Henvendelse af 17/3-22 fra Det Etiske Råd om høringssvar om Forslag til lov om ændring af sundhedsloven (Etablering af sundhedsklynger og sundhedssamarbejdsudvalg m.v.)

M: kontakt@etiskraad.dk
W: www.etiskraad.dk
Side 1 / 6
Høringssvar
Forslag til lov om ændring af sundhedsloven – Etablering af sundhedsklynger og
sundhedssamarbejdsudvalg m.v.
Det Etiske Råd takker for modtagelsen af ovennævnte i høring.
I sin helhed finder Det Etiske Råd udmøntningen af Aftale om sammenhæng og
nærhed (sundhedsklynger) for rigtig og betimelig.
Som det påpeges i bemærkningerne til lovforslaget, er der en række træk ved den
aktuelle udvikling, som udfordrer organiseringen af sundhedsvæsenet:
 den demografiske udvikling medfører flere ældre og flere borgere med
kroniske sygdomme og dermed et øget behandlingsbehov.
 Tilstrækkelig sammenhæng på tværs af sundhedsområdet og mellem
sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer kan være en udfordring.
 Der er behov for at tænke indsatsen bedre sammen på tværs af
sundhedsområdet og i relevant omfang mellem sundhedssektoren og de
tilgrænsende sektorer.
Det er således relevant særligt at fremhæve ældre medicinske patienter, borgere
med kroniske sygdomme og borgere med psykiske lidelser, herunder borgere,
som ud over en psykisk lidelse har et alkohol- eller stofmisbrug.
Ambitionen om, at overgange mellem sygehus, kommune og almen praksis ikke
bør kunne mærkes hos den enkelte borger er omfattende i sin formulering, men
ikke mindre rigtig af den grund. En yderligere ambition, som rådet finder det
rigtigt at inkludere i denne sammenhæng, er sikringen af en større geografisk og
social lighed i sundhed.
Det Etiske Råd finder disse ambitioner væsentlige, da de ligger i tråd med en
række udfordringer for det danske sundhedsvæsen, som rådet har identificeret i
sin seneste redegørelse ’Omsorg i sundhedsvæsenet’.1
Heri forholder Det Etiske
1 DER_Omsorg-i-sundhedsvæsenet_2022_Redegørelse.pdf (etiskraad.dk)
Dato: 17-03-2022
Sagsnr.: 2204061
Dok.nr.: 2181128
Sagsbeh.: FBL.DKETIK
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 9
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2021-22
Side 2 / 6
Råd sig blandt andet til spørgsmål om organiseringen af sundhedsvæsenet, om
inddragelsen af patienter og om kontinuitet i behandlingen.
En hovedpointe i rådets redegørelse lyder, at øget specialisering har medført
skarpere arbejdsdeling mellem sygehuse, så patienter behandles på flere
forskellige sygehuse. Behandlingsforløb bliver mere fragmenterede i kraft af
samme specialisering med den konsekvens, at den enkelte patient kan opleve
forøget aktivitet i form af kontroller og check i samme forløb. I stedet for ét langt
indlæggelsesforløb tilbydes i dag ambulant forundersøgelse, dagkirurgi, evt. kort
indlæggelse, så ambulant kontrol, derefter genoptræning. Dette har medført, at
særligt hospitaler i dag er store enheder præget af et stort antal forskellige
faggrupper med forskellige sygdoms- og omsorgsbegreber, som håndterer et væld
af forskellige kontakter på en baggrund af korte liggetider. Sådanne omlægninger
har skabt store produktivitetsstigninger, men de har også skabt komplicerede
forløb for patienter og personale idet informationsmængden er øget, muligheden
for kommunikationsforstyrrelser er øget og koordineringsudfordringer er taget til.
Specialisering på landets hospitaler har skabt øget kvalitet i behandlingen.
Homogenisering og standardisering af personers problemer tillader, at en række
behandlingsydelser kan leveres i kommunalt regi frem for på sygehuse – alt
sammen til gevinst for patienters oplevelse af nærhed. Almen praksis er det sted
hvor relationsarbejdet og populationsansvaret for alvor har mulighed for at træde
i karakter. Det er almen praksis, der oftere kender det enkelte menneske, og ikke
kun personens diagnose eller problem, og som derfor for alvor tillader
observationer og indsatser i øjenhøjde med patienter. Med henblik på nærhed og
sammenhæng er kommunerne geografisk set nærmere på borgerne og har et
andet kendskab til befolkningssammensætningen – men det er almen praksis der
har populationsansvaret som fagligt kendetegn, og som er fokuseret på den
individuelle patientrelation.
Det Etiske Råds arbejde med relationer og omsorg set i lyset af sundhedsvæsenets
organisering, har tydeliggjort, at effektiv behandling og relationsarbejde, som fx
omsorgsudøvelse, ikke er hinandens modsætninger, om end der kan opstå
spændinger i relationen mellem de to. Eller formuleret på en anden måde:
sundhedsvæsenet har som et vigtigt formål at levere en effektiv og faglig korrekt
behandling, men dette formål må aldrig stå i modsætning til en omsorgsfuld
behandling. Sker dette, risikeres ikke alene omsorgen. Behandlingen står også i
fare for at blive mindre effektiv. Særligt i lange kliniske forløb, der fx omhandler
diabetes eller KOL, er der så meget brug for patientens involvering og
medinddragelse, at omsorg, empati og tryghed ikke kan adskilles fra det kliniske
problem.
Mens sundhedsvæsenets høje specialiseringsniveau sikrer kvalitet i udredning og
behandling giver det dog udfordringer for sammenhæng og nærhed, for den kan
Side 3 / 6
give problemer med skift mellem sektorer, med kommunikation og med
patienters oplevelse af den røde tråd i behandlingen.
Det er derfor afgørende, at man ikke taber blikket for patienten i et
forløbsperspektiv. Kontinuitet, er i høj grad en organisatorisk problemstilling, som
handler om at sikre system i omsorgen for patienter. Omsorgen kan siges at have
to udtryk i tid, det er et punkt, i form af en indlæggelse, men det er også et forløb.
Den omsorg, som udfoldes i forbindelse med mødet, er velbeskrevet og passer til
en almindelig forestilling om omsorg og behandling (omsorg ved konsultationen,
ved sygesengen). Men lige så vigtigt er den omsorg som strækker sig over tid, som
involverer flere specialer og sektorer og derfor mange møder. Her handler det
ikke alene om, at hvert møde med en sundhedsperson er vellykket, men at
forløbet er. At drage omsorg for patienters forløb, handler om ’systemets’ evne til
at tænke i sammenhænge og nærhed. Det handler om fornemmelsen af, at
sundhedsvæsenet, og ikke blot de enkelte sundhedspersoner man møder netop
denne dag, interesserer sig for sine patienter.
Med dette in mente har Det Etiske Råd følgende bemærkninger til lovforslaget:
1) Sundhedsklyngernes virke
Det Etiske Råds arbejde med konsekvenserne af specialisering, øget
aktivitetsniveau og produktivitetsfokus indikerer, at der er brug for tiltag der
skaber balance i sundhedsvæsenets organisering, således at interessen for
nærhed, relationsarbejde og varetagelsen af det fælles populationsansvar
stimuleres.
Rådet ønsker i den forbindelse, at tilslutte sig beskrivelsen af sundhedsklyngerne
som ” drivkraft for nogle af de forandringer i sundhedsvæsenet, som er
nødvendige for at fremtidssikre sundhedsvæsenet og sikre, at patienterne oplever
sammenhæng, kvalitet og kontinuitet i deres forløb”. På tilsvarende vis vil rådet
også gerne understrege betydningen af, ”at det strategiske faglige niveau er
operationelt og handlekraftigt”, som det siges.
Hvis sundhedsklyngerne skal medvirke til at den samlede kæde af behandlings-,
rehabiliterings-, forebyggelses- og plejetilbud rykkes nærmere nærmiljøet skal de
være et innovativt samarbejde, hvor der arbejdes med nye, praktiske løsninger
der kan medvirke til at ambitionerne om nærhed, sammenhæng og kvalitet kan
realiseres. Det er i den forbindelse vigtigt, at der er en reel beslutningskraft i
sundhedsklyngerne, så enkelte aktører ikke kan begrænse udviklingen. Hertil
kommer, at der formentlig vil være grænser for hvor meget der kan styres og
reguleres gennem centrale nationale retningslinjer, hvis der skal være mulighed
for individuel og konkret hensyntagen til den enkelte patients behov.
2) Patienternes inddragelse
Side 4 / 6
Det Etiske Råd støtter de formuleringer, som fremhæver patienternes og de
pårørendes perspektiv og erfaringer, som værende et centralt element i
udviklingen af mere sammenhængende patientforløb på tværs af
sundhedsområdet og mellem forskellige sektorer.
Det Etiske Råd vil gerne understrege, at patientinddragelse rummer et element af
’egenomsorg’, som kan være af særlig betydning i kroniske eller langvarige
sygdomsforløb. Her er patienters evne til at være sin egen omsorgsudøver
afhængig af sundhedsvæsenets tilbud om støtte til egenomsorg i form af
patientuddannelse og andre tilbud, der øger patientens kompetencer og selvtillid
til at kunne håndtere egne helbredsproblemer og indgå i egen løbende
helbredskontrol. Deltagelse i egen pleje har da også vist sig at have en række
positive effekter. Det afbøder fx stress og angst, motiverer til at efterleve anvist
behandling mens forøget kommunikation øger kvaliteten af pleje.
Sundhedsklyngernes fokus på at styrke samarbejde, sammenhænge og en
omstilling til det primære sundhedsvæsen, således at flere opgaver kan varetages
lokalt og med en homogen og høj kvalitet, fokuserer på hvordan patienter kan
overtage ansvaret for dele af behandlingen og tage ansvar for egenomsorgen. Det
er dog væsentligt at tilføje: i det omfang de magter det. Egenomsorgen må ikke
blive et ’pas dig selv’, men gerne være et ’pas på dig selv’.
Patientinddragelse udgør generelt en aktivering af patienten, som dog kun udgør
den ene side af nærhed og omsorg. For patienter handler det ikke kun om at få et
råderum, men, også om at blive set med behov, som man ikke selv kan artikulere.
Egenomsorg og behandling på nære og lokale præmisser bør derfor tage højde for
de, der ikke kan formulere behandling og omsorg som et krav, men ikke desto
mindre har brug for den. For dem er det ikke kun vigtigt, at institutioner er åbne
for partnerskaber, for hvad patienter og brugere ønsker og beder om, men at de
er indrettede, så de af sig selv udøver omsorg – at institutioner er
’omsorgsspontane’.
Rådet finder, at dette kræver en øget bevidsthed i den kommunale sektor om
hvad det indebærer at tilbyde behandling. En væsentlig klyngeopgave bliver
således, at få en behandlingstilgang eller selvforståelse etableret i kommunerne.
Og at behandling, involverer et til tider neutralt blik på patienten som ’en
sundhedsopgave’, der ikke påvirkes af de mellemværender der på andre områder
måtte være mellem patienten og kommunen. For sårbare grupper, er det vigtigt
at blive behandlet som patient (i ordets dobbelte forstand).
Det Etiske Råd finder det væsentligt, at patienter får indflydelse på organiseringen
af sundhedsvæsenet, sådan som der også lægges op til i kommentarerne til
lovforslaget. Rådet har i den forbindelse forståelse for, at patienter ikke har fået
en formel plads i sundhedssamarbejdsudvalgene, men mener til gengæld, at det
Side 5 / 6
bør fremhæves, at det påhviler sundhedssamarbejdsudvalgene at tilrettelægge
mekanismer, som sikrer at de til hver en tid indkaldes når det er relevant. Rådet
opfordrer til, at der udarbejdes mere substantielle bemærkninger om hvorledes
det sikres, at de inddrages i hvad der er relevant for dem, og ikke blot for
udvalgets behandling af emner.
Rådet ønsker også at gøre opmærksom på, at det samme bør gælde for almen
praksis, hvis faglige bidrag og generelle indsigt i det samlede sundhedsvæsen må
siges at være meget væsentlige, hvis det ofte omtalte generelle løft af
populationsansvaret skal sikres. Lidt karikeret rådgives regionspolitikere i høj grad
af læger på hospitalerne, mens kommunalpolitikere bliver det af sygeplejersker
m.v. Det er vigtigt, at den faglige rådgivning som læger med speciale i almen
medicin tilbyder, indgår som grundlag for de politiske beslutninger.
3) Den datadrevne tilgang
Arbejdet i regi af sundhedssamarbejdsudvalg og sundhedsklynger forventes at
være ’datadrevet’. Der ”skal udvikles relevante, herunder forløbsbaserede, data
for populationen, der sammen med de Nationale Mål for Sundhedsvæsnet kan
understøtte et datadrevet fokus”. Der tales om en ”styrket indsigt i resultater og
data for almen praksis og en fælles forpligtelse på at fjerne barrierer for
sammenhængende indsatser, herunder barrierer for deling af data om de fælles
patienter”.
Der er ingen tvivl om, at databaserede tilgange til sundhed og særligt
forebyggelse, er essentielle med henblik på at se ting på afstand, finde mønstre og
variationer, forstå forskelle og hvad der kan være deres årsag – men der er også
mulighed for, at et forøget fokus på datadrevne kilder til mønstre i en given
population, kan skubbe til værdien af og interessen for andre observationer.
Der er således omkostninger forbundet med en kvantificerende og datadrevet
tilgang til øget nærhed. Spørgsmålet er derfor, om dette er den rette tilgang til
nærhed, omsorg og relationsarbejde, eller om det datadrevne fokus også risikerer
at forandre relationsarbejdet?
Patienter har et helt selvfølgelig krav på, at der er sikkerhed for effekten af
behandlinger, ligesom de har brug for, at der kastes et fagligt og effektorienteret
blik på sundhedsvæsenet tilbud, på deres vegne. Patienter har dog behov for
mere end effektiv behandling, de har også behov for nærhed og omsorg.
Standardisering og specialisering honorerer et medicinsk krav om
sammenlignelige data og kvalitetsstandarder i behandlingen. Hvis der fx skal
foretages målinger af hjemmeplejen frem for på et hospital, vindes en række
goder i forhold til nærhed og ressourceforbrug. Og sådanne ydelser på kommunalt
niveau skal selvfølgelig følge ens standarder, og ikke afhænge af lokale traditioner
Side 6 / 6
eller personalets egen dømmekraft. Desto vigtigere er det, at der gives et større
fagligt råderum for personalet, på de områder der ikke har medicinsk-faglige
årsager til at kræve høj standardisering og dokumentationskrav, således at både
den medicinsk-faglige del og den relations- og omsorgsorienterede del af
sundhedsydelser forbedres i kommunalt regi.
Med venlig hilsen og på vegne af Det Etiske Råd
Leif Vestergaard Pedersen, Formand