L 134 - svar på spm. 96 om oversendelse af Sundhedsstyrelsens høringssvar m.v. i forbindelse med udarbejdelsen af lovforslaget, fra sundhedsministeren

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 5. februar 2021 stillet følgende
spørgsmål nr. 96 (L 134 – Forslag til lov om epidemier (epidemiloven)) til sundhedsmi-
nisteren, som hermed besvares.
Spørgsmål nr. 96:
”Har Sundhedsstyrelsen afgivet høringssvar, notater, tilkendegivelser eller anden
form for materiale til ministeriet i forbindelse med udarbejdelsen af L 134, og vil mini-
steren i givet fald sende det pågældende materiale til udvalget?”
Svar:
Vedhæftet fremsendes som ønsket det materiale, som Sundhedsministeriet har mod-
taget fra Sundhedsstyrelsen til brug for udarbejdelse af forslag til lov om epidemier
m.v. (epidemiloven).
Det bemærkes, at materialet indeholder en række dokumenter, som ministeriet un-
der andre omstændigheder ikke ville udlevere, da det bl.a. indeholder foreløbige ud-
kast til lovforslag, bemærkninger og overvejelser, som af flere grunde kan være æn-
dret eller justeret sidenhen.
Henset til den særlige interesse, som Folketinget og offentligheden har i dette lov-
forslag, herunder i Sundhedsstyrelsens rolle, finder Sundhedsministeriet, at materia-
let i dette konkrete tilfælde kan oversendes.
Det skal understreges, at det vedhæftede materiale er dannet på baggrund af en ma-
nuel gennemgang af dokumenterne på en meget omfangsrig sag, og at det derfor
ikke kan udelukkes, at visse dokumenter kan være overset og ikke medtaget.
Med venlig hilsen
Magnus Heunicke / Frederik Rechenback Enelund
Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg
Holbergsgade 6
DK-1057 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
M sum@sum.dk
W sum.dk
Dato: 16-02-2021
Enhed: SUNDJUR
Sagsbeh.: DEPFRE
Sagsnr.: 2007933
Dok. nr.: 1599929
. / .
Sundheds- og Ældreudvalget 2020-21
L 134 endeligt svar på spørgsmål 96
Offentligt


11. February 2021
Sag
Titel: Lovforslag L 134: ny epidemilov
Sagsbehandler: Frederik Rechenback Enelund, DEPFRE
Sagsnummer: 2007933
Oprettet: 2020-06-03T00:00:00
Opdateret: 2021-02-11T00:00:00
Sagparter
Dokumenter
Titel Tilstand Type Aktnr.
Fra SST: generelle
smitteforebyggende tiltag
ARK, Arkiveret I, Indgående 40
fagligt_oplæg_strategi_bæredygt
ig_strukturel_smitteforebyggelse
_080620
ARK, Arkiveret I, Indgående 0
Fra SST: Bidrag fra
Sundhedsstyrelsen - Epidemilov
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Sundhedsstyrelsens bidrag,
Epidemilov, National rådgivende
epidemikommission 01_07_2020
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Sundhedsstyrelsens bidrag,
Epidemilov, National rådgivende
epidemikommission 01_07_2020
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Sundhedsstyrelsens bidrag,
Epidemilov, Ordliste vedr.
sygdomsbegreber 01_07_2020
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Sundhedsstyrelsens bidrag,
Epidemilov, Ordliste vedr.
sygdomsbegreber 01_07_2020
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Kommissorium
Sundhedsstyrelsens
Epidemigruppe
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Fra SST: Opdaterede bemærkninger
til smitstof-bestemmelse
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Fra SST: Bemærkninger til
bestemmelse om obduktion,
smitstof og biologisk kampstof
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Side 1 af 1375
Sundheds- og Ældreudvalget 2020-21
L 134 endeligt svar på spørgsmål 96
Offentligt
11. February 2021
Obduktion + indførsel mv. af
smitstof + rensning for biologisk
kampstof (D1388179)
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
669 1920
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
B20200022005
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Epidemiloven_SST svarbidrag til
§49 - 53_200929
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Bidrag fra Sundhedsstyrelsen vedr.
bl.a. vacination og
sygdomskategorier
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Epidemiloven_SST
svarbidrag_230920
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Forslag til § 30 og § 32 med
bemærkninger - til brug for
præhøring_SST kommentarer
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Til SST Afsnit til lovens
sygdomme m.v._SST
kommentarer
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Fra Sundhedstyrelsen. Bidrag vedr.
vaccination
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Fra SST: Faglige bemærkninger til
lov om epidemier
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
SST bemærkninger til forslag til
ny epidemilov_201113
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Fra SST: sygdomsdefinitioner i ny
epidemilov
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
epilov_sygdomskategorier_31082
0
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Fra SST
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Lov om vern mot smittsomme
sykdommer [smittevernloven]
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Revision af Det Internationale
Sundhedsregulativ
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Smittskyddslag (2004_168)
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Det internationale
sundhedsregulativ –
gennemført i struktur og praktik
i dansk beredskab
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Bilagsdel Det internationale
sundhedsregulativ –
gennemført i struktur og praktik
i dansk beredskab
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
del-1-smittskydd-samhalle-och-
individ
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Side 2 af 1375
11. February 2021
del-2
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
del-3
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
prop_2003_04_158
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
FRA SST: Anmodning om
supplerende bemærkninger på
baggrund af SST's faglige
bemærkninger til lov om epidemier:
Frist torsdag den 19. november
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Fra SST: Præhøring fra SST
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Epidemiloven_SST
svarbidrag_200930
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Fra SST: Udkast til ny epidemilov -
frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
UL, Låst
dokument
I, Indgående 0
Side 3 af 1375
From: Dorthe Eberhardt Søndergaard <des@sum.dk>
Sent: 16-06-2020 17:30:33 (UTC +01)
To: Mette Touborg Heydenreich <mhe@sum.dk>; Sven Erik Bukholt <seb@sum.DK>;
Kirstine F. Hindsberger <kfh@sum.DK>; Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>; Charlotte Beierholm
Olsen <CBO@SUM.DK>; Camilla Rosengaard Villumsen <crv@sum.dk>; Katrine Bisballe <KATB@SUM.DK>
Subject: VS: generelle smitteforebyggende tiltag
Kære alle
Som nævnte i mandags har SST sendt dette oplæg om strukturel smitteforebyggelse, som evt kunne
inspirere os ift organisatorisk ansvar i kommunerne.
Mvh. Dorthe
Fra: Søren Brostrøm
Sendt: 8. juni 2020 15:09
Til: Dorthe Eberhardt Søndergaard ; Lene Brøndum Jensen
Cc: Helene Bilsted Probst ; Dan Brun Petersen ; Niels Sandø Pedersen
Emne: SV: generelle smitteforebyggende tiltag
Kære Dorthe og Lene,
Vedhæftet en skitse til drøftelse i morgen.
Mange hilsner,
Søren
Fra: Søren Brostrøm
Sendt: 4. juni 2020 13:35
Til: Dorthe Eberhardt Søndergaard <des@sum.dk>; Lene Brøndum Jensen <lbj@sum.dk>
Cc: Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Dan Brun Petersen <dabp@SST.DK>; Niels Sandø Pedersen
<NSA@SST.DK>
Emne: generelle smitteforebyggende tiltag
Kære Dorthe og Lene,
Vi har ved flere lejligheder drøftet behovet for – på baggrund af de aktuelle erfaringer med
smitteforebyggende tiltag under COVID-19 – at drøfte hvordan vi kan etablere nogle mere faste rammer
om strukturelle og forebyggende tiltag ift. smittespredning. Senest blev det også drøftet på møde i STM i
går.
Som aftalt vil vi gerne mødes med jer, se separat Outlook-booking, send videre hvis I skal have flere med.
Herfra deltager vi med ut., Helene, Niels og Dan. I er i øvrigt meget velkomne til at kigge over til os ved et
fysisk møde – med kaffe, afstand og håndsprit!
Fra vores side tænker vi meget ift. tiltag, der er bæredygtige/langtidsholdbare. Både ind i den kommende
efterårs/vintersæson 2020/21, hvor vi må forvente genopblussen af bøde COVID-19 og øvrige
luftvejsinfektioner. Men også på længere sigt ift. generel forebyggelse af andre smitsomme
luftvejssygdomme end COVID-19, som også giver stor sygdomsbyrde m.v. Tænk blot på hvor meget
Side 4 af 1375
forebyggelig sygelighed, dødelighed, sygefravær, barns-sygedag, produktionstab m.v. som vi har i Danmark
i vintersæsoner på grund af potentilet forebyggelige smitsomme sygdomme (ikke kun virus, men også
bakterier, mider, svampe og andet kravl).
Ifm. med vores gennemgang og opdatering af generelle anbefalinger (vedhæftet) anførte vi at
grundelementer i forebyggelse af smittespredning i prioriteret rækkefølge er:
1. Isolation af personer med symptomer fx i eget hjem eller på sygehus
2. Hygiejne med fokus på hosteetikette, håndhygiejne og kontaktpunkter
3. Kontaktreduktion med fokus på afstand, hyppighed, varighed og barrierer
Udfra denne overordnede prioritering, og på baggrund af de gode erfaringer med smitteforebyggelse under
COVID-19, er det vores vurdering, at der kan være et ganske betydeligt forebyggelsespotentiale i at styrke
og fastholde en række generelle tiltag, som bl.a. kan være:
a/ man bliver hjemme når man er syg,
b/ beskytter de særligt sårbare,
c/ man hoster ikke andre ind i hovedet, eller ned i egen hånd,
d/ håndhygiejne,
e/ kontaktfrie løsninger,
f/ rengøring med fokus på kontaktpunkter
g/ undgå fysisk kontakt som håndtryk, kram m.v.
h/ fysisk afstand > 1-2 meter.
Indsatser under a/ - f/ kan styrkes og permanentgøres med strukturelle tiltag som vi kender fra øvrigt
forebyggelsesarbejde: oplysning, nudging, regulering, incitamenter, evt. sanktionering, herunder f.eks.
påbud om skiltning på offentlige områder, besøgsrestriktioner, påbud om adgang til håndsprit/håndvask,
påbud om mærkning og rengøring af fælles kontaktpunkter, fremme af kontaktfrie løsninger, muliggøre
hjemmearbejde ved symptomer f.eks. via incitamenter og kulturskifte, national udarbejdelse af bindende
faglige standarder for rengøring, hygiejneindsatser m.v.
Indsatser under g/ - h/ kan måske fremmes og permanentgøres på mere ’blød’ facon f.eks. ved kulturelle og
strukturelle tiltag, der gør det legitimt ikke at give hånd og/eller sidde lidt på afstand osv når man er
forkølet. Men det er nok ikke langtidsholdbart at have generelt ’håndtryksforbud’ og afstandskrav.
Vi har gjort os nogle indledende overvejelser om både hvilke tiltag, der kan være relevante og effektive, og
hvordan tiltag kan understøttes gennem f.eks. handleplaner, lovgivning, information m.v. Vi skriver på et
baggrundsnotat, som vi regner med at sende til jer forud for mødet.
Mange hilsner,
Søren
Side 5 af 1375
1
Dato 08-06-2020 FOB/EUB
Sagsnr. 03-0000-17 72 22 74 00
Skitse til strategi for bæredygtig, strukturel smitteforebyggelse
Sammenfatning
Under COVID-19 epidemien har der været iværksat en lang række tiltag for at undgå smitte i
samfundet i Danmark. Nogle af tiltagene kan kun iværksættes i en begrænset periode, fordi de
har store negative konsekvenser for samfundet, og de kan derfor ikke anvendes i en langsigtet
strategi til håndtering af epidemien. Da størstedelen af befolkningen fortsat mangler immuni-
tet for COVID-19 er det vigtigt at fastholde og udvikle tiltag, der kan bevares over længere tid
og indgå i en bæredygtig strategi.
Sundhedsstyrelsen har i retningslinjer om ”Forebyggelse af smittespredning” af 10. maj1
sam-
let en række generelle anbefalinger, der kan fastholde kontrollen over epidemien, også over
længere tid, og dermed være med til at beskytte sårbare grupper.
Samtidigt kan erfaringerne fra COVID-19 også bruges til at fremme generelle og strukturelle
tiltag til smitteforebyggelse, som ikke kun er effektive til forebyggelse af COVID-19, men
som – hvis de kan fastholdes på langt sigt - også kan forebygge epidemier med f.eks. influ-
enza og en lang række andre infektioner som f.eks. meningitis, der hvert år forårsager både
stor sygelighed og dødelighed og som samtidigt koster samfundet store summer i sygefra-
værsrelaterede udgifter og produktionstab. En fastholdelse af bærdygtige smitteforebyggende
tiltag vil samtidig kunne ruste Danmark godt til at imødegå fremtidige større epidemier og
pandemier.
Sundhedsstyrelsen præsenterer hermed et fagligt oplæg til en strategi for bæredygtig, struktu-
rel smitteforebyggelse, der kan omsætte alle de gode erfaringer og tværsektorielle samarbej-
der fra håndteringen af COVID-19 epidemien til langsigtede, tværsektorielle tiltag, der i hele
samfundet lægger et permanent højt niveau for beskyttelse af borgere mod smitte. Danmark
har hermed mulighed for at blive et foregangsland indenfor smitteforebyggelse, og det vil
endvidere være i tråd med tilgangen i FN’s verdensmål for bæredygtig udvikling og WHO’s
framework for ”health in all policies”.
Tiltagene vil skulle implementeres gradvist, hvorfor Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der f.eks.
kan udarbejdes en fire-årig strategi, hvoraf den første del bør iværksættes allerede i 3. kvartal
2020, da det er dog afgørende, at nogle af tiltagene allerede implementeres i forbindelse med
genåbningens fase 4 for at forhindre ikke blot genopblussen af COVID-19 i efterår/vinter
2020, men også for at forbygge andre udbredte luftvejsinfektioner, som kan udfordre håndte-
ring af COVID-19-epidemien i en situation med manglende befolkningsimmunitet.
1
https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2020/COVID-19-Forebyggelse-af-smittespredning
Side 6 af 1375
2
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at Danmark med de foreslåede tiltag både vil være sær-
deles godt forberedt til at imødegå fremtidige større epidemier og pandemier og vil være i
stand til også under daglige forhold at undgå væsentlige tab af menneskeliv og samfundsom-
kostninger relateret til almindeligt forekommende infektioner.
Indledning
Under COVID-19 epidemien har der været iværksat en lang række tiltag for at undgå smitte i
samfundet i Danmark. Nogle af tiltagene kan kun iværksættes i en begrænset periode, fordi de
har store negative konsekvenser for samfundet og de kan derfor ikke anvendes i en langsigtet
strategi til håndtering af epidemien. Andre tiltag kan bevares over længere tid, fordi de ikke i
samme grad har afledte konsekvenser, og de kan derfor bedre indgå i en bæredygtig strategi.
Tiltagene forventes gradvist at lempes over de kommende måneder. At dømme ud fra forelø-
bige antistofundersøgelser må det antages, at kun en meget lille del af den danske befolkning
har været smittet med COVID-19 og kan antages at have en vis immunitet, som måske endda
ikke er længerevarende. Samtidig er der endnu ikke godkendte og markedsførte vacciner, som
kan muliggøre omfattende vaccination af befolkningsgrupper. Dermed må langt størstedelen
af befolkningen forventes i et stykke tid fortsat at være modtagelige for smitte. Der kan derfor
være risiko for øget smittespredning, når fx forsamlingsrestriktioner og lukning af uddannel-
sesinstitutioner, natklubber mv. som forventet lempes efter sommeren, og især henover efter-
året og i vinterhalvåret, når folk opholder sig mere indendørs.
Samtidig vil mange personer blive ramt af andre infektioner som sæsoninfluenza og andre
luftvejsinfektioner, der både kan medføre indlæggelse (medfølgende risiko for overbelastning
af sundhedsvæsenet) og unødig isolation i hjemmet pga. forveksling med COVID-19, selvom
personen har milde symptomer og i øvrigt er arbejdsdygtig, hvilket i et vist omfang vil kan
forventes at medføre sygefraværsrelaterede udgifter og produktionstab.
En fastholdelse af visse af de smitteforebyggende tiltag er derfor nødvendig så længe der fort-
sat er risiko for ukontrolleret smittespredning med COVID-19. Da det er ikke sikkert, at der
udvikles en effektiv forebyggende behandling eller opstår længerevarende befolkningsimmu-
nitet mod COVID-19, kan dette vise sig nødvendigt endog langt ud i fremtiden. Selv hvis CO-
VID-19 ophører med at være et problem for den brede befolkning vil en fastholdelse af nogle
af tiltagene også kunne forebygge andre sygdomme, fx almindeligt forekommende infektioner
som sæsoninfluenza, der forårsager gennemsnitligt 600 dødsfald om året, samt de kommende
pandemiske sygdomme, der uvægerligt vil opstå før eller siden.
Infektioner er en stor belastning for den enkelte borger, der smittes, men rammer også sam-
fundet i form af sygefravær og tabt arbejdsevne samt udgifter til behandling og pleje. Særligt
for borgere, der i forvejen er syge og svækkede, kan smittespredning have alvorlige konse-
kvenser. Der er derfor et stort forebyggelsespotentiale ved at undgå smittespredning generelt i
befolkningen.
Afgrænsning
Oplæggets fokus er infektioner, der spredes ved almindelig social kontakt i samfundet samt
ved almindelige plejeopgaver i sundheds- og plejesektoren. Der er navnlig tale om luftvejsin-
fektioner, der spredes ved person-til-person smitte gennem dråber fra luftvejene og via forure-
ning af overflader med luftvejssekreter, samt om mave/tarminfektioner, der kan spredes via
forurening af overflader efter toiletbesøg.
Side 7 af 1375
3
Der er tale om sygdomme med stor udbredelse i samfundet, der ofte smitter i tidlig fase og
ved milde symptomer og dermed mens de smittede er mobile, på arbejde og socialt aktive og
dermed i stand til at smitte mange kontakter. De har oftest ikke et alvorligt forløb hos raske og
yngre personer, men kan have det hos ældre og kronisk syge eller svækkede. De kan medføre
udgifter for samfundet og erhvervslivet i form af sygefraværsrelaterede ydelser og produkti-
onstab. De samlede omkostninger på samfundsniveau er dermed betydelige.
Oplægget omhandler forebyggende tiltag, og således ikke håndtering ved konkrete udbrud
(smitte-/kontaktopsporing mv.). Oplægget omhandler ikke forebyggelse af fødevare- eller
vandbårne infektioner, som vurderes at være tilstrækkeligt dækket af anden lovgivning, eller
af seksuelt overførbare infektioner, der kræver andre indsatser end de her beskrevne. Endelig
vil oplægget heller ikke omhandle farmakologisk forebyggelse (fx vacciner eller antivirale læ-
gemidler), da strategier herfor beskrives i anden sammenhæng.
Infektionsrelateret sygelighed, dødelighed og omkostninger for samfundet
Omfang af sygelighed og dødelighed
Omkring 1.900 personer dør hvert år på grund af nedre luftvejsinfektioner som influenza, lun-
gebetændelse og akut bronkitis. Der er tale om sygdomme som kan forårsages af både virus
og bakterier. Nedre luftvejsinfektioner resulterer desuden hvert år i 1.800 tabte leveår for
mænd og 970 tabte leveår for kvinder og er årsag til et tab i befolkningens middellevetid på
fire måneder. Der registreres årligt 22.000 indlæggelser blandt mænd og 20.000 indlæggelser
blandt kvinder samt 16.000 ambulante hospitalsbesøg med nedre luftvejsinfektioner som in-
fluenza, lungebetændelse eller akut bronkitis2
.
Hvert år i vintermånederne rammes op mod 5-10 procent af befolkningen typisk af influenza,
og hvert andet til tredje år op mod 20 procent af befolkningen. Influenzasæsonen 2017/2018
medførte over 7.600 indlæggelser og over 1.600 dødsfald. Langtfra alle bliver så syge, at det
medfører indlæggelse eller død, men der sker alligevel belastning af hospitalskapacitet og et
stort antal kontakter til praktiserende læge/vagtlæge, hvortil kommer et større sygefraværsre-
lateret produktionstab.
En række øvrige smitsomme sygdomme, både almindeligt og mere sjældent forekommende,
vil have smitteveje tilsvarende COVID-19, influenza m.v., og som derfor kan forebygges med
de samme tiltag som kan forebygge COVID-19 og infleunza. Det gælder bl.a. alvorlige syg-
domme som meningokok-sygdom (med en dødelighed på omkring 10%) eller tuberkulose,
men også potentielt alvorlige sygdomme som f.eks. mononukleose eller MRSA, samt en lang
række meget almindeligt forekommende øvre luftvejsinfektioner, som kan give symptomer
som forkølelse, øjenbetændelse, bihulebetændelse, halsbetændelse, mellemørebetændelse
m.v., der selvom de ikke i sig selv er alvorlige, dog samlet set kan give stort sygefravær m.v.
Social ulighed
Der er en social ulighed i forekomsten af smitsomme sygdomme, hvor børn af familier med
lav socioøkonomisk position har flere sygdomsepisoder end børn af familier med høj socio-
2
Flachs E, Eriksen L, Koch M, Ryd J, Dibba E, Skov-Ettrup L, et al. Sygdomsbyrden i Danmark - Sygdomme. Sundhedsstyrelsen, 2015
Side 8 af 1375
4
økonomisk position. Nedre luftvejsinfektioner er årsag til flere dødsfald, tabte leveår, indlæg-
gelser, ambulante hospitalsbesøg og skadestuebesøg blandt personer med grundskole og kort
uddannelse end blandt personer med en mellemlang og lang uddannelse3
.
Multiresistente infektioner
Den øgede forekomst af multiresistente infektioner udgør en særlig problemstilling, da der er
risiko for, at det i fremtiden bliver vanskeligt at behandle mange almindeligt forekommende
infektioner, som der i dag findes effektiv behandling for.
Økonomiske omkostninger
Hvert år koster nedre luftvejsinfektioner 1.820 mio. kr. i hospitalsbehandling og 280 mio. kr.
på grund af tabt produktion4
. Det er skønnet, at alene korrekt håndhygiejne i daginstitutio-
nerne ville kunne spare samfundet for ca. 445 millioner kr. i produktionstab pga. fravær hos
forældre, der skal passe syge børn5
. En forkølelsesepisode hos voksne resulterer i gennemsnit-
ligt 8,7 tabte arbejdstimer, både pga. egentligt sygefravær, nedsat ydeevne på arbejdet samt
pasning af egne børn, der er blevet smittet af forkølelsen. Ved infektion eller bærertilstand
med MRSA hos en borger i hjemmepleje viser et eksempel fra Køge Kommune en øget om-
kostning på 440 kr. pr. dag pr. borger6
.
Smitteforebyggende tiltag
Den 10. maj udgav Sundhedsstyrelsen nye generelle smitteforebyggende anbefalinger. I for-
muleringen af de generelle anbefalinger har der været stort fokus på at sikre, at anbefalinger
og krav er bæredygtige, dvs. om der er tale om tiltag der kan opretholdes med tilstrækkelig
stor tilslutning, over længere tid, og uden uhensigtsmæssige omkostninger og skadevirknin-
ger. Der har derfor særligt været lagt vægt på, hvilke tiltag, der har størst smitteforebyggende
effekt, samt om der er et rimeligt forhold (proportionalitet) i mellem forventet effekt, mulige
skadevirkninger og ressourceforbrug, herunder om evt. alternative tiltag kunne være mere
hensigtsmæssige.
Sundhedsstyrelsen har stort fokus på at formidle vigtigheden af de langtidsholdbare tiltag og
på, at de kan omsættes til handling i dagligdagen. Nogle af de iværksatte tiltag skal vi forsøge
at integrere i den måde vi indretter vores samfund på, således at det giver værdi samtidig med,
at det er let for befolkningen at følge. For et samlet overblik over og vurdering af de forskel-
lige tiltag der har været anvendt under epidemien, se bilag.
Sundhedsstyrelsen vurderer, at navnlig de følgende tiltag – i prioriteret rækkefølge – er rele-
vante at videreføre i et vist omfang i en langsigtet smitteforebyggelsesstrategi. Der henvises
til anbefalingerne af 10. maj samt bilaget for uddybende overvejelser:
1. Isolation i hjemmet når man er syg
Dansk beskæftigelseslovgivning understøtter allerede, at man kan blive hjemme ved sygdom.
Alligevel kan nogle personer opleve et pres fra arbejdsgiver/kolleger om at møde på arbejde,
selvom man ikke føler sig rask nok. Navnlig kan forældre opleve et pres for at sende børn i
3
Ibid.
4
Flachs E, Eriksen L, Koch M, Ryd J, Dibba E, Skov-Ettrup L, et al. Sygdomsbyrden i Danmark - Sygdomme. Sundhedsstyrelsen, 2015
5
Pedersen KM. Giv hygiejnen en hånd. Rent i Danmark. 2007;34(5):10-13
6
Jakobsen M, Bækø Skovgaard CM, Lundsby Jensen M, Trap Wolf R, Reindahl Rasmussen S. Omkostninger ved husdyr-MRSA for sund-
hedsvæsenet i Danmark. KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning, 2015
Side 9 af 1375
5
institution/skole, selvom de er syge, pga. utilstrækkelige muligheder for barns sygedage. Un-
der COVID-19 epidemien har der været større fokus på vigtigheden af at holde sig hjemme
ved sygdom, hvilket med fordel kan fastholdes fremover, både af hensyn til den enkelte med
sygdom og til kolleger på arbejdspladsen eller øvrige børn i institution/skole.
2. Hjemmearbejde/omplacering eller andre foranstaltninger ved milde symptomer, men be-
varet arbejdsdygtighed
Udgangspunktet i lov om sygedagpenge m.v. er at man er uarbejdsdygtig pga. sygdom. Der
er derfor som udgangspunkt ikke grundlag for sygemelding ved sygdom med milde sympto-
mer, der ikke medfører uarbejdsdygtighed. I sådanne tilfælde kan man om muligt arbejde
hjemmefra, hvilket har været anvendt i højere grad under COVID-19 epidemien og også med
fordel kan fastholdes fremover af hensyn til smitterisiko på arbejdspladsen. I tilfælde hvor
hjemmearbejde ikke er muligt, kan man overveje muligheder for omplacering til funktioner,
hvor man ikke udgør en smitterisiko, eller for andre foranstaltninger (fx brug af maske eller
andre barrierer, placering i særskilte rum). Tilsvarende kan overvejes mere udstrakt brug af
hjemmeundervisning for børn, unge og studerende med milde symptomer.
3. Beskyttelse af personer i særlig risiko
Under COVID-19 epidemien har der med dette formål bl.a. været vidtgående besøgsrestrikti-
oner på plejecentre, institutioner og hospitaler, hvilket ikke i længden kan opretholdes pga.
alvorlige afledte konsekvenser. Der har dog også været øget opmærksomhed på infektionshy-
giejniske forholdsregler på plejecentre og institutioner samt øget opmærksomhed i befolknin-
gen på at tage særlige hensyn, fx holde afstand, hjælpe med indkøb, øget fokus på ikke at mø-
des ved sygdom mv. Nogle af disse tiltag bør videreføres på forskellig vis, især har der været
tydeliggjort et behov for styrkelse af viden og kompetencer vedrørende smitteforebyggelse
hos personale på alle niveauer i sundheds- og plejesektoren.
4. God håndhygiejne
Dette er den bedst dokumenterede metode til forebyggelse af smittespredning. Det gælder
både til personen selv og til andre. Der er god dokumentation for, at håndhygiejne kan redu-
cere sygefravær relateret til mave-tarminfektioner og øvre luftvejsinfektioner både blandt
skolebørn og på arbejdspladser.
Den øgede fokus på håndhygiejne bør fastholdes fremover ved løsninger, der gør det lettere
at udføre håndhygiejne på arbejdspladser og offentlige steder, ved skiltning på toiletter mv.
om korrekt udførelse af håndhygiejne og ved større fokus på undervisning af børn i korrekt
håndhygiejne.
Det er navnlig vigtigt at sikre et fortsat stort fokus på håndhygiejne i sundheds- og plejesek-
toren. Rigsrevisionens beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner fra 2017 viste, at
hospitalerne i perioden 2013-2016 i 54 % af kontroller for håndhygiejne ikke levede op til
retningslinjerne7
.
5. Hoste-etikette
Dette har længe været et generelt hygiejneråd, og kan fremmes yderligere fx i undervisning
af børn om smitteforebyggelse.
7
https://www.rigsrevisionen.dk/publikationer/2017/52017/
Side 10 af 1375
6
6. Kontaktfrie løsninger
Fælles kontaktpunkter, dvs. steder hvor mange mennesker rører med hænder/fingre (fx hånd-
tag, kontakter, trykknapper, redskaber, vandhaner) udgør en særlig risiko for smittespredning
og kan med fordel søges elimineret ved mere udbredt brug af kontaktfrie løsninger eller fx
albuebetjente håndtag.
7. Grundig rengøring
Det aktuelle skærpede fokus på rengøring kan i nogle sammenhænge være hensigtsmæssigt
at fastholde, især det øgede fokus på rengøring af kontaktpunkter. Der har været et potentiale
for forbedret rengøringsstandard i flere sektorer, bl.a. i skoler og daginstitutioner, men også i
sundheds- og plejesektoren. Rigsrevisionens beretning om forebyggelse af hospitalsinfektio-
ner fra 2017 viste, at hospitalerne i perioden 2013-2016 i 29 % af rengøringskontrollerne
ikke levede op til retningslinjerne.
8. Reduktion af fysisk kontakt
Når der opnås enten naturlig eller induceret immunitet mod COVID-19 vil det væres svært el-
ler umuligt fortsat generelt at fraråde fysisk kontakt som f.eks. håndtryk og kram. Men det
kan med fordel ved fx både kulturelle tiltag og regulering gøres mere acceptabelt at afvise at
give hånd eller kramme hvis man er syg eller bekymret for at blive det.
9. Fysisk afstand
At sikre, at personer kan holde fysisk afstand på 1- 2 meter fra hinanden vurderes at kunne
forebygge de fleste tilfælde af dråbeoverført smitte. Fysisk afstand kan fx sikres ved ad-
gangsbegrænsning, forskudte åbnings- og mødetider samt ruminddeling, ”afstandstape” og
andre adfærdsregulerende (”nudging-”) tiltag. Dråbeoverført smitte kan, hvor muligt, også
forebygges ved fysiske barrierer mellem personale og kunder/klienter/patienter. Dette kan
være skærme af plastic eller glas, fx ved en betalingsdisk eller hvor der skal gives tæt vejled-
ning eller behandling som f.eks. instruktion i brug af hjælpemidler, neglebehandling m.v.
Når der opnås enten naturlig eller induceret immunitet mod CO-VID-19 vil det ikke være
proportionalt fortsat at have generelle anbefalinger og krav om afstand udover 1 meter, men
det kan være hensigtsmæssigt at videreføre mindre indgribende tiltag som brug af barrierer
og andre afskærmninger, samt gennem både adfærdsregulerende tiltag og regulering (f.eks.
arealkrav) sikre reduktion af trængsel i offentlige institutioner, offentligt tilgængelige lokaler
og mødesteder, transportmidler m.v.. Det kan også være hensigtsmæssigt at videreføre nor-
mer om at holde afstand til syge og ældre, holde afstand til andre hvis man selv er syg o.lign.
Gældende lovgivning
En strukturel fastholdelse af en række af de foreslåede smitteforebyggende tiltag vurderes at
kunne gennemføres gennem præcisering eller tilføjelser til allerede gældende lovgivning, der
således kan indgå i en samlet national strategi for smitteforebyggelse i samfundet. Det er vur-
deringen, at det vil lette implementeringen og overblikket for de involverede parter, hvis de
foreslåede tiltag så vidt som muligt tilføjes til eksisterende relevant lovgivning, fx tilføjning af
en udvidelse af mulighederne for hjemmearbejdsplads til Arbejdsmiljølovgivningen.
Nedenfor er oplistet gældende lovgivning, der vurderes at være relevante for de foreslåede til-
tag, samt overvejelser om, hvorvidt der er behov for supplerende lovgivning. Der er ikke fore-
taget en systematisk gennemgang, hvorfor det er muligt, at der er yderligere lovgivning på an-
dre myndighedsområder, der ligeledes vil være relevant at inddrage.
Side 11 af 1375
7
Sundhedsområdet
Smitteforebyggelse er (potentielt) indeholdt i enkelte dele af sundhedslovgivningen. Det er
dog Sundhedsstyrelsens vurdering, at der er et betydeligt potentiale for at udspecificere krav
til og ansvar for smitteforebyggelse, herunder krav til kompetencer særligt i kommunerne.
Endvidere har lovgivningen et snævert fokus på sundheds- og plejesektoren.
 Sundhedslovens § 119 vedr. kommunens forebyggelsesindsats og §§ 120-126 vedr.
forebyggende sundhedsydelser til børn og unge (smitteforebyggelse er dog ikke nævnt
specifikt)
 Sundhedslovens kapitel 66 vedr. Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med kommu-
nale institutioner som plejehjem, hjemmepleje, bosteder mv., herunder § 220 om tilsyn
med bl.a. hygiejniske forhold på dag- og døgninstitutioner. Styrelsen for Patientsikker-
hed kan i medfør af § 220, stk. 7 fastsætte nærmere regler om de sundhedsmæssige
forhold på dag- og døgninstitutioner, men hjemlen er ikke udmøntet.
 Bekendtgørelse om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge § 17 (BEK nr.
1344 af 03/12/2010) vedr. at bistanden fra den kommunale sundhedstjeneste skal om-
fatte generel rådgivning om børn og unges sundhed og trivsel, vejledning om og tilsyn
med sundhedsforholdene på institutionen, herunder oplysning om hygiejne.
 Epidemiloven har jf. § 1 til formål at hindre udbredelsen af visse infektioner, men om-
handler dels kun de specifikke sygdomme, der fremgår af loven, dels kun bestemmel-
ser om forholdsregler i tilfælde af sygdom og har således ikke et generelt forebyg-
gende sigte.
Følgende vejledninger og anbefalinger er ligeledes relevante for den smitteforebyggende ind-
sats i sundheds- og plejesektoren; de er dog ikke i sig selv af bindende karakter og nogle om-
handler enkelte specifikke infektioner og i højere grad forholdsregler ved tilfælde af sygdom
end generel forebyggelse:
 Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren8
 Vejledning om smitsomme sygdomme hos børn og unge9
 Vejledninger om forebyggelse af spredning af MRSA10
og CPO11
 Vejledning om hiv (human immundefekt virus) og hepatitis B og C virus12
. Forebyg-
gelse af blodbåren smitte, diagnostik og håndtering i sundhedsvæsenet og på andre ar-
bejdspladser
 Vejledning om forebyggelse af hepatitis A13
 Håndbog om hygiejne og miljø i dagtilbud14
 Forebyggelsespakke om hygiejne15
8
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2011/vejledning-om-arbejdsdragt-inden-for-sundheds--og-plejesektoren
9
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2013/smitsomme-sygdomme-hos-boern-og-unge---vejledning-om-forebyggelse-i-daginstitutioner-skoler-
m-v
10
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2016/Vejledning-om-forebyggelse-af-spredning-af-MRSA-3,-d-,-ud-
gave.ashx?la=da&hash=EF2A0366E2F370E88C5DFE61A181B0A0EAE171AC
11
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2018/CPO/Vejledning-om-forebyggelse-af-spredning-af-
CPO.ashx?la=da&hash=060943943A71EA7E2AA6B51C229577B87E5937A3
12
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2013/Publ2013/Vejledning-om-HIV-hepatitis-B-og-C-virus.ashx
13
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2014/vejledning-om-forebyggelse-af-hepatitis-a
14
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2019/hygiejne-i-daginstitutioner
15
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/forebyggelsespakke-hygiejne
Side 12 af 1375
8
Arbejdsmiljøområdet
Arbejdsmiljøloven16
indeholder flere bestemmelser om forebyggelse af arbejdsrelateret syg-
dom, men der er i hovedsagen tale om arbejdsulykker og eksponering for konkrete, arbejds-
pladsspecifikke helbredsrisici fx kemikalier. Da smitte kan ramme alle arbejdspladser, er der
et potentiale for at beskrive smitteforebyggelse som en særlig, men integreret del af den fore-
byggende indsats på arbejdspladser.
 Iht. kap. 5-6 skal arbejdet udføres og arbejdsstedet indrettes således, at det sikkerheds-
og sundhedsmæssigt er fuldt forsvarligt, og ”anerkendte normer og standarder, som
har sikkerheds- eller sundhedsmæssig betydning, skal følges”. Beskæftigelsesministe-
ren kan ved bemyndigelse i medfør af § 43. stille krav til arbejdsstedets indretning,
herunder toiletter og vaske- og badrum. Herunder kunne indsættes fx skærpede krav til
faciliteter til håndhygiejne og opsætning af smitteforebyggende skærme i storrums-
kontorer.
 Kap. 4 indeholder bestemmelser om arbejdsgiveres pligter til at sikre de sundheds-
mæssige forhold på arbejdspladsen, herunder krav til arbejdspladsvurdering, instrukser
og tilsyn med arbejdets udførelse. Der kan med fordel udspecificeres krav om ret-
ningslinjer for smitteforebyggelse. Sådanne krav kan også lægges til grund for opnå-
else af arbejdsmiljøcertifikat efter kap. 11a.
 Arbejdspladser er forpligtet til at søge ekstern rådgivning, hvis de ikke har den nød-
vendige internt (§ 12), hvilket krav kan udspecificeres for smitteforebyggelse. Der kan
endvidere skabes mulighed for vejledning om smitteforebyggelse gennem de eksiste-
rende branchefællesskaber (kap. 3), hvor der kan søges inspiration i de sektorpartner-
skaber, der er oprettet ifm. COVID-19.
 Arbejdsmiljølovgivningen gælder som hovedregel også, når den ansatte udfører ar-
bejde hjemme17
. Det betyder, at arbejdsgiveren skal sørge for, og den ansatte skal
medvirke til, at arbejdsforholdene i hjemmet er sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt
forsvarlige, hvilket har betydning for opretning af hjemmearbejdspladser.
Bygningsreglementet
Bygningsreglementet18
indeholder flere bestemmelser der skal sikre de helbredsmæssige for-
hold i bygninger, men også her er der potentiale for at behandle smitteforebyggelse som et
særligt fokusområde:
 Pladsfordelingsplaner og belægningsplaner (§6h)
 §§ 196-241 Bygningens indretning, inkl. offentligt tilgængelige bygning, bygninger
med arbejdspladser, normalklasserum (kvm pr. barn)
 § 386: I rum, hvor personer opholder sig i længere tid, skal det sikres, at der under den
tilsigtede brug og aktivitet kan opretholdes et sundheds- og komfortmæssigt tilfreds-
stillende termisk indeklima.
 § 396 Kommunalbestyrelsen kan i byggetilladelsen fastsætte en frist for indretning og
etablering af opholdsarealer og legeområder efter ibrugtagning af bebyggelsen.
 §§ 420 og 428 Ventilation: ventilationssystemer skal være udformet og installeret, så
de ikke tilfører de ventilerede rum stoffer, herunder mikroorganismer, som giver
sundhedsmæssigt utilfredsstillende indeklimaforhold.
 Det bemærkes, at krav for byggetilladelse ikke nødvendigvis skal fremgå af bygnings-
reglementet, da kommunalbestyrelsen iht. § 35 skal undersøge, om byggearbejdet er i
16
https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2020/674
17
https://at.dk/regler/at-vejledninger/hjemmearbejde-d-2-9/
18
https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/1399
Side 13 af 1375
9
stridmed anden lovgivning, og krav i byggetilladelsen, der er fastsat i medfør af anden
lovgivning, skal fremgå særskilt af tilladelsen.
 Kommunalbestyrelsen skal iht. § 187 foretage en helhedsvurdering, såfremt der er for-
hold ved et byggeri, der hverken helt eller delvist er reguleret af eller opfylder bestem-
melserne om byggeretten i §§ 168-186. De generelle kriterier, som skal indgå i kom-
munalbestyrelsens helhedsvurdering (§ 188), kunne med fordel suppleres med kriterier
vedr. smitteforebyggelse.
Yderligere muligt relevante områder
Lovgivning/overenskomster vedr. sygefravær
 Lovgivningen giver ret til understøttelse ved eget sygefravær, men kun begrænset ret
til understøttelse ved barns sygdom, hvilket vanskeliggør muligheden for at holde syge
småbørn hjemme fra institution/skole. Mindre børn bidrager væsentligt til smittespred-
ning af en række almindeligt forekommende infektioner.
Lovgivning vedr. skoler og uddannelsesinstitutioner
 Det kan overvejes at indføre permanent pligt til at tilbyde hjemmeundervisning af ele-
ver med milde symptomer på sygdom.
Regler vedr. maksimalbelægning af lokaler
 Det kan overvejes, om nugældende krav til maksimalt antal personer pr. kvadratmeter
i lokaler, der hidtil har haft brandsikring som øjemed, bør justeres permanent af hen-
syn til smitteforebyggelse.
Forslag til indsatser
Der er behov for en langsigtet videreførelse af en række af de tiltag nævnt i afsnittet om
”smitteforebyggende tiltag”. Det er i første omgang afgørende i forbindelse med genåbnin-
gens fase 4, hvor der er behov for tiltag til afløsning af forsamlingsforbud og påbud om luk-
ning af diverse virksomheder og institutioner. Herved kan det forebygges, at der igen opstår
ukontrolleret smittespredning der nødvendiggør omfattende nye nedlukninger af samfundet.
Sundhedsstyrelsen vurderer, at de mest relevante tiltag i denne forbindelse vil være:
 Fortsat opfordring til hjemmearbejde i både offentlig og privat sektor, især ved milde
sygdomssymptomer, men også i muligt omfang generelt (hvilket vil mindske risiko for
smittespredning både på arbejdspladser og i offentlig transport)
 Fortsat beskyttelse af personer i særlig risiko gennem hjemmearbejde/omplacering,
evt. fraværsmelding, skærpet fokus på hygiejne i sundheds- og plejesektoren
 Fortsat anbefalinger om at holde afstand hvor muligt og skærpet fokus på håndhygi-
ejne og rengøring i alle sektorer
 Fortsat oplysningsindsats til befolkningen, herunder i traditionelle og sociale medier
samt skiltning offentlige steder med anbefalinger om afstand, håndhygiejne mv.
 Fortsat adfærdsregulerende tiltag såsom afstandsmærkning
For at sikre bæredygtigheden og langtidsholdbarheden er der dog også behov for strukturelle
og tværsektorielle tiltag, der fastholder og styrker smitteforebyggelsen på permanent vis gen-
nem indarbejdelse i bl.a. lovgivningsmæssige krav, standarder for arbejdsmiljø, rengøring og
bygningsindretning mv. og incitamenter via tilskud/afgifter/fradrag. Herunder er der et udtalt
behov for større robusthed i organiseringen, øget samarbejde mellem aktører og tilførsel af
kompetencer og ressourcer til kommuner og regioner. Det bør også overvejes, om der er be-
hov for en mere hensigtsmæssig ansvarsfordeling. Strukturelle tiltag kan medvirke til en mere
bæredygtig smitteforebyggende indsats i direkte forlængelse af genåbningen af samfundet,
Side 14 af 1375
10
hvor der ellers kan være en bekymring for, at indsatsen nedprioriteres pga. af andre økonomi-
ske prioriteringer.
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der udarbejdes en tværsektoriel strategi med et fire-årigt sigte,
hvor tiltagene beskrives nærmere i handleplaner, som Sundhedsstyrelsen gerne vil bidrage til
udformningen af. Tiltagene kan implementeres gradvist, men det er afgørende, at nogle tiltag
som beskrevet ovenfor implementeres fra efteråret 2020, så de kan imødegå risikoen for øget
smittespredning med COVID-19 og andre luftvejsinfektioner.
Sådanne tiltag vil sikre, at der i hele samfundet lægges et permanent højt niveau for beskyt-
telse af borgere mod smitte mod både nye alvorlige og almindelige infektioner. Sundhedssty-
relsen har ikke umiddelbart været i stand til at identificere andre lande med sådanne tværsek-
torielle smitteforebyggelsesstrategier, og Danmark har hermed mulighed for at være et fore-
gangsland indenfor smitteforebyggelse. Det vil endvidere være i tråd med tilgangen i FN’s
verdensmål for bæredygtig udvikling og WHO’s framework for ”health in all policies”19
.
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at Danmark med de foreslåede tiltag både vil være sær-
deles godt forberedt til at imødegå fremtidige større epidemier og pandemier og vil være i
stand til også under daglige forhold at undgå væsentlige tab af menneskeliv og samfundsom-
kostninger relateret til almindeligt forekommende infektioner.
Der kan ikke her gives et komplet katalog af indsatser, men eksempler på områder, hvor
strukturelle tiltag vil være hensigtsmæssige, kan være:
 Smitteforebyggelse på arbejdspladser – ved at sikre, at personer der er arbejdsduelige,
men er syge med milde symptomer, ikke smitter andre på arbejdspladsen – bør i frem-
tiden ses som en naturlig del af den forebyggende indsats mod arbejdsrelateret sygdom
og behandles som sådan i arbejdsmiljølovgivningen, Arbejdstilsynets vejledninger og
lokale arbejdsmiljøpolitikker. Der kan endvidere skabes incitamenter, fx tilskud til
etablering af hjemmearbejdspladser.
 Smitteforebyggende tiltag bør ses som et naturligt og væsentligt element i krav
til/standarder for opførelse/renovering af bygninger, fx gennem mere udbredte krav til
kontaktfrie løsninger i bygningsreglementet, ligesom der er krav til fx etablering af
handicapadgange.
 Kommunernes forpligtelse (evt. i fælleskommunalt samarbejde) til at yde rådgivning
om smitteforebyggelse bør skærpes – både overfor kommunale og private plejecentre,
botilbud, skoler og daginstitutioner; evt. bør forpligtelsen udvides til andre sektorer.
Samtidig bør der etableres mere forpligtende samarbejde mellem kommunale og regi-
onale hygiejneorganisationer.
 Der bør være mere konkrete krav til, at standarder for rengøring og hygiejne i øvrigt
efterleves. Dette gælder både i den regionale og kommunale sundheds- og plejesektor,
hvor de mest sårbare grupper befinder sig, herunder også institutioner indenfor social-
området, hvor der opholder sig personer i særlig risiko. Dette kan fx sikres gennem
mere forpligtende krav til efterlevelse af nationale mål for sundhedsvæsenet, kompe-
19
Health in all policies: Helsinki Statement: Framework for country action (https://apps.who.int/iris/bitstream/han-
dle/10665/112636/9789241506908_eng.pdf?sequence=1)
Side 15 af 1375
11
tenceudvikling af personale og øget uddannelse af ressourcepersoner (hygiejnesyge-
plejersker o.lign.). Det er dog også vigtigt at sikre fortsat høj fokus på rengøring og
hygiejne i andre sektorer, særligt hvor der er stor risiko for smittespredning pga.
mange mennesker på lidt plads (fx daginstitutioner og skoler, offentlig transport).
Side 16 af 1375
Iværksat
og
ophævet
Antaget effekt og negative konsekvenser Rationale
Langsigtet perspektiv
og justeringer
Faglige perspektiver og
erfaringer ift. effekt
Samlet vurdering
Sundhedsstyrelsens generelle befolkningsrettede råd
Anbefaling
vedr.
håndhygiejne i
samfundet
(Håndvask og
hånddesinfekti
on)
Iværksat og
gældende
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
God effekt, også på andre smitsomme sygdomme og
infektioner, der skyldes dårlig håndhygiejne.
Formålet er at mindske
kontaktsmitte ved at bedre den
generelle håndhygiejne. Håndvask
med vand og flydende sæbe
medfører, at snavs og
mikroorganismer løsnes og fjernes
fra huden, hvilket fremmes af den
mekaniske bearbejdelse af hænder
samt skylning med vand. Korrekt
udført håndvask tager ca. 45-60
sekunder. Hånddesinfektion er
påføring af et desinfektionsmiddel,
som inaktiverer mikroorganismer.
Bør opretholdes under hele
epidemien og opbyggede vaner bør
søges vedligeholdt på
befolkningsniveau. Bør særligt
styrkes hos personer i øget risiko
Opmærksomhed på dette kan
skærpes ved gentagene fokus på
budskabet.
Der er et solidt evidens-grundlag
for anbefalingen om håndhygiejne
jf SST evidensgennemgang d. 30
april.
Et generelt øget fokus på
håndhygiejne i samfundet er et
simpelt ikke-
ressourcekrævende tiltag, der
bør fastholdes igennem hele
epidemien. Fastholdelsen kan
bedres ved mulighed for
håndvask og brug af håndsprit
i det offentlige rum,
institutioner mv.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Kan give hudirritationer, særligt ved ikke-korrekt
håndvask. Sundhedsstyrelsen har anbefalinger til
korrekt håndvask og brug af hudcreme. Kan desuden
fremme tvangssymptomer, særligt hos personer, der i
forvejen lider af dette.
Anbefalinger
vedr. fysisk
distancering
(hold afstand
og undgå tæt
fysisk kontakt)
Iværksat og
gældende
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Formentligt en god effekt særligt i synergi med
anbefalingen om, at syge/symptomatiske personer
selv-isolerer sig.
Ved fysisk distancering forstås en
generel opfordring til at holde
afstand til andre mennesker i det
offentlige rum, hvorved man er
mindre udsat for at blive smittet via
dråber fra smittebærere, der
hoster, nyser mv. samt undgår
kontaktsmitte i forbindelse med
håndtryk, kys, kram mv. Ved at
udføre fysisk distancering
nedsættes antallet af nære
kontakter nødvendigvis.
Efterlevelsen af rådene om fysisk
distancering vil blandt andet
afhænge af befolkningens
forståelse rådene, tillid til
myndigheder samt alvoren af
situationen. Kommunikation er
derfor centralt for at sikre en
langsigtet efterlevelse af rådene.
Opmærksomhed på dette kan
skærpes ved gentagene fokus på
budskabet.
Det er svært at undersøge, om
fysisk afstand har en effekt, derfor
er derr begrænset evidens for
effekten. Der er dog internationalt
enighed om at afstand er
væsentligt. De generelle
anbefalinger om fysisk distancering
er i overensstemmelse med bla.
ECDC og CDC og udvalgte andre
lande, men er ikke baseret på
studie med specifik dokumentation
for den maksimale distance for
dråbetransmission af COVID-19.
Internationalt varierer
anbefalingerne om afstand mellem
1 og 2 meter.
Fysisk distancering er et ikke-
ressourcekrævende og
formentligt effektivt tiltag, der
bør opfordres til gennem hele
epidemien. Det vurderes, at
efterlevelsen vil hænge
sammen med den generelle
bekymring for at blive smittet.
Tydelig kommunikation om
formålet samt nudging, fx linjer
til afstand i køer, vil derfor
være nødvendigt for at
opretholde efterlevelse over
lang tid.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Brud på normale sociale vaner for mange mennesker
fx i forhold til at give hånd/kramme ved hilsen samt i
forbindelse med afstand under samtale. Efterlevelse
kan medføre isolering og ensomhed, hvilket kan have
konsekvenser for det mentale helbred.
Anbefaling
vedr.
rengøring i
hjem,
arbejdspladser
, offentlig
transport,
institutioner
mv.
Iværksat og
gældende
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Antaget god. Almindelig rengøring med vand og sæbe
kan have en reducerende effekt over for
mikroorganismer, hvorved potentiel kontaktsmitte
reduceres.
Hyppig rengøring af særligt
kontaktpunkter med vand og
flydende sæbe fjerner snavs og
mikroorganismer fra overflader,
hvorved kontaktsmitte reducerer.
Rengøring og håndhygiejne er
derved tæt forbundet i forhold til at
begrænse kontaktsmitte.
Rengøring kan suppleres med
desinfektion
Der bør opretholdes et højt
rengøringsniveau, og
opmærksomhed på dette kan
skærpes ved gentagene fokus på
budskabet.
Intensiviteten af rengøring i
institutioner mv. kan justeres
afhængigt af smittetrykket lokalt,
Der er international konsensus om,
at rengøring er et vigtigt tiltag for at
mindske risikoen for smitte. CEI
vurderer, at ved rengøring sammen
med god håndhygiejne er risikoen
for smitte lille.
Øget rengøring er et
lavpraktisk tiltag, der vurderes
at have en effekt på
smittespredning. Fokus bør
opretholdes under hele
epidemien dog med varierende
grader af intensitet afhængigt
af lokalt smittetryk.
Etablering af kontaktløse
ordninger, fx til betaling,
vandhane og åbning af døre.
Kan etableres nu i forbindelse
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Det er ressourcekrævende at opretholde et øget
rengøringsniveau i fx skoler, arbejdspladser plejehjem
e.l. over længere tid.
Side 17 af 1375
med epidemien og vil have
varig effekt, formentlig også på
spredning af anden smitte.
Hosteettikette Iværksat og
gældende
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
God. Host og nys i
engangslommetørklæde eller
ærmet for at hindre dråber ud i
rummet eller på hænderne, og
dermed undgå dråbe og
kontaktsmitte.
Bør opretholdes under hele
epidemien og opbyggede vaner bør
søges vedligeholdt på
befolkningsniveau
ECDC vurderer at det kan
nedsætte risikoen for dråbesmitte i
det omgivne miljø. ECDC, WHO og
CDC anbefaler alle host og nys
lommetørklæde eller albue.
Bør opretholdes, idet der ikke
er er umiddelbare negative
konsekvenser forbundet med
opretholdelse.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Ingen
Sundhedsstyrelsens retningslinjer
Test af
asymptomatisk
e nære
kontakter
Iværksat
og
gældende
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Kan formentligt have en effekt Tidlig opsporing og brud på
smittekæder ved at teste
asymptomatiske nære kontakter.
Smittede personer identificeres og
kan forholde sig herefter, isolation
mv.
Kræver kapacitet og formentligt, at
adgangen til test er tæt på
borgeren for at sikre compliance.
OECD anbefaler, hvis det er muligt
at udvide testning til at omfatte
asymptomatiske og
præsymptomatiske cases blandt
andet nære kontakter, for at opnå
en stor grad af smitteinddæmning.
Det vurderes, at den
systematiske test af
asymptomatiske nære
kontakter er en mere
langtidsholdbar strategi på
længere sigt end 14 dages
karantænesætning af nære
kontakter uden symptomer.
Tiltaget er en central del af den
langsigte plan om at
undertrykke og bryde
smittekæder.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Ressourcekrævende, tidsforbrugende for borgeren.
Risiko for falsk negativt resultat
Karantænesæt
ning af nære
kontakter uden
at have
kendskab til
COVID-19
status hos
dem
Ophævet
11.marts ifm.
udbredt
samfundssmit
te og
overgang til
afbødningsstr
ategi
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Kan sammen med opsporing og isolation af smittede
have en effekt.
Ved at sætte potentielt smittede
personer i karantæne mindskes
risikoen for, at disse bringer smitte
videre mens de er
præsymptomatiske eller
asyptomatiske
Vil være ekstremt
ressourcekrævende og med meget
store afledte konsekvenser på
individniveau og for
arbejdsmarkedet under en
langvarig epidemi, og vil formentligt
være svært at efterleve for
personer, der føler sig raske.
Der er studier, der undersøger og
finder en effekt af
karantænesætning ift.
smittespredning. De vurderes dog
at have lav videnskabelig kvalitet.
Et rapid review af negative
konsekenser af karantænesætning
finder overordnet negative
psykologiske effekter
karantænesætning
Det vurderes på nuværende
tidspunkt, at det i end dansk
kontekst er mere
langtidsholdbart og
bæredygtigt at tilbyde aktiv
smitteopsporing blandt nære
kontakter end
karantænesætning.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Er meget ressourcekrævende, og kan have store
konsekvenser for arbejdskraft, særligt i sundhedssektor.
Kan desuden have negative psykologiske effekter.
Isolation af
syge, enten i
eget hjem eller
i
isolationsfacilit
eter
Iværksat og
gældende
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Antages at have stor effekt. Hindre smittespredning til
familiemedlemmer kolleger mv.
Indsatsen bør løbende vurderes i
forhold til ny viden om sygdommen
smittemønstre inden for og uden
for familier samt videnskabelig
vurderet effekt af tiltaget.
Indirekte evidens peger på, at
isolation af syge er effektivt, og det
vurderes, at der er robust grundlag
for at anbefale isolation af syge.
Tiltaget er en central del af den
langsigte plan om at
undertrykke og bryde
smittekæder. For at tiltaget
skal have fuld effekt vurderes
det, at det kræver, at personen
motiveres via vished om
diagnosen samt får rådgivning
og evt. hjælp til at opretholde
isolationen
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Betydeligt indgreb i individets liv og
udfoldelsesmulighed, særligt ved let eller
asymptomatisk sygdom.
Tiltag mod smittespredning ved at mindske antallet at kontakter i befolkningen
Side 18 af 1375
Lukning af
dagtilbud,
skoler,
ungdomsud-
dannelser,
videregående
uddannelser
mv.
Iværksat
ophævet for
dagtilbud og
yngre
klassetrin
med virkning
fra 15.april.
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Formentligt en effekt, særligt når der er udbredt
samfundssmitte.
Tiltag der alle har til formål at
hindre kontakthyppigheden i
samfundet blandt grupper, der
typisk ikke bliver syge, mens som
grundet mange kontakter kan
betyde meget for
smittespredningen.
Under åbning kan der være en
række tiltag, der mindsker risikoen
for smittespredning (mindre
klasser, bedre håndhygiejne,
generelle anbefalinger
Evidensen for effekt af
skolelukninger eller andre tiltag ved
influenza epidemier/pandemier er
meget lav. Jf. WHO influenza non
pharmaceutical public health
measures.
Fra et sundhedsperspektiv
rettet mod børn og familiers
helbred og trivsel er
genåbninger af dagtilbud og
skoler vigtigt. Genåbning vigtig
for den generelle
samfundsudvikling.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Potentielt store negative effekter for læring, børns
trivsel og arbejdsmarkedet.
Lukning af en
række liberale
erhverv, hvor
der er tæt
kontakt.
Iværksat
18.marts
2020
Ophævet
med virkning
fra d. 20.april
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Formentligt en effekt, særligt når der er udbredt
samfundssmitte.
Reducerer antallet af tætte
kontakter i samfundet, og derved
mindske situationer, hvor der kan
ske smitteoverføring. Kan bruges til
at få kontrol over
smittespredningen. Rationalet
følger anbefalingen om fysisk
distancering.
Kan ikke opretholdes langsigtet.
Genåbnes med
smitteforebyggende tiltag.
Ulemperne stiger med varigheden
af lukningen.
Svært at undersøge effekten af
virksomhedslukninger eller andre
tiltag i virksomheder ved influenza
epidemier/pandemier er meget lav.
Jf. WHO influenza non
pharmaceutical public health
measures.
Kan bruges til at få kontrol
over smittespredning, når der
er stor smittespredning i
samfundet og når inficerede
individer ikke er identificeret.
Har store negative
konsekvenser. Bør genåbnes
med smitteforebyggende tiltag,
når smitten er mindsket.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Potentielt store negative effekter for økonomien - både
på samfunds- og individniveau.
Lukning af
offentlige
arbejdspladser
,
kulturinstitutio
ner,
restauranter,
barer,
indendørs
sport og
fritidsaktivitete
r mv.
Iværksat 13.
og 18. marts
2020
Gældende
med visse
undtagelser
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Formentligt en effekt, særligt når der er udbredt
samfundssmitte.
Reducerer antallet af tætte
kontakter i samfundet, og derved
mindske situationer, hvor der kan
ske smitteoverføring. Kan bruges til
at få kontrol over
smittespredningen. Rationalet
følger anbefalingen om fysisk
distancering.
Kan ikke opretholdes langsigtet.
Genåbnes med
smitteforebyggende tiltag.
Ulemperne stiger med varigheden
af lukningen.
Svært at undersøge effekten,
derfor ingen evidens, men effekten
antages at følge effekten af fysisk
distancering.
Evidensen for effekt af
virksomhedslukninger eller andre
tiltag i virksomheder ved influenza
epidemier/pandemier er meget lav.
Jf. WHO influenza non
pharmaceutical public health
measures.
Kan bruges til at få kontrol
over smittespredning, når der
er stor smittespredning i
samfundet og når inficerede
individer ikke er identificeret.
Har store negative
konsekvenser. Bør genåbnes
med smitteforebyggende tiltag,
når smitten er mindsket.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Potentielt store negative effekter for økonomien - både
på samfunds og individniveau, kan have negative
konsekvenser ud fra et folkesundhedsperspektiv, og
forenings- og på kulturlivet.
Forsamlings-
forbud mere
end 10
personer
Iværksat
18.marts
2020
Gældende
med visse
undtagelser
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Formentligt en effekt, særligt når der er udbredt
samfundssmitte.
Reducerer antallet af tætte
kontakter i samfundet, og derved
mindske situationer, hvor der kan
ske smitteoverføring. Kan bruges til
at få kontrol over
smittespredningen. Rationalet
følger anbefalingen om fysisk
distancering.
Ved mulighed for at flere kan
forsamles bør der vurderes
relevans af evt. øgede indsatser
vedr. fysisk afstand ved større
forsamlinger.
Der er meget lav evidens for
effekten af tiltag der mindsker
”crowding” ved influenzapandemier
Kan bruges til at få kontrol
over smittespredning, når der
er stor smittespredning i
samfundet og når inficerede
individer ikke er identificeret.
Bør lempes, når smitten er
mindsket.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Har store konsekvenser for offentlige, kulturelle og
private arrangementer.
Brug af
barrierer i det
offentlige rum
eller blandt
Iværksat og
gældende
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Effekten vil formentligt afhænge af omfanget af
smittespredning i samfundet samt i hvilket omfang,
personer med symptomer opholder sig i det offentlige
rum.
Reducere smitteoverførsel via spyt
eller kontakt, ved at skabe en
barrierer.
På længere sigt kan det overvejes
at vurdere fordele og ulemper ved
øget brug af barriere i det offentlige
rum.
Der kan ikke konkluderes noget om
effekten. Faglige overvejsler kan
tale både for og imod brug af
mundbind. Ingen evidens kan
Barrierer kan i nogle
situationer fx ved højt
smittetryk og ved langvarig
eller tæt kontakt bruges ud fra
Side 19 af 1375
personer uden
symptomer
(Mundbind,
skærme, visir,
handsker)
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Falsk tryghed, ukorrekt brug. Risiko for at brugen kan
skabe mangelsituation i sundhedsvæsenet.
ECDC angiver, at mundbind måske
kan minimere spredningen af
spytdråber fra personer fra
personer, der ikke ved, at de er
inficerede, hvorfor en generel brug
af mundbind kan anses som en
forlængelse af anbefalingen om
brug af mundbind hos
symptomatiske personer.
underbygge brug af visir eller
skærme.
Ved en GRADE tiltag er der
evidens af moderat kvalitet, der
tilsiger, at mundbind ikke er
effektive i forhold til at hindre
smittespredning ved influenza
(WHO influenza).
et forsigtighedsprincip og for at
mindske bekymring. ’Må ikke
erstatte god hygiejne,
hosteeetikkete og forsøg på at
afstand.
ECDC anbefaler brug af
mundbind i offentlig transport,
hvis den fysiske afstand ikke
kan opretholdes.
Tiltag til målrettet beskyttelse af personer i øget risiko
Besøgsrestrikti
oner og –
forbud på
plejehjem og
sygehuse mv.
Iværksat
18.marts
2020
Gældende
med visse
undtagelser
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Har formentligt en betydende effekt i forhold til at
minimere udbrud på plejehjem, sygehuse mv.
Målrettet tiltag, der mindsker
kontakthyppighed mellem
sårbare/indlagte og andre, og
derved mindsker smittespredning
på sygehus, plejehjem eller
institution.
WHO anbefaler, at man sikrer
langsigtede løsninger i forhold til
plejehjem, der medtager
betragtninger om borgernes
mentale sundhed og sociale liv.
På længere sigt kan det overvejes
at vurdere fordele og ulemper ved
øget fokus på besøgspolitik på
sygehuse og plejehjem herunder
fokus på hygiejne. Dette kan være
særligt relevant under
sæsoninfluenza.
Sundhedsstyrelsen har fra starten
af epidemien vurderet, at
begrænsning af besøg på
plejehjem og sygehuse ved
eksempelvis besøgstider og fokus
på styrket hygiejne ved besøg er
essentielt for at beskytte sårbare
ældre grupper.
I tilfælde, hvor der ikke er
besøgsforbud, bør der foreligge på
konkrete og lokale vejledninger for
besøgspolitik.
Det er vurderingen, at der
under hele epidemien bør
være et fokus på, at mindske
smittespredning på sygehuse
og plejehjem særligt i tilfælde
af udbredt smittespredning.
Rammerne bør dog justeres,
så de sårbares helbred,
socialliv mv. tages i
betragtning. Der bør altid være
mulighed for at afvige for
forbuddet ud fra en konkret
vurdering
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Potentielt alvorlige sociale konsekvenser for sårbare
og gamle mennesker. Negative konsekvenser for de
patienter, borgere og pårørende, der rammes.
Tiltag til at hindre importerede tilfælde
Grænsekontrol
med
indrejseforbud
Iværksat og
gældende
med visse
undtagelser
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Antages at kunne have effekt ved øer. Undgå smittespredning over
grænsen, import af smitte fra
personer, der har rejst i områder
med udbredt smitte.
Bør justeres i forhold til
udbredelsen af smitte i samfundet,
idet tiltaget ikke vil have effekt i det
tilfælde, hvor der allerede er
udbredt samfundssmitte.
Der er er ikke evidens eller fagligt
belæg for at grænselukning har
effekt på smittespredning. WHO
anbefaler ikke tiltag, der begrænser
rejse og handel.
Sundhedsstyrelsen vurderer
ikke, at grænselukningen fra
en sundhedsfaglig betragtning
kan anbefales.
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Økonomiske konsekvenser. Begrænser fri
bevægelighed. Ressource tung
Opfordring til
14 dages
Iværksat og
gældende
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Antages at kunne have effekt, når der ikke er udbredt
smitte i samfundet
Undgå import at smitte fra andre
lande, ved at personer, der rejser
ind i landet opholder sig i eget hjem
Bør justeres i forhold til
udbredelsen af smitte i samfundet
og landet der rejses til. Bør ikke
Effekten har formentligt været
minimal fra der blev konstateret
smitte i samfundet.
Må justeres efter
smittespredning i landet, og
der bør sikres ensretning med
Side 20 af 1375
karantæne
efter rejse
med visse
undtagelser
Antaget afledte
negative
konsekvenser
Negative konsekvenser for den enkelte og omgivelser,
fx arbejdskraft
indtil evt. smitterisiko antages at
være overstået
kollidere med udmeldinger om test
og anvisninger ift. testvar.
udmeldinger om
testmuligheder og anvisninger
ift. til testsvar. Kan erstattet
med information om
smitteforebyggende adfærd på
rejse og opmærksomhed på
symptomer.
Frarådning af
ikke
nødvendige
rejser
Iværksat
og
gældende
indtil 31.
maj
Antaget effekt for
at hindre
smittespredning
Antages at kunne have effekt, når der ikke er udbredt
smitte i samfundet
Undgå import af smitte fra
personer, der har rejst i områder
med udbredt smitte.
Bør justeres i forhold til
udbredelsen af smitte i samfundet
og landet der rejses til.
Effekten har formentligt været
minimal fra der blev konstateret
smitte i samfundet.
Må justeres efter smittespred-
ning i landet, og der bør sikres
ensretning med udmeldinger
om testmuligheder og
anvisninger ift. til testsvar. Kan
erstattet med information om
smitteforebyg-gende adfærd
på rejse og opmærksomhed
på symptomer
Side 21 af 1375
From: Hanne Vibjerg <havi@SST.DK>
Sent: 01-07-2020 10:09:10 (UTC +01)
To: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Cc: Dorthe Eberhardt Søndergaard <des@sum.dk>; Mette Touborg Heydenreich
<mhe@sum.dk>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>
Subject: Bidrag fra Sundhedsstyrelsen - Epidemilov
Kære Frederik,
Hermed de aftalte notater fra Sundhedsstyrelsen vedr. hhv. ”Ordliste vedr. sygdomsbegreber” og ”National
rådgivende epidemikommission ”. Vi har ligeledes til jeres orientering vedhæftet kommissorium for
Sundhedsstyrelsens nuværende ”Epidemigruppe”, da denne gruppe omtales i notatet.
Med venlig hilsen – Sincerely
Hanne Vibjerg
__________________
Specialkonsulent - Specialist Advisor
T (dir.) +45 7222 7808
havi@sst.dk
Sundhedsstyrelsen – Danish Health Authority
Enhed for forebyggelse - Health Promotion
T +45 7222 7400
sst@sst.dk
Side 22 af 1375
Sagsnr. 03-0000-19
Reference HAVI
T 7222 7400
E sst
Sundheds- og Ældreministeriet
Sundhedsstyrelsens bidrag til opdatering af ”Epidemilov” 2020
- Mulige rammer for national rådgivning og styring
Sundhedsstyrelsen er ved møde den 22. juni 2020 af Sundheds- og Ældremini-
steriet blevet anmodet om at bidrage til udarbejdelse af en opdatering af ”Lov
om ændring af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare
sygdomme og forskellige andre love” (m.fl.).
På mødet er det aftalt med ministeriet, at der ønskes et bidrag fra Sundhedssty-
relsen indeholdende: Beskrivelse af mulige rammer for national styring og råd-
givning herunder rolle for rådgivende epidemikommission m.v.
Sundhedsstyrelsen skal i den anledning bemærke følgende:
Mulige rammer for national rådgivning og styring
Baggrund
I gældende lov har de lokale ’epidemikommissioner’ en væsentlig rolle. Epide-
mikommissionerne kan genfindes helt tilbage i ’Lov om foranstaltninger imod
udbredelse af smitsomme sygdomme’ af 30. marts 1892, og formentlig også i
endnu ældre forordninger. Sammensætningen er i al væsentlighed uforandret
fra 1892-loven, herunder politidirektørens formandskab, embedslægens udfør-
ende rolle og 3 lokale folkevalgte medlemmer. Det er dog tydeligt i 1892-
loven, at kommissionerne udspringer af de meget lokale sundhedskommissio-
ner, der skulle sikre et kendskab til lokale sundhedsforhold og en meget lokal
myndighedsforankring og -planlægning. De til loven tilhørende regulativer om
desinfektion, behandling af lig m.v. viser en tid før den moderne lægeviden-
skabs gennembrud. Det var desuden en tid, hvor der ikke var etableret nationale
sundhedsmyndigheder såsom sundhedsministerium og tilhørende styrelser.
Med den nuværende indretning af det danske sundhedsvæsen med en anden ba-
lance mellem national og lokal styring og planlægning, andre myndighedsroller
samt andre teknologier og metoder til sygdomsbekæmpelse, synes det rimeligt
at anlægge en mere national ramme for styring og rådgivning. På baggrund
heraf forslår Sundhedsstyrelsen, at den nationale rådgivning styrkes ved etable-
ring af en national struktur med involvering af de rette aktører og organisatio-
ner og med relevant samarbejde med decentrale myndigheder. I den forbindelse
vil de fem regionale epidemikommissioner kunne nedlægges.
Side 23 af 1375
Side 2
Mulige fremtidige rammer
Det er nødvendig, at der kan handles hurtigt ved konkret situation med mulig
smitte, udbrud mv. De konkrete myndighedsbeføjelser efter loven, f.eks. vedr.
udstedelse af påbud om undersøgelse, isolation, adgangskontrol til institutioner
m.v., kan tillægges Styrelsen for Patientsikkerhed. Beføjelser, der indebærer
frihedsberøvelse, må kræve Politiets medvirken
De mere generelle sundhedsfaglige beføjelser efter loven, f.eks. vedr. udste-
delse af faglige retningslinjer for forebyggelse, håndtering, kategorisering, an-
meldelse m.v., kan tillægges Sundhedsstyrelsen, der samtidig også kan tillæg-
ges beføjelser ift. at træffe beslutning om, eller indstille til politisk beslutning, i
hvilket omfang både nye og eksisterende sygdomme skal være omfattet af
loven.
For at sikre både bred faglig rådgivning og bredt tværsektorielt samarbejde i
indsatserne kan der nedsættes en national rådgivende epidemikommission, som
Sundhedsstyrelsen varetager formandskab og sekretariat for. Efter gældende
lovs § 3 stk. 3 har Sundhedsstyrelsen i dag nedsat en ’Epidemigruppe’ (kom-
missorium vedlagt). Sammensætningen af den nuværende Epidemigruppe vur-
deres imidlertid for bred og ikke tilstrækkelig-fokuseret til at kunne udfylde en
rådgivende rolle. Derudover ligger en række koordinerende opgaver (f.eks. i re-
lation til Told, Forsvar, Politi m.v.) i dag i regi af NOST.
National rådgivende epidemikommisson
Der foreslås derfor en national rådgivende struktur, der kan benævnes ’National
rådgivende epidemikommission’ eller alternativt ’Rådgivende udvalg for hånd-
tering af smitsomme sygdomme’, og skrives ind i en ny epidemilov på samme
vis som f.eks. SL § 207 eller AL § 33. Det forslås samtidig, at rammerne for
dette udvalg fastlægges i en bekendtgørelse, herunder pligt til at myndighe-
derne indhenter rådgivning i særlige situationer, f.eks. ved indplacering af ny
sygdom osv. Det bør dog understreges, at udvalget ikke tillægges selvstændige
myndighedsbeføjelser, men at udvalget udøver sin rådgivning via Sundhedssty-
relsen.
Sammensætningen af det foreslåede rådgivende udvalg bør i lovteksten beskri-
ves lidt mere generelt end i gældende lovs § 3 stk. 3. Dette kunne f.eks. være, at
udvalget skal bestå af sundhedsfaglig sagkundskab med ekspertise inden for
smitsomme sygdomme, herunder epidemiologi, mikrobiologi, diagnose, be-
handling, pleje m.v. samt af beredskabsmyndigheder m.v.
Konkret kunne et udvalg bestå af repræsentanter for:
o Sundhedsstyrelsen
o Styrelsen for Patientsikkerhed
o Statens Serum Institut
o Lægemiddelstyrelsen
Side 24 af 1375
Side 2
o Sundheds- og Ældreministeriet
o Selskaber for hhv. mikrobiologi, infektionsmedicin, pædiatri, almen medi-
cin, hygiejnesygeplejersker, samt eventuelt anæstesiologi og akutmedicin
o Fødevarestyrelsen
o De fem regioner
o Danske Regioner
o KL
o Særlige sagkyndige udpeget af Sundhedsstyrelsen m.v.
Der skal udarbejdes et egentligt kommissorium, som går på, at arbejdet i udval-
get både får dels et generelt forebyggende og planlæggende sigte, dels mandat
til at handle operativt ifm. udbrudshåndtering m.v.
Side 25 af 1375
Sagsnr. 03-0000-19
Reference HAVI
T 7222 7400
E sst@sst.dk
Sundheds- og Ældreministeriet
Sundhedsstyrelsens bidrag til opdatering af ”Epidemilov” 2020
- Mulige rammer for national rådgivning og styring
Sundhedsstyrelsen er ved møde den 22. juni 2020 af Sundheds- og Ældremini-
steriet blevet anmodet om at bidrage til udarbejdelse af en opdatering af ”Lov
om ændring af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare
sygdomme og forskellige andre love” (m.fl.).
På mødet er det aftalt med ministeriet, at der ønskes et bidrag fra Sundhedssty-
relsen indeholdende: Beskrivelse af mulige rammer for national styring og råd-
givning herunder rolle for rådgivende epidemikommission m.v.
Sundhedsstyrelsen skal i den anledning bemærke følgende:
Mulige rammer for national rådgivning og styring
Baggrund
I gældende lov har de lokale ’epidemikommissioner’ en væsentlig rolle. Epide-
mikommissionerne kan genfindes helt tilbage i ’Lov om foranstaltninger imod
udbredelse af smitsomme sygdomme’ af 30. marts 1892, og formentlig også i
endnu ældre forordninger. Sammensætningen er i al væsentlighed uforandret
fra 1892-loven, herunder politidirektørens formandskab, embedslægens udfø-
rende rolle og 3 lokale folkevalgte medlemmer. Det er dog tydeligt i 1892-lo-
ven, at kommissionerne udspringer af de meget lokale sundhedskommissioner,
der skulle sikre et kendskab til lokale sundhedsforhold og en meget lokal myn-
dighedsforankring og -planlægning. De til loven tilhørende regulativer om des-
infektion, behandling af lig m.v. viser en tid før den moderne lægevidenskabs
gennembrud. Det var desuden en tid, hvor der ikke var etableret nationale sund-
hedsmyndigheder såsom sundhedsministerium og tilhørende styrelser.
Med den nuværende indretning af det danske sundhedsvæsen med en anden ba-
lance mellem national og lokal styring og planlægning, andre myndighedsroller
samt andre teknologier og metoder til sygdomsbekæmpelse, synes det rimeligt
at anlægge en mere national ramme for styring og rådgivning. På baggrund
heraf forslår Sundhedsstyrelsen, at den nationale rådgivning styrkes ved etable-
ring af en national struktur med involvering af de rette aktører og organisatio-
ner og med relevant samarbejde med decentrale myndigheder. I den forbindelse
vil de fem regionale epidemikommissioner kunne nedlægges.
Side 26 af 1375
Side 2
Mulige fremtidige rammer
Det er nødvendig, at der kan handles hurtigt ved konkret situation med mulig
smitte, udbrud mv. De konkrete myndighedsbeføjelser efter loven, f.eks. vedr.
udstedelse af påbud om undersøgelse, isolation, adgangskontrol til institutioner
m.v., kan tillægges Styrelsen for Patientsikkerhed. Beføjelser, der indebærer
frihedsberøvelse, må kræve Politiets medvirken
De mere generelle sundhedsfaglige beføjelser efter loven, f.eks. vedr. udste-
delse af faglige retningslinjer for forebyggelse, håndtering, kategorisering, an-
meldelse m.v., kan tillægges Sundhedsstyrelsen, der samtidig også kan tillæg-
ges beføjelser ift. at træffe beslutning om, eller indstille til politisk beslutning, i
hvilket omfang både nye og eksisterende sygdomme skal være omfattet af lo-
ven.
For at sikre både bred faglig rådgivning og bredt tværsektorielt samarbejde i
indsatserne kan der nedsættes en national rådgivende epidemikommission, som
Sundhedsstyrelsen varetager formandskab og sekretariat for. Efter gældende
lovs § 3 stk. 3 har Sundhedsstyrelsen i dag nedsat en ’Epidemigruppe’ (kom-
missorium vedlagt). Sammensætningen af den nuværende Epidemigruppe vur-
deres imidlertid for bred og ikke tilstrækkelig-fokuseret til at kunne udfylde en
rådgivende rolle. Derudover ligger en række koordinerende opgaver (f.eks. i re-
lation til Told, Forsvar, Politi m.v.) i dag i regi af NOST.
National rådgivende epidemikommisson
Der foreslås derfor en national rådgivende struktur, der kan benævnes ’National
rådgivende epidemikommission’ eller alternativt ’Rådgivende udvalg for hånd-
tering af smitsomme sygdomme’, og skrives ind i en ny epidemilov på samme
vis som f.eks. SL § 207 eller AL § 33. Det forslås samtidig, at rammerne for
dette udvalg fastlægges i en bekendtgørelse, herunder pligt til at myndighe-
derne indhenter rådgivning i særlige situationer, f.eks. ved indplacering af ny
sygdom osv. Det bør dog understreges, at udvalget ikke tillægges selvstændige
myndighedsbeføjelser, men at udvalget udøver sin rådgivning via Sundhedssty-
relsen.
Sammensætningen af det foreslåede rådgivende udvalg bør i lovteksten beskri-
ves lidt mere generelt end i gældende lovs § 3 stk. 3. Dette kunne f.eks. være, at
udvalget skal bestå af sundhedsfaglig sagkundskab med ekspertise inden for
smitsomme sygdomme, herunder epidemiologi, mikrobiologi, diagnose, be-
handling, pleje m.v. samt af beredskabsmyndigheder m.v.
Konkret kunne et udvalg bestå af repræsentanter for:
o Sundhedsstyrelsen
o Styrelsen for Patientsikkerhed
o Statens Serum Institut
o Lægemiddelstyrelsen
Side 27 af 1375
Side 3
o Sundheds- og Ældreministeriet
o Selskaber for hhv. mikrobiologi, infektionsmedicin, pædiatri, almen medi-
cin, hygiejnesygeplejersker, samt eventuelt anæstesiologi og akutmedicin
o Fødevarestyrelsen
o De fem regioner
o Danske Regioner
o KL
o Særlige sagkyndige udpeget af Sundhedsstyrelsen m.v.
Der skal udarbejdes et egentligt kommissorium, som går på, at arbejdet i udval-
get både får dels et generelt forebyggende og planlæggende sigte, dels mandat
til at handle operativt ifm. udbrudshåndtering m.v.
Side 28 af 1375
Sagsnr. 03-0000-19
Reference HAVI
T 7222 7400
E sst@sst.dk
Sundheds- og Ældreministeriet
Sundhedsstyrelsens bidrag til opdatering af Epidemilov” 2020
- Ordlister vedr. sygdomsbegreber
Sundhedsstyrelsen er ved møde den 22. juni 2020 af Sundheds- og Ældremini-
steriet blevet anmodet om at bidrage til udarbejdelse af en opdatering af ”Lov
om ændring af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare
sygdomme og forskellige andre love” (m.fl.).
På mødet er det aftalt med ministeriet, at der ønskes et bidrag fra Sundhedssty-
relsen indeholdende: En ’ordliste’ vedr. sygdomsbegreber
Sundhedsstyrelsen skal i den anledning bemærke følgende:
ORDLISTE
Smitsom sygdom: En sygdom eller tilstand, som er forårsaget af mikroorga-
nismer eller andre smittestoffer som kan overføres fra, til eller imellem menne-
sker.
Med ’tilstand’ menes, at den smittede person kan være bærer af smitte uden at
have egentlige symptomer og tegn på sygdom.
’Mikroorganismer’ er en samlebetegnelse for organismer, der består af en eller
få celler, som ikke kan ses med de blotte øje, og som bl.a. omfatter virus, bakte-
rier, parasitter og svampe.
’Andre smittestoffer’ hentyder til, at smitte og sygdom kan overføres uden at
der er tale om egentlige mikroorganismer; det bedste eksempel er nok prioner,
som er en infektiøs partikel, der udelukkende består af et proteinmolekyle, og
derfor ikke er en organisme. Visse parasitter (f.eks. fnat) er ikke mikroorganis-
mer, da de kan ses med det blotte øje.
På engelsk skelnes nogle gange mellem ’communicable’ (overførbar) og ’in-
fectious’ (forårsager smitsom sygdom, dvs. kun en delmængde af ’communi-
cable’), men begreberne anvendes oftere synonymt.
At smitte kan overføres ’fra, til og imellem’ mennesker betegner, at der er alene
defineres sygdom eller tilstand hos mennesker, men at smitten kan overføres fra
et andet menneske, fra et dyr (zoonose) eller fra det omgivende miljø.
Side 29 af 1375
Side 4
I gældende lov anvendes betegnelsen ’smitsomme og andre overførbare syg-
domme’, men det vil være fagligt entydigt blot at anvende begrebet ’smitsom’,
og så definere begrebet som omfattende andet smitstof end mikroorganismer.
Seksuelt overført sygdom: En smitsom sygdom, der overføres ved kønslig om-
gang
Det foreslås, at man forlader gældende lovs § 2 stk. 3, og dermed igen lader de
seksuelt overførte sygdomme være omfattet
Smittet person: En person der har fået påvist en smitsom sygdom eller til-
stand, eller som må antages at have en smitsom sygdom eller tilstand.
Smitte hos en konkret person kan være mistænkt eller bekræftet. For nye smit-
somme sygdomme vil kriterier for mistanke hhv. bekræftelse typisk være be-
skrevet i en ’case defintion’ i Sundhedsstyrelsens retningslinje for håndtering af
den nye sygdom.
Med ’mistanke’ menes en sundhedsfagligt begrundet overvejelse af den pågæl-
dende smitsomme sygdom eller tilstand som mulig forklaring på symptomer,
tegn, undersøgelsesfund m.v. hos en konkret patient. For praktiske formål vil
det typisk betyde, at der er foretaget en lægelig undersøgelse og opstillet en di-
agnose.
Formuleringer i gældende lov, som f.eks. ’der lider af en alment farlig sygdom,
eller som må antages at være smittet med en sådan’ kan give anledning til
uklarhed, og kan derfor med fordel erstattes med begreberne ’mistænkt eller be-
kræftet’, og hvor det i lovbemærkningerne præciseres, at mistanke bør følge op-
stillede ’case definitioner’, beror på konkret lægefagligt skøn osv.
Alment farlig smitsom sygdom
En smitsom sygdom, der enten:
o er særligt smitsom, eller
o forekommer hyppigt, eller
o har en høj dødelighed eller
kan give alvorlige eller varige skader
og som enten:
o kan medføre langvarig behandling, evt. indlæggelse på sygehus, langvarigt
sygefravær eller langvarigt rehabiliteringsforløb, eller
o kan få så stor udbredelse at sygdommen bliver en væsentlig trussel mod fol-
kesundheden, eller
o kan give en særlig stor sygdomsbyrde, fordi der ikke findes effektiv fore-
byggelse eller behandling
Side 30 af 1375
Side 4
Samfundsfarlig smitsom sygdom: En alment farlig smitsom sygdom, med ri-
siko for så omfattende samfundssmitte at det medfører, eller kan medføre, al-
vorlige forstyrrelser af vigtige samfundsfunktioner, og som derfor kan kræve
ekstraordinære smitteforebyggende tiltag som f.eks. begrænsning af forsamlin-
ger, rejseaktivitet, erhverv m.v.
Med ovenstående nye definitioner forlades den gældende lovs skelnen mellem
’alment farlige’ og ’øvrige’ og dermed dens skelnen mellem liste A og B. Der
er i dag reelt ingen vejledning i loven ift. kriterier for at anføre sygdomme på
hhv. liste A og liste B. Der kan indirekte findes retning i den sidste sætning i
§10: når disse optræder på en ondartet måde eller med stor udbredelse, eller
når andre forhold indebærer en særlig stor risiko for smittespredning. Denne
sætning synes at pege på kriterier for at ’løfte’ en sygdom mod liste A, men
som ikke er særligt præcise.
Ved forekomst af nye smitsomme sygdomme vil man reelt ofte blot være over-
ladt til at lave analogier ift. de sygdomme, der allerede er anført på liste A og B.
Med disse nye definitioner skelnes der mellem tre niveauer:
1) Alle ’smitsomme sygdomme’, hvor det hverken vil være muligt eller hen-
sigtsmæssigt, at disse oplistes i lovform, men hvor en række almene be-
stemmelser en ny lov kan være gældende f.eks. vedr. indberetning af data
m.v.
2) De ’alment farlige smitsomme sygdomme’, som er en delmængde af 1), og
som kan oplistes f.eks. ved, at der i ny lov gives hjemmel til, at Sundheds-
styrelsen kan bekendtgøre, og som efter ovennævnte definition formentlig
vil svare til nuværende A+B, og for hvilke der kan gives specifikke bestem-
melser, f.eks. ift. at give beføjelser til at en sundhedsfaglig myndighed kan
give påbud om isolation, undersøgelse m.v.
3) De ’samfundsfarlige smitsomme sygdomme’, som er en delmængde af 2),
som kan oplistes, som efter ovennævnte definition formentlig blot vil om-
fatte ganske få sygdomme, som SARS, kopper, viral hæmorhagisk feber,
pest og COVID-19, og for hvilke der kan gives særlige og specifikke be-
stemmelser, der f.eks. giver sundheds- og ældreministeren beføjelser.
Udbrud: En ophobning eller pludselig stigning i forekomsten af en sygdom,
som er begrænset i tid og sted.
Et udbrud kan være alt fra en lokal smittekæde med enkelte smittede personer,
f.eks. et udbrud af meningokok-sygdom, til en stor epidemi.
Side 31 af 1375
Side 4
Et udbrud kan initialt vise sig uden, at årsagen er afklaret, som det var tilfældet
i december 2019 med ophobede tilfælde af svær lungebetændelse i Wuhan. Af
og til kan det være uklart, om et udbrud skyldes smittestof eller anden syg-
domsfremkaldende mekanismer. Sådanne udbrud kan kræve håndtering, som
der skal være hjemmel til i ny lov. Dette er baggrunden for tilføjelse fodnote til
liste B ’ophobning af alvorlig sygdom af ukendt årsag’, men det bil være mere
rimeligt at beskrive direkte i lovtekst.
Side 32 af 1375
Sagsnr. 03-0000-19
Reference HAVI
T 7222 7400
E sst@sst.dk
Sundheds- og Ældreministeriet
Sundhedsstyrelsens bidrag til opdatering af Epidemilov” 2020
- Ordlister vedr. sygdomsbegreber
Sundhedsstyrelsen er ved møde den 22. juni 2020 af Sundheds- og Ældremini-
steriet blevet anmodet om at bidrage til udarbejdelse af en opdatering af ”Lov
om ændring af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare
sygdomme og forskellige andre love” (m.fl.).
På mødet er det aftalt med ministeriet, at der ønskes et bidrag fra Sundhedssty-
relsen indeholdende: En ’ordliste’ vedr. sygdomsbegreber
Sundhedsstyrelsen skal i den anledning bemærke følgende:
ORDLISTE
Smitsom sygdom: En sygdom eller tilstand, som er forårsaget af mikroorga-
nismer eller andre smittestoffer som kan overføres fra, til eller imellem menne-
sker.
Med ’tilstand’ menes, at den smittede person kan være bærer af smitte uden at
have egentlige symptomer og tegn på sygdom.
’Mikroorganismer’ er en samlebetegnelse for organismer, der består af en eller
få celler, som ikke kan ses med de blotte øje, og som bl.a. omfatter virus, bakte-
rier, parasitter og svampe.
’Andre smittestoffer’ hentyder til, at smitte og sygdom kan overføres uden at
der er tale om egentlige mikroorganismer; det bedste eksempel er nok prioner,
som er en infektiøs partikel, der udelukkende består af et proteinmolekyle, og
derfor ikke er en organisme. Visse parasitter (f.eks. fnat) er ikke mikroorganis-
mer, da de kan ses med det blotte øje.
På engelsk skelnes nogle gange mellem ’communicable’ (overførbar) og ’infec-
tious’ (forårsager smitsom sygdom, dvs. kun en delmængde af ’communi-
cable’), men begreberne anvendes oftere synonymt.
At smitte kan overføres ’fra, til og imellem’ mennesker betegner, at der er alene
defineres sygdom eller tilstand hos mennesker, men at smitten kan overføres fra
et andet menneske, fra et dyr (zoonose) eller fra det omgivende miljø.
Side 33 af 1375
Side 2
I gældende lov anvendes betegnelsen ’smitsomme og andre overførbare syg-
domme’, men det vil være fagligt entydigt blot at anvende begrebet ’smitsom’,
og så definere begrebet som omfattende andet smitstof end mikroorganismer.
Seksuelt overført sygdom: En smitsom sygdom, der overføres ved kønslig om-
gang
Det foreslås, at man forlader gældende lovs § 2 stk. 3, og dermed igen lader de
seksuelt overførte sygdomme være omfattet
Smittet person: En person der har fået påvist en smitsom sygdom eller til-
stand, eller som må antages at have en smitsom sygdom eller tilstand.
Smitte hos en konkret person kan være mistænkt eller bekræftet. For nye smit-
somme sygdomme vil kriterier for mistanke hhv. bekræftelse typisk være be-
skrevet i en ’case defintion’ i Sundhedsstyrelsens retningslinje for håndtering af
den nye sygdom.
Med ’mistanke’ menes en sundhedsfagligt begrundet overvejelse af den pågæl-
dende smitsomme sygdom eller tilstand som mulig forklaring på symptomer,
tegn, undersøgelsesfund m.v. hos en konkret patient. For praktiske formål vil
det typisk betyde, at der er foretaget en lægelig undersøgelse og opstillet en di-
agnose.
Formuleringer i gældende lov, som f.eks. ’der lider af en alment farlig sygdom,
eller som må antages at være smittet med en sådan’ kan give anledning til
uklarhed, og kan derfor med fordel erstattes med begreberne ’mistænkt eller be-
kræftet’, og hvor det i lovbemærkningerne præciseres, at mistanke bør følge op-
stillede ’case definitioner’, beror på konkret lægefagligt skøn osv.
Alment farlig smitsom sygdom
En smitsom sygdom, der enten:
o er særligt smitsom, eller
o forekommer hyppigt, eller
o har en høj dødelighed eller
kan give alvorlige eller varige skader
og som enten:
o kan medføre langvarig behandling, evt. indlæggelse på sygehus, langvarigt
sygefravær eller langvarigt rehabiliteringsforløb, eller
o kan få så stor udbredelse at sygdommen bliver en væsentlig trussel mod fol-
kesundheden, eller
o kan give en særlig stor sygdomsbyrde, fordi der ikke findes effektiv fore-
byggelse eller behandling
Side 34 af 1375
Side 3
Samfundsfarlig smitsom sygdom: En alment farlig smitsom sygdom, med ri-
siko for så omfattende samfundssmitte at det medfører, eller kan medføre, al-
vorlige forstyrrelser af vigtige samfundsfunktioner, og som derfor kan kræve
ekstraordinære smitteforebyggende tiltag som f.eks. begrænsning af forsamlin-
ger, rejseaktivitet, erhverv m.v.
Med ovenstående nye definitioner forlades den gældende lovs skelnen mellem
’alment farlige’ og ’øvrige’ og dermed dens skelnen mellem liste A og B. Der
er i dag reelt ingen vejledning i loven ift. kriterier for at anføre sygdomme på
hhv. liste A og liste B. Der kan indirekte findes retning i den sidste sætning i
§10: når disse optræder på en ondartet måde eller med stor udbredelse, eller
når andre forhold indebærer en særlig stor risiko for smittespredning. Denne
sætning synes at pege på kriterier for at ’løfte’ en sygdom mod liste A, men
som ikke er særligt præcise.
Ved forekomst af nye smitsomme sygdomme vil man reelt ofte blot være over-
ladt til at lave analogier ift. de sygdomme, der allerede er anført på liste A og B.
Med disse nye definitioner skelnes der mellem tre niveauer:
1) Alle ’smitsomme sygdomme’, hvor det hverken vil være muligt eller hen-
sigtsmæssigt, at disse oplistes i lovform, men hvor en række almene be-
stemmelser en ny lov kan være gældende f.eks. vedr. indberetning af data
m.v.
2) De ’alment farlige smitsomme sygdomme’, som er en delmængde af 1), og
som kan oplistes f.eks. ved, at der i ny lov gives hjemmel til, at Sundheds-
styrelsen kan bekendtgøre, og som efter ovennævnte definition formentlig
vil svare til nuværende A+B, og for hvilke der kan gives specifikke bestem-
melser, f.eks. ift. at give beføjelser til at en sundhedsfaglig myndighed kan
give påbud om isolation, undersøgelse m.v.
3) De ’samfundsfarlige smitsomme sygdomme’, som er en delmængde af 2),
som kan oplistes, som efter ovennævnte definition formentlig blot vil om-
fatte ganske få sygdomme, som SARS, kopper, viral hæmorhagisk feber,
pest og COVID-19, og for hvilke der kan gives særlige og specifikke be-
stemmelser, der f.eks. giver sundheds- og ældreministeren beføjelser.
Udbrud: En ophobning eller pludselig stigning i forekomsten af en sygdom,
som er begrænset i tid og sted.
Et udbrud kan være alt fra en lokal smittekæde med enkelte smittede personer,
f.eks. et udbrud af meningokok-sygdom, til en stor epidemi.
Side 35 af 1375
Side 4
Et udbrud kan initialt vise sig uden, at årsagen er afklaret, som det var tilfældet
i december 2019 med ophobede tilfælde af svær lungebetændelse i Wuhan. Af
og til kan det være uklart, om et udbrud skyldes smittestof eller anden syg-
domsfremkaldende mekanismer. Sådanne udbrud kan kræve håndtering, som
der skal være hjemmel til i ny lov. Dette er baggrunden for tilføjelse fodnote til
liste B ’ophobning af alvorlig sygdom af ukendt årsag’, men det bil være mere
rimeligt at beskrive direkte i lovtekst.
Side 36 af 1375
F:\EUB\Beredskab\11. Udvalg, råd og nævn\Epidemigruppen\Kommissorium, udpegningsbrev\Kommissorium
Sundhedsstyrelsens Epidemigruppe.docx
Dato 26-06-2017 GRSM
Sagsnr. 4-1415-8/1 72227400
Kommissorium – Sundhedsstyrelsens Epidemigruppe
Baggrund
Til at rådgive og bistå Sundhedsstyrelsen skal der i henhold til Epidemiloven (LBK nr. 814 af 27. au-
gust 2009 med ændringer i LOV nr. 656 af 8. juni 2016, § 5) udpeges en gruppe bestående af en række
myndigheder og organisationer. Nærværende dokument beskriver denne gruppes kommissorium.
Gruppen benævnes Sundhedsstyrelsens Epidemigruppe.
Ifølge epidemiloven skal hver region nedsætte en epidemikommission med en politidirektør som for-
mand, en læge med relevante faglige kvalifikationer, udpeget af Styrelsen for Patientsikkerhed, en dyr-
læge udpeget af Fødevarestyrelsen, en repræsentant for told og skatteforvaltningen, en repræsentant
for det regionale sygehusberedskab, en repræsentant for Beredskabsstyrelsens regionale beredskabs-
center, samt tre af regionsrådet udpegede medlemmer. Epidemikommissionens opgaver fremgår af
epidemiloven. Sundhedsstyrelsen skal ifølge Epidemiloven i fornødent omfang vejlede Epidemikom-
missionerne.
Sundhedsstyrelens Epidemigruppe nedsættes for at yde vejledning og rådgivning til Sundhedsstyrelsen
indenfor epidemilovens rammer, dvs. for at hindre, at alment farlige sygdomme samt øvrige smitsom-
me og overførbare sygdomme jfr. Epidemilovens bilag A og B udbredes her i landet, og at smitte fra
disse sygdomme føres ind i landet eller herfra til andre lande,. Sundhedsstyrelsen vurderer behovet for
at indkalde Epidemigruppen og vil i den forbindelse bl.a. lægge vægt på sygdommenes farlighed og
smittepotentiale, hvorvidt der skønnes at være en folkesundhedsmæssig trussel i Danmark, og om der
er behov for en tværsektoriel og koordineret indsats.
Epidemigruppen rådgiver således Sundhedsstyrelsen i forbindelse med forberedelserne før, under og
efter udbrud/epidemier, samt i relation til vejledning af landets epidemikommissioner.
Formål
Epidemigruppens primære formål er løbende opdatering af Danmarks beredskab for og håndtering af
smitsomme sygdomme som nævnt ovenfor. Formålet med Epidemigruppen er endvidere at etablere
gode samarbejdsprocedurer mellem aktører, som kan blive involveret i håndtering af eller foranstalt-
ninger mod smitsomme sygdomme.
Arbejdsopgaver
Gruppen mødes fast en gang om året og kan herudover indkaldes ad hoc af Sundhedsstyrelsen i for-
bindelse med vurdering ved konkrete epidemier udbrud i ind- eller udland, eller når der er behov for
opdatering af beredskabet, herunder evt. nye anbefalinger. Epidemigruppen er således ikke en operativ
enhed og vil ikke være fast aktiveret under et udbrud af smitsom sygdom men må forvente at kunne
blive indkaldt til møder med kort varsel.
Epidemigruppen kan endvidere inddrages i overvejelser vedrørende beredskabslogistik, forsyningssik-
kerhed og brug af vacciner og lægemidler mv.
Særligt vedrørende pressen:
Epidemigruppens medlemmer skal ikke informere offentligheden, herunder medierne, i forbindelse
med et udbrud/epidemi, men skal yde faglig rådgivning til Sundhedsstyrelsen.
Side 37 af 1375
2
Epidemigruppens medlemmer kan informere offentligheden på eget område i henhold til sektoransva-
ret og øvrige myndighedsroller.
Sundhedsstyrelsen er som sektoransvarlig myndighed, overordnet ansvarlig for krisekommunikation
ved et konkret udbrud, og vil ved behov afholde møder med bl.a. pressen og andre relevante grupper,
herunder myndigheder, arbejdstagerorganisationer og faglige organisationer, for dels at sikre entydig
og god kommunikation til offentligheden, dels at sikre opretholdelsen af vitale samfundsfunktioner.
Epidemigruppens sammensætning
Ifølge Epidemiloven skal gruppen bestå af repræsentanter for følgende myndigheder, institutioner og
organisationer:
- Sundhedsstyrelsen
- Styrelsen for Patientsikkerhed
- Lægemiddelstyrelsen
- Statens Serum Institut
- Rigspolitiet
- Transportministeriet
- Beredskabsstyrelsen
- Værnsfælles Forsvarskommando
- Fødevarestyrelsen
- Told- og skatteforvaltningen
- Miljøstyrelsen
- Arbejdstilsynet
- Region Nordjylland
- Region Midtjylland
- Region Syddanmark
- Region Sjælland
- Region Hovedstaden
- Kommunernes Landsforening
- Falcks Redningskorps A/S
- PostNord Danmark
Derudover har Sundhedsstyrelsen vurderet, at der er behov for repræsentanter for følgende organisati-
oner:
- Dansk Selskab for Infektionsmedicin
- Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi
- Lægeforeningen
- Dansk Selskab for Almen Medicin
- Dansk Sygeplejeråd
Sundhedsstyrelsen kan derudover udpege ad hoc-medlemmer ved behov for særlige faglige kompeten-
cer.
Epidemigruppens organisering
- Gruppen nedsættes under Sundhedsstyrelsen. Formand er Sundhedsstyrelsens direktør.
- Sekretariatsfunktionen varetages af Sundhedsstyrelsen
- Sundhedsstyrelsen indkalder til møder, udarbejder dagsorden og udsender referat fra mødet.
Referater fra møderne offentliggøres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside
- Sundheds- og Ældreministeriet er repræsenteret med en observatør under møderne
- Gruppen mødes fast en gang om året. Derudover kan Sundhedsstyrelsen indkalde til møder ad
hoc ved behov.
- Der indhentes habilitetserklæringer fra Epidemigruppens medlemmer
Side 38 af 1375
From: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sent: 06-10-2020 14:57:41 (UTC +01)
To: Katrine Bisballe <KATB@SUM.DK>
Cc: Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Bolette
Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen <suja@SST.DK>; Dan Brun Petersen <dabp@SST.DK>;
Sigrid Paulsen <SPA@SST.DK>; Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Subject: SV: Anmodning om bemærkninger til udkast til bestemmelse om obduktion,
håndtering af smitstof og rensning for biologisk kampstof (F 28/9)
Kære Katrine
Som anført i telefonen, er det vores (opdaterede) vurdering, at principperne i BEK 669/1920
(Bekendtgørelse angaaende Smitstof, der er farligt for Menneskers Sundhed) nu er dækket af BEK nr 981 af
15/10/2009 (Bekendtgørelse om sikring af visse biologiske stoffer, fremføringsmidler og relateret
materiale.).
Det er også vores vurdering, at BEK 669/1920 derfor bør ophæves/udgå.
Beklager sent svar.
Bh
Simon
____________________
Simon Feldbæk Peitersen
Chefkonsulent
T (dir) +45 30 71 73 65
sifp@sst.dk
Sundhedsstyrelsen
Evidens, uddannelse og beredskab
T +45 72 22 74 00
sst@sst.dk
Fra: Katrine Bisballe
Sendt: 2. oktober 2020 14:24
Til: Simon Feldbæk Peitersen
Emne: VS: Anmodning om bemærkninger til udkast til bestemmelse om obduktion, håndtering af smitstof
og rensning for biologisk kampstof (F 28/9)
Kære Simon,
Side 39 af 1375
Som aftalt pr. tlf. får du her en mail med en række uddybende spørgsmål til jeres bidrag vedr. den
foreslåede bestemmelse om håndtering af smitstof:
I nævner, at bkg. 669/1920 bør opdateres, så den afspejler den nuværende organisering, beskrivelse af
relevante inddragede myndigheder, anvendelsesområde m.v., og at der skal tages højde for internationale
certificeringsbestemmelser, fx fra WHO om poliolaboratorier. Jeg forstår bidraget sådan, at det ikke vil
være korrekt blot at videreføre bekendtgørelsen, men at regler udstedt i medfør af den foreslåede
bestemmelse stadig skal kunne afspejle principperne i bekendtgørelsen.
Vil I derfor komme med et afsnit i bemærkningerne om, hvilke nærmere regler, bestemmelsen forventes at
blive anvendt til, herunder, at der ved fastsættelse af regler efter bestemmelsen skal tages højde for
internationale certificeringsbestemmelser (inkl. eksempler hvor det er muligt)?
Vi vil være meget taknemmelige, hvis I vil kunne nå at sende det uddybende bidrag senest ved udgangen af
mandag den 5. oktober 2020.
Ring eller skriv endelig, hvis der er spørgsmål til bestillingen, og tak for hjælpen.
Med venlig hilsen
Katrine Bisballe
Fuldmægtig, Sundhedsjura
Dir. tlf. 72 26 95 72
Mob. 21 76 01 09
Mail: katb@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Fra: Katrine Bisballe
Sendt: 23. september 2020 09:13
Til: Suzanne Camilla Lund Hansen <suha@stps.dk>; Helle Borg Larsen <hbr@stps.dk>; 'sifp@sst.dk'
<sifp@sst.dk>
Cc: Charlotte Beierholm Olsen <cbo@sum.dk>; STPS <stps@stps.dk>; 'serum@ssi.dk' <serum@ssi.dk>;
Sundhedsstyrelsen Institutionspostkasse <SST@SST.DK>
Emne: Anmodning om bemærkninger til udkast til bestemmelse om obduktion, håndtering af smitstof og
rensning for biologisk kampstof (F 28/9)
Kære alle,
Side 40 af 1375
Forud for præ- og alm. høring sender jeg hermed uddrag af SUM’s foreløbige udkast til den nye epidemilovs
bestemmelser om rensning af personer forurenet med smitstof eller biologisk kampstof (§ 53), obduktion
(§ 51) og indførsel, bearbejdning, forhandling mv. af smitstof (§ 49). Ifm. bestemmelsen om håndtering af
smitstof har jeg desuden vedhæftet 2 gældende bekendtgørelser ift. en kommentar i udkastet.
I må meget gerne sende bemærkninger til bestemmelserne senest mandag den 28. september 2020 kl. 10.
Ved spørgsmål eller behov for at vende udkastet ift. håndtering af smitstof eller obduktion (§§ 49 og 51), er
I velkomne til at ringe eller skrive til mig, og hvis det drejer sig om bestemmelsen om rensning for biologisk
kampstof (§ 53), er I velkomne til at ringe eller skrive til Charlotte (cc).
Med venlig hilsen
Katrine Bisballe
Fuldmægtig, Sundhedsjura
Dir. tlf. 72 26 95 72
Mob. 21 76 01 09
Mail: katb@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Side 41 af 1375
From: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sent: 29-09-2020 19:33:16 (UTC +01)
To: Charlotte Beierholm Olsen <CBO@SUM.DK>; Katrine Bisballe <KATB@SUM.DK>
Cc: Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Marlene
Øhrberg Krag <mahk@SST.DK>; Sigrid Paulsen <SPA@SST.DK>; Dan Brun Petersen <dabp@SST.DK>; Bolette
Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen <suja@SST.DK>; covidsundhed <covidsundhed@SST.DK>;
Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Subject: VS: Anmodning om bemærkninger til udkast til bestemmelse om obduktion,
håndtering af smitstof og rensning for biologisk kampstof (F 28/9)
Kære Charlotte og Katrine
Hermed Sundhedsstyrelsens bemærkninger til udkast til bestemmelser om obduktion, håndtering af
smitstof og rensning for biologisk kampstof.
Se vedhæftede.
Bh
Simon
____________________
Simon Feldbæk Peitersen
Chefkonsulent
T (dir) +45 30 71 73 65
sifp@sst.dk
Sundhedsstyrelsen
Evidens, uddannelse og beredskab
T +45 72 22 74 00
sst@sst.dk
Fra: Katrine Bisballe
Sendt: 23. september 2020 09:13
Til: Suzanne Camilla Lund Hansen ; Helle Borg Larsen ; Simon Feldbæk Peitersen
Cc: Charlotte Beierholm Olsen ; STPS ; serum@ssi.dk; Sundhedsstyrelsen Institutionspostkasse
Emne: Anmodning om bemærkninger til udkast til bestemmelse om obduktion, håndtering af smitstof og
rensning for biologisk kampstof (F 28/9)
Kære alle,
Side 42 af 1375
Forud for præ- og alm. høring sender jeg hermed uddrag af SUM’s foreløbige udkast til den nye epidemilovs
bestemmelser om rensning af personer forurenet med smitstof eller biologisk kampstof (§ 53), obduktion
(§ 51) og indførsel, bearbejdning, forhandling mv. af smitstof (§ 49). Ifm. bestemmelsen om håndtering af
smitstof har jeg desuden vedhæftet 2 gældende bekendtgørelser ift. en kommentar i udkastet.
I må meget gerne sende bemærkninger til bestemmelserne senest mandag den 28. september 2020 kl. 10.
Ved spørgsmål eller behov for at vende udkastet ift. håndtering af smitstof eller obduktion (§§ 49 og 51), er
I velkomne til at ringe eller skrive til mig, og hvis det drejer sig om bestemmelsen om rensning for biologisk
kampstof (§ 53), er I velkomne til at ringe eller skrive til Charlotte (cc).
Med venlig hilsen
Katrine Bisballe
Fuldmægtig, Sundhedsjura
Dir. tlf. 72 26 95 72
Mob. 21 76 01 09
Mail: katb@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Side 43 af 1375
§ 49. Sundheds- og ældreministeren kan efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen fastsætte regler om indførsel,
forhandling, udlevering, bearbejdning, opbevaring og udførsel af smitstof, der stammer fra en smitsom sygdom
omfattet af lovens § 2.
Til § 49
Det følger af den gældende bestemmelse i epidemilovens § 23, at sundheds- og ældreministeren efter indstilling fra
Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om indførsel, forhandling, udlevering, bearbejdning, opbevaring og udførsel af
smitstof, der stammer fra en smitsom eller anden overførbar sygdom, som er omfattet af denne lov.
Det følger af lovbemærkningerne, jf. Folketingstidende 1978-79, Tillæg A, L 118, Sp. 2133, at bestemmelsen svarer til §
29, stk. 2, i epidemiloven fra 1915, jf. lov nr. 138 af 10. maj 1915 om Foranstaltninger mod smitsomme Sygdommes
Udbredelse, ifølge hvilken bekendtgørelse nr. 669 af 16. december 1920 angaaende Smitstof, der er farligt for
Menneskers Sundhed, er udstedt.
Det følger blandt andet af denne bekendtgørelse, at eksperimentelt arbejde med en række nærmere bestemte
smitsomme sygdomme, herunder pest og kopper, kun måtte foretages på blandt andet universiteternes patologisk-
anatomiske institutter og Statens Serum Institut, og kun i dertil indrettede lokaler. Desuden fastsætter
bekendtgørelsen nærmere regler om f.eks. emballering og transport af smitstof, samt om hvilke myndigheder og
institutioner, der må forhandle samt foretage ind- og udførsel af smitstof, der er farligt for mennesker.
Bekendtgørelse nr. 669 af 16. december 1920 er fortsat gældende, jf. § 21, nr. 4, i bekendtgørelse nr. 220 af 17. marts
2020 om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme på transportområdet.
Epidemilovens § 23 er endvidere udmøntet i bekendtgørelse nr. 220 af 17. marts 2020 om foranstaltninger mod
smitsomme og andre overførbare sygdomme på transportområdet, der i kapitel 4 indeholder regler om
foranstaltninger mod bagage, gods, post og andet løsøre. Det fremgår blandt andet af bekendtgørelsens § 10, at
epidemikommissionen kan forbyde losning eller aflæsning, eller selv foranledige fjernelse eller eventuel destruktion af
levnedsmidler, der er eller formodes at være smittet af en sygdom omfattet af lov om foranstaltninger mod
smitsomme og andre overførbare sygdomme. Bestemmelsens stk. 1 finder tilsvarende anvendelse på produkter, der
anvendes til levnedsmidler. Epidemikommissionen kan endvidere i medfør af bekendtgørelsens § 11 bestemme, at
bagage, gods og andet løsøre, der formodes at være smittebærende med smitstof omfattet af lov om foranstaltninger
mod smitsomme og andre overførbare sygdomme, kan underkastes desinfektion.
Den gældende bestemmelse foreslås med lovforslagets § 49 videreført, således, at sundheds- og ældreministeren efter
indstilling fra Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om indførsel, forhandling, udlevering, bearbejdning, opbevaring
og udførsel af smitstof, der stammer fra en smitsom sygdom omfattet af lovens § 2.
Med bestemmelsen sikres, at det er muligt fortsat at kunne fastsætte regler, der forhindrer ukontrolleret indførsel og
behandling af smitstof, der stammer fra smitsomme sygdomme, f.eks. bakteriekulturer, samt hindre misbrug af
smitstof, der er nødvendigt at bearbejde, herunder analysere, i f.eks. forskningsøjemed.
Efter bestemmelsen tillægges sundheds- og ældreministeren kompetence til at fastsætte regler i medfør af
bestemmelsen efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen. Dermed sikres både et fagligt og politisk led ved udstedelse af
regler efter den foreslåede bestemmelse. I den forbindelse vurderes Sundhedsstyrelsen at besidde de relevante
sundhedsfaglige kompetencer til at vurdere om og hvordan smitstof fra smitsomme sygdomme bør håndteres.
Efter bestemmelsen kan sundheds- og ældreministeren efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen fastsætte regler om den
praktiske håndtering af smitstof, der stammer fra en alment farlig eller samfundskritisk sygdom, med det formål, at
hindre ukontrolleret indførsel og behandling af smitstof, f.eks. bakteriekulturer, eller misbrug af det pågældende
smitstof.
Kommentar [KB1]: @SST: Ønskes bekendtgørelsen fra
1920 videreført? I må gerne komme med yderligere
eksempler på, hvad bemyndigelsesbestemmelsen skal
(kunne) anvendes til.
Bkg. 669/1920 og 220/2020 er vedlagt.
Side 44 af 1375
Sundheds- og ældreministeren vil blandt andet kunne videreføre gældende regler om, hvem der må ind- og udføre det
pågældende smitstof til og fra Danmark, opbevare, udlevere forhandle og bearbejde – herunder foretage forsøg og
analyser på – smitstof, der stammer fra smitsomme sygdomme.
Med bestemmelsen vil der f.eks. kunne indføres nærmere regler om forsvarlig emballering og transport af smitstoffer,
om krav til indretning af lokaler og sikkerhedskrav i forbindelse med opbevaring og bearbejdning af smitstoffer.
§ 51. Styrelsen for Patientsikkerhed kan beslutte, at obduktion skal ske, når det formodes, at et dødsfald skyldes en
alment farlig eller samfundskritisk sygdom, og obduktion vurderes at være nødvendig for at fastslå, hvilken sygdom
dødsfaldet er forårsaget af.
Stk. 2. Obduktion efter stk. 1 forudsætter ikke samtykke fra afdøde eller, hvor der er tale om en afdød person under 18
år, forældremyndighedens indehaver. De nærmeste pårørende, hvis opholdssted kendes, skal snarest muligt efter
beslutningen om obduktion, og inden obduktion foretages, underrettes herom.
Til § 51
Efter § 9 i den gældende epidemilov kan sundheds- og ældreministeren efter forhandling med Sundhedsstyrelsen
påbyde, at obduktion skal ske, når det formodes, at et dødsfald skyldes en alment farlig sygdom.
Bestemmelsen er indsat i epidemiloven i 1979, jf. lov nr. 114 af 21. marts 1979 om foranstaltninger mod smitsomme
sygdomme. Kompetencen til at udstede påbud var på daværende tidspunkt tillagt epidemikommissionen. Det følger af
lovbemærkningerne til bestemmelsen, jf. Folketingstidende 1978-79, Tillæg A, L 118, Sp. 2130, at bestemmelsen svarer
til epidemilovens § 7, stk. 2, hvorefter epidemikommissionen, når omstændigheder gør det antageligt, at et dødsfald
skyldes en sygdom, der er omfattet af epidemiloven, kan påbyde, at undersøgelse af enkelte dele af liget, eventuelt
obduktion af samme, skal finde sted. Det fremgår videre af bemærkningerne, at en særskilt bestemmelse herom i
epidemi- og karantænelovgivningen er påkrævet, idet lov nr. 277 af 21. maj 1976 om ligsyn m. v. ikke indeholder en
bestemmelse, hvorefter obduktion kan foretages med henblik på at fastslå af hvilken sygdom, et dødsfald er forårsaget.
Det fremgår desuden af bemærkningerne, at påbuddet skal gives efter forhandling med sundhedsstyrelsen.
Ved lov nr. 208 af 17. marts 2020, blev kompetencen til at udstede påbud flyttet fra epidemikommissionen til
sundheds- og ældreministeren, jf. lovens § 1, nr. 8.
Den nugældende bestemmelse har ikke været anvendt i praksis.
Efter sundhedslovens § 187 kan obduktion i lægevidenskabeligt øjemed, herunder udtagelse af væv og andet biologisk
materiale, som udgangspunkt foretages med afdødes samtykke og/eller pårørendes accept.
Således må obduktion efter sundhedslovens § 187, stk. 2, 1. pkt., foretages, hvis afdøde efter sit fyldte 18. år skriftligt
har givet sit samtykke til obduktion, eller – i tilfælde hvor afdødes samtykke til obduktion er afgivet under forudsætning
af pårørendes accept – hvor pårørendes accept foreligger.
Obduktion må dog ifølge sundhedslovens § 187, stk. 2, 2. pkt., i andre tilfælde ikke finde sted, såfremt afdøde eller
afdødes nærmeste har udtalt sig derimod eller indgrebet må antages at stride mod afdødes eller de nærmeste
pårørendes livsopfattelse, eller såfremt særlige omstændigheder i øvrigt taler mod indgrebet.
Kommentar [KB2]: @STPS og SST: Er det korrekt, at
bestemmelsen ikke har fundet anvendelse? Har den været
anvendt må I gerne tilføje et eksempel, hvis det er muligt.
Side 45 af 1375
I medfør af § 187, stk. 3, skal afdødes nærmeste, hvis opholdssted kendes, uden for de i stk. 2 nævnte tilfælde,
underrettes om den påtænkte obduktion med anmodning om at give tilladelse hertil. Obduktion må herefter foretages,
såfremt afdødes nærmeste giver samtykke til indgrebet. Ønsker afdødes nærmeste ikke at tage stilling til det påtænkte
indgreb, skal der oplyses om adgangen til at modsætte sig obduktion inden for 6 timer efter underretningen. Obduktion
må tidligst foretages 6 timer efter denne underretning, medmindre afdødes nærmeste forinden har givet samtykke til
obduktion.
Efter § 187, stk. 4, må obduktion kun foretages på afdøde personer under 18 år, hvis forældremyndighedens indehaver
har samtykket hertil.
Det foreslås med lovforslagets § 51, stk. 1, af Styrelsen for Patientsikkerhed kan beslutte, at obduktion skal ske, når det
formodes, at et dødsfald skyldes en alment farlig eller samfundskritisk sygdom, og obduktionen vurderes at være
nødvendig for at fastslå, af hvilken sygdom dødsfaldet er forårsaget af.
Med bestemmelsen sikres en klar hjemmel til at skabe adgang til via obduktion at konstatere, om en alment farlig eller
samfundskritisk sygdom er årsag til et givent dødsfald i tilfælde, hvor der er en formodning herom. Ved afklaring af, at
et givent dødsfald skyldes en alment farlig eller samfundskritisk sygdom, kan oplysningen herom anvendes til at sikre
relevant smitteopsporing og kan bidrage til at begrænse og forebygge yderligere smittespredning med den pågældende
sygdom.
Styrelsen for Patientsikkerhed kan i medfør af bestemmelsen rette henvendelse til et af landets retsmedicinske
institutter for at få foretaget obduktion af en afdød person, hvis det efter en konkret vurdering formodes, at en alment
farlig eller samfundskritisk sygdom er årsag til det pågældende dødsfald og obduktionen vurderes at være nødvendig
for at fastslå, hvilken sygdom dødsfaldet er forårsaget af. Der henvises i den forbindelse til forslagets § 4, stk. 1, og
bemærkningerne hertil.
Beslutningskompetencen er efter bestemmelsen tillagt Styrelsen for Patientsikkerhed, idet styrelsen vurderes at
besidde de relevante sundhedsfaglige kompetencer til at vurdere, hvornår et konkret dødsfald må formodes at skyldes
en alment farlig eller samfundskritisk sygdom, og hvornår denne formodning medfører, at det er nødvendigt at foretage
obduktion.
Det er en betingelse for anvendelse af bestemmelsen, at styrelsen efter en konkret vurdering har fundet det nødvendigt
at foretage obduktion for at få afklaret dødsårsagen af hensyn til relevant smitteopsporing og smitteforebyggelse.
Styrelsen for Patientsikkerhed vil kunne dele de oplysninger, som styrelsen bliver bekendt med ved obduktionen, med
Statens Serum Institut og Sundhedsstyrelsen, som led i myndighedernes fælles opgavevaretagelse efter loven.
Det foreslås med lovforslagets § 51, stk. 2, at obduktion efter stk. 1 ikke forudsætter samtykke fra afdøde eller, hvor der
er tale om en afdød person under 18 år, forældremyndighedens indehaver. De nærmeste pårørende, hvis opholdssted
kendes, skal dog snarest muligt efter beslutningen om obduktion, og inden obduktion foretages, underrettes herom.
Med bestemmelsens 1. pkt. sikres, at obduktion med det formål at fastslå, om et dødsfald er forårsaget af en alment
farlig eller samfundskritisk sygdom, kan foretages, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed formoder, at dødsfaldet skyldes
en alment farlig eller samfundskritisk sygdom, og i den forbindelse har vurderet, at obduktion er nødvendig. Dermed
afhænger beslutningen om obduktion f.eks. ikke af afdødes eksplicitte stillingtagen til obduktion eller afdødes
livsopfattelse og pårørendes accept eller modstand, som det er tilfældet for lægevidenskabelig obduktion efter
sundhedslovens regler. Det skyldes, at der i de efter stk. 1 omfattede tilfælde vil være en klar samfundsinteresse i at få
afklaret dødsårsagen med henblik på f.eks. smitteopsporing og smitteforebyggelse.
Samtidig er det efter bestemmelsens 2. pkt. en betingelse, at de nærmeste pårørende, såfremt det er muligt for
Styrelsen for Patientsikkerhed at finde frem til deres opholdssted, bliver underrettet om beslutningen om at foretage
Kommentar [KB3]: @STPS/SST/SSI: Er der behov for
dataudveksling i disse situationer? Vil I i så fald kunne
komme med eksempler på formål og oplysningstype? Der
skal formentlig selvstændig hjemmel hertil.
Side 46 af 1375
obduktion inden obduktionen foretages. Dermed sikres, at de nærmeste pårørende bliver oplyst om styrelsens
beslutning og får mulighed for at få afklaret eventuelle spørgsmål hertil.
§53. Styrelsen for Patientsikkerhed kan påbyde, at der skal iværksættes rensning af personer, der formodes forurenet
med smitstof eller biologisk kampstof. Styrelsen for Patientsikkerhed kan også påbyde desinfektion af løsøre, fast
ejendom og befordringsmidler m.v.
Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed kan endvidere iværksætte andre foranstaltninger efter dette kapitel for hindre
udbredelsen af smitsomt eller biologisk kampstof.
Stk. 3. Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere regler om rensning af personer, der formodes forurenet med smitstof
eller biologisk kampstof.
Til § 53
Efter § 12, stk. 1, i den gældende epidemilov kan sundheds- og ældreministeren påbyde, at der skal iværksættes
rensning af personer, der formodes forurenet med smitstof eller biologisk kampstof. Ministeren kan også påbyde
desinfektion af løsøre, fast ejendom og befordringsmidler m.v.
Efterkommes påbuddet i stk. 1, 1. pkt., ikke, kan politiet efter anmodning tilbageholde den formodet forurenede,
indtil rensning har fundet sted, jf. stk. 2.
Efter stk. 3, fastsætter Sundhedsstyrelsen nærmere regler om rensning af personer, der formodes forurenet med
smitstof eller biologisk kampstof.
Det foreslås med § 53, stk. 1, at Styrelsen for Patientsikkerhed kan påbyde, at der skal iværksættes rensning af
personer, der formodes forurenet med smitstof eller biologisk kampstof. Styrelsen for Patientsikkerhed kan også
påbyde desinfektion af løsøre, fast ejendom og befordringsmidler m.v.
Den foreslåede bestemmelse er med en række væsentlige ændringer en videreførelse af epidemilovens § 5, stk. 1, 3.
pkt.
Med bestemmelsen kan Styrelsen for Patientsikkerhed opbyde, at der skal iværksættes rensning af personer, der
formodes forurenet med smitstof eller biologisk kampstof.
Ved rensning af personer forstås efter denne bestemmelse som udgangspunkt et grundigt bad og tøjskifte.
De fleste biologiske kampstoffer smitter ikke fra person til person, og ingen biologiske kampstoffer smitter i
inkubationstiden, dvs. inden der fremkommer sygdomstegn. Det er derfor tilstrækkeligt at, inden man tager hjem fra
et hændelsessted. Dette vil ske på stedet med redningsberedskabets bistand og efter anvisning fra Styrelsen for
Patientsikkerhed
Ved forurenet smitstof forstås xx
Ved biologisk kampstof forstås særligt fremstillede og evt. forarbejdede bakterier, virus eller toksiner, der kan
fremkalde sygdom og eventuel død. De fleste kampstoffer skader kun dem, der direkte bliver udsat for kampstoffet,
men visse kampstoffer er i stand til at sprede sig videre fra menneske til menneske og derved starte en epidemi.
Biologisk kampstof kan forekomme som pulver eller dråber, men der kan også være tale om et usynligt og lugtløst stof
spredt i vand, mad eller via luften.
En person vil formodes at være forurenet med biologisk kampstof hvis den pågældende har været så tæt på
kampstoffet, at den pågældende selv har set stoffet og/eller har synligt materiale på beklædningen, eller har været
Kommentar [FRE4]: Eller skal det være STPS eller SUM?
Kommentar [CBO5]: Ikke udmøntet?
Kommentar [CBO6]: CBB sondre mellem
”kontaminerede” og ”eksponerede” Denne sondring kan
måske genbruger i epidemiloven?
Kommentar [CBO7]: @SSI, hvad er det?
Kommentar [CBO8]: Fra Center for biosikring og
bioberedskabs hjemmeside
Side 47 af 1375
sammen med mennesker, som har set stoffet og/eller har haft synligt materiale på beklædningen. Der kan ligeledes
være en formodning om smitte, hvis en person har opholdt sig på et område med konstateret smitte eller formodning
om smitte.
Det foreslås med bestemmelsens stk. 2, at Styrelsen for Patientsikkerhed kan iværksætte andre foranstaltninger efter
dette kapitel for hindre udbredelsen af smitsomt eller biologisk kampstof.
Det foreslås med bestemmelsens stk. 3, at Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere regler om rensning af personer, der
formodes forurenet med smitstof eller biologisk kampstof.
Efter bestemmelsen vil Sundhedsstyrelsen kunne fastsætte nærmere regler om rensning af personer, der formodes
forurenet med smitstof eller biologisk kampstof.
Bestemmelsen vil kunne anvendes til at fastsætte nærmere regler om, xx
Kommentar [CBO9]: @STPS/SST/SSI, hvilke
foranstaltninger kunne dette være?
Kommentar [CBO10]: @SST/SSI, hvilke regler kunne
være relevante ift. bestemmelsen?
Side 48 af 1375
LBK nr 1026 af 01/10/2019
Alle cirkulærer, vejledninger m.v. til denne bekendtgørelse
Afgørelser truffet i henhold til denne retsforskrift
Beretninger fra ombudsmanden, der anvender denne retsforskrift
Sundheds- og Ældreministeriet
Yderligere oplysninger
Page 1 of 2
Retsinformation | Søg dokumenter
22-09-2020
https://www.retsinformation.dk/eli/lta/1920/669
Side 49 af 1375
Retsinformation.dk er indgangen til det fælles statslige retsinformationssystem, der giver adgang til alle
gældende love, bekendtgørelser og cirkulærer m.v. Der er også adgang til Folketingets dokumenter og
beretninger fra Folketingets Ombudsmand.
På retsinformation.dk anvendes der ikke cookies.
Vælg site
Om Retsinformation Kontakt FAQ Om ELI
Page 2 of 2
Retsinformation | Søg dokumenter
22-09-2020
https://www.retsinformation.dk/eli/lta/1920/669
Side 50 af 1375
BEK nr af 7/ / Gældende Udskriftsdato: . septe ber
Mi isteriu : Su dheds- og Ældre i isteriet
Jour al u er: Su dheds- og Ældre i ., j. r. 2002840
Senere ændringer til forskriften
I ge
Bekendtgørelse om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare
sygdomme på transportområdet
I medfør af § 1, stk. 2, § 13, stk. 3, § 14, stk. 1, § 15, § 18, § 23, § 24, og § 29, stk. 2, i lov om foran‐
staltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme, jf. lovbekendtgørelse nr. 1026 af 1. oktober
2019, som ændret ved lov nr. 208 af 17. marts 2020, efter forhandling med transportministeren og efter
indstilling fra Sundhedsstyrelsen, fastsættes:
Kapitel 1
Anvendelsesområde
§ 1. Denne bekendtgørelse omfatter regler om oplysning om sundhedstilstand og tilladelse til frit sam‐
kvem for skibe og luftfartøjer, som ankommer fra udlandet, samt om de foranstaltninger, som sundheds-
og ældreministeren eller den, ministeren har bemyndiget hertil, kan iværksætte overfor skibe, luftfartøjer,
gods, bagage, post og løsøre som led i bekæmpelsen af de alment farlige sygdomme samt øvrige smit‐
somme og andre overførbare sygdomme omfattet af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre
overførbare sygdomme, herunder hygiejnecertifikater for skibe.
Kapitel 2
Definitioner
§ 2. Ved vektorer forstås i denne bekendtgørelse rotter eller andre gnavere samt insekter og mider, som
ved overførsel af sygdom til mennesker kan udgøre en trussel mod folkesundheden.
Kapitel 3
Oplysning om sundhedstilstand og tilladelse til frit samkvem
§ 3. Ved et skibs ankomst fra udlandet skal føreren og en eventuel skibslæge underrette den stedlige
epidemikommission eller den, som optræder på kommissionens vegne, såfremt der under rejsen eller på
ankomsttidspunktet er forekommet sygdomstilfælde, som kan være af smitsom natur, eller såfremt andre
forhold ombord indebærer fare for udbredelse af sygdom. I sådanne tilfælde må der ikke ske samkvem
med personer i land, før epidemikommissionen eller den, kommissionen har bemyndiget hertil, har med‐
delt tilladelse til frit samkvem.
Stk. 2. Skibets fører og en eventuel skibslæge er i øvrigt forpligtet til at besvare alle forespørgsler fra
epidemikommissionen om sundhedstilstanden om bord.
§ 4. Såfremt skibet kommer fra et område, der ifølge meddelelse fra Sundhedsstyrelsen må anses for
smittet af en sygdom, omfattet af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdom‐
me, eller såfremt der under rejsen må formodes at være forekommet tilfælde af en af disse sygdomme,
eller såfremt skibets besætning og passagerer under rejsen må formodes at kunne være smittet, kan den
stedlige epidemikommission, eller den, som optræder på kommissionens vegne, ligeledes bestemme, at
der ikke må ske samkvem med personer i land, før kommissionen har meddelt tilladelse til frit samkvem.
1
Side 51 af 1375
§ 5. Danske og fremmede orlogsfartøjer er fritaget for at afgive oplysninger om sundhedstilstanden om‐
bord og for at erhverve tilladelse til frit samkvem, såfremt de iagttager sådanne forholdsregler, som måtte
blive foreskrevet af Forsvarskommandoen.
§ 6. Ved et luftfartøjs ankomst fra udlandet skal føreren eller dennes befuldmægtigede forinden lan‐
dingen via lufttrafiktjenesten underrette den stedlige epidemikommission, såfremt der under flyvningen er
forekommet sygdomstilfælde, som kan være af smitsom natur, eller såfremt andre forhold ombord inde‐
bærer fare for udbredelse af sygdom. I sådanne tilfælde må besætning og passagerer ikke forlade lufthav‐
nen, før epidemikommissionens tilladelse foreligger.
§ 7. Tilladelse til et luftfartøj til frit samkvem meddeles over radio før ankomsten eller mundtligt efter
ankomsten af epidemikommissionen eller den, kommissionen har bemyndiget hertil.
§ 8. Luftfartøjer i rute- og charterflyvning er fritaget for at erhverve tilladelse til frit samkvem. Dette
gælder dog ikke luftfartøjer, som
1) kommer fra eller har mellemlandet i områder, der ifølge meddelelse fra Sundhedsstyrelsen anses for
smittet med en sygdom, omfattet af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare
sygdomme, eller
2) tilhører, kommer fra eller har mellemlandet i lande, der ikke er medlem af verdenssundhedsorganisa‐
tionen.
§ 9. Danske og fremmede militære luftfartøjer er fritaget for at afgive oplysninger om sundhedstilstan‐
den ombord og for at erhverve tilladelse til frit samkvem, såfremt de iagttager sådanne forholdsregler,
som måtte blive foreskrevet af Forsvarskommandoen.
Kapitel 4
Foranstaltninger mod bagage, gods, post og andet løsøre
§ 10. Epidemikommissionen kan forbyde losning eller aflæsning af eller selv foranledige fjernelse og
eventuel destruktion af levnedsmidler, der er eller formodes at være smittet af en sygdom, omfattet af lov
om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme.
Stk. 2. Bestemmelsen i stk. 1 finder tilsvarende anvendelse på produkter, som anvendes til fremstilling
af levnedsmidler.
§ 11. Epidemikommissionen kan bestemme, at bagage, gods, post og andet løsøre, der formodes at være
smittebærende med smitstof, omfattet af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare
sygdomme, kan underkastes desinfektion.
Kapitel 5
Hygiejnecertifikater til skibe
§ 12. Skibe, der ankommer fra udlandet, og som er i besiddelse af gyldigt fritagelsescertifikat for hygi‐
ejnekontrol af skibe eller certifikat for hygiejnekontrol af skibe, skal ikke undersøges for rotter eller andre
gnavere og vektorer, medmindre det direkte fremgår af certifikatet.
Stk. 2. For at være gyldige skal de pågældende certifikater være udstedt af epidemikommissionen eller
den, kommissionen har bemyndiget hertil, i en af de i § 17 nævnte havne eller af tilsvarende myndighed i
en udenlandsk, certifikatberettiget havn. Certifikaternes gyldighed er 6 måneder, men kan af epidemikom‐
missionen forlænges med 1 måned, såfremt skibets fører godtgør, at skibet er på rejse til en havn, hvor
undersøgelse for eller udryddelse af rotter eller andre gnavere og vektorer lettere kan foretages, og hvis
der ikke umiddelbart er mistanke om forekomst af smitstof ombord.
2
Side 52 af 1375
§ 13. Skibe, der ankommer fra udlandet, og som ikke er i besiddelse af gyldigt fritagelsescertifikat for
hygiejnekontrol af skibe eller certifikat for hygiejnekontrol af skibe, skal undersøges for rotter eller andre
gnavere og vektorer.
Stk. 2. Kommer epidemikommissionen efter undersøgelse af skibet til det resultat, at der ikke er rotter
eller andre gnavere og vektorer om bord, eller at deres tilstedeværelse om bord er ubetydelig, udfærdiger
epidemikommissionen bevis for fritagelse for udryddelse (fritagelsescertifikat for hygiejnekontrol af ski‐
be). Sådant certifikat bør normalt kun udfærdiges, hvis undersøgelsen er foretaget, når lastrummene er
tomme eller skibet alene indeholder ballast eller last, som ikke tiltrækker rotter eller andre gnavere og
vektorer, og hvis beskaffenhed og placering muliggør en fuldstændig undersøgelse af lastrummene. Til
tankskibe kan fritagelsescertifikat dog udfærdiges, selv om skibets tanke er fyldt ved undersøgelsen.
§ 14. Kommer epidemikommissionen efter undersøgelse af skibet til det resultat, at der skal foretages
udryddelse af rotter eller andre gnavere og vektorer, afgør kommissionen i hvert enkelt tilfælde, hvilken
fremgangsmåde der i overensstemmelse med gældende vejledninger fra Naturstyrelsen og Sundhedssty‐
relsen skal benyttes ved udryddelsen.
Stk. 2. Uagtet fremvisning af gyldigt fritagelsescertifikat for hygiejnekontrol af skibe eller certifikat for
hygiejnekontrol af skibe skal der foretages udryddelse af rotter eller andre gnavere og vektorer, såfremt
der er konstateret sygdom om bord, som kan mistænkes overført af rotter eller andre gnavere og vektorer.
Stk. 3. Epidemikommissionen kan endvidere, når særlige grunde taler herfor, lade foretage udryddelse
af rotter eller andre gnavere og vektorer, selv om der foreligger et gyldigt fritagelsescertifikat for hygiej‐
nekontrol af skibe eller certifikat for hygiejnekontrol af skibe, såfremt skibet kommer fra et område, der
ifølge meddelelse fra Sundhedsstyrelsen er klassificeret som berørt af smitte eller forurening.
§ 15. De nærmere regler for undersøgelse af skibe med henblik på udstedelse af hygiejnecertifikat for
skibe samt for hvilke nærmere krav, som de, der skal udføre de praktiske foranstaltninger, skal opfylde,
fastsættes af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med By- og Landskabsstyrelsen.
§ 16. Udryddelse for rotter eller andre gnavere og vektorer skal foretages således, at beskadigelse af
skib og ladning så vidt muligt undgås, og foranstaltningerne bør gennemføres hurtigst muligt.
Stk. 2. Udryddelsen skal så vidt muligt finde sted, når skibet har tomme lastrum. Udryddelsen kan dog
foretages før losningen, hvis det skønnes, at det under hensyn til ladningens art og anbringelse er muligt
fuldstændigt at udrydde de pågældende rotter eller andre gnavere og vektorer uden losning. I skibe uden
last skal udryddelse ske før eventuelle varer lastes.
Stk. 3. Der kan foretages udryddelse af rotter eller andre gnavere og vektorer i sådan vareindpakning,
hvori disse må antages særlig at søge tilhold, og der skal drages omsorg for, at rotter eller andre gnavere
og vektorer ikke sammen med varer, ad f.eks. fortøjningstrosser eller på anden måde overføres fra skibet
til land eller omvendt. Epidemikommissionen kan i dette øjemed eksempelvis pålægge skibet om fornø‐
dent at opankre bort fra kaj.
Stk. 4. Døde rotter eller andre gnavere og vektorer må i intet tilfælde kastes i havnen, men skal afleveres
på de af epidemikommissionen dertil anviste steder.
Stk. 5. Skibets fører og besætning er forpligtet til at yde al ønsket bistand ved udryddelse af rotter eller
andre gnavere og vektorer samt at følge epidemikommissionens anvisninger herom.
Stk. 6. Når udryddelsen er tilfredsstillende gennemført, udfærdiger epidemikommissionen dateret bevis
for, at udryddelse er foretaget (certifikat for hygiejnekontrol af skibe).
Stk. 7. Hvis epidemikommissionen finder, at udryddelsen er udført under sådanne forhold, at et tilfreds‐
stillende resultat ikke har kunnet opnås, skal den gøre bemærkning herom i skibets certifikat.
§ 17. Den i § 13 omhandlede undersøgelse af, om udryddelse for rotter eller andre gnavere og vektorer
skal finde sted, samt den i henhold hertil påbudte udryddelse kan foretages i følgende havne: Esbjerg,
Frederikshavn, Kalundborg, København, Nakskov, Odense, Rønne, Vejle, Åbenrå, Ålborg og Århus.
3
Side 53 af 1375
Stk. 2. Det påhviler epidemikommissionen i de i stk. 1 nævnte havne at foranstalte undersøgelse for
samt eventuel udryddelse af rotter eller andre gnavere og vektorer. I de tilfælde, hvor epidemikommissio‐
nen har pålagt en læge med relevante faglige kvalifikationer udpeget af Styrelsen for Patientsikkerhed, at
bistå med undersøgelse for og udryddelse af rotter eller andre gnavere og vektorer, skal lægen lade såvel
undersøgelse som udryddelse udføre ved autoriseret rottebekæmper, der tillige kan udføre opgaven for så
vidt angår vektorer, efter skibets valg.
Stk. 3. Hvis et skibs fører ønsker undersøgelse eller eventuel udryddelse for rotter eller andre gnavere
og vektorer foretaget i en ikke certifikatberettiget havn, jf. stk. 1, skal skibets fører rette henvendelse til
nærmeste certifikatberettigede epidemikommission, der herefter kan give tilladelse til, at de ønskede for‐
anstaltninger foretages i den pågældende havn. I de tilfælde, hvor epidemikommissionen har pålagt en
læge med relevante faglige kvalifikationer udpeget af Styrelsen for Patientsikkerhed, at bistå med under‐
søgelse for og eventuel udryddelse af rotter eller andre gnavere og vektorer rettes henvendelse til autorise‐
ret rottebekæmper, jf. stk. 2. Efter endt undersøgelse og eventuel udryddelse for rotter eller andre gnavere
og vektorer udsteder epidemikommissionen certifikat. Det anføres på certifikatet, at der er givet tilladelse
til, at undersøgelse og eventuel udryddelse for rotter eller andre gnavere og vektorer er foregået i en an‐
den end de i stk. 1 nævnte havne.
§ 18. Skibe, der ankommer fra udlandet, og som ikke i medfør af §§ 12 og 13 skal undersøges for rotter
eller andre gnavere og vektorer eller underkastes udryddelse heraf, kan anmode om, at undersøgelse for
eller udryddelse af rotter eller andre gnavere og vektorer foretages efter de foranstående regler.
§ 19. Bestemmelserne i §§ 12-18 finder ikke anvendelse på fiskefartøjer, lystbåde, bjergningsfartøjer,
lodsbåde, fyrskibe, orlogsfartøjer, isbrydere, bugserbåde, færger, skoleskibe (der udelukkende anvendes
til uddannelsesformål), samt fartøjer under 20 bruttoregistertons.
Kapitel 6
Straffe- og ikrafttrædelsesbestemmelser
§ 20. Medmindre højere straf er forskyldt efter anden lovgivning, straffes med bøde eller fængsel indtil
6 måneder den, der
1) overtræder § 3, stk. 1, § 4, § 6 og § 8, nr. 2, eller
2) overtræder forbud eller undlader at efterkomme påbud meddelt efter § 10, § 11, § 13, stk. 1, § 14, stk.
2, og § 16, stk. 3 og 4.
§ 21. Følgende bekendtgørelser opretholdes uændret:
1) Bekendtgørelse nr. 17 af 22. april 1955 om en i Stockholm den 19. marts 1955 undertegnet overens‐
komst om lempelser af den karantænemæssige kontrol med trafikken mellem Danmark, Norge og
Sverige.
2) Bekendtgørelse nr. 64 af 30. november 1959 om en i Stockholm den 10. september 1959 undertegnet
protokol angående Finlands tilslutning til den mellem Danmark, Norge og Sverige afsluttede overens‐
komst af 19. marts 1955 om lempelser af den karantænemæssige kontrol med trafikken mellem Dan‐
mark, Norge og Sverige.
3) Bekendtgørelse nr. 74 af 30. november 1960 af en den 20. september 1960 undertegnet protokol om
udvidelse af nordisk overenskomst af 19. marts 1955 om lempelser af den karantænemæssige kontrol
til også at omfatte Færøerne.
4) Bekendtgørelse nr. 669 af 16. december 1920 angående smitstof, der er farligt for menneskers sund‐
hed.
§ 22. Bekendtgørelsen træder i kraft den 18. marts 2020 kl. 10.00.
4
Side 54 af 1375
Stk. 2. Samtidig ophæves bekendtgørelse nr. 642 af 19. maj 2017 om foranstaltninger mod smitsomme
og andre overførbare sygdomme.
Sundheds- og Ældreministeriet, den 17. marts 2020
Magnus Heunicke
/ Annette Baun Knudsen
5
Side 55 af 1375
28-09-2020
Sagsnr. 05-0601-342
Reference SIFP
Til Sundheds- og Ældreministeriet
Sundhedsstyrelsens kommentarer til fremsendte anmodninger vedr.
epidemiloven § 49 - 53
Hermed fremsendes Sundhedsstyrelsens kommentarer til de fremsendte
spørgsmål fsva. epidemilovens §49 – §53. Sundhedsstyrelsens kommentarer
vedrører alene de specifikke anmodninger.
Vedr. § 49
- Sundhedsstyrelsens anmodes om vurdering af, om bekendtgørel-
sen nr. 669 af 19/12/1920 bør videreføres?
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at principperne i bekendtgørelsen bør
videreføres. Det er samtidig Sundhedsstyrelsens vurdering, at bekendtgørel-
sen bør opdateres, således den afspejler nuværende organisering, beskrivelse
af relevante involverede myndigheder, anvendelsesområde (smitstoffer) mv.
I en opdatering bør der også tages højde for, at fx private virksomheder po-
tentielt kan/skal håndtere smitstoffer som er anført i bekendtgørelsen. Deru-
dover bør der tages højde for internationale certificeringsbestemmelser, som
fx WHO’s certificering af laboratorier, der arbejder med polio.
Vedr. § 51
- Sundhedsstyrelsen anmodes om vurdering af, om bestemmelsen
har fundet anvendelse, dvs. obduktion skal ske, når det for-
modes, at et dødsfald skyldes en alment farlig sygdom.
Der henvises til Styrelsen for Patientsikkerhed for besvarelse af dette.
- Sundhedsstyrelsen anmodes om en vurdering af, om der er be-
hov for dataudveksling mellem Sundhedsstyrelsen, Statens Se-
rum Institut samt Styrelsen for Patientsikkerhed [efter obduk-
tion]:
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at der kan være behov for at dele data
på baggrund af en obduktion af person, som formodes at være død af en al-
ment farlig sygdom. Be- eller afkræftning af dødsårsag kan være afgørende
information ift. beslutning om evt. videre foranstaltninger, indsatser mv., li-
gesom der kan være behov for, at informationerne under visse forudsætnin-
ger og forpligtigelser skal videregives til internationale organisationer mv. I
Side 56 af 1375
Side 2
den sammenhæng er videndeling på tværs af de nationale sundhedsmyndig-
heder afgørende.
§ 53
- Sundhedsstyrelsen anmodes om vurdering af, om det er Sund-
hedsstyrelsen, der fastsætter nærmere regler om rensning af
personer, der formodes forurenet med smitstof eller biologisk
kampstof
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at det er Sundhedsstyrelsen, der fast-
sætter regler om rensning af personer, der formodes forurenet med smitstof
eller biologisk kampstof. Dette adresseres dels i Bilag til Planlægning af
sundhedsberedskab (hvori det fremgår, hvordan kontaminerede lig renses),
mens reglerne også kan fastsættes i Sundhedsstyrelsens Epidemiplan. Det er
samtidig Sundhedsstyrelsens vurdering, at konkret beslutning om iværksæt-
telse af rensning vil blive taget af Styrelsen for Patientsikkerhed. Såfremt
der er tale om biologisk kampstof gøres dette i samarbejde med Center for
Biosikring og Beredskab.
- Det foreslås med bestemmelsens stk. 2, at Styrelsen for Patient-
sikkerhed kan iværksætte andre foranstaltninger efter dette ka-
pitel for hindre udbredelsen af smitsomt eller biologisk kamp-
stof. Hvilke foranstaltninger kan der være tale om?
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at ud over rensning, desinfektion af
løsøre, fast ejendom, befordringsmidler, som allerede fremgår af paragraf-
fen, kan foranstaltninger omhandle fx brug af værnemidler/beskyttelsesud-
styr, påbyde prøvetagning af muligt smittede/kontaminerede personer, ana-
lyse af prøver mv. Sundhedsstyrelsen har i Bilag til Planlægning af sund-
hedsberedskab ligeledes overordnet beskrevet håndtering af såkaldte
CBRNE-hændelser, hvor B-hændelser bl.a. omhandler hændelser med smit-
stof eller biologisk kampstof.
Side 57 af 1375
From: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sent: 23-09-2020 20:06:08 (UTC +01)
To: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>; Annette Baun Knudsen
<ANBK@sum.dk>; Charlotte Beierholm Olsen <CBO@SUM.DK>; Kirstine F. Hindsberger <kfh@sum.DK>
Cc: covidsundhed <covidsundhed@SST.DK>; Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Helene
Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Marlene Øhrberg Krag <mahk@SST.DK>; Dan Brun Petersen
<dabp@SST.DK>; Sigrid Paulsen <SPA@SST.DK>; Bolette Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen
<suja@SST.DK>; Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Subject: Sundhedsstyrelsens svarbidrag vedr. epidemiloven
Til Sundheds- og Ældreministeriet
Hermed samlet besvarelse af fire anmodninger om svarbidrag vedr. epidemiloven.
Bidragene omhandler:
- bestemmelser om omfattede sygdomme
- bestemmelser i epidemilov vedr. restriktioner over for transportmidler og
smitteforebyggende midler i det offentlige rum
- WHO’s karantæneregulativ og epidemilovens § 15, stk. 3
- anmodning om bemærkninger til epidemilovens del om foranstaltninger mod
enkeltpersoner
Se vedhæftede.
Med venlig hilsen
Simon
____________________
Simon Feldbæk Peitersen
Chefkonsulent
T (dir) +45 30 71 73 65
sifp@sst.dk
Sundhedsstyrelsen
Evidens, uddannelse og beredskab
T +45 72 22 74 00
sst@sst.dk
Side 58 af 1375
23-09-2020
Sagsnr. 05-0601-342
Reference SIFP
Til Sundheds- og Ældreministeriet
Sundhedsstyrelsens kommentarer til fremsendte anmodninger vedr.
epidemiloven
Hermed fremsendes Sundhedsstyrelsens kommentarer til de fire fremsendte
anmodninger vedr. epidemiloven:
- Vedr. bestemmelser om omfattede sygdomme
- Vedr. bestemmelser i epidemilov vedr. restriktioner over for trans-
portmidler og smitteforebyggende midler i det offentlige rum
- Vedr. WHO’s karantæneregulativ og epidemilovens § 15, stk. 3
- Vedr. anmodning om bemærkninger til epidemilovens del om foran-
staltninger mod enkeltpersoner
Anmodning om bidrag til bestemmelser om omfattede sygdomme
Sundhedsstyrelsens tekstnære tilføjelser er indsat i vedhæftede dokument.
Anmodning om bemærkning til bestemmelser i epidemilov vedr. re-
striktioner over for transportmidler og smitteforebyggende midler i det
offentlige rum
Sundhedsstyrelsens tekstnære tilføjelser er indsat i vedhæftede dokument.
Anmodning om bidrag vedr. WHO’s karantæneregulativ og epidemi-
lovens § 15, stk. 3
Sundhedsstyrelsen er anmodet om bidrag til besvarelse af, om § 15, stk. 3,
efter Sundhedsstyrelsens opfattelse fortsat er relevant, herunder om I er be-
kendt med, om der er indgået aftaler i medfør af bestemmelsen om lempelser
af den karantænemæssige kontrol eller tilsvarende aftaler.
Sundhedsstyrelsen vurderer, at den pågældende bestemmelse fortsat er rele-
vant. Sundhedsstyrelsen har dog ikke umiddelbart kendskab til indgåede af-
taler i medfør af bestemmelsen.
Side 59 af 1375
Side 3
Sundhedsstyrelsen tager dog forbehold for, at det anførte karantæneregulativ
formodentlig er erstattet af WHO’s International Health Regulations (2005),
men det kræver yderligere arbejde at afdække, hvorvidt dette er gældende.
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at der kan opstå situationer, hvor det
er nødvendigt at lempe karantænemæssige foranstaltninger, jf. beskrivelsen,
mellem lande bl.a. med henblik på at sikre sammenhæng i Danmark. Det
kan fx være i situationer, hvor der er indført foranstaltninger mellem Dan-
mark og Sverige, men der behov for at sikre transport mellem det øvrige
Danmark og Bornholm via landvejen over Sverige.
Et andet eksempel kunne være, at en epidemi kun er i udbud i det nordlige
Sverige, men uden væsentlig smitte i de sydlige naboregioner til Danmark,
hvorfor en differentieret geografisk tilgang til restriktioner kunne komme på
tale og dermed lempelser mellem lande som f.eks. kan muliggøre fri bevæ-
gelighed af arbejdskraft, serviceydelser, kritiske funktioner som patient-
transporter m.v.
Anmodning om bemærkninger til epidemilovens del om foranstaltnin-
ger mod enkeltpersoner, særligt omkring tvangsvaccination
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at der i helt særlige tilfælde, med me-
get skærpede omstændigheder og overhængende fare for enten enkeltperso-
ner eller folkesundheden, kan være behov for at iværksætte foranstaltninger
over for enkeltpersoner, så som tvangsvaccination. Sundhedsstyrelsen anbe-
faler derfor, at bestemmelse om tvangsvaccination fastholdes i epidemi-
loven.
Da de ganske skærpede omstændigheder forudsætter en konkret sundheds-
faglig vurdering, bør beslutning om iværksættelse af individuelle foranstalt-
ninger, herunder tvangsvaccination, ske på baggrund af indstilling fra Sund-
hedsstyrelsen.
På den baggrund kan Sundhedsstyrelsen, at bestemmelsen i §14 stk. 2 affat-
tes som følger:
Sundheds- og ældreministeren kan, når det er nødvendigt for at inddæmme
eller udrydde en alment farlig sygdom her i landet, og der at tale om særligt
skærpende omstændigheder med overhængende fare eller trussel af folkes-
undheden, efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen fastsætte regler om, at der
skal iværksættes tvangsmæssig vaccination af nærmere bestemte risikogrup-
per.
I lovbemærkningerne kan det med fordel præciseres, at der skal anvendes et
mindstemiddels princip, hvor øvrige tiltag er forsøgt eller vurderet uegnede.
En situation, hvor det vurderes nødvendigt at inddæmme og forebygge ud-
bredelse af en alment farlig sygdom, og med iværksættelse af foranstaltnin-
Side 60 af 1375
Side 3
ger mod enkeltpersoner i form af tvangsvaccination, kan fx være i en situa-
tion, hvor der forekommer udbrud af polio el. lignende sygdom i Danmark
på et tidspunkt, hvor resten af verdenssamfundet arbejder på eradikation af
sygdommen, og hvor sygdommen med succes er udryddet stort set alle an-
dre steder i verden.
Man kan i en sådan konkret situation, hvor der er overhængende og konkret
fare for folkesundheden, også i et globalt perspektiv, begrunde at tvangsvac-
cinerer personer eller grupper af personer, i tilslutning til det pågående ud-
brud, med henblik på at sikre udryddelse af en alment farlig sygdom. Der vil
i sådanne tilfælde typisk blive vaccineret ud fra en såkaldt ringvaccinations-
strategi, som betyder, at man vaccinerer nære kontakter til personer, der er
smittede med den pågældende sygdom.
En anden situation, hvor det vurderes nødvendigt at inddæmme og fore-
bygge udbredelse af en alment farlig sygdom, og med iværksættelse af for-
anstaltninger mod enkeltpersoner som tvangsvaccination, kan være ved ud-
brud af en særlig alvorlig sygdom med meget høj dødelighed, og hvor det
ud fra en konkret vurdering findes at en person er til fare for sig selv eller
andre. Ofte vil andre bestemmelser i anden lovgivning, herunder sociallov-
givning vedr. mindreårige eller psykiatriloven, dog kunne finde anvendelse.
Side 61 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
Uddrag af lovforslagets kapitel 4 ”Samfundsmæssige foranstaltninger”, §§ 30 – 32 [foreløbig nummerering]
Lovtekst
Kapitel 4
…
Forbud mod adgang til og restriktioner på transportmidler
§ 30. Vedkommende minister kan efter forhandling med sundheds- og ældreministeren, når det er nødvendigt for at
forebygge eller inddæmme udbredelse af en samfundskritisk sygdom, fastsætte regler for hele eller dele af landet for
en bestemt periode om restriktioner for eller forbud mod adgang til transportmidler. Regler fastsat i medfør af 1. pkt.
kan fravige anden lovgivning.
..
Anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum
§ 32. Sundheds- og ældreministeren kan, når det er nødvendigt for at forebygge eller inddæmme udbredelse af en
alment farlig eller samfundskritisk sygdom, fastsætte regler for hele eller dele af landet for en bestemt periode om
anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum.
Almindelige bemærkninger
3.1.4.3. Restriktioner for og forbud mod adgangen til transportmidler [vedrørende lovforslagets § 30]
3.1.4.3.1. Gældende ret
Sundheds- og ældreministeren kan efter § 12 a, 1. pkt., i epidemiloven, når det er nødvendigt for at forebygge eller
inddæmme udbredelse af en alment farlig sygdom her i landet, efter forhandling med vedkommende minister fastsætte
regler om forbud mod adgang til transportmidler eller restriktioner på transportmidler, herunder om tilladt
maksimalbelægning og om, at der fra skibe ikke må ske samkvem med personer i land. Efter bestemmelsens 2. pkt. kan
reglerne fastsat i medfør af 1. pkt. fravige anden lovgivning.
Sundheds- og ældreministeren har anvendt bemyndigelsen til efter forhandling med transportministeren at fastsætte
regler om maksimal tilladt belægning i fjernbusser som led i håndtering af Coronavirussygdom 2019 (COVID-19), jf.
Kommentar [ABK1]: Nuværende paragrafnummer
Side 62 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
bekendtgørelse nr. 457 af 20. april 2020. Bekendtgørelsen blev ophævet den 18. maj 2020, jf. bekendtgørelse nr. 591
af 10. maj 2020. Reglerne var således været gældende i perioden fra den 21. april til den 18. maj 2020.
Det fremgik af bekendtgørelsen, at der i en bus, der anvendes til fjernbuskørsel, uanset tilladelser udstedt efter § 22 i
lov om trafikselskaber, på intet tidspunkt måtte medtages mere end halvt så mange passagerer, som bussen havde
siddepladser til. Det var endvidere fastsat, at tilladelsesindehaverens overtrædelse af § 1 ville føre til tilbagekaldelse af
tilladelsen udstedt efter § 22 i lov om trafikselskaber, medmindre særlige forhold talte imod.
Bemyndigelsen er senest udmøntet ved bekendtgørelse nr. 1221 af 20. august 2020 om krav om mundbind m.v. i
kollektiv trafik m.v. I bekendtgørelsen er der fastsat krav om anvendelse af mundbind eller visir ved benyttelse af en
række former for kollektiv trafik for at forebygge og inddæmme udbredelsen af Coronavirussygdom 2019 (COVID-19).
Efter bekendtgørelsens § 1, stk. 1, skal rejsende på 12 år og derover have tildækket mund og næse ved brug af mundbind
eller visir ved togtrafik, herunder privatbaner, letbaner og metro, buskørsel, dvs. både lokale og regionale busruter,
skolebusser, x-busser, fjernbusser, turistbusser og anden kørsel i bus, der kræver tilladelse i henhold til lov om buskørsel,
taxikørsel og anden erhvervsmæssig persontransport, som kræver tilladelse i henhold til taxilov, og færgetrafik,
herunder indenrigsfærger og færger, der sejler mellem Danmark og havne i udlandet.
Uberettiget undladelse af at bære mundbind eller visir efter stk. 1 kan efter bestemmelsens stk. 2 medføre bortvisning.
Efter § 2, stk. 1, skal personer på 12 år og derover, der befinder sig på en tog-, metro- eller busstation, et
letbanestoppested, en letbanestation eller i en færgeterminal tildække mund og næse ved brug af mundbind eller visir.
Kravet efter stk. 1 finder efter bestemmelsens stk. 2 ikke anvendelse under ophold i butikker, cafeer m.v. beliggende på
de pågældende lokaliteter.
Uberettiget undladelse af at bære mundbind eller visir efter stk. 1 kan efter bestemmelsens stk. 3 medføre bortvisning.
Efter §§ 3 og 4 gælder en række undtagelser til kravet om at anvende mundbind eller visir.
Efter § 3 gælder kravet om mundbind eller visir ikke personer med nedsat bevidsthedsniveau, fysiske eller mentale
svækkelser eller andet, der gør, at de ikke er i stand til at bære mundbind eller visir.
Efter § 4 kan mundbind eller visir fjernes helt eller delvist, hvis der er en anerkendelsesværdig årsag til det. Det gælder
under kortvarig indtagelse af mad og drikke, såfremt dette er tilladt i henhold til ordensregler for det pågældende
transportmiddel, station m.v., under indtagelse af medicin, under ophold i eget køretøj under færgeoverfart, såfremt
dette er tilladt i henhold til færgeselskabets ordensregler, under samtale med personer, der mundaflæser, hvis
mundbindet eller visiret giver vejrtrækningsbesvær eller kvælningsfornemmelser, eller hvis politiet skal foretage
identifikation.
Ved mundbind forstås efter § 5, stk. 1, engangsmundbind eller stofmundbind, der dækker næse og mund, og som er
fæstnet med snor, elastik eller lignende bag ørerne eller bag hovedet og er tætsluttende omkring ansigtet. Ved visir
forstås efter § 5, stk. 2, skærme af plastik, der dækker øjne, næse og mund, men som ikke er tætsluttende omkring
ansigtet.
I bekendtgørelsen §§ 6 og 7 er der desuden fastsat krav til transportvirksomheder m.v.
Efter § 6 skal jernbanevirksomheder, der udfører offentlig servicetrafik på kontrakt med staten, trafikselskaber og
udmeldte økommuner, jf. lov om trafikselskaber, Metroselskabet I/S, færgeselskaber, kørselskontorer,
bestillingskontorer, limousinevirksomheder, kommunalbestyrelser, regionsråd og busselskaber med tilladelse i henhold
til lov om buskørsel, opfylde en række krav. Det gælder bl.a. krav om, at kravet om mundbind eller visir, samt
Side 63 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
muligheden for bortvisning af rejsende, som uberettiget undlader at bruge mundbind eller visir, skal fremgå af
rejseregler, ordensregler eller lignende, ligesom det skal sikres, at der i transportmidler og på stationer m.v., opsættes
skilte eller andet informationsmateriale om kravet om at bruge mundbind eller visir. Derudover følger det af
bestemmelsen, at der skal ske håndhævelse af rejseregler, ordensregler eller lignende om mundbind eller visir i
overensstemmelse med den sædvanlige håndhævelse af sådanne regler m.v.
Efter § 7, stk. 1, skal arbejdsgivere for ansatte i kollektiv trafik m.v. påse, at de ansatte i arbejdstiden har tildækket mund
og næse ved brug af mundbind eller visir, så længe de ansatte befinder sig i transportmidlet eller på en station m.v.,
medmindre de ansatte opholder sig i et aflukket rum, hvortil det alene er ansatte, der har adgang. Dog kan mundbind
eller visir fjernes midlertidigt, hvis der i en konkret færdselssituation opstår problemer med den ansattes mulighed for
udsyn, jf. § 7, stk. 2.
Endelig er der i § 8 fastsat bødestraf for overtrædelse af reglerne i bekendtgørelsen. Således straffes med bøde den, der
overtræder § 6 eller § 7, stk. 1, og den, der ikke forlader transportmidlet eller stationen m.v., efter at være blevet
bortvist i forbindelse med den håndhævelse, som transportvirksomheder m.v. foretager af kravet om mundbind eller
visir efter rejseregler, ordensregler eller lignende. Der kan pålægges selskaber m.v. (juridiske personer) strafansvar.
3.1.4.3.2. Overvejelser og den foreslåede ordning
Det er Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, at mulighederne for at fastsætte restriktioner for og forbud med
adgang til transportmidler har vist sig at være vigtige og effektive værktøjer for myndighederne til at forebygge,
inddæmme og bekæmpe visse smitsomme sygdomme.
Det er således Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse, at der også fremadrettet bør være mulighed for at fastsætte
overordnede regler for hele eller dele af landet om restriktioner for og forbud med adgang til transportmidler. Henset
til at transportområdet udgør en essentiel del af den danske infrastruktur, og at generelle regler for hele eller dele af
landet om restriktioner for transportmidler vil kunne få stor betydning for og vidtgående indflydelse på et stort antal
borgere og virksomheder, er det ud fra demokratiske overvejelser Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse, at regler
herom bør fastsættes på baggrund af et politisk valg med et politisk ansvar via bekendtgørelse af den minister, der er
ansvarlig for det pågældende område, f.eks. transportministeren eller erhvervsministeren.
Det er endvidere Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse, at sådanne generelle regler som udgangspunkt alene bør
kunne fastsættes, hvis der er tale om en samfundskritiske sygdom, hvis udbredelse medfører eller risikerer at medføre
alvorlige forstyrrelser af vigtige samfundsfunktioner.
Det foreslås derfor, at vedkommende minister efter forhandling med sundheds- og ældreministeren, når det er
nødvendigt for at forebygge eller inddæmme udbredelse af en samfundskritisk sygdom, kan fastsætte regler for hele
eller dele af landet for en bestemt periode om forbud mod adgang til transportmidler eller restriktioner på
transportmidler.
Bemyndigelsen vil kunne anvendes til at fastsætte regler for hele eller dele af landet for en bestemt periode om
restriktioner for og forbud mod adgang til transportmidler. Der vil efter bestemmelsen kunne fastsættes regler om
forbud mod eller restriktioner for adgangen til ethvert privat og offentligt transportmiddel, herunder blandt andet
kollektiv trafik. Det gælder således bl.a. togtrafik, herunder privatbaner, letbaner, S-tog og metro, buskørsel, herunder
både lokale og regionale busruter, skolebusser, x-busser, fjernbusser, turistbusser og anden kørsel i bus, taxikørsel og
anden erhvervsmæssig persontransport, færgetrafik, herunder indenrigsfærger og færger, der sejler mellem Danmark
og havne i udlandet.
Restriktioner for transportmidlerne, herunder for adgangen dertil, vil bl.a. kunne omfatte regler om indretning, tilladt
maksimalbelægning og krav om anvendelse af mundbind eller andre hygiejnetiltag.
Side 64 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
Der vil samtidigt kunne fastsættes regler om, at uberettiget undladelse af at overholde restriktioner, f.eks. krav om
mundbind eller visir, kan medføre bortvisning fra transportmidlet eller straf i form af bøde.
Der vil desuden kunne fastsættes krav til transportørerne, transportselskaberne m.v. om at sikre, at de fastsatte regler
efterleves, samt om, at transportørernes og transportselskabernes manglende opfyldelse af de fastsatte krav, vil kunne
medføre straf i form af bøde. Juridiske personer vil efter forslaget kunne pålægges strafansvar.
Reglerne vil kunne fastættes for hele landet eller geografisk afgrænses til f.eks. regioner eller kommuner. Det
forudsættes, at fastsatte regler vil skulle have en tidsmæssigt afgrænset gyldighedsperiode.
Det foreslås, at regler fastsat i eller i medfør af anden lovgivning kan fraviges ved udmøntning af ovenstående
bemyndigelser. Det betyder, at de regler, som vedkommende minister fastsætter efter forhandling sundheds- og
ældreministeren om restriktioner eller forbud, vil kunne fravige rettigheder eller pligter, som borgere og
myndighederne har efter anden lovgivning eller regler fastsat i medfør af anden lovgivning.
Der henvises i øvrigt til lovforslagets § 30 og bemærkningerne dertil.
3.1.4.5. Anvendelse af personlige smitteforbyggende midler i det offentligt rum [vedr. lovforslagets § 32]
3.1.4.5.1. Gældende ret
Der er ikke efter gældende ret mulighed for at fastsætte regler om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler
i det offentlige rum, herunder eksempelvis mundbind eller visir.
Regler herom kan derimod fastsættes for en række områder, hvor der i øvrigt efter den gældende epidemilov er
mulighed for at fastsætte restriktioner. Der er således efter gældende ret bl.a. fastsat krav om anvendelse af mundbind
eller visir ved anvendelse af visse transportmidler. Der henvises til afsnit xxx [gældende ret under transport og
restriktioner for erhverv]
3.1.4.5.2. Overvejelser og den foreslåede ordning
Sundheds- og Ældreministeriet er opmærksomt på, at en række smitsomme sygdomme kan spredes via dråber, f.eks.
gennem spyt. Det gælder blandt andet covid-19 og andre beslægtede luftvejsvira, f.eks. SARS og MERS.
Sundheds- og Ældreministeriet er desuden opmærksomt på, at anvendelse af personlige smitteforbyggende midler,
herunder mundbind, kan have en vis smitteforebyggende effekt, særligt kombineret med andre smitteforebyggende
tiltag, herunder opretholdelse af en vis afstand mellem personer.
I forbindelse med den igangværende covid-19-pandemi er Sundheds- og Ældreministeriet opmærksomt på, at både
hjemlige og udenlandske sundhedsmyndigheder, herunder Sundhedsstyrelsen og blandt andre WHO, i visse tilfælde
har anbefalet brugen af mundbind i det offentlige rum f.eks. offentlig transport, ved risiko for tæt ansigt-til-ansigt
kontakt i f.eks. liberale erhverv, ved omsorg for personer i særlig risiko, når selvisolation brydes f.eks. for at bevæge sig
til klinik eller sygehus osv.asker.
Det er Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, at et krav om anvendelse af personlige smitteforbyggende midler i
det offentlige rum ikke blot vil kunne medvirke til at nedsætte risikoen for smitte fra sygdomme, særligt sygdomme som
kan have asymptomatiske og præsymptomatiske bærere, dvs. personer, der enten ikke har symptomer, men vil
ligeledes kunne medvirke til at reducere stigmatisering af personer, der ønsker at bruge mundbind. Et krav vil derudover
kunne med medvirke til at skabe større opmærksomhed om alvorligheden af en smitsom sygdom blandt befolkningen,
derved at et krav kan fungere som en påmindelse om, at man skal efterleve også øvrige smitteforebyggende tiltag,
herunder afstand, reducere kontakt, opretholde et højt niveau af hygiejne, rengøring m.v.
Kommentar [FRE2]: Paragrafnummer rykkes måske
Kommentar [FRE3]: @SST – vil i uddybe og beskrive
anbefalingerne?
Side 65 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
Sundheds- og Ældreministeriet er dog samtidigt opmærksomt på de negative konsekvenser, der kan være forbundet
med krav om anvendelse af personlige smitteforbyggende midler. Det gælder bl.a. risikoen for øget kontaktsmitte, hvis
det smitteforebyggende middel ikke håndteres og anvendes korrekt, f.eks. hvis det berøres under brug, eller hvis det
tages af og på uden efterfølgende håndvask eller afspritning. Der vil også kunne være øget risiko for smitte, hvis
eksempelvis et mundbind ikke udskiftes, når det er fugtigt eller forurenet, da det kan påvirke filtreringsgraden og evnen
til at beskytte bæreren. Derudover kan eksempelvis et mundbind for visse personer medføre gener i form af
kvælningsfornemmelse og åndedrætsbesvær.
Det er Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse, at der med henblik på at kunne håndtere epidemier fremadrettet og
sikre befolkningens sundhed, særligt mod sygdomme, som smitter gennem dråber, bør kunne fastsættes regler om
anvendelse af personlige smitteforbyggende midler i det offentlige rum.
Det er dog samtidigt Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse, at det ved fastsættelse af regler herom skal vurderes,
om der kan være situationer, der kan begrunde fravigelse af dette krav, for eksempel for visse personer eller i visse
situationer.
Det er endvidere Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse, at regler om anvendelse af personlige smitteforbyggende
midler i det offentlige rum bør kunne fastsættes, når det er nødvendigt for at forebygge eller inddæmme udbredelse af
både en alment farlig og en samfundskritisk sygdom.
Det foreslås derfor, sundheds- og ældreministeren, når det er nødvendigt for at forebygge eller inddæmme udbredelse
af både en alment farlig eller en samfundskritisk sygdom, kan fastsætte regler for hele eller dele af landet for en bestemt
periode om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum.
Bemyndigelsen vil kunne anvendes til at fastsætte regler for hele eller dele af landet for en bestemt periode om
anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum.
Reglerne vil kunne fastsættes, når det er nødvendigt for at forebygge eller inddæmme udbredelse af både en alment
farlig og en samfundskritisk sygdom.
Ved det offentlige rum forstås områder, som enhver har adgang til, herunder eksempelvis veje, offentlige parker,
strande, torve, pladser og skove. Der vil ikke kunne fastsættes regler for private hjem.
Med personlige smitteforebyggende midler forstås f.eks. mundbind og visir. Der vil samtidigt efter bestemmelsen kunne
fastsættes regler om krav til de personlige smitteforebyggende midler, herunder medicinske standarder, CE-mærkning,
og hvordan de pågældende midler skal bæres.
Det forudsættes, at der ved fastsættelse af regler samtidigt tages højde for og efter omstændighederne fastsættes
undtagelser for situationer og persongrupper, som kan undtages fra kravet. Der vil eksempelvis kunne fastsættes regler
om, at kravet ikke skal gælde i situationer, hvor der kortvarigt indtages mad eller drikke eller medicin, under samtale
med personer, der mundaflæser, hvis det personlige smitteforebyggende middel giver vejrtrækningsbesvær eller
kvælningsfornemmelser eller ved krav om identifikation fra eksempelvis politiet.
Der vil også kunne fastsættes regler om, at kravet ikke skal gælde for personer med nedsat bevidsthedsniveau, fysiske
eller mentale svækkelser eller andet, der gør, at de ikke er i stand til at bære midler (f.eks. mundbind eller visir).
Det foreslås, at overtrædelse af regler med krav om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige
rum straffes med bøde.
Side 66 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
Til § 30
Forbud mod adgang til og restriktioner på transportmidler
Efter § 12 a, 1. pkt., i epidemiloven kan sundheds- og ældreministeren, når det er nødvendigt for at forebygge eller
inddæmme udbredelse af en alment farlig sygdom her i landet, efter forhandling med vedkommende minister fastsætte
regler om forbud mod adgang til transportmidler eller restriktioner på transportmidler, herunder om tilladt
maksimalbelægning og om, at der fra skibe ikke må ske samkvem med personer i land. Efter bestemmelsens 2. pkt. kan
reglerne fastsat i medfør af 1. pkt. fravige anden lovgivning.
Bemyndigelsen er senest udmøntet ved bekendtgørelse nr. 1221 af 20. august 2020 om krav om mundbind m.v. i
kollektiv trafik m.v. I bekendtgørelsen er der fastsat krav om anvendelse af mundbind eller visir ved benyttelse af en
række former for kollektiv trafik, taxikørsel m.v. for at forebygge og inddæmme udbredelsen af Coronavirussygdom
2019 (COVID-19).
Det foreslås med § 30, stk. 1, 1. pkt., at vedkommende minister efter forhandling med sundheds- og ældreministeren,
når det er nødvendigt for at forebygge eller inddæmme udbredelse af en samfundskritisk sygdom, kan fastsætte regler
for hele eller dele af landet for en bestemt periode om forbud mod adgang til transportmidler eller restriktioner på
transportmidler.
Den foreslåede bestemmelse viderefører med en række ændringer § 12 a i den gældende epidemilov.
Med bestemmelsen vil vedkommende minister få bemyndigelse til efter forhandling med sundheds- og ældreministeren
at fastsætte regler om forbud mod adgang til transportmidler eller restriktioner på transportmidler, herunder om tilladt
maksimalbelægning. Vedkommende minister vil være den minister, som er ansvarlig for det pågældende
transportmiddel. Det vil eksempelvis betyde, at det vil være transportministeren, der efter forhandling med sundheds-
og ældreministeren, kan fastsætte regler om restriktioner for tog og busser, mens det vil være erhvervsministeren, der
efter forhandling med sundheds- og ældreministeren kan fastsætte regler om restriktioner for skibe.
Der vil efter bestemmelsen alene kunne fastsættes regler efter den foreslåede bestemmelse, når det er nødvendigt for
at forebygge eller inddæmme udbredelse af en samfundskritisk sygdom. Med bestemmelsen sikres det, at regler af
betydning for kritisk infrastruktur som transportmidler, som kan have betydning for hele eller dele af landet og således
for en betydelig del af samfundet, alene kan fastsættes i de tilfælde, hvor en sygdom, som samtidigt er alment farligt,
medfører eller risikerer at medføre alvorlige forstyrrelser af vigtige samfundsfunktioner. Der kan således ikke udstedes
generelle regler med forbud mod adgang eller restriktioner på transportmidler i forbindelse med forebyggelse eller
inddæmning af sygdomme, som alene er alment farlige.
Bestemmelsen sikrer desuden, at vidtgående regler udstedes på baggrund af en faglig og politisk vurdering fra den
ansvarlige minister for det pågældende område, som har det faglige kendskab til, hvilke restriktioner, der vil være
nødvendige og effektive i forhold til det pågældende transportmiddel.
Der kan efter bestemmelsen fastsættes regler for hele eller dele af landet. Det betyder, at der kan udstedes regler, som
gælder for hele landet, eller som geografisk er afgrænset til f.eks. regioner eller kommuner. Der vil også kunne
fastsættes regler, der alene gælder for bestemte transportmidler. Der vil ud fra et proportionalitets- og
mindstemiddelsprincip, jf. den foreslåede § 19, skulle foretages en vurdering af, om det er tilstrækkeligt at fastsætte
regler for en geografisk mindre del af landet frem for hele landet, samt om det er tilstrækkeligt at fastsætte regler for
nærmere bestemte transportmidler og ikke alle transportmidler.
Bemyndigelsesbestemmelsen kan alene anvendes til at fastsætte regler for transportmidler her i landet.
Bemyndigelsesbestemmelsen kan således ikke anvendes til at fastsætte regler, som vedrører restriktioner over for
Kommentar [ABK4]: TRM/EM: Bemærkninge?r
Side 67 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
transportmidler, der ankommer fra udlandet. Sådanne regler, herunder regler om at der skal gives tilladelse til frit
samkvem med personer i land, kan fastsættes i medfør af den foreslåede bemyndigelsesbestemmelse i § 38. Der
henvises til bemærkningerne til denne bestemmelse.
Det er efter den foreslåede bestemmelse en betingelse, at regler udstedes for en bestemt periode. Det betyder, at de
regler, som den pågældende minister fastsætter, skal fastsættes for en nærmere tidsafgrænset periode. Varigheden
heraf vil afhænge af en konkret vurdering af de konkrete omstændigheder, men skal fastsættes for så kortvarig en
periode som muligt og ophæves, når der ikke længere er grundlag derfor, jf. herved også den foreslåede § 19.
Der vil efter bestemmelsen kunne fastsættes regler om forbud mod eller restriktioner for adgangen til ethvert privat og
offentligt transportmiddel, herunder kollektiv trafik. Det gælder således blandt andet togtrafik, herunder privatbaner,
letbaner, S-tog og metro, buskørsel, herunder både lokale og regionale busruter, skolebusser, x-busser, fjernbusser,
turistbusser og anden kørsel i bus, taxikørsel og anden erhvervsmæssig persontransport, færgetrafik, herunder
indenrigsfærger og færger, der sejler mellem Danmark og havne i udlandet, samt indenrigs lufttrafik.
Restriktioner for de pågældende transportmidler vil bl.a. kunne omfatte regler om, at transportmidler skal indrettes på
en bestemt måde, så det sikres, at der holdes behørig afstand til andre passagerer i transportmidlet, ligesom det vil
kunne omfatte regler om betingelser for adgang til transportmidler, herunder krav om anvendelse af mundbind eller
visir eller iagttagelse af andre hygiejnetiltag.
Der vil samtidigt kunne fastsættes regler om, at uberettiget undladelse af at overholde restriktioner, f.eks. krav om
mundbind eller visir, kan medføre bortvisning fra transportmidlet eller straf i form af bøde Der vil også kunne fastsættes
krav til transportørerne, transportselskaberne m.v. om at sikre, at de fastsatte regler efterleves, samt om, at
transportører og transportselskaber vil kunne ifalde straf i form af bøde, hvis de ikke opfylder de fastsatte krav. Der
henvises i den forbindelse til bemærkningerne til den foreslåede bemyndigelsesbestemmelse i § xx, hvoraf det fremgår,
at der i forskrifter, der udfærdiges efter loven, kan fastsættes straf af bøde eller fængsel indtil 6 måneder for
overtrædelse af bestemmelserne i forskrifterne.
Der vil ligeledes kunne fastsættes regler om maksimalbelægning, således at det f.eks. kan fastsættes, at visse
transportmidler ikke må medtage flere passagerer end 1/4 af den maksimale kapacitet, eller at der ikke må medtages
flere passagerer, end der er sæder til.
Endelig vil der kunne fastsætte krav til transportørerne, transportselskaberne m.v. om at sikre, at de fastsatte regler
efterleves. Det er hensigten, at det i forbindelse med udmøntning af bestemmelsen vil blive fastsat, at undladelse af at
efterkomme de regler, der fastsættes om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum
straffes med bøde. Der henvises i den forbindelse til de bemærkningerne til den foreslåede bemyndigelsesbestemmelse
i § xx, hvoraf det fremgår, at der i forskrifter, der udfærdiges efter loven, kan fastsættes straf af bøde eller fængsel indtil
6 måneder for overtrædelse af bestemmelserne i forskrifterne.
Der vil også efter bestemmelsen kunne fastsættes forbud mod adgang til de pågældende transportmidler. Det kan ikke
på forhånd udelukkes, at et forbud mod adgang til transportmidler efter omstændighederne vil kunne udgøre
ekspropriation. Der henvises i den forbindelse til den foreslåede bestemmelse i epidemilovens § xx og bemærkningerne
hertil.
Efter bestemmelsens 2. pkt. kan regler fastsat i medfør af 1. pkt. fravige regler fastsat i eller i medfør af anden lovgivning.
Bestemmelsen betyder, at de regler, som vedkommende minister fastsætter efter forhandling sundheds- og
ældreministeren om forbud mod adgang til transportmidler eller restriktioner på transportmidler, , kan fravige
rettigheder eller pligter, som borgere, myndigheder og virksomheder måtte have efter anden lovgivning eller regler
fastsat i medfør af anden lovgivning.
Kommentar [ABK5]: Tjek paragrafnummer
Kommentar [FRE6]: @TRM/EM: Mangler der nogle
transportmidler?
Kommentar [ABK7]: Tjek henvisning
Kommentar [ABK8]: Tjek henvisning
Side 68 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
Til § 32
Anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum
Der er ikke efter gældende ret mulighed for at stille krav om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler,
herunder eksempelvis mundbind eller visir, i det offentlige rum. Regler herom kan derimod fastsættes for en række
områder, hvor der i øvrigt efter den gældende epidemilov er mulighed for at fastsætte restriktioner. Det gælder
eksempelvis epidemilovens § 12 a, hvorefter sundheds- og ældreministeren, når det er nødvendigt for at forebygge eller
inddæmme udbredelse af en alment farlig sygdom her i landet, efter forhandling med vedkommende minister fastsætte
regler om forbud mod adgang til transportmidler eller restriktioner på transportmidler.
Med § 32 foreslås det, at sundheds- og ældreministeren, når det er nødvendigt for at forebygge eller inddæmme
udbredelse af en alment farlig eller samfundskritisk sygdom, kan fastsætte regler for hele eller dele af landet for en
bestemt periode om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum.
Med bestemmelsen vil sundheds- og ældreministeren, når det er nødvendigt for at forebygge eller inddæmme
udbredelse af en alment farlig eller samfundskritisk sygdom, kunne fastsætte regler for hele eller dele af landet for en
bestemt periode om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum, herunder regler som
fastsætter krav om anvendelse af det pågældende smitteforebyggende midler.
Med personlige smitteforebyggende midler forstås f.eks. mundbind og ansigtsvisir.
Der vil efter bestemmelsen kunne fastsættes regler for det offentlige rum. Herved forstås områder, som enhver har
adgang til, herunder eksempelvis veje, offentlige parker, strande, torve, plader og skove. Der vil ikke kunne fastsættes
regler for private hjem.
Det bemærkes, at der efter en række af de øvrige foreslåede bestemmelser i epidemiloven også vil kunne fastsættes
regler om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler, herunder også for områder, som ikke hører til det
offentlige rum.
Der vil samtidigt efter bestemmelsens kunne fastsættes regler om krav til de personlige smitteforebyggende midler,
herunder medicinske standarder, CE-mærkning, og hvordan de pågældende midler skal bæres.
Det forudsættes, at der ved fastsættelse af regler samtidigt tages højde for og efter omstændighederne fastsættes
undtagelser for situationer og persongrupper, som kan undtages fra kravet. Der vil eksempelvis kunne fastsættes regler
om, at kravet ikke skal gælde i situationer, hvor der kortvarigt indtages mad eller drikke eller medicin, under samtale
med personer, der mundaflæser, hvis det personlige smitteforebyggende middel giver vejrtrækningsbesvær eller
kvælningsfornemmelser eller ved krav om identifikation fra eksempelvis politiet.
Der vil også kunne fastsættes regler om, at kravet ikke skal gælde for personer med nedsat bevidsthedsniveau, fysiske
eller mentale svækkelser eller andet, der gør, at de ikke er i stand til at bære personligt smitteforebyggende midler,
f.eks. mundbind eller visir.
Det foreslås, at der kan fastsættes regler om anvendelse af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum,
når det er nødvendigt for at forebygge eller inddæmme udbredelse af både en alment farlig eller samfundskritisk
sygdom.
Kommentar [KFH9]: @SST: Vil I uddybe med andre
eksempler på smitteforebyggende midler?
Side 69 af 1375
Udkast af 17. september 2020
9
Bemyndigelsen vil blive udmøntet til at fastsætte regler om bødestraf for at undlade at efterkomme krav om anvendelse
af personlige smitteforebyggende midler i det offentlige rum straffes Der henvises i den forbindelse til bemærkningerne
til det foreslåede § 59, stk. 3, hvoraf det fremgår, at der i forskrifter, der udfærdiges efter loven, kan fastsættes straf
af bøde eller fængsel indtil 6 måneder for overtrædelse af bestemmelserne i forskrifterne.
Kommentar [ABK10]: Tjek henvisning
Side 70 af 1375
§ 1. Formålet med loven er at beskytte samfundet og personer mod de sygdomme, der er nævnt i § 2, ved at forebygge,
forhindre og begrænse udbredelsen og indførelsen her i landet.
§ 2. Loven omfatter smitsomme sygdomme, alment farlige sygdomme og samfundskritiske sygdomme.
Stk. 2. Ved en smitsom sygdom forstås en sygdom eller en tilstand, som er forårsaget af mikroorganismer eller andre
smittestoffer, som kan overføres fra, til eller imellem mennesker.
Stk. 3. Ved en alment farlig sygdom forstås en smitsom sygdom, der er særligt smitsom,
forekommer hyppigt, har høj dødelighed eller kan give alvorlige eller varige skader, og som enten kan:
1) Medføre langvarig behandling, sygefravær eller rehabiliteringsforløb.
2) Få så stor udbredelse, at sygdommen bliver en væsentlig trussel mod folkesundheden.
3) Give en særlig stor sygdomsbyrde, fordi der ikke findes effektiv forebyggelse eller behandling.
Stk. 4. Ved en samfundskritisk sygdom forstås en alment farlig sygdom, hvis udbredelse medfører eller risikerer at
medføre alvorlige forstyrrelser af vigtige samfundsfunktioner.
Stk. 5. Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere regler, om hvilke sygdomme der omfattes af stk. 2-3. Sundheds- og
ældreministeren fastsætter nærmere regler om, hvilke sygdomme der omfattes af stk. 4.
Almindelige bemærkninger
3.1. Lovens anvendelsesområde
3.1.1 Gældende ret
Håndteringen af epidemier og andre smitsomme og overførbare sygdomme reguleres efter gældende ret af lov om
foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme (epidemiloven).
Epidemiloven omfatter efter § 2, stk. 1, de alment farlige sygdomme samt de øvrige smitsomme og andre overførbare
sygdomme, der er optaget på liste A og B som bilag til loven. Liste A – de alment farlige sygdomme – omfatter blandt
andet kopper, SARS og pest, mens Liste B blandt andet omfatter kolera, tuberkulose, salmonellainfektioner og
miltbrand.
Efter § 2, stk. 2, kan sundheds- og ældreministeren efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen foretage ændringer i de i stk.
1 nævnte lister samt opstille nye lister. Ved bekendtgørelse nr. 157 af 27. februar 2020 om ændring af liste B til lov om
foranstaltninger mod smitsomme sygdomme og andre overførbare sygdomme blev Coronavirussygdom 2019 (COVID-
19) optaget på liste B med virkning fra den 29. februar 2020.
Sondringen mellem alment farlige sygdomme og øvrige smitsomme sygdomme har betydning for, hvilke af lovens
foranstaltninger, der kan bringes i anvendelse. Således vil en række foranstaltninger i almindelighed kun kunne finde
anvendelse over for de alment farlige sygdomme, jf. dog § 10.
Efter epidemilovens § 10 kan sundheds- og ældreministeren efter rådgivning fra Sundhedsstyrelsen bestemme, at de
foranstaltninger, der alene kan iværksættes mod alment farlige sygdomme, jf. den gældende lovs §§ 5-9 og 12 a-12 f,
også kan iværksættes over for øvrige smitsomme og andre overførbare sygdomme, når disse optræder på en ondartet
måde eller med stor udbredelse, eller når andre forhold indebærer en særlig stor risiko for smittespredning.
Bestemmelsen er senest anvendt i forbindelse med håndtering af Coronavirussygdom 2019 (COVID-19). På baggrund af
Sundhedsstyrelsens rådgivning herom bestemte sundheds- og ældreministeren den 17. marts 2020, at epidemilovens
§§ 5-7 og §§ 12 a-12 f også omfatter Coronavirussygdom 2019 (COVID-19), jf. bekendtgørelse 213 af 17. marts 2020 om
udvidelse af §§ 5-7 og §§ 12 a-12 f i lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme til at
omfatte Coronavirussygdom 2019 (COVID-19).
Den gældende lov omfatter ikke kønssygdomme.
Side 71 af 1375
3.1.2. Sundheds- og Ældreministeriets overvejelser og den foreslåede ordning
Den gældende epidemilov bygger i dag på en kategorisering af de omfattede sygdomme, der stammer fra lovens
vedtagelse i 1979.
Sundheds- og Ældreministeriet er opmærksomt på, at et moderne, globaliseret samfund kan risikere at blive mødt med
både kendte og ukendte sygdomme, som kan være livstruende og forbundet med høj dødelighed eller forårsage
betydelige forstyrrelse af samfundet og vigtige samfundsinstitutioner.
Det er Sundheds- og Ældreministeriet vurdering, at den gældende kategorisering med alment farlige sygdomme og
andre smitsomme og overførbare sygdomme ikke på tilstrækkelig vis afspejler, at samfundet netop kan stå over for
trusler og risici fra de samfundsforstyrrende sygdomme.
Det er således Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, at kategoriseringen af de sygdomme, der er omfattet af loven
med fordel kan moderniseres i den nye epidemilov.
Det foreslås derfor, at det i loven fastsattes, at loven omfatter smitsomme sygdomme, alment farlige sygdomme og
samfundskritiske sygdomme.
Med en smitsom sygdom forstås en sygdom eller tilstand, som er forårsaget af mikroorganismer eller andre
smittestoffer, som kan overføres fra, til eller imellem mennesker.
Ved en alment farlig sygdom forstås en smitsom sygdom, der er særligt smitsom, forekommer hyppigt, har høj
dødelighed eller kan give alvorlige eller varige skader, og som enten kan medføre langvarig behandling, sygefravær eller
rehabiliteringsforløb, få så stor udbredelse, at sygdommen bliver en væsentlig trussel mod folkesundheden, eller give
en særlig stor sygdomsbyrde, fordi der ikke findes effektiv forebyggelse eller behandling.
Ved en samfundskritisk sygdom forstås en alment farlig sygdom, hvis udbredelse medfører eller risikerer at medføre
alvorlige forstyrrelser af vigtige samfundsfunktioner.
Med den foreslåede kategorisering vil smitsomme sygdomme være den overordnede kategori, som både alment farlige
og samfundskritiske sygdomme vil være underkategorier til. En sygdom kan kategorisereres som en smitsom sygdom
alene, uden at den samtidigt hører til kategorien alment farlige eller samfundskritiske sygdomme, mens en alment farlig
eller samfundskritisk sygdom altid vil være en smitsom sygdom.
Af eksempler på smitsomme sygdomme, der ikke på nuværende tidspunkt samtidigt vil skulle høre til kategorien alment
farlige og samfundskritiske sygdomme kan bl.a. nævnes: […]fna
t (scabies), blærebetændelse forårsaget af kolibakterier, halsbetændelse forårsaget af streptokokker, lungebetændelse
forårsaget af pneumokokker, svamp i huden, klamydia, syfilis, gonoré, sæson-influenza, samt diaré forårsaget af noro-,
rota- eller adenovirus.
En alment farlig sygdom kan være – men er ikke nødvendigvis – samtidigt en samfundskritisk sygdom. Dette vil afhænge
af sygdommens udbredelse og betydning for samfundets kritiske og vigtige funktioner.
4) Som eksempler på alment farlige sygdomme kan nævnes ebola, kopper, svær akut respiratorisk syndrom (SARS)
og pest. Aktuelt vil Coronavirussygdom (COVID-19) ligeledes høre til kategorien alment farlige sygdomme, da den
grundede manglende udbredt immunitet i befolkningen vil være meget smitsom, kan forekomme hyppigt og
potentielt kan få så stor udbredelse, at epidemien bliver en væsentlig trussel mod folkesundheden.
.-
En samfundskritisk sygdom er en alment farlig sygdom og en underkategori til de alment farlige sygdomme. En
samfundskritisk sygdom er i modsætning til en sygdom, der alene er smitsom eller alment farlig, sværere at kategorisere
Kommentar [FRE1]: SST: Vil I folde ud?
Side 72 af 1375
på forhånd, idet kategoriseringen ikke alene afhænger af sundhedsfaglige vurderinger af sygdommens dødelighed og
konsekvenser for den enkelte men også af politiske vurderinger af sygdommens samfundsmæssige konsekvenser.
Som eksempel på en sygdom, som aktuelt vil blive betragtet som en samfundskritisk sygdom, kan nævnes
Coronavirussygdom (COVID-19), da den manglende flokimmunitet og manglen på vaccine eller effektiv specifik
behandling betyder, og hvor en epidemisk udbredelse derfor kan true opretholdelse af centrale samfundsfunktioner
som f.eks. sundhedsvæsen, transport og politi grundet stort sygefravær, stor belastning m.v..
Idet kategoriseringen af smitsomme sygdomme og alment farlige sygdomme sker på baggrund af sundhedsfaglige
vurderinger af bl.a. sygdommens dødelighed, smitsomme karakter m.v., jf. ovenfor, bør kompetencen til at fastsætte
regler om, hvilke sygdomme der skal høre til disse kategorier, efter Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse placeres
hos Sundhedsstyrelsen. Vurderingen af, hvorvidt en alment farlig sygdom derudover potentielt har negative
konsekvenser for samfundet, som er forudsætningen for kategoriseringen som en samfundskritisk sygdom, er derimod
efter Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse en politisk beslutning, der bør træffes af regeringen.
Det foreslås derfor, at Sundhedsstyrelsen fastsætter regler om, hvilke sygdomme, der omfattes af kategorierne
smitsomme sygdomme og alment farlige sygdomme. Det foreslås ligeledes, at sundheds- ældreministeren fastsætter
nærmere regler om, hvilke sygdomme der omfattes af kategorien samfundskritiske sygdomme.
Den foreslåede kategorisering vil have betydning for, hvilke af de foreslåede foranstaltninger, der kan bringes i
anvendelse. For sygdomme, der alene hører til kategorien smitsomme sygdomme, foreslås det, at det alene er lovens
regler om anmeldelsespligt, og regler om udveksling af oplysning mellem myndigheder og reglerne om foranstaltninger
med smitsomme sygdomme indførelse i landet, der skal finde anvendelse, jf. afsnit xxx. For alment farlige sygdomme
foreslås det, at reglerne om foranstaltninger med smitsomme sygdomme indførelse i landet, de individrettede
foranstaltninger, jf. afsnit xxx, og visse af de samfundsmæssige foranstaltninger, jf. afsnit xxx, skal kunne finde
anvendelse. Idet en alment farlig sygdom også med den foreslåede kategorisering er en smitsom sygdom, vil lovens
regler om anmeldelsespligt ligeledes finde anvendelse for alment farlige sygdomme. For de samfundskritiske sygdomme
foreslås det, at det enhver af de foreslåede foranstaltninger vil kunne bringes i anvendelse.
Bemærkninger til lovforslagets enkelte bestemmelser
Til § 1
Efter § 1 i den gældende epidemilov kan sundheds- og ældreministeren iværksætte de foranstaltninger, der er nævnt i
eller fastsat i medfør af reglerne i kapitel 3 og 4 henblik på at hindre, at de i § 2 nævnte smitsomme og andre overførbare
sygdomme udbredes her i landet (nr. 1), og at smitte fra disse sygdomme føres ind i landet eller herfra til andre lande
(nr. 2).
Med § foreslås det, at formålet med loven er at beskytte samfundet og personer mod de sygdomme, der er nævnt i §
2, ved at forebygge, forhindre og begrænse udbredelsen og indførelsen her i landet.
Med personer menes enhver person, som befinder sig eller vil rejse ind i landet. Loven finder således anvendelse på
enhver, uanset opholdsstatus efter udlændingelovgivningen eller Folkeregistertilmelding efter CPR-loven.
Den foreslåede bestemmelse understreger indholdet af forpligtelserne i lovens øvrige bestemmelser men har ikke et
yderligere selvstændigt forpligtende indhold.
Til § 2
Kommentar [sbro2]: De forskellige bestemmelser i
kapitel 5 vedr,. skibsførers anmeldelse, pligt til at lade sig
undersøge m.v. skal også kræve at der er tale om en ’alment
farlig sygdom’, ellers skal en skibsfører jo underrette
myndighederne ved tilfælde af hudsvamp,
blærebetændelse, fnat osv.! Og sådann sygdomme kan
heller ikke bære de individrettede foranstaltninger som pligt
til at lade sig undersøge osv.
Side 73 af 1375
Efter § 2, stk. 1, i den gældende epidemilov omfatter loven de alment farlige sygdomme samt de øvrige smitsomme og
andre overførbare sygdomme, der er optaget på liste A og B som bilag til loven.
Efter bestemmelsens stk. 2 kan sundheds- og ældreministeren efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen foretage
ændringer i de i stk. 1 nævnte lister samt opstille nye lister.
Liste A omfatter med den seneste ændring, jf. bekendtgørelse nr. 156 af 27. marts 2020 om ændring af liste A til lov om
foranstaltninger mod smitsomme sygdomme og andre overførbare sygdomme, kopper, alvorlig coronavirusinfektion
(Svær akut respiratorisk syndrom (SARS) og Middle East respiratorisk syndrom (MERS)), viral hæmorhagisk feber (Ebola,
Lassa og Marburg) og Krim-Congo hæmorrhagisk feber, pest, difteri, multiresistent tuberkulose (MDR-TB og XDR-TB) og
Nipah-virus.
Liste B omfatter med den seneste ændring, jf. bekendtgørelse nr. 157 af 27. marts 2020 om ændring af liste B til lov om
foranstaltninger mod smitsomme sygdomme og andre overførbare sygdomme kolera, tyfus, paratyfus, shigellose, polio,
meningokoksygdom, hepatitis A (smitsom leverbetændelse), salmonellainfektioner, tuberkulose, miltbrand, mæslinger,
botulisme, influenza (præpandemisk alarmperiode, fugleinfluenza, Verocytotoksinproducerende E.coli (VTEC)-infektion
og Coronavirussygdom 2019 (COVID-19).
Kønssygdomme omfattes efter bestemmelsens stk. 3 ikke af loven.
Det foreslås med § 2, stk. 1, at loven omfatter smitsomme sygdomme, alment farlige sygdomme og samfundskritiske
sygdomme.
Med bestemmelsen fastsættes, hvilke sygdomme loven omfatter.
Med de foreslåede stk. 2-4 foreslås en nærmere definition af de tre sygdomskategorier.
Efter det foreslåede stk. 2 forstås ved en smitsom sygdom en sygdom eller en tilstand, som er forårsaget af
mikroorganismer eller andre smittestoffer, som kan overføres fra, til eller imellem mennesker.
Forslaget vil betyde, at smitsomme sygdomme være den overordnede kategori, som de to andre kategorier – alment
farlige og samfundskritiske sygdomme – vil være underkategorier til. En sygdom kan kategorisereres som en smitsom
sygdom alene, uden at den samtidigt hører til kategorien alment farlige eller samfundskritiske sygdomme, mens en
alment farlig eller samfundskritisk sygdom altid vil være en smitsom sygdom.
Forslaget vil også betyde, at seksuelt overført sygdomme omfattes af loven. Herved forstås en smitsom sygdom, der
overføres ved kønslig omgang.
Med tilstand forstås, at den smittede person kan være bærer af smitte uden at have egentlige symptomer og tegn på
sygdom.
Det er efter forslaget en forudsætning, at sygdommen eller tilstanden enten skyldes mikroorganismer eller andres
smitstoffer. Ved mikroorganismer forstås en samlebetegnelse for organismer, der består af en eller få celler, som ikke
kan ses med det blotte øje, og som blandet andet omfatter vira, bakterier, parasitter og svampe. Begrebet andre
smittestoffer sikrer, at der også kan være tale om, at smitte og sygdom kan overføres uden at der er tale om egentlige
mikroorganismer. Det kan f.eks. være , men også prioner, som er en infektiøs partikel, der udelukkende består af et
proteinmolekyle, og således ikke er en organisme, men kan også være v. Visse parasitter (f.eks. fnat) der ikke er egentlige
mikroorganismer, da de kan ses med det blotte øje, men som i kraft af sygdommens karakter, smittemåde m.v.
børligestilles med øvrige smitsomme sygdomme, og derfor være omfattet af loven efter Sundhedsstyrelsens
bestemmelse.
Kommentar [SUJ3]: Den må være havnet på liste A ved
en fejl. Den hører til på liste B.
Kommentar [FRE4]: Betyder det, at fnat ikke omfattes af
loven? Eller at det omfattes fordi det hører til ”andre
smitstoffer”?
Side 74 af 1375
At smitte kan overføres fra, til og imellem mennesker betyder, at det er en forudsætning for, at sygdommen omfattes
af loven, at sygdommen kan ramme mennesker, men at smitten kan overføres fra et andet menneske til et andet
menneske eller dyr, fra et dyr (zoonose) til et menneske eller fra det omgivende miljø til et menneske.
Af eksempler på smitsomme sygdomme, der ikke på nuværende tidspunkt samtidigt vil skulle høre til kategorien alment
farlige og samfundskritiske sygdomme kan nævnes: […]
Efter det foreslåede stk. 3 forstås ved en alment farlig sygdom en smitsom sygdom, der er særligt smitsom, forekommer
hyppigt, har høj dødelighed eller kan give alvorlige eller varige skader, og som enten kan medføre langvarig behandling,
sygefravær eller rehabiliteringsforløb, få så stor udbredelse, at sygdommen bliver en væsentlig trussel mod
folkesundheden, eller give en særlig stor sygdomsbyrde, fordi der ikke findes effektiv forebyggelse eller behandling.
Den foreslåede bestemmelse betyder for det første, at en alment farlig sygdom samtidigt er en smitsom sygdom.
Bestemmelsen betyder for det andet, at skal være tale om, at den smitsomme sygdom er enten særlig smitsom,
forekommer hyppigt, har høj dødelighed eller kan give alvorlige eller varige skader.
Derudover er det en betingelse, at sygdommen enten kan medføre langvarig behandling, sygefravær eller
rehabiliteringsforløb, få så stor udbredelse, at sygdommen bliver en væsentlig trussel mod folkesundheden, eller at den
kan give en særlig stor sygdomsbyrde, fordi der ikke findes effektiv forebyggelse eller behandling.
En alment farlig sygdom kan være – men er ikke nødvendigvis – samtidigt en samfundskritisk sygdom. Dette vil afhænge
af sygdommens udbredelse og betydning for samfundets kritiske og vigtige funktioner.
Som eksempler på alment farlige sygdomme kan nævnes meningokoksygdom, tuberkulose, mæslinger, HIV, pest, ebola,
kopper og, svær akut respiratorisk syndrom (SARS). Aktuelt vil Coronavirussygdom (COVID-19) ligeledes høre til
kategorien alment farlige sygdomme.
Efter det foreslåede stk. 4 forstås ved en samfundskritisk sygdom en alment farlig sygdom, hvis udbredelse medfører
eller risikerer at medføre alvorlige forstyrrelser af vigtige samfundsfunktioner.
Bestemmelsen vil betyde, at en samfundskritisk sygdom vil være en alment farlig sygdom, hvis udbredelse medfører
eller risikerer at medføre alvorlige forstyrrelser af vigtige samfundsfunktioner. En samfundskritisk sygdom vil således
efter forslaget være en underkategori til de alment farlige sygdomme.
En samfundskritisk sygdom er i modsætning til en sygdom, der alene er smitsom eller alment farlig, sværere at
kategorisere på forhånd, idet kategoriseringen ikke alene afhænger af sundhedsfaglige vurderinger af sygdommens
dødelighed og konsekvenser for den enkelte men også af politiske vurderinger af sygdommens samfundsmæssige
konsekvenser og potentielle skadelige virkninger.
Som eksempel på en sygdomme, som aktuelt vil blive betragtet som en samfundskritisk sygdom, kan nævnes pest,
kopper, SARS og cCoronavirussygdom (COVID-19).
Kategorisering vil have betydning for, hvilke af de foreslåede foranstaltninger, der kan bringes i anvendelse. For
sygdomme, der alene hører til kategorien smitsomme sygdomme, foreslås det, at det alene er lovens regler om
anmeldelsespligt, der skal finde anvendelse, jf. afsnit xxx. For alment farlige sygdomme foreslås det, at de individrettede
foranstaltninger, jf. afsnit xxx, og visse af de samfundsmæssige foranstaltninger, jf. afsnit xxx, skal kunne finde
anvendelse. Idet en alment farlig sygdom også med den foreslåede kategorisering er en smitsom sygdom, vil lovens
regler om anmeldelsespligt ligeledes finde anvendelse for alment farlige sygdomme. For de samfundskritiske sygdomme
foreslås det, at det enhver af de foreslåede foranstaltninger vil kunne bringes i anvendelse.
Kommentar [FRE5]: Seksuelt overførte og andre –
eksempler…
Kommentar [sbro6]: Se ovenfor
Kommentar [sbro7R7]:
Side 75 af 1375
Det foreslås med stk. 5, at Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere regler, om hvilke sygdomme, der omfattes af stk. 2-
3.
Den foreslåede bestemmelse vil betyde, at Sundhedsstyrelsen vil skulle fastsætte regler om, hvilke sygdommer der
omfattes af kategorien smittesomme sygdomme og kategorien alment farlige sygdomme.
Bestemmelsen sikrer, at kategoriseringen af smitsomme sygdomme og alment farlige sygdomme sker på baggrund af
sundhedsfaglige vurderinger af bl.a. sygdommens dødelighed, smitsomme karakter m.v.
Kategoriseringen af sygdomme vil ikke være konstant men dynamisk. Det betyder, at Kategoriseringen vil kunne ændre
sig løbende og i takt med eksempelvis sygdommens udvikling, forskning i sygdommen, udviklingen af forebyggende og
behandlende metoder og midler, herunder den medicinske udvikling, omfanget af immunitet i befolkning m.v.
Med stk. 6 foreslås det, at sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om, hvilke sygdomme der omfattes
af stk. 4.
Den foreslåede bestemmelse vil betyde, at sundheds- ældreministeren ved bekendtgørelse fastsætter den nærmere
kategorisering og klassifikationen af samfundskritiske sygdomme.
Den foreslåede bestemmelse vil sikre, at beslutningen om hvorvidt en alment farlig sygdom skal kategoriseres som en
samfundskritisk sygdom, skal træffes politisk af sundheds- og ældreministeren. Herved sikres det samtidigt, at ansvaret
for vurderingen af sygdommens potentielt negative konsekvenser for samfundet, som er forudsætningen for, at en
sygdom kategoriseres som en samfundskritisk sygdom, kan placeres politisk.
Det er efter bestemmelsen en forudsætning for, at sundheds- og ældreministeren kan kategorisere en sygdom som
samfundskritisk, at den tillige af Sundhedsstyrelsen efter det foreslåede stk. 5 er kategoriseret som alment farlig.
Kommentar [FRE8]: SST – folde ud?
Side 76 af 1375
From: Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>
Sent: 08-10-2020 11:59:13 (UTC +01)
To: Charlotte Beierholm Olsen <CBO@SUM.DK>
Cc: Dorthe Eberhardt Søndergaard <des@sum.dk>; Kirstine F. Hindsberger
<kfh@sum.DK>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>; Bolette
Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen <suja@SST.DK>
Subject: VS: HASTER: Vaccination i epidemilov (FIRST tirsdag 6/10)
Kære Charlotte,
Beklager vi ikke fik svaret i går. Som svar på jeres bestilling af 5. oktober, og i forlængelse af vores tidligere
bidrag af 30. september, kan vi anføre følgende:
I forbindelse med forebyggelse og håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme kan det være relevant at
iværksætte tilbud om vaccination til bestemte befolkningsgrupper. Bestemmelserne i sundhedslovens §158
stk. 2 kan formentlig anvendes i den forbindelse, men det kan også være relevant at en ny epidemilov
rummer bestemmelser om iværksættelse af vaccination, både som tilbud udfra et frivillighedsprincip, men
også med beskrivelse af omstændigheder hvor påbud og sanktion kan være relevant. Generelt finder vi, at
det kun i helt særlige tilfælde, med meget skærpede omstændigheder og med overhængende fare for
enten enkeltpersoner eller folkesundheden, at der kan være behov for at iværksætte foranstaltninger
overfor enkeltpersoner i form af vaccination. Vi finder at sådanne ganske skærpede omstændigheder
forudsætter en konkret sundhedsfaglig vurdering, og derfor bør iværksættes på baggrund af faglig
indstilling fra Sundhedsstyrelsen.
I en ny epidemilov kan det derfor være relevant at lovbestemmelserne vedr. vaccination tydeliggør hvornår
vaccination gives som enten tilbud eller påbud, og hvilke sanktioner der i givet fald kan være tale om hvis et
påbud ikke følges. Disse bestemmelser vil kun være relevante for sygdomme, der ar kategoriseret som
alment farlige smitsomme sygdomme, men det er ikke relevant at de er kategoriseret som samfundsfarlige
sygdomme, da formålet med vaccination er forebygge overhængende fare mod enkeltpersoner og
folkesundheden, ikke samfundets funktion.
Ud fra en sundhedsfaglig vurdering vil tilbud om vaccination have til formål at forebygge eller inddæmme
udbredelse af en alment farlig sygdom. Under særlige omstændigheder, når det er nødvendigt at
inddæmme eller udrydde en almen farlig sygdom, og hvor der overhængende fare for individer og/eller
som led i global udryddelse af en almen farlig sygdom, bør det med hjemmel i epidemiloven være muligt at
beslutte et påbud om vaccination af nærmere bestemte risikogruppen. Hvis et påbud ikke efterkommes, og
hvor der – ud fra et mindstemiddels princip – vurderes at alle øvrige tiltag er forsøgt eller fundet uegnede,
så kan det udfra en konkret vurdering være relevant at have bestemmelser om magtanvendelse.
Vi kan på den baggrund foreslå, at lovbestemmelserne affattes som følger:
§ 15. Sundheds- og ældreministeren kan, efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen, fastsætte nærmere regler
om vederlagsfri vaccination mod alment farlige sygdomme, herunder hvilke persongrupper, der skal
tilbydes vaccination.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren kan, efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen, når det er nødvendigt for
at inddæmme eller udrydde en alment farlig sygdom, og der er tale om særligt skærpede omstændigheder
med overhængende fare eller trussel af folkesundheden, fastsætte nærmere regler om, at der skal
iværksættes vaccination af bestemte persongrupper.
Side 77 af 1375
Stk. 3. Styrelsen for Patientsikkerhed kan påbyde personer, som ikke overholder regler udstedt i medfør af
stk. 2, at lade sig vaccinere.
Bestemmelser i §16 skal således henvise til §15 stk. 3.
Mange hilsner,
Søren
____________________
Søren Brostrøm
Direktør
Fra: Charlotte Beierholm Olsen <CBO@SUM.DK>
Sendt: 5. oktober 2020 15:02
Til: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>; Sundhedsstyrelsen Institutionspostkasse <SST@SST.DK>
Emne: HASTER: Vaccination i epidemilov (FIRST tirsdag 6/10)
Kære Simon
Med henvisning til jeres bidrag af 23. september 2020 til bestemmelsen om bl.a. vaccination i den nye
epidemilov, jf. vedlagte, kan jeg oplyse, at SUM indtil videre har udarbejdet følgende bestemmelser:
Vaccination
§ 15. Sundheds- og ældreministeren kan efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen fastsætte regler om
vaccination af nærmere bestemte grupper for at udrydde eller hindre udbredelse af en alment farlig eller
samfundskritisk sygdom, hvis udbredelse kan udgøre en trussel mod folkesundheden.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren kan, efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen, når det er nødvendigt for
at forebygge eller inddæmme udbredelse af en samfundskritisk sygdom her i landet, eller med henblik på at
nedbringe antallet af øvrige patienter i sundhedsvæsenet fastsætte, regler om, at der skal iværksættes
vaccination af nærmere bestemte risikogrupper med henblik på at minimere udbredelsen af øvrige
sygdomme i befolkningen.
Stk. 3. Styrelsen for Patientsikkerhed kan påbyde personer, som ikke overholder regler udstedt i medfør af
stk. 1 og 2, at lade sig vaccinere.
Magtanvendelse med henblik på at gennemføre foranstaltninger
§ 16. Styrelsen for Patientsikkerhed kan efter anmodning fra myndigheden eller ejeren af den institution,
som styrelsen efter § 8, stk. 3, har anmodet om at gennemføre en foranstaltning efter §§ 9-11 § 14 og § 15,
stk. 1, træffe afgørelse om at tillade, at der med henblik på at gennemføre og opretholde en sådan
foranstaltning anvendes følgende former for magtanvendelse over for den person, som foranstaltningen
retter sig mod:
1) Fysisk fastholdelse, tilbageholdelse og tilbageførsel af den pågældende.
2) Aflåsning af lokaler, hvori den pågældende befinder sig.
Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed kan træffe afgørelse om at tillade anvendelse af magt som nævnt i stk.
1, nr. 1 og 2, hvis en person ikke efterkommer et påbud udstedt i medfør § 15, stk. 3.
Side 78 af 1375
I forhold til § 15 og formålet hermed, har jeg følgende spørgsmål:
 Er formålet med § 15, stk. 1, alene at udrydde eller hindre en smitsom sygdom på verdensplan, eller
er det hensigten, at også en smitsom sygdom nationalt skal kunne udryddes/hindres?
 Har Danmarks internationale forpligtelser ift at udrydde smitsomme sygdomme?
 Hvad forstås ved formuleringen ”en trussel mod befolkningssundheden”, jf. § 15, stk. 1?
 Vil nogle af de smitsomme sygdomme, som vi i dag har vaccinationsprogrammer for, potentielt
kunne falde ind under § 15, stk. 1?
Pga. dem pressede lovproces skal jeg venligst bede om svar inden udgangen af i morgen, tirsdag. Du er
meget velkommen til at ringe, hvis du har spørgsmål til ovenstående.
Vh. Charlotte
Charlotte Beierholm Olsen
Specialkonsulent, Sundhedsjura
Direkte tlf. 72269332
Mobil 21998548
Mail: cbo@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Side 79 af 1375
From: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sent: 13-11-2020 10:49:22 (UTC +01)
To: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Cc: Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Bolette
Søborg <boso@SST.DK>; Line Raahauge Hvass <LRM@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen <suja@SST.DK>;
Jacob Tornø Iversen <JTIV@SST.DK>; Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Subject: Faglige bemærkninger til lov om epidemier
Kære Frederik
Hermed fremsendes supplerende faglige bemærkninger til lov om epidemier.
Med venlig hilsen
Simon
____________________
Simon Feldbæk Peitersen
Chefkonsulent
T (dir) +45 30 71 73 65
sifp@sst.dk
Sundhedsstyrelsen
Beredskab og Smitsomme sygdomme
T +45 72 22 74 00
sst@sst.dk
Side 80 af 1375
Dato 13-11-2020
Sagsnr. 05-0601-342
Sundhedsstyrelsens bemærkninger til forslag til lov om epidemier mv.
Vi har ifm. tidligere præhøring i det lovforberedende arbejde fremsendt bidrag til delelemen-
ter. I det følgende har vi gennemgået det samlede høringsudkast, hvorfor vi i det følgende
kommer med en række supplerende bemærkninger til tidligere oversendte bidrag. Vi henviser
her især til vores bidrag af 30. september 2020. I det følgende er der endvidere henvist speci-
fikt til tidligere bidrag, hvor disse stadig er relevante,
1. Definitionen af alment farlige sygdomme (§ 2)
I forhold til definitionen af alment farlige sygdomme har Sundhedsstyrelsen foretaget en for-
nyet gennemgang af de eksempler på alment farlige sygdomme, der nævnes i lovbemærknin-
gerne. På den baggrund finder Sundhedsstyrelsen, at sygdommene tuberkulose, mæslinger og
hiv bør fjernes fra oplistningen af eksempler på alment farlige sygdommer (i de særlige be-
mærkninger til § 2, stk. 3, på side 147). Baggrunden herfor er, at de nævnte sygdomme ikke
opfylder de kriterier, som opstilles i § 2, stk. 3. I stedet bør disse sygdomme fremgår af be-
mærkningerne, som eksempler på sygdomme, der ikke opfylder kriterierne.
Vedrørende de nævnte sygdomme bemærkes følgende korte forklaringer, som med fordel kan
medtages i lovbemærkninger, således at der også fremstår eksempler på sygdomme, der ikke
vurderes at være ’alment farlige’. Vi finder i den forbindelse, at klassifikation af sygdomme
bør inddrage den aktuelle kontekst, herunder også muligheder for forebyggelse eller behand-
ling i det danske sundhedsvæsen. I den kontekst vil en sygdom som COVID-19 også senere
skulle nedklassificeres såfremt der opnås udbredt immunitet i befolkningen, enten gennem
vaccination eller ved immunitet efter overstået infektion.
 Tuberkulose medfører - såfremt sygdommen behandles - ikke høj dødelighed eller al-
vorlige eller varige skader. Tuberkulose kan derfor generelt nævnes som en sygdom,
der ikke skal klassificeres som alment farlig, men det kan fremhæves at fsva. multire-
sistent tuberkulose (MDR-TB) så vil der typisk være tale om mere alvorlige forløb,
hvorfor MDR-TB kan nævnes som eksempel på en alment farlig sygdom.
 Mæslinger kan medføre alvorlige og varige skader, men i den aktuelle danske kon-
tekst, hvor vi har en meget høj tilslutning til vaccinationsprogram som gør, at større
udbrud og epidemier ikke kan forekomme, hvorfor sygdommen kan nævnes som et
eksempel på en sygdom, der ikke kan klassificieres som alment farlig i denne kon-
tekst.
 HIV medfører - såfremt sygdommen behandles - ikke høj dødelighed eller alvorlige
eller varige skader. I den aktuelle danske kontekst, hvor Danmark som et af ganske få
landet i verden opfylder WHOs ’90-90-90’-mål, og formentlig har verdens bedste hiv-
behandlingsindsats, må hiv anses hiv i højere grad som en kronisk medicinsk behand-
let sygdom grundet de mulige behandlinger.
Ovenstående er i overensstemmelse med den oplistning af eksempler på alment farlige syg-
domme, der findes på side 24 i de almindelige bemærkninger til lovforslaget.
Side 81 af 1375
6
Generelt bemærker Sundhedsstyrelsen, at vurderingen af specifikke sygdomme efter § 2, stk.
3 vil kunne ændre sig over tid. Vurderingen vil således afhænge af forhold som fx udviklin-
gen i Danmark vedrørende tilgængelige behandlingsmuligheder og immunitet.
I lovforslagets § 2, stk. 3 skal vi foreslå at ”forekommer hyppigt,” slettes, da det forhold alle-
rede er omfattet af 2) og ikke bør være obligatorisk, men supplerende kriterium, idet fx pest
og ebola, der i bemærkningerne nævnes som eksempler på alment farlige sygdomme, vanske-
ligt kan betragtes som hyppigt forekommende.
2. Ophør af bemyndigelse til at fastsætte regler for sundhedspersoners medvirken til be-
kæmpelse af smitsomme sygdomme
Den hidtidige lovs § 26 bemyndiger Sundhedsstyrelsen til at fastsætte regler for lægers og an-
dre autoriserede sundhedspersoners medvirken til bekæmpelse af smitsomme sygdomme. Be-
stemmelsen udgår og afløses af en udvidelse og præcisering af bemyndigelsen til at fastsætte
regler for anmeldelse af smitsomme sygdomme.
§ 26 omhandler imidlertid ikke kun anmeldelse. Med hjemmel i § 26 har Sundhedsstyrelsen
bl.a. udstedt bekendtgørelse om håndtering af infektioner (BEK nr 266 af 15/03/2017), der
sætter rammen for sundhedsvæsenets indsats for at hindre spredning af smitsomme syg-
domme generelt (ikke kun alment farlige sygdomme eller sygdomme omfattet af epidemi-
loven). Denne bekendtgørelse står således til at miste sit hjemmelsgrundlag.
Til bekendtgørelsen er knyttet en række vejledninger vedrørende håndtering af specifikke
(ikke alment farlige) sygdomme, herunder meningokoksygdom og de multiresistente organis-
mer MRSA og CPO, hvoraf fremgår hvordan sundhedspersoner skal agere ift. bl.a. isolation,
værnemidler, diagnostiske test og forebyggende behandling.
Der er derfor Sundhedsstyrelsens vurdering, at der er behov for, at en tilsvarende bestem-
melse videreføres, f.eks. ved tilføjelser eller præcisering af §3. Det kan endvidere være hen-
sigtsmæssigt at udvide bemyndigelsen til at omfatte ikke blot individuelle sundhedspersoner,
men også offentlige og private behandlingssteder, for at tydeliggøre, at ansvaret for indsatsen
påhviler ledelsen snarere end individuelle sundhedspersoner.
3. Ophør af bemyndigelse til at fastsætte regler for skolers og daginstitutioners forhold i
tilfælde af smitsomme sygdomme
Før lovændringen af 17. marts 2020 bemyndigede lovens § 22 Sundhedsstyrelsen til at fast-
sætte regler for skolers og daginstitutioners forhold i tilfælde af smitsomme sygdomme. Det
var udtrykkeligt anført, at bemyndigelsen også omfattede sygdomme, der ikke var omfattet af
epidemiloven. Med hjemmel i § 22 har Sundhedsstyrelsen udstedt bekendtgørelse om for-
holdsregler mod smitsomme sygdomme i skoler og daginstitutioner (BEK nr 77 af
12/01/2018), der regulerer hvordan skoler og daginstitutioner skal agere ved forekomst af
smitsomme sygdomme generelt, herunder at børn med tegn på smitsom sygdom ikke må
møde/skal hjemsendes, at øvrige forældre skal orienteres om tilfældet og at Styrelsen for Pa-
tientsikkerhed ved behov kan give påbud om foranstaltninger. Sundhedsstyrelsen har endvi-
dere udarbejdet en vejledning, der beskriver håndteringen i detaljer, herunder forhold ved en
række nærmere bestemte (ikke alment farlige) sygdomme hos børn/elever.
Side 82 af 1375
6
Bestemmelsen i § 22 videreføres ikke i lovforslaget, og ovennævnte bekendtgørelse står såle-
des til at miste sit hjemmelsgrundlag. Lovforslaget giver Styrelsen for Patientsikkerhed en
række beføjelser om foranstaltninger i skoler og daginstitutioner, men de er begrænset til kun
at gælde alment farlige sygdomme. Der er imidlertid mange sygdomme, der ikke nu eller
fremover vil kunne klassificeres som alment farlige, som der kan være behov for foranstalt-
ninger for i skoler og daginstitutioner.
Vi finder således behov for, at den tidligere § 22 eller tilsvarende bestemmelse videreføres,
for at der er bemyndigelse til at fastsætte regler for den dagligdags håndtering af smitsomme
sygdomme generelt i skoler og daginstitutioner, og ikke blot særlige foranstaltninger i tilfælde
af alment farlige sygdomme.
4. Test for alment farlige sygdomme (§ 3, stk. 2)
Vi fastholder vores tidligere bemærkninger jfr. Sundhedsstyrelsens tidligere bidrag af 30. sep-
tember 2020 (side 2).
5. Epidemikommissionen (§ 4)
Vi fastholder vores tidligere bemærkninger jfr. Sundhedsstyrelsens tidligere bidrag af 30. sep-
tember 2020 (side 5-6).
6. Kommuners og regioners forpligtelser (§ 7)
Vi fastholder vores tidligere bemærkninger jfr. Sundhedsstyrelsens tidligere bidrag af 30. sep-
tember 2020 (side 2, bemærkninger til § 6 i tidligere udkast).
7. Nødvendighedsbetragtning ang. tvangsindgreb (§ 8 og § 19)
I den hidtidige lov er rationalet for tvangsindgreb ved alment farlige sygdomme, fx tvangsiso-
lation og -behandling, afspærring af områder mv. begrundet i sygdommenes almene alvorlig-
hed. Da en sygdom som fx ebolavirus sygdom almindeligvis har et alvorligt forløb, er det
åbenbart nødvendigt i alle tilfælde at sikre mod, at sygdommen spreder sig.
Såfremt begrebet ”alment farlig” i fremtiden kommer til at omfatte sygdomme, der ikke al-
mindeligvis vil medføre et alvorligt forløb, men primært hos bestemte persongrupper, vil nød-
vendigheden af tvangsindgreb, jf. § 8, stk. 4 og § 19, stk. 3, ikke altid være åbenbar. Det kan
foreslås, at der angives nærmere kriterier for, hvornår tvangsindgreb vil være nødvendige, fx
når der er behov for beskyttelse af personer i risikogrupper eller når smittespredningen når et
omfang i et lokalområde eller nationalt, der frembyder risiko for ukontrolleret smittespredning
eller overbelastning af sundhedsvæsenet.
8. Bemyndigelse til at fastsætte regler for tvangsforanstaltninger for grupper af perso-
ner (§ 8, stk. 5)
Styrelsen for Patientsikkerhed bemyndiges til at fastsætte regler for tvangsforanstaltninger for
grupper af enkeltpersoner. Det fremgår af bemærkningerne, at dette sigter mod tilfælde hvor
det er umuligt eller uforholdsmæssigt vanskeligt at identificere enkeltpersoner i en større
gruppe, der er (muligt) smittede - fx personer der har rejst i et bestemt land eller været til et
bestemt arrangement. Det må forudsættes, at hver enkelt enkeltperson i sådanne grupper er
omfattet af retten til domstolsprøvelse af tvangsforanstaltninger, jf. § 55, hvilket under alle
omstændigheder må forudsætte en konkret og individuel vurdering af, om betingelserne for
tvangsforanstaltningerne er til stede, jf. § 8, stk. 4. Umiddelbart kan det derfor ikke ses, hvil-
ken forskel sådanne regler skal kunne gøre for gennemførelse af tvangsforanstaltninger.
Side 83 af 1375
6
9. Påbud om undersøgelse, indlæggelse mv. (§§ 9-11 og 14)
Vi fastholder vores tidligere bemærkninger jfr. Sundhedsstyrelsens tidligere bidrag af 30. sep-
tember 2020 (side 3, bemærkninger til § 9, 10 og 13 i tidligere udkast).
10. Vaccination (§ 15)
Det synes ikke at fremgå tydeligt af § 15, om der er tale om bemyndigelse til at fastsætte reg-
ler om påbud om vaccination, samt om der er mulighed for domstolsprøvelse af et evt. sådant
påbud (jf. også pkt. 15 nedenfor).
11. Afgrænsning af fareområde og eksponerede ved biologiske hændelser (§ 16)
Det fremgår af § 16, stk. 2 at ”Ansvaret for at afgrænse det biologiske fareområde og de eks-
ponerede personer påhviler Statens Serums Institut.” (underforstået Center for Biosikring og
Bioberedskab, CBB). Dette er ikke i overensstemmelse med nationalt fastsatte regler om be-
redskabsmæssige indsatser og der henvises til Sundhedsstyrelsens bemærkninger af 8. okt.
2020, som er yderligere uddybet nedenfor.
Efter beredskabslovens § 1 er det redningsberedskabets opgave at forebygge, begrænse og af-
hjælpe skader på personer, ejendom og miljøet ved ulykker og katastrofer, herunder terror- og
krigshandlinger, eller ved overhængende fare herfor. Ifølge de nationale Retningslinjer for
Indsatsledelse fra Beredskabsstyrelsen, der regulerer det tværsektorielle samarbejde ved be-
redskabshændelser, er det det kommunale beredskab, der varetager den tekniske ledelse af
indsatsen på et skadested under hele indsatsforløbet. De statslige ekspertberedskaber for
CBRNE-hændelser, hvorunder CBB i denne sammenhæng hører, kan bistå med rådgivning og
analysekapacitet. Ekspertberedskaberne har derimod ikke myndighedsmæssigt ansvar på ska-
destedet.
Det er således indsatslederen for det kommunale beredskab, der har ansvaret for at afgrænse
fareområdet ved en biologisk hændelse. Indsatslederen kan gøre brug af bistand og rådgiv-
ning fra CBB. Styrelsen for Patientsikkerhed har til opgave at rådgive indsatsledelsen og an-
dre lokale myndigheder om sundhedsmæssige risici og forholdsregler for udsatte personer på
og ved et skadested og omkringboende samt at informere de pågældende. Dette gøres ligele-
des med bistand fra CBB hvor relevant. Styrelsen for Patientsikkerhed har således også en rå-
dgivende funktion, men endvidere en myndighedsmæssig forpligtelse til at informere offent-
ligheden og de konkrete udsatte personer om forholdsregler.
Sundhedsstyrelsen finder, som koordinerende sektoransvarlig myndighed for sundhedsbered-
skabet, det meget væsentligt, at lovteksten tydeligt afspejler denne vedtagne ansvarsfordeling,
af hensyn til, at det tværsektorielle samarbejde ved beredskabshændelser foregår hensigts-
mæssigt og uden tvivl om de enkelte aktørers ansvar og roller.
12. Politiets beslutninger om tvangsforanstaltninger (§ 21)
Med de regionale epidemikommissioner sikredes tidligere en systematisk involvering af sund-
hedsmyndighederne ved alle beslutninger om tvangsforanstaltninger og dermed, at der forelå
det rette sundhedsfaglige grundlag. Med lovforslagets § 21 lægges op til, at politiet kan ned-
lægge opholdsforbud uden rådføring med sundhedsmyndighederne. Det synes hensigtsmæs-
sigt at sikre, at sådanne beslutninger træffes på baggrund af sundhedsmyndighedernes faglige
rådgivning og indstilling.
Side 84 af 1375
6
13. Sikring af patienters/institutionsbeboeres tarv ved besøgsrestriktioner (§ 24)
Besøgsrestriktioner på hospitaler, plejecentre mv. er meget indgribende for patienter/beboere
og den medførende sociale isolation indebærer i sig selv en væsentlig helbredsmæssig risiko
og kan have betydelige negative konsekvenser både for deres mentale og fysiske helbred. Det
synes hensigtsmæssigt at sikre, at der ved påbud om restriktioner tages videst muligt hensyn
til at mindske denne risiko.
I den nuværende bekendtgørelse om besøgsrestriktioner på plejehjem mv. i forbindelse med
håndtering af COVID-19 (BEK nr 1030 af 27/06/2020) er anført, at besøgsrestriktioner ikke
omfatter ”kritiske situationer”, hvorved forstås ”et uopsætteligt besøg fra en nær pårørende til
en kritisk syg eller døende person eller forældres eller andre nære pårørendes besøg hos et
barn under 18 år”. Denne formulering genfindes i bemærkningerne til lovforslaget, men det
fremgår ikke, at det også omfatter ”forældres eller andre nære pårørendes besøg hos en vok-
sen med en sådan kognitiv funktionsnedsættelse, at personen mangler evnen til at forstå og
acceptere formålet med besøgsrestriktionerne og dermed har et helt særligt behov for besøg”.
Det foreslås, at dette tilføjes bemærkningerne.
Sundhedsstyrelsen henviser i øvrigt til vores tidligere bidrag af 30. september 2020 (side 4,
bemærkninger til § 21 i tidligere udkast).
14. Kriterier for restriktioner for indrejse og frit samvær fra skibe og fly (§§ 34-35)
Lovforslaget bemyndiger sundheds- og ældreministeren til at fastsætte regler om restriktioner
for indrejse og frit samvær fra skibe og fly fra områder hvor der er risiko for indførsel af al-
ment farlige sygdomme. Det fremgår ikke nærmere, hvornår dette vil være relevant. Det skal
bemærkes, at dette område er reguleret ved internationale aftaler, herunder det internationale
sundhedsregulativ (IHR). Eventuelle restriktioner skal således tage hensyn til IHR, hvor det
bl.a. fastsættes, at stater ved indførelse af indrejserestriktioner skal give oplysninger til WHO
om det sundhedsfaglige grundlag.
I den nugældende bekendtgørelse om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme (BEK nr
220 af 17/03/2020) fremgår, at der kan nægtes frit samkvem fra skibe og fly, når disse ankom-
mer fra et område, der ifølge meddelelse fra Sundhedsstyrelsen må anses for smittet af en syg-
dom, omfattet af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme.
Det kan foreslås, at det på lignende vis indføjes, at regler for restriktioner mod indrejse sker
på baggrund af vurdering/indstilling fra Sundhedsstyrelsen.
15. Mulighed for domstolsprøvelse af tvangsforanstaltninger (§ 55)
Sundheds- og Ældreministeriet skal efter § 55 på begæring indbringes beslutninger om
tvangsforanstaltninger efter §§ 9, 10, 17 og 22, der har karakter af frihedsberøvelse, for dom-
stolene. §§ 11-12, der omhandler tvangsmæssig isolation, synes overset i denne sammen-
hæng, da dette også vil have karakter af frihedsberøvelse.
Der synes ikke at være angivet mulighed for at indbringe beslutninger om tvangsmæssig be-
handling og vaccination for domstolene, uagtet at dette efter omstændighederne kan være
endnu mere indgribende end frihedsberøvelse. Der er hermed manglende parallelitet med lov
om tvang i psykiatrien samt lov om tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile, hvor der
er fastsat bestemmelser om ret til indbringelse af beslutninger om tvangsbehandling for sær-
lige nævn.
Side 85 af 1375
6
Det kan i øvrigt foreslås, at der ifm. tvangsforanstaltninger efter loven generelt i relevant om-
fang sikres parallelitet med lov om tvang i psykiatrien samt lov om tvang ved somatisk be-
handling af varigt inhabile. Der kan eksempelvis stilles krav om udarbejdelse af tvangspro-
tokol, om hyppig revurdering af tilstanden og om specifikke midler til og betingelser for fast-
holdelse og tilbageholdelse.
Der er endvidere ikke angivet mulighed for, at pårørende til afdøde kan indbringe beslutnin-
ger om obduktion, jf. § 41, for domstolene, som det ellers er muligt i andre tilfælde, hvor der
fx er mistanke om et strafferetsligt forhold jf. sundhedslovens § 186.
Side 86 af 1375
From: Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>
Sent: 31-08-2020 19:12:51 (UTC +01)
To: Dorthe Eberhardt Søndergaard <des@sum.dk>
Cc: Kirstine F. Hindsberger <kfh@sum.DK>; Annette Baun Knudsen <ANBK@sum.dk>;
Bolette Søborg <boso@SST.DK>; Tyra Grove Krause <TGV@ssi.dk>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>;
Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>; Mette Touborg Heydenreich <mhe@sum.dk>
Subject: sygdomsdefinitioner i ny epidemilov
Kære Dorthe,
Vi lovede et skriv på sygdomsdefinitioner, se vedhæftede, beklager vi ikke fik sendt det i sidste uge, sig
endelig til hvis der er spørgsmål.
Mange hilsner,
Søren
____________________
Søren Brostrøm
Direktør
Side 87 af 1375
Sagsnr. 03-0000-19
31. august 2020
Til:
Sundheds- og Ældreministeriet
Vedr. bidrag til ny epidemilov
I forlængelse af tidligere fremsendt notat af 1. juli, og som drøftet på mødet d.
17. august, hermed præcisering og uddybning af de foreslåede sygdomskatego-
rier:
Som nævnt, så finder vi ikke at gældende lovs skelnen mellem ’alment farlige’
og ’øvrige’ sygdomme er særlig hensigtsmæssig. Ift. indplacering af nye syg-
domme, eller omplacering af eksisterende sygdomme, så er bestemmelsen i
gældende lovs §10 ”… når disse optræder på en ondartet måde eller med stor
udbredelse, eller når andre forhold indebærer en særlig stor risiko for smitte-
spredning” ikke særligt operationel eller retningsgivende. Vi er derfor typisk
overladt til at lave analogier til de sygdomme, der allerede er anført på liste A
og B. Begrebet ’ondartet’ bør forlades, da det ikke er særligt fagligt menings-
fuldt ift. smitsomme sygdomme.
Vi foreslår derfor, at der i ny lovgivning kan skelnes mellem tre niveauer:
1) Smitsomme sygdomme, hvor det hverken vil være muligt eller hen-
sigtsmæssigt, at disse oplistes i lovform, men hvor en række almene be-
stemmelser i en ny lov kan være hensigtsmæssige f.eks. vedr. indberet-
ning af data m.v.
2) Alment farlige (smitsomme) sygdomme, som er en delmængde af 1), og
for hvilke der kan gives specifikke beføjelser til sundhedsfaglige myn-
digheder ift. at sikre overvågning og forebyggelse af smitte.
3) Samfundskritiske (smitsomme) sygdomme, som er en delmængde af 2),
og for hvilke der kan gives specifikke beføjelser til minister ift. helt
særlige tiltag til forebyggelse af udbredt samfundssmitte.
Vi skal desuden foreslå, at der enten i lovtekst eller lovbemærkninger angives
definition på de tre kategorier, eller at loven giver hjemmel til at Sundhedssty-
relsen udsteder bekendtgørelse med definition, ligesom vi får hjemmel til at
indplacere nye, eller omplacere eksisterende, sygdomme i mellem kategorier.
Det vil formentlig kun være relevant, f.eks. i bekendtgørelsesform, at vedlige-
holde lister over 2/ og 3/, da 1/ er meget bred og svær at opliste udtømmende.
Vi kan i den forbindelse foreslå følgende definitioner:
En smitsom sygdom kan defineres som en sygdom eller tilstand, som er forår-
saget af mikroorganismer eller andre smittestoffer som kan overføres fra, til el-
ler imellem mennesker.
Side 88 af 1375
Side 2
Med denne definition omfattes både sygdomme, der smitter fra menneske til
menneske, fra dyr til menneske, fra menneske til dyr, fra miljøet til mennesker
osv. Centralt i definitionen er dog, at smitten kan forårsage sygdom hos menne-
sker, og således vil f.eks. bakterier, der er den del af den normale tarmflora, el-
ler bakterier og gærkulturer, der indgår i fødevarer, ikke være omfattet.
Når der i definitionen indgår begrebet tilstand vil også bærertilstande af potenti-
elt sygdomsfremkaldende mikroorganismer være omfattet, også selvom bære-
ren ikke selv har egentlige symptomer og tegn på sygdom, eller måske ikke
selv er i risiko for at blive syg.
Mikroorganismer er en samlebetegnelse for organismer, der består af en eller få
celler, som ikke kan ses med de blotte øje, og som bl.a. omfatter virus, bakte-
rier, parasitter og svampe. Andre smittestoffer hentyder til, at smitte og sygdom
kan overføres uden at der er tale om egentlige mikroorganismer; det bedste ek-
sempel er nok prioner, som er en infektiøs partikel, der udelukkende består af et
proteinmolekyle, og derfor ikke er en organisme. Omvendt kan visse parasitter
(f.eks. fnat) ikke kaldes mikroorganismer, da de kan ses med det blotte øje, men
der er stadig tale om en smitsom sygdom.
I gældende lov anvendes betegnelsen ’smitsomme og andre overførbare syg-
domme’, men det vil være fagligt entydigt blot at anvende begrebet ’smitsom’,
og så definere begrebet som omfattende andet smitstof end mikroorganismer.
Ved at give en generel definition af smitsomme sygdomme, uden at disse
oplistes i lovform, bør der samtidig sikres lovhjemmel til at der kan ske rele-
vant indberetning af data til myndigheder og centrale registre, behandling af
personoplysninger m.v., uden at de pågældende sygdomme behøver at blive
klassificeret som alment farlige.
En alment farlig (smitsom) sygdom kan defineres som en delmængde af oven-
stående, dvs. en sygdom som opfylder definitionen af ’smitsom’, og som samti-
digt opfylder følgende kriterier:
er særligt smitsom og/eller hyppigt forekommende,
og enten
har en høj dødelighed og/eller kan give alvorlige eller varige skader, i
hele eller del af befolkningen, hvilket sædvanligvis medfører at syge har
behov for langvarig behandling, evt. indlæggelse på sygehus, langvarigt
sygefravær eller langvarigt rehabiliteringsforløb,
Side 89 af 1375
Side 3
eller
kan få så stor udbredelse i befolkningen, at selvom sygdommen ikke er
alvorlig hos de fleste, så kan smittespredning blive en væsentlig trussel
mod folkesundheden, og kan give en særlig stor sygdomsbyrde, fordi
der ikke findes effektiv forebyggelse eller behandling
Med denne definition gives kriterier, som er betydeligt mere fagligt menings-
fulde, og hvor bestemmelsen samtidig er væsentlig mere operationel og ret-
ningsgivende end i gældende lov. Det bemærkes samtidigt, at denne definition
er bredere end gældende lovs begreb ’alment farlig sygdom’, og reelt vil om-
fatte gældende lovs liste A (’alment farlige’) samt en række, men ikke alle, syg-
domme opført på gældende lovs liste B (’øvrige’).
Som eksempel vil en sygdom som fnat (scabies) ikke være omfattet, på trods af
at den både er smitsom og hyppigt forekommende, endda med stigende resi-
stens, men sygdommen medfører ikke langvarige behandlingsforløb, truer ikke
folkesundheden eller giver stor sygdomsbyrde.
Omvendt vil en sygdom som ebolavirussygdom være omfattet, på trods af at
den aldrig er set i Danmark, at risikoen for importerede tilfælde er meget lille
og at der ikke vil være risiko for egentlige udbrud i Danmark. Men sygdommen
har en meget høj dødelighed, og den vil altid medføre indlæggelse på sygehus.
En sygdom som kopper (variola) vil også være omfattet, selvom sygdommen
blev udryddet i 1980, og selvom der findes effektiv vaccine, da der findes lagre
af koppevirus, og sygdommen er yderst smitsom, med stor sygelighed og døde-
lighed, og da vaccinen ikke tåles af alle.
Meningokoksygdom vil være omfattet da sygdommen altid skal medføre ind-
læggelse, har en høj dødelighed og mange overlevende kan få senfølger, også
på trods af at der findes effektiv behandling. Tuberkulose vil også være omfat-
tet, da den både er smitsom, kan have stor sygdomsbyrde og medfører langva-
rigt behandlingsforløb.
Omvendt vil almindelige og hyppigt forekommende bakterie- og virussyg-
domme som f.eks. kolibakterier eller stafylokokker ikke være omfattede, da der
findes effektiv behandling, og langt de fleste tilfælde ikke kræver sygehusind-
læggelse, også selvom de i sjældne tilfælde kan medføre alvorlig sygdom og
død f.eks. ved blodforgiftning. Visse særlige typer som f.eks. VTEC kan dog
være omfattede, da de kan give særlig alvorligt sygdomsforløb, mens en type
som MRSA ikke vil være omfattet, da sygdommen ikke er særlig smitsom og
da langt de fleste tilfælde af smitte ikke giver alvorlig sygdom.
Side 90 af 1375
Side 4
Seksuelt overførbare sygdomme som f.eks. klamydia, syfilis eller gonoré vil
ikke være omfattede, da der findes effektiv og simpel behandling, mens en syg-
dom som HIV kan være omfattet, da det medfører livslang behandling.
En børnesygdom som mæslinger vil være omfattet, også selvom der findes ef-
fektiv forebyggende vaccine, da sygdommen er meget smitsom og kan give
varige men og har en høj dødelighed.
Nye sygdomme, typisk zoonoser (dvs. smitte fra menneske til dyr), med stort
smittepotentiale og ringe eller ingen immunitet hos mennesker, vil typisk være
omfattede. Det vil f.eks. være sygdomme som pandemisk influenza, SARS,
MERS og COVID-19. Sådanne sygdomme vil dog typisk blive nedklassifice-
rede, i takt med at der opnås udbredt immunitet i befolkningen, enten naturligt
eller induceret (ved vaccine).
En samfundskritisk smitsom sygdom kan defineres som en delmængde af oven-
stående, dvs. en sygdom som både opfylder definitionen af ’smitsom’ og ’al-
ment farlig smitsom sygdom’, og hvor der samtidig er risiko for så omfattende
samfundssmitte at det medfører, eller kan medføre, alvorlige forstyrrelser af
vigtige samfundsfunktioner, og som derfor kan kræve ekstraordinære smittefo-
rebyggende tiltag som f.eks. begrænsning af forsamlinger, rejseaktivitet, er-
hverv m.v.
Eksempler på samfundskritiske smitsomme sygdom kan være kopper, COVID-
19 eller pandemisk influenza, fordi disse sygdomme har stort epidemisk poten-
tial, med omfattende udbredelse af sygdom med en ganske betydelig trussel
mod folkesundheden, og som afhængigt af sygdomsbillede og risikogrupper
kan give varierende grad af trussel ift. opretholdelse af centrale samfundsfunk-
tioner som f.eks. sundhedsvæsen, transport og politi grundet stort sygefravær,
stor belastning m.v.
Side 91 af 1375
From: Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>
Sent: 22-06-2020 19:09:06 (UTC +01)
To: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Cc: Dorthe Eberhardt Søndergaard <des@sum.dk>; Mette Touborg Heydenreich
<mhe@sum.dk>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Hanne Vibjerg <havi@SST.DK>; mawm@ssi.dk
<mawm@ssi.dk>; tgv@ssi.dk <tgv@ssi.dk>; Anette Lykke Petri <alp@stps.dk>; Anne Hempel-Jørgensen
<ahj@stps.dk>
Subject: SV: Yderligere materiale til møde om epidemilov i SUM
Kære Frederik,
Som lovet hermed lidt baggrundsmateriale:
- Den norske ’Smittevernslov’ og den svenske ’Smittskyddslag’ – begge skulle være opdaterede med
aktuelle ændringer under COVID-19
- Det internationale sundhedsregulativ (IHR) fra 2005, i dansk oversættelse
- Vores rapport fra 2012 vedr. IHR-implementering
- Den svenske udredning (SOU 1999:51), der udgjorde en væsentlig del af grundlagte for den
omfattende revision af den svenske lovgivning i 2004. Vedhæfter også lovforslagsmaterialet fra
2003.
Sig endelig til hvis der er mere vi skal bidrage med. Som lovet på mødet vil vi herfra Sundhedsstyrelsen
inden ugens udgang sende: 1/ skitse til ’ordliste’ vedr. sygdomsbegreber, 2/ skitse til mulig national
governance omkring rådgivende epidemikommission m.v.
Mange hilsner,
Søren
____________________
Søren Brostrøm
Direktør
Fra: Frederik Rechenback Enelund
Sendt: 22. juni 2020 10:41
Til: Søren Brostrøm ; mawm@ssi.dk; tgv@ssi.dk; Anette Lykke Petri ; Anne Hempel-Jørgensen ; Hanne
Vibjerg ; Helene Bilsted Probst
Cc: Dorthe Eberhardt Søndergaard ; Mette Touborg Heydenreich
Emne: Yderligere materiale til møde om epidemilov i SUM
Kære alle
Til brug for mødet senere i dag om en ny epidemilov får i her beretningen til beslutningsforslag B 178. I har
derudover netop modtaget en sammenskrevet version af loven og en rapport fra blandt andet Institut for
Menneskerettigheder.
Side 92 af 1375
Beslutningsforslaget gik ud på at fremrykke solnedgangsklausulen i epidemiloven fra 1. marts 2021 til 1.
august 2020. For en ordens skyld skal jeg understrege, at beslutningsforslaget ikke blev vedtaget.
Beretningen indeholder de politiske tilkendegivelser fra Folketingets partier om selve forslaget, men også
ønsker til proces frem mod en ny epidemilov og til selve indholdet, f.eks. epidemikommissioner.
I forhold til den videre proces er ambitionen, at lovforslaget skal fremsættes i sidste del af november i år.
Dette blev tilkendegivet i forbindelse med folketingsbehandlingen af L 133. Det betyder, at lovforslaget skal
4 ugers offentlig høring i løbet af september. Vi har således de næste par uger og nogle uger i august til at
færdiggøre lovforslaget.
Vi ses senere i dag.
Vh
Frederik
Med venlig hilsen
Frederik Rechenback Enelund
Specialkonsulent
Sundhedsjura
Mobil: 20 22 03 91
Mail: fre@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Side 93 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 1/18
Lov om vern mot smittsomme sykdommer
[smittevernloven]
Dato
LOV-1994-08-05-55
Departement
Helse- og omsorgsdepartementet
Sist endret
LOV-2020-06-19-80
Publisert
Avd I 1994 Nr. 16
Ikrafttredelse
01.01.1995
Korttittel
Smittevernloven – smvl
Kapitteloversikt:
Kap. 1. Innledende bestemmelser (§§ 1-1 - 1-5)
Kap. 2. Informasjon til smittede personer, unntak fra taushetsplikt, meldinger og varsler (§§ 2-1 - 2-3)
Kap. 3. Undersøkelser og vaksinasjoner (§§ 3-1 - 3-9)
Kap. 4. Andre smitteverntiltak (§§ 4-1 - 4-10)
Kap. 5. Plikter for smittede personer – tvangstiltak (§§ 5-1 - 5-9)
Kap. 6. Rett til smittevernhjelp m.m. (§§ 6-1 - 6-2)
Kap. 7. Administrative organer og deres ansvar (§§ 7-1 - 7-12)
Kap. 8. Straff, erstatning, klage, ikrafttredelse og overgangsbestemmelser (§§ 8-1 - 8-8)
Jf. tidligere lover 16 mai 1860, 8 mai 1900, 5 juli 1946 nr. 1, 12 des 1947 nr. 4, 12 des 1947 nr. 15, 12 des 1947 nr. 16, 19 des 1952 nr. 1, 26
nov 1954 nr. 2.
Kap. 1. Innledende bestemmelser
§ 1-1. Lovens formål
Denne loven har til formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og
motvirke at de overføres i befolkningen, samt motvirke at slike sykdommer føres inn i Norge eller føres ut av
Norge til andre land.
Loven skal sikre at helsemyndighetene og andre myndigheter setter i verk nødvendige smitteverntiltak og
samordner sin virksomhet i smittevernarbeidet.
Loven skal ivareta rettssikkerheten til den enkelte som blir omfattet av smitteverntiltak etter loven.
Side 94 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 2/18
§ 1-2. Lovens virkeområde
Lovens bestemmelser om tjenester og tiltak gjelder for enhver som oppholder seg i Norge.
Departementet kan gi forskrifter som begrenser anvendelsen av loven overfor personer som ikke er norske
statsborgere, eller som ikke har bosted i Norge. Departementet kan også gi forskrifter om at loven skal gjelde for
personer som oppholder seg i utlandet, men som har tilknytning til Norge.
Departementet kan gi forskrifter om anvendelse av loven på Svalbard, Jan Mayen og kontinentalsokkelen,
og på norske fartøy og luftfartøy hvor de enn befinner seg.
Lovens bestemmelser gjelder med de begrensninger som er anerkjent i folkeretten eller følger av
overenskomst med fremmed stat.
Kongen kan gi regler til gjennomføring av avtale med fremmed stat om forhold som omfattes av denne
loven.
§ 1-3. Definisjoner
Med følgende uttrykk i loven her forstås:
1. smittsom sykdom: en sykdom eller smittebærertilstand som er forårsaket av mikroorganismer eller andre
smittestoff som kan overføres fra, til eller mellom mennesker.
2. smittet person: en person som har eller etter en faglig vurdering antas å ha en smittsom sykdom.
3. allmennfarlig smittsom sykdom: en sykdom som er særlig smittsom, eller som kan opptre hyppig, eller
har høy dødelighet eller kan gi alvorlige eller varige skader, og som
a) vanligvis fører til langvarig behandling, eventuelt sykehusinnleggelse, langvarig sykefravær eller
rekonvalesens, eller
b) kan få så stor utbredelse at sykdommen blir en vesentlig belastning for folkehelsen, eller
c) utgjør en særlig belastning fordi det ikke fins effektive forebyggende tiltak eller helbredende
behandling for den.
4. alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom: et utbrudd eller fare for utbrudd som krever særlig
omfattende tiltak. Helsedirektoratet kan i tvilstilfelle avgjøre når det foreligger et alvorlig utbrudd av
allmennfarlig smittsom sykdom.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1 jan 2016),
21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 1-4. Forskrifter om allmennfarlige smittsomme sykdommer
Departementet fastsetter i forskrift hvilke sykdommer som er allmennfarlige smittsomme sykdommer.
0 Tilføyd ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 1-5. Grunnleggende krav ved iverksetting av smitteverntiltak
Smitteverntiltak etter loven skal være basert på en klar medisinskfaglig begrunnelse, være nødvendig av
hensyn til smittevernet og fremstå tjenlig etter en helhetsvurdering. Ved iverksettelse av smitteverntiltak skal det
legges vekt på frivillig medvirkning fra den eller de tiltaket gjelder.
Tvangstiltak kan ikke brukes når det etter sakens art og forholdene ellers vil være et uforholdsmessig
inngrep.
0 Tilføyd ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
Side 95 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 3/18
Kap. 2. Informasjon til smittede personer, unntak fra
taushetsplikt, meldinger og varsler
§ 2-1. Informasjon og personlig smittevernveiledning til smittede personer.
Den undersøkende eller behandlende legen skal snarest mulig gi en smittet person med en allmennfarlig
smittsom sykdom informasjon og personlig smittevernveiledning om
a) sykdommen, sykdommens smittsomhet og smittemåter, og hva den smittede selv kan gjøre for å motvirke
at sykdommen blir overført til andre, og
b) rettigheter og plikter en smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har, herunder etter
smittevernloven kapittel 5 og 6.
Er den smittede under 12 år eller en person over 16 år som på grunn av sinnslidelse, andre psykiske
forstyrrelser, senil demens, psykisk utviklingshemming eller legemlig funksjonshemming ikke kan ivareta sine
anliggender når det gjelder smittefaren, har både den smittede og uten hinder av legens lovbestemte taushetsplikt
også de som har omsorgen for den smittede, krav på informasjon og personlig smittevernveiledning etter første
ledd.
Er den smittede mellom 12 og 16 år, har både den smittede og uten hinder av legens lovbestemte
taushetsplikt også de som har omsorgen for den smittede, krav på informasjon og personlig
smittevernveiledning. Opplysninger må likevel ikke gis til dem som har omsorgen, hvis den smittede eller andre
som kjenner den smittedes situasjon har innvendinger mot at dette blir gjort og legen mener at innvendingene
bør respekteres.
Dersom legen har grunn til å anta at en smittet person ikke følger den personlige smittevernveiledningen,
skal legen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt underrette kommunelegen hvis hensynet til smittevernet
krever det. Kommunelegen skal da overta den videre smittevernveiledningen av personen.
Hovedinnholdet av den informasjon og den personlige smittevernveiledning som legen gir til den smittede,
skal føres inn i pasientens journal.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 2-2. Unntak fra taushetsplikt
Legen skal så langt råd er søke å oppnå samtykke fra en smittet person når det av hensyn til smittevernet er
behov for å gi videre opplysninger underlagt taushetsplikt og det er overveiende sannsynlig at det er eller har
vært fare for overføring av en allmennfarlig smittsom sykdom.
Er det ikke mulig å oppnå samtykke fra den smittede, kan det gis opplysninger om smittestatus og andre
nødvendige opplysninger uten hinder av lovbestemt taushetsplikt. Legen kan gi opplysningene til
a) helsepersonell som har ansvar for oppfølging av pasienten eller som har ansvar for at annet personell,
andre pasienter eller besøkende ikke smittes, når det er overveiende sannsynlig at helsepersonellet,
pasientene eller de besøkende er i fare for å få overført en allmennfarlig smittsom sykdom,
b) den som med overveiende sannsynlighet er i fare for å få overført en allmennfarlig smittsom sykdom,
c) den som med overveiende sannsynlighet har vært i fare for å få overført en allmennfarlig smittsom
sykdom, når opplysningene kan motvirke at sykdommen blir overført til andre, eller er avgjørende for å
kunne begynne medisinsk behandling av den smitteutsatte, eller
d) den som med overveiende sannsynlighet har vært i fare for å få overført en allmennfarlig smittsom
sykdom fordi den smittede har opptrådt klanderverdig.
Dersom det er åpenbar fare for overføring etter annet ledd bokstav b, skal opplysningene gis, med mindre
legen vet at en annen lege gir opplysningene.
Er legen i tvil om opplysninger bør gis etter andre ledd, kan legen forelegge spørsmålet for kommunelegen
til uttalelse. Nekter legen å gi opplysninger, kan den som ønsker opplysninger etter andre ledd, eller
kommunelegen forelegge spørsmålet for fylkesmannen, som kan bestemme at opplysningene skal gis.
Side 96 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 4/18
Kap. 3. Undersøkelser og vaksinasjoner
Når opplysninger gis med hjemmel i andre ledd, skal legen informere den smittede skriftlig om at
opplysningene er gitt.
Når vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan en tannlege, jordmor eller sykepleier gi nødvendige
opplysninger til den smittede personens lege eller til kommunelegen.
Helsepersonell som mottar opplysninger etter denne paragrafen, har samme taushetsplikt som den som gir
opplysningene.
Når det er nødvendig for iverksetting av tiltak eller for oversikt og kontroll i forbindelse med smittsomme
sykdommer, kan kommunelegen, fylkesmannen, Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn og Folkehelseinstituttet
kreve opplysninger fra offentlige kilder eller privat helse- og omsorgstjeneste uten hinder av lovbestemt
taushetsplikt. Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet kan i en smittesituasjon behandle opplysninger samlet
inn etter dette ledd i samsvar med helseberedskapsloven § 2-4.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003
iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092), 24 juni 2011 nr. 29 (ikr. 1 jan 2012 iflg. res. 24 juni 2011 nr. 637), 22 juni 2012 nr. 46, 18
des 2015 nr. 121 (ikr. 1 jan 2016), 3 mars 2017 nr. 8 (ikr. 3 mars 2017 iflg. res. 3 mars 2017 nr. 242), 21 juni 2019 nr. 46
(ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 2-3. Meldingsplikt for leger. Varslingsplikt for sykepleiere og jordmødre
En lege som oppdager en smittet person, har meldingsplikt etter forskrifter gitt i medhold av fjerde ledd
uten hinder av lovbestemt taushetsplikt. En lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som i sin virksomhet
oppdager en smittet person har varslingsplikt etter forskrifter gitt i medhold av fjerde ledd, uten hinder av
lovbestemt taushetsplikt.
Den som etter første ledd mottar opplysninger undergitt taushetsplikt, har samme taushetsplikt som dem
som gir opplysningene.
Når helsepersonell nevnt i bestemmelsen i første ledd, gir en melding eller varsel som identifiserer en
person, skal det gis informasjon til den opplysningene angår, om hvem som er mottaker og hva opplysningene
skal brukes til.
Kongen i Statsråd kan gi forskrifter om behandling av helseopplysninger, herunder om bruk av navn,
fødselsnummer eller andre personidentifiserende kjennetegn i samsvar med helseregisterloven. Forskriftene skal
angi formålet med behandlingen av opplysningene, og hvilke smittsomme sykdommer som skal meldes eller
varsles. Kongen i Statsråd kan også gi forskrifter om meldingsplikt for bivirkninger av forebyggende tiltak, og
om undersøkelse, behandling og andre tiltak etter loven. Kongen kan gi nærmere bestemmelser om hvem som
skal melde eller varsle, og om formkrav, meldingsskjemaer og frister for meldingene og varslene, herunder om
hvem som kan eller skal motta meldinger og varsler.
Uten samtykke fra departementet kan verken private eller offentlige sette i verk meldingsordninger for
smittsomme sykdommer hos mennesker. Dette gjelder ikke interne systemer.
Ved utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom, eller når det er fare for slikt utbrudd, og når det er
nødvendig av hensyn til smittevernet, kan Helsedirektoratet med øyeblikkelig virkning pålegge personer som
nevnt i første ledd midlertidige meldings- og varslingsplikter som fraviker fra forskrifter etter fjerde ledd uten
hinder av lovbestemt taushetsplikt.
0 Endret ved lover 23 juni 2000 nr. 56 (ikr. 1 juli 2001 iflg. res. 22 juni 2001 nr. 698), 18 mai 2001 nr. 24 (ikr. 1 jan 2002 iflg.
res. 18 mai 2001 nr. 502), 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1
jan 2016), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 3-1. Forskrifter om undersøkelse av befolkningen
Side 97 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 5/18
Dersom det er avgjørende for å kunne bedømme hvilke forebyggende tiltak eller undersøkelses-,
behandlings- eller pleietiltak som er nødvendige for å forebygge en smittsom sykdom eller motvirke at den blir
overført, kan departementet i forskrift fastsette plikt for befolkningen eller grupper av den til å gjennomgå
blodprøvetaking, eller andre tilsvarende undersøkelser som er medisinskfaglig forsvarlig og kan gjøres uten fare.
Er den smittede under 16 år eller en person over 16 år som på grunn av sinnslidelse, andre psykiske
forstyrrelser, senil demens, psykisk utviklingshemming eller legemlig funksjonshemming ikke kan ivareta sine
anliggender, skal den som har omsorgen for den smittede, medvirke til at vedkommende oppfyller pliktene etter
første ledd.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 3-2. Forhåndsundersøkelse av arbeids- og utdanningssøkere, undersøkelse av arbeidstakere og personer
under utdanning mv.
Departementet kan, når hensynet til smittevernet krever det, og dersom smittede personer kan utgjøre
alvorlig fare for overføring av smittsom sykdom i sitt arbeid eller virke, gi forskrift om plikt til å gjennomgå
undersøkelse som nevnt i § 3-1 for
a) arbeids- eller utdanningssøkere før ansettelse eller opptak,
b) arbeidstakere, innleide arbeidstakere, oppdragstakere, skoleelever eller studenter, og
c) personer som skal oppholde seg i Norge som ledd i kulturutveksling, frivillig arbeid eller lignende.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 3-3. Forhåndsundersøkelse av pasienter
En helseinstitusjon kan kreve at en pasient skal la seg forhåndsundersøke når det gjelder en smittsom
sykdom, før det blir foretatt en diagnostisk utredning, og før pasienten får behandling eller pleie. En slik
undersøkelse kan ikke fastsettes som rutine for alle pasienter og kan ikke omfatte endoskopi, biopsi,
spinalpunksjon eller andre lignende undersøkelser/inngrep.
Forhåndsundersøkelse kan kreves bare når en slik sykdom vil forårsake ekstraordinære forebyggende tiltak
av hensyn til faren for overføring til andre pasienter eller til personale, og såfremt tiltakene kan gi vesentlig
større sikkerhet mot smitteoverføring eller bety en vesentlig lettelse eller besparelse for helse- og
omsorgstjenesten.
Forhåndsundersøkelse etter første ledd må ikke føre til at behandlingen av pasienten blir alvorlig forsinket,
eller til at han eller hun blir utsatt for fare eller urimelig ulempe.
Vedtak om forhåndsundersøkelse kan påklages til fylkesmannen.
0 Endret ved lover 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003 iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092), 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan 2012
iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252).
§ 3-4. Forskrifter om undersøkelse av gravide
Departementet kan gi forskrifter om plikt for gravide til å avgi blodprøve eller gjennomgå nødvendig
undersøkelse som kan gjøres uten fare, når formålet med undersøkelsen er å fastslå om det er grunn til å sette i
verk tiltak for å motvirke at en allmennfarlig smittsom sykdom blir overført til barna.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 3-5. Legens plikt til å foreta undersøkelse av smittede personer
Legen skal være særlig oppmerksom på muligheten for at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom.
En lege som får mistanke om at en pasient har en allmennfarlig smittsom sykdom, skal etter samtykke fra
pasienten foreta eller sette i verk de undersøkelser som er nødvendige for å bringe på det rene om det foreligger
Side 98 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 6/18
en slik sykdom. I så fall skal legen straks og i samråd med den smittede pasienten gjøre sitt for å motvirke at
sykdommen blir overført til andre.
Hvis det er tvil etter første ledd, skal legen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt ta kontakt med
kommunelegen. Tar legen kontakt med kommunelegen, skal kommunelegen overta den videre oppklaring og
oppfølging når det viser seg at den første legen ikke har de nødvendige forutsetninger for arbeidet.
En lege plikter å undersøke en smittet person, ta blodprøve eller foreta andre nødvendige undersøkelser, når
smittevernnemnda har gjort vedtak etter § 5-2 og undersøkelsen kan gjennomføres uten fare.
§ 3-6. Legens plikt til å foreta smitteoppsporing.
En lege som har sikker kunnskap eller har mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes
overføring av smitte fra en person til en annen, skal foreta smitteoppsporing dersom dette er gjennomførbart og
hensynet til smittevernet krever det. Legen skal i så fall spørre den smittede om hvem smitten kan være overført
fra, om når og på hvilken måte smitteoverføringen kan ha skjedd og om hvem han eller hun kan ha overført
smitten til. Annen lege kan kontaktes i sammenheng med smitteoppsporing uten hinder av taushetsplikt.
Er vilkårene etter første ledd oppfylt skal legen, eventuelt gjennom den smittede, ta kontakt med dem som
smitten kan være overført fra eller til og undersøke disse. Plikten bortfaller dersom den smittede pasienten eller
de som han eller hun oppgir som smittekilder eller mulig smittet, godtgjør at aktuelle personer allerede er
undersøkt eller får nødvendig behandling eller omsorg.
Dersom legen ikke ser seg i stand til å gjennomføre smitteoppsporing og oppfølging av de mulig smittede
etter første og andre ledd, skal legen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi underretning om dette til
kommunelegen hvis hensynet til smittevernet krever det. Legen skal da også gi opplysning om smittekontakter.
Legen skal alltid ta kontakt med kommunelegen når det er mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som
skyldes miljøsmitte, f.eks. en sykdom som skyldes overføring av smitte fra drikkevann, matvarer eller dyr.
Hvis en lege tar kontakt med kommunelegen etter tredje ledd, skal kommunelegen overta den videre
oppklaring og oppfølging når det viser seg at den første legen ikke har de nødvendige forutsetninger for
arbeidet.
Dersom kommunelegen får opplysninger om en smittet person som bor eller oppholder seg utenfor
kommunen, skal kommunelegen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi opplysningene til kommunelegen i
den kommunen der den smittede bor eller oppholder seg, hvis hensynet til smittevernet krever det.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 3-7. Kartleggingsundersøkelse og metodeutprøving
Tilgjengelig blod, serum og annet biologisk materiale fra mennesker kan ikke analyseres med henblikk på
en smittsom sykdom for et ikke-diagnostisk formål uten samtykke fra de personene prøvene stammer fra.
Laboratorier/institusjoner kan likevel utføre kartleggingsundersøkelser ved bruk av tilgjengelig
prøvemateriale som nevnt i første ledd uten samtykke fra de som har avgitt prøvene dersom formålet med
undersøkelsen er å:
- overvåke utviklingen av en epidemi som sprer seg i befolkningen, eller
- belyse forekomsten av en smittsom sykdom i befolkningen eller en del av den, eller
- bedømme om og i tilfelle hvor godt befolkningen er beskyttet mot en smittsom sykdom som det
vaksineres mot,
og undersøkelsens resultat er av betydning for smittevernarbeidet.
Laboratorier/institusjoner kan også utføre metodeutprøving ved bruk av tilgjengelig prøvemateriale som
nevnt i første ledd uten samtykke fra de som har avgitt prøvene dersom formålet med utprøvingen er å utvikle ny
metodikk eller forbedre eksisterende metodikk for påvisning og karakterisering av en smittsom sykdom.
Helsedirektoratet kan pålegge et laboratorium eller en institusjon å utføre kartleggingsundersøkelser som
nevnt i andre ledd når dette anses påkrevd av hensyn til smittevernet.
Side 99 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 7/18
Kap. 4. Andre smitteverntiltak
Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om gjennomføringen av undersøkelser etter denne
paragraf, og om bruken av resultatene, herunder plikt for laboratorier/institusjoner til å gi melding om
analysefunn uten hinder av lovbestemt taushetsplikt.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1 jan 2016).
§ 3-8. Vaksinering og immunisering av befolkningen
Departementet skal fastlegge et nasjonalt program for vaksinering mot smittsomme sykdommer.
Kommunen skal tilby befolkningen dette programmet.
Når det er avgjørende for å motvirke et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom, kan
departementet i forskrift fastsette at befolkningen eller deler av den skal ha plikt til å la seg vaksinere.
Ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom kan departementet i forskrift bestemme at
personer som ikke er vaksinert
a) må oppholde seg innenfor bestemte områder,
b) skal nektes deltakelse i organisert samvær med andre, f.eks. i barnehage, skole, møter eller
kommunikasjonsmidler,
c) må ta nødvendige forholdsregler etter kommunelegens nærmere bestemmelse.
Når det ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom er nødvendig å vaksinere
befolkningen eller deler av den med en gang for at folkehelsen ikke skal bli vesentlig skadelidende, kan
Helsedirektoratet påby vaksinering etter andre ledd og tiltak etter tredje ledd.
Kongen i Statsråd kan i forskrift fastsette at helsepersonell uten hinder av lovbestemt taushetsplikt skal gi
nødvendige opplysninger for gjennomføring av et kontrollsystem basert på vaksinasjonsregistre, og gi regler for
slike registre, jf. helseregisterloven.
0 Endret ved lover 18 mai 2001 nr. 24 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 18 mai 2001 nr. 502), 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg.
res. 21 des 2001 nr. 1524), 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan 2012 iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1
jan 2016).
§ 3-9. Forskrifter om undersøkelser og vaksinasjoner
Departementet kan gi forskrifter om den nærmere gjennomføringen av smitteverntiltak etter §§ 3-1, 3-2, 3-
3, 3-4 og 3-8 andre og tredje ledd, herunder om
a) hvilke grupper av befolkningen som tiltakene skal omfatte, og om fritak,
b) hvem som kan gi fritak, og om tilsyn med gjennomføringen av tiltakene,
c) at enkelte undersøkelser og vaksinasjoner bare må utføres av særskilt godkjent helsepersonell, hvem som
kan gi godkjenning, og hvilken opplæring personellet må gjennomgå for å få slik godkjenning,
d) plikt for helsepersonell til å foreta eller medvirke ved undersøkelser og vaksinasjoner,
e) at undersøkelser eller analyser skal gjøres slik Helsedirektoratet bestemmer, og at de må foretas av noen
som Helsedirektoratet har godkjent,
f) hvem som skal dekke utgiftene med tiltakene.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1 jan 2016),
21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 4-1. Møteforbud, stenging av virksomhet, begrensning i kommunikasjon, isolering og smittesanering
Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller for å motvirke at den blir
overført, kan kommunestyret vedta
a) forbud mot møter og sammenkomster eller påbud om andre begrensninger i den sosiale omgangen overalt
der mennesker er samlet,
b) stenging av virksomheter som samler flere mennesker, f.eks. barnehager, skoler, svømmehaller, flyplasser,
butikker, hoteller eller andre bedrifter og arbeidsplasser – eller begrensninger i aktiviteter der,
Side 100 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 8/18
c) stans eller begrensninger i kommunikasjoner,
d) isolering av personer i geografisk avgrensede områder eller andre begrensninger i deres bevegelsesfrihet i
opptil sju dager om gangen,
e) pålegg til private eller offentlige om rengjøring, desinfeksjon eller destruksjon av gjenstander eller lokaler.
Pålegget kan også gå ut på avliving av selskapsdyr, utrydding av rotter og andre skadedyr, avlusing eller
annen smittesanering.
Ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom og når det er avgjørende å få satt tiltak i verk
raskt for å motvirke overføring av sykdommen, kan Helsedirektoratet treffe vedtak som nevnt i første ledd for
hele landet eller for deler av landet.
Har kommunestyret eller Helsedirektoratet truffet vedtak om tiltak etter første eller andre ledd som den
ansvarlige ikke retter seg etter, kan kommunestyret sørge for at tiltakene blir satt i verk. Kommunestyret kan
sørge for iverksetting av tiltakene også dersom den ansvarliges holdning eller atferd kan medføre at
iverksettingen blir forsinket, eller dersom det er uvisst hvem som er den ansvarlige. Tiltakene gjennomføres for
den ansvarliges regning, kommunen hefter for kravet om vederlag.
Ved iverksetting av tiltak som nevnt i bokstav e, kan kommunestyret bruke og om nødvendig skade den
ansvarliges eiendom. Ved iverksetting av tiltak som nevnt i første ledd bokstav d og e, kan kommunestyret mot
vederlag også bruke eller skade andres eiendom. Det er et vilkår at vinningen er vesentlig større enn skaden eller
ulempen ved inngrepet.
Den som har satt i verk tiltaket, skal straks oppheve vedtaket eller begrense omfanget av det når det ikke
lenger er nødvendig. I hastesaker kan kommunelegen utøve den myndighet kommunestyret har etter denne
paragrafen.
Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om de forskjellige tiltak, herunder fastsette krav til
metoder og midler som skal brukes og til kvalifikasjoner hos de personer som skal sette i verk tiltak. I forskrift
kan det også fastsettes bestemmelser om plikt til løpende gjennomføring av tiltak som nevnt i første ledd
bokstav e.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1 jan 2016).
§ 4-2. Forbud mot utførelse av arbeid m.m.
En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom som gjennom sitt arbeid eller ved deltagelse i
undervisning er en alvorlig fare for overføring av smitte til andre, kan forbys å utføre dette arbeidet eller delta i
undervisningen for opptil tre uker dersom hensynet til smittevernet krever det. Ved nytt vedtak kan forbudet
forlenges med opptil tre uker.
Vedtak etter første ledd skal gjøres av kommunelegen sammen med vakthavende infeksjonsmedisinske
overlege ved sykehus i helseregionen.
Fylkesmannen avgjør klage over vedtak. Når legene som skal gjøre vedtak etter andre ledd er uenige, skal
fylkesmannen delta i avgjørelsen. Helsedirektoratet avgjør klagen når fylkesmannen har vært med i første
instans. En klage har ikke utsettende virkning på iverksetting av vedtak etter denne paragrafen.
Når smittede personer gjennom sitt arbeid eller ved deltagelse i undervisning kan utgjøre en alvorlig fare for
overføring av smitte til andre, kan departementet i forskrift fastsette at det skal være forbudt for smittede
personer å utføre et bestemt arbeid eller deler av det eller delta i undervisning.
0 Endret ved lover 15 juni 2001 nr. 93 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 14 des 2001 nr. 1417), 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002
iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003 iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092), 18 des 2015 nr. 121 (ikr.
1 jan 2016), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 4-3. Forskrifter om karantenebestemmelser
Kongen kan gi forskrifter for å motvirke at smittsomme sykdommer føres inn i landet eller spres til andre
land (karantenetiltak), herunder bestemmelser om tiltak som gjelder personer, dyr, transportmidler, varer og
gjenstander som kan tenkes å overføre smittsomme sykdommer. I forskriftene kan Kongen også fastsette
Side 101 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 9/18
nærmere krav til undersøkelser, smittesanering og dokumentasjon i forbindelse med innreise til og utreise fra
Norge og i forbindelse med inn- og utførsel av varer.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 4-4. Transport av smittefarlig materiale
Innførsel, transport og annen håndtering av smittefarlig materiale som kan overføre smitte til mennesker
skal skje på en forsvarlig måte, slik at smittefaren blir så liten som mulig.
Departementet kan i forskrift fastsette begrensninger og andre nærmere bestemmelser om innførsel,
transport og annen håndtering av smittefarlig materiale som kan bety en fare for overføring av smittsom sykdom
til mennesker.
0 Endret ved lov 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524).
§ 4-5. Obduksjon
Kommunelegen kan vedta at en avdød med en allmennfarlig smittsom sykdom skal obduseres dersom det er
nødvendig for å fastslå sykdommens art eller for å påvise andre forhold som det er viktig å kjenne til for å kunne
forebygge en slik sykdom eller motvirke at den blir overført.
Ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom bærer staten utgiftene for rekvirerte obduksjoner.
§ 4-6. Gravferd og transport av lik
Ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom kan kommunestyret vedta forholdsregler i
forbindelse med gravferd, herunder bestemme at avdøde personer skal kremeres, eller at det skal settes i verk
andre spesielle tiltak i forbindelse med gravferder.
Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om transport av lik innenfor landet og fra og til utlandet, og
fastsette hygieniske bestemmelser i forbindelse med gravferd, herunder minimums- og maksimumskrav til
emballering og hvilke opplysninger som transportør, begravelsesbyrå og andre kan kreve.
0 Endret ved lov 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524).
§ 4-7. Forskrifter om helsetjenesteassosierte infeksjoner
Departementet kan i forskrift fastsette bestemmelser om tiltak for å motvirke helsetjenesteassosierte
infeksjoner. I forskriften kan det gis bestemmelser for helsepersonell og eiere av virksomheter som driver
medisinsk undersøkelse, behandling eller pleie, for å forebygge eller motvirke at pasienter, ansatte eller andre
blir påført infeksjoner. Det kan gis egne bestemmelser om smittevern for pasienter som har nedsatt
immunforsvar, herunder at slike pasienter kan undersøkes, behandles eller pleies bare ved institusjoner som
departementet har godkjent.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 4-8. Massemedier – informasjonsplikt
Ved et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom kan departementet eller Helsedirektoratet
pålegge ethvert innenlandsk massemedium å ta inn meldinger til hele befolkningen eller avgrensede grupper av
den.
