Rapport fra Det Etiske Råd om ”Omsorg i sundhedsvæsenet"

OMSORG I
SUNDHEDS
VÆSENET
7 budskaber fra
Det Etiske Råd
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 8
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2021-22
2 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
VI HAR ALLE BRUG FOR OMSORG hvis vi bliver syge, plejekrævende eller på en anden
vis får brug for sundhedsvæsenets hjælp.
Få vil være uenige i dette. Omsorg er et grundlæggende menneskeligt behov, og i en
kritisk og usikker situation er behovet særligt udtalt.
Så hvorfor er det overhovedet nødvendigt med en samtale om, at også i sundheds-
væsenet, er der brug for på omsorgsfuld vis, at se det hele menneske? Det er det, fordi
mange forhold ved det at blive syg eller plejekrævende, ved det at skulle undergå
behandling, og ved måden vi har indrettet vores behandlings- og plejesteder på, kan
gøre det vanskeligt for patienter eller borgere at genkende sig selv som menneske i
færd med at agere og leve et meningsfuldt liv.
Der føres en løbende offentlig debat om dette emne. Om vanskelighederne ved at
forene omsorgens levende og spontane karakter med sundhedsvæsenets naturlige
krav om en rimelig og proportional brug af knappe ressourcer. En debat, som handler
om, i hvor høj grad det danske sundhedsvæsen lever op til de forventninger, som
patienter og borgere har til det.
Det er et rimeligt spørgsmål at stille, hvorvidt sundhedsvæsenet er tilstrækkeligt
omsorgsfuldt. Spørgsmålet har sin rod i et sundhedsvæsen, der uomtvisteligt
udgør et fremskridt for befolkningens velfærd og livsmuligheder. Det forhindrer dog
ikke, at der er udfordringer og dilemmaer på spil, når der i sundhedsvæsenet eller
plejesektoren arbejdes på at sikre indlevelse, empati og personligt engagement i et
miljø, hvor kvalitetsmål, knappe ressourcer og tidsrationering af gode grunde spiller
en vigtig rolle.
Debatten om omsorg i sundhedsvæsenet er i en vis forstand en bivirkning af, at vi
kan – og ønsker at – gøre meget til gavn for flest mulige. Det er til dette formål at
vi har udviklet et omfattende og specialiseret sundhedsvæsen. Bagsiden af denne
udvikling kan være, at flere risikerer at føle sig uvelkomne og usynliggjorte i et meget
stort omsorgsapparat. Det er muligt at føle sig til overs i eget behandlingsforløb.
Behandlingstilbud, der skal sikre tryghed og tilvejebringe livsmuligheder, kan, hvis
omsorgen udebliver, slå om i sin modsætning.
Det handler derfor om et sundhedsvæsen i balance. I den sammenhæng er det værd
at gøre opmærksom på mottoet over det nu nedlagte Amtssygehus i Aarhus, hvor der
stod ”Helbrede – Lindre – Trøste”. Ordene er inspireret af den hippokratiske lægeed,
og beskriver ofte lægens forpligtelser således: ”Stundom helbrede, ofte lindre, altid
trøste, aldrig skade”. De fire nøgleord udtrykker et helhedssyn på patienten og på
Stundom helbrede, ofte lindre,
altid trøste, aldrig skade.
3 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
sundhedsvæsenets forpligtelser. Der skal være balance mellem de fire indsatser. I
takt med at det moderne sundhedsvæsen er blevet bedre til at helbrede, er det værd
at have fokus på, om ’lindre’ og ’trøste’ er gledet i baggrunden, selvom der stadig er
behov for at lindre og altid behov for at trøste.
Arbejdet med at skabe medicinske, økonomiske og styringsmæssige
forbedringer af det danske sundhedsvæsen har medført en større
effektivitet og en øget behandlingsevne. Opmærksomheden på
styring, produktivitet og en effektiv organisering er stor.
Omkostningsbevidstheden må dog ikke blive så dominerende, at
det bliver på bekostning af omsorgsbevidstheden. Omsorg må ikke
’glemmes’ ud fra en tro på, at den indfinder sig af sig selv. For det
gør den ikke. Den er et produkt af de anstrengelser, der gøres hver
eneste dag i sundhedsvæsenet. Omsorgsudøvelsen skal derfor
behandles lige så bevidst, som de medicinske og økonomiske dele af
planlægningen af sundhedsvæsenet. Selv om udøvelsen af omsorg
er kendt af alle, fordi den udspringer af noget almenmenneskeligt,
så ‘passer den ikke sig selv’. Den trives bedst, når der tages aktive
og bevidste skridt til, at en omsorgsfuld pleje og behandling er en
naturlig del af ledelsen, arbejdstilrettelæggelsen, uddannelsen og
den almindelige samtale i sundhedsvæsenet.
Borgeren er som regel på det
rene med, at der kommer en ny
beboer på plejehjemmet, når
man ikke længere er der, og
patienten er også på det rene
med, at en ny patient vil falde
i søvn i den seng, man selv er
vågnet i om morgenen – men
ingen borger eller patient
kan bære at opleve lutter
erstattelighed, som var man
en produktionsenhed. Ønsker
vi et humant og omsorgsfuldt
sundhedsvæsen, bør vi
fortløbende diskutere, hvad
omsorg i behandlingen går ud
på. Det Etiske Råd ønsker at
bidrage til denne diskussion,
og stiller derfor spørgsmålet:
bør omsorg være et tilbud eller
en tilgang?
Fra Det Etiske Råds redegørelse
Omsorg i sundhedsvæsenet
Omsorg i sundhedsvæsenet
7 budskaber fra Det Etiske Råd
© Det Etiske Råd 2021
ISBN: 978-87-92915-29-0
Grafisk tilrettelægning og illustration: Peter Waldorph
DET ETISKE RÅD
kontakt@etiskraad.dk
Tel: +45 72 21 68 70
4 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
DET ETISKE RÅD HAR
7 BUDSKABER
1. Omsorg er ledelsens ansvar
2. Omsorg tager udgangspunkt i patienten som menneske
3. Omsorg er en del af behandlingen
4. Omsorg er vanskelig at måle og standardisere
5. Nærvær og tid er væsentlig for omsorg
6. Udøvelsen af omsorg er krævende
7. Der værnes om omsorg gennem uddannelse
5 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET kan være vanskeligt uden videre at ’frembringe’ eller
at ’producere’. Omsorg er et vanskeligt fænomen at styre. Det forhindrer dog ikke, at
en omsorgsfuld tilgang i sundhedsvæsenet er dybt afhængig af de ledelsesmæssige
prioriteringer og af, hvorledes sundhedsvæsenet forstår sin egen opgave.
Den politiske ledelse, topledelsen eller ledelsen mere lokalt på afdelinger eller andre
enheder, forholder sig løbende til spørgsmålet om, hvad der er kerneopgaven for
sundhedsvæsenet. Det er sjældent tydeligt, hvorvidt ledelsen forholder sig til omsorg.
Ledelse indebærer dog i høj grad en stillingtagen til, hvorledes omsorg varetages. Der
ligger heri også en stillingtagen til, hvorvidt omsorg er at betragte som et middel til et
mål, eller som noget godt og efterstræbelsesværdigt i sig selv.
Det er en selvfølge for ledere i sundhedsvæsenet at kunne være
omkostningsbevidst og have fokus på høj faglig kvalitet. Det bør
være lige så selvfølgeligt at have en vision for omsorgsfuldhed,
som kan engagere og forløse sundhedsvæsenets ansatte.
Omsorgsudøvere i sundhedsvæsenet har en høj grad af faglig
identitet knyttet til en omsorgsfuld behandling. Det er derfor vigtigt,
at ledelsen formår at inddrage medarbejdere i samtalen, således
at de investerer denne identitet i udviklingen af et omsorgsfuldt
sundhedsvæsen. Det nytter at tale om det højere formål med
arbejdet.
Ledelsen er med til at forme den samlede sproglige kultur i
sundhedsvæsenet. Det betyder noget, hvilke ord og begreber, der
anvendes til at betegne kerneopgaven og om målsætningen tager
sit udgangspunkt i produktivitet eller omsorg for patienten. Det er
langt fra trivielt, hvorvidt der i daglig tale anvendes en sprogbrug,
som stammer fra produktionsvirksomheder. Man kan godt tage ved
lære af fx bilindustrien, men det skal på alle måder erindres, at det
ikke er biler, der produceres, men mennesker, der behandles. Et
stærkt fokus på et højt aktivitetsniveau må ikke føre til, at omsorg
nedprioriteres i forhold til, hvad der bliver målt og anerkendt.
Det er en væsentlig ledelsesopgave at tage stilling til, hvad der er
slutmålet for en offentlig arbejdsplads som sundhedsvæsenet.
Selvom budgetoverholdelse ikke er til diskussion, er det et
væsentligt spørgsmål for ledelsen, hvad relationen bør være mellem
omsorg og sundhedsvæsenets økonomiske og medicinsk-faglige
mål. Spørgsmålet om, hvorvidt omsorg er et middel til et mål eller
noget godt i sig selv, bør stå højt på dagsordenen.
OMSORG ER LEDELSENS
ANSVAR
At insistere på samtaler
om det højere formål med
arbejdet i sundhedsvæsenet,
handler langt mere om at
have modet til at selvevaluere
på omsorgsudøvelsen i
de relevante enheder.
Ledelsen kan, når det gælder
samtalen om omsorg som
kerneopgave, bidrage med det
fornødne mod til at drøfte de
evalueringer som muligvis
viser, at det står kritisk til
med tilfredsheden blandt
patienter eller at der blandt
sundhedsprofessionelle
er uenighed om den rette
udøvelse af omsorg.
Fra Det Etiske Råds redegørelse
Omsorg i sundhedsvæsenet
1
6 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
RESPEKT FOR PATIENTERS SELVBESTEMMELSE bør være udgangspunkt for udøvelsen
af omsorg. Hvad der udgør en omsorgsfuld behandling for patienter, afhænger af
patientens egne værdier og ønsker i forhold til tilværelsen og kan ikke afgøres uden
et kendskab til patientens eget perspektiv. Derfor er interessen for og relationen til
patienten afgørende for udøvelsen af omsorg.
Patienter skal høres og inddrages. At inddrage kan netop forstås som en del af det at
have et ’helhedssyn’ på patienten. For at inddragelse kan virke og få den fornødne
dybde, må der være god kontakt, godt kendskab og en levende interesse for
patienten.
Syge menneskers selvbestemmelse og ansvarlighed i forbindelse
med egen behandling kan i mange sammenhænge udgøre et
væsentligt aktiv, men den enkelte patient kan også have brug for at
blive aflastet i forbindelse med sygdom. Omsorg handler derfor også
om, at blive grebet og taget hånd om. Skal omsorgen fuldbyrdes,
handler den også om at blive set som en, der kan have behov, som
man ikke selv kan artikulere.
Udøvelsen af omsorg retter sig ikke mindst mod de, der har
vanskeligt ved at bede om omsorg, men ikke desto mindre har brug
for den. For disse er det ikke kun vigtigt, at sundhedsvæsenet er
åbent for, hvad patienter og brugere ønsker og beder om, men at det
er indrettet, så der af sig selv udøves omsorg.
Omsorg i sundhedsvæsenet handler ikke kun om konkrete
møder mellem personer. Det rummer også en organisatorisk
problemstilling, som handler om at sikre system i omsorgen. Det
er af stor betydning, at man som patient ikke kun oplever omsorg
i den enkelte situation, men også kan overskue og føle sig tryg i et
behandlingsforløb, uanset hvor kompliceret og langstrakt det måtte
være. En særlig udfordring for omsorgen opstår i et specialiseret
sundhedsvæsen med mange forskellige aktører på forskellige
lokationer med forskellige ledelsesperspektiver. Spørgsmålet er,
om der er tilstrækkelig opmærksomhed på konsekvenserne af
et specialiseret sundhedsvæsen i de tilfælde, hvor manglende
sammenhæng og overskuelighed opleves som omsorgssvigt.
OMSORG TAGER UDGANGSPUNKT
I PATIENTEN SOM MENNESKE
Omsorg udøves i forhold
til behov vi har, men ikke
har bedt om, og kan derfor
opleves meget forskelligt. For
den ene person kan en saglig
og professionel behandling
være tilstrækkelig omsorg,
ja alt andet opleves om en
anmasselse, mens den næste
har brug en udstrakt hjælp
til at blive set og assisteret
i håndteringen af sygdom.
Reaktioner kan spænde fra
dyb taknemmelighed over at
blive hjulpet, til en lige så dyb
frygt for at miste sin frihed.
Fra Det Etiske Råds redegørelse
Omsorg i sundhedsvæsenet
2
7 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
ET AF SUNDHEDSVÆSENETS VIGTIGE FORMÅL er at tilbyde en effektiv og faglig
korrekt behandling. At leve op til dette formål står dog ikke i modsætning til en
omsorgsfuld behandling.
Omsorg og behandling er ikke hinandens modsætninger, hvor mere tid eller
større opmærksomhed til omsorg kun kan gå fra en selvstændig behandlingsdel.
Tværtimod: behandling af sygdom og udøvelsen af omsorg kan ikke lykkes uden
hinanden.
En årsag hertil er, at behandling uden omsorg ikke alene risikerer omsorgen.
Behandlinger står også i fare for at blive mindre effektive, hvis manglende
kendskab til patienten, misforståelser og frustrationer præger forløbet. Særligt i
lange og i komplicerede forløb, er der så meget brug for patientens involvering og
medinddragelse, at omsorg, empati og tryghed ikke kan adskilles fra de medicinske
udfordringer.
Der er derfor brug for et bredt begreb om, hvad det vil sige at
undergå behandling. Ofte tænkes der på konsultationen, indgrebet
eller medicineringen, men det bør forstås bredere. Det dækker alt
fra pleje over diagnostik og behandling, til genoptræning og fortsat
monitorering.
Omsorg er ikke en ekstra opgave, der kræver særlige ressourcer eller
sin egen tid, møjsommeligt udvundet fra den kliniske hverdag. Det
er en integreret del af enhver behandling.
Omsorg bør således ikke være et særligt tilbud; det er en tilgang til
arbejdet for syge og plejekrævende mennesker.
OMSORG ER EN DEL
AF BEHANDLINGEN
Omsorg bør ikke reduceres
til en form for venlig
overflade til en ellers
udmærket behandling.
Blot at forstå omsorg som
det at være venlig, flink
eller rar er at undervurdere
omsorgens vigtighed
og potentiale i forhold
til den behandling, der
naturligt nok er i centrum af
sundhedsvæsenets virke.
Fra Det Etiske Råds redegørelse
Omsorg i sundhedsvæsenet
3
8 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
DEN RELATIONELLE OG PERSONBÅRNE OMSORG lader sig vanskeligt erstatte af
standardiserede tilbud.
Omsorg er udtryk for en holdning til en patient eller en borger. Derfor er der en
grænse for dens standardisering. Omsorgen må rumme en spontan dimension, så
der er tale om en reaktion på netop denne patient, på netop denne situation, og ikke
tilrettelagte handlemuligheder ud fra standardsituationer.
Patienter i sundhedsvæsenet har krav på, at der er sikkerhed for effekten af
behandlinger, ligesom de har brug for, at der kastes et fagligt og effektorienteret blik
på sundhedsvæsenet tilbud. Kravet om evidens for, hvad der tilbydes, må dog ikke
blive en spændetrøje, der medvirker til at nedprioritere udøvelsen af omsorg, fordi
dens effekt ikke altid er lige så godt dokumenteret som fx nye lægemidler.
De eksisterende måder at beskrive og evaluere på kvaliteten af
ydelser i sundhedsvæsenet yder ikke omsorgen tilstrækkelig
retfærdighed. Omsorgsudøvelse bør ikke nedprioriteres alene, fordi
andre ydelser og opgaver i højere grad kan planlægges og i højere
grad kan måles og vurderes.
Kvantitative, datadrevne og standardiserede omsorgstiltag
kan udemærket supplere omsorg som en fundamental etisk
fordring, men kravet om effekt og evidens bør ikke rammesætte
sundhedsvæsenets indsats på en sådan måde, at det usynliggør
værdien af omsorgsudøvelse.
OMSORG ER VANSKELIG AT
MÅLE OG STANDARDISERE
Er omsorg at betragte som
et tilbud, der på linje med
andre opgavespecifikke
ydelser bør evalueres og
leve op til krav om effekt
og evidens, eller er det i
mere omfattende forstand
en tilgang eller et gode
uanset hvilke effekter, der
måtte lade sig påvise eller
udeblive?
Fra Det Etiske Råds redegørelse
Omsorg i sundhedsvæsenet
4
9 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
AT UDVISE OMSORG for en patient fordrer, at man er sanseligt nærværende og retter
sin opmærksomhed mod patienten. Det fordrer også et overskud, fordi man er nødt til
at være fuldt til stede i de situationer, hvor patienten er klar til at give udtryk for sine
inderste ønsker, tanker og forhåbninger.
Det er af stor værdi for patienter, at sundhedsprofessionelle har mulighed for at
finde frem til, hvilket behandlings- eller handlingsforløb, der er det bedste for en
given patient. At lytte sig ind til patientens behov og ønsker for fremtiden kræver
tilstedeværen og nærvær.
Øget aktivitet, specialisering, kvalitetsmål og retningslinjer har skabt utallige
forbedringer, fx ved at højne kvaliteten af behandlinger. Arbejdet med disse
målsætninger har medført store behandlingsgevinster for patienter og
sundhedsvæsenet, men også udfordringer.
Omsorgsudøvere skal være nærværende i forhold til både kolleger,
patienter og pårørende. Med kortere forløbstider og større enheder
er antallet af relationer til andre, som den enkelte ansatte har
gennem en uge, øget markant. Dermed er det oplevede krav om
nærvær øget betydeligt og kan risikere at overstige, hvad den
enkelte magter.
Mangel på tid er ikke i sig selv en undskyldning for ikke at vise
omsorg. Og det er heller ikke nødvendigvis den eneste forklaring på
manglende omsorg. Det kan fx handle om, hvorvidt arbejdspladsen
organiseres, så den er overskuelig og giver plads til nærvær,
om manglende fokus fra ledelsens side eller om begrænsede
muligheder for uddannelse og supervision.
Nærværet, relationen til og omsorgen for en patient kræver ikke
altid mere tid. Det kan også give tid. Det kan være berigende for
personalet, men også tidsbesparende og effektivt, når man tager
godt og omsorgsfuldt imod patienter og pårørende. Omvendt kan
udøvelsen af omsorg selvfølgelig blive presset af mangel på tid,
fordi fornemmelsen for den anden forsvinder eller svækkes, og man
derved risikerer at overse de behov, som patienten har.
Der er situationer, hvor omsorg kræver ekstra tid og kræfter for
de ansatte, og når tiden mangler, så kan det gå ud over en række
ting. Ikke kun omsorgen, men også kvaliteten af, sikkerheden i
NÆRVÆR OG TID ER
VÆSENTLIG FOR OMSORG
Hvis vi ønsker, at ældre eller
syge skal få optimal smerte-
lindring i et godt sengeleje,
er det næppe tilstrækkeligt
at lægge patienten i det rette
leje på kortest mulig tid.
Skånsomheden i at etablere
det rette leje, er afgørende
for det gode resultat. I mange
situationer er måden, man
lægger patienten til rette og
i det hele taget gennemfører
behandlingen på, ganske
afgørende for et godt resultat
for patienten.
Fra Det Etiske Råds redegørelse
Omsorg i sundhedsvæsenet
5
10 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
og effekten af en behandling. Omsorg er en del af en behandling, og ligesom en
operation ikke kan afbrydes fordi den bliver kompliceret og kræver længere tid end
først planlagt, bør omsorgen for en patient ikke nedprioriteres, fordi patienten har
brug for mere omsorg end først planlagt.
Frivillige kan på deres egen måde bidrage til et mere omsorgsfuldt sundhedsvæsen.
Det er dog vigtigt at gøre sig klart, at brugen af frivillige kræver en indsats i form
frivilligstrategier, optræning og klare retningslinjer. Frivillighed kræver en helhjertet
og engageret indsats, hvis de mange nødvendige krav skal omsættes til uspoleret
nærvær.
11 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
UDØVERE AF OMSORG skal kunne være personligt deltagende og nærværende.
Det skal de, fordi behandling af patienter indebærer relationer mellem mennesker.
Sundhedspersoner kan ikke kun være strengt professionelle, forstået som brugere
af indøvede teknikker eller færdigheder. Hvis der er lutter kølighed og saglighed i
behandlingen, så udebliver omsorgen. Selvfølgelig skal omsorgen rumme et mål af
faglig distance, men for at virke, må omsorgen også indeholde spontanitet, intuition
og personligt engagement. Derfor er det en kunst at være udøver af omsorg. Man skal
forene to hensyn, som ikke er så nemme at forene.
At være omsorgsudøver er at udføre et job med tålmodighed, ro, faglighed,
respekt og nærvær. Det udelukker dog ikke, at der samtidig kan være uro indeni.
Omsorgsudøvelse – en indstilling, der for de fleste sundhedsprofessionelle
forekommer naturlig – kan blive slidt. Det er derfor vigtigt, at de ydre
omstændigheder i form af ledelse, uddannelse og lokal arbejdskultur, gør hvad de
kan for at understøtte den rette udvikling.
Omsorgstræthed kan være konsekvensen, når man arbejder med
at passe og pleje andre mennesker. At tage vare på omsorgen
i sundhedsvæsenet handler derfor ikke kun om økonomi eller
normeringer. Det handler lige så meget om at finde den balance,
hvor omsorgsudøvere er ’professionelt menneskekærlige’.
Der kan være en større risiko for at omsorgsudøvere brænder
ud, hvis de ikke får mulighed og anerkendelse for den
omsorgsudøvelse, der er en del af kernen i faget og som kan være
hovedmotivationen for at vælge faget og arbejdet. Det er af stor
betydning, at belastninger og afmagtsreaktioner i forbindelse med
omsorgsarbejde bringes frem i lyset, så de kan bearbejdes og der
kan handles på dem. Det handler om at bruge positive redskaber
til at få magt over den afmagt, som aldrig lader sig udrydde fra
hjælpe- og omsorgsarbejde. Åbenhed, ærlighed og en viden om,
at omsorgskulturen ikke er en privat sag, men et professionelt
og fælles anliggende, er en vigtig forudsætning for at iværksætte
nødvendige ændringer.
UDØVELSEN AF OMSORG
ER KRÆVENDE
At møde patienter og beboere
i sårbare situationer er at
blive mindet om, hvilket
ansvar jeg har for deres
skæbne. Jo mere fuldstændig
denne sårbarhed åbenbares
for mig, desto stærkere
bliver presset, desto mere
unægtelig bliver det ansvar,
som jeg bærer. Min reaktion
betyder alverden til forskel
for den anden: liv eller død.
Fra Det Etiske Råds redegørelse
Omsorg i sundhedsvæsenet
6
12 · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET 7 BUDSKABER FRA DET ETISKE RÅD
Uddannelse kan bidrage til
at revitalisere omsorgs-
udøvernes egen oplevelse af
mening med arbejdet, hvilket
for mange sundhedspersoner
netop er knyttet til den nære
og personorienterede kontakt
med patienterne.
Fra Det Etiske Råds redegørelse
Omsorg i sundhedsvæsenet
EVNEN TIL AT UDØVE OMSORG – bredt forstået som sundhedsprofessionelles evne
til at være i afmagtssituationer eller skabe relationer, som ikke kun skal måles på,
om de gør nytte i forhold til et behandlingsmål – er ikke uden videre en kompetence,
som kan tilegnes. Man kan modtage undervisning, der kan tales, superviseres,
reflekteres – det gør dog stadig ikke udøvelsen af omsorg til en kompetence, men
til et spørgsmål om menneskelighed, karakter, holdning og tone. På den anden side
må det være muligt at værne om omsorgen i sundhedsvæsenet ved at forbedre den
gennem uddannelse, ledelse og andre tiltag. Mens hverdagens omsorgsevne har sit
udspring i noget almenmenneskeligt, så er omsorgsudøvelse i sundhedsvæsenet et
professionelt virke med praktiske og normative kvalitetskrav – og sådanne krav kan
diskuteres og gøres til genstand for ledelse og uddannelse.
Den faglige udvikling af omsorgsudøvelse forløses, faciliteres,
håndteres og understøttes bedst i konkrete arbejdssammenhænge.
Det handler bl.a. om i egen organisation at etablere en kultur, hvor
man siger til, åbner op, analyserer hverdagen og bryder processer
op i dele med henblik på en ’på-stedet-læring’. Der er således nok
at lære i forbindelse med udøvelsen af omsorg i sundhedsvæsenet,
selv om alle fra begyndelsen kender til omsorg. Uddannelse til
omsorg handler ikke kun om flere kurser og nye fag, men om at
noget velkendt skal finde sin plads i sundhedsvæsenets mange
konkrete sammenhænge.
DER VÆRNES OM OMSORGEN
GENNEM UDDANNELSE
7


OMSORG I
SUNDHEDS
VÆSENET
Redegørelse
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 8
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2021-22
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
2
Indhold
Omsorg i sundhedsvæsenet
Redegørelse
© Det Etiske Råd 2021
ISBN: 978-87-92915-30-6
Grafisk tilrettelægning og illustration: Peter Waldorph
DET ETISKE RÅD
kontakt@etiskraad.dk
Tel: +45 72 21 68 70
Indledning:
Hvorfor projektet ’Omsorg i sundhedsvæsenet’? / 5
A: Hvad er omsorg? / 7
B: Omsorg er en del af behandlingen / 10
C: Omsorg – et tilbud eller en tilgang? / 13
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer / 14
1. Omsorgen for patienter
– dilemmaer mellem selvbestemmelse og afhængighed / 15
A: Omsorg mellem afhængighed og autonomi / 16
B: Patienters oplevelse af omsorg / 19
C: Omsorg i form af inddragelse / 21
D: Omsorg i form af kontinuitet / 25
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer / 30
2. Omsorg mellem organisering og spontanitet
– dilemmaer om standardisering og evidens / 31
A: Kan omsorg standardiseres? / 33
B: Er der evidens for den sundhedsfaglige nytte af omsorg? / 36
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer / 38
3. Når omsorg er dit arbejde – omsorgsudøveres dilemmaer / 39
A: Omsorgsarbejde og loyalitetskonflikter / 40
B. Hjælpearbejde er vanskeligt / 42
C: Afmagt og omsorgssvigt / 44
D: Omsorg for demente. Et eksempel på forholdet mellem magt og afmagt / 46
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer / 49
4. Tid og travlhed i sundhedsvæsenet / 51
A: Nærvær og tid som betingelse for at udøve omsorg / 52
B: Omsorg mellem pakker og personer. Et eksempel på spændingen mellem
behandlingens tid og patientens tid / 53
C: Frivillige som omsorgsudøvere / 56
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer / 59
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
3
5. Mål og midler i ledelsen af sundhedsvæsenet / 60
A: Styring og aktivitetsniveauet i sundhedsvæsenet / 61
B: Ledelse og sundhedsprofessionelles motivation / 68
C: Omsorg som kerneopgave / 70
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer / 72
6. Kan omsorg læres? / 73
A: Studier af empati og uddannelse / 74
B: Konkrete eksempler på omsorg og efteruddannelse:
Skønne øjeblikke og mesterlære / 77
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer / 81
Tak / 83
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
4
DENNE REDEGØRELSE er udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Det Etiske Råd
februar 2019.
Følgende medlemmer af Det Etiske Råd har deltaget i arbejdsgruppen:
Morten Bangsgaard, Anne-Marie Axø Gerdes, Herdis Hansen (til 31. december 2019),
Poul Jaszczak (til 31. december 2019), Bolette Marie Kjær Jørgensen, Lise Müller,
Leif Vestergaard Pedersen, Karen Stæhr (til 31. december 2019).
Morten Bangsgaard og Poul Jaszczak (til 31. december 2019) har været formand for
arbejdsgruppen.
Fra rådets sekretariat har Frank Beck Lassen bistået i udarbejdelsen af redegørelsen.
Udtalelsen er enstemmigt vedtaget på rådets møde oktober 2021.
Leif Vestergaard Pedersen 		 Christa Kjøller
Formand for Det Etiske Råd 		 Direktør
Forord
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
5
I ARBEJDET MED PROJEKTET ’Omsorg i sundhedsvæsenet’ er Det Etiske Råd blevet
bestyrket i, at omsorg er et fundamentalt behov hos alle patienter og brugere af
sundhedsvæsenet. Det er også blevet tydeligt, at omsorg spiller en vigtig rolle for
sundhedspersoner, både som motivationsfaktor og som kilde til arbejdsglæde. Den
følgende observation gælder således både for patienter og sundhedspersoner: Alle
har behov for at kunne se sig selv og blive set som et menneske, der i kraft af sin gøren
og eksistens fortjener respekt og anerkendelse.
Ovennævnte baggrund kan forekomme banal. Hvorfor er det overhovedet nødvendigt
at påpege, at også i sundhedsvæsenet, er der brug for at se det hele menneske? Det
er det, fordi mange forhold ved det at blive syg, ved det at skulle undergå behandling,
og ved måden vi har indrettet vores behandlingssteder på, kan gøre det vanskeligt
for patienter at genkende sig selv som menneske i færd med at agere og leve et
meningsfuldt liv.
Det Etiske Råd ønsker at rejse en debat, om hvorvidt man i det danske sundheds-
væsen er tilstrækkeligt opmærksom på den samlede oplevelse, som patienter har
af behandlingsprocessen. Projektets grundlæggende spørgsmål handler derfor
om, hvordan vi skal pleje omgang med, og hvilken værdi vi skal give, et ideal om
et omsorgsfuldt sundhedsvæsen? Hvordan sikres indlevelse, empati, spontanitet
og personligt engagement i et miljø, hvor produktivitetsmål, knappe ressourcer og
tidsrationering af gode grunde spiller en vigtig rolle? Det Etiske Råd ønsker i den
forbindelse at forholde sig til tre spørgsmål.
Det første spørgsmål er forsøgt besvaret i denne redegørelse: Hvordan ser omsorgen
ud? Hvad er dens egenart og dens skrøbelighed og hvilken rolle spiller den i det
danske sundhedsvæsen.
De to følgende spørgsmål er straks sværere at besvare, for de handler om hvilken rolle
omsorgen bør spille i det danske sundhedsvæsen. Hvilken vægt bør den omsorg, der
beskrives i denne redegørelse, have i sundhedsvæsenet? Og, hvis omsorgen skal have
en større vægt i sundhedsvæsenet, hvordan får den det så? Det Etiske Råd har ikke
det endelige svar på de to sidste spørgsmål, men ønsker med denne redegørelse, at
bidrage til en diskussion af omsorgskulturen i det danske sundhedsvæsen.
Etiske drøftelser af denne type kan virke åbne og diffuse. De udgør ikke den klare
angivelse af to eller flere veje som sundhedsprofessionelle eller beslutningstagere
kan gå. Har man en mistanke om, at patienter og pårørende ikke altid, eller ikke så
ofte som de burde, bliver mødt med den nødvendige omsorgsfulde holdning, så
Indledning:
HVORFOR PROJEKTET
’OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET’?
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
6
handler det snarere om hvilken selvforståelse der præger sundhedsvæsenet og hvilke
kerneværdier, vi ønsker skal ligge til grund for sundhedsvæsenet.
Et sådan etisk spørgsmål – spørgsmålet om hvorvidt sundhedsvæsenet er
tilstrækkeligt omsorgsfuldt – er kommet til i kølvandet på udviklingen af et
sundhedsvæsen, der uomtvisteligt udgør et fremskridt for befolkningens velfærd
og livsmuligheder. Det er i en vis forstand en bivirkning af, at vi kan – og ønsker at
– gøre meget til gavn for flest mulige. Til det formål har vi udviklet et omfattende
sundhedsvæsen. Det er aldrig hensigten, at det skal ske, men det er muligt for
personer at føle sig uvelkomne og usynliggjorte i et så stort omsorgsapparat. Det er
muligt at føle sig til overs i eget behandlingsforløb. Behandlingstilbud, der skulle sikre
tryghed og tilvejebringe livsmuligheder, kan, hvis omsorgen udebliver, slå om i deres
modsætning.
I den sammenhæng er det værd at gøre opmærksom på mottoet over det nu
nedlagte Amtssygehus i Aarhus, hvor der stod ”Helbrede – Lindre – Trøste”. Ordene er
inspireret af den hippokratiske lægeed, og beskriver ofte lægens forpligtelser således:
”Stundom helbrede, ofte lindre, altid trøste, aldrig skade”. De fire nøgleord udtrykker
et helhedssyn på patienten og på sundhedspersoners forpligtelser. Der skal være
balance mellem de fire indsatser. I takt med at det moderne sundhedsvæsen er blevet
bedre til at helbrede og dermed undgå skade, er det fortsat vigtigt også at kunne
lindre og trøste.
At diskutere omsorgens rolle i sundhedsvæsenet er derfor også at diskutere hele
formålet med sundhedsvæsenet. For hvad er det vi forestiller os der sker, når der
udøves omsorg? Hvorfor ønsker vi for hinanden, at der vil være omsorgsfuldhed i
sundhedsvæsenet? Hvorfor antager vi, at det vil være godt for patienter og borgere?
Velfærdssamfundet og sundhedsvæsenet er på mange måder opbygget af etiske
årsager. Når diagnoser stilles, patienter behandles og sygdomme beskrives, så gøres
det ud fra et større ønske, end blot at være effektiv og at undgå at handle forkert.
Der efterstræbes kvalitet i behandlingen, der arbejdes med patientsikkerhed og
patientrettigheder, men det gøres med henblik på sikre mennesker en fortsat evne til
at kunne leve gode liv.
Sundhedsvæsenet er dermed en del af de offentlige aktiviteter som er vigtige, fordi
de handler om at leve op til et etisk ansvar over for borgerne. Og måske vi bedst
forstår sundhedsvæsenets rolle, hvis vi medgiver, at omsorg hører med til den
oprindelige motivation bag det hele. Det er en hovedårsag til, at man ønskede en
professionalisering af omgangen med sygdom og lidelse i første omgang: for ikke at
være sløsede med dette ansvar. Et sådan perspektiv på ”Omsorg i sundhedsvæsenet”
fokuserer på den rige etiske baggrund for det store hjælpende ekspertsystem, som
sundhedsvæsenet i dag er. Det handler om ikke at glemme, hvorfor vi påbegyndte den
lange rejse, som udgøres af det nuværende sundhedsvæsen.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
7
A: Hvad er omsorg?
Begrebet omsorg er komplekst og er knyttet sammen med en lang række problem-
stillinger af blandt andet religiøs, psykologisk, filosofisk og historisk karakter. I det
følgende vil Det Etiske Råd derfor ikke forsøge at give en udtømmende beskrivelse
af begrebet. I stedet vil der blive lagt vægt på at beskrive temaer, rådet har fundet
særligt relevante i forbindelse med arbejdet med omsorg i sundhedsvæsenet.
Betydningen af omsorgsbegrebet vil blive uddybet og nuanceret i tilknytning til
behandlingen af disse temaer.
Indledningsvist kan omsorg defineres som en relation mellem mennesker, hvor et
menneske retter sin opmærksomhed mod et andet menneske og handler på en måde,
som det andet menneske har brug for og som tjener dets velbefindende. Som Jørgen
Husted gør opmærksom på i sin bog Etik og værdier i sygeplejen, involverer omsorg
derfor en holdning til et bestemt menneske:
Omsorg for et menneske vil sige at anse det for værdifuldt i sig selv, søge at
beskytte det, værne om dets velfærd og fremme dets værdifulde vækst og
udvikling.1
Det er underforstået i denne definition, at det er et menneskeligt træk at bekymre sig
om sine nærmeste og at interessere sig for og involvere sig i andre mennesker, kendte
såvel som ukendte. Det betyder imidlertid ikke, at det enkelte menneskes blik for
og evne til at udvise omsorg er givet én gang for alle. Tværtimod kan det miljø, man
vokser op i eller befinder sig i på for eksempel en arbejdsplads, være af afgørende
betydning for, i hvilken grad den enkelte formår at udvise omsorg for andre.
Den danske teolog og filosof, K. E. Løgstrup, har givet en rammende beskrivelse af,
hvor indfældede vi er i omsorgsrelationer, og som understreger den magt vi alle skal
forvalte, uanset om vi har et ærinde i sundhedsvæsenet eller ej:
Den enkelte har aldrig med et andet menneske at gøre, uden at han holder
noget af dets liv i sin hånd. Det kan være meget lidt, en forbigående stemning,
en oplagthed, man får til at visne, eller som man vækker, en lede som man
uddyber eller hæver. Men det kan også være forfærdende meget, så det
simpelthen står til den enkelte, om den andens liv lykkes eller ej.2
Det er et grundlæggende træk ved den menneskelige tilværelse, at vi er dybt
afhængige af hinanden og netop derfor kan få så stor indflydelse på, om den andens
liv mislykkes eller blomstrer. Vi kan undlade at tage fordringen om at udvise omsorg
for den anden op, men fordringen er ikke desto mindre bygget ind i menneskelivet
som et grundlæggende vilkår.
Mens omsorg er et komplekst menneskeligt fænomen, og også kalder på at
blive realiseret, sådan som Husted og Løgstrup beskriver det, så skal det i
sundhedsvæsenet også kunne samarbejde med et sundhedsfagligt sigte.
1 Husted, Jørgen (2013): Etik og værdier i sygeplejen. Hans Reitzels Forlag, s. 43.
2 Løgstrup, K.E. (1991 [1956]: Den Etiske Fordring. Gyldendal, S.25.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
8
OMSORG ER IKKE SÅDAN LIGE AT SÆTTE PÅ FORMEL
Det Etiske Råd har i sit arbejde med omsorg i sundhedsvæsenet besøgt Akutafdelingen på
Hvidovre Hospital, for at erfare hvordan omsorg udøves i et meget dynamisk miljø. Der er
tale om en travl afdeling med et højt tempo og ca. 100.000 patienter om året. Som følge af de
mange patienter er der en stor opmærksomhed på hvad de ansatte beskriver som ’ flow’. Det
er, som flere bemærker, ’et spor der bliver lagt ud i hele systemet’. Det handler om timing,
om opmærksomhed på, at patienten havner det rette sted og hurtigt kommer videre.
På akutafdelingen oplever personalet ofte, at fokus på ’flow’ kan gøre det vanskeligt at have
et stort fokus på patienters følelser og indre liv, men det forhindrer ikke omsorg i at være et
centralt begreb. Akutafdelingen er desuden et godt eksempel på, hvor mangeartet omsorg
er, noget de ansatte er yderst opmærksomme på. På en og samme tid er omsorg noget helt
særligt og alligevel en integreret del af behandlingen. På en og samme tid handler omsorg
om at kunne være langsom og nærværende og sætte tempo på behandlingen.
Omsorg er, at man midt i ugekonferencen, der om noget handler om flow og kapacitet,
også er opmærksomme på og tager sig tid til at spørge: ’hvem kan ikke klare sig i dette
regimente?’. Afdelingen har desuden en række forskellige misbrugere som akutpatienter. De
har mange fundamentale omsorgsproblemer, og behandling er kun en del af deres ophold.
Omsorg for socialt udsatte handler om at kunne stoppe op og tage sig af meget basale
behov, såsom varme, hygiejne eller blot et pusterum.
De ovenstående beskrivelser handler om at kunne stoppe op og indtænke omsorg i en travl
hverdag. Omsorg bliver her beskrevet som langsomhed, som nærvær og det at kunne sætte
tempoet ned i en presset situation. Men, ved nærmere eftertanke peger de ansatte også på,
at omsorg kan være det modsatte. Det er også at kunne tænke i et godt flow, for går det for
langsomt i en akut situation og er man for langsom med resultatet, så kan patienter opleve
det som mangel på omsorg. At være omsorgsfuld kan i en akut sammenhæng næsten få den
modsatte betydning af, hvad mange forventer: hastighed er omsorgsfuldhed.
På den baggrund gør personalet opmærksom på, at ’travlhed’, som sagtens kan være et reelt
problem, også kan udvikle sig til et slogan og hvad man kalder for en ’analytisk sovepude’. I
stedet foreslås det, at travlhed og tempo integreres i forståelsen af omsorg. Omsorg handler
om basal pleje, fx er det at få børstet tænder på patienter en del af den basale pleje, men det
er også at være hurtig i vendingen og tage et medicinsk problem i opløbet.
For ikke så længe siden var forholdet mellem sundhedspersonalet og patienten
et langt stykke af vejen defineret som en paternalistisk relation, hvor personalet i
kraft af sin sundhedsfaglige viden var i stand til at afgøre, hvordan patienten skulle
behandles. Sådan er det ikke længere. Dette hænger blandt andet sammen med,
at der er blevet langt større forståelse for, at hvad der udgør den bedste behandling
for en given patient, afhænger af patientens egne værdier og ønsker i forhold
til tilværelsen. Det kan altså ikke afgøres uden et kendskab til patientens eget
perspektiv.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
9
Patienterne befinder sig imidlertid i meget forskellige situationer. Nogle er så uklare
og afkræftede, at det kan være vanskeligt overhovedet at indlede en meningsfuld
dialog om behandlingsforløbet. Nogle har vanskeligt ved at forholde sig til de ind
imellem meget komplekse problemstillinger, det involverer at afgøre, hvad den
rigtige behandling for den givne patient er. Nogle er så utrygge, at dette i sig selv er
en hæmsko for en frugtbar dialog. Det er derfor ikke nødvendigvis en enkel sag at
etablere en vellykket dialog.
Dertil kommer, at selve dialogen forstået som de talte ord ikke altid kan stå alene.
Det talte ord er kun en del af en samtale og ikke nødvendigvis den væsentligste del,
når man har med utrygge, kriseramte, udmattede eller på anden måde belastede
patienter at gøre. En væsentlig pointe i diskussionen om omsorg er således, at man
er nødt til at lytte efter andet end ordene for at kunne udøve ægte omsorg. Igen har
Løgstrup sammenfattet noget afgørende om omsorgsrelationer:
Tonens og gebærdens virkning kan man ikke unddrage sig. Den pågældendes
stemning, hvad han har i sinde, måske imod én, kommer uvilkårligt til udtryk i
stemme og tonefald. Hvordan den anden siger noget, leder hvor forståelse af,
hvad han siger, og er bestemmende for den tro, vi skænker hans ord. I tonen og
gebærden, i deres udtrykskraft er mennesket på langt mere indtrængende vis
til stede end i, hvad det blot siger. … Er vi usikre på dem, vi er sammen med,
har vi på fornemmelsen, at de vogter på os, passer vi på ikke at lade os mærke
med noget. I utrygheden undertrykker vi udtryksfuldheden. Tone og gebærde
skal ikke røbe os. Kun på vore ords rent saglige betydningsindhold skal det
komme an. I utrygheden lader vi kun det sluse igennem, som vi er parate til at
stå til regnskab for, og det er sjældent, hvad der ytrer sig i tone og gebærde og
deres udtryksfuldhed …3
Hvad det enkelte menneske egentlig mener med det, han eller hun siger, kommer
altså i høj grad til syne i måden, det siges på. Dette gælder imidlertid kun, hvis
personen føler sig tryg. Er dette ikke tilfældet, trækker personen en væsentlig del af
sig selv ud af det sagte og er dermed ikke til stede som person i talen.
Endelig er det at være interesseret i patienten også at have en opmærksomhed på
åndelige behov. Fremtrædende åndelige behov er at kunne finde mening, at tale om
døden og at få det bedste ud af livet (måske på nye, vanskeligere betingelser), og
at blive behandlet som et normalt menneske uden skelen til overbevisninger eller
religion.4
Åndelig omsorg handler om at tage vare på den samlede betragtning af patientens
liv, som kan være ramt af en ”forstyrrelse, der præger et menneskes tilværelse, og
som ligger uden for den biologiske, psykologiske og sociale dimension”.5
Patienten
3 Løgstrup, K.E. (1991 [1956]: Den Etiske Fordring. Gyldendal, s. 218.
4 Steenfeldt, Vibeke Østergaard (2019): “Åndelig omsorg, en introduktion” i Hvidt, Niels Christian et.al (red.):
Åndelig omsorg. København: Munksgaard, s. 21.
5 Steenfeldt, Vibeke Østergaard (2006): Religiøse og eksistentielle problemstillinger I sygeplejen. København:
Gads Forlag, s. 16.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
10
kan have brug for hjælp til at finde en eksistentiel frihed eller religiøs mening,
på trods af de begrænsninger, sygdom eller lidelse indebærer. Åndelig omsorg
i sundhedsvæsenet handler på den baggrund om at kunne rumme lidelsen og
fortvivlelsen, men også glæden og befrielsen, i dens hele omfang.
Det kan være ved livets begyndelse eller dets afslutning, men det kan også være
når helbredelsen indtræffer, eller forståelsen af, at en sygdom er for resten af livet.
Det kan være betydningsbærende og skelsættende erfaringer, som man kan ”vende
tilbage til, hente kræfter fra og få livsmod af”.6
Øjeblikke, som er større end os selv,
hvor noget livsopretholdende eller skæbnepådragende, melder sig.7
Åndelig omsorg
indebærer, at sundhedsprofessionelle kan rumme og hjælpe med at forløse disse
situationer, og ikke neglicere dem, tale dem ned eller profanere dem.
B: Omsorg er en del af behandlingen
Sundhedsprofessionerne har det til fælles, at de er etiske professioner – og det
er de, fordi de har etisk informerede mål til fælles. Det handler om sundhed, der
er et gode i sig selv, det er derfor vi har oprettet og udviklet det apparat, vi kalder
for ’sundhedsvæsenet’. Spørgsmålet er, om noget lignende gør sig gældende for
’omsorg’? Er omsorg i samme grad et ’etisk informeret mål’ i sundhedsvæsenet?
Arbejdet med omsorg i sundhedsvæsenet har tydeliggjort, at behandling og omsorg
ikke er hinandens modsætninger, om end der sagtens kan opstå spændinger i
relationen mellem de to. Eller formuleret på en anden måde: sundhedsvæsenet har
som et vigtigt formål at levere en effektiv og faglig korrekt behandling, men dette
formål må aldrig stå i modsætning til en omsorgsfuld behandling. Sker dette, risikeres
ikke alene omsorgen. Behandlingen står også i fare for at blive mindre effektiv. Særligt
i lange kliniske forløb, der fx omhandler diabetes eller KOL, er der så meget brug for
patientens involvering og medinddragelse, at omsorg, empati og tryghed ikke kan
adskilles fra det kliniske problem.
Omsorg og behandling bør derfor ikke betragtes som et nulsumsspil, hvor
mere tid eller større opmærksomhed til omsorg, kun kan gå fra en selvstændig
behandlingsdel. Omsorg bør ikke reduceres til en form for venlig overflade til en ellers
udmærket behandling. Blot at forstå omsorg som det at være venlig, flink eller rar, er
at undervurdere omsorgens vigtighed og potentiale i forhold til den behandling, der
naturligt nok er i centrum af sundhedsvæsenets virke.
For hvad er ’behandling’? Ofte tænkes der på konsultationen, på indgrebet eller
medicineringen, men det bør forstås meget bredere. Det dækker alt, fra pleje
over diagnostik og behandling, til genoptræning og fortsat monitorering. Det
er på denne baggrund vigtigt, at udvide synet på et etisk sammenhængende
sundhedsvæsen til også at handle om, hvilke værdier der er styrende for dagligdagen
i sundhedsvæsenet.
6 Martinsen, Kari (2018): Bevegelig berørt. Bergen: Fagbokforlaget, s. 36.
7 Jørgensen, Birgit Bidstrup (2019): “Barmhjertighed i åndelig omsorg” i Hvidt, Niels Christian et.al (red.):
Åndelig omsorg. København: Munksgaard, s. 60.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
11
OMSORG I BEHANDLINGEN AF BØRN
Det Etiske Råds arbejdsgruppe har besøgt akutafdelingen på Hvidovre Hospital. Her
blev arbejdsgruppen gjort opmærksom på et udviklingsprojekt, som kan være med til at
illustrere, hvorledes behandling og omsorg ofte supplerer hinanden.
Projektet ”Smertelindring af børn på danske skadestuer/Akutmodtagelser” på Hvidovre
Hospital handler om en forbedring af smertelindringen for børn, som kan være ret så
vanskelige at smertelindre.8
Børn udsættes for en række dagligdags behandlinger i
forbindelse med drop, blodprøver, stik, sår, afrivning etc. Og her har fastholdelse historisk
været en gængs praksis. En af årsagerne har været, at der ikke er udviklet smertelindrende
doser som er godkendt til børn, hvilket betyder, at hver enkel smertebehandling skal
godkendes af en overlæge.
På afdelingen satte man sig for at ændre behandlingstilgangen til børn med den erklærede
intention om ’at møde barnet hvor det er’, ’lindre barnets angst og smerte’ og at facilitere, at
procedurer og behandlinger kan udføres som del af en leg.
I praksis har det bestået i udarbejdelsen af et flowchart sammen med anæstesilæger, der
etablerer retningslinjer for behandling, for hvilken lindring der kan bruges hvornår og med
hvilke midler og med hvilken dosis. Overraskende nok viste det sig, at udarbejdelsen af
flowchartet, var det nemmeste, mens omlægningen af vaner og traditioner genererede
modstand. Den projektledende sygeplejerske noterede sig en banalisering af børns smerter
og en fremstilling af den nye tilgang, som en pylren om børn.
I den forbindelse var det centralt for projektet at udarbejde et flowchart. Begrundelsen lyder,
at det er et kendt effektiviseringsredskab, og dermed noget der står respekt omkring. Det
tillader personalet at handle omsorgsfuldt ved hjælpe af faste procedurer. Det var således
ikke sygeplejerskers frie dømmekraft, men faste retningslinjer for smertestillelse, som
åbnede for en ny og mere omsorgsfuld smertelindring af børn på akutafdelingen på Hvidovre
Hospital. Behandling og omsorg kommer her ud på et.
Et eksempel på, hvor kompliceret det kan være at bedømme, hvorledes omsorg og
behandling fletter sig ind i hinanden, er diskussionen om hvilken nytte det kan have,
at spørge åbent og interesseret til patienters generelle tilstand og velbefindende.
Følgende patienthistorie illustrerer hvor problematisk det kan være, at adskille
omsorg og behandling:
Kirsten har hjælpere på 50 timer om ugen. Hun går til fysioterapi, er jævnligt i
kontakt med læger – og på grund af sin gigtsygdom er Kirsten omgivet af sund-
hedspersonale på daglig basis. Alligevel har hun aldrig oplevet, at nogen har
spurgt hende, hvordan hun har det. ”De spørger, hvordan det går med gigten
eller medicinen, men jeg bliver ikke spurgt til, hvordan jeg har det. Ikke nogen
steder.” Efterhånden er hun stoppet med at forvente det. ”Jeg ville blive meget
8 “Smertelindring af børn på danske skadestuer/Akutmodtagelser”, projektbeskrivelse (Projektleder Anja
Sichmann, Afdelingssygeplejerske).
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
12
overrasket, hvis nogle af lægerne pludselig spurgte ind til, hvordan jeg havde
det. Jeg ville blive helt paf, og jeg tror faktisk, at det ville komme så meget bag
på mig, at jeg i første omgang ville sige, ”jeg har det fint”.” Gennem tiden er
Kirsten brændt inde med mange bekymringer. “Da jeg var yngre og var single,
havde jeg især mange spørgsmål om min sygdom og sex. Det er der ingen, der
nogensinde har bragt op eller spurgt ind til.” Kirsten har haft gigt, siden hun var
spæd, men har brugt lang tid på at forlige sig med sin sygdom. “Det har været
en kamp. En evig kamp. De første 30 år af mit liv var det enten gigten eller mig,
der vandt. Det har jeg brugt sindssygt meget energi på.” I dag tænker Kirsten
på, om hun kunne have undgået nogle af sine kampe, hvis nogen var kommet
frustrationerne i forkøbet. “Jeg har virkelig manglet at blive taget hånd om.
Det ville have givet mening, at de fangede mig, inden kampen satte sig som
en permanent tilstand, der først ændrede sig efter et langt terapiforløb hos en
meget kyndig psykolog.9
Eksemplet åbner for en diskussion af, hvad den sundhedsfaglige værdi er af at have
plads til åbne spørgsmål i konsultationer eller behandlingssituationer, fx ’hvordan
går det?’ eller ’hvad er grunden til at du kommer i dag?’. Spørgsmålet er, om ikke åbne
spørgsmål, ud over at have den omsorgsmæssige værdi, at patienter føler sig hørt,
også har en værdi for patienten i et behandlingsperspektiv? Det er fx muligt, at der
med et åbent spørgsmål kunne fremkomme værdifuld information, som ikke blev
tilgængelig med mere lukkede og målrettede spørgsmål.10
Et eksempel på dette erfarede Det Etiske Råds arbejdsgruppe ved et besøg på
Hvidovre Hospitals Akutafdeling, hvor en bevidst arbejdstilrettelæggelse både skabte
omsorg og behandlingsro. I dette tilfælde besluttede man, at en ældre, erfaren læge
som det første skulle møde patienter i døren. Formålet var at skabe en tryghed,
som ikke alene var omsorgsfuld, men som også etablerede en ro hos patienter, som
man ville have gavn af i det videre behandlingsforløb. Afdelingens erfaringer var, at
både patient og pårørende følte sig trygge og sete, og dermed var bedre i stand til at
håndtere de sundhedsproblemer der måtte komme.
Tiltag som dette er retningsanvisende for denne redegørelse. Tilgangen er, at omsorg
og behandling ofte ikke lader sig adskille med et gavnligt resultat. Dette betyder ikke,
at det ikke giver mening at tale om effekten af en given behandling, eller at enhver
rummelig, human handling dermed også skulle have en behandlingseffekt. Det er
dog Det Etiske Råds holdning, at et sundhedsvæsen præget af en alt for målrettet,
instrumentel forståelse af sit eget virke, ikke alene vil savne omsorg, men også
risikerer at afskære sig fra sundhedsfaglige effekter.
9 ”Tættere på trivsel. En spørgeskemaundersøgelse om den mentale sundhed hos personer med langvarig
sygdom – og deres oplevelser af at få hjælp i sundhedsvæsenet”. Danske Patienter (2021), s. 32.
https://danskepatienter.dk/sites/danskepatienter.dk/files/media/document/
Unders%C3%B8gelse_T%C3%A6ttere%20pa%CC%8A%20trivsel.pdf
10 Berry, Leonard et.al. (2017): “Role of Kindness in Cancer Care” in Journal of Oncology Practice Vol. 13, Issue
11, s. 744-751.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
13
C: Omsorg – et tilbud eller en tilgang?
Sundhedsvæsenet har et vigtigt formål i at levere en effektiv og faglig korrekt
behandling. Dette udgangspunkt gør, at patienters behov for omsorg udspringer
af objektive forhold ved patientens situation, fx en kortvarig skade, en langvarig
sygdom, en kronisk tilstand. Det betyder, at omsorg nok skal gives på den enkeltes
personlige præmisser, men den skal også have en retning. Omsorg handler således
ikke blot om at skabe en mild og venlig stemning på gange, stuer og i lejligheder. Den
må have en dybere, sundhedsfaglig ambition på patientens vegne.
Dette må nødvendigvis give omsorgen en anden tone. De emotionelle bånd i en
professionel relation er uvægerligt ’tyndere’, mindre intensive, mere afgrænsede i tid
end familiemæssige eller venskabelige relationer. Det specialiserede sundhedsvæsen,
med dets afgrænsede patientgrupper, specialiserede behandling og opdelinger i
funktioner, er netop indrettet med henblik på at behandle personer for sygdomme
af forskellig art. Nye patienter og brugere kommer derfor til hver dag eller uge. De
problemer og sygdomme, man måtte komme med, er genkendelige og følger kliniske
mønstre.
Borgeren er da som regel også på det rene med, at der kommer en ny beboer på
plejehjemmet når man ikke længere er der, og patienten er nok også på det rene med,
at en ny patient vil falde i søvn i den seng man selv er vågnet i om morgenen – men
ingen borger eller patient kan bære at opleve lutter erstattelighed, som var man en
produktionsenhed. Ønsker vi et humant og omsorgsfuldt sundhedsvæsen bør vi
fortløbende diskutere hvad omsorg i behandlingen går ud på. Det Etiske Råd ønsker
at bidrage til denne diskussion, og stiller derfor spørgsmålet: bør omsorg være et
tilbud eller en tilgang? Som et resultat af dette arbejde er vi ikke selv i tvivl: omsorg
bør være en tilgang. Omsorg er ikke blot et middel til et mål; omsorg er noget godt i
sig selv og derfor et mål i sig selv.
I de følgende seks kapitler vil dette overordnede spørgsmål – tilgang eller tilbud
– blive drøftet og uddybet. Omsorg er kompliceret og vidt forgrenet og disse
seks perspektiver på omsorg er langt fra udtømmende. Der er dog tale om seks
spændinger eller dilemmaer, som Det Etiske Råd anser for vigtige at drøfte, for de der
ønsker at bidrage til et omsorgsfuldt sundhedsvæsen.
Afsluttende vil Det Etiske Råd understrege, at omsorg altid udfolder sig i en bestemt
sammenhæng, som derfor vil have stor betydning for hvilken form for omsorg, der
tjener patienten eller borgeren bedst. Sundhedsvæsenet er en kompleks og varieret
organisation hvor mange forskellige opgaver løses af forskellige medarbejdere. Det er
derfor en selvstændig pointe, at de redegørelser og anbefalinger, som Det Etiske Råd
bidrager med, skal omsættes og forstås lokalt af den enkelte patient, medarbejder
eller borger.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
14
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer
Det Etiske Råd definerer omsorg som en relation mellem mennesker, hvor et
menneske retter sin opmærksomhed mod et andet menneske og handler på en
måde, som det andet menneske har brug for og som tjener dets velbefindende. Det er
et grundlæggende træk ved den menneskelige tilværelse, at vi er dybt afhængige af
hinanden og netop derfor kan få så stor indflydelse på, om den andens liv mislykkes
eller blomstrer.
Arbejdet med omsorg i sundhedsvæsenet har tydeliggjort, at behandling og omsorg
ikke er hinandens modsætninger, om end der sagtens kan opstå spændinger i
relationen mellem de to. Sundhedsvæsenet har som et vigtigt formål at levere en
effektiv og faglig korrekt behandling, men dette formål må aldrig stå i modsætning til
en omsorgsfuld behandling. Sker dette, risikeres ikke alene omsorgen. Behandlingen
står også i fare for at blive mindre effektiv.
Omsorg og behandling udgør ikke et nulsumsspil, hvor mere tid eller større
opmærksomhed til omsorg, kun kan gå fra en mere nyttig og målrettet behandlings-
del. Omsorg bør forstås som en del af behandlingen, da det er en afgørende
komponent i alt fra pleje over diagnostik og behandling, til genoptræning og
fortsat monitorering. Det er på denne baggrund vigtigt, at udvide synet på et etisk
sammenhængende sundhedsvæsen til også at handle om, hvilke værdier der skaber
dagligdagen i sundhedsvæsenet.
Det er Det Etiske Råds holdning, at et sundhedsvæsen præget af en alt for målrettet,
instrumentel forståelse af sit eget virke, ikke alene vil savne omsorg, men også
risikerer at afskære sig fra sundhedsfaglige effekter. Derfor bør omsorg ikke blot være
et tilbud, når det er velbegrundet i forhold til den påviste nytte af en behandling, men
en tilgang, der informerer alle aktiviteter i sundhedsvæsenet.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
15
DETTE KAPITEL BELYSER omsorgen i sundhedsvæsenet ud fra patienternes
synsvinkel. Respekt for patienters selvbestemmelse er centralt for udøvelsen af
omsorg, men står i et spændingsforhold til den afhængighed af andre, som sygdom
og funktionsnedsættelser afstedkommer, og som omsorgen kan afhjælpe. Foruden
at diskutere forholdet mellem omsorg og selvbestemmelse vil to aktuelle emner i
sundhedsvæsenet, nemlig spørgsmålet om inddragelse af patienter og spørgsmålet
om kontinuitet i patientforløb, blive diskuteret i sammenhæng med omsorg.
Omsorg har som sagt mange ansigter og kan blandt andet være af fysisk, psykisk,
eksistentiel og åndelig karakter. Og som udgangspunkt udøves ægte omsorg uden
videre på den andens præmisser. I sundhedsvæsenet får disse præmisser en særlig
karakter, hvor man ”hjælper den enkelte, syg eller rask, med de aktiviteter, der
bidrager til hans sundhed eller genvinder den (eller en fredfyldt død), som han ville
have gjort uden hjælp, hvis han havde den fornødne styrke, vilje eller viden”.11
At udøve omsorg er ikke blot en hjælpende handling. For den omsorgsfulde handling
rummer samtidig en bekræftelse af den andens værdi som person og menneske og
en anerkendelse af den andens værdier, forhåbninger og forventninger til tilværelsen.
Dette sidste hænger sammen med, at omsorg som nævnt i udgangspunktet gives på
den andens præmisser og altså tager udgangspunkt i den andens perspektiv på sin
tilværelse.
Det kan derfor være en stor udfordring, at de der møder op, jo ikke i egen forståelse
først og fremmest er patienter. De er primært personer, som blot for tiden er patienter.
Nogle er ganske vist patienter ’på fuld tid’ på grund af kroniske lidelser, men heller
ikke de er i selvforståelsen ene og alene patienter. Patienter møder sundhedsvæsenet,
hele dette hjælpeapparat, som individuelle og unikke personer, men med problemer,
der set fra sundhedsvæsenets perspektiv er ikke-unikke og sagsorienterede. Patienter
’er’ et sagsforhold, men de er også en person. Eller anderledes formuleret: patienter
er ikke et problem, de har et problem.
At være patient er at være truffet af en sygdom eller en lidelse. At vise omsorg er at
kunne se mere end sygdommen, at trække personen ud af sygdommen, så at sige.
Sygdom er hvad der behandles i sundhedsvæsenet. Symptomer kan helbredes
eller lindres med den rette behandling. Lidelse er derimod den smerte det enkelte
menneske der rammes af sygdom oplever. Lidelse er derfor meget bredere end
sygdom, og er hvad omsorgen adresserer.
11 Henderson V. (1964): The Nature of Nursing, American Journal of Nursing 64 (8) 62-68, s. 63.
OMSORGEN FOR PATIENTER
– dilemmaer mellem selvbestemmelse
og afhængighed
1
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
16
Et eksempel kunne være den 15-årige fodboldspiller med et bristet korsbånd. For ham
smerter den bristede drøm om en fodboldkarriere, den sociale isolation og tabet af
pladsen på førsteholdet måske lige så meget som den fysiske smerte fra det bristede
korsbånd. I et sygdomsperspektiv er isolationen, de bristede drømme og det bristede
korsbånd forskellige fænomener. I et lidelsesperspektiv er det alt sammen en del af
samme fænomen.12
Det betyder, at omsorgen skal gives på den enkeltes personlige præmisser. Men den
skal også have en retning. Omsorgsbehovet udspringer af objektive forhold ved
patientens situation, fx en kortvarig skade, en langvarig sygdom, en kronisk tilstand –
men må fortolkes subjektivt. Opmærksomheden kan ikke alene være på skaden, den
må være på personens hele tilstand.
A: Omsorg mellem afhængighed og autonomi
Det er tidligere blevet påpeget, at den enkelte patients selvbestemmelse på
mange måder er i højsædet i sundhedsvæsenet. Respekten for den enkeltes ret til
selvbestemmelse i forhold til egen behandling hænger sammen med, at hvad der
udgør den bedste eller rigtigste behandling af en given patient i høj grad afhænger
af patientens ønsker og værdier. Der er fx ingen pointe i at forsøge at genoplive en
patient, som er mæt af dage og ikke oplever livet som meningsfyldt eller rart længere.
Patienter med samme sygdom skal derfor nogle gange behandles vidt forskelligt,
fordi de har forskellige værdier eller interesser.
Allerede denne kortfattede beskrivelse af pointen med selvbestemmelse antyder, at
der ikke nødvendigvis eksisterer et modsætningsforhold mellem at udvise omsorg og
at respektere den enkeltes selvbestemmelse. Tværtimod kan man sige, at udøvelsen
af omsorg i nogle tilfælde kan være et centralt element i at understøtte den enkeltes
selvbestemmelsesret.
Der er dog en anden side af omsorgen, som ikke kun handler om at give plads til
selvbestemmelse, men også om at gribe patienter hvor de er. Det dilemmafyldte ved
udøvelsen af omsorg baserer sig på, at omsorg er et ’ubedt’ behov, det ”er at give
den anden noget denne ikke kan give sig selv”, som filosoffen Arne Johan Vetlesen
beskriver det. At udøve omsorg kan derfor indebære at overskride grænser og gå
ind på andres nære områder. Det er ”at blive opsøgt af en anden i det helt egne og
intime”.13
Omsorg udøves i forhold til behov vi har, men ikke har bedt om, og kan derfor opleves
meget forskelligt. For den ene person kan en saglig og professionel behandling være
tilstrækkelig omsorg, ja alt andet opleves som en anmasselse, mens den næste
har brug en udstrakt hjælp til at blive set og assisteret i håndteringen af sygdom.
12 Jacobsen, Charlotte et.al. (2019): ”Patientens perspektiv – om kunsten at støtte det hele menneske”
i Jørgensen, Kim: Patientinddragelse. Politik, profession og bruger, s. 185.
13 Vetlesen, Arne Johan (1998): ”Omsorg – mellom avhengighet og autonomi” i Ruyter, Knut og Vetlesen, Arne
(Red.): Omsorgens tvetydighet. Oslo: Gyldendal Akademisk, s. 29.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
17
Reaktioner kan spænde fra dyb taknemmelighed over at blive hjulpet, til en lige så
dyb frygt for at miste sin frihed. På den måde kan omsorg være en prekær hjælp
at få. Det kan være en ydmygelse at skulle overgive sin krop til fremmede, og dertil
kommer, at skridtet ind i omsorgen ofte vil være et skridt væk fra et aktivt liv, noget
der for omsorgsmodtageren let kan opleves som en tilsidesættelse.14
I nogle tilfælde er sundhedspersonen på den ene side klar over, at patienten
somme tider skal udsættes for en vis modstand som støtte til at træffe den rigtige
beslutning, og skal på den anden side vedkende sig, at det er patientens perspektiv
på tilværelsen, der er afgørende for, hvad der er det rigtige forløb for patienten.
Ud fra denne optik er det enkelte menneske således ikke selvberoende i den forstand,
at det bedst træffer sine beslutninger uafhængigt af andres indblanding. Andres
tilstedeværelse og indspil kan være en nødvendig betingelse for at kvalificere
personens beslutning. Men denne afhængighed rummer naturligvis også en risiko
for, at personen påduttes værdier og interesser, personen reelt ikke kan stå inde
for. Omsorgen skal med andre ord udøves på en skånsom måde, hvor den enkeltes
grænser respekteres.
Udøvelsen af omsorg skal derfor ikke entydigt forstås som dette at forsøge at
tilfredsstille den andens anerkendte og måske endda formulerede behov. Nogle
gange kan omsorg tværtimod fordre, at man yder den anden en vis modstand for
at bringe ham eller hende et andet sted hen i tilværelsen, hvor personen får øje på
nye og uindfriede muligheder, som personen ikke tidligere var opmærksom på. K. E.
Løgstrup beskriver det på den måde, at ”Forholdet kan være een eneste udfordring til
mig om at gå imod, hvad det andet menneske forventer og ønsker, fordi alene det er
det tjent med”.15
At yde den anden modstand er imidlertid en form for omsorg med indbyggede
dilemmaer og faldgruber. Et af dilemmaerne er, at man på den ene side kan være
nødsaget til at byde den anden modstand, men på den anden side skal være
opmærksom på, at dette kan få den anden til at føle sig krænket, fordi det overskrider
hans eller hendes grænser. Og en anden faldgrube er, at man som omsorgsgiver
ikke formår at yde omsorg på den andens præmisser, men i stedet overfører sine
egne behov og sin egen forståelse af verden til den anden og dermed omklamrer og
umyndiggør ham eller hende.
Det er derfor værd at påpege, at det første trin i udøvelsen af omsorg indebærer en
relation til patienten frem for opgaven. Det gælder ikke mindst når den ikke er verbal
eller handler om behov, som patienten selv har været med til at formulere. At vaske
en patient eller beboer rummer også en relation, i den forstand, at man kan være
mere eller mindre omhyggelig eller nænsom med vasken. På samme måde er et
måltid en sanselig situation, hvor der er stor forskel på om den serveres, eller afvikles
som en ernæringsorienteret opgave.
14 Foss, Øyvind (2005): Omsorgsetikk. Cappelen Akademisk forlag, s. 96.
15 K. E. Løgstrup: Den Etiske Fordring, Gyldendal 1991 (1956), S.31.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
18
De ovenstående overvejelser udstikker en retning i forhold til, hvordan balancen
mellem afhængighed og autonomi kan og bør udøves. I det følgende gives der, ud fra
de iagttagelser og betragtninger, som fremgår af Ph.d.-afhandlingen Hospicefilosofi
i praksis16
, et eksempel, som illustrerer nogle af de spændinger, en etik baseret
på omsorg fører med sig. Det handler om at finde balancen mellem autonomi
og en omsorg, der blander sig. Det handler også om at kunne skelne mellem
meningsfuldhed og livskvalitet. Det handler om, at udøvelsen af omsorg kræver
en interesse for patienten. Endelig er det et eksempel, som viser hvorledes åndelig
omsorg, i form af fornemmelsen for særlige øjeblikke, udgør en grundsten i den
almene omsorg.
Et forløb med den indlagte Peter, beskrives af sygeplejersken Lise. Om Peter siger hun:
Peter var en mand i 50’erne med to voksne børn, var uddannet håndværker og
arbejdede stadigvæk. Og han kom faktisk til os og var stadig i behandling og
var den rareste mand, men det var sådan en, man kunne ikke sætte sig ned og
snakke særlig meget med ham, andet end om hvad for nogle film han så, og
hvordan han makkede med sine motorcykler derhjemme.17
For Peter er det helt afgørende at få fortalt sine voksne børn, at han skal dø, inden
det faktisk er for sent at fortælle det. Men han er blevet ved med at udsætte det,
formodentlig fordi han finder det ubehageligt. Også da han efter lang tids sygdom
får en klar melding om, at han må forvente at dø inden for kort tid, forsøger han at
udsætte det: ”… han anede ikke, hvordan han skulle få sagt det. ”Men i næste uge, når
jeg har nogle flere kræfter, skal jeg have sagt farvel til mine børn.””18
Lise er imidlertid klar over, at Peter skal fastholdes i sit ønske om at fortælle sine børn
om sin snarlige død, og tager i den givne situationen en længere snak med ham om
det vigtige i, at han selv får det sagt. Hun arrangerer også, at Peter dagen efter får en
snak med en psykolog om, hvordan man kan gribe samtalen an. Kort tid efter dette
”satte Peter sig op i sengen sådan her med to puder under armene, og så fik han sagt
farvel til sine børn, og han fik sagt alle de der ting og dør så dagen efter”.19
Det fremgår
implicit af afhandlingen, at Peter dør mere afklaret og tilfreds, end han må formodes
at ville have gjort, hvis han ikke havde fået snakket med sine børn inden døden.
For Peter er det altså af helt afgørende betydning at få fortalt sine voksne børn, at han
skal dø og at få snakket ud med dem, inden det faktisk er for sent at gøre det. I Peters
tilfælde synes det ikke umiddelbart at give mening at beskrive dette ønske som et
ønske om at opnå den størst mulige livskvalitet. Han har jo netop udsat det, fordi han
finder det ubehageligt. Det er derfor mere nærliggende at beskrive situationen sådan,
at det er en meningsfuld måde for Peter at afslutte sit liv på. Det er den meningsfulde
16 Graven, Vibeke Poulsen: Hospicefilosofi i praksis – Eksistentiel/Åndelig omsorg for døende på Hospice, Aalborg
Universitetsforlag 2015: https://vbn.aau.dk/ws/files/227675611/Vibeke_Poulsen_Graven_E_pdf3.pdf
17 Side 104
18 Side 104
19 Side 105
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
19
afslutning på livet, der for Peter er det væsentlige. At denne afslutning på livet måske
samtidig giver ham en vis forøget livskvalitet er næppe det centrale.
Beskrivelsen af Peters livsforløb illustrerer, hvor dilemmafyldt det kan være for
sundhedsprofessionelle at skulle balancere mellem patienters autonomi og deres
afhængighed af en omsorg, der tør involvere sig i patienten. Den amerikanske
jurist og filosof, Ronald Dworkin, har i værket Life’s Dominion givet en forklaring på,
hvorfor det kan være så dilemmafyldt for sundhedsprofessionelle at udøve omsorg
og så tvetydigt for patienter at modtage den. Dworkin skelner mellem to typer
af interesser eller præferencer, nemlig oplevelsesmæssige interesser og kritiske
interesser.20
Oplevelsesmæssige interesser angår de ting, vi gør, fordi vi i meget
umiddelbar forstand sætter pris på at gøre dem, fordi de forøger vores velbefindende
eller livskvalitet her og nu. Derimod knytter vores kritiske interesser sig til vores
overbevisninger om, hvad det ville være rigtigst eller mest værdifuldt at udrette i
tilværelsen og hænger dermed også i høj grad sammen med, hvilken slags menneske
vi ønsker at være. Kritiske interesser har fx ofte et længere tidsperspektiv end
oplevelsesmæssige interesser, og om det lykkes for en person at realisere sine kritiske
interesser kan være af afgørende betydning for, hvorvidt personen vurderer sit liv som
vellykket. Personen kan i princippet udmærket opfatte sit liv som mislykket, selv om
det for så vidt har været behageligt og lystbetonet og altså har rummet en stor grad af
tilfredsstillelse af personens oplevelsesmæssige ønsker.
Ifølge Dworkin demonstrerer fænomenet fortrydelse, at kritiske interesser faktisk
eksisterer. Ved slutningen af sit liv kan en person udmærket angre sin livsførelse,
selv om tilværelsen på alle måder har formet sig behageligt for ham eller hende.
Livsførelsen opfattes ikke desto mindre som i det mindste delvist mislykket, fordi
personen ikke selv mener, at det, han eller hun har udrettet, er tilstrækkeligt
væsentligt eller værdifuldt.
Fortællingen om Peter og sondringen mellem oplevelsesmæssige og kritiske
interesser, forklarer vigtigheden af en omsorg, der overskrider det blot og bart
behagelige, og som ikke forveksler patientens autonomi med at være overladt til
sig selv. Dette er en af begrundelserne for, at det – som tidligere nævnt – af omsorg
for en patient kan være nødvendigt at udfordre patientens udtrykte ønsker. Dette
gælder i forhold til alle typer af patienter og ikke kun i forbindelse med døende.
Men i forbindelse med døende kan de kritiske interesser i nogle tilfælde have en
særlig vægt, fordi disse ønsker kan have afgørende betydning for, om tilværelsen
bliver afsluttet på en meningsfuld måde. Det er netop dette, beretningen om
Peter illustrerer. Han kan dø med lidt mere fred i sindet, netop fordi han med en
professionel hjælp når at få sagt farvel til sin familie.
B: Patienters oplevelse af omsorg
Går man til den seneste Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP),
20 Ronald Dworkin (1993): Life’s dominion, Vintage Books.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
20
hvor patienter hvert år kan give feedback på deres indlæggelse eller ambulante
besøg på hospitalet via et spørgeskema, synes den generelle tilfredshed at
være stor. Spørger man nærmere ind er der dog plads til forbedring hvad angår
patientinddragelse og det at stille uopfordrede eller åbne spørgsmål. Med et
gennemsnit på 4,51 (skala fra 1-5) er der således størst tilfredshed i kategorien
’Personalet er venligt og imødekommende’, mens fx ’Den mundtlige information
under besøget/under indlæggelsen er forståelig’ har et gennemsnit på 4,31.
Anderledes ser det ud hvis man spørger ’Personalet spørger ind til min beskrivelse
af sygdom/tilstand’. Gennemsnittet er her 4,06, hvilket kan synes hæderligt, men det
betyder, at næsten hver fjerde patient oplever, at personalet slet ikke eller kun i nogen
grad spørger ind til patientens egen beskrivelse af sin sygdom/tilstand. Endelig er der
med et gennemsnit på 3,92 Lavest tilfredshed i kategorien ’Jeg er med til at træffe
beslutninger om undersøgelse/ behandling ved behov’.21
Der kan desuden være grund til at opholde sig ved de patienter, der er udsat for
langvarig sygdom. Mennesker med kronisk sygdom, senfølger eller varige mén har
generelt en høj grad af kontakt med sundhedsvæsenet. De, som desuden har flere
langvarige sygdomme, må ofte have kontakt til forskellige dele af sundhedsvæsenet
sideløbende.
Danske Patienter har undersøgt den almene trivsel hos denne type patienter, og
finder, at ”en vigtig del af behandlingsbyrden, som flest oplever har en negativ
indvirkning på trivslen, er at de er nødt til at sikre sig, at viden om dem selv
og deres forløb tilgår de rigtige fagpersoner i sundhedsvæsenet”.22
Gennem en
spørgeskemaundersøgelse og kvalitative interviews samler der sig et billede af de
dominerende bekymringer.
Utryghed og bekymringer kan skyldes, at man ikke ved, om den rette viden tilgår de
rette personer i behandlingssammenhænge, eller kan bero på konkrete erfaringer
med, at de forskellige dele af sundhedsvæsenet ikke taler godt nok sammen. Det kan
også handle om, at man ikke har overblik over eller indsigt i, hvilke fagpersoner der
ved hvad, og derfor bliver usikker på, om informationerne er tilkommet de rette –
også selvom der måske er styr på tingene fra et sundhedsfagligt perspektiv. Uanset
hvad den bagvedliggende årsag er, er det at skulle sikre sig, at viden kommer de rette
steder hen i sundhedsvæsenet et ansvar, som den enkelte patient har svært ved at
løfte i praksis – og som derfor nemt kan blive til en konstant bekymring, man ikke kan
håndtere.23
Når patienter bliver spurgt om, hvorledes man i sundhedsvæsenet reagerer hvis man
er trist, bekymret eller har det svært, og om de læger og sygeplejersker, man møder i
sundhedsvæsenet kan hjælpe en, viser der sig desværre at være stor tvivl. 35 % er helt
21 LUP Somatik 2020, https://www.regionh.dk/patientinddragelse/LUP/aktuel-undersoegelse/Documents/
Onepager_LUP%20Somatik_2020.pdf
22 ”Tættere på trivsel. En spørgeskemaundersøgelse om den mentale sundhed hos personer med langvarig
sygdom – og deres oplevelser af at få hjælp i sundhedsvæsenet”. Danske Patienter (2021), s. 30.
23 Ibid., s. 36
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
21
enige eller enige i, at der er hjælp at hente i sundhedsvæsenet. Næsten lige så mange,
32 %, har svært ved at svare entydigt på spørgsmålet. De svarer hverken enig eller
uenig, og dertil kommer 19 %, som ikke ved, hvad de skal svare. Endelig er der 15 % –
knap hver syvende – som er helt uenige eller uenige i, at de sygeplejersker og læger,
de møder i sundhedsvæsenet, kan hjælpe dem, hvis de er i mental mistrivsel og for
eksempel er triste, bekymrede eller har det svært.24
Når det gælder uopfordrede henvendelser oplever hver fjerde, at der jævnligt spørges
ind til, hvordan de har det – og ikke blot hvordan behandlingen går. Knap hver tredje
(30 %) oplever, at det sker af og til. Endelig oplever 28 %, at det sjældent sker, at de
bliver spurgt ind til deres trivsel – mens 16 % – knap hver sjette – oplever, at det aldrig
er tilfældet.
Nu kan behovet for omsorg i form af udvist interesse veksle betydeligt mellem
patienter. Den manglende systematik er ikke nødvendigvis et problem for den
enkelte. Alle har forskellige behov og ønsker, og nogle har ikke behov for at tale med
en læge eller sygeplejerske om deres trivsel – og vil derfor heller ikke opleve det som
et afsavn, hvis de ikke spørges ind til dette. Omvendt forholder det sig sådan, at hvis
man ønsker at komme bekymringer og mistrivsel i sundhedsvæsenet til livs, er det
vigtigt med en mere systematisk måde at inddrage patienter.
C: Omsorg i form af inddragelse
Ideen om det patientcentrerede sundhedsvæsen nyder fremme i disse år. Det
betragtes af mange som en integreret del af et fremtidigt sundhedsvæsen.
Sundhedsministeriet, KL og Danske Regioner fremhæver da også patientinddragelse
som ét af otte nationale mål, mens Danske Regioner har en målsætning om,
at ”Borgernes Sundhedsvæsen” og ”værdibaseret styring” begge skal skabe
incitamentsstrukturer, der belønner kvalitet og sammenhæng i sundhedssystemet
frem for blot antallet af behandlinger.25
Patientinddragelse ser ud til at kunne supplere omsorgens rolle som kernebegreb i
sundhedsvæsenet. Patienter skal høres og i højere grad inddrages. At inddrage kan
netop forstås som en del af det at have et ’helhedssyn’ på patienten.
Patientinddragelse er relevant for en diskussion af omsorg i sundhedsvæsenet, for
via inddragelse kan man ’få syn for sagen’ eller ’syn for patienten’. I inddragelsen
viser man interesse – og den visen interesse er også et udtryk for omsorg. For at
inddragelse kan virke, må der være god kontakt, godt kendskab og en levende
interesse for patienten. Som en læge har udtrykt det, så er inddragelse ikke gjort med
at intensivere informationsmængden: ”[Du spørger, om] inddragelse og information
det er det samme. Men det er det ikke. Fordi du kan godt informere en patient, men
24 S. 25
25 Nationale mål for sundhedsvæsenet (2018), Sundhedsministeriet, KL og Danske Regioner. https://www.sum.
dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2018/Nationale-maal-sept-2018/
Nationale-maal-sept-2018.pdf
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
22
hvis du skal inddrage dem, så skal du have hørt deres perspektiv for at høre, hvad
de forventer, og hvad de ønsker og håber”, siger vedkommende.26
Der findes derfor
ikke noget, der kan erstatte mødet og samtalen, som til gengæld nok kan forbedres
gennem træning. Man må blot ikke begå den fejl, at tænke på inddragelse alene som
en udvidelse af informationsniveauet. Inddragelse inkluderer netop omsorg, noget
som indebærer en anderledes nærværende interesse for patienten, der kan sikre, at
inddragelsen får den ønskede dybde.
Fra Danske Regioners side lyder det, at patentinddragelse er centralt for
kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. ”Den patientdefinerede effekt af
behandlingen er et centralt mål i et borgercentreret sundhedsvæsen, som
skal sidestilles med de klassiske, kliniske kvalitetsmål såsom dødelighed og
genindlæggelser”.27
Patienten skal således spille hovedrollen i sit behandlingsforløb.
Det er dog en tvetydig sætning som både kan indebære at der skal drages omsorg (en
mere passiv rolle, hvor patientens individuelle behov danner udgangspunkt for pleje
og opmærksomhed) og at der skal udfoldes ansvar (en for patienten aktiv rolle).
Patientcentrering ses som en styrkelse af patientens selvbestemmelse og som
en reaktion mod paternalisme, mod et bedrevidende behandlingssystem, hvor
læger er autoriteter og eksperter, mens brugere ses som noget der skal passe ind
i sundhedsvæsenets rutiner og systemer. Fra filosofisk hold er der også udviklet
et sæt principper, Picker Principles of Patient Centered Care28
, som etablerer etiske
standarder for patientcentreringen:
1. Respekt for brugernes værdier, præferencer og udtrykte behov
2. Koordination og integration af behandling
3. Information, kommunikation og uddannelse
4. Fysisk velvære
5. Følelsesmæssig støtte samt lindring af angst og uro
6. Inddragelse af familie og venner
7. Kontinuitet og sammenhæng
8. Adgang til behandling
Denne tilgang anskuer borgere, brugere og patienter som demokratiserede,
myndige borgere, der kan tage ansvar, stille krav og involvere sig. ”No decisions
about me, without me”, siger et slogan, for patienter er ikke passive genstande for
sundhedsvæsenets indsats.
Et mere jævnbyrdigt forhold mellem patient og sundhedsprofessionel indebærer,
at ’partnerskab’ bliver afgørende for relationen mellem den aktive patient og
26 Brorholt, Grete et.al. (2015): Borgernes sundhedsvæsen. Frontpersonalets perspektiv”. KORA, s. 20.
https://www.vive.dk/da/udgivelser/borgernes-sundhedsvaesen-frontpersonalets-perspektiv-8989/
27 Danske Regioner (2015): Plan for Borgernes Sundhedsvæsen – Vores sundhedsvæsen, s. 13.
https://www.regioner.dk/media/3047/borgernes-sundhedv-final-let.pdf
28 ”Principles of Patient Centered Care”. Picker Institute.
https://www.picker.org/about-us/picker-principles-of-person-centred-care/
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
23
sundhedspersonen. Fokus er på relationen, på dialog, samt kunsten at finde gode
løsninger for patienten. ”Doing things with the patient, not to the patient”, som et
andet slogan hedder.
Patientinddragelse rummer således et element af ’egenomsorg’, som kan være af
særlig betydning i kroniske eller langvarige sygdomsforløb. Her er patienters evne
til at være sin egen omsorgsudøver afhængig af sundhedsvæsenets tilbud om støtte
til egenomsorg i form af patientuddannelse og andre tilbud, der øger patientens
kompetencer og selvtillid til at kunne håndtere egne helbredsproblemer og indgå i
egen løbende helbredskontrol. Deltagelse i egen pleje har da også vist sig at have en
række positive effekter. Det afbøder fx stress og angst, motiverer til at efterleve anvist
behandling, mens forøget kommunikation øger kvaliteten af pleje.29
Patientinddragelse udgør generelt en aktivering af patienten. Men, som diskuteret
tidligere, er patienters selvbestemmelse kun den ene side af omsorgens væsen.
Omsorg har også med det passive at gøre, med at blive grebet og taget hånd om.
For patienter handler det ikke kun om at få opfyldt, men også brudt med egne
forventninger. Skal omsorgen fuldbyrdes, handler den også om at blive set med
behov, som man ikke selv kan artikulere.30
’Omsorgsarbejde’ retter sig netop mod de svageste, de der ikke kan formulere omsorg
som et krav, men ikke desto mindre har brug for den. For dem er det ikke kun vigtigt,
at institutioner er åbne for partnerskaber, for hvad patienter og brugere ønsker og
beder om, men at de er indrettede, så de af sig selv udøver omsorg – at institutioner
er ’omsorgsspontane’.
Antropologen Nanna Mik-Meyer har forsket i de væsentlige forskelle der er på at blive
set som en patient, der har brug for omsorg eller for at blive inddraget. Hun påpeger,
at ansvarsbegrebet i dag er stærkere end omsorgsbegrebet: ”I dag forventes vi at tage
ansvar for eget liv og på den måde drage omsorg for os selv. Hvad man tidligere kunne
forvente at andre ville gøre for én, forventes man i dag i højere grad at klare selv”.
Individuel ansvarlighed er i mange sammenhænge godt at aktivere og opdyrke,
men den individuelle ansvarlighed kan lige så ofte have brug for at blive aflastet.
Det er afgørende at have for øje, at patienter altid er aktive i egen behandling, men
fra vidt forskellige positioner. Omsorg er, som Nanna Mik-Meyer understreger, et
positionsbegreb. ”Omsorgen gør folk ulige. Den positionerer folk efter, om de har
overskud og kan give omsorg, eller om de antages at være i underskud og have behov
for omsorg”. Omsorg er udspændt mellem svære følelser af egenmægtighed og
afmægtighed: ”Pointen er, at du selv skal føle, du har brug for omsorgen, eller være
glad for at få den, hvis du skal kunne identificere dig med positionen som modtager af
omsorg”. 31
29 Sahlsten, Monika & Larsson, Inga E. (2019): ”At møde patienten som en ligeværdig partner” i Jørgensen, Kim:
Patientinddragelse. Politik, profession og bruger, s. 202.
30 Holen, Mari (2015): ”Patientinddragelse som politik”. Gjallerhorn 20, s. 41.
31 Henriksen, Carsten (2019): ”Ansvar for egen omsorg”. Asterisk 9, s. 7.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
24
Denne fortælling om Else, der lider af flere forskellige kroniske sygdomme, bl.a. en
sjælden blodsygdom og diabetes, er netop et eksempel på, hvorledes inddragelse kan
harmonere med omsorg:
Else fortæller, at det altid har været hende, som sørgede for familiens sundhed
og efter at have været kronisk syg i mange år vil hun gerne selv bestemme over
sin krop og hvilke behandlinger hun vil have: ’Jeg blev sendt til Næstved og
blev scannet, hvor de kunne se nogle galdesten. Lægen ville operere mig, men
jeg sagde: ’Hvad vil du gøre ved alle mine blodfortyndende tabletter?’ Jeg kan
ikke holde op med at tage dem, det tør jeg simpelthen ikke’. Else ved, at hun
ville skulle stoppe med sine blodfortyndende tabletter før en operation, men
efter gentagne blodpropper er hun skrækslagen for at få endnu en. Derfor vil
hun ikke operereres. Alligevel føler hun ikke, at hendes overvejelser bliver taget
alvorligt, og i stedet søger hun støtte hos sin hjertelæge. Med hans bekræftelse
takker hun nej til operationen.32
Elses eksempel demonstrerer, hvad man skal navigere i som multisyg patient med
et gradvist ansvar for egen sundhed, men også at inddragelse, hvor omsorg og
medbestemmelse flyder sammen, kan bibringe noget godt. Her følger til gengæld et
modsat eksempel på, at man også kan få et stort og belastende ansvar ved at blive
inddraget. Pernille reflekterer her over sin patientrolle:
Jeg har tænkt over det med brugerinddragelse. Det med at tage ansvar for sin
sygdom. Jeg oplever, at jeg har min journal under armen hele tiden. Det er mig,
der går på ambulatoriet og siger: ’Nu er der sket det og det.’ Og de siger: ’Vil du
have noget mere medicin?’ ’Nej, jeg vil hellere…’, og så er det mig, der siger:
’Kan det medicin koordineres med det andet?’ Det er mig, der spørger, det er
mig, der tager ansvar for det, og det er mig, der render rundt med journalen.
Jeg er min egen vandrejournal. Jeg vil gerne inddrages noget mindre. Jeg vil
gerne have, at de tager noget af ansvaret fra mig”.33
Her der tale om en omsorgsløs inddragelse. Her er alt for meget overladt til patientens
egen handleevne, ud fra en direkte overførsel af autonomi og kampkraft fra sunde og
raske mennesker til syge mennesker.34
Således kan der for nogle patienter være stor forskel på at blive tilbudt handle-
muligheder og at blive tilbudt virkningsfuld hjælp. I behandlingen af nogle af
de svageste patienter, kan det derfor være problematisk at basere hjælp på et
omsorgsbegreb, der er funderet i menneskets evne til at tage ansvar for eget liv.
Den type egenomsorg har vi også et andet ord for, nemlig bekymring. En sådan
ansvarliggørelse kan virke stik modsat omsorgens befriende karakter.
32 Jacobsen, Charlotte et.al. (2019): ”Patientens perspektiv – om kunsten at støtte det hele menneske”
i Jørgensen, Kim: Patientinddragelse. Politik, profession og bruger, s. 189.
33 Jacobsen, Charlotte et.al. (2019): ”Patientens perspektiv – om kunsten at støtte det hele menneske”
i Jørgensen, Kim: Patientinddragelse. Politik, profession og bruger, s. 191.
34 Delmar, Charlotte (2018): Omsorg og ansvar som to sider af samme sag” i Tidsskrift for omsorgsforskning, Årg.
4, nr. 3, s. 324.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
25
Omsorgsfuldhed i inddragelse handler derfor om at være opmærksom på patienters
forskellige behov og muligheder. God inddragelse, kan man sige, er at få klarhed over
niveauet af inddragelse. Dette gælder for så vidt både ’overinddragelse’, som det hidtil
er beskrevet, og ’underinddragelse’, som registreret blandt et stort antal patienter i
LUP 2020.
D: Omsorg i form af kontinuitet
Som tidligere nævnt sikrer sundhedsvæsenets høje specialiseringsniveau kvalitet
i udredning og behandling. Specialiseringsgraden kan dog være en udfordring for
omsorgsfuldheden, for den kan give problemer med skift mellem sektorer, med
kommunikation og med patienters oplevelse af den røde tråd i behandlingen.
Det er derfor lige så afgørende for omsorgsfuldheden, at man ikke taber blikket
for patienten i et forløbsperspektiv. Kontinuitet er i høj grad en organisatorisk
problemstilling, som handler om at sikre system i omsorgen. Omsorgen kan siges
at have to udtryk i tid, det er et punkt i form af en indlæggelse. Den omsorg, som
udfoldes i forbindelse med mødet, er velbeskrevet og passer til en almindelig
forestilling om omsorg og behandling (omsorg ved konsultationen, ved sygesengen).
Men lige så vigtigt er den omsorg som strækker sig over tid, som involverer flere
specialer og sektorer og derfor mange møder. Her handler det ikke alene om, at hvert
møde med en sundhedsperson er vellykket, men at forløbet er. At drage omsorg for
patienters forløb, handler om ’systemets’ evne til at vise omsorg. Det handler om
fornemmelsen af, at sundhedsvæsenet, og ikke blot de enkelte sundhedspersoner,
man møder netop denne dag, interesserer sig for sine patienter.
I den forbindelse er det væsentligt at påpege, at omsorgen for patienters
velbefindende i et forløbsperspektiv ikke kun koster tid og ressourcer, særligt ikke
hvis man fokuserer på, at omsorg handler om relationer. En god relation og kendskab
til patientens præferencer kan være billigere og udtryk for omsorg.
Et eksempel kunne være differentierede konsultationer. Nogle har måske mest brug
for et telefonopkald der fortæller om et resultat, og har ikke brug for at møde op
fysisk, mens andre netop skal ses af en læge for at blive fulgt godt til dørs – nogle
skal altså have et øget træk på ressourcer for at blive behandlet omsorgsfuldt, mens
andre får mere omsorg af at der bliver brugt færre ressourcer. Et andet eksempel
dukkede op da Det Etiske Råd besøgte onkologisk afdeling på Vejle Sygehus. Her
pegede man på, at der slet ikke er tid til ikke at yde omsorg, for hvis ikke relationerne
til patienter og til sundhedspersoner er i centrum, giver det for mange hurdler og
frustrationer for det videre behandlingsforløb. I kræftbehandling kan det således
ofte være et patientmål at opnå skånsomhed eller livskvalitet i behandlingen, og
dette behandlingsmål er ’billigere’, fordi det ofte indebærer færre behandlinger,
sammenlignet med et mere snævert medicinsk fokus på overlevelse som succes-
parameter. At nå frem til en afklaring af, hvad der er i patientens interesse, kan
medføre et sådant anderledes behandlingsfokus.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
26
Ugebrevet Mandag Morgen lavede således i 2019 en meningsmåling, som viste, at der
er stor efterspørgsel efter én læge eller en mindre gruppe af sundhedspersonale, som
følger patienten hele vejen igennem et behandlingsforløb. Det blev også efterspurgt,
at sundhedsvæsenet samarbejder om at koordinere behandlingen og endelig, at
patienten selv har et overblik over sit eget forløb, fra diagnose til genoptræning.35
En lignende undersøgelse, foretaget af Kræftens Bekæmpelse i 2017 om patienternes
oplevelse af lægeligt ansvar og kontinuitet i kræftforløb, konkluderede, at 23 %
oplevede skiftende læger og uklart ansvar, mens 11 % ikke havde oplevet, at nogen
læge havde ansvaret for deres behandling. 30 % oplevede, at de mødte for mange
læger, mens 45 % følte, at de i høj grad havde en læge, de kunne gå til ved behov.36
Kontinuitet kan på denne måde anskues som en nøgle til flere ting, som er væsentlige
for den samlede oplevelse af omsorg i sundhedsvæsenet. Kontinuitet handler både
om kommunikation, relationer og organisering:
• Informationskontinuitet, når det som patienten fortæller, går korrekt videre til den
næste fagprofessionelle, som skal bruge det. Når det, lægen finder ud af, deles
med patienten og går korrekt videre til de næste, der skal bruge det.
• Relationel kontinuitet, når patienter oplever, at sundhedspersonalet kender dem
godt, og at de kan have tillid til samme sundhedspersonale. Når patienter føler sig
så trygge, at de tør fortælle, om de faktisk vil efterleve en anvisning, og tør fortælle
hvad der er vigtigt for dem.
• Organisatorisk kontinuitet, når patienten oplever sammenhæng i vejen fra en
behandler til den næste og har et overblik over, hvad der sker lige nu og hvor man
er på vej hen i sit samlede forløb. I den forbindelse er det ikke uvæsentligt for
patienters trivsel, at undgå spildtid.
Endvidere har et metastudie fundet, at kontinuitet i behandlingen øger patient-
tilfredsheden, øger modtageligheden for sundhedsanbefalinger, forøger evnen
til at følge medicinske anbefalinger og mindsker brugen af hospitalsydelser. For
størstedelen af studierne (80 %) var der endda en lavere dødelighedsrate forbundet
med lægelig kontinuitet i behandlingen.37
Et yderligere fællestræk for mange af disse
studier, var opfordringen til at opprioritere vigtigheden af kontinuitet af hensyn til
’continuity of care’.
35 Sammenhæng i sundhedsvæsenet – det mener danskerne, MandagMorgen, 2019, s. 3.
https://www.mm.dk/misc/sammenhaeng_sundhedsvaesenet_Jan2019.pdf
36 En temaanalyse af patientoplevet lægeligt ansvar og kontinuitet i kræftforløbet (2017).
Kræftens Bekæmpelses Barometerundersøgelse. https://www.cancer.dk/dyn/resources/File/
file/0/7050/1517322173/2017_en-temaanalyse-af-patientoplevet-laegeligt-ansvar-og-kontinuitet-i-
kraeftforloebet.pdf
37 Pereira Gray D.J. et. Al (2018): ”Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic
review of continuity of care and mortality”. BMJ Open 2018;8.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
27
KONTINUITET HAR VÆRDI
Når Ole fortæller om sit sygdomsforløb, kredser fortællingen om hans gigtlæge, Torben.
“Uden ham havde jeg ikke haft den samme udvikling.” Sygdomsforløbet har i lange perioder
været præget af uvished og komplikationer. Det har krævet mange behandlingsforsøg og
svære bivirkninger at nå frem til den rette medicin mod Oles gigt. ”Jeg hæver af sygdommen,
og jeg har mistet nogle sener i hænderne på grund af den. Immunforsvaret æder mig
indefra.” Når Ole alligevel har formået at forlige sig med sin sygdom undervejs, skyldes det
i høj grad tilliden til Torben. ”Hvis Torben kan se, det ikke kører – at jeg ikke har det godt –
så må han prøve noget nyt. Så må han lige ind og spekulere lidt.” Særligt kontinuiteten og
muligheden for at opbygge en tillidsrelation over tid har været afgørende for, at Ole kunne
håndtere både gigt og hjerteproblemer. “Det er vigtigt, at det er den samme læge, man har
kontakt til, så man er fri for at slæbe rundt på sine forklaringer. Det ville være svært.” Under
konsultationerne giver Torben også plads til andet end behandlingen. ”Det er rart, når lægen
forsøger at forstå en. Torben har meget empati og omsorg. Han spørger også ind til, hvordan
jeg har det. Dér kunne andre læger lære lidt af Torben.” Samarbejdet fritager Ole for nogle
af de mange bekymringer. “Torben og mig har fundet en god vej. Så længe, jeg kan få lov at
have den læge, jeg har nu, så er jeg glad.38
Sammenfattende advares der mod, at man på trods af de omfattende, successive
teknologiske fremskridt inden for medicin, undervurderer vigtigheden af
”mellemmenneskelige faktorer”. Den grundlæggende gevinst ved ’continuity of care’
består i lægers akkumulerede viden om den enkelte patient, som sidenhen kan
bruges til at tilpasse kommunikationen, tidsforbruget og behandlingen.
Et andet studie peger på de positive effekter for læger og andet sundhedspersonale,
når det drejer sig om at have kontinuerlige og meningsfulde forløb med god
patientkontakt. Under overskriften dyb viden lader en række positive effekter
sig registrere for fx praktiserende læger i form af følelser af forbundethed, tillid,
nysgerrighed og ikke mindst større diagnostiske og terapeutiske kompetencer og
et medfølgende forøget ansvar for ikke at basere diagnoser på formodninger.39
Dyb
viden om patienter åbner for fortolkninger af nonverbale tegn, bedre mulighed for
at kunne prioritere mellem patienters forskellige udfordringer og generelt tilpasse
behandlingen til personen.
Den gensidige tillid gør også, at patienter er mere tilbøjelige til at informere om
personlige forhold der kunne være vigtige for diagnosticering eller tilrettelæggelsen
af et forløb. At tilse patienter over længere tid gør det nemmere at se udviklinger
og diagnosticere langsomt udviklende sygdomme. For en række patienter gælder
det, at man kun kan se en forandring, hvis man ser dem over et længere forløb. På
38 ”Tættere på trivsel. En spørgeskemaundersøgelse om den mentale sundhed hos personer med langvarig
sygdom – og deres oplevelser af at få hjælp i sundhedsvæsenet”. Danske Patienter (2021), s. 40.
Patientens navn er ændret. https://danskepatienter.dk/sites/danskepatienter.dk/files/media/document/
Unders%C3%B8gelse_T%C3%A6ttere%20pa%CC%8A%20trivsel.pdf
39 Schultz, Karen et.al (2012): “Emotional effects of continuity of care on family physicians and the therapeutic
relationship”. Canadian Family Physician Vol. 58, s. 178-85.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
28
den baggrund anså en række af de interviewede sig for at være bedre i stand til at
lægge planer med en længere tidshorisont, særligt når det drejede sig om kroniske
sygdomme eller sygdomme der var betingede af livsstil.
Endelig argumenteres der for, at det også kan være vigtigt for sundhedsprofessionelle
at være omsorgsfulde over lange stræk. Også plejere og behandlere har brug for
kontinuitet og tilknytning. At kende patienter og at kunne følge deres vej mod
effektfuld behandling oplevedes generelt som tilfredsstillende og som vigtig for en
følelse af tilfredshed med arbejdet.40
En yderligere grund til at fokusere på sundhedspersoners egne gevinster ved
udøvelsen af omsorg, er hvad man kunne kalde ’vanskelige’ patienter eller borgere.
Ikke alle er lige selvhjulpne, aktive eller venlige. Patienter kan slet og ret være
irriterende eller urimelige. I sådanne tilfælde kan det være vanskeligt at yde omsorg,
fordi det kan være vanskeligt at få sig selv som person med i arbejdet.
Af den grund er sundhedsprofessionelles egen tilfredshed med udøvelsen af
omsorg af stor betydning. Det er en kilde, man kan trække på i de situationer, hvor
man skal mønstre sig selv som professionel, og være rimelig over for de urimelige.
Tilfredsheden kan anskues som en slags belønning for at slå til i sit virke som
omsorgsudøver, en belønning man skal leve af, når der skal kæmpes mere med at få
sig selv med i arbejdet, fx når patienter af forskellige årsager er vanskeligere at udøve
omsorg over for.
En løsning på udfordringen med at etablere organisatorisk kontinuitet, har været
ideen om den patientansvarlige læge (PAL). PAL er forsøget på at skabe en ’tovholder’
i et sundhedsvæsen, som af nogle patienter opleves som fragmenteret. Her skal PAL
samle den viden, som andre kræfter ellers gør spredt.
Hvidbog for den patientansvarlige læge beskriver tanken bag PAL: ”Den patient-
ansvarlige læge er én navngiven læge, der har det overordnede ansvar og overblik
for en given patients forløb på sygehuset. PAL skal understøtte patientens oplevelse
af sammenhæng, koordinering og tryghed i patientens forløb”. Der udpeges altså
en patientansvarlig læge, som på tværs af specialer og sektorer skal være tydelig
som den koordinator og ankerperson, patienten altid kan henvende sig til. ”Den
patientansvarlige læge skal fremtræde tydelig og træde i karakter ved behov”, som
det hedder.41
Erfaringerne fra pilotafdelingerne taler om et forsøg, som er indgribende i
organisering og arbejdsgange. Fx skal der etableres nye rutiner, hvor afvigelser sker
af hensyn til patienten, hvor der er meget mere tid til dialog mellem specialer og
samarbejdspartnere og hvor der etableres rutiner for ind- og udgange af hospitaler.
Hvis ideen om en PAL skal give mening, kræver det en systematik der gør, at man
40 Berry, Leonard et.al. (2017): “Role of Kindness in Cancer Care” in Journal of Oncology Practice Vol. 13, Issue
11, s. 746.
41 Hvidbog for den patientansvarlige læge, Danske Regioner (2017), s. 7. https://www.regioner.dk/media/4727/
hvidbog-for-den-patientansvarlige-laege-2017.pdf
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
29
bliver booket til samme læge fra gang til gang. Dette modvirker mange forsøg på
standardisering. Konsekvensen er, at det for personalet bliver vanskeligt at bytte
vagter som før, for nu handler det ikke om hvor mange læger, der er tilstede, men om
hvilke læger der er til stede. Hele ideen med PAL er, at den koordinerende læge har
skiftet rolle fra at være anonym sundhedsprofessionel til en helt konkret person. ”Det
bryder ofte med gældende traditioner”, hedder det i evalueringen af pilotprojektet.42
Den store udfordring ved at indføre PAL består derfor i ikke blot at skemalægge
omsorgen inden for de etablerede arbejdsgange, men at omorganisere afdelinger så
der overhovedet bliver plads til et patientfokus.
PATIENTANSVARLIG LÆGE PÅ VEJLE SYGEHUS
Det Etiske Råd har besøgt Onkologisk Afdeling på Vejle Sygehus. Her har man indført en
PAL-ordning. PAL står for patientansvarlig læge, og det er en ordning, som betyder, at
hver patient har én bestemt læge, som er tovholder og den, der først og fremmest tager
konsultationerne med patienten. Før PAL-ordningen blev indført, kunne patienter møde 10-
15 forskellige læger, når de kom til konsultation.
Ordningen er indført med henblik på, at lægerne skal kende den enkelte patient bedre, og
for at etablere en større sammenhæng i patienternes forløb ved, at lægerne bedre kender
sygehistorien, og også kender noget til patientens liv i det hele taget.
Læger og sygeplejersker som Det Etiske Råd har talt med understreger dog, at man ikke
bør undervurdere hvor stort et tilpasningsarbejde ordningen kræver i form af workshops,
konsulentbesøg, stille udbredelse til forskellige afdelinger, og frem for alt tålmodighed.
Det understreges også, at det har været et mål for implementeringen af ordningen, om
patienter oplevede og havde gavn af en PAL, ud fra devisen: hvad giver værdi for patienten?
I den forbindelse er det vigtigt ikke at forcere en enhedsmodel ned over forskellige faglige
områder, men i høj grad at lade det være op til det faglige personale, at indrette den bedst
fungerende ordning. Man kan formulere det således, at det har været den øverste ledelses
rolle at forklare opgaven, ikke at give opskriften.
Den patientansvarlige læge beskrives som stærkt medvirkende til en oplevelse af kontinuitet
blandt patienter, og så bidrager ordningen også positivt på behandlersiden. Det giver
større tilfredshed for den enkelte læge, øger tyngden i konsultationerne og giver en bedre
beslutningsevne hos den patientansvarlige læge.
Overlæge Christa Haugaard Nyhus beskriver gevinsten således: ”Før skulle man bruge
megen energi og tid på at sætte sig ind i journalen, læse op på alle detaljer, så man var helt
klar over, hvad det lige præcist handlede om med hver enkelt patient. Man var mentalt
brugt, når man gik hjem.” Og i tilgift er der den humane konsekvens, at man som læge kan
42 ”Implementering af patientansvarlig læge (PAL). Erfaringer fra pilotafdelingerne”, Region Hovedstaden
(2018). https://patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/implementering_af_pal_-_
erfaringer-2018.pdf
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
30
blive glad for sine patienter. ”Generelt set betyder det, at jeg bliver mere menneskeligt
påvirket nu end før”, siger Christa Haugaard Nyhus. ”Dette er jo en kræftafdeling, og en
del patienter overlever ikke deres sygdom, og når man kender dem godt, er det mere
følelsesmæssigt belastende. Jeg vil ikke kalde det en ulempe, men det er en konsekvens”.43
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer
Det Etiske Råd har som udgangspunkt, at omsorg udøves på patientens, beboerens
eller borgerens præmisser. Patienters autonomi, og dermed den enkeltes ret til
selvbestemmelse i forhold til egen behandling, hænger sammen med, at hvad
der udgør den bedste eller rigtigste behandling af en given patient i høj grad
afhænger af patientens ønsker og værdier. Omsorgsfuld behandling hænger
således grundlæggende sammen med respekt for den enkeltes værdighed og
selvbestemmelse.
Udøvelsen af omsorg er dog dilemmafyldt. Den enkelte patient er ikke selvberoende
i den forstand, at personen bedst træffer sine beslutninger uafhængigt af andres
indblanding. Andres tilstedeværelse og indspil kan være en nødvendig betingelse for
at kvalificere personens beslutning. Evnen til at indgå i en relation med patienten er
derfor et udgangspunkt for udøvelsen af omsorg.
Patientinddragelse, som lægger op til en udvidelse af interessen for patienter, og som
i højere grad lytter til og inddrager patienter i deres egen behandling, har potentialet
til at kunne supplere omsorgens rolle som kernebegreb i sundhedsvæsenet. En
oprigtig og ægte inddragelse af patienter indebærer også en nærværende interesse
for patienten, der kan bidrage til et omsorgsfuldt sundhedsvæsen. Det Etiske Råd
ønsker dog at fastholde, at hensynet til patienters selvbestemmelse kun udgør den
ene side af omsorgens væsen. Omsorg for patienter handler også om at blive grebet
og taget hånd om. For patienter handler det ikke kun om at få opfyldt, men også
brudt med egne forventninger. Skal omsorgen fuldbyrdes ligeligt for alle, skal også
sårbare patienter med behov de ikke selv artikulerer, mødes med levende interesse
og inddragelse. Omsorg bør ikke være et tilbud til de der har ressourcerne dertil, men
en tilgang til alle patienter.
Endelig ønsker Det Etiske Råd at understrege vigtigheden af, at man som patient
kan overskue og føle sig tryg i et behandlingsforløb, uanset hvor komplicerede og
langstrakte de måtte være. Et specialiseret sundhedsvæsen kan være en udfordring
for omsorgsfuldheden, idet den kan give problemer med skift mellem sektorer, med
kommunikation og med patienters oplevelse af den røde tråd i behandlingen.
43 ”Patientansvarlig læge giver tryghed til patienterne” (2017) (sygehuslillebaelt.dk)
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
31
2
SOM NÆVNT I INDLEDNINGEN er sundhedsvæsenet løbende blevet udviklet og
moderniseret. Det gælder med hensyn til ledelsen og den økonomiske styring af
sundhedsvæsenet (se kapitel 5), men det gælder i høj grad også den sundhedsfaglige
sikring af behandlingens kvalitet. Forskellige redskaber har været en del af en
sådan modernisering. I det følgende skal forholdet mellem omsorg og brugen af
evidenskriterier for viden og standardisering af sundhedsydelser diskuteres.
Grundlæggende for standardisering og evidenstilgangen er, at hvis vi skal have det
optimale udbytte af de økonomiske og personalemæssige ressourcer og den største
grad af patientsikkerhed, så kræver det at indsatsen er rationel og vidensbaseret,
frem for at være motiveret af vaner eller personlige fordomme. Det er således viden
– sådan er ideen – der er med til at afgøre hvilke indsatser der faktisk virker. Ud
fra denne viden kan ledere og specialister prioritere de mest effektive tiltag for at
sikre den bedste ressourceudnyttelse og højeste kvalitet.44
Når der er fremfundet
evidens for en behandling eller et tiltag, er det i princippet muligt at standardisere
disse ydelser. Standardisering er, traditionelt beskrevet, at gøre indsatser typiske,
og dermed mindre personlige. Det handler om at standardisere og monitorere
den professionelle ydelse gennem protokoller, retningslinjer, evidenskriterier,
evaluerede praksisser, performance-indikatorer, kvalitetsprogrammer og
patientsikkerhedsprogrammer.45
Sådanne tiltag skal sikre patienter mod lemfældige behandlinger eller politisk
motiverede beslutninger, og udgør generelt et fagligt og kvalitetsmæssigt værn
for patienter. Dette er af indlysende værdi på områder, hvor kvaliteten af en given
behandlingen lader sig undersøge nogenlunde afkoblet fra patienternes oplevelse
af den. Det betyder dog, at spørgsmål om patienters tilfredshed, tryghed og
omsorgsfølelse risikerer at blive afkoblet fra sådanne kvalitetsvurderinger.
Det skyldes, at man i denne tilgang til sundhedsydelser ofte vil se på den eksisterende
praksis som en art eksperiment, det vil sige udsætte det for registrering, opmåling og
evaluering – og så kun fortsætte med at gøre brug af de aktiviteter, som kan påvise
en effekt. Spørgsmålet er dog, om denne mere kvantitative, datadrevne tilgang,
overhovedet er den rette tilgang til omsorg i sundhedsvæsenet? Spørgsmålet er, om
det intense fokus på effekt og evidens, ikke rammesætter sundhedsvæsenets indsats
på en bestemt måde, som kan usynliggøre værdien af omsorgsudøvelse?
44 Christensen, Søren (2019): ”Den trimmede velfærdsstat. Om evidens som velfærdspolitik” i Christoffersen,
Ditte Dalum & Petersen, Kit Stender (Red.): Er der evidens for evidens? Samfundslitteratur, s. 49.
45 Pedersen, Kirstine Zinck & Obling, Anne Roelsgaard (2020): ”’It’s all about time: Temporal effects of cancer
pathway introduction in treatment and care”. Social Science and Medicine 246, s. 1.
OMSORG MELLEM ORGANISERING
OG SPONTANITET
– dilemmaer om standardisering
og evidens
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
32
Et væsentligt spørgsmål i dette kapitel er derfor, om de eksisterende måder at
beskrive og evaluere på kvaliteten af ydelser i sundhedsvæsenet i tilstrækkelig grad
yder omsorgen retfærdighed. Eller om de tværtimod trækker i retning af, at udøvelsen
af omsorg tilsidesættes på bekostning af ydelser, der i højere grad kan måles og
vurderes og måske også i højere grad kan planlægges. Her forekommer det særdeles
velvalgt at spørge: er omsorg at betragte som et tilbud, der på linje med andre
opgavespecifikke ydelser bør evalueres og leve op til krav om effekt og evidens, eller
er det i mere omfattende forstand en tilgang, et gode uanset hvilke effekter der måtte
lade sig påvise eller udeblive?
Når omsorgen med dens karakteristiske umiddelbarhed og personlighed søges
standardiseret eller tilrettelagt efter et krav om evidens, er der en risiko for, at
sådanne formaliseringer opleves som uægte, påtaget omsorg. Omsorgen vinder
muligvis evalueringsmæssig respekt og en effektgevinst – men risikerer at blive
hæmmet og at miste sin spontanitet.
Det er således muligt at argumentere for en meget mere spontan og personlig
motiveret omsorg, som ikke i første omgang er optaget af effekten af en given
handling, holdning eller sætning. Ifølge et sådant krav skal omsorg være levende
og autentisk, den skal være, hvad vi kunne kalde ægte. Men hvad vil det sige, at
omsorgen er ’ægte’, at sygeplejeren eller lægen er ægte optaget, bekymret eller
deltagende? Kravet om ægthed peger på, at omsorg som holdning til en patient eller
en borger, har en grænse når det gælder dens kvantificering og standardisering.
Omsorgen må rumme en spontan dimension, så der er tale om en reaktion på netop
denne situation, på netop denne person, og ikke tilrettelagte handlemuligheder ud
fra standardsituationer.
Tag blot et eksempel som venlighed. Venlighed ved sygesengen eller samtalen om
en behandling må, for at være ægte venlighed, være autentisk og uforstillet, dvs.
den kan ikke kun have til formål at være effektiv, en form for transport hen til det,
som det hele handler om. Hvis den er det, bliver venligheden selvopløsende og
oplevet som en del af en plan. Den alt for tilrettelagte venlighed risikerer på den
måde at slå om i sin modsætning. På samme måde vil betænksomhed eller trøst
risikere sin egen ødelæggelse, hvis det afsløres som ren og skær strategi, for der er
noget fremmedgjort ved en væremåde, der hele tiden er planlagt. Venlighed kan
være effektiv, men så er det netop fordi den er uforstillet og umiddelbar. Det er et
elementært spørgsmål om rækkefølge: man kan ikke først beslutte sig for, at omsorg
eller trøst skal skabe bestemte effekter på en afdeling eller for en gruppe af patienter,
for dernæst at afkræve den passende spontanitet. Venligheden kan aldrig blot gøres
til genstand for effektivisering eller for kvalitetsmål. Hvis den har for stor en bagtanke,
forfalder den til manipulation. Venlig er noget man er, ikke noget man gør. Man taler
ikke om, at venlighed eller den tid man giver ved sygesengen, er effektive redskaber
for omsorg, man siger at det er et udtryk for omsorg.46
46 Nortvedt, Per (2001): ”Profesjonell omsorg – dyd eller ferdighet?” i Ruyter, Knut og Vetlesen, Arne (Red.):
Omsorgens tvetydighet. Oslo: Gyldendal Akademisk, s. 48.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
33
Der er således en spænding mellem evidenstilgangen med dens vægt på kvantitative
og eksperimentelle metoder og omsorgsudøvelsens personlige og spontane kontakt.
Patienter på ophold i sundhedsvæsenet har selvfølgelig brug for, at der er sikkerhed
for effekten af behandlinger, ligesom de har brug for, at der kastes et fagligt og
effektorienteret blik på sundhedsvæsenets tilbud, på deres vegne. Omsorg er blot
af en sådan beskaffenhed, at der ikke alene bør sorteres efter hvad der virker, uden
hensyntagen til hvad patienter ønsker og i et mere almenmenneskeligt perspektiv
også har brug for.
A: Kan omsorg standardiseres?
Standardisering kan beskrives som ”en proces der skaber uniformiteter på tværs af tid
og rum, gennem fælles vedtagne regler”.47
Standardisering er, traditionelt beskrevet,
at gøre indsatser typiske, og dermed mindre personlige. På en sådan baggrund af
uniformering og upersonlighed kan det forekomme vanskeligt at standardisere
omsorg og etablere præcise handlingsanvisninger for, hvordan man i en given
situation bedst yder en patient omsorg. Hver enkelt situation vil ofte rumme unikke
fordringer, som det kræver indlevelse og nærvær at opfange og reagere adækvat på.
OMSORGSFULDE RETNINGSLINJER
Det Etiske Råd besøgte Næstved Sygehus i maj 2019 og blev gjort opmærksomt på, at nogle
former for omsorg faktisk godt kan skemalægges og bygges ind i en standardprocedure.
Dette gælder i særdeleshed den form for omsorg, der retter sig mod forholdsvis konkrete
opmærksomhedspunkter eller gøremål.
Rådet mødtes med personerne bag Safe Brain Initiative48
, som præsenterede deres
behandlingskoncept og herunder også i detaljer redegjorde for nogle af deres procedurer.
Det viste sig her, at en del af de handlinger, man normalt ville opfatte som omsorgsfulde,
faktisk var bygget ind i den beskrevne procedure. Det gjaldt fx retningslinjer om at sørge
for, at eventuelle høreapparater skulle være tilgængelige både før og umiddelbart efter
opvågning fra narkose; at pårørende skulle opfordres til at deltage på specifikke tidspunkter,
hvor deres deltagelse vurderedes at være særligt påkrævet; at der skulle uddeles ørepropper
og løbende foretages synlige støjmålinger for at undgå unødvendig støjbelastning og meget
mere. Ifølge de pågældende personer er detaljer som disse ikke uden betydning for de gode
resultater, sygehuset opnår i forbindelse med bedøvelse af ældre patienter.
En forudsætning for at fastslå hvad der på relevant vis lader sig standardisere og
monitorere er, at det står klart, hvad det er man ønsker at bedømme og evaluere.
Det Etiske Råd har været i dialog med evalueringsforskere, og det står klart, at der
ikke findes nogen kendte evalueringssystemer for noget så bredt som omsorg.
Som alt andet, der skal måles, vil det kræve, at ’omsorg’ brydes ned i mere basale
komponenter.
47 Pedersen, Kirstine Zinck & Obling, Anne Roelsgaard (2020): ”’It’s all about time: Temporal effects of cancer
pathway introduction in treatment and care”. Social Science and Medicine 246, s. 1.
48 Se: http://safebraininitiative.com/
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
34
Den store fordel ved opbrydning og målbarhed er, at det som i dagligdagen udgør den
komplekse samlebetegnelse ’omsorg’ og som kan være overladt til enkeltinitiativer,
lokale vaner, gode ledere, osv., lader sig udpege som noget, man kan arbejde på. Man
kan fokusere på enkeltdelen ’tid’, ’forståelse’, osv. for på den måde at finde ud af, om
en række aktiviteter der ikke får en bevidst opmærksomhed i dag, er indsatsen værd.
Man kan således forestille sig, at man med formalisering kan få hjælp til at fordele
ressourcerne, så det ikke afhænger af, om du løber ind i den ’rigtige’ omsorgsperson.
Der kan på legitim vis fordeles opmærksomhed. En anden fordel er, at man
opnår tydelige, og dermed kritiserbare, udfoldelser af hvori omsorg skal bestå.
Formalisering og udpegning af omsorgen fastlægger den som et ansvarsområde og
åbner for kritik og forbedring.
Spørgsmålet er dog, om omsorg lader sig bryde op i enkeltdele, som lader sig
identificere for sig, og om disse dele er monitorérbare. Hvis dette er tilfældet kan
man etablere kvalitetsmål for omsorg à la ”så og så mange samtaler pr dag eller
behandling”, eller ”opfølgning på udskrivning inden for så og så mange dage”, ellers er
omsorgsindsatsen af for lav kvalitet.
I dag findes der allerede en række mekanismer, bl.a. Den Landsdækkende
Undersøgelse af Patientoplevelser, der er en meget omfattende spørgeskema-
undersøgelse med skiftende temaer fra år til år om fx personalets tilgængelighed,
information til patienten, rengøring, osv. Spørgsmålene har den fordel, at de er
umiddelbart forståelige og meningsfulde for de fleste og at svarene kommer direkte
fra patienterne.49
Der er dog tale om meget brede undersøgelser, som det kan være
vanskeligt at lære noget af som lokal afdeling eller institution. Hvis man lokalt skal
kunne reagere på kritiske evalueringer, er det vigtigt, at måleredskabet er accepteret
af de der skal følge op på resultaterne. Der synes dog at være forbedringer på vej
i den henseende. For fremtiden får regioner, hospitaler og afdelinger resultatet af
patienternes oplevelser hver måned i stedet for én gang årligt og som noget nyt vil
regioner, hospitaler og afdelinger kunne vælge lokale spørgsmål, der måler på netop
den del af patienternes oplevelser, de lokalt arbejder med at forbedre.
En anden måde at tage højde for patientoplevelsen af omsorg, kan være at gøre brug
af PRO-data (Patient Reported Outcome), som i modsætning til LUP har sin styrke
i det specialerettede og i integreringen med en lokal praksis. Patienter svarer på
spørgsmål, som kan være tilrettelagt på forskellig vis. Institutioner kan så bruge data
til at identificere områder, funktioner og afdelinger hvor noget halter. Tanken bag
PRO-data er, at de også kan understøtte identificeringen af ret svævende tilstande
såsom tristhed, ensomhed, forvirring, oversethed, osv., og dermed understøtte en
mere systematisk omsorg.
Som allerede nævnt eksisterer der en væsentlig spænding mellem omsorg
som en opgave eller et produkt, udviklet som et tilbud i tilknytning til øvrige
49 Højgaard, Betina, Kjellberg, Jakob & Bech, Mickael (2018): “Den statslige styring af det regionale
sundhedsområde – analyse af centrale instrumenter”. VIVE, s. 38.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
35
behandlingstilbud, og omsorg som en mere overordnet tilgang i sundhedsvæsenet.
Det afgørende spørgsmål er, om ikke de mere kvantitative og datadrevne
styringsredskaber, der er i brug på sundhedsområdet, fint kan supplere omsorg som
en fundamental etisk fordring, eller om en øget standardisering står i modsætning
til en ægte omsorg. Spørgsmålet er ikke enkelt at svare på. Ifølge Det Nationale
Forsknings- og Analysecenter for Velfærd gælder det således, at:
de overordnede målsætninger kan være vanskelige at måle og styre direkte
efter. I stedet måles resultatet for sundhedsvæsenets formåen derfor indirekte
via indikatoren aktivitet. Antagelsen er, at der er en så entydig sammenhæng
mellem den målte aktivitet og de bredere overordnede mål, der er med sund-
hedsvæsenet, at det giver mening.50
Citatet bekræfter i nogen grad en antagelse man kan have, at omsorg kan blive
nedprioriteret, for så vidt som det er en aktivitet, det er vanskeligt at måle. Under alle
omstændigheder er der meget der tyder på, at de forskellige styringsinstrumenter kan
have utilsigtede konsekvenser, som det kan være svært at forudse.51
Det Nationale
Forsknings- og Analysecenter for Velfærd nævner således, at ”[…] utilsigtede
konsekvenser kan være overdrevet fokus på det, der kan måles, og negligering
af områder, hvor det er sværere at opgøre kvalitet – dette kaldes også tunnelsyn,
målfiksering og gaming”.52
OMSORG PÅ SKEMAET
I september 2019 besøgte Det Etiske Råd Palliativ Afdeling på Bispebjerg Hospital, hvor
rådet blandt andet blev gjort bekendt med et spørgeskema, sundhedspersonen kan benytte,
som er udviklet med henblik på at understøtte patientens værdighed og samtidig udtrykker
omsorg for patienten som person.53
Skemaet indeholder fx spørgsmålet:
Tell me a little about your life history; particularly the parts that you either remember most,
or are the most important. When did you feel most alive?
Svaret på spørgsmålet bidrager til at afdække patientens værdier og muligheder for at
opleve livskvalitet og sammenlagt tegner patientens svar på spørgsmålene i skemaet et
omfattende portræt af patientens tilknytninger, håb for fremtiden, værdier osv. Skemaet
kan således bruges som et supplement til eller måske endda en erstatning for omsorgsfuld
kommunikation. Spørgsmålene i spørgeskemaet er formaliserede, hvilket naturligvis skaber
visse begrænsninger, men på den anden side kan standardiseringen bidrage til at sikre, at
der spørges ind til alle de faktorer, som er væsentlige for det videre behandlingsforløb.
50 Se side 15 i Den statslige styring af det regionale sundhedsområde (2018): https://www.vive.dk/media/
pure/11158/2305557
51 Se fx: Lester HE, Hannon KL, Campbell SM. Identifying unintended consequences of quality indica-
tors: a qualitative study. BMJ Qual Saf 2011;20(12):1057-1061 og Mannion R, Braithwaite J. Unintended
consequences of performance measurement i healthcare: 20 salutary lessons from the English National
Health Service; Intern Med J. 2012 May;42(5):569-74. doi: 10.1111/j.1445-5994.2012.02766.x.
52 Den statslige styring af det regionale sundhedsområdes s.33.
53 Se: https://www.dignityincare.ca/wp-content/uploads/2010/05/The_Patient_Dignity_Inventory.pdf
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
36
I det omfang, udøvelsen af omsorg kan formaliseres og skemalægges, kan den
muligvis indbygges i de eksisterende arbejdsgange og afregningssystemer. Som det
fremgår af de tidligere beskrivelser, gælder dette ikke nødvendigvis for alle former
for omsorgsudøvelse, men dette udgør næppe et argument for ikke at ’skemalægge’
omsorg i de tilfælde, hvor det er hensigtsmæssigt og muligt. I praksis ville en sådan
skemalægning antageligt føre til en væsentligt højere grad af omsorgsudøvelse end
den eksisterende.
Endelig bør det også bemærkes, at målet for etableringen af standarder for
omsorgsudøvelse, må være patientens tilfredshed. Det betyder, at man uanset
vanskelighederne ved at standardisere udøvelsen af omsorg, stadig kan gøre en
indsats for at måle patienttilfredsheden, for derigennem at få indsigt i hvilke områder
man måske kan forbedre.
B: Er der evidens for den sundhedsfaglige nytte af omsorg?
En ting er, at udøvelsen af omsorg er en del af det gode behandlingsforløb, fordi det
understøtter patientens selvbestemmelse og kan bidrage til at fremme hans eller
hendes livskvalitet. Noget andet er, om udøvelsen af omsorg også har en direkte
sundhedsfaglig effekt, dvs. en effekt på patientens helbred fysiologisk betragtet.
Spørgsmålet er langt mere kompliceret at besvare, end man måske umiddelbart
skulle tro. Det hænger blandt andet sammen med en problematik om, hvor bredt
et omsorgsbegreb det giver mening at arbejde ud fra, dvs. om fx støjniveau og
graden af hygiejne skal betragtes som omsorg. Derudover er det et væsentligt
problem, at sygdomsbehandling ofte foregår i en særdeles kompleks sammenhæng,
hvor mange forskellige faktorer er udslagsgivende for resultatet. Det kan gøre det
vanskeligt at isolere betydningen af enkelte faktorers indflydelse på processen.
I en undersøgelse af, hvilken betydning kommunikationen mellem patienten og
klinikeren har for behandlingen af kræftpatienter, påpeges hvor vanskeligt det er at
isolere kommunikationens effekt, eftersom det er et allestedsnærværende træk ved
behandlingen.54
Der er med andre ord knyttet en række metodiske problemer til at
undersøge, om og i så fald hvilken effekt det har for behandlingsresultatet at yde
omsorg for patienterne.
En del af kompleksiteten skyldes, at klinikere og andre sundhedspersoner
uundgåeligt bliver trukket ind i et ’informationskredsløb’, netop fordi en syg person
ikke bare er en viljeløs genstand. Lægegerningen vil altid være orienteret mod
patientens lidelse, og derfor er måden selve behandlingen foretages på, også af
omsorgskarakter. Dette gør det svært at skelne mellem en strengt klinisk effekt
og omsorg som en bi-omstændighed. Det er ofte bekymring over patientens
ansigtsudtryk, som vækker klinikerens ikke bare menneskelige, men også faglige
opmærksomhed.55
Særligt i langtidsforløb (rehabilitering, lange og komplicerede
54 Lafata JE, Shay LA, Winship JM. Understanding the influences and impact of patient-clinician communication
in cancer care. Health Expect. 2017; 20: 1385-1392, p. 1389-90.
55 Nortvedt, Per (2001): ”Profesjonell omsorg – dyd eller ferdighet?” i Ruyter, Knut og Vetlesen, Arne (Red.):
Omsorgens tvetydighet. Oslo: Gyldendal Akademisk, s. 52.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
37
sygdomsforløb og ældre i plejebolig), er den personlige involvering, som tidligere
påpeget, af stor betydning for behandlingens succes.56
Der findes dog artikler, som mener at kunne dokumentere, at udøvelse af omsorg
har en positiv indflydelse på behandlingsresultatet og derfor i sidste ende også kan
være nyttig ud fra mere effektorienterede overvejelser. Det skyldes blandt andet,
at indlæggelsestiden på hospital kan forkortes. Som eksempler beskrives her to
relevante undersøgelser:
En metaanalyse viser, at læge-patient forholdet har en lille, men statistisk signifikant
effekt på behandlingsresultatet. Der er dog store udfordringer med at gennemføre
randomiserede forsøg på området, hvorfor forfatterne opfordrer til yderligere
forskning på området, der beskrives som vigtigt.57
Et studie af bypass-operationer konkluderer, at præoperativ psykologisk støtte fører
til bedre behandlingsresultat efter en bypass-operation. Dels i form af tid tilbragt
på hospitalet og på intensivafdelingen, men også økonomisk, fordi besparelsen,
som følge af den psykologiske indsats, oversteg udgifterne ved selve indsatsen.
Forfatterne bemærker endvidere, at studiet adskiller sig fra tidligere undersøgelser,
idet det blev undersøgt om en målrettet psykologisk støtte ville føre til reducerede
indlæggelsestider sammenlignet med en almindelig uformel omsorg. Resultaterne
viste en mindre fordel for den specifikke støtte, men forfatterne konkluderer dog,
at evnen til at udvise empati i al almindelighed ser ud til at være lige så vigtig.58
På
baggrund af samme datasæt konkluderes det videre, at mens de fleste kliniske forsøg
fokuserer på såkaldte ’behandlingsspecifikke mekanismer’ og deres optimering, så
handler optimeringen af behandlingsresultater ikke kun om at forbedre operations-
procedurer, sammensætningen af medicin eller lignende, men også om mere
holistiske og patient-specifikke faktorer. Patienters forventninger, fremhæves det,
interagerer med behandlingsspecifikke faktorer og bør derfor tages i betragtning som
en del af en optimerende behandling.59
Det skal nævnes, at Det Etiske Råd ikke har set det som sin opgave at foretage en
systematisk litteraturgennemgang med henblik på at afklare sammenhængen
mellem udøvelse af omsorg og behandlingsresultater. Rådet vil, som det gøres i
flere af de nævnte undersøgelser, opfordre til, at der fremover i langt højere grad
end hidtil er fokus på, at afklare sammenhængen mellem udøvelse af omsorg
og behandlingsresultater, i forbindelse med den sundhedsfaglige forskning, der
gennemføres.
56 Pereira Gray D.J. et. Al (2018): ”Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic
review of continuity of care and mortality”. BMJ Open 2018;8.
57 Kelly JM et al (2014). The Influence of the Patient-Clinician relationship on healthcare Outcomes: A
Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controled Trials, p. 1
58 Charlotte J. Auer et. al: Optimizing preoperative expectations leads to a shorter lenght of hospital stay in
CABG patients: Further results of the randomized controlled PSY-HEART trial, Journal of Psychosomatic
Research 97 (2017) 82-89, p. 88.
59 Rief et al.: Preoperative optimization of patient expectations improves long-term outcome in heart surgery
patients: results of the randomized controled PSY-Heart trial, BMC Medicine (2017) 15:4 , p. 11-12
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
38
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer
Samlet set er der grunde til at tro, at omsorgen i sundhedsvæsenet vil vinde ved
at der afsættes ressourcer til omsorgen, med henblik på at effektivisere den og
opsamle en mere systematisk viden om, hvordan den udøves bedst. Der er dog risici
forbundet med en kvantificerende og datadrevet tilgang til omsorg. Spørgsmålet er
derfor, om dette er den rette tilgang til omsorg i sundhedsvæsenet, eller om selve
formaliseringen risikerer at forandre omsorgssituationen?
Når omsorgen med dens karakteristiske umiddelbarhed og personlighed søges
standardiseret eller tilrettelagt efter et krav om evidens, er der en risiko for, at
sådanne formaliseringer opleves som uægte, påtaget omsorg. Omsorgen vinder
muligvis evalueringsmæssig respekt og en effektgevinst – men risikerer at blive
hæmmet og at miste sin spontanitet.
Det Etiske Råd vil gerne fremhæve, at der er en grænse for omsorgens standardisering
og tilrettelæggelse. Omsorgen må rumme en spontan dimension, så der er tale om
en reaktion på netop denne situation, på netop denne person, og ikke tilrettelagte
handlemuligheder ud fra standardsituationer.
Patienter har et helt selvfølgelig krav på, at der er sikkerhed for effekten af
behandlinger, ligesom de har brug for, at der kastes et fagligt og effektorienteret blik
på sundhedsvæsenet tilbud, på deres vegne. Patienter har dog behov for mere end
effektiv behandling, de har også behov for omsorg. I den sammenhæng er omsorg
ikke blot et middel til et mål; omsorg er noget godt i sig selv.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
39
3
DETTE KAPITEL HANDLER OM de dilemmaer som omsorgsudøvere konfronteres med.
For sundhedspersoner kan det være en udfordring at finde den rette balance mellem
omsorgens personlige og relationsbestemte side og sundhedsvæsenets mange krav
som medicinsk og økonomisk organisation. Som nævnt tidligere befinder udøvelsen
af omsorg sig i et mellemrum mellem job og person. Meget tyder på, at virkningsfuld
og ægte udøvelse af omsorg indebærer aktiveringen af egen person. Ønsket om at
udøve omsorg kan da også være en væsentlig faktor for den enkelte omsorgsudøvers
valg af uddannelse og arbejde. Hos omsorgsudøvere kan det derfor udløse konflikter,
når deres konkrete skøn kolliderer med de institutionelle pligter, der karakteriserer
sundhedsvæsenet.
Da fokus i denne redegørelse er på omsorg i sundhedsvæsenet, er det relevant at få
klargjort forskellen på omsorg, som et mere alment fænomen og omsorg, som en
form for ’erhvervskompetence’, altså en professionel omsorg. Skelnes der ikke mellem
de to, risikerer man at forlange for meget eller forkert af sundhedsvæsenet.
Omsorgsrelationer i sundhedsvæsenet er kendetegnet ved også at være arbejds-
relationer. Det giver en anden emotionel temperatur og en anden styrke i det
personlige bånd, når man som patient mødes af en person, der har det at udøve
omsorg som et erhverv. Mødet mellem professionelle og borgere er afgrænset i
tid, indsatsen prissættes i form af løn, modtagerne af omsorgen får særlige navne
(patient, borger, bruger). Et hospital, et plejehjem eller en almen praksis er i det hele
taget lagt an på en gennemtænkt, rationel og planlagt terapeutisk virksomhed.
I modsætning til ’amatøren’, som udelukkende kan være motiveret af kærlighed
til personen eller gerningen, uden nødvendigvis at være en kompetent udøver,
eller den ’uprofessionelle’, som kan gøre en indsats uden krav om, at indsatsen
skal være engageret eller af høj kvalitet, så er omsorgsudøverens arbejde formet af
professionelle standarder.60
Spørgsmålet om frivilliges rolle som omsorgsudøvere vil
blive diskuteret i kapitel 4.
En afgørende standard for det professionelle arbejde udøvet af læger, sygeplejersker,
SoSu-assistenter, laboranter og øvrige ansatte i sundhedsvæsenet er, at det må være
upartisk og sagsorienteret. Det gælder om at hjælpe alle patienter eller borgere, og de
må hjælpes med det rette og det vedkommende, ikke alt muligt man personligt måtte
finde presserende for den man står over for.
60 Dige, Morten (2014): ”Professionernes etiske kerne” i Etikk i praksis. Journal of Applied Ethics 8 (2), s. 7-8.
NÅR OMSORG ER DIT ARBEJDE
– omsorgsudøveres dilemmaer
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
40
På den anden side må netop omsorg være personligt deltagende og emotionelt
forankret. At der overhovedet er en balance at opretholde skyldes, at relationer
mellem mennesker, præget af kommunikation, empati og hensigter, ikke kun kan
være strengt professionelle, forstået som indøvede teknikker eller færdigheder. Hvis
der er lutter kølighed og saglighed i behandlingen, så udebliver omsorgen. For at
virke, må omsorgen kunne rumme spontanitet, intuition og personligt engagement.
At være omsorgsudøver er derfor noget af en kunst. Man skal forene to hensyn, som
ikke er så nemme at forene. På den ene side skal omsorgen rumme et mål af distance.
Den skal bevare proportionerne i sin interesse og må ikke blive så personbunden,
at den bliver blind for andre patienters behov eller for, hvad der er i patientens
behandlingsinteresse.
På den anden side skal omsorg være levende og autentisk, den skal være hvad
der før er beskrevet som ægte. Kravet om ægthed er dog et voldsomt krav at stille
i en professionel sammenhæng. Det er det, fordi det stiller krav til karakteren hos
omsorgsudøvere.
Den største forskel på almen omsorg og den professionelle omsorg vi møder i
sundhedsvæsenet, består derfor i hvad der motiverer omsorgen. Mens den private
omsorg kan basere sig alene på en langvarig emotionel tilknytning, som vi bedst
kender det i en familierelation, så er den professionelle omsorg, der skal ydes,
forankret i et forhold, der er uafhængig af selve relationen: den er typisk forankret i et
sundhedsfagligt problem.
Det sundhedsfaglige motiv er med til at sætte en ramme for hjælpen. Det er den syge
som syg, den lidende som lidende, der sætter rammen. Det er ikke hele personen der
er i centrum, sådan som det ville være i den private relation, nej det er en tilstand.
Motivet skal så at sige findes, ikke i relationen, men i hjælpebehovet.
Omsorgen skal derfor være lige så god og fuldstændig, selvom patienten og den
professionelle ikke har en god kemi. Dette er indbegrebet af, hvad vi forstår ved
professionalisme: at man kan optræde med omtanke i situationer, hvor omsorgen
ikke springer frem af sig selv. Det afslører samtidig, at omsorgen ikke kan være styret
af den personlige relation.
Det er nemt at komme i klemme mellem ens personlige og mere spontane reaktion
(som har nemmere ved at være ægte) og så omsorgens etiske principper eller
sundhedsvæsenets regler (der stræber efter at være retfærdige og proportionale).
At kunne mestre denne balancekunst er netop det professionelle element i
omsorgsudøvelsen.
A: Omsorgsarbejde og loyalitetskonflikter
Når det gælder udøvelsen af omsorg har sundhedsprofessionelle traditionelt selv
haft ’ansvaret for kvalitetsnormen’ og dermed ansvaret for omsorgens formål,
dens varetagelse og de skønsmæssige behovsvurderinger. Brugen af sig selv
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
41
som person i arbejdet, hele den personlige side af omsorgsudøvelsen, falder ind
under ’kvalitetsnormen’. Som allerede fremhævet, så kan hvad der foregår af
omsorg på værelser, stuer, gange og afdelinger, dog ikke forblive en privat sag for
omsorgsudøvere. Det må i et vist omfang være styret af viden om effekt, af hvad
der er til gavn for patienten, frem for lokale vaner og fikse ideer. På den anden
side, som det på lidt anden vis blev diskuteret i det foregående kapitel, vil det være
kritisk for omsorgen som relation, hvis den individuelle diskretion, der for mange
omsorgsudøvere, er en kilde til glæden ved arbejdet, forsvandt.61
Forskere beskriver således en spænding, hvor omsorgens personlige dimension
og loyaliteten over for patienters behov for omsorg, kan komme i konflikt med
loyaliteten over for sundhedsvæsenets videre rammer, hvad enten de opleves
som organisatoriske, økonomiske, kliniske eller vidensmæssige standarder,
som ubetvivleligt er vigtige for arbejdet. Når man fra centralt hold fx vedtager
minimumsstandarder for pleje, kan det være etisk udfordrende for professionelle,
hvis sådanne standarder ikke svarer til fagets etiske selvforståelse af, hvori ’det
minimale’ består. Arbejdet med at formulere hvori sundhedsvæsenets kerneopgaver
består, kan være dybt indgribende i medarbejderes professionelle etik.
Sundhedsprofessionelle karakteriseres derfor som udsat for et krydspres. Man
skal forholde sig til et pres, der kommer ’nedefra’ i form af velorganiserede
grupper af velinformerede og ’krævende’ patienter, og et pres der kommer
’ovenfra’ fra de organisatoriske rammer, som bevirker, at man er professionel i
mere forvaltede rammer. Kritiske stemmer har understreget en spænding, hvor
egne relativt uantastede faglige standarder kommer i konflikt med styrings- og
dokumentationskrav, og at denne udvikling for hjælpefagene, enten har ført til eller
udspringer af, ”en svækkelse af tiltro, egenkompetencer og dømmekraft når det
gælder udøvelsen af eget arbejde”.62
Det kan således være en væsentlig udfordring for omsorgsudøveres motivation og
selvforståelse, at de kan opleve, at deres professionelle vurdering bliver ’inficeret’
af, hvad der opleves som ’omsorgsfremmede’ hensyn. Pres for at tage overordnede
organisationshensyn med ind i den konkrete opgaveløsning kan opleves som en
loyalitetskonflikt i forhold til den relation, man tilstræber med patient og bruger. Der
er selvsagt ikke tale om, at et sådan krydspres nødvendigvis skaber mindre omsorg
eller mindre professionelle udøvere, men det er en måde at være professionel på,
hvor dilemmaerne mellem at leve op til rammevilkår og den nære og ubeskrevne
omsorg, står tættere i kø.63
Hvis ikke der er plads til omsorgens egen ’faglighed’, til den tid og det rum den kræver,
så kan gode personlige egenskaber, set fra omsorgsudøverens side, nærmest blive
61 Larsen, Lars Thorup (2013): ”Guvernementalisering af velfærdsprofessionerne” i Dansk Sociologi nr. 3/24,
s. 37-61.
62 Dige, Morten (2014): ”Professionernes etiske kerne” i Etikk i praksis. Journal of Applied Ethics 8 (2), s. 14.
63 Kristensen, Jens-Erik (2014): ”Velfærdsprofessioner i konkurrencestaten” i Professioner under pres. Status,
viden og styring. Systime, s. 165-188.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
42
en belastning, fordi de får karakter af ’påtvungne afvejninger’, der kan føre til en form
for ’moralsk stress’.64
For den læge eller ergoterapeut, der har en natur der ’egner sig
til omsorg’, kan det være ødelæggende alt for ofte at måtte spørge sig selv: ’Skal jeg
hjælpe her? Når jeg nu ved, at det er der ikke tid til/det bliver anset som tidsspilde/det
er imod protokollen’.
Vanskeligheden ved at forene omsorgens spontanitet med sundhedsvæsenets
naturlige krav om en rimelig og proportional brug af knappe ressourcer, udgør en del
af den debat, som handler om, i hvor høj grad det danske sundhedsvæsen lever op til
de forventninger, som patienter og borgere har til det.
Omsorgsudøvelse som faglighed synes ramt af en ’professionel ustabilitet’. Mens
mange anerkender dens retmæssige placering i sundhedsvæsenet, er der også en
lidt rastløs søgen efter hvilke færdigheder og evner vi skal forbinde med omsorg, og
en lidt famlende søgen efter ’mere humane rum’ i sundhedsvæsenet. En sådan søgen
kommer fx til udtryk hos en sygeplejerske fra akutafdelingen på Hvidovre Hospital i
dokumentarfilmen ”Jeg svigter mine patienter65
:
Jeg føler ikke, jeg bruger min sygeplejerskeuddannelse mere, altså de grund-
læggende ting, og det kan jeg godt være lidt ked af, og det er det, der plager
mig, når jeg kommer hjem. For selvfølgelig ville jeg gerne have haft tid til at
lægge en varm hånd på skulderen af fru Odal, hvis mand måske lige har det rig-
tig skidt. Men det har jeg ikke tid til, jeg har kun tid til at tage mig af ham og se,
om han trækker vejret eller ikke. Og det er jo det, der gør ondt på mig. Jeg går
hjem med en følelse af ikke at have været tilstrækkelig på mit arbejde og det er
ikke okay. Og det får mig jo selvfølgelig også til at overveje, om det er det, man
skal for evigt.
B. Hjælpearbejde er vanskeligt
Den norske psykolog Per Isdal har på rammende vis beskrevet risikoen ved at have
omsorg som profession: ”Vi, der hjælper andre, bliver påvirket af alt det, vi hører og
ser. Vi tager imod andre menneskers smerte, lidelser, traumer og problemer, og med
tiden indvirker det på os. Slutresultatet er omsorgstrætheden. Det er en form for
udbrændthed, som er helt særegen, fordi vi bliver svækket af den lidelse hos andre,
som vi er sat i verden for at lindre”.66
Som citatet beskriver, kan det være stærkt dilemmafyldt, at være ’omsorgs-
professionel’. At være professionel bliver ofte nok beskrevet som det at være
mestrende og at kunne tackle arbejdsopgaver uden at lade sig påvirke. Det er dog
64 Campbell, S.M. et.al. (2016): “A Broader Understanding of Moral Distress” in American Journal of Bioethics
16(12) s. 2-9.
65 ”Jeg svigter mine patienter”: https://www.dr.dk/tv/se/jeg-svigter-mine-patienter/jeg-svigter-mine-
patienter-2/de-manglende-varme-haender-dr2-dok-2018
66 ”Alle løber tør for empati før eller siden. Så hvorfor forventer vi, at sygeplejersker og pædagoger har det
dagen lang?”. Zetland, 17. september 2020.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
43
lige så afgørende også at kunne forstå professionalisme, som det at kunne dele sine
reaktioner med andre. Som hjælper er det professionelt at kunne være i kontakt
med sig selv, fordi en bearbejdning af egne reaktioner og omsorgsforståelse over
tid vil gøre, at man bliver en bedre hjælper. Som Isdal også nævner, så ”findes der
ingen tænd-og-sluk-knap for følelser”.67
At være omsorgsudøver er at udføre et job
med tålmodighed, ro, faglighed, respekt og nærvær. Det udelukker dog ikke, at der
samtidig kan være uro indeni.
En af grundene hertil er, at de beslutninger som hele tiden skal træffes, selvom de i
sig selv kan være små, alligevel angår et andet menneskes velbefindende, og derfor
kan være en kilde til evig tvivl om, hvorvidt man har gjort det rigtige eller gjort nok.
Andres lidelser, bekymringer og sorg skal rummes, problemskabende adfærd skal
håndteres, samarbejder skal vedligeholdes.
At være omsorgsfuld på en professionel måde er derfor at være sat i en spænding.
Man bruger koncentration og opmærksomhed på at fokusere på arbejdsopgaven.
Man holder bevidst og ubevidst egne reaktioner tilbage. Man skal lære at se såret
i stedet for mennesket og at lægge mærke til de enkelte ord i, hvad der fortælles.
Der skal fokuseres på et eget professionelt plan og holdes øje med patienten eller
beboerens hele tilstand. Det kan derfor opleves særdeles ansvarsfuldt at varetage
patienter og beboeres ikke-behandlingsspecifikke sundhed og velbefindende, og
indebære erfaringer af afmagt.
Som påpeget af filosoffen Arne Johan Vetlesen, så er det at møde patienter og
beboere i sårbare situationer ”at blive mindet om, hvilket ansvar jeg har for hendes
skæbne. Jo mere fuldstændig denne sårbarhed åbenbares for mig, desto stærkere
bliver presset, desto mere unægtelig bliver det ansvar, som jeg bærer. Min reaktion
betyder alverden til forskel for den anden: liv eller død. Dette øger min magt: Den
bliver grænseløs og absolut og direkte proportional med, hvor lille den andens magt
er”.68
Sundhedsprofessionelle er hyppigt udsat for livstruende situationer eller kompli-
cerede pleje og behandlingssituationer, som ikke tillader stor fejlmargen. Psykologen
Dorthe Birkmose peger på, at hjælpearbejde kan invitere til ’moralsk stress’:
Hårde beslutninger skal træffes; den evige tvivl, om hvorvidt man kunne have
gjort det bedre, skal udfoldes; andres skæbne og sorg skal rummes, problem-
skabende adfærd skal håndteres, og det svære samarbejde skal etableres.
Måske er sliddet større, end vi aner. Måske er arbejdsbetingelserne medvirken-
de til, at personale med tiden kan blive mere ligeglade og rå og til tider endda
brutale i deres tilgang til andre mennesker.69
67 Isdal, Per (2018): Medfølelsens pris. Når professionelle hjælpere har brug for hjælp. Akademisk Forlag, s. 34.
68 Vetlesen, Arne Johan (2017): Om ondskab. Klim, s. 115.
69 Birkmose, Dorthe (2013): Når gode mennesker handler ondt. Tabuet om forråelse. Syddansk universitetsforlag,
s. 12.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
44
I rollen som omsorgsudøver er man ofte en fortolker og vejviser for patienten. Det
kræver personligt engagement at være omsorgsudøver. Det opstår ud fra personlig
historie, professionel historie og den enkelte situation. Det personlige engagement
giver omsorgsudøveren mulighed for at begribe patientens særlige unikke situation.
Arbejdet som omsorgsudøver er ”[…] således ikke blot et ’arbejde’ eller en kunnen
i snæver teknisk forstand, en professionel sundhedspraksis udøves eller bør udøves
i respekt for og i oplyst solidaritet med patienten som et levende, kulturelt situeret
menneske”.70
Omsorgsudøvere bruger altså sig selv til at opnå kontakt med og udøve omsorg for
patienter. Det kan være problemfyldt og vanskeligt at styre, hvordan og hvor meget
omsorgsudøveren skal drage sin personlige historie ind i sit arbejde, og det kan være
vanskeligt, individuelt at afgøre, hvornår der er skruet passende ned for empati og
indlevelse, og hvornår reaktionerne er blevet en tand for professionelle. Set i lyset af
hjælpearbejdets karakter, giver det en særlig ramme for at forstå omsorgsundladelser
eller svigt. De kan anskues som en uheldig art selvbeskyttelse mod belastninger
knyttet til omsorgsarbejdet.
Det er vigtigt at understrege, at der findes mange udgaver af en omsorg der svigter.
Omsorgstræthed, empatiudbrændthed eller decideret forråelse kan finde sted mange
steder. Det kan overgå personale der arbejder i andres hjem, ikke kun på plejehjem
med meget plejekrævende beboere, eller på hospitalsafdelinger, hvor der kan være
stor aktivitet. Det kan finde sted i korte kontakter, der bedømmes som ubetydelige
eller rent administrative. Det kan finde sted i meget langvarige forløb, hvor træthed
og ophobning kan indfinde sig. Det kan finde sted, når man arbejder alene uden
korrektur fra kolleger. Det kan forøges, hvis man arbejder under alt for stramme eller
urealistiske rammer.
Dette bør ikke forstås som en devaluering af omsorgsudøveres arbejde. Det er
tværtimod et forsøg på at tydeliggøre det høje kompleksitetsniveau, som findes i
omsorgsarbejde, og hvor udsat et arbejde det kan være.
C: Afmagt og omsorgssvigt
Da psykologen Charles Figley i 1995 introducerede ’compassion fatigue’ som en
erhvervsrisiko, betegnede det ”den gradvise og tiltagende slitage på hjælperes
evne til at føle med, engagere sig i og bryde sig om deres patienter”.71
I denne
sammenhæng er tidsperspektivet vigtigt. Omsorgstræthed udvikles over tid efter
gentagne eksponeringer for lidelse eller funktionsnedsættelse. Konsekvenserne heraf
kan variere, både i type og intensitet.
Arbejdsgruppen har mødt og diskuteret sammenhængen mellem belastninger og
omsorgsarbejde med psykolog og forfatter Dorthe Birkmose, som i serier af foredrag
70 Wacherhausen, Steen (2002): ”Professionsidentitet, lægeuddannelse og humanisme” i Jensen, Uffe Juul
et.al (Red.): Humaniora & Sundhedsvidenskab. Philosophia, s. 78.
71 Isdal, Per (2018): Medfølelsens pris. Når professionelle hjælpere har brug for hjælp. Akademisk Forlag, s. 31.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
45
og ikke mindst gennem udgivelsen Når gode mennesker handler ondt, har undersøgt,
hvorledes et svigtende omsorgsansvar over tid kan etablere sig.72
Til en start må det siges, at udeblivende omsorg er et særligt hårdknude-problem,
hvorved gode bestræbelser over tid kan udvikle sig til omsorgsløse adfærdsmønstre.
Udgangspunktet for disse overvejelser om omsorgssvigt er således, at ingen ønsker,
at reducere eller forkrøble den udviste omsorg. Det er noget som kan ske, hvis nogle
omstændigheder lægger op til, at det sker. Svigtende omsorg kan variere i omfang, fra
episodiske udbrud til hele personalegrupper som er nedkørte. Ifølge Birkmose er der
dog et fællestræk ved forskellige typer af omsorgssvigt, som består i afmagtsfølelse.
Omssorgssvigt bør forstås som kompensatoriske og problemskabende forsøg på at
genvinde magten.
Der er således forskellige måder, hvorpå uhensigtsmæssige forsvarsmekanismer
erstatter en fokuseret faglig refleksion:
• Der kastes umådelig energi i det fysiske arbejdsmiljø, mens relationer og de
psykiske forhold får lov at passe sig selv
• Lokale problemer forskydes til at handle om abstrakte størrelser som ’travlhed’
eller ’forringelser’
• Den lette og frie omgangstone udvikler sig til en ironisk eller grov tone
• Den nødvendige distance i arbejdet (upartiskhed etc.) overdrives og bliver til
kølighed og ligegyldighed med kvaliteten af arbejdet
• Der arbejdes i tiltagende grad efter egne normer, egne forestillinger og forklaringer
– som ikke bliver udfordret af faglige normer
Særligt sprogbrugen kan være et tegn på, at interessen for patienter eller beboere er
blevet svækket. Manglende empati eller forståelse viser sig i form af de kategorier,
man inddeler efter og de ord man anvender om personer. Patienter eller beboere
sættes i kasser og gøres til typer. Fx kan journaliserede forkortelser, tekniske termer
og afdelings-’slang’ bidrage til, at der anlægges et mentalt skel mellem personalet og
de, der har brug for omsorg – mellem os og ’den slags’.73
Når det bredt betragtet drejer sig om omsorg i sundhedsvæsenet, er det dog den
kompensering for afmagt, som finder sted gennem et fravær af handlinger, der er
mest iøjnefaldende. En måde at kompensere for afmagt på som omsorgsudøver,
er således ved at gøre den omsorgskrævende usynlig, ved at overse et behov, man
faktisk godt kan indse er reelt. En sådan afmagtsreaktion viser sig ikke som en
udadvendt eksplosion, som et udbrud, men som et mylder af hverdagslige måder
at gardere sig på: gennem en overdreven kølighed eller korrekthed, ved at insistere
på lutter faglighed, på hvad der er den nøje, rette behandling. Fleksibilitet, fantasi,
konduite bliver på denne måde gjort til noget negativt. Tanken og arbejdet har
forskanset sig i at insistere på tider, rutiner og regler.
72 Birkmose, Dorthe (2013): Når gode mennesker handler ondt. Tabuet om forråelse. Syddansk universitetsforlag.
73 Ibid., s. 70.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
46
En sådan forskansning bør ifølge Birkmose forstås som en uheldig selvbeskyttelse
mod hårde belastninger:
Denne selvbeskyttelse kan have mange udtryk. Vi kan lave en tilbagetrækning i
forhold til kollegerne; vi kan nedsætte forventningerne til arbejdet markant; vi
kan opgive at gøre en forskel; vi kan flytte vores aggressioner over mod menne-
sker, som vi betragter som svage; vi kan påtage os en omnipotent rolle, hvor vi
lader, som om vi kan klare alt osv.74
Afmagtsoplevelser er ikke ualmindelige i omsorgs- og hjælpearbejde. Behandling er
forsøget på at slå til, men det er ikke altid, det slår til. Pleje kan lindre, men ikke altid
afhjælpe. Døden, sorgen og lidelsen indfinder sig, og nogle gange skal man være
tilskuer. Det er dog væsentligt, at det ikke ender med at være forsvarsmekanismer,
som ender med at sætte dagsordenen, i stedet for en reflekteret faglig dagsorden.
D: Omsorg for demente. Et eksempel på forholdet mellem
magt og afmagt
Det er ikke kun i forbindelse med behandling af sygdom, at omsorg spiller en
væsentlig rolle. Også når det gælder den grundlæggende pleje, er omsorgen lagt deri
betydningsfuld. Som det hedder i en grundlæggende analyse af pleje, så er ”plejens
væsen dette at yde den fornødne omsorg over for plejekrævende individer”.75
I juli 2020 viste TV2 dokumentaren Plejehjem bag facaden.76
Dokumentaren
dokumenterede ved brug af skjult kamera, hvorledes to beboere med en demens-
sygdom på hver sit plejehjem blev udsat for en række omsorgssvigt. Dokumentaren
tjener i denne sammenhæng som et eksempel på det komplicerede arbejde, det kan
være at være omsorgsudøver, og hvor galt det kan gå, når afmagt og distance fører til
kølighed og ligegyldighed med de beboere, man skal varetage plejen for.
Dokumentaren understreger også den intime sammenhæng mellem omsorg og
værdighed. Hvis udøvelsen af omsorg i form af personlig pleje frem for alt forstås
som en opgave, som man tillige som omsorgsudøver frit kan vælge at overse, bliver
plejen ikke alene tilfældig og ineffektiv. Den bliver også uværdig. Udsendelsen
viser desuden, hvorledes det ikke kun er forfordeling – det at man på uprofessionel
vis favoriserer eller nedprioriterer enkelte beboere – der kan være problematisk
i udøvelsen af omsorg. Problemet kan også være en bred mangel på nærvær,
følsomhed og engagement.
Dokumentaren vakte berettiget opsigt. Medarbejderne var i sagens natur ofte i
situationer, hvor en beboer havde brug for hjælp. I en række situationer blev tydelige
behov for pleje overset eller negliceret. Enkelte ansatte arbejdede ikke efter faglige,
men efter egne normer, forestillinger og forklaringer.
74 Ibid., s. 42.
75 Andreassen, Torben (2008): Perspektiver på pleje. Værdier i praksis. Århus: Philosophia, s. 19.
76 ”Plejehjem bag facaden
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
47
I nogle situationer blev hjælpen formelt set givet, men på en grov og uvenlig måde.
Og som det tidligere er fremført ved hjælp af K.E. Løgstrup, så kommer de ansattes
stemning, ”hvad de har i sinde, måske imod én, uvilkårligt til udtryk i stemme og
tonefald. Hvordan den anden siger noget, leder hvor forståelse af, hvad han siger, og
er bestemmende for den tro, vi skænker hans ord”. Eller sagt på en anden måde: er
hjælpen til den personlige hygiejne grov, uvenlig eller blot kold, så er det jo ingen
hjælp længere, men tenderer mod nedværdigelse.
Som tidligere nævnt er der i mange omsorgspåkrævende situationer en indbygget
asymmetri. Dette er med til at give udøveren af omsorg en magt i forholdet til
modtageren. Dette er særdeles tydeligt, når det gælder plejen og omsorgen
for demente. Demenskoordinator Charlotte Rugh understreger, i en artikel om
bestræbelserne på at etablere en person- og relationsfunderet arbejdskultur, at ”vi
har så meget magt som personale. Det er derfor, vores holdninger til det, vi laver, er så
ekstremt vigtige”. Videre påpeger hun, at ”vi kommer i spil som privatpersoner. Det er
ikke altid let, og så handler det om at finde en balance, hvor vi både bruger os selv og
vores faglighed. Den balance taler vi meget om blandt personalet”.77
Dokumentarfilmen rejser netop spørgsmål af en sådan karakter. Professionelle
plejere har, i kraft af deres uddannelse, udbygget deres plejekundskaber. Spørgsmålet
er, om der også er mekanismer på plads i forhold til uddannelse og refleksion på
arbejdspladser, som sikrer at omsorgskundskaber vedligeholdes og udbygges og at
omsorgsudøvelsen er person- og relationsorienteret frem for blot opgaveorienteret.
At omsorg ikke blot er et tilbud, men en tilgang.
Sundhedsstyrelsen har i en række udgivelser peget på, hvor vigtigt det er, at
omsorgsudøvelsen blandt demensramte er personcentreret, og at man retter
opmærksomheden mod hvor sammenflettet arbejdsbetingelser og betingelser for
udøvelse af omsorg er.
Personcentreret omsorg i demensplejen handler om at se det enkelte menneske som
unikt og med sin egen historie, personlighed og sociale og kognitive ressourcer. Et
centralt element i personcentreret omsorg er at forstå, at alt, hvad beboeren gør, giver
mening for beboeren. Derfor skal man være i stand til at indtage den demensramtes
perspektiv så godt som muligt, for at give personen en oplevelse af at blive mødt i
øjenhøjde, føle sig anerkendt, forstået og respekteret som menneske. Personer med
demens har brug for et rigt socialt miljø, som både kompenserer for deres svækkelse
og fremmer deres muligheder for personlig udvikling.78
Da relationen mellem personale og beboere er så afgørende for omsorgens videre
betingelser, er det vigtigt at have et arbejdsmiljø, hvor der er psykologisk sikkerhed.
Psykologisk sikkerhed eller tryghed beskriver en oplevelse af og tro på, at man på
77 ”Bakkegården er et hjem. Beboernes hjem. Hvad skal der til for at ændre kulturen på et plejehjem?” Politiken,
17. august 2020.
78 Personcentreret omsorg i praksis, Sundhedsstyrelsen 2019, s. 7. Introduktionshåndbog, Faglig ledelse (sst.dk)
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
48
arbejdspladsen kan fortælle, at opgaverne overstiger ens ressourcer, eller at man har
gjort noget forkert uden at skulle frygte for negative konsekvenser.79
Publikationerne gør opmærksom på det ’dobbeltperspektiv’, der gør sig gældende
i relationen mellem demensramte og ansatte. Medarbejdernes trivsel hænger ofte
sammen med beboernes trivsel og vice versa. Studier har vist, at medarbejdere, der
har et godt arbejdsmiljø, i højere grad oplever, at beboeres behov tilgodeses på en
tilfredsstillende måde. Dette peger på, at er der behov for en sammenhængende
indsats, hvor både beboeres trivsel og tryghed samt de ansattes arbejdsmiljø kobles
tættere sammen og integreres i hverdagen.
Et eksempel på vigtigheden af et sådant dobbeltperspektiv er håndteringen af
voldsom eller udadreagerende adfærd hos beboere. Beboere med demens kan
have svært ved at kommunikere eller give udtryk for egne følelser eller behov. Dette
kan føre til en udadreagerende adfærd, som kan blive voldsom eller voldelig. Det
kan være resultatet af overvældende krav, udækkede psykologiske behov eller
sanseforstyrrelser i tiden op til den voldsomme adfærd eller situation. Det sker
oftest i bestemte situationer fx ved den fysiske nærhed forbundet med personlig
hygiejne, hvis beboeren har ondt og ikke kan give udtryk for det, eller hvis beboere
har stress i forbindelse med en omstilling eller vanskeligheder i kommunikationen.
I sådanne situationer er det afgørende at betragte personens adfærd som et udtryk
for, at vedkommende mistrives, og at noget bør ændres. Der er som oftest en årsag til
beboerens handlinger. På den anden side er det vigtigt at anerkende, at situationer
med udadreagerende adfærd, kan opleves voldsomme for medarbejderne.
Særligt på magtanvendelsesområdet bliver den komplekse omsorgsrelation mellem
beboere og medarbejdere tydelig. Som diskuteret i kapitel 1, skal udøverne af omsorg
balancere hensynet til patienten eller beboerens tryghed og selvbestemmelsesret
over for deres omsorgspligt inden for rammerne af reglerne om magtanvendelse.80
Forebyggelse og håndtering af voldsom adfærd handler derfor også om at forebygge
magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Når beboere er
temperamentsfulde, er det derfor vigtigt for medarbejderne at vide, at det oftest
ikke er bevidste handlinger, men en måde for personen at skabe mening og opnå
selvkontrol i situationen på.
Spørger man social- og sundhedshjælpere og assistenter om, hvad der er af betydning
for udøvelsen af pleje og omsorg, stemmer det godt overens med Sundhedsstyrelsens
anbefalinger. Det centrale for hjælpere og assistenter er arbejdet med at skabe
en tillidsfuld relation til personer, der af den ene eller anden grund er svære at
hjælpe. I rapporten Social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter i
kommunerne – En analyse af udviklingen i uddannelserne, opgaverne og rammerne
79 Anbefalinger og inspiration til at forebygge, håndtere og lære af voldsomme episoder og udadreagerende
adfærd i ældreplejen, Sundhedsstyrelsen 2020, s. 14. Anbefalinger-og-inspiration-til-at-forebygge-hndtere-og-
lre-af-voldsomme-episoder-og-udadreagerende.ashx (sst.dk)
80 Kirk, Marie & Møller-Jensen, Anders (2020): ”Etik og demens” i Munksgaard, Marianne & Fjordside, Solveig
(Red.): Etiske problemstillinger, dilemmaer og paradokser for sundhedsprofessionelle. København: Gads
Forlag, s. 204.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
49
samt medarbejdernes perspektiv på området, stilles medarbejdernes perspektiv op
som en serie af forudsætninger der skal være på plads for at kunne yde den optimale
pleje og omsorg.81
1. En forudsætning for at kunne yde omsorg er, at medarbejderne overhovedet
får lov at hjælpe beboere, som kan være afvisende over for dem og det, de kan
tilbyde. Det kræver ofte, at de kan finde en tilgang til personen, der virker, og at de
kan yde hjælpen på dennes præmisser.
2. En forudsætning for at komme dertil er, at beboere har tilstrækkelig tillid
til medarbejderne – ofte til dem som enkelt personer og ikke blot som
repræsentanter for en faggruppe eller ”kommunen”.
3. Den væsentligste forudsætning for tillid er, at medarbejderne evner at danne
en relation til beboerne, hvilket ofte kræver tålmodighed, vedholdenhed, og at
medarbejderne evner at bruge sig selv i arbejdet.
4. En helt grundlæggende organisatorisk forudsætning for, at alt dette kan lade sig
gøre, er, at der er et vist mål af kontinuitet: Både i relationen mellem den enkelte
medarbejder og beboere, men også i relationerne blandt medarbejderne, så de
kan levere en koordineret holdindsats præget af kontinuitet i deres tilgang til den
enkelte beboer.
Denne beskrivelse af optimale forhold står dog i modsætning til nogle af de vilkår som
respondenterne oplever at arbejde under. De beskriver netop hvorledes omsorgens
personlige dimension og loyaliteten over for beboeres behov for pleje og omsorg, kan
komme i konflikt med loyaliteten over for de anlagte rammer.
Medarbejderne vil gerne kunne gøre ting, der ligger ud over de ydelser, borgere eller
beboere er visiteret til. Det vigtige person- og relationsarbejde føler de, det er svært
at få plads til. Som et eksempel fremhæves det, hvorledes det kan være vanskeligt
at finde tid hos et menneske, der har mistet sin ægtefælle. Det er ikke, fordi det tager
længere tid at udføre den personlige pleje eller praktiske hjælp. Men situationen
sætter omsorgsrelationen på spidsen: kommer man i hjemmet hos et menneske, man
har en relation til, og som har mistet en ægtefælle, så er det ikke muligt for hjælperen
at lade som ingenting og ikke bruge tid på at lytte, rumme, tale og være nærværende.
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer
Som opsamling må man konkludere, at omsorgsudøvelse – en indstilling, der
for de fleste hjælpere forekommer ret naturlig – kan blive slidt. Hvis de ydre
omstændigheder er uheldige, kan sliddet forøges og accelereres. Det er derfor vigtigt,
at de ydre omstændigheder i form af ledelse, uddannelse og lokal arbejdskultur, gør
hvad de kan for at understøtte den rette udvikling.
Samlet set er Det Etiske Råd ikke i tvivl om, at omsorgstræthed kan være
konsekvensen, når man arbejder med at passe og pleje andre mennesker. At
81 Social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter i kommunerne – En analyse af udviklingen i
uddannelserne, opgaverne og rammerne samt medarbejdernes perspektiv på området, VIVE 2021
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
50
tage vare på omsorgen i sundhedsvæsenet handler derfor ikke kun om økonomi
eller normeringer. Det handler lige så meget om at finde den balance, hvor
omsorgsudøvere er ’professionelt menneskekærlige’.
I den sammenhæng er det af stor betydning, at belastninger og afmagtsreaktioner
kan bringes frem i lyset, så de kan bearbejdes og der kan handles på dem. Det handler
om at bruge positive redskaber til at få magt over den afmagt, som rådet vurderer
aldrig lader sig udrydde fra hjælpe- og omsorgsarbejde. Åbenhed, ærlighed og en
viden om, at omsorgskulturen ikke er en privat sag, men et professionelt og fælles
anliggende, er en vigtig forudsætning for at iværksætte nødvendige ændringer.
På den baggrund ønsker Det Etiske Råd at fremhæve uddannelse og ledelse, som
afgørende for en stærk omsorgskultur i det danske sundhedsvæsen. Disse to emner
vil få en særlig behandling i de kommende kapitler.
Kapitel 5 vil drøfte, hvilken rolle ledelse kan spille for omsorgen i sundhedsvæsenet.
Hvis man arbejder med patienter, beboere eller brugere præget af sygdom og store
funktionsnedsættelser, er det så meget desto vigtigere at have gode rammer for sit
arbejde. Det er af betydning, at man på ledelsesniveau både anerkender og laver
planer for, hvordan man hjælper medarbejdere, der er belastede og omsorgstrætte.
Det handler i høj grad også om kultur på arbejdspladserne. Derfor er det ledernes
opgave at skabe rammer, der giver omsorgsudøvere mulighed for at evaluere sin
og arbejdsstedets omsorgsudøvelse hen ad vejen. Ledelsen bør arbejde på en
’indre bæredygtighed’, som giver adgang til beskyttende faktorer som for eksempel
supervision og plads til egenomsorg.
I kapitel 6 vil det blive drøftet hvorledes øget faglig påklædning i form af uddannelse
og supervision kan skabe forståelse for egne muligheder, for fagets krav og
muligheder, for patienter og pårørendes situation. Er der forståelse er der også
rummelighed, hvad Birkmose i samtaler med arbejdsgruppen definerede som ”at
kunne være i de særeste situationer og samtaler”. Dette indebærer understøttelse af
en kultur i sundhedsvæsenet hvor omsorg og omsorgsevne, på individ, afdelings eller
enhedsniveau, understøttes af høj faglighed og etisk refleksion. Det Etiske Råd ønsker
at fremhæve det ønskværdige i et arbejdsmiljø, hvor det at tale om omsorg, empati og
truslerne mod dem, anses for en naturlig del af den faglige udvikling.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
51
4
I SUNDHEDSVÆSENET er tid en væsentlig størrelse, når det drejer sig om at begribe
sygdomme og gennemføre behandlinger. Tidsangivelser som akut og kronisk og
styringsord, som procedure, behandlingstid og ventetid er uundværlige.
Alt efter sygdomsområde arbejdes der derfor med tempo i et forløb og med
varigheden af en behandling, et forløb eller rehabilitering. Der arbejdes med
sekventering, altså skarpe opdelinger af et før og et efter (først behandling, så
omsorg). Endelig er timing vigtig. Ved at bruge ’right on time’-redskaber tilstræbes
det, at hverken patienter, personale eller udstyr venter på at komme til. Pakker,
standarder og retningslinjer har skabt utallige forbedringer og løst en række
spændinger – de er designet til at rydde en vej for patienter, sikre samarbejde mellem
sektorer samt højne kvaliteten. Arbejdet med disse målsætninger har medført store
behandlingsgevinster for patienter og sundhedsvæsenet, men spørgsmålet er, om
disse tiltag har haft konsekvenser for de omgangsformer og relationer som omsorgen
er afhængig af?
Rapporten Borgernes sundhedsvæsen, frontpersonalets perspektiv, peger på, at
det er vanskeligt at komme uden om tid som en faktor for omsorg. Fælles for
respondenterne, som tæller en bred vifte af sundhedsprofessionelle, er et ønske om
ikke blot at brokke sig over tidnød og travlhed, men, som det formuleres:
”… hvis det, som alle patienterne siger, de vil have mere af, er tid. Og hvis det, som
alle medarbejdere siger, de mangler, er tid, og man ønsker at spørge dem og inddrage
dem, så tænker jeg bare, så bliver man vel nødt til at tage det med”.82
En læge beskriver her meget konkret, hvordan dilemmaet mellem tid og effektivitet
kan udspille sig:
Nogle gange har vi en tendens til, at vi skal have vores tider til at passe. Vi
skal optimere vores processer, og der står man med et valg: Er det driften, vi
sætter først her … så må folk [patienterne] møde kl. 8 om morgenen og vente
i 3 timer! Eller er det patienten? Men du kan ikke få begge dele! Fordi hvis vi
fastholder, at det skal være patienten hver evig eneste gang, så vil det medføre
huller i driften, hvor vi vil have personale, der sidder og venter … det er den
ene part eller den anden part, og så må vi bare sige, at på bundlinjen, der er
det bare tit sådan, at personale koster penge, der gør patienter ikke! Før vi
82 Brorholt, Grete et.al. (2015): Borgernes sundhedsvæsen. Frontpersonalets perspektiv”. KORA, s. 25.
https://www.vive.dk/da/udgivelser/borgernes-sundhedsvaesen-frontpersonalets-perspektiv-8989/
TID OG TRAVLHED I
SUNDHEDSVÆSENET
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
52
begynder at behandle dem er de gratis at have siddende i venteværelset, ikke?
Så derfor kan du optimere ting ved at sætte folk i venteværelset, og det er det,
der giver folk den dårlige oplevelse.83
De sundhedsprofessionelle identificerer i de ovenstående citater en spænding,
som er svær at komme uden om, og som har domineret den offentlige diskussion
om sundhedsvæsenet: Kravet om en effektiv brug af ressourcer og effektfulde
behandlinger, sætter grænser for omsorgsudøvelsen. Som det nærmere beskrives
i kapitel 5, har sundhedsvæsenet i en længere årrække øget sit aktivitetsniveau
væsentligt. Dette forøgede aktivitetsniveau kalder på opmærksomhed og indikerer,
at der godt kan opstå etiske udfordringer med tid, opmærksomhed og omsorg i et
sundhedsvæsen, selvom der også medfølger en øget finansiering.
Spørgsmålet er, hvad et højt aktivitetsniveau og en skærpet ressourcebevidsthed
betyder for patienternes oplevelse af omsorgsudøvelsen? Hvis vi for eksempel ønsker,
at ældre eller syge skal få optimal smertelindring i et godt sengeleje, er det næppe
tilstrækkeligt at lægge patienten i det rette leje på kortest mulig tid. Skånsomheden
i at etablere det rette leje, er afgørende for det gode resultat. I mange situationer er
måden man lægger patienten til rette, og i det hele taget gennemfører behandlingen
på, ganske afgørende for et godt resultat for patienten.
A: Nærvær og tid som betingelse for at udøve omsorg
Et centralt spørgsmål i forlængelse af de ovenstående eksempler er, hvilke
muligheder man som sundhedsperson har for at finde frem til, hvilket behandlings-
eller handlingsforløb, der i sidste ende faktisk er det bedste for en given patient. Det
er der næppe noget enkelt eller entydigt svar på, men et væsentligt tema er, at det
må være udtryk for et fagligt skøn, hvor sundhedspersonen formår empatisk at sætte
sig i patientens sted og samtidig inddrage sin sundhedsfaglige erfaring og viden for
at finde frem til, hvad der tjener patienten bedst i den konkrete situation. At lytte sig
ind til patientens behov og ønsker for fremtiden kræver en form for tilstedeværen og
nærvær, som kan være vanskelig at forene med hverdagen på det sygehus eller den
institution, patienten opholder sig på.
Sygeplejeteoretikeren Kari Martinsen opererer med en skelnen mellem to former
for tid, der i denne sammenhæng er relevant at introducere.84
Den ene er den syges
tid, som i høj grad er fastlagt ud fra, at enhver sygdom har sin egen særlige rytme.
Denne rytme spiller ind på patientens muligheder for at være nærværende og former
måske endda helt konkret patientens oplevelse af, hvor hurtigt tiden går. Samtidig
kan sygdommen betyde noget for, hvilken rolle tidens gang overhovedet spiller, fx om
tiden bare skal gå hurtigst muligt eller om den er kostbar – og hvor patientens fokus
rent tidsmæssigt er, dvs. om det kredser om fortiden, nutiden eller fremtiden.
83 Op.cit.
84 Kari Martinsen (2012): Løgstrup og sygeplejen, Løgstrup Biblioteket, Klim
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
53
Den anden form for tid er urets tid, den lineære tid, der betragtes som en af de
væsentligste ressourcer, man råder over i sundhedsvæsenet. Dette syn på tiden
fører ifølge Martinsen til en instrumentel brug, der ikke har særlig stor tolerance
for omveje og forsinkelser. Brugen af tiden er indrettet efter klare behandlingsmål
og har som regel effektivitet som mål. Ifølge Martinsen fører urets tid derfor til en
gøremålstravlhed hos sundhedsprofessionelle, hvor fokus er på at få udført de
nødvendige, praktiske opgaver så gnidningsløst og effektivt som muligt. Ifølge
Martinsen kommer urets tid og den syges tid dermed til at stå i skarp kontrast til
hinanden:
Når overvejelser og skøn forsvinder i gøremålstravlheden, bliver magten
løst fra sin opgave om at gøre det bedst muligt for patienten. Sygeplejerskens
magt kan virke undertrykkende på patienten, for målet med gøremålstravlhe-
den er, at den syge skal ind i tidsmaskinen igen, ind i den lineære tidsmaskines
tidshusholdning. Sygeplejersken er her i højere grad underlagt sygehusets
sociale magt end den magt, hun får fra de opgaver, patienten udfordrer hende
med.85
Hvis det kræver et sanseligt nærvær at etablere en omsorgsfuld relation til en patient,
så forekommer det indlysende, at gøremålstravlheden kan gøre det vanskeligt at
udøve omsorg. Og dermed bliver det også vanskeligt for sundhedspersonen at finde
ud af, hvilke værdier og interesser, der er de væsentligste og mest grundlæggende
for en given patient. At udvise omsorg for en patient fordrer nogle gange, at man
er sanseligt nærværende og retter hele sin opmærksomhed mod patienten. Det
fordrer også et overskud af tid, fordi man er nødt til at være fuldt til stede i de
situationer, hvor patienten er klar til at give udtryk for sine inderste ønsker, tanker
og forhåbninger. Netop derfor kan urets tid og gøremålstravlheden komme til at stå i
vejen for at yde omsorg.
Der er selvsagt ingen, som bevidst indretter behandlinger eller procedurer i
sundhedsvæsenet, så de skaber gøremålstravlhed i den ovennævnte forstand.
Det rette spørgsmål lyder snarere, om der kan opstå utilsigtede konsekvenser for
omsorgen på grund af et moderne og effektiv sundhedsvæsen. Et sådant spørgsmål er
blevet stillet og undersøgt i forbindelse med omorganiseringen af kræftbehandlingen
i Danmark.
B: Omsorg mellem pakker og personer. Et eksempel på
spændingen mellem behandlingens tid og patientens tid
For at forstå de spændinger, der kan opstå omkring behandlingens tid og patientens
tid, følger her et længere eksempel, der drejer sig om omorganiseringerne af
kræftområdet. Det baserer sig på en række etnografiske studier af behandlings- og
rehabiliteringsforløb foretaget af forskere knyttet til Department of Organization
ved CBS. De beskriver selv hvorledes deres arbejde afdækker ”de utilsigtede
85 Ibid s. 134.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
54
organisatoriske, praktiske og etiske konsekvenser af nuværende reformationer af
sundhedsvæsenet”.86
Introduktionen af kræftpakker har været en succesfuld reorganisering og er hurtigt
blevet den dominerende organisatoriske model i sundhedsvæsener internationalt.
Pakkerne har medført en reorganisering af behandlings- og plejeprocesser og
patientforløb til accelererede behandlingskonglomerater, hvor diagnostik, kirurgi,
kemoterapi, stråling og kontrol er samlet i en såkaldt ’pakke’.87
Pakker har medført mere låste sekvenser, stramme procedurer for diagnosticering,
scanninger og behandling. Sådanne kvalitetsforbedringer stiller anderledes krav
til organiseringen af arbejdet. Fx er operationer forudbookede, ligesom en række
aktiviteter der førhen fulgte efter hinanden, nu forløber samtidigt. Medtænk blot
dynamikken i og synkroniseringen af et patientforløb, hvor blodprøver skal tages,
PET-scanninger gennemføres og hvor kirurgiske hold og onkologer skal stå klar.88
Hele udgangspunktet for standardiseringer og accelererede forløb på kræftområdet
har været et ønske om større kvalitet i behandlingen, og det er som nævnt ikke til at
skille fra omsorg. At overlevelsesrater forbedres i pakkeforløbene, er af omfattende
værdi. Desuden udgør de meget formaliserede trin i pakke-behandlingen sin egen
unikke omsorg i form af en høj grad af forudsigelighed og behandlingstryghed. De
meget formaliserede forløb tilbyder en stærk strukturering i en kaotisk og livstruende
situation.
Det har dog også givet anledning til en række spændinger, når udøvelsen af
omsorg skal finde sted i et komprimeret tidsrum. Omsorg udgør en vigtig del af
kræftbehandlingen, men er mere diffus, mindre målbar og kan være vanskelig at
sætte standarder for.89
En bivirkning af kvalitetsforbedringer har været, at den tid,
der står til rådighed for omsorgsudøvere, der fokuserer på patienters problemer og
de erfaringer med sygdom og behandling, er blevet mindre. For kræftpatienter kan
der vente et stort arbejde med at få mange følelser (skyld, skam, vrede, sorg, angst)
indpasset i et behandlingsforløb.90
86 Zinck Pedersen, Kirstine & Obling, Anne Roelsgaard (2020): ”’It’s all about time’. Temporal effects of cancer
pathway introduction in treatment and care”. Social Science & Medicine 246, s. 1-10; Zinck Pedersen,
Kirstine & Obling, Anne Roelsgaard (2019): ”Organising through compassion. The introduction of meta-
virtue management in the NHS”, Sociology of Health & Illness Vol 41 Nr. 7, s. 1338-1357; Kjær, Peter & Zinck
Pedersen, Kirstine (2017): ”’The New Patient’. The emergence of a political persona”, International Journal
of Public Sector Management 30(1), s. 85-98; Obling, Anne Roelsgaard (2016): ”’Dette er ikke et hospital’.
Rum, følelser og professionel ekspertise/funktion i dansk kræftrehabilitering”, Tidsskrift for Forskning
i Sygdom og Samfund, nr. 24, s. 89-112; Obling, Anne Roelsgaard (2010): ”Pakkede behandlingsforløb
og styringsambitioner i det danske sundhedsvæsen” i Kjær, Peter & Reff, Anne (2010): Ledelse gennem
patienten. Nye styringsformer i sundhedsvæsenet;
87 Pakkeforløb og opsamlingsprogrammer. Begreber, forløbstider og monitorering, Sundhedsstyrelsen, 2018,
s. 4. https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Pakkeforloeb-kraeft-2015-2019/Pakkeforloeb-og-
opfoelgningsprogrammer-Begreber-forloebstider-og-monitorering.ashx
88 Pakkeforløb og opsamlingsprogrammer. Begreber, forløbstider og monitorering, Sundhedsstyrelsen, 2018,
s. 16-21. https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Pakkeforloeb-kraeft-2015-2019/Pakkeforloeb-og-
opfoelgningsprogrammer-Begreber-forloebstider-og-monitorering.ashx
89 Obling, Anne Roelsgaard (2016): ”’Dette er ikke et hospital’: Rum, følelser og professionel ekspertise/funktion
i dansk kræftrehabilitering”. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund 24, s. 94.
90 Berry, Leonard et.al. (2017): “Role of Kindness in Cancer Care” in Journal of Oncology Practice Vol. 13, Issue
11, s. 744-751.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
55
Ansatte beskriver da også kursændringerne på kræftområdet som markante:
Da vi introducerede kræftpakkerne tilbage i 2008 tog det os ind imellem op
mod 14 dage bare at komme til at se patienten. I dag får patienterne en tid
inden for 1-2 dage. Nogle gange får de endda en tid den samme dag og ender
måske på operationsbordet inden for 3 dage. Vi planlægger operationer forud
med den effekt, at vi nogle gange først har diagnosen på plads den samme
dag, hvor der er planlagt en operation for patienten. Det er temmelig vildt.91
De store krav til synkronisering har medført et behov for faglige koordinatorer
eller ’integratorer’ samt multidisciplinære konferencer, hvor komplekse forløb
koordineres. En flow-koordinator i kræftbehandlingen påpeger: ”Det er ekstremt
tidskrævende at arbejde på denne måde og det er meget dynamisk. Det betyder, at vi
arbejder på skemaerne døgnet rundt. Normalt arbejder fire eller fem folk herfra på at
tilpasse arbejdsplaner i løbet af dagen, så kapaciteten udnyttes bedst muligt”.92
En så stærk kontrol med tempo, sekvens og timing kræver og gør, at alle er mere
forbundne med hinanden. Det øger kommunikationsbehovet – men øger netop
også behovet for koordinering og styring, for at de mere avancerede forløb kan
fungere – og således kan det fortsætte. Jo mere tidsoptimerede forløb desto større
synkronisering. Dette har betydning for udøvelsen af omsorg. Accelerering og
sekventiel rigiditet gør det sværere at ’koble’ omsorgsprocesser, der kan have helt
andre tidsbehov, på et sådant behandlingsflow. Det kan være psykologisk støtte,
ældrepleje, medicinregulering, langdistancebehandling eller blot patientens normale
hverdag – og i tilgift andre sygdomme.
Med dette in mente er det stadig sådan, at pakkeforløb får en positiv vurdering af
patienter. Der er stor tilfredshed med tempoet i behandlingen, fordi det forbedrer
resultatet. Der peges dog også på en vis forpustelse over hele processen. De
etnografiske studier beskriver desuden en række utilsigtede konsekvenser:
• Alle trin i behandlingen får en øget akuthed
• Tiden og mulighederne for at tackle sin nye situation er små
• Patienter taber orienteringen og mister fornemmelsen af valg og samtykke.
• Kommunikation bliver skaleret ned til information
Særligt det sidste punkt, der handler om atomiseringen af kommunikationen, er
væsentlig for omsorgen. En patient fortæller her om en samtale med sin læge:
”Lægen siger, ”nå, vi har ikke meget tid, så hvad siger du?” Jeg havde forberedt
mig til mødet og havde skrevet alt jeg gerne ville have vi talte om ned på et A4-
91 Pedersen, Kirstine Zinck & Obling, Anne Roelsgaard (2020): ”’It’s all about time: Temporal effects of cancer
pathway introduction in treatment and care”. Social Science and Medicine 246, s. 4.
92 Pedersen, Kirstine Zinck & Obling, Anne Roelsgaard (2020): ”’It’s all about time: Temporal effects of cancer
pathway introduction in treatment and care”. Social Science and Medicine 246, s. 4.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
56
ark. Jeg sagde til lægen, at jeg håbede der ville være tid til alle mine spørgsmål,
men han svarede, ”Det kommer an på dine spørgsmål”, og så skubbede han sin
kontorstol ind mod bordet og sagde, ”Så hvad er dit vigtigste spørgsmål?” Jeg
sagde, ”Det vigtigste spørgsmål handler om min prognose”, og så sagde han,
”Jo, men det kan vi ikke sige noget om … du kan stille resten af dine spørgsmål
til sygeplejersken”.
Når kommunikationsprocesser skal følge intensive forløb, så risikerer patientens
tid – tiden til at tackle psykologiske og eksistentielle emner – at komme i et
modsætningsforhold til behandlingens tid. I værste fald forsvinder den helt. På
samme måde vil det være bekymrende, hvis den alene betragtes som sekundær. Her
fortæller en hoved-hals kirurg om forholdet mellem omsorg og tidsoptimering:
”Jeg ved godt, at patienter, når de går ud efter en konsultation, ofte begyn-
der at græde og spørger om ting de ikke forstod. Men patienter er den slags
mennesker, der ikke græder, når lægen er der. De lytter nøje til lægen. Det er
belejligt, for med hensyn til fremskridt i tid, er der ikke tid eller rum til at drage
omsorg under konsultationen. Det handler om, hvor syg du er, behandlingen,
vi kan tilbyde, og konsekvenserne af den behandling”.
En sygeplejerske i en ambulatoriefunktion beretter således:
”Der (før kræftpakkerne) kunne vi nemmere trække os ud og gå ind i et lokale
og lige samle op på patienten, hvis de brød fuldstændig sammen. Det er svært
at nå herinde, fordi det er en produktionsfabrik. Det er jo en fabrik, altså. Så
selvom det er optimeret for patienterne, så er det ikke altid, at opsamlingen
når at blive fuldendt. Det synes jeg ikke.”
Etnografiske studier af indsatsen i forbindelse med kræftrehabilitering viser, hvordan
accelererede patientforløb risikerer at afkoble patienters fysiske og psykiske syg-
domsoplevelse. Ansatte i rehabiliteringscentre kan fx finde på at insistere på at være
uden for enhver behandlingslogik. ”Dette er ikke et hospital”, lyder selvbeskrivelsen.
I stedet tales der om rehabilitering som en ’oase’, som et sted, der tilbyder tid til pa-
tienten, nu hvor behandlingsforløbet ikke kan. Hospital og rehabilitering lanceres og
forstås dermed som hinandens modsætninger.93
I hospitalsbehandlingen værdsættes
indsatser, der effektivt og på kort tid behandler – det handler om at bruge lidt tid. I
rehabiliteringen værdsættes indsatser der tilbyder meget tid.
C: Frivillige som omsorgsudøvere
I takt med sundhedsvæsenets forøgede aktivitetsniveau og skærpede ressource-
bevidsthed er spørgsmålet om, hvorvidt der er ’tid nok til omsorg’ blevet mere og
mere omdiskuteret. I samme periode er brugen af frivillige som omsorgsudøvere
93 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, Sundhedsstyrelsen 2018. https://www.
sst.dk/-/media/Udgivelser/2018/Forl%C3%B8bsprogram-for-rehabilitering-og-palliation-i-forbindelse-med-
kr%C3%A6ft.ashx?la=da&hash=9AB5675047D12F8CF7AFBDD149A7CC5976D45773
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
57
taget til. 39 % af befolkningen i Danmark er frivillige og området ’Sociale forhold og
sundhed’, et af de største frivilligområder, er vokset i årene fra 2012 til 2017.94
En årsag til at frivillige finder anvendelse som omsorgsudøvere er, at de netop
er kendetegnet ved at have et helt andet forhold til tid og til ’gøremålstravlhed’.
Frivilligheden lever af den frivilliges eget engagement. Frivillige kan på en mere
impulsiv måde orientere sig efter, hvilken hjælp der er brug for i den givne situation,
og hvem der har brug for hjælp. Samtidig kan den frivillige også yde en omsorg,
der opleves en anelse mere ’hjemlig’, og med en anden tone og følsomhed end
den professionelle kan tillade sig. Dette er den frivillige omsorgs fordel. Ulempen
ved den er, at den i modsætning til professionelle omsorgsudøvere, kan være
flygtig og tilfældig. Frivillige holder sig ikke altid til de regler, deres organisation i
samarbejde med andre har formuleret for dem.95
Spørgsmålet er derfor, hvor langt
sundhedsvæsenet bør gå for at imødekomme den frivillighed, som netop finder sin
kvalitet ved ikke at orientere sig efter regler, metoder og faglig viden, som informerer
den professionelle omsorg?
De fleste offentlige hospitaler i Danmark har i dag etableret et formelt samarbejde
med en frivillig organisation om løsningen af en række opgaver. Nogle sygehuse
organiserer selv de frivilliges indsats, mens andre gør det i samarbejde med en frivillig
organisation. Frivillige inviteres netop indenfor på hospitaler, for at varetage en række
omsorgsopgaver.
Som et eksempel kan nævnes hvorledes Odense Universitetshospital benytter
frivillige. Frivillige, beskrives det på hospitalets hjemmeside, løfter en række
opgaver på alle sygehusets matrikler og bidrager ”med noget særligt til patienter og
pårørende – hvad enten det er et lyttende øre, en hjælpende hånd eller vejledning om
digitale sundhedsløsninger, som sygehuset opfordrer borgerne til at bruge. Samtidig
giver de medarbejderne mere ro til at udføre deres primære arbejdsopgaver”.96
Det fremhæves, at frivillige aldrig erstatter medarbejdernes professionelle pleje,
behandling og omsorg, men alene er til stede for at tilføre ekstra værdi. Eksempler på
frivillighed er:
• ’Wayfinders’, som byder patienter velkommen og viser vej på Svendborg Sygehus
• IT-assistenter, som vejleder patienter om installation og brug af digitale
sundhedsløsninger anbefalet af OUH
• Vågetjenesten, som våger hos alvorligt syge patienter
• Forskellige patientstøtter, som står for socialt samvær med indlagte patienter
• Frivillige i Café Ællingen og Café Svanen, som tager hånd om de yngste patienter
ved at spille spil, synge og lege med indlagte børn og unge
94 Ældres frivillige arbejde. Udviklingen over tid, VIVE 2019. Ældres frivillige arbejde – Udviklingen over tid
(vive.dk). Tal om frivillighed i Danmark Frivilligrapport 2016 – 2018. Center for Frivilligt Socialt Arbejde, s. 24ff.
Frivilligrapport 2018 A4.indd (frivillighed.dk)
95 La Cour, Anders (2014): Frivillighedens logik og dens politik. En analyse af den personrettede frivillige sociale
indsats og statens frivillighedspolitik. Frederiksberg: Nyt fra samfundsvidenskaberne, s. 91.
96 ”Frivillige indsatser på OUH”. Frivillige indsatser på OUH
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
58
Et andet eksempel stammer fra Canada, hvor den frivillige Joanne Guy gennem
14 år har tilbragt fire timer hver torsdag i skadestuen på det største hospital i
Canadas hovedstad, The Ottawa Hospital. Frivilligarbejdet har handlet om at
levere ekstra opmærksomhed og almenmenneskelige omsorg. Guy og de 22 øvrige
frivillige tilknyttet afdelingen, er især aktive i venteværelset, hvor deres opgave er
at støtte patienter og pårørende og hjælpe patienter med at navigere.97
I Canada
har man i en årrække haft tradition for at gøre brug af frivillige til omsorgsopgaver i
sundhedsvæsenet. Således har The Ottawa Hospital mere end 1.000 frivillige og en
sådan kapacitet kræver en professionel organisation. Seks frivilligkoordinatorer er
ansvarlige for at screene, vælge, uddanne og matche de frivillige med opgaverne og
for at sikre, at det foregår uden at overtræde faggrænser.
En udbredt forklaring på brugen af frivillige i sundhedsvæsenet lyder, at patienter
under deres indlæggelse har sociale behov, som ikke dækkes af den specialistviden,
som hospitalets kerneydelser bygger på, og at det derfor er oplagt også at inddrage
civilsamfundets kompetencer og ressourcer. I sundhedsvæsenet kan de bidrage
med ekstra omsorg og muligvis kompensere for uligheder og uhensigtsmæssige
konsekvenser af sundhedsvæsenet som ekspertsystem (travlhed, uoverskuelighed,
indforståethed, utryghed).
Det kan dog være dilemmafyldt at benytte frivillige til omsorgsopgaver i sundheds-
væsenet. Spørgsmålet er, hvordan man bør forstå den frivillige omsorgsindsats
i sundhedsvæsenet. Er det blot behjertede amatører, en slags erstatning for
professionel omsorg, eller ligner den frivillige nærmere en slags ekstra pårørende?
Den største forskel på almen omsorg og den professionelle omsorg vi møder i
sundhedsvæsenet består i, hvad der motiverer omsorgen. Mens den private omsorg
kan basere sig alene på en langvarig emotionel tilknytning, som vi bedst kender det
i en familierelation, så er den professionelle omsorg forankret i et forhold, der er
uafhængig af selve relationen: den er typisk forankret i et sundhedsfagligt problem.
I modsætning til amatøren, som udelukkende kan være motiveret af kærlighed til
personen eller gerningen, uden nødvendigvis at være en kompetent udøver, skal
omsorgsudøvere leve af sit virke, og ikke kun for sit virke. Derfor er arbejdet formet af
professionelle standarder, i modsætning til det at være uprofessionel, dvs. uden krav
om, at indsatsen skal være engageret eller af høj kvalitet.98
Det vil dog være misvisende at se frivillige som en erstatning for en professionel eller
udeblivende omsorg. Frivillige er unikt placerede i forhold til at udøve omsorg på sin
egen måde, og kiler sig ligesom ind imellem pårørende og sundhedsprofessionelle.
Frivilliges aktiviteter kan vanskeligt erstatte en professionelt baseret omsorg. Som
tidligere nævnt, er det karakteristiske ved en retfærdig behandling, at alle får samme
hjælp og ikke hjælp, som er afhængig af fx gode personlige relationer. Hertil må det
bemærkes, at den frivillige omsorg fungerer på person- og situations specifikke vilkår.
97 ”Frivillige giver merværdi i Canada”, Sygeplejersken 2013 ; (12): 30-31
98 Dige, Morten (2014): ”Professionernes etiske kerne” i Etikk i praksis. Journal of Applied Ethics 8 (2), s. 7-8.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
59
Som det bemærkes, så ”undersøger frivilligheden sine egne muligheder for at være
frivillig. Nogle gange udøves den af frivillige, der mere leder efter hvor de kan gøre
en meningsfuld forskel her og nu, og nogle gange finder det sted på en måde, der
udfordrer de regler og rammer som ledelsen har sat op for den selvsamme indsats”.99
Sammenlignet med kravene til en professionel adfærd i sundhedsvæsenet slægter
frivillige således mere de pårørende på, men med den afgørende forskel, at de i
princippet kan være der for alle, også de der ikke har nogen pårørende. Frivillige kan
være et tilbud til sårbare patienter og pårørende, som ønsker en medmenneskelig
støtte i forbindelse med fx et sygehusophold. Patientstøtter beskrives af samme
grund som “en ekstra pårørende eller som den pårørende, der ikke er til stede”, eller
blot som “den ekstra pårørende”.100
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer
Spørgsmål om tidnød og travlhed i sundhedsvæsenet er komplicerede størrelser.
Forholdet mellem omsorg og tid kan minde om forholdet mellem omsorg og
behandling. Man kan ikke uden videre skille de to ad, og man kan heller ikke uden
videre hævde, at der eksisterer en simpel modsætning. Omsorg handler ikke kun om
mere tid, for hastighed er en vigtig faktor i fx behandlingen af kræft.
Øget standardisering og et højere tempo i behandlingsforløb udfordrer ganske vist
omsorgsudøveres muligheder for at have en ’god fornemmelse for situationen’ og for
patienters medbestemmelse. Patienter kan være ’vindblæste’ efter endt behandling.
Til gengæld kan stramme tidsplaner, klare trin, og frister for diagnose og behandling
skabe orden og forudsigelighed.
Det Etiske Råd vil dog gerne understrege, at det igennem flere år forøgede
aktivitetsniveau, bør kalde på opmærksomhed og indikerer, at der godt kan opstå
etiske udfordringer med tid, opmærksomhed og omsorg i et sundhedsvæsen med
strenge krav til effektiviteten af behandling. Nærvær og tid er en betingelse for at
udøve omsorg, også selvom det så langt fra er den eneste relevante betingelse.
Endelig vil rådet gerne gøre opmærksom på, at fordelene ved at inddrage frivillige
som omsorgsudøvere opvejer de ulemper der måtte være ved frivillighedens
manglende professionalisme. Frivillige kan på deres egen måde bidrage til et mere
omsorgsfuldt sundhedsvæsen og det er misvisende at regne dem for erstatninger
for en fagligt velfunderet omsorg. Blot er det vigtigt at gøre sig klart, at brugen af
frivillige kræver en indsats i form frivilligstrategier, optræning og klare retningslinjer.
Frivillighed kræver en helhjertet og engageret indsats, hvis de mange nødvendige
krav skal omsættes til uspoleret nærvær.
99 La Cour, Anders (2014): ”Frivillige som patientstøtter”, Fagligt Selskab for kræftsygeplejersker, 34(1), s. 22.
100 La Cour, Anders (2014): ”Frivillige som patientstøtter”, Fagligt Selskab for kræftsygeplejersker, 34(1), s. 18.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
60
5
LEDELSESKOMMISSIONEN har i sin rapport Sæt borgerne først – ledelse i den offentlige
sektor med fokus på udvikling af driften, understreget, at der i den danske offentlige
sektor findes en række grundtræk, som man bør tage vare på: en uformel kultur,
en kort magtdistance, tillidsfulde relationer og ansvarsbevidsthed. Anbefalingen
er, at man tænker på dette som ’naturressourcer’ i det offentlige.101
Det er således
en genkommende overbevisning i rapporten, at der foreligger et menneskeligt og
fagligt potentiale som kan forløses ved både at begrænse og forbedre en række af de
anvendte styringstiltag. Formålet hermed er at sikre plads til, at der kan fokuseres på
kerneopgaven og herunder sikre klarhed om hvad der er mål og midler i ledelsen af fx
sundhedsvæsenet.
I forhold til denne redegørelses overordnede spørgsmål: er omsorg at betragte som
en tilgang eller et tilbud?, fokuserer dette kapitel på ledelsens rolle når det drejer sig
om omsorg i sundhedsvæsenet. Ledelse, på allerhøjeste niveau eller mere lokalt på
afdelinger eller andre enheder, forholder sig løbende til spørgsmålet om hvad der
er kerneopgaven for sundhedsvæsenet og dette indebærer i høj grad stillingtagen
til, hvorvidt omsorg er at betragte som et middel til et mål, eller er noget godt og
efterstræbelsesværdigt i sig selv.
Den gode holdning, som udtrykkes gennem et venligt blik, talens tone og håndens
varme kan være vanskelige fænomener at styre eller frembringe, men denne
fintfølthed i sundhedsvæsenet er næppe uafhængig af de ledelsesmæssige
prioriteringer og af hvorledes sundhedsvæsenet forstår sin egen opgave. Måden
vi har indrettet sundhedsvæsenet på, og de ledelsesmæssige normer som
er fremherskende, kan have stor indflydelse på hvilken status der tilkendes
omsorgsfuldhed.
En række ledere som Det Etiske Råd har talt med på forskellige besøg på afdelinger
og institutioner beretter, at udøvelsen af omsorg ikke direkte er blevet nedprioriteret
de sidste 10-20 år, men at organiseringen af sundhedsvæsenet har ”gjort det svært at
være dem vi gerne vil være”, som en af udtalelserne lød. Ledelsesudfordringen består
blandt andet i, at der er kommet en række delmål til, fx flere patientrettigheder,
behandlingsretningslinjer og nationale mål. Dette har været med til at gøre det
kliniske prioriteringsrum mindre og har skabt ledelsesudfordringen: ’hvordan får vi
personalet med’, som jo besidder egne faglige standarder for arbejdets udførelse.
Derfor fremhæver Ledelseskommissionen det som en central ledelsesopgave: at
bevare ilden og passionen i relation til kerneopgaven.
101 Sæt borgerne først. Ledelse i den offentlige sektor med fokus på udviklingen af driften, s. 4. saet_borgerne_
foerst_-_ledelseskommissionens_anbefalinger.pdf
MÅL OG MIDLER I LEDELSEN
AF SUNDHEDSVÆSENET
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
61
Det er således en væsentlig ledelsesopgave, at opnå klarhed over hvad der
er slutmålet for en offentlig arbejdsplads som sundhedsvæsenet. Selvom
budgetoverholdelse ikke er til diskussion, er det et væsentligt spørgsmål for ledelsen,
om det er et selvstændigt mål for sundhedsvæsenet at optimere i.f.t. ressourcer, tjene
medicinsk-faglige værdier eller alene at sikre medarbejdernes trivsel.
I det følgende vil forholdet mellem ledelse, styring og sundhedsvæsenets aktivitets-
niveau blive diskuteret. Disse tre størrelser vil blive sat i sammenhæng med
undersøgelser af hvad der motiverer omsorgsudøvere. Afsluttende vil kapitlet
diskutere omsorg som en kerneopgave for sundhedsvæsenet og derfor som et
pejlemærke for offentlig ledelse i sundhedsvæsenet.
A: Styring og aktivitetsniveauet i sundhedsvæsenet
At også omsorg er en ressource, fx i form af tidsforbrug og prioritering af
arbejdsopgaver, efterlader naturligt nok et spørgsmål om ledelsen af sundheds-
væsenet. Herunder spiller de økonomiske forhold og styringen af udgifter,
behandlingstilbud og arbejdsforhold en rolle for omsorgens betingelser.
Siden 1980’erne er antallet af hospitaler i Danmark faldet støt til fordel for større
enheder med en markant større specialisering og et højere aktivitetsniveau.
Aktiviteten har bevæget sig væk fra ubegrænsede, lange hospitalsophold, mod
kortere, ambulante ophold ved hjælp af hurtigere diagnostik og behandling.
Det er sigende, at den gennemsnitlige liggetid i 1930’erne lå på omkring en måned. I
2008 var den på 4,3 dage mens den i dag er 3,4 dage (2018 tal, somatisk behandling).
Danmark har den laveste liggetid i Europa, og med flere ambulante behandlinger
og accelererede behandlingsforløb på vej, ventes liggetiden at falde yderligere.102
Tallene vidner om en omfattende ’behandlingsevne’, til gavn for alle borgere. Det
indikerer dog også, at mange af de omsorgsopgaver, som vi forbinder med tidens
udstrækning, skal foregå i tidsrum, der de sidste 20-30 år er blevet reduceret. Ud
over den intensiverede introduktion af nye behandlinger som resultat af medicinske
fremskridt, har politiske og økonomiske krav medført en strømlining og optimering af
alle de almindelige funktioner og organiseringer.
I denne sammenhæng er det selvfølgelig relevant at forholde sig til den
overordnede styring af sundhedsvæsenet. Rådet ønsker derfor at præsentere en
række observationer, der er relevante for spørgsmålet om aktivitetsniveauet i
sundhedsvæsenet.
Der forelægger således en række nøgletal fra Sundhedsdatastyrelsen, samt en
nylig opgørelse af den historiske aktivitet fra VIVE. I rapporten ”Flere ældre og nye
behandlinger – Hvad kommer det til at koste? Udviklingen i sundhedsvæsenets
økonomi, ressourcer og opgaver” præsenteres således en række data der
understøtter tesen om et væsentligt forhøjet aktivitetsniveau.103
102 “Danmark har den laveste liggetid i Europa”. REGIO nr. 19 (2018), s. 8.
103 Flere ældre og nye behandlinger – Hvad kommer det til at koste? Udviklingen i sundhedsvæsenets økonomi,
ressourcer og opgaver, VIVE, 2018. https://www.vive.dk/media/pure/11194/2306313
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
62
I 2017 blev der brugt omkring 165 mia. kr. på sundhedsområdet (2017-priser). Fra
2000 til 2017 er det offentlige forbrug på sundhedsområdet steget med knap 50
mia. kr. svarende til en realforøgelse på godt 43 %. Den gennemsnitlige årlige reale
vækstrate i sundhedsudgifterne har over perioden 2000 til 2010 været på omkring
2,75 % og fra 2010 til 2017 på omkring 1 %.
Som rapporten fremhæver, så har det ”været et styrende mål i sig selv at producere
mere på regionssygehus og afdelingsniveau, hvilket har medført høje vækstrater i
aktiviteten frem til særligt 2009. Høje vækstrater i aktiviteten er frem til 2009 blevet
sikret gennem øgede bevillinger og 2-procent-produktivitetskravet”.104
Udgifterne til personale er vokset siden 2009. Antallet af sygeplejersker og særligt
antallet af læger på sygehusene er vokset. Plejepersonale er der til gengæld kommet
mindre af, viser rapporten. Gruppen af plejepersonale er faldet med 30 %.
Antallet af læger er fra 2001 til 2017 steget fra 10.824 til 16.614, opgjort i antal
fuldtidsbeskæftigede (en stigning på 53 % fra 2001 til 2017, med en gennemsnitlig
årlig vækstrate på 3,2 % frem til 2009 og 2,1 % i perioden 2010-2017). Gruppen af
sygeplejersker, som udgør den største faggruppe, er over perioden steget fra 29.660 til
35.586 (en stigning på 20 % svarende til en gennemsnitlig årlig stigning på 1,5 % frem
til 2009 og 0,5 % fra 2010-2017).105
Samtidig er antallet af kontakter og konsultationer i hhv. sygehusvæsenet og
praksissektoren gennemsnitligt steget med 3,9 % og 6,4 % årligt i henholdsvis det
somatiske og psykiatriske sygehusvæsen.106
Overordnet giver det et billede af et
væsentligt mere intensivt sundhedsvæsen, hvor man bevidst har sat sig for, at øge
aktiviteten og har sat sig for, at stimulere til nye arbejdsgange. Sammenfattende
peger rapporten således på, at:
udviklingen er dikteret af de økonomiske forudsætninger, der er givet, og
dermed opfylder de politisk fastsatte mål. For eksempel har det i starten af
nullerne været et mål i sig selv at øge aktiviteten gennem øgede budgetrammer
og introduktionen af produktivitetskravet og senere blev det også et politisk
mål at sikre nye arbejdsgange gennem blandt andet kvalitetsfonden. Med pro-
duktivitetskravet har sygehusene skullet rette fokus mod at øge aktiviteten, og
særligt har produktivitetskravet på grund af sin udformning, hvor aktiviteten
opgøres på baggrund af DRG-systemet, været med til at sætte fokus på at øge
antallet af kontakter. Derudover har det med midlerne i kvalitetsfonden blandt
andet været ønsket, at den teknologiske udvikling samt udviklingen i behand-
lingsmetoder skulle sikre nye arbejdsgange og bedre arbejdstilrettelæggelse.
Blandt andet blev det et mål i sig selv at nedbringe indlæggelsestiderne og øge
104 Flere ældre og nye behandlinger – Hvad kommer det til at koste? Udviklingen i sundhedsvæsenets økonomi,
ressourcer og opgaver, VIVE, 2018, s. 20. https://www.vive.dk/media/pure/11194/2306313
105 Flere ældre og nye behandlinger – Hvad kommer det til at koste? Udviklingen i sundhedsvæsenets økonomi,
ressourcer og opgaver, VIVE, 2018, s. 26-27. https://www.vive.dk/media/pure/11194/2306313
106 Flere ældre og nye behandlinger – Hvad kommer det til at koste? Udviklingen i sundhedsvæsenets økonomi,
ressourcer og opgaver, VIVE, 2018, s. 28. https://www.vive.dk/media/pure/11194/2306313
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
63
andelen af ambulant behandling gennem for eksempel accelererede operati-
onsforløb med henblik på både at øge kvaliteten og sikre en effektiv arbejdstil-
rettelæggelse gennem sammenhængende forløb.107
Specialisering har medført skarpere arbejdsdeling mellem sygehuse, så
patienter behandles på flere forskellige sygehuse. Behandlingsforløb bliver mere
fragmenterede i kraft af samme specialisering med den konsekvens, at den enkelte
patient kan opleve forøget aktivitet i form af kontroller og check i samme forløb.
I stedet for ét langt indlæggelsesforløb tilbydes i dag ambulant forundersøgelse,
dagkirurgi, evt. kort indlæggelse, så ambulant kontrol, derefter genoptræning.
Dette har medført, at særligt hospitaler i dag er store enheder præget af et stort
antal forskellige faggrupper med forskellige sygdoms- og omsorgsbegreber, som
håndterer et væld af forskellige kontakter på en baggrund af korte liggetider. Sådanne
omlægninger har skabt store produktivitetsstigninger, men de har også skabt
komplicerede forløb for patienter og personale idet informationsmængden er øget,
muligheden for kommunikationsforstyrrelser er øget og koordineringsudfordringer er
taget til.
De årlige produktivitetsopgørelser siden 2005 har fastholdt et fokus på
produktivitet og på indbyrdes forskelle mellem regioner og sygehuse. Samlet set
siger de præsenterede opgørelser noget om aktivitetsniveauet, men til gengæld
siger de ikke noget om behandlingens kvalitet eller hvordan den opleves fra
patientperspektivet.108
Som det hedder i analysen af de centrale styringsredskaber
i sundhedsvæsenet: ”Når der styres efter en høj aktivitet som operationelt mål, er
det ikke i udgangspunktet selve aktiviteten der er interessant, men i stedet den
helbredsrelaterede livskvalitet, lavere dødelighed og tryghed ved kortere ventetid,
som er knyttet til den underliggende aktivitet”.109
Sagen er blot, at de overordnede
mål for sundhedsvæsenet kan være vanskelige at styre direkte efter, så derfor måles
sundhedsvæsenets succes indirekte via indikatoren ’aktivitet’.
Forskerne Lars Bo Kaspersen og Jan Nørgaard har formuleret en kritik af denne
tilgang til offentlig ledelse. Kritikken lyder, at en sådan formel styring, ikke er
tilstrækkeligt opmærksom på indholdet og tonen i tilbud og ydelser. Samlet set peger
forskerne på en spænding, der beskrives som uomgængelig for offentlig ledelse:
på den ene side formodes de forskelige styringstiltag at bidrage til et effektivt og
ressourcekløgtigt sundhedsvæsen, men de risikerer også at virke demotiverende
og bidrage til et tab af arbejdsmening, når forskellige faggruppers egne standarder
for fx omsorgsfuldhed, ikke længere kan være enerådende. Spørgsmålet er i den
sammenhæng hvilke incitamenter sådanne styringsmekanismer understøtter. Faren
kan være, at ansatte opdrages til kun at arbejde motiveret, hvis der er bestemte
107 Flere ældre og nye behandlinger – Hvad kommer det til at koste? Udviklingen i sundhedsvæsenets økonomi,
ressourcer og opgaver, VIVE, 2018, s. 31.
108 Højgaard, Betina, Kjellberg, Jakob & Bech, Mickael (2018): “Den statslige styring af det regionale
sundhedsområde – analyse af centrale instrumenter”. VIVE, s. 135
109 Højgaard, Betina, Kjellberg, Jakob & Bech, Mickael (2018): “Den statslige styring af det regionale
sundhedsområde – analyse af centrale instrumenter”. VIVE, s. 15
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
64
incitamenter til stede, og at delmål, der kun skulle fungere som midler for et højere
mål, bliver til mål i sig selv. I stedet for at understøtte omsorgsudøveres motivation,
risikerer ledelser at støde sammen med den.110
En sådan kritik overdriver muligvis hvor direkte sammenhængen er mellem
incitamenter og motivation. Selvom der på et organisatorisk niveau findes en række
incitamenter, som overordnet har betydning for den enkelte afdeling, så vil disse
incitamenter sjældent direkte dirigere medarbejderes virke. Ledelsens beslutninger
influerer meget mere på udøvelsen af omsorg på en afdeling, end organisatoriske
ledelsesincitamenter. Det er derfor afgørende for de ansattes motivation, hvorledes
ledelser oversætter de styringskrav og incitamenter der måtte herske – altså,
hvordan de forklarer og begrunder udefra kommende krav. Beskrives de fx som en
ukontrollerbar skæbne, eller som de endelige mål for arbejdet? Styringstiltag influerer
måske ikke direkte på medarbejderes hverdag, men det er af stor betydning for den
daglige kultur og selvforståelse, hvilke incitamenter ledere fremhæver og hvorledes
de forklares. Dette er lederes valg, et valg som handler om hvorvidt de kontrollerer
eller understøtter medarbejdere. Mere om dette i det næste underkapitel om ’Ledelse
og sundhedsprofessionelles motivation’.
Styringen af sundhedsvæsenet handler således om anvendelsen af de rette midler
til at realisere sundhedsvæsenets overordnede mål. At styre sundhedsvæsenet er i
en vis forstand ’at lede opad’, for at sikre overholdelsen af en række definerede mål
som handler om en omkostningseffektiv behandling. Styring er et middel, defineret
som ’teknikker og handlemuligheder’ som anvendes for at styre sundhedsvæsenet
i en retning, som forventes at bidrage til opfyldelsen af politisk fastsatte mål for
sundhedsvæsenet.111
Ledelseskommisionen efterlyser i denne sammenhæng et ledelsesfokus, som ikke kun
handler om at styre i form af at forstå og realisere drift. Ledelse handler også om ’at
lede nedad’, ved at være tæt på de enkelte institutioner og afdelinger, for derigennem
at sikre sig et solidt indblik i hvilke der fungerer godt og særligt hvorfor de fungerer
godt. Dette beskrives som ”aktiv og nærværende ledelse i stedet for at forsøge at styre
via proces- eller dokumentationskrav”.112
Endvidere vurderer kommissionen, ”at der
er behov for mindre detailstyring og mere lokal driftsledelse med en stærkere stemme
fra fagligheden, hvis den offentlige sektors bidrag til velfærden skal øges”.113
110 Kaspersen, Lars Bo & Nørgaard, Jan (2015): Ledelseskrise i konkurrencestaten. Hans Reitzels Forlag, s. 81.
111 Højgaard, Betina, Kjellberg, Jakob & Bech, Mickael (2018): “Den statslige styring af det regionale
sundhedsområde – analyse af centrale instrumenter”. VIVE, s. 13.
112 Sæt borgerne først. Ledelse i den offentlige sektor med fokus på udviklingen af driften, s. 41. saet_borgerne_
foerst_-_ledelseskommissionens_anbefalinger.pdf
113 Sæt borgerne først. Ledelse i den offentlige sektor med fokus på udviklingen af driften, s. 44. saet_borgerne_
foerst_-_ledelseskommissionens_anbefalinger.pdf
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
65
EN ANDERLEDES ’RESSOURCEKLEMME’
Et eksempel på hvor kompleks sammenhængene mellem organisering, ledelse og
motivation kan være, mødte Det Etiske Råd da det besøgte uddannelsen til Social-og
sundhedsassistent i Grenaa. De studerende havde ofte erfaring fra mange forskellige
plejehjem eller den kommunale hjemmepleje.
Blandt de studerende var der enighed om, at travlhed skam findes. Der er ofte tryk på, som
det hed. Der var dog lige så bred enighed om, at talen om travlhed ofte skyldtes, at der
ikke var gode forhold for en diskussion om håndteringen af travlhed og at de vilkår som
organiseringen og ledelsen af omsorgsdimensionen tilbød, ofte lå bag den megen tale om
travlhed.
Der blev identificeret et slid på omsorgsudøvere, noget der tærede på den passion, som
noget nær alle i kor pegede på som motivationsfaktor nummer et. Arbejdsglæden og en
proaktiv indstilling blev næret af, ’at vi får noget igen’, som det hed. Relationer og den
menneskelige kontakt var med til at gøre arbejdet meningsfyldt.
Det var således en anderledes ’ressourceklemme’ der blev udpeget, som ikke så meget
handlede om at mangle tid, som om at mangle muligheder for at udøve omsorg. Som en
erfaren SoSu-hjælper, der nu uddannede sig til assistent, sagde: ”Det der slider er, hvis
vi skal noget; fordi vi skal noget; fordi vi skal noget; fordi vi skal noget, uden selv at få
lov til at bedømme, hvad der ville være meningsfuld hjælp”. Så når omsorgsudøvere i fx
plejesektoren oplever sig fastlåste og uden handlemuligheder, skyldes det måske ikke alene
manglende økonomiske ressourcer, så meget som om et manglende fagligt råderum.
Det er i den forbindelse relevant at pege på nogle af de vanskeligheder som Bestiller-
Udfører-Modtager-modellen (BUM) opleves at give, både med hensyn til organiseringen af
arbejde og opgaver, men også i form af en særlig indstilling til personen der skal modtage
hjælp. Formålet med at introducere BUM-modellen var at skabe en skarpere adskillelse
mellem myndigheden som bestiller og velfærdsleverandøren som udfører. Det skulle
lette styringen af udgifter og bane vejen for flere private leverandører. Det medførte en
ny organisering i kommunerne, hvor myndighed og udfører blev organisatorisk adskilt. I
princippet blev der opbygget et fælles marked, hvor private og offentlige leverandører kunne
konkurrere på lige vilkår.
En udfordring ved BUM-modellen er, at den fokuserer på styring af udgifter, fordeling af
opgaver og udmøntningen af et bestemt serviceniveau. Den handler i mindre grad om, hvad
der egentlig er den optimale hjælp for personen. Opdelingen mellem bestiller og udfører
betyder desuden, at personen i højere grad møder en opgaveløser, end en omsorgsperson.
For SoSu-assistenterne betød det i praksis, at der ikke var megen plads til dialog, hverken
med bestilleren eller modtageren. De oplevede sig selv som det de er i BUM-modellen:
udførere af løsninger som er beskrevet på forhånd og efterfølgende skal gennemføres som
beskrevet. Dette blev oplevet som den sande ’ressourceklemme’, for omsorgsudøverne så
sig selv som mere og andet end leverandører af standardydelser, der lod sig formulere uden
yderligere dialog og fælles samtale.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
66
Sundhedsvæsenet har været gennem en udvikling de seneste år. Økonomistyringen er
forøget betragteligt. Det samme er bevidstheden om at levere service og at ledelsen af
sundhedsvæsenet skal professionaliseres. Der har været gennemført flere strukturelle
reformer såsom budgetlove, forøget rammestyring, produktivitetskrav og en længere
periode med afregning via DRG-takster. Dette har ifølge Ledelseskommissionen
resulteret i en generel ansvarlighed omkring ressourceanvendelse. Samtidig
konkluderes det, at med den økonomiske ansvarlighed på plads, er det tid til
at udvikle sundhedsvæsenet gennem mindre detaljeret styring af processer og
aktiviteter og større fokus på værdiskabelse for borgere.114
Et afgørende spørgsmål lyder derfor, om produktivitet skal være det dominerende
mål i sundhedsvæsenet? Det stærke fokus på aktivitet kan forhindre et nødvendigt
fokus på omsorg og andre ’aktiviteteter’, fx at sikre kontinuitet i behandlingen eller at
omlægge behandlinger til andre sektorer, da man derved vil miste aktivitet. Endelig
understøtter de nævnte styringsmekanismer ikke et specifikt fokus på omsorg, da det
medfører et ressourceforbrug som ikke lader sig opgøre som aktivitet og som derfor
kan have en tendens til at blive nedprioriteret i forhold til hvad der bliver målt og
belønnet.115
AT UNDERSTØTTE DET EKSTRAORDINÆRE
En sygeplejerske fortæller om et ekstraordinært forløb: ”Vi havde en patient, der var
terminalt registreret og ville dø hjemme. Han kom fra en anden region. Det ønske blev der
forsøgt taget højde for, men han havde en sonde bl.a., som krævede specialpleje, og det
var de ikke oplært til i hjemkommunen. Så på et døgn fik vores afdelingssygeplejerske sat i
værk, at to hjemmesygeplejersker kom til os, blev oplært i det, [og] vi fik rykket ham hjem.
Den anden region ville ikke betale for hans transport, så den tog vi [og betalte] på trods af,
at det ikke var vores ansvar. På den måde var han i centrum helt fra start af med hans ønske
og behov – fra ønsket og til han var hjemme. Så fik vi tilbage, at han havde haft 3 gode uger
hjemme, fordi de netop var blevet oplært i det her, og han havde haft en stille og rolig død. Vi
har jo de her værdier: resultater, ordentlighed, samarbejde og det ekstraordinære (…) fordi
vi gør noget ekstraordinært her, vi behøver ikke, men vi gør det alligevel, fordi hvis det var os
selv eller en pårørende, så ville vi også ønske, at der var nogen, der gjorde DET ekstra for os”.
Sygeplejersken beskriver hvorledes tillid, god ledelse og organisatorisk støtte er afgørende
for at forløbet lykkes. Der er således flere elementer at være opmærksom på i fortællingen:
1) Den ekstraordinære situation mødes ekstraordinært. Trods ekstra arbejde og økonomiske
ressourcer efterkommes patientens ønske om at dø hjemme. 2) Den enkelte patient og de
pårørende får – efter omstændighederne – en god oplevelse, 3) og forløbet har enorm effekt
for arbejdsmiljøet. 4) Hele processen er mulig i kraft af fagpersoners samarbejde og tillid
til hinanden på alle niveauer i organisationen og 5) ledelsens tillid og opbakning til at gøre
noget ud over det sædvanligt mulige. 6) Strukturelt er samarbejdet mellem afdelingerne
114 Sæt borgerne først. Ledelse i den offentlige sektor med fokus på udviklingen af driften, s. 10. saet_borgerne_
foerst_-_ledelseskommissionens_anbefalinger.pdf
115 Højgaard, Betina, Kjellberg, Jakob & Bech, Mickael (2018): “Den statslige styring af det regionale
sundhedsområde – analyse af centrale instrumenter”. VIVE, s. 175.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
67
på plads og fleksibelt. Serviceafdelingerne – i denne sammenhæng bioklinisk laboratorium
og portørfunktionen – er alle med til at samarbejde om patientens forløb. 7) Der er et godt
samarbejde med patientens hjemkommune, selvom den ligger i en anden region og dermed
gav ekstra udgifter for hospitalet.
De deltagere, som drøftede denne situation, understregede, at den blev mulig, fordi ledelsen
havde tillid til beslutninger og kompetencer i alle led og på alle niveauer af organisationen.116
Det er i den forbindelse værd at fremhæve Bornholms Hospital. I en treårig periode
fra 2016-2018 fungerede Bornholms Hospital som udviklingshospital for forsøg
med værdibaseret styring, hvor man bl.a. var undtaget fra Region Hovedstadens
takststyringsmodel.
Værdibaseret styring er ikke væsentligt forskellig fra eksisterende styrings-
instrumenter, men udtrykker dog et skifte væk fra aktivitetsfinansiering i retning
af større fokus på behandlingskvaliteten, herunder patienterne angivelse af den
oplevede sundhedsmæssige effekt. Tanken er, at fritagelsen fra aktivitetsafregning vil
reducere opmærksomheden på aktivitet som styringsmål, og i stedet give mulighed
for at fokusere på hvilke ydelser der er af værdi for patienterne. Det handler altså
om tilskyndelser til ikke at have et alt for snævert begreb om, hvad der er med til
at gøre en behandling effektiv, god eller sågar omsorgsfuld. Værdibaseret styring
handler om at styre sundhedsvæsenet ud fra et mere direkte fokus på velfærd
og brugertilfredshed, og ikke ud fra andre målepunkter, som måske kun mere
løseligt hænger sammen med disse kvaliteter. Værdi forstås her som effekten
af et behandlingsforløb, men ’effekt’ og ’behandlingsforløb’ forstås ikke kun i
produktivitetstermer, men lige så meget som den oplevede effekt eller tilfredshed.
Erfaringerne på Bornholms Hospital med værdibaseret styring beskrives i
evalueringen som blandede.117
I fraværet af aktivitet som noget at styre efter, opstår
der ’efterspørgsel på alternative pejlemærker’ som det beskrives. Fra ledelsens side
identificerede man et behov for en kulturændring, hvor ledere og medarbejdere
i højere grad ser sig selv som en del af et samlet patientforløb. Bestræbelsen
på en kulturændring, formuleret med værdibaseret styring som organisatorisk
ramme, beskrives således som ”at udvikle en kultur, hvor patienten er i centrum
og bliver mødt med imødekommenhed”. Blandt sundhedsprofessionelle indebar
kulturændringen tiltag der skal inspirere til, at man ikke afventer organisatoriske
forandringer, men selv tager initiativ og forandrer de ting i hverdagen man kan.
116 Brorholt, Grete et.al. (2015): Borgernes sundhedsvæsen. Frontpersonalets perspektiv. KORA, s. 21. Borgernes
sundhedsvæsen - Frontpersonalets perspektiv (vive.dk)
117 Madsen, Marie Henriette et. Al. (2019): ”Værdibaseret styring på Bornholms Hospital. Evaluering af
forsøgsprojektet ’Udviklingshospital Bornholm’”. VIVE, s. 8.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
68
Yderligere erfaringer fra forsøget med værdibaseret styring handler om:
1. at undtagelse fra takststyring ikke i sig selv er forandringsskabende, men blot
udgør en ramme, som tillader et øget fokus på patientpræferencer-og behov.
2. at det er vigtigt, at der er defineret en overordnet vision der kan fungere som
pejlemærke for ledere og medarbejdere.
3. at det er afgørende, at ledere og medarbejdere anser delmål og metoder for at
være meningsfulde og at man løbende kan bidrage til deres udvikling.
Disse erfaringer peger på, at relationen mellem omsorg og ledelse ikke blot handler
om den rette balance mellem mål og midler, når det drejer sig om styringsredskaber.
Det handler også om den rette inddragelse af sundhedsprofessionelle og en forståelse
af, hvad der motiverer dem i deres arbejde.
B: Ledelse og sundhedsprofessionelles motivation
Dette afsnit i redegørelsen peger på, at de offentligt ansattes motivationsstruktur,
udgør et selvstændigt ledelsesparameter, som der skal tages hensyn til. Motivation
skal her forstås som drivkraften bag målrettede handlinger, og når det fx gælder
omsorgsarbejde, så er motivationen at forstå som den energi og omhu, som en ansat
er villig til at lægge i at nå et mål med sit arbejde.
I arbejdet med motivation er det vigtigt at kende og respektere forskellige
motivationsformer og forstå hvordan de indgår i et samspil med styringsinstrumenter
som fx løn, regler og kontrol.118
Langt de fleste mennesker har behov for en
lønindkomst, hvilket også gælder sundhedsprofessionelle. Derfor handler dette
kapitel ikke om at nedtone denne del af personalets motivkreds, men snarere at pege
på, at det ikke er hele historien om hvad der motiverer de ansatte i sundhedsvæsenet.
Motivationsforskningen blandt offentligt ansatte skelner mellem ydre og indre
motivationsformer. De ydre, også kaldet de ’ekstrinsiske’ motivationsformer, er fx
løn, straf eller kontroller. Fælles for disse er, at de forholder sig til konsekvenser
af en handling i form af belønninger eller sanktioner. Heroverfor står de indre
eller ’intrinsiske’ motivationsformer, som er meget mere knyttet til den konkrete
opgaveløsning af enten omsorgs- eller behandlingskarakter.
Undersøgelser peger på, at ekstrinsiske faktorer betyder relativt mindre for offentligt
ansatte med hjælpefunktioner, sammenlignet med ønsket om at have et hjælpende
og meningsfyldt arbejde. Resultaterne opsummeres med følgende relation: ”Givet
ønsket om at gavne andre end én selv og bidrage samfundsmæssigt, så vil ansatte
med en høj grad af [den intrinsiske motivationsform] yde en større indsats i deres job,
såfremt deres arbejde af dem selv opfattes som et bidrag til at nå disse mål”.119
118 Andersen, Lotte Bøgh (2011): ”Motivation i den offentlige sektor” i Berg-Sørensen, Anders et.al. (Red.):
Organiseringen af den offentlige sektor. København: Hans Reitzels Forlag.
119 Ibid., s. 358.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
69
Den ledelsesmæssige konsekvens deraf lyder, at hvis ansatte med en høj grad
af intrinsisk motivation ikke får ønsker om et meningsfuldt arbejdsmiljø, med fx
indflydelse på ’kvalitetsnormen’, tilgodeset, kan de være vanskelige at styre. Derfor
bør offentlig ledelse ifølge denne tilgang forholde sig til de ansattes opfattelser
af hvad der er ønskværdigt, herunder hvad omsorgsfuld behandling går ud på.
Ledelse, som ønsker at tage hånd om og udvikle på værdier og opfattelser blandt
medarbejdere, kan ikke nøjes med at interessere sig for belønning og kontrol. Det
er lige så afgørende, at tage omsorgsudøveres værdier og opfattelser af meningen
med omsorgsudøvelsen alvorligt, for dernæst aktivt at arbejde med medarbejdernes
værdier, hvis de ikke passer til sundhedsvæsenets overordnede værdier.
Professor Lotte Bøgh Andersen påpeger, at ”hvis medarbejderne oplever et krydspres
mellem deres egne faglige normer og den retning, de styres i, virker det ikke
motiverende. Derfor er det vigtigt, at ledere og politikere inddrager medarbejderne
i en dialog om, hvordan der skal styres og ikke forsøger at styre dem i modsætning
til deres faglige normer. De skal sættes fri, så de får det faglige råderum, de har brug
for”.120
Det er derfor et væsentligt emne for ledelsen at overveje, når det gælder omsorgs-
udøveres motivation, om ikke for mange ekstrinsiske styringsformer ligefrem risikerer
at reducere de indre motivationsformer, fordi de opfattes som kontrolinstanser. Hård
og ufleksibel ydre kontrol vil risikere at blive opfattet som kontrollerende og derfor
demotiverende, mens gruppebaserede incitamenter opfattes mere positivt (dvs. på
afdelingsniveau eller lignende). Styringsredskaber der skal sikre en større effektivitet,
kan underminere motivationen for at udøve omsorg.
Ledelseskommissionen fremhæver da også, at ”selvom styring ofte også rummer
nødvendig rapportering til de øvre ledelseslag, så er det afgørende for effekten af
styring, at styringens hensigt og karakter giver mening og opleves at understøtte
den lokale løsning af kerneopgaverne”.121
Sammenfattende beskrives ledelsens rolle,
som den der skaber gode rammer for sundhedsprofessionelles iderigdom ved at lede
innovationsprocesser gennem faglig dialog, tillid og opbakning.122
Det bør tilføjes, at denne tilgang også hænger sammen med traditionen for etisk
ledelse.123
Ifølge denne kan etisk velfunderede ledere, som udøver god etisk
ledelsesadfærd, påvirke arbejdsmiljøet og motivationen hos fagprofessionelle og
dermed have stor betydning for det etiske miljø og håndteringen af svære sager
og situationer. Ved tydeligt at demonstrere den ønskede etiske adfærd, gennem
egen personlige adfærd, bidrager ledelsen med organisatoriske støtte, forstået som
120 Andersen, Lotte Bøgh (): ”Offentligt ansatte vil have et job med mening”. Tillid giver verdensklasse -
Erfaringsark.pdf (oao.dk)
121 Sæt borgerne først. Ledelse i den offentlige sektor med fokus på udviklingen af driften, s. 44. saet_borgerne_
foerst_-_ledelseskommissionens_anbefalinger.pdf
122 Ibid., s. 25.
123 Brown, M.E. et. Al (2005): ”Ethical Leadership: A social learning perspective for construct development and
testing” in Organizational Behavior and Human Decision Processes 97, s. 117-34.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
70
værdien af, at medarbejdere kan mærke, at nogen i organisationen bekymrer sig om
deres velbefindende og værdsætter deres bidrag.
C: Omsorg som kerneopgave
Som nævnt opfordrer Ledelseskommisionen offentlige ledere til at tænke om de
offentligt ansattes motivationsstruktur som en art naturressource. Skal denne
ressource aktiveres nytter det at tale om det højere formål med arbejdet. Det er en
selvfølge at kunne være omkostningsbevidst og have fokus på høj faglig kvalitet.
Det burde være lige så selvfølgeligt at have en vision for omsorgsfuldhed, som kan
engagere og forløse den public-service-motivation blandt sundhedsvæsenets ansatte,
som forskningen har identificeret. Omsorgsudøvere i sundhedsvæsenet har en høj
grad af faglig identitet knyttet til en omsorgsfuld behandling. Det er derfor vigtigt at
ledelsen formår at inddrage medarbejdere i samtalen, således at de investerer denne
identitet i udviklingen af et omsorgsfuldt sundhedsvæsen.
Nytter det at tale om det højere formål med arbejdet, så implicerer det også, at
man tager stilling til, hvorvidt omsorg er en kerneopgave i sundhedsvæsenet.
Ledelsesmæssigt er identificeringen af kerneopgaver muligvis en selvfølge, men hvis
omsorg som kerneværdi skal kunne kobles på medarbejdernes motivation peger
ovennævnte forskning på, at den både skal fremhæves og diskuteres, for at kunne
tjene som vision for arbejdet.124
Kerneopgavens identificering og vedligeholdelse er
forudsætningen for, at ledelsen kan engagere medarbejdere om en fælles vision.
I sammenhæng med udpegningen af omsorg som en kerneopgave i sundhedsvæsenet
ønsker Det Etiske Råd at fremhæve vigtigheden af, at ledelsen kan formulere en
omsorgsorienteret vision for sundhedsvæsenet – og det i et sprog som understreger
omsorgsudøvelsens vigtighed i sundhedsvæsenet.
En lang række medarbejdere i sundhedsvæsenet beretter i rapporten Borgernes
sundhedsvæsen, frontpersonalets perspektiv, om hvorledes ledelsen gennem
synlighed og klare visioner kan motivere og bidrage til meningsfuldheden i
arbejdet.125
De mange sundhedsprofessionelle fremhæver værdien af:
• En synlig ledelse, som gennem egne handlinger viser, at de sætter patienten i
centrum.
• En ledelse som sætter retning via konkretisering og formidling af enheden eller
afdelingens vision.
• En ledelse som skaber mening og resultater sammen med medarbejdere.
Nøglesætningen lyder: Øget engagement gennem fælles mening.
• En ledelse som tør understøtte det ekstraordinære ved at give plads til og
anerkende, muligheden for ”at gøre noget ud over det nødvendige og selv tage
beslutning herom”.
124 Andersen, Lotte Bøgh & Pedersen, Lene Holm (2014): Styring og motivation i den offentlige sektor. Jurist-og
økonomforbundets Forlag, s. 111-14.
125 Brorholt, Grete et.al. (2015): Borgernes sundhedsvæsen. Frontpersonalets perspektiv. KORA, s. 29 . Borgernes
sundhedsvæsen – Frontpersonalets perspektiv (vive.dk)
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
71
• En ledelse som bruger fortællinger fra patienter aktivt i ledelsen. For eksempel fra
kollegaer, som selv har været patienter eller pårørende.
Det bør særligt understreges, at ledelsen har et ansvar for sammenhængen mellem
sprog og vision, som også er med til at forme den samlede sproglige kultur i
sundhedsvæsenet. Hvilke ord og begreber der anvendes til at betegne kerneopgaven
er vigtigt, hvis det handler om at etablere omsorg som et centrum i sundhedsvæsenet
og at kunne vinde medarbejdere for en sådan sag.
Det er langt fra trivielt hvorvidt der i daglig tale anvendes en sprogbrug som stammer
fra interne ledelsesmæssige styringsinstrumenter. På samme måde som sprogbrugen
kan indikere omsorgstræthed og distancering blandt sundhedsprofessionelle kan
sproget hos ledelsen demonstrere hierarkiet mellem mål og midler. Her er det
nødvendigt med en indsats for at finde en afløser for det produktionssprog, der
samlet set udgør en sammenblanding af mål og midler i sundhedsvæsenet. Der er
behov for begreber om empati, tillid og omsorg som både kan bidrage til at sætte
anderledes mål, men som også leverer et andet sprog for behandlingen af mennesker
med behov for omsorg.
Sproget afslører, om der er tale om menneskelige rammer, som ikke-patienter selv
ville bo i og er derfor afgørende for diskussionen af omsorg som en kerneopgave.
I denne sammenhæng bør man være opmærksom på, at et ledelsesmæssigt fokus på
omsorg ikke bliver til abstrakte og generelle krav om mere omsorg i form af retoriske
overfladeprogrammer. Lige så virkningsfuldt, som et humant og opmuntrende
sprog kan være for patienter og sundhedsprofessionelle, lige så demotiverende kan
skåltaler uden vilje til konkrete initiativer være.
Omsorg er på mange måder et så ønskværdigt og generelt begreb, at det ofte kan
være vanskeligt at anvende i kritisk øjemed. Hvis omsorg blot ’tales op’, så vil det ikke
nødvendigvis hjælpe til at forbedre omsorgsudøvelsen, men blot udbygge følelsen
af loyalitetskonflikt og bidrage til omsorgstræthed.126
Kravene til ansatte om omsorg
gælder den professionelle rolle, som skal følge embedets krav, ikke et personligt krav
om at være personligt ansvarlig for omsorgsniveauet.
At insistere på samtaler om det højere formål med arbejdet i sundhedsvæsenet,
handler om at have modet til at selvevaluere på omsorgsudøvelsen i de relevante
enheder. Ledelsen kan, når det gælder samtalen om omsorg som kerneopgave,
bidrage med det fornødne mod til at drøfte de evalueringer som muligvis viser, at
det står kritisk til med tilfredsheden blandt patienter, eller at der blandt sundheds-
professionelle er uenighed om den rette udøvelse af omsorg. Dette behøver ikke
at handle om ressourcer, det kan også handle om arbejdsgange, misforståelser,
vaner, osv. – alle de udfordringer, som i kapitel 3 lod sig samle under overskriften
126 Pedersen, Kirstine Z. & Obling, Anne Roelsgaard (2019): ”Organising through compassion: The introduction of
meta-virtue management in the NHS” i Sociology of Health & Illness Vol. 41, nr. 7, s. 1338-1357.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
72
’omsorgstræthed’. Over for de mere stiltiende normer for omsorg og deres snigende
udhuling, har ledere en mulighed for at skabe en modig og problemhåndterende
kultur.
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer
Rådet tilslutter sig Ledelseskommisionens beskrivelse af de offentligt ansattes
motivationsstruktur som en art naturressource og vil gerne fremhæve, at hvis denne
ressource skal aktiveres, så nytter det at tale om det højere formål med arbejdet.
Det burde være lige så selvfølgeligt at have en vision for omsorgsfuldhed som kan
engagere og forløse sundhedsvæsenets ansatte. Over for mere stiltiende normer for
omsorg og deres snigende udhuling, har ledere en mulighed for at skabe en modig og
problemhåndterende kultur.
Det Etiske Råd vil gerne fremhæve, at det er en væsentlig ledelsesopgave at tage
stilling til, hvad der er slutmålet for en offentlig arbejdsplads som sundhedsvæsenet.
Selvom budgetoverholdelse ikke er til diskussion, er det et væsentligt spørgsmål for
ledelsen, hvad relationen bør være mellem omsorg og medicinsk-faglige værdier.
Spørgsmålet om hvorvidt omsorg er et middel til et mål eller noget godt i sig selv, bør
stå højt på dagsordenen.
Rådet vil særligt understrege, at ledelsen har et ansvar for hvilke ord og begreber
der anvendes til at betegne sundhedsvæsenets kerneopgaver og opfordrer til ikke at
anvende et produktionssprog, der samlet set udgør en sammenblanding af mål og
midler i sundhedsvæsenet.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
73
6
AT VÆRE EN PROFESSIONEL UDØVER af omsorg handler om mere og andet, end
hvorvidt man lever op til faglige standarder, eller efterlever hvad der anvises af
ledelsen. I de forskellige emner behandlet til nu, har det været en rød tråd, at
omsorg i sundhedsvæsenet kommer til udtryk som en tone i behandlingen, som
et ægte nærvær og en levende interesse for patienten. Dette indebærer, at man
evner og har plads til at kunne forholde sig kritisk til aktuelle standarder for
omsorg i behandlingen, men jo også til egen udførelse af opgaver og pligter. På
den måde er professionalisme etik og ikke bare teknik (Dige 2014: 17). Faktisk er
det således, at hvis professionelle alene går til deres virke ud fra et ideal om kølig,
distanceret professionalisme, risikerer de at gå fejl af et mere overordnede sigte for
sundhedsvæsenet: at omsorg ikke blot bør være et tilbud, men også en tilgang.
Det er dog et åbent spørgsmål i hvilket omfang en sådan holdning til omsorg kan
læres. Endvidere er det omdiskuteret i omsorgslitteraturen, i hvilket omfang man fx
kun kan være en venlig hjælper, hvis man er en venlig person. Det virker oplagt, at
man ikke uden videre kan være betænksom, i situationer der kræver betænksomhed,
hvis ikke man er en betænksom person.
Som nævnt i kapitel 2 har Det Etiske Råd besøgt Palliativ Afdeling på Bispebjerg
Hospital, hvor man har forsøgt sig med at standardisere det at spørge åbent til
patienternes tilstand. Fra andre sider127
gøres der dog opmærksom på, at det
eksistentielle – bredt forstået som sundhedsprofessionelles evne til at være i
afmagtssituationer eller skabe relationer, som ikke kun skal måles på, om de gør
nytte i forhold til et behandlingsmål – ikke lader sig standardisere, og heller ikke
har karakter af en kompetence, som uden videre kan tilegnes. Man kan modtage
undervisning, der kan tales, superviseres, reflekteres – det gør dog stadig ikke
udøvelsen af omsorg til en kompetence, men til et spørgsmål om menneskelighed,
karakter, holdning og tone.
Spørgsmålet er således, hvor meget af omsorgsudøvelsen, der kan læres og hvor
meget der skyldes den person man ’i forvejen’ er, og om omsorgens særlige pligter
eller standarder lader sig internalisere og gøre til en del af en faglig persona, så de
bliver ægte og spontane. Et dilemma træder frem når det gælder uddannelsen til
omsorg: Omsorg må aldrig blive en udvendig tillært kompetence, for derved taber
den sit egentlige indhold, som er den ægte indlevede omsorg, men på den anden side
må det dog være muligt at værne om omsorgen i sundhedsvæsenet, ved at forbedre
den gennem uddannelse, ledelse og andre tiltag.
127 Oplæg for Det Etiske Råd ved Lotte Blicher Mørk, Hospitalspræst på Rigshospitalet, 25. februar 2021.
KAN OMSORG LÆRES?
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
74
En balance skal således findes, hvor der er muligheder for dygtiggørelse uden
illusioner om, at omsorgsevne er noget der skal erhverves. Omsorg knytter sig
utvivlsomt til noget fundamentalt og almenmenneskeligt, så frem for at skulle
læres gennem yderligere kurser i grunduddannelser, lægger Det Etiske Råd op til, at
det også er vigtigt for omsorgsudøvelsen, at den forløses, faciliteres, håndteres og
understøttes i konkrete arbejdssammenhænge. Der er masser at lære i forbindelse
med udøvelsen af omsorg, men ingen skal lære noget fra begyndelsen. Uddannelse
til omsorg handler ikke kun om flere kurser og nye fag, men om at noget velkendt skal
finde sin plads i sundhedsvæsenets mange konkrete sammenhænge.
A: Studier af empati og uddannelse
Diskussioner om uddannelsen af sundhedsprofessionelle og et humant
sundhedsvæsen har i både den nationale og internationale debat, handlet om
hvorvidt sundhedspersonalets evne til at udvise empati er dalende. En arbejdstese
lyder, at en række udviklinger bidrager med mindre og diskrete forandringer i
socialiseringen af sundhedsprofessionelle, som tilsammen udgør en mærkbar
nedgang i udøvelsen af omsorg.128
I det følgende udpeges en række overordnede
temaer omhandlende empati, omsorg og uddannelse på det medicinske område.
Empati er, kort sagt, evnen til at forstå hvordan tingene opleves eller føles fra den
andens synspunkt. Som sådan er empati en væsentlig komponent i en omsorgsfuld
behandling. En række elementer knyttet til behandling, realiseres bedst ved at
sundhedsprofessionelle forholder sig objektivt til personens sundhedstilstand. Dette
element i en behandling kan så at sige realiseres uden et perspektivskifte. Men, der
er også en forventning fra patienters side om en omsorgsfuld behandling, og dette
kræver indlevelsesevne.
Det er således muligt at træffe forsvarlige beslutninger om behandling eller lignende,
og alligevel svigte når det gælder den situationsfornemmelse, som bør ledsage
selvsamme beslutning.
En udbredt sondring er mellem empati som en følelsesfuld orienteret indlevelse
og empati som en kognitiv orienteret indlevelse.129
Mens den første er affektiv,
hvor man føler hvad en anden er udsat for, handler den sidste form for indlevelse
om at forstå den andens situation. Denne sondring understreger, at empatien bør
spille en væsentlig rolle i sundhedsprofessionelles moralske overvejelser, som
bør være motiverede af indsigt i og følsomhed over for patienters udfordringer og
udgangspunkt, mens den nærmere beslutning om hvad der er patientens interesse
bør være kølig og velovervejet. 130
128 Jeffrey, David Ian (2021). Empathy-Based Ethics. A Way to Practice Humane Medicine. Palgrave, s. 15.
129 Jeffrey, David Ian (2021). Empathy-Based Ethics. A Way to Practice Humane Medicine. Palgrave, s. 3; Risberg,
Eirik Julius & Nortvedt, Per (2020): “Professional Moral Reasoning and (lack of) Empathy” i Tidsskrift for
professionsstudier 31, s. 74-83; Ekman, Eve & Halpern, Jodi (2015): “Professional Distress and Meaning in
Health Care: Why Professional Empathy Can Help” i Social Work in Health Care 54, s. 633-650.
130 Risberg, Eirik Julius & Nortvedt, Per (2020): “Professional Moral Reasoning and (lack of) Empathy” i Tidsskrift
for professionsstudier 31, s. 74-83.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
75
Beslutninger skal være rationelle, velovervejede og orientere sig efter en
dokumenteret effekt. Så empati kan ikke afgøre hvad der skal ske i forhold
til behandling, indsats, pleje. Men empati kan til gengæld åbne for at der er
ømhed, forsigtighed og nærvær i de situationer hvor der skal besluttes og hvor
der skal handles. Det er ikke sådan at man fejler i en strikte klinisk forstand som
sundhedsperson, hvis man foretager uempatiske beslutninger, men man hjælper
bedre, hvis empatien er med. Det ville ikke være decideret forkert, hvis vi blev
behandlet af en læge der savnede indlevelse, men det ville heller ikke føles rigtigt.
Noget ville savnes.
Sammenhængen mellem empati og omsorg lader sig beskrive som en trekant med
følgende komponenter: følelsesmæssig resonans, kognitiv forståelse, samt en impuls
mod at handle.131
Alle tre komponenter er vigtige for en omsorgsfuld behandling i
sundhedsvæsenet. Som sundhedsprofessionel nytter det således ikke kun at føle
og derpå handle – for dermed risikerer man at forfordele patienter. Det nytter heller
ikke kun at føle og at forstå – for dermed risikerer man at blive tilskuer til patienter.
Endelig nytter det ikke kun at forstå og at handle – for dermed risikerer man at blive
for distanceret i forhold til patienter.
EN LÆGE BLIVER PATIENT
Tidligt i COVID-19 pandemien, da de fleste hospitaler i New York udsatte patienters
behandlinger for at gøre plads til ofre for COVID-19, fortsatte Dr. Tomoaki Kato med at
operere. En række af hans patienter havde brug for levertransplantationer og var for
syge til at vente. Kato var på det tidspunkt berømt for innovativ kirurgi, stor kunnen og
udholdenhed i operationer. På hans arbejdsplads i New York, hvor han var leder af de
kirurgiske tilbud i lever- og tarmtransplantationer til børn og voksne, var han kendt som
kirurgiens Michael Jordan.
Kato blev syg med COVID-19 i marts 2020. Selv siger han om situationen ”Jeg var i en
benægtelsestilstand”, jeg var sikker på at alt nok skulle gå fint. Kort tid efter var han blandt
de sygeste patienter på sit eget hospital, afhængig af respirator og andre apparater, der
kunne sikre ilttilførslen og holde svigtende nyrer i gang. Da hans lunger ikke længere kunne
fungere tilstrækkeligt til at udnytte respiratoren, blev han sat på et ECMO-apparat, en hjerte-
lunge maskine, som skulle tage over for lungerne ved at pumpe ilt direkte ind i blodårerne.
Dr. Kato var dermed nået frem til den sidste tilgængelige behandling i en patientgruppe hvor
dødelighedsraten var højest. Under 10% af patienterne i denne behandling overlevede.
Dr. Kato overlevede efter fire uger i respirator og beskriver selv den lange periode som
patient på sit eget hospital med udsigt til at afgå ved døden, som en forvandlende oplevelse.
”Jeg forstod aldrig ordentligt hvordan patienter har det. Selv om jeg prøvede at overbevise
patienter til at tage imod sondemad, og opmuntrede dem ved at sige: ’Det virker som et
helvede nu, men du skal nok komme igennem det og få det bedre’, så forstod jeg aldrig hvad
det helvede egentlig betød”.
131 Ekman, Eve & Halpern, Jodi (2015): “Professional Distress and Meaning in Health Care: Why Professional
Empathy Can Help” i Social Work in Health Care 54, s. 633-650.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
76
Fortællingen om Dr. Katos rolleskifte fra læge til patient er interessant, set i sammenhæng
med spørgsmålet om læring og omsorg. I situationen har Dr. Kato ikke lært noget bestemt,
som fx en ny færdighed, men han har lært hvordan tingene ser ud fra patientens side. Han
tvinges til et perspektivskifte, fordi han selv bliver patient på en voldsom og livstruende
måde. Derefter bliver indlevelsen i patienters situation nemmere for ham, fordi han deler en
erfaring. Hans nye ’evne’, sådan som han selv beskriver den, består i at kunne se patienten i
sin helhed, frem for alene at fokusere på behandlingsresultatet: hvor meget man forstår, selv
om man ikke kan tale, hvor meget kosten betyder, hvor prisgivet man er sine specialister. At
hele situationen kalder på ømhed fra de sundhedsprofessionelles side.132
I litteraturen om emnet er der mange bud på, hvad tabet af empati hos medicin-
studerende og hos sundhedsprofessionelle mere generelt kan skyldes
1) En række studier påpeger, at mange studerende inden for sundhedsfag ikke
får forøget deres empati og omsorgsevne i studieforløbet og praktikperioderne.
Tværtimod får en del studerende en nedsat empati undervejs. Der er således hos
medicinstuderende observeret, at: “[[…] en signifikant nedgang indtræder på tredje
år af uddannelsen i medicin”.133
2) På et overordnet niveau anføres det, at effekten af formel uddannelse i en empatisk
faglighed underløbes af arbejdskultur og organisatoriske forhold: ”Langt de fleste
mekanismer identificeret på tværs af de bedømte studier var på et organisatorisk
niveau, også når det gjaldt finansiering, arbejdsmængder og støttefunktioner
[…]. Der er desværre en manglende tiltro blandt undervisere til, at det skulle
være realistisk at opretholde en god balance mellem omsorgsudøvelse og en
professionel uddannelse, når man sammenligner med yngre lægers opfattelse af, at
uddannelse), nedprioriteres til fordel for at indgå i det daglige arbejde (forværret af
arbejdsmængden)”.134
3) En tredje overordnet problematik lyder, at både uddannelsesforløb og praktik
implicit opprioriterer den biomedicinske viden og kunnen i forhold til omsorgs-
udøvelse, hvilket også er indbygget i såvel arbejdsdelingen på afdelingerne som i den
praktik, som i dette tilfælde sygeplejersker indgår i: ”Uddelegeringen af omsorg til fx
sundhedsassistenter betyder, at studerende i klinikken på jævnlig basis kun oplever
læger og sygeplejersker, som udfører tekniske arbejdsopgaver. Som sådan risikerer
studerende at forbinde den læge- eller sygeplejefaglige kerneopgave med tekniske
indsatser frem for omsorg.”135
132 “‘I Had Never Faced the Reality of Death’: A Surgeon Becomes a Patient”, New York Times, 3. Juni 2021.
https://www.nytimes.com/2021/06/03/health/covid-19-diagnosis-surgeon.html?smtyp=cur&smid=fb-nytime
s&fbclid=IwAR093PVNn0sOmy1zwy2q_t1DyaYYBBOwIduBSErv0WEbWL31UA1KSJqGdMQ
133 Mohamadreza et al.: Academic Medicine, Vol. 84, No 9/September 2009, p. 1182-1191: The Devil is in the Third
Year: A longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School, p. 1182.
134 Sarah Holl et al.: ”Balancing health care education and patient care in the UK workplace: a realist synthesis”;
Medical Edudation, 2017: 51: 787-801, p. 796.
135 Rebecca Feo, Alison Kitson: ”Promoting patient-centred fundamental care in acute healthcare systems,
International Journal of Nursing Studies, 57 (2016) 1-11, p. 7.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
77
Da der peges på en række forskelligartede kilder, er der også mange forskellige forslag
til, hvordan problemet kan imødegås. Forslag er fx, at sundhedspersoner selv skal
prøve at være indlagt; at rollemodeller er væsentlige både under uddannelsen og
efterfølgende; at nogle af patientkontakterne skal filmes og analyseres; at litteratur
og andre former for kunst bør indgå som et element i de sundhedsprofessionelles
uddannelse; at der skal være mere fokus på omsorg og etik i uddannelserne.
Konklusionerne fra undersøgelser foretaget i andre lande kan ikke uden videre
overføres til en dansk sammenhæng. I litteraturen om emnet gives der da også
forskellige begrundelser for den dalende evne til at udvise empati. Mulige forklaringer
på dette er blandt andet, at den sundhedsfaglige praksis er blevet langt mere
specialiseret og teknologitung end tidligere samt at de formelle uddannelserne ikke i
tilstrækkelig grad lægger vægt på de etiske færdigheder og værdier.136
En væsentlig del af forklaringerne handler om hvad der finder sted i
arbejdssammenhænge frem for i den formelle uddannelse. Det fremhæves, at
en række værdier om effektivitet, produktivitet, neutralitet, objektivitet og sågar
kynisme indsocialiseres blandt studerende i praktik og yngre ansatte gennem sociale
processer, såsom rollemodellering, uformelle samtaler og interaktioner mellem
studerende, lærere og klinikere.
Samlet set forekommer det væsentligt at undervise i dette på formelle uddannelser,
men lige så vigtigt synes det, at omsorg kommer i fokus som en del af de uformelle
og arbejdspladsrelaterede sammenhænge, hvor empatitab og omsorgsreduktion kan
risikere at finde sted.
Ud fra de erfaringer og observationer, Det Etiske Råd har gjort sig under arbejdet med
omsorg, finder rådet, at problemet bør tages alvorligt også i en dansk sammenhæng.
Rådet har imidlertid ikke nogen enkel løsning på, hvordan spørgsmålet om
uddannelse til omsorg kan og skal håndteres. I stedet ønsker rådet at pege på to
tilgange der forekommer løfterige, nemlig øget faglig refleksion gennem fokus på
skønne øjeblikke etiske refleksionsgrupper og revitaliseringen af omsorgsarbejde
gennem mesterlære.
B: Konkrete eksempler på omsorg og efteruddannelse:
Skønne øjeblikke og mesterlære
Det er blevet diskuteret, hvorledes omsorg ikke er en traditionel færdighed der
uden videre kan læres. Det er ikke kun afhængig af, hvem du er som person, men
ej heller blot en teknisk færdighed. Det balancerede synspunkt lyder, at mens
omsorgsevnen har sit udspring i noget almenmenneskeligt, så er omsorgsudøvelse i
136 Se fx: Hojat, Mohammadreza et al.: “The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy
in medical school.” (2009). Department of Psychiatry and Human Behavior Faculty Papers. Paper 37. https://
jdc.jefferson.edu/phbfp/37 samt Coulehan J, Williams PC: “Conflicting Professional Values in Medical
Education; Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics (2003), 12, 7-20
Neumann M, Edelhauser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C et al. Empathy decline and its reasons:
a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011;86(8):996-1009.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
78
sundhedsvæsenet et professionelt virke med praktiske og normative standarder – og
standarder kan diskuteres og gøres til genstand for ledelse og uddannelse.
En række færdigheder kan således opøves, gennem uddannelse, men så sandelig
også gennem læring på arbejdspladsen, hvor der findes et stort register af
muligheder. Det Etiske Råd vil i det følgende pege på to tilgange, som måder hvorpå
man i lokale sammenhænge kan begynde at tænke på omsorg, og eventuelt stille sig
selv spørgsmålet: hvad ville vores relevante trænings- og professionaliseringstiltag i
forhold til udøvelsen af omsorg være?
Der er givetvis ikke nogen enkel måde, hvorpå man rent uddannelsesmæssigt kan
tilgodese disse og andre faktorer, som indgår i udøvelsen af omsorg. Dette skyldes,
at omsorgsudøvelse i høj grad er situeret, forstået på den måde, at det er vanskeligt
at udøve omsorg på baggrund af almene regler eller generelle principper. Hvert
enkelt tilfælde stiller til en vis grad sine helt egne krav til omsorgsudøveren, eller den
organisatoriske sammenhæng omsorgsudøveren indgår i, fordi både situationen og
det menneske, der i situationen har behov for omsorg, er vidt forskellige fra gang til
gang.
Rådet ønsker dog ikke desto mindre at gøre opmærksom på, at en sådan form
for uddannelse nødvendigvis må tage i betragtning, hvad omsorg og empati i sin
grundsubstans er og tage højde for dette i forbindelse med såvel undervisning som
praktik. Dette er på ingen måde en enkel opgave, fordi omsorgen rummer mange
aspekter, herunder fx:
• En etisk grundindstilling orienteret mod at fremme den enkelte patients velfærd
og værdifulde vækst.
• Indlevelsesevne, også i situationer, hvor det er nødvendigt at gå imod patientens
udtrykte ønsker for at gavne patienten mest muligt.
• Konkrete færdigheder af såvel medicinsk som mere praktisk karakter, der bidrager
til at imødekomme patientens behov.
• En retfærdighedssans som muliggør en rimelig prioritering af patientgruppens
forskellige behov.
• Egenomsorg, der modvirker udbrændthed.
• Ledelsesmæssige og strukturelle forhold, som skaber en velfungerende ramme
omkring omsorgsarbejdet mv.
Skønne øjeblikke
Den indflydelsesrige tekst med den sigende titel Reclaiming and redefining the
Fundamentals of Care: Nursing’s response to meeting patients’ basic human needs,
spørger om ønsket om en modernisering og yderligere professionalisering har
medvirket til, at omsorg, som en kerneaktivtet der er vigtige for patienter, er
blevet tabt af syne.137
Et hovedargument for en sådan revitalisering af omsorg som
137 Kitson, A, Conroy, T, Kuluski, K, Locock, L & Lyons, R 2013, Reclaiming and redefining the Fundamentals
of Care: Nursing’s response to meeting patients’ basic human needs, Adelaide, South Australia: School of
Nursing, the University of Adelaide.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
79
kerneværdi i sundhedsvæsenet lyder, at dette kan tjene det formål at give patienterne
en bedre og mere personorienteret behandling. Et yderligere formål er imidlertid
også, at det kan bidrage til at revitalisere omsorgsudøvernes egen oplevelse af
mening med arbejdet, hvilket for mange sundhedspersoner netop er knyttet til den
nære og personorienterede kontakt med patienterne.
I forlængelse af disse konstateringer har en række omsorgsteoretikere forsøgt at
finde frem til, hvad det egentligt meningsfulde ved at yde omsorg er. Eller anderledes
formuleret – hvornår ”de skønne øjeblikke” i omsorgsarbejdet opstår. Afklaringen
af dette tjener flere formål, blandt andet at revitalisere omsorgsudøvelsen, men i
særlig grad at pege på uddannelsesmæssige udviklingsmuligheder for faget, som kan
komme såvel patienter som ansatte til gode.
Den overordnede tankegang lyder, at som sundhedsfagene fungerer nu, er det
professionelle arbejde i høj grad blevet til opgaveløsning baseret på klokkens tid og
ønsket om at effektivisere og rationere. Dette har trukket nærværet, intuitionen og
evnen til at lytte, fornemme og engagere sig ud af omsorgsarbejdet, og dermed er
også en del af det egentligt meningsgivende ved arbejdet forsvundet. Og dette er ikke
kun et problem for de ansatte, det er i lige så høj grad et problem for patienterne, som
ikke får en tilstrækkeligt individualiseret og indlevende behandling.
Som modvægt til den skematiserede arbejdsform er det derfor nødvendigt at få
nærværet og indlevelsen tilbage i arbejdet. Dette kræver naturligvis, at man (1) kan
beskrive, hvad det egentligt meningsfulde ved omsorgsarbejdet er for de ansatte og
(2) kan anvise metoder til at få fokus på det egentligt meningsfulde igen.
Hvad det egentligt meningsfulde i omsorgsarbejdet er, kan naturligvis variere fra
person til person og afhænger givetvis også af, hvilken faggruppe der mere specifikt
er tale om.138
Men en gennemgående konklusion fra diverse undersøgelser om
emnet er blandt andet, at det er den nære og personliggjorte patientkontakt, der er
hovedmotivationen i omsorgsarbejdet.139
Et konstruktivt bud på hvorledes omsorgsudøvelse kan ’komme på skemaet’
kan findes i afhandlingen Skønne øjeblikke i sygepleje – en kilde til innovation.140
Beretningen i kapitel 1 om sygeplejersken Lises oplevelser med Peter på Hospice
Limfjord i Skive må formodentlig beskrives som netop en sådan meningsfuld
oplevelse. Skønne øjeblikke er meningsskabende oplevelser, som kan have en særlig
meningsfuld, helhedsskabende og derfor motiverende karakter:
138 Se fx Mette Strange Nielsen og Frances Jørgensen: ”Meaning creation and employee engagement in home
health caregivers; Scandinavian Journal of Caring Sciences; 2016; 30; 57-64.
139 Carol Pavlish & Roberta Hunt: ”An Exploratory, Study about Meaningful Work in Acute Care Nursing; Nursing
Forum; Vol. 47; No. 2, April – June 2012; p. 118-119.
140 Sine Maria Herholdt-Lomholdt (2018): Skønne øjeblikke i sygepleje – en kilde til innovation; Aalborg Universitet
(https://www.kommunikation.aau.dk/nyheder/Nyhed/ph.d.-afhandling-ved-sine-maria-herholdt-lomholdt--
skoenne-oejeblikke-i-sygepleje.cid394503)
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
80
Interessen for skønne øjeblikke handler om hvordan man bevidst kan arbejde med at
bringe forøget sanselighed ind i arbejdet som sundhedsperson og dermed potentielt
kan skabe forandringer i praksis. Forandringer, som både kan føre til en større
oplevelse af meningsfuldhed for den enkelte sundhedsperson og dermed revitalisere
arbejdet, og som samtidig kan medvirke til en bedre behandling af de enkelte
patienter. Eksemplet i det følgende, som har titlen ”At bære spørgsmål under hjertet”,
er taget fra ovennævnte afhandling og citeres her i sin helhed:
’At bære spørgsmål under hjertet’ handler om som enkeltsygeplejerske – eller
gerne i hele plejefællesskabet – at beslutte sig for, at et fænomen, der berører
livet i afsnittet, skal have en særlig og kærlig opmærksomhed i en periode.
Fænomenet kan fx være et ord eller en sætning, som man ofte bruger, og som
berører noget, man finder væsentligt i plejen. Jeg [forfatteren] overværede
eksempelvis et eksperiment, hvor det blev fænomenerne ’sammenhæng’ og
’sammenhængende patientforløb’, der blev omdrejningspunkt. Disse begreber
er politiske buzzwords for tiden, og der er både sagt og skrevet meget derom.
Udfordringen er derfor at vriste sig fri af definitioner og allerede eksisteren-
de teorier og åbne ordene ud mod fænomenerne, som de viser sig i livet og
hverdagen på hospitalet. Til dette er sensitivitet og undren kerneelementer.
Opgaven består således ikke i at besvare, hvad et sammenhængende patient-
forløb ér, og heller ikke i at finde ud af, hvordan man kan definere eller teore-
tisk beskrive ’sammenhængende patientforløb’. I stedet får man til opgave, i de
konkrete plejesituationer man indgår i, at spørge livet ud. Det vil konkret sige,
at sygeplejerskerne i en periode skal orientere sig mod, hvad de i hverdagens
plejesituationer erfarer, at sammenhæng kan være. Spørgsmålene, der bæres
under hjertet, kan eksempelvis være: Hvordan ser ’sammenhæng’ ud i denne
situation? Hvad er det, der må hænge sammen her? For hvem skal hvad hænge
sammen? Og hvilke former for sammenhæng findes her? Den enkelte sygeple-
jerskes noter, tanker og fortællinger om fænomenet ’sammenhæng’, som det
kommer til udtryk i livet på hospitalet, kan sidenhen løftes ind i hele plejegrup-
pen og gøres til genstand for videre drøftelse. Dette er en drøftelse, der også vil
kunne kaste nyt lys over eksisterende praksisser og rutiner omkring ’sammen-
hængende patientforløb’ og over tid virke forandrende. 141
Det beskrevne forslag kan siges at være i tråd med en række af de overvejelser om
sansning og nærvær, klokkens tid versus patientens tid og ledelse og meningsfuldhed,
der er fremstillet tidligere i denne redegørelse. Det kan således siges at være en
praktisk udmøntning af disse overvejelser i en uddannelsesmæssig sammenhæng.
Mesterlære
Psykologen Steinar Kvale beskriver i sin rehabilitering af mesterlære som
uddannelsesteknik, hvordan nyere forståelser af viden har gjort andre undervisnings-
former end de mere formelle og teoretiske interessante, fx mesterlære og andre
former for situeret vidensformidling. Kvale peger på, at en række af de træk der
141 S. 269.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
81
er blevet fremhævet ved omsorgen og dens udøvelse, særligt ”de tavse, praktiske
og lokale aspekter” […] ”vanskeligt kan overføres ved direkte undervisning.
Formidlingen bliver indirekte, via eksempler og metaforer, via demonstration og
supervision”.142
I modsætning hertil står mesterlæren.
Mesterlære har vist sig effektiv i en række sammenhænge, for eksempel i forbindelse
med brugen af konkrete medicinske teknologier mv.143
På den baggrund er det
nærliggende at antage, at mesterlære også kan have en central funktion i forhold til
udøvelse af omsorg. Baggrunden for antagelsen er, som allerede nævnt, at udøvelse
af omsorg i høj grad er situationsbundet og involverer intuition og sansning. Af den
grund kan udøvelsen af omsorg måske snarere sammenlignes med fx udøvelse af
musik eller sport end med kognitiv regelanvendelse. Det følgende drejer sig om
nødvendigheden af mesterlære i gymnastik, men er en ganske rammende beskrivelse
af den nærhed og sans for sted og stemning, der er involveret i udøvelsen af omsorg:
Den kulturelle transmission af færdigheder foregår her som antydet direkte fra krop
til krop – ud fra funktionel helhedsforståelse af bevægelse snarere end en formel,
analytisk indsigt i en bevægelses kompleksitet. Således går det til at begynde med ud
på observation og ikke på fx at stille kritiske spørgsmål, idet adgangen til at deltage
i aktiviteten slet og ret forudsætter en anerkendelse af andres og her især lederens
tilstedeværelse og rolle i læringen. […] Ud over en mere teknisk side af modellæring
kan der … være en mere personlig side, som snarere består i identifikation end
imitation. Hvor imitation omfatter specifikke og åbenlyse aspekter af modellens
adfærd, så indebærer identifikation […], at den lærende kommer til ikke blot at
handle, men også at føle og tænke, som om hun var modellen.144
Noget tilsvarende kan antageligt siges om mesterlære i forbindelse med
omsorgsudøvelse. Dette lægger op til, at uddannelse til omsorg får en stærk lokal
forankring. Det handler om i egen organisation at etablere en kultur, hvor man siger
til, åbner op, analyserer hverdagen og bryder processer op i dele med henblik på en
’på-stedet-læring’.
Opsamling: Det Etiske Råd vurderer
Dette kapitel har diskuteret balancen mellem omsorg som personlig evne og
erhvervelig kompetence. Omsorg er ikke en udvendig tillært kompetence, tror man
det, så taber den sit egentlige indhold, som er den ægte indlevede omsorg. På den
anden side må det være muligt at værne om omsorgen i sundhedsvæsenet, ved at
forbedre den gennem uddannelse, ledelse og andre tiltag.
142 Steinar Kvale: ”En pædagogisk rehabilitering af mesterlæren?”, side 105-115, s.109 i Læring i
sundhedsvæsenet, red. Lise Hounsgaard & John Juul Eriksen, Munksgaard, Danmark, 2000.
143 Se fx Manjunath Siddaiah-Subramanya et al.: ”Mastery learning: how is it helpful? An analytical review; Adv
Med Educ Pract. 2017; 8: 269-275 & K. Anders Ericsson: ” Acquisition and Maintenance of Medical Expertise: A
Perspective From the Expert-Performance Approach With Deliberate Practice; Academic Medicine, Vol. 90, No.
11/November 2015.
144 Ejgil Jespersen: ”Idrættens kropslige mesterlære”; Kap. 9 i Mesterlære – læring som social praksis, red: Klaus
Nielsen & Steiner Kvale, Hans Reitzels Forlag 1999, s. 166-167.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
82
Ud fra de erfaringer og observationer, Det Etiske Råd har gjort sig under arbejdet
med omsorg, finder rådet, at problemer med manglende uddannelsesmæssige
udviklingsmuligheder bør tages alvorligt. Rådet har peget på to tilgange der
forekommer løfterige, nemlig øget faglig refleksion gennem fokus på skønne øjeblikke
i refleksionsgrupper og revitaliseringen af omsorgsarbejde gennem mesterlære.
Frem for at skulle læres gennem yderligere kurser i grunduddannelser, lægger Det
Etiske Råd op til, at det er vigtigt for omsorgsudøvelsen, at den forløses, faciliteres,
håndteres og understøttes i konkrete arbejdssammenhænge.
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
83
Tak
Arbejdet med at forstå omsorgens betydning og rolle i sundhedsvæsenet kunne ikke
lade sig gøre uden hjælp fra dets mange ansatte og fra begavede analytikere. Det
Etiske Råd takker følgende personer:
Christina Maar Andersen, Adjunkt, Institut for Psykologi, SDU
Mickael Bech, Professor, VIVE
Dorthe Birkmose, Forfatter og psykolog
Elly Boddum, Sygeplejerske ved Anker Fjord Hospice
Rita Bødker, Sygeplejerske, Hospice Djursland og Strandbakkehuset
Lotte Marker Christensen, Sygeplejerske ved Sygehus Lillebælt, Kolding
Dorthe Crüger, Koncerndirektør, Region Hovedstaden
Charlotte Delmar, Professor, Institut for Folkesundhed, AU
Benny Ehrenreich, Almenpraktiserende læge
Kristin Enevoldsen, Overlæge, Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus
Anne Fjord, Klinisk Sygeplejespecialist, Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus
Hanne Fly, Almenpraktiserende læge
Iben Berg Hougaard, Analyse- og dokumentationschef, Danske Patienter
Camilla Havsteen, Oversygeplejerske, Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus
Stein Husebø, Verdighetsenteret
Elisabeth Assing Hvidt, Adjunkt, Institut for Kulturvidenskaber, SDU
Niels Christian Hvidt, Professor MSO, SDU
Karina Jakobsen, Anæstesisygeplejerske, Næstved Sygehus
Karin Lornsen Jakobsen, Ledende Oversygeplejerske, Akutafdelingen Hvidovre
Hospital
Lars Henrik Jensen, Ledende Overlæge, Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus
Peter Roy Kirkegaard, Overlæge, Anæstesiologisk Afdeling, Næstved Sygehus
Anna Kristensen, Stud. Med., Københavns Universitet
Karina Kurtzmann, Plejecenterleder, Søhusparken, Ebeltoft
Henrik Larsen, Overlæge, Palliativt Afsnit, Rigshospitalet
Sine Maria Herholdt-Lomholdt, Lektor, VIA University College, Randers
Henriette Harwig Madsen, Afdelingssygeplejerske, Bispebjerg Hospital
Kristoffer Marså, specialeansvarlig overlæge, Herlev Hospital
Carsten Mulnæs, Sognepræst, Lillerød Kirke
Lotte Blicher Mørk, Hospitalspræst Rigshospitalet
Annette Kjær Noer, Udviklingssygeplejerske, Anker Fjord Hospice
Christa Nyhus, Overlæge, Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus
Camilla Pedersen, Social- og sundhedsassistent
Kirstine Zinck Pedersen, Lektor, Department of Organization, CBS
Finn Radtke, Overlæge, Næstved Sygehus
DET ETISKE RÅD · OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE
84
Christian Rasmussen, Ledende Overlæge, Akutafdelingen Hvidovre Hospital
Claus Rendtorff, Almenpraktiserende læge
Morten Ruge, Stud. Med., Københavns Universitet
Dorte Sander, Social- og sundhedsassistent, Næstved sygehus
Rikke Læssøe Schmidt, Uddannelsesleder, Randers Social- og Sundhedsskole
Anja Sichmann, Afdelingssygeplejerske, Akutafdelingen Hvidovre Hospital
Dorit Simonsen, Hospiceleder, Hospice Djursland og Strandbakkehuset
Jes Søgaard, Professor SDU
Birgitte Kristoffersen Sørensen, Sygeplejerske, Center for Alkohol og Stof, Roskilde.
Pernille Vibholm, Underviser, Randers Social- og Sundhedsskole
Samt de imponerende studerende arbejdsgruppen mødte ved uddannelsen til social-
og sundhedsassistent i Grenå.