Den som har formidlet en melding etter bestemmelsen, har krav på vederlag.
En klage har ikke utsettende virkning for iverksetting av vedtaket.
Side 102 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 10/18
Kap. 5. Plikter for smittede personer – tvangstiltak
0 Endret ved lover 23 juni 2000 nr. 56 (ikr. 1 juli 2001 iflg. res. 22 juni 2001 nr. 698), 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002
iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1 jan 2016).
§ 4-9. Plikt for helsepersonell til å gjennomgå opplæring, følge faglige retningslinjer og gjennomføre tiltak
Etter pålegg fra kommunestyret har helsepersonell ansatt i kommunen eller som yter helse- og
omsorgstjenester på vegne av kommunen, plikt til å gjennomgå nødvendig opplæring for å kunne delta i de
særlige oppgaver som smittevernarbeidet krever.
Ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom har helsepersonell som har gjennomgått
nødvendig opplæring, plikt til å delta og utføre nødvendige oppgaver i smittevernarbeidet etter kommunestyrets
nærmere bestemmelse.
Helsepersonell har plikt til å følge Helsedirektoratets pålegg etter § 7-10 om at en allmennfarlig smittsom
sykdom skal forebygges, undersøkes, behandles, eller pleies etter bestemte faglige retningslinjer, eller at
undersøkelser eller analyser skal gjøres slik Helsedirektoratet bestemmer eller bare må gjøres av noen som
Helsedirektoratet har godkjent.
En lege som er ansatt i kommunen eller som yter helse- og omsorgstjenester på vegne av kommunen, har
plikt til å delta i forebyggelse av en allmennfarlig smittsom sykdom og i undersøkelse og behandling av en
person som er smittet med en slik sykdom, når det er nødvendig og etter vedtak av kommunestyret.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan 2012
iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252).
§ 4-10. Informasjonsplikt og bistandsplikt for andre myndigheter
Ansatte ved politiet, tollvesenet, havner, flyplasser, Mattilsynet, Forsvaret, Kystvakten, Kystverket,
Fiskeridirektoratet, Sjøfartsdirektoratet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap plikter å ha særlig
oppmerksomhet rettet mot smittsomme sykdommer. De plikter å bistå med gjennomføringen og overholdelsen
av bestemmelsene som er gitt i denne loven eller helse- og omsorgstjenesteloven, eller i medhold av disse
lovene.
Ansatte etter første ledd skal uten hinder av lovbestemt taushetsplikt underrette kommunelegen når de har
en sterk mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom eller oppdager et tilfelle av en slik sykdom. Det samme
gjelder når de blir oppmerksom på forhold som kan medføre en nærliggende fare for overføring av en slik
sykdom og det åpenbart er nødvendig med hjelp eller tiltak fra helse- og omsorgstjenesten. Hvis kommunelegen
ikke er til stede, skal ansatte underrette Folkehelseinstituttet.
Mattilsynet skal straks underrette kommunelegen og Folkehelseinstituttet ved mistanke om eller tilfelle av
smittsom dyresykdom som kan utgjøre en fare for mennesker eller ved mistanke om smittsom sykdom som
formidles til mennesker via næringsmidler.
I tillegg til pliktene etter første og andre ledd skal politiet etter anmodning bistå med gjennomføringen av
tiltak etter §§ 4-1, 4-3, 5-2, 5-3 og 5-4.
Departementet kan i forskrift fastsette nærmere plikter for andre myndigheter, herunder bestemme hvem
som skal betale for utgiftene til bistand.
0 Endret ved lover 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003 iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092), 24 juni 2011 nr. 29 (ikr. 1 jan 2012
iflg. res. 24 juni 2011 nr. 637), 3 mars 2017 nr. 8 (ikr. 3 mars 2017 iflg. res. 3 mars 2017 nr. 242), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1
juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 5-1. Plikter for en person som er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom
Side 103 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 11/18
Den som har grunn til å anta at han selv eller noen han har omsorgen for, er smittet med en allmennfarlig
smittsom sykdom, skal snarest gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse.
En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å gi nødvendige opplysninger om
hvem smitten kan være overført fra. Dersom overføringen kan ha skjedd ved miljøsmitte, f.eks. drikkevann,
matvarer eller dyr, har vedkommende også plikt til å opplyse om dette. Dessuten har vedkommende plikt til å
opplyse hvem han eller hun selv kan ha overført smitten til. Opplysningene skal gis til den undersøkende legen
eller til kommunelegen.
En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å ta imot og følge den personlige
smittevernveiledningen som legen gir, jf. § 2-1 for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til å
la seg isolere dersom det er nødvendig.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 5-2. Tvungen legeundersøkelse – innleggelse til undersøkelse og kortvarig isolering
Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført,
skal legen eller eventuelt kommunelegen be en smittet person om å la seg undersøke av lege.
Dersom en smittet person motsetter seg undersøkelse etter første ledd, kan det gjøres vedtak om at
vedkommende skal legges inn på sykehus til legeundersøkelse og eventuelt til kortvarig isolering. Slik tvungen
legeundersøkelse eller kortvarig isolering kan bare gjennomføres for å klarlegge om det foreligger en
allmennfarlig smittsom sykdom, og dette er nødvendig for å motvirke overføring av en slik sykdom til andre og
såfremt undersøkelsen kan skje uten fare. Tvungen isolering kan vedtas for opptil sju dager.
Når det er forsvarlig å foreta legeundersøkelsen uten innleggelse i sykehus ut fra hensynet til den smittede
eller dem som skal undersøke, kan undersøkelsen gjøres poliklinisk eller på et annet egnet sted.
Før det blir gjort vedtak om tvungen legeundersøkelse eller kortvarig isolering, skal den smittede personen
gis varsel slik at han eller hun får uttale seg om spørsmålet. Varsel kan sløyfes når det ikke er praktisk mulig
eller vil medføre fare for at undersøkelsen eller isoleringen ikke kan gjennomføres.
Vedtak etter andre og tredje ledd skal gjøres av smittevernnemnda, se §§ 7-5, 7-6 og 7-8, etter reglene i §§
5-5 til 5-7. Se likevel § 5-8 om hastevedtak. Det har ikke utsettende virkning dersom vedtaket bringes inn for
tingretten.
0 Endret ved lover 14 des 2001 nr. 98 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 14 des 2001 nr. 1416), 1 des 2006 nr. 65 (ikr. 1 jan 2008 iflg.
res. 30 nov 2007 nr. 1348).
§ 5-3. Tvungen isolering i sykehus
Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført,
skal legen, eventuelt kommunelegen be en smittet person om å la seg isolere.
Dersom en smittet person motsetter seg isolering etter første ledd og andre tiltak som kan forebygge eller
motvirke overføring av sykdommen har vært forsøkt eller det er overveiende sannsynlig at slike tiltak ikke vil
føre frem, kan det gjøres vedtak om at vedkommende skal legges inn på sykehus til isolering. Slik tvungen
isolering kan bare gjennomføres når dette etter en helhetsvurdering er den klart mest forsvarlige løsningen i
forhold til faren for smitteoverføring og den belastningen som tvangsinngrepet må antas å medføre, og det er
overveiende sannsynlig at andre ellers vil bli smittet.
Vedtak etter denne bestemmelsen kan gjøres for opptil tre uker. Ved nytt vedtak kan isoleringstiden
forlenges med opptil seks uker om gangen inntil ett år fra første vedtak. Dersom det er nødvendig å fullføre
behandling av allmennfarlig smittsom sykdom av særlig alvorlig karakter for å forhindre smitteoverføring, kan
vedtaket forlenges utover ett år.
I sammenheng med forlengelse av isoleringstiden kan det vedtas tvungen legemiddelbehandling når det kan
redusere isoleringstiden vesentlig. Vedtak om tvungen legemiddelbehandling kan bare fattes når behandlingen er
medisinskfaglig forsvarlig og kan gjøre en smittet person smittefri. Påbegynt legemiddelbehandling må fullføres
Side 104 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 12/18
dersom det er fare for tilbakefall, resistensutvikling eller andre tungtveiende smittevernhensyn tilsier det.
Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om legemiddelbehandlingen.
Vedtak om tvungen isolering i sykehus og legemiddelbehandling gjøres av smittevernnemnda, se §§ 7-5, 7-
6 og 7-8, etter reglene i §§ 5-5 til 5-7. Tvangsvedtaket skal oppheves av avdelingens overlege så snart vilkårene
for innleggelsen ikke lenger foreligger. Smittevernnemnda skal varsles så tidlig som mulig, og senest tre døgn
før den smittede blir utskrevet.
0 Endret ved lover 14 des 2001 nr. 98 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 14 des 2001 nr. 1416), 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002
iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 1 des 2006 nr. 65 (ikr. 1 jan 2008 iflg. res. 30 nov 2007 nr. 1348), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1
juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 5-4. Gjennomføring av isolering i sykehus
Innleggelse til tvungen undersøkelse og kortvarig isolering etter § 5-2 eller isolering etter § 5-3 skal skje i
en egnet sykehusavdeling eller sengepost. Avdelingen eller sengeposten skal være spesielt lagt til rette for å
motta smittede slik at de kan få det medisinske og pleiemessige behandlingstilbud som vil føre til så kortvarig
isolering som mulig.
Under isoleringen kan det iverksettes pleiemessige og sikkerhetsmessige tiltak for å gjennomføre en effektiv
isolering. Tiltakene skal være begrenset til det som er helt påkrevd i forhold til faren for smitteoverføring.
Oppholdet skal så langt råd er gi muligheter for normal livsutfoldelse og kontakt med nære pårørende.
Når særlige forhold krever det, kan smittede personer isoleres i andre institusjoner godkjent av
Helsedirektoratet.
Departementet kan i forskrifter fastsette nærmere krav til de fysiske og faglige forholdene ved sykehus og
andre institusjoner som nyttes til isolering.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1 jan 2016).
§ 5-5. Forberedelse til tvangssak for smittevernnemnda
En sak om vedtak etter §§ 5-2 eller 5-3 innledes ved at kommunelegen utarbeider begjæring om tiltak etter
den aktuelle paragrafen. I begjæringen skal det redegjøres for de omstendigheter kommunelegen legger til grunn
for det tiltak som blir foreslått.
Begjæringen skal omgående sendes til smittevernnemnda med kopi til fylkesmannen.
Helsedirektoratet kan selv reise sak for nemnda.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003
iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092), 1 des 2006 nr. 65 (ikr. 1 jan 2008 iflg. res. 30 nov 2007 nr. 1348), 18 des 2015 nr. 121 (ikr.
1 jan 2016), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 5-6. Oppnevning av fullmektig for den smittede m.m.
Smittevernnemnda skal sørge for at det blir oppnevnt advokat for de private parter. Advokaten skal
omgående gjøres kjent med begjæring om tiltak med vedlagte dokumenter, og gis frist for tilsvar etter
barnevernloven § 7-11.
De begrensninger i den smittedes rett til å se saksdokumentene som er fastsatt i forvaltningsloven § 19
første ledd bokstav d og de begrensinger i den smittedes rett til innsyn i sin journal med vedlegg som er fastsatt
for innsynsretten, gjelder ikke når smittevernnemnda er anmodet om å gjøre vedtak etter loven.
0 Endret ved lover 1 des 2006 nr. 65 (ikr. 1 jan 2008 iflg. res. 30 nov 2007 nr. 1348), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg.
res. 21 juni 2019 nr. 808).
Side 105 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 13/18
Kap. 6. Rett til smittevernhjelp m.m.
§ 5-7. Vedtak og begrunnelse
Smittevernnemnda skal komme sammen så raskt som mulig og senest innen sju dager for å drøfte og fatte
vedtak i saken. Til møtet i nemnda kan en representant for den som har begjært tvangsvedtaket og den smittedes
fullmektig møte. Dersom noen av partene ønsker det, skal de under møtet gis anledning til vitneførsel og til å
legge frem annet materiale det ikke har vært mulig å presentere under saksforberedelsen.
Reglene i tvisteloven om dommers innhold og begrunnelse gjelder tilsvarende.
I meldingen om vedtaket skal det særskilt gjøres oppmerksom på overprøvingsadgangen etter § 5-9.
0 Endret ved lover 17 juni 2005 nr. 90 (ikr. 1 jan 2008 iflg. res. 26 jan 2007 nr. 88) som endret ved lov 26 jan 2007 nr. 3, 1
des 2006 nr. 65 (ikr. 1 jan 2008 iflg. res. 30 nov 2007 nr. 1348), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019
nr. 808).
§ 5-8. Hastevedtak
Kommunelegen og vakthavende infeksjonsmedisinske overlege ved sykehus i helseregionen kan sammen
treffe hastevedtak etter § 5-2 og 5-3 hvis hensynet til smittevernet tilsier at vedtaket blir fattet. Det skal særlig
legges vekt på åpenbar fare for smitteoverføring. Bestemmelsen i § 4-2 tredje ledd annet punktum gjelder
tilsvarende. Vedtak om tvungen isolering gjelder frem til smittevernnemnda har vurdert saken, men ikke utover
sju dager.
Kopi av hastevedtak skal omgående sendes til smittevernnemnda.
0 Endret ved lov 15 juni 2001 nr. 93 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 14 des 2001 nr. 1417), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg.
res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 5-9. Overprøving av tvangsvedtak
Smittevernnemndas vedtak kan bringes inn for tingretten etter reglene i tvisteloven kapittel 36. Dette gjelder
også hastevedtak etter § 5-8.
Vedtak om tvungen isolering i sykehus etter § 5-3 kan settes i verk dersom vedtaket bringes inn for
tingretten. Vedtak om tvungen legemiddelbehandling etter § 5-3 skal ikke settes i verk dersom vedtaket bringes
inn for tingretten.
Søksmål kan reises av den vedtaket retter seg mot eller vedkommendes nærmeste, av fylkesmannen eller
Statens helsetilsyn. En mindreårig kan opptre som part og gjøre partsrettigheter gjeldende dersom
vedkommende er fylt 12 år og forstår hva saken gjelder.
0 Endret ved lover 14 des 2001 nr. 98 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 14 des 2001 nr. 1416), 17 juni 2005 nr. 90 (ikr. 1 jan 2008 iflg.
res. 26 jan 2007 nr. 88) som endret ved lov 26 jan 2007 nr. 3, 22 juni 2012 nr. 46, 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg.
res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 6-1. Rett til smittevernhjelp
Enhver har rett til nødvendig smittevernhjelp. Smittevernhjelp er å anse som en del av retten til nødvendige
helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a første og annet ledd og § 2-1 b første og
annet ledd.
Den som etter en faglig vurdering anses å være i fare for å bli smittet med en allmennfarlig smittsom
sykdom, har rett til nødvendig smittevernhjelp i form av vaksinasjon, informasjon og annen nødvendig
forebyggende hjelp.
Side 106 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 14/18
Kap. 7. Administrative organer og deres ansvar
0 Overskrift endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har rett til nødvendig smittevernhjelp, herunder
medisinsk vurdering og utredning (diagnostikk), behandling og pleie.
Den som søker smittevernhjelp eller dens pårørende som mener denne bestemmelsen er brutt, kan klage til
fylkesmannen i det fylket hvor vedkommende mener feil er begått. Klagen sendes til den som har truffet
enkeltvedtaket eller avgjørelsen.
Departementet kan gi forskrifter til utfylling av denne bestemmelsen.
0 Endret ved lover 2 juli 1999 nr. 61 (ikr. 1 jan 2001 iflg. res. 1 des 2000 nr. 1196), 15 juni 2001 nr. 93 (ikr. 1 jan 2002 iflg.
res. 14 des 2001 nr. 1417), 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003 iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092), 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan
2012 iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252), 22 juni 2012 nr. 46, 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 6-2. Dekning av tjenester og tiltak
Departementet kan gi forskrift om at tjenester eller tiltak etter loven skal være uten kostnad for den som er
smittet eller er i fare for å bli smittet med en smittsom sykdom.
0 Endret ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 7-1. Kommunen
Kommunen skal sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen med hensyn til
smittsom sykdom er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie
utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal helseinstitusjon.
Kommunen skal også utføre de oppgaver innen smittevernet som pålegges i loven her eller bestemmelser i
medhold av loven, herunder skaffe seg oversikt over arten og omfanget av de smittsomme sykdommer som
forekommer i kommunen, drive opplysning om smittsomme sykdommer og gi råd og veiledning om hvordan de
forebygges, sørge for at individuelt forebyggende tiltak blir satt i verk, sørge for at andre tiltak etter loven her,
folkehelseloven eller helse- og omsorgstjenesteloven blir satt i verk.
Tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført skal utgjøre et
eget område i planen for kommunens helse- og omsorgstjeneste. Helse- og omsorgstjenesten i kommunen skal
samarbeide med myndigheter som har oppgaver av betydning for tiltakene.
Kommunen skal føre tilsyn og sørge for at reglene i loven blir overholdt og at vedtak i medhold av loven
blir gjennomført.
Ved iverksetting av tiltak etter §§ 3-1 og 3-8 kan kommunen mot vederlag bruke og om nødvendig skade
andres eiendom.
Kommunens myndighet etter denne lov kan delegeres etter reglene i kommuneloven eller til et
interkommunalt organ.
0 Endret ved lover 25 juni 2004 nr. 48, 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan 2012 iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252), 22 juni 2012 nr.
46, 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 7-2. Kommunelegen
Kommunelegen skal utføre de oppgaver innen smittevernet som pålegges i loven her. I kommuner med flere
kommuneleger skal kommunestyret utpeke en av dem til å utføre disse oppgavene. Det bør også utpekes en
stedfortreder for denne. I store bykommuner med bydelsforvaltning skal kommunestyret utpeke en lege til å
utføre de av kommunelegenes oppgaver som angår hele kommunen eller store områder.
Kommunelegen skal
Side 107 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 15/18
a) utarbeide forslag til plan for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer,
herunder beredskapsplaner og -tiltak, og organisere og lede dette arbeidet,
b) ha løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen,
c) utarbeide forslag til forebyggende tiltak for kommunen,
d) bistå kommunen, helsepersonell og andre i kommunen som har oppgaver i arbeidet med vern mot
smittsomme sykdommer,
e) gi informasjon, opplysninger og råd til befolkningen om vern mot smittsomme sykdommer,
f) utføre alle andre oppgaver som følger av loven eller bestemmelser i medhold av loven, og medvirke til
effektive tiltak for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke at de blir overført.
Departementet kan i forskrift bestemme at kommunelegen også skal ha andre oppgaver, og herunder angi
det nærmere innholdet i de enkelte oppgaver.
Når kommunen har lagt smittevernoppgavene til et interkommunalt organ, jf. § 7-1 sjette ledd, kan
kommunestyret delegere kommunelegens myndighet etter denne lov til en eller flere leger ansatt i dette organet.
0 Endret ved lover 25 juni 2004 nr. 48, 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan 2012 iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252), 21 juni 2019 nr. 46
(ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 7-3. Det regionale helseforetaket
Det regionale helseforetaket skal sørge for at befolkningen i helseregionen med hensyn til smittsom sykdom
er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og
sykehusbehandling, forsvarlig isolering i sykehus, og annen spesialisthelsetjeneste.
Det regionale helseforetaket skal utarbeide en plan om det regionale helseforetakets tiltak og tjenester for å
forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført.
Det regionale helseforetaket skal sørge for at det finnes et regionalt kompetansesenter i smittevern i
helsetjenesten. Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om senterets oppgaver.
0 Endret ved lover 15 juni 2001 nr. 93 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 14 des 2001 nr. 1417), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019
iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 7-4. Fylkesmannen
Fylkesmannen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot smittevernet i fylket, herunder ha oversikt over og
kunnskap om lokale planer om smittevern, samt yte bistand ved behov.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003
iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092), 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan 2012 iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr.
1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 7-5. Smittevernnemnda
Gjennomføring av tiltak med tvang etter denne lovs §§ 5-2 og 5-3 avgjøres av smittevernnemnda.
Smittevernnemnda er den av fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker, jf. barnevernloven § 7-1, som
departementet utpeker til denne oppgaven. Når det foreligger et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom
sykdom, jf. § 1-3 nr. 4, kan flere fylkesnemnder utpekes til smittevernnemnder.
Reglene i barnevernloven kapittel 7 gjelder i den utstrekning annet ikke fremgår av loven her.
Departementet kan bestemme at smittevernnemnda også skal behandle andre saker etter loven her.
0 Endret ved lover 1 des 2006 nr. 65 (ikr. 1 jan 2008 iflg. res. 30 nov 2007 nr. 1348), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg.
res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 7-6. Smittevernnemndas sammensetning
Side 108 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 16/18
Smittevernnemnda settes sammen etter reglene i barnevernloven § 7-2.
Før det blir oppnevnt utvalg, jf. første ledd, skal det innhentes forslag fra fylkesmannen og de regionale
helseforetakene.
Smittevernemndas medlemmer og sekretariat har taushetsplikt i samsvar med bestemmelsene i
helsepersonelloven kapittel 5.
0 Endret ved lover 20 juni 2003 nr. 45 (ikr. 1 juli 2003 iflg. res. 20 juni 2003 nr. 712), 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003 iflg.
res. 29 aug 2003 nr. 1092), 17 juni 2005 nr. 65 (ikr. 1 jan 2006 iflg. res. 17 juni 2005 nr. 614), 1 des 2006 nr. 65 (ikr. 1 jan
2008 iflg. res. 30 nov 2007 nr. 1348).
§ 7-7. (Opphevet ved lov 17 juni 2005 nr. 65.)
§ 7-8. Smittevernnemndas sammensetning i den enkelte sak
I den enkelte sak skal smittevernnemnda være sammensatt av lederen pluss to medlemmer som trekkes ut,
ett fra hvert av de utvalg som er nevnt i § 7-6.
§ 7-9. Folkehelseinstituttet
Folkehelseinstituttet er statens smitteverninstitutt. Folkehelseinstituttet skal overvåke den nasjonale
epidemiologiske situasjonen og delta i overvåkingen av den internasjonale epidemiologiske situasjonen, utføre
helseanalyser, drive forskning på smittevernområdet og sikre nødvendig vaksineforsyning og vaksineberedskap.
Folkehelseinstituttet kan behandle helseopplysninger og andre personopplysninger som er nødvendig for å
gjennomføre disse oppgavene.
Folkehelseinstituttet skal gi faglig bistand, råd, veiledning og informasjon til kommunale, fylkeskommunale
og statlige institusjoner, helsepersonell og befolkningen om smittsomme sykdommer, smittevern og valg av
smitteverntiltak. Dette skal gis i forbindelse med
a) samordning, oppklaring og kontroll av utbrudd av smittsom sykdom i og utenfor helseinstitusjoner,
b) antimikrobiell resistensutvikling,
c) relevante laboratorieundersøkelser,
d) skadedyrbekjempelse og entomologi.
0 Endret ved lover 23 juni 2000 nr. 56 (ikr. 1 juli 2001 iflg. res. 22 juni 2001 nr. 698), 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002
iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 20 juni 2014 nr. 43 (ikr. 1 jan 2015 iflg. res. 19 des 2014 nr. 1732), 18 des 2015 nr. 121 (ikr.
1 jan 2016), 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808), 19 juni 2020 nr. 80.
§ 7-10. Helsedirektoratet
Helsedirektoratet skal gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter denne loven medvirke til at
befolkningens behov for tjenester og tiltak blir dekket i forbindelse med smittsomme sykdommer.
Helsedirektoratet skal innhente kunnskap fra Folkehelseinstituttet og legge denne kunnskapen til grunn for sine
vurderinger.
Helsedirektoratet kan bestemme at kommuner, fylkeskommuner eller statlige institusjoner skal organisere
eller utføre nærmere bestemte tjenester eller tiltak, samarbeide, eller følge nærmere bestemte retningslinjer når
det er nødvendig for å sikre et effektivt og forsvarlig smittevern.
På tilsvarende måte som etter foregående ledd kan Helsedirektoratet pålegge helsepersonell å følge nærmere
bestemte faglige retningslinjer.
0 Endret ved lover 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), 18 des 2015 nr. 121 (ikr. 1 jan 2016),
21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
§ 7-10 a. Statens helsetilsyn
Side 109 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 17/18
Kap. 8. Straff, erstatning, klage, ikrafttredelse og
overgangsbestemmelser
Statens helsetilsyn skal ha det overordnede tilsynet med at den kommunale, fylkeskommunale og statlige
virksomheten er i samsvar med loven og med forskrift eller enkeltvedtak med hjemmel i loven.
Statens helsetilsyn kan gi pålegg om retting eller stenging i samsvar med helsetilsynsloven.
Kommuneloven kapittel 30 gjelder når det føres tilsyn med kommuner.
0 Tilføyd ved lov 21 des 2001 nr. 119 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 21 des 2001 nr. 1524), endret ved lover 21 juni 2019 nr. 46
(ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808), 22 juni 2018 nr. 83 (ikr. 1 nov 2019 iflg. res. 25 juni 2019 nr. 879).
§ 7-11. Forskrifter om organisering, samarbeid, oppgaver, utgiftsfordeling og smittevernberedskap
Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om samarbeid, og om hvilket ansvar og hvilke oppgaver
kommuner, fylkeskommuner og regionale helseforetak skal ha etter denne loven, helse- og omsorgstjenesteloven
og spesialisthelsetjenesteloven i forbindelse med smittsomme sykdommer.
Departementet kan bestemme at lov 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap helt eller
delvis skal gjelde på tilsvarende måte når det er påkrevd av hensyn til smittevernet, bl.a for å kunne pålegge
kommuner, fylkeskommuner, regionale helseforetak og helsepersonell nødvendig smittevernberedskap.
Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om beredskap og beredskapsplaner i forbindelse
med et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom.
0 Endret ved lover 2 juli 1999 nr. 61 (ikr. 1 jan 2001 iflg. res. 1 des 2000 nr. 1196), 18 mai 2001 nr. 24 (ikr. 1 jan 2002 iflg.
res. 18 mai 2001 nr. 502), 15 juni 2001 nr. 93 (ikr. 1 jan 2002 iflg. res. 14 des 2001 nr. 1417), 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan
2012 iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252).
§ 7-12. Særlig fullmakt for Kongen
Når et utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom truer folkehelsen, eller når det er fare for et slikt
utbrudd og det på grunn av disse forhold er fare ved opphold, kan Kongen gi bestemmelser av
lovgivningsmessig innhold for å trygge folkehelsen, og for at det kan settes inn tiltak til vern om befolkningen.
Om nødvendig kan Kongen gjøre avvik fra gjeldende lovgivning. Lov av 15. desember 1950 om særlige
rådgjerder under krig, krigsfare og liknende forhold §§ 3 og 4 gjelder tilsvarende. Lov 15. desember 1950 nr. 7
om særlige rådgjerder under krig, krigsfare og liknende forhold § 3 andre ledd andre punktum og tredje ledd
gjelder ikke for forskrifter som er fastsatt i forbindelse med utbruddet av Covid-19.
0 Endret ved lover 27 mars 2020 nr. 17, 24 april 2020 nr. 34 (nytt fjerde ledd gitt utvidet virketid). Endres ved lov 27 mars
2020 nr. 17 (ikr. 27 mai 2020 som endret ved lov 24 april 2020 nr. 34, nytt fjerde punktum oppheves).
1 Fjerde punktum er gitt utvidet virketid til 27 mai 2020 ved lov 24 april 2020 nr. 34.
1
§ 8-1. Straff
Med unntak av overtredelse av plikter etter § 5-1 eller plikter som omfattes av helsepersonellovgivningen,
straffes forsettlig eller uaktsom overtredelse av loven her eller vedtak gitt med hjemmel i loven med bot eller
fengsel inntil 2 år. Dersom overtredelsen har tap av menneskeliv eller betydelig skade på kropp eller helse som
følge, er straffen bot eller fengsel inntil 4 år.
0 Endret ved lov 19 juni 2015 nr. 65 (ikr. 1 okt 2015).
§ 8-2. (Opphevet 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019).)
0 Paragrafen er opphevet for den offentlige helsetjenesten fra 1 jan 2003 ved lov 15 juni 2001 nr. 53 (iflg. res. 20 des 2002 nr.
1623). Privat helsetjeneste omfattes fra 1 jan 2009 av lov 15 juli 2001 nr. 53 (pasientskadeloven). Bestemmelsen er nå uten
betydning, opphevet ved lov 21 juni 2019 nr. 46 (ikr. 1 juli 2019 iflg. res. 21 juni 2019 nr. 808).
Side 110 af 1375
22.6.2020 Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] - Lovdata
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55 18/18
§ 8-3. Klage over vedtak
Fylkesmannen avgjør klage over kommunalt eller interkommunalt vedtak såfremt ikke noe annet er bestemt
i loven.
0 Endret ved lover 29 aug 2003 nr. 87 (ikr. 1 sep 2003 iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092), 25 juni 2004 nr. 48.
§ 8-4. Gjennomføring og utfylling
Departementet kan gi forskrifter til gjennomføring og utfylling av denne loven.
§ 8-5. Forholdet til vedtak etter eldre lovgivning
Forskrifter eller enkeltvedtak med hjemmel i lovbestemmelser som blir opphevet etter § 8-7, står fortsatt
ved lag inntil de blir endret eller opphevet i medhold av denne loven.
§ 8-6. Ikrafttredelse m.m.
Denne loven trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer. I forbindelse med lovens ikrafttredelse eller senere
kan departementet sette en frist for alle eller enkelte kommuner eller fylkeskommuner til å oppfylle de
forpliktelser som loven pålegger kommunene eller fylkeskommunene.
1 Fra 1 jan 1995 iflg. res. 5 aug 1994 nr. 790.
1
§ 8-7. Oppheving av andre lover.
Når denne lov trer i kraft, oppheves følgende lover – – –
§ 8-8. Endringer i andre lover
Når denne lov trer i kraft, gjøres følgende endringer i andre lover: – – –
Side 111 af 1375
1
Revision af Det Internationale Sundhedsregulativ ..................................................................................................2
Internationalt sundhedsregulativ (2005)..................................................................................................................5
Del I – Definitioner, formål og anvendelsesområde, principper og ansvarlige myndigheder.............................5
Del II – Information og folkesundhedsmæssig indsats......................................................................................11
Del III – Henstillinger .......................................................................................................................................15
Del IV – Indrejsepunkter...................................................................................................................................18
Del V – Folkesundhedsmæssige foranstaltninger..............................................................................................20
Kapitel I – Generelle bestemmelser...............................................................................................................20
Kapitel II – Særlige bestemmelser for transportmidler og transportoperatører.............................................21
Kapitel III – særlige bestemmelser for rejsende............................................................................................24
Kapitel IV – Særlige bestemmelser for varer, containere og container læsseområder..................................25
Del VI – Sundhedsdokumenter..........................................................................................................................26
Del VII - Afgifter...............................................................................................................................................28
Del VIII – Generelle bestemmelser...................................................................................................................29
Del IX - IHR ekspertpanel, Kriseudvalget og Evalueringsudvalget..................................................................32
Kapitel I – IHR ekspertpanelet......................................................................................................................32
Kapitel II- Kriseudvalget...............................................................................................................................32
Kapitel III – Evalueringsudvalget..................................................................................................................34
Del X – Afsluttende bestemmelser....................................................................................................................36
Bilag 1 ...............................................................................................................................................................42
A. Krav til kernekapacitet med henblik på overvågning og indsats..............................................................42
B. Krav til kernekapacitet for særligt udpegede lufthavne, havne og grænseovergange på landhjorden......44
Bilag 2 Beslutningsinstrument til vurdering og anmeldelse af begivenheder, som kan udgøre en
folkesundhedsmæssig krise af international betydning.....................................................................................45
Eksempler på anvendelse af beslutningsinstrumentet til vurdering og anmeldelse af begivenheder som kan
udgøre en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning...................................................46
Bilag 3 Model for Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe/Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe
...........................................................................................................................................................................49
Bilag til Model for Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe/Certifikat for Hygiejnekontrol af
Skibe..............................................................................................................................................................51
Bilag 4 Tekniske krav til transportmidler og transportoperatører .....................................................................52
Bilag 5 Særlige foranstaltninger vedrørende vektor-bårne sygdomme .............................................................53
Bilag 6 Vaccination, profylakse og hertil knyttede certifikater.........................................................................55
Model for Internationalt Certifikat for Vaccination eller Profylakse ............................................................56
Bilag 7 Krav til vaccination eller profylakse for specifikke sygdomme ...........................................................57
Bilag 8 Model for Sundhedserklæring for skibsfarten ......................................................................................59
Bilag til model for Sundhedserklæring for skibsfarten..................................................................................61
Bilag 9 Dette dokument er en del af Aircraft General Declaration, udstedt af Den Internationale Organisation
for Civil Luftfart (ICAO)...................................................................................................................................62
Side 112 af 1375
2
Den 58. Verdenssundhedsforsamling WHA58.3
Dagsordenspunkt 13.1 23. maj 2005
Revision af Det Internationale Sundhedsregulativ
Den 58. Verdenssundhedsforsamling, som
har overvejet udkast til et revideret internationalt sundhedsregulativ1
,
er opmærksom på artiklerne 2(k), 21(a) og 22 i WHO’s statutter,
minder om henvisninger til behovet for at revidere og ajourføre det internationale sundhedsregulativ i
resolutionerne WHA48.7 om revidering og ajourføring af det internationale sundhedsregulativ, WHA54.14 om
global sikkerhed på sundhedsområdet: epidemivarsling og indsats, WHA55.16 om global folkesundhedsmæssig
indsats i relation til naturlige hændelser, utilsigtet frigivelse eller bevidst brug af biologiske og kemiske stoffer
eller radioaktivt materiale med sundhedsmæssig indvirkning, WHA56.28 om revidering af det internationale
sundhedsregulativ og WHA56.29 om svær akut respiratorisk syndrom (SARS) med henblik på at imødekomme
behovet for at sikre folkesundheden globalt,
ser med tilfredshed på resolution 58/3 fra FN's generalforsamling om at øge kapacitetsudbygningen inden for
den globale folkesundhed, som understreger betydningen af det internationale sundhedsregulativ og opfordrer til,
at revidering heraf bliver prioriteret højt,
bekræfter den fortsatte betydning af WHO's rolle for den globale varsling af og reaktion på begivenheder med
indvirkning på folkesundheden i overensstemmelse med organisationens mandat,
understreger den fortsatte betydning af det internationale sundhedsregulativ som det centrale globale instrument
til beskyttelse mod international sygdomsspredning,
udtrykker sin værdsættelse af det positive udfald af arbejdet i den mellemstatslige gruppe, der har arbejdet med
revidering af det internationale sundhedsregulativ,
1
Jvf. dok A58/4
Side 113 af 1375
3
1. VEDTAGER det reviderede internationale sundhedsregulativ vedhæftet denne resolution, som herefter
henvises til som "det internationale sundhedsregulativ (2005)",
2. OPFORDRER medlemsstaterne og generaldirektøren til fuldt ud at implementere det internationale
sundhedsregulativ (2005) i overensstemmelse med det formål og anvendelsesområde, der er fastlagt i artikel 2
og de principper, der er indeholdt i artikel 3,
3. BESLUTTER, for så vidt angår artikel 54 stk. 1 i det internationale sundhedsregulativ (2005), at
deltagerstaterne og Generaldirektøren skal forelægge deres første rapport for den 61.
Verdenssundhedsforsamling, og at Verdenssundhedsforsamlingen ved den lejlighed skal overveje planen for
fremlæggelse af yderligere sådanne rapporter og den første evaluering af reglernes funktion i medfør af artikel
54 stk. 2,
4. BESLUTTER DESUDEN, at for så vidt angår artikel 14 stk. 1 i det internationale sundhedsregulativ (2005),
omfatter de øvrige kompetente mellemstatslige organisationer eller instanser, med hvem WHO forventes efter
omstændighederne at samarbejde og koordinere sin aktiviteter følgende: FN, ILO, FAO, Det Internationale
Atomenergi Agentur (IAEA), Den Internationale Organisation for Civil Luftfart (ICAO), Den Internationale
Søfartsorganisation (IMO), Den International Røde Kors Komite, Den Internationale Føderation af Røde Kors
og Røde Halvmåne, Den Internationale Luftfartsorganisation (IATA), International Shipping Federation og
Office International des Epizooties,
5. OPFORDRER medlemsstaterne til:
(1) at opbygge, styrke og fastholde den kapacitet, der kræves i medfør af det internationale sundhedsregulativ
(2005) og at mobilisere de hertil krævede ressourcer,
(2) at samarbejde aktivt med hinanden og med WHO i overensstemmelse med de relevante bestemmelser i det
internationale sundhedsregulativ (2005) med henblik på at sikre regulativets effektive implementering,
(3) at yde støtte til udviklingslande og lande med overgangsøkonomi, hvis de anmoder herom, med henblik på at
opbygge, styrke og fastholde den folkesundhedsmæssige kapacitet, der kræves i medfør af det internationale
sundhedsregulativ (2005),
(4) indtil det internationale sundhedsregulativ (2005) træder i kraft at træffe alle passende foranstaltninger for at
fremme regulativets formål og senere implementering, herunder udvikling af den nødvendige kapacitet på
folkesundhedsområdet samt retslige og administrative bestemmelser og især at igangsætte processen med at
indføre brugen af det beslutningsinstrument, der er indeholdt i bilag 2,
6. ANMODER generaldirektøren om:
(1) uden tøven at bekendtgøre vedtagelsen af det internationale sundhedsregulativ (2005) i overensstemmelse
med regulativets artikel 65 stk. 1,
(2) at informere andre kompetente internationale organisationer og internationale instanser om vedtagelsen af det
internationale sundhedsregulativ (2005) og, når det er hensigtsmæssigt, at samarbejde med dem om
ajourføringen af deres normer og standarder samt at koordinere WHO's aktiviteter i medfør af det internationale
sundhedsregulativ (2005) med disse organisationer og instanser for at sikre anvendelsen
Side 114 af 1375
4
af passende foranstaltninger med henblik på beskyttelse af folkesundheden og styrkelse af den globale
folkesundhedsmæssige indsats overfor international spredning af sygdom,
(3) at oversende de anbefalede ændringer i sundhedsdelen af Aircraft General Declaration1
til ICAO og efter
ICAO's færdiggørelse af revideringen af Aircraft General Declaration at informere
Verdenssundhedsforsamlingen herom og erstatte bilag 9 i det internationale sundhedsregulativ (2005) med den
af ICAO reviderede sundhedsdel af Aircraft General Declaration,
(4) at opbygge og styrke WHO's kapacitet til fuldt ud og effektivt at varetage de funktioner, organisationen
tillægges i medfør af det internationale sundhedsregulativ (2005), især gennem strategiske sundhedsindsatser,
som yder støtte til lande i forbindelse med påvisning og vurdering af samt reaktion på folkesundhedsmæssige
krisesituationer,
(5) at samarbejde, når det er hensigtsmæssigt, med stater der deltager i det internationale sundhedsregulativ
herunder gennem tilvejebringelse eller lettelse af teknisk samarbejde og logistisk støtte,
(6) at samarbejde med deltagerstater i muligt omfang med henblik på mobilisering af økonomiske ressourcer til
at yde støtte til udviklingslande til at opbygge, styrke og fastholde den kapacitet, der kræves i medfør af det
internationale sundhedsregulativ (2005),
(7) i samråd med medlemsstater at fastlægge retningslinier for sundhedsforanstaltninger ved grænseovergange
på landjorden i overensstemmelse med artikel 29 i det internationale sundhedsregulativ (2005),
(8) at nedsætte Evalueringsudvalget til vurdering af det internationale sundhedsregulativ (2005) i
overensstemmelse med regulativets artikel 50,
(9) omgående at tage skridt til at forberede retningslinier til implementering og evaluering af det
beslutningsinstrument, der er indeholdt i det internationale sundhedsregulativ (2005), herunder udvikle en
procedure til evaluering af regulativets funktion, som skal forelægges Verdenssundhedsforsamlingen til
overvejelse i medfør af regulativets artikel 54 stk. 3,
(10) at tage skridt til at nedsætte et ekspertpanel under det internationale sundhedsregulativ og indkalde forslag
til medlemskab heraf i medfør af artikel 47 i det internationale sundhedsregulativ (2005).
1
Dokument A58/41 Add.2.
Side 115 af 1375
5
Internationalt sundhedsregulativ (2005)
Del I – Definitioner, formål og anvendelsesområde, principper og ansvarlige
myndigheder
Artikel 1 Definitioner
1. I det internationale sundhedsregulativ (herefter ”sundhedsregulativet” eller ”regulativet”) betyder:
"berørt" at personer, bagage, last, containere, transportmidler, postforsendelser eller menneskelige
efterladenskaber er inficeret eller kontamineret eller bærer kilder til infektion eller kontaminering, således at der
herved foreligger en risiko for folkesundheden,
"berørt område" et specifikt geografisk sted, for hvilket WHO har anbefalet sundhedsmæssige foranstaltninger i
medfør af regulativet,
"fly" et fly, som foretager en international rejse,
"lufthavn" enhver lufthavn, hvor internationale fly ankommer eller letter,
"ankomst" af et transportmiddel:
(a) for søgående fartøjer ankomst eller opankring i et udpeget område af en havn,
(b) for fly ankomst til en lufthavn,
(c) for et fartøj på indre vandveje, som foretager international rejse, ankomst til punkt for indrejse,
(d) for et tog eller motorkøretøj ankomst til et punkt for indrejse,
"bagage" en rejsendes personlige genstande,
"last" gods, der transporteres i et transportmiddel eller i en container,
"kompetent myndighed" en myndighed ansvarlig for implementering og iværksættelse af
sundhedsforanstaltninger i medfør af regulativet,
"container" et stykke transportudstyr:
(a) som har en bestandig karakter og således er modstandsdygtigt nok til at være egnet til gentagen brug,
(b) som er specielt designet til at lette transport af gods med brug af en eller flere transportformer uden
omlæsning,
(c) som er udstyret med anordninger, der muliggør umiddelbar håndtering, især overflytning fra en transportform
til en anden, og
Side 116 af 1375
6
(d) som er specielt designet til nemt at kunne fyldes og tømmes.
"container læsseområde" et sted eller en indretning særligt beregnet til containere i international trafik,
"kontaminering" tilstedeværelsen af smitstof eller giftigt stof på et menneskes eller et dyrs overflade, i eller på et
produkt, der er forarbejdet til konsum, eller på andre ikke-levende genstande herunder transportmidler, som kan
udgøre en folkesundhedsmæssig risiko,
"transportmiddel” et fly, et skib, et tog, et køretøj eller andet transportmiddel, der foretager international rejse,
"transportoperatør" en fysisk eller juridisk person, der er ansvarlig for et transportmiddel, eller en agent for en
sådan,
"besætning" personer ombord på et transportmiddel, som ikke er passagerer,
"dekontaminering" en procedure, hvorved der træffes sundhedsmæssige foranstaltninger med henblik på
eliminering af smitstof eller giftigt stof på et menneskes eller et dyrs overflade, i eller på et produkt forarbejdet
til konsum eller på andre livløse genstande herunder transportmidler, som kan udgøre en folkesundhedsmæssig
risiko,
"afrejse" for personer, bagage, last, transportmidler eller varer at forlade et givet område,
"rottebekæmpelse" den procedure, hvorved der træffes sundhedsmæssige foranstaltninger med henblik på at
kontrollere eller aflive gnavere, som er vektorer for menneskelige sygdomme, og som er til stede i bagage, last,
transportmidler, udstyr, varer og postforsendelser ved punkt for indrejse,
"generaldirektør" Verdenssundhedsorganisationens generaldirektør,
"sygdom" en sygdom eller medicinsk lidelse uanset dennes kilde eller oprindelse, som indebærer eller kan
indebære væsentlig skade for mennesker,
"desinfektion" den procedure, hvorved der træffes sundhedsmæssige foranstaltninger for at kontrollere eller
aflive smitstof på et menneskes eller et dyrs krop eller i eller på bagage, last, containere, transportmidler, varer
og postforsendelser ved direkte udsættelse for kemisk eller fysisk påvirkning,
"insektbekæmpelse" den procedure, hvorved der træffes sundhedsmæssige foranstaltninger for at kontrollere
eller aflive insekter, som er vektorer for menneskelige sygdomme, og som er til stede i bagage, last, containere,
transportmidler, varer og postforsendelser,
"begivenhed" forekomst af sygdom eller en hændelse, som skaber et potentiale for sygdom,
"free pratique" for et skib tilladelse til at anløbe en havn, ombordtage eller landsætte personer, losse eller laste
last eller forsyninger, for et fly tilladelse til efter landing at ombordtage eller afsætte personer, losse eller laste
last eller forsyninger samt for et tog eller køretøj tilladelse til efter ankomst at ombordtage eller afsætte personer
samt losse eller laste last eller forsyninger,
"varer" fysiske genstande, herunder dyr og planter, som bliver transporteret på international rejse herunder med
henblik på brug ombord på et transportmiddel,
Side 117 af 1375
7
"grænseovergang" et punkt for indrejse over landjorden i en deltagerstat, herunder et som benyttes af køretøjer
og tog,
"køretøj" et motoriseret transportmiddel til transport på landjorden, som foretager international rejse, herunder
tog, busser, lastvogne og biler,
"sundhedsmæssige foranstaltninger" procedurer, der iværksættes med henblik på at forebygge
sygdomsspredning eller kontaminering. En sundhedsmæssig foranstaltning omfatter ikke retshåndhævelse og
sikkerhedsmæssige foranstaltninger,
"syg person" en person, som lider af eller er berørt af en fysisk lidelse, som kan udgøre en folkesundhedsmæssig
risiko,
"infektion" indtrængen og udvikling eller formering af et smitstof i et menneskes eller et dyrs krop, som kan
udgøre en folkesundhedsmæssig risiko,
"inspektion" undersøgelse varetaget af den kompetente myndighed eller under dennes tilsyn af områder, bagage,
containere, transportmidler, faciliteter, varer eller postforsendelser herunder relevante data og dokumentation
med henblik på at afgøre, om der foreligger en folkesundhedsmæssig risiko,
"international trafik" bevægelse af personer, bagage, last, containere, transportmidler, varer eller
postforsendelser over en international grænse herunder international handel,
"international rejse":
(a) for et transportmiddel en rejse mellem indrejsepunkter på mere end en stats territorium eller en rejse mellem
indrejsepunkter på den samme stats territorium eller territorier, hvis transportmidlet har kontakt med en anden
stats territorium på sin rejse, men kun med hensyn til disse kontakter,
(b) for en rejsende en rejse, der indebærer indrejse i en anden stat end den, hvor den pågældende rejsende
påbegynder rejsen,
"påtrængende", at der muligvis gives anledning til ubehag gennem tæt eller intim kontakt eller udspørgning,
"invasiv" betyder at stikke hul på eller skære i huden eller at indsætte et instrument eller fremmed materiale i
kroppen eller at undersøge et kropshulrum. Inden for rammerne af sundhedsregulativet skal lægelig undersøgelse
af øre, næse og mund, temperaturmåling med brug af øre-, mund- eller hudtermometer, termografi, auskultation,
ekstern palpering, retinoskopi, ekstern prøvetagning af urin, afføring eller spyt, ekstern blodtryksmåling og
elektrokardiografi anses for at være ikke-invasive,
"isolation" adskillelse af syge eller kontaminerede personer eller berørt bagage, last, containere, transportmidler,
varer eller postforsendelser fra andre på en sådan måde, at spredning af infektion og kontaminering forebygges,
"lægelig undersøgelse" en foreløbig vurdering af en person af en autoriseret sundhedsarbejder eller af en person
under direkte tilsyn af den kompetente myndighed for at klarlægge personens sundhedsmæssige status og
potentielle folkesundhedsmæssig risiko for andre, og den kan omfatte undersøgelse af sundhedsdokumenter og
en fysisk undersøgelse, når dette er berettiget på baggrund af omstændighederne i et givet tilfælde,
Side 118 af 1375
8
"Nationalt IHR kontaktcenter" det nationale center, der udpeges af hver deltagerstat, og som til enhver tid skal
være tilgængeligt for kontakt med andre IHR kontaktcentre i henhold il sundhedsregulativet,
"Organisation" eller "WHO" Verdenssundhedsorganisationen,
"fast bopæl" det, som denne term betyder i den pågældende deltagerstats nationale lovgivning,
"personlige data” enhver information, der relaterer til en identificeret eller identificerbar fysisk person,
"indrejsepunkt" et punkt for international ind- eller udrejse af rejsende, bagage, last, containere, transportmidler,
varer eller postforsendelser såvel som instanser og områder, der bistår med ydelser i forbindelse med ind- og
udrejse,
"havn" en havn beliggende ved kysten eller i forbindelse med indre vandveje, hvor skibe på international rejse
kommer til eller fra,
"postforsendelse" en adresseret genstand eller pakke, der transporteres internationalt af post- eller kurertjenester,
"folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning” en ekstraordinær begivenhed, som er fastslået
som foreskrevet i sundhedsregulativet:
(i) idet den udgør en folkesundhedsmæssig risiko for andre stater gennem international sygdomsspredning, og
(ii) idet den potentielt kræver en koordineret international indsats,
"folkesundhedsmæssig observation" overvågning af en rejsendes sundhedstilstand over tid med henblik på at
klarlægge risikoen for overførelse af sygdom,
"folkesundhedsmæssig risiko" en sandsynlighed for en begivenhed, som kan få en negativ sundhedsmæssig
indvirkning på befolkningsgrupper, med vægt på sådanne, som kan spredes internationalt eller kan udgøre en
alvorlig og direkte fare,
"karantæne" begrænsning af aktiviteter og/eller adskillelse fra andre af personer under mistanke, som ikke er
syge, eller af bagage, containere, transportmidler eller varer under mistanke på en sådan måde, at mulig
smittespredning eller kontaminering forebygges,
"henstilling" og "henstillet" midlertidige eller stående henstillinger udstedt i henhold til sundhedsregulativet,
"reservoir" et dyr, en plante eller et stof, i hvilket et smitstof almindeligvis lever, og hvis tilstedeværelse kan
udgøre en folkesundhedsmæssig risiko,
"køretøj" et overfladetransportmiddel, som ikke er et tog,
"videnskabelig evidens" information, som indebærer et bevisniveau baseret på etablerede og accepterede
videnskabelige metoder,
Side 119 af 1375
9
"videnskabelige principper" naturens grundlæggende og accepterede love og fakta kendt gennem videnskabens
metoder,
"skib" et fartøj, som søgående eller på indre vandveje foretager international rejse,
"'stående anbefaling" ikke-bindende råd udstedt af WHO vedrørende specifikke aktuelle folkesundhedsmæssige
risici i henhold til artikel 16 om passende sundhedsforanstaltninger til rutinemæssig eller periodisk anvendelse,
som er nødvendige for at forebygge eller begrænse international spredning af sygdom og minimere indgreb i
international trafik,
"overvågning" systematisk vedvarende indsamling, systematisering og analyse af data med henblik på
folkesundheden og den rettidige spredning af folkesundhedsmæssige informationer med henblik på vurdering og
sundhedsmæssige foranstaltninger om nødvendigt,
"under mistanke", at personer, bagage, last, containere, transportmidler, varer eller postforsendelser af en
deltagerstat anses for at have været udsat for eller muligvis udsat for en folkesundhedsmæssig risiko og for at
udgøre en mulig kilde til sygdomsspredning,
"midlertidig henstilling" betyder ikke-bindende råd udstedt af WHO i henhold til artikel 15 med henblik på
tidsbegrænset anvendelse i relation til en specifik risiko som reaktion på en folkesundhedsmæssig krisesituation
af international betydning med henblik på at forebygge eller begrænse international sygdomsspredning og
minimere indgreb i international trafik,
"midlertidig bopæl" det, som denne term betyder i lovgivningen i den pågældende deltagerstat,
"rejsende" en fysisk person, som foretager international rejse,
"vektor" et insekt eller andet dyr, som almindeligvis bærer et smitstof, der udgør en folkesundhedsmæssig risiko,
"verificering" en deltagerstats tilvejebringelse information til WHO, som bekræfter status for en begivenhed på
den pågældende deltagerstats territorium eller territorier,
"WHO IHR kontaktinstans" den enhed i WHO, som skal være tilgængelig til enhver tid for kommunikation med
de nationale IHR kontaktcentre.
2. Medmindre andet er præciseret eller fremgår af konteksten, omfatter henvisninger til sundhedsregulativet de
hertil knyttede bilag.
Artikel 2 Formål og anvendelsesområde
Formålet med og anvendelsesområdet for sundhedsregulativet er at forebygge, beskytte imod, kontrollere og
sørge for folkesundhedsmæssig reaktion på international sygdomsspredning på en måde, som står i rimeligt
forhold til og er begrænset til folkesundhedsmæssige risici, og som undgår unødvendige indgreb i international
trafik og handel.
Side 120 af 1375
10
Artikel 3 Principper
1. Implementeringen af sundhedsregulativet skal ske med fuld respekt for personers værdighed,
menneskerettigheder og grundlæggende friheder.
2. Implementeringen af sundhedsregulativet skal ske under hensyn til FN's Charter og WHO’s statutter.
3. Implementeringen af sundhedsregulativet skal ske under hensyn til formålet med dettes generelle anvendelse
til beskyttelse af alle mennesker i verden mod international sygdomsspredning.
4. I henhold til FN's Charter og principperne i international lovgivning har stater suveræn ret til at lovgive og
gennemføre lovgivning i overensstemmelse med deres sundhedspolitik. I den forbindelse bør de efterleve
formålet med sundhedsregulativet.
Artikel 4 Ansvarlige myndigheder
1. Hver deltagerstat skal udpege eller etablere et nationalt IHR kontaktcenter og en myndighedsinstans, som
inden for dens jurisdiktion er ansvarlig for implementeringen af sundhedsforanstaltninger i henhold til
sundhedsregulativet.
2. De nationale IHR kontaktcentre skal være tilgængelige til enhver tid for kommunikation med de WHO IHR
kontaktinstanser, der er nævnt i stk. 3 i denne artikel. De nationale IHR kontaktcentres funktion skal omfatte:
(a) på vegne af den pågældende deltagerstat at sende hastemeddelelser til WHO IHR kontaktinstanser
vedrørende implementeringen af sundhedsregulativet især i henhold til artiklerne 6 til 12, og
(b) at udbrede information til og konsolidere input fra relevante sektorer i den pågældende deltagerstats
administration herunder de dele heraf, som er ansvarlige for overvågning og rapportering, indrejsepunkter,
offentlige sundhedsydelser, klinikker og hospitaler og andre statslige myndigheder.
3. WHO skal udpege IHR kontaktinstanser, som skal være tilgængelige til enhver tid for kommunikation med de
nationale IHR kontaktcentre. WHO IHR kontaktinstanser skal sende hastemeddelelser vedrørende
implementeringen af sundhedsregulativet, især i henhold til artiklerne 6 til 12, til de nationale IHR kontaktcentre
i de berørte deltagerstater. WHO IHR kontaktinstanser kan udpeges af WHO i hovedkvarteret eller på regionalt
niveau i organisationen.
4. Deltagerstaterne skal give WHO kontaktoplysninger for deres nationale IHR kontaktcentre, og WHO skal
give deltagerstaterne kontaktoplysninger vedrørende WHO IHR kontaktinstanser. Disse kontaktoplysninger skal
fortløbende ajourføres og bekræftes årligt. WHO skal stille de kontaktoplysninger om nationale IHR
kontaktcentre, som modtages i henhold til denne artikel, til rådighed for alle deltagerstater.
Side 121 af 1375
11
Del II – Information og folkesundhedsmæssig indsats
Artikel 5 Overvågning
1. Hver deltagerstat skal snarest, men ikke senere end fem år efter ikrafttræden af sundhedsregulativet for den
pågældende deltagerstat udvikle, styrke og fastholde kapaciteten til at opdage, vurdere, anmelde og rapportere
om begivenheder i henhold til sundhedsregulativet som specificeret i bilag 1.
2. Efter den vurdering, der henvises til i bilag 1, A, stk. 2, kan en deltagerstat rette henvendelse til WHO med
henvisning til et berettiget behov og en implementeringsplan og herved opnå en forlængelse på to år med hensyn
til opfyldelsen af forpligtelsen i stk. 1 i denne artikel. Under særlige omstændigheder og med henvisning til en
ny implementeringsplan kan en deltagerstat anmode generaldirektøren om en yderligere forlængelse, der ikke
overskrider to år. Generaldirektøren træffer beslutning herom under hensyntagen til teknisk rådgivning fra det
udvalg, der etableres i henhold til artikel 50 (herefter "Evalueringsudvalget"). Efter den periode, der er nævnt i
stk. 1 i denne artikel, skal den deltagerstat, der har opnået en forlængelse, rapportere årligt til WHO om
fremskridt, der gøres henimod fuld implementering.
3. WHO skal efter anmodning bistå deltagerstater med at udvikle, styrke og fastholde den kapacitet, der henvises
til i stk. 1 i denne artikel.
4. WHO skal indsamle oplysninger vedrørende begivenheder gennem sine overvågningsaktiviteter og vurdere
disse begivenheders potentiale for at føre til international sygdomsspredning og mulig påvirkning af
international trafik. Oplysninger, der modtages af WHO i henhold til denne bestemmelse, skal håndteres i
overensstemmelse med artiklerne 11 og 45, når dette er relevant.
Artikel 6 Anmeldelse
1. Hver deltagerstat skal vurdere begivenheder, som sker på dens eget territorium, med benyttelse af
beslutningsinstrumentet indeholdt i bilag 2. Hver deltagerstat skal med de mest effektive til rådighed værende
kommunikationsmidler og inden for 24 timer efter vurdering af folkesundhedsmæssig information sikre
anmeldelse til WHO af alle begivenheder inden for dens territorium, som kan udgøre en folkesundhedsmæssig
krisesituation af international betydning i henhold til beslutningsinstrumentet så vel som enhver sundhedsmæssig
foranstaltning truffet som reaktion på pågældende begivenheder. Hvis anmeldelsen, der modtages af WHO,
omfatter Det Internationale Atomenergi Agenturs (IAEA) kompetenceområde, skal WHO omgående sikre
anmeldelse til IAEA.
2. Efter en anmeldelse skal en deltagerstat forsætte med at meddele WHO rettidige, præcise og tilstrækkelige
folkesundhedsmæssige oplysninger, som foreligger vedrørende den anmeldte begivenhed, herunder, når det er
muligt, kriterier for anmeldelse (case-definitions), laboratorieresultater, kilde til og type af risiko, antal tilfælde
og dødsfald, betingelser, der vedrører sygdommens spredning, og de sundhedsmæssige foranstaltninger, der
iværksættes. Når det er påkrævet, skal deltagerstaten desuden rapportere om de vanskeligheder, der optræder, og
den støtte, der måtte være behov for, med henblik på indsatsen overfor en mulig folkesundhedsmæssig
krisesituation af international betydning.
Artikel 7 Meddelelse af information under uventede eller usædvanlige folkesundhedsmæssige begivenheder
Hvis en deltagerstat er bekendt med tegn på en uventet eller usædvanlig folkesundhedsmæssig begivenhed på sit
territorium uanset oprindelse eller kilde hertil, som kan udgøre en folkesundhedsmæssig begivenhed af
international betydning, skal den give WHO alle relevante sundhedsmæssige oplysninger. I sådanne tilfælde skal
bestemmelserne i artikel 6 finde fuld anvendelse.
Side 122 af 1375
12
Artikel 8 Konsultation
I tilfælde hvor der indtræffer begivenheder på en deltagerstats territorium, der ikke kræver anmeldelse i henhold
til artikel 6, og især når det gælder begivenheder, for hvilke der foreligger utilstrækkelige oplysninger til at
udfylde beslutningsinstrumentet, kan en deltagerstat alligevel holde WHO orienteret herom via det nationale
IHR kontaktcenter og konsultere WHO vedrørende passende sundhedsmæssige foranstaltninger. Sådanne
meddelelser skal behandles i overensstemmelse med artikel 11, stk. 2 til stk. 4. Den deltagerstat, på hvis
territorium begivenheden er indtruffet, kan anmode WHO om bistand til at vurdere epidemiologisk evidens, som
denne deltagerstat har indsamlet.
Artikel 9 Andre rapporter
1. WHO kan tage hensyn til rapporter fra andre kilder end anmeldelser eller konsultationer
og skal vurdere sådanne rapporter i overensstemmelse med etablerede epidemiologisk principper og derefter
fremsende information om begivenheden til den deltagerstat, på hvis territorium begivenheden formodes at
optræde. Før der træffes foranstaltninger baseret på sådanne rapporter, skal WHO konsultere og søge at indhente
verificering fra den deltagerstat, på hvis territorium begivenheden formodes at optræde, i overensstemmelse med
den procedure, der er fastlagt i artikel 10. Med henblik herpå skal WHO stille de modtagne oplysninger til
rådighed for alle deltagerstater, og kun når det er berettiget, kan WHO fastholde kildens fortrolighed. Disse
oplysninger vil blive brugt i overensstemmelse med den procedure, der er fastlagt i artikel 11.
2 Deltagerstater skal, når det er muligt, informere WHO inden for 24 timer efter, at der er modtaget evidens for
en folkesundhedsmæssig risiko uden for deres territorium, som kan foranledige international sygdomsspredning,
som kan komme til udtryk ved import eller eksport af:
(a) menneskelige tilfælde
(b) vektorer som overfører smitte eller kontaminering, eller
(c) varer som er kontaminerede.
Artikel 10 Verificering
1. WHO skal i overensstemmelse med artikel 9 anmode om verificering fra en deltagerstat af rapporter fra
kilder, som ikke omfatter anmeldelser eller konsultation, om begivenheder, som kan udgøre en
folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning, som angiveligt optræder på den pågældende stats
territorium. I sådanne tilfælde skal WHO informere den pågældende deltagerstat om de rapporter, der søges
verificeret.
2. I henhold til stk.1 og artikel 9 skal hver deltagerstat på anmodning af WHO verificere og fremlægge:
(a) inden for 24 timer en første reaktion på eller meddelelse om modtagelse af WHO's anmodning:
(b) inden for 24 timer foreliggende sundhedsmæssig information om status for begivenheder, der henvises til i
WHO’s anmodning, og
(c) information til WHO inden for rammerne af en vurdering i henhold til artikel 6 herunder relevante
oplysninger, som anført i nævnte artikel.
Side 123 af 1375
13
3. Når WHO modtager oplysning om en begivenhed, som kan udgøre en folkesundhedsmæssig krisesituation af
international betydning, skal organisationen tilbyde at samarbejde med pågældende deltagerstat om at vurdere
risikoen for international sygdomsspredning, mulig indvirkning på international trafik og tilstrækkeligheden af
kontrolforanstaltninger. Sådanne aktiviteter kan omfatte samarbejde med andre organisationer involveret i
fastlæggelse af standarder samt tilbud om at mobilisere international bistand med henblik på støtte til de
nationale myndigheder i forbindelse med varetagelse og koordinering af vurderinger på stedet. På anmodning fra
deltagerstaten skal WHO stille information til rådighed som støtte for et sådant tilbud.
4. Hvis deltagerstaten ikke tager imod tilbuddet om samarbejde, kan WHO, når dette retfærdiggøres af omfanget
af den folkesundhedsmæssige risiko, meddele andre deltagerstater de oplysninger, organisationen har til
rådighed, mens WHO samtidig opfordrer den relevante deltagerstat til at acceptere WHO's tilbud om
samarbejde, idet man tager hensyn til den pågældende deltagerstats synspunkter.
Artikel 11 WHO's meddelelse af oplysninger
1. Med forbehold for stk. 2 i denne artikel skal WHO så snart som muligt og med de meste effektive midler til
rådighed samt i fortrolighed sende til alle deltagerstater og, når det er relevant, mellemstatslige organisationer
folkesundhedsmæssig information, som WHO har modtaget i henhold til artiklerne 5 til 10 inklusive, og som er
påkrævet for at sætte deltagerstater i stand til at imødegå en folkesundhedsmæssig risiko. WHO skal til andre
deltagerstater meddele oplysninger, som kan hjælpe disse til at forebygge forekomsten af tilsvarende
begivenheder.
2. WHO skal bruge oplysninger modtaget i medfør af artiklerne 6 og 8 og artikel 9 stk. 2 til verificering,
vurdering og støtte i henhold til sundhedsregulativet og, medmindre andet er aftalt med de deltagerstater, der
henvises til i nævnte bestemmelser, skal WHO ikke stille disse oplysninger almindeligt til rådighed for andre
deltagerstater før:
(a) det er fastslået, at begivenheden udgør en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning i
overensstemmelse med artikel 12, eller
(b) oplysninger, der indebærer evidens for international sygdomsspredning eller kontaminering, er blevet
bekræftet af WHO i overensstemmelse med etablerede epidemiologiske principper, eller
( c) der foreligger evidens for, at:
(i) det ikke er sandsynligt, at kontrolforanstaltninger til at imødegå international spredning vil lykkes på grund af karakteren
af kontamineringen, det sygdomsforårsagende stof, vektor eller reservoir, eller
(ii) deltagerstaten mangler tilstrækkelig operationel kapacitet til at gennemføre de nødvendige foranstaltninger til at
forebygge yderligere spredning af sygdommen, eller
(d) karakteren og omfanget af international bevægelse af rejsende, bagage, last, containere, transportmidler,
varer eller postforsendelser, som kan blive berørt af infektion eller kontaminering, kræver umiddelbar
iværksættelse af internationale kontrolforanstaltninger.
3. WHO skal konsultere den deltagerstat, på hvis territorium begivenheden optræder, om sin hensigt om at stille
information til rådighed i henhold til denne artikel.
4. Når oplysninger modtaget af WHO i henhold til stk. 2 i denne artikel stilles til rådighed for deltagerstater i
overensstemmelse med sundhedsregulativet, kan WHO også meddele disse oplysninger til offentligheden, hvis
Side 124 af 1375
14
anden information om samme begivenhed allerede er offentlig tilgængelig, og der er behov for spredning af
autoritativ og uafhængig information.
Artikel 12 Afgørelse vedrørende forekomsten af en folkesundhedsmæssig krisesituation af international
betydning
1. Generaldirektøren skal på grundlag af modtagen information, især fra den deltagerstat på hvis territorium en
begivenhed indtræffer, afgøre, om en begivenhed udgør en folkesundhedsmæssig krisesituation af international
betydning i henhold til de kriterier og den procedure, der er fastlagt i sundhedsregulativet.
2. Hvis generaldirektøren på grundlag af en vurdering i henhold til sundhedsregulativet mener, at der foreligger
en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning, skal generaldirektøren konsultere den
deltagerstat, på hvis territorium begivenheden opstår, vedrørende denne foreløbige afgørelse. Hvis
generaldirektøren og deltagerstaten er enige om denne afgørelse, skal generaldirektøren i overensstemmelse med
proceduren fastlagt i artikel 49 indhente synspunkter fra det udvalg, der er nedsat i henhold til artikel 48
(herefter ’Kriseudvalget’) vedrørende passende midlertidige henstillinger.
3. Hvis generaldirektøren og deltagerstaten, på hvis territorium begivenheden finder sted, ikke efter konsultation
bliver enige inden for 48 timer om, hvorvidt begivenheden udgør en folkesundhedsmæssig krisesituation af
international betydning, skal der træffes en afgørelse i overensstemmelse med den procedure, der er fastlagt i
artikel 49.
4. I forbindelse med afgørelsen af, om en begivenhed udgør en folkesundhedsmæssig krisesituation af
international betydning, skal generaldirektøren overveje:
(a) oplysninger forelagt af deltagerstaten,
(b) beslutningsinstrumentet indeholdt i bilag 2,
(c) rådgivning fra Kriseudvalget,
(d) videnskabelige principper så vel som foreliggende videnskabelig evidens og anden relevant information, og
(e) en vurdering af risikoen for menneskers helbred, risikoen for international sygdomsspredning og risikoen for
indvirkning på international trafik.
5. Hvis generaldirektøren efter konsultation med deltagerstaten, på hvis territorium en folkesundhedsmæssig
krisesituation af international betydning er indtruffet, vurderer, at en sådan krisesituation er afsluttet, skal
generaldirektøren træffe beslutning i overensstemmelse med proceduren i artikel 49.
Artikel 13 Folkesundhedsmæssig indsats
1. Hver deltagerstat skal så snart som muligt, men ikke senere end fem år efter sundhedsregulativets ikrafttræden
for pågældende deltagerstat udvikle, styrke og fastholde kapacitet til at reagere hurtigt og effektivt overfor
folkesundhedsmæssige risici og folkesundhedsmæssige krisesituationer af international betydning som fastlagt i
bilag 1. WHO skal i samråd med medlemsstaterne offentliggøre retningslinier med henblik på at støtte
deltagerstaternes udvikling af kapacitet til folkesundhedsmæssig indsats.
Side 125 af 1375
15
2. Efter den vurdering, der henvises til i bilag 1, A, stk. 2, kan en deltagerstat rapportere til WHO på grundlag af
et begrundet behov og en implementeringsplan og herved opnå en forlængelse på to år til at opfylde forpligtelsen
i stk. 1 i denne artikel. Under særlige omstændigheder og med henvisning til en ny implementeringsplan kan
deltagerstaten anmode generaldirektøren om en yderligere forlængelse, der ikke overskrider to år, idet
generaldirektøren, som skal træffe beslutningen, tager hensyn til teknisk rådgivning fra Evalueringsudvalget.
Efter den periode, der er nævnt i stk. 1 i denne artikel, skal den deltagerstat, som har opnået en forlængelse,
rapportere årligt til WHO vedrørende fremskridt henimod fuld implementering.
3. På anmodning fra en deltagerstat skal WHO samarbejde om imødegåelse af folkesundhedsmæssige risici og
andre begivenheder ved at stille teknisk vejledning og bistand til rådighed og ved at vurdere effektiviteten af
eksisterende kontrolforanstaltninger herunder mobilisere internationale eksperthold til assistance på stedet hvis
påkrævet.
4. Hvis WHO i samråd med de berørte deltagerstater som fastlagt i artikel 12 fastslår, at der foreligger en
folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning, kan WHO ud over den støtte, der er nævnt i stk.
3 i denne artikel, yde yderligere bistand til deltagerstaten herunder en vurdering af alvoren af den internationale
risiko og af, om kontrolforanstaltningerne er passende. Sådant samarbejde kan omfatte tilbud om at mobilisere
international bistand med henblik på støtte til de nationale myndigheders gennemførelse og koordinering af
vurderinger på stedet. På anmodning fra deltagerstaten skal WHO fremlægge oplysninger, som underbygger et
sådant tilbud.
5. Efter anmodning fra WHO skal deltagerstaterne i muligt omfang yde støtte til indsatser koordineret af WHO.
6. Efter anmodning skal WHO yde passende vejledning og bistand til andre deltagerstater, som er berørt eller
truet af en given folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning.
Artikel 14 WHO’s samarbejde med mellemstatslige organisationer og internationale instanser
1. WHO skal samarbejde med og koordinere sine aktiviteter på hensigtsmæssig vis med andre kompetente
mellemstatslige organisationer og internationale instanser i forbindelse med implementeringen af
sundhedsregulativet herunder ved indgåelse af aftaler og tilsvarende ordninger.
2. I tilfælde hvor anmeldelse eller verificering eller imødegåelse af en begivenhed primært henhører under en
anden mellemstatslig organisations eller international instans’ kompetence, skal WHO koordinere sine
aktiviteter med de pågældende organisationer eller instanser med henblik på at sikre iværksættelse af passende
foranstaltninger til beskyttelsen af folkesundheden.
3. Uagtet ovenstående skal intet i sundhedsregulativet udelukke eller begrænse WHO’s indsats med at stille
rådgivning, støtte eller teknisk eller anden bistand til rådighed for folkesundhedsmæssige formål.
Del III – Henstillinger
Artikel 15 Midlertidige henstillinger
1. Hvis det er blevet fastslået i overensstemmelse med artikel 12, at der optræder en folkesundhedsmæssig
krisesituation af international betydning, skal generaldirektøren udstede midlertidige henstillinger i
overensstemmelse med proceduren i artikel 49. Sådanne midlertidige henstillinger kan
Side 126 af 1375
16
ændres eller udvides efter omstændighederne, herunder efter at det er fastslået, at en folkesundhedsmæssig
krisesituation af international betydning er slut, på hvilket tidspunkt andre midlertidige henstillinger kan
udstedes, når det er nødvendigt for at forebygge eller omgående opdage en ny forekomst.
2. Midlertidige henstillinger kan omfatte sundhedsmæssige foranstaltninger, som skal implementeres af den
deltagerstat, der er udsat for en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning eller af andre
deltagerstater med hensyn til personer, bagage, last, containere, transportmidler, varer og/eller postforsendelser
for at forebygge eller begrænse den internationale sygdomsspredning og undgå unødvendige indgreb i
international trafik.
3. Midlertidige henstillinger kan afsluttes i overensstemmelse med proceduren i artikel 49 på et hvilket som helst
tidspunkt og skal automatisk udløbe tre måneder efter deres udstedelse. De kan ændres eller forlænges i
yderligere perioder på op til tre måneder. Midlertidige henstillinger kan ikke fortsætte efter den anden
Verdenssundhedsforsamling efter konstateringen af den folkesundhedsmæssige krisesituation af international
betydning, som de vedrører.
Artikel 16 Stående henstillinger
WHO kan udstede stående henstillinger om passende sundhedsmæssige foranstaltninger i overensstemmelse
med artikel 53 til rutinemæssig eller periodisk anvendelse. Sådanne foranstaltninger kan anvendes af
deltagerstater i relation til personer, bagage, last, containere, transportmidler, varer og/eller postforsendelser med
henblik på specifikke aktuelle folkesundhedsmæssige risici for at forebygge eller begrænse international
sygdomsspredning og undgå unødvendige indgreb i international trafik. WHO kan i overensstemmelse med
artikel 53 efter omstændighederne ændre eller annullere sådanne henstillinger.
Artikel 17 Kriterier for henstillinger
I forbindelse med udstedelse, ændring eller annullering af midlertidige eller stående henstillinger skal
generaldirektøren overveje:
(a) de deltagerstaters synspunkter, som er direkte berørt,
(b) råd fra Kriseudvalget eller Evalueringsudvalget efter omstændighederne,
(c) videnskabelige principper så vel som videnskabelig evidens og information,
(d) sundhedsmæssige foranstaltninger som på grundlag af en efter omstændighederne passende risikovurdering
ikke er begrænsende for international trafik og handel og ikke er mere påtrængende overfor personer end
rimeligt tilgængelige alternativer, som ville føre til et passende niveau for sundhedsmæssig beskyttelse,
(e) relevante internationale standarder og instrumenter,
(f) aktiviteter igangsat af andre relevante mellemstatslige organisationer og internationale instanser, og
(g) andre relevante og specifikke oplysninger af relevans for begivenheden.
Med hensyn til midlertidige henstillinger kan generaldirektørens overvejelse af punkterne (e) og (f) i denne
artikel være underkastet begrænsninger på grund af hastende omstændigheder.
Side 127 af 1375
17
Artikel 18 Henstillinger med hensyn til personer, bagage, last, containere, transportmidler, varer og
postforsendelser
1. Henstillinger udstedt af WHO til deltagerstater med hensyn til personer kan omfatte følgende råd:
- ingen specifikke sundhedsmæssige foranstaltninger tilrådes,
- gennemgang af historisk rejseaktivitet i berørte områder,
- gennemgang af lægelige undersøgelser og laboratorieanalyser,
- krav om lægelig undersøgelse,
- gennemgang af dokumentation for vaccination eller anden profylakse,
- krav om vaccination eller anden profylakse,
- anbringelse af personer under mistanke under folkesundhedsmæssig observation,
- iværksættelse af karantæne eller andre sundhedsmæssige foranstaltninger for personer under mistanke,
- iværksættelse af isolation og behandling af berørte personer, når dette er nødvendigt,
- gennemførelse af sporing af kontakter for personer, som er berørt eller under mistanke,
- afvisning af indrejse af personer, som er berørt eller under mistanke,
- afvisning af indrejse af ikke-berørte personer til berørte områder, og
- iværksættelse af udrejsescreening og/eller restriktioner for personer fra berørte områder.
2. Henstillinger udstedt af WHO til deltagerstater med hensyn til bagage, last, containere, transportmidler, varer
og postforsendelser kan omfatte følgende råd:
- ingen særlige sundhedsmæssige foranstaltninger tilrådes,
- gennemgang af ladningsfortegnelse og rute,
- gennemførelse af inspektioner,
- gennemgang af dokumentation for foranstaltninger truffet ved afrejse eller i transit for at eliminere infektion
eller kontaminering,
- iværksættelse af behandling af bagage, last, containere, transportmidler, varer, postforsendelser eller
menneskelige efterladenskaber for at fjerne infektion eller kontaminering, herunder vektorer og reservoirer,
- brug af specifikke sundhedsmæssige foranstaltninger for at sikre sikker håndtering og transport af
menneskelige efterladenskaber,
Side 128 af 1375
18
- iværksættelse af isolation eller karantæne,
- beslaglæggelse og destruktion af inficeret eller kontamineret eller mistænkt bagage, last, containere,
transportmidler, varer eller postforsendelser under kontrollerede betingelser, hvis ingen anden til rådighed
værende behandling eller proces ellers ville lykkes, og
- afvisning af afrejse eller indrejse.
Del IV – Indrejsepunkter
Artikel 19 Generelle forpligtelser
Ud over de øvrige forpligtelser i henhold til sundhedsregulativet skal hver deltagerstat:
(a) sikre, at den kapacitet, der er omhandlet i bilag 1 for udpegede indrejsepunkter, udvikles inden for den
tidsramme, der er fastlagt i artikel 5 stk. 1 og artikel 13 stk. 1,
(b) udpege de kompetente myndigheder ved hvert udpeget indrejsepunkt på dens territorium og
(c) efter anmodning som reaktion på en specifik potentiel folkesundhedsmæssig risiko, når det er praktisk
muligt, give WHO relevante data om kilder til infektion eller kontaminering, herunder vektorer og reservoirer
ved landets indrejsepunkter, som kunne resultere i international sygdomsspredning.
Artikel 20 Lufthavne og havne
1. Deltagerstaterne skal udpege de lufthavne og havne, som skal udvikle den kapacitet, der er foreskrevet i bilag
1.
2. Deltagerstaterne skal sikre, at Undtagelsescertifikater for Hygiejnekontrol af Skibe og Certifikater for
Hygiejnekontrol af Skibe udstedes i overensstemmelse med kravene i artikel 39 og den model, der er angivet i
bilag 3.
3. Hver deltagerstat skal sende en liste til WHO over de havne, der er bemyndiget til:
(a) at tilbyde udstedelse af Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe samt de tjenesteydelser, der refereres til i
bilag 1 og 3, eller
(b) kun at tilbyde udstedelse af Undtagelsescertifikater for Hygiejnekontrol af Skibe, og
(c) at tilbyde forlængelse af Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe for en periode på en måned,
indtil skibet kommer til den havn, hvor det kan få certifikatet.
Hver deltagerstat skal oplyse WHO om ændringer, der måtte ske med hensyn til status for de oplistede havne.
WHO skal offentliggøre de oplysninger, der modtages i henhold til denne bestemmelse.
4. På anmodning af den berørte deltagerstat kan WHO træffe foranstaltninger med henblik på at certificere, efter
passende undersøgelse, at en lufthavn eller en havn på pågældende stats territorium lever op til de krav, der
nævnes i stk. 1
Side 129 af 1375
19
og 3 i denne artikel. Disse certificeringer kan underkastes regelmæssig revision af WHO i samråd med
pågældende deltagerstat.
5. I samarbejde med kompetente mellemstatslige organisationer og internationale instanser skal WHO udvikle
og offentliggøre retningslinier for certificering af lufthavne og havne i henhold til denne artikel. WHO skal også
offentliggøre en liste over certificerede lufthavne og havne.
Artikel 21 Grænseovergange på landjorden
1. Når det er berettiget af hensyn til folkesundheden, kan en deltagerstat udpege grænseovergange på landjorden,
som skal udvikle den kapacitet, der er beskrevet i bilag 1, idet der tages hensyn til:
(a) omfanget og hyppigheden af de forskellige typer international trafik sammenholdt med andre indrejsepunkter
blandt deltagerstatens grænseovergange på landjorden, som kunne udpeges, og,
(b) de folkesundhedsmæssige risici, der optræder i områder, hvorfra den internationale trafik oprinder, eller som
den passerer igennem, forud for ankomst til en given grænseovergang.
2. Deltagerstater med fælles grænser bør overveje:
(a) indgåelse af bilaterale eller multilaterale aftaler eller ordninger vedrørende forebyggelse eller kontrol af
international overførelse af sygdom ved grænseovergange i overensstemmelse med artikel 57, og
(b) fælles udpegelse af tilstødende grænseovergange med henblik på den kapacitet, der nævnes i bilag 1, i
overensstemmelse med stk. 1 i denne artikel.
Artikel 22 De kompetente myndigheders rolle
1. De kompetente myndigheder skal:
(a) være ansvarlige for at overvåge bagage, last, containere, transportmidler, varer, postforsendelser og
menneskelige efterladenskaber, som afsendes og kommer fra berørte områder således, at de bliver holdt i en
sådan tilstand, at de er fri for kilder til infektion eller kontaminering herunder vektorer og reservoirer,
(b) i det omfang, det er praktisk muligt, sikre, at faciliteter, der benyttes af rejsende ved indrejsepunkter,
vedligeholdes på hygiejnisk vis og holdes fri af kilder til infektion eller kontaminering, herunder vektorer og
reservoirer,
(c) være ansvarlige for overvågning af rottebekæmpelse, desinfektion, insektbekæmpelse eller dekontaminering
af bagage, last, containere, transportmidler, varer, postforsendelser og menneskelige efterladenskaber eller
hygiejniske foranstaltninger for personer på passende vis i henhold til sundhedsregulativet,
(d) rådgive transportoperatører i så god tid som muligt om hensigt om at gennemføre kontrolforanstaltninger
vedrørende et transportmiddel og forelægge skriftlig information, når denne er til rådighed, om de metoder, der
vil blive anvendt,
Side 130 af 1375
20
(e) være ansvarlig for tilsyn med fjernelse og sikker bortskaffelse af kontamineret vand eller fødevarer,
menneskelige eller dyriske dejecta, spildevand og andet kontamineret materiale fra et transportmiddel,
(f) træffe alle praktisk mulige foranstaltninger i overensstemmelse med sundhedsregulativet for at overvåge og
kontrollere skibes bortskaffelse af spildevand, affald, ballastvand og andet potentielt sygdomsfremkaldende
materiale, som kan kontaminere vandet i en havn, en flod, en kanal, et stræde, en sø eller anden international
vandvej,
(g) være ansvarlige for overvågning af leverandører af tjenesteydelser vedrørende rejsende, bagage, last,
containere, transportmidler, varer, postforsendelser og menneskelige efterladenskaber ved indrejsepunkter
herunder gennemførelse af inspektioner og lægelige undersøgelser efter omstændighederne,
(h) have effektive beredskabsordninger til at håndtere en uventet folkesundhedsmæssig begivenhed, og
(i) kommunikere med det nationale IHR kontaktcenter vedrørende relevante folkesundhedsmæssige
foranstaltninger truffet i henhold til sundhedsregulativet.
2. Sundhedsmæssige foranstaltninger anbefalet af WHO for rejsende, bagage, last, containere, transportmidler,
varer, postforsendelser og menneskelige efterladenskaber, der ankommer fra et berørt område, kan iværksættes
igen ved ankomst, hvis der er verificerbare indikationer og/eller evidens for, at de foranstaltninger, der er truffet
ved afrejse fra det berørte område, ikke havde det tilsigtede udfald.
3. Insektbekæmpelse, rottebekæmpelse, desinfektion, dekontaminering og andre hygiejnemæssige procedurer
skal gennemføres på en sådan måde, at man undgår skade på og så vidt muligt ubehag for personer eller skade
på miljøet på en måde, som har indvirkning på folkesundheden, eller skade på bagage, last, containere,
transportmidler, varer og postforsendelser.
Del V – Folkesundhedsmæssige foranstaltninger
Kapitel I – Generelle bestemmelser
Artikel 23 Sundhedsforanstaltninger ved afrejse og ankomst
1. Med forbehold for internationale aftaler og relevante artikler i sundhedsregulativet kan en deltagerstat af
hensyn til folkesundheden ved ankomst eller afrejse kræve:
(a) med hensyn til rejsende
(i) oplysninger vedrørende den rejsendes bestemmelsessted således, at den rejsende kan kontaktes,
(ii) oplysninger om den rejsendes rute med henblik på at fastslå, om der er rejst i eller i nærheden af et berørt
område, eller der foreligger andre mulige kontakter med infektion eller kontaminering forud for ankomst, så vel
som en vurdering af den rejsendes sundhedsdokumenter, hvis sådanne kræves i medfør af sundhedsregulativet,
og/eller
Side 131 af 1375
21
(i) en sådan ikke-invasiv lægelig undersøgelse, som er den mindst påtrængende undersøgelse, som vil opnå det
folkesundhedsmæssige formål,
(b) inspektion af bagage, last, containere, transportmidler, varer, postforsendelser og menneskelige
efterladenskaber.
2. På grundlag af evidens for en folkesundhedsmæssig risiko, som er tilvejebragt via foranstaltninger foreskrevet
i stk. 1 i denne artikel eller på anden måde, kan en deltagerstat iværksætte andre sundhedsmæssige
foranstaltninger i overensstemmelse med sundhedsregulativet, især, når det gælder en rejsende, som er under
mistanke eller berørt, og med udgangspunkt i den enkelte sag den mindst påtrængende og invasive lægelige
undersøgelse, som opfylder det folkesundhedsmæssige formål,
3. Ingen lægelig undersøgelse, vaccination, profylakse eller sundhedsforanstaltning i henhold til
sundhedsregulativet må foretages på rejsende uden disses forudgående udtrykkelige samtykke eller deres
forældres eller værges samtykke, med undtagelse af det i artikel 31 stk. 2 foreskrevne og i overensstemmelse
med den pågældende deltagerstats lovgivning og internationale forpligtelser.
4. Rejsende, som skal vaccineres eller tilbydes profylakse i henhold til sundhedsregulativet eller deres forældre
eller værge, skal oplyses om enhver risiko, der er forbundet med vaccination eller undladelse heraf og med brug
eller ikke-brug af profylakse i overensstemmelse med den pågældende deltagerstats lovgivning og internationale
forpligtelser. Deltagerstater skal informere udøvere af lægegerning om disse krav i overensstemmelse med den
pågældende deltagerstats lovgivning.
5. Enhver lægelig undersøgelse, lægelig procedure, vaccination eller anden profylakse, som indebærer en risiko
for sygdomsoverførsel, må kun udføres på eller gives til en rejsende i overensstemmelse med etablerede
nationale eller internationale sikkerhedsmæssige retningslinier og standarder med henblik på at mindske en
sådan risiko.
Kapitel II – Særlige bestemmelser for transportmidler og transportoperatører
Artikel 24 Transportoperatører
1. Deltagerstaterne skal træffe alle praktisk gennemførlige forholdsregler, som er i overensstemmelse med
sundhedsregulativet, for at sikre, at transportoperatører:
(a) efterlever sundhedsmæssige foranstaltninger henstillet af WHO og vedtaget af deltagerstaten,
(b) oplyser rejsende om sundhedsforanstaltninger henstillet af WHO og vedtaget af deltagerstaten til anvendelse
ombord, og
(c) til stadighed holder transportmidler, som de er ansvarlige for, fri for kilder til smitte og kontaminering
herunder vektorer og reservoirer. Iværksættelse af foranstaltninger til at kontrollere kilder til infektion eller
kontaminering kan kræves, hvis der foreligger evidens.
2. Særlige bestemmelser vedrørende transportmidler og transportoperatører i medfør af denne artikel er anført i
bilag 4. Særlige foranstaltninger, der finder anvendelse for transportmidler og transportoperatører med hensyn til
sygdomme overført ved vektorer, er anført i bilag 5.
Side 132 af 1375
22
Artikel 25 Skibe og fly i transit
Med forbehold for artiklerne 27 og 43 eller medmindre det er godkendt i medfør af internationale aftaler, må
ingen sundhedsmæssige foranstaltninger iværksættes af en deltagerstat i relation til:
(a) et skib, som ikke kommer fra et berørt område, og som passerer gennem en kanal eller vandvej inden for den
pågældende deltagerstats territorium på vej til en havn i en anden stats territorium. Ethvert sådant skib skal
tillades under tilsyn af den kompetente myndighed at ombordtage brændstof, vand, mad og forsyninger,
(b) et skib, som passerer gennem farvand inden for deltagerstatens jurisdiktion uden at anløbe havn eller lægge
ind til kysten, og
(c) et fly i transit i en lufthavn inden for deltagerstatens jurisdiktion bortset fra, at flyets ophold kan begrænses til
et særligt område i lufthavnen, uden at der afsættes og ombordtages personer eller læsses og losses. Under tilsyn
af den kompetente myndighed, skal et sådant fly imidlertid tillades at ombordtage brændstof, vand, mad og
forsyninger.
Artikel 26 Civile lastbiler, tog og busser i transit
Med forbehold for artiklerne 27 og 43 eller medmindre det er godkendt i medfør af internationale aftaler, må
ingen sundhedsmæssige foranstaltninger iværksættes i relation til en civil lastbil, et civilt tog eller en civil bus,
som ikke kommer fra et berørt område, og som passerer gennem et territorium uden at afsætte eller ombordtage
personer og uden at læsse eller losse.
Artikel 27 Berørte transportmidler
Hvis der findes kliniske tegn eller symptomer på og oplysninger baseret på fakta eller evidens vedrørende en
folkesundhedsmæssig risiko herunder kilder til infektion og kontaminering ombord på et transportmiddel, skal
den kompetente myndighed anse det pågældende transportmiddel for berørt og kan:
(a) desinficere eller dekontaminere transportmidlet eller foretage insektbekæmpelse eller rottebekæmpelse
afhængigt af omstændighederne eller foranledige, at sådanne foranstaltninger udføres under myndighedens
tilsyn, og
(b) i hvert enkelt tilfælde beslutte hvilken fremgangsmåde, der skal anvendes for at sikre en passende kontrol af
den foreliggende folkesundhedsmæssige risiko som foreskrevet i sundhedsregulativet. Når der foreligger
metoder eller materialer anbefalet af WHO med henblik på disse procedurer, skal disse anvendes, medmindre
den kompetente myndighed træffer afgørelse om, at andre metoder er tilsvarende sikre og pålidelige.
Den kompetente myndighed kan iværksætte yderligere sundhedsmæssige foranstaltninger herunder isolation af
transportmidler, når dette er påkrævet for at forebygge sygdomsspredning. Sådanne yderligere foranstaltninger
skal rapporteres til det nationale IHR kontaktcenter.
2. Hvis den for et givet indrejsepunkt kompetente myndighed ikke er i stand til at udføre de
kontrolforanstaltninger, der foreskrives i denne artikel, kan det berørte transportmiddel alligevel få tilladelse til
afrejse under følgende betingelser:
(a) den kompetente myndighed skal ved afrejsetidspunktet informere den kompetente myndighed for det næste
kendte indrejsepunkt om karakteren af den information, der henvises til under litra (b), og
Side 133 af 1375
23
(b) når det drejer sig om et skib, skal funden evidens og de påkrævede kontrolforanstaltninger noteres i Certifikat
for Hygiejnekontrol af Skibe.
Ethvert sådant transportmiddel skal under tilsyn af den kompetente myndighed have mulighed for at ombordtage
brændstof, vand, fødevarer og forsyninger.
3. Et transportmiddel, som er blevet anset for berørt, skal ikke længere anses herfor, når den kompetente
myndighed finder det godtgjort, at:
(a) de i stk. 1 i denne artikel foreskrevne foranstaltninger er blevet effektivt gennemført, og
(b) der ikke er forhold ombord, som kan udgøre en folkesundhedsmæssig risiko.
Artikel 28 Skibe og fly ved indrejsepunkter
1. Med forbehold for artikel 43 eller som foreskrevet i gældende internationale aftaler skal et skib eller et fly
ikke af folkesundhedsmæssige grunde hindres i at anløbe nogen havn, der fungerer som indrejsepunkt. Men hvis
indrejsepunktet ikke er udstyret til at iværksætte sundhedsforanstaltninger under sundhedsregulativet, kan skibet
eller flyet beordres til for egen risiko at fortsætte til det nærmeste passende indrejsepunkt, som er til rådighed,
medmindre skibet eller flyet har et operationelt problem, som ville gøre denne omdirigering usikker.
2. Med forbehold for artikel 43 eller som foreskrevet i gældende internationale aftaler skal skibe eller fly ikke
nægtes free pratique af deltagerstater af folkesundhedsmæssige grunde, og især skal de ikke hindres i at afsætte
eller ombordtage personer samt laste og losse last eller forråd eller ombordtage brændstof, vand, fødevarer og
forsyninger. Deltagerstater kan gøre tilståelsen af free pratique betinget af inspektion og, hvis der findes en kilde
til infektion eller kontaminering ombord, udførelsen af den nødvendige desinfektion, dekontaminering,
insektbekæmpelse, rottebekæmpelse eller andre foranstaltninger, som er nødvendige for at forebygge spredning
af infektion eller kontaminering.
3. Når det er praktisk muligt og med forbehold for stk. 2 i denne artikel, skal en deltagerstat godkende tilståelsen
af free pratique via radio eller andre kommunikationsmidler til et skib eller et fly, når deltagerstaten på grundlag
af oplysninger modtaget fra skibet eller flyet forud for ankomst er af den opfattelse, at ankomsten af skibet eller
flyet ikke vil føre til indførelse af eller spredning af sygdom.
3. Officerer, som har kommandoen over skibe eller piloter med kommando over fly eller disses agenter, skal så
tidligt som muligt forud for ankomst gøre bestemmelseshavnen eller bestemmelseslufthavnen bekendt med
ethvert tilfælde af sygdom, som indikerer en smitsom lidelse eller evidens for en folkesundhedsmæssig risiko
ombord, så snart pågældende officer eller pilot bliver bekendt med sådanne sygdomme eller
folkesundhedsmæssige risici. Disse oplysninger skal omgående videregives til den for havnen eller lufthavnen
kompetente myndighed. I hastetilfælde skal sådanne oplysninger kommunikeres direkte af officerer eller piloter
til den relevante havne- eller lufthavnsmyndighed.
5. Hvis et fly eller skib, som er berørt eller under mistanke, af grunde, som den for flyet ansvarshavende pilot
eller den for skibet ansvarshavende officer ikke kan kontrollere, lander andre steder end i den lufthavn, hvor
flyet var bestemt til at lande, henholdsvis lægger til andre steder end i den havn, hvor skibet var bestemt til at
lægge til:
Side 134 af 1375
24
(a) skal ansvarshavende pilot for et fly eller ansvarshavende officer for et skib eller en anden person, der har
kommandoen, udfolde enhver bestræbelse på uden forsinkelse at kommunikere med den nærmeste kompetente
myndighed,
(b) så snart den kompetente myndighed er blevet informeret om landing eller anløb, kan den iværksætte
sundhedsmæssige foranstaltninger anbefalet af WHO eller andre sundhedsmæssige foranstaltninger foreskrevet i
sundhedsregulativet,
(c) medmindre en krisesituation gør det nødvendigt eller med henblik på kommunikation med den kompetente
myndighed, må ingen rejsende ombord på flyet eller skibet forlade dettes nærmeste omgivelser, og ingen last må
fjernes fra de nærmeste omgivelser, medmindre dette er godkendt af den kompetente myndighed, og
(d) når alle sundhedsmæssige foranstaltninger krævet af den kompetente myndighed er tilendebragt, kan skibet
eller flyet, for så vidt angår sådanne sundhedsmæssige foranstaltninger, fortsætte enten til den lufthavn eller
havn, som var bestemmelsesstedet eller, hvis dette af tekniske årsager ikke er muligt, til en lufthavn eller havn
med en egnet placering.
6. Uanset bestemmelserne i denne artikel kan den officer, der har kommandoen over et skib eller den pilot, der
har kommandoen over et fly, træffe sådanne nødforanstaltninger, som måtte være påkrævede af hensyn til
ombordværende rejsendes sundhed og sikkerhed. Han eller hun skal informere den kompetente myndighed på et
så tidligt tidspunkt som muligt om forholdsregler truffet i medfør af denne bestemmelse.
Artikel 29 Civile lastbiler, tog og busser ved indrejsepunkter
I samråd med deltagerstaterne skal WHO udvikle retningsgivende principper for anvendelsen af
sundhedsmæssige foranstaltninger i relation til civile lastbiler, tog og busser ved indrejsepunkter og i forbindelse
med gennemrejse af grænseovergange på landjorden.
Kapitel III – særlige bestemmelser for rejsende
Artikel 30 Rejsende under folkesundhedsmæssig observation
Med forbehold for artikel 43 eller som fastlagt i gældende internationale aftaler kan en rejsende under mistanke,
som ved ankomsten bliver placeret under folkesundhedsmæssig observation, fortsætte en international rejse, hvis
den rejsende ikke udgør en overhængende folkesundhedsmæssig risiko, og deltagerstaten informerer den
myndighed, der er kompetent for det indrejsested, der er rejsens mål, såfremt dette er kendt, om den rejsendes
forventede ankomst. Ved ankomsten skal den rejsende kontakte pågældende kompetente myndighed.
Artikel 31 Sundhedsforanstaltninger i relation til rejsendes indrejse
1. Invasiv lægelig undersøgelse, vaccination eller anden profylakse skal ikke stilles som betingelse for en
rejsendes indrejse på en deltagerstats territorium, idet sundhedsregulativet dog, med forbehold for artiklerne 32,
42 og 45, ikke udelukker deltagerstater fra at kræve lægelig undersøgelse, vaccination eller anden profylakse
eller dokumentation for vaccination eller anden profylakse:
(a) når dette er nødvendigt for at afgøre, om der foreligger en folkesundhedsmæssig risiko,
(b) som betingelse for indrejse af en rejsende, som søger midlertidigt eller varigt ophold,
(c) som betingelse for indrejse for en rejsende i henhold til artikel 43 eller bilag 6 og 7, eller
Side 135 af 1375
25
(d) som kan udføres i henhold til artikel 23.
2. Hvis en rejsende, for hvem en deltagerstat kan kræve lægelig undersøgelse, vaccination eller anden profylakse
i henhold til stk. 1 i denne artikel, ikke giver sit samtykke til en sådan forholdsregel eller afviser at fremlægge de
oplysninger eller de dokumenter, der refereres til i artikel 23 stk. 1(a), kan deltagerstaten med forbehold for
artiklerne 32, 42 og 45 afvise indrejse for pågældende rejsende. Hvis der er evidens for en overhængende
folkesundhedsmæssig risiko, kan deltagerstaten i overensstemmelse med sin nationale lovgivning og i det
omfang, det er nødvendigt for at kontrollere en sådan risiko, tvinge den rejsende til eller, i henhold til artikel 23
stk. 3, råde den rejsende til at gennemgå:
(a) den mindst invasive og påtrængende lægelige undersøgelse, som kan opfylde det folkesundhedsmæssige
formål,
(b) vaccination eller anden profylakse, eller
(c) yderligere etablerede sundhedsmæssige foranstaltninger, som forebygger eller kontrollerer
sygdomsspredning, herunder isolation, karantæne eller placering af den rejsende under folkesundhedsmæssig
observation.
Artikel 32 Behandling af rejsende
I forbindelse med sundhedsmæssige foranstaltninger under sundhedsregulativet skal deltagerstater behandle
rejsende med respekt for disses værdighed, menneskerettigheder og fundamentale friheder og minimere ethvert
ubehag eller enhver lidelse forbundet med sådanne foranstaltninger, herunder ved at:
(a) behandle alle rejsende med høflighed og respekt,
(b) tage hensyn til rejsendes køn, sociokulturelle, etniske eller religiøse forhold, og
(c) sørge for eller sikre ordninger for passende mad og vand, passende indkvartering og beklædning, beskyttelse
af bagage og andre ejendele, passende lægelig behandling, midler til nødvendig kommunikation om muligt på et
sprog, som pågældende kan forstå, og anden passende bistand til rejsende som er i karantæne, isoleret eller
underkastet lægelige undersøgelser eller andre procedurer af folkesundhedsmæssige årsager.
Kapitel IV – Særlige bestemmelser for varer, containere og container læsseområder
Artikel 33 Varer i transit
Med forbehold for artikel 43 eller medmindre det er fastlagt i gældende internationale aftaler, skal varer i transit,
bortset fra levende dyr, som ikke omlæsses, ikke underkastes sundhedsmæssige foranstaltninger i henhold til
sundhedsregulativet eller tilbageholdes af folkesundhedsmæssige årsager.
Artikel 34 Containere og container læsseområder
1. Deltagerstaterne skal så vidt muligt sikre, at containerspeditører gør brug af containere til international trafik,
som holdes fri af kilder til infektion eller kontaminering herunder vektorer og reservoirer, især i forbindelse med
pakning.
Side 136 af 1375
26
2 Deltagerstaterne skal så vidt muligt sikre, at container læsseområder holdes fri for kilder til infektion eller
kontaminering herunder vektorer og reservoirer.
3. Når som helst omfanget af international containertrafik efter en deltagerstats opfattelse har et tilstrækkeligt
omfang, skal de kompetente myndigheder træffe alle praktisk gennemførlige forholdsregler i overensstemmelse
med sundhedsregulativet herunder gennemføre inspektioner med henblik på at vurdere de hygiejniske
betingelser i forbindelse med container læsseområder og containere for at sikre, at forpligtelserne i
sundhedsregulativet er implementeret.
4. Faciliteter til inspektion og isolation af containere skal, i det omfang det er praktisk gennemførligt, være til
rådighed ved container læsseområder.
5. Ladningsmodtagere og ladningsafsendere skal gøre deres yderste for at undgå krydskontaminering, når
containere benyttes til transport af forskelligartet gods.
Del VI – Sundhedsdokumenter
Artikel 35 Generel regel
I international trafik skal der ikke kræves sundhedsdokumenter ud over dem, der foreskrives i
sundhedsregulativet eller i henstillinger udstedt af WHO, men dog med det forbehold, at denne artikel ikke skal
finde anvendelse for rejsende, som søger midlertidigt eller varigt ophold, ligesom den ikke skal finde anvendelse
på dokumentationskrav vedrørende den folkesundhedsmæssige status for varer eller last i international handel i
henhold til gældende internationale aftaler. Den kompetente myndighed kan anmode rejsende om at udfylde
kontaktoplysningsformularer og spørgeskemaer vedrørende rejsendes sundhed, forudsat at disse dokumenter
lever op til forskrifterne i artikel 23.
Artikel 36 Certifikater for vaccination eller anden profylakse
1. Vacciner og profylakse for rejsende givet i henhold til sundhedsregulativet eller i henhold til henstillinger og
certifikater, der relaterer hertil, skal være i overensstemmelse med bestemmelserne i bilag 6 og, når det finder
anvendelse, bilag 7 med hensyn til specifikke sygdomme.
2. En rejsende, der er i besiddelse af et certifikat for vaccination eller anden profylakse udstedt i
overensstemmelse med bilag 6 og, når det finder anvendelse, bilag 7, skal ikke nægtes indrejse som konsekvens
af den sygdom, som certifikatet henviser til, selvom vedkommende kommer fra et berørt område, medmindre
den kompetente myndighed har verificerbare indikationer og/eller evidens for, at pågældende vaccination eller
anden profylakse ikke har været effektiv.
Artikel 37 Sundhedserklæring for skibsfarten
1. Før et skib kommer til sin første anløbshavn på en deltagerstats territorium, skal skibsføreren forsikre sig om
sundhedstilstanden ombord, og medmindre pågældende deltagerstat ikke kræver dette, skal skibsføreren ved
ankomst eller forud for skibets ankomst, hvis skibet er udstyret hertil, og deltagerstaten kræver sådan
forudgående oversendelse, udfylde og oversende en Sundhedserklæring for skibsfarten, som skal være
medunderskrevet af skibets læge, hvis skibet medfører en sådan.
2. Skibsføreren eller skibets læge, hvis skibet har en sådan, skal bistå med alle oplysninger krævet af den
kompetente myndighed vedrørende sundhedssituationen ombord under en international rejse.
Side 137 af 1375
27
3. En Sundhedserklæring for skibsfarten skal være i overensstemmelse med den model, der foreskrives i bilag 8.
4. En deltagerstat kan beslutte:
(a) at give fritagelse for forelæggelsen af en Sundhedserklæring for skibsfarten for alle ankommende skibe, eller
(b) at kræve forelæggelse af Sundhedserklæring for skibsfarten i henhold til en henstilling vedrørende skibe, der
ankommer fra berørte områder eller at kræve Sundhedserklæring for skibsfarten af skibe, som i øvrigt kunne
medføre infektion eller kontaminering.
Deltagerstaten skal informere rederier eller deres agenter om disse krav.
Artikel 38 Sundhedsdelen af Aircraft General Declaration
1. Den pilot, der har kommando over et fly, eller pilotens agent skal efter bedste evne under flyvningen eller ved
landing i den første lufthavn på en deltagerstats territorium, medmindre pågældende deltagerstat ikke kræver
dette, udfylde og aflevere sundhedsdelen af Aircraft General Declaration, som skal være i overensstemmelse
med den model, der er foreskrevet i bilag 9.
2. Den pilot, der har kommandoen over et fly, eller dennes agent skal bidrage med alle oplysninger, som
deltagerstaten anmoder om vedrørende sundhedstilstanden ombord under international rejse og vedrørende
enhver sundhedsmæssig foranstaltning iværksat i relation til flyet.
3. En deltagerstat kan beslutte:
(a) at give fritagelse for forelæggelse af sundhedsdelen af Aircraft General Declaration for alle ankommende fly,
eller
(b) at kræve forelæggelse af sundhedsdelen af Aircraft General Declaration i henhold til en henstilling
vedrørende fly, der ankommer fra berørte områder, eller at kræve forelæggelse af sundhedsdelen af Aircraft
General Declaration af fly, som i øvrigt kunne medføre infektion eller kontaminering.
Deltagerstaten skal oplyse flyselskaber eller disses agenter om disse krav.
Artikel 39 Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe
1. Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe og Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe skal gælde for
en periode på højst 6 måneder. Denne periode kan forlænges med en måned, hvis den krævede inspektion eller
de krævede kontrolforanstaltninger ikke kan gennemføres i havnen.
2. Hvis et gyldigt Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe eller Certifikat for Hygiejnekontrol af
Skibe ikke fremlægges, eller hvis der findes evidens for en folkesundhedsmæssig risiko ombord på et skib, kan
deltagerstaten forholde sig som foreskrevet i artikel 27 stk. 1.
3. De certifikater, der refereres til i denne artikel, skal være i overensstemmelse med modellen i bilag 3.
4. Når som helst det er muligt, skal kontrolforanstaltninger gennemføres, når skibet og lastrummene er tomme. I
tilfælde af et skib, der sejler med ballast, skal kontrolforanstaltninger gennemføres før læsning.
Side 138 af 1375
28
5. Når kontrolforanstaltninger kræves og er blevet tilfredsstillende gennemført, skal den kompetente myndighed
udstede et Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe og anføre den evidens, der er fundet, og de
kontrolforanstaltninger, der er truffet.
6. Den kompetente myndighed kan udstede et Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe i enhver havn
specificeret i henhold til artikel 20, hvis myndigheden finder det godtgjort, at skibet er frit for infektion og
kontaminering herunder vektorer og reservoirer. Sådan et certifikat skal almindeligvis kun udstedes, hvis
inspektion af skibet er foretaget, mens skibet og dets lastrum er tomme, eller når disse kun indeholder ballast
eller andet materiale af en sådan karakter eller således anbragt, at det muliggør en gennemgribende inspektion af
lastrummene.
7. Hvis den kompetente myndighed for den havn, hvor kontrolforanstaltninger er gennemført, mener, at de
betingelser, under hvilke kontrolforanstaltningerne er gennemført, er sådanne, at et tilfredsstillende resultat ikke
kan opnås, skal myndigheden anføre dette på Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe.
Del VII - Afgifter
Artikel 40 Afgifter for sundhedsforanstaltninger for rejsende
1. Med undtagelse af rejsende som søger midlertidigt eller varigt ophold og med forbehold for stk. 2 i denne
artikel, skal der i henhold til sundhedsregulativet ikke betales afgift til en deltagerstat for følgende
foranstaltninger til beskyttelse af folkesundheden:
(a) enhver lægelig undersøgelse foreskrevet i sundhedsregulativet eller enhver supplerende undersøgelse, som
kræves af pågældende deltagerstat for at fastslå den undersøgte rejsendes sundhedstilstand,
(b) enhver vaccination eller anden profylakse, som gives en rejsende ved ankomst, og som ikke er et
offentliggjort krav, eller som er et krav, der er offentliggjort mindre end 10 dage, før denne vaccination eller
anden profylakse gives,
(c) passende krav om isolation af eller karantæne for rejsende,
(d) ethvert certifikat udstedt til den rejsende, som specificerer de foranstaltninger, der er truffet og datoen herfor,
eller
(e) enhver sundhedsmæssig foranstaltning i relation til bagage, den rejsende medbringer.
2. Deltagerstater kan kræve afgift for andre sundhedsmæssige foranstaltninger end dem, der henvises til i stk. 1 i
denne artikel herunder sådanne, som primært er til gavn for den rejsende.
3. Når der kræves afgifter for at iværksætte sådanne sundhedsmæssige foranstaltninger for rejsende i henhold til
sundhedsregulativet, skal der i hver deltagerstat kun være én sats for sådanne afgifter, og hver afgift skal:
(a) være i overensstemmelse med denne sats,
(b) ikke overskride den faktiske omkostning ved ydelsen, og
(c) opkræves uden sondring med hensyn til den pågældende rejsendes nationalitet, hjemsted eller bopæl.
4. Satsen og enhver ændring heraf skal offentliggøres mindst 10 dage forud for enhver opkrævning.
5. Intet i dette regulativ skal udelukke deltagerstaterne fra at søge godtgørelse for udgifter i forbindelse med
gennemførelse af de sundhedsforanstaltninger, der nævnes i stykke 1 i denne artikel:
Side 139 af 1375
29
(a) fra operatører eller ejere af transportmidler med hensyn til disses ansatte, eller
(b) fra relevante forsikringskilder
6. Under ingen omstændigheder skal rejsende eller transportoperatører nægtes adgang til at afrejse fra en
deltagerstats territorium på grund af udestående betalinger af de afgifter, der refereres til i stk. 1 eller 2 i denne
artikel.
Artikel 41 Afgifter for bagage, last, containere, transportmidler, varer eller postforsendelser
1. Når der opkræves afgifter for sundhedsforanstaltninger i relation til bagage, last, containere, transportmidler,
varer eller postforsendelser i henhold til regulativet, skal der i hver deltagerstat kun være en sats for sådanne
afgifter, og hver afgift skal:
(a) være i overensstemmelse med denne sats,
(b) ikke overskride de faktiske omkostninger ved den leverede ydelse, og
(c) opkræves uden sondring med hensyn til nationalitet, flag, registrering eller ejerskab af pågældende bagage,
last, containere, transportmidler, varer eller postforsendelser. Især skal der ikke sondres mellem national og
udenlandsk bagage, last, containere, transportmidler, varer eller postforsendelser.
2. Satsen og eventuelle ændringer heraf skal offentliggøres mindst 10 dage forud for opkrævning.
Del VIII – Generelle bestemmelser
Artikel 42 Gennemførelse af sundhedsmæssige foranstaltninger
Sundhedsmæssige foranstaltninger, der træffes i henhold til sundhedsregulativet, skal igangsættes og fuldt ud
gennemføres uden forsinkelse og anvendes på en gennemsigtig og ikke-diskriminerende måde.
Artikel 43 Yderligere sundhedsmæssige foranstaltninger
1. Sundhedsregulativet skal ikke udelukke deltagerstaterne fra at gennemføre sundhedsmæssige foranstaltninger
i overensstemmelse med relevant national lovgivning og relevante forpligtelser under international lovgivning
som reaktion på specifikke folkesundhedsmæssige risici eller folkesundhedsmæssige krisesituationer af
international betydning, som:
(a) resulterer i et tilsvarende eller højere sundhedsbeskyttelsesniveau end henstillinger fra WHO, eller
Side 140 af 1375
30
(b) i øvrigt er forbudt i henhold til artikel 25, artikel 26, artikel 28 stk. 1 og 2, artikel 30, artikel 31 stk. 1(c) og
artikel 33,
under forudsætning af, at sådanne foranstaltninger i øvrigt er i overensstemmelse med sundhedsregulativet.
Sådanne foranstaltninger må ikke være mere restriktive i relation til international trafik og ikke mere invasive
eller påtrængende i relation til personer end andre inden for rimelighedens grænser til rådighed værende
alternativer, som kunne sikre det fornødne niveau af sundhedsmæssig beskyttelse.
2. I forbindelse med afgørelse af, om der skal gennemføres sundhedsforanstaltninger henvist til i stk. 1 i denne
artikel eller yderligere sundhedsforanstaltninger i henhold til artikel 23 stk. 2, artikel 27 stk. 1, artikel 28 stk. 2
og artikel 31 stk. 2 (c), skal deltagerstaterne basere deres beslutninger på:
(a) videnskabelige principper,
(b) foreliggende videnskabelig evidens for en risiko for menneskers sundhed, eller, hvis sådan evidens er
utilstrækkelig, foreliggende oplysninger fra WHO og andre relevante mellemstatslige organisationer og
internationale instanser, og
(c) specifikke retningslinier eller råd fra WHO.
3. En deltagerstat, der gennemfører yderligere sundhedsmæssige foranstaltninger omtalt i stk. 1 i denne artikel,
som væsentligt indvirker på international trafik, skal forelægge WHO de folkesundhedsmæssige vurderinger og
relevante videnskabelige oplysninger, der ligger til grund. WHO skal meddele disse oplysninger til andre
deltagerstater og skal meddele oplysninger om de gennemførte sundhedsmæssige foranstaltninger. Inden for
rammerne af denne artikel betyder væsentlig indvirkning som udgangspunkt afvisning af indrejse eller afrejse
for internationale rejsende, bagage, last, containere, transportmidler, varer og lignende eller forsinkelse heraf i
mere end 24 timer.
4. Efter vurdering af oplysninger forelagt i henhold til stk. 3 og 5 i denne artikel og anden relevant information
kan WHO anmode om, at den relevante deltagerstat genovervejer de trufne foranstaltninger.
5. En deltagerstat, som gennemfører yderligere sundhedsmæssige foranstaltninger som omtalt i stk. 1 og 2 i
denne artikel, der væsentligt indvirker på international trafik, skal informere WHO inden for 48 timer efter
gennemførelse om sådanne foranstaltninger og om den sundhedsmæssige vurdering, der ligger til grund,
medmindre de pågældende foranstaltninger er dækket af en midlertidig eller en stående henstilling.
6. En deltagerstat, som gennemfører en sundhedsmæssig foranstaltning i henhold til stk. 1 eller 2 i denne artikel,
skal inden for tre måneder evaluere en sådan foranstaltning, idet der tages hensyn til rådgivning fra WHO og
kriterierne i stk. 2 i denne artikel.
7. Uden at det berører deltagerstatens rettigheder i henhold til artikel 56, kan enhver deltagerstat, der bliver
påvirket af en foranstaltning truffet i henhold til stk. 1 og 2 i denne artikel, anmode den deltagerstat, som har
truffet denne foranstaltning, om samråd. Formålet med et sådant samråd er at afklare den videnskabelige
information og den folkesundhedsmæssige vurdering, der ligger til grund for foranstaltningen, og at finde frem
til en gensidigt acceptabel løsning.
8. Bestemmelserne i denne artikel kan finde anvendelse på gennemførelse af foranstaltninger, der vedrører
rejsende, som tager del i meget store forsamlinger.
Side 141 af 1375
31
Artikel 44 Samarbejde og assistance
1. Deltagerstaterne skal påtage sig i muligt omfang at samarbejde indbyrdes om:
(a) afdækning og vurdering af og reaktion på begivenheder som foreskrevet i sundhedsregulativet,
(b) ydelse eller lettelse af teknisk samarbejde og logistisk støtte, især med hensyn til udvikling, styrkelse og
fastholdelse af den folkesundhedsmæssige kapacitet, der kræves i henhold til sundhedsregulativet,
(c) mobilisering af økonomiske ressourcer til at lette gennemførelsen af deres forpligtelser i henhold til
sundhedsregulativet, og
(d) formulering af lovforslag og andre juridiske og administrative forskrifter med henblik på gennemførelsen af
sundhedsregulativet.
2. WHO skal efter anmodning herom i muligt omfang samarbejde med deltagerstater om:
(a) evaluering og vurdering af deres folkesundhedsmæssige kapacitet med henblik på at lette den effektive
gennemførelse af sundhedsregulativet,
(b) ydelse og lettelse af teknisk samarbejde og logistisk støtte til deltagerstater, og
(c) mobilisering af økonomiske ressourcer til at støtte udviklingslande i at opbygge, styrke og fastholde den
kapacitet, der er foreskrevet i bilag 1.
3. Samarbejde i henhold til denne artikel kan gennemføres gennem en flerhed af kanaler herunder bilateralt, via
regionale netværk og WHO’s regionalkontorer og via mellemstatslige organisationer og internationale instanser.
Artikel 45 Behandling af personlige oplysninger
1. Sundhedsoplysninger indsamlet eller modtaget af en deltagerstat i henhold til sundhedsregulativet fra en
anden deltagerstat eller fra WHO, som henviser til en identificeret eller identificerbar person, skal holdes
fortrolige og behandles anonymt som krævet i international lovgivning.
2. Uanset stk. 1 kan deltagerstater afsløre og behandle personlige oplysninger, når dette er afgørende med
henblik på at vurdere og håndtere en folkesundhedsmæssig risiko, men deltagerstater, i overensstemmelse med
international lovgivning, og WHO skal sikre, at sådanne personlige oplysninger:
(a) bliver behandlet forsvarligt og forskriftsmæssigt og ikke bliver behandlet yderligere på en måde, der ikke er i
overensstemmelse med nævnte formål,
(b) er adækvate, relevante og ikke for vidtgående i relation til nævnte formål,
(c) er præcise og, når dette er nødvendigt, bliver ajourført. Alle rimelige skridt skal tages for at sikre, at
oplysninger, som er upræcise eller ufuldstændige, bliver slettet eller rettet, og
(d) ikke bliver opbevaret længere end nødvendigt.
Side 142 af 1375
32
3. På anmodning skal WHO i muligt omfang forelægge en person de ham eller hende vedrørende personlige
oplysninger henvist til i denne artikel i en forståelig form uden unødig forsinkelse eller udgift samt om
nødvendigt give mulighed for korrektion.
Artikel 46 Transport og håndtering af biologisk materiale, reagenser og materiale til diagnostiske formål
Med forbehold for international lov og idet der tages højde for relevante internationale retningslinier, skal
deltagerstater lette transporten af, indrejse og udrejse for, forarbejdning og bortskaffelse af biologisk materiale
og diagnostiske prøver, reagenser og andet diagnostisk materiale med henblik på verifikation og
folkesundhedsmæssige formål i henhold til sundhedsregulativet.
Del IX - IHR ekspertpanel, Kriseudvalget og Evalueringsudvalget
Kapitel I – IHR ekspertpanelet
Artikel 47 Sammensætning
Generaldirektøren skal etablere et ekspertpanel sammensat af eksperter på alle relevante områder (Herefter
benævnt ”IHR ekspertpanelet”). Generaldirektøren skal udpege medlemmer af IHR ekspertpanelet i
overensstemmelse med WHO’s bestemmelser for rådgivende ekspertpaneler og udvalg (herefter benævnt ”WHO
regler for rådgivende paneler”) medmindre andet er foreskrevet i sundhedsregulativet. Herudover skal
generaldirektøren udpege et medlem på anmodning af hver deltagerstat og, efter omstændighederne, eksperter
foreslået af relevante mellemstatslige og regionale økonomiske integrationsorganisationer. Interesserede
deltagerstater skal informere generaldirektøren om kvalifikationer og ekspertise for hver ekspert, de foreslår som
medlem. Generaldirektøren skal jævnligt informere deltagerstaterne og relevante mellemstatslige og regionale
økonomiske integrationsorganisationer om sammensætningen af IHR ekspertpanelet.
Kapitel II- Kriseudvalget
Artikel 48 Mandat og sammensætning
1. Generaldirektøren skal nedsætte et kriseudvalg, som på generaldirektørens anmodning skal fremlægge sit syn
på:
(a) om en begivenhed udgør en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning,
(b) afslutningen af en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning, og
(c) en foreslået udstedelse, ændring, udvidelse eller annullering af midlertidige henstillinger.
2. Kriseudvalget skal være sammensat af eksperter udvalgt af generaldirektøren fra IHR ekspertpanelet og efter
omstændighederne andre rådgivende ekspertpaneler i WHO. Generaldirektøren skal afgøre varigheden af
medlemskab med henblik på at sikre panelets kontinuitet i relation til en specifik begivenhed og dennes
konsekvenser. Generaldirektøren skal udvælge medlemmer af Kriseudvalget på grundlag af den ekspertise og
erfaring, der kræves til det enkelte møde, og med passende hensyn til principperne for ligelige geografisk
repræsentation.
Side 143 af 1375
33
Mindst ét medlem af kriseudvalget skal være en ekspert udpeget af en deltagerstat, inden for hvis territorium en
begivenhed indtræffer.
3. Generaldirektøren kan på eget initiativ eller efter anmodning fra kriseudvalget udpege en eller flere tekniske
eksperter til at rådgive kriseudvalget.
Artikel 49 Procedurer
1. Generaldirektøren skal indkalde til møder i kriseudvalget ved at udvælge et antal blandt de eksperter, der
henvises til i artikel 48 stk. 2 afhængigt af de ekspertiseområder og erfaringsområder, der er mest relevante for
den specifikke begivenhed, der indtræffer. Inden for rammerne af denne artikel kan ’møder’ i kriseudvalget
omfatte telefonkonferencer, videokonferencer eller elektronisk kommunikation.
2. Generaldirektøren skal sørge for dagsorden til kriseudvalget samt relevant information om begivenheden
forelagt af deltagerstaterne så vel som midlertidige henstillinger, som generaldirektøren foreslår udstedelse af.
3. Kriseudvalget vælger sin egen mødeleder og udarbejder efter hvert møde en kort rapport om sine drøftelser og
forhandlinger herunder eventuelle råd og henstillinger.
4. Generaldirektøren skal opfordre den deltagerstat, på hvis territorium begivenheden indtræffer, om at
forelægge sine synspunkter for kriseudvalget. Med henblik herpå skal generaldirektøren informere deltagerstaten
om datoer og dagsorden for kriseudvalgets møde så lang tid i forvejen, som er påkrævet. Pågældende
deltagerstat kan imidlertid ikke anmode om udsættelse af kriseudvalgets møde med henblik på at fremlægge sine
synspunkter for udvalget.
5. Kriseudvalgets synspunkter skal fremsendes til generaldirektøren til overvejelse. Generaldirektøren skal
træffe endelig afgørelse i disse spørgsmål.
6. Generaldirektøren skal informere deltagerstaterne om afgørelser vedrørende en folkesundhedsmæssig
krisesituation af international betydning og om afslutningen af en sådan, samt om sundhedsmæssige
foranstaltninger truffet af pågældende deltagerstat, eventuelle midlertidige henstillinger herunder ændring,
udvidelse og afslutning af sådanne henstillinger og om kriseudvalgets synspunkter. Generaldirektøren skal
informere transportoperatører via deltagerstaterne og de relevante internationale instanser om sådanne
midlertidige henstillinger herunder om ændring, udvidelse eller afslutning af disse. Generaldirektøren skal
herefter gøre offentligheden bekendt med disse informationer og henstillinger.
7. Deltagerstater, på hvis territorier begivenheden er indtruffet, kan foreslå generaldirektøren at træffe afgørelse
om afslutning af en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning og/eller afslutning af
midlertidige henstillinger og kan fremsende oplæg til kriseudvalget med henblik herpå.
Side 144 af 1375
34
Kapitel III – Evalueringsudvalget
Artikel 50 Mandat og sammensætning
1. Generaldirektøren skal nedsætte et evalueringsudvalg, som skal varetage følgende funktioner:
(a) fremsætte tekniske henstillinger til generaldirektøren vedrørende ændringer af sundhedsregulativet,
(b) give generaldirektøren tekniske råd med hensyn til stående henstillinger og eventuelle ændringer af eller
afslutning af sådanne,
(c) give generaldirektøren teknisk rådgivning vedrørende enhver sag, som generaldirektøren forelægger
udvalget, med hensyn til hvordan sundhedsregulativet fungerer.
2. Evalueringsudvalget skal anses for at være et ekspertudvalg og skal omfattes af WHO’s regelsæt for
rådgivende paneler, medmindre andet foreskrives i denne artikel.
3. Medlemmerne af evalueringsudvalget skal udvælges og udpeges af generaldirektøren blandt de personer, der
er med i IHR ekspertpanelet og efter omstændighederne andre rådgivende ekspertpaneler i WHO.
4. Generaldirektøren fastlægger antallet af medlemmer, der indkaldes til et møde i evalueringsudvalget, samt
mødets dato og varighed og indkalder udvalget.
5. Generaldirektørens udpegelse af medlemmer af evalueringsudvalget gælder kun for varigheden af arbejdet i
forbindelse med et givet møde.
6. Generaldirektøren udvælger medlemmer af evalueringsudvalget på grundlag af principperne om ligelig
geografisk repræsentation, balance mellem kønnene, balance mellem eksperter fra udviklede lande og
udviklingslande, repræsentation af forskellige videnskabelige opfattelser, tilgange og praktisk erfaring i
forskellige dele af verden samt en passende tværfaglig balance.
Artikel 51 Arbejdets varetagelse
1. Evalueringsudvalgets beslutninger skal træffes af et flertal af de medlemmer, som er til stede, og som deltager
i en afstemning.
2. Generaldirektøren opfordrer medlemsstater, FN og dets specialiserede organer og andre relevante
mellemstatslige organisationer eller ngo’er med officielle kontakter til WHO om at udpege repræsentanter til at
deltage i udvalgets møder. Sådanne repræsentanter kan forelægge memoranda og med mødelederens accept
fremsætte udtalelser om de spørgsmål, der er til drøftelse. De har ikke stemmeret.
Artikel 52 Rapporter
1. Evalueringsudvalget skal for hvert møde lave en rapport, der præsenterer udvalgets synspunkter og råd. Denne
rapport skal godkendes af evalueringsudvalget inden mødets afslutning.
Side 145 af 1375
35
Udvalgets synspunkter og råd forpligter ikke WHO og skal formuleres som råd til generaldirektøren. Rapportens
tekst må ikke ændres uden udvalgets godkendelse.
2. Hvis evalueringsudvalget ikke er enige om sine resultater, har ethvert medlem ret til at give udtryk for
vedkommendes afvigende professionelle synspunkter i en rapport, individuelt eller gruppevis, hvori der
redegøres for, hvorfor der indtages et afvigende synspunkt, og som skal indgå som en del af udvalgets rapport.
3. Evalueringsudvalgets rapport skal forelægges generaldirektøren, som meddeler rapportens synspunkter og råd
til Verdenssundhedsforsamlingen eller forretningsudvalget med henblik på disses overvejelse og foranstaltning.
Artikel 53 Procedurer og stående henstillinger
Når generaldirektøren vurderer, at en stående henstilling er påkrævet og passende i relation til en specifik
folkesundhedsmæssig risiko, skal generaldirektøren indhente synspunkter fra evalueringsudvalget. Ud over de
relevante bestemmelser i artiklerne 50 til 52 skal følgende bestemmelser finde anvendelse:
(a) forslag til stående henstillinger og ændring og afslutning af disse kan forelægges evalueringsudvalget af
generaldirektøren eller af deltagerstater gennem generaldirektøren,
(b) enhver deltagerstat kan forelægge relevante oplysninger til overvejelse for evalueringsudvalget,
(c) generaldirektøren kan anmode enhver deltagerstat, mellemstatslig organisation eller ngo med officiel kontakt
til WHO om at stille oplysninger til rådighed for evalueringsudvalget, som vedkommende instans måtte være i
besiddelse af vedrørende genstanden for den foreslåede stående henstilling som præciseret af
evalueringsudvalget,
(d) generaldirektøren kan på anmodning af evalueringsudvalget eller på eget initiativ udpege en eller flere
tekniske eksperter til at rådgive evalueringsudvalget. Disse eksperter har ikke stemmeret,
(e) en rapport med evalueringsudvalgets synspunkter og råd vedrørende stående henstillinger skal fremsendes til
generaldirektøren til overvejelse og beslutning. Generaldirektøren skal meddele evalueringsudvalgets
synspunkter og råd til Verdenssundhedsforsamlingen,
(f) generaldirektøren skal oplyse deltagerstaterne om enhver stående henstilling så vel som ændringer eller
afslutning af sådanne henstillinger samt om evalueringsudvalgets synspunkter,
(g) stående henstillinger skal af generaldirektøren forelægges næstfølgende Verdenssundhedsforsamling til
overvejelse.
Side 146 af 1375
36
Del X – Afsluttende bestemmelser
Artikel 54 Rapportering og evaluering
1. Deltagerstaterne og generaldirektøren skal rapportere til Verdenssundhedsforsamlingen om gennemførelsen af
sundhedsregulativet som vedtaget af Verdenssundhedsforsamlingen.
2. Verdenssundhedsforsamlingen skal jævnligt evaluere sundhedsregulativets funktion. Med henblik herpå kan
den anmode om rådgivning fra evalueringsudvalget via generaldirektøren. Den første sådanne evaluering skal
finde sted ikke senere end fem år efter sundhedsregulativets ikrafttræden.
3. WHO skal jævnligt gennemføre undersøgelser for at evaluere og vurdere, hvordan bilag 2 fungerer. Den
første sådanne evaluering skal indledes ikke senere end et år efter sundhedsregulativets ikrafttræden. Resultatet
af sådanne evalueringer skal efter omstændighederne forelægges Verdenssundhedsforsamlingen til overvejelse.
Artikel 55 Ændringer
1. Ændringer af sundhedsregulativet kan foreslås af enhver deltagerstat eller af generaldirektøren. Sådanne
ændringsforslag skal forelægges Verdenssundhedsforsamlingen til overvejelse.
2. Teksten til et ændringsforslag skal fremsendes til alle deltagerstater af generaldirektøren mindst 4 måneder før
den Verdenssundhedsforsamling, hvor de skal fremlægges til overvejelse.
3. Ændringer af sundhedsregulativet vedtaget af Verdenssundhedsforsamlingen i henhold til denne artikel skal
træde i kraft for alle deltagerstater på samme betingelser og i henhold til de samme rettigheder og forpligtelser,
som er foreskrevet i artikel 22 i WHO’s statutter og artikel 59 til 64 i sundhedsregulativet.
Artikel 56 Tvistbilæggelse
1. I tilfælde af en tvist mellem to eller flere deltagerstater vedrørende fortolkning eller anvendelse af
sundhedsregulativet skal de involverede deltagerstater i første omgang søge tvisten bilagt gennem forhandling
eller ad anden fredelig vej efter eget valg, herunder venskabelig mellemkomst, mægling eller forsoning. Selvom
der ikke nås til enighed, fritager dette ikke tvistens parter fra ansvaret for fortsat at søge tvisten bilagt.
2. I tilfælde af at tvisten ikke bilægges ved de midler, der er beskrevet i stk. 1 i denne artikel, kan de involverede
deltagerstater blive enige om at henvise tvisten til generaldirektøren, som skal gøre sit yderste for at bilægge
den.
3. En deltagerstat kan til enhver tid skriftligt erklære overfor generaldirektøren, at den accepterer tvungen
voldgift med hensyn til alle tvister vedrørende fortolkning eller anvendelse af sundhedsregulativet, som den er
part i, eller med hensyn til en specifik tvist i forhold til en anden deltagerstat, som accepterer den samme
forpligtelse. Voldgiften skal gennemføres i overensstemmelse med de frivillige regler for tvistbilæggelse mellem
stater under the Permanent Court of Arbitration, som er gældende på tidspunktet for anmodning om voldgift. De
deltagerstater, der er blevet enige om at acceptere tvungen voldgift, skal acceptere voldgiftskendelsen som
bindende og endelig. Generaldirektøren skal efter omstændighederne informere Verdenssundhedsforsamlingen
om et sådant forløb.
Side 147 af 1375
37
4. Intet i sundhedsregulativet skal svække deltagerstaters ret til i henhold til nogen international aftale, som de er
deltager i, at gøre brug af tvistbilæggelsesordninger etableret af andre mellemstatslige organisationer eller i
henhold til en international aftale.
5. I tilfælde af en tvist mellem WHO og en eller flere deltagerstater vedrørende fortolkning eller anvendelse af
sundhedsregulativet, skal sagen forelægges for Verdenssundhedsforsamlingen.
Artikel 57 Forhold med hensyn til andre internationale aftaler
1. Deltagerstaterne anerkender, at sundhedsregulativet og andre relevante internationale aftaler skal fortolkes
således, at de er kompatible. Bestemmelserne i sundhedsregulativet skal ikke have indvirkning på nogen
deltagerstats rettigheder eller pligter hidrørende fra andre internationale aftaler.
2. Med forbehold for stk. 1 i denne artikel skal intet i sundhedsregulativet forhindre deltagerstater, som har visse
fælles interesser på grund af deres sundhedsmæssige, geografiske, sociale eller økonomiske betingelser, i at
indgå særlige traktater eller ordninger med henblik på at lette anvendelse af sundhedsregulativet og især med
hensyn til:
(a) direkte og hurtig udveksling af folkesundhedsmæssig information mellem nærtliggende territorier i adskilte
stater,
(b) de sundhedsmæssige foranstaltninger, der skal anvendes i relation til international kystnær trafik og
international trafik i farvand inden for deres jurisdiktion,
(c) de sundhedsmæssige foranstaltninger, der skal anvendes i tilgrænsende territorier i adskilte stater ved disses
fælles grænse,
(d) ordninger med henblik på at transportere berørte personer og eller berørte menneskelige efterladenskaber på
en måde, der er specielt tilpasset dette formål, og
(e) rottebekæmpelse, insektbekæmpelse, desinfektion, dekontaminering eller anden behandling beregnet på at
gøre varer fri for sygdomsfremkaldende stof.
3. Uden at det berører deres forpligtelser i henhold til sundhedsregulativet, skal deltagerstater, som er
medlemmer af en regional økonomisk integrationsorganisation, i deres indbyrdes relationer anvende de fælles
regler, der gælder i den regionale økonomiske integrationsorganisation.
Artikel 58 Internationale aftaler og regler vedrørende hygiejne
1. Med forbehold for bestemmelser i artikel 62 og de i det følgende foreskrevne undtagelsestilfælde skal
sundhedsregulativet mellem de stater, der er bundet af dem, og mellem disse stater og WHO erstatte
bestemmelserne i følgende internationale aftaler og regler vedrørende hygiejne:
(a) International Sanitary Convention, underskrevet i Paris, 21. juni 1926,
(b) International Sanitary Convention for Aerial Navigation, underskrevet i Haag,
12. april 1933,
(c) International Agreement for dispensing with Bills of Health, underskrevet i Paris,
22. december 1934,
(d) International Agreement for dispensing with Consular Visas on Bills of Health, underskrevet i
Paris, 22. december 1934,
(e) Convention modifying the International Sanitary Convention af 21. juni 1926, underskrevet i
Paris, 31. oktober 1938,
Side 148 af 1375
38
(f) International Sanitary Convention, 1944, modifying the International Sanitary
Convention af 21. juni 1926, åbnet for underskrift i Washington, 15. december 1944,
(g) International Sanitary Convention for Aerial Navigation, 1944, modifying the
International Sanitary Convention af 12. april 1933, åbnet for underskrift i Washington, 15. december 1944,
(h) Protokol af 23. april 1946 til forlængelse af International Sanitary Convention, 1944, underskrevet i
Washington,
(i) Protokol af 23. april 1946 til forlængelse af International Sanitary Convention for Aerial
Navigation, 1944, underskrevet i Washington,
(j) International Sanitary Regulations, 1951, and the Additional Regulations of 1955, 1956,
1960, 1963 og 1965, og
(k) International Health Regulations af 1969 og ændringer heraf 1973 samt 1981.
2. The Pan American Sanitary Code, underskrevet i Havana, 14. november 1924, skal fortsat være gældende
med undtagelse af artiklerne 2, 9, 10, 11, 16 til 53 inklusive, 61 og 62, for hvilke den relevante del af stk. 1 i
denne artikel skal finde anvendelse.
Artikel 59 Ikrafttræden, tidsrammer for afvisning eller forbehold
1. Den periode, der er foreskrevet i medfør af artikel 22 i WHO’s statutter for afvisning af eller forbehold
overfor sundhedsregulativet eller en ændring heraf, skal være 18 måneder fra den dato generaldirektøren
bekendtgør Verdenssundhedsforsamlingens vedtagelse af sundhedsregulativet eller af en ændring heraf. Enhver
afvisning eller ethvert forbehold modtaget af generaldirektøren efter udløbet af den periode skal være uden
gyldighed.
2. Sundhedsregulativet skal træde i kraft 24 måneder efter datoen for den bekendtgørelse, der henvises til i stk. 1
i denne artikel, undtagen for:
(a) en stat, som har afvist sundhedsregulativet eller en ændring heraf i overensstemmelse med artikel 61,
(b) en stat, som har fremsat et forbehold, for hvilken stat sundhedsregulativet skal træde i kraft som foreskrevet i
artikel 62,
Side 149 af 1375
39
(c) en stat, som bliver medlem af WHO efter datoen for generaldirektørens bekendtgørelse henvist til i stk. 1 i
denne artikel, og som ikke allerede er deltager i sundhedsregulativet, for hvilken stat sundhedsregulativet skal
træde i kraft i henhold til artikel 60, og
(d) en stat, der ikke er medlem af WHO, og som accepterer sundhedsregulativet, for hvilken stat regulativet skal
træde i kraft i overensstemmelse med artikel 64 stk. 1.
3. Hvis en stat ikke er i stand til at tilpasse sin nationale lovgivning og sine administrative ordninger fuldt ud til
sundhedsregulativet inden for den periode, der er foreskrevet i stk. 2 i denne artikel, skal denne stat inden for den
periode, der er præciseret i stk. 1 i denne artikel, fremsætte en erklæring til generaldirektøren vedrørende de
udestående tilpasninger og gennemføre disse ikke senere end 12 måneder efter ikrafttræden af
sundhedsregulativet for det pågældende land.
Artikel 60 Nye WHO medlemsstater
Enhver stat som bliver medlem af WHO efter datoen for generaldirektørens bekendtgørelse nævnt i artikel 59
stk. 1, og som ikke allerede er deltager i sundhedsregulativet, kan meddele sin afvisning eller eventuelle
forbehold vedrørende sundhedsregulativet inden for en periode på 12 måneder fra datoen for generaldirektørens
bekendtgørelse til staten, efter at den er blevet medlem af WHO. Medmindre det afvises, skal
sundhedsregulativet træde i kraft for pågældende stat ved udløbet af denne periode med forbehold for artiklerne
62 og 63. Under ingen omstændigheder skal sundhedsregulativet træde i kraft for pågældende stat tidligere end
24 måneder efter den dato for bekendtgørelse, der henvises til i artikel 59 stk. 1.
Artikel 61 Afvisning
Hvis en stat til generaldirektøren meddeler sin afvisning af sundhedsregulativet eller af en ændring heraf inden
for den periode, der er foreskrevet i artikel 59 stk. 1, skal sundhedsregulativet eller pågældende ændring heraf
ikke træde i kraft for pågældende stat. Internationale hygiejneaftaler eller regelsæt nævnt i artikel 58, som en
sådan stat allerede er deltager i, skal fortsat være gældende for pågældende stats vedkommende.
Artikel 62 Forbehold
1. Stater kan tage forbehold overfor sundhedsregulativet i overensstemmelse med denne artikel. Sådanne
forbehold må ikke være uforenelige med hensigten og målet med sundhedsregulativet.
2. Forbehold overfor sundhedsregulativet skal anmeldes til generaldirektøren i overensstemmelse med artikel 59
stk. 1, artikel 60, artikel 63 stk. 1 eller artikel 64 stk. 1 efter omstændighederne. En stat, der ikke er medlem af
WHO, skal meddele generaldirektøren eventuelle forbehold samtidig med sin bekendtgørelse af accept af
sundhedsregulativet. Stater, der formulerer forbehold, skal forelægge generaldirektøren begrundelser herfor.
3. En delvis afvisning af sundhedsregulativet skal anses for et forbehold.
4. Generaldirektøren skal i overensstemmelse med artikel 65 stk. 2 udsende en bekendtgørelse af hvert forbehold
modtaget i henhold til stk. 2 i denne artikel. Generaldirektøren skal:
Side 150 af 1375
40
(a) hvis forbeholdet blev fremsat inden sundhedsregulativets ikrafttræden, anmode de medlemsstater, der ikke
har afvist sundhedsregulativet, om inden 6 måneder at anmelde en eventuel indvending mod forbeholdet til ham
eller hende, eller
(b) hvis forbeholdet er fremsat efter sundhedsregulativets ikrafttræden, anmode deltagerstaterne om at anmelde
indvendinger mod forbeholdet til ham eller hende inden 6 måneder.
Stater, der har indvendinger mod et forbehold, skal forelægge generaldirektøren begrundelser herfor.
5. Efter denne periode skal generaldirektøren bekendtgøre overfor alle deltagerstater, hvilke indvendinger han
eller hun har modtaget med hensyn til forbehold. Medmindre et forbehold er blevet afvist af en tredjedel af de
stater, der henvises til i stk. 4 i denne artikel ved udgangen 6 måneder fra datoen for den bekendtgørelse, der
henvises til i stk. 4 i denne artikel, skal dette forbehold anses for at være accepteret, og sundhedsregulativet skal
træde i kraft for den pågældende stat med det forbehold, der er fremsat.
6. Hvis mindst en tredjedel af de stater, der henvises til i stk. 4 i denne artikel, rejser indvendinger mod
forbeholdet inden 6 måneder fra den dato for bekendtgørelse, der henvises til i stk. 4 i denne artikel, skal
generaldirektøren rette henvendelse til den stat, der har fremsat forbehold, med henblik på at den skal overveje at
ophæve sit forbehold inden 3 måneder fra datoen for generaldirektørens henvendelse.
7. Den stat, der har fremsat forbehold, skal fortsat efterleve de forpligtelser, der vedrører de forhold, der er
forbeholdets genstand, og som pågældende stat har påtaget sig under en anden af de internationale
hygiejneaftaler eller regelsæt, der er nævnt i artikel 58.
8. Hvis den stat, der har fremsat forbehold, ikke trækker forbeholdet tilbage inden 3 måneder fra datoen for den
henvendelse fra generaldirektøren, der henvises til i stk. 6 i denne artikel, skal generaldirektøren indhente en
vurdering fra Evalueringsudvalget, hvis den stat, der har fremsat forbehold, anmoder herom.
Evalueringsudvalget skal så snart som muligt og i overensstemmelse med artikel 50 orientere generaldirektøren
om forbeholdets praktiske betydning for sundhedsregulativets funktion.
9. Generaldirektøren skal forelægge forbeholdet og i givet fald Evalueringsudvalgets vurdering for
Verdenssundhedsforsamlingen til overvejelse. Hvis flertallet af Verdenssundhedsforsamlingen ved en
afstemning afviser forbeholdet med henvisning til, at det ikke er kompatibelt med hensigten og formålet med
sundhedsregulativet, skal forbeholdet ikke accepteres, og sundhedsregulativet skal først træde i kraft for den stat,
der har fremsat forbehold, efter at den har trukket sit forbehold tilbage i henhold til artikel 63. Hvis
Verdenssundhedsforsamlingen accepterer forbeholdet, skal sundhedsregulativet træde i kraft for den pågældende
stat med det fremsatte forbehold.
Artikel 63 Tilbagetrækning af afvisning og forbehold
1. En afvisning i henhold til artikel 61 kan når som helst trækkes tilbage af en stat gennem en meddelelse til
generaldirektøren. I sådanne tilfælde skal sundhedsregulativet træde i kraft for den pågældende stat, når
generaldirektøren modtager denne meddelelse, medmindre den pågældende stat fremsætter et forbehold, når den
trækker sin afvisning tilbage, i hvilket tilfælde sundhedsregulativet skal træde i kraft som foreskrevet i artikel 62.
Under ingen omstændigheder skal sundhedsregulativet træde i kraft for den pågældende stat tidligere end 24
måneder efter den bekendtgørelsesdato, der henvises til i artikel 59 stk. 1.
Side 151 af 1375
41
2. Et forbehold kan til enhver tid trækkes helt eller delvis tilbage af den relevante deltagerstat gennem en
meddelelse herom til generaldirektøren. I sådanne tilfælde skal tilbagetrækningen have effekt fra den dato,
generaldirektøren modtager meddelelsen.
Artikel 64 Stater der ikke er medlemmer af WHO
1. Enhver stat, der ikke er medlem af WHO, og som er deltager i en anden international hygiejneaftale eller
regelsæt nævnt i artikel 58, eller til hvilken generaldirektøren har bekendtgjort Verdenssundhedsforsamlingens
vedtagelse af sundhedsregulativet, kan blive deltager ved at meddele sin accept af sundhedsregulativet til
generaldirektøren og med forbehold for bestemmelserne i artikel 62 skal denne accept træde i kraft på datoen for
sundhedsregulativets ikrafttræden eller, hvis den pågældende meddelelse foreligger efter denne dato, tre
måneder efter generaldirektørens modtagelse af meddelelsen om accept.
2. Enhver stat, der ikke er medlem af WHO, og som er blevet deltager i sundhedsregulativet, kan til enhver tid
trække sin deltagelse i sundhedsregulativet tilbage ved en meddelelse stilet til generaldirektøren, som skal træde
i kraft 6 måneder efter generaldirektørens modtagelse heraf. Den stat, der har trukket sig ud, skal fra nævnte dato
genoptage anvendelsen af bestemmelserne i enhver af de internationale hygiejneaftaler eller regelsæt, som er
nævnt i artikel 58, som pågældende stat tidligere var deltager i.
Artikel 65 Bekendtgørelser fra generaldirektøren
1. Generaldirektøren skal underrette alle WHO's medlemsstater og associerede stater og også alle andre
deltagere i enhver af de internationale hygiejneaftaler eller regelsæt nævnt i artikel 58 om
Verdenssundhedsforsamlingens vedtagelse af sundhedsregulativet.
2. Generaldirektøren skal også underrette disse stater og enhver anden stat, som er blevet deltager i
sundhedsregulativet eller en ændring af sundhedsregulativet, om enhver meddelelse modtaget af WHO i henhold
til artiklerne 60 til 64 såvel som om enhver anden beslutning truffet af Verdenssundhedsforsamlingen i henhold
til artikel 62.
Artikel 66 Gyldige tekster
1. Den arabiske, kinesiske, engelske, franske, russiske og spanske udgave af sundhedsregulativet har lige
gyldighed. De originale udgaver af sundhedsregulativet deponeres hos WHO.
2. Generaldirektøren skal med den bekendtgørelse, der er foreskrevet i artikel 59 stk. 1, sende bekræftede kopier
af sundhedsregulativet til alle medlemmer og associerede medlemmer og også til andre deltagere i enhver af de
internationale hygiejneaftaler eller regelsæt, der er nævnt i artikel 58.
3. Ved sundhedsregulativets ikrafttræden skal generaldirektøren fremsende bekræftede kopier heraf til FN med
henblik på registrering i overensstemmelse med artikel 102 i FN's Charter.
Side 152 af 1375
42
Bilag 1
A. Krav til kernekapacitet med henblik på overvågning og indsats
1. Deltagerstaterne skal benytte eksisterende nationale strukturer og ressourcer til at imødekomme krav om
kernekapacitet i henhold til sundhedsregulativet, herunder med hensyn til:
(a) aktiviteter vedrørende overvågning, rapportering, anmeldelse, verificering og samarbejde, og
(b) aktiviteter vedrørende udpegede lufthavne, havne og grænseovergange på landjorden.
2. Hver deltagerstat skal inden to år efter sundhedsregulativets ikrafttræden for pågældende stat vurdere
eksisterende nationale strukturers og ressourcers evne til at leve op til de minimumskrav, der er beskrevet i dette
bilag. Som resultat af sådan en vurdering skal deltagerstaterne udvikle og implementere handlingsplaner til at
sikre, at denne kernekapacitet er til stede og fungerer på hele deres territorium som beskrevet i artikel 5 stk. 1 og
artikel 13 stk. 1.
3. Deltagerstaterne og WHO skal støtte vurderinger samt planlægnings- og implementeringsprocesser i henhold
til dette bilag.
4. På lokalt plan og/eller i den primære sundhedssektor
Kapacitet:
(a) til at påvise begivenheder der omfatter sygdom eller dødsfald over det forventede niveau på en given tid og et
givet sted i alle områder inden for pågældende deltagerstats territorium, og
(b) til at rapportere alle til rådighed værende afgørende oplysninger umiddelbart til det rette niveau for sikringen
af den sundhedsmæssige indsats. På lokalt plan skal rapportering ske til lokale sundhedsinstitutioner eller det
relevante sundhedspersonale. Fra den primære sundhedssektor skal rapportering ske til det mellemliggende eller
det nationale niveau afhængigt af organisatoriske strukturer. Inden for rammerne af dette bilag omfatter
afgørende oplysninger følgende: kliniske beskrivelser, laboratorieresultater, kilder til og type af risiko, antallet af
sygdomstilfælde og dødsfald, betingelser der indvirker på sygdommens spredning og anvendte
sundhedsmæssige foranstaltninger, og
(c) til omgående iværksættelse af foreløbige kontrolforanstaltninger.
5. På det mellemliggende niveau for indsats på sundhedsområdet
Kapacitet:
(a) til at bekræfte status for rapporterede begivenheder og støtte eller iværksætte yderligere
kontrolforanstaltninger, og
(b) til omgående at vurdere rapporterede begivenheder og, hvis det haster, at rapportere alle afgørende
oplysninger til det nationale niveau. Inden for rammerne af dette bilag omfatter kriterierne for hastetilfælde
Side 153 af 1375
43
alvorlige indvirkninger på folkesundheden og/eller usædvanlige eller uventede forhold med stort potentiale for
spredning.
6. På det nationale plan
Vurdering og anmeldelse. Kapacitet:
(a) til at vurdere alle rapporter om begivenheder af hastende karakter inden for 48 timer, og
(b) til omgående at sikre anmeldelse til WHO via det nationale IHR kontaktcenter, hvis vurderingen indikerer, at
begivenheden er anmeldelsespligtig i henhold til artikel 6 stk. 1 og bilag 2 og at give meddelelse til WHO i
henhold til artikel 7 og artikel 9 stk. 2.
Folkesundhedsmæssig indsats. Kapacitet:
(a) til hurtigt at fastlægge hvilke kontrolforanstaltninger, der er påkrævet med henblik på at forebygge spredning
nationalt og internationalt,
(b) til at yde støtte via specialister, laboratorieanalyser af prøver (i egne laboratorer eller gennem
samarbejdscentre) og logistisk bistand (f.eks. udstyr, forsyninger og transport),
(c) til efter behov at yde støtte på stedet for at supplere lokale undersøgelser,
(d) til at sikre direkte operationel kontakt med højtplacerede medarbejdere i sundhedssektoren og andre
embedsmænd med henblik på hurtig godkendelse af og gennemførelse af inddæmnings- og
kontrolforanstaltninger,
(e) til at sikre direkte kontakt med andre relevante instanser på ministerielt niveau,
(f) til med brug af de meste effektive til rådighed værende kommunikationsmidler at sikre kontakt med
hospitaler, klinikker, lufthavne, havne, grænseovergange på landjorden, laboratorier og andre operationelle
nøgleområder med henblik på meddelelse af information og henstillinger modtaget fra WHO vedrørende
begivenheder på deltagerstatens eget territorium og på andre deltagerstaters territorier,
(g) til at etablere, varetage funktionen af og fastholde en national folkesundhedsmæssig kriseplan, herunder
dannelse af tværfaglige/tværsektorielle grupper til indsats i relation til begivenheder, som kan udgøre en
folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning, og
(h) til at sikre ovenstående 24 timer i døgnet.
Side 154 af 1375
44
B. Krav til kernekapacitet for særligt udpegede lufthavne, havne og grænseovergange på
landhjorden
1. Til enhver tid
Kapacitet:
(a) til at sikre adgang til (i) passende lægetjeneste herunder diagnostiske faciliteter placeret således, at der er
mulighed for omgående vurdering og pleje af syge rejsende, og (ii) passende bemanding, udstyr og faciliteter,
(b) til at sikre adgang til udstyr og personale til transport af syge rejsende til en passende sundhedsinstitution,
(c) til at sikre uddannet personale til inspektion af transportmidler,
(d) til at sørge for et sikkert miljø for rejsende, der benytter pågældende indrejsepunkt, herunder
drikkevandsforsyning, mulighed for at spise, catering til fly, offentlige toiletter, passende bortskaffelse af fast og
flydende affald og andre potentielle risikoområder, ved at gennemføre inspektionsindsats efter
omstændighederne, og
(e) til så vidt muligt at sørge for en ordning for og uddannet personale til kontrol af vektorer og reservoirer ved
og nær indrejsepunkter.
2. Med henblik på at reagere på begivenheder, som kan udgøre en folkesundhedsmæssig krisesituation af
international betydning
Kapacitet:
(a) til at sørge for passende folkesundhedsmæssig kriseindsats ved at etablere og fastholde en beredskabsplan for
folkesundheden, herunder udpegelse af en koordinator og kontaktpunkter for relevante indrejsepunkter,
sundhedsmyndigheder og -institutioner samt andre instanser,
(b) til at sørge for vurdering og pleje af berørte rejsende eller dyr ved at etablere ordninger med lokale
sundhedstjenester og veterinære tjenester med henblik på isolation, behandling og anden støtteindsats, som måtte
være påkrævet,
(c) til at sørge for passende faciliteter, adskilt fra andre rejsende, til at interviewe personer, som er under
mistanke eller berørte,
(d) til at sørge for vurdering af og, hvis dette er påkrævet, karantæne af rejsende, som er under mistanke,
fortrinsvis i faciliteter, som er på afstand af indrejsepunktet,
(e) til at anvende anbefalede foranstaltninger til desinficering, rottebekæmpelse, insektbekæmpelse,
dekontaminering eller anden behandling af last, containere, transportmidler, varer eller postforsendelser,
herunder, når dette er fornødent, på steder som er særligt indrettet og udstyret til dette formål,
(f) til at gennemføre indrejse- eller udrejsekontrol af ankommende og afrejsende, og
(g) til at sørge for adgang til særligt indrettet udstyr og uddannet personale med passende værnemidler med
henblik på overførelse af rejsende, som kan være bærere af infektion eller kontaminering.
Side 155 af 1375
45
Bilag 2
Beslutningsinstrument til vurdering og anmeldelse af begivenheder, som kan udgøre
en folkesundhedsmæssig krise af international betydning
Begivenheder opdaget af det nationale overvågningssystem (se bilag 1)
Et tilfælde af følgende sygdomme er usædvanligt eller uventet og kan få alvorlig indvirkning på folkesundheden
og skal derfor anmeldes Α
, Β
:
- Kopper
- Polio som skyldes poliovirus af vildtype
- Influenza hos mennesker forårsaget af en ny variant
- Svær akut åndedrætssymptom (SARS).
Eller
Enhver begivenhed, som kan være af betydning for folkesundheden internationalt herunder begivenheder med
ukendt årsag og ukendt oprindelse og sådanne, som involverer andre begivenheder eller sygdomme end dem, der
er nævnt i boksen til venstre og i boksen til højre, skal føre til brug af algoritmen.
Eller
En begivenhed, der involverer følgende sygdomme, skal altid føre til brug af algoritmen, fordi de har vist sig at
kunne forårsage alvorlig indvirkning på folkesundheden og hurtigt at kunne spredes internationalt B
:
- Kolera
- Lungepest
- Gul feber
- Viral hæmorragisk feber (Ebola, Lassa, Marburg)
- West Nile fever
- Andre sygdomme som udgør et særligt nationalt eller regionalt problem, f.eks. dengue-feber, Rift Valley fever,
og meningokoksygdom
Er begivenhedens betydning for folkesundheden af alvorlig karakter?
Er begivenheden usædvanlig eller uventet?
Er der en betydelig risiko for international spredning?
Er der en betydelig risiko for restriktioner af international rejseaktivitet eller handel?
Ingen anmeldelse på dette stadium. Foretag nyvurdering, når der foreligger yderligere oplysninger.
Begivenheden skal anmeldes til WHO i henhold til det internationale sundhedsregulativ
Α
I henhold til WHO's definitioner
Β
Listen over sygdomme skal kun anvendes med henblik på sundhedsregulativet.
Side 156 af 1375
46
Eksempler på anvendelse af beslutningsinstrumentet til vurdering og anmeldelse af begivenheder
som kan udgøre en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning
De eksempler, der optræder i dette bilag, er ikke bindende og er indikative og vejledende med henblik på fortolkning af
beslutningsinstrumentets kriterier.
Gør mindst to af følgende kriterier sig gældende for begivenheden?
I. Er begivenhedens betydning for folkesundheden af alvorlig karakter?
1. Er antallet af tilfælde og/eller dødsfald forårsaget af denne type begivenhed stor henset til pågældende sted, tid eller
befolkning?
2. Indebærer begivenheden potentiale til at få stor indvirkning på folkesundheden?
Det følgende er eksempler på omstændigheder, som medvirker til omfattende folkesundhedsmæssig indvirkning:
Begivenhed forårsaget af patogent stof med stort potentiale for at forårsage epidemi (stoffets smittefarlighed, høj
dødelighed, flere smitteveje eller sund smittebærer)
Indikationer på fejlslagen behandling (ny eller begyndende antibiotikaresistens, fejlslagen vaccination, resistens overfor
eller virkningsløs modgift).
Begivenheden udgør en væsentlig folkesundhedsmæssig risiko, selvom ingen eller meget få menneskelige tilfælde endnu er
konstateret.
Der er rapporteret om tilfælde blandt sundhedspersonale.
Den befolkningsgruppe, der er udsat for risiko, er særligt udsat (flygtninge, lav grad af immunisering, børn, ældre, ringe
immunforsvar, underernæring og så videre).
Samtidigt optrædende faktorer som kan hindre eller forsinke den folkesundhedsmæssige indsats (naturkatastrofer, væbnede
konflikter, ugunstige vejrforhold, flere forhold i fokus i deltagerstaten).
Begivenhed i et område med stor befolkningstæthed.
Spredning af giftigt, smitsomt eller på anden måde farligt materiale, som forekommer naturligt eller på anden måde, og som
har kontamineret eller har potentiale til at kontaminere en befolkning og/eller et stort geografisk område.
3. Er der behov for ekstern bistand til at opspore, efterforske, imødegå og kontrollere den foreliggende begivenhed eller
forebygge nye tilfælde?
Følgende er eksempler på situationer, som kan kræve assistance:
Utilstrækkelige menneskelige, økonomiske, materielle eller tekniske ressourcer – især:
- Utilstrækkelig laboratoriemæssig eller epidemiologisk kapacitet til at efterforske begivenheden (udstyr, personale,
økonomiske ressourcer)
- Utilstrækkelig forsyning med antistoffer, medicin og/eller vaccine og/eller beskyttelsesudstyr, dekontamineringsudstyr
eller støtteudstyr til at dække de skønnede behov
- Eksisterende overvågningssystem er utilstrækkeligt til rettidigt at opspore nye tilfælde.
Er begivenhedens betydning for folkesundheden af alvorlig karakter?
Svar ”ja”, hvis der er svaret ”ja” til spørgsmålene 1, 2 eller 3 ovenfor.
Side 157 af 1375
47
II. Er begivenheden usædvanlig eller uventet?
4. Er begivenheden usædvanlig?
Følgende er eksempler på usædvanlige begivenheder:
Begivenheden er forårsaget af et ukendt stof eller oprindelsen, smittebæreren eller overførselsvejen er
usædvanlig eller ukendt.
Udviklingen af tilfælde er mere alvorlig end ventet (herunder sygelighed eller tilfælde med dødelig udgang),
eller der optræder usædvanlige symptomer.
Forekomsten af begivenheden i sig selv er usædvanlig for pågældende område, årstid eller befolkning.
5. Er begivenheden uventet i et folkesundhedsmæssigt perspektiv?
Følgende er eksempler på uventede begivenheder:
Begivenhed forårsaget af en sygdom/et stof som allerede var elimineret eller udryddet i pågældende deltagerstat
eller ikke tidligere har været rapporteret.
Er begivenheden usædvanlig eller uventet?
Svar ”ja”, hvis der er svaret ”ja” til spørgsmål 4 eller 5 ovenfor.
III. Er der en væsentlig risiko for international spredning?
6. Er der evidens for en epidemiologisk sammenhæng med tilsvarende begivenheder i andre stater?
7. Er der nogen faktor, der bør foranledige agtpågivenhed med henblik på potentialet for bevægelse over
grænserne af et givet stof, en vektor eller en vært?
Følgende er eksempler på omstændigheder, der kan pege i retning af international spredning:
Hvor der er evidens for lokal spredning, en index case (eller andre sammenknyttede tilfælde) med et forløb inden
for den foregående måned omfattende:
- international rejse (eller den tidsmæssige ækvivalent af inkubationsperioden, hvis patogenet er kendt)
- deltagelse i en international forsamling (pilgrimsfærd, sportsbegivenhed, konference osv.)
- tæt kontakt med en international rejsende eller en meget mobil befolkning.
Begivenhed forårsaget af miljømæssig kontaminering som har potentiale for spredning over internationale
grænser.
Begivenhed i et område med intens international trafik med begrænset kapacitet til hygiejnekontrol eller
miljømæssig opsporing eller dekontaminering.
Er der en væsentlig risiko for international spredning?
Svar ”ja”, hvis der er svaret ”ja” til spørgsmål 6 eller 7 ovenfor.
Side 158 af 1375
48
IV. Er der væsentlig risiko for restriktioner af international rejseaktivitet eller handel?
8. Har tilsvarende begivenheder tidligere ført til internationale restriktioner af handel og/eller rejseaktivitet?
9. Er kilden under mistanke eller kendt som fødevarer, vand eller andre varer, der kan være kontamineret, og
som er eksporteret/importeret til/fra andre stater?
10. Er begivenheden indtruffet i forbindelse med en international forsamling eller i et område med megen
international turisme?
11. Har begivenheden ført til anmodninger om information fra myndigheder i andre lande eller internationale
medier?
Er der væsentlig risiko for restriktioner af international rejseaktivitet eller handel?
Svar ”ja”, hvis der er svaret ”ja” til spørgsmål 8, 9, 10 eller 11 overfor.
Deltagerstater, som svarer ”ja” til spørgsmålet om, hvorvidt begivenheden falder ind under to af de fire kriterier
(I-IV) ovenfor, skal foretage anmeldelse til WHO i henhold til artikel 6 i det internationale sundhedsregulativ.
Side 159 af 1375
49
Bilag 3
Model for Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe/Certifikat for
Hygiejnekontrol af Skibe
Havnen i …………dato
Dette certifikat dokumenterer inspektion og 1) fritagelse for kontrol eller 2) trufne kontrolforanstaltninger
Fartøjets navn…………Flag……………….Registrering/IMO Nr. ………….
På tidspunktet for inspektionen var lastrummet tomt/lastet med…………..tons…………..
Navn og adresse på den myndighedsperson, der har foretaget inspektionen………………………………..
Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe
Områder (systemer og funktioner) der er inspiceret, Funden evidens1
, Prøveresultater2
,
Gennemgåede dokumenter
Kabys, Medicinsk logbog,
Pantry, Skibsjournal
Magasin, Andet
Lastrum/last,
Opholdsrum:
- besætning
-officerer
-passagerer
-dæk
Drikkevand
Spildevand
Ballasttanke
Fast og medicinsk affald
Maskinrum
Lægelige faciliteter
Andre specificerede områder – se vedhæftede
Anfør ikke-relevante områder med markeringen N/A (”not applicable”)
Ingen kritisable forhold konstateret. Fartøjet fritages for kontrolforanstaltninger.
Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe
Gennemførte kontrolforanstaltninger, Dato for reinspektion,
1
(a) Evidens for infektion eller kontaminering, herunder vektorer på alle vækststadier, animalske reservoirer, gnavere eller
andre arter som kan være bærere af menneskelige sygdomme, mikrobiologiske, kemiske og andre risici for menneskers
sundhed, tegn på utilstrækkelige hygiejnemæssige forholdsregler. (b) Oplysninger om menneskelige tilfælde (skal angives i
Sundhedserklæring for skibsfarten).
2
Resultater af prøver taget ombord. Analysen skal forelægges skibets kaptajn på den mest hensigtsmæssige måde, og hvis
der er behov for yderligere inspektion, skal prøverne forelægges den næste anløbshavn, som falder sammen den dato for
reinspektion, der er anført i dette certifikat.
Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe og Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe har gyldighed i maksimum 6
måneder, men gyldighedsperioden kan forlænges i en måned, hvis inspektionen ikke kan gennemføres i en given havn, og
hvis der ikke er evidens for infektion eller kontaminering.
Side 160 af 1375
50
Kommentarer vedrørende konstaterede forhold
De angivne kontrolforanstaltninger blev gennemført på nedenanførte dato
Navn og titel på udstedende myndighedsperson……….Underskrift og stempel……..Dato
Side 161 af 1375
51
Bilag til Model for Undtagelsescertifikat for Hygiejnekontrol af Skibe/Certifikat for
Hygiejnekontrol af Skibe
Områder/faciliteter/systemer der er inspiceret, Funden evidens, Prøveresultater, Gennemgåede dokumenter,
Anvendte kontrolforanstaltninger, Dato for reinspektion, Kommentarer vedrørende konstaterede forhold
Fødevarer
Oprindelse
Opbevaring
Tilberedning
Servering
Vand
Oprindelse
Opbevaring
Fordeling
Affald
Opbevaring
Behandling
Bortskaffelse
Swimming pool/spa
Udstyr
Drift
Sundhedsmæssige faciliteter
Udstyr og medicinske anordninger
Operation
Medicin
Andre områder som er inspiceret
Marker med N/A, (”not applicable”), når anførte områder ikke er relevante.
Side 162 af 1375
52
Bilag 4
Tekniske krav til transportmidler og transportoperatører
Afsnit A Transportoperatører
1. Transportoperatører skal lette:
(a) inspektion af last, containere og transportmidler,
(b) lægelig undersøgelse af personer ombord,
(c) gennemførelse af andre sundhedsmæssige foranstaltninger i henhold til sundhedsregulativet, og
(d) fremskaffelse af oplysninger med relevans for folkesundheden, som pågældende deltagerstat anmoder om.
2. Transportoperatører skal for den kompetente myndighed fremlægge et gyldigt Undtagelsescertifikat for
Hygiejnekontrol af Skibe eller et Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe
eller en Sundhedserklæring for skibsfarten eller sundhedsdelen af en Aircraft General Declaration som
foreskrevet i sundhedsregulativet.
Afsnit B Transportmidler
1. Kontrolforanstaltninger iværksat i relation til bagage, last, containere, transportmidler og varer i henhold til
sundhedsregulativet skal gennemføres således, at man så vidt muligt undgår eventuel skade på eller ubehag for
personer eller skade på bagage, last, containere, transportmidler og varer. Når det er muligt og hensigtsmæssigt,
skal kontrolforanstaltninger gennemføres, når transportmidlet og lastrum er tomme.
2. Deltagerstaterne skal skriftligt angive, hvilke foranstaltninger der er gennemført i relation til last, containere
eller transportmidler, hvilke dele der er undersøgt, hvilke metoder der er anvendt og baggrunden herfor. Disse
oplysninger skal forelægges skriftligt for den person, der er chef for et fly, og hvis det drejer sig om et skib, skal
de anføres på Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe. For anden last, containere eller transportmidler skal
deltagerstaterne forelægge sådanne oplysninger skriftligt til ladningsafsendere, ladningsmodtagere, speditører,
transportselskab, personen der er ansvarlige for transportmidlet eller disses respektive agenter.
Side 163 af 1375
53
Bilag 5
Særlige foranstaltninger vedrørende vektor-bårne sygdomme
1. WHO skal regelmæssigt offentliggøre en liste over områder, hvor der henstilles insektbekæmpelse eller andre
foranstaltninger til vektorkontrol for transportmidler, der kommer fra disse områder. Beslutning vedrørende
disse områder skal efter omstændighederne træffes i henhold til procedurerne for midlertidige eller stående
henstillinger.
2. Ethvert transportmiddel, der forlader et indrejsepunkt, der befinder sig i et område, hvor der anbefales kontrol
med vektorer, skal gennemgå insektbekæmpelse og holdes fri for vektorer. Når WHO har udstedt anbefalinger
vedrørende metoder og materiel til disse procedurer, skal organisationens anbefalinger følges. Forekomsten af
vektorer i transportmidler og de kontrolforanstaltninger, der er anvendt til at udrydde disse, skal:
(a) når det gælder fly indgå i sundhedsdelen af Aircraft General Declaration, medmindre ankomstlufthavnens
kompetente myndighed har dispenseret for denne del af dokumentet,
(b) når det gælder skibe fremgå af Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe, og
(c) når det gælder andre transportmidler fremgå af skriftlig dokumentation for behandling udstedt henholdsvis til
ladningsafsender, ladningsmodtager, transportselskab eller den person, der er ansvarlig for transportmidlet, eller
disses respektive agenter.
3. Deltagerstaterne skal acceptere insektbekæmpelse, rottebekæmpelse og andre kontrolforanstaltninger på og i
transportmidler gennemført af andre stater, hvis de af WHO anbefalede metoder og materialer er blevet benyttet.
4. Deltagerstaterne skal etablere systemer til kontrol af vektorer, som kan sprede et smitstof, der udgør en
folkesundhedsmæssig risiko til afstand af minimum 400 meter fra de områder af indrejsepunktet, der bliver
benyttet af rejsende, transportmidler containere, last og postforsendelser. Denne minimumsafstand skal øges,
hvis der forekommer vektorer med en større rækkevidde.
5. Hvis der er brug for opfølgende inspektion for at kontrollere resultatet af de anvendte kontrolforanstaltninger
mod vektorer, skal de kompetente myndigheder for skibets henholdsvis flyets næste kendte havn eller lufthavn
med kapacitet til at foretage en sådan kontrol forud informeres herom af den kompetente myndighed, der tilråder
en sådan opfølgning. Når det gælder skibe, skal dette noteres på Certifikat for Hygiejnekontrol af Skibe.
6. Et transportmiddel skal anses for at være under mistanke og skal inspiceres med henblik på vektorer og
reservoirer hvis,
(a) der er et muligt tilfælde af vektor-båren sygdom ombord,
(b) hvis der har været et muligt tilfælde af vektor-båren sygdom ombord under en international rejse, og
(c) transportmidlet har forladt et berørt område inden for en periode, som betyder, at vektorer ombord stadig
kunne være bærere af smitte.
Side 164 af 1375
54
7. En deltagerstat skal ikke forbyde anløb af et skib eller landing af et fly på statens territorium, hvis de
kontrolforanstaltninger, der er foreskrevet i stk. 3 i dette bilag, eller som i øvrigt er anbefalet af WHO, er blevet
anvendt. Men fly eller skibe, der kommer fra et berørt område, kan anmodes om at lande i en lufthavn eller
omdirigeres til en anden havn udpeget af deltagerstaten til dette formål.
8. En deltagerstat kan iværksætte kontrol af vektorer for et transportmiddel, der kommer fra et område berørt af
en vektor-båren sygdom, hvis vektorerne for pågældende sygdom er til stede på statens territorium.
Side 165 af 1375
55
Bilag 6
Vaccination, profylakse og hertil knyttede certifikater
1. Vaccine eller anden profylakse som specificeret i bilag 7 eller anbefalet i henhold til sundhedsregulativet skal
have en formålstjenlig kvalitet. Vaccine eller profylakse udpeget af WHO er underlagt forbehold for WHO’s
godkendelse. På anmodning skal en given deltagerstat forelægge WHO passende evidens for
formålstjenligheden af vacciner og profylakse, der benyttes på deltagerstatens territorium i henhold til
sundhedsregulativet.
2. Personer, der vaccineres eller undergår profylakse i henhold til sundhedsregulativet, skal have udstedt et
internationalt certifikat for vaccination eller profylakse (herefter benævnt ”certifikatet”) af en form som angivet i
dette bilag. Der må ikke ske afvigelse fra den model for certifikatet, der er specificeret i dette bilag.
3. Certifikater i henhold til dette bilag er kun gyldige, hvis den benyttede vaccine eller profylakse er godkendt af
WHO.
4. Certifikatet skal underskrives af den kliniker, som skal være en læge eller en autoriseret sundhedsarbejder,
som har tilsyn med vaccinationen eller profylaksen. Certifikatet skal også udstyres med det officielle stempel for
det sundhedscenter, der varetager vaccination og profylakse, men dette stempel kan ikke erstatte underskriften.
5. Certifikater skal i deres helhed skrives på engelsk eller fransk. De kan også skrives på et andet sprog ud over
engelsk eller fransk.
6. Enhver ændring af dette certifikat eller sletning eller mangelfuld udfyldelse af dele af det, kan gøre det
ugyldigt.
7. Certifikater er individuelle og må under ingen omstændigheder benyttes kollektivt. Der skal udstedes særskilte
certifikater for børn.
8. En forælder eller værge skal underskrive certifikatet for et barn, der ikke kan skrive. En analfabets underskrift
skal angives på sædvanlig vis med pågældende persons mærke og en anden persons angivelse af, at det er
pågældende persons mærke.
9. Hvis den ansvarlige kliniker vurderer, at der af lægelige grunde er kontraindikation for vaccination eller
profylakse, skal den ansvarlige kliniker skriftligt forelægge pågældende person begrundelsen herfor på engelsk
eller fransk og efter omstændighederne på yderligere et sprog ud over engelsk eller fransk, og ved ankomsten
skal de kompetente myndigheder forholde sig hertil. Den tilsynsførende kliniker og de kompetente myndigheder
skal oplyse sådanne personer om en eventuel risiko forbundet med ikke at blive vaccineret eller benytte
profylakse i overensstemmelse med artikel 23 stk. 4.
10. Et tilsvarende dokument udstedt af de væbnede styrker til et aktivt medlem af de væbnede styrker skal
accepteres i stedet for et internationalt certifikat med form som vist i dette bilag, forudsat:
(a) at det indeholder lægelig information, som i substansen er den samme, som kræves i certifikatet, og
(b) det indeholder en forklaring på engelsk eller fransk og efter omstændighederne et andet sprog ud over
engelsk eller fransk, som angiver karakteren af og dato for vaccination eller profylakse og godtgør, at det er
udstedt i overensstemmelse med disse bestemmelser.
Side 166 af 1375
56
Model for Internationalt Certifikat for Vaccination eller Profylakse
Det bekræftes hermed at (navn)……………… fødselsdato………..køn………………
Nationalitet……………eventuelt national identitetsdokumentation……………. underskrift……………..
På den angivne dato er blevet vaccineret eller har modtaget profylakse mod:
(navn på sygdom eller lidelse)…………………………………
I overensstemmelse med det internationale sundhedsregulativ.
Vaccine eller
profylakse
Dato Den ansvarlige
klinikers
underskrift og
titel
Vaccinens eller
profylaksens
fabrikant og
batch nr.
Certifikatet har
gyldighed
fra…..
til……….
Sundhedscenterets
officielle stempel
1.
2.
Dette certifikat er kun gyldigt, hvis den anvendte vaccine eller profylakse er godkendt af WHO.
Certifikatet skal underskrives af den kliniker, som skal være en læge eller en autoriseret sundhedsarbejder, som
har tilsyn med vaccinationen eller profylaksen. Certifikatet skal også udstyres med det officielle stempel for det
sundhedscenter, der varetager vaccination og profylakse, men dette stempel kan ikke erstatte underskriften.
Enhver ændring af dette certifikat eller sletning eller mangelfuld udfyldelse af dele af det kan gøre det ugyldigt.
Dette certifikat er gyldigt indtil den dato, der er angivet for den specifikke vaccination eller profylakse.
Certifikatet skal i sin helhed skrives på engelsk eller fransk. Certifikatet kan også skrives på et andet sprog i det
samme dokument ud over enten engelsk eller fransk.
Side 167 af 1375
57
Bilag 7
Krav til vaccination eller profylakse for specifikke sygdomme
1. Ud over eventuelle henstillinger vedrørende vaccination eller profylakse er følgende sygdomme specifikt
udpeget i henhold til sundhedsregulativet som sygdomme, for hvilke en deltagerstat som betingelse for indrejse
kan kræve bevis for vaccination eller profylakse af en rejsende:
Vaccination mod gul feber.
2. Henstillinger og krav vedrørende vaccination mod gul feber:
(a) inden for rammerne af dette bilag gælder følgende:
(i) inkubationsperioden for gul feber er seks dage,
(ii) vacciner mod gul feber godkendt af WHO yder beskyttelse mod smitte fra 10 dage efter vaccinationen,
(iii) denne beskyttelse har en varighed på 10 år, og
(iv) et certifikat for vaccination mod gul feber skal have en gyldighedsperiode på 10 år fra 10 dage efter datoen
for vaccination eller i tilfælde af revaccination inden for en sådan 10 års periode fra datoen for denne
revaccination.
(b) Vaccination mod gul feber kan kræves af enhver rejsende, der forlader et område, hvor WHO har fastslået, at
der er en risiko for smitte med gul feber.
(c) Hvis en rejsende er i besiddelse af et certifikat for vaccination mod gul feber, som endnu ikke er gyldigt, kan
denne rejsende gives tilladelse til afrejse, men bestemmelserne i stk. 2 (h) i dette bilag kan anvendes ved
ankomst.
(d) En rejsende, som har et gyldigt certifikat for vaccination mod gul feber, skal ikke behandles som værende
under mistanke, selvom vedkommende kommer fra et område, hvor WHO har fastslået, at der er en risiko for
smitte med gul feber.
(e) I overensstemmelse med bilag 6 stykke 1 skal den vaccine mod gul feber, som benyttes, være godkendt af
WHO.
(f) Deltagerstaterne skal udpege særlige centre inden for deres territorier for vaccination mod gul feber med
henblik på at sikre kvalitet og sikkerhed af de procedurer og materialer, der anvendes.
(g) Enhver person, der er ansat ved et indrejsepunkt i et område, hvor WHO har fastslået, at der er en risiko for
smitte med gul feber og alle medlemmer af besætningen på et transportmiddel, der benytter et sådant
indrejsepunkt, skal være i besiddelse af et gyldigt certifikat for vaccination mod gul feber.
Side 168 af 1375
58
(h) En deltagerstat, på hvis territorium der forekommer vektorer for gul feber, kan kræve, at en rejsende fra et
område, hvor WHO har fastslået, at der er en risiko for smitte med gul feber, og som ikke er i stand til at
fremvise et gyldigt certifikat for vaccination mod gul feber, skal sættes i karantæne, enten indtil certifikatet
bliver gyldigt, hvis dette indtræder først, eller indtil der er forløbet en periode på ikke over seks dage regnet efter
seneste mulige udsættelse for smitte.
(i) Rejsende, som har en fritagelse for vaccination mod gul feber underskrevet af en autoriseret person fra
sundhedsmyndighederne eller af en autoriseret sundhedsarbejder, kan alligevel tillades indrejse med forbehold
for ovenstående bestemmelse i dette bilag og forudsat, at vedkommende informeres om beskyttelse mod
vektorer for gul feber. Hvis de rejsende ikke sættes i karantæne, kan det kræves, at de rapporterer feber eller
andre symptomer til den kompetente myndighed, og at de placeres under overvågning.
Side 169 af 1375
59
Bilag 8 Model for Sundhedserklæring for skibsfarten
Udfyldes og forelægges den kompetente myndighed af skibsførere på skibe, som ankommer fra fremmede
havne.
Forelagt i havnen i ….. dato
Fartøjets navn……………Registrering/IMO nr. . . ……….ankomst fra……….rejsens mål……….
(Nationalitet)(fartøjets flag)……………Skibsførerens navn……..
Bruttotonnage (søgående fartøj)…
Tonnage (fartøj på indre vandveje)…….
Medføres gyldigt undtagelsescertifikat for hygiejnekontrol/certifikat for hygiejnekontrol? ja…nej…
Er der krav om reinspektion? ja…nej…
Har fartøjet været i et berørt område udpeget som sådan af WHO? ja…nej….
Havn og dato………..
Nævn anløbshavne fra rejsens begyndelse og angiv dato for afrejse, eller inden for de seneste 30 dage hvis dette
er kortere:
………………………………………
Nævn efter anmodning af den kompetente myndighed i ankomsthavnen besætningsmedlemmer passagerer eller
andre personer, som er kommet ombord på fartøjet siden den internationale rejse begyndte eller i de seneste 30
dage, hvis dette er kortere, herunder alle havne/lande der er besøgt i denne periode (tilføj yderligere navne på
den vedhæftede formular):
(1) Navn……………ombord fra: (1)………………(2)…………(3)…………..
(2) Navn……………ombord fra: (1)………………(2)…………(3)…………..
(3) Navn……………ombord fra: (1)………………(2)…………(3)…………..
Antal besætningsmedlemmer ombord………
Antal passagerer ombord……….
Sundhedsmæssige spørgsmål
(1) Er nogen personer afgået ved døden under rejsen under andre omstændigheder end som resultat af en
ulykke? Hvis ja, angiv detaljer på vedhæftede formular. Antal dødsfald i alt……..
(2) Er der ombord, eller har der under den internationale rejse været tilfælde af sygdom, som er under mistanke
for at være smitsom? ja…nej….Hvis ja, angiv nærmere detaljer i vedhæftede formular.
(3) Har det totale antal af syge passagerer under rejsen været større end normalt/forventet? ja ......nej ..…
(4) Er der nogen syge personer ombord nu? ja…nej…. Hvis ja, angiv nærmere detaljer i vedhæftede formular.
(5) Har der været søgt lægekonsultation? ja…nej… Hvis ja, angiv nærmere detaljer om lægelig behandling eller
lægelige råd i vedhæftede formular.
(6) Er De bekendt med nogen forhold ombord, som kan føre til spredning af smitte eller sygdom? ja…nej…
Hvis ja, angiv nærmere detaljer i vedhæftede formular.
(7) Har der været truffet nogen hygiejneforanstaltninger ombord (f.eks. karantæne, isolation, desinfektion eller
dekontaminering)? ja…nej…Hvis ja, angiv type, tid og sted………………….
(8) Er der fundet blinde passagerer ombord? ja…nej…..Hvis ja, hvor kom disse ombord(såfremt dette vides)…..
(9) Er der et sygt dyr eller kæledyr ombord? ja…nej…
Bemærk:
I fravær af en læge skal skibsføreren anse følgende symptomer for anledning til at nære mistanke om
tilstedeværelse af en smitsom sygdom:
Side 170 af 1375
60
(a) feber der varer ved i flere dage, eller som er ledsaget af (i) svækkelse (ii) nedsat bevidsthedsniveau (iii)
hævede kirtler (iv) gulsot (v) hoste eller åndedrætsbesvær (vi) usædvanlig blødning eller (vii) lammelse.
(b) med eller uden feber: (i) al akut udslæt eller eksem (ii) svær opkastning (bortset fra søsyge) (iii) svær diarré
eller (iv) tilbagevendende krampeanfald.
Undertegnede erklærer hermed, at de anførte detaljer og svar på spørgsmålene i denne sundhedserklæring
(herunder den vedhæftede formular) efter min bedste overbevisning er sande og korrekte.
Underskrift…………………………
Skibsfører
Medunderskriver………………….
Skibslæge (hvis en sådan er ombord)
Dato
Side 171 af 1375
61
Bilag til model for Sundhedserklæring for skibsfarten
Navn Klasse
eller
befaren
hed
Køn Ald
er
Nationalitet Havn, dato for
ombord-
stigning
Sygdomme
ns karakter
Dato for
symptom
ernes
indtræden
Er der
rapporteret
til en
sundheds-
ansvarlig?
Tilfæl
dets
forløb
1
Medi
cin
eller
anden
behan
dling
givet
til
den
syge
Komm
en
tarer
1
Angiv: (1) om den syge er kommet sig, stadig er syg eller er afgået ved døden (2) Om personen stadig er ombord, blev
evakueret (angiv navn på havn eller lufthavn) eller blev bisat til havs.
Side 172 af 1375
62
Bilag 9
Dette dokument er en del af Aircraft General Declaration, udstedt af Den
Internationale Organisation for Civil Luftfart (ICAO)1
Sundhedsdel af Aircraft General Declaration
Sundhedserklæring
Personer ombord med sygdomme ud over flyvesyge eller med eftervirkninger af ulykker (herunder personer med
symptomer eller tegn på sygdomme såsom udslæt, feber, forkølelse, diarré) og syge personer, der er steget af
flyet under rejsen …………………………………….
Andre forhold ombord som kan føre til spredning af sygdom
……………………………………………………………..
Detaljer vedrørende hvert tilfælde af insektbekæmpelse eller hygiejnemæssig foranstaltning (lokalitet, dato, tid,
metode) under flyrejsen. Hvis der ikke er foretaget insektbekæmpelse under rejsen, anfør da detaljer for seneste
insektbekæmpelse
……………………………………………………………………….
…………………………………….
Underskrift, hvis krævet…………………………………………………………
Pågældende medlem af besætningen
Ottende plenarmøde, 23. maj 2005
A58/VR/8
1
En uformel arbejdsgruppe mødtes under det andet møde i den mellemstatslige arbejdsgruppe og anbefalede ændringer i
dette dokument, som WHO vil fremsende til Den Internationale Organisation for Civil Luftfart til overvejelse.
Side 173 af 1375
/
Start Dokument & lagar Smittskyddslag (2004:168)
SFS nr: 2004:168
Departement/myndighet: Socialdepartementet
Utfärdad: 2004-04-07
Ändrad: t.o.m. SFS 2020:430
Ändringsregister: SFSR (Regeringskansliet)
Källa: Fulltext (Regeringskansliet)
Innehåll:
1 kap. Allmänna bestämmelser
2 kap. Förebyggande åtgärder och anmälan av sjukdomsfall
3 kap. Utredning av sjukdomsfall
4 kap. Vissa smittskyddsåtgärder
5 kap. Isolering
6 kap. Smittskyddsläkaren
7 kap. Ersättning
8 kap. Överklagande m.m.
9 kap. Övriga bestämmelser
Övergångsbestämmelser
1 kap. Allmänna bestämmelser
Smittskyddets mål
1 § Samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot
spridning av smittsamma sjukdomar.
Lagens tillämpningsområde
2 § I denna lag ges föreskrifter om smittskyddsåtgärder som riktar sig till
människor.
/ /
Smittskyddslag (2004:168)
t.o.m. SFS 2020:430
Side 174 af 1375
/
Bestämmelser om smittskyddsåtgärder som rör djur eller livsmedel eller andra objekt
finns i miljöbalken, livsmedelslagen (2006:804), lagen (2006:806) om provtagning på
djur, m.m., epizootilagen (1999:657) och zoonoslagen (1999:658). Lag (2006:831)
Definitioner
3 § Med smittsamma sjukdomar avses i denna lag alla sjukdomar som kan
överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot
människors hälsa.
Med allmänfarliga sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som kan vara
livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra
allvarliga konsekvenser och där det finns möjlighet att förebygga smittspridning
genom åtgärder som riktas till den smittade.
Med samhällsfarliga sjukdomar avses allmänfarliga sjukdomar som kan få en
spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en
allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära
smittskyddsåtgärder.
De allmänfarliga sjukdomarna och vissa andra smittsamma sjukdomar skall anmälas
eller bli föremål för smittspårning enligt bestämmelserna i denna lag. Sådana
sjukdomar benämns anmälningspliktiga sjukdomar respektive smittspårningspliktiga
sjukdomar.
De allmänfarliga sjukdomarna anges i bilaga 1 och de samhällsfarliga sjukdomarna i
bilaga 2 till denna lag.
Lag (2004:877).
Allmänna riktlinjer för smittskyddet
4 § Smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och får
inte vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för
människors hälsa.
Åtgärderna skall vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas
integritet.
När åtgärder rör barn skall det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa
kräver.
Åtgärder som den enskilde motsätter sig får vidtas endast om inga andra möjligheter
står till buds.
5 § Insatser inom smittskyddet skall vara av god kvalitet.
Den som är verksam inom smittskyddet skall ha kompetens och erfarenhet som är
lämplig för uppgiften.
6 § Den som är verksam inom smittskyddet skall värna både om skyddet för
osmittade och om dem som bär på en smittsam sjukdom. De smittade skall få det
stöd och den vård som behövs från smittskyddssynpunkt.
Ansvaret för smittskyddet
Side 175 af 1375
/
7 § Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell
nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd.
Folkhälsomyndigheten ska följa och vidareutveckla smittskyddet.
Folkhälsomyndigheten ska följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt
och internationellt.
Lag (2014:1549).
8 § Varje region ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom
regionens område, i den utsträckning annat inte följer av denna lag.
Det som sägs i denna lag om region gäller också en kommun som inte ingår i en
region. Lag (2019:915).
9 § I varje region ska det finnas en smittskyddsläkare.
En smittskyddsläkare utses av en sådan nämnd som avses i 7 kap. 1 § hälso- och
sjukvårdslagen (2017:30). I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens
myndighetsutövning ska denne verka under nämnden.
Smittskyddsläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller vid
en infektionsklinik inom regionen att fullgöra uppgifter som smittskyddsläkaren har
enligt denna lag. Lag (2019:915).
10 § Myndigheter inom smittskyddet, andra berörda myndigheter, läkare samt
annan hälso- och sjukvårdspersonal skall samverka för att förebygga och begränsa
utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.
2 kap. Förebyggande åtgärder och anmälan av sjukdomsfall
Den enskildes skyldighet att förebygga smittspridning
1 § Var och en skall genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder
medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar.
2 § Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en
smittsam sjukdom är skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra
mot smittrisk.
Den som vet att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom är skyldig att lämna
information om smittan till andra människor som han eller hon kommer i sådan
kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma.
Information om förebyggande åtgärder
3 § Regionen, och under regionen smittskyddsläkaren, ska se till att allmänheten
har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna
skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa.
Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma inom
smittskyddet ska vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga
smittsamma sjukdomar. Lag (2019:915).
Side 176 af 1375
/
Nationella vaccinationsprogram
3 a § Regionerna ska erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att
förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen.
Detsamma gäller kommuner och andra huvudmän inom skolväsendet med ansvar
för elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800), med undantag för huvudmän
för elevhälsa i förskoleklass. Lag (2019:915).
3 b § Skyldigheten enligt 3 a § gäller för sådana nationella vaccinationsprogram
som avses i 3 c-3 e §§.
Lag (2012:452).
3 c § Nationella vaccinationsprogram delas in i
1. allmänna vaccinationsprogram, och
2. särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper. Lag
(2012:452).
3 d § En förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett
nationellt vaccinationsprogram är att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan
1. ges utan föregående diagnos av sjukdomen, och
2. ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen.
Lag (2012:452).
3 e § En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om
vaccination med det vaccin mot sjukdomen som avses i 3 d § kan förväntas
1. effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen,
2. vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt, och
3. vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter.
Lag (2012:452).
3 f § Den som omfattas av 8 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska av
regionen erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i nationella
vaccinationsprogram.
Den som omfattas av elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800), med
undantag för elever i förskoleklass, ska i stället erbjudas vaccinationer mot
smittsamma sjukdomar som ingår i allmänna vaccinationsprogram av huvudmannen
för elevens utbildning. Lag (2019:915).
Anmälan av sjukdomsfall och epidemiologisk övervakning
4 § Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal skall vara uppmärksamma på
förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan
krävas från smittskyddssynpunkt.
5 § En behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig
sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom, ska utan dröjsmål anmäla detta till
smittskyddsläkaren i den region där den anmälande läkaren har sin
yrkesverksamhet och till Folkhälsomyndigheten. Anmälan ska göras även
Side 177 af 1375
/
beträffande annan sjukdom som är eller som misstänks vara smittsam, om
sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i
en elakartad form.
Anmälningsskyldigheten enligt första stycket första meningen gäller även
- läkare vid laboratorium som utför mikrobiologisk diagnostik,
- den som är ansvarig för ett sådant laboratorium, och
- läkare som utför obduktion. Lag (2019:915).
6 § En anmälan enligt 5 § skall innehålla uppgifter om
1. den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer eller
samordningsnummer samt adress,
2. den sannolika smittkällan,
3. de sannolika smittvägarna,
4. de åtgärder som läkaren vidtagit för att hindra smittspridning, och
5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet.
7 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela
föreskrifter
1. om anmälan enligt 5 §,
2. om uppgifter som avses i 6 § 5,
3. om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om viss sjukdom,
4. om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om till vem anmälan
ska göras,
5. om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om kravet på att
anmälan ska ske utan dröjsmål, och
6. om undantag för uppgift i anmälan enligt 6 § vid viss sjukdom. Lag (2014:1549).
Veterinärs anmälningsskyldighet
7 a § En veterinär ska utan dröjsmål underrätta smittskyddsläkaren om iakttagelser
som kan vara av betydelse för smittskyddet. Lag (2009:309).
3 kap. Utredning av sjukdomsfall
Läkarundersökning
1 § Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en
allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom är skyldig att utan
dröjsmål söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som
behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger.
En läkare som misstänker att en patient bär på en sådan sjukdom skall skyndsamt
undersöka patienten och ta de prover som behövs.
Om patienten misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och inte samtycker till
undersökning och provtagning skall läkaren utan dröjsmål anmäla detta till
smittskyddsläkaren.
Side 178 af 1375
/
2 § Om någon som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom
motsätter sig den undersökning som behövs för att konstatera om smittsamhet
föreligger, får förvaltningsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren besluta om
tvångsundersökning.
Beslut om sådan undersökning får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för
att andra människor kan smittas.
Vid undersökningen får det inte förekomma ingrepp som kan förorsaka annat än
obetydligt men.
Den läkare som utfört undersökningen skall omedelbart underrätta
smittskyddsläkaren om resultatet av denna.
Lag (2009:840).
3 § Om den som undersökts för en allmänfarlig sjukdom byter behandlande läkare,
skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den
tidigare behandlande läkaren och smittskyddsläkaren om detta.
Smittspårning
4 § Om en behandlande läkare konstaterar eller misstänker att en undersökt
patient har smittats av en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig
sjukdom, skall läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild
kompetens för uppgiften försöka få upplysningar från patienten om vem eller vad
som kan ha överfört smittan och om andra personer som kan ha smittats. Den
enskilde patienten är skyldig att lämna de upplysningar som han eller hon förmår
lämna.
Om den som enligt första stycket ansvarar för smittspårning på grund av uppgifter
från patienten misstänker att andra personer kan ha smittats skall han eller hon se
till att dessa underrättas om att de kan ha smittats av sjukdomen och uppmanas att
uppsöka läkare.
5 § Om en behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal som har
ansvar för smittspårningen i ett enskilt fall finner att han eller hon saknar möjlighet
att fullgöra smittspårningen, skall han eller hon underrätta smittskyddsläkaren om
detta. Smittskyddsläkaren får överta smittspårningsärendet eller överlämna det till en
annan person med särskild kompetens och erfarenhet för uppgiften. Sådant
övertagande eller överlämnande får också ske om smittskyddsläkaren finner att
smittspårningen i ett enskilt fall inte utförs på ett tillfredsställande sätt.
Har smittspårningsärendet tagits över av smittskyddsläkaren skall den enskilde
patienten lämna sådana upplysningar som avses i 4 § första stycket till honom eller
henne.
6 § Om en person som har underrättats enligt 4 § andra stycket om misstanke om
att han eller hon kan ha smittats av en allmänfarlig sjukdom inte utan dröjsmål låter
sig undersökas av läkare, skall den som enligt 4 § första stycket ansvarar för
smittspårningen utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren.
Innehållet i anmälan
Side 179 af 1375
/
7 § En anmälan enligt 1 § tredje stycket eller 6 § skall innehålla uppgifter om
1. den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer eller
samordningsnummer samt adress, och
2. andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens
fortsatta åtgärder.
En sådan anmälan skall alltid innehålla en redogörelse för de omständigheter på
vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om att en person bär på en
allmänfarlig sjukdom.
Extraordinära smittskyddsåtgärder
8 § Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till Sverige har smittats
av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren besluta att denne samt andra
personer som anländer med samma transportmedel ska genomgå hälsokontroll på
platsen för inresan.
Om det i ett visst geografiskt område skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom får
Folkhälsomyndigheten besluta att personer som anländer till Sverige från detta
område samt andra personer som anländer med samma transportmedel ska
genomgå hälsokontroll på platsen för inresan.
Hälsokontroll enligt första och andra styckena får inte vara förenad med
frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som innebär
kroppsligt ingrepp.
Smittskyddsläkaren ska verkställa Folkhälsomyndighetens beslut enligt andra
stycket. Lag (2014:1549).
9 § Om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig sjukdom får
smittskyddsläkaren besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta
av sjukdomen skall hållas i karantän i en viss byggnad, i en avgränsad del av en
byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna
byggnaden, del av byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där.
Om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen får smittskyddsläkaren i det
enskilda fallet medge undantag från förbudet att ta emot besök. Lag (2004:877).
10 § Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått spridning inom ett
avgränsat område utan att smittkällan eller smittspridningen är fullständigt klarlagd,
får Folkhälsomyndigheten besluta att ett visst område ska vara avspärrat. Ett beslut
om avspärrning innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och
förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det.
Om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen får Folkhälsomyndigheten i det
enskilda fallet medge undantag från beslutet om avspärrning. Lag (2014:1549).
11 § Begär den som på grund av beslut enligt 9 § första stycket skall hållas i
karantän att beslutet inte längre skall gälla är beslutsmyndigheten skyldig att utan
dröjsmål pröva frågan.
Side 180 af 1375
/
Detsamma gäller om någon ansöker om undantag enligt 9 § andra stycket från
förbud att besöka den som hålls i karantän eller enligt 10 § andra stycket från beslut
om avspärrning.
Finns inte längre skäl för beslut enligt 9 § första stycket eller 10 § första stycket skall
beslutsmyndigheten omedelbart häva beslutet. Lag (2004:877).
12 § Den som på grund av en samhällsfarlig sjukdom
1. har isolerats enligt 5 kap. 1 §,
2. har isolerats tillfälligt enligt 5 kap. 3 §,
3. skall hållas i karantän enligt 9 §, eller
4. har förbjudits att lämna avspärrat område enligt beslut om avspärrning enligt 10
§
får inte resa ut ur landet. Smittskyddsläkaren skall vidta de åtgärder som behövs för
att hindra personen från att lämna landet.
I andra fall än de som avses i första stycket får den som bär på en samhällsfarlig
sjukdom inte vägras att lämna landet. Han eller hon skall dock i god tid före avresan
meddela den smittskyddsläkare som underrättats om sjukdomsfallet om tidpunkten
för avresan och målet för resan. Smittskyddsläkaren skall underrätta berörd
hälsomyndighet på ankomstorten om avresan och andra omständigheter av
betydelse för att förhindra smittspridning. Lag (2006:1571).
4 kap. Vissa smittskyddsåtgärder
Råd och stöd
1 § Den behandlande läkaren skall ge den som bär på eller misstänks bära på en
smittsam sjukdom som omfattas av bestämmelserna i denna lag individuellt
utformade medicinska och praktiska råd om hur han eller hon skall undvika att
utsätta andra för smittrisk.
Den som är i behov av psykosocialt stöd för att kunna hantera sin sjukdom eller för
att ändra sin livsföring skall erbjudas detta. Sådant stöd kan ges av den
behandlande läkaren eller av annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild
kompetens för uppgiften.
Förhållningsregler
2 § Den behandlande läkaren skall besluta om individuellt utformade
förhållningsregler i syfte att hindra smittspridning för den som bär på eller misstänks
bära på en allmänfarlig sjukdom. Förhållningsreglerna får endast avse
1. inskränkningar som gäller arbete, skolgång eller deltagande i viss annan
verksamhet,
2. förbud mot att donera blod och organ,
3. förbud mot att låna ut eller på annat sätt överlåta begagnade injektionsverktyg,
4. skyldighet att informera vårdgivare och sådana som utför icke-medicinska
ingrepp om smittbärarskap,
Side 181 af 1375
/
5. skyldighet att informera sexualpartner om smittbärarskap,
6. skyldighet att vid sexuella kontakter iaktta ett beteende som minimerar risken för
smittspridning,
7. skyldighet att iaktta särskilda hygienrutiner, eller
8. skyldighet att hålla regelbunden kontakt med behandlande läkare.
Förhållningsreglerna skall meddelas skriftligt så snart det är möjligt samt tas in i den
undersöktes patientjournal. Läkaren skall så långt det är möjligt se till att
förhållningsreglerna följs.
3 § Om patienten begär det skall smittskyddsläkaren pröva beslutet om
förhållningsregler enligt 2 §. Smittskyddsläkaren får efter en sådan begäran eller på
eget initiativ ändra förhållningsreglerna på det sätt han eller hon finner mest
ändamålsenligt. Smittskyddsläkarens beslut skall meddelas den behandlande
läkaren och av denne tas in i patientjournalen.
Patienten skall av den behandlande läkaren informeras om möjligheten att få
förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläkaren.
4 § Om den behandlande läkaren misstänker eller får veta att en patient som bär
eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom inte iakttar eller kommer att iaktta
förhållningsreglerna skall läkaren anmäla detta till smittskyddsläkaren.
Anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att han eller hon själv kan se
till att patienten får det stöd som behövs för att ändra sitt beteende.
5 § Om någon som bär på en allmänfarlig sjukdom tas in på en
kriminalvårdsanstalt, eller med tvång på en vårdinrättning, skall den läkare som
ansvarar för hälso- och sjukvården där underrättas av den behandlande läkaren, när
denne får kännedom om intagningen, om smittan och om de förhållningsregler som
meddelats den intagne.
Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan
förhindras, skall den ansvarige läkaren anmäla detta till smittskyddsläkaren.
Vård och behandling
6 § Den som bär på en allmänfarlig sjukdom skall av behandlande läkare erbjudas
den vård och behandling som behövs för att förebygga eller minska risken för
smittspridning. Om det finns behov av särskilda behandlingsinsatser för att förändra
ett smittfarligt beteende skall detta också erbjudas den enskilde.
7 § Om den behandlande läkaren får veta eller misstänker att en patient som bär
på en allmänfarlig sjukdom inte följer erbjuden medicinsk behandling och detta
innebär en smittrisk för andra människor skall läkaren anmäla detta till
smittskyddsläkaren.
Anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienten i fortsättningen
kommer att följa behandlingen.
Underrättelse till närstående
Side 182 af 1375
/
8 § Om en behandlande läkare får veta eller misstänker att en patient som bär på
en allmänfarlig sjukdom inte informerat en närstående om sjukdomen och läkaren
bedömer att den närstående löper påtaglig risk att smittas skall läkaren anmäla detta
till smittskyddsläkaren.
Smittskyddsläkaren skall, om han eller hon gör samma bedömning som den
behandlande läkaren, underrätta den närstående om smittrisken och hur den kan
förebyggas.
Innehållet i anmälan
9 § I en anmälan enligt 4 §, 7 § eller 8 § första stycket skall den behandlande
läkaren ange
1. den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer eller
samordningsnummer samt adress, och
2. andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens
fortsatta åtgärder.
5 kap. Isolering
Förutsättningar för isolering
1 § Den som bär på en allmänfarlig sjukdom får isoleras om
1. det av omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är beredd eller i
stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så
långt som möjligt minska risken för smittspridning, eller
2. det finns grundad anledning anta att den enskilde inte följer de förhållningsregler
som har beslutats.
Beslut om isolering får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra
människor kan smittas.
2 § Förvaltningsrätten beslutar i fråga om isolering enligt 1 § efter ansökan av
smittskyddsläkaren. Till ansökan skall smittskyddsläkaren foga en utredning om den
enskildes situation och behov samt om vidtagna och erbjudna åtgärder. Utredningen
skall också innehålla en individuell vårdplan som visar vilka insatser som behövs för
att tillgodose den enskildes behov av vård eller stöd för att minska risken för
smittspridning och på vilket sätt sådana insatser kan tillhandahållas.
Lag (2009:840).
3 § Om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och genom
sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas får
smittskyddsläkaren besluta om tillfällig isolering. Ett sådant beslut förfaller om det
inte senast inom fyra dagar underställs förvaltningsrätten.
Tillfällig isolering som fastställts av förvaltningsrätten får bestå i högst två veckor,
räknat från den dag beslutet verkställdes. Lag (2009:840).
4 § Isolering enligt 1 eller 3 § ska ske på en vårdinrättning som drivs av en region.
Lag (2019:915).
Side 183 af 1375
/
5 § Isolering enligt 1 § får bestå i högst tre månader, räknat från den dag beslutet
verkställdes. I denna tid inräknas inte tillfällig isolering.
Efter ansökan av smittskyddsläkaren får förvaltningsrätten, om det finns särskilda
skäl, besluta om fortsatt isolering. Sådant beslut får avse högst sex månader åt
gången, räknat från prövningstillfället.
Sådan ansökan skall ha kommit in till rätten innan tiden för gällande beslut om
isolering har löpt ut. Isoleringen skall fortsätta i avvaktan på att rättten beslutar med
anledning av ansökan. Lag (2009:840).
6 § Har beslut fattats om isolering enligt 1 § ska smittskyddsläkaren genast
underrätta den region eller den kommun som svarar för sådana insatser som den
isolerade behöver. Smittskyddsläkaren ska lämna de uppgifter om den enskilde som
behövs för planering av insatserna.
Regionen eller kommunen ska i samråd med smittskyddsläkaren förbereda lämpliga
åtgärder för att tillgodose den enskildes behov när isoleringen upphör. Lag
(2019:915).
7 § Begär den isolerade att isoleringen skall upphöra är smittskyddsläkaren skyldig
att utan dröjsmål pröva den isolerades begäran.
8 § Finns inte längre skäl för isolering enligt 1 eller 3 § skall smittskyddsläkaren
omedelbart besluta att isoleringen skall upphöra. Frågan om isoleringens
upphörande skall övervägas fortlöpande.
Isoleringens innehåll
9 § Den som är isolerad enligt 1 eller 3 § skall tas väl om hand. Nödvändiga
förberedelser skall göras för att den enskilde efter isoleringen skall få den vård eller
det stöd han eller hon behöver för att minska risken för smittspridning. Han eller hon
skall även under isoleringen få det stöd och den hjälp som behövs för att risken för
smittspridning skall förebyggas eller minskas så långt som möjligt.
Den isolerade skall ges möjlighet till sysselsättning och sådan fysisk träning som är
lämplig med hänsyn till hans eller hennes ålder och hälsotillstånd.
Den isolerade skall ges möjlighet att dagligen vistas utomhus under minst en timme,
om det inte finns synnerliga hinder mot detta.
10 § Den som är isolerad enligt 1 eller 3 § har rätt att föra telefonsamtal och ta
emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till vården och ordningen på
vårdinrättningen. Besök kan förbjudas, om ändamålet med isoleringen annars skulle
motverkas.
Den som är isolerad enligt 1 eller 3 § har rätt att sända och ta emot brev och andra
försändelser.
11 § Beslut i frågor som avses i 9 § andra och tredje styckena samt 10 § första
stycket meddelas av chefsöverläkaren efter samråd med smittskyddsläkaren.
Side 184 af 1375
/
Särskilda befogenheter vid isoleringen
12 § Den som är isolerad enligt 1 eller 3 § får hindras att lämna vårdinrättningens
område eller den del av inrättningen där han eller hon skall vistas och får i övrigt
underkastas den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för isoleringen.
Rörelsefriheten får också inskränkas när det behövs av hänsyn till den isolerades
egen eller andras säkerhet.
13 § Från den som isolerats enligt 1 eller 3 § får omhändertas
1. narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller sådana varor
som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor,
2. sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa
dopningsmedel,
3. injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i
människokroppen,
4. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan
befattning med narkotika, eller
5. annan egendom som kan skada honom eller henne själv eller någon annan eller
vara till men för ordningen på vårdinrättningen.
14 § Om det är nödvändigt får den som skall isoleras enligt 1 eller 3 §
kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas när han eller hon kommer till
vårdinrättningen, för kontroll av att den isolerade inte bär på sig egendom som avses
i 13 §. Detsamma gäller om det under vistelsen på vårdinrättningen uppkommer
misstanke att sådan egendom kommer att påträffas hos den isolerade.
Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad
ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger
skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara när åtgärden utförs.
Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning.
15 § Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till den som isolerats enligt 1
eller 3 § får undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom som avses i 13
§. Om en försändelse innehåller sådan egendom får den omhändertas.
16 § Har narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel
som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana
varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor
omhändertagits enligt 13 eller 15 § eller har sådan egendom påträffats där någon är
isolerad enligt 1 eller 3 § utan att det finns någon känd ägare till egendomen, ska
chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om
beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av
alkohol m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan
användas för insprutning i människokroppen, eller i fråga om andra föremål som är
särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.
Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.
Lag (2019:362).
Vistelse utanför vårdinrättningen
Side 185 af 1375
/
17 § Den som är isolerad enligt 1 § får ges tillstånd att under viss kort tid vistas
utanför vårdinrättningens område, om det är påkallat av särskilda skäl som gäller
den isolerade själv eller hans eller hennes närstående eller utgör ett led i den
planerade vården eller behandlingen av den isolerade.
Tillståndet får förenas med särskilda villkor.
18 § Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område och meddelande av
villkor i samband med sådan vistelse enligt 17 § beslutas av smittskyddsläkaren
efter samråd med chefsöverläkaren. Smittskyddsläkaren får återkalla tillståndet om
förhållandena kräver det.
Smittskyddsläkaren får överlåta åt chefsöverläkaren att pröva frågor om tillstånd att
tillfälligt vistas utanför sjukhusets område.
Stödperson
19 § Chefsöverläkaren skall se till att den som har isolerats enligt 1 § upplyses om
sin rätt att få en stödperson.
När den isolerade begär det, skall en stödperson utses. En stödperson kan utses
också i annat fall, om den isolerade inte motsätter sig det.
Stödpersonen skall bistå den isolerade i personliga frågor så länge denne är
isolerad enligt denna lag och, om den isolerade och stödpersonen samtycker till det,
även under fyra veckor efter det att isoleringen har upphört. Stödpersonen har rätt
att besöka den isolerade under förutsättning att besöket kan genomföras på sådant
sätt att det inte finns någon risk för smittspridning. Stödpersonen får inte obehörigen
röja eller utnyttja vad han eller hon under uppdraget har fått veta om den isolerades
hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt.
20 § Stödpersonen utses av en patientnämnd enligt lagen (2017:372) om stöd vid
klagomål mot hälso- och sjukvården.
Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner tillämpas, utöver vad
som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvaltningslagen (2017:900):
- 10 § om partsinsyn,
- 11 § om åtgärder om handläggningen försenas,
- 23 § första och tredje styckena om utredningsansvaret,
- 24 § om när man får lämna uppgifter muntligt,
- 25 § om kommunikation,
- 27 § om dokumentation av uppgifter,
- 31 § om dokumentation av beslut,
- 32 § om motivering av beslut,
- 33 och 34 §§ om underrättelse om innehållet i beslut och hur ett överklagande
går till, och
- 36-39 §§ om rättelse och ändring av beslut.
Lag (2018:816).
21 § Chefsöverläkaren skall anmäla till en sådan nämnd som avses i 20 § första
stycket när det kan finnas skäl att utse en stödperson.
Side 186 af 1375
/
I en sådan anmälan skall chefsöverläkaren ange den isolerades inställning till att få
en stödperson. Om den isolerade inte har uttryckt en klar uppfattning skall nämnden
kontakta den isolerade eller vårdpersonal med kännedom om denne för att få
besked om den isolerade vill ha en stödperson.
När isoleringen upphör för den som har en stödperson skall nämnden underrättas
om detta samt om huruvida stödpersonens uppdrag fortsätter därefter.
22 § Om den isolerade önskar att stödpersonens uppdrag ska övergå till ett
uppdrag som kontaktperson enligt 3 kap. 6 b § socialtjänstlagen (2001:453) när
isoleringen upphört och stödpersonen samtycker till det, ska den nämnd som avses i
20 § första stycket underrätta socialnämnden i den kommun där den isolerade är
folkbokförd om hans eller hennes önskemål.
Lag (2012:781).
23 § Om det finns särskilda skäl med hänsyn till en stödpersons säkerhet, skall
chefsöverläkaren lämna ut nödvändiga upplysningar om den isolerade till
stödpersonen eller till den nämnd som avses i 20 § första stycket.
Särskilt förordnande att fullgöra chefsöverläkares uppgifter
24 § Regionen får förordna någon inom hälso- och sjukvården legitimerad
befattningshavare, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att i
chefsöverläkares ställe fullgöra de uppgifter som chefsöverläkaren har enligt 9-23 §§
vid isolering enligt 1 eller 3 §.
Det som sägs i denna lag om chefsöverläkaren gäller också den som förordnats
enligt första stycket. Lag (2019:915).
6 kap. Smittskyddsläkaren
Smittskyddsläkarens ansvar
1 § Smittskyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom det
område där han eller hon verkar enligt 1 kap. 9 §. Smittskyddsläkaren skall planera,
organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och
likformighet.
2 § I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att
1. se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och
en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar,
2. ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt
utsatta för smittrisk,
3. se till att förebyggande åtgärder vidtas,
4. stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt andra
som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när
det behövs ge råd om lämpliga åtgärder,
5. följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga
åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk
Side 187 af 1375
/
samt att ändamålsenliga råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats,
6. bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som
påkallas av sjukdomen eller smittrisken,
7. följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning,
samt
8. fortlöpande följa smittskyddsläget i området.
Lag (2006:194).
3 § Efter att ha fått en anmälan enligt 3 kap. 1 § tredje stycket eller 3 kap. 6 § skall
smittskyddsläkaren utreda ärendet och vidta de åtgärder som behövs för att få till
stånd läkarundersökning av den som misstänks vara smittad, om en sådan
läkarundersökning inte är obehövlig. I utredningen skall det ingå ett personligt
samtal med den enskilde om inte skäl talar mot detta.
4 § Efter att ha fått en anmälan enligt 4 kap. 4 § första stycket, 4 kap. 5 § andra
stycket eller 4 kap. 7 § första stycket skall smittskyddsläkaren utreda den enskildes
situation och behov samt vilka insatser som behövs för att förebygga smittspridning.
I utredningen skall det ingå ett personligt samtal med den enskilde om inte skäl talar
mot detta.
5 § Om smittskyddsläkaren uppmärksammar brister i smittskyddet skall han eller
hon påpeka detta för den myndighet eller annan som har att avhjälpa bristerna. Om
bristerna inte avhjälps och detta medför fara från smittskyddssynpunkt skall
smittskyddsläkaren anmäla förhållandena till respektive tillsynsmyndighet.
6 § Smittskyddsläkarna skall samarbeta med varandra och med behandlande
läkare i smittskyddsfrågor och lämna de uppgifter som behövs för verksamheten.
7 § Smittskyddsläkaren skall skyndsamt underrätta de myndigheter eller den
kommun, som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur eller objekt som
sprider eller misstänks sprida smittsam sjukdom, om iakttagelser som är av
betydelse för det objektinriktade smittskyddet.
Smittskyddsläkaren skall på begäran få fortlöpande information om de beslut som
fattas och de andra åtgärder som vidtas eller planeras med stöd av miljöbalken,
livsmedelslagen (2006:804), lagen (2006:806) om provtagning på djur, m.m.,
epizootilagen (1999:657) eller zoonoslagen (1999:658) när det är av betydelse för
smittskyddet för människor.
Smittskyddsläkaren, andra berörda myndigheter och kommunen har rätt till samråd
med anledning av den information som lämnas enligt första eller andra stycket. Lag
(2006:831).
7 a § Smittskyddsläkaren skall skyndsamt underrätta vårdgivare om iakttagelser
som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom det verksamhetsområde
som vårdgivaren ansvarar för. Lag (2006:194).
8 § En smittskyddsläkare får, om det är lämpligt och smittskyddsläkarna är överens
om det, överlämna ett smittskyddsärende till en smittskyddsläkare i en annan region.
Lag (2019:915).
Side 188 af 1375
/
Uppgiftsskyldighet
9 § Om smittskyddsläkaren för att kunna fullgöra sina skyldigheter enligt denna lag
behöver uppgifter om en person som smittats av en allmänfarlig sjukdom, är följande
personer och myndigheter skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna
honom eller henne de uppgifter som behövs,
1. myndigheter som genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter av
betydelse för smittskyddet, och
2. personal inom enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutövning står under
tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg. Lag (2012:948).
10 § Den som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt läkare
och andra som är ansvariga inom hälso- och sjukvården skall lämna upplysningar till
smittskyddsläkaren om denne i ett enskilt fall begär det och behöver det för att
kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag.
11 § Om smittskyddsläkaren vid en utredning enligt 4 § har anledning att anta att
socialnämnden, Polismyndigheten eller Kriminalvården kan lämna upplysningar som
behövs för utredningen, ska smittskyddsläkaren underrätta berörd myndighet.
En sådan underrättelse ska innehålla uppgifter om den enskildes identitet och de
förhållningsregler han eller hon ska följa för att förebygga smittspridning. Lag
(2014:763).
12 § Uppmärksammar socialnämnden, Polismyndigheten eller Kriminalvården,
efter att ha fått underrättelse enligt 11 §, i sin verksamhet förhållanden som tyder på
att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler, ska detta anmälas till den
smittskyddsläkare som lämnat underrättelsen. Om smittskyddsläkaren enligt 8 §
överlämnat ärendet till smittskyddsläkaren i en annan region, ska anmälan i stället
göras till den smittskyddsläkaren.
Den skyldighet som avses i första stycket gäller i två månader från det att
underrättelsen enligt 11 § mottagits.
Lag (2019:915).
7 kap. Ersättning
1 § Läkemedel som har förskrivits mot en allmänfarlig sjukdom och som
förskrivaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten.
Detsamma gäller läkemedel som de förskrivna läkemedlen har bytts ut mot enligt 21
b § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.
Lag (2018:1239).
2 § Undersökning, vård och behandling som läkaren bedömer minska risken för
smittspridning och som ges inom regionens hälso- och sjukvård eller av en läkare
som får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt
vårdavtal med regionen är kostnadsfri för patienten om det är fråga om en
allmänfarlig sjukdom. Lag (2019:915).
Side 189 af 1375
/
2 a § Vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram är kostnadsfria för
patienten.
Lag (2012:452).
3 § Kostnadsfrihet enligt 1 och 2 §§ gäller
1. den som enligt 5 kap. socialförsäkringsbalken är bosatt i Sverige,
2. den som utan att vara bosatt här har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom
enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004
av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen,
3. utländska sjömän när det gäller undersökning, vård, behandling och läkemedel
vid gonorré, klamydia och syfilis enligt en internationell överenskommelse rörande
vissa lättnader för sjömän vid behandling för könssjukdom av den 1 december 1924,
och
4. den som omfattas av lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa
utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Lag (2016:523).
3 a § Hälsokontroll som beslutas med stöd av 3 kap. 8 § första eller andra stycket
är kostnadsfri för den som genomgår kontrollen. Lag (2012:452).
4 § Regionen har kostnadsansvar för läkemedel som avses i 1 §. Ett
öppenvårdsapotek som har lämnat ut ett sådant läkemedel har rätt att få ersättning
för kostnaderna för läkemedlet av den region inom vars område patienten är bosatt.
Om patienten inte är bosatt inom någon regions område, ska kostnaderna i stället
ersättas av den region inom vars område den förskrivande läkaren har sin
verksamhetsort.
Lag (2019:915).
4 a § Regionen har kostnadsansvar för åtgärder som avses i 2 § och för
vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 f § första
stycket.
Kommunen eller annan huvudman inom skolväsendet har enligt skollagens
(2010:800) bestämmelser om elevhälsa kostnadsansvar för vaccinationer som ingår
i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 f § andra stycket. Lag (2019:915).
8 kap. Överklagande m.m.
Överklagande hos domstol
1 § Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas till allmän
förvaltningsdomstol om beslutet gäller
1. förhållningsregler enligt 4 kap. 3 §,
2. tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §,
3. avslag på begäran om upphörande av isolering enligt 5 kap. 7 §,
4. avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område eller
meddelande av villkor i samband med sådan vistelse enligt 5 kap. 18 §,
5. återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 5 kap.
18 §,
Side 190 af 1375
/
6. karantän enligt 3 kap. 9 §,
7. avslag på ansökan om att karantän ska upphöra enligt 3 kap. 11 §, eller
8. avslag på ansökan om undantag från förbud att besöka den som hålls i
karantän enligt 3 kap. 11 §.
Chefsöverläkares beslut enligt 5 kap. 16 § får överklagas till allmän
förvaltningsdomstol. Detsamma gäller beslut enligt 5 kap. 11 § i fråga om den som
isolerats enligt 5 kap. 1 §.
Folkhälsomyndighetens beslut att avslå en ansökan om undantag från beslut enligt 3
kap. 10 § om avspärrning får överklagas till allmän förvaltningsdomstol.
Andra beslut av smittskyddsläkare, chefsöverläkare eller Folkhälsomyndigheten
enligt denna lag får inte överklagas.
Lag (2014:1549).
2 § Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten i andra mål än
sådana som avser
1. tvångsundersökning enligt 3 kap. 2 §,
2. isolering enligt 5 kap. 1 §,
3. tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §,
4. fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 §,
5. upphörande av isolering enligt 5 kap. 7 §,
6. karantän enligt 3 kap. 9 § första stycket,
7. undantag från avspärrning enligt 3 kap. 10 §, eller
8. upphörande av karantän enligt 3 kap. 11 §.
Lag (2004:877).
3 § Frågor som ankommer på förvaltningsrätt enligt denna lag prövas av den
förvaltningsrätt inom vars domkrets den som har beslutat i frågan eller ansökt om
åtgärden har sin verksamhet.
Lag (2009:840).
Handläggningen i domstol
4 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.
5 § Förvaltningsrätten skall inom en vecka från den dag då ansökan eller
överklagandet kom in till domstolen ta upp till avgörande mål om
1. tvångsundersökning enligt 3 kap. 2 §,
2. förhållningsregler enligt 4 kap. 3 §,
3. isolering enligt 5 kap. 1 §,
4. fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 §,
5. upphörande av isolering enligt 5 kap. 7 §, eller
6. undantag från förbud att besöka den som hålls i karantän enligt 3 kap. 9 §.
Förvaltningsrätten får dock förlänga tidsfristen enligt första stycket om det finns
särskilda skäl.
Side 191 af 1375
/
Ett mål om tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § vari beslutet underställts
förvaltningsrätten skall tas upp till avgörande snarast och senast fyra dagar från den
dag underställningen skedde. Om beslutet om tillfällig isolering inte är verkställt när
det underställs, skall målet tas upp till avgörande inom fyra dagar från den dag
beslutet verkställdes.
Mål om karantän enligt 3 kap. 9 §, mål om undantag från avspärrning enligt 3 kap.
10 § samt mål om upphörande av karantän enligt 3 kap. 11 § skall förvaltningsrätten
ta upp till avgörande senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in.
I mål om isolering enligt 5 kap. 1 §, tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § och fortsatt
isolering enligt 5 kap. 5 § får förvaltningsrätten fatta beslut i målet i avvaktan på att
målet slutligt avgörs. Lag (2009:840).
6 § I mål om isolering enligt 5 kap. 1 §, fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 § eller
upphörande av isolering enligt 5 kap. 7 § skall förvaltningsrätten och kammarrätten
hålla muntlig förhandling, om detta inte är uppenbart obehövligt. Muntlig förhandling
skall alltid hållas i sådana mål om någon part begär det. Parterna skall upplysas om
sin rätt att begära muntlig förhandling. Den isolerades stödperson har rätt att närvara
vid och skall om möjligt underrättas om förhandlingen.
Om en enskild part som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en
förhandling uteblir, får rätten förordna att han eller hon skall hämtas till rätten
antingen omedelbart eller till en senare dag. Lag (2009:840).
7 § När muntlig förhandling hålls i mål om isolering enligt 5 kap. 1 § eller fortsatt
isolering enligt 5 kap. 5 § ska förvaltningsrätten höra lämplig sakkunnig, om det inte
är uppenbart obehövligt.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska för viss tid förordna
särskilda sakkunniga att bistå rätten.
Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 25 kap. 1-5 §§ eller 26 kap. 1 §
offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ska utan hinder av sekretessen lämnas
ut sådana uppgifter om den smittade som behövs för en sakkunnigs uppdrag. Lag
(2014:1549).
8 § Vid handläggningen i kammarrätt av andra mål enligt denna lag än mål om
tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § skall nämndemän ingå i rätten.
9 § Offentligt biträde skall förordnas för den som åtgärden avser i mål i allmän
förvaltningsdomstol om
1. isolering enligt 5 kap. 1 §,
2. tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §,
3. fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 §,
4. upphörande av isolering enligt 5 kap. 7 §,
5. karantän enligt 3 kap. 9 § första stycket,
6. beslut att inte medge undantag från avspärrning enligt 3 kap. 10 §, eller
7. upphörande av karantän enligt 3 kap. 11 §.
Side 192 af 1375
/
Offentligt biträde skall dock inte förordnas om det måste antas att behov av biträde
saknas. Lag (2004:877).
10 § Vid delgivning med enskild i mål enligt denna lag får 34-38 och 47-51 §§
delgivningslagen (2010:1932) inte tillämpas.
Lag (2010:1974).
11 § Ett beslut enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas i
beslutet.
Biträde av Polismyndigheten
12 § Polismyndigheten ska lämna biträde på begäran av smittskyddsläkaren för att
1. genomföra tvångsundersökning enligt 3 kap. 2 §,
2. föra den som ska isoleras enligt 5 kap. 1 § eller isoleras tillfälligt enligt 5 kap. 3 §
till vårdinrättningen,
3. återföra den som har avvikit från en vårdinrättning, där han eller hon enligt
beslut ska vara tillfälligt isolerad eller isolerad, eller den som inte har återvänt till
vårdinrättningen sedan hans eller hennes tillstånd att vistas utanför
vårdinrättningens område har gått ut eller återkallats,
4. genomföra hälsokontroll vid inresa enligt 3 kap. 8 § och då upprätthålla
ordningen,
5. föra den som ska hållas i karantän enligt 3 kap. 9 § till vårdinrättning eller annan
plats där karantänsvistelsen ska äga rum, eller
6. återföra den som olovligen har avvikit från vårdinrättning eller annan plats för
karantänsvistelsen till denna plats.
Polismyndigheten ska lämna biträde på begäran av Folkhälsomyndigheten med att
spärra av områden enligt 3 kap. 10 § och att upprätthålla dessa avspärrningar.
Lag (2014:1549).
9 kap. Övriga bestämmelser
Tillsyn
1 § Smittskyddet i landet står, med det undantag som anges i andra stycket, under
tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg. Vid tillsynen enligt denna lag ska
inspektionen tillämpa 7 kap. 20-28 §§ och 10 kap. 13 § patientsäkerhetslagen
(2010:659).
Smittskyddet inom Försvarsmakten och Försvarets materielverk står under tillsyn av
försvarsinspektören för hälsa och miljö. Regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela
föreskrifter om denna tillsyn. Lag (2017:783).
Vissa bemyndiganden
2 § Om riksdagens beslut om ändring i bilaga 1 eller bilaga 2 inte kan avvaktas, får
regeringen föreskriva att bestämmelserna om allmänfarliga sjukdomar eller
samhällsfarliga sjukdomar skall tillämpas från den tidpunkt som regeringen
Side 193 af 1375
/
bestämmer på en viss smittsam sjukdom som förekommer eller inom kort kan
förekomma här i landet, om sjukdomen bedöms uppfylla kriterierna i 1 kap. 3 §
andra eller tredje stycket.
En sådan föreskrift får meddelas endast om det vid lagens ikraftträdande inte var
känt
- att sjukdomen uppfyller kriterierna i 1 kap. 3 § andra eller tredje stycket, eller
- att smittspridning av sjukdomen skulle kunna förekomma i landet.
Föreskrifter som meddelas med stöd av denna paragraf skall snarast underställas
riksdagens prövning. Lag (2004:877).
3 § Regeringen får meddela föreskrifter om vilka andra smittsamma sjukdomar än
allmänfarliga som ska vara anmälningspliktiga.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter
om vilka andra smittsamma sjukdomar än allmänfarliga som ska vara
smittspårningspliktiga.
Lag (2014:1549).
4 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela de
ytterligare föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för
enskilda.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter
om undantag från lagens tillämpning på Försvarsmakten och Försvarets
materielverk, i den utsträckning föreskrifterna inte gäller tvångsåtgärd mot en
enskild. Lag (2017:783).
5 § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag
om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga
förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som landet har befunnit sig
i.
6 § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag,
om det vid en fredstida kris som har betydande inverkan på möjligheterna att
upprätthålla ett effektivt smittskydd finns behov av samordnade nationella åtgärder
eller ur ett nationellt perspektiv av andra särskilda insatser inom smittskyddet.
6 a § /Upphör att gälla U:2020-07-01 genom lag (2020:242)./ Regeringen får
meddela särskilda föreskrifter om förhållandet mellan enskilda och det allmänna som
gäller skyldigheter för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller
ekonomiska förhållanden, om det av smittskyddsskäl behövs för att hantera
spridning av det virus som orsakar covid-19 och riksdagens beslut inte kan
avvaktas. Föreskrifterna får avse
1. tillfälliga begränsningar för folksamlingar,
2. tillfällig nedstängning av köpcentrum och andra handelsplatser,
3. tillfällig nedstängning av sociala och kulturella mötesplatser, såsom barer,
nattklubbar, restauranger, kafeterior, gym- och sportanläggningar, bibliotek, museer
och allmänna samlingslokaler,
Side 194 af 1375
/
4. tillfällig nedstängning eller andra begränsningar i fråga om transporter eller att
använda infrastruktur, såsom hamnar, flygplatser eller buss- eller järnvägsstationer,
5. tillfälligt möjliggörande av inbördes handel eller omfördelning av läkemedel eller
skyddsmaterial och annan medicinsk utrustning när det gäller privata vårdgivare och
andra privata aktörer, eller
6. tillfälliga åtgärder av annat liknande slag.
Beslut enligt föreskrifter som har meddelats med stöd av första stycket får
överklagas till allmän förvaltningsdomstol, om det behövs för att tillgodose rätten till
domstolsprövning av civila rättigheter eller skyldigheter enligt artikel 6.1 i den
europeiska konventionen den 4 november 1950 om skydd för de mänskliga
rättigheterna och de grundläggande friheterna.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
Lag (2020:241).
6 b § /Upphör att gälla U:2020-07-01 genom lag (2020:242)./ Regeringen får
meddela särskilda föreskrifter om samverkan och inbördes handel eller omfördelning
av läkemedel och medicinsk utrustning när det gäller regioner och kommuner, om
det i syfte att upprätthålla ett effektivt smittskydd behövs för att hantera spridning av
det virus som orsakar covid-19. Lag (2020:241).
6 c § /Upphör att gälla U:2020-07-01 genom lag (2020:242)./ Föreskrifter som har
meddelats med stöd av 6 a eller 6 b § ska omedelbart underställas riksdagens
prövning.
Lag (2020:241).
7 § Regeringen får meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som ska
ingå i sådana nationella vaccinationsprogram som avses i 2 kap. 3 c-3 e §§.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter
om
1. till vilka åldersgrupper vaccinationer ska erbjudas,
2. antalet doser som ska ges av varje vaccin,
3. med vilka intervall vaccinet ska ges, och
4. de ytterligare villkor som ska gälla för nationella vaccinationsprogram. Lag
(2012:452).
Övergångsbestämmelser
2004:168
1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 juli 2004, då smittskyddslagen
(1988:1472) (gamla lagen) skall upphöra att gälla.
2. Förhållningsregler som har meddelats enligt 16 § eller ändrats enligt 17 § gamla
lagen gäller längst till och med den 31 december 2004.
3. Om tvångsundersökning som smittskyddsläkaren har beslutat enligt 36 § gamla
lagen inte har genomförts före den nya lagens ikraftträdande, skall
Side 195 af 1375
/
smittskyddsläkaren senast den 5 juli 2004 ansöka hos länsrätten om
tvångsundersökning enligt 3 kap. 2 § nya lagen. Till dess ansökan har prövats av
länsrätten gäller den gamla lagen i tillämpliga delar.
4. Om en patient vid ikraftträdandet är tvångsisolerad enligt 38 § gamla lagen skall
smittskyddsläkaren senast den 5 juli 2004 ansöka hos länsrätten om isolering enligt 5
kap. 1 § nya lagen. Till dess ansökan har prövats av länsrätten gäller den gamla
lagen i tillämpliga delar.
5. Den som vid lagens ikraftträdande är isolerad enligt beslut av smittskyddsläkaren
med stöd av 39 § gamla lagen skall anses tillfälligt isolerad enligt beslut av
smittskyddsläkaren med stöd av 5 kap. 3 § nya lagen. Härvid skall
smittskyddsläkarens beslut om isolering anses ha fattats vid ikraftträdandet.
6. Om ett mål om tvångsisolering enligt 38 eller 39 § gamla lagen inte är slutligt
avgjort vid ikraftträdandet skall rätten pröva förutsättningarna för isolering enligt 5
kap. 1 § eller 5 kap. 3 § enligt nya lagen.
7. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om kostnader som har uppkommit
före ikraftträdandet.
2006:1571
1. Denna lag träder i kraft den 15 juni 2007.
2. Beslut som har meddelats enligt 14 § i den upphävda karantänslagen
(1989:290) gäller fortfarande.
2010:1321
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.
2. Äldre bestämmelser såvitt avser punkten 2 gäller fortfarande för den som
omfattas av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om
tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller
deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.
2010:1974
1. Denna lag träder i kraft den 1 april 2011.
2. Äldre bestämmelser gäller om en handling har skickats eller lämnats före den 1
april 2011.
2020:242
1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.
2. De upphävda 9 kap. 6 a och 6 b §§ gäller dock fortfarande för ärenden eller mål
som har inletts före ikraftträdandet.
Bilaga 1 /Upphör att gälla U:2020-07-01/
Allmänfarliga sjukdomar
- campylobacterinfektion
- difteri
- fågelinfluensa (H5N1)
- infektion med enterohemorragisk E.coli (EHEC)
- giardiainfektion
- gonorré
Side 196 af 1375
/
- hepatit A-E
- hivinfektion
- infektion med HTLV I eller II
- klamydiainfektion
- kolera
- infektion med meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA)
- mjältbrand
- paratyfoidfeber
- pest
- infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G
- polio
- rabies
- salmonellainfektion
- shigellainfektion
- smittkoppor
- svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
- syfilis
- tuberkulos
- tyfoidfeber
- virala hemorragiska febrar exkl. denguefeber och sorkfeber (nefropathia
epidemica) Lag (2010:334).
Bilaga 1 /Träder i kraft I:2020-07-01/
Allmänfarliga sjukdomar
- campylobacterinfektion
- covid-19
- difteri
- fågelinfluensa (H5N1)
- infektion med enterohemorragisk E.coli (EHEC)
- giardiainfektion
- gonorré
- hepatit A-E
- hivinfektion
- infektion med HTLV I eller II
- klamydiainfektion
- kolera
- infektion med meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA)
- mjältbrand
- paratyfoidfeber
- pest
- infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G
- polio
- rabies
- salmonellainfektion
- shigellainfektion
- smittkoppor
- svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
Side 197 af 1375
/
- syfilis
- tuberkulos
- tyfoidfeber
- virala hemorragiska febrar exkl. denguefeber och sorkfeber (nefropathia
epidemica) Lag (2020:430).
Bilaga 2 /Upphör att gälla U:2020-07-01/
Samhällsfarliga sjukdomar
- smittkoppor
- svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
- infektion med ebolavirus (en viral hemorragisk feber) Lag (2015:146).
Bilaga 2 /Träder i kraft I:2020-07-01/
Samhällsfarliga sjukdomar
- covid-19
- infektion med ebolavirus (en viral hemorragisk feber)
- smittkoppor
- svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) Lag (2020:430).
All offentlig makt i Sverige utgår från
folket och riksdagen är folkets
främsta företrädare.
Side 198 af 1375
DET INTERNATIONALE
SUNDHEDSREGULATIV
– gennemført i struktur og
praktik i dansk beredskab 2012
Side 199 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk
beredskab
© Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsen
Axel Heides Gade 1
2300 København S
URL: http://www.sst.dk
Emneord: Standard Operational Procedure, International Health Regulations, WHO, bered-
skab, havne, lufthavne, sundhedsregulativ, CBRN, zoonoser, fødevaresikkerhed
Sprog: Dansk
Kategori: Faglig rådgivning
Version: 1.0
Versionsdato: 15.06.2012
Format: pdf
Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juni 2012.
Elektronisk ISBN: 978-87-7104-376-1
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 2 / 91
Side 200 af 1375
Indhold
Forord 6
1 Introduktion 7
2 Sammenfatning af rapporten 8
2.1 Forhold vedrørende overvågning og vurdering 9
2.2 Forhold vedrørende folkesundhedsmæssig indsats 9
2.3 Kapaciteter i udpegede havne og lufthavne 10
3 Baggrund 11
3.1 Historik 11
3.2 IHR’s krav til beredskabet 13
3.2.1 Overvågning og vurdering 13
3.2.2 Folkesundhedsmæssig indsats 13
3.2.3 Kapacitetskrav - udpegede havne og lufthavne 14
3.3 Aktuel data- og informationsindsamling 15
4 Ansvarlige myndigheder, nationale regelsæt og kontrol 17
4.1 Sundhedsmyndigheder 17
4.1.1 Sundhedsstyrelsen og embedslægerne 17
4.1.2 Statens Serum Institut 19
4.1.3 Nationalt kontaktpunkt for IHR 20
4.1.4 Epidemikommissionerne 21
4.1.5 Regionerne 22
4.2 Politiet 23
4.3 SKAT 24
4.4 Havne, skibsfart 24
4.4.1 Transportministeriet 25
4.4.2 Søfartsstyrelsen 25
4.4.3 Kystdirektoratet 26
4.4.4 Skibsmæglere 26
4.4.5 Søværnets Operative Kommando (SOK) 27
4.5 Lufthavne, luftfart 27
4.5.1 Transportministeriet 27
4.5.2 Trafikstyrelsen 27
4.5.3 Naviair 28
4.5.4 Lufthavne 29
4.6 Beredskabet på faglige ekspertområder, relateret til IHR 29
4.6.1 Kemisk Beredskab, Beredskabsstyrelsen 29
4.6.2 Giftlinjen 30
4.6.3 Center for Biosikring og -Beredskab 31
4.6.4 Statens Institut for Strålebeskyttelse 31
4.6.5 Nukleart Beredskab, Beredskabsstyrelsen 31
4.6.6 Fødevarestyrelsen 32
4.6.7 NaturErhvervstyrelsen 33
4.6.8 DTU Fødevareinstituttet 33
4.6.9 DTU Veterinærinstituttet 34
4.7 Øvrige 35
4.7.1 Beredskabsstyrelsen 35
4.7.2 Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen 36
4.7.3 Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri 36
4.7.4 Sikkerhedsstyrelsen 36
5 Beredskabet nationalt og regionalt 38
5.1 National Krisestyring 38
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 3 / 91
Side 201 af 1375
5.1.1 National operativ stab (NOST) 39
5.1.2 International operativ stab (IOS) 39
5.1.3 Sundhedsstyrelsen krisestyring 40
5.2 Regional krisestyring 40
5.2.1 Den lokale beredskabsstab 40
5.2.2 Regionens sundhedsberedskab og krisestyring 40
5.3 Lovgrundlaget for IHR i Danmark 42
6 Beredskab i forhold til skibsfart 46
7 Beredskab i forhold til luftfart 48
8 Beredskab i forhold til grænseovergange på landjorden 49
9 Ind- og udrejsekontrol 50
10 Risikokommunikation ved ekstraordinære hændelser i Danmark 51
11 Uddannelse af personale i relation til IHR 52
12 Forhold vedr. smitsomme sygdomme 53
12.1 Overvågning og laboratoriekapacitet 53
12.2 Indsats og beredskab 54
13 Forhold vedr. fødevaresikkerhed 56
13.1 Overvågning og laboratoriekapacitet 56
13.2 Indsats og beredskab 57
14 Forhold vedr. zoonoser 59
14.1 Overvågning og laboratoriekapacitet 59
14.2 Indsats og beredskab 59
15 Forhold vedr. kemiske hændelser 61
15.1 Overvågning og laboratoriekapacitet 61
15.2 Indsats og beredskab 61
16 Forhold vedr. radiologiske og nukleare hændelser 63
16.1 Overvågning og laboratoriekapacitet 63
16.2 Indsats og beredskab 63
17 Sundhedsdokumenter 65
17.1 Hygiejnecertifikater til skibe 65
17.1.1 Hvilke skibe skal undersøges 65
17.1.2 Hvor kan inspektionerne blive foretaget 66
17.1.3 Hvem inspicerer skibene 66
17.1.4 Hvem udsteder certifikaterne og hvor 66
17.1.5 Betaling 67
17.1.6 Hvordan kontrolleres det om skibene har gyldige certifikater 67
17.1.7 Beskrivelse af inspektionerne/kravspecifikation 67
17.2 Certifikater for vaccination 68
17.3 Maritime Declaration of Health (Sundhedserklæring for skibsfarten) 68
17.4 Aircraft General Declaration (Sundhedserklæring for fly) 69
18 Dansk opfyldelse af IHR’s krav 71
18.1 Overvågning og vurdering 71
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 4 / 91
Side 202 af 1375
18.1.1 Smitsomme sygdomme 72
18.1.2 Fødevareområdet 72
18.1.3 Zoonoser 73
18.1.4 Kemiske hændelser 73
18.1.5 Radiologiske/nukleare hændelser 73
18.2 Folkesundhedsmæssig indsats 73
18.2.1 Smitsomme sygdomme 74
18.2.2 Fødevareområdet 75
18.2.3 Zoonoser 75
18.2.4 Kemiske hændelser 75
18.2.5 Radiologiske/nukleare hændelser 76
18.2.6 Folkesundhedsmæssig kriseplan 76
18.3 Kapacitetskrav - udpegede havne og lufthavne 76
18.4 IHR fuldt implementeret i Danmark 78
19 Summary and conclusions in English – IHR – implemented in Danish
emergency management 79
19.1 Surveillance and assessment 79
19.1.1 Infectious diseases 79
19.1.2 Food safety 79
19.1.3 Zoonotic diseases 80
19.1.4 Chemical events 80
19.1.5 Radiological/nuclear events 80
19.2 Public health response 81
19.2.1 Infectious diseases 81
19.2.2 Food Safety 82
19.2.3 Zoonotic events 82
19.2.4 Chemical events 83
19.2.5 Radiological/nuclear events 83
19.2.6 Public Health Crisis Plan 83
19.3 Capacity requirements – appointed ports and airports 84
19.4 Conclusion 86
20 Ord- og begrebsliste 87
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 5 / 91
Side 203 af 1375
Forord
Med denne rapport dokumenterer Sundhedsstyrelsen at WHO´s sundhedsregulativ
(International Health Regulations, IHR) er implementeret i Danmark.
WHO´s sundhedsregulativ fra 2005 skal være implementeret i Danmark senest den
15. juni 2012 i form af overvågning, beredskabsplanlægning og kapaciteter til at
kunne håndtere de sundhedsmæssige forhold der er omfattet af regulativet.
Sundhedsregulativet, IHR, er bindende internationale retningslinjer som har til
hensigt at begrænse trusler fra sygdomme, som hurtigt kan sprede sig mellem lan-
de. I forbindelse med seneste revision af regulativet er der indgået en international
folkesundhedsaftale, omfattende sundhedsmæssige akutte hændelser ved kilden og
ikke kun i relation til landegrænser. IHR omfatter således nu alle sygdomme og
hændelser, der kan udgøre en folkesundhedsmæssig risiko af international betyd-
ning. Sundhedsregulativet har således et bredt sigte og dækker eksisterende, nye og
genopståede sygdomme samt akutte hændelser forårsaget af ikke-infektiøse syg-
domsfremkaldende agens. I praksis betyder det, at såvel smitsomme sygdomme,
som fødevaresikkerhed, zoonoser, kemiske, biologiske, radiologiske og nukleare
hændelser er omfattet.
Ifølge sundhedsregulativet skal der i Danmark foregå overvågning og vurdering af
sundhedsmæssige trusler og hændelser; der skal være et effektivt beredskab til at
opdage, iværksætte indsats imod og rapportere om en uventet folkesundhedsmæs-
sig hændelse i Danmark, og endeligt skal Danmark leve op til opstillede kapaci-
tetskrav i relation til indrejsepunkter som havne og lufthavne. Sundhedsregulativet
fordrer tillige at landene rapporterer de hændelser til WHO, der kan udgøre en po-
tentiel folkesundhedsmæssig risiko af international betydning, og at landene kan
besvare forespørgsler om verifikation af information om sådanne hændelser.
Sundhedsstyrelsen har den koordinerende rolle i forhold til implementering af
sundhedsregulativet, og har medvirket til at sikre at de relevante myndigheder og
aktører er blevet involveret og har bidraget til samarbejdet.
Denne rapport bygger dels på Sundhedsstyrelsens rapport fra 2008 om det Interna-
tionale Sundhedsregulativ og dels på en aktuel rundspørge til alle myndigheder der
er relevante i forhold til sundhedsregulativet. Med fokus på danske forhold og de
eksisterende strukturer taget i betragtning, vurderes det at sundhedsregulativets
krav er implementeret i Danmark.
Sundhedsstyrelsen, 15. juni 2012
Else Smith
Administrerende direktør
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 6 / 91
Side 204 af 1375
1 Introduktion
Det Internationale Sundhedsregulativ, International Health Regulations (herefter
IHR), har et bredt sigte og skal hindre spredning af eksisterende og nye smitsomme
sygdomme samt af hændelser forårsaget af ikke-infektiøse sygdomsfremkaldende
stoffer. Således er formålet at begrænse spredning af alvorlige sygdomme mellem
lande.
Regulativet udgør et sæt af bindende retningslinjer til lande, der er medlem af Ver-
denssundhedsorganisationen (WHO). Regulativet består af i alt 66 artikler, samt en
række bilag som udspecificerer krav til beredskab, håndtering, rapportering etc.
Regulativet kan findes på: http://www.who.int/ihr/9789241596664/en/index.html.
En uautoriseret dansk oversættelse af det fulde regulativ, lavet af Ministeriet for
Sundhed og Forebyggelse, kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk.
Denne rapport gennemgår Danmarks beredskab i struktur og praktik i henhold til
det Internationale Sundhedsregulativ.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 7 / 91
Side 205 af 1375
2 Sammenfatning af rapporten
Sundhedsstyrelsens vurderer at Danmark opfylder det Internationale Sundhedsre-
gulativs krav.
Beredskabet i Danmark bygger på sektoransvarsprincippet og tværsektorielt sam-
arbejde og koordination. Dansk håndtering af IHR-hændelser er naturligvis omfat-
tet af dette beredskab. Sektoransvarsprincippet betyder at den sektor i samfundet,
der i dagligdagen har ansvaret for en opgave/område, også har ansvaret i forbindel-
se med kriser og andre ekstraordinære hændelser. Hver sektor sikrer egen bered-
skabsplanlægning. Derudover er der etableret og fastlagt fora for tværsektoriel ko-
ordination og samarbejde om krisestyring og risikohåndtering på alle niveauer. I
dansk beredskab har politiet en væsentlig rolle ved større hændelser, idet politiet
varetager den koordinerende ledelse. Det betyder konkret, at hver aktør/myndighed
fortsat beslutter selvstændigt inden for eget sektorområde, men politiet skal sikre at
overordnet koordination og samarbejde finder sted og at hændelsen håndteres. Der-
for er politiet (det stedlige politi) udpeget som IHR-kontaktpunkt lokalt.
I relation til IHR er hovedaktørerne Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Sundhedsstyrelsen med de decentralt placerede embedslæger vil få kendskab til
enhver ekstraordinær hændelse der har sundhedsmæssige konsekvenser, og har rol-
len som IHR-koordinator, både centralt og lokalt, og Sundhedsstyrelsen vil i for-
bindelse med hændelser træffe beslutning om den sundhedsmæssige risikohåndte-
ring. Sundhedsstyrelsen er tillige fast medlem af de tværsektorielle koordinations-
fora centralt og lokalt. Afdeling for Infektionsepidemiologi på Statens Serum Insti-
tut varetager rollen som nationalt IHR-kontaktpunkt (National Focal Point, NFP),
og rapporterer til WHO om IHR-hændelser, og modtager information fra WHO om
hændelser i andre lande. Statens Serum Institut er faglig ekspertrådgiver på områ-
det smitsomme sygdomme, og vil dermed bidrage med risikovurdering til støtte for
Sundhedsstyrelsens beslutninger. Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut har
et tæt samarbejde.
På området smitsomme sygdomme er endvidere nedsat regionale epidemikommis-
sioner som ledes af en politidirektør, og har embedslægen og en repræsentant fra
fødevaremyndigheden som hovedaktører. Epidemikommissionen har mulighed for
at iværksætte tvangsforanstaltninger i relation til visse smitsomme sygdomme.
Til støtte for Sundhedsstyrelsen, og for beredskabet generelt, findes de såkaldte
ekspertberedskaber på CBRN-områderne1
, som rådgiver og vejleder på hver deres
områder.
Da samtlige IHR-relevante myndigheder i Danmark har døgnvagt, kan IHR-
hændelser opdages, påbegyndes udredt og håndteres umiddelbart. Der er desuden
mulighed for hurtig kontakt til myndighedernes beslutningstagere, så umiddelbart
iværksatte foranstaltninger kan godkendes eller ændres.
1
CBRN-områderne henviser til de kemiske, biologiske, radiologiske og nukleare ekspertområder (Chemical,
Biological, Radiological & Nuclear)
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 8 / 91
Side 206 af 1375
2.1 Forhold vedrørende overvågning og vurdering
Med baggrund i eksisterende overvågningssystemer og døgnvagt hos IHR-
relevante myndigheder i Danmark, er det muligt at påvise begivenheder der omfat-
ter sygdom eller dødsfald over det forventede niveau på en given tid og et givet
sted i Danmark inden for de områder der er omfattet af IHR.
I denne sammenhæng er det tillige muligt at rapportere alle til rådighed værende og
afgørende oplysninger til de aktører som er ansvarlige for at iværksætte indsats,
både i relation til patienter og administrativt. Derved kan den sundhedsmæssige
indsats sikres. Der kan omgående iværksættes foreløbige – og senere yderligere –
kontrolforanstaltninger, og status for hændelser kan verificeres.
Sundhedsstyrelsen/embedslægen, som altid informeres hvad enten det handler om
alvorlig smitsom sygdom, fødevarerelateret sygdom, zoonoser, kemisk hændelse
eller radiologisk/nuklear hændelse, rapporterer til NFP på Statens Serum Institut,
som informerer WHO.
Når NFP modtager rapporteringer fra WHO, kan disse via Sundhedsstyrel-
sen/embedslægen formidles og vurderes omgående af de rette fagpersoner, og rap-
porteres til de relevante myndigheder og aktører nationalt og lokalt.
Alle rapporter om begivenheder af hastende karakter på det nationale plan skal
vurderes inden for 48 timer. Såfremt vurderingen tilsiger at begivenheden er an-
meldelsespligtig i forhold til sundhedsregulativet, skal anmeldelse ske til WHO fra
det nationale IHR-kontaktpunkt.
2.2 Forhold vedrørende folkesundhedsmæssig indsats
Det kan i Danmark hurtigt vurderes hvilke kontrolforanstaltninger der er påkræve-
de med henblik på at forebygge spredning af smitsom sygdom nationalt og interna-
tionalt. Relevante myndigheder har døgnvagt, og beslutninger kan træffes i henhold
til sektoransvaret. Der kan sikres direkte operationel kontakt med højtplacerede
medarbejdere i sundhedssektoren og andre embedsmænd med henblik på hurtig
godkendelse og gennemførelse af inddæmnings- og kontrolforanstaltninger.
Med systemet af ekspertberedskaber der har døgnvagt, har beredskabets aktører
mulighed for støtte i form af specialister, og der kan foretages laboratorieanalyser
af prøver.
Via den nationale operative stab (NOST), som Sundhedsstyrelsen er fast medlem
af, kan sikres direkte kontakt med andre relevante instanser på ministerielt niveau,
idet der findes en liste med henblik på information til myndigheder. Der foreligger
således planer for kommunikation til myndigheder, og den enkelte myndigheds
egen beredskabsplan forventes at indeholde relevant kommunikationsplanlægning.
Danmark har ikke en national folkesundhedsmæssig kriseplan, men der er udarbej-
det en National Beredskabsplan med en helhedsorienteret tilgang til planlægningen,
som i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens egen beredskabsplan, sektoransvaret
og det udprægede tværsektorielle samarbejde, sikrer at det er muligt at håndtere en
folkesundhedsmæssig krisesituation.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 9 / 91
Side 207 af 1375
2.3 Kapaciteter i udpegede havne og lufthavne
Det er ikke relevant for Denmark at have etableret særlig lægetjeneste i udpegede
havne og lufthavne. Det eksisterende danske sundhedssystem kan hurtigt iværksæt-
te modtagelse og vurdering af både en enkelt og et større antal rejsende personer
med smitsom sygdom eller mistanke herom, eller anden sygdom som kan udgøre
en sundhedsmæssig trussel, således er der mulighed for omgående vurdering og
pleje af syge rejsende alene ved at benytte det almindelige sundhedssystem.
Det forventes at alle regioner, som har ansvaret for at modtage syge/smittede ved
indrejsepunkter, har indarbejdet de praktiske forhold herfor i sundhedsberedskabs-
planen for regionen. Vedrørende grænseovergange på landjorden skal det bemær-
kes at Danmark er et Schengen-land, omgivet af andre Schengen-lande i forhold til
grænseovergange på landjorden. Disse grænseovergange er normalt ikke bemande-
de med henblik på kontrol af ind- og udrejse.
Der kan i Danmark iværksættes og gennemføres ind- eller udrejsekontrol af rejsen-
de. Såfremt en sådan opgave skal løses, vil det blive meldt ud af Sundhedsstyrelsen
og udført af embedslæge og region i samarbejde.
Efter dansk opfattelse findes der ikke grundlag for at kunne iværksætte særlige
screeningsforanstaltninger eller andre former for kvik-undersøgelsesprocedurer i
havne og lufthavne. Fra dansk side er opfattelsen at det væsentligste er at sikre den
enkelte berørte rejsendes oplysninger om for eksempel symptomer, færden i områ-
der hvor smitte kan forekomme og evt. kontakt med syge personer.
Hvis der er risiko for at personer udsat for smitte (eksponerede) kan blive syge ef-
ter nogle dage og derfor er smittefarlige, skal de udsatte personer holdes samlet og
i karantæne. Da regionerne i forvejen, for at kunne håndtere større situationer i lan-
det med alvorlig smitsom sygdom, har til opgave at have udpeget karantænefacili-
teter, findes det ikke relevant at udpege særlige karantænefaciliteter i tæt geogra-
fisk relation til havne og lufthavne. Det forudsættes at der i et samarbejde mellem
politi og region arrangeres transport af udsatte personer fra havnen/lufthavnen til
regionens karantænefaciliteter.
Personale, der er i kontakt med syge/smittede personer, har adgang til udstyr og
værnemidler for at undgå smittespredning og kontaminering. Kontaminerede per-
soner vil fortrinsvis blive renset på stedet, idet transport af forurenede ikke anses
for hensigtsmæssigt. Transport at bærere af infektion er en del af sundhedsbered-
skabet og foregår i ambulancer, hvor alt personale har beskyttelsesudstyr.
Der er indarbejdet struktur og organisation for dansk inspektion af skibe i relation
til IHR, samt udstedelse af hygiejnecertifikater. IHR-krav i denne sammenhæng er
opfyldt.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 10 / 91
Side 208 af 1375
3 Baggrund
Nedenfor skitseres arbejdet med at implementere IHR i Danmark, herunder grund-
laget for denne afsluttende rapport.
3.1 Historik
Det Internationale Sundhedsregulativ fra WHO, International Health Regulations
(IHR) fra 2005 har et bredt sigte og dækker eksisterende, nye og genopståede syg-
domme, samt akutte hændelser forårsaget af ikke-infektiøse sygdomsfremkaldende
agentia. Sundhedsregulativet kræver, at landene håndterer og til WHO rapporterer
hændelser, der kan udgøre en potentiel folkesundhedsmæssig risiko af international
betydning (PHEIC, Public Health Emergency of International Concern), og at lan-
dene kan besvare forespørgsler om verifikation af information om sådanne hændel-
ser. Hvert land udpeger et nationalt kontaktpunkt (National Focal Point), hvorigen-
nem rapportering og information mellem landet og WHO foregår.
Formålet med sundhedsregulativet er at forebygge, beskytte imod, kontrollere og
sørge for sundhedsfaglig reaktion på international sygdomsspredning på en måde,
som står i rimeligt forhold og er begrænset til folkesundhedsmæssige risici, og som
undgår unødvendige indgreb i international trafik og handel.
Ifølge sundhedsregulativet skal hvert land udvikle, styrke og fastholde kapaciteten
til at opdage, vurdere og rapportere om begivenheder i henhold til sundhedsregula-
tivet. Endvidere skal landene tilsvarende kunne reagere hurtigt og effektivt overfor
sundhedsmæssige risici og sundhedsmæssige krisesituationer af international be-
tydning.
WHO har anført, at hændelser der potentielt kan udgøre en folkesundhedsmæssig
risiko af international betydning, dvs. Public Health Event of International Concern
(PHEIC), vil være ekstraordinære hændelser, som opfylder to af følgende kriterier:
a. Alvorligheden af hændelsen, målt på mulig belastning af folkesundheden
b. Hændelsen er usædvanlig eller uventet
c. Hændelsen har potentiale til international spredning
d. Det vil være nødvendigt at indføre restriktioner i rejser eller handel på
grund af hændelsen
Der kan være tale om:
a. Menneskelige tilfælde
b. Vektorer som overfører smitte eller kontaminering
c. Varer som er kontaminerede
WHO har udarbejdet en liste over sygdomme, som det vurderes ubetinget kan ud-
gøre en særlig PHEIC. Forekomst af disse sygdomme skal derfor nøje overvåges
og anmeldes til WHO. I Danmark er det Statens Serum Institut ved Afdeling for In-
fektionsepidemiologi, som er nationalt kontaktpunkt og varetager anmeldelserne til
WHO.
Følgende sygdomme er på WHO’s ubetingede anmeldelsesliste: Kopper, vildt po-
liovirus, influenza som skyldes ny variant, SARS, kolera, pest, gul feber, viral hæ-
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 11 / 91
Side 209 af 1375
morrhagisk feber, samt Vestnil-feber. Af disse sygdomme er følgende anført som
alment farlige smitsomme sygdomme i henhold til den danske epidemilov: kopper,
SARS, viral hæmorrhagisk feber og pest. Følgende af de af WHO nævnte syg-
domme er anført som øvrige smitsomme sygdomme, der kan – efter indstilling fra
Sundhedsstyrelsen - håndteres som alment farlige: kolera, vildt poliovirus og ny in-
fluenzatype. Epidemiloven er hjemmelsgrundlaget i Danmark i relation til smit-
somme sygdomme og IHR.
Sundhedsregulativet blev i 2007 revideret og trådte i kraft den 15. juni 2007, med
henblik på gradvis implementering indtil 15. juni 2009. Der skulle foretages en
vurdering af eksisterende kapaciteter og udvikling af en national plan. Senest 15.
juni 2012 skal IHR være endeligt implementeret i form af en national plan og etab-
lering af nationale kapaciteter til at kunne håndtere de sundhedsmæssige forhold,
som IHR omfatter.
Kravene til kapaciteter med henblik på overvågning og indsats samt for særligt ud-
pegede indrejsepunkter er anført i sundhedsregulativets bilag 1, A og B.
Hvert land skulle fra 2007 til 2009 primært vurdere de eksisterende nationale struk-
turers og ressourcers evne til at leve op til de anførte minimumskrav og som resul-
tat heraf udvikle og implementere handlingsplaner til at sikre at kernekapaciteterne
er til stede og fungerer inden for hele landets territorium. Landene skulle benytte
eksisterende nationale strukturer og ressourcer til at imødekomme kravene om spe-
cifikke kapaciteter.
Fra dansk side lægges vægt på det forhold at sundhedsregulativet tilsigter at be-
skytte befolkninger mod sundhedsmæssige risici af international betydning
(PHEIC). Dvs. i forbindelse med modtagelse af syge rejsende i et land tilsigter
sundhedsregulativet at beskytte landets og andre landes befolkning mod spredning
af den pågældende sygdom.
Sundhedsstyrelsen etablerede i 2007 en tværsektoriel IHR-arbejdsgruppe som skul-
le stå bag implementeringen af IHR i Danmark. Arbejdsgruppens rapport blev pub-
liceret i 2008: ”Det Internationale Sundhedsregulativ – Krav til beredskabet i havne
og lufthavne”. Rapportens konklusioner var, at arbejdsgruppen overordnet vurde-
rede, at de i IHR krævede kapaciteter for langt de flestes vedkommende i praksis
allerede eksisterede overalt på dansk område, dvs. det er muligt at iværksætte for et
hvilket som helst indrejsepunkt i landet. Der blev fremsat en mindre række anbefa-
linger for at imødekomme de enkelte mangler der var, før IHR kunne siges at være
fuldt implementeret:
• Håndtering af IHR-relaterede hændelser skulle indarbejdes i beredskabs-
planerne for de myndigheder, som er ansvarlig for håndtering af sådanne
hændelser
• De centrale sundhedsmyndigheders kommunikation med praktiserende læ-
ger skulle forbedres
• Alle regioner skulle have planlagt for karantænefaciliteter
• Etablering af ind- og udrejsekontrol skulle overvejes (ingen screening)
• Struktur og organisation med henblik på udstedelse af hygiejnecertifikater
til skibe skulle etableres og iværksættes
Denne rapport vil udgøre det overordnede nationale planlægningsgrundlag for
IHR-relateret planlægning. For Danmark vil det ikke være relevant med en specifik
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 12 / 91
Side 210 af 1375
operativ IHR-beredskabsplan, idet beredskabsplanlægning i Danmark for alle
myndigheders vedkommende baserer sig på myndighedens sektoransvar, samt på
ligheds- og nærhedsprincipperne. Endvidere tilstræbes en ”all hazards approach”,
helhedsorienteret tilgang til planlægningen, der groft set betyder, at planlægningen
fastlægger rammerne i form af struktur og organisation, og beredskabsopgaverne
løses med udgangspunkt i dette.
De nationale kapaciteter, som sundhedsregulativet kræver, er omtalt i afsnit 3.2 og
i kapitel 18.
3.2 IHR’s krav til beredskabet
Ifølge sundhedsregulativet skal der være en effektiv beredskabsordning til at hånd-
tere – dvs. opdage, respondere og rapportere om – en uventet folkesundhedsmæssig
begivenhed i Danmark.
3.2.1 Overvågning og vurdering
a) Der skal kunne påvises begivenheder, der omfatter sygdom eller dødsfald
over det forventede niveau på en given tid og et givet sted i alle områder
inden for landets territorium.
b) Alle til rådighed afgørende oplysninger skal kunne rapporteres umiddelbart
til det rette niveau for at sikre den sundhedsmæssige indsats. Afgørende
oplysninger kan for eksempel være følgende: kliniske beskrivelser, labora-
torieresultater, kilder til og type af risiko, antal sygdomstilfælde og døds-
fald, betingelser der indvirker på sygdomsspredning, anvendte sundheds-
mæssige foranstaltninger.
c) Der skal omgående kunne iværksættes foreløbige – og senere yderligere –
kontrolforanstaltninger.
d) Status for begivenheder skal kunne bekræftes.
e) Rapporterede begivenheder skal kunne vurderes omgående og rapporteres
til det nationale niveau.
f) På det nationale plan skal alle rapporter om begivenheder af hastende ka-
rakter vurderes inden for 48 timer. Såfremt vurderingen tilsiger, at begi-
venheden er anmeldelsespligtig, skal anmeldelse ske til WHO fra det nati-
onale IHR kontaktpunkt.
3.2.2 Folkesundhedsmæssig indsats
a) Det skal hurtigt kunne fastlægges, hvilke kontrolforanstaltninger der er på-
krævet med henblik på at forebygge spredning nationalt og internationalt.
b) Der skal hertil kunne ydes støtte i form af specialister, laboratorieanalyser
af prøver og logistisk bistand.
c) Der skal kunne ydes støtte på stedet for at supplere lokale undersøgelser.
d) Der skal sikres direkte operationel kontakt med højtplacerede medarbejde-
re i sundhedssektoren og andre embedsmænd med henblik på hurtig god-
kendelse og gennemførelse af inddæmnings- og kontrolforanstaltninger.
e) Der skal sikres direkte kontakt med andre relevante instanser på ministeri-
elt niveau.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 13 / 91
Side 211 af 1375
f) Der skal sikres effektiv kommunikation mellem de involverede instanser
og myndigheder med henblik på at sikre meddelelse af information og hen-
stillinger modtaget fra WHO.
g) En national folkesundhedsmæssig kriseplan skal etableres og vedligehol-
des, herunder dannelse af tværsektorielle/tværfaglige grupper til indsats i
relation til begivenheder, som kan udgøre en folkesundhedsmæssig krisesi-
tuation.
3.2.3 Kapacitetskrav - udpegede havne og lufthavne
a) Der skal sikres adgang til passende lægetjeneste, herunder diagnostiske fa-
ciliteter, så der er mulighed for omgående vurdering og pleje af syge rej-
sende, samt passende bemanding, udstyr og faciliteter.
b) Der skal sikres adgang til udstyr og personale til transport af syge rejsende
til en passende sundhedsinstitution.
c) Der skal sikres uddannet personale til inspektion af transportmidler.
d) Der skal sørges for et sikkert miljø for rejsende på indrejsepunktet, herun-
der drikkevandsforsyning, mulighed for at spise, catering til fly, offentlige
toiletter, passende bortskaffelse af fast og flydende affald og andre potenti-
elle risikoområder.
e) Der skal så vidt muligt sørges for en ordning med uddannet personale til
kontrol af vektorer og reservoirer ved og nær indrejsepunkter.
f) Der skal etableres og vedligeholdes en beredskabsplan for folkesundheden,
herunder udpegelse af en koordinator og kontaktpunkt for relevante indrej-
sepunkter, sundhedsmyndigheder og -institutioner samt andre instanser.
g) Der skal kunne foretages vurdering og pleje af berørte rejsende eller dyr
via etablering af ordninger med lokale sundhedstjenester og veterinære tje-
nester med henblik på isolation, behandling og støtteindsats.
h) Der skal være passende faciliteter – adskilt fra andre rejsende – til at inter-
viewe personer, som er berørte, dvs. smittede eller under mistanke herfor.
i) Der skal kunne sørges for vurdering af behov for og iværksættelse af ka-
rantæne af rejsende som er under mistanke, fortrinsvis i faciliteter på af-
stand af indrejsepunktet.
j) Der skal kunne anvendes anbefalede foranstaltninger til desinficering, gna-
verbekæmpelse, insektbekæmpelse, dekontaminering eller anden behand-
ling af last, containere, transportmidler, varer eller postforsendelser på ste-
der, som er særligt indrettet og udstyret til dette formål.
k) Der skal kunne gennemføres ind- eller udrejsekontrol af ankommende og
rejsende.
l) Der skal være adgang til særligt indrettet udstyr og uddannet personale
med passende værnemidler med henblik på overførelse af rejsende, som
kan være bærere af infektion eller kontaminering.
Hændelser og sygdomstilfælde som udgør et særligt nationalt eller regionalt pro-
blem - samt enhver sundhedstrussel, der kan give anledning til international be-
kymring, herunder fra kemiske og nukleare kilder - skal anmeldes til WHO.
Anmeldelse til WHO sker via det nationale kontaktpunkt. Ligeledes skal WHO vi-
deregive relevante oplysninger til øvrige lande, for at disse kan forebygge og/eller
imødegå en sundhedsmæssig risiko.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 14 / 91
Side 212 af 1375
WHO kan udstede henstillinger til landene om passende sundhedsmæssige foran-
staltninger, som kan anvendes i relation til personer, bagage, last, containere, trans-
portmidler, varer og/eller postforsendelser med henblik på specifikke aktuelle
sundhedsmæssige risici for at forebygge eller begrænse international sygdoms-
spredning og undgå unødvendige indgreb i international trafik.
3.3 Aktuel data- og informationsindsamling
I 2008 udgav Sundhedsstyrelsen rapporten ”Det Internationale Sundhedsregulativ –
Krav til beredskab i havne og lufthavne”. Rapporten indeholdt en vurdering af, i
hvilket omfang Danmark i forvejen levede op til IHR’s krav, samt opstilling af an-
befalinger for tiltag der yderligere skulle indarbejdes, så IHR kunne betragtes som
implementeret. Rapporten beskrev en række forhold, der endnu ikke var på plads
(se kapitel 18).
I forbindelse med rapportens udarbejdelse udførtes et sideløbende arbejde med ind-
førelse af de nye hygiejnecertifikater for skibe.
Inden 15. juni 2012 skal det vurderes om IHR i tilstrækkelig grad er implementeret
i Danmark. Sundhedsstyrelsen skal for de områder, der falder under styrelsens sek-
toransvar, tilstræbe, at mangler bliver implementeret. For de områder der falder
under en anden myndigheds sektoransvar, skal Sundhedsstyrelsen gøre de pågæl-
dende myndigheder og evt. andre aktører opmærksomme på disse områder.
WHO har i implementeringssammenhæng udgivet IHR Core Capacity Monitoring
Framework, hvori er listet 8 kernekapaciteter, der samlet set opsummerer bilag 1 i
det Internationale Sundhedsregulativ, og derved illustrerer fokusområderne for
IHR:
• Nationale love og regelsæt samt finansiering (National legislation, policy
and financing)
• Koordination og kommunikation med nationalt kontaktpunkt (Coordina-
tion and National Focal Point communications)
• Overvågning (Surveillance)
• Indsats (Response)
• Beredskab (Preparedness)
• Risikokommunikation (Risk communication)
• HR, især uddannelse af personale (Human resources)
• Laboratoriekapacitet (Laboratory)
De 8 kernekapaciteter danner grundlag for en vurdering af status for implemente-
ringen af IHR i Danmark. Endvidere har de 8 kernekapaciteter dannet tematisk
grundlag for den dataindsamling der er udført med henblik på vurdering af om IHR
og herunder kernekapaciteterne er implementeret i Danmark, både hvad angår hver
af de fem sundhedsfarer og hvad angår særligt udpegede lufthavne, havne og græn-
seovergange på landjorden.
De fem sundhedsfarer som IHR fokuserer på er:
• Smitsomme sygdomme (biologisk)
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 15 / 91
Side 213 af 1375
• Fødevaresikkerhed
• Zoonoser
• Kemiske hændelser
• Radiologiske/nukleare-hændelser
Denne rapport og den samtidige dataindsamling skal:
• Give status på implementering af IHR i Danmark
• Belyse hvilke områder der ikke er tilstrækkeligt implementeret
o For de områder, der falder under Sundhedsstyrelsens sektoransvar,
skal styrelsen tilstræbe at relevante aktører får implementeret disse
områder
o For de områder, der falder under en anden myndigheds sektoran-
svar, skal Sundhedsstyrelsen anmode om at disse områder bliver
implementeret
• Udgøre dokumentation for Sundhedsstyrelsens koordinerende arbejde i
forhold til implementering af IHR i Danmark
Alle myndigheder og institutioner, som er relevante i IHR-sammenhæng, har mod-
taget en opdateret interim-udgave af Sundhedsstyrelsens rapport fra 2008, og er
blevet bedt om at supplere indholdet vedrørende egen sektor, besvare enkelte
spørgsmål i relation til IHR, samt tilkendegive hvorvidt IHR er implementeret på
deres respektive sektorområder.
På baggrund af deres besvarelser har Sundhedsstyrelsen udarbejdet denne nye rap-
port, hvoraf det fremgår at det Internationale Sundhedsregulativ er fuldt implemen-
teret i Danmark.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 16 / 91
Side 214 af 1375
4 Ansvarlige myndigheder, nationale
regelsæt og kontrol
4.1 Sundhedsmyndigheder
Danmark har et veletableret sundhedsberedskab på alle niveauer: nationalt, regio-
nalt og kommunalt. Beredskabet har til opgave at kunne imødegå ekstraordinære
hændelser, som stiller øgede krav til sundhedsvæsenets kapacitet og fleksibilitet.
Sundhedsberedskabet hører under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses res-
sort. Ministeren for sundhed og forebyggelse har således ansvaret for, at der inden
for ministerområdet planlægges for opretholdelse og videreførelse af opgaver inden
for sundhedsberedskabet.
Statens Serum Institut ved Afdeling for Infektionsepidemiologi er udpeget som na-
tionalt kontaktpunkt (NFP) for IHR og er dermed ansvarlig for indrapportering til
WHO af hændelser i landet, som kan udgøre en sundhedsmæssig risiko (PHEIC),
herunder også ved indrejsepunkter. Sundhedsstyrelsen, herunder embedslægerne
som involveres ved alle PHEIC, har et velkoordineret tæt samarbejde med Statens
Serum Institut, og indberetter forekomst af PHEIC til det nationale kontaktpunkt.
4.1.1 Sundhedsstyrelsen og embedslægerne
Sundhedsstyrelsen er en styrelse under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.
Sundhedsstyrelsens opgaver inden for sundhedsberedskabet vedrører først og
fremmest styrelsesmæssige opgaver i forhold til ministeriets opgaver på området,
samt sundhedsfaglig rådgivning og vejledning til andre myndigheder mv. Grundla-
get for Sundhedsstyrelsens virksomhed er Sundhedsloven, Epidemiloven og Læ-
gemiddelloven. I medfør af Sundhedsloven er Sundhedsstyrelsens centrale opgaver
overvågning, rådgivning og tilsyn.
Sundhedsstyrelsen udarbejder planlægningsgrundlaget for det regionale og kom-
munale sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen varetager – bl.a. med embedslægekon-
torer placeret ude i landet – en række tilsyns-, overvågnings- og rådgivningsopga-
ver på sundhedsområdet, herunder om sundhedsberedskab.
I forbindelse med smitsomme sygdomme har Sundhedsstyrelsen, herunder embeds-
lægerne, ansvar for vejledning og rådgivning, kontakt- og smitteopsporing samt fo-
rebyggelse af smitsomme sygdomme, og er endvidere central myndighed hvad an-
går sundhed. Sundhedsstyrelsen er endvidere national koordinerende sundheds-
myndighed.
Endvidere behandler Sundhedsstyrelsen opgaver vedrørende planlægning af sund-
hedsberedskabet og kan involveres i konkrete beredskabssammenhænge, samt har
opgaver relateret til nationale krisesituationer. For eksempel har styrelsen i tilfælde
af større hændelser, herunder epidemier eller miljømæssige uheld som kan have be-
tydning for befolkningens sundhed, et overordnet ansvar på området og kan herun-
der tage initiativ til udarbejdelse af faglige retningslinjer eller anbefalinger mv.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 17 / 91
Side 215 af 1375
I tilfælde af ulykker og katastrofer, herunder krigshandlinger, kan ministeren for
sundhed og forebyggelse jf. Sundhedslovens § 211 pålægge regionsrådet at løse en
sundhedsberedskabsopgave på en nærmere bestemt måde. Sundhedsstyrelsen er på-
lagt den koordinerende opgave på ministerens vegne, dels via Sundhedsstyrelsens
krisestab, dels gennem styrelsens faste repræsentation i såvel den Nationale Opera-
tive Stab (NOST2
) samt den Internationale Operative Stab (IOS3
).
Sundhedsstyrelsen har en intern beredskabsplan, der giver grundlaget for at Sund-
hedsstyrelsens interne beredskabsorganisation kan aktiveres på forskellige niveauer
for at løse de opgaver den aktuelle krise fordrer. Der kan være tale om opgaver fra
overvågning af situationen over udsendelse af rådgivning og vejledning til relevan-
te parter til national koordination af den sundhedsfaglige indsats.
Sundhedsstyrelsen kan således ved ekstraordinære hændelser nedsætte egen krise-
ledelse og krisestab til at beslutte og iværksætte konkrete tiltag til at imødegå hæn-
delsen og forebygge yderligere skade. Sundhedsstyrelsen træffer således som sek-
toransvarlig myndighed beslutning om risikohåndtering i den konkrete situation.
Dette foregår med reference til ministeriet, og i samarbejde med andre relevante
myndigheder og eksperter, herunder bl.a. Statens Serum Institut.
Sundhedsstyrelsens embedslæger
Embedslægerne er en del af Sundhedsstyrelsen og er repræsenteret decentralt med
kontorer i Østdanmark og Vestdanmark.
De af embedslægernes opgaver, der relaterer sig til sundhedsregulativet, er at:
• Varetage decentrale, statslige overvågnings-, tilsyns-, og beredskabsfunk-
tioner, samt rådgive lokale myndigheder om sundhedsmæssige forhold
• Rådgive lokale myndigheder vedrørende sundhedsfaglige forhold
• Løse opgaver inden for områderne smitte- og kontaktopsporing samt fore-
byggelse af smitsomme sygdomme, miljømedicin og sundhedsplanlægning
i relation til beredskabet
• Yde sundhedsfaglig rådgivning og bistand til lokale myndigheder bl.a. om
smitsomme og andre overførbare sygdomme, samt kemiske stoffer
Hvad smitsomme sygdomme angår, håndteres de syge af regionens sundhedsvæ-
sen, mens smitte- og kontaktopsporing foretages af embedslægen. Embedslægen er
medlem af den regionale epidemikommission, som har til opgave dels at hindre
indførsel i landet af alment farlige smitsomme sygdomme, dels at hindre smitte-
spredning af samme.
Embedslægen kan endvidere rådgive indsatsmyndigheder lokalt i en beredskabssi-
tuation, herunder særligt om de sundhedsmæssige konsekvenser for befolkningen
af den hændelse, der udløste beredskabet. Der kan være tale om forhold for udsatte
personer på/ved et skadested og omkringboende, for eksempel ved store brande,
kemiske uheld og mistanke om biologiske terrorhændelser.
2
Se mere herom i afsnit 5.1.1
3
Se mere herom i afsnit 5.1.2
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 18 / 91
Side 216 af 1375
Embedslægen afgrænser på grundlag af de foreliggende oplysninger, hvilken per-
sonkreds der i givet fald kan være eksponeret, og beslutter hvilke foranstaltninger
der bør iværksættes. Embedslægen informerer registrerede personer og om nød-
vendigt andre på og i nærheden af et skadested om forholdsregler og sygdomsfore-
byggelse. Embedslægen sikrer sig kontakt til Akut Medicinsk Koordinationscenter4
(herefter AMK) og den på forhånd udpegede modtagelse eller afdeling i regionens
sygehusvæsen, som eventuelt skal modtage syge eller personer med symptomer,
med henblik på etablering af kontakt og situationsmelding. Såfremt der i forbindel-
se med en ekstraordinær hændelse måtte være et akut behov for medvirken fra
Sundhedsstyrelsen centralt, er vagthavende embedslæge kontaktperson til Sund-
hedsstyrelsens chefer og beredskabsmedarbejdere.
I IHR-sammenhæng er embedslægen lokal IHR-koordinator.
Der kan opnås adgang til Sundhedsstyrelsen døgnet rundt via embedslægernes
døgnvagtsfunktion. Sundhedsstyrelsens døgnvagtsfunktion varetages af den vagt-
havende embedslæge i Østdanmark. Embedslægen er til rådighed for telefoniske
henvendelser og skal efter aftale kunne fremmøde med et efter omstændighederne
passende varsel. Der henvises i øvrigt til hjemmesiden www.sst.dk, hvor relevante
telefonnumre er anført.
4.1.2 Statens Serum Institut
Statens Serum Institut (SSI) er en statsvirksomhed under Ministeriet for Sundhed
og Forebyggelse, hvis formål er at forebygge og bekæmpe smitsomme sygdomme,
medfødte lidelser og biologiske trusler. Sundhedsloven (LBK nr. 913 af
13/07/2010) er det gældende retsgrundlag for Statens Serum Institut.
Statens Serum Institut:
• Varetager opgaver vedrørende sundhedsdata og smitteberedskab
• Forestår indsamling og formidling af data om befolkningens sund-
hedstilstand og data vedrørende aktivitet, økonomi og kvalitet i
sundhedsvæsenet
• Koordinerer it-understøttelsen i sundhedsvæsenet og varetager drift og ud-
vikling af it-systemer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse gennem
National Sundheds-IT (NSI)
• Er center for forebyggelse og bekæmpelse af smitsomme sygdomme og
medfødte lidelser og varetager et forskningsbaseret smitteberedskab for
Danmark. Aktiviteterne omfatter overvågning, rådgivning og andre smitte-
beredskabsfunktioner, herunder beredskab mod biologisk terrorisme, diag-
nostik for landets sygehuse og praktiserende læger samt forsyningssikring
af relevante vacciner m.m. Forsyningen varetages ved egenproduktion eller
fremskaffelse.
Instituttet er organiseret i fem sektorer: Sektor for National Sundhedsdokumentati-
on & Forskning, Sektor for National Sundheds-IT (NSI), Sektor for Mikrobiologi
& Diagnostik, Sektor for Diagnostica, samt Sektor for Vaccine.
4
AMK: Den funktion, der i en region koordinerer den samlede medicinske indsats ved store hændelser. AMK er
indgangen – herunder kommunikationsmæssigt – til hele regionens sundhedsvæsen.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 19 / 91
Side 217 af 1375
Det nationale kontaktpunkt for IHR er Afdeling for Infektionsepidemiologi (Sektor
for National Sundhedsdokumentation & Forskning, se afsnit 4.1.3).
4.1.3 Nationalt kontaktpunkt for IHR
Det er Afdeling for Infektionsepidemiologi på Statens Serum Institut, der er udpe-
get som nationalt kontaktpunkt for IHR. Valget af Afdeling for Infektionsepidemi-
ologi som kontaktpunkt er motiveret af, at denne afdeling på vegne af Sundheds-
styrelsen varetager den nationale overvågning af smitsomme sygdomme (jf. be-
kendtgørelse om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv.) Afdelingen har
et tæt samarbejde med de specialiserede referencelaboratorier på SSI og en veletab-
leret kontaktflade til landets embedslæger. Afdelingen rådgiver landets læger og
sundhedsmyndigheder om smitsomme sygdomme og udgiver det ugentlige ny-
hedsbrev EPI-NYT.
Det er således Afdeling for Infektionsepidemiologi, der har det mest komplette na-
tionale overblik over forekomsten af smitsomme sygdomme i Danmark. Endvidere
skal det nævnes at:
• Afdeling for Infektionsepidemiologi varetager i forvejen EU’s meldesy-
stem EWRS (Early Warning and Response System), der er etableret i hen-
hold til beslutning 2119/98/EU. EWRS-systemet tillader kommunikation
med såvel WHO som det Europæiske Center for Forebyggelse og Kontrol
af Smitsomme Sygdomme, ECDC. SSI repræsenterer Danmark i en lang
række europæiske netværk og ECDC i forbindelse med overvågningen af
smitsomme sygdomme.
• SSI samarbejder med WHO i forbindelse med sygdomsovervågning og va-
retager ekspert- og referencefunktioner for WHO, bl.a. via WHO collabo-
rating centres.
• SSI har stor erfaring i håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme og
har ekspertisen til at udføre udbrudsundersøgelser efter gældende standar-
der. Denne kapacitet omfatter identifikation af smitstof, anvendelse af mi-
krobiologiske specialundersøgelser, klassiske deskriptive og analytiske
epidemiologiske metoder til at udpege smittekilde samt formidling og vej-
ledning af myndigheder om modforanstaltninger.
• SSI deltager i EU-programmet for interventionsepidemiologi via EPIET
programmet og har løbende to felt-epidemiologer under uddannelse med
virke i Afdeling for Infektionsepidemiologi.
• Center for Biosikring og -Beredskab (CBB) (se mere herom i afsnit 4.6.3)
koordinerer alle aktiviteter vedrørende biologiske kampstoffer og bioterro-
risme på SSI både i beredskabsopbygningen og i krisesituationer. CBB er
statslig myndighed for biosikring og herunder ansvarlig for håndteringen af
uheld med farlige biologiske stoffer på virksomheder omfattet af bio-
sikringslovgivningen. CBB er nationalt kontaktpunkt for EU-
meldesystemet RASBICHAT (Rapid Alert System on Biological and
Chemical Attacks and Threats). Centrets aktiviteter er forsknings- og vi-
densbaserede og inkluderer bl.a. lægefaglig, mikrobiologisk og våbentek-
nisk specialkompetence.
• SSI forestår indsamling og formidling af data om befolkningens sundheds-
tilstand og har derved adgang til sundhedsregistre der kan anvendes til
overvågning af sygdomme der ikke skyldes smitstoffer.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 20 / 91
Side 218 af 1375
• I tilfælde af hændelser, som ikke vedrører smitsomme sygdomme eller bio-
logiske trusler, og som er meldt under IHR/skal meldes under IHR, vil Af-
deling for Infektionsepidemiologi omgående tage kontakt til de relevante
danske myndigheder og organisationer.
Udover kontaktpunkt for IHR varetager Afdeling for Infektionsepidemiologi andre
opgaver, der kræver opretholdelse af et døgnberedskab. Dette omfatter EWRS,
rådgivningsfunktioner, udlevering af visse vacciner og lægemidler, samt interne og
eksterne beredskabsfunktioner.
Statens Serum Institut (Afdeling for Infektionsepidemiologi) besidder således –
som det forlanges i Terms of Reference for National Focal Points i IHR – kapacitet
til konsultation (artikel 8), rapportering (artikel 9) og verifikation af hændelser, der
kan udgøre en ”Public Health Emergency of International Concern” (artikel 10).
4.1.4 Epidemikommissionerne
Epidemikommissionerne har en vigtig rolle i relation til IHR.
Epidemikommissionerne har i henhold til Epidemiloven lokalt/regionalt ansvaret
for at hindre indførsel af smitsomme sygdomme til Danmark samt spredning af al-
ment farlige smitsomme sygdomme, eller andre smitsomme eller overførbare syg-
domme optaget i bilag til loven. Der er nedsat en epidemikommission i hver regi-
on. Politiet (en politidirektør i regionen) er formand for regionens epidemikommis-
sion, hvor politiet koordinerer arbejdet i kommissionen under hensyntagen til
kommissionsmedlemmernes sektoransvar. Øvrige medlemmer er: en embedslæge,
en repræsentant fra Fødevarestyrelsen, en repræsentant fra Beredskabsstyrelsens
lokale beredskabscenter, en repræsentant fra SKAT, en repræsentant fra regionens
sundhedsberedskab (AMK), samt tre regionsrådsmedlemmer.
Epidemikommissionens beføjelser er bl.a. at kunne påbyde lægeundersøgelse, ind-
læggelse til observation og isolation af syge eller formodede smittede, om nødven-
digt med tvang. Af epidemiloven fremgår bl.a. at epidemikommissionen kan træffe
beslutning om karantæne, og såfremt tvangsforanstaltning i form af tvangsindlæg-
gelse er nødvendig, sker dette ved politiets hjælp. Såfremt udbredelsen ikke kan
hindres ved isolation, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter indstilling
fra Sundhedsstyrelsen påbyde, at der skal iværksættes tvangsmæssig behandling.
Dette gælder også for udenlandske statsborgere, der ankommer til Danmark via
danske havne og lufthavne, hvorfor disse regler relaterer sig til implementering af
IHR i Danmark. Endvidere kan kommissionen påbyde områder afspærret, og for-
byde offentlige arrangementer og lignende.
Sundhedsstyrelsen vejleder i fornødent omfang epidemikommissionerne, bistået af
et panel5
af faste myndighedsmæssige og faglige repræsentanter.
5
Det faste panel har dog aldrig været nedsat i praksis.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 21 / 91
Side 219 af 1375
4.1.5 Regionerne
Det generelle planlægningsmæssige og operative driftsansvar for sundhedsbered-
skabet ligger hos regionerne og kommunerne. Med udgangspunkt i det daglige be-
redskab skal regionerne og kommunerne planlægge for en udvidelse af beredska-
bet, når en konkret situation stiller krav af en sådan karakter eller et sådant omfang,
at behovene ikke kan dækkes tilfredsstillende ved hjælp af daglige rutiner og res-
sourcer.
I Sundhedslovens § 210 er fastsat at regioner og kommuner skal planlægge og gen-
nemføre sådanne foranstaltninger, at der sikres syge og tilskadekomne nødvendig
behandling i tilfælde af ulykker og katastrofer. Planen skal vedtages af henholdsvis
regionsrådet og kommunalbestyrelsen på et møde. Det er endvidere fastsat at re-
gionsrådet og kommunalbestyrelsen skal indhente Sundhedsstyrelsens rådgivning
forud for vedtagelsen af planerne.
Efter Sundhedslovens §§ 169 og 210 fastsætter ministeren for sundhed og forebyg-
gelse nærmere regler om henholdsvis regionsrådenes tilrettelæggelse af den præ-
hospitale indsats og ambulancetjenesten, samt planlægning og varetagelse af sund-
hedsberedskabet. Dette er udmøntet i Bekendtgørelse om planlægningen af sund-
hedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulanceper-
sonale mv. (BEK nr. 1150 af 9/12-2011).
Regionernes ansvar og opgaver på sundhedsområdet vedrører:
• Sygehusene
• Den behandlende psykiatri
• Det præhospitale område, herunder AMK-vagtcentral
• Praktiserende læger
• Speciallæger
• Sygesikringen
I Danmark går alle nødopkald til 112 Alarmcentralen. Hvis opkaldet har et sund-
hedsfagligt indhold, bliver der straks viderestillet til regionens AMK-vagtcentral.
Der er oprettet en AMK (Akut Medicinsk Koordinationscenter) vagtcentral i hver
region, som varetager den sundhedsfaglige koordination og disponering af det dag-
lige beredskab og ved større hændelser.
AMK-vagtcentralerne er på døgnbasis indgangsporten til regionens akutte sund-
hedsberedskab og har overblikket over alle regionens sundhedsfaglige præhospitale
ressourcer. AMK-vagtcentralen har en vagtleder samt en lægeligt ansvarlig, og har
sundhedsfagligt personale ansat. AMK-vagtcentralen modtager og vurderer sund-
hedsfaglige 112-opkald, visiterer og disponerer den relevante hjælp, herunder ud-
sendelse af ambulancer, akutbiler, akutlægebiler, akutlægehelikopter og Indsatsle-
der Sundhed (ISL-SU)/ koordinerende læge (KOOL).
AMK-vagtcentralen har via SINE-terminaler kontakt til alle indsatte præhospitale
enheder. Indsatsleder Sundhed har det sundhedsfaglige præhospitale ansvar og re-
fererer til AMK-vagtcentralen. Der kan således leveres differentieret hjælp efter vi-
sitation på regionens AMK vagtcentral. AMK-vagtcentralen leder operativt regio-
nens sundhedsberedskab i en beredskabssituation.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 22 / 91
Side 220 af 1375
Akut transport sker via regionens ambulancetjeneste med fastlagte responstider.
Behandling under indlæggelse sker på egnet sygehus afhængigt af sygdommens el-
ler skadens art. Øvrig behandling kan ske hos praktiserende læger eller lægevagten
uden for dagtid.
AMK-vagtcentralen har desuden til opgave at lede og koordinere det samlede
sundhedsberedskab internt i den enkelte region. Ekstern information fra andre
myndigheder meldes således ind til AMK-vagtcentralen, og AMK-vagtcentralen
sikrer at relevant information fordeles internt i regionen, for eksempel til sygehuse,
afdelinger og praktiserende læger og vagtlæger.
Det præhospitale beredskab i regionen skal kunne håndtere og transportere patien-
ter med smitsom sygdom, herunder patienter, der ankommer med fly eller skib fra
udlandet.
Sygehusberedskabet skal kunne iværksætte undersøgelse, isolation, behandling og
pleje samt vaccination dimensioneret efter hændelsens omfang, uanset om syg-
domsudbruddet skyldes en epidemi eller pandemi, som er naturskabt, eller om det
skyldes en utilsigtet eller tilsigtet hændelse.
Det infektionsmedicinske speciale er en regional funktion, og de infektionsmedi-
cinske afdelinger har ansvar for at kunne modtage, behandle og pleje patienter med
smitsomme sygdomme. Endvidere har den vagthavende infektionsmediciner en
rådgivende funktion i forhold til AMK. Derudover skal regionerne have planlagt
for at kunne iværksætte ad hoc isolation på udpegede afsnit/afdelinger, såfremt an-
tallet af patienter med isolationskrævende smitsom sygdom er stort.
At oprette og drive karantænefaciliteter skal indgå i regionens sundhedsbered-
skabsplanlægning. Karantænefaciliteter udpeges uden for sygehus, men i egnede
bygninger. Beslutning om karantæne træffes af Sundhedsstyrelsen eller af epide-
mikommissionen. Såfremt tvangsforanstaltninger er nødvendige, gennemføres de
ved politiets foranstaltninger.
Regionens sundhedsberedskab skal desuden kunne modtage og behandle syge og
tilskadekomne – også et større antal – efter CBRN-hændelser, herunder rensning af
forurenede selvhenvendere.
Det fremgår tillige af Sundhedsloven, at personer der ikke har bopæl her i landet,
under midlertidigt ophold har ret til akut behandling – og anden behandling, så-
fremt patienten ikke tåler at blive flyttet, eller det ikke skønnes rimeligt at henvise
personen til behandling i hjemlandet. Således har personer, som ankommer til lan-
det med fly eller skib, ret til akut behandling ved regionens foranstaltning.
4.2 Politiet
Ifølge Beredskabslovens § 17, stk. 1, koordineres den samlede indsats ved større
skader af politidirektøren. I forbindelse med indsættelse af redningsberedskabet og
sundhedsberedskabet skal politidirektøren endvidere i fornødent omfang sørge for
varsling, afspærring, evakuering og andre nødvendige foranstaltninger, jf. bered-
skabslovens § 17, stk. 2. På en række lovgivningsområder, for eksempel inden for
veterinær- og epidemilovgivningen, er politiets opgaver fastsat ved særlige be-
stemmelser.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 23 / 91
Side 221 af 1375
Politiets beredskab på sundhedsområdet er en del af politiets generelle beredskab,
der bygger på politiets daglige beredskab, der er opbygget fleksibelt med mulighed
for individuel iværksættelse af forskellige foranstaltninger afhængig af den konkre-
te situation. Formålet med politiets plansæt er også at skabe et ensartet planlæg-
ningsgrundlag til iværksættelse af afpassede og koordinerende landsdækkende eller
regionale/lokale indsatser i tilfælde af alvorlig kriminalitet, alvorlige ulykker og
katastrofer, herunder forhold der vedrører sundhedsberedskabet. AMK-vagt-
centralen og embedslægen er politiets indgange til sundhedssystemet.
I hver af landets 12 politikredse er der under ledelse af politidirektøren etableret en
lokal beredskabsstab med henblik på varetagelsen af koordinerende opgaver på det
beredskabsmæssige område. I de lokale beredskabsstabe indgår udover politiet re-
præsentanter fra Totalforsvarsregionen og Beredskabsstyrelsens regionale bered-
skabscenter. Repræsentanter fra øvrige civile myndigheder m.fl. deltager efter be-
hov. Hver enkelt repræsenteret myndighed deltager med egen kompetence i over-
ensstemmelse med sektoransvarsprincippet. Ved beredskabsmæssige hændelser,
der berører flere politikredse, kan Rigspolitichefen udpege én politikreds som an-
svarlig for løsningen eller samordningen af den politimæssige indsats.
Alle landets politikredse har udarbejdet planer for håndtering af IHR-relaterede
sundhedstrusler og politiet fungerer som lokalt IHR-kontaktpunkt.
4.3 SKAT
De toldmæssige opgaver i SKAT varetages ved 5 skattecentre. De skattecentre, der
varetager toldopgaverne, er: København, Køge, Aarhus, Aalborg og Middelfart.
SKAT har også kontorer i andre byer, som er åbne udenfor normal kontortid, men
der er her tale om kontorer, der er knyttet til specielle opgaver, som for eksempel
færgeankomster fra Norge til Hirtshals og Frederikshavn, og fly i København og
Billund lufthavne.
4.4 Havne, skibsfart
Danske erhvervshavnes virksomhed er reguleret af Havneloven, lov om havne nr.
457 af 23. maj 2012. Københavns Havn er reguleret af lov om Metroselskabet I/S
og Arealudviklingsselskabet I/S (Lov nr. 551 af 6. juni 2007).
Der er ikke en generel offentlig havnemyndighed til stede i den enkelte havn. I
henhold til regelsættet om terrorsikring af havne (BEK nr. 896 af 9/7-2010 be-
kendtgørelse om sikring af havne og BEK nr. 895 af 9/7-2010 bekendtgørelsen om
sikring af havnefaciliteter), er der krav om en havnesikringsmyndighed, herunder
en Port Security Officer (PSO) og døgnvagtberedskab i havne, men dette relaterer
sig ikke til IHR-forhold.
I havnenes beredskabsplaner indgår således ikke specifikt forhold relateret til IHR.
I relation til skibene samarbejder havnene primært med skibsmæglere (se afsnit
4.4.4).
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 24 / 91
Side 222 af 1375
Offentlige erhvervshavne har modtagepligt for de skibe der ønsker at anløbe hav-
nene, i det omfang pladsforholdene tillader det.
I henhold til Bekendtgørelse om havnekontrol af skibe inspicerer Søfartsstyrelsen
udenlandske skibe og deres besætninger, der anløber dansk havn, eller en anker-
plads inden for en dansk havns område, med henblik på overførsel mellem skib og
havn af personer eller gods eller udførelsen af havnetjenesteydelser. Det pointeres
at tekniske arrangementer på skibet, herunder ventilation, adgangsveje, indretning
af kabys og opholdsrum, sorterer under Søfartsstyrelsen. Endvidere fører Søfarts-
styrelsen tilsyn med at internationale bestemmelser for sikkerhed, miljø, uddannel-
se og arbejdsmiljø overholdes. Derved sikres, at skibene ikke udgør en unødvendig
risiko for de ombordværendes sikkerhed og det omgivende miljø.
Såfremt Søfartsstyrelsen ved tilsyn eller anden kontakt til skibserhvervet bliver
opmærksom på forhold som kan formodes at relatere sig til IHR, informeres Sund-
hedsstyrelsen/embedslæge i henhold til en intern instruks.
4.4.1 Transportministeriet
Transportministeriet er øverste sektormyndighed på transportområdet.
Transportministeriets hovedopgave er at skabe optimale muligheder for mobilitet i
Danmark. Således er blandt ministeriets opgaver:
• Planlægning og anlæg af fysisk infrastruktur, f.eks. veje og jernbaner
• Drift og vedligehold af fysisk infrastruktur som statsveje og jernbaner samt
statslige lufthavne og havne
• Tilsyn med post- og jernbanesektoren, luftfartssektoren og vejtransportsek-
toren
4.4.2 Søfartsstyrelsen
Søfartsstyrelsen er en styrelse under Erhvervs- og Vækstministeriet.
Styrelsens ansvarsområde tager udgangspunkt i søfarten og dens rammevilkår, ski-
bet og dets besætning. Styrelsen har således myndighedsansvaret for:
• Danske skibes bygning, udstyr og drift (omfattende sikkerhed, terrorfore-
byggelse, forholdsregler for sejladsen, bemanding, arbejdsmiljø og miljø-
beskyttelse) samt havnestatskontrol af udenlandske skibe i dansk havn
• Skibsregistrering
• De søfarendes uddannelse, beskæftigelse og søfartssociale forhold
• Skibsfartspolitik, søret samt erhvervspolitik både nationalt og internationalt
Myndighedsansvaret gælder både handelsflåden og fiskeriet. Dog har styrelsen ik-
ke ansvaret for erhvervspolitikken for fiskeriet, der hører under Ministeriet for Fø-
devarer, Landbrug og Fiskeri.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 25 / 91
Side 223 af 1375
Endvidere har Søfartsstyrelsen opgaver vedrørende regulering af sejladsforholdene
i de danske farvande, mens farvandsafmærkning, farvandsovervågning, overvåg-
ning af civil skibsfart, suverænitetshåndhævelse, politimyndighed, alle forhold ved-
rørende lodsning, forureningsbekæmpelse, miljøovervågning, isbrydning m.m. hø-
rer under Forsvarsministeriet.
Under Søfartsstyrelsen hører også Radio Medical, se kapitel 6.
4.4.3 Kystdirektoratet
Kystdirektoratet er en styrelse under Transportministeriet og har geografisk hjem-
me i Lemvig. Kystdirektoratet varetager myndighedsopgaver inden for kystbeskyt-
telse, statens højhedsret over søterritoriet samt på havneområdet. I den forbindelse
administrerer Kystdirektoratet de internationale regler om sikring af havnefacilite-
ter i forhold til danske havne. I BEK nr. 896 af 9/7-2010 bekendtgørelse om sikring
af havne og BEK nr. 895 af 9/7-2010 bekendtgørelsen om sikring af havnefacilite-
ter (maritim sikring) findes regler om opretholdelse af et døgnvagtberedskab, over-
vågning og risikokommunikation i havne. Det overordnede mål med administratio-
nen af disse regler er at opspore sikringstrusler og træffe præventive foranstaltnin-
ger mod sikringsrelaterede hændelser, som berører skibe eller havne og havnefaci-
liteter. Reglerne omfatter havne, som betjener skibe i international fart samt visse
større passager- og lastskibe i indenlandsk fart. Disse regler har således til formål at
sikre havnene mod ulovlige handlinger, og er uden forbindelse til IHR.
Kystdirektoratet skal godkende sårbarhedsvurderinger for havnene og skal ligele-
des godkende de sikringsplaner, som udarbejdes på baggrund af sårbarhedsvurde-
ringerne. Kystdirektoratet fører tilsyn med at sikringsplanerne er implementeret og
efterleves.
4.4.4 Skibsmæglere
En skibsmægler udfører bl.a. ind- og udklarering af skibe, og er den juridiske re-
præsentant for rederen/skibsføreren og kontaktperson mellem skibet og en afskiber
eller modtager af skibslast. Som skibsagent varetager en skibsmægler formaliteter-
ne over for havne, toldmyndigheder, politiet, Søværnets Operative Kommando,
sundhedsmyndigheder, m.fl.
Skibsmægleren udfører normalt alle opgaver for rederen/skibsføreren i forbindelse
med havneanløbet.
Skibsmæglerens interesser varetages af Danmarks Skibsmæglerforening.
I relation til en PHEIC-hændelse vil kontakten mellem skibet og de relevante myn-
digheder i land (for eksempel politi eller embedslæge) normalt blive varetaget af en
skibsmægler. Dog er det ikke lovpligtigt for skibe der anløber danske havne at be-
nytte sig af skibsmæglere eller at udpege en juridisk repræsentant for skibet.
Skibsmægleren vil typisk som den første i land blive bekendt med alvorlige syg-
domstilfælde eller anden IHR-relateret problematik om bord. Skibsmægleren vil
bistå skibets fører med fornøden kontakt til sundhedsmyndigheder og andre myn-
digheder, og disses eventuelle adgang til skibet.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 26 / 91
Side 224 af 1375
4.4.5 Søværnets Operative Kommando (SOK)
Søværnets Operative Kommando (SOK), oprettet i 1961, er placeret i Aarhus.
Kommandoen er den danske flådes operative hovedkvarter. Søværnets Operative
Kommandos opgaver er fordelt på to hovedområder; dels myndighedsopgaver i og
omkring de danske farvande og dels deltagelse i internationale operationer.
Myndighedsopgaverne omfatter bl.a. farvandsovervågning, suverænitetshævdelse,
eftersøgnings- og redningstjeneste, havmiljøovervågning og forureningsbekæmpel-
se, Vessel Traffic Service, isbrydning samt anden statslig udøvelse af myndighed
til søs.
En stor del af disse opgaver gennemføres i nært samarbejde med andre myndighe-
der i og uden for Forsvaret, herunder Politiet, Søfartsstyrelsen, Farvandsvæsnet,
Beredskabsstyrelsen, kommuner, Danmarks Meteorologiske Institut og SKAT m.fl.
Deltagelse i internationale operationer gennemføres i samarbejde med Danmarks
allierede i NATO samt i koalitionssammenhæng og kan omfatte en meget bred vif-
te af opgaver fra humanitære operationer til egentlige kamphandlinger.
Opgaveløsningen styres døgnet rundt fra Søværnets Operative Kommandos opera-
tionscenter, hvor personel fra søværnet og flyvevåbnet koordinerer indsættelsen af
skibe og fly.
Maritime Assistance Service (MAS) er en integreret del af SOK (se kapitel 6).
4.5 Lufthavne, luftfart
4.5.1 Transportministeriet
Transportministeriet er øverste sektormyndighed på transportområdet.
Transportministeriets hovedopgave er at skabe optimale muligheder for mobilitet i
Danmark. Således er blandt ministeriets opgaver:
• Planlægning og anlæg af fysisk infrastruktur, f.eks. veje og jernbaner
• Drift og vedligehold af fysisk infrastruktur som statsveje og jernbaner samt
statslige lufthavne og havne
• Tilsyn med post- og jernbanesektoren, luftfartssektoren og vejtransportsek-
toren
Lov om luftfart, nr. 959 af 12/9-2011 regulerer forhold relateret til luftfart på dansk
område, herunder arbejdsmiljøet for besætningsmedlemmer i tjeneste på et luftfar-
tøj.
4.5.2 Trafikstyrelsen
Trafikstyrelsen er en styrelse under Transportministeriet med ansvar og opgaver på
tværs af transportformerne jernbane, vej og luftfart. Opgaverne er på områderne
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 27 / 91
Side 225 af 1375
jernbane, færge og øvrig kollektiv trafik samt inden for vejtransport, bilteknik og i
tilknytning til postlovgivning. Det tidligere Statens Luftfartsvæsen blev i 2010 fu-
sioneret med Trafikstyrelsen. På luftfartsområdet er kerneydelser primært at regule-
re udøvelsen af civil luftfart, herunder at føre tilsyn med at de flyvesikkerhedsmæs-
sige forskrifter overholdes.
At regulere en aktivitet beskrives inden for luftfart som at fastsætte regler og sikre
at aktiviteterne bliver udført i overensstemmelse med disse. Brugen af begrebet
"regulering" som samlebetegnelse for Trafikstyrelsens myndighedsarbejde følger af
EU's anbefalinger og forordninger vedrørende en hensigtsmæssig opdeling af funk-
tionerne i forhold til myndigheds- og serviceudøvelse.
Trafikstyrelsens regulering af luftfarten sker inden for hovedområderne:
• Flyvesikkerhedsmæssig regulering
• Security regulering
• Radioudstyr til regulering af lufttrafik
• Økonomi og performance
På luftfartsområdet er der love og regelsæt i relation til IHR-kapacitetskravene i
JAR-FCL 3, Part Medical (Joint Aviation Regulation, Flight Crew licensing).
4.5.3 Naviair
Naviair er en statsvirksomhed under Transportministeriet, som har til opgave at le-
vere lufttrafiktjeneste, herunder flyveledelse (flyvekontrol). Lufttrafiktjenesten om-
fatter områdekontroltjeneste i dansk luftrum – de såkaldte en-route tjenester. Desu-
den leverer Naviair indflyvnings- og tårnkontroltjeneste for afgående og ankom-
mende fly til Københavns Lufthavne, Kastrup og Roskilde, samt lufthavnene i Bil-
lund, Aalborg, Aarhus, og på Bornholm. Derudover ydes der informations- og
alarmeringstjeneste i grønlandsk luftrum samt området omkring Færøerne. Med
andre ord varetager Naviair stort set al kommunikation med fly inden for dansk
luftrum. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at kommunikationen med fly
inden for dansk luftrum i et vist omfang også varetages af Forsvaret og andre ud-
øvere af lufttrafiktjeneste.
Trafikstyrelsen udgiver retningslinjer for Naviairs håndtering af smitsomme syg-
domme i Air Traffic Service (ATS) instruks 12. Denne giver anledning til udarbej-
delse af lokale ATS instrukser (LAI).
Naviair håndterer således henvendelser fra piloter på luftfartøjer. Naviair sikrer, at
de medarbejdere der håndterer henvendelse fra piloter vedrørende PHEIC hændel-
ser om bord er bekendt med den lokale ATS-instruks gennem løbende efteruddan-
nelse i ”unormale situationer”.
Naviair udarbejder en risiko-og sårbarhedsanalyse mindst én gang årligt. Naviairs
krisestab vurderer med baggrund i tjeklister behovet for eventuel begrænsning af
medarbejdernes færden med henblik på at kunne opretholde en normal trafikafvik-
ling.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 28 / 91
Side 226 af 1375
Naviair har procedurer for håndtering af rapporterede dødsfald, som skyldes en
PHEIC-relateret hændelse om bord på et luftfartøj.
Naviair har en krisekommunikationsplan og procedurer for håndtering af havari af
et luftfartøj.
4.5.4 Lufthavne
Danske Schengen lufthavne (Københavns Lufthavne (Kastrup, Roskilde), Billund,
Bornholm, Karup, Aalborg, Aarhus, Esbjerg, Sønderborg, Odense) har i deres plan-
lægning indarbejdet Standard Operational Procedure (SOP) for håndtering af
PHEIC-hændelser.
4.6 Beredskabet på faglige ekspertområder, relateret til
IHR
I de følgende afsnit beskrives dels CBRN-ekspertberedskaberne, dels de faglige
sektorer eller ekspertområder som varetager fødevareområdet og veterinærområdet.
CBRN-ekspertberedskaberne er en samlebetegnelse for de kemiske, biologiske, ra-
diologiske og nukleare ekspertberedskaber, der omfatter følgende områder:
C – Kemisk: Kemisk Beredskab, Beredskabsstyrelsen samt Giftlinjen
B – Biologisk: Center for Biosikring og -Beredskab, Statens Serum Institut
R – Radiologisk: Statens Institut for Strålebeskyttelse, Sundhedsstyrelsen
N – Nukleart: Nukleart Beredskab, Beredskabsstyrelsen
Ved CBRN-hændelser i Danmark opretholdes det almindelige sektoransvar, som
indebærer at den myndighed eller organisation som til daglig har ansvaret for et
område, også har ansvaret ved større ulykker eller katastrofer, herunder terrorhæn-
delser.
Ekspertberedskaberne er således et overbygningsberedskab, som kan anvendes som
støtte og supplement til det daglige beredskab. Formålet med ekspertberedskaberne
er som udgangspunkt at kunne bistå det kommunale redningsberedskab, politiet el-
ler relevante sektoransvarlige myndigheder med rådgivning og indsatskapacitet for
at minimere en trussel eller følgerne af en CBRN-hændelse. Ekspertberedskaberne
kan rådgive og støtte rekvirenterne og i et vist omfang bidrage med analyse- og
indsatskapacitet.
Endvidere kan ekspertberedskaberne via internationale aftaler og netværk indhente
rådgivning og assistance i forbindelse med CBRN-hændelser.
4.6.1 Kemisk Beredskab, Beredskabsstyrelsen
Formålet med det kemiske ekspertberedskab, som varetages af Kemisk Beredskab
under Beredskabsstyrelsen, er at bidrage til løsningen af beredskabsfaglige opgaver
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 29 / 91
Side 227 af 1375
ved utilsigtede og tilsigtede hændelser med kemiske stoffer og produkter. De kemi-
ske stoffer omfatter både toksiske industrikemikalier, kemiske kampstoffer, eksplo-
sivstoffer og andre i en given situation farlige stoffer.
Kemisk Beredskabs opgaver består i rådgivning om farlige kemiske stoffer, kemi-
ske analyser med henblik på identifikation af farlige kemiske stoffer samt assistan-
ce på skadesteder og gerningssteder ved forekomst af farlige kemiske stoffer. Ind-
satsen på skadestedet og håndteringen af kemikalieforurenede og kemikalie-
skadede personer kræver kendskab til de kemiske stoffers farlige egenskaber, ek-
sempelvis oplysninger om brandfare og eksplosionsfare, om indåndings- og sund-
hedsfare, om stoffets forhold over for vand og om miljøfaren.
Myndigheder kan således henvende sig til Kemisk Beredskab dels i forbindelse
med akutte uheld med farlige kemiske stoffer, dels i forbindelse med efterforskning
af en hændelse eller i forbindelse med forebyggende tiltag. Assistancen fra Kemisk
Beredskab vil blive ydet enten telefonisk eller ved at en medarbejder rykker ud til
skadestedet (gerningsstedet). Andre opgaver af relevans for IHR er assistance på
skadested/gerningssted efter behov, prøvetagning af farlige stoffer, kemiske analy-
ser og karakteriseringer - specielt af på forhånd ukendte stoffer.
Kemisk Beredskabs opgaver udføres med hjemmel i Beredskabsloven.
Kemisk Beredskab kan levere data på det kemiske område til brug for information
af borgere.
Kemisk Beredskab kan kontaktes hele døgnet.
4.6.2 Giftlinjen
Giftlinjen arbejder efter en særbevilling på Finansloven med forpligtelse til at yde
rådgivning til befolkningen i Danmark, på Grønland og Færøerne. Hertil leverer
Giftlinjen også toksikologisk viden og risikovurdering til relevante myndigheder.
Giftlinjen er placeret på Bispebjerg Hospital i Region Hovedstaden og rådgiver te-
lefonisk om behandling af forgiftninger. Rådgivningen omfatter alle former for
giftstoffer, herunder industri- og husholdningskemikalier, røg, lægemidler, mis-
brugsstoffer og planter. Henvendelser besvares af læger med uddannelse i klinisk
toksikologi.
Funktionen er primært en hjælp til læger og andet sundhedspersonale i forbindelse
med behandling af forgiftninger, men forespørgsler fra myndigheder og borgere
besvares også. I rådgivningen indgår vurdering af risiko for forgiftning ved udsæt-
telse for kemiske stoffer, behandling af forgiftninger, brug af antidoter (modgifte),
klinisk biokemiske analyser i forbindelse med forgiftninger samt opfølgning af for-
giftninger med henblik på langtidseffekter og forebyggelse. Der rådgives ikke om
biologiske toksiner, identifikation af kemikalier eller brug af sikkerhedsudstyr.
Giftlinjen har døgnvagt.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 30 / 91
Side 228 af 1375
4.6.3 Center for Biosikring og -Beredskab
I kraft af lov og bekendtgørelse om sikring af visse biologiske stoffer, fremfø-
ringsmidler og relateret materiale (lov 474 af 17. juni 2008 og bekendtgørelse 981
af 15. oktober 2009) er Center for Biosikring og -Beredskab (CBB) den statslige
myndighed for biosikring.
Centeret er etableret på Statens Serum Institut og er en del af sikkerhedsberedska-
bet, idet Centret døgnet rundt har et beredskab til at imødegå faren ved et biologisk
udslip eller angreb. Hvis der opstår mistanke om et biologisk terrorangreb eller far-
ligt udslip, udreder centeret hvad der er foregået og beslutter hvad der skal gøres
ved det. Biosikring betyder, at alle virksomheder, der arbejder med materialer som
kan misbruges til fremstilling af biologiske våben, skal opfylde visse sikringsbe-
stemmelser og have tilladelse til arbejdet fra CBB.
4.6.4 Statens Institut for Strålebeskyttelse
Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) er en enhed under Sundhedsstyrelsen.
Instituttets opgaver ligger inden for lovgivningen om røntgenanlæg, radioaktive
stoffer og nukleare anlæg. Instituttet er den eneste offentlige institution med over-
ordnet ansvar for strålebeskyttelse og med faglig viden og kompetence på hele om-
rådet.
Det er SIS’ opgave at sikre, at det for brugere af strålekilder, andre myndigheder og
institutioner m.fl. altid er muligt at få oplysninger og vejledning om beskyttelses-
foranstaltninger samt om egenskaber og skadelige effekter ved ioniserende stråling,
herunder forventede skadelige effekter ved tilsigtet, ondsindet anvendelse af radio-
aktive stoffer eksempelvis ved sprængning af en beskidt bombe - ”dirty bomb”.
I tilfælde af uheld med radioaktive stoffer, herunder nukleare materialer, varetager
instituttet opgaverne i beredskabet i relation til strålebeskyttelse. SIS har oplysnin-
ger om alle strålekilder i landet. Sådanne oplysninger kan være vigtige for en akut
indsats over for personer der er radioaktivt forurenede og/eller har været udsat for
ekstern bestråling.
SIS kan bidrage til identifikation og beskrivelse af de involverede radioaktive stof-
fer, samt rådgivning og vejledning omkring dosisvurderinger og strålebeskyttelses-
foranstaltninger, såvel for indsatspersonel og øvrige involverede som for miljøet,
ved gennemførelsen af en redningsindsats som følge af hændelser med radioaktive
stoffer.
Formålet med det radiologiske ekspertberedskab er at rådgive og vejlede brugerne,
politiet og redningsberedskabet efter såvel utilsigtede som tilsigtede hændelser med
radioaktive stoffer.
Statens Institut for Strålebeskyttelse har døgnvagt.
4.6.5 Nukleart Beredskab, Beredskabsstyrelsen
Beredskabsstyrelsen varetager ansvaret for planlægningen og ledelsen af det nukle-
are beredskab i tilfælde af uheld i nukleare anlæg. I beredskabet indgår bl.a. en
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 31 / 91
Side 229 af 1375
lang række myndigheder, hvis deltagelse i beredskabet bygger på sektoransvars-
princippet. Det nukleare beredskab varetager endvidere et landsdækkende nukleart
måleberedskab og kan yde assistance ved andre former for frigivelse af radioaktivt
materiale.
Formålet med det nukleare beredskab er at begrænse følgerne for befolkningen af
alvorlige hændelser i forbindelse med nukleare anlæg.
Med alvorlige hændelser forstås hændelser som efter Beredskabsstyrelsens vurde-
ring kan føre til en beredskabsforøgelse med iværksættelse af planen for det nukle-
are beredskab eller dele heraf til følge.
Nukleart Beredskab har bl.a. til opgave at:
• Udarbejde og ajourføre den nationale beredskabsplan for aktivering, orga-
nisering og bemanding m.m.
• Opretholde et dagligt beredskab med bl.a. en nuklear beredskabsvagt
(NBV)
• Udvikle og drive beslutningsstøttesystemet (ARGOS)
• Udvikle og drive måleberedskabet
• Varetage internationalt samarbejde vedrørende beredskab, information,
varsling, bistand, forskning og udvikling mv.
• Rådgive og yde nuklearfaglig støtte m.m. til de grønlandske og færøske
myndigheder
Det nukleare beredskab kan assistere kommunale redningsberedskaber, politiet og
andre med beredskabsansvar med måling af radioaktivitet. Assistancen vil normalt
foregå via vagtordningen som beskrevet under det radiologiske ekspertberedskab.
Alvorlige hændelser kan omfatte uheld, større ulykker, katastrofer og terrorhændel-
ser (sikkerhedsrelaterede hændelser).
Nukleart Beredskab ved Beredskabsstyrelsen har døgnvagt.
4.6.6 Fødevarestyrelsen
Fødevarestyrelsen er en styrelse under Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fi-
skeri og varetager beredskabet inden for veterinær- og fødevareområdet. Styrelsen
tager sig af regeldannelse på veterinær- og fødevareområdet samt kontrol med fø-
devarer, foder og veterinære forhold.
Kontrollen med fødevarer og tilsyn med de veterinære forhold udføres fra fem de-
centralt placerede Fødevareafdelinger.
Fødevareberedskabsenheden er en lille centralt placeret enhed, som tager sig af sty-
ring og koordinering af:
• Fødevarebårne sygdomsudbrud
• Tilbagetrækning af sundhedsfarlige fødevarer
• Rapid Alert System for Food and Feed (er nærmere beskrevet i afsnit
13.1).
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 32 / 91
Side 230 af 1375
• Det civile beredskab (større hændelser, der kan true fødevare-
/fodersikkerhed eller fødevare-/foderforsyning)
Fødevarestyrelsen har på veterinær- og fødevareområdet, udover det daglige bered-
skab, et beredskab til håndtering af krigs- og krisesituationer, bl.a. vedrørende fø-
devareforgiftninger, terror mod fødevarer samt anmeldelsespligtige husdyrsyg-
domme.
Fødevarestyrelsen har døgnvagt.
4.6.7 NaturErhvervstyrelsen
NaturErhvervstyrelsen er en ny styrelse under Ministeriet for Fødevarer, Landbrug
og Fiskeri og resultatet af en sammenlægning af FødevareErhverv, Fiskeridirekto-
ratet og størstedelen af Plantedirektoratet. Styrelsen er organiseret med en central
enhed i København og har desuden regionale fiskeri-inspektorater, fiskerikontrol-
skibe samt fem lokalafdelinger fordelt rundt i landet, der yder regional kontrol.
NaturErhvervstyrelsen udfører kontrol og administrerer tilskud og udviklingspro-
grammer mv. indenfor landbrug, fiskeri og gartneri. I arbejdsdelingen med de øvri-
ge institutioner under Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri er styrelsens
ansvar og arbejdsopgaver koncentreret om den første, jordnære del af kæden fra
jord til bord. NaturErhvervstyrelsen udfører kontrolopgaver og står for den løbende
administration af de faglige områder. Styrelsen har kontakt til borgere og virksom-
heder, udsteder bekendtgørelser, vejledninger, forbereder udkast til lovforslag og
sikrer faglig orientering af ministeren mv.
Blandt NaturErhvervstyrelsens kontrolopgaver er at udføre importkontrol af leven-
de planter og visse planteprodukter, når varerne importeres fra lande uden for EU.
Kontrollen foregår enten på det første indgangssted (havn eller lufthavn) eller på
godkendte bestemmelsessteder. Denne importkontrol har først og fremmest til for-
mål at sikre mod at der indføres farlige planteskadegørere med produkterne.
4.6.8 DTU Fødevareinstituttet
DTU Fødevareinstituttet arbejder, som et institut i Danmarks Tekniske Universitet,
inden for rammerne af Universitetsloven. DTU har indgået en rammeaftale om
myndighedsbetjening af Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri (omfatten-
de forskning, monitorering, rådgivning, risikovurdering og beredskab). En del af
denne rammeaftale er en ydelseskontrakt mellem DTU Fødevareinstituttet og Fø-
devarestyrelsen, der specificerer visse ydelser i relation til mikrobiologisk bered-
skab, risikovurdering og rådgivning, samt overvågning af fødevarebårne zoonoser
og kildesporing ved fødevarebårne sygdomsudbrud. DTU Fødevareinstituttet udfø-
rer forskningsbaseret risikovurdering (forskning, overvågning og vurdering af
sundhedsmæssige risici for mennesker).
DTU Fødevareinstituttet arbejder efter lovgrundlag udstedt af Ministeriet for Føde-
varer, Landbrug og Fiskeri, især omhandlende overvågning og bekæmpelse af fø-
devarebårne og zoonotiske mikroorganismer i husdyr og fødevarer.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 33 / 91
Side 231 af 1375
I forbindelse med fødevarebårne sygdomsudbrud varetager DTU Fødevareinstitut-
tet i samarbejde med Fødevarestyrelsen den mikrobiologiske og epidemiologiske
udredning i relation til dyr, miljø og fødevarer, herunder typningsbestemmelse af
isolater, og deskriptiv og analytisk epidemiologisk analyse. I samarbejde med Sta-
tens Serum Institut sammenlignes data fra fødevareproduktion med de humane
fund. Endvidere assisterer DTU Fødevareinstituttet om nødvendigt ved epidemio-
logisk udredningsarbejde på humansiden.
DTU Fødevareinstituttet samarbejder med Statens Serum Institut og Fødevaresty-
relsen i Den Centrale Udbrudsgruppe (se nedenfor).
DTU Fødevareinstituttet allokerer såvel ressourcer til arbejdet under hensyntagen
til situationens alvor og øvrige opgaver inden for rammerne af rammeaftalen med
Fødevareministeriet.
DTU Fødevareinstituttet arbejder med folkesundhed inden for disse faglige ind-
satsområder: Ernæring, fødevaresikkerhed, fødevareteknologi, miljø og sundhed.
Arbejdet omfatter hele kæden fra primær landbrugsproduktion, under den videre
industrielle forarbejdning, tilberedning i forbrugerens hjem og vurdering af effekter
på menneskers sundhed. De primære faglige discipliner er ernæring, kemi, mikro-
biologi, teknologi, toksikologi og epidemiologi.
Instituttet består af følgende afdelinger:
• Ernæring
• Fødevarekemi
• Fødevareindustriel Forskning
• Fødevaremikrobiologi
• Epidemiologi og Genomisk mikrobiologi
• Toksikologi og Risikovurdering
Den Centrale Udbrudsgruppe
Den Centrale Udbrudsgruppe blev etableret i 1998 med repræsentanter fra DTU
Fødevareinstituttet, Statens Serum Institut og Fødevarestyrelsen. Gruppens primæ-
re funktion er løbende at evaluere resultater fra overvågningen af humane infekti-
onssygdomme og af smitstoffer i husdyr, fødevarer og miljø med henblik på tidlig
erkendelse samt påvisning af fødevare- og vandbårne udbrud. Gruppen mødes ved
fastlagte ugentlige møder. Gruppens faste medlemmer samt suppleanter fungerer
sammen med instituttets ledelse som kontaktpersoner mellem institutionerne, når
der opstår kritiske fødevarerelaterede eller zoonotiske hændelser. Den Centrale
Udbrudsgruppes rammer og arbejdsopgaver er beskrevet i gruppens beredskabs-
plan. Beredskabsplanen dækker bl.a. overvågning af fødevarerelaterede og zoono-
tiske sundhedstrusler.
4.6.9 DTU Veterinærinstituttet
DTU Veterinærinstituttets opgaver er reguleret af to sæt lovkomplekser:
Lov nr. 432 af 9/6-2004 Lov om hold af dyr, særligt § 25 og § 29, hvor der henvi-
ses til lister over smitsomme sygdomme hos dyr, samt de bekendtgørelser der er
udstedt i medfør heraf, særligt BEK nr. 54 af 26/1-2011 Bekendtgørelse om lister
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 34 / 91
Side 232 af 1375
over smitsomme sygdomme til lov om hold af dyr og BEK nr. 1234 af 15/12-2011
Bekendtgørelse om præparater og undersøgelser ved DTU Veterinærinstituttet.
Disse bestemmelser giver retningslinjer for hvortil diagnostisk materiale skal sen-
des i tilfælde af eller mistanke om lovomfattede husdyrsygdomme, og til hvilken
myndighed DTU Veterinærinstituttet skal indberette resultatet af laboratorieunder-
søgelsen.
Lov nr. 1180 af 12/12-2005 Lov om lægemidler, særligt §30 og § 39, hvorefter
DTU Veterinærinstituttet i særlige tilfælde kan sælge og udlevere sera, vacciner
mv., som ikke er omfattet af markedsføringstilladelse.
Instituttet består af tre faglige afdelinger:
• Afdeling for Veterinær Diagnostik og Forskning
• Afdeling for Virologi
• Afdeling for Fjerkræ, Fisk og Pelsdyr
Instituttets arbejde omfatter infektiøse husdyrsygdomme hos produktionsdyr og
hobbydyr. Hovedvægten ligger på anmeldepligtige og betydende infektiøse lidelser
hos produktionsdyr. Fagligt dækker instituttet alle fagområder af betydning for in-
fektiøse lidelser: Patologi, bakteriologi, virologi, parasitologi, immunologi, vacci-
nologi og serologi samt epidemiologi og risikovurdering.
Der udføres rådgivning og risikovurderinger for myndigheder, erhverv og interes-
seorganisationer og leveres data til overvågning af sygdomssituationen i Danmark.
Instituttet huser et internationalt forskningscenter for veterinær epidemiologi (In-
ternational EpiLab).
Instituttet formidler den nødvendige viden, ekspertise og materialer i forbindelse
med fremstilling af vacciner og sera i de tilfælde hvor der ikke kan fremskaffes
kommercielle produkter, og hvor sygdommen er betydende.
Instituttet forsker i metoder til påvisning, kontrol og forebyggelse af infektionssyg-
domme hos husdyr. Forskning i eksotiske virussygdomme dækker bl.a. mund- og
klovesyge, klassisk svinepest, Aviær Influenza og Newcastle Disease.
4.7 Øvrige
4.7.1 Beredskabsstyrelsen
Beredskabsstyrelsen er en styrelse under Forsvarsministeriet. Beredskabsstyrelsen
leder det statslige redningsberedskab og forestår koordineringen af planlægningen
af den civile sektors beredskab. Endvidere varetager Beredskabsstyrelsen bl.a. op-
gaver i relation til Forsvarsministeriets departement, tilsyns- og rådgivningsopga-
ver i relation til de kommunale redningsberedskaber og andre myndigheder m.fl.,
generel udvikling på det beredskabsfaglige område og en række operative opgaver,
herunder ekspertberedskaberne Kemisk Beredskab og Nukleart Beredskab.
Beredskabsloven er det lovmæssige grundlag for Beredskabsstyrelsens virke.
Via Beredskabsstyrelsens vagtordning kan man kontakte alle dele af styrelsens be-
redskab, herunder den vagthavende hos Kemisk Beredskab og den nukleare bered-
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 35 / 91
Side 233 af 1375
skabsvagt. Beredskabsstyrelsen har således døgnvagt, og der henvises til internet-
siden www.brs.dk for yderligere information.
4.7.2 Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen
Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen er den statslige forbrugermyndighed, og for-
brugernes og erhvervslivets fælles indgang til at få information om hele forbruger-
området.
Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen er en styrelse under Økonomi- og Erhvervs-
ministeriet.
Hovedformål for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens virksomhed:
• Understøtte forbrugernes og virksomhedernes valgmuligheder på mar-
kedet
• Sikre et højt beskyttelsesniveau i forhold til juridiske rettigheder, for-
brugernes sikkerhed og sundhed
• Sikre dialog mellem virksomheder og forbrugere, så konflikter fore-
bygges og løses bedre, når de opstår
• Skabe gode rammer for at forbrugere og virksomheder får gensidig
fordel af innovation og teknologisk udvikling
• Tilvejebringe uvildige testresultater
Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens arbejdsområde omfatter administration af:
• Lov om beskyttelse af forbrugernes interesser
• Lov om Forbrugerforum
• Lov om forbrugerklager
• Lov om mærkning og skiltning med pris mv.
• Lov om markedsføring
• Lov om en rejsegarantifond
• Lov om tjenester i informationssamfundet, herunder visse aspekter af
elektronisk handel
4.7.3 Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri
Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri er overordnet sektormyndighed på
fødevare- og veterinærområdet.
4.7.4 Sikkerhedsstyrelsen
Sikkerhedsstyrelsen er en styrelse under Erhvervs- og Vækstministeriet, og har til
formål at sørge for at det er sikkert og trygt for borgerne at omgive sig med el, gas,
fyrværkeri og almindelige forbrugerprodukter i dagligdagen. Styrelsen har som mål
at bidrage til sikkerhed og vækst i det danske samfund ved at skabe forudsigelige
og trygge vilkår for såvel borgere som erhvervsliv. Visionen er at være toneangi-
vende på det sikkerhedstekniske område i Danmark, Europa og internationalt.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 36 / 91
Side 234 af 1375
Styrelsens arbejdsområder er:
• Gas-sikkerhed ved installationer og materiel samt virksomhedsregule-
ring af den faglige kompetence (autorisationer) på gas-, samt vand- og
afløbsområdet.
• El-sikkerhed ved anlæg for produktion, transmission og distribution
samt installationer og materiel. Desuden har Sikkerhedsstyrelsen an-
svaret for virksomhedsregulering af den faglige kompetence (autorisa-
tioner) på el-området.
• Produktsikkerhed generelt for forbrugerprodukter, herunder legetøj
• Fyrværkerisikkerhed ved fyrværkeriartikler, produktion, oplag og virk-
somhedsregulering af import, salg, overdragelse og anvendelse. Desu-
den har Sikkerhedsstyrelsen ansvaret for at uddanne festfyrværkere.
• Akkreditering og metrologi. DANAK er tilknyttet som det danske ak-
krediteringsorgan, der udfører en række myndighedsopgaver som of-
fentlig virksomhed.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 37 / 91
Side 235 af 1375
5 Beredskabet nationalt og regionalt
Beredskabsarbejdet i alle sektorer og på alle niveauer bygger på tre overordnede
principper, der gælder såvel i planlægningsfasen som i forbindelse med indsatser:
• Sektoransvarsprincippet, som indebærer, at den myndighed eller orga-
nisation, der har ansvaret for et område under normale forhold, også
har ansvaret for både det forebyggende og det afhjælpende beredskab
ved ekstraordinære hændelser på det område.
• Lighedsprincippet, som indebærer, at der skal være størst mulig lighed
mellem en given organisation under normale forhold og i tilfælde af
ekstraordinære hændelser, således at omfanget af organisatoriske til-
pasninger ikke bliver større, end situationen tilsiger.
• Nærhedsprincippet, som indebærer, at beredskabsopgaverne bør løses
så tæt på borgerne som muligt og dermed på det lavest egnede, rele-
vante organisatoriske niveau.
Hver myndighed er endvidere ansvarlig for at koordinere med andre af beredska-
bets myndigheder, både i forhold til hændelser der rammer bredt, og hændelser
som er mere specifikke for deres område. Koordinationsforpligtelsen gælder både i
forhold til overordnede og underliggende myndigheder samt i forhold til andre
sideordnede myndigheder.
5.1 National Krisestyring
Den nationale krisestyringsorganisation omfatter følgende tre niveauer: Regerin-
gens Sikkerhedsudvalg, Embedsmandsudvalget for Sikkerhedsspørgsmål og Krise-
beredskabsgruppen.
Regeringens Sikkerhedsudvalg består normalt af statsministeren (formand), øko-
nomi- og indenrigsministeren, udenrigsministeren, forsvarsministeren og justitsmi-
nisteren.
Embedsmandsudvalget for Sikkerhedsspørgsmål består af departementscheferne
for Statsministeriet (formand), Justitsministeriet og Forsvarsministeriet, samt direk-
tøren for Udenrigsministeriet, chefen for Forsvarets Efterretningstjeneste og chefen
for Politiets Efterretningstjeneste. Forsvarschefen og andre kan indgå i udvalget ef-
ter behov.
Kriseberedskabsgruppen består af repræsentanter på afdelings- og kontorchefsni-
veau for de ovennævnte myndigheder samt Ministeriet for Sundhed og Forebyggel-
se, Forsvarskommandoen, Rigspolitiet og Beredskabsstyrelsen.
Kriseberedskabsgruppens opgaver er at:
• Rådgive og anbefale omkring beredskabsmæssige forhold i forbindelse
med krig og terroraktioner m.v.
• Fremsætte konsoliderede forslag til samvirke - herunder planlægning -
mellem de enkelte styrelser og myndigheder, bl.a. med henblik på ud-
nyttelse af ressourcer inden for totalforsvaret.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 38 / 91
Side 236 af 1375
• Udarbejde redegørelser og anbefalinger vedrørende gældende bestem-
melser og planer m.v. med henblik på bl.a. at fremme videndeling mel-
lem de relevante myndigheder.
5.1.1 National operativ stab (NOST)
Med henblik på at styrke koordinationen mellem forsvar, politi og andre civile
myndigheder i tilfælde af større kriser i Danmark, er der oprettet en national opera-
tiv stab (NOST).
NOST varetager som sin hovedopgave koordinationsopgaver i forbindelse med
større hændelser, katastrofer og sikkerhedsmæssige trusler, herunder terrorhandlin-
ger i Danmark, der ikke kan løses af de enkelte regioner/politikredse, samt opgaver
der omfatter flere samtidige hændelser i forskellige regioner/landsdele, og hvor der
opstår et behov for koordinering på nationalt plan. Stabens helt centrale opgave er
at skabe og opretholde et overblik over en given situation med henblik på at tilve-
jebringe et relevant beslutningsgrundlag for de sektoransvarlige myndigheder og
skabe grundlag for den fornødne koordination og prioritering af både opgaveløs-
ning og ressourcer med henblik på forelæggelse for relevante beslutningstagere.
I staben, der som udgangspunkt ledes af Rigspolitiet, indgår repræsentanter for re-
levante myndigheder på lige fod. Staben består af repræsentanter for en fast kreds
af myndigheder: Rigspolitiet, Politiets Efterretningstjeneste, Forsvarskommandoen,
Forsvarets Efterretningstjeneste, Udenrigsministeriet, Beredskabsstyrelsen og
Sundhedsstyrelsen. Afhængig af situationen og efter konkret vurdering kan repræ-
sentanter fra andre myndigheder m.fl. deltage i stabens arbejde.
Sektoransvaret fastholdes, hvorfor Sundhedsstyrelsen og øvrige involverede sekto-
rer fortsat har det fulde ansvar for eget sektorområde i beredskabet.
Sundhedsstyrelsens opgave i NOST er således at varetage sundhedsfaglige koordi-
nationsopgaver i forbindelse med større hændelser og katastrofer, herunder terror-
handlinger i Danmark.
Når NOST er aktiveret skal Sundhedsstyrelsen løbende informeres af AMK-
vagtcentralen i den involverede region om den sundhedsfaglige operative indsats i
regionen. Ved større hændelser som involverer mere end én AMK-vagtcentral kan
Sundhedsstyrelsen fungere som koordinator af sundhedsvæsnets indsats på natio-
nalt plan.
5.1.2 International operativ stab (IOS)
Med henblik på at sikre en hurtig og effektiv dansk indsats, der kan bistå danske
borgere i udlandet ved katastrofer og større ulykker, for eksempel naturkatastrofer,
epidemier, terrorhandlinger og ekstraordinært store trafikulykker, er der oprettet en
international operativ stab (IOS).
Den internationale operative stab varetager den overordnede koordinerende funkti-
on ved en større hændelse i udlandet. Udenrigsministeriet forestår ledelsen af sta-
ben, der består af de oftest berørte offentlige myndigheder som faste medlemmer:
Statsministeriet, Forsvarsministeriet, Forsvarskommandoen, Beredskabsstyrelsen,
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 39 / 91
Side 237 af 1375
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Justitsministeriet og
Rigspolitiet. Staben udvides efter behov med yderligere offentlige og private med-
lemmer. Det kan være repræsentanter for rejsebranchen, forsikringsbranchen, luft-
havnene, alarmcentralerne m.fl. Ved aktivering af staben afhænger deltagersam-
mensætningen af katastrofens eller ulykkens art og omfang.
5.1.3 Sundhedsstyrelsen krisestyring
I tilfælde hvor der forekommer hændelser som nødvendiggør central styring og ko-
ordination af sundhedsberedskabet, vil Sundhedsstyrelsen nedsætte en krisestab
som i samarbejde med andre centrale myndigheder løbende kan yde faglig rådgiv-
ning til regioner og kommuner samt sikre en koordineret indsats på nationalt ni-
veau. Sundhedsstyrelsen vil i en sådan situation holde tæt kontakt til involverede
regioner via AMK-vagtcentralerne, samt til involverede kommuner. Sundhedssty-
relsen kan vælge at aktivere sin krisestab af egen drift eller ved henvendelser fra
samarbejdspartnere, herunder regioner og kommuner.
5.2 Regional krisestyring
5.2.1 Den lokale beredskabsstab
Den lokale beredskabsstab (LBS) er en tværfaglig beredskabsstab der er oprettet i
de enkelte politikredse og som i forbindelse med en hændelse/indsats vil kunne
fungere som et forum for samarbejde og koordineret anvendelse af samfundets res-
sourcer. Den lokale beredskabsstab består af politidirektøren (leder af staben), che-
fen for Beredskabsstyrelsens regionale beredskabscenter og chefen for Totalfor-
svarsregionen samt disses personlige rådgivere som faste medlemmer. Andre civile
myndigheder m.fl., herunder kommuner og regioner, kan indgå i staben efter be-
hov. For eksempel vil der ofte deltage en repræsentant fra AMK-vagtcentralen i
LBS, samt en repræsentant for embedslægerne.
Det er formålet med staben at der under politidirektørens ledelse og under hensyn
til sektoransvaret etableres et planlægningsmæssigt og operativt samarbejde mel-
lem myndigheder og andre med ansvar og opgaver på beredskabsområdet med
henblik på:
• Strategisk og operativt at træffe beslutninger om en koordineret og
prioriteret anvendelse af de samlede ressourcer i tilfælde af større
ulykker og katastrofer, større hændelser og i krise og krig
• At sikre en samstemt og afpasset informationsformidling såvel
indad som udadtil, herunder til befolkningen
5.2.2 Regionens sundhedsberedskab og krisestyring
Regionsrådet skal én gang i hver valgperiode udarbejde og vedtage en plan for
sundhedsberedskabet og den præhospitale indsats i regionen. I en beredskabssitua-
tion skal regionen have indrettet organisationen til at kunne løse de ekstraordinære
opgaver situationen kræver, samt de vigtigste af dagligdagens opgaver. I forbindel-
se med planlægningen af regionens sundhedsberedskab må det overvejes hvilke
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 40 / 91
Side 238 af 1375
kritiske funktioner regionen skal kunne opretholde, og hvilken påvirkning forskel-
lige beredskabshændelser vil have for regionens borgere på kort og længere sigt,
direkte eller i form af afledte konsekvenser. Regionen bør have en kriseledelse som
støtter op om den operative sundhedsfaglige ledelse af beredskabet, som vil være
regionens AMK. Ledelsen skal træffe de overordnede beslutninger, men det er vig-
tigt at alle vagthavende niveauer i regionens sundhedsberedskab kan agere, når der
er behov for uopsættelige foranstaltninger.
Opgaver for regionens kriseledelse:
• Koordinere og styre regionens strategiske indsats
• Skabe overblik over situationen og formidle dette til AMK og re-
levante samarbejdspartnere
• Bevilge og fremskaffe de fornødne ressourcer (økonomi, materi-
el/udstyr, personale m.m.)
• Sikre information til borgerne og pressen
• Holde kontakt til andre sektorer, herunder for eksempel via politi-
ets lokale beredskabsstab
AMK vagtcentralens primære, overordnede opgaver er:
• Alarmering både i forhold til at modtage alarm og i forhold til at
alarmere det nødvendige antal sygehuse og præhospitale enheder
samt nødvendige eksterne samarbejdsparter, herunder embedslæ-
ge, kommuner ved behov og efter aftale
• Iværksættelse af sundhedsberedskabsplaner
• Taktisk og operativ ledelse af sundhedsvæsenets indsats
• Formidling af information fra eksterne samarbejdsparter til syge-
husvæsenet
• Samarbejde med regionens kriseledelse, kommuner, øvrige regio-
ner og Sundhedsstyrelsen
De enkelte sygehuse skal have egen beredskabsplan, som omfatter modtagelse og
behandling af et større antal patienter afhængig af sygehusets funktioner og de lo-
kale visitationsretningslinjer, instruks for brand og evakuering af sygehuset samt
plan for opretholdelse af vitale forsyninger.
Det kan være en fordel at regionen indtager en koordinerende rolle i forhold til
sundhedsberedskab i hele regionen, inklusive kommunernes sundhedsberedskab.
Dette forudsætter dog at der foreligger en gensidig aftale mellem kommune og re-
gion. Både region og kommune har ansvar for eget sundhedsberedskab, og i hen-
hold til lovgivningen er der en gensidig koordinationsforpligtelse mellem region og
kommuner. Efter nærmere aftale kan regionen indtage en koordinerende rolle i for-
hold til snitfladerne mellem kommunens og regionens sundhedsberedskabsplaner.
Der bør på samme måde indgås aftale med de praktiserende læger og speciallæger.
Ved beredskabshændelser som aktiverer mere end én region, leder og koordinerer
AMK i skadestedsregionen indsatsen. Såfremt en hændelse fysisk går på tværs af
flere regioner, bør det konkret aftales hvilken AMK der koordinerer, således at de
øvrige beredskabsmyndigheder alene skal koordinere med én AMK.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 41 / 91
Side 239 af 1375
5.3 Lovgrundlaget for IHR i Danmark
Følgende love og bekendtgørelser udgør det primære regelgrundlag for IHR i
dansk lovgivning:
Beredskabsloven, LBK nr. 660 af 10. juni 2009, regulerer Beredskabsstyrelsens og
redningsberedskabets virksomhed, men fastsætter derudover i kapitel 5 de overord-
nede regler for beredskabsplanlægningen mv. inden for den civile sektor.
§ 5 stk.2: Forsvarsministeren fastsætter regler for redningsberedskabets organisati-
on i tilfælde af uheld i nukleare anlæg, herunder om opgavefordelingen og samar-
bejdet mellem henholdsvis det statslige redningsberedskab og det kommunale red-
ningsberedskab og med hensyn til redningsberedskabets virke i forhold til de øvri-
ge myndigheder, der har opgaver i beredskabet.
§ 17: Politiet lokalt (politidirektøren) er ansvarlig for koordinerende ledelse af den
samlede indsats, samt for varsling, afspærring, evakuering og andre nødvendige
foranstaltninger.
For det centrale administrative niveau findes den generelle lovbestemmelse i be-
redskabslovens § 24:
§ 24. Stk. 1 De enkelte ministre skal hver inden for deres område planlægge for op-
retholdelse og videreførelse af samfundets funktioner i tilfælde af ulykker og kata-
strofer, herunder krigshandlinger, samt for at kunne yde støtte til forsvaret.
§ 24. Stk. 2. Forsvarsministeren koordinerer planlægningen vedrørende den civile
sektors beredskab, jf. stk. 1, og rådgiver myndighederne. Forsvarsministeren gen-
nemfører den del af planlægningen, der ikke påhviler andre myndigheder.
§ 24 stk. 1 udtrykker således et af de vigtigste principper i beredskabet – sektoran-
svarsprincippet.
Dette princip indebærer, at den myndighed eller organisation, der har ansvaret for
et område i det daglige, også har ansvaret for det samme område ved ekstraordinæ-
re hændelser. Som led i sektoransvaret er det bl.a. de enkelte myndigheders opgave
at vurdere de beredskabsmæssige konsekvenser af egne foranstaltninger og at ko-
ordinere deres beredskabsplanlægning med andre myndigheder og organisationer.
Sundhedsloven, LBK nr. 913 af 13/7 2010, omhandler bl.a. sundhedsvæsenets op-
gaver, for eksempel sundhedsberedskabet, samt opgaver for de statslige myndighe-
der som Sundhedsstyrelsen, embedslægerne og Statens Serum Institut.
Bekendtgørelse om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale be-
redskab mv., BEK nr. 1150 af 9/12-2011, omhandler bl.a. krav til regionernes (og
kommunernes) planlægning af deres sundhedsberedskab, herunder koordination af
planlægningen med epidemikommissionerne.
Epidemiloven, Lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare syg-
domme, LBK nr. 814 af 27/8 2009, omhandler hindring af indførsel og spredning
af alvorlig smitsom sygdom her i landet. Loven omtaler de regionale epidemikom-
missioners organisation, opgaver og beføjelser.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 42 / 91
Side 240 af 1375
Bekendtgørelse om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme, BEK nr. 1298 af
15/12-2008, omhandler p.t. krav til oplysning om sundhedstilstand og tilladelse til
frit samkvem, samt undersøgelse for og udryddelse af vektorer og gnavere
Bekendtgørelse om hygiejnecertifikater til skibe (registrering af skadedyrsinspekti-
onsfirmaer), BEK nr. 1355 af 18. december 2008.
Vejledning om registrering af skadedyrsinspektionsfirmaer, VEJ nr. 9884 af 18.
december 2008.
Vejledning om skadedyrsinspektion på skibe, VEJ nr. 9891 af 14. januar 2009.
Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme,BEK nr. 277 af 14/4
2000, som ændret ved BEK nr. 1102 af 20/9-2007 og BEK nr. 845 af 8/9-2009,
som omhandler hvilke smitsomme og andre overførbare sygdomme, som behand-
lende læge skal anmelde til embedslægen og til Statens Serum Institut, samt proce-
durer der skal anvendes hertil.
Bekendtgørelse om behandling af lig, BEK nr. 152 af 14. april 1983, herunder bl.a.
regler for håndtering af lig med mistænkt eller konstateret smitsom sygdom.
Vejledning om planlægning af sundhedsberedskabet, Sundhedsstyrelsen, april
2011, VEJ nr. 9164 af 1. april 2011, er Sundhedsstyrelsens vejledning til regioner
og kommuner med henblik på planlægning af sundhedsberedskabet.
Bekendtgørelse om sikring af visse biologiske stoffer, fremføringsmidler mv.(BEK
nr. 981 af 15. oktober 2009). Bekendtgørelsen fastsætter de nærmere krav til virk-
somheder for at opnå tilladelse til at arbejde med og opbevare de af bekendtgørel-
sen omfattede stoffer og materialer, herunder pligt til at kontakte Center for Bio-
sikring og -Beredskab ved udslip og uheld med farlige biologiske stoffer.
Bekendtgørelse angående Smitstof, der er farligt for Menneskers Sundhed (BEK
nr. 669 af 16. december 1920) fastslår, at Statens Serum Institut i dertil indrettede
lokaler kan udføre eksperimentelt arbejde med farlige smitstoffer.
Toldloven, BEK nr. 867 af 13. september 2005, giver SKAT kompetence til at ud-
føre kontroller, som efter aftale er delegeret til SKAT fra visse andre myndigheder.
”Told- og Skatteforvaltningen foretager kontrol af, at der ikke ved indrejse i, udrej-
se fra eller transit af det danske toldområde sker overtrædelse af forbud mod ind-
førsel, udførsel eller transit, der er fastsat af sikkerhedsmæssige, sundhedsmæssige,
veterinære, plantepatologiske, valutamæssige eller andre grunde.”
Bekendtgørelse om ligsyn og begravelse mv. ved dødsfald til søs, BEK nr. 829 af
10/2 1990.
Lov om havne, LBK nr. 457 af 23. maj 2012.
Lov om Metroselskabet I/S og Arealudviklingsselskabet I/S, LBK nr. 551 af 6. juni
Bekendtgørelse om sikring af havne
2007 regulerer Københavns Havn
, BEK nr. 896 af 9/7 2010, i denne og den føl-
gende:
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 43 / 91
Side 241 af 1375
Bekendtgørelse om sikring af havnefaciliteter, BEK nr. 895 af 9/7 2010, er der krav
om en havnesikringsmyndighed, herunder en Port Security Officer (PSO) og 24/7
vagtberedskab i havne.
Søloven, LBK nr.856 af 1. juli 2010, omhandler bl.a. sikkerhed for passagerer.
Lov om sikkerhed til søs, LBK nr.654 af 15. juni 2010, omhandler bl.a. arbejdsmil-
jøforhold for skibes besætninger.
Søfartsstyrelsens ”Teknisk Forskrift om arbejdsmiljø i skibe” i Meddelelser fra Sø-
fartsstyrelsen A Kapitel IX B af 1. september 2007: Undersøgelser, sygdomsbe-
handling og skibsmedicin, regel 8, pkt. 1. & 2:
Lov om luftfart, LBK nr.959 af 12/9 2011, regulerer forhold relateret til luftfart på
Aeronautical Information Publication (AIP),
dansk område, herunder arbejdsmiljøet for besætningsmedlemmer i tjeneste på et
luftfartøj, samt sikkerhed mv.
dokumentsamling udgivet af Trafik-
Bekendtgørelse om veterinære grænsekontrolsteder og inspektionscentre samt ud-
styrelsen om oplysninger af varig natur af betydning for luftfarten.
pegede indgangssteder, BEK nr.69 af 22/1-2010
Bekendtgørelse om veterinærkontrol ved indførelse af avlsmateriale og animalske
non-food-produkter, BEK nr. 734 af 27/6-2011
Lov om hold af dyr, LBK nr. 432 af 9/6-2004, særligt § 25 og § 29, hvor der henvi-
ekendtgørelse om lister over smitsomme sygdomme til lov om hold af dyr
ses til lister over smitsomme sygdomme hos dyr, samt de bekendtgørelser, der er
udstedt i medfør heraf: særligt
B BEK
Bekendtgørelse om præparater og undersøgelser ved DTU
nr. 54 af 26/1-2011, angiver hvilke specifikke sygdomme, som DTU Veterinærin-
stituttet skal kunne diagnosticere, og herunder også hvilke zoonoser, der er inklu-
deret.
, BEK nr. 1234 af 15/12-
ov om lægemidler, LBK
2011. Disse bestemmelser giver retningslinjer for, hvortil diagnostisk materiale
skal sendes i tilfælde af eller mistanke om lovomfattede husdyrsygdomme, og til
hvilken myndighed, DTU skal indberette resultatet af laboratorieundersøgelsen.
L nr. 1180 af 12/12 2005, særligt § 30 og 39, hvorefter
ødevareloven
DTU Veterinærinstituttet i særlige tilfælde kan sælge og udlevere sera, vacciner
mv., som ikke er omfattet af markedsføringstilladelse.
F , LBK nr. 820 af 1. juli 2011, Lov om fødevarer.
I forhold til internationale regelsæt gælder:
Ifølge artikel 29 i Europaparlamentets og Rådets direktiv 2004/38/EF af 29. april
i
t
2004 kan borgere inden for EU frit tage ophold i et andet medlemsland af unionen
op til 3 måneder. Ud over tre måneder er der yderligere regler for opholdet. Der
findes dog undtagelser fra retten til at tage ophold i et andet medlemsland, hvilke
bl.a. kan begrundes i hensyn til den offentlige orden, sikkerhed eller sundhed:
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 44 / 91
Side 242 af 1375
”En unionsborger eller et af hans familiemedlemmer kan sendes ud af landet af
hensyn til den offentlige orden, sikkerhed eller sundhed..”
Dette betyder, at der ikke er en konflikt mellem på den ene side Schengen og på
den anden side evt. behov for at begrænse personers fri bevægelighed. På dansk
jord er det i denne sammenhæng Epidemiloven, der gælder og vil blive anvendt.
Af Artikel 50 i Rådets forordning 178/2002/EØF om fødevaresikkerhed6
fremgår
det bl.a. at enhver foranstaltning, der begrænser markedsføringen (tilbagetrækning,
tilbagekaldelse mv.), skal udmeldes via systemet.
6
EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EF) Nr. 178/2002 af 28.
januar 2002 om generelle principper og krav i fødevarelovgivningen, om oprettelse af Den
Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet og om procedurer vedrørende fødevaresikkerhed.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 45 / 91
Side 243 af 1375
6 Beredskab i forhold til skibsfart
I henhold til Bekendtgørelse om indberetning af oplysninger om farligt eller foru-
renende gods om bord på skibe skal afskiberen sikre at skibsføreren har en erklæ-
ring i henhold til lovgivningen. Hvis skibet anløber dansk havn fra en havn uden
for EU skal oplysningerne indberettes til SOK ved ankomst. Oplysninger om farlig
eller forurenende last skal desuden indberettes til SOK ved enhver afgang fra dansk
havn, uanset skibets næste havn. Naturstyrelsen under Miljøministeriet har tilsyns-
forpligtelsen med overholdelse af disse regler.
Maritime Assistance Service (MAS) er en integreret del af SOK og fungerer på
døgnbasis som et centralt maritimt kontaktpunkt for skibsfarten i og omkring de
danske farvande. Den primære opgave er at varetage kommunikationen mellem
kyststaten Danmark, skibsføreren på et skib der har behov for assistance samt an-
dre aktører i den maritime verden.
MAS er døgnbemandet og sikrer hurtig assistance og professionel hjælp til skibe.
Lyngby Radio har mere end 75 års erfaring i maritim kommunikation. Med 19
VHF relæstationer spredt langs de danske kyster har Lyngby Radio fuld dækning i
alle danske farvande og står således til rådighed for skibsfarten døgnet rundt.
Dermed har Lyngby Radio en naturlig rolle i den danske søredningsorganisation,
og under søredningsaktioner refererer Lyngby Radio til Søværnets Operative
Kommando (SOK). Opgaven er at koordinere kommunikationen imellem SOK og
assisterende skibe. Dette kan således også ske i forbindelse med mistanke om al-
vorlig smitsom sygdom om bord på et skib på vej til Danmark. Der lyttes døgnet
rundt på VHF kanal 16, ligesom Lyngby Radio overvåger alle relevante nødfre-
kvenser.
Grundlaget er, at man i danske farvande altid vil kunne komme i kontakt med
Lyngby Radio.
Søfartsstyrelsen har indgået kontrakt med Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, der giver
akut medicinsk rådgivning til danske skibe (Radio Medical). Radio Medical udgør
en vigtig funktion i det maritime sundhedsvæsen. Herfra ydes telemedicinsk råd-
givning til den danske handels- og fiskeriflåde, og her opsamles vigtig erfaring til
udvikling af det maritime sundhedsvæsen.
Sydvestjysk Sygehus Esbjerg har over for Søfartsstyrelsen oplyst, at hvis man bli-
ver opmærksom på, at der er smitsom sygdom på et skib, der er på vej til en dansk
havn, så informerer man altid Sundhedsstyrelsen via embedslægen i Region Syd-
danmark/embedslægevagt vest. Såfremt der er tale om et dansk skib, som er på vej
i havn andre steder i landet, kontakter embedslægen i Region Syddan-
mark/embedslægevagt vest, den embedslægeregion i hvilken havnen befinder sig,
og hvis dette er i Østdanmark, da tillige embedslægevagt øst.
Radio Medical-lægernes telemedicinske rådgivning er, som al lægefaglig undersø-
gelse og behandling, underlagt Sundhedsstyrelsens krav til kvalitet og etik og skal
desuden opfylde bestemmelserne i Søfartsstyrelsens ”Teknisk Forskrift om ar-
bejdsmiljø i skibe” i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen A Kapitel IX B af 1. septem-
ber 2007: Undersøgelser, sygdomsbehandling og skibsmedicin, regel 8, pkt. 1. & 2:
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 46 / 91
Side 244 af 1375
Regel 8 - Pkt. 1. Lægerne ved Radio Medical Danmark har det lægelige ansvar for
den behandling, der er ydet på deres foranledning.
Pkt. 2. Lægelig rådgivning fra Radio Medical Danmark skal udover lægelovens be-
stemmelser følge retningslinjerne fastsat i Søfartsstyrelsens Radio Medical In-
struks, i den af Søfartsstyrelsen autoriserede lægebog og i fortegnelsernes bruger-
vejledning.
Radio Medical registrerer alle ydelser og bidrager herved til afdækning af særlige
problemområder. Lægerne opsamler erfaringer om bøger, manualer, procedurer og
uddannelser og bidrager hermed med vigtige informationer til forbedringer af det
maritime sundhedsvæsen.
Såfremt Søfartsstyrelsen ved tilsyn i havnen eller anden kontakt til skibserhvervet
bliver opmærksom på forhold som kan formodes at relatere sig til IHR, informeres
Sundhedsstyrelsen/embedslæge i henhold til en intern instruks.
I relation til en PHEIC-hændelse vil kontakten mellem skibet og de relevante myn-
digheder i land (for eksempel politi eller embedslæge) ofte blive varetaget af en
skibsmægler. Dog er det ikke lovpligtigt for skibe der anløber danske havne at be-
nytte sig af skibsmæglere eller at udpege en juridisk repræsentant for skibet.
Skibsmægleren vil typisk som den første blive bekendt med alvorlige sygdomstil-
fælde eller anden IHR-relateret problematik om bord. Skibsmægleren vil bistå
sundhedsmyndigheder med fornøden kontakt til og adgang til skibet.
SKAT’s procedurer for skibsankomster
Bekendtgørelse om toldbehandling (BEK nr. 403 af 3. maj 2012) anfører i §71 at
havnemyndigheder samt virksomheder der driver havne skal til told- og skattefor-
valtningen afgive de oplysninger som de er i besiddelse af vedrørende skibes for-
ventede og faktiske ankomst og afgang, samt om uanmeldte skibes ankomst.
Skibsføreren skal indgive en elektronisk meddelelse om skibets ankomst til told-
og skatteforvaltningen.
Indførelsen af det indre marked indebar, at EF’s område skulle opfattes som ét om-
råde uden indre grænser med fri bevægelighed for såvel varer som personer. For så
vidt angår ankomster af skibe fra andre EU-lande og tredjelande, er SKAT kun til
stede, når skibet er taget ud til kontrol som følge af en risikovurdering.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 47 / 91
Side 245 af 1375
7 Beredskab i forhold til luftfart
Luftfartsvæsenet har via Aeronautical Information Publication (AFP) pålagt luftfar-
tøjschefer at rapportere til den lokale sundhedsmyndighed via lufttrafiktjenesten,
såfremt der er tilfælde af alvorlig smitsom sygdom eller andre forhold om bord, der
medfører risiko for udbredelse.
Luftfartsvæsenet har endvidere ved Air Traffic Service Instruks 12 instrueret luft-
trafiktjenesten om, at en lufttrafiktjenesteenhed, som fra et luftfartøj eller fra en an-
den lufttrafiktjenesteenhed modtager melding om, at der er alvorlig smitsom syg-
dom om bord i et luftfartøj, hurtigst muligt skal videregive den modtagne melding
til Kontrolcentralen Københavns Supervisor.
Kontrolcentralen København skal herefter underrette lufttrafiktjenesteenheden på
bestemmelsesstedet, der skal underrette:
• Flyvepladsens administration
• Alarm 112
• Flyvepladsen, hvorfra luftfartøjet er startet
• Selskabet, der opererer det pågældende luftfartøj
Endelig er lufttrafiktjenesten (Naviair) instrueret om at de efter anmodning fra den
stedlige epidemikommission i videst mulige omfang skal assistere denne. Sådan
assistance kan bestå af videregivelse af meldinger til luftfartøjet, specielt placering
af luftfartøjet på forplads eller manøvreområde eller lignende.
SKAT’s procedurer for flyankomster
Luftfartsselskaber og handlingsagenter skal afgive en ankomst- og afgangsmedde-
lelse elektronisk til SKAT’s manifestsystem – og hvis flyet medfører fragt skal der
tillige indgives en ankomst- og afgangsdeklaration.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 48 / 91
Side 246 af 1375
8 Beredskab i forhold til
grænseovergange på landjorden
Da Danmark er et Schengen-land, hvis landegrænser kun støder op til andre
Schengen-lande, er iværksættelse af beredskab som nævnt ovenfor som udgangs-
punkt ikke relevant. Ved sygdom relateret til en grænseovergang på landjorden vil
landets almindelige sundhedsvæsen håndtere sagen, og er der mistanke om PHEIC
sker anmeldelse og indberetning af de vanlige kanaler som beskrevet i dette doku-
ment.
Det kan dog i særlige tilfælde for eksempel i relation til håndhævelse af epidemilo-
ven eller efter henstilling fra WHO være nødvendigt at etablere overvågning og be-
redskab ved grænseovergange på landjorden.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 49 / 91
Side 247 af 1375
9 Ind- og udrejsekontrol
En ind- og/eller udrejsekontrol er ikke at opfatte som en permanent foranstaltning,
men som noget der skal kunne iværksættes ved behov i en konkret situation, for
eksempel i forbindelse med håndhævelse af epidemiloven, hvilken må anses for
den væsentligste begrundelse, eller evt. såfremt WHO anbefaler ind- og udrejse-
kontrol i forbindelse med en PHEIC-hændelse.
Syge eller mistænkt syge rejsende vil typisk blive afvist af det transporterende sel-
skab og kan, som det fremgår tidligere i denne rapport, hurtigt kunne bringes til
vurdering og evt. behandling i det danske sundhedsvæsen.
Ind- og udrejsekontrollens omfang vil kunne variere afhængigt af hvilken sygdom
det drejer sig om. Fra dansk side findes et væsentligt aspekt i forbindelse med ind-
og udrejsekontrol at være registrering, dvs. at kunne etablere registrering af alle
ind- og/eller udrejsende. Denne opgave er i dansk beredskabssammenhæng tillagt
det stedlige politi. Bliver der tale om kontrol af rejsendes vaccinationsattester ved
ind- eller udrejse vil det ske efter vejledning fra Sundhedsstyrelsen. Selve opgaven
foranstaltes i et samarbejde mellem den regionale embedslægeinstitution og regio-
nen. En sådan procedure vil dog ikke finde sted med mindre det fra centralt hold i
Sundhedsstyrelsen er anbefalet.
Efter dansk opfattelse findes der ikke på grundlag af de hidtidige erfaringer behov
for at kunne iværksætte særlige screeningsforanstaltninger (herunder temperatur-
screening) eller andre former for kvik-undersøgelsesprocedurer i havne og lufthav-
ne. Sådanne metoder er usikre og nemme at omgå. Fra dansk side er opfattelsen at
det væsentligste er at sikre den enkelte berørte rejsendes oplysninger om for ek-
sempel symptomer, færden i områder hvor smitte kan forekomme og evt. kontakt
med syge personer.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 50 / 91
Side 248 af 1375
10 Risikokommunikation ved
ekstraordinære hændelser i Danmark
Risikokommunikation til borgere og medier ved ekstraordinære hændelser er også
omfattet af sektoransvaret, dvs. hver myndighed har ansvar for risikokommunikati-
on inden for eget område. Det er dog tillige aftalt at samlet risikokommunikation
koordineres af de involverede myndigheder, forestået af politiet på de respektive
niveauer.
I relation til et skadested gælder i henhold til almindelige samarbejdsprincipper i
beredskabet at politiet lokalt koordinerer presse- og informationsstrategien over-
ordnet, men information om de enkelte sektorfaglige områder overlades til sekto-
ren. På nationalt plan er der til den nationale operative stab (NOST) knyttet Det
Centrale Operative Kommunikationsberedskab (DCOK), som overordnet koordine-
rer den samlede information og risikokommunikation for de involverede myndig-
heder. Det må dog samtidig fastslås at den enkelte involverede myndighed selv er
ansvarlig for risikokommunikationen inden for eget sektorområde via egen infor-
mations- og pressetjeneste.
Der er behov for løbende information og risikokommunikation. Den første umid-
delbare risikovurdering kan munde ud i rådgivning om handling, som kan formid-
les via varslingssystemet (sirenerne), beredskabsmeddelelse i TV/radio, eller evt.
via højttalervogn. På længere sigt, når myndighederne har bedre overblik over situ-
ationen, bør informationen følges op, for eksempel af egentlige pressemeddelelser
til trykte medier og via internettet
Regionerne har typisk udarbejdet procedurer for aktivering, varsling og orientering
af alle relevante dele af regionens beredskab, herunder procedurer for samarbejde
og koordination med relevante myndigheder bl.a. i relation til information af regio-
nens borgere.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 51 / 91
Side 249 af 1375
11 Uddannelse af personale i relation til
IHR
I relation til sektoransvaret som det overordnede princip for samfundets håndtering
af ekstraordinære hændelser, er det den enkelte sektormyndigheds ansvar at sikre at
personalet er veluddannet og i stand til at løfte de opgaver, der måtte blive dem på-
lagt i forbindelse hermed.
Der findes endvidere en række tværsektorielle kurser i beredskabet for de myndig-
heder der ofte arbejder sammen og koordinerer deres indsats ved ekstraordinære
hændelser.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 52 / 91
Side 250 af 1375
12 Forhold vedr. smitsomme sygdomme
12.1 Overvågning og laboratoriekapacitet
Overvågning
Den nationale overvågning af smitsomme sygdomme varetages af Statens Serum
Institut med hjemmel i Lov om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme (Lov
nr. 640 af 14. juni 2007) og Bekendtgørelse om lægers anmeldelse af smitsomme
og andre overførbare sygdomme mv. (bek. nr. 277 af 14. april 2000) med senere
tilføjelser vedr. lægers anmeldelse af SARS, MRSA samt pneumokoksygdom mv.
Bekendtgørelse om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme omhandler be-
handlende lægers anmeldelse af visse smitsomme og overførbare sygdomme til
Embedslægeinstitutionen og Statens Serum Institut med henblik på overvågning og
mulighed for indgriben, også akut. Det fremgår således hvilke sygdomme der tele-
fonisk skal anmeldes akut, og hvilke der alene skal skriftligt anmeldes.
Overvågning af smitsomme sygdomme foretages således dels af embedslægerne og
dels på Sundhedsstyrelsens vegne af Statens Serum Institut.
Lovmaterialet omhandler en række smitsomme sygdomme, som skal anmeldes til
Statens Serum Institut. Instituttet varetager således Sundhedsstyrelsens meldesy-
stem for smitsomme sygdomme og rådgiver sundhedsvæsenet i forbindelse med
udbrud af smitsomme sygdomme. Ved større generelle udbrud af smitsomme syg-
domme bistår instituttet Sundhedsstyrelsen operationelt i opklaring og kontrol af
udbruddet, samt ved at udarbejde risikovurdering.
Laboratoriekapacitet
Statens Serum Institut er landets nationale klinisk mikrobiologiske laboratorium.
På SSI findes flere nationale referencelaboratorier for bakterier, parasitter, virus,
svampe og antibiotikaresistens. Referencelaboratorierne bistår med specialdiagno-
stik indenfor de nævnte områder. Referencelaboratorierne er i besiddelse af diverse
stammesamlinger og reagenser, der er relevante i forhold til den specifikke orga-
nisme. Mikroorganismer, virulens og antibiotikaresistens karakteriseres med inter-
national anerkendt nomenklatur.
Den laboratoriebaserede overvågning sker gennem elektronisk rapportering til den
danske mikrobiologidatabase (MiBa). Formålet med MiBa er at optimere og effek-
tivisere mikrobiologisk diagnostik og infektionsbehandling til fordel for patienter-
ne, dels direkte gennem mere effektiv diagnostik og behandling, og dels indirekte
gennem bedre national sygdomsovervågning og de forskningsprojekter der i frem-
tiden kan baseres på data fra MiBa.
Funktioner:
• Bistå det danske sundhedsvæsen med detektion af agens, og typning og ka-
rakterisering af indsendt klinisk materiale eller kulturer
• Opdatering af analyser i henhold til aktuelt cirkulerende mikroorganismer
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 53 / 91
Side 251 af 1375
• Vedligehold og udbygning af stammesamlinger, kulturer, isolater og rea-
genser
• Undersøge og etablere nye typer
• Standardisering af teknikker til isolering, identifikation, resistensbestem-
melse, typning og gruppering
• Rådgivning og undervisning inden for det enkelte laboratoriums ekspertise
• Indsamling af laboratoriedata til national og international overvågning
• Deltage i internationalt samarbejde, herunder samarbejde med udenlandske
nationale referencelaboratorier
• Deltagelse i relevante eksterne kvalitetsprogrammer (EQA)
12.2 Indsats og beredskab
Ved udbrud af alment farlig smitsom sygdom varetager Sundhedsstyrelsen i sam-
arbejde med Statens Serum Institut den epidemiologiske udredning. Statens Serum
Institut står for at udføre risikovurdering, og Sundhedsstyrelsen beslutter risiko-
håndteringen. De regionale epidemikommissioner vejledes af Sundhedsstyrelsen i
relation til eventuelt udstedelse af påbud mv.
Regionens sundhedsvæsen håndterer de syge. De fem regioner i Danmark har alle
præhospitals- og sundhedsberedskabsplaner, disse planer dækker også procedurer
for IHR-relaterede hændelser, dvs. når det drejer sig om indsatser i forbindelse med
hændelser/situationer der kan udgøre en PHEIC. Det eksisterende danske sund-
hedssystem kan hurtigt iværksætte modtagelse og vurdering af både en enkelt og et
større antal personer med smitsom sygdom eller mistanke herom – eller anden li-
delse som kan udgøre en sundhedsmæssig trussel.
Det er de infektionsmedicinske afdelinger i regionerne, der har ansvar for at kunne
modtage, behandle og pleje patienter med alvorlige smitsomme sygdomme. Endvi-
dere har den vagthavende infektionsmediciner en rådgivende funktion i forhold til
regionens akutte medicinske koordinationscenter (AMK), akutlægen og embedslæ-
gen. AMK kan anvise akutlægen og embedslæge, hvor en infektionsmediciner kan
kontaktes. Infektionsmedicineren afgør om patient(erne) skal bringes i isolation på
infektionsmedicinsk afdeling, isoleres på almindelig medicinsk afdeling eller blot
almindeligt indlægges på sygehus.
Regionen, som står for sygehus-, præhospital- og ambulance-beredskab, kan hånd-
tere modtagelse af syge/smittede ved indrejsepunkter i regionen i samarbejde med
embedslægerne og regionens epidemikommission. Andre syge, herunder med akut
evt. livstruende sygdom, kan ligeledes bringes fra lufthavn og havn til akut medi-
cinsk behandling. Der er i Danmark en dækning med ambulancer og akutbiler/
akutlægebiler i alle regioner. Desuden findes i øjeblikket to lægehelikopterordnin-
ger. Overalt i Danmark vil der kunne være hjælp fremme til patienten med henblik
på læge- eller sygehusbehandling meget hurtigt, idet alle regioner har fastlagte re-
sponstider. I danske ambulancetjenester er personalet uddannet og udstyret med re-
levant beskyttelsesudstyr.
Såfremt regionen i samarbejde med politiet lokalt vælger at transportere syge eller
smittede med andre transportmidler, for eksempel busser, påhviler det regionen at
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 54 / 91
Side 252 af 1375
sikre tilstrækkelig information og udlevering af beskyttelsesudstyr til chaufføren og
evt. andet involveret personale.
IHR-kontaktpunkt er det stedlige politi. Dvs. ved modtagelse af syge rejsende hvor
der er mistanke om alment farlig smitsom sygdom eller anden PHEIC i hav-
ne/lufthavne, skal det stedlige politi kontaktes såfremt de(n) syge indlægges. Det
stedlige politi vil dels varetage den overordnede koordinerende ledelse af situatio-
nen og dels optræde som en af repræsentanterne for epidemikommissionen.
IHR-koordinator for akutte alvorlige sundhedsmæssige trusler i havne og lufthavne
er den regionale embedslægeinstitution som repræsentant for epidemikommissio-
nen. Embedslægen koordinerer den folkesundhedsfaglige indsats med reference til
Sundhedsstyrelsen centralt og nationalt kontaktpunkt, NFP, på Statens Serum Insti-
tut. Dette betyder at embedslægen således i samarbejde med politiet og lufthav-
nen/havnen har ansvaret for håndtering af raske, men muligvis udsatte, øvrige pas-
sagerer (herunder kontakter til de syge) og besætningen.
Isolation og karantæne
Embedslægen afgrænser på grundlag af de foreliggende oplysninger hvilken per-
sonkreds der kan være eksponeret, og beslutter hvilke foranstaltninger der skal
iværksættes, efter samråd med Sundhedsstyrelsen. Nære kontakter til den syge skal
måske vaccineres, sættes i profylaktisk behandling eller sættes under tæt observati-
on med jævnlig temperaturmåling. Andre kontakter kan som regel rejse videre.
Embedslægen beslutter, hvorvidt øvrige passagerer kan rejse videre efter at være
registreret ved politiet og efter at have modtaget information. Der kan være behov
for at passagerer der skal rejse videre får udleveret en underskreven attest med em-
bedslægens stempel.
Hvis nære kontakter til patienten skal i karantæne, anvendes regionens på forhånd
udpegede karantænefaciliteter. Dette indgår i regionernes sundhedsberedskabsplan-
lægning. Såfremt kontakter til patienten skal i karantæne, aftaler embedslægen
nærmere med regionens AMK herom, idet AMK kan iværksætte regionens karan-
tænefaciliteter.
Embedslægen informerer det nationale kontaktpunkt for IHR, såfremt det besluttes
at holde rejsende i karantæne. Tvangsmæssige foranstaltninger kan kun ske på
baggrund af epidemikommissionens, Sundhedsstyrelsens eller Ministeriet for
Sundhed og Forebyggelses beslutning.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 55 / 91
Side 253 af 1375
13 Forhold vedr. fødevaresikkerhed
13.1 Overvågning og laboratoriekapacitet
Overvågning
Definition på fødevarer er i denne forbindelse madvarer, drikkevarer, og andre va-
rer som for eksempel kosttilskudsprodukter. Materialer og genstande bestemt til
kontakt med fødevarer er også omfattet.
Fødevarestyrelsen overvåger i samarbejde med DTU Fødevareinstituttet løbende
sikkerheden af fødevarer på det danske marked. DTU Fødevareinstituttet udvikler
overvågnings- og monitoreringssystemer og programmer på områder, hvor der lø-
bende er behov for risiko- og sundhedsevaluering eller kontrolforanstaltninger
Rapid Alert System for Food and Feed (RASFF) er en del af EU-kommissionens
meddelelsessystemer i henhold til artikel 50 i Rådets forordning 178/2002/EØF om
fødevaresikkerhed.7
Formålet med RASFF er at sikre hurtig udveksling af oplysninger myndighederne
imellem om fødevarer og foderstoffer der kan udgøre en direkte eller indirekte
sundhedsrisiko, hvis risikoen vedrører mere end én medlemsstat.
Såfremt tredjelande er involveret (typisk som oprindelsesland for den forurenede
fødevare/foder) sendes kopi af notifikationen til en repræsentant for det pågælden-
de lands myndigheder. Tredjelande kan også selv vælge at informere Rapid Alert
systemet, hvis de er vidende om, at de har sendt forurenede varer på markedet.
Af artikel 50 i Rådets forordning 178/2002/EØF fremgår det bl.a. at enhver foran-
staltning, der begrænser markedsføringen (tilbagetrækning, tilbagekaldelse mv.),
skal udmeldes via systemet.
Hver medlemsstat i EU har et kontaktpunkt, der har ansvaret for at modtage og vi-
deresende oplysninger om fødevarehændelser fra medlemsstaten til kommissionen
eller fra kommissionen til de kompetente myndigheder i medlemsstaten. Kontakt-
punktet i Danmark er Fødevareberedskabsenheden under Fødevarestyrelsen. Sy-
stemet omfatter de 27 medlemsstater samt Norge, Island, Schweiz og Liechten-
stein. Det er aftalt at EU- og EFTA-lande altid kommunikerer med Infosan via
RASFF for at sikre entydige kommunikationsveje. Dette vil også kunne have prak-
tisk betydning i forbindelse med håndteringen af sager under IHR-regulativet.
Der har været en nærmest konstant stigning i antallet af notifikationer fra år 2000
(824) til 2011 (9.157)8
.
Der findes en rammeaftale mellem Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri
og DTU om forskningsbaseret myndighedsbetjening af ministeriet med underlig-
7
EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EF) Nr. 178/2002 af 28.
januar 2002 om generelle principper og krav i fødevarelovgivningen, om oprettelse af Den
Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet og om procedurer vedrørende fødevaresikkerhed.
8
Kilde: Fødevarestyrelsen
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 56 / 91
Side 254 af 1375
gende styrelser. DTU Veterinærinstituttet og Fødevarestyrelsen har specificeret
samarbejdet yderligere i en ydelsesaftale mellem parterne, herunder bl.a. akut be-
redskab, overvågning, samt forskningsbaseret rådgivning og risikovurdering.
Laboratoriekapacitet
DTU Fødevareinstituttet og DTU Veterinærinstituttet indgår i det nationale bered-
skab vedrørende fødevaresikkerhed. DTU Fødevareinstituttet er nationalt referen-
celaboratorium for kemiske og mikrobiologiske fødevareforureninger samt interna-
tionalt referencelaboratorium for EU, WHO og EFSA (Den Europæiske Fødevare-
sikkerhedsorganisation) på en række centrale områder:
• EU Reference Laboratory for Pesticides in Cereals and Feedingstuffs
• EU Reference Laboratory for Antimicrobial Resistance
• WHO Collaborating Centre for Antimicrobial Resistance in Foodborne
Pathogens
• WHO Collaborating Centre for Food Contamination Monitoring
(GEMS Food)
• EFSA Zoonoses Collaboration Centre
DTU Fødevareinstituttet har laboratoriekapacitet for så vidt angår mikroorganismer
og kemikalier. Laboratoriet søger hele tiden at forbedre laboratoriekapaciteten med
henblik på påvisning af bl.a. fødevarebårne og zoonotiske mikroorganismer. For
eksempel blev der i forbindelse med det store udbrud af VTEC O104 i 2011 hurtigt
sat en detektionsmetode op i DTU Fødevareinstituttet til påvisning af denne orga-
nisme.
De diagnostiske laboratorier arbejder efter kvalitetssikrede principper, og flere ana-
lyser er akkrediterede af DANAK i henhold til ISO/EN 17025.
DTU Fødevareinstituttet har personale uddannet i transport af farligt gods, herun-
der visse mikroorganismer, og betjener sig ved transport af sådanne kun af trans-
portfirmaer som er godkendte hertil.
13.2 Indsats og beredskab
Mistanke om fødevarebåren sygdom vil typisk komme til myndighedernes kend-
skab via anmeldelse fra borgeren eller den behandlende læge til embedslægen og
Fødevarestyrelsen, som kan sætte nærmere udredning i værk.
Personer, som er syge efter indtag af fødevare (eller mistanke herom) håndteres af
sundhedsvæsenet. Mistanke om fødevaremiddeludløst årsag til sygdommen anmel-
des til embedslægen, som dels kontakter Fødevarestyrelsen, og dels udfører kon-
takt- og smitteopsporing i relation til mennesker. Fødevarestyrelsen søger at opspo-
re årsagen/fødevaren, samt vurderer evt. hygiejniske forhold, såfremt tilberednin-
gen er sket på offentligt sted (restaurant, forretning).
Såfremt der er tale om et udbrud håndteres dette epidemiologisk af Statens Serum
Institut i samarbejde med Fødevarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet (den Cen-
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 57 / 91
Side 255 af 1375
trale Udbrudsgruppe), se mere herom i afsnit 4.6.8. Embedslægerne bistår lokalt og
Sundhedsstyrelsen centralt ved større eller specielle udbrud.
Beredskabsplanen, som er udarbejdet af den Centrale Udbrudsgruppe for Fødevare-
og vandbårne sygdomsudbrud, dækker bl.a. råd om hvilke laboratorieundersøgelser
der kan iværksættes, men det er op til de enkelte organisationer at tage de konkrete
beslutninger, jf. sektorsvarsprincippet. Den Centrale Udbrudsgruppe har ingen
myndighed.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 58 / 91
Side 256 af 1375
14 Forhold vedr. zoonoser
14.1 Overvågning og laboratoriekapacitet
DTU Veterinærinstituttet har ansvaret for det laboratoriemæssige veterinære bered-
skab i Danmark. Det akutte beredskab sættes ind ved mistanke om og udbrud af al-
vorlige smitsomme husdyrsygdomme. Beredskabet understøttes af arbejdet med
forskellige nationale overvågningsprogrammer for husdyrsygdomme og zoonoser.
DTU Veterinærinstitut er ligeledes nationalt referencelaboratorium for en lang
række infektiøse husdyrsygdomme, og er internationalt EU og OIE (Verdensorga-
nisationen for Dyresundhed) referencelaboratorium for udvalgte fiskesygdomme.
Instituttet er ansvarlig for den laboratoriemæssige del med analyser der kan be- el-
ler afkræfte mistanke om smitte, mens Fødevarestyrelsen beslutter hvordan en situ-
ation skal håndteres, for eksempel ved at oprette restriktions- eller overvågnings-
zoner og aflive smittede dyr.
Det akutte laboratorieberedskab sættes ind både ved mistanke om og ved udbrud af
alvorlige smitsomme husdyrsygdomme. Derudover fremstiller DTU Veterinærin-
stituttet vacciner og sera til forebyggelse i de tilfælde hvor der ikke kan fremskaf-
fes kommercielle produkter.
Det fremgår af “Bekendtgørelse om lister over smitsomme sygdomme til lov om
hold af dyr”, hvilke specifikke sygdomme, som DTU Veterinærinstituttet skal kun-
ne diagnosticere, og herunder også hvilke zoonoser der er inkluderet. Sammen med
Fødevarestyrelsen drøfter DTU Veterinærinstituttet hvilke zoonoser der ud fra ak-
tuelle risikoprofiler bør ofres særlig opmærksomhed. Ud fra disse vurderinger
igangsættes særlige overvågningsaktiviteter dels for husdyrsygdomme og dels for
ikke-fødevarebårne zoonoser, typisk i form af 1-årige aftaler.
Til veterinærkontrol er der oprettet grænsekontrolsteder med henblik på kontrol af
import fra tredjelande af levende dyr, animalske fødevarer, animalske biprodukter,
sæd, æg, embryoner, hø, halm eller andre produkter og genstande hvorved syg-
domme og zoonotiske smitstoffer kan spredes. Et grænsekontrolsted ledes af en
embedsdyrlæge, og Fødevarestyrelsen fører tilsyn.
Dette sker i henhold til følgende bekendtgørelser:
• Bekendtgørelsen om veterinære grænsekontrolsteder og inspektionscentre
samt udpegede indgangssteder (BEK nr.69 af 22/1-2010)
• Bekendtgørelse om veterinærkontrol ved indførelse af avlsmateriale og
animalske non-food-produkter (BEK nr. 734 af 27/6-2011)
14.2 Indsats og beredskab
DTU Fødevareinstituttet varetager løbende evaluering af smitstoffer i husdyr, fø-
devarer og miljø, i regi af Den Centrale Udbrudsgruppe som mødes ugentligt. Fø-
devarerelaterede og zoonotiske hændelser identificeret humant eller i fødevarer
kommunikeres til Fødevarestyrelsen, der som myndighed har mulighed for at age-
re.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 59 / 91
Side 257 af 1375
Beredskabsplanen som er udarbejdet af Den Centrale Udbrudsgruppe for fødevare-
og vandbårne sygdomsudbrud dækker dette område. Resultater fra den mikrobiolo-
giske typning angående humane-, veterinære- og fødevare-undersøgelser evalueres
på ugentlig basis i et etableret samarbejde mellem DTU Fødevareinstituttet, Statens
Serum Institut og Fødevarestyrelsen.
DTU Veterinærinstituttet har udarbejdet en Standard Operational Procedure (SOP)
med titlen: ”Diagnostisk beredskabsplan for alvorlige smitsomme sygdomme (ind-
beretningspligtige sygdomme)”. Heri er ligeledes anført konkrete retningslinjer for
intern og ekstern kommunikation i tilfælde af diagnosticering af husdyrsygdomme
og zoonoser.
DTU Veterinærinstituttet indberetter fund af zoonotiske agens til Fødevarestyrel-
sen. Fødevarestyrelsen underretter Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om
zoonotiske hændelser, gennem Dansk Zoonosecenter under DTU Fødevareinstitut-
tet. DTU Veterinærinstituttet underretter Statens Serum Institut i tilfælde af under-
søgelse for rabiesvirus hos husdyr, hvor der kan være tale om eksponering af men-
nesker.
DTU Veterinærinstituttet har etableret et netværkssamarbejde med Statens Serum
Institut om ikke-fødevarebårne zoonoser, hvor bl.a. drøftelser om aviær influenza,
tick borne encephalitis og Vestnil-feber foregår uformelt.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 60 / 91
Side 258 af 1375
15 Forhold vedr. kemiske hændelser
15.1 Overvågning og laboratoriekapacitet
Nationalt foregår der en ikke-kontinuerlig overvågning med henblik på kemiske
hændelser. Området er lov- og kontrolmæssigt velreguleret. Bliver ekspertbered-
skaberne opmærksomme på en ekstraordinær hændelse med et kemisk stof, herun-
der via internationale meldesystemer, informerer Kemisk Beredskab og Giftlinjen
gensidigt hinanden samt Sundhedsstyrelsen, som agerer i henhold til hændelsens
karakter og omfang.
EU´s RAS-CHEM (Rapid Alert System for Chemical Events) er det fælles europæ-
iske overvågningssystem til monitorering af grænseoverskridende eksponering.
Giftlinjen er dansk kontaktpunkt i samarbejde med Kemisk Beredskab.
På det kemiske område foregår identifikation af ukendte stoffer i relation til en
hændelse ved Kemisk Beredskab i Beredskabsstyrelsen, som står for den praktiske
laboratoriedel af identifikationen.
Prøvetagning af stoffer til hurtig, foreløbig identifikation på skadestedet foretages
af Beredskabsstyrelsens HazMat-hold i tæt samarbejde med Kemisk Beredskab.
Kemisk Beredskab har desuden eget laboratorium med analysekapacitet til den ef-
terfølgende endelige identifikation af de kemiske stoffer.
Kemisk Beredskab lever op til internationale standarder og har kontrol over sikker
transport af prøvemateriale til laboratoriet.
Toksikologiske analyser i biologisk materiale foregår på klinisk-biokemiske afde-
linger i sundhedsvæsenet, og i danske og internationale speciallaboratorier som
Giftlinjen har kontakt til.
15.2 Indsats og beredskab
Som i alle ulykkes- eller katastrofesituationer følges også her de grundlæggende
vedtagne indsatstaktiske retningslinjer for myndigheder som indsættes på skadeste-
det. Politiet varetager således altid den koordinerende ledelse.
Ved akutte uheld med farlige stoffer kontakter 112-alarmcentralen redningsbered-
skabet. Hvis der er mistanke om terror i relation til en hændelse skal alarmcentralen
viderestille til vagthavende i den lokale politikreds. Vagthavende afsender 1. pat-
ruljevogn og alarmerer redningsberedskabet (det kommunale), hvis det ikke allere-
de er alarmeret. Politiets vagthavende skal kontakte PET med henblik på trussels-
vurdering og beslutningsgrundlag, såfremt der kan være mistanke om en terror-
hændelse.
Hvis det drejer sig om et skadested/gerningssted med farlige stoffer vil indsatsen
dog almindeligvis ikke kunne afvente trusselsvurdering, idet der kan være personer
i overhængende livsfare, og dermed behov for umiddelbar indsats for redningsbe-
redskabet.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 61 / 91
Side 259 af 1375
Såfremt politiet vurderer, at embedslægens rådgivning kan blive nødvendig, kon-
takter politiet vagthavende embedslæge.
Ved formodning om/verificeret udsættelse for kemiske stoffer rådgiver embedslæ-
gen relevante myndigheder, herunder politi, redningsberedskab og kommunale/
regionale myndigheder. Det skal påpeges at det er vigtigt hurtigst muligt at oriente-
re Kemisk Beredskabs Vagtordning (KBV) af hensyn til forberedelse af analyser
mv. eller behov for skriftligt materiale.
Den vagthavende embedslæge vurderer om det er nødvendigt at tilkalde yderligere
embedslægeassistance fra den lokale embedslægeinstitution. Under alle omstæn-
digheder skal den vagthavende embedslæge snarest muligt informere den lokale
embedslægeinstitution med henblik på eventuel assistance og siden hen viderefø-
relse af forløbet.
Embedslægen skal sikre sig løbende kontakt til regionens AMK eller de(n) afde-
ling(er) i sygehusvæsenet, som behandler/skal behandle syge fra skadeste-
det/gerningsstedet. På skadestedet samarbejder embedslægen med Indsatsleder
Sundhed (ISL SU), dvs. den udsendte læge som er repræsentant for AMK (tidligere
KOOL, koordinerende læge).
Embedslægens indsats vil altid overordnet bestå af følgende:
• Akut, foreløbig sundhedsmæssig risikovurdering på grundlag af de tilgæn-
gelige oplysninger (herunder bl.a. fareidentifikation, eksponeringsvurde-
ring, sygelighedsvurdering)
• Vurdering af om grundlaget for at handle er til stede, eller der er påtræn-
gende behov for supplerende oplysninger før handling
• Eventuel indhentelse af rådgivning fra eksisterende rådgiverordninger
(KBV og Giftlinjen)
• Formidling af resultatet af vurderingen til relevante myndigheder (indsats-
ledelsen), information til udsatte grupper og individer
• Samarbejde med relevante lokale og centrale myndigheder om det videre
forløb
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 62 / 91
Side 260 af 1375
16 Forhold vedr. radiologiske og
nukleare hændelser
16.1 Overvågning og laboratoriekapacitet
På det radiologiske/nukleare område gælder at overvågning foretages af Nukleart
Beredskab, Beredskabsstyrelsen. For at kunne opfange og kortlægge en eventuel
radioaktiv forurening opretholdes til dagligt et måleberedskab. Strålingsniveauet i
Danmark bliver målt løbende ved 11 permanente målestationer. En eventuel forhø-
jelse af strålingsniveauet vil udløse en alarmering af den nukleare beredskabsvagt i
Beredskabsstyrelsen. Danmark er med i det europæiske netværk for udveksling af
måledata, EURDEP. Måledata fra de permanente målestationer sendes til EUR-
DEP, hvorfra Beredskabsstyrelsen også har adgang til data målt i de øvrige med-
lemslande. Danmark er endvidere med i det europæiske ECURIE-system (the Eu-
ropean Community Urgent Radiological Information Exchange) hvor medlemssta-
ter skal informere Europakommissionen og øvrige potentielt berørte medlemssta-
ter, såfremt der gøres modforanstaltninger for at beskytte befolkningen mod konse-
kvenserne af en radiologisk eller nuklear hændelse.
Endvidere er udarbejdet en nuklear beredskabsplan, som er en delplan i relation til
den nationale operative stab (NOST), med henblik på tværsektoriel håndtering af
en sådan hændelse.
Statens Institut for Strålebeskyttelse har desuden eget laboratorium med analyseka-
pacitet til den endelige identifikation af radioaktive stoffer. Prøver der indeholder
isotoper, der udelukkende udsender alfa-stråling, sendes til et eksternt laboratori-
um.
Regionerne har ikke decideret implementeret systemer til at opspore og reagere på
radiologiske/nukleare hændelser. Der er i de enkelte hospitalers beredskabsplaner
udarbejdet planer for hvordan man håndterer patienter, der har været udsat for ra-
diologiske/nukleare hændelser.
16.2 Indsats og beredskab
Regionens sundhedsberedskabs organisation præhospitalt er den samme ved radio-
logiske/nukleare hændelser som ved andre beredskabshændelser. Ved behov for
rensning vil det foregå som ved kemiske hændelser.
I forbindelse med indsatsen kan indhentes ekspertrådgivning fra Statens Institut for
Strålebeskyttelse (SIS), som dels kan yde telefonisk rådgivning, dels bistå direkte i
indsatsområdet. Hertil kommer at Beredskabsstyrelsens to Hazmat-team (placeret
på styrelsens beredskabscentre i Herning og Næstved) kan foretage måling for ra-
dioaktivitet, og er iklædt så de kan færdes i et evt. fareområde.
Regionen har planlagt for hvilke sygehuse der kan modtage stråleskadede og radio-
aktivt forurenede patienter. Regionens AMK sikrer visitation af de skadede til rette
behandling på rette afdeling, og på disse sygehuse etableres modtagefaciliteter for
radioaktivt forurenede personer. Rensningen af en radioaktivt forurenet person
kontrolleres ved hjælp af passende udstyr.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 63 / 91
Side 261 af 1375
Sygehuse, der skal kunne modtage radioaktivt forurenede patienter, skal råde over
en overflademonitor med alfa- og betaprobe samt en dosishastighedsmåler. På stør-
re sygehuse kan dette udstyr med fordel anskaffes via klinisk fysiologisk/nuklear-
medicinske afdelinger eller de onkologiske centre der i det daglige arbejde rutine-
mæssigt benytter denne type måleudstyr.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 64 / 91
Side 262 af 1375
17 Sundhedsdokumenter
17.1 Hygiejnecertifikater til skibe
Hygiejnecertifikater for skibsfarten benævnes internationalt Ship Sanitation Con-
trol Certificate (SSCC) og Ship Sanitation Control Exemption Certificate (SSCEC).
På dansk benævnes de Certifikat for hygiejnekontrol af skibe og Fritagelsescertifi-
kat for hygiejnekontrol af skibe. Certifikaterne erstatter de tidligere såkaldte rotte-
certifikater.
WHO’s formål med at indføre hygiejnecertifikaterne som en del af IHR er at iden-
tificere og notere alle situationer, hvor skibe kan udgøre en folkesundhedsmæssig
risiko (public health risk), som vurderes at kunne give anledning til en folkesund-
hedsmæssig international risiko (PHEIC), ved for eksempel at skibets ankomst og
væren giver anledning til smittespredning til befolkningen i det modtagende land.
Certifikat for hygiejnekontrol af skibe bliver udstedt hvis der i forbindelse med in-
spektionen af skibet findes kritisable forhold på skibet i henhold til IHR-nævnte
områder (se afsnit 3.2.3). Således vil det ved udstedelsen af et Certifikat for hygiej-
nekontrol på skibe være anført på certifikatet hvilke problematiske forhold der er
konstateret om bord på skibet, samt evt. være angivet hvilke foranstaltninger der
bør udføres eller er blevet udført.
Ved udstedelse af et Fritagelsescertifikat har inspektionen ikke fundet kritisable
forhold om bord.
De to certifikater bliver udstedt med en gyldighed på op til 6 måneder. Det enkelte
certifikat kan blive forlænget med op til én måned, for eksempel såfremt forholde-
ne om bord på skibet gør det umuligt at foretage nødvendig inspektion med henblik
på udstedelse af nyt certifikat, samt såfremt der ikke er mistanke om infektion eller
kontaminering.9
Sundhedsregulativets bilag 3 indeholder forslag til inspektionsområder og -
procedurer som primært sikrer, at personer der arbejder/opholder sig om bord på
skibe – dvs. besætning og passagerer – har hygiejniske forhold der følger standar-
den i højt udviklede lande.
Sundhedsstyrelsen finder dog ikke at dette bør ske gennem sundhedsregulativet,
men gennem andre regelsæt, der har til formål at sikre forholdene om bord på skibe
for besætning såvel som passagerer.
17.1.1 Hvilke skibe skal undersøges
I den danske bekendtgørelse nr. 1298 af 15. december 2008 (Bekendtgørelse om
foranstaltninger mod smitsomme sygdomme) er det besluttet at undtage en række
skibe for hygiejnecertifikater (fiskerfartøjer, lystbåde, bjergningsfartøjer, lodsbåde,
fyrskibe, orlogsfartøjer, isbrydere, bugserbåde, færger, skoleskibe samt fartøjer un-
der 20 bruttoregisterton).
9
Kilde: IHR Artikel 20 og 39 og IHR bilag 3
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 65 / 91
Side 263 af 1375
Ifølge IHR skal alle erhvervsskibe som sejler mellem forskellige lande have gyldi-
ge hygiejnecertifikater. Dette gælder uanset om skibene sejler via hav eller sø-
er/floder.
Det anbefales fortsat at undtage de samme skibe fra hygiejnecertifikaterne som var
undtaget fra de tidligere rottecertifikater.
17.1.2 Hvor kan inspektionerne blive foretaget
Ifølge bekendtgørelsen nr. 502 af 12. december 1979 har det kun været muligt at få
udstedt hygiejnecertifikater i en række bestemte danske havne (Esbjerg, Frederiks-
havn, Kalundborg, København, Nakskov, Odense, Rønne, Vejle, Åbenrå, Aalborg
og Aarhus). Det er blevet besluttet at hygiejnecertifikaterne fremover som mini-
mum skal kunne udstedes i de samme havne. Dvs. såfremt et skib ønsker en in-
spektion foretaget i en anden havn end de nævnte, må dette bero på en aftale mel-
lem skibet/skibets agent og firmaet der skal foretage inspektionen.
Hygiejnecertifikaterne skal kun udstedes til skibe i danske havne, hvilket betyder at
Færøerne og Grønland ikke er omfattet af de danske regler.
17.1.3 Hvem inspicerer skibene
Skibene skal inspiceres på en række områder, som der med udgangspunkt i IHR
(2005) - bilag 3 udarbejdes dansk kravspecifikation for.
Naturstyrelsen er den overordnede myndighed på rottebekæmpelsesområdet i
Danmark. Naturstyrelsen uddanner og autoriserer skadedyrsbekæmperne samt fører
tilsyn med at kommunerne opfylder forpligtelsen til at foretage en effektiv rottebe-
kæmpelse. Styrelsen sikrer endvidere at autoriserede personer overholder regler og
retningslinjer på rotteområdet.
Reglerne fremgår af § 17 i lovbekendtgørelse nr. 1757 af 22. december 2006 af lov
om miljøbeskyttelse. I medfør af bestemmelsen er der udstedt en bekendtgørelse,
nr. 1507 af 13. december 2007 om bekæmpelse af rotter mv.
Skibene inspiceres af private skadedyrsinspektionsfirmaer, som har erklæret at de
kan påtage sig opgaven i overensstemmelse med den af Sundhedsstyrelsen udar-
bejdede kravspecifikation for hygiejneinspektion på skibe. By- og Landskabssty-
relsen registrerer disse firmaer.
17.1.4 Hvem udsteder certifikaterne og hvor
Certifikaterne skal udstedes af en kompetent statslig myndighed. Det er besluttet at
Sundhedsstyrelsen skal varetage opgaven i Danmark. I praksis er det embedslæge-
kontorerne, som varetager det daglige arbejde med at udstede certifikaterne.
Det praktiske forløb med at få skibet inspiceret og certifikatet udstedt er som føl-
ger:
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 66 / 91
Side 264 af 1375
• Skibet/skibsmægleren rekvirerer et skadedyrsinspektionsfirma, som opfyl-
der kravene til at kunne påtage sig opgaven med at forestå inspektion af
skibet
• Skibet bliver inspiceret og der udfærdiges en rapport, som sendes til det
nærmeste embedslægekontor (der kan evt. indgås aftaler om alternativt
embedslægekontor)
• Embedslægen udskriver og vurderer rapporten og udsteder på den bag-
grund et certifikat, som stemples og underskrives af embedslægen
• Skibet/skibsmægleren kan afhente certifikatet på embedslægekontoret i
dagarbejdstiden (alternativt kan certifikatet sendes)
Skibet/skibsmægleren afregner særskilt med henholdsvis det firma som varetager
inspektionen og embedslægekontoret som udsteder certifikatet.
17.1.5 Betaling
Ifølge sundhedsregulativet skal der være det samme landsdækkende gebyr for ud-
stedelse af hygiejnecertifikat. Det betyder at et hygiejnecertifikat skal koste det
samme uanset hvor i landet det bliver udstedt. Derudover må gebyret ikke over-
skride den faktiske omkostning ved ydelsen (faglig bistand til inspektører, trykning
og udfærdigelse af certifikater, samt øvrige administrationsomkostninger), og det
skal opkræves uden sondring til skibets nationalitet, hjemsted eller bopæl.
De private firmaer, der varetager inspektionerne, kan fastsætte prisen på inspektio-
nen ud fra markedsvilkår.
17.1.6 Hvordan kontrolleres det om skibene har gyldige certifikater
I Danmark gennemføres ikke en egentlig kontrol af om skibene har gyldige hygiej-
necertifikater. I Danmark er der ikke nogen myndighed som ifølge lovgivningen
skal føre tilsyn med om skibene har gyldige hygiejnecertifikater. Men inspektio-
nerne skal kunne foretages og certifikaterne udstedes, idet nogle andre lande kræ-
ver det. Derudover kan der være virksomheder, som kræver gyldige hygiejnecerti-
fikater, før skibene må sejle med deres varer (et privat retsligt krav).
17.1.7 Beskrivelse af inspektionerne/kravspecifikation
Sundhedsstyrelsen har med bistand fra Statens Skadedyrslaboratorium og Natursty-
relsen udarbejdet kravspecifikationer vedrørende inspektion for gnavere og insek-
ter; Bekendtgørelse om skadedyrsinspektion på skibe (BKG nr. 1355 af 18. decem-
ber 2008). Sundhedsstyrelsen har endvidere udarbejdet en vejledning vedrørende
skibsinspektioner og certifikatudstedelse til inspektorfirmaerne og embedslægerne;
Vejledning om skadedyrsinspektion på skibe (VEJ nr. 9891 af 14. januar 2009).
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 67 / 91
Side 265 af 1375
17.2 Certifikater for vaccination
I IHR bilag 6 og 7 redegør WHO for forhold vedrørende håndtering af certifikater
for vaccination og opstiller en model for et sådant internationalt certifikat.
Udover henstillinger vedrørende vaccination eller forebyggelse, er kun én sygdom
specifikt udpeget i henhold til IHR som sygdom for hvilken et deltagerland kan
kræve bevis for vaccination eller forebyggelse hos en rejsende, som betingelse for
indrejse. Det drejer sig om gul feber. På dansk territorium findes der ikke vektorer
for denne sygdom, hvorfor vaccinationscertifikat herfor ikke kræves ved indrejse i
Danmark.
17.3 Maritime Declaration of Health (Sundhedserklæring for
skibsfarten)
”Sundhedserklæring for skibsfarten” er beskrevet i artikel 37 i IHR. Før et skibs
ankomst til sin første anløbshavn i en medlemsstat skal skibsføreren forsikre sig
om sundhedstilstanden om bord, og medmindre medlemsstaten ikke kræver det,
skal skibsføreren ved ankomst eller forud for ankomst oversende en sundhedser-
klæring. Danmark kan således beslutte hvorvidt alle ankommende skibe skal være
fritaget for sundhedserklæringen, eller alene kræve forelæggelse af sundhedserklæ-
ring for skibe der ankommer fra berørte områder eller kunne medføre infektion el-
ler kontaminering.
”Sundhedserklæring for skibsfarten” har ikke hidtil været en del af den autorisere-
de IMO-FAL10
formular, som i øvrigt udgør meldesystemet for skibsfart, og der er
oftest ikke vedlagt nogen sundhedserklæring. Det har primært været de store kryds-
togtskibe som har vedlagt sundhedserklæringen.
Når et skib ankommer til en dansk havn, skal skibsføreren eller en dertil bemyndi-
get person (mægleren) afgive en tolddeklaration til told- og skatteforvaltningen.
Bestemmelsen gælder ikke for skibe der ankommer til en dansk havn direkte fra en
anden havn i EU’s toldområde, og som ikke medbringer uberigtigede varer som
ladning eller proviant.
Til brug for opfyldelse af meldeformaliteterne ved ankomst til og/eller afgang fra
havne i det danske toldområde, modtager SKAT i overensstemmelse med EU´s
meldepligtsdirektiv IMO-FAL formular 1 og 3-6.
IMO-FAL formularen, der er udarbejdet af og vedtaget i IMO (International Mari-
time Organization), består 5 formularer, der kan anvendes efter behov.
Formular 1: Almindelig erklæring, der er et grunddokument der ved skibets an-
komst og afgang skal indeholde følgende oplysninger:
• Skibets data (art, navn, hjemsted og tonnage) og skibsførerens navn
• Ankomst og afgangshavn, samt destinationshavn
10
IMO-FAL: International Maritime Organisation – Facilitation Committee
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 68 / 91
Side 266 af 1375
• Antal besætningsmedlemmer og passagerer
• Navnet på skibets stedlige repræsentant
• Dato – ankomst- og afgangstidspunkt samt skibets placering i havnen
• Kort beskrivelse af sejladsen (foregående og følgende anløbshavne)
• Kort beskrivelse af lasten, ladningens art og mængde
• Oplysninger om vedlagte dokumenter og antal genparter
”Sundhedserklæring for skibsfarten” er ikke en del af den autoriserede IMO-FAL
formular, men kan være vedlagt som bilag.
Formular 3: Erklæring om skibsstores (beholdninger af proviant m.m.), der er det
grunddokument, der ved skibets ankomst og afgang skal indeholde oplysninger om
beholdninger af proviant m.m.
Formular 4: Erklæring om besætningens personlige ejendele, der er et grunddoku-
ment, som indeholder oplysninger om besætningens personlige ejendele. Erklærin-
gen kræves ikke ved skibets afgang.
Formular 5: Besætningsliste. Besætningslisten er et dokument der giver told- og
skatteforvaltningen oplysninger vedrørende antallet og sammensætningen af be-
sætningen ved skibets ankomst og afgang.
Formular 6: Passagerliste. Passagerlisten er et grunddokument for skibe, der har ret
til at transportere 12 personer eller derunder, og som ved skibets ankomst og af-
gang giver told- og skatteforvaltningen oplysninger om passagererne.
I bilag 8 til IHR har WHO opstillet en model for sundhedserklæring for skibe.
Denne er mere omfattende end den som tilhører det nuværende IMO-FAL-blanket
system. Den nye model for sundhedserklæring er knyttet til hygiejnekontrol på ski-
be.
Det anbefales, at Danmark også fremover ikke rutinemæssigt efterspørger ”Sund-
hedserklæring for skibsfarten”.
Det fremgår af artikel 28 i IHR, at skibets kommandoofficer eller dennes agente(r)
så tidligt som muligt før et skibs ankomst, skal gøre bestemmelseshavnen bekendt
med ethvert tilfælde af sygdom, som indikerer en smitsom lidelse eller evidens for
en folkesundhedsmæssig risiko om bord. Dette skal ske så snart den pågældende
officer bliver bekendt med sådant. Oplysningerne skal videregives til det stedlige
politi som repræsentant for epidemikommissionen, evt. via Lyngby Radio/Mari-
time Assistance Service, SOK (se SOP, bilag 1). Således sikres det at epidemi-
kommissionen, herunder sundhedsmyndighederne, bliver opmærksom på en even-
tuel PHEIC.
17.4 Aircraft General Declaration (Sundhedserklæring for
fly)
I bilag 9 til sundhedsregulativet har WHO opstillet en formular beregnet til indbe-
retning af sygdom eller andre forhold om bord der kan give anledning til spredning
af sygdom. Danmark kan beslutte hvorvidt alle ankommende fly skal være fritaget
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 69 / 91
Side 267 af 1375
fra denne erklæring, eller alene kræve forelæggelse af erklæringen for fly der an-
kommer fra berørte områder eller kan medføre infektion eller kontaminering.
Det anbefales, at Danmark fremover ikke rutinemæssigt efterspørger ”Aircraft Ge-
neral Declaration”.
Det fremgår af artikel 28 i IHR, at piloter, som har kommandoen over fly, så tidligt
som muligt før flyets ankomst skal gøre bestemmelseslufthavnen bekendt med et-
hvert tilfælde af sygdom som indikerer en smitsom lidelse eller evidens for en fol-
kesundhedsmæssig risiko om bord. Dettes skal ske så snart den pågældende pilot
bliver bekendt med sådant. Oplysningerne skal videregives til lufthavnsmyndighe-
den, som kontakter sundhedsmyndighederne (se SOP, bilag 1). Således sikres det at
sundhedsmyndighederne bliver opmærksom på en eventuel PHEIC.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 70 / 91
Side 268 af 1375
18 Dansk opfyldelse af IHR’s krav
I Sundhedsstyrelsens gennemgang af dansk opfyldelse af IHR-kravene i 2008 er
det noteret at følgende manglede at blive implementeret i Danmark:
a) Håndtering af IHR-relaterede hændelser skulle indarbejdes i beredskabs-
planerne for de myndigheder, som er ansvarlig for håndtering af sådanne
hændelser.
Dette er opfyldt, idet regionerne har indarbejdet IHR i regionernes sundhedsbered-
skabsplaner.
b) De centrale sundhedsmyndigheders kommunikation med praktiserende læ-
ger skulle forbedres.
Dette er opfyldt, idet den ny overenskomst mellem regioner og praktiserende læger
har krav om, at regionerne kan kommunikere akut med praktiserende læger pr. e-
mail inden en angivet tidsfrist. I mellemtiden har samtlige regioner oplyst, at de
anvender andre metoder til kommunikation med praktiserende læger. Således kan
for eksempel regioner og embedslæger kommunikere akut med vagtlægesystemet.
Hastende meddelelser og information fra Sundhedsstyrelsen til regionerne ved en
ekstraordinær hændelse sendes via regionens AMK, som således kan formidles vi-
dere til både sygehuse og praktiserende læger.
c) Alle regioner skulle have planlagt for karantænefaciliteter
Dette er opfyldt, idet alle regioner indarbejder etablering af karantænecentre i deres
sundhedsberedskabsplanlægning.
d) Etablering af ind- og udrejsekontrol skulle overvejes
Se danske overvejelser og beslutninger i denne sammenhæng i kapitel 9.
e) Struktur og organisation med henblik på udstedelse af hygiejnecertifikater
til skibe skulle etableres og iværksættes.
Dette krav er opfyldt, se beskrivelse i afsnit 17.1.
18.1 Overvågning og vurdering
IHR’s krav til beredskabet i forhold til overvågning og vurdering:
a) Der skal kunne påvises begivenheder der omfatter sygdom eller dødsfald
over det forventede niveau på en given tid og et givet sted i alle områder
inden for landets territorium.
b) Alle til rådighed afgørende oplysninger skal kunne rapporteres umiddelbart
til det rette niveau for at sikre den sundhedsmæssige indsats. Afgørende
oplysninger kan for eksempel være følgende: kliniske beskrivelser, labora-
torieresultater, kilder til og type af risiko, antal sygdomstilfælde og døds-
fald, betingelser der indvirker på sygdomsspredning, anvendte sundheds-
mæssige foranstaltninger.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 71 / 91
Side 269 af 1375
c) Der skal omgående kunne iværksættes foreløbige – og senere yderligere –
kontrolforanstaltninger.
d) Status for begivenheder skal kunne bekræftes.
e) Rapporterede begivenheder skal kunne vurderes omgående og rapporteres
til det nationale niveau.
f) På det nationale plan skal alle rapporter om begivenheder af hastende ka-
rakter vurderes inden for 48 timer. Såfremt vurderingen tilsiger at begiven-
heden er anmeldelsespligtig, skal anmeldelse ske til WHO fra det nationale
IHR-kontaktpunkt.
En hensigtsmæssig overvågning af hændelser, der kan udgøre en folkesundheds-
mæssig hændelse af international betydning (PHEIC), finder sted i Danmark i
overensstemmelse med det Internationale Sundhedsregulativ (IHR). Myndigheder
der er hovedaktører har døgnvagt, og hændelser kan opdages, beskrives, verificeres
og vurderes hurtigt, ligesom indsats og kontrolforanstaltninger hurtigt kan iværk-
sættes. Information om hændelser kan desuden hurtigt formidles til WHO og andre
relevante parter såvel nationalt som internationalt, da der er implementeret kom-
munikationssystemer med henblik på dette.
18.1.1 Smitsomme sygdomme
Overvågning af smitsom sygdom sker dels via de internationale meldesystemer,
som Afdeling for Infektionsepidemiologi på Statens Serum Institut overvåger på
Sundhedsstyrelsens vegne, dels via lægers anmeldelser i henhold til lovgivningen.
Sygdom eller dødsfald over det forventede niveau som følge af alvorlig smitsom
eller overførbar sygdom vil således hurtigt opdages af sundhedsmyndighederne i
Danmark, idet behandlende læger i henhold til bekendtgørelse om lægers anmel-
delse af smitsomme sygdomme (afledt af Epidemiloven) telefonisk skal hastean-
melde sådanne tilfælde til Sundhedsstyrelsen ved den lokale embedslæge (og
skriftligt til Statens Serum Institut), og der vil således straks kunne iværksættes
modforanstaltninger. Visse alvorlige sygdomme skal anmeldes blot ved enkelttil-
fælde, og ophobninger af andre smitsomme sygdomme skal altid anmeldes. Syg-
domme, hvor årsagen er usikker eller uforklarlig, men som kan skyldes en biolo-
gisk agens, skal ligeledes anmeldes. Herved kan også alle oplysninger vedrørende
sygdommen, klinik, laboratorieresultater mv. videreformidles til relevant myndig-
hed.
Både Statens Serum Institut og Sundhedsstyrelsen har døgnvagt, så anmeldelse og
indberetning kan ske døgnet rundt. Via det danske krisestyringssystem er det end-
videre muligt at komme i kontakt med relevante nationale myndigheder døgnet
rundt.
18.1.2 Fødevareområdet
Fødevareområdet overvåges dels via internationale meldesystemer, dels via DTU
Fødevareinstituttets og DTU Veterinærinstituttets løbende evalueringer af smitstof
hos dyr. NaturErhvervstyrelsen har ansvar for importkontrol af planter.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 72 / 91
Side 270 af 1375
Til veterinærkontrol er der oprettet grænsekontrolsteder med henblik på kontrol af
import fra tredjelande af levende dyr, animalske fødevarer, animalske biprodukter,
sæd, æg, embryoner, hø, halm eller andre produkter og genstande hvorved syg-
domme og zoonotiske smitstoffer kan spredes. Et grænsekontrolsted ledes af en
embedsdyrlæge, og Fødevarestyrelsen fører tilsyn.
18.1.3 Zoonoser
Zoonoser hos dyr overvåges af DTU Fødevareinstituttet, som indberetter til Føde-
varestyrelsen og Statens Serum Institut. Zoonoser hos mennesker overvåges af Sta-
tens Serum Institut. Den Centrale Udbrudsgruppe foretager den videre indsats.
18.1.4 Kemiske hændelser
På det kemiske område foregår ikke kontinuerlig overvågning, men bliver ekspert-
beredskaberne opmærksomme på en ekstraordinær hændelse med et kemisk stof,
herunder via internationale meldesystemer, informerer Kemisk Beredskab og Gift-
linjen gensidigt hinanden samt Sundhedsstyrelsen, som agerer i henhold til hændel-
sens karakter og omfang.
18.1.5 Radiologiske/nukleare hændelser
På det radiologiske/nukleare område gælder, at overvågning foretages af Nukleart
Beredskab, Beredskabsstyrelsen. For at kunne opfange og kortlægge en eventuel
radioaktiv forurening opretholdes til dagligt et måleberedskab. En forhøjelse af
strålingsniveauet vil udløse en alarmering af den nukleare beredskabsvagt i Bered-
skabsstyrelsen. Endvidere er udarbejdet en nuklear beredskabsplan, som er en del-
plan i relation til den nationale operative stab (NOST), med henblik på tværsektori-
el håndtering af en sådan hændelse.
Danmark er med i det europæiske netværk for udveksling af måledata, EURDEP.
Måledata fra de permanente målestationer sendes til EURDEP, hvorfra Bered-
skabsstyrelsen også har adgang til data målt i de øvrige medlemslande. Danmark er
endvidere med i det europæiske ECURIE-system (the European Community Ur-
gent Radiological Information Exchange) hvor medlemsstater skal informere Euro-
pakommissionen og øvrige potentielt berørte medlemsstater, såfremt der iværksæt-
tes modforanstaltninger for at beskytte befolkningen mod konsekvenserne af en ra-
diologisk eller nuklear hændelse.
18.2 Folkesundhedsmæssig indsats
IHR’s krav til beredskabet i forhold til folkesundhedsmæssig indsats:
a) Det skal hurtigt kunne fastlægges hvilke kontrolforanstaltninger der er på-
krævet med henblik på at forebygge spredning nationalt og internationalt.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 73 / 91
Side 271 af 1375
b) Der skal hertil kunne ydes støtte i form af specialister, laboratorieanalyser
af prøver og logistisk bistand.
c) Der skal kunne ydes støtte på stedet for at supplere lokale undersøgelser.
d) Der skal sikres direkte operationel kontakt med højtplacerede medarbejde-
re i sundhedssektoren og andre embedsmænd med henblik på hurtig god-
kendelse og gennemførelse af inddæmnings- og kontrolforanstaltninger.
e) Der skal sikres direkte kontakt med andre relevante instanser på ministeri-
elt niveau.
f) Der skal sikres effektiv kommunikation mellem de involverede instanser
og myndigheder med henblik på at sikre meddelelse af information og hen-
stillinger modtaget fra WHO.
g) En national folkesundhedsmæssig kriseplan skal etableres og vedligehol-
des, herunder dannelse af tværsektorielle/tværfaglige grupper til indsats i
relation til begivenheder som kan udgøre en folkesundhedsmæssig krisesi-
tuation.
Sundhedsstyrelsen har som sektoransvarlig myndighed en døgnvagtordning og
modtager anmeldelser og andre indberetninger på alle tider af døgnet. Såfremt en
anmeldelse falder ind under sundhedsregulativet, vil Sundhedsstyrelsen straks fore-
tage indberetning til det nationale kontaktpunkt på Statens Serum Institut. Fra
Sundhedsstyrelsen kan melding endvidere formidles til øvrige relevante myndighe-
der centralt, enten via indgåede aftaler eller via den nationale operative stab
(NOST). Det kan således hurtigt besluttes, hvilke kontrolforanstaltninger der skal
iværksættes både på sundhedsområdet og tilgrænsende områder.
Ved CBRN-hændelser opretholdes det almindelige sektoransvar, som indebærer, at
den myndighed eller organisation, som til daglig har ansvaret for et område, også
har ansvaret ved større ulykker eller katastrofer, herunder terrorhændelser. Der er
etableret ekspertberedskaber på CBRN-området, disse kan rådgive og støtte ind-
satsmyndighederne og i et vist omfang bidrage med analyse- og indsatskapacitet.
Laboratoriekapacitet eksisterer på alle områder.
18.2.1 Smitsomme sygdomme
Behandling, pleje og anden håndtering af personer som lider af (eller mistænkes at
lide af) alment farlige smitsomme sygdomme varetages af det regionale og kom-
munale sundhedsvæsen.
Alle regioner har klinisk mikrobiologiske afdelinger, som kan foretage basal labo-
ratoriediagnostik. Mere specialiseret diagnostik foretages af landets referencelabo-
ratorier på Statens Serum Institut.
Sundhedsstyrelsens embedslæger varetager kontakt- og smitteopsporing, samt fo-
rebyggelse af yderligere udbredelse af sygdommen. Embedslægen er også en af
hovedaktørerne i den regionale epidemikommission.
Ved udbrud af alment farlig sygdom varetager Sundhedsstyrelsen i samarbejde
med Statens Serum Institut den epidemiologiske udredning. Sundhedsstyrelsen
melder ud til regioner og kommuner. I relation til regionerne kommunikerer Sund-
hedsstyrelsen med AMK vagtcentralerne, som sikrer at informationen formidles
videre til relevante parter i regionen, herunder praktiserende læger og speciallæger.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 74 / 91
Side 272 af 1375
18.2.2 Fødevareområdet
Personer, som er syge efter indtag af fødevarer (eller mistanke herom) håndteres af
sundhedsvæsenet. Mistanke om fødevareudløst årsag til sygdommen anmeldes til
embedslægen, som kontakter Fødevarestyrelsen, der søger at opspore årsa-
gen/fødevaren, samt vurdere evt. hygiejniske forhold. Embedslægen udfører kon-
takt- og smitteopsporing i relation til mennesker. Såfremt der er tale om et udbrud,
håndteres dette epidemiologisk af Statens Serum Institut i samarbejde med Fødeva-
restyrelsen, DTU Fødevareinstituttet (Central Udbrudsgruppe), og embedslægerne
bistår lokalt. Kontakt og kommunikation mellem de relevante nationale myndighe-
der kan ske på døgnbasis, herunder indberetning til og modtagelse af notifikationer
fra det nationale kontaktpunkt på Statens Serum Institut.
DTU Fødevareinstituttet har laboratoriekapacitet som beskrevet i afsnit 14.1.
Kontakt og kommunikation mellem de relevante nationale myndigheder kan ske på
døgnbasis, herunder indberetning til og modtagelse af notifikationer fra National
Focal Point for IHR.
18.2.3 Zoonoser
Zoonoser er sygdomme som overføres naturligt fra dyr til menneske og omvendt.
Personer ramt af zoonoser håndteres i det behandlende sundhedsvæsen, og udbrud
af zoonoser håndteres epidemiologisk af Statens Serum Institut i samarbejde med
Fødevarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet (Central Udbrudsgruppe). Embeds-
lægerne bistår lokalt.
DTU Veterinærinstituttet har tillige laboratoriekapacitet, se afsnit 14.1.
18.2.4 Kemiske hændelser
Tilskadekomne – herunder forurenede – efter en kemisk hændelse håndteres i det
regionale sundhedsvæsen, der har planer for dette. Personer der kan være ekspone-
rede, men som ikke har sygdomstegn, informeres og håndteres af embedslægen.
Generelt gælder det at rensning af forurenede, skal ske på skadestedet, men hospi-
taler med akutmodtagelse er dog forberedt på at håndtere forurenede patienter, der
kommer som selvhenvendere.
Personer som kan være eksponeret, men som ikke (eller endnu ikke) udviser syg-
domstegn, bliver informeret af embedslægen om forholdsregler.
Prøvetagning af stoffer til hurtig, foreløbig identifikation på skadestedet foretages
af Beredskabsstyrelsens HazMat-hold i tæt samarbejde med Kemisk Beredskab.
Kemisk Beredskab har desuden eget laboratorium med analysekapacitet til den en-
delige identifikation af de kemiske stoffer.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 75 / 91
Side 273 af 1375
18.2.5 Radiologiske/nukleare hændelser
Statens Institut for Strålebeskyttelse bidrager, som ekspertberedskab på det radio-
logiske område, med ekspertstøtte, beslutningsstøtte og måleassistance ved hæn-
delser med radioaktive stoffer og ioniserende stråling. SIS vil altid blive involveret
i en radiologisk/nuklear hændelse.
Tilskadekomne – herunder forurenede – efter en radiologisk/nuklear hændelse
håndteres i det regionale sundhedsvæsen, der har planer for dette. Personer der kan
være eksponerede, men som ikke har sygdomstegn, informeres og håndteres af
embedslægen, som rådfører sig med SIS. Generelt gælder det at rensning af forure-
nede, skal ske på skadestedet, men hospitaler med akutmodtagelse er dog forberedt
på at håndtere forurenede patienter, der kommer som selvhenvendere.
18.2.6 Folkesundhedsmæssig kriseplan
I Danmark opereres ikke med en folkesundhedsmæssig kriseplan, først og frem-
mest fordi stort set alle ekstraordinære hændelser fordrer tværsektoriel indsats. I
Danmark er udarbejdet en National Beredskabsplan med ”all hazards” tilgang, og
alle myndigheder har hver især ansvar for beredskabet i egen sektor. Således skal
sundhedsmyndigheder i regioner og kommuner udarbejde sundhedsberedskabspla-
ner, som også inddrager forhold inkluderet i sundhedsregulativet. Indsatsen ved en
folkesundhedsmæssig krise koordineres af de relevante aktører og myndigheder
18.3 Kapacitetskrav - udpegede havne og lufthavne
IHR’s krav til beredskabet i forhold til kapaciteter i udpegede havne og lufthavne:
a) Der skal sikres adgang til passende lægetjeneste, herunder diagnostiske fa-
ciliteter, så der er mulighed for omgående vurdering og pleje af syge rej-
sende, samt passende bemanding, udstyr og faciliteter.
b) Der skal sikres adgang til udstyr og personale til transport af syge rejsende
til en passende sundhedsinstitution.
c) Der skal sikres uddannet personale til inspektion af transportmidler.
d) Der skal sørges for et sikkert miljø for rejsende på indrejsepunktet, herun-
der drikkevandsforsyning, mulighed for at spise, catering til fly, offentlige
toiletter, passende bortskaffelse af fast og flydende affald og andre potenti-
elle risikoområder.
e) Der skal så vidt muligt sørges for en ordning med uddannet personale til
kontrol af vektorer og reservoirer ved og nær indrejsepunkter.
f) Der skal etableres og vedligeholdes en beredskabsplan for folkesundheden,
herunder udpegelse af en koordinator og kontaktpunkt for relevante indrej-
sepunkter, sundhedsmyndigheder og -institutioner samt andre instanser.
g) Der skal kunne foretages vurdering og pleje af berørte rejsende eller dyr
via etablering af ordninger med lokale sundhedstjenester og veterinære tje-
nester med henblik på isolation, behandling og støtteindsats.
h) Der skal være passende faciliteter – adskilt fra andre rejsende – til at inter-
viewe personer som er berørte, dvs. smittede eller under mistanke herfor.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 76 / 91
Side 274 af 1375
i) Der skal kunne sørges for vurdering af behov for og iværksættelse af ka-
rantæne af rejsende, som er under mistanke, fortrinsvis i faciliteter på af-
stand af indrejsepunktet.
j) Der skal kunne anvendes anbefalede foranstaltninger til desinficering, gna-
verbekæmpelse, insektbekæmpelse, dekontaminering eller anden behand-
ling af last, containere, transportmidler, varer eller postforsendelser på ste-
der, som er særligt indrettet og udstyret til dette formål.
k) Der skal kunne gennemføres ind- eller udrejsekontrol af ankommende og
rejsende.
l) Der skal være adgang til særligt indrettet udstyr og uddannet personale
med passende værnemidler med henblik på transport af rejsende, som kan
være bærere af infektion eller kontaminering.
Ingen lufthavne eller havne i Danmark har etableret særlig lægetjeneste, som er
specifikt tilknyttet lufthavnen/havnen, men overalt anvendes ved sygdom eller til-
skadekomst det almindelige akutte sundhedssystem med ambulancer, akut(læge)-
biler, hospitaler og vagtlæger.
Regionen, som står for sygehus-, præhospital- og ambulance-beredskab, kan hånd-
tere modtagelse af syge/smittede ved indrejsepunkter i regionen i samarbejde med
embedslægerne og regionens epidemikommission. Som udgangspunkt herfor, og
med henblik på den lokale implementering, er udarbejdet en Standard Operational
Procedure (SOP). SOP’en tager højde for de praktiske forhold ved modtagelse af
syge/smittede ved indrejsepunkter og forudsættes indarbejdet i sundhedsbered-
skabsplanen for regionen.
Andre syge, herunder med akut evt. livstruende sygdom, kan ligeledes bringes fra
lufthavn og havn til akut medicinsk behandling. Der er i Danmark en dækning med
ambulancer og akutbiler/akutlægebiler i alle regioner. Desuden findes i øjeblikket
to lægehelikopterordninger. Overalt i Danmark vil der kunne være hjælp fremme til
patienten meget hurtigt, idet alle regioner har fastlagte mål for responstider. Derfor
er det ikke relevant for Denmark at udpege særligt designerede havne og lufthavne,
da det således er muligt at komme hurtigt i kontakt med det almindelige sundheds-
væsen overalt i landet, herunder ved grænseovergange på landjorden. Vedrørende
grænseovergange på landjorden skal det bemærkes, at Danmark er et Schengen-
land, omgivet af andre Schengen-lande. Disse grænseovergange er normalt ikke
bemandede med henblik på kontrol af ind- og udrejse.
Hvis der er risiko for at personer udsat for smitte (eksponerede) kan blive syge og
måske smittefarlige efter nogle dage, skal de udsatte personer holdes samlet og i
karantæne. Formålet med karantæne er således at hindre smittespredning til ikke-
smittede fra personer der muligvis er blevet smittet, men som endnu ikke har fået
symptomer. Det findes ikke relevant at udpege særlige karantænefaciliteter i tæt
geografisk relation til havne og lufthavne, da regionerne i forvejen har til opgave at
have udpeget karantænefaciliteter for at kunne håndtere større situationer med al-
vorlig smitsom sygdom i landet. Det forudsættes, at der i et samarbejde mellem po-
liti og region arrangeres transport af udsatte personer fra havnen/lufthavnen til re-
gionens karantænefaciliteter.
I danske ambulancetjenester er personalet uddannet og udstyret med relevant be-
skyttelsesudstyr. Såfremt regionen i samarbejde med politiet lokalt vælger at trans-
portere syge eller smittede med andre transportmidler, for eksempel busser, påhvi-
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 77 / 91
Side 275 af 1375
ler det regionen at sikre tilstrækkelig information til og udlevering af beskyttelses-
udstyr til chaufføren og evt. andet involveret personale.
En ind- og/eller udrejsekontrol kan iværksættes ved behov i en konkret situation,
for eksempel i forbindelse med håndhævelse af epidemiloven, hvilket må anses for
den væsentligste begrundelse, eller evt. såfremt WHO anbefaler ind- og udrejse-
kontrol i forbindelse med en PHEIC-hændelse. I Danmark er et væsentligt aspekt i
forbindelse med ind- og udrejsekontrol registrering, dvs. at kunne etablere registre-
ring af alle ind- og/eller udrejsende. Denne opgave er i dansk beredskabssammen-
hæng tillagt det stedlige politi.
Efter dansk opfattelse findes der ikke på grundlag af de hidtidige erfaringer behov
for at kunne iværksætte særlige screeningsforanstaltninger (se kapitel 9)
Vedrørende vurdering og pleje af berørte rejsende er dette i henhold til sektoran-
svarsprincippet en opgave for sundhedsvæsenet. For vurdering og pleje vedrørende
berørte dyr er dette en opgave for det veterinære område.
Et sikkert miljø for rejsende, samt arbejdsmiljø for skibes og flys besætninger, hø-
rer under hhv. Søfartsstyrelsens og Trafikstyrelsens sektoransvar. Der er regelsæt
herfor (se Søloven, Lov om sikkerhed til søs, samt Lov om luftfart, kapitel 4).
Vedrørende vektorer og reservoirer, desinficering og anden bekæmpelse, så foreta-
ges dette af de skadedyrsinspektionsfirmaer, som har lov til at foretage skibsin-
spektioner med henblik på udstedelse af hygiejnecertifikater til skibe, se afsnit
17.1.
18.4 IHR fuldt implementeret i Danmark
Med indeværende rapport finder Sundhedsstyrelsen at det Internationale Sundheds-
regulativ, IHR, er fuldt implementeret i Danmark i 2012, under iagttagelse af hen-
syn til danske forhold og benyttelsen af allerede eksisterende strukturer og organi-
sationer i de involverede sektorer og beredskaber.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 78 / 91
Side 276 af 1375
19 Summary and conclusions in English
– IHR – implemented in Danish
emergency management
19.1Surveillance and assessment
Denmark has adequate surveillance systems to detect events which might constitute
a Public Health Emergency of International Concern (PHEIC). The main actors in
the area – including the National Focal Point for IHR - are authorities with 24/7 du-
ty, which allows events to be detected, described, verified, quickly assessed and
controlled. Furthermore, the WHO and other relevant partners – nationally and in-
ternationally - can be notified instantly, as relevant communication systems are im-
plemented.
19.1.1 Infectious diseases
Surveillance of infectious diseases is managed via international surveillance and
notification systems as well as the mandatory reporting by health care professionals
to public health authorities as per Danish legal provisions. According to the de-
partmental order on medical doctors’ reporting of infectious diseases, serious and
dangerous diseases listed in the order must be reported immediately by telephone
to the regional public health officer, and reported in writing to the National Insti-
tute for Health Data and Disease Control. Diseases where the causes are unknown
or unexplained, but might be caused by a biological agent, must also be reported.
Thus morbidity and mortality above an expected level, and believed to be caused
by serious contagions, will quickly be registered by the public health authorities in
Denmark, and countermeasures can be initiated immediately. Furthermore, this
system allows information regarding diseases, symptoms, clinical descriptions, la-
boratory results etc. to be reported to relevant authorities and to the WHO.
The Danish Health and Medicines Authority (DHMA), as well as the National In-
stitute for Health Data and Disease Control (which is the National Focal Point)
have 24/7-duty. Furthermore, it is possible to contact all other relevant national au-
thorities 24/7 via the Danish National Crisis Management System.
19.1.2 Food safety
Regarding food safety, surveillance is managed via international surveillance and
reporting systems, as well as via The National Food Institute and The National Ve-
terinary Institute who continuously evaluate non-human contagions. The Danish
AgriFish-Agency is responsible for controlling the import of plants.
Regarding veterinary control, border control measures are established to control the
import of live animals, foodstuff of animal origin, by-products of animal origin,
semen, eggs, embryos, hay, straw or other products and items able to spread dis-
eases and zoonotic infectious matter. A veterinarian officer manages the border
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 79 / 91
Side 277 af 1375
control, and The Danish Veterinary and Food Administration and the National In-
stitute for Health Data and Disease Control collaborate in handling the response.
19.1.3 Zoonotic diseases
The National Veterinary Institute manages the surveillance of zoonotic diseases in
animals, and reports to The Danish Veterinary and Food Administration and to the
National Institute for Health Data and Disease Control. Surveillance of zoonoses in
humans is done by the National Institute for Health Data and Disease Control.
19.1.4 Chemical events
No continuous surveillance takes place in Denmark regarding chemical events, but
if the Chemical Division of the Danish Emergency Management Agency (DEMA)
who is also the Chemical Expert Providers in Denmark, or the Danish Poison In-
formation Center becomes aware of an extraordinary event caused – or possibly
caused – by a chemical, they mutually inform each other and inform the Danish
Health and Medicines Authority as well. DHMA decides on the management of the
event, according to its character and magnitude.
19.1.5 Radiological/nuclear events
The Nuclear Division in the Danish Emergency Management Agency (DEMA),
who is also the Expert Advice Provider on nuclear events, manages surveillance.
The National Institute of Radiation Protection is the radiological Expert Advice
Provider.
In order to detect and map a potential radioactive contamination, 24/7 monitoring
systems are established nationally and internationally. The radiation level in Den-
mark is currently measured via 11 permanent monitoring stations. A rise in the rad-
iation level will trigger off alarm to the nuclear duty officer in DEMA.
Furthermore, a Danish Nuclear Contingency Plan exists, which is a part of the
planning frame in the National Operative Staff (part of the National Crisis Man-
agement System), with reference to cross-sector handling of such events.
Denmark is part of the European Network for exchange of surveillance data,
EURDEP. Surveillance data from the permanent monitoring stations are sent to
EURDEP, and the DEMA have access to data from other member states. Further-
more, Denmark is a part of the European ECURIE-system (the European Commu-
nity Urgent Radiological Information Exchange). Member states are required to
promptly notify the European Commission (EC) and all the member states poten-
tially affected when they intend to initiate counter-measures in order to protect
their population against the effects of a radiological or nuclear accident.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 80 / 91
Side 278 af 1375
19.2Public health response
As responsible authority for the health sector, The Danish Health and Medicines
Authority has public health officers on 24/7-duty and is therefore able to receive
notifications and reports around the clock. If a report or notification is received un-
der the IHR, the DHMA decides the response action, and reports instantly to the
National Focal Point for IHR at the National Institute for Health Data and Disease
Control. Information may also be passed from the DHMA to other relevant nation-
al authorities, either by bilateral agreements or via the National Operative Staff,
that holds an updated contact list of all relevant authorities and Expert Advice Pro-
viders which makes it possible to contact them in order to make a quick decision
on what kind of response and possible control arrangements there should be im-
plemented in the health sector and/or other sectors.
Regarding CBRN-events, the normal sector responsibility is maintained. This
means, that the authority or organization which in daily life is responsible for a
subject or area, will maintain that responsibility in the event of accidents and disas-
ters, including terror attacks. Furthermore, to help the authorities in the CBRN-
area, Expert Advice Providers are established to support the authorities in the re-
sponse. The Expert Advice Providers are also available in case of smaller accidents
in the daily preparedness.
The purpose of the CBRN-Expert Advice Providers is to assist the fire and rescue
preparedness, the police, the health sector or other authorities in providing advice
and response capacity to minimize a threat or the consequences from a CBRN
event. The Expert Advice Providers offers advice and assistance to the claimants,
and does also have response capacity to a certain degree. Laboratory capacity is
found in all CBRN-areas.
19.2.1 Infectious diseases
Treatment and care of patients suffering from (or suspected to suffer from) serious
and dangerous infectious diseases are managed by the regional health services. Fur-
thermore, an Epidemic Commission is established in each of the five administrative
regions of Denmark, chaired by the chief of police, and with members including
the public health officer, a representative from the regional health service, a veteri-
nary officer from the local Danish Veterinarian and Food Administration, a repre-
sentative from the local DEMA center, a representative from the Tax/Customs au-
thority and three Politicians from the regional council. The purpose of the Epidem-
ic Commission is to hinder introduction and spreading of serious and dangerous
contagious diseases in the country, and the commission has the power to use force
if necessary, e.g. to mandate people to get examined by a medical doctor, to order a
patient or a group of patients to be admitted to a hospital, to mandate vaccinations,
to order the containment or closure of certain areas etc.
The DHMA instructs the local health services and the Epidemic Commissions.
All regions have clinical microbiological departments, which are able to perform
basic laboratory diagnostic investigations. More specialized laboratory diagnostic
investigations are carried out at the national reference laboratories at the National
Institute for Health Data and Disease Control.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 81 / 91
Side 279 af 1375
The public health officer manages tracing of contacts and source of infection and
implements measures to prevent further spreading of the infectious disease. The
public health officer is one of the main actors in the local Epidemic Commission.
If outbreaks of serious and dangerous infectious diseases occur, the public health
officer from the DHMA performs investigations and analysis in collaboration with
the National Institute for Health Data and Disease Control. The National Institute
for Health Data and Disease Control is responsible for the risk-assessment, while
the DHMA decides the risk management. The DHMA informs the health services
in the regions and in the municipalities. DHMA communicates with the regions via
the Major Incident Command Center (MICC) in the region. MICC makes sure that
all relevant departments and personnel in the region are informed, including the
general practitioners.
19.2.2 Food Safety
Persons falling ill after ingestion of infected or contaminated food (or suspicion
thereof) are treated and cared for by the health services. Suspicion of food as the
cause of disease must be reported to the local public health officer. The public
health officer contacts the Food and Veterinary Administration, who investigates
the source of infection in food, and inspects the hygienic conditions if preparation
of the food has been done at a public restaurant, shop, etc. The public health officer
manages contact-tracing in humans.
In the event of an outbreak of food related infectious disease, the National Institute
for Health Data and Disease Control carries out the epidemiologic investigations in
collaboration with the Danish Veterinary and Food Administration and the Nation-
al Food Institute. The public health officers assist locally.
The National Food Institute has laboratory capacity.
Contact and communication between the relevant national authorities, including
reporting to and receiving notifications from the NFP, may take place 24 hours a
day.
19.2.3 Zoonotic events
Zoonotic diseases are diseases transmitted naturally from animals to humans and
vice versa. Patients suffering from a zoonotic disease are treated and taken care of
in the health services, whereas outbreaks of zoonotic diseases are epidemiological-
ly managed by the National Institute for Health Data and Disease Control in coop-
eration with the Danish Veterinary and Food Administration and the National Food
Institute. The public health officers assist locally.
The National Veterinary Institute holds the laboratory capacity.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 82 / 91
Side 280 af 1375
19.2.4 Chemical events
Persons who are injured, poisoned and/or contaminated due to a chemical event are
managed by the regional health services. The Danish hospitals have facilities for
cleaning of contaminated persons, but the principal rule is that contaminated per-
sons are cleaned at the scene of accident by the fire and rescue authority, previous
to entering the hospital. The hospitals are however prepared to handle contami-
nated persons entering the hospital, the so-called self-admitters.
Persons who might be exposed but shows no signs of disease are informed and ma-
naged by the public health officer.
The HazMat-teams from the DEMA take samples at the scene of accident in close
cooperation with the Chemical Expert Advice Providers in order to make a quick
and preliminary identification of the chemical. The DEMA possesses analytical la-
boratory facilities where the final identification of the chemical involved can be
made.
19.2.5 Radiological/nuclear events
The National Institute of Radiation Protection is a department in the DHMA, and is
the Radiological Expert Advice Provider. The institute provides support and assis-
tance in events with radioactive materials and ionizing radiation, and will always
be involved in such events.
Persons who are injured, poisoned and/or contaminated due to a radiologi-
cal/nuclear event are managed by the regional health services. The Danish hospitals
have facilities for cleaning of contaminated persons, but the principal rule is that
contaminated persons are cleaned at the scene of accident by the fire and rescue au-
thority, previous to entering the hospital. The hospitals are however prepared to
handle contaminated persons entering the hospital, the so-called self-admitters.
Persons who might be exposed, but show no signs of disease, are informed and
managed by the public health officer, who always consults the National Institute of
Radiation Protection.
The National Institute of Radiation Protection has analytical isotope laboratory fa-
cilities equipped and approved to handle the identification of radioactive materials.
19.2.6 Public Health Crisis Plan
Denmark has no specific national public health crisis plan, first of all because al-
most all extraordinary events require cross-sectorial response and secondly because
all sectors have the responsibility of preparedness and response in their own sector.
In relation to this, all regions and municipalities in the country must issue health
preparedness plans, including matters related to IHR.
Nationally, the Danish emergency management authorities rely on a common Na-
tional Disaster Preparedness Plan, with an “all hazards” approach, including all re-
levant authorities.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 83 / 91
Side 281 af 1375
19.3 Capacity requirements – appointed ports and airports
No ports or airports in Denmark have dedicated medical services, but all over the
country, including ports and airports, there is easy and rapid access to the ordinary
emergency medical services, which applies to acute illnesses and injuries. This in-
cludes ambulances, emergency physician vehicles, emergency assistance vehicles,
helicopter emergency medical services, hospitals and general practitioners on duty.
The existing Danish emergency health services are quickly able to manage admit-
tance and assessment of both individual patients and a large number of patients suf-
fering from infectious disease – or suspicion of infectious disease – or another ill-
ness which may constitute a health threat (PHEIC) (see Standard Operational Pro-
cedure, SOP, in annexes).
The five administrative regions, who are responsible for hospitals, emergency and
ambulance services, must be able to manage incoming ill/contagious patients at
points of entry, geographically placed in the region, in collaboration with the public
health officer and the Epidemic Commission. As a point of reference and to sup-
port the local implementation of IHR, a Standard Operational Procedure (SOP) has
been prepared (see annexes).
Ambulance and emergency services cover the whole country, and prehospital assis-
tance reaches the patients very quickly, as all the regions have fixed response
times. Therefore, it is not relevant for Denmark to have designated ports and air-
ports, since it is possible to obtain access to the ordinary health service everywhere
in the country, including at land crossings.
Regarding land crossings, it should be noted, that Denmark is a Schengen-country,
surrounded by Schengen countries regarding land crossings, and these generally
have no manned control of travelers entry and exit.
The Danish ambulance personnel have access to and are trained in using protective
equipment regarding contagious disease.
If the region in collaboration with the police in the present situation find other
transportation vehicles than ambulances suitable (e.g. a bus), the region is obliged
to inform the driver and other personnel involved very thorough, and provide pro-
tection equipment for them too.
In the present situation, the police are responsible for finding suitable premises,
where interviews with travelers may take place and where it is possible to separate
the suspected infected or exposed travelers from the rest of the travelers. The police
collaborate with personnel from the port or airport and the health service.
If a risk assessment concludes that persons exposed to a serious and dangerous
contagious disease may fall ill after a few days, and might become contagious
themselves, the Epidemic Commission and the DHMA will decide that exposed
persons must be kept together and in quarantine. The purpose of quarantine is to
avoid spreading of the disease to persons who were not exposed, from persons who
were exposed and possibly infected, but not yet have shown any symptoms.
The regions in Denmark are able to manage situations with large numbers of con-
tagious persons in the country as they must have assigned quarantine facilities be-
forehand in relation to their preparedness planning. Therefore, it is not relevant to
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 84 / 91
Side 282 af 1375
assign specific quarantine facilities geographically close to ports and airports in
Denmark, as the police, in collaboration with the region, arrange transportation of
exposed persons from the port/airport to the quarantine facilities in the region.
The local IHR contact point in relation to points of entries (ports/airports) will al-
ways be the local police, which also represent the local Epidemic Commission. The
local IHR-coordinator will always be the local public health officer (or the public
health officer on duty) representing the DHMA. He/she also represents the local
Epidemic Commission. Besides, the public health officer has duties in relation to
outbreaks, whether these are caused by infectious disease, zoonotic events, chemi-
cal events, radiological/nuclear events or are foodborne.
Regarding assessment and care for affected travelers, this is – according to the sec-
tor responsibility - a task for the health services. Assessment and care for affected
animals is likewise a task for the veterinarian authority services.
Entry and exit control of arriving and departing travelers in Denmark is not unders-
tood as a permanent arrangement, but something that must be initiated ad hoc, if
needed in the present situation; e.g. in connection with enforcing the Danish Epi-
demic Act, or if WHO should recommend medical control in connection with a
current PHEIC.
Ill – or suspected ill - persons will typically be refused entry to planes or ships by
the conveyance company, and they may quickly receive medical assistance by the
Danish health services as previously described.
The extent of entry and exit control of arriving and departing travelers will vary
depending on the actual disease. From a Danish point of view, the essential aspect
in such medical control is registration that establishes records of the affected trav-
elers. This task is assigned to the police. If it is necessary to inspect vaccination
certificates, this will solely be arranged according to decision and guidance from
the DHMA. The task will be carried out in collaboration between the local public
health office and the health service of the region.
From a Danish point of view, the previous experience does not provide a basis for
implementing specific screening arrangements in airports and ports (including
temperature screening and other kinds of quick-tests). Screening in ports and air-
ports are not considered being sufficiently specific and reliable. The main point is
getting information from the affected traveler regarding symptoms and/or move-
ments around areas where infection occurred, and whether the traveler has been in
close contact with infected persons.
The Danish Maritime Authority and the Danish Transport Authority are responsi-
ble for a safe environment for travelers and for the crew on planes and ships ac-
cording to the sector responsibility. A set of rules exists; the Sea Act (Act on Safety
at Sea) and Act on Air Transport.
The International Health Regulations requires that ships are inspected with regard
to vectors and reservoirs, and that measures regarding disinfection and pest control
can be initiated. The inspection is carried out by pest inspection companies and the
Ship Sanitation Certificate is issued by the public health officers.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 85 / 91
Side 283 af 1375
19.4 Conclusion
The Danish Health and Medicines Authority finds, based on the present report, that
the International Health Regulations are implemented in Denmark in 2012, when
the Danish conditions and the use of existing structures and organizations in the
sectors involved, are taken into consideration.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 86 / 91
Side 284 af 1375
20 Ord- og begrebsliste
Action Card: Kortfattet oversigt over en bestemt funktion og dennes opgaver ved
større og ekstraordinære hændelser.
Agens: Ved biologiske agenser forstås mikroorganismer, herunder genetisk modi-
ficerede mikroorganismer, cellekulturer og endoparasitter hos mennesker, som er i
stand til at fremkalde en infektionssygdom, allergi eller toksisk effekt.
Akutbil: Udrykningskøretøj bemandet med en ambulancebehandler og en parame-
diciner eller en sygeplejerske med erfaring i præhospital indsats i forbindelse med
ulykker. Enheden medbringer medicin, andet behandlingsudstyr og kommunikati-
onsudstyr. Enheden kan ikke medtage patienter.
Akutlægebil: Udrykningskøretøj bemandet med en ambulancebehandler eller en
paramediciner og en speciallæge med erfaring i præhospital indsats. Enheden med-
bringer medicin, andet behandlingsudstyr og kommunikationsudstyr. Enheden kan
ikke medtage patienter.
Akut Medicinsk Koordinationscenter - vagtcentral (AMK-vagtcentral): Den funk-
tion, der i en region dels modtager alarm fra 112 når der et sundhedsfagligt indhold
i alarmen og disponerer præhospital hjælp, dels koordinerer den samlede medicin-
ske indsats ved store hændelser. AMK-vagtcentralen er indgangen – herunder
kommunikationsmæssigt – til hele regionens sundhedsvæsen.
ATS-instruks: Air Traffic Service instruks.
Center for Biosikring og -Beredskab (CBB): Statslig myndighed for biosikring pla-
ceret på Statens Serum Institut. Centret er desuden en del af sikkerhedsberedskabet,
idet CBB døgnet rundt har et beredskab til at imødegå faren ved et biologisk udslip
eller angreb.
CBRN: Et bredt dækkende samlebegreb for alle tilsigtede og utilsigtede hændelser
forårsaget af kemiske stoffer og produkter (C), biologisk materiale, smitsomme el-
ler overførbare sygdomme (B), radiologisk materiale (R) eller nukleart materiale
(N).
DANAK: Den Danske Akkrediterings- og Meterologifond. DANAK er Danmarks
nationale akkrediteringsorgan hvad angår dokumentation for at produkter eller ser-
viceydelser lever op til krav i lovgivningen eller andre specifikationer vedrørende
for eksempel sikkerhed, sundhed, kvalitet eller miljø.
Dekontaminering: Uskadeliggørelse af en forurening ved en kemisk reaktion med
et dekontamineringsmiddel. Dekontaminering anvendes over for materiel og be-
skyttet indsatspersonel der har været i kontakt med forureningen. Se også rensning.
ECAC: European Civil Aviation Conference.
ECDC: European Centre for Disease Control, Det Europæiske Center for Syg-
domsforebyggelse og -kontrol. ECDC er et EU-agentur med det formål at styrke
Europas forsvar mod smitsomme sygdomme. ECDC blev etableret i 2005 og ligger
i Stockholm, Sverige.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 87 / 91
Side 285 af 1375
ECURIE: European Community Urgent Radiological Information Exchange er et
europæisk melde- og informationssystem for radiologiske og/eller nukleare hæn-
delser.
EFSA: European Food Safety Authority (Den Europæiske Fødevaresikkerhedsor-
ganisation). Det er EU der finansierer EFSA, men institutionen arbejder og funge-
rer helt uafhængig af EU-Kommissionen, EU-Parlamentet og EUs medlemsstater.
Eksponering: Når en person udsættes for et farligt stof, forurening eller smitte.
Epidemiologi: Forskningsdisciplin der omfatter undersøgelser af forekomst og for-
deling af sygdomme samt andre helbredsforhold i befolkningen.
EWRS: EU’s meldesystem for smitsomme sygdomme, Early Warning and Respon-
se System, der er etableret i henhold til beslutning 2119/98/EU. EWRS-systemet
tillader kommunikation med såvel WHO som det Europæiske Center for Forebyg-
gelse og Kontrol af Smitsomme Sygdomme, ECDC.
FE: Forsvarets Efterretningstjeneste.
Folkesundhed: Den danske oversættelse af det internationalt anvendte ”Public
Health”, som beskæftiger sig overordnet med sundhed for befolkningen eller grup-
per heraf, forebyggelse, sundhedsfremme, epidemiologi, miljømedicin og sam-
fundsmedicin.
Grænsekontrol: Fødevarestyrelsens grænsekontrol kontrollerer levende dyr og
animalske produkter der kommer fra tredjelande.
Indsatsleder Sundhed (ISL-SU) (synonym med koordinerende læge (KOOL)): Den
læge der har det sundhedsfaglige ansvar og ledelsen af den medicinske indsats i
indsatsområdet i relation til de syge med direkte kontakt til AMK.
International Civil Aviation Organization (ICAO): Er en organisation under de
Forenede Nationer (FN), som arbejder med at skabe ensartede standarder for lov-
givningen omkring civil luftfart i medlemslandene.
International Health Regulation (IHR): WHO’s Internationale Sundhedsregulativ.
International Maritime Organization (IMO): FN’s internationale søfartsorganisati-
on.
International Operativ Stab (IOS): Den danske regering har etableret en internatio-
nal operativ stab bestående af alle berørte myndigheder for at sikre grundlaget for
en hurtig og effektiv dansk indsats, der vil bistå danske borgere i udlandet ved ka-
tastrofer og større ulykker, for eksempel naturkatastrofer, epidemier, terrorhandlin-
ger og ekstraordinært store trafikulykker. Den internationale operative stab vareta-
ger den overordnede koordinerende funktion. Formålet er en koordineret og priori-
teret anvendelse af de givne ressourcer i ovennævnte katastrofer og større ulykker.
Isolat: Biologisk om arter, der er vokset op i total isolation; kemisk og biokemisk
om stoffer eller for eksempel virus, der er udvundet eller oprenset fra opblandinger
eller væv.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 88 / 91
Side 286 af 1375
Isolation: I sammenhæng med smitsomme sygdomme menes med isolation, at pati-
enter visiteres til enestue, slusestue eller lignende for at forhindre spredning af
smitte fra patienten til personale eller andre patienter.
Karantæne: For at hindre at mulig smittespredning fra personer som har været ud-
sat for smitte – men endnu ikke er blevet syge – kan det afhængigt af sygdommen
besluttes at de udsatte personer skal holdes samlet og afsondret fra den øvrige be-
folkning – i karantæne – indtil situationen er afklaret.
Kontaminering: Tilstedeværelsen af et smitstof eller giftigt stof på et menneske el-
ler dyrs overflade, i eller på et produkt der er forarbejdet til konsum, eller på andre
ikke-levende genstande, herunder transportmidler, som kan udgøre en folkesund-
hedsmæssig risiko.
Kriseberedskabsgruppen: En del af regeringens krisestyringsorganisation. Krisebe-
redskabsgruppen består af kontor- og afdelingschefer fra Statsministeriet, For-
svarsministeriet, Udenrigsministeriet, Justitsministeriet, Økonomi- og Indenrigsmi-
nisteriet, FE, PET og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.
Lokal IHR-koordinator (skal udpeges i henhold til IHR): Den stedlige embedslæge-
institution/vagthavende embedslæge er lokal sundhedsfaglig koordinator i relation
til akutte, alvorlige folkesundhedsmæssige trusler, dvs. hændelser der kan udgøre
en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning. Koordinatoren
sikrer at relevante sundhedsfaglige aktører tilkaldes/informeres og medvirker til at
sikre at den sundhedsmæssige situation samlet håndteres hensigtsmæssigt.
Lokalt IHR-kontaktpunkt (skal udpeges i henhold til IHR): Det stedlige politi er
e
MAS
lokalt kontaktpunkt for IHR-hændelser. Dvs. det stedlige politi skal primært kon-
taktes, og vil som også ved øvrige nationale hændelser varetage den koordinerend
ledelse på stedet.
: Maritime Assistance Service ved Søværnets Operative Kommando.
MRSA: Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus er stafylokokker der er
ling
National IHR-koordinator:
modstandsdygtige over for de antibiotika der sædvanligvis anvendes til behand
af stafylokokinfektioner.
Sundhedsstyrelsen.
Nationalt IHR-kontaktpunkt (National Focal Point – NFP): Hvert land skal i hen-
-
National Operativ Stab (NOST)
hold til IHR udpege et nationalt kontaktpunkt, som varetager kontakten til WHO,
og som skal være tilgængelig til enhver tid. For Danmarks vedkommende er det
Afdeling for Infektionsepidemiologi på Statens Serum Institut der varetager opga
ven.
: Den danske regering har etableret en national ope-
NOBC
rativ stab (NOST) bestående af berørte myndigheder for at sikre grundlaget for en
hurtig og effektiv indsats samt for at sikre og styrke koordinationen ved større
hændelser, katastrofer, terror mv. i Danmark. Faste medlemmer af NOST er Rigs-
politiet, Forsvarskommandoen, Beredskabsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, Uden-
rigsministeriet, PET og FE.
: Nationalt Operations- og Beredskabscenter, Rigspolitiet.
Naturstyrelsen: En styrelse under Miljøministeriet.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 89 / 91
Side 287 af 1375
OIE: Verdensorganisationen for Dyresundhed (World Organization for Animal
Health)
PET: Politiets Efterretningstjeneste.
PHEIC: Public Health Emergency of International Concern. Folkesundhedsmæssig
krisesituation af international betydning, dvs. en ekstraordinær begivenhed, for ek-
sempel med risiko for international sygdomsspredning (jf. IHR).
Public Health: Se ovenfor ”folkesundhed”.
Radio Medical: Ordning under Søfartsstyrelsen, hvor læger yder telemedicinsk
rådgivning til den danske handels- og fiskeriflåde. Varetages af Esbjerg sygehus.
Rapid Alert System on Biological and Chemical Attacks and Threats (RASBI-
CHAT): EU-meldesystem for biologiske og kemiske angreb og trusler.
Rapid Alert System for Food and Feed (RASFF): En del af EU-kommissionens
meddelelsessystemer om fødevaresikkerhed. Formålet er at sikre hurtig udveksling
-
ikkerhedsudvalg
af oplysninger myndighederne imellem om fødevarer og foderstoffer, der kan ud
gøre en direkte eller indirekte sundhedsrisiko, hvis risikoen vedrører mere end én
medlemsstat.
Regeringens S . En del af regeringens krisestyringsorganisation.
Består af følgende ministre: Statsministeren, justitsministeren, økonomi- og inden-
rigsministeren, udenrigsministeren, forsvarsministeren.
Rensning: Skylning med vand af forurenede personer, indsatspersonel og materiel.
Rensning tilpasses det aktuelle stof og situationen, og der kan evt. anvendes sup-
plerende sæbe til at fremme rensningen. Se også dekontaminering.
Reservoir: Et dyr, en plante eller et stof, i hvilket et smitstof almindeligvis lever og
formerer sig.
SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome. Alvorlig og farlig smitsom luftvejs-
sygdom.
:
Schengen Schengen-samarbejdet bygger på Schengen-traktaten, der blev indgået
Certificate/Hygiejnecertifikat af skibe (SSCC)
mellem 1985 og 1990 og som havde til formål at nedlægge europæiske grænsepo-
ster og fjerne grænsekontrollen inden for Schengenområdet samt harmonisere eks-
terne grænsekontroller.
Ship Sanitation Control : Hygiejne-
certifikat som udstedes til skibe, efter hygiejnekontrol er foretaget, hvis der er fun-
on Certificate/Fritagelsescertifikat af hygiejnekon-
det kritisable forhold om bord.
Ship Sanitation Control Exempti
trol for skibe (SSCEC): Hygiejnecertifikat, som udstedes til skibe, såfremt der ikke
findes grundlag for at mistænke hygiejnemæssige problemer om bord.
SIS: Statens Institut for Strålebeskyttelse.
SOK: Søværnets Operative Kommando.
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 90 / 91
Side 288 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 91 / 91
SOP: Standard Operational Procedure.
SSI: Statens Serum Institut.
Trafikstyrelsen: En styrelse under Transportministeriet, som regulerer og fører til-
syn med udøvelsen af civil luftfart.
Vektor: Et insekt eller andet dyr, som bærer sygdomsfremkaldende mikroorganis-
mer, der kan overføres til mennesker.
Vessel Traffic Service: Vessel Traffic Service-tjenesten har til formål at assistere
skibsfarten ved passage af det aktuelle farvandsafsnit for herigennem bl.a. at be-
skytte samfundsværdier, skibsfarten og miljøet.
Virologi: Den del af mikrobiologien der beskæftiger sig med virus, og de sygdom-
me der forårsages af dem.
Zoonose: Sygdomme som overføres naturligt fra dyr til menneske og omvendt. I
Danmark er de almindeligste zoonoser forårsaget af bakterier, for eksempel Cam-
pylobacter og Salmonella.
WHO: World Health Organisation, Verdenssundhedsorganisationen.
Side 289 af 1375
BILAGSDEL TIL RAPPORTEN:
”DET INTERNATIONALE
SUNDHEDSREGULATIV
– gennemført i struktur og
praktik i dansk beredskab” 2012
Side 290 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 2 / 30
Bilagsdel til rapporten:
"Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk
beredskab"
© Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsen
Axel Heides Gade 1
2300 København S
URL: http://www.sst.dk
Emneord: Standard Operational Procedure, International Health Regulations, WHO, bered-
skab, havne, lufthavne, sundhedsregulativ, CBRN, zoonoser, fødevaresikkerhed, udredning
Sprog: Dansk
Kategori: Faglig rådgivning
Version: 1.0
Versionsdato: 15.06.2012
Format: pdf
Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juni 2012.
Elektronisk ISBN: 978-87-7104-376-1
Side 291 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 3 / 30
Indhold
1 Standard Operational Procedure (SOP) 4
1.1 Formål 4
1.2 Målgruppe 4
1.3 Håndtering af indsatser 4
1.3.1 Konkrete forhold ved indsatser 4
1.3.2 Alarmering 4
1.3.3 Ved ankomst til lufthavn/havn 5
1.3.4 Beskyttelsesforanstaltninger 6
1.3.5 Håndtering af patienter 7
1.3.6 Håndtering af kontakter 7
1.3.7 Administrative og andre forhold (registrering, vidererejse, mv.) 8
1.3.8 Isolation og karantæne 8
1.3.9 Ekspertberedskabet 8
1.3.10 Rapportering og information af samarbejdspartnere 8
1.3.11 Information og opfølgning 8
1.3.12 Lokale praktiske forhold i den enkelte havn/lufthavn 9
1.4 Kommunikation og kontaktprocedurer 9
2 Action Cards til SOP 10
2.1 ACTION CARDS ved sygdom, der kan udgøre en folkesundhedsmæssig
trussel 10
2.1.1 Action card for lufttrafiktjenesten 10
2.1.2 Action card for 112-alarmcentralen 11
2.1.3 Action card for AMK-vagtcentralen 11
2.1.4 Action card for vagthavende politi 12
2.1.5 Action card for akutlæge/KOOL/ISL-SU 13
2.1.6 Action card for embedslæge 14
2.1.7 Action card for infektionsmediciner 14
2.1.8 Action card for Radio Medical Danmark, RMD 14
2.1.9 Action card for rengøringspersonale på fly/skib 15
3 Beslutningsdiagram til vurdering og anmeldelse af hændelser, der kan
udgøre en PHEIC 17
4 Håndtering af dødsfald på skibe og fly 18
5 Registreringsblanketter, eksempler 20
6 Information til medpassagerer i fly (eksempel fra SARS) 22
7 Eksempler på informationsskrivelser 24
8 Projektgruppens sammensætning 27
9 Høringsparter 28
10 Det Internationale Sundhedsregulativ 30
Side 292 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 4 / 30
1 Standard Operational Procedure
(SOP)
1.1 Formål
Denne Standard Operational Procedure, herefter SOP, er en vejledning til brug i
havne og lufthavne ved modtagelse af rejsende med alment farlig smitsom sygdom
eller mistanke herom, eller anden tilstand eller lidelse der kan spredes og udgøre en
sundhedsmæssig trussel for befolkningen i land.
Indarbejdelse af denne SOP i de lokale beredskabsplaner er således en del af im-
plementeringen af WHO’s Internationale Sundhedsregulativ, IHR (International
Health Regulations) i Danmark.
1.2 Målgruppe
Denne SOP skal kunne anvendes af såvel sundhedsmyndigheder som øvrige myn-
digheder og aktører, der er involveret i modtagelse af og kommunikation med skibe
og fly. Den forudsættes således indarbejdet i beredskabsplaner for regionernes
sundhedsberedskab (herunder regionens AMK-vagtcentral), politikredsenes bered-
skab, alarmcentralerne, epidemikommissionerne, samt i beredskabsplaner for
Schengen-lufthavne og for havne: Maritime Assistance Service (SOK) via Lyngby
Radio.
1.3 Håndtering af indsatser
1.3.1 Konkrete forhold ved indsatser
Ved indsatser i forbindelse med hændelser der kan udgøre en PHEIC (Public
Health Emergency of International Concern), er det altid det stedlige politi der er
lokalt IHR-kontaktpunkt. IHR-koordinator lokalt for folkesundhedsmæssige for-
hold i havne og lufthavne er altid den stedlige embedslægeinstitution.
1.3.2 Alarmering
Fly
• Piloten på et ankommende fly, hvor der er person(er) ombord med alment
farlig smitsom sygdom eller mistanke herom, skal – så snart vedkommende
bliver bekendt med dette – underrette den lufttrafiktjeneste som flyet på det
angivne tidspunkt er under kontrol af. Denne (måske udenlandske) lufttra-
fiktjeneste kontakter kontrolcentralen Københavns supervisor. Denne in-
formerer lufttrafiktjenesten i bestemmelseslufthavnen (kontroltårn, melde-
kontor, OC, Naviair). Dette skal helst ske i så god tid før landing som mu-
ligt, så der tidligst muligt er grundlag for vurdering af hvor flyet efter lan-
ding bør parkeres – og hvorvidt passagererne kan forlade flyet, eller bør
blive siddende i flyet.
• Lufttrafiktjenesten i bestemmelseslufthavnen alarmerer 112-alarmcentralen
og flyvepladsens administration (se actioncard for lufttrafiktjenesten).
Side 293 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 5 / 30
• 112-alarmcentralen viderestiller alarmen til regionens AMK-vagtcentral,
som sikrer at der afsendes akutlæge/KOOL/Indsatsleder Sundhed sammen
med ambulance(r).
• Når AMK-vagtcentralen har afsluttet samtalen med lufttrafiktjenesten, vi-
derestiller 112-alarmcentralen samtalen til det stedlige politis vagtcentral.
• Det stedlige politi informerer embedslægen.
• AMK, embedslægen, politiet og akutlæge/ISL-SU etablerer kontakt, og der
tages stilling til om embedslægen og politiet skal møde i lufthavnen.
Såfremt flyets bestemmelsessted ændres efter at alarmeringen er sket, er der kon-
kret tale om en ny melding, som piloten og/eller kontrolcentralen København skal
give til den ny bestemmelseslufthavn, så beredskab kan iværksættes der. Desuden
vil der automatisk tilgå en melding til lufttrafiktjenesten i den lufthavn der nu ikke
længere er bestemmelseslufthavn, og beredskabet der kan da afblæses. Det forven-
tes i så tilfælde, at lufttrafiktjenesten afblæser alarmen via kontakt til 112-
alarmcentralen, som formidler informationen videre til politi og AMK, som under-
retter øvrige involverede.
Skibe
• Kaptajnen på et ankommende skib, hvor der er person(er) ombord med al-
ment farlig smitsom sygdom eller mistanke herom, skal – så snart ved-
kommende bliver bekendt med dette – sikre at 112-alarmcentralen kontak-
tes. Dette kan ske via Lyngby Radio som alarmerer MAS, Maritime Assi-
stance Service, SOK, som formidler kontakt mellem skib og Radio Medi-
cal Danmark, RMD.
• RMD alarmerer 112-alarmcentralen og informerer MAS herom.
• 112-alarmcentralen viderestiller alarmen til relevant regions AMK- vagt-
central, som sikrer at der afsendes akutlæge/KOOL/Indsatsleder Sundhed
sammen med ambulance(r).
• Når AMK-vagtcentralen har afsluttet samtalen med RMD, viderestiller
112-alarmcentralen samtalen til det stedlige politis vagtcentral.
• Det stedlige politi informerer embedslægen.
• AMK, embedslægen, politiet og akutlæge/ISL-SU etablerer kontakt, og der
tages stilling til om embedslægen og politiet skal møde i havnen.
1.3.3 Ved ankomst til lufthavn/havn
• Der etableres kontakt mellem de tilstedeværende indsatsledere på stedet.
• Akutlæge/ISL-SU informerer AMK når der er overblik over situationen på
stedet, herunder en vurdering af hvorvidt infektionsmediciner bør møde
frem eller kan rådgive pr. telefon.
• AMK og/eller akutlæge/ISL-SU informerer embedslægen, som møder frem
hvis der er behov for indsats i relation til personer, der har haft kontakt til
de(n) syge og flyet/skibet i øvrigt – herunder information til øvrige passa-
gerer og besætning.
Side 294 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 6 / 30
Det stedlige politi har ansvar for at sikre sig registrering, dvs. persondata på syge
og relevante kontakter fra fly/skib. Desuden skal passagerliste rekvireres. Akutlæ-
ge/ISL-SU og embedslægen kan eventuelt bistå med beslutning om hvilke øvrige
passagerer det er relevant at registrere, samt hvilke informationer der bør indhen-
tes.
Politiet sørger for at indhente oplysninger om følgende:
• Antal syge
• Navne, cpr.nr. adresse, telefonnummer, nationalitet
• Sygdomstegn hos de syge (feber, opkastning, hoste, blødning, udslæt, be-
vidstløshed)
• Færden (for de syge) de forudgående dage (hvor kommer de fra, hvor har
de været i land i måneden forinden), ophold hvor og hvornår på passagerer
og besætning det måtte være relevant for
• Oplysning om videre rejsedestination
• Desuden bør oplyses en kontaktperson til flyet/skibet ved behov for sup-
plerende oplysninger
• Planer for videre rejse
Hvis det i samråd mellem akutlæge/ISL-SU og AMK vurderes at infektions-
mediciner og embedslæge skal møde frem, modtager disse ved ankomst til
havn/lufthavn information fra det stedlige politi og akutlæge/ISL-SU. Evt. kan ski-
bet/flyet søges kontaktet med henblik på supplerende oplysninger, eller hvis det
skønnes nødvendigt at formidle akut rådgivning om foranstaltninger.
Det bør tidligst muligt vurderes:
• om patienten skal forblive om bord og undersøges der
• om undersøgelse skal ske efter at patienten er bragt ud af flyet/skibet
• hvorvidt de øvrige passagerer eller besætningsmedlemmer kan få lov at gå
fra borde og have tilladelse til frit samkvem
Hvis passagerne tillades at gå fra borde inden situationen er afklaret, skal politi og
embedslæge under alle omstændigheder tage stilling til hvorvidt de skal bringes til
et sted hvor de kan holdes samlet, og hvor der samtidig er mulighed for interviews,
undersøgelse af enkeltpersoner, samt at kunne give information til hele gruppen -
eller om de frit kan forlade flyet/skibet. For fly gælder at de såkaldte ”passenger
location cards”, eller anden form for registreringsblanket med placeringsangivelse i
flyet, skal udfyldes.
1.3.4 Beskyttelsesforanstaltninger
1.3.4.1 Beskyttelse ved smitsom sygdom
Ved alvorlig smitsom sygdom eller mistanke herom anvendes overtrækskittel eller
-dragt med hue eller hætte, skoovertræk, engangshandsker, kirurgisk maske/FFP3-
maske og øjenbeskyttelse (beskyttelsesbriller/visir) af såvel akutlæge som ambu-
Side 295 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 7 / 30
lancepersonale. Der bør derfor sikres adgang til dette udstyr. Det aftales lokalt mel-
lem den relevante region og havnen/lufthavnen om beskyttelsesmidler skal forefin-
des i havnen/lufthavnen (og da hvor) – eller om akutlægen/ISL-SU og ambulancer-
ne der rykker ud, selv medbringer dette. Regionen har ansvaret for sikring af be-
skyttelsesudstyr til personalet, dvs. akutlæge, infektionsmediciner og ambulance-
personale. Af den lokale beredskabsplan bør det også fremgå, hvilket personale der
skal benytte hvilken beskyttelse og hvornår.
1.3.4.2 Beskyttelse ved C eller R/N-hændelser
Almindeligvis håndteres forurenede patienter ikke af sundhedspersonale før rens-
ning er gennemført. Regionen kan dog vælge at have personligt beskyttelses-udstyr
i ambulancer og eventuelle akutbiler, akutlægebiler mv. Såfremt det vurderes nød-
vendigt for sundhedspersonale præhospitalt at anlægge personligt beskyttelsesud-
styr ved C eller R/N-hændelser bør det bestå af følgende komponenter:
• Heldragt med hætte
• Gasmaske med filter
• Handsker
• Gummistøvler
Der henvises i øvrig til bilag 7 og bilag 9 i Vejledning om planlægning af sund-
hedsberedskab, Sundhedsstyrelsen, 2011.
1.3.5 Håndtering af patienter
Patienten(erne) bør som udgangspunkt hurtigt isoleres fra øvrige passage-
rer/besætning og enten bringes ud af flyet/skibet hurtigst muligt - eller isoleres på
skibet.
ISL-SU/akutlægen sikrer i samråd med infektionsmedicineren at der foretages for-
nøden undersøgelse og vurdering af patienten(erne) og beslutter hvorvidt patien-
ten(erne) skal indlægges, og hvor indlæggelsen skal ske (herunder om patienten
skal i isolation). Såfremt transport af patienten(erne) er påkrævet, varsles ambulan-
cetjenesten hurtigst muligt.
1.3.6 Håndtering af kontakter
Embedslægen inddeler efter omstændighederne de øvrige rejsende i nære kontakter
og andre kontakter. Embedslægen afgør omfanget af registreringen af øvrige pas-
sagerer.
Politiet sikrer at der foretages registrering, så der foreligger personoplysninger om
hver enkelt passager inden vedkommende forlader havnen/lufthavnen (se bilag E
registreringsskema).
Alle raske udsatte (kontakter) informeres mundtligt og ved behov skriftligt om
sygdomstegn og forholdsregler i tilfælde af sygdomstegn (se eksempler i bilag F og
G på dansk og engelsk).
Side 296 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 8 / 30
1.3.7 Administrative og andre forhold (registrering, vidererejse, mv.)
Nære kontakter skal måske vaccineres, sættes i profylaktisk behandling eller sættes
under tæt observation med jævnlig temperaturmåling. Andre kontakter kan som re-
gel rejse videre. Embedslægen beslutter, hvorvidt øvrige passagerer kan rejse vide-
re efter at være registreret ved politiet og efter at have modtaget information.
Der kan være behov for at passagerer og besætning får udleveret en informations-
skrivelse (se eksempler i bilag F og G på dansk og engelsk).
1.3.8 Isolation og karantæne
Infektionsmedicineren afgør om patient(erne) skal bringes i isolation på infekti-
onsmedicinsk afdeling, isoleres på almindelig medicinsk afdeling eller blot almin-
deligt indlægges på sygehus.
Embedslægen beslutter efter samråd med infektionsmediciner om nære kontakter
til patienten skal i karantæne. Hertil anvendes regionens på forhånd udpegede ka-
rantænefaciliteter. Såfremt kontakter skal i karantæne, aftaler embedslægen nærme-
re med AMK herom, idet AMK kan iværksætte regionens karantænefaciliteter.
1.3.9 Ekspertberedskabet
På en række områder er der etableret ekspertberedskaber. Dette gælder blandt andet
på CBRN-området hvor følgende ekspertberedskabet er etableret – alle med døgn-
vagt. Rådgivning og bistand kan således opnås fra:
• C-området: Kemisk Beredskab, Beredskabsstyrelsen, samt Giftlinjen på
Bispebjerg Hospital
• B-området: Statens Serum Institut: Afdeling for Infektionsepidemiologi (i
forbindelse med smitsom sygdom) samt Center for Biosikring og - Bered-
skab (CBB – ved uheld med farligt biologisk materiale eller biologisk ter-
ror/mistanke om biologisk terror)
• R-området: Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS), Sundhedsstyrelsen
• N-området: Nukleart Beredskab, Beredskabsstyrelsen
Se desuden rapportens afsnit 4.6 for yderligere information om ekspertberedska-
berne.
1.3.10 Rapportering og information af samarbejdspartnere
Embedslægen sikrer sig at AMK, formanden for epidemikommissionen, Sundheds-
styrelsen centralt og Statens Serum Institut, Afdeling for Infektionsepidemiologi
(nationalt kontaktpunkt) er informeret ved mistanke om alment farlig smitsom syg-
dom eller anden form for PHEIC. Den videre opfølgning aftales konkret mellem
embedslægen, Statens Serum Institut og Sundhedsstyrelsen centralt.
1.3.11 Information og opfølgning
Politiet har ansvaret for at registrere patienterne og de øvrige berørte rejsende.
Embedslægeinstitutionen har ansvar for information til og evt. opfølgning overfor
kontakter/berørte.
Side 297 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 9 / 30
1.3.12 Lokale praktiske forhold i den enkelte havn/lufthavn
Ved indarbejdelse af SOP’en i den lokale beredskabsplanlægning kan det overvejes
at beskrive enkelte eller alle nedenstående områder:
• Rejseaktivitet
• Areal
• Kort
• Tilkørselsforhold
• Karantænefaciliteter
• Afspærringsmulighed
• Andre praktiske forhold som for eksempel hvem der er ansvarlig for at vise
vej på området og lignende
Der bør på forhånd være planlagt for, hvor fly, der ankommer med passage-
rer/besætning med formodet alvorlig smitsom sygdom, skal parkeres i lufthavnen.
1.4 Kommunikation og kontaktprocedurer
Kontaktpunkt for IHR er det stedlige politi, og koordinator for IHR i de enkelte
havne/lufthavne er den stedlige embedslægeinstitution. Uden for dagarbejdstid
kontaktes vagthavende. Inden for dagarbejdstid kontaktes den regionale embedslæ-
geinstitution.
Side 298 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 10 / 30
2 Action Cards til SOP
Der bør i den lokale beredskabsplan findes action cards for de involverede instan-
ser. Følgende forslag er anført.
• Action card for lufttrafiktjenesten
• Action card for 112-alarmcentralen
• Action card for AMK-vagtcentral
• Action card for vagthavende politi
• Action card for akutlæge/ISL-SU
• Action card for embedslæge
• Action card for infektionsmediciner
• Action card for Radio Medical
• Action card for rengøringspersonale
2.1 ACTION CARDS ved sygdom, der kan udgøre en folke-
sundhedsmæssig trussel
Sundhedsregulativet har et bredt sigte og vil dække eksisterende, nye og genopstå-
ede sygdomme, samt akutte hændelser forårsaget af ikke-infektiøse sygdomsfrem-
kaldende agentia. Sundhedsregulativet fordrer således at landene rapporterer hæn-
delser til WHO, der kan udgøre en potentiel folkesundhedsmæssig risiko af interna-
tional betydning, og at landene kan besvare forespørgsler om verifikation af infor-
mation om sådanne hændelser.
IHR omfatter følgende sygdomme/hændelser:
• Sygdomme, som er usædvanlige eller uventede og kan have alvorlige kon-
sekvenser for de sundhedsmæssige forhold i landet: Kopper, poliomyelitis
forårsaget af wild-type polio, human influenza af ny subtype, SARS.
• Enhver hændelse af betydning for de sundhedsmæssige forhold i landet,
herunder når årsag og kilde er ukendt.
• Hændelser, som involverer følgende sygdomme, som vides at kunne forår-
sage alvorlig påvirkning af folkesundheden, samt at kunne spredes hurtigt
internationalt: Kolera, lungepest, gul feber, viral hæmorhagisk feber, West
Nile Fever, samt andre sygdomme som er af særlig regional eller national
betydning.
2.1.1 Action card for lufttrafiktjenesten
Hvis lufttrafiktjenesten i en lufthavn fra kontrolcentralen København (eller evt. pi-
loten på et ankommende fly) modtager melding om sygdom ombord, der kan udgø-
re en sundhedsmæssig trussel af PHEIC karakter, gøres følgende:
Udspørg om:
• Luftfartøjets identitet
• Afgangslufthavn
• Ankomstlufthavn
Side 299 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 11 / 30
• Flyets ankomsttidspunkt
• Hvor mange personer der er med flyet
• Antal syge eller personer med symptomer
• Oplysning om sygdomstegn eller symptomer
• Øvrige oplysninger om patienten, passagerer eller forhold i flyet, der kan
have betydning for vurdering af situationen
Lufttrafiktjenesten (kontroltårn, meldekontor, lufthavns OC, Naviair – herefter luft-
trafiktjenesten) foretager derpå følgende:
• Kontakter 112-alarmcentralen og bliver viderestillet til AMK-vagtcentral
og giver indhentede oplysninger som ovenfor
• Alarmeringen foretages så snart lufttrafiktjenesten modtager anmeldelsen
• Når AMK-vagtcentralen ikke har behov for yderligere kontakt til lufttrafik-
tjenesten, viderestilles lufttrafiktjenesten af 112-alarmcentralen til politiets
vagtcentral
• Informerer lufthavnens administration
Der træffes beslutning om hvorvidt flyet efter landing kan køre til gate, eller om
det skal parkeres isoleret andetsteds i lufthavnen jf. forudgående aftaler i den en-
kelte lufthavn omkring ankomst af fly med formodet alvorlig smitsom sygdom
blandt passagerer/besætning. Det stedlige politi vejleder, evt. efter samråd med
embedslægen, lufthavnsledelsen som videregiver beslutningen til lufttrafiktjenesten
og piloten. Ved tvivlstilfælde har det stedlige politi den endelige beslutnings-
myndighed omkring placering af flyet.
Politiet varetager den koordinerende ledelse i situationen, i snævert samarbejde
med embedslægen, samt med havnens/lufthavnens personale og det tilkaldte sund-
hedspersonale herunder akutlæge/ISL-SU.
Opmarchområdet ved flyet bør placeres således at flyets passagerer og besætning
ikke skræmmes unødigt i den periode hvor situationen er under udredning. Således
kan det være hensigtsmæssigt at opmarchområdet for eksempel placeres bag flyet.
2.1.2 Action card for 112-alarmcentralen
• 112-alarmcentralen sender opgaven elektronisk til AMK-vagtcentralen og
opretter konferencetelefon med AMK-vagtcentralen
• 112-alarmcentralen sender opgaven elektronisk til politiets vagtcentral, når
AMK-vagtcentralen har afsluttet samtalen med anmelder
2.1.3 Action card for AMK-vagtcentralen
Hvis AMK-vagtcentralen fra 112-alarmcentralen modtager melding om formodet
alment farlig smitsom sygdom om bord på et ankommende fly eller skib, dispone-
res akutlæge/KOOL/Indsatsleder Sundhed og ambulance(r).
AMK udspørger anmelder om følgende:
• Hvem anmelder (navn, stilling)
• Hvad er hændt
• Hvor er det hændt
Side 300 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 12 / 30
• Hvor mange personer var der med flyet/skibet
• Hvor kommer flyet/skibet fra
• Flyets/skibets ankomststed
• Flyet/skibets ankomsttidspunkt
• Antal syge eller personer med symptomer
• Oplysning om sygdomstegn eller symptomer
• Hvilke tiltag er iværksat eller forventet iværksat (behandling, isolering,
placering af fly/skib m.v.)
• Den syges færden den sidste uge (hvor og hvornår) hvis muligt
• Øvrige oplysninger om patienten, passagerer eller forhold på flyet/skibet,
der kan have betydning for vurdering af situationen
• Hvad er iværksat på flyet/skibet
AMK-vagtcentralen konfererer telefonisk med akutlæge/ISL-SU, embedslæge og
infektionsmediciner.
AMK-vagtcentralen sikrer sig kontakt til akutlæge/ISL-SU, og tilbagemelding om
situationen, når denne har skaffet sig overblik.
AMK-lægen sikrer sig kontakt til embedslægen og politiet.
2.1.4 Action card for vagthavende politi
Hvis vagthavende politi modtager melding fra 112-alarmcentralen om sygdom om
bord på et ankommende fly eller skib, gøres følgende:
Udspørg om:
• Hvem anmelder (navn, stilling)
• Hvad er hændt
• Hvor er det hændt
• Hvor mange personer var der med flyet/skibet
• Hvor kommer flyet/skibet fra
• Flyets/skibets ankomststed
• Flyet/skibets ankomsttidspunkt
• Antal syge eller personer med symptomer
• Oplysning om sygdomstegn eller symptomer
• Hvilke tiltag er iværksat eller forventet iværksat (behandling, isolering,
placering af fly/skib m.v.)
• Den syges færden den sidste uge (hvor og hvornår) hvis muligt
• Øvrige oplysninger om patienten, passagerer eller forhold på flyet/skibet,
der kan have betydning for vurdering af situationen
• Hvad er iværksat på flyet/skibet
Vagthavende sikrer sig oplysninger om flyets/skibets placering i hav-
nen/lufthavnen.
Vagthavende kontakter AMK-vagtcentralen og embedslægen, orienterer om oven-
stående og aftaler nærmere kontakt i forløbet.
Side 301 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 13 / 30
Politiet varetager herefter den koordinerede ledelse i situationen i snævert samar-
bejde med embedslægen samt med lufthavnens/havnens personale og det tilkaldte
sundhedspersonale.
Det er politiets opgave at foretage registrering af involverede personer.
Opmarchområdet ved flyet bør placeres således at flyets passagerer og besætning
ikke skræmmes unødigt i den periode hvor situationen er under udredning. Således
kan det være hensigtsmæssigt at opmarchområdet for eksempel placeres bag flyet.
2.1.5 Action card for akutlæge/KOOL/ISL-SU
Akutlæge/ISL-SU har ansvaret for håndteringen af de(n) syge, og for regionens
sundhedsfaglige ledelse på stedet (hvis dette er fornødent) og holder løbende kon-
takt med AMK-vagtcentralen. Akutlæge/ISL-SU kan rådføre sig med infektions-
mediciner i relation til ansvaret for de syge.
Akutlæge/ISL-SU kører til lufthavnen/havnen.
Akutlæge/ISL-SU konfererer telefonisk med AMK, embedslæge og infektionsme-
diciner.
Akutlæge/ISL-SU søger at sikre sig følgende oplysninger:
• Hvem anmelder (navn, stilling)
• Hvad er hændt
• Hvor er det hændt
• Hvor mange personer var der med flyet/skibet
• Hvor kommer flyet/skibet fra
• Flyets/skibets ankomststed
• Flyet/skibets ankomsttidspunkt
• Antal syge eller personer med symptomer
• Oplysning om sygdomstegn eller symptomer
• Hvilke tiltag er iværksat eller forventet iværksat (behandling, isolering,
placering af fly/skib m.v.)
• Den syges færden den sidste uge (hvor og hvornår) hvis muligt
• Øvrige oplysninger om patienten, passagerer eller forhold på flyet/skibet,
der kan have betydning for vurdering af situationen
• Hvad er iværksat på flyet/skibet
Akutlæge/ISL-SU vurderer behov for særlige beskyttelsesforanstaltninger i samråd
med infektionsmediciner.
Akutlæge/ISL-SU kontakter politiets indsatsleder ved ankomst.
Akutlæge/ISL-SU afgør i samråd med infektionsmediciner, hvorvidt det drejer sig
sygdom, der alene vedrører den pågældende patient(er), eller om der kan være tale
om sygdom med mulighed for spredning, for eksempel alment farlig smitsom syg-
dom. Såfremt der er tale om alment farlig smitsom sygdom med mulighed for
spredning, inddrager akutlæge/ISL-SU embedslægen med henblik på information
af potentielt smittede passagerer og besætning samt øvrig håndtering af situationen.
Side 302 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 14 / 30
Akutlæge/ISL-SU underretter AMK-vagtcentralen om behov for ambulancer til
stedet.
Action card udbygges lokalt i regionen.
2.1.6 Action card for embedslæge
Hvis embedslægen fra vagthavende politi modtager melding om formodet almen
farlig smitsom sygdom om bord på et ankommende fly eller skib, forudsættes at
akut(læge)bil er disponeret til stedet.
Embedslægen sikrer sig kontakt til AMK-vagtcentral.
Embedslægen møder som hovedregel frem, hvis der blandt de involverede fagper-
soner skønnes at være grundlag for kontaktopsporing og stillingtagen til vidererej-
se, samt information af øvrige passagerer.
Embedslægen sikrer sig overblik via kontakt til AMK-vagtcentral, politi, akutlæ-
ge/ISL-SU og infektionsmediciner.
Det er politiets ansvar at foretage registrering af involverede personer. Embedslæ-
gens skal huske at få data fra politiet herom. Politiet varetager den koordinerende
ledelse i situationen, i snævert samarbejde med embedslægen, samt med hav-
nens/lufthavnens personale og det tilkaldte sundhedspersonale, herunder akutlæ-
ge/ISL-SU.
Embedslægen udfører kontaktopsporing, samt informerer kontakter, muligt smitte-
de, og andre rejsende.
Embedslægen informerer IHR National Focal Point på Statens Serum Institut.
Embedslægen orienterer epidemikommissionens formand via det stedlige politi.
Embedslægen orienterer Sundhedsstyrelsen centralt.
2.1.7 Action card for infektionsmediciner
Action card udfærdiges lokalt i regionen.
2.1.8 Action card for Radio Medical Danmark, RMD
Hvis Lyngby Radio fra kaptajnen på et ankommende skib modtager melding om
mistanke om alvorlig smitsom sygdom om bord, alarmeres MAS/SOK, som for-
midler kontakt mellem kaptajnen og RMD. RMD gør følgende:
Udspørg gerne om:
• Hvem anmelder (navn, stilling)
• Hvad er hændt
• Hvor er det hændt
• Hvor mange personer var der med skibet
• Hvor kommer skibet fra
• Skibets ankomststed
Side 303 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 15 / 30
• Skibets ankomsttidspunkt
• Antal syge eller personer med symptomer
• Oplysning om sygdomstegn eller symptomer
• Hvilke tiltag er iværksat eller forventet iværksat (behandling, isolering,
placering af skib m.v.)
• Den syges færden den sidste uge (hvor og hvornår) hvis muligt
• Øvrige oplysninger om patienten, passagerer eller forhold på skibet, der
kan have betydning for vurdering af situationen
• Hvad er iværksat på skibet
RMD kontakter herefter 112-alarmcentralen og viderestilles til AMK-vagtcentralen
med oplysninger som ovenfor.
• Alarmeringen foretages så snart RMD modtager anmeldelsen
• Når AMK-vagtcentralen ikke har behov for yderligere kontakt til RMD,
viderestilles RMD af 112-alarmcentralen til politiets vagtcentral
Politiet varetager herefter den fornødne koordinerede ledelse af situationen i snæ-
vert samarbejde med embedslægen, havnens og skibets personale, samt regionens
koordinerende læge og sundhedspersonale.
Havnekontoret træffer beslutning om hvor skibet skal i havn eller ankre op på re-
den, vejledt af politiet i samråd med embedslægen.
2.1.9 Action card for rengøringspersonale på fly/skib
Vedrørende rengøring af fly/skib hvor person med smitsom eller mistænkt smitsom
sygdom har været ombord:
Håndhygiejne og rengøring er vigtige elementer i at forebygge smittespredning.
Begge dele formindsker muligheden for at smitte videreføres fra genstande/ inven-
tar og hænder, både under arbejde og i pauser.
Håndhygiejne
Håndhygiejne kan udføres enten som håndvask med sæbe og vand – eller hvis
hænderne ikke er synligt forurenede – som hånddesinfektion.
Håndvask
• Hænder og håndled fugtes med vand, inden sæben påføres
• Sæben fordeles på hver finger, mellem fingre, på håndryggen, på håndfla-
den og omkring håndled
• Fingerspidser, tommelfingere, fingermellemrum, håndflade og håndled
gnides godt
• Sæben afskylles under koldt eller tempereret vand
• Hænderne tørres med engangshåndklæder/papir
Hånddesinfektion
• Til hånddesinfektion anbefales sprit 70-85 % tilsat et hudplejemiddel.
• Mindst 2 ml hånddesinfektionsmiddel fordeles og indgnides overalt på
hver finger, mellem fingre, på håndryg, på håndflade og omkring håndled.
• Hånddesinfektionsmidlet indgnides, indtil hænderne er tørre.
Side 304 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 16 / 30
Rengøring
Rengøring af flyene er vigtigt af hensyn til passagerer og personale, som skal flyve
videre. Personale der rengør flyene, skal anvende handsker under rengørings-
arbejdet, så længe der fortsat er mulighed for at røre ved ikke-rengjorte overflader.
Særligt skal kontaktflader rengøres, dvs. dørhåndtag, taster og andre hyppigt berør-
te flader. Efter endt rengøring kasseres handskerne, og der udføres efterfølgende en
omhyggelig håndhygiejne.
Rengøringen skal derfor foretages med omhu og mindst omfatte gulve, sæder, bor-
de, dørgreb og lign. Der er normalt ikke behov for rensning af stolebetræk eller
gulvtæpper, medmindre der er synlig forurening heraf (for eksempel opkast).
Ved rengøring gælder følgende forsigtighedsregler:
• Anvend handsker
• Undgå brug af trykluft
Almindeligt rengørings- eller desinfektionsmiddel kan anvendes, for eksempel:
• Støvsuger – der er ikke behov for specielt støvsugerudstyr
• Vand og sæbe
• Klorholdige midler, f.eks. kloramin
• Spritholdige midler, f.eks. ethanol 70-85 %
Disse anbefalinger er givet under forudsætning af at inventar og overflader tåler
rengøringsmidlet/desinfektionsmidlet.
Rådgivning vil kunne indhentes fra Statens Serum Institut, Central Enhed for In-
fektionshygiejne.
Side 305 af 1375
3 Beslutningsdiagram til vurdering og
anmeldelse af hændelser, der kan
udgøre en PHEIC
Beslutningsdiagram til vurdering og anmeldelse af hændelser, som kan udgøre en
folkesundhedsmæssig trussel af international betydning
Hændelse, opdaget af det nationale overvågningssystem
Forekomst af nedennævnte
sygdomme er usædvanlig eller
uventet, og kan have alvorlige
konsekvenser
for folkesundheden,
og skal derfor anmeldes:
Kopper
Poliomyelitis forårsaget af
wild-type polio
Human influenza
(ny subtype)
SARS
Enhver hændelse af potentiel
international betydning for
folkesundheden, herunder når
årsag og kilde er ukendt,
eller andre hændelser eller
sygdomme end de oplistede
i boksen til højre eller boksen
til venstre, -
skal føre til brug af dette
beslutningsdiagram
Hændelser som involverer
følgende sygdomme, som vides
at kunne forårsage
alvorlig påvirkning af
folkesundheden smat at kunne
spredes hurtigt internationalt:
Kolera, Lungepest, Gul feber,
Viral hæmorhagisk feber,
West Nile Fever, samt
andre sygdomme som er af
særlig national eller regional
betydning
Er folkesundheden truet af hændelsen ?
Nej
Er hændelsen usædvanlig eller uventet ?
Er hændelsen usædvanlig eller uventet ?
Signifikant risiko for international spredning ? Signifikant risiko for international spredning ?
Risiko for rejse- eller handelsrestriktioner ?
Hændelsen skal anmeldes til WHO
Ja Nej
Nej
Ja
Ja
Ja Nej Ja Nej
Ja Nej
Skal ikke anmeldes nu
Bør revurderes når yderligere information
er indsamlet
eller eller
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 17 / 30
Side 306 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 18 / 30
4 Håndtering af dødsfald på skibe og fly
I Sundhedsloven hedder det i forbindelse med dødsfald og ligsyn: ”En person, der
antages at være afgået ved døden skal anbringes under forsvarlige forhold indtil en
læge kan konstatere sikre dødstegn”. Med forsvarlige forhold menes både juridisk,
etisk, hygiejnisk og praktisk forsvarligt.
Fly
Via EU er der p.t. ved at blive udarbejdet retningslinjer for dødsfald ombord på fly,
til brug for piloter på fly. Lig som bringes til dansk lufthavn skal håndteres efter de
sædvanlige regler for håndtering af dødsfald, nærmere beskrevet i Sundhedslovens
kapitel 54 – 56.
Skibe
Ved dødsfald på dansk registrerede skibe, dvs. skibe som fører dansk flag, er Be-
kendtgørelse om ligsyn og begravelse mv. ved dødsfald til søs (Industriministeriet,
Bek. Nr. 829 af 10/12/1990 10. december 1990) gældende.
Sker dødsfald på et dansk skib i dansk havn eller inden for 24 timer før anløb af
dansk havn, gælder de almindelige bestemmelser om håndtering af dødsfald. I
praksis vil liget sædvanligvis blive bragt til nærmeste lighus (efter at en læge har
konstateret sikre dødstegn) og politiet vil foranledige afholdelse af retslægeligt lig-
syn. Politiet kan, såfremt det af efterforskningsmæssige grunde er påkrævet, vælge
at iværksætte findestedsundersøgelse og/eller retslægeligt ligsyn om bord.
Ved andre dødsfald om bord på danske skibe gælder særlige regler nærmere be-
skrevet i ovennævnte bekendtgørelse. Bringes et lig senere til Danmark, og der fo-
religger en udenlandsk dødsattest og ligpas, kan liget frit begraves eller kremeres.
Ved dødsfald på udenlandske skibe i dansk territorialfarvand eller i dansk havn
gælder international ret. Danske myndigheder har ret til at undersøge sådanne
dødsfald og vælge at håndtere dødsfaldet i henhold til dansk lovgivning. Såfremt
skibsføreren ønsker at beholde liget om bord på et udenlandsk skib, og danske
myndigheder ikke har nogen interesse i sagen, kan liget forblive om bord og brin-
ges til anden havn. Dette kan for eksempel være tilfældet på krydstogtskibe eller
militære fartøjer med læge og kølefaciliteter om bord.
I sager, som håndteres af danske myndigheder, vil politiet varetage opgaven. Poli-
tiet vil træffe afgørelse om hvorvidt der skal være almindeligt ligsyn eller retslæge-
ligt ligsyn.
• Dansk dødsattest skal altid anvendes. Skal liget bringes ud af landet skal
der efterfølgende udstedes ligpas af den regionale embedslægeinstitution.
• Dødsattest skrives af en læge med dansk autorisation. Eventuel skibslæge
uden dansk autorisation kan ikke udarbejde dansk dødsattest.
• Har nogle af de involverede parter mistanke om, at der foreligger en al-
ment farlig smitsom sygdom, skal politiet, som IHR-kontaktpunkt, håndte-
re dette i samarbejde med den regionale embedslægeinstitution eller em-
bedslægevagten.
Side 307 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 19 / 30
• Såfremt politiet ikke er involveret i sagen fra starten, gælder de almindeli-
ge regler for indberetning til politiet som anført i sundhedslovens generelle
bestemmelser om ligsyn.
Side 308 af 1375
5 Registreringsblanketter, eksempler
Registreringsblanket, flypassagerer – Passenger location card
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 20 / 30
Side 309 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 21 / 30
Registreringsblanket Københavns Lufthavn
Registrering af passagerer og flypersonale
Registration of travelers and airline crew
Der skal udfyldes et skema for hver rejsende
One form for each person
Navn
Name
Fødselsdato
Date of birth
Adresse hvor De kan træffes de
næste 10 dage
Address where you can be
reached the next 10 days
Telefonnumre (hjem-
me/arbejde/mobil)
Telephone (home/mobile/work)
Afrejst fra (land/lande og afrej-
sedato)
Departed from (coun-
try/countries and date of depar-
ture)
Dato for ankomst til Danmark
Date of arrival in Denmark
Flynummer
Flight number
Flysæde nummer
Seat number
For foreigners
Passport number
Til brug ved mistanke om visse smitsomme sygdomme efter aftale med Embeds-
lægeinstitutionen
To be used in case of communicable diseases specified by the Medical Office of
Health
Side 310 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 22 / 30
6 Information til medpassagerer i fly
(eksempel fra SARS)
DANSK (eksempel):
Information til passagerer og flypersonale, der ankommer til Danmark med et fly,
hvor en medpassager er under observation for SARS (Svær Akut Respiratorisk
Syndrom).
SARS (Svær Akut Respiratorisk Syndrom) er en nyopdaget smitsom lungesygdom
med oprindelse i Kina. Sygdommen begynder ofte med feber, der kan være ledsa-
get af kulderystelser. Nogle patienter har også hovedpine, muskelsmerter og milde
symptomer fra øvre luftveje. Nogle dage henne i forløbet kommer hoste og vejr-
trækningsbesvær. Sygdomme kan have et alvorligt forløb med dødelig udgang,
især hos ældre.
SARS skyldes et virus og smitter først og fremmest via luftvejssekret. Dette over-
føres enten ved at man kommer i direkte berøring med sekretet (håndvask er vig-
tig), eller via dråber der overføres på kort afstand, for eksempel ved hosten eller
nysen.
Der er ikke kendskab til forebyggende behandling, og der er ikke grund til nærmere
undersøgelse af raske medrejsende eller personale.
Forholdsregler
De vil blive bedt om at oplyse navn, adresse og telefonnummer, hvor De kan kon-
taktes i de næste 10 dage, samt oplyse flynummer, flysædenummer m.m.
Herefter kan raske passagerer rejse videre.
Hvis det viser sig at medpassageren har SARS, vil de, der har siddet tæt ved perso-
nen, blive kontaktet af embedslægen.
Hvis De inden for de næste 10 dage får influenzalignende symptomer (feber over
38o, hoste, kortåndethed) skal De øjeblikkelig kontakte en læge telefonisk. Lægen
skal i telefonen oplyses om rejsen.
Hvis medpassageren har SARS, vil De kunne få dette oplyst på Statens Serum In-
stituts hjemmeside www.ssi.dk eller Sundhedsstyrelsen www.sst.dk . Typisk vil der
gå et til to døgn før diagnosen er afklaret. Hvis diagnosen afmeldes kan De se bort
fra denne skrivelse.
Yderligere information kan fås på Statens Serum Instituts hjemmeside www.ssi.dk,
WHO’s hjemmeside www.who.int eller ved henvendelse til embedslæge-
institutionen
Med venlig hilsen
Embedslægeinstitutionen for ______________________________________
Adresse, Telefon
Side 311 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 23 / 30
ENGELSK (eksempel):
Information to passengers, arriving in Denmark on an airplane, in which a fellow
passenger is suspected of having SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome).
SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) is a newly discovered lung disease.
The disease originated in China. The disease often begins with fever that can be
accompanied by chills. Some patients get headache, pain in the muscles, and mild
symptoms from the upper respiratory tract. After a few days cough and respiratory
distress appears. The disease can be deadly, particularly for the elderly.
SARS is caused by a virus and is first and foremost transmitted via secretion from
the respiratory tract. Transmission occurs either by direct contact with secretion
(hand-wash is important), or via droplets, transmitted over a short distance, for in-
stance by coughing or sneezing.
Preventive treatment is not possible, and thus further examination of healthy and
well passengers or personnel serves no purpose.
Precautions
You will be asked information regarding your name, address, phone no., where you
may be contacted within the next 10 days, as well as your passport no., flight no.,
seat no., etc.
Afterwards, healthy and well passengers may continue their travel.
If it appears, that your fellow passenger has SARS, the persons, who have been
seated close to the passenger, will be contacted by the Medical Officers of Health.
If you experience flu-like symptoms during the next 10 days (fever exceeding 38o
Celsius, cough, shortness of breath), you must immediately contact a doctor by
phone. The doctor must be informed of your travel.
You can get information on the homepage of National Institute for Health Data and
Disease Control (www.ssi.dk) or Danish Health and Medicines Authority
(www.sst.dk) on whether the suspected passenger has SARS or not. Typically one
to two days will pass before the diagnosis is clear. If the diagnosis is cancelled, you
may disregard this information note.
Further information can be obtained via the homepage of National Institute for
Health Data and Disease Control (www.ssi.dk) , the homepage of WHO
(www.who.int) or by contacting the Medical Officers of Health Office.
Kind regards
Medical Office of Health in the _____________________ Region
Address, Telephone__________________________________________
Side 312 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 24 / 30
7 Eksempler på informationsskrivelser
Information til rejsende til Danmark fra områder med lokal spredning af SARS
DANSK (eksempel):
SARS
Information til internationale rejsende til Danmark fra områder med lokal spred-
ning af SARS.
En ny lungeinfektion, SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), har i de sene-
ste måneder spredt sig i en række lande, især i Østasien. Rejsende, der ankommer
fra et sådant område, kan have været udsat for smitte og skal derfor være særligt
opmærksomme på sygdomstegn i op til 10 dage efter, at man har forladt området.
De skal øjeblikkelig kontakte en læge telefonisk, hvis De får feber over 38o. Febe-
ren kan være ledsaget af kulderystelser og hoste eller andre luftvejs-symptomer.
Lægen skal i telefonen oplyses om rejsen.
Man antager, at sygdommen først og fremmest smitter via luftvejssekret. Dette
overføres enten ved at man kommer i direkte berøring med sekretet (håndvask er
vigtig), eller via dråber der overføres på kort afstand, for eksempel ved hosten eller
nysen.
Yderligere oplysninger findes på Statens Serum Instituts hjemmeside www.ssi.dk
eller på WHO’s hjemmeside www.who.int.
Gem denne meddelelse og giv den til lægen i tilfælde af sygdom.
Til lægen: Hvis der er mistanke om SARS, skal den nærmeste infektions-
medicinske afdeling kontaktes.
ENGELSK (eksempel):
SARS
Information to international travelers arriving in Denmark from areas where SARS
is occurring.
A new lung infection, SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), has occurred
in several areas and countries during the latest months, especially in East Asia.
Travelers arriving from such areas could have been exposed to the infection, and
must be aware of symptoms or disease up to 10 days after leaving the area.
You must immediately contact a doctor by phone, if you get fever exceeding 38o
Celsius. Fever can be accompanied by chills and cough or other symptoms from
the respiratory tract. The doctor must be informed of your travel.
Side 313 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 25 / 30
It is presumed, that the disease first and foremost is transmitted via respiratory tract
secretion. Transmission happens either by direct contact with the secretion (hand
washing is important) or via droplets transmitted over a short distance, for instance
by coughing or sneezing.
Further information can be obtained at the homepage of National Institute for
Health Data and Disease Control www.ssi.dk or the homepage of WHO
www.who.int.
Keep this information, and give it to the doctor in case of disease.
To the doctor: If you suspect SARS, the nearest hospital department covering in-
fectious diseases must be contacted.
Information til rejsende til Danmark fra områder med lokal spredning af pest
DANSK (eksempel) ved udbrud af pest:
Rådgivning til passagerer
Et udbrud af pest er nylig konstateret i Gujarat og Maharashtra i Indien.
Det er muligt, at en af passagererne på det fly, De har rejst med, har pådraget sig
denne sygdom. Dette vil blive undersøgt. Risikoen for at øvrige passagerer er ble-
vet smittet, såfremt denne sygdom bekræftes, er meget lav. Imidlertid gives disse
råd til alle passagerer:
Såfremt De i løbet af den næste uge oplever nogle af følgende symptomer:
• Feber
• Hoste eller vejrtrækningsproblemer
• Ømme hævelser på halsen, i armhuler eller lysker
bør De øjeblikkelig kontakte en læge telefonisk. Lægen skal i telefonen oplyses om
rejsen.
Yderligere information kan fås hos Embedslægeinstitutionen, Sundhedsstyrelsen.
ENGELSK (eksempel):
Advice to passengers
An outbreak of plague has recently been reported from Gujarat and Maharashtra,
State of India.
It is possible that one of the passengers on your flight may have contracted the dis-
ease. Their illness is being investigated. The risk of infection to other passengers, if
the illness is confirmed, is very low. However we are issuing this advice to all pas-
sengers.
If during the next week you become unwell with any of the following:
Side 314 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 26 / 30
• A fever
• Cough or breathing problems
• Tender swellings in the neck, armpits or groins
You must immediately contact a doctor by phone.
You can get further information at: _______________________________
Medical Office of Health at the Danish Health and Medicines Authority
Side 315 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 27 / 30
8 Projektgruppens sammensætning
• Annlize Troest, overlæge, speciallæge, MDMA, Sygehuse og Beredskab,
Sundhedsstyrelsen
• Carina Rendbæk, sekretær, Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen
• Peter Schultz, akademisk medarbejder, Sygehuse og Beredskab, Sund‐
hedsstyrelsen (indtil 29.02.12)
• Stine Jønson, fuldmægtig, Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen
Side 316 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 28 / 30
9 Høringsparter
• Afdeling for Infektionsepidemiologi, Statens Serum Institut
• Beredskabsstyrelsen
• Billund Lufthavn
• Bornholms Lufthavn
• CBRN‐enhed, Beredskabsstyrelsen
• Center for Biosikring og – Beredskab, Statens Serum Institut
• Center for Samfundssikkerhed og Beredskab, Beredskabsstyrelsen
• Danmarks Rederiforening
• Danmarks Skibsmæglerforening
• Dansk Anæstesiologisk selskab
• Dansk Selskab for Infektionsmedicin
• Danske Havne
• Danske Regioner
• DTU Fødevareinstituttet
• DTU Veterinærinstituttet
• Embedslægerne, Sundhedsstyrelsen
• Esbjerg Lufthavn
• Forsvarsministeriet
• Fødevarestyrelsen
• Giftlinjen
• Karup Lufthavn
• Kemisk Beredskab, Beredskabsstyrelsen
• Konkurrence‐ og Forbrugerstyrelsen
• Kystdirektoratet
Side 317 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 29 / 30
• Københavns Lufthavne
• Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri
• Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
• NaturErhvervstyrelsen
• Naturstyrelsen
• Naviair
• Nukleart Beredskab, Beredskabsstyrelsen
• Region Hovedstaden
• Region Midtjylland
• Region Nordjylland
• Region Sjælland
• Region Syddanmark
• Rigspolitiet
• Sikkerhedsstyrelsen
• SKAT
• Statens Institut for Strålebeskyttelse, Sundhedsstyrelsen
• Søfartsstyrelsen
• Sønderborg Lufthavn
• Søværnets Operative Kommando
• Trafikstyrelsen
• Transportministeriet
• Aalborg Lufthavn
• Aarhus Lufthavn
Side 318 af 1375
Det Internationale Sundhedsregulativ – gennemført i struktur og praktik i dansk beredskab 30 / 30
10 Det Internationale Sundhedsregula-
tiv
En uofficiel oversættelse af det Internationale Sundhedsregulativ kan findes på
Sundhedsstyrelsens hjemmeside:
www.sst.dk
Link til WHO, International Health Regulations (2005):
http://www.who.int/ihr/9789241596664/en/index.html
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241580410_eng.pdf
Side 319 af 1375
SOU 1999:51 3
Till Statsrådet och chefen för
Socialdepartementet
Genom regeringsbeslut den 5 september 1996 bemyndigades dåvarande
statsrådet och chefen för Socialdepartementet Margot Wallström att
tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utvärdera det
svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och
övriga författningar som hör till smittskyddet (S 1996:07). Kommittén
har antagit namnet 1996 års Smittskyddskommitté. Kommitténs direktiv
(dir.1996:68) har bifogats betänkandet.
Med stöd av bemyndigandet förordnades den 13 september 1996
regeringsrådet Susanne Billum som ledamot och ordförande i kommittén.
Den 17 oktober 1996 förordnades som ledamöter i kommittén
riksdagsledamoten Leif Carlson (m), dåvarande riksdagsledamoten Isa
Halvarsson (fp), stationsföreståndaren Carl-Gustaf Hedén (v), dåva-
rande riksdagsledamoten Karin Israelsson (c), riksdagsledamoten
Elisebeht Markström (s), socionomen Ethel Sjöberg (mp), legitimerade
läkaren Pontus Wiklund (kd) och riksdagsledamoten Mariann Ytterberg
(s). Den 1 november 1996 förordnades som ledamot landstingsrådet Ove
Löfgren (s). Med anledning av Ove Löfgrens bortgång förordnades den 1
juni 1998 som ledamot landstingsrådet Hans Toll (s).
Den 17 oktober 1996 förordnades som sakkunniga i kommittén
ämnessakkunniga Lena Holmqvist, Justitiedepartementet, och depar-
tementssekreteraren Mårten Törnqvist, Socialdepartementet. Den 1 juli
1997 entledigades Mårten Törnqvist från uppdraget och förordnades
departementssekreteraren Jonas Widell.
Den 17 oktober 1996 förordnades som experter i kommittén
förbundsombudsmannen Kerstin Belfrage, Vårdförbundet,
chefsöverläkaren Seth-Olof Bergquist, Svenska
infektionsläkarföreningen, adjunkten Bertil Falkenström, Riksförbundet
för hivpositiva (RFHP), smittskyddsläkaren Hans Bertil Hansson,
Smittskyddsläkarföreningen, generalsekreteraren för Fonden för
Mänskliga Rättigheter Anita Klum, utredaren Hasse Knutsson,
Landstingsförbundet, fil. dr. Lena Lennerhed, Riksförbundet för sexuell
upplysning (RFSU), generaldirektören Erik Nordenfelt,
Side 320 af 1375
4 SOU 1999:51
Smittskyddsinstitutet, medicinalrådet Annika Strandell,
Folkhälsoinstitutet, förbundssekreteraren Anita Sundin, Svenska kom-
munförbundet, och medicinalrådet Peet J Tüll, Socialstyrelsen.
Som sekreterare förordnades den 1 november 1996 hovrättsassessorn
Gun-Marie Taabu, den 1 december 1996 kammarrättsassessorn Monica
Sylvan, den 1 januari 1997 dåvarande epidemiologen Kristina Ramstedt
och den 1 december 1997 hovrättsassessorn Maria Schroeder. Den 1
april 1998 entledigades Kristina Ramstedt från uppdraget som
sekreterare och förordnades som expert i kommittén.
Kommittén får härmed överlämna betänkandet (SOU 1999:51)
Smittskydd, samhälle och individ.
Till betänkandet fogas tre reservationer och fem särskilda yttranden.
Kommittén har härmed slutfört sitt uppdrag.
Stockholm i mars 1999
Susanne Billum
Leif Carlson Isa Halvarsson
Carl-Gustaf Hedén Karin Israelsson
Elisebeht Markström Ethel Sjöberg
Hans Toll Pontus Wiklund
Mariann Ytterberg
/Gun-Marie Taabu
Maria Schroeder
Monica Sylvan
Side 321 af 1375
SOU 1999:51 ,QQHKnOO 5
Innehåll
DEL A
)|UNRUWQLQJDU 
6DPPDQIDWWQLQJ  
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ 
I Bakgrund
 ,QOHGQLQJ  
1.1 Kommitténs uppdrag ........................................................ 77
1.2 Kommitténs arbete............................................................ 78
 5lWWVOLJUHJOHULQJ 
2.1 Inledning........................................................................... 81
2.2 Smittskyddslagen.............................................................. 81
2.2.1 Allmänt ............................................................................. 81
2.2.2 Ansvar och organisation ................................................... 82
2.2.3 Skyldigheter och rättigheter för den enskilde................... 82
2.2.4 Åligganden för läkare ....................................................... 83
2.2.5 Smittskyddsläkaren........................................................... 85
2.2.6 Sekretessbrytande bestämmelser ...................................... 86
2.2.7 Personinriktade tvångsåtgärder......................................... 87
2.2.8 Objektinriktade tvångsåtgärder......................................... 89
2.2.9 Biträde av polis m.m......................................................... 89
2.2.10 Tillsyn............................................................................... 90
Side 322 af 1375
6 ,QQHKnOO SOU 1999:51
2.3 Annan lagstiftning på smittskyddets område.................... 90
2.3.1 Karantänslagen (1989:290)............................................... 90
2.3.2 Lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar
och andra liknande verksamheter ..................................... 91
2.3.3 Vissa bestämmelser om ekonomiska förmåner ................ 91
2.3.4 Epizootilagen (1980:369) ................................................. 93
2.3.5 Lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella
hos djur ............................................................................. 93
2.3.6 Lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m............ 94
2.3.7 Livsmedelslagen (1971:511) ............................................ 94
2.3.8 Miljöbalken (1998:808).................................................... 95
2.4 Bestämmelser i annan lagstiftning med anknytning
till frågor som rör smittskyddet ........................................ 96
2.4.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)............................. 96
2.4.2 Psykiatrisk tvångsvård...................................................... 96
2.4.3 Lagstiftning på socialtjänstens område ............................ 98
2.4.4 Sekretesslagen (1980:100)................................................ 99
2.4.5 Bestämmelser på straffrättens område............................ 100
 6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ  
3.1 Inledning......................................................................... 103
3.2 Smittskyddssituationen internationellt ........................... 103
3.2.1 Det globala läget............................................................. 103
3.2.2 Nordisk jämförelse ......................................................... 105
3.3 Situationen i Sverige....................................................... 107
3.4 Särskilt om hivinfektion ................................................. 111
3.5 Nya sjukdomar och problem........................................... 114
 9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU  
4.1 Inledning......................................................................... 115
4.2 Omfattningen av vårdrelaterade infektioner................... 116
4.3 Ansvar och organisation ................................................. 118
4.4 Problem enligt bl.a. Socialstyrelsens översyn ................ 119
 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO 
5.1 Provtagningsförfarandet ................................................. 121
5.1.1 Allmänt om skyldighet att genomgå eller utföra
provtagning..................................................................... 121
5.1.2 Något om provtagningsförfarandet................................. 122
5.1.3 Anonymitet vid provtagning........................................... 122
5.1.4 Laboratorieverksamheten ............................................... 124
Side 323 af 1375
SOU 1999:51 ,QQHKnOO7
5.1.5 Provtagningsverksamhetens omfattning......................... 124
5.2 Smittspårning.................................................................. 125
5.2.1 Allmänt om smittspårning .............................................. 125
5.2.2 Särskilt om smittspårning vid STD................................. 126
5.2.3 Husläkarstudierna och kommitténs enkät....................... 128
5.3 Anmälningsförfarandet enligt 20 § och 22 §
smittskyddslagen............................................................. 130
 )|UKnOOQLQJVUHJOHU 
6.1 Allmänt om förhållningsregler ....................................... 135
6.2 Kommitténs enkät........................................................... 137
 7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ 
7.1 Inledning......................................................................... 141
7.2 Tillfälligt omhändertagande ........................................... 141
7.3 Tvångsundersökning....................................................... 142
7.3.1 Regleringen..................................................................... 142
7.3.2 Statistiska uppgifter ........................................................ 143
7.3.3 Några tillämpningsfrågor................................................ 146
 7YnQJVLVROHULQJ 
8.1 Inledning......................................................................... 149
8.2 Regleringen..................................................................... 149
8.3 Handläggningen före beslut om tvångsisolering ............ 152
8.3.1 Statistiska uppgifter rörande underrättelse enligt
25 § smittskyddslagen..................................................... 152
8.3.2 Smittskyddsläkarens åtgärder efter underrättelse
om brott mot förhållningsregler...................................... 154
8.4 Uppgifter om domstolarnas beslut om tvångsisolering .. 156
8.5 Tvångsisolerade hivpositiva ........................................... 157
8.5.1 Allmänt ........................................................................... 157
8.5.2 Män med omfattande missbruk och/eller konstaterad
allvarlig psykisk störning................................................ 159
8.5.3 Övriga män ..................................................................... 160
8.5.4 Kvinnor........................................................................... 161
8.6 Särskilda enheten för omhändertagande enligt
smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus....................... 162
8.7 Omhändertagandet under tvångsisoleringen................... 163
8.7.1 Allmänt om regleringen av omhändertagandet............... 163
8.7.2 Stöd och motivation m.m................................................ 164
Side 324 af 1375
8 ,QQHKnOO SOU 1999:51
8.7.3 Särskilt om tillämpningen av bestämmelserna rörande
tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet ..................... 166
8.8 Avslutande kommentarer................................................ 167
 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW 
9.1 Inledning......................................................................... 171
9.2 Det objektinriktade smittskyddet enligt
smittskyddslagen............................................................. 171
9.2.1 Allmänt om det kommunala smittskyddsarbetet............. 171
9.2.2 Åtgärder vid misstänkt eller konstaterad
smittspridning från objekt............................................... 173
9.2.3 Samarbete och samordning............................................. 174
9.2.4 Vissa tillämpningsproblem............................................. 175
9.3 Det objektinriktade smittskyddet i annan lagstiftning.... 176
9.3.1 Livsmedelslagen (1971:511) .......................................... 176
9.3.2 Miljöbalken (1998:808).................................................. 177
9.3.3 Några andra lagar av betydelse för smittskyddet............ 180
9.3.4 Särskilda lagar rörande smittspridning från djur ............ 180
9.4 Vissa problem rörande ansvarsfördelningen mellan
olika aktörer med uppgifter av betydelse för
smittskyddet.................................................................... 184
 .DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ 
10.1 Bakgrund......................................................................... 187
10.2 Närmare om karantänslagens bestämmelser................... 188
10.3 Den faktiska tillämpningen av karantänslagstiftningen.. 190
 /DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU 
11.1 Bakgrund till nuvarande reglering.................................. 193
11.2 Tillämpningen av reglerna.............................................. 195
11.3 Lagstiftningens betydelse för smittspridningen.............. 196
11.4 Något om situationen i de övriga nordiska länderna ...... 198
 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP 
12.1 Inledning......................................................................... 199
12.2 Kortfattad historisk bakgrund och något om frågans
tidigare behandling ......................................................... 200
12.3 Närmare om tillämpliga bestämmelser i brottsbalken.... 201
12.3.1 Brott då smitta överförts................................................. 202
12.3.2 Brott då smitta inte överförts.......................................... 204
Side 325 af 1375
SOU 1999:51 ,QQHKnOO9
12.3.3 Allmänfarliga brott ......................................................... 205
12.4 Särskilt om uppsåt, oaktsamhet och hivinfektion........... 206
12.4.1 Bedömningen i praxis..................................................... 206
12.4.2 Ett nytt uppsåtsbegrepp?................................................. 211
12.5 Samtyckes straffrättsliga betydelse ................................ 212
12.6 Andra brott med anknytning till smittsamma
sjukdomar ....................................................................... 213
12.7 Åklagarenkäten............................................................... 213
12.8 Sammanfattande kommentarer, straffbestämmelser....... 214
12.9 Sekretessfrågor vid utredning av brott............................ 215
12.10 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande
HIV-smitta i brottmål...................................................... 216
 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU 
13.1 Inledning......................................................................... 219
13.2 Olika typer av prevention ............................................... 219
13.3 Allmänt om förebyggande åtgärder mot smittsamma
sjukdomar ....................................................................... 220
13.4 Vaccinationsverksamheten ............................................. 221
13.5 Särskilt om förebyggande åtgärder mot sexuellt
överförbara sjukdomar.................................................... 223
13.5.1 Arbetet på öppenvårdsmottagningar............................... 224
13.5.2 Preventiva insatser från Folkhälsoinstitutet, landsting
och kommuner samt frivilligorganisationer.................... 225
13.5.3 Något om de s.k. sprututbytesprojekten ......................... 227
13.5.4 Något om de s.k. metadonprogrammen.......................... 229
13.6 Särskilt om rådgivning i samband med hivtestning........ 230
 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU 
14.1 Inledning......................................................................... 233
14.2 Allmänt om kommitténs studier och metodologiska
frågor............................................................................... 234
14.2.1 Särskilt om vissa svenska studier ................................... 234
14.2.2 Vissa metodologiska frågor............................................ 235
14.3 Andra smittsamma sjukdomar än hivinfektion och
sexuellt överförbara sjukdomar ...................................... 237
14.4 Bakomliggande orsaker till riskbeteende vid
hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar........... 238
14.4.1 Allmänt ........................................................................... 238
14.4.2 Homosexuella män ......................................................... 238
14.4.3 Intravenösa narkotikamissbrukare.................................. 241
Side 326 af 1375
10 ,QQHKnOO SOU 1999:51
14.4.4 Heterosexuella ................................................................ 242
14.5 Kunskaper om beteende hos hivpositiva ........................ 244
14.5.1 Allmänt ........................................................................... 244
14.5.2 Faktiskt beteende ............................................................ 244
14.5.3 Beteendeförändringar efter erhållande av hivdiagnos.... 247
14.5.4 Öppenhet med diagnos ................................................... 249
14.5.5 De nya medicinernas inverkan på beteendet .................. 252
14.6 Kunskaper om osmittade personer som varit
riskutsatta........................................................................ 252
14.7 Allmänhetens beteende och kunskaper om risk att
smittas............................................................................. 254
14.7.1 Allmänt ........................................................................... 254
14.7.2 Sexualvanor och riskbeteende ........................................ 254
14.7.3 Kunskaper om hivinfektion och riskuppfattning............ 255
14.8 Metoder att bryta riskbeteenden ..................................... 256
14.8.1 Testning och rådgivning som metod att åstadkomma
beteendeförändringar...................................................... 256
14.8.2 Andra metoder att förändra beteenden ........................... 259
14.9 Avslutande kommentarer................................................ 259
 +XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ" 
15.1 Inledning......................................................................... 263
15.2 Inställning till smittskyddslagen i allmänhet.................. 263
15.2.1 Studier rörande smittade personer .................................. 263
15.2.2 Studier rörande osmittade personer som varit
riskutsatta........................................................................ 264
15.2.3 Allmänhetens attityder.................................................... 265
15.3 Särskilt om testning och kontaktspårning....................... 266
15.3.1 Studier rörande smittade personer .................................. 266
15.3.2 Studier rörande osmittade personer som varit
riskutsatta........................................................................ 267
15.4 Särskilt om skyldigheten att följa förhållningsregler ..... 267
15.5 Sammanfattande kommentarer....................................... 268
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
16.1 Inledning......................................................................... 273
16.2 Landstinget och smittskyddsläkarna............................... 274
16.2.1 Allmänt ........................................................................... 274
16.2.2 Smittskyddsläkarens organisation .................................. 274
16.2.3 Närmare om smittskyddsläkarens uppgifter................... 276
16.2.4 Samverkan ...................................................................... 278
Side 327 af 1375
SOU 1999:51 ,QQHKnOO11
16.3 Särskilt om huvudmannaskapet för
smittskyddsläkarorganisationen...................................... 280
16.4 Socialstyrelsen................................................................ 281
16.5 Smittskyddsinstitutet ...................................................... 283
16.6 Sammanfattning av Statskontorets bedömningar av
smittskyddsorganisationen.............................................. 285
 'HQHQVNLOGHVHNRQRPLVNDI|UPnQHU  
17.1 Ekonomiska förmåner vid undersökning, vård och
behandling vid smittsam sjukdom m.m.......................... 287
17.1.1 Förmåner enligt smittskyddslagen.................................. 287
17.1.2 Förmåner vid läkarundersökning m.m. enligt
livsmedelslagstiftningen ................................................. 289
17.1.3 Vissa förmåner enligt annan lagstiftning........................ 290
17.2 Ersättning vid avstående från förvärvsarbete för att
förhindra smittspridning ................................................. 291
17.2.1 Ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till
smittbärare ...................................................................... 291
17.2.2 Tillfällig föräldrapenning ............................................... 292
17.3 Ersättning för kostnader och förluster vid
smittskyddsingripande mot objekt m.m.......................... 293
 6DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU 
18.1 Inledning......................................................................... 295
18.2 Smittskyddsorganisationens kostnader........................... 295
18.3 Kostnader för vissa smittskyddsåtgärder........................ 297
18.4 Direkta och indirekta kostnader för smittsamma
sjukdomar ....................................................................... 298
18.4.1 Sjukvårdens direkta kostnader........................................ 298
18.4.2 Indirekta kostnader ......................................................... 299
18.4.3 Kostnadsberäkningar för vissa sjukdomar...................... 300
18.5 Avslutande kommentarer................................................ 301
 8WOlQGVNUlWW 
19.1 Smittskyddslagstiftning i Norden ................................... 303
19.1.1 Danmark.......................................................................... 303
19.1.2 Norge .............................................................................. 304
19.1.3 Finland............................................................................ 306
19.2 Smittskyddslagstiftning i övriga Europa ........................ 307
19.2.1 Tyskland ......................................................................... 307
19.2.2 Österrike ......................................................................... 308
Side 328 af 1375
12 ,QQHKnOO SOU 1999:51
19.2.3 Nederländerna................................................................. 309
19.2.4 Frankrike......................................................................... 310
19.2.5 Italien.............................................................................. 311
19.2.6 Storbritannien ................................................................. 311
19.3 Sammanfattande kommentarer....................................... 312
 ,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH 
20.1 Inledning......................................................................... 315
20.2 Arbetet inom FN............................................................. 315
20.3 Arbetet inom EU............................................................. 317
 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU  
21.1 Inledning......................................................................... 321
21.2 Allmänt om konventionerna om mänskliga rättigheter .. 322
21.2.1 Inom FN.......................................................................... 322
21.2.2 Inom Europarådet ........................................................... 323
21.3 Frågor om mänskliga rättigheter och smittsamma
sjukdomar i internationella rekommendationer m.m...... 325
21.3.1 Allmänt ........................................................................... 325
21.3.2 WHO............................................................................... 325
21.3.3 FN:s kommission för mänskliga rättigheter.................... 326
21.3.4 Europarådet..................................................................... 328
21.4 Särskilt om Europakonventionen.................................... 329
21.4.1 Några inledande anmärkningar....................................... 329
21.4.2 Rätten till personlig frihet............................................... 330
21.4.3 Rätten till skydd för privat- och familjeliv m.m............. 335
21.5 Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser
och Europakonventionen ................................................ 338
21.5.1 Inledande kommentarer .................................................. 338
21.5.2 Tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering ........... 339
21.5.3 Tvångsundersökning....................................................... 342
21.5.4 Några andra frågor.......................................................... 344
II Överväganden och förslag
 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ 
22.1 Inledning......................................................................... 349
22.2 Kommitténs kartläggning och utvärdering ..................... 349
Side 329 af 1375
SOU 1999:51 ,QQHKnOO13
22.3 Några allmänna utgångspunkter för en ny
smittskyddslag ................................................................ 355
22.4 Etiska och principiella överväganden............................. 356
 6MXNGRPDUQDLVPLWWVN\GGVODJHQRFK
DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW 
23.1 Allmänt om sjukdomarna i smittskyddslagen................. 363
23.1.1 Särskilt om allmänfarliga smittsamma sjukdomar.......... 365
23.2 Anmälningsförfarandet................................................... 366
 ,QGLYLGHQVVN\OGLJKHWHURFKUlWWLJKHWHU 
24.1 Den enskildes ansvar m.m.............................................. 369
24.2 Särskilt om den s.k. informationsplikten........................ 371
24.3 Skyldighet att medverka vid smittutredning................... 373
24.4 Rätten till anonymitet vid provtagning för
hivinfektion..................................................................... 374
 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
25.1 Utgångspunkter............................................................... 377
25.2 Ansvaret för smittskyddsåtgärderna ............................... 377
25.3 Allmänna förebyggande åtgärder.................................... 378
25.4 Särskilt om smittspårning ............................................... 379
25.5 Särskilt om s.k. förhållningsregler.................................. 382
25.6 Den enskilde läkarens uppgifter ..................................... 385
25.7 Smittskyddsläkarens uppgifter........................................ 387
25.8 Samverkan och samarbete .............................................. 391
 7YnQJVnWJlUGHU  
26.1 Överväganden rörande nuvarande bestämmelser
om tvångsåtgärder........................................................... 393
26.2 Allmänna principer för när tvång skall få vidtas ............ 397
26.3 Särskilt om tvångsundersökning..................................... 402
26.4 Vissa frågor om isolering oberoende av samtycke......... 404
26.5 Möjlighet till tillfällig isolering ...................................... 407
26.6 Förhållandet till tvångsåtgärder enligt annan
lagstiftning och straffrätten............................................. 408
26.7 Möjlighet till lindrigare tvång än isolering..................... 410
26.8 Möjligheter att framtvinga alternativa åtgärder.............. 411
Side 330 af 1375
14 ,QQHKnOO SOU 1999:51
 2EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU 
27.1 Allmänt ........................................................................... 415
27.2 Bestämmelser om hälsoskydd i miljöbalken .................. 417
27.3 Särskilda bestämmelser om samverkan och
samordning ..................................................................... 419
 cWJlUGHUU|UDQGHYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU 
 1DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU  
29.1 Inledning......................................................................... 427
29.2 Nationell uppföljning...................................................... 427
29.3 Nationell samordning och styrning................................. 428
29.4 Mål för smittskyddsverksamheten.................................. 430
29.5 Tillsyn............................................................................. 431
29.6 Huvudmannaskapet för
smittskyddsläkarorganisationen m.m.............................. 432
29.7 Nationellt smittskyddsanslag.......................................... 434
 6WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW  
30.1 Något om svårigheterna vid tillämpningen av
befintliga bestämmelser.................................................. 437
30.2 Överväganden angående behovet av åtgärder ................ 439
30.3 Utformningen av en ny straffrättslig bestämmelse......... 440
30.4 Sekretessfrågor vid utredning av brott som rör
överföring av smitta........................................................ 444
30.5 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande
HIV-smitta i brottmål...................................................... 445
 'HVNEDVWXNOXEEDUQD 
 8SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV 
32.1 Allmänna utgångspunkter............................................... 455
32.2 Allmänna bestämmelser om utlämnande av uppgifter ... 456
32.3 Uppgiftslämnande i samband med utredning hos
smittskyddsläkaren ......................................................... 456
32.4 Uppgiftslämnande avseende smittade personer som
intagits på kriminalvårdsanstalt eller inrättning för
tvångsvård....................................................................... 458
32.5 Sekretessen i smittskyddsmål ......................................... 460
Side 331 af 1375
SOU 1999:51 ,QQHKnOO15
32.5.1 Något om den rättsliga regleringen................................. 460
32.5.2 Kommitténs överväganden............................................. 461
 (NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
33.1 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård eller behandling
samt för läkemedel enligt smittskyddslagen.................. 465
33.1.1 Allmänna utgångspunkter............................................... 465
33.1.2 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård och
behandling....................................................................... 466
33.1.3 Kostnadsfrihet för läkemedel.......................................... 468
33.1.4 Övriga frågor .................................................................. 469
33.2 Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare ............ 470
33.3 Övriga ekonomiska förmåner för enskilda vid vård och
behandling m.m. med anledning av smittsam sjukdom.. 470
33.4 Ersättning vid objektinriktade smittskyddsåtgärder ....... 471
 gYULJDIUnJRU 
34.1 Karantänslagstiftningen.................................................. 473
34.2 Vissa processuella frågor................................................ 473
34.3 Följdändringar i andra författningar ............................... 474
 (NRQRPLVNDNRQVHNYHQVHUPP 
35.1 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag......... 475
35.2 Övriga konsekvensfrågor................................................ 477
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
36.1 Förslaget till smittskyddslag........................................... 479
36.2 Förslaget till lag om ändring i miljöbalken
(1998:808) ...................................................................... 519
36.3 Förslaget till lag om ändring i livsmedelslagen
(1971:511) ...................................................................... 522
36.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:1683)
om provtagning på djur m.m........................................... 523
36.5 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken.................... 524
36.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:1473)
om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål ..... 525
36.7 Förslaget till lag om ändring i ordningslagen
(1993:1617) .................................................................... 526
36.8 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen
(1980:100) ...................................................................... 527
Side 332 af 1375
16 ,QQHKnOO SOU 1999:51
36.9 Förslaget till lag om ändring i lagen (1971:189)
om allmänna förvaltningsdomstolar ............................... 529
36.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1989:225)
om ersättning till smittbärare.......................................... 529
36.11 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870)
om vård av missbrukare i vissa fall ................................ 530
36.12 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52)
med särskilda bestämmelser om vård av unga................ 530
36.13 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:603)
om verkställighet av sluten ungdomsvård ...................... 531
36.14 Förslaget till lag om ändring i lagen (1974:203)
om kriminalvård i anstalt................................................ 531
36.15 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:371)
om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.............. 531
36.16 Förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) ............................................. 532
5HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ  
.RPPLWWpGLUHNWLY 
.RPPLWWpQVUHIHUHQVJUXSSHURFKVlUVNLOGDXWIUnJQLQJDU±
GHOWDJDUI|UWHFNQLQJ 
DEL B; Bilagor
%LODJDAnmälningsförfarandet – en analys
6HWK2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ (ULN 1RUGHQIHOW  
3HHW-7OO  
%LODJDDelrapport från pågående studie om Sexuell livsstil, hiv och
säkrare sex – En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgiv-
ning och hivtestning
7RUVWHQ%HUJOXQG 
%LODJDTuberkulos och smittskyddslagen – En sammanställning av
122 patienters erfarenheter och synpunkter
/DUV2ORI/DUVVRQ  
Side 333 af 1375
SOU 1999:51 ,QQHKnOO17
%LODJDModell för spridning av hiv – Studie utförd av Epidemiolo-
giska enheten vid Smittskyddsinstitutet, på uppdrag av 1996 års
Smittskyddskommitté (S 1996:07)
-RKDQ/LQGElFN-RKDQ*LHVHFNH 
%LODJD”Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig”.
Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på
grund av risk för hivinfektion
&KULVWLQD3HUVVRQ*XQLOODgVWOXQG 
%LODJDUtvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia
7DQMD7\GpQ 
%LODJD”Inte har väl doktorn tid med sånt...?” 91 hiv-positiva perso-
ners erfarenheter av att leva med hiv
0LNDHO:HVWUHOO  
%LODJD Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar – Ett
underlag för 1996 års Smittskyddskommitté
$QGHUV7KRUpQ 
%LODJDUtlåtande om psykiatriskt perspektiv på situationen för de per-
soner som tvångsisolerats enligt smittskyddslagen
$QGHUV$QQHOO 
%LODJDHänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention
/LVEHWK6DFKV 
%LODJDReferenslista till kap. 14, del A 
Side 334 af 1375
SOU 1999:51 19
Förkortningar
AFL Lagen (1962:381) om allmän försäkring
AZT Azidothymidin
BrB Brottsbalken
EHEC Enterhemorragiska escherichia coli serotyp O 157
EU Europeiska unionen
FN Förenta nationerna
HD Högsta domstolen
HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
IHR International Health Regulations
JuU Justitieutskottet
LOL Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
LRV Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
LSS Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
funktionshindrade
LVM Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård
av unga
MRSA Meticillinresistenta stafylokocker
MVC Mödravårdscentral
NJA Nytt Juridiskt Arkiv, avd. I
Prop. Proposition
RF Regeringsformen
RFSL Riksförbundet för sexuellt likaberättigande
RFSU Riksförbundet för Sexuell Upplysning
RH Rättsfall från hovrätterna
SekrL Sekretesslagen (1980:100)
SFS Svensk författningssamling
SMI Smittskyddsinstitutet
SoL Socialtjänstlagen (1980:620)
SOSFS Socialstyrelsens författningssamling
SoU Socialutskottet
SOU Statens offentliga utredningar
STD Sexuellt överförbara sjukdomar
Side 335 af 1375
20)|UNRUWQLQJDU SOU 1999:51
STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning
och minskad antibiotikaresistens
SVA Statens veterinärmedicinska anstalt
Tbc Tuberkulos
WHO Världshälsoorganisationen
UM Ungdomsmottagning
UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
Side 336 af 1375
SOU 1999:51 21
Sammanfattning
Kommittén har haft i uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet
med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till
smittskyddet. I uppdraget har ingått bl.a. att kartlägga och utvärdera
olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar.
Enligt direktiven skall kommittén fästa särskild vikt vid bl.a. bestäm-
melserna om tvångsåtgärder och frågor kring rättssäkerheten för den
enskilde utgör en central del av kommitténs uppdrag. En särskild fråga
har rört situationen för dem som tvångsisolerats.
Utredningen har mot bakgrund av detta sökt införskaffa och sam-
manställa ett så gott kunskapsunderlag som möjligt för belysning av
tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser och lagens effekter
för smittskyddet. För att få ett allsidigt underlag för utvärdering av åt-
gärder för att förhindra smittspridning har också särskild uppmärksam-
het givits åt frågor av beteendevetenskaplig natur. Flera vetenskapliga
studier har gjorts i syfte att belysa bl.a. orsakerna till att människor ut-
sätter sig för smittrisk.
Kommittén har också gjort en särskild genomgång av de fall som
rört tvångsisolering. Kartläggningen har visat att tvångsisolering i prin-
cip uteslutande har tillgripits beträffande hivpositiva och att det huvud-
sakligen rört sig om socialt utsatta människor, såsom narkotikamiss-
brukare eller människor med psykisk störning, och om människor av
utländsk härkomst. Vidare har framgått att tvångsisoleringen i vissa fall
sträckt sig över mycket långa tidsperioder, i något fall upp till sju år.
Kommittén har lagt stor vikt vid vilka etiska och principiella
utgångspunkter som skall ligga till grund för smittskyddslagstiftningen.
Kommitténs etiska överväganden innebär att smittskyddsarbetet måste
vara förankrat i en humanistisk människosyn där principerna om alla
människors lika värde samt den enskilda människans värdighet och
självbestämmanderätt är viktiga inslag. Även om syftet med smittskyd-
det är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar och inte pri-
märt att vårda den enskilde som drabbas av en sjukdom talar den huma-
nistiska människosynen enligt kommitténs uppfattning för en större
tydlighet när det gäller respekten och skyddet för individen – såsom
detta kommit till uttryck i bl.a. FN:s allmänna förklaring om mänskliga
Side 337 af 1375
226DPPDQIDWWQLQJ SOU 1999:51
rättigheter 1948 – än vad som är fallet enligt nuvarande smittskyddslag.
Smittskyddslagen måste vidare tydligare markera att tyngdpunkten i
smittskyddsarbetet skall ligga på det frivilliga förebyggande arbetet.
Läkar–patientrelationen är härvid av särskild betydelse. Ett förhåll-
ningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende överensstämmer
också bättre med de förhållanden som råder i praktiken.
Allt sedan hivepidemins början har särskild uppmärksamhet ägnats
åt hivinfektion. Enligt kommitténs uppfattning bör, mot bakgrund av
bl.a. den epidemiologiska situation som nu råder, särreglering av denna
sjukdom upphävas så långt det är möjligt och man bör sträva efter en
mer realistisk och tolerant syn på de smittade. Kommittén föreslår där-
för flera ändringar som går i denna riktning. Emellertid är det i nuläget
inte möjligt att helt avskaffa samtliga särbestämmelser. Sålunda före-
slår kommittén att möjligheten till anonym hivprovtagning skall behål-
las liksom de s.k. kodade anmälningarna för den epidemiologiska över-
vakningen.
Förslaget till ny smittskyddslag inleds med en ny målparagraf vari
erinras om utgångspunkten om respekt för alla människors lika värde
och enskildas integritet. I allmänna riktlinjer för smittskyddet anges
bland annat att smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och be-
prövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än som är försvar-
ligt med hänsyn till faran för andra människors hälsa.
Smittskyddslagen skall även fortsättningsvis i princip omfatta alla
smittsamma sjukdomar dock med undantag för sådana som utgör en-
dast ett ringa hot mot de smittades hälsa. Lagens bestämmelser om
skyldigheter att vidta åtgärder, t.ex. att bedriva smittutredning, föreslås
anpassas bättre till det verkliga behovet för de olika sjukdomarna. En-
ligt förslaget begränsas möjligheterna till tvångsåtgärder till vissa sjuk-
domar som utgör ett större och mer allvarlig hot mot befolkningens häl-
sa. Dessa benämns DOOPlQIDUOLJDVPLWWVDPPDVMXNGRPDU.
Beträffande de enskilda individernas ansvar anser kommittén att
utgångspunkten måste vara att var och en så långt möjligt bör vidta
rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig som andra mot att
utsättas för risk att smittas av allvarliga smittsamma sjukdomar. Kom-
mittén föreslår därför en särskild bestämmelse som framhåller vars och
ens ansvar för att förebygga spridning av smittsamma sjukdomar. Sam-
tidigt anser kommittén att den som bär på eller misstänker sig bära på
en smittsam sjukdom har ett särskilt ansvar. Med hänsyn härtill bör den
enskilde smittade även fortsättningsvis ha en lagfäst skyldighet att
vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smitta.
Någon särskild sanktion föreslås dock inte. Nu berörda bestämmelser
gäller enligt förslaget samtliga smittsamma sjukdomar. Beträffande de
allmänfarliga smittsamma sjukdomarna bör den enskilde smittade dess-
Side 338 af 1375
SOU 1999:51 6DPPDQIDWWQLQJ23
utom ha skyldighet att informera en person som han eller hon kommer i
sådan kontakt med att risk för smittöverföring uppkommer. Vid de
allmänfarliga smittsamma sjukdomarna och för sådana sjukdomar där
det föreligger epidemiologiska skäl att vidta särskilda åtgärder för att
förhindra smittspridning bör den enskildes skyldighet att uppsöka läka-
re och låta sig undersökas samt medverka vid smittspårning behållas.
I den mån det ställs krav på den enskilde bör det också föreligga en
skyldighet för samhället att genom stöd eller annan hjälp göra det möj-
ligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Särskilt vid svåra långvariga
smittsamma sjukdomar har kartläggningen visat vikten av att den smit-
tade får tillgång till olika former av psykosocialt stöd samt att problem
som har betydelse för den enskildes möjlighet att medverka till att för-
hindra vidare smittspridning tidigt uppmärksammas. Kommittén före-
slår därför att det uttryckligen framgår av smittskyddslagen att den
smittade skall erbjudas psykosocialt stöd om det behövs av smitt-
skyddsskäl. På samma sätt föreslås framgå att den som bär på en all-
mänfarlig smittsam sjukdom och som är i behov av särskilda behand-
lingsinsatser, t.ex. för en underliggande missbruksproblematik, skall er-
bjudas detta om det behövs av smittskyddsskäl.
Läkares skyldighet att genomföra läkarundersökning och att bedriva
smittspårning kvarstår i förslaget. Kommittén föreslår emellertid att
smittskyddslagen även uttryckligen ger möjlighet för annan hälso- och
sjukvårdspersonal att bedriva smittspårning. Vidare behålls skyldig-
heten för läkaren att beträffande särskilt angivna smittsamma sjukdo-
mar anmäla inträffat sjukdomsfall till smittskyddsläkaren och Smitt-
skyddsinstitutet. Detta skall till skillnad från gällande smittskyddslag
omfatta även misstänkta men ännu inte verifierade fall av de aktuella
sjukdomarna. Läkaren skall dock inte längre göra särskild anmälan till
den kommunala nämnd som utövar tillsyn inom kommunen över miljö-
och hälsoskyddet. Kommittén föreslår istället att smittskyddsläkaren
när så är påkallat skall underrätta de myndigheter eller den kommun
som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot objekt eller djur.
I syfte att stärka relationen mellan läkaren och patienten föreslås att
läkaren inte längre skall meddela s.k. förhållningsregler. Läkaren skall
dock ha skyldighet att ge medicinska och praktiska råd rörande vad den
smittade bör iaktta för att undvika vidare smittspridning. Skyldigheten
att göra anmälan till smittskyddsläkaren då den smittade inte iakttar de
försiktighetsåtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta eller
inte följer anvisad medicinsk behandling behålls. Emellertid behöver
läkaren inte göra anmälan om han eller hon bedömer att patienten kan
få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens egen
försorg. Läkaren föreslås vidare vara skyldig att i vissa fall underrätta
Side 339 af 1375
246DPPDQIDWWQLQJ SOU 1999:51
en till den smittade ovetande närstående som är utsatt för risk att
smittas.
Förutsättningarna för tvångsåtgärder skärps och preciseras i jämfö-
relse med nuvarande smittskyddslag. Utöver att gruppen av sjukdomar
begränsas ställs beträffande tvångsundersökning bl.a. ett uttryckligt
krav på att det skall föreligga påtaglig risk för andra att smittas. Vidare
skall beslut om tvångsundersökning i fortsättningen fattas av domstol
efter ansökan från smittskyddsläkaren. Isolering mot den enskildes vilja
benämns i förslaget LVROHULQJREHURHQGHDYVDPW\FNH. Sådan isolering
får enligt kommitténs förslag endast äga rum i mycket speciella undan-
tagssituationer. För isolering oberoende av samtycke föreslås också en
yttersta tidsgräns. Isolering oberoende av samtycke skall få äga rum un-
der högst tre månader men kan dock i vissa fall förlängas till ytterligare
tre månader. Härefter skall isoleringen upphöra. Beslut om isolering
oberoende av samtycke skall även fortsättningsvis fattas av domstol.
Vid särskilt akuta situationer kan smittskyddsläkaren dock besluta om
tillfällig isolering. Beslutet skall inom två dagar underställas domsto-
lens prövning. Kommittén föreslår vidare att möjligheter införs till
lindrigare tvång än isolering oberoende av samtycke, nämligen i form
av särskilda föreskrifter för den enskilde. Sådana föreskrifter skall ta
sikte på åtgärder som kan påverka ett smittfarligt beteende t.ex.
psykologkontakt eller behandling för missbruksproblematik.
Beslut som rör isolering oberoende av samtycke eller särskilda före-
skrifter skall, oberoende av sjukdom, inte omfattas av sekretess. Detta
överensstämmer med vad som gäller i fråga om andra beslut om fri-
hetsberövanden, t.ex. beslut om psykiatrisk tvångsvård.
En utgångspunkt för kommittén är att isolering oberoende av sam-
tycke inte får beslutas om inte den enskilde erbjudits adekvata åtgärder
i frivillig form. För att säkerställa att frivilliga vård- och stödinsatser,
enligt t.ex. socialtjänstlagen (1980:620) eller lagen (1993:387) om stöd
och service till vissa funktionshindrade, kommer till stånd föreslås där-
för att berörd tillsynsmyndighet får möjlighet att utfärda föreläggande
om att huvudmannen inom en viss tid skall föranstalta om de insatser
som behövs från smittskyddssynpunkt. Föreläggandet får förenas med
vite. Detta gäller både åtgärder som föregår isolering och åtgärder som
gör det möjligt att avsluta isoleringen.
Kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och
aktörernas åtgärder visar att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl
fungerande och att smittskyddsorganisationen i stort fungerar bra.
Utvärderingen ger inte anledning att göra några grundläggande föränd-
ringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Landstingen,
med smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna, skall således ha
ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder
Side 340 af 1375
SOU 1999:51 6DPPDQIDWWQLQJ25
vidtas med undantag för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur, för
vilka bl.a. kommunerna har ansvaret. För att klarare avgränsa ansvaret
föreslår kommittén att smittskyddslagen i första hand skall reglera
åtgärder som syftar till att förhindra att smitta sprids från person till
person. Enligt kommitténs förslag skall objektrinriktade åtgärder regle-
ras i annan lagstiftning, såsom livsmedelslagen och miljöbalken. Kom-
munens ansvar för smittskyddsåtgärder mot djur begränsas till säll-
skapsdjur som innehas av privatpersoner. I princip är bestämmelserna i
berörda lagar tillräckliga men för att bl.a. klargöra rättsläget föreslår
kommittén att vissa kompletterande bestämmelser införs i miljöbalken.
Kommittén föreslår också vissa bestämmelser om samverkan och
samråd med bl.a. smittskyddsläkaren.
Kommittén framhåller i betänkandet smittskyddsläkarens centrala
roll i smittskyddsarbetet. Kommittén föreslår bestämmelser som under-
lättar för landstingen att samverka om smittskyddsläkaren och att an-
passa antalet smittskyddsläkare i förhållande till landstingets behov.
Med undantag för beslut om tvångsåtgärder anser kommittén inte att
smittskyddsläkarens nuvarande huvudsakliga arbetsuppgifter bör för-
ändras. Smittskyddsläkaren skall således även fortsättningsvis planera,
leda och organisera smittskyddet samt följa smittskyddsläget och bl.a.
tillse att behövliga åtgärder vidtas. Kommittén föreslår dock vissa
ytterligare uppgifter. Smittskyddsläkaren skall enligt förslaget ha en
uttrycklig skyldighet att bevaka att den enskilde får det stöd eller den
vård som erfordras från smittskyddssynpunkt. Underlåter ansvarig
huvudman att erbjuda erforderligt stöd eller vård skall
smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till berörd tillsynsmyndighet.
Smittskyddsläkaren skall vidare bevaka att åtgärder vidtas för att
förhindra s.k. vårdrelaterade infektioner. Brister den som ansvarar för
åtgärden i nu nämnt avseende eller i andra fall skall smittskyddsläkaren
påpeka bristerna och, om rättelse inte äger rum, anmäla förhållandet till
berörd tillsynsmyndighet. Smittskyddsläkaren får också enligt förslaget
en uttrycklig rätt att överta eller överlåta ett smittspårningsärende om
den som ansvarar för smittspårningen inte fullgör detta på ett
tillfredsställande sätt.
Beträffande den nationella styrningen och uppföljningen av smitt-
skyddsarbetet konstaterar kommittén att brister idag föreligger när det
gäller möjligheter till nationell uppföljning och utvärdering av smitt-
skyddsarbetet, bl.a. avseende samhällsekonomiska analyser eller be-
dömningar av åtgärdernas effektivitet och effekter på smittskyddsläget.
Kommittén föreslår därför att ett arbete inleds för att utveckla metoder
och rutiner för sådan nationell uppföljning och utvärdering. Vidare
föreslår kommittén att Socialstyrelsen skall ha ett uttryckligt ansvar för
Side 341 af 1375
266DPPDQIDWWQLQJ SOU 1999:51
den nationella samordningen av smittskyddet samt att Socialstyrelsen
även fortsättningsvis skall ha tillsyn över smittskyddet.
När det gäller straffrättsliga sanktioner då någon smittat eller utsatt
annan för risk att smittas av smittsam sjukdom har det uteslutande varit
fråga om hivinfektion. Kommitténs kartläggning har visat att flera
problem finns rörande tillämpningen av brottsbalkens bestämmelser vid
ifrågavarande gärningar. För att åstadkomma en mer enhetlig och förut-
sebar rättstillämpning på området anser kommittén att en särskild
straffbestämmelse bör införas i brottsbalken rörande överförande av
allvarlig smittsam sjukdom, RUVDNDQGHDYVPLWWIDUD. Enligt bestämmel-
sen kan den som uppsåtligen eller av oaktsamhet utsätter någon för fara
att smittas av livshotande sjukdom dömas till fängelse i högst fyra år.
Någon anledning att begränsa en sådan straffbestämmelse till att enbart
avse hivinfektion finns inte. Kommittén föreslår också att sekretess-
lagens bestämmelser skall ändras så att sekretessen inte hindrar hälso-
och sjukvårdspersonalen att lämna de uppgifter som behövs till åkla-
gare och polis då det föreligger misstanke om att en person begått så-
dan gärning som avses i den föreslagna straffbestämmelsen eller annat
brott som innefattar smittöverföring eller försök därtill.
Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i
brottmål föreslås utvidgas så att den blir tillämplig även vid vissa andra
allvarliga smittsamma sjukdomar, nämligen hepatit B och C.
I kommitténs uppdrag ingår också att göra en översyn av lagen
(1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verk-
samheter. Enligt kommitténs uppfattning är det är svårt att hävda att ett
totalförbud mot bastuklubbarna i dag är motiverat av smittskyddsskäl.
Kommittén föreslår därför att lagen upphävs. I stället föreslås vissa
kompletterande bestämmelser i ordningslagen (1993:1617) så att ingri-
pande kan äga rum i det enskilda fallet om förhållandena är sådana att
t.ex. risk för smittspridning föreligger. Förändringarna innebär att de
regler som enligt ordningslagen gäller för offentliga tillställningar, bl.a.
beträffande anmälningsskyldighet till polismyndighet, upplösning och
förbud, skall kunna tillämpas i fråga om s.k. bastuklubbar och liknande
verksamhet.
Side 342 af 1375
SOU 1999:51 27
Författningsförslag
1 Förslag till smittskyddslag (1999:000)
Härigenom föreskrivs följande.
,QOHGDQGHEHVWlPPHOVHU
6DPKlOOHWVVPLWWVN\GG
†Samhällets smittskydd skall med respekt för alla människors lika
värde och enskildas integritet tillgodose befolkningens behov av skydd
mot spridning av smittsamma sjukdomar.
† Med smittsamma sjukdomar avses i denna lag, om inte annat anges,
alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som
kan innebära ett inte ringa hot mot de smittades hälsa.
Med allmänfarliga smittsamma sjukdomar avses sjukdomar som kan
överföras mellan människor och som kan vara livshotande, innebära
långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga
konsekvenser för den som smittas. Regeringen meddelar närmare före-
skrifter om vilka sjukdomar som avses.
† Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som syftar till att hindra
spridningen av smittsamma sjukdomar. Om inte annat anges avses en-
dast åtgärder som riktar sig till människor.
Bestämmelser om smittskyddsåtgärder som rör djur, livsmedel och
andra objekt finns i miljöbalken (1998:808), livsmedelslagen (1971:511),
epizootilagen (1980:369), lagen (1983:738) om bekämpande av salmo-
nella hos djur och lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m.
Side 343 af 1375
28)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
$OOPlQQDULNWOLQMHUI|UVPLWWVN\GGHW
†Smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfa-
renhet och får inte vara mer långtgående än som är försvarligt med hän-
syn till faran för andra människors hälsa. Åtgärder som den enskilde
motsätter sig får endast vidtas om inga andra möjligheter står till buds.
†Insatser inom smittskyddet skall vara av god kvalitet.
Den som är verksam inom smittskyddet skall ha lämplig kompetens
och erfarenhet.
†Den som är verksam inom smittskyddet skall värna både om skyd-
det för osmittade och om dem som bär på en smittsam sjukdom, så att
de senare får det stöd och den vård som behövs från smittskyddssyn-
punkt.
$QVYDUHWI|UVPLWWVN\GGHW
† Socialstyrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på natio-
nell nivå. Styrelsen skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett
effektivt smittskydd.
Smittskyddsinstitutet skall som expertmyndighet följa och analysera
det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åt-
gärder för en effektiv funktion av landets smittskydd.
†Varje landsting svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas
inom landstingsområdet, i den mån annat inte följer av bestämmelser i
denna lag.
Vad som sägs i denna lag om landsting gäller också en kommun
som inte ingår i ett landsting.
†I varje landsting skall det finnas en eller flera smittskyddsläkare.
Två eller flera landsting kan dock träffa överenskommelse om att sam-
verka om smittskyddsläkare. Samtliga samverkande landsting skall då
bidra till finansieringen av verksamheten.
En smittskyddsläkare utses av en sådan nämnd som avses i 10 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som inte gäller smitt-
skyddsläkarens myndighetsutövning skall denne verka under nämnden.
Side 344 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ29
†Myndigheter inom smittskyddet skall samverka med andra berörda
myndigheter, läkare och annan sjukvårdspersonal för att förebygga och
begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.
6N\OGLJKHWDWWI|UHE\JJDVPLWWVSULGQLQJ
†Var och en bör genom uppmärksamhet och anvisade försiktighets-
åtgärder medverka till att spridning av smittsamma sjukdomar förhind-
ras.
†Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär
på smitta av en smittsam sjukdom är skyldig att vidta de åtgärder han
eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk.
Den som vet att han eller hon bär på smitta av en allmänfarlig smitt-
sam sjukdom är skyldig att informera andra människor som han eller
hon kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöver-
föring kan uppkomma.
6PLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ
,QIRUPDWLRQRFKI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
† Landstinget, och under landstinget smittskyddsläkaren, skall tillse
att enskilda som löper risk att utsättas för smitta som kan hota deras liv
eller hälsa nås av information och råd om hur de bör skydda sig mot
smitta.
† Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam
inom smittskyddet skall vid behov ge patienterna upplysningar om me-
toder för att förebygga smittsamma sjukdomar.
5DSSRUWHULQJDYVMXNGRPVIDOORFKHSLGHPLRORJLVN|YHUYDNQLQJ
†Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara
uppmärksam på förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta de
åtgärder som skäligen kan krävas.
En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag
benämns behandlande läkare.
Side 345 af 1375
30)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
 † Läkare som i sin verksamhet misstänker eller konstaterar fall av
smittsam sjukdom som
1. påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling av patienten eller
2. är föremål för nationell epidemiologisk uppföljning
skall rapportera detta till smittskyddsläkaren i det län där den anmä-
lande läkaren har sin yrkesverksamhet och till Smittskyddsinstitutet.
Är fråga om sjukdom enligt 1 skall anmälan ske ofördröjligen.
Anmälningsskyldighet enligt första stycket gäller även läkare vid
mikrobiologiskt laboratorium som vid analys misstänker eller finner
smittämne av sådan sjukdom samt läkare som i samband med obduk-
tion misstänker eller konstaterar fall av sådan sjukdom.
Regeringen meddelar föreskrifter om i vilka fall anmälan enligt
första stycket 1 och 2 skall ske.
† En anmälan enligt 16 § skall innehålla uppgifter om
1. den smittades namn, personnummer och adress,
2. den sannolika smittkällan,
3. de sannolika smittvägarna,
4. de åtgärder som läkaren vidtagit för att hindra smittspridning
samt
5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet.
Regeringen får föreskriva att uppgifter som avses i första stycket 1
och 2 inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar.
† Regeringen eller myndighet regeringen bestämmer får meddela
närmare föreskrifter om anmälan enligt 16 § samt om undantag från an-
mälningsskyldigheten enligt 16 § första eller tredje stycket såvitt avser
viss sjukdom, viss uppgift i anmälan eller till vilka anmälan skall göras.
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
Läkarundersökning
† Den som vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på
sådan smittsam sjukdom som avses i 22 § är skyldig att utan dröjsmål
söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover
som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger.
En läkare som finner anledning att anta att en patient bär på en
smittsam sjukdom som avses i första stycket skall skyndsamt undersöka
patienten och ta de prov som behövs.
Side 346 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ31
Om patienten antas bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom och
inte samtycker till undersökning och provtagning skall läkaren oför-
dröjligen anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren.
†Om någon som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig
smittsam sjukdom motsätter sig den undersökning som behövs för att
konstatera om smittsamhet föreligger kan länsrätten på ansökan av
smittskyddsläkaren besluta om läkarundersökning. Beslut om sådan un-
dersökning får endast meddelas om ovissheten medför påtaglig risk för
att andra människor kan smittas.
Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan förorsaka
annat än obetydligt men.
Den läkare som utfört undersökningen skall omedelbart underrätta
smittskyddsläkaren om resultatet av denna.
†Om den som undersökts för en allmänfarlig smittsam sjukdom by-
ter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansva-
ret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren och smitt-
skyddsläkaren om detta.
Smittspårning
†Om en behandlande läkare konstaterar eller finner anledning att
anta att en undersökt patient har smittats av en allmänfarlig smittsam
sjukdom eller en annan smittsam sjukdom vars smittvägar bör utredas
av epidemiologiska skäl skall läkaren eller annan hälso- och sjukvårds-
personal med särskild kompetens aktivt söka få upplysningar från pati-
enten om vem som kan ha överfört smittan och om andra personer som
kan ha smittats. Om smitta kan ha överförts från djur, livsmedel eller
andra objekt skall behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårds-
personal söka få erforderliga upplysningar från patienten om detta.
Om den som enligt första stycket ansvarar för smittspårning på
grund av uppgifter från patienten finner anledning anta att andra perso-
ner kan ha smittats skall han tillse att dessa underrättas om att de kan
ha smittats av sjukdomen och anmodas att uppsöka läkare.
Regeringen meddelar närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som
avses i denna paragraf.
†Den som vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på
en smittsam sjukdom som avses i 22 § är skyldig att lämna de upplys-
ningar han eller hon förmår om vem som kan ha överfört smitta och om
andra personer som kan ha blivit smittade. Om smitta kan ha överförts
från djur, livsmedel eller andra objekt är han eller hon skyldig att
Side 347 af 1375
32)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
lämna upplysningar om detta. Uppgifterna skall lämnas till den
behandlande läkaren eller till annan hälso- och sjukvårdspersonal med
särskild kompetens. I förekommande fall skall uppgifter lämnas till
smittskyddsläkaren.
†Om en behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdsperso-
nal som har ansvar för smittspårning i ett enskilt fall finner att han inte
har möjlighet att fullgöra smittspårningen på tillfredsställande sätt,
skall han underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smittskyddsläkaren
får överta eller överlämna smittspårningsärendet till annan person med
tillräcklig kompetens och erfarenhet. Sådant överlämnande får också
ske om smittskyddsläkaren finner att smittspårningen i ett enskilt fall
inte utförs på ett tillfredsställande sätt.
†Om en person underrättats enligt 22 § andra stycket om misstanke
att han eller hon kan ha smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom
och han eller hon inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkare skall
den som enligt 22 § första stycket ansvarar för smittspårningen oför-
dröjligen anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren.
5nGRFKVW|G
†Den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom som
omfattas av bestämmelserna i denna lag skall av den behandlande läka-
ren ges individuellt utformade medicinska och praktiska råd om hur
han eller hon skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Råden kan
avse den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hem-
met, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt.
Den som är i behov av psykosocialt stöd för att kunna hantera sin
sjukdom eller för att ändra sin livsföring skall erbjudas detta. Sådant
stöd kan ges av den behandlande läkaren eller av annan hälso- och
sjukvårdspersonal med särskild kompetens.
†Om den behandlande läkaren får veta eller har anledning att befara
att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte iakttar
de försiktighetsåtgärder som krävs för att skydda andra människor mot
smitta skall läkaren anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren. Anmä-
lan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienten kan få
det stöd som behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens egen
försorg.
Anmälan enligt första stycket skall också göras vid annan smittsam
sjukdom om det finns särskild risk för smittspridning.
Side 348 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ33
9nUGRFKEHKDQGOLQJ
†Den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom skall erbjudas
den vård och behandling som finns för att eliminera eller minska risken
för smittspridning. Om den enskilde är i behov av särskilda behand-
lingsinsatser för att förändra ett smittfarligt beteende skall detta också
erbjudas honom.
† Om den behandlande läkaren konstaterar eller har anledning att
befara att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte
följer anvisad medicinsk behandling och detta innebär en smittrisk för
andra människor skall läkaren anmäla förhållandet till smittskyddsläka-
ren. Anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patien-
ten i fortsättningen kommer att följa behandlingen.
† Om en behandlande läkare får veta eller har anledning att befara
att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom underlåtit
att informera någon närstående om sjukdomen och läkaren bedömer att
denne löper påtaglig risk att smittas skall läkaren underrätta den närstå-
ende om smittrisken och hur den kan förebyggas.
Om särskilda skäl föreligger får smittskyddsläkaren efter anmälan
från behandlande läkare fullgöra underrättelseskyldigheten enligt första
stycket.
,QQHKnOOLDQPlODQPP
†I en anmälan enligt 19 § tredje stycket, 25 §, 27 § eller 29 § skall
den behandlande läkaren ange den smittades eller misstänkt smittades
namn, personnummer och adress samt andra uppgifter som bedöms
kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En
anmälan enligt 19 § tredje stycket eller 25 § skall alltid innehålla upp-
gift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar
sin misstanke om smitta.
†Om någon som för smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom tas
in på en kriminalvårdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrätt-
ning, skall den läkare som där ansvarar för hälso- och sjukvården un-
derrättas av den behandlande läkaren om smittan och om de medicinska
och praktiska råd till undvikande av vidare smittspridning som givits
till den intagne enligt 26 §.
Side 349 af 1375
34)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt att
smittspridning kan förhindras, skall den ansvarige läkaren underrätta
smittskyddsläkaren om detta.
,VROHULQJPP
Förutsättningar för isolering
†Isolering av den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom får
ske oberoende av den enskildes samtycke om
1. sjukdomen är starkt smittsam eller smittar på ett sådant sätt att
människor har svårt att skydda sig mot smittrisk samt sjukdomen befin-
ner sig i ett smittsamt skede,
2. den enskilde har erbjudits det psykosociala stöd och den vård el-
ler behandling som behövs från smittskyddssynpunkt i frivillig form,
3. det av omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är be-
redd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för
att hindra eller så långt som möjligt minska risken för spridning av
sjukdomen, samt
4. påtaglig risk föreligger att andra människor kan smittas om inte
isolering sker.
† Om förutsättningar för isolering föreligger enligt 33 § får länsrät-
ten i stället besluta om föreskrifter som den enskilde skall följa, om
detta bedöms som en tillräcklig åtgärd för att hindra smittspridning.
Sådana föreskrifter får innebära att den enskilde skall
1. undergå vård eller behandling inom psykiatrin eller missbrukar-
vården,
2. hålla kontakt med viss läkare eller annan lämplig person som kan
ge individuellt utformat psykosocialt stöd eller
3. delta i stödverksamhet för smittbärare, för missbrukare eller för
psykiskt eller fysiskt funktionshindrade som anordnas av landstings-
kommun, kommun eller frivilligorganisation.
† Länsrätten beslutar om isolering enligt 33 § och om föreskrifter
enligt 34 § efter ansökan av smittskyddsläkaren. Till ansökan skall fo-
gas en utförlig utredning om den enskildes situation och behov och om
tidigare vidtagna och erbjudna åtgärder. Utredningen skall också inne-
hålla en individuell vårdplan som utvisar vilka insatser som behövs för
att tillgodose den enskildes behov av vård eller stöd för att minska ris-
ken för smittspridning och i vilken ordning sådana insatser kan tillhan-
dahållas.
Side 350 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ35
† Om någon bär på smitta eller med fog kan misstänkas bära på
smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom och genom sitt beteende
utsätter annan för omedelbar risk att smittas får smittskyddsläkaren
besluta om tillfällig isolering. Ett sådant beslut förfaller om det inte
senast inom två dagar underställs länsrätten.
Tillfällig isolering som fastställts av länsrätten får bestå i högst två
veckor.
† Isolering enligt 33 § eller 36 § skall ske på vårdinrättning som
drivs av ett landsting.
† Isolering enligt 33 § får bestå i högst tre månader. I denna tid in-
räknas inte tillfällig isolering.
Finns särskilda skäl får länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläka-
ren, genom nytt beslut förordna att isoleringen skall pågå i ytterligare
högst tre månader. Sådan ansökan skall ha kommit in till länsrätten in-
nan tiden för gällande beslut om isolering löpt ut.
Föreskrifter enligt 34 § får ges för en tid av högst sex månader.
Länsrätten kan besluta om förlängning av föreskrifternas giltighet med
högst sex månader i taget och om ändring av föreskrifternas innehåll.
† Har beslut fattats om isolering enligt 33 § skall smittskydds-
läkaren genast underrätta det landsting eller den kommun som svarar
för sådana insatser som den isolerade är i behov av. Smittskyddsläkaren
får därvid lämna de uppgifter om den enskilde som behövs för
planering av insatserna.
Landstinget eller kommunen skall i samråd med smittskyddsläkaren
förbereda lämpliga åtgärder för att tillgodose den enskildes behov då
isoleringen upphör.
† Begär den isolerade att isoleringen skall upphöra är länsrätten
skyldig att omedelbart pröva frågan.
†Finns inte längre skäl för isolering enligt 33 § eller 36 § skall läns-
rätten omedelbart häva beslutet. Under sådana omständigheter får bes-
lutet även hävas av smittskyddsläkaren. Länsrätten skall snarast under-
rättas om smittskyddsläkarens åtgärd.
Efter ansökan av smittskyddsläkaren kan länsrätten, om förutsätt-
ningar föreligger, meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med bes-
lut om isoleringens upphörande.
Side 351 af 1375
36)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
Isoleringens innehåll
†Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § skall tas väl om hand.
Erforderliga förberedelser skall vidtas för att den enskilde efter isole-
ringen skall få den vård eller det stöd han behöver för att minska risken
för smittspridning. Han skall även under isoleringstiden få det stöd och
den hjälp som behövs för att risken för smittspridning skall förebyggas
eller så långt som möjligt minskas. Den isolerade får inte utan stöd i
denna lag underkastas någon annan inskränkning i sin frihet än som på-
kallas av ändamålet med isoleringen.
Den isolerade skall ges tillfälle till sysselsättning och sådan fysisk
träning som är lämplig med hänsyn till hans ålder och hälsotillstånd.
Den isolerade skall ges möjlighet att dagligen vistas utomhus under
minst en timme, om det inte finns synnerliga hinder mot detta.
†Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § har rätt att föra telefon-
samtal och ta emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till
vården och ordningen på vårdinrättningen. Besök kan förvägras, om
ändamålet med isoleringen skulle motverkas därav. Besök skall ske i
sådana former att risk för smittspridning och införsel av sådan egen-
dom som avses i 46 § motverkas.
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § har rätt att sända och ta
emot brev och andra försändelser. Att chefsöverläkaren får besluta om
viss undersökning av försändelser till den isolerade framgår av 48 §.
† Beslut om inskränkningar i rättigheterna enligt 42 § andra och
tredje styckena eller 43 § första stycket meddelas av chefsöverläkaren
efter samråd med smittskyddsläkaren.
Särskilda befogenheter vid isoleringen
†Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § får hindras att lämna
vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall
vistas och får i övrigt underkastas den begränsning av rörelsefriheten
som är nödvändig för att genomföra isoleringen. Hans rörelsefrihet får
också inskränkas när det behövs av hänsyn till hans egen eller andras
säkerhet.
†Från den som isolerats enligt 33 § eller 36 § får omhändertas
1. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,
2. injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i
människokroppen,
Side 352 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ37
3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk
eller annan befattning med narkotika, eller
4. annan egendom som kan skada honom själv eller annan eller vara
till men för ordningen på vårdinrättningen.
†Om det anses påkallat, får den som isolerats enligt 33 § eller 36 §
kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till vård-
inrättningen, för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i
46 §. Detsamma gäller om det under vistelsen på vårdinrättningen upp-
kommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos den isolerade.
Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbe-
siktning.
Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingå-
ende än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som
omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne när-
vara.
†Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till den som isolerats
enligt 33 § eller 36 § får undersökas för kontroll av att de inte inne-
håller egendom som avses i 46 §. Om en försändelse innehåller sådan
egendom får den omhändertas.
†Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel
omhändertagits enligt 46 § eller har sådan egendom påträffats där nå-
gon är isolerad enligt 33 § eller 36 § utan att det finns någon känd
ägare till egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller försälja
egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1
första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga
drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller
kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, eller i
fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för
missbruk av eller annan befattning med narkotika.
Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.
Vistelse utanför vårdinrättningen
† Den som är isolerad enligt 33 § får ges tillstånd att under en
bestämd, kortare tid vistas utanför vårdinrättningens område om det är
påkallat av särskilda skäl hänförliga till den isolerade själv eller hans
närmaste eller utgör ett led i den planerade vården eller behandlingen
av den smittade. Tillståndet får förenas med särskilda villkor.
Side 353 af 1375
38)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
†Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 50 §
meddelas av smittskyddsläkaren efter samråd med chefsöverläkaren.
Smittskyddsläkaren får återkalla tillståndet om förhållandena kräver
det.
6PLWWVN\GGVOlNDUHQ
6PLWWVN\GGVOlNDUHQVDOOPlQQDVN\OGLJKHWHU
†Smittskyddsläkaren har det övergripande ansvaret för smittskyddet
inom det område där han eller hon enligt 9 § verkar. Smittskyddsläka-
ren skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effek-
tivitet, samordning och likformighet.
Om det finns flera smittskyddsläkare inom området bestämmer
landstinget ansvarsfördelningen dem emellan.
†I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att
1. tillse att allmänheten får den information som behövs för att
skydda sig mot smittsamma sjukdomar,
2. ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som
är särskilt utsatta för smittrisk,
3. tillse att förebyggande åtgärder vidtas,
4. stödja behandlande läkare, annan sjukvårdspersonal samt andra
som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjuk-
domar och när så erfordras ge råd om lämpliga åtgärder,
5. följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och tillse att
behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som
kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd ges till dem
som kan ha smittats,
6. stödja enskilda som bär på en smittsam sjukdom och bevaka att
de får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smitt-
risken,
7. bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, hälso- och sjukvård
enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller
hemsjukvård vidtar de åtgärder som krävs för att hindra smittspridning
samt
8. fortlöpande följa smittskyddsläget i området.
Side 354 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ39
† Efter att ha fått en anmälan enligt 19 § tredje stycket eller 25 §
skall smittskyddsläkaren utreda ärendet och, om det inte är obehövligt,
vidta åtgärder som behövs för att få till stånd läkarundersökning av den
som misstänks vara smittad. I utredningen skall, om inte särskilda skäl
talar däremot, ingå ett personligt samtal med den enskilde.
† Efter att ha fått en anmälan enligt 27 § eller 29 § skall smitt-
skyddsläkaren utreda den enskildes situation och behov samt vilka
insatser som erfordras för att förebygga smittspridning. I utredningen
skall, om inte särskilda skäl talar däremot, ingå ett personligt samtal
med den enskilde.
† Om smittskyddsläkaren uppmärksammar brister i smittskyddet
skall han påpeka detta för den myndighet eller annan som har att av-
hjälpa bristerna. Om rättelse inte sker och detta medför fara från smitt-
skyddssynpunkt skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandena till res-
pektive tillsynsmyndighet.
†Om ansvarig huvudman inte erbjuder det stöd eller den vård som
den enskilde behöver för att smittspridning skall motverkas skall smitt-
skyddsläkaren skyndsamt anmäla detta till respektive tillsynsmyndig-
het.
† Om en tillsynsmyndighet, efter anmälan från smittskyddsläkaren
enligt 56 § eller 57 §, finner att ansvarig huvudman eller myndighet in-
te uppfyller sina skyldigheter enligt denna lag, hälso- och sjukvårdsla-
gen (1982:763) socialtjänstlagen (1980:620) eller lagen (1993:387) om
stöd och service till vissa funktionshindrade och detta medför fara från
smittskyddssynpunkt får tillsynsmyndigheten förelägga huvudmannen
eller myndigheten att inom viss tid vidta de åtgärder som krävs. Före-
läggandet skall innehålla uppgift om vilka åtgärder som tillsyns-
myndigheten anser nödvändiga. I föreläggandet får vite sättas ut.
† Smittskyddsläkarna skall samarbeta med varandra och med be-
handlande läkare i smittskyddsfrågor och lämna de uppgifter som be-
hövs för verksamheten.
Smittskyddsläkaren får också lämna de uppgifter rörande en enskild
till myndighet inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst som behövs
för att den enskilde skall få erforderlig vård, behandling eller annat
stöd.
Side 355 af 1375
40)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
†Smittskyddsläkaren skall när så är påkallat underrätta de myndig-
heter eller den kommun som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas
mot objekt eller djur som sprider eller misstänks sprida smittsam sjuk-
dom om att smittskyddsåtgärder erfordras.
† En smittskyddsläkare får, om det är lämpligt och smittskyddslä-
karna är överens om det, överlämna ett smittskyddsärende till en smitt-
skyddsläkare i ett annat område.
†Smittskyddsläkaren får avskriva ett ärende om smittskyddsåtgär-
der eller om smittspårning om vidare åtgärder inte anses behövliga.
6lUVNLOGDEHIRJHQKHWHUI|UVPLWWVN\GGVOlNDUHQ
† Om smittskyddsläkaren, för att kunna fullgöra sina skyldigheter
enligt denna lag, behöver uppgifter om en person som smittats av en
allmänfarlig smittsam sjukdom är följande personer och myndigheter
skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna honom erforder-
liga uppgifter:
1. myndigheter som genom sin verksamhet får kännedom om upp-
gifter av betydelse för smittskyddet och
2. personal inom enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutöv-
ning står under tillsyn av Socialstyrelsen.
† Smittskyddsläkaren har rätt att få upplysningar från och del av
uppgifter i handlingar hos kommunala nämnder som fullgör uppgifter
inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hos läkare och andra som är
ansvariga inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär
det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna
lag.
†Om det är nödvändigt för en utredning enligt 55 § får smittskydds-
läkaren underrätta socialnämnden, polismyndigheten och den lokala
kriminalvårdsmyndigheten.
En sådan underrättelse skall innehålla uppgift om den enskildes
identitet och om vilka råd och anvisningar han eller hon har att följa för
att förebygga smittspridning.
†Uppmärksammar socialnämnden, polismyndigheten eller den lo-
kala kriminalvårdsmyndigheten, efter att ha fått underrättelse enligt
65 §, i sin verksamhet förhållanden som tyder på att den smittade inte
är beredd eller i stånd att frivilligt vidta de åtgärder som krävs för att
Side 356 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ41
skydda andra mot smitta skall detta anmälas till den smittskyddsläkare
som lämnat underrättelsen. Om denne enligt 61 § överlämnat ärendet
till smittskyddsläkaren i ett annat område, skall anmälan istället göras
till den smittskyddsläkaren.
Den skyldighet som avses i första stycket gäller i två månader från
det att underrättelsen mottagits.
5lWWWLOOHUVlWWQLQJYLGYLVVDnWJlUGHU
†Läkemedel som har förskrivits av läkare mot en smittsam sjukdom
och som bedöms minska risken för smittspridning är kostnadsfria för
patienten.
Regeringen får meddela närmare föreskrifter om vilka smittsamma
sjukdomar som omfattas av kostnadsfriheten.
†Undersökning, vård och behandling som är ägnad att minska ris-
ken för smittspridning är kostnadsfri för patienten om
1. fråga är om en allmänfarlig smittsam sjukdom eller om en sjuk-
dom som påkallar smittspårning enligt 22 § och
2. fråga är om undersökning, vård och behandling som ges inom
landstingets hälso- och sjukvård eller av en läkare som uppbär ersätt-
ning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vård-
avtal med landstinget.
†Kostnadsfrihet enligt 67 § och 68 § gäller
1. den som är försäkrad enligt 1 kap. 3 § första stycket lagen
(1962:381) om allmän försäkring och är bosatt i Sverige,
2. den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad
som följer av förordning (EEG) 1408/71 om tillämpningen av systemen
för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemed-
lemmar flyttar inom gemenskapen samt
3. utländska sjömän såvitt avser undersökning, vård, behandling och
läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis.
†Landstinget svarar för kostnader för läkemedel som avses i 67 §
och för åtgärder som avses i 68 §.
Side 357 af 1375
42)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
7LOOV\QPP
†Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet. Vid tillsynen
gäller 6 kap. 9–17 §§ och 8 kap. 16 § lagen (1998:531) om yrkesverk-
samhet på hälso- och sjukvårdens område.
† Socialstyrelsen skall följa och vidareutveckla smittskyddet. Till
ledning för tillämpningen av denna lag får Socialstyrelsen utfärda all-
männa råd.
gYHUNODJDQGHPP
† Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos all-
män förvaltningsdomstol om beslutet gäller
1. tillfällig isolering enligt 36 §,
2. avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens
område enligt 50 § eller meddelande av villkor i samband med sådan
vistelse,
3. återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens områ-
de enligt 51 §.
Chefsöverläkares beslut enligt 49 § får överklagas hos allmän för-
valtningsdomstol. Detsamma gäller beslut enligt 44 § om beslutet inne-
bär inskränkningar i särskilt fall för den som isolerats oberoende av
samtycke.
Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkare eller chefsöver-
läkare får inte överklagas.
† En tillsynsmyndighets beslut om föreläggande enligt 58 § får
överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
†I andra mål än sådana som avser isolering oberoende av samtycke
enligt 33 §, tillfällig isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering
enligt 41 § krävs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten.
† Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den
länsrätt inom vars domkrets den som har beslutat i frågan eller ansökt
om åtgärden har sin verksamhet.
†Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.
Side 358 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ43
†Länsrätten skall ta upp mål om isolering oberoende av samtycke
enligt 33 § och mål om föreskrifter enligt 34 § till avgörande inom en
vecka från den dag då ansökan kom in. Länsrätten får dock förlänga
denna tid om särskilda skäl föreligger.
Ett beslut om tillfällig isolering enligt 36 § som underställts länsrät-
ten skall tas upp till avgörande snarast och senast inom fyra dagar från
den dag underställningen skedde.
I mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 §, föreskrifter
enligt 34 §, tillfällig isolering enligt 36 § och ytterligare isolering eller
förlängning av föreskrifter enligt 38 § får länsrätten förordna rörande
saken i avvaktan på målets avgörande.
†I mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 §, tillfällig
isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering enligt 41 § skall
länsrätten och kammarrätten hålla muntlig förhandling, om detta inte är
uppenbart obehövligt. Muntlig förhandling skall alltid hållas i sådana
mål om någon part begär det. Parterna skall upplysas om sin rätt att be-
gära muntlig förhandling.
Om en enskild part som har kallats vid vite att inställa sig person-
ligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas
till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.
†Vid handläggningen i kammarrätt av andra mål enligt denna lag än
som avser tillfällig isolering enligt 36 § skall nämndemän ingå i rätten.
†I mål i allmän förvaltningsdomstol angående isolering oberoende
av samtycke enligt 33 §, tillfällig isolering enligt 36 § eller upphörande
av isolering enligt 41 § skall offentligt biträde förordnas för den som
åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas.
†Vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag
gäller inte 12 och 15 §§ delgivningslagen (1970:428).
† Ett beslut enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat
förordnas i beslutet.
† Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskydds-
läkaren
1. för att genomföra läkarundersökning som beslutats av länsrätten
enligt 20 §,
2. för att till vårdinrättning föra den som tillfälligt skall isoleras en-
ligt 36 § eller isoleras oberoende av samtycke enligt 33 §,
Side 359 af 1375
44)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
3. för att återföra den som har avvikit från en vårdinrättning, där han
enligt beslut skall vara tillfälligt isolerad eller isolerad oberoende av
samtycke, eller den som inte har återvänt till vårdinrättningen sedan
hans tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område har gått ut el-
ler återkallats.
gYULJDEHVWlPPHOVHU
†Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen,
får meddela ytterligare föreskrifter om smittskyddet som behövs till
skydd för enskilda. Regeringen eller den myndighet som regeringen be-
stämmer får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning
på försvarsmakten.
†Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet en-
ligt denna lag om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det
råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig
eller av krigsfara som landet har befunnit sig i.
† Om epidemi av allvarlig sjukdom har utbrutit eller hotar att
utbryta i landet och riksdagens beslut inte kan avvaktas får regeringen
meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag.
Föreskrifter som meddelats med stöd av första stycket skall snarast
underställas riksdagens prövning.
gYHUJnQJVEHVWlPPHOVHU
1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1999, då smittskydds-
lagen (1988:1472) (gamla lagen) skall upphöra att gälla.
2. Förhållningsregler som har meddelats enligt 16 § gamla lagen för att
hindra spridning av smitta skall anses som sådana medicinska och prak-
tiska råd till förhindrande av smittspridning som kan meddelas enligt
26 § nya lagen.
3. Den som vid ikraftträdandet är tvångsisolerad enligt 38 § gamla
lagen skall anses isolerad oberoende av samtycke enligt 33 § nya lagen.
Härvid skall beslutet om isolering anses ha fattats vid den nya lagens
ikraftträdande.
4. Den som vid lagens ikraftträdande är isolerad enligt beslut av smitt-
skyddsläkaren med stöd av 39 § gamla lagen skall anses tillfälligt isole-
rad enligt beslut av smittskyddsläkaren med stöd av 36 § nya lagen.
Side 360 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ45
Härvid skall smittskyddsläkarens beslut om isolering anses ha fattats
vid ikraftträdandet.
5. Om ett mål om tvångsisolering enligt gamla lagen inte är slutligt av-
gjort vid ikraftträdandet skall rätten pröva förutsättningarna för isole-
ring oberoende av samtycke enligt nya lagen.
6. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om kostnader som har
uppkommit före ikraftträdandet.
Side 361 af 1375
46)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
2 Förslag till
Lag om ändring i miljöbalken
(1998:808)
Härigenom föreskrivs att det i 9 kap. miljöbalken (1998:808) skall
införas tre nya paragrafer, 14–16 §§, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
†
'HQ HOOHU GH QlPQGHU VRP
XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ
|YHU PLOM| RFK KlOVRVN\GGHW
VNDOOVN\QGVDPWLQIRUPHUDVPLWW
VN\GGVOlNDUHQ RP LDNWWDJHOVHU
VRP NDQ YDUD DY EHW\GHOVH I|U
VPLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ RFK
VDPUnGD PHG KRQRP RP EHVOXW
RFK DQGUD YLNWLJD nWJlUGHU DY
EHW\GHOVH I|U VPLWWVN\GGHW 2P
EHVOXW HOOHU nWJlUG LQWH NDQ DY
YDNWDVXWDQIDUDInUVDPUnGXQ
GHUOnWDV , VnGDQW IDOO VNDOO
VPLWWVN\GGVOlNDUHQ VQDUDVW
XQGHUUlWWDV RP EHVOXWHW HOOHU
nWJlUGHQ )|UH EHVOXW HOOHU
nWJlUG VRP lU DY EHW\GHOVH I|U
HQVNLOGVNDOOGRFNVDPUnGDOOWLG
lJDUXP
†
(IWHU XQGHUUlWWHOVH IUnQ
VPLWWVN\GGVOlNDUHQRPDWWVPLWWD
VSULGV HOOHU PLVVWlQNV VSULGDV
IUnQVPLWWNlOODLPLOM|QVNDOOGHQ
HOOHU GH QlPQGHU VRP XW|YDU
WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU
PLOM|RFKKlOVRVN\GGHWYLGWDGH
nWJlUGHU VRP EHK|YV I|U DWW
VSnUDRFKHOLPLQHUDVPLWWNlOODQ
%HWUlIIDQGH VPLWWXWUHGQLQJ
RFK VPLWWEHNlPSQLQJ DYVHHQGH
DQGUDGMXUlQVnGDQDVlOOVNDSV
Side 362 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ47
GMXU VRP LQQHKDV DY SULYDWSHU
VRQHU ILQQV EHVWlPPHOVHU L
HSL]RRWLODJHQ   ODJHQ
  RP EHNlPSDQGH DY
VDOPRQHOOD KRV GMXU RFK ODJHQ
 RPSURYWDJQLQJSn
GMXUPP
†
2PGHWlUQ|GYlQGLJWI|UDWW
I|UKLQGUDVSULGQLQJDYVPLWWVDP
VMXNGRPInUGHQHOOHUGHQlPQ
GHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP
NRPPXQHQ |YHU PLOM| RFK
KlOVRVN\GGHW OnWD I|UVW|UD I|UH
PnODYSHUVRQOLJQDWXURFKOnWD
DYOLYD VlOOVNDSVGMXU VRP
LQQHKDVDYSULYDWSHUVRQHU
'HQ HOOHU GH QlPQGHU VRP
XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ
|YHU PLOM| RFK KlOVRVN\GGHW
VNDOO XWJH VNlOLJ HUVlWWQLQJ WLOO
GHQ VRP GUDEEDWV DY HWW EHVOXW
RPI|UVW|ULQJHOOHUHWWEHVOXWRP
DWWDYOLYDHWWVlOOVNDSVGMXU
Denna lag träder i kraft den
Side 363 af 1375
48)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
3 Förslag till
Lag om ändring i livsmedelslagen
(1971:511)
Härigenom föreskrivs att det i livsmedelslagen (1971:511) skall införas
en ny paragraf, 25 b §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
E†
7LOOV\QVP\QGLJKHWHQ VNDOO
VN\QGVDPW LQIRUPHUD VPLWW
VN\GGVOlNDUHQ RP LDNWWDJHOVHU
VRP NDQ YDUD DY EHW\GHOVH I|U
VPLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ RFK
VDPUnGD PHG KRQRP RP EHVOXW
RFKDQGUDYLNWLJDnWJlUGHUVRP
EHU|U VPLWWVN\GGHW 2P EHVOXW
HOOHU nWJlUG LQWH NDQ DYYDNWDV
XWDQIDUDInUVDPUnGXQGHUOnWDV
, VnGDQW IDOO VNDOO VPLWWVN\GGV
OlNDUHQ VQDUDVW XQGHUUlWWDV RP
EHVOXWHW HOOHU nWJlUGHQ )|UH
EHVOXW HOOHU nWJlUG VRP lU DY
EHW\GHOVH I|U HQVNLOG VNDOO GRFN
VDPUnGDOOWLGlJDUXP
(IWHU HQ XQGHUUlWWHOVH IUnQ
VPLWWVN\GGVOlNDUHQRPDWWVPLWWD
VSULGV HOOHU PLVVWlQNV VSULGDV
JHQRP OLYVPHGHO VNDOO WLOOV\QV
P\QGLJKHWHQ YLGWD GH nWJlUGHU
VRPEHK|YVI|UDWWVSnUDRFKHOL
PLQHUDVPLWWNlOODQ
Denna lag träder i kraft den
Side 364 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ49
4 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1992:1683) om
provtagning på djur, m.m.
Härigenom föreskrivs att det i lagen (1992:1683) om provtagning på
djur, m.m. skall införas en ny paragraf, 7 a §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
D†
(IWHU HQ XQGHUUlWWHOVH DY
VPLWWVN\GGVOlNDUHQ RP DWW GMXU
VSULGHU HOOHU PLVVWlQNV VSULGD
VPLWWD VRP NDQ |YHUI|UDV WLOO
PlQQLVNRU VNDOO 6WDWHQV MRUG
EUXNVYHUN HOOHU HIWHU EHVOXW DY
YHUNHWOlQVVW\UHOVHQYLGWDHUIRU
GHUOLJD nWJlUGHU I|U DWW
I|UKLQGUDVPLWWVSULGQLQJ
6nYLWW JlOOHU VnGDQD VlOO
VNDSVGMXU VRP LQQHKDV DY SUL
YDWSHUVRQHU ILQQV EHVWlPPHOVHU
LPLOM|EDONHQ  
Denna lag träder i kraft den
Side 365 af 1375
50)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
5 Förslag till
Lag om ändring i brottsbalken
Härigenom föreskrivs att det i 3 kap. brottsbalken skall införas en ny
paragraf, 8 a §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
D†
'HQVRPXSSVnWOLJHQHOOHUDY
RDNWVDPKHW XWVlWWHU QnJRQ
DQQDQ I|U IDUD DWW VPLWWDV DY
OLYVKRWDQGH VMXNGRP G|PV I|U
RUVDNDQGH DY VPLWWIDUD WLOO
IlQJHOVH L K|JVW I\UD nU 9DG
VRP QX VDJWV JlOOHU LQWH RP
JlUQLQJHQ lU EHODJG PHG VWUDII
HQOLJW±HOOHU††
+DUGHQPRWYLONHQJlUQLQJ
HQEHJnWWVLQIRUPHUDWVRPJlU
QLQJVPDQQHQV VMXNGRP RFK
VPLWWULVNHQPHQlQGRFNVDPW\FNW
WLOO DWW XWVlWWD VLJ I|U IDUD DWW
VPLWWDV VNDOO LQWH G|PDV WLOO
DQVYDU
Denna lag träder i kraft den
Side 366 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ51
6 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1988:1473) om
undersökning beträffande HIV-smitta i
brottmål
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1988:1473) om undersökning
beträffande HIV-smitta i brottmål att lagens rubrik samt 1 § skall ha
följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
Lag (1988:1473) om under-
sökning beträffande +,9VPLWWD i
brottmål
Lag (1988:1473) om under-
sökning beträffande YLVVD VPLWW
VDPPDVMXNGRPDU i brottmål
1 §
Den som skäligen kan miss-
tänkas för ett sexualbrott, vari-
genom LQIHNWLRQDY+,9 KXPDQW
LPPXQEULVWYLUXV har kunnat
överföras till målsäganden, skall
undersökas med avseende på så-
dan infektion, om målsäganden
begär det.
Undersökning enligt första
stycket skall på målsägandens
begäran ske även i fråga om den
som är skäligen misstänkt för
något annat brott, om det på
grund av särskilda omständig-
heter kan befaras att LQIHNWLRQDY
+,9 har kunnat överföras till
målsäganden genom brottet.
Den som skäligen kan miss-
tänkas för ett sexualbrott, vari-
genom KLYLQIHNWLRQ HOOHU DQQDQ
DOOYDUOLJ EORGVPLWWD har kunnat
överföras till målsäganden, skall
undersökas med avseende på så-
dan infektion, om målsäganden
begär det.
Undersökning enligt första
stycket skall på målsägandens
begäran ske även i fråga om den
som är skäligen misstänkt för
något annat brott, om det på
grund av särskilda omständig-
heter kan befaras att KLYLQIHNWLRQ
HOOHUDQQDQ DOOYDUOLJ EORGVPLWWD
har kunnat överföras till måls-
äganden genom brottet.
Denna lag träder i kraft den
Side 367 af 1375
52)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
7 Förslag till
Lag om ändring i ordningslagen
(1993:1617)
Härigenom föreskrivs att 2 kap. 3 § och 4 § ordningslagen (1993:1617)
skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
3 §
Med offentlig tillställning en-
ligt denna lag avses
1. tävlingar och uppvisningar
i sport och idrott,
2. danstillställningar,
3. tivolinöjen och festtåg,
4. marknader och mässor,
samt
5. andra tillställningar som
inte är att anse som allmänna
sammankomster eller cirkusföre-
ställningar.
För att en tillställning skall
anses som offentlig krävs att den
anordnas för allmänheten eller
att allmänheten har tillträde till
den.
En tillställning till vilken till-
Med offentlig tillställning
enligt denna lag avses
1. tävlingar och uppvisningar
i sport och idrott,
2. danstillställningar,
3. tivolinöjen och festtåg,
4. marknader och mässor,
samt
5. andra tillställningar som
inte är att anse som allmänna
sammankomster eller cirkusföre-
ställningar.
6RP RIIHQWOLJ WLOOVWlOOQLQJ
VNDOO lYHQ DQVHV VnGDQ WLOOVWlOO
QLQJ VRP PHG KlQV\Q WLOO
XWIRUPQLQJ LQUHGQLQJ HOOHU
EHVNDIIHQKHW L |YULJW DY GHQ
ORNDO HOOHU SODWV GlU GHQ VNDOO
lJD UXP RFK GHQ YHUNVDPKHW
VRPI|UHNRPPHUHOOHUlUDYVHGG
DWW I|UHNRPPD HOOHU DQQDQ
RPVWlQGLJKHW lU VlUVNLOW lJQDG
DWW XQGHUOlWWD I|U EHV|NDUH DWW
KD VH[XHOOW XPJlQJH L ORNDOHQ
HOOHU Sn SODWVHQ PHG DQQDQ
EHV|NDUH
För att en tillställning skall
anses som offentlig krävs att den
anordnas för allmänheten eller
att allmänheten har tillträde till
den.
En tillställning till vilken till-
Side 368 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ53
trädet är begränsat genom krav
på inbjudan, medlemskap i en
viss förening eller annat villkor
är dock att anse som en tillställ-
ning som allmänheten har till-
träde till, om tillställningen
uppenbarligen är en del av en rö-
relse vars verksamhet uteslu-
tande eller väsentligen består i
att anordna tillställningar av det-
ta slag. Detsamma gäller om till-
ställningen med hänsyn till om-
fattningen av den krets som äger
tillträde, de villkor som gäller
för tillträdet eller andra liknande
omständigheter är att jämställa
med sådan tillställning.
trädet är begränsat genom krav
på inbjudan, medlemskap i en
viss förening eller annat villkor
är dock att anse som en tillställ-
ning som allmänheten har till-
träde till, om tillställningen
uppenbarligen är en del av en
rörelse vars verksamhet uteslu-
tande eller väsentligen består i
att anordna tillställningar av det-
ta slag. Detsamma gäller om till-
ställningen med hänsyn till om-
fattningen av den krets som äger
tillträde, de villkor som gäller
för tillträdet eller andra liknande
omständigheter är att jämställa
med sådan tillställning.
4 §
$OOPlQQD VDPPDQNRPVWHU
RFK RIIHQWOLJD WLOOVWlOOQLQJDU får
inte utan tillstånd anordnas på
offentliga platser.
Tillstånd att anordna offent-
lig tillställning krävs även i
annat fall, om det är fråga om
offentliga danstillställningar,
tivolinöjen, marknader eller
liknande nöjestillställningar eller
tävlingar eller uppvisningar i
motorsport eller professionell
brottning. Om det kan ske utan
fara för ordning och säkerhet
eller för trafiken, får emellertid
anordnaren befrias från skyldig-
heten att söka tillstånd enligt
detta stycke för tillställning av
visst slag. Ett beslut om befrielse
$OOPlQQD VDPPDQNRPVWHU
RFK VnGDQD RIIHQWOLJD WLOOVWlOO
QLQJDU VRP DYVHV L  NDS  †
I|UVWD VW\FNHW ± får inte utan
tillstånd anordnas på offentliga
platser.
2IIHQWOLJ WLOOVWlOOQLQJ VRP
DYVHVLNDS†DQGUDVW\FNHW
InU LQWH DQRUGQDV Sn RIIHQWOLJ
SODWV
Tillstånd att anordna offent-
lig tillställning krävs även i
annat fall, om det är fråga om
offentliga danstillställningar,
tivolinöjen, marknader eller
liknande nöjestillställningar eller
tävlingar eller uppvisningar i
motorsport eller professionell
brottning. Om det kan ske utan
fara för ordning och säkerhet
eller för trafiken, får emellertid
anordnaren befrias från skyldig-
heten att söka tillstånd enligt
detta stycke för tillställning av
visst slag. Ett beslut om befrielse
Side 369 af 1375
54)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
får förenas med villkor.
En allmän sammankomst som
avses i 1 § första stycket 4 eller
en cirkusföreställning får hållas
utan tillstånd, om den med
hänsyn till det väntade deltagar-
antalet, den utvalda platsen och
tiden för sammankomsten samt
de anordningar som avses före-
komma kan antas äga rum utan
fara för ordning och säkerhet
eller för trafiken.
får förenas med villkor.
En allmän sammankomst som
avses i 1 § första stycket 4 eller
en cirkusföreställning får hållas
utan tillstånd, om den med
hänsyn till det väntade deltagar-
antalet, den utvalda platsen och
tiden för sammankomsten samt
de anordningar som avses före-
komma kan antas äga rum utan
fara för ordning och säkerhet
eller för trafiken.
Denna lag träder i kraft den
Side 370 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ55
8 Förslag till
Lag om ändring i sekretesslagen
(1980:100)
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 1 § och 2 § samt 14 kap. 2 § sekretess-
lagen (1980:100) skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
NDS
1 §
Sekretess gäller, om inte an-
nat följer av 2 §, inom hälso-
och sjukvården för uppgift om
enskilds hälsotillstånd eller and-
ra personliga förhållanden, om
det inte står klart att uppgiften
kan röjas utan att den enskilde
eller någon honom närstående li-
der men. Detsamma gäller i an-
nan medicinsk verksamhet, så-
som rättsmedicinsk och rätts-
psykiatrisk undersökning, inse-
mination, fastställande av köns-
tillhörighet, abort, sterilisering,
kastrering, åtgärder mot smitt-
samma sjukdomar och ärenden
hos nämnd med uppgift att be-
driva patientnämndsverksamhet.
Sekretess enligt första stycket
gäller också i sådan verksamhet
hos myndighet som innefattar
omprövning av beslut i eller
särskild tillsyn över allmän eller
enskild hälso- och sjukvård.
Sekretess gäller i verksamhet
som avser omhändertagande av
patientjournal inom enskild
hälso- och sjukvård för uppgift
om enskilds hälsotillstånd eller
andra personliga förhållanden.
Utan hinder av sekretessen får
Sekretess gäller, om inte an-
nat följer av 2 §, inom hälso-
och sjukvården för uppgift om
enskilds hälsotillstånd eller and-
ra personliga förhållanden, om
det inte står klart att uppgiften
kan röjas utan att den enskilde
eller någon honom närstående li-
der men. Detsamma gäller i an-
nan medicinsk verksamhet, så-
som rättsmedicinsk och rätts-
psykiatrisk undersökning, inse-
mination, fastställande av köns-
tillhörighet, abort, sterilisering,
kastrering, åtgärder mot smitt-
samma sjukdomar och ärenden
hos nämnd med uppgift att be-
driva patientnämndsverksamhet.
Sekretess enligt första stycket
gäller också i sådan verksamhet
hos myndighet som innefattar
omprövning av beslut i eller
särskild tillsyn över allmän eller
enskild hälso- och sjukvård.
Sekretess gäller i verksamhet
som avser omhändertagande av
patientjournal inom enskild
hälso- och sjukvård för uppgift
om enskilds hälsotillstånd eller
andra personliga förhållanden.
Utan hinder av sekretessen får
Side 371 af 1375
56)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
uppgift lämnas till hälso- och
sjukvårdspersonal om uppgiften
behövs för vård eller behandling
och det är av synnerlig vikt att
uppgiften lämnas.
I fråga om uppgift i allmän
handling gäller sekretessen i
högst sjuttio år.
En landstingskommunal eller
kommunal myndighet som
bedriver verksamhet som avses i
första stycket får lämna uppgift
till en annan sådan myndighet
för forskning eller framställning
av statistik eller för administra-
tion på verksamhetsområdet, om
det inte kan antas att den enskil-
de eller någon honom närstående
lider men om uppgiften röjs. Vi-
dare får utan hinder av sekre-
tessen uppgift lämnas till enskild
enligt vad som föreskrivs i lagen
(1984:1140) om insemination,
ODJHQ  RPXQGHUV|N
QLQJ EHWUlIIDQGH +,9VPLWWD L
EURWWPnO, lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård RFK VPLWW
VN\GGVODJHQ  
uppgift lämnas till hälso- och
sjukvårdspersonal om uppgiften
behövs för vård eller behandling
och det är av synnerlig vikt att
uppgiften lämnas.
I fråga om uppgift i allmän
handling gäller sekretessen i
högst sjuttio år.
En landstingskommunal eller
kommunal myndighet som
bedriver verksamhet som avses i
första stycket får lämna uppgift
till en annan sådan myndighet
för forskning eller framställning
av statistik eller för administra-
tion på verksamhetsområdet, om
det inte kan antas att den enskil-
de eller någon honom närstående
lider men om uppgiften röjs. Vi-
dare får utan hinder av sekre-
tessen uppgift lämnas till enskild
enligt vad som föreskrivs i lagen
(1984:1140) om insemination,
ODJHQ  RPXQGHUV|N
QLQJEHWUlIIDQGHYLVVDVPLWWVDP
PD VMXNGRPDU L EURWWPnO och
lagen (1991:1129) om rättspsy-
kiatrisk vård. 8WDQ KLQGHU DY
VHNUHWHVV InU RFNVn XSSJLIWHU
OlPQDV L HQOLJKHW PHG YDG VRP
I|UHVNULYV L VPLWWVN\GGVODJHQ
 
2 §
Sekretessen enligt 1 § gäller
inte
1. beslut i ärende enligt
lagstiftningen om psykiatrisk
tvångsvård eller rättspsykiatrisk
vård, om beslutet angår frihets-
berövande åtgärd,
2. beslut enligt VPLWWVN\GGV
ODJHQ   RP EHVOXWHW
DQJnU IULKHWVEHU|YDQGH nWJlUG
Sekretessen enligt 1 § gäller
inte
1. beslut i ärende enligt
lagstiftningen om psykiatrisk
tvångsvård eller rättspsykiatrisk
vård, om beslutet angår frihets-
berövande åtgärd,
2. beslut enligt VPLWWVN\GGV
ODJHQ   RP EHVOXWHW
DQJnU IULKHWVEHU|YDQGH nWJlUG
Side 372 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ57
RFK DYVHU DQQDQ VMXNGRP lQ
VRP DQJHV L  ELODJDQ WLOO
QlPQGDODJ
3. beslut i ärende om ansvar
eller behörighet för personal in-
om hälso- och sjukvården,
4. beslut i fråga om omhän-
dertagande eller återlämnande
av patientjournal.
Beträffande anmälan i ärende
om ansvar eller behörighet för
personal inom hälso- och sjuk-
vården gäller sekretess för upp-
gifter som avses i 1 §, om det
kan antas att den som uppgiften
rör eller någon honom närstå-
ende lider betydande men om
uppgiften röjs.
HOOHU I|UHVNULIWHU HQOLJW  †
VPLWWVN\GGVODJHQ,
3. beslut i ärende om ansvar
eller behörighet för personal in-
om hälso- och sjukvården,
4. beslut i fråga om omhän-
dertagande eller återlämnande
av patientjournal.
Beträffande anmälan i ärende
om ansvar eller behörighet för
personal inom hälso- och sjuk-
vården gäller sekretess för upp-
gifter som avses i 1 §, om det
kan antas att den som uppgiften
rör eller någon honom närstå-
ende lider betydande men om
uppgiften röjs.
NDS
2 §
Sekretess hindrar inte att
uppgift i annat fall än som avses
i 1 § lämnas till myndighet, om
uppgiften behövs där för
1. förundersökning, rätte-
gång, ärende om disciplinansvar
eller skiljande från anställning
eller annat jämförbart rättsligt
förfarande vid myndigheten mot
någon rörande hans deltagande i
verksamheten vid den myndighet
där uppgiften förekommer,
2. omprövning av beslut eller
åtgärd av den myndighet där
uppgiften förekommer, eller
3. tillsyn över eller revision
hos den myndighet där uppgiften
förekommer.
Sekretess hindrar inte att
uppgift lämnas i muntligt eller
skriftligt yttrande av sakkunnig
till domstol eller myndighet som
bedriver förundersökning i
Sekretess hindrar inte att
uppgift i annat fall än som avses
i 1 § lämnas till myndighet, om
uppgiften behövs där för
1. förundersökning, rätte-
gång, ärende om disciplinansvar
eller skiljande från anställning
eller annat jämförbart rättsligt
förfarande vid myndigheten mot
någon rörande hans deltagande i
verksamheten vid den myndighet
där uppgiften förekommer,
2. omprövning av beslut eller
åtgärd av den myndighet där
uppgiften förekommer, eller
3. tillsyn över eller revision
hos den myndighet där uppgiften
förekommer.
Sekretess hindrar inte att
uppgift lämnas i muntligt eller
skriftligt yttrande av sakkunnig
till domstol eller myndighet som
bedriver förundersökning i
Side 373 af 1375
58)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
brottmål.
Sekretess hindrar inte att
uppgift om enskilds adress, tele-
fonnummer och arbetsplats läm-
nas till en myndighet, om
uppgiften behövs där för
delgivning enligt delgivnings-
lagen (1970:428). Uppgift hos
myndighet som driver tele-
verksamhet om enskilds tele-
fonnummer får dock, om den
enskilde hos myndigheten begärt
att abonnemanget skall hållas
hemligt och uppgiften omfattas
av sekretess enligt 9 kap. 8 §
tredje stycket, lämnas ut endast
om den myndighet som begär
uppgiften finner att det kan antas
att den som söks för delgivning
håller sig undan eller att det
annars finns synnerliga skäl.
Sekretess hindrar inte att
uppgift som angår misstanke om
brott lämnas till åklagarmyndig-
het, polismyndighet eller annan
myndighet som har att ingripa
mot brottet, om fängelse är före-
skrivet för brottet och detta kan
antas föranleda annan påföljd än
böter.
För uppgift som omfattas av
sekretess enligt 7 kap. 1–6, 33
och 34 §§, 8 kap. 8 § första
stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap.
4 eller 7 §, 8 § första eller andra
stycket eller 9 § andra stycket
gäller vad som föreskrivs i
fjärde stycket endast såvitt angår
misstanke om brott för vilket
inte är föreskrivet lindrigare
straff än fängelse i två år. Dock
hindrar sekretess enligt 7 kap. 1,
4, 33 eller 34 § inte att uppgift
brottmål.
Sekretess hindrar inte att
uppgift om enskilds adress, tele-
fonnummer och arbetsplats läm-
nas till en myndighet, om
uppgiften behövs där för
delgivning enligt delgivnings-
lagen (1970:428). Uppgift hos
myndighet som driver tele-
verksamhet om enskilds tele-
fonnummer får dock, om den
enskilde hos myndigheten begärt
att abonnemanget skall hållas
hemligt och uppgiften omfattas
av sekretess enligt 9 kap. 8 §
tredje stycket, lämnas ut endast
om den myndighet som begär
uppgiften finner att det kan antas
att den som söks för delgivning
håller sig undan eller att det
annars finns synnerliga skäl.
Sekretess hindrar inte att
uppgift som angår misstanke om
brott lämnas till åklagarmyndig-
het, polismyndighet eller annan
myndighet som har att ingripa
mot brottet, om fängelse är före-
skrivet för brottet och detta kan
antas föranleda annan påföljd än
böter.
För uppgift som omfattas av
sekretess enligt 7 kap. 1–6, 33
och 34 §§, 8 kap. 8 § första
stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap.
4 eller 7 §, 8 § första eller andra
stycket eller 9 § andra stycket
gäller vad som föreskrivs i
fjärde stycket endast såvitt angår
misstanke om brott för vilket
inte är föreskrivet lindrigare
straff än fängelse i två år. Dock
hindrar sekretess enligt 7 kap. 1,
4, 33 eller 34 § inte att uppgift
Side 374 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ59
som angår misstanke om brott
enligt 3, 4 eller 6 kap. brotts-
balken mot någon som inte har
fyllt arton år lämnas till
åklagarmyndighet eller polis-
myndighet.
Tredje och fjärde styckena
gäller inte uppgift som omfattas
av sekretess enligt 9 kap. 9 §
första stycket.
Sekretess enligt 7 kap. 1 §
och 4 § första och tredje stycke-
na hindrar inte att uppgift om
enskild, som inte fyllt arton år
eller som fortgående missbrukar
alkohol, narkotika eller flyktiga
lösningsmedel, eller närstående
till denne lämnas från myndighet
inom hälso- och sjukvården och
socialtjänsten till annan sådan
myndighet, om det behövs för att
den enskilde skall få nödvändig
vård, behandling eller annat
stöd. Detsamma gäller i fråga
om lämnande av uppgift om gra-
vid kvinna eller närstående till
henne, om det behövs för en
nödvändig insats till skydd för
det väntade barnet.
som angår misstanke om brott
enligt 3, 4 eller 6 kap. brotts-
balken mot någon som inte har
fyllt arton år lämnas till
åklagarmyndighet eller polis-
myndighet. ,QWH KHOOHU KLQGUDU
VHNUHWHVVHQOLJWNDS†HOOHU
 † DWW XSSJLIW VRP DQJnU
PLVVWDQNHRPEURWWHQOLJWNDS
 D † EURWWVEDONHQ HOOHU DQQDW
EURWW U|UDQGH |YHUI|ULQJ HOOHU
I|UV|N WLOO |YHUI|ULQJ DY VnGDQ
VMXNGRP VRP DYVHV L QlPQGD
ODJUXP OlPQDV WLOO nNODJDU
P\QGLJKHWHOOHUSROLVP\QGLJKHW
Tredje och fjärde styckena
gäller inte uppgift som omfattas
av sekretess enligt 9 kap. 9 §
första stycket.
Sekretess enligt 7 kap. 1 §
och 4 § första och tredje stycke-
na hindrar inte att uppgift om
enskild, som inte fyllt arton år
eller som fortgående missbrukar
alkohol, narkotika eller flyktiga
lösningsmedel, eller närstående
till denne lämnas från myndighet
inom hälso- och sjukvården och
socialtjänsten till annan sådan
myndighet, om det behövs för att
den enskilde skall få nödvändig
vård, behandling eller annat
stöd. Detsamma gäller i fråga
om lämnande av uppgift om gra-
vid kvinna eller närstående till
henne, om det behövs för en
nödvändig insats till skydd för
det väntade barnet.
Denna lag träder i kraft den
Side 375 af 1375
60)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
9 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1971:289) om
allmänna förvaltningsdomstolar
Härigenom föreskrivs att 18 § i lagen (1971:289) om allmänna förvalt-
ningsdomstolar skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
18 §
Länsrätt är domför med en
lagfaren domare ensam
1. när åtgärd som avser en-
dast måls beredande vidtages,
2. vid sådant förhör med vitt-
ne eller sakkunnig som begärts
av annan länsrätt,
3. vid beslut som avser en-
dast rättelse av felräkning, fel-
skrivning eller annat uppenbart
förbiseende,
4. vid annat beslut som inte
innefattar slutligt avgörande av
mål.
Om det inte är påkallat av
särskild anledning att målet prö-
vas av fullsutten rätt, är länsrätt
domför med en lagfaren domare
ensam vid beslut som inte inne-
fattar prövning av målet i sak.
Åtgärder som avser endast
beredandet av ett mål och som
inte är av sådant slag att de bör
förbehållas lagfarna domare får
utföras av en annan tjänsteman
vid länsrätten som har tillräcklig
kunskap och erfarenhet. Närma-
re bestämmelser om detta med-
delas av regeringen.
Vad som sägs i andra stycket
gäller även vid avgörande i sak
av
Länsrätt är domför med en
lagfaren domare ensam
1. när åtgärd som avser en-
dast måls beredande vidtages,
2. vid sådant förhör med vitt-
ne eller sakkunnig som begärts
av annan länsrätt,
3. vid beslut som avser en-
dast rättelse av felräkning, fel-
skrivning eller annat uppenbart
förbiseende,
4. vid annat beslut som inte
innefattar slutligt avgörande av
mål.
Om det inte är påkallat av
särskild anledning att målet prö-
vas av fullsutten rätt, är länsrätt
domför med en lagfaren domare
ensam vid beslut som inte inne-
fattar prövning av målet i sak.
Åtgärder som avser endast
beredandet av ett mål och som
inte är av sådant slag att de bör
förbehållas lagfarna domare får
utföras av en annan tjänsteman
vid länsrätten som har tillräcklig
kunskap och erfarenhet. Närma-
re bestämmelser om detta med-
delas av regeringen.
Vad som sägs i andra stycket
gäller även vid avgörande i sak
av
Side 376 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ61
1. mål av enkel beskaffenhet,
2. mål enligt lagen (1994:466)
om särskilda tvångsåtgärder i
beskattningsförfarandet, enligt la-
gen (1978:880) om betalnings-
säkring för skatter, tullar och av-
gifter, om besiktning enligt fastig-
hetstaxeringslagen (1979:1152),
om handlings undantagande från
taxeringsrevision, skatterevision
eller annan granskning och om
befrielse från skyldighet att läm-
na upplysningar, visa upp hand-
ling eller lämna kontrolluppgift
enligt skatteförfattningarna,
3. mål om omedelbart om-
händertagande enligt 6 § lagen
(1990:52) med särskilda bestäm-
melser om vård av unga, mål om
tillfälligt flyttningsförbud enligt
27 § samma lag, mål om ome-
delbart omhändertagande enligt
13 § lagen (1988:870) om vård
av missbrukare i vissa fall, PnO
RP WLOOIlOOLJW RPKlQGHUWDJDQGH
HQOLJW  † VPLWWVN\GGVODJHQ
 , mål enligt 33 §
lagen (1991:1128) om psykiat-
risk tvångsvård, mål enligt 18 §
första stycket 2–4 såvitt avser de
fall då vården inte har förenats
med särskild utskrivningspröv-
ning eller 5 lagen (1991:1129)
om rättspsykiatrisk vård, mål om
förvar och uppsikt enligt utlän-
ningslagen (1989:529), mål en-
ligt lagen (1974:202) om beräk-
ning av strafftid m.m., mål enligt
lagen (1974:203) om kriminal-
vård i anstalt samt mål enligt
lagen (1963:193) om samarbete
med Danmark, Finland, Island
och Norge angående verkställig-
1. mål av enkel beskaffenhet,
2. mål enligt lagen (1994:466)
om särskilda tvångsåtgärder i
beskattningsförfarandet, enligt la-
gen (1978:880) om betalnings-
säkring för skatter, tullar och av-
gifter, om besiktning enligt fastig-
hetstaxeringslagen (1979:1152),
om handlings undantagande från
taxeringsrevision, skatterevision
eller annan granskning och om
befrielse från skyldighet att läm-
na upplysningar, visa upp hand-
ling eller lämna kontrolluppgift
enligt skatteförfattningarna,
3. mål om omedelbart om-
händertagande enligt 6 § lagen
(1990:52) med särskilda bestäm-
melser om vård av unga, mål om
tillfälligt flyttningsförbud enligt
27 § samma lag, mål om ome-
delbart omhändertagande enligt
13 § lagen (1988:870) om vård
av missbrukare i vissa fall, PnO
RPWLOOIlOOLJLVROHULQJHQOLJW†
VPLWWVN\GGVODJHQ  
mål enligt 33 § lagen
(1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård, mål enligt 18 §
första stycket 2–4 såvitt avser de
fall då vården inte har förenats
med särskild utskrivningspröv-
ning eller 5 lagen (1991:1129)
om rättspsykiatrisk vård, mål om
förvar och uppsikt enligt
utlänningslagen (1989:529), mål
enligt lagen (1974:202) om
beräkning av strafftid m.m., mål
enligt lagen (1974:203) om kri-
minalvård i anstalt samt mål en-
ligt lagen (1963:193) om samar-
bete med Danmark, Finland, Is-
land och Norge angående verk-
Side 377 af 1375
62)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
het av straff m.m.,
4. mål enligt folkbokförings-
författningarna, mål rörande pre-
liminär skatt eller om anstånd
med att betala skatt eller avgifter
enligt skatteförfattningarna,
5. mål enligt lagen (1992:1528)
om offentlig upphandling,
6. mål som avser en fråga av
betydelse för inkomstbeskatt-
ningen, dock endast om värdet
av vad som yrkas i målet
uppenbart inte överstiger hälften
av basbeloppet enligt lagen
(1962:381) om allmän för-
säkring.
ställighet av straff m.m.,
4. mål enligt folkbokförings-
författningarna, mål rörande pre-
liminär skatt eller om anstånd
med att betala skatt eller avgifter
enligt skatteförfattningarna,
5. mål enligt lagen (1992:1528)
om offentlig upphandling,
6. mål som avser en fråga av
betydelse för inkomstbeskatt-
ningen, dock endast om värdet
av vad som yrkas i målet
uppenbart inte överstiger hälften
av basbeloppet enligt lagen
(1962:381) om allmän för-
säkring.
Denna lag träder i kraft den
Side 378 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ63
10 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1989:225) om
ersättning till smittbärare
Härigenom föreskrivs att 3 §, 8 §, 10 § och 11 § lagen (1989:225) om
ersättning till smittbärare skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
3 §
En smittbärare har rätt till
smittbärarpenning, om han mås-
te avstå från förvärvsarbete på
grund av
 EHVOXW HQOLJW VPLWWVN\GGV
ODJHQ   HOOHU OLYVPH
GHOVODJHQ  HOOHUI|UH
VNULIWHU VRP KDU PHGGHODWV PHG
VW|GDYVLVWQlPQGDODJHOOHU
 OlNDUXQGHUV|NQLQJ HOOHU
KlOVRNRQWUROO VRP VPLWWElUDUHQ
JHQRPJnU XWDQ DWW EHVOXW HQOLJW
KDUIDWWDWVPHQVRPV\IWDUWLOO
DWWNODUOlJJDRPKDQlUVPLWWDG
DYHQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRPHO
OHUKDUHQVMXNGRPHQVPLWWDHWW
VnU HOOHU HQ DQQDQ VNDGD VRP
NDQ J|UD OLYVPHGHO VRP KDQ
KDQWHUDURWMlQOLJWWLOOPlQQLVNR
I|GD
En smittbärare har rätt till
smittbärarpenning, om han må-
ste avstå från förvärvsarbete på
grund av
EHVOXWHOOHUDYOlNDUHDQYL
VDGnWJlUGHQOLJWEHVWlPPHOVHU
QDLVPLWWVN\GGVODJHQ 
RFKGHWlUIUnJDRPHQVMXNGRP
VRP DYVHV L  † VPLWWVN\GGV
ODJHQ
 EHVOXW HOOHU I|UHVNULIWHU
VRPKDUPHGGHODWVPHGVW|GDY
OLYVPHGHOVODJHQ  HOOHU
 OlNDUXQGHUV|NQLQJ HOOHU
KlOVRNRQWUROO VRP VPLWWElUDUHQ
JHQRPJnURFK VRPV\IWDUWLOODWW
NODUOlJJD RP KDQ KDU HQ VMXN
GRP HQ VPLWWD HWW VnU HOOHU HQ
DQQDQVNDGDVRPNDQJ|UDOLYV
PHGHO VRP KDQ KDQWHUDU
RWMlQOLJWWLOOPlQQLVNRI|GD
8 §
Smittbärarpenning får sättas
ned eller dras in om smittbäraren
inte I|OMHU I|UKnOOQLQJVUHJOHU
VRP KDU JHWWV PHG VW|G DY
VPLWWVN\GGVODJHQ 
eller särskilda villkor i samband
med ett beslut enligt livsmedels-
lagen (1971:511) eller föreskrif-
ter som har meddelats med stöd
av sistnämnda lag.
Smittbärarpenning får sättas
ned eller dras in om smittbäraren
inte LDNWWDU GH UnG VRP OlNDUHQ
PHGGHODU HQOLJW  † VPLWW
VN\GGVODJHQ  eller
särskilda villkor i samband med
ett beslut enligt livsmedelslagen
(1971:511) eller föreskrifter som
har meddelats med stöd av sist-
nämnda lag.
Side 379 af 1375
64)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
10 §
En smittbärare har rätt till
skälig ersättning för resekost-
nader i samband med läkar-
undersökning, hälsokontroll,
vård, behandling eller annan
motsvarande åtgärd som sker på
grund av bestämmelserna i
VPLWWVN\GGVODJHQ 
eller livsmedelslagen (1971:511)
eller föreskrifter som har medde-
lats med stöd av sistnämnda lag.
Ersättning enligt första styck-
et utges inte till den del ersätt-
ning för resan kan utges enligt
lagen (1962:381) om allmän
försäkring, lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring, lagen
(1977:265) om statligt person-
skadeskydd eller motsvarande
äldre lagstiftning.
En smittbärare har rätt till
skälig ersättning för resekost-
nader i samband med läkar-
undersökning, hälsokontroll,
vård, behandling eller annan
motsvarande åtgärd som sker på
grund av bestämmelserna i VPLWW
VN\GGVODJHQ  eller
livsmedelslagen (1971:511) eller
föreskrifter som har meddelats
med stöd av sistnämnda lag.
Ersättning enligt första styck-
et utges inte till den del ersätt-
ning för resan kan utges enligt
lagen (1962:381) om allmän
försäkring, lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring, lagen
(1977:265) om statligt person-
skadeskydd eller motsvarande
äldre lagstiftning.
11 §
En ansökan om ersättning
skall göras skriftligen hos den
allmänna försäkringskassa som
anges i 12 §.
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW
ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn
EHVOXWHQOLJW†VNDOOIRJDVHQ
NRSLD DY EHVOXWHW HOOHU HWW LQW\J
PHG XSSJLIW RP EHVOXWHWV LQQH
KnOO
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW
ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn
I|UKnOODQGH VRP DQJHV L  † 
HOOHU HQ DQV|NDQ RP UHVHNRVW
QDGVHUVlWWQLQJVNDOOIRJDVHWWLQ
W\JRPGHQI|UHWDJQDnWJlUGHQ
En ansökan om ersättning
skall göras skriftligen hos den
allmänna försäkringskassa som
anges i 12 §.
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW
ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn
I|UKnOODQGH VRP DQJHV L  † 
VNDOO IRJDV HWW LQW\J HOOHU NRSLD
DY EHVOXWHW VRP VW\UNHU EHKRYHW
DYnWJlUGHQ
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW
ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn
EHVOXWHQOLJW†VNDOOIRJDVHQ
NRSLD DY EHVOXWHW HOOHU HWW LQW\J
PHG XSSJLIW RP EHVOXWHWV LQQH
KnOO
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW
ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn
I|UHWDJHQ OlNDUXQGHUV|NQLQJ
HOOHU KlOVRNRQWUROO VRP DQJHV L
†  HOOHU HQ DQV|NDQ RP
Side 380 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ65
UHVHNRVWQDGVHUVlWWQLQJ VNDOO IR
JDV HWW LQW\J RP GHQ I|UHWDJQD
nWJlUGHQ
Denna lag träder i kraft den
Side 381 af 1375
66)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
11 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1988:870) om
vård av missbrukare i vissa fall
Härigenom föreskrivs att 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbru-
kare i vissa fall skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
26 a §
Får någon som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen och är
verksam vid ett LVM-hem
kännedom om att en intagen har
en sådan smittsam sjukdom som
enligt VPLWWVN\GGVODJHQ
  XWJ|U HQ VDPKlOOV
IDUOLJ VMXNGRP, skall den som
förestår vården vid hemmet
underrättas, om det inte står
klart att det inte finns risk för
smittspridning.
Får någon som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen och är
verksam vid ett LVM-hem
kännedom om att en intagen har
en sådan smittsam sjukdom som
enligt  † DQGUD VW\FNHW VPLWW
VN\GGVODJHQ   XWJ|U
DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP,
skall den som förestår vården
vid hemmet underrättas, om det
inte står klart att det inte finns
risk för smittspridning.
Denna lag träder i kraft den
Side 382 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ67
12 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1990:52) med
särskilda bestämmelser om vård av unga
Härigenom föreskrivs att 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestäm-
melser om vård av unga skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
12 §
För vård av unga som på nå-
gon grund som anges i 3 § behö-
ver stå under särskilt noggrann
tillsyn skall det finnas särskilda
ungdomshem.
Om socialnämnden har beslu-
tat att den unge skall vistas i ett
hem som avses i första stycket
skall Statens institutionsstyrelse
anvisa plats i ett sådant hem.
Får någon som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen och är
verksam vid ett särskilt ung-
domshem kännedom om att den
unge har en sådan smittsam
sjukdom som enligt VPLWWVN\GGV
ODJHQ   XWJ|U HQ
VDPKlOOVIDUOLJ VMXNGRP, skall
föreståndaren för hemmet under-
rättas, om det inte står klart att
det inte finns risk för smitt-
spridning.
För vård av unga som på nå-
gon grund som anges i 3 § behö-
ver stå under särskilt noggrann
tillsyn skall det finnas särskilda
ungdomshem.
Om socialnämnden har beslu-
tat att den unge skall vistas i ett
hem som avses i första stycket
skall Statens institutionsstyrelse
anvisa plats i ett sådant hem.
Får någon som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen och är
verksam vid ett särskilt ung-
domshem kännedom om att den
unge har en sådan smittsam
sjukdom som enligt  † DQGUD
VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ
  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ
VPLWWVDP VMXNGRP, skall före-
ståndaren för hemmet under-
rättas, om det inte står klart att
det inte finns risk för smitt-
spridning.
Denna lag träder i kraft den
Side 383 af 1375
68)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
13 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1998:603) om
verkställighet av sluten ungdomsvård
Härigenom föreskrivs att 19 § lagen (1998:603) om verkställighet av
sluten ungdomsvård skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
19 §
Om den dömde behöver
hälso- och sjukvård, skall han
vårdas enligt de anvisningar som
ges av läkare. Kan nödvändig
undersökning och behandling
inte lämpligen genomföras vid
det särskilda ungdomshemmet,
bör den allmänna sjukvården an-
litas. Om det behövs, får den
dömde föras över till ett allmänt
sjukhus. Får någon som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonalen
och är verksam vid ett särskilt
ungdomshem kännedom om att
den dömde har en sådan smitt-
sam sjukdom som enligt VPLWW
VN\GGVODJHQ   XWJ|U
HQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRP, skall
den som förestår vården vid
hemmet underrättas, om det inte
står klart att det inte finns risk
för smittspridning. Föreskrifter
om psykiatrisk tvångsvård ges i
lagen (1991:1129) om rätts-
psykiatrisk vård.
Om det finns anledning till
det, skall den som enligt första
stycket vistas utanför det
särskilda ungdomshemmet stå
under bevakning eller vara
underkastad särskilda föreskrif-
Om den dömde behöver
hälso- och sjukvård, skall han
vårdas enligt de anvisningar som
ges av läkare. Kan nödvändig
undersökning och behandling
inte lämpligen genomföras vid
det särskilda ungdomshemmet,
bör den allmänna sjukvården an-
litas. Om det behövs, får den
dömde föras över till ett allmänt
sjukhus. Får någon som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonalen
och är verksam vid ett särskilt
ungdomshem kännedom om att
den dömde har en sådan smitt-
sam sjukdom som enligt  †
DQGUD VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ
  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ
VPLWWVDPVMXNGRP, skall den som
förestår vården vid hemmet
underrättas, om det inte står
klart att det inte finns risk för
smittspridning. Föreskrifter om
psykiatrisk tvångsvård ges i
lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård.
Om det finns anledning till
det, skall den som enligt första
stycket vistas utanför det
särskilda ungdomshemmet stå
under bevakning eller vara
underkastad särskilda föreskrif-
Side 384 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ69
ter. Tiden för sådan vistelse
skall räknas in i verkställig-
hetstiden.
I fråga om behandlingen av
den som har förts över till en så-
dan sjukvårdsinrättning som av-
ses i 6 § första stycket andra
meningen lagen om rättspsykiat-
risk vård för frivillig psykiatrisk
vård, tillämpas föreskrifterna i
18–24 §§ lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård samt
bestämmelsen i 8 § andra stycket
lagen om rättspsykiatrisk vård
om befogenhet för Statens insti-
tutionsstyrelse att besluta om
särskilda restriktioner.
ter. Tiden för sådan vistelse
skall räknas in i verkställig-
hetstiden.
I fråga om behandlingen av
den som har förts över till en så-
dan sjukvårdsinrättning som av-
ses i 6 § första stycket andra
meningen lagen om rättspsykiat-
risk vård för frivillig psykiatrisk
vård, tillämpas föreskrifterna i
18–24 §§ lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård samt
bestämmelsen i 8 § andra stycket
lagen om rättspsykiatrisk vård
om befogenhet för Statens insti-
tutionsstyrelse att besluta om
särskilda restriktioner.
Denna lag träder i kraft den
Side 385 af 1375
70)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
14 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1974:203) om
kriminalvård i anstalt
Härigenom föreskrivs att 37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i an-
stalt skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
37 §
Om en intagen behöver
hälso- och sjukvård, skall han
vårdas enligt de anvisningar som
ges av läkare. Kan erforderlig
undersökning och behandling ej
lämpligen ske inom anstalten
bör den allmänna sjukvården
anlitas. Om det behövs, får
intagen föras över till allmänt
sjukhus. Får hälso- och sjuk-
vårdspersonal inom kriminal-
vården kännedom om att en
intagen lider av en sådan smitt-
sam sjukdom som enligt VPLWW
VN\GGVODJHQ   XWJ|U
HQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRP, skall
styresmannen XQGHUUlWWDV RP
GHWWDRPGHWEHK|YVPHGKlQV\Q
WLOO IDUD I|U DWW VPLWWDQ VNDOO
VSULGDV. Föreskrifter om psykia-
trisk tvångsvård för en intagen
ges i lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård.
Förlossning av intagen kvin-
na skall såvitt möjligt ske på
sjukhus. Om det behövs, skall
kvinnan i god tid före förloss-
ningen överföras dit eller till
annan institution där hon kan
erhålla lämplig vård.
Om anledning föreligger där-
till, skall den som enligt första
Om en intagen behöver
hälso- och sjukvård, skall han
vårdas enligt de anvisningar som
ges av läkare. Kan erforderlig
undersökning och behandling ej
lämpligen ske inom anstalten
bör den allmänna sjukvården
anlitas. Om det behövs, får
intagen föras över till allmänt
sjukhus. Får hälso- och sjuk-
vårdspersonal inom krimi-
nalvården kännedom om att en
intagen lider av en sådan smitt-
sam sjukdom som enligt  †
DQGUD VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ
  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ
VPLWWVDP VMXNGRP, skall styres-
mannen XQGHUUlWWDVRPGHWLQWH
VWnU NODUW DWW GHW LQWH ILQQV ULVN
I|U VPLWWVSULGQLQJ. Föreskrifter
om psykiatrisk tvångsvård för en
intagen ges i lagen (1991:1129)
om rättspsykiatrisk vård.
Förlossning av intagen kvin-
na skall såvitt möjligt ske på
sjukhus. Om det behövs, skall
kvinnan i god tid före förloss-
ningen överföras dit eller till
annan institution där hon kan
erhålla lämplig vård.
Om anledning föreligger där-
till, skall den som enligt första
Side 386 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ71
eller andra stycket vistas utom
anstalt stå under bevakning eller
vara underkastad särskilda före-
skrifter.
Beträffande behandlingen av
en intagen, som har förts över
till en sådan sjukvårdsinrättning
som avses i 6 § första stycket
andra meningen lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk
vård för frivillig psykiatrisk
vård, tillämpas föreskrifterna i
18–24 §§ lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård samt
bestämmelserna i 8 § andra och
tredje styckena lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk
vård om befogenhet för krimi-
nalvårdsstyrelsen och regeringen
att besluta om särskilda rest-
riktioner beträffande en viss in-
tagen.
eller andra stycket vistas utom
anstalt stå under bevakning eller
vara underkastad särskilda före-
skrifter.
Beträffande behandlingen av
en intagen, som har förts över
till en sådan sjukvårdsinrättning
som avses i 6 § första stycket
andra meningen lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk
vård för frivillig psykiatrisk
vård, tillämpas föreskrifterna i
18–24 §§ lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård samt
bestämmelserna i 8 § andra och
tredje styckena lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk
vård om befogenhet för krimi-
nalvårdsstyrelsen och regeringen
att besluta om särskilda rest-
riktioner beträffande en viss
intagen.
Denna lag träder i kraft den
Side 387 af 1375
72)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
15 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1976:371) om
behandlingen av häktade och anhållna
m.fl.
Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1976:371) om behandlingen av
häktade och anhållna m.fl. skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
4 §
Vid behandlingen skall hän-
syn tas till den häktades hälso-
tillstånd. En häktad som bedöms
behöva hälso- och sjukvård eller
som begär att läkare skall till-
kallas, skall så snart som möjligt
undersökas av läkare, om inte
sådan undersökning uppenbarli-
gen är onödig.
En läkares anvisningar om
vården av en häktad som är sjuk
skall iakttas. Behöver den häk-
tade sjukhusvård, skall sådan
beredas honom eller henne så
snart som möjligt. Föreskrifter
om psykiatrisk tvångsvård finns
i lagen (1991:1129) om rätts-
psykiatrisk vård. Får hälso- och
sjukvårdspersonal inom krimi-
nalvården kännedom om att en
häktad lider av en smittsam
sjukdom som enligt VPLWWVN\GGV
ODJHQ   XWJ|U HQ
VDPKlOOVIDUOLJ VMXNGRP, skall
chefen för förvaringslokalen
XQGHUUlWWDV RP GHWWD RP GHW
EHK|YVPHGKlQV\Q WLOO IDUD I|U
DWWVPLWWDQVNDOOVSULGDV.
Kan det befaras att transport
medför skada för den häktades
hälsa, behövs läkares medgi-
Vid behandlingen skall hän-
syn tas till den häktades hälso-
tillstånd. En häktad som bedöms
behöva hälso- och sjukvård eller
som begär att läkare skall till-
kallas, skall så snart som möjligt
undersökas av läkare, om inte
sådan undersökning uppenbarli-
gen är onödig.
En läkares anvisningar om
vården av en häktad som är sjuk
skall iakttas. Behöver den häk-
tade sjukhusvård, skall sådan
beredas honom eller henne så
snart som möjligt. Föreskrifter
om psykiatrisk tvångsvård finns
i lagen (1991:1129) om rätts-
psykiatrisk vård. Får hälso- och
sjukvårdspersonal inom kri-
minalvården kännedom om att
en häktad lider av en smittsam
sjukdom som enligt  † DQGUD
VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ
  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ
VPLWWVDP VMXNGRP, skall chefen
för förvaringslokalen XQGHUUlW
WDVRPGHWLQWHVWnUNODUWDWWGHW
LQWHILQQVULVNI|UVPLWWVSULGQLQJ.
Kan det befaras att transport
medför skada för den häktades
hälsa, behövs läkares medgi-
Side 388 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVI|UVODJ73
vande till transporten.
Förlossning av en häktad
kvinna skall om möjligt ske på
sjukhus.
Om det finns anledning till
det, skall den som enligt andra
eller fjärde stycket vistas på
sjukhus stå under bevakning.
vande till transporten.
Förlossning av en häktad
kvinna skall om möjligt ske på
sjukhus.
Om det finns anledning till
det, skall den som enligt andra
eller fjärde stycket vistas på
sjukhus stå under bevakning.
Denna lag träder i kraft den
Side 389 af 1375
74)|UIDWWQLQJVI|UVODJ SOU 1999:51
16 Förslag till
Lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
Härigenom föreskrivs att 29 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
29 §
Inom hälso- och sjukvård
skall det finnas någon som sva-
rar för verksamheten (verksam-
hetschef). Verksamhetschefen
får dock bestämma över diag-
nostik eller vård och behandling
av enskilda patienter endast om
han eller hon har tillräcklig kom-
petens och erfarenhet för detta.
Ansvaret för ledningsuppgif-
ter rörande den psykiatriska
tvångsvården utövas av en läkare
med specialistkompetens (chefs-
överläkare). Är verksamhets-
chefen inte en läkare med sådan
kompetens, fullgörs dessa upp-
gifter av en särskilt utsedd
chefsöverläkare.
Ansvaret för ledningsuppgif-
ter rörande WYnQJVLVROHULQJHQOLJW
VPLWWVN\GGVODJHQ 
utövas av en läkare med specia-
listkompetens (chefsöverläkare).
Är verksamhetschefen inte en
läkare med sådan kompetens,
fullgörs dessa uppgifter av en
särskilt utsedd chefsöverläkare
HOOHU DY HQ EHIDWWQLQJVKDYDUH
VRP I|URUGQDWV HQOLJW  D †
VPLWWVN\GGVODJHQ.
Inom hälso- och sjukvård
skall det finnas någon som sva-
rar för verksamheten (verksam-
hetschef). Verksamhetschefen
får dock bestämma över diag-
nostik eller vård och behandling
av enskilda patienter endast om
han eller hon har tillräcklig kom-
petens och erfarenhet för detta.
Ansvaret för ledningsuppgif-
ter rörande den psykiatriska
tvångsvården utövas av en läkare
med specialistkompetens (chefs-
överläkare). Är verksamhets-
chefen inte en läkare med sådan
kompetens, fullgörs dessa upp-
gifter av en särskilt utsedd
chefsöverläkare.
Ansvaret för ledningsuppgif-
ter rörande LVROHULQJ REHURHQGH
DY VDPW\FNH RFK WLOOIlOOLJ LVROH
ULQJ HQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQ
 utövas av en läkare
med specialistkompetens (chefs-
överläkare). Är verksamhets-
chefen inte en läkare med sådan
kompetens, fullgörs dessa upp-
gifter av en särskilt utsedd
chefsöverläkare.
Denna lag träder i kraft den
Side 390 af 1375
SOU 1999:51 75
I
Bakgrund
Side 391 af 1375
SOU 1999:51 77
1 Inledning
1.1 Kommitténs uppdrag
Regeringen beslutade den 5 september 1996 om direktiv (Dir. 1996:68)
för en parlamentarisk kommitté med uppgift att göra en utvärdering av
det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472)
och övriga författningar som hör till smittskyddet. Direktiven finns i sin
helhet i slutet av betänkandet, del A.
Sammanfattningsvis skall kommittén fästa särskild vikt vid bestäm-
melserna om tvångsåtgärder och ekonomiska konsekvenser av smitt-
skyddsarbetet. I kommitténs uppdrag ingår vidare att kartlägga och ut-
värdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjuk-
domar, varvid internationella erfarenheter av olika typer av åtgärder bör
tas till vara. Kommittén skall också beakta internationellt smitt-
skyddssamarbete och genomgående uppmärksamma och analysera frå-
gor kring rättssäkerheten för den enskilde. I uppdraget ingår vidare att
utvärdera lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra
liknande verksamheter och därvid analysera om lagen leder till att män-
niskor skyddas mot att bli smittade av vissa samhällsfarliga sjukdomar.
Kommittén skall även analysera förutsättningarna för en kriminalisering
av underlåtenhet att följa meddelade förhållningsregler och för att införa
en straffsanktionerad bestämmelse som uttryckligen avser spridande av
hivsmitta.
Enligt direktiven skall kommittén utifrån utvärderingen förutsätt-
ningslöst analysera och föreslå de förändringar och den författningsreg-
lering som ett effektivt smittskydd påkallar i framtiden.
Regeringen har genom beslut den 26 november 1998 överlämnat en
av Socialstyrelsen gjord framställning rörande förslag till åtgärder vid
vårdrelaterade infektioner i den del framställningen rör förslag angående
rapporteringsskyldighet vid förekomst av vissa vårdrelaterade infek-
tioner.
Side 392 af 1375
78 Inledning SOU 1999:51
1.2 Kommitténs arbete
Kommittén har tagit del av utredningar, verksamhetsberättelser och
rapporter på området men också själv genomfört eller uppdragit åt andra
att genomföra särskilda kartläggningar av förhållandena. Under 1997
har särskilda enkäter tillställts behandlande läkare, smittskyddsläkare,
miljö- och hälsoskyddsförvaltningar samt åklagarmyndigheter. I syfte att
belysa frågor rörande tvångsisolering har domstolarnas akter mellan den
1 januari 1989 och den 31 maj 1997 studerats. Kommittén har även tagit
del av smittskyddsläkarnas akter och inhämtat kompletterande uppgifter
från smittskyddsläkarna och från den särskilda enheten för
omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus.
Statskontoret har, på kommitténs uppdrag, under 1998 genomfört en
utvärdering av bl.a. smittskyddsorganisationens ändamålsenlighet samt
gjort en särskild analys av vissa frågor rörande bl.a. statlig styrning och
samordning av smittskyddsarbetet. Uppdragen har redovisats i rappor-
terna "Smittskyddsarbetets organisation " (1998:25) och "Samordning
och styrning av smittskyddsverksamheten" (1999:4). Kommittén har
inhämtat skriftliga utlåtanden från olika experter samt inbjudit särskilda
föredragshållare till kommitténs sammanträden. Sekretariatet har under
arbetet haft kontakter med företrädare för myndigheter och organisatio-
ner som berörs av de frågor som kommittén har arbetat med, samt del-
tagit i olika möten och seminarier som hållits om smittskyddsfrågor un-
der utredningstiden.
Till sekretariatet har knutits en referensgrupp med representanter från
olika intresseorganisationer och en referensgrupp med särskild
vetenskaplig sakkunskap. Deltagarförteckningar över referensgrupperna
har intagits i slutet av del A. Särskilda sammanträden har hållits med
referensgrupperna och de har tagit del av visst underlagsmaterial och
därvid fått tillfälle att lämna synpunkter.
För att få beteendevetenskapliga aspekter belysta har kommittén tagit
del av såväl svenska som internationella forskningsrön på området.
Kommittén har vidare låtit göra särskilda studier för att belysa bl.a. frå-
gor om smittskyddslagens inverkan på beteenden och om hur smitt-
skyddslagens bestämmelser uppfattas.
Under hösten 1997 har kommittén hållit tre särskilda utfrågningar
som belyst smittskyddsfrågor och vårdrelaterade infektioner, smitt-
skyddsfrågor vid smittsamma sjukdomar som sprids till människor från
objekt eller djur samt medicinsk–etiska frågor i smittskyddsarbetet.
Deltagarförteckningar från utfrågningarna återfinns i slutet av del A.
Kommittén har gjort studiebesök vid den särskilda enheten för om-
händertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus, Smitt-
skyddsinstitutet och Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting.
Side 393 af 1375
SOU 1999:51 Inledning 79
Kommittén har också besökt Stiftelsen Noaks ark/Röda korset i Stock-
holm och Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL). Kommit-
téns ordförande och huvudsekreterare har besökt Strasbourg för att med
företrädare för Europadomstolen och Europarådets enhet för hälsofrågor
diskutera smittskyddslagens bestämmelser i förhållanden till bl.a.
Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna.
Kommittén har samrått med bl.a. Statens jordbruksverk angående
frågor om smittskyddsåtgärder rörande djur. Kommittén har avgett
remissyttrande över Jordbruksverkets rapporter 1997:11 "Översyn av
epizootilagstiftningen" och 1998:10 "Salmonella och andra zoonoser hos
djur".
Kommittén har vidare tagit del av synpunkter på smittskyddsfrågor
som framställts i skrivelser till kommittén, bl.a. från Rikspolisstyrelsen
rörande lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i
brottmål och från Smittskyddsläkarföreningen rörande bl.a. behovet av
förändringar i smittskyddslagstiftningen.
Side 394 af 1375
SOU 1999:51 81
2 Rättslig reglering
2.1 Inledning
De huvudsakliga bestämmelserna om åtgärder för att förhindra sprid-
ning av smittsamma sjukdomar finns i smittskyddslagen (1988:1472)
och i smittskyddsförordningen (1989:301). Bestämmelser rörande
smittskydd återfinns även i ett antal andra lagar och förordningar. I det-
ta kapitel ges en översiktlig sammanställning av regleringen på smitt-
skyddsområdet. Vidare redovisas kortfattat för annan lagstiftning som
har anknytning till smittskyddet. För flertalet författningar som presen-
teras här återfinns en närmare redogörelse för innehållet i respektive
sakkapitel.
2.2 Smittskyddslagen
2.2.1 Allmänt
Smittskyddslagens syfte är att skydda befolkningen mot smittsamma
sjukdomar. Lagen har tillkommit eftersom man inte ansett att ett effek-
tivt smittskydd varit möjligt att upprätthålla enbart med stöd av hälso-
och sjukvårdslagstiftningen och strafflagstiftningen. Lagen omfattar i
princip alla smittsamma sjukdomar men de materiella reglerna i lagen
avser endast vissa smittsamma sjukdomar. Sjukdomarna indelas i sam-
hällsfarliga och övriga smittsamma sjukdomar, 3 §. För de samhällsfar-
liga och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna föreligger anmäl-
ningsplikt. Riksdagen bestämmer i lag vilka sjukdomar som skall anses
samhällsfarliga medan regeringen beslutar om vilka övriga smittsamma
sjukdomar som skall ingå bland de anmälningspliktiga sjukdomarna.
De samhällsfarliga är för närvarande 27 stycken och är angivna under
1.1–1.3 i en bilaga till smittskyddslagen, varav sjukdomarna upptagna
under 1.3 avser de sexuellt överförbara sjukdomarna. De övriga anmäl-
ningspliktiga sjukdomarna är 24 till antalet och finns upptagna under
A1 respektive A2 i en bilaga till smittskyddsförordningen. Regeringen
kan under vissa förutsättningar föreskriva att en ny sjukdom skall
Side 395 af 1375
825lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
omfattas av bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar. Ett sådant
beslut skall snarast underställas riksdagen.
2.2.2 Ansvar och organisation
Enligt 5 § svarar landstinget för att behövliga smittskyddsåtgärder vid-
tas inom landstingsområdet om inte annat anges i 9–11 §§. Dessa lag-
rum anger de uppgifter som åvilar kommunerna och enskilda läkare.
Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också för kom-
muner som inte ingår i ett landsting. I varje landsting skall enligt 6 §
finnas en smittskyddsläkare som skall utses av den nämnd som utövar
ledningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller beslut rö-
rande enskilda skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Kom-
munen svarar enligt 9 § för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur,
livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och
andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar.
Uppgifterna har lagts direkt på den nämnd som fullgör uppgifter inom
miljö- och hälsoskyddsområdet. Bestämmelser om åligganden för kom-
munen som har till syfte att förebygga och förhindra bl.a. uppkomst
och spridning av smitta finns emellertid även i t.ex. livsmedelslagen
och miljöbalken, se avsnitt 2.3.7 och 2.3.8.
2.2.3 Skyldigheter och rättigheter för den enskilde
Vid smitta av eller misstanke om smitta av en samhällsfarlig sjukdom
har den enskilde ålagts vissa skyldigheter. Den som har anledning
misstänka att han eller hon smittats av en samhällsfarlig sjukdom är
skyldig att utan dröjsmål söka läkare (13 §). Anledning att anta att man
smittats kan enligt förarbetena föreligga t.ex. då symtom som är typiska
för sjukdomen visar sig, då man befunnit sig i en situation där risken att
smittas är stor, då någon lämnar ett trovärdigt påstående att smitta kan
ha överförts eller då läkare på medicinska grunder bedömer att någon
har anledning att anta detta och läkaren underrättar personen om detta.
Att ha en livsföring eller beteende som allmänt sett är riskfyllt utgör
däremot inte tillräcklig grund för skyldighet att låta undersöka sig. Den
smittade eller misstänkt smittade är vidare vid läkarbesöket skyldig att
låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs
(13 §). Mot den enskildes vilja kan undersökning endast genomföras
efter beslut om tvångsundersökning.
Den undersökte är skyldig att följa de förhållningsregler som med-
delats honom, 13 §. En förhållningsregel kan avse t.ex. kontakten med
Side 396 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ83
den behandlande läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skol-
gång samt den undersöktes livsföring i övrigt. Om den undersökte är
missnöjd med förhållningsreglerna kan han enligt 17 § vända sig till
smittskyddsläkaren för att få dem prövade. Smittskyddsläkaren är vi-
dare oförhindrad att ändra förhållningsreglerna på det sätt han finner
mest ändamålsenligt. Ett av smittskyddsläkaren fattat beslut rörande
förhållningsregler kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, dvs.
länsrätten (52 §).
Den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom är även skyldig att
medverka till smittspårning och lämna upplysningar om varifrån smitta
kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare (14 §). Någon sanktion
mot den som inte medverkar till smittspårning finns emellertid inte.
I smittskyddslagen föreskrivs inte någon skyldighet att låta sig be-
handlas eller någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus.
Den enskilde har även vissa rättigheter enligt smittskyddslagen. En-
ligt 63 § är bl.a. all undersökning, vård och behandling som behövs
från smittskyddssynpunkt vid samhällsfarlig sjukdom gratis för patien-
ten inom landstingets hälso- och sjukvård. När fråga är om åtgärder av
privatläkare är kostnadsfriheten begränsad till att avse undersökning
för att klarlägga om patienten är smittad av en samhällsfarlig sjukdom
eller ej. Som en ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet i dessa fall
gäller att läkaren ifråga får ersättning enligt lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning. Läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt
vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom är däremot kostnadsfria
för patienten oavsett vilken läkare som förskrivit dem. Enligt
smittskyddslagen gäller de kostnadsfria förmånerna inte alla utan är
begränsade till dem som är sjukförsäkrade enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring. Den enskilde har även i vissa fall rätt till offentligt
biträde i mål i allmän förvaltningsdomstol rörande personinriktade
tvångsåtgärder, 59 §.
2.2.4 Åligganden för läkare
I smittskyddslagen har även enskilda läkare ålagts vissa uppgifter. En-
ligt 10 § skall varje läkare i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet
vara uppmärksam på samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga
sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Läkaren är
vidare skyldig att undersöka den som har anledning anta att han smit-
tats av en samhällsfarlig sjukdom om läkaren har kompetens och inte är
förhindrad att utföra uppgiften. Vid konstaterad smitta föreligger även
skyldighet att behandla. När det gäller privat verksamma läkare är un-
Side 397 af 1375
845lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
dersöknings- och behandlingsskyldigheten begränsad till dem som har
ersättning enligt lagen (1993 :1651) om läkarvårdsersättning.
Den läkare som patienten uppsöker för att bli undersökt eller be-
handlad av blir behandlande läkare enligt smittskyddslagen (11 §). Om
en patient väljer att fortsätta sin behandling hos annan läkare övergår
uppgiften som behandlande läkare på denne, som därvid har att under-
rätta den tidigare behandlande läkaren om detta (19 §).
Den behandlande läkaren skall bl.a. söka ta reda på om patienten är
smittad eller ej av en samhällsfarlig sjukdom. För detta ändamål skall
han undersöka patienten och ta de prov som behövs (15 §). Normalt
sett är det härvid fråga om prov från blod, saliv, urin eller avföring. Lä-
karen skall vidare, om det inte är uppenbart att patienten inte är smittad
av sjukdomen, informera om den misstänkta sjukdomens art och smitt-
samhet (15 §). Vid samma tillfälle skall läkaren meddela de förhåll-
ningsregler som patienten skall iaktta för att undvika smittspridning.
Dessa förhållningsregler skall tas in i journalen. Den behandlande läka-
ren har vidare en skyldighet att så långt det är möjligt se till att förhåll-
ningsreglerna följs, 16 §. Om läkaren har anledning anta att den smit-
tade eller misstänkt smittade av en samhällsfarlig sjukdom inte följer
eller inte kommer att följa de förhållningsregler som meddelats skall
läkaren skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren om detta, 25 §.
Den behandlande läkaren har vidare en skyldighet att bedriva smitt-
spårning vid samhällsfarlig sjukdom (18 §). Genom att fråga patienten
skall han söka få reda på av vad eller vem den smittade har blivit smit-
tad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla.
Han skall också söka få reda på till vem den smittade kan ha fört smit-
tan vidare. Om läkaren därvid finner anledning anta att en person smit-
tats av sjukdomen ifråga, skall läkaren på lämpligt sätt underrätta
denne om hans skyldighet att söka läkare (5 § smittskyddsför-
ordningen). Om den misstänkt smittade inte kan förmås inställa sig för
undersökning skall smittskyddsläkaren underrättas härom (26 § smitt-
skyddslagen).
Varje läkare som konstaterar att någon har smittats av en anmäl-
ningspliktig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och
Smittskyddsinstitutet (SMI) samt beträffande vissa sjukdomar även till
den kommunala nämnden; det senare gäller beträffande sjukdomarna
upptagna under 1.2 och A2 i bilagan till smittskyddslagen respektive
smittskyddsförordningen. Anmälningsskyldighet föreligger också när
smitta av vissa anmälningspliktiga sjukdomar påträffas i samband med
obduktion eller vid analys vid mikrobiologiskt laboratorium. Även
sjukdomar som fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område
eller uppträder i en elakartad form skall anmälas, 20 och 22 §§.
Side 398 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ85
De samhällsfarliga sjukdomarna – bortsett från sjukdomarna upp-
tagna under 1.3. i bilagan till smittskyddslagen – skall anmälas med
uppgifter om den smittades namn, personnummer och adress, den san-
nolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de förhållningsregler
som meddelats och de åtgärder i form av behandling och andra åtgärder
som vidtagits för att förhindra smittspridning samt andra uppgifter av
betydelse för smittskyddet. Vid anmälan av sjukdomarna upptagna un-
der 1.3 dvs. gonorré, hivinfektion, klamydiainfektion, syfilis och ulcus
molle skall inte uppgift om den smittades identitet och sannolik smitt-
källa anges (21 §). Istället skall anmälan innehålla de två första siffror-
na och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer samt upp-
gifter om hemortslän. Om den smittade vid hivinfektion tillhör en risk-
utsatt grupp skall även denna grupp anges (4 § smittskyddsförordning-
en). Övriga smittsamma sjukdomar skall anmälas med uppgifter om
den smittades identitet samt de övriga uppgifter som behövs för att
kunna följa sjukdomens utbredning. Om det behövs kan smittskydds-
läkaren eller den kommunala nämnden inhämta kompletterande upp-
gifter från den läkare som gjort anmälan, 23 §. Smittskydds-
förordningen innehåller vidare bestämmelser om tidsfrister inom vilka
läkare skall fullgöra den föreskrivna anmälningsskyldigheten. Vidare
stadgas att om läkaren misstänker att flera patienter smittats av samma
anmälningspliktiga sjukdom skall smittskyddsläkaren omedelbart
underrättas (2 och 3 §§ smittskyddsförordningen).
Utöver den ovan beskrivna anmälningsskyldigheten vid inträffade
sjukdomsfall har som tidigare nämnts den behandlande läkaren att läm-
na en underrättelse till smittskyddsläkaren dels när den smittade eller
misstänkt smittade av en samhällsfarlig sjukdom antas inte följa eller
inte komma att följa givna förhållningsregler (25 §), dels när en person
som vid smittspårning misstänks vara smittad inte utan dröjsmål låter
sig undersökas (26 §). Den behandlande läkaren skall också underrätta
smittskyddsläkaren om den smittade eller misstänkt smittade avbryter
pågående behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd
med det (25 §). Det primära syftet med dessa underrättelser är att på-
kalla smittskyddsläkarens ingripande, varför underrättelserna även
skall innehålla identitetsuppgifter.
2.2.5 Smittskyddsläkaren
Som nämnts skall i varje landsting finnas en smittskyddsläkare som
skall utses av den nämnd inom landstinget som utövar ledningen av
hälso- och sjukvården. Landstinget ansvarar för att smittskyddet plane-
ras och organiseras samt avsätter medel för verksamheten medan smitt-
Side 399 af 1375
865lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
skyddsläkaren svarar för den direkta ledningen och planeringen i detalj
av smittskyddsarbetet. I 7 § görs en uppräkning av de allmänna uppgif-
ter som smittskyddsläkaren har att ombesörja. Enligt denna bestämmel-
se skall smittskyddsläkaren förutom att planera, organisera och leda
smittskyddet även bl.a. verka för samordning och likformighet av smitt-
skyddet, fortlöpande följa smittskyddsläget i landstinget och verka för
att förebyggande åtgärder vidtas. Han skall vidare hjälpa den kommu-
nala nämnden, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet,
undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal, lämna allmänheten råd
och upplysningar i smittskyddsfrågor samt även i övrigt verka för ett
effektivt smittskydd. Utöver dessa allmänna uppgifter har smittskydds-
läkaren myndighetsutövande uppgifter bl.a. att fatta beslut rörande
tvångsåtgärder, se vidare nedan.
Smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden har enligt 12 § en
uttrycklig skyldighet att samarbeta med varandra och med myndigheter,
behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse
för smittskyddet. Vidare skall nämnden informera smittskyddsläkaren
om iakttagelser av betydelse för hans verksamhet och samråda med ho-
nom om beslut och viktigare åtgärder som berör smittskyddet. Smitt-
skyddsläkaren och kommunen får själva bestämma formerna för denna
samverkan. I samma lagrum stadgas att smittskyddsläkarna skall sam-
arbeta med varandra och med behandlande läkare i smittskyddsfrågor
och att de därvid skall lämna de uppgifter som är nödvändiga för
verksamheten.
2.2.6 Sekretessbrytande bestämmelser
Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgift om den en-
skildes hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart
att uppgiften kan röjas utan men för den enskilde eller honom närståen-
de. Sekretessen gäller såväl mot enskild som mot myndighet. Sekre-
tessen bryts om uppgiftsskyldighet råder enligt lag eller förordning.
I smittskyddslagen finns vissa sådana sekretessbrytande bestämmelser.
Hit hör bl.a. de tidigare beskrivna bestämmelserna om anmälningsskyl-
dighet. Vidare har smittskyddsläkaren för att kunna fullgöra sina upp-
gifter bl.a. rätt att på begäran i ett enskilt fall få upplysningar från och
ta del av uppgift hos den kommunala nämnden samt hos läkare och
andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården (8 §). När det
gäller hivinfektion finns dessutom vissa särregler rörande bl.a. upp-
giftsskyldighet för smittskyddsläkaren, socialnämnd, polismyndighet
och frivårdsmyndighet (30 och 31 §§) samt beträffande den som tas in
på kriminalvårdsanstalt eller med tvång på annan vårdinrättning (32 §).
Side 400 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ87
Vidare finns regler om skyldighet för myndigheter, som genom sin
verksamhet får kännedom om uppgifter som är av betydelse för smitt-
skyddet och för enskild hälso- och sjukvård som står under tillsyn av
Socialstyrelsen, att på smittskyddsläkarens begäran lämna för honom
behövliga uppgifter om smittbärare vid vissa samhällsfarliga sjukdomar
(29 §).
2.2.7 Personinriktade tvångsåtgärder
I förarbetena framhålls, att även om utgångspunkten för smittskydds-
arbetet skall vara att motivera den enskilde till frivillig medverkan, för-
utsätter ett effektivt smittskyddsarbete att åtgärder kan vidtas mot den
enskildes vilja. Det understryks dock att tvångsåtgärder får tillgripas
först om försöken att förmå den enskilde till frivillig medverkan inte
lyckas. Enligt 28 § bör smittskyddsläkaren innan han tillgriper en
tvångsåtgärd söka nå rättelse på frivillig väg om det kan ske utan risk
för smittspridning.
De personinriktade tvångsåtgärder som medges enligt smittskydds-
lagen är tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande och tvångs-
isolering.
Enligt 36 § får smittskyddsläkaren besluta om WYnQJVXQGHUV|NQLQJ
av någon som enligt 13 § är skyldig att låta sig undersökas men som
inte utan dröjsmål gör detta. Det skall därvid föreligga en grundad
misstanke i det enskilda fallet att personen blivit smittad. Vad som av-
ses härmed har tidigare redovisats i samband med redogörelsen för den
enskildes skyldigheter. Tvångsundersökningen får inte innebära in-
grepp som kan förorsaka annat än obetydligt men. Ett beslut om
tvångsundersökning kan inte överklagas.
I fall då det ännu inte står klart om en person är smittad eller ej av
en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren, om det av särskilda
skäl behövs för att förhindra befarad spridning, besluta om WLOOIlOOLJW
RPKlQGHUWDJDQGH (37 §). Omhändertagandet får vara högst sju dagar
och gäller endast de samhällsfarliga sjukdomar som upptagits under 1.1
och 1.2 i bilagan till smittskyddslagen, dvs. andra än de sexuellt över-
förbara sjukdomarna. Som förutsättning gäller att det föreligger en spe-
ciell omständighet som tyder på att man inte kan räkna med patientens
frivilliga medverkan. Det kan härvid vara fråga om klara uttalanden
från personen ifråga eller personens sociala situation eller livsföring.
Beslut om tillfälligt omhändertagande får överklagas hos länsrätten.
Som en yttersta åtgärd för att förhindra smittspridning av sam-
hällsfarlig sjukdom kan vidare WYnQJVLVROHULQJ tillgripas. Enligt 38 §
kan beslut om tvångsisolering fattas i två fall. Det ena är om den smit-
Side 401 af 1375
885lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
tade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att
förhindra smittspridning. Ett beslut om tvångsisolering skall också
fattas om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer
meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär uppenbar
risk för smittspridning. Det är länsrätten som på ansökan av smitt-
skyddsläkaren fattar beslut om tvångsisolering. Isoleringen får pågå
under högst tre månader från den dag den smittade togs in på sjukhus
på grund av beslutet (40 §). Om behov av isolering föreligger även
efter denna tid skall smittskyddsläkaren innan tremånadersfristens
utgång ansöka om förlängning av isoleringen hos länsrätten (41 §). Ett
beslut om förlängning får avse högst sex månader åt gången. Någon
yttersta gräns för den sammanlagda isoleringen finns inte. Tvångs-
isolering skall ske på ett sjukhus som drivs av landsting (38 §).
Om länsrättens beslut om tvångsisolering inte kan avvaktas på
grund av risken för smittspridning skall smittskyddsläkaren enligt 39 §
fatta beslut härom. Ett sådant beslut av smittskyddsläkaren skall ome-
delbart underställas länsrättens prövning.
När det inte längre finns skäl för isolering skall smittskyddsläkaren
ofördröjligen besluta om att tvångsisoleringen skall upphöra. Smitt-
skyddsläkaren skall vidare ofördröjligen pröva frågan om isoleringens
upphävande när den isolerade begär det, 42 §. Om begäran inte bifalls
kan beslutet överklagas hos länsrätten (52 §).
När det gäller innehållet i isoleringen föreskrivs i 43 § att den isole-
rade skall tas väl om hand och få det stöd och den hjälp som behövs
och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så att isoleringen
kan upphöra. Sedan en lagändring 1996 finns vissa rättigheter för den
isolerade uttryckligt reglerade i lagen såsom rätt till sysselsättning och
fysisk träning samt daglig utevistelse om synnerliga hinder inte finns
mot utevistelsen. I 43 a § regleras vidare rätten att föra telefonsamtal,
att ta emot besök och att sända och ta emot brev. Chefsöverläkaren får
efter samråd med smittskyddsläkaren besluta om inskränkningar i dessa
rättigheter om syftet med tvångsisoleringen i annat fall skulle motver-
kas. Den som är tvångsisolerad får vidare underkastas den begränsning
i rörelsefriheten som är nödvändig för att genomföra tvångsisoleringen
(44 §). Smittskyddslagen innehåller vidare bestämmelser om egendom
som den isolerade inte får ha och om kroppsvisitation och ytlig kropps-
besiktning av den isolerade, om kontroll av försändelser samt om om-
händertagande och förstöring av viss egendom (45–48 §§).
Den isolerade får enligt 49 § ges tillstånd att vistas utanför sjukhu-
sets område. Beslut om sådant tillstånd meddelas av smittskydds-
läkaren efter samråd med chefsöverläkaren, eller efter delegation, av
chefsöverläkaren själv. Tillståndet får förenas med villkor. Ett beslut
om avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område,
Side 402 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ89
återkallande av sådant tillstånd eller meddelande av villkor får
överklagas hos länsrätten (52 §).
Av 29 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att ansvaret
för ledningsuppgifter rörande tvångsisolering utövas av en läkare med
specialistkompetens (chefsöverläkare). Om verksamhetschefen saknar
sådan kompetens fullgörs uppgifterna istället av en särskilt utsedd
chefsöverläkare eller sådan befattningshavare som förordnats enligt
50 a § smittskyddslagen.
Enligt 50 a § får landstinget vid tvångsisolering av den som för
smitta av hivinfektion förordna någon inom hälso- och sjukvården legi-
timerad befattningshavare, som har tillräcklig kompetens och erfaren-
het, att fullgöra de uppgifter som åvilar chefsöverläkaren enligt smitt-
skyddslagen.
2.2.8 Objektinriktade tvångsåtgärder
Den kommunala nämnden svarar som tidigare nämnts för att åtgärder
vidtas mot objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjuk-
domar. För att kunna fullgöra sina åligganden härvidlag har nämnden
givits befogenhet att meddela de förbud och förelägganden som behövs
för att hindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom. Ett föreläggande
eller förbud får förenas med vite. Om beslutet inte följs, eller även an-
nars i brådskande fall, kan nämnden besluta om rättelse på den enskil-
des bekostnad (33 §).
Nämnden har vidare rätt att om det är nödvändigt för att förhindra
spridning av samhällsfarlig sjukdom låta förstöra föremål av personlig
natur och att låta avliva sällskapsdjur. Vid ett beslut om förstöring skall
nämnden betala skälig ersättning till den som drabbats av beslutet
(34 §). Beträffande ersättning vid avlivning av sällskapsdjur se avsnitt
2.3.3.
För att kunna fullgöra sina uppgifter har nämnden rätt till tillträde
och rätt att göra undersökningar och ta de prover som behövs (35 §).
Beslut som den kommunala nämnden fattar enligt smittskyddslagen
kan överklagas hos länsrätten (51 §).
2.2.9 Biträde av polis m.m.
För att säkerställa att vissa åtgärder som är nödvändiga skall kunna ge-
nomföras finns enligt 62 § möjlighet att begära biträde av polis. Polis-
hjälp kan begäras för inställelse för tvångsundersökning, för inställelse
på sjukhus i samband med tillfälligt omhändertagande eller tvångs-
Side 403 af 1375
905lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
isolering, för den kommunala nämndens tillträde till bl.a. lokaler och
för Socialstyrelsens tillsyn.
Smittskyddslagen innehåller även vissa bestämmelser om handlägg-
ningen av mål och ärenden enligt smittskyddslagen, bl.a. rörande tids-
frister och rättens sammansättning i vissa fall.
2.2.10 Tillsyn
Tillsynen över smittskyddet utövas enligt 65 § av Socialstyrelsen. Till-
synsansvaret omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och
andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen. Socialstyrelsen
har därvid rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar som
behövs samt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs (66
och 68 §§). Socialstyrelsen har vidare rätt att meddela förelägganden,
vilka kan förenas med vite (67 §). Ett sådant beslut får överklagas hos
länsrätten (53 §). Enligt 69 § smittskyddslagen och 10 § smittskydds-
förordningen får Socialstyrelsen också ge föreskrifter om frågor inom
smittskyddet som inte gäller vaccination. Med stöd i dessa bestämmel-
ser har Socialstyrelsen bl.a. utfärdat "Föreskrifter och allmänna råd vid
tillämpning av smittskyddslagen" (SOSFS 1989:18).
2.3 Annan lagstiftning på smittskyddets
område
2.3.1 Karantänslagen (1989:290)
Karantänslagen med anslutande förordning kompletterar smittskyddsla-
gen med vissa bestämmelser till skydd mot att s.k. karantänssjukdomar
förs in i landet eller sprids till utlandet genom land-, luft- eller sjötrafik.
Med karantänssjukdom avses enligt 2 § gula febern, kolera och pest.
Den kommunala nämnd som ansvarar för miljö- och hälsoskydd är en-
ligt 3 § ansvarig för att sanitära åtgärder vidtas beträffande laster, baga-
ge och annat gods, transportmedel och djur medan smittskyddsläkaren
ansvarar för andra smittskyddsåtgärder. Socialstyrelsen har enligt 18 §
tillsyn över karantänsverksamheten i landet. Vissa hamnar och flygplat-
ser skall bestämmas vara karantänshamnar eller karantänsflygplatser.
Enligt 9 § skall befälhavaren på ett fartyg eller luftfartyg bl.a. då han
har anledning att anta att smitta av karantänssjukdom kan finnas
ombord senast vid ankomsten till sådan hamn eller flygplats lämna
uppgift om hälsotillståndet till tullmyndigheten. Tullmyndigheten skall
därvid underrätta smittskyddsläkaren som har att besluta om eventuella
Side 404 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ91
smittskyddsåtgärder enligt smittskyddslagen. Förbud mot avresa före-
ligger enligt 14 § för den som på grund av en karantänssjukdom tagits
in på sjukhus, meddelats förhållningsregel om isolering eller tvångsiso-
lerats enligt smittskyddslagen. I lagen finns också bestämmelser om
råttbekämpning i hamnområden.
2.3.2 Lagen (1987:375) om förbud mot s.k.
bastuklubbar och andra liknande
verksamheter
Lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och liknande verksamheter,
som trädde i kraft den 1 juli 1987, tillkom mot bakgrund av oron för
spridning av hiv på s.k. bastu- och videoklubbar. Syftet med lagen var
att skydda människor från att smittas.
Enligt 2 § får tillställning och sammankomst till vilken allmänheten
har tillträde inte anordnas, om den med hänsyn till utformning, inred-
ning eller beskaffenhet i övrigt av den lokal eller plats där den skall äga
rum och den verksamhet som förekommer eller är avsedd att före-
komma eller annan omständighet är särskilt ägnad att underlätta för be-
sökare att ha sexuellt umgänge i lokalen eller på platsen med annan be-
sökare. Bestämmelsen är endast tillämplig då det är fråga om sexuellt
umgänge mellan besökare. Bordeller och pornografiska föreställningar
omfattas normalt inte av denna lag; här finns istället straffbestämmelser
i annan lagstiftning. Genom att en förutsättning för förbudet är att all-
mänheten har tillträde till tillställningen eller sammankomsten faller
möten i slutna sällskap och sammankomster i hem och på andra platser
där allmänheten inte har tillträde utanför tillämpningsområdet. För-
budet omfattar dock även verksamhet som är att jämställa med
tillställning eller sammankomst dit allmänheten har tillträde, dvs. då de
faktiska omständigheterna utvisar att den är offentlig. Enligt 3 § skall
den som bryter mot förbudet dömas till fängelse i högst två år eller, om
omständigheterna är mildrande, till böter.
2.3.3 Vissa bestämmelser om ekonomiska förmåner
/DJHQ  RPHUVlWWQLQJWLOOVPLWWElUDUH
För den som fått sin arbetsförmåga nedsatt till följd av smittsam sjuk-
dom föreligger rätt till sjukpenning eller sjuklön om förutsättningarna
härför i övrigt är uppfyllda. Den som inte förlorat arbetsförmågan men
är smittbärare kan istället få ersättning enligt lagen om ersättning till
Side 405 af 1375
925lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
smittbärare. Enligt 3 § har smittbärare rätt till ersättning av allmänna
medel, s.k. smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete
på grund av
1. beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen (1971:511) el-
ler föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen eller
2. läkarundersökning eller hälsokontroll utan att beslut har fattats men
som syftar till att klarlägga om han är smittad av en samhällsfarlig
sjukdom eller har en sjukdom, en smitta eller ett sår eller annan ska-
da som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människo-
föda.
Utöver smittbärarpenning ges även rätt till resekostnadsersättning.
Med smittbärare avses enligt 1 § den som har eller kan antas ha en
smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av
sjukdomen eller den som för eller kan antas föra smitta utan att vara
sjuk i en smittsam sjukdom. När det gäller de ovan angivna förutsätt-
ningarna för smittbärarpenning skall noteras att ett beslut enligt smitt-
skyddslagen endast kan avse en samhällsfarlig sjukdom. En ansökan
om ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare görs till försäk-
ringskassan vilken fattar beslut om ersättning (11 §). Vidare finns i la-
gen närmare regler om bl.a. beräkning av smittbärarpenning samt sam-
ordning med annan ersättning. Någon karensdag gäller inte vid smitt-
bärarpenning utan ersättning utgår från första dagen i ersättningsperio-
den. I lagen ges även möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpen-
ningen i vissa fall.
Ekonomiska förmåner i samband med smitta finns även reglerade i
ODJHQ  RPDYJLIWVIULDVMXNYnUGVI|UPnQHUPPI|UYLVVDKLY
VPLWWDGH och I|URUGQLQJHQ  PHGVlUVNLOGDEHVWlPPHOVHURP
JUDWLVXQGHUV|NQLQJRFKEHKDQGOLQJDYVM|PlQYLGYLVVD VPLWWVDPPD
VMXNGRPDU. I detta sammanhang kan även nämnas att ODJHQ 
RP DOOPlQ I|UVlNULQJ $)/ och I|URUGQLQJHQ   RP YnUG
DYJLIWHU PP I|U YLVVD XWOlQQLQJDU innehåller bestämmelser om
ekonomiska förmåner i form av bl.a. rätt till tillfällig föräldrapenning i
samband med smitta hos barnet (4 kap. 10 § AFL) respektive avgiftsfri-
het för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen (4 § förordningen om
vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar).
Enligt I|URUGQLQJHQ   RP HUVlWWQLQJ IUnQ VWDWHQ L YLVVD
IDOOYLGLQJULSDQGHQI|UDWWI|UKLQGUDVSULGQLQJDYHQVPLWWVDPVMXNGRP
kan en enskild eller ett företag få ersättning från staten för kostnader
och förluster som orsakats av att en myndighet ingripit enligt
smittskyddslagen (dock endast beträffande vissa sjukdomar) eller enligt
livsmedelslagstiftningen för att förhindra spridning av en smittsam
sjukdom. Förordningen innehåller närmare bestämmelser om i vilka
Side 406 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ93
fall sådan ersättning kan ges och hur ersättningen kan beräknas. Bland
annat finns en särskild bestämmelse om möjlighet till ersättning om en
myndighet låtit avliva ett sällskapsdjur.
2.3.4 Epizootilagen (1980:369)
Epizootilagen innehåller bestämmelser för att förhindra allmänfarliga
djursjukdomar som kan spridas genom smitta bland djur eller från djur
till människa (epizootiska sjukdomar). Vilka sjukdomar som omfattas
av lagen anges i epizootiförordningen (1980:371). Enligt 2 § epizooti-
lagen har den enskilde skyldighet att anmäla till veterinär om han har
anledning att misstänka att ett djur i hans vård drabbats av epizootisk
sjukdom. Det åligger veterinären att genomföra undersökning samt att i
den utsträckning det behövs besluta om bl.a. förbud mot att besöka
eller att lämna en fastighet där sjukfallet inträffat (3 och 4 §§ epizooti-
lagen). Veterinären har också enligt 4 § förordningen (1971:810) med
allmän veterinärinstruktion en skyldighet att underrätta bl.a. Jordbruks-
verket vid misstanke om epizootisk sjukdom. Vid konstaterat fall av
epizootisk sjukdom har Jordbruksverket att om det behövs besluta bl.a.
om ovannämnda förbud och om vissa andra åtgärder (5 § epizooti-
lagen). Enligt 7 § epizootilagen får vidare Jordbruksverket, för att be-
kämpa och förebygga epizootiska sjukdomar, meddela föreskrifter om
olika åtgärder, däribland avlivning, smittrening samt skyddsympning
eller annan förebyggande behandling av djur. Jordbruksverket anses
också ha rätt att fatta beslut om dessa åtgärder i det enskilda fallet. Den
centrala tillsynen över lagens efterlevnad utövas enligt 9 § epizootilag-
en av Jordbruksverket medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet.
Länsstyrelsen har rätt att meddela de förelägganden och förbud som
uppenbart behövs och får även förordna om rättelse på den enskildes
bekostnad. Lagen innehåller även bestämmelser om ersättning av stats-
medel för kostnad eller förlust som uppkommit till följd av ett ingripan-
de enligt epizootilagstiftningen (10 och 11 §§ epizootilagen).
2.3.5 Lagen (1983:738) om bekämpande av
salmonella hos djur
Lagen om bekämpande av salmonella hos djur innehåller bestämmelser
om åtgärder för att bekämpa och hindra spridning av uppkommen sal-
monellainfektion hos husdjur och djur som hålls i fångenskap. Jord-
bruksverket får besluta om bl.a. slakt, isolering av djur, smittrening och
andra åtgärder som är nödvändiga från bekämpningssynpunkt (1 §).
Side 407 af 1375
945lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
Tillsynen över efterlevnaden av ovannämnda beslut utövas genom vete-
rinär som Jordbruksverket utsett (3 §). Jordbruksverket får meddela de
förelägganden som uppenbart behövs för lagens efterlevnad och får
också förordna om rättelse på den enskildes bekostnad (4 §). Vissa be-
fogenheter som ankommer på verket enligt lagen kan dock delegeras
(5 §). I förordningen om bekämpande av salmonella hos djur
(1984:306) finns bestämmelser om möjlighet till ersättning för den som
orsakats kostnader och förluster på grund av beslut enligt lagen eller
dess följdbestämmelser.
2.3.6 Lagen (1992:1683) om provtagning på djur,
m.m.
Lagen om provtagning på djur, m.m. avser enligt 1 § bl.a. kartläggning
och kontroll av smittsamma djursjukdomar och åtgärder för att hindra
spridning av smittsamma djursjukdomar. Enligt 2 § får Jordbruksverket
föreskriva eller i det särskilda fallet besluta om provtagning eller
undersökning. Verket får vidare besluta bl.a. om avlivning av djur,
isolering av djur eller andra begränsningar i hanteringen av djur (4 a §).
Om inte annat föreskrivits utövar Jordbruksverket enligt 7 § tillsynen
över efterlevnaden av sådana föreskrifter och beslut som meddelats
med stöd av lagen. Möjlighet finns att delegera viss tillsyn.
Tillsynsmyndigheten får meddela förelägganden och förbud.
2.3.7 Livsmedelslagen (1971:511)
Livsmedelslagen innehåller bl.a. bestämmelser som syftar till att före-
bygga uppkomst och förhindra spridning av smitta via livsmedel. Med
livsmedel avses enligt 1 § matvara, dryckesvara, njutningsmedel eller
annan vara som är avsedd att förtäras av människor med undantag av
vara på vilken läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig. Med livsme-
del avses även dricksvatten. Lagens bestämmelser gäller med vissa un-
dantag inte hantering av livsmedel i enskilt hushåll. Den gäller inte hel-
ler hantering i kök i förskola eller fritidshem med högst två avdelningar
(3 §). I lagen och de bestämmelser som följer av lagen finns detaljerade
bestämmelser om bl.a. livsmedels beskaffenhet, hantering och saluhål-
lande. Vidare finns bestämmelser om personalhygien och om livsme-
delslokal.
Enligt 24 § utövar Statens livsmedelsverk den centrala tillsynen
över efterlevnaden av livsmedelslagstiftningen medan länsstyrelsen
utövar den närmare tillsynen inom länet. Den eller de kommunala
Side 408 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ95
nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet
utövar tillsynen inom kommunen i den mån regeringen inte föreskrivit
att den skall utövas av Livsmedelsverket. Tillsynsmyndigheten har bl.a.
rätt att få tillträde till områden, livsmedelslokaler och andra utrymmen
och att där göra undersökningar och ta prover (26 §). Tillsyns-
myndigheten får vidare meddela de förelägganden och de förbud som
uppenbart behövs och kan även besluta om rättelse på den enskildes be-
kostnad (25 §). Härutöver kan myndigheten under vissa förutsättningar
ta hand om en vara och i vissa fall även låta förstöra den (27 §).
2.3.8 Miljöbalken (1998:808)
I miljöbalken har femton lagar som berör miljö- och hälsoskyddet
sammansmälts, bl.a. hälsoskyddslagen (1982:1080) miljöskyddslagen
(1969:387) och renhållningslagen (1979:596). Enligt 1 kap. 1 § miljö-
balken är målet med balken att främja en hållbar utveckling och att till-
försäkra nuvarande och kommande generationer en hälsosam och god
miljö. 2 kap. i miljöbalken innehåller rättsligt bindande principer och
allmänna hänsynsregler. Ett flertal av hälsoskyddslagens bestämmelser
återfinns i 9 kap. som rör miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Vissa
av hälsoskyddslagens bestämmelser har istället tagits in i förordningen
(1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Med stöd av
miljöbalkens regler om hälsoskydd och därtill anslutande bestämmelser
kan ingripanden göras i syfte att förebygga eller undanröja olägenheter
för människors hälsa. Enligt 9 kap. 3 § avses med olägenhet för män-
niskors hälsa – vilket begrepp ersatt hälsoskyddslagens begrepp sanitär
olägenhet – en störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedöm-
ning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfäl-
lig. I 9 kap. finns vidare bestämmelser som föreskriver att bostäder och
lokaler för allmänna ändamål skall brukas på ett sådant sätt att olägen-
heter för människors hälsa inte uppkommer och att de skall hållas fria
från ohyra och andra skadedjur (9 kap. 9 § 1 st ) samt att ägare eller
nyttjanderätthavare till berörd egendom skall vidta de åtgärder som
skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller undanröja olä-
genheter för människors hälsa (9 kap. 9 § 2 st). Härutöver finns be-
stämmelser bl.a. om avloppsanläggningar och anläggningar för grund-
vattentäkter. Vidare finns regler som medger möjlighet att meddela
föreskrifter i olika hänseenden om sådana behövs för att inte olägenhet
för människors hälsa skall uppstå.
Enligt 26 kap. 1 § skall tillsynsmyndigheten kontrollera efterlevna-
den av miljöbalken och bestämmelser som följer av balken. Den
närmare fördelningen av tillsynsansvaret framgår av förordningen
Side 409 af 1375
965lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
(1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken. När det gäller tillsynen över
miljö- och hälsoskyddet inom kommunen, med undantag för sådan
miljöfarlig verksamhet som kräver tillstånd, anges dock direkt i balken
att den skall utövas av den eller de nämnder som kommunen bestäm-
mer (26 kap. 3 §). För att kunna utöva tillsyn har myndigheten rätt till
tillträde och att få göra undersökningar ( 28 kap. 1 §). Tillsynsmyndig-
heten har vidare rätt att meddela förelägganden och förbud (26 kap.
9 §). Om det meddelade föreläggandet eller förbudet inte åtlytts, kan
myndigheten begära verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndig-
heten (26 kap. 17). Möjlighet finns också att besluta om rättelse på den
felandes bekostnad (26 kap.18 §).
2.4 Bestämmelser i annan lagstiftning med
anknytning till frågor som rör
smittskyddet
2.4.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) återfinns de grundläggande reglerna
för hälso- och sjukvården. Landstinget har ansvar för att de inom lands-
tinget bosatta erbjuds en god hälso- och sjukvård men skall även i öv-
rigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen (3 §HSL). Även kom-
munerna har i några fall skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård,
dock ej läkarvård. Socialstyrelsen utövar tillsyn över hälso- och sjuk-
vården.
I 2–2 c §§ HSL finns de grundläggande principerna för hur sjukvår-
den skall bedrivas. Målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för
hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bl.a. bygga på respekt
för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontak-
ter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Så långt det är
möjligt skall vård och behandling utformas och genomföras i samråd
med patienten. Hälso- och sjukvården skall vidare arbeta för att före-
bygga ohälsa. Upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom el-
ler skada skall när det är lämpligt ges till den som vänder sig till hälso-
och sjukvården.
HSL innehåller även bestämmelser rörande ledningen av hälso- och
sjukvården. I 29 § redogörs med hänvisning till smittskyddslagens reg-
ler för vem som har ansvaret för ledningsuppgifter rörande tvångsisole-
ring.
Side 410 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ97
2.4.2 Psykiatrisk tvångsvård
Bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård finns i ODJHQ  RP
SV\NLDWULVN WYnQJVYnUG /37 och ODJHQ   RP UlWWVSV\
NLDWULVNYnUG /59 . Ändamålet med tvångsvården är enligt 2 § LPT att
se till att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård,
som ges efter intagning på sjukvårdsinrättning, blir i stånd att frivilligt
medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver.
När det gäller LRV har samhällsskyddet fått större betydelse. LPT och
LRV är i stora delar samordnade men skiljer sig i vissa avseenden.
/DJHQ  RPSV\NLDWULVNWYnQJVYnUG /37
Tvångsvård enligt 3 § LPT får endast ges om patienten lider av en all-
varlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina
personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiat-
risk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten
är intagen på sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Som ytterligare för-
utsättning gäller också att patienten motsätter sig sådan vård eller till
följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck
för ett grundläggande ställningstagande i frågan. Samtliga tre förutsätt-
ningar skall föreligga samtidigt. Vid bedömningen skall vidare beaktas
om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans per-
sonliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Beslut om intagning
på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård fattas av chefsöverläkaren vid
en enhet för psykiatrisk vård och skall grundas på ett av annan läkare
utfärdat s.k. vårdintyg. Tvångsvård enligt sådant beslut kan äga rum
under högst fyra veckor. Om patienten är intagen för frivillig psykiat-
risk vård kan beslut om tvångsvård fattas även utan vårdintyg, s.k. kon-
vertering, vilket beslut dock endast kan avse fyra dagar. Om ytterligare
tvångsvård erfordras skall länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren
besluta i frågan. Chefsöverläkaren skall genast besluta om tvångsvår-
dens upphörande när förutsättningar för denna inte längre föreligger.
Chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård eller avslag på
begäran om att tvångsvården skall upphöra kan överklagas av patienten
hos länsrätten.
/DJHQ  RPUlWWVSV\NLDWULVNYnUG /59
För den som fällts till ansvar för brottslig gärning eller är misstänkt för
sådan gärning kan i vissa fall beslutas om rättspsykiatrisk vård. Enligt
31 kap. 3 § brottsbalken kan domstolen vid bestämmandet av påföljd
Side 411 af 1375
985lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
för en gärning besluta om överlämnande till rättspsykiatrisk vård. För-
utsättningarna, förutom att det måste vara fråga om ett brott där påfölj-
den inte kan stanna vid böter, är att gärningsmannen lider av en allvar-
lig psykisk störning och att det med hänsyn till hans psykiska tillstånd
och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en
sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsbe-
rövande och annat tvång. I beslutet kan domstolen under viss förutsätt-
ning föreskriva att vården skall förenas med särskild utskrivningspröv-
ning.
Härutöver kan chefsöverläkaren vid en enhet för rättspsykiatrisk
vård eller för rättspsykiatrisk undersökning besluta om rättspsykiatrisk
vård för bl.a. den som är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårds-
anstalt. Förutsättningarna är att den som beslutet rör lider av en all-
varlig psykisk störning och med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och
sin personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård som
kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning samt
att han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd
uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett ställningstagande i
frågan. I de fall där beslutet inte fattats av en domstol i ett brottmål kan
beslutet överklagas hos länsrätten.
2.4.3 Lagstiftning på socialtjänstens område
Enligt 3 § socialtjänstlagen (1980:620) (SoL) har kommunen det ytters-
ta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp
som de behöver. I 6 § SoL regleras den enskildes rätt till bistånd från
socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt om hans
behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Häri ingår också insatser för
rehabilitering av missbrukare. Socialnämnden har vidare enligt 11 § ett
ansvar för insatser i syfte att förebygga och motverka missbruk av
alkohol och andra beroendeframkallande medel. Nämnden skall aktivt
sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och den vård han
behöver för att komma ifrån missbruket. Vidare skall socialnämnden
enligt 22 § SoL sörja för att den som behöver vårdas eller bo i annat
hem än det egna tas emot i ett familjehem eller hem för vård och boen-
de. Kommunen skall enligt 23 § (med undantag för LVM- och LVU-
hem) tillgodose behovet av familjehem och hem för vård och boende.
Närmare bestämmelser om sådana hem och om vårdens utformning
finns i socialtjänstförordningen. Beslut som rör bistånd till vård och
behandlingsinsatser m.m. kan endast överklagas genom s.k. kommunal-
besvär. Beslutet prövas i laglighetshänseende men domstolen kan inte
ändra det materiella innehållet i beslutet.
Side 412 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ99
Insatser enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet från den en-
skildes sida. Lagen kompletteras dock i två fall av tvångsbestämmelser,
nämligen lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga
(LVU). Den sistnämnda lagen kommer dock inte att redogöras för här.
/DJHQ  RPYnUGDYPLVVEUXNDUHLYLVVDIDOO /90
Enligt 4 § LVM skall tvångsvård beslutas om någon till följd av ett
fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel
är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet
inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på annat sätt. En förut-
sättning för beslut om vård enligt LVM är vidare att missbrukaren till
följd av missbruket utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig
fara, löper uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att
allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Tvångsvård beslutas
av länsrätten efter ansökan av socialnämnden och lämnas genom sär-
skilda s.k. LVM-hem.
För att möjliggöra att erforderliga smittskyddsåtgärder vidtages för
att förhindra smittspridning finns en sekretessbrytande regel i 26 a §
LVM. Enligt denna skall, en vid LVM-hemmet verksam person som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som får kännedom om att en
intagen har en samhällsfarlig sjukdom, underrätta den som förestår vår-
den vid hemmet om det inte står klart att det inte finns risk för smitt-
spridning. I smittskyddslagen finns bestämmelser om behandlande lä-
kares skyldighet att vid hivinfektion informera ansvarig läkare för
LVM-vården.
2.4.4 Sekretesslagen (1980:100)
Enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100), SekrL, gäller sekretess
inom den offentliga hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds
hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart att upp-
giften kan röjas utan men för den enskilde eller honom närstående.
Även smittskyddsläkaren omfattas av hälso- och sjukvårdssekretessen
enligt 7 kap. 1 § SekrL. Vidare gäller sekretess för uppgifter hos social-
tjänsten, polisen och kriminalvården (7 kap. 4, 19 och 21 §§). Sekre-
tesslagen bygger på principen att sekretess gäller mellan olika myndig-
heter och mellan självständiga verksamhetsgrenar inom en myndighet
(1 kap. 3 § SekrL). Undantag gäller för de fall myndigheten är skyldig
att lämna uppgifter till annan myndighet enligt lag eller förordning
Side 413 af 1375
1005lWWVOLJUHJOHULQJ SOU 1999:51
(14 kap. 1 §), vissa angivna fall då uppgifter får lämnas trots sekretess
(14 kap. 2 § SekrL m.fl. bestämmelser) och de fall i vilka den s.k.
generalklausulen är tillämplig (14 kap. 3 §). Enligt generalklausulen får
sekretessbelagda uppgifter i viss utsträckning lämnas mellan myndig-
heter efter en intresseavvägning. Detta gäller dock inte hälso- och sjuk-
vårdssekretessen i 7 kap. 1 §. Vidare gäller undantag från sekretess en-
ligt 1 kap. 5 § i fall av s.k. nödvändigt uppgiftsutlämnande. Emellertid
skall denna senare bestämmelse utnyttjas restriktivt.
Motsvarande bestämmelser om sekretess inom enskild hälso- och
sjukvård finns i 2 kap. 8–10 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet
på hälso- och sjukvårdens område.
2.4.5 Bestämmelser på straffrättens område
Svensk rätt saknar straffbestämmelse som är särskilt avpassad för över-
föring av smittsam sjukdom från en person till annan. Brottsbalken
(BrB) innehåller emellertid ett flertal bestämmelser som beroende på
omständigheterna i det enskilda fallet kan tillämpas på den som beter
sig på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs eller riskerar att
överföras.
I 3 kap. BrB finns ett antal bestämmelser som kan tillämpas vid
överföring av smittsam sjukdom. Enligt 3 kap. 1 § BrB döms den som
berövar annan livet för mord eller om brottet är att anse om mindre
grovt för dråp (2 §). Orsakar någon av oaktsamhet annans död döms för
vållande till annans död (7 §). Den som tillfogar annan person kropps-
skada, sjukdom eller smärta döms för misshandel (5 §) eller grov miss-
handel (6 §). Åsamkar någon av oaktsamhet annan person kroppsskada
eller sjukdom som ej är ringa döms för vållande till kroppsskada eller
sjukdom (8 §). Slutligen döms den som av grov oaktsamhet utsätter an-
nan för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller allvarlig sjukdom,
för framkallande av fara för annan (9 §). Försök eller förberedelse till
mord, dråp eller sådan misshandel som inte är ringa är också straffbart
(11 §).
Bestämmelser som kan bli aktuella att tillämpa finns även i 13 kap.
BrB. Enligt 13 kap. 7 § kan den som framkallar allmän fara för män-
niskors liv eller hälsa genom att förgifta eller infektera livsmedel,
vatten eller annat, på annat sätt sprida gift eller dylikt eller överföra
eller sprida allvarlig sjukdom dömas för spridande av gift eller smitta.
Den som av oaktsamhet begår sådan gärning döms enligt 13 kap. 9 §
för vårdslöshet med gift eller smittämne. Försök eller förberedelse till
spridande av gift eller smitta är straffbart (12 §).
Side 414 af 1375
SOU 1999:51 5lWWVOLJUHJOHULQJ101
8QGHUV|NQLQJEHWUlIIDQGHKLYVPLWWDLEURWWPnO
Enligt 28 kap. 12 § rättegångsbalken får blodprov tas på den som skä-
ligen kan misstänkas för ett brott som kan medföra fängelse, om syftet
med provtagningen är att utröna omständigheter som kan vara av bety-
delse för utredningen om brottet.
Genom ODJHQ  RPXQGHUV|NQLQJEHWUlIIDQGH+,9VPLWWD
LEURWWPnO ges möjlighet till provtagning på en person som är misstänkt
för brott även i vissa andra fall än ovan. Enligt 1 § skall en undersök-
ning av den misstänkte äga rum om målsäganden begär det. Sådan be-
gäran kan framställas avseende en person som är skäligen misstänkt för
sexualbrott, varigenom hivinfektion kunnat överföras till målsäganden.
Begäran kan också framställas avseende någon som är skäligen miss-
tänkt för annat brott om det på grund av särskilda omständigheter kan
befaras att hivinfektion kunnat överföras till målsäganden genom brot-
tet. Enligt 2 § fattas beslut om undersökning av åklagare eller domstol.
Målsägande och åklagare skall underrättas om resultatet av undersök-
ningen.
Side 415 af 1375
SOU 1999:51 103
3 Smittspridning i Sverige och i
omvärlden
3.1 Inledning
I kapitlet redogörs för förekomsten av smittsamma sjukdomar i såväl
nationellt som svenskt perspektiv. I avsnitt 3.4 behandlas särskilt vissa
frågor om hivinfektion. För att ge en bild av smittskyddssituationens
föränderlighet ges i det avslutande kapitlet några exempel på bl.a.
nyupptäckta samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. För en
medicinsk beskrivning av de smittsamma sjukdomarna hänvisas till del
B bilaga 8.
3.2 Smittskyddssituationen internationellt
3.2.1 Det globala läget
Under de senaste tjugo åren har oförutsedda problem uppträtt. Nya all-
varliga infektionssjukdomar har uppträtt eller kunnat identifieras, som
t.ex. hivinfektion, legionella och den hemorragiska febern ebola, och
"gamla" sjukdomar har återuppstått, uppträtt i nya regioner eller upp-
trätt på ett förändrat sätt. Uppkomsten av bakterier som är resistenta
mot antibiotika och andra läkemedel är ett exempel på förändringar
som medfört betydande folkhälsoproblem i hela världen. Resistenta
smittämnen har uppträtt bl.a. när det gäller tuberkulos, malaria, tyfoid-
feber och pneumokocker. Så beräknas t.ex. drygt 20 % av tuberkulos-
fallen i Östeuropa vara orsakade av multiresistena tuberkelbakterier.
Bl.a. med hänsyn till resistensproblemen har enligt Värlshälsoorganisa-
tionen (WHO) även infektioner som erhålls vid vård på sjukhus blivit
ett allt större och allvarligare problem.
Samtidigt kan konstateras att utbredningen av några av de sjuk-
domar som sedan lång tid utgjort ett hot mot många människors hälsa
tagit en positiv riktning. 6PLWWNRSSRU förklarades vara utrotade 1980
och WHO har förklarat som mål att SROLR skall vara utrotad år 2000.
Side 416 af 1375
1046PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ SOU 1999:51
Flera av de sjukdomar som drabbar ett stort antal människor före-
kommer främst i utvecklingsländerna. Emellertid utgör infektionssjuk-
domar ett problem även i de industrialiserade länderna.
Så är t.ex. GLDUUpVMXNGRPDU en av de vanligast förekommande infek-
tionsgrupperna världen över varvid huvuddelen orsakas av livsmedels-
burna mikroorganismer. Livsmedelsburna infektioner, orsakade av t.ex.
hepatit A, salmonella och campylobacter, skapar problem av större om-
fattning även i de industrialiserade länderna. Även KHSDWLW%och KHSD
WLW& är globalt förekommande i stor omfattning. Enligt beräkningar
1997 lever t.ex. mer än 350 miljoner människor med kronisk hepatit B.
De VH[XHOOW|YHUI|UEDUDVMXNGRPDUQD (STD) utgör ett stort problem
världen över. WHO uppskattade att ungefär 333 miljoner nya fall
inträffade bland vuxna under 1995. En ökning av förekomsten av STD
har märkts i bl.a. östeuropeiska länder. +LYDLGV förekommer nu på alla
kontinenter. UNAIDS (om denna organisation se kap. 20) uppskattar
att över 30 miljoner människor levde med hivinfektion i slutet av 1997
och att antalet nysmittade människor 1997 överskred fem miljoner. Av
dessa nysmittade människor var ca 2 miljoner kvinnor och ca 500 000
barn under 15 år.
De trender som enligt UNAIDS kan ses när det gäller utbredningen
av hiv/aids i världen är att det föreligger tecken på en snabb ökning av
antalet fall såväl i vissa länder i Asien som i vissa delar av Östeuropa.
I t.ex. Ukraina har totalt drygt 25 000 fall av hivinfektion rapporterats
varav drygt hälften under 1997. Emellertid syns tecken på att sprid-
ningen av hivinfektion minskat i länder som är hårt drabbade men där
man aktivt satsat på förebyggande insatser, bl.a. Uganda och Thailand.
Vidare synes förekomsten av nya fall av hiv/aids minska eller i vart fall
stabiliseras i vissa andra regioner. Så har t.ex. antalet aidsfall minskat i
de nordeuropeiska länderna, i Australien och Nya Zeeland samt i USA.
Orsakerna till dessa förändringar är bl.a. tillgången till ny medicinsk
behandling och behöver inte innebära att riskerna för smittspridning i
sig har minskat.
WHO har förklarat att WXEHUNXORV återigen är ett akut hot mot den
globala folkhälsan bl.a. på grund av problemen med resistenta tuberkel-
bakterier. Drygt 95 % av dem som bär på tuberkulos finns i utveck-
lingsländerna. I stora delar av Östeuropa, däribland de baltiska staterna,
har emellertid antalet fall av tuberkulos ökat och förekomsten av tuber-
kulos synes också ha ökat bland utlandsfödda personer i Europa. Där-
emot har förekomsten av GLIWHUL kunnat hejdas genom vaccination och
denna infektion är nu mycket ovanlig i industriländerna. Vaccinatio-
nens betydelse visas bl.a. genom att nya difteriepidemier uppträdde i
f.d. Sovjetunionen när vaccinationsprogrammen sviktade. Efter mas-
Side 417 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ105
siva vaccinationsinsatser synes emellertid spridningen i regionen vara
på nedgång.
3.2.2 Nordisk jämförelse
En uppfattning om förekomsten av smittsamma sjukdomar i de
nordiska länderna kan erhållas genom jämförelser baserade på antalet
anmälda fall i respektive land. Förekomsten av vissa smittsamma sjuk-
domar åren 1992, 1995 och 1997 presenteras i tabell 3:1 Beträffande
Island har statistik dock endast varit tillgänglig för 1995. Uppgifterna
har hämtats från respektive lands motsvarighet till Smittskydds-
institutet (SMI). Det bör emellertid framhållas att jämförelser måste
göras med viss försiktighet eftersom länderna använder sig av något
olika rapporterings- och redovisningssystem samt då undersöknings-
och rapporteringsbenägenheten också kan variera.
Den allmänna situationen i Norge, Danmark, Finland och Sverige
ser emellertid relativt likartad ut. Så är t.ex. diarrésjukdomar ett
allmänt spritt problem i samtliga länder. Sedan mitten av 1990-talet har
t.ex. noterats en ökning av hepatit A bland narkotikamissbrukare i
samtliga dessa nordiska länder. De sexuellt överförbara sjukdomarna
gonorré och syfilis har vidare blivit mer sällsynta i samtliga nordiska
länder. Även beträffande klamydia har en nedåtgående trend märkts
sedan slutet av 1980-talet. Dock har bl.a. i Danmark och Finland
liksom i Sverige åter märkts en viss ökning de senaste åren.
Även om situationen på ett allmänt plan är likartad för de nordiska
länderna föreligger påtagliga skillnader beträffande förekomsten av
enskilda sjukdomar, vilket också återspeglas i tabellen. Finland har
t.ex. en högre förekomst av tuberkulos och syfilis vilket åtminstone till
viss del kan förklaras med närheten till Ryssland där dessa sjukdomar
ökat. Danmark skiljer sig också ganska markant från övriga nordiska
länder när det gäller hivinfektion. Orsakerna till denna skillnad mellan
situationen i Danmark och i t.ex. Sverige är svårbedömda och frågan
har också de senaste åren varit mycket omdiskuterad. Vissa forskare
har framhållit betydelsen av att hivinfektion inte omfattas av
skyldigheterna i den danska smittskyddslagen. Det finns inte heller
någon skyldighet att delta i smittspårning. Vidare har Danmark inte
haft motsvarande program för preventiva åtgärder som finns i Sverige.
Andra forskare har däremot framhållit att oavsett dessa förhållanden
har antalet nyanmälda fall av hivinfektion minskat under 1990-talet.
Enligt dessa forskare har bl.a. det förhållandet att hivinfektion var mer
utbredd i Danmark redan i början av epidemin medfört att även den
fortsatta spridningsnivån legat högre.
Side 418 af 1375
1066PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ SOU 1999:51
7DEHOO 8QJHIlUOLJWDQWDODQPlOGDIDOODYYLVVDVPLWWVDPPD
VMXNGRPDUSHULQYnQDUHRFK

6MXNGRP cU 'DQPDUN )LQODQG 1RUJH 6YHULJH ,VODQG
Tuberkulos 1992 7,3 13,5 6,6 7,0
1995 8,6 11,8 5,4 5,7 2,6
1997 10,7 11,1 4,6 5,1
Hepatit B 1992 1,2 1,7 0,8 2,4
1995 2,1 2,2 2,3 3,3 4,1
1997 1,8 6,0 4,3 1,7
Hepatit A 1992 3,3 0,75 2,9 3,2
1995 1,9 3,2 5,7 6,8
1997 2,1 3,3 7,8 7,0
Salmonella 1992 65,2 69,5 23,5 59,7
1995 69,3 69,1 23,6 40,3
1997 95,1 57,4 32,2 48,4
Campylobacter 1992 21,8 41,3 14,2 51,7
1995 49,8 43,0 24,0 63,1 15,7
1997 50,5 46,7 27,3 60,0
Gonorré 1992 10,7 19,6 9,6 5,5
1995 5,5 7,4 4,0 2,8 0,4
1997 3,6 4,2 4,4 2,8
Klamydia 1992 295 227 236 198
1995 248 151 215 156 398
1997 258 198 224 157
Syfilis 1992 1,0 0,6 1,1 0,9
1995 0,7 3,3 0,1 0,8 0,4
1997 1,1 3,3 0,25 0,5
Hiv 1992 7,3 1,8 2,4 4,0
1995 5,8 1,4 2,4 2,8 1,9
1997 5,2 1,3 2,5 2,7
$QP. * = Kommittén har endast haft tillgång till begränsade uppgifter avseende Island.
Side 419 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ107
3.3 Situationen i Sverige
Det epidemiologiska läget i Sverige följs bl.a. genom den rapportering
av inträffade sjukdomsfall som görs till SMI, se närmare om detta i
kap. 5.3. För att belysa utvecklingen beträffande förekomsten av vissa
smittsamma sjukdomar visas i tabell 3:2 och 3:3 vissa statistiska upp-
gifter. I tabell 3.2 redogörs för de enligt smittskyddslagen klassifice-
rade samhällsfarliga sjukdomarna och i tabell 3:3 redogörs för några av
de övriga anmälningspliktiga sjukdomarna som har en större inhemsk
spridning.
7DEHOO $QWDOHWNOLQLVNWDQPlOGDIDOODYVDPKlOOVIDUOLJD
VMXNGRPDURFK
6MXNGRP      
Gonorré 1 437 617 367 307 246 339
Hepatit A 278 294 274 344 620 233
Hepatit B (akut**)
Hepatit B (bärare**)
222
552
254
1 469
211
1 996
264
1 147
154
711
}953
Hepatit C – 2 359 4 028 3 726 2 358 2 576
Hiv 306 327 390 259 241 250
Klamydia 23 878 20 986 14 963 13 625 13 905 15 198
Meningokocksjukdom 80 130 88 66 75 63
Paratyfoid 55 54 22 27 25 25
Salmonella 5 254 5 534 4 344 5 097 4 286 4 237
Shigella 638 686 755 698 585 530
Syfilis 87 121 96 67 47 42
Tuberkulos *** 536 519 619 529 449 458
Tyfoid 26 28 22 16 18 24
Övriga samhällsfarliga
sjukdomar
<10 <10 <10 <10 <10
.lOOD: SMI:s årsrapport 1997 samt muntliga uppgifter från SMI.
$QP:. * Avser preliminära uppgifter. ** Akut = akut insjuknande, bärare = fall där
personen bär på smitta utan att samtidigt ha insjuknat. *** T.o.m. 1994 avser statistiken
centrala tuberkulosregistrets uppgifter om antalet insjuknade under resp. år, fr.o.m.
1995 avser uppgifterna antalet anmälningar under året. – = ingen rapportering.
Side 420 af 1375
1086PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ SOU 1999:51
7DEHOO $QWDOHWNOLQLVNWDQPlOGDIDOODYQnJUD
DQPlOQLQJVSOLNWLJDVMXNGRPDU
RFK
6MXNGRP      
Campylobacter 1 861 4 275 4 485 5 529 5 306 6 474
EHEC – – – – 137 72
Legionella 18 75 42 39 87 76
Yersinia – – – – 558 555
.lOOD: SMI:s årsrapport 1997 samt muntliga uppgifter från SMI.
$QP:* Såväl campylobacter som legionella blev anmälningspliktiga först 1 juni 1988
varför 1989 valts som första hela år i tabellen. ** Avser preliminära uppgifter.
– = ingen rapportering eftersom sjukdomarna blev anmälningspliktiga först 1996.
I jämförelse med många andra länder är läget i Sverige gott beträffande
flertalet av de allvarliga smittsamma sjukdomarna. Under 1980- och
1990-talen har dock skett en rad förändringar som påverkat smitt-
skyddssituationen i Sverige. Positiva förändringar har ägt rum genom
olika åtgärder som medfört en markant minskning av ett antal olika
smittsamma sjukdomar. Ett flertal av de samhällsfarliga sjukdomarna
förekommer endast som något enstaka fall under den senaste tioårs-
perioden. Detta gäller t.ex. polio (1 fall) och difteri (0 fall). Oavsett
detta utgör infektionssjukdomarna fortfarande ett väsentligt problem.
Nya problem har upmärksammats, bl.a. förekomsten av antibiotika-
resistenta bakterier. Vidare är Sverige idag mer utsatt för smittsamma
sjukdomar genom det ökade utbytet med omvärlden. Några faktorer
som haft betydelse är människors allt mer omfattande utlandsresor, den
ökade invandringen och handeln med livsmedel. 0DODULD, som inte
längre är en inhemsk sjukdom, är ett exempel på omvärldens betydelse.
De ca 200 fall som anmäls varje år utgörs av personer av svensk eller
utländsk härkomst som samtliga har smittats utomlands. Invandringens
betydelse visar sig bl.a. i statistiken genom att antalet anmälningar för
ett antal sjukdomar ökade markant de första åren under1990-talet då
Sverige mottog ett mycket stort antal asylsökande. När det gäller t.ex.
WXEHUNXORV där antalet anmälda fall legat relativt konstant under tioårs-
perioden ses en minskning av de svenskfödda smittade men däremot en
ökning av smittade med utländsk härkomst.
0DJRFKWDUPVMXNGRPDU
Diarrésjukdomar och andra smittsamma mag- och tarmsjukdomar är
mycket vanligt förekommande i Sverige. En undersökning från Livs-
medelsverket pekar på att runt 500 000 människor drabbas varje år av
Side 421 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ109
någon livsmedelsburen infektion. Särskilt uppmärksammat de senaste
åren är FDOLFLYLUXV som varit framträdande i ett flertal av de vatten- och
livsmedelsburna utbrotten under de senaste åren. En sjukdom som ut-
gör ett inhemskt problem av stor betydelse är FDPS\OREDFWHU. Antalet
campylobacterinfektioner har fortsatt att öka under de senaste tio åren.
Mellan 30 och 40 % av fallen rör sig om inhemskt smittade personer.
Fram till mitten av 1990-talet förekom inte spridning av E.coli O157
(EHEC) i någon nämnvärd utsträckning i Sverige. Situationen förän-
drades dock 1995 då tre större utbrott inträffade med sammanlagt drygt
100 smittade personer. Större utbrott inträffade även under 1996 och
1997 och omfattade respektive år ett hundratal smittade personer. Där-
emot har antalet inhemskt smittade fall av VDOPRQHOOD varit relativt
konstant sedan mitten av 1980-talet. Av de totalt mellan 3 500 och
5 000 fall av salmonella som årligen anmäls utgörs 10–15 % av in-
hemskt smittade personer. Trots farhågorna om effekterna av Sveriges
inträde i EU har därefter inte noterats några tecken på en ökad före-
komst av inhemska salmonellafall.
6H[XHOOW|YHUI|UEDUDVMXNGRPDU
De sexuellt överförbara sjukdomarna har minskat kraftigt under tioårs-
perioden. Antalet anmälningar av V\ILOLV har minskat från 87 fall 1988
till 47 fall 1997. Den inhemska spridningen av syfilis är liten, majorite-
ten av de smittade har erhållit sjukdomen utomlands. Som framgår av
tabell 3:2 har antalet anmälda fall av JRQRUUp minskat från 1 437 fall
1988 till 246 fall 1997. Emellertid märktes 1997 en mindre ökning av
gonorréfallen vilket hade sin grund i en ökad inhemsk smittspridning,
främst bland unga människor. Denna ökning av antalet anmälda fall har
fortsatt under 1998. Enligt den preliminära statistiken från SMI anmäl-
des 339 fall av gonorré under 1998.
Mellan 1988 och 1994 minskade vidare antalet fall av NODP\GLD med
drygt 50 %. Minskningen avstannade emellertid 1994 och höll sig fram
t.o.m. 1997 på omkring 14 000 fall årligen. Den preliminära statistiken
för 1998 visar för första gången på en signifikant ökning av antalet an-
mälda fall av klamydia. Detta trendbrott torde till viss del bero på att en
förbättrad och mer förfinad provtagningsteknik tagits fram. Samtidigt
har dock uppmärksammats att provtagningsfrekvensen minskat markant
de senaste åren och att ökningen främst ägt rum bland unga människor.
Dessa sistnämnda faktorer talar för att den statistiska ökningen
motsvarar en faktisk ökad inhemsk smittspridning. Det kan också kons-
tateras att mörkertalet, dvs. antalet oupptäckta fall, antas vara relativt
stort.
Side 422 af 1375
1106PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ SOU 1999:51
Antalet anmälda fall av KLYLQIHNWLRQ har hållit sig på en relativt
konstant nivå sedan flera år. Antalet anmälningar har sedan 1994 legat
på drygt 250 fall årligen. Statistiken visar vidare klart att smittsprid-
ningen inom Sverige är begränsad (se närmare avsnitt 3.4).
+HSDWLWHU
Den inhemska spridningen av KHSDWLW % har varit relativt begränsad
under 1990-talet. Som framgår av tabell 3:2 har antalet anmälda akut
insjuknade legat runt 200 fall årligen, varav majoriteten smittats i Sve-
rige. Omvärldens betydelse för den epidemiologiska situationen i
Sverige visas tydligt av statistiken över anmälda fall av kroniska
smittbärare av hepatit B. Den absoluta majoriteten av dessa kroniska
smittbärare har smittats utomlands. +HSDWLW $ är däremot i första hand
en inhemsk sjukdom. Fram till 1994 anmäldes närmare 300 fall årligen.
Emellertid började 1994 en epidemisk spridning av hepatit A, främst
bland intravenösa missbrukare, som fortsatt. Smittspridningen inom
Sverige har fortsatt och 1997 anmäldes 620 fall vilket är mer än en
fördubbling jämfört med början av 1990-talet. Smittspridningen av
KHSDWLW& synes enligt statistiken vara hög. Majoriteten av de anmälda
fallen utgörs dock av personer som smittats flera år före anmälan.
Orsaken till detta är att man först på 1990-talet fått tillgång till
tillförlitliga analysmetoder och därför kunnat fastställa förekomsten av
hepatit C.
$QWLELRWLNDUHVLVWHQVRFKYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
Som framgår av avsnitt 3.2.1 har bakterier som utvecklat resistens mot
antibiotika blivit ett mycket stort problem runt om i världen. Även om
tecken pekar på en oroande utveckling också i Sverige uppfattas dock
den inhemska situationen som mycket bättre än i många länder. Några
totalresistenta bakterier har inte upptäckts i Sverige, varför någon typ
av antibiotikabehandling finns för praktiskt taget alla bakterier som or-
sakar sjukhusinfektioner. Däremot har man uppmärksammat en ökning
när det gäller multiresistenta bakterier, dvs. bakterier som är resistenta
mot flera antibiotikapreparat samtidigt. Så ökade t.ex. förekomsten av
SQHXPRNRFNHU PHG QHGVDWW NlQVOLJKHW I|U SHQLFLOOLQ under mitten av
1990-talet, främst i södra Sverige. Under 1996, då anmälningsplikt
infördes, anmäldes 362 fall av pneumokocker med nedsatt känslighet
för penicillin och under 1997 anmäldes 528 fall. Trenden av ökande an-
tal fall i södra Sverige syns dock ha kunnat brytas genom att särskilda
Side 423 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ111
åtgärdsprogram sattes in. Inom vården har man uppmärksammat bl.a.
en ökad utbredning av antibiotikautlöst diarré orsakad av tarmbakterien
FORVWULGLXPGLIILFLOH. Multiresistenta stammar av salmonella har vidare
blivit allt vanligare under de senaste åren. För att skärpa övervakningen
av förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier och av användandet
av antibiotika har skapats särskilda frivilliga organisationer för bevak-
ning och utvecklande av åtgärdsprogram, bl.a. Referensgruppen för
antibiotikafrågor (RAF) och Strategigruppen för rationell antibiotika-
användning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA). Genom des-
sa organisationer har man numera en relativt god kännedom om läget
när det gäller antibiotikaresistens vid luft- och urinvägsinfektioner som
behandlas inom öppenvården samt om antibiotikaförbrukningen i
landet.
På senare tid har även särskild uppmärksamhet ägnats åt s.k. YnUG
UHODWHUDGH LQIHNWLRQHU, dvs. infektioner som har samband med
sjukvårds- eller tandvårdsbehandling. Man vet att sådana infektioner
utgör ett problem inom den svenska sjukvården men kunskaperna om
omfattningen är mycket bristfälliga bl.a. p.g.a. att väl fungerande
rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhål-
landena är sparsamt förekommande. Frågor om vårdrelaterade infektio-
ner behandlas närmare i kap 4.
)lVWLQJEXUQDVMXNGRPDU
De fästingburna infektionssjukdomarna, som t.ex. ERUUHOLD och 7%(
(fästingburen encefalit) har särskilt uppmärksammats under de senaste
tio åren. Förekomsten av borreliainfektion synes ha ökat i Sverige, årli-
gen uppskattas mellan 5 000 och 10 000 fall. Borrelia är vanligt före-
kommande längs hela Sveriges kustområden samt i södra och mellersta
delarna av Sverige. När det gäller TBE, mot vilken speciell behandling
saknas, diagnosticeras mellan 40 och 120 fall årligen och spridningen
av denna sjukdom synes vara koncentrerad till vissa delar av Sverige.
3.4 Särskilt om hivinfektion
Vid införandet av nu gällande smittskyddslag var förekomsten av hiv-
infektion ett ganska nytt fenomen och de närmare kunskaperna om så-
väl sjukdomen som de epidemiologiska förhållandena var fortfarande
ganska begränsade. Bl.a. på grund av intensiv forskning har kunskaper-
na om hivinfektion förändrats betydligt de senaste tio åren. En närmare
redogörelse för sjukdomen återfinns i del B bilaga 8. Här skall emeller-
Side 424 af 1375
1126PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ SOU 1999:51
tid några särskilda frågor belysas, nämligen utvecklingen när det gäller
behandling m.m. och den epidemiologiska situationen i Sverige.
8WYHFNOLQJHQDYEHKDQGOLQJPRWKLYLQIHNWLRQ
En betydande del av forskningen kring hivinfektion och aids har ägnats
åt ta fram effektiva behandlingsmetoder. Fram till 1987 tog vården
främst sikte på behandling för att lindra de aidsrelaterade sjukdomarna.
Det första hivläkemedlet, AZT, godkändes i Sverige 1987. Härefter har
utvecklingen gått snabbt när det gäller tillgången på mer effektiva me-
diciner. Av betydelse för utvecklingen har bl.a. varit nya kunskaper om
hivviruset. Fram till början av 1990-talet visste man inte säkert hur hiv-
infektionen bröt ned immunförsvaret. Studier har emellertid visat, i
motsats till vad man tidigare trott, att produktionen av virus pågår un-
der hela infektionen och att nedbrytningen av immunförsvaret således
främst torde orsakas av en ökande mängd virus. Forskningen har vidare
visat att hivviruset har en stor förmåga att förändra sig. Dessa kunska-
per har tillsammans med tillgången till förfinade metoder att mäta vi-
rusnivåerna i blodet kunnat leda till effektivare behandling. Sedan 1995
tillämpas i Sverige regelmässigt en behandling där olika hivläkemedel
kombineras. Kombinationsbehandlingen har visat sig ha goda resultat
när det gäller att förhindra utvecklingen av aids, vilket visats bl.a. i
SMI:s anmälningsstatistik över antalet aidsfall, se nedan. Det har visats
att behandlingen lett till minskade virusnivåer i blodet, i vissa fall
t.o.m. under mätbara nivåer. Emellertid vet man inte hur smittsamheten
påverkas och långtidseffekterna av behandlingen är ännu okända. Även
om det inte anses troligt att kombinationsbehandlingen kan bota hivin-
fektion är den rådande ståndpunkten idag att det finns hopp om att be-
handlingen skall medföra att sjukdomen för många kan förvandlas till
en kronisk men behandlingsbar sjukdom. Behandlingen är emellertid
inte problemfri. Vissa patienter har trots behandling haft stigande
virusnivåer och det finns risk för resistensutveckling, dvs. att viruset ut-
vecklar motståndskraft mot läkemedlen. Behandlingen ställer vidare
stora krav på den enskilde patienten genom mycket strikta medicin-
rutiner och problem med biverkningar. För en del patienter har bi-
verkningarna varit av den art att behandlingen har fått avbrytas.
Till skillnad från framgångarna när det gäller medicinsk behandling
har något verksamt vaccin mot hivinfektion inte kunnat tas fram och
det anses tveksamt om ett fungerande vaccin kommer att finnas inom
den närmaste 10-årsperioden. Däremot har förebyggande behandling,
bl.a. AZT-medicinering, börjat att ges i samband med att en person
utsatts för risk att smittas av hivinfektion. Effekterna av sådan behand-
Side 425 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ113
ling är ännu inte säkerställda men studier har visat att viss skyddseffekt
erhållits bl.a. för sjukvårdspersonal som drabbats av ett smittotillbud.
6PLWWVSULGQLQJHQL6YHULJH
Sedan 1985 och fram till och med 1998 har totalt 4 917 personer an-
mälts med hivinfektion i Sverige, varav 3 723 män och 1 194 kvinnor.
Årligen har runt 250 nya fall av hivinfektion anmälts. Medelåldern
bland de diagnosticerade har legat runt 30–35 år. Smittan har erhållits
huvudsakligen genom homosexuell kontakt (42 %), heterosexuell kon-
takt (35 %) och genom intravenöst missbruk (17 %). Andra smittvägar
har varit marginellt förekommande och det bör observeras att inte nå-
gon person har smittats av blodprodukter i Sverige efter 1986. Majori-
teten av de heterosexuellt smittade har varit av utländsk härkomst me-
dan förhållandet är det motsatta beträffande övriga smittvägar. Beträf-
fande förekomsten i olika delar av Sverige kan konstateras att drygt
60 % av de hivpositiva är bosatta i Stockholm och drygt 20 % i övriga
storstadsområden (Göteborg och Malmö). Sedan 1985 och fram till slu-
tet av 1998 har vidare totalt 1 621 fall med aidsdiagnos anmälts. Av
dessa har 1 133 personer avlidit. Antalet anmälda aidsfall har dock
minskat markant efter det att nya behandlingsmetoder har börjat att an-
vändas. 1995 anmäldes 198 nya aidsfall, 1997 anmäldes 77 nya aidsfall
och 1998 anmäldes 63 nya aidsfall. Mellan dessa år har således antalet
årligen anmälda aidsfall mer än halverats. Behandlingsmetoderna har
också medfört att antalet aidssjuka som avlidit kraftigt minskat. Samti-
digt bör dock erinras om att antalet nyanmälda fall av hivinfektion inte
har minskat.
Anmälningsstatistiken visar att utvecklingen av förekomsten av hiv-
infektion i Sverige inte blev sådan som befarades i mitten av 1980-
talet. Smittspridningen i Sverige är klart begränsad. 1997 anmäldes
totalt 241 nyupptäckta fall av hivinfektion. I den heterosexuella
gruppen, 115 personer, uppgav drygt 17 %, dvs. 19 personer, att de
smittats i Sverige. Det omvända gäller för dem som uppgivit sig ha
blivit smittade genom homosexuella kontakter vilket 1997 var 76
personer. I dessa fall uppgav sig drygt 71 %, dvs. 54 personer, att de
blivit smittade i Sverige. Även bland de hivpositiva intravenösa miss-
brukarna har majoriteten blivit smittade i Sverige. Av 24 nyanmälda
hivpositiva intravenösa missbrukare 1997 uppgav drygt 84 % att de
smittats i Sverige. Den inhemska spridningen av hivinfektion synes
således äga rum främst bland homosexuella män och intravenösa
missbrukare.
Side 426 af 1375
1146PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ SOU 1999:51
3.5 Nya sjukdomar och problem
Som redogjorts för i tidigare avsnitt är smittskyddssituationen föränder-
lig. Nya smittsamma sjukdomar har uppträtt och det har uppstått situa-
tioner som medfört nya problem. Utvecklingen av den medicinska
forskningen har också givit ökade möjligheter att upptäcka smittämnen
och påvisa nya samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. Det
har bl.a. visat sig att sjukdomar som inte tidigare betraktats som infek-
tionssjukdomar är orsakade av bakterier eller virus. Så har kunnat på-
visas att magsår och möjligen också magcancer orsakas av en bakterie,
helicobakter pyroli. Vidare är det nu klarlagt att den viktigaste orsaken
till cancer i livmoderhalsen är infektion med humant papillomavirus
(s.k. "könsvårtor" eller kondylom). Studier har också visat på möjliga
samband mellan bakterier/virus och t.ex. diabetes och multipel skleros
(MS).
En sjukdom som under de senaste åren väckt särskilt intresse är
&UHXW]IHOGW-DFREVVMXNGRP &-6 CJS är en sedan länge känd s.k. pri-
onsjukdom som främst angriper hjärnan. Den hittills kända varianten är
ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak, men man har också
kunnat påvisa smitta vid kontakt med t.ex. hjärnvävnad. Förekomsten
av denna form av CJS är mycket sällsynt i Sverige. Våren 1996 rappor-
terades uppträdandet av ett tiotal särpräglade fall av CJS i Storbritan-
nien, den s.k. QY&-6. Misstankar fanns att denna form av CJS kunde
kopplas till konsumtion av kött från djur som hade smittats av Bovin
spongiform encephalopati (BSE; en djursjukdom som också tillhör
gruppen prionsjukdomar). Båda sjukdomsformerna står numera under
särskild övervakning såväl nationellt som internationellt. I Sverige har
inte några fall av n.v.CJS påvisats och några fall av BSE bland den
svenska boskapen har heller inte påträffats. Det anses också vara osan-
nolikt att en epidemi av n.v.CJS kommer att uppstå i Sverige.
En annan fråga som hänger samman med förekomst av smittämnen
hos djur är s.k. [HQRWUDQVSODQWDWLRQHU (dvs. transplantation av organ
från djur till människa). Det är idag inte känt om vissa former av virus
eller andra smittämnen kan överföras till människan via djurorgan eller
djurvävnad. Med hänsyn bl.a. till de okända smittriskerna har regering-
en tillsatt en parlamentarisk kommitté som skall göra en översyn av
bl.a. förutsättningarna för sådana transplantationer.
Side 427 af 1375
SOU 1999:51 115
4 Vårdrelaterade infektioner
4.1 Inledning
I detta kapitel redogör kommittén för vissa frågor rörande infektioner
som erhålls i samband med hälso- och sjukvård. Kostnaderna för vård-
relaterade infektioner berörs i kap. 18.
Förekomsten av vårdrelaterade infektioner och infektionshygieniska
frågor har under de senaste åren väckt särskild uppmärksamhet, bl.a. på
grund av oro för att sådana infektioner ökar inom vården. Det bör här
anmärkas att infektioner i samband med sjukhusvård inte är något nytt
problem och sedan 1960-talet har en särskild sjukhushygienisk verk-
samhet funnits inom sjukvården. Några särskilda lagbestämmelser
finns inte på området. Infektioner som är relaterade till hälso- och
sjukvården har emellertid diskuterats i ett antal nationella och regionala
utredningar och rekommendationer. Det bör noteras att frågorna inte
berördes i förarbetena till gällande smittskyddslag.
Mot bakgrund av de stora strukturförändringar som sjukvården
genomgått har Socialstyrelsen under 1996 och 1997 genomfört en sär-
skild verksamhetsöversyn rörande hygienverksamheten inom hälso-
och sjukvården. Översynen har redovisats i Socialstyrelsens rapport
1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn". Bl.a.
med anledning av vad som framkom vid översynen har Socialstyrelsen
också till regeringen överlämnat en särskild skrivelse (S 98/6129/HS)
med förslag till olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på
området.
Den följande redovisningen bygger i huvudsak på nu nämnda rap-
port. Kommittén har också haft ett seminarium om sjukhushygien den
29 oktober 1997. Med hänsyn till de samstämmiga uppgifter som fram-
kommit vid såväl seminariet som i rapporten görs inte annat än undan-
tagsvis särskilda hänvisningar till dessa i den följande redovisningen.
I skrivelsen till regeringen har Socialstyrelsen förespråkat att be-
greppen "YnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU" och "LQIHNWLRQVK\JLHQ" skall an-
vändas i stället för "sjukhusinfektioner" respektive "sjukhushygien".
Orsaken härtill är att det är fråga om infektioner som uppstår även vid
Side 428 af 1375
1169nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU SOU 1999:51
vård utanför sjukhusen. Kommittén har valt att använda dessa före-
slagna begrepp.
Enligt Socialstyrelsens officiella definition från 1979 avses med
begreppet sjukhusinfektioner – "vårdrelaterade infektioner" – följande.
"Med sjukhusinfektion avses varje infektionstillstånd som drabbar
patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård,
oavsett om det sjukdomsalstrande ämnet tillförs i samband med vår-
den eller härrör från patienten själv samt oavsett om infektions-
tillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion av-
ses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av
arbetet."
4.2 Omfattningen av vårdrelaterade
infektioner
Att det i Sverige finns problem med vårdrelaterade infektioner inom
den slutna sjukvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård vet
man, men däremot är det okänt om problem föreligger inom övrig
offentlig öppenvård och inom tandvården. Kunskaperna om proble-
mens omfattning är bristfälliga, bl.a. på grund av att väl fungerande
rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhål-
landena är sparsamt förekommande. Flera infektioner som här är av
intresse är t.ex. inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Såväl
den obligatoriska rapporteringsskyldigheten av "oväntade infektioner"
enligt den s.k. Lex Maria och uppgiftsskyldigheten till Socialstyrelsens
slutenvårdsregister ger endast ofullständiga uppgifter om förekomsten
av vårdrelaterade infektioner. Viss frivillig registrering och rapporte-
ring förekommer, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen
till Smittskyddsinstitutet (SMI). Rapporteringen har dock en bristfällig
täckning.
I Socialstyrelsens översyn tillställdes bl.a. sjuksköterskor och läkare
vid sjukhusens hygiensektioner (om dessa se närmare nedan), smitt-
skyddsläkare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor i den kommu-
nala vården en enkät rörande bl.a. förekomsten av vårdrelaterade infek-
tioner. Enligt enkätsvaren ansågs de största problemen inom den
offentliga slutna vården vara diarrésjukdomar och antibiotikarestistenta
mikroorganismer. Även inom den kommunala hälso- och sjukvården
ansågs diarrésjukdomar vara ett av huvudproblemen. Härutöver ansågs
återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott vara
vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner. Det samstämmiga
Side 429 af 1375
SOU 1999:51 9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU117
intrycket var att de vårdrelaterade infektionerna ökat under de senaste
åren.
Ett av de viktigaste framtidsproblemen som framfördes i enkätsva-
ren var antibiotikaresistenta bakterier och förbrukningen av antibiotika.
Här skall anmärkas att förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier
delvis har berörts i kap. 3.3.
Vissa studier har genomförts rörande förekomsten av vårdrelaterade
infektioner inom den offentliga slutna vården. När det gäller t.ex. post-
operativa sårinfektioner uppskattas frekvensen till mellan 2 och 4 %
varje år, vilket dock med hänsyn till brister i registrering och rappor-
tering antas vara en låg skattning. Enligt en studie av 17 600 patienter
som vårdades på intensivvårdsavdelningar mellan 1995 och 1997 hade
10 % drabbats av en sjukhusförvärvad infektion. I en nationell studie,
genomförd av SMI, uppskattades att över 6 000 personer, varav tre
fjärdedelar inom sjukhusvård, hade smittats 1995 av bakterien &ORVWUL
GLXPGLIILFLOH som kan ge svårbehandlad diarré. Antalet diagnosticerade
fall 1984 var enligt SMI 555 fall. Clostridium difficile ingår numera i
den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. Enligt denna rapporte-
ring har antalet rapporterade fall legat runt 5 000 fall per år. När det
gäller antalet fall och utbrott av diarrésjukdomar som orsakats av YLUXV
är den närmare storleksordningen inte känd, bl.a. på grund av diagnos-
svårigheter, men bedöms vara betydande.
Allvarligare former av sjukhusförvärvade infektioner har orsakats
av bl.a. JXODVWDI\ORNRFNHU och HQWHURNRFNHU. Dessa bakterier finns nor-
malt på huden respektive i tarmfloran men kan ge infektioner om de
kommer in i andra organ. Särskilt allvarligt är om sådana bakterier
kommer in i blodomloppet och ger upphov till blodförgiftning. Läget
beträffande 056$ (meticillinresistenta stafylokocker, dvs. gula stafylo-
kocker som är resistenta mot ett stort antal antibiotika) är ganska väl
känt. Med undantag för Göteborg, där man under 1990-talet haft viss
kontinuerlig spridning av MRSA, har endast ett fåtal episoder med
MRSA-infektioner förekommit på vårdinrättningarna i Sverige. Sedan
1995 ingår MRSA i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI.
Mellan 1995 och 1997 har mellan 50 och 80 fall anmälts årligen. Under
1998 har en markant ökning märkts och antalet anmälda fall av MRSA
för detta år beräknas uppgå till mellan 125 och 150 fall. Emellertid bör
här beaktas att ungefär hälften av de anmälda fynden hänför sig till
utomlands förvärvade bakterier. När det gäller UHVLVWHQWDHQWHURNRFNHU
har också en ökning märkts. Enligt uppgift från SMI uppgår de resis-
tenta enterokockerna på flera håll i landet till 20–30 % av samtliga
enterokockinfektioner. Före 1995 ansåg man vidare inte att den allvar-
ligaste typen av resistenta enterokocker, vancomycinresistenta entero-
kocker (95(), förekom i Sverige men därefter och fram till 1997
Side 430 af 1375
1189nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU SOU 1999:51
uppmärksammades sex fall. Två studier genomförda av SMI under
1997 och 1998 visar dock att förekomsten av VRE är mycket ovanlig i
Sverige.
4.3 Ansvar och organisation
Hälso- och sjukvård bedrivs i såväl landstingens som kommunernas
regi. Landstingen har enligt tandvårdslagen (1985:125) också ansvaret
för tandvården. Kommunal hälso- och sjukvård omfattar hälso- och
sjukvård till personer som bor i kommunernas särskilda boendeformer
samt viss hemsjukvård. Den omfattar dock inte läkarvård.
Landstingen och kommunerna har således det övergripande ansvaret
för vårdens bedrivande och därmed också det övergripande ansvaret för
de vårdhygieniska frågorna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) (HSL) skall det finnas särskilda verksamhetschefer som
svarar för verksamheten på enheter inom den landstingsdrivna vården.
Inom kommunernas verksamhetsområde skall finnas s.k. medicinskt
ansvariga sjuksköterskor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också ett
personligt ansvar enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på
hälso- och sjukvårdens område bl.a. för att arbetet utförs i enlighet med
vetenskap och beprövad erfarenhet.
I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer finns i alla lands-
ting s.k. hygiensektioner, med särskilt ansvariga läkare och sjuksköters-
kor. Några formella mandat att genomföra vissa åtgärder har dessa inte
utan deras roll är främst rådgivande. Någon motsvarande särskild orga-
nisation finns inte inom den kommunala vården.
Utöver nu nämnda bestämmelser finns ansvarsbestämmelser som
berör området för vårdhygien i annan lagstiftning. Så är t.ex. livsme-
delslagens bestämmelser om livsmedelshantering tillämpliga även i de
fall sjukhusen själva hanterar livsmedel. Även hälsoskyddsbestämmel-
serna i miljöbalken samt bestämmelserna i arbetsmiljölagen kan bli
tillämpliga.
Även smittskyddslagen är tillämplig på förhållanden inom vården.
Smittskyddsläkarens ansvar för att adekvata åtgärder vidtas mot smitt-
samma sjukdomar gäller därför formellt även smitta som sprids inom
sjukhusen. Enligt praxis bedriver smittskyddsläkaren dock sällan utred-
ningar eller vidtar åtgärder, med undantag för de samhällsfarliga sjuk-
domarna, inom sådana lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård.
Motsvarande gäller även för kommunernas ansvar för objektinriktade
åtgärder enligt smittskyddslagen. Problem med vårdrelaterade infektio-
ner förutsätts i stället lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av
hygienläkare och andra specialister.
Side 431 af 1375
SOU 1999:51 9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU119
Beträffande det statliga ansvaret kan här nämnas att i Socialstyrel-
ens ansvar för tillsynen över hälso- och sjukvården ingår även vårdhy-
gieniska frågor. Socialstyrelsen har bl.a. utfärdat olika rekommenda-
tioner på området. Enligt sin instruktion har vidare SMI ansvar för bl.a.
att stödja och samordna bekämpningen av de vårdrelaterade infektio-
nerna. SMI har emellertid inte någon rätt att meddela föreskrifter utan
kan endast verka genom rekommendationer och rådgivning.
För att belysa ansvarsfrågorna ställdes i Socialstyrelsens enkäter ett
antal frågor rörande ansvarsfördelningen. Svaren visade att det förelåg
en relativt stor enighet om vem som har huvudansvaret för åtgärder in-
om den slutna vården men att ansvarsförhållandena ansågs mer oklara
inom öppenvården och den kommunala vården. Beträffande samarbete
mellan hygiensektionerna och olika vårdgivarinstanser eller myndig-
heter framkom i enkätsvaren att många av sektionerna inte har något
organiserat samarbete med olika former av öppenvård eller med kom-
munernas hälso- och sjukvård. Här skall anmärkas att detta inte innebär
att man inte har kontakter vid behov, då t.ex. ett infektionshygieniskt
problem uppstått vid ett kommunalt sjukhem. Enligt enkätsvaren var
det vanligaste önskemålet för utökat samarbete med bl.a. kommunernas
hälso- och sjukvård och intensiv- och operationsavdelningarna. Av en-
käten framgick vidare att flertalet smittskyddsläkare samarbetade med
hygiensektionen i smittspridningsfrågor såväl på som utanför sjukhu-
sen, men att önskemål förelåg även här om utökat samarbete. Det
framgick också att brister förelåg i samarbetet rörande antibiotikafrågor
i såväl sluten som öppen vård.
4.4 Problem enligt bl.a. Socialstyrelsens
översyn
Enligt Socialstyrelsen finns idag brister inom hygienområdet på flera
håll. I Socialstyrelsens rapport utpekas ett flertal problem vilka också
framfördes vid kommitténs seminarium. Några av de problem som har
betydelse för förekomsten av vårdrelaterade infektioner är enligt detta
underlag följande.
Ett grundläggande problem som också redogjorts för i avsnitt 4.2
ovan är bristerna i övervakningen av infektionerna genom registrering
och rapportering. Eftersom det inte finns ett enhetligt eller tillförlitligt
system går det inte att få en samlad bild av omfattningen av antalet
vårdrelaterade infektioner och det går inte heller att med säkerhet uttala
sig om utvecklingen av de vårdrelaterade infektionerna.
Side 432 af 1375
1209nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU SOU 1999:51
Det framkommer vidare i rapporten att oklarheter föreligger rörande
vem som har ansvaret för övervakningen och för att åtgärder vidtas. De
eventuella problem som detta kan medföra synes dock vara beroende
av i vad mån aktörerna har ett fungerande samarbete. Beträffande den
sjukhushygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid
hygiensektionerna arbeta i stort enligt Socialstyrelsens rekommenda-
tioner, men ett problem anses vara att verksamheten är starkt kon-
centrerad till sluten vård. Enligt rapporten når hygienverksamheten inte
ut till t.ex. den kommunala hemsjukvården i önskvärd omfattning.
Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och ut-
bildning om infektionshygien hos personal och ansvariga inom hälso-
och sjukvården. Särskilt påpekas detta utgöra ett problem inom den
kommunala vården, bl.a. med hänsyn till att det även inom denna vård
numera är vanligt med kvalificerad sjukvård och behandling. Här bör
uppmärksammas att kommunens omhändertagande av bl.a. dem som
har särskilt boende omfattar såväl egentlig vård som social omsorg
samt att personalen inom den kommunala vården och omsorgen till
övervägande del inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och inte
heller har sjukvårdsutbildning.
Slutligen har oro uttryckts inför följderna av en allmän brist på re-
surser inom sjukvården vilken medfört bl.a. underbemanning och brist
på isoleringsmöjligheter.
Side 433 af 1375
SOU 1999:51 121
5 Utredning av sjukdomsfall
5.1 Provtagningsförfarandet
5.1.1 Allmänt om skyldighet att genomgå eller
utföra provtagning
Smittskyddslagen innehåller bestämmelser som ålägger såväl läkare
som enskild att medverka till undersökning rörande smittsamma sjuk-
domar, bl.a. genom provtagning. I vissa fall ger lagen möjlighet att ut-
föra undersökningen med tvång (se vidare kap. 7). Enligt 10 § har varje
läkare i princip skyldighet att undersöka den som har anledning att anta
att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall ta de prov
som behövs för att kunna konstatera om den undersökte smittats av
sjukdomen. Den som har anledning att anta att han smittats av en sam-
hällsfarlig sjukdom är i sin tur skyldig att utan dröjsmål söka läkare och
ta de prov som behövs för att fastställa om han smittats eller ej (13 §).
För att skyldigheten skall inträda krävs att konkret misstanke om smitta
föreligger. Även rättegångsbalken och lagen (1988:1473) om undersök-
ning beträffande hiv-smitta i brottmål innehåller vissa bestämmelser
om skyldighet att genomgå provtagning (se kap. 12.10).
I övrigt finns inte någon lagstadgad obligatorisk provtagning. Där-
emot erbjuds i många fall möjligheter till provtagning genom s.k. scree-
ningprogram. Deltagande i screeningprogram är frivilligt för den en-
skilde, och i princip finns inte heller någon föreskriven skyldighet för
sjukvårdshuvudmännen att erbjuda sådan provtagning. Vid undersök-
ning av blodgivare och dylikt samt vid organdonationer är dock enligt
Socialstyrelsens föreskrifter provtagning obligatorisk beträffande vissa
sjukdomar (se beträffande blodgivning SOSFS 1989:38, 1990:25,
1995:3 och 1995:14, och beträffande organdonation SOSFS 1994:4).
Syftet med screeningprogrammen är att finna symptomfria men
smittsamma personer. Undersökning erbjuds således på andra grunder
än att symptom på sjukdom uppstått i det enskilda fallet. Som huvud-
regel bestämmer varje sjukvårdshuvudman själv programmens omfatt-
ning, och screeningrutinerna varierar mellan landstingen. Socialstyrel-
Side 434 af 1375
1228WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO SOU 1999:51
sen har emellertid meddelat allmänna råd och föreskrifter beträffande
vissa sjukdomar.
5.1.2 Något om provtagningsförfarandet
De prov som kan bli aktuella för att avgöra om någon drabbats av en
smittsam sjukdom är prov från blod, saliv, urin, avföring eller andra
kroppsutsöndringar. Förekomsten av ett smittämne eller en sjukdom
fastställs vanligen genom laboratorieanalys av provet. Vid anmälan av
smittsam sjukdom tillämpas en av Smittskyddsinstitutet (SMI) utarbe-
tad kriterielista som i nästan alla fall förutsätter att diagnosen är
verifierad genom sådan analys. Vid vissa sjukdomar kan det dock vara
tillräckligt att diagnos ställs enbart med utgångspunkt i den kliniska
bilden (dvs. läkarens egna iakttagelser och de uppgifter som patienten
lämnar). Detta kan stundom även räcka vid större utbrott.
5.1.3 Anonymitet vid provtagning
En särskild fråga gäller vilken rätt den enskilde har att vara anonym vid
provtagning. Enligt patientjournallagen (1985:562) skall uppgifter om
provtagning och analysresultat antecknas i den enskilde patientens
journal. Journalen skall alltid innehålla uppgift om patientens identitet.
Enligt ett särskilt stadgande i lagen får emellertid regeringen, eller
myndighet som regeringen bestämmer, meddela föreskrifter om
undantag för identitetsuppgifter vid provtagning för viss sjukdom.
Bestämmelsen infördes mot bakgrund av den oro som fanns för att
vissa grupper skulle avhålla sig från hivprovtagning för att de inte ville
att deras identitet skulle bli känd. Enligt förordningen (1986:198) om
provtagning för infektion av hiv har den enskilde rätt att vara anonym
vid provtagningen; begär patienten anonym provtagning skall uppgifter
om hans eller hennes identitet inte föras in i journalen. Visar analysen
att patienten är smittad upphör emellertid rätten till anonymitet och
fullständiga uppgifter införs i journalen. Som framgår av kap. 5.3
nedan behåller patienten dock sin anonymitet i den anmälan som
behandlande läkare enligt 20 § smittskyddslagen har att göra till
smittskyddsläkaren och SMI. En fråga som hänger samman med rätten
till anonymitet är märkningen av det undersökningsmaterial som
skickas till laboratorium för analys. Normalt märks provna med
patientens namn och personnummer. Enligt Socialstyrelsens allmänna
råd och föreskrifter (SOSFS 1989:18) har emellertid patienter som
undersöks för gonorré, syfilis, klamydia eller hivinfektion rätt att få
Side 435 af 1375
SOU 1999:51 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO123
laboratorieprovna märkta med en särskild kod istället för med
personuppgifter. Koden som tillämpas överensstämmer med den kod
som används vid anmälan av dessa sjukdomar till smittskyddsläkaren
och SMI (se 5.3). Läkaren skall underrätta patienten om rätten till
kodning. Vidare skall han föra en särskild förteckning över de prov
som kodats och över de patienter från vilka prov har tagits. När svar
inkommit från laboratoriet skall uppgifterna tas ur förteckningen och –
med undantag för anonyma negativa svar från hivprovtagning – föras in
i patientens journal.
För att få en uppfattning om i vilken mån rätten till anonymitet har
utnyttjats m.m. har kommittén kontaktat några hivmottagningar och
infektionskliniker i Stockholm och Göteborg. Därvid framkom bl.a. föl-
jande. Vid LQIHNWLRQVNOLQLNHQSn+XGGLQJHVMXNKXV informeras samtliga
som söker för provtagning om möjligheten till anonymitet. Under de
nio första månaderna av 1997 hade 30 % av drygt 150 sökande
utnyttjat möjligheten att vara anonym. Andelen personer som kvarstår
som anonyma även efter ett positivt testsvar uppgår f.n. till knappt 8 %
av de hivsmittade patienterna. Flertalet av dessa patienter har känd
identitet och adress för åtminstone någon av personalen på kliniken,
men man använder ett s.k. anonymnummer vid framförallt extern
kommunikation. .ODUD KLYPRWWDJQLQJ L 6WRFNKROP genomförde under
1996 drygt 1 700 hivprovtagningar. Mottagningens journalsystem är
uppbyggt så att samtliga patienter är anonyma. På mottagningen är
uppfattningen att inte så många skulle avstå från provtagning om rätten
till anonymitet upphörde, men att denna möjlighet ingår som en
"framskjuten" del i mottagningens information om kliniken. På
+XGNOLQLNHQ 6DKOJUHQVND VMXNKXVHW L *|WHERUJ genomförs drygt 100
hivprovtagningar per vecka. Samtliga patienter erbjuds att vara
anonyma och drygt två patienter per vecka antar erbjudandet. Det
särskilda teamet som behandlar de hivsmittade patienterna känner
identiteten på samtliga, men fyra av patienterna är anonyma utanför
teamet. 9HQKlOVDQ Sn 6|GHUVMXNKXVHW L 6WRFNKROP (med särskild
inriktning på homo- och bisexuella män) genomför cirka 1 200–1 400
hivprovtagningar per år. Identitetsuppgifterna förs aldrig in i journalen
vid provtagning. Före 1990 förekom i högre grad att patienter kvarstod
som anonyma även efter det att de konstaterats vara smittade. Nu är det
drygt en patient per år som är anonym även efter diagnos. Enligt
klinikens uppfattning har det blivit mindre intressant för de hivsmittade
patienterna att vara anonyma eftersom kliniken i princip inte utfärdar
några "anonyma" recept.
Den i betänkandets del B redovisade delrapporten från Torsten
Berglunds pågående enkätstudie om sexuell livsstil, hiv och säkrare sex
(se bilaga 2) utvisar att ytterst få personer svarat att de skulle avstå från
Side 436 af 1375
1248WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO SOU 1999:51
provtagning om rätten till anonymitet upphörde. Däremot trodde de
flesta av de tillfrågade att andra personer skulle avstå från provtagning
vid detta förhållande.
5.1.4 Laboratorieverksamheten
I smittskyddslagen finns inga bestämmelser om vem som skall analy-
sera tagna prov. De flesta landsting har dock ett mikrobiologiskt
och/eller virologiskt laboratorium som undersöker provna. Vissa lands-
ting utnyttjar även privata laboratorier. Socialstyrelsen har tillsyn över
laboratorierna, men även SMI har här viktiga funktioner. Institutet be-
driver forskning och metodutveckling samt ansvarar för standardisering
och kvalitetsövervakning av den metodik som används inom den mik-
robiologiska diagnostiken. Inom ramen för ett särskilt program för ex-
terna provtagningsjämförelser har institutet i samverkan med Swedish
External Quality Assurance in Laboratory Medicine genomfört kvali-
tetskontroller. Vidare pågår ett standardiseringsarbete avseende refe-
rensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniska mikrobiologiska
laboratorier i samarbete med Svenska Läkarsällskapets sektion för
Medicinsk Mikrobiologi. SMI håller ett nationellt förråd av smittämnen
och andra biologiska substanser som referensmaterial och som s.k.
standarder. Vidare skall institutet svara för att det finns tillgång till
diagnostik för alla kända smittsamma sjukdomar. Institutet kan bl.a. ge
assistans då det är fråga om ovanliga sjukdomar där det låga antalet fall
ger diagnostiska svårigheter eller kräver dyr analys samt då ett labora-
torium i övrigt inte har kapacitet för erforderlig analys.
Enligt SMI har de mikrobiologiska laboratorierna i Sverige generellt
sett hög ambitionsnivå och god kvalitet. Ett led i kvalitetsutvecklingen
har varit s.k. ackreditering av metoder och teknik hos Styrelsen för
ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC). Majoriteten av de kli-
niska mikrobiologiska laboratorierna är ackrediterade hos SWEDAC.
5.1.5 Provtagningsverksamhetens omfattning
Varken i den lagstadgade laboratorierapporteringen eller i den s.k. fri-
villiga rapporteringen redovisas det totala antalet analyserade prov,
utan endast positiva prov redovisas. SMI begär alltid in allmänna prov-
tagningsuppgifter då det gäller klamydia, gonorré och hivinfektion,
men beträffande övriga smittsamma sjukdomar finns inte någon samlad
statistik beträffande det totala antalet analyserade prov. Såväl SMI som
Side 437 af 1375
SOU 1999:51 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO125
Socialstyrelsen bedömer dock att provtagningsfrekvensen i Sverige
generellt sett är hög.
5.2 Smittspårning
5.2.1 Allmänt om smittspårning
Smittskyddslagens regler om smittspårning gäller endast de samhälls-
farliga sjukdomarna. Det primära ansvaret för smittspårningen åvilar
enligt 18 § smittskyddslagen den behandlande läkaren. Genom att ställa
frågor till den som smittats av samhällsfarlig sjukdom skall läkaren sö-
ka få veta av vad eller av vem patienten kan ha blivit smittad och vilka
andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Läkaren skall
också försöka få reda på till vem som den smittade kan ha fört smittan
vidare. Den som smittats har en lagstadgad skyldighet att medverka i
smittspårningen (14 §). Någon sanktion mot den som vägrar delta finns
emellertid inte.
Som nämnts under 5.1.1 är den som har anledning att anta att han
eller hon smittats av samhällsfarlig sjukdom skyldig att utan dröjsmål
söka läkare och låta sig undersökas. Om behandlande läkare i ett smitt-
spårningsärende finner anledning att misstänka att någon smittats av
samhällsfarlig sjukdom skall han på lämpligt sätt underrätta denne om
hans skyldighet. Låter den misstänkt smittade inte utan dröjsmål under-
söka sig skall läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smitt-
skyddsläkaren skall även underrättas om behandlande läkare inte om-
gående och utan svårighet kan nå den misstänkt smittade med underrät-
telse om skyldigheten att genomgå undersökning. Vidare skall behand-
lande läkare anmäla till smittskyddsläkaren då fall av samhällsfarlig
sjukdom har konstaterats (20 § smittskyddslagen, se nedan 5.3). Efter
sådan anmälan har smittskyddsläkaren att se till att ytterligare åtgärder
vidtas, om han anser att sådana behövs för att hindra smittspridning.
Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren skall se till att smittspårning
kommer till stånd om han finner brister i denna. Efter underrättelse från
behandlande läkare om att någon som misstänks vara smittad av en
samhällsfarlig sjukdom vägrar låta sig undersökas skall smittskydds-
läkaren vidta de åtgärder som krävs för att få till stånd en läkarunder-
sökning.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18)
framhålls att den läkare som anser sig sakna kompetens vad gäller
smittspårning kan överlämna behandlingsansvaret för den smittade och
därmed också ansvaret för smittspårningen till annan läkare. Han kan
vidare överlåta det praktiska arbetet på kurator eller sjuksköterska, men
Side 438 af 1375
1268WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO SOU 1999:51
han har då kvar det formella ansvaret för smittspårningen. För att få råd
om hur smittspårningen skall bedrivas kan läkaren vända sig till smitt-
skyddsläkaren.
Som nämnts ovan skall behandlande läkare på lämpligt sätt under-
rätta den misstänkt smittade om skyldigheten att låta sig undersökas.
För de sexuellt överförbara sjukdomarna framhålls i de allmänna råden
att det i första hand är den smittade själv som bör kontakta den eller
dem som han kan blivit smittad av och den eller dem som han själv kan
ha fört smittan vidare till. I annat fall åvilar detta den som bedriver
smittspårningen. Det bör då göras klart för den smittade att hans namn
eller tidpunkten för den eventuella smittoöverföringen inte kommer att
avslöjas för dem som kontaktas. Den som misstänks ha smittats bör
helst inställa sig hos den läkare som ansvarar för smittspårningen; går
den misstänkt smittade till annan läkare måste denne läkare meddela
den smittspårningsansvarige om att den smittade undersökts. Och den
misstänkt smittade som låter sig undersökas av annan läkare än den
smittspårningsansvarige är skyldig att på ett godtagbart sätt snarast
underrätta den senare om att han blivit undersökt och vilket resultat
undersökningen givit (5 § smittskyddsförordningen). Behandlande lä-
kare som kallar en misstänkt smittad till undersökning får vänta i högst
14 dagar på besked från annan läkare att undersökning ägt rum (SOSFS
1989:18). Därefter skall smittskyddsläkaren underrättas om att någon
undersökning inte kommit till stånd, 26 § smittskyddslagen.
Det är stor skillnad i förfaringssättet då det gäller smittspårning av
sexuellt överförbara sjukdomar (STD) och den uppföljning som sker
vid sjukdomar som sprids via objekt såsom vatten och livsmedel. Sam-
arbetet mellan myndigheter är särskilt viktigt då det gäller den senare
typen av sjukdomar; då smittspridningen inte sker mellan människor är
den enskilde patienten (eller läkaren) sällan i stånd att peka ut smittkäl-
lan. Det är ofta först då smittskyddsläkaren fått uppgifter om flera
likartade fall som han kan se ett mönster för smittans väg.
5.2.2 Särskilt om smittspårning vid STD
Då det är fråga om STD används ofta begreppet kontaktspårning
istället för smittspårning. Kontaktspårningen bygger alltid på ett möte
mellan patienten och en behandlare som utför utredningen. Ofta räcker
det med ett informationsutbyte dessa två emellan för att utredningen
skall kunna slutföras. På hudklinikernas särskilda enheter för STD har
kontaktspårningen lång tradition och stark förankring, och det är nästan
uteslutande kuratorer som sköter kontaktspårningen där. Allmänläkarna
Side 439 af 1375
SOU 1999:51 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO127
utför oftare kontaktspårningen själva, ibland med hjälp av en sjuk-
sköterska.
.RQWDNWVSnUQLQJYLGEHKDQGOLQJVEDUD67'
När det gäller behandlingsbara STD (syfilis, gonorré och klamydia) på-
börjas kontaktspårningen ofta vid patientens första besök hos läkaren.
Många patienter som söker för klamydia eller gonorré får behandling
redan vid provtagningstillfället och då kan även kontaktspårningen på-
börjas. Prov tas, patienten ges information om sjukdomen och får till-
fälle att ställa frågor. Behandlaren frågar patienten om denne har en på-
gående relation; partnern uppmanas i sådant fall att snarast söka läkare.
Tidigare partners diskuteras och patienten informeras om att ett positivt
provsvar innebär att alla uppgivna partners måste söka läkare för
undersökning. När diagnosen är fastställd går behandlaren igenom de
uppgivna kontakterna och beslutar om patienten eller behandlaren skall
kalla kontakterna. Ibland använder sig behandlaren av en skriftlig kal-
lelse, ett s.k. "partnerbrev". Skall patienten kalla en partner, men miss-
lyckas med att förmå denne att söka läkare, tar behandlaren över ansva-
ret. Oavsett vem som förmått partnern att söka läkare måste behand-
laren förvissa sig om att partnern verkligen undersökts för den aktuella
sjukdomen.
.RQWDNWVSnUQLQJYLGKLYLQIHNWLRQ
Kontaktspårning vid hivinfektion skiljer sig i flera avseenden från kon-
taktspårning beträffande övriga STD. Vid hivinfektion handlar det inte
i första hand om att spåra själva smittan utan snarare om att följa upp
och ta kontakt med före detta partners. Dessutom kan man tvingas att
gå flera år tillbaka i tiden, vilket kan innebära att möjligheten att finna
smittkällan försämras. De flesta hivpatienter lever med en pendlande
känslomässig process inom sig, med å ena sidan hopp om förbättring
och bot, och å andra sidan det ständiga hotet om sjukdom och död. Det-
ta måste beaktas i kontaktspårningsarbetet.
På flertalet kliniker finns team av kurator, läkare och sköterska som
träffar patienten när hivbeskedet ges. I de flesta fall är det sedan kura-
torn som utför den faktiska kontaktspårningen. Redan under första
samtalet informeras patienten om att kontaktspårning så småningom
kommer att ske. Om patienten då han får sin hivdiagnos har en pågå-
ende relation kallas enligt praxis partnern – oftast av patienten själv –
Side 440 af 1375
1288WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO SOU 1999:51
till mottagningen för samtal och eventuell testning. Partnern erbjuds
egna stödsamtal.
Den allmänna uppfattningen bland kuratorer är att varje patient skall
ges möjlighet att själv säga till sin eller sina tidigare partners att de
måste söka läkare för rådgivning och hivtestning och att patienten skall
få stöd i denna process. Väljer patienten istället att låta kuratorn kalla
partnern informeras patienten om att hans namn inte kommer att läm-
nas ut till partnern. S.k. partnerbrev används inte lika ofta som vid be-
handlingsbara STD, många kuratorer använder istället ett standardbrev
där adressaten uppmanas att kontakta kuratorn i ett angeläget ärende.
Sättet att kalla partnern varierar emellertid beroende på dennes sociala
situation. Kravet på kontroll av att uppgivna partners verkligen under-
sökts är detsamma som vid behandlingsbara STD. Det finns enstaka
fall då man enligt praxis inte bör inleda, eller fullfölja, en kontaktspår-
ning. Detta kan t.ex. vara fallet då patienten är svårt sjuk eller så påver-
kad av sitt tillstånd att man finner det olämpligt eller omöjligt att tala
om tidigare sexuella kontakter.
5.2.3 Husläkarstudierna och kommitténs enkät
Kunskapen om hur smittspårning rent faktiskt går till är begränsad. De
flesta vetenskapliga undersökningar som gjorts har syftat till att belysa
värdet av smittspårningen som sådan eller att finna den mest kostnads-
effektiva metoden.
SMI och Socialstyrelsen har genomfört studier bland husläkare av-
seende klamydia under 1994 och 1997. Av dessa framgår bl.a. att
husläkarna i alltför stor utsträckning inte bedriver kontaktspårning i en-
lighet med sina skyldigheter och att detta främst beror på tidsbrist. En-
ligt studierna förekommer vidare att husläkare ibland helt underlåter att
genomföra kontaktspårning och istället ger "dubbla" recept till patien-
ten, ett till patienten själv och ett till partnern.
För att få en uppfattning om hur smittspårning utförs i praktiken har
kommittén sänt ut enkäter rörande smittspårning beträffande klamydia,
hivinfektion, hepatit B och tuberkulos. Enkäterna har tillställts läkare
samt för klamydia och hivinfektion även kuratorer. I enkäterna har bl.a.
ställts frågor om vem som kallar uppgivna kontakter, hur man kontrol-
lerar att en kallad partner verkligen sökt läkare samt om smittskydds-
lagen uppfattas som ett problem eller en resurs i arbetet. Dessutom har
en enkät sänts till alla Sveriges 24 smittskyddsläkare för att få en
uppfattning om smittspårningsrutinerna vid samtliga ovan nämnda
sjukdomar. Nedan redovisas några huvuddrag i enkätsvaren.
Side 441 af 1375
SOU 1999:51 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO129
.ODP\GLD
Enkäten besvarades av 18 allmänläkare, 30 hudläkare och 32 kuratorer.
Av enkätsvaren att döma fungerar kontaktspårningen mycket väl på
STD-klinikerna. Majoriteten av kuratorerna ansåg att de alltid har den
tid de behöver för arbetet. Läkare och kuratorer vid STD-klinikerna lå-
ter, i större utsträckning än övriga tillfrågade, patienten själv bestämma
hur partners skall kallas och man begär nästan alltid skriftlig bekräf-
telse som bevis på att partnern sökt läkare. En mycket liten andel av
samtliga läkare och kuratorer som tillställdes enkäten påstod att de
skulle förändra sitt arbete i någon högre grad om inte lagen reglerade
verksamheten.
+LYLQIHNWLRQ
Enkätens specifika frågor om det praktiska arbetet besvarades av 13
infektions- och hudläkare och 23 kuratorer. 16 kuratorer och sju läkare
angav att de alltid har den tid de behöver för arbetet. De flesta av kura-
torerna och åtta läkare uppgav att de låter patienten själv bestämma
vem som skall kalla partnern. Kontrollen av att alla angivna partners
sökt läkare fungerar väl såtillvida att de allra flesta kräver skriftlig be-
kräftelse från den mottagning som testat partnern. Den svåra balans-
gången att vara både övervakare och behandlare nämndes i olika kom-
mentarer som orsak till att relationen till patienten kan störas av lagens
regler om kontaktspårning, men många ansåg att relationen inte påver-
kas härav. Om kontaktspårningsarbetet inte reglerades i lag skulle de
flesta tillfrågade arbeta på likartat sätt.
+HSDWLW%
Enkäten besvarades av 32 infektionsläkare. Läkarna utför i större ut-
sträckning smittspårningen själva än då fråga är om hivinfektion. 14
läkare ansåg att de alltid har den tid de behöver för smittspårning.
Sättet för kallelse av partner varierar mycket inom gruppen.
Beträffande kontroller om partnern uppsökt läkare uppgav sex läkare
att de litar på patientens uppgifter, medan 20 kräver skriftlig
bekräftelse på att undersökning ägt rum. Majoriteten av läkarna ansåg
inte att relationen vårdgivare–patient påverkas av smittskyddslagens
regler. De flesta angav att de skulle arbeta på likartat sätt även om
arbetet inte reglerades i lag.
Side 442 af 1375
1308WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO SOU 1999:51
7XEHUNXORV
Enkäten besvarades av 13 läkare. Frågan om hur uppgivna kontakter
kallas besvarades av åtta läkare som samtliga angav att alla kontakter
kallas via sjukvårdspersonal. Fem läkare angav att de undersöker alla
kontakterna själva. Samtliga läkare svarade nej på frågan om relationen
patient–vårdgivare påverkas av smittskyddslagens regler. De flesta
skulle arbeta likadant även om smittspårningsarbetet inte reglerades i
lag.
6PLWWVN\GGVOlNDUQD
Enkäten besvarades av 22 smittskyddsläkare. Ett flertal påpekade att
det alltid är behandlande läkare som utför kontaktspårningen vid smitt-
samma sjukdomar. Vid problem finns smittskyddsläkaren till hands
som rådgivare och i vissa fall (efter anmälan enligt 26 § smittskydds-
lagen) kan han kalla uppgiven partner. De flesta smittskyddsläkare
handlägger varje ärende individuellt när det gäller hepatit B, hivinfek-
tion och tuberkulos medan det vid klamydia sker en mer standardiserad
handläggning.
5.3 Anmälningsförfarandet enligt 20 § och
22 § smittskyddslagen
Enligt smittskyddslagens bestämmelser föreligger skyldighet för bl.a.
behandlande läkare att anmäla förekomsten av vissa smittsamma sjuk-
domar till smittskyddsläkaren i det landsting läkaren har sin verk-
samhet och till SMI. Vid vissa sjukdomsfall skall anmälan även göras
till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och
hälsoskyddsområdet. Anmälningsförfarandet har två olika syften. Det
ena är att mottagarna av anmälan snabbt skall få kunskap om inträffade
fall av en allvarligare sjukdom för att direkta åtgärder skall kunna vid-
tas. Det andra syftet är att ge mer långsiktiga kunskaper om utbred-
ningen av sjukdomarna för att på så sätt ge grund för bl.a. utvärdering
av smittskyddet och utvecklande av åtgärdsstrategier. Genom anmäl-
ningarna får smittskyddsläkaren och SMI en total och aktuell bild av
smittskyddsläget i respektive län. Uppgifterna i anmälningarna ligger
också till grund för rapportering till Världshälsoorganisationen (WHO)
och andra internationella organ.
De sjukdomar som skall anmälas enligt lagen (s.k. anmälningsplik-
tiga sjukdomar) utgörs dels av de samhällsfarliga sjukdomarna, dels av
Side 443 af 1375
SOU 1999:51 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO131
vissa andra smittsamma sjukdomar som i och för sig inte utgör ett lika
stort hot mot befolkningens hälsa men vilkas utbredning och
variationer i samhället det ändock ansetts angeläget att följa. Riksdagen
beslutar om vilka sjukdomar som skall anses som samhällsfarliga,
medan regeringen bestämmer vilka övriga sjukdomar som skall vara
anmälningspliktiga. Förteckningar över ifrågavarande sjukdomar
återfinns i bilagor till smittskyddslagen respektive smittskydds-
förordningen.
Även annan sjukdom än de förtecknade skall anmälas, om sjuk-
domen är eller misstänks vara smittsam samt har fått en anmärknings-
värd utbredning inom ett område eller uppträder i elakartad form (22 §
smittskyddslagen). Det kan t.ex. vara fråga om en tidigare känd eller
okänd sjukdom som lokalt eller regionalt fått en anmärkningsvärd
spridning. Exempel på sådana tidigare inte kända sjukdomar är "Bua-
sjukan" och "Ockelbosjukan". Förut anmäldes bl.a. EHEC och utbrott
på daghem av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin en-
ligt bestämmelsen; numera ingår dock dessa sjukdomar bland de an-
mälningspliktiga. Behandlande läkare skall vidare anmäla då en person
med hivinfektion utvecklat aids (enligt WHO:s kriterier för aidsanmä-
lan) samt då en person smittad av hepatit B, tuberkulos och tyfoidfeber
upphör att vara smittbärande (SOSFS 1997:7).
Anmälningsskyldigheten åvilar läkare när denne i sin verksamhet
konstaterar att någon smittats av en anmälningspliktig sjukdom. Även
läkare som vid obduktion finner smitta av anmälningspliktig sjukdom
är skyldig att anmäla detta, liksom läkare vid mikrobiologiskt labora-
torium som finner VPLWWlPQH av anmälningspliktig sjukdom (laborato-
rier skall dock inte anmäla de samhällsfarliga sjukdomar som upptas
under 1.3 i smittskyddslagens bilaga). Socialstyrelsen har meddelat
föreskrifter om vissa undantag i anmälningsskyldigheten för läkare vid
mikrobiologiskt laboratorium.
Smittskyddslagen stipulerar att anmälan skall göras då ett sjukdoms-
fall konstaterats, dvs. när det klart fastställts att patienten är smittad av
viss sjukdom. Lagen innehåller inte någon definition av de närmare kri-
terierna för diagnosen. För att få en enhetlig och korrekt rapportering
har SMI utarbetat en förteckning för s.k. klinisk anmälan och för labo-
ratorieanmälan. Eftersom det i vissa fall föreligger behov av att upp-
märksamma smittskyddsläkarna redan på misstanke om smittsam sjuk-
dom bör, enligt SMI:s förteckning, även osäkra fall anmälas. Detta sker
regelmässigt per telefon. Socialstyrelsen har i föreskrift upprättat en
förteckning över vilka smittämnen som skall anmälas av laboratorierna.
Anmälan skall som huvudregel göras senast dagen efter det att läka-
ren fått vetskap om att den undersökte smittats, 2 § smittskyddsförord-
ningen. För sjukdomar som upptas under 1.3 i bilagan till smittskydds-
Side 444 af 1375
1328WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO SOU 1999:51
lagen skall anmälan dock göras inom sju dagar. Misstänker läkaren att
flera patienter smittats av samma anmälningspliktiga sjukdom skall
han, genom telefonsamtal eller på annat liknande sätt, omedelbart un-
derrätta smittskyddsläkaren om detta. Anmälan per telefon skall göras
även i andra brådskande situationer, SOSFS 1997:7. Så bör bl.a. ske
vid fall av listerios, difteri eller meningokockinfektion.
Rör det sig om en samhällsfarlig sjukdom skall anmälan innehålla
uppgift om den smittades namn, personnummer och adress, den sanno-
lika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de förhållningsregler som
läkaren meddelat och de åtgärder han vidtagit för att hindra smittsprid-
ning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet, 21 § smitt-
skyddslagen. Gäller anmälan sjukdom som upptas under 1.3 i bilagan
till smittskyddslagen skall dock uppgift om identitet eller sannolik
smittkälla inte lämnas. I stället skall en kod bestående av de två första
och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer anges (den
s.k. rikskoden) jämte uppgift om hemortslän. Saknar den smittade per-
sonnummer (vilket t.ex. kan vara fallet med asylsökande) skall istället
en reservkod användas. Reservkoden utgörs av ett nummer som läkaren
själv väljer. Är fråga om hivsmitta och tillhör den smittade en riskutsatt
grupp skall, enligt 4 § smittskyddsförordningen, denna grupp anges i
anmälan. Anmälan av anmälningspliktig sjukdom som inte är samhälls-
farlig skall innehålla uppgift om den smittades identitet och de övriga
uppgifter som behövs för att följa sjukdomens utbredning, 23 § smitt-
skyddslagen. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om vad som
skall ingå i anmälan enligt 21 § och 23 §, SOSFS 1997:7.
Smittskyddsläkaren är skyldig att vidta de åtgärder som erfordras då
anmälan inkommit. Det räcker inte att han noterar och registrerar in-
komna anmälningar; ett förebyggande och aktivt smittskydd förutsätter
att han noga tar del av uppgifterna, bedömer dem och söker analysera
vilka konsekvenser de kan få i smittskyddshänseende. I praktiken läg-
ger smittskyddsläkarna ned ett stort arbete på denna uppföljning. Smitt-
skyddsläkaren skall vidare på basis av inkomna anmälningar föra s.k.
smittbärarförteckning över hepatit B, tuberkulos och tyfoidfeber. När
uppgift inkommer om att en person upphört vara smittsam, avlidit eller
flyttat utomlands skall denne avföras från förteckningen.
Det åligger SMI att fortlöpande sammanställa de till institutet in-
komna anmälningarna och med lämpliga mellanrum förse berörda
myndigheter, läkare och veterinärer med redogörelse för dessa, 8 §
smittskyddsförordningen. En sammanställning och analys redovisas i
institutets årsrapporter.
Reglerna om anmälan har, enligt uppgift från smittskyddsläkarna
och Socialstyrelsen, i princip fungerat väl. Det har emellertid från flera
håll framförts att det förekommer att skriftlig anmälan inte görs inom
Side 445 af 1375
SOU 1999:51 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO133
föreskriven tid. Vidare har underrapportering av klamydia förekommit,
och det har även inträffat att läkare underlåtit att rapportera fall av hiv-
infektion. Användandet av den s.k. rikskoden bereder vissa problem.
Rikskoden fungerar inte då det gäller patienter som inte har eller vill
uppge personnummer. Påhittade koder förekommer och det har inträf-
fat att samma fall anmälts flera gånger med olika koder. Kodanvänd-
ningen har lett till statistikproblem, bl.a. då det gäller att koppla ihop
hivanmälningar med aidsfall. För att få bukt med dessa bekymmer
skärpte Socialstyrelsen 1997 föreskrifterna om tillämpningen av koder
(SOSFS 1997:7).
Förutom det här beskrivna anmälningssystemet sker genom en över-
enskommelse mellan de mikrobiologiska laboratorierna och SMI frivil-
lig rapportering av ytterligare cirka 40 smittämnen. Inga personuppgif-
ter finns i dessa anmälningar. De deltagande laboratorierna (ett trettio-
tal) sammanställer resultaten veckovis och rapporterar därefter till SMI
och smittskyddsläkarna.
Side 446 af 1375
SOU 1999:51 135
6 Förhållningsregler
6.1 Allmänt om förhållningsregler
Den behandlande läkaren är skyldig att meddela den som undersöks för
samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra
smittspridning. Meddelade förhållningsregler skall tas in i den under-
söktes patientjournal, 16 § smittskyddslagen. Enligt 13 § är den enskil-
de skyldig att följa reglerna. Uppgifter om meddelade förhållningsreg-
ler skall av behandlande läkare lämnas i den anmälan som han enligt
20 § bl.a. har att göra till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet,
se vidare kap. 5.3.
Förhållningsreglerna får avse den undersöktes kontakter med läka-
ren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i
övrigt och skall avpassas både till den sjukdom som är ifråga och till
den smittades person. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 1989:18) bör i förhållningsreglerna ingå en uppmaning om
fortsatt läkarkontakt. Förhållningsreglerna för konstaterad eller miss-
tänkt hivinfektion skall bl.a. omfatta information om åtgärder för att
förhindra risken för smitta vid sexuellt umgänge. Vidare skall reglerna
alltid innehålla en föreskrift om att den smittade måste underrätta sin
sexualpartner om att han är hivsmittad.
För att söka åstadkomma enhetlighet över landet har smittskyddslä-
karna enats om vissa grundläggande förhållningsregler för de olika
sjukdomarna. Dessa ges ut på s.k. smittskyddsblad. Förutom själva för-
hållningsreglerna innehåller smittskyddsbladen bl.a. information till lä-
kare och patient om sjukdomen ifråga. De standardiserade reglerna kan
anpassas av behandlande läkare genom strykningar och tillägg.
Smittskyddslagen reglerar inte i vilken form förhållningsreglerna
skall lämnas. I SOSFS 1989:18 anges emellertid att patienten, utöver
muntlig information, även bör erhålla förhållningsregler i skriftlig
form. Den skriftliga handlingen är till för att patienten skall kunna erin-
ra sig och förstå innebörden av reglerna. I de allmänna råden under-
stryks vidare att det är viktigt att läkaren ger sig tid att muntligen gå
igenom reglerna och förvissa sig om att patienten verkligen förstår
dessa. Detta gäller särskilt i de fall patienten inte har svenska som
Side 447 af 1375
136)|UKnOOQLQJVUHJOHU SOU 1999:51
modersmål eller lider av ett fysiskt eller psykiskt handikapp. Om den
smittade inte behärskar det svenska språket eller är allvarligt hörsel-
eller talskadad bör tolk anlitas, 8 § förvaltningslagen (1986:223).
Är patienten missnöjd med förhållningsreglerna kan han begära att
smittskyddsläkaren prövar dem. Smittskyddsläkaren får, enligt 17 §
smittskyddslagen, ändra reglerna på det sätt han finner mest ändamåls-
enligt. Detta innebär att smittskyddsläkaren fritt kan bedöma vilka reg-
ler som är lämpliga från smittskyddssynpunkt, och att prövningen även
kan leda till att givna regler skärps. Vid prövningen kan smittskydds-
läkaren behöva ytterligare beslutsunderlag. Han har möjlighet att begä-
ra ytterligare information från den som ansökt om prövning eller in-
hämta uppgifter från bl.a. läkare och andra som är verksamma inom
hälso- och sjukvården, 8 §. Smittskyddsläkarens beslut kan överklagas
till länsrätten. Enligt uppgifter som kommittén inhämtat från ett flertal
smittskyddsläkare är det mycket ovanligt att smittskyddsläkaren gör en
formell prövning av förhållningsreglerna. Vanligare är att patienterna
informellt kontaktar smittskyddsläkaren för att höra sig för om medde-
lade förhållningsregler är rimliga. Enligt vad kommittén erfarit har bes-
lut om förhållningsregler inte varit föremål för domstols prövning.
Övertas behandlingsansvaret för en patient av en läkare från en
annan skall den nye läkaren självständigt ta ställning till vilka förhåll-
ningsregler som skall gälla. Eventuella ändringar skall anmälas till
smittskyddsläkaren. De förhållningsregler som smittskyddsläkaren
själv meddelat får emellertid inte ändras av den nye läkaren (SOSFS
1989:18).
Den behandlande läkaren är skyldig att så långt det är möjligt se till
att förhållningsreglerna följs. Möjligheterna att utöva denna kontroll är
emellertid av naturliga skäl starkt begränsade. Läkaren kan inte hålla
uppsikt över patienten i dennes dagliga liv. I förarbetena uttalas att
läkaren på olika sätt bör vara uppmärksam på tecken som tyder på att
patienten inte hörsammat förhållningsreglerna. Det är därför nödvän-
digt att läkaren har tillräckligt täta kontakter med patienten även då
denne avböjer behandling eller då sådan inte finns. Läkaren bör även
vara lyhörd för de upplysningar han kan få från myndigheter eller en-
skilda. Finner den behandlande läkaren anledning att anta att patienten
inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler
skall han skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren, 25 §
smittskyddslagen. Vilka förhållanden som skall föreligga för att
underrättelse skall ske får avgöras från fall till fall. Efter att ha fått en
sådan underrättelse har smittskyddsläkaren att vidta de åtgärder som
behövs för att hindra vidare smittspridning, se kap. 7 och 8.
Side 448 af 1375
SOU 1999:51 )|UKnOOQLQJVUHJOHU137
6.2 Kommitténs enkät
För att få en klarare bild av när och hur förhållningsregler meddelas
och för att få kunskap om eventuella problem har kommittén tillställt
ett antal läkare enkäter rörande klamydia, hivinfektion, hepatit B,
tuberkulos och salmonella. Enkäterna har dels bestått av ett antal
konkreta frågor om när förhållningsregler ges, hur patientens
iakttagande av reglerna följs upp m.m., dels av två frågor av mer
allmän karaktär. De senare har rört hur läkaren skulle utföra sitt arbete
om smittskyddslagen inte innehöll några bestämmelser om
förhållningsregler samt om man uppmärksammat några problem som
har samband med förhållningsreglerna.
Vissa huvuddrag av enkätsvaren redovisas nedan. Sammanfattnings-
vis kan dock följande sägas. Behandlande läkare har i sitt arbete stor
hjälp av de smittskyddsblad som utges av smittskyddsläkarna. Vid de
kroniska sjukdomarna hivinfektion och hepatit B kan svårigheterna att
hantera kunskaperna om patientens eventuella smittfarliga beteende
stundom leda till att läkaren medvetet eller omedvetet underlåter att in-
hämta information om detta. Flertalet av de tillfrågade läkarna tror att
det vid dessa sjukdomar ibland förekommer att patienten själv undan-
håller information om sina sexuella kontakter p.g.a. rädsla för smitt-
skyddslagens tvångsregler. Läkarnas uppfattning om förhållningsreg-
lerna och läkarens kontrollerande funktion varierar. Bland annat har
man framhållit svårigheten att förena skyldigheten att kontrollera att
patienten iakttar förhållningsreglerna med rollen som behandlande lä-
kare. Flera har emellertid påpekat att lagens bestämmelser utgör ett
stöd i arbetet. Mer än hälften av tillfrågade läkare (beträffande samtliga
sjukdomar) tror att de skulle utföra sitt arbete likadant, även om smitt-
skyddslagen inte innehöll några bestämmelser om förhållningsregler.
.ODP\GLD
Enkäten tillställdes 16 allmänläkare och 27 hudläkare. De allra flesta
ger förhållningsregler redan vid patientens första besök. Efter fastställd
diagnos lämnar majoriteten av hudläkarna och en fjärdedel av allmän-
läkarna skriftliga förhållningsregler. Allmänläkarna använder då de
regler som rekommenderats av smittskyddsläkarna, medan hudläkarna
även har egna regler. De flesta läkarna följer upp patientens
iakttagande av reglerna vid återbesök eller vid telefonsamtal. Ingen av
läkarna anmäler direkt till smittskyddsläkaren om det visar sig att
patienten inte iakttar reglerna; många läkare samtalar istället med
patienten för att få denne att komma till insikt om smittrisk m.m.
Side 449 af 1375
138)|UKnOOQLQJVUHJOHU SOU 1999:51
+LYLQIHNWLRQ
Enkäten tillställdes 38 läkare med behandlingsansvar för hivpatienter.
Majoriteten av dessa – 20 stycken – lämnar förhållningsregler redan
vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger 12 läkare enbart muntliga
förhållningsregler medan 25 använder sig av både muntliga och skrift-
liga. De skriftliga reglerna som ges är i huvudsak de av smittskydds-
läkarna rekommenderade. 20 läkare följer regelbundet upp patientens
iakttagande av förhållningsreglerna; övriga frågar ibland. På frågan om
hur ofta läkaren tror att han medvetet eller omedvetet underlåter att
inhämta information om patientens eventuellt smittfarliga beteende
p.g.a. svårigheterna att hantera kunskaperna har 19 läkare svarat aldrig,
14 ibland och två ofta. Flertalet av de tillfrågade läkarna (30 stycken)
tror att det emellanåt kan inträffa att patienten undanhåller information
om sexuella kontakter av rädsla för smittskyddslagens tvångsregler.
+HSDWLW%
Enkäten tillställdes 32 infektionsläkare. Hälften av läkarna ger förhåll-
ningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos använder sig
samtliga av både muntliga och skriftliga förhållningsregler. De skrift-
liga förhållningsreglerna är i huvudsak smittskyddsläkarnas. Åtta
läkare följer upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna vid
varje besök, 12 gör det regelbundet och 11 frågar då och då. 16 läkare
tror att det aldrig förekommer att de medvetet eller omedvetet under-
låter att inhämta information om patientens eventuellt smittfarliga be-
teende p.g.a. svårigheter att hantera kunskapen, men 15 tror att det kan
förekomma emellanåt. Majoriteten av de tillfrågade tror att det ibland
kan inträffa att patienten undanhåller information om sina sexuella
kontakter p.g.a. rädsla för smittskyddslagens tvångsregler.
7XEHUNXORV
Enkäten tillställdes 13 läkare. Fyra av dessa lämnar förhållningsregler
redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger alla muntliga förhåll-
ningsregler; fem använder både muntliga och skriftliga. Alla läkare
utom en följer upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna vid
varje besök.
Side 450 af 1375
SOU 1999:51 )|UKnOOQLQJVUHJOHU139
6DOPRQHOOD
Enkäten tillställdes 16 läkare. Av dessa lämnar 11 stycken förhållnings-
regler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger 14 både munt-
liga och skriftliga förhållningsregler, medan två enbart ger muntliga
regler. De skriftliga förhållningsregler som används är huvudsakligen
smittskyddsläkarnas. Nio läkare följer upp patientens iakttagande av
reglerna vid varje besök; övriga tillfrågade följer upp patienten på
annat sätt (men har inte angett hur).
Side 451 af 1375
SOU 1999:51 141
7 Tillfälligt omhändertagande och
tvångsundersökning
7.1 Inledning
I detta kapitel beskrivs den faktiska tillämpningen av smittskyddslagens
bestämmelser om tvångsåtgärder mot personer som PLVVWlQNV bära på
en smittsam sjukdom, dvs. tillfälligt omhändertagande enligt 37 §
smittskyddslagen och tvångsundersökning enligt 36 § samma lag.
Redovisningen bygger främst på av kommittén genomförda intervjuer
med smittskyddsläkarna rörande tillämpningen 1995 och 1996 och på
undersökningar av Socialstyrelsen rörande tillämpningen 1992.
Inhämtade uppgifter belyser i huvudsak bestämmelsernas formella
tillämpning. Undersökningarna ger också en översiktlig bild av hur
sådana ärenden hanteras men samtidigt bör anmärkas att under-
sökningarna inte har gett möjlighet till en djupgående jämförelse
mellan de olika smittskyddsläkarna.
7.2 Tillfälligt omhändertagande
Enligt 37 § smittskyddslagen får smittskyddsläkaren i vissa fall besluta
att den som misstänks vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom, skall
omhändertas i avvaktan på resultatet av läkarundersökning. Tillfälligt
omhändertagande får dock inte beslutas beträffande hivinfektion och de
andra sjukdomarna som tas upp under 1.3 i bilagan till lagen. Förutsätt-
ningen för tillfälligt omhändertagande är att det av särskilda skäl be-
hövs för att förhindra smittspridning. Enligt förarbetena innebär detta
att det skall föreligga speciella omständigheter som tyder på att man
inte kan påräkna personens frivilliga medverkan till erforderliga åtgär-
der. Omhändertagandet får äga rum under högst sju dagar från och med
den dagen personen togs in på sjukhus.
Erfarenheterna av denna tvångsåtgärd är mycket begränsade hos
smittskyddsläkarna. Enligt kommitténs undersökning är det mellan
1989 och 1997 endast i något enstaka fall som frågan om tillfälligt
Side 452 af 1375
1427LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ SOU 1999:51
omhändertagande enligt 37 § smittskyddslagen har aktualiserats. En-
dast i ett fall, vilket avsåg ett misstänkt fall av tuberkulos, har beslut
fattats om tillfälligt omhändertagande.
7.3 Tvångsundersökning
7.3.1 Regleringen
Enligt 36 § smittskyddslagen får smittskyddsläkaren besluta om tvångs-
undersökning av någon som är skyldig att låta sig undersökas men som
inte utan dröjsmål gör detta. Den behandlande läkaren har skyldighet
att i vissa fall underrätta smittskyddsläkaren om sådana personer.
Sådan underrättelse skall göras om den behandlande läkaren i
smittspårningsarbetet finner att en person som kan misstänkas ha
smittats av samhällsfarlig sjukdom inte låter sig undersökas (26 §).
Enligt 5 § smittskyddsförordningen skall smittskyddsläkaren
omedelbart underrättas om en person som är skyldig att låta sig
läkarundersökas inte utan svårighet kan nås omgående. Enligt
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1997:7) skall underrättelse ges
inom 14 dagar. När smittskyddsläkaren erhåller underrättelse enligt
26 § smittskyddslagen skall han få till stånd läkarundersökning. Om det
kan ske utan risk för smittspridning bör han först försöka få personen
att frivilligt låta sig läkarundersökas (28 §). För att verkställa ett beslut
om tvångsundersökning kan smittskyddsläkaren begära biträde av polis
(62 § 1 p).
Side 453 af 1375
SOU 1999:51 7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ143
7.3.2 Statistiska uppgifter
7DEHOO $QWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJW†VPLWWVN\GGVODJHQL
ODQGHW
  
klamydia 1 292 1 348 1 453
hivinfektion 91 118 122
gonorré 19 10 *
syfilis * * 12
tuberkulos 22 * *
hepatit B 15 30 17
hepatit C 24 43 34
övriga 21 17 9
Totalt 1 484 1 566 1 647
.lOORURapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddsläkar-
na enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samt-
liga smittskyddsläkare.
$QP Under "övriga" ryms bl.a. tuberkulos, syfilis och gonorré då endast enstaka
underrättelser har gjorts. 1995 ingick även enstaka underrättelse rörande hepatit A och
1996 enstaka underrättelse rörande shigella.
Med * avses att endast enstaka underrättelser gjorts, dessa ingår därför i "övriga".
Som framgår av tabell 7:1 har majoriteten av underrättelser enligt 26 §
smittskyddslagen avsett personer som misstänkts bära på klamydia.
Förklaringen till detta torde främst ligga i den omfattande förekomsten
av klamydia, jfr kap. 3.3. Enligt undersökningarna har samtliga smitt-
skyddsläkare erhållit underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen de un-
dersökta åren om än i mycket skiftande omfattning. I tabell 7:2 redo-
visas antalet underrättelser till de län som fått flest underrättelser
undersökta år. Av naturliga skäl, bl.a. med hänsyn till
befolkningsstorleken, står Stockholms län för den övervägande andelen
underrättelser. I tre län (Blekinge, Gotland och Halland) har antalet
underrättelser inte något år överstigit femton stycken. Lägst antal
underrättelser inkom till Smittskyddsläkaren i Gotlands län, nämligen
tio stycken 1992, tre stycken 1995 och fem stycken 1996. I övrigt visar
undersökningarna inte någon enhetlig trend vare sig mellan de olika
länen eller mellan åren inom respektive län. Emellertid har flera
smittskyddsläkare uppgivit att antalet underrättelser legat på en relativt
konstant nivå mellan de undersökta åren.
Side 454 af 1375
1447LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ SOU 1999:51
7DEHOO /lQPHGIOHVWDQWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJW†
VPLWWVN\GGVODJHQ
  
Stockholms län 463 581 678
Västmanlands län 272 97 102
Malmöhus län 109 87 72
Göteborg och Bohus län* 89 81 61
Södermanlands län 82 132 129
Uppsala län 87 85 56
Gävleborgs län 62 87 67
.lOORU: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med
samtliga smittskyddsläkare.
$QP. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus läns slogs samman
under 1996. För enkelhetens skull har uppgifterna för dessa smittskyddsläkare sam-
manräknats även för 1992 och 1995.
Det är endast i få fall som underrättelser enligt 26 § smittskyddslagen
leder till EHVOXW RP WYnQJVXQGHUV|NQLQJ. Som framgår av tabell 7:3
avser de flesta tvångsbesluten misstänkt klamydia. Räknat i procent
ledde 3 % av underrättelserna 1992 till beslut om tvångsundersökning.
1995 och 1996 ledde 2,5 % respektive 2,3 % av underrättelserna till
beslut om tvångsundersökning. Av undersökningarna framgår att anta-
let beslut om tvångsundersökning fördelas på ett fåtal smittskyddsläka-
re. Besluten var 1992 och 1995 fördelade på sju smittskyddsläkare res-
pektive år och 1996 på 11 smittskyddsläkare. Åtta smittskyddsläkare
meddelade inte beslut om tvångsundersökning under något av de
undersökta åren. I tabell 7:4 jämförs antal beslut mellan de smitt-
skyddsläkare som erhållit flest underrättelser de undersökta åren.
Stockholms län och Västmanlands län har vardera sammantaget med-
delat flest beslut. Intressant att notera är att t.ex. i Malmöhus län är
beslut om tvångsundersökning ytterst sällsynta trots att smittskydds-
läkaren erhållit ett stort antal underrättelser och att länet, enligt Smitt-
skyddsintitutets årsrapporter, har en relativt hög förekomst av t.ex. kla-
mydia. Det skall härvid också nämnas att beslutet 1995 av smittskydds-
läkaren i Malmöhus län rörde tuberkulos.
Side 455 af 1375
SOU 1999:51 7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ145
7DEHOO $QWDOEHVOXWRPWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
  
klamydia * 36 31
hivinfektion * 1 6
hepatit B * 2 1
syfilis * - 1
tuberkulos * 1 -
Totalt 42 40 39
.lOORU: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med
samtliga smittskyddsläkare.
7HFNHQI|UNODULQJ: * = uppgift saknas, - = inte något beslut.
7DEHOO $QWDOEHVOXWRPWYnQJVXQGHUV|NQLQJDULYLVVDOlQ
  
Stockholms län 15 10 12
Västmanlands län 18 5 7
Malmöhus län 0 1 0
Göteborg och Bohus län* 2 1 1
Södermanlands län 1 12 4
Uppsala län 5 0 0
Gävleborgs län 0 3 3
.lOORU: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med
samtliga smittskyddsläkare.
$QP. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus läns slogs samman
under 1996. För enkelhetens skull har uppgifterna för dessa smittskyddsläkare sam-
manräknats även för 1992 och 1995.
Socialstyrelsens undersökning rörande 1992, liksom en tidigare under-
sökning 1991, visar att det förelåg stora variationer mellan länen såväl
när det gäller antal underrättelser enligt 26 § i förhållande till folk-
mängden i länet som beträffande antalet tvångsundersökningar som
följd av sådan underrättelse. Liknande variationer framkommer även i
kommitténs undersökning. Orsakerna till dessa variationer har inte kun-
nat närmare analyseras men såväl Socialstyrelsens undersökning som
kommitténs intervjuer pekar på att variationerna åtminstone till viss del
kan förklaras med skillnader i hur smittskyddsläkarna hanterar och
bedömer dessa ärenden, särskilt beträffande ärenden som rör misstänkt
klamydia.
Side 456 af 1375
1467LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ SOU 1999:51
Den absoluta majoriteten av ärenden som rört underrättelse enligt
26 § smittskyddslagen avslutas genom att berörd person frivilligt låter
sig undersökas. På smittskyddsläkarenheten i Stockholm avslutades,
såväl 1995 som 1996, drygt 75 % av ärendena på detta sätt. I andra fall
har ärendena skrivits av, främst p.g.a. att personuppgifterna har varit så
ofullständiga att personen inte gått att identifiera eller p.g.a. att per-
sonen har flyttat till ett annat län och ärendet därför flyttats över till an-
nan smittskyddsläkare. Det förekommer även andra skäl till att ett ären-
de skrivs av. Det kan t.ex. vara så att personen redan har blivit under-
sökt, att underrättelse ägt rum på felaktiga grunder eller att personen av
olika anledningar inte gått att nå. I några fall har vissa smittskydds-
läkare skrivit av ärenden som rört klamydia p.g.a. att smittskyddsläka-
ren inte ansett att det förelegat epidemiologiska skäl till tvångsåt-
gärden, t.ex. att det gått så lång tid sedan smittillfället att undersökning
inte framstått som meningsfull.
En ur epidemiologisk synvinkel intressant fråga är i vad mån
tvångsundersökningarna leder till att människor med smittsam sjukdom
upptäcks. I kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna ställdes frå-
gan om provresultaten vid genomförda tvångsundersökningar. Med
hänsyn till osäkerheten i vissa av uppgifterna ger redovisningen dock
endast en bild av resultaten.
7DEHOO 6DPPDQODJGDSURYUHVXOWDWIUnQWYnQJVXQGHUV|N
QLQJDUI|URFK
NODP\GLD KLYLQIHNWLRQ KHSDWLW% V\ILOLV WXEHUNXORV
Positiv
diagnos
17 2 1 - 1
Negativ
diagnos
29 5 2 1 -
Totalt 67* 7 3 1 1
$QP * Beträffande 23 av dessa undersökningar har uppgifter har inte kunnat erhållas
eller så har resultaten uppgivits vara osäkra eller ospecificerade. Detta sammanhänger
bl.a. med att analysmetodiken för klamydia inte haft tillräckligt hög grad av känslighet
och därför inte kunnat ge ett säkert svar.
7.3.3 Några tillämpningsfrågor
I kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna ställdes allmänna frå-
gor om rutinerna då underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen inkom-
mit. Smittskyddsläkarna försöker i de allra flesta fallen att få berörd
person att frivillig söka läkare för undersökning. Det är ytterst sällsynt
att beslut om tvångsundersökning meddelas utan att smittskyddsläkaren
Side 457 af 1375
SOU 1999:51 7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ147
har försökt att få kontakt med personen. Beslut om tvångsundersökning
fattas vanligen först efter det att den berörde personen anmanats en el-
ler flera gånger. Emellertid framgår av kommitténs intervjuer att ruti-
nerna varierar. Detta gäller också hur kontakterna tas. Enligt intervju-
erna förekommer såväl skriftliga som muntliga anmaningar och i vissa
fall kombineras dessa förfaranden.
Flertalet beslut om tvångsundersökning under 1995 och 1996 har
genomförts med biträde av polis. Enligt kommitténs intervjuer är det
vanligaste tillvägagångssättet att beslutet om tvångsundersökning del-
ges personen genom polisens försorg varvid polisen samtidigt tar med
vederbörande för undersökning. Emellertid skiftar rutinerna mellan
smittskyddsläkarna. Så uppgav t.ex. en smittskyddsläkare att berörd
person först delges ett beslut om tvångsundersökning i vilket vederbö-
rande ges två dagar på sig att efterkomma beslutet. Först om läkarun-
dersökning ändå inte kommer till stånd begärs biträde av polis för att
genomföra undersökningen. En smittskyddsläkare uppgav att han t.ex.
aldrig begär biträde av polis för undersökning som rör misstänkt
klamydia.
Side 458 af 1375
SOU 1999:51 149
8 Tvångsisolering
8.1 Inledning
I kapitlet redogörs för tillämpningen av bestämmelserna om tvångsiso-
lering. Underlaget för avsnitt 8.3 har erhållits genom intervjuer med
samtliga smittskyddsläkare och genom två rapporter från Socialstyrel-
sen, nämligen "Socialstyrelsens uppföljning av tillämpningen av 38 §
smittskyddslagen", redovisning 8 februari 1996 och "Rapport beträf-
fande undersökning av till smittskyddsläkarna under 1992 inkomna
underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen", Socialstyrelsen 12 decem-
ber 1994.
Enligt kommitténs direktiv skall särskild vikt fästas vid bestämmel-
serna om bl.a. tvångsisolering och särskild uppmärksamhet skall riktas
mot tvångsisoleringens varaktighet, den tvångsisolerades rättigheter
och de stöd- och hjälpåtgärder som erbjuds den isolerade. I syfte att be-
lysa dessa frågor har domstolarnas akter mellan den 1 januari 1989 och
den 31 maj 1997 studerats. Kommittén har även tagit del av smitt-
skyddsläkarnas akter och inhämtat kompletterande uppgifter från smitt-
skyddsläkarna och från den särskilda enheten vid Danderyds sjukhus
för omhändertagande enligt smittskyddslagen.
För att närmare belysa de tvångsisolerades situation ur ett psykiat-
riskt perspektiv har inhämtats ett särskilt utlåtande från socialläkaren
Anders Annell. Utlåtandet finns intaget i del B, bilaga 9.
8.2 Regleringen
Den behandlande läkaren har enligt 25 § smittskyddslagen skyldighet
att underrätta smittskyddsläkaren om det finns anledning att anta att en
patient som för eller misstänks föra smitta av en samhällsfarlig sjuk-
dom inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsreg-
ler. Enligt samma lagrum skall den behandlande läkaren också anmäla
om en sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behand-
lande läkaren är införstådd med detta.
Side 459 af 1375
1507YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
Enligt 28 § smittskyddslagen skall smittskyddsläkaren efter att ha
fått en underrättelse enligt 25 § vidta de åtgärder som behövs för att
förhindra vidare smittspridning. I paragrafen anges vidare att smitt-
skyddsläkaren innan han tillgriper en tvångsåtgärd bör söka nå rättelse
på frivillig väg.
Enligt 38 § smittskyddslagen kan länsrätten på ansökan av smitt-
skyddsläkaren fatta beslut om tvångsisolering i två fall. Det ena är om
den som för smitta inte medverkar frivilligt till de åtgärder som behövs
för att hindra smittspridning. Underlåtelsen är emellertid en tillräcklig
grund för isolering endast om den medför risk för smittspridning. Ett
beslut om tvångsisolering kan också fattas om det finns grundad anled-
ning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och
underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning. Det bör
härvid uppmärksammas att tvångsisolering endast kan äga rum beträf-
fande en person som konstaterats vara smittad av en samhällsfarlig
sjukdom. Om det är fråga om någon som endast misstänks vara smittad
och denne inte frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder kan det
däremot bli fråga om ett tillfälligt omhändertagande enligt 37 § (jfr
kap. 7.2).
Om länsrättens beslut inte kan avvaktas på grund av risken för
smittspridning kan smittskyddsläkaren enligt 39 § smittskyddslagen
omedelbart fatta beslut om tvångsisolering. Smittskyddsläkarens beslut
skall dock omedelbart underställas länsrättens prövning.
Tvångsisolering får enligt 40 § smittskyddslagen pågå under högst
tre månader från den dag den smittade togs in på sjukhus på grund av
beslutet om isolering. Om smittskyddsläkaren bedömer att det finns be-
hov av isolering även efter denna tid skall han, enligt 41 §, före tre-
månaderstidens utgång ansöka om förlängning av tvångsisoleringen hos
länsrätten. Ett beslut om fortsatt isolering får avse högst sex månader åt
gången. Någon yttersta gräns för hur länge isoleringen sammanlagt får
pågå finns inte. I propositionen anges att tvångsisolering skall pågå så
länge det finns risk för smittspridning på grund av att den smittade inte
frivilligt underkastar sig de åtgärder och inskränkningar i sin livsföring
som är nödvändiga för att hindra smittans vidare spridning. Först när
situationen för den isolerade har ändrats på ett sådant sätt att
förutsättningar för tvångsisolering inte längre föreligger kan beslutet
om tvångsisolering hävas. Isoleringstidens längd blir således enligt
propositionen beroende av den isolerades inställning till sin situation
och sin omgivning.
Enligt 42 § smittskyddslagen skall tvångsisolering ofördröjligen
upphöra när det inte längre finns skäl för den. Smittskyddsläkaren skall
vidare ofördröjligen pröva frågan om tvångsisoleringens upphörande
Side 460 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ151
när den isolerade begär det. Avslår han begäran kan den isolerade över-
klaga detta beslut.
I 43–50 §§ smittskyddslagen finns bestämmelser om omhänder-
tagandet under isoleringstiden, om den isolerades rättigheter och vilka
inskränkningar som får göras och om tillstånd att vistas utanför sjuk-
husområdet. Beträffande dessa bestämmelser se avsnitt 8.7.1 nedan.
Som ovan redogjorts för fattas beslut rörande tvångsisolering av
länsrätten och flertalet av de beslut som fattas av smittskyddsläkaren,
t.ex. rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet, kan överklagas
till länsrätten. Beträffande handläggningen av dessa mål gäller huvud-
sakligen bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen. Vissa komplette-
rande bestämmelser finns dock i 54–61 §§ smittskyddslagen. Dessa
innebär i korthet följande.
Smittskyddsmålen skall handläggas skyndsamt. Om smittskydds-
läkaren fattat beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § smitt-
skyddslagen eller om målet rör ansökan om fortsatt tvångsisolering
skall länsrätten ta upp målet till avgörande inom en vecka från den dag
då ansökan kom in eller underställning enligt 39 § skedde. Huvud-
regeln är vidare att muntlig förhandling skall hållas i mål om tvångs-
isolering eller om upphörande av tvångsisolering. I mål som rör tvångs-
isolering skall vidare nämndemän ingå i rätten.
Här bör också uppmärksammas att särskilda bestämmelser gäller rö-
rande beslutens offentlighet. Beslut enligt smittskyddslagen omfattas
som huvudregel av hälso- och sjukvårdssekretessen i 7 kap. 1 § sekre-
tesslagen (1980:100) (SekrL). Undantag görs dock i 7 kap. 2 § 2 p.
SekrL för vissa beslut. Enligt denna bestämmelse gäller inte hälso- och
sjukvårdssekretessen om beslutet angår frihetsberövande åtgärd.
Undantagna är dock mål som rör sådana smittsamma sjukdomar som
anges i bilaga 1.3. i smittskyddslagen, dvs. gonorré, hivinfektion, kla-
mydia, syfilis och ulcus molle. Beträffande dessa sjukdomar är även
beslut som rör frihetsberövande åtgärd sekretessbelagda. Detta innebär
att i mål som rör tvångsisolering av en hivpositiv person är alla upp-
gifter i domen, utom själva domslutet, sekretessbelagda. Om målet rör
en person som bär på tuberkulos är uppgifterna i domen däremot
offentliga.
Side 461 af 1375
1527YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
8.3 Handläggningen före beslut om
tvångsisolering
8.3.1 Statistiska uppgifter rörande underrättelse
enligt 25 § smittskyddslagen
Som redogjorts för i avsnitt 8.2 skall den behandlande läkaren
underrätta smittskyddsläkaren om läkaren misstänker att en smittad
eller misstänkt smittad person inte följer meddelade förhållningsregler.
I tabell 8:1 och i tabell 8:2 presenteras antalet underrättelser i enlighet
med bl.a. de uppgifter kommittén erhållit vid intervjuer under 1997
med smittskyddsläkarna i landet.
7DEHOO $QWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJW†VPLWWVN\GGVODJHQ
I|UGHODWSnVMXNGRPDU
±

  
Klamydia - 180 171 176
Hivinfektion - 96 146 129
Hepatit B och/eller C - 97 244 231
Övriga - 27 21 22
Totalt 699 400 582 558
.lOORUSocialstyrelsens uppföljning av tillämpningen av 38 § smittskyddslagen, redo-
visning 8 februari 1996, Rapport beträffande undersökning av till smittskyddsläkarna
under 1992 inkomna underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12
december 1994, samt intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
$QP Det bör observeras att uppgifterna från smittskyddsläkarna lämnats med förbehåll
för viss felmarginal, dock torde det endast röra sig om något enstaka fall mer eller
mindre. Under "övriga" ryms enstaka underrättelser rörande tuberkulos, syfilis, gonorré,
salmonella och shigella.
Side 462 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ153
7DEHOO /lQPHGIOHVWDQWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJW†
VPLWWVN\GGVODJHQRFK
 
Stockholms län 215 253
Göteborg och Bohus län* 147 74
Uppsala län 47 41
Värmlands län 41 42
Malmöhus län 29 28
.lOORU: Intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
$QP. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus län slogs samman un-
der 1996. Uppgifterna för dessa smittskyddsläkare har för enkelhetens skull samman-
räknats även för 1995.
Som framgår av tabell 8:2 hänför sig det övervägande antalet under-
rättelser till storstadsområdena Stockholm och Göteborg. När det gäller
hivinfektion hänför sig underrättelserna, med några få undantag, till
Stockholm eller Göteborg. Smittskyddsläkaren i Stockholm erhöll 1995
och 1996 drygt 100 underrättelser rörande hivinfektion vardera året.
Med undantag för de län som tagits upp i tabell 8:2 är underrättelser
enligt 25 § smittskyddslagen relativt sporadiskt förekommande hos de
flesta smittskyddsläkare. Majoriteten av smittskyddsläkarna får färre än
10 underrättelser per år. 1995 erhöll fyra smittskyddsläkare drygt 15–
22 underrättelser vardera och 1996 erhöll två smittskyddsläkare mot-
svarande antal underrättelser. Det bör anmärkas att sju smittskydds-
läkare inte erhöll några underrättelser 1995 och att tre smittskyddsläka-
re inte erhöll några underrättelser 1996.
Majoriteten av underrättelserna har föranletts av att den smittade
personen avbrutit föreskriven läkarkontakt. För bl.a. klamydia har det
därvid rört sig om att personen inte återkommit på sådant kontrollbesök
som erfordras för att kunna konstatera att personen är smittfri. Drygt
hälften av underrättelserna rörande hivinfektion har avsett avbruten
läkarkontakt. Övriga fall har huvudsakligen avsett underlåtenhet att vid
sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom.
Några få fall har avsett underlåtenhet att informera sjukvårdspersonal
eller sprutdelning.
Underrättelseskyldighet enligt 25 § smittskyddslagen åvilar behand-
lande läkare. Beträffande hivpositiva personer som misstänkts bryta
mot förhållningsregler rörande sexuellt umgänge, sprutdelning o.dyl.
visade Socialstyrelsens undersökningar dock att ärendena många gång-
er anmäldes från andra myndigheter, som t.ex. polismyndigheter, samt
från anhöriga, sexualpartner och privatpersoner i övrigt. Av totalt 183
underrättelser rörande nu nämnda misstankar i Stockholms län under
tidsperioden fr.o.m. 1989 t.o.m. 30 juni 1995 hade endast 11 underrät-
Side 463 af 1375
1547YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
telser gjorts av behandlande läkare. Enligt de intervjuer kommittén har
gjort framgår att motsvarande förhållanden fortfarande synes gälla i
Stockholm och Göteborg medan endast enstaka ärenden i andra lands-
ting initierats genom annan än behandlande läkare.
Här skall också uppmärksammas att smittskyddsläkaren enligt 30 §
smittskyddslagen, med vissa undantag, skall underrätta socialnämnden,
polismyndigheten och frivårdsmyndigheten om en hivpositiv person in-
te följer eller misstänks inte följa förhållningsreglerna, och att dessa
myndigheter då får en skyldighet att anmäla till smittskyddsläkaren om
de uppmärksammar förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna
inte följs. Enligt Socialstyrelsens kartläggning av tillämpningen av 38 §
fram t.o.m. den 30 juni 1995 uppgav smittskyddsläkaren i Stockholms
län att man ytterst sällan fick några svar från myndigheterna utom från
socialtjänstens s.k. prostitutionsgrupp. Vid kommitténs kontakter med
smittskyddsläkarna i Stockholm, Göteborg och Malmö framgår att det
fortfarande är mindre vanligt att upplysningar erhålls enligt dessa be-
stämmelser. Även enligt dessa uppgifter har återrapporteringen främst
avsett prostituerade.
8.3.2 Smittskyddsläkarens åtgärder efter
underrättelse om brott mot förhållningsregler
Av kommitténs kartläggning framgår att handläggningsrutinerna vid
ärenden som avser brott mot förhållningsregler varierar dels mellan
smittskyddsläkarna, dels hos den enskilde smittskyddsläkaren beroende
på vad underrättelsen avser. I allmänhet kontaktas inledningsvis den
behandlande läkaren för närmare uppgifter om omständigheterna och i
de allra flesta fallen begärs också journalhandlingarna in för kontroll av
vilka förhållningsregler som givits.
Som framgår av avsnitt 8.3.1 ovan har de allra flesta ärenden avsett
avbruten läkarkontakt. Enligt de uppgifter kommittén har erhållit söker
smittskyddsläkaren få kontakt med den berörda personen, antingen
genom brev eller samtal, för att förmå honom eller henne att återuppta
kontakten med läkaren. Ett flertal ärenden har rört personer som saknar
adress eller som har oklara adressuppgifter. Detta har bl.a. gällt miss-
brukare men även utländska medborgare som t.ex. sökt asyl i Sverige.
I de sistnämnda fallen är det inte ovanligt att osäkerhet föreligger om
dessa personer överhuvudtaget längre vistas i Sverige. För smittskydds-
läkaren innebär detta således att arbetet många gånger består i att söka
leta reda på den berörde personen. Under förutsättning att andra
uppgifter inte framkommer om smittfarligt beteende leder inte ärenden
som avser avbruten läkarkontakt till andra än nu beskrivna åtgärder.
Side 464 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ155
I det här sammanhanget skall uppmärksammas att i såväl Social-
styrelsens undersökningar som i kommitténs kartläggning har fram-
kommit att det förekommer att underrättelser avser underlåtenhet att
medverka vid smittspårning. Det kan härvid anmärkas att det inte finns
någon sanktion enligt smittskyddslagen mot en person som inte med-
verkar vid smittspårning. Smittskyddsläkaren saknar således möjlighet
att tillgripa någon tvångsåtgärd i dessa fall. Enligt kommitténs interv-
juer med smittskyddsläkarna uppger flera smittskyddsläkare att man
vid sådana ärenden framhåller i brev och i vissa fall även vid telefon-
kontakt vikten av att smittspårning genomförs och att man även upp-
lyser vederbörande om dennes skyldighet att delta. För det fall perso-
nen i fråga ändå inte medverkar avstår man emellertid från vidare åt-
gärder.
Beträffande brott mot andra förhållningsregler än att vederbörande
skall ha läkarkontakt har, som framgår av föregående avsnitt, sådana
ärenden i huvudsak avsett hivinfektion och det har varit fråga om fall
där personen underlåtit att vid sexuellt umgänge använda skydd
och/eller informera om sin sjukdom. Av såväl Socialstyrelsens under-
sökningar som kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna framgår
att ett flertal åtgärder vidtas för att förmå den enskilde att på frivillig
väg följa givna förhållningsregler. Det skall också här anmärkas att den
absoluta majoriteten av ärenden enligt 25 § smittskyddslagen inte har
lett till ansökan om tvångsisolering.
Ett viktigt moment efter underrättelse om brott mot förhållningsreg-
ler som nu är i fråga är att kontrollera vilka förhållningsregler som
givits och vad som är orsaken till att personen inte lyckats följa dessa.
Av kartläggningen framgår att smittskyddsläkarna i de allra flesta
fallen har en eller flera samtalskontakter med den berörda personen.
Åtgärder som har genomförts har bl.a. varit att utforma förhållnings-
regler som är särskilt anpassade för den enskilde personen, att för-
anstalta om samtalskontakter med kuratorer eller psykologer och att
föranstalta om insatser inom narkomanvård m.m. Enligt kommitténs
intervjuer med smittskyddsläkarna i Stockholm, Göteborg och Malmö
tas i förekommande fall kontakt med socialnämnden för att försöka få
till stånd lämpliga åtgärder. I såväl Malmö som Göteborg håller
smittskyddsläkaren vid behov särskilda konferenser rörande den
berörde där bl.a. socialnämnd och behandlande läkare deltar.
Enligt en uppskattning av smittskyddsläkaren i Stockholm hand-
läggs ett ärende som avser brott mot förhållningsregler i regel mellan
tre och sex månader innan en ansökan om isolering görs. I vissa fall
kan det dock vara fråga om betydligt längre tid. I några fall har smitt-
skyddsläkaren också omgående fattat beslut om isolering med stöd av
39 § smittskyddslagen.
Side 465 af 1375
1567YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
8.4 Uppgifter om domstolarnas beslut om
tvångsisolering
Inledningsvis skall erinras om att domstolarnas handläggning av mål
om tvångsisolering vid bl.a. hivinfektion i sin helhet är sekretessbelagd.
Med undantag för domslutet gäller detta även uppgifterna i domen. Nå-
gon egentlig statistik finns inte. Nedanstående uppgifter bygger således
uteslutande på kommitténs genomgång av domar (se avsnitt 8.1) och
tillgängliga akter med kompletterande muntlig information från bl.a.
smittskyddsläkarna. Detsamma gäller uppgifterna i avsnitt 8.5.
Från och med 1989 till och med maj 1997 har länsrätten i Stock-
holm handlagt 186 mål rörande tvångsisolering enligt smittskyddsla-
gen. Övriga länsrätter har handlagt mål som rört sammanlagt 20 perso-
ner. Ett antal mål har prövats av kammarrätten medan regeringsrätten
endast har lämnat prövningstillstånd i ett mål vilket rörde en proces-
suell fråga. Majoriteten av smittskyddsmålen har avsett isolering enligt
38 §, underställning av smittskyddsläkarens beslut om omedelbar
tvångsisolering enligt 39 § eller förlängning av isoleringstiden. Endast
ett fåtal mål har avsett prövning av smittskyddsläkarens beslut rörande
tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Här kan nämnas att utöver
Stockholm har tio länsrätter i övriga delar av landet beslutat om eller
fastställt smittskyddsläkarens beslut om tvångsisolering.
Smittskyddsmålen rör nästan enbart hivpositiva personer. Under den
studerade perioden har fyra mål rört ansökan om tvångsisolering av
personer som smittats av tuberkulos (två mål), hepatit C respektive he-
patit B. Av dessa fyra ansökningar om tvångsisolering har emellertid
endast de två ansökningarna rörande tuberkulos-smittade personer lett
till tvångsisolering. Det ena av dessa fall rörde en man med svårt alko-
holmissbruk och det andra en man av utländsk härkomst vars tuberku-
los hade utvecklats så att resistens mot ett flertal mediciner hade upp-
stått. Ingen av männen hade frivilligt medverkat till den isolering som
ansågs nödvändig. Isoleringstiderna var i båda fallen korta. Beträffande
mannen av utländsk härkomst, som fått avslag på en ansökan om uppe-
hållstillstånd i Sverige, varade tvångsisoleringen en och en halv vecka
varefter han lämnade Sverige. Målet rörande en person som smittats av
hepatit B avskrevs efter det att smittskyddsläkaren återkallade sin ansö-
kan vid länsrätten. Smittskyddsläkarens ansökan om tvångsisolering av
en man som var smittad av hepatit C bifölls visserligen av länsrätten
men mannen överklagade beslutet till kammarrätten som avslog an-
sökan.
Smittskyddsläkarnas ansökningar om tvångsisolering leder oftast till
att länsrätten bifaller ansökan. Under den undersökta perioden har läns-
Side 466 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ157
rätterna dock i sju fall funnit att det saknats tillräckliga skäl för tvångs-
isolering och avslagit ansökan. Härutöver har länsrätternas beslut om
tvångsisolering upphävts genom beslut av kammarätt i tre fall, varav ett
fall utgörs av ovan redovisade mål rörande en man som smittats av
hepatit C. Såvitt framgår av akterna har grunderna för avslag huvudsak-
ligen varit att det inte visats att den smittade inte följt eller inte kunnat
antas följa förhållningsreglerna. Ett fall har rört en hivpositiv man som
hade haft oskyddade samlag utan att informera om sin sjukdom och
därigenom smittat sin hustru. Med hänsyn till att hustrun redan var
smittad och det inte hade påståtts att mannen hade andra sexuella kon-
takter ansåg länsrätten inte att risk för ytterligare smittspridning före-
låg.
8.5 Tvångsisolerade hivpositiva
8.5.1 Allmänt
Som framgår av avsnitt 8.4 har, med några få undantag, besluten om
tvångsisolering rört hivpositiva personer. Sedan nuvarande smitt-
skyddslag trädde i kraft och t.o.m. 1998 har 65 personer tvångsisole-
rats, varav 62 hivpositiva. Det skall anmärkas att antalet avser sådana
fall där beslut om tvångsisolering vunnit laga kraft. Kommitténs när-
mare kartläggning omfattar 52 hivpositiva som tvångsisolerats vid nå-
got tillfälle från och med 1 januari 1989 till och med den 31 maj 1997.
Beträffande 41 av dessa personer har beslut om tvångsisolering fattats
av länsrätten eller av smittskyddsläkaren i Stockholms län och beträf-
fande åtta personer har beslut fattats av länsrätt eller av smittskydds-
läkare i annat län. Härutöver har tre personer varit föremål för beslut
om tvångsisolering av såväl länsrätt eller smittskyddsläkare i Stock-
holms län som annat län. Sju av de tvångsisolerade har varit föremål
för beslut om tvångsisolering vid flera separata tillfällen. Smittskydds-
läkaren har rörande 24 tvångsisolerade fattat beslut om omedelbar
tvångsisolering enligt 39 § smittskyddslagen.
De 52 hivpositiva som ingått i kommitténs kartläggning har utgjorts
av 33 män och 19 kvinnor. 26 av de tvångsisolerade har varit av svensk
härkomst; 19 män och en kvinna har varit av utomeuropeisk härkomst.
Övriga sex tvångsisolerade har sitt ursprung i ett nordiskt eller annat
europeiskt land. De tvångsisolerade har varit mellan 20 och 49 år
gamla vid beslutet om tvångsisolering. Medelåldern för de
tvångsisolerade har varit runt 33 år. Såvitt framgår av tillgängliga
uppgifter var 16 av de hivpositiva som omfattats av kartläggningen
avlidna vid tiden för denna.
Side 467 af 1375
1587YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
De hivpositiva som tvångsisolerats kan delas in i tre huvudsakliga
grupper; män med omfattande missbruk och/eller allvarlig psykisk
störning, övriga män samt kvinnor. I följande avsnitt redogörs närmare
för respektive grupp. Här kan dock konstateras att tvångsisolering i
majoriteten av fallen har avsett personer med en omfattande missbruks-
problematik. Missbruket har därvid indirekt varit orsak till det smitt-
farliga beteendet. För ett flertal av dessa missbrukare har också förele-
gat en psykiatrisk diagnos som försvårat eller omöjliggjort ett undan-
röjande av risken för smittspridning. En annan stor grupp har utgjorts
av män av utländsk härkomst. Gruppen "övriga män" består nästan ute-
slutande av män av utomeuropeisk härkomst. Det kan noteras att inte
något av fallen har rört män med en uttalad homosexuell läggning. Två
fall har dock rört hivpositiva män som åtminstone vid enstaka tillfällen
ägnat sig åt bl.a. homosexuell prostitution och två fall har rört hivposi-
tiva män med pedofil läggning. De allra flesta av dem som tvångsisole-
rats har vidare av olika anledningar tidigare varit kända för smitt-
skyddsläkaren t.ex. på grund av underrättelser om avbruten läkarkon-
takt eller misstankar om svårigheter att följa andra förhållningsregler.
Beslut om tvångsisolering gäller enligt smittskyddslagen i tre må-
nader men smittskyddsläkaren har möjlighet att ansöka om förlängning
med sex månader åt gången. Som tidigare redogjorts för finns inte nå-
gon yttersta tidsgräns för tvångsisolering. Av akterna framgår att det
endast är undantagsvis som tvångsisolering inte förlängts. Endast i åtta
fall har tvångsisolering upphört före eller vid tremånaderstidens
utgång, varvid den kortaste tiden uppgick till 19 dagar. Genomsnittlig
tid för tvångsisolering har legat mellan sex och nio månader.
Emellertid har den sammanlagda tiden för tvångsisolering i 12 fall
sträckt sig över två år. Det får dock här anmärkas att i några av dessa
fall har den tvångsisolerade varit föremål för åtminstone två separata
beslut om tvångsisolering. Enligt de tillgängliga akterna har den längsta
tiden för tvångsisolering varat i drygt sju år och sex månader. Dessa
långa tider har främst avsett personer som haft svårartad
missbruksproblematik och/eller allvarlig psykisk störning.
Beträffande skälen för fortsatt isolering har dessa främst varit att
länsrätten ansett att risk funnits för återfall i missbruk och därmed
sammanhängande risk för smittfarligt beteende. I flera fall har anförts
att den isolerade visserligen genomgått en positiv utveckling men att
ytterligare isoleringstid ansetts erforderlig för att säkerställa
utvecklingen. I vissa fall har förlängning av isoleringstiden medgivits
med hänsyn till att det ansetts föreligga behov av utslussning i
betryggande former till vård eller annat boende.
Side 468 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ159
8.5.2 Män med omfattande missbruk och/eller
konstaterad allvarlig psykisk störning
Denna grupp utgörs av 16 män varav samtliga utom fyra är av nordiskt
ursprung. Alla utom en av de tvångsisolerade har haft ett omfattande
missbruk, främst intravenöst narkotikamissbruk. I flertalet av dessa fall
har missbruket direkt eller indirekt varit orsaken till det smittfarliga be-
teende som legat till grund för isoleringen. För ett antal av de tvångs-
isolerade i denna grupp har utöver missbruket också funnits en psykiat-
risk diagnos av varierande svårighetsgrad som försvårat eller omöjlig-
gjort ett ansvarsfullt agerande. De flesta av männen i denna grupp har
tidigare varit föremål för ett flertal insatser för att komma tillrätta med
missbruket och de har i flertalet fall någon gång varit föremål för vård
enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
och/eller tvångspykiatrisk vård. Enligt vad som framgår av de till-
gängliga akterna är det emellertid endast ett fåtal som deltagit i meta-
donprogram. För tre av de isolerade har beslut om vård enligt LVM
gällt samtidigt med beslut om tvångsisolering och två av de isolerade
har samtidigt med beslutet om tvångsisolering varit föremål för vård
enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Härutöver
har beslut om vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
(LPT) fattats för en man under det att tvångsisoleringen pågick. Det
kan också nämnas att majoriteten har varit kriminellt belastade.
Det smittfarliga beteendet har i majoriteten av fallen rört sig om
oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och/eller att den hivpositive
inte informerat om sin sjukdom. I ett fall har också homosexuell prosti-
tution förekommit och i ett annat fall förekom ett pedofilt beteende.
I några fall har det varit fråga om sprutdelning eller om ett sådant agg-
ressivt beteende som utmynnat i blodiga slagsmål med andra. Endast i
några enstaka fall har dock männen uppmärksammats genom att de
förekommit i något kontaktspårningsärende. Enligt de tillgängliga ak-
terna har beträffande fyra män kunnat konstaterats att de har överfört
smitta. I tre fall har männen under eller efter tvångsisoleringen dömts
enligt brottsbalken för att ha överfört smitta eller för att ha utsatt någon
för risk att smittas.
De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering mellan 33 och 45
år. Den yngste har varit 26 år och den äldste 49 år. Den kortaste isole-
ringstiden i denna grupp uppgick till 19 dagar då den tvångsisolerade
mannen avled. Isoleringstiderna har i majoriteten av fallen sträckt sig
mellan sex och tio månader. I fem fall har den sammanlagda isolerings-
tiden uppgått till över två år. I ett av dessa fall upphävdes isoleringen
då mannen överfördes till kriminalvårdsanstalt efter isolering i två år
och fyra månader. I ett annat fall upphörde isoleringen efter två år och
Side 469 af 1375
1607YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
20 dagar då mannen avled. Den längsta isoleringstiden i denna grupp
uppgick vid tiden för kartläggningen till sex år och hänför sig till en
man som fortfarande var tvångsisolerad vid tiden för kartläggningen.
Den tvångsisolerade mannen har enligt akterna ett omfattande narko-
tikamissbruk samt en gränspsykotisk sjukdom och en sänkt intellektuell
nivå vilket medför att han saknar insikt om sitt sjukdomstillstånd.
8.5.3 Övriga män
Denna grupp består av 17 män varav samtliga utom en är av utomeu-
ropeiskt ursprung. Enligt akterna har i dessa fall inte funnits ett doku-
menterat omfattande missbruk eller allvarlig psykisk störning. I några
fall har dock förelegat en omfattande alkoholkonsumtion och beträffan-
de två av de tvångsisolerade i denna grupp har förelegat förmodad
hjärnskada. Majoriteten av männen har vidare haft sociala eller psy-
kiska problem (jfr utlåtande av socialläkaren Anders Annell, del B bila-
ga 9). I de allra flesta fallen i denna grupp har det konstaterats att den
hivpositive haft bristande insikt i riskerna för smittspridning eller inte
kunnat känslomässigt integrera kunskaperna om sjukdomen. I några fall
har den tvångsisolerade förnekat eller ifrågasatt att han överhuvudtaget
varit smittad.
I detta sammanhang kan noteras att det kan föreligga betydande svå-
righeter och därmed även en viss rättsosäkerhet när det gäller att bedö-
ma huruvida en person bibringats erforderlig insikt, inte minst med
hänsyn till de språksvårigheter och kulturskillnader som kan föreligga
när det gäller personer inom denna grupp. Personens vilja till
samarbete under isoleringstiden torde även kunna ha en viss inverkan
på bedömningen. Svårigheten att avgöra graden av insikt och
attitydförändring när det gäller smittfarligt beteende och att olika
uppfattningar därvidlag kan råda har också återspeglats i några av
målen där en uppfattning annan än smittskyddsläkarens dokumenterats
i intyg av t.ex. personal på den särskilda enheten eller av personer som
är verksamma inom sjukvården.
Det smittfarliga beteendet i denna grupp har främst bestått i att män-
nen haft oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och inte informerat
om sin hivinfektion. I ett fall har det också varit fråga om homosexuell
prostitution och ytterligare ett fall har rört en person med pedofilt bete-
ende. De flesta i denna grupp har aktualiserats genom att personen i
fråga uppgivits som smittkälla i ett kontaktspårningsärende och således
överfört smitta till en annan person.
Enligt de tillgängliga akterna har fem av dessa tvångsisolerade un-
der tvångsisoleringen dömts enligt brottsbalken för att ha överfört
Side 470 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ161
smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas. Det kan därvid
anmärkas att en av de tvångsisolerade var häktad vid tiden för beslutet
om isolering och att detta beslut fattades som en säkerhetsåtgärd för det
fall häktningsbeslutet skulle hävas. Denne person överfördes efter sju
månaders isolering till kriminalvårdsanstalt.
De allra flesta av dessa män var vid beslutet om tvångsisolering
mellan 25 och 34 år. Den yngste har varit 20 år och den äldste 46 år.
Den kortaste isoleringstiden var vid kommitténs kartläggning två må-
nader och sex dagar. Detta fall rörde en person som erhållit aidsdiagnos
vid tiden för beslutet och isoleringen upphörde på grund av hans dåliga
hälsotillstånd. För fyra av männen har tvångsisoleringen varat i tre må-
nader och för sex av männen mellan sex månader och tio månader. I två
fall har isoleringen överstigit två år. Ett av dessa fall avser en person
med en förmodad hjärnskada som medför att han inte vet vad det
innebär att iaktta förhållningsregler. Denne man var tvångsisolerad i
två år och sex månader och dömdes sedermera för hivrelaterad
brottslighet. I ytterligare ett fall, i vilket tvångsisoleringen fortfarande
pågick vid kommitténs kartläggning, har tiden för tvångsisolering upp-
gått till två år och tre månader. Även i detta fall har den tvångs-
isolerade en förmodad hjärnskada.
8.5.4 Kvinnor
Denna grupp består av 19 kvinnor varav samtliga utom två är av nor-
diskt ursprung. Med några få undantag har dessa kvinnor haft ett pågå-
ende omfattande narkotikamissbruk, i vissa fall i kombination med all-
varlig psykisk störning. En ung kvinna av utomeuropeiskt ursprung är
dock utvecklingsstörd och har därtill haft akuta psykoser. Kvinnan bod-
de vid tiden för beslut om isolering i ett gruppboende som dock inte
ansågs kunna ge tillräcklig tillsyn för att förhindra att hon utanför
boendet hade oskyddat sexuellt umgänge.
Flertalet kvinnor har tidigare varit föremål för flera beslut om vård
enligt LVM och/eller LPT. I vart fall fem av de tvångsisolerade kvin-
norna har under någon tid deltagit i metadonprogram. I några fall har
den tvångsisolerade kvinnan varit föremål för vård enligt LVM eller
LPT vid tiden för beslutet om tvångsisoleringen. I dessa fall har beslu-
ten löpt parallellt.
Enligt akterna har i 13 av fallen den huvudsakliga grunden för
tvångsisolering varit missbruksrelaterad prostitution. Endast i något en-
staka fall har kvinnorna uppmärksammats genom att de förekommit i
något kontaktspårningsärende. Här kan nämnas att i ett flertal av pros-
titutionsfallen har det varit fråga om PLVVWDQNH om överträdelse av för-
Side 471 af 1375
1627YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
budet mot prostitution. Enligt akterna har grunden därvid varit bl.a. att
vederbörande kvinna kunnat iakttas på de ställen där prostitution före-
kommit. Det kan vidare noteras att länsrätten då ansökan om tvångsiso-
lering bifallits i flera av dessa fall hänvisat till det begränsade
beviskrav som uppställs i smittskyddslagen. Beträffande två av
kvinnorna finns uppgifter om att de har överfört smitta till annan
person. Enligt vad som framgår av akterna har en kvinna blivit dömd
enligt brottsbalken för att ha överfört smitta.
De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering mellan 25 och 35
år. Den yngsta har varit 25 år och den äldsta 42 år. Den kortaste isole-
ringstiden har uppgått till tre månader. I flertalet fall har tiden för
tvångsisolering i denna grupp sträckt sig från sju månader och upp till
något över ett år. I sex fall har den sammanlagda isoleringstiden upp-
gått till över två år. Beträffande tre av dessa tvångsisolerade kvinnor
pågick tvångsisoleringen fortfarande vid tiden för kartläggningen. Här
kan uppmärksammas en kvinna som förutom narkotikamissbruk också
bedömts ha en kronisk psykos. Inför utskrivning från en psykiatrisk
klinik beslutades om tvångsisolering av henne. Tvångsisoleringen har
vid tiden för kommitténs kartläggning varat i fyra år och nio månader.
Enligt akterna framgår att försök har gjorts att hitta en alternativ vård-
form men möjligheterna ansetts begränsade med hänsyn till kvinnans
behov av ständig tillsyn. Den längsta isoleringstiden i denna grupp va-
rade i sju år och drygt sex månader. Isoleringen i detta fall gällde en
kvinna med narkotikamissbruk och en psykiatrisk grundsjukdom. En-
ligt akterna hade resultatlösa ansträngningar gjorts för att hitta en läm-
plig vårdform för henne. Det skall anmärkas att kvinnan efter det att
tvångsisoleringen upphörde bodde kvar på "Gula Villan" (se avsnitt
8.6) fram till sin död.
8.6 Särskilda enheten för omhändertagande
enligt smittskyddslagen vid Danderyds
sjukhus
Enligt smittskyddslagen skall tvångsisolering ske på sjukhus som drivs
av ett landsting. För tvångsisolering av hivpositiva inrättades 1989 en
särskild enhet vid Danderyds sjukhus, den s.k. Gula Villan. Sedan 1990
har den särskilda enheten hela riket som upptagningsområde. Den sär-
skilda enheten utökades vidare med ytterligare avdelningar på Beckom-
berga sjukhus. Sedan våren 1998 är dock isoleringen helt förlagd till
Danderyds sjukhus. De allra flesta hivpositiva personer som har varit
Side 472 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ163
föremål för tvångsisolering har varit omhändertagna på den särskilda
enheten.
Den särskilda enheten har för närvarande tolv platser till förfogande
varav fem platser på "Gula villan" och sju platser ytterligare på en
avdelning vid Danderyds sjukhus. Verksamheten finansieras huvudsak-
ligen genom anslag från Stockholms läns landsting och genom vård-
avgifter från det landsting utanför Stockholms läns landsting där den
isolerade personen annars är hemmahörande. Vårdavgifterna uppgår till
drygt 7 000 kr/vårddygn. Härutöver erhåller den särskilda enheten
också statsbidrag vilket för 1997 uppgick till 7 750 000 kr.
Efter en lagändring 1991 kan det övergripande ansvaret för isolering
av en person som är hivpositiv innehas av annan än en chefsöverläkare
under förutsättning att den som tillförordnas är legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal samt har tillräcklig erfarenhet och kompetens. Idag
är verksamhetschefen för den särskilda enheten vid Danderyds sjukhus
legitimerad sjuksköterska. Enligt verksamhetsplanen för 1998 utgörs
den övriga fast anställda vårdpersonalen av två chefssjuksköterskor, 15
sjuksköterskor, 42 s.k. terapeutisk vårdpersonal och en psykolog. Till
enheten är också på konsultbasis knuten en specialistläkare i psykiatri.
8.7 Omhändertagandet under
tvångsisoleringen
8.7.1 Allmänt om regleringen av omhändertagandet
Enligt 43 § smittskyddslagen skall den tvångsisolerade tas väl om hand
under isoleringen och han skall få det stöd och den hjälp som behövs
och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så att tvångs-
isoleringen kan upphöra. Genom en lagändring 1996 fastslogs att den
isolerade inte utan stöd i smittskyddslagen får underkastas annan in-
skränkning i sin frihet än vad som påkallas av ändamålet med isole-
ringen. Samtidigt gavs den isolerade en uttrycklig rätt till dels syssel-
sättning och sådan fysisk träning som är lämplig med hänsyn till hans
ålder och hälsotillstånd, dels möjlighet att dagligen vistas utomhus un-
der minst en timme, om det inte finns synnerliga hinder häremot. Enligt
43 a § har den isolerade vidare rätt att föra telefonsamtal och att ta
emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till vården och
ordningen på sjukhuset. Beslut om inskränkningar i nu nämnda
rättigheter medges enligt 43 b § och kan vara både generella eller avse
en enskild tvångsisolerad. Beslut fattas av chefsöverläkaren resp.
verksamhetschefen vid den särskilda enheten efter samråd med
Side 473 af 1375
1647YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
smittskyddsläkaren. Beslut som gäller inskränkningar i ett enskilt fall
kan överklagas.
Härutöver finns i 44–48 §§ smittskyddslagen bestämmelser om
särskilda befogenheter vid isoleringen. I dessa bestämmelser föreskrivs
förbud mot innehav av t.ex. narkotika och alkoholhaltiga drycker och
att kontroll, bl.a. genom kroppsvisitation och kroppsbesiktning, får ut-
föras samt att förbjuden egendom skall försäljas eller förstöras.
Enligt 49 § smittskyddslagen får den isolerade ges tillstånd att under
viss tid vistas utanför sjukhusets område. Enligt förarbetena till lagen
kan sådant tillstånd beviljas bl.a. av personliga skäl t.ex. för att närvara
vid en begravning men också för att ge möjlighet att pröva huruvida
den isolerade klarar av att leva på ett sådant sätt att smittspridning kan
förhindras.
8.7.2 Stöd och motivation m.m.
Nedanstående uppgifter bygger på skriftlig och muntlig information
från verksamhetschefen vid den särskilda enheten på Danderyds sjuk-
hus och får ses som en allmän beskrivning av innehållet i verksamhe-
ten. Kommittén har inte gjort någon genomgång av de insatser som
gjorts i de enskilda ärendena.
När en person anlänt till enheten efter ett beslut om isolering får
vederbörande vistas i minst ett dygn på ett observationsrum under över-
vakning av personalen. Tjänstgörande sjuksköterska bedömer härvid
personens s.k. omvårdnadsstatus. När omvårdnadsstatusen tillåter flyt-
tar den tvångsisolerade in i eget rum och erhåller en omvårdnadsansva-
rig sjuksköterska och kontaktpersoner. Omvårdnadsansvarig sjukskö-
terska ställer härefter en omvårdnadsdiagnos och upprättar en individu-
ell vårdplan tillsammans med kontaktpersoner och den isolerade.
Den isolerade erbjuds också bedömning av läkare och psykolog.
I den individuella vårdplanen kan ingå olika moment, såsom
− avgiftning, nedtrappning, komma tillrätta med sitt drogmissbruk
− patienten konfronteras med sitt smittfarliga beteende för att få ökad
självinsikt
− krisbearbetning och andra former av samtalskontakt
− djupgående information om hiv/aids samt vägar för smittspridning
och hur man skyddar sig
− psykiatrisk diagnos och behandling
− psykologisk utredning och bedömning
− omvårdnadsdiagnostik/ordination.
Side 474 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ165
Enligt verksamhetschefen på den särskilda enheten tas rutinmässigt
kontakt med den behandlande läkaren i anslutning till intagningen och
man försöker främja att den tvångsisolerade har kontakt med läkaren
under isoleringstiden. Vidare kontaktas socialnämnden efter den
tvångsisolerades medgivande. Man tillser också att den tvångsisolerade
får ordinerad medicinsk behandling. Vid behov har den tvångsisolerade
vistats viss tid på somatisk eller psykiatrisk klinik. Enligt vad som
framkommit av akterna rörande de tvångsisolerade vistades t.ex. en
man drygt sex månader av tvångsisoleringen inom sluten psykiaktrisk
vård.
Huvudmålet enligt omvårdnadsplanen är alltid att den intagne skall
tillägna sig sådan kunskap och insikt att han eller hon kan leva icke
smittfarligt. Vid bedömning av den intagnes kunskaper och insikter be-
aktas hur han eller hon t.ex. informerar sjukvårdspersonal vid besök
hos vårdgrannar, hur han eller hon hanterar eventuella sårskador etc.
samt vad som framkommer vid de kontinuerliga samtal som han eller
hon har med sina kontaktpersoner, omvårdnadsansvarig sjuksköterska,
konsulterande psykiatriker, smittskyddsläkare m.fl. De åtgärder som
vidtas för att uppnå målet beslutas med utgångspunkt i den intagnes re-
surser och de kan därför se mycket olika ut. I omvårdnadsplanerna har
som en del av åtgärderna allt oftare planerats in individuella utbild-
ningsprogram rörande hivinfektion där läxor kan ingå, såsom att läsa en
artikel. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktpersoner går
sedan igenom med den intagne vad denne förstått.
Från verksamhetschefen har följande inhämtats rörande rutinerna
vid enheten. Dagen är strukturerad med olika aktiviteter i enlighet bl.a.
med vårdplanerna. En till två gånger om dagen görs promenader. Under
de två första veckorna av isoleringen får den isolerade dock endast
vistas på avdelningen. Skälet härtill har angivits vara att personalen be-
höver lära känna personen i fråga innan utegång tillåts. De aktiviteter
utanför sjukhusets område i vilka de isolerade kan tillåtas delta efter
viss tid är anpassade efter vederbörandes behov. Ibland behövs t.ex.
träning i att gå på post och i affärer eller annan social träning. Härut-
över görs utflykter eller besök på olika utställningar som kan vara av
intresse. Vidare går man till simhallar eller andra lokaler för fysisk trä-
ning. Under några somrar har enheten hyrt ett sommarställe en period
under sommaren.
Under tvångsisoleringen försöker man också främja sociala kontak-
ter utanför sjukhuset, bl.a. med eventuella anhöriga, och de isolerade
som vill har möjlighet att ta emot privata besök efter godkännande av
verksamhetschefen. Sociala nätverksorganisationer kan också kontak-
tas. Vilka organisationer som därvid kommer i fråga beror på den isole-
rades önskemål och vilka problem som kan anses föreligga. Det kan
Side 475 af 1375
1667YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
härvid vara fråga om organisationer som ger särskilt stöd åt hivpositiva
som t.ex. Noaks Ark/Röda Korset och Oasen eller stödorganisationer
för missbrukare som t.ex. Anonyma Alkoholister och Anonyma Narko-
maner.
Innan tvångsisoleringen upphör vistas oftast den tvångsisolerade en
tid i familjehem, behandlingshem eller eget boende. Socialnämnden
medverkar vid planering av sådan vistelse. Enligt uppgifter från smitt-
skyddsläkaren i Stockholm beviljas inte tillstånd till vistelse i familje-
hem m.m. utan att kontakt etablerats mellan socialnämnden och den
isolerade. Smittskyddsläkaren vill vidare att socialnämnden före ett
beslut om familjehemsplacering förbinder sig att under en viss tid efter
isoleringens upphörande svara för att vederbörande får viss hjälp såsom
t.ex. möjlighet att kvarstanna på familjehemmet eller hjälp till annat
boende. Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smitt-
skyddslagen erbjuder därvid öppenvårdskontakt som stöd i ett över-
gångsskede.
8.7.3 Särskilt om tillämpningen av bestämmelserna
rörande tillstånd att vistas utanför
sjukhusområdet
Enligt uppgift från den särskilda enheten ges den tvångsisolerade först
efter ungefär två veckor tillstånd att vistas utanför sjukhusets område
och delta i olika aktiviteter inledningsvis med två personer ur persona-
len och därefter med en av dem. Efter ytterligare en tid, vanligtvis
ungefär två månader, kan personen ifråga få möjlighet att vistas på
egen hand utanför sjukhusets område om de tidigare utevistelserna och
aktiviteterna med personalen ej utvisat att sådant tillstånd är olämpligt.
Smittskyddsläkaren beslutar i samråd med verksamhetshefen om till-
stånd som gäller vistelse utanför sjukhusets område.
Av akterna i isoleringsmålen framgår att tillstånd att vistas utanför
sjukhusområdet har beviljats i ett relativt stort antal fall. Tillstånd har
efter viss tid i de flesta fall getts för besök på t.ex. Noaks Ark, Anony-
ma narkomaner eller andra frivilliga stödorganisationer. Tillstånd har
också beviljats för stadigt återkommande aktiviteter, exempelvis en
danskurs två gånger per vecka eller för regelbunden träning på gym.
Tillstånd har även beviljats för studier på heltid. Så följde t.ex. en av de
kvinnor som var tvångsisolerad under 1997 en datakurs på heltid.
Ett flertal av de tvångsisolerade har erhållit tillstånd för att besöka
anhöriga. Sådana tillstånd har kunnat sträcka sig allt från ett par timmar
till flera dagar. Från akterna kan ges följande exempel. Den tvångsiso-
lerade mannen erhöll i detta fall först tillstånd att vistas hos sin far
Side 476 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ167
under några timmar vilket därefter utökades till regelbundna vistelser
några timmar under en helg. Detta tillstånd utökades till att även om-
fatta övernattning. Efter drygt tre månaders isolering erhöll mannen
möjlighet att vistas hos sin sambo och också tillstånd att ha semester
med sin mor under en veckas tid. Under senare delen av isoleringen,
som varade i sex månader, fick mannen tillstånd att vistas hos sin sam-
bo under nätter och helger. I ett annat fall erhöll en tvångsisolerad man
tillstånd att under en månads tid besöka sin familj som var bosatt
utomlands. Det kan nämnas att en sådan resa även erbjöds en annan
tvångsisolerad man som dock avböjde.
I många fall, främst när det gäller narkotikamissbrukare, har upphö-
randet av tvångsisoleringen föregåtts av en tids vistelse på behandlings-
hem eller i familjehem. En placering i ett familjehem har ofta föregåtts
av ett provboende under en viss kortare tid, t.ex. en vecka. Vistelse i fa-
miljehem torde inte dock inte, enligt uppgift från den särskilda enheten,
komma ifråga förrän efter omkring nio månaders isolering. Vistelserna
har varit av olika längd. Det har under pågående tvångsisolering före-
kommit t.ex. en placering om fyra månader och en placering om ett år.
8.8 Avslutande kommentarer
Inledningsvis kan konstateras att kommitténs kartläggning visar att i
förhållande till antalet underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen har
tvångsisolering tillgripits i mycket få fall. Det bör dock här anmärkas
att majoriteten av underrättelserna föranletts av att patienten avbrutit
föreskriven läkarkontakt vilket inte självständigt kan ligga till grund för
tvångsisolering. Materialet visar också att smittskyddsläkarna efter
underrättelse vidtar ett flertal åtgärder för att förmå den enskilde att på
frivillig väg följa givna förhållningsregler.
Med några få undantag har tvångsisolering avsett hivpositiva. Sedan
den 1 januari 1989 och fram t.o.m. 1998 har 65 personer tvångsisole-
rats. Av dessa har 62 varit hivpositiva. En viktig del av kommitténs ar-
bete har varit att undersöka tillämpningen av bestämmelserna om
tvångsisolering, inte minst mot bakgrund av den debatt som förekom-
mit bl.a. i riksdagen. I sammanhanget bör uppmärksammas att genom
att samtliga akter som rört tvångsisolerade hivpositiva, inklusive dom-
stolarnas avgörande, är sekretessbelagda har tillämpningen inte kunnat
bli föremål för en offentlig insyn eller utvärdering på motsvarande sätt
som är möjlig vid tvångsvård enligt annan lagstiftning. Kommittén har
därför gjort en omfattande kartläggning av de ärenden som rör hivposi-
tiva som tvångsisolerats mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj
1997. Kartläggningen omfattar 52 hivpositiva, varav drygt en tredjedel
Side 477 af 1375
1687YnQJVLVROHULQJ SOU 1999:51
kvinnor. De tvångsisolerade har huvudsakligen bestått av människor
med ett omfattande missbruk, främst narkotikamissbruk, och/eller all-
varliga psykiska störningar. Ytterligare en grupp har utgjorts av ut-
ländska män med ett riskfyllt sexuellt beteende. Det kan här noteras att
sammanlagt 18 av de tvångsisolerade männen har varit av utomeurope-
isk härkomst. Kartläggningen har visat att de som tvångsisolerats ge-
nomgående har varit personer med särskilt behov av stöd eller vård och
att det rört sig om personer som kan betecknas som socialt utsatta. Fler-
talet har också varit kända för smittskyddsläkaren sedan tidigare.
Kartläggningen visar att tvångsisoleringen i de flesta fallen varat i
mellan fem och nio månader. För anmärkningsvärt många har dock
tvångsisoleringen sträckt sig över två år. Den längsta tiden för tvångs-
isolering har uppgått till drygt sju år och sex månader. Skälen för dessa
långa isoleringstider har bl.a. varit att hivinfektion inte är botbar och att
det varit fråga om mycket vårdkrävande personer. I flera fall framgår
att tvångsisoleringen har samband med att det föreligger brister i ut-
budet av adekvat vård eller omhändertagande i annan form. Inte minst
har detta gällt ett litet antal mycket vårdkrävande personer som har be-
hov av en lång tids tillsyn och omhändertagande. I bl.a. det fall där en
kvinna var tvångsisolerad i över sju år framgår av akten att isoleringen
ansetts nödvändig eftersom man inte kunnat finna en lämplig vårdform.
Det bör här uppmärksammas att dessa förhållanden också påpekas av
socialläkaren Anders Annell (del B, bilaga 9). Enligt hans uppfattning
har bristen på utbud av boendesituationer för psykiskt svårt störda
narkotikamissbrukare påtagligt begränsat möjligheterna att placera de
enligt smittskyddslagen långtidsomhändertagna i andra vårdformer.
Underlaget liksom socialläkaren Anders Annells utlåtande pekar
emellertid på att brister i vård och omhändertagande i andra former
också har haft betydelse i andra fall än de nu berörda. Enligt t.ex.
Anders Annells uppfattning skulle ett resursstarkare och mer omsorgs-
fullt omhändertagande av hivsmittade invandrare och narkotikamiss-
brukare samt ett bättre beaktande av deras kulturella, psykiska och so-
ciala svårigheter sannolikt ha onödiggjort flera av isoleringsfallen.
Beträffande innehållet i omhändertagandet under tvångsisoleringen
bygger underlaget huvudsakligen på skriftligt och muntligt material
från verksamhetschefen vid den särskilda enheten på Danderyds sjuk-
hus. Kommittén har inte gjort någon djupare genomgång av omhänder-
tagandet i de enskilda fallen. Emellertid framgår av tillgängliga uppgif-
ter att omhändertagandet vid isoleringen närmat sig sådant behand-
lingstänkande som ligger i tvångsvård enligt t.ex. LVM. Detta fram-
skymtar även i domstolarnas motiveringar rörande beslut om förläng-
ning av isoleringstiden. I vissa fall har domstolarna t.ex. medgivit för-
längning av isoleringstiden med hänsyn till att det ansetts föreligga
Side 478 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVLVROHULQJ169
behov av utslussning i betryggande former till vård och annat boende.
Det bör här noteras att även om det vid omhändertagandet enligt smitt-
skyddslagen skall tillses att den tvångsisolerade ges erforderligt stöd
och hjälp samt motiveras att ändra sin inställning och livsföring under
tvångsisoleringen medger smittskyddslagen inte att tvångsvård äger
rum. Det framstår som tveksamt om smittskyddslagen ger stöd för en
längre syftande social rehabilitering under tvång.
Såväl de långa isoleringstiderna som ovan nämnda behandlingstänk-
ande synes också ha haft effekt på beviljandet av tillstånd att vistas
utanför sjukhusområdet. Som framgår har sådana tillstånd beviljats
tämligen generöst. Även om dessa huvudsakligen synes vara i överens-
stämmelse med intentionerna i gällande smittskyddslag framstår till-
lämpningen i vissa fall som anmärkningsvärd med hänsyn till att
tvångsisolering endast skall äga rum då det finns risk för smittsprid-
ning. Detta gäller särskilt de fall där den tvångsisolerade under en läng-
re sammanhållen tid fått vistas hos anhöriga eller då det varit fråga om
långa vistelser på familjehem, såsom placeringar som uppgått till ett år
och mer.
Effekterna av tvångsisoleringen är en fråga som har varit mycket
svår att belysa. Av kartläggningen framgår att sju av de tvångsisolerade
varit föremål för återkommande beslut eftersom de återfallit i smittfar-
ligt beteende. I de flesta fall har dock, enligt vad som uppgivits till
kommittén, smittskyddsläkaren inte erhållit uppgifter om nytt smittfar-
ligt beteende. Detta behöver dock inte innebära att det smittfarliga
beteendet upphört. Vidare måste beaktas att inte ett obetydligt antal av
dem som varit föremål för tvångsisolering var avlidna vid tiden för
kartläggningen och att flera har dömts till längre fängelsestraff
och/eller blivit föremål för utvisning. Kommittén anser därför inte att
det går att dra några egentliga slutsatser om i vad mån
tvångsisoleringen påverkat individerna till ett mindre smittfarligt
beteende efter isoleringens upphörande.
Side 479 af 1375
SOU 1999:51 171
9 Åtgärder vid smitta från djur och
objekt
9.1 Inledning
I kapitlet behandlar kommittén frågor som rör åtgärder då smitta sprids
från djur, livsmedel och andra objekt. Enligt smittskyddslagen har
kommunen ansvar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur och
objekt som sprider smitta, men ansvar – såväl för kommunen som för
andra myndigheter – för att åtgärder vidtas för att förhindra smitt-
spridning finns också i andra lagar. Med hänsyn till att flera lagar kan
vara tillämpliga parallellt ägnas särskild uppmärksamhet åt gräns-
dragningen mellan lagarnas ansvarsområden.
För att belysa bl.a. det kommunala smittskyddsarbetet har kommit-
tén intervjuat 14 kommunala förvaltningar som ansvarar för smitt-
skyddsfrågor. Vidare har 24 kommuner tillställts en särskild enkät rö-
rande hanteringen av smittskyddsärenden. Frågor om det objektinrik-
tade smittskyddet har också belysts vid ett särskilt seminarium som
hölls i oktober 1997. I den utvärdering av smittskyddsorganisationen
som Statskontoret har gjort på kommitténs uppdrag, se närmare kap. 16,
behandlades också frågor om det kommunala smittskyddsarbetet.
9.2 Det objektinriktade smittskyddet enligt
smittskyddslagen
9.2.1 Allmänt om det kommunala
smittskyddsarbetet
Kommunen skall enligt 9 § smittskyddslagen svara för att åtgärder vid-
tas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventila-
tionsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida
smittsamma sjukdomar.
Vid smittskyddslagens tillkomst låg ansvaret för de kommunala
smittskyddsåtgärderna på miljö- och hälsoskyddsnämnden. En sådan
Side 480 af 1375
172cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW SOU 1999:51
nämnd skulle, enligt dåvarande bestämmelse i hälsoskyddslagen, finnas
i varje kommun. I samband med att den nuvarande kommunallagen in-
fördes 1992 gavs kommunerna större frihet att besluta om sin organisa-
tion. Enligt en enkätundersökning genomförd av Svenska kommunför-
bundet 1997 har flera kommuner efter lagändringen ändrat sin organi-
sation. Antalet särskilda miljö- och hälsoskyddsnämnder har därvid
minskat från 229 år 1992 till 166 år 1996. Motsvarande förändringar
har ägt rum när det gäller de förvaltningskontor som bereder nämndens
ärenden och verkställer dess beslut. Enligt uppgifter från de förvalt-
ningar som kommittén och Statskontoret varit i kontakt med har för-
ändringarna i nämndorganisationen dock inte påverkat smittskyddsar-
betet i någon nämnvärd utsträckning
Antalet anmälningar enligt smittskyddslagen uppgick år 1997 enligt
Statskontorets rapport till mellan 10 och 40 i de små kommunerna (med
mindre än 25 000 innevånare) och upp till några hundra i de större
kommunerna (med 35 000–100 000 innevånare). I de tre storstäderna,
Stockholm, Göteborg och Malmö låg antalet anmälningar på mellan
600 och 1 300. Bland anmälningarna dominerade sjukdomarna campy-
lobacter, salmonella och giardia.
Ärenden som rör smittskydd utgör dock endast en liten del av de
ärenden som handläggs vid de aktuella förvaltningarna bl.a. beroende
på att flertalet anmälningar rör personer som misstänks ha smittats
utomlands. Hos flera av de kommunala miljö- och hälsoskyddsförvalt-
ningar som kommittén intervjuat föranleder färre än tio ärenden enligt
smittskyddslagen per år någon åtgärd utöver mottagandet av anmälan.
Vid Stockholms miljöförvaltning leder uppskattningsvis omkring 100
ärenden, dvs. ca 10 procent av anmälningarna till nämnden, till utred-
ningsåtgärd. Enligt Statskontorets rapport tar smittskyddsärenden i ge-
nomsnitt i anspråk 5–10 persondagar per år i en liten kommun och ca 10
dagar i en medelstor kommun. I de tre storstäderna används 20–30 da-
gar per år härför. I den angivna tiden ingår även sådan tid som åtgått till
utredningar av matförgiftningar och informationsträffar med smitt-
skyddsläkaren. I betänkandet av Utredningen om kommunernas arbete
för en god livsmiljö (KLIV), Kommunerna och miljöarbetet (SOU
1993:19), redovisas en uppskattning av arbetstidens fördelning på olika
arbetsuppgifter vid miljö- och hälsoskyddsnämnderna. Enligt denna
uppskattning används i genomsnitt c:a 4 procent av arbetstiden till upp-
gifter inom området för skadedjur, djurskydd och smittskydd.
Side 481 af 1375
SOU 1999:51 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW173
9.2.2 Åtgärder vid misstänkt eller konstaterad
smittspridning från objekt
Som inledningsvis redogjorts för skall kommunen svara för att åtgärder
vidtas mot djur och objekt som sprider eller misstänks sprida smittsam-
ma sjukdomar. Vad som avses med åtgärd är inte närmare angivet i lag-
texten. Av förarbetena framgår dock att i kommunens ansvar ingår att
söka lokalisera smittkälla.
För att belysa i vad mån kommunerna genomför utredningar för att
lokalisera smittkällor tillställdes 24 kommunala förvaltningar som an-
svarar för smittskyddsfrågor under våren 1997 en enkät i vilken ställdes
vissa frågor om smittspårning vid salmonella och campylobacter. 18
förvaltningar besvarade enkäten. Enligt flertalet av förvaltningarna ha-
de smittspårningsärenden rörande dessa sjukdomar sällan förekommit.
Rutiner för smittspårning fanns dock hos alla förvaltningar utom två.
Samtliga förvaltningar påbörjade en smittspårningsutredning vid in-
hemska fall och hos övervägande antalet förvaltningar började sådan
utredning redan vid ett enskilt fall. Det vanligaste sättet att få känne-
dom om inträffat fall var genom anmälan från behandlande läkare. En-
ligt en majoritet av förvaltningarna återfanns sällan smittkällan. Innan
en utredning där smittkällan inte återfunnits avslutades samrådde man
alltid eller ofta med smittskyddsläkaren.
För att fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen har nämnden
också getts befogenhet att vidta vissa tvångsåtgärder. För att förhindra
spridning av en samhällsfarlig sjukdom kan nämnden utfärda föreläg-
ganden och förbud, vilka kan förenas med vite, samt förordna om rät-
telse på den enskildes bekostnad (33 §). Vidare får nämnden om det är
nödvändigt för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom låta
förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskapsdjur (34 §).
Den enskilde som drabbas av beslut har i vissa fall rätt till ersättning,
se närmare kapitel 17.
Tvångsåtgärder synes emellertid sällan ha tillgripits. Endast en av
de förvaltningar kommittén intervjuat kunde erinra sig att ett beslut om
tvångsåtgärd fattats. Beslutet avsåg ett parti salmonellasmittade sköld-
paddor. Även enligt den undersökning som Statskontoret genomfört har
endast något enstaka beslut fattats.
Ett beslut av den kommunala nämnden kan överklagas till läns-
rätten. Tillgänglig statistik från Domstolsverket, som avser perioden
1993–1997, tyder dock på att det inte förekommit någon prövning av
beslut enligt smittskyddslagen som meddelats av kommunala nämnder.
Uppgifter från länsrätterna i Stockholm och Malmö talar i samma rikt-
ning.
Side 482 af 1375
174cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW SOU 1999:51
9.2.3 Samarbete och samordning
Smittskyddsläkaren har bl.a. på grund av sin kompetens på smitt-
skyddsområdet och den samlade information han erhåller ålagts olika
övergripande uppgifter. Smittskyddsläkaren skall t.ex. enligt 24 §
smittskyddslagen, om anmälningarna enligt smittskyddslagen ger
anledning därtill, se till att sådana åtgärder vidtas som behövs för att
hindra smittspridning. För det objektinriktade smittskyddsarbetets del
kan enligt förarbetena en sådan åtgärd vara att samordna flera miljö-
och hälsoskyddsnämnders smittskyddsåtgärder. Vidare ingår bland
smittskyddsläkarens särskilda uppgifter enligt 7 § att planera,
organisera och leda smittskyddet. Detta anges kunna innebära bl.a. att
smittskyddsläkaren vid epidemisk spridning av smittsam sjukdom
måste ta ledningen över det samlade smittskyddsarbetet. Smittskydds-
läkaren skall också enligt 7 § hjälpa bl.a. kommunala nämnder som
fullgör uppgifter på miljö- och hälsoskyddsområdet. Enligt departe-
mentschefen skall landstinget emellertid inte vara ett överordnat organ
med ansvar också för kommunens uppgifter. Smittskyddsläkaren har
således vare sig rätt att ge direktiv till kommunen eller skyldighet att
vidta sådana objektinriktade åtgärder som inte kommer till stånd genom
kommunens försorg.
Med hänsyn till behovet av samarbete och samordning när det gäller
smittskyddsarbetet föreskrivs i smittskyddslagen att smittskyddsläkaren
och de kommunala nämnderna skall samverka dels med varandra, dels
med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verk-
samhet av betydelse för smittskyddet. Härutöver har nämnderna ålagts
skyldighet att informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan
vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom om
beslut och andra viktiga åtgärder som berör smittskyddet (12 §). Någon
särskild form för samverkan och samråd föreskrivs dock inte i lagen.
Att döma av de uppgifter som inhämtats synes samarbetet mellan de
kommunala förvaltningarna och smittskyddsläkaren i allmänhet funge-
ra väl. Vid de smittskyddsärenden som föranleder vidare utredning har
förvaltningarna regelmässigt kontakt med smittskyddsläkarna. Smitt-
skyddsläkare och smittskyddssjuksköterskor uppges vanligtvis vara lät-
ta att nå. I vissa landsting har man också regelbundna träffar med smitt-
skyddsläkaren ett par gånger per år eller en gång i kvartalet medan man
i andra landsting saknar denna form av regelbundet informationsutbyte.
Samarbetet är dock sällan formaliserat genom skriftliga avtal eller
liknande.
I vissa landsting har ett system med kontaktläkare byggts upp.
Kontaktläkaren är ofta en distriktsläkare vid en vårdcentral. Enligt
Statskontorets rapport är de kommunala förvaltningarnas samarbete
Side 483 af 1375
SOU 1999:51 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW175
med kontaktläkare/distriktsläkare liksom med länsveterinär vanligen av
mer sporadisk karaktär. Samverkan med den behandlande läkaren be-
står ofta enbart av läkarnas anmälningar av sjukdomsfall enligt smitt-
skyddslagen. När det gäller kontakter med SMI och Livsmedelsverket
är det i första hand SMI som förvaltningarna vänder sig till. Ett mindre
antal kommuner uppger sig ha kontakt med Livsmedelsverket. Med
hänsyn till kommunernas begränsade möjligheter att bygga upp egen
kompetens och att vinna erfarenhet värderas dock möjligheterna till
samverkan högt, framförallt samverkan med smittskyddsläkaren och
SMI.
För att förstärka smittskyddet har vid några tillfällen utbildning hål-
lits för s.k. fältepidemiologiska grupper. Dessa grupper är tänkta att
bestå av representanter från infektionssjukvården, kommunens miljö-
och hälsoskydd och från det veterinära området. Smittskyddsläkaren är
ansvarig för sammansättningen och nyttjandet av gruppen. Fältepide-
miologiska grupper har bildats i ett övervägande antal län men använ-
dandet av dem torde hitintills ha varit begränsat. Det finns emellertid
exempel på effektiva insatser av sådan grupp vid utbrott. Härutöver
finns i en del län också en s.k. epidemiledningsgrupp, ett samverkans-
organ, bestående – förutom av smittskyddsläkaren – av representanter
från olika sektorer inom hälsovården/hälsoskyddet. Gruppen skall bl.a.
fungera som ett rådgivande organ vid kommunal planering men skall
också kunna utnyttjas i en krissituation.
9.2.4 Vissa tillämpningsproblem
Vid kontakterna med de kommunala förvaltningarna och med smitt-
skyddsläkarna har uppmärksammats vissa problem när det gäller kom-
munernas smittskyddsarbete enligt smittskyddslagen. Flera kommuner
har påpekat att smittskyddslagens bestämmelser inte tillräckligt tydligt
reglerar ansvaret mellan behandlande läkare, smittskyddsläkare och de
kommunala nämnderna för smittutredningar enligt smittskyddslagen.
Enligt dessa kommuner medför detta att det kan föreligga osäkerhet om
vem som egentligen ser till att nödvändiga utredningar genomförs, sär-
skilt då det brister i uppgifterna om smittvägar och smittkällor. Med
detta sammanhänger vidare att kunskaperna om ett inträffat fall av
smittsam sjukdom relativt ofta erhålls alltför sent och att anmäl-
ningarna är ofullständigt ifyllda. Det har uppgivits att anmälningarna
enligt smittskyddslagen många gånger kommer till kommunen så sent
att det inte är meningsfullt med ytterligare utredning.
Härutöver har också framkommit att det förhållandet att flera lagar
kan vara tillämpliga samtidigt vid smitta från djur eller objekt har för-
Side 484 af 1375
176cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW SOU 1999:51
anlett oklarheter beträffande kommunernas ansvar i förhållande till
t.ex. Jordbruksverket. Detta berörs närmare i avsnitt 9.4.
När det gäller det kommunala smittskyddsarbetet har vidare påpe-
kats att kostnaderna för provtagning kan innebära ett väsentligt prob-
lem, framförallt om det är fråga om en provtagning av större omfatt-
ning. Med hänsyn bl.a. till den begränsade förekomsten av utbrott torde
i den kommunala nämndens budget sällan finnas anslaget medel som
täcker de kostnader som en större utbrottsutredning kan medföra.
9.3 Det objektinriktade smittskyddet i annan
lagstiftning
9.3.1 Livsmedelslagen (1971:511)
När det gäller livsmedel har kommunen förutom det i smittskyddslagen
föreskrivna ansvaret också ett ansvar att i egenskap av tillsynsmyndig-
het enligt livsmedelslagen ingripa om livsmedel sprider eller misstänks
sprida smitta. Vid vissa livsmedelsverksamheter, främst mejerier och
stora slakterier, ligger istället det direkta tillsynsansvaret på Livsme-
delsverket.
Ett av livsmedelslagens huvudsyften är att tillförsäkra konsumen-
terna livsmedel som inte är skadliga för hälsan. Med livsmedel avses
även dricksvatten. Lagens bestämmelser gäller i princip all livsmedels-
hantering utom hantering av livsmedel i enskilt hushåll eller i kök i
förskola eller fritidshem med högst två avdelningar. Livsmedelslagstift-
ningen innehåller detaljerade bestämmelser bl.a. om livsmedlens sam-
mansättning och beskaffenhet, personalhygien samt livsmedelslokal.
I lagen föreskrivs bl.a. att livsmedel som kan vara otjänligt till män-
niskoföda inte får saluhållas och att en person som har eller antas ha
sjukdom eller smitta, sår eller annan skada som kan göra livsmedel som
han hanterar otjänligt till människoföda ej får vara sysselsatt i livsme-
delshanteringen. Ansvaret för att de materiella reglerna i lagen följs
åvilar primärt den som hanterar livsmedel. För att se till att lagen följs
får emellertid tillsynsmyndigheten meddela de förelägganden och för-
bud som uppenbart behövs och får även vidta rättelse på den enskildes
bekostnad. Vidare får en vara som saluhålls eller avses saluhållas i strid
med livsmedelslagens bestämmelser tas om hand och under vissa
förutsättningar förstöras.
Side 485 af 1375
SOU 1999:51 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW177
)|UKnOODQGHWWLOOVPLWWVN\GGVODJHQ
Eftersom livsmedelslagen är den lag som kommunen generellt tilläm-
par vid hantering av livsmedel tillämpas bestämmelserna i denna lag i
första hand även vid misstänkt eller konstaterad smittspridning från
livsmedel. Möjligheterna till ingripanden är i princip desamma enligt
smittskyddslagen och livsmedelslagen. Livsmedelslagens bestämmelser
är dock inte begränsade till enbart samhällsfarliga sjukdomar. Beträf-
fande den rätt till ersättning som kan utgå till den enskilde vid ingri-
panden enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen hänvisas till kapi-
tel 17.
Problem rörande samordningen med smittskyddslagens bestäm-
melser har framförts föreligga i främst i två avseenden. Det ena gäller
den konflikt som kan uppstå vid frågan om avstängning av en person
från livsmedelshanteringen. Behandlande läkare kan vid samhällsfarlig
sjukdom meddela en förhållningsregel av innebörd att en person skall
avhålla sig från sitt arbete om risk för smittspridning föreligger. Ett
beslut om avstängning kan också fattas av tillsynsmyndigheten med
stöd av livsmedelslagen. Detta kan leda till att tillsynsmyndigheten och
behandlande läkare i ett enskilt fall av smitta kan göra skilda bedöm-
ningar rörande behovet av att avstänga en person från arbete. Det andra
problemet består i att bestämmelserna rörande anmälningsskyldigheten
i de olika lagarna skiljer sig ifråga om vilken sjukdom eller smitta som
skall anmälas och vem som skall göra den aktuella anmälan. Kompli-
cerade regler och otillräcklig samordning uppges leda till vissa brister i
anmälningsförfarandet.
9.3.2 Miljöbalken (1998:808)
I miljöbalken, som trädde i kraft den 1 januari 1999, har femton lagar
som berör miljö- och hälsoskyddsområdet sammansmälts. Av dessa är
det främst hälsoskyddslagen (1982:1080), miljöskyddslagen
(1969:387) och renhållningslagen (1979:596) som är av intresse från
smittskyddssynpunkt. I den följande redogörelsen kommer endast
hälsoskyddslagen att beröras särskilt. Målet med miljöbalken är att
främja en hållbar utveckling och tillförsäkra levande och kommande
generationer en hälsosam och god livsmiljö. I det andra kapitlet
återfinns allmänna hänsynsregler som skall gälla all verksamhet och
alla åtgärder enligt balken. Med åtgärd avses här sådan åtgärd som inte
är av försumbar betydelse i det enskilda fallet. Hänsynsreglerna innebär
bl.a. att alla försiktighetsmått som behövs skall vidtas så fort det finns
risk för skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön.
Side 486 af 1375
178cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW SOU 1999:51
+lOVRVN\GGVODJHQ upphörde som nämnts att gälla när miljöbalken
trädde i kraft. Flertalet av hälsoskyddslagens bestämmelser har emeller-
tid inarbetats i balken eller i en till balken ansluten förordning. I miljö-
balken återfinns dessa regler framförallt i kapitlet med särskilda
bestämmelser om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (kap. 9).
Tillämpningsområdet för hälsoskyddsreglerna i miljöbalken är detsam-
ma som för reglerna i hälsoskyddslagen och syftar till att förebygga och
undanröja olägenheter för människors hälsa. Bestämmelserna tar sikte
på olägenheter som har anknytning till användning av egendom, fast
eller lös, dvs. olägenheter som har koppling till den fysiska miljön. I
3 § i kapitlet ges en definition av begreppet olägenhet för människors
hälsa, som omfattar detsamma som det tidigare begreppet sanitär olä-
genhet enligt hälsoskyddslagen. Definitionen anger vilka störningar
som är av sådan karaktär att balkens skyddsregler är tillämpliga. Med
olägenhet för människors hälsa avses en störning som enligt medicinsk
eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är
ringa eller helt tillfällig. Någon exemplifiering görs inte i lagen. I förar-
betena till balken anges däremot exempel på sådana störningar, nämli-
gen buller, kyla, drag, lukt, ohyra och andra skadedjur. Kapitlet rym-
mer vidare bestämmelser om att bostäder och lokaler för allmänna än-
damål inte skall brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors
hälsa uppstår och att de skall hållas fria från ohyra och skadedjur.
Vidare föreskrivs att ägare eller brukare till berörd egendom skall vidta
de åtgärder som skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller
undanröja olägenheter för människors hälsa. Härutöver finns bestäm-
melser om. bl.a. avloppsanläggningar och anläggningar för grundvat-
tentäkter. Bestämmelser om tillsyn finns i ett särskilt kapitel (26 kap).
Den närmare fördelningen av olika myndigheters ansvar och åliggan-
den i detta hänseende anges emellertid i förordningen (1998:900) om
tillsyn enligt miljöbalken. I balken föreskrivs dock att tillsynen över
miljö- och hälsoskyddet inom kommunen, med undantag för sådan
miljöfarlig verksamhet som kräver tillstånd, skall utövas av den eller de
nämnder som fullmäktige bestämmer. I en uttrycklig bestämmelse i
balken anges vidare att tillsynsmyndigheten skall kontrollera efterlev-
naden av miljöbalken och de bestämmelser som följer av balken. Ge-
nom bestämmelsen understryks att tillsynsmyndigheten inte endast har
rätt utan även en skyldighet att bedriva kontrollerande tillsyn genom
myndighetsutövning med de verktyg som står till buds genom miljöbal-
kens regler. Liksom enligt hälsoskyddslagen har tillsynsmyndigheten
rätt att meddela förelägganden och förbud, vilka får förenas med vite.
En nyhet i förhållande till bl.a. hälsoskyddslagen är att tillsynsmyndig-
heten – om ett föreläggande eller beslut inte blir åtlytt – kan ansöka om
verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten. Det finns emel-
Side 487 af 1375
SOU 1999:51 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW179
lertid fortfarande möjlighet att istället förordna om rättelse på den
enskildes bekostnad.
)|UKnOODQGHWWLOOVPLWWVN\GGVODJHQ
En förutsättning för att, med stöd av miljöbalkens bestämmelser om
hälsoskydd, kunna ingripa mot djur eller objekt som sprider smitta är
att förekomsten av smittämnen kan anses utgöra en sådan störning som
omfattas av begreppet olägenhet för människors hälsa. Något klarläg-
gande görs inte i denna fråga i förarbetena till vare sig den tidigare gäl-
lande hälsoskyddslagen eller nu den gällande miljöbalken. Det bör
dock beaktas att hälsoskyddslagen har kommit att tillämpas på vitt
skilda störningar som ansetts innebära fara för hälsan. Det har t.ex.
varit fråga om buller från olika verksamheter, ventilation i lokaler och
utsläpp av avloppsvatten. När det gäller djur har ärenden rört t.ex. verk-
samheter med djur som medfört ett påträngande illaluktande eller t.ex.
hundar som oavbrutet skällt under en längre tid. Risken för smittsprid-
ning synes också ha varit ett av motiven för flera av bestämmelserna,
bl.a. när det gäller djurhållning. Vidare finns inte något uttalande som
motsäger att smittämnen kan anses ingå i olägenhet för människors häl-
sa. Beträffande det tidigare begreppet "sanitär olägenhet" synes frågan
dock inte ha ställts på sin spets vid någon rättslig prövning.
Att åtgärder kan vidtas mot objekt med stöd av miljöbalkens
bestämmelser om hälsoskydd är klart. Befogenheterna motsvarar härvid
i princip de befogenheter som ges i smittskyddslagen. Däremot är det
oklart i vilken mån bestämmelserna om hälsoskydd medger direkta
ingripanden mot djur. Att den kommunala nämnden med stöd av hälso-
skyddsbestämmelserna i ett enskilt fall kan t.ex. meddela förbud mot
att ha ett djur som medför sanitär olägenhet i en bostad eller dylikt eller
besluta om åtgärder mot skadedjur är klart. Bestämmelserna ger emel-
lertid inte något uttryckligt stöd för ingripande åtgärder som riktar sig
direkt mot andra djur än skadedjur.
När det gäller rätt till ersättning skall noteras att miljöbalken inte
innehåller några regler om rätt till ersättning vid ingripanden enligt
bestämmelserna om hälsoskydd.
Side 488 af 1375
180cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW SOU 1999:51
9.3.3 Några andra lagar av betydelse för
smittskyddet
'MXUVN\GGVODJHQ 
Djurskyddslagen avser vård och behandling av husdjur och andra djur
som hålls i fångenskap. Lagen innehåller bl.a. vissa grundläggande
bestämmelser om hur djur skall hållas och skötas. Vidare finns bestäm-
melser om tillståndsplikt för viss djurhållning. Den lokala tillsynen utö-
vas av kommunen medan länsstyrelsen svarar för den regionala och
Jordbruksverket för den centrala tillsynen. Tillsynsansvaret är för när-
varande föremål för utredning. Lagen torde såvitt gäller smittskyddet
främst ha betydelse när det gäller att förebygga smittsamma sjukdomar.
$UEHWVPLOM|ODJHQ 
Arbetsmiljölagen skall bl.a. skydda arbetstagare mot ohälsa. Till de
faktorer som kan orsaka ohälsa räknas också smittämnen. Yrkesinspek-
tionen utövar den löpande tillsynen under överinseende av Arbetar-
skyddsstyrelsen som har det centrala tillsynsansvaret.
9.3.4 Särskilda lagar rörande smittspridning från
djur
(SL]RRWLODJHQ 
Epizootilagen gäller allmänfarliga djursjukdomar. Det kan vara fråga
både om sjukdomar som smittar endast mellan djur eller om zoonoser.
Med zoonos menas sjukdom som smittar från djur till människa. Epi-
zootilagen gäller endast vissa särskilt angivna sjukdomar f.n. omkring
30 stycken, däribland de samhällsfarliga sjukdomarna mjältbrand, ra-
bies och tuberkulos. Salmonella regleras i särskild lagstiftning. De
sjukdomar som omfattas av lagen är sådana som normalt inte skall
förekomma bland djur i Sverige. Lagen föreskriver anmälnings-
skyldighet vid misstanke om epizootisk sjukdom för den som har djuret
i sin vård. Veterinärs anmälningsskyldighet regleras i förordningen
(1971:810) med allmän veterinärinstruktion. Vid misstanke om bl.a.
epizootisk sjukdom skall denne skyndsamt underrätta Jordbruksverket,
länsstyrelsen, smittskyddsläkaren, den kommunala nämnden och veder-
börande distriktsveterinär. Han skall vidare omedelbart undersöka
djuret. Om han har grundad anledning anta att epizootisk sjukdom
föreligger skall han i den utsträckning det behövs, besluta om förbud
Side 489 af 1375
SOU 1999:51 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW181
att besöka eller lämna den fastighet där sjukfallet inträffat eller där
smitta annars kan antas förekomma och att utföra transporter till och
från sådana fastigheter. Vid konstaterat fall har Jordbruksverket att, i
den utsträckning det behövs, besluta om förbud enligt ovan eller om
andra begränsningar i hanteringen av djur eller varor. Om det behövs
skall verket också besluta om förbud mot transporter och andra
begränsningar i hanteringen av djur eller varor inom områden där
smitta förekommer och om tillträdesförbud till bl.a. vissa djurstallar.
För att bekämpa och förebygga epizootiska sjukdomar har verket vidare
rätt att utfärda föreskrifter om bl.a. avlivning av smittade eller
misstänkt smittade djur, smittrening och undersökning i kontrollsyfte
men också att meddela beslut och åtgärder i det enskilda fallet.
Jordbruksverket utövar den centrala tillsynen medan länsstyrelsen
utövar tillsynen inom länet. Länsstyrelsen har därvid rätt att meddela
de förelägganden och förbud som uppenbart behövs för efterlevnaden
av lagen eller dess följdföreskrifter. Ersättning av statsmedel utges för
vissa kostnader eller förluster som uppkommit till följd av ett
ingripande enligt lagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av
lagen.
Jordbruksverket leder och samordnar bekämpningen och de före-
byggande åtgärderna enligt epizootilagen. I samråd med Livsmedels-
verket, Statens veterinärmedicinska anstalt och länsstyrelserna skall
Jordbruksverket upprätta beredskapsplaner.
Jordbruksverket har på uppdrag av regeringen gjort en översyn av
epizootilagstiftningen. I verkets rapport 1997:11 (Översyn av epizooti-
lagstiftningen) föreslås förändringar i lagen i bl.a. följande avseenden.
Anmälningsförfarandet förenklas och länsstyrelsen ges ett ansvar för
att berörda myndigheter, däribland smittskyddsläkaren, får kännedom
om fall av misstänkt zoonos hos djur. Vidare föreslås verket, i egen-
skap av central tillsynsmyndighet, få samma befogenheter som länssty-
relsen att meddela föreläggande och förbud. För att göra ansvarsfördel-
ningen tydligare föreslås härutöver att verkets ledande och samord-
nande roll klargörs genom att länsstyrelsen åläggs följa de beslut och
direktiv som verket beslutar rörande bekämpning och förebyggande
åtgärder. Här skall anmärkas att det i dagarna lagts en proposition
(prop. 1998/99:88 "Bekämpning av smittsamma djursjukdomar") som i
huvudsak bygger på de förslag som Jordbruksverket redovisat i sin
rapport.
Side 490 af 1375
182cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW SOU 1999:51
/DJHQ  RPEHNlPSDQGHDYVDOPRQHOODKRVGMXU
Bestämmelser för att bekämpa och hindra spridning av uppkommen
salmonellainfektion hos djur finns i lagen om bekämpande av salmo-
nella hos djur. Till skillnad från epizootilagen är lagen begränsad med
avseende på djurslag till husdjur och andra djur som hålls i fångenskap.
Enligt den praxis som Jordbruksverket tillämpar har lagens tillämp-
ningsområde ytterligare begränsats till att omfatta lantbrukets djur och
sällskapsdjur som är föremål för yrkesmässig uppfödning. Enligt lagen
kan Jordbruksverket besluta om en rad olika åtgärder bl.a. slakt, oskad-
liggörande av ägg, smittrening, provtagning och vaccination. Vissa
befogenheter kan delegeras till länsstyrelsen eller veterinär. Tillsynen
över efterlevnaden av ovanstående beslut utövas genom veterinär som
verket utsett. Jordbruksverket får meddela de förelägganden som
uppenbart behövs för efterlevnaden av lagen. Enligt förordningen som
ansluter till lagen skall Jordbruksverket leda och samordna bekämp-
ningen och de förebyggande åtgärderna.
Ersättning får utges till den som har orsakats vissa kostnader och
förluster på grund av beslut enligt lagen eller dess följdbestämmelser.
/DJHQ  RPSURYWDJQLQJSnGMXUPP
Lagen om provtagning på djur, m.m. avser bl.a. kartläggning och kont-
roll av smittsamma djursjukdomar samt åtgärder för att förhindra sprid-
ning av smittsamma djursjukdomar. Ett av lagens huvudsyften är att
möjliggöra för myndigheter att genomföra tvingande kontroller hos
djurägare som inte ansluter sig till frivilliga kontrollprogram. Lagens
tillämpningsområde är inte begränsat till vissa sjukdomar. Genom
lagen öppnas möjlighet till bl. a. provtagning, undersökning, avlivning,
isolering och andra begränsningar enligt lagen. Provtagning eller
undersökning får utföras på bl.a. djur och djurprodukter. Enligt lagens
förarbeten är främst djur som används i animalieproduktionen eller i
övrigt för produktion av livsmedel aktuella för provtagning, men någon
uttrycklig begränsning görs inte i lagen. Liksom när det gäller lagen om
bekämpande av salmonella hos djur ger lagen befogenheter att vidta
vissa åtgärder men föreskriver inte någon skyldighet att vidta dessa.
Jordbruksverket har i egenskap av tillsynsmyndighet ansvar för att
kontrollera att det som föreskrivs eller beslutas enligt lagen efterlevs.
Verket får överlåta viss tillsyn inom länet till länsstyrelsen. Verket kan
också överlåta åt en kommun att inom kommunen kontrollera att
föreskrifter och beslut följs rörande dels hantering av djurkadaver och
annat djuravfall, dels kontroll rörande mjölkproduktion. Lagen medger
Side 491 af 1375
SOU 1999:51 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW183
möjlighet att föreskriva att djurägare skall bekosta bl.a. provtagning
och undersökning. Enligt uppgift från Jordbruksverket står dock verket
för kostnader vid utredning av akut sjukdom.
-RUGEUXNVYHUNHWVI|UVODJWLOOHQQ\ODJRP]RRQRVHUKRVGMXU
Jordbruksverket har av regeringen haft i uppdrag att utvärdera lagen
om bekämpande av salmonella hos djur och att studera behovet av en
särskild lagstiftning om zoonotiska sjukdomar hos djur. Uppdraget
redovisades i verkets rapport 1998:10 (Salmonella och andra zoonoser
hos djur). Mot bakgrund av att behov föreligger av möjligheter till åt-
gärder mot spridning av zoonoser som inte omfattas av epizootilagen
och mot smittämnen som inte orsakar sjukdom hos djur men väl hos
människan föreslår Jordbruksverket en ny lag om zoonoser hos djur.
Avsikten är att lagen skall ersätta lagen om bekämpande av salmonella
hos djur.
Lagen avser sjukdomar eller smittämnen som kan spridas naturligt
från djur till människa, med undantag för de sjukdomar som regleras i
epizootilagen, och omfattar alla djurslag och typer av djurhållning. De
avgränsningsproblem som kan uppstå i enskilda fall beträffande åtgär-
der med avseende på djur bör enligt förslaget lösas genom kontakter
mellan ansvariga myndigheter enligt respektive regelverk. Enligt Jord-
bruksverket bör det emellertid aldrig vara aktuellt att vidta åtgärder
med stöd av smittskyddslagen mot lantbrukets djur eller djur som är
föremål för yrkesmässig uppfödning. Smittskyddslagen bör därför en-
ligt rapporten begränsas till att avse endast sällskapsdjur.
Den föreslagna lagen är uppdelad i två delar. En del innehåller all-
männa förebyggande åtgärder vilka föreslås gälla alla sjukdomar och
smittämnen som omfattas av lagen, dvs. samtliga kända zoonoser som
inte är epizootiska sjukdomar. Här återfinns bestämmelser om anmäl-
ningsskyldighet vid misstanke om sjukdom eller smittämne och möjlig-
heter att genomföra smittutredningar. Den andra delen innehåller
bestämmelser om egentliga kontroll- och bekämpningsåtgärder. Dessa
åtgärder bör enligt förslaget begränsas till de zoonoser för vilka sam-
hället har en mer omfattande strategi avseende kontroll och bekämp-
ning. Enligt förslaget bör, tills dess att ytterligare kunskap samlats om
aktuella djursjukdomar och smittämnen, endast salmonella bli föremål
för kontroll- och bekämpningsåtgärder. Andra sjukdomar såsom EHEC
och campylobacter torde kunna bli aktuella för sådana åtgärder när
tillräcklig kunskap och erfarenhet samlats. Här skall erinras om den
nyss nämnda propositionen (prop. 1998/99:88 "Bekämpning av smitt-
samma djursjukdomar") som helt nyligen överlämnades till riksdagen.
Side 492 af 1375
184cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW SOU 1999:51
Propositionen överensstämmer i stora delar med Jordbruksverkets för-
slag. Dock föreslås i propositionen att lagen endast skall omfatta de
sjukdomar och smittämnen om vilka det finns tillräcklig kunskap för en
effektiv kontroll och bekämpning. För att skydda samhället mot sjuk-
angrepp från sådana sjukdomar som faller utanför lagens tillämpnings-
område föreslås istället att vissa kompletterande bestämmelser om kart-
läggning och förebyggande åtgärder införs i lagen om provtagning på
djur, m.m.
9.4 Vissa problem rörande
ansvarsfördelningen mellan olika
aktörer med uppgifter av betydelse för
smittskyddet
Inledningsvis kan konstateras att flera olika myndigheter har uppgifter
inom det objektinriktade smittskyddet och att samarbetet mellan dessa i
allmänhet synes fungera väl. Den föreliggande regleringen av ansvaret i
olika lagar innebär emellertid att ansvaret för att ingripa ibland kan
åvila olika myndigheter samtidigt och att problem därvid kan uppstå
bl.a. rörande ledningsansvar framförallt vid kostnadskrävande utbrott.
När det gäller ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och
den kommunala nämnden enligt smittskyddslagen har, enligt Statskon-
torets rapport, ett flertal kommuner framfört att bestämmelserna röran-
de ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och den kommunala
nämnden bör göras tydligare. Osäkerheten om vem som ser till att nöd-
vändiga utredningar genomförs anges vara ett det allvarligaste proble-
men med den nuvarande regleringen.
Frågor rörande ansvaret för åtgärder och det därmed samman-
hängande kostnadsansvaret har, enligt vad kommittén erfarit, främst
uppstått då smitta som kan överföras till människor förekommer eller
misstänks förekomma hos djur. I smittskyddslagen har den kommunala
nämnden ålagts ansvar för att vidta åtgärder mot djur. Enligt den
befintliga lagstiftningen vad gäller kontroll och bekämpning av
smittsamma djursjukdomar är det Jordbruksverket som i första hand
har att vidta olika åtgärder. Denna dubbla reglering har emellanåt
medfört osäkerhet beträffande vilken myndighet som har ansvar för att
erforderlig utredning och andra åtgärder kommer till stånd.
Vad gäller de sjukdomar som omfattas av epizootilagen synes inte
några problem ha förekommit. Jordbruksverket har beträffande dessa
sjukdomar tagit på sig ansvar både för utredning och andra åtgärder. I
lagen om bekämpande av salmonella hos djur är tillämpningsområdet
Side 493 af 1375
SOU 1999:51 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW185
som nämnts begränsat till att avse husdjur och djur som hålls i fången-
skap. Någon annan begränsning med avseende på vilka djur som om-
fattas av lagen görs inte. Enligt den praxis Jordbruksverket tillämpar
vid salmonella ansvarar emellertid verket för utredning och andra åt-
gärder för att förhindra smittspridning endast när det gäller lantbrukets
djur och djur i verksamhet som avser yrkesmässig uppfödning av säll-
skapsdjur. Sällskapsdjur som innehas av privatpersoner och djur i zoo-
affärer anses enligt verket falla inom kommunens ansvarsområde. En-
ligt vad som framkommit bl.a. vid kommitténs seminarium om det
objektinriktade smittskyddet har inte sällan problem rörande kostna-
derna medfört svårigheter att få till stånd provtagning på sällskapsdjur.
Frågor rörande kostnadsansvar för utredning har annars framförallt
uppstått vid andra än de samhällsfarliga sjukdomarna. Problemen är
särskilt märkbara när en för Sverige ny sjukdom uppträder och tillräck-
lig kunskap om sjukdomen och dess smittvägar saknas. Ett exempel på
detta uppges vara utredningen med anledning av utbrottet av EHEC
1995. En faktor som torde vara av betydelse när det gäller frågan om
vem som skall ansvara för kostnaderna är att det kan röra sig om ett
avsevärt antal prover och att kostnaderna för provtagningen därmed
kan uppgå till betydande belopp.
Side 494 af 1375
SOU 1999:51 187
10 Karantänslagstiftningen
10.1 Bakgrund
Karantänsbestämmelser har funnits i många länder sedan lång tid till-
baka. De första internationella hälsovårdsbestämmelserna antogs av
fjärde världshälsovårdsförsamlingen 1951; de ersatte ett stort antal icke
samordnade hälsovårdskonventioner och andra överenskommelser mel-
lan olika länder. Nu gällande internationella överenskommelse, Interna-
tional Health Regulations (IHR) antogs år 1969 (för en beskrivning av
IHR samt av den pågående översynen därav, se vidare kapitel 20).
I likhet med de flesta andra länder i världen har Sverige anslutit sig till
IHR. Vidare har Sverige, Norge, Finland och Danmark träffat särskilda
överenskommelser rörande den sanitära kontrollen över trafiken mellan
länderna. Innebörden av dessa är bl.a. att de uppräknade länderna skall
ses som en enhet i karantänssammanhang; vid resa mellan dessa krävs
ingen kontroll. Den befintliga svenska karantänslagstiftningen har ut-
formats i syfte att stå i överensstämmelse med åtagandena enligt IHR
och de nordiska överenskommelserna.
Den svenska karantänslagstiftningen utgörs av karantänslagen
(1989:290) och karantänsförordningen (1989:302). Närmare föreskrif-
ter om tillämpningen har utfärdats av Socialstyrelsen. Syftet med ka-
rantänslagen är att ge skydd mot att de s.k. karantänssjukdomarna förs
in i landet eller sprids till utlandet. Med karantänssjukdom avses sådan
sjukdom som omfattas av IHR:s bestämmelser, dvs. gula febern, kolera
och pest. Lagen omfattar in- och utförsel av dessa sjukdomar genom
land-, luft- eller sjötrafik. Karantänslagen utgör ett komplement till
smittskyddslagen, och innehåller främst bestämmelser om de ytterligare
åtgärder som erfordras i karantänssyfte. Vid en hearing med företrädare
för berörda myndigheter och organisationer som Socialdepartementet
höll vid karantänslagens tillkomst bedömdes det nationella behovet av
en karantänslagstiftning som litet. Det betonades dock att Sveriges
karantänslagstiftning måste ses som ett uttryck för internationell solida-
ritet med WHO och de länder som är särskilt utsatta för karantänssjuk-
domarna. Bestämmelserna i karantänslagen har således tillkommit
Side 495 af 1375
188.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ SOU 1999:51
främst p.g.a. Sveriges åtaganden enligt IHR och inte p.g.a. att ett prak-
tiskt behov har ansetts föreligga.
10.2 Närmare om karantänslagens
bestämmelser
Socialstyrelsen utövar den centrala tillsynen över karantänsverksam-
heten. Vidare har Socialstyrelsen vissa speciella uppgifter, bl.a. att
föreskriva vilka hamnar och flygplatser som skall vara s.k. karantäns-
hamnar respektive karantänsflygplatser samt att under vissa förutsätt-
ningar förklara ett område inom eller utom landet som smittat av karan-
tänssjukdom. Socialstyrelsen har föreskrivit att nio hamnar skall vara
karantänshamnar och att fem flygplatser skall vara karantänsflygplat-
ser. Vid dessa hamnar och flygplatser är berörda landsting och kommu-
ner ansvariga för att det finns tillgång till den personal och utrustning
som behövs för kontroll av trafiken.
Ansvaret för de direkta åtgärderna enligt karantänslagstiftningen är
uppdelat på samma sätt som i smittskyddslagen. Den kommunala
nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddet har ansva-
ret för åtgärder beträffande laster, bagage och annat gods, transportme-
del och djur; smittskyddsläkaren har ansvaret för övriga smittskyddsåt-
gärder. Smittskyddsläkaren skall också samordna smittskyddskontrol-
len vid karantänshamnar och karantänsflygplatser samt biträda den
kommunala nämnden i dess uppgifter. Eftersom det inte är praktiskt
möjligt för de kommunala nämnderna och smittskyddsläkarna att kont-
rollera alla transportmedel, allt bagage eller samtliga passagerare finns
även bestämmelser om vissa skyldigheter för tullmyndighet, polis- och
passkontrollpersonal.
I karantänslagen finns bestämmelser om särskilda åtgärder som skall
vidtas vid bl.a. ankomst till och avresa från landet. Enligt lagen skall
befälhavaren på ett fartyg eller luftfartyg i vissa fall lämna uppgifter till
tullmyndigheterna om hälsotillståndet ombord, s.k. hälsodeklaration.
Smittskyddsläkaren skall därefter underrättas om innehållet i hälso-
deklarationen. Skyldigheten att avlämna hälsodeklaration är straffs-
anktionerad.
Karantänslagen innehåller inga egna bestämmelser om tvångsåtgär-
der mot personer. I lagen sägs uttryckligen att tvångsåtgärder endast får
vidtas om det finns stöd för sådana i annan lagstiftning. Eftersom samt-
liga karantänssjukdomar ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna i
den befintliga smittskyddslagen kan smittskyddslagens bestämmelser
om tvångsåtgärder bli tillämpliga även inom karantänsverksamheten.
Side 496 af 1375
SOU 1999:51 .DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ189
Enligt bestämmelserna i karantänslagen får ett fartyg eller luftfartyg in-
te av smittskyddsskäl vägras tillträde till landet. Motsvarande bestäm-
melser finns inte beträffande enskilda resanden.
Smittskyddsläkaren är skyldig att vid behov genomföra läkarunder-
sökning och vaccination. Vidare skall han i vissa fall förhindra att en
smittad person lämnar landet. Detta gäller om den smittade tagits in på
sjukhus, meddelats förhållningsregel om isolering eller isolerats enligt
smittskyddslagen. I dessa situationer skall smittskyddsläkaren vidta de
åtgärder som behövs för att hindra den smittade från att lämna landet.
Vilka åtgärder som kan komma i fråga berörs endast flyktigt i förarbe-
tena; det får enligt dessa bero på omständigheterna i det enskilda fallet.
Endast sådana tvångsåtgärder som kan vidtas med stöd av smittskydds-
lagen kan emellertid komma i fråga. I andra fall än de som nu nämnts
får en smittad person inte vägras utresa.
Vad gäller sanitära åtgärder beträffande laster, bagage och annat
gods, transportmedel och djur innehåller karantänslagen endast allmän-
na bestämmelser. Lagen föreskriver att sanitära åtgärder skall vidtas
utan dröjsmål och på ett sådant sätt att de inte vållar onödigt obehag,
fara för någons hälsa, skada på transportmedel eller brandfara. Vidare
skall försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra skada på åtgärdat
gods. I karantänslagen ges vidare, i motsats till bestämmelserna i smitt-
skyddslagen, en begränsning när det gäller vilket gods som får under-
kastas sanitära åtgärder. Post, tidningar och trycksaker får inte under-
kastas sanitära åtgärder (undantag görs om godset utgör någons baga-
ge). Begränsningen gäller dock inte postpaket som misstänks innehålla
livsmedel och som kommer från kolerasmittat område. Enligt förarbe-
tena innebär nu beskrivna regler att aktuellt gods inte heller får under-
kastas åtgärder enligt smittskyddslagen; detta framgår dock inte av
karantänslagens ordalydelse.
Karantänslagen inskränker möjligheterna att med stöd av smitt-
skyddslagen tvångsvis vidta sanitära åtgärder. Om den kommunala
nämnden har beslutat om sanitära åtgärder till skydd mot karantäns-
sjukdomar beträffande ett fartyg eller luftfartyg får åtgärden inte vidtas
mot befälhavarens vilja om farkosten omedelbart fortsätter sin resa.
Farkosten får då inte anlöpa någon hamn eller gå ned på någon flyg-
plats här i landet. Om det kan ske utan risk för smittspridning får dock
farkosten om det behövs förses med bränsle, vatten och andra förnö-
denheter.
I karantänslagstiftningen finns särskilda regler om UnWWEHNlPSQLQJ.
Bestämmelserna syftar till att förhindra att råttor förekommer i hamnar
eller sprids på fartyg. Anledningen till detta är att pest bl.a. sprids med
svartråttan. Det huvudsakliga ansvaret ligger på fartygets befälhavare
som vid ankomsten till Sverige skall visa upp ett intyg på att utrotning
Side 497 af 1375
190.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ SOU 1999:51
ombord ägt rum eller inte behövts (ett s.k. råttsaneringsbevis). Företes
inget råttsaneringsbevis skall tullmyndigheten underrätta den kommu-
nala nämnden, som i sin tur har att undersöka fartyget och vidta behöv-
liga åtgärder. Socialstyrelsen har givit vägledning för sådan inspektion
samt meddelat närmare föreskrifter om vilka kommuner som får utfärda
råttsaneringsbevis m.m. (SOSFS 1996:20).
Den kommunala nämnden har enligt 17 § karantänslagen rätt att ta
ut avgift för smittrening, desinfektion, utrotning av råttor och för
undersökning av fartyg då något giltigt råttsaneringsbevis inte företetts.
Socialstyrelsen har fastställt en enhetstaxa för dessa åtgärder (SOSFS
1996:20). I 17 § karantänslagen anges uttömmande de åtgärder enligt
lagen för vilka avgift får tas ut. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläka-
ren inte har rätt att ta betalt för vaccination eller för utfärdande av
vaccinationsbevis.
10.3 Den faktiska tillämpningen av
karantänslagstiftningen
Kommittén har, för att utröna i vilken utsträckning åtgärder enligt
karantänslagstiftningen vidtagits sedan nuvarande karantänslags till-
komst, kontaktat Socialstyrelsen samt smittskyddsläkarna och miljö-
och hälsoskyddsförvaltningarna i Göteborg, Malmö och Stockholm.
Enligt uppgifter från Socialstyrelsen är det endast bestämmelserna om
råttbekämpning som tillämpas rutinmässigt. Det är emellertid ovanligt
att råttsanering behöver utföras. I övrigt har åtgärder enligt karantäns-
lagen endast undantagsvis behövt vidtas. Denna bild har bekräftats av
de övriga myndigheter som kommittén kontaktat.
När det gäller beredskap för tillämpning av lagen har smittskydds-
enheten i Stockholm en handlingsplan för karantänssjukdomar vid Ar-
landa flygplats med instruktioner och ansvarsfördelning. Smittskydds-
enheten i Göteborg har en särskild karantänsskyddsplan avseende
pestsmitta vid Landvetter flygplats, och såväl i Göteborg som i Malmö
finns telefonlistor över kontaktpersoner. Sedan karantänslagen trädde i
kraft har dess bestämmelser emellertid, för de av kommittén kontaktade
smittskyddsenheterna, endast aktualiserats vid två konkreta tillfällen.
Det första fallet inträffade 1992 och gällde två personer som misstänk-
tes ha smittas av kolera. Personerna befann sig på ett flygplan som
skulle ankomma till Arlanda, och på flygplatsen och vid smittskyddsen-
heten i Stockholm förbereddes åtgärder inför landningen. Innan planet
hunnit landa hade man emellertid kunnat konstatera att det rört sig om
ett missförstånd och att smitta inte förelåg. Några ytterligare åtgärder
Side 498 af 1375
SOU 1999:51 .DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ191
vidtogs därför inte. Det andra fallet inträffade 1994 i samband med att
en epidemi av lungpest brutit ut i vissa regioner i Indien. Smittskydds-
enheten kopplades här in först efter det att en person, som p.g.a. egna
uppgifter misstänktes ha kunnat smittats av pest, anlänt från Indien och
tagits in på infektionsklinik i Stockholmsområdet. Efter kontakt med
anhöriga till personen i fråga samt myndigheter i Indien kunde man
emellertid konstatera att någon smittrisk inte förelegat. Ärendet
avslutades därefter.
Side 499 af 1375
SOU 1999:51 193
11 Lagen om s.k. bastuklubbar
11.1 Bakgrund till nuvarande reglering
Bastu- och videoklubbar för homo- och bisexuella män (fortsättnings-
vis benämnda EDVWXNOXEEDU) blev allmänt kända i Sverige under 1970-
talet. Vid tidpunkten för lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastu-
klubbar och andra liknande verksamheters (bastuklubbslagens) införan-
de våren 1987 fanns det i landet cirka tio sådana klubbar, främst i stor-
städerna. Verksamheten utmärkte sig genom att den möjliggjorde till-
fälliga sexuella kontakter i klubblokalen.
Socialstyrelsen överlämnade i december 1986 en rapport till Social-
departementet som belyste klubbarnas betydelse vad gäller spridningen
av hivinfektion. I rapporten redogjordes bl.a. för en kartläggning av
kontaktställen. Socialstyrelsen konstaterade att verksamheten vid klub-
barna innebar en risk för spridande av smitta och att en frivillig över-
enskommelse som träffats mellan Riksförbundet för sexuellt lika-
berättigande (RFSL) och några av klubbarna i Stockholm inte medfört
några nämnvärda förändringar. Man menade att övervägande skäl
talade för att det borde införas legala möjligheter att ingripa mot
lokaler som underlättade tillfälliga sexuella kontakter. Även Aids-
delegationen tog under hösten 1986 upp frågan om smittspridningen på
bastuklubbarna. Delegationen menade att risken för smittspridning var
stor och att verksamheten inte kunde godtas från smittskyddssynpunkt.
Som första åtgärd ställde man sig bakom ett försök till självsanering.
Då det konstaterats att detta inte var tillräckligt förespråkades istället
ett förbud mot verksamheten.
I propositionen (1986/87:149) till bastuklubbslagen uttalade depar-
tementschefen att hivsmittan fått en allt vidare spridning och inte
längre var begränsad till vissa riskutsatta grupper. Hon menade att det
därför var nödvändigt att vidta åtgärder mot miljöer som var särskilt
farliga från smittskyddssynpunkt. Enligt departementschefen sade det
sig självt att en miljö där människor träffas och har anonyma, sexuella
kontakter som en naturlig och ofta avsedd umgängesform utgjorde en
utomordentlig grogrund för spridning av hivinfektion och andra
sexuellt överförbara sjukdomar. Vidare framhölls att eftersom hivinfek-
Side 500 af 1375
194/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU SOU 1999:51
tion utgjorde ett utomordentligt hot mot befolkningens hälsotillstånd så
kunde verksamheter som underminerar arbetet med att begränsa smitt-
spridningen inte godtas. Till sådana verksamheter ansågs bastuklubbar-
na för homo- och bisexuella män höra, och man fann heterosexuella
klubbar med samma inriktning lika farliga. Man menade att särskilda
lagstiftningsåtgärder var nödvändiga för att möjliggöra ingripanden
mot klubbarna; någon befintlig lagstiftning ansågs i princip inte
tillämplig. Då det gällde formen för de rättsliga åtgärderna diskuterades
i propositionen två varianter. Den ena lösningen innebar att det genom
förelägganden i det enskilda fallet skulle ges möjlighet att framtvinga
en förändring av verksamheten på klubbarna som kunde godtas från
smittskyddssynpunkt. Fördelen med denna lösning ansågs bl.a. vara att
den epidemiologiska grunden för ett ingripande klart skulle komma till
uttryck. Departementschefen menade dock att en sådan ordning skulle
medföra mycket stora praktiska svårigheter, inte minst beträffande till-
synen över verksamheten. Det alternativ som i stället förordades – och
genomfördes – var en generell kriminalisering av verksamheten genom
ett straffsanktionerat förbud. I bastuklubbslagen förbjuds således an-
ordnande av tillställning och sammankomst till vilken allmänheten har
tillträde om den, med hänsyn till utformning, inredning eller beskaffen-
het i övrigt av den lokal eller plats där den skall äga rum och den verk-
samhet som förekommer eller är avsedd att förekomma eller annan om-
ständighet, är särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt
umgänge i lokalen eller på platsen med annan besökare. Förbudet gäller
såväl umgänge mellan kvinnor och män som mellan personer av samma
kön.
Ett problem som uppmärksammades vid konstruktionen av bastu-
klubbslagen var klubbarnas relation till den grundlagsskyddade mötes-
friheten. Enligt 2 kap. 1 § regeringsformen (RF) är varje medborgare
gentemot det allmänna bl.a. tillförsäkrad mötesfrihet. Mötesfriheten de-
finieras i RF som en frihet att ordna och bevista sammankomst för upp-
lysning, meningsyttring eller annat liknande syfte eller för framförande
av konstnärligt verk. Undervisningssituationer, föredrag, debatter och
diskussioner omfattas av mötesfriheten liksom gudstjänster och sam-
mankomster för religionsutövning. Vidare omfattas teater- och biograf-
föreställningar, konserter, poesiaftnar m.m. Att något är "konstnärligt" i
lagens mening har inte en kvalitativ innebörd utan tar närmast hänsyn
till formen för yttrandet. Även framförande av film vars konstnärliga
värde kan diskuteras är grundlagsskyddat. Grundlagsskydd föreligger
däremot inte då det enligt "vanligt språkbruk" framstår som helt främ-
mande att överhuvudtaget tala om konstnärligt verk.
Vid sin granskning av förslaget till bastuklubbslag uttalade Lagrådet
att det inte kunde uteslutas att den föreslagna lagstiftningen under vissa
Side 501 af 1375
SOU 1999:51 /DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU195
förhållanden kunde innebära en begränsning i mötesfriheten. Det var
därför viktigt att den förbjudna verksamheten avgränsades så klart som
möjligt. Även departementschefen utgick från att den aktuella klubb-
verksamheten i vissa fall kunde omfattas av mötesfriheten.
11.2 Tillämpningen av reglerna
Av polismyndigheterna i Göteborg, Malmö och Stockholm är det en-
dast polismyndigheten i Stockholm som uppgett sig ha någon egentlig
erfarenhet av bastuklubbslagen. Polismyndigheten i Stockholm genom-
för årligen cirka fem kontroller av lokaler p.g.a. misstanke om brott
mot bastuklubbslagen. I princip samtliga kontroller har avsett video-
klubbar, där besökarna varit män. Kontrollerna har i några fall lett till
att lokalerna stängts. Bara ett litet antal kontroller har utmynnat i åtal.
Polismyndigheten anser att det är svårt att dra gränsen mellan vad som
är tillåten och otillåten verksamhet, men menar att lagen oavsett
tillämpningssvårigheterna har en viss kontrollfunktion.
Endast ett fåtal åtal för brott mot bastuklubbslagen har prövats av
domstol. Kommittén har endast kunnat inhämta fyra avgöranden. Samt-
liga mål har prövats av hovrätt. Högsta domstolen har inte tagit upp nå-
got av avgörandena till prövning. Den centrala frågan i målen har varit
om tillställningen i fråga varit särskilt ägnad att underlätta för besökare
att ha sexuellt umgänge med annan besökare. Särskild vikt har därvid
fästs vid lokalernas utformning och inredning. Tre av målen har rört
s.k. videoklubbar, och i alla dessa fall har domstolarna ansett att brott
mot bastuklubbslagen förelegat. Vid domstolarnas bedömning har vikt
bl.a. lagts vid ljusförhållanden (dunkla rum eller helt mörklagda såda-
na), omotiverade avbalkningar (t.ex. uppdelning av lokalerna med bås)
och övrig inredning. Även andra omständigheter har haft betydelse, så-
som t.ex. förekomsten av använda kondomer på golvet, kondomauto-
mater samt anslagstavlor för kontaktförmedling. Det fjärde målet gällde
en "erotisk klubb" som hade regelbundna sammankomster i en från
verksamheten fristående s.k. sexklubb. Lokalen bestod av ett rum inrett
med scen, soffor, stolar och bord, ett rum för filmvisning och två s.k.
poseringsrum. Annat befanns emellertid inte utrett, än att poserings-
rummen var låsta. En polisman vittnade om att två kvinnor uppträtt
nakna inför publik, varvid de haft sexuella kontakter med varandra.
Tingsrätten fann, med hänsyn till lokalens utformning samt den verk-
samhet som förekom eller var avsedd att förekomma där, att tillställ-
ningarna varit särskilt ägnade att underlätta för besökare att ha sexuellt
umgänge med andra besökare. De två åtalade arrangörerna dömdes där-
för för brott mot bastuklubbslagen. Hovrätten, däremot, fann att loka-
Side 502 af 1375
196/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU SOU 1999:51
lerna inte på något avgörande sätt kunde anses avvika från vad som får
anses normalt i en miljö som utformats för att tjäna som samlingspunkt
för sammankomster. Vidare menade hovrätten att den omständigheten
att vad som föreföll ha varit en otillåten pornografisk föreställning på-
gick vid polisens besök inte ledde till någon annan bedömning. Åtalet
ogillades således.
11.3 Lagstiftningens betydelse för
smittspridningen
Några statistiska uppgifter om antalet personer som i Sverige smittats
av hivinfektion genom sexuella kontakter på bastuklubbar har inte kun-
nat erhållas. Inte heller har det funnits någon sådan information i de
studier av hivpositiva där frågor ställts om smittvägar. Frågorna berörs
dock något i en rapport av socionomen Mikael Westrell, "Livsstil och
sexualitet hos homosexuella män – En beskrivning och analys av
Venhälsekohorten 1983–1993", januari 1997. I rapporten har Westrell
sammanställt och analyserat ett antal frågeformulär besvarade av ett ur-
val av de homo- eller bisexuella män som under tidsperioden besökt
Venhälsan, en mottagning för homo- och bisexuella män på Södersjuk-
huset i Stockholm. Projektet med frågeformulär startade 1983 varvid
166 män valdes ut. Både hivpositiva och osmittade män ingick i denna
grupp och samtliga kallades till årliga kontroller fram till och med
1993. Bortfallet har varit relativt stort bl.a. eftersom samtliga formulär
inte har återfunnits och då inte alla kommit på årliga återbesök. För
varje år har i snitt 74 formulär påträffats. Frågorna i formulären har vi-
dare ändrats genom åren. Dessa faktorer medför att materialet inte
präglas av sådan säkerhet att det klart har kunnat tolkas. För att kunna
göra en grundligare analys har Westrell valt ut formulär från de 24
män, varav en hivpositiv, som gjort nio eller tio återbesök. Med grund i
dessa formulär har Westrell bl.a. analyserat frågor om männens sexu-
ella beteende.
Frågor om frekvensen av anonyma sexuella kontakter och platserna
för dessa ingick inte i formulären åren 1985–1988. För övriga år har
mellan 15 och 18 män uppgett att de haft anonyma sexuella kontakter
under det år frågan ställdes (det framgår inte av studierna i vilken mån
kondom användes vid dessa kontakter). Under 1983 och 1984 svarade
en absolut majoritet av dessa män att de hade sina tillfälliga sexuella
kontakter på "gay-sauna". Från och med 1989 var det endast enstaka
patienter som uppgav "gay-sauna"; i övrigt var det en jämn fördelning
mellan park, allmänna bad, "porrbio" och disco. Med tillfällig sexuella
Side 503 af 1375
SOU 1999:51 /DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU197
kontakter avsågs i formulären kontakt med såväl känd partner som
anonym partner. Det framgår inte i vad mån kontakterna ägde rum i
Sverige eller utomlands.
För att få en uppfattning om i vilken utsträckning anonyma sexuella
kontakter vid sådana sammankomster och tillställningar som avses i
bastuklubbslagen uppges som motiv för hivtestning och i vad mån hiv-
smittade personer har uppgivit sådana kontakter som smittkälla har
kommittén kontaktat några av sjukhusklinikerna i Stockholmsområdet
(Venhälsan, hudklinikerna på Huddinge sjukhus och Karolinska sjuk-
huset samt infektionskliniken på Danderyds sjukhus). På Venhälsan
bedömdes det inte vara ovanligt att personer kommer för att testa sig
p.g.a. att de haft på anonyma sexuella kontakter på videoklubb eller lik-
nande, men bland de hivsmittade patienterna har endast ett fåtal uppgi-
vit anonyma sexuella kontakter på sådan klubb som eventuell smitt-
källa. På de övriga klinikerna ansågs det vara mycket sällsynt att pati-
enter uppgav sådana sexuella kontakter som motiv för provtagning eller
som smittkälla.
I avhandlingen "Risk Factor Love – Homosexuality, Sexual Inter-
action and HIV Prevention" (1995) behandlar socionomen Benny
Henriksson frågor om homosexuella mäns riskbeteende och förebyg-
gande åtgärder. Henriksson har studerat riskbeteendet både vid tillfäl-
liga sexuella kontakter på "erotiska oaser" (dvs. i parker, på offentliga
toaletter och på videoklubbar) och i fasta relationer. Studierna bygger
dels på en undersökning av tre videoklubbar i Stockholm, dels på
intervjumaterial. Undersökningen av videoklubbarna har varit omdis-
kuterad bl.a. på grund av den metod med vilken den utfördes (sex män
agerade som s.k. deltagande observatörer på klubbarna under samman-
lagt 400 timmar sommaren och hösten 1991).
På grundval av observatörernas rapporter konstaterade Henriksson
bl.a. följande. Videoklubbarna besöktes av män i alla åldrar varav fler-
talet identifierade sig som homosexuella. De flesta männen använde
säkrare sextekniker och en del av männen var mycket kompetenta för-
handlare när det gäller säkrare sexuellt beteende. Masturbation var van-
ligast och därefter oralsex; anala samlag utgjorde uppskattningsvis en-
dast ett par procent av det sexuella umgänget. Vid de fall som observa-
törerna iakttog användes för det mesta – men inte alltid – kondom vid
samlagen. I de fall kondom inte användes kunde detta, ansåg
Henriksson, hänföras dels till individuella faktorer, dels till miljön som
sådan; för många besökare var miljön laddad med sådana symboliska
värden som kom i konflikt med ett säkrare sexuellt beteende vilket kan
ha inverkan på det personliga agerandet. Vidare fanns det mycket få
budskap om "säkrare sex" i de filmer som visades eller på annat sätt i
lokalerna.
Side 504 af 1375
198/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU SOU 1999:51
11.4 Något om situationen i de övriga
nordiska länderna
Vare sig Norge, Finland eller Danmark har, till skillnad från Sverige,
något förbud mot bastuklubbar. På Statens institut för folkhälsa i Norge
har man kunnat fastställa att fyra eller fem personer smittats av hiv-
infektion på bastuklubb. Om fler har smittats har inte kunnat utredas
med någon högre grad av säkerhet, eftersom många av dem som frek-
venterar klubbarna och som smittats av hivinfektion även har oskyddat
anonymt sex på andra ställen. Man menar att bastuklubbarna, trots
smittrisken där, inte har någon central roll i epidemin eftersom det
finns så många andra ställen där personer kan mötas och ha anonymt
sexuellt umgänge (parker, offentliga toaletter m.m.). På Folk-
hälsoinstitutet i Finland uppger man att det sedan början av 90-talet
skett en självsanering av klubbarna och att det nu endast finns ett fåtal
kvar. Man har inte några egentliga uppgifter om verksamheten på
klubbarna idag. I Danmark (Sundhetsstyrelsen) säger man sig inte
känna till om någon på senare år smittats vid besök på bastuklubb.
Emellertid har kunnat konstateras att det fortfarande förekommer
oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna. Några större ansträngningar
vad gäller smittspårning görs dock ej i Danmark.
Side 505 af 1375
SOU 1999:51 199
12 Straffrättsliga frågor m.m.
12.1 Inledning
Flera länder har särskilda straffbestämmelser som tar sikte på handling-
ar som medför att smittsamma sjukdomar överförs från en person till en
annan. Gällande svensk rätt saknar emellertid sådana; 1988 års smitt-
skyddslag innehåller inte några straffbestämmelser, och inte heller i
brottsbalken finns några ansvarsbestämmelser som är särskilt av-
passade för överföring av smittsamma sjukdomar. Som framgått av
kap. 2.4.5 innehåller emellertid brottsbalken flera bestämmelser som
alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan bli tillämpliga på
förfaranden som innebär att smitta överförs eller riskeras att överföras.
Tillämpningen av dessa bestämmelser har emellertid varit långt ifrån
okomplicerad.
Syftet med det avsnitt som nu följer är främst att belysa de svårig-
heter som förelegat vid tillämpningen av befintliga straffbestämmelser.
I princip samtliga domar på området har införskaffats och studerats (det
rör sig om ett tjugotal avgöranden från hela landet). Den absoluta majo-
riteten fall gäller handlingar av sexuell natur som inneburit att överfö-
ring eller risk för överföring av hivsmitta förelegat. Något enstaka av-
görande handlar om hepatit. Detta medför att det i framställningen ne-
dan främst relateras till överföring av hivinfektion. De resonemang som
förs gäller dock i princip även andra svåra smittsamma sjukdomar.
För att – utöver vad som framgår av domarna – få en uppfattning om
praktisk erfarenhet av aktuell brottslighet och vilka problem som
uppmärksammats under förundersökningarnas gång m.m. upprättades
en enkät, som våren 1997 tillställdes landets åklagarkammare. I enkä-
ten ställdes bl.a. frågor om tillämpningsproblem och infordrades syn-
punkter på straffrättsliga särbestämmelser beträffande hivinfektion. Ne-
dan beskrivs (se kap. 12.7) några av de synpunkter som framförts från
åklagarkammarna.
Side 506 af 1375
2006WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
12.2 Kortfattad historisk bakgrund och något
om frågans tidigare behandling
År 1918 infördes i strafflagen en särskild straffbestämmelse som tog
sikte på spridning av veneriska sjukdomar. Vid införandet av brottsbal-
ken togs bestämmelsen med vissa ändringar in i den befintliga lagen
(1918 nr. 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar
och sedermera överfördes den till 1968 års smittskyddslag. Bestämmel-
sen straffbelade könsligt umgänge för den som led av venerisk sjukdom
och som hade vetskap eller misstanke om detta. Påföljden var böter el-
ler fängelse i högst två år. För ansvar krävdes inte att den smittade hade
uppsåt att sprida smitta eller att partnern verkligen löpt risk att smittas.
Samma straffansvar gällde för den som uppsåtligen eller av grov oakt-
samhet på något annat sätt utsatte annan för fara att bli smittad av vene-
risk sjukdom (denna bestämmelse kunde, enligt de ursprungliga moti-
ven, bl.a. tillämpas då en syfilisdrabbad amma överförde sjukdomen till
barnet).
När smittskyddslagens regler år 1985 gjordes tillämpliga på hiv-
infektion upphävdes straffbestämmelsen. Skälet till ändringen var bl.a.
en önskan att stärka förtroendet för smittskyddsarbetet. I motiven
(prop. 1985/86:13) konstaterades att totalt sex personer lagförts för
brott mot bestämmelsen under åren 1972–1982. Departementschefen
anförde att det ofta gjorts gällande att straffhotet avskräckte den som
drabbats av venerisk sjukdom från att söka läkare, vilket bl.a. hängde
samman med att smittskyddsläkaren under vissa förutsättningar var
skyldig att anmäla misstanke om sådant brott. Enligt departementsche-
fen fanns det skäl att anta att många av dem som drabbats av hivinfek-
tion skulle dra sig för att uppsöka hälso- och sjukvården om straffhotet
kvarstod. Det förhållandet att hivinfektionen inte var botbar medförde
vidare andra hänsynstaganden än de som gällt tidigare, bl.a. ansågs inte
rimligt att av den smittade kräva fullständig sexuell avhållsamhet för
all framtid. I propositionen framhölls särskilt att upphävandet av den
särskilda straffbestämmelsen inte innebar att könsligt umgänge vid
venerisk sjukdom fortsättningsvis skulle vara straffritt. Det hänvisades
i stället till straffbestämmelserna i 3 och 13 kap. brottsbalken. I
förarbetena till nuvarande smittskyddslag framfördes samma stånd-
punkter (SOU 1985:37, prop. 1988/89:5). Vidare framhöll departe-
mentschefen bl.a. att det finns tecken som talar för att den av-
skräckande effekt en kriminalisering åsyftar i stort uppnås genom den
risk för tvångsisolering som föreligger beträffande den som utsätter
andra för smitta.
Side 507 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP201
I 1968 års smittskyddslag fanns en bestämmelse enligt vilken den
som bröt mot meddelade föreskrifter om isolering och inskränkning i
sin verksamhet kunde straffas med böter. Bestämmelsen gällde s.k.
allmänfarliga sjukdomar som behandlades i öppen vård. I betänkandet
inför nuvarande smittskyddslag (SOU 1985:37) föreslogs att smitt-
skyddsläkarens förhållningsregler skulle vara bindande, och att den
som inte följde dem skulle straffas med böter. Departementschefen me-
nade emellertid att det inte var lämpligt med böter som påföljd för brott
mot förhållningsregel. Det ansågs tveksamt om böter skulle kunna för-
må den som bryter mot förhållningsregel att vidta rättelse, i synnerhet
som man menade att det kunde antas att sådana brott oftast torde begås
av personer med sociala problem (prop. 1988/89:5). Någon regel som
straffbelägger brott mot förhållningsregler infördes därför inte i 1988
års smittskyddslag.
Justitieutskottet behandlade under hösten 1992 (1992/93:JuU5) en
motion med förslag till lagändring av innebörden att överförande av
hivsmitta skulle kunna betraktas som mordförsök. Utskottet avstyrkte
bifall till yrkandet i motionen och uttalade att gällande rätt ger tillräck-
liga möjligheter till bestraffning av olika förfaranden som medför att
aktuell smitta sprids. Frågan om straffansvar vid spridning av hivinfek-
tion blev även 1995 föremål för särskild behandling i Justitieutskottet
(1995/96:JuU4). Ett flertal motioner hade väckts, bl.a. med förslag till
en särskild straffbestämmelse och till straffskärpning för medvetet
överförande av hivinfektion. Yttranden över motionerna inhämtades
från ett antal instanser; flera ställde sig positiva till särskild straffbe-
stämmelse, medan andra bedömde befintliga brottsbalksregler vara till-
fyllest och pekade på att en särreglering skulle kunna motverka arbetet
mot spridningen av hivinfektion. Utskottet avstyrkte bifall till
motionerna med hänvisning till det pågående arbetet i Straffansvars-
utredningen (SOU 1996:185) och den planerade översynen av
smittskyddslagen.
12.3 Närmare om tillämpliga bestämmelser i
brottsbalken
Under 1990-talet har ett antal fall rörande gärningar som inneburit att
hivinfektion överförts eller riskerat att överföras till annan prövats av
domstolarna. Vid tillämpningen av bestämmelserna i brottsbalken på
gärningarna har en mängd centrala straffrättsliga regler kommit att
aktualiseras beträffande adekvans, påföljder, verkan av samtycke m.m.
En särskild svårighet i dessa fall är vidare frågan om vilket uppsåt gär-
Side 508 af 1375
2026WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
ningsmannen haft med sitt handlande. Högsta domstolen (HD) har av-
gjort tre rättsfall, och därvid bl.a. belyst problemet med bedömningen
av gärningsmannens uppsåt. De problem som hänger samman med
bedömningen av det s.k. subjektiva rekvisitet behandlas i ett särskilt
avsnitt nedan, 12.4.1.
De bestämmelser som kan bli aktuella att tillämpa vid överföring av
smitta återfinns i brottsbalkens 3 kap. (om brott mot liv och hälsa) och
13 kap. (om allmänfarliga brott). I 3 kap. finns bestämmelser om mord
(1 §), dråp (2 §), misshandel (5–6 §§), vållande till annans död (7 §),
vållande till kroppsskada eller sjukdom (8 §) samt framkallande av fara
för annan (9 §) som kan komma att tillämpas då en gärning riktar sig
mot en enskild person. Vilken bestämmelse som kan komma ifråga be-
ror på omständigheterna i det enskilda fallet, men en uppdelning kan
göras mellan sådana fall då smitta överförts och då så inte skett. En an-
nan uppdelning kan göras mellan fall då gärningen begåtts uppsåtligen
och då den begåtts av oaktsamhet. Skillnaderna mellan de straff som
kan bli aktuella för ett brott begånget uppsåtligen respektive av oakt-
samhet är stora. Straffskalornas variationer markerar bl.a. den skillnad i
straffvärde som traditionellt har ansetts föreligga mellan uppsåtliga
brott och sådana som begåtts av oaktsamhet. Riktar sig gärningen mot
allmänheten kan bestämmelserna i 13 kap. om spridande av gift eller
smitta (7 §) eller vårdslöshet med gift eller smittämne (9 §) tillämpas.
12.3.1 Brott då smitta överförts
I de fall där smitta verkligen överförts kan bli aktuellt att döma för
PRUG GUnS YnOODQGH WLOO DQQDQV G|G PLVVKDQGHO HOOHU YnOODQGH WLOO
NURSSVVNDGDHOOHUVMXNGRP. För PRUG döms den, som uppsåtligen berö-
var annan livet. Påföljden är fängelse i tio år eller på livstid. Är brottet
att anse som mindre grovt, skall dömas för GUnS. Om den utsatte inte
dör kan bli aktuellt att döma för försök till mord eller dråp. Den som av
oaktsamhet orsakar annans död döms för YnOODQGHWLOODQQDQVG|G till
fängelse i högst två år. Är brottet grovt är påföljden fängelse i lägst sex
månader och högst sex år. Något åtal för fullbordat mord eller dråp
beträffande gärning som inneburit överföring av hivsmitta har såvitt
kommittén känner till inte prövats i Sverige. Vid ett tillfälle har frågan
om ansvar för försök till mord prövats (Södra Roslags tingsrätt, 1993-
04-23, DB 213). Målet gällde en hivsmittad man som haft oskyddade
samlag med två kvinnor, vilka smittades. Tingsrätten ansåg att de ob-
jektiva förutsättningarna för försök till mord förelåg, men att det inte
var styrkt att gärningsmannen hade uppsåt att döda. I Svea hovrätts
dom av den 24 mars 1998 (vilken överklagats till HD) dömdes en per-
Side 509 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP203
son som genom oskyddat sexuellt umgänge smittat annan med hiv för
grov misshandel samt grovt vållande till annans död. Frågan om till-
lämpligheten av bestämmelserna om mord och dråp berörs i ett särskilt
yttrande till Nytt Juridiskt Arkiv avd I (NJA) 1994 s. 614. I yttrandet
utgår man från att de objektiva förutsättningarna för mord är uppfyllda
då hivsmitta överförts genom sexuellt umgänge, dvs. att faran för att
effektens (dödens) inträde är reell. Däremot pekas på det orimliga i att
tillämpa läran om det s.k. eventuella uppsåtet på så sätt att ett frivilligt
oskyddat samlag skulle kunna leda till ansvar för mord eller dråp (se
vidare nedan, 12.4).
Ansvar för PLVVKDQGHO inträder om någon uppsåtligen tillfogat an-
nan kroppsskada, sjukdom eller smärta. Påföljden är fängelse i högst
två år. Är brottet att anse som grovt skall dömas för grov misshandel
till fängelse i lägst ett och högst tio år. Åsamkar någon av oaktsamhet
annan person sådan kroppsskada eller sjukdom som ej är ringa, döms
för YnOODQGH WLOO NURSSVVNDGD HOOHU VMXNGRP till böter eller fängelse i
högst sex månader. Är brottet grovt döms till fängelse i högst fyra år.
Att hivinfektion är en sjukdom i bestämmelsernas mening har accepte-
rats av domstolarna. Frågan är vad som krävs för att ett WLOOIRJDQGH i
den mening som avses i bestämmelsen om misshandel skall anses
föreligga. Att tala om att smärta eller kroppsskada tillfogas en person
då denne utsätts för slag eller sparkar framstår som naturligt, men att
ett tillfogande föreligger då sjukdom överförs genom sexuellt umgänge
är kanske inte lika självklart. I NJA 1995 s. 448 konstaterade emellertid
HD att kravet på att effekten (sjukdom) skall tillfogas var uppfyllt då
båda parter frivilligt inlåtit sig på sexuellt umgänge. Det har i praxis
vid ett flertal tillfällen förekommit att bestämmelserna om misshandel
tillämpats i fall då hivsmitta överförts vid sexuellt umgänge.
För att ansvar skall föreligga enligt någon av de ovan nämnda bes-
tämmelserna fordras att gärningsmannens handlande RUVDNDW sjukdo-
men; adekvat kausalitet skall ha förelegat. Ofta brukar sägas att adekvat
kausalitet föreligger då den brottsliga gärningen vid tidpunkten för dess
företagande innefattar en objektiv fara för den skadliga effekten och för
effektens inträde just på det sätt som blivit fallet. När det gäller sexuellt
umgänge har i praxis misshandel ansetts föreligga då smitta överförts
vid ett enda samlag (NJA 1995 s. 119). Frågan torde bl.a. ha betydelse i
fall där överföring ägt rum trots att skyddsmedel använts. Om adekvat
kausalitet skulle föreligga i ett sådant fall har såvitt kommittén känner
till inte prövats rättsligt; betydelsen av skyddsmedel är således oklar
enligt praxis. I doktrinen (Madeleine Leijonhufvud, Hiv-smitta – straff
och skadestånd, 1993) har dock anförts att kravet på adekvans inte sy-
nes tillåta att en hivsmittad som genomfört sexualhandling där skydds-
medel använts på ett riktigt sätt, men smitta ändock överförts, döms för
Side 510 af 1375
2046WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
t.ex. misshandel. En annan svårighet i sammanhanget är att man måste
kunna konstatera att smittan överförts från just den aktuella gärnings-
mannen, något som kan vålla svårigheter då målsäganden haft flera
partners.
I praxis har man, då en gärning som inneburit att hivinfektion över-
förts vid sexuellt umgänge rubricerats som vållande till annans död,
misshandel eller vållande till kroppsskada eller sjukdom, regelmässigt
gjort bedömningen att det rört sig om ett grovt brott. Man har därvid
bl.a. tagit fasta på att gärningens livsfarlighet och att det rört sig om en
svår sjukdom. Frågan om när vållande till annans död samt vållande till
kroppsskada eller sjukdom skall bedömas som grovt brott har behand-
lats av Straffansvarsutredningen. Utöver vissa situationer som gäller
förande av motorfordon anges för närvarande vare sig i lagtext eller
förarbeten vilka omständigheter som skall beaktas vid bedömningen
huruvida grovt brott föreligger. Straffansvarsutredningen föreslår att
det i lagtexten skall anges att kvalificerande omständigheter särskilt
skall beaktas, bl.a. om gärningen medfört ett medvetet allvarligt
risktagande. Som exempel på ett sådant medvetet risktagande anförs de
fall då uppsåt inte kan anses styrkt vid överförande av hivsmitta.
12.3.2 Brott då smitta inte överförts
Om smitta inte överförts kan det bli aktuellt att döma för I|UV|N WLOO
PRUGGUnSPLVVKDQGHOHOOHU JURY PLVVKDQGHO HOOHU I|U IUDPNDOODQGH
DYIDUDI|UDQQDQ. I praxis har vid ett flertal tillfällen förekommit att
bestämmelserna om försök till grov misshandel tillämpats i fall då en
hivsmittad haft oskyddat samlag med annan utan att denne smittats
(bl.a. NJA 1994 s. 614 och 1995 s. 119).
Straffrättsligt ansvar för försök till brottslig gärning kan endast
komma ifråga vid uppsåtliga gärningar. De närmare förutsättningarna
för när ett straffbart försök anses föreligga anges i 23 kap. 1 § BrB. Det
första kravet är att gärningsmannen skall ha påbörjat utförandet av ett
visst brott; den s.k. försökspunkten skall vara uppnådd. Klart är att för-
sökspunkten i nu aktuella fall är uppnådd om samlag i någon form ägt
rum. Vidare skall fara för brottets fullbordan ha förelegat eller ha varit
utesluten endast p.g.a. tillfälliga omständigheter. För att en sådan fara
skall anses föreligga krävs att det funnits en beaktansvärd risk för att
effekten skulle inträffat. Hur domstolarna rent allmänt bestämmer gra-
den av risk vid försöksbrott varierar. Då det gäller fråga om fara för
överföring av hivsmitta vid sexuellt umgänge får bedömningen göras
med utgångspunkt från smittorisken vid respektive sexuell aktivitet.
HD uttalade i NJA 1995 s. 448, där fråga bl.a. var om enstaka oskydda-
Side 511 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP205
de vaginala samlag och enstaka oskyddade orala samlag där partnern
vidrört den smittade kvinnans könsorgan med munnen, att fara för full-
bordat brott förelåg eftersom smittorisken inte var försumbar.
)UDPNDOODQGHDYIDUDI|UDQQDQ föreligger då någon av grov oakt-
samhet utsätter annan för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller
allvarlig sjukdom. Påföljden är böter eller fängelse i högst två år. Hiv-
infektion räknas som allvarlig sjukdom i bestämmelsens mening. Faran
för sjukdomen måste ha varit konkret; en bedömning måste göras i det
enskilda fallet om en person verkligen skulle kunnat komma att smittas.
När det gäller farebedömningen i hivfallen har denna i praktiken
motsvarats av den bedömning som görs vid bedömningen av försöks-
brotten (se ovan).
12.3.3 Allmänfarliga brott
Vid allmänfarliga brott är gärningarna riktade mot allmänheten. Till
skillnad från vad som gäller för brotten mot enskild behöver det inte
klarläggas vem angreppet riktar sig mot. För de flesta allmänfarliga
brott gäller att fler än en person skall vara i farozonen.
De allmänfarliga brott som här kan komma i fråga är VSULGDQGHDY
JLIWHOOHUVPLWWDVDPWYnUGVO|VKHWPHGJLIWHOOHUVPLWWlPQH. Spridande
av gift eller smitta begås uppsåtligen, medan det för vårdslöshet med
gift eller smittämne räcker med oaktsamhet. För att man skall kunna
döma till ansvar krävs i båda fallen att någon framkallat allmän fara för
människors liv eller hälsa t.ex. genom att överföra eller sprida allvarlig
sjukdom. Påföljden för spridande av gift eller smitta är fängelse i högst
sex år. Är brottet grovt skall dömas till fängelse i lägst fyra och högst
tio år eller på livstid. Straffet för vårdslöshet med gift eller smittämne
är böter eller fängelse i högst två år.
Att allmän fara i paragrafernas mening skall föreligga innebär att
någon skall ha kommit i farozonen, men faran måste även hota en mer
obestämd krets personer. Att blott en eller två människor hotas är enligt
förarbetena inte tillräckligt. Däremot räcker det i och för sig att en
enstaka person smittas, om det därigenom framkallas en allmän fara för
spridning av smittan. Straffrättsligt ansvar föreligger även vid försök
till spridande av gift eller smitta.
Frågan om en hivsmittad man kunde fällas till ansvar för spridande
av smitta då han haft oskyddade samlag med fem kvinnor (varav två
smittades) har prövats av HD i NJA 1995 s. 119. HD konstaterade in-
ledningsvis att ansvar för fullbordat brott endast kunde vara aktuellt
beträffande de två kvinnor som verkligen smittats, och att det inte kun-
de anses att smittoöverföringen till dessa framkallat sådan allmän fara
Side 512 af 1375
2066WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
för människors liv och hälsa som krävs för att man skall kunna döma
för spridande av gift eller smitta. Samlagen med dessa kvinnor tillsam-
mans med samlagen med de tre kvinnor som inte smittats var dock till-
räckligt för att man skulle anse att risk hade förelegat för att hans hand-
lande hade kunnat leda till allmän fara för människors liv och hälsa.
Mannen dömdes för försök till spridande av smitta. Brottet bedömdes
som grovt (två justitieråd var dock skiljaktiga; de ansåg inte att det var
styrkt att mannen hade uppsåt till brottet).
12.4 Särskilt om uppsåt, oaktsamhet och
hivinfektion
12.4.1 Bedömningen i praxis
8SSVnW
I svensk straffrätt finns tre former av uppsåt; GLUHNW XSSVnW (då gär-
ningsmannen avser att åstadkomma effekten), LQGLUHNWXSSVnW (då gär-
ningsmannen inte avser att åstadkomma effekten, men förstår att den är
nödvändigt förbunden med det resultat han vill uppnå) och HYHQWXHOOW
XSSVnW (då gärningsmannen inte avser att åstadkomma effekten, men
inser att det finns risk för att effekten skall inträffa och skulle ha före-
tagit handlingen även om han varit säker på att effekten skulle inträffa).
I Sverige torde ingen ha dömts för att med direkt uppsåt ha överfört
eller försökt överföra hivinfektion vid sexuellt umgänge. Som påtalats
bl.a. i det särskilda yttrandet till NJA 1994 s. 614 och i Straffansvars-
utredningens betänkande torde gärningsmannen nästan aldrig ha för av-
sikt att smitta sin partner. Och även om så skulle vara fallet skulle detta
mot gärningsmannens bestridande vara mycket svårt att bevisa. Att till-
lämpa indirekt uppsåt torde vara uteslutet i nu diskuterade fall; efter-
som risken för överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge är för-
hållandevis låg kan smittoöverföringen inte anses vara en nödvändigt
förbunden följd av oskyddat sexuellt umgänge. Den uppsåtsform som
haft störst aktualitet är det eventuella uppsåtet. Svårigheterna att bedö-
ma uppsåtsfrågorna har behandlats av HD i tre rättsfall.
Det första avgörandet där uppsåtsfrågorna berörs är 1-$ 
V. A, som var hivsmittad, hade haft oskyddade samlag med en
kvinna, som inte kände till A:s sjukdom. Kvinnan smittades ej. A åtala-
des för försök till grov misshandel alternativt framkallande av fara för
annan. Tingsrätten fann styrkt att A vid åtminstone två tillfällen haft
oskyddade samlag med kvinnan utan att upplysa henne om smittan och
att A handlat med eventuellt uppsåt. Rätten ansåg att A måste ha insett
Side 513 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP207
risken för att han skulle kunna överföra hivinfektion till kvinnan och att
han inte kan ha haft en aning om huruvida kvinnan skulle bli smittad
eller inte. Enligt tingsrätten måste det därför anses att han vid samlagen
inte brydde sig om huruvida kvinnan blev smittad varför det kunde
hållas för visst att han skulle ha haft samlag även om han föreställt sig
att hon skulle bli smittad. Tingsrätten dömde A för försök till grov
misshandel och bestämde påföljden till fängelse i två år (påföljden in-
nefattade även vissa andra gärningar). Hovrätten, som i övrigt fast-
ställde tingsrättens dom, skärpte straffet till fängelse i tre år. Genom ett
särskilt beslut begränsade HD sin prövning till att avse den straffrätts-
liga bedömningen av de gärningar som hovrätten funnit utgöra försök
till grov misshandel och till påföljdsfrågan. HD fann vid denna begrän-
sade prövning att förutsättningar för straffbart försök till grov misshan-
del förelåg samt fastställde påföljden till fängelse i tre år. Till följd av
det processuella beslutet prövade HD således inte uppsåtsfrågan i det
aktuella målet. Emellertid uttalade sig ett justitieråd, med huvudsakligt
instämmande av tre andra, i ett särskilt yttrande och framhöll svårighe-
terna vid uppsåtsbedömningen i med aktuellt mål jämförliga fall. Justi-
tierådet ansåg att det inte torde bereda några större svårigheter att
pröva huruvida den tilltalade förstod att sexualpartnern utsattes för en
smittorisk. Däremot blir det, enligt justitierådet, värre när domstolarna
skall bedöma om samlaget skulle ha ägt rum även om gärningsmannen
varit säker på att samlag skulle leda till smittoöverföring. Härvid anför
han bl.a. följande.
"Den eventuella effekten – smittoöverföringen – kan inte konstate-
ras omedelbart utan först efter en viss tid och då på grundval av sär-
skilda medicinska undersökningar (Leijonhufvud a a s 17 f). Det är
omöjligt att förutsäga om ett tilltänkt samlag kommer att leda till
smittoöverföring. Gärningsmannens primära avsikt är inte alls att på
något sätt skada motparten; han eller hon vill normalt ingenting an-
nat än att ha ett samlag. Någon konfrontation med motparten före-
kommer inte eftersom båda är överens om att ha samlag. Mot bak-
grund härav är det tydligt att det måste finnas någon särskild oms-
tändighet som kan läggas till grund för en bedömning att det andra
ledet i det eventuella uppsåtet är uppfyllt. Vad det skulle kunna vara
är svårt att förutse."
Yttrandet går därefter närmast ut på att det i hivfallen i princip skall
dömas för något av oaktsamhetsbrotten grovt vållande till kroppsskada
eller sjukdom eller framkallande av fara för annan.
Side 514 af 1375
2086WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
1-$  V  B fick år 1986 besked om att han var hivpositiv
enligt ett prov taget samma år. B hade mellan åren 1987 och 1992
oskyddade samlag med fem kvinnor och smittade två av dem. Kvin-
norna kände inte till B:s sjukdom. B åtalades i nu berört hänseende för
grov misshandel, försök till grov misshandel samt för spridande av
smitta, grovt brott. Han bestred ansvar på grund av bristande uppsåt.
Tingsrätten biföll åtalen för grov misshandel och försök till grov miss-
handel, men ogillade åtalet för spridande av smitta. Påföljden bestäm-
des till fängelse i sju år (påföljden innefattade även vissa andra brott).
Hovrätten ändrade tingsrättens dom endast på så sätt att även åtalet för
spridande av smitta, grovt brott, bifölls. HD (majoriteten) ändrade hov-
rättens dom i ansvarsdelen till att avse försök till spridande av smitta,
grovt brott, men fastställde i övrigt hovrättens domslut. I domskälen
hänvisade HD till det särskilda yttrandet i NJA 1994 s. 614 och beto-
nade att det är viktigt att allmänna straffrättsliga principer inte
tillämpas annorlunda när det är fråga om hivinfektion än då det gäller
andra gärningar. HD konstaterade att B gjort gällande att han inte
förrän 1992 fått klart för sig att han var smittad. Han uppgav att han
inte tidigare trott på beskeden eller i varje fall förträngt vetskapen så att
han inte var medveten om den när han hade samlag med målsägandena.
HD redogjorde därefter för omständigheter som hade betydelse för
bedömningen av uppsåtsfrågan (dessa kan sammanfattningsvis sägas
utgöra en beskrivning av de olika tillfällen då B fått besked om att han
hade hivinfektion och hur han vid flera av dessa tillfällen hade blivit
erinrad om de förhållningsregler som gällde, men att han trots detta
under tiden mellan och efter upplysningstillfällena hade oskyddade
samlag med flera av målsägandena utan att berätta för dem om sin
smitta). Vidare angav HD att B för flertalet av målsäganden (och även
på direkta frågor) hade förnekat sin sjukdom, samt slog fast:
"Vid nu angivna omständigheter måste B ha varit medveten om sin
HIV-infektion när han hade samlag med målsägandena. Han måste
också haft klart för sig hur allvarlig en smittöverföring skulle vara
för dem. B har trots detta inte använt kondom. Med hänsyn härtill
och med beaktande av omständigheterna i övrigt finner HD att B
handlat med ett sådant mått av hänsynslöshet gentemot målsägande-
na att det måste hållas för visst att han inte skulle ha avhållit sig från
att genomföra samlagen även om han vetat att risken för smittöver-
föring skulle förverkligas. Därmed är det styrkt att han uppsåtligen
gjort sig skyldig till misshandel och försök till sådant brott. Som
domstolarna funnit är brotten att bedöma som grova."
Side 515 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP209
Två justitieråd var skiljaktiga när det gällde uppsåtsbedömningen. En-
ligt deras bedömning kunde det inte med tillräcklig grad av säkerhet
förutsättas att B skulle ha genomfört samlagen om han hade varit säker
på att smittan därigenom skulle överföras. Emellertid ansåg de att B ta-
git en medveten risk att hans smitta skulle överföras till målsägandena.
Härigenom hade han förfarit grovt vårdslöst och skulle enligt deras me-
ning dömas för vållande till sjukdom, grovt brott, och framkallande av
fara för annan.
1-$V gällde en hivsmittad kvinna, N, som haft oskyddade
orala samlag med flera män och ett oskyddat vaginalt samlag. Även
andra vaginala samlag hade förekommit, men N hade då medverkat till
att kondom användes. N kände till sin smitta. De orala samlagen hade
bestått dels i att hon vidrört männens könsorgan med sin mun, dels i att
männen vidrört hennes könsorgan med sin mun. Männen (som inte
kände till N:s sjukdom) blev inte smittade. N åtalades för försök till
grov misshandel alternativt framkallande av fara för annan. Såväl tings-
rätt som hovrätt dömde henne för försök till grov misshandel till
fängelse i två år. Vid tingsrätten omfattade ansvaret samtliga
oskyddade samlag. I hovrätten ogillades åtalet såvitt avsåg de fall då N
med munnen berört männens könsorgan. Risken för smittoöverföring
ansågs vid tidpunkten vara att bedöma som mycket osäker och det var
också enligt hovrätten osäkert om N fått sådan information om att hon
måste förstått att det fanns en beaktansvärd risk även vid sådan
aktivitet. Beträffande övriga samlag anslöt sig hovrättens majoritet till
tingsrättens bedömning att N fick anses ha eventuellt uppsåt. HD
hänvisade i sina domskäl till det särskilda yttrandet i NJA 1994 s. 614
och till NJA 1995 s. 119. Det var, ansåg HD, klarlagt att N kände till
att oskyddade vaginala samlag medförde smittorisk för partnern men
utredningen gav inte lika entydigt belägg för att hon även förstått att
orala samlag av aktuellt slag medförde smittorisk. HD fortsatte enligt
följande.
"HD behöver emellertid inte ta bestämd ståndpunkt i frågan om vil-
ken insikt N hade i sistnämnt hänseende. När det gäller det andra le-
det i bedömningen av om eventuellt uppsåt föreligger ger nämligen
utredningen inte stöd för slutsatsen att N varit helt likgiltig för om
hennes sexualpartner blev smittade. I den delen är det av särskild
betydelse att N, enligt vad utredningen visar, varit angelägen om att
kondomer skulle användas vid vaginala samlag och att hon vid sam-
varon med W tog initiativet till att de skaffade kondomer innan de
inledde det sexuella umgänget.
Side 516 af 1375
2106WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
Det andra ledet vid tillämpningen av det eventuella uppsåtet är
alltså inte uppfyllt i målet. Därmed är åtalet för försök till grov
misshandel inte styrkt."
HD menade emellertid att N förfarit grovt oaktsamt och dömde henne
för framkallande av fara för annan till fängelse i ett år.
2DNWVDPKHW
Om uppsåt inte är för handen kan, som ovan framgått, bli aktuellt att
döma för brott begångna av oaktsamhet (vållande till kroppsskada eller
sjukdom, vållande till annans död eller framkallande av fara för annan).
Det subjektiva rekvisitet oaktsamhet föreligger när gärningsmannen åt-
minstone borde förstå att en viss effekt skall eller riskerar att inträffa.
Straffbar oaktsamhet kan indelas i medveten oaktsamhet (då gärnings-
mannen insett eller misstänkt risken för viss effekts inträde) och omed-
veten oaktsamhet (då gärningsmannen visserligen inte har insett eller
misstänkt möjligheten för effektens inträde, men haft skälig anledning
att räkna därmed). Utgångspunkten för bedömningen är om gärnings-
mannen iakttagit vad som kan anses vara normala aktsamhetskrav. Vad
gäller gärningar som inneburit överföring eller risk för överföring av
hivinfektion har domstolarna vid bedömningen av frågan av vad som
kan anses vara normal aktsamhet lagt vikt vid de råd och förhållnings-
regler som ges till skydd för smittspridningen. Vilka förhållningsregler
som meddelats och vad för annan information som givits har även bety-
delse vid bedömningen av om en viss gärningsman i det enskilda fallet
kan anses ha handlat av oaktsamhet.
En fråga som, såvitt känt, inte prövats av domstol är om straffbar
oaktsamhet kan föreligga även i ett sådant fall då en person inte känt
till sin hivinfektion, men haft skäl att misstänka att han blivit smittad.
I samtliga de mål som prövats synes gärningsmannen ha vetat om att
han burit på smittan. Det är därför svårt att uttala sig om i vilka fall
domstolarna skulle anse att gärningsmannen haft skälig anledning att
anta att risk för smittoöverföring förelegat. Straffbar oaktsamhet skulle
t.ex. kunna föreligga om gärningsmannen tidigare haft oskyddade sam-
lag med en person han känt till varit hivsmittad, men underlåtit att un-
dersöka om smittan överförts till honom själv.
Side 517 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP211
12.4.2 Ett nytt uppsåtsbegrepp?
Straffansvarsutredningen har bl.a. haft i uppgift att pröva om den nuva-
rande nedre gränsen för uppsåt, dvs. det område som gränsar mot den
medvetna oaktsamheten, bör konstrueras på annat sätt än som eventu-
ellt uppsåt och i så fall föreslå en lämplig ordning. Bland annat med
hänsyn till de problem som är förenade med tillämpningen av det even-
tuella uppsåtet har utredningen föreslagit att ett nytt uppsåtsbegrepp in-
förs (det s.k. insiktsuppsåtet) och att definitionen av detta ges i lag.
Enligt Straffansvarsutredningen skall uppsåt föreligga först och
främst då gärningsmannen haft för avsikt att åstadkomma den brottsliga
effekten, "avsiktsuppsåt". Uppsåt skall emellertid också föreligga när
effekten motsvarar vad gärningsmannen insett, uppfattat eller antagit
om den. Denna uppsåtsform benämns "insiktsuppsåt" och föreslås er-
sätta nuvarande indirekta och eventuella uppsåt. I praktiken är det fråga
om ett kvalificerat sannolikhetsuppsåt.
Insiktsuppsåtet skall för det första omfatta sådana fall, där gärnings-
mannen är säker på att effekten kommer att förverkligas genom gär-
ningen. Uppsåtsformen omfattar vidare även fall där gärningsmannen
inte varit säker på att effekten skulle förverkligas, men ändå haft till-
räcklig insikt för att det skall kunna sägas att det var rimligt för honom
att utgå från att så skulle vara fallet. Införandet av insiktsuppsåtet torde,
menar Straffansvarsutredningen, i den praktiska rättstillämpningen inte
medföra några större förändringar av det straffbelagda området för
uppsåtliga brott. Dock kommer gränsdragningarna mellan uppsåt och
oaktsamhet att förskjutas i vissa fall. Man förutser att uppsåt kommer
att kunna konstateras i något fler fall än enligt gällande rättspraxis vid
grövre våldsbrott där skjutvapen och kniv kommit till användning. Ett
insiktsuppsåt torde t.ex., enligt utredningen, ha lett till att uppsåt att be-
röva annan livet hade bedömts föreligga i ett fall som NJA 1968 s. 500.
Gärningsmannen var åtalad för försök till mord bestående i att han på
nära håll skjutit med en skarpladdad pistol mot två personer, varvid
skotten träffat i magtrakten. HD fann utrett att gärningsmannen måste
ha menat att träffa målsägandena med skotten, men ansåg det inte
styrkt att han avsett att döda eller att det med säkerhet kunde antas att
han, om han hade föreställt sig skotten som ofrånkomligt dödande, inte
skulle ha avhållit sig från att skjuta eller riktat vapnet annorlunda. HD
dömde därför för grov misshandel. Att medvetet och med avsikt att
träffa skjuta med pistol mot någons vitala kroppsdelar bör normalt leda
till att gärningsmannen måste anses ha insett, uppfattat eller antagit att
döden skulle inträda som en följd av skottlossningen. En tillämpning av
insiktsuppsåtet torde därför, menar Straffansvarskommittén, ha lett till
att gärningsmannen dömts till ansvar för försök till dråp.
Side 518 af 1375
2126WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
När det gäller insiktsuppsåtets betydelse för bedömningen av gär-
ningar som innebär överförande eller risk för överförande av hivinfek-
tion vid sexuellt umgänge kommer, enligt Straffansvarsutredningen,
den nya uppsåtsformen inte att innebära någon förenkling av uppsåts-
prövningen i den meningen att fler fall kommer att bedömas som upp-
såtliga. De svårigheter som för närvarande föreligger vid tillämpningen
av det eventuella uppsåtet kommer att kvarstå vid en tillämpning av in-
siktsuppsåtet. Straffansvarsutredningen anser således att dess förslag
inte innebär någon lösning på de problem som idag föreligger vid den
straffrättsliga bedömningen av överföring av smitta.
12.5 Samtyckes straffrättsliga betydelse
En särskild fråga är hur ansvarsfrågan skall bedömas i fall där en per-
son medvetet väljer att utsätta sig för risk att smittas av allvarlig sjuk-
dom. Detta blir huvudsakligen aktuellt då det gäller smittrisk vid sexu-
ellt umgänge. I svensk straffrätt utgör förekomsten av samtycke i vissa
fall en s.k. allmän ansvarsfrihetsgrund. Samtycke har i princip ingen
betydelse då det gäller ansvar för brott mot allmänheten eller staten
(t.ex. spridande av smitta enligt 13 kap. 7 § BrB). Även i de fall då den
brottsliga gärningen riktar sig mot en enskild är emellertid ett samtyck-
es ansvarsbefriande verkan begränsat.
År 1994 intogs en bestämmelse om samtycke i 24 kap. 7 § BrB.
I bestämmelsen stadgas att en gärning som begås med samtycke från
den mot vilken den riktas endast utgör brott om gärningen är oförsvar-
lig med hänsyn till den skada, kränkning eller fara som den medför,
dess syfte och övriga omständigheter. Bestämmelsen avsågs utgöra en
kodifiering av gällande rätt. Enligt praxis (NJA 1993 s. 553 och 1997
s. 636 m.fl.) medför normalt sett inte ett samtycke till misshandel att
gärningsmannen befrias från straffrättsligt ansvar; den enskilde har i
princip inte rätt att förfoga över de regler som syftar till att upprätthålla
respekten för liv och hälsa. Undantag görs om fråga är om ringa miss-
handel. Detta innebär att en osmittads samtycke till oskyddat samlag
med en person han vet är hivsmittad inte kan medföra att den sistnämn-
de går fri från straff. Även då fråga är om oaktsamhetsbrott som rör
våld mot person (vållande till kroppsskada eller sjukdom, framkallande
av fara för annan) torde utrymmet för samtyckets ansvarsbefriande ver-
kan vara mycket begränsat (jfr Jareborg, Brotten – första häftet 1984).
Ett samtycke skall dock beaktas vid bestämmandet av gärningens
straffvärde. Enligt 29 kap. 3 § BrB skall samtycke beaktas som för-
mildrande omständighet då straffvärdet bestäms, med hänsyn härtill
Side 519 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP213
kan man t.o.m. utdöma lindrigare straff än vad som är föreskrivet för
brottet.
12.6 Andra brott med anknytning till
smittsamma sjukdomar
I praxis har, som ovan framgått, främst uppmärksammats sådana fall
som rör hivinfektion och sexuellt umgänge. Åtal har emellertid väckts i
ett par fall då en hivsmittad bitit en annan person. I ett av dessa fall
dömdes gärningsmannen för misshandel, i ett annat för rån (här hade
den hivsmittade gärningsmannen tagit struptag på och bitit en läkare på
ett sjukhus, samt tilltvingat sig hans plånbok). När det gäller överföring
eller risk för överföring av hivinfektion vid andra handlingar än sexu-
ellt umgänge torde tillämpningsproblemen i många fall vara desamma
som de som föreligger då fråga är om handlingar av sexuell natur. Det
gäller således bl.a. att bedöma risken för att smitta överförs genom
aktuell handling samt gärningsmannens uppsåt.
Något bör även nämnas om sådana situationer då en person hotar
med att överföra hivinfektion till en annan. Detta är inte helt ovanligt
förekommande t.ex. i samband med ingripande av polis. Ansvar kan då
under vissa förutsättningar komma i fråga för olaga hot (4 kap. 5 § BrB)
eller hot mot tjänsteman (17 kap. 1 §).
Frågan om betydelsen av överföring eller risken för överföring av
smittsam sjukdom aktualiseras även då det gäller brott enligt 6 kap.
BrB, dvs. straffbestämmelser som tar sikte på sexuella övergrepp i oli-
ka former samt andra gärningar som har med sexuella handlingar att
göra. I praxis synes det förhållandet att gärningsmannen varit hivsmit-
tad och smitta överförts eller risk för sådan överföring förelegat medfö-
ra att sexualbrottet bedöms som grovt. Exempelvis bedömdes i
Rättsfall från hovrätterna (RH) 1989:116 en våldtäkt som grov just med
hänsyn till att gärningsmannen, som kände till sin hivsmitta och inte
använde skyddsmedel, utsatt målsäganden för fara att smittas. Några
andra försvårande omständigheter förelåg inte i fallet.
12.7 Åklagarenkäten
Under våren 1997 tillställdes 39 åklagarkammare en enkät, i vilken
bl.a. ställdes frågor om vilken erfarenhet av brottsliga gärningar röran-
de överföring av smitta som kammaren hade, vilka problem med till-
lämpningen av gällande bestämmelser som förelegat samt infordrades
Side 520 af 1375
2146WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
synpunkter på om det vore befogat att införa ett särskilt hivbrott. Enkä-
ten besvarades av 31 kammare. Vissa åklagarkammare har avgett ett för
kammaren gemensamt svar medan det från andra enbart givits svar från
viss åklagare. Svaren har vanligen varit ganska allmänt hållna, och det
har inte varit möjligt att göra några djupare analyser härav.
Av de åklagarkammare som svarat har 18 stycken haft praktisk erfa-
renhet av aktuell brottslighet. I de allra flesta fallen har ärendena rört
hivinfektion, men i några fall hade det varit fråga om hepatit. Vad gäl-
ler tillämpningsproblem har främst framhållits de svårigheter som före-
ligger att styrka gärningsmannens uppsåt. Bestämmelserna om sekre-
tess i hälso- och sjukvården har också lyfts fram som ett problem (se
vidare 12.9 nedan). Vissa åklagare har även pekat på de problem som
kan föreligga när det gäller att fastställa att en målsägande, som haft
flera partners, smittats av just den misstänkte och inte av någon annan
person. Endast ett fåtal synpunkter har erhållits beträffande ett särskilt
hivbrott. Ingen enhetlig linje har här kunnat skönjas. Vissa anser att
gällande reglering är tillfyllest, medan andra hävdar att det vore bra
med en särskild reglering.
12.8 Sammanfattande kommentarer,
straffbestämmelser
I svensk rätt saknas straffbestämmelser som specifikt tar sikte på fall då
en person agerar på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs från
honom till en annan person. I brottsbalken finns emellertid ett antal
bestämmelser som alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan
bli tillämpliga på sådana förfaranden. Bestämmelserna återfinns i 3 kap.
(om brott mot liv och hälsa) och 13 kap. (om allmänfarliga brott).
I rättspraxis finns flera fall där domstolarna tagit ställning till åtal för
gärningar som inneburit överföring eller risk för överföring av hivsmit-
ta. Det har då i huvudsak varit fråga om gärningar av sexuell natur.
Tillämpningen av befintliga bestämmelser har aktualiserat flera svå-
ra frågor, bl.a. vilken risk för smittoöverföring som föreligger i det en-
skilda fallet och vilken betydelse ett samtycke från en informerad mot-
part skall tillmätas. En särskild svårighet är vidare att ta ställning till
uppsåtsfrågan, dvs. att bedöma vilken avsikt gärningsmannen haft med
sitt handlande. HD har i tre rättsfall gjort uttalanden om vilka krav på
uppsåt som bör ställas vid överföring av hivsmitta. Rättsläget på denna
punkt är dock fortfarande komplicerat.
Det kan således konstateras att det föreligger problem vid tillämp-
ningen av brottsbalkens bestämmelser när det gäller handlingar som in-
Side 521 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP215
nebär överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom. I praxis
förekommer emellertid stundom liknande problem även beträffande
andra brottsliga handlingar, inte minst då det gäller tillämpningen av
det s.k. eventuella uppsåtet. Straffansvarsutredningen har bl.a. med an-
ledning härav föreslagit ett nytt uppsåtsbegrepp, det s.k. insiktsuppså-
tet. Enligt Straffansvarsutredningens egen uppfattning torde dock inte
det nya begreppet underlätta bedömningen då det gäller överföring av
smittsamma sjukdomar.
12.9 Sekretessfrågor vid utredning av brott
I vissa fall kan hälso- och sjukvårdssekretessen brytas vid misstanke
om brott. När detta kan ske regleras i 14 kap. 2 § femte stycket sekre-
tesslagen (1980:100). Där föreskrivs att uppgift inom hälso- och sjuk-
vården som angår misstanke om brott får lämnas till åklagarmyndighet,
polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet
endast om det för brottet inte är föreskrivet lindrigare straff än två års
fängelse. Sekretessen hindrar inte heller att uppgift som rör misstanke
om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon som inte har
fyllt 18 år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet. Av de
brott som det idag kan bli aktuellt att döma för vid överföring eller risk
för överföring av smittsam sjukdom är det endast för mord, dråp, våld-
täkt och spridande av smitta (grovt brott) som det inte är föreskrivet
lindrigare straff än två års fängelse. Detta innebär bl.a. att hälso- och
sjukvårdssekretessen som huvudregel inte får brytas vid grov misshan-
del (minimistraff fängelse ett år), vållande till kroppsskada eller sjuk-
dom, grovt brott (minimistraff fängelse 14 dagar) eller framkallande av
fara för annan (minimistraff böter), vilka är de brottsrubriceringar som
vanligen åsätts nu aktuella gärningar.
I kapitel 12.4.1 ovan har nämnts att uppgifter om t.ex. meddelade
förhållningsregler kan utgöra viktig bevisning i mål som rör överföring
av smitta, bl.a. då det gäller att bedöma gärningsmannens uppsåt. För
att polis och åklagare skall få tillgång till den misstänktes patient-
journal krävs emellertid i princip, då misstanken rör grov misshandel
eller annat brott för vilket är föreskrivet ett lindrigare minimistraff än
fängelse två år, att den misstänkte själv efterger sekretessen. Detta kan
dock vara svårt att uppnå. I den enkät som tillställts åklagar-
myndigheterna (se 12.7) har flera åklagare påpekat att det kan vara
svårt att få fram nödvändig utredning på grund av sekretess-
bestämmelserna.
Ovan beskrivna regler om sekretess inverkar även på möjligheten att
höra vissa vittnen vid rättegång. I rättegångsbalkens 36 kap. 5 § finns
Side 522 af 1375
2166WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP SOU 1999:51
begränsningar i möjligheten att ställa frågor till ett vittne (det s.k.
frågeförbudet). Vård- och viss socialtjänstpersonal får enligt denna
bestämmelse höras som vittnen om något som i deras yrkesutövning an-
förtrotts dem eller som de i samband därmed erfarit endast om det är
medgivet i lag eller om den, till vars förmån tystnadsplikten gäller,
samtycker till det. Detta innebär i nu diskuterat sammanhang att per-
sonalen endast kan höras vid misstanke om sådana brott som enligt
14 kap. 2 § femte stycket sekretesslagen medför att vårdsekretessen
bryts. Motsvarande bestämmelser som gäller hörande av vittnen till-
lämpas då fråga är om företeende av skriftlig handling inför domstol,
38 kap. 2 § rättegångsbalken.
12.10 Lagen (1988:1473) om undersökning
beträffande HIV-smitta i brottmål
Vid vissa typer av brottsliga gärningar kan smitta överföras från gär-
ningsmannen till målsäganden. I sådana fall kan det vara av intresse för
målsäganden att få kännedom om gärningsmannens eventuella sjuk-
domstillstånd. En sådan kännedom kan oftast fås genom att blodprov
tas från gärningsmannen. Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen (RF) är
emellertid medborgarna gentemot det allmänna skyddade mot varje
påtvingat kroppsligt ingrepp. Blodprov anses vara ett sådant ingrepp.
Begränsningar i detta skydd får enbart göras i lag och då bara för att
tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. En
begränsning får vidare aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med
hänsyn till det ändamål som föranlett den, 2 kap. 12 § RF.
Begränsningar i ovan nämnda skydd återfinns idag, såvitt här är av
intresse, dels i rättegångsbalken, dels i lagen (1988:1473) om undersök-
ning beträffande HIV-smitta i brottmål med därtill hörande förordning.
Enligt 28 kap. 12 § rättegångsbalken får i vissa fall kroppsbesiktning
(t.ex. blodprov) företas på den som är skäligen misstänkt för ett brott
som kan medföra fängelse, om syftet med kroppsbesiktningen är att få
fram omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen av
brottet. Däremot får kroppsbesiktning inte vidtas i syfte att XSSWlFND
eventuellt brott. Eftersom frågan om den misstänkte är smittad eller
inte måste ha konkret betydelse för bedömningen av gärningen är
möjligheterna enligt rättegångsbalken till provtagning för att få vetskap
om en eventuell smitta tämligen begränsade.
Ytterligare möjlighet att besluta om provtagning ges i lagen om un-
dersökning beträffande HIV-smitta i brottmål. Lagen reglerar, till skill-
nad från bestämmelserna i rättegångsbalken som avser alla typer av
Side 523 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP217
smittsamma sjukdomar, endast provtagning beträffande hivinfektion.
Syftet med lagen är att tillgodose målsägandens intresse av att kunna få
reda på om han utsatts för smittrisk, och undersökning kan endast äga
rum på målsägandens begäran. Risken för smitta måste ha uppstått ge-
nom en brottslig gärning. Undersökning kan exempelvis inte begäras av
en polisman som råkar sticka sig på en spruta vid avvisitering av en
narkotikamissbrukare eller som hjälpt en skadad person att tvätta av sig
blod i samband med en trafikolycka. Beslut om undersökning fattas av
åklagare eller domstol. Undersökning kan ske i fråga om den som skä-
ligen kan misstänkas för sexualbrott varigenom hivinfektion kunnat
överföras. Vidare kan undersökning ske i fråga om den som är skäligen
misstänkt för något annat brott, men då endast om det p.g.a. särskilda
omständigheter kan befaras att hivinfektion kunnat överföras genom
brottet. Att särskilda omständigheter skall ha förelegat innebär enligt
förarbetena att konkreta omständigheter skall peka på att hivinfektion
verkligen kan ha överförts. Dels måste händelseförloppet varit sådant
att det, med hänsyn till sjukdomens smittvägar, verkligen finns risk för
smittoöverföring. Dels krävs att det finns särskild anledning att tro att
den misstänkte är smittad. Det räcker inte med att han tillhör en
särskild riskgrupp, utan misstanken om smitta måste vara mer konkret.
Som typfall anges i förarbetena att den misstänkte själv i samband med
brottet uttalat att han är smittad. Målsäganden och åklagaren skall
underrättas om resultatet av en undersökning enligt lagen. En hän-
visning i sekretesslagen 1 kap. 2 § och 7 kap. 1 § medför att undantag i
sekretessen gäller i dessa fall.
Side 524 af 1375
SOU 1999:51 219
13 Information och vissa andra
förebyggande åtgärder
13.1 Inledning
Förebyggande (preventiva) insatser är en mycket viktig del av smitt-
skyddsarbetet. Insatserna kan vara av olika karaktär. Information till
allmänheten är ett exempel på en preventiv åtgärd som har stor bety-
delse oavsett vilken smittsam sjukdom det är fråga om. Andra exempel
på förebyggande åtgärder är vaccinering och rådgivning i samband med
testning. I detta kapitel beskrivs några av de förebyggande åtgärder mot
smittsamma sjukdomar som förekommer i Sverige. Redogörelsen är på
intet sätt uttömmande. Tyngdpunkten i kapitlet ligger på information
men i kapitlet behandlas även särskilda insatser för hivpositiva. Någon
utvärdering av de beskrivna åtgärderna ges inte här.
Inledningsvis förklaras indelningen av förebyggande åtgärder i pri-
mär-, sekundär- och tertiärprevention. Därefter redogörs allmänt för
vissa förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar, varefter följer
ett avsnitt om vaccinationsverksamheten. Några preventiva insatser mot
sexuellt överförbara sjukdomar (s.k. STD) inklusive hiv/aids beskrivs
särskilt. Slutligen behandlas hivtestning och rådgivning i samband
därmed.
13.2 Olika typer av prevention
Prevention kan delas in i primär-, sekundär- och tertiärprevention. Med
SULPlUSUHYHQWLRQ menas åtgärder för att förhindra att människor smit-
tas av en smittsam sjukdom. De primärpreventiva åtgärderna kan bestå
av insatser i form av information och utbildning som syftar till att få
människor att antingen ändra ett visst beteende eller att förstå hur de
skall bete sig för att undvika att utsätta sig för risk att få en sjukdom.
Andra primärpreventiva åtgärder är screening av blodgivare och av
gravida för att hindra blodmottagare respektive foster från att smittas.
Dessa åtgärder har även ett sekundärpreventivt syfte. Med VHNXQGlU
Side 525 af 1375
220,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU SOU 1999:51
SUHYHQWLRQ menas åtgärder som har till ändamål att tidigt upptäcka en
sjukdom för att minimera perioden av smittsamhet. Genom att man så
snart som möjligt får reda på om en person är smittad förkortas den tid
under vilken den sjuke omedvetet sprider smitta. Sekundärpreventiva
insatser kan vara uppmaning till provtagning, behandling och kontakt-
spårning. Bland sekundärpreventiva åtgärder vid kroniska infektioner
ingår också olika psykosociala insatser för den smittade. Sekundärpre-
vention bedrivs framförallt inom sjukvården, men också frivilligorgani-
sationer spelar en stor roll här. Med WHUWLlUSUHYHQWLRQ avses åtgärder
som syftar till att förhindra att samma person på nytt smittas av en
smittsam sjukdom samt till att lindra följdverkningarna av en sjukdom.
Rådgivning i samband med behandling inklusive regelbundna återbe-
sök kan ses som en tertiärpreventiv åtgärd.
13.3 Allmänt om förebyggande åtgärder mot
smittsamma sjukdomar
Preventiva insatser görs mot i stort sett samtliga smittsamma sjukdo-
mar. Den enskilde får bl.a. information om hur fortsatt smittspridning
samt återinsjuknande skall undvikas då han söker vård på en läkarmot-
tagning för en misstänkt infektionssjukdom. Många infektionskliniker
har dessutom särskilda vaccinationsmottagningar (se vidare avsnitt
13.4), och i samband med vaccinering ges ofta information om hur man
skall undvika även andra sjukdomar i det land man skall resa till.
Hälso- och sjukvårdspersonalen får information och utbildning om
smittsamma sjukdomar genom smittskyddsläkaren (se nedan). Vidare
har de i sitt arbete hjälp av allmänna råd, utredningar och rapporter från
Socialstyrelsen samt information från Smittskyddsinstitutet (SMI).
Det mer övergripande preventiva arbetet i ett län utförs till stor del
av smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkarens insatser riktar sig dels till
hälso- och sjukvårdspersonal, dels till allmänheten. Nästan samtlig
hälso- och sjukvårdspersonal kommer i sitt dagliga arbete i kontakt
med patienter som har olika typer av smittsamma sjukdomar, och där
förebyggande åtgärder behöver vidtas. Personalen måste därför vara väl
utbildad i dessa frågor. De flesta smittskyddsläkare sammanställer
informationsblad om sjukdomars förekomst, utbredning i tid och rum,
vem som löper risk att drabbas m.m. Dessa skickas ut till vårdcentraler,
infektionsmottagningar m.fl. och används som hjälpmedel i det individ-
inriktade arbetet. Riktade utbildningar samt telefonrådgivning till
personal inom landsting och kommun förekommer också.
Side 526 af 1375
SOU 1999:51 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU221
Smittskyddsläkaren når allmänheten med information bl.a. via mass-
media. Det rör sig framförallt om annonser i tidningar och tidskrifter.
Vissa smittskyddsläkare gör även inslag i radio och tv, t.ex. om vacci-
nation mot influensa och om hur man skyddar sig mot olika typer av
STD. Vidare förmedlas preventiv information genom broschyrer, som
t.ex. kan distribueras genom miljö- och hälsovårdsförvaltningar, apotek
eller läkarmottagningar. Primärpreventiva åtgärder kan även inriktas
speciellt mot vissa grupper; information kan exempelvis ges genom
informationsblad eller genom föreläsningar eller liknande. Exempel på
en sådan riktad åtgärd är information till daghems-, häktes- och härbär-
gespersonal om hur smitta av hepatit A och B kan undvikas och om
pre- och postprofylax härför.
Även andra aktörer än smittskyddsläkare och hälso- och sjukvårds-
personal ger information till allmänheten om hur smittsamma sjukdo-
mar kan undvikas. Livsmedelsindustrin informerar om risker vid bered-
ning av råvaror, t.ex. att kyckling skall vara genomstekt till undvikande
av campylobacter och legionella. Apoteken ger regelbundet ut broschy-
rer, bl.a. om STD och mag- och tarmsmitta. Den gravida kvinnan får
vid sitt besök på mödravårdscentralen skriftlig information om hur hon
skall skydda sig mot bl.a. livsmedelsburna infektioner. Folkhälsoinsti-
tutet ger information om olika STD till allmänheten genom massmedia
och broschyrer.
13.4 Vaccinationsverksamheten
Tillgången till vaccin har haft stor betydelse för att förhindra utbred-
ningen av smittsamma sjukdomar i världen. Goda vaccinationsprogram
är ett mycket kostnadseffektivt sätt att förhindra spridningen av många
infektionssjukdomar, även om man numera inte tror att alla infektions-
sjukdomar kan utrotas genom vacciner. Vaccinationsprogrammen i
Sverige har bl.a. inneburit drastiska minskningar av förekomsten av all-
varliga sjukdomar som t.ex. difteri och polio. Vidare har spridningen
av de tidigare allmänt förekommande barnsjukdomarna mässling, pås-
sjuka och röda hund starkt begränsats.
I Sverige finns ingen allmän skyldighet att låta sig vaccineras. Emel-
lertid föreligger en möjlighet att införa obligatorisk vaccination vid
krig eller andra utomordentliga förhållanden. Enligt lagen (1952:270)
om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m. får regeringen vid
krig, krigsfara eller andra utomordentliga förhållanden besluta att alla
som befinner sig inom landet eller inom en viss del av landet skall
vaccineras för att hindra smittspridning. Ett beslut om vaccination kan
Side 527 af 1375
222,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU SOU 1999:51
även gälla vissa befolkningsgrupper som är eller kan bli särskilt utsatta
för smitta.
Även om det inte föreligger någon skyldighet att låta sig vaccineras,
verkar samhället för att vaccinationer skall erbjudas medborgarna.
Rekommendationer om vaccinationsprogram har givits av Socialstyrel-
sen i allmänna råd. Vidare har Socialstyrelsen utfärdat särskilda före-
skrifter om vaccinationsverksamheten (SOSFS 1990:20) som inne-
håller bestämmelser om bl.a. ansvaret för vaccineringen i det enskilda
fallet, om dokumentation och om hantering av vaccinpreparaten. Vad
gäller vaccinationsprogram finns f.n. rekommendationer om det s.k. all-
männa vaccinationsprogrammet för barn samt om riktade vaccinations-
program till vissa grupper av befolkningen som löper större risk än
andra att smittas av viss sjukdom (t.ex. personer som i sin yrkes-
utövning löper risk att smittas). I övrigt kan vaccinationer äga rum i
form av en individuellt upplagd profylaktisk behandling, t.ex. inför en
utlandsresa. Syftet med det allmänna vaccinationsprogrammet för barn
är att befolkningen skall erhålla ett grundskydd mot vissa infektions-
sjukdomar. Programmet infördes successivt i Sverige mellan år 1952
och 1958. De nu gällande rekommendationerna ges i Socialstyrelsens
allmänna råd om vaccination av barn (SOSFS 1996:1 (M)). Enligt
dessa rekommendationer bör det allmänna vaccinationsprogrammet
innehålla vaccination mot difteri, stelkramp, polio, mässling, röda
hund, påssjuka, kikhosta och haemophilus influenzae B (HIB).
Diskussioner förs nu om vaccination mot vattkoppor bör införas.
Lagregler som ger uttryckligt besked om vem som har kostnads-
ansvaret för en vaccination saknas. I allmänhet ses vaccination som en
individuell förebyggande åtgärd som den enskilde själv får bekosta.
Vissa undantag finns dock. I somliga fall kan vaccinering i det enskilda
fallet anses vara behövlig med hänsyn till det allmänna behovet av
smittskydd och därför vara kostnadsfri enligt 63 § smittskyddslagen.
Med hänsyn till ansvaret enligt arbetsmiljölagstiftningen för vidtagande
av åtgärder mot hälsorisker i arbetet kan arbetsgivare i vissa fall vara
skyldig att stå för kostnaden. Vaccinationsprogrammet för barn finan-
sieras inom ramen för barn- och skolhälsovården, och kommunerna
respektive landstingen svarar för kostnaderna. Landstingen står även
för kostnaderna vid vaccination mot rabies då den enskilde utsatts för
smitta. Vidare förekommer att enskilda landsting frivilligt påtagit sig
kostnadsansvar för vaccinationer i vissa sammanhang, t.ex. när det
gäller vaccination av patienter på vårdhem.
Vaccinationsverksamhet förekommer såväl inom offentlig hälso-
och sjukvård som på enskild läkarpraktik. Vaccinationer utförs bl.a. på
vårdcentraler, barnavårdscentraler och på vissa infektionskliniker. De
flesta länen i landet har regionala rådgivande vaccinationsgrupper i
Side 528 af 1375
SOU 1999:51 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU223
vilka smittskyddsläkaren spelar en central roll. De enskilda sjukvårds-
huvudmännen beslutar, med beaktande av Socialstyrelsens allmänna
råd på området, om innehållet i och omfattningen av vaccinationsverk-
samheten.
Socialstyrelsen utövar tillsyn över vaccinationsverksamheten. Inom
Socialstyrelsen finns ett rådgivande organ, Socialstyrelsens expert-
grupp för vaccinationsfrågor. I gruppen ingår representanter för Social-
styrelsen, Läkemedelsverket, SMI, Svenska Läkarsällskapet, Arbetar-
skyddsstyrelsen och smittskyddsläkarna. Expertgruppens uppgifter är
bl.a. att lämna råd och upplysningar i vaccinationsfrågor på Socialsty-
relsens begäran, följa utvecklingen på området, föreslå åtgärder och
verka för samordning av vaccinationsåtgärderna. För försörjningen av
vaccinationspreparat svarar kommersiella vaccinproducenter. Det finns
inte något nationellt organ som ansvarar för att det finns tillgång till
vaccin i landet.
Ansvaret för att kontinuerligt följa upp vaccinationsprogrammens
genomförande och immunitetsläget hos befolkningen åvilar SMI. SMI
skall även genomföra forskning kring nya vacciner. De redskap som
används för uppföljning är dels undersökningar av vaccinationstäck-
ningen (dvs. antalet vaccinerade mot viss sjukdom) dels den epidemio-
logiska statistiken över smittsamma sjukdomar och undersökningar av
immunitetsläget hos befolkningen. Den senaste immunitetsundersök-
ningen (1990–1991) visade att immunitetsläget var gott hos de indi-
vider som varit föremål för det allmänna vaccinationsprogrammet, men
att vissa brister förelåg hos de äldre generationerna. Männen hade
generellt sett en högre immunitetsfrekvens än kvinnorna. Detta ansågs
huvudsakligen bero på att man inom försvaret sedan lång tid erbjudit
vaccinationer för vissa sjukdomar.
13.5 Särskilt om förebyggande åtgärder mot
sexuellt överförbara sjukdomar
Det förebyggande arbetet mot STD har en lång tradition i Sverige. De
primärpreventiva åtgärderna består främst av information och de
sekundärpreventiva bl.a. av kontaktspårning och behandling av smit-
tade. När förekomsten av hivinfektion blev känd i landet vidtogs snabbt
en rad åtgärder för att begränsa smittspridningen. Arbetet tog sitt av-
stamp i den långa erfarenheten av förebyggande arbete beträffande öv-
riga STD. Information om hivinfektion, hur den smittar och om hur
man kan skydda sig från att smittas utgjorde basen i det hivpreventiva
arbetet. En särskild delegation, Aids-delegationen, med socialministern
Side 529 af 1375
224,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU SOU 1999:51
som ordförande inrättades. Delegationens uppgifter var bl.a. att
bedöma behovet av och initiera information till olika grupper, att följa
och initiera angelägen forskning och att bedöma och påtala behov av
omedelbara åtgärder. Aids-delegationen avslutade sitt arbete 1992 i
samband med att Folkhälsoinstitutet inrättades.
Sedan budgetåret 1986/87 har regeringen anslagit särskilda medel
för hivpreventivt arbete. Anslaget har de senaste åren varit omkring
150 miljoner kr, varav cirka 60 miljoner kr disponerats av Folkhälso-
institutet. Från anslaget har vidare fram t.o.m. 1997 utbetalats ett extra
bidrag till kommuner och landsting i storstadsregionerna. I vårproposi-
tionen för år 1997 uttalades att statens stöd till kommunernas och
landstingens hivpreventiva arbete får anses ingå i det generella
statsbidraget. För att värna den verksamhet som byggts upp i samarbete
mellan kommuner, landsting och frivilligorganisationer har regeringen
emellertid gett ett tillfälligt bidrag till storstadsområdena under år 1998
och detsamma har beviljats för år 1999.
13.5.1 Arbetet på öppenvårdsmottagningar
Information, rådgivning och provtagning för STD sker på många
öppenvårdsmottagningar. Ett av syftena med rådgivningen vid behand-
lingsbara STD är att patienterna skall förstå hur de skall skydda sig i
framtiden så att de inte återinsjuknar. Många landsting har bildat sär-
skilda enheter för behandling av STD, s.k. 6HVDPPRWWDJQLQJDU. I vissa
landsting har Sesam-mottagningarna även ett stort ansvar för utbild-
ningen av primärvårdspersonal i framförallt sekundärprevention. Före-
byggande åtgärder vad gäller hivinfektion sker även på infektionsklini-
kerna, där en stor del av hivtesterna utförs (om hivtestning se vidare av-
snitt 13.6). Vid vissa infektionskliniker finns mottagningar med sär-
skild inriktning på hiv/aids.
Förutom Sesam-mottagningarna finns ett antal andra särskilda mot-
tagningar som arbetar med STD-prevention. Bland dessa kan särskilt
nämnas ungdomsmottagningar (UM), Venhälsan, PH-center och möd-
ravårdscentraler (MVC). Det finns cirka 200 80 i landet. Deras syfte
är bl.a. att förebygga aborter och STD hos människor under 20 år. Vid
UM ges rådgivning och information till de ungdomar som söker där,
samt bedrivs uppsökande arbete i samband med skolornas sex- och
samlevnadsundervisning. 9HQKlOVDQ är Stockholms läns landstings sär-
skilda mottagning för homo- och bisexuella män. Mottagningen star-
tade som en kvällsmottagning 1982 för att diagnosticera asymptoma-
tiska könssjukdomar och identifiera symptom på den då nyupptäckta
sjukdomen aids. 1985 öppnades en dagmottagning för hivpositiva samt
Side 530 af 1375
SOU 1999:51 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU225
en vårdavdelning; vårdavdelningen är numera stängd. 3+FHQWHU är
Stockholms läns landstings psykosociala öppenvårdsmottagning för
homo- och bisexuella män. I första hand vänder sig mottagningen till
dem som har hivrelaterad problematik samt till deras närstående. Mot-
tagningen är den enda med denna inriktning i Sverige. De allra flesta
09& har särskilda preventivmedelsmottagningar, där sexuellt aktiva
kvinnor kan få råd om preventivmedel. MVC arbetar också för att
minska förekomsten av behandlingsbara STD.
13.5.2 Preventiva insatser från Folkhälsoinstitutet,
landsting och kommuner samt
frivilligorganisationer
Informationsinsatser för att hindra spridningen av STD görs bl.a. av
Folkhälsoinstitutet, landsting och kommuner samt av olika organisatio-
ner. )RONKlOVRLQVWLWXWHW har som huvuduppgift att förebygga sjukdomar
och ohälsa samt främja en god hälsa för alla. När det gäller smittsamma
sjukdomar arbetar Folkhälsoinstitutet enbart med hiv/aids och andra
STD. Informationsarbetet bedrivs på många olika sätt. Bland annat be-
drivs kampanjer i massmedia samt ges information genom broschyrer,
böcker, vykort m.m. Folkhälsoinstitutet ger ut en tidning, Hiv-aktuellt,
om hiv/STD i ett brett sex- och samlevnadsperspektiv. Tidningen
distribueras gratis till ett nätverk av s.k. vidareinformatörer över landet
samt till ytterligare cirka 18 000 personer som på ett eller annat sätt
kommer i kontakt med hivproblematiken och behöver tillgång till
aktuell information. En del av Folkhälsoinstitutets aidsanslag går till
olika förebyggande projekt i landsting och kommun. Projekten är rikta-
de mot målgrupperna för Folkhälsoinstitutets hiv/aidsprogram, näm-
ligen ungdomar, män som har sex med män, invandrare och flyktingar
samt hivpositiva och deras närstående.
I NRPPXQHUQD ges information om STD vid sex- och samlevnads-
undervisningen i skolorna. Undervisningens främsta syfte är att genom
information, kommunikation och utbildning främja ett säkrare sexuellt
beteende. Skolans hivinformation startade i större skala läsåret 1985/86.
Informationen integrerades sedan i den befintliga samlevnadsundervis-
ningen. Vid en utvärdering har man funnit att kvaliteten på undervis-
ningen varierar starkt mellan kommuner och också mellan skolorna i
enskilda kommuner.
)ULYLOOLJRUJDQLVDWLRQHUQD har en viktig roll inom det preventiva
arbetet mot STD, och då särskilt hivinfektion. Organisationerna har
speciella möjligheter att nå sina målgrupper och de kan arbeta på ett
friare sätt än vad myndigheterna har möjlighet till. Frivilligorganisatio-
Side 531 af 1375
226,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU SOU 1999:51
nerna stöds till stor del av statliga medel från Folkhälsoinstitutet. De tre
organisationer som får det mesta stödet är Riksförbundet för sexuell
upplysning (RFSU), Riksförbundet för sexuellt likaberättigande
(RFSL) och Stiftelsen Noaks Ark–Röda korset (Noaks Ark).
5)68 grundades 1933 och är en sexualpolitisk bildningsrörelse.
Preventivt arbete mot hivinfektion är en del av organisationens STD-
förebyggande arbete i stort. RFSU:s verksamhet riktas mot allmänhe-
ten, stundtals med fokus på ungdomar. 5)6/, som bildades 1950, är en
sexualpolitisk organisation som kämpar för att homosexuella skall få
samma mänskliga och sociala rättigheter som andra. Organisationen
har ett särskilt hivkansli, varifrån de centrala informationsinsatserna
sköts. 1RDNVDUN startade 1987 i syfte att förse allmänheten med infor-
mation om hivinfektion. Stiftelsen skall även ge information och
utbildning till personer som arbetar med frågor kring hivinfektion samt
ge stöd till hivpositiva. Noaks ark erbjuder även stöd i form av
gästhemsverksamhet för personer som drabbats av hivinfektion.
Stiftelsen har också en stödfond för hivpositiva och i undantagsfall
även för deras närstående. Parallellt med stiftelsen finns sex stycken
Noaks Ark-föreningar som är verksamma ute i landet.
Det finns även ett antal frivilligorganisationer med särskild inrikt-
ning på att stödja hivpositiva. 5LNVI|UEXQGHWI|UKLYSRVLWLYD (RFHP) är
en paraplyorganisation för sex självhjälpsgrupper/föreningar för hiv-
positiva. Tre av dessa (3RVLWLYD*UXSSHQ6\G3RVLWLYD*UXSSHQ9lVW
RFK3RVLWLYD*UXSSHQgUHEUR) är regionala grupper som är öppna för
alla hivpositiva. Övriga tre föreningar riktar sig till särskilda målgrup-
per. 3RVLWKLYD*UXSSHQ med säte i Stockholm är rikstäckande men öp-
pen enbart för hivpositiva homo- och bisexuella män. .YLQQRFLUNHOQ
6YHULJH vänder sig till landets alla hivpositiva kvinnor. .DPUDWI|UH
QLQJHQ &RQYLFWXV riktar sig till hivpositiva f.d. missbrukare. Själv-
hjälpsgrupperna/föreningarna verkar för att ge psykiskt och socialt stöd
till sina medlemmar och arbetar bl.a. för att skapa en bättre social och
medicinsk situation för alla hivpositiva.
Preventiva insatser bland LQYDQGUDUJUXSSHUQD har ansetts ange-
lägna, bl.a. för att minska smittspridningen kring de redan smittade och
för att motverka att invandrarna från länder med hög hivprevalens smit-
tas vid besök i hemlandet. Den nyanlända invandraren ges visserligen
information om hivinfektion och andra STD i samband med hälso-
undersökning vid flyktingförläggningen. För en asylsökande torde dock
rädslan för att vara hivsmittad sällan vara det mest överhängande be-
kymret. Det finns därför en risk för att information om sjukdomen och
dess smittvägar inte når fram. Den information som ges till allmänheten
om hivinfektion och andra STD kan vidare vara besvärlig att förstå för
Side 532 af 1375
SOU 1999:51 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU227
många invandrare p.g.a. språksvårigheter. Andra åtgärder har därför
ansetts nödvändiga.
Invandrarnas egna organisationer och föreningar spelar en viktig
roll i det hivpreventiva arbetet. I ett stort antal lokala invandrarföre-
ningar över hela landet anordnas hivförebyggande aktiviteter. Man
samarbetar ofta med de kommunala eller landstingskommunala projek-
ten och söker ekonomiskt stöd från dem. Även invandrarnas riksorgani-
sationer spelar en betydelsefull roll, bl.a. eftersom de genom tidningar
och tidskrifter kan nå ut till landsmän i små kommuner där underlag för
en förening saknas.
Invandrare och flyktingar är vidare en av målgrupperna för Folk-
hälsoinstitutets hivarbete. Åtskilliga projekt har startats med stöd av
Folkhälsoinstitutet. Ett sådant projekt är Oasen, vars målgrupp är hiv-
smittade afrikaner i Stockholmsområdet. Oasen, som har en lokal på
Huddinge sjukhus, drivs av afrikaner med administrativt stöd från
Svenska flyktingrådet. Syftet med Oasen är bl.a. att bryta isoleringen
för hivsmittade afrikaner, att öka förståelsen och respekten för dem och
att arbeta med prevention. Man gör bl.a. sjukbesök och har informa-
tionsträffar. Oasen bygger på kamratstöd för dem som deltar i aktivi-
teterna.
Ekonomiskt stöd från Folkhälsoinstitutet får också Afrikanska häl-
soteamet. Hälsoteamet verkar i Stockholm och erbjuder afrikanska in-
vandrare information om hivinfektion och andra STD, ger rådgivning åt
dem som vill hivtesta sig samt stöd åt de hivsmittade. Verksamheten
innefattar även stöd till alkohol- och narkotikamissbrukare. En viktig
del av hälsoteamets arbete är att öka kunskapen om hiv/STD hos afri-
kaner och få dem att inte utsätta sig själva eller andra för risker. Man
anordnar seminarier för akademiker, religiösa ledare och ledare för oli-
ka organisationer, vilka i sin tur kan sprida kunskaperna vidare. Hälso-
teamet försöker även nå ut med information genom uppsökande verk-
samhet på t.ex. afrikanska festivaler, i organisationer och i kyrkor.
13.5.3 Något om de s.k. sprututbytesprojekten
Att hivsmitta sprids mellan narkomaner genom infekterade injektions-
redskap uppmärksammades redan i början av den svenska hivepidemin.
Liksom beträffande andra riskutsatta grupper består det hivpreventiva
arbetet bl.a. av rådgivning och information. Sedan mitten av 1980-talet
bedrivs dessutom i Malmö och Lund försöksverksamhet med utdelning
och utbyte av sprutor och kanyler. Då verksamheten inleddes hade man
bl.a. stöd av att Världshälsoorganisationen (WHO) förespråkat preven-
tion i form av sprututbytesprogram eller åtgärder för att underlätta
Side 533 af 1375
228,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU SOU 1999:51
rengöring av injektionsredskap. Sprututbytesprogram utgör numera en
del av UNAIDS strategi för att motverka spridningen av hivinfektion.
I Malmöprojektet ingår årligen cirka 1 200 besökare; motsvarande
siffra i Lund är cirka 300. För deltagande krävs att personen är injek-
tionsmissbrukare och minst 20 år. Missbrukaren får inte vara inlagd på
sjukhus, intagen på behandlingshem eller liknande. I princip utlämnas
endast sprutor och kanyler om motsvarande antal begagnade verktyg
återlämnas. Vid besöken får missbrukarna information om riskbeteende
rörande hivinfektion och de erbjuds provtagning för hivinfektion och
hepatit B (i Malmö även för hepatit C). Infektionsläkare finns tillgäng-
lig. Man försöker påverka missbrukarna att söka vård och behandling.
Projekten i Malmö och Lund har varit mycket omdiskuterade med
hänsyn till inriktningen av den svenska narkotikapolitiken. I Sverige
finns inte något direkt förbud för läkare att vid sin behandling av en
missbrukare förse denne med rena sprutor och kanyler. Enligt 2 kap.
1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens
område skall emellertid läkaren handla i överensstämmelse med veten-
skap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har uttalat att en generell
utdelning strider mot rådande riktlinjer för narkotikapolitiken, men att
det är svårt att hävda att utdelning inte står i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet om läkaren vid utlämnandet utifrån
säkra kriterier kan dra slutsatsen att patienten skulle hamna i en mer
riskabel situation om han inte fick rena sprutor och kanyler.
Socialutskottet har behandlat försöksverksamheten vid ett flertal
tillfällen (1986/87SoU:19, 1988/89SoU:21, 1995/96SoU:5 samt
1997/98SoU2). I betänkandet från 1995/96 uttalade utskottsmajoriteten
bl.a. att de pågående projekten i Malmö och Lund inte bör avbrytas,
men att verksamheten även fortsättningsvis borde ha karaktären av för-
sök och syfta till att söka vetenskapligt stöd för dess värde i kampen
mot aids. Vidare stod utskottet fast vid tidigare gjorda uttalanden om
vikten av att försöksverksamheten bedrivs under noggrant kontrolle-
rade former och i allt väsentligt omgärdas av de regler och villkor som
hittills gällt. Utskottet förutsatte att huvudmännen dokumenterar sin
verksamhet och att Socialstyrelsen förstärker sina insatser för att fortlö-
pande följa verksamheten och utvärdera denna. Riksdagen beslutade i
enlighet med utskottsmajoritetens bedömning. I det senaste be-
tänkandet har utskottet med skärpning vidhållit sin tidigare inställning.
Socialstyrelsen överlämnade 1993 en utvärdering av försöksverk-
samheten till regeringen. Enligt Socialstyrelsen kunde inte de utred-
ningar som genomförts ge något entydigt svar på vilka effekter som
försöksverksamheten haft på smittspridningen av hivinfektion eller på
missbruksutvecklingen i området. Försöksverksamheten granskades
ånyo 1997; granskningen utfördes denna gång av Socialstyrelsens re-
Side 534 af 1375
SOU 1999:51 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU229
gionala tillsynsmyndighet i Malmö. I inspektionsrapporten påtalade
Socialstyrelsen vissa brister, bl.a. att kontakten och samarbetet med
socialtjänsten var otillräcklig i Malmö, att man kunde behöva diskutera
krav på märkning av verktyg och att dokumentationen av verksamheten
var otillräcklig för att ge ett bra underlag för uppföljning och utvärde-
ring. Inte heller i denna rapport kunde man dra några säkra slutsatser
om försöksverksamhetens effekter, bl.a. eftersom antalet nyinsjuknade
i hivinfektion i området var så lågt att säkra slutsatser ansågs svåra att
dra. Socialstyrelsen menade dock att projekten i Malmö och Lund
borde få fortsätta, men med krav på strikta och tydliga regler.
Hösten 1998 färdigställde, på Socialstyrelsens begäran, infektions-
kliniken i Malmö en rapport med utvärdering av sprututbytesverksam-
heten på kliniken. I rapporten har man bl.a. konstaterat att ingen ökad
nyrekrytering av injektionsmissbruk skett, att en mycket hög frekvens
av kanyler och sprutor återlämnats, att spridningen av hivinfektion
bland de missbrukare som deltagit i projektet varit mycket låg (de få
fall som upptäckts har smittats på annan ort eller eljest utanför projek-
tet) samt att kontaktytorna i arbetet med sprutnarkomanerna ökat, efter-
som sprututbytesprojektet innebär en ökad möjlighet för kuratorn att
förmedla kontakt mellan enskilda narkomaner och narkomanvården.
13.5.4 Något om de s.k. metadonprogrammen
Metadon är ett narkotikaklassat läkemedel som vid regelbundet intag
kan ersätta och i viss mån blockera opiater, främst heroin. I Sverige kan
metadon användas för behandling av heroinmissbrukare som utan
framgång prövat annan behandling. Behandling med metadon introdu-
cerades i Sverige 1966 på Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Med hänsyn
till bl.a. goda erfarenheter av metadonets terapeutiska effekt vid vård
av narkomaner och till spridningen av hivinfektion bland narkotika-
missbrukarna byggdes verksamheten ut under 1980- och 90-talet.
Numera kan metadonbehandling ges vid enheter inom allmänpsykiatrin
i Uppsala, Stockholm, Lund och Malmö till sammanlagt högst 600
personer.
Programmen är strikt kontrollerade enligt regler som har beslutats
av Socialstyrelsen (Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1990:16 om
metadonunderhållsbehandling och förskrivning av opiater på indikation
narkomani, med ändringar i SOSFS 1991:33, 1994:19 och 1997:17).
För att komma i fråga för underhållsbehandling med metadon skall
patienten enligt Socialstyrelsens föreskrifter ha
Side 535 af 1375
230,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU SOU 1999:51
– minst fyraårigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk,
– prövat drogfri behandling,
– fyllt 20 år,
– uppgifter som visar att avancerat sidomissbruk inte föreligger samt
– en acceptabel valfrihetssituation (inte vara anhållen, häktad samt
inte dömd till eller intagen i fängelse)
Den 31 mars 1997 var totalt i Sverige 493 missbrukare inskrivna i
metadonprogrammet, varav 80 var hivpositiva. Majoriteten av de hiv-
positiva missbrukarna, 61 personer, deltog i Stockholmsprogrammet.
I de andra programmen var antalet hivpositiva patienter mycket få, vil-
ket främst beror på att majoriteten av de hivpositiva missbrukarna finns
i Stockholmsområdet. Enligt utvärderingar av socialtjänstens insatser
för hivpositiva narkotikamissbrukare i Stockholm har metadonprog-
rammet utgjort ryggraden för hjälpen till flertalet av dessa. Heroinmiss-
brukare som är hivpositiva har vidare en viss förtur till behandling i
Stockholm.
Socialstyrelsen har gjort en utvärdering av metadonprogrammen i
Sverige vilken redovisats i rapporten "Metadonbehandlingen i Sverige.
Beskrivning och utvärdering. SoS-rapport 1997:22". Enligt utvärde-
ringen begår missbrukare som är inskrivna i metadonprogram avsevärt
färre brott och vistas mindre i sjukhusvård jämfört med tiden före in-
skrivningen. Även i övrigt uppnår patienterna en förbättrad social situa-
tion. Någon särskild redovisning av situationen för de hivpositiva pati-
enterna i programmen gjordes inte. Emellertid konstaterades att meta-
donbehandlingen hade positiva effekter även för dessa. Enligt Social-
styrelsen talar utvärderingen för att metadon är ett värdefullt behand-
lingsalternativ för personer med tungt heroinmissbruk där andra
behandlingsinsatser misslyckats. För de flesta av patienterna tycks det
emellertid ofta röra sig om en livslång behandling. Med beaktande av
den inte obetydliga andel patienter som ofrivilligt blivit utskrivna och
som inte återinskrivits påpekas dock att utvärderingen bekräftar erfa-
renheterna från andra länder, nämligen att metadon som behandlings-
form har sina begränsningar.
13.6 Särskilt om rådgivning i samband med
hivtestning
Hivtestning ses av många länder som ett betydelsefullt inslag i det
förebyggande arbetet, bl.a. med hänsyn till möjligheten att i samband
Side 536 af 1375
SOU 1999:51 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU231
med testningen ge rådgivning. Förutsättningarna för den svenska test-
policyn ges i Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter, SOSFS
1985:4 och 1989:18. Där sägs bl.a. att människor som lever riskfyllt
och testar sig bör få provsvar vid återbesök. Detta gäller även om testet
är negativt (men inte om provet tagits i samband med en screening-
undersökning). Strategin ger förutsättningar för vårdgivaren att även er-
bjuda rådgivning. Vidare sägs att partners till hivpositiva skall erbjudas
muntlig information och stöd. Ytterligare råd ges i Socialstyrelsens
skrifter Hiv och aids i vården (Socialstyrelsen redovisar 1988:6) samt
Hiv och aids i vården II (SoS-rapport 1991:46). Där anges bl.a. att pati-
enten skall vara informerad om testet och om hivinfektion innan testet
tas och att rådgivning skall ges framförallt till personer som uppger att
de haft ett riskbeteende. Råd om säkrare sex bör ges redan vid första
besöket. Provsvar bör erbjudas vid återbesök; annan bedömning kan
dock göras i det enskilda fallet. Vid negativt provsvar kan information
om hur man skyddar sig mot hivinfektion upprepas.
Rådgivning i samband med hivtest har ansetts som mycket viktig,
och betydelsen härav har uppmärksammats allt mer. De flesta hivtes-
terna i Sverige utförs emellertid vid screeningverksamhet (t.ex. på
blodcentraler och MVC), och på vissa mottagningar – t.ex. STD-
kliniker – där hivtest erbjuds som rutin. Vid flertalet av dylika test-
ningstillfällen finns inget behov av rådgivning, och någon sådan er-
bjuds därför inte. På specialistmottagningarna dit patienterna kommer
enkom för hivtestning erbjuds dock rådgivning i större utsträckning.
Där finns även tid för längre samtal, vilket är avgörande för att pati-
enten skall få möjlighet att reflektera över sitt handlingssätt och kunna
förändra ett framtida beteende.
Side 537 af 1375
SOU 1999:51 233
14 Beteendevetenskapliga frågor
14.1 Inledning
I kapitlet redovisas kunskapsläget gällande olika beteendevetenskapliga
aspekter av spridningen av smittsamma sjukdomar, bl.a. bakomlig-
gande faktorer till riskbeteenden, beteendeförändringar och åtgärders
inverkan på människors beteenden. Redovisningen bygger på såväl
internationell som svensk forskning. Med hänsyn till den omfattande
förekomsten av internationella studier rörande hivinfektion har det inte
varit möjligt att göra en fullständig genomgång av denna forskning.
Främst har valts sådana studier som publicerats i vetenskapligt ansedda
tidskrifter och som genomförts under senare år. Som bilaga till
betänkandet, del B, finns intaget referenslista över de arbeten som legat
till grund för detta kapitel.
Två stora internationella konferenser rörande hivinfektion och bete-
endevetenskapliga frågor har arrangerats med stöd av bl.a. UNAIDS
(FN:s samlade program för hiv/aids) och Europeiska kommissionen.
Dessa konferenser hölls i Berlin 1994 och i Paris 1998. Vid konferen-
serna har redovisats flera intressanta studier. Mycket få är dock ännu
publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Med hänsyn till intresset av att
få ta del av nya forskningsresultat har dock i kapitlet i vissa fall redovi-
sats sådana. Konferensen som hölls 1998 benämns fortsättningsvis
"Beteendekonferensen".
Kommittén har vidare under 1997 låtit genomföra särskilda studier
bl.a. för att belysa frågor om smittskyddslagens inverkan på beteenden
och om hur smittskyddslagens bestämmelser uppfattas. Frågor om hur
människor uppfattar smittskyddslagens bestämmelser behandlas sär-
skilt i kap.15.
Tyngdpunkten i kapitlet ligger på hivinfektion och andra sexuellt
överförbara sjukdomar då forskningen och kunskaperna beträffande
beteendevetenskapliga aspekter vid andra sjukdomar är mycket
begränsade.
Side 538 af 1375
234%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
14.2 Allmänt om kommitténs studier och
metodologiska frågor
14.2.1 Särskilt om vissa svenska studier
Som redogjorts för i avsnitt 14.1 har kommittén låtit utföra särskilda
studier för att belysa bl.a. beteendevetenskapliga frågor rörande smitt-
samma sjukdomar. För att bl.a. kunna jämföra skillnader och likheter
mellan olika smittsamma sjukdomar har tre "typsjukdomar" valts;
tuberkulos, hivinfektion och klamydia. Samtliga studier genomfördes
under 1997. Dessa studier finns intagna som bilagor till betänkandet,
del B. Här skall dock ges en kort presentation av studierna.
Socionomen Mikael Westrell har genomfört en enkätstudie bland
hivpositiva patienter på infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus,
Stockholm. Studien har redovisats i rapporten "Inte har väl doktorn tid
med sånt", i fortsättningen benämnd "'DQGHU\GVVWXGLHQ". I studien
delades 224 enkäter ut och svarsfrekvensen var 40 %, dvs. 91 personer
svarade. Dessa fördelade sig på 61 män, varav 33 homosexuella män,
och 28 kvinnor, varav 27 heterosexuella kvinnor. Bland männen var 11
män av utländsk härkomst och bland kvinnorna var 16 kvinnor av ut-
ländsk härkomst.
Leg. läkaren Lars Olof Larsson har genomfört en studie bland pati-
enter med tuberkulos på tre sjukhus i Sverige. Studien har redovisats i
rapporten "Tuberkulos och smittskyddslagen", i fortsättningen be-
nämnd "7EFVWXGLHQ". I studien delades 136 enkäter ut och svarsfrek-
vensen var 64 %, dvs. 87 personer svarade. Majoriteten av dessa var av
svensk härkomst. Härutöver intervjuades 35 patienter av utländsk här-
komst bosatta i Göteborg. Av de sammantaget 122 deltagande patien-
terna var 51 män och 71 kvinnor.
Leg. barnmorskan Tanja Tydén har genomfört en enkätstudie bland
klamydiapatienter på fyra specialistmottagningar i Stockholm. Studien
har redovisats i rapporten "Utvärdering av smittskyddslagens påverkan
på personer med diagnosticerad klamydia", i fortsättningen benämnd
".ODP\GLDVWXGLHQ". I studien delades 240 enkäter ut och svarsfrekven-
sen var 80 %, dvs. 192 personer. Dessa fördelade sig på 88 män och
104 kvinnor. Majoriteten, 92 %, var heterosexuella män och kvinnor.
Kuratorerna Christina Persson och Gunilla Östlund har genomfört
djupintervjuer med nio personer som i samband med kontaktspårning
misstänkts ha kunnat smittats av hivinfektion och därför kallats till
provtagning. Studien genomfördes på hivmottagningen på Huddinge
sjukhus och på hivmottagningen på Danderyds sjukhus. Vid intervju-
tillfället hade samtliga fått besked att de var hivnegativa. Studien har
redovisats i rapporten "Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna
Side 539 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU235
hända mig", i fortsättningen benämnd ",QWHUYMXVWXGLHQ". Samtliga
intervjuade, fyra män och fem kvinnor, var av svensk eller nordisk här-
komst. Samtliga kvinnor var heterosexuella, två män homosexuella och
en man bisexuell.
Utöver de studier kommittén har beställt har andra svenska studier
genomförts under 1996–1997.
Socionomen Mikael Westrell har också genomfört en enkätstudie
bland hivpositiva patienter på Venhälsan, en mottagning för främst
homo- och bisexuella män på Södersjukhuset i Stockholm. Studien
genomfördes under 1996–1997 och redovisades i rapporten "Var tog
den lustfyllda sexualiteten vägen?", i fortsättningen benämnd "9HQ
KlOVHVWXGLHQ". I studien delades 390 enkäter ut och svarsfrekvensen var
62 %, dvs. 212 personer svarade. 89 % av männen var homosexuella,
6 % bisexuella och 4 % heterosexuella.
Kuratorn Torsten Berglund påbörjade 1997 en enkätstudie bland
besökare vid två mottagningar för hivtestning i Stockholm; Venhälsan
på Södersjukhuset och dess filial Klara hivmottagning. Syftet med stu-
dien är att få en bild av attityder och risker bland osmittade personer
som söker för hivtestning. Berglund har färdigställt en delrapport till
kommittén "Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex ", i fortsättningen be-
nämnd "+LYWHVWQLQJVHQNlWHQ". Delrapporten bygger på svar av 200 per-
soner, vilket utgör minst 60 % av de personer som testat sig vid mottag-
ningarna under studieperioden. Dessa fördelade sig på 149 män, varav
122 homo- eller bisexuella män, och 51 kvinnor, varav två bisexuella
kvinnor.
Under 1989 och 1994 genomfördes, bl.a. på Folkhälsoinstitutets
uppdrag, studier rörande allmänhetens kunskaper om och attityder till
hivinfektion. En motsvarande studie utfördes på Folkhälsoinstitutets
uppdrag av Claes Herlitz under 1997. Den sistnämnda studien vände
sig till 4 000 män och kvinnor mellan 16 och 44 år. Svarsfrekvensen
var 64 %, dvs. 2 527 personer svarade. Studien redovisades med jäm-
förelser med de tidigare studierna i rapporten "Allmänheten och
Hiv/aids", i fortsättningen benämnd "$WWLW\GVWXGLHQ".
14.2.2 Vissa metodologiska frågor
Resultat i frågeundersökningar påverkas alltid av olika metodologiska
osäkerhetsmoment. Urval av tillfrågade och storlek på eventuellt bort-
fall bland de tillfrågade påverkar säkerheten på svarens representati-
vitet och därmed generaliserbarheten av resultaten. Andra i det här
sammanhanget viktiga faktorer sammanhänger med hur de tillfrågade
besvarat frågorna, dvs. frågan om tillförlitligheten i svaren.
Side 540 af 1375
236%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
Beträffande frågor om bortfall och urval vad gäller de studier kom-
mittén har beställt kan följande sägas. Såväl "Klamydiastudien" som
"Tbc-studien" har ur statistisk synvinkel acceptabla bortfall, varför re-
sultaten kan representera de patientgrupper som studierna avsåg att
beskriva. Däremot har "Danderydsstudien" ett högt bortfall, 58 %, vil-
ket innebär att resultaten inte är generaliserbara. Kontroll av bortfallet
visade också brister i förhållande till patientgruppens sammansättning
på infektionskliniken. Så är de homosexuella männen till viss del över-
representerade i studien medan personer med utländsk härkomst
däremot är underrepresenterade. Könsfördelningen är dock densamma
som i patientgruppen på kliniken. Med hänsyn till bortfallet och nämn-
da brister i representativiteten är det inte säkert att resultaten på ett rik-
tigt sätt speglar de allmänna uppfattningarna bland hivpositiva personer
och studien kan därför inte i sig utgöra grundval för generaliseringar.
"Danderydsstudien" får därför ses mer som ett komplement till andra
studier, bl.a. "Venhälsestudien". Beträffande såväl "Venhälsestudien"
som "Hivtestningsenkäten" får bortfallet och representativiteten i del-
tagandet anses acceptabla enligt gängse sätt att analysera dylika brister
i den här typen av studier.
När det gäller tillförlitligheten i svaren är detta en fråga som är
särskilt svårbedömd vid studier som rör känsliga områden, t.ex. enskil-
das sexualliv. Det föreligger risk för att den tillfrågade, medvetet eller
omedvetet, lämnar osanna uppgifter eller uppgifter som för honom eller
henne framstår som mer fördelaktiga, inte minst när det gäller hand-
lingar som är mindre socialt accepterade. Emellertid torde risken för
sådana felaktigheter vara betydligt mer begränsad då den tillfrågade
anonymt fått besvara en skriftlig enkät.
Andra faktorer som kan påverka tillförlitligheten i svaren är bl.a.
felaktigheter som uppstår p.g.a. glömska eller missförstånd rörande an-
tingen vad som förevarit eller vad som efterfrågas. Så kan t.ex. den till-
frågade inte ha förstått att han eller hon deltagit i kontaktspårning eller
ha glömt bort detta. Glömska kan också bero på att den tillfrågade velat
tränga bort påfrestande eller besvärliga situationer som t.ex. då man
som hivpositiv haft oskyddade samlag. Här bör också särskilt beaktas
att när det gäller frågor om attityder till viss lagstiftning, som t.ex.
smittskyddslagen, kan svaren vara beroende av den tillfrågades kunska-
per om innebörden av lagregleringen och dess konsekvenser i prak-
tiken.
Problemet är att det inte finns säkra metoder för att klarlägga till-
förlitligheten i svaren. Detta påkallar således viss försiktighet vid tolk-
ningen av resultaten i enskilda studier. Samtidigt torde de sammantaget
dock ge en god bild av såväl de rent beteendevetenskapliga frågorna
som hur smittskyddslagen uppfattas.
Side 541 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU237
14.3 Andra smittsamma sjukdomar än
hivinfektion och sexuellt överförbara
sjukdomar
Mycket litet forskning har bedrivits som rör smittade personers bete-
ende eller beteende hos personer i riskzonen när det gäller andra sjuk-
domar än hivinfektion och de sexuellt överförbara sjukdomarna. Även
om man inom infektionssjukvården har erfarenhet av vissa kroniska
sjukdomar har vården i decennier präglats av strävan att kunna erbjuda
behandling för alla infektionssjukdomar om patienten söker i tid. Innan
de första patienterna diagnosticerades med hiv/aids hade man därför
inte någon beteendevetenskaplig expertis på dessa kliniker, varför ej
heller någon sådan forskning bedrivits i någon nämnvärd utsträckning.
Vissa mindre översikter och beskrivningar av riskfaktorer som t.ex.
alkohol eller narkotikamissbruk har gjorts när det gäller t.ex. hepatit
och difteri. Så har t.ex. en mindre epidemi av difteri i Göteborg 1984
beskrivits främst med avseende på smittspårningen, vid vilken det kun-
de konstateras att smittspridning skedde p.g.a. att smittan kom in bland
en grupp människor med mycket liten motståndskraft i kombination
med största tänkbara förutsättningar för smittspridning, nämligen grava
narkotika- och alkoholmissbrukare. Vidare har Livsmedelsverket ge-
nomfört studier som visat att befolkningens kunskaper om hur man
skall bete sig för att undvika mag- och tarmsjukdomar generellt sett är
bristfälliga.
Inte heller när det gäller tuberkulos finns någon svensk vetenskaplig
litteratur som beskriver beteenden hos dem som smittats av tuberkulos.
Den allmänna erfarenheten har dock visat att information till befolk-
ningen om smittvägar samt förbättrad levnadsstandard var, utöver sana-
torieväsendet, de stora orsakerna till minskningen av tuberkulos redan
på 1930-talet, dvs. innan behandling fanns tillgänglig. Kommittén har i
syfte att belysa frågor om främst hur smittskyddslagens bestämmelser
uppfattas av personer som smittats av tuberkulos genomfört en särskild
studie. Studien redovisas huvudsakligen i kap. 15 men resultaten har i
tillämpliga delar även tagits upp i den följande redovisningen.
Side 542 af 1375
238%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
14.4 Bakomliggande orsaker till riskbeteende
vid hivinfektion och sexuellt
överförbara sjukdomar
14.4.1 Allmänt
Forskare världen över har ställt sig frågan varför människor, trots till-
gången till skyddsmedel och kunskaper därom, utsätter sig för risken
att smittas. Forskningen har därvid tagit sikte på bakomliggande psyko-
sociala faktorer till risktagandet. Eftersom forskningen fokuserat på oli-
ka beteendemönster i olika grupper redogörs för resultaten på samma
sätt.
14.4.2 Homosexuella män
Den allmänna uppfattningen är att homosexuella män i hela västvärlden
tidigt förstod att de var särskilt riskutsatta och att de homosexuella
männen, trots att smittspridning bland homosexuella män fortfarande
äger rum, generellt sett har genomgått störst förändringar jämfört med
andra grupper när det gäller riskbeteende. I det följande redovisas olika
faktorer som visat sig ha särskild betydelse för riskbeteendet.
)DVWDUHODWLRQHU
En amerikansk författare (+RII) kom fram till att när det gäller att fatta
beslut om huruvida man skall skydda sig eller ej fattar individer och
par beslut om sitt sexualbeteende baserat på kunskap om det egna och
partners hivstatus. Stora studier visar dock att cirka 25 % har ett annat
hivstatus än de tror. Vid "beteendekonferensen" redovisades studier där
50–60 % av de nysmittade uppgivit att de smittats i fasta relationer. En
australisk forskare beskrev på samma konferens hur parterna i en fast
relation efter konstaterande att båda har samma hivstatus kan förhandla
bort kondom i relationen. Säkerheten ligger i att båda har en absolut
kännedom om varandras hivstatus, att kommunikationen fungerar och
att man vid sexuella kontakter med andra personer är noga med att
använda kondom. En holländsk studie med syftet att utvärdera sådant
beteende visade dock att 18 % av de intervjuade personerna även hade
oskyddade samlag med tillfälliga kontakter, vilket inte diskuterades i
den fasta relationen.
En holländsk forskare (7LHOPDQ) intervjuade nära 2 000 homo-
sexuella män 1984 och 1987. De flesta hade minskat antalet partner
Side 543 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU239
och ändrat sin sexualteknik till en mer säker teknik. Den vanligaste
orsaken till att man hade oskyddade sexuella kontakter var att man
levde i ett fast förhållande.
2VN\GGDGHDQDODVDPODJ
Från "beteendekonferensen" rapporterades att åtskilliga studier bekräf-
tar att homosexuella män fortsätter att ha oskyddade anala samlag. Stu-
dierna pekar också på att antalet homosexuella män som alltid skyddar
sig och andra blir färre ju längre tiden går.
Den australiske forskaren *ROG har i en studie visat att unga homo-
sexuella, till skillnad från äldre homosexuella män, hade oskyddade
anala samlag såväl med fasta som med tillfälliga anonyma partner. De
äldre homosexuella männen hade företrädesvis oskyddade samlag med
sin fasta partner. Gold fann att den främsta anledningen till de unga
männens risktagande var att de var frustrerade över hur illa behandlade
de blev av andra homosexuella män. I sin frustration över detta behand-
lade de sig själva illa genom att utsätta sig för risk att bli hivpositiva.
En kanadensisk forskare 6WUDWKGHH har funnit att de män som hade
en bakgrund av sexuella övergrepp utsatte sig dubbelt så ofta för
oskyddade anala samlag med tillfälliga partner, jämfört med män som
inte varit utsatta för sådana övergrepp.
$QGUDIDNWRUHU
Den norska forskaren 3ULHXU djupintervjuade 64 homosexuella män
1988 varav nästan alla i sitt sexualliv tog hänsyn till att aids finns. Av
de intervjuade hade över hälften under det senaste halvåret varit i en si-
tuation där risk förelegat att smitta skulle överföras. Samlade riskfakto-
rer för dem som tog de största riskerna var att de inte hade "erkänt" sin
homosexualitet, att de hade fler partner det senaste året än övriga
intervjuade och att de oftare drack alkohol i samband med sexuell kon-
takt. I jämförelse med övriga intervjuade hade de också i större ut-
sträckning ett dåligt socialt nätverk och bodde kvar hos sina föräldrar.
Färre i denna grupp var organiserade i föreningar för homosexuella. En
gemensam faktor för dem som tog de största riskerna var också att de
inte hade hivtestat sig.
Prieur fann också att de intervjuade männen uppgav rationella skäl
att inte använda kondom; de vill tillfredsställa behovet av intimitet.
%HQQ\+HQULNVVRQ (1993) kom i sin avhandling till liknande resultat,
nämligen att närheten betydde så mycket att det var de homosexuella
Side 544 af 1375
240%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
männen som levde i längre kärleksrelationer som tog de största riskerna
avseende hivinfektion. Oskyddade anala samlag symboliserar för
många homosexuella att relationen är för evigt varför man enbart har
sådana samlag i fasta parförhållanden. Därför är enligt Henriksson kär-
lek den största riskfaktorn.
I en journalstudie omfattande 1 007 patienter som uppsökt PH-
center 1986–1994 fann :HVWUHOO att en liten grupp män som
konstaterats vara nysmittade hade en överkonsumtion av alkohol.
Männen hade också givit uttryck för en svag självbild och självförakt.
Psykiskt smärtsamma separationer från partner kännetecknade också
denna grupp nysmittade. Sådana riskfaktorer fann även %HUJOXQG vid
genomgång av kuratorsjournalerna på nydiagnostiserade individer
1992–1995 på Venhälsan.
/LQGHURFK6WUDQGEHUJ fann i djupintervjuer med fem homosexuellt
nysmittade män 1996 sammanfattningsvis att alla var välinformerade
om hur hivinfektion smittar och hur man skyddar sig, men att denna
kunskap var underordnad lusten i de sexuella kontakterna. Olika slags
förluster gjorde männen deprimerade och utgjorde utlösande faktorer
till att de utsatte sig för allt större risk att smittas. Bidragande faktorer
var personliga psykiska problem knutna bl.a. till identiteten. Flera av
intervjupersonerna gav uttryck för att den egna existensen var knuten
till att uppfylla andra människors behov och de uppfattade alla sig som
isolerade. Samtliga gav på olika sätt uttryck för att de varit utsatta för
mobbning, psykiska och/eller fysiska övergrepp eller hot därom under
uppväxten. När männen hade det svårt eller på olika sätt mådde psy-
kiskt dåligt sökte de sexuella aktiviteter. Vidare gav nästan alla uttryck
för en ambivalent hållning till sina sexuella behov och uttryck.
1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQ har i en rapport gått igenom den internatio-
nella empiriska kunskap som finns idag beträffande bidragande fakto-
rer till oskyddade sexuella kontakter bland homosexuella män. Enligt
henne kan individens riskbeteende förklaras med en komplext samman-
satt väv av psykologiska, kognitiva och demografiska faktorer. Beträf-
fande SV\NRORJLVNDIDNWRUHU har ett flertal studier visat på ett samband
mellan droger, inklusive alkohol, psykisk obalans och sexuellt riskta-
gande. Andra studier har visat samband mellan undvikande eller
passivt förhållningssätt till hotet om hivinfektion och praktiserande av
osäker sex. När det gäller NRJQLWLYDIDNWRUHU är en grundsten i de flesta
teoretiska modeller kring hälsobeteenden den subjektiva upplevelsen
av risk. Om individen gör bedömningen att hans sexuella beteenden gör
honom till en potentiell måltavla för hivinfektion ökar sannolikheten att
han förändrar sina sexuella riskbeteenden. Flera studier visar att enbart
kunskap kring hivinfektion inte är tillräcklig för att individen skall ha
skyddat sex. Därtill krävs attitydförändring eller en upplevelse av hiv-
Side 545 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU241
infektion som en personlig angelägenhet. Beträffande de GHPRJUDILVND
IDNWRUHUQD visar ett flertal studier på ett samband mellan att ha en fast
parrelation och att ha oskyddade samlag i denna relation.
1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQ intervjuade 33 homosexuella män 1990 mot
bakgrund av de ovan beskrivna faktorerna. Oavsett hivstatus fanns det
enligt denna studie ett samband mellan följande faktorer och sexuellt
risktagande vid orala och/eller anala samlag månaden innan intervjutill-
fället: lägre ålder, få vänner med hivinfektion, få vänner som avlidit i
aids, ringa ångest och oro för hivinfektion, tveksamhet till säkrare
sexualtekniker som hivpreventiv åtgärd samt alkoholpåverkan vid
sexuellt umgänge.
6DPPDQIDWWQLQJ
Sammanfattningsvis visar forskningen på en mångfacetterad bild av
olika bakomliggande faktorer till att homosexuella män, trots kunska-
per, utsätter sig för risken att smittas med hivinfektion eller andra sexu-
ellt överförbara sjukdomar. De faktorer som särskilt uppmärksammats
är behovet av intimitet som bevis för kärlek, att inte uppleva risken att
smittas som ett hot för en själv, svag självbild, personliga förluster av
olika slag, depression, alkoholkonsumtion och att personen tidigare
varit utsatt för övergrepp av olika slag.
14.4.3 Intravenösa narkotikamissbrukare
Den viktigaste bakomliggande orsaken till att intravenösa narkotika-
missbrukare (IV-missbrukare) utsätter sig för risk är själva narkotika-
beroendet. Att dela spruta med en hivpositiv person utgör en av de all-
varligaste riskerna för överföring av hivvirus. Den allmänna erfaren-
heten, som stöds av olika studier, är dock att IV-missbrukarna har
lyckats minska riskbeteendet vid sprutdelning. Under 1990–1993 följde
den engelske forskaren +XQWHU 2 062 IV-missbrukare och konstaterade
en stor minskning i riskbeteende när det gällde hantering av sprutor.
Undersökningar i Sverige har visat att nästan alla nysmittade IV-
missbrukare vet när och från vem de fått smittan. .lOO har också i en
avhandling pekat på att öppenheten bland narkomanerna om det egna
hivstatuset gör att man är väl medveten om när man utsätter sig för risk
och att man också kalkylerar med den risken.
En annan riskfaktor som uppmärksammats är missbrukarnas sexu-
ella kontakter. Forskning har därför inriktats på IV-missbrukarnas
sexualbeteende, dock utan att koncentrera sig på de bakomliggande
Side 546 af 1375
242%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
riskfaktorerna på samma sätt som när det gäller de homosexuella män-
nen.
.lOO beskriver i sin avhandling bl.a. olika narkotikapreparats bety-
delse för sexualbeteendet och konstaterar att amfetaminmissbrukarna
har större sexualbehov än andra missbrukare och att det är vanligare att
de har både missbrukande och icke missbrukande sexualpartner. Det är
bland de sexuellt aktiva amfetaminmissbrukarna som man nu framför
allt diagnosticerar hivinfektion. Den öppenhet om sitt hivstatus som rå-
der mellan missbrukarna räcker inte alltid i dessa fall. Så har t.ex. i par-
förhållanden där en av parterna är hivpositiv det varit lättare att för-
hindra smittöverföring vid sprutdelning (om sådan förekommer) än att
ändra sexualbeteende.
Ett flertal internationella undersökningar tyder på att en majoritet av
IV-missbrukarna har sexuella kontakter även med personer som inte
missbrukar narkotika och att de flesta härvid har oskyddade samlag.
Flera forskare har vidare visat att kvinnliga missbrukare i större
utsträckning har sexuell kontakt med missbrukare. Missbrukande män
har däremot oftare sexuell kontakt med kvinnor som inte missbrukar.
14.4.4 Heterosexuella
I en studie från Los Angeles (.XVVHOLQJ och :HQJHU 1996) tillfrågades
652 sexuellt aktiva personer som besökte en STD-klinik och en stu-
dentmottagning om sin senaste sexuella kontakt och huruvida man då
använde kondom eller ej. Sammanfattningsvis konstaterar författarna
att konceptet "säker sex" ofta missuppfattas av heterosexuella. Man
upplever det som "säkert" att ha en sexuell kontakt med en person som
inte verkar vara homosexuell, narkoman eller från ett land där hiv-
infektion är vanligare. Man vet alldeles för litet om sin partner och
hans/hennes tidigare partner för att kunna avgöra om sexuell kontakt
utan kondom med just denna partner är "säker sex".
I ett svenskt perspektiv där kunskapsnivån är mycket hög pekar flera
studier på att orsakerna till att heterosexuella personer utsätter sig för
risk främst är att man inte tror sig vara riskutsatt.
$QGHUVVRQV tvååriga studie (1990) omfattande 16–18-åriga kvinnor i
Karlstad visade att kunskapsnivån inte påverkade sexualbeteendet. En
faktor av mer socialpsykologisk karaktär, nämligen tidig sexualdebut
(före 15 år), var däremot associerad till att man hade oskyddade samlag
och fler partner.
)DEHU har för Folkhälsoinstitutet studerat heterosexuella svenskars
beteende utomlands sett ur ett socialantropologiskt perspektiv. Hon
intervjuade 27 svenska män som uppgav att de haft sexuella kontakter
Side 547 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU243
med thailändska kvinnor i Thailand. En faktor som hade betydelse för
om männen hade oskyddade samlag var att de inte insåg att kvinnorna
var prostituerade, en annan att männen blev förälskade vilket innebar
att man använde kondom de första dagarna men slutade med detta då
förhållandet "kändes som en vanlig romans".
Faber djupintervjuade också 20 svenska kvinnor som uppgav att de
haft semesterromanser utomlands. Hon kompletterade dessa med in-
tervjuer i en fältstudie på Cypern. Även i den studien var förälskelsen
den största riskfaktorn, dock hade alkoholkonsumtion också betydelse
för beteendet.
När det gäller riskfaktorer för kvinnor kan man till viss del överföra
den kunskap som finns beträffande olika riskfaktorer hos homosexu-
ella. Det finns dock faktorer som ej går att generalisera, t.ex. vissa
kvinnors utsatthet. Forskningen har länge antytt att kvinnors risk för att
hivsmittas genom heterosexuella kontakter ökar om de har flera part-
ner, om partnern inte använder kondom och om partnern kommer från
länder där hivinfektion är mycket vanligt, s.k. högendemiska länder.
För kvinnor i s.k. utvecklingsländer stämmer dock oftast inte detta. För
dessa kvinnor, som vanligen endast har sexuell kontakt med en man un-
der hela sin livstid, har mannens eventuella riskbeteende avgörande
betydelse. Den senaste forskningen visar att även riskutsatta kvinnor i
västvärlden inte behöver ha "eget" riskbeteende, utan att det avgörande
är beteendet hos kvinnornas män, dvs. om männen har flera sexual-
partner, har ett drogmissbruk m.m.
Flera studier visar vidare att kvinnors upplevelse av risk stämmer
dåligt överens med den verkliga risk de utsätter sig för. Sociala och
kulturella normer spelar stor roll. Ofta vet de inte om att de lever med
en man som utsätter sig för större risker och använder därför inte kon-
dom.
En riskfaktor som diskuterats mycket, främst utomlands, är prostitu-
tionens betydelse för den heterosexuella spridningen. Det skall anmär-
kas att i ett svenskt perspektiv finns det knappast något fall där hiv-
smitta med säkerhet överförts vid en prostitutionskontakt i Sverige.
Däremot är det inte ovanligt att framför allt män med gonorré uppger
sin smittkälla vara en prostituerad kvinna utomlands.
I många länder finns vidare en stark koppling mellan prostitution
och missbruk. Några studier har visat att alkohol och andra droger ökar
risktagandet i sig men också att människor som söker sig till prostitu-
tionsmiljön, främst kunderna, är allmänt intresserade av risktagande.
En studie gjord av Stockholms socialtjänst 1992 innefattade intervjuer
med 50 män som köpte sexuella tjänster på Stockholms gator. Majori-
teten av dessa män ansåg att de inte hade något riskbeteende eftersom
de "kände" de prostituerade som de hade osäker sexuell kontakt med.
Side 548 af 1375
244%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
Drygt hälften av de tillfrågade männen trodde inte att de själva kunde
få hivinfektion av prostituerade och ungefär lika många svarade att vet-
skapen om att de kunde drabbas av hivinfektion inte påverkade deras
inställning till att vara tillsammans med en prostituerad kvinna.
14.5 Kunskaper om beteende hos hivpositiva
14.5.1 Allmänt
Internationellt och i Sverige har man först på senare tid fokuserat forsk-
ningen på beteendet hos hivpositiva. Särskilt med tanke på de nya
medicinernas livstidsförlängande verkan torde det vara av största vikt
att få kunskaper om sexualbeteendet hos hivpositiva.
På den senaste "beteendekonferensen" i Paris 1998 presenterades
arbeten om hivpositivas beteenden och i vad mån man informerar sin
sexualpartner om sin infektion. Vissa av dessa arbeten redovisas nedan.
På några ställen i detta avsnitt görs jämförelser med vad klamydia- och
tuberkulospatienterna uppgivit om sitt beteende.
14.5.2 Faktiskt beteende
Som tidigare redovisats har forskningen mest varit inriktad på bakom-
liggande faktorer som har betydelse för olika riskbeteenden när det gäl-
ler hivinfektion. Mycket begränsad del av forskningen har gällt de hiv-
positiva individernas faktiska beteende.
Möjligheten till professionell krisbearbetning har av många ansetts
som avgörande för att hivpatienten skall klara av att leva med sin infek-
tion utan alltför stora påfrestningar. Den allmänna uppfattningen är att
den hivpatient som är i psykisk balans också har större möjligheter att
tillgodogöra sig information angående hur han/hon bör undvika att
utsätta andra för hivrisk. Den epidemiologiska situationen i Sverige och
framför allt studier i USA visar dock att det förekommer att personer
som är medvetna om sin hivdiagnos utsätter andra för risk att bli smit-
tade. En studie kring nydiagnosticerade i Stockholm 1994 (cVDQGHU)
visade att minst 12 av 109 individer var smittade av redan kända hiv-
positiva.
I 1LNORZLW] studie 1992 omfattande 117 hivpositiva individer i
Schweiz var avsikten att utvärdera förutsägbara faktorer för riskbete-
ende. Nästan hälften av individerna uppgav att de sex månader före
intervjun hade haft åtminstone ett oskyddat samlag, varav en tredjedel
med en tillfällig kontakt. Nästan alla som hade heterosexuella partner
Side 549 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU245
och 4/5 av de med homosexuella partner hade använt kondom minst en
gång de senaste sex månaderna. De flesta uppgav att de hade ändrat sitt
beteende efter diagnos såtillvida att de använde kondom oftare, hade
färre tillfälliga kontakter och mer sällan hade anala samlag. Ju fler sam-
lag man uppgav med sin fasta partner desto större risk fanns att man
också hade erfarenhet av oskyddade samlag. Samma samband fanns
inte när det gällde tillfälliga kontakter i den heterosexuella gruppen.
För alla intervjuade fanns ett starkt samband mellan dålig självaktning
och större risktagande.
0DUNV gjorde en enkätstudie 1994 bland 609 hivpositiva homosexu-
ella män i Los Angeles. Männen uppgav sina sexuella aktiviteter de
senaste två månaderna varvid 9 % av männen hade haft oskyddade ana-
la samlag med en eller flera partner under denna tid. Främst förekom
oskyddade anala samlag om den hivpositives partner också var hivposi-
tiv. Oskyddade samlag i sådana situationer var tre gånger vanligare än i
sådana situationer då den hivpositive mannen antingen visste att part-
nern var osmittad eller inte kände till partnerns hivstatus.
En annan studie från Los Angeles (:HQJHU) utgick från 227 hivposi-
tiva personer och uppgifter om deras senaste samlag. 20 (9 %) inter-
vjuade uppgav att de hade haft oskyddat samlag med sin senaste sexu-
alpartner som var hivnegativ och 30 (13 %) att de hade haft oskyddat
samlag med partner med okänd hivstatus. Kondomanvändning rappor-
terades vid 84 % av samlagstillfällena då man visste att partnern var
osmittad. Motsvarande siffra om partnern var hivsmittad eller hade
okänt hivstatus var 51 % respektive 59 %.
Icke publicerade studier från London och Köpenhamn pekar på att
personer med känd hivinfektion också diagnosticeras med andra STD
(sexuellt överförbara sjukdomar), vilket visar på att man har oskyddade
kontakter. Så t.ex. hade 20 % av ett urval homo- och bisexuella män i
London haft en sexuellt överförbar sjukdom efter det att de fått besked
att de var hivpositiva.
1LOVVRQ6FK|QQHVVRQ följde 1992 i en studie 29 hivpositiva homo-
sexuella män. Denna studie bestod av en selekterad grupp som inter-
vjuades vid fyra olika tillfällen under ett års tid. De flesta hade känt till
sin diagnos i minst två år. Majoriteten av männen berättade att de i hu-
vudsak praktiserade sexuella beteenden som inte motsvarade deras
sexuella beteendepreferens, dvs. såsom de skulle vilja bete sig sexuellt.
Ingen hade, enligt egen utsago, aktiva oskyddade anala samlag. Vid
framför allt tillfälliga sexuella kontakter använde många av männen
dubbelskydd vid anala och orala samlag, dvs. kondom och avbrutet
samlag.
8OOD %DFNH1\OXQG och /HVOLH 3XUVFKH vid Huddinge sjukhus
redovisar i sin enkätstudie "Avhållsamhet eller ..." hivpositiva patien-
Side 550 af 1375
246%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
ters sexualvanor. Studien omfattar 90 patienter, 67 män och 23
kvinnor, och resultaten tyder på tyder på att en stor andel, omkring
hälften, inte hade haft några sexuella kontakter de senaste tre
månaderna. 9 av 23 kvinnor och 17 av 67 män hade enbart haft sexuell
kontakt med fast partner. Inte någon av kvinnorna och 17 av männen
hade haft tillfälliga kontakter. Vid förfrågan om sexualteknik med fasta
partner framkom att de flesta, dock ej alla, använde kondom vid
vaginala och anala samlag men ej vid orala samlag. Med något
undantag angav samtliga som hade oskyddade samlag att de levde med
hivpositiv partner eller partner med okänt hivstatus.
Westrells studier utgående från individer med hivinfektion på Ven-
hälsan respektive Danderyds sjukhus och Tydéns klamydiastudie tar
upp frågan om pågående sexuell livsstil, tabell 14:1.
7DEHOO 6H[XHOOOLYVVWLOKRVSHUVRQHUPHGKLYLQIHNWLRQHOOHU
NODP\GLD
6H[XHOOOLYVVWLO 9HQKlOVH
VWXGLHQ
SDWLHQWHU
'DQGHU\GV
VWXGLHQ
SDWLHQWHU
.ODP\GLD
VWXGLHQ
SDWLHQWHU
Monogamt med en partner 29 % 44 % 48 %
Fast partner + tillfälliga partner 18 % 3 % 20 %
Enbart tillfälliga partner 25 % 8 % 29 %
Inga sexuella kontakter 28 % 44 % 2 %
De 212 patienterna i "Venhälsestudien" var med några få undantag
homosexuella män medan det i "Danderydsstudien" fanns patienter
med skilda smittvägar. Som framgår av tabell 14:1 uppgav en stor del,
40 patienter, i "Danderydsstudien" att de inte hade några sexuella
kontakter; av dessa var 19 homosexuella män, 14 heterosexuella män
och 7 kvinnor. 12 av de 40 personerna var ej födda i Sverige. I "Kla-
mydiastudien" uppgav 60 % av männen att de varit tillsammans med
tillfälliga partner under senaste sex månaderna, motsvarande siffra för
kvinnorna var 41 %. Som framgår av tabell 14:1 uppgav endast 2 % av
samtliga tillfrågade att de inte haft någon sexuell relation de senaste
sex månaderna. Av tabellen framgår att det är en stor skillnad mellan
den blandade patientgruppen i "Danderydsstudien" och patienterna i
"Venhälsestudien" beträffande den sexuella livsstilen. Venhälse-
patienterna uppvisar en sexuell livsstil som är relativt lik klamydia-
patienternas.
I såväl "Danderydsstudien" som "Venhälsestudien" ställdes frågor
om huruvida kondom användes vid samlag. I "Danderydsstudien"
Side 551 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU247
besvarades dessa frågor av 35 av de 51 patienter som uppgav sig ha
sexuella kontakter. De allra flesta uppgav sig använda kondom eller
"säkrare sex" vid penetrerande samlag, dvs. vaginala, orala eller anala
samlag. Bland dem som hade fast partner som också var hivpositiv
förekom oskyddade samlag. En av de män som hade tillfälliga sexuella
kontakter uppgav att han oftast inte hade kondom vid orala eller anala
samlag då han var "mottagande part". Även ett par av de kvinnor som
ingick i studien uppgav att de inte använde kondom om de var "motta-
gande part" vid orala samlag med sin osmittade fasta partner. Det skall
vidare anmärkas att fyra av de svarande, samtliga homosexuella män,
uppgav att de inte hade penetrerande samlag med sin hivnegativa part-
ner utan endast hade ömsesidig onani.
I "Venhälsestudien" uppgav ungefär 75 % av dem som levde med en
hivpositiv partner att de inte använde kondom vid sexuell kontakt med
denne. Bland de män som hade en partner som inte var smittad uppgav
nästan samtliga att de använde kondom vid anala samlag och 70 % an-
vände även kondom vid orala samlag. När det gällde tillfälliga kon-
takter uppgav nästan samtliga att man använde kondom vid anala sam-
lag, men inte i lika hög utsträckning vid orala samlag.
14.5.3 Beteendeförändringar efter erhållande av
hivdiagnos
En central fråga är huruvida individen förändrar eventuella riskbeteen-
den efter det att han eller hon får vetskap om sin hivdiagnos. Samhäl-
lets motiv till provtagning bygger bl.a. på att en beteendeförändring
sker. Internationellt har detta varit en mycket omdiskuterad fråga. En
uppfattning har varit att människor inte ändrar sitt beteende eller t.o.m.
blir så psykologiskt stressade av hivbeskedet att det får till följd att de
blir mer sexuellt aktiva. Frågan om möjligheten att påverka till föränd-
ring efter hivtestning behandlas närmare i avsnitt 14.8.1. De internatio-
nella studierna har redovisat motsägelsefulla resultat när det gäller
frågan om förändring av beteendet efter erhållandet av hivdiagnos.
En studie där författarna ställer sig tveksamma till förändringen av
beteendet är en studie av &OHDU\ m.fl. 1991 som utgick från 243 perso-
ner som fått sin diagnos vid blodgivarscreening. När det gäller oskyd-
dade samlag så uppgav initialt 68 % av männen och 58 % av kvinnorna
att de haft oskyddade samlag veckan innan de erhållit hivbeskedet. Två
veckor efter att man fått hivbeskedet uppgav fortfarande 40 % av män-
nen och 38 % av kvinnorna att de hade oskyddade samlag. Författarna
drog visserligen den slutsatsen att riskbeteendet reducerades i åtminsto-
ne ett kort perspektiv men att det var ett stort antal patienter som fort-
Side 552 af 1375
248%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
satte att ha oskyddade samlag trots att de fått kännedom om att de var
hivpositiva.
Westrell har formulerat frågan om eventuella beteendeförändringar
efter hivdiagnos lika i de båda studierna på "Venhälsestudien" och
"Danderydsstudien" varför resultaten slagits samman i tabell 14:2.
Sammanlagt 289 patienter har svarat på denna fråga.
7DEHOO %HWHHQGHI|UlQGULQJHIWHUGLDJQRV
bQGUDWVLWWEHWHHQGH
HIWHUGLDJQRV
+RPRVH[XHOOD
PlQ
Q 
%LVH[XHOOD
PlQ
Q 
+HWHURVH[XHOOD
PlQ
Q 
+HWHURVH[XHOOD
NYLQQRU
Q 
JA 218 (93%) 8 (89 %) 18 (86%) 20 (80 %)
NEJ 16 (7 %) 1 (11 %) 3 (14%) 5 (20 %)
Oavsett kön och sexuell orientering tycktes de vanligaste beteendeför-
ändringarna i "Danderydsstudien" vara att man helt slutat att ha sexuell
kontakt med andra eller att man börjat använda kondom vid sexuell
kontakt. De tre vanligaste beteendeförändringarna som männen i "Ven-
hälsestudien" angav var DWW de börjat använda kondom framför allt vid
anala samlag, DWW de har minskat antalet sexuella kontakter och DWW de
efter hivdiagnosen börjat med "säkrare sex" utan att precisera vad detta
innebar. Många uttryckte att de hade blivit "försiktigare". Den fjärdedel
som angav att de levde helt utan sexuella kontakter angav att detta var
en förändring jämfört med hur de levde innan de fick besked om att de
var hivpositiva.
Totalt svarade 25 av 289 patienter (9 %) att de inte ändrat sitt bete-
ende. Övervägande delen av dessa personer uppgav att de lever med en
hivpositiv partner eller att de inte haft något riskbeteende som behöver
förändras. De kan t.ex. ha blivit smittade för mycket länge sedan eller
varit ovarsamma enbart vid smittotillfället. Några patienter uppgav
dock att de fortfarande hade oskyddade samlag ibland vid tillfälliga
sexuella kontakter.
Liknande resultat framkom även i 1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQV studie
1993 i vilken 29 hivpositiva homosexuella män intervjuades. Studien
pekade tydligt på att de hivpositiva männen hade gjort stora sexuella
beteendeförändringar. Alla utom en ansåg sig ha förändrat sitt sexuella
beteendemönster efter sin hivdiagnos.
Dessa svenska studier – i motsats till vad många internationella
forskare anser – tyder på att erhållandet av diagnos gör att hivpositiva
förändrar sitt sexualbeteende. Samtidigt får uppmärksammas att även
om majoriteten av dem som deltagit i de svenska studierna sagt sig ha
förändrat sitt beteende innebär detta LQWH att samtliga av dem som
Side 553 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU249
uppgivit förändringar därmed också helt har upphört med beteenden
som kan innebära risk för smittspridning. Även för svenska förhållan-
den är således erhållandet av diagnosen i sig inte en tillräcklig åtgärd.
14.5.4 Öppenhet med diagnos
Det finns få studier som behandlar frågan om individens benägenhet att
öppet tala om sin smittsamma sjukdom.
En mindre studie i Los Angeles (6LPRQL) omfattande 65 kvinnor
med hivinfektion visade att de flesta berättade om sin hivinfektion för
sina sexuella partner, något färre för sina närmaste familjemedlemmar
och ganska få berättade öppet om sin diagnos för bekanta och arbets-
kamrater.
I en studie från San Francisco som omfattade 93 homosexuella hiv-
positiva män intervjuades dessa ett år efter diagnosen. Efter ett år hade
92 % berättat för sina homosexuella vänner, 82 % för sina fasta
partner, 56 % för nya partner under året, 46 % för sina arbetskamrater,
71 % för läkare, 37 % för sina tandläkare, 57 % för sina fysioterapeuter
och 37 % för sina familjemedlemmar. De intervjuade upplevde att de
fick minst stöd från manliga familjemedlemmar och tillfälliga
sexualpartner.
Westrell konstaterar i sina rapporter att trots att hivinfektion nu
varit känd i Sverige i över 15 år har en mycket stor andel hivpositiva
personer svårt att berätta för sin omgivning om sin infektion. Enbart
10 % av 87 patienter som besvarade denna fråga i "Danderydsstudien"
uppgav att DOOD i omgivningen var informerade, motsvarande andel i
"Venhälsestudien" var 15 %. I Danderydsstudien uppgav vidare 58 %
av de svarande patienterna att LQJHQ i deras omgivning visste om
diagnosen, motsvarande siffra i Venhälsestudien var 10 %.
Den stora skillnaden mellan studierna när det gäller hur många pati-
enter som inte hade berättat för någon om sin hivinfektion synes främst
ha sin förklaring i att en stor del av dessa patienter i "Danderyds-
studien" hade ett utomeuropeiskt ursprung. Enligt studien hade dessa
patienter svårare att berätta för sin omgivning än de patienter som var
födda och uppvuxna i Sverige. Enligt studierna är det bland homosexu-
ella hivpositiva män vanligt att man först berättar att man är homosexu-
ell och därefter berättar om sin hivinfektion, beroende på den första
reaktionen. För patienterna av utomeuropeiskt ursprung handlade ovil-
jan att tala med personer i sin omgivning om hivinfektionen till stor del
om rädslan för isolering och stigmatisering. En afrikansk kvinna kom-
menterade t.ex. att "Om mina vänner från mitt hemland skulle veta att
Side 554 af 1375
250%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
jag hade hiv skulle de aldrig velat träffa mig igen och jag skulle aldrig
få en man."
Huruvida människor som bär på andra smittsamma sjukdomar talar
öppet om sin sjukdom har belysts i "Tbc-studien" men inte i "Klamy-
diastudien". I "Tbc-studien" uppgav 54 % av patienterna att DOOD i om-
givningen kände till diagnosen medan 14 % uppgav att LQJHQ kände till
den. Även i denna studie framkom att personer ej i Sverige födda var
mer återhållsamma med att berätta om sin diagnos jämfört med de
svenskfödda patienterna.
En särskild fråga är i vad mån den hivpositiva personen informerar
VLQVH[XHOODSDUWQHU om infektionen. I en studie av 6WHLQPIO. 1998 tas
frågan upp om information till partner. 203 hivpatienter vid två kliniker
i USA tillfrågades om de haft sexuella kontakter under de senaste sex
månaderna. De som haft sexuella kontakter (129 individer) inter-
vjuades om huruvida de avslöjat sitt hivstatus och om de använt
kondom. 52 (40 %) av patienterna hade inte talat om att de hade
hivinfektion. Av dessa hade hälften en fast partner som således inte
kände till deras hivinfektion. 30 av de 52 patienterna uppgav vidare att
de hade haft oskyddade sexuella kontakter vid något tillfälle. Vad som
utmärkte dem som alltid talade om att de var hivpositiva när de skulle
inleda en sexuell relation var att de var vita kvinnor med svagt
kamratstöd men med ett starkt partnerstöd och ett färre antal partner.
Bland de 99 som hade en fast partner hade 12 % inte talat om för denne
att de hade hivinfektion. Den vanligaste orsaken till detta var att det var
"alldeles för stressande", "partnern kommer att lämna mig", "jag måste
ta itu med mina egna känslor först" och "partnern kan inte ta det".
Patienter som uppgav sexuell kontakt med enbart en partner senaste sex
månaderna var betydligt mer benägna att berätta om sin infektion än de
som uppgav kontakt med flera sexualpartner under samma period.
Kondomanvändning hade inget samband med om man informerade sin
partner eller ej. Författarna konstaterar att det är starka inre krafter som
verkar för att man skall slippa berätta att man har hivinfektion.
Orsakerna kan vara risken att man blir avvisad, att man aldrig får
tillfredsställa sin önskan om att träffa en partner eller att man blir
nekad försäkringsskydd av olika slag.
En studie av 3HUU\ utgående från 129 hivpositiva personer (104
homo/bisexuella, 19 IV-missbrukare, 6 heterosexuella) visade att efter i
genomsnitt 2,3 års vetskap om sin diagnos hade 29 % inte berättat för
sin fasta sexualpartner och 30 % hade aldrig berättat för en sexuell
kontakt om sin infektion. Det fanns ett samband mellan att inte berätta
och mindre socialt stöd och sexuell kontakt med tillfälliga partner.
Andra amerikanska studier har visat att homosexuella män har
mycket lättare att berätta om sin diagnos för sin fasta partner än för till-
Side 555 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU251
fälliga partner. I en studie från San Francisco (6WHPSHO) omfattande 93
hivpatienter fann man att ett år efter att patienterna fått sin diagnos ha-
de de berättat för 82 % av sina fasta partner och för 56 % av sina till-
fälliga partner. En studie visade att 89 % av de homosexuella männen
berättade för sin fasta partner, en annan forskare konstaterar att 93 %
av männen berättar för sina sexualpartner och i ytterligare en studie
konstaterar man att 98 % berättar för sina sexualpartner om sin infek-
tion (0DUNV 6FKQHOO 0DQVHUJK +D\V). 6FKQHOOV studie tar även upp
frågan om hur budskapet mottagits av partnern. 44 hivpatienter hade
berättat för sina fasta homosexuella partner att de var hivpositiva. Pati-
enterna intervjuades sex månader efter denna tidpunkt om hur relatio-
nen hade utvecklats. Majoriteten uppgav att relationen var bättre än nå-
gonsin.
Några studier har belyst frågan om sambandet mellan oskyddade
samlag och information om hivinfektionen. Så hade i en studie av
0DUNV bland 609 homosexuella män i Los Angeles 14 män (2 %) de
senaste två månaderna haft oskyddade anala samlag varvid de inte hade
informerat om sin hivinfektion. :HQJHU fann i sin studie (se avsnitt
14.5.2) att av 227 hivpositiva patienter hade 50 uppgivit att deras se-
naste samlag var oskyddat. 33 patienter informerade samtidigt om sin
infektion men 17 partner fick inte vetskap om detta.
I en sydafrikansk studie av 6HLGHO tillfrågades 15 personer om för
vilka närstående man vågade berätta om sin infektion (tuberkulos, hiv
eller en sexuellt överförbar sjukdom). Resultatet från denna studie visa-
de att alla män och majoriteten av kvinnorna berättade för sina mödrar
om tuberkulos och de flesta berättade även om hivinfektion och andra
sexuellt överförbara sjukdomar. Dock var det mycket stor skillnad när
det gällde att berätta för sexualpartner och hustrur. 57 % av männen
skulle inte informera sin hustru om en sexuellt överförbar sjukdom och
66 % skulle inte berätta om hivinfektion. Samtliga kvinnor ansåg dock
att deras män hade rätt att veta. När det gällde tillfälliga sexualpartner
skulle 71 % av männen och kvinnorna tillsammans berätta om sin hiv-
infektion.
I :HVWUHOOV båda studier ("Danderydsstudien" och "Venhälsestu-
dien") tillfrågades patienterna om det fanns situationer där de inte skul-
le kunna tänka sig att informera en sexualpartner om den egna hiv-
infektionen, varvid 209 av 303 patienter svarade på frågan (54 av 91
patienter i "Danderydsstudien" och 155 av 212 i "Venhälsestudien").
Totalt beskrev 55 % av de tillfrågade patienterna (44 % i "Danderyds-
studien" och 58 % i "Venhälsestudien") situationer då de skulle und-
vika att berätta om sin hivinfektion. Några exempel får belysa patien-
ternas ursäkter. "Om det framgår tydligt av situationen att det är en
engångsträff och jag ser till att vi håller oss till säker sex, då anser jag
Side 556 af 1375
252%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
inte att jag är förpliktigad att underrätta om min hivinfektion" och lik-
nande skäl angavs av flera. En utländsk kvinna skrev "Han kommer att
bli rädd för mig, kanske också berätta för andra, och det är inte bra för
jag vill leva hemligt med min hiv". Några uppger att utlandsresor med
mycket alkohol kan få dem att ha sexuella kontakter vid vilka man inte
berättar om hivinfektionen. Övriga 95 patienter (45 %) kunde däremot
inte tänka sig att frångå att informera om att de hade hivinfektion vid
en sexuell förbindelse.
14.5.5 De nya medicinernas inverkan på beteendet
En mycket intressant fråga är huruvida användandet av den nya medi-
cinska behandlingen kommer att påverka riskbeteendet. Emellertid har
tillgången till behandling bara funnits under en kort tid varför det en-
dast finns ett fåtal studier som belyser denna fråga. Vid "beteendekon-
ferensen" i Paris redovisades vissa ännu inte publicerade amerikanska
studier som tyder på att hivpositiva under kombinationsbehandlingen
och med icke mätbara virusmängder börjar anse att skyddade anala
samlag inte längre är lika viktigt. När det gäller behandlingsmöjlighe-
ternas påverkan på osmittades riskbeteende redovisades andra studier
som inte visade några tendenser till att de osmittade skulle ha ökat sitt
riskbeteende på grund av de nya möjligheterna till behandling. Det bör
här anmärkas att det naturligtvis är vanskligt att från dessa utländska
studier dra några slutsatser beträffande hur situationen utvecklas i
Sverige. Några svenska studier med denna frågeställning har inte
genomförts.
14.6 Kunskaper om osmittade personer som
varit riskutsatta
Med osmittade avses i detta avsnitt personer som inte bär på hivinfek-
tion. Kommittén har för att belysa frågor om beteendet hos osmittade
personer som varit riskutsatta genomfört två studier; "Hivtestnings-
enkäten" och "Intervjustudien". Huvudsakliga delar av dessa studier
redovisas i kap.15 bl.a. när det gäller vilken inverkan man anser att
smittskyddslagen har på det egna beteendet. Här redovisas uppgifter
som speglar dessa personers riskuppfattning samt attityder till sexuella
relationer med hivpositiva och till skyldigheten att informera om sin
hivinfektion.
I "Hivtestningsenkäten" framkom att 67 % av de homosexuella
männen, 88 % av de heterosexuella männen och 94 % av de hetero-
Side 557 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU253
sexuella kvinnorna ansåg att hivpositiva alltid skall informera om att de
är smittade med hivinfektion vid en eventuell sexuell kontakt. Inte
någon av de heterosexuella männen och endast några enstaka av kvin-
norna kunde tänka sig att ha sexuell kontakt med en person som är
hivsmittad. Däremot uppgav 31% av de homosexuella männen att de
skulle kunna ha sexuell kontakt med en person som uppger att han är
hivpositiv. 56 % av de heterosexuella männen och 37 % av kvinnorna
uppgav att de skulle ha oskyddade samlag med en person som uppger
sig vara hivtestad. En mindre andel, 23 %, av de homosexuella männen
uppgav att de skulle ha oskyddat samlag under sådana förhållanden.
Huvuddelen (7 av 9) av intervjupersonerna i "Intervjustudien" ansåg
att hivpositiva skall vara skyldiga att berätta för sina partner om hiv-
infektionen. De tillfrågades också huruvida de vid en ny relation frå-
gade om vederbörande tagit ett hivtest. Två intervjuade uppgav att de
alltid frågade, fyra aldrig och tre frågade ibland. Fyra av dem som vid i
vart fall något tillfälle frågade efter hivtest uppgav att de dessutom
skulle fråga om testresultatet. De flesta av de intervjuade trodde att hiv-
positiva personer kan tänkas ha sexuell kontakt eller dela spruta utan
att tala om att de är smittade. Allmänt trodde dock de intervjuade att
det var lättare att vara ärlig vid sprutdelning än vid en sexuell kontakt.
Sju av de intervjuade sade sig aldrig ha varit med om att en blivande
partner sagt sig vara hivpositiv. Av dessa uppgav tre intervjuade att de i
en sådan situation skulle avstå helt från sexuellt umgänge och tre att de
skulle avstå från penetrerande samlag. En av de intervjuade skulle ha
samlag men endast om kondom användes. Två kvinnor hade varit med
om en sådan situation och då haft sexuellt umgänge men krävt att kon-
dom användes. Sex av de nio intervjuade uppgav däremot att man inte
skulle kräva kondom om den blivande partnern uppger att hivtestet vi-
sat att han eller hon inte var smittad. Några hade varit med om en sådan
situation, andra inte. Samtliga ansåg att det skall vara ett delat ansvar
för att kondom används; dock ansåg fem intervjuade att huvudansvaret
ligger hos den hivpositive.
I "Klamydiastudien" uppgav 10 % av de svaranden att de kände
någon som hade hivinfektion. Enbart 8 % trodde att alla som hade hiv
berättade det för sin sexualpartner och 28 % skulle fråga en ny partner
om han/hon var hivpositiv.
Side 558 af 1375
254%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
14.7 Allmänhetens beteende och kunskaper
om risk att smittas
14.7.1 Allmänt
Uppgifterna om allmänhetens beteenden är främst hämtade från Folk-
hälsoinstitutets sexualvanestudie från 1996 ("Sex i Sverige") och från
+HUOLW] rapport "Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och
vanor 1986–1997". Det bör här erinras om att i "allmänheten" natur-
ligtvis även kan ingå personer med hivinfektion, klamydia eller andra
infektionssjukdomar.
14.7.2 Sexualvanor och riskbeteende
Vid "beteendekonferensen" i Paris redovisades en EU-studie i vilken
man jämfört sexualvanorna i elva västeuropeiska länder (Belgien,
Finland, Frankrike, Grekland, Holland, Norge, Portugal, Spanien,
Schweiz, Storbritannien och Tyskland). Studien visade på ett samband
mellan ålder för samlagsdebut, som sjunker i hela Västeuropa, och
sexuella aktiviteter senare i livet. Män och kvinnor skiljer sig åt enligt
studien såtillvida att männen har flera sexuella partner under sin livstid,
de är oftare otrogna och praktiserar oftare mindre vanliga sexuella akti-
viteter som anala och orala samlag. De som har sexuella kontakter med
någon av samma kön har ofta också haft sex med personer av motsatt
kön.
Den svenska sexualvanestudien 1996 visar många likheter med EU-
studien. Enligt den svenska studien äger samlagsdebuten rum betydligt
tidigare i dag än för trettio år sedan och det totala antalet samlagspart-
ner under livstiden har också ökat. Liksom i EU-studien har männen
fler sexuella partner under sin livstid än kvinnorna och har även i större
utsträckning än kvinnorna haft parallella sexuella relationer.
Av Herlitz rapport framgår att andelen personer som haft fler än två
sexualpartner de senaste 12 månaderna ökat från 7 % 1988 och 1994
till 8 % 1997. Studierna visar vidare att förändringar ägt rum inom
vissa åldersgrupper. Beträffande åldersgruppen 18–19 år har, i jäm-
förelse med tidigare år, en större andel i 1997 års undersökning haft
fler än två sexualpartner. Däremot har andelen personer i ålders-
gruppen 20–24 år med fler än två sexualpartner minskat mellan 1994
och 1997. Motsvarande resultat framkommer även i sexualvanestudien.
När det gäller kondomanvändning framgår av Herlitz rapport att an-
delen personer som använt kondom någon gång under den senaste må-
naden uppgick totalt 1997 till 23 % vilket inte utgjorde någon egentlig
Side 559 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU255
förändring från tidigare år. I gruppen ensamstående utan fast partner
uppgick andelen som använt kondom någon gång under den senaste
månaden till 36 % 1988, 44 % 1994 och 43 % 1997. En från smittsprid-
ningssynpunkt angelägen grupp är de personer som under det senaste
året haft samlag "första kvällen" utan att använda kondom. I Herlitz
rapport utgjorde denna grupp 7 % 1989 och 1994 men ökade 1997 till
9 %. Företeelsen som sådan var lika vanlig bland manliga och kvinn-
liga tonåringar men i de äldre åldersgrupperna var detta beteende vanli-
gare bland män än bland kvinnor. Den största ökningen mellan 1994
och 1997 hade dock ägt rum bland kvinnorna.
Enligt sexualvanestudien hade 72 % av dem som haft det senaste
samlaget i en tillfällig relation inte använt kondom. Detta beteende var
vanligast bland männen och särskilt i åldersgruppen 18–24 år. Enligt
sexualvanestudien hade drygt var femte av de deltagande personerna
någon gång haft en sexuellt överförbar sjukdom och drygt 6 % hade
haft en sådan sjukdom mer än en gång.
14.7.3 Kunskaper om hivinfektion och
riskuppfattning
Herlitz undersökningar visar att allmänhetens kunskaper om smittvä-
garna för hivinfektion är goda. Vidare var kunskapsnivån om hur hiv-
infektion LQWH smittar väsentligt högre 1997 än 1986 och något högre än
1994. Andelen av de svarande som t.ex. trodde att smittrisk för hiv-
infektion finns på offentliga toaletter var 30 % 1986, 16 % 1994 och
13 % 1997.
I 1997 års undersökning togs också in frågor om riskbedömningar
för tuberkulos, klamydia och gonorré. Risken för att smittas med hiv-
infektion och tuberkulos bedömdes likartat; 3 % trodde det fanns
mycket eller ganska stor risk för dem att smittas med någon av
sjukdomarna. Något större andel trodde att det fanns mycket eller
ganska stor risk att de skulle smittas med klamydia (6 %) respektive
gonorré (5 %).
Knappt en tredjedel trodde att alla eller nästan alla berättar om sin
hivinfektion om de skall ha en sexuell kontakt. Bland dem som
uppgivit att de haft samlag "första kvällen" utan att använda kondom
trodde 35 % att alla eller nästan alla hivpositiva berättar om sin
infektion.
Totalt 27 % trodde att rädslan för hiv/aids kommer att minska p.g.a.
de nya medicinerna och 24 % menade att man kommer att bli mindre
noga med att skydda sig mot hivinfektion sedan de nya medicinerna
kommit.
Side 560 af 1375
256%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
14.8 Metoder att bryta riskbeteenden
14.8.1 Testning och rådgivning som metod att
åstadkomma beteendeförändringar
Ett av syftena med rådgivning i samband med hivtest är att om indivi-
den haft ett riskfyllt beteende skall han eller hon få hjälp med att för-
ändra detta beteende till ett mindre riskfyllt sådant. Särskilt utomlands
har stora resurser avsatts för att få svar på frågan om man uppnår för-
ändringar genom rådgivning. Åtskilliga forskare och policyskrivande
institutioner har hävdat att rådgivning före och efter hivtestning är vik-
tig, men sällan beskrivs olika metoders effektivitet när det gäller bete-
endeförändring. Det skall redan här påpekas att det inte finns något en-
tydigt svar. Forskarna har haft olika frågeställningar i studierna och få
forskare har beskrivit exakt vad rådgivningen innehållit. Regelrätta
jämförelser mellan studierna är därför mycket svåra.
En utbredd uppfattning är att om individen känner till sitt hivstatus
kommer denna kännedom att påverka möjligheten till förändring. De
studier som genomförts rörande hivtestning och dess konsekvenser för
beteendeförändringar uppvisar dock motstridiga resultat. Vissa studier
visar att hivpositiva män i högre utsträckning avstår från oskyddade
anala samlag än osmittade eller otestade personer. En forskare fann det
motsatta, dvs. att det var de osmittade männen som avstod från oskyd-
dade anala samlag. En annan forskare fann att de män som testat sig
var mer sexuellt aktiva och i större utsträckning hade skyddat sex än de
otestade männen. Slutligen har flera forskare inte kunnat finna någon
skillnad mellan testade och otestade.
I avsnitt 14.5.3 redovisades resultat från studier som enbart tagit
sikte på beteende och beteendeförändringar efter hivpositivt resultat.
Följande redovisning behandlar projekt som haft syftet att mäta värdet
av testning och rådgivning när det gäller beteendeförändring.
Den stora amerikanska MACS-studien (Multicenter AIDS Cohort
Study) som är ett samarbete mellan forskare i USA har till syfte att föl-
ja nära 5 000 homosexuella män. En delrapport omfattande 2 500 män
som vid studiens start var osmittade visade att 3,8 % hade serokonver-
terat och blivit hivpositiva. "Passivt analsex" var den största riskfak-
torn. 60 % av dem som fick personlig rådgivning vid utlämnandet av ett
negativt hivtest fortsatte ändå att praktisera "passivt analsex". Rådgiv-
ningen borde därför, enligt författarna, ha varit mer koncentrerad på
undvikande av detta beteende.
+LJJLQV (1991) konstaterar i en översiktsartikel att all forskning
sammantaget före 1991 tydde på att bland homosexuella män en minsk-
ning av riskfyllt sexualbeteende hade skett både bland testade och otes-
Side 561 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU257
tade personer. Många studier tydde dock på att den största minskningen
skett bland de män som testats hivpositiva. För narkomaner hade sam-
ma minskning i riskbeteende skett oavsett om testning och rådgivning
ägt rum eller inte. I den heterosexuella gruppen av par där en var smit-
tad hade stora förändringar skett till ett mindre riskfyllt beteende.
En stor studie 1993 i Florida visade att rådgivning och testning
minskade förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar i en hivposi-
tiv population. I jämförelse med den i studien ingående hivnegativa
gruppen var förekomsten av gonorré lägre i den hivpositiva gruppen.
Författarna ansåg dock att rådgivningen måste förbättras eftersom en
stor andel av de hivpositiva i studien fortfarande hade ett riskbeteende
vilket visade sig i att de reinfekterades av sexuellt överförbara sjuk-
domar.
I en studie av den amerikanske forskaren :\NRIIV 1991 erbjöds 137
partner till hivpositiva i samband med hivtestningen en 45–60 minuter
lång lektion om personlig risk och hur man skyddar sig. Vid utläm-
nandet av hivbeskedet fick alla en timmes rådgivning för att förstärka
den tidigare informationen. De individer som diagnosticerades med
hivinfektion rapporterade vid studiestarten 5,6 "sex- eller sprutdel-
ningskontakter" under en period om sex månader. Efter 24 månader,
varvid fyra rådgivningstillfällen hade ägt rum, uppgav dessa individer i
medeltal 1,1 kontakter. För de osmittade sjönk antalet kontakter från
fyra till två under motsvarande period. Författarna konstaterade att me-
toden åstadkom en omedelbar beteendeförändring men att man inte vet
om den skulle bestå efter dessa två år.
5DPVWHGW intervjuade i en studie från Göteborg 1993 75 "STD-
patienter" som fått rådgivning i samband med hivtestning efter utlands-
resa där oskyddade sexuella kontakter förekommit. Intervjuerna ägde
rum sex månader efter rådgivningen. Majoriteten upplevde rådgivning-
en positivt och av dem som under den närmaste tiden efter rådgivning-
en åter reste utomlands var det inte någon som hade oskyddade sexu-
ella kontakter under resan.
En del forskare har studerat rådgivningens betydelse för sexualbete-
endet i fasta parrelationer framför allt där hivstatus är olika. 5nG| be-
skrev i en rapport från Danderyds sjukhus 1993 behovet av särskild
rådgivning till heterosexuella par där en part var smittad. Hon fann
bl.a. att patienter och partner hade olika psykologiska strategier för att
försvara sitt beteende.
Den amerikanska forskaren 3DGLDQ erbjöd i en studie 1991 parråd-
givning till 144 par (fasta relationer) med olika hivstatus. I rådgivning-
en behandlades frågor om användande av kondom, valet av olika sexu-
altekniker, tillfälliga sexuella kontakter samt frågan om att leva i sexu-
ell avhållsamhet. Paren besökte kliniken för rådgivning ungefär var
Side 562 af 1375
258%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
sjätte månad. I genomsnitt hade paren 2–3 samlag i månaden. Under
studietiden serokonverterade inte någon av de osmittade. Författaren
konstaterar att det är mycket effektivt att erbjuda professionell enskild
rådgivning till osmittade partner och till deras hivpositiva partner samt
parsamtal.
&RORQ utvärderade i Puerto Rico 1995 test och rådgivning till 374
intravenösa narkotikamissbrukare (IV-missbrukare) som stod utanför
behandlingsprogram och fann i sina studier att IV-missbrukare behöver
mycket rådgivning för att förstå innebörden av testresultatet. Riskbete-
endet när det gäller sprutsmitta var i denna studie lika oavsett om hivre-
sultatet var positivt eller negativt. Flera andra studier i USA visar dock
på att IV-missbrukare som får reda på att de är hivpositiva ändrar sitt
riskbeteende i avseende på sprutsmitta. När det gäller sexualbeteendet
rapporterade de hivpositiva i &RORQV studie en stor förändring till ett
säkrare beteende, medan andra studier visar på mycket små föränd-
ringar.
.lOO behandlar i sin avhandling frågan om hur en verkligt riskutsatt
grupp som IV-missbrukare kan förändra såväl sexualbeteende som
sprutbeteende. Enligt henne kan den sjunkande hivincidensen bland IV-
missbrukare, trots att t.ex. sprutdelning fortfarande förekommer, förkla-
ras med flera faktorer. Betydelsen av testningen och rådgivningen sam-
manfattar hon enligt följande. Det viktigaste är troligen den tidiga upp-
täckten av infektionen genom att IV-missbrukarna erbjuds testning
mycket ofta. På detta sätt förkortas tiden som personen är ovetande om
sin infektion. Frivillig testning erbjuds på sjukhus, på häkten och i
fängelser och missbrukare accepterar i mycket hög grad testningen. Det
verkar t.o.m. vara så att det finns ett "kamrattryck" på att man skall tes-
ta sig och vara "öppen" med sin diagnos. I missbrukarkulturen i Sverige
har man etablerat en egen "harm reduction"-strategi så att man fortsät-
ter att dela sprutor men undviker att göra detta med hivpositiva. Detta
innebär i många fall att hivpositiva får deltaga när några i en grupp
skall injicera men får använda sprutan sist.
I en studie "Torsken i flickstimmet" i Stockholm som innefattade
intervjuer med 50 män som köpte sex på Stockholms gator uppgav 18
av männen att de hade hivtestat sig. I rapporten framkommer inte om
man uppgivit orsaken till hivtestning för sjukvårdspersonalen eller hur
männen upplevt den eventuella rådgivningen men enligt studien är det
tydligt att männen upplevde det hivnegativa provsvaret som bevis på att
de kunde fortsätta sitt riskbeteende.
Side 563 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU259
14.8.2 Andra metoder att förändra beteenden
Förutom testning och rådgivning har Sverige under ett flertal år
bedrivit andra preventionsprojekt på många olika plan. Dessa har varit
både allmänt inriktade och inriktade på specialgrupper. Även om få
utvärderingar av enskilda projekt gjorts så har Brorsons och Herlitz
undersökningar om attitydförändringar och beteendeförändringar visat
att alla insatser sammantaget haft effekt. Av dessa undersökningar kan
dock inte några slutsatser dras om eventuella effekter av enskilda kam-
panjer eller enskilda förebyggande åtgärder. Forskningen och teorier
bakom metoder som använts poängterar behovet av hivpreventiva
interventioner som är mångsidiga och som inriktar sig både på personer
som utsätter sig för den största hivrisken och på den allmänna
befolkningen. Det är inte helt enkelt att avgöra vilka metoder som har
de bästa effekterna.
Internationell forskning har givit vid handen att det mest effektiva
sättet att förändra beteenden är när man haft en teoretisk psykologisk
grund att utgå från och att man involverar s.k. "förhandlingsteknik" i
övningar. Det är viktigt att övningarna oavsett gruppstorlek pågår under
en längre tid om man vill uppnå bestående beteendeförändringar. Det
har också visat sig mycket effektivt att använda personer inom den eg-
na gruppen för att i olika sammanhang propagera för ett nytt beteende.
14.9 Avslutande kommentarer
Beteendevetenskaplig kunskap när det gäller smittsamma sjukdomar i
allmänhet exklusive hivinfektion och andra STD är mycket knapphän-
dig vilket belyses av det ringa utrymme dessa kunskaper fått i detta ka-
pitel. Som påpekats i avsnitt 14.2.1 har kommittén i syfte att belysa
dessa frågor även beträffande andra smittsamma sjukdomar än hiv-
infektion låtit utföra särskilda studier beträffande klamydia och tuber-
kulos. Emellertid ger även dessa studier endast begränsad information i
nu aktuella avseenden. De sexuellt överförbara sjukdomarna skiljer sig
också i beteendevetenskapligt hänseende från andra smittsamma sjuk-
domar genom att frågor rörande sexualbeteendet i sig är mycket komp-
lext sammansatta. Mot bakgrund av vad nu sagts rör analysen främst
hivinfektion men i den mån det varit möjligt görs även jämförelser med
andra smittsamma sjukdomar. Beträffande den beteendevetenskapliga
forskningen rörande hivinfektion bör vidare anmärkas att det, bl.a. med
hänsyn till kulturella skillnader som kan inverka på beteendet, kan vara
vanskligt att dra generella slutsatser om svenska förhållanden med stöd
av utländska studier.
Side 564 af 1375
260%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
Senare tids forskning har visat en mångfacetterad bild av olika
bakomliggande faktorer till att personer utsätter sig för risken att smit-
tas med STD/hiv. Följande faktorer har särskilt uppmärksammats; alko-
holmissbruk, narkotikamissbruk, behov av intimitet som bevis för kär-
lek, svag självbild, ingen upplevelse av hot att smittas och för kvinnor
en av olika skäl betingad oförmåga att kräva kondom.
När det gäller beteendet hos hivpositiva individer är främst tre
aspekter mycket intressanta, nämligen det faktiska beteendet, eventuell
förändring av riskbeteendet efter diagnos och frågor rörande öppenhe-
ten kring sjukdomen, särskilt i vad mån man informerar en tilltänkt
sexualpartner om sin infektion.
Vad först gäller det faktiska beteendet visar internationella forsk-
ningsresultat att en stor andel hivpositiva fortfarande har oskyddade
sexuella kontakter. I de svenska studierna är det dock mycket få av de
hivpositiva patienterna som uppger att de har oskyddade sexuella kon-
takter. Av dem som hade oskyddade samlag lever den största delen i
relation med en hivpositiv partner.
Den svenska hivtestningspolicyn bygger på teorin att om man iden-
tifierar hivpositiva personer så förväntas dessa personer därefter följa
lämnade förhållningsregler och inte sprida infektionen vidare. Interna-
tionella forskningsresultat i detta avseende ger dock en ganska motsä-
gelsefull bild av huruvida människor ändrar sitt beteende när de fått
vetskap om att de är hivpositiva. De svenska studierna tyder däremot på
att erhållandet av diagnos gör att hivpositiva förändrar sitt sexualbete-
ende. Samtidigt får uppmärksammas att även om majoriteten av dem
som deltagit i de svenska studierna sagt sig ha förändrat sitt beteende
så innebär detta LQWH att samtliga av de som uppgivit förändringar
därmed också helt har upphört med beteenden som kan innebära risk
för smittspridning. Även för svenska förhållanden är således er-
hållandet av diagnosen i sig inte en tillräcklig åtgärd utan måste kom-
pletteras med andra metoder, t.ex. kontinuerlig rådgivning och stöd.
Såväl den svenska som den internationella forskningen tyder på att
sådan rådgivning där patienterna får reflektera över sitt beteende och
där rådgivningen sker vid upprepade tillfällen resulterar i ett säkrare
sexualbeteende. Rådgivning till par med olika hivstatus har visat sig
vara en effektiv preventiv åtgärd liksom särskilda program med
testning och rådgivning för IV-missbrukare.
När det gäller andra metoder än enskild rådgivning för att få till
stånd en beteendeförändring har särskilt gruppövningar innehållande
förhandlingsteknik och självförtroendeträning givit goda resultat. Det
har också visat sig mycket effektivt att använda personer inom den eg-
na gruppen t.ex. prostituerade och "trendiga" homosexuella på barer för
att i olika sammanhang propagera för säkrare sexualbeteende.
Side 565 af 1375
SOU 1999:51 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU261
Beträffande frågan om hivpositiva inför andra är öppna om sin diag-
nos visar studierna helt klart att det generellt inte är så. Mycket få upp-
gav att alla i omgivningen var informerade om att de var hivpositiva.
Att uppmärksamma här är vidare att en mycket stor andel, 58 %, av
patienterna i "Danderydsstudien " uppgav att ingen i deras omgivning
kände till att de var hivpositiva. Detta rörde främst patienter som var av
utländsk härkomst. Studien tyder här på att dessa patienter har svårare
att berätta för sin omgivning än patienter som var födda och uppvuxna i
Sverige.
Vid jämförelse med tuberkulospatienter framgår en mycket stor
skillnad beträffande i vad mån man vill eller anser sig kunna berätta för
sin omgivning. I motsats till de hivpositiva patienterna uppgav majori-
teten, 54 %, i "Tbc-studien" att alla i omgivningen kände till deras
sjukdom. Det skall dock anmärkas att även beträffande tuberkulos
syntes patienter som var av utländsk härkomst vara mer återhållsamma
med att berätta om sin diagnos.
Vad slutligen gäller frågan om huruvida patienterna informerar
framför allt tillfälliga sexuella partner om sin hivinfektion visar både
internationella och svenska studier att det inte är ovanligt att man
avstår från att berätta om sin infektion. Det är tydligt att skyldigheten
att informera en sexuell partner kan innebära stora problem och ett
flertal hivpositiva kan, enligt studierna, tänka sig situationer då man
skulle underlåta att informera en sexuell partner. Många av dessa
hivpositiva har angivit som skäl härför att man är rädd för att bli
lämnad ensam och ett flertal anser att det viktiga är att det är fråga om
"säker sex", dvs. att man inte har oskyddade samlag.
Samtidigt visar studierna rörande personer som inte är hivsmittade
att majoriteten av dessa personer anser att hivpositiva skall informera
sin partner om att de bär på hivinfektion. De allra flesta synes inte tro
att hivpositiva i praktiken alltid gör detta. Emellertid är det en förhål-
landevis stor grupp i Herlitz studie, 35 % av dem som uppgivit att de
haft samlag första kvällen utan kondom, som trodde att alla eller nästan
alla hivpositiva berättar om sin hivinfektion för en sexualpartner. Här
kan dock reflekteras över om svaren egentligen mer skall ses som ett
försvar av det egna agerandet än som verklig uppfattning. Emellertid
pekar detta på, liksom de studier som visat att de flesta nydiagnostice-
rade hivpatienter inte vet om att de haft sexuell kontakt med en
hivpositiv person, behovet av preventiva åtgärder som inte enbart riktar
in sig på hivpositiva personer och deras beteende.
När det gäller osmittades kunskaper om bl.a. hivinfektion kan kons-
tateras att undersökningarna visar att allmänhetens kunskaper om smitt-
vägarna för hivinfektion är goda och det är relativt få som har en fel-
aktig eller överdriven uppfattning om hur hivinfektion sprids. Enligt
Side 566 af 1375
262%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU SOU 1999:51
Herlitz studie tror ytterst få, 3 %, att de själva löper mycket eller
ganska stor risk för att bli smittade med hivinfektion eller tuberkulos.
Bara obetydligt fler tror de löper mycket eller ganska stor risk för att
smittas av klamydia och gonorré.
Side 567 af 1375
SOU 1999:51 263
15 Hur uppfattas bestämmelserna i
smittskyddslagen?
15.1 Inledning
I utvärderingen av smittskyddslagen är en viktig fråga hur smittskydds-
lagens bestämmelser påverkar de människor som berörs av bestämmel-
serna. I syfte att belysa hur smittskyddslagens bestämmelser om bl.a.
smittspårning, undersökningsskyldighet och förhållningsregler uppfat-
tas ställdes frågor om detta i de beteendevetenskapliga studier kommit-
tén har beställt. I det följande redovisas sammanfattningsvis vad som
framkommit i studierna om de intervjuades uppfattning om smitt-
skyddslagens bestämmelser. Studierna har närmare redogjorts för i kap.
14 och finns intagna som bilagor till betänkandet. Med osmittade avses
liksom i kap. 14.6 personer som inte bär på hivinfektion.
15.2 Inställning till smittskyddslagen i
allmänhet
15.2.1 Studier rörande smittade personer
I "Tbc-studien" framkom att majoriteten, 106 av 122 tillfrågade patien-
ter, ansåg att smittskyddslagens bestämmelser behövdes för kontrollen
av tuberkulos. Endast åtta patienter ansåg att samarbetet och kontak-
terna med behandlande personal påverkades negativt av smittskydds-
lagen. Även i "Klamydiastudien" ansåg majoriteten, 90 %, av de tillfrå-
gade att det var bra att klamydia reglerades i smittskyddslagen.
När det gäller hivpositivas inställning till smittskyddslagens bestäm-
melser framkom i "Danderydsstudien" att 26 av de 91 tillfrågade pati-
enterna ansåg att regleringen påverkade deras livssituation, inklusive
det sexuella beteendet. Merparten av dessa ansåg att lagen har en nega-
tiv påverkan. Endast få av de tillfrågade, 6 av 70 svarande patienter, an-
såg dock att relationen till läkaren påverkades av smittskyddslagens
bestämmelser rörande förhållningsregler. I studien var det främst de
homosexuella/bisexuella männen som var kritiska till smittskyddsla-
Side 568 af 1375
264+XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ" SOU 1999:51
gens reglering av hivinfektion. Detta kan jämföras med resultaten i
"Venhälsestudien" där 55 % av de tillfrågade ansåg att smittskyddsla-
gen inte påverkade deras sexuella beteende och 63 % att lagen inte på-
verkade deras livssituation i övrigt. Av kommentarerna från dessa pati-
enter framgår att man bl.a. anser att beteendet styrs av den egna moral-
uppfattningen och inte av lagens bestämmelser. Kommentarerna från
dem som varit negativt inställda i "Venhälsestudien" och "Danderyds-
studien" har främst rört kritik mot den s.k. informationsplikten och den
behandlande läkarens skyldighet att kontrollera och anmäla missförhål-
landen till smittskyddsläkaren, samt patientens rädsla för att själv kom-
ma ifråga för smittskyddslagens tvångsåtgärder.
15.2.2 Studier rörande osmittade personer som varit
riskutsatta
Av Berglunds "Hivtestningsenkät" framgår att kännedomen om den
svenska smittskyddslagstiftningen och de föreskrifter som gäller för
hivpositiva personer genomgående var hög bland de tillfrågade perso-
nerna. I syfte att belysa uppfattningen om smittskyddslagens inverkan
på beteendet fick de tillfrågade personerna ta ställning till några kon-
kreta påståenden om lagens effekter.
I påståendet att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag undvi-
ker att utsätta mig för risken att bli hivpositiv" instämde helt eller
delvis 32 % av de homosexuella männen, 44 % av de heterosexuella
männen och 43 % av kvinnorna.
I påståendet "P.g.a. smittskyddslagen är risken liten att bli smittad
av någon som känner till sin hivinfektion" instämde helt eller delvis
17 % av de homosexuella männen, 19 % av de heterosexuella männen
och 34 % av kvinnorna. Övriga svar fördelade sig relativt jämnt mellan
"Delvis avstånd", "Helt avstånd" och "Ej ta ställning".
Vidare instämde 22 % av de homosexuella männen, 16 % av de
heterosexuella männen och 8 % av kvinnorna helt eller delvis i att
"smittskyddslagens bestämmelser gör att jag skulle låta bli att hivtesta
mig om jag verkligen trodde att jag var hivsmittad". Emellertid tog nära
60 % av samtliga tillfrågade män helt avstånd från detta påstående och
av de homosexuella männen uppgav 78 % att smittskyddslagen inte
hindrar dem från att ta reda på om de är smittade om de verkligen tror
sig kunna vara det. Av dem som instämt i påståendet har många i kom-
mentarer givit uttryck för att de uppfattar bestämmelserna som hotfulla
eller svåra att följa. Emellertid bör här uppmärksammas att samtliga
män som deltog i studien faktiskt hivtestade sig i samband med besva-
rande av enkäten.
Side 569 af 1375
SOU 1999:51 +XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ"265
Däremot var det en större andel som trodde att smittskyddslagens
bestämmelser påverkade andra människors benägenhet att testa sig.
50 % av männen och 26 % av kvinnorna instämde helt eller delvis i
påståendet att "Smittskyddslagens bestämmelser gör att jag tror att and-
ra skulle låta bli att testa sig om de verkligen trodde att de var hivposi-
tiva".
De riskutsatta personer som intervjuats i "Intervjustudien" syntes,
med något undantag, ha relativt liten kännedom om smittskyddslagens
bestämmelser men uttryckte huvudsakligen positiva åsikter om de åt-
gärder och skyldigheter som regleras i lagen.
15.2.3 Allmänhetens attityder
I den av Herlitz 1997 genomförda studien rörande bl.a. allmänhetens
kunskaper och attityder till hiv/aids ställdes också några frågor för att
belysa beteendeeffekterna av smittskyddslagens bestämmelser rörande
hivinfektion, gonorré, klamydia och tuberkulos.
Drygt hälften av de tillfrågade uppgav att smittskyddslagens bes-
tämmelser medförde att de själva var extra noga med att skydda sig mot
klamydia, gonorré och hivinfektion. Hälften av de tillfrågade trodde
även att människor i allmänhet skyddade sig extra noga mot hivinfek-
tion på grund av bestämmelserna i smittskyddslagen. Däremot trodde
endast en fjärdedel att detta även gällde vid klamydia och gonorré.
Huruvida människor i allmänhet skulle avstå från att söka läkarhjälp
p.g.a. smittskyddslagens bestämmelser trodde 14 % av de tillfrågade att
så var fallet när det gäller hivinfektion. 12 % trodde att så var fallet vid
klamydia och 11 % trodde att så var fallet vid gonorré. Mycket få av de
tillfrågade uppgav dock att de själva skulle avstå från att söka läkar-
hjälp p.g.a. smittskyddslagens bestämmelser. Andelen, 4 %, som hade
denna uppfattning var densamma vid alla tre sjukdomarna. Över 90 %
av de tillfrågade uppgav vidare att man utan att vänta på kallelse från
sjukvårdspersonal själv skulle uppsöka läkare om en f.d. partner med-
delat att han/hon hade hivinfektion, gonorré eller klamydia.
Frågan om smittskyddslagens inverkan på benägenhet att uppsöka
läkare ställdes också beträffande tuberkulos. Endast 8 % av de tillfrå-
gade trodde att människor i allmänhet skulle avstå från att uppsöka lä-
kare vid misstanke om tuberkulos och endast 3 % att de själva skulle
avstå från att uppsöka läkare.
Side 570 af 1375
266+XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ" SOU 1999:51
15.3 Särskilt om testning och
kontaktspårning
15.3.1 Studier rörande smittade personer
I såväl "Danderydsstudien", "Tbc-studien" som "Klamydiastudien" an-
såg en övervägande majoritet att den som utsatts för risk att ha smittats
av hivinfektion, klamydia eller tuberkulos skall vara skyldig att låta sig
undersökas av läkare.
74 patienter i "Danderydsstudien" svarade på frågan vad man skall
göra med de personer som trots kallelse inte infinner sig för rådgivning
och hivtest. 9 ansåg att ingen åtgärd borde vidtas, 32 tyckte att polis-
hämtning skulle vidtas som sista utväg, 7 ansåg att man aldrig skulle
använda polishjälp och övriga hade lämnat förslag på andra åtgärder.
Dessa handlade om att vederbörande bör erbjudas "motivationssamtal"
men också att "hembesök" bör ske, "övertalning", "någon typ av civil-
polis" och tvångsåtgärd nämndes också.
I "Klamydiastudien" svarade 192 patienter på samma fråga och 86
kunde tänka sig polishämtning som sista utväg medan 46 uteslöt detta
alternativ. Däremellan förekom förslag om åtgärder, likartade dem som
patienterna i "Danderydsstudien" föreslog.
Av de tillfrågade i "Klamydiastudien" ansåg 90 % att det var bra att
det enligt smittskyddslagen föreligger skyldighet att bedriva kontakt-
spårning och studien visar en stor acceptans för kontaktspårning som
metod. Endast ett fåtal patienter uppger sig ha undanhållit information
om personer som de haft kontakt med.
Resultaten är mer svårtolkade när det gäller "Danderydsstudien".
Enligt denna studie var det endast 38 % av 87 svarande patienter – dvs.
33 patienter – som uppgivit sig ha varit med om kontaktspårning.
Enligt studien förekom både positiva och negativa kommentarer om hur
kontaktspårningen upplevdes med viss övervikt för de negativa.
Kommentarerna hänför sig dock främst till den personliga upplevelsen
av kontaktspårningen och belyser i mindre utsträckning uppfattningen
till kontaktspårning i sig. I motsats till "Klamydiastudien" hade ett
antal, 14 av 33 personer, undanhållit information om någon eller några
kontakter.
Även i "Tbc-studien" är resultaten svåra att dra slutsatser från efter-
som endast 55 av 122 tillfrågade har svarat på frågan om vad de ansåg
om smittspårning. De som besvarade frågan var dock huvudsakligen
positiva till att smittspårning ägde rum och ytterst få hade enligt egen
uppgift undanhållit information om någon kontakt.
Side 571 af 1375
SOU 1999:51 +XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ"267
15.3.2 Studier rörande osmittade personer som varit
riskutsatta
Som framgår av avsnitt 15.2.2 ansåg majoriteten av de tillfrågade i
Berglunds "Hivtestningsenkät" att smittskyddslagens bestämmelser inte
medförde att de skulle avstå från att låta sig läkarundersökas. Över
80 % av såväl de homosexuella/bisexuella männen som de heterosexu-
ella männen och över 90 % av kvinnorna ville vidare bli kallade till
provtagning om de hade uppgivits som kontakter i ett kontaktspårnings-
ärende. Endast 9 % av de homosexuella männen och 7 % av de hetero-
sexuella männen ville inte bli kallade till provtagning.
Majoriteten av de tillfrågade var positiva till kontaktspårning. 86 %
av de homosexuella/bisexuella männen och 96 % av samtliga hetero-
sexuella män och kvinnor svarade att de skulle medverka vid kontakt-
spårning om de befanns vara hivpositiva.
I "Intervjustudien" uppgav samtliga intervjuade att de skulle ha
testat sig även om valet varit fritt och de ansåg också att alla uppgivna
personer i ett kontaktspårningsärende skall låta sig undersökas. De
intervjuade ställde sig positiva till kontaktspårning och samtliga
uppgav att de skulle medverka vid kontaktspårning om de befanns vara
hivpositiva. Två personer kunde dock tänka sig att undanhålla
information i vissa situationer, t.ex. angående kontakter man skäms
över eller om det är fråga om en anonym kontakt utomlands.
15.4 Särskilt om skyldigheten att följa
förhållningsregler
I studierna har frågor som berört förhållningsregler ställts på olika sätt
bl.a. avseende i vad mån man erhållit förhållningsregler, i vad mån man
avser att följa förhållningsreglerna och förhållningsreglernas inverkan
på relationen till läkaren.
I "Klamydiastudien" uppgav 96 % att de fått råd om hur man skulle
förhålla sig tills klamydiainfektionen läkt. I "Danderydsstudien"
(frågan ställdes ej i "Venhälsestudien") uppgav 82 % av de svarande att
de fått förhållningsregler och i "Tbc-studien" uppgav 68 % av de till-
frågade patienterna att de fått förhållningsregler. Det skall här an-
märkas att endast 13 % av de tillfrågade patienterna i "Tbc-studien"
uppgav att de inte hade fått några förhållningsregler, övriga var inte
säkra.
I såväl "Klamydiastudien" som "Tbc-studien" var majoriteten
positivt inställda till att förhållningsregler meddelats. 90 % av de till-
Side 572 af 1375
268+XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ" SOU 1999:51
frågade i "Klamydiastudien" hade för avsikt att följa förhållnings-
reglerna.
Som framgår av avsnitt 15.2.1 var det mycket få av de tillfrågade
hivpositiva patienterna i "Danderydsstudien" som ansåg att relationen
till läkaren påverkades av smittskyddslagens bestämmelser rörande för-
hållningsregler. I både "Venhälsestudien" och "Danderydsstudien" an-
såg majoriteten att de kunde tala med sin läkare om eventuella sexuella
problem. Kommentarer från dem som hade avvikande åsikter handlade
bl.a. om rädsla för att läkaren skall meddela smittskyddsläkaren att
patienten har problem och några beskyllde vårdpersonalen för att vara
smittskyddslagens förlängda arm.
När det gäller hivinfektion har uppmärksamheten främst riktats mot
skyldigheten att alltid informera en tänkt sexualpartner om sin hiv-
infektion. Som framgår av avsnitt 15.2.1 är det frågan om den s.k. in-
formationsplikten och läkarens anmälningsskyldighet vid brott mot
förhållningsregler som främst kritiserats av dem som uppgivit sig vara
negativa till smittskyddslagens bestämmelser. Frågor om öppenhet om
sin diagnos och i vad mån s.k. säkrare sexualtekniker används av hiv-
positiva har närmare behandlats i kap. 14. Av "Danderydsstudien" och
"Venhälsestudien" framgår dock att 45 % av dem som besvarat frågan
om informationsplikten inte kunde tänka sig att frångå att informera om
sin hivinfektion vid en sexuell förbindelse. Övriga 55 % beskrev dock
olika situationer där de skulle undvika att informera om sin hiv-
infektion (se närmare avsnitt 14.5.4). I avsnitt 14.5.2 framgår vidare att
de tillfrågade i studierna säger sig ha mycket få "oskyddade" sexuella
kontakter.
I det här sammanhanget skall beaktas att majoriteten av de till-
frågade i Berglunds "Hivtestningsenkät" ansåg att en hivpositiv alltid
skall informera en sexuell kontakt om sin hivsmitta, nämligen 67 % av
de homosexuella/bisexuella männen, 88 % av de heterosexuella män-
nen och 94 % av kvinnorna. Även i "Intervjustudien" ansåg alla utom
två intervjuade att den hivpositiva har en skyldighet att informera en
sexuell kontakt.
15.5 Sammanfattande kommentarer
Smittskyddslagen har i den allmänna debatten varit föremål för kritik,
särskilt vad gäller dess tillämpning vid hivinfektion. Som inledningsvis
påpekats är vid utvärderingen av smittskyddslagen en viktig fråga hur
människor, såväl smittade som osmittade, påverkas av lagens be-
stämmelser och hur de uppfattar dessa. I syfte att belysa dessa frågor
har vissa studier genomförts under 1997. Några förhållanden bör
Side 573 af 1375
SOU 1999:51 +XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ"269
inledningsvis beaktas vid tolkning av resultaten. Även om det har
eftersträvats att få likartade frågeställningar i de olika studierna har
frågorna till viss del ställts på olika sätt och ibland varit allmänt hållna
varför det inte är helt lätt att jämföra svaren. Det skall vidare beaktas
att när det gäller t.ex. frågor om förhållningsregler är dessa inte helt
jämförbara mellan de olika sjukdomarna eftersom förhållningsreglerna
i vissa delar ser olika ut beroende på sjukdomen. Det är vidare så att
svaren torde vara beroende av den svarandes kunskaper om lagen,
vilket är svårt att analysera. Emellertid torde studierna sammantaget ge
en god bild av hur vissa bestämmelser i smittskyddslagen uppfattas och
vilken inverkan den har på dem som berörs.
Resultaten av de studier som bl.a. genomförts av kommittén pekar
på en allmän positiv inställning till smittskyddslagen, även bland dem
som smittats. I såväl "Klamydiastudien" som "Tbc-studien" fram-
kommer att en övervägande majoritet anser att lagen är befogad vid
dessa sjukdomar. Även bland hivpositiva patienter synes majoriteten ha
en positiv inställning till lagen, även om det bland dessa patienter,
särskilt bland homosexuella män, förekommer mer kritik än bland dem
som smittats av klamydia eller tuberkulos och bland dem som deltagit i
studierna rörande osmittade personer.
I vad mån lagen påverkar människors riskbeteende tas delvis upp i
kap. 14. Av de resultat som redovisats i aktuellt kapitel är det av
intresse att notera att majoriteten av de hivpositiva i såväl "Danderyds-
studien" som "Venhälsestudien" inte ansåg att smittskyddslagens be-
stämmelser påverkade deras livssituation, inklusive det sexuella be-
teendet. Vad som avses härmed är visserligen svårtolkat men kom-
mentarerna, i den mån sådana har lämnats, tyder på att man i de flesta
fall inte uppfattar lagens bestämmelser som ett hot mot den egna livs-
föringen. Av dem, huvudsakligen homosexuella män, som sagt att
lagen har inverkat på deras livssituation har flertalet framhållit lagens
negativa inverkan och då främst effekterna av den s.k. informa-
tionsplikten samt lagens bestämmelser om läkarens anmälnings-
skyldighet och om tvångsåtgärder.
Beträffande lagens inverkan på osmittade personers beteenden
synes resultaten enligt "Hivtestningsenkäten" och Herlitz studier röran-
de allmänhetens attityder tyda på att lagen skulle ha en relativt stor
inverkan på huruvida människor utsätter sig för risk att smittas. Särskilt
verkar allmänheten ha en stor tilltro till lagens effekter i detta av-
seende. Emellertid bör dessa resultat tas med stor försiktighet. Det
finns skäl att ifrågasätta vilka kunskaper om lagen människor i allmän-
het har. Bl.a. den svenska sexualvanestudien pekar vidare på att många
människor faktiskt utsätter sig för risk att smittas av t.ex. sexuellt över-
förbara sjukdomar genom oskyddade samlag med tillfälliga kontakter. I
Side 574 af 1375
270+XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ" SOU 1999:51
"Hivtestningsenkäten" har de deltagande visserligen god kännedom om
lagens bestämmelser men samtidigt får beaktas att dessa personer sökt
sig till mottagningen för att testa sig för hivinfektion, vilket kan tyda på
att de varit utsatta för smittrisk.
Frågor om smittskyddslagens inverkan på relationen till behand-
lande läkare har tagits upp i "Tbc-studien", "Danderydsstudien" och
"Venhälsestudien". Främst har frågorna rört bestämmelserna om för-
hållningsregler. Det kan därvid konstateras att det såväl i "Tbc-studien"
som i "Danderydsstudien" var ytterst få som ansåg att relationen på-
verkades negativt. Överlag har en majoritet av de deltagande i de olika
studierna, oavsett sjukdom, varit positivt inställda till att för-
hållningsregler meddelas. Emellertid syns en klar skillnad mellan de
hivpositiva patienterna och de som smittats av tuberkulos eller
klamydia. Fler hivpositiva patienter var negativt inställda till för-
hållningsreglerna, främst de homosexuella männen. Även om
majoriteten bland patienterna i "Danderydsstudien" ansåg att de kunde
tala med sin läkare om eventuella sexuella problem fanns det ett flertal
patienter som uttryckte rädsla för att läkaren skulle meddela smitt-
skyddsläkaren om patienten hade problem att följa förhållnings-
reglerna. Den största kritiken har väckts mot den s.k. informations-
plikten. Det är tydligt att skyldigheten att informera en sexualpartner
kan innebära stora problem för individen och ett flertal hivpositiva kan,
enligt studierna, tänka sig situationer då man skulle underlåta att
informera en sexualpartner. Samtidigt visar studierna rörande personer
som inte är hivsmittade att majoriteten av dessa personer anser att
hivpositiva skall informera sin partner om att de bär på hivinfektion.
Beträffande dessa frågor se vidare kap. 14.
Den allmänna uppfattningen i Sverige om testning, rådgivning och
den kontaktspårning som sker efter positivt resultat är att det fungerar
väl, mycket p.g.a. ett utbyggt sjukvårdssystem med möjlighet till råd-
givning både före och efter testning och ett bra psykosocialt om-
händertagande av smittade individer. Studierna visar att kontakt-
spårning som metod är väl förankrad hos majoriteten av såväl smittade
som osmittade personer oavsett om det rör hivinfektion, klamydia eller
tuberkulos. De allra flesta tillfrågade tycks också vilja få reda på att de
varit utsatta för risk att smittas. I t.ex. "Hivtestningsenkäten" ville
nästan samtliga bli kallade till läkarundersökning om de uppgivits som
sexuell kontakt till en hivpositiv person. Samtidigt kan konstateras att
kontaktspårning kan vara svår för vissa personer och att inte alla är po-
sitiva till att detta äger rum. Såväl "Klamydiastudien" som "Danderyds-
studien" visar t.ex. att vissa av patienterna undanhållit information om
sexuella kontakter vid kontaktspårning, främst bland de hivpositiva
patienterna i "Danderydsstudien".
Side 575 af 1375
SOU 1999:51 +XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ"271
Här bör också uppmärksammas att det är en anmärkningsvärt liten
grupp bland de tillfrågade i "Danderydsstudien" som säger sig ha varit
med om kontaktspårning. Det är svårt att veta vad som ligger bakom
detta. Det är inte troligt att kontaktspårning endast ägt rum i så liten
utsträckning som svaren tyder på. Detta kan i stället vara ett uttryck för
att kontaktspårningen ägt rum på ett sådant sätt att patienten inte själv
varit medveten om att kontaktspårning HQOLJWODJHQ ägt rum eller att den
tillfrågade av olika anledningar förträngt att kontaktspårning ägt rum.
Majoriteten av de tillfrågade i studierna har vidare ansett att den
som utsatts för risk att ha smittats av hivinfektion skall vara skyldig att
låta sig undersökas. Det synes också vara ytterst få människor – oavsett
sjukdom – som anser att bestämmelserna i smittskyddslagen medför att
de skulle underlåta att uppsöka läkare om de trodde att de hade
smittats. Däremot tror man i högre utsträckning att andra människor
underlåter att uppsöka läkare p.g.a. smittskyddslagens bestämmelser.
Motsvarande diskrepans mellan det egna förmodade agerandet och vad
man tror om andras agerande återkommer när det gäller anonym
testning vid hivinfektion. I "Hivtestningsenkäten" trodde en mindre del
av de tillfrågade att de själva skulle avstå från testning om möjlighet
inte gavs till anonym testning medan en större andel trodde att andra
skulle avstå från hivtestning vid sådant förhållande.
Side 576 af 1375
SOU 1999:51 273
16 Smittskyddsorganisationen
16.1 Inledning
I kapitlet behandlas frågor om ansvars- och uppgiftsfördelningen samt
organisationen hos de centrala aktörerna inom smittskyddet enligt
smittskyddslagen. Statskontoret har på kommitténs uppdrag utvärderat
bl.a. den nuvarande smittskyddsorganisationens ändamålsenlighet.
Utvärderingen har begränsats till att avse smittskyddsorganisationen i
snäv bemärkelse på lokal, regional och nationell nivå, dvs. kommu-
nerna, landstingen med smittskyddsläkarna, Socialstyrelsen och Smitt-
skyddsinstitutet (SMI). Utvärderingen har redovisats i Statskontorets
rapport nr 1998:25 "Smittskyddsarbetets organisation". I tillämpliga
delar redovisas här vad som framkommit vid denna utvärdering. Frågor
som hänför sig till det kommunala smittskyddsarbetet behandlas dock
särskilt i kap. 9. Härutöver redovisas kostnaderna för och finansie-
ringen av organisationen i kap. 18. Här skall också anmärkas att de
enskilda läkarna har mycket betydelsefulla uppgifter för smittskyddet.
Deras arbete redovisas inte särskilt här utan tas upp i samband med
redovisning av de olika uppgifterna som åvilar dem (bl.a. i kap. 5 och
kap. 6).
Statskontorets utvärdering genomfördes under perioden april–
september 1998. Underlaget för utvärderingen har inhämtats bl.a. ge-
nom intervjuer med olika företrädare för berörda myndigheter. Vidare
tillställdes samtliga smittskyddsläkare en enkät med frågor om bl.a.
organisation, verksamhet och samverkan med andra aktörer. Härutöver
genomfördes en intervjustudie med företrädare för ett urval av landets
kommuner.
Side 577 af 1375
2746PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ SOU 1999:51
16.2 Landstinget och smittskyddsläkarna
16.2.1 Allmänt
Landstinget är enligt smittskyddslagen huvudman för smittskyddet med
undantag för objektinriktade åtgärder och för sådana konkreta åtgärder
som åvilar de enskilda läkarna enligt smittskyddslagens bestämmelser.
I varje landsting skall enligt 6 § smittskyddslagen finnas en smitt-
skyddsläkare som utses av den nämnd som inom landstinget utövar led-
ningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller myndighetsut-
övning skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Detta innebär
enligt förarbetena att landstinget har det övergripande ansvaret för att
smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka resurser som
skall avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen av smittskydds-
arbetet, verksamhetsplanering och organisation av smittskyddsarbetet i
detalj ligger däremot på smittskyddsläkaren.
Smittskyddslagen innehåller, utöver bestämmelserna om smitt-
skyddsläkaren, inte några regler om hur smittskyddet inom landstinget
skall vara organiserat. Landstingen kan således själva bestämma hur
smittskyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning.
Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också kom-
muner som inte ingår i landsting. Fram till och med utgången av 1998
fanns 23 landsting och 3 s.k. landstingsfria kommuner (Malmö, Göte-
borg och Gotland) med ansvar för hälso- och sjukvård. Antalet smitt-
skyddsenheter var vid tidpunkten för Statskontorets enkät till smitt-
skyddsläkarna emellertid endast 24. Anledningen härtill var att Malmö-
hus läns landsting och Malmö stad hade en gemensam funktion för
smittskyddsverksamheten sedan 1981 och att en sammanslagning av
smittskyddsenheterna vid Göteborgs kommun och Bohus läns landsting
ägt rum den 1 juli 1996. Fr.o.m. 1999 har landstingsindelningen ändrats
på så sätt att Malmöhus läns landsting och Kristianstad läns landsting
sammanlagts till Skåne läns landsting och Göteborgs och Bohus läns
landsting, Älvsborgs läns landsting och Skaraborgs läns landsting sam-
manlagts till Västra Götalands läns landsting. Vid samma tidpunkt har
Malmö och Göteborg trätt in i de nya landstingen, vilka också utgör
regioner; Region Skåne och Västra Götalandsregionen.
16.2.2 Smittskyddsläkarens organisation
I smittskyddslagen föreskrivs inte några särskilda behörighetskrav för
smittskyddsläkaren. Enligt förarbetena följer av namnet att det skall va-
ra fråga om en läkare. Vidare förutsätts att endast sådan läkare utses
Side 578 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ275
som har tillräckliga kunskaper om infektionssjukdomar, i klinisk bakte-
riologi eller i klinisk virologi. Endast en smittskyddsläkare kan utses i
ett landsting. Skälet härtill är enligt propositionen att mycket av de
vinster som uppnås genom att beslutsfattandet och ansvaret för det
övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren annars
skulle kunna gå förlorat. Det finns emellertid inte något hinder mot att
smittskyddsläkaren delegerar uppgifter som åvilar honom till läkare
och annan personal som organisatoriskt knyts till honom. Den myndig-
hetsutövning som ankommer på smittskyddsläkaren enligt smittskydds-
lagen får emellertid endast utövas av smittskyddsläkaren personligen
eller av hans ersättare när han själv är förhindrad.
Något hinder mot att smittskyddsläkaren förenar sin smittskydds-
läkartjänst med arbete vid t.ex. en infektionsklinik finns inte. I proposi-
tionen noterades att olägenheter kunde uppstå till följd härav men till-
räckliga skäl ansågs inte finnas för att i smittskyddslagen ställa upp
hinder mot en sådan ordning. Departementschefen förutsatte att smitt-
skyddsläkartjänsten i de flesta landsting skulle innebära en heltids-
tjänst. Av Statskontorets utvärdering framgår dock att flera smitt-
skyddsläkare även är verksamma som läkare inom den ordinarie
vården. Hälften av smittskyddsläkarna arbetade deltid som smitt-
skyddsläkare, varav en 80 %, sex 75 % och fem 50 %.
Vad avser VPLWWVN\GGVHQKHWHQVSODFHULQJ i landstingsorganisationen
framgår av utvärderingen att smittskyddsarbetet i fem fall var knutet till
en infektionsklinik, i två fall till ett bakteriologiskt laboratorium och i
ett fall till en hygienavdelning. I ett av dessa fall, Gotlands kommun,
var smittskyddsarbetet knutet till samtliga tre alternativ. 18 enheter
uppgavs vara organiserade på annat sätt. Det kunde här t.ex. vara fråga
om att smittskyddsenheten utgjorde en egen basenhet, att den ingick
som ett stabsorgan eller att den var samlokaliserad med sjukhushygien.
$QWDOHWWMlQVWHU i smittskyddsläkarorganisationen uppgick omräknat
i heltidstjänster till sammanlagt 93 tjänster, vilka upprätthölls av 116
anställda. 24 av de anställda var smittskyddsläkare. Den övriga organi-
sationen skilde sig stort mellan de olika smittskyddsläkarna. Vid sju av
smittskyddsenheterna, däribland enheterna i de tre storstadsområdena,
fanns biträdande smittskyddsläkare. Heltidstjänster som biträdande
smittskyddsläkare förekom endast vid storstadsområdenas enheter.
Smittskyddsläkare, som saknade biträdande smittskyddsläkare, hade er-
sättare vid frånvaro men ersättaren hade inte något anställningsförhål-
lande vid smittskyddsenheten. Vidare fanns totalt 40 sjuksköterskor
samt 28 anställda med administrativa uppgifter. Bland dessa var det
vanligt med tjänstgöring på deltid vid smittskyddsenheten. Vid vissa
enheter, främst i storstadsområdena, förekom även andra yrkeskatego-
rier, se nedan.
Side 579 af 1375
2766PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ SOU 1999:51
Antalet anställda vid de olika smittskyddsenheternas varierade mel-
lan två och tjugotvå anställda. Störst personalresurser hade smitt-
skyddsenheterna i storstadsregionerna. Smittskyddsläkaren i Stock-
holms läns landsting hade tjugotvå anställda, däribland en smittskydds-
läkare, tre biträdande smittskyddsläkare, sex sjuksköterskor, en socio-
nom, en psykolog och en jurist. Vid smittskyddsenheten i Göteborgs
stad/Bohuslandstinget fanns en smittskyddsläkare, två deltidstjänstgö-
rande smittskyddsläkare, fyra sjuksköterskor (som tillsammans upprätt-
höll 2,8 tjänster), en anställd med administrativa uppgifter och en kon-
sulent. Smittskyddsenheten i Malmöhus läns landsting bestod av en
smittskyddsläkare, två biträdande smittskyddsläkare, två sjuksköters-
kor, en socionom och en anställd med administrativa uppgifter. Övriga
smittskyddsenheter hade mellan två och fem anställda.
Variationer i de olika smittskyddsenheternas resurser beror bl.a. på
att det föreligger skillnader när det gäller invånarantal i de olika lands-
tingen. För närmare uppgifter om landstingens resursanvändning hänvi-
sas till kap. 18 där smittskyddsorganisationens kostnader behandlas.
Vidare fanns s.k. NRQWDNWOlNDUH i varje kommun i tio landsting och
vid varje vårdcentral i fem landsting. I sex landsting uppgavs att "annan
organisation" fanns, t.ex. kontaktläkare vid varje primärvårdsområde.
I sex landsting saknades kontaktläkare med smittskyddsansvar. Dessa
s.k. kontaktläkare har till uppgift att lokalt biträda smittskyddsläkaren i
hans arbete.
16.2.3 Närmare om smittskyddsläkarens uppgifter
Smittskyddsläkaren har enligt smittskyddslagen ett flertal uppgifter av
både allmän art och av myndighetskaraktär. De allmänna och grundläg-
gande uppgifterna behandlas i 7 § smittskyddslagen. De myndighetsut-
övande uppgifterna består bl.a. i att pröva och ändra meddelade förhåll-
ningsregler och besluta om vissa tvångsåtgärder. Dessa uppgifter har
närmare berörts i kap. 6, 7 och 8. I det följande redogörs därför främst
för smittskyddsläkarens allmänna uppgifter enligt 7 § smittskyddslagen
och för dennes samverkan och samarbete med andra aktörer på smitt-
skyddets område.
Smittskyddsläkaren har enligt 7 § smittskyddslagen att SODQHUD
RUJDQLVHUD RFK OHGD VPLWWVN\GGHW. Landstinget drar som nämnts upp
riktlinjerna för och anslår medel till smittskyddsverksamheten. Den
uppgift som ankommer på smittskyddsläkaren är att mer i detalj planera
och organisera verksamheten liksom att ha den direkta ledningen över
smittskyddsarbetet. I förarbetena anges härvid bl.a. att smittskydds-
läkaren vid en epidemisk spridning av smitta har att ta ledningen över
Side 580 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ277
det samlade smittskyddsarbetet. Någon direktivrätt mot t.ex. miljö- och
hälsoskyddsnämnder eller läkare har han dock inte. Smittskyddsläkaren
skall vidare YHUND I|U VDPRUGQLQJ RFK OLNIRUPLJKHW DY VPLWWVN\GGHW.
Detta innefattar främst att samordna olika aktörers verksamhet på
smittskyddsområdet och att verka för gemensamma bedömningsgrun-
der och ett enhetligt handlande. Härutöver skall han YHUNDI|UDWWI|UH
E\JJDQGH nWJlUGHU YLGWDV. Ett exempel på förebyggande åtgärder är
arbetet kring vaccinationer. Andra exempel är upplysning och informa-
tion till allmänheten. Informationen kan ges på olika sätt. I många
landsting framträder smittskyddsläkaren i tv och radio. Det förekom-
mer också att smittskyddsläkaren producerar informationsbroschyrer,
skriver artiklar för publicering i lokala tidningar och ger ut tidskrifter.
Till förebyggande åtgärder hör också upprättandet av epidemiplaner.
Det förebyggande arbetet kan även utföras i samarbete med andra.
Exempel härpå är till exempel särskilda handlingsplaner för preventivt
hivarbete. I ett flertal län finns också s.k. STD-grupper. Alla landets
smittskyddsenheter deltar vidare i "STRAMA-grupper" som har till
syfte att hindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier.
En ytterligare uppgift för smittskyddsläkaren är att IRUWO|SDQGHI|OMD
VPLWWVN\GGVOlJHWL ODQGVWLQJHW. Övervakning av de anmälningspliktiga
sjukdomarna i smittskyddslagen bygger på de anmälningar av inträf-
fade sjukdomsfall som behandlande läkare gör. Smittskyddsläkarens
informationsbehov tillgodoses i stor utsträckning genom dessa anmäl-
ningar. Nästan alla smittskyddsläkare får emellertid, enligt Statskonto-
ret, rapporter om smittsamma sjukdomar även på annat sätt t.ex. genom
muntliga meddelanden från personal inom hälso- och sjukvården, labo-
ratorierapporter, mediainformation och uppgifter från enskilda. Det
förekommer även att skolor, daghem och frivilligorganisationer infor-
merar smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren har också möjlighet att i
enskilda fall med stöd av bestämmelsen i 8 § smittskyddslagen få upp-
lysningar från kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö-
och hälsoskyddsområdet samt från läkare och andra som är verksamma
inom hälso- och sjukvården om han behöver det för att fullgöra sina
uppgifter enligt smittskyddslagen. I smittskyddsläkarens arbete ingår
även att i övrigt övervaka smittskyddsläget t.ex. beträffande influensa,
antibiotikaresistenta bakterier, vaccinationstäckning i skolan och
immunitetsläget avseende difteri, stelkramp och polio.
Smittskyddsläkaren skall också KMlOSD NRPPXQDOD QlPQGHU VRP
IXOOJ|U XSSJLIWHU LQRP PLOM| RFK KlOVRVN\GGVRPUnGHW OlNDUH RFK
DQGUDVRPlUYHUNVDPPDLQRPVPLWWVN\GGHWLGHUDVVPLWWVN\GGVDUEHWH
I förarbetena framhålls att det är av stor vikt att smittskyddsläkaren,
som besitter sakkunskap på området, biträder andra som är verksamma
inom smittskyddet och att den som behöver hjälp i sitt smittskydds-
Side 581 af 1375
2786PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ SOU 1999:51
arbete har rätt att få sådan av smittskyddsläkaren. Att XQGHUYLVDEHU|UG
KlOVRRFKVMXNYnUGVSHUVRQDOVDPWKlOVRVN\GGVSHUVRQDOLVPLWWVN\GGV
IUnJRU är en annan uppgift för smittskyddsläkaren. Undervisning av
och information till ovannämnda yrkesutövare kan ges på olika sätt
t.ex. genom telefonrådgivning, föreläsningar i olika frågor, besök i pri-
märvården och anordnande av utbildningsdagar. De flesta smittskydds-
läkare ger dessutom med viss regelbundenhet ut informationsblad som
distribueras till vårdcentraler, infektionsmottagningar m.fl. Enligt
Statskontorets rapport har samtliga smittskyddsläkare medverkat i
undervisning av hälso- och sjukvårdspersonal och nästan alla i under-
visning av hälsoskyddspersonal. Vidare har de, bortsett från några få
smittskyddsläkare, medverkat i undervisning av annan personal, bl.a.
polis, räddningstjänst, socialtjänst, kriminalvård, daghemspersonal och
personal inom livsmedelshanteringen.
Smittskyddsläkaren skall också OlPQDDOOPlQKHWHQUnGRFKXSSO\V
QLQJDU L VPLWWVN\GGVIUnJRU. Enligt denna bestämmelse skall smitt-
skyddsläkaren lämna enskilda information i smittskyddsfrågor. Oftast
är det den enskilde som tar initiativ till kontakten. Smittskyddsläkarens
uppgift att ge information till en större krets faller egentligen in under
bestämmelsen om förebyggande åtgärder. Slutligen skall smittskydds-
läkaren lYHQL|YULJWYHUNDI|UHWWHIIHNWLYWVPLWWVN\GG. Bestämmelsen
innebär ett generellt åliggande att även på annat sätt än som ovan
beskrivits verka för ett effektivt smittskydd.
16.2.4 Samverkan
Ett effektivt smittskydd ställer krav på samarbete och samordning.
I smittskyddslagen har därför tagits in en bestämmelse, 12 §, vari före-
skrivs bl.a. att smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna skall
samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och
andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet.
När det gäller smittskyddsläkarnas kontakter med andra aktörer in-
om smittskyddet var enligt Statskontoret smittskyddsläkarnas kontakt-
nät omfattande. Kontakterna var generellt tätast med infektionskliniker,
behandlande läkare, mikrobiologiska laboratorier, sjukhushygien och
SMI. Vad närmare JlOOGHNRQWDNWHUPHGORNDODHOOHUUHJLRQDODRUJDQ
hade alla smittskyddsläkarenheterna utom en kontakt med infektions-
klinik YDUMHYHFND. Med behandlande läkare och mikrobiologiska labo-
ratorier hade 21 respektive 20 enheter kontakt varje vecka. Drygt hälf-
ten av enheterna (14) uppgav samma kontaktfrekvens, dvs. kontakt var-
je vecka, när det gällde sjukhushygien, nio enheter när det gällde miljö-
Side 582 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ279
och hälsoskyddskontor och åtta enheter såvitt gällde kontaktläkare och
distriktssköterskor.
Med framförallt följande organ förekom kontakt YDUMHPnQDG; ung-
domsmottagningar, lokala media, länsveterinärer, miljö- och hälso-
skyddskontor, kuratorer vid "STD-mottagningar" och distriktssköters-
kor. Sporadiska kontakter, dvs. kontakter "QnJUDJnQJHUSHUnU", gällde
i första hand landstingets beredskapsplanering, lokal polismyndighet,
miloläkare, civilbefälhavarens kanslier, socialtjänsten, allmän försäk-
ringskassa, länsstyrelsens miljöskydd och flyktingmottagning.
Vad härefter gäller frekvensen i kontakterna med QDWLRQHOOD
P\QGLJKHWHU framgår av rapporten följande. Med SMI förekom den
tätaste kontakten. 16 smittskyddsenheter uppgav sig ha kontakt med
institutet varje vecka medan övriga enheter angav att man hade kontakt
med institutet varje månad. När det gäller 6RFLDOVW\UHOVHQ hade två
enheter kontakt varje vecka, 13 enheter kontakt varje månad och 10
enheter kontakt några gånger per år. Övervägande antalet enheter angav
att kontakterna med Folkhälsoinstitutet, Jordbruksverket, Statens
Veterinärmedicinska anstalt och Livsmedelsverket ägde rum några
gånger per år.
Enligt flertalet smittskyddsläkare (75 %) var den angivna kontakt-
frekvensen också ett uttryck för hur angelägna kontakterna var för ar-
betet. Det framhölls dock att kontaktmönstret kunde variera över tiden
och att aktörer som sällan kontaktades ibland kunde utnyttjas dagligen.
Med vissa aktörer som t.ex. Livsmedelsverket ansågs kontakterna an-
gelägna när de förekom. Detta förhållande gällde även kontakten med
länsveterinären vid länsstyrelsen, med vilken samarbete kunde ske i
frågor som rörde livsmedel eller smittsamma sjukdomar hos djur. En-
ligt förordningen (1997:1258) med länsstyrelseinstruktion skall länssty-
relsen ha länsexperter inom ett antal sakområden, bl.a. inom sakområ-
det för livsmedelskontroll, djurskydd och allmänna veterinära frågor.
Samråd med länsveterinären kunde enligt Statskontorets rapport ske i
såväl övergripande strategiska som konkreta frågor.
Samarbetet mellan smittskyddsläkaren och andra aktörer på smitt-
skyddsområdet fungerade enligt Statskontorets utvärdering i allmänhet
bra. Särskilt väl angavs kontakterna med behandlande läkare, infek-
tionskliniker, primärvård, kommunernas miljö- och hälsoskydd och
skolhälsovård fungera. Frågor handlades snabbt och praktiskt och när-
heten till aktörerna och ett omfattande kontaktnät ansågs underlätta
samarbetet. Vidare möjliggjorde lokalmässig närhet till infektionsklini-
ker och bakteriologiska laboratorier täta kontakter och snabba ingripan-
den vid hot.
Side 583 af 1375
2806PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ SOU 1999:51
16.3 Särskilt om huvudmannaskapet för
smittskyddsläkarorganisationen
I Statskontorets uppdrag har också ingått att utvärdera smittskyddsläka-
rens förhållande till landstinget bl.a. genom att belysa för- och nack-
delar med att ha smittskyddsläkaren inordnad i landstingsorganisatio-
nen. I enkäten till smittskyddsläkarna ingick därför frågor om för- och
nackdelar med ett landstingskommunalt respektive ett statligt huvud-
mannaskap för smittskyddsläkarna. Dessa frågor besvarades av 23 av
smittskyddsläkarna. Samtliga svarande smittskyddsläkare uppgav för-
delar med nuvarande huvudmannaskap. Drygt en tredjedel såg inte
några fördelar med ett statligt huvudmannaskap.
De I|UGHODUPHGQXYDUDQGHKXYXGPDQQDVNDS som angavs var sam-
manfattningsvis följande. Det framhölls att det var viktigt att få verka
inom samma organisation som en stor del av medaktörerna eftersom
detta leder till ett smidigt och bra samarbete. Det ansågs vara en fördel
att smittskyddsenheten är en del av sjukvården eftersom detta underlät-
tar kommunikationen, insynen och samverkan med bl.a. behandlande
läkare, kliniker och laboratorier. Eftersom många smittskyddsläkare
samtidigt är kliniskt verksamma uppfattades tillhörigheten som natur-
lig. Det framfördes också vara viktigt att så många olika funktioner
som möjligt hölls samman inom landstinget med hänsyn till att detta
underlättar samordningen, t.ex. då det gäller hygienuppgifter. En annan
fördel som angavs med nuvarande huvudmannaskap var närheten till
den medicinska kompetensen. Närhet till landstingets ledande tjänste-
män och förtroendevalda uppgavs ge goda möjligheter att få gehör för
verksamheten samt medföra korta beslutsvägar och mindre byråkrati.
Ytterligare en fördel med nuvarande huvudmannaskap uppgavs vara att
det underlättar rekrytering av personal till smittskyddet och ger bättre
möjligheter till fortbildning och utveckling.
1DFNGHODU PHG QXYDUDQGH KXYXGPDQQDVNDS uppgavs sammanfatt-
ningsvis vara följande. Den dubbla roll som smittskyddsläkaren har i
många landsting genom att vara både behandlande läkare och myndig-
hetsperson framfördes vara en nackdel. Vidare framfördes att det kan
vara svårt att hävda oväld och integritet i en liten organisation och att
verksamheten blir beroende av politiska beslut, som kan variera med
skiftande majoriteter inom landstinget. Vidare angavs att nuvarande
huvudmannaskap medför stora variationer mellan smittskyddsenhe-
terna i landet när det gäller resurser, arbetssätt och arbetsinnehåll.
Ytterligare en nackdel angavs vara att de flesta landsting är relativt små
och inte når upp till det befolkningsunderlag som erfordras för att kun-
na bygga upp en allsidig och effektiv smittskyddsorganisation. Det
Side 584 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ281
uppgavs vara svårt att skaffa och vidmakthålla kompetens, särskilt i
administrativt och juridiskt hänseende. De små landstingen angavs
vidare medföra svårigheter att bygga upp en smittskyddsorganisation
med ständig beredskap.
De I|UGHODUPHGHWWVWDWOLJWKXYXGPDQQDVNDS som angavs var sam-
manfattningsvis följande. Det framhölls att den dubbla roll som vissa
smittskyddsläkare har skulle försvinna och en tydligare myndighets-
funktion skulle kunna skapas. Ett statligt huvudmannaskap angavs
kunna ge möjlighet till större likformighet i myndighetsutövningen och
öka förutsättningarna för bättre samordning. Det uppgavs att ett statligt
huvudmannaskap också skulle ge möjlighet att bygga upp en allsidig
och effektiv smittskyddsorganisation med enhetlig ärendehantering
som är oberoende av det enskilda landstingets ekonomi. En fördel upp-
gavs vara att objektiva smittskyddsintressen bättre kan tas till vara och
att risken för ekonomiska påtryckningar eller repressalier i form av
minskade anslag elimineras. Det framfördes också att ett statligt huvud-
mannaskap är överlägset vid nationella åtgärder som t.ex. samordnande
av vaccinationsstrategier. Vidare uppgavs att samverkan med icke
landstingskommunala myndigheter och verksamheter skulle öka och att
samarbetet med Socialstyrelsen och SMI skulle förbättras ytterligare.
1DFNGHODU PHG HWW VWDWOLJW KXYXGPDQQDVNDS uppgavs sammanfatt-
ningsvis vara följande. Det angavs framför allt vara en nackdel att stå
utanför landstingsorganisationen eftersom smittskyddsläkarna har ett
omfattande samarbete med övriga delar av organisationen. Farhågor
framfördes att risken för isolering skulle öka om det inte fanns anknyt-
ning till sjukvården och att det skulle bli svårare att få till stånd
nödvändigt samarbete. En nackdel som framfördes var det finns en
uppenbar risk för centralstyrning och byråkrati vid ett statligt huvud-
mannaskap samt att smittskyddsarbetet fjärmades från verkligheten
p.g.a. svårigheter att se de lokala förutsättningarna för arbetet. Ett stat-
ligt huvudmannaskap uppgavs också medföra att en skiljelinje uppstår
mellan ledning och planering och det praktiska smittskyddsarbetet.
Vidare befarades administrativa problem i samarbetet för att minska
smittspridningen.
16.4 Socialstyrelsen
Socialstyrelsen har enligt 65 § smittskyddslagen tillsyn över smittskyd-
det. Enligt Statskontorets rapport har Socialstyrelsen för uppgifterna in-
om smittskyddet organiserat en smittskyddssektion inom den nationella
tillsynsenheten. Den nationella tillsynsenheten är skild från de regio-
nala tillsynsenheterna, som är sex till antalet. Smittskyddssektionen
Side 585 af 1375
2826PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ SOU 1999:51
leds av en sektionschef, som är infektionsläkare och Socialstyrelsens
specialsakkunnig i smittskydd. Sektionen består härutöver av ytterli-
gare en infektionsläkare, en jurist och en samhällsvetare. Vid behov ut-
nyttjas också den nationella tillsynsenhetens jurist.
Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar all verksamhet som bedrivs
av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskydds-
lagen. För att kunna fullgöra sin tillsynsverksamhet har Socialstyrelsen
rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar som behövs samt
att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs. De som kan bli
föremål för sådan inspektion är de som har särskilda uppgifter inom
smittskyddet, nämligen smittskyddsläkare, kommunala nämnder med
uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hälso- och sjuk-
vårdspersonal. Socialstyrelsen har vidare befogenhet att meddela de
förelägganden som behövs för att lagen eller de föreskrifter som med-
delats med stöd av lagen efterlevs. Ett föreläggande får förenas med
vite.
Socialstyrelsen får också med stöd av 69 § smittskyddslagen och
10 § smittskyddsförordningen meddela föreskrifter om frågor inom
smittskyddet som inte gäller vaccination. Med stöd i denna bestäm-
melse har Socialstyrelsen utfärdat bl.a. "Socialstyrelsens föreskrifter
och allmänna råd om tillämpningen av smittskyddslagen (SOSFS
1989:18)". I Socialstyrelsens uppgifter ingår också att fatta beslut i en-
skilda fall rörande statens kostnadsansvar vid tillämpning av bestäm-
melserna om kostnadsfria förmåner i smittskyddslagen.
Enligt Statskontorets rapport utgör WLOOV\QVYHUNVDPKHWHQ en viktig
del av smittskyddssektionens arbetsuppgifter. Tillsynsresor görs för att
se hur smittskyddet fungerar i praktiken. Ibland kan den direkta tillsy-
nen medföra att problem uppmärksammas vilket i sin tur kan leda till
att en föreskrift eller allmänt råd meddelas. Föreskrifter och allmänna
råd kan också utfärdas med hänsyn till behovet av sådana på grund av
de uppenbara risker som föreligger i samband med vissa verksamheter
eller på grund av att man vill skapa en nationell strategi eller en enhet-
lig tillämpning. Anmälningar från bl.a. patienter handläggs av Social-
styrelsens regionala tillsynsenheter. I ärenden som innehåller frågor om
smittskydd, särskilt om de är av principiell karaktär, inhämtas dock ut-
låtande från smittskyddssektionen. I anslutning till sådana ärenden
förekommer det att Socialstyrelsen begär in uppgifter, tar del av akter
och också besöker aktuella kliniker.
Smittskyddssektionen har också en H[SHUWIXQNWLRQ som innebär bl. a.
att sektionen är remiss- och konsultinstans i samtliga ärenden hos
Socialstyrelsen som rör frågor om smittskydd och infektioner. En del
av sektionens arbete innefattar också kontakter med allmänheten och
med media. Vidare representerar smittskyddssektionen Socialstyrelsen
Side 586 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ283
i flera nationella organ och arbetsgrupper. Andra myndigheter med vil-
ka ett viktigt samarbete förekommer är Jordbruksverket, Livsmedels-
verket och Läkemedelsverket. Smittskyddssektionen initierar och till-
sätter också ett flertal arbetsgrupper av experter inom många för smitt-
skyddet viktiga områden, vars arbete resulterar i olika rapporter.
Smittskyddssektionen har vidare täta VPLWWVN\GGVOlNDUNRQWDNWHU.
Smittskyddsläkarna efterhör ofta Socialstyrelsens uppfattning i olika
frågor. Smittskyddssektionen träffar även smittskyddsläkarna vid de
smittskyddsläkarkonferenser som hålls två gånger per år. I svaren på
Statskontorets enkät till smittskyddsläkarna framfördes att Socialsty-
relsen gav smittskyddsläkarna ett bra stöd, särskilt i frågor av juridisk
art.
Här skall anmärkas att enligt uppgift från Socialstyrelsen utgör
smittskyddssektionen fr.o.m. den 1 januari 1999 en egen enhet, smitt-
skyddsenheten. Enheten leds av en enhetsschef som är medicinalråd.
16.5 Smittskyddsinstitutet
SMI skall enligt 8 § smittskyddsförordningen fortlöpande sammanställa
anmälningar till institutet enligt 20 och 22 §§ smittskyddslagen och
med lämpliga mellanrum sända ut redogörelser för dessa till berörda
myndigheter, läkare och veterinärer. I övrigt har institutet inte några i
smittskyddslagen eller smittskyddsförordningen reglerade uppgifter.
SMI:s uppgifter inom smittskyddet anges i stället i förordningen
(1996:609) med instruktion för Smittskyddsinstitutet och i de särskilda
regleringsbreven.
SMI är en central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det
epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland män-
niskor nationellt och internationellt, aktivt medverka till att skyddet
mot sådana sjukdomar upprätthålls och förstärks samt i dessa frågor
samverka med berörda myndigheter och organisationer. Institutet skall
särskilt informera om det epidemiologiska läget beträffande smitt-
samma sjukdomar bland människor, lämna förslag till åtgärder som kan
hindra spridningen av sjukdomarna och aktivt medverka till att diag-
nostiken av de epidemiska sjukdomarna blir tillförlitlig och snabb. SMI
skall också bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom
smittskyddsområdet samt som centralt expertorgan stå till förfogande
för att mot avgift utföra diagnostik av unik natur.
I regleringsbrevet för 1997 uppställs verksamhetsmål för SMI:s
verksamhetsgrenar smittskydd, forskning och utveckling, kvalitetsstöd,
speciell diagnostik och försöksdjursverksamhet. Vad härvid gäller
verksamhetsgrenen smittskydd skall denna medverka till en effektivare
Side 587 af 1375
2846PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ SOU 1999:51
spårning och behandling av smitta och smittsamma sjukdomar bland
människor genom att
– bevaka, analysera och informera om det epidemiologiska läget inter-
nationellt och nationellt och föreslå åtgärder som detta kan föran-
leda till berörda myndigheter och organisationer,
– tidigt identifiera smittrisker i omgivande miljö för att snabbt kunna
föreslå åtgärder för att minska uppkomst och spridning av smittsam-
ma sjukdomar,
– bevaka resistensutvecklingen hos mikroorganismer mot antimikro-
biella substanser,
– bevaka, analysera och informera om vaccinationstäckningen samt
immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper och föreslå vaccina-
tionsåtgärder.
SMI leds av en generaldirektör som också är ordförande i institutets
styrelse. Under generaldirektören med kansli sorterar tio enheter, bl.a.
den epidemiologiska, den bakteriologiska och den virologiska enheten.
SMI har 250 anställda, varav sex professorer i smittskydd. Till organi-
sationen har knutits två rådgivande nämnder; Centrallaboratorienämn-
den och Epideminämnden, i vilka den epidemiologiska utvecklingen
och förslag till smittskyddsåtgärder diskuteras och presenteras. I dessa
nämnder finns företrädare för de mikrobiologiska laboratorierna, smitt-
skyddsläkare, infektionsläkare och sjukhuskliniker. Även Socialstyrel-
sen är representerad i Epideminämnden. För smittskyddet betydelse-
fullt samarbete sker även med andra myndigheter, främst Social-
styrelsen, Statens veterinärmedicinska anstalt, Livsmedelsverket, Jord-
bruksverket och Folkhälsoinstitutet. SMI är vidare representerat i flera
närliggande myndigheters styrelser och i ett stort antal nationella
nämnder, referensgrupper och expertgrupper.
Institutet har också en central roll i det svenska smittskyddets kon-
takter med bl.a. andra länders smittskydds- och forskningsorganisatio-
ner och representerar i olika former Sverige i WHO och EU (se närma-
re om det internationella samarbetet i kap. 20).
SMI har också en omfattande utåtriktad informations- och utbild-
ningsverksamhet inom smittskyddsområdet. Sådana aktiviteter genom-
förs ofta i samverkan med universitet och högskolor, andra myndig-
heter och organisationer. Vidare hålls s.k. SMI-dagar vid vilka olika
epidemiologiska frågor behandlas för forskare, smittskyddsläkare och
laboratoriepersonal.
SMI:s bevakning av infektionsläget baseras till stor del på rapporte-
ring enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom
utredningar av utbrott kan SMI ge expertråd och underlag till de lokala,
Side 588 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ285
regionala och nationella instanser som har ansvar för olika uppgifter
inom smittskyddet. En viktig del i den epidemiologiska bevakningen är
också att samverka med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska labo-
ratorier och smittskyddsläkare. Enligt utvärderingen föreligger också i
praktiken ett nära fortlöpande samarbete med bl.a. smittskyddsläkarna
som fungerat väl.
Vad gäller SMI:s direkta utredningsinsatser framgår av institutets
årsredovisning avseende 1997 att dessa varierade från i vissa fall tele-
fonrådgivning under några minuter till utredningsinsatser som kunde
kräva flera månaders arbete. Mer betydande utredningsinsatser, dvs. in-
satser som krävde minst en dags arbete, gjordes under 1997 vid 22 ut-
brott av smittsamma sjukdomar. I 18 fall kunde smittkällan bestämmas.
16.6 Sammanfattning av Statskontorets
bedömningar av
smittskyddsorganisationen
Inledningsvis skall erinras om att frågor om det kommunala smitt-
skyddsarbetet samt om kostnader och kostnadseffektivitet inte berörs i
detta kapitel. Beträffande dessa frågor hänvisas till kap. 9 och kap. 18.
Enligt Statskontorets bedömning visar utvärderingen att smitt-
skyddsorganisationen i stort sett fungerar bra. Några stora strukturella
problem har inte kunnat upptäckas och det har heller inte framkommit
något som tyder på att nuvarande organisation inte skulle vara ända-
målsenlig. Enligt Statskontoret förefaller den ansvars- och uppgiftsför-
delning som finns mellan den centrala nivån, landstingsnivån och den
kommunala nivån vara väl avvägd och i överensstämmelse med de
grundläggande motiv som var utgångspunkter för nu gällande smitt-
skyddslag. Enligt utvärderingen är samverkan och samarbetet aktörerna
emellan omfattande och fungerar i allt väsentligt väl. Även samarbetet
med andra aktörer synes fungera bra.
Även om smittskyddsorganisationen således i huvudsak bedöms
fungera väl har Statskontoret i utvärderingen lyft fram vissa områden
där bilden inte har varit helt problemfri. Såvitt avser smittskyddsarbetet
på landstingsnivå konstaterar Statskontoret att det finns stora skillnader
mellan de olika landstingens resursinsatser för att lösa likartade upp-
gifter, men att det troligen inte går att finna ett säkert samband mellan
resursinsatserna och smittskyddssituationen i varje landsting.
Smittskyddsläkarens ställning som myndighet tas också upp i Stats-
kontorets sammanfattande bedömningar. Statskontoret konstaterar att
smittskyddsläkaren fortfarande i flera landsting har den dubbla rollen
Side 589 af 1375
2866PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ SOU 1999:51
att både vara behandlande läkare och ha ställning som myndighet. En-
ligt Statskontoret kan därvid hans roll som behandlande läkare komma i
konflikt med rollen som smittskyddsläkare, vilket kan medföra att t.ex.
smittskyddsarbetet inte får den prioritet och självständighet i förhållan-
de till vården som avsetts. Statskontoret framhåller också att denna
dubbla ställning även kan vara tveksam från rättssäkerhetssynpunkt.
Beträffande uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan Socialstyrel-
sen och SMI framstår denna i sina huvuddrag som klar och även väl
fungerande i det praktiska arbetet. Emellertid föreligger vissa oklarhe-
ter bl.a. beträffande vissa instruktionspunkter. Ett exempel är frågan
om vem som har initiativrätten när det gäller att utreda vissa
epidemiologiska sakförhållanden. Statskontoret konstaterar dock att
myndigheterna har ett nära samarbete och utvecklade informella
kontakter.
Slutligen lyfter Statskontoret fram vissa frågor rörande den statliga
styrningen och den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet.
Statskontoret påpekar att åtgärder mot smittsamma sjukdomar är sek-
torövergripande frågor men att det inte finns något centralt organ som
har ansvaret för att samordna eller styra insatserna. Statskontoret
konstaterar härvid att Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet inte har
ansvar för att samordna och leda smittskyddet samt att nuvarande till-
syn i hög grad är rådgivande och stödjande. Vidare konstaterar Stats-
kontoret att SMI i kraft av sin överblick och kompetens inom det epide-
miologiska området, enligt nuvarande bestämmelser, kan påverka men
inte leda smittskyddet. Statskontoret påpekar i sin sammanfattande be-
dömning att det under utredningsarbetets gång framförts synpunkter att
staten på nationell nivå borde ta ett ökat ansvar för smittskyddet men
framhåller samtidigt att frågan om det behövs en förstärkt styrning av
landstingens och kommunernas smittskyddsarbete kan diskuteras.
Beträffande den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet visar
vidare utvärderingen att det finns svårigheter att sammanställa material
för att få kunskaper om sambandet mellan smittskyddsåtgärderna, deras
kostnader och effekter. Dessa brister sammanhänger enligt Statskonto-
rets bedömning bl.a. med att det inte från statsmakternas sida finns kla-
ra uppföljningskrav på alla aktörer.
Side 590 af 1375
SOU 1999:51 287
17 Den enskildes ekonomiska
förmåner
17.1 Ekonomiska förmåner vid
undersökning, vård och behandling vid
smittsam sjukdom m.m.
17.1.1 Förmåner enligt smittskyddslagen
I smittskyddslagen finns bestämmelser om kostnadsfria förmåner för den
enskilde vid samhällsfarlig sjukdom. Enligt 63 § första stycket
smittskyddslagen är all undersökning, vård och behandling som behövs
från smittskyddssynpunkt vid sådan sjukdom gratis för den enskilde
inom landstingets hälso- och sjukvård. Kostnadsfriheten gäller såväl
undersökning för att utreda om patienten är smittad av en samhällsfarlig
sjukdom som den vård och behandling som därefter krävs. En
grundläggande förutsättning är dock att åtgärden behövs från smitt-
skyddssynpunkt. Enligt förarbetena får detta inte ges en för begränsad
tolkning utan kostnadsfriheten skall gälla alla åtgärder som kan leda till
att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Sjukdom som inte
har något samband med den samhällsfarliga sjukdomen liksom skador
och komplikationer som uppträder efter det att sjukdomen har upphört
att vara smittsam eller som inte påverkar smittsamheten skall däremot
inte medföra gratis hälso- och sjukvård.
När det gäller åtgärder av privatläkare är kostnadsfriheten begrän-
sad. Enligt 63 § andra stycket smittskyddslagen är undersökning för att
utreda om någon är smittad av en samhällsfarlig sjukdom gratis för
patienten. Efterföljande vård och behandling omfattas däremot inte av
kostnadsfriheten. Som en ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet
gäller att läkaren ifråga får ersättning enligt lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning (LOL).
Den enskildes kostnader för läkemedel regleras i 63 § tredje stycket
smittskyddslagen, vari stadgas att läkemedel som behövs från smitt-
skyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom är gratis.
Även såvitt gäller läkemedel anges i förarbetena att bestämmelsen inte
Side 591 af 1375
288 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:51
får ges en för begränsad tolkning. Förutom läkemedel som leder till
smittfrihet omfattas också läkemedel som minskar smittsamheten genom
att t.ex. nedbringa mängden smittämne eller hämma dess tillväxt.
Kostnadsfriheten gäller oavsett om läkemedlet förskrivits av läkare inom
landstingets hälso- och sjukvård eller av privat verksam läkare och
oavsett om den senare får ersättning enligt LOL eller ej.
De kostnadsfria förmånerna i 63 § har begränsats till att omfatta dem
som är sjukförsäkrade enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring
(AFL), dvs. svenska och utländska medborgare som är bosatta i Sverige.
För asylsökande och vissa andra utlänningar som söker uppe-
hållstillstånd för att de är i behov av skydd finns bestämmelser om
kostnadsfrihet vid bl.a. vård och åtgärder enligt smittskyddslagen i för-
ordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Här
skall också uppmärksammas att rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om
tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare
eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen medför bl.a. att
ett krav i nationell lagstiftning på bosättning i landet inte kan
upprätthållas beträffande dem som omfattas av förordningen.
Kostnadsansvaret för de ovan redovisade förmånerna är enligt 64 §
smittskyddslagen uppdelat mellan landstinget och staten. Landstinget
svarar för kostnader för undersökning, vård och behandling inom
landstingets hälso- och sjukvård och för undersökning av privatläkare
som får ersättning enligt LOL samt för läkemedel som förordnats inom
den egna hälso- och sjukvården. För övriga kostnader svarar staten. Hit
hör kostnader för läkemedel som förskrivits av privatläkare. Härutöver
svarar staten enligt 7 § andra stycket smittskyddsförordningen för kost-
nader för undersökning, vård och behandling, dock inte läkemedel, av en
patient som inte är sjukförsäkrad enligt AFL om läkaren är privat
verksam och har ersättning enligt LOL samt visar att han inte har kunnat
få betalt av patienten. Ersättning för de kostnader som staten skall svara
för utbetalas av Socialstyrelsen.
För hälso- och sjukvård som omfattas av rådets förordning (EEG)
nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda,
egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen
får landstingen ersättning från sjukförsäkringen enligt förordningen
(1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till
landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring.
Side 592 af 1375
SOU 1999:51 Den enskildes ekonomiska förmåner 289
Något om tillämpningen av bestämmelserna
Enligt de uppgifter som kommit kommittén till del, däribland en opubli-
cerad rapport från en utredning på uppdrag av Socialstyrelsen om för-
delningen av kostnadsansvaret vid smittskyddslagens tillämpning, kan
svåra gränsdragningsproblem uppstå när det gäller frågor om kostnads-
frihet för patienten. Bestämmelserna om gratis förmåner för patienten
synes vidare i vissa fall ha tolkats mer snävt än vad som avsetts vid
lagens tillkomst.
Bedömningen huruvida förutsättningarna för kostnadsfrihet är upp-
fyllda görs i regel av den enskilde läkaren, eventuellt efter hörande av
smittskyddsläkaren. De s.k. smittskyddsbladen som smittskyddsläkar-
föreningen enats om kan också ge viss ledning vid bedömningen. Det
slutliga avgörandet ligger emellertid hos den som skall svara för kost-
naden, dvs. landstinget eller i vissa fall staten genom Socialstyrelsen.
Patienten saknar rätt att klaga på det beslut som fattas i frågan.
Någon förteckning över vilka läkemedel som skall vara gratis för den
enskilde enligt smittskyddslagen finns inte. Socialstyrelsens uppfattning i
frågan kommer till uttryck genom de beslut Socialstyrelsen fattar i
enskilda fall och bygger på medicinsk dokumentation rörande ett
läkemedels effekt när det gäller smittsamheten. Socialstyrelsen har även
möjlighet att höra styrelsens vetenskapliga råd i frågan.
Bedömningarna rörande huruvida ett läkemedel omfattas av kost-
nadsfrihet har enligt uppgifter från bl.a. Apoteksbolaget AB inte varit
enhetliga i landet. Det förhållandet att skilda uppfattningar råder har
bl.a. kunnat leda till att ett apotek, om apoteket bedömer att det inte
kommer att få betalt av landstinget i fråga eller av Socialstyrelsen, inte
kostnadsfritt lämnar ut ett läkemedel trots att den förskrivande läkaren
angivit på receptet att det skall vara gratis.
17.1.2 Förmåner vid läkarundersökning m.m. enligt
livsmedelslagstiftningen
Liksom i smittskyddslagen ställs i livsmedelslagstiftningen krav på
läkarundersökning i vissa fall för att förhindra att smitta sprids. Enligt
32 § livsmedelsförordningen (1971:807) skall läkarundersökning och
annan hälsokontroll, som den som sysslar med livsmedelshantering är
skyldig att genomgå enligt föreskrifter av Livsmedelsverket, bekostas av
den som driver livsmedelsverksamheten. Den som sysslar med livs-
medelshantering kan också vara skyldig att genomgå läkarundersökning
på uppmaning av tillsynsmyndigheten, vanligtvis miljö- och hälso-
skyddsnämnden eller motsvarande nämnd. Kostnaden för sådan under-
Side 593 af 1375
290 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:51
sökning skall enligt 33§ samma förordning bestridas av myndigheten om
den inte ersätts enligt smittskyddslagen.
17.1.3 Vissa förmåner enligt annan lagstiftning
I lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa
hiv-smittade finns bestämmelser om avgiftsbefrielse för den som vid
behandling inom den svenska hälso- och sjukvården fått hivinfektion vid
användning av blod eller blodprodukter. Dessa förmåner gäller även i
vissa fall personer som fått hivinfektion av sådan person om de är eller
har varit gifta med varandra eller sammanbott med varandra under
äktenskapsliknande förhållanden. Förmånerna, som ersätts av sjuk-
försäkringen, innebär i princip att de personer som omfattas av lagen är
befriade från att betala avgifter för sjukhusvård, tandvård och läkeme-
del. I detta sammanhang kan också nämnas att lagen (1988:1465) om
ersättning och ledighet för närståendevård innehåller särskilda bestäm-
melser om rätt till ersättning och ledighet för närstående som vårdar en
person som smittats på ovannämnt sätt.
Förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m för vissa utlänning-
ar innehåller bestämmelser om den vårdavgift som bl.a. de som ansökt
om uppehållstillstånd som flyktingar eller skyddsbehövande i övrigt i
utlänningslagens bemärkelse skall betala. Enligt 4 § nämnda förordning
skall dock någon avgift inte erläggas för vård och åtgärder enligt
smittskyddslagen. Här skall uppmärksammas att bland de utlänningar
som inte omfattas av förordningen ingår utlänningar som ansökt om
uppehållstillstånd i Sverige och som av särskilda skäl medgetts tillstånd
att vistas här medan ansökan prövas. De som avses här är de s.k.
anknytningsfallen, vilka i regel är nära anhöriga till personer som be-
viljats uppehållstillstånd och tagits emot av en kommun. För dessa före-
ligger alltså inte ovan nämnda avgiftsfrihet vid vård och åtgärder enligt
smittskyddslagen.
Rätt till gratis undersökning och behandling vid gonorré, klamydia-
infektion och syfilis har svenska och utländska sjömän som tillhör han-
delsflottan enligt förordningen (1968:235) med särskilda bestämmelser
om gratis undersökning och behandling av sjömän vid vissa smittsam-
ma sjukdomar. Förordningen ansluter till en internationell överenskom-
melse i Bryssel den 1 december 1928 som Sverige ratificerat. Varje
landsting med hamn för trafik med utlandet skall inom sitt område svara
för nämnda undersökning och behandling. Förordningen innehåller också
vissa bestämmelser rörande vad en befälhavare har att iaktta för att
fartygspersonal skall få information om var och när gratis undersökning
och behandling kan fås. Om sjömannen inte är sjukförsäkrad enligt AFL
Side 594 af 1375
SOU 1999:51 Den enskildes ekonomiska förmåner 291
svarar staten för kostnaderna för undersökning, behandling och
läkemedel. I annat fall svarar landstingen för kostnaderna enligt
bestämmelserna i smittskyddslagen. Ersättningen för kostnaderna som
staten skall svara för utbetalas av Socialstyrelsen. Enligt uppgift från
Socialstyrelsen har det veterligen inte förekommit något fall där statens
kostnadsansvar aktualiserats.
17.2 Ersättning vid avstående från
förvärvsarbete för att förhindra
smittspridning
17.2.1 Ersättning enligt lagen (1989:225) om
ersättning till smittbärare
Den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat
sin arbetsförmåga kan vara berättigad till ersättning enligt lagen
(1989:225) om ersättning till smittbärare. Den som förlorat sin arbets-
förmåga på grund av en smittsam sjukdom omfattas däremot inte av la-
gen utan är i stället hänvisad till förmåner enligt AFL såsom sjukpenning
eller – om nedsättningen är varaktig eller bestående för avsevärd tid – till
förtidspension respektive sjukbidrag.
Ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare kan utgå för
inkomstbortfall, i form av smittbärarpenning, och för resekostnader. En
förutsättning för att smittbärarpenning skall utgå är att personen i fråga
måste avstå från förvärvsarbete antingen på grund av beslut enligt
smittskyddslagen, livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med
stöd av sistnämnda lag eller också på grund av en läkarundersökning
som företas på eget initiativ och som syftar till att utröna om personen
ifråga är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller har en sjukdom,
skada eller dylikt som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till
människoföda. Ett beslut enligt smittskyddslagen kan endast fattas vid
samhällsfarlig sjukdom. Beslutet kan avse förhållningsregler om t.ex.
isolering eller avstängning från arbete. Det kan också avse tvångs-
undersökning, tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering. De beslut
enligt livsmedelslagstiftningen som avses kan t.ex. gälla skyldighet att
genomgå läkarundersökning eller förbud att arbeta inom livsmedels-
hanteringen.
Smittbärarpenning utges med belopp som motsvarar smittbärarens
sjukpenning och sjukpenningtillägg på grund av frivillig sjukförsäkring
enligt AFL. Den kan utgå som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels
smittbärarpenning. Någon karensdag gäller inte utan ersättning utgår
Side 595 af 1375
292 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:51
från första dagen i ersättningsperioden. Vidare innehåller lagen regler till
undvikande av dubbel kompensation för inkomstbortfallet.
Smittbärarpenningen skall således minskas med vissa i lagen angivna
förmåner, som t.ex. sjukpenning eller föräldrapenningförmåner enligt
AFL eller sjukpenning eller livränta enligt lagen (1976:380) om arbets-
skadeförsäkring, i den utsträckning förmånerna utges för samma tid.
Avräkning skall även göras mot motsvarande förmåner som utges på
grund av utländsk lagstiftning. Lagen innehåller också en bestämmelse
som medger möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpenningen om
smittbäraren inte följer förhållningsregler som getts med stöd av smitt-
skyddslagen eller särskilda villkor i samband med beslut enligt
livsmedelslagstiftningen.
Resekostnadsersättning är den andra formen av ersättning enligt la-
gen om ersättning till smittbärare. Enligt lagen föreligger rätt till skälig
ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälso-
kontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på
grund av bestämmelserna i smittskyddslagen eller livsmedelslagstift-
ningen. Ersättningen bestäms efter en skälighetsprövning från fall till fall
och kan utges oavsett behovet att avstå från förvärvsarbete. Rese-
kostnadsersättning utgår inte om ersättning för resan kan utges enligt
annan lagstiftning.
Ärenden enligt lagen om ersättning till smittbärare handläggs av
försäkringskassan. En ansökan om ersättning skall göras skriftligen och
till denna skall bifogas en kopia av det aktuella beslutet eller ett intyg
med uppgift om beslutets innehåll. Avser ansökan smittbärarpenning för
företagen läkarundersökning eller resekostnadsersättning skall istället
bifogas ett intyg om åtgärden.
Ersättning enligt lagen om smittbärare har under tiden 1993–1996
utgivits med i genomsnitt ca 4,4 miljoner kr per år. I en studie 1993
rörande salmonella uppskattades omkring 80 procent av den smittbärar-
ersättning som utges avse sjukdomen salmonella.
17.2.2 Tillfällig föräldrapenning
En förälder som behöver avstå från förvärvsarbete för vård av smitt-
förande barn har inte rätt till ersättning enligt lagen om ersättning till
smittbärare utan kan i stället vara berättigad till tillfällig föräldrapenning
enligt AFL.
Enligt 4 kap. 10 § AFL har en förälder rätt till tillfällig föräldrapen-
ning om barnet inte fyllt tolv år och föräldern behöver avstå från för-
värvsarbete i samband med bl.a. sjukdom eller smitta hos barnet. Med
smitta avses här enligt förarbetena, förutom de samhällsfarliga sjuk-
Side 596 af 1375
SOU 1999:51 Den enskildes ekonomiska förmåner 293
domarna enligt smittskyddslagen, mera allvarliga barnsjukdomar som
medför risk att sjukdomen sprids. Tillfällig föräldrapenning utges också
om föräldern behöver avstå från förvärvsarbete vid sjukdom eller smitta
hos barnets ordinarie vårdare. Denne kan vara såväl en hemarbetande
förälder som en dagbarnvårdare eller en släkting. Ett daghem kan
emellertid inte jämställas med vårdare utan det måste vara fråga om en-
skild person.
Tillfällig föräldrapenning i aktuella fall kan utges under högst 60 da-
gar per barn och år. När dessa dagar tagits ut kan ersättning betalas ut
under ytterligare högst 60 dagar per barn och år. Dessa senare ersätt-
ningsdagar kan dock inte tas i anspråk vid den ordinarie vårdarens sjuk-
dom eller smitta.
Riksförsäkringsverket rekommenderar i verkets Allmänna råd
1995:7, Föräldraförmåner, att bestämmelserna tillämpas så att ersättning
betalas ut även när ett barn misstänks sprida smitta och därför inte får
vistas inom den ordinarie barnomsorgen.
Frågor om ersättning på grund av smitta hos barn har aktualiserats
bl.a. i samband med de insatser som gjorts i Malmöhus län för att
förhindra spridning av resistenta pneumokocker bland daghemsbarn.
I nämnda län inhämtade smittskyddsläkaren ett klargörande från för-
säkringskassan att resistenta pneumokocker utgjorde sådan smitta som
enligt kassans uppfattning grundade rätt till tillfällig föräldrapenning.
17.3 Ersättning för kostnader och förluster
vid smittskyddsingripande mot objekt
m.m.
Enligt 34 § smittskyddslagen får den kommunala nämnd som fullgör
uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet låta förstöra gång- och
sängkläder, husgeråd, möbler och andra föremål av personlig natur samt
låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt för att hindra spridning
av samhällsfarlig sjukdom. Nämnden skall därvid betala skälig
ersättning till den som drabbats av ett beslut om förstöring. Enligt vad
som framkommit bl.a. vid kommitténs och Statskontorets kontakter med
miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna i olika kommuner (jfr kap. 9)
torde bestämmelsen om förstöring knappast ha använts.
Frågan om ersättning då ett sällskapsdjur avlivats regleras inte i
smittskyddslagen utan i stället i förordningen (1956:296) om ersättning
från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en
smittsam sjukdom (se nedan). Här skall erinras om att bestämmelser om
ersättning vid smittskyddsåtgärder riktade mot djur också finns i
Side 597 af 1375
294 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:51
epizootilagen (1980:369) och förordningen (1984:306) om bekämpande
av salmonella hos djur (jfr kap. 9).
I förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid
ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom finns
bestämmelser om ersättning för företagsförluster och dylikt vid vissa
ingripanden för att förhindra smittspridning. Genom förordningen ges
möjlighet till ersättning i de fall det anses oskäligt att den skadelidande
själv skall bära förlusten. En grundläggande förutsättning för ersätt-
ningsreglernas tillämpning är att ingripandet skett enligt smittskydds-
lagen och avsett de samhällsfarliga sjukdomarna upptagna under 1.1 och
1.2 i bilagan till smittskyddslagen eller sjukdomarna legionärssjuka,
papegojsjuka eller tularemi eller enligt livsmedelslagen eller föreskrifter
som meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Vad som ersätts är i huvudsak förluster på grund av förstörda varor
och förluster på grund av driftsavbrott eller annat intrång i näringen. När
det gäller ersättning till företag för utbetalda löner och ersättning för
förlorad arbetsinkomst är ersättningen begränsad till visst belopp. Detta
belopp har justerats vid flera tillfällen för att följa sjukpenningens
utveckling men efter 1966 har någon höjning inte skett. Enligt en sär-
skild bestämmelse kan ägaren till ett sällskapsdjur få skälig ersättning
för den kostnad och förlust som åsamkats honom om en myndighet låtit
avliva djuret.
Ersättningen enligt förordningen skall minskas med vad som kan
utfås på grund av försäkringsavtal. Det föreligger vidare inskränkningar
i ersättningsmöjligheterna vid bl.a. vållande eller försummelse av den
skadelidande.
Frågor om ersättning enligt förordningen prövas av Kammarkollegiet.
Under perioden 1993–1997 prövade Kammarkollegiet drygt 50
ansökningar. Den absolut övervägande delen av dessa ansökningar avsåg
ingripanden enligt livsmedelslagstiftningen. I endast några enstaka fall
hade ingripandet som låg till grund för ansökan skett med stöd
smittskyddslagen.
Side 598 af 1375
SOU 1999:51 295
18 Samhällets kostnader för
smittsamma sjukdomar
18.1 Inledning
I detta kapitel behandlas samhällets kostnader för smittsamma sjuk-
domar. Någon samlad bild av dessa kostnader i Sverige finns inte, vare
sig när det gäller sådana kostnader som direkt orsakats av sjukdomarna
eller när det gäller kostnaderna för samhällets åtgärder att förhindra vi-
dare spridning. Försök har gjorts i olika sammanhang att beräkna kost-
naderna. Flera svårigheter har dock förelegat bl.a. på grund av att nöd-
vändig grundinformation om enskilda åtgärder eller enskilda kostnads-
poster saknas. För att åskådliggöra olika kostnader ges i kapitlet exem-
pel på sådana beräkningar beträffande kostnader i olika avseenden. De
olika studierna kan emellertid inte ge någon grund för en korrekt sam-
lad bedömning. Det är vidare svårt att jämföra de olika beräkningarna
bl.a. med hänsyn till att skilda beräkningsmetoder har använts för be-
räkningarna och med hänsyn till att underlaget för beräkningarna
många gånger är ofullständigt och bygger på olika antaganden. Vidare
omfattar vissa beräkningar av kostnaderna samtliga infektionssjuk-
domar medan andra har avgränsats till samtliga i smittskyddslagen an-
mälningspliktiga sjukdomar eller till de samhällsfarliga sjukdomarna.
Redovisningen i kapitlet bygger främst på en studie över samhällets
kostnader för smittsamma sjukdomar av smittskyddsläkaren Hans
Fredlund och professor Johan Giesecke (fortsättningsvis benämnd
)UHGOXQG PIO publicerad i Läkartidningen nr 6 1998;95:522–526),
Socialstyrelsens rapport 1996 "Vad kostar sjukdomarna" och den ut-
värdering av smittskyddsorganisationen Statskontoret genomfört på
kommitténs uppdrag (se närmare kap. 16).
18.2 Smittskyddsorganisationens kostnader
I Statskontorets uppdrag ingick att redovisa kostnaderna för smitt-
skyddsorganisationen i snäv bemärkelse, dvs. Smittskyddsinstitutet
Side 599 af 1375
2966DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU SOU 1999:51
(SMI), Socialstyrelsen, smittskyddsläkarna och kommunerna. Av sär-
skilt intresse har här varit landstingens kostnader för smittskyddsorga-
nisationen. Av Statskontorets rapport framgår emellertid att någon sam-
lad kostnadsbild inte har kunnat ges eftersom landstingen har svårt att
redovisa flera kostnadsposter på ett enhetligt sätt. Vidare skiljer det sig
markant mellan de olika landstingen beträffande vad som ingår i smitt-
skyddsläkarnas budget, t.ex. när det gäller huruvida smittskyddsläkaren
får anslaget medel för laboratorieanalyser och fria läkemedel.
Enligt rapporten uppgick 6RFLDOVW\UHOVHQV kostnader 1997 för tillsyn
och föreskrifter rörande smittskyddet till 4 miljoner kr. 60,V kostna-
der för den del av verksamheten som mer direkt är föranledd av smitt-
skyddslagen uppgick till 45,1 miljoner kr. .RPPXQHUQDV kostnader för
det direkta smittskyddet har i rapporten uppskattats till storleksord-
ningen 5 miljoner kr.
Landstingens kostnader för VPLWWVN\GGVOlNDUQDV YHUNVDPKHW, med
grund i statskontorets enkät till smittskyddsläkarna, har uppgivits upp-
gå till 100,3 miljoner kr. Härav avser 43,8 miljoner kr lönekostnader
för smittskyddsläkarorganisationen och 11,5 miljoner kr vissa drifts-
och övriga kostnader. Resterande belopp hänför sig till kostnader för
uteblivna patientavgifter och tvångsisolering, se vidare avsnitt 18.3
nedan. Till detta kommer bl.a. kostnader för laboratorieprov och fria
läkemedel vid de samhällsfarliga sjukdomarna samt för information
och utbildning. För de smittskyddsläkare som redovisat dessa kostnader
i enkäten uppgick sådana kostnader till sammanlagt omkring 39
miljoner kr. Statskontoret framhåller emellertid att kostnaderna för
smittskyddsverksamheten torde vara väsentligt högre än vad som
kunnat redovisats.
Enligt Statskontorets rapport uppgick smittskyddsläkarenheternas
löne- och driftskostnader (utöver lokal och telefon) 1997 till totalt ca
52 miljoner kr. Beräknat per invånare var den genomsnittliga
kostnaden därvid 5:85 kr. Emellertid var spännvidden mellan de olika
landstingen mycket stor. Kostnaden per invånare varierade mellan 2:27
kr (Landstinget i Östergötland) och 13:83 kr (Gotlands kommun).
Smittskyddsverksamheten, med den avgränsning som gjorts ovan, är
i huvudsak offentligt finansierad. För landstingen utgörs dock en mind-
re del av finansieringen av patientavgifter. Det bör dock erinras om att
för de samhällsfarliga sjukdomarna är undersökning och läkemedel
som behövs från smittskyddssynpunkt helt kostnadsfria för patienten.
För SMI:s del är den verksamhet som medräknats ovan anslagsfinan-
sierad. Emellertid har SMI också avgiftsfinansierad verksamhet för
bl.a. diagnostik av smittämnen.
Side 600 af 1375
SOU 1999:51 6DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU297
18.3 Kostnader för vissa smittskyddsåtgärder
Bland de konkreta smittskyddsåtgärder som omfattas av smittskydds-
lagens bestämmelser ingår bl.a. för den enskilde kostnadsfri undersök-
ning, vård och behandling i vissa fall vid samhällsfarliga sjukdomar.
Det har emellertid visat sig mycket svårt att få kunskap om kostnaderna
för dessa förmåner. Enligt en grov uppskattning beräknar Statskontoret
att kostnaderna för uteblivna patientavgifter uppgår till 16 miljoner kr
årligen. Någon motsvarande uppskattning beträffande kostnaden för de
fria läkemedlen, dvs. den del av läkemedelskostnaden patienten själv
skall betala, har inte kunnat erhållas.
Enligt Fredlund m.fl:s beräkning kan de årliga laboratoriekostna-
derna för de enligt smittskyddslagen anmälningspliktiga sjukdomarna
uppskattas till 115 miljoner kr. I Statskontorets rapport var de redo-
visade totala kostnaderna för de samhällsfarliga sjukdomarna ca 20
miljoner kr för 16 landsting. Med grund i de redovisade kostnaderna
skulle en omräkning till riket enligt Statskontoret indikera på att
kostnaderna ligger runt 90–130 miljoner kr per år.
Beträffande kostnaderna för tvångsåtgärder har kostnaden för
tvångsisolering enligt Statskontoret beräknats uppgå till 29 miljoner kr
1997. Någon uppgift om vad tvångsundersökning kostar samhället har
inte kunnat erhållas.
Kostnaderna för blodgivarscreening beräknas enligt Fredlund m.fl.
uppgå till ca 70 miljoner kr per år och för mödrahälsovårdsscreening
till 40 miljoner kr per år. Vidare uppskattar Fredlund m.fl. kostnaderna
för barnvaccinationsprogrammet till 115 miljoner kr årligen och skol-
vaccinationsprogrammet till 24 miljoner kr.
Här bör också nämnas kostnaderna för Folkhälsoinstitutets preven-
tiva arbete när det gäller hivinfektion och andra sexuellt överförbara
sjukdomar. I institutets budget för år 1999 har ca 51 miljoner kr ansla-
gits för denna verksamhet. Härutöver har staten beviljat 84 miljoner kr
som tillfälligt bidrag till storstadsområdena för hivpreventivt arbete.
Beträffande kostnaderna för smittutredning vid objektrelaterad smit-
ta har Statskontoret beräknat att kommunernas kostnader till följd av
vatten- och livsmedelsburen smitta uppgår till 2,5 miljoner kr årligen.
Enligt Jordbruksverket uppgick kostnaderna 1997 för utredning vid
salmonella hos djur till ca 5,7 miljoner kr.
Side 601 af 1375
2986DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU SOU 1999:51
18.4 Direkta och indirekta kostnader för
smittsamma sjukdomar
I föregående avsnitt har olika uppskattningar presenterats av kostnader
för organisation och åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma
sjukdomar. Av intresse är också att belysa de kostnader i övrigt som
förekomsten av de smittsamma sjukdomarna orsakar samhället. Sådana
kostnader kan delas in i direkta kostnader, varmed här avses kostnader
för den öppna och den slutna vården samt läkemedelskostnader och
indirekta kostnader, varmed avses kostnaderna för samhället i övrigt
och för den enskilde. Nedan redogörs för olika uppskattningar av såda-
na direkta och indirekta kostnader.
18.4.1 Sjukvårdens direkta kostnader
6OXWHQYnUG
Samlade uppgifter för hela riket avseende kostnader för den slutna vår-
den vid olika sjukdomar saknas. Uppgifter i Socialstyrelsens patientre-
gister om diagnos och vårdtid kan emellertid ge en viss uppfattning om
i vilken utsträckning olika sjukdomar föranlett sluten vård och med led-
ning av dessa uppgifter kan kostnaderna till viss del belysas. Någon
rättvisande bild ger dock inte dessa uppgifter, bl.a. på grund av att flera
sjukdomstillstånd kan föreligga samtidigt. Det skall också beaktas att
kostnaderna är beroende av vilka insatser från sjukvårdens sida som
krävs vid det aktuella vårdtillfället. Så kan kostnaden för ett vårddygn i
genomsnitt beräknas till omkring 4 000 kr. Om sjukdomstillståndet
emellertid är sådant att det föranleder vård på en intensivvårdsavdel-
ning kan vårddygnskostnaden istället uppgå till omkring 20 000 kr.
Även om uppgifterna från patientregistret inte kan ge grund för någ-
ra tillförlitliga kostnadsberäkningar kan dessa ändå ge en viss bild av
kostnadsläget. För de samhällsfarliga sjukdomar som rapporterats till
SMI 1996 har sammanlagt 16 858 vårddygn registrerats där den sam-
hällsfarliga sjukdomen angivits som huvuddiagnos. Vid en vårdkostnad
om 4 000 kr per vårddygn skulle kostnaden för den slutna vården för de
samhällsfarliga sjukdomarna 1996 uppgå till närmare 68 miljoner kr.
Bland dessa samhällsfarliga sjukdomar svarade tuberkulos för 7 658
vårddygn, vilket skulle motsvara 30,6 miljoner kr. Vidare registrerades
hivinfektion som huvuddiagnos under 1 709 vårddygn vilket skulle
motsvara 6, 8 miljoner kr och salmonella under 2 333 dagar vilket skul-
le motsvara 9,3 miljoner kr.
Side 602 af 1375
SOU 1999:51 6DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU299
Vid övriga anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen
skulle vid en motsvarande beräkning kostnaderna för slutenvård 1996
uppgå till 59, 2 miljoner kr, varav campylobacter svarade för de största
kostnaderna.
Ett försök att skatta kostnaderna för den slutna vården på grund av
infektionsrelaterade sjukdomar har också gjorts i studien av Fredlund
m.fl. Enligt denna analys beräknas kostnaderna för sluten vård uppgå
till 2,4 miljarder kr. Som jämförelse kan nämnas att i Socialstyrelsens
rapport beräknades kostnaderna år 1991 för slutenvård vid sjukdoms-
gruppen infektionssjukdomar och parasitsjukdomar till ca 0,8
miljarder. Emellertid utgör denna grupp endast en begränsad del av de
infektionsrelaterade sjukdomarna, eftersom sådana även förekommer
under bl.a. sjukdomsgrupperna andningsorganens sjukdomar och sjuk-
domar i urin- och könsorganen.
gSSHQYnUG
Fredlund m.fl. skattar kostnaden för läkarbesök inom primärvården på
grund av infektioner till omkring 1,7 miljarder kr per år. I Socialstyrel-
sens rapport uppskattades kostnaderna för enbart sjukdomarna i sjuk-
domsgruppen infektions- och parasitsjukdomar 1991 till ca 1 miljard kr.
I dessa kostnader ingår dock såväl primärvård som öppen specialist-
vård. Som ovan anmärkts upptar emellertid denna sjukdomsgrupp en-
dast en del av infektionssjukdomarna.
/lNHPHGHOVNRVWQDGHU
På grundval av statistik från Apoteksbolaget för 1995 har Fredlund
m.fl. beräknat att apotekskostnaderna för infektionssjukdomar uppgår
till ca 1,3 miljarder kr.
18.4.2 Indirekta kostnader
Enligt Socialstyrelsens rapport beräknades de indirekta kostnaderna,
avseende kostnader för mortalitet, förtidspension och tillfällig sjuklig-
het, för sjukdomsgruppen infektions- och parasitsjukdomar 1991 uppgå
till ca 2,5 miljarder kr. Med indirekta kostnader avsågs här produk-
tionsbortfallet, dvs. de varor och tjänster som en nation går miste om
till följd av att vissa människor drabbas av sjukdom.
Beträffande kostnader för sjukskrivning p.g.a. infektionssjukdom
betalas de första två veckorna av arbetsgivaren. Riksförsäkringsverket
Side 603 af 1375
3006DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU SOU 1999:51
för heller inte någon löpande statistik över hur utbetald sjukersättning
fördelar sig på olika diagnoser. Någon uppgift om kostnaderna för sjuk-
skrivning vid smittsam sjukdom kan därför inte erhållas. Riksförsäk-
ringsverket har emellertid genomfört vissa studier bl.a. för antal sjuk-
dagar och diagnos under 1990. Av studien framgick att av sammanlagt
drygt 121 miljoner ersatta sjukdagar år 1991 svarade sjukdomsgruppen
infektions- och parasitsjukdomar för 4 miljoner sjukdagar. Drygt hälf-
ten av dessa berodde på "olika tarminfektioner". Härutöver svarade
infektioner i andningsorganen för 12 miljoner sjukdagar och influensa
för 3,5 miljoner sjukdagar.
Under 1996 utbetalades 4,7 miljoner kr i ersättning till smittbärare
enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare (jfr kap. 17).
Huvuddelen av dessa ersättningar torde hänföra sig till personer som
smittats av salmonella.
Vidare utbetalades under 1996 tillfällig föräldrapenning för vård av
sjukt barn med 2,2 miljarder kr. Enligt Fredlund m.fl.:s studie torde en
övervägande del av denna kostnad kunna hänföras till infektionssjuk-
domar.
18.4.3 Kostnadsberäkningar för vissa sjukdomar
Beträffande vissa sjukdomar finns studier som närmare belyser kost-
naderna som dessa sjukdomar föranlett. Här skall ges några sådana
exempel. Den genomsnittliga kostnaden, direkta och indirekta kost-
nader inbegripna, för KHSDWLW % hos vuxna har beräknats uppgå till
ca 22 000 kr per patient, varav 13 000 hänförde sig till medicinsk vård.
Kostnaderna för inhemska fall av VDOPRQHOOD har, enligt en studie som
även den grundade sig på förhållanden 1992, beräknats sammanlagt till
knappt 10 miljoner kr varav 48 procent avsåg direkta kostnader. Här
bör dock uppmärksammas att i majoriteten av de fall av salmonella
som diagnosticeras i Sverige har smittan erhållits utomlands.
Kostnaderna för salmonella är således väsentligt högre än denna
beräkning. De direkta och indirekta kostnaderna vid okomplicerad
NODP\GLD har enligt Fredlunds m.fl.:s artikel beräknats till sammanlagt
12 miljoner kr årligen.
I Socialstyrelsens rapport 1994:3 "HIV och AIDS i vården i stor-
stadsregionerna" uppskattades landstingens kostnader vid KLYDLGV
totalt till 300–480 miljoner kr per år. Därav avsåg 200–360 miljoner kr
somatisk vård och 100–120 miljoner kr preventiva psykosociala
insatser. Enligt en analys vid Huddinge sjukhus har vården förändrats
sedan början av 1990-talet bl.a. på så sätt att mindre kostnadskrävande
vårdformer har börjat tillämpats. Samtidigt har läkemedelskostnaderna
Side 604 af 1375
SOU 1999:51 6DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU301
ökat till att numera utgöra nästan 50 procent av den sammanlagda
budgeten för hiv/aidsvården. Analysen visade att totalkostnaden för en
hivpatient vid Danderyds sjukhus, Huddinge sjukhus och vid den s.k.
Venhälsan (se kap. 13.5.1) 1997 uppgick till mellan 97 000 och
128 000 kr, varav mellan 43 000 och 60 000 kr avsåg kostnader för hiv-
läkemedel. För de tre Stockholmsklinikerna, som tillsammans har
kontakt med omkring 1 400 hivinfekterade, uppgår den årliga kost-
naden för hivläkemedel till omkring 70 miljoner kr. Några direkta
studier över kostnaderna för YnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU i Sverige finns
inte. I Socialstyrelsens rapport 1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En
verksamhetsöversyn" presenteras olika försök att uppskatta dessa kost-
nader. I rapporten konstateras dock att beräkningarna är ofullständiga
och bygger på vissa antaganden. Enligt vad som presenteras i rapporten
beräknades vårdkostnaderna för postoperativa infektioner till 675
miljoner kr 1988. Vidare beräknas kostnaderna för vård av patienter
med antibiotikautlöst diarré vara i storleksordningen 250–500 miljoner
kr. Här kan också nämnas att vården av patienter med MRSA
(meticillinresistenta stafylokocker jfr kap. 4) i Göteborg beräknas ha
kostat i storleksordningen 6 miljoner kr 1995.
18.5 Avslutande kommentarer
Som framhållits i inledningen finns inte någon samlad bild av vad de
smittsamma sjukdomarna kostar samhället. Att det inte är möjligt att
närmare beräkna samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar beror
delvis på att många frågor kring smittsamma sjukdomar är svåra att
värdera ekonomiskt. Bristerna beror emellertid till stor del också på att
uppgifter rörande olika kostnader saknas eller inte finns redovisade på
ett sådant sätt att de kan ligga till grund för samhällsekonomiska analy-
ser. I kapitlet har redovisats olika försök att beräkna och uppskatta
kostnader för smittsamma sjukdomar. Från dessa olika beräkningar kan
dock inte de sammanlagda samhällskostnaderna fastställas. Fredlund
m.fl. har med grund i de sammanställda beräkningarna av olika kost-
nader försökt att uppskatta de totala kostnaderna. Deras slutsats är att
samhällets kostnader för att förebygga smittsamma sjukdomar rimligen
kan uppskattas till någon miljard kr per år och att samhällets kostnader
för dem som blivit smittade kan uppskattas ligga mellan 5 och 10 mil-
jarder kr.
Side 605 af 1375
SOU 1999:51 303
19 Utländsk rätt
19.1 Smittskyddslagstiftning i Norden
19.1.1 Danmark
Smittskyddet regleras genom ORYRPIRUDQVWDOWQLQJHUPRGVPLWVRPPH
V\JGRPPH som trädde i kraft 1980. Lagen gäller endast vissa uppräk-
nade sjukdomar (dit hör inte hivinfektion eller aids), och de sjukdomar
som omfattas indelas i allmänfarliga sådana (bl.a. fläckfeber och difte-
ri) och övriga (t.ex. salmonella, tuberkulos och hepatit A). Vissa av
bestämmelserna omfattar endast de allmänfarliga sjukdomarna. Sund-
hetsministern kan emellertid besluta att bestämmelserna även skall
kunna tillämpas på övriga smittsamma sjukdomar då dessa uppträder
på ett särskilt elakartat sätt eller har stor utbredning eller när
existerande hygieniska förhållanden innebär en särskild risk för smitt-
spridning. Sundhetsstyrelsen har utfärdat en kungörelse om läkares
skyldighet att anmäla smittsamma sjukdomar. Somliga sjukdomar, bl.a.
de allmänfarliga sjukdomarna och aids (men inte hivinfektion), är
individuellt anmälningspliktiga.
Epidemikommissionen, en smittskyddsorganisation som finns i var-
je amtskommun (närmast motsvarande län), fattar beslut om flertalet av
de åtgärder som regleras i smittskyddslagen. Kommissionen kan t.ex.
låta avspärra områden, förbjuda offentliga möten, helt eller delvis
stänga verksamheter som rör framställning eller distribution av livsme-
del samt förbjuda smittbärare att arbeta inom sådan verksamhet, använ-
da allmänna kommunikationsmedel m.m. Vidare kan förordnas att den
som lider av en allmänfarlig sjukdom eller kan antas vara smittad av
sådan skall låta sig läkarundersökas, isoleras och läggas in på sjukhus.
Lagen anger ingen gräns för hur länge en isolering kan pågå. Om ut-
bredningen av en allmänfarlig sjukdom inte kan hindras genom isole-
ring kan sundhetsministern besluta att tvångsbehandling skall tillgripas;
sådant beslut förutsätts endast fattas i extraordinära situationer. Sund-
hetsministern kan även förordna om tvångsvaccinering inom ett av-
gränsat område eller av en begränsad personkrets. Någon skyldighet för
läkare att meddela förhållningsregler finns inte.
Side 606 af 1375
3048WOlQGVNUlWW SOU 1999:51
Könssjukdomar är uttryckligen undantagna från smittskyddslagens
tillämpningsområde. Vissa bestämmelser rörande dessa återfinns i form
av rekommendationer i den s.k. vejledning som Sundhetsstyrelsen har
utarbetat för diagnosticering och behandling av sexuellt överförbara
sjukdomar. När det gäller smittspårning anges att läkaren i möjligaste
mån skall försöka motivera sin patient att delta i sådan, men patienten
har inte någon skyldighet att uppge vilka kontakter han haft. Möjlighet
till anonym testning av sexuellt överförbara sjukdomar finns.
I den danska strafflagen finns en särskild ansvarsbestämmelse om
överförande av smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmelsen kan den
som på ett hänsynslöst sätt upprepade gånger eller under i övrigt sär-
skilt försvårande omständigheter framkallar fara för att annan skall
smittas med en livshotande och obotlig sjukdom dömas till böter eller
fängelse i högst fyra år. Bestämmelsens tillämpningsområde är inte
begränsat till de sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen utan har
en generell räckvidd. Enligt förarbetena innebär bestämmelsens
utformning emellertid att den f.n. endast kan tillämpas på hiv/aids.
19.1.2 Norge
Den norska smittskyddslagen, ORYDXJQURPYHUQPRWVPLWW
VRPPHV\NGRPPHU, trädde i kraft den 1 januari 1995. Lagen omfattar
alla smittsamma sjukdomar, men skiljer mellan allmänfarliga och övri-
ga smittsamma sjukdomar. Vilka sjukdomar som räknas till den först-
nämnda kategorin bestäms av Social- och hälsodepartementet (bl.a. an-
ses tuberkulos, difteri, hivinfektion och olika typer av hepatit som all-
mänfarliga smittsamma sjukdomar). Vissa av lagens bestämmelser gäl-
ler endast de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna.
Statens helsetillsyn har meddelat föreskrifter rörande anmälnings-
plikten av smittsamma sjukdomar. Ett antal förtecknade sjukdomar
skall anmälas till SIFF (motsv. Smittskyddsinstitutet) och till kommun-
läkaren. Ett mindre antal sjukdomar, bl.a. gonorré, hivinfektion och sy-
filis, skall utan angivande av personuppgifter endast anmälas till SIFF.
Den som har skäl att tro att han har smittats av en allmänfarlig
smittsam sjukdom har fyra typer av skyldigheter; att ge besked till och
uppsöka läkare för nödvändig undersökning, att ge nödvändiga upp-
lysningar som kan klargöra smittförhållandena, att ta emot smittskydds-
vägledning samt att låta sig isoleras när det är nödvändigt. Skyldig-
heterna är emellertid inte sanktionerade. Önskemål om anonym hiv-
testning godtas.
Kommunstyrelsen kan besluta om att ett flertal olika åtgärder skall
vidtas för att motverka smittspridning; bl.a. kan mötesförbud, stängning
Side 607 af 1375
SOU 1999:51 8WOlQGVNUlWW305
av verksamheter och desinfektion komma ifråga. Beslut om tvångsåt-
gärder mot person fattas av den s.k. smittskyddsnämnden efter fram-
ställan av kommunläkaren (kommunläkaren har i vissa fall möjlighet
att tillsammans med en läkare utsedd av fylkeskommunen fatta interi-
mistiska beslut). Vägrar en smittad person att efter anmaning låta un-
dersöka sig, kan beslutas att vederbörande skall läggas in på sjukhus
för undersökning eller isolering i högst sju dagar. Dessa åtgärder får
bara vidtas i syfte att klarlägga om en allmänfarlig smittsam sjukdom
föreligger. Som ytterligare förutsättning gäller dessutom att åtgärden
skall vara nödvändig för att motverka smittspridning. Tvångsundersök-
ning kan således ej komma i fråga om resultatet av undersökningen har
liten eller ingen betydelse för att motverka att sjukdomen överförs till
andra. I smittskyddslagens förarbeten pekas på att det mot denna bak-
grund vanligtvis inte är möjligt att företa hivtestning med tvång.
Om det är nödvändigt för att förebygga eller förhindra spridning av
allmänfarlig smittsam sjukdom skall den smittade anmanas att låta iso-
lera sig. Motsätter den smittade sig detta kan beslutas om tvångsisole-
ring på sjukhus. Sådant beslut får inte fattas innan det övervägts om
den smittade kan ges tillfredsställande behandling eller vård eller få an-
nat erbjudande om frivillig smittförebyggande åtgärd. Det förutsätts att
tvångsåtgärder enligt smittskyddslagen skall stå tillbaka för andra åt-
gärder som ligger närmare till hands för att lösa smittproblemet.
Tvångsisolering kan endast komma ifråga om isolering vid en hel-
hetsbedömning är den mest försvarliga lösningen i förhållande till faran
för smittöverföring och den belastning som tvångsingreppet kan antas
medföra. Det skall dessutom vara övervägande sannolikt att smittan
sprids om isolering inte sker. När det gäller att bedöma faran för smitt-
spridning skall bl.a. kännedomen om sjukdomens smittsamhet och
smittvägar vägas samman med uppgifter om den enskildes kontakter
med omgivningen och hans uppförande. Behovet av isolering vid sjuk-
domar som smittar vid vanligt socialt umgänge (t.ex. tuberkulos) är an-
norlunda än beträffande sjukdomar som inte smittar vid sådant um-
gänge (t.ex. hivinfektion). Isolering får pågå i högst tre veckor. Genom
nya beslut kan isoleringen förlängas med högst sex veckor åt gången,
men får inte pågå under längre tid än ett år. Det är emellertid inte ute-
slutet att en person kan bli föremål för isolering på nytt om smittfaran
kvarstår.
Enligt 155 § i den norska strafflagen skall den som har skälig grund
att tro att han är smittsam med en allmänfarlig smittsam sjukdom och
som av oaktsamhet överför smitta eller utsätter annan för fara att smit-
tas dömas till fängelse i högst tre år. Strafflagen innehåller även ett par
bestämmelser som är direkt kopplade till smittskyddslagen. I 357 §
stadgas att den som överträder föreskrifter meddelade med stöd av
Side 608 af 1375
3068WOlQGVNUlWW SOU 1999:51
smittskyddslagen skall dömas till böter eller fängelse i högst tre måna-
der. Har konkret fara för smittspridning förelegat skall i stället 156 §
tillämpas. Enligt denna paragraf skall den som överträder allmänna
bestämmelser som meddelats till skydd mot smittsamma sjukdomar
eller överträtt individuella föreskrifter som meddelats med stöd av
smittskyddslagen dömas till böter eller fängelse i högst två år, om han
haft vetskap om att han därigenom vållat fara för att smittan skulle kun-
na komma att spridas till många personer. Drabbas en målsägande av
betydande kroppsskada eller avlider kan straffet bli fängelse i högst
fyra år.
19.1.3 Finland
Den finska smittskyddslagen indelar de sjukdomar som omfattas i tre
kategorier; allmänfarliga, anmälningspliktiga och andra smittsamma
sjukdomar. I förordning bestäms vilka sjukdomar som är hänförliga till
respektive kategori. Bland de allmänfarliga återfinns bl.a. ehec och tu-
berkulos och bland de anmälningspliktiga hivinfektion samt hepatit B
och C.
Läkare, tandläkare och somliga laboratorier är skyldiga att göra
anmälan om vissa smittsamma sjukdomar. Anmälan om allmänfarlig
smittsam sjukdom skall innehålla den smittades namn och personnum-
mer, medan uppgift om namn inte skall lämnas då fråga är om anmäl-
ningspliktig sjukdom. Vid hivsmitta skickas anmälan direkt till Folk-
hälsoinstitutet som vidarebefordrar uppgifterna utan personnummer till
hälsocentral samt sjukvårdsdistrikt. Möjlighet ges till anonym testning
av hivinfektion.
Om allmänfarlig smittsam sjukdom som medför risk för smitta
konstaterats eller med fog kan förväntas skall hälsovårdsmyndigheterna
utan dröjsmål vidta nödvändiga åtgärder för att förhindra att sjukdomen
sprids. Hälsovårdsnämnderna kan därvid bl.a. förordna om isolering av
bostäder och vårdanstalter, stängning av läroanstalter och daghem samt
besluta om desinfektion eller förstöring. Ansvarig läkare vid hälsocent-
ral kan förordna om undersökning av personer som är eller misstänks
vara smittade och om andra försiktighetsåtgärder. Dessa kan omfatta
föreskrifter som gäller personlig hygien, arbete, skolgång och andra
levnadsförhållanden. Läkaren skall vidare sörja för att lämplig vård an-
visas. Vid allmänfarlig eller anmälningspliktig sjukdom är, om läkaren
finner detta nödvändigt för att motverka smittspridning, den smittade
eller misstänkt smittade skyldig att delta i smittspårning. Sanktioner
mot patienter som vägrar att medverka saknas emellertid.
Side 609 af 1375
SOU 1999:51 8WOlQGVNUlWW307
Hälsovårdsnämnden kan besluta om tvångsisolering av den som in-
sjuknat eller misstänks ha insjuknat i allmänfarlig smittsam sjukdom
(således inte hivinfektion eller aids). I brådskande fall kan ansvarig lä-
kare vid hälsovårdscentral besluta om isolering; beslutet måste dock
genast underställas hälsovårdsnämnden. Isolering kan ske om risken för
att sjukdomen skall sprida sig är uppenbar och spridningen inte kan
förhindras med hjälp av andra åtgärder eller om personen i fråga inte
kan eller vill underkasta sig de andra åtgärder som krävs till förhindran-
de av smittspridning. Innan tvångsisolering tillgrips skall alla andra
möjliga sätt att hindra smittspridning prövas. Utgångspunkten är att den
isolerade personens frihet inte skall begränsas i större utsträckning än
vad som är nödvändigt för att hindra att smitta sprids och att vården
skall baseras på hans samtycke. Lagen medger emellertid att vård ges
även utan samtycke. Isolering kan pågå i högst två månader. Efter
framställan från hälsovårdsnämnden kan länsrätten besluta om förläng-
ning med tre månader. Således kan isolering pågå under högst fem må-
nader i sträck.
Den finska smittskyddslagen innehåller en bestämmelse om straff-
ansvar för den som uppsåtligen eller av oaktsamhet försummar att iakt-
ta för honom utfärdade förhållningsregler och därigenom vållat risk för
spridning av allmänfarlig smittsam sjukdom. Gärningsmannen kan i
sådant fall dömas för "orsakande av smittorisk" till böter eller fängelse
i högst sex månader; detsamma gäller den som förordnats att hålla sig
isolerad men som underlåter att iaktta inrättningens ordningsregler. Vi-
dare finns i den finska strafflagen en bestämmelse som straffbelägger
uppsåtligt spridande av farsot. Bestämmelsen omfattar dock endast fall
då gärningsmannen ger upphov till en epidemi genom att smitta ett fler-
tal personer. I andra fall kan strafflagens bestämmelser om bl.a. miss-
handel och vållande till kroppsskada eller sjukdom komma i fråga.
19.2 Smittskyddslagstiftning i övriga Europa
19.2.1 Tyskland
Smittskyddet regleras i den federala Gesetz zur Verhütung und
Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen (%XQGHV
6HXFKHQJHVHW]). För vissa sexuellt överförbara sjukdomar finns dess-
utom specialbestämmelser i federala Geschlechtskrankheitengesetz.
Smittskyddslagen omfattar samtliga smittsamma sjukdomar. Vissa fe-
derala författningar reglerar särskilda frågor hänförliga till hiv/aids,
bl.a. sådana som rör ekonomiskt bistånd.
Side 610 af 1375
3088WOlQGVNUlWW SOU 1999:51
Behandlande läkare är skyldig att anmäla vissa i smittskyddslagen
förtecknade sjukdomar till hälsovårdsnämnden. Enligt en speciallag
skall hivfall anmälas till ett centralt register. Den smittades identitet får
därvid inte röjas. Anmälan av aids görs på frivillig basis.
Smittskyddslagen innehåller bl.a. regler om förebyggande åtgärder,
tvångsåtgärder, kostnader och sanktioner. Hälsovårdsmyndigheterna
kan vidta en mängd åtgärder för att kontrollera smittsamma sjukdomar,
t.ex. kan i vissa fall beslutas om att en enskild skall genomgå läkarun-
dersökning, ställas under särskild övervakning, beläggas med yrkesför-
bud eller isoleras. Tvångsisolering får endast ske i mycket speciella
fall.
Bestämmelserna i smittskyddslagen kan kompletteras med regler på
delstatsnivå. Exempelvis har Bayern antagit en mängd särregler beträf-
fande hiv/aids. Hivtest, som i andra delstater i princip är fakultativt, är i
Bayern obligatorisk för somliga kategorier (t.ex. prostituerade och
intravenösa missbrukare) och ett negativt hivtest är en förutsättning för
att uppehållstillstånd skall beviljas (vissa undantag görs emellertid,
bl.a. för EU-medborgare). De bayerska myndigheterna har meddelat en
rad regler som hivpositiva måste följa, bl.a. föreligger en skyldighet för
den som är smittad att berätta för sexualpartners om sin infektion.
Bryter en smittad mot reglerna vid upprepade tillfällen och därigenom
sprider smitta och orsakar fara för andra kan han tvångsisoleras efter
beslut av domstol.
De tyska domstolarna har tillämpat bestämmelserna i Strafgesetz-
buch (motsv. brottsbalken) om grov misshandel och försök till grov
misshandel vid bedömningen av straffansvar för gärningar som innebu-
rit överföring eller fara för överföring av smitta. Bestämmelserna har
bl.a. tillämpats på fall rörande överföring av hivinfektion vid sexuellt
umgänge.
19.2.2 Österrike
Österrikes smittskyddslag, (SLGHPLHJHVHW], omfattar en mängd smitt-
samma sjukdomar (kolera, lepra, pest, malaria, hepatiter m.fl.). Tuber-
kulos regleras i en särskild lag, Tuberkulosegesetz, och vissa sexuellt
överförbara sjukdomar (gonorré, syfilis, ulcus molle och lymfogranu-
loma inguinale) i Geschlechtskrankheitsgesetz. Vare sig Epidemiege-
setz eller Geschlechtskrankheitsgesetz är tillämplig på hivinfektion el-
ler aids; här gäller i stället en särlag, Aidsgesetz.
Epidemiegesetz innehåller bl.a. regler om anmälningsplikt. I lagen
finns vidare bestämmelser om tvångsåtgärder som kan vidtas för att
begränsa smittspridning, t.ex. obligatorisk undersökning, tvångsvård,
Side 611 af 1375
SOU 1999:51 8WOlQGVNUlWW309
övervakning och isolering av personer som är eller misstänks vara
smittade. Isolering kan ske i den enskildes hem eller på sjukhus eller
liknande institution, och kan bara komma i fråga beträffande sjukdomar
som förtecknats i särskild förordning. Andra åtgärder som kan vidtas
enligt lagen är desinfektion eller förstörelse av lösöre samt utrymning
av bostäder. Tuberkulosegesetz innehåller liknande bestämmelser. Bes-
lut om tvångsåtgärder enligt de båda lagarna tas av lokal hälsovårds-
myndighet efter hörande av behandlande läkare.
Enligt bestämmelserna i Aidsgesetz är bl.a. behandlande läkare
skyldiga att anmäla fall av aids (men inte hivinfektion) till socialdepar-
tementet. Anmälan skall innehålla den sjukes initialer, födelsedatum
och kön. Vidare finns i lagen regler om att prostituerade med jämna
mellanrum måste låta testa sig, att prostitution är förbjuden för hivposi-
tiva och att läkare är skyldiga att ge hivsmittade patienter detaljerade
upplysningar och råd. Bestämmelser om kontaktspårning och tvångs-
åtgärder saknas.
I den österrikiska strafflagen finns en specialbestämmelse som tar
sikte på överföring av smittsamma sjukdomar från en person till en
annan. Den som uppsåtligen äventyrar annans hälsa med vissa smitt-
samma sjukdomar kan dömas till böter eller fängelse i högst tre år.
Begås brottet av oaktsamhet är straffskalan böter eller fängelse i högst
ett år. För ansvar enligt bestämmelsen fordras inte att smitta verkligen
överförts; det räcker med att en smittad företagit en handling genom
vilken smittoöverföring kan ske. Flera underrätter har tillämpat bestäm-
melsen på hivsmittade som haft oskyddat sexuellt umgänge med annan.
19.2.3 Nederländerna
Nederländerna antog en ny smittskyddslag under 1998. Lagen omfattar
endast vissa uppräknade smittsamma sjukdomar och bland dessa ingår
inte hiv/aids. Kontrollen av hiv/aids baseras i stället främst på frivilligt
samarbete. Vissa specialförfattningar på området förekommer, bl.a.
rörande framställningen av blodprodukter.
Enligt smittskyddslagen skall behandlande läkare anmäla vissa sjuk-
domar till den kommunala hälsomyndigheten. Anmälan av hivinfektion
och aids sker på frivillig basis.
Chefen för den kommunala förvaltningen har befogenhet att förord-
na om en rad smittskyddsåtgärder. Han kan t.ex. besluta att en person
skall undersökas av läkare, om avstängning av smittbärare från arbets-
platser och skolor samt om förstöring av lösöre. Han kan även besluta
om tvångsisolering. Ett sådant beslut måste dock bekräftas av domstol
för att vara giltigt. För att tvångsisolering skall kunna komma ifråga
Side 612 af 1375
3108WOlQGVNUlWW SOU 1999:51
måste det röra sig om vissa, särskilt förtecknade, sjukdomar. Förteck-
ningen kan ändras tämligen snabbt genom beslut av hälsoministern
(ministerns beslut är dock interimistiskt och måste inom viss tid fast-
ställas av riksdagen). För närvarande återfinns bl.a. polio, tuberkulos,
difteri, rabies och virala hemorragiska febrar i förteckningen. Tvångs-
isolering får endast ske om en person vägrar att följa de förhållnings-
regler som givits honom, inte frivilligt låter isolera sig samt utgör en
allvarlig fara för sin omgivning. Varje annan möjlighet att komma till-
rätta med problemet måste ha prövats innan beslut om tvångsisolering
tas. Isolering sker på sjukhus och upphävs först då personen ifråga
antingen väljer att frivilligt underkasta sig åtgärder eller inte längre kan
smitta annan.
Den nederländska strafflagen innehåller ingen bestämmelse som
särskilt tar sikte på överföring av smitta från en person till en annan,
men i vissa fall kan det bli aktuellt att använda sig av straffbestämmel-
serna som rör våld mot person.
19.2.4 Frankrike
Den grundläggande franska smittskyddslagstiftningen återfinns i Code
de la santé publique (i texten nedan förkortad CSP). Bestämmelserna
kompletteras av förordningar och regler utfärdade på lokal nivå. CSP
innehåller bl.a. bestämmelser om obligatorisk vaccination och anmäl-
ningsplikt rörande vissa sjukdomar (t.ex. råder obligatorisk anmäl-
ningsplikt beträffande aids, varvid den smittades identitet inte får röjas;
hivinfektion rapporteras på frivillig basis).
Då en epidemi eller annan överhängande fara hotar folkhälsan kan
prefekten (ung. motsv. landshövdingen) besluta om omedelbar verk-
ställighet av åtgärder som regeringen föreskrivit i förordning. Exempel
på sådana åtgärder är förstörelse av livsmedel och isolering på sjukhus
av personer som smittats av vissa smittsamma sjukdomar (t.ex. smitt-
koppor, kolera och pest). Åtgärderna får emellertid endast vidtas om
omständigheterna är exceptionella.
Bekämpningen av de sexuellt överförbara sjukdomarna syfilis, go-
norré, ulcus molle och klamydia behandlas i ett eget avsnitt i CSP. Per-
soner som lider av sådan sjukdom är skyldiga att undergå läkarunder-
sökning och behandling till dess smittrisken försvunnit. Prefekten kan i
vissa fall besluta att en smittad skall tvångsintas på sjukhus. Även för
bekämpningen av hivinfektion finns ett särskilt kapitel. Där fastslås att
staten skall bestämma inriktningen på kampen mot sjukdomen. Vidare
förordnas att det i varje del av landet skall anvisas åtminstone en mot-
tagning som utan kostnad för den sökande och utan att avslöja dennes
Side 613 af 1375
SOU 1999:51 8WOlQGVNUlWW311
identitet skall genomföra hivtest. Till dessa bestämmelser finns en rad
specialförordningar, bl.a. rörande hivtestning (som i princip är frivillig,
med undantag för vissa grupper som t.ex. blodgivare). Det finns ingen
skyldighet för hivpositiva att motta vård eller informera sina sexual-
partners. Något program för kontaktspårning finns inte.
Straffansvar för överföring av hivinfektion till sexualpartners har
såvitt känt inte prövats av franska domstolar. Ansvar för annan typ av
överföring av smitta från en person till en annan har prövats enligt
bestämmelserna i strafflagen, bl.a. enligt dem som rör förgiftning.
19.2.5 Italien
Den italienska smittskyddslagen reglerar smittsamma sjukdomar som
t.ex. röda hund och tuberkulos, men däremot inte hiv/aids. Olika typer
av frågor relaterade till hiv/aids såsom övervakningssystem, finansie-
ring av vård och testningsförfarande regleras i stället genom special-
författningar. Rapporteringen av aids är obligatorisk och skall ske på så
sätt att den smittades identitet inte avslöjas. Det finns ingen lag som
syftar till att hindra spridningen av hivinfektion med medel såsom t.ex.
tvångstestning, tvångsbehandling eller isolering.
Enligt en bestämmelse i italiensk grundlag skall medicinsk behand-
ling vara frivillig om inte annat bestämts i lag. Det har i lag förordnats
att tvångsvård kan ske beträffande sexuellt överförbara sjukdomar.
I italiensk doktrin konstateras emellertid att undantaget inte är tillämp-
ligt på aids, i vart fall inte så länge som sjukdomen är obotlig.
Vid uppsåtlig smittspridning kan vissa ansvarsbestämmelser i straff-
lagen som rör spridande av epidemi tillämpas. Såvitt känt har inte frå-
gan om överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge prövats av ita-
liensk domstol.
19.2.6 Storbritannien
Den allmänna smittskyddslagen 3XEOLF+HDOWK &RQWURORI'LVHDVH $FW
 utgör tillsammans med Public Health (Infectious Diseases) Regu-
lation 1988 den författningsmässiga basen för kontroll av smittsamma
sjukdomar. Den brittiska smittskyddslagen omfattar generellt fem an-
mälningspliktiga sjukdomar: kolera, pest, återfallsfeber, smittkoppor
och tyfus. Dessutom gäller vissa av bestämmelserna även andra smitt-
samma sjukdomar, t.ex. aids (men som huvudregel inte hivinfektion),
tuberkulos, mässling och påssjuka. Särskilda bestämmelser om de sexu-
ellt överförbara sjukdomarna syfilis, gonorré och ulcus molle finns i
Side 614 af 1375
3128WOlQGVNUlWW SOU 1999:51
Venereal Disease Act 1917. Vissa specialförfattningar rörande hiv/aids
reglerar bl.a. sekretess, provtagning och statistik. Hivtestning är i prin-
cip frivillig.
Smittskyddslagen ger bl.a. regler om anmälningsplikt (rapportering
av hiv- och aidsfall sker dock på helt frivillig basis) samt om olika ty-
per av tvångsåtgärder som myndigheterna kan ta till för att hindra ut-
bredningen av smittsamma sjukdomar. De flesta bestämmelserna är
inte tillämpliga på aids; dock är reglerna om tvångsundersökning, in-
tagning på sjukhus och isolering tillämpliga på sjukdomen. Beslut om
tvångsisolering fattas av domstol, och det finns ingen begränsning av
den tid under vilken isolering kan bli aktuell. Domstolen kan i sitt
beslut föreskriva när isoleringen skall upphöra men tiden kan förlängas
genom ett nytt beslut.
Den brittiska regeringen ser f.n. över straffbestämmelserna i Offen-
ces Against the Person Act 1861 för att dessa skall bli enklare att till-
lämpa på bl.a. uppsåtlig smittspridning i syfte att allvarligt skada
annan. Det torde emellertid redan idag vara möjligt att med stöd av
lagen väcka åtal för sådan gärning. Enligt uppgift från Department of
Health har det sannolikt inte förekommit något fall i England eller
Wales där en person dömts för att ha smittat annan med hivinfektion
vid sexuellt umgänge.
19.3 Sammanfattande kommentarer
Vid en jämförelse mellan svensk och utländsk smittskyddslagstiftning
kan endast försiktiga slutsatser dras. Skall man göra en ordentlig och
säker jämförelse måste de grundläggande skillnaderna mellan de olika
staternas rättsordningar beaktas, och hänsyn måste även tas till andra
faktorer som ett lands klimat, ekonomi, drog- och sexualpolitik, flyk-
tingpolitik m.m. Vissa iakttagelser beträffande de studerade staterna
kan dock göras.
I samtliga stater finns övergripande lagar som reglerar smittskyddet.
Liksom den svenska smittskyddslagen omfattar de allmänna smitt-
skyddslagarna i Norge, Finland och Tyskland hivinfektion; även den
franska smittskyddslagen innehåller ett par bestämmelser rörande den-
na. Storbritanniens smittskyddslag är i vissa fall tillämplig på aids.
Smittskyddslagarna i Danmark, Österrike, Nederländerna och Italien
omfattar vare sig hivinfektion eller aids.
Skyldighet för sjukvårdspersonal att anmäla förekomsten av vissa
svåra sjukdomar till en central instans förekommer i alla de studerade
staterna. Hivinfektion är en anmälningspliktig sjukdom i Danmark, Norge,
Finland och Tyskland. I Danmark, Norge, Österrike, Frankrike och
Side 615 af 1375
SOU 1999:51 8WOlQGVNUlWW313
Italien skall fall av aids anmälas. Anmälan av hivinfektion och aids
sker på frivillig basis i Nederländerna och Storbritannien.
Möjligheter att i särskilda fall vidta tvångsåtgärder för att förhindra
smittspridning finns i samtliga staters smittskyddsreglering. Det kan
t.ex. röra sig om tvångsundersökning, tvångsvaccinering, stängning av
verksamheter eller övervakning. Tvångsisolering är en åtgärd som i de
flesta länder förekommer i någon form, men isolering p.g.a. hivinfek-
tion eller aids med stöd av smittskyddslagens regler kan endast ske i ett
fåtal länder. Isolering p.g.a. hivinfektion kan (förutom i Sverige) ske i
Norge och Tyskland. De allra flesta tyska delstaterna begagnar sig dock
inte av denna möjlighet. I Storbritannien kan isolering av aidssjuka äga
rum under vissa bestämda omständigheter. Tvångsomhändertagande av
personer som smittats av hivinfektion kan emellertid i många länder
ske enligt författningar om psykiatrisk vård eller narkomanvård, om de
smittade även har problem av psykisk beskaffenhet eller av missbruks-
natur.
I många länder använder sig domstolarna av bestämmelserna i res-
pektive lands strafflag om misshandel och motsvarande brott för att be-
döma gärning som inneburit överföring eller risk för överföring av hiv-
infektion eller annan svår sjukdom. Den danska, norska och österrikis-
ka strafflagen har särskilda ansvarsbestämmelser som tar sikte på gär-
ningar som innebär att smittsam sjukdom överförs eller riskerar att
överföras från en person till en annan.
Sammanfattningsvis kan konstateras att det i staternas smittskydds-
lagstiftningar finns många drag som förenar, men också flera som skil-
jer sig åt. Skillnaderna kan bl.a. bero på olikheterna i staternas rättstra-
dition och deras epidemiologiska historia. Att försöka dra någon slut-
sats om lagstiftningens inverkan på respektive lands epidemiologiska
situation låter sig knappast göras; vad som är orsak och verkan är svårt
att säga.
Side 616 af 1375
SOU 1999:51 315
20 Internationellt samarbete
20.1 Inledning
På internationellt plan bedrivs, bl.a. inom FN och EU, ett omfattande
arbete för att minska utbredningen av smittsamma sjukdomar i världen.
Mycket av arbetet inom de internationella organisationerna består av
framtagande av olika typer av handlingsplaner och program. Det mer
konkreta smittskyddsarbetet utförs vanligen av mindre organ och sam-
manslutningar, men då ofta inom ramen för de stora organisationernas
program.
Det finns inget formellt smittskyddssamarbete mellan de nordiska
länderna. Smittskyddsinstitutet (SMI) beviljades emellertid av rege-
ringen i juni 1997 bidrag om tio miljoner kr för utveckling och
stärkande av smittskyddet i det s.k. nordiska närområdet åren 1997–
2000. Avsikten är att SMI skall kontakta och samarbeta med de organ
som motsvarar institutet i bl.a. de baltiska staterna samt övriga nordiska
länder. Vidare skall institutet och dess motsvarigheter hålla sig in-
formerade om planer och insatser som företas av Nordiska minister-
rådet och Världshälsoorganisationen (WHO) samt samordna sitt arbete
med dessa.
20.2 Arbetet inom FN
Bland det arbete som bedrivs inom WHO för att motverka smittsamma
sjukdomar märks t.ex. utarbetande av överenskommelser, upprättande
av övervaknings- och informationssystem samt bedrivande av vaccina-
tions- och forskningsprogram. Dessutom är WHO en av de organisatio-
ner som står bakom FN:s samlade program mot hiv/aids, UNAIDS. En
viktig del av WHO:s verksamhet är arbetet genom de s.k. Collaborating
Centres. Ett Collaborating Centre är ett laboratorium eller en institution
som har experter på diagnos och epidemiologi vad gäller smittsamma
sjukdomar och zoonoser. Centret samarbetar med ett eller flera länder.
På SMI finns fyra Collaborating Centres, för bl.a. legionella.
Side 617 af 1375
316,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH SOU 1999:51
WHO:s tjugoandra Världshälsoförsamling antog 1969 en överens-
kommelse om det sanitära arbetet mellan länderna, International Health
Regulations (IHR). Överenskommelsen, som reviderats vid ett antal
tillfällen, ligger till grund för den svenska karantänslagstiftningen (se
kap. 10). IHR:s syfte är att ge största möjliga skydd mot att vissa sjuk-
domar sprids internationellt med minsta möjliga hinder för den interna-
tionella trafiken. De sjukdomar som regleras i IHR är f.n. gula febern,
kolera och pest. Härutöver finns några särskilda stadganden om mala-
ria. Bestämmelserna i IHR är av olika karaktär. Vissa är av tvingande
natur (t.ex. skyldigheten att i vissa fall hålla WHO underrättad om
smittskyddssituationen i landet), medan andra behandlar de åtgärder
som InU vidtas av det enskilda landet och anger det mest restriktiva för-
farandet som får tillämpas.
För närvarande pågår en översyn av bestämmelserna, vilken kan få
inverkan på svensk lagstiftning på området. Sedan IHR:s tillkomst har
sjukdomspanoramat förändrats. Vidare har den internationella samfärd-
seln ökat, vilket har medfört en ökad risk för spridning av vissa sjukdo-
mar. Det har ansetts som en brist att IHR inte omfattar regler mot andra
sjukdomar än gula febern, kolera och pest. Vidare har ifrågasatts om
kolera, bl.a. med hänsyn till förbättrade möjligheter till behandling,
skall ingå i regleringen. Av de rapporter som givits över revisionsarbe-
tet framgår bl.a. att det vid ett expertmöte konstaterats att de grundläg-
gande principerna i IHR bör kvarstå men att IHR:s nuvarande roll bör
ändras och utvidgas, särskilt vad gäller rapporteringsskyldigheten. Där-
vid har föreslagits omedelbar rapportering av vissa definierade symp-
tom på ett antal sjukdomar av internationell betydelse. Vidare har
rekommenderats att IHR skall ge klarhet i vad som anses vara olämp-
liga och onödiga kontrollåtgärder samt att en vägledning bör antas för
att underlätta tillämpningen av bestämmelserna. WHO har tillsatt en
särskild arbetsgrupp för att utarbeta ett utkast till förändring av bestäm-
melserna. Ett färdigt förslag tros kunna presenteras för Världshälsoför-
samlingen under 1999.
Med stöd från WHO har olika övervakningssystem upprättats, bl.a.
för läkemedelsresistent tuberkulos och för livsmedelsburna infektioner
och förgiftningar. Övervakningen av läkemedelsresistent tuberkulos är
global och har bedrivits sedan 1994. Den syftar till att på ett standardi-
serat sätt samla information om hur omfattande och allvarligt resistens-
problemet är i olika länder. Övervakningssystemet för kontroll av livs-
medelsburna infektioner och förgiftningar omfattar de europeiska län-
derna och är avsett att utgöra ett stöd i förebyggandet och kontrollen av
livsmedelsburna sjukdomar i regionen. Programmet syftar särskilt till
att identifiera orsakerna till livsmedelsburna sjukdomar samt deras epi-
demiologi, att sprida insamlad information samt att samarbeta med na-
Side 618 af 1375
SOU 1999:51 ,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH317
tionella myndigheter i deras ansträngningar att stärka prevention och
kontroll.
För att stödja global övervakning av antibiotikaresistens har WHO
tagit fram informationssystemet WHONET. WHONET är en dator-
mjukvara som skall kunna användas av mikrobiologer, kliniker och av
andra yrkesgrupper som sysslar med infektionskontroll på den plats i
världen där de arbetar. Systemet har i praktiken ännu inte fått någon
större genomslagkraft.
Ett av de specialprogram som WHO medverkar i är Tropical Disea-
se Research Program, ett program för forskning och utbildning vad gäl-
ler tropiska parasitära sjukdomar såsom lepra, flodblindhet och
malaria. Programmet initierades av FN:s utvecklingsprogram, Världs-
banken och WHO och stöds av dessa jämte ett stort antal länder och
s.k. nongovernmental organisations. Med hjälp från programmet har ett
nätverk av forskningslaboratorier växt upp runt om i världen.
WHO är vidare en av de FN-organisationer som står bakom FN:s
samlade program mot hiv/aids i världen, UNAIDS. UNAIDS ersätter
bl.a. WHO:s globala program mot aids, som funnits sedan 1986. Sveri-
ge var mycket aktivt vid tillkomsten av UNAIDS och har etablerat en
ständig dialog med huvudkontoret kring organisationens arbete. Enligt
programmets strategiska plan skall UNAIDS leda och stödja åtgärder
som syftar till att förhindra överföring av hivinfektion, sörja för förbätt-
rad omsorg om och bättre stöd till redan smittade, nedbringa individer-
nas och samhällets utsatthet för smitta samt lindra epidemins effekt på
hälsa, uppehälle och välbefinnande såväl för den enskilde som för sam-
hället. UNAIDS försöker identifiera sunda handlingssätt och strategier
för förebyggande arbete och vård. Stöd ges till forskning som syftar till
att utveckla nya hjälpmedel och angreppssätt. Vidare hjälper UNAIDS
regeringar, samhällsgrupper och andra aktörer med att bygga upp kom-
petens för att själva kunna motverka epidemin, samt bedriver bl.a.
verksamhet inom området övervakning och kontroll. SMI har nyligen
utsetts till Collaborating Centre för UNAIDS.
20.3 Arbetet inom EU
Genom Maastrichtfördraget, som trädde i kraft den 1 november 1993,
fick EG särskilda befogenheter på folkhälsans område. Artikel 3 o an-
ger som politisk målsättning att gemenskapens verksamhet, på de vill-
kor och i den takt som anges i fördraget, skall innefatta "bidrag till att
uppnå en hög hälsoskyddsnivå". I artikel 129 (som omarbetades genom
Amsterdamfördraget) återfinns den grundläggande bestämmelsen om
folkhälsan. Inledningsvis sägs i artikeln att en hög skyddsnivå för män-
Side 619 af 1375
318,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH SOU 1999:51
niskors hälsa skall säkerställas när gemenskapens hela politik och verk-
samhet utformas och genomförs. Vidare sägs bl.a. att gemenskapens in-
satser, som skall komplettera den nationella politiken, skall inriktas på
att förbättra folkhälsan, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor
och undanröja faror för människors hälsa. Det ställs krav på att med-
lemsländerna tillsammans med kommissionen skall samordna sina
policies och program på dessa områden.
Skyddet för hälsan har även inverkan på grundreglerna om fri rörlig-
het för varor och personer. Enligt artikel 100a skall förslag till åtgärder
för att upprätta den inre marknaden bl.a. utgå från en hög hälsoskydds-
nivå. Principerna för den inre marknaden har kompletterats med rest-
riktioner. Den fria rörligheten för varor kan begränsas med stöd av ar-
tikel 36, vilken tillåter vissa restriktioner för import och transitering i
syfte att skydda människors liv och hälsa. Enligt artikel 56 och rådets
direktiv av den 25 februari 1964 (64/221/EEG) finns i viss mån även
möjlighet att i detta syfte inskränka den fria rörligheten för personer.
I november 1993 antog kommissionen ett meddelande om ramen för
åtgärder på folkhälsans område (KOM (93) 559). Meddelandet uppstäl-
ler kriterier för insatserna på folkhälsoområdet samt anger åtta priorite-
rade områden inom vilka program skall utvecklas. Ett antal sådana pro-
gram har nu antagits av Europaparlamentet och rådet. Programmen är
inte juridiskt bindande för medlemsstaterna, men kan användas av EG-
domstolen i syfte att tolka eller klargöra nivån av hälsoskydd i juridiskt
bindande gemenskapsåtgärder som t.ex. direktiv. Ett av de program
som antagits rör aids och vissa andra överförbara sjukdomar (beslut nr
647/96/EG av den 29 mars 1996) och utgör en fortsättning på det av
rådet antagna programmet "Europa mot aids" (rådets beslut nr
91/317/EEG och Europaparlamentets och rådets beslut nr 1729/95/EG)
vilket gällde 1991–1995. Det nya programmet, som inte enbart rör aids
utan även andra smittsamma sjukdomar, avser perioden 1996–2000 och
har en total budget om 49,6 miljoner euro. För arbetet med programmet
har kommissionen tillsatt en särskild kommitté som består av två repre-
sentanter för varje medlemsstat samt en företrädare för kommissionen
som ordförande. Från Sverige deltar SMI och Folkhälsoinstitutet. Prog-
rammets syfte är att minska spridning av och dödlighet i aids samt före-
komsten av andra smittsamma sjukdomar. Detta skall ske genom ett ut-
ökat samarbete mellan medlemsländerna och genom en samordning av
ländernas förebyggande politik och program. Vidare skall man stödja
olika icke-statliga organisationer, inklusive sammanslutningar av per-
soner som berörs av hivinfektion. Fyra särskilda områden inom vilka
insatser skall utföras har utpekats: övervakning och kontroll av smitt-
samma sjukdomar, smittskyddsåtgärder, information, undervisning och
utbildning samt stöd till hivsmittade och aidssjuka och bekämpning av
Side 620 af 1375
SOU 1999:51 ,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH319
diskriminering. Inom programmets ram ges, efter ansökan, ekonomiskt
stöd till enskilda projekt som inriktas på något av de fyra områdena.
Projekten är inte permanenta utan tilldelas resurser för en period i
taget.
Åtgärder till förebyggande av smittsamma sjukdomar vidtas emel-
lertid även utanför det ovan beskrivna programmet. Gemenskapen har
tillsatt en kommitté för utvecklingen av ett nätverk för medlemsländer-
nas epidemiologiska övervakningssystem. Medlemsstaterna har åtagit
sig att följa de beslut som fattas av kommittén. De myndigheter som
deltar i nätverket från svensk sida är Socialstyrelsen och SMI. Syftet är
att de nationella övervakningssystemen skall samordnas genom nätver-
ket, vilket skall kunna vara till nytta både i rutinmässiga och mer bråds-
kande situationer. Nätverket skall bidra till att förbättra förebyggande
åtgärder mot och kontrollen av allvarliga smittsamma sjukdomar. De
uppgifter som lämnas till nätverket skall vara av allmän karaktär och
inte möjliggöra identifiering av enskilda.
Under de senaste åren har problemet med antibiotikaresistens upp-
märksammats alltmer inom EU. Ett antal initiativ har tagits i denna frå-
ga. Sverige deltar såväl på det humanmedicinska som på det veterinära
området med expertis för att forma de europeiska strategierna mot anti-
biotikaresistens. Under 1998 pågick en stor utredning där flera av EU-
kommissionens direktorat medverkade samt det europeiska läkemedels-
verket, WHO och läkemedelsindustrin. Utredningen utmynnade i vissa
konkreta förslag till åtgärder. Vidare har EU-kommissionens konsu-
mentdirektorat tillsatt en tvärvetenskaplig expertkommitté som skall
lämna sin slutrapport i april 1999.
Inom gemenskapen har vidare, genom rådets direktiv 92/117/EEG,
etablerats ett rapporteringssystem för zoonoser. I direktivet fastslås att
det är nödvändigt att genom lämpliga åtgärder förhindra och minska
förekomsten av zoonoser som genom animaliska livsmedel kan utgöra
ett hot mot människors hälsa, och att det därför är tillrådligt att samla
in epidemiologisk information om vissa zoonoser. Direktivet före-
skriver bl.a. att varje medlemsland skall utse särskilda referenslabora-
torier, att det på nationell nivå skall samlas in uppgifter om vissa zoo-
notiska agenser samt att kommissionen varje år skall underrättas om de
tendenser och källor till zoonotiska infektioner som konstaterats under
det gångna året.
Ett arbete som leds direkt av kommissionen och som har hög prio-
ritet bland EU:s medlemsländer berör samarbetet med USA på smitt-
skyddsområdet. År 1996 fattades beslut om en "New Transatlantic
Agenda" i 101 punkter. En av dessa punkter var inrättandet av en EU–
US Task Force för övervakningen av smittsamma sjukdomar. De konk-
reta förslagen till samarbete har bl.a. rört ett utbytesprogram för fältepi-
Side 621 af 1375
320,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH SOU 1999:51
demiologer och en global övervakning av mikrobiell resistens där det
existerande WHONET skall utvärderas.
Side 622 af 1375
SOU 1999:51 321
21 Smittsamma sjukdomar och
mänskliga rättigheter
21.1 Inledning
I kapitlet ges en översiktlig redogörelse för de för smittskyddsfrågorna
relevanta internationella konventionerna om mänskliga rättigheter och
andra internationella dokument som berör dessa frågor. Tyngdpunkten
läggs vid frågor som berör tvångsåtgärder. I avsnitt 21.4 ges en närmare
redogörelse för art. 5 och art. 8 i den europeiska konventionen angåen-
de skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheter-
na (Europakonventionen). Kapitlet avslutas med en analys av förhållan-
det mellan smittskyddslagens bestämmelser och Europakonventionen.
Redogörelsen i avsnitt 21.4 och analysen i avsnitt 21.5 bygger
främst på följande rättsfallsredogörelser och kommentarer om Stras-
bourgorganens praxis samt på genomgång av tillgängliga domar från
den europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna (Europadom-
stolen) respektive rapporter från den europeiska kommissionen för de
mänskliga rättigheterna (kommissionen).
Danelius H., 0lQVNOLJDUlWWLJKHWHULHXURSHLVNSUD[LV±HQNRPPHQWDU
WLOO(XURSDNRQYHQWLRQHQRPGHPlQVNOLJDUlWWLJKHWHUQD, Norstedts
Juridik, Stockholm, 1997, jämte av honom presenterade
rättsfallsöversikter i Svensk Juristtidning.
van Dijk P. m.fl.,7KHRU\DQG3UDFWLFHRIWKH(XURSHDQ&RQYHQWLRQRQ
+XPDQ5LJKWV, Kluwer Law and Taxations Publishers, Holland,
1990
Fawcett J.E.S., 7KHDSSOLFDWLRQRIWKH(XURSHDQ&RQYHQWLRQRQ+XPDQ
5LJKWV, Clarendon Press, Oxford, 1987
Harris D.J. m.fl., /DZRIWKH(XURSHDQ&RQYHQWLRQRQ+XPDQ5LJKWV,
Butterworths, London, 1995.
Side 623 af 1375
3226PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
Kommitténs ordförande och huvudsekreterare har vidare besökt Euro-
padomstolen och Europarådets enhet för hälsofrågor (Health Division)
och diskuterat frågor rörande smittsamma sjukdomar och mänskliga
rättigheter med Michael O´Boyle, chef på Europadomstolens sekreta-
riat, och med Henry Scicluna och Piotr Mierzewski, chef respektive
tjänsteman vid enheten för hälsofrågor. Frågorna rörande tolkningen av
Europakonventionen har vidare diskuterats med Hans Danelius, justi-
tieråd och medlem av kommissionen, och med David J Harris, profes-
sor i internationell offentlig rätt vid University of Nottingham,
England.
21.2 Allmänt om konventionerna om
mänskliga rättigheter
21.2.1 Inom FN
1966 antogs den LQWHUQDWLRQHOODNRQYHQWLRQHQRP PHGERUJHUOLJD RFK
SROLWLVND UlWWLJKHWHU (FN-konventionen) och den LQWHUQDWLRQHOOD NRQ
YHQWLRQHQRPHNRQRPLVNDVRFLDODRFKNXOWXUHOODUlWWLJKHWHU. Konven-
tionerna trädde i kraft 1976. Utöver dessa grundläggande konventioner
har också ett flertal särskilda konventioner antagits. Rättigheterna i FN-
konventionerna har också utvidgats genom tilläggsprotokoll. För över-
vakningen av konventionerna har särskilda kontrollprocedurer inrättats.
)1NRQYHQWLRQHQ behandlar de traditionella mänskliga rättigheterna.
Bestämmelserna om de särskilda fri- och rättigheterna finns i art. 6-27.
Här återfinns bl.a. rätten till livet (art. 6) förbud mot tortyr m.m. (art. 7)
rätten till domstolsprövning och särskilda rättssäkerhetsgarantier i
domstolsförfarandet (art. 14) och rätten till privat- och familjeliv m.m.
(art. 17). Enligt art. 4 får avsteg från förpliktelserna enligt konventio-
nen göras om det föreligger ett allmänt nödläge som hotar nationens
fortbestånd. Emellertid är förbudet mot tortyr och förbudet mot retro-
aktiv strafflagstiftning s.k. absoluta rättigheter, dvs. avsteg får aldrig
göras från dessa förbud.
,QWHUQDWLRQHOODNRQYHQWLRQHQRPHNRQRPLVNDVRFLDODRFKNXOWXUHOOD
UlWWLJKHWHU innehåller bestämmelser som är avsedda att garantera envar
vissa minimirättigheter i ekonomiskt, socialt och kulturellt hänseende.
Konventionen har karaktären av målsättningskonvention. Staterna skall
enligt art. 2 till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att säkerställa
att de i konventionen inskrivna rättigheterna gradvis förverkligas i sin
helhet genom alla därtill ägnade medel. Detta skall i första hand ske ge-
nom åtgärder på lagstiftningens område. De individuella rättigheterna
återfinns i art. 6-15. Här är art. 12 av särskilt intresse. Artikeln behand-
Side 624 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU323
lar rättigheter avseende hälsa och kan ses som en programförklaring för
hälso- och sjukvården. Enligt artikeln erkänner konventionsstaterna rät-
ten för envar att såväl psykiskt som fysiskt åtnjuta bästa uppnåeliga
hälsa. Staterna skall därvid vidta åtgärder som är nödvändiga för att
bl.a. förhindra uppkomsten av, behandla och kontrollera epidemier,
folk- och yrkessjukdomar samt andra sjukdomar.
21.2.2 Inom Europarådet
Den HXURSHLVNDNRQYHQWLRQHQDQJnHQGHVN\GGI|UGHPlQVNOLJDUlWWLJ
KHWHUQDRFKGHJUXQGOlJJDQGHIULKHWHUQD (Europakonventionen) antogs
1950. Den HXURSHLVND VRFLDOD VWDGJDQ antogs 1961. Sverige ratifice-
rade Europakonventionen 1953, det år då konventionen trädde i kraft.
Sedan den 1 januari 1995 är konventionen införlivad i den svenska
nationella rätten (jfr lagen (1994:1219) om den europeiska konventio-
nen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläg-
gande friheterna).
(XURSDNRQYHQWLRQHQ innehåller bestämmelser om medborgerliga
och politiska rättigheter. De särskilda fri- och rättigheterna återfinns i
art. 2-14. Artiklarna behandlar rätten till liv (art. 2), förbud mot tortyr
samt omänsklig och förnedrande behandling och bestraffning (art. 3),
förbud mot slaveri, träldom och tvångsarbete (art. 4), rätten till frihet
och personlig säkerhet (art. 5), rätten till domstolsprövning och garan-
tier i domstolsförfarandet (art. 6), förbud mot att döma till straff utan
stöd i lag och mot retroaktiva straffdomar (art. 7), rätten till skydd för
privat- och familjeliv (art. 8), rätten till tankefrihet, samvetsfrihet och
religionsfrihet (art. 9), rätten till yttrandefrihet (art. 10), rätten till för-
samlings- och föreningsfrihet (art. 11), rätten att ingå äktenskap och
bilda familj (art. 12), rätten att föra talan vid inhemsk myndighet om
kränkningar av fri- och rättigheterna (art. 13) samt förbud mot diskri-
minering (art. 14). Konventionens materiella regler har utvidgats ge-
nom fyra tilläggsprotokoll bl.a. rörande äganderätten, rätten till person-
lig rörelsefrihet och vissa bestämmelser om brottmål.
Här skall nämnas att enligt art. 15 får avvikelser göras från åtagan-
dena enligt konventionen och tilläggsprotokollen då särskilda omstän-
digheter föreligger. Så är fallet under krig eller i annat allmänt nödläge
som hotar nationens existens. Vissa rättigheter, t.ex. rätten till liv enligt
art. 2 och förbudet mot tortyr m.m. enligt art. 3, är dock absoluta vilket
innebär att avvikelser inte får göras från dessa rättigheter.
Övervakningen av efterlevnaden av Europakonventionen innehåller
ett mer effektivt kontrollsystem än övriga internationella konventioner
bl.a. eftersom kränkningar kan prövas vid en särskild domstol vars
Side 625 af 1375
3246PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
beslut blir bindande för berörd medlemsstat. Fram till den 1 november
1998 skedde prövningen av påstådda kränkningar av GHQ HXURSHLVND
NRPPLVVLRQHQ I|U GH PlQVNOLJD UlWWLJKHWHUQD och av den HXURSHLVND
GRPVWROHQI|UGHPlQVNOLJDUlWWLJKHWHUQD (fortsättningsvis kommissio-
nen resp. Europadomstolen). Dessa båda kontrollorgan är numera ersat-
ta med en domstol, Europeiska domstolen för de mänskliga rättighe-
terna. Uppgifter när det gäller övervakningen åvilar också Europarådets
ministerkommitté.
Den HXURSHLVNDVRFLDODVWDGJDQ innehåller bestämmelser som grovt
kan delas in i kategorierna skydd avseende arbete (t.ex. rätten till arbete
och arbetsvillkor), socialt skydd (bl.a. hälso- och sjukvård och rätt till
socialt bistånd) samt skydd rörande områden utanför arbetsmiljön (bl.a.
rättigheter för barn och familjer). Stadgan inleds med uppräkning av ett
antal rättsgrundsatser och principer som har karaktär av programförkla-
ringar och följs därefter av 19 artiklar med bindande förpliktelser. En-
ligt stadgan skall de fördragsslutande parterna erkänna att målet för den
politik som de skall fullfölja med alla lämpliga medel, såväl nationellt
som internationellt, skall vara att uppnå sådana förhållanden att rätts-
grundsatserna och principerna skall kunna förverkligas. Såvitt gäller
frågor om rätten till hälsa sägs i inledningen att "Envar äger rätt att
komma i åtnjutande av all hjälp som kan bidraga till att giva honom
bästa möjliga hälsa". Denna grundsats motsvaras av art. 11 enligt vil-
ken ratificerande stat förbinder sig att trygga den enskildes rätt att be-
varas vid god hälsa genom att vidtaga erforderliga åtgärder i syfte att
bl.a. i möjligaste mån undanröja orsakerna till ohälsa, att tillhandagå
med råd och upplysningar till hälsans förbättrande och för utvecklande
av känslan av personligt ansvar i hälsoangelägenheter samt att i möjli-
gaste mån förebygga uppkomsten av epidemier, folksjukdomar och
andra sjukdomar.
Rättigheterna enligt stadgan har utvidgats genom tilläggsprotokoll.
Under 1990-talet har stadgan genomgått en revision. Vid revideringen
har bl.a. tillagts vissa rättigheter. Den reviderade stadgan öppnades för
undertecknade 1996 men har ännu inte trätt i kraft.
Europarådets ministerkommitté har också antagit ytterligare kon-
ventioner rörande de mänskliga rättigheterna. Här skall särskilt nämnas
den HXURSHLVNDNRQYHQWLRQHQWLOOI|UKLQGUDQGHDYWRUW\URFKRPlQVNOLJ
HOOHUI|UQHGUDQGHEHKDQGOLQJHOOHUEHVWUDIIQLQJ (antagen 1987) och den
HXURSHLVND NRQYHQWLRQHQ RP PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU RFK ELRPHGLFLQ
(antagen 1997). Enligt den först nämnda konventionen, som utgör ett
komplement till art. 3 i Europakonventionen, skall en särskild kommit-
té, Europarådets tortyrkommitté, genom besök på fängelser, institutio-
ner o.dyl. undersöka hur personer behandlas under frihetsberövande.
Avsikten är att kommittén skall om möjligt förstärka sådana personers
Side 626 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU325
skydd. Resultat och rekommendationer redovisas i landrapporter. Syftet
med den europeiska konventionen om mänskliga rättigheter och biome-
dicin är att skydda de mänskliga rättigheterna och respekten för män-
niskors värde i biologisk och medicinsk verksamhet. Konventionen
innehåller bl.a. principer och föreskrifter om information, samtycke,
användningen av genteknologi, medicinsk forskning m.m.
21.3 Frågor om mänskliga rättigheter och
smittsamma sjukdomar i internationella
rekommendationer m.m.
21.3.1 Allmänt
Före hivepidemins inträde ifrågasattes sällan de internationella organen
användandet av tvångsåtgärder vid smittsamma sjukdomar. Här skall
dock erinras om den särskilda överenskommelsen rörande åtgärder till
förhindrande av spridning av vissa smittsamma sjukdomar, Internatio-
nal Health Regulations, vilken närmare beskrivs i kap. 20. Frågor om
förhållandet mellan mänskliga rättigheter och hiv/aids har däremot
återkommande varit föremål för diskussioner i olika internationella
organ och ett stort antal resolutioner, deklarationer och rekommenda-
tioner har antagits. Så har t.ex. nästan samtliga organ inom FN antagit
resolutioner m.m. som berör hiv/aids och mänskliga rättigheter. Vidare
har dessa frågor behandlats vid flera internationella konferenser.
Frågor som rört diskriminering p.g.a. hiv/aids har rönt stor upp-
märksamhet, men också frågor om tvångsåtgärder och rätten till kon-
fidentialitet. I den följande framställningen redovisas de viktigaste ut-
talanden och rekommendationer som gjorts av Världshälsoorganisa-
tionen (WHO), FN:s kommission för mänskliga rättigheter och Europa-
rådet.
21.3.2 WHO
WHO har inte antagit närmare riktlinjer rörande förhållandet mellan åt-
gärder mot smittsamma sjukdomar och de mänskliga rättigheterna. I ett
flertal dokument har dock betonats vikten av respekt för de mänskliga
rättigheterna som förutsättning för en framgångsrik hivprevention och
vissa generella uttalanden har gjorts. I en resolution antagen av Världs-
hälsoförsamlingen 1988, WHA 41/24, uppmärksammas medlemsstater-
nas ansvar för att trygga hälsa för alla och kontrollera spridningen av
Side 627 af 1375
3266PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
hivinfektion men även den enskildes ansvar att inte utsätta sig själv
eller andra för risk att smittas av hivinfektion. Världshälsoförsamlingen
uppmanar medlemsstaterna att skydda hivpositivas och aidssjukas
mänskliga rättigheter och värdighet samt förhindra diskriminerande be-
handling av dessa.
I Geneve 1989 anordnade WHO i samarbete med FN:s center för
mänskliga rättigheter en internationell konsultation rörande frågor om
aids och mänskliga rättigheter. Vid konsultationen deltog ett antal ex-
perter inom områdena juridik, mänskliga rättigheter, etik, religion och
folkhälsa. Syftet med konsultationen var främst att ge en bättre förstå-
else för dimensionen mänskliga rättigheter när det gäller hiv/aids. Un-
der konsultationen diskuterades de olika rättigheternas betydelse men
några slutsatser om innebörden av dessa i förhållande till olika åtgärder
mot spridningen av hiv/aids gavs inte i dokumentet.
I en resolution 1992, WHA 45/35, uttalade Världshälsoförsamlingen
att när det gäller hiv/aids finns det inte några folkhälsoskäl för åtgärder
som begränsar individens rättigheter, särskilt åtgärder som innebär
tvångsvis screening (om detta begrepp se kap. 5). Detta uttalande har
senare vidhållits i ett antal resolutioner.
1986 tillkom WHO:s globala program mot aids. I samband med att
strategierna för det globala förebyggande programmet fastställdes
behandlades i ett särskilt dokument sociala aspekter av prevention och
kontrollåtgärder. I detta dokument, "Social Aspects of AIDS Preven-
tion and Controlprograms", framhölls bl.a. att förebyggande arbete och
kontrollåtgärder kan utföras effektivt på ett sådant sätt som respekterar
och skyddar mänskliga rättigheter samt att det inte finns några folk-
hälsoskäl som berättigar isolering, karantän eller några diskriminerande
åtgärder enbart av den anledningen att en person misstänks ha eller har
smittats av hivinfektion. Grunden för detta var enligt dokumentet
främst det förhållandet att hivinfektion inte sprids genom social kontakt
(casual contact) utan nästan enbart sprids genom handlingar som står
under individens kontroll. Dessa ståndpunkter har sedermera vidhållits
i senare antagna globala program för hiv/aids-prevention samt i olika
riktlinjer som antagits av WHO:s globala program för aids och av det
organ som 1996 tog över aidsprogrammet, UNAIDS.
21.3.3 FN:s kommission för mänskliga rättigheter
Frågor om hiv/aids och mänskliga rättigheter har sedan slutet av 1980-
talet behandlats i ett flertal resolutioner och rapporter av såväl FN:s
kommission för mänskliga rättigheter och dess underkommission för
förhindrande av diskriminering och skydd för minoriteter. I resolutio-
Side 628 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU327
nen 1989/11 fastslog FN:s kommission för mänskliga rättigheter att alla
män och kvinnor är berättigade till skydd mot diskriminering som är
relaterad till deras hälsotillstånd. I ett antal efterföljande resolutioner
fastslås att diskriminering som grundas på hiv/aids är förbjuden enligt
de internationella reglerna om mänskliga rättigheter och staterna upp-
manas att försäkra sig om att deras lagar, handlingsprogram m.m. res-
pekterar de mänskliga rättigheterna, däribland individens rätt till privat-
liv och integritet, samt förbjuder diskriminering grundad på hiv/aids.
I september 1996 hölls i samarbete med UNAIDS en andra interna-
tionell konsultation om hiv/aids och mänskliga rättigheter. Vid konsul-
tationen deltog 35 experter inom området för aids och mänskliga rättig-
heter. Konsultationen antog riktlinjer för hiv/aids och mänskliga rättig-
heter vilka FN:s kommission för mänskliga rättigheter i resolutionen
1997/27 inbjuder staterna att efterfölja. Riktlinjerna behandlar dels frå-
gor rörande de grundläggande principerna om mänskliga rättigheter och
dels olika åtgärder som staterna bör vidta för att tillse att de mänskliga
rättigheterna respekteras och för att uppnå de hivrelaterade folkhäl-
somålen. Staternas direkta åtgärder har manifesterats i 12 huvud-
punkter rörande bl.a. utformningen av hälso- och strafflagstiftning samt
tillgången till stöd och hjälp för grupper som är särskilt utsatta.
Av särskilt intresse är frågor som rör de grundläggande principerna
om mänskliga rättigheter. I riktlinjerna framhålls inledningsvis att
främjandet och skyddet av de mänskliga rättigheterna utgör ett grund-
läggande element för förhindrande av spridningen av hivinfektion och
för att minska sjukdomens följder för dem som smittats. Enligt riktlin-
jerna är främjandet av de mänskliga rättigheterna nödvändigt både för
att skydda de smittades inneboende värdighet och för att nå folkhälso-
målen, därvid bl.a. att minska sårbarheten för hivinfektion och att för-
må individer och befolkningsgrupper att ta ansvar för hiv/aids. Man
uppmärksammar vidare förhållandet mellan främjande av hälsa och
främjande av mänskliga rättigheter och påpekar att dessa har det
gemensamma målet att främja och skydda individens rättigheter och
välmående samt att de samverkar på olika sätt.
I dokumentet berörs ett vitt antal rättigheter. Stor vikt läggs vid frå-
gor om diskriminering och det betonas återkommande att diskrimine-
ring av hivpositiva eller aidssjuka utgör ett brott mot de mänskliga rät-
tigheterna. När det gäller inskränkningar av de rättigheter som manifes-
terats i de olika internationella dokumenten om mänskliga rättigheter
konstateras att folkhälsa har accepterats som en giltig grund för
inskränkningar och att stater ofta hänvisar till detta skäl när det gäller
åtgärder som t.ex. tvångstestning och frihetsberövande. Enligt riktlin-
jerna utgör emellertid folkhälsa sällan ett legitimt skäl för inskränk-
ningar av mänskliga rättigheter när det gäller hiv/aids. Inskränkande
Side 629 af 1375
3286PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
åtgärder kan vara effektiva vid smittsamma sjukdomar som sprids ge-
nom sociala kontakter ("contagious by casual contact") och som kan
botas, men är ineffektiva när det gäller hivinfektion. I dokumentet tas
avstånd från tvångstestning och man framhåller vikten av sekretess-
skydd rörande uppgifter om den enskildes hälsotillstånd och personliga
förhållanden. Beträffande rätten till frihet och personlig säkerhet fram-
hålls i riktlinjerna att frihetsberövande åtgärd, t.ex. isolering, inte får
äga rum enbart på den grunden att individen är hivpositiv. Däremot kan
det enligt riktlinjerna i särskilda undantagsfall vara berättigat med
begränsningar av friheten då det rör sig om avsiktliga och farliga bete-
enden. Sådana exceptionella fall skall dock bli behandlade enligt van-
liga hälsobestämmelser eller strafflagar med tillbörlig hänsyn till det
processuella skyddet.
21.3.4 Europarådet
Inom Europarådet har antagits tre rekommendationer som rör hiv/aids
och frågor om etik och mänskliga rättigheter; ministerkommitténs
UHNRPPHQGDWLRQ QU5   RPHQJHPHQVDPHXURSHLVNIRONKlOVR
SROLF\U|UDQGHEHNlPSQLQJHQDYDLGVRFKUHNRPPHQGDWLRQ 5  
RP HWLVND IUnJRU U|UDQGH KLYLQIHNWLRQ L KlOVR RFK VMXNYnUGHQ PP
samt parlamentets UHNRPPHQGDWLRQ    DQJnHQGH DLGV RFK
PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU. Härutöver har ministerkommittén antagit två
rekommendationer, nr R (87) 6 och nr R (94) 10, som tar upp frågor
dels om hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar på fängelser, dels
om den medicinska behandlingen av hivinfektion.
Den rekommendation som väckt särskild uppmärksamhet i Sverige
är UHNRPPHQGDWLRQ 5   RPHWLVNDIUnJRUU|UDQGHKLYLQIHNWLRQL
KlOVRRFKVMXNYnUGHQPP eftersom Sverige som enda land lade ned
sin röst då ministerkommittén antog rekommendationen. I röstförkla-
ringen anförde Sverige att rekommendationen innehöll vissa punkter
som Sverige hade allvarliga invändningar mot. Det gällde hivpositivas
rättigheter, provtagningen, samt karantän och isolering. Bakgrunden till
Sveriges inställning var främst att smittskyddslagen i vissa situationer
ger möjligheter till tvångsingripanden mot den som är hivpositiv.
I rekommendationen anges ett antal principer som medlemsstaterna
bör ta hänsyn till vid upprättandet av nationella handlingsprogram för
bekämpningen av hivinfektion. I rekommendationen framhålls generellt
att respekten för hivpositivas och aidssjukas mänskliga och sociala rät-
tigheter är av avgörande betydelse för framgången av förebyggande
folkhälsoprogram.
Side 630 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU329
De principer som behandlas i rekommendationen rör områdena för
folkhälsoprogram, hälsopersonal, epidemiologisk forskning, sociala
förhållanden (t.ex. arbete och skola) och försäkringsfrågor. Vad som
här främst är av intresse är de principer som rör folkhälsoprogram och
kontrollåtgärder. I rekommendationen förespråkas frivilliga åtgärder
och aktiva informationsinsatser såväl på individnivån som för den all-
männa befolkningen, varvid särskilt framhålls vikten av att nå sådana
grupper som är särskilt utsatta för risk att smittas av hivinfektion. Med-
lemsstaterna skall vidare tillse att rapportering av aidsfall, och i före-
kommande fall hivfall, endast äger rum för epidemiologiska syften och
under tillbörlig konfidentialitet.
Rekommendationens principer grundas på den vetenskapliga kun-
skapen om hivinfektion och dess spridningssätt och på det förhållandet
att det saknas botemedel och vaccin mot sjukdomen. Med hänsyn här-
till är enligt rekommendationen frivillig provtagning kombinerad med
rådgivning det mest effektiva sättet att förhindra spridning av hivinfek-
tion. Ministerkommittén tar uttryckligen avstånd från screening (när-
mare om detta begrepp se kap. 5) som äger rum under tvång och be-
traktar sådana åtgärder som oetiska och ineffektiva medel. Enligt utta-
landen i rekommendationens "explanatory memorandum" ligger det
slutliga avgörandet om individen skall genomgå provtagning för hiv-
infektion hos honom själv och inte hos samhället. Enligt rekommenda-
tionen skall också partnerspårning ske med den smittades samtycke.
Undantag görs dock för vissa speciella situationer då den smittade väg-
rar att medverka till att kontakta en ovetande person som sjukvårdsper-
sonalen känner till. Ministerkommittén tar vidare uttryckligen avstånd
från alla former av tvångsisolering av hivpositiva eller aidssjuka.
Grunden för denna princip är enligt "explanatory memorandum" att en
sådan åtgärd anses vara oetisk och ineffektiv med hänsyn till att hiv-
infektion inte smittar genom vanlig social kontakt, till den långa tid
som råder innan aids utvecklas samt till avsaknaden av botemedel.
21.4 Särskilt om Europakonventionen
21.4.1 Några inledande anmärkningar
I avsnittet redogörs närmare för de artiklar som är av störst intresse för
smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder, nämligen art. 5 om
rätten till personlig frihet och art. 8 om rätten till skydd för privat- och
familjeliv m.m.
Innebörden av Europakonventionens artiklar tolkas och bestäms ge-
nom kommissionens och Europadomstolens praxis. Den fortsatta redo-
Side 631 af 1375
3306PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
görelsen av konventionsbestämmelserna bygger därför på Strasbourg-
organens avgöranden. Därvid bör följande uppmärksammas.
När det gäller tolkningen av konventionen följer av internationella
bestämmelser (1969 års Wien-konvention om traktaträtten) att konven-
tionen bl.a. skall tolkas med hänsyn till dess ändamål och syfte ("object
and purpose"). Strasbourgorganen har lagt stor vikt vid att söka tolka
konventionen på detta sätt. Europadomstolen har bl.a. i målet Tyrer
mot Storbritannien 1978 slagit fast att konventionen är ett levande
instrument som måste tolkas i enlighet med rådande förhållanden.
Domstolen väger därvid många gånger in vad som kan anses vara en
gemensam europeisk syn på förhållanden. Av betydelse är då bl.a.
Europarådets rekommendationer och hur frågan bedömts i de olika
europeiska länderna.
Många frågor rörande innebörden av konventionsartiklarna har vi-
dare inte prövats av Europadomstolen men däremot av kommissionen.
Det bör här anmärkas att kommissionens ställningstaganden inte är
juridiskt bindande för staterna och att domstolen har det avgörande
ordet. Om domstolen har en annan uppfattning än kommissionen i en
viss fråga skall kommissionen efterfölja domstolens tolkning. Att
kommissionen och domstolen har kommit till olika avgöranden har
förekommit ett antal gånger. I frånvaro av domstolsavgörande utgör
emellertid kommissionens avgöranden en viktig källa för tolkningen av
konventionen.
21.4.2 Rätten till personlig frihet
$OOPlQW
Skyddet mot olagliga och godtyckliga frihetsberövanden är ett centralt
moment i Europakonventionen. Europadomstolen har i flera fall fram-
hållit betydelsen av denna rättighet i ett demokratiskt samhälle. I art. 5
garanteras rätten till personlig frihet och säkerhet. Artikeln reglerar alla
slags frihetsberövanden men inte andra begränsningar i rörelsefriheten.
Skydd mot andra former av begränsningar i rörelsefriheten återfinns i
art. 2 i fjärde tilläggsprotokollet. Emellertid är gränsdragningen mellan
dessa artiklar inte helt klar.
Artikeln innehåller en uttömmande uppräkning av i vilka fall fri-
hetsberövande är tillåtet. Enligt Europadomstolens praxis skall upp-
räknade fall ges en restriktiv tolkning. De särskilda fallen tas upp under
sex punkter, se närmare nedan. Härutöver innehåller artikeln bestäm-
melser som skall ge garantier för rättssäkerhet vid frihetsberövandet.
Side 632 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU331
För samtliga fall av frihetsberövande gäller att frihetsberövandet
skall äga rum i den ordning lagen föreskriver och dessutom vara lagligt
(lawful). I Europadomstolens praxis har dessa begrepp i många fall inte
behandlats separat. Vad som avses härmed är att frihetsberövandet
skall stå i överensstämmelse med bestämmelserna i den nationella la-
gen (såväl när det gäller den materiella grunden som när det gäller det
processuella förfarandet) och med bestämmelserna i konventionen samt
att det inte är godtyckligt. Det ställs således krav på rimliga rättssäker-
hetsgarantier vid frihetsberövandet. Att frihetsberövandet skall stå i
överensstämmelse med konventionen innebär även att den nationella
lagen i sig måste vara förenlig med konventionen.
Vid prövningen av huruvida frihetsberövandet har ägt rum i enlighet
med den nationella lagen accepterar såväl Europadomstolen som kom-
missionen oftast statens tolkning.
Genom kravet på att frihetsberövandet inte får vara godtyckligt har
Strasbourgorganen erhållit ett instrument vid bedömningen av staternas
handlande som på sitt sätt motsvarar kravet i art. 8–11 på att inskränk-
ningen skall vara "nödvändig i ett demokratiskt samhälle" (se vidare
avsnitt 21.4.3). I sin redogörelse diskuterar Harris m.fl. relativt ingåen-
de begreppet godtycklighet och hur långt kommissionen och Europa-
domstolen härvidlag anser sig kunna gå i sin övervakning av staternas
handlingar. Huvudsakligen anses ett frihetsberövande vara godtyckligt
om det inte står i överensstämmelse med det i artikeln särskilt godtagna
ändamålet eller med artikeln i övrigt. Även om frihetsberövandet är
lagligt i konventionens mening kan det vid vissa av de uppräknade fal-
len i artikeln ändå anses vara godtyckligt om frihetsberövandet inte be-
döms vara SURSRUWLRQHUOLJW i förhållande till ändamålet. Strasbourg-
organens förhållningssätt har skilt sig beroende på typen av frihetsberö-
vande. När det gäller straffrättsliga frihetsberövanden är såväl kommis-
sionen som domstolen obenägen att ifrågasätta den nationella straff-
rättsliga bedömningen. På motsvarande sätt har man inte ansett sig kun-
na ifrågasätta den materiella grunden för beslut om utvisning eller ut-
lämnande vid frihetsberövande. Däremot har Europadomstolen i mål
som avsett frihetsberövande av psykiskt sjuka vid prövningen av god-
tycklighet granskat frihetsberövandet med grund i de materiella
omständigheterna i det enskilda fallet, t.ex. huruvida det finns tillför-
litliga bevis om personens hälsotillstånd och om frihetsberövandet i öv-
rigt är motiverat med hänsyn till omständigheterna, se mer om detta ne-
dan. Det skall dock redan här nämnas att i de fall granskningen även
omfattar en bedömning av den materiella grunden tillåts staterna en
viss tolkningsmarginal ("margin of appreciation").
Side 633 af 1375
3326PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
7LOOnWQDIDOODYIULKHWVEHU|YDQGH
Som inledningsvis redogjorts för uppräknas i artikeln under sex
punkter de fall där frihetsberövande får äga rum. Av intresse i
smittskyddssammanhang är dock främst p. 5.1.b som medger frihets-
berövande med anledning av att någon har underlåtit att uppfylla före-
läggande av domstol eller som syftar till fullgörande av en i lag före-
skriven skyldighet och p. 5.1.e som tillåter frihetsberövande till för-
hindrande av smittsam sjukdom eller av en person som är psykisk sjuk,
alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare. Övriga
punkter tar upp bl.a. straffrättsliga frihetsberövanden och frihets-
berövande inför utvisning.
)ULKHWVEHU|YDQGHQHQOLJWDUWE
Enligt art. 5.1.b medges frihetsberövande i två fall. Det ena fallet tar
sikte på situationen då någon underlåtit att uppfylla ett föreläggande
meddelat av domstol och det andra då frihetsberövande sker i syfte att
få till stånd ett fullgörande av en i lag föreskriven skyldighet. Europa-
domstolen har varnat för att ge bestämmelsen en extensiv tolkning. Så-
väl kommissionen som Europadomstolen har framhållit att det måste
vara fråga om en specifik konkret skyldighet och inte om en allmän
skyldighet att leva ett laglydigt liv. Frihetsberövandet får inte heller ha
till syfte att straffa för en redan utförd handling. Det måste vidare fin-
nas klara tecken på att den som berövas friheten inte varit beredd att
frivilligt fullgöra sin skyldighet.
Skyldigheterna som skall fullgöras enligt 5.1.b kan vara av mycket
skiftande art. Så har t.ex. godtagits frihetsberövanden av personer som
inte uppfyllt skyldighet att undergå psykiatrisk undersökning, att under-
gå blodprovstagning, att betala böter, att vistas på viss ort eller att full-
göra militärtjänst.
)ULKHWVEHU|YDQGHQHQOLJWDUWH
Denna punkt tar upp ett antal artskilda omständigheter där frihetsberö-
vande är tillåtet. De fall som prövats av kommissionen och Europadom-
stolen har rört personer som ansetts lida av psykisk sjukdom samt fall
som rört lösdriveri. Såvitt framgått finns det inte några rapporterade
fall som avsett frihetsberövande till förhindrande av spridning av
smittsamma sjukdomar.
Europadomstolen har i ett antal fall som rört psykiskt sjuka personer
givit vägledande principer för tillåtligheten enligt 5.1.e. Det fall i vilket
Side 634 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU333
flera grundläggande frågor behandlades är Winterwerp mot Nederlän-
derna 1979. Härefter har principerna utvecklats i bl.a. X mot Storbri-
tannien 1981, Luberti mot Italien 1984 och Ashingdane mot Storbritan-
nien 1985.
Sammanfattningsvis innebär dessa principer följande. Psykisk sjuk-
dom är ett flexibelt begrepp vars innebörd kan förändras med tiden. In-
te under några förhållande får en person anses vara psykiskt sjuk bara
därför att hans åsikter eller uppförande avviker från vad som är nor-
malt. Utöver att frihetsberövandet måste vara i överensstämmelse med
syftet för inskränkningen enligt 5.1.e måste frihetsberövandet också va-
ra motiverat med hänsyn till omständigheterna i det aktuella fallet.
För att frihetsberövandet inte skall anses godtyckligt måste vidare
följande villkor vara uppfyllda. Personen i fråga måste på ett tillförlit-
ligt sätt och med stöd av objektiv medicinsk sakkunskap visas lida av
psykisk sjukdom. I brådskande fall kan dock ett frihetsberövande ske
utan att medicinsk utredning hunnit inhämtas men ett sådant frihetsbe-
rövande får endast vara av kort varaktighet. Den psykiska sjukdomen
måste vidare i sig vara av sådan art och grad att den motiverar ett fri-
hetsberövande. Frihetsberövandet får endast fortsätta så länge störning-
en består.
I såväl Winterwerpsfallet som i Lubertifallet har Europadomstolen
sagt att även om Europadomstolen har det sista ordet när det gäller
huruvida dessa krav är uppfyllda har den svarande staten tillåtits en
viss frihet (margin of appreciation) vid bedömningen av situationen.
I Lubertifallet jämte ett antal andra har domstolen vidare accepterat att
när det gäller personer som kan vara farliga för allmänheten har staten
rätt att inta en försiktig hållning vid bedömningen av huruvida
personen skall släppas fri med hänsyn till att hans tillstånd har för-
bättrats.
När det gäller tiden för frihetsberövandet nämns inte något om detta
i artikeln utom såvitt avser vissa frihetsberövanden av straffrättslig art.
Emellertid har kommissionen i fall rörande frihetsberövanden vid bl.a.
utvisning ansett att vid bedömningen av lagligheten av sådana beslut
hänsyn även kan tas till varaktigheten av frihetsberövandet. I de fall
som avsett frihetsberövande av psykiskt sjuka personer har Europa-
domstolen dock utgått från att dessa kan vara obestämda till tiden och
beroende av utvecklingen av personens psykiska hälsotillstånd (bl.a.
Winterwerpfallet).
Som nämnts ovan har inte några fall prövats rörande frihetsberö-
vande vid smittsamma sjukdomar. Kommentarer om tolkningen av
konventionen i dessa fall är mycket sparsamma i litteraturen. Fawcett
konstaterar kort att kontrollen av smittsamma sjukdomar i allmänhet
måste anses vara en sak för inhemsk lag och administration men att sta-
Side 635 af 1375
3346PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
terna kan vara bundna av bestämmelserna i den internationella överens-
kommelsen International Health Regulations (jfr kap. 20). I Harris m.fl.
diskuteras dock frågan mer ingående och enligt deras bedömning kan
det presumeras att de principer som gäller för psykisk sjukdom med
relevanta modifikationer också skall tillämpas när det gäller fall röran-
de smittsam sjukdom. Enligt deras bedömning innebär kraven att det
måste finnas bevis på att spridningen av sjukdomen kommer att hindras
av en policy som innehåller frihetsberövande. När det gäller hivinfek-
tion anser de att det kan vara så att tillämpningen av frihetsberövande i
dessa fall motverkar sitt syfte genom att driva problemet under jord.
Tillämpningen av frihetsberövanden vid hivinfektion väcker därför en-
ligt deras uppfattning särskilda frågor rörande nödvändigheten och rätt-
färdigandet av åtgärden.
*DUDQWLHUI|UUlWWVVlNHUKHWYLGIULKHWVEHU|YDQGH
I artikeln ställs, under p. 2–4, särskilda villkor som har till syfte att
garantera rättssäkerheten för den som frihetsberövats. Sammanfatt-
ningsvis innebär dessa villkor huvudsakligen följande.
Den som frihetsberövats har rätt till underrättelse om skälen för fri-
hetsberövandet. Enligt Europadomstolen (Van der Leer mot Nederlän-
derna 1990) gäller detta krav på underrättelse alla former av frihetsbe-
rövande enligt art. 5. Underrättelsen skall ges på ett enkelt och icke tek-
niskt språk som personen kan förstå och upplysa om de viktigaste rätts-
liga och faktiska grunderna för frihetsberövandet. Underrättelsen skall
vidare lämnas skyndsamt.
Den som frihetsberövats har också rätt att få lagligheten av frihets-
berövandet snabbt prövad av domstol. Med domstol har även godtagits
annat organ som uppfyller kraven på oberoende och judiciell procedur.
Ett organ som enbart är rådgivande och inte beslutande är dock inte
godtagbart. Domstolsprövningen skall omfatta lagligheten av frihetsbe-
rövandet varvid domstolen måste göra en prövning av de faktiska om-
ständigheterna som ligger bakom frihetsberövandet. Däremot behöver
prövningen inte omfatta rena lämplighetsöverväganden. Huruvida kra-
vet på en snabb prövning är uppfyllt är enligt Europadomstolens praxis
beroende på omständigheterna i det enskilda fallet. Tiden räknas fram
till dess att slutligt beslut föreligger.
Utöver vad som nu nämnts ställs i artikeln inte uttryckliga krav på
förfarandet i övrigt. Av Strasbourgsorganens avgöranden framgår att
proceduren i vart fall måste uppfylla rimliga rättssäkerhetskrav. Euro-
padomstolen har därvid uttalat krav på att förfarandet skall vara kontra-
diktoriskt. Detta innebär att beslutet inte får fattas på uppgifter eller be-
Side 636 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU335
vis som den berörde inte har fått ta del av och bemöta. Däremot har
inte ställts några generella krav på att proceduren skall vara muntlig
eller att förfarandet skall vara offentligt. Emellertid har Europa-
domstolen slagit fast att personer som frihetsberövats p.g.a. psykisk
sjukdom har rätt att bli hörda personligen eller, om det är nödvändigt,
genom någon form av representant. Vidare har domstolen framhållit att
när det är fråga om psykiskt sjuka personer kan krav ställas på särskilda
processuella garantier.
Här bör också art. 6 beaktas. Artikeln behandlar rätten till domstols-
prövning och rättssäkerhet i både brottmål och mål om civila rättigheter
och skyldigheter. Art. 6 innehåller mer långtgående krav än art. 5, bl.a.
krävs att förfarandet i allmänhet skall vara muntligt och offentligt och
att domen skall avkunnas offentligt. Det bakomliggande syftet bakom
kravet på offentlighet är att garantera en rättvis rättegång genom offent-
lig insyn. Enligt doktrinen torde kravet på att domen skall avkunnas of-
fentligt innebära att åtminstone huvuddragen i domskälen offentliggörs
vid sidan av domslutet. Huruvida de rättigheter som skyddas av kon-
ventionen skall anses som sådana civila rättigheter som avses i art. 6 är
dock oklart. Europadomstolen har lämnat frågan öppen i flera mål. Nå-
gon enhetlig uppfattning återfinns inte heller i doktrinen. Även om
Strasbourgorganen inte synes ha ansett att rättssäkerhetskraven enligt
art. 5 måste vara de samma som krävs för en rättvis rättegång enligt
art. 6 har dock den praxis som utvecklats hos Europadomstolen medfört
att ett flertal av de krav på rättssäkerhet som ställs i art. 6 också
kommit att tillämpas på beslut som rört frihetsberövande enligt art. 5.
Som ovan redogjorts för har särskilda hänsynstaganden gjorts då det
varit fråga om personer med psykisk sjukdom. Enligt Harris m.fl. har
domstolen också generellt antytt att när frihetsberövandet kan komma
att omfatta en längre tid måste den rättsliga proceduren ge
rättssäkerhetsgarantier som inte är märkbart mindre än vad som krävs
vid prövning i brottmål.
21.4.3 Rätten till skydd för privat- och familjeliv
m.m.
I art. 8 återfinns förpliktelser för staterna som avser att ge skydd mot
godtyckliga ingrepp i människors privata sfär. Enligt artikeln har var
och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin kor-
respondens. Skyddet enligt artikeln är emellertid inte absolut utan kan
begränsas under vissa förutsättningar. Dessa förutsättningar är att in-
skränkningen har stöd i lag, tillgodoser något av de ändamål som räk-
nas upp i artikeln samt är nödvändig i ett demokratiskt samhälle för att
Side 637 af 1375
3366PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
tillgodose ändamålet. De ändamål för vilka inskränkningar får göras är
statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska väl-
stånd, förebyggande av oordning eller brott, skyddandet av hälsa eller
moral eller av andra personers fri- och rättigheter.
Att en inskränkning skall ha stöd i lag innebär enligt Europadomsto-
lens praxis inte enbart att inskränkningen skall regleras i lag. Lagen
måste dessutom uppfylla vissa krav på rättssäkerhet; den skall vara till-
gänglig och förutsebar för allmänheten. Detta innebär bl.a. att grunder-
na för inskränkningen skall vara tillräckligt preciserade i lagen. Hur
detaljerat förutsättningarna måste anges beror enligt Europadomstolen
på vad inskränkningen avser. Domstolen har i en del fall, t.ex. då det
rört omhändertagande av barn, godtagit att de tillämpande myndighe-
terna lämnats en viss diskretionär beslutanderätt. Kravet är emellertid
att ramen för bedömningen är tillräckligt avgränsad för att ge individen
skydd mot godtyckliga ingrepp. Domstolen har också i vissa fall tagit
hänsyn till om det i övrigt funnits tillräckliga rättssäkerhetsgarantier
mot godtycklighet, t.ex. genom möjlighet till rättslig prövning.
Att inskränkningen skall vara nödvändig i ett demokratiskt samhälle
innebär enligt Europadomstolens praxis att den skall vara motiverad av
ett starkt samhällsbehov och att skälen för inskränkningen är relevanta
och tillräckliga. Vidare måste inskränkningen stå i rimlig proportion till
det syfte som skall tillgodoses. Nödvändigheten av åtgärden skall avgö-
ras i belysning av alla omständigheter i målet. Staterna har tillerkänts
viss frihet att avgöra nödvändigheten ("margin of appreciation"). Emel-
lertid är denna rätt inte obegränsad utan det slutliga avgörandet åvilar
Europadomstolen. Den exakta omfattningen av statens tolkningsföre-
träde beror på vilken rättighet det är fråga om, vilket samhälleligt in-
tresse som görs gällande och på de särskilda omständigheterna i det
enskilda fallet. Strasbourgorganen har vidare i många fall sökt utröna
vad som kan anses vara uttryck för en allmän europeisk syn och därvid
lagt vikt vid bl.a. förhållandena i de olika europeiska länderna.
De skyddade intressena i art. 8 är formulerade i allmänna ordalag
och omfattar sinsemellan olika element. Några allmänna definitioner av
vad Europadomstolen anser att respektive intresse omfattar har inte
givits.
I rätten till privatliv ingår bl.a. GHQI\VLVNDLQWHJULWHWHQ. Art. 8 omfat-
tar bl.a. skydd mot medicinska undersökningar, även sådana av mindre
betydelse. Något avgörande av Europadomstolen rörande frågor om
medicinska tvångsundersökningar föreligger inte. Kommissionen har
dock prövat ett antal fall som rört tvångsundersökningar som ägt rum
främst på straffrättens område och därvid accepterat de skäl staterna
uppgivit för ingripandena. Så har t.ex. kommissionen godtagit blod-
provstagning vid misstänkt trafikonykterhetsbrott med hänsyn till skyd-
Side 638 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU337
det för andras rättigheter och psykiatrisk undersökning i brottmål med
hänsyn till förebyggande av oordning eller brott och till skyddet för
hälsa samt provtagning i faderskapsmål med hänsyn till skyddet för
andra personers rättigheter.
6N\GG PRW LQVDPODQGH RFK DQYlQGQLQJ DY LQIRUPDWLRQ om en
person omfattas också av rätten till privatliv. Strasbourgorganen har
främst behandlat mål som rört utlämnande av uppgifter. Europa-
domstolen har därvid uttalat att skyddet av personliga uppgifter, inte
minst medicinska uppgifter, är av fundamental betydelse för en persons
åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjelivet. Samtidigt
har domstolen konstaterat att andra intressen kan utgöra skäl för in-
skränkningar i skyddet av personliga uppgifter. Så har Europa-
domstolen godtagit bl.a. att medicinska uppgifter lämnats till försäk-
ringskassan i ett ärende om arbetsskadeförsäkring med hänsyn till
landets ekonomiska välstånd (M.S. mot Sverige 1997). Europa-
domstolen har härvid fäst särskild vikt vid huruvida uppgifterna var
sekretesskyddade även hos den mottagande myndigheten. Av särskilt
intresse är här två fall som båda rör hivinfektion.
I målet TV mot Finland 1994 ansåg kommissionen att lämnandet av
uppgifter om att en intagen var hivpositiv till den personal som var di-
rekt ansvariga för hans vård och som själva hade tystnadsplikt var be-
rättigat såsom nödvändigt för att skydda andra personers rättigheter.
Kommissionen fäste särskild vikt vid att uppgifterna var sekretesskyd-
dade även hos berörd personal.
I målet Z mot Finland 1997 hade Europadomstolen att pröva huru-
vida bl.a. röjandet i en brottsmålsdom av en persons identitet och hiv-
status samt beslut om tidsbegränsning av sekretessen rörande medi-
cinska uppgifter utgjorde en kränkning av respekten för privatlivet.
Uppgifterna rörande Z, som ej själv var part i målet, användes som
bevisning vid bedömningen av huruvida straffrättsligt ansvar förelåg
för hennes make. Europadomstolen ansåg att allmänna intressen, såsom
utredande av brott och insyn i rättegångsförfarandet, kan vara ett legi-
timt syfte för inskränkningar av den personliga integriteten. Samtidigt
konstaterade domstolen att skyddet av personliga uppgifter är av funda-
mental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för
privat- och familjeliv. Europadomstolen uttalade, bl.a. med hänvisning
till Europarådets rekommendation nr R (89) 14 (se avsnitt 21.3.4),
vidare att särskilt när det gäller hivinfektion måste intresset av att skyd-
da att uppgifter mot personens vilja inte lämnas ut till andra väga tungt
vid bedömningen av om åtgärden står i proportion till syftet med åtgär-
den. Enligt Europadomstolen stred det mot Z:s rätt enligt art. 8 att hen-
nes identitet och hivstatus hade offentliggjorts i målet och att sekretes-
sen beträffande övriga uppgifter hade begränsats till 10 år. Däremot
Side 639 af 1375
3386PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
godtog Europadomstolen att vittnesmål av Z:s läkare och hennes medi-
cinska journaler användes som bevismedel bl.a. med hänsyn till att
läkarna hördes bakom stängda dörrar.
Enligt Europadomstolens praxis ingår även VH[XHOODUHODWLRQHU i rät-
ten till privatlivet. I målet Dudgeon mot Storbritannien 1981 beskrev
domstolen det sexuella livet som den mest intima aspekten av det
privata livet och framhöll att det därför måste föreligga särskilt
allvarliga skäl för att en inskränkning skall anses legitim i förhållande
till ändamålen i art. 8. Målet rörde kriminalisering av homosexuella
relationer. I detta mål jämte ett antal andra har Europadomstolen intagit
den utgångspunkten att staten inte skall ingripa med lagstiftning eller
på annat sätt mot privata frivilliga homosexuella relationer mellan
vuxna människor. Starka skäl för en inskränkning av denna rätt är t.ex.
skyddet av minderåriga eller andra som befinner sig i beroendeställning
eller som annars inte har förmåga att fatta helt frivilliga beslut.
Däremot har domstolen i Laskey m.fl. mot Storbritannien 1997
godtagit kriminalisering av sadomasochistiska handlingar med hänsyn
till skyddet för hälsa.
6N\GGHWI|UIDPLOMHOLY har främst omfattat frågor om vårdnaden om
och umgänge med barn, om barn som omhändertagits för samhällsvård
m.m. Skyddet för familjeliv kan också komma i fråga när någon är fri-
hetsberövad och det föreligger inskränkningar i rätten att mottaga be-
sök eller på annat sätt upprätthålla kontakten med familjen. Strasbourg-
organen har i ett antal mål framhållit att frihetsberövanden i form av
häktning eller intagning på kriminalvårdsanstalt nödvändigtvis måste
medföra vissa inskränkningar men samtidigt får begränsningarna i kon-
takten med familjen inte vara oproportionerliga. Motsvarande bedöm-
ning har gjorts rörande frihetsberövades rätt till korrespondens.
21.5 Förhållandet mellan smittskyddslagens
bestämmelser och Europakonventionen
21.5.1 Inledande kommentarer
Att staterna har ett ansvar för att bekämpa spridning av smittsamma
sjukdomar framgår klart av såväl FN:s konvention om ekonomiska, so-
ciala och kulturella rättigheter som av den Europeiska sociala stadgan.
Skyddet för hälsa är en vidare en av grunderna för vilken inskränk-
ningar av vissa rättigheter får göras enligt Europakonventionen. Detta
kommer till uttryck i art. 5.1.e när det gäller frihetsberövande för att
förhindra spridning av smittsam sjukdom och i art. 8 när det gäller
inskränkningar i bl.a. privatlivet. Som tidigare redogjorts för uppställs
Side 640 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU339
emellertid ytterligare krav för att en åtgärd till skydd för hälsan skall
vara godtagbar enligt konventionen. Några mål som rört tvångsåtgärder
till förhindrande av smittsam sjukdom har, såvitt känt är, inte kommit
till prövning. Det är därför naturligtvis svårt att uttala sig om Europa-
domstolens tolkning av konventionen i dessa fall. Det får här också
beaktas att innebörden av konventionens artiklar inte är statisk utan är
föremål för utveckling genom domstolens praxis, varvid hänsyn har ta-
gits till de vid avgörandet rådande förhållandena. Europadomstolen vä-
ger många gånger in vad som kan anses utgöra allmänt godtagna prin-
ciper eller en allmän gemensam europeisk standard. De deklarationer
och rekommendationer som har antagits av bl.a. Europarådet när det
gäller åtgärder mot hiv/aids torde därför kunna ha betydelse för
Europadomstolens bedömning.
Vid införandet av Europakonventionen som svensk lag gjorde Fri-
och rättighetskommittén (Fri- och rättighetsfrågor, SOU 1993:40) en
översiktlig genomgång av svensk lagstiftnings överensstämmelse med
konventionens regler och praxis. Såvitt avser smittskyddslagen berör-
des endast tvångsisolering och togs upp som exempel på frihetsberö-
vanden i svensk lag. Enligt kommitténs bedömning torde tvångsisole-
ring stå i överensstämmelse med art. 5 i konventionen. Emellertid dis-
kuterades inte frågan närmare.
Här skall också nämnas att Europarådets tortyrkommitté (om den-
na se avsnitt 21.2.2) uppmärksammade smittskyddslagen i en rapport
om Sverige från 12 mars 1992. Kommittén hade vid sin undersökning
besökt bl.a. den särskilda enheten för omhändertagande enligt smitt-
skyddslagen på Beckomberga sjukhus. Kommittén anförde i rapporten
att det vid besök på enheten inte framförts några klagomål om dålig
behandling och att det inte heller i övrigt framkommit några tecken
på sådan behandling. Kommittén konstaterade emellertid att det sak-
nades klara regler om vilka rättigheter de tvångsisolerade hade. Kom-
mitténs rapport ledde till att regler härom infördes i smittskyddslagen
(43–43 b §§).
21.5.2 Tillfälligt omhändertagande och
tvångsisolering
Enligt smittskyddslagen kan frihetsberövande äga rum i två fall, dels
som tillfälligt omhändertagande (37 §) och dels som tvångsisolering
(38 §).
Som framgår av avsnitt 21.4.2 medger art. 5 i Europakonventionen
frihetsberövande i syfte att förhindra spridning av smittsam sjukdom
under förutsättning att frihetsberövandet ägt rum i den ordning som
Side 641 af 1375
3406PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
lagen föreskriver och i övrigt är lagligt. Med hänsyn till den betydelse
rätten till skydd mot godtyckliga frihetsberövanden har i Europakon-
ventionen och till den strikta tolkning av undantagen som ges i Europa-
domstolens praxis torde undantaget för spridning av smittsam sjukdom
emellertid inte kunna tolkas så att det medger en rätt till tvångsisolering
vid alla fall av smittsam sjukdom. Även i dessa fall torde Strasbourg-
organen ställa krav på nödvändigheten och proportionaliteten av fri-
hetsberövandet. Enligt doktrinen bör de principer som utvecklats be-
träffande frihetsberövande vid psykisk sjukdom i tillämpliga delar vara
relevanta även i dessa fall. Dessa principer ställer bl.a. krav på att
personen på ett tillförlitligt sätt visats vara psykiskt sjuk, att sjukdomen
är av sådan art och grad att den motiverar ett frihetsberövande och att
frihetsberövandet endast pågår så länge sjukdomen består.
Tillåtna frihetsberövanden enligt smittskyddslagen är begränsade
till s.k. samhällsfarliga sjukdomar. Vidare ställs krav på att särskilda
skäl skall föreligga för att tvångsisolering respektive tillfälligt om-
händertagande skall få vidtas. Tvångsisoleringen, liksom det tillfälliga
omhändertagandet, skall vidare omedelbart upphöra om det inte längre
finns skäl för åtgärden. Det bör här också beaktas att för de allra flesta
smittsamma sjukdomar där tvångsisolering kan vara aktuell torde det,
med hänsyn till bl.a. möjligheterna till medicinsk behandling, i
praktiken endast bli fråga om kortvarig tvångsisolering.
Med utgångspunkt från vad som ovan sagts bör bestämmelserna om
tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering allmänt sett inte föran-
leda problem i förhållande till konventionen. Begreppet smittsam sjuk-
dom i konventionen torde avse sådana sjukdomar som på erkänt medi-
cinskt vetenskapliga grunder klassificeras som smittsamma sjukdomar.
En motsvarande tillämpning av de krav som ovan redovisats beträf-
fande psykiatriska tvångsomhändertaganden bör emellertid leda till att
det måste vara fråga om en allvarlig smittsam sjukdom och att det finns
klara skäl som kan rättfärdiga tvångsisoleringen. Med hänsyn bl.a. till
att tvångsisolering, med undantag för hivinfektion, är ett erkänt instru-
ment av de internationella organen (jfr t.ex. International Health Regu-
lations, kap. 20) och till att någon enhetlig syn inte synes föreligga mel-
lan de olika europeiska ländernas bedömning av för vilka sjukdomar
tvångsisolering får äga rum är det dock rimligt att anta att det föreligger
ett inte alltför begränsat utrymme för den enskilda staten att bestämma
om nödvändigheten av tvångsisolering. Så t.ex. torde det vara mindre
problem att motivera frihetsberövanden vid allvarliga smittsamma sjuk-
domar som sprids genom "vanlig" social kontakt och som är behand-
lingsbara.
Man kan dock inte utgå från att domstolen kommer att ha samma
uppfattning som den enskilda staten när det gäller bedömningen av en
Side 642 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU341
enskild sjukdom. En särskild fråga är hur Europadomstolen skulle se på
tvångsisolering vid hivinfektion. Som redogjorts för i tidigare avsnitt
tas i flertalet av de internationella dokumenten avstånd från tvångsiso-
lering av hivpositiva. Det bör vidare beaktas att bestämmelser som ger
möjlighet till tvångsisolering i dessa fall endast synes förekomma i ett
fåtal länder i Europa. Eftersom Europadomstolen många gånger söker
utröna vad som kan anses vara uttryck för en allmän europeisk syn
finns det anledning att anta att Europadomstolen skulle ha en restriktiv
syn på huruvida det finns grund för tvångsisolering vid hivinfektion.
Särskild betydelse för domstolens bedömning torde Europarådets
ministerkommittés rekommendation R (89) 14 ha i vilken uttryckligen
tas avstånd från alla former av tvångsisolering av hivpositiva. Europa-
domstolen har bl.a. i målet Z mot Finland 1997 fäst särskild vikt vid
uttalandena i denna rekommendation.
Ett särskilt problem som hänger samman med bl.a. att det inte finns
botemedel mot hivinfektion är tvångsisoleringens varaktighet. Smitt-
skyddslagen innehåller inte någon yttersta tidsgräns för tvångsisolering.
Art. 5 säger dock inte uttryckligen något om tiden för frihetsberövan-
den som nu är ifråga. Vidare har Europadomstolen utgått från att fri-
hetsberövanden som avser psykisk sjukdom kan vara obestämda till ti-
den och beroende av utvecklingen av personens psykiska hälsotillstånd.
Det torde därför kunna antas att Europadomstolen också kan acceptera
att tiden för tvångsisolering är beroende av i vad mån den smittade
själv kan eller vill medverka till åtgärder som förhindrar smitt-
spridning. Med hänsyn till det avståndstagande från tvångsisolering vid
hivinfektion som ges uttryck för i internationella dokument kan det
dock inte uteslutas att Europadomstolen kan vara mindre benägen att
acceptera att hivpositiva är föremål för långvarig tvångsisolering. Här
bör beaktas att vid hivinfektion är beteendet hos den smittade av
avgörande betydelse. Vid långa isoleringstider kan tvångsisolering
därför principiellt sett anses närma sig ett frihetsberövande i syfte att
förebygga brottslig gärning, vilket inte är inte är tillåtet enligt art. 5.
Vidare medför ett frihetsberövande inskränkningar av den enskildes
rätt till privat- och familjeliv, vilka skyddas av art. 8. Längden av
frihetsberövandet torde därvid ha betydelse för hur starkt det
samhälleliga intresset av frihetsberövandet måste överväga i jämförelse
med den enskildes rätt till privat- och familjeliv. Med hänsyn till det
sätt varigenom hivinfektion sprids och till att hivinfektion generellt sett
har en relativt låg smittsamhet vid andra smittvägar än blodsmitta kan
det därför inte uteslutas att ett långvarigt frihetsberövande också kan
komma i konflikt med art. 8 i Europakonventionen.
Som inledningsvis redogjorts för i detta avsnitt ställer art. 5 krav på
att frihetsberövandet skall vara lagligt i konventionens mening. En
Side 643 af 1375
3426PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
särskild fråga är här om detta krav också, i likhet med vad som gäller
för inskränkningar i rättigheterna enligt art. 8, innebär krav på lagens
tillgänglighet och förutsebarhet. Kommissionen har i några fall som be-
rört art. 5 antytt att så är fallet men frågan har inte prövats närmare.
Med hänsyn till att frihetsberövande är en mycket ingripande åtgärd är
det dock rimligt att utgå från att rättssäkerhetskraven inte ställs lägre än
vid ingripanden som omfattas av art. 8. Enligt Harris m.fl. bedömning
torde det inte föreligga några skäl för att ett sådant krav inte skall stäl-
las även i fall som avses i art. 5. Viss tveksamhet kan därför föreligga
beträffande huruvida smittskyddslagens bestämmelser om tillfälligt
omhändertagande och tvångsisolering uppfyller kraven på förutsebar-
het. Kriterierna för dessa åtgärder är relativt allmänt hållna och lämnar
i stor utsträckning åt de tillämpande myndigheterna att avgöra när det
kan anses vara motiverat att vidta åtgärden. Med beaktande av att de
relevanta omständigheterna kan variera stort mellan de enskilda fallen,
bl.a. med hänsyn till sjukdomarnas olika smittsätt och smittrisker, torde
det kunna accepteras att inte helt precisa kriterier utformas i lagen.
Domstolen har i vissa fall godtagit att de tillämpande myndigheterna
lämnats en viss diskretionär prövningsrätt. Emellertid bör beaktas att
ett frihetsberövande är en mycket ingripande åtgärd för den enskilde
varför kraven på precisering torde ställas högre än t.ex. då det är fråga
om tvångsundersökning.
Art. 5 ställer vidare vissa ytterligare villkor i syfte att garantera
rättssäkerheten för den som blivit föremål för frihetsberövande, nämli-
gen att den frihetsberövade snarast möjligt underrättas om skälen för
åtgärden och att han eller hon kan få lagligheten av åtgärden snabbt
prövad av domstol. I avsnitt 21.4.2 har redogjorts för innebörden av
dessa villkor enligt Strasbourgorganens praxis. Enligt kommitténs
bedömning torde de processuella bestämmelser som gäller för
frihetsberövanden enligt smittskyddslagen uppfylla konventionens krav
i dessa avseenden.
21.5.3 Tvångsundersökning
Smittskyddslagen innehåller bestämmelse om tvångsundersökning av
personer som misstänks ha smittats av samhällsfarlig sjukdom (36 §).
Som framgår av avsnitt 21.4.3 omfattar skyddet för privatlivet i art. 8
även medicinska undersökningar varför åtgärden måste vara förenlig
med villkor som ställs i artikeln. Några fall som rört tvångsundersök-
ning i smittskyddssyfte har, såvitt erfarits, inte prövats av Strasbourg-
organen. Kommissionen har dock godtagit tvångsundersökning i andra
sammanhang bl.a. med hänsyn till förebyggande av oordning och brott
Side 644 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU343
och till skyddet för hälsa. Tvångsundersökning i smittskyddssyfte torde
kunna anses vara motiverad av hänsyn till skyddet för hälsa. Det torde
också få anses föreligga ett starkt samhälleligt intresse av att snabbt
kunna få upptäcka förekomsten en allvarlig smittsam sjukdom för att
kunna vidta åtgärder mot vidare smittspridning. De ingrepp som med-
ges vid undersökningen är också sådana som inte orsakar annat än obe-
tydliga men. Tvångsundersökning enligt smittskyddslagen torde därför
kunna anses vara en sådan åtgärd som är tillåten enligt art. 8. Med hän-
syn till det avståndstagande från tvångsundersökning vid hivinfektion
som kommit till uttryck i olika internationella dokument kan dock
Europadomstolen komma att ha en mer restriktiv syn på huruvida tvång
kan anses vara befogat vid hivinfektion.
Inte heller i övrigt torde bestämmelsen om tvångsundersökning an-
ses strida mot kraven i art. 8. Vad som dock bör beaktas är dels att de
förutsättningar för tvångsundersökning som anges i smittskyddslagen
är relativt allmänt hållna, dels att smittskyddsläkaren beslutar om
tvångsundersökning och att detta beslut inte går att överklaga. Som
tidigare redogjorts för ställs i art. 8 krav på att åtgärden skall vara för-
utsebar, dvs. att grunderna för åtgärden skall vara tillräckligt preci-
serade i lagen, men art. 8 innehåller inte något uttryckligt krav på
domstolsprövning. Enligt kommitténs bedömning torde tvångsunder-
sökning i smittskyddssyfte, bl.a. med hänsyn till variationerna mellan
de olika sjukdomarnas smittvägar och smittrisker, vara en sådan åtgärd
där Europadomstolen kan godta att de tillämpande myndigheterna till-
erkänns en viss diskretionär prövningsrätt i de enskilda fallen. Emeller-
tid har Europadomstolen i vissa fall fäst avseende vid huruvida det
funnit möjlighet till domstolsprövning av beslutet. Om möjlighet till
rättslig prövning saknas, som är fallet vid tvångsundersökning enligt
smittskyddslagen, är det inte otänkbart att Europadomstolen kan
komma att ställa krav på en tydligare precisering av förutsättningarna
för när tvångsundersökning får äga rum.
Vidare kan tvångsundersökning också innebära ett frihetsberövande
enligt art. 5, närmare bestämt ett frihetsberövande i syfte att tvinga per-
sonen att fullgöra en i lag föreskriven skyldighet (art. 5.1.b). Så har
t.ex. kommissionen i ett mål rörande ett beslut av domstol om tagande
av blodprov i ett faderskapsmål (X v Österrike 8278/78) varit av den
åsikten att genomförandet av en blodprovstagning under tvång utgör ett
berövande av friheten även om frihetsberövandet är mycket kortvarigt.
Enligt art. 5 har den som berövats friheten rätt att få lagligheten av
beslutet prövat av domstol. Förhållandet mellan denna rätt och så kort-
variga frihetsberövanden som nu är i fråga har, såvitt framkommit,
dock inte prövats av Europadomstolen. Kommissionen har i ett fall (X
och Y mot Sverige, 7376/76) uttalat att när frihetsberövandet är så
Side 645 af 1375
3446PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU SOU 1999:51
kortvarigt att det upphör före den tid som krävs för en snabb prövning
vid domstol står det förhållandet att möjligheten till domstolsprövning
saknas inte i strid med bestämmelsen i art. 5. Huruvida även Europa-
domstolen skulle lägga en sådan mer praktisk syn på frågan är dock
oklart.
21.5.4 Några andra frågor
Smittskyddslagen innehåller ett antal andra bestämmelser som kan
innebära inskränkningar av rättigheter som omfattas av art. 8 i kon-
ventionen.
Enligt 13 § smittskyddslagen är den som misstänks ha smittats eller
är smittad av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att följa de I|UKnOO
QLQJVUHJOHU som meddelats av den behandlande läkaren. Förhållnings-
reglerna kan innebära allt från hygieniska åtgärder till att avhålla sig
från att utöva visst arbete eller från umgänge med andra. I förhållande
till art. 8 bör följande beaktas. De skyddade intressena i art. 8 är all-
mänt formulerade och har i Strasbourgorganens praxis kommit att berö-
ra sinsemellan mycket olika förhållanden. Vidare är inte alla åtgärder
en stat vidtar mot den enskildes privatliv att anse som ett ingrepp i arti-
kelns mening. Av betydelse är t.ex. hur omfattande ingreppet kan anses
vara och i vad mån en åtgärd är förenad med sanktioner. Här skall upp-
märksammas att kommissionen t.ex. inte ansåg förbudet mot aga enligt
6 kap. 3 § föräldrabalken vara ett ingrepp i konventionens mening, bl.a.
med hänsyn till att det inte finns någon sanktion direkt knuten till för-
budet (sju personer mot Sverige, 8811/79). Mot bakgrund av dessa för-
hållanden får det anses vara oklart i vad mån nu nämnda skyldighet en-
ligt smittskyddslagen generellt sett innebär en inskränkning av i arti-
keln skyddade intressen. Emellertid kan det inte uteslutas att art. 8 kan
bli tillämplig i enskilda fall. I sådana fall torde inskränkningen dock
kunna anses vara förenlig med art. 8 med hänsyn till skyddet för hälsa.
Ytterligare en fråga rör bestämmelserna om LQKlPWDQGH RFK DQ
YlQGDQGHDYLQIRUPDWLRQ. Smittskyddslagen innehåller ett flertal bes-
tämmelser avseende utbyte mellan smittskyddsaktörerna av uppgifter
rörande enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden, bl.a. 20–
24 a §§ om anmälan av inträffat sjukdomsfall eller påträffat smittämne,
anmälningar om bl.a. brott mot meddelade förhållningsregler enligt
25 § och om underlåtelse att inställa sig för undersökning 26 § samt
övriga bestämmelser om uppgiftsskyldighet som t.ex. enligt 8 § och
29–31 §§.
I rätten till privatliv enligt art. 8 ingår också skydd mot insamlande
och användande av information om person, bl.a. medicinska uppgifter.
Side 646 af 1375
SOU 1999:51 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU345
Europadomstolen har, som tidigare nämnts, uttalat att skyddet av per-
sonliga uppgifter, inte minst medicinska uppgifter, är av fundamental
betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och
familjelivet. Samtidigt har domstolen konstaterat att andra intressen
kan utgöra skäl till inskränkningar i skyddet av personliga uppgifter. Så
har domstolen t.ex. godtagit att medicinska uppgifter utlämnats till
domstol med hänsyn till intresset av att utreda brott och till det
allmännas intresse av ge insyn i rättegångsförfarandet (Z mot Finland
1997) samt till försäkringskassan i ett ärende om arbetsskadeförsäkring
med hänsyn till skyddet för landets ekonomiska välstånd (M.S. mot
Sverige 1997). I målen har domstolen därvid fäst särskild vikt vid att
uppgifterna var sekretesskyddade även hos den mottagande myndig-
heten.
Vid en översiktlig bedömning av aktuella bestämmelser om upp-
giftslämnande m.m. i smittskyddslagen torde dessa kunna anses vara
förenliga med art. 8. Uppgiftsutbytet får anses vara motiverat med hän-
syn till skyddet för hälsa och skyddet för andra personers rättigheter.
Uppgifterna är vidare sekretesskyddade hos den mottagande myn-
digheten.
I smittskyddslagen medges vidare YLVVDUHVWULNWLRQHUXQGHUWYnQJV
LVROHULQJHQ, däribland rörande rätten att vistas utanför sjukhusområdet
och rätten att ta emot besök. Den isolerades frihet får dock inte under-
kastas annan begränsning än som påkallats av ändamålet med isole-
ringen. Här bör beaktas att Europadomstolen framhållit att frihetsberö-
vanden med nödvändighet måste medföra vissa inskränkningar när det
gäller bl.a. rätten till familjeliv och korrespondens men att inskränk-
ningarna inte får vara oproportionerliga eller sträcka sig utöver vad
som normalt kan accepteras. Grunden för de inskränkningar vid tvångs-
isolering som tillåts enligt smittskyddslagen är främst att hindra smitt-
spridning samt i vissa fall även upprätthållande av säkerheten och ord-
ningen vid sjukvårdsinrättningen. Bestämmelserna som sådana torde
inte kunna anses sträcka sig utöver vad som är befogat. Vid en över-
siktlig bedömning av aktuella regler torde dessa därför stå i överens-
stämmelse med vad som är tillåtet enligt art. 8 (jfr dock avsnitt 21.5.2
om restriktioner vid långa frihetsberövanden).
Side 647 af 1375
SOU 1999:51 347
II
Överväganden
och
förslag
Side 648 af 1375
SOU 1999:51 349
22 Allmänna överväganden
22.1 Inledning
Kommittén har haft i uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet
med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till
smittskyddet. I uppdraget har ingått bl.a. att kartlägga och utvärdera
olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar.
Enligt direktiven skall kommittén fästa särskild vikt vid bl.a. bestäm-
melserna om tvångsåtgärder och frågor kring rättssäkerheten för den
enskilde utgör en central del av kommitténs uppdrag. En särskild fråga
har rört situationen för dem som tvångsisolerats.
Utredningen har mot bakgrund av detta sökt införskaffa och sam-
manställa ett så gott kunskapsunderlag som möjligt för belysning av
tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser och lagens effekter
för smittskyddet. För att få ett allsidigt underlag för utvärdering av åt-
gärder för att förhindra smittspridning har särskild uppmärksamhet gi-
vits åt frågor av beteendevetenskaplig natur.
I det följande lämnar kommittén först en översiktlig redovisning av
de slutsatser som kan dras om den aktuella situationen i Sverige och
om effekterna av den nuvarande regleringen. Därefter diskuterar
kommittén principiella utgångspunkter och övergripande ställnings-
taganden som enligt kommitténs mening bör vara vägledande för en ny
reglering på området. En närmare diskussion av förutsättningarna för
olika åtgärder återfinns i respektive kapitel.
22.2 Kommitténs kartläggning och
utvärdering
I ett internationellt perspektiv är situationen i Sverige när det gäller
smittsamma sjukdomar gynnsam. Den inhemska spridningen av mer
allvarliga smittsamma sjukdomar i Sverige är begränsad. För ett flertal
smittsamma sjukdomar, däribland de sexuellt överförbara sjukdomarna,
har antalet nysmittade personer under den senaste 10–15-årsperioden
Side 649 af 1375
350$OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ SOU 1999:51
minskat markant eller legat på en konstant nivå. Dock har de senaste
två åren märkts en viss ökning av främst klamydia och gonorré. Sam-
tidigt kan konstateras att infektionssjukdomar fortfarande tillhör de
vanligast förekommande sjukdomarna och att de utgör ett väsentligt
problem både för samhället i stort och för den enskilde individen som
drabbas. Så till exempel utgör mag- och tarmsjukdomar ett inhemskt
problem av mer betydande art. Vidare är risken för spridning av smitt-
samma sjukdomar från andra länder större än tidigare på grund av det
ökade utbytet med omvärlden, däribland människors möjligheter till
snabba förflyttningar över världen.
Att Sverige har en god situation när det gäller förekomsten av smitt-
samma sjukdomar beror på många olika samverkande faktorer. Yttre
faktorer som haft inverkan är bl.a. de förbättringar i det allmänna
hälsoläget och av levnadsförhållandena som skett under 1900-talet
samt de ökade medicinska kunskaperna om sjukdomarnas uppkomst
och möjligheterna att skydda sig mot dessa. Befolkningens bildnings-
nivå är dessutom hög och det är lätt att få ut relevant information om
smittsamma sjukdomar. Utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystemet
har också medfört att det funnits tillgång till läkemedel för behandling
av sjukdomarna och till vacciner i förebyggande syfte. Vidare har i
Sverige lagts stora resurser på olika insatser för att tidigt kunna
kontrollera och förhindra spridningen av de smittsamma sjukdomarna.
Den allmänna uppfattningen, till vilken kommittén ansluter sig, är att
denna förebyggande inriktning på det svenska smittskyddsarbetet torde
ha haft stor betydelse för den gynnsamma situation vi befinner oss i.
Hur mycket som beror på lagstiftningen på området är dock svårt att
bedöma. Kommittén återkommer nedan till denna fråga.
En slutsats man kan dra av ovanstående situationsbeskrivning är att
den rädsla som traditionellt finns när det gäller smittsamma sjukdomar
ofta är överdriven, ibland uppblåst av media. Det finns skäl att under-
stryka att man i dag bör se mer nyanserat och realistiskt på många av de
allvarligare smittsamma sjukdomarna och att de glädjande nog inte ut-
gör samma fara för människor i Sverige som förr. Samtidigt finns an-
ledning till vaksamhet och beredskap mot förändringar i spridningen
eller karaktären av de smittsamma sjukdomarna som gör att dessa på
nytt blir ett allvarligt hot mot befolkningen i Sverige. Ett exempel som
visar vikten av sådan vaksamhet är situationen när det gäller läkeme-
delsresistenta smittämnen.
Av kommitténs kartläggning av situationen i andra länder framgår
att såväl smittskyddssituationen som lagregleringen och åtgärderna
skiljer sig mycket åt i olika länder. En viktig fråga är vilken betydelse
landets smittskyddslagstiftning och åtgärder har för den epidemiolo-
giska utvecklingen i det enskilda landet. Det är emellertid förenat med
Side 650 af 1375
SOU 1999:51 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ351
stora svårigheter att avgöra vad som är effekter av det enskilda landets
smittskyddslagstiftning och vad som är effekter av andra faktorer, som
t.ex. geografisk belägenhet, hälso- och sjukvårdssystemets uppbyggnad
eller sociala och politiska förhållanden. Några ordentliga jämförelser
låter sig därför inte göras.
En särskild fråga i det här sammanhanget är de epidemiologiska
effekterna av bestämmelserna om tvångsåtgärder mot människor som
bär på eller misstänks bära på smitta; dvs. möjligheterna till tvångsun-
dersökning, tillfälligt tvångsomhändertagande och tvångsisolering.
Kommittén vill här inledningsvis framhålla att kartläggningen visat att
tvångsingripanden av detta slag inte har använts i någon stor utsträck-
ning och att sådana åtgärder i förhållande till andra insatser utgör en
mycket liten del i smittskyddsarbetet. Tvångsingripandenas betydelse
för den epidemiologiska situationen i Sverige torde redan av detta skäl
vara begränsad. Underlaget är vidare för litet för att man skall kunna
dra några säkra slutsatser om vilka epidemiologiska effekter tvångsin-
gripandena har haft. Det ligger i sakens natur att sådana effekter är svå-
ra att mäta och bedöma, bl.a. med hänsyn till att man inte vet hur situa-
tionen skulle ha sett ut om möjligheter till tvångsingripanden inte fun-
nits. Det torde vidare vara så att betydelsen av möjligheten till
tvångsåtgärder är beroende av den enskilda sjukdomens art såsom bl.a.
sättet för överföring av smitta och graden av smittsamhet. En studie
som Smittskyddsinstitutet utfört på uppdrag av kommittén tyder
sålunda på att åtgärder såsom isolering knappast har någon effekt på
utvecklingen av hivepidemin som den förlöpt i vårt land. Härav kan
naturligtvis inte dras några slutsatser beträffande effekterna vid en
epidemi av annat slag.
Tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser, utöver tvångs-
bestämmelserna, har enligt kommitténs utvärdering inte i stort vållat
problem. Beträffande tvångsbestämmelserna föreligger dock flera frå-
gor som föranleder särskilda överväganden. Kommittén vill inlednings-
vis påpeka att kartläggningen visar att tvångsåtgärderna allmänt sett an-
vänts på ett nyanserat och väl avvägt sätt. Emellertid visar underlaget
att när det gäller t.ex. tvångsundersökning förekommer skillnader mel-
lan smittskyddsläkarnas tillämpning av bestämmelsen som framstår
som mindre lämpliga. Detta torde bl.a. bero på att bestämmelsen i sig
inte ger tillräckligt utrymme för en epidemiologisk bedömning av beho-
vet av åtgärden. När det gäller tvångsisolering kan ifrågasättas om
grunderna för åtgärden är tillräckligt preciserade, vilket framstår som
betänkligt med hänsyn till rättssäkerheten för den enskilde. Enligt den
genomgång av akterna kommittén gjort rörande personer som tvångs-
isolerats kan konstateras att tvångsisolering i princip uteslutande till-
gripits beträffande personer som burit på hivinfektion och att den
Side 651 af 1375
352$OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ SOU 1999:51
kommit att rikta sig huvudsakligen mot människor som i övrigt ofta är
utsatta och relativt lätt identifierade, såsom narkotikamissbrukare, psy-
kiskt störda och prostituerade, och mot människor av utländsk här-
komst, främst från den afrikanska kontinenten. I vissa fall har tvångs-
isoleringen sträckt sig över mycket långa tidsperioder, ibland upp till
flera år. Skälen för tvångsisolering synes enligt akterna i vissa fall vara
mer socialt motiverade och gå utöver smittskyddslagens syfte, som ju
tar sikte enbart på risken för smittspridning. Det har också förekommit
att tvångsisolering använts i brist på annan vård eller stöd till den en-
skilde. Detta finner kommittén vara djupt otillfredsställande. Det för-
hållandet att det inte finns någon yttersta tidsgräns för hur länge en
person kan vara tvångsisolerad kan vidare ifrågasättas från flera olika
synpunkter och det finns skäl för tveksamhet till om detta kan anses
förenligt med Europakonventionen. Kommittén anser därför att aktu-
ella bestämmelser – oavsett deras eventuella epidemiologiska effekt –
måste ses över bl.a. i syfte att garantera den enskildes rättssäkerhet.
Utöver tvångsbestämmelserna föreligger också andra principiella
problem i smittskyddslagen. Det kan sålunda diskuteras om lagens upp-
delning av sjukdomar på samhällsfarliga respektive anmälningspliktiga
är adekvat. För vissa av de sjukdomar som nu enbart är klassificerade
som anmälningspliktiga sjukdomar kan vissa åtgärder, som t.ex. smitt-
spårning och meddelande av råd till enskilda rörande åtgärder för att
förhindra smittspridning, vara lika viktiga som vid de samhällsfarliga
sjukdomarna även om det inte finns behov av tvångsåtgärder. Kommit-
tén anser därför att förändringar bör göras för att i möjligaste mån an-
passa bestämmelserna till det verkliga behovet av åtgärder vid olika
typer av sjukdomar.
Kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och
aktörernas åtgärder visar att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl
fungerande och att smittskyddsorganisationen i stort fungerar bra.
Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan nationell och lokal nivå sy-
nes också vara väl avvägd. Samtidigt har dock bl.a. den utvärdering
Statskontoret gjort för kommittén pekat på olika problembilder. Utvär-
deringen ger dock inte anledning att göra några grundläggande föränd-
ringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Kommittén
vill också lyfta fram frågorna om nationell styrning och samordning av
smittskyddsverksamheten. Underlaget pekar här på vissa svårigheter
som föreligger att idag utöva nationell samordning och styrning. Svå-
righeterna hänger dels samman med att smittskyddsverksamheten berör
så många olika aktörer utan någon gemensam central myndighet, dels
med att det saknas en samlad nationell uppföljning som kan ge stats-
makterna underlag för beslut. I dag är det t.ex. inte möjligt att få en
samlad bild av samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar eller ett
Side 652 af 1375
SOU 1999:51 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ353
tillräckligt underlag för att utvärdera smittskyddsverksamhetens presta-
tioner. Enligt kommitténs uppfattning är det väsentligt att metoder och
rutiner utvecklas för att möjliggöra en sådan uppföljning och utvärde-
ring. Det är också av vikt att det nationella ansvaret för bl.a. samord-
ning av åtgärderna tydliggörs.
Kartläggningen har vidare visat på vissa andra problem som sam-
manhänger med att ansvaret för smittskyddsåtgärderna är uppdelat mel-
lan olika huvudmän, beroende på om det är fråga om smitta från per-
son, livsmedel eller andra objekt eller djur. Främst har detta rört an-
svarfrågor rörande smittspridning från djur och frågor rörande samver-
kan vid epidemiska utbrott. Bl.a. har framkommit att samarbetsformer-
na är varierande och att osäkerhet ibland har förelegat när det gäller an-
svaret för åtgärder. Vilka befogenheter smittskyddsläkaren har vid t.ex.
större utbrott framgår inte heller klart av smittskyddslagen. Till viss del
är sådana problem ofrånkomliga med hänsyn till det uppdelade ansva-
ret och i praktiken har problemen många gånger kunnat lösas. Emeller-
tid bör man i smittskyddslagstiftningen eftersträva en klarare ansvars-
fördelning än vad som nu är fallet.
Kunskaperna om hur hivinfektion överförs och hur man skall skyd-
da sig mot att smittas är allmänt utbredda. Emellertid visar forskningen
att enbart kunskap inte är tillräckligt för att undvika smittfarliga situa-
tioner utan att andra bakomliggande psykosociala faktorer i väsentlig
grad styr den enskildes beteenden. Sexualitetens komplexitet i sig har
också betydelse i sammanhanget. Sådana faktorer kan medföra att man,
oavsett kunskaper, utsätter sig själv eller andra för risk att smittas. De
svenska beteendevetenskapliga studierna visar att majoriteten av dem
som smittats av bl.a. hivinfektion tar stort ansvar för att hindra vidare
spridning av sjukdomen, men att den enskilde i vissa fall har svårt att
följa givna förhållningsregler, däribland skyldigheten att informera om
sin sjukdom och att använda skydd vid sexuellt umgänge. En fråga av
särskilt intresse är vilken inverkan smittskyddslagens bestämmelser om
skyldigheter och om tvångsåtgärder har på människors förhållningssätt
till smittsamma sjukdomar. De studier som gjorts beträffande dessa frå-
gor tyder på att det finns en relativt stor acceptans för dessa bestämmel-
ser och att de också anses relevanta. Samtidigt får det konstateras att
det är utomordentligt svårt att veta hur människors beteenden påverkas
av ett sådant regelsystem som det svenska smittskyddet bygger på. Av
kommitténs underlag framgår emellertid klart att insatser som rådgiv-
ning och psykosocialt stöd är mycket viktiga delar i arbetet att förhind-
ra smittspridning. Enligt kommittén är det därför av största betydelse
att lagstiftningen också ger möjligheter till och tillräckligt utrymme för
insatser av sådant slag.
Side 653 af 1375
354$OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ SOU 1999:51
När det gäller straffrättsliga sanktioner då någon smittat eller utsatt
annan för risk att smittas av smittsam sjukdom har det uteslutande varit
fråga om hivinfektion. Av den genomgång av praxis och av de uppgif-
ter från den enkät kommittén tillsänt landets åklagarmyndigheter fram-
går att flera problem finns rörande tillämpningen av brottsbalkens be-
stämmelser vid nu ifrågavarande gärningar. Dessa problem har både
varit av principiell och praktisk art. Främst har problemen rört frågan
kring uppsåt och de skillnader i straffvärde som föreligger för i prakti-
ken likartade situationer. Det är svårt att förutse hur en gärning kan
komma att bedömas straffrättsligt, vilket är betänkligt från rättssäker-
hetssynpunkt. För att åstadkomma en mer enhetlig och förutsebar rätts-
tillämpning på området anser kommittén att en särskild straffbestäm-
melse bör införas rörande överförande av allvarlig smittsam sjukdom.
Någon anledning att begränsa en sådan straffbestämmelse till att enbart
avse hivinfektion finns inte. De straffrättsliga problem som förekom-
mer när det gäller hivinfektion kan i princip föreligga även då det gäller
andra allvarliga smittsamma sjukdomar. Som kommittén återkommer
till i det följande bör man också undvika att särskilt utpeka hivinfektion
i lagstiftningen, vilket kan bidra till fördomar och stigmatisering av
hivsmittade människor i allmänhet.
I kommitténs uppdrag ingår också att göra en översyn av lagen om
förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter. Några
konkreta belägg för att lagen haft någon inverkan på den faktiska smitt-
spridningen av hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar
har inte kunnat erhållas. Detta medför enligt kommitténs uppfattning
att det är svårt att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna är
motiverat av smittskyddsskäl. Lagen har dessutom visat sig vara svår
att tillämpa i praktiken. Emellertid är den på klubbarna utövade
verksamheten av sådan art att man svårligen kan bortse från den
smittrisk som kan föreligga. Samhället måste därför ha möjlighet att
ingripa om konkreta missförhållanden föreligger. Bestämmelser som
medger ett sådant ingripande kan föras in i ordningslagen, varvid den
särskilda s.k. bastuklubbslagen kan upphävas.
Många av problemen med den nuvarande regleringen kring smitt-
samma sjukdomar har att göra med att den har kommit att tillämpas på
hivinfektion, som skiljer sig från de tidigare kända smittsamma sjuk-
domarna för vilka bestämmelserna ursprungligen utformats. Hivinfek-
tion medför såvitt man f.n. kan bedöma livslång smittsamhet och leder
till för tidig död, i regel efter tio till femton år. Det kan dock
konstateras att det under de senaste tio åren gjorts betydande framsteg
såväl när det gäller de medicinska kunskaperna om sjukdomen som när
det gäller uppehållande behandling. De nya behandlingsmetoder som
framtagits synes kunna skapa möjligheter att hindra inträdet av
Side 654 af 1375
SOU 1999:51 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ355
aidsrelaterade sjukdomar och därmed ge förutsättningar för ett längre
och friskare liv. Spridningen i Sverige har inte heller tagit den ut-
veckling man först befarade, tvärtom har epidemin legat på en konstant,
internationellt sett, låg nivå. De kunskaper som nu finns om
hivinfektion och de möjligheter till behandling som kan skönjas visar
enligt kommitténs mening att nuvarande reglering beträffande
hivinfektion i många avseende är onödigt långtgående och utpekande,
vilket kan bidra till stigmatisering och diskriminering av smittade. Det
finns skäl att arbeta för en förändring av synen på sjukdomen så att
denna blir mer realistisk och tolerant, varvid utrymme kan skapas för
ökad öppenhet kring sjukdomen. En del i ett sådant arbete bör enligt
kommittén vara att undvika särreglering av hivinfektion i olika
sammanhang. Detta gäller t.ex. smittskyddslagens bestämmelser om
skyldighet att lämna uppgifter i vissa fall och sekretessen i mål som rör
tvångsisolering. Emellertid får det beaktas att även om de svenska
undersökningarna tyder på att allmänhetens attityder till hivinfektion i
större utsträckning har blivit mer realistiska förekommer fortfarande
fördomar och obefogad rädsla inför sjukdomen. Att helt avskaffa alla
särbestämmelser som finns för hivinfektion torde därför inte vara
möjligt i nuläget. Sålunda bör möjligheten till anonym hivtestning
behållas tills vidare. Den långsiktiga inriktningen bör dock vara att
särbestämmelserna helt avskaffas. Kommittén vill här framhålla att
sådana förändringar i lagstiftningen bör stödjas av saklig och nyanserad
information.
22.3 Några allmänna utgångspunkter för en
ny smittskyddslag
Att smittsamma sjukdomar inte i nuläget utgör ett stort hot mot folkhäl-
san i Sverige har som tidigare sagts sin grund i att vi har vidtagit aktiva
åtgärder för att förhindra uppkomsten och spridningen av sjukdomarna,
bl.a. genom att spåra upp och begränsa smittvägarna. För att säkerställa
en motsvarande positiv utveckling även i framtiden bör samhället även
fortsättningsvis upprätthålla ett effektivt smittskydd med i huvudsak
samma inriktning som hittills. För detta krävs bl.a. att det föreligger en
klar ansvarsfördelning och att den grundläggande organisationen är
enhetlig i landet. Detta medför enligt kommittén att det fortfarande är
motiverat med en särskild smittskyddsorganisation. Den erfarenhet och
kompetens som byggts upp inom den nuvarande smittskyddsorganisa-
tionen bör dessutom tas till vara. I likhet med vad som konstaterades
vid tillkomsten av nuvarande smittskyddslag torde detta kräva en
Side 655 af 1375
356$OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ SOU 1999:51
särskild reglering vid sidan av hälso- och sjukvårdslagen. De särskilda
skyldigheter – för såväl samhället som den enskilde individen – och
åtgärder som erfordras för ett effektivt smittskydd talar också för en
särskild lag. Om åtgärder anses behöva kunna genomföras mot den en-
skildes vilja krävs dessutom särskilt lagstöd.
Syftet med smittskyddslagens bestämmelser skall vara att skydda
befolkningen mot smittsamma sjukdomar. I sammanhanget bör erinras
om att skyddet mot smittsamma sjukdomar också regleras genom annan
lagstiftning, t.ex. när det gäller sjukdomar som kan spridas från djur till
människa. När det gäller det objektinriktade smittskyddet kan åtgärder
som riktar sig mot objekt som sprider smitta i de allra flesta fall genom-
föras med stöd av andra lagar, t.ex. miljöbalken och livsmedelslagen.
Dubbelreglering bör undvikas för att inte skapa oklarhet om ansvaret
för åtgärder m.m. Grunden för smittskyddslagen bör därför enligt kom-
mitténs mening vara att den i första hand inriktar sig på åtgärder som
syftar till att hindra spridning av smitta från person till person.
Spektrumet av smittsamma sjukdomar är mycket vitt och omfattar
såväl mycket allvarliga sjukdomar med hög dödlighet som mer ordinära
sjukdomar. Enligt kommittén finns inte anledning att frångå principen
att smittskyddslagen i princip skall omfatta alla smittsamma sjukdomar
som kan spridas till eller mellan människor. En begränsning bör dock
göras till sjukdomarna som kan innebära ett inte ringa hot mot de smit-
tades hälsa. Emellertid är inte behovet av åtgärder likartat för samtliga
sjukdomar. Lagen måste därför vara utformad så att den så långt är
möjligt tar hänsyn till att behovet av åtgärder är skiftande beroende på
vilken sjukdom det är fråga om och hur den epidemiologiska situatio-
nen ser ut. I följande avsnitt redogör kommittén för etiska övervägan-
den som bör ligga till grund för bedömningar om huruvida åtgärder mot
den enskildes vilja skall kunna vidtas. Ett grundläggande krav för vil-
ken åtgärd som skall eller får vidtas – oavsett om den bygger på frivil-
lighet eller ej – måste vidare vara att åtgärden i fråga är motiverad vid
en epidemiologisk bedömning. I lagen måste också ges möjlighet att
snabbt kunna möta nya och oväntade problem. Dessa förhållanden bör
beaktas när det gäller utformningen av bestämmelser rörande såväl an-
mälningssystem som andra direkta smittskyddsåtgärder.
22.4 Etiska och principiella överväganden
Smittskyddslagen ger upphov till vissa principiella konflikter mellan
samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens anspråk
på skydd mot ingrepp i den personliga friheten. Kommittén har för sin
del funnit att det inte går att ge ett enhetligt svar på hur sådana konflik-
Side 656 af 1375
SOU 1999:51 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ357
ter skall lösas, utan avgörandet måste bygga på en avvägning mellan de
olika intressen, samhälleliga och individanknutna, som i varje särskilt
fall står mot varandra. Dessa avvägningar rymmer både politiska, etiska
och rättsliga aspekter och är i princip en uppgift för lagstiftaren. De
allmänna överväganden i denna del som gjorts av kommittén redovisas
här, då de till stor del kommer att styra utformningen av kommitténs
förslag till ny lagstiftning på området.
Smittskyddslagen anlägger ett annat perspektiv än hälso- och sjuk-
vårdslagen. Det är här främst frågan om att skydda andra individer än
den smittade. Man kan säga att hälso- och sjukvårdslagen har ett
patientperspektiv, medan smittskyddslagen har ett samhällsperspektiv.
Smittskyddslagen ger uttryck för synen att enskilda måste vara beredda
att acceptera vissa intrång i sin integritet när det krävs för att skydda
andra människor från smitta. I hälso- och sjukvårdslagen anges däremot
uttryckligen att hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för
patientens självbestämmande och integritet (2 a §).
Till skillnad från annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens områ-
de innehåller nu gällande smittskyddslag relativt långtgående skyldig-
heter för den enskilde och möjligheter för samhället att tillgripa vissa
tvångsåtgärder då den enskilde inte frivilligt medverkar till åtgärder för
att förhindra smittspridning. Grunden för detta har ansetts vara det
övergripande intresset att förhindra smittspridning och synen att det
måste anses vara ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar
att de allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpas och hålls nere så
långt som möjligt. Regleringen har också motiverats med att samhället,
när det är nödvändigt, måste kunna ingripa med tvångsåtgärder mot den
smittbärare som utan hänsyn till sina medmänniskor genom sin livsfö-
ring utsätter andra för risk att bli smittade.
Att just smittsamma sjukdomar givits en sådan särställning jämfört
med andra sjukdomar som kan innebära hot mot folkhälsan torde till
stor del ligga i att utbrott av smittsamma sjukdomar förr var ett så
utomordentligt allvarligt hot mot många människors liv och hälsa, bl.a.
på grund av avsaknaden av medicinsk behandling av sjukdomarna.
Rädslan för smittsamma sjukdomar låg djupt hos människorna, och
nödvändigheten av olika åtgärder för att begränsa smittan ifrågasattes
inte. I vårt samhälle har också funnits en tradition och kanske också en
förväntan att berörda myndigheter skall vidta de åtgärder som krävs för
att skydda befolkningen.
I sammanhanget bör dock erinras om att stora och betydelsefulla de-
lar av de epidemiologiskt inriktade insatserna inom smittskyddet kan
genomföras utan någon konflikt med motstående enskilda intressen.
Detsamma gäller i fråga om de viktiga förebyggande insatserna mot
smittsamma sjukdomar. Det huvudsakliga smittskyddsarbetet genom-
Side 657 af 1375
358$OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ SOU 1999:51
förs på frivillighetens väg och möjligheterna till tvångsåtgärder spelar i
praktiken inte någon framträdande roll. Kommittén anser att dessa för-
hållanden måste återspeglas i de överväganden som görs beträffande
eventuella möjligheter till ingripanden mot den enskildes vilja. Härvid
är det väsentligt att betona att oavsett vilka avgöranden man gör beträf-
fande ingripanden med tvång måste tyngdpunkten i smittskyddsarbetet
ligga på det frivilliga förebyggande arbetet.
Från etiska och rättsliga synpunkter är det de vid tvångsingripanden
föreliggande konflikterna mellan individens intresse och samhällets
intresse som skapar störst problem. Den nu följande diskussionen tar
därför upp olika etiska och principiella frågor och överväganden som
rör sådana konflikter.
Den första grundläggande frågan som måste ställas är om intresset
av smittskydd är så starkt att det generellt rättfärdigar intrång i enskil-
das mest grundläggande rättigheter, såsom den personliga friheten. Det
är lätt att svara ett alltför förbehållslöst ja på denna fråga. Var och en
kan föreställa sig allvarliga situationer där en farlig smittsam sjukdom
sprider sig okontrollerat och hotar stora befolkningsgrupper. Som ovan
sagts finns också en tradition av att samhället skall kunna vidta de åt-
gärder som krävs för att skydda befolkningen. Enligt kommittén måste
även en ny smittskyddslag förutsättas ge erforderliga handlingsmöjlig-
heter i åtminstone sådana nödsituationer. Att skyddet mot smittsamma
sjukdomar i och för sig kan vara ett sådant intresse som kan rättfärdiga
bl.a. frihetsinskränkningar framgår också av olika internationella doku-
ment på området, såsom Europakonventionen.
Samtidigt är det självklart att intresset av ett effektivt smittskydd
inte berättigar till vilka ingrepp som helst i den enskildes frihet eller in-
tegritet. Samhällsintresset måste här som i många andra fall vägas mot
individens berättigade krav på skydd mot allt för långtgående ingrepp i
den privata sfären. Ingreppet måste från olika synpunkter anses vara
nödvändigt och proportionerligt med hänsyn till andra människors liv
och rättigheter. Krav på att ingreppet skall vara nödvändigt och propor-
tionerligt ställs bl.a. i Europakonventionen.
Vilka avvägningar som, mot bakgrund av empiriska kunskaper om
de olika sjukdomarna och effekter av olika åtgärder, således skall göras
hänger samman med vilken grundläggande syn på människan man
ansluter sig till och vilka etiska principer som man anser skall ha bety-
delse för bedömningen.
Inom den medicinska etiken brukar analysen av olika handlings-
alternativ sägas vila på huvudsakligen fyra grundläggande principer.
Dessa principer är enligt kommitténs mening tillämpliga även vid en
analys som rör samhällets smittskydd och kan utgöra en god grund för
analysen av föreliggande konflikter.
Side 658 af 1375
SOU 1999:51 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ359
– Självbestämmandeprincipen (DXWRQRP\) innebär att var och en själv
bör få bestämma över sitt eget liv och sina handlingar. Vidare inne-
bär självbestämmandeprincipen att även andra människors rätt till
självbestämmande skall respekteras. Självbestämmandet kan dock
inte alltid utövas (se nedan).
– Lidande(minimerings)principen (QRQPDOHILFHQFH) innebär att man
inte bör skada eller orsaka lidande. Av flera alternativ skall man väl-
ja det som orsakar minst skada.
– Godhets(maximerings)principen (EHQHILFHQFH) innebär att varje
människa har en positiv förpliktelse att göra gott. Detta innebär ock-
så att man bör förebygga skada och eliminera lidande.
– Rättviseprincipen (MXVWLFH) innebär att lika bör behandlas lika. Det
vore omoraliskt att särbehandla olika människor om det inte finns
etiskt godtagbara skäl. Att t.ex. neka vårdbehövande människor till-
gång till vård enbart på grund av deras ålder eller livsstil torde inte
kunna ses som en godtagbar grund för särbehandling i förhållande
till andra vårdbehövande.
Dessa etiska principer äger i allmänhet giltighet, men inte obetingat. De
kan också komma i konflikt med varandra. När det gäller smittskyddet
kan man urskilja en klar konflikt mellan den s.k. självbestämmande-
principen och den s.k. godhetsprincipen. I självbestämmandeprincipen
ligger också ett inneboende problem med hänsyn till att en persons rätt
till självbestämmande kan stå i konflikt med andra personers rätt till
självbestämmande. I smittskyddssammanhang uppstår frågan om vems
intresse som bör väga över – den smittade/misstänkt smittades eller de
osmittades. Frågeställningen kan formuleras enligt följande; "Vems
intresse skall tillgodoses på vems bekostnad och varför ?" (framfört av
professor Göran Hermerén vid Statens medicinsk–etiska råds semina-
rium den 3 september 1987 "Etiska konflikter i samband med AIDS").
De nu uppställda etiska principerna ger inte själva svaret på hur dessa
konflikter skall lösas och vilken princip som skall vara vägledande. Nå-
gon generell bedömningsregel kan knappast heller formuleras. De
mångas intresse av en åtgärd som kränker en enskild behöver t.ex. inte
göra åtgärden försvarbar från etisk synpunkt. Hänsyn måste tas till
många faktorer som t.ex. tyngden i de olika intressena och allvaret i
konsekvenserna. I en sådan analys blir dock människosynen och synen
på människovärdet viktiga ingredienser.
I vårt samhälle ansluter sig de flesta till den KXPDQLVWLVNDPlQQLVNR
V\Q som innebär att människan är ett subjekt, ett jag, som har frihet, an-
svar och mänsklig värdighet. Hon får aldrig betraktas eller behandlas
som medel. Människan är alltid ett mål i sig. Den humanistiska män-
Side 659 af 1375
360$OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ SOU 1999:51
niskosynen förutsätter att individen kan välja mellan olika alternativ på
basis av sina egna etiska överväganden.
Enligt den humanistiska människosynen är människan något annat
och vida mer än hennes biologiska eller ekonomiska värde. Det är näm-
ligen med avseende på människovärdet som alla människor är lika. Att
respektera en människas människovärde innebär att man alltid och un-
der alla omständigheter betraktar och behandlar henne som en individ,
dvs. som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör.
Det är också i uppfattningen om människovärdet som de mänskliga
rättigheterna är förankrade. Människosyn – människovärde – mänskliga
rättigheter är den etiska bas där man kan och bör förankra värdege-
menskapen i samhället. Kommittén vill erinra om att denna etiska bas
självklart gäller också för samhällets smittskydd.
Innebörden i människovärdesbegreppet ligger nära det vi menar
med integritet. Såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen
talar om "respekt för den enskildes självbestämmande och integritet"
utan att definiera vad man avser med integritet. Detta leder inte sällan
till att man blandar ihop integritet och självbestämmande (autonomi).
I vårt språkbruk leder ordet integritet tankarna till varje människas rätt
att få upprätthålla sin värdighet, oavsett yttre förhållanden. Varje män-
niska har integritet oberoende av intellektuell duglighet, moralisk för-
träfflighet eller fysiskt tillstånd. Varje människa har också rätt till
självbestämmande, men inte alltid förmåga att utöva denna rätt
beroende på intellektuella, psykiska eller fysiska hinder. Integriteten
kan dock aldrig avstås. Den kan bara respekteras eller kränkas; det är
en konstant egenskap som hör ihop med det mänskliga livet.
Kommittén anser att smittskyddsarbetet måste vara förankrat i en
humanistisk människosyn där principerna om alla människors lika vär-
de samt den enskilda människans värdighet och självbestämmanderätt
är viktiga inslag. Den humanistiska människosynen talar enligt kom-
mitténs uppfattning för en större tydlighet när det gäller respekten och
skyddet för individen än vad som är fallet enligt nuvarande smitt-
skyddslag.
Smittade människor har, med denna grundläggande värderingsbas,
samma värde och rätt till skydd av samhället som andra samhällsmed-
lemmar. Att man bär på en smittsam sjukdom kan inte minska män-
niskovärdet eftersom människovärdet ligger i varje människas blotta
existens. I vid mening har alla ett intresse och ett ansvar för att förhind-
ra smittspridning. Utgångspunkten bör därför vara att var och en så
långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig
själv som andra mot att utsättas för risk att smittas av allvarliga smitt-
samma sjukdomar. Detta följer inte enbart av de etiska övervägandena
utan också av att det är inte möjligt för samhället att skydda befolk-
Side 660 af 1375
SOU 1999:51 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ361
ningen mot alla smittrisker. Det kan inte heller anses vara en möjlig,
om ens eftersträvansvärd, uppgift för samhället att helt övervaka de
personer som bär på en allvarlig smittsam sjukdom. Samtidigt är det
också så att den som bär på eller misstänker sig bära på en smittsam
sjukdom i vissa fall får ett särskilt ansvar för förhindrande av vidare
spridning av sjukdomen.
Enligt kommittén måste perspektivet hos en ny smittskyddslag-
stiftning vara annorlunda än det perspektiv som råder i hälso- och
sjukvårdslagen. Syftet med smittskyddet är att skydda befolkningen
mot smittsamma sjukdomar och inte primärt att vårda den enskilde som
drabbats av en sjukdom. Oavsett detta medför den humanistiska män-
niskosynen, enligt kommitténs uppfattning, att en smittskyddslag även
måste ge skydd för den som är smittad. Detta innebär bl.a. att det ställs
krav på att samhället gör det möjligt för den enskilde att uppfylla de
krav man ställer på honom eller henne. Den enskilde måste sålunda
kunna ställa anspråk på att få det stöd och hjälp han eller hon behöver
för att kunna ta sitt ansvar. Kommittén återkommer bl.a. i kap. 24 till
hit hörande frågor.
Den människosyn som kommittén förespråkar och den redovisade
övergripande inriktningen på smittskyddet som följer av den humanis-
tiska människosynen utgör utgångspunkter för överväganden rörande i
vilka fall ingripanden mot människor med tvång får vidtas i smittskyd-
det. Detta synsätt medför vissa begränsningar i hur långtgående åtgär-
der mot enskilda som kan tillåtas med hänvisning till önskemålet om ett
effektivt smittskydd. Kommittén bedömer det som angeläget att lag-
stiftningen så långt det nu låter sig göras klarlägger sådana övergri-
pande principer och begränsningar, helst i form av klara författnings-
bestämmelser.
Alla lagar skall utformas så att de tillgodoser grundläggande krav på
skydd för enskildas mänskliga rättigheter. Det innebär exempelvis att
en lag inte får ge utrymme för godtyckliga ingrepp från myndigheters
sida, att regleringen av enskildas rättigheter och skyldigheter skall vara
klar och tolkningen förutsebar, att beslut om ingrepp i enskildas civila
rättigheter skall kunna överprövas av domstol, m.m. (för en närmare
redovisning hänvisas till kap. 21). Att även en smittskyddslag måste
uppfylla sådana grundläggande rättssäkerhetskrav är inget nytt och
knappast kontroversiellt, även om man i detaljer kan ha olika meningar
om vad som är möjligt att åstadkomma.
Det får alltså anses självklart att en modern smittskyddslag måste
tillgodose alla rimliga krav på rättssäkerhetsgarantier för enskilda,
inbegripet avgränsningar av hur mycket tvång som får användas och
villkoren därför. Hur dessa regler i detalj skall utformas återkommer
kommittén till i senare kapitel (kap. 26).
Side 661 af 1375
362$OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ SOU 1999:51
I ett så omfattande regelverk som smittskyddslagstiftningen finns
dock en rad detaljfrågor att ta ställning till där kanske inte de grund-
läggande värderingarna, som t.ex. den humanistiska människosynen,
alltid ger tillräckligt svar. Kommittén har därför enat sig om att söka
formulera vissa övergripande principer som kan underlätta bedömning-
arna av förutsättningarna för åtgärder som får genomföras mot den en-
skildes vilja. Dessa principer redovisas och kommenteras i kap. 26.
I detta sammanhang bör emellertid framhållas – utöver att det måste va-
ra fråga om en allvarlig smittsam sjukdom för vilken det finns ett klart
epidemiologiskt behov av åtgärden – att åtgärder mot den enskildes vil-
ja inte bör få genomföras annat än då det finns ett mer akut behov av
åtgärden och andra möjligheter inte längre står till buds. Samhället
måste härvid ha fullgjort sitt ansvar när det gäller alternativ till tvångs-
åtgärden. Det är sålunda inte godtagbart att en enskild blir föremål för
t.ex. en frihetsberövande åtgärd av det skälet att samhället brister i sitt
ansvar för adekvata alternativa insatser.
Side 662 af 1375
SOU 1999:51 363
23 Sjukdomarna i smittskyddslagen
och anmälningsförfarandet
23.1 Allmänt om sjukdomarna i
smittskyddslagen
Enligt kommitténs mening finns inte anledning att frångå principen att
smittskyddslagen skall omfatta alla smittsamma sjukdomar som kan
spridas bland människor. Dock anser kommittén att undantag bör göras
för sjukdomar som endast utgör ett ringa hot mot de smittades hälsa.
För sådana mycket lindriga sjukdomar torde det inte vara aktuellt med
särskilda smittskyddsåtgärder.
I gällande smittskyddslag indelas de smittsamma sjukdomarna i
samhällsfarliga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. Skyldig-
heter och tvångsåtgärder är i princip knutna till de samhällsfarliga sjuk-
domarna. Emellertid kan vissa åtgärder, som t.ex. skyldigheten att be-
driva smittspårning, vara lika viktiga vid vissa andra smittsamma sjuk-
domar. Vidare framstår inte tvångsåtgärder som motiverade vid somli-
ga av de sjukdomar som ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna.
Med hänsyn härtill kan det ifrågasättas om indelningen av sjukdomar i
den befintliga smittskyddslagen är adekvat. Enligt kommitténs mening
bör utgångspunkten i stället vara att lagens bestämmelser om åtgärder
skall anpassas till det verkliga behovet för de olika sjukdomarna.
De effektivaste åtgärderna mot smittspridning är vanligen preventi-
va insatser såsom information om smittvägar och om vilka skyddsåt-
gärder den enskilde kan vidta samt medicinsk behandling för redan
smittade personer. Dylika insatser är relevanta beträffande alla de sjuk-
domar som lagen föreslås omfatta. I vissa undantagssituationer bör
emellertid samhället kunna ta till åtgärder som inkräktar på den enskil-
des integritet för att hindra smittspridning, oavsett om den enskilde
själv är beredd att medverka till att så sker eller ej. Sådana åtgärder är
naturligtvis inte erforderliga beträffande samtliga smittsamma sjukdo-
mar utan endast beträffande sjukdomar som utgör ett större och mera
allvarligt hot mot befolkningens hälsa. Behovet av smittskyddsåtgärder
beror emellertid inte bara på vilken sjukdom det är fråga om utan även
Side 663 af 1375
3646MXNGRPDUQDLVPLWWVN\GGVODJHQRFKDQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW SOU 1999:51
på den befintliga epidemiologiska situationen. Det är därför eftersträ-
vansvärt att den nya smittskyddslagen präglas av ett visst mått av flex-
ibilitet. Visserligen har Sverige i modern tid haft en tämligen stabil si-
tuation då det gäller uppträdandet av nya smittsamma sjukdomar. Den-
na bild är dock inte nödvändigtvis konstant. Sjukdomspanoramat är
skiftande och vilka smittsamma sjukdomar som kan dyka upp i framti-
den är svårt att förutse. Vidare kan idag kända sjukdomar förändras och
anta en mer elakartad form, t.ex. på grund av antibiotikaresistens. Det
vore i och för sig eftersträvansvärt om det vid lagregleringen av varje
enskild smittskyddsåtgärd kunde anges vilka sjukdomar som åtgärden
är avsedd för. Detta torde emellertid vara en mindre lyckad lösning,
eftersom man bl.a. skulle riskera att lagen blev svårtillämpad, oflexibel
och oöverskådlig. Någon typ av indelning av sjukdomarna verkar såle-
des vara ofrånkomlig.
Kommittén har därför stannat vid att de åtgärder som kan vidtas
med tvång i den föreslagna smittskyddslagen endast skall kunna tilläm-
pas på en viss kategori allvarliga sjukdomar som kommittén föreslår
benämns DOOPlQIDUOLJDVPLWWVDPPDVMXNGRPDU. Vilka sjukdomar som
här avses bör i lagen beskrivas genom en definition som omfattar ett
antal kriterier. För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig
smittsam sjukdom måste den uppfylla den i lagen uppställda definitio-
nen. En prövning måste således göras av varje enskild sjukdom. När-
mare precisering av vilka sjukdomar som omfattas av kriterierna synes
dock vara nödvändig, bl.a. med hänsyn till vikten av förutsägbarhet i
lagstiftningen samt till olika typer av sekretessfrågor. För att öka lag-
stiftningens flexibilitet föreslås att regeringen preciserar sjukdomarna i
förordning; en liknande ordning finns idag bl.a. i narkotikalagstiftning-
en. Genom att denna uppgift läggs på regeringen ökar möjligheten att
vid behov snabbt kunna vidta åtgärder mot nya smittsamma sjukdomar
som plötsligt uppträder i landet. De rättssäkerhetskrav som måste stäl-
las tillgodoses bl.a. genom den i lagen angivna definitionen, vilken be-
gränsar regeringens befogenheter. Noteras bör att det inte finns någon
skyldighet för regeringen att förklara en sjukdom som allmänfarlig
smittsam sjukdom bara för att den uppfyller kriterierna.
Beträffande övriga åtgärder enligt lagen bör frågan om vilka sjukdo-
mar som skall omfattas av åtgärderna bedömas utifrån det föreliggande
behovet. Dessa frågor tas upp i de delar av den allmänna motiveringen
där de olika åtgärderna behandlas.
Side 664 af 1375
SOU 1999:51 6MXNGRPDUQDLVPLWWVN\GGVODJHQRFKDQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW365
23.1.1 Särskilt om allmänfarliga smittsamma
sjukdomar
I kap. 26 fastslår kommittén vissa principer för när tvångsåtgärder kan
komma ifråga. Utifrån dessa har kommittén utarbetat den definition av
allmänfarliga smittsamma sjukdomar som framgår av författningsför-
slaget, s. 27. Kommittén föreslår att allmänfarliga smittsamma sjuk-
domar skall definieras som sjukdomar som kan överföras mellan män-
niskor och som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller
svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser för den som
smittas.
Ett grundläggande krav för att en sjukdom skall anses som en all-
mänfarlig smittsam sjukdom i lagens mening bör vara att den kan över-
föras mellan människor. Endast vid sjukdomar som smittar på detta sätt
finns det skäl att vidta tvångsåtgärder mot en enskild för att hindra fort-
satt smittspridning. Sjukdomar som smittar från objekt till människa
men därefter inte vidare omfattas således inte av begreppet. Övriga kri-
terier som kommittén föreslår utgör ett mått på den fara sjukdomen
innebär för den enskildes hälsotillstånd. Vid en bedömning av om en
sjukdom omfattas av kriterierna skall man utgå från förutsättningarna
för smittspridning i Sverige. Vidare bör man utgå från den genomsnitt-
liga risken för den som smittas att drabbas av följderna. För en närmare
redogörelse för innebörden av de föreslagna kriterierna, se författnings-
kommentaren kap. 36.1. Det skall observeras att kommittén föreslår att
vissa ytterligare kriterier rörande själva sjukdomarna skall vara uppfyll-
da för att isolering oberoende av samtycke eller s.k. särskilda föreskrif-
ter skall kunna komma till stånd. Dessa kriterier återfinns i den före-
slagna bestämmelsen som reglerar isolering, 33 §, och tar sikte på sjuk-
domarnas förmåga att utbreda sig bland befolkningen. Se kap. 26 samt
författningskommentaren kap. 36.1.
Med utgångspunkt i den ovan beskrivna definitionen på allmänfarli-
ga smittsamma sjukdomar menar kommittén att följande sjukdomar f.n.
bör anses omfattas av de föreslagna kriterierna.
difteri paratyfoidfeber
fläckfeber pest
gula febern polio
hepatit B rabies
hepatit C tuberkulos
hivinfektion tyfoidfeber
kolera virala hemorragiska febrar
meningokockinfektion exkl. nefropathia epidemica
mjältbrand återfallsfeber
Side 665 af 1375
3666MXNGRPDUQDLVPLWWVN\GGVODJHQRFKDQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW SOU 1999:51
Samtliga sjukdomar kan spridas mellan människor samt ge någon eller
några av de konsekvenser som beskrivs i definitionen. För en beskriv-
ning av de enskilda sjukdomarna och deras konsekvenser, se Anders
Thoréns beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar i den sär-
skilda bilagan till betänkandet (del B). I förhållande till de sjukdomar
som enligt gällande lag är samhällsfarliga innebär den nya definitionen
bl.a. att tvångsåtgärder inte kan vidtas beträffande vissa typer av
hepatiter samt beträffande salmonella, shigella, gonorré, klamydia,
syfilis och ulcus molle. Kommittén vill dock understryka att enligt
kommitténs förslag skall bestämmelserna om anmälningsskyldighet
samt smittspårning fortfarande tillämpas vad gäller dessa sjukdomar (se
nedan 23.2, kap. 24 och författningskommentaren 36.1). Det finns dock
anledning att med uppmärksamhet följa utvecklingen och vid behov
förändra indelningen av sjukdomarna.
23.2 Anmälningsförfarandet
Enligt gällande smittskyddslag skall läkare till smittskyddsläkaren och
Smittskyddsinstitutet anmäla konstaterade fall av samhällsfarlig sjuk-
dom samt annan anmälningspliktig sjukdom. I vissa fall skall läkaren
även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter in-
om miljö- och hälsoskyddsområdet. Regeringen har meddelat föreskrif-
ter om vilka sjukdomar som, utöver de samhällsfarliga, skall anmälas.
Även fortsättningsvis bör smittskyddslagen innehålla ett system för dy-
lika anmälningar.
Ett anmälningssystem för smittsamma sjukdomar har, som nämnts i
kap. 5.3, två syften. Det ena är att snabbt ge kunskap om inträffade fall
för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra är att ge mer lång-
siktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att bl.a. ge
grund för utvärderingen av smittskyddet och utvecklandet av åtgärds-
strategier. Med utgångspunkt i dessa syften föreslår kommittén att be-
handlande läkare skall göra anmälan dels i fall av smittsam sjukdom
som påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling av patienten, dels i
fall av smittsam sjukdom som är föremål för nationell epidemiologisk
uppföljning. Även läkare vid mikrobiologiskt laboratorium samt ob-
ducerande läkare skall vara skyldiga att göra anmälan. Anmälan skall, i
likhet med vad som gäller enligt befintliga bestämmelser, göras både
till smittskyddsläkaren och till Smittskyddsinstitutet. Däremot bör det
fortsättningsvis inte åvila behandlande läkare att även göra anmälan till
den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälso-
skyddsområdet. Under kommitténs arbete har framkommit att kommu-
nerna idag relativt ofta får kunskap om fall av inträffad sjukdom alltför
Side 666 af 1375
SOU 1999:51 6MXNGRPDUQDLVPLWWVN\GGVODJHQRFKDQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW367
sent och att anmälningarna inte sällan är ofullständigt ifyllda (se kap.
9.2.4). Enligt kommittén framstår det som lämpligare att i detta fall en
underrättelseskyldighet läggs direkt på smittskyddsläkaren. I hans skyl-
digheter bör således ingå att kontakta relevanta objektansvariga myn-
digheter. Smittskyddsläkaren har den övergripande bilden av smitt-
skyddsarbetet och har lättare än behandlande läkare att identifiera vilka
ytterligare myndigheter som bör informeras. Han eller hon har dess-
utom i uppgift att verka för en samordning av smittskyddsåtgärderna.
Vilka konkreta sjukdomar som skall anmälas bör bestämmas av
regeringen i förordning. En brist i den nu gällande lagen är att anmäl-
ningsskyldigheten inte omfattar kliniskt misstänkta sjukdomsfall. Kom-
mittén föreslår att både konstaterade fall och kliniskt misstänkta fall
skall anmälas. Den anmälningsskyldige läkaren behöver således inte ha
ställt fullständig diagnos innan han gör sin anmälan, vilket medför att
viktiga tidsvinster kan göras. Beträffande vad som här avses med miss-
tanke, se författningskommentaren kap. 36.1.
Innehållet i anmälan bör i princip motsvara vad som gäller enligt
befintlig smittskyddslag. Uppgifter skall således lämnas om den smitta-
des identitet, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de
åtgärder som läkaren vidtagit för att förhindra smittspridning samt and-
ra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Enligt befintliga bestämmel-
ser (21 § i gällande smittskyddslag) föreligger ett skydd för den smit-
tades identitetsuppgifter samt smittkälla då det gäller sjukdomar som
omfattas av 1.3 i bilagan till smittskyddslagen, dvs. gonorré, hivinfek-
tion, klamydia, syfilis och ulcus molle. Det kan ifrågasättas om detta
skydd bör bibehållas. Avsaknad av identitetsuppgifter i anmälan kan
medföra att åtgärder för att begränsa smittspridningen fördröjs; utred-
ningsarbetet underlättas om den smittades identitet är känd. Bristen på
identitetsuppgifter kan dessutom innebära att smittskyddsläkarens ar-
bete med att följa smittsamhet försvåras, bl.a. i sådana fall då en hiv-
smittad patient även har annan allvarlig smittsam sjukdom (t.ex. tuber-
kulos). Användningen av olika typer av koder kan vidare leda till vissa
problem såsom förväxling. Dessa svårigheter talar för att undantaget
för vissa sjukdomar bör upphävas. Som framgår av kap. 22 anser kom-
mittén vidare att man bör arbeta för en förändring av synen på hiv-
infektion så att denna blir mer realistisk och tolerant och att en del av
detta arbete bör vara att undvika särreglering av hivinfektion i olika
sammanhang, även vad gäller sekretessfrågor. Till kommittén har emel-
lertid från olika håll framförts vikten av att identitetsskyddet för de
sexuellt överförbara sjukdomarna behålls. Det har bl.a. anförts att upp-
givandet av identitetsuppgifter vad gäller de ifrågavarande sjukdomar-
na även kan motverka möjligheten att minska smittspridningen, efter-
som det kan befaras att en person som misstänker att han kan vara smit-
Side 667 af 1375
3686MXNGRPDUQDLVPLWWVN\GGVODJHQRFKDQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW SOU 1999:51
tad av dylik sjukdom avhåller sig från att uppsöka sjukvården om hans
identitetsuppgifter sprids. Kravet på att identitetsuppgifter skall lämnas
kan vidare få till följd att behandlande läkare i enskilda fall helt
underlåter att fullgöra sin anmälningsskyldighet av hänsyn till patien-
tens integritet. Kommitténs slutsats är att övervägande skäl får anses ta-
la för att skyddet för identitetsuppgifter vid anmälan av fall av nu dis-
kuterade sjukdomar för närvarande skall kvarstå. Regeringen bör därför
ges behörighet att föreskriva att identitetsuppgifter samt uppgift om
smittkälla inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar.
Side 668 af 1375
SOU 1999:51 369
24 Individens skyldigheter och
rättigheter
24.1 Den enskildes ansvar m.m.
Avsikten med flera av de förändringar som föreslås av kommittén är att
lägga större betoning på läkar–patientrelationens betydelse för smitt-
skyddsarbetet. Enligt kommitténs uppfattning överensstämmer ett för-
hållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende bättre med de
förhållanden som råder i praktiken. En fråga som då aktualiseras är vad
som kan begäras av den enskilde för att skydda sig själv och andra mot
smittrisk.
Med hänsyn till de konsekvenser förekomsten av smittsamma sjuk-
domar har, såväl för bl.a. folkhälsan i stort som för de individer som
smittas av sjukdomen, är förhindrandet av spridningen av smittsamma
sjukdomar en angelägenhet som enligt kommitténs mening berör alla i
samhället. Som framhållits i kap. 22 är kommittén av den uppfattningen
att i vid mening alla individer har ett intresse och ett ansvar för att för-
hindra smittspridning. Det bör också beaktas att det varken är etiskt eller
praktiskt möjligt för samhället att skydda befolkningen mot alla
smittrisker. Beträffande de enskilda individernas ansvar anser kommittén
därför att utgångspunkten måste vara att var och en så långt möjligt bör
vidta rimliga försiktighetsåtgärder för att skydda såväl sig själv som
andra mot att utsättas för risk att smittas. Enligt kommitténs mening bör
smittskyddslagen innehålla en särskild bestämmelse som framhåller detta
gemensamma ansvar.
Samtidigt är det ofrånkomligt att den som bär på en smittsam sjuk-
dom har ett särskilt ansvar för att undvika att andra utsätts för smitta.
Ett krav på att alla människor i alla situationer skall förfara på ett sådant
sätt att de inte utsätts för smittrisk är inte realistiskt. Man kan t.ex. inte
ställa krav på att människor i allmänhet vaccinerar sig eller genomgår
annan medicinskt förebyggande behandling. Ett flertal av de smittsamma
sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen sprids vidare på ett sådant
sätt att andra människor kan ha svårt att skydda sig mot smitta, t.ex. när
det är fråga om luftburna smittämnen. I sådana fall är det enligt
Side 669 af 1375
370 Individens skyldigheter och rättigheter SOU 1999:51
kommitténs mening rimligt att ett större ansvar läggs på den smittade.
Den smittade har också många gånger i kraft av vetskapen om att han
eller hon är smittad större möjlighet att vidta åtgärder för att minska
smittrisken. Det bör här beaktas att de åtgärder den smittade kan vidta i
de allra flesta fall utgör relativt begränsade inskränkningar i
livsföringen.
Enligt kommitténs uppfattning talar nu nämnda skäl sammantaget för
att den som bär på en smittsam sjukdom även fortsättningsvis bör ha en
lagfäst skyldighet att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda
andra mot smittrisk. Skyldigheten bör enligt kommitténs mening inte
begränsas utan gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av
förslaget till smittskyddslag.
Någon särskild sanktion för de fall den smittade underlåter att iaktta
nu nämnd skyldighet bör inte införas. Det kan dock erinras om möjlig-
heterna till straffrättsliga ingripanden i vissa fall då en person smittat
någon eller utsatt någon för smittrisk. Beträffande de allmänfarliga
smittsamma sjukdomarna kan vidare tvångsåtgärder i form av isolering
oberoende av samtycke komma ifråga i vissa fall.
Kommittén anser vidare att skyldigheten bör ges en allmän utform-
ning med hänsyn till att behovet av åtgärder är så starkt skiftande mellan
de olika sjukdomarna och de situationer den enskilde kan befinna sig i.
Det bör här erinras om att i de allra flesta fall kan sjukdomen botas eller
smittsamheten nedbringas genom medicinsk behandling. Enligt
kommitténs uppfattning är det rimligt att utgå från att de allra flesta
människor som smittats av en sjukdom också tar emot den medicinska
behandling som erbjuds. Emellertid får här observeras att den smittade, i
likhet med vad som gäller i dag, inte heller enligt kommitténs förslag bör
ha någon skyldighet att genomgå medicinsk behandling. I de fall den
smittade inte vill genomgå sådan behandling får det åligga honom eller
henne att på andra sätt undvika att utsätta andra för smittrisk. De
medicinska och praktiska råd läkaren enligt kommitténs förslag har att
ge den enskilde får därvid naturligtvis stor betydelse som vägledning för
vad den smittade har att iaktta.
I den mån det ställts krav på den enskilde bör det också föreligga en
skyldighet för samhället att genom stöd och annan hjälp göra det möjligt
för den enskilde att ta sitt ansvar. Kommittén behandlar i kap. 33 frågor
om de ekonomiska förmåner den smittade bör ha. Härutöver har enligt
kommitténs mening samhället också ett ansvar att stödja smittade
personer så att de kan leva ett så normalt liv som möjligt. Såsom fram-
hålls i nästföljande kapitel torde det särskilt vid svåra långvariga sjuk-
domar vara så att det inte främst är de medicinska frågorna om behand-
ling och dylikt som är avgörande för den enskilde utan den enskilde be-
höver också stöd i sin livssituation. Olika psykiska och sociala faktorer
Side 670 af 1375
SOU 1999:51 Individens skyldigheter och rättigheter 371
har betydelse för huruvida den smittade har förmåga att ta ansvar för att
inte utsätta andra för smittrisk. Det är därför av största vikt att den som
bär på en smittsam sjukdom t.ex. genom stödsamtal har möjlighet att
diskutera och bearbeta sådana svårigheter som är knutna till ansvaret.
Som framgår av kartläggningen över tvångsisolering har majoriteten
av dem som tvångsisolerats haft svåra missbruksproblem och/eller all-
varliga psykiska störningar. Sådana problem har inget direkt samband
med den smittsamma sjukdomen men kan ha avgörande betydelse för
huruvida den enskilde kan uppfylla sitt ansvar. Kommittén vill här
poängtera betydelsen av att sådana problem uppmärksammas tidigt och
att den enskilde får tillgång till erforderligt stöd eller behandling för
dessa.
Med hänsyn till den betydelse åtgärder i form av bl.a. psykosocialt
stöd har för den enskildes möjligheter att frivilligt medverka till att för-
hindra vidare smittspridning bör det uttryckligen framgå av smitt-
skyddslagen att den smittade skall erbjudas psykosocialt stöd om det
behövs av smittskyddsskäl. På samma sätt bör framgå att den som bär
på en allmänfarlig smittsam sjukdom och som är i behov av särskilda
behandlingsinsatser, t.ex. för en underliggande missbruksproblematik,
skall erbjudas detta. Avsikten är här inte att skapa en rättighet för den
smittade i så måtto att den enskilde har en absolut rätt att kräva en viss
åtgärd eller med stöd av smittskyddslagen få rätten prövad av domstol.
Enligt kommitténs förslag ansvarar smittskyddsläkaren ytterst för att
tillse att den smittade får de stöd- eller behandlingsinsatser som behövs. I
de fall den smittade inte får erforderlig hjälp eller stöd kan han eller hon
vända sig till smittskyddsläkaren. Det bör vidare framhållas att det
psykosociala stödet eller de särskilda behandlingsinsatserna skall behö-
vas av smittskyddsskäl, dvs. ha betydelse för huruvida den smittade kan
ta sitt ansvar för att skydda andra mot smittrisk. Bestämmelserna om-
fattar således inte insatser den smittade kan behöva på grund av ett all-
mänt behov av stöd eller hjälp.
24.2 Särskilt om den s.k. informationsplikten
En särskild fråga rör skyldigheten för en smittad person att underrätta
andra om att han eller hon bär på en smittsam sjukdom. Denna s.k.
informationsplikt har särskilt uppmärksammats vid hivinfektion. De som
ställt sig kritiska mot bestämmelserna om förhållningsregler har här
betonat svårigheterna som denna plikt medför för den enskilde och
ifrågasatt riktigheten av att ålägga en smittad person en sådan skyldig-
het. Av de beteendevetenskapliga studierna har tydligt framgått att
skyldigheten att informera en sexualpartner om att man är hivpositiv kan
Side 671 af 1375
372 Individens skyldigheter och rättigheter SOU 1999:51
innebära stora problem och många hivpositiva kan, enligt studierna,
tänka sig situationer då man skulle underlåta att informera om att man är
smittad. Svårigheter med att vara öppen om sin sjukdom förekommer
emellertid enligt studierna även beträffande andra smittsamma
sjukdomar som tuberkulos.
Enligt kommitténs mening bör en person som utsätts för en smittrisk
kunna ställa krav på att få vetskap härom. Det är den enskilde själv som
måste få avgöra huruvida han eller hon vill utsätta sig för risken att
smittas och också besluta om under vilka förutsättningar han eller hon
vill inleda en relation med annan person. När det gäller hivinfektion
framgår av de beteendevetenskapliga studierna att den övervägande an-
delen bland de tillfrågade personerna som inte var hivpositiva också an-
ser att den som är hivpositiv skall informera sin sexualpartner. Ett argu-
ment mot att fastställa en skyldighet att underrätta en sexualpartner kan
vara att informationen i sig egentligen inte förhindrar smittöverföring.
Man skulle därför kunna hävda att det är tillräckligt att den som är
smittad ser till att tillräckliga försiktighetsmått vidtas. Emellertid går det
inte att bortse från att oavsett huruvida s.k. säkrare sexualtekniker
används kvarstår en viss risk för att smitta kan överföras, t.ex. om en
kondom går sönder. Vidare har kommittén poängterat att såväl osmittade
som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det
är möjligt undviks. För att även den osmittade personen skall kunna
bidra till den försiktighet som är nödvändig bör han eller hon också ha
insikt i vilka förhållanden som råder. Kommittén anser därför att den
som bär på en allvarlig smittsam sjukdom skall vara skyldig att infor-
mera en person som han eller hon kommer i sådan kontakt med att risk
för smittöverföring uppkommer. Dessa principiella ställningstaganden
kan enligt kommittén inte begränsas till enbart hivinfektion utan samma
krav bör kunna ställas även när det gäller andra allvarliga smittsamma
sjukdomar.
Informationsskyldigheten får betydelse också i den situationen att den
smittade söker vård. Till skillnad från den situation då det är fråga om
sexuell kontakt kan den smittade oftast inte själv vidta några
skyddsåtgärder då han eller hon är föremål för vård och behandling. Här
skall uppmärksammas att särskilda föreskrifter rörande skyddsåtgärder
mot blodsmitta och vid smittfarligt arbete har utgivits av Arbe-
tarskyddsstyrelsen. Socialstyrelsen har vidare utfärdat föreskrifter och
allmänna råd beträffande förebyggande åtgärder mot spridning av bl.a.
hepatit B och även utgivit generella rekommendationer rörande före-
byggande åtgärder mot infektioner i vården. Om de rekommendationer
som givits följs torde riskerna för smittöverföring i de flesta fall vara
mycket begränsade. Det kan visserligen hävdas att vårdpersonal alltid
skall iaktta nödvändiga försiktighetsåtgärder eftersom patienten själv kan
Side 672 af 1375
SOU 1999:51 Individens skyldigheter och rättigheter 373
vara ovetande om sin infektion och vårdpersonalen kan inte heller förlita
sig på att information verkligen ges. Emellertid medför uppgifter från
patienten att vårdpersonalen kan vidta de särskilda skyddsåtgärder som
eventuellt är nödvändiga. Inte minst gäller detta då det är fråga om
situationer då särskild risk för smittöverföring föreligger t.ex. blod-
provstagning och operationer då det är fråga om sjukdomar som smittar
genom blod. Enligt kommittén bör det därför åligga den som bär på en
allvarlig smittsam sjukdom att också informera vårdpersonal i sådana
situationer då smittrisk föreligger.
Samtidigt får beaktas att, som framgått ovan, det föreligger många
svårigheter för den enskilde att informera om sin sjukdom och att den
smittade många gånger ställs inför en svår situation. De beteendeve-
tenskapliga studierna visar tydligt att viljan att berätta kan komma i
konflikt med andra starka känslomässiga faktorer som påverkar bete-
endet. Som framhållits i föregående avsnitt måste utgångspunkten vara
att i den mån det ställts krav på den enskilde föreligger också en skyl-
dighet för samhället att genom stöd och annan hjälp göra det möjligt för
den enskilde att ta sitt ansvar. Av betydelse är vidare att människors at-
tityder till allvarliga smittsamma sjukdomar är realistiska och toleranta
och att man arbetar för att undanröja fördomar och obefogad rädsla. Det
är också viktigt att den enskilde blir bemött på ett värdigt sätt inom t.ex.
vården och att berörda yrkesutövare har sådana kunskaper att de kan
korrekt hantera situationen då den enskilde upplyser om sin sjukdom.
24.3 Skyldighet att medverka vid
smittutredning
Enligt gällande smittskyddslag har den enskilde skyldighet att i vissa fall
söka läkare och låta sig undersökas samt att genom att ge upplysningar
till läkaren medverka vid smittspårning. Kommittén har i föregående
kapitel framhållit vikten av att man tidigt kan nå människor som kan
misstänkas ha smittats av en smittsam sjukdom av allvarligare art, bl.a.
för att kunna erbjuda behandling eller rådgivning rörande hur personen
bör agera för att undvika att andra smittas. Såväl smittspårningsarbete
som läkarundersökning utgör sådana centrala delar av arbetet mot
spridningen av smittsamma sjukdomar att starka skäl föreligger att ha
kvar en allmän skyldighet att uppsöka läkare och låta sig undersökas
samt att medverka vid smittspårningsarbetet.
Beträffande skyldigheten att uppsöka läkare och låta sig undersökas
är kommittén, liksom departementschefen enligt förarbetena till nu gäl-
lande smittskyddslag, av den uppfattningen att de allra flesta människor
Side 673 af 1375
374 Individens skyldigheter och rättigheter SOU 1999:51
söker läkarkontakt om de tror att de blivit smittade av en allvarligare
smittsam sjukdom. Emellertid innebär en lagfäst skyldighet enligt kom-
mitténs mening en betydelsefull markering av att envar bör bidra till att
minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Någon generell sanktion
mot den som underlåter att uppsöka läkare eller att låta sig läkarun-
dersökas är dock inte lämplig. I vissa fall, se kap. 26, är emellertid
smittskyddsintresset av att läkarundersökning kommer till stånd så starkt
att undersökning bör kunna äga rum även om den enskilde motsätter sig
detta.
Beträffande den enskildes medverkan vid smittspårning framgår av de
beteendevetenskapliga studierna att smittspårningsarbetet är väl för-
ankrat hos såväl smittade som osmittade personer. De allra flesta tycks
också enligt studierna vilja få reda på om de varit utsatta för risk att
smittas. Det föreligger därför enligt kommitténs mening inte några be-
tänkligheter mot att bibehålla en skyldighet för den enskilde att medverka
i smittspårningsarbetet. Som kommittén ovan påpekat medför en sådan
lagfäst skyldighet också en betydelsefull markering av att envar bör
bidra till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Kommittén
vill emellertid framhålla att det – vare sig av etiska eller praktiska skäl –
naturligtvis inte går att framtvinga erforderlig information från den
enskilde. Framgången i arbetet bygger på att man skapar en
förtroendefull relation och att man kan övertyga den enskilde patienten
om uppgifternas nödvändighet.
Bestämmelserna bör enligt kommittén utformas i huvudsak i enlighet
med gällande bestämmelser. Beträffande vilka sjukdomar som bör
omfattas av nu angivna skyldigheter anser kommittén att detta bör mot-
svara vad som gäller i fråga om den behandlande läkarens skyldighet att
utföra läkarundersökning och smittspårning. Detta innebär således att
skyldigheterna omfattar såväl de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna
som sådana sjukdomar där det av epidemiologiska skäl föreligger
anledning att vidta ytterligare åtgärder.
24.4 Rätten till anonymitet vid provtagning
för hivinfektion
Enligt förordningen (1986:198) om undantag vid provtagning för infek-
tion av HIV har den som vill ta prov för att kontrollera om han eller hon
har smittats av hivinfektion rätt att göra detta anonymt. Bestämmelsen
infördes mot bakgrund av att alla tänkbara ansträngningar för att snabbt
hindra spridningen av hivinfektion ansågs behöva vidtas och att det
fanns oro för att personer skulle avhålla sig från provtagning av den
Side 674 af 1375
SOU 1999:51 Individens skyldigheter och rättigheter 375
anledningen att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. Det bör
erinras om att den enskilde dock blir skyldig att lämna identitetsuppgifter
om analysresultatet visar att personen är hivpositiv. I dessa fall omfattas
uppgifterna av den sekretess som råder inom hälso- och sjukvården.
En av grundtankarna för kommitténs förslag till förändringar i smitt-
skyddslagstiftningen är att hivinfektion i princip bör behandlas på sam-
ma sätt som andra allvarliga sjukdomar och att särregleringen beträf-
fande denna sjukdom så långt det är möjligt bör tas bort. Kommitténs
underlag (jfr kap. 5) tyder på att attityden till provtagning har förändrats
på så sätt att de flesta patienter inte bryr sig om huruvida provtagningen
görs anonymt eller inte. Endast en liten andel av patienterna synes
begära att få anonym provtagning och ytterst få synes i egentlig mening
upprätthålla anonymiteten inför vårdpersonalen. Samtidigt är det svårt
att uttala sig om vilka effekterna skulle bli om rätten till anonymitet nu
tas bort. Denna rätt har blivit en integrerad del av det förebyggande
arbetet och det har för kommittén framhållits att rätten har ett stort
symbolvärde. Vidare har framförts att det är nödvändigt att möjligheten
till anonymitet kvarstår för den mindre grupp av patienter som, av olika
anledningar, är rädda för att identitetsuppgifter skall komma till andras
kännedom. Rätten till anonymitet har enligt vad kommittén erfarit inte
heller medfört några stora problem i den praktiska verksamheten. Mot
bakgrund av vad som nu sagts anser kommittén att övervägande skäl
talar för att inte i nuläget avskaffa detta undantag för hivinfektion.
Side 675 af 1375
SOU 1999:51 377
25 Vissa smittskyddsåtgärder
25.1 Utgångspunkter
Som framhållits i kap. 22 har kommitténs kartläggning och utvärdering
av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visat att smittskydds-
arbetet huvudsakligen är väl fungerande. Det råder vidare inte något
tvivel om att de grundläggande smittskyddsåtgärderna som t.ex. smitt-
spårning är av största betydelse för ett effektivt smittskydd. Kommittén
anser därför att nu reglerade åtgärder i huvudsak bör finnas kvar i en ny
smittskyddslag. Kommittén framhåller emellertid i de allmänna övervä-
gandena att även om syftet med smittskyddslagen primärt är att skydda
befolkningen mot smittsamma sjukdomar måste lagen också ge skydd
för den som är smittad. Enligt kommitténs uppfattning bör därför göras
en tydligare betoning av att smittskyddsåtgärder som riktar sig mot en-
skilda personer skall bygga på frivillighet, och av att den enskilde skall
kunna ställa anspråk på att få det stöd eller den hjälp han behöver i
smittskyddshänseende. Kommittén anser vidare att lagen bör vara ut-
formad så att den så långt det är möjligt tar hänsyn till att behovet av
åtgärder är skiftande beroende på vilken sjukdom det är fråga om och
hur den epidemiologiska situationen ser ut. Detta bör komma till ut-
tryck i utformandet av de bestämmelser som tar upp särskilda åtgärder,
men också som en särskild bedömningsgrund i det enskilda fallet. I det
följande tas vissa principiella frågor upp till diskussion. Beträffande
det närmare innehållet i bestämmelserna hänvisas till författnings-
kommentaren. Frågor om indelningen av sjukdomarna och kommitténs
överväganden rörande anmälning av inträffade sjukdomsfall och över-
vakning av smittskyddsläget tas upp i kap. 23.
25.2 Ansvaret för smittskyddsåtgärderna
Kommittén finner inte anledning att föreslå någon förändring när det
gäller det grundläggande ansvaret för smittskyddet (beträffande det na-
tionella ansvaret se kap. 29). Landstinget skall således fortfarande ha
ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder
Side 676 af 1375
3789LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
vidtas inom landstinget, med undantag för åtgärder som riktar sig mot
objekt och djur för vilka bl.a. kommunerna har ansvaret. Kommittén
anser dock att ansvaret enligt olika lagstiftningar bör avgränsas på ett
klarare sätt än nu, varvid utgångspunkten för smittskyddslagen bör vara
att den skall inriktas på åtgärder för att förhindra att smitta sprids mel-
lan människor och därför omfatta personinriktade åtgärder. Beträffande
de objektinriktade åtgärderna bör dessa enligt kommitténs mening helt
regleras i annan lagstiftning på bl.a. hälsoskyddets område (jfr kap. 27).
Även i fortsättningen skall ansvaret för de direkta smittskyddsåtgär-
derna vila på smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna. Liksom
nu skall landstingen ha det övergripande ansvaret för att smittskyddet
planeras och organiseras samt besluta om vilka resurser som skall ges
smittskyddsverksamheten medan smittskyddsläkaren svarar för det di-
rekta smittskyddsarbetet, organisationen och planeringen i detalj.
25.3 Allmänna förebyggande åtgärder
Kommittén har i bakgrundsdelen redogjort för olika former av insatser
av mer allmänt förebyggande slag. Det kan konstateras att sådana insat-
ser spänner över ett vitt spektrum och omfattar såväl information och
rådgivning som olika projekt som har till syfte att förhindra att den en-
skilde får en smittsam sjukdom. Arbetet bedrivs av hälso- och sjuk-
vårdspersonalen inom den ordinarie vården, av olika myndigheter samt
av frivilligorganisationerna. Av underlaget framgår vidare att smitt-
skyddsläkarna har en mycket väsentlig roll i sådant förebyggande ar-
bete och att dessa till stor del utför det övergripande preventiva arbetet
inom landstinget. Odiskutabelt har sådana preventiva åtgärder haft stor
betydelse för den gynnsamma smittskyddssituationen i Sverige. Kom-
mittén har vidare i kap. 24 poängterat att såväl osmittade som smittade
personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt
undviks. Grunden för ett sådant ansvarstagande är kunskaper om smitt-
vägar och åtgärder för att förhindra smittspridning. Detta gäller såväl
de sexuellt överförbara sjukdomarna som andra smittsamma sjukdo-
mar. Erfarenheterna har också visat att smitta många gånger går att
undvika genom relativt enkla åtgärder, t.ex. vid mag- och tarmsmittor.
Kommittén vill därför framhålla vikten av att sådant förebyggande ar-
bete ges tillräckligt utrymme och resurser.
Vaccinationsverksamheten är ett annat exempel på preventiva åtgär-
der som haft stor betydelse för att begränsa spridningen av smittsamma
sjukdomar. De allmänna vaccinationsprogrammen har bl.a. medfört
drastiska minskningar av förekomsten av allvarliga sjukdomar som
Side 677 af 1375
SOU 1999:51 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU379
t.ex. difteri och polio. Vaccinationsverksamheten är inte lagreglerad
och landstingen beslutar själva om innehållet i och omfattningen av
verksamheten. Visserligen har Socialstyrelsen gett ut allmänna råd på
området och det finns såväl nationella som regionala organ som har en
rådgivande roll och som verkar för samordning av åtgärderna. Emeller-
tid har påpekats för kommittén att problem föreligger bl.a. genom att
kostnadsansvaret för vaccinationsverksamheten inte är reglerat. Vidare
finns inte något organ som ansvarar för att det finns tillgång till vaccin
i landet. Kommittén har inte haft möjlighet att närmare utreda denna
fråga. Kommittén vill dock framhålla betydelsen av att vaccinations-
verksamheten upprätthålls och att dessa insatser bedrivs på ett enhetligt
sätt i landet. Enligt kommittén kan det därför finnas skäl att låta frågor-
na om vaccinationsverksamheten bli föremål för särskild översyn.
25.4 Särskilt om smittspårning
Smittspårning, dvs. arbetet med att identifiera smittkällan och med att
söka efter möjliga smittade personer, är ett av de viktigaste instrumen-
ten för att förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar och utgör
grunden för bedömningar av vilka åtgärder som bör vidtas. Smittutred-
ningar för att söka efter en smittkälla i miljön behandlar kommittén
främst i kap. 27. Här kommer främst att behandlas den del av smittspår-
ningen som avser att söka upp människor som kan ha smittats av sjuk-
domen, s.k. kontaktspårning eller partneruppföljning.
Enligt kommittén är det mycket viktigt att man så tidigt som möjligt
når personer som kan misstänkas ha smittats för att förebygga vidare
smittspridning. Särskilt viktig framstår smittspårningen vid sjukdomar
som kan vara symptomfria, t.ex. hivinfektion, eftersom den smittade i
dessa fall inte har en naturlig anledning att själv uppsöka läkare. Samti-
digt får konstateras att smittspårningsarbetet kan vara resurskrävande,
särskilt vid sexuellt överförbara sjukdomar. Kommitténs underlag visar
dock att arbetet har goda resultat i förhållande till insatserna och att
smittspårningen är en mycket effektiv metod. Av kommitténs kartlägg-
ning – såväl de beteendevetenskapliga studierna som kommitténs enkät
till behandlande läkare och kuratorer – framgår vidare att det finns en
stor acceptans för smittspårning som metod.
Mot bakgrund av vad som nu sagts anser kommittén att smitt-
skyddslagen även i fortsättningen skall innehålla en uttrycklig skyldig-
het att aktivt bedriva smittspårning och också en skyldighet för den en-
skilde patienten att så långt han eller hon förmår medverka till att ge
Side 678 af 1375
3809LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
upplysningar (närmare om den enskildes skyldigheter se kap. 24). Lik-
som idag bör detta ansvar ligga på den behandlande läkaren. Kom-
mitténs kartläggning visar emellertid att, även om den behandlande
läkaren har det formella ansvaret, smittspårningen bl.a. vid sexuellt
överförbara sjukdomar många gånger genomförs av kuratorer eller
sjuksköterskor/barnmorskor. Dessa sköter självständigt utfrågningen av
patienten och underrättelserna till uppgivna kontakter och den behand-
lande läkaren har ofta inte någon insyn under tiden. Enligt kommitténs
mening föreligger inte några hinder mot att smittspårningen bedrivs av
annan hälso- och sjukvårdspersonal, under förutsättning att personalen
har kompetens för detta. Det kan många gånger också vara värdefullt
att smittspårningen utgör en integrerad del av rådgivningen till den en-
skilde. Emellertid framstår det som befogat att den som utför det prak-
tiska arbetet också har det formella ansvaret för smittspårning. Kom-
mittén föreslår därför att uppgiften att bedriva smittspårning också kan
fullgöras av hälso- och sjukvårdspersonal som har särskild kompetens
för detta. Liksom idag bör den som ansvarar för smittspårningen också
ha skyldighet att underrätta en person som kan misstänkas ha smittats.
I vilka fall skyldigheten att smittspåra bör inträda måste bedömas
med hänsyn till det epidemiologiska behovet av vidare åtgärder. Enligt
kommitténs bedömning är det därvid självklart att de allmänfarliga
smittsamma sjukdomarna skall omfattas. Härutöver bör skyldigheten
att bedriva smittspårning även omfatta sjukdomar som, även om de inte
är av den art att de ingår bland de allmänfarliga smittsamma sjukdo-
marna, kan leda till allvarligare konsekvenser för den drabbade eller
som om de får en större spridning kan utgöra en belastning för folk-
hälsan. Med hänsyn till de svårigheter som kan föreligga för bl.a. den
enskilde läkaren att bedöma när smittspårning skall ske och till vikten
av att bedömningarna blir enhetliga i landet anser kommittén att rege-
ringen bör meddela närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som om-
fattas.
Även om nu angiven skyldighet främst syftar till att finna de män-
niskor som kan ha smittats bör skyldigheten att fråga patienten om
smittvägar naturligtvis även i förekommande fall omfatta eventuella
smittkällor i miljön. Vid smitta som härrör från objekt eller djur då
smittspridningen inte sker vid direkt kontakt mellan människor är dock
den enskilde patienten eller den behandlande läkaren sällan i stånd att
peka ut spridningsvägarna. Vidare krävs särskilda bedömningar då det
är fråga om större utredningar vid smitta mellan människor. Smitt-
skyddsläkaren har härvid särskild kompetens och överblick av smitt-
skyddsläget, varför kommittén anser att han bör ha det övergripande
ansvaret att tillse att vidare smittspårning äger rum. Smittskyddsläka-
rens roll bör här i första hand vara att underrätta dem som primärt
Side 679 af 1375
SOU 1999:51 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU381
ansvarar för åtgärden och samordna åtgärderna. När smittskyddsläka-
ren erhåller en anmälan om ett inträffat sjukdomsfall bör han således ha
skyldighet att tillse att erforderlig smittutredning kommer till stånd.
Detta innebär inte att smittskyddsläkaren själv behöver genomföra det
praktiska smittspårningsarbetet. Ansvaret härför åvilar i första hand be-
rörda behandlande läkare. Emellertid kan det i många lägen vara mo-
tiverat att smittskyddsläkaren själv tar direkta kontakter, t.ex. då det är
fråga om större utbrott och det behövs för att snabbt få överblick över
smittspridningen eller för att lokalisera en smittkälla.
Även om kommitténs kartläggning visar att det finns en stor accep-
tans för smittspårning som metod pekar materialet på att arbetet inte är
utan problem och att det krävs såväl kompetens som tid. Det bör beak-
tas att all smittspårning innebär ett intrång i människors integritet och
att det därför är viktigt att patienten får förtroende för den som ansvarar
för smittspårningen och att det finns tid att ta hand om patienten i sam-
band med smittspårningen. Även om utgångspunkten bör vara att smitt-
spårningen skall påbörjas omedelbart kan detta ibland vara olämpligt
eller etiskt svårt. Man bör också beakta att det kan innebära svåra över-
väganden i praktiken när det gäller patienter som diagnosticeras sent
under ett sjukdomsförlopp eller då det är fråga om en svårt sjuk patient.
Det har också tydligt framgått att behandlande läkare kan ha svårig-
heter med att uppfylla sin skyldighet att bedriva smittspårning. Så före-
kommer t.ex. att läkare vid klamydia helt underlåter att genomföra
smittspårning och i stället ger "dubbla" recept till patienten.
Många av de problem som kan föreligga vid smittspårningen torde
kunna förebyggas genom att den enskilde läkaren får tillgång till råd
och riktlinjer för hur arbetet skall bedrivas. Vid sidan av centralt utfär-
dade anvisningar har smittskyddsläkaren en betydelsefull roll, bl.a. när
det gäller att ge råd i det enskilda ärendet. I smittskyddsläkarens ansvar
för smittskyddsarbetet ligger också ett ansvar för att uppmärksamma
eventuella problem. Om smittskyddsläkaren ser tecken på att smitt-
skyddsarbetet inte fungerar på vissa håll bör det naturligtvis åligga ho-
nom att vidta åtgärder för att komma tillrätta med detta, t.ex. genom
särskilda råd och anvisningar, utbildningsinsatser eller dylikt.
Emellertid måste det också finnas en uttrycklig möjlighet att över-
lämna ett smittspårningsärende till någon annan med tillräcklig kompe-
tens och erfarenhet. En behandlande läkare, eller i förekommande fall
annan hälso- och sjukvårdspersonal, som i ett enskilt ärende inte anser
sig vara i stånd att utföra smittspårningen, bör därför ha skyldighet att
underrätta smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren får i sådant fall
överlämna smittspårningsärendet till annan person med kompetens för
uppgiften. För att säkerställa att smittspårning verkligen utförs på ett
tillfredsställande sätt bör vidare smittskyddsläkaren också ha möjlighet
Side 680 af 1375
3829LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
att överlämna ett ärende då han på annat sätt finner att smittspårnings-
arbetet är bristfälligt.
Det har från vissa håll framförts att en särskild straffbestämmelse
bör införas för läkare som underlåter att bedriva smittspårning i enlig-
het med lagens bestämmelser. Kommittén anser emellertid inte att en
straffrättslig sanktion är ett lämpligt medel att komma tillrätta med de
problem som kan föreligga vid smittspårningsarbetet. Vidare bör upp-
märksammas att läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som in-
te uppfyller sina skyldigheter kan bli föremål för disciplinåtgärder en-
ligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens
område.
25.5 Särskilt om s.k. förhållningsregler
Under kommitténs arbete har frågan om de s.k. förhållningsreglerna äg-
nats särskild uppmärksamhet. Kommittén har bl.a. tillställt behand-
lande läkare en enkät i syfte att bl.a. få en bild av hur bestämmelserna
tillämpas och av hur skyldigheten att meddela förhållningsregler
uppfattas bland läkarna. Frågor om förhållningsregler har också ingått i
de beteendevetenskapliga studier som utförts på kommitténs uppdrag.
Av underlaget kan sammanfattningsvis följande slutsatser dras.
Kartläggningen har visat att läkarna i de allra flesta fall sköter med-
delandet av förhållningsregler på ett nyanserat sätt och i enlighet med
de intentioner som finns i lagens förarbeten. Vidare synes förhållnings-
reglerna i de flesta fall kunna anses som okontroversiella. Frågan om
vilka försiktighetsåtgärder den enskilde skall vidta har dock varit mer
kontroversiell då det gäller hivinfektion. Diskussionen har härvid rört
vilket ansvar som skall åläggas den enskilde smittade, bl.a. när det gäl-
ler frågan om skyldigheten att informera andra om sin smitta, och hur
förhållandet till läkaren påverkas av dennes skyldighet att kontrollera
att den enskilde uppfyller sitt ansvar. Bland läkarna föreligger enligt
kommitténs enkät en blandad uppfattning om förhållningsreglerna och
läkarens kontrollerande funktion. Flera läkare har påpekat olika prob-
lem rörande skyldigheten att följa upp att patienten följer sina förhåll-
ningsregler och att förena denna roll med rollen som behandlande läka-
re. Samtidigt bör noteras att flera läkare uppfattat lagens bestämmelser
som positiva och ansett att bestämmelserna fungerar som stöd i arbetet
med besvärliga patienter.
Även om kartläggningen visat att bestämmelserna om tvingande för-
hållningsregler i många fall inte inneburit några stora problem finns
dock flera frågor, av såväl praktisk som principiell natur, som bör be-
aktas.
Side 681 af 1375
SOU 1999:51 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU383
Inledningsvis kan konstateras att den nuvarande smittskyddslagen
inte innehåller någon egentlig sanktionsmöjlighet mot den som inte föl-
jer givna förhållningsregler. Att beteckna förhållningsreglerna som
"tvingande" är därför en sanning med modifikation. Även nuvarande
bestämmelse om förhållningsregler bygger på att den enskilde accepte-
rar att följa dem. Ytterst kan samhället visserligen ingripa med tvångs-
isolering men endast under särskilda villkor och då i syfte att skydda
andra mot vidare smittspridning.
Vidare är nuvarande bestämmelser om förhållningsregler begränsa-
de till de samhällsfarliga sjukdomarna. Här kan anföras att det även
beträffande sådana sjukdomar som inte ingår bland de samhällsfarliga
sjukdomarna kan framstå som lika viktigt att nödvändiga försiktighets-
åtgärder vidtas. Detta gäller t.ex. EHEC, vilken också kan spridas mel-
lan människor.
En annan fråga gäller förhållningsreglernas inverkan på relationen
mellan patienten och läkaren samt möjligheterna till kontroll av att
patienten följer meddelade förhållningsregler. Kontrollmöjligheterna är
i praktiken starkt begränsade, vilket också konstaterades i förarbetena
till nuvarande lag. I de allra flesta fall är läkarens möjlighet att få in-
formation i detta avseende begränsad till uppgifter från patienten själv.
De svårigheter som här föreligger hänger främst samman med läkarens
anmälningsskyldighet, särskilt då det gäller sjukdomar som hivinfek-
tion. Enligt nuvarande lag skall läkaren skyndsamt anmäla om han har
anledning anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer med-
delade förhållningsregler. Detta kan medföra svårigheter eftersom vissa
patienter av rädsla för anmälan undanhåller information om misslyck-
anden att följa förhållningsregler, vilket bl.a. minskar möjligheterna för
läkaren att kunna diskutera frågan och ge patienten direkt stöd. Av så-
väl kommitténs enkät till behandlande läkare som av de beteendeveten-
skapliga undersökningarna framgår att denna situation inte är ovanlig
när det gäller hivinfektion. Av enkäten till behandlande läkare framgår
vidare att ett relativt stort antal läkare trodde att de ibland medvetet
eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens even-
tuella smittfarliga beteende p.g.a. svårigheter att hantera kunskaperna.
Av kommitténs underlag framgår vidare att de allra flesta människor
som bär på en smittsam sjukdom försöker att följa de råd och anvis-
ningar som ges för att förhindra att andra smittas. Med hänsyn härtill
kan det sättas i fråga om det är rimligt att tvingande förhållningsregler
meddelas rutinmässigt. Det torde vidare vara så att det för många män-
niskor kan upplevas som irriterande att de, oavsett deras egen inställ-
ning, meddelas tvingande förhållningsregler, t.ex. av hygienisk natur,
vilka kan te sig självklara för den som vill ta ansvar för sin sjukdom.
Som framgår föreligger således flera svårigheter av såväl principiell
Side 682 af 1375
3849LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
som praktisk art som talar för att systemet med tvingande förhållnings-
regler inte bör behållas. Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram
betydelsen av att relationen mellan den behandlande läkaren och den
smittade kan hållas på ett förtroendefullt plan. Enligt kommittén ligger
tyngdpunkten i smittskyddsarbetet rörande enskilda personer i det ar-
bete läkaren utför när han möter den smittade patienten. I den mån den
smittade har svårigheter med att ta sitt ansvar gentemot andra männis-
kor är det av stor betydelse att han eller hon på ett tidigt stadium få det
stöd eller den hjälp han eller hon behöver. Eventuella hinder mot ett
öppet och förtroendefullt förhållande mellan den behandlande läkaren
och den smittade måste därför motverkas.
Ett grundläggande motiv för kommitténs förslag till ändringar av nu
gällande bestämmelser är att kommittén anser att smittskyddslagen kla-
rare bör markera vikten av att grunden för smittskyddsarbetet måste va-
ra frivillig medverkan till smittskyddsåtgärderna. Enligt kommitténs
uppfattning överensstämmer ett förhållningssätt som grundar sig på
samarbete och förtroende också bättre med de förhållanden som råder i
praktiken. Kommittén vill erinra om att det, som ovan påpekats, inte
heller enligt gällande smittskyddslag finns någon möjlighet att fram-
tvinga efterlevnad av meddelade förhållningsregler. Enligt kommitténs
mening bör således den nuvarande skyldigheten för behandlande läkare
att ge förhållningsregler ersättas med en skyldighet att ge patienten me-
dicinska och praktiska råd vilket bättre speglar den behandlande läka-
rens roll. Kommittén anser vidare att läkarens skyldighet att ge infor-
mation och råd bör gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas
av förslaget till smittskyddslag, och således inte endast de allvarligaste
sjukdomarna.
Under kommitténs arbete har emellertid aktualiserats frågan om det
eventuella behovet av att i speciella fall kunna besluta om att en
smittad person inte får utöva viss yrkesverksamhet eller delta i annan
verksamhet där han eller hon kan utsätta andra för risk att smittas. Det
skulle t.ex. kunna gälla vissa utövare av yrke inom hälso- och sjuk-
vården. En arbetsgivare kan inte alltid förebygga faror av detta slag,
eftersom den smittsamma sjukdomen kanske inte är känd för arbets-
givaren. Kommittén är medveten om att en möjlighet för t.ex. smitt-
skyddsläkaren att utfärda förbud av aktuellt slag rymmer många svårig-
heter av såväl etiskt som rättsligt slag. Det gäller särskilt vid smitt-
samma sjukdomar av kronisk karaktär, såsom hivinfektion. Förutsätt-
ningarna för en eventuell sådan åtgärdsmöjlighet måste därför ana-
lyseras noggrant. Det är självklart att en sådan reglering inte får sträcka
sig längre än vad som är oundgängligen nödvändigt. Det gäller också i
fråga om alternativa lösningar, såsom att öppna möjlighet till sekretess-
genombrott för uppgiftslämnande till t.ex. arbetsgivare. När det gäller
Side 683 af 1375
SOU 1999:51 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU385
annan verksamhet än yrkesverksamhet måste också beaktas de be-
gränsningar som följer av grundlagsskyddet för bl.a. mötesfrihet och
föreningsfrihet. Vidare uppkommer frågan om sanktion för den som
överträder ett meddelat förbud. Kommittén anser av angivna skäl att
frågan om en eventuell förbudsmöjlighet när det gäller smittades ut-
övning av yrke eller deltagande i annan verksamhet där risk för smitt-
överföring kan uppkomma inte kan avgöras utifrån det underlag som nu
finns tillgängligt för kommittén. Enligt kommitténs bedömning krävs
således fortsatt utredning på denna punkt, vilken kan klarlägga behovet
av en reglering samt precisera förutsättningar och begränsningar.
25.6 Den enskilde läkarens uppgifter
Läkaren har ett allmänt vård- och behandlingsansvar enligt annan be-
fintlig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Detta omfattar
också bl.a. sådan läkarundersökning och behandling som regleras i
smittskyddslagen. Läkarens primära ansvar är dock riktat till den en-
skilde patienten. Önskemålet att förhindra spridning av smittsamma
sjukdomar medför emellertid att läkaren i viss mån också måste ha
skyldighet att vidta åtgärder som syftar till att andra inte skall utsättas
för smittrisk. Detta motiverar uttryckliga bestämmelser härom i smitt-
skyddslagen. Kommittén har i avsnitt 25.4. behandlat läkarens skyldig-
het att bedriva smittspårning och i avsnitt 25.5 skyldigheten att med-
dela medicinska och praktiska råd rörande hur den enskilde skall bete
sig för att inte utsätta andra för smittrisk. Här skall behandlas vilka
ytterligare skyldigheter läkaren bör ha med hänsyn till smittskyddet.
Enligt kommittén bör skyldigheten att undersöka en person som kan
misstänkas ha smittats kvarstå. Sådan läkarundersökning utgör en vik-
tig beståndsdel i det smittutredande arbetet och skyldigheten har inte
ifrågasatts. Vikten av att kunna konstatera om en person är smittad gäl-
ler både vid de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna och sådana
sjukdomar där smittspårning aktualiseras (jfr avsnitt 25.4). Visserligen
är möjligheterna till tvångsundersökning begränsade till vissa fall av
allmänfarliga smittsamma sjukdomar, men kommittén vill framhålla att
det är av betydelse att de som kan ha smittats kommer i kontakt med lä-
kare och undersöks och erbjuds behandling även när det gäller andra
smittsamma sjukdomar där det är angeläget att hindra spridning.
Om den som misstänks ha blivit smittad inte vill låta sig läkarunder-
sökas bör läkaren också ha skyldighet att anmäla detta till smittskydds-
läkaren. Med hänsyn till att tvångsundersökning enligt kommitténs
förslag bara kan äga rum vid allmänfarliga smittsamma sjukdomar bör
dock anmälningsskyldigheten vara begränsad till sådana sjukdomar.
Side 684 af 1375
3869LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
Motsvarande bestämmelse föreslår kommittén skall gälla i de fall läka-
ren vid smittspårning får uppgift om att en person kan ha utsatts för
smittrisk och denne inte frivilligt låter sig läkarundersökas.
Som ovan påpekats har läkare ett allmänt vård- och behandlingsan-
svar enligt övrig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Redan
p.g.a dessa bestämmelser är det således självklart att läkaren skall er-
bjuda den som har smittats av sjukdom erforderlig medicinsk behand-
ling för sjukdomen. Om inte läkaren själv kan ge den vård som behövs
skall han förmedla kontakt med lämplig vårdgivare. Ytterst svarar
landstinget för att tillräckliga resurser finns för behandling och vård vid
smittsamma sjukdomar. Utöver det rent medicinska omhändertagandet
skall emellertid den behandlande läkaren också ge patienten ett person-
ligt stöd så att han eller hon kan hantera sin sjukdom. Detta är en ömtå-
lig men ytterst väsentlig uppgift för den behandlande läkaren, särskilt
då det gäller livslånga sjukdomar som t.ex. hivinfektion. Om läkaren
finner att en patient är i behov av ytterligare psykosocialt stöd eller sär-
skilda behandlingsinsatser, bör han i samråd med patienten söka ordna
detta. Om patienten medger det kan läkaren även vända sig till smitt-
skyddsläkaren, som har större möjligheter att få till stånd sådana in-
satser.
Kommittén har i flera sammanhang betonat att smittskyddsarbetet i
första hand måste bygga på frivillig medverkan från den som smittats.
Kommittén har också framhållit att den enskilde i första hand skall er-
bjudas stöd och hjälp för de eventuella svårigheter som han eller hon
kan ha att hantera sitt ansvar för att inte utsätta andra för smittrisk. Av
de beteendevetenskapliga studierna framgår att möjligheterna för den
enskilde att diskutera och bearbeta svårigheterna bidrar till att han eller
hon bättre kan ta sitt ansvar för att förhindra att andra människor smit-
tas. Den som har svårigheter med att hantera situationer där andra kan
utsättas för smittrisk och som inte på egen hand klarar av att i nödvän-
dig utsträckning ändra sitt beteende eller sin livssituation måste därför
så tidigt som möjligt få erforderligt stöd och hjälp. Särskilt vid svåra
långvariga sjukdomar torde det vara så att det inte främst är de medi-
cinska frågorna som behandling o.dyl. som är avgörande, utan den en-
skilde behöver också stöd i sin livssituation. De beteendevetenskapliga
studierna pekar vidare på behovet av kontinuerlig rådgivning och stöd
vid en sjukdom som hivinfektion. Motsvarande torde gälla vid hepatit B
och C. Läkaren blir härvid en viktig person och betydelsen av att rela-
tionen mellan honom och patienten är förtroendefull och av att den
smittade kan känna att han eller hon kan vända sig till honom får inte
underskattas. Det är därför av vikt att läkarens övervakande roll inte får
ta över rollen av behandlande läkare. Ett led i att slå vakt om relationen
mellan patienten och läkaren är kommitténs förslag att läkaren inte
Side 685 af 1375
SOU 1999:51 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU387
längre skall meddela tvingande förhållningsregler (om dessa frågor se
avsnitt 25.5).
Samtidigt får beaktas att det kan förekomma situationer då den smit-
tade patienten trots läkarens insatser inte förmår att ta sitt ansvar gent-
emot andra människor. Om en smittad som bär på en allmänfarlig
smittsam sjukdom inte klarar av att iaktta nödvändiga försiktighetsåt-
gärder bör läkaren därför fortfarande ha en skyldighet att anmäla för-
hållandet till smittskyddsläkaren som härefter får bedöma vilka åtgär-
der som är nödvändiga. I motsats till vad som gäller enligt nuvarande
bestämmelse skall dock skyldigheten inte inträda så snart läkaren upp-
märksammat att den smittade utsätter eller kan misstänkas utsätta andra
för smittrisk. Kommittén anser att läkaren först måste ges utrymme att
själv hjälpa den enskilde att komma tillrätta med sina problem om detta
ter sig meningsfullt. Som framgått av kommitténs kartläggning underlå-
ter också många läkare redan idag att göra anmälan om det inte står
klart att läkarens egna möjligheter är uttömda.
Som ovan anförts medför smittskyddsaspekterna att läkaren också
har ansvar för att förhindra att andra människor utsätts för risken att
smittas. En särskild fråga i det sammanhanget rör det fall då den som är
smittad av en allmänfarlig smittsam sjukdom utsätter en närstående
ovetande person för risk att smittas. Enligt gällande regler kan inte den
behandlande läkaren underrätta den riskutsatta personen och det har
förekommit att tvångsisolering tillgripits i sådana fall. Det kan visserli-
gen ifrågasättas om inte smittskyddsläkaren, med stöd av 1 kap. 5 §
sekretesslagen, kan lämna sådan nödvändig information. Enligt vad
kommittén har erfarit har denna möjlighet emellertid inte använts p.g.a.
att de rättsliga förutsättningarna ansetts oklara. Med hänsyn till kom-
mitténs ståndpunkt (jfr kap. 26) att tvångsisolering i princip inte bör få
användas i syfte att endast skydda någon enstaka individ anser kommit-
tén att en sådan underrättelse bör kunna äga rum i vissa fall. Detta inne-
bär visserligen en begränsning av nuvarande sekretesskydd men är å
andra sidan en för den enskilde betydligt mindre ingripande åtgärd än
isolering. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smit-
tade patienten och läkaren bör en sådan underrättelse dock endast med-
ges då det är fråga om en till patienten närstående person som löper på-
taglig risk att smittas och att det står klart att den smittade personen
inte frivilligt vill informera om smittrisken.
25.7 Smittskyddsläkarens uppgifter
Smittskyddsläkaren har en central roll i samhällets smittskydd. Han får
i sitt arbete en samlad bild av smittskyddsläget inom det område där
Side 686 af 1375
3889LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
han verkar och är den som många gånger har den bästa kompetensen
för att kunna avgöra vilka insatser som behövs, både generellt och i
enskilda fall. Med undantag för sådana beslut om tvångsingripanden
som rör enskilda individer anser kommittén inte att hans huvudsakliga
uppgifter bör förändras. Smittskyddsläkaren skall således även i fort-
sättningen ha det övergripande ledningsansvaret för smittskyddsarbetet
inom det område han är verksam. I detta ligger bl.a. att han har att följa
upp smittskyddsläget inom området, tillse att behövliga åtgärder för
smittutredning vidtas och att verka för en effektiv samordning av erfor-
derliga smittskyddsåtgärder, oavsett var det direkta ansvaret för vidta-
gande av sådana åtgärder ligger. Smittskyddsläkaren bör vidare även
fortsättningsvis ha ansvaret för att olika förebyggande åtgärder vidtas.
Med hänsyn till att smittskyddsläkaren är den som har bäst överblick
över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar är det
också av stor betydelse att han stödjer och biträder behandlande läkare,
sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet.
I kap. 29 och kap. 36 behandlas närmare frågorna om ansvaret då flera
smittskyddsläkare har utsetts.
Med hänsyn till de förändringar kommittén har föreslagit rörande
när isolering oberoende av samtycke får äga rum bör smittskyddsläka-
ren ha ett uttryckligt ansvar för att bevaka att den smittade får tillgång
till det stöd eller den vård som behövs för att minska risken för smitt-
spridning. Som framgår av kommitténs kartläggning lägger smitt-
skyddsläkarna redan idag i många fall ned ett betydande arbete på att få
till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den enskilde haft svårt att
uppfylla sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till
bl.a. vikten av att den enskilde tidigt får behövlig hjälp och stöd bör
smittskyddsläkaren emellertid ha en lagfäst skyldighet att bevaka och
tillse att detta äger rum. Enligt kommittén bör smittskyddsläkaren där-
för dels ha en generell skyldighet att bevaka att den enskilde smittade
får erforderligt stöd eller vård, dels ha ansvaret för den utredning som
skall ligga till grund för en eventuell ansökan om isolering oberoende
av samtycke. I smittskyddsläkarens ansvar ligger därmed att utreda vari
problemen ligger och vilka åtgärder som kan erfordras. Utredningen
bör bestå i bl.a. samtal med den smittade själv och kontakter med den
behandlande läkaren. Beroende på vilka problem som föreligger får
smittskyddsläkaren sedan ta kontakt med ansvarig vårdgivare för en
bedömning av vilken åtgärd som behövs. Det förutsätts härvid att smitt-
skyddsläkaren samverkar med berörda huvudmän och att dessa med-
verkar till att få till stånd erforderliga åtgärder. Som en yttersta åtgärd
bör smittskyddsläkaren dock ha en möjlighet till påtryckningsmedel.
Kommittén föreslår därför, jfr kap. 26, att smittskyddsläkaren skall an-
mäla till respektive tillsynsmyndighet om ansvarig huvudman inte er-
Side 687 af 1375
SOU 1999:51 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU389
bjuder det stöd eller den vård som den enskilde behöver för motverka
risken för smittspridning.
Det bör här betonas att avsikten inte är att smittskyddsläkaren skall
ta över den behandlande läkarens roll och själv ge t.ex. omfattande
samtalsstöd till den smittade. Enligt kommittén bör den behandlande
läkarens och smittskyddsläkarens funktioner i princip hållas i sär.
Undantagsvis kan det dock vara lämpligt att smittskyddsläkaren själv
fortsätter kontakten med den smittade. Något formellt hinder för detta
finns inte. Förslaget innebär inte heller att smittskyddsläkaren rutin-
mässigt skall kontrollera samtliga rapporterade sjukdomsfall eller be-
driva någon generell tillsyn. Smittskyddsläkarens skyldighet att bevaka
att den enskilde får behövligt stöd eller vård torde främst aktualiseras
genom en anmälan om en smittad persons misskötsamhet, genom att
den smittade själv vänder sig till smittskyddsläkaren för att han inte får
hjälp eller genom en anhållan om hjälp från behandlande läkare i
enskilt fall.
Det har från bl.a. smittskyddsläkarhåll framförts önskemål om att
smittskyddsläkaren skall ges ökade befogenheter att fatta beslut om oli-
ka smittskyddsåtgärder. Vissa förslag i denna riktning har också fram-
förts av Statskontoret.
Kommittén vill här inledningsvis påpeka att smittskyddsläkaren en-
ligt kommitténs förslag till smittskyddslag, liksom enligt gällande
smittskyddslag, har en mycket aktiv roll i det praktiska smittskydds-
arbetet. Som framgår ovan föreslår kommittén i vissa avseenden ett ut-
ökat ansvar för smittskyddsläkaren. Kommittén föreslår (jfr kap. 28)
också ett utökat ansvar beträffande åtgärder mot vårdrelaterade infek-
tioner. Av kartläggningen av smittskyddsarbetet har framgått att detta i
huvudsak fungerat väl och att de problem som uppstått i de flesta fall
kunnat lösas genom samverkan och överenskommelser. Något generellt
behov av att ge smittskyddsläkaren utökade befogenheter föreligger in-
te enligt kommitténs bedömning. Här bör också beaktas de principiella
frågor som sammanhänger med att smittskyddsläkaren är landstings-
anknuten. Kommittén behandlar i kap. 29 frågor om huvudmannaska-
pet för smittskyddsläkaren och pekar där på vissa principiella tveksam-
heter som kan uppkomma om ökade befogenheter ges för smittskydds-
läkaren gentemot enskilda personer eller mot t.ex. kommuner. Några
särskilda frågor skall dock tas upp här.
Mot bakgrund av de problem som uppmärksammats när det gäller
smittutredningar som rör det objektinriktade smittskyddet har framförts
att smittskyddsläkaren borde ha ansvaret för bedrivande av sådana
smittutredningar eller i vart fall kunna överta en smittutredning från
den ansvariga kommunen, varvid kommunen skulle biträda smitt-
skyddsläkaren. Här bör följande beaktas. Kommittén har i flera sam-
Side 688 af 1375
3909LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
manhang framhållit vikten av en klar ansvarsfördelning mellan aktö-
rerna inom smittskyddet. I likhet med gällande bestämmelser bör kom-
munerna även i fortsättningen ha ett självständigt ansvar för de objekt-
inriktade åtgärderna varvid landstingen, smittskyddsläkaren inbegripen,
inte bör ha några övergripande befogenheter över kommunernas arbete.
Av detta följer, enligt kommitténs uppfattning, att kommunen också
måste ges ansvaret för den utredning som skall ligga till grund för åt-
gärderna. Kommittén ger härvid bl.a. förslag i syfte att klarare ange när
kommunens ansvar inträder. Det får inte uppkomma situationer där
ovisshet råder om kommunens skyldighet att agera, vilket till viss del
förelegat vid tillämpningen av nuvarande smittskyddslag. I detta syfte
föreslår kommittén dels en regel i smittskyddslagen varigenom smitt-
skyddsläkaren formellt åläggs att underrätta en kommun om att den har
att vidta smittskyddsåtgärder, dels motsvarande regler i miljöbalken
och livsmedelslagen vilka slår fast kommunens ansvar att vid en under-
rättelse från smittskyddsläkaren ofördröjligen vidta de åtgärder som
krävs. Kommittén föreslår vidare särskilda bestämmelser i dessa lagar
med utökade krav på samarbete och samråd. Vidare bör beaktas att ef-
ter vad som framgått har problemen sammanhängt med att det kan vara
fråga om mycket stora kostnader vid aktuella utredningar. Kommittén
föreslår (jfr kap. 29) att ett nationellt smittskyddsanslag inrättas för att
komma tillrätta med vissa av dessa problem. Enligt kommitténs upp-
fattning bör dessa förslag kunna leda till en klarare ansvarsfördelning
mellan de olika aktörerna. Det bör här också påpekas att kommitténs
förslag inte hindrar att smittskyddsläkaren genomför en inledande
smittutredning för att klargöra var den misstänkta smittkällan kan tänk-
as vara belägen.
Kommittén kan visserligen se praktiska fördelar med att ge smitt-
skyddsläkaren ett operativt ansvar för objektinriktade smittutredningar
men, mot bakgrund av vad som ovan sagts, talar för närvarande över-
vägande skäl för att inte föreslå en sådan ändring av ansvarsförhållan-
dena. Kommittén finner det dock angeläget att dessa frågor diskuteras
vidare med utgångspunkt från att ge smittskyddsläkaren ett större
ansvar.
Statskontoret har vidare föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges
formell befogenhet att göra påpekanden om förhållanden som kan hota
smittskyddet. Kommittén anser i och för sig detta självklart. Det kan
dock ligga ett värde i att detta tydliggörs i lagtexten, liksom att smitt-
skyddsläkaren, om påpekandet inte följs, kan anmäla förhållandet till
tillsynsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet eller
i vissa fall länsstyrelsen. Tillsynsmyndigheten kan därefter om så
erfordras utfärda föreläggande om rättelse, eventuellt i förening med
vite.
Side 689 af 1375
SOU 1999:51 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU391
Statskontoret har också föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges
rätt att själv meddela förelägganden och förbud för verksamhet i syfte
att hindra spridning av smittsam sjukdom, dock utan att ange vilken typ
av verksamhet som åsyftats. Liknande önskemål har under kommitténs
arbete framförts bl.a. från smittskyddsläkarhåll. Enligt vad som fram-
gått har man därvid haft i åtanke bl.a. fall då det varit fråga om smitta i
förskoleverksamhet. Några sådana möjligheter har smittskyddsläkaren
inte enligt gällande lagstiftning. Kommittén har emellertid inte erfarit
att det i praktiken funnits ett faktiskt behov av sådana möjligheter.
Kommittén vill här också erinra om de förbudsmöjligheter som finns i
annan lagstiftning, t.ex. i livsmedelslagen och i miljöbalken. Vidare är
det mycket oklart vilka rättssäkerhetsfrågor en sådan regel kan ge upp-
hov till. Kommittén är därför inte beredd att föreslå någon ändring i
detta avseende men vill hänvisa till vad som anförts i avsnitt 25.5 angå-
ende fortsatt utredning av frågor om förbud att utöva viss yrkesverk-
samhet eller delta i viss verksamhet.
25.8 Samverkan och samarbete
Med hänsyn till att ansvaret för det samlade smittskyddet i samhället är
uppdelat på många aktörer och huvudmän och att dessa i förhållande
till varandra har ett självständigt ansvar kräver arbetet väl utvecklad
samverkan och samarbete mellan dessa. Inte minst krävs samordning
och täta kontakter mellan aktörerna då det är fråga om smittutredningar
som omfattar både människor, djur och objekt. Motsvarande krav ställs
också då det är fråga om smitta som spridit sig mellan olika kommuner
eller landsting. Enligt kommitténs underlag är samarbetet och samver-
kan aktörerna emellan omfattande och i allt väsentligt väl fungerande
såväl på nationell och regional nivå som mellan dessa nivåer. Som
framgår av bl.a. Statskontorets utvärdering förekommer dock vissa
problem bl.a. när det gäller det kommunala smittskyddsarbetet. Kom-
mittén föreslår vissa förändringar bl.a. när det gäller det objektinriktade
smittskyddet för att klargöra ansvarsfrågorna och därmed underlätta ett
effektivt samarbete. I kap. 29 behandlar kommittén vidare frågor om
den nationella samordningen av smittskyddsåtgärderna bl.a. då det är
fråga om utbrott som sträcker sig över flera ansvarsområden. Här vill
kommittén dock särskilt uppmärksamma smittskyddsläkarens roll.
I smittskyddsläkarens ansvar för det regionala smittskyddet ligger
också en skyldighet att verka för samordning av smittskyddsåtgärderna
oberoende av om dessa är personinriktade eller objektinriktade. Det är
härvid av stor vikt att han samverkar med andra aktörer inom smitt-
skyddet som t.ex. andra smittskyddsläkare och ansvariga kommunala
Side 690 af 1375
3929LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
nämnder. Många gånger erfordras också samverkan och samarbete med
myndigheter som ansvarar för åtgärder mot smittsamma sjukdomar som
rör djur, t.ex. länsveterinär. Vikten av sådan samverkan har inte minst
aktualiserats vid de senaste årens EHEC-utbrott. En ny smittskyddslag
bör därför innehålla särskilda bestämmelser om samverkan och
samarbete.
Side 691 af 1375
SOU 1999:51 393
26 Tvångsåtgärder
26.1 Överväganden rörande nuvarande
bestämmelser om tvångsåtgärder
Inledningsvis vill kommittén klargöra att med tvångsåtgärder avses här
åtgärder som utgör intrång i den enskildes fysiska integritet och person-
liga frihet. Begreppet är således avgränsat till åtgärder som innebär
kroppsligt ingrepp eller frihetsberövande. Även lagstadgade förbud el-
ler skyldigheter för den enskilde att vidta vissa åtgärder innehåller i och
för sig ett moment av tvång, men dessa omfattas inte av begreppet
tvångsåtgärd i det här sammanhanget.
Nuvarande smittskyddslag medger att tvång får tillgripas mot den
enskilde i vissa fall när det gäller läkarundersökning och omhänderta-
gande på sjukhus, dvs. tvångsundersökning, tvångsisolering och tillfäl-
ligt omhändertagande på sjukhus. I kommitténs direktiv har särskild
vikt lagts vid bestämmelserna om tvångsåtgärder och kommittén har på
olika sätt sökt belysa hur tvångsbestämmelserna har tillämpats i prakti-
ken. Kartläggningen visar att tvångsåtgärder har tillgripits i mycket få
fall och att åtgärderna generellt sett använts på ett nyanserat och bra
sätt. Det framgår vidare av kartläggningen att såväl behandlande läkare
som smittskyddsläkare i många fall har lagt ned ett betydande arbete på
att få till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den enskilde haft svårt
att uppfylla sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. Samtidigt kan
konstateras att nuvarande smittskyddslag tillkommit främst med hänsyn
till behovet av reglering av tvångsåtgärderna och att dessa har en fram-
trädande plats i lagen. Smittskyddslagen innehåller i jämförelse med
annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område relativt långtgåen-
de skyldigheter för den enskilde som har ansetts motiverade av hänsyn
till samhällsskyddet. Även om skyddet mot smittsamma sjukdomar i
och för sig medför att perspektivet i smittskyddslagen blir annorlunda
än i t.ex. hälso- och sjukvårdslagen bör, enligt kommitténs mening,
smittskyddslagen bättre anpassas till de verkliga förhållandena. Lagen
bör också starkare betona att tvång endast får vidtas som en sista utväg
även på det här området. Samtidigt får dock hänsyn tas till att tvång
Side 692 af 1375
3947YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
måste kunna tillgripas i vissa situationer, inte minst med tanke på att
den nuvarande kontrollerade situationen kan komma att förändras i
framtiden genom uppkomsten av nya eller förändrade smittsamma sjuk-
domar. Detta gäller såväl tvångsundersökning som tvångsisolering.
Kritik kan också riktas mot lagbestämmelsernas utformning i sig.
Kriterierna för såväl tvångsisolering som tvångsundersökning är rela-
tivt allmänt hållna och lämnar i stor utsträckning åt de tillämpande
myndigheterna att avgöra när det kan anses vara motiverat att vidta åt-
gärden. Samtidigt torde det vara svårt att detaljreglera förutsättningarna
för åtgärden med hänsyn bl.a. till de skiftande omständigheter som det
kan vara fråga om. När det gäller tvångsisolering visar den praktiska
tillämpningen att domstolarna i stor utsträckning grundar sina avgö-
randen på huruvida den smittade har brutit mot för honom eller henne
givna förhållningsregler. Det kan ifrågasättas om det principiellt är
lämpligt att knyta en bestämmelse om frihetsberövande i smittskydds-
syfte direkt till meddelande av förhållningsregler, eftersom det då allt
för lätt kan uppfattas som en samhällelig reaktion och inte som en
skyddsåtgärd. Inte minst då det gäller sjukdomar som hivinfektion eller
andra sexuellt överförbara sjukdomar tangeras området för straffrättsli-
ga åtgärder eftersom det i dessa fall uteslutande är den enskildes bete-
ende som är avgörande för risken för smittspridning. Med hänsyn till
att kommittén föreslår att tvingande förhållningsregler inte längre skall
meddelas behöver förutsättningarna för isolering visserligen redan av
den anledningen ändras. Kommittén vill dock framhålla att oavsett vil-
ken inställning man har till grunderna för isolering erfordras en klarare
avgränsning mellan frihetsberövande i smittskyddshänseende och fri-
hetsberövande som straffrättslig åtgärd.
En annan brist i smittskyddslagens bestämmelser är att dessa inte tar
tillräcklig hänsyn till det epidemiologiska värdet av en tvångsåtgärd.
Som bestämmelserna nu är utformade kan i princip en tvångsåtgärd ge-
nomföras oberoende av det epidemiologiska värdet, dvs. utan hänsyns-
tagande till om det har effekt på smittspridningen i stort. Detta följer
redan av den nuvarande indelningen av sjukdomarna eftersom möj-
lighet till tvångsåtgärd ges vid samtliga samhällsfarliga sjukdomar. För
ett antal sjukdomar kan behovet av tvångsåtgärder ifrågasättas, bl.a. ur
epidemiologisk synvinkel. Detta har också visat sig i den praktiska till-
lämpningen då tvångsåtgärder tillämpats endast beträffande ett mycket
begränsat antal sjukdomar. Oavsett bedömningar rörande den grundläg-
gande indelningen av sjukdomarna bör också möjlighet ges att i det
enskilda fallet göra en epidemiologisk bedömning. Det har bl.a. från
flera smittskyddsläkare framförts vikten av att det finns ett tillräckligt
utrymme för en sådan bedömning och att det av lagen klart bör framgå
att en åtgärd kan underlåtas om den inte framstår som epidemiologiskt
Side 693 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU395
motiverad. Detta gäller inte minst då det är fråga om att överväga om
en viss åtgärd skall genomföras med tvång. Vidare har framförts att ur
epidemiologisk synvinkel är t.ex. möjligheterna till tvångsundersökning
viktigare ju mer lågprevalent en sjukdom är. På denna grund har ifråga-
satts det berättigade i att besluta om tvångsundersökning vid sjukdomar
som är mycket allmänt förekommande, som t.ex. salmonella och kla-
mydia. För sådana sjukdomar framstår andra åtgärder som mer motive-
rade. Samtidigt får här, som kommittén anfört i kap. 22.2, konstateras
att det är svårt att veta vilken effekt tvångsingripandena har haft för
smittspridningen. Smittskyddsinstitutet har på kommitténs uppdrag
sökt att genom en matematisk modell belysa värdet av en åtgärd som
isolering vid hivinfektion. Studien, som finns intagen i del B bilaga 4,
tyder på att isolering knappast har någon effekt på utvecklingen av
hivepidemin som den förlöpt i vårt land. Emellertid kan några säkra
slutsatser inte dras från denna studie och den säger vidare inte något
om effekterna vid en epidemi av annat slag.
Från det att smittskyddslagen trädde i kraft och fram t.o.m. 1998 har
sammanlagt 65 personer WYnQJVLVROHUDWV varav drygt en tredjedel varit
kvinnor. Med några enstaka undantag har det rört sig om hivpositiva
personer. Tre huvudkategorier har kunnat skönjas nämligen personer
med omfattande missbruk, företrädesvis narkotikamissbruk, personer
med grava psykiska störningar och personer av utländsk härkomst med
riskfyllt sexuellt beteende. Genomgående har det varit fråga om perso-
ner med särskilt behov av vård eller stöd. Det har också rört sig om ett
litet antal mycket vårdkrävande personer som har behov en lång tids
tillsyn och omhändertagande. Av utredningen har framgått att för flera
av dessa personer har tvångsisoleringen orsakats av brister i utbudet av
adekvata former av vård eller omhändertagande enligt annan lagstift-
ning. Dessa brister har bestått i bl.a. avsaknad av erforderliga familje-
hemsplaceringar eller andra boendeformer där den boende dagligen el-
ler ständigt står under uppsikt av personal. Liksom uppmärksammats i
andra utredningar föreligger brister särskilt för missbrukare med grava
psykiska störningar. För den grupp som inte haft ett omfattande miss-
bruk eller grava psykiska problem, av vilka merparten varit män av ut-
ländsk härkomst, pekar underlaget på att det även i dessa fall många
gånger förelegat brister i för dem anpassat stöd, varför det ansetts nöd-
vändigt att tillgripa tvångsisolering. Enligt ett inhämtat utlåtande från
socialläkaren Anders Annell, del B bilaga 9, har det i flera fall varit
uppenbart att patienterna av olika anledningar inte språkligt kunnat till-
godogöra sig information om hivinfektionens natur och smittskydds-
föreskrifterna, samt att det för ett flertal av dessa funnits olika sociala
problem som påverkat deras förmåga att ta det ansvar som hivinfektion
medför. Enligt kommitténs mening är det djupt otillfredsställande att
Side 694 af 1375
3967YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
tvångsisolering kommit att användas i brist på annan vård eller stöd.
Vidare har innehållet i omhändertagandet under tvångsisoleringen ut-
vecklats till att bli en särskild form av vård och omhändertagande för
hivpositiva personer med psykiska problem och/eller missbruksprob-
lem. Isoleringen har därvid närmat sig sådant behandlingstänkande som
ligger i tvångsvård enligt t.ex. lagen om vård av missbrukare i vissa
fall, t.ex. genom att tvångsisolerade i vissa fall erhållit "permission" för
en längre tids vistelse i familjehem m.m. Med hänsyn bl.a. till att hiv-
infektion inte är botbar och till att det rört sig om vårdkrävande perso-
ner har isoleringen också i vissa fall kommit att sträcka sig över mycket
lång tid. Exempel finns på personer som varit tvångsisolerade i över två
år och i något fall t.o.m. upp till sju år. Enligt kommittén framstår det
som tveksamt om smittskyddslagen egentligen ger stöd för en långtgå-
ende social rehabilitering under tvång, även om detta självfallet skulle
minska risken för framtida smittspridning. Vidare väcker de långa iso-
leringstiderna betänkligheter bl.a. med hänsyn till Europeiska konven-
tionen angående de mänskliga rättigheterna och grundläggande frihe-
terna (se närmare nedan avsnitt 22.2.)
När det gäller WYnQJVXQGHUV|NQLQJ framgår av kommitténs kartlägg-
ning att även denna åtgärd i praktiken varit begränsad till vissa sjukdo-
mar, främst klamydia och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Kart-
läggningen visar vidare vissa skillnader i antalet beslut om tvångsun-
dersökningar mellan olika smittskyddsläkare i landet. Dessa skillnader
synes till viss del kunna förklaras i skillnader i förekomst av sjukdomar
m.m. men det torde ändå föreligga faktiska skillnader i tillämpningen
av bestämmelserna om tvångsundersökning. Kommittén anser inte att
det är rimligt att förutsättningarna för huruvida tvångsundersökning
genomförs eller inte i någon större utsträckning skall vara beroende av
var i landet den enskilde är bosatt.
Sammantaget leder ovanstående iakttagelser till slutsatsen att det
föreligger behov av grundläggande förändringar av nuvarande bestäm-
melser om tvångsåtgärder med utgångspunkt från etiska och epidemio-
logiska hänsynstaganden. Någon anledning att utvidga möjligheterna
till tvång till andra åtgärder än isolering och läkarundersökning har inte
framkommit. Detta innebär således att det även fortsättningsvis erford-
ras frivillig medverkan från den enskilde vid läkarundersökningar eller
provtagningar som är allmänt riktade mot befolkningen eller delar där-
av (sk. screening), vid vaccination samt vid vård och behandling mot
den smittsamma sjukdomen.
Side 695 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU397
26.2 Allmänna principer för när tvång skall
få vidtas
Kommittén har i kap. 22.4 diskuterat den etiska grund som smittskyd-
det bör vila på och som på olika sätt bör beaktas vid utformandet av en
ny smittskyddslag. De värderingar som kommittén gett uttryck åt utgör
utgångspunkten för överväganden rörande i vilka fall ingripanden får
vidtas med tvång. Med utgångspunkt i dessa grundläggande värderingar
som följer av den humanistiska människosynen och med hänsynsta-
gande till att motivet för tvångsåtgärder som vidtas inom smittskyddet
är att skydda andra från smittrisk har kommittén enats om vissa prin-
ciper för när det kan anses vara motiverat att tillåta tvångsåtgärder. En-
ligt kommitténs mening utgör dessa principer en rimlig avvägning mel-
lan samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens krav
på skydd mot långtgående ingripanden i den privata sfären. Principerna
redovisas i det följande. Här får dock uppmärksammas att inte alla
principer gäller för tvångsundersökning eftersom denna åtgärd skiljer
sig från isolering bl.a. när det gäller det direkta syftet med åtgärden. De
två första principerna jämte den sista är således tillämpliga för såväl
sådan undersökning som isolering som sker under tvång medan övriga
endast tar sikte på förutsättningar för isolering under tvång.
± 'HWVNDOOU|UDVLJRPHQVPLWWVDPVMXNGRPVRPNDQKDDOOYDUOLJD
NRQVHNYHQVHUI|UPlQQLVNRUVOLYHOOHUKlOVD
Enligt kommittén kan tvångsåtgärder inte anses vara motiverade vid
snabbt övergående infektioner som i allmänhet läker ut utan bestående
men eller vid sjukdomar vars följder kan begränsas genom en jämförel-
sevis enkel och snabb behandling. Med allvarliga konsekvenser avser
kommittén således att det skall vara fråga om en sjukdom som t.ex. är
livshotande, långvarig eller medför svårt lidande genom exempelvis att
det krävs en svår behandling eller att den kan ge bestående skador.
± 'HWVNDOOI|UHOLJJDHQSnWDJOLJULVNDWWDQGUDPlQQLVNRUVPLWWDVDY
VMXNGRPHQRPLQWHWYnQJVnWJlUGHQYLGWDVRFKVMXNGRPHQVVPLWWYl
JDU VNDOO YDUD VnGDQD DWW PlQQLVNRU KDU VYnUW DWW XQGYLND HOOHU
VN\GGDVLJPRWVPLWWDQ
Kommittén anser att vare sig läkarundersökning eller isolering av en
enskild person skall kunna vidtas om smittrisken för andra av en eller
annan anledning är liten. Att risken är påtaglig innebär för det första att
det måste vara fråga om en sjukdom som är starkt smittsam eller en
Side 696 af 1375
3987YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
sjukdom som i övrigt är svår att skydda sig mot. Principen ställer emel-
lertid också krav på att omständigheterna kring den enskilde smittade
personen skall vara sådana att risken att andra människor kan smittas är
påtaglig. Beträffande det andra ledet i principen anser kommittén att
om människor kan vidta rimliga åtgärder för att skydda sig mot risken
att smittas finns det inte tillräckligt starka skäl för att vidta tvångsåtgär-
der mot en smittad person, åtminstone inte då det är fråga om en så in-
gripande åtgärd som isolering. Även om sjukdomens smittsamhet i sig
inte är särskilt hög bör däremot tvångsåtgärder kunna accepteras då ris-
ken för smitta är sådan att den, utöver medicinsk behandling, endast
kan reduceras genom att den smittade inte kommer i kontakt med andra
personer, t.ex. då det är fråga om luftburna smittor. När det gäller vilka
åtgärder som andra människor rimligen förväntas vidta får emellertid
inte kraven ställas allt för högt. Vad som åsyftas är främst åtgärder av
allmän natur som ligger inom den enskildes kontroll, t.ex. hygieniska
skyddsåtgärder. Enligt kommitténs mening kan man däremot inte ställa
som krav att människor i allmänhet vaccinerar sig eller skall genomgå
andra profylaktiska behandlingar av medicinsk natur. En särskild fråga
gäller här sexuellt överförbara sjukdomar, t.ex. hivinfektion som i sig
har en förhållandevis låg smittsamhet. I allmänhet känner människor
till smittriskerna vid dessa sjukdomar och kan relativt lätt skydda sig
mot smittoöverföring vid sexuellt umgänge. Emellertid visar de beteen-
devetenskapliga studierna att sexualbeteendet i sig är så komplext sam-
mansatt av olika psykiska och sociala faktorer att det kan vara svårt för
den enskilde att överföra de teoretiska kunskaperna till faktiskt hand-
lande i den konkreta situationen. Detta gäller såväl smittade personer
som människor i allmänhet. Med hänsyn härtill är det svårt att hårddra
principen på sådant sätt att tvångsåtgärder inte skall kunna vidtas då det
är fråga om en sexuellt överförbar sjukdom.
± 6PLWWULVNHQVNDOOYDUD|YHUKlQJDQGH
Kommittén anser att förutsättningarna för tvångsåtgärder skall begrän-
sas till att avse situationer där det föreligger ett akut behov av åtgärden
och som närmast kan liknas vid nödsituationer. Om det inte finns be-
hov av omedelbara åtgärder för att skydda andra mot smitta får
problemet lösas på annat sätt. Här kan det vara fråga om t.ex. en sjuk-
dom som är så smittsam att andra åtgärder inte kan avvaktas eller att
den enskilde på grund av ett omfattande missbruk helt saknar förmåga
att ta sitt ansvar.
Side 697 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU399
± cWJlUGHU VRP EHJlUV DY VPLWWElUDUHQ I|U DWW VN\GGD DQGUD PRW
VPLWWDVNDOOYDUDDGHNYDWDRFKULPOLJDVDPWP|MOLJDI|UKRQRPHOOHU
KHQQHDWWXSSI\OOD
Principen skall ses mot bakgrund av att smittspridning med mycket få
undantag kan förhindras genom att den smittade frivilligt vidtar försik-
tighetsåtgärder eller genomgår medicinsk behandling och att utgångs-
punkten är att isolering mot den enskildes vilja endast skall kunna vid-
tas om den smittade personen inte frivilligt medverkar till nödvändiga
åtgärder. För att isolering skall kunna genomföras med tvång måste
emellertid kraven begränsas till sådana åtgärder som vid en objektiv
bedömning framstår som adekvata och rimliga. I detta ligger att begärd
åtgärd skall leda till att smittrisken konkret minskar. Samtidigt får de
krav som ställs på den enskilde inte vara orimligt långtgående, t.ex.
krav på livslång avhållsamhet från sexuellt umgänge. I att åtgärderna
skall vara möjliga att uppfylla ligger också att den smittade kan behöva
särskild hjälp eller stöd för att kunna uppfylla sina skyldigheter.
± 6PLWWElUDUHQKDUQHNDWWLOOYLVDWDWWKDQKRQLQWHLQVHULQQHE|UGHQ
DYHOOHULQWHI|UPnWWYLGWDGHnWJlUGHUVRPNUlYVI|UDWWVN\GGDDQG
UDPRWVPLWWD
Isolering mot den enskildes vilja skall inte kunna äga rum då den en-
skilde frivilligt medverkar till att förhindra smittspridning. Principen
innebär att det måste föreligga konkreta omständigheter som visar att
den smittade personen inte vill eller kan medverka till de åtgärder som
erfordras.
± 6DPKlOOHWKDUIXOOJMRUWVLWWDQVYDUJHQWHPRWGHQVPLWWDGHJHQRPDWW
HUEMXGDKRQRPKHQQHIULYLOOLJYnUGRFKEHKDQGOLQJI|UVMXNGRPHQ
RFKI|UDQGUDSUREOHPVRPKDUEHW\GHOVHI|UVPLWWVSULGQLQJHQ
Med hänsyn till det integritetsintrång isolering innebär för den enskilde
är det enligt kommitténs mening ett absolut krav att samhället först har
sökt ge den smittade tillgång till den vård eller det stöd som behövs för
att minska risken för smittspridning. Det kan röra sig om medicinsk be-
handling som minskar smittsamheten eller olika former av psykosocialt
stöd eller rådgivning som den enskilde kan behöva för att ta sitt ansvar.
Men det kan också röra sig om behov av behandling eller hjälp för and-
ra problem som inte direkt hänger samman med den smittsamma sjuk-
domen men som har direkt betydelse för huruvida den enskilde kan
uppfylla sitt ansvar. Det kan t.ex. vara fråga om situationer där den
smittade personen har missbruksproblem eller psykiska problem som
Side 698 af 1375
4007YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
leder till att han eller hon inte förmår vidta nödvändiga försiktighetsåt-
gärder. Kommittén vill här framhålla vikten av att isolering enligt
smittskyddslagen inte får vara ett alternativ till annan vård eller omsorg
som regleras i andra lagar. I första hand skall sådan vård eller omsorg
anordnas enligt övriga lagar på hälso- och sjukvårdens eller socialtjäns-
tens område. I principen ligger också att samhället måste ha försökt att
få till stånd andra åtgärder för att förhindra smittspridning innan isole-
ring mot den enskildes vilja kan komma ifråga. Det kan visserligen
föreligga praktiska svårigheter att genomföra detta men enligt kom-
mittén kan inte praktiska svårigheter anses vara ett godtagbart motiv
för en så ingripande åtgärd som isolering mot den enskildes vilja. Här
får dock uppmärksammas att kravet inte innebär att ett allmänt behov
av vård eller stöd skall tillgodoses utan åtgärden skall vara ägnad att
minska risken för smittspridning.
± $QGUDDOWHUQDWLYVRPVWnUWLOO EXGV lU RWLOOUlFNOLJD I|U DWW VN\GGD
DQGUDPRWVPLWWD
Som kommittén framhållit skall isolering mot den enskildes vilja vidtas
som en lösning först då andra möjligheter att förhindra smittspridning i
det enskilda fallet är uttömda. Emellertid kan förekomma situationer då
alternativ till isolering inte är tillräckliga för motverka risken för smitt-
spridning. Så kan t.ex. vara fallet då det är fråga om en sjukdom som
både är starkt smittsam och smittar på ett sådant sätt att människor har
svårt att skydda sig mot smittan. Även i andra fall kan det i det akuta
skedet saknas adekvata och tillräckliga alternativ. Även sådana fall ut-
gör enligt kommitténs mening godtagbara skäl för isolering. Emellertid
får detta anses gälla endast under förutsättning att situationen är mer el-
ler mindre akut. Som kommittén ovan anfört kan bristen på andra alter-
nativ inte i längden rättfärdiga ett frihetsberövande.
± 'HQDNWXHOODWYnQJVnWJlUGHQVNDOOIUDPVWnVRPDGHNYDWI|UVLWWlQ
GDPnORFKPRWLYHUDGIUnQHSLGHPLRORJLVNV\QSXQNW
Kommittén anser att ett grundläggande krav för att en åtgärd skall få
genomföras med tvång är att den är adekvat för sitt ändamål och att åt-
gärden skall ha betydelse för att hindra smittspridning. Som tidigare
redogjorts för synes t.ex. tvångsisolering egentligen inte ha haft någon
avgörande betydelse för den epidemiologiska situationen i Sverige och
smittskyddsarbetet har till övervägande del skett på frivillighetens
grund. Mot detta kan visserligen göras gällande att det förhållandet att
lagen ger möjlighet till tvångsundersökning och tvångsisolering påver-
kar människors benägenhet att medverka till nödvändiga åtgärder.
Side 699 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU401
Emellertid anser kommittén att bestämmelser rörande tvång inte kan
motiveras från en sådan utgångspunkt utan det avgörande är om det kan
anses föreligga konkreta behov av att realisera åtgärden.
Utgångspunkten bör vara att den risk för smittspridning som skall
motverkas med åtgärder inte enbart får föreligga för någon eller några
individer i den smittades omedelbara närhet. I de fall man vet vilka som
kan smittas torde det i allmänhet finnas andra möjligheter att skydda
dessa personer, t.ex. genom att de informeras om smittrisken. Emel-
lertid kan det undantagsvis förekomma situationer då det framstår som
synnerligen angeläget att ingripa med tvång även om endast någon en-
staka person är utsatt för smittrisk. Detta kan t.ex. gälla då de som ut-
sätts för smittrisk är barn eller andra personer som har svårt att själva
skydda sig.
De nu angivna principerna utgör enligt kommitténs mening de
grundläggande förutsättningarna för när tvångsåtgärder skall få vidtas.
I förhållande till bestämmelserna i nu gällande smittskyddslag innebär
principerna en begränsning av möjligheterna till tvång i smittskydds-
syfte. En särskild fråga som bör tas upp i detta sammanhang är förhål-
landet mellan tvångsåtgärder i smittskyddssyfte och den europeiska
konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de
grundläggande friheterna, särskilt vad gäller hivinfektion. I kap. 21 har
kommittén redogjort för den internationella synen på åtgärder mot
smittsamma sjukdomar såsom denna kommit till uttryck i olika konven-
tioner och rekommendationer från de internationella organen. Här bör
beaktas att bl.a. Europakonventionen medger tvångsåtgärder i vissa fall
till skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Förutsättningarna
för när tvång är berättigat eller tvångets omfattning har emellertid ännu
inte prövats av Europadomstolen varför det naturligtvis är svårt att ut-
tala sig om hur domstolen tolkar konventionens artiklar i förhållande
till bekämpandet av smittsamma sjukdomar. Det kan dock, som kom-
mittén framhållit i sin analys, finnas skäl att tro att Europadomstolen
kan anlägga en restriktiv syn på dessa frågor, i vart fall när det gäller
hivinfektion. Av betydelse torde därvid vara att ett flertal rekommenda-
tioner, däribland Europarådets rekommendation (R (89) 14), tar av-
stånd från tvångsåtgärder när det gäller hivinfektion. Emellertid inne-
bär de nu uppställda principerna att förutsättningarna för bl.a. isolering
mot den enskildes vilja ytterligare begränsas till att avse mycket
speciella akuta undantagssituationer. Detta tillsammans med övriga
rättssäkerhetsgarantier, däribland en yttersta tidsgräns för hur länge
isolering får fortgå, bör enligt kommitténs mening undanröja eventuella
tveksamheter om förenligheten med konventionen.
Side 700 af 1375
4027YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
26.3 Särskilt om tvångsundersökning
Med hänsyn till de principer kommittén har ställt upp kan tvångsunder-
sökning endast komma i fråga vid en klart avgränsad grupp av smitt-
samma sjukdomar av allvarlig art. Vidare måste höga krav ställas på
nödvändigheten av åtgärden. Enligt kommittén måste grundförutsätt-
ningarna vara dels att det föreligger konkreta omständigheter som talar
för att den enskilde personen kan vara smittad, dels att det föreligger en
påtaglig risk för att andra kan smittas.
Härutöver gäller, liksom för samtliga åtgärder som vidtas inom
smittskyddet, att åtgärden skall vara motiverad av smittskyddshänsyn.
Syftet med undersökningen skall således vara att man med resultatet
som grund skall kunna avgöra om det krävs åtgärder för att förhindra
smittspridning. Däremot anser kommittén inte att det är berättigat att
genomföra tvångsundersökning i sådana fall då undersökningen endast
kan resultera i ett avgörande huruvida det föreligger behov av medi-
cinsk behandling för sjukdomen som sådan. I sådana fall finns det inte
någon anledning att behandla smittsamma sjukdomar annorlunda än
andra allvarliga sjukdomar varför den enskilde själv bör få bestämma
huruvida han eller hon vill genomgå undersökning.
Med beaktande av den betydelse läkarundersökning har i det smitt-
utredande arbetet har kommittén i kap. 24 föreslagit att smittskydds-
lagen även i fortsättningen bör innehålla en allmän skyldighet att i
vissa fall uppsöka läkare och låta sig undersökas. Föreslagen be-
stämmelse motsvarar i huvudsak vad som gäller enligt nuvarande smitt-
skyddslag. Utöver en begränsning av vid vilka sjukdomar tvångsunder-
sökning kan genomföras bör tillämpningsområdet för tvångsunder-
sökning också i övrigt vara något snävare än vad som gäller beträffande
denna allmänna skyldighet att uppsöka läkare. Enligt kommittén måste
det således finnas konkreta omständigheter som talar för att personen
kan ha varit i sådan kontakt med en smittad person eller med annan
smittkälla att det föreligger en påtaglig risk att han eller hon har
smittats. Tillräcklig misstanke kan t.ex. uppstå på medicinska grunder
då en patient av någon anledning uppsöker läkare, antingen på grund av
vad patienten berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det
kan vidare vara så att läkaren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om
att en person utsatts för smittrisk. I sådana fall måste dock särskilda
krav ställas på uppgifternas konkretion och trovärdighet. Allmänt
hållna uppgifter om att en person utsatts för smittrisk räcker inte.
Ytterligare en begränsning är att åtgärden endast får vidtas om det
föreligger påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Som kom-
mittén framhållit i föregående avsnitt kan en åtgärd inte motiveras då
risken att andra kan smittas är liten. Som där närmare redogjorts för
Side 701 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU403
hänger smittrisken samman med sjukdomens smittsamhet men också
med omständigheterna kring den person som misstänks vara smittad.
Det bör här vara fråga om en individuell bedömning med utgångspunkt
i omständigheterna kring den enskilde. Om det inte finns anledning att
tro att den misstänkt smittade kommer att föra smittan vidare kan inte
skyddsbehovet för andra människor anses vara så starkt att tvångsun-
dersökning får genomföras.
I förhållande till gällande bestämmelser om tvångsundersökning
medför vad som nu sagts att förutsättningarna för tvångsundersökning
blir mer begränsade. Beträffande formerna för undersökningen saknas
anledning att ändra de regler som nu gäller. Liksom i dag bör det såle-
des vid undersökningen inte få förekomma sådana ingrepp som kan ris-
kera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka andra än obetydliga
men. Vidare bör det även fortsättningsvis finnas möjlighet att begära
polishandräckning för genomförande av undersökningen.
I förarbetena till gällande lag behandlades frågan om eventuell dom-
stolsprövning av beslut om tvångsundersökning, bl.a. med hänsyn till
det integritetsintrång tvångsundersökning innebär. Departementschefen
ansåg därvid att den enskildes intresse skulle bli tillräckligt tillgodosett
genom att beslut fattades av smittskyddsläkaren. Kommittén anser
emellertid att övervägande skäl talar för att i detta avseende behandla
tvångsundersökning på samma sätt som tvångsisolering. Även om det i
långt i från alla fall torde bli fråga om särskilt ingripande undersök-
ningar utgör tvångsundersökning ändå ett sådant betydande integritets-
intrång att beslut bör fattas av domstol. Av betydelse är här den vikt
som såväl Europakonventionen som regeringsformen lägger vid skyd-
det för den kroppsliga integriteten. Det bör vidare erinras om att även
tvångsundersökning i praktiken kan innebära ett frihetsberövande i
Europakonventionens mening. Vad som ytterligare talar för domstols-
prövning är de rättssäkerhetsgarantier som omgärdar ett domstolsför-
farande. För den enskilde torde dessa inte framstå som lika tydliga då
beslut fattas av en myndighet som då beslut fattas av en domstol. En
rättslig prövning torde vidare kunna medföra att en mer enhetlig praxis
utvecklas rörande i vilka fall tvångsundersökning kan anses befogad.
Vad som kan tala emot domstolsprövning är att det kan föreligga ett
smittskyddsintresse av att snabbt få till stånd en läkarundersökning. Ett
alternativ skulle därför kunna vara att ge den enskilde en rätt att över-
klaga smittskyddsläkarens beslut om tvångsundersökning. Emellertid
skulle ett sådant förfarande i praktiken vara betydelselöst eftersom
snabbhetsintresset i dessa fall torde kräva att undersökningen genom-
förs omedelbart. Mot bakgrund av kommitténs kartläggning rörande
tillämpningen av aktuella bestämmelser kan det vidare ifrågasättas hur
ofta det i praktiken förelegat en sådan akut situation att domstolsbeslut
Side 702 af 1375
4047YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
inte kunnat inväntas. Dessutom ställs det redan i dag höga krav på
skyndsam handläggning i domstolarna i vissa typer av ärenden. Enligt
kommitténs mening är snabbhetsintresset därför inte ett avgörande skäl
mot en domstolsprövning. Utöver smittskyddslagens nu gällande all-
männa krav på skyndsam handläggning av smittskyddsmål föreslår
kommittén vissa ytterligare kortare tidsfrister. Härigenom bör tillgång-
en till ett snabbt förfarande vara tillräckligt säkerställt.
26.4 Vissa frågor om isolering oberoende av
samtycke
Kommittén har i avsnitt 26.2 ingående redogjort för de principer som
bör ligga till grund för en reglering om isolering mot den enskildes vil-
ja. Dessa principer bör komma till uttryck i den nya smittskyddslagen
vid utformandet av de närmare rekvisiten. Principerna innebär att isole-
ring mot den enskildes vilja endast får äga rum i vissa särskilda fall då
det finns ett omedelbart behov av åtgärden för att skydda andra. Med
hänsyn till att syftet med isolering i dessa fall endast är att förhindra
smittspridning krävs att åtgärden också är motiverad av smittskydds-
skäl. Isolering får heller inte innebära någon form av tvångsvård. Kom-
mittén har tidigare anfört att det är viktigt att smittade personer inte be-
handlas annorlunda än osmittade personer då de har behov av vård eller
stöd. Om en smittad person inte har förmåga att skydda andra män-
niskor mot smittrisk måste han eller hon i första hand få det stöd eller
den vård som behövs för att uppfylla detta. Isolering under tvång skall
således endast få äga rum i rena undantagsfall och med inriktning på att
den smittade så snart som möjligt skall komma i åtnjutande av erforder-
liga alternativa åtgärder.
Med hänsyn till att isolering under tvång medför en yttersta rätt att
bruka våld mot enskilda bör isolering äga rum i offentligt driven verk-
samhet. Isolering under tvång skall således äga rum på vårdinrättning
som drivs av landsting. Kommittén anser vidare att ansvaret för led-
ningsuppgifter rörande isolering bör utövas av läkare med specialist-
kompetens eftersom det bl.a. erfordras bedömningar som ställer särskil-
da krav på hög medicinsk kompetens och erfarenhet. Enligt gällande
smittskyddslag kan landstinget förordna annan inom hälso- och sjuk-
vården legitimerad befattningshavare att i chefsöverläkares ställe full-
göra uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering som avser
hivpositiva. Med hänsyn till utvecklingen av medicinsk behandling har
emellertid beträffande hivinfektion de medicinska inslagen ökat även i
Side 703 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU405
vården av hivpositiva. Enligt kommitténs bedömning bör därför nuva-
rande undantag för hivinfektion inte längre finnas kvar.
Även om avsikten med isolering under tvång är att personen snabbt
skall överföras till behövlig vård eller omsorg innebär detta inte att iso-
leringstiden endast får bli ett passivt frihetsberövande. Den enskilde
skall under isoleringstiden erbjudas behövlig medicinsk vård men ock-
så sådant stöd eller sådan hjälp som behövs för att han eller hon skall
kunna uppfylla de krav som ställs från smittskyddssynpunkt. Kommit-
tén vill här framhålla betydelsen av att den behandlande läkaren blir
delaktig i besluten rörande omhändertagandet av den isolerade. För att
isoleringstiden skall bli så kort som möjligt är det vidare av vikt att ak-
tiva åtgärder vidtas för att föranstalta om den för den isolerade erfor-
derliga vården eller omsorgen. Smittskyddsläkaren bör här ha ett stort
ansvar för att initiera sådana åtgärder hos berörd kommun eller lands-
ting.
Den isolerade skall endast få underkastas de begränsningar i livsfö-
ringen som är nödvändiga med hänsyn till faran för smittspridning. Han
eller hon skall alltså ha rätt till en så normal livsföring som möjligt med
hänsyn såväl till sitt hälsotillstånd som till faran för smittspridning.
Detta innebär bl.a. att han eller hon skall ha rätt till fysisk träning, dag-
lig utevistelse och fritidssysselsättning. Den isolerade skall också ha
rätt till kontakt med omvärlden, genom t.ex. telefonsamtal och besök, i
den omfattning som vården, risken för smittspridning och ordningen på
vårdinrättningen ger utrymme för detta. Detta innebär således inte någ-
ra ändringar mot vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag.
Liksom enligt nu gällande bestämmelser bör vidare den enskildes
rörelsefrihet få underkastas den begränsning som är nödvändig för att
genomföra isoleringen. Det måste också finnas möjligheter till sådana
inskränkningar som är nödvändiga med hänsyn till den isolerades egen
säkerhet men också med hänsyn till säkerheten för andra isolerade eller
för personalen. Eftersom syftet med isoleringen är att förhindra smitt-
spridning framstår det som naturligt att den isolerade inte bör vistas
utanför vårdinrättningens område. Enligt kommitténs mening måste en
längre tids vistelse utanför vårdinrättningen under pågående isolering i
princip anses utesluten. Är situationen sådan att den isolerade kan vis-
tas utanför vårdinrättningen en längre tid torde det inte längre föreligga
grund för isolering. Dock bör den isolerade, om det kan ske med hän-
syn till risken för smittspridning, få möjlighet att göra korta besök, t.ex.
för att delta i aktiviteter anordnade av frivilligorganisationer för hiv-
positiva eller för besök hos behandlande läkare eller hos myndigheter.
Undantagsvis bör även starka privata skäl kunna motivera att den iso-
lerade får lämna vårdinrättningen.
Side 704 af 1375
4067YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
En särskild fråga utgör det nu existerande förbudet mot innehav av
narkotika, alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel. Nu gäl-
lande bestämmelse har utformats med utgångspunkt från att de isole-
rade har missbruksproblem. Motsvarande bestämmelser finns i t.ex.
LVM och LPT. Emellertid anser kommittén att det knappast finns an-
ledning till ett särskilt förbud av detta slag vid isolering av smitt-
skyddsskäl. Innehav av narkotika m.m. är dessutom redan straffbelagt.
Bestämmelsen bör istället utformas så att möjlighet ges att omhänderta
berusningsmedel liksom annan egendom som kan skada den isolerade
eller annan eller vara till men för ordningen.
Någon anledning att ändra beslutsordningen rörande frågor om
begränsningar i den enskildes rörelsefrihet eller tillstånd att vistas
utanför vårdinrättningen föreligger inte. Således skall smittskyddsläka-
ren besluta om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område och
verksamhetschefen i övriga frågor. Den isolerade skall också ha rätt att
överklaga besluten.
Enligt kommitténs mening bör isolering oberoende av samtycke
tidsbegränsas. Den kritik som riktats mot tillämpningen av tvångsisole-
ring har främst gällt de mycket långa tider som vissa hivpositiva perso-
ner varit isolerade. Enligt gällande bestämmelser skall tvångsisolering
upphöra när det inte längre finns skäl för den. Vid sjukdomar som hiv-
infektion blir därmed främst avgörande hur man bedömer den isolera-
des inställning till sin situation och sin omgivning. Med hänsyn till svå-
righeterna att objektivt fastställa sådana faktorer talar rättsäkerhetsskäl
för att en yttersta tidsgräns införs. Enligt den analys av bestämmelserna
i Europakonventionen som redovisats i kap. 21 kan det med fog ifråga-
sättas om en icke tidsbegränsad isolering står i överensstämmelse med
art. 5 i konventionen. Här bör också beaktas att isolering oberoende av
samtycke är avsedd att vara en mer akut präglad åtgärd som snarast
skall ersättas med adekvat vård och/eller omhändertagande i andra for-
mer. Kommittén anser därför att tiden för isolering inte skall få sträcka
sig längre än vad som kan anses erforderligt för närmare utredning av
och föranstaltande om alternativa åtgärder. Enligt kommitténs bedöm-
ning skall isolering oberoende av samtycke äga rum i högst tre måna-
der. Föreligger särskilda skäl bör dock denna tid kunna förlängas med
ytterligare högst tre månader. Härefter skall dock inte ytterligare för-
längning kunna medges.
Kommittén anser att isolering som nu är i fråga skall benämnas
"isolering oberoende av samtycke". Avsikten härmed är att klargöra att
isolering under tvång kan äga rum även om den smittade i och för sig
samtycker till nödvändiga åtgärder men där samtycket inte är allvarligt
menat eller då den enskilde inte är i stånd att ge samtycke. Emellertid
innebär detta inte att man skall kunna bortse från den enskildes vilja.
Side 705 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU407
Om den smittade frivilligt medverkar till erforderliga åtgärder förelig-
ger naturligtvis inte grund för isolering under tvång.
26.5 Möjlighet till tillfällig isolering
Det kan inte uteslutas att det kan uppkomma vissa situationer där smitt-
risken är så allvarlig att det inte är möjligt att avvakta den tid som er-
fordras för att anordna alternativa frivilliga åtgärder eller att invänta
domstols beslut om isolering. Inte minst mot bakgrund av att det måste
finnas möjlighet att kunna möta eventuella framtida hot av nu okända
smittsamma sjukdomar bör smittskyddsläkaren därför ges en möjlighet
att om det föreligger en omedelbar smittrisk besluta om en tillfällig iso-
lering. Av rättssäkerhetsskäl skall beslutet dock omedelbart understäl-
las domstolsprövning.
Kommittén anser att grunderna för tillfällig isolering i övrigt bör
motsvara vad som skall gälla vid isolering oberoende av samtycke.
I princip skall därför tillfällig isolering inte tillgripas då det endast är
enstaka personer i den smittades omedelbara närhet som utsätts för
smittrisk. Kommittén har emellertid i avsnitt 26.2 påpekat att det un-
dantagsvis kan förekomma situationer då det är befogat med tvångsåt-
gärd även i dessa fall. Enligt kommitténs mening är det rimligt att till-
fällig isolering då skall kunna tillgripas.
Tillfällig isolering kan komma ifråga både då det gäller en person
som bär på en allvarlig smittsam sjukdom och då det är fråga om en
person som med fog kan antas vara smittad av en sådan sjukdom. Det
huvudsakliga syftet med tillfällig isolering i sistnämnda fall är, liksom
vad som nu gäller för tillfälligt omhändertagande enligt 37 § smitt-
skyddslagen, att förhindra smittspridning till dess att man klarlagt ris-
kerna härför och vidtagit nödvändiga smittskyddsåtgärder. Om perso-
nen visar sig inte bära på en smittsam sjukdom eller om sjukdomen inte
är i ett smittsamt skede skall den tillfälliga isoleringen därför omedel-
bart upphöra. Om den smittade personen eller misstänkt smittade
personen är beredd att frivilligt medverka till nödvändiga åtgärder finns
självfallet inte grund för beslut om tillfällig isolering.
Tillfällig isolering skall ses som en självständig åtgärd i förhållande
till isolering oberoende av samtycke. Den kan visserligen följas av ett
domstolsbeslut om isolering om förutsättningarna härför är uppfyllda.
Avsikten är dock inte att tillfällig av isolering skall få användas rutin-
mässigt eller som ett sätt att få till stånd isolering oberoende av sam-
tycke utan att avvakta domstolsprövning.
Side 706 af 1375
4087YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
26.6 Förhållandet till tvångsåtgärder enligt
annan lagstiftning och straffrätten
Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser om isolering mot
den enskildes vilja och tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psy-
kiatrisk tvångsvård (LPT), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
(LRV) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
(LVM) vid hivinfektion har behandlats i såväl förarbetena till gällande
smittskyddslag som till respektive vårdlag. Någon anledning att särskilt
reglera samordningsfrågorna ansågs inte föreligga men i förarbetena
gavs vissa riktlinjer. I korthet innebär de gjorda bedömningarna följan-
de. Föreligger behov av psykiatrisk tvångsvård förutsätts att beslut om
sådan vård får företräde framför beslut om tvångsisolering. Även vård
enligt LVM skall i första hand ges, dock under förutsättning att det inte
finns grundad anledning att befara att den vårdbehövande skall sprida
smitta. Något hinder mot att beslut om tvångsisolering och beslut om
vård enligt de andra tvångslagarna löper parallellt ansågs inte föreligga.
Det har påpekats att de angivna riktlinjerna är svårtolkade och att
det föreligger ett behov av klarare gränsdragning mellan tvångsisole-
ring enligt smittskyddslagen och de andra tvångslagarna. Kommittén
vill här inledningsvis framhålla att med den utformning av tvångs-
bestämmelserna som ges i kommitténs förslag blir utgångspunkten för
diskussionen rörande förhållandet och samordningen mellan tvångs-
lagarna annorlunda än vad som gäller idag. Avsikten med förändring-
arna beträffande isolering enligt smittskyddslagen är bl.a. att tillse att
denna form av omhändertagande inte utnyttjas som en form av alterna-
tiv tvångsvård för människor som har t.ex. psykiska störningar eller
missbruksproblem. Grundtanken bakom kommitténs förslag är vidare
att i den mån den enskildes oförmåga att skydda andra från risken att
smittas är beroende av psykiska eller sociala problem skall dessa mötas
genom bl.a. vårdinsatser enligt annan lagstiftning på hälso- och sjuk-
vårdens respektive socialtjänstens område. Detta gäller också vård en-
ligt LPT och LVM. Detta medför att för det fall förutsättningar förelig-
ger för vård enligt LVM eller LPT skall dessa således ha företräde
framför isolering enligt smittskyddslagen. Utrymmet för isolering i des-
sa fall blir också mindre med hänsyn till att avsikten med förändring-
arna i smittskyddslagen är att isolering under tvång skall begränsas till
akuta situationer och att isoleringstiden därför har starkt begränsats.
Det framstår inte heller som vare sig principiellt riktigt eller praktiskt
motiverat att ett beslut om isolering under tvång skall kunna löpa
parallellt med ett beslut om tvångsvård enligt LPT, LRV eller LVM.
Syftet med isolering enligt smittskyddslagen är att skydda andra män-
Side 707 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU409
niskor från att utsättas för smittrisk. I de fall den smittade är omhänder-
tagen enligt annan tvångslagstiftning torde detta skyddsbehov i stor
utsträckning vara tillgodosett. Detta innebär naturligtvis inte att t.ex.
psykiatrisk tvångsvård skall kunna äga rum i andra fall än då den en-
skilde enligt grunderna i LPT är i behov av sådan vård. Kommittén är
visserligen medveten om att det kan föreligga praktiska problem vid
omhändertagandet av en person med ett smittfarligt beteende vid vård
på psykiatrisk avdelning eller på behandlingshem enligt LVM. Emel-
lertid bör det ligga i huvudmannens ansvar att ge vård enligt LPT och
LVM under sådana förutsättningar och i sådana organisatoriska former
att smittrisken kan hanteras. Enligt vad kommittén har erfarit torde
flera av dessa problem ha sin grund i bristande kunskaper hos
vårdpersonal och i att man inte utvecklat en beredskap för dessa
situationer. Problemen har vidare aktualiserats då det gäller personer
med hivinfektion. Motsvarande situationer torde dock också i praktiken
ha förelegat då det gäller t.ex. missbrukare som bär på hepatit B eller
C. Enligt kommitténs mening bör alltså sådana praktiska problem
kunna lösas av de ansvariga huvudmännen inom ramen för den
ordinarie verksamheten.
Det grundläggande motivet bakom tvångsåtgärder enligt smitt-
skyddslagen är hänsynstaganden till samhällsskyddet. Det bör här erin-
ras om att bakom det straffrättsliga systemet också ligger hänsyns-
taganden till samhällsskyddet och att handlingar som innebär smittrisk
eller att smitta har överförts även är straffbelagda bl.a. genom
brottsbalkens bestämmelser om misshandel. Kommittén har också
föreslagit en ny kompletterande straffbestämmelse för vissa av dessa
fall. Enligt kommitténs mening bör utgångspunkten vara att om en
person som bär på en smittsam sjukdom av allvarlig art medvetet eller
av oaktsamhet smittat eller utsatt annan person för risk att smittas bör
handlandet i första hand prövas i straffrättslig ordning med de
rättssäkerhetsgarantier detta innebär. Isolering enligt smittskyddslagen
bör i princip vara begränsad till sådana fall där det rent konkret handlar
om förhindra att risk för smittoöverföring uppstår, dvs. i preventivt
syfte. I de fall där den smittade redan utsatt andra för risk att smittas på
ett sådant sätt att det utgör en straffbar handling bör isolering i princip
inte komma i fråga. Detta gäller enligt kommittén såväl i förhållande
till straffprocessuella frihetsberövanden såsom häktning som till verk-
ställighet av fängelsestraff. Isolering får alltså inte ses som ett alter-
nativ till ett straffrättsligt ingripande. Detta utesluter naturligtvis inte
att isolering kan komma i fråga om den smittade beter sig på sådant sätt
att risk för fortsatt smittspridning föreligger och det inte är aktuellt med
annat frihetsberövande eller om den smittade senare utsätter andra för
smitttrisk.
Side 708 af 1375
4107YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
26.7 Möjlighet till lindrigare tvång än
isolering
Enligt kommitténs förslag till förändringar av bestämmelserna i smitt-
skyddslagen skall den behandlande läkaren inte längre meddela tving-
ande förhållningsregler. Kommittén har i kap. 25.5 redogjort för skälen
för detta ställningstagande. Nuvarande förhållningsregler tar sikte på
vad den enskilde skall iaktta i sin livsföring. Enligt kommitténs bedöm-
ning finns det därvid inte något egentligt stöd för att läkaren genom
förhållningsregler kan ålägga den enskilde att ha t.ex. särskild psyko-
logkontakt. Samtidigt kan sådana föreskrifter utgöra ett särskilt stöd av
moralisk art för personer som på grund av särskilda problem har en
ambivalent hållning till sitt ansvar. I dessa fall kan, oavsett om grunder-
na i övrigt är uppfyllda, isolering oberoende av samtycke framstå som
en onödigt ingripande åtgärd. Med hänsyn till att grunden för kommit-
téns förslag till förändringar av bestämmelserna i smittskyddslagen är
att säkerställa att den enskilde inte utsätts för tvångsåtgärder annat än
då det framstår som absolut nödvändigt bör smittskyddslagen uttryckli-
gen ge möjlighet till särskilda föreskrifter som alternativ till isolering
oberoende av samtycke.
Sådana föreskrifter bör emellertid avgränsas till att avse åtgärder
som kan möjliggöra för den enskilde att ta ansvar för att andra inte ut-
sätts för smittrisk. Syftet bör således vara att föreskriven åtgärd skall
kunna påverka det smittfarliga beteendet. Det kan härvid vara fråga om
bl.a. vård eller behandling för missbruksproblematik, psykologkontak-
ter eller deltagande i särskild stödverksamhet. Direkta försiktighetsåt-
gärder som föranleds av sjukdomen, t.ex. att använda skydd vid sexu-
ellt umgänge, bör däremot vara en fråga för den behandlande läkaren
och ej kunna tas in i nu aktuella beslut om föreskrifter.
Med hänsyn till att föreskrifterna innebär intrång i den enskildes
grundlagsreglerade fri- och rättigheter bör föreskrifter av aktuellt slag
beslutas av domstol. Sådant beslut bör enligt kommitténs bedömning
kunna bli aktuellt i två fall. Om smittskyddsläkaren vid utredningen be-
dömer att sådana föreskrifter kan vara en tillräcklig åtgärd bör han läm-
na en särskild ansökan om föreskrifter. Emellertid bör domstolen också
när en ansökan om isolering inkommer från smittskyddsläkaren göra en
allsidig prövning och överväga om särskilda föreskrifter kan vara en
tillräcklig åtgärd. Framstår föreskrifter som en tillräcklig åtgärd bör
domstolen således besluta om detta istället för isolering.
Har föreskrifter meddelats och det senare visar sig att den enskilde
inte följer eller förmår följa föreskrifterna kan det blir aktuellt att ånyo
ta upp frågan om isolering oberoende av samtycke. Det är därvid en
Side 709 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU411
uppgift för smittskyddsläkaren att bevaka hur situationen utvecklas.
Vidare bör inte heller hinder föreligga mot att särskilda föreskrifter kan
meddelas då den smittade är föremål för isolering oberoende av sam-
tycke om situationen förändras så att sådana föreskrifter framstår som
tillräcklig åtgärd. Isoleringen skall då självfallet upphöra.
Av rättssäkerhetsskäl bör föreskrifterna vara tidsbegränsade. Enligt
kommittén bör ett beslut om föreskrifter gälla högst sex månader. Vid
utgången av denna tid bör dock smittskyddsläkaren ha möjlighet att be-
gära förlängning. Om skäl inte längre föreligger för de särskilda före-
skrifterna skall de omedelbart upphöra. Den enskilde bör dessutom ha
rätt att begära omprövning av föreskrifterna under beslutets giltig-
hetstid.
26.8 Möjligheter att framtvinga alternativa
åtgärder
Som kommittén framhållit är en av huvudprinciperna vid isolering un-
der tvång att denna endast skall kunna äga rum om möjligheterna till
frivilliga eller alternativa åtgärder är uttömda. Som redogjorts för i av-
snitt 26.1 framgår av kommitténs kartläggning att det förekommit att
tvångsisolering tillgripits på grund av att erforderliga insatser enligt öv-
rig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område
saknats. En väsentlig utgångspunkt för kommitténs förslag till en för-
ändrad smittskyddslag är att det måste finnas möjligheter att till-
försäkra den enskilde adekvata insatser som begränsar behovet av en så
ingripande åtgärd som isolering under tvång. Detta aktualiserar frågan
om det föreligger behov av särskilda rättsliga medel för att tillvarata
den enskildes intressen.
Om en smittbärare visar sig ha behov av särskild vård eller särskilt
stöd för att kunna ta sitt ansvar i smittskyddssammanhang har den be-
handlande läkaren och smittskyddsläkaren, då ärendet kommit till hans
kännedom, ett särskilt ansvar för att tillse att sådan vård eller stöd er-
bjuds den enskilde. Smittskyddsläkaren får vidare genom kommitténs
förslag till förändrad smittskyddslag ett stort ansvar för utredningen om
behovet av åtgärder, vilket medför nödvändiga kontakter med ansvariga
huvudmän. Kommittén är medveten om att det kan vara en svår uppgift
för kommun eller landsting att föranstalta om erforderlig vård eller
omhändertagande. Kommittén förutsätter också att huvudmännen söker
medverka till att få till stånd erforderliga åtgärder. Emellertid kan
tänkas situationer där avsaknaden av egentliga påtryckningsmedel kan
bli besvärande. Den enskilde har idag begränsade möjligheter att kräva
Side 710 af 1375
4127YnQJVnWJlUGHU SOU 1999:51
bestämda insatser rörande vård, behandling och stöd enligt hälso- och
sjukvårdslagen eller enligt lagarna på socialtjänstens område. Även om
den enskilde har förklarats ha rätt till viss insats, t.ex. enligt LSS, kan
det dessutom vara svårt att få den verkställd. Även tillsynsmyndigheter-
nas, Socialstyrelsen och länsstyrelserna, möjligheter att inom sina res-
pektive tillsynsområden genomdriva åtgärder för enskilda personer är
begränsade.
Kommittén har övervägt olika påtryckningsmedel för att säkra möj-
ligheter till frivilliga alternativ till isolering oberoende av samtycke. Ett
alternativ är att införa ett särskilt betalningsansvar för isolering enligt
smittskyddslagen i likhet med det betalningsansvar som gäller för vissa
medicinskt färdigbehandlade personer enligt lagen (1990:1404) om
kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Emellertid
torde en sådan åtgärd få ett begränsat värde bl.a. med hänsyn till att
landstingen redan har kostnadsansvar för isolering. Vidare torde ett be-
talningsansvar endast vara effektivt i situationer då tiden för isolering
kan bli långvarig. Med hänsyn till de begränsningar av isoleringstiden
kommittén föreslår torde ett betalningsansvar därför sakna effekt.
Som mer effektivt framstår däremot en lagstadgad rätt att förelägga
en enskild kommun eller landsting att inom en viss tid föranstalta om
en bestämd insats. Förelägganden som påtryckningsmedel förekommer
i tillsynssammanhang i många olika lagar. Fördelen med ett sådant
föreläggande är att det innebär en direkt förpliktelse för den ansvarige
huvudmannen och att det därvid klart framgår vilken skyldighet den
kommunala eller landstingskommunala huvudmannen har i det enskilda
fallet. Det bör dock här uppmärksammas att innehållet i ett sådant före-
läggande endast kan ta sikte på insatser i frivillig form. Ett föreläggan-
de kan således inte innebära ett krav på huvudmannen att genomföra al-
ternativ tvångsvård. Bedömningen av i vad mån detta bör initieras och
genomföras bör göras i samma ordning som idag.
Kommittén har stannat för att rätten att meddela förelägganden bör
läggas på berörd tillsynsmyndighet, dvs. Socialstyrelsen respektive
länsstyrelserna. En sådan befogenhet går väl i hop med tillsynsansvaret
över hälso- och sjukvården respektive över socialtjänsten och med den
erfarenhet och kompetens dessa myndigheter har rörande berörda verk-
samheter. Kommittén är däremot inte beredd att ge smittskyddsläkaren
en så långt gående befogenhet som att fatta för landstingsverksamheten
eller den kommunala verksamheten tvingande beslut. Som kommittén
tidigare nämnt kommer smittskyddsläkaren dock att ha ett stort ansvar
för utredningen och initieringen av för den enskilde erforderliga åtgär-
der. Om behov av föreläggande uppkommer ankommer det på smitt-
skyddsläkaren att anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten.
Side 711 af 1375
SOU 1999:51 7YnQJVnWJlUGHU413
I särskilda fall kan det vara motiverat att förstärka föreläggandet ge-
nom att kombinera detta med vite varför lagen också bör ge möjlighet
till sådan sanktion. En förelagd huvudman bör, oavsett om föreläggan-
det förenas med vite eller inte, ha rätt att överklaga beslutet till läns-
rätten.
Side 712 af 1375
SOU 1999:51 415
27 Objektinriktade åtgärder
27.1 Allmänt
Den kritik som riktats mot gällande reglering av det objektinriktade
smittskyddet gäller framförallt att ansvarsfördelningen inte är tillräck-
ligt tydlig. Överlappande lagstiftningar med därmed sammanhängande
gränsdragningssvårigheter har medfört problem i det praktiska smitt-
skyddsarbetet, framförallt vid större och kostnadskrävande utbrottsut-
redningar. Det har också påpekats att ansvarsfördelningen mellan smitt-
skyddsläkaren och den kommunala nämnd som ansvarar för objektin-
riktade åtgärder bör göras tydligare.
Ett effektivt smittskydd kräver att det inte föreligger tveksamhet om
vem som har ansvaret för att vidta en viss åtgärd. Även om kommitténs
kartläggning visar att aktörerna i det praktiska smittskyddsarbetet, ge-
nom överenskommelser och samarbete, många gånger kunnat lösa de
gränsdragningsproblem som förelegat bör man eftersträva en klarare
ansvarsfördelning i lagstiftningen. Kommittén anser därför att den dub-
belreglering som nu föreligger bör undanröjas så långt det är möjligt.
Kommittén anser att det ansvar för smittskyddsåtgärder mot djur
och objekt som kommunerna har idag i huvudsak inte bör förändras.
Detta innebär således att kommunen i princip skall ha ansvar för att ut-
reda och åtgärda smitta som härrör eller misstänks härröra från objekt
och djur, dock med vissa begränsningar avseende åtgärder mot djur.
Emellertid följer detta ansvar redan idag även av andra lagar än smitt-
skyddslagen. Kommittén har tidigare framhållit att utgångspunkten bör
vara att smittskyddslagen klarare skall inriktas på åtgärder för att för-
hindra att smitta sprids mellan människor. Som framgår av kommitténs
kartläggning synes smittskyddslagens bestämmelser om objektinriktade
åtgärder endast ha tillämpats i mycket liten utsträckning och de kom-
munala nämndernas arbete har främst ägt rum med stöd av bestämmel-
ser i annan lagstiftning, som t.ex. livsmedelslagen. Enligt kommitténs
mening talar detta för att de kommunala smittskyddsåtgärderna i sin
helhet bör regleras i de andra lagar som innehåller kommunens åliggan-
den i dessa hänseenden.
Side 713 af 1375
4162EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU SOU 1999:51
De lagar som därvid främst är aktuella är livsmedelslagen
(1971:511) och miljöbalken (1998:808). Emellertid får det inte förelig-
ga någon tveksamhet om tillämpligheten när det gäller smittskyddsåt-
gärder mot objekt. Enligt livsmedelslagen har kommunen i egenskap av
tillsynsmyndighet ett klart uttryckt ansvar för att åtgärder vidtas mot de
livsmedel som sprider eller misstänks sprida smitta. Med hänsyn till att
ett av de grundläggande syftena med lagen är att förhindra att smitta
uppkommer och sprids via livsmedel, omfattar kommunens ansvar en-
ligt kommitténs bedömning att såväl spåra som ingripa mot smittkällan.
Enligt kommitténs bedömning, se nedan avsnitt 27.2, omfattar vidare
tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna om hälsoskydd i miljö-
balken och därtill anslutande förordning även fall då objekt sprider
smitta. Som kommittén redovisar i nu nämnda avsnitt föreslås dock vis-
sa kompletterande bestämmelser för att undanröja eventuella tveksam-
heter rörande miljöbalkens tillämplighet beträffande vissa åtgärder.
Av kommitténs kartläggning framgår att det främst är nu rådande
dubbelreglering beträffande ansvaret för åtgärder mot djur som sprider
och misstänks sprida smitta som vållat problem i praktiken. Den nuva-
rande regleringen av smittskyddsåtgärder mot djur innebär att kommu-
nen genom smittskyddslagens bestämmelser har ett generellt ansvar för
att sådana vidtas. Samtidigt har Jordbruksverket och i vissa fall även
länsstyrelsen samt enskilda veterinärer befogenhet att vidta olika åtgär-
der för att förebygga och bekämpa smittsamma djursjukdomar enligt
bestämmelser i epizootilagen (1980:369) m.fl. lagar. Eftersom säll-
skapsdjur som innehas av privatpersoner hör nära samman med den en-
skilde och dennes bostad är det enligt kommitténs uppfattning naturligt
att se sådana djur som en personlig egendom som bör omfattas av
hälsoskyddsbestämmelserna i miljöbalken. Beträffande övriga djur har
Jordbruksverket och länsstyrelsen större kompetens och större resurser
än en enskild kommun. I praktiken är det vidare redan idag så att det är
Jordbruksverket och inte kommunen som tar ansvaret för utrednings-
och bekämpningsåtgärder vid större utbrott som rör djur. Kommittén
anser därför att kommunens ansvar för smittskyddsåtgärder uttryckli-
gen bör begränsas till sådana sällskapsdjur som innehas av privatper-
soner.
Side 714 af 1375
SOU 1999:51 2EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU417
27.2 Bestämmelser om hälsoskydd i
miljöbalken
En förutsättning för att ingripa mot objekt som sprider smitta enligt
miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd är att förekomsten av smitt-
ämne kan anses utgöra en sådan störning som omfattas av begreppet
olägenhet för människors hälsa. Med detta begrepp avses enligt en ut-
trycklig definition i balken en störning som enligt medicinsk och hygi-
enisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa el-
ler helt tillfällig. Någon exemplifiering görs inte i lagen men i förarbe-
tena nämns buller, kyla, drag, lukt, ohyra och skadedjur som exempel
på sådana störningar. Även om det således inte uttryckligen anges i bal-
ken eller dess förarbeten torde smitta från objekt på samma sätt som
t.ex. ohyra kunna leda till en sådan negativ hälsoeffekt som omfattas av
lagens definition. Här bör också beaktas att risk för smittspridning sy-
nes ha varit ett av motiven för flera av den tidigare hälsoskyddslagens
bestämmelser samt att det inte finns några uttalanden i förarbetena som
motsäger att smitta kan anses ingå i begreppet olägenhet för männis-
kors hälsa. Enligt kommitténs bedömning behövs därför inte någon jus-
tering av bestämmelsen om olägenhet för människors hälsa för att bal-
kens regler om hälsoskydd skall vara tillämpliga på smitta. Ett förtydli-
gande kunde visserligen vara av värde bl.a. av pedagogiska skäl, men
bestämmelsens konstruktion med en definition i lagtexten och exempli-
fiering endast i förarbetena, medför att en sådan lösning måste anses
olämplig. Kommittén vill emellertid framhålla att även om kommittén
således för närvarande inte anser att det behövs en ändring av bestäm-
melsen, finns det onekligen ett värde i att undanröja alla tveksamheter i
detta hänseende. Enligt kommittén kan det därför vara aktuellt att i ett
senare skede överväga en justering av bestämmelsen i balken så att
smitta från djur eller objekt uttryckligen omfattas av definitionen olä-
genhet för människors hälsa.
När det gäller miljöbalken är det i egenskap av tillsynsmyndighet
som den kommunala nämnden har att ingripa mot störningar som inne-
bär olägenhet för människors hälsa. Tillsynsansvaret innebär att myn-
digheten ifråga skall svara för kontrollen att reglerna i den berörda lag-
stiftningen följs. Om t.ex. balkens bestämmelse – att ägare eller
nyttjanderättshavare av berörd egendom skall vidta de åtgärder som
skäligen kan krävas för att förhindra uppkomsten av eller undanröja
olägenheter för människors hälsa – inte följs åligger det nämnden att
ingripa. För att ta ställning till om ett ingripande skall ske måste, som
framgår, en skälighetsavvägning göras. Denna skälighetsavvägning har
inte närmare berörts i förarbetena till bestämmelsen. Enligt uttalanden i
Side 715 af 1375
4182EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU SOU 1999:51
förarbetena till motsvarande bestämmelse i hälsoskyddslagen innebär
en sådan avvägning att hänsyn skall tas till å ena sidan den olägenhet
som störningen förorsakar för människors hälsa och å andra sidan
nyttan av den verksamhet som ger upphov till störningen samt kost-
naderna för att undanröja störningen och den ekonomiska verkan i
övrigt av att ingripa. Här skall vidare noteras att ingripanden kan ske
också med stöd av miljöbalkens allmänna hänsynsregler. Även vid
tillämpning av dessa regler skall dock en avvägning göras. Enligt
kommitténs mening torde emellertid smittspridning eller befarad smitt-
spridning inte kunna utgöra en sådan olägenhet som man på grund av
t.ex. tekniska och ekonomiska avvägningar får acceptera. Kommitténs
uppfattning är således att de avvägningar som föreskrivs i balken inte
utgör något hinder för nämnden att vidta åtgärder som smittskyddet
erfordrar.
De medel som nämnden kan tillgripa vid tillsyn enligt miljöbalken
är, liksom i smittskyddslagen, föreläggande och förbud eventuellt före-
nade med vite samt rättelse på den enskildes bekostnad. I miljöbalken
finns dessutom en möjlighet för nämnden att begära verkställighet av
beslutet hos kronofogdemyndigheten. För att kunna utöva tillsynen har
nämnden vidare rätt till tillträde och provtagning.
Enligt kommitténs bedömning torde nu berörda bestämmelser ge
tillräckliga möjligheter att vidta erforderliga såväl utredande som be-
kämpande åtgärder. Emellertid finns i smittskyddslagen även en befo-
genhet för nämnden att låta förstöra föremål av personlig natur om det
är nödvändigt för förhindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. För-
störing av personliga föremål för att förhindra smittspridning torde
knappast ha förekommit under senare tid. Det är emellertid inte otänk-
bart att ett behov av sådan åtgärd kan uppkomma bl.a. med hänsyn till
att nya sjukdomar med hittills okända smittvägar kan uppträda. Kom-
mittén anser därför att en möjlighet till sådana åtgärder bör bibehållas.
För att undanröja tveksamhet rörande miljöbalkens tillämplighet i detta
avseende bör en bestämmelse, motsvarande den i smittskyddslagen, fö-
ras in bland bestämmelserna om hälsoskydd i miljöbalken.
Enligt smittskyddslagen har den kommunala nämnden vidare, under
samma förutsättningar som ovan, rätt att avliva sällskapsdjur. Även om
smittspridning i de allra flesta fall torde kunna förhindras på annat sätt
än genom att djuret avlivas bör den kommunala nämnden inte fråntas
denna möjlighet om så erfordras. Eftersom bestämmelserna om hälso-
skydd i miljöbalken endast ger uttryckligt stöd för direkta ingripanden
mot skadedjur föreslår kommittén att nuvarande bestämmelse i smitt-
skyddslagen förs över till hälsoskyddsreglerna i miljöbalken.
I de fall den kommunala nämnden har låtit förstöra föremål av per-
sonlig natur föreligger enligt gällande bestämmelser i smittskyddslagen
Side 716 af 1375
SOU 1999:51 2EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU419
rätt till ersättning. När ett sällskapsdjur avlivats kan ersättning istället
utges med stöd av bestämmelserna i förordningen (1956:296) om er-
sättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra sprid-
ning av smittsam sjukdom. Motsvarande möjligheter till ersättning sak-
nas vid ingripanden enligt hälsoskyddsreglerna i miljöbalken. Kommit-
tén föreslår därför att miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd komp-
letteras med en bestämmelse som ger uttrycklig rätt till ersättning i nu
berörda fall.
27.3 Särskilda bestämmelser om samverkan
och samordning
Ansvaret för att smittskyddsåtgärder vidtas kommer med kommitténs
förslag även i fortsättningen att vara uppdelat mellan flera aktörer. Det
är därför av stor vikt att dessa aktörer samverkar och att de smitt-
skyddsåtgärder som erfordras samordnas. Detta gäller i synnerhet vid
smittutredningar som inbegriper både människor, djur och objekt. En-
ligt kommitténs förslag till ny smittskyddslag skall smittskyddsläkaren
också i fortsättningen ha ett övergripande ledningsansvar för smitt-
skyddsarbetet inom den region där han är verksam. I hans uppgifter in-
går därvid att tillse att behövliga åtgärder för smittskyddsutredning vid-
tas och att verka för en effektiv samordning av smittskyddsåtgärderna.
Med hänsyn till den stora betydelse som samarbetet mellan berörda
aktörer har för det samlade smittskyddet anser kommittén att en ut-
trycklig bestämmelse om skyldighet att informera och samråda med
smittskyddsläkaren bör införas i livsmedelslagen och i miljöbalkens
bestämmelser om hälsoskydd. Den nuvarande bestämmelsen i smitt-
skyddslagen om samverkan har enligt vad som framgått av kommitténs
underlag dock inte medfört någon enhetlig arbetsform utan samarbetet
mellan smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna varierar i
ganska hög grad. Mot bakgrund härav synes det inte tillräckligt att en-
dast överföra smittskyddslagens bestämmelse till livsmedelslagen och
miljöbalken utan den nya bestämmelsen bör även markera att en skärp-
ning av kravet på samarbete avses. En sådan markering kan åstadkom-
mas genom att göra kommunens samråd med smittskyddsläkaren obli-
gatoriskt i större utsträckning än vad som gäller för närvarande och
genom att uttryckligen föreskriva krav på snabbhet i förmedlingen av
information. Med hänsyn till att kommunen har ett självständigt ansvar
för vidtagande av smittskyddsåtgärder bör smittskyddsläkaren dock
inte ha rätt att besluta vilka åtgärder kommunen skall vidta. Det slutliga
avgörandet skall således även fortsättningsvis ligga på kommunen.
Side 717 af 1375
4202EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU SOU 1999:51
Kommittén förutsätter emellertid att stor hänsyn tas till smittskydds-
läkarens uppfattning.
Ett effektivt smittskydd kräver vidare att den som har att svara för
smittskyddsåtgärder utan onödig tidsfördröjning får kännedom om för-
hållanden som kan påkalla sådana åtgärder. Detta gäller såväl de myn-
digheter som har ansvar för smittskyddsåtgärder enligt livsmedelslagen
och miljöbalkens hälsoskyddsbestämmelser, i regel kommunen men en-
ligt livsmedelslagen även i vissa fall Livsmedelsverket, som de myn-
digheter som svarar för åtgärder enligt lagstiftningen rörande bekämp-
ning av smitta hos djur.
Vid kommitténs kartläggning har framkommit att nuvarande ord-
ning där den behandlande läkaren skall anmäla fall av vissa smittsam-
ma sjukdomar till den kommunala nämnden inte fungerat tillfredsstäl-
lande. I syfte att åstadkomma en snabbare och mer effektiv rapporte-
ring föreslår kommittén (jfr kap. 23.2) att anmälningsförfarandet enligt
smittskyddslagen förenklas genom att anmälningar skall göras enbart
till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. Smittskyddsläkarens
kompetens och överblick över ett större område och den samlade infor-
mationen han erhåller gör det möjligt för smittskyddsläkaren att bedö-
ma vem som bör vidta åtgärder och att samordna sådana åtgärder, inte
minst vid stora utbrott som omfattar flera kommuner. Enligt kommittén
bör därför smittskyddsläkaren få en uttrycklig skyldighet att underrätta
berörd myndighet då smittskyddsläkaren får uppgifter om förekomst
eller misstänkt förekomst av smittsam sjukdom som påkallar åtgärder.
De myndigheter till vilka sådan underrättelse skall lämnas kan förutom
kommunerna vara t.ex. Livsmedelsverket, Jordbruksverket eller läns-
styrelsen. Det kan här uppmärksammas att en bestämmelse med mot-
svarande skyldighet för länsveterinär återfinns i det förslag till zoonos-
lag som Jordbruksverket lagt fram.
Det är vidare av stor betydelse för smittskyddsarbetet att det inte
råder någon tvekan om när ansvaret för att vidta åtgärder inträder.
Ovan nämnda underrättelseskyldighet för smittskyddsläkaren bör där-
för kompletteras med en bestämmelse i livsmedelslagen och i miljöbal-
kens kapitel om bl.a. hälsoskydd varigenom berörd myndighet, i regel
kommunen, ges ett ansvar för att senast efter sådan underrättelse vidta
de åtgärder som behövs. Kommittén vill emellertid här framhålla att
den kommunala nämnden har att vidta nödvändiga smittskyddsåtgärder
redan så snart nämnden uppmärksammats på förekomst eller misstänkt
förekomst av smitta, t.ex. genom upplysningar från allmänheten. Som
tidigare nämnts är det vidare myndigheten själv som bestämmer vilka
utredande och bekämpande åtgärder som skall vidtas. Bestämmelsen
innebär således inte att smittskyddsläkaren får någon direktivrätt utan
Side 718 af 1375
SOU 1999:51 2EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU421
syftet är att klarlägga när ansvaret för smittskyddsåtgärder senast inträ-
der för berörd myndighet.
Kommittén anser vidare att även det regelverk som tar sikte på att
förhindra smittspridning från djur bör kompletteras med en bestämmel-
se av motsvarande innebörd. Behovet av en sådan bestämmelse är med
hänsyn till dessa myndigheters egna resurser och kompetens inte lika
framträdande som när det gäller de kommunala åtgärderna. Emellertid
anser kommittén att det ändå finns skäl att tydliggöra att ett ansvar
inträder efter en underrättelse från smittskyddsläkaren. Genom lagen
(1992:1683) om provtagning på djur, m.m. ges Jordbruksverket befo-
genheter att vidta olika smittskyddsåtgärder och lagens tillämpnings-
område är mer vidsträckt än tillämpningsområdet för epizootilagen och
lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur. Ifråga-
varande bestämmelse bör därför placeras i lagen om provtagning på
djur m.m.
Av kommitténs kartläggning har vidare framkommit att de problem
som i praktiken förevarit vid större utbrott ofta haft anknytning till
oklarheter om kostnadsansvaret för åtgärderna och till det förhållandet
att det kan bli fråga om mycket höga provtagningskostnader. Utgångs-
punkten bör naturligtvis även fortsättningsvis vara att den myndighet
som har ansvaret för en åtgärds genomförande också har kostnads-
ansvaret härför. Kommittén vill dock erinra om att kommittén föreslår
(jfr kap. 29) att ett nationellt smittskyddsanslag inrättas i syfte att
undanröja eventuella praktiska hinder för det smittutredande arbetet.
Enligt kommitténs bedömning torde kommitténs förslag sammantaget
medföra förutsättningar för en effektiv samordning mellan de olika
myndigheternas åtgärder.
Side 719 af 1375
SOU 1999:51 423
28 Åtgärder rörande vårdrelaterade
infektioner
Kommittén har i kap. 4 redogjort för bl.a. kunskaperna om förekomsten
av vårdrelaterade infektioner och för frågor rörande hygienverksamhe-
ten inom hälso- och sjukvården. Redogörelsen bygger främst på vad
som framkommit vid en översyn som Socialstyrelsen har genomfört
under 1996 och 1997 och vid kommitténs särskilda seminarium rörande
sjukhushygien. På grund av vad som framkommit i nu nämnda översyn
har Socialstyrelsen i en särskild skrivelse till regeringen (S 98/6129/HS)
lämnat förslag på olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på
området vårdrelaterade infektioner. Regeringen har beslutat att till
kommittén överlämna en särskild fråga om införande av bestämmelser i
smittskyddslagen rörande rapporteringsskyldighet till smittskyddsläka-
re och nationell myndighet.
Även om kunskaperna om den egentliga omfattningen av vårdrelate-
rade infektioner är mycket bristfälliga pekar bl.a. Socialstyrelsens rap-
port på att sådana infektioner utgör ett betydande, och kanske ökande,
problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Enligt kom-
mitténs mening finns det all anledning att se allvarligt på situationen.
Hälso- och sjukvård skall, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det är självklart att
detta innefattar att riskerna för den enskilde patienten att utsättas för
smitta i samband med vården måste begränsas så långt det är möjligt.
En särskild fråga är spridningen av läkemedelsresistenta smittäm-
nen. Som framgår av kap. 3 och 4 är förekomsten av sådana smittäm-
nen mindre vanliga i Sverige än i många andra länder men tecken har
uppmärksammats även här på en oroande utveckling. Den betydelse
tillgången till verksam medicinsk behandling mot de smittsamma sjuk-
domarna haft för det gynnsamma smittskyddsläge Sverige befinner sig i
får inte underskattas. Kommittén vill därför framhålla vikten av att man
genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och sprid-
ningen av läkemedelsresistenta smittämnen.
Socialstyrelsen har i sin rapport och i sin skrivelse till regeringen
pekat på flera brister när det gäller bl.a. de förebyggande åtgärderna
mot vårdrelaterade infektioner. Det framgår klart att frågan om vård-
Side 720 af 1375
424cWJlUGHUU|UDQGHYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU SOU 1999:51
relaterade infektioner sträcker sig över flera ansvarsområden och berör
frågor såväl på det egentliga smittskyddsområdet som på andra områ-
den, däribland vårdens organisation och utformningen av vårdlokaler.
Rapporten pekar på behovet av vårdhygieniska kunskaper för såväl den
egentliga vårdpersonalen som övrig personal inom vården, oavsett om
denna bedrivs på sjukhus eller i annan form. Rapporten visar också att
samverkan mellan de olika aktörerna, bl.a. mellan hygienansvariga,
smittskyddsläkare och vårdgivare, är av stor betydelse. I sin skrivelse
har Socialstyrelsen vidare framfört att det föreligger behov av en vid
och långsiktig strategi på området. Frågorna om infektionshygien och
vårdrelaterade infektioner, vid sidan av den fråga som överlämnats till
kommittén, är dock föremål för fortsatt beredning inom Socialdeparte-
mentet.
Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram vissa frågor som rör
bl.a. övervakningen och ansvaret för åtgärder mot vårdrelaterade infek-
tioner.
Det har klart framgått att det föreligger stora brister i den kontinuer-
liga infektionsövervakningen inom hälso- och sjukvården. Så finns t.ex.
inte någon samlad statistik över hur många sjukdomsfall som inträffat i
samband med vård eller behandling inom sjukvård eller tandvård. Orsa-
ken till detta har uppgetts vara bl.a. att ett flertal infektioner av infek-
tionshygieniskt intresse och antibiotikarestistenta bakterier inte är an-
mälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Visserligen förekommer fri-
villig registrering och rapportering, bl.a. genom den frivilliga labora-
torierapporteringen till Smittskyddsinstitutet, men enligt vad som fram-
gått har denna en ojämn täckning. Enligt Socialstyrelsens skrivelse
föreligger därför ett behov av olika registrerings- och rapporterings-
system över vårdrelaterade infektioner, t.ex. som en del av de befintliga
kvalitetssäkringssystemen och som lokala rapporteringssystem. Kom-
mittén anser för sin del att det är av stor vikt att det finns nationell och
regional övervakning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Ett
led i en sådan övervakning är smittskyddslagens anmälningssystem.
Enligt kommitténs mening bör därför flertalet av nu aktuella infek-
tioner omfattas av anmälningsskyldigheten enligt smittskyddslagen.
Om anmälningsskyldigheten omfattar även fall av vårdrelaterade in-
fektioner av betydelse ges bättre möjlighet att upptäcka och följa
förekomsten av aktuella infektioner, inte minst inom öppenvården och
inom de kommunala vårdformerna. Det bör här erinras om att kom-
mittén lämnat förslag till i viss mån ändrade bestämmelser om när an-
mälningsskyldighet skall föreligga, jfr kap. 23.2. I jämförelse med nu
gällande bestämmelser torde kommitténs förslag innebära möjlighet att
bättre anpassa anmälningsskyldighetens omfattning till vad som är
påkallat vid vårdrelaterade infektioner, t.ex. när det gäller anhopning
Side 721 af 1375
SOU 1999:51 cWJlUGHUU|UDQGHYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU425
och utbrott av vårdrelaterade infektioner och när det gäller förekomsten
av resistenta bakterier och virus. Som Socialstyrelsen anfört i skrivel-
sen till regeringen torde det dock även föreligga behov av andra former
av obligatoriska rapporteringssystem, bl.a. inom den slutna vården, för
vilka anmälningssystemet i smittskyddslagen inte är tillämpligt. Frågor
rörande sådana rapporteringssystem rör främst lokal vårdorganisation
och kvalitetssäkring och måste övervägas från andra synpunkter än re-
na smittskyddsaspekter. Enligt uppgift utgör detta också en av de frågor
som är föremål för särskild beredning på Socialdepartementet. Kom-
mittén behandlar därför inte frågan om eventuella andra obligatoriska
rapporteringssystem.
En annan särskild fråga som kommittén vill lyfta fram och som di-
rekt berör det egentliga smittskyddet är frågor om ansvaret för övervak-
ning av och åtgärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna. En-
ligt Socialstyrelsens rapport finns i alla landsting hygiensektioner med
hygienläkare och hygiensjuksköterskor som bl.a. har en rådgivande roll
i förhållande till övriga aktörer. Enligt vad som framkommit är denna
infektionshygieniska verksamhet främst koncentrerad till den slutna
vården och i vad mån kompetensen hos hygiensektionerna utnyttjas av
öppenvården eller inom den kommunala vården skiftar i landet. Organi-
sation för att komma tillrätta med vårdrelaterade infektioner saknas på
många håll, t.ex. inom den kommunala omsorgen. Enligt de enkäter
Socialstyrelsen har genomfört föreligger vidare oklarheter rörande vem
som har huvudansvar för åtgärder mot de vårdrelaterade infektionerna.
Detta har, bl.a. vid kommitténs seminarium, påpekats gälla t.ex. gräns-
dragningen mellan verksamhetschefens, hygiensektionernas och smitt-
skyddsläkarnas ansvar. Behovet av tydligare gränsdragning har dock
visats vara beroende av i vad mån det föreligger ett fungerande sam-
arbete.
Kommitténs uppdrag i huvudsak är begränsat till det egentliga
smittskyddet. Det ankommer inte på kommittén att ta upp ansvarsfrågor
inom vårdorganisationen som sådan. Emellertid bör här framhållas att
smittskyddsläkaren enligt kommitténs förslag skall ha det övergripande
ansvaret för smittskyddet inom sin region och ansvarar därmed också
för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av
smittsamma sjukdomar. Enligt vad som framgått vidtar smittskydds-
läkaren i praxis sällan några åtgärder inom sjukvårdens lokaler. Proble-
men med vårdrelaterade infektioner har förutsatts kunna lösas av sjuk-
vårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister.
Detta bör vara utgångspunkten även i fortsättningen. Emellertid är före-
komsten av vårdrelaterade infektioner en fråga av sådan betydelse att
smittskyddsläkaren bör ges ett uttryckligt ansvar att bevaka att huvud-
männen för sjukhus, sjukhem, den kommunala hälso- och sjukvården
Side 722 af 1375
426cWJlUGHUU|UDQGHYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU SOU 1999:51
samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att hindra att
smitta sprids. Sådana åtgärder kan avse såväl smittutredning som andra
åtgärder för att förhindra smittspridningen och kan avse såväl objekt
som personer. Om huvudmannen underlåter att tillse att tillräckliga åt-
gärder kommer till stånd bör smittskyddsläkaren påtala för den aktuella
huvudmannen vilka insatser som krävs. Om huvudmannen, trots påpe-
kande, inte åtgärdat bristerna bör smittskyddsläkaren anmäla förhållan-
det till ansvarig tillsynsmyndighet. Tillsynsmyndigheten kan om så er-
fordras förelägga ansvarig huvudman att vidta åtgärder.
Kommittén vill slutligen framhålla vikten av att all personal som
arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och kunskaper om åtgär-
der för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Som ovan anförts
framgår av Socialstyrelsens rapport att det idag föreligger brister i per-
sonalens kunskaper, inte minst hos personalen inom den kommunala
vården och omsorgen. Vidare är det också av vikt att den infektions-
hygieniska kompetens som finns bl.a. hos hygiensektionerna görs till-
gänglig och utnyttjas inom övriga delar av vården oavsett i vilken form
denna bedrivs.
Side 723 af 1375
SOU 1999:51 427
29 Nationell styrning och
organisatoriska frågor
29.1 Inledning
Statskontoret har på kommitténs uppdrag gjort en genomgång och
utvärdering av den nuvarande smittskyddsorganisationen (se kap. 16).
Enligt Statskontoret fungerar organisationen i huvudsak väl. Vissa bris-
ter konstaterades dock. En sådan var svårigheten att utöva en nationell
samordning och styrning av verksamheten. Detta sammanhänger dels
med att smittskyddsverksamheten berör så många olika aktörer utan nå-
gon gemensam central myndighet, dels med att det saknas en samlad
nationell uppföljning som kan ge statsmakterna underlag för beslut om
inriktning och prioriteringar m.m. Kommittén har bl.a. med anledning
av dessa iakttagelser gett Statskontoret ett fortsatt uppdrag att närmare
analysera förutsättningarna för en förstärkt nationell samordning och
styrning samt hur skärpta krav på tillsyn och uppföljning kan tillgodo-
ses. I uppdraget ingick även att ange förutsättningarna för ett eventuellt
statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorganisationen. Statskon-
toret har i rapporten (1999:4) redovisat sina förslag. Kommittén redo-
visar i det följande de centrala delarna av förslagen jämte kommitténs
egna överväganden med anledning därav.
29.2 Nationell uppföljning
Statskontoret konstaterar att dagens uppföljning har luckor. Den infor-
mation som finns från olika huvudmän är svår att jämföra och samman-
ställa. Vidare finns inte någon nationell uppföljning av smittskydds-
verksamheten i egentlig mening utan den information som produceras
är mest inriktad på professionens behov av kunskap. Statskontoret an-
ser att en nationell uppföljning bör utvecklas för att tillgodose stats-
makternas behov av att få en samlad bild till underlag för beslut om
lagstiftning, dimensionering av anslag, m.m. Uppföljningen bör avse
WLOOVWnQGHW inom smittskyddsområdet (antal smittade fördelade på län,
Side 724 af 1375
4281DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU SOU 1999:51
typ, befolkningsgrupp m.m., insjuknade och avlidna, större utbrott, re-
sistens, vaccinationstäckning m.m.), de samlade NRVWQDGHUQD för smitt-
samma sjukdomar (smittskyddsorganisationen, vård och behandling,
sjukfrånvaro och minskade arbetsinsatser), SUHVWDWLRQHU av statliga,
landstingskommunala och kommunala huvudmän, samt slutligen en be-
skrivning och i vissa fall mätning av verksamhetens HIIHNWHU. Den sam-
lade informationen kan i sin tur läggas till grund för samhällsekonomis-
ka analyser för olika smittsamma sjukdomar. Statskontoret föreslår att
regeringen utser en särskild samordningsgrupp med representanter för
berörda myndigheter för att utarbeta metoder och rutiner för en samlad
årsredovisning för smittskyddsverksamheten i samhället.
Kommittén delar uppfattningen att det är angeläget att statsmakterna
får en bättre information om tillståndet i landet när det gäller smittsam-
ma sjukdomar liksom om smittskyddsverksamhetens prestationer och
kostnader. Det framstår också som en stor brist att det inte är möjligt
att få en samlad bild av samhällets kostnader för smittsamma
sjukdomar, inbegripet vård och behandling, sjukskrivningskostnader
m.m. (se kap. 18). Kommittén anser därför i likhet med Statskontoret
att ett arbete bör inledas för att utveckla metoder och rutiner för en
nationell uppföljning och utvärdering. Inför detta arbete krävs en
precisering av vilken information som är relevant för regering och
riksdag. Enligt kommitténs mening bör det ankomma på regeringen att
ange dessa informationsbehov liksom att avgöra i vilken form utveck-
lingsarbetet bör bedrivas. För det fall en särskild samordningsgrupp in-
rättas bör dess roll i förhållande till de centrala myndigheterna klar-
göras. Detta berörs i nästföljande avsnitt.
29.3 Nationell samordning och styrning
Statskontoret konstaterar att smittskyddsverksamheten är svårstyrd med
ett stort antal olika huvudmän på central, regional och lokal nivå. Sek-
toriseringen skapar också problem. Det saknas gemensamma mål för
verksamheten på olika nivåer. Statskontoret föreslår att den ovannämn-
da samordningsgruppen får i uppdrag att utarbeta mål för verksamhe-
ten, initiera utvecklingsprojekt, samordna informationsinsatser m.m.
Kommittén vill understryka vad som ovan sagts om angelägenheten
av en nationell uppföljning av smittskyddsverksamheten så att stats-
makterna kan få en samlad och aktuell bild av de insatser som görs och
hur effektiva de är. En sådan kunskap är en förutsättning för en med-
veten nationell strategi. Det är först med denna kunskap som statsmak-
terna säkert kan bedöma behovet av och valet av styrmedel. Enligt
kommitténs mening kan det ifrågasättas om statsmakternas möjligheter
Side 725 af 1375
SOU 1999:51 1DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU429
till nationell samordning och styrning i nuläget är tillräckliga, särskilt
med hänsyn till att den situationen väl kan tänkas att en hotande all-
varlig epidemi kräver snabba samordnade åtgärder.
I avvaktan på att statsmakterna får ett mera fullständigt besluts-
underlag när det gäller samhällets åtgärder mot smittsamma sjukdomar
föreslår kommittén en utvidgning av regeringens befogenhet att med-
dela särskilda föreskrifter om smittskyddet vid krig eller krigsfara. En-
ligt kommitténs mening bör regeringen sålunda bemyndigas att utfärda
särskilda föreskrifter om smittskyddet också vid kriser i fredstid, för
det fall att riksdagens beslut inte kan avvaktas och epidemi av allvarlig
sjukdom utbrutit eller hotar att bryta ut i landet. Härigenom kan rege-
ringen besluta om samordnade nationella åtgärder och andra särskilda
insatser inom smittskyddet. Sådana föreskrifter måste snarast understäl-
las riksdagens prövning.
Det bör vidare i smittskyddslagen klargöras vilken instans som, un-
der regering och riksdag, i nuläget har det övergripande QDWLRQHOOD an-
svaret för att befolkningen ges ett gott skydd mot smittsamma sjuk-
domar. Enligt kommitténs mening talar övervägande skäl för att detta
ansvar anförtros Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har redan idag ett an-
svar för samordningen av smittskyddet såväl i egenskap av tillsyns-
myndighet som genom befogenheterna att utfärda allmänna råd och
föreskrifter. Socialstyrelsen skall vidare följa och vidareutveckla smitt-
skyddsarbetet och genom allmänna råd och föreskrifter utfärda riktlin-
jer till vägledning för tillämpningen av smittskyddslagen. Genom att
ansvaret regleras i lagen får också Socialstyrelsen ett uttryckligt ansvar
för att initiera och samordna smittskyddsarbetet vid större utbrott som
berör hela landet eller flera landsting. Här bör dock uppmärksammas
att Socialstyrelsen härigenom inte får direktivrätt över andra myndighe-
ter som ansvarar för smittskyddsåtgärderna. Det är självklart att Social-
styrelsen måste samråda med andra berörda myndigheter, och en even-
tuell myndighetsgemensam samordningsgrupp kan härvid vara av vär-
de. Det är dock angeläget att definiera funktion och uppgifter för en så-
dan samordningsgrupp. Enligt kommitténs mening bör dess uppdrag
koncentreras till uppgiften att utarbeta metoder för att ge statsmakterna
ett tillfredsställande underlag för nationell uppföljning av smittskydds-
verksamheten samt initierandet av utvecklingsarbete som syftar till att
öka samarbete och samordning mellan olika huvudmän.
Här bör också uppmärksammas att vid sidan av Socialstyrelsen har
också Smittskyddsinstitutet (SMI) en central roll i det nationella smitt-
skyddsarbetet. Kommittén vill här framhålla betydelsen av SMI:s roll
som nationellt expertorgan bl.a. genom de råd och underlag för bedöm-
ning av vidare insatser som institutet kan ge med grund i den epidemio-
logiska bevakningen och genom dess uppgifter i det internationella
Side 726 af 1375
4301DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU SOU 1999:51
samarbetet. Någon anledning att förändra SMI:s roll har inte framkom-
mit i kommitténs underlag.
29.4 Mål för smittskyddsverksamheten
Statskontoret påpekar i sin rapport att den nuvarande smittskyddslagen
i stor utsträckning har karaktär av ren förfarandelag. Den anger sålunda
inte några mål för smittskyddsverksamheten, vare sig på central, regio-
nal eller lokal nivå. Detta minskar även möjligheterna till en kvalitets-
inriktad tillsyn.
Kommittén har i denna del kommit till samma slutsats som Stats-
kontoret. Det förslag till ny smittskyddslag som kommittén utformat
har mera karaktär av målinriktad ramlag, även om vissa förfarande-
bestämmelser inte kan undvaras. Kommittén har således i 1 § angett det
övergripande målet för samhällets smittskydd. Även de regler som upp-
tas under $OOPlQQDULNWOLQMHUI|UVPLWWVN\GGHW får sägas ha till syfte att
säkra måluppfyllelse och kvalitet i verksamheten. De nämnda bestäm-
melserna avser alla aktörer inom smittskyddet. Det kan dessutom finnas
anledning att utforma kompletterande mål på både kort och lång sikt.
Detta gäller såväl på nationell som på regional och lokal nivå. Denna
aspekt bör beaktas i det fortsatta arbetet med den nationella uppfölj-
ningen.
Klart utformade mål och riktlinjer för smittskyddsverksamheten ger
ökade förutsättningar för en enhetlig tillämpning av regelverket och en
jämnare kvalitetsutveckling. Som ovan nämnts kan de också vara ett
stöd för den statliga tillsynen av verksamheten. Kommittén vill för sin
del understryka vikten av att kvalitetsaspekterna får genomslag i alla
delar av smittskyddsverksamheten, oavsett huvudman. En annan syn-
nerligen viktig faktor gäller personalens kompetens. Att smittskydds-
läkaren måste besitta hög kompetens och erfarenhet är självklart. Men
kompetenskraven måste uppmärksammas också för andra befattnings-
havare, såsom personal som skall sköta smittspårning eller personal
som har att ge råd i hygienfrågor. Kommittén har stannat för att kvali-
tets- och kompetenskraven bör markeras genom en särskild bestämmel-
se såsom en av de allmänna riktlinjerna för smittskyddet. Även denna
bestämmelse kan bli till stöd för en kvalitetsinriktad tillsyn.
Side 727 af 1375
SOU 1999:51 1DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU431
29.5 Tillsyn
Statskontoret konstaterar i sin rapport att statens tillsyn idag ger be-
gränsade möjligheter att påverka att verksamhet i landsting och kom-
muner har önskvärd omfattning, inriktning och kvalitet. Den nuvarande
tillsynen av smittskyddsverksamheten, vilken utövas av en centralt pla-
cerad enhet hos Socialstyrelsen, har enligt Statskontoret en mycket
blygsam omfattning. Den är dessutom mera inriktad på att lösa aktuella
problem än på att kontrollera lagefterlevnad och kvalitetsnivåer.
Statskontoret anser att antalet inspektioner bör ökas kraftigt och att en
viss andel inspektioner strikt bör avse kontroll mot lagstiftningen. Möj-
ligheter till systemtillsyn bör utnyttjas. Inspektionsprotokoll bör föras
och resultatet av tillsynsverksamheten bör sammanställas och analyse-
ras.
Statskontoret förordar vidare, som ovan framgått, att lagen komplet-
teras med vissa bestämmelser om verksamhetens inriktning, omfattning
och kvalitet.
Kommittén delar uppfattningen att den statliga tillsynen är ett vik-
tigt medel för att öka enhetlighet och kvalitetsmedvetande inom smitt-
skyddet. Det är självklart att tillsynsmyndigheten då också måste utöva
tillsyn i mera formell mening, dvs. göra påpekanden om brister och i
sista hand utöva de befogenheter som lagstiftningen ger att genomdriva
åtgärderna. Enligt kommitténs uppfattning finns det därvid skäl att
hålla isär Socialstyrelsens uppgifter som central förvaltnings-
myndighet, dvs. bland annat samordning och rådgivning samt utfärdan-
de av allmänna råd och föreskrifter, med den egentliga tillsynsfunk-
tionen. Kommittén anser därför att Socialstyrelsens tillsyn över smitt-
skyddsverksamheten bör samordnas med styrelsens tillsyn över hälso-
och sjukvården i stort, dvs. utövas genom styrelsens regionala till-
synsenheter. Detta bör även ge ökade möjligheter till en intensifierad
tillsyn, inte minst genom samordning med tillsynen över in-
fektionssjukvården. Genom att knyta tillsynen över smittskyddet till
vissa bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso-
och sjukvårdens område får Socialstyrelsen alla de befogenheter,
inklusive möjligheten att förbjuda viss verksamhet, som föreligger vid
tillsyn över hälso- och sjukvården.
Side 728 af 1375
4321DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU SOU 1999:51
29.6 Huvudmannaskapet för
smittskyddsläkarorganisationen m.m.
Statskontoret har i sin rapport redovisat att den nuvarande organisatio-
nen för smittskyddsläkarna, med landstingskommunalt huvudmanna-
skap, i allt väsentligt fungerar väl och att det från denna synpunkt inte
finns anledning att överväga ett statligt huvudmannaskap. Statskontoret
har efter genomgång av olika aspekter på huvudmannaskapsfrågan
stannat för att förorda ett fortsatt landstingskommunalt huvudmanna-
skap. I andra hand förordar Statskontoret ett statligt huvudmannaskap
varvid verksamheten läggs ut på entreprenad hos landstingen.
Kommittén konstaterar att det i och för sig finns principiella skäl
som kan tala för ett statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorga-
nisationen. Ett mycket tungt sådant gäller rättssäkerhetsaspekterna. Ju
fler befogenheter smittskyddsläkaren har att fatta ingripande beslut mot
enskilda, ju starkare blir kraven på enhetlig tillämpning och på ett stat-
ligt ansvar. I kommitténs lagförslag har emellertid de flesta befogen-
heter att besluta om tvångsåtgärder mot enskilda flyttats från smitt-
skyddsläkaren till förvaltningsdomstol. I det fall smittskyddsläkaren
har kvar en sådan befogenhet, främst i fråga om s. k. tillfällig isolering,
skall hans beslut inom två dagar underställas länsrätten. Enligt kom-
mitténs mening tillgodoser denna reglering de rättssäkerhetskrav som
rimligen kan ställas. Från denna synpunkt bör därför inte ett landstings-
kommunalt huvudmannaskap möta några avgörande hinder.
Ett annat principiellt skäl som kan tala för ett statligt huvudmanna-
skap för smittskyddsläkarorganisationen är den omständigheten att det
kan vara en svaghet att smittskyddsläkaren är beroende av landstingets
prioriteringar och resurstilldelning. Enligt kommitténs förslag ges
smittskyddsläkaren ett ökat ansvar för att bevaka bl.a. att enskilda er-
bjuds vård eller stöd som kan vara alternativ till isolering oberoende av
samtycke. Smittskyddsläkaren skall också bevaka att sjukvårdshuvud-
männen vidtar erforderliga åtgärder mot vårdrelaterade infektioner.
I båda dessa fall är det viktigt för smittskyddsläkaren att ha en stark och
oberoende ställning i förhållande till kommun och landsting. Denna as-
pekt kan kanske inte ensam motivera ett statligt huvudmannaskap.
Kommittén vill dock understryka att om lagförslaget under den kom-
mande beredningen kompletteras med ökade befogenheter för smitt-
skyddsläkaren – gentemot enskilda eller gentemot kommun och lands-
ting – detta på nytt aktualiserar frågan om ett eventuellt statligt huvud-
mannaskap. Denna fråga får i så fall utredas i särskild ordning. I nu-
läget anser sig kommittén inte ha underlag för annat än att föreslå ett
Side 729 af 1375
SOU 1999:51 1DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU433
fortsatt landstingskommunalt huvudmannaskap, vilket ju hittills funge-
rat väl.
Liksom enligt gällande smittskyddslag bör landstingen vidare även i
fortsättningen ha frihet att själva bestämma hur smittskyddet skall orga-
niseras i landstinget. Med hänsyn till olikheterna i de lokala behoven
och förutsättningarna ter det sig svårt att i detalj lagreglera hur organi-
sationen skall se ut. De brister som idag föreligger beträffande möjlig-
heterna att närmare utvärdera effekterna av prestationerna och kost-
nadseffektiviteten gör det vidare svårt att jämföra de olika landstingen
och dra slutsatser rörande hur organisationen bör utformas. Det bör här
dock beaktas att organisationen skall utformas så att den kan uppfylla
de mål samt de krav på kvalitet och kompetens som anges i kommitténs
förslag till en ny smittskyddslag.
En särskild fråga rör kravet enligt nu gällande smittskyddslag på att
det skall finnas HQ smittskyddsläkare inom varje landstingsområde.
Kommittén anser att även om huvudprincipen också i fortsättningen
bör vara att det skall finnas en smittskyddsläkare inom varje landstings-
område föreligger skäl för att dels öppna möjligheter för landstingen att
samverka om en smittskyddsläkare, dels ge möjlighet att inom ett
landstingsområde förordna mer än en smittskyddsläkare. Av Statskon-
torets utvärdering av smittskyddsorganisationen framgår att i hälften av
landstingen arbetar smittskyddsläkarna deltid med dessa uppgifter var-
vid smittskyddsläkartjänsten således kombineras med annan läkar-
tjänst. Enligt kommitténs mening bör smittskyddsläkarens roll ren-
odlas. Bl.a. med hänsyn till smittskyddsläkarens övervakande och myn-
dighetsutövande roll framstår det inte som lämpligt att smittskydds-
läkaren samtidigt kan arbeta som t.ex. behandlande läkare. Det kan,
bl.a. med hänsyn till befolkningsunderlaget, dock vara svårt för mindre
landsting att inrätta en heltidstjänst för smittskyddsläkaren. Kommittén
anser därför att det bör det vara en naturlig följd att möjlighet öppnas
för landstingen att samverka om en smittskyddsläkare. Bestämmelser
som öppnar möjlighet för kommunala huvudmän att avtala om att
utföra uppgifter åt varandra finns numera också i annan lagstiftning.
Den invändning som kan resas är att smittskyddsläkaren i sådant fall
kan förlora något av sin lokala förankring. Detta anser dock kommittén
inte vara någon bärande invändning. Betydligt viktigare är möjligheten
att kunna rekrytera smittskyddsläkare med hög kompetens som
helhjärtat kan ägna sig åt sin uppgift. Som ovan anförts skall
landstingen även i fortsättningen ha frihet att utforma organisationen så
att den passar landstingens förutsättningar. Det står landstingen således
fritt att t.ex. förordna s.k. kontaktläkare eller motsvarande som har
lokal kännedom och som kan biträda smittskyddsläkaren när så
erfordras.
Side 730 af 1375
4341DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU SOU 1999:51
För de stora landstingen torde förhållandena vara de motsatta. Som
framgått av Statskontorets utvärdering är arbetsuppgifterna bl.a. i stor-
stadsregionerna så omfattande att en smittskyddsläkare inte är till-
räcklig. I dag har frågan praktiskt lösts så att s.k. biträdande smitt-
skyddsläkare utsetts. Dessa kan emellertid inte ges några formella be-
myndiganden med stöd av nuvarande smittskyddslag, något som bl.a.
smittskyddsläkarföreningen framhållit vara en brist. Med hänsyn till
utvecklingen mot att landstingen slås samman till större regioner torde
frågan vara än mer aktuell än tidigare. Kommittén anser att dessa skäl
starkt talar för att landstingen skall ha möjlighet att inom smittskydds-
myndigheten utse flera smittskyddsläkare som på eget ansvar har att
utföra de uppgifter som åligger dem enligt smittskyddslagen. Hur arbe-
tet organiseras är upp till landstingen att bestämma.
En närliggande fråga gäller samverkan mellan landsting och kom-
mun. I detta avseende finns enligt kommitténs mening viktiga fördelar
att vinna. Ett område där sådan samverkan kan vara av stort värde
gäller förebyggandet av vårdrelaterade infektioner och den hygieniska
verksamheten. Landstingen har här en specialkompetens som inte är
möjlig att upprätthålla i kommunerna. Samtidigt har kommunerna, som
huvudmän för den kommunala sjukvården, ett stort ansvar för att upp-
fylla dessa krav. Kommittén vill understryka vikten av att landsting och
kommuner strävar efter att finna samverkansformer där kommunerna
kan få del av landstingens kunskaper och erfarenheter på området.
Detta bör kunna ske utan särskild reglering.
29.7 Nationellt smittskyddsanslag
Kommittén vill slutligen ta upp ett förslag som tidigare diskuterats un-
der kommitténs arbete och som ånyo framförs av Statskontoret, nämli-
gen inrättandet av ett nationellt smittskyddsanslag. Det har ofta påpe-
kats att oklarhet ibland kan föreligga, särskilt i inledningen av en smitt-
utredning, om vem som slutligen skall bära kostnaderna för provtag-
ning och dylikt. Detta kan leda till att utredningen försenas eller t.o.m.
att provtagning inte sker i den omfattning som vore önskvärd. En ytter-
ligare aspekt är att det kan vara svårt för mindre kommuner att ta kost-
nadsansvaret för mera omfattande utredningar och provtagningar, trots
att de är angelägna. Den nya lagen kan visserligen bidra till att klarare
ange vem som i varje särskilt fall har ansvaret för en utredning och
därmed för kostnaderna. Det kan dock inte helt undvikas att situationer
uppstår när det är angeläget att snabbt genomföra provtagning innan
smittkällan ännu hunnit lokaliseras. Svårigheterna för mindre kommu-
ner att finansiera dessa oförutsedda kostnader kvarstår också. Kommit-
Side 731 af 1375
SOU 1999:51 1DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU435
tén anser därför att ett nationellt anslag bör inrättas, lämpligen admi-
nistrerat av SMI, varifrån bidrag kan ges till mera omfattande smitt-
utredningar och provtagningar som institutet finner angelägna från epi-
demiologisk synpunkt. Detta bör på ett verksamt sätt kunna öka kom-
munernas benägenhet att gå in aktivt med egna utredningsåtgärder och
därigenom bidra till snabbare och mer effektiva utredningar.
Side 732 af 1375
SOU 1999:51 437
30 Straffrättsliga aspekter på
smittskyddet
30.1 Något om svårigheterna vid
tillämpningen av befintliga
bestämmelser
Som nämnts i kapitel 12.1 saknar svensk rätt en uttrycklig straffbestäm-
melse som särskilt tar sikte på spridande av smittsam sjukdom från en
person till en annan. Ett flertal bestämmelser i brottsbalken kan emel-
lertid bli tillämpliga vid uppsåtlig eller oaktsam smittspridning. HD har
ansett att brottsbalkens bestämmelser om grov misshandel, framkallan-
de av fara för annan och spridande av smitta (grovt brott) kan tillämpas
då hivinfektion överförts eller riskerat att överföras vid sexuellt um-
gänge. Även bestämmelserna om vållande till kroppsskada eller sjuk-
dom (grovt brott) och grovt vållande till annans död har ansetts kunna
tillämpas. Vid tillämpningen av befintliga bestämmelser på nu aktuella
gärningar har emellertid en mängd tillämpningssvårigheter uppstått,
bl.a. beträffande uppsåt, adekvans, samtycke och påföljd. Även rådande
sekretessbestämmelser har här medfört problem, se vidare nedan under
30.4.
Av de ovan nämnda tillämpningsproblemen innebär uppsåtsfrågan,
dvs. bedömningen av vilken avsikt gärningsmannen haft, särskild svå-
righet. För att en person skall kunna dömas för misshandel krävs att
han med sitt handlande haft för avsikt att målsäganden skall drabbas av
kroppsskada, sjukdom, smärta, vanmakt eller annat sådant tillstånd.
Även då fråga är om försök till misshandel krävs att gärningsmannen
haft den avsikt som krävs för det fullbordade brottet. När ett åtal för
misshandel gäller sexuell överföring av smittsam sjukdom blir det van-
ligtvis det s.k. eventuella uppsåtet som kommer i fråga (se kap. 12.4.1).
Det eventuella uppsåtet skall tillämpas med stor försiktighet. Tillämp-
ningen vållar problem i hivfallen, eftersom det i princip är omöjligt att
förutse om ett visst samlag kommer att leda till att smittan överförs
eller ej, och eftersom gärningsmannens avsikt vanligtvis inte alls är att
skada sin partner utan blott och bart att ha samlag. Som framgått av
Side 733 af 1375
4386WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW SOU 1999:51
refererade HD-fall i kap. 12.4.1 kan det vara mycket komplicerat att av-
göra om en gärning skall anses ha begåtts med uppsåt eller av oakt-
samhet och hur bedömningen utfaller i det enskilda fallet kan vara
svårförutsägbart och i det närmaste slumpmässigt.
Ett annat problem är kravet på att det skall kunna konstateras att just
den aktuella gärningen orsakat att smitta överförts eller inneburit fara
för smittoöverföring. Gärningar som "inte är värda att tas på allvar"
skall sållas bort från det straffrättsliga området; en handling som inte
inneburit en beaktansvärd fara för smittoöverföring skall inte medföra
ansvar.
Ytterligare en svårighet kan utgöras av den befintliga bestämmelsen
om samtycke. Samtycke till misshandel medför normalt sett inte att
gärningsmannen kan befrias från ansvar, men samtycket kan beaktas
som förmildrande omständighet vid bestämmandet av gärningens
straffvärde (se 12.5). Reglerna kan medföra problem i situationer då en
person känt till att hans partner är hivsmittad och varit informerad om
faran att smittas, men ändock samtyckt till att ha sexuellt umgänge.
Trots att partnern varit villig att utsätta sig för fara att smittas kan den
smittade inte undkomma straffrättsligt ansvar.
Som nämnts ovan kan det vara förenat med stora svårigheter att av-
göra om en gärning som inneburit att smitta överförts eller kunnat över-
föras begåtts av uppsåt eller oaktsamhet. Hur en gärning rubriceras har
emellertid stor inverkan på straffmätningen. Skillnaden mellan de straff
som kan bli aktuella är stor; straffskalornas variationer markerar bl.a.
den skillnad i straffvärde som traditionellt sett har ansetts föreligga
mellan uppsåtligt begångna brott och sådana som har begåtts av oakt-
samhet. Skillnaden i straffskalorna beror även på om smitta verkligen
överförts eller om så inte skett samt om målsäganden hunnit avlida vid
tiden för domstolsprövningen (omständigheter som i nu diskuterade fall
vanligtvis ligger utanför gärningsmannens kontroll). För grov misshan-
del är påföljden exempelvis fängelse i lägst ett och högst tio år, medan
påföljden för oaktsamhetsbrottet (vållande till kroppsskada eller sjuk-
dom, grovt brott) är fängelse högst fyra år. Påföljden för framkallande
av fara för annan – då smitta inte överförts – är böter eller fängelse i
högst två år.
Side 734 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW439
30.2 Överväganden angående behovet av
åtgärder
Som tidigare sagts täcker befintlig lagstiftning i och för sig sådana fall
då en hivpositiv smittar eller riskerar att smitta annan genom oskyddat
sexuellt umgänge. De befintliga reglerna framstår emellertid knappast
som ändamålsenliga vid denna typ av gärningar, och tillämpningen är
förenad med en hel del svårigheter. Det största problemet är enligt
kommitténs mening den bristande förutsägbarheten när det gäller hur
viss gärning kommer att bedömas straffrättsligt. Kommittén anser där-
för att lagstiftningsåtgärder erfordras för att åstadkomma större enhet-
lighet och ökad förutsägbarhet. En åtgärd som därvid kan övervägas är
justering av straffskalorna till befintliga brott för att söka åstadkomma
ökade förutsättningar för en mer likformig straffmätning. Detta är
emellertid enligt kommitténs uppfattning inte tillräckligt, bl.a. eftersom
övriga tillämpningssvårigheter kvarstår efter en sådan justering. Kom-
mittén har även övervägt att införa en grov variant av brottet framkal-
lande av fara för annan, men funnit att detta inte skulle lösa de här
aktuella problemen. Andra lösningar bör därför övervägas.
I den allmänna debatten, i den juridiska doktrinen och i vissa motio-
ner till riksdagen (jfr kap. 12.2) har diskuterats möjligheten att införa
HWWVlUVNLOWKLYEURWW som tar sikte på det riskbeteende som en hivsmit-
tads sexuella handlingar kan innebära. Kommittén har övervägt möjlig-
heten att införa ett dylikt straffstadgande. Genom ett sådant kan den
smittade t.ex. åläggas vissa skyldigheter och underlåtenhet att följa des-
sa kan straffas. Exempelvis kan föreskrivas att en hivsmittad måste an-
vända skyddsmedel vid sexuellt umgänge och före umgänget informera
sin partner om smittan, dess art och om hur smittan överförs. En dylik
straffrättslig regel kan medföra åtskilliga fördelar. Rättsläget blir tämli-
gen enkelt att förstå för den enskilde, och domstolarna slipper ta ställ-
ning till sannolikheten för att smitta skulle kunna överföras genom ett
visst beteende och vad den tilltalade kunnat inse beträffande detta. På
detta sätt skulle man således bl.a. väsentligen underlätta bedömningen
av den tilltalades uppsåt. Ett antal invändningar kan dock riktas mot
införandet av ett särskilt hivbrott. Den allvarligaste invändningen, en-
ligt kommitténs uppfattning, är att det särskilda utpekandet av hivinfek-
tion i en straffbestämmelse kan befaras bidra till stigmatisering och för-
domar mot hivsmittade i allmänhet och medföra negativa konsekvenser
för smittskyddsarbetet. Man kan dessutom fråga sig varför en bestäm-
melse av detta slag inte även skall omfatta andra smittsamma sjukdo-
mar med mycket allvarliga konsekvenser för den enskilde. En annan
fråga gäller hur tillämpningen av en sådan bestämmelse kan anpassas
Side 735 af 1375
4406WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW SOU 1999:51
till den medicinska utvecklingen. I framtiden kan tänkas att upptäckten
av nya mediciner kan leda till att hiv blir en kronisk – men ej dödlig –
sjukdom eller att infektionen t.o.m. blir botbar. En straffbestämmelse
som enbart tar sikte på hivinfektion så som den gestaltar sig i dag kan
på så sätt bli föråldrad, men ändock leva kvar. Sammantaget finner
kommittén att det ur många aspekter torde vara mindre lämpligt med ett
särskilt hivbrott, och att en dylik straffbestämmelse inte bör införas.
Mycket talar i stället för att den straffrättsliga frågan om överföring
av hiv inte bör ses isolerad. De straffrättsliga problem som förekommer
i hivfallen kan föreligga även då det gäller överföring eller fara för
överföring av andra farliga sjukdomar. I syfte att fånga upp flertalet nu
aktuella gärningar och för att åstadkomma ökad enhetlighet och förut-
sägbarhet anser kommittén att man bör överväga att införa HQQ\VWUDII
UlWWVOLJEHVWlPPHOVH som tar sikte på sådana handlingar som orsakar
fara för smittoöverföring av vissa farliga sjukdomar. En dylik be-
stämmelse skulle således inte endast omfatta hivinfektion utan även
vissa andra allvarliga sjukdomar. Bestämmelsen torde lämpligen place-
ras i brottsbalkens 3 kap., som innehåller övriga grundläggande straff-
rättsliga bestämmelser vad gäller brott mot liv och hälsa.
30.3 Utformningen av en ny straffrättslig
bestämmelse
Som framgår av författningsförslaget (se s. 50) föreslår kommittén en
ny 3 kap. 8 a § brottsbalken enligt vilken den som uppsåtligen eller av
oaktsamhet utsätter någon annan för fara att smittas av livshotande
sjukdom skall dömas för RUVDNDQGHDYVPLWWIDUD till fängelse i högst fy-
ra år. Enligt den föreslagna bestämmelsen skall vidare gälla att ansvar
inte skall utdömas om den, mot vilken gärningen begåtts, informerats
om gärningsmannens sjukdom och faran att smittas men ändock sam-
tyckt till att utsätta sig för fara att smittas. Till grund för den föreslagna
utformningen ligger främst följande överväganden.
En första fråga är vilka sjukdomar den nya bestämmelsen bör om-
fatta. Enligt kommitténs mening bör det röra sig om ett mycket begrän-
sat antal sjukdomar som är av särskilt allvarlig art, nämligen sådana
som är livshotande. Endast beträffande dessa får det anses befogat att
ha en särskild straffrättslig bestämmelse. Vad gäller andra smittsamma
sjukdomar får befintliga bestämmelser anses tillräckliga. Att sjukdo-
marna skall vara livshotande innebär att de skall vara så svåra att de
allmänt sett leder till döden. Döden kan inträffa tämligen omgående
eller först senare. En sjukdom som generellt sett inte är dödlig, men
Side 736 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW441
som i det enskilda fallet kan vara livshotande p.g.a. att den smittade
innan han drabbades av sjukdomen var särskilt svag och mottaglig för
infektioner omfattas inte. Vilka sjukdomar som omfattas får avgöras av
domstolarna med ledning av i lagtexten stipulerade kriterier. Enligt
kommitténs bedömning får för närvarande t.ex. hivinfektion och multi-
resistent TBC anses omfattas av bestämmelsen. Sjukdomar som idag
omfattas av bestämmelsen kan emellertid efter ytterligare medicinsk
forskning inte längre vara livshotande, och bestämmelsen skall då inte
tillämpas på dessa.
Eftersom olika sjukdomar smittar på skilda sätt anser kommittén att
regeln bör utformas så att GHQVRPEHWHUVLJSnVnGDQWVlWWDWWDQQDQ
XWVlWWVI|UIDUDDWWVPLWWDVVNDOOVWUDIIDVI|UGHWWD. Vad som utgör straff-
bart beteende får avgöras i varje enskilt fall, men någon typ av aktiv
handling eller underlåtenhet som innebär någon form av otillåtet risk-
tagande måste alltid krävas. En särskild fråga är om beteenden som rent
typiskt innebär fara för smittoöverföring skall straffbeläggas eller om
endast sådana handlingssätt som medför att fara föreligger i det enskil-
da fallet skall straffas. Ett val av det första alternativet kan medföra en
mer enhetlig bedömning av likartade handlingar. Å andra sidan kan det
ifrågasättas om ett handlingssätt som rent konkret inte inneburit någon
fara för smittoöverföring är straffvärt. Kommittén finner att övervägan-
de skäl talar för det senare synsättet, och att straffrättsliga sanktioner
därför enbart bör övervägas för sådana handlingssätt som inneburit att
fara för smittoöverföring förelegat i det enskilda fallet.
Kommittén har vidare övervägt YLONHQ JUDG DY SHUVRQOLJW DQVYDU
som bör medföra straff enligt den nya bestämmelsen. Eftersom man vill
ha en specialinriktad bestämmelse med sammanhållen straffskala torde
det emellertid vara lämpligast att denna omfattar både uppsåt och oakt-
samhet. Straffskalan bör därför göras tämligen vid. Vad gäller förut-
sättningarna för att XSSVnWOLJWEURWW skall ha begåtts bör inte krävas att
gärningsmannen haft för avsikt att smitta målsäganden. Det bör i stället
räcka med att man kan konstatera att han haft XSSVnWWLOODWWIDUDI|U
VPLWWR|YHUI|ULQJI|UHOHJDW, dvs. att han insett att hans handlande inne-
burit fara för att smitta skulle kunna komma att överföras. Bestämmel-
sen kan härigenom fånga upp många av de fall där man idag har prob-
lem vid bedömningen av det s.k. eventuella uppsåtet. Vad som skall
anses YDUDRDNWVDPWKDQGODQGH får bedömas i varje enskilt fall. Hänsyn
får – liksom idag – bl.a. tas till gärningsmannens kunskaper om sjuk-
domen och vilka upplysningar och råd han fått av sin läkare. Har alla
erforderliga försiktighetsåtgärder vidtagits men smitta ändock överförts
kan beteendet inte anses oaktsamt (och är därmed inte straffbart). Ett
exempel på oaktsamhet i den föreslagna bestämmelsens mening är om
en person som är bärare av en av bestämmelsen omfattad sexuellt över-
Side 737 af 1375
4426WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW SOU 1999:51
förbar sjukdom underlåter att se till att kondom kommer till använd-
ning vid samlag. Kravet på oaktsamhet omfattar även vad gärnings-
mannen känt till eller bort känna till om att han själv är smittad av
sjukdomen. Detta är ingen utvidgning av det straffbara området jämfört
med vad som gäller idag. En person måste inte ha fått sin sjukdom
fastställd genom en läkares diagnos för att kunna ställas till ansvar då
han begått en gärning som medfört att smitta överförts eller riskerat att
överföras. Det räcker med att han på goda grunder verkligen har haft
anledning att misstänka att han är smittad. Grund för dylik misstanke
kan t.ex. föreligga om allmänt kända och tydliga symptom på
sjukdomen uppträtt eller om personen vet att han varit i en sådan
situation där en konkret fara för smittoöverföring förelegat (t.ex. om
han haft oskyddat samlag med en person han känt till varit smittad av
hivinfektion). Den som befunnit sig i en sådan situation att han haft
grundad anledning att anta att han kan ha smittats kan således inte
undgå ansvar för egna efterföljande gärningar genom att underlåta att
kontrollera om han smittats eller ej.
Enligt befintliga bestämmelser skall det dömas för olika brott bero-
ende på om smitta överförts eller ej (t.ex. misshandel eller fram-
kallande av fara för annan) samt beroende på om målsäganden hunnit
avlida vid tiden för den rättsliga prövningen eller alltjämt är i livet (har
målsäganden hunnit avlida kan t.ex. dömas för vållande till annans
död). Om smitta verkligen överförts och om den smittade hunnit avlida
innan rättegången slutförts är dock vanligen omständigheter som står
utanför gärningsmannens kontroll. Vilket straff som kan komma ifråga
för gärningen är emellertid, som nämnts under 30.1, till stor del
beroende av hur brottet rubriceras. Ansvar enligt den nya bestäm-
melsen skall kunna utdömas RDYVHWWRPVPLWWD|YHUI|UWVHOOHUHM, och
oavsett om målsäganden avlidit vid tiden för den rättsliga prövningen
eller alltjämt är i livet. Dessa faktorer skall således fortsättningsvis inte
påverka brottets rubricering, vilket skapar större förutsägbarhet och
utgör en skillnad mot nu befintliga bestämmelser.
Påpekas bör emellertid att man enligt allmänna straffrättsliga princi-
per vid bestämningen av straffet för ett brott bl.a. skall beakta den ska-
da, kränkning eller fara som gärningen inneburit (brottsbalken 29 kap.
1 §). Detta innebär att man trots en enhetlig rubricering inte helt kan
undgå att ta hänsyn till ovan nämnda faktorer vid utmätningen av straf-
fet. Detta får dock ske inom ramen för den för brottet fastställda straff-
skalan. Vidare kan det bli aktuellt att döma även för annat brott (t.ex.
vållande till annans död, brottsbalken 3 kap. 7 §).
Ett särskilt problem är hur man skall se på ett samtycke från en
osmittad att utsätta sig för fara att smittas. Detta problem aktualiseras
av naturliga skäl främst då det gäller sjukdomar som kan överföras
Side 738 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW443
sexuellt. Som ovan nämnts innebär brottsbalkens nuvarande bestäm-
melser att ett samtycke inte kan befria gärningsmannen från straff-
ansvar i dylika situationer. Inget torde emellertid hindra att en sär-
bestämmelse om samtyckes inverkan införs i en ny straffbestämmelse.
Inför övervägandet av vilken betydelse ett samtycke bör ha i detta sam-
manhang måste emellertid beaktas vilket syfte som ligger bakom att
man bestraffar handlingar som medför fara för överföring av smitta.
Ändamålet kan vara att skydda den enskilde individen från att smittas,
eller att skydda allmänheten från att smittan sprids i allt vidare cirklar.
Sannolikt utgör syftet en kombination av dessa synsätt. En logisk följd
av att en straffbestämmelse skall skydda allmänheten från smittsprid-
ning vore att båda parter – både den smittade och den osmittade – har
ett ansvar för att så inte sker. Används inte kondom vid samlag i en
sådan situation kan synas följdriktigt att båda parter skall kunna bli
föremål för straffrättslig påföljd (känner båda parter till smittan men
använder kondom under hela akten är beteendet sådant att förutsättning
för att straffa någon knappast föreligger, ens om kondomen går sön-
der). Detta skulle emellertid, enligt kommitténs mening, föra alltför
långt. Ur ett individperspektiv är den osmittade att anse som den mest
utsatte i situationen, och straffbestämmelsen bör även ha till syfte att
skydda denne. Kommittén anser således att den osmittade partnern inte
i något fall skall kunna ställas till ansvar. Samtidigt framstår det som
orimligt att utkräva ansvar av en smittad person om dennes partner va-
rit informerad om smittrisken men ändock beslutat sig för att utsätta sig
för denna. Enligt kommitténs uppfattning bör bestämmelsen därför ut-
formas så att inte heller den smittade kan ställas till ansvar i dessa fall.
En ny straffbestämmelse av nu angivet slag kan bidra till en ökad
enhetlighet vid bedömningen av likartade gärningar av den typ som nu
är ifråga. Att helt kunna undvika tillämpnings- och tolkningsproblem
torde dock inte vara möjligt; hänsyn måste alltid tas till omständlig-
heterna i det enskilda fallet. De tolknings- och tillämpningsfrågor som
kan uppkomma måste därför även fortsättningsvis till del lösas i praxis.
Kommittén är även medveten om att den nya bestämmelsen kan ge
upphov till bevisproblem, t.ex. vad gäller frågan om samtycke lämnats
eller inte. När gärningsmannen hävdar att samtycke förelegat har
åklagaren att bevisa att så inte varit fallet. Men för att åklagaren skall
tvingas motbevisa detta påstående krävs, enligt allmänna straffrättsliga
principer, att invändningen om samtycke kan anses som trovärdig och
inte helt ogrundad. Samma bevisproblem torde vidare i huvudsak före-
ligga även vid tillämpningen av befintliga bestämmelser om samtycke.
Slutligen bör framhållas att särskilt allvarliga gärningar, t.ex. där gär-
ningsmannen haft för avsikt att smitta sitt offer eller varit uppenbart
likgiltig för om så sker, även fortsättningsvis kommer att bedömas
Side 739 af 1375
4446WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW SOU 1999:51
enligt brottsbalkens nuvarande bestämmelser om mord, dråp, grov
misshandel m.m.
30.4 Sekretessfrågor vid utredning av brott
som rör överföring av smitta
Nuvarande bestämmelser i sekretesslagen (1980:100) begränsar en
åklagares möjligheter att få tillgång till t.ex. journalanteckningar om en
misstänkts hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Huvudre-
geln är att sekretess gäller inom hälso- och sjukvård samt inom social-
tjänst för dylika uppgifter. Sekretessen bryts visserligen vid misstanke
om brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i
två år, eller om misstanken gäller vissa brott som begåtts mot någon
som är under 18 år. Brott som rör överföring av smitta rubriceras emel-
lertid idag vanligtvis som grov misshandel, vållande till kroppsskada
eller sjukdom eller framkallande av fara för annan; för samtliga dessa
brott är föreskrivet ett lägre straffminimum än fängelse i två år. Detta
innebär att sekretessgenombrott enligt befintlig lagstiftning i övervä-
gande antalet fall inte sker vid brott som rör överföring eller risk för
överföring av smittsam sjukdom.
Sekretessen för den enskildes personliga förhållanden gör sig starkt
gällande inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten. Detta
inte minst för att den enskilde skall kunna känna förtroende och respekt
för sin läkare eller socialtjänsteman och våga vända sig till denne med
sina olika frågor och bekymmer. Enligt hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) skall en god hälso- och sjukvård särskilt bygga på respekt
för patientens självbestämmande och integritet. Det betonas bl.a. att
vård och behandling så långt som möjligt skall utformas och genom-
föras i samråd med patienten. Av naturliga skäl är det av stor vikt för
den enskilde att utomstående inte utan hans samtycke kan få del av
journalanteckningar m.m. som rör hans hälsotillstånd. Om utomstående
skulle kunna få full insyn i enskilds sjukjournaler skulle detta bl.a. kun-
na leda till att vissa personer skulle avstå från att söka hjälp från sjuk-
vården. Rör det sig om en person som bär på en smittsam sjukdom är
det naturligtvis mycket viktigt att denne inte avskräcks från att söka
vård, både för den sjuke själv och för hans omgivning. Likaså är det
angeläget att hjälpsökande inte avhåller sig från att uppsöka social-
tjänsten.
I mål som rör överföring av smittsam sjukdom är det emellertid för
utredningens skull av stor betydelse att polis och åklagare kan få del av
uppgifter beträffande när den misstänkte konstaterats vara smittad,
Side 740 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW445
vilken information om sjukdomen han fått av sin läkare, vilka råd som
givits honom m.m. Nuvarande sekretessbestämmelser innebär i princip,
som tidigare nämnts, att en fullständig brottsutredning endast kan
genomföras om den enskilde samtycker till att sekretessen efterges.
Detta kan i vissa fall innebära att förutsättning för åtal endast föreligger
om sådant samtycke ges.
Avvägningen mellan intresset av en effektiv brottsbekämpning och
intresset av vårdsekretess är ingen enkel fråga. Efter övervägande anser
emellertid kommittén att starka skäl talar för att sekretessen inom sjuk-
vård och socialtjänst inte får drivas så långt att den riskerar att leda till
ofullständiga eller felaktiga brottsutredningar i de allvarliga fall som
här är i fråga. Intresset av ett korrekt beslutsunderlag för åklagare och
domstolar vid de aktuella gärningarna väger mycket tungt, såväl med
hänsyn till den enskilde målsäganden som med hänsyn till den större
allmänhet som straffbestämmelserna i ett vidare perspektiv avser att
skydda. Vidare är det otillfredsställande att resultatet av åtal kan bli
helt olika beroende på om den misstänkte efterger sekretessen eller
inte; till del kan detta även bero på hur utredaren väljer att rubricera
den misstänkta gärningen. Kommittén föreslår därför att sekretesslagen
ändras, så att sekretessen inte hindrar vårdpersonal eller personal vid
socialtjänsten att lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis
då det föreligger misstanke om att en person begått sådan gärning som
inneburit att han utsatt annan för risk att smittas av allvarlig sjukdom
enligt den av kommittén föreslagna nya straffbestämmelsen (se 30.3
ovan). Detta skall också gälla om fråga är om grov misshandel eller
försök därtill, som begåtts genom överföring eller försök till överföring
av sådan smittsam sjukdom som avses i den nya straffbestämmelsen.
Däremot berörs inte brotten vållande till kroppsskada eller sjukdom el-
ler framkallande av fara för annan. En följd av den föreslagna för-
ändringen i sekretesslagen blir att motsvarande förändringar kommer
att gälla beträffande möjligheten att ställa frågor till vittnen under rätte-
gång samt vad gäller företeende av skriftlig handling inför domstol.
30.5 Lagen (1988:1473) om undersökning
beträffande HIV-smitta i brottmål
Som framgått av kap. 12.10 finns enligt rättegångsbalken och lagen
(1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål möj-
lighet att i vissa fall tvångstesta en person för smittsam sjukdom då
denne misstänks ha begått en brottslig gärning. Vidare föreslår kommit-
tén att smittskyddslagen skall innehålla regler som medger tvångsun-
Side 741 af 1375
4466WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW SOU 1999:51
dersökning, då en person med fog kan misstänkas bära på en allmän-
farlig smittsam sjukdom och då ovissheten om så är fallet medför på-
taglig risk för att andra människor kan smittas (se kap. 26).
Polismyndigheten i Stockholms län har i skrivelse till kommittén,
kommitténs diarienummer 3/96, framfört viss kritik mot de befintliga
bestämmelserna om tvångstestning. Polismyndigheten har bl.a. pekat
på att lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål endast
kan tillämpas vid hivinfektion och inte vid andra smittsamma sjukdo-
mar och att en förutsättning för undersökning enligt lagen är att den
person som man önskar undersökt är skäligen misstänkt för brott. Vida-
re har påpekats att det vid de brott polisen riskerar utsättas för i sin
tjänst enligt lagen krävs att det skall föreligga någon konkret omstän-
dighet som tyder på att den misstänkte är smittad. Polismyndigheten
menar att det bör finnas en möjlighet för den som inom ramen för sin
tjänstgöring utsätts för smittrisk från den som är frihetsberövad att efter
begäran få en provtagning genomförd, och att det därvid inte bör krävas
några särskilda omständigheter som tyder på att den frihetsberövade är
smittad av hivinfektion.
Det ankommer inte på kommittén att mera generellt överväga reg-
lerna om provtagning vid misstanke om brottslig gärning. Med anled-
ning av vad polismyndigheten i Stockholm anfört har kommittén emel-
lertid övervägt om förutsättningarna för provtagning enligt lagen om
undersökning beträffande hivsmitta i brottmål är ändamålsenliga eller
om någon utvidgning bör ske för att stärka skyddet för dem som i sitt
arbete kan utsättas för särskild risk att smittas av allvarliga sjukdomar.
Kommittén är medveten om att polisens arbete i många fall är av utsatt
natur och att den enskilde polismannen i sin yrkesutövning kan försät-
tas i situationer där det är svårt att skydda sig mot smittrisk. Även
andra yrkesgrupper, exempelvis sjukvårdspersonal, kan emellertid
utsättas för smittrisk i sitt arbete. Med beaktande av de krav som i
regeringsformen uppställs för att medborgarna skall få utsättas för
påtvingade kroppsliga ingrepp (se kap. 12.10), anser kommittén inte att
polisarbetets utsatta karaktär eller den påfrestning det innebär för en
polisman att avvakta resultatet av en undersökning av honom själv
utgör tillräckliga skäl för att utvidga möjligheterna till provtagning
beträffande hivinfektion på den misstänkte. Om situationen ändras bör
det dock inte vara uteslutet att ompröva detta kommitténs
ställningstagande. Ett skäl för detta skulle t.ex. kunna vara att det visas
att snabbt insatt förebyggande behandling av personer som utsatts för
smitta klart minskar risken för smittoöverföring. Under senare år har
antiviral förebyggande behandling givits till bl.a. sjukvårdspersonal i
samband med hivsmittotillbud. Enligt tidigare rapporter hade detta
tveksam effekt eller ingen effekt alls. Nyligen publicerades dock
Side 742 af 1375
SOU 1999:51 6WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW447
resultat från studier som talar för att angiven profylax tycks ha viss
skyddande karaktär. Med hänsyn till osäkerheten av effekten av den
förebyggande behandling som kan ges idag, anser kommittén emeller-
tid att förekomsten av detta inte för närvarande utgör skäl att utvidga
möjligheterna till provtagning. Däremot anser kommittén att skäl
saknas att endast låta lagen omfatta hivinfektion. Även vad gäller andra
svåra smittsamma sjukdomar än hivinfektion kan det vara av vikt för
den som utsatts för smittrisk vid brottslig gärning att få reda på om
gärningsmannen är smittad. Att utvidga lagen till att omfatta alla s.k.
allmänfarliga smittsamma sjukdomar (se kap. 23) skulle emellertid föra
alltför långt. Kommittén stannar istället vid att föreslå att vissa all-
varliga sjukdomar som kan överföras genom att målsäganden kommer i
kontakt med gärningsmannens blod bör omfattas av lagen. Härmed av-
ses förutom hivinfektion även hepatit B och C. Även ifråga om dessa
sjukdomar kan det ta avsevärd tid för målsäganden att få veta om han
själv är smittad. En konsekvens av den föreslagna förändringen blir att
lagen fortsättningsvis bör rubriceras på så sätt att det av rubriken
framgår att lagen omfattar fler smittsamma sjukdomar än hivinfektion.
Side 743 af 1375
SOU 1999:51 449
31 De s.k. bastuklubbarna
Genom lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra
liknande verksamheter (bastuklubbslagen), som trädde i kraft 1987,
förbjöds de s.k. bastuklubbarna och andra liknande verksamheter. Syf-
tet med förbudet var att motverka hivspridning på klubbarna. Bakgrun-
den till lagen utgjordes bl.a. av en rapport från Socialstyrelsen, i vilken
konstaterades att verksamheten vid de aktuella klubbarna innebar en
risk för spridning av hivinfektion (se kap. 11.1). I sina direktiv har
kommittén ålagts att utvärdera bastuklubbslagen. Kommittén har därvid
i första hand sett som sin uppgift att analysera om lagen, i enlighet med
sitt syfte, leder till ökat skydd mot smitta av vissa samhällsfarliga sjuk-
domar.
Bastuklubbslagen förbjuder anordnande av tillställningar eller sam-
mankomster som är ägnade att underlätta sexuellt umgänge mellan be-
sökare. Både klubbar som inriktar sig på homosexuella besökare och
sådana som riktar sig till heterosexuella omfattas av lagen. De klubbar
som funnits har emellertid i den absoluta majoriteten fall vänt sig till
homosexuella män. Som påpekats i kap. 11.3 saknas tillgängliga statis-
tiska uppgifter om hur många som hivsmittats vid besök på bastuklubb.
Dylika uppgifter finns vare sig för tiden före eller för tiden efter förbu-
dets ikraftträdande. De studier där hivsmittade personer tillfrågats om
smittvägar innehåller inte heller någon sådan information. Av kontakter
som tagits med några av sjukhusklinikerna i Stockholmsområdet (se
kap. 11.3) framgår visserligen att det på Venhälsan (som är en mottag-
ning särskilt för homo- och bisexuella män) inte bedöms vara ovanligt
att personer kommer för att hivtesta sig därför att de haft anonyma
sexuella kontakter på videoklubb eller liknande. Endast ett fåtal smitta-
de personer har dock uppgett sådana kontakter som eventuell smittkäl-
la. På övriga tillfrågade kliniker anses det ovanligt att en patient uppger
anonyma sexuella kontakter som motiv för testning eller som eventuell
smittkälla.
Till skillnad från Sverige har Finland, Norge och Danmark inte nå-
got förbud mot bastuklubbar, och sådana klubbar förekommer också i
dessa länder. I Danmark har det kunnat konstateras att det trots infor-
mation om smittrisken och tillhandahållande av kondomer m.m. fortfa-
Side 744 af 1375
450'HVNEDVWXNOXEEDUQD SOU 1999:51
rande förekommer oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna. Om någon
smittspridning sker där känner man emellertid inte till. Även i Norge
har man uppfattningen att det förekommer oskyddat sexuellt umgänge
på klubbarna och man menar att där finns en smittrisk; man bedömer
dock att klubbverksamheten inte spelar någon central roll i hivepide-
mins utveckling eftersom samma sorts beteende även förekommer på
andra platser. I Finland finns endast ett fåtal klubbar och egentlig kän-
nedom om verksamheten på dessa idag saknas.
Förbudet mot bastuklubbar har ända sedan sin tillkomst varit
mycket omdiskuterat. Vissa har hävdat att förbudet bör bibehållas
p.g.a. smittrisken på klubbarna. Andra har kraftigt kritiserat lagen.
Kritikerna har bl.a. framhållit att förbudet motverkar sitt syfte, då det
på klubbarna ges unika förutsättningar att påverka människors beteende
genom information om säkert sexuellt beteende, testning och sam-
talsterapi samt genom tillhandahållande av kondomer. Det har även an-
förts att kriminaliseringen medfört att homosexuella män i stället
tvingas träffas på platser såsom parker, badanstalter och allmänna toa-
letter där de löper större risk att utsättas för våld. Vidare har man menat
att lagen, trots att den i och för sig både gäller hetero- och homo-
sexuellt beteende, i praktiken är diskriminerande då anonyma sexuella
kontakter till allra största delen förekommer bland homosexuella.
Bastuklubbslagen har även kritiserats för att den är svår att tillämpa.
Från polismyndigheten har framförts att gränsdragningen mellan tillå-
ten och otillåten verksamhet är svår att göra, eftersom lagens förarbeten
inte innehåller tillräckligt konkreta uttalanden. Praxis ger inte alla
gånger ledning; endast ett fåtal domar på området har meddelats, och
ännu har inte något fall prövats av Högsta domstolen.
Kommittén har, som inledningsvis nämnts, haft i uppgift att
utvärdera bastuklubbslagen. Detta får med hänsyn till kommitténs
övriga uppdrag förstås så att det är fråga om att utvärdera lagen utifrån
ett smittskyddsperspektiv. Det ankommer inte på kommittén att anlägga
moraliska aspekter eller att värdera lagen från andra synpunkter än
sådana som har anknytning till smittskyddet. En central fråga är då om
bastuklubbslagen haft någon inverkan på hivepidemin. Syftet med
verksamheten på bastuklubbarna, att utöva anonymt sexuellt umgänge
med tillfälliga kontakter, får i och för sig anses vara sådant att man
svårligen kan bortse från den smittrisk som kan föreligga. Miljön på
själva inrättningarna underlättar också ett högriskbeteende, dvs.
oskyddat sexuellt umgänge med okända. Motsvarande beteende
förekommer dock i dag även på andra ställen – i parker, på offentliga
toaletter m.m. – där möjlighet att ingripa enligt bastuklubbslagen
saknas. Det förefaller som om den typ av bastuklubbar som fanns vid
Side 745 af 1375
SOU 1999:51 'HVNEDVWXNOXEEDUQD451
lagens tillkomst nu försvunnit, men det finns sannolikt fortfarande
videoklubbar på vilka liknande verksamhet förekommer.
Mot bakgrund av de uppgifter om smittspridning m.m. som kom-
mittén haft att tillgå får det anses oklart i vad mån förbudet i bastu-
klubbslagen haft den åsyftade effekten på hivepidemin; några konkreta
belägg för att lagen haft någon inverkan på epidemins förlopp står
knappast att finna. Med hänsyn härtill saknas, enligt kommitténs upp-
fattning, grund för att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna är
motiverat av smittskyddsskäl. Kommittén vill dock kraftigt understryka
att totalförbudets avskaffande LQWH får ses som ett tecken på att den på
klubbarna utövade verksamheten är riskfri från smittskyddssynpunkt.
Vid oskyddat sexuellt umgänge med en partner man inte känner närma-
re finns alltid en risk för smittoöverföring. Hivinfektion är alltjämt en
utomordentligt allvarlig sjukdom för vilken ingen bot finns. Det kan in-
te heller uteslutas att nya allvarliga varianter av sexuellt överförbara
sjukdomar kan dyka upp i framtiden. Av dessa skäl anser kommittén att
regleringen inte kan lämnas helt öppen. Lagstiftningen måste utformas
så att den ger möjlighet till ingripande om förhållandena i ett enskilt
fall är sådana att det kan antas föreligga konkret risk för smittspridning.
I princip finns inte stöd för ingripande mot bastuklubbarna (om frå-
ga inte är om ingripande p.g.a. brott enligt brottsbalken eller liknande)
enligt annan befintlig lagstiftning än enligt bastuklubbslagen. Ord-
ningslagen innehåller visserligen bestämmelser om vad som gäller vid
allmänna sammankomster och offentliga tillställningar, men i normal-
fallet kan den verksamhet som sker vid bastuklubbarna varken be-
traktas som allmän sammankomst eller som offentlig tillställning enligt
lagens nuvarande lydelse (undantagsvis kan dock verksamheten vid
klubbarna omfattas av den grundlagsskyddade mötesfriheten; arrange-
manget är då att betrakta som en allmän sammankomst). Någon typ av
lagändring krävs således för att möjliggöra ingripanden vid miss-
förhållanden på bastuklubbar i det enskilda fallet.
Vad gäller formen för ett ingripande kan olika alternativ diskuteras.
En möjlighet är att skapa ett tillståndssystem för klubbarna, vilket skul-
le ge möjlighet att i det enskilda fallet framtvinga en sådan förändring
av verksamheten att denna kan godtas från smittskyddssynpunkt. Lös-
ningen övervägdes redan i förarbetena till nuvarande bastuklubbslag.
För erhållande av tillstånd skulle vissa villkor uppställas, bl.a. beträf-
fande lokalernas utformning, information, tillhandahållande av kondo-
mer m.m. Om villkoren inte uppfylls tvingas verksamheten att upphöra.
I likhet med vad som framfördes i förarbetena till bastuklubbslagen, an-
ser dock kommittén att en dylik modell är förenad med betydande
svårigheter. Redan utformningen av villkoren innebär problem. Det
Side 746 af 1375
452'HVNEDVWXNOXEEDUQD SOU 1999:51
finns också en risk för att ett tillstånd kan uppfattas som en garanti mot
smittrisk. Kommittén kan därför inte ställa sig bakom en sådan modell.
Kommittén förordar istället en lösning som inte kräver särskilt till-
stånd för anordnande av bastuklubbsverksamhet, men som ger myndig-
heterna möjlighet att ingripa i ett enskilt fall om konkreta missförhål-
landen föreligger. Införandet av en ny, särskild lag med sådana bestäm-
melser bör emellertid undvikas. Behandlandet av bastuklubbarna i en
egen lag kan befaras bidra till utpekande av och fördomar mot homo-
sexuella i allmänhet. Vid undvikande av en särskild lag ligger ett par
alternativ närmast till hands. En variant är att inta bestämmelser om
bastuklubbar i smittskyddslagen. På så sätt kan den epidemiologiska
grunden för regleringen tydligt betonas. Det finns dock lagtekniska
invändningar mot en dylik konstruktion. Lösningen skulle innebära att
man i smittskyddslagen skulle behöva införa ett antal bestämmelser om
organisation och tillsyn, möjlighet till upplösning av sammankomster,
polisens befogenheter i sammanhanget m.m. Bestämmelserna skulle bli
tämligen omfattande och i många delar helt främmande för en lag vars
uppgift är att reglera samhällets smittskydd. Denna lösning kan därför
inte anses lämplig. Ett alternativ som ter sig mer tilltalande är att reg-
lera bastuklubbarna genom en komplettering av bestämmelserna i ord-
ningslagen (1993:1617). Ordningslagens mest centrala delar innehåller
bestämmelser till upprätthållande av ordning och säkerhet vid allmänna
sammankomster och offentliga tillställningar såsom demonstrationer,
marknader, danstillställningar m.m. Bastuklubbarna är i och för sig –
vilket framgått ovan – enligt rådande bestämmelser som huvudregel va-
re sig att anse som allmänna sammankomster eller offentliga tillställ-
ningar. Det kan därför förefalla som om klubbarna är en främmande
företeelse jämfört med vad som i övrigt regleras i ordningslagen.
I likhet med de offentliga tillställningarna får emellertid bastuklubbar-
na anses vara av nöjeskaraktär. Dessutom förekommer i ordningslagen
bestämmelser om förbud mot pornografiska föreställningar och om
möjlighet att föreskriva att sammankomster och tillställningar inte får
hållas inom visst område för att motverka epidemi. Med hänsyn härtill
bör även bastuklubbarna kunna regleras i nämnda lag, utan att detta
framstår som alltför avvikande. Kommittén anser att en lämplig lösning
är att i ordningslagen jämställa bastuklubbarna med offentliga tillställ-
ningar. Härigenom kan bastuklubbarna i huvudsak kontrolleras med
hjälp av det för de offentliga tillställningarna redan gällande regelsyste-
met. Några principiella hinder mot en sådan modell finns inte.
Ett jämställande av bastuklubbarna med offentliga tillställningar
medför att de regler som gäller för offentliga tillställningar, bl.a. beträf-
fande upplösning och förbud, blir tillämpliga på klubbarna. Detta inne-
bär t.ex. att en bastuklubb kan upplösas om det där förekommer något
Side 747 af 1375
SOU 1999:51 'HVNEDVWXNOXEEDUQD453
som strider mot lag (t.ex. narkotikahandel eller dobbleri) eller om verk-
samheten medför oordning eller fara för de närvarande (exempelvis
p.g.a. smittrisk). Upplösning kan dock endast ske om mindre ingripan-
de åtgärder visat sig vara otillräckliga. Vidare medför nu diskuterad
reglering att bestämmelserna om anmälan av offentliga tillställningar
skall tillämpas beträffande bastuklubbarna. Bestämmelserna innebär
bl.a. att anordnande av bastuklubb måste anmälas till polisen. Anmälan
skall innehålla uppgifter om anordnaren, tiden för tillställningen, den-
nas art och huvudsakliga utformning samt de åtgärder ifråga om ord-
ning och säkerhet som anordnaren avser vidta. Som tidigare nämnts
kan det tänkas att det vid en bastuklubb undantagsvis förekommer
verksamhet som omfattas av den i grundlagen skyddade mötesfriheten.
Arrangemanget kan då vara att betrakta som en allmän sammankomst
och inte som en offentlig tillställning; vad som skall gälla får avgöras
utifrån en helhetsbedömning av verksamheten i varje enskilt fall. San-
nolikt är detta dock mer ett teoretiskt än praktiskt problem. Skulle verk-
samheten vara att betrakta som en allmän sammankomst skall ordnings-
lagens regler om sådana tillämpas. I vissa fall har allmänna samman-
komster ett starkare skydd än offentliga tillställningar. Men skulle
verksamheten vid en allmän sammankomst innebära att de närvarande
hotades att smittas av en allvarlig sjukdom, torde emellertid även denna
kunna upplösas och förbjudas (se vidare författningskommentaren, kap.
36.7).
Side 748 af 1375
SOU 1999:51 455
32 Uppgiftsskyldighet och sekretess
32.1 Allmänna utgångspunkter
I motiven till gällande smittskyddslag, prop. 1988/89:5, påpekade
departementschefen att det i smittskyddsarbetet inte sällan framträder
de intressemotsättningar som finns när det gäller å ena sidan smitt-
skyddsmyndigheternas behov av tämligen detaljerade uppgifter av ofta
känslig natur om enskilda individer och å andra sidan den enskildes
intresse av att värna sin personliga integritet. Enligt departements-
chefen förutsatte ett effektivt smittskydd att de smittade har förtroende
för och känner säkerhet i myndigheternas åtgärder. Den viktigaste för-
utsättningen i detta hänseende torde enligt henne vara den sekretess
som gäller i smittskyddsarbetet eller som direkt berör denna verk-
samhet. När det gällde möjligheterna till informationsutbyte framhöll
departementschefen att utgångspunkten måste vara att en uppgift får
lämnas endast då det är nödvändigt för smittskyddsarbetet. Detta inne-
bär att endast sådana uppgifter som är relevanta för smittskyddsarbetet
får lämnas och endast till den som oundgängligen behöver uppgifterna i
sin verksamhet. Bestämmelserna om utlämnande fick emellertid enligt
henne inte utformas så restriktivt att smittskyddet starkt försvåras.
Kommittén anser att dessa grundsatser bör gälla även fortsättnings-
vis. Nuvarande smittskyddslag innehåller flera sekretessbrytande be-
stämmelser som införts i syfte att bl.a. smittskyddsläkaren skall få till-
gång till för honom nödvändiga uppgifter. Enligt kommitténs uppfatt-
ning är nuvarande bestämmelser i huvudsak nödvändiga och också till-
räckliga för att ge goda möjligheter till nödvändigt informationsutbyte,
även med beaktande av de förändringar av smittskyddslagstiftningen
som kommittén föreslår. Några frågor föranleder dock en särskild
diskussion och tas därför upp särskilt i följande avsnitt. Frågor som rör
sekretessen vid det straffrättsliga förfarandet, såsom som lämnande av
sekretessbelagda uppgifter vid förundersökning i brottmål då någon
misstänks sprida smitta, behandlas i kap. 30.4.
I det här sammanhanget skall uppmärksammas att regeringen i april
1998 har utfärdat direktiv för en särskild kommitté med uppdrag att
Side 749 af 1375
4568SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV SOU 1999:51
bl.a. göra en allmän översyn av sekretesslagen. Kommittén är dock än-
nu inte tillsatt. Enligt direktiven ingår i uppdraget frågor om bl.a. förut-
sättningarna för att öka uppgiftslämnandet mellan myndigheter och be-
hovet av och möjligheterna av att ändra bestämmelsen i 14 kap. 2 §
fjärde stycket sekretesslagen (SekrL) rörande bl.a. hälso- och sjukvår-
dens möjligheter att till polis m.fl. lämna uppgifter vid förundersökning
i brottmål. I detta uppdrag berörs således även frågor som är av intresse
för smittskyddet. Uppdraget i de delar som avser den allmänna översy-
nen av sekretesslagen skall enligt direktiven vara avslutat senast den
1 maj 2001.
32.2 Allmänna bestämmelser om utlämnande
av uppgifter
I gällande smittskyddslag finns särskilda bestämmelser om utlämnande
av uppgifter mellan smittskyddsläkare och berörda myndigheter m.fl.
som syftar till att möjliggöra ett så effektivt smittskyddsarbete som
möjligt; nämligen 8 § respektive 12 § andra stycket. Enligt 8 § smitt-
skyddslagen har smittskyddsläkaren rätt att få upplysningar och ta del
av handlingar hos kommunala nämnder som ansvarar för det objektin-
riktade smittskyddet och hos läkare och andra som är verksamma inom
hälso- och sjukvården. Smittskyddsläkaren har å sin sida skyldighet att
i vissa fall lämna uppgifter till andra smittskyddsläkare och till behand-
lande läkare. Dessa bestämmelser har stor betydelse för smittskydds-
arbetet och bör enligt kommittén bibehållas även i en förändrad smitt-
skyddslag.
32.3 Uppgiftslämnande i samband med
utredning hos smittskyddsläkaren
Smittskyddsläkaren får enligt kommitténs förslag ett uttryckligt ansvar
för att bevaka att den smittade får tillgång till det stöd eller den vård
som behövs för att minska smittspridningen. För att nödvändig utred-
ning skall kunna komma till stånd krävs att smittskyddsläkaren får till-
gång till den information som behövs och att smittskyddsläkaren kan
lämna nödvändiga uppgifter till bl.a. socialnämnd och ansvariga för
vård inom hälso- och sjukvården. Enligt 29 § i gällande smittskyddslag
har smittskyddsläkaren rätt att få uppgifter från bl.a. nu nämnda myn-
digheter beträffande vissa av regeringen föreskrivna samhällsfarliga
Side 750 af 1375
SOU 1999:51 8SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV457
sjukdomar. En motsvarande bestämmelse bör finnas även i den nya la-
gen. Emellertid anser kommittén att rätten för smittskyddsläkaren att
inhämta uppgifter bör omfatta samtliga smittsamma sjukdomar för vil-
ka isolering oberoende av samtycke kan komma i fråga, dvs. allmänfar-
liga smittsamma sjukdomar. Beträffande samtliga dessa föreligger ett
sådant smittskyddsintresse av att åtgärder vidtas att det inte finns skäl
att göra ytterligare begränsningar av när smittskyddsläkaren skall ha
rätt att få uppgifter från andra myndigheter. Det bör erinras om att den-
na grupp av sjukdomar är mycket begränsad i jämförelse med antalet
samhällsfarliga sjukdomar i nu gällande lag.
Vidare bör smittskyddsläkaren ha en uttrycklig rätt att lämna de
uppgifter som är nödvändiga för att den enskilde skall kunna få erfor-
derlig vård, behandling eller annat stöd. Visserligen torde smittskydds-
läkaren redan nu i många fall vara oförhindrad att lämna ut sådana upp-
gifter till bl.a. socialnämnd eller vårdansvariga enligt hälso- och sjuk-
vårdslagen, i varje fall när uppgiftslämnandet kan anses vara till
förmån för den enskilde. För att undanröja eventuella tveksamheter bör
emellertid rätten att lämna uppgifter uttryckligen framgå i den rättsliga
regleringen.
Kommittén anser däremot inte att det finns skäl att utvidga möjlig-
heterna till ett mer fritt informationsutbyte mellan smittskyddsläkaren
och andra myndigheter än vad som ovan föreslagits. Enligt vad kom-
mittén erfarit förekommer t.ex. att särskilda konferenser hålls mellan
smittskyddsläkare, behandlande läkare, socialtjänst, polismyndigheter
m.fl., vid vilka behandlas frågor rörande bl.a. vem som skall ha det hu-
vudsakliga ansvaret för behövliga åtgärder. Sekretesslagen ger ytterst
få möjligheter till att vid sådana tillfällen ta upp individuella ärenden,
om inte den enskilde samtycker till detta. Enligt kommitténs uppfatt-
ning bör ingen ändring ske på denna punkt.
Enligt 30–31 §§ i gällande smittskyddslag skall smittskyddsläkaren i
vissa fall underrätta bl.a. socialnämnd och polismyndighet om en hiv-
positiv inte har följt eller misstänks inte ha följt för honom eller henne
meddelade förhållningsregler. Underrättade myndigheter har härefter
skyldighet att anmäla förhållanden som tyder på att förhållningsreg-
lerna inte följs.
Bestämmelsen infördes för att förbättra smittskyddsläkarens möjlig-
heter att kontrollera att de smittade följer erhållna förhållningsregler.
Enligt vad kommittén erfarit synes bestämmelserna dock haft en liten
betydelse i praktiken. Såvitt framgått har återrapportering använts i
mycket begränsad omfattning och främst tillgripits när det gäller prosti-
tuerade. Det finns därför skäl att ifrågasätta om denna underrättelse-
skyldighet bör bibehållas. Även rent principiella skäl kan anföras mot
Side 751 af 1375
4588SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV SOU 1999:51
att t.ex. socialnämnden härigenom får en övervakningsfunktion inom
smittskyddet vilket kan ha negativ inverkan på förtroendet mellan kli-
enten och handläggande socialtjänsteman. I de allra flesta fall torde
möjligheterna till informationsutbyte enligt ovan föreslagna bestäm-
melser vara tillräckliga. Emellertid kan det undantagsvis förekomma si-
tuationer då dessa bestämmelser inte ger smittskyddsläkaren erforder-
liga möjligheter att utreda huruvida en smittad, som anmälts av sin
behandlande läkare, utsätter andra för smittrisk. Skäl föreligger därför
att ålägga vissa myndigheter, däribland socialnämnden, en tidsbe-
gränsad skyldighet att anmäla förhållanden som tyder på att en smittad
inte vidtar de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta.
Denna möjlighet får dock endast användas då det är nödvändigt för
smittskyddsläkarens utredning rörande behovet av insatser för en
enskild smittad. I konsekvens med kommitténs övriga bedömningar av
uppgiftsskyldigheterna bör nu berörd skyldighet omfatta samtliga
allmänfarliga smittsamma sjukdomar.
32.4 Uppgiftslämnande avseende smittade
personer som intagits på
kriminalvårdsanstalt eller inrättning för
tvångsvård
Enligt gällande reglering finns vissa sekretessbrytande bestämmelser
som syftar till att minska risken för smittspridning då en smittad person
befinner sig på kriminalvårdsanstalt eller inrättning för tvångsvård. Så
skall behandlande läkare enligt 32 § i gällande smittskyddslag under-
rätta läkare som ansvarar för hälso- och sjukvården vid kriminalvårds-
anstalt eller inrättning för tvångsvård då en patient med KLYLQIHNWLRQ in-
tagits på anstalten eller vårdinrättningen. Vidare har hälso- och sjuk-
vårdspersonal som är verksamma vid bl.a. kriminalvårdsanstalt, LVM-
hem och s.k. särskilda ungdomshem skyldighet att i vissa fall under-
rätta styresmannen vid anstalten respektive den som förestår hemmet
om att en intagen har en samhällsfarlig sjukdom (37 § lagen (1974:203)
om kriminalvård i anstalt, 4 § lagen (1976:371) om behandlingen av
häktade och anhållna m.fl., 26 a § lagen (1988:870) om vård av miss-
brukare i vissa fall (LVM), 12 § 3 st lagen (1990:52) med särskilda
bestämmelser om vård av unga (LVU) och 19 § lagen (1998:603) om
verkställighet av sluten ungdomsvård). Bestämmelserna infördes med
hänsyn till bl.a. att den behandlande läkaren har begränsade
möjligheter att kontrollera att den smittade följer förhållningsreglerna
Side 752 af 1375
SOU 1999:51 8SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV459
då han eller hon är tvångsomhändertagen. Med hänsyn till att särskilda
åtgärder kan krävas för minska riskerna för smittspridning inom
anstalten eller vårdinrättningen bör motsvarande bestämmelser be-
hållas. Som påpekats i tidigare förarbeten (prop. 1995/96:23) får det
anses föreligga ett särskilt ansvar för att personer som blivit föremål för
tvångsomhändertagande inte skall utsättas för risk att smittas av
allvarliga smittsamma sjukdomar. Bestämmelserna bör omfatta all-
mänfarliga smittsamma sjukdomar.
Enligt 32 § i gällande smittskyddslag skall den ansvarige läkaren vid
kriminalvårdsanstalten eller vårdinrättningen underrätta den behand-
lande läkaren om han finner att den intagne smittade inte kan tas om
hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras. I praktiken
torde förhållandena dock vara sådana att den behandlande läkaren inte
kan vidta andra åtgärder än en formell anmälan till smittskyddsläkaren.
Enligt kommittén framstår det som mer ändamålsenligt att den ansva-
rige läkaren direkt kontaktar smittskyddsläkaren då problem med smitt-
risk uppstår vid anstalten eller vårdinrättningen. Med hänsyn härtill bör
det uttryckligen anges i lagen att den ansvarige läkaren i sådant fall
skall underrätta smittskyddsläkaren.
Hälso- och sjukvårdspersonalens upplysningsskyldighet är något
mera långtgående enligt bestämmelserna i LVM och LVU och för
verkställighet av sluten ungdomsvård än enligt 37 § kriminalvårdsla-
gen. Enligt de först nämnda bestämmelserna skall föreståndaren för
vården i princip alltid underrättas med undantag för sådana situationer
då det står klart att det inte finns risk för smittspridning. Underrättelse-
skyldighet enligt kriminalvårdslagen föreligger endast om underrättelse
behövs med hänsyn till faran för smittspridning. Motiven för de olika
formuleringarna är enligt prop. 1995/96:23 att de som vårdas enligt
LVU eller LVM i mycket stor utsträckning har allvarliga missbruks-
problem vilket ökar risken för spridning av smittsamma sjukdomar.
Emellertid förekommer även inom kriminalvården klientel med sådant
allvarlig missbruk eller med sådana psykiska eller sociala störningar
som kan medföra en ökad risk för smittspridning. Enligt kommitténs
mening finns det därför inte någon anledning att uppgiftsskyldigheten
enligt kriminalvårdslagens bestämmelse utformas annorlunda än vad
som gäller enligt bl.a. LVM. Till detta kommer att aktuell underrät-
telseskyldighet rör synnerligen allvarliga smittsamma sjukdomar vilket
talar för att styresmannen vid kriminalvårdsanstalten i regel bör få kän-
nedom om att en intagen är smittad av sådan sjukdom. Motsvarande
bör även gälla uppgiftsskyldigheten enligt lagen (1976:371) om be-
handlingen av häktade och anhållna m.fl.
Side 753 af 1375
4608SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV SOU 1999:51
Nu berörda bestämmelser har tillkommit mot bakgrund av de sär-
skilda förhållanden som råder vid tvångsomhändertaganden. Uppgifts-
lämnandet innebär inte heller att de utlämnande uppgifterna inte längre
är skyddade eftersom sekretess råder vid samtliga nu berörda verksam-
heter. Här bör också uppmärksammas att det även vid andra verksam-
heter kan finnas behov av att föreståndare eller personal underrättas om
att någon som vistas vid verksamheten bär på en smittsam sjukdom.
Kommittén anser dock att det skulle föra för långt att ytterligare öppna
möjligheterna att lämna ut sekretesskyddade uppgifter.
32.5 Sekretessen i smittskyddsmål
32.5.1 Något om den rättsliga regleringen
Beslut enligt smittskyddslagen omfattas som huvudregel av sekretess
enligt 7 kap. 1 § SekrL. Undantag görs dock i 7 kap. 2 § 2 p för beslut
som angår frihetsberövande åtgärd, utom då det är fråga om sådana
smittsamma sjukdomar som anges i 1.3 bilagan till smittskyddslagen
(dvs. gonorré, hivinfektion, klamydia, syfilis och ulcus molle).
Undantaget för beslut som angår frihetsberövande åtgärd innebär
således att beslutet är offentligt. Motsvarande undantag från sekretess
gäller vid andra beslut om vård eller omhändertagande utan samtycke
enligt LVM, LVU och vid psykiatrisk tvångsvård.
I sekretesslagen finns vidare i 12 kap. särskilda bestämmelser om
sekretess hos domstolar. Dessa bestämmelser är tillämpliga även på
förvaltningsdomstolarnas handläggning av mål och ärenden enligt
smittskyddslagen. Av bestämmelserna följer att om en domstol i sin
rättsskipande verksamhet från annan myndighet erhåller en uppgift som
är sekretessbelagd där, gäller sekretessen också hos domstolen (12 kap.
1 §). Sekretess vid domstol för en uppgift upphör dock om uppgiften
förebringas vid offentlig förhandling varmed menas att uppgiften
faktiskt åberopats eller föredragits vid förhandlingen. Förvaltningsdom-
stolar har emellertid en relativt vitt gående möjlighet att hålla förhand-
ling inom stängda dörrar, vilket innebär att förhandlingen inte är
offentlig. Enligt 16 § förvaltningsprocesslagen (1971:291) får rätten
förordna om att förhandling skall hållas inom stängda dörrar om det
kan DQWDV att vid förhandlingen kommer att förebringas uppgift för
vilken sekretess gäller. Om förhandlingen hålls inom stängda dörrar
bibehålls sekretessen för uppgifter som har förebringats vid
förhandlingen (12 kap. 3 § SekrL). För fortsatt sekretess krävs dock att
domstolen, när målet avslutas, förordnar att sekretessen skall bestå. Om
Side 754 af 1375
SOU 1999:51 8SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV461
en uppgift tas in i domstolens dom eller beslut upphör normalt all
sekretess för den uppgiften (12 kap. 4 §). Domstolen kan dock – under
förutsättning att sekretess fortfarande gäller för en uppgift –
sekretessbelägga även uppgifter i domskälen. Domslutet kan i princip
inte sekretessbeläggas. Om beslutet omfattas av undantagsregeln i
7 kap. 2 § saknar domstolen också möjlighet att sekretessbelägga de
uppgifter som ingår i domen eller beslutet.
Undantagsreglerna i 7 kap. 2 § om vissa besluts offentlighet innebär
således att de uppgifter som framgår av själva domen eller beslutet blir
offentliga. Beträffande övriga uppgifter som finns tillgängliga i målet
kan domstolen förordna att sekretessen skall bestå.
32.5.2 Kommitténs överväganden
De undantag för frihetsberövande åtgärder som regleras i 7 kap. 2 §
SekrL har motiverats av att rättssäkerhetsintresset av möjlighet till
insyn i dessa mål gör sig starkt gällande. I den promemoria som låg till
grund för propositionen om sekretesslagen ansågs det särskilt betydel-
sefullt att beslut om frihetsberövande åtgärder inte skulle kunna fattas i
hemlighet. Departementschefen anslöt sig till denna syn och ansåg det
angeläget att slå vakt om offentlighetsintressena när det gällde tvångs-
mässiga omhändertaganden av enskilda (prop. 1979/80:2 s. 164).
Kommittén anser att på motsvarande sätt som nu skall sekretessen
inom hälso- och sjukvården inte gälla beslut enligt smittskyddslagen
om beslutet angår frihetsberövande åtgärd. Enligt kommittén bör mot-
svarande offentlighetsregel även gälla sådana föreskrifter som kan
meddelas i stället för isolering oberoende av samtycke. Beträffande öv-
riga beslut gör sig offentlighetsintressena däremot inte lika starkt gäl-
lande varför undantaget från sekretess bör begränsas till de beslut som
nu nämnts.
En särskild fråga är dock om sekretess fortfarande skall gälla beslut
om frihetsberövande vid sådana sjukdomar som anges i 1.3 bilagan till
nu gällande smittskyddslag. Här kan först konstateras att enligt kom-
mitténs förslag har antalet sjukdomar för vilka tvångsåtgärder kan vid-
tas starkt begränsats. Beträffande de sjukdomar som omfattas av bilaga
1.3 till smittskyddslagen är det endast hivinfektion som idag kan hän-
föras till de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna. Vidare har nästan
samtliga mål enligt smittskyddslagen angått frihetsberövande åtgärd
vid hivinfektion. Diskussionen koncentreras därför till sådana beslut
som berör hivinfektion.
Side 755 af 1375
4628SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV SOU 1999:51
Enligt kommittén talar rättssäkerhetsskälen starkt för att även beslut
som rör frihetsberövande av hivpositiva bör vara offentliga. Med hän-
syn till att ett frihetsberövande utgör ett allvarligt ingrepp i den enskil-
des personliga frihet är det, som ovan anförts, av stor vikt att sådana
beslut kan bli föremål för offentlig insyn och kontroll. Den enskildes
rättssäkerhetskrav torde därvid inte vara mindre framträdande vid hiv-
infektion än vid andra smittsamma sjukdomar. Med beaktande av att
det i ett flertal isoleringsfall varit fråga om fleråriga frihetsberövanden
har, enligt kommitténs uppfattning, kravet på offentlig insyn gjort sig
särskilt starkt gällande. Enligt kommitténs förslag har tiden för isole-
ring oberoende av samtycke begränsats så att isolering kan äga rum i
sammanlagt högst sex månader. Även om en tidsgräns sålunda införts
anser kommittén, med hänsyn till det ingrepp åtgärden utgör för den
enskilde, inte att denna ändring minskar intresset av möjlighet till
offentlig insyn i dessa mål.
Kommittén har vidare i flera sammanhang betonat vikten av en
förändrad syn på hivinfektion och framhållit att man bör sträva mot en
likartad behandling i lagstiftningen av hivinfektion och andra allvarliga
smittsamma sjukdomar. Det framstår också som svårt att motivera att
en åtskillnad görs mellan nu aktuella frihetsberövanden och frihets-
berövanden vid t.ex. psykisk sjukdom eller sådant missbruk som
motiverar tvångsvård enligt LVM. Uppgifterna i dessa mål torde i flera
fall vara likartade med de uppgifter som framkommer i ett mål om
isolering vid hivinfektion.
Här bör också beaktas att motsvarande sekretess inte gäller i brott-
mål som rör en person som överfört smitta av hivinfektion till annan
person. Identiska uppgifter rörande samma person kan således vara
sekretessbelagda i domen i smittskyddsmålet men inte i den offentliga
domen i brottmålet. Motsvarande förhållande gäller beträffande en hiv-
positiv person som är eller har varit aktuell för tvångsvård enligt annan
lagstiftning respektive beslut om isolering enligt smittskyddslagen.
Mot dessa argument får vägas den stora betydelse hälso- och sjuk-
vårdssekretessen har för den enskildes förtroende för kontakterna med
sjukvården. Som kommittén påpekat i kap. 22 förekommer fortfarande
fördomar och obefogad rädsla inför hivinfektion, även om allmänhe-
tens kunskaper och syn på sjukdomen har blivit mer nyanserade och
realistiska. Det finns därför skäl att beakta de negativa konsekvenser
som ett offentliggörande av integritetskänsliga uppgifter i ett mål om
t.ex. isolering oberoende av samtycke kan medföra för den som berörs.
Kommittén vill dock betona att undantaget beträffande sekretess
inte innebär att sekretessen släpps beträffande samtliga uppgifter som
funnits tillgängliga i målet. Domstolarna har relativt stor frihet att
Side 756 af 1375
SOU 1999:51 8SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV463
begränsa vilka uppgifter som redovisas i domen. I princip är endast de
omständigheter och resonemang som ligger till grund för domslutet
nödvändiga. I övrigt kan sekretessen behållas. Oavsett de invändningar
som påpekats ovan anser kommittén att rättssäkerhetsaspekterna gör sig
så starkt gällande att skälen för att ta bort aktuellt undantag vid hiv-
infektion väger över. Kommittén föreslår därför att beslut som rör fri-
hetsberövande vid hivinfektion skall vara offentliga på motsvarande
sätt som andra beslut om frihetsberövanden.
Side 757 af 1375
SOU 1999:51 465
33 Ekonomiska förmåner vid
smittskyddsåtgärder
33.1 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård
eller behandling samt för läkemedel
enligt smittskyddslagen
33.1.1 Allmänna utgångspunkter
Enligt gällande bestämmelser i smittskyddslagen om kostnadsfrihet för
den enskilde är all undersökning, vård och behandling som behövs från
smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom kostnadsfri för
patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. Även undersökning
hos en privatpraktiserande läkare är kostnadsfri för den enskilde under
förutsättning att läkaren får ersättning enligt lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning (LOL). Kostnadsfriheten i sistnämnda fall omfat-
tar dock inte efterföljande vård och behandling hos sådan läkare. Vida-
re är all läkemedelsbehandling som behövs vid samhällsfarlig sjukdom
kostnadsfri oavsett om den förskrivs av läkare inom den offentliga vår-
den eller av privatläkare och oavsett om den senare får ersättning enligt
LOL eller ej.
Bedömningen huruvida undersökning, vård och behandling (inklusi-
ve läkemedelsbehandling) behövs från smittskyddssynpunkt och där-
med är kostnadsfri för den enskilde görs normalt av den enskilde läka-
ren. Det slutgiltiga avgörandet ligger dock hos den som skall stå för
kostnaden ifråga, dvs. landstinget om det rör sig om undersökning, vård
och behandling inklusive läkemedel inom landstingets hälso- och sjuk-
vård eller undersökning av privatläkare om läkaren får ersättning enligt
LOL samt staten i övriga fall (se kap. 17.1.1). Patienten saknar rätt att
överklaga beslutet ifråga.
Enligt direktiven har kommittén att utgå från dagens system med
kostnadsfri undersökning, vård och behandling för enskilda som kon-
taktar hälso- och sjukvården med anledning av en samhällsfarlig sjuk-
dom. Kommittén har i sin utvärdering inte heller funnit anledning till
några stora principiella förändringar av nuvarande bestämmelser om
Side 758 af 1375
466(NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
kostnadsfrihet. Emellertid föranleder kommitténs övriga förslag, bl.a.
rörande indelningen av sjukdomar, vissa förändringar av bestämmelser-
na. Av kommitténs material rörande tillämpningen av nuvarande be-
stämmelser har vidare framkommit att gränsdragningssvårigheter före-
ligger och att skillnader förekommer mellan landstingen vid bedöm-
ningen av bl.a. vilka läkemedel som skall omfattas av kostnadsfriheten.
Detta föranleder särskilda överväganden.
33.1.2 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård och
behandling
Grunden för kostnadsfrihet vid undersökning, vård och behandling är
enligt nuvarande bestämmelser att dessa åtgärder EHK|YV IUnQ VPLWW
VN\GGVV\QSXQNW. Enligt förarbetena får detta inte ges en för begränsad
tolkning. Kostnadsfriheten skall gälla samtliga åtgärder som kan leda
till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Enligt kom-
mitténs mening bör detta synsätt även gälla fortsättningsvis. Emellertid
bör detta komma klarare till uttryck i lagen varför kommittén anser att
formuleringen "ägnad att minska smittspridningen" är mera lämplig.
I detta uttryck ligger att undersökning, vård och behandling som en-
bart syftar till att lindra sjukdomen som sådan eller eventuella följd-
sjukdomar och andra komplikationer inte bör omfattas. Det skall här
dock uppmärksammas att vård och behandling många gånger kan ha
effekt både för den enskildes eget hälsotillstånd och för smittspridning-
en. I den mån åtgärden medför att smittsamheten minskar eller hålls
tillbaka bör den emellertid omfattas även om denna effekt är av mindre
art. Vidare ligger i kriteriet en objektiv bedömning av åtgärden. Detta
innebär att patientens avsikt med besöket är av underordnad betydelse
liksom i vad mån patienten själv misstänker att han eller hon bär på
sjukdomen. Det är den behandlande läkaren som i det enskilda fallet
skall avgöra huruvida åtgärden kan anses vara ägnad att minska smitt-
spridningen. Om läkaren anser att det finns skäl för misstanke om en
smittsam sjukdom som omfattas av kostnadsfriheten skall patienten
inte erlägga patientavgift oavsett av vilken anledning han eller hon
uppsöker läkaren.
De åtgärder som omfattas är således undersökningar m.m. som syf-
tar till att klarlägga om patienten är smittad av sjukdomen eller ej.
Även återbesök och behandling som är motiverade av smittskyddsskäl
omfattas. Det kan t.ex. vara fråga om kontroller av huruvida
smittsamhet fortfarande föreligger eller besök som är motiverade av att
man behöver följa upp hur patienten klarar av att hantera de praktiska
råd och anvisningar läkaren skall ge rörande åtgärder för att förhindra
Side 759 af 1375
SOU 1999:51 (NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU467
smittspridning. Dessa åtgärder kan anses ha direkt betydelse för den
fortsatta smittspridningen. Däremot bör inte åtgärder som endast har
indirekt betydelse för smittspridning som sådan omfattas. Detta gäller
bl.a. sådant stöd eller sådan hjälp den enskilde kan behöva t.ex. i form
av psykologkontakt eller behandling för sitt missbruk. Enligt kom-
mitténs mening torde det föra för långt att låta sådana åtgärder omfattas
av kostnadsfriheten enligt smittskyddslagen.
Kommitténs förslag till ändrad indelning av de smittsamma sjuk-
domarna föranleder också ändringar beträffande vilka smittsamma
sjukdomar som skall omfattas av kostnadsfriheten vid undersökning,
vård och behandling. Enligt kommitténs mening finns inte anledning att
låta alla smittsamma sjukdomar omfattas av kostnadsfriheten utan den-
na bör begränsas till sådana sjukdomar där samhället har ett starkt
intresse av att smittskyddsåtgärder vidtas. I dessa fall är det av stor be-
tydelse att den enskilde snabbt söker läkare och tidigt får behandling
eller råd rörande hur han eller hon skall förhindra att andra personer
utsätts för smittrisk. Kommittén anser därför att kostnadsfriheten skall
begränsas till allmänfarliga smittsamma sjukdomar och till andra smitt-
samma sjukdomar där intresset från samhällets sida att bekämpa sjuk-
domarna ifråga är så starkt att det föreligger behov av att särskilda åt-
gärder som t.ex. att bedriva respektive medverka i smittspårning. I för-
hållande till de samhällsfarliga sjukdomarna torde detta dock innebära
endast en marginell utökning av antalet smittsamma sjukdomar som
omfattas av kostnadsfriheten.
Kostnadsfriheten bör naturligtvis gälla för undersökning, vård och
behandling som ges i landstingets egen regi. Kommittén anser emeller-
tid också att nuvarande begränsning när det gäller privat verksamma lä-
kare som erhåller ersättning enligt LOL bör förändras. Oavsett om lä-
karen är privat verksam eller inte är en väl fungerande läkarkontakt
viktig från smittskyddssynpunkt och bör inte brytas utan vägande skäl.
Med hänsyn härtill bör kostnadsfriheten inte endast gälla undersökning,
utan även vård och behandling som ges av privat verksamma läkare i de
fall dessa är anslutna till den offentligt finansierade vården, dvs. er-
håller ersättning enligt LOL eller har vårdavtal med landstingen. I
dessa fall har landstingen också möjlighet till kontroll över kost-
naderna. Däremot skulle det enligt kommitténs mening föra för långt
att låta kostnadsfriheten omfatta andra privat verksamma läkare än som
nu sagts.
Side 760 af 1375
468(NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
33.1.3 Kostnadsfrihet för läkemedel
Även beträffande läkemedel gäller enligt nuvarande bestämmelse att
dessa är kostnadsfria för den enskilde om läkemedlet behövs från smitt-
skyddssynpunkt. Kommittén anser inte att det finns anledning att ändra
grunden för när ett läkemedel som smittskyddsåtgärd skall vara kost-
nadsfritt för patienten. Läkemedel skall således även i fortsättningen
vara kostnadsfria för den smittade om läkemedlet bedöms minska ris-
ken för smittspridningen. Kommittén vill här betona att prövningen
skall innefatta en objektiv bedömning av läkemedlets inverkan på
smittspridningen. Föreligger vetenskapligt grundad anledning att tro att
läkemedlet har effekt för smittspridningen genom att det minskar smitt-
samheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet bör
läkemedlet således vara kostnadsfritt. Däremot skall läkemedel som en-
bart har betydelse för behandling av sjukdomstillståndet som sådant el-
ler eventuella följdsjukdomar och komplikationer vara undantagna från
kostnadsfriheten.
Kommittén anser, i likhet med vad som gäller i dag, att det i första
hand är den behandlande läkaren som skall göra bedömningen av huru-
vida läkemedlet i det enskilda fallet bedöms minska risken för smitt-
spridning. Detta är dock många gånger en mycket svår fråga bl.a. med
hänsyn till de medicinska bedömningar som därvid måste göras och till
den snabba utveckling som äger rum på läkemedelsområdet. De svårig-
heter som är förenade med sådana bedömningar medför lätt att tillämp-
ningen kommer att variera mellan olika läkare, vilket också synes ha
varit fallet i praxis. Kommittén vill här framhålla att det, inte minst ur
den enskilde patientens perspektiv, är mycket viktigt att tillämpningen
blir enhetlig. Emellertid bör inte frågan om vilka läkemedel som skall
omfattas av kostnadsfriheten regleras i lag. Enligt kommitténs mening
är det däremot av stor vikt att Socialstyrelsen utfärdar allmänna råd i
detta avseende.
Kravet bör vidare vara att läkemedlet för att omfattas av kost-
nadsfriheten skall ha förskrivits av läkare. Liksom i dag skall kost-
nadsfriheten dock gälla oavsett vilken läkare som förskrivit läkemedlet.
Med hänsyn till vikten av att de enskilda smittade personerna under-
går nödvändig medicinsk behandling för att förhindra vidare smitt-
spridning föreligger enligt kommitténs mening goda skäl för en generös
tilllämpning av kostnadsfriheten. Utgångspunkten bör därför enligt
kommitténs mening vara att patientens kostnadsfrihet för läkemedel
som förskrivits av läkare och som har inverkan på smittspridningen i
princip bör omfatta samtliga sjukdomar som omfattas av förslaget till
smittskyddslag. De krav på läkemedlet som ställs enligt bestämmelsen
bör kunna innebära en tillräcklig begränsning. Det bör här också upp-
Side 761 af 1375
SOU 1999:51 (NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU469
märksammas att de vanligast förekommande smittsamma sjukdomarna
av lindrigare art, t.ex. förkylningssjukdomar, enligt kommitténs förslag
är undantagna från smittskyddslagens tillämpningsområde. Samtidigt är
kommittén medveten om att detta kan leda till en icke önskvärd kost-
nadsutveckling för landstingen. Kommittén föreslår därför att regering-
en skall kunna meddela närmare föreskrifter om vilka smittsamma
sjukdomar som skall omfattas av kostnadsfriheten.
33.1.4 Övriga frågor
Kommittén har inte funnit anledning till någon principiell förändring
av NUHWVHQDYI|UPnQVEHUlWWLJDGH. Kostnadsfriheten skall således gälla
endast de personer som bär på en smittsam sjukdom eller misstänks
vara smittade. Vidare skall kostnadsfriheten vara begränsad till den
som är sjukförsäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Härutöver bör kostnadsfriheten även omfatta den som är berättigad till
sjukvårdsförmåner i Sverige som en följd av EG-förordningen nr
1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när
anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom
gemenskapen. Beträffande utländska medborgare som ansökt om
uppehållstillstånd som flyktingar m.m. finns särskilda bestämmelser i
förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.
Även om smittskyddsskäl starkt talar för att även utländska personer
som vistas i landet på andra grunder borde omfattas av förmånerna
enligt smittskyddslagen vore en sådan förändring en betydande
principiell nyhet som torde ha effekter även för sjukvårdssystemet i
stort. Enligt kommittén kan en sådan förändring inte övervägas enbart
med avseende på smittskyddsåtgärderna.
Beträffande DQVYDUHWI|UGHNRVWQDGHU som följer av dessa förmåner
för den enskilde kan konstateras att landstingen under 1990-talet all-
mänt sett fått ett utvidgat kostnadsansvar för såväl vård och behandling
som läkemedel. Landstingen svarar för ersättning till privat verksamma
läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Vidare bär
landstingen sedan den 1 januari 1998 ansvaret för de kostnader som
följer av de allmänna läkemedelsförmånerna enligt lagen (1996:1150)
om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Med hänsyn till des-
sa förändringar bör landstingen helt svara för kostnaderna som uppstår
på grund av att undersökning, vård och behandling samt läkemedel som
skall vara kostnadsfria för den enskilde i vissa fall enligt smittskydds-
lagen.
Side 762 af 1375
470(NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
33.2 Lagen (1989:225) om ersättning till
smittbärare
Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare har behandlats i kap.
17. Kommittén anser inte att det finns anledning att förändra villkoren
för när en smittad person skall anses vara berättigad till ersättning en-
ligt aktuell lag eller de ersättningsbelopp som medges enligt lagen.
Emellertid medför kommitténs förslag till förändringar av smittskydds-
lagen att grunderna för när ersättning skall utgå måste anpassas till de
förhållanden som följer av kommitténs förslag. Här bör beaktas att en-
ligt kommitténs förslag skall inte längre beslut om tvingande förhåll-
ningsregler meddelas i de enskilda fallen utan förslaget är uppbyggt
kring en allmän skyldighet för den smittade att vidta de åtgärder han
eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk. Läkaren skall vidare
ge praktiska råd om hur den enskilde skall undvika att utsätta andra för
smittrisk. Sådana råd bör naturligtvis då så erfordras innebära t.ex. att
den smittade eller misstänkt smittade skall stanna hemma från arbetet.
Läkaren skall i dessa fall utfärda ett intyg som styrker behovet av åtgär-
den och som skall kunna ligga till grund för försäkringskassans beslut.
Nuvarande ersättningsbestämmelser är vidare knutna till de s.k.
samhällsfarliga sjukdomarna. Någon anledning att låta rätten till smitt-
bärarpenningen generellt omfatta alla smittsamma sjukdomar – utöver
vad som enligt nuvarande lag gäller för livsmedelsarbetare– finns inte
enligt kommitténs mening. Kommittén anser därför att rätten till ersätt-
ning enligt aktuell lag bör omfatta allmänfarliga smittsamma sjukdomar
och andra smittsamma sjukdomar där intresset från samhällets sida att
bekämpa sjukdomarna ifråga är så starkt att det föreligger behov av sär-
skilda åtgärder som t.ex. att bedriva respektive medverka i smittspår-
ning. Detta medför dock endast en marginell ökning av de sjukdomar
som kommer att omfattas av rätten till smittbärarpenning.
33.3 Övriga ekonomiska förmåner för
enskilda vid vård och behandling m.m.
med anledning av smittsam sjukdom
Bestämmelser om rätt till ekonomiska förmåner för den enskilde vid
bl.a. vård och behandling med anledning av smittsam sjukdom finns
även i ODJHQ  RPDOOPlQI|UVlNULQJ, i ODJHQ  RP
DYJLIWVIULDVMXNYnUGVI|UPnQHUPPI|UYLVVDKLYVPLWWDGH och i OLYVPH
GHOVODJVWLIWQLQJHQ. I kommitténs underlag har inte med hänsyn till
Side 763 af 1375
SOU 1999:51 (NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU471
smittskyddsfrågorna framkommit några omständigheter som påkallar
förändring av dessa bestämmelser.
Vidare har asylsökande och vissa andra utländska medborgare som
söker uppehållstillstånd i Sverige enligt I|URUGQLQJHQ   RP
YnUGDYJLIWHUPPI|UYLVVDXWOlQQLQJDU rätt till bl.a. kostnadsfri vård
och behandling vid åtgärder enligt smittskyddslagen. Beträffande de
ekonomiska förmånerna vid smittsam sjukdom kan övervägas om be-
stämmelserna härom för tydlighetens skull bör överflyttas till smitt-
skyddslagen. Emellertid innehåller förordningen en samlad reglering av
förmånerna för berörda utländska medborgare vid vård i Sverige varför
övervägande skäl talar för att inte föreslå någon ändring.
Härutöver har svenska och utländska sjömän enligt I|URUGQLQJHQ
  PHG VlUVNLOGD EHVWlPPHOVHU RP JUDWLV XQGHUV|NQLQJ RFK
EHKDQGOLQJDYVM|PlQYLGYLVVDVPLWWVDPPDVMXNGRPDU i vissa fall rätt
till kostnadsfri undersökning och behandling vid gonorré, klamydia-
infektion och syfilis. Enligt vad som erfarits har förordningen sällan
tillämpats på senare tid och den framstår i många avseenden som för-
åldrad. Emellertid grundar sig rätten till kostnadsfri undersökning och
behandling på en internationell överenskommelse från 1924 som Sve-
rige har ratificerat varför förmånerna enligt överenskommelsen fortfa-
rande bör vara författningsreglerade. Med hänsyn till att överenskom-
melsen medför kostnadsansvar för landstingen bör dock bestämmelser
om kostnadsfrihet för den enskilde regleras i lag. Kommittén föreslår
därför att bestämmelser härom tas in i smittskyddslagen. Vad beträffar
övriga bestämmelser i förordningen, bl.a. rörande befälhavarens skyl-
digheter, kan ifrågasättas om de inte är att anse som obsoleta. Detta är
dock inte en fråga som kommittén har anledning att ta ställning till.
33.4 Ersättning vid objektinriktade
smittskyddsåtgärder
Enligt 34 § i nu gällande smittskyddslag har den enskilde rätt till skälig
ersättning för föremål av personlig natur som förstörts för att förhindra
spridning av samhällsfarlig sjukdom. Utöver sådan ersättning får också
ersättning ges i vissa andra fall enligt I|URUGQLQJHQ   RP
HUVlWWQLQJ IUnQ VWDWHQ L YLVVD IDOO YLG LQJULSDQGHQ I|U DWW I|UKLQGUD
VSULGQLQJDYHQVPLWWVDPVMXNGRP. Ersättning kan utgå främst för vissa
kostnader eller förluster i näringsverksamhet. Härutöver kan även skä-
lig ersättning ges till ägaren för kostnader och förlust med anledning av
att en myndighet låtit avliva ett sällskapsdjur.
Side 764 af 1375
472(NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU SOU 1999:51
Kommittén har beslutat föreslå att objektinriktade åtgärder inte
längre skall regleras i smittskyddslagen, se närmare om detta i kap. 27.
I förslaget till nya bestämmelser i miljöbalken ingår också särskilda er-
sättningsbestämmelser. Enligt dessa ersättningsbestämmelser skall den
enskilde ha rätt till skälig ersättning om han eller hon drabbats av ett
beslut om förstöring av föremål av personlig natur eller ett beslut om
avlivning av sällskapsdjur. Dessa bestämmelser innebär således inte
någon saklig ändring av nuvarande förhållanden. Förändringarna i reg-
leringen av de objektinriktade åtgärderna föranleder dock följdändring-
ar i 1956 års ersättningsförordning.
Det har vidare i flera lagstiftningssammanhang påpekats att ersätt-
ningsbestämmelserna i 1956 års förordning bör ses över bl.a. med hän-
syn till de ersättningsbestämmelser som finns i andra lagar, däribland
epizootilagen (1980:369), och till att ersättningsbeloppen inte har för-
ändrats på 30 år. Enligt kommitténs mening föreligger skäl för en sådan
översyn. Här bör dock beaktas att de absolut övervägande antalet er-
sättningsfall har avsett ingripande med stöd av livsmedelslagen och
berört näringsverksamhet. De överväganden som bör göras vid en över-
syn har vidare nära beröring med ersättning vid ingripanden då det är
fråga om smittsamma djursjukdomar. Kommitténs uppdrag är i första
hand att göra en översyn av smittskyddslagen och personinriktade åt-
gärder har den främsta platsen i kommitténs arbete. En översyn av
ersättningsbestämmelser som hänför sig till smitta i livsmedelshante-
ringen kräver vidare hänsynstaganden och analyser som faller utanför
ramen för kommitténs uppdrag. Enligt kommitténs mening bör därför
frågorna rörande ersättningsförordningen ses över i ett särskilt sam-
manhang.
Side 765 af 1375
SOU 1999:51 473
34 Övriga frågor
34.1 Karantänslagstiftningen
Karantänslagen syftar till att ge skydd mot att de s.k. karantänssjuk-
domarna (gula febern, kolera och pest) förs in i landet eller sprids till
utlandet. Dess bestämmelser har dock i princip inte tillämpats. Bestäm-
melserna har tillkommit främst p.g.a. Sveriges åtaganden enligt IHR (se
kap. 20) och inte på grund av att ett faktiskt behov har ansetts föreligga.
Sannolikheten för att någon av de tre karantänssjukdomarna skulle or-
saka epidemier i Sverige är ytterst liten; gula febern kan överhuvudtaget
inte spridas i landet, eftersom den mygga som överför sjukdomen inte
kan leva här. Karantänslagen är vidare i sin nuvarande utformning till
viss del oklar, främst när det gäller förhållandet till annan lagstiftning.
Med hänsyn till vad som ovan anförts förefaller det vara önskvärt att
företa en närmare översyn av bestämmelserna i karantänslagstiftningen.
Lagstiftningen är emellertid, som nämnts, starkt förbunden med de åta-
ganden Sverige gjort enligt IHR. IHR är för närvarande föremål för en
översyn inom WHO, ett arbete i vilket Sverige deltar. Det pågående
revisionsarbetet har bl.a. givit vid handen att IHR:s nuvarande roll bör
ändras och utvidgas, särskilt vad gäller rapporteringsskyldigheten. Ett
förslag till förändring av bestämmelserna avses presenteras för Världs-
hälsoförsamlingen under 1999. Detta arbete bör inte föregripas av de
enskilda nationerna. Kommittén lämnar därför inte några förslag i denna
del.
34.2 Vissa processuella frågor
För handläggning av mål och ärenden enligt smittskyddslagen gäller
förvaltningslagen (1986:223), förvaltningsprocesslagen (1971:291) och
lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Bestämmelserna i
de två förstnämnda lagarna gäller dock endast i den mån avvikande
bestämmelser inte meddelats i andra författningar. Vissa sådana avvi-
kande bestämmelser finns i den nu gällande smittskyddslagen. Dessa
bestämmelser överensstämmelser till del med handläggningsreglerna i
Side 766 af 1375
474 Övriga frågor SOU 1999:51
lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt la-
gen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, och reglerar bl.a.
besluts överklagbarhet, tidsfrister, rättens sammansättning och möjlighet
att begära biträde av polismyndighet.
Flera av de regler om handläggning som finns i befintlig smitt-
skyddslag kan med inga eller smärre ändringar överföras till den nya
lagen. Skäl att göra stora och ingripande förändringar saknas. Några
justeringar krävs emellertid med hänsyn till det materiella innehållet i
den nya lagen. De förändringar som behövs har bl.a. att göra med att de
kommunala nämndernas åtgärder på smittskyddsområdet i princip inte
längre skall regleras i smittskyddslagen. Detta medför att regler om
överklagande av dessa myndigheters beslut inte längre fordras i lagen.
Vidare krävs vissa förändringar i handläggningsreglerna på grund av
de regler om isolering oberoende av samtycke (33 §), tillfällig isolering
(36 §) och föreskrifter (34 §) som föreslås i den nya smittskyddslagen.
För att garantera en särskilt snabb handläggning i dessa fall erfordras
bl.a. lagfästa tidsfrister utöver det generella kravet på skyndsam
handläggning av mål enligt lagen. Kommitténs förslag till bestämmelser
på detta område framgår av författningsförslaget samt författnings-
kommentaren, kap. 36.1.
34.3 Följdändringar i andra författningar
Kommitténs förslag medför att följdändringar behöver göras i andra
författningar. Kommittén har under arbetet tagit upp och behandlat
följdändringar av saklig betydelse i andra lagar. Härutöver behövs änd-
ringar av terminologi och laghänvisningar i ytterligare ett antal lagar. På
förordningsnivå erfordras också ändringar av saklig betydelse. Det krävs
sålunda en ny och till föreslagen smittskyddslag anpassad smitt-
skyddsförordning. Materiella ändringar behövs också göras bl.a. i för-
ordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripan-
den för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Emellertid har
det inom ramen för kommitténs arbete inte varit möjligt att göra en full-
ständig genomgång av alla författningar som berörs av kommitténs
förslag eller att ge uttömmande förslag till följdändringar. De ytterligare
följdändringar som behövs får därför utarbetas under den fortsatta
beredningen av förslaget.
Side 767 af 1375
SOU 1999:51 475
35 Ekonomiska konsekvenser m.m.
35.1 Ekonomiska konsekvenser av
kommitténs förslag
Kommittén har enligt de allmänna kommittédirektiven att pröva offent-
liga åtaganden (dir. 1994:23) bl.a. rörande kostnadsökningar och finan-
siering. I kommitténs uppdrag har, enligt kommitténs direktiv, också
ingått att särskilt beakta ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbe-
tet. Emellertid föreligger betydande svårigheter att i dag göra samhälls-
ekonomiska beräkningar på smittskyddsområdet, bl.a. med hänsyn till att
det föreligger stora brister i det empiriska underlaget. Olika försök har
gjorts att uppskatta kostnaderna (jfr kap. 18) men dessa skattningar får
anses vara mycket osäkra och kan inte ligga till grund för närmare
beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna av enskilda åtgärder.
Kommittén har tagit upp och behandlat dessa problem i kap. 29 samt
föreslagit att arbete inleds för att utveckla metoder och rutiner för en
nationell uppföljning och utvärdering. Osäkerheten beträffande kostna-
derna för och de ekonomiska konsekvenserna av smittskyddsåtgärderna
idag innebär självfallet också att det är mycket svårt att bedöma de eko-
nomiska effekterna av kommitténs förslag. Med hänsyn till osäkerheten i
underlaget har kommittén inte ansett det meningsfullt att försöka pre-
cisera eventuella kostnadsförändringar. Kommittén tar i det följande upp
de från kostnadssynpunkt viktigaste delarna i förslagen.
Inledningsvis bör framhållas att kommitténs förslag bl.a. syftar till ett
mer effektivt smittskyddsarbete, vilket i sig är ägnat att leda till
långsiktiga besparingar i samhällets kostnader för smittsamma sjuk-
domar. De smittsamma sjukdomarna medför stora kostnader vid sidan
av kostnaderna för smittskyddet, såsom kostnader för vård och behand-
ling, sjukskrivning och produktionsbortfall. Åtgärder som begränsar
spridningen av dessa sjukdomar kan ge betydande samhällsekonomiska
vinster. Enligt kommitténs bedömning torde förslagen sammantaget inte
medföra någon ökning av de offentliga utgifterna.
Kommittén vill vidare peka på att flera av förslagen syftar till att
åstadkomma olika former av stöd i frivillig form för att minska behovet
Side 768 af 1375
476 Ekonomiska konsekvenser m.m. SOU 1999:51
av tvångsåtgärder. Detta bör bl.a. kunna minska användningen av
tvångsisolering, vilket är en ytterst kostnadskrävande vårdform (ca
7 000 kr/dag). Vidare föreslås isoleringstiderna minska. Detta bör med-
föra en betydande besparing för såväl stat som landsting. I gengäld
uppstår vissa kostnader för alternativa insatser. Dessa får dock bedömas
bli avsevärt lägre. En stor del av dessa kostnader faller på landsting och
kommun. Kommittén vill dock framhålla att förslagen inte innebär några
nya åligganden för vare sig kommun eller landsting utan bygger på det
ansvar för bl.a. stöd- och vårdinsatser som följer av lagstiftningen på
hälso- och sjukvårdens samt på socialtjänstens område. Det ökade
engagemang som kan följa av kommitténs förslag kan inte bedömas från
kostnadssynpunkt.
Kommittén har föreslagit vissa utvidgningar när det gäller rätten till
kostnadsfri undersökning, vård och behandling, främst i vad avser vid
vilka sjukdomar kostnadsfrihet kan komma i fråga. Kostnadsfrihet enligt
förslaget kan dock bara föreligga vid sådana sjukdomar då smittspårning
skall ske för att förebygga fortsatt spridning av sjukdomen. Med hänsyn
härtill är det tveksamt om någon kostnadsökning verkligen uppkommer
för sjukvårdshuvudmannen. Det bör också erinras om att det här endast
är fråga om patientavgifter och inte om den totala kostnaden för vården,
vilken redan bärs av landstingen. När det gäller kommitténs förslag om
utvidgad kostnadsfrihet för vård och behandling hos läkare med offentlig
finansiering kan ingen kostnadsökning anses uppkomma, eftersom
patienterna i annat fall hade måst behandlas inom den offentliga vården.
Kommitténs förslag beträffande kostnadsfrihet för läkemedel som
bedöms kunna minska risken för smittspridning innebär en utvidgning av
antalet sjukdomar som kan komma i fråga. Detta kan medföra en
marginell kostnadsökning, vilken faller på landstingen. Läkemedels-
kostnaden kan dock inte bedömas enbart utifrån vilka sjukdomar som är
aktuella utan hänsyn måste också tas till vilka läkemedel som finns
tillgängliga vid olika sjukdomstillstånd. Kommittén har inte haft möj-
lighet att göra någon genomgång av de läkemedel som kan minska risken
för spridning av de smittsamma sjukdomarna. Härtill kommer den
osäkerhet som sammanhänger med att nya verksamma läkemedel kan
komma att utvecklas. För att säkerställa en kontroll över kostnadsut-
vecklingen föreslår kommittén därför att regeringen bemyndigas att i
förordning precisera vid vilka sjukdomar kostnadsfrihet för läkemedel
kan åtnjutas.
Kommittén har föreslagit att ett särskilt nationellt anslag inrättas som
skall disponeras av Smittskyddsinstitutet och som kan tas i anspråk vid
vissa smittutredningar av större omfattning (jfr kap. 29). Som Stats-
kontoret framfört i rapporten "Samordning och styrning av smitt-
skyddsverksamheten" (1999:4) torde ett sådant anslag kunna rymmas i
Side 769 af 1375
SOU 1999:51 Ekonomiska konsekvenser m.m. 477
statsanslag A3 inom utgiftsområde 9, med hänsyn till att detta stats-
anslag kan användas för att betala ersättning för vissa kostnader och
förluster som uppkommit för att förhindra smittsam sjukdom. Frågan om
anslagets storlek och användning bör övervägas i samband med
beredningen av övriga frågor om anslag till Smittskyddsinstitutet.
Kommittén har föreslagit att Socialstyrelsens tillsyn samordnas med
den ordinarie tillsynen över hälso- och sjukvården. Även om kommittén
inte anser sig kunna bedöma exakt vilken omfattning inspektions-
verksamheten bör ha är syftet med förslaget att ambitionsnivån skall
höjas. Med hänsyn härtill är det inte uteslutet att detta förslag kan med-
föra en kostnadsökning. Samtidigt bör vissa samordningsvinster kunna
göras. En intensifierad tillsyn kan vidare bidra till effektivare smitt-
skyddsarbete på det lokala planet och därmed till att minska kostnaderna
för smittsamma sjukdomar.
För domstolarnas del torde kommitténs förslag rörande beslut om
tvångsundersökning endast innebära en marginell ökning av antalet
ärenden och därför endast en försumbar kostnadsökning. Kommittén har
vidare föreslagit införande av ett nytt brott rörande sådana handlingar
som orsakar fara för överföring av vissa allvarliga smittsamma
sjukdomar. Det föreslagna nya brottet innebär endast en ändrad rubri-
cering av redan straffbelagda gärningar och har inte i sig några kost-
nadskonsekvenser för de rättsvårdande myndigheterna.
Härutöver har kommittén föreslagit att lagen (1987:375) om förbud
mot s.k. bastuklubbar och liknande verksamheter upphävs och att nya
bestämmelser om sådan verksamhet tas in i ordningslagen samt att lagen
(1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål skall
utökas till att omfatta även vissa andra smittsamma sjukdomar. Enligt
kommitténs bedömning medför inte förslaget såvitt avser s.k.
bastuklubbar någon kostnadsökning. Beträffande de utökade provtag-
ningsmöjligheterna vid förundersökning torde det röra sig om försum-
bara merkostnader för polismyndigheterna.
Övriga förslag bedöms inte medföra någon ökning av de offentliga
utgifterna.
35.2 Övriga konsekvensfrågor
Kommittén har att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir.
1992:50, konsekvenser ur jämställdhetssynpunkt (dir. 1994:124) samt
konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir.
1996:49).
Kommitténs förslag medför inte några sådana regionalpolitiska eller
jämställdhetspolitiska konsekvenser som skall beaktas enligt direktiven.
Side 770 af 1375
478 Ekonomiska konsekvenser m.m. SOU 1999:51
Kommitténs förslag på straffrättens område syftar till att bl.a. med-
föra större enhetlighet och ökad förutsebarhet vid lagföringen av fall då
någon smittat eller utsatt annan person för fara att smittas. Dessa
förändringar torde kunna ha en viss brottsförebyggande effekt eftersom
de klargör gränserna för det straffbara området. Här bör också upp-
märksammas att kommittén föreslagit olika åtgärder för att enskilda
smittade skall få förbättrad tillgång till stöd och annan hjälp som kan
bidra till att han eller hon ta sitt ansvar gentemot andra människor. Även
detta torde kunna bidra till minskat antal lagöverträdelser av aktuellt
slag.
Side 771 af 1375
SOU 1999:51 479
36 Författningskommentarer
36.1 Förslaget till smittskyddslag (1999:000)
,QOHGDQGHEHVWlPPHOVHU
6DPKlOOHWVVPLWWVN\GG
†
I paragrafen anges målet för samhällets smittskydd (jfr 1 § i gällande
smittskyddslag). Smittskyddets uppgift är att skydda befolkningen mot
smittsamma sjukdomar. Lagen omfattar i princip alla smittsamma sjuk-
domar, se 2 §. Åtgärder som är ingripande för den enskilde kan emel-
lertid vidtas enbart beträffande vissa, allvarligare, sjukdomar (se t.ex.
19 §, 22–25 §§, 33 §, 34 § och 36 §).
Vidare fastslås i paragrafen de grundläggande värderingarna för hur
smittskyddet skall utformas, nämligen att smittskyddsarbetet skall vara
förankrat i en humanistisk människosyn. Detta synsätt innebär bl.a. att
smittade personer har samma värde och rätt till skydd som andra sam-
hällsmedlemmar. En följd av detta är att smittskyddsarbetet skall bedri-
vas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet.
†
Paragrafen reglerar vilka sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen.
Innebörden av I|UVWDVW\FNHW är att lagen i princip omfattar alla smitt-
samma sjukdomar av betydelse för människan. Undantag gör för såda-
na sjukdomar som blott innebär ett ringa hot mot den smittades hälsa.
Härmed avses t.ex. förkylningssjukdomar, endagsdiarréer och liknande
enkla och vanligen förekommande sjukdomar. För dessa sjukdomar
torde det inte vara aktuellt med särskilda smittskyddsåtgärder.
I DQGUDVW\FNHW definieras vad som i lagen avses med DOOPlQIDUOLJD
VPLWWVDPPD VMXNGRPDU. För dessa sjukdomar – men inte för övriga
smittsamma sjukdomar som omfattas av lagen – kan tvångsundersök-
ning, tillfällig isolering samt isolering oberoende av samtycke i vissa
fall bli aktuellt. För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig
smittsam sjukdom måste den uppfylla de i paragrafen uppställda krite-
Side 772 af 1375
480)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
rierna. En prövning måste således göras av varje enskild sjukdom. När-
mare precisering av vilka enskilda sjukdomar som omfattas av defini-
tionen är dock nödvändig, bl.a. med hänsyn till vikten av förutsägbar-
het i lagstiftningen samt till olika typer av sekretessfrågor. För att öka
lagstiftningens flexibilitet skall preciseringen av sjukdomarna ske av
regeringen i förordning.
För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig smittsam sjuk-
dom i lagens mening krävs för det första att den kan |YHUI|UDVPHOODQ
PlQQLVNRU. Sjukdomar som smittar från objekt till människa men där-
efter inte vidare till annan människa omfattas således inte av begreppet;
vid dessa sjukdomar finns ju heller inget skäl att vidta tvångsåtgärder
mot en enskild smittad för att förhindra smittspridning. Således kan
t.ex. vare sig stelkramp eller tularemi anses som en allmänfarlig smitt-
sam sjukdom.
Dessutom erfordras att sjukdomen kan vara livshotande, innebära
långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga
konsekvenser för den som smittas. Kriterierna är ett mått på den fara
sjukdomen utgör för den enskildes hälsotillstånd. Det räcker med att ett
av kriterierna är uppfyllt. Begreppet "OLYVKRWDQGH" hänför sig till sjuk-
domens dödlighet. Det skall röra sig om en sjukdom som har hög död-
lighet eller som av annan anledning kan orsaka många dödsfall i be-
folkningen. Att en sjukdom är OnQJYDULJ innebär att den varar länge; en
sjukdom som snabbt läker ut omfattas ej av detta kriterium, och ej
heller sjukdomar som kan botas genom relativt snabb behandling. 6YnUW
OLGDQGHHOOHUDQGUDDOOYDUOLJDNRQVHNYHQVHU tar sikte på att sjukdomen
kan ge bestående skador, långvarig och/eller svår behandling eller lång-
variga inskränkningar i hur den sjuke får leva. Det kan också vara så att
sjukdomen innebär en förhöjd risk för följdsjukdomar av allvarligare
slag. Kan sjukdomens följder begränsas genom en jämförelsevis enkel
och snabb behandling kan den inte anses ge allvarliga konsekvenser i
bestämmelsens mening. Vid bedömningen av om en sjukdom omfattas
av de här beskrivna kriterierna har man att utgå från förutsättningarna
för smittspridning i Sverige. Man skall vidare utgå från den genom-
snittliga risken för den som insjuknar att drabbas av de beskrivna följ-
derna.
Exempel på sjukdomar som omfattas av de nu diskuterade kriterier-
na ges i den allmänna motiveringen, kap. 23. Här kan emellertid näm-
nas difteri och tuberkulos, som båda har hög dödlighet och kan leda till
bestående skador. Andra exempel är hivinfektion (livshotande samt
medför svårt lidande för den som smittas) samt hepatit B och C (lång-
varig sjukdom och svårt lidande). Däremot kan knappast t.ex. salmo-
nella och shigella anses som allmänfarliga smittsamma sjukdomar i la-
gens mening. Sjukdomarna har låg letalitet och kan tämligen enkelt bo-
Side 773 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU481
tas. Inte heller kan klamydia, gonorré eller syfilis anses som sådana
sjukdomar. Även dessa sjukdomar har låg letalitet och kan enkelt
botas; de kan dock i vissa fall leda till allvarliga konsekvenser som t.ex.
sterilitet om de inte behandlas. Då följderna i princip kan hindras
genom behandling bör dock tvångsåtgärder i form av tvångsunder-
sökning eller isolering oberoende av samtycke inte få vidtas i syfte att
hindra smittspridning.
†
I bestämmelsen klarläggs vad som avses med smittskyddsåtgärder så-
som uttrycket används i lagen. Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder
som syftar till att hindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Det
kan vara fråga om en mängd skilda åtgärder såsom t.ex. läkarundersök-
ning, behandling, information till allmänheten om smittvägar och dy-
likt. Om inte annat anges avses i lagen endast åtgärder som riktar sig
till människor. Finns smittkällan i den fysiska miljön (t.ex. livsmedel
eller djur) kan i stället objektinriktade åtgärder bli aktuella för att hind-
ra smittspridning. De mest centrala lagarna som reglerar objekt-
inriktade åtgärder uppräknas i paragrafens andra stycke.
$OOPlQQDULNWOLQMHUI|UVPLWWVN\GGHW
†
I paragrafen formuleras vissa grundläggande förutsättningar för smitt-
skyddsverksamheten. Inledningsvis fastslås att smittskyddsåtgärder
skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och att varje enskild
åtgärd skall vara motiverad av ett klart epidemiologiskt behov. Behovet
av åtgärder varierar för de olika sjukdomarna; behovet kan även växla
för en viss sjukdom beroende på hur den epidemiologiska situationen
ser ut. Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har sedan flera år
tillbaka använts inom hälso- och sjukvården. För en redovisning av vad
som konkret skall anses ligga i begreppet hänvisas till förarbetena till
den numera upphävda lagen om åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården m.m., prop. 1993/94:149.
Vidare fastslås de grundläggande villkoren för när en åtgärd får vid-
tas mot den enskildes vilja. En sådan åtgärd får endast vidtas om inga
andra möjligheter står till buds. Detta innebär att åtgärden inte får an-
vändas annat än om det är helt nödvändigt för att det avsedda resultatet
skall uppnås och möjligheterna till frivilliga och mindre ingripande
åtgärder är uttömda.
Side 774 af 1375
482)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
†
Paragrafen behandlar smittskyddets kvalitet. Liknande bestämmelser
finns t.ex. i 7 a § socialtjänstlagen och 2 a § hälso- och sjukvårdslagen.
I paragrafens I|UVWDVW\FNH föreskrivs att insatserna inom smittskyddet
skall vara av god kvalitet. Avsikten är att garantera kvaliteten i det
smittskyddsarbete som bedrivs. Att konkretisera begreppet kvalitet
låter sig inte göras på ett enkelt och entydigt sätt. För att uppnå god
kvalitet krävs bl.a. rättssäkerhet för den enskilde smittade, garantier för
att erforderlig vård och lämpligt stöd kommer honom eller henne till
del, skydd mot smittspridning till de osmittade, god arbetsledning inom
smittskyddsorganisationen, väl fungerande arbetslag samt utvecklat
samarbete mellan de olika aktörer som är verksamma inom smittskyd-
det m.m. Att kommittén vill betona vikten av att kvalitetsaspekterna får
genomslag i alla delar av smittskyddsverksamheten framgår av den all-
männa motiveringen, kap. 29. Meningen är vidare att bestämmelsen
skall bli till stöd för en kvalitetsinriktad tillsyn.
Paragrafens DQGUD VW\FNH gäller personalens kompetens. Det torde
vara en självklarhet att smittskyddsläkaren måste besitta hög kompe-
tens och erfarenhet. Men även andra befattningshavare inom smittskyd-
det, exempelvis personal som skall sköta smittspårning eller som har att
ge råd i hygienfrågor, måste ha lämpliga kvalifikationer och tillräcklig
erfarenhet för sina arbetsuppgifter.
†
Syftet med smittskyddet är primärt att skydda befolkningen mot smitt-
samma sjukdomar. Själva vården av den sjuke faller under hälso- och
sjukvårdslagen. Oaktat detta måste smittskyddslagen även värna om
den som redan är smittad. Den enskilde skall kunna ställa anspråk på
att samhället tillhandahåller det stöd och den hjälp han eller hon behö-
ver för att kunna ta sitt ansvar. Den som är verksam inom smittskyddet
är därför skyldig att både värna om skyddet för osmittade och bistå den
enskilde smittade så att denne erhåller de olika insatser som kan behö-
vas för att smittspridning skall förebyggas eller så långt som möjligt
förhindras. Den sistnämnda skyldigheten kommer till uttryck på olika
ställen i lagen, bl.a. i 26 § andra stycket, 28 § och 53 §. Enligt 57 §
skall smittskyddsläkaren anmäla till tillsynsmyndigheten om en ansva-
rig huvudman inte erbjuder det stöd eller den vård som den enskilde
behöver för att smittspridning skall motverkas.
Side 775 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU483
$QVYDUHWI|UVPLWWVN\GGHW
†
)|UVWDVW\FNHW Socialstyrelsen skall, under regering och riksdag, ha det
övergripande QDWLRQHOOD ansvaret för att befolkningen ges ett gott skydd
mot smittsamma sjukdomar. I sitt arbete skall Socialstyrelsen samråda
med andra berörda myndigheter och eventuell myndighetsgemensam
samordningsgrupp (se vidare kap. 29).
$QGUDVW\FNHW Enligt 16 § skall anmälan om inträffade sjukdomsfall
göras till Smittskyddsintitutet. Med hänsyn härtill är det lämpligt att i
lagen klargöra att institutet bl.a. har ansvaret för att följa och analysera
det epidemiologiska läget.
†
Paragrafen motsvaras av 5 § i befintlig smittskyddslag. Landstinget
skall även fortsättningsvis ha ansvar för det personinriktade smittskyd-
det och vara huvudman för smittskyddsläkarorganisationen. Kommit-
téns överväganden beträffande huvudmannaskapet för smittskydds-
läkarorganisationen redovisas i den allmänna motiveringen, kap. 29.
†
Paragrafen motsvaras delvis av 6 § i nu gällande smittskyddslag, som
föreskriver att det i varje landsting skall finnas en smittskyddsläkare.
Av den allmänna motiveringen, kap. 29, framgår att kommittén anser
att smittskyddsläkarens roll bör renodlas. Kommittén menar, bl.a. med
hänsyn till smittskyddsläkarens övervakande och myndighetsutövande
roll, att det inte är lämpligt att smittskyddsläkaren samtidigt kan arbeta
som smittskyddsläkare och t.ex. som behandlande läkare. Med hänsyn
till befolkningsunderlaget kan det dock vara svårt för mindre landsting
att inrätta en heltidstjänst för smittskyddsläkaren. I de nya storlands-
tingen (Västra Götalands läns landsting och Skåne läns landsting) kan
det däremot krävas flera heltidsanställda smittskyddsläkare. På grund
av det nu sagda anges i den föreslagna paragrafen att det i varje lands-
ting skall finnas en eller flera smittskyddsläkare. Vidare öppnas en
möjlighet för landstingen att samverka om en smittskyddsläkare. Vid
sådan samverkan skall samtliga samverkande landsting delta i finansie-
ringen av smittskyddsverksamheten. Vad gäller fördelningen av arbets-
uppgifter om flera smittskyddsläkare verkar inom ett område, se 52 §.
Liksom tidigare skall smittskyddsläkaren utses av en sådan nämnd
som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som
avser myndighetsutövning skall han vara självständig i förhållande till
landstingskommunen.
Side 776 af 1375
484)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
†
Paragrafen motsvarar till del 12 § första stycket i nu gällande smitt-
skyddslag. Myndigheter inom smittskyddet, dvs. Socialstyrelsen, lands-
tingen och smittskyddsläkarna, åläggs i bestämmelsen en skyldighet att
samverka med aktörer som är verksamma inom andra delar av smitt-
skyddet för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smitt-
samma sjukdomar. Som framgår av kap. 25 och kap. 27 varierar smitt-
skyddsansvaret med varifrån smittan härrör. Smittskyddsläkaren är
ansvarig då smittan härrör från människor medan ansvaret, då det gäller
smitta som härrör från objekt eller djur, kan åvila bl.a. kommunen,
Jordbruksverket eller Livsmedelsverket (se kap. 27 för en närmare be-
skrivning av ansvarsfördelningen). Formerna för samverkan bestäms av
de inblandade aktörerna själva. Att smittskyddsläkaren skall stödja
sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet
samt, när det erfordras, skall ge dessa råd om lämpliga smittskydds-
åtgärder framgår av 53 § p. 4.
6N\OGLJKHWDWWI|UHE\JJDVPLWWVSULGQLQJ
†
Det är inte möjligt för samhället att skydda sin befolkning mot alla
smittrisker. Av den allmänna motiveringen framgår att alla individer,
såväl smittade som osmittade, i vid mening har intresse av och ansvar
för att förhindra smittspridning, se kap. 24. I paragrafen fastslås därför
som utgångspunkt att var och en så långt som möjligt bör vidta rimliga
försiktighetsmått för att skydda såväl sig själv som andra mot smittrisk.
Vilka försiktighetsmått som kan bli aktuella beror på vilken sjukdom
det rör, dess smittsamhet och smittvägar. Här spelar information och
förebyggande åtgärder en stor roll, se 13 § och 14 § samt 53 § p 1 och 2.
†
I bestämmelsens I|UVWD VW\FNH regleras skyldigheten för den enskilde
som bär på eller som har anledning att misstänka att han eller hon bär
på en smittsam sjukdom att förhindra att smittan förs vidare till andra
människor. Vägledning för den enskilde rörande hur han eller hon skall
undvika att smitta andra ges genom de medicinska och praktiska råd
behandlande läkare skall ge enligt 26 § men kan också bestå i välkända
försiktighetsåtgärder som t.ex. handhygien vid toalettbesök.
Den s.k. informationsplikten regleras i DQGUDVW\FNHW. Denna gäller
enbart då fråga är om allmänfarlig smittsam sjukdom. I den allmänna
motiveringen ges en redovisning av kommitténs överväganden vad gäl-
ler informationsplikten, se kap. 24. Där framgår bl.a. att kommittén an-
Side 777 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU485
ser att en person som riskerar att utsättas för en beaktansvärd smittrisk
bör kunna ställa krav på att få vetskap härom för att kunna avgöra om
han eller hon vill utsätta sig för risken att smittas. Vidare understryker
kommittén att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för
att smittspridning så långt det är möjligt undviks, och för att även den
osmittade personen skall kunna bidra till den försiktighet som är
nödvändig bör han eller hon ha insikt i vilka förhållanden som råder.
Informationsplikten innebär att den som är smittad av en allmän-
farlig smittsam sjukdom i vissa fall skall informera andra människor
om att han eller hon bär på smittan. I princip innebär detta att den smit-
tade skall informera om vad för sjukdom han eller hon har. Uppgifter
om närmare detaljer som inte har betydelse för smittspridningen är
dock inte nödvändiga. Bestämmelsen innebär inte en allmän skyldighet
att informera i alla sammanhang utan endast vid sådana situationer då
en person utsätts för en reell smittrisk som inte är alltför obetydlig. När
sådan risk föreligger beror på den enskilda situationen och på sjuk-
domens smittvägar. Den enskilde skall få kunskap härom av sin läkare
enligt 26 §. Den som bär på en blodsmitta skall t.ex. informera tand-
läkare och i vissa fall vårdpersonal (se vidare den allmänna motivering-
en, kap. 24). Är fråga om en sexuellt överförbar sjukdom skall sexual-
partners informeras, och den som bär på tuberkulos skall bl.a. informe-
ra dem han delar bostad med.
Skyldigheterna enligt bestämmelserna är inte särskilt sanktionerade.
Underlåter den enskilde att fullgöra sin informationsplikt till en honom
eller henne närstående person är emellertid behandlande läkare i vissa
situationer skyldig att underrätta den närstående, 30 §. Det skall vidare
erinras om att den som smittat någon eller utsatt någon för smittrisk i
vissa fall kan bli föremål för straffrättsliga åtgärder, se den allmänna
motiveringen kap. 30. Ytterst kan den som bär på en allmänfarlig smitt-
sam sjukdom och som inte vill eller inte är i stånd till att vidta erforder-
liga åtgärder i vissa situationer bli föremål för isolering oberoende av
samtycke, 33 §, eller meddelas särskilda föreskrifter, 34 §.
6PLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ
,QIRUPDWLRQRFKI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
†
I paragrafen fastslås landstingets ansvar för att enskilda får den infor-
mation som de behöver för att kunna skydda sig mot smittsamma sjuk-
domar. Det rent faktiska preventionsarbetet bedrivs främst av smitt-
skyddsläkaren (jfr 53 § p 1 och 2). Även annan hälso- och sjukvårds-
Side 778 af 1375
486)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
personal som är verksam inom smittskyddet utför emellertid sådant
arbete (jfr 14 §).
†
I 53 § p 1 och 2 stadgas att smittskyddsläkaren skall se till att all-
mänheten får erforderlig information för att kunna skydda sig mot
smittsamma sjukdomar samt att han skall ge råd och anvisningar till
grupper som är särskilt utsatta för smittrisk. För alla dem som arbetar
med smittskydd är emellertid prevention genom information en viktig
uppgift. I paragrafen fastslås därför att all hälso- och sjukvårdspersonal
som är verksam inom smittskyddet är skyldig att ge patienterna upplys-
ningar om hur de kan förebygga smittsamma sjukdomar.
5DSSRUWHULQJDYVMXNGRPVIDOORFKHSLGHPLRORJLVN|YHUYDNQLQJ
†
Bestämmelsens I|UVWD VW\FNH motsvaras till del av första meningen i
10 § i nu gällande smittskyddslag. Den föreslagna bestämmelsen om-
fattar dock – i motsats till nu gällande bestämmelse – samtliga smitt-
samma sjukdomar.
I bestämmelsens DQGUD VW\FNH definieras vad som avses med be-
handlande läkare i lagen. Liksom enligt 11 § första stycket i nu gäl-
lande smittskyddslag avses med behandlande läkare den läkare som har
det omedelbara medicinska ansvaret för patienten. Patienten avgör
själv vem som skall vara behandlande läkare. Misstänker någon att han
smittats av en smittsam sjukdom och uppsöker läkare för undersökning
blir den läkaren automatiskt patientens behandlande läkare. I lagen
finns åtskilliga bestämmelser som rör behandlande läkare. Om den som
undersökts för en allmänfarlig smittsam sjukdom byter behandlande
läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart
underrätta den tidigare behandlande läkaren och smittskyddsläkaren
(21 §).
†
Paragrafen reglerar läkares skyldighet att anmäla fall av smittsam sjuk-
dom. Anmälan skall – i likhet med vad som sker enligt nu gällande
smittskyddslag – göras dels till smittskyddsläkaren, dels till Smitt-
skyddsinstitutet. I de fall anmälande läkare är uppkopplad till SmiNet
kommer dock i praktiken endast en anmälan att behöva upprättas, efter-
som datasystemet ser till att anmälan befordras till båda instanserna.
Anmälningsskyldiga är förutom behandlande läkare även läkare vid
mikrobiologiskt laboratorium samt obducerande läkare.
Side 779 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU487
Till skillnad från vad som gäller idag skall både NRQVWDWHUDGHIDOO
RFKNOLQLVNWPLVVWlQNWDIDOO anmälas. Den anmälningsskyldige läkaren
behöver således inte ha ställt fullständig diagnos innan han gör sin an-
mälan, vilket medför att behövliga tidsvinster kan göras. Åtgärder mot
smittspridning kan då sättas in så tidigt som möjligt; detta kan vara vär-
defullt bl.a. i fall av meningokocksjukdom. För att misstanke i lagens
mening skall föreligga krävs dock att det finns något konkret som tyder
på att den smittsamma sjukdomen är för handen, t.ex. att patienten upp-
visar något symptom som är typiskt för ifrågavarande sjukdom.
Anmälan skall göras i två fall. $QPlODQ HQOLJW S  skall ske vid
smittsam sjukdom som påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling.
Det kan, men behöver inte, vara fråga om allmänfarliga smittsamma
sjukdomar enligt 2 § andra stycket. Även i andra fall (exempelvis vid
utbrott av diarréer eller streptokockinfektioner) kan anmälan behöva
göras. Detta innebär att t.ex. anmälan av en ansamling av fall av infek-
tionssjukdomar kan ske, vilket kan medföra att omfattningen av vissa
utbrott snabbare kan minskas än vad som är fallet i dagens läge. An-
mälan skall emellertid enbart göras på denna grund i de fall då åtgärder
utöver behandling är erforderliga för att förhindra smittspridning. Så-
dana åtgärder kan bl.a. vara råd om försiktighetsåtgärder, profylax och
information till berörda, smittspårning och desinficering eller förstörel-
se av ett smittförande objekt. $QPlODQHQOLJWS skall göras då det rör
sig om en sjukdom som är föremål för nationell epidemiologisk upp-
följning. Ofta lär de sjukdomar som rapporteras enligt p 1 omfattas
även av p 2, men så behöver inte nödvändigtvis vara fallet. Närmare
bestämmelser om i vilka fall anmälan skall ske enligt p 1–2 skall med-
delas av regeringen.
En anmälan enligt p 1 skall göras RI|UGU|MOLJHQ, eftersom det i dessa
fall är viktigt att det nödvändiga smittskyddsarbetet kommer igång så
snabbt som möjligt. Detta innebär att anmälan helst skall göras samma
dag och senast dagen efter sjukdom konstaterats eller misstanke om så-
dan uppstått. Anmälan skall göras skriftligen, antingen per post eller
genom datormedia. En skriftlig anmälan kan i akuta lägen behöva före-
gås av ett telefonsamtal. En anmälan som enbart sker enligt p 2 behöver
däremot generellt sett inte ske lika snabbt. Denna typ av anmälan bör i
regel göras antingen snarast, dvs. med samma hastighet som ordinarie
postgång, eller periodiskt (vilket innebär rapport varje vecka, månad el-
ler annan lämplig tidsrymd).
Läkare skall inte, såsom idag, beträffande vissa smittsamma sjuk-
domar även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör upp-
gifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Det åligger istället smitt-
skyddsläkaren att underrätta relevanta objektansvariga myndigheter om
Side 780 af 1375
488)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
att smittskyddsåtgärder erfordras, se 60 §. Härigenom förenklas för-
farandet hos den behandlande läkaren.
†
Paragrafen fastslår vad anmälan enligt 16 § skall innehålla. Bestämmel-
sen motsvarar i princip 21 § i gällande smittskyddslag. )|UVWDVW\FNHW: i
anmälan skall lämnas uppgifter om den smittades identitet och adress,
den sannolika smittkällan och de sannolika smittvägarna samt de åtgär-
der behandlande läkare vidtagit för att hindra smittspridning. Sådana
åtgärder kan förutom behandlingsinsatser t.ex. vara de råd för att för-
hindra smittspridning som patienten mottagit och olika typer av psyko-
socialt stöd som behandlande läkare initierat. Vidare skall anmälan
innehålla andra typer av uppgifter av betydelse för smittskyddet som
kan föreligga i det enskilda fallet, exempelvis uppgifter om patientens
yrke om detta är sådant att det kan ha samband med sjukdomsfallet.
$QGUDVW\FNHW: Regeringen får föreskriva att uppgift om identitet och
smittkälla inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar. Här
har kommittén haft i åtanke de sjukdomar som omfattas av 1.3 i bilagan
till den befintliga smittskyddslagen (gonorré, hivinfektion, klamydia,
syfilis och ulcus molle) och för vilka identitetsuppgifter m.m. inte an-
ges i anmälan enligt befintlig lagstiftning. Kommitténs överväganden i
denna del redovisas i den allmänna motiveringen, kap. 23.
†
I paragrafen föreskrivs att närmare bestämmelser om anmälan enligt
16 § bör regleras i föreskrifter, meddelade av regeringen eller myndig-
het regeringen bestämmer. Bland annat bör föreskrifter meddelas om
förfarandet i de fall där misstanke om sjukdom anmälts enligt 16 §,
men misstanken efter noggrannare undersökning visat sig vara ogrun-
dad. Paragrafen ger vidare möjlighet att i föreskrifter meddela vissa
undantag från anmälningsskyldigheten eftersom behovet av klinisk an-
mälan respektive anmälan av bl.a. laboratoriefynd varierar mellan olika
sjukdomar. Så kan t.ex. beträffande kikhosta laboratorieanmälan vara
tillräcklig för uppföljning av vaccinationsprogrammet. I sådant fall kan
klinisk anmälan undantas. I andra fall kan vissa uppgifter, t.ex. om
eventuella smittvägar, framstå som mindre relevanta varför undantag
kan göras i anmälningsskyldigheten.
Side 781 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU489
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
Läkarundersökning
†
I paragrafens I|UVWDVW\FNH regleras den enskildes skyldighet att söka lä-
kare och låta sig undersökas. Skyldigheten överensstämmer med de fall
då den enskilde enligt 22–23 §§ är skyldig att medverka till smitt-
spårning. Detta innebär att den enskilde åläggs en sådan skyldighet då
han eller hon vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på
en allmänfarlig smittsam sjukdom eller annan smittsam sjukdom vars
smittvägar bör utredas av epidemiologiska skäl (för innebörden av detta
begrepp, se kommentaren till 22 §). I dessa fall skall den enskilde utan
dröjsmål söka läkare. Anledning att befara att man bär på dylik sjuk-
dom kan t.ex. föreligga då kliniska symtom uppträder eller om man ut-
satts för risk att smittas vid kontakter med någon som man vet eller får
reda på är smittad. Skyldigheten kan också uppkomma genom att man
underrättas om risken i ett smittspårningsärende. Liksom i gällande lag
bör det inte vara den enskildes egen uppfattning som är avgörande för
om skyldighet föreligger eller inte.
Syftet med läkarundersökningen är att försöka klarlägga vilken
sjukdom det är fråga om. Skyldigheten avser endast undersökningar
som är motiverade av smittskyddshänsyn, dvs. för att konstatera om
smittsamhet föreligger. Undersökningen får sålunda inte enbart vara
motiverad av att man vill kunna behandla sjukdomen hos den enskilde.
En sådan skyldighet torde stå i strid med principerna om frivillig
behandling. När det gäller rent medicinska motiv torde det inte heller
finnas någon anledning att behandla smittsamma sjukdomar på annat
sätt än andra allvarliga sjukdomar.
$QGUDVW\FNHW reglerar läkarens undersökningsskyldighet. Även här
är skyldigheten begränsad till allmänfarliga smittsamma sjukdomar
eller andra sjukdomar vars smittvägar bör utredas av epidemiologiska
skäl. Skyldigheten gäller såväl privat som offentligt verksamma läkare.
Enligt gällande smittskyddslag krävs, för att läkarens skyldighet skall
aktualiseras, att han har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad
att utföra den. Den föreslagna bestämmelsen innehåller inte några så-
dana begränsningar. Att en läkare skall ha kompetens för det han gör
följer redan av andra bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område.
Om läkaren inte anser sig ha kompetens att genomföra en undersökning
åligger det honom att se till att kompetent läkare tar vid liksom om
läkaren av annan anledning har förhinder att genomföra undersök-
ningen.
Side 782 af 1375
490)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
Om en patient misstänks bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom
men motsätter sig erforderlig undersökning eller provtagning skall lä-
karen enligt WUHGMHVW\FNHW ofördröjligen göra anmälan till smittskydds-
läkaren. Ofördröjligen innebär att anmälan i princip skall göras samma
dag. Bestämmelsen täcker situationen då en patient av någon anledning
söker läkarvård. För fall då misstanke om smitta framkommit vid smitt-
spårning finns bestämmelser i 25 §.
†
Paragrafen ersätter 36 § i gällande smittskyddslag. Enligt den föreslag-
na bestämmelsen kan tvångsundersökning i vissa särskilda fall beslutas
beträffande en person som med fog misstänks bära på allmänfarlig
smittsam sjukdom. Tillämpningsområdet för tvångsundersökning är nå-
got snävare än vad som gäller beträffande den allmänna skyldigheten
att uppsöka läkare (19 §). Dels skall det vara fråga om en allmänfarlig
smittsam sjukdom. Dels måste det finnas konkreta omständigheter som
talar för att personen kan vara smittad. Liksom vad som gäller enligt
nuvarande smittskyddslag är det inte tillräckligt att personen enbart har
en livsföring eller ett beteende i övrigt som allmänt innebär risk för att
han eller hon skall smittas. Tillräcklig misstanke kan t.ex. uppstå då en
patient av någon anledning uppsöker läkare antingen genom vad pati-
enten berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det kan vidare
vara så att läkaren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om att en per-
son utsatts för en konkret smittrisk. Särskilda krav måste dock ställas
på sådana uppgifter; tvångsundersökning skall inte kunna grundas på
allmänt hållna påståenden om att en person utsatts för smittrisk.
Tillämpningsområdet begränsas ytterligare av att tvångsundersök-
ning endast kan beslutas om ovissheten medför påtaglig risk för att
andra människor kan smittas. Om risken för att andra smittas av en el-
ler annan anledning är liten bör undersökning inte få genomföras mot
den enskildes vilja. Det bör här vara fråga om en individuell bedöm-
ning med utgångspunkt i omständigheterna kring den enskilde.
Omfattningen av undersökningen och provtagningen avses motsvara
vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Vilka undersökningar
och prov som skall göras respektive tas får avgöras från fall till fall.
Ibland kan det vara tillräckligt med endast klinisk diagnos, medan det i
andra fall kan krävas någon form av provtagning. Mindre ingrepp som
t.ex. provtagning från saliv, urin, avföring eller blod får tålas av den
enskilde. Däremot får ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller
i övrigt förorsaka annat än obetydliga men inte genomföras.
Beslutsrätten om tvångsundersökning skall i första instans tillkom-
ma länsrätten. Detta föreslås mot bakgrund av den vikt som Europa-
konventionen och regeringsformen tillerkänner den kroppsliga integri-
Side 783 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU491
teten. Tvångsundersökning kan även innebära ett frihetsberövande i
Europakonventionens mening, se kap. 21. Visserligen torde det långt i
från i alla fall vara fråga om särskilt ingripande undersökningar. Rätts-
säkerhetsskäl talar dock för att domstolsprövning alltid bör ske.
Domstolen har att pröva målet skyndsamt, se 77 §. Skulle situatio-
nen vara av så allvarlig och brådskande art att en omedelbar undersök-
ning är nödvändig och domstolens beslut inte kan avvaktas ges enligt
36 § en möjlighet för smittskyddsläkaren att tillgripa tillfällig isolering.
I paragrafens sista stycke åläggs den läkare som utfört läkarunder-
sökningen en skyldighet att omedelbart underrätta smittskyddsläkaren
om resultatet av denna.
†
Bestämmelsen motsvarar i princip 19 § i gällande smittskyddslag. En-
ligt den föreslagna bestämmelsen skall emellertid inte endast den tidi-
gare behandlande läkaren utan också smittskyddsläkaren underrättas
om ett läkarbyte.
Smittspårning
†
Bestämmelsen ersätter 18 § i nu gällande smittskyddslag och behandlar
läkares och viss annan hälso- och sjukvårdspersonals ansvar vad gäller
smittspårning. Vid vilka sjukdomar smittspårning blir aktuell anges i
I|UVWD VW\FNHW. Smittspårning skall ske då fråga är om allmänfarliga
smittsamma sjukdomar eller andra smittsamma sjukdomar vars smitt-
vägar bör utredas av epidemiologiska skäl. Det rör sig således om ett
större antal sjukdomar än de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna;
här avses även sjukdomar som kan leda till allvarliga konsekvenser för
den drabbade om t.ex. behandling inte ges i tid och som om de får en
större spridning utgör en belastning för folkhälsan. I dessa fall är det
viktigt dels att smittkällan spåras upp, dels att man når människor som
kan ha smittats av sjukdomen för att kunna erbjuda dessa behandling
eller förebyggande insatser som information, vaccination m.m. Typex-
empel på sjukdomar som omfattas av bestämmelsen, förutom de all-
mänfarliga smittsamma sjukdomarna, är mag- och tarmsjukdomar som
salmonella, campylobacter, EHEC och hepatit A. Beträffande sexuellt
överförbara sjukdomar rör det sig främst om gonorré, klamydia och
syfilis. Andra sjukdomar som också torde omfattas är t.ex. legionella
och TBE. Smittspårning skall inte endast ske i de fall smittsam
sjukdom konstateras utan även vid PLVVWlQNWDIDOO. Smittskyddsåtgärder
kan, beträffande ett flertal sjukdomar, behöva vidtas även om
Side 784 af 1375
492)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
sjukdomen inte är fastställd och det kan vara viktigt att redan i ett tidig
skede nå personer som kan ha smittats av sjukdomen. Regeringen med-
delar, enligt WUHGMH VW\FNHW, närmare föreskrifter om vilka sjukdomar
som avses.
Skyldigheten att söka få upplysningar omfattar uppgifter om vem el-
ler vad patienten kan ha fått smittan i från samt vilka som patienten i
sin tur kan ha smittat. För att betona vikten av att den för smittspår-
ningen ansvarige verkligen försöker att få nödvändiga upplysningar
sägs i bestämmelsen att den ansvarige DNWLYW skall söka få upplysningar.
Riktlinjer och vägledning för hur smittspårningsarbetet bör bedrivas
bör ges i allmänna råd (jfr 72 §).
Enligt nuvarande lag är det den behandlande läkaren som har det
formella ansvaret för smittspårningsarbetet även om han eller hon i
praktiken ofta delegerar det praktiska arbetet till annan hälso- och sjuk-
vårdspersonal, se vidare kap. 5.2. Föreslagen bestämmelse innebär viss
utvidgning av den personkrets som ansvarar för smittspårningsarbetet
med den enskilde patienten. Behandlande läkare är dock skyldig att till-
se att ansvaret ges till personal med kompetens för arbetet.
Den som ansvarar för smittspårningen är enligt DQGUDVW\FNHW skyl-
dig att tillse att personer som hans eller hennes patient kan antas ha
smittat underrättas om sjukdomen och anmodas att söka läkare. Den
som ansvarar för smittspårningen behöver dock inte i samtliga fall per-
sonligen kontakta den som kan antas ha smittats. Om det är lämpligt
kan detta överlåtas åt patienten, antingen självständigt eller med stöd
av läkare eller kurator. Bedömningen får göras med ledning av den
praxis som utvecklats bl.a. inom STD-vården och vid behov bör
vägledning och riktlinjer ges ut centralt. Ansvarig personal har dock
alltid en skyldighet att kontrollera att den som man antar kan ha
smittats verkligen har underrättats om misstanken och att han eller hon
anmanats att uppsöka läkare. Kontrollen bör också omfatta om
personen verkligen sökt läkare. I de fall berörd person inte har uppsökt
läkare bör han eller hon i första hand försöka övertalas att göra detta
och också underrättas om sin skyldighet enligt 19 §.
†
Bestämmelsen ersätter 14 § i gällande smittskyddslag. Med hänsyn till
smittspårningens centrala betydelse för smittskyddet skall den enskilde
patienten även fortsättningsvis vara skyldig att, så gott han eller hon
förmår, medverka till att utröna varifrån smittan kan ha erhållits och till
vem smittan kan ha spritts.
Den sista meningen i bestämmelsen tar sikte på fall då smittskydds-
läkaren tagit över smittspårningen (se 24 §).
Side 785 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU493
†
Hälso- och sjukvårdspersonals skyldighet att genomföra smittspårning
regleras i 22 §. Den person som skall genomföra smittspårningen måste
inte bara ha goda epidemiologiska kunskaper; han måste också besitta
en förmåga att kunna sätta sig in i den enskilda patientens livssituation.
En smittspårning skall genomföras på ett sätt som inte verkar kränkan-
de för patienten och den eller de personer som denne kan ha smittat el-
ler smittats av. Uppgiften kan vara mycket tidskrävande. Undersök-
ningar har visat att det förekommer att läkare underlåter att utföra lag-
stadgad smittspårning eller utför den på ett bristfälligt sätt. Detta kan
bero på olika faktorer, t.ex. kompetensbrist och tidspress. För att
säkerställa att smittspårning verkligen utförs på tillfredsställande sätt,
ges i bestämmelsen möjlighet för smittskyddsläkaren att befria behand-
lande läkare (eller annan personal) från uppgiften och överlämna den
till en person med tillräcklig kompetens och erfarenhet. Detta kan ske i
två fall. Dels efter underrättelse från den behandlande läkaren själv (el-
ler annan personal), då han inte ser sig i stånd att genomföra viss smitt-
spårning. Dels då smittskyddsläkaren i sitt arbete själv finner att ett
visst smittspårningsärende inte utförs på riktigt sätt (jfr 53 § p 4). Av-
sikten är inte i första hand att smittskyddsläkaren själv skall ta över
smittspårningen. Emellertid kan smittskyddsläkaren i undantagsfall fin-
na det lämpligt att så sker, t.ex. vid större epidemier av födoämnesbu-
ren smitta eller dylikt. Han har då möjlighet att personligen utföra
smittspårningen. Ett överlämnande eller övertagande enligt bestämmel-
sen kan avse smittspårningsärendet i sin helhet eller enbart del därav,
såsom själva kallelsen av de av patienten uppgivna personerna samt
kontroll av att dessa söker läkare.
†
Bestämmelsen ersätter 26 § i nuvarande smittskyddslag. Skyldigheten
att göra anmälan till smittskyddsläkaren gäller endast vid allmänfarliga
smittsamma sjukdomar (jfr 20 § om tvångsundersökning). Någon
anmälningsplikt föreligger inte vid andra sjukdomar; i stället åligger
det den som ansvarar för smittspårningen att aktivt söka påverka
personen att söka läkare.
Anmälan skall göras av den som ansvarar för smittspårningen, dvs. i
förekommande fall även annan hälso- och sjukvårdspersonal än be-
handlande läkare. Smittskyddsläkarens skyldigheter efter det att han
mottagit anmälan framgår av 54 §.
Side 786 af 1375
494)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
5nGRFKVW|G
†
Paragrafen ersätter 16 § i gällande smittskyddslag. Enligt bestämmel-
sens I|UVWD VW\FNH har läkaren en skyldighet att ge medicinska och
praktiska råd till en patient om hur denne skall undvika att utsätta andra
för smittrisk. De allra flesta människor vill undvika att smitta andra,
och en skyldighet för den som bär på en smittsam sjukdom att skydda
sina medmänniskor finns intagen i 12 §. För att kunna fullgöra sina
skyldigheter skall den enskilde ges tillräckliga förutsättningar för att ta
ansvar. En sådan förutsättning är att den enskilde får individuellt utfor-
mad information om vad han eller hon kan göra för att förhindra att
smitta sprids vidare. Det kan här erinras om att läkare har en allmän
skyldighet enligt andra bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område
att ge upplysningar och råd till patienten rörande sjukdom som patien-
ten drabbats av. Detta gäller självklart också smittsamma sjukdomar.
Vilka råd läkaren skall ge bör bygga på sjukdomens art och den en-
skildes livssituation. Liksom nu kan dessa råd avse bl.a. den undersök-
tes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skol-
gång samt livsföring i övrigt. I rådgivningen skall också ingå informa-
tion om sjukdomens art, smittsamhet och smittvägar. Det kan vara svårt
för den enskilde läkaren att i alla fall ha tillräckliga kunskaper om vilka
förebyggande åtgärder som bör vidtas. Vägledning bör därför ges cent-
ralt i form av allmänna råd (jfr 72 §) och vid tveksamhet bör läkaren
kontakta smittskyddsläkaren, som har en lagstadgad skyldighet att bistå
honom (53 § p 4). Enligt 53 § p 5 har smittskyddsläkaren en skyldighet
att tillse att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats. De
s.k. smittskyddsbladen som ges ut av Smittskyddsläkarföreningen bör
också kunna utgöra ett hjälpmedel. Uppgifter om vilka råd och
anvisningar som givits patienten skall enligt 3 § andra stycket p 5
patientjournallagen (1985:562) intas i den patientjournal som vid vård
av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras för varje patient. En
sådan dokumentering utgör ett slags "kvitto" på att rådgivning har ägt
rum och underlättar för såväl patienten som läkaren att vid följande
kontakter få klarhet i vilka individuella råd som har givits.
I DQGUDVW\FNHW stadgas att nödvändigt psykosocialt stöd skall erbju-
das om den enskilde personen av smittskyddsskäl behöver det. Ut-
gångspunkten för bestämmelsen är kommitténs överväganden angående
samhällets skyldighet att bistå den enskilde smittade så att denne kan ta
sitt ansvar, se kap. 25. Den som har svårigheter med att hantera situa-
tioner där andra kan utsättas för smittrisk och som inte på egen hand
klarar av att i nödvändig utsträckning ändra sitt beteende eller sin livs-
situation måste så snart som möjligt få erforderligt stöd och hjälp.
Side 787 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU495
Särskilt vid svåra långvariga sjukdomar torde det vara så att det inte
främst är de medicinska frågorna om behandling och dylikt som är av-
görande utan den enskilde kan också behöva stöd i sin livssituation.
Det stöd som skall erbjudas enligt bestämmelsen avser dock inte
allmänna stödbehov utan stödet skall behövas av smittskyddsskäl.
Sådant stöd kan ges av den behandlande läkaren själv, men också av
annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens t.ex.
kuratorer, psykologer eller psykoterapeuter. Psykosocialt stöd kan i
vissa fall även tillhandahållas genom olika frivilligorganisationer.
†
Enligt bestämmelsen är läkaren – i likhet med vad som gäller enligt
25 § i nuvarande smittskyddslag – skyldig att anmäla till smittskydds-
läkaren då den enskilde patienten inte iakttar nödvändiga försiktighets-
åtgärder. Bestämmelsens I|UVWDVW\FNH gäller endast då fråga är om DOO
PlQIDUOLJDVPLWWVDPPDVMXNGRPDU. Till skillnad från nuvarande regle-
ring lämnas i paragrafen ett uttryckligt utrymme för läkaren att inte gö-
ra anmälan om erforderligt stöd kan fås genom läkarens försorg. Den
föreslagna bestämmelsen motiveras bl.a. av vikten av att en patient som
bär på en allvarlig smittsam sjukdom skall känna tillräckligt förtroende
för att kunna ta upp och diskutera sina svårigheter med läkaren.
Enligt DQGUDVW\FNHW skall anmälan enligt första stycket också göras
vid annan smittsam sjukdom, om det finns särskild risk för smittsprid-
ning. Bestämmelsen är främst tänkt att tillämpas då risk föreligger för
att smitta skall spridas i slutna miljöer såsom sjukhem och daghem. Det
skall understrykas att möjlighet för smittskyddsläkaren att vidta tvångs-
åtgärder LQWH föreligger vid anmälan enligt andra stycket (till skillnad
mot vad som gäller efter anmälan enligt första stycket). Syftet är att
smittskyddsläkaren skall kunna använda sina allmänna befogenheter
enligt 53 § samt få till stånd ett samtal med den smittade.
9nUGRFKEHKDQGOLQJ
†
Den vård och behandling som skall erbjudas är sådan som enligt veten-
skap och beprövad erfarenhet erfordras för att undanröja eller minska
risken för smittspridning. För sådan vård och behandling som den en-
skilde kan behöva för sjukdomen i sig och som inte påverkar smittsam-
heten gäller bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Aktuell bestämmelse innebär inte att behandling eller medicinering kan
ske mot den enskildes vilja. Med särskilda behandlingsinsatser avses
exempelvis behandling för missbruk av alkohol eller narkotika.
Side 788 af 1375
496)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
†
Paragrafen ersätter del av 25 § i nu gällande smittskyddslag. Till skill-
nad från nuvarande reglering lämnas dock i paragrafen uttryckligen ett
utrymme för läkaren att inte göra anmälan om erforderligt stöd kan fås
genom läkarens försorg. Se även kommentaren till 27 §.
†
Av 33 § framgår att isolering oberoende av samtycke i princip inte kan
användas i syfte att endast skydda någon eller några individer i den
smittades personliga omgivning. I sådant fall kan smittrisken förebyg-
gas på andra sätt än genom isolering av den smittade. Ett sådant sätt är
underrättelse till närstående av behandlande läkare, vilket regleras i den
här föreslagna paragrafen.
Sådan underrättelse innebär visserligen en viss begränsning av nu-
varande sekretesskydd men är å andra sidan en mindre ingripande åt-
gärd än isolering enligt 33 § då den smittade personen inte vill medver-
ka. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smittade pati-
enten och läkaren kan underrättelse endast ske då den som utsätts för
risk att smittas är en till den smittade personen närstående och då det
står klart att den smittade personen inte frivilligt vill informera om
smittrisken. Med närstående avses make eller annan person som den
smittade personen lever med i en relation eller andra nära familjemed-
lemmar som han eller hon lever tillsammans med. Underrättelse får en-
dast äga rum om fråga är om en allmänfarlig smittsam sjukdom och om
läkaren bedömer att den närstående löper en påtaglig risk att smittas.
Att underrättelseskyldigheten, om särskilda skäl föreligger, istället
kan fullgöras av smittskyddsläkaren framgår av paragrafens DQGUD
VW\FNH. Sådana särskilda skäl kan t.ex. vara att behandlande läkare har
svårt att få kontakt med en till patienten närstående person eller att
underrättelseskyldigheten kräver särskild erfarenhet som den behand-
lande läkaren saknar.
Genom det av kommittén föreslagna tillägget i 7 kap. 1 § sekretess-
lagen klarläggs att underrättelse enligt ovan kan lämnas utan hinder av
sekretess.
,QQHKnOOLDQPlODQPP
†
Paragrafen motsvarar 27 § i gällande smittskyddslag. Bestämmelsen
reglerar vad anmälningar till smittskyddsläkaren enligt 19 § tredje
stycket, 25 §, 27 § eller 29 § skall innehålla. I samtliga typer av anmä-
lan skall finnas uppgifter om den smittades eller misstänkt smittades
Side 789 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU497
identitet, adress samt andra uppgifter som den som anmäler bedömer
vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En anmä-
lan som görs därför att någon vägrar låta sig läkarundersökas (19 §
tredje stycket eller 25 §) skall även innehålla uppgift om de omständig-
heter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om
smitta.

I paragrafens I|UVWDVW\FNH regleras skyldigheten för behandlande läkare
att i somliga fall underrätta annan läkare om viss patients smitta samt
om de medicinska och praktiska råd som läkaren givit patienten enligt
26 §. Sådan underrättelse skall ske om någon som för smitta av allmän-
farlig smittsam sjukdom tas in på en kriminalvårdsanstalt eller med
tvång på annan vårdinrättning. Mottagare av underrättelsen är den lä-
kare som svarar för hälso- och sjukvården på vårdinrättningen i fråga.
Syftet med underrättelseskyldigheten är att risken för smittspridning så
långt som möjligt skall minskas vid tvångsomhändertagandet.
Nuvarande smittskyddslag innehåller en bestämmelse om motsva-
rande underrättelseskyldighet för det fall intagning sker av någon som
för smitta av hivinfektion (32 §). Det är dock inte enbart vid hivinfek-
tion som behov kan finnas för läkaren på vårdinrättningen att få upp-
gifter om den intagne. Det gäller även vid t.ex. hepatit B, tuberkulos
och andra svåra smittsamma sjukdomar. Här föreslagen bestämmelse
innebär därför att underrättelse skall ske vid samtliga allmänfarliga
smittsamma sjukdomar. Liksom enligt nu gällande smittskyddslag av-
ses med annan vårdinrättning i lagtextens mening LVM-hem, institutio-
ner som lämnar vård enligt lagen (1990:52) om vård av unga samt
vårdinrättningar för psykisk tvångsvård. Att hälso- och sjukvårdsperso-
nal som är verksamma vid kriminalvårdsanstalt, LVM-hem eller s.k.
särskilda ungdomshem i sin tur har skyldighet att i vissa fall underrätta
styresmannen vid anstalten respektive den som förestår hemmet om att
en intagen har en samhällsfarlig sjukdom framgår av 37 § lagen
(1974:203) om kriminalvård i anstalt, 26 a § lagen (1988:870) om vård
av missbrukare i vissa fall (LVM) och 12 § tredje stycket lagen
(1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Kom-
mittén föreslår att dessa bestämmelser skall anpassas till den nu före-
slagna smittskyddslagen, se den allmänna motiveringen kap. 32.
Enligt DQGUD VW\FNHW skall läkaren på vårdinrättningen underrätta
smittskyddsläkaren om den intagne inte kan tas om hand på ett sådant
sätt att smittspridning kan förhindras. Smittskyddsläkaren kan då ge råd
om lämpliga åtgärder. Vid en starkt smittsam sjukdom kan det t.ex. bli
fråga om att ge den sjuke medicinsk vård under frivillig isolering på
sjukhus. I vissa fall kan situationen vara föranledd av att den smittade
Side 790 af 1375
498)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
inte följer de medicinska och praktiska råd som givits honom till
förhindrande av smittspridning. Smittskyddsläkaren skall då utreda den
enskildes situation och behov samt vilka insatser som erfordras för att
förebygga smittspridning, 55 §.
,VROHULQJPP
Förutsättningar för isolering
†
Paragrafen reglerar förutsättningarna för isolering utan samtycke. Så-
dan isolering är en åtgärd som endast får tillgripas som en sista utväg
för att hindra smittspridning. Utgångspunkterna för kommitténs ställ-
ningstagande i denna fråga har utförligt behandlats i den allmänna
motiveringen, kap. 26, där bl.a. de principer kommittén menar bör ligga
till grund för tillämpningen av tvångsåtgärder redovisats. Därutöver
kan följande anmärkas.
Ett första villkor för att isolering utan samtycke skall kunna komma
ifråga är att det rör sig om en allmänfarlig smittsam sjukdom enligt 2 §
andra stycket. Dessutom krävs att samtliga de förutsättningar som
beskrivs i punkterna 1–4 är för handen.
I SXQNWHQ ställs krav på att sjukdomen antingen är starkt smittsam
eller smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot
smittrisken. Vidare fordras att sjukdomen i det enskilda fallet befinner
sig i ett smittsamt skede. Att sjukdomen skall vara starkt smittsam inne-
bär att den skall ha en hög förmåga att avge smittämnet; uttrycket inne-
fattar emellertid också sådana fall där det räcker med en liten infek-
tionsdos för smittöverföring. Som alternativ till stark smittsamhet
anges att det skall vara svårt att skydda sig mot smitta. Även om
smittsamheten inte är stark kan det vara svårt att skydda sig mot smitta
av t.ex. luftburna sjukdomar. Risk att smittas skall i princip föreligga
för fler personer än enbart någon eller några individer i den smittades
personliga omgivning (se kap. 26.2). I det senare fallet kan smittrisken i
allmänhet förebyggas på andra sätt än genom isolering av den smittade.
Exempel på allmänfarliga smittsamma sjukdomar som faller in under
de här uppställda kriterierna är hepatit B och C, som båda har hög
smittsamhet, samt tuberkulos och difteri, som smittar på ett sådant sätt
att det är svårt att skydda sig mot dem. En särskild fråga i
sammanhanget är hur sjukdomar som främst överförs genom sexuellt
umgänge och inte är starkt smittsamma skall bedömas i nu diskuterat
avseende. Frågan är om det kan anses vara svårt att skydda sig mot
dem. I och för sig känner människor i allmänhet till smittriskerna vad
Side 791 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU499
gäller de sexuellt överförbara sjukdomarna och kan teoretiskt sett rela-
tivt lätt skydda sig mot smitta. De beteendevetenskapliga studierna vi-
sar dock att det mänskliga sexualbeteendet är så komplext sammansatt
av olika psykiska och sociala faktorer att det kan vara svårt för en en-
skild att överföra de teoretiska kunskaperna till faktiskt handlande i
konkreta situationer. Med hänsyn härtill omfattas även vissa sexuellt
överförbara sjukdomar, t.ex. hivinfektion, av kriterierna i p 1.
3XQNWHQ  innebär att isolering oberoende av samtycke inte kan
komma till stånd om inte adekvat stöd och vård som behövs från smitt-
skyddssynpunkt först erbjudits i frivillig form. Utgångspunkten är att
de problem en enskild kan ha med att ta ansvar för att smittan inte
sprids vidare i första hand skall lösas genom frivilliga åtgärder, t.ex.
genom hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens försorg. Det kan
röra sig om medicinsk behandling som minskar smittsamheten, olika
former av psykosocialt stöd den enskilde kan behöva för att ta sitt
ansvar men också skilda typer av stöd som inte direkt har samband med
sjukdomen i sig men som har betydelse för hur individen kan ta sitt
ansvar (t.ex. vård för missbruksproblem). Domstolen har vid sin
prövning av om rekvisiten enligt denna punkt är uppfyllda att göra en
objektiv bedömning av erbjudna insatsers ändamålsenlighet och
kvalitet med avseende på den enskildes behov. Den enskilde kan inte
kräva någon viss insats.
3XQNWtar sikte på den enskildes beteende. För den som frivilligt
medverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittspridning kan
isolering oberoende av samtycke inte bli aktuell. För att sådan isolering
skall kunna komma i fråga skall det av de konkreta omständigheterna i
det enskilda fallet klart framgå att den enskilde inte är beredd eller i
stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att hindra
eller så långt som möjligt minska risken för smittspridning. Förutsätt-
ningarna enligt denna punkt kan t.ex. anses vara uppfyllda om en per-
son nekar till att frivilligt låta sig isoleras då detta krävs för att förhind-
ra smittspridning, vägrar undergå från smittspridningssynpunkt nöd-
vändig behandling eller struntar i föreskrifter som meddelats med stöd
av 34 §. Det kan även vara fråga om trovärdiga uppgifter om visst
smittfarligt beteende som stöds av annan utredning. Domstolen skall
bedöma om de åtgärder som krävts att den enskilde frivilligt medverkat
till kan anses adekvata och rimliga.
3XQNWuppställer det allmänna kravet att påtaglig risk skall före-
ligga för att andra människor kan smittas om inte isolering sker (jfr
förutsättningarna för läkarundersökning mot den enskildes vilja enligt
20 §). I detta ligger bl.a. att smittrisken för andra människor på grund
av särskilda omständigheter kan vara utesluten eller i vart fall mera
obetydlig. Det kan t.ex. vara så att den enskilde av ett eller annat skäl
Side 792 af 1375
500)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
inte kommer i sådan kontakt med andra människor att de utsätts för
smittrisk. I så fall finns inte tillräckliga skäl för isolering. Detsamma
gäller t.ex. om ytterligare frivilliga åtgärder bedöms kunna leda till att
den enskilde ändrar sitt beteende.
†
I bestämmelsen regleras möjligheten att till hindrande av smitt-
spridning meddela särskilda föreskrifter som den enskilde har att följa.
De överväganden som legat till grund för bestämmelsen redovisas i den
allmänna motiveringen, kap. 26.
Förutsättningarna för att särskilda föreskrifter skall kunna komma i
fråga är de samma som för isolering oberoende av samtycke. Föreskrif-
terna är emellertid mindre ingripande än isolering för den enskilde. Så-
dana kan meddelas om det bedöms vara en tillräcklig åtgärd för att
hindra smittspridning och kan i vissa fall utgöra ett alternativ till isole-
ring oberoende av samtycke.
Föreskrifterna skall avse konkreta åtgärder som den enskilde är
skyldig att delta i. De skall vara individuellt utformade med utgångs-
punkt i den utredning som smittskyddsläkaren gjort om den enskildes
situation och behov. Exempel på vad föreskrifterna kan innehålla ges i
paragrafens punkt 1–3. Uppräkningen är inte uttömmande. Föreskrifter-
na skall dock ange åtgärder som bedöms kunna stärka den enskildes
förmåga att ta det ansvar som följer av att hon eller han smittats av en
smittsam sjukdom av allvarlig art. Det kan t.ex. röra sig om vård eller
behandling inom psykiatrin eller missbrukarvården, kontakt med viss
läkare eller annan lämplig person för individuellt utformat psykosocialt
stöd eller stödverksamhet för smittbärare, missbrukare eller psykiskt el-
ler fysiskt funktionshindrade som anordnas av landstingskommun,
kommun eller organisation. Däremot skall föreskrifterna inte omfatta
olika försiktighetsåtgärder rörande sjukdomen som sådan (t.ex. att an-
vända skydd vid sexuellt umgänge). Dylika anvisningar ges av behand-
lande läkare genom de praktiska och medicinska råd som denne skall
ge till sin patient enligt 26 § första stycket.
Att länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren, har möjlighet
att meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med ett beslut om upp-
hörande av isolering framgår av 41 § andra stycket.
†
Beslut om isolering utan samtycke enligt 33 § samt föreskrifter enligt
34 § fattas av länsrätt. Ansökan härom görs smittskyddsläkaren. Det
står länsrätten fritt att besluta om föreskrifter enligt 34 § om rätten an-
ser att detta är tillräckligt, även om ansökan endast avsett isolering en-
ligt 33 §.
Side 793 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU501
Till ansökan skall bifogas en utförlig utredning om den enskildes si-
tuation och behov. Vidare skall rätten upplysas om de åtgärder som ti-
digare erbjudits eller vidtagits för den enskilde. Dessutom skall utred-
ningen innehålla en individuell vårdplan utvisande behövliga insatser
för att minska risken för smittspridning samt i vilken ordning insatserna
kan tillhandahållas. Härigenom kan de insatser som skall vidtas under
eller efter isolering förberedas.
Smittskyddsläkaren har ansvar för att utredningen i fråga kommer
till stånd. Detta innebär dock inte att han personligen måste ha utfört
samtliga delar av densamma.
†
Paragrafen reglerar möjligheterna till tillfällig isolering i vissa mycket
brådskande fall. Vid fall av allmänfarlig smittsam sjukdom kan det i
vissa fall uppkomma situationer där smittrisken är så allvarlig och
överhängande att frivilliga åtgärder eller domstols beslut om isolering
enligt 33 § inte kan avvaktas. Smittskyddsläkaren har därför fått be-
hörighet att besluta om tillfällig isolering om någon som bär eller med
fog kan misstänkas bära på sådan smitta genom sitt beteende utsätter
annan för omedelbar risk att smittas. Vanligtvis torde det röra sig om
en starkt smittsam sjukdom, men det kan även vara fråga om en mindre
smittsam sjukdom som den smittade genom sitt beteende utsätter annan
för överhängande risk att smittas av.
Det huvudsakliga syftet med tillfällig isolering är att smittsprid-
ningen skall förhindras till dess att nödvändiga smittskyddsåtgärder
hunnit vidtas. Då åtgärden gäller en person som med fog misstänks va-
ra smittad gäller det även att klarlägga om denne verkligen är smittad.
Visar det sig att så inte är fallet eller att sjukdomen inte är i ett smitt-
samt skede skall isoleringen genast upphöra. Isoleringen skall annars
upphöra så snart sådana åtgärder som undanröjer den omedelbara
smittrisken kunnat vidtas.
Tillfällig isolering utgör en självständig åtgärd i förhållande till iso-
lering oberoende av samtycke. Är förutsättningarna för isolering enligt
33 § uppfyllda, kan den emellertid följas av ett domstolsbeslut om iso-
lering oberoende av samtycke. Det är dock inte meningen att tillfällig
isolering rutinmässigt skall föregå ett förfarande om isolering obero-
ende av samtycke.
Smittskyddsläkarens beslut skall senast inom två dagar underställas
länsrätten för prövning. Sker detta inte, förfaller smittskyddsläkarens
beslut. Den tillfälliga isoleringen kan bestå under högst två veckor.
Side 794 af 1375
502)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
†
Med hänsyn till att isolering under tvång medför en yttersta rätt att bru-
ka våld mot enskilda bör isolering äga rum i offentligt bedriven verk-
samhet. Isolering oberoende av samtycke samt tillfällig isolering skall
därför ske på en vårdinrättning som drivs av ett landsting. Några när-
mare krav på vårdinrättningens egenskaper ställs inte i lagen, men den
måste vara så beskaffad att de i lagen reglerade kraven på isoleringens
innehåll m.m. kan uppfyllas. Liksom är fallet enligt nu gällande smitt-
skyddslag finns inget hinder mot att isolering av en person sker utanför
det landstingsområde som denne tillhör.
†
Isolering oberoende av samtycke är lagens sista utväg för att hindra
smittspridning. Den skall inte pågå längre än vad som är oundgängligen
nödvändigt. Kritik har framförts mot nu gällande smittskyddslag enligt
vilken tvångsisolering stundom sträckt sig över mycket lång tid (se kap. 8).
Enligt paragrafen får isolering oberoende av samtycke pågå i högst
tre månader, i vilken tid tillfällig isolering inte inräknas. Meningen är
att den smittade därefter skall komma i åtnjutande av erforderliga alter-
nativa åtgärder som hindrar eller begränsar risken för smittspridning,
t.ex. frivillig behandling för missbruksproblem eller individuellt utfor-
mat psykosocialt stöd. I vissa fall kan föreskrifter enligt 34 § bli aktu-
ella, se 41 § andra stycket. Även under isoleringstiden skall den isole-
rade erbjudas den vård och det stöd han behöver.
I undantagsfall kan nödvändiga alternativa åtgärder inte komma till
stånd innan de stipulerade tre månaderna löpt till ända. Länsrätten kan
då, efter ansökan av smittskyddsläkaren, besluta att isoleringen skall
pågå i ytterligare högst tre månader. Tiden kan därefter inte vidare för-
längas. Befinns efter en tid efter det att isoleringen upphört att den en-
skilde återigen uppfyller förutsättningarna för isolering oberoende av
samtycke enligt 33 § finns emellertid inget hinder mot att smittskydds-
läkaren på nytt ansöker om isolering.
Även varaktigheten av meddelade föreskrifter begränsas i tiden. Så-
dana får ges för en tid av högst sex månader. Föreligger därefter fort-
satt behov av föreskrifter kan länsrätten förlänga dessas giltighet med
högst sex månader i taget. Sådant beslut initieras genom ansökan av
smittskyddsläkaren. Länsrätten kan även, när som helst under föreskrif-
ternas giltighetstid, besluta om förändring av deras innehåll.
†
När länsrätten fattat beslut om isolering oberoende av samtycke skall
smittskyddsläkaren genast underrätta det landsting eller den kommun
som har ansvaret för att de för den smittade behövliga insatserna kom-
Side 795 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU503
mer till stånd. Detta för att den ansvarige huvudmannen tillsammans
med smittskyddsläkaren så snart som möjligt skall kunna förbereda så-
dana åtgärder som den smittade behöver vid isoleringens upphörande.
††
Den som är isolerad enligt bestämmelserna om tillfällig isolering eller
isolering oberoende av samtycke kan när som helst under isolerings-
tiden begära att isoleringen skall upphöra. Länsrätten skall då omedel-
bart pröva frågan. Finner länsrätten att skäl för isolering inte längre
föreligger skall domstolen omedelbart häva beslutet. Kommer det till
smittskyddsläkarens kännedom att skäl för isolering inte längre före-
ligger är även han behörig att upphäva beslutet. Häver smittskydds-
läkaren ett beslut om isolering skall han snarast underrätta länsrätten
om detta.
Efter ansökan av smittskyddsläkaren kan länsrätten, om förutsätt-
ningar föreligger, meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med be-
slut om isoleringens upphörande. Detta innebär att skäl för isolering i
och för sig fortfarande föreligger, men att föreskrifter i fortsättningen
bedöms vara en tillräcklig åtgärd.
Isoleringens innehåll
†
Bestämmelsen motsvaras delvis av 43 § i nu gällande smittskyddslag.
Första stycket är emellertid anpassat till det innehåll isolering obero-
ende av samtycke skall ha enligt den nya lagen och innehåller ett påpe-
kande om att den smittade redan under isoleringstiden skall få det stöd
och den hjälp som krävs för att risken för smittspridning skall före-
byggas eller så långt som möjligt minskas. Det är viktigt att isolerings-
tiden inte blir ett passivt frihetsberövande; insatser för att stärka den
enskildes förmåga att ta sitt ansvar bör påbörjas redan där.
††
Innehållet i paragraferna motsvaras av 43 a § och 43 b § i nu gällande
smittskyddslag.
Side 796 af 1375
504)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
Särskilda befogenheter vid isoleringen
†
Paragrafen motsvaras av 44 § i nu gällande smittskyddslag. Smitt-
skyddsläkaren kan begära biträde av polismyndighet för att återföra den
som avvikit från vårdinrättningen (84 § 3).
†
Enligt 45 § i gällande smittskyddslag är det för en tvångsisolerad för-
bjudet att inneha bl.a. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra
berusningsmedel. Vad beträffar olovligt narkotikainnehav är sådant
straffbelagt redan enligt narkotikastrafflagen (1968:64). Men bestäm-
melsen i gällande smittskyddslag innebär även att en tvångsisolerad
inte kan inneha t.ex. en flaska lättöl. Den som är isolerad behöver emel-
lertid inte vara missbrukare. Den nu föreslagna paragrafen är därför så
utformad, att det görs möjligt att omhänderta alkoholhaltiga drycker,
narkotika, andra berusningsmedel, föremål som är särskilt ägnade att
användas för missbruk m.m. då egendomen kan vara till skada för den
isolerade själv eller till men för ordningen på vårdinrättningen. Under
förutsättning att ordningen på vårdinrättningen tillåter det, är det så-
ledes fortsättningsvis möjligt för en isolerad att t.ex. dricka lättöl eller
svagdricka till maten eller att inneha ett till honom receptförskrivet
sömnmedel som är klassificerat som narkotika.
†††
Bestämmelserna motsvarar 46–48 §§ i nu gällande smittskyddslag.
Vistelse utanför vårdinrättningen
††
Paragraferna, som ersätter 49 § och 50 § i befintlig lag, reglerar möj-
ligheten att bevilja tillstånd för en person som är isolerad oberoende av
samtycke att under viss tid vistas utanför vårdinrättningens område.
Bestämmelserna innebär en inskränkning av denna möjlighet jämfört
med bestämmelserna i nu gällande smittskyddslag. Under den tämligen
korta isoleringstiden kan dock vistelse utanför vårdinrättningens områ-
de bara få förekomma i undantagsfall, och då endast under en mycket
begränsad tid. Sådan vistelse kan enbart tillåtas om den antingen är på-
kallad av särskilda skäl hänförliga till den isolerade själv eller hans
närmaste (t.ex. för att besöka en svårt sjuk närstående eller för att när-
vara vid närståendes begravning) eller om vistelsen utgör ett led i den
planerade vården eller behandlingen av den smittade (exempelvis del-
Side 797 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU505
tagande i aktivitet anordnad av en frivilligorganisation). Tillstånd kan
givetvis endast komma i fråga om vistelse utanför vårdinrättningens
område bedöms kunna ske utan risk för smittspridning.
Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område kan inte ges
vid tillfällig isolering. Detta får anses följa av den överhängande smitt-
risk som förutsätts för tillfällig isolering. Eventuella nödvändiga besök
utanför vårdinrättningen får därför i dessa fall genomföras tillsammans
med personal från inrättningen.
6PLWWVN\GGVOlNDUHQ
6PLWWVN\GGVOlNDUHQVDOOPlQQDVN\OGLJKHWHU
†
Smittskyddsläkaren har enligt gällande smittskyddslag en central roll i
samhällets smittskydd. Han får i sitt arbete en samlad bild av smitt-
skyddsläget i länet och är den som har den bästa kompetensen för att
kunna avgöra vilka insatser som behövs, både generellt och i enskilda
fall. Hans huvudsakliga arbetsuppgifter bör inte förändras genom den
nya lagen (kommitténs närmare överväganden i denna fråga presenteras
i den allmänna motiveringen, kap. 29). Även i fortsättningen skall han
således ha ansvaret för den övergripande ledningen av smittskydds-
arbetet inom den område där han är verksam. Smittskyddsläkaren skall
liksom idag planera, organisera och leda smittskyddet och verka för
effektivitet, samordning och likformighet (jfr 7 § p 1 och 2 i gällande
smittskyddslag).
Enligt 9 § kan det finnas flera smittskyddsläkare inom ett område.
Det kan i sådant fall finnas övergripande uppgifter som det är lämpligt
att en av dem har ansvar för, t.ex. epidemiplan eller vaccinationsprog-
ram. Detta är en fråga som huvudmannen enligt paragrafens DQGUD
VW\FNH får besluta om.
†
I paragrafen anges några särskilt viktiga uppgifter som smittskydds-
läkaren har att sörja för inom smittskyddet. Uppräkningen är dock på
intet sätt uttömmande. Ordningsföljden på uppgifterna avses spegla den
nya smittskyddslagens uppbyggnad.
Paragrafen kan närmast jämföras med 7 § i den gällande smitt-
skyddslagen. Uppbyggnaden är dock delvis annorlunda. Det är inte av-
sikten att någon av de uppgifter som smittskyddsläkaren har enligt den
nu gällande bestämmelsen skall upphöra p.g.a. den nya avfattningen.
Även fortsättningsvis skall han ha en mycket aktiv roll i det praktiska
Side 798 af 1375
506)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
smittskyddsarbetet. Däremot utökas smittskyddsläkarnas ansvar på vis-
sa punkter.
3XQNW: Smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten får sådan
upplysning och information om smittsamma sjukdomar att den kan
vidta de åtgärder som krävs för att skydda sig mot smitta. Information
till befolkningen om sjukdomar, smittvägar, prevention m.m. är många
gånger den bästa åtgärden för att förebygga att smittsamma sjukdomar
sprids. Informationen kan röra vilka konkreta försiktighetsåtgärder den
enskilde bör iaktta (t.ex. vid anrättning av matvaror eller vid sexuellt
umgänge) men även vilket vaccinationsskydd som är erforderligt.
3XQNW: Enligt p 1 skall allmänheten få information om smittskydd.
För grupper som löper särskild risk att smittas av viss sjukdom bör
dock riktade insatser göras. Meningen är att smittskyddsläkaren skall
verka mer tydligt och aktivt vad gäller dessa grupper. Smittskyddsläka-
rens åtgärder initieras av den allmänna epidemiologiska situationen.
Det kan t.ex. röra sig om uppmaningar till pensionärer att låta vac-
cinera sig i influensatider eller anvisningar till sjukvårdspersonal om
hur de bör skydda sig mot blodsmitta.
3XQNW: Smittskyddsläkaren skall tillse att även andra förebyggande
åtgärder än de som nämns under p 1 och 2 vidtas. I detta ingår bl.a. att
han skall ge akt på när det av epidemiologiska skäl är påkallat att
erbjuda olika typer av vaccinationer och uppmärksamma huvudmannen
på detta.
3XQNW : Smittskyddsläkaren är den person i länet som har bäst
överblick över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar.
Det är därför viktigt att han fungerar som ett stöd för sjukvårdspersonal
som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med dylika sjukdomar. Det
gäller inte minst personalen inom den kommunala hälso- och sjuk-
vården. Stödet kan ges på olika sätt; det kan röra sig om råd vid tele-
fonförfrågningar, skriftlig information (t.ex. i form av månadsblad eller
liknande), föreläsningar m.m. I den omfattning som behövs skall smitt-
skyddsläkaren även undervisa berörd personal i smittskyddsfrågor.
Erforderligt stöd skall dessutom ges till andra aktörer som har uppgifter
inom smittskyddet, t.ex. de kommunala nämnder som fullgör uppgifter
inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Dessa har oftast en begränsad
erfarenhet av smittskyddsarbete och kan behöva bistånd vid utförandet
av t.ex. smittutredningar där smittan misstänks härröra från ett objekt.
Vid behov skall smittskyddsläkaren ge råd om lämpliga smittskyddsåt-
gärder.
3XQNW: Spårningen av smittkälla samt personer som den smittade i
sin tur kan ha utsatt för smittrisk är en mycket viktig uppgift inom
smittskyddet. En omsorgsfullt utförd smittspårning innebär att smittade
personer urskiljs och kan hindras från att sprida smittan vidare. Det
Side 799 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU507
förekommer emellertid att behandlande läkare underlåter att smittspåra
eller utför uppgiften bristfälligt. Detta kan t.ex. bero på tids- eller kom-
petensbrist. Smittskyddsläkaren har visserligen redan idag ett ansvar
för att smittutredningarna blir fullständiga. Genom den föreslagna
bestämmelsen blir dock hans ansvar i denna fråga mer tydligt uttryckt.
Uppgift om smittspårning får han i det enskilda fallet genom den an-
mälan behandlande läkare m.fl. har att göra då fråga är om vissa typer
av sjukdomar (se 16–18 §§). En sådan anmälan skall bl.a. innehålla
uppgifter om den sannolika smittkällan samt om de åtgärder läkare
vidtagit för att hindra smittspridningen. I 24 § finns bestämmelser om
att smittskyddsläkaren i vissa fall kan befria behandlande läkare eller
annan hälso- och sjukvårdspersonal från ett smittspårningsärende och
överlämna det till annan eller själv fullgöra uppgiften.
Smittskyddsläkaren skall även se till att ändamålsenliga råd ges till
dem som kan ha smittats. Genom anmälan enligt 16 § får smittskydds-
läkaren reda på de medicinska och praktiska råd som behandlande lä-
kare gett patienten enligt 26 §. Uppmärksammar smittskyddsläkaren att
de givna råden av en eller annan anledning kan ifrågasättas eller be-
höver kompletteras, skall han kontakta behandlande läkare om detta.
3XQNW: Enligt 11 § bör var och en medverka till att spridningen av
smittsamma sjukdomar förhindras. Den som vet eller har anledning att
misstänka att han är smittad av en allvarlig sjukdom är dessutom skyl-
dig att vidta de åtgärder som han kan för att skydda andra mot smittrisk
samt informera vissa personer om sin smitta, nämligen dem som han
kommer i sådan kontakt med att de kan komma att smittas, 12 §. Han är
också i vissa fall skyldig att söka läkare och låta denne göra erforder-
liga undersökningar samt att medverka i smittspårningsarbetet.
För att den enskilde skall kunna klara av att fullgöra sina skyldig-
heter enligt lagen skall den behandlande läkaren se till att han får erfor-
derlig information samt den vård och det stöd han behöver. Även smitt-
skyddsläkaren skall stödja den enskilde i detta sammanhang. Smitt-
skyddsläkaren skall vidare bevaka att den enskilde verkligen får det
stöd eller den vård som är påkallad av sjukdomen eller av smittrisken.
Han skall utreda vilka problem den smittades svårigheter bottnar i och
vilka insatser som krävs för att komma till rätta med problemen. Det
kan röra sig om medicinsk vård, men också om t.ex. vård för drog-
problem eller psykosocialt stöd i olika former. Betonas bör emellertid
att avsikten inte är att smittskyddsläkaren skall ta över den behandlande
läkarens roll och själv ge medicinsk vård eller samtalsstöd till den en-
skilde. Inte heller är meningen att smittskyddsläkaren skall kontrollera
samtliga rapporterade sjukdomsfall eller bedriva någon generell tillsyn.
Hans insatser enligt bestämmelsen torde främst aktualiseras efter det att
en enskild smittad klagat på att han inte får det stöd han anser sig be-
Side 800 af 1375
508)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
höva, efter anmälan om en smittad persons misskötsamhet från behand-
lande läkare eller efter en anhållan om hjälp från behandlande läkare i
ett enskilt fall.
3XQNW: Varje år inträffar ett flertal allvarliga sjukdomsfall på sjuk-
hus, sjukhem och i s.k. särskilda boendeformer för äldre eller funk-
tionshindrade som en följd av smittspridning på grund av bristfälliga
rutiner. Bristerna kan vara av olika slag. Det kan t.ex. röra sig om att
personalen inte tvättar händerna ordentligt, felaktig praxis vad gäller
användning av engångsmaterial eller andra brister beträffande olika ob-
jekt (exempelvis undermålig rengöring av handfat, brister i vatten- och
ventilationsanläggningar m.m.) eller underlåtenhet att placera en sär-
skilt smittsam patient på enskilt rum. De vanligaste vårdhygieniska pro-
blemen torde, enligt Socialstyrelsens rapport 1998:19, vara diarrésjuk-
domar, återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensaut-
brott. Om det inte är fråga om samhällsfarliga sjukdomar bedriver dock
smittskyddsläkaren idag sällan någon utredning eller smittspårning
inom de lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård; andra typer av
vårdrelaterade infektioner förutsätts lösas av sjukvårdshuvudmännen
med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Vilka resurser den
enskilde huvudmannen har på detta område varierar emellertid.
Smittskyddsläkaren har ansvar för att adekvata smittskyddsåtgärder
vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar i det område
inom vilket han enligt 9 § första stycket verkar. Mot bakgrund av den
föreliggande situationen beträffande vårdrelaterade infektioner ges
smittskyddsläkaren ett uttryckligt ansvar för bevakningen av att till-
räckliga åtgärder kommer till stånd. Vid brister i detta hänseende skall
han påtala för den aktuella huvudmannen eller ansvarige vårgivaren
vilka insatser som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smitt-
skyddsläkaren anmäla detta till tillsynsmyndigheten, som har möjlighet
att utfärda ett föreläggande förenat med vite (se 56 § och 58 §).
3XQNW: Det är av största vikt att smittskyddsläkaren håller sig in-
formerad om smittskyddssituationen i det område som han ansvarar för.
Uppgifter om smittskyddsläget får han bl.a. från de anmälningar om
inträffade sjukdomsfall som läkare har att göra enligt 16–18 §§. Upp-
märksammar smittskyddsläkaren vid övervakningen förhållanden som
kräver smittskyddsåtgärder, skall han skyndsamt se till att sådana vid-
tas. Smittskyddsläkaren skall också medverka i den nationella epide-
miologiska uppföljningen.
†
Bestämmelsen, som behandlar smittskyddsläkarens skyldigheter då han
fått anmälan om att en person som antas bära på en allmänfarlig
smittsam sjukdom inte låter sig undersökas av läkare, ersätter del av
Side 801 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU509
28 § i nu gällande smittskyddslag. Efter anmälan har smittskyddsläka-
ren att utreda ärendet, ta reda på varför den misstänkt smittade inte
låter läkarundersöka sig samt vilka åtgärder som kan vidtas för att detta
frivilligt skall ske. Om inte särskilda skäl talar däremot skall i smitt-
skyddsläkarens utredning ingå ett personligt samtal med den enskilde.
Går det inte att nå resultat på detta sätt kan det i vissa fall bli aktuellt
med att ansöka till länsrätten om tvångsundersökning (20 §).
†
I bestämmelsen regleras smittskyddsläkarens skyldigheter efter det att
han fått en anmälan om att en patient som bär på en allmänfarlig smitt-
sam sjukdom inte iakttar erforderliga försiktighetsåtgärder för att skyd-
da andra mot smitta eller inte följer anvisad medicinsk behandling och
detta innebär en smittrisk för andra. Bestämmelsen ersätter del av 28 §
i nu gällande smittskyddslag.
Efter att ha fått anmälan skall smittskyddsläkaren påbörja den utred-
ning om den enskilde som krävs för att han skall kunna ta ställning till
vilka insatser som erfordras för att smittspridning skall förhindras. Som
huvudregel skall i utredningen ingå ett personligt samtal med den
enskilde. Detta samtal behövs främst för att klarlägga vilka svårigheter
den enskilde har och vilka frivilliga insatser som kan vara adekvata.
Samtalet kan också fylla funktionen att inskärpa situationens allvar hos
den enskilde så att han eller hon inser sitt eget ansvar för att hindra
smittspridning. Smittskyddsläkaren har vidare rätt att få uppgifter från
vissa myndigheter och personal inom hälso- och sjukvården (63 §). Är
det nödvändigt för en utredning får han dessutom underrätta social-
nämnden, polismyndigheten och den lokala kriminalvårdsmyndigheten
om bl.a. den enskildes identitet och vilka råd och anvisningar han eller
hon har att följa, se 65 §.
†
Uppmärksammar smittskyddsläkaren brister i smittskyddet skall han
påpeka detta för den myndighet eller annan som är skyldig att avhjälpa
bristerna. Det kan t.ex. röra sig om brister i smittskyddet på sjukhus,
sjukhem eller i s.k. särskilda boendeformer (jfr 53 § p 7). Sker inte rät-
telse, och medför detta fara från smittskyddssynpunkt, skall smitt-
skyddsläkaren anmäla förhållandet till aktuell tillsynsmyndighet (dvs.
Socialstyrelsen om fråga är om hälso- och sjukvård eller länsstyrelsen
om det gäller socialtjänsten). Anmälan skall användas som ett yttersta
påtryckningsmedel och bör ske först om huvudmannen, trots påpekan-
de, inte åtgärdat bristerna. Tillsynsmyndigheten kan enligt 58 § efter
anmälan förelägga ansvarig huvudman att vidta de åtgärder som krävs.
Side 802 af 1375
510)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
†
Upptäcker smittskyddsläkaren i sitt arbete enligt 53 § p 6 att en enskild
smittad inte erbjuds det stöd eller den vård som han behöver för att
förebygga smittspridning skall smittskyddsläkaren kontakta ansvarig
huvudman (dvs. kommun eller landstingskommun) och påtala detta.
I de allra flesta fall förutsätts huvudmannen ta påpekandena på allvar
och åtgärda bristerna. Men om så inte skulle ske skall smittskyddsläka-
ren anmäla förhållandet till aktuell tillsynsmyndighet, som efter anmä-
lan kan förelägga ansvarig huvudman att vidta åtgärder, 58 §.
†
Den berörda tillsynsmyndigheten kan, efter anmälan av smittskydds-
läkaren, förelägga ansvarig huvudman att vidta de åtgärder som erford-
ras. Skyldigheten att vidta åtgärder bygger på, förutom smittskydds-
lagen, befintliga regler i hälso- och sjukvårdslagen. På socialtjänstom-
rådet följer skyldigheterna att erbjuda stöd m.m. av befintliga regler i
socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktions-
hindrade. Föreläggandet skall vara skriftligt och bl.a. innehålla upp-
gifter om till vem det riktas (adressaten), vilka konkreta åtgärder som
skall vidtas och inom vilken tidsfrist detta skall ske. I föreläggandet får
vite sättas ut. I lagen (1985:206) om viten finns allmänna regler om
vitesföreläggande, vitesbelopp, utdömande av vite m.m. Bland annat
anges att vitet som huvudregel skall fastställas till ett bestämt belopp,
men att vitet även i vissa fall kan föreläggas som löpande vite. Vitet
bestäms då till ett visst belopp för varje tidsperiod av viss längd under
vilken föreläggandet inte har följts eller, om föreläggandet avser en
återkommande förpliktelse, varje gång adressaten underlåter att
fullgöra denna. Frågor om utdömande av viten prövas av länsrätten.
†
Paragrafens I|UVWDVW\FNH motsvarar 12 § andra stycket i gällande smitt-
skyddslag.
Smittskyddsläkaren omfattas av hälso- och sjukvårdsekretessen
enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100). Sekretess råder således för
uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden
bl.a. mellan smittskyddsläkaren och andra myndigheter. Enligt DQGUD
VW\FNHW får dock nödvändiga uppgifter lämnas till de myndigheter som
skall tillhandahålla vård och stöd till den enskilde (jfr förslaget till
7 kap. 1 § sekretesslagen nedan i 36.8).
Side 803 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU511
†
Ansvaret för åtgärder inom det objektinriktade smittskyddet (t.ex. avse-
ende djur, vatten eller livsmedel) åvilar bl.a. kommunen, Jordbruksver-
ket och Livsmedelsverket. Kommunen respektive myndigheterna har
även ansvaret för den utredning som ligger till grund för åtgärderna.
Genom den föreslagna bestämmelsen ges en klarare ansvarsfördelning
mellan de olika aktörerna då det gäller det objektinriktade smitt-
skyddet. I bestämmelsen åläggs smittskyddsläkaren att formellt under-
rätta en kommun – eller annan ansvarig myndighet – om att smitt-
skyddsåtgärder erfordras. Bestämmelsen är kopplad till vissa före-
slagna paragrafer i miljöbalken och livsmedelslagen (se kap. 27), vilka
slår fast kommuns respektive myndighets ansvar att senast efter en
underrättelse från smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som krävs.
Underrättelsen innebär dock inte att smittskyddsläkaren har någon
direktivrätt mot objektansvariga kommuner eller myndigheter.
†
Paragrafen motsvarar 12 § tredje stycket i gällande smittskyddslag.
Med område avses det område smittskyddsläkaren verkar i enligt 9 §
första stycket.
†
Bedömer smittskyddsläkaren i ett enskilt ärende att vidare smittskydds-
eller smittspårningsåtgärder inte är erforderliga för att hindra smitt-
spridning skall han ha möjlighet att avskriva ärendet. Detta kan t.ex. bli
aktuellt om de personer den smittade kan ha fört smittan vidare till
befinner sig utomlands eller av andra skäl inte går att få tag i.
6lUVNLOGDEHIRJHQKHWHUI|UVPLWWVN\GGVOlNDUHQ
†
Paragrafen motsvaras närmast av 29 § i gällande smittskyddslag. Skyl-
digheten att lämna uppgifter gäller bara om det är fråga om allmän-
farlig smittsam sjukdom och endast om en begäran om uppgifter fram-
ställts av smittskyddsläkaren. Vidare krävs att uppgifterna behövs för
att smittskyddsläkaren skall kunna fullgöra sina uppgifter enligt smitt-
skyddslagen.
†
Bestämmelsen motsvarar 8 § i gällande smittskyddslag. Den är inte
begränsad till allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmel-
sen har smittskyddsläkaren i ett enskilt fall, på begäran, rätt att få
Side 804 af 1375
512)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
upplysningar från kommunala nämnder som fullgör uppgifter på miljö-
och hälsoskyddsområdet samt från sjukvårdspersonal om detta behövs
för att han skall kunna fullgöra sina smittskyddsuppgifter. Några form-
krav på själva begäran eller på hur uppgifterna skall lämnas ställs,
liksom tidigare, inte. Smittskyddsläkaren har också rätt att ta del av
uppgifter i handlingar under samma förutsättningar. Hans rätt att få
upplysningar eller att ta del av uppgifter i handlingar är begränsade till
de fall då han behöver dem för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt
smittskyddslagstiftningen. Att begärd uppgift omfattas av sekretess
hindrar inte att den skall lämnas ut till smittskyddsläkaren.
†
Paragrafen ersätter 30 § i gällande smittskyddslag. Den nuvarande
bestämmelsen omfattar dock endast hivinfektion. Underrättelse får ske
om det är nödvändigt för en utredning enligt 55 §, dvs. utredning efter
anmälan om att den enskilde (vid allmänfarlig smittsam sjukdom) inte
iakttar erforderliga försiktighetsåtgärder eller inte följer anvisad medi-
cinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra människor.
Om underrättelse skall ske eller inte får avgöras av smittskyddsläkaren
efter omständigheterna i det enskilda fallet. Självfallet bör underrättel-
sen begränsas till den eller de av de nämnda myndigheterna som be-
döms kunna lämna relevant information.
†
Paragrafens I|UVWD VW\FNH motsvarar huvudsakligen 31 § i gällande
smittskyddslag; den befintliga bestämmelsen omfattar emellertid endast
smitta av hivinfektion. Enligt det nya DQGUDVW\FNHW är tiden för anmäl-
ningsskyldigheten begränsad till två månader från det att underrättelse
enligt 65 § mottagits. Har smittskyddsläkaren av någon anledning inom
denna tid inte kunnat avsluta sin utredning, kan han, om han bedömer
det nödvändigt på nytt göra underrättelse enligt 65 §. En ny tvåmåna-
dersfrist enligt 66 § andra stycket börjar då löpa.
5lWWWLOOHUVlWWQLQJYLGYLVVDnWJlUGHU
†
Paragrafen reglerar kostnadsfrihet beträffande vissa läkemedel. Be-
stämmelserna om rätt till ersättning vid vissa åtgärder har närmare
behandlats i den allmänna motiveringen, kap. 33.
Enligt bestämmelsen skall läkemedel vara kostnadsfria för den en-
skilde om läkemedlet bedöms vara ägnat att minska risken för smitt-
spridning. Avsikten är att läkemedel som vid en objektiv vetenskaplig
Side 805 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU513
bedömning bedöms minska risken för smittspridning, t.ex. genom att
minska smittsamheten eller hämma tillväxten hos smittämnet, skall
vara kostnadsfria för den enskilde. Kraven motsvarar vad som gäller
enligt nuvarande bestämmelser. Kostnadsfriheten inbegriper enligt
paragrafen läkemedel för i princip alla smittsamma sjukdomar som om-
fattas av smittskyddslagen. Emellertid förutsätts regeringen precisera
tillämpningsområdet genom särskilda föreskrifter.
För att omfattas av kostnadsfriheten måste läkemedlet vara förskri-
vet av läkare. Receptfria läkemedel omfattas således inte. Däremot spe-
lar det ingen roll om förskrivande läkare är verksam inom den offent-
liga hälso- och sjukvården eller privat praktiserande. Några krav ställs
inte heller på att läkaren skall vara ersättningsberättigad enligt lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med lands-
tinget.
Här erinras om att patienter som blivit smittade av hivinfektion
inom den svenska hälso- och sjukvården erhåller fria läkemedel enligt
lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-
smittade.
†
I paragrafen regleras när kostnadsfrihet gäller för undersökning, vård
och behandling av smittsam sjukdom.
För kostnadsfrihet förutsätts att det är fråga om undersökning, vård
och behandling som är ägnad att minska risken för smittspridning. I den
allmänna motiveringen, kap. 33, beskrivs närmare vad som avses med
att åtgärden skall vara ägnad att minska risken för smittspridning.
Avsikten är att det till grund för kostnadsfriheten skall ligga en objektiv
bedömning av åtgärdens betydelse för att minska fortsatt smittsprid-
ning. Kostnadsfriheten skall således gälla samtliga åtgärder som direkt
kan leda till att smittsamheten minskar eller hålls tillbaka. Endast så-
dana åtgärder som saknar direkt betydelse för smittspridningen, t.ex.
behandling av komplikationer till sjukdomen, är undantagna från
bestämmelsens tillämpningsområde. Läkaren, och inte den enskilde,
avgör om åtgärden har betydelse från smittskyddssynpunkt.
Kostnadsfriheten är begränsad till allmänfarliga smittsamma sjuk-
domar samt övriga smittsamma sjukdomar som omfattas av bestämmel-
serna om smittspårning i 22 §. Det är i dessa fall angeläget att den som
kan vara smittad söker läkare, och detta bör därför inte medföra kost-
nader för den enskilde.
Kostnadsfriheten gäller för undersökning, vård och behandling som
ges inom landstingets egna hälso- och sjukvård eller av privat verksam
läkare under förutsättning att verksamheten är offentligt finansierad.
I förhållande till nu gällande ersättningsbestämmelser (63 § i befintlig
Side 806 af 1375
514)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
smittskyddslag) innebär bestämmelsen en viss utvidgning av kostnads-
friheten. För undersökning, behandling och vård som ges av läkare som
inte omfattas av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och inte
har vårdavtal får däremot den enskilde även fortsättningsvis betala
själv.
Patienter som har blivit smittade av hivinfektion inom den svenska
hälso- och sjukvården erhåller kostnadsfri sjukvård enligt lagen
(1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade.
†
I paragrafen anges vem som har rätt till förmånerna enligt 67 § och
68 §. Med hänsyn till Sveriges medlemskap i EU omfattas även de per-
soner som ingår i personkretsen enligt rådets förordning nr 1408/71
bland de förmånsberättigade. Paragrafens p 3 är en följd av att kommit-
tén föreslår att rätten till kostnadsfria förmåner enligt förordningen
(1968:235) med särskilda bestämmelser om gratis undersökning och
behandling av sjömän vid vissa smittsamma sjukdomar skall regleras i
lag (se kap. 33). I övrigt innebär bestämmelsen inte några förändringar
mot vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag.
Här erinras om att asylsökandes rätt att kostnadsfritt erhålla bl.a.
vård och åtgärder enligt smittskyddslagen regleras i 4 § förordningen
(1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.
†
Bestämmelsen innebär att landstingen svarar för alla kostnader som
uppstår på grund av bestämmelserna om kostnadsfrihet för den enskil-
de, dvs. även för undersökning m.m. som företas av privat verksam lä-
kare med offentlig finansiering. Detta är en skillnad mot nu gällande
bestämmelser (jfr 64 § i gällande smittskyddslag), enligt vilka lands-
tinget svarar för kostnader för åtgärder och läkemedel som förordnats
inom den egna verksamheten, medan staten svarar för övriga kostnader.
Ändringarna är föranledda av förändringar rörande kostnadsansvaret
för läkemedelsförmåner enligt lagen (1996:1150) om högkostnads-
skydd vid köp av läkemedel m.m. och rörande läkarvårdsersättning
enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.
7LOOV\QPP
††
Den statliga tillsynen är ett viktigt medel för att öka enhetlighet och
kvalitetsmedvetande inom smittskyddet. Socialstyrelsen skall även fort-
sättningsvis ha tillsynen över smittskyddet i landet (jfr 65 § i gällande
Side 807 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU515
smittskyddslag), vilket naturligtvis även omfattar smittskyddsläkarnas
verksamhet. Styrelsens tillsyn över smittskyddet hänger nära samman
med dess tillsyn över hälso- och sjukvården, och styrelsens tillsyn över
smittskyddsverksamheten bör samordnas med dess tillsyn över hälso-
och sjukvården i stort. Genom bestämmelsen i 71 § ges Socialstyrelsen
alla de befogenheter, inklusive möjligheten att förbjuda viss verksam-
het, som föreligger vid styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården.
Kommitténs vidare överväganden när det gäller tillsynen framgår av
den allmänna motiveringen, kap. 29.
Socialstyrelsen skall följa och vidareutveckla smittskyddet. I likhet
med vad som sker idag skall styrelsen utfärda allmänna råd till ledning
för tillämpningen av smittskyddslagen. Dessa kan behandla skilda frå-
gor, såsom t.ex. riktlinjer för smittspårningsarbetet eller ge vägledning
till enskilda läkare beträffande vilka praktiska och medicinska råd som
kan vara befogade vid olika slag av sjukdomar.
gYHUNODJDQGHPP
†
Paragrafen reglerar vilka beslut av smittskyddsläkare och annan läkare
som är överklagbara. Den är uppbyggd efter mönster i 52 § i den gäl-
lande smittskyddslagen.
I paragrafens I|UVWDVW\FNH anges att vissa beslut får överklagas hos
allmän förvaltningsdomstol. Från och med den 1 oktober 1998 gäller
emellertid en allmän regel om domstolsprövning av förvaltningsbeslut.
Regeln har införts i 22 a § förvaltningslagen (1986:223), och innebär
bl.a. att förvaltningsbeslut överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
Det kan ifrågasättas om denna regel bör ersätta bestämmelser i annan
lagstiftning, såsom t.ex. smittskyddslagen, om överklagande till allmän
förvaltningsdomstol. Regeringen har dock i förarbetena till 22 a § för-
valtningslagen uttalat att reglerna i annan lagstiftning fyller en viktig
funktion som information till allmänheten, och att särskilda regler om
överklagande tills vidare bör behållas i lag och även i fortsättningen in-
föras i ny förvaltningsrättslig lagstiftning.
Jämfört med 52 § i befintlig lag innehåller den föreslagna bestäm-
melsen ett mindre antal beslut som kan överklagas. Orsaken härtill är
att somliga beslut som idag fattas av smittskyddsläkaren enligt den nya
lagen istället skall fattas av länsrätten som första instans. Beslut om
läkarundersökning som den enskilde motsatt sig skall t.ex. framdeles
fattas av länsrätten och inte av smittskyddsläkaren (se kap. 26). Detta
innebär även att sådant beslut kan överklagas till kammarrätten. För att
kammarrätten skall ta upp ett sådant mål krävs emellertid att prövnings-
Side 808 af 1375
516)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
tillstånd meddelas, se nedan 75 §. Vidare blir det, till skillnad från vad
som gäller i dag, länsrätten som i första instans har att pröva en begäran
från den isolerade att isolering oberoende av samtycke skall upphöra.
Både länsrätten och smittskyddsläkaren har emellertid befogenhet att
häva ett beslut om isolering, om de får kännedom om att skäl för sådan
inte längre finns.
De smittskyddsläkarens beslut som får överklagas enligt paragrafen
är beslut om tillfällig isolering, avslag på begäran om tillstånd att vistas
utanför vårdinrättningens område, meddelande av villkor i samband
med sådan vistelse samt återkallelse av tillstånd att vistas utanför vård-
inrättningens område. Vidare kan vissa beslut som enligt lagen kan fat-
tas av chefsöverläkare överklagas, nämligen beslut enligt 49 § om att
förstöra eller försälja berusningsmedel m.m., samt beslut enligt 44 §
om inskränkningar i rättigheterna för den enskilde som isolerats
oberoende av samtycke vad gäller sysselsättning, utomhusvistelse,
telefonsamtal, besök m.m.
†
Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av vissa av till-
synsmyndighetens beslut, nämligen sådana som rör förelägganden en-
ligt 58 §.
†
Bestämmelsen motsvarar 53 a § i den befintliga lagen. Enligt denna
krävs inte prövningstillstånd i kammarrätt i mål som gäller tvångsisole-
ring eller upphörande av tvångsisolering. Även i nya lagen föreslås att
prövningstillstånd inte skall erfordras i mål som rör frihetsberövande.
†
Paragrafen motsvarar 55 § i den gällande smittskyddslagen.
†
Paragrafen motsvarar 54 § i gällande smittskyddslag.
†
Bestämmelsen motsvarar till del 56 § i nu gällande smittskyddslag.
I I|UVWDVW\FNHW anges den tidsfrist, inom vilken länsrätten har att ta
upp mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 § och föreskrif-
ter enligt 34 § till prövning. Bestämmelsen innebär att den slutliga
handläggningen, i form av muntlig förhandling eller föredragning, mås-
te ha påbörjats inom den föreskrivna tiden. Föreligger särskilda skäl får
länsrätten förlänga tiden. Ett särskilt skäl i lagtextens mening kan t.ex.
vara att ytterligare utredning måste inhämtas beträffande den person för
Side 809 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU517
vilken ansökts om isolering. Med hänsyn till målens brådskade karaktär
skall emellertid förlängning av tiden endast ske undantagsvis och när
det är oundgängligen nödvändigt.
$QGUDVW\FNHW innehåller särskilda regler om den tidsfrist, inom vil-
ken länsrätten har att ta upp mål om tillfällig isolering enligt 36 §. Des-
sa mål är av ytterst brådskande karaktär. I 36 § finns bestämmelser om
att smittskyddsläkares beslut om tillfällig isolering måste underställas
länsrätten inom två dagar, annars förfaller beslutet. Länsrätten skall i
sin tur ta upp målet snarast och senast inom fyra dagar från det att
underställningen skedde. Tillfällig isolering får bestå i högst två
veckor.
Det har inte föreslagits någon särskild regel i lagen om när dom
eller beslut senast skall meddelas. Någon sådan regel finns inte heller i
den befintliga smittskyddslagen. Beslut bör emellertid kunna meddelas
i nära anslutning till muntlig förhandling, när sådan hållits.
I VLVWD VW\FNHW bestäms att länsrätten får förordna rörande saken i
avvaktan på målets avgörande då fråga är om isolering oberoende av
samtycke, tillfällig isolering eller föreskrifter. Detta gäller även då frå-
ga är om ytterligare isolering eller förlängning av föreskrifter enligt 38 §.
†
Bestämmelsen, som bl.a. reglerar domstolarnas skyldighet att hålla
muntlig förhandling i mål om isolering oberoende av samtycke, tillfäl-
lig isolering och upphörande av isolering motsvarar i stort 57 § i
gällande smittskyddslag.
Regler om när muntlig förhandling skall hållas i övriga mål enligt
smittskyddslagen återfinns i 9 § förvaltningsprocesslagen (1971:291).
†
Paragrafen ersätter 58 § i gällande smittskyddslag. Huvudregeln är att
nämndemän skall delta i handläggningen av mål i kammarrätt enligt
smittskyddslagen. Nämndemän skall emellertid inte, med hänsyn till
den korta tidsfristen vid prövning, ingå i rätten då målet rör tillfällig
isolering. En liknande bestämmelse rörande tillfälliga frihetsberövan-
den finns i lagen (1990:52) om bestämmelser om vård av unga och i
lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
I detta sammanhang erinras om domstolens möjlighet enligt förvalt-
ningsprocesslagen att inhämta yttrande från eller hålla förhör med sak-
kunniga.
Vad gäller rättens sammansättning i länsrätt, se nedan kap. 36.9.
†
Bestämmelsen ersätter 59 § i gällande smittskyddslag.
Side 810 af 1375
518)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
†
Bestämmelsen motsvarar 60 § i gällande smittskyddslag. S.k. surrogat-
delgivning och kungörelsedelgivning får inte användas vid delgivning
med enskild i mål och ärenden enligt smittskyddslagen.
†
Bestämmelsen motsvarar 61 § i gällande smittskyddslag. Den har sin
bakgrund i att många beslut enligt lagen till sin natur är sådana att de
måste kunna verkställas genast, t.ex. beslut om tillfällig isolering och
läkarundersökning.
†
I paragrafen regleras när biträde av polismyndighet kan lämnas för att
säkerställa vissa enligt lagen beslutade åtgärder. Paragrafen motsvarar
till del 62 § i nu gällande smittskyddslag.
Hjälp av polismyndighet kan begäras för att genomföra av länsrätten
beslutad läkarundersökning, för att genomföra isolering oberoende av
samtycke eller tillfällig isolering samt för att återföra en person som
isolerats med stöd av lagen till vårdinrättning. Dylik begäran skall i
samtliga fall göras av smittskyddsläkaren. Begäran skall innehålla de
uppgifter som polisen behöver för att utföra uppdraget, t. ex. namn och
eventuell adress beträffande den som biträdet avser, vilken typ av sjuk-
dom den enskilde kan befaras vara eller är smittad av och vart han skall
föras.
Vid biträde vid beslut om läkarundersökning enligt p 1 skall polisen
söka upp den som misstänks vara smittad och föra honom till den läka-
re som skall genomföra undersökningen. Kan undersökningen inte ge-
nomföras på annat sätt kan det ytterst också bli fråga om att hålla fast
den enskilde. Då fråga är om biträde för att verkställa isolering obero-
ende av samtycke eller tillfällig isolering enligt p 2 eller återförande till
vårdinrättning enligt p 3 är polisens uppgift att söka upp den enskilde
och föra honom till vårdinrättningen. Kvarhållandet på vårdinrätt-
ningen när den enskilde väl kommit dit svarar landstinget för.
Enligt bestämmelserna i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på
hälso- och sjukvårdens område kan Socialstyrelsen begära biträde av
polismyndighet för att kunna genomföra sin tillsyn över smittskydds-
verksamheten (se 71 § ovan).
Side 811 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU519
gYULJDEHVWlPPHOVHU
†††
Paragraferna 85 och 86 motsvarar i princip 69 § och 70 § i gällande
smittskyddslag, medan den föreslagna 87 § innebär en utvidgning av
regeringens befogenheter jämfört med vad som nu gäller. I 87 § be-
myndigas regeringen att utfärda särskilda föreskrifter om smittskyddet
också i fredstid, om riksdagens beslut inte kan avvaktas och epidemi av
allvarlig smittsam sjukdom utbrutit eller hotar att utbryta i landet.
Meningen är att regeringen vid svåra påfrestningar i fredstid vid vilka
akuta smittskyddsåtgärder är nödvändiga skall kunna besluta om sam-
ordnade nationella åtgärder och andra särskilda insatser inom smitt-
skyddet. Föreskrifter som meddelats med stöd av paragrafen måste sna-
rast underställas riksdagens prövning. I den allmänna motiveringen,
kap. 29, finns en redogörelse för kommitténs överväganden beträffande
nationell samordning och styrning.
Av 2 kap. 6 §, 8 § och 12 § regeringsformen framgår att föreskrifter
som meddelas med stöd av bestämmelserna i de här föreslagna 85–87 §§
inte får avse begränsningar i medborgarnas grundlagsfästa skydd mot
påtvingade kroppsliga ingrepp eller frihetsberövande.
36.2 Förslaget till lag om ändring i
miljöbalken (1998:808)
NDS
†
Paragrafen är ny. Dess I|UVWDPHQLQJ motsvarar i huvudsak 12 § första
stycket andra meningen i gällande smittskyddslag.
Med hänsyn till vikten av samverkan mellan de myndigheter på vil-
ka det ankommer att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning in-
förs en bestämmelse som föreskriver information och samråd. Miljö-
balkens kapitel om tillsyn innehåller redan en bestämmelse om att sam-
arbete skall ske mellan tillsynsmyndigheterna och sådana statliga och
kommunala organ som skall utöva tillsyn i särskilda hänseenden eller
som på annat sätt fullgör uppgifter av betydelse för tillsynsverksam-
heten. Den nu föreslagna bestämmelsen innebär således en utvidgning
av den redan föreskrivna samarbetsskyldigheten. Informations- och
samrådsskyldigheten läggs vidare uttryckligen på den nämnd som skall
utöva tillsyn över miljö- och hälsoskyddet.
I bestämmelsen anges att informationen skall lämnas skyndsamt.
Detta innebär en skärpning i förhållande till vad som föreskrivs idag.
Side 812 af 1375
520)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
Härigenom avses att understryka kravet på snabbhet i förfarandet. Att
få kunskap om förhållanden utan tidsutdräkt är ofta en förutsättning för
att adekvata smittskyddsåtgärder skall kunna vidtas.
Vad avser föreskriften om samråd bör det på motsvarande sätt som
gäller idag finnas möjlighet att – om smittskyddsläkaren inte kan nås i
en brådskande situation – fatta beslut eller vidta åtgärd utan föregående
samråd. Smittskyddsläkaren får då istället informeras i efterhand. Med
hänsyn till arten av de uppgifter som åvilar smittskyddsläkaren kan
denne dock nästan alltid nås utan större tidsutdräkt. Möjligheten att fat-
ta beslut eller vidta viktiga åtgärder utan att samråd ägt rum torde där-
för endast i sällsynta fall behöva utnyttjas. Åtgärder eller beslut av be-
tydelse för den enskilde, såsom t.ex. ett beslut om att avliva ett säll-
skapsdjur, bör dock av rättssäkerhetsskäl inte kunna vidtas eller fattas
utan att samråd med smittskyddsläkaren först ägt rum. Det bör upp-
märksammas att bestämmelsen inte innebär att smittskyddsläkaren er-
håller en beslutanderätt över kommunen. Även om det förutsätts att den
kommunala nämnden beaktar smittskyddsläkarens uppfattning är det
nämnden som avgör huruvida åtgärden skall vidtas.
†
Paragrafen är ny. Den avser att klarlägga för den eller de nämnder som
utövar tillsyn inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet när ett
ansvar för smittskyddsåtgärder senast inträder. I skyldigheten att utöva
tillsyn ligger att den kommunala nämnden skall vidta de åtgärder som
behövs för att tillse att bestämmelserna om bl.a. hälsoskydd efterlevs.
Det kan emellertid hända att myndigheten saknar kännedom om för-
hållanden som påkallar ett ingripande av myndigheten. Förhållandena
kan också vara sådana att myndigheten är tveksam till huruvida åt-
gärder verkligen erfordras.
I smittskyddsläkarens allmänna uppgifter ingår att verka för en ef-
fektiv samordning av smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläkaren har vi-
dare en särskild skyldighet att underrätta berörda myndigheter om för-
hållanden som han bedömer påkallar åtgärder från deras sida.
Genom underrättelse enligt det föreslagna stadgandets I|UVWDVW\FNH
klargörs för den kommunala nämnden att smittskyddsläkaren fått upp-
gifter som tyder på att en smittkälla i miljön (mot vilken det åligger
nämnden att ingripa) sprider eller misstänks sprida smitta. Nämnden
har ett ansvar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas. De åtgärder
som avses är såväl utrednings- som bekämpningsåtgärder. Smittskydds-
läkaren kan aktualisera smittskyddsansvaret hos olika berörda myndig-
heter samtidigt. Ett sådant förfarande kan bli aktuellt t.ex. vid ett ut-
brott där flera objekt är tänkbara som smittkälla.
Side 813 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU521
Den kommunala nämndens ansvar för att vidta åtgärder inträder se-
nast när underrättelsen erhållits. Har nämnden dessförinnan fått känne-
dom om förhållanden som nämnden bedömer påkallar ett ingripande,
inträder naturligtvis ansvaret för att vidta smittskyddsåtgärder vid den-
na tidigare tidpunkt.
Någon särskild form för underrättelsen föreskrivs inte. Bestämmel-
sen innebär inte att smittskyddsläkaren har rätt att ge bindande direktiv
till den kommunala nämnden rörande vilka åtgärder som skall vidtas.
$QGUDVW\FNHW införs för att lösa den lagkonflikt som kan uppkomma
när det gäller utredning och bekämpande av smitta eller sjukdom hos
djur som kan medföra olägenhet för människors hälsa.
Ingripanden för att lokalisera smittkälla hos djur och förhindra att
smitta sprids från denna bör ske med stöd av bestämmelserna i miljö-
balken endast såvitt gäller sällskapsdjur som innehas av enskilda. Som
sådana avses i första hand sällskapsdjur som hålls i människans bostad.
En strikt begränsning till dessa har dock inte ansetts lämplig. Exempel-
vis bör även en hund som bor i en hundkoja omfattas av bestämmelsen.
Sällskapsdjur som är föremål för yrkesmässig uppfödning eller yrkes-
mässig försäljning faller emellertid utanför tillämpningsområdet. Ge-
nom den föreslagna bestämmelsen kommer således djur i zoobutiker –
till skillnad från vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag och
enligt praxis – i fortsättningen inte att ingå i det kommunala ansvars-
området.
†
Paragrafen är ny. Den motsvarar till stor del 34 § i gällande smitt-
skyddslag.
Förstöring av personliga föremål för att förhindra smittspridning
torde knappast ha förekommit under senare tid. Det är emellertid inte
otänkbart att ett behov av en sådan åtgärd kan uppkomma bl.a. med
hänsyn till att nya sjukdomar med hittills okända smittvägar kan upp-
träda. Om en sådan åtgärd skulle bli nödvändig bör det ankomma på
kommunen att bestämma och stå kostnaderna för åtgärden.
Genom den föreslagna bestämmelsen ges den eller de nämnder som
utövar tillsyn inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet befogen-
het att förstöra vissa föremål. Liksom i motsvarande bestämmelse i gäl-
lande smittskyddslag begränsas bestämmelsen till föremål av personlig
natur. Den föreslagna bestämmelsen innehåller inte någon exemplifi-
ering av vilka föremål som avses. Någon saklig förändring i förhållan-
de till nuvarande smittskyddslag är emellertid inte avsedd.
Nämnden ges också en uttrycklig rätt att avliva sällskapsdjur som
innehas av privatpersoner. En rätt att avliva sällskapsdjur finns också
uttryckligt angiven i nuvarande smittskyddslag. Denna rätt avser såväl
Side 814 af 1375
522)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
sällskapsdjur som innehas av privatpersoner som andra sällskapsdjur.
Med hänsyn till att miljöbalkens hälsoskyddsregler endast omfattar
sällskapsdjur som innehas av privatpersoner begränsas den nu föreslag-
na bestämmelsen till att endast avse dessa djur.
Åtgärden att avliva sällskapsdjur hos privatpersoner torde mycket
sällan behöva tillgripas eftersom smittspridning bör kunna förhindras
på andra sätt. Som framgår av 14 § skall ett samråd med smittskydds-
läkaren alltid föregå en sådan åtgärd.
Varken när det gäller beslut om förstöring eller beslut om avlivning
begränsas tillämpningsområdet till att omfatta endast vissa smittsamma
sjukdomar. Det krav som uppställs på att åtgärderna skall vara nödvän-
diga för att förhindra smittspridning innebär emellertid att möjligheten
att tillgripa dessa åtgärder är begränsad.
Kommunen skall ersätta den som drabbats av ett beslut om att
avliva ett sällskapsdjur eller ett beslut om förstöring. Ersättning skall
utgå med skäligt belopp (se vidare den allmänna motiveringen, kap.
33).
36.3 Förslaget till lag om ändring i
livsmedelslagen (1971:511)
E†
Paragrafen är ny. Dess första stycke har en viss motsvarighet i 12 §
första stycket i gällande smittskyddslag.
Beträffande skälen för införandet av paragrafen hänvisas till vad
som anförts i kommentarerna till motsvarande bestämmelser i miljöbal-
ken (se förslaget till 9 kap. 14 § och 15 §). Paragrafen reglerar inled-
ningsvis en skyldighet för tillsynsmyndigheten att informera smitt-
skyddsläkaren och att samråda med honom om beslut och andra viktiga
åtgärder. Med hänsyn till att ett effektivt smittskydd ofta kräver ett
snabbt ingripande föreskrivs att informationen skall lämnas skyndsamt.
Den tillsynsmyndighet som anges i paragrafen är den myndighet
som har det direkta tillsynsansvaret. Ett sådant ansvar åvilar enligt
bestämmelserna i livsmedelslagen den eller de kommunala nämnder
som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet om inte
regeringen föreskrivit att tillsynen skall utövas av Livsmedelsverket.
Bestämmelsen om samråd i I|UVWDVW\FNHW motsvarar i huvudsak den
föreslagna bestämmelsen i 9 kap. 14 § miljöbalken. Angående möjlig-
het att underlåta samråd hänvisas till vad som anförts i kommentaren
till den bestämmelsen. Den föreskrivna samrådsskyldigheten innebär
exempelvis att ett beslut av tillsynsmyndigheten att avstänga en person
Side 815 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU523
från livsmedelshantering alltid skall föregås av ett samråd med smitt-
skyddsläkaren.
Den föreslagna bestämmelsen i DQGUD VW\FNHW om skyldighet att
vidta behövliga åtgärder efter en underrättelse från smittskyddsläkaren
ingår som ett led i den reglering som har till syfte att förbättra samord-
ningen av olika smittskyddsinsatser. Motsvarande bestämmelse föreslås
i miljöbalken (se vidare förslaget till 9 kap. 15 § miljöbalken).
36.4 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1992:1683) om provtagning på djur,
m.m.
D†
Paragrafen är ny. Genom den nu föreslagna bestämmelsen läggs ett
ansvar för att vidta åtgärder på Jordbruksverket vid spridning eller
misstänkt spridning av smitta från djur som kan överföras till männis-
kor. Verket föreslås emellertid kunna delegera ansvaret till länsstyrel-
sen. Eftersom bestämmelsen främst tar sikte på att förhindra att smitta
överförs till människor har det ansetts tillräckligt att föreskriva ett in-
trädande av ansvaret ifråga efter en underrättelse från smittskydds-
läkaren.
Den föreskrivna skyldigheten att vidta erforderliga åtgärder innebär
i första hand att Jordbruksverket efter nämnda underrättelse skall uppta
ett ärende. Om verket därvid bedömer att smittskyddsåtgärder behövs
har verket ett ansvar för att dessa vidtas. Bestämmelsen ger inte smitt-
skyddsläkaren någon direktivrätt rörande vilka åtgärder som skall vid-
tas.
För att klarlägga Jordbruksverkets ansvar gentemot det ansvar som
åvilar kommunen enligt hälsoskyddsreglerna i miljöbalken begränsas
bestämmelsen till att inte omfatta sällskapsdjur som innehas av privat-
personer. Någon annan begränsning när det gäller djurslag görs ej.
Side 816 af 1375
524)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
36.5 Förslaget till lag om ändring i
brottsbalken
NDS
D†
Paragrafen innehåller en ny straffrättslig bestämmelse som införs i
brottsbalkens 3 kap. Bestämmelsen tar sikte på gärningar genom vilka
vissa mycket farliga smittsamma sjukdomar kan överföras från en per-
son till en annan. Kommitténs straffrättsliga överväganden redovisas
utförligt i den allmänna motiveringen, kap. 30. Här skall följande an-
märkas.
Bestämmelsen omfattar ett begränsat antal smittsamma sjukdomar,
nämligen sådana som är livshotande för den som smittats. Endast
beträffande dessa synnerligen allvarliga sjukdomar får det anses befo-
gat att ha en särskild straffrättslig bestämmelse; beträffande andra
smittsamma sjukdomar skall enbart de nu befintliga bestämmelserna i
brottsbalken tillämpas. Med livshotande sjukdomar avses sådana sjuk-
domar som allmänt sett är så svåra att de leder till döden. Döden kan
inträffa tämligen omgående efter det att smittan överförts eller först
efter flera år. En obotlig kronisk sjukdom som i regel inte är dödlig
men som i det enskilda fallet kan vara livshotande p.g.a. att den sjuke
redan innan han smittades var särskilt svag och mottaglig omfattas där-
emot inte. Vilka konkreta sjukdomar som täcks av definitionen kan
komma att variera över tiden, och det får åvila domstolarna att avgöra
om en sjukdom faller in under lagtextens kriterier eller ej. Nya all-
varliga sjukdomar kan dyka upp och sjukdomar som idag omfattas av
bestämmelsen kan efter ytterligare medicinsk forskning bli möjliga att
bota och således inte längre livshotande. För närvarande omfattas t.ex.
hivinfektion och multiresistent TBC av den föreslagna definitionen.
Både gärningar som begås uppsåtligen och sådana som begås av
oaktsamhet är straffbelagda. För att uppsåtligt brott skall ha begåtts
krävs inte att gärningsmannen haft för avsikt att smitta målsäganden.
Det räcker med att det kan konstateras att han haft uppsåt till att fara
för smittoöverföring förelegat, dvs. att han insett att hans handlande
inneburit en fara för att smitta skulle kunna komma att överföras.
Bestämmelsen kan härigenom fånga upp många av de fall där man idag
har problem vid bedömningen av det s.k. eventuella uppsåtet. Kan det
visas att gärningsmannen verkligen haft för avsikt att smitta annan skall
emellertid istället dömas enligt de befintliga, strängare, straffbestäm-
melserna för mord, dråp, barnadråp eller grov misshandel. Vidare kan
det, i vissa fall, bli aktuellt att förutom för ansvar enligt den föreslagna
Side 817 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU525
bestämmelsen döma även för annat brott (exempelvis vållande till an-
nans död).
Vad som är oaktsamt handlande i bestämmelsens mening får bedö-
mas i det enskilda fallet. Vid bedömningen skall hänsyn bl.a. tas till
gärningsmannens kunskaper om sjukdomen och vilka upplysningar och
råd han fått av sin läkare. Ett exempel på oaktsamt handlande i bestäm-
melsens mening kan vara om en person som är smittad av en sexuellt
överförbar sjukdom underlåter att se till att kondom kommer till an-
vändning vid samlag. Bedömningen av om en gärning är oaktsam eller
inte innefattar även övervägande av vilken insikt gärningsmannen haft
eller borde ha haft om att han själv är sjuk (se vidare härom i den
allmänna motiveringen, kap. 30.3).
För att en gärning skall vara straffbar krävs vidare att det förelegat
en konkret fara för att smitta skulle ha kunnat överföras. Om sådan fara
verkligen förelegat får prövas i varje enskilt fall. En handling som ab-
strakt sett innebär en smittorisk kan inte bestraffas om det i det
enskilda fallet förelegat sådana omständigheter att fara för smittoöver-
föring varit utesluten (exempelvis p.g.a. att målsäganden redan varit
smittad av samma variant av den ifrågavarande sjukdomen). Faran för
smittoöverföring får vidare inte vara alltför obetydlig. En handling som
inneburit en närmast försumbar risk för smittoöverföring leder inte till
ansvar enligt bestämmelsen.
I paragrafens DQGUD VW\FNH har en särbestämmelse om samtycke
intagits. Den torde nästan uteslutande komma att aktualiseras då det
gäller sexuellt överförbara sjukdomar. Enligt denna skall ansvar inte ut-
dömas om gärningsmannen informerat målsäganden om sin sjukdom
och om smittrisken, men målsäganden ändock samtyckt till att utsätta
sig för fara att smittas. För att ett giltigt samtycke skall föreligga krävs
enligt allmänna regler bl.a. även att målsäganden måste vara kapabel
att förstå innebörden av ett samtycke samt att samtycket skall lämnas
frivilligt och under insikt om relevanta förhållanden. Kommitténs över-
väganden beträffande bestämmelsen om samtycke redovisas vidare i
den allmänna motiveringen, kap. 30.3.
36.6 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1988:1473) om undersökning
beträffande HIV-smitta i brottmål
†
Den föreslagna lagändringen innebär att möjligheten till provtagning
utvidgas till att omfatta något fler sjukdomar än hivinfektion. De
Side 818 af 1375
526)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
sjukdomar som enligt förslaget kan komma ifråga för provtagning är,
förutom hivinfektion, allvarliga s.k. blodsmittor (dvs. sådana sjuk-
domar som bl.a. kan överföras genom att målsäganden kommer i kon-
takt med gärningsmannens blod). Begreppet rymmer hepatit B och C.
Någon ändring av övriga kriterier som krävs för att provtagning skall
kunna komma till stånd föreslås inte. Förändringen innebär framförallt
att skyddet för dem som i sitt arbete kan utsättas för särskild risk att
smittas av allvarliga sjukdomar stärks. Kommitténs närmare över-
väganden i frågan har redovisats i kap. 30.5.
I paragrafen har även gjorts en rent språklig justering genom att "in-
fektion av HIV (humant immunbristvirus)" har bytts ut mot "hivinfek-
tion".
5XEULNHQ: en konsekvens av den föreslagna förändringen blir att la-
gen fortsättningsvis skall rubriceras på så sätt att det av rubriken fram-
går att lagen omfattar fler smittsamma sjukdomar än hivinfektion.
Kommittén föreslår att "HIV-smitta" i rubriken ersätts med "vissa
smittsamma sjukdomar".
36.7 Förslaget till lag om ändring i
ordningslagen (1993:1617)
NDS
†
Ett nytt andra stycke införs i paragrafen genom vilket de s.k. bastuklub-
barna jämställs med offentliga tillställningar. Härvid har den rådande
definitionen av bastuklubbar i 2 § lagen (1987:375) om förbud mot s.k.
bastuklubbar och andra liknande verksamheter (bastuklubbslagen) hu-
vudsakligen överförts till ordningslagen.
En utförlig redogörelse för kommitténs ställningstaganden vad gäl-
ler bastuklubbarna återfinns i den allmänna motiveringen, kap. 31.
Kommittén har vid granskning av den s.k. bastuklubbslagen funnit att
frågan om i vad mån bastuklubbslagen har haft den åsyftade begrän-
sande effekten på epidemin är oklar, och att tillräckliga skäl för att be-
hålla ett totalförbud inte längre kan anses föreligga. I nuläget får det
anses tillräckligt med en reglering som möjliggör ingripande i det en-
skilda fallet då förhållandena vid en viss bastuklubb är sådana att t.ex.
risk för smittspridning föreligger. Detta åstadkoms genom den föreslag-
na ändringen i ordningslagen. Härigenom kan bastuklubbarna kontrol-
leras med hjälp av det för de offentliga tillställningarna gällande regel-
systemet. Förändringen innebär att de regler som gäller för offentliga
Side 819 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU527
tillställningar, bl.a. beträffande anmälningsskyldighet, upplösning och
förbud, även skall tillämpas på bastuklubbarna. Bestämmelserna med-
för att en bastuklubb kan upplösas om det vid den förekommer något
som strider mot lag, eller om den medför oordning eller fara för de när-
varande (exempelvis p.g.a. smittrisk), 2 kap. 23 § första stycket 2 p
ordningslagen. Upplösning kan endast ske om mindre ingripande åtgär-
der visat sig vara otillräckliga. Polisen har möjlighet att förbjuda att en
tillställning i form av bastuklubb hålls, om det vid tidigare tillställning
av samma slag förekommit något som stridit mot lag eller som medfört
oordning eller fara för de närvarande, 2 kap. 25 § första stycket 2 p.
I princip kan tänkas att det vid en bastuklubb förekommer verksam-
het som omfattas av den i grundlagen skyddade mötesfriheten. Arran-
gemanget kan då vara att betrakta som en allmän sammankomst och
inte som en offentlig tillställning. Detta innebär att ordningslagens be-
stämmelser om allmänna sammankomster skall tillämpas. Allmänna
sammankomster har i vissa fall ett starkare skydd än offentliga till-
ställningar, t.ex. krävs starkare skäl för att upplösa eller förbjuda en all-
män sammankomst än en offentlig tillställning. Skulle verksamheten
innebära att de närvarande hotades av allvarlig smittsam sjukdom,
torde emellertid även en allmän sammankomst kunna upplösas och
förbjudas (2 kap. 23 § första stycket 1 p och 25 § första stycket 1 p
ordningslagen).
†
Genom en hänvisning i paragrafens första stycke undantas bastuklub-
barna från vissa tillståndskrav. Något tillstånd krävs således inte för att
få anordna en bastuklubb. I ett nytt andra stycke förbjuds anordnade av
dylika klubbar på offentliga platser. Kommitténs skäl för de föreslagna
förändringarna framgår av den allmänna motiveringen, kap. 31.
36.8 Förslaget till lag om ändring i
sekretesslagen (1980:100)
NDS
†
Kommittén har föreslagit bestämmelser i smittskyddslagen, 39 §, 59 §
och 65 §, genom vilka smittskyddsläkaren har möjlighet men ej skyl-
dighet att i vissa fall lämna uppgifter om en enskild till bl.a. myndighe-
ter inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Enligt 30 § skall vidare
behandlande läkare eller smittskyddsläkare i vissa fall underrätta när-
Side 820 af 1375
528)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
stående. Eftersom sådana fall inte omfattas av undantaget från
sekretess i 14 kap. 1 § sekretesslagen är ett tillägg i 7 kap. 1 § samma
lag nödvändigt.
†
Bestämmelsen i paragrafens första stycket 2 p har ändrats på så sätt att
undantaget från hälso- och sjukvårdssekretessen även omfattar före-
skrifter som meddelas i stället för isolering oberoende av samtycke. Vi-
dare skall undantaget inte fortsättningsvis vara begränsat till endast vis-
sa smittsamma sjukdomar. Även beslut som avser frihetsberövande åt-
gärd vid hivinfektion omfattas således av den föreslagna bestämmelsen.
Motiven för denna förändring har ingående redogjorts för i kap. 32.
Beslut som berörs av bestämmelsen är isolering oberoende av sam-
tycke, tillfällig isolering och föreskrifter enligt 34 § smittskyddslagen.
Utöver beslut om att någon skall isoleras omfattar bestämmelsen även
beslut om isoleringens upphörande, tillstånd att vistas utanför vårdin-
rättningens område och inskränkningar i den isolerades rättigheter.
Liksom enligt nu gällande bestämmelse gäller undantaget från
sekretess endast sådana uppgifter som tas in i beslutet.
NDS
†
Ett tillägg föreslås i paragrafens femte stycke. Tillägget innebär att sek-
retess inte hindrar vårdpersonal eller personal vid socialtjänsten att
lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis då det föreligger
misstanke om att en person utsatts för det av kommittén föreslagna
brottet orsakande av smittfara, 3 kap. 8 a § brottsbalken, eller annat
brott rörande överföring eller försök till överföring av sådan sjukdom
som avses i nämnda lagrum. De brott som i praktiken här kan bli aktu-
ella är, på grund av den föreslagna konkurrensbestämmelsen i 3 kap.
8 a §, försök till mord eller dråp, grov misshandel och försök till grov
misshandel. Kommitténs överväganden beträffande sekretess vid
brottsutredning redovisas utförligt i kap. 30.4.
Side 821 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU529
36.9 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1971:289) om allmänna
förvaltningsdomstolar
†
I länsrätten skall enligt gällande bestämmelser mål enligt smittskydds-
lagen som huvudregel avgöras av en domare och tre nämndemän, 17 §
lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Undantag görs
dock för mål om tillfälligt omhändertagande enligt den befintliga smitt-
skyddslagen, 18 § andra och fjärde stycket. Länsrätten är då domför
med en lagfaren domare. Genom den föreslagna ändringen blir en lag-
faren domare fortsättningsvis behörig att avgöra mål enligt den nya
smittskyddslagen om tillfällig isolering.
36.10 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1989:225) om ersättning till smittbärare
†
Ändringarna i paragrafen är föranledda av kommitténs förslag till änd-
ringar av bestämmelserna i smittskyddslagen, bl.a. att formella beslut
om förhållningsregler inte längre skall meddelas. Någon förändring av i
vilka fall den enskilde skall få ersättning är inte avsedd. Liksom nu är
det främst fråga om fall då smittbäraren måste hålla sig isolerad från
andra i syfte att förhindra vidare smittspridning. Det kan vidare vara
fråga om sådan läkarundersökning eller medicinsk kontroll som erford-
ras för att klarlägga om han eller hon är smittad av sjukdomen. Behovet
av åtgärden får liksom i nuvarande fall bedömas av den behandlande
läkaren, vilket framgår av att det i lagtexten sägs att åtgärden skall vara
anvisad av läkaren. Den enskilde skall vidare, liksom i dag, ha principi-
ell rätt till ersättning då det är fråga om beslut om tvångsundersökning,
tillfälligt omhändertagande eller isolering oberoende av samtycke. Här
får dock uppmärksammas att rätten till ersättning kan nedsättas om den
smittade inte iakttar de råd och anvisningar läkaren meddelat.
Enligt bestämmelsen skall rätten till smittbärarersättning omfatta
allmänfarliga smittsamma sjukdomar och andra sjukdomar som
omfattas av 22 § i förslaget till smittskyddslag. I förhållande till nu
gällande bestämmelser innebär förslaget inte någon nämnvärd ökning
av antalet smittsamma sjukdomar som berättigar till ersättning.
I övrigt görs en omdisponering av texten i paragrafen med hänsyn
till ovan angivna förändringar.
Side 822 af 1375
530)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
†
Ändringarna i paragrafen är föranledda av att kommittén föreslår att
förhållningsregler inte längre skall meddelas. Ändringen innebär inte
någon saklig förändring i övrigt av nu gällande bestämmelse. Bedöm-
ningen av huruvida det finns skäl att sätta ned eller dra in smittbärar-
penningen får enligt paragrafen göras med utgångspunkt från de råd be-
handlande läkaren givit smittbäraren.
†
I paragrafen görs en följdändring med anledning av kommitténs förslag
till ny smittskyddslag.
†
I paragrafen görs följdändringar som konsekvens av de föreslagna änd-
ringarna i 3 §.
36.11 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1988:870) om vård av missbrukare i
vissa fall
D†
I paragrafen görs en följdändring med anledning av kommitténs förslag
till ändrad sjukdomsindelning i smittskyddslagen. Enligt kommitténs
bedömning bör upplysningsskyldigheten enligt paragrafen begränsas
till vad som i förslaget till smittskyddslag definieras som allmänfarliga
smittsamma sjukdomar.
36.12 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1990:52) med särskilda bestämmelser
om vård av unga
†
Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring
i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
Side 823 af 1375
SOU 1999:51 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU531
36.13 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1998:603) om verkställighet av sluten
ungdomsvård
†
Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring
i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
36.14 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1974:203) om kriminalvård i anstalt
†
I paragrafens I|UVWDVW\FNH görs en följdändring med anledning av kom-
mitténs förslag till ändrad sjukdomsindelning i smittskyddslagen.
Enligt kommitténs bedömning bör upplysningsskyldigheten enligt
paragrafen begränsas till vad som i förslaget till smittskyddslag de-
finieras som allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Kriteriet för när
upplysningsskyldighetens inträder ändras också så att det motsvarar
vad som gäller enligt 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i
vissa fall och 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om
vård av unga. Ändringen har närmare motiverats i kap. 32 och innebär
att styresmannen vid kriminalvårdsanstalten som huvudregel skall
underrättas om en intagen är smittad av en allmänfarlig smittsam
sjukdom.
I övrigt görs, i konsekvens med hur motsvarande bestämmelser har
utformats i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och
19 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, en
språklig justering genom att "underrättas om detta" ersätts med "under-
rättas".
36.15 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1976:371) om behandlingen av häktade
och anhållna m.fl.
†
Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring
i 37 § första stycket lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt.
Side 824 af 1375
532)|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU SOU 1999:51
36.16 Förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
†
I bestämmelsen görs följdändringar med hänsyn till kommitténs förslag
till ny smittskyddslag. Vidare ändras bestämmelsen på så sätt att hän-
visningen till befattningshavare som förordnats enligt 50 a § i gällande
smittskyddslag tas bort. Enligt denna bestämmelse kan landstinget för-
ordna annan befattningshavare, som är legitimerad hälso- och sjuk-
vårdspersonal och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra
chefsöverläkares uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering
som rör hivpositiva. I förslaget till ny smittskyddslag har inte införts en
motsvarande undantagsbestämmelse. Motiven härför redovisas i kap. 26.
Side 825 af 1375
SOU 1999:51 533
Reservationer och särskilda yttranden
5HVHUYDWLRQ
DYOHGDPRWHQ.DULQ,VUDHOVVRQ F
$QJGHVNEDVWXNOXEEDUQD
I betänkandet fastslår kommittén att förbudet mot sk bastuklubbar skall
upphöra. För att kontrollera sammankomster som sker på sk bastuklub-
bar föreslås att dessa jämställs med offentliga tillställningar. Genom ett
tillägg till ordningslagen anses att man skall kunna upplösa och förbju-
da verksamheten om det där förekommer något som strider mot lag el-
ler om verksamheten medför oordning eller fara för de närvarande, ex-
empelvis p.g.a. smittrisk.
Med detta återinförs bastuklubbarna. Det finns ingenting som talar
för att detta inte kommer att kunna medföra risk för ökad smittsprid-
ning. De mycket sparsamma rapporter som man hänvisat till visar dock
att i Norge har ett antal personer blivit HIVsmittade på bastuklubb.
Det är vidare oklart hur polismyndigheten skall informeras om att
smitta sprids på en bastuklubb för att kunna ingripa med stöd av ord-
ningslagen.
Jag anser därför att nuvarande lagstiftning rörande bastuklubbar
skall gälla.
5HVHUYDWLRQ
DYOHGDPRWHQ,VD+DOYDUVVRQ IS
$QJGHVNEDVWXNOXEEDUQD
Genom bastuklubbslagen förbjöds bastu- och videoklubbar samt lik-
nande verksamheter från den 1 juli 1987. Lagen tillkom mot bakgrund
av oron för spridning av HIV-smitta på grund av s.k. anonym sex mel-
lan vissa bi- och homosexuella män på de ca tiotalet klubbar som då
fanns, främst i storstäderna.
Det är viktigt för mig som liberal att slå fast att det inte finns något
annat hållbart argument för staten att förbjuda bastuklubbar än för att
motverka epidemiska sjukdomar av allvarlig karaktär. Några moraliska
Side 826 af 1375
5345HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ SOU 1999:51
aspekter på hur vuxna människor – tillsammans och utan tvång, i av-
skildhet och utan betalning – lever ut sin sexualitet har jag inte.
Även om vi i Folkpartiet liberalerna stod bakom riksdagens beslut
att införa bastuklubbslagen fanns hos oss farhågor mot lagen bl.a. att
kriminaliseringen skulle innebära att de bi- och homosexuella män som
besökte bastuklubbarna skulle tvingas träffas på andra platser där de
riskerade att utsättas för våld och där det sexuella umgänget inte alls ur
smittskyddssynpunkt skulle utövas mer säkert.
Kommittén konstaterar nu att det är oklart i vad mån bastuklubbs-
lagen har haft den åsyftade effekten på HIV-epidemin. Några konkreta
belägg för att lagen har haft någon inverkan på epidemins förlopp har
inte kommit fram. Tvärtom har det visat sig att lagen riskerat motverka
sitt smittskyddssyfte, t.ex. har åklagaren i mål om brott mot bastu-
klubbslagen åberopat förekomsten av kondomer i en lokal som bevis
för brott mot bastuklubbslagen. Kommitténs slutsats är att något total-
förbud mot bastuklubbarna inte är motiverat av smittskyddsskäl.
Trots att kommittén alltså har konstaterat att bastuklubbslagen inte
har haft den åsyftade HIV-preventiva effekten stannar emellertid utred-
ningens majoritet för att föreslå en reglering eftersom det inte kan "ute-
slutas att nya allvarliga varianter av sexuellt överförbara sjukdomar kan
dyka upp i framtiden". Således föreslår man att den s.k. bastuklubbslag-
en ersätts av en reglering i ordningslagen med möjlighet att ingripa i
enskilt fall. Enligt min uppfattning är den lösningen mindre välbetänkt.
En reglering i ordningslagen ger bastuklubbsverksamheten karaktären
av ett "ordningsproblem" och lagstiftningen får därmed en moralisk
grund som inte är acceptabel.
I själva verket är det ju inte platsen som avgör om en sexuell förbin-
delse innebär fara för smittspridning, utan sättet som människor har sex
på. En sexuell handling blir varken mer eller mindre riskfylld om den
utförs i en bastuklubb jämfört med om den utförs i den egna sängkam-
maren. Att utredningen ändå vill ålägga bastuklubbarna särskilda rest-
riktioner tyder på ett moraliserande synsätt gentemot vissa människors
frivilligt utövade sexualliv.
Mot bakgrund av vad jag nu har anfört anser jag att den s.k. bastu-
klubbslagen avskaffas utan någon ny reglering. Det innebär naturligtvis
inte att jag anser att oskyddat sexuellt umgänge med en okänd partner
är riskfritt. För att ett avskaffande av bastuklubbslagen inte skall upp-
fattas som ett tecken på att verksamheten är riskfri ur smittskyddssyn-
punkt bör det enligt min mening kombineras med ökade HIV-
preventiva insatser. Bastuklubbarna ger onekligen stat och kommun
samt frivilligorganisationer unika tillfällen att informera bi- och homo-
sexuella män med högriskbeteende om säker sex.
Side 827 af 1375
SOU 1999:51 5HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ535
5HVHUYDWLRQ
DYOHGDPRWHQ(WKHO6M|EHUJ PS
$QJVPLWWVN\GGHWVRUJDQLVDWLRQ
Jag reserverar mig mot den av smittskyddskommittén föreslagna orga-
nisationsförändringen vad gäller smittskyddsläkarorganisationen. För-
slaget innebär att flera smittskyddsläkare skall kunna utses inom ett
landsting. Jag ställer mig bakom det särskilda yttrande i denna fråga
som avgivits av experterna Kerstin Belfrage, Seth Olof Bergquist, Hans
Bertil Hansson, Erik Nordenfelt och Peet J Tüll.
I den av smittskyddskommittén beställda utvärdering och översyn av
smittskyddsarbetets organisation som utförts av Statskontoret fram-
kommer ingenting som stödjer ett förslag om en organisationsföränd-
ring av smittskyddsläkarna.
Statskontoret redovisar i sin rapport att redan i förra betänkandet
Om smittskydd (SOU 1985:37) föreslog utredaren att flera smitt-
skyddsläkare skall kunna utses inom ett landsting. I propositionen
framhåller föredragande statsråd att hon inte kan biträda detta förslag.
Det framhålls att om så skulle ske förlorades många av de vinster som
uppnås genom att beslutsfattande och ansvar för det övergripande
smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren. I mycket stora
landsting finns det enligt propositionen inte något hinder mot att läkare
och annan personal anställs som medarbetare till smittskyddsläkaren el-
ler på annat sätt knyts till honom, till vilka han kan delegera uppgifter i
särskilda frågor. Den myndighetsutövning som ankommer på smitt-
skyddsläkaren enligt smittskyddslagen får dock utövas endast av ho-
nom själv. Det framhålls att det är en självklarhet att det finns en ersät-
tare för smittskyddsläkaren.
6lUVNLOW\WWUDQGH
DYOHGDPRWHQ&DUO*XVWDY+HGpQ Y
$QJLQIRUPDWLRQVSOLNWHQHQOLJW†LQ\DVPLWWVN\GGVODJHQDQGUD
VW\FNHW
För mig är det en moralisk skyldighet att informera att man har en all-
mänfarlig smittsam sjukdom.
Jag vill peka på följande svårigheter med en lagstadgad informa-
tionsplikt.
Min åsikt grundar sig på att en i lagen strikt skyldighet att informera
kan invagga osmittade i en falsk säkerhet. Det kan också vara så att den
smittade exempelvis inte informerat sin partner. Då är det också ganska
troligt att, p.g.a. dåligt samvete och rädslan att bli övergiven, läkaren
Side 828 af 1375
5365HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ SOU 1999:51
blir oinformerad. En öppen bearbetning hos en behandlande läkare är
därför en bättre väg än en strikt informationsplikt.
Om informationsplikten blir frivillig och den smittade inte känner
oro över att eventuella åtgärder kan vidtas mot henne eller honom kom-
mer den smittade att mer öppet kunna berätta om sin sjukdom. Fri-
villigheten förstärker även förtroendet mellan den behandlande läkaren
och patienten. Det skulle då också bli mindre vanligt att människor blir
avvisade just på grund av att informationsplikten är en skyldighet. Det
finns ingen valmöjlighet och skyldigheten blir den smittades fiende.
Med bättre psykosocialt stöd och frivillighet blir det lättare att infor-
mera sin omgivning.
6lUVNLOW\WWUDQGH
DYH[SHUWHQ%HUWLO)DONHQVWU|P
$QJLQIRUPDWLRQVSOLNWHQ
Riksförbundet för hivpositiva, RFHP, förordar att informationsplikten
avskaffas.
Ett av skälen till att spridningen av hiv i Sverige, i en internationell
jämförelse, har varit låg är att de allra flesta hivpositiva har tagit sitt
ansvar. Detta skall på alla sätt uppmuntras. Ett annat skäl är det breda
förebyggande arbete som har bedrivits och som har behandlat sexuali-
teten på ett positivt sätt.
Enligt förslaget till ny smittskyddslag 12 § andra stycket, har den
som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom, däribland hiv, en skyl-
dighet att informera andra människor som han eller hon kommer i så-
dan kontakt med att beaktansvärd risk för smittöverföring kan uppkom-
ma.
Formuleringen av lagtexten kan vid en hastig anblick tyckas själv-
klar. RFHP menar dock att ett effektivt smittskydd bör bygga på fri-
villighet, förtroende och samförstånd. De flesta hivpositiva håller med
om att de har en moralisk skyldighet att informera och handlar i enlig-
het med detta. RFHP menar att en lagstadgad informationsplikt har en
negativ inverkan på smittskyddsarbetet och kan invagga de osmittade i
en falsk trygghet.
Efter mer än 15 år med hiv i samhället borde alla veta hur man
skyddar sig och hiv är lätt att skydda sig emot. Om alla tog fullt ansvar
för sitt eget liv och handlande, skulle smittspridningen kunna vara noll
idag. Samhället har tagit sitt fulla ansvar vad gäller blodprodukter och
här förekommer sedan många år ingen smittspridning.
Ytterligare skäl till att lagtexten är olämplig:
Side 829 af 1375
SOU 1999:51 5HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ537
– Formuleringen av lagtexten är vag, och den kan ge utrymme för
olika tolkningar.
Ex. En hivpositiv person har skyddat sexuellt umgänge med en
hivnegativ person, d.v.s. vidtar de åtgärder han eller hon kan för att
skydda andra mot smittrisk enligt 12 § första stycket. Denna person
kommer då rimligen inte i sådan kontakt med den andre, att beak-
tansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma, enligt 12 § andra
stycket.
– Det finns inga direkta sanktioner mot den som inte informerar, vil-
ket gör att lagen inte fyller någon egentlig funktion.
– Informationsplikten kan liksom idag ge en vilseledande signal till de
osmittade, att de hivpositiva alltid känner till sin hivstatus. Informa-
tionen i sig skyddar inte mot hiv, och det finns dessutom många som
inte känner till att de har hiv. Det vore lämpligt att en gång för alla
direkt uttrycka, att var och en har ansvar för sitt eget handlande.
– Den hygieniska standarden på våra vårdinrättningar skall vara så
hög, att det ur smittskyddssynpunkt inte skall vara nödvändigt att in-
formera om att man har hiv eller annan blodsmitta. För den enskilde
hivpositive patienten kan det däremot finnas goda skäl att berätta,
t.ex. för att få en korrekt diagnos ställd och för att få en adekvat
medicinsk behandling.
6lUVNLOW\WWUDQGH
DYH[SHUWHQ/HQD/HQQHUKHG
$QJLQIRUPDWLRQVSOLNWHQRFKGHVNEDVWXNOXEEDUQD
RFSU anser att samhällets smittskydd, när det gäller hiv och andra
sexuellt överförbara sjukdomar, ska bygga på frivillighet, stöd, infor-
mation och upplysning. Förbundet sympatiserar med att integritet och
mänskliga rättigheter betonas i den föreslagna lagen. På några punkter
har RFSU en från förslaget avvikande uppfattning.
RFSU anser att informationsplikten bör avskaffas. Skälet till det är
inte att information om hivstatus är irrelevant. Vi anser att det finns en
moralisk plikt att informera en tilltänkt partner om att man är hivsmit-
tad. Så tycker även de flesta hivsmittade själva. Däremot anser vi att en
sådan plikt varken kan eller bör göras juridiskt bindande. En sådan be-
stämmelse kan invagga osmittade i en falsk trygghet.
Dessutom är informationsplikten i den föreslagna lagen till intet för-
pliktigande. Några sanktioner ska inte vidtas mot den som inte informe-
rar.
Vad gäller bastuklubbslagen föreslår kommittén att den ska avskaf-
fas då det inte finns några bevis för att lagen inneburit att hivepidemin
Side 830 af 1375
5385HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ SOU 1999:51
begränsats. Smittskyddsskäl saknas alltså för ett bibehållande av bastu-
klubbslagen. Samtidigt antar kommittén att "den på klubbarna utövade
verksamheten" inte är riskfri ur smittskyddssynpunkt och att den bör
regleras av ordningslagen. Resonemanget är motsägelsefullt. Antingen
finns smittskyddsskäl eller så finns de inte.
Kommittén hävdar vidare att miljön på bastuklubbarna underlättar
ett "högriskbeteende" vilket definieras som oskyddat sexuellt umgänge
med okända, och betonar: "Vid oskyddat sexuellt umgänge med en
partner man inte känner närmare finns alltid en risk för smittoöver-
föring". Med denna formulering upprepar kommittén den felaktiga
föreställning som låg till grund för bastuklubbslagen, nämligen att ano-
nyma sexuella kontakter i sig är riskfyllda. I själva verket är det de
oskyddade sexuella kontakterna som är riskfyllda, anonyma eller ej.
RFSU anser att bastuklubbslagen ska hävas utan att ny reglering
införs.
6lUVNLOW\WWUDQGH
DYH[SHUWHUQD+DVVH.QXWVVRQRFK$QLWD6XQGLQ
$QJVWDWOLJWLOOV\QVP\QGLJKHWVUlWWDWWI|UHOlJJDODQGVWLQJRFK
NRPPXQHUDWWJHQRPI|UDEHVWlPGDYnUGRFKRPVRUJVLQVDWVHU
Kommittén presenterar ett lagförslag som innebär att statlig tillsyns-
myndighet får rätt att i vissa situationer förelägga landsting eller kom-
mun att genomföra bestämda vård- och omsorgsinsatser. I föreläggan-
det får vite sättas ut. Vi kan inte ställa oss bakom detta förslag av skäl
som utvecklas i det följande.
Utgångspunkten för kommitténs förslag är 52 hiv-positiva personer
som tvångsisolerats mellan 1989 och 1997. I betänkandet hävdas att
flertalet av dessa personer tvångsisolerats på grund av "brister i utbudet
av adekvata former av vård eller omhändertagande enligt annan lag-
stiftning". Bristerna gäller särskilt missbrukare med grava psykiska
störningar. Kommittén har emellertid inte kunnat presentera fakta-
underlag i form av statistik eller beskrivning av enskilda fall som stöd
för sin uppfattning. Vi är inte eniga med kommittén i dess slutsatser;
missbrukare med så grava psykiska störningar som det här är fråga om
har varit föremål för åtskilliga insatser och kan knappast sägas ha över-
givits av kommuner och landsting. Med så tunt empiriskt underlag är
det helt oacceptabelt att som kommittén föreslå att staten skall ges mer
omfattande möjligheter att detaljstyra huvudmännens verksamhet.
Samtidigt vill vi understryka att vi delar kommitténs uppfattning om
den viktiga huvudprincipen att isolering under tvång endast skall kunna
äga rum om möjligheterna till frivilliga åtgärder är uttömda. Vi delar
Side 831 af 1375
SOU 1999:51 5HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ539
också kommitténs uppfattning att den enskilde individens rättssäkerhet
skall garanteras.
Kommitténs förslag att berörd tillsynsmyndighet efter anmälan från
smittskyddsläkaren får förelägga ansvarig myndighet att vidta särskilda
åtgärder för att avhjälpa brister i vård eller omhändertagande innebär
en direkt förpliktelse för ansvarig huvudman. Föreläggandet kan för-
stärkas med en särskild sanktionsmöjlighet i form av vite. Förslaget ger
således statliga tillsynsmyndigheter långt gående befogenheter att fatta
tvingande beslut för landsting och kommun i kombination med sank-
tionsmöjligheter. Den grundläggande konflikten mellan statlig styrning
utan ansvar för finansiering och verkställighet inom landsting och kom-
muner förstärks därmed mer om tvångsmedel i form av vite riktas mot
huvudmännen.
Sådana utökade beslutsbefogenheter att direkt intervenera i lands-
tingen och kommunerna för att reglera frågor som rör enskild individ är
inte acceptabla och står heller inte i överensstämmelse med den demo-
kratiska utvecklingen på regional och lokal nivå. Vi vill särskilt fram-
hålla att de förtroendevalda beslutsfattarna i kommunerna och lands-
tingen handlar på eget politiskt mandat och ansvar.
Landstingen och kommunerna svarar i enlighet med gällande lag-
stiftning för planering och organisering av sin verksamhet med ut-
gångspunkt från bl a lokala behov och förhållanden. I det sammanhang-
et är det nödvändigt för den enskilde huvudmannen att i sina beslut
kunna avväga omfattningen av specifika insatser till särskilt behövande
grupper mot verksamhet inom övriga ansvarsområden. Om staten ges
befogenhet att fatta tvingande beslut om ökad tillgänglighet av vård för
vissa specificerade grupper medför det för huvudmännen ytterligare
åtaganden och därmed ökade kostnader i en redan ansträngd ekonomisk
situation. Vi vill understryka att kommittén inte heller har kostnads-
beräknat detta förslag eller anvisat hur kostnadsökningarna skall kom-
penseras i enlighet med finansieringsprincipen. Vi vill i sammanhanget
erinra om det statliga kravet på budgetbalans år 2000 i landstingen och
kommunerna.
De föreslagna statliga befogenheterna att fatta beslut om särskilda
insatser för enskild person berör det principiellt viktiga området om
rättighetslagstiftning och frågan om reglering av patientens ställning.
Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är i huvudsak uppbyggd kring
sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter. I proposition
1997/98:189 om Patientens ställning anger regeringen att det inte finns
skäl att frångå den nuvarande principen med skyldighetslagstiftining på
hälso- och sjukvårdsområdet. Mot bakgrund av att kommitténs förslag
får omfattande principiella konsekvenser för bl a enskilda patienter,
landstingen och kommunerna anser vi att förslaget behöver mer all-
Side 832 af 1375
5405HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ SOU 1999:51
sidigt analyseras. Detta arbete kan ske i den utredning som regeringen
avser att tillsätta med uppgift att göra en översyn av hälso- och
sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl a åstadkomma en patientfokuserad
och tydlig reglering av patientens ställning. En sådan samlad analys bör
bl a utgå ifrån generella frågor om patientfokuserad vård i stället för att
koppla frågan om patientens ställning till några av de 52 personer som
under en åtta-årsperiod har tvångsisolerats.
6lUVNLOW\WWUDQGH
DYH[SHUWHUQD.HUVWLQ%HOIUDJH6HWK2ORI%HUJTXLVW+DQV%HUWLO
+DQVVRQ(ULN1RUGHQIHOWRFK3HHW-7OO
$QJVPLWWVN\GGHWVRUJDQLVDWLRQPP
Smittskyddslagen syftar till att minska smittspridningen bland männis-
kor. Den nuvarande lagen har gällt i 10 år. Under denna tid har smitt-
skyddets organisation byggts upp samtidigt som verksamheten funnit
bra arbetsformer och tillägnat sig värdefulla erfarenheter. På grundval
av dessa erfarenheter vill vi föra fram tre synpunkter, som avviker från
det nu framlagda betänkandet.
 Ansvaret för det operativa smittskyddet ligger på landsting och i
landstinget på smittskyddsläkaren. Det är angeläget att smittskyddet
organiseras på ett samstämmigt sätt inom landstinget (som vårdgivare)
liksom att rutinerna för handläggning av smittskyddsfrågor i lands-
tinget är likformiga. Detta bidrar till att öka funktionalitet och rätts-
säkerhet. Samma samstämmighet eftersträvas mellan landstingen, där
Socialstyrelsen har ett ansvar för detta. Idag finns 21 smittskyddsläkare
med myndighetsuppgifter. I de utredningar som gjorts av kommittén
om likformigheten mellan smittskyddsläkarna så har skillnader på-
visats, även om de inte varit påtagligt stora.
Kommitténs förslag leder till att det kommer att finnas ca 50 smitt-
skyddsläkare varvid vissa landsting kommer att ha 4–6 smittskydds-
läkare. Var och en kommer att ansvara över ett visst område, där smitt-
skyddslagen gör dem till självständiga myndigheter. Detta leder till att
likformigheten inom landstinget kan gå förlorad och att skillnaderna in-
om riket kommer att öka. Någon övertygande motivering varför den av
kommittén föreslagna ordningen är bättre än nuvarande har inte gått att
utläsa ur betänkandet.
Side 833 af 1375
SOU 1999:51 5HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ541
Vi anser att:
– I varje landsting skall finnas en ansvarig smittskyddsläkare. Två el-
ler flera landsting kan dock träffa överenskommelse om att samver-
ka om smittskyddsläkare. Samtliga samverkande landsting skall bi-
dra till finansieringen av verksamheten.
– En smittskyddsläkare utses av en sådan nämnd som avses i 10 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som inte gäller smitt-
skyddsläkarens myndighetsutövning skall denna verka under nämn-
den.
– Smittskyddsläkaren får utse en eller flera biträdande smittskyddslä-
kare. Biträdande smittskyddsläkare får på smittskyddsläkarens upp-
drag fullgöra smittskyddsläkarens uppgifter.
 När en person insjuknar med smittsam sjukdom upptäcks detta i all-
mänhet inom sjukvården. Detta rapporteras vidare till smittskydds-
läkaren. Beroende på smittämne kan smittskyddsläkaren göra en rimlig
bedömning av smittvägar och därigenom försöka finna källan till smitt-
ämnet. Smittskyddsläkaren förfogar över kunnande och rätt organisa-
tion för att påta sig den utredningen. Smittskyddsläkaren kan också få
hjälp av Smittskyddsinstitutets expertis om så erfordras. Källan till
smitta kan vara andra individer eller komma från omgivningen såsom
t.ex. mat eller fästingar. Kommitténs utredningar visar att kommunerna
idag i allt mindre grad förfogar över motsvarande kompetens.
Kommittén föreslår att utredningen skall helt överföras till kommu-
nen när smitta från omgivning befaras. Detta innebär att kommunerna
måste påbörja en kompetensuppbyggnad som är långvarig och dyr trots
att denna kompetens redan finns inom landstinget. Vi kan inte finna att
detta är rimligt. Det kan heller inte uteslutas att utredningen blir
fördröjd.
Vi anser att:
– När någon insjuknat i smittsam sjukdom och misstanke uppkommer
om objektsmitta skall smittskyddsläkaren tillse att källan till smitta
utreds. Om åtgärder behöver tillgripas för att eliminera smittkälla i
omgivningen skall kommunen ta vid. Kommunen skall också vid
utredningarna bistå med sin kompetens.
 I vissa verksamheter är risken för smittöverföring till omgivningen
mycket stor. Exempel på detta är personal i kök med tarmsmittor eller
personal inom sjukvården med MRSA. Dessa personer skall inte arbeta
med riskfyllda uppgifter eller vistas i miljöer där smitta kan överföras
Side 834 af 1375
5425HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ SOU 1999:51
till särskilt mottagliga. I den av kommittén föreslagna lagtexten finns
ingen möjlighet att stänga av någon från sådana verksamheter.
Vi anser att:
– Person med smittsam sjukdom skall kunna avstängas från visst arbe-
te eller viss verksamhet, om risk för smittspridning föreligger vid
yrkesutövningen eller i verksamheten.
Side 835 af 1375
SOU 1999:51 543
Kommittédirektiv
Utvärdering av smittskyddslagen m.m.
Dir. 1996:68
Beslut vid regeringssammanträde den 5 september 1996
6DPPDQIDWWQLQJDYXSSGUDJHW
En parlamentarisk kommitté tillkallas för att utvärdera det svenska
smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga
författningar som hör till smittskyddet.
Kommittén skall härvid fästa särskild vikt vid
− bestämmelserna om tvångsåtgärder,
− ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet.
Kommittén skall vidare
− kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av
smittsamma sjukdomar, varvid internationella erfarenheter av olika
typer av åtgärder bör tas tillvara,
− beakta internationellt smittskyddssamarbete,
− genomgående uppmärksamma och analysera frågor kring rättssäker-
heten för den enskilde.
Kommittén skall utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera och
föreslå de förändringar och den författningsreglering som ett effektivt
smittskydd påkallar i framtiden.
Kommitténs uppdrag skall redovisas senast den 31 december 1998.
Side 836 af 1375
544.RPPLWWpGLUHNWLY SOU 1999:51
%DNJUXQG
6PLWWVN\GGVODJHQ
Smittskydd omfattar en mängd olika åtgärder som alla syftar till att
minska spridning av smittsamma sjukdomar. Det dagliga arbetet inom
hälso- och sjukvården med smittade patienter bidrar till att minska
smittspridningen. Normalt regleras vården för smittsamma sjukdomar
genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Beträffande vissa smitt-
samma sjukdomar finns därutöver speciella regler i smittskyddslagen
(1988:1472). Smittskyddslagen, som trädde i kraft den 1 juli 1989, reg-
lerar olika epidemiologiska insatser för att förhindra vissa smittsamma
sjukdomars vidare spridning. I lagen fastställs också vilka skyldigheter
och rättigheter som gäller för bl.a. enskilda och vilka möjligheter sam-
hället har att tillgripa tvångsåtgärder.
I propositionen 1988/89:5 om ny smittskyddslag, m.m., som låg till
grund för den nya lagstiftningen (bet. 1988/89:SoU9, rskr. 1988/89:54),
angavs vissa förutsättningar för ett effektivt smittskydd. Enligt propo-
sitionen var ett effektivt smittskydd inte möjligt att upprätthålla med
stöd endast av hälso- och sjukvårdslagstiftningen och strafflagstift-
ningen. Det övergripande intresset för smittskydd var att förhindra
smittspridning. Detta innebar enligt propositionen att man måste kunna
framtvinga vissa åtgärder eller förhindra smittfarligt beteende när råd
och anvisningar inte räckte. Ett effektivt smittskydd förutsatte således
enligt propositionen att åtgärder, t.ex. att läkarundersöka eller isolera
misstänkta smittbärare, kunde vidtas mot den enskildes vilja. Att i
efterhand straffa någon enligt strafflagstiftningen ansågs vara av
underordnat intresse för smittskyddet.
En annan förutsättning för att man framgångsrikt skulle kunna be-
kämpa smittsamma sjukdomar var enligt propositionen att man förstod
det epidemiologiska sammanhanget, dvs. att åtgärderna måste utformas
med hänsyn till hur människors beteende och verksamheter påverkar
smittspridningen. Ytterligare en förutsättning för ett effektivt smitt-
skydd var att inträffade fall av smitta snabbt och säkert rapporterades
till dem som ansvarar för smittskyddet. För detta krävdes att insatserna
planerades och samordnades av en särskild smittskyddsorganisation.
I propositionen ansågs också ett effektivt smittskydd vila på princi-
pen att det aldrig kunde vara den enskildes ensak att avgöra om han
skulle söka läkare när han led av en allvarlig smittsam sjukdom. Det
var ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de allvarliga
smittsamma sjukdomarna bekämpades och hölls nere så långe det var
möjligt. Medborgarna skulle knappast acceptera att samhället avhände
sig möjligheten att ingripa med tvångsåtgärder mot den smittbärare
Side 837 af 1375
SOU 1999:51 .RPPLWWpGLUHNWLY545
som utan hänsyn till sina medmänniskor genom sin livsföring utsatte
andra för risk att bli smittade. Det var enligt propositionen nödvändigt
att en ny smittskyddslag betonade behovet av ett förtroendefullt
samarbete mellan dem som hade uppgifter inom smittskyddet och de
smittade och andra som berördes av olika slags smittskyddsåtgärder.
Den enskildes integritet skulle därför så långt det var möjligt värnas.
Detta fick dock inte undanskymma samhällets berättigade krav på
effektiva åtgärder till skydd mot allvarliga smittsamma sjukdomar. I
propositionen betonades samtidigt att samhället också hade
skyldigheter mot de enskilda människorna om smittskyddet skall kunna
åtnjuta medborgarnas förtroende. Samhället måste således till-
handahålla undersökningsresurser, vård och läkemedel samt hjälp och
stöd under lättillgängliga och förmånliga former för den enskilde.
Smittskyddslagen har varit föremål för ändringar vid flera tillfällen,
senast till följd av propositionen 1995/96:23 om vissa ändringar i smitt-
skyddslagen, m.m. (bet. 1995/96:SoU7, rskr. 1995/96:64). Det har
huvudsakligen varit fråga om ändringar av teknisk natur och följd-
ändringar på grund av ändringar i annan lagstiftning. Vidare har vissa
rättigheter för tvångsisolerade preciserats. Någon mer omfattande ut-
värdering av lagens funktion och effektivitet har inte gjorts. Regeringen
aviserade därför i propositionen 1995/96:23 att smittskyddslagen borde
bli föremål för utvärdering utifrån de samhällsförhållanden som gäller
idag. En parlamentarisk utredning borde tillsättas med uppdrag att
utvärdera lagen.
I socialutskottets betänkande 1995/96:SoU7 med anledning av pro-
positionen behandlades bl.a. ett antal motioner om smittskyddslagens
regler och hur dessa regler förhåller sig till hiv och aids. Utskottet av-
styrkte motionerna med hänvisning till den parlamentariska utredning
som regeringen avsåg att tillkalla. Utskottet framhöll emellertid särskilt
att frågor om rättssäkerheten för den enskilde och huruvida tvångsisole-
ring kunde bidra till minskad smittspridning av epidemiologisk betydel-
se borde belysas. Utskottet hänvisade också till att konsekvenserna av
tvångsisolering för det förebyggande arbetet och erfarenheterna av
smittskyddslagens tvångsbestämmelser avseende hivinfektion skulle
uppmärksammas i utvärderingen. Utskottet utgick vidare ifrån att smitt-
skyddslagens bestämmelser om kontaktspårning skulle bli föremål för
överväganden av utredningen. Utskottet hänvisade också till att utvär-
deringen borde inriktas på frågor om huruvida smittskyddslagen gav
förutsättningar för ett effektivt smittskydd samt att den faktiska tillämp-
ningen av lagen skulle belysas.
Med anledning av ett antal motioner om utvärderingen av smittskyd-
det i övrigt framhöll utskottet att det delade regeringens uppfattning att
utvärderingen av smittskyddet borde ges en bred ansats samt förutsatte
Side 838 af 1375
546.RPPLWWpGLUHNWLY SOU 1999:51
att även det övriga förebyggande arbetet mot hiv och aids skulle be-
handlas. Mot bakgrund av att utvärderingen avsågs få ett brett perspek-
tiv och omfatta den rättsliga regleringen av åtgärder mot spridning av
hiv, oavsett om dessa åtgärder regleras i smittskyddslagen eller i annan
lag, förutsatte utskottet att regleringen av provtagningsverksamheten då
också skulle behandlas.
6WUDIIDQVYDUVXWUHGQLQJHQ
Efter regeringens bemyndigande tillkallade chefen för Justitie-
departementet i maj 1994 en särskild utredare (Straffansvarsutred-
ningen, Ju 1994:04) för att utreda vissa frågor inom den allmänna
straffrätten. Utredaren skall bl.a. överväga frågan om den nedre grän-
sen för när uppsåt skall anses ha förelegat, dvs. det som för närvarande
benämns eventuellt uppsåt, bör konstrueras på annat sätt och i så fall
hur.
I rättspraxis finns ett antal avgöranden där domstolarna haft att ta
ställning till rubriceringen av gärningar som inneburit överförande av
eller risk för överförande av hivsmitta. En särskild svårighet i flera av
dessa fall har varit att ta ställning till uppsåtsfrågan. Hur ett förändrat
uppsåtsbegrepp skulle påverka bedömningen av sådana gärningar kom-
mer att belysas av Straffansvarsutredningen.
Frågan om införande av en eventuell särskild straffbestämmelse för
spridande av hivsmitta ingår emellertid inte i Straffansvarsutredningens
uppdrag.
Justitieutskottet (bet. 1995/96:JuU4) har behandlat ett antal
motioner från den allmänna motionstiden under riksmötet 1994/95
angående den straffrättsliga bedömningen av spridande av hivsmitta.
Utskottet avstyrkte bifall till motionerna med hänvisning till att
riksdagen inte borde föregripa resultatet av Straffansvarsutredningen
och utvärderingen av smittskyddslagen.
8WYHFNOLQJHQ
Sedan gällande smittskyddslag trädde i kraft den 1 juli 1989 har det
skett flera förändringar som påverkat smittskyddssituationen. Männis-
kors allt vanligare resande till främst sydliga och tropiska länder, den
ökade invandringen och handeln med livsmedel är några faktorer som
har betydelse i sammanhanget. Utvecklingen inom medicinen med nya
vård- och behandlingsmöjligheter samt förbättrade kunskaper om vissa
smittämnen och sjukdomar är också förändringar som påverkar smitt-
Side 839 af 1375
SOU 1999:51 .RPPLWWpGLUHNWLY547
skyddsarbetets inriktning och omfattning. Sverige har också varit
tvunget att se över sin beredskap för mycket dramatiska sjukdomar som
bl.a. Ebola, även om risken för smittspridning varit liten. Förekomsten
av resistens mot antibiotika bland mikrober, t.ex. resistent tuberkulos
och resistens hos vanliga bakterier som pneumokocker och staphylo-
kocker är andra problem som uppstått.
Senare års diskussioner inom smittskyddet har i hög grad gällt integ-
ritetsfrågor och smittskyddslagen inslag av tvångsåtgärder. Det hävdas
bl.a. att smittskyddslagen strider mot Europarådets rekommendation
om hivsmittades rättigheter. Sverige har inte ställt sig bakom Europa-
rådets rekommendation. Det har också framförts synpunkter att lagens
möjligheter till tvångsåtgärder motverkar ett effektivt förebyggande ar-
bete mot spridning av smittsamma sjukdomar särskilt beträffande hiv-
infektion.
Även i internationella sammanhang har smittskyddsfrågor aktuali-
serats allt mer de senaste åren. Världshälsoorganisationen (WHO)
bedriver sedan länge ett omfattande arbete med att kartlägga och redo-
visa statistik över förekomsten och spridningen av smittsamma sjuk-
domar i världen. Inom Europeiska unionen (EU) pågår ett arbete med
att upprätta ett nätverk mellan medlemsstaterna för epidemiologisk
övervakning av smittsamma sjukdomar. EU har ännu inte fattat något
beslut i frågan. Ett sådant beslut är dock att vänta inom den närmaste
tiden. Sverige anordnade också våren 1996 i Östersjöområdets namn ett
expertmöte om smittskyddslagstiftning för rådets medlemsländer och
representanter för WHO och Europeiska kommissionen.
8SSGUDJHW
$OOPlQW
En parlamentarisk kommitté tillkallas för att utvärdera det svenska
smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga
författningar som hör till smittskyddet. Härvid skall kommittén särskilt
fästa vikt vid bestämmelserna om tvångsåtgärder samt ekonomiska
konsekvenser av smittskyddsarbetet. I kommitténs uppdrag ingår vidare
att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av
smittsamma sjukdomar, varvid internationella erfarenheter av olika
typer av åtgärder bör tas tillvara. Kommittén skall vidare beakta inter-
nationellt smittskyddssamarbete och genomgående uppmärksamma och
analysera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde.
Side 840 af 1375
548.RPPLWWpGLUHNWLY SOU 1999:51
Kommittén skall utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera
och föreslå de förändringar och den författningsreglering som ett effek-
tivt smittskydd påkallar i framtiden.
6PLWWVN\GGVODJHQ
Kommittén skall utvärdera smittskyddslagen (1988:1472). Hit hör att
analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa
med avseende på samhällsskyddet.
Kommittén skall se över hur landstingen och smittskyddsläkarna
planerat och organiserat smittskyddsarbetet inom landstingsområdena.
Vid översynen bör särskilt uppmärksammas vilken inverkan ikraftträ-
dandet av kommunallagen (1991:900) – som medger en fri kommunal
nämndorganisation – haft på organisationen av smittskyddet. Kommit-
tén skall också belysa ansvarsfördelningen och hur samverkan fungerar
mellan olika aktörer inom smittskyddsarbetet, bl.a. ansvariga nämnder,
smittskyddsläkare, behandlande läkare, myndigheter och andra som
bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. I detta sammanhang
skall de sekretessbestämmelser som gäller för smittskyddsarbetet utvär-
deras. I frågor som gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning är
smittskyddsläkaren självständig i förhållande till landstinget. I övriga
frågor skall smittskyddsläkaren verka under den ansvariga nämnden.
Kommittén skall se över och precisera innebörden av dessa principer
samt överväga om det finns anledning att förändra ansvarsförhållan-
dena.
Kommittén skall vidare se över och analysera hur meddelandet av
förhållningsregler och smittspårning fungerar. I sammanhanget skall
relationen mellan patienten och behandlande läkare och andra per-
sonalkategorier behandlas. I analysen skall kommittén särskilt beakta
patientens förtroende för smittskyddsarbetet och föreslå eventuella
ytterligare åtgärder för att främja ett förtroendefullt samarbete mellan
patient och myndigheter.
Kommittén skall även se över anmälningsförfarandet och dess funk-
tion. Här bör beaktas bl.a. frågor om vem som skall anmäla, vilka sjuk-
domar som skall anmälas, uppgifterna i anmälan och till vem som an-
mälan skall göras.
Enligt gällande rätt kan i vissa fall tvångsåtgärder vidtas för att
hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Smittskyddsläkaren kan
besluta om tvångsundersökning och om tillfälligt omhändertagande på
sjukhus. Smittskyddsläkaren kan vidare ansöka hos länsrätten om
tvångsisolering av den som bär smitta av samhällsfarlig sjukdom. Kan
länsrättens beslut inte avvaktas får smittskyddsläkaren fatta beslutet om
Side 841 af 1375
SOU 1999:51 .RPPLWWpGLUHNWLY549
tvångsisolering. Sådant beslut skall dock omedelbart underställas
länsrättens prövning. Tvångsåtgärder är av mycket ingripande karaktär
för den enskilde. Kommittén skall belysa hur åtgärderna tillämpats i
praktiken och analysera dessa i förhållande till en objektiv bedömning
av risken för smittspridning. Vidare skall kommittén analysera
tvångsåtgärdernas effekter på det förebyggande smittskyddsarbetet och
om åtgärderna minskar smittspridning av epidemiologisk betydelse.
Särskild uppmärksamhet skall riktas mot tvångsisoleringens var-
aktighet, den tvångsisolerades rättigheter och de stöd- och hjälp-
åtgärder som skall erbjudas den isolerade för att motivera denna att
ändra sin inställning och livsföring så att tvångsisoleringen kan upp-
höra. Kommittén skall även se över de tvångsåtgärder i form av före-
läggande och förbud m.m. som den nämnd som fullgör kommunens
uppgifter inom smittskyddet kan vidta.
gYULJDI|UIDWWQLQJDU
Kommittén skall även utvärdera övriga författningar som hör till
smittskyddet, såsom smittskyddsförordningen (1989:301), lagen
(1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verk-
samheter samt andra författningar som är av betydelse.
När det gäller lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra lik-
nande verksamheter skall kommittén i första hand analysera om lagen, i
enlighet med sitt syfte, leder till att människor skyddas mot att bli smit-
tade av vissa samhällsfarliga sjukdomar.
Kommittén skall vidare belysa hur samordningen mellan smitt-
skyddslagen och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall har fungerat och hur lagarna bör samordnas
framöver.
(NRQRPLVNDNRQVHNYHQVHU
Kommittén skall beakta de ekonomiska konsekvenserna av smitt-
skyddsarbetet för bl.a. enskilda och landstingen. I uppdraget ingår att
göra en översyn av och bedöma om de regler som gäller för kostnader
och ersättning för åtgärder, som vidtas av smittskyddsskäl, kan anses
skäliga. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens
system med kostnadsfri undersökning, vård och behandling för enskil-
da som kontaktar hälso- och sjukvården med anledning av en samhälls-
farlig sjukdom.
Side 842 af 1375
550.RPPLWWpGLUHNWLY SOU 1999:51
$QGUDnWJlUGHUPRWVSULGQLQJDYVPLWWVDPPDVMXNGRPDU
Kommittén skall kartlägga och utvärdera andra åtgärder för att för-
hindra spridning av smittsamma sjukdomar än dem som regleras i
smittskyddslagen. Av intresse att uppmärksamma och redovisa är inter-
nationella erfarenheter av olika åtgärder för att hindra spridning av
smittsamma sjukdomar. I redovisningen av internationella erfarenheter
bör även olika länders syn på förhållandet mellan åtgärder för att för-
hindra smittspridning och hänsyn till de mänskliga rättigheterna analy-
seras. Olika länders utgångspunkter för smittskyddsarbetet bör också
belysas.
Kommittén skall vidare analysera förutsättningarna för kriminalise-
ring av underlåtenhet att följa meddelade förhållningsregler. Även för-
utsättningarna för att införa en straffsanktionerad bestämmelse som
uttryckligen avser spridande av hivsmitta skall belysas. Om nya straff-
bestämmelser föreslås skall förhållandet mellan dessa bestämmelser
och straffbestämmelserna i brottsbalken övervägas.
,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH
Kommittén skall beakta det internationella samarbetet inom främst
WHO och EU i smittskyddsfrågor. Inom EU pågår för närvarande ett
arbete med att besluta om en fast struktur för samarbetet på smitt-
skyddsområdet mellan medlemsländerna. Ett liknande samarbete pågår
också mellan EU och USA. Kommittén skall följa det pågående arbetet
och analysera konsekvenserna av detta för smittskyddsarbete i Sverige.
gYULJDIUnJRU
Kommittén skall genomgående i sitt arbete uppmärksamma och analy-
sera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde. I detta sammanhang
bör kommittén särskilt ta fasta på Sveriges internationella åtaganden på
området för mänskliga rättigheter. Som exempel på folkrättsligt bin-
dande åtaganden som bl.a. rör skyddet för enskildas personliga integri-
tet kan nämnas den internationella konventionen om medborgerliga och
politiska rättigheter och den europeiska konventionen angående skydd
för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna som
dessutom gäller som lag (1994:1219) i Sverige.
Den avgränsning av utredningsuppdraget som angetts bör inte ses
som absolut. Det kan inte uteslutas att det under utredningsarbetet visar
sig nödvändigt att också behandla andra frågor av betydelse för smitt-
Side 843 af 1375
SOU 1999:51 .RPPLWWpGLUHNWLY551
skyddet. Kommittén är i så fall oförhindrad att göra detta och lägga
fram förslag även i sådana frågor.
Mot bakgrund av att kommitténs uppdrag till viss del berör Straff-
ansvarsutredningen (Ju 1994:04) och Tvångspsykiatrikommittén
(S 1995:11) skall samråd ske med dessa utredningar. Samråd skall ock-
så ske med Statens jordbruksverk med anledning av det uppdrag verket
fått att göra en översyn av epizootilagen (1980:369). I de fall kom-
mittén berör domstolsprövningen och handläggningen i domstolarna
skall samråd i den delen ske med Domstolsverket.
För kommittén gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer
och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23) och
att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50). Förslaget
skall också innehålla en redovisning av de jämställdhetspolitiska kon-
sekvenserna (dir. 1994:124) och konsekvenserna för brottsligheten och
det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49).
Kommitténs uppdrag skall redovisas senast den 31 december 1998.
(Socialdepartementet)
Side 844 af 1375
SOU 1999:51 553
Kommitténs referensgrupper och särskilda
utfrågningar – deltagarförteckningar
Förteckning över deltagare i referensgrupp I
Ulla Bertling, psykolog, Behandlingsgruppen i City, Stockholm
Hans Fredlund, smittskyddsläkare och ordförande i Programgruppen
för tuberkulos
Lars Jakobsson, professor, Institutionen för psykiatri, Umeå universitet
Peter Lidbrink, docent, Hudkliniken I 43, Huddinge sjukhus
Denny Vågerö, professor, Sociologiska institutionen, Stockholms
universitet
Förteckning över deltagare i referensgrupp II
Claes Heijbel, Convictus
Amadou Jallow, Oasen
Jan-Olof Morfeldt, Stiftelsen Noaks Ark/Röda Korset
Pehr-Olov Pehrson, Läkare mot AIDS
George Svéd, Riksförbundet för sexuellt likaberättigande
Förteckning över deltagare vid kommitténs
särskilda utfrågning den 29 oktober 1997
angående smittskyddsfrågor och sjukhushygien
Anna Hambraeus, överläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala
Johan Struve, infektionsläkare, Danderyds sjukhus, tillika sekreterare i
Socialstyrelsens utvärdering av sjukhushygienisk verksamhet
Håkan Wahren, fil. lic, sekreterare i Socialstyrelsens utvärdering av
sjukhushygienisk verksamhet
Side 845 af 1375
554 Kommitténs referensgrupper och särskilda utfrågningar... SOU 1999:51
Förteckning över deltagare vid kommitténs
särskilda utfrågning den 29 oktober 1997
angående smittskyddsfrågor vid smittsamma
sjukdomar som sprids till människor från
objekt eller djur
Yvonne Andersson, epidemiolog, Smittskyddsinstitutet
Bengt Berglund, jurist, Livsmedelsverket
Anders Engvall, avdelningschef, Zoonoscentrum
Olle Sillfors, miljö- och hälsoskyddsinspektör, Sigtuna kommun
Nils Svensson, smittskyddsläkare, dåvarande Skaraborgs läns landsting
Förteckning över deltagare vid kommitténs
särskilda utfrågning den 4 december 1997
angående medicinsk–etiska frågor
Lars Jacobsson, professor, Institutionen för psykiatri, Umeå universitet
Tore Nilstun, docent, Institutionen för medicinsk etik, Lunds universitet
Torbjörn Tännsjö, professor, Institutionen för praktisk filosofi,
Göteborgs universitet
Side 846 af 1375
SOU 1999:51 3
Innehåll
%LODJDAnmälningsförfarandet – en analys
6HWK2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ (ULN 1RUGHQIHOW  
3HHW-7OO  
%LODJDDelrapport från pågående studie om Sexuell livsstil, hiv och
säkrare sex – En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgiv-
ning och hivtestning
7RUVWHQ%HUJOXQG 
%LODJDTuberkulos och smittskyddslagen – En sammanställning av
122 patienters erfarenheter och synpunkter
/DUV2ORI/DUVVRQ  
%LODJDModell för spridning av hiv – Studie utförd av Epidemiolo-
giska enheten vid Smittskyddsinstitutet, på uppdrag av 1996 års
Smittskyddskommitté (S 1996:07)
-RKDQ/LQGElFN-RKDQ*LHVHFNH 
%LODJD”Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig”.
Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på
grund av risk för hivinfektion
&KULVWLQD3HUVVRQ*XQLOODgVWOXQG 
%LODJDUtvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia
7DQMD7\GpQ 
%LODJD”Inte har väl doktorn tid med sånt...?” 91 hiv-positiva perso-
ners erfarenheter av att leva med hiv
0LNDHO:HVWUHOO  
Side 847 af 1375
4,QQHKnOO SOU 1999:51
%LODJD Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar – Ett
underlag för 1996 års Smittskyddskommitté
$QGHUV7KRUpQ 
%LODJDUtlåtande om psykiatriskt perspektiv på situationen för de per-
soner som tvångsisolerats enligt smittskyddslagen
$QGHUV$QQHOO 
%LODJDHänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention
/LVEHWK6DFKV 
%LODJDReferenslista till kap. 14, del A 
Side 848 af 1375
SOU 1999:51 5
Bilaga 1
Anmälningsförfarandet
– en analys
6HWK2ORI%HUJTXLVW
+DQV%HUWLO+DQVVRQ
(ULN1RUGHQIHOW
3HHW-7OO
Side 849 af 1375
6%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
Orsak för anmälan ......................................................................7
Smittskyddsåtgärder.................................................................11
Tidskrav för anmälan................................................................14
Anmälningsansvarig.................................................................14
Till vem skickas anmälan.........................................................15
Bilaga........................................................................................16
Side 850 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD7
ANMÄLNINGSFÖRFARANDET
– EN ANALYS
En arbetsgrupp med Seth-Olof Bergquist, Hans-Bertil Hansson, Erik
Nordenfelt och Peet Tüll har av ordförande för smittskyddskommittén
blivit ombedd att utarbeta ett förslag till principer för anmälan av smitt-
samma sjukdomar.
Gruppen presenterar här de principiella övervägandena som göres
kring anmälningar. Gruppen har utgått från den idag gällande smitt-
skyddslagens förutsättningar vad gäller organisation.
De använda rubrikerna återkommer i den tabell som följer som bila-
ga. I bilagan har de smittsamma sjukdomarna fått siffror motsvarande
siffrorna i underrubrikerna. Ingen prioritering utifrån smittämnenas
svårighetsgrad har gjorts. Prioriteringen grundas på om åtgärder är
möjliga eller ej.
Orsak för anmälan
1. Anledning att vidta smittskyddsåtgärder
2. Underlag för epidemiologisk analys och för långsiktiga åtgärder
3. Underlag för kvalitetsuppföljning av kontrollprogram/åtgärder
4. Underlag för kvalitetsuppföljning av vaccinationsprogram
5. Anmälan enligt internationella överenskommelser (IHR)
6. Syndromanmälan nationellt
Det övergripande målet med en anmälan är att försöka finna vägar att
minska fortsatt smittspridning. Detta kan ske på olika sätt.
En förutsättning för ett anmälningssystem är att de läkare som möter
patienterna är kunniga och medvetna om anmälningssystemet. Läkare
skall också ta hand om patienten och initiera de första smitt-
skyddsåtgärderna.
$QOHGQLQJDWWYLGWDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU
En anmälan som faller inom denna kategori skall omfatta såväl säker-
ställda som kliniskt misstänkta fall. Om åtgärder skall påbörjas t.ex. vid
meningokocksjukdom kan dessa ej vänta till dess att laboratoriediagnos
fastställts.
Den första bedömning som måste göras är huruvida omedelbara åt-
gärder kan krävas. Den bedömningen sker av smittskyddsläkaren. För
Side 851 af 1375
8%LODJD SOU 1999:51
att kunna ingripa måste smittskyddsläkaren ha uppgifter om den insjuk-
nade. Dessa uppgifter måste vara så fullständiga som möjligt. Initialt
kan anmälan innehålla vissa basuppgifter, men vid behov måste smitt-
skyddsläkaren omedelbart kunna komplettera uppgifterna. Detta förut-
sätter att såväl den som anmäler som den som anmäls kan nås.
Vid vissa sexuellt överförda sjukdomar kan särskilda överväganden
behövas vad gäller identiteten hos den anmälda. Av integritetsskäl kan
identitetsuppgifter motverka möjligheten att minska smittspridningen,
dvs. behandlande läkare kan underlåta att anmäla p.g.a. hänsyn till
patientens integritet. Det finns argument både för och emot detta.
Arbetet med att följa smittsamhet försvåras för smittskyddsläkaren t.ex.
när någon med HIV också har tuberkulos. Det har varit svårt att bekäm-
pa klamydiaepidemin då uppgifterna i den nuvarande anmälan försvå-
rar kontaktspårning. Å andra sidan finns belägg för att en del personer
avstår från att kontakta vården vid HIV för att de inte vill bli registre-
rade. Om smittskyddsläkaren förväntas kunna deltaga i smittbekämp-
ning av dessa sjukdomar måste han dock kunna härleda anmälan till en
viss person. Om detta ej går blir uppgiften närmast av registrerings-
karaktär, där registeruppgifterna är osäkra och smittskyddsläkarens
funktion kan inte tillfredsställande utnyttjas.
8QGHUODJI|UHSLGHPLRORJLVNDQDO\VRFKI|UOnQJVLNWLJDnWJlUGHU
Uppgifterna ligger till grund för mer långsiktiga åtgärder såsom att rik-
tade program utarbetas. Detta underlag behöver primärt inte innehålla
personuppgifter, men för att kunna förstå risker, smittvägar m.m. så
måste verkligheten bakom siffrorna vara känd. Detta betyder att indivi-
den i sig inte är intressant men väl att man skall kunna förstå smitt-
spridningens dynamik.
8QGHUODJI|UNYDOLWHWVXSSI|OMQLQJDYNRQWUROOSURJUDPnWJlUGHU
Som framgått ovan finns ett antal kontrollprogram och det genomförs
ett antal åtgärder mot smittade. Exempel är de program som utarbetats
för t.ex. tuberkulos- och klamydiabekämpning. Dessa har skapats med
utgångspunkt från det kända statistiska underlaget. Effekterna av prog-
rammen måste följas upp och utvärderas. Utvärderingarna ligger till
grund för ändringar i strategier.
Side 852 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD9
8QGHUODJI|UNYDOLWHWVXSSI|OMQLQJDYYDFFLQDWLRQVSURJUDP
Ett särskilt område är vaccinationsprogrammen. Mer än 95 % av svens-
ka barn ingår i vaccinationsprogram. För vuxna finns rekommendatio-
ner bl.a. om influensa- och pneumokockvaccin. En åtgärd riktas mot en
vid tillfället frisk befolkning. Det är då av största vikt att åtgärderna i
sig inte är skadliga – varken på kort eller lång sikt. För att kunna utvär-
dera detta krävs noggranna uppföljningssystem.
$QPlODQHQOLJWLQWHUQDWLRQHOOD|YHUHQVNRPPHOVHU ,+5
%DNJUXQG
Idag gäller IHR (International Health Regulations) de så kallade karan-
tänssjukdomarna. IHR är grunden till att Sverige har en särskild karan-
tänslagstiftning. IHR är under omarbetande inom WHO. Arbetet beräk-
nas vara klart våren 1999 och förväntas accepteras av WHA (World
Health Assembly) samma år. De nya principerna är att man till WHO
skall anmäla vissa sjukdomsbilder som kan bedömas utgöra ett interna-
tionellt smittskyddsproblem. Således skall inte specifika sjukdomar an-
mälas. Denna princip finns inte upptagen i svensk lagstiftning f.n.
Ett "syndrom" innebär att en patient uppvisar ett antal sjukdoms-
tecken som kan tyda på allvarlig smittsam sjukdom. Om man använder
syndrom så minskar tiden från inträffad sjukdom till anmälan och ställ-
ningstagande till bekämpning kan påbörjas tidigare.
Ett viktigt kriterium för anmälan till WHO är att händelsen har
internationell betydelse. Detta är ett svårbedömt kriterium varför
bedömning av situationen bör ske på nationell nivå. Socialstyrelsen
skall underrättas omedelbart och också ansvara för anmälan till WHO.
För att kunna fånga upp denna typ av utbrott måste ett rapporte-
ringssystem med syndrom införas. Konkret kan anmälan egentligen ba-
ra ske av individ vid akut hemorrhagisk feber. Vid de andra tillfällena
så bör anmälan innebära att smittskyddsläkaren underrättas om att en
misstanke om anmälningspliktigt syndrom har väckts. Smittskyddsläka-
ren skall då omedelbart informera sig om detaljer kring utbrottet. Detta
innebär att smittskyddsläkaren måste ha både skyldighet och rättighet
för att göra efterforskningar.
Den följande klassificeringen baseras på det preliminära förslag
som presenterats av WHO – det kan ändras.
Side 853 af 1375
10%LODJD SOU 1999:51
$NXWDKHPRUUKDJLVNDIHEUDU
IHR föreskriver anmälan av alla fall. Dessa fångas genom det vanliga
anmälningssystemet.
$NXWDUHVSLUDWRULVNDV\QGURP /XIWYlJVLQIHNWLRQHU
Om en ansamling av akut påkommande hosta eller luftvägssymptom in-
träffar, sjukdomen är allvarlig, patienterna är över 5 år och inga kända
underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.
Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare
till WHO.
$NXWDGLDUUpV\QGURP
Om en ansamling av akut påkommande diarré inträffar, sjukdomen är
allvarlig, patienterna är över 5 år och inga kända underliggande indi-
vidfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.
Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare
till WHO.
$NXWDLFWHUXVV\QGURP *XOVRW
Om en ansamling av akut påkommande gulsot inträffar, sjukdomen är
allvarlig och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall na-
tionell anmälan ske.
Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare
till WHO.
$NXWDQHXURORJLVNDV\QGURP
Om en ansamling av akut påkommande neurologiska dysfunktioner in-
träffar, omfattande: akut demens, akuta pareser, kramper, hjärnhinne-
retning, ofrivilliga rörelser, andra allvarliga tecken på neurologisk dys-
funktion, allvarlig sjukdom och inga kända underliggande individfak-
torer finns, skall nationell anmälan ske.
Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare
till WHO.
Side 854 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD11
$QGUDDQPlOQLQJVSOLNWLJDV\QGURP
Alla ansamlingar av allvarliga sjukdomar som inte omfattas av ovanstå-
ende och av internationell betydelse.
6\QGURPDQPlODQQDWLRQHOOW
Det sker regelbundet utbrott i samhället av fr.a. diarrésjukdomar men
ibland också av andra sjukdomar såsom streptokockkinfektioner. Dessa
sjukdomar är idag inte anmälningspliktiga varför de inte kommer till
smittskyddsläkarens kännedom annat än om omfattningen upplevs som
påtagligt besvärande. Smittskyddsorgansiationen skulle sannolikt kun-
na minska omfattningen av vissa utbrott om den blev informerad i tid.
Det finns ett behov av att läkare, som får kännedom om en ansamling
av sjukdomsfall med infektionssjukdomar, informerar smittskyddsläka-
ren om detta även om sjukdomsbilden inte är så dramatisk som den
som IHR föreskriver. Denna anmälan skall gå till smittskyddsläkaren.
Här föreligger samma förutsättningar som vid de internationella
syndromen, smittskyddsläkaren måste ha rätt att utreda utbrotten.
Smittskyddsläkaren skall också kunna vända sig till Smittskydds-
institutet.
Smittskyddsåtgärder
1. Förhållningsregler för att motverka smittspridning
2. Profylax och information till berörda
3. Smittspårning – prospektiv och retrospektiv
4. Dekontamination/elimination av objekt/smittkälla
Vid vissa smittsamma sjukdomar kan olika åtgärder förhindra eller
minska vidare smittspridning. Nedan finns en tabell där det framgår när
och vad smittskyddsläkaren kan göra vid olika sjukdomar. Åtgärderna
är inte satta i relation till sjukdomarnas allvarlighetsgrad utan av princi-
piell karaktär. Vilka åtgärder smittskyddsläkaren kan tillgripa bestäms
av lagstiftningen där den enskilde smittades rättigheter vägs mot den
osmittades rättigheter. När anmälan inkommer måste smittskyddsläka-
ren först ta ställning till om något behöver göras. Åtgärderna kan delas
in i olika kategorier.
Side 855 af 1375
12%LODJD SOU 1999:51
)|UKnOOQLQJVUHJOHUI|UDWWPRWYHUNDVPLWWVSULGQLQJ
Dessa insatser är riktade direkt mot den enskilde. Det bästa är om den
smittade kan behandlas till smittfrihet. Så länge smittsamhet finns, ut-
gör personen ett potentiellt smittskyddsproblem. Åtgärder mot enskild
kan variera från att den enskilde inte får göra vissa saker såsom att vara
blodgivare eller att laga mat åt andra till att den enskilde under vissa
omständigheter kan isoleras. Insatserna kan delvis kategoriseras till
aktiviteter.
− Hinder för viss typ av verksamhet. Smittämnen som överföres via
föda eller blodkontakt kan falla i denna kategori. Detta gäller t.ex.
salmonella och hepatit B vid vissa yrken.
− Hinder för rörelsefrihet. Hit hör främst de luft- och salivöverförda
smittämnena men kan också gälla smittämnen som överföres med
händerna. Tuberkulos och difteri är exempel på detta. Andra exem-
pel är personer med resistenta bakterier där vård t.ex. i samma rum
som andra inte är lämpligt.
− Inskränkningar i beteende. Personer med blodsmitta skall inte vara
blodgivare. Vid de sexuellt överförda sjukdomarna har tillämpats
krav på säker (dvs. smittfri) sex alternativt temporär avhållsamhet.
För att belysa vilka åtgärder som är aktuella vid de olika sjukdomarna
har en ytterligare kategorisering införts. De åtgärder som åsyftas är inte
obligata men kan i vissa fall behöva tillämpas. Åtgärderna i sig bygger
på några förutsättningar.
− Smittskyddsläkaren förutsättes ha ansvar för alla utredningar oavsett
om objekt eller människor är involverade. Åtgärder efter att objekt-
smitta konstaterats förutsättes ske med stöd av miljöbalk eller livs-
medelslag. Smittskyddsläkaren måste ha en möjlighet att överklaga
ett beslut om åtgärder till någon instans för överprövning. Smitt-
skyddsläkaren skall också kunna utreda fall av alla smittsamma
sjukdomar eller ovanliga händelser.
− Smittspårning skall vara en skyldighet för i första hand behandlande
läkare men smittskyddsläkaren skall kunna överta utredningen.
Underlåtenhet att utföra smittspårning av behandlande läkare kan
behöva straffbeläggas (se HSAN beslut av idag).
− Medveten handling som innebär risk för smittspridning bör över-
vägas att straffbeläggas.
Side 856 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD13
Med dessa förbehåll har en genomgång skett av samtliga sjukdomar.
De åtgärder, som kan bli aktuella och som kräver ett lagstöd för att
kunna tillämpas har kategoriserats enligt följande:
a) Isolering.
b) Avstängning från arbete, dagis eller liknande.
c) Oskyddat sex – kopplat till straffåtgärd? Se förutsättning ovan.
d) Stängning av verksamhet under utredning eller för att stoppa smitt-
spridning och där annan lagstiftning inte är aktuell.
e) Ej sprutbyte vid narkomani.
f) Ej blodgivare.
I tabellen har dessa bokstäver införts för sjukdomar med siffra 1 i åt-
gärds kolumnen.
Grupperna syndrom och resistenta mikroorganismer har separerats
från tabellen då de kräver särskilda överväganden.
3URI\OD[RFKLQIRUPDWLRQWLOOEHU|UGD
Vid infektioner såsom meningokockinfektioner är detta en viktig smitt-
skyddsinsats.
6PLWWVSnUQLQJ±SURVSHNWLYRFKUHWURVSHNWLY
För att så snabbt som möjligt kunna hitta fler smittade eller för att finna
hur personen själv blivit smittad tillämpas smittspårning. Detta sker ge-
nom att fråga den anmälde vilka denne varit i kontakt med vid t.ex.
luftburen smitta eller om fler personer ätit av samma mat vid födo-
ämnes smitta.
'HNRQWDPLQDWLRQHOLPLQDWLRQDYREMHNWVPLWWNlOOD
Om smittkälla identifieras till något objekt såsom föda, vatten, djur
eller motsvarande är det av vikt att något görs för att hindra fortsatt
smittspridning.
Side 857 af 1375
14%LODJD SOU 1999:51
Tidskrav för anmälan
1. Omedelbart (telefonkontakt)
2. Snarast (ordinarie postgång)
3. Periodisk (vecko-/månadsrapport)
Beroende på vilka åtgärder som kan bli aktuella avgörs också hur
snabbt anmälan bör inkomma. Allmänt kan sägas att punkterna 1 och 2
kräver ställningstaganden vid anmälan, 3 är till för långsiktiga bedöm-
ningar såsom uppföljning av vaccinationsprogrammet.
Anmälningsansvarig
1. Behandlande läkare
2. Laboratorium/blodcentral (ansvarig läkare)
3. Miljö- o hälsoskyddsnämnd eller motsvarande/Livsmedelsverket
4. Länsveterinär
%HKDQGODQGHOlNDUH
Behandlande läkare utgör alltid hörnstenen i anmälninssystemet. Denne
är den förste som träffar på patienten. De flesta anmälningar kommer
från läkare som per år ser få anmälningspliktiga sjukdomar. Det kan
vara svårt att hålla medvetandet om dessa sjukdomar uppe. Smitt-
skyddsläkarna har en viktig roll i att kontinuerligt påminna om existen-
sen av smittsamma sjukdomar.
/DERUDWRULXPEORGFHQWUDO DQVYDULJOlNDUH
Vissa smittämnen påvisas först på laboratorier. Detta gäller både mik-
robiologiska laboratorier och patologiska institutioner. När sådana fynd
görs som direkt pekar på viss sjukdom eller visst smittämne skall det
anmälas. Laboratorieläkaren har dock sällan tillgång till epidemiolo-
giska patientuppgifter. Det måste då framgå av anmälan vem som be-
handlar patienten så att kompletterande information kan inhämtas så-
som t.ex. om en person med mässling blivit vaccinerad eller ej.
Side 858 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD15
0LOM|RFKKlOVRVN\GGVQlPQGHOOHU
PRWVYDUDQGH/LYVPHGHOVYHUNHW
Dessa myndigheter tar fortlöpande prov på livsmedel, miljö osv. De får
också resultat från prov på livsmedelsarbetare. Vid ansamling av mat-
förgiftningar informeras oftast dessa myndigheter. Denna information
bör lämnas till smittskyddsläkaren. Detta är av särskild vikt om synd-
rom skall anmälas.
/lQVYHWHULQlU
En ny zoonoslagstiftning håller på att utarbetas. Där liksom i smitt-
skyddslagen bör det framgå att vid inträffade fall av zoonoser (sjuk-
domar som överföres mellan djur och människor) så skall information
lämnas mellan länsveterinär och smittskyddsläkare.
Till vem skickas anmälan
1. Smittskyddsläkare
2. Smittskyddsinstitutet
3. Objektansvarig myndighet
Idag går anmälningarna till dessa instanser. I bilagan har detta inte
medtagits. Principen bör vara att den som har att ta ställning till ome-
delbara åtgärder är primär mottagare för anmälningen, dvs. smitt-
skyddsläkaren och objektansvarig myndighet.
För den långsiktiga uppföljningen är det viktigt att den nationella
myndigheten får anmälningarna. Vid vissa tillfällen då något inträffar
inom flera landstingsområden kan den nationella instansen också behö-
va agera mer omedelbart.
Side 859 af 1375
16%LODJD SOU 1999:51
Bilaga
7DEHOO|YHUVPLWWVDPPDnWJlUGHUJUDGHUDGHHIWHUROLNDEHKRY
$OIDEHWLVNXSSVWlOOQLQJ
* Dessa sjukdomar behöver inte anmälas annat än om de uppträder som
syndrom
Sjukdom Orsak Åtgärd Klassificering
av åtgärd 1
Hastighet Vem
[Fläckfeber]*
[Toxoplasma]*
[Non A–D]*
[Återfallsfeber]*
Amöba 1, 2 3, 4 2 1, 2
Anthrax 1, 2 1, 2, 3, 4 a 1 1, 2
Atypiska mykobacterier 2 3 1
Borrelia 2 2 3 1
Botulism 1 3, 4 1 1, 2
Campylobacter 1, 2 3, 4 2 1, 2
Difteri 1, 4 1, 2, 3 a 1 1, 2
EHEC 1, 2 1, 2, 3, 4 b 1 1, 2
Giardia 1, 2 1, 3, 4 b, d 2 1, 2
Gonorré 1, 2 1, 3 c 2 1, 2
Gula febern 1, 4 3 1 1, 2
Hepatit A 1, 2 1, 2, 3, 4 a, d 1 1, 2
Hepatit B akuta 1, 2, 3, 4 1, 2, 3 a, b, c, e, f 2 1, 2
Hepatit B kronisk 1, 2, 3 1, 2, 3 b, c, e, f 2 1, 2
Hepatit C 1, 2, 3 1, 3 b, c?, e, f 2 1, 2
Hepatit D 1, 2 1, 3 a, b, c, e, f 2 1, 2
Hepatit E 1, 2 1, 3, 4 a, d 1 1, 2
Hib 4 - 3 2
HIV 1, 2, 3 1, 3 c, e, f 2 1, 2
HTLV I o II 2 1 f
Klamydia pneumonie 2 (2) 3 2
Klamydia trachomatis 1, 2, 3 1, 3 c 2 1, 2
Kolera 1, 2 1, 3, 4 a, b 1 1, 2
Legionella 1, 2, 3 3, 4 2 1, 2, 3
Listerios 1, 2 3, 4 2 1, 2
Malaria 2, 3 - 2 1, 2
Meningokockinfektion 1, 2 1, 2, 3 a 1 1, 2
Morbilli 4 2 2, 3 1, 2
Nephropatia epidemica 2 - 3 2
Side 860 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD17
Ornithos 1 3, 4 2 1, 2
Paratyfoid 1, 2 1, 3, 4 a, b, d 1, 2 1, 2
Parotit 4 - 3 2
Pertussis 2, 4 - 2 2
Pest 1, 2 1, 2, 3, 4 a, b 1 1, 2
Pneumokocker m. Pc > 0,5 1, 2, 3 1, 3 b 2 1, 2
Polio 1, 2, 4 1, 2, 3 a, b 1 1, 2
Rabies 1, 2 1, 2, 3, 4 a 1 1, 2, 4
Rubella 4 - 3 2
Salmonella 1, 2 1, 3, 4 b, d 2 1, 3
Shigella 1, 2 1, 3, 4 b, d 1, 2 1, 2, 3
Syfilis 1, 2 1, 3 c, f 2 1, 2
TBE 1, 2, 3, 4 2, 3 2 1, 2
Tetanus 4 - 3 1, 2
Trichinos 3 3, 4 2 1, 2, 3, 4
Tuberkulos 1, 2, 3, 4 1, 2, 3 a, b 2 1, 2
Tularemi 2 - 3 2
Tyfoid 1, 2 1, 3, 4 a, b, d 1, 2 1, 2, 3
Ulcus molle 1, 2 1, 3 c 2 1, 2
Virala hemorrhagiska febrar 1 1, 2, 3 a 1 1, 2
Yersinia 1, 2 3, 4 2 1, 2
Speciella tillstånd
Resistenta mikroorganismer 1, 2, 3 1, 2, 3, 4 a, b, d 2 1, 2
Syndrom 1 1, 2, 3, 4 a, b, d 1 1
Side 861 af 1375
SOU 1999:51 19
Bilaga 2
Delrapport från pågående studie om
Sexuell livsstil, hiv och
säkrare sex
En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgivning och hivtestning
7RUVWHQ%HUJOXQG
VRFLRQRPNXUDWRU
9HQKlOVDQ6g6
Side 862 af 1375
20%LODJD SOU 1999:51
Förord
Föreliggande studie är en delrapport från en pågående enkätundersök-
ning som riktar sig till personer som söker för rådgivning och testning
på två stora hivmottagningar i Stockholm. Resultaten är därför att bet-
rakta som preliminära.
Tvåhundra män och kvinnor har anonymt besvarat ett omfattande
frågeformulär med känsliga frågor om sexuallivet och om attityder till
säkrare sex, hiv och smittskyddslagstiftning. De har mycket generöst
delat med sig av sina erfarenheter och synpunkter.
Ansvariga för studien är socionom Torsten Berglund, kurator vid
Venhälsan, Södersjukhuset, och vik. epidemiolog vid Smittskyddsinsti-
tutet (1997/98), och med. dr Göran Bratt, bitr. överläkare vid Ven-
hälsan.
Side 863 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD21
Innehåll
Förord
Innehållsförteckning
Inledning...................................................................................22
%DNJUXQGRFKV\IWH.........................................................22
0HWRG .............................................................................23
Resultat.....................................................................................23
.|QRFKVH[XHOOLQULNWQLQJ .............................................23
cOGHU...............................................................................24
6H[XHOOLGHQWLWHWRFK|SSHQKHW .......................................24
6H[XHOOOLYVVWLO.................................................................25
3DUWQHUQVKLYVWDWXV ........................................................27
2PKLYWHVWQLQJ ...............................................................27
6H[XHOOW|YHUI|UEDUDVMXNGRPDU.....................................29
8SSOHYHOVHDYVH[XDOOLYHW...............................................29
+LYNXQVNDSHURFKULVNEHG|PQLQJ..................................30
$WWIUnJDRFKLQIRUPHUDRPKLY......................................31
$ONRKRORFKDQGUDGURJHUYLGVH[NRQWDNWHU...................34
6PLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJRPKLY.......................................36
$WWLW\GHUWLOOVPLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJHQ ..........................37
3DUWQHUXSSI|OMQLQJ.........................................................40
Sammanfattning........................................................................41
Side 864 af 1375
22%LODJD SOU 1999:51
Inledning
I september 1997 påbörjades en enkätstudie riktad till personer som sö-
ker för hivrådgivning och hivtestning på Venhälsans kvällsmottagning
och Klara HIV-mottagning i Stockholm. Studien pågår alltjämt (febr.
1998) och beräknas avslutas i mars 1998 efter sex månaders insamling
av enkätsvar. Då har 400 enkäter lämnats ut på vardera mottagningen,
och målet är att få in minst 500 svar så att svarsfrekvensen överstiger
60 procent.
Föreliggande arbete är en delrapport som presenterar resultatet av
de första 100 besvarade enkäterna från vardera mottagningen.
Resultatet är att betrakta som SUHOLPLQlUW. Ett par mer omfattande
frågor i enkäten har inte heller tagits med i denna delrapport; frågor om
sexteknik och kondomanvändning med fast och tillfällig partner, samt
riskbedömning för hiv vid olika sextekniker. Delrapporten vill ge en
bild av hur svaren fördelar sig och om det finns skillnader mellan dem
som tillfrågats: män som har sex med män å ena sidan och
heterosexuella män och kvinnor å andra sidan. En mer omfattande
analys av resultatet och jämförelser med andra studier får däremot
anstå till den slutgiltiga rapporten.
Bakgrund och syfte
Venhälsans kvällsmottagning har sedan 1982, i lokaler på Södersjuk-
huset, bedrivit rådgivning och undersökning av sexuellt överförbara
sjukdomar (STD) inklusive aidsrelaterade tillstånd bland homo- och
bisexuella män, och sedan 1985 även erbjudit hivtestning/rådgivning.
Klara HIV-mottagning, beläget i lokaler i Stockholms city, tillkom
1988 som ett komplement till Venhälsemottagningen, och vänder sig
till alla som vill hivtesta sig, oavsett sexuell läggning, men har bl.a.
som mål att nå sådana män som har sex med män utan att själva defi-
niera sig som homo- eller bisexuella. Venhälsans kvällsmottagning be-
söks av ca 1 000 personer/år och Klara HIV-mottagning har ca 2 000
besök/år. Båda mottagningarna lyder under kliniken Venhälsan på Sö-
dersjukhuset, som har behandlingsansvar för ca 400 hivpositiva pati-
enter.
Syftet med studien är att förbättra kunskaperna om homo- och bi-
sexuella mäns sexuella livsstil, attityd till säkrare sex, inställningen till
hiv och smittskyddslagstiftningen. Sådan kunskap är av betydelse för
utformningen av hivförebyggande åtgärder, så väl vid individuell råd-
givning som i informationskampanjer. Några mer omfattande under-
sökningar av detta slag med fokus på gruppen män som har sex med
Side 865 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD23
män har veterligen inte gjorts i Sverige. Avsikten är också att jämföra
sexuell livsstil hos presumtivt hivnegativa homo- och bisexuella män
som söker för hivtestning vid Venhälsans kvällsmottagning och Klara
HIV-mottagning med hivpositiva homo- och bisexuella män, som del-
tagit i en liknande enkätundersökning genomförd under 1996/97 på
Venhälsan. Ytterligare jämförelsegrupper erhålls genom att inkludera
heterosexuella män och kvinnor som besöker Klara HIV-mottagning.
Metod
Den tiosidiga enkäten, som omfattar 28 frågor med tillhörande delfrå-
gor, lämnas ut av en rådgivare/läkare på Venhälsan i samband med råd-
givningen inför hivtestningen och/eller STD-undersökningen. På Klara
HIV-mottagning har man dock valt att lämna ut enkäten först vid åter-
besöket för hivprovsvaret. Alla svenskspråkiga besökare erbjuds att
delta i studien. De erhåller såväl muntlig som skriftlig information till-
sammans med enkäten, samt ett frankerat kuvert, fyller i enkäten hem-
ma eller på mottagningen efter besöket, och skickar sedan in den till
projektledaren. Enkäten innehåller inte något kodnummer, utan patien-
terna är helt anonyma.
Resultat
Svaren som redovisas nedan har hämtats från de första 100 enkäterna
från Venhälsans kvällsmottagning som skickades in under perioden
19/9 1997–13/11 1997 och från de första 100 enkäterna från Klara
HIV-mottagning, inkomna 16/9 1997–13/11 1997. Eftersom inte samt-
liga personer alltid svarat på alla frågor och delfrågor i enkäten, redo-
visas antalet som besvarat varje fråga (n=).
Kön och sexuell inriktning
Enkäten har besvarats av PlQ och NYLQQRU. På frågan om vilket
kön personerna har som de har sexuella kontakter med, fördelar sig
svaren på följande vis:
Side 866 af 1375
24%LODJD SOU 1999:51
PlQKDUHQEDUWVH[PHGPlQ 
PlQKDUVH[PHGEnGHPlQRFKNYLQQRU 
PlQKDUHQEDUWVH[PHGNYLQQRU 
NYLQQRUKDUHQEDUWVH[PHGPlQ 
NYLQQRUKDUVH[PHGEnGHPlQRFKNYLQQRU 
För att förenkla den fortsatta resultatredovisningen och jämförelser sins
emellan har ovanstående fem kategorier fördelats på tre grupper utifrån
kön och vem man har sex med enligt ovan, oavsett hur personerna själ-
va definierar sin sexuella identitet (se särskild fråga nedan). De tre
grupperna är homo- och bisexuella män (HBS män), heterosexuella
män (HT män) och kvinnor (heterosexuella och bisexuella) som för-
delar sig enligt följande:
 +%6PlQ 
 +7PlQ 
 .YLQQRU 
Ålder
Medelåldern för homo- och bisexuella män var 36 år, medan den var 32
år för heterosexuella män och 27 år för kvinnorna. Fyra homosexuella
män har inte uppgivit sin ålder.
Medelålder Variationsvidd Median
HBS män (n=118) 36 år 19–75 år 34 år
HT män (n=27) 32 år 16–60 år 30 år
Kvinnor (n=51) 27 år 16–50 år 26 år
Sexuell identitet och öppenhet
På frågan om man uppfattar sig själv som heterosexuell (HT), bisexuell
(BS), homosexuell (HS), eller "vet ej" har följande svar erhållits:
HBS män (n=122) HT män (n=27) Kvinnor (n=51)
HS 103 HT 26 HT 47
BS 15 Vet ej 1 BS 1
Vet ej 3 Vet ej 3
Transsexuell 1
Side 867 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD25
Av de som hänförts till gruppen homo- och bisexuella män (se s. 24),
definierar sig 84 procent som homosexuella och 12 procent som bi-
sexuella, medan tre män inte vet vilken sexuell identitet de har och en
man uppfattar sig som transsexuell. Av männen med enbart heterosexu-
ella kontakter har en man svarat att han inte vet vilken hans sexuella
identitet är och bland kvinnorna uppfattar sig en som bisexuell och tre
vet inte vilken sexuell identitet de har.
De män som uppfattar sig som homo- eller bisexuella har gjort en
bedömning av hur många personer i deras närhet (familj, släkt, vänner,
arbets-/studiekamrater etc.) som känner till deras sexuella läggning:
− SURFHQW bedömde att WUHIMlUGHGHODU eller DOOD har kännedom.
− SURFHQW bedömde attHQIMlUGHGHO eller KlOIWHQ har kännedom.
− SURFHQW (fjorton män) uppgav att LQJHQ har kännedom eller att de
inte vet om någon känner till deras homo- eller bisexualitet.
En annan fråga, som kan ha samband med graden av öppenhet, är om
man är medlem i någon förening eller organisation för homo- eller
bisexuella. Den kan också ha viss betydelse för i vilken utsträckning
man nåtts av de hivpreventiva informationskampanjer som bedrivits via
sådana föreningar.  SURFHQW av de homo- och bisexuella männen
(n = 19) svarade att de är medlemmar i en sådan förening och SUR
FHQW svarade att de tidigare varit medlemmar men inte är det nu. Av de
män som bedömde att tre fjärdedelar eller alla i deras närhet känner till
deras sexuella läggning, är 73 procent medlemmar, eller har tidigare
varit, i en förening/organisation för homo- och bisexuella. Av de fjor-
ton männen som uppgav att ingen har kännedom eller att de inte vet om
någon känner till deras homo- eller bisexualitet är fyra (29 procent)
medlemmar eller har varit i en sådan förening.
Sexuell livsstil
För att få en uppfattning om hur många av besökarna på mottagning-
arna som lever i en fast relation respektive lever utan relation men med
tillfälliga sexuella kontakter har de fått beskriva sin nuvarande sexuella
livsstil som den varit under den senaste månaden innan hivtestningen.
39 procent av de homo- och bisexuella männen har enbart tillfälliga
kontakter medan 29 procent lever med fast partner utan andra sexuella
kontakter och 22 procent lever i en fast relation men har även tillfälliga
sexuella kontakter vid sidan av förhållandet. Nästan hälften av de hete-
rosexuella männen och kvinnorna lever med fast partner och har inga
tillfälliga kontakter vid sidan om denna relation. 22 procent av de hete-
Side 868 af 1375
26%LODJD SOU 1999:51
rosexuella männen lever i en fast relation och har också tillfälliga kon-
takter vid sidan om relationen, medan endast åtta procent av kvinnorna
lever på ett sådant sätt.
HBS män
(n = 122)
HT män
(n = 27)
Kvinnor
(n = 51)
Inga sexkontakter 10 % 22 % 29 %
Fast partner 29 % 45 % 47 %
Fast + tillfälliga 22 % 22 % 8 %
Enbart tillfälliga 39 % 11 % 16 %
Hur många sexpartner hade besökarna i genomsnitt haft under den se-
naste tolvmånadersperioden? De homo- och bisexuella männen hade i
genomsnitt haft åtta partner, medan de heterosexuella männen hade
haft fyra och kvinnorna tre partner. Några enstaka män med ett stort
antal partner drar upp medelvärdet både bland heterosexuella och
homo- och bisexuella män, varför medianvärdet ger en bättre bild av
partnerfrekvensen. För de homo- och bisexuella männen var medi-
anvärdet fem partner, för de heterosexuella männen två partner och för
kvinnorna var medianen tre partner.
$QWDOVH[SDUWQHU
Medelvärde Variationsvidd Median
HBS män (n=117) 8 st 0–50 st 5 st
HT män (n=27) 4 st 0–25 st 2 st
Kvinnor (n=51) 3 st 0–10 st 3 st
Bland männen, oavsett sexuell inriktning, är det vanligast att man träf-
far sina sexpartner på ett diskotek, medan kvinnorna träffar dem hos
vänner och näst vanligast på diskotek. Barer, resor och hemma hos vän-
ner är också vanliga mötesplatser för homo- och bisexuella män, följt
av videoklubbar och badhus/badplatser. Heterosexuella män och kvin-
nor träffar också sina partner på arbetet eller i skolan, något som är
ovanligare bland homo- och bisexuella män.
Vissa skillnader finns beträffande var man träffar en fast partner och
en tillfällig partner. Vanligaste platsen för att träffa en fast partner är
för homo- och bisexuella män på diskotek och barer även om de också
är de vanligaste mötesplatserna för tillfälliga kontakter. Hos vänner och
på arbetet/i skolan är också platser där man träffar sin fasta partner. På
resor, videoklubbar, badhus/badplatser och i parker träffar man nästan
bara tillfälliga partner. För heterosexuella kvinnor och män är det
vanligast att man träffar sina fasta partner på arbetet/skolan och hos
Side 869 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD27
vänner, men också på diskotek. Tillfälliga partner träffar man främst på
resor, barer och diskotek.
'HVH[YDQOLJDVWHP|WHVSODWVHUQD
HBS män HT män Kvinnor
Diskotek 73 Diskotek 12 Vänner 34
Bar 50 Vänner 12 Diskotek 29
Resor 48 Arb/skola 9 Arb/skola 20
Vänner 36 Resor 8 Resor 16
Videoklubb 34 Bar 6 Bar 16
Bad 29 Annons 4 Restaurang 8
Partnerns hivstatus
Av de besökare som lever i en fast parrelation, uppgav 71 procent av de
homo- och bisexuella männen att partnern är hivnegativ, medan 10 pro-
cent lever med en hivpositiv man. 19 procent lever med en otestad part-
ner eller känner inte till sin partners hivstatus. Av heterosexuella män
känner hälften inte till partnerns hivstatus och bland kvinnorna är mot-
svarande andel en tredjedel. En kvinna, men ingen heterosexuell man,
lever med en hivpositiv partner.
Hivneg. partner Hivpos. partner Ej testad/vet ej
HBS män (n=58) 41 (71 %) 6 (10 %) 11 (19 %)
HT män (n=18) 9 (50 %) – 9 (50 %)
Kvinnor (n=27) 17 (63 %) 1 (4 %) 9 (33 %)
Om hivtestning
Erfarenhet av hivtestning var stor i alla tre grupperna. Hela 88 procent
av de homo- och bisexuella männen hade hivtestat sig en eller flera
gånger innan det nu aktuella testtillfället. Motsvarande andel av de he-
terosexuella männen var 59 procent och av kvinnorna 61 procent. Me-
dianvärdet för antalet tidigare test var bland de homo- och bisexuella
männen fyra, för kvinnorna tre och för de heterosexuella männen två.
Det är tydligt att en stor andel av besökarna på de båda mottagningarna
hivtestat sig upprepade gånger.
Resultatet kan jämföras med den befolkningsbaserade sexualvane-
studien "Sex i Sverige – om sexuallivet i Sverige 1996" (Uppsala 1997).
Av de 2 600 som deltog i studien hade 14 procent av både kvinnor och
Side 870 af 1375
28%LODJD SOU 1999:51
män någon gång hivtestat sig, och av dem hade tre procent testat sig
mer än en gång (s. 268).
Tidigare test Medeltal Variationsvidd Median
HBS män
(n=122)
88 % 4,7 ggr 2–10 ggr 4 ggr
HT män
(n=27)
59 % 2,6 ggr 2–4 ggr 2 ggr
Kvinnor
(n=51)
61 % 3,3 ggr 1–15 ggr 3 ggr
På både Venhälsans kvällsmottagning och Klara HIV-mottagning testar
man sig anonymt. I stället för namn och personnummer används en s.k.
reservkod bestående av ett årtal följt av sex slumpvisa siffror. I enkä-
tens sista fråga lämnas utrymme för synpunkter på respektive mottag-
ning. Flera av besökarna har där påpekat att det är bra med anonym
testning, och att de inte skulle vilja gå till en mottagning där de inte är
anonyma. Men hur många av besökarna skulle avstå från hivtestning
om det inte fanns möjlighet att testa sig anonymt? 38 procent av de
homo- och bisexuella männen svarar att de skulle avstå eller inte vet
om de skulle vilja testa sig. 31 procent av de heterosexuella männen
och 22 procent av kvinnorna svarar samma sak, men andelen som sva-
rar att de skulle avstå är betydligt lägre i dessa två grupper jämfört med
de homo- och bisexuella männen.
$YVWnVMlOYIUnQKLYWHVWQLQJ
Avstå Vet ej Ej avstå
HBS män (n=116) 28 % 10 % 62 %
HT män (n=26) 4 % 27 % 69 %
Kvinnor (n=50) 4 % 18 % 78 %
Andelen besökare som tror att andra personer skulle avstå om det inte
gick att hivtesta sig anonymt är stor i samtliga tre grupper. Hela 80 pro-
cent av homo- och bisexuella män tror att andra skulle avstå från test-
ning, vilket också 54 procent av de heterosexuella männen tror och 61
procent av kvinnorna.
$QGUDDYVWnIUnQKLYWHVWQLQJ
Avstå Vet ej Ej avstå
HBS män (n=116) 80 % 20 % –
HT män (n=26) 54 % 42 % 4 %
Kvinnor (n=49) 61 % 33 % 6 %
Side 871 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD29
Sexuellt överförbara sjukdomar
Många av besökarna har haft en eller flera sexuellt överförbara sjukdo-
mar (STD). Nästan hälften av de homo- och bisexuella männen har haft
det och en tredjedel av de heterosexuella männen, samt en fjärdedel av
kvinnorna. Gonorré är vanligaste STD bland homo- och bisexuella
män, medan klamydia är vanligast bland kvinnorna och kondylom
bland de heterosexuella männen.
HBS (n=98) HT män (n=27) Kvinnor (n=51)
46 % 33 % 25 %
Upplevelse av sexuallivet
67 procent av homo- och bisexuella män och 68 procent heterosexuella
män respektive kvinnor svarar att de upplever sitt nuvarande sexualliv
som tillfredsställande eller ganska tillfredsställande.
Tillfreds. Ganska
tillfreds.
Ganska
otillfreds.
Otillfreds.
HBS män (n=122) 33 % 34 % 19 % 14 %
HT män (n=25) 36 % 32 % 16 % 16 %
Kvinnor (n=51) 31 % 37 % 20 % 12 %
44 procent av homo- och bisexuella män anser att upplevelsen av sexu-
allivet påverkas av risken för att bli hivsmittad. 35 procent av de hete-
rosexuella männen och 33 procent av kvinnorna anser också detta.
3nYHUNDVXSSOHYHOVHQDYVH[XDOOLYHWDYULVNHQI|UKLY"
Ja Kanske Nej Vet ej
HBS män (n=122) 44 % 21 % 30 % 5 %
HT män (n=25) 35 % 19 % 35 % 11 %
Kvinnor (n=51) 33 % 16 % 47 % 4 %
Flera av de homo- och bisexuella männen har kommenterat hur de an-
ser att risken för hiv påverkar deras upplevelse av sexuallivet, och de
skriver bl.a. följande: "Man vågar inte göra allt man vill, t.ex. suga utan
kondom", "Lite tråkigt och fantasilöst", "Kan ibland vid sexkontakt bli
blockerad" och "Jag är rädd för att träffa människor p.g.a. hivrisken".
Side 872 af 1375
30%LODJD SOU 1999:51
Hivkunskaper och riskbedömning
En övervägande del, 59 procent, av de homo- och bisexuella männen
anser att de har bra eller mycket bra kunskaper om hiv och säkrare sex.
Endast 6 procent anser att kunskaperna är ganska dåliga eller otillräck-
liga. Av kvinnorna anser nästan lika många, 54 procent, att de egna
kunskaperna är bra eller mycket bra, och 12 procent att de är ganska
dåliga eller otillräckliga. De heterosexuella männen skiljer sig från de
andra två grupperna. Betydligt färre, 29 procent, anser sig ha bra eller
mycket bra kunskaper, medan 23 procent anser att kunskaperna är
ganska dåliga, otillräckliga eller rent av dåliga eller obedömbara.
HBS
(n=122)
HT män
(n=25)
Kvinnor
(n=51)
Bra – mkt bra 59 % 29 % 54 %
Ganska bra/tillräckliga 34 % 45 % 34 %
Ganska dåliga/otillräckliga 6 % 15 % 12 %
Dåliga/vet ej – 8 % –
Besökarna har också fått bedöma hur stor risken är att de är hivsmittade
nu och att de blir smittade i framtiden. P.g.a. att enkäten lämnats ut före
hivtestningen på Venhälsan, medan Klara HIV-mottagning lämnat ut
enkäten i samband med provsvaret, så försvåras möjligheten att göra
adekvata jämförelser mellan de tre grupperna, även om flertalet Klara-
besökare förmodligen har uppfattat att riskbedömningen avsåg tidpunk-
ten för hivtestningen och inte efter det hivnegativa beskedet. Här redo-
visas därför svaren separat för de homo- och bisexuella männen som
besökt Venhälsan, eftersom de personer som besökt Klara-mottag-
ningen kan ha ändrat sin riskbedömning efter att de fick sitt hivnegativa
besked.
Så pass många som 19 procent av homo- och bisexuella män som
besökte Venhälsan bedömer att det inte finns någon risk att de är hiv-
smittade, och 70 procent bedömer risken som liten, medan endast
6 procent (6 personer) bedömer risken som stor. Många bedömer alltså
att det inte finns någon risk alls, och det stora flertalet att risken är
liten, men ändå väljer de att hivtesta sig, ofta med jämna mellanrum.
Detta kan tyda på att många i gruppen homo- och bisexuella män testar
sig mer eller mindre rutinmässigt för att få bekräftat att man inte är
smittad, och inte för att man tror att man skulle kunna vara smittad.
Några kanske testar sig för att de har träffat en partner som vill att man
går och testar sig tillsammans, men de tror inte själva att de kan vara
smittade. Två tredjedelar av de män som bedömer att det inte finns
någon risk att de är smittade lever i ett fast förhållande.
Side 873 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD31
5LVNQX"
Ingen Liten Stor Vet ej
9HQKlOVDQ:
HBS män (n=99) 19 % 70 % 6 % 5 %
.ODUD:
HBS män (n=20) 25 % 65 % 10 % –
HT män (n=26) 27 % 58 % 7,5 % 7,5 %
Kvinnor (n=49) 49 % 47 % 4 % –
Risken att i framtiden bli hivsmittad bedöms som liten eller ingen av de
allra flesta som besvarat frågan. Enstaka personer i varje grupp har
dock bedömt risken som stor och några män, såväl homo-/bisexuella
som heterosexuella, kan inte bedöma den framtida risken.
5LVNVHGDQ"
Ingen Liten Stor Vet ej
9HQKlOVDQ:
HBS män (n=99) 15 % 72 % 1 % 11 %
.ODUD:
HBS män (n=20) 9,5 % 81 % – 9,5 %
HT män (n=26) 22 % 52 % 7 % 19 %
Kvinnor (n=49) 20 % 69 % 2 % –
Att fråga och informera om hiv
Hälften av de homo- och bisexuella männen har svarat att de inte bru-
kar fråga en ny sexpartner om han har hiv. Drygt hälften av de hetero-
sexuella männen brukar inte heller fråga om detta, men kvinnor däre-
mot frågar i större utsträckning sina sexpartner; 62 procent brukar fråga
eller gör det ibland.
15 homo- och bisexuella män som svarat att de inte brukar fråga om
en ny sexpartner har hiv, kommenterar nästan samstämmigt sitt svar
med att de har säkrare sex och därför inte finner någon anledning att
fråga. En man har dock svarat att han inte brukar fråga eftersom han
tror att sexpartnern skulle berätta om han hade hiv utan att frågan först
ställdes.
Side 874 af 1375
32%LODJD SOU 1999:51
)UnJDQ\VH[SDUWQHURPKLY
Ja Ibland Nej
HBS män (n=119) 25 % 25 % 50 %
HT män (n=24) 25 % 21 % 54 %
Kvinnor (n=50) 40 % 22 % 38 %
En överväldigande majoritet av besökarna tror LQWH att hivpositiva alltid
informerar sina sexpartner om sin hivinfektion. Endast sex homo- och
bisexuella män och en kvinna har svarat att de tror att hivpositiva alltid
informerar. Några har kommenterat varför de tror att hivpositiva inte
alltid informerar. Bl.a. skriver de att hivpositiva är rädda att bli avvi-
sade om de berättar, men ett par män tror att det finns hivpositiva som
medvetet vill sprida smitta för att hämnas.
,QIRUPHUDUDOOWLGKLYSRVLWLYD"
Ja Kanske Nej Vet ej
HBS män (n=122) 5 % 4 % 86 % 5 %
HT män (n=26) – 19 % 69 % 12 %
Kvinnor (n=51) 2 % 2 % 94 % 2 %
Även om besökarna inte tror att hivpositiva alltid informerar om sin
hivinfektion vid sexuella kontakter, så tycker flertalet att de skall göra
det. Av de homo- och bisexuella männen tycker 67 procent att de alltid
skall informera, och av de heterosexuella männen och kvinnorna anser
88 procent respektive 94 procent detsamma. Men 22 procent av homo-
och bisexuella män har svarat att de inte tycker att hivpositiva alltid
skall informera eller att de inte vet om hivpositiva skall informera. Mer
än hälften av dessa (56 %) har i en följdfråga svarat att de har egen er-
farenhet av att en sexpartner informerat om att han är hivpositiv.
6NDOODOOWLGKLYSRVLWLYDLQIRUPHUD"
Ja Kanske Nej Vet ej
HBS män (n=122) 67 % 11 % 16 % 6 %
HT män (n=26) 88 % 8 % – 4 %
Kvinnor (n=51) 94 % 2 % 2 % 2 %
Så pass stor andel som 31 procent av de homo- och bisexuella männen
har varit med om att en sexpartner berättat att han är hivpositiv. En
kvinna hade också varit med om att en sexpartner informerat om sin
hivinfektion, men ingen heterosexuell man hade denna erfarenhet.
Side 875 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD33
9DULWPHGRPDWWKLYSRVLWLYSDUWQHUEHUlWWDW"
HBS (n=122) HT män (n=25) Kvinnor (n=51)
Ja 31 % – 2 %
Nej 69 % 100 % 98 %
På en följdfråga om hur de reagerade på att en sexpartner berättat att
han är hivpositiv har 36 av 38 homo- och bisexuella män med sådana
erfarenheter svarat. En tredjedel beskriver reaktionen i negativa orda-
lag: "blev ledsen och lite rädd", "chockad och väldigt ledsen", "skräck
– men jag ville inte visa det", "hjälplöshet – hopplöshet". Några av dem
tillägger också att de inte hade någon sex: "kände mig avståndstagande
och ville ha kläderna på hela tiden", "avstod från all sex – kramades ba-
ra och gick utan att tala om återseende". En man beskriver sin reaktion
på informationen så här: "Avtändande... Det blev så konstigt. Jag hade
hellre velat att han låtit bli eftersom jag ändå har säkrare sex... ". De
övriga männen lämnar neutrala eller positiva kommentarer: "Reagerade
inte så mycket – behandlar alla som om de vore hivpositiva", "uppskat-
tade ärligheten", "tyckte att det var väldigt modigt av honom att berät-
ta", "tryggare att veta än att inte veta" och "bra – vi hade mycket trevlig
och säker sex! ".
Hur många av besökarna skulle ha sex med en person som informe-
rat om att han är hivpositiv? 31 procent av de homo- och bisexuella
männen har svarat att de skulle ha sex med någon som berättat att han
är hivpositiv. 41 procent svarar att de kanske skulle eller inte vet om de
skulle ha sex med någon som är hivpositiv. En minoritet, 28 procent,
svarar att de inte skulle ha sex med en person som är hivpositiv. Av de
heterosexuella männen och kvinnorna svarar däremot 77 respektive 78
procent att de inte skulle ha sex med någon som är hivpositiv.
6NXOOHKDVH[PHGKLYSRVLWLY"
Ja Kanske Nej Vet ej
HBS män (n=122) 31 % 28 % 28 % 13 %
HT män (n=26) – 8 % 77 % 15 %
Kvinnor (n=51) 4 % 4 % 78 % 14 %
Att ha oskyddad sex med en person som har hivtestat sig och säger sig
vara hivnegativ, svarar 23 procent av de homo- och bisexuella männen
att de skulle, men hälften av männen skulle inte ha det. Av de hetero-
sexuella männen skulle bara 7 procent avstå från oskyddad sex, medan
andelen är större bland kvinnorna; 26 procent. De kvinnor som kom-
menterat varför de inte skulle ha oskyddad sex med en person som är
hivtestad pekar på att det finns andra sexuellt överförbara sjukdomar
Side 876 af 1375
34%LODJD SOU 1999:51
och graviditet att skydda sig mot, eller att de avser sex med tillfällig
partner.
2VN\GGDGVH[PHGKLYWHVWDG"
Ja Kanske Nej Vet ej
HBS män (n=122) 23 % 24 % 49 % 4 %
HT män (n=26) 56 % 33 % 7 % 4 %
Kvinnor (n=51) 37 % 31 % 26 % 6 %
Flertalet av de homo- och bisexuella männen som kommenterat varför
de skulle ha oskyddad sex med en person som säger sig vara hivnega-
tiv, skriver att de avser en stadig partner som de litar på. Några har
kommenterat att de inte skulle ha oskyddad analsex, och ett par skriver
att de vill se testresultatet, medan en man svarat: "Bara om jag är full
och självdestruktiv".
Flertalet homo- och bisexuella män, 72 procent, skulle inte ha
oskyddad sex med en person som inte har hivtestat sig. Av de hetero-
sexuella männen skulle 30 procent avstå från oskyddad sex och av
kvinnorna skulle nästan hälften, 47 procent, avstå.
Tio homo- och bisexuella män (8 procent) har svarat att de skulle ha
oskyddad sex med en otestad person. Några har kommenterat sitt svar,
och flera av den påpekar att de inte skulle ha oskyddad analsex. En
man skriver att han skulle ha oskyddad sex om partnern vet att han inte
utsatt sig för smittrisk.
2VN\GGDGVH[PHGRWHVWDG"
Ja Kanske Nej Vet ej
HBS män (n=122) 8 % 16 % 72 % 4 %
HT män (n=27) 22 % 41 % 30 % 7 %
Kvinnor (n=51) 10 % 37 % 47 % 6 %
Alkohol och andra droger vid sexkontakter
97 procent av de homo- och bisexuella männen hade haft sex med nå-
gon under den senaste tremånadersperioden. Detsamma gäller för 89
procent av männen och 84 procent av kvinnorna. Dessa har besvarat
några frågor om alkohol- och droganvändning i samband med sex.
58 procent av homo- och bisexuella män har svarat att de vid något
tillfälle druckit alkohol i samband med sex i sådan mängd att de blev
påverkade. Av dessa ansåg 37 procent att det hade inverkan på vilken
typ av sex som de hade vid detta tillfälle. Flera av dem har beskrivit på
Side 877 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD35
vilket sätt alkoholen påverkat och de flesta anser att den lett till mindre
försiktighet och mer osäker sex, eller som en man uttrycker det:
"Oooops – varför använde man inte kondom, tänker man när man nykt-
rar till". Ett par män menar dock att det blev mer ohämmad sex, men
knappast mer riskfylld.
Något fler av de heterosexuella männen och kvinnorna, 67 procent
respektive 63 procent, har svarat att de varit påverkade av alkohol i sam-
band med sex. Av dessa så uppger 38 procent av männen och 23 pro-
cent av kvinnorna att detta hade inverkan på vilken typ av sex de hade.
Flera av kvinnorna har kommenterat att de inte skulle ha haft sex över-
huvud taget om de inte varit alkoholpåverkade, och att de blev mindre
försiktiga och mer vågade.
HBS (n=117) HT män (n=24) Kvinnor (n=41)
Alkohol 58 % 67 % 63 %
,QYHUNDQ   
34 procent av de homo- och bisexuella männen hade i samband med
sex använt poppers (amyl/bytylnitrit) som sniffas i stämningshöjande
och sexuellt upphetsande syfte. 35 procent av dessa har svarat att det
hade inverkan på vilken typ av sex de hade. Ett par män menar att det
leder till ökat risktagande och en man fick "huvudvärk och tappade sex-
lusten" medan övriga framhåller de positiva effekter som de upplevt av
att använda poppers: "mer ohämmat", "mer lustkänsla", "mer intensivt"
osv.
HBS (n=118) HT män (n=24) Kvinnor (n=42)
Poppers 34 % 4 % –
,QYHUNDQ  ±
Tio homo- och bisexuella män (8 procent) har använt andra droger i
samband med sex. Medelåldern för dessa män skiljer sig inte från övri-
ga i gruppen. Flera av dem har använt flera olika droger, men vanligast
är amfetamin, LSD och ecstacy. Ett par män har också använt kokain
och heroin och en har använt opium. Sex av tio menar att narkotikan
påverkade vilken typ av sex de hade. Två män skriver att narkotikan
ledde till oskyddad sex, medan två andra skriver att det ledde till
"ohämmad" eller "manisk" sex. En man skriver att "vi kunde inte ha
sex". En 21-årig heterosexuell man har använt LSD, ecstacy och heroin
i samband med sex, och en 17-årig kvinna har använt ecstacy.
Side 878 af 1375
36%LODJD SOU 1999:51
HBS (n=118) HT män (n=24) Kvinnor (n=40)
Narkotika 8 % 4 % 2 %
,QYHUNDQ   ±
Smittskyddslagstiftning om hiv
Hur väl känner besökarna som kommer för att hivtesta sig till smitt-
skyddslagen och övriga bestämmelser som omgärdar hiv (inkl. Social-
styrelsens tillämpningsföreskrifter)? De har fått markera om de känner
till innebörden av fem olika regler som sammanfattas i enkäten.
− 59 procent av de homo- och bisexuella männen (n=122), 52 procent
av de heterosexuella männen (n=27) och 47 procent av kvinnorna
(n=51) känner till att: 'HQVRPPLVVWlQNHUDWWKDQKRQNDQ YDUD
KLYVPLWWDGlUVN\OGLJDWWXWDQGU|MVPnOV|NDOlNDUHRFKWHVWDVLJ
− 74 procent av homo- och bisexuella män, 63 procent av heterosexu-
ella män och hela 82 procent av kvinnorna känner till bestämmel-
serna om kontaktspårning: 'HQVRPlUKLYVPLWWDGPnVWHPHGYHUND
WLOODWWGHSHUVRQHUNDQNRQWDNWDVVRPNDQKDVPLWWDWKRQRPKHQQH
HOOHUVRPKDQKRQNDQKD|YHUI|UWKLYWLOO2PHQVH[SDUWQHULQWH
K|UVDPPDU NDOOHOVHQ WLOO WHVWQLQJ KDU VPLWWVN\GGVOlNDUHQ UlWW DWW
EHJlUDSROLVKlPWQLQJRFKWYLQJDKRQRPKHQQHWLOOWHVWQLQJ
− De bestämmelser som en hivpositiv patient har att följa är också
bekanta för majoriteten av besökarna. 61 procent av homo- och
bisexuella män och lika stor andel av kvinnorna samt 48 procent av
heterosexuella män känner till att: 'HQVRPlUKLYVPLWWDGInULQWH
KDDQDODRUDODHOOHUYDJLQDODVDPODJXWDQDWWI|UVWLQIRUPHUDVH[X
DOSDUWQHUQRPVLQKLYLQIHNWLRQ
− Något färre, hälften (51 procent) av de homo- och bisexuella män-
nen, 37 procent av de heterosexuella männen och 45 procent av
kvinnorna har svarat att de känner till att: 'HQVRPlUKLYVPLWWDG
PnVWHDQYlQGDNRQGRPYLGDQDODRUDODHOOHUYDJLQDODVDPODJ
− Möjligheten att tvångsisolera en hivpositiv person som lever smitt-
farligt är något som majoriteten av besökarna känner till. 79 procent
av de homo- och bisexuella männen, 56 procent av de heterosexu-
ella männen och 55 procent av kvinnorna vet att: (Q KLYVPLWWDG
SHUVRQ VRP PDQ KDU DQOHGQLQJ DQWD LQWH I|OMHU I|UKnOOQLQJVUHJ
OHUQDNDQSnVPLWWVN\GGVOlNDUHQVEHJlUDQDYOlQVUlWWHQG|PDVWLOO
WYnQJVLVROHULQJ
Side 879 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD37
Attityder till smittskyddslagstiftningen
I debatten om hiv och prevention i framförallt gruppen homo- och
bisexuella män, har smittskyddslagens eventuella inverkan på preven-
tionen länge diskuterats. Bl.a. har uttryckts farhågor att en del män
skulle avstå från hivtestning p.g.a. rädsla för smittskyddslagen och de
konsekvenser den för med sig för den som befinns vara hivpositiv.
P.g.a. denna pågående diskussion om smittskyddslagen och dess even-
tuella konsekvenser för det hivpreventiva arbetet, har besökarna fått ta
ställning till fyra påståenden, efter att i föregående fråga ha fått bestäm-
melserna om hiv presenterade i sammanfattning.
Det första påståendet vill fånga diskussionen om att lagen kan tän-
kas ha en rent hivpreventiv effekt genom att människor av rädsla för la-
gens konsekvenser inte skulle utsätta sig för risken att smittas. Frågan
kan tyckas vara märklig eftersom man rimligtvis borde vara räddare för
att smittas av hiv och de konsekvenser för liv och hälsa som sjukdomen
medför, än för vad smittskyddslagen och dess följdbestämmelser kan
innebära för den hivpositive. Ungefär en femtedel av besökarna (18–20
procent) har svarat att de helt instämmer i påståendet:
6PLWWVN\GGVODJHQV EHVWlPPHOVHU J|U DWW MDJ XQGYLNHU DWW XWVlWWD
PLJI|UULVNHQDWWEOLKLYVPLWWDG
Här skiljer sig inte de tre grupperna åt, men det är fler homo- och bi-
sexuella män som tar helt eller delvis avstånd från påståendet (46 pro-
cent), än vad det är bland heterosexuella män (24 procent) och kvinnor
(32 procent). Många har svarat att de inte kunnat ta ställning till påstå-
endet (22–32 procent), och kanske har påståendet känts så främmande
eller svårbegripligt för en del av besökarna att man därför tolkat det
annorlunda än vad som var avsikten. Emellertid har många också pas-
sat på att lämna sina åsikter om smittskyddslagen i en öppet ställd fråga
om synpunkter på lagen. Bl.a. skriver en homosexuell man:
"Smittskyddslagen gör inte att någon undviker att bli smittad. Det är
rädslan för att bli dödligt sjuk som är avskräckande."
HBS (n=117) HT män (n=25) Kvinnor (n=49)
Instämmer helt 19 % 20 % 18 %
Instämmer delvis 13 % 24 % 25 %
Tar delvis avstånd 14 % 8 % 7 %
Helt avstånd 32 % 16 % 25 %
Kan ej ta ställning 22 % 32 % 25 %
Det har också spekulerats i att smittskyddslagen och bestämmelserna
som omgärdar en hivpositiv person skulle kunna invagga människor i
en falsk trygghet – en föreställning om att det inte finns någon risk att
Side 880 af 1375
38%LODJD SOU 1999:51
smittas av någon som är hivpositiv eftersom denne måste ändra sex-
beteende och följa sina förhållningsregler. Annars är han en brottsling
som kan dömas till tvångsisolering om han lever smittfarligt. Besökar-
na har därför fått ta ställning till påståendet:
3JDVPLWWVN\GGVODJHQVnlUULVNHQOLWHQDWWEOLVPLWWDGDYQnJRQ
VRPNlQQHUWLOOVLQKLYLQIHNWLRQ
Endast några få av besökarna (4–6 procent) instämmer helt i detta
påstående, medan majoriteten (54–59 procent) tar helt eller delvis av-
stånd.
HBS (n=117) HT män (n=26) Kvinnor (n=50)
Instämmer helt 6 % 4 % 6 %
Instämmer delvis 11 % 15 % 28 %
Tar delvis avstånd 14 % 23 % 24 %
Helt avstånd 45 % 35 % 30 %
Kan ej ta ställning 24 % 23 % 12 %
Det finns en farhåga att en del människor som utsatt sig för risk att
smittas av hiv, skulle avstå från att hivtesta sig p.g.a. smittskyddslagen
och de negativa konsekvenser som den kan upplevas medföra för den
som befinns vara hivpositiv, t.ex. Särskilt i gruppen homo- och bisexu-
ella män har man misstänkt att det finns män som skulle avstå från test-
ning av denna anledning. Lagen har därför uppfattats som ett hinder i
det hivpreventiva arbetet i Sverige, där hivtestning och identifiering av
hivpositiva personer ansetts vara en viktig metod, eftersom den som
känner till sin hivinfektion förutsätts inte föra smittan vidare.
Besökarna har p.g.a. ovannämnda tankar fått ta ställning till påstå-
endet:
6PLWWVN\GGVODJHQV EHVWlPPHOVHU J|U DWW MDJ VNXOOH OnWD EOL DWW
KLYWHVWDPLJRPMDJYHUNOLJHQWURGGHDWWMDJYDUKLYVPLWWDG
Något mer än varannan homo- och bisexuell man tar helt avstånd
från påståendet, men drygt 21 procent av de homo- och bisexuella män-
nen instämmer helt eller delvis i att de p.g.a. smittskyddslagen skulle
låta bli att testa sig om de verkligen trodde att de var hivsmittade. Även
16 procent av de heterosexuella männen och 8 procent av kvinnorna
instämmer helt eller delvis.
Side 881 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD39
HBS (n=118) HT män (n=26) Kvinnor (n=49)
Instämmer helt 8 % 4 % 2 %
Instämmer delvis 13,5 % 12 % 6 %
Tar delvis avstånd 10 % – 8 %
Helt avstånd 55 % 65 % 82 %
Kan ej ta ställning 13,5 % 19 % 2 %
Det kan tyckas motsägelsefullt att samma personer som svarat att de
skulle avstå från testning, faktiskt hivtestat sig i samband med att de
fick frågeformuläret med dessa frågor. 76 procent av de homo- och
bisexuella männen som skulle låta bli att testa sig har bedömt risken att
de är hivsmittade som liten eller ingen, men två män har bedömt risken
som stor. Det händer dock nästan varje år att någon som testat sig ano-
nymt på Venhälsan eller Klara och som visar sig vara hivpositiv, inte
återkommer efter att ha fått sitt svar, alternativt inte hämtar ut sitt svar
överhuvud taget. Nästan hälften (48 procent) av männen som instäm-
mer helt eller delvis i påståendet har varit med om att en sexpartner be-
rättat att han är hivpostitiv. Det är alltså en större andel av dessa män
som har erfarenhet av att ha träffat en hivpositiv sexpartner än vad som
är fallet i hela gruppen homo- och bisexuella män (31 procent). Det
skulle kunna innebära att de i högre grad än andra har kommit i kontakt
med de svårigheter som många hivpositiva upplever t.ex. när de skall
uppfylla påbudet om informationsskyldigheten, vilket kan ha påverkat
deras ställningstagande. Något fler av dessa män, 48 procent jämfört
med 42 procent av hela gruppen homo- och bisexuella män, är också
medlemmar i någon förening eller organisation för homo- eller bisexu-
ella, och de har därför kanske närmare än andra kunnat följa den debatt
om smittskyddslagen och den kritik som bl.a. framförts av Riksförbun-
det för sexuellt likaberättigande (RFSL), men också från läkarhåll.
Att så många i gruppen homo- och bisexuella män tvekar eller helt
skulle avstå från hivtestning om de YHUNOLJHQ trodde att de var hivposi-
tiva kan tyda på att många uppfattar bestämmelserna om hiv som alltför
hotfulla. 27 män har lämnat synpunkter på dessa bestämmelser, varav
åtta framför positiva åsikter om lagen, bl.a.: "Bestämmelserna behövs
och skall vara så stränga som de är nu", "Allt måste göras för att för-
hindra att smitta sprids" och "Bra med möjligheten till anonym test-
ning". Flertalet, 19 män, framför dock negativa synpunkter på lagen,
bl.a.: "Var aktsam med förmynderi och registrering", "Lagen är hotfull
men hjälper inte, tvång och moralkakor hindrar inte hivepidemin",
"Man borde få vara anonym även efter hivpositivt test, som i USA",
"Information är bättre än kontroll och tvång", "Ansvaret bör delas lika
mellan positiva och negativa – hivnegativas ansvar borde också skrivas
in i lagen" och "Lagen lever lite vid sidan av den mänskliga naturen".
Side 882 af 1375
40%LODJD SOU 1999:51
Av de heterosexuella männen och kvinnorna som lämnat synpunkter
är betydligt fler, 15 av 21, positiva till smittskyddslagens
bestämmelser. De skriver bl.a.: "Tycker att de är ganska rimliga",
"Riktigt att hivpositiva hindras från att föra över sjukdom. Synd bara
att det skall behövas en lag – det borde ju vara självklart", "Mer
information om vad som står i bestämmelserna till allmänheten". Några
framför dock negativa synpunkter, bl.a.: "Att hämta någon med polis är
väl att ta i", "Tveksam till tvånget att uppge sina partner vid hivpositiv
test", och "Helt omöjligt att få folk att helt lyda sådana lagar".
Många av de homo- och bisexuella männen tror att andra skulle av-
stå från hivtestning. Hälften av männen instämmer helt eller delvis i
påståendet:
6PLWWVN\GGVODJHQVEHVWlPPHOVHUJ|UDWWMDJWURUDWWDQGUDVNXOOH
OnWDEOLDWWKLYWHVWDVLJRPGHYHUNOLJHQWURGGHDWWGHYDUKLYVPLWWDGH
Även hälften av de heterosexuella männen instämmer helt eller del-
vis, men bara 26 procent av kvinnorna.
HBS (n=118) HT män (n=26) Kvinnor (n=50)
Instämmer helt 15 % 4 % 2 %
Instämmer delvis 35 % 46 % 24 %
Tar delvis avstånd 9 % 19 % 14 %
Helt avstånd 15 % 12 % 32 %
Kan ej ta ställning 26 % 19 % 28 %
Partneruppföljning
Inställningen till kontaktspårning/partneruppföljning är positiv i alla tre
grupperna. Efter en kort information om kontaktspårning och möjlighe-
ten till anonymitet gentemot sina partner har hela SURFHQW av kvin-
norna och de heterosexuella männen svarat ja på frågan "Om Du be-
fanns vara hivpositiv, skulle Du då medverka så att alla Dina partner
kunde kallas till hivtestning?". Andelen homo- och bisexuella som sva-
rat ja är också hög; SURFHQW. De som svarat nej skriver i sin kom-
mentar bl.a.: "Vet inte vad kontakterna heter" och "Skulle hävda att jag
endast haft anonyma kontakter och sedan själv underrätta dem så att de
själva fick ta beslutet att testa sig".
Endast fem män (4 procent) i gruppen homo- och bisexuella män
har egen erfarenhet av att ha blivit kallade till hivtestning p.g.a. att de
uppgivits som partner till en hivpositiv person. Tre av dem har lämnat
en kommentar om vad de tyckte om detta: "Obehagligt men nödvän-
digt", "Helt OK och självklart" och "Mindre bra, eftersom jag skulle
resa bort". En av dessa män med egen erfarenhet av att ha blivit kallad
Side 883 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD41
till testning har på föregående fråga svarat att han inte skulle medverka
i partneruppföljningen om han befanns vara hivpositiv, utan han skulle
själv ta kontakt med sina partner och underrätta dem.
Det stora flertalet av de tillfrågade har svarat att de skulle vilja bli
kallade till rådgivning och testning om de ovetande haft sex med en
hivpositiv person. Endast 9 procent av de homo- och bisexuella män-
nen och 7 procent av de heterosexuella männen skulle inte vilja bli kal-
lade.
Ja Nej Vet ej
HBS män (n=121) 80 % 9 % 11 %
HT män (n=27) 82 % 7 % 11 %
Kvinnor (n=51) 96 % – 4 %
Sammanfattning
Enkäten besvarades av 200 personer som sökt för hivtestning på Ven-
hälsan och Klara HIV-mottagning under perioden september till no-
vember 1997. 122 av dem är homo- eller bisexuella män, 27 är hetero-
sexuella män och 51 är kvinnor.
Av de homo- och bisexuella männen bedömde 42 procent att hälften
eller färre i deras närmaste sociala omgivning känner till deras sexuella
läggning. 39 procent av männen har enbart haft tillfälliga sexuella kon-
takter den senaste månaden, medan 29 procent lever i en fast parrela-
tion utan andra sexuella kontakter och 22 procent har en fast partner
men också tillfälliga kontakter vid sidan om förhållandet. Av de hetero-
sexuella männen och kvinnorna lever 45 respektive 47 procent i en fast
relation utan andra sexuella kontakter. De senaste tolv månaderna hade
den genomsnittlige homo- och bisexuelle mannen haft fem partner
(medianvärde) medan heterosexuella män hade haft två partner och
kvinnorna tre. Sex homo- och bisexuella män och en kvinna lever med
en partner som vet om att han är hivpositiv.
Hela 88 procent av de homo- och bisexuella männen har tidigare
hivtestat sig en eller flera gånger och detsamma gäller för 59 procent av
de heterosexuella männen och 61 procent av kvinnorna. De utgör med
andra ord en grupp människor med ovanligt stor erfarenhet av hivtest-
ning. 38 procent av de homo- och bisexuella männen skulle avstå eller
vet inte om de skulle testa sig om det inte gick att vara anonym vid test-
tillfället. 31 procent av de heterosexuella männen och 22 procent av
kvinnorna är också tveksamma till testning eller skulle avstå om ano-
nymitet inte erbjöds.
Side 884 af 1375
42%LODJD SOU 1999:51
Majoriteten (59 procent) av de homo- och bisexuella männen bedö-
mer sina egna kunskaper om hiv och säkrare sex som bra eller mycket
bra. Ingen bedömer dem som dåliga. Endast sex av männen bedömer att
risken är stor att de är hivsmittade. 86 procent av de homo- och
bisexuella männen tror inte att hivpositiva alltid informerar om sin hiv-
infektion för sina sexpartner, men så pass många som 31 procent har
varit med om att en sexpartner berättat att han är hivpositiv. 67 procent
av männen anser att hivpositiva alltid skall informera. 59 procent
svarar att de skulle ha eller kanske skulle ha sex med en person som är
hivpositiv, medan bara sex heterosexuella män och kvinnor skulle
kunna tänka sig detta.
58 procent av de homo- och bisexuella männen har under de senaste
tre månaderna druckit alkohol i samband med sex i sådan mängd att de
varit påverkade, och 37 procent av dem ansåg att detta hade haft inver-
kan på vilken typ av sex de hade. De flesta ansåg att det lett till ett
större risktagande. Bland de heterosexuella besökarna på Klara HIV-
mottagning hade något fler, 67 procent av männen och 63 procent av
kvinnorna, varit alkoholpåverkade i samband med sex. 34 procent av de
homo- och bisexuella männen hade sniffat poppers och av dem ansåg
35 procent att detta haft inverkan på vilken typ av sex de hade haft,
men endast ett par personer ansåg att det lett till större risktagande. Tio
homo- och bisexuella män och en heterosexuell man och en kvinna ha-
de använt narkotika i samband med sex. Ecstacy och LSD var de vanli-
gaste drogerna bland dem.
Kännedom om den svenska smittskyddslagstiftningen och de före-
skrifter som gäller för hivpositiva personer är genomgående hög bland
besökarna på både Venhälsan och Klara HIV-mottagning. Bland annat
känner 74 procent av de homo- och bisexuella männen till att de som är
hivsmittade måste uppge namnen på sina partner och 79 procent känner
till att en person som inte följer sina förhållningsregler kan dömas till
tvångsisolering. Endast några få procent av besökarna tror att risken är
liten p.g.a. smittskyddslagen att smittas av någon som känner till sin
hivinfektion. Däremot är det relativt många, 21 procent, av de homo-
och bisexuella männen som instämmer helt eller delvis i påståendet att
"smittskyddslagens bestämmelser gör att jag skulle låta bli att hivtesta
mig om jag verkligen trodde att jag var hivsmittad". Även 16 procent
av de heterosexuella männen och 8 procent av kvinnorna instämmer
helt eller delvis. Många av dem har givit uttryck för att de uppfattar
bestämmelserna som hotfulla eller svåra att följa i sina egna synpunkter
på lagen.
Inställningen till partneruppföljning/kontaktspårning är positiv i alla
tre grupperna. 86 procent av de homo- och bisexuella männen och
96 procent av de heterosexuella besökarna har svarat att de skulle
Side 885 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD43
medverka om de befanns vara hivpositiva. En stor majoritet har också
svarat att de skulle vilja bli kallade till testning om de ovetande haft sex
med en hivpositiv person. Egen erfarenhet av att bli kallad till hivtest-
ning p.g.a. att de uppgivits som partner till hivpositiv har emellertid
bara fem homo- och bisexuella män.
Side 886 af 1375
SOU 1999:51 45
Bilaga 3
Tuberkulos och smittskyddslagen –
En sammanställning av 122 patienters
erfarenheter och synpunkter
/DUV2ORI/DUVVRQ
6SHFLDOLVWOlNDUH
Side 887 af 1375
46%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
Inledning...................................................................................47
7XEHUNXORVL6YHULJH............................................................47
7XEHUNXORVLYlUOGHQ ...........................................................47
6PLWWVSULGQLQJYLGWXEHUNXORV .............................................48
6PLWWVN\GGVODJHQRFKWXEHUNXORV ........................................48
8SSGUDJHWVV\IWH..................................................................48
*RGNlQQDQGHDYIRUVNQLQJVHWLNNRPPLWWp ...........................49
I undersökningen ingående personer........................................49
Metod .......................................................................................53
Resultat.....................................................................................53
5HVXOWDWDYVHHQGHWXEHUNXORVIRUPHU...................................53
5HVXOWDWDYVHHQGHGHXQGHUV|NWDSHUVRQHUQD.....................54
5HVXOWDWDYVHHQGHEHVNHGRPWXEHUNXORV ............................55
5HVXOWDWDYVHHQGHVPLWWVSnUQLQJXSSIDWWQLQJRP
VPLWWD RFKVPLWWNlOORU..........................................................55
5HVXOWDWDYVHHQGHVPLWWVN\GGVODJHQVUHJOHU.......................58
5HVXOWDWDYVHHQGHEHKDQGOLQJ.............................................59
5HVXOWDWYLGMlPI|UHOVHPHOODQGHVRPHMlUI|GGDL
6YHULJHRFKGHL6YHULJHI|GGD............................................59
5HVXOWDWYLGMlPI|UHOVHPHOODQNYLQQRURFKPlQ................60
Slutkommentar .........................................................................60
Tack..........................................................................................61
Bilaga 1.....................................................................................62
Bilaga 1b...................................................................................69
Bilaga 2.....................................................................................70
Bilaga 3.....................................................................................72
Bilaga 4.....................................................................................75
Side 888 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD47
Inledning
Tuberkulos i Sverige
I början av seklet var ett av sex dödsfall i Sveriges städer beroende på
tuberkulos och sjukdomen drabbade framförallt unga personer. Upp-
täckten av smittämnet, tuberkelbakterien, och förståelse för hur smittan
spreds, gav möjligheter till insatser mot sjukdomen. Vid sekelskiftet
byggdes flera sanatorier som bidrog till att begränsa smittspridningen
genom att där kunde de sjuka isoleras från övriga samhället. Sanatorie-
vården gav patienten näringsriktig kost, vila och möjlig medicinsk
vård. Senare under 1900-talet kunde det förebyggande arbetet
underlättas genom att BCG-vaccineringen introducerades. BCG-
vaccineringen blev allmän i Sverige på 1940-talet. I slutet av andra
världskriget producerades de första läkemedlen mot tuberkulos. I
Göteborg behandlades de första patienterna med läkemedlet PAS,
SDUDDPLQRVDOLF\OV\UD, 1944. PAS var framställt av Jörgen Lehman.
Förbättrade boende- och kostförhållanden i Sverige var dock den
viktigaste orsaken till att sjukdomen snabbt minskade i förekomst.
Tuberkulosincidensen har alltså minskat från 310/100 000 år 1944,
till 20/100 000 år 1974 och till 6,4/100 000 år 1995. Det var 20 054 nya
tuberkulosfall 1944 och 564 nya fall 1995. Antalet nya fall med tuber-
kulos har under 1990-talet legat mellan 500 och 600. Andelen av de ny-
insjuknade som är födda i Sverige är i stadigt minskande och var t.ex.
3,1/100 000 år 1995. Mer än hälften av de som insjuknar i tuberkulos
är födda utomlands, t.ex. 56 % av samtliga fall år 1995.
Över 80 % av de nya tuberkulosfallen har fått diagnosen efter att de
utretts p.g.a. symptom som feber, hosta och ofrivillig viktnedgång.
Några av dem har dock upptäckts vid miljöundersökning, dock van-
ligtvis färre än 5 %. Miljöundersökning innebär att den sjukes kontak-
ter, de som finns i patientens miljö, får genomgå en hälsokontroll med
lungröntgen och tuberkulintest.
Tuberkulos i världen
Tuberkulos är den infektionssjukdom som orsakar flest dödsfall hos vux-
na i hela världen. Världshälsoorganisationen uppskattar att 8–9 miljoner
människor årligen insjuknar i tuberkulos och att 3 miljoner människor
varje år dör i sjukdomen, varav 300 000 barn. I Östeuropa, såsom Balti-
kum, rapporteras en ökande tuberkulosincidens, där antalet nya fall år
1995 beräknades ligga på 40/100 000 inv. i Estland, 60/100 000 inv. i
Lettland och 64/100 000 i Litauen. Som framgått ligger incidensen i
Side 889 af 1375
48%LODJD SOU 1999:51
Sverige på ca 6/100 000 inv. Tuberkulos har fått en än allvarligare
karaktär under 90-talet p.g.a. att sjukdomen särskilt drabbar individer
som är hiv-infekterade och att alltfler stammar av tuberkelbakterien har
utvecklat resistens mot de vanliga tuberkulos-läkemedlen. Resistenta
stammar av tuberkulosbakterien är ett stort problem i Baltikum.
Smittspridning vid tuberkulos
Alla tuberkulosformer smittar ej. Den vanliga VPLWWNlOODQ är en tuber-
kulossjuk med lungtuberkulos och med tuberkelbakterier i sina upp-
hostningar. Den sjuke benämns då GLUHNWSRVLWLY, därför att tuberkelbak-
terierna vid specialfärgning av slemmet, är GLUHNW synliga vid mikrosko-
pisk undersökning. Alla patienter med lungtuberkulos är ej smittsam-
ma. I Sverige är 20–25 % av tuberkulospatienterna direktpositiva och
klart smittsamma. 6PLWWYlJHQ är att tuberkelbakterier från en hostande
tuberkulossjuk inandas av en person i den sjukes närhet. Man behöver
ej utveckla tuberkulos, VMXNGRP, efter det att man LQIHNWHUDWV med
tuberkelbacillen. I de fall där sjukdomen bryter ut sker det vanligen
inom de första fem åren efter smittotillfället. 6PLWWlPQHW, tuberkelbak-
terien, kan dock vara vilande i årtionden utan att den som LQIHNWHUDWV
har några som helst VMXNGRPVV\PSWRP eller är smittsam. Vid en s.k
reaktivering bryter sjukdomen ut.
Smittskyddslagen och tuberkulos
Tuberkulos regleras enligt Smittskyddslagen (1988:1472) och tuberku-
los tillhör den grupp av de smittsamma sjukdomarna som benämns
samhällsfarlig. Behandlande läkare skall göra anmälan om nytt fall av
tuberkulos till smittskyddsläkaren och SMI. Anmälningsplikt föreligger
även för läkare vid patologiskt laboratorium som ställer diagnosen vid
obduktion och läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som finner tu-
berkelbakterier vid provtagning. De patienter som har tuberkulos har,
liksom deras kontakter, samma rättigheter och skyldigheter som vid de
övriga samhällsfarliga sjukdomarna.
Uppdragets syfte
Uppdragets syfte var att ur patientperspektiv belysa hur smittskydds-
lagens bestämmelser påverkar personer med diagnosticerad tuberkulos.
Syftet med uppdraget innefattade därför;
Side 890 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD49
− hur patienterna uppfattade smittskyddslagens bestämmelser,
− hur lagen påverkade patienternas beteende med betydelse för smitt-
spridningen och
− hur lagen inverkade på relationen mellan behandlande personal och
patient.
Så som enkäten är utformad, %LODJD, gavs vidare möjligheter för pati-
enten att ge sina synpunkter på behandlingen och undersökaren erhöll
omfattande uppgifter om sociala och kulturella faktorer i den studerade
gruppen.
Godkännande av forskningsetikkommitté
Undersökningen är godkänd av berörda kommittéer, enligt L 472–97
(Göteborg), 406–97 (Lund/Malmö), 979–97 (Örebro) och 97–471
(Stockholm).
I undersökningen ingående personer
I undersökningen ingick i Sverige födda vuxna som någon gång under
de tre senaste åren fått diagnosen tuberkulos och som var bosatta i Mal-
mö, Göteborg, Örebro och Stockholm. Dessutom har vuxna som är bo-
satta i Göteborg, men som ej är födda i Sverige, intervjuats med hjälp
av forskningssjuksköterska och vid behov med tolk. De senare har av-
slutat sin behandling eller behandlats under minst tre månader.
Totalt ingick 122 personer i undersökningen varav 35 ej var födda i
Sverige. Fördelning på enkätorter, kön och ålder finns presenterad i
)LJXURFKL)LJXU. Andelen äldre personer dominerar, vilket beror
på att mer än 2/3 av de som besvarat enkäten är födda i Sverige. De har
oftast en reaktivering av tuberkulos och har infekterats i unga år. Några
få yngre, i Sverige födda personer, finns med i den undersökta gruppen.
De är närmare presenterade i resultatdelen.
Betr. födelseland för de 35 personer som ej var födda i Sverige, se
tabell 1.
Side 891 af 1375
50%LODJD SOU 1999:51
7DEHOO (ML6YHULJHI|GGD
)|GHOVHODQG  $QWDOSHUVRQHU
Somalia .........................................................................................16
Etiopien...........................................................................................4
F.d Jugoslavien ...............................................................................5
Vietnam...........................................................................................2
Laos ................................................................................................1
Thailand..........................................................................................1
Filippinerna.....................................................................................1
Sydkorea .........................................................................................1
Hong-Kong .....................................................................................1
Ungern ............................................................................................1
Rumänien........................................................................................1
Finland............................................................................................1
7RWDOW
Side 892 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD51
Side 893 af 1375
52%LODJD SOU 1999:51
Side 894 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD53
Metod
De personer som var födda i Sverige har fått enkäten hemsänd och bi-
fogat till enkäten fanns ett frankerat svarskuvert. Utskicket har skett
med hjälp av smittskyddsläkarna i Malmö, Göteborg, Örebro och
Stockholm. Svarskuverten har samlats och sänts till Göteborg för sam-
manställning och analys. Uppgifterna om patienterna har varit anonyma
för undersökaren. Undersökaren har fört in uppgifterna från enkäterna i
ett dataprogram för lagring och bearbetning.
Intervjuerna av de personer som ej var födda i Sverige har skett med
hjälp av en forskningssjuksköterska med utbildning för enkätundersök-
ningar och intervju. Hon hade ej träffat någon av dem hon intervjuade
vid tidigare tillfälle och hon var civilklädd vid intervjun.
Resultat
Antalet utsända enkäter var 137 och antalet som inkom för bearbetning
var 87, dvs. 64 %. De 35 personer som var födda utomlands och som
tillfrågades om de ville deltaga i undersökningen, önskade samtliga
medverka. Totalt ingår 122 personer i undersökningen.
Resultat avseende tuberkulosformer
7DEHOO )RUPHUDY7%&DQWDOIDOO
Enkät–
ort
Totalt Lung Lymf–
körtel
Lung–
säck
Skelett Uro–
genital
Miliär Gastro–
intes–
tinal
CNS Vet
ej
Göte–
borg*
22 16 2 1 3 - - - - -
Göte–
borg**
35 19 6 2 2 2 - - - 4
Malmö* 38 28 2 - 1 2 - - 1 4
Örebro* 17 10 - 1 2 1 1 1 - 1
Stock–
holm*
10 6 1 - 1 - - 1 - 1
122 79 11 4 9 5 1 2 1 10
* I Sverige född
** Ej i Sverige född
Side 895 af 1375
54%LODJD SOU 1999:51
Som framgår av 7DEHOO  är lungtuberkulos den klart dominerande
tuberkulosformen. 79 av de 122 undersökta har haft lungtuberkulos,
dvs. 65 %. Av dem med lungtuberkulos har 31 personer uppgivit att de
har haft tuberkelbaciller i sina upphostningar och därmed varit smitt-
samma. De två personer som svarat "Vet ej" avseende sin tuberkulos-
form, har ändå uppgivit att de varit smittsamma. Sannolikt har även de
haft lungtuberkulos. I princip alla former av tuberkulos finns represen-
terade i undersökningen och även de former som bryter igenom långt
efter infektionstillfället, t.ex. urogenital- och skelettuberkulos.
Resultat avseende de undersökta personerna
Av de 119 personer som lämnat uppgift om sitt civilstånd var 74 perso-
ner gifta och 45 personer frånskilda eller ogifta. Ca 2/3 av de
tillfrågade var sammanboende och ca 1/3 ensamboende.
Endast 12 personer uppgav universitetsutbildning, men 45 personer
hade genomgått gymnasium eller läroverk. Av de 56 personer som var i
yrkesverksam ålder var 12 personer studerande och 5 var arbetslösa.
Nio personer har arbete inom hälso- och sjukvården, nämligen som
mentalskötare, överskötare, undersköterska, tandläkare, läkare, arbets-
terapeut, vaktmästare på enhet för patologi, och två laboratorieassisten-
ter. Två av de undersökta personerna arbetade med barn, nämligen en
lärare och en dagbarnvårdare.
Vid insjuknandet i tuberkulos har 37 personer uppgivit att de samti-
digt hade en annan sjukdom. Sju av dem hade en lunginflammation och
fem personer var lungsjuka med astma och emfysem. Av tre patienter
med njursjukdom var två patienter i dialys. Tre av de tillfrågade var
hepatitpositiva. En av dem som insjuknade i tuberkulos hade samtidigt
cystisk fibros och var gravid. Ytterligare två kvinnor var gravida vid
insjuknandet, men de var för övrigt friska.
Den sociala och psykiska situationen var försämrad hos 38 personer.
Av dem var åtta utarbetade eller mycket trötta och nio deprimerade el-
ler led av oro. En person har uppgivit att han var "totalt nedsupen".
I enkäten har två personer uppgivit att de dricker alkohol varje dag,
20 personer dricker alkohol varje vecka och 48 personer uppger att de
aldrig dricker alkohol. Av de personer som ej var födda i Sverige kom
20 från muslimska länder i vilka alkoholintag ej är allmänt accepterat.
Side 896 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD55
Resultat avseende besked om tuberkulos
Det vanligaste sättet att få besked om sin tuberkulos var av läkare och i
samband med besök. Så var fallet vid 76 tillfällen. Sex av patienterna
fick besked per brev och 12 fick besked via telefon. Diagnosen blev
ställd under tiden patienten var inneliggande på sjukhus i 16 fall. Sjuk-
sköterska uppgavs ha gett beskedet i sex fall och läkare i 113 fall.
Någon annan yrkesgrupp som har lämnat besked finns ej noterad. Syn-
punkter på hur beskedet gavs har 24 personer och sex patienter har
uppgivit att beskedet gavs på ett mindre lämpligt sätt, %LODJD.
Resultat avseende smittspårning, uppfattning om smitta
och smittkällor
Smittspårning, dvs. miljöundersökning, har enligt enkäten genomförts i
52 fall. Sju personer har ej besvarat frågan och tre av dem har sannolikt
uppgivit kontakter, då totalt 55 personer har uttryckt hur de upplevde
att omgivningen kallades till miljöundersökning. Ett antal personer, 13
stycken, uppger att de ej vet om miljöundersökning har genomförts.
Reaktionen på att kontakter till patienten blev kallade för undersök-
ning var positiv i 46 fall och patienten kände sig lättad. Reaktionen var
däremot negativ i nio fall. Man har då instämt i meningen att "jag upp-
levde det negativt att vara en möjlig smittkälla och jag ville helst ha
sluppit att uppge mina kontakter".
Endast tre personer har undanhållit information om någon kontakt.
I syfte att informera kontakter om sin tuberkulossjukdom tog 16 perso-
ner själv kontakt med personer utöver dem som läkare eller sjukskö-
terska önskade kalla för miljöundersökning.
Någon annan yrkesgrupp än läkare och sjuksköterskor har ej utfört
smittspårning och enligt enkäten var det vanligare att läkare utförde
arbetet.
I 7DEHOO finns resultatet av smittspårningen. I fyra fall har smitt-
spårning HM genomförts vid direktpositiv tuberkulos. I två av fallen är
orsaken att personen återvänt till Sverige efter en längre tid i ett u-land
och vederbörande har sökt sjukvård direkt vid hemkomsten. I två av
fallen går det ej att utifrån enkäten avgöra orsaken till varför smittspår-
ning ej utförts.
Side 897 af 1375
56%LODJD SOU 1999:51
7DEHOO 6PLWWVSnUQLQJYLGWXEHUNXORVDQWDOIDOO
7XEHUNXORVLOXQJD 7XEHUNXORV
´YHWHM´
LYLONHQ
IRUP
(QNlW
RUW
'LUHNW
SRV
6PLWW
VSnUQ
'LUHNW
QHJ
6PLWW
VSnUQ
'LUHNW
SRV
´YHW
HM´
6PLWW
VSnUQ
6PLWW±
VSnUQ
Göteborg* 16 6 51 7 3 3 2 0 0
Göteborg** 19 10 92 8 5 1 1 4 2
Malmö* 28 9 73 15 6 4 2 4 0
Örebro* 10 3 3 2 1 5 1 1 0
Stockholm* 6 3 24 3 1 0 0 1 1
TOTALT 79 31 35 13 10
* I Sverige född
** Ej i Sverige född
.RPPHQWDU: Av de 79 fallen med lungtuberkulos, så har 66 känt till om
de har haft tuberkelbakterier i upphostningarna eller ej, dvs. varit di-
rektpositiva eller direktnegativa. Smittspårning har även skett vid ett
fall av tarmtuberkulos och vid ett fall av skelettuberkulos (Stockholm)
och vid ett fall av urogenitaltuberkulos och ett fall av lymfkörtel-
tuberkulos (Göteborg).
1
En direktpositiv patient smittad i Indien.
2
Oklart varför smittspårning ej utförts i ett fall.
3
En direktpositiv patient smittats i Indien. En direktpositiv patient
där uppgiften om smittspårning ej är ifylld.
4
Oklart varför smittspårning ej utförts i ett fall.
Som framgår av 7DEHOO varierar antalet uppgivna kontakter stort. Allt
mellan 2 och 25 kontakter uppges. De med ett stort antal miljöunder-
sökta kontakter var en lärare, en dagbarnvårdare, en äldre person med
hemtjänst och en man som är boxare och med många nära kontakter.
I materialet i sin helhet är medianantalet uppgivna kontakter 5 per-
soner.
I sex fall fann man någon som var sjuk i tuberkulos, dvs. bland kon-
takter till 52 tuberkulossjuka patienter.
Side 898 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD57
De flesta visste ej hur man blev smittad av tuberkulos. I 30 fall har
man bekräftat att man smittas genom att andas in tuberkelbacillen. Fyra
personer har instämt i påståendet att man får tuberkulos genom kontakt
med smittade kroppsvätskor. Det är 13 personer som instämmer i att
man kan smittas genom dryck eller föda.
7DEHOO $QWDOXSSJLYQDNRQWDNWHUYLGVPLWWVSnUQLQJ
Enkätort Antal patienter
som givit
uppgifter
Antal kontakter som var
enskild patient uppgivit
Göteborg* 10 2, 3, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10
Göteborg** 19 2, 2, 3, 3, 3, 3, 4, 4, 4, 5, 5, 5, 5, 5, 6, 6, 6, 9, 25
Malmö* 8 2, 2, 2, 4, 7, 10, 14, 15
Örebro* 3 4, 18, 25
Stockholm* 4 1, 6, 7, 10
Totalt 44
Medianvärde för hela materialet är 5 angivna kontakter per patient.
* I Sverige född
** Ej i Sverige född
Som framgår av 7DEHOO hade 51 av de undersökta en uppfattning om
vem som de blivit smittade av eller under vilka omständigheter. Nära
kontakter som familjemedlemmar, släktingar och flick- eller pojkvän-
ner stod för huvuddelen av smittkällorna.
I 66 fall kände DOOD i patientens omgivning till att patienten hade
tuberkulos och i 17 fall kände LQJHQ till att patienten hade sjukdomen.
Side 899 af 1375
58%LODJD SOU 1999:51
7DEHOO 8SSJLYHQVPLWWNlOOD
Smittkälla I antal fall
Familjemedlem 15
Släkting 7
Flick- eller pojkvän 5
Arbets- eller studiekamrat 4
Vård av sjuk patient 4
Obduktion 1
Annan patient 2
Barndomskamrat 3
Bekant 2
Missbrukskamrat 2
Medfångar i koncentrationsläger 1
I flyktingläger 1
Kontakt i u-land 4
Totalt 51
Resultat avseende smittskyddslagens regler
De allra flesta fick upplysningar om smittskyddslagens regler vid be-
handlingsstart, nämligen 83 patienter, 68 %. Det finns däremot 16 pati-
enter som uppger att man HM fick denna information. Det är 13 patienter
som ej minns om information gavs.
Endast sju patienter skulle ha skött sin behandling annorlunda om
tuberkulos HM reglerades av smittskyddslagen. Lagen påverkade samar-
bete och kontakter med behandlande personal negativt enligt åtta pati-
enter. Av de 122 patienterna ansåg 106 dvs. 87 % att smittskyddslagen
och dess regler behövs vid kontroll av tuberkulos. Två patienter ansåg
Side 900 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD59
att sådana regler ej behövdes. Åtta patienter hade besvarat frågan med
"Vet ej" och i sex fall var frågan obesvarad. Kommentarer finns sam-
lade i %LODJD.
Resultat avseende behandling
Behandlingstiden var vanligen sex månader men upp till 18 månaders
behandlingstid finns uppgiven. Behandlingen var lätt att genomföra en-
ligt 70 av de tillfrågade, medan 37 upplevde den som "ganska svår" och
i nio fall att den var "mycket svår". Behandlingen fick under kortare tid
avbrytas p.g.a. biverkningar i 25 fall. I 10 av fallen leverpåverkan och i
fem fall var orsaken allergisk reaktion.
Samarbetet med läkare och sjuksköterska under behandlingen upp-
gavs ha varit bra i 107 fall, "ganska bra" i åtta fall och dåligt i fyra fall.
Resultat vid jämförelse mellan de som ej är födda i
Sverige och de i Sverige födda
Jämfört med gruppen i sin helhet är de som HM är födda i Sverige betyd-
ligt yngre. Den äldsta personens födelseår i gruppen är 1923 och den
yngsta personens födelseår är 1983. Medianvärde för besvarade födel-
seår är 1967. Det finns endast två "i Sverige födda" personer som är
under 30 år och de två kvinnorna är födda 1974 respektive 1975. De
hade vistats utomlands och en av dem led av anorexia.
I gruppen ej födda i Sverige är det fler kvinnor: 19 kvinnor mot 17
män. Det är en större andel med direktpositiv lungtuberkulos i gruppen.
De fyra fallen av skelett- och urogenitaltuberkulos är hos äldre perso-
ner. Fyra av de 35 personerna "Vet ej" vilken form av tuberkulos de
har, jämfört med sex av 87 personer som är födda i Sverige. Det var en
större andel av gruppen ej födda i Sverige som ansåg att behandlingen
var ganska svår eller svår att genomföra: 18 av 34 personer jämfört
med 28 av 82 personer.
De i Sverige ej födda var mer återhållsamma med att berätta om sin
sjukdom. I 22 av 35 fall kände mindre än hälften av kontakterna till att
patienten var sjuk. Bland de som var födda i Sverige var motsvarande
siffra 12 av 79 personer. Som framgår av %LODJD  kan tuberkulos
fortfarande vara en sjukdom som skrämmer även äldre svenskar och
gör dem upprörda och oroliga.
De flesta av de som ej var födda i Sverige, 23 personer, har kommit
till Sverige efter 1990. Det är endast sju av dem som bott på mer än två
orter i landet och som mest på fem orter (en patient). Undersökningen
Side 901 af 1375
60%LODJD SOU 1999:51
motsäger att de som HM är i Sverige födda skulle flytta mellan olika orter
under kort tid. Av de 35 personerna förstod 25 det svenska språket, me-
dan tre uppgav att de inte alls förstod svenska. Av de 35 ej i Sverige
födda personerna kunde 18 skriva på svenska.
Resultat vid jämförelse mellan kvinnor och män
Könskillnaderna är ej uttalade i den undersökta gruppen, dock ingår 71
kvinnor gentemot 51 män. I den nationella statistiken är det dock vanli-
gare att män har tuberkulos än kvinnor. 1995 var t.ex. incidensen för
män 3,5/100 000 inv. jämfört med 2,8/100 000 inv. för kvinnor. I denna
undersökning kan resultatet bero på att det är i huvudsak i Sverige föd-
da som besvarat enkäten och då det i en äldre befolkning finns fler
kvinnor.
De skillnader man trots allt finner är att det finns förhållandevis fler
välutbildade kvinnor i gruppen. Vidare är det betydligt fler kvinnor
som aldrig nyttjar alkohol, 32 av 71 kvinnor jämfört med 16 av 51 män.
Kvinnorna tyckte i 31 fall att behandlingen var svår att genomföra,
jämfört med 15 män. De var mer öppna för att berätta om sin sjukdom:
53 av kvinnorna hade berättat för hälften eller fler av sina kontakter om
sjukdomen jämfört med 27 av männen.
Slutkommentar
Undersökningen kan ej ge belägg för att smittskyddslagen i sin nuva-
rande utformning påverkar relationen med behandlande personal och
patient negativt. Tvärtom önskar patienterna själva att det finns regler
vid sjukdomen. De som ej är födda i Sverige och har insjuknat i tuber-
kulos verkar i många fall uppfatta sjukdomen på ett annat sätt än de i
Sverige födda. Kulturella och andra faktorer som skapar skillnader i
uppfattning om tuberkulos mellan sjukvårdspersonal och patient kan
inverka på samarbete och behandlingsresultat.
Side 902 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD61
*
Tack
Undersökningen hade ej varit möjlig utan insatser från nedanstående
personer. Särskilt tack till forskningssjuksköterska ,QJ0DULH 'RVKp,
Göteborg, som tålmodigt genomfört intervjuerna av invandrare, samt
.ULVWLQD5DPVWHGW, Stockholm, som vänligt och bestämt representerat
uppdragsgivaren och givit uppmuntrande tillrop vid behov.
$UQH/LQG*|WHERUJ, har konstruerat dataprogrammen och därmed
förenklat arbetet för sin adept.
+DQV )UHGOXQG gUMDQ *DUSHQKROW +DQV %HUWLO +DQVVRQ /DUV
+HOOVWU|P $QQ0DULH +LOPHUVVRQ ,QJHU -XODQGHU $QQH /HQQHOO
,QJULG1RUUPDQ3HU5|QQRZ.DULQ6WHQTYLVWRFK0DUWLQ:DKO
*
Side 903 af 1375
62%LODJD SOU 1999:51
Bilaga 1 – Frågeenkäten
Om Dig
Kryssa i rätt ruta eller skriv på raden vid frågan
1. Är Du man ~
Är Du kvinna ~
2. Vilket år är du född? _______________
3. Är Du gift? ~
ogift? ~
frånskild? ~
4. Är Du ensamboende? ~
sammanboende? ~
5. Har Du genomgått Folkskola eller grundskola? ~
Läroverk eller gymnasium? ~
Universitetsutbildning? ~
6. Om Du förvärvsarbetar – Vilket yrke har Du nu?_______________
_________________________________________________________
Side 904 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD63
Om tuberkulos och hälsa
1a. 1lU fick Du besked om att Du hade tuberkulos?
Angiv år och månad! ____________________________________
1b. +XU fick Du besked om att Du hade tuberkulos?
Vid besök ~
Brev ~
Telefon ~
På annat sätt ~
Om på "Annat sätt" ange hur; _________________________________
1c. 9HP gav Dig besked om att Du hade tuberkulos?
Läkare ~
Sjuksköterska ~
Annan person ~
Om "Annan person", ange vem; _______________________________
1d. Om Du har synpunkterSnGHWVlWW Du fick beskedet, så kan Du
ange det på nedanstående rader.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2a. Vet DuQlU Du blev smittad av tuberkulos? Ja ~
Nej ~
Om ja, kan Du ange år och eventuell månad? _____________________
2b. 9HP tror Du kan ha smittat Dig? En familjemedlem? ~
En släkting? ~
Flick- eller pojkvän? ~
Arbets-/studiekamrat? ~
Annan person? ~
Om "Annan person", kan Du ange på YLONHWVlWW ni har haft kontakt?
_________________________________________________________
Side 905 af 1375
64%LODJD SOU 1999:51
2c. +XU tror Du att Du blev smittad av tuberkulos?
Genom att andas in smittämnet. ~
Genom att smittämnet funnits i dryck eller föda. ~
Genom kontakt med kroppsvätskor som varit
smittade (t.ex. blod, slem, urin). ~
På annat sätt. ~
Om "På annat sätt", KXU?_____________________________________
3a. Hade Du en annan VDPWLGLJ VMXNGRP när Du fick besked om
tuberkulos?
Ja ~
Nej ~
Om ja, YLONHQVMXNGRP? ______________________________________
3b. Var Din SV\NLVNDKlOVD eller Din VRFLDODVLWXDWLRQ sämre än vanligt
vid den tid då Du fick besked om tuberkulos?
Ja ~
Nej ~
Om ja, på YLONHW VlWW? ________________________________________
_________________________________________________________
3c. +XURIWD dricker Du vin, starköl eller sprit?
Varje dag ~
Ej varje dag, men minst en gång per vecka ~
En gång per månad eller mera sällan ~
Aldrig ~
4. Vilken form av tuberkulos har Du haft (exempelvis lungtuberkulos
eller lymfkörteltuberkulos)? __________________________________
Vet ej ~
5a. Hur många månader fick Du behandling? ________ månader.
Minns ej ~
5b. Fick Du DYEU\WD behandlingen pga biverkningar?
Ja ~
Nej ~
Side 906 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD65
Om ja, vilka biverkningar? ___________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5c. Gjorde Du XSSHKnOO med behandlingen som Din läkare eller sjuk-
sköterska ej fick reda på?
Ja ~
Nej ~
Om ja, vad var anledningen till att Du gjorde XSSHKnOO med medici-
nerna?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Om ja, KXUOlQJH var Du utan mediciner, samtliga perioder inberäknat?
Ange antal veckor! ___________ veckor.
Minns ej ~
5d. +XU tyckte Du att behandlingen var att genomföra?
Lätt ~
Ganska svår ~
Mycket svår ~
Om "mycket svår", kan Du ange YDUI|U? ________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5e. Hur var VDPDUEHWHW med den/de läkare och den/de sjuksköterska/-or
som skötte Din behandling?
Bra ~
Ganska bra ~
Dåligt ~
Om GnOLJW, kan Du ange varför? _______________________________
_________________________________________________________
Side 907 af 1375
66%LODJD SOU 1999:51
Om smittspårning och regler
I samband med att en person får besked om att han eller hon har tuber-
kulos skall en smittspårning genomföras. Man är VN\OGLJ enligt Smitt-
skyddslagen att ange sina kontakter och de kontakter som uppges är
VN\OGLJD att komma till en miljöundersökning. Syftet är att hindra
spridning av tuberkulos genom att finna personer som har tuberkulos
eller tecken på att de blivit infekterade med tuberkelbakterier. En
miljöundersökning innebär samtal med sjuksköterska, tuberkulintest
och lungröntgen.
1. Hade Du tuberkelbakterier i Dina upphostningar, dvs. var Du GL
UHNWSRVLWLY och därför möjligt VPLWWVDP?
Ja ~
Nej ~
Vet ej ~
2a. Genomfördes VPLWWVSnUQLQJ med PLOM|XQGHUV|NQLQJ efter det att
Du fått besked om tuberkulos?
Ja ~
Nej ~
Vet ej ~
Om ja, hur upplevde Du att personer omkring Dig blev kallade till mil-
jöundersökning?
Jag kände mig lättad över att de blev kallade. ~
Jag upplevde det negativt att vara en möjlig smittkälla
och ville helst ha sluppit att uppge mina kontakter ~
Har Du några kommentarer till PLOM|XQGHUV|NQLQJHQ?
______________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2b. 9HP utförde smittspårningen?
Läkare? ~
Sjuksköterska? ~
Annan personal? ~
Vet ej. ~
Side 908 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD67
Om "Annan personal", YHP? __________________________________
2c. +XUPnQJD personer uppgav Du vid smittspårningen? ___ stycken.
)|UV|NDWWDQJHVnH[DNWVRPP|MOLJW
2d. 8QGYHN Du att uppge någon kontakt vid smittspårningen?
Ja ~
Nej ~
Om ja, YDUI|U? _____________________________________________
_________________________________________________________
2e. Tog Du själv NRQWDNW med någon utöver dem Du uppgav vid smitt-
spårningen för att De skulle veta att De kunde ha blivit smittade?
Ja ~
Nej ~
2f. Vet Du om man fann någon vid miljöundersökningen som var sjuk
i tuberkulos?
Ja ~
Nej ~
Vet ej ~
3. Hur många personer i Din omgivning (familj, släkt, vänner, arbets-
och studiekamrater) NlQQHUWLOO att Du behandlas för tuberkulos?
Alla ~
Ca tre fjärdedelar ~
Ca hälften ~
Ingen ~
4. Enligt Smittskyddslagens regler skall patienten ges besked om att
man är VN\OGLJ att ta sin medicin, VN\OGLJ att komma till läkar- och sjuk-
sköterskebesök och VN\OGLJ att ange kontakter som man kan ha smittat.
)LFN'XGHVVDXSSO\VQLQJDUYLGVWDUWDYEHKDQGOLQJHQ"
Ja ~
Nej ~
Minns ej ~
Om QHM, vilken av dessa XSSO\VQLQJDU erhöll Du ej? _______________
_________________________________________________________
Side 909 af 1375
68%LODJD SOU 1999:51
5. Skulle Du skött Din EHKDQGOLQJ annorlunda om tuberkulos HM regle-
rades av Smittskyddslagen?
Ja ~
Nej ~
Vet ej ~
6. Har Smittskyddslagens regler SnYHUNDWVDPDUEHWH och NRQWDNWHU QH
JDWLYW med de läkare och sjuksköterskor som ansvarat för Din behand-
ling?
Ja ~
Nej ~
Vet ej ~
Om ja, KXU och beroende av YLONHQYLONDUHJOHU? __________________
_________________________________________________________
7. Tycker Du att Smittskyddslagens regler behövs YLG NRQWUROO av tu-
berkulos i Sverige?
Ja ~
Nej ~
Vet ej ~
Om ja, varför? _____________________________________________
_________________________________________________________
Tack så mycket!
Side 910 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD69
Bilaga 1b – Kompletterande frågor för de som ej
är födda i Sverige
7a. Vilket nU kom Du till Sverige? _____________________________
7b. Från vilket land kom Du LQQDQ Du kom till Sverige? ___________
7c. I vilket land är Du I|GG? __________________________________
7d. Hur många SODWVHU har Du bott på i Sverige?
__________________
8a. Vilket är Ditt PRGHUVPnO? ________________________________
8b. )|UVWnU Du svenska?
Ja ~
Något ~
Nej ~
8c. 7DODU Du svenska?
Ja ~
Något ~
Nej ~
8d. 6NULYHU Du svenska?
Ja ~
Något ~
Nej ~
Side 911 af 1375
70%LODJD SOU 1999:51
Bilaga 2 – Synpunkter på sättet av besked
Enkät 97. Utskrift av kommentarer.
Utskriftsdatum 980110
1U Öron-näsa-hals –92 –"Det är nog en halsböld men den är borta
nu". Allmänläk –92 "Du ljuger nog om att du tränar så mycket. Då hade
du inte kunnat vara så utmärglad kring bröstkorgen". Husläk –93 –
"nog något allergiskt" och senare "OK då men på sin höjd en bronkit".
TBC-specialist 93 osv.
1U Mottagandet på akuten var ej bra. Beskedet om tbc var bra. På
akuten förklarade man att ett blodkärl i näsan spruckit och att jag skulle
åka hem. De trodde mig inte då jag sade att det var större mängder blod
och att det kom från magen eller lungorna. Jag vägrade åka hem och
väntade i många timmar tills jag fick en ny hostattack, och först då blev
jag undersökt. Tips: upplys läkarna om att tbc faktiskt existerar!
1U Gav besked på ett opsykologiskt sätt som gjorde att jag gjorde
en anmälan.
1U Det lät så otroligt att jag hade fått det på hjärnan. Sjukdomen
skall ha legat latent ända sedan jag föddes, eller sedan min mor hade
sjukdomen 1944.
1U Det var hemskt – man var ganska stränga på den tiden. Jag var
17 år när jag kom till Orup. Registrators anmärkning: Lungtbc 1994,
recidiv och direktpositiv.
1U Man frågar sig varifrån man fått TBC.
1U Låg på sanatorium 1,5 år som barn. Gick på kontroll tills jag
var 15årsåldern. Levde sedan i tron att sjukdomen var utläkt tills jag
1995 upptäckte svullna körtlar på halsen och fick då beskedet att sjuk-
domen blossat upp något. Genomgick en medicinsk behandling och
fick nu beskedet att allt var bra. Blev mycket besviken och förvånad
över att jag under alla dessa år aldrig fått någon information om att jag
tidigare kunde fått medicinsk behandling för att förhindra ett oppblos-
sande av sjukdomen.
1U Chockbesked för både mig och min familj.
1U Det var underbara läkare på urologmottagningen, Regionsjuk-
huset Örebro som förklarade hur det var. Jag var chockad.
1U Mycket bra doktor, Bo Söderkvist 1994, Infektionskliniken,
Örebro.
1U Blev ledsen.
Side 912 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD71
1U Konstigt.
1U Det kändes inte bra.
1U Jag är fortfarande besviken på läkarhuset som sa att jag inte
hade tuberkulos.
1U Det var korrekt.
1U Bra.
1U Bra.
1U Jag fick en chock men han sa på bra sätt.
1U Oroad för att det skulle vara cancer.
1U Lättad.
1U Ville ej tro att det var tbc. Man hade förutsagt att det var can-
cer. Chockad.
1U Blev förvånad och ledsen. Dålig sjukdom.
1U Fick ej korrekt information om smittsamhet. Studiekamrater
blev rädda när hon berättade om sin tbc. Hon visste ej om att hon inte
kunde smitta.
1U Var ledsen att jag hade tbc, men tror inte att läkarens sätt var
fel.
Side 913 af 1375
72%LODJD SOU 1999:51
Bilaga 3 – Varför regler behövs vid kontroll av
tbc
Enkät 97. Utskrift av kommentarer.
Utskriftsdatum 980110
1U Viktigt att ej avbryta medicineringen även om det är jobbigt
med alla biverkningar * Smittorisken.
1U Självklart att smittskyddslagens regler är viktiga pga. smitto-
risken och för andra människors säkerhet.
1U För att det är en dödlig och handikappande sjukdom som i
möjligaste mån bör utrotas. Jag tror tom på en utökad kontroll när man
misstänker att medicineringen kan misskötas för att förhindra bildandet
av resistenta stammar. Jag tror vidare absolut på utökad information om
sjukdomen till osv
1U För att förhoppningsvis få ökningen av tbc i landet att vända
nedåt igen.
1U Med lite eller mycket mera rim och reson. Man behöver ej gå
till ytterligheter.
1U Pga smittspridningen.
1U För att värna om patientens tillfrisknande, skydda patientens
omgivning, och att motverka att medicinresistenta tbc-former uppstår.
Tips: upplys även patienterna om riskerna med att inte ta mediciner.
1U För att sjukdomen annars kan spridas ohejdat.
1U För mest möjliga motarbetande av sjukdomen och spridning av
densamma.
1U Det är en allvarlig sjukdom.
1U För att inte smitta ner andra.
1U För att hitta och hjälpa smittade samt för att förhindra sprid-
ning.
1U Eftersom vi har fått hit så många från andra länder.
1U För att stoppa vidare smittspridning.
1U Förhindrande av smittspridnng nödvändig.
1U Allt som kan göras för bekämpning av TBC skall göras.
1U Det är bra att det finns. Vi blev i familjen uppföljda när mor
var sjuk. Jag hade en fläck på lungan när jag var 11 år, men den för-
svann. Jag var inlagd på lungliniken i Lund, under docent von Rosens
överinseende.
Side 914 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD73
1U För att skydda sina vänner och bekanta.
1U Det är en lång behandling, sjukdomen kan smitta och det finns
slarviga människor.
1U Säkert behövs det.
1U Viktigt att förhindra att sjukdomen sprids.
1U För att minimera smittrisken och av kostnadsskäl.
1U Personliga kontakter.
1U För att förhindra spridning.
1U Det är bra skydd för alla inblandade.
1U Om antalet tbc-fall skall minska igen tror jag att man måste
använda lagen som instrument.
1U För att förhindra smittspridning.
1U Regler och kontroll behövs för alla smittsamma sjukdomar och
information behövs för att de som drabbas ej skall behöva känna skam.
1U Det är mycket jobbigt, har fått halva vänstra lungan bortopere-
rad pga svamp efter TBC 2 ggr.
1U Stoppa spridning.
1U De som bär på tbc kan annars smitta ner andra i sin om-
givning.
1U Ingen i min familj eller släkt känner till att jag behandlats för
TBC.
1U För att andra personer blir inte smittade.
1U Medicinerna verkar bli resistenta och smittan måste hejdas.
1U För att hitta källan till smittan.
1U Undvikande av smittspridning.
1U För att spåra smittkällan, och kanske utrotas.
1U Stor invandring och ökad andel åldrande människor.
1U Förmodligen för att hindra att sjukdomen sprids!
1U Kontroll.
1U Så inte smittan sprids vidare.
1U Kontroll över sjukdomens spridning.
1U Helt naturligt ett måste för att undvika smittorisken.
1U Annars spridning av tbc.
1U För att utrota sjukdomen.
1U Hindra sjukdomen.
1U Inte smitta andra människor.
1U Bättre att veta i förväg innan det blir sämre. Svenska läkare
lyssnar inte på patientens problem.
1U För säkerhets skull för miljö.
1U Så att ingen utomstående blir smittad.
1U Alla måste inse att behandlingen måste slutföras så att smittan
ej bryter igenom igen.
1U: Äter man ej medicinen, blir andra sjuka.
Side 915 af 1375
74%LODJD SOU 1999:51
1U: Bra att lagen finns. Patienten får ju medicinen! Smittan slutar
spridas.
1U: Sjukdomen kan sprida sig annars.
1U: Hindra spridning av tbc.
1U: Bra för att dom som slarvar och sprider sjukdom kan hållas
efter.
1U: Så att jag tar medicinen och blir bra, och att medicinen var
gratis. Farligt om smitta sprids, måste stoppas.
1U Bättre med kontroll.
1U Viktigt med kontroll av tbc.
1U: För kontroll!
1U: Kontroll av tbc bör vara gjort innan invandrare kommer till
Sverige.
1U För att jag har fått en bra behandling.
1U Måste kontrollera tbc, = självklart.
1U: Så att man kan utrota sjukdomen.
1U För egen del, men också för att andra skall kontrolleras.
1U: Ja, så att man förstår och att man blir frisk.
1U För kontroller så att smitta ej sprids.
1U Bra!
Side 916 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD75
Bilaga 4 – Avidentifierat brev från upprörd
anhörig
– – – 1997 09 22
Min moder – – – vill ej svara på detta formulär.
Hon blev mycket illa berörd, och vill slippa allt vad som berör TBC
i framtiden.
Vi hoppas att detta respekteras.
Vänliga hälsningar
– – –
tel. – – –
P.S. undertecknad har varit i kontakt med smittskyddsläkare – – –
per telefon. D.S.
Side 917 af 1375
SOU 1999:51 77
Bilaga 4
Modell för spridning av hiv
Studie utförd av Epidemiologiska enheten vid Smittskyddsinstitutet,
på uppdrag av 1996 års Smittskyddskommitté (S 1996:07)
-RKDQ/LQGElFNVWDWLVWLNHU
-RKDQ*LHVHFNHVWDWVHSLGHPLRORJ
Side 918 af 1375
78%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
Uppdraget.................................................................................79
Val av modell ...........................................................................79
Modellbeskrivning....................................................................80
,QGHOQLQJDYSRSXODWLRQHQ .............................................80
.RQWDNWHU........................................................................80
cOGUDQGHRFKG|G...........................................................81
gYHUI|ULQJDYVPLWWD ......................................................82
Indata........................................................................................82
Resultat.....................................................................................84
)|UlQGULQJDULPRGHOOHQ................................................87
Slutsats .....................................................................................97
Referenser.................................................................................99
Side 919 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD79
Uppdraget
Den parlamentariska utredningen för översyn av smittskyddslagen har
givit epidemiologiska enheten, SMI, uppdrag att utarbeta en matema-
tisk modell för spridningen av HIV i Sverige. Avsikten är att i
modellen kunna studera effekten på smittspridning av olika åtgärder.
Val av modell
I valet av modell gäller det att hitta en som beskriver verkligheten så
bra som möjligt men ändå är lättolkad. Man skiljer mellan determinis-
tiska och stokastiska (slumpmässiga) modeller på så sätt att en determi-
nistisk modell är helt förutsägbar, givet alla startvärden, medan en sto-
kastisk modell innehåller funktioner som genererar slumptal för de oli-
ka parametrarna utifrån någon sannolikhetsfördelning, vilket leder till
att man inte får samma resultat vid varje simulering. Man skiljer också
på populationsbaserade och individbaserade modeller.
Populationsbaserade modeller utgår ifrån data som rör en grupp av
individer medan individbaserade modeller utgår ifrån egenskaper hos
enskilda individer, vilket ofta är svårare att modellera. Vid modeller för
smittspridning är det vanligt att man delar in populationen i grupper
baserat på de egenskaper som kan påverka smittspridningen (t.ex. ålder
och kön). En av de viktigaste delarna i en modell för smittspridning är
kontaktmönstret inom och mellan dessa grupper, framförallt när det
gäller sexuellt överförbara sjukdomar (Anderson och May, 1991 [1]).
Den modell som vi här använder för att beskriva smittspridningen är
deterministisk och populationsbaserad. En stokastisk modell kräver att
vi känner, eller åtminstone kan uppskatta, sannolikhetsfördelningarna
för parametrarna i modellen. Om vi var intresserade av att kunna förut-
säga hur många smittade vi kommer att ha om t.ex. 10 år, skulle en sto-
kastisk modell kunna ge oss ett mått på osäkerheten i en sådan förutsä-
gelse. Eftersom vi främst är intresserade av effekten på epidemin av
olika åtgärder är en deterministisk modell att föredra då vi har bättre in-
data för en sådan modell.
Side 920 af 1375
80%LODJD SOU 1999:51
Modellbeskrivning
Indelning av populationen
Populationen delas in i fyra SRSXODWLRQVJUXSSHU:
1. Homo- och bisexuella män (HBS)
2. Heterosexuella (Het)
3. Intravenösa missbrukare (IVDU)
4. Heterosexuella invandrare från hög-endemiskt område (Inv)
Dessa grupper delas sedan in i två N|QVNODVVHU, män resp. kvinnor (för-
utom grupp 1 där indelningen blir homo- resp. bisexuella). Vidare delas
grupperna upp i två DNWLYLWHWVNODVVHU, låg resp. hög aktivitet. Låg aktivi-
tet innebär att man har relativt få, och hög aktivitet innebär att man har
relativt många nya kontakter per år. Totalt ger detta 4*2*2 = 16 olika
grupper. Vi begränsar oss till en åldersgrupp (20–39 år). Varje individ
tillhör en, och endast en, av grupperna.
Kontakter
Med en kontakt menas ett längre, eller ett tillfälligt, förhållande (sexu-
ellt eller genom sprutdelning) på sådant sätt att det finns risk att smitta
skulle kunna överföras om endera parten är smittad.
Kontakter sker inom och mellan grupperna enligt ett förutbestämt
mönster (se figur 1) som beror på populations- och könsgruppstillhö-
righet.
Vissa kontakter kan inte ske (t.ex. heterosexuell man med annan
heterosexuell man). Omvänt gäller för IVDU att kontakter kan vara så-
väl av sexuell typ (mellan kön) som sprutdelning, vilken kan ske både
mellan och inom kön.
Side 921 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD81
Figur 1. Kontaktmönster för spridning av HIV. Pilarna anger möjliga kontakt-
vägar.
I modellen simuleras de fyra populationsgrupperna var för sig och inte
tillsammans. Detta förenklar modellen avsevärt genom att vi inte behö-
ver känna till hur många kontakter som sker mellan grupperna. Till
exempel behöver vi inte veta hur många kontakter bisexuella svenska
män med hög sexuell aktivitet har med invandrade kvinnor med låg
aktivitet.
Åldrande och död
Om vi antar att individerna i varje grupp är jämnt fördelade över alla
åldrar inom åldersintervallet (som är 20 år långt), gäller att 1/20 av des-
sa kommer att åldras ut från respektive grupp under ett år. För att popu-
lationen ska hållas ungefär konstant (vilket den, i det närmaste, är i
Sverige) bör lika många åldras in i populationen. Här inför vi dock rest-
riktionen att man inte kan åldras in som smittsam. Undantag görs för
gruppen invandrare där vi antar att en liten andel av de nytillkomna är
smittade.
Individerna i varje grupp dör av olika orsaker. Den naturliga dödsin-
tensiteten kallar vi µ. Dödlighet på grund av sjukdom regleras med den
specifika dödsintensiteten, ν.
Side 922 af 1375
82%LODJD SOU 1999:51
Överföring av smitta
Incidensen, eller antalet nya smittade, under ett givet tidsintervall är be-
roende av hur många som är mottagliga för smitta under detta intervall.
Risken för dessa att smittas inom den egna gruppen är proportionell
mot antalet kontakter dessa har under tidsintervallet, andelen smittade
bland dessa kontakter och sannolikheten att smitta överförs vid en så-
dan kontakt. Ett konstant antal av de mottagliga smittas utanför grup-
pen. För gruppen heterosexuella svenskar består detta antal av alla som
smittats utomlands, i Sverige av invandrare, i Sverige av intravenösa
missbrukare, i Sverige av bisexuella män (gäller endast kvinnorna)
eller på annat sätt (okänt).
Antalet som smittas genom kontakter utanför gruppen skattas
utifrån ett kompletterande frågeformulär som skickas ut av
Smittskyddsinstitutet.
Indata
Skattade populations- och parametervärden.
Dessa siffror är tagna från register (Statistiska Centralbyråns, SCB,
befolkningsregister; Smittskyddsinstitutets, SMI, register över anmäl-
ningspliktiga sjukdomar) och undersökningar (Sex i Sverige, 1996 [2];
Westrell, 1996 [3]; Uno 92). Vissa av siffrorna som inte fåtts fram ur
några källor är skattade för att ge en så bra bild av verkligheten som
möjligt.
Den mest godtyckliga parametern i alla modellerna är andelen som
inverkar på smittspridningen, pA. Då denna grupp är svårdefinierad i
praktiken är det svårt att hitta referenser som ger någon uppskattning av
dess storlek. Givet övriga parametrar kan man prova sig fram med olika
värden på pA för att se vilken effekt den har på smittspridningen. Vi har
funnit att allt för hög andel ger en epidemi som blir alldeles för stor
jämfört med den verkliga. För att få en så bra överensstämmelse med
verkligheten som möjligt skattar vi pA till 20 % i alla modellerna utom
för gruppen intravenösa missbrukare där vi skattar pA till 3 %.
Andelen som antas tillhöra den högaktiva gruppen skattar vi till
10 % i samtliga modeller. Högaktiva antas i genomsnitt ha 15 nya kon-
takter per år och lågaktiva antas i genomsnitt ha 1 ny kontakt per år.
Dessa skattningar ger en median för antalet nya kontakter per år som
stämmer bra överens med skattningarna i [2] (för heterosexuella) och
[3] (för homosexuella som besökt Venhälsan).
Side 923 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD83
10 %, per år, av alla smittade i den högaktiva gruppen minskar sitt
riskbeteende (flyttar över till den lågaktiva gruppen). 10 %, per år, av
alla lågaktiva smittade slutar med sitt riskbeteende.
Den naturliga dödsintensiteten, µ, sätts till 0,06 % döda/år (Källa:
SCB).
Den sjukdomsspecifika dödsintensiteten, ν, sätts till 5 % döda/år.
Detta ger en genomsnittlig livslängd, efter smittotillfälle, på ca 10 år.
Övriga indata, specifika för grupperna:
+RPRVH[XHOOD
• Antal män N, i åldersgruppen: N = 29 000 (2,4 % av manliga
befolkningen enligt skattningar i [2])
• Sannolikhet att smittas vid kontakt: β = 5 % (Giesecke mfl, 1990
[4])
• Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de
andra grupperna): 10 nysmittade/år (Källa: SMI)
+HWHURVH[XHOOD
• Antal män, N1, resp. kvinnor, N2, i åldersgruppen: N1 = N2 =
1 200 000 (Källa: SCB)
• Sannolikhet att smittas vid kontakt: β = 1 % för män och β = 2 %
för kvinnor (Giesecke mfl, 1990 [4])
• Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de
andra grupperna): män = 2 nysmittade/år, kvinnor = 4 nysmittade/år
(Källa: SMI)
,QYDQGUDUHIUnQK|JHQGHPLVNWRPUnGH
• Antal män, N1, resp. kvinnor, N2, i åldersgruppen: N1 = 11 000, N2
= 6 500 (Källa: SCB)
• Sannolikhet att smittas vid kontakt: β = 1 % för män och β = 2 %
för kvinnor (samma som för svenskar)
• Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de
andra grupperna): män = 40 nysmittade/år, kvinnor = 40 nysmit-
tade/år (Källa: SMI)
Side 924 af 1375
84%LODJD SOU 1999:51
,QWUDYHQ|VDPLVVEUXNDUH
• Antal män, N1, resp. kvinnor, N2, i åldersgruppen: N1 = 7 000, N2
= 3 000 (Källa: Uno 92)
• Sannolikhet att smittas vid sexuell kontakt: β = 1 % för män och
β = 2 % för kvinnor (samma som heterosexuella gruppen)
• Sannolikhet att smittas vid sprutdelning: β = 50 % oberoende av
kön
• Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de
andra grupperna): män = 1 nysmittade/år, kvinnor = 1 nysmittade/år
(Källa: SMI)
Resultat
+RPRVH[XHOODPlQ
I början av epidemin stiger antalet nysmittade/år kraftigt (figur 2). Den
största andelen nysmittade är högaktiva. Efter ca 7 år har den högaktiva
gruppen genomsmittats och epidemin avtar. Den största delen av ny-
smittan sker inom gruppen, dock fortfarande inom den högaktiva grup-
pen, eftersom det varje år åldras in mottagliga. Modellen förutsäger ca
60 nysmittade homosexuella per år vilket stämmer väl överens med ob-
serverade data. I samtliga figurer innebär "Utan åtgärd" att inga ytter-
ligare åtgärder, förutom de åtgärder som utförs idag, är modellerade.
+RPRVH[XHOOD
8WDQnWJlUG
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Tot
Låg
Hög
Side 925 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD85
Figur 2. Incidens. Homosexuella. Heldragen linje visar totala antalet nysmit-
tade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar
antalet högaktiva nysmittade.
$QP: Antalet nysmittade i lågaktiva gruppen är ungefär lika stort som i
den högaktiva gruppen. $QGHOHQ nysmittade i den lågaktiva gruppen är
dock lägre eftersom den gruppen är betydligt (9 ggr) större.
+HWHURVH[XHOOD
Incidensen ligger på en konstant nivå (figur 3). Fler kvinnor än män
smittas, vilket till största del förklaras av högre import av smitta för
kvinnorna. Även här stämmer modellen väl med observerade data.
+HWHURVH[XHOOD
8WDQnWJlUG
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Tot
Män
Kvinnor
Figur 3. Incidens. Heterosexuella. Heldragen linje visar totala antalet nysmit-
tade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet
nysmittade kvinnor.
,QYDQGUDUHIUnQK|JHQGHPLVNWRPUnGH
Incidensen är någorlunda konstant (figur 4). Undantag under ca 4 år
(motsvarar början av 1990-talet) då det skedde en dubblad import av
smitta. Nästan hela incidensen förklaras av smitta utomlands.
Side 926 af 1375
86%LODJD SOU 1999:51
,QYDQGUDUHIUnQK|JHQGHPLVNWRPUnGH
8WDQnWJlUG
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Tot
Män
Kvinnor
Figur 4. Incidens. Invandrare från högendemiskt område. Heldragen linje visar
totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad
linje visar antalet nysmittade kvinnor.
,QWUDYHQ|VDPLVVEUXNDUH
Hela gruppen genomsmittas direkt p.g.a. att sannolikheten för att smit-
tas vid en sprutdelning är så hög (figur 5). Smittspridningen minskar
sedan för att stabilisera sig på en relativt låg nivå. I princip sker all ny-
smitta inom gruppen av nytillkomna osmittade som smittas direkt.
Andelen som antas delta i smittspridningen är lägre i denna grupp
(3 %) än i de andra (20 %). Att sätta andelen till 20 % ger en alldeles
för hög incidens som inte stämmer överrens med verkligheten. Hur det-
ta ska tolkas är svårt att säga. Det kan vara så att de intravenösa miss-
brukarna är bättre på att skydda sig mot smitta än övriga befolkningen,
kanske genom att man bättre känner till vilka som är smittade i grup-
pen. Det kan också vara så att sprutdelning sker i mer slutna sällskap
medan det sexuella kontaktbytet sker på "den öppna marknaden".
Side 927 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD87
,QWUDYHQ|VDP
LVVEUXNDUH
8WDQnWJlUG
0
20
40
60
80
100
120
140
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Tot
Män
Kvinnor
Figur 5. Incidens. Intravenösa missbrukare. Heldragen linje visar totala antalet
nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar
antalet nysmittade kvinnor.
Förändringar i modellen
Genom vissa förändringar i den smittade gruppen kan man påverka ut-
vecklingen hos epidemin. Förändringarna kan bestå i att:
1. Smittade ändrar sitt beteende, t.ex. genom att DOOWLG använda kon-
dom vid sexuella kontakter.
2. Smittade isoleras, utvandrar eller på annat sätt slutar delta i smitt-
spridningen.
Dessa två kallas nedan att ett visst antal smittade "räknas bort" ur epi-
demin.
+RPRVH[XHOODJUXSSHQ
cWJlUGVWK|JDNWLYDVPLWWDGHUlNQDVERUWYLGWLG nU
Vid tillfället för åtgärden sker en liten tillfällig nedgång i incidensen
(figur 6 och 7). Epidemin återhämtar sig dock snabbt till samma nivå
som tidigare.
Side 928 af 1375
88%LODJD SOU 1999:51
Figur 6. Incidens. Homosexuella. 100 st. högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år.
Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet låg-
aktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
Figur 7. Incidens. Homosexuella. 100 st. högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år.
Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje
visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
+RPRVH[XHOOD
VWERUWYLGW nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
Tot
Låg
Hög
+RPRVH[XHOOD
VWERUWYLGW nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
Med åtgärd
Utan åtgärd
Side 929 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD89
cWJlUGVWK|JDNWLYDVPLWWDGHUlNQDVERUWYLGWLG nU
Vid tillfället för åtgärden sker en kraftig nergång i incidensen (figur 8 och
9). Denna återhämtar sig dock snabbt för att sedan stabilisera sig på sam-
ma nivå som tidigare.
Figur 8. Incidens. Homosexuella. 300 högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år.
Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet låg-
aktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
+RPRVH[XHOOD
VWERUWYLGW nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
Tot
Låg
Hög
Side 930 af 1375
90%LODJD SOU 1999:51
Figur 9. Incidens. Homosexuella. 300 högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år.
Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje
visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
cWJlUGVWK|JDNWLYDVPLWWDGHUlNQDVERUWYDUMHnUIURPWLG
nU
En svag nedgång i incidensen kan tydas efter ca 5 år av åtgärder
(figur 10 och 11). Genom att varje år plocka bort smittade kommer
antalet smittade att vara lägre, vilket ger upphov till färre nysmittade.
Det dröjer dock ganska länge innan effekterna blir märkbara.
+RPRVH[XHOOD
VWERUWYLGW nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
Med åtgärd
Utan åtgärd
Side 931 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD91
Figur 10. Incidens. Homosexuella. 10 st./år högaktiva "räknas bort" from
t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar
antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva ny-
smittade.
Figur 11. Incidens. Homosexuella. 10 st/år högaktiva "räknas bort" from t = 10
år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, streckad
linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
+RPRVH[XHOOD
VWnUERUWIURPW nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
Tot
Låg
Hög
+RPRVH[XHOOD
VWnUERUWIURPW nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
Med åtgärd
Utan åtgärd
Side 932 af 1375
92%LODJD SOU 1999:51
cWJlUG   VW K|JDNWLYD VPLWWDGH UlNQDV ERUW YDUMH nU IURP
WLG nU
Efter ca 5 år av åtgärder syns nu en tydligare nedgång i incidensen (fi-
gur 12 och 13).
+RP
RVH[XHOOD
VWnUERUWIURP
W nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Tot
Låg
Hög
Figur 12. Incidens. Homosexuella. 20 st/år "räknas bort" from t = 10 år. Hel-
dragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva
nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
Side 933 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD93
+RP
RVH[XHOOD
VWnUERUWIURP
W nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Med åtgärd
Utan åtgärd
Figur 13. Incidens. Homosexuella. 20 st/år "räknas bort" from t = 10 år. Hel-
dragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje vi-
sar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
gNDGOLYVOlQJG
Om man ökar livslängden hos de HIV-smittade, t.ex. genom medicine-
ring, kommer dessa att ge upphov till en högre incidens (figur 14 och
15). Genom att de smittade lever längre hinner de smitta fler innan de
dör. Här tas dock ingen hänsyn till vilka andra bieffekter som kan fås
vid en sådan åtgärd, t.ex. lägre smittsamhet eller lägre smittbenägenhet.
Side 934 af 1375
94%LODJD SOU 1999:51
Figur 14. Incidens. Homosexuella. 2 % döda/år av sjukdom, istället för 5 % i
tidigare simuleringar. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad
linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva
nysmittade.
+RPRVH[XHOOD
gNDGOLYVOlQJGIURPW nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Med åtgärd
Utan åtgärd
Figur 15. Incidens. Homosexuella. 2 % döda/år av sjukdom, istället för 5 % i
tidigare simuleringar. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna
åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
+RPRVH[XHOOD
gNDGOLYVOlQJGIURPW nU
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Tot
Låg
Hög
Side 935 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD95
+HWHURVH[XHOODJUXSSHQ
0LQVNDGLPSRUWDYVPLWWD
Om man lyckas halvera importen av smitta till den heterosexuella grup-
pen genom t.ex. ökat skydd vid kontakter utomlands, kommer antalet
nysmittade att minska (figur 16 och 17).
Figur 16. Incidens. Heterosexuella. Halverad import av smitta from tid = 10 år.
Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet
nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor.
+HWHURVH[XHOOD
0LQVNDGLPSRUWDYVPLWWDIURPW nU
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
$
Q
W
D
O

Q
\
V
P
L
W
W
D
G
H
Tot
Män
Kvinnor
Side 936 af 1375
96%LODJD SOU 1999:51
Figur 17. Incidens. Heterosexuella. Halverad import av smitta from tid = 10 år.
Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje
visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
,QJHQVSUXWGHOQLQJ
Om man lyckas eliminera den smittspridning som sker genom sprutdel-
ning kan smitta endast spridas genom sexuella kontakter. Detta innebär
att de intravenösa missbrukarna kan flyttas till den heterosexuella grup-
pen. Fler kommer nu att smittas sexuellt i den nya sammanslagna grup-
pen (Het + IVDU) men totalt kommer färre att smittas då ingen smitta
sker genom sprutdelning (figur 18).
+HWHURVH[XHOOD
0LQVNDGLPSRUWD VPLWWDIURPW nU
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
Med åtgärd
Utan åtgärd
Side 937 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD97
Figur 18. Incidens. Heterosexuella och IV-missbrukare. Ingen spridning genom
sprutdelning efter t = 15 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan
denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd
medan streckad linje visar antalet smittade i den ursprungliga heterosexuella
gruppen.
Slutsats
I de två grupperna "Homo/bisexuella män" och "Intravenösa missbru-
kare" underhålls epidemin nästan helt av relativt små grupper med hög
kontaktintensitet. Från dessa "core groups" sker sedan ibland spridning
till personer med låg kontaktintensitet, men i de (mycket större) grup-
perna med låg intensitet saknas förutsättning för vidare spridning.
I dessa två grupper skedde en mycket snabb spridning tidigt i epide-
min, så att en form av mättnad uppnåddes. Den aktuella nysmittan sker
fr a till personer som "åldras in" i dessa högaktiva grupper.
Bland heterosexuella spelar kontakter utomlands och invandringen
till Sverige en dominerande roll. Här förefaller knappast finnas någon
tillräckligt stor grupp med tillräckligt hög kontaktintensitet för att på
egen hand underhålla en epidemi.
Ett tidsbegränsat ingrepp mot smittspridningen kommer inte att ha
någon effekt på sikt; epidemin återhämtar sig ganska snart. Ett mer
kontinuerligt ingrepp, där årligen ett antal personer förhindras att del-
taga i smittspridningen, kommer att ha mer effekt. Effekten blir dock
+HWHURVH[XHOODRFK,9PLVVEUXNDUH
,QJHQVSULGQLQJJHQRPVSUXWGHOQLQJHIWHUW nU
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LG nU
Med åtgärd
Utan åtgärd
Endast Het
Side 938 af 1375
98%LODJD SOU 1999:51
mindre än förväntat, eftersom deras platser till viss del kommer att fyl-
las upp av andra, osmittade personer.
Den ovan presenterade modellen är en grov förenkling av verklig-
heten. Man kan ifrågasätta om det överhuvudtaget är möjligt att model-
lera mänskligt sexualbeteende på ett meningsfullt sätt. Speciellt svårt
blir det att modellera en epidemi, där kunskap om epidemin i sig påver-
kar förändringar i beteendet. Vi tror dock att modellen pekar på några
viktiga drag i hur HIV-epidemin utvecklats i Sverige, och på vilka ef-
fekter tänkbara insatser skulle kunna ha.
Side 939 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD99
Referenser
[1] Anderson R.M. and May R.M., (1991). ,QIHFWLRXV GLVHDVHV RI
KXPDQVG\QDPLFVDQGFRQWURO. Oxford science publications.
[2] Lewin B., (red). (1996). 6H[L6YHULJH. Uppsala universitets förlag.
[3] Westrell M., (1996)./LYVVWLORFKVH[XDOLWHWKRVKRPRVH[XHOODPlQ±
(QEHVNULYQLQJRFKDQDO\VDY9HQKlOVHNRKRUWHQ±. dupilc.
[4] Giesecke J., Ramstedt K., Ripa T., Rådö G., Scalia-Tomba G-P.,
Westrell M., (1990). 3DUWQHUQRWLILFDWLRQIRU+,9LQ6ZHGHQ. Lancet;
ii: 508.
Side 940 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD101
Bilaga 5
”Jag kunde aldrig tro att det här skulle
kunna hända mig”
Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på grund av
risk för hivinfektion
&KULVWLQD3HUVVRQ
*XQLOODgVWOXQG
Side 941 af 1375
102%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
Sammanfattning......................................................................103
Inledning.................................................................................103
Metod och Genomförande......................................................104
.RQWDNWVSnUQLQJ...........................................................104
,QWHUYMXHUQD..................................................................106
Resultat...................................................................................108
7HVW...............................................................................108
5nGJLYQLQJ ...................................................................108
.RQWDNWVSnUQLQJHQ.......................................................108
7HVWDVLJHOOHULQWH........................................................109
8SSIDWWQLQJRPKLYSRVLWLYD..........................................109
6N\OGLJKHWDWWLQIRUPHUD...............................................110
7HVWQLQJDYNRQWDNWHU...................................................110
8SSIDWWQLQJRPVPLWWRULVNHU ........................................111
)UnJRURPKLYWHVWWLOOQ\SDUWQHU .................................112
2PHQEOLYDQGHSDUWQHUVlJHUVLJYDUDKLYSRVLWLY112
5HDNWLRQHUSnDWWHQSDUWQHUVlJHUVLJYDUDQHJDWLY ...112
0|MOLJKHWHQDWWHQSDUWQHUVNXOOHNXQQDYDUDSRVLWLY..112
.XQVNDSRPVN\OGLJKHWDWWWHVWDVLJ.............................113
$QVYDUVI|UGHOQLQJHQLGHQHQVNLOGDUHODWLRQHQ 113
+XUPLQVNDVSULGQLQJHQDYKLY....................................114
6DPKlOOHWVDQVYDU ........................................................114
(IWHUNRPPHQWDUHU ........................................................116
Diskussion ..............................................................................116
5LVNXSSIDWWQLQJ ............................................................120
Ordförklaringar.......................................................................122
Referenser...............................................................................123
Bilagor....................................................................................124
3DWLHQWLQIRUPDWLRQ
,QWHUYMXIRUPXOlU
Side 942 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD103
Sammanfattning
Denna rapport har sitt ursprung i ett uppdrag från 1996 års Smitt-
skyddskommitté. Syftet har varit att öka kunskapen om personer som
varit utsatta för risk att smittas av hivinfektion och som anmanats till
provtagning i samband med kontaktspårning.
Rapporten baseras på en intervjuundersökning utförd på Infektions-
mottagning 3, Danderyds sjukhus och Infektionsmottagning 2, Hud-
dinge sjukhus hösten 1997. 13 personer har tillfrågats av de kuratorer
som utfört kontaktspårningen om de vill låta sig intervjuas, varav nio
personer accepterade. Fem kvinnor och fyra män har intervjuats om sin
inställning till kontaktspårning, testning och smittskyddslagens regler i
fråga om testning samt den enskildes och samhällets ansvar. Man har
också redovisat sin uppfattning om hivpositivas informationsskyldig-
het, smittorisker, beredskapen inför att träffa på en hivpositiv partner
och inställningen till att en blivande partner är hivpositiv.
Drygt hälften av intervjupersonerna hade inte haft en tanke på att de
själva skulle kunna vara i riskzonen för hivinfektion.
Intervjupersonerna var genomgående positiva till att kontaktspår-
ning sker, även om man uppfattade det som plågsamt att bli kontaktad i
ett sådant sammanhang. Ingen tyckte att man hellre skulle avstått från
att bli kontaktad, utan alla ansåg att det var viktigt att få veta om man
var smittad av hiv eller inte. Man ansåg även att samtliga kontakter till
hivpositiva skall testas för att förhindra smittspridning. Åsikterna gick
isär om hur detta skulle gå till i de fall där det inte är möjligt att förmå
en kontakt att testa sig frivilligt.
Angående ansvarsfördelningen i den enskilda sexuella relationen
dominerade åsikten att det är den hivpositive som har största ansvaret.
Alla utom en var dock noga med att betona att även den andra parten i
en relation har ett ansvar att skydda sig.
Rapporten innehåller även en kort beskrivning av metodiken i kon-
taktspårningsärenden.
Inledning
Enligt smittskyddslagen 1988:1472 skall den person som blivit smittad
av en samhällsfarlig sjukdom lämna uppgift om den eller de som smit-
tan kan ha kommit från och förts vidare till (SmL §14). Behandlande
läkare är formellt ansvarig för att smittspårning utförs (SmL §18) och
arbetsuppgiften är ifråga om hivinfektion oftast delegerad till kurator.
Smittspårning benämns enligt rådande praxis kontaktspårning och
kommer i fortsättningen att kallas detta i föreliggande rapport.
Side 943 af 1375
104%LODJD SOU 1999:51
1996 års Smittskyddskommitté har tillsatts för att se över den nuva-
rande smittskyddslagen. Som ett led i utredningsarbetet vill kommittén
öka kunskapen om personer som varit utsatta för risk och som anma-
nats till provtagning på grund av att de i samband med kontaktspårning
blivit uppgivna som sexuella partners eller att ha delat injektionsverk-
tyg med en hivinfekterad person. Målsättningen är att öka kunskapen
om dessa personers attityder till smittskyddslagens bestämmelser om
bland annat kontaktspårning, undersökningsskyldighet samt uppvisande
av eventuella beteendeförändringar efter provtagning.
Uppdraget att utreda detta har gått till kuratorerna Christina
Persson, Infektionskliniken, Huddinge sjukhus och Gunilla Östlund,
Infektionskliniken, Danderyds sjukhus.
För att undersökningen skulle vara möjlig att genomföra inom den
tidsram som givits har den utförts som en kvalitetsuppföljning av pågå-
ende arbetsformer och ej prövats i etisk kommitté.
Metod och Genomförande
Kontaktspårning
För att ge en bakgrund till hur intervjupersonerna kallats lämnas nedan
en kort redogörelse för de metoder som vanligen används på infek-
tionsklinikerna på Danderyds och Huddinge sjukhus. Metoden har sin
grund i kontaktspårning i STD-ärenden och har finslipats och vidare-
utvecklats under den senaste tioårsperioden. De kuratorer som arbetar
inom hivspecialiteten samråder regelbundet i frågor runt metodik under
utbildningsdagar och seminarier med avsikten att människor skall er-
bjudas ett kvalitetsmässigt likartat omhändertagande på infektionsklini-
ker och STD-mottagningar landet runt.
I samband med att en person får en hivdiagnos träffar han/hon som
regel en kurator för krissamtal, psykosocialt stöd och kontaktspårning.
Det senare kan förefalla vara ett hinder för ett framgångsrikt stöd och
är så i enstaka fall. Oftast är det dock en del av ett tankearbete som fal-
ler sig naturligt för patienten. Flertalet funderar utan anmodan kring
frågan om vem som kan ha smittat dem och om de kan ha smittat någon
annan. Det är emellertid ofta svårt att själv ta dessa kontakter eftersom
den hivpositive är upptagen av sina egna starka känslor inför det som
har hänt. Att möta andras rädsla och ångest kan bli för mycket. Dilem-
mat kan dock lösas vad gäller andra kontakter än de mest närstående
genom att överlämna uppgiften till kuratorn. Man får inte veta om des-
sa andra blivit infekterade, eftersom kuratorn har tystnadsplikt, men har
gjort vad man kan för att hjälpa den som kan ha blivit smittad.
Side 944 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD105
I kontaktspårningssamtalen krävs respekt för patientens integritet i
kombination med förmåga att ställa de rätta frågorna. Individens sexu-
ella beteende är det mest privata. Många har svårt att tala om det och
en del har kanske inte ens något språk för sexualitetens olika
företeelser, vilket kan vara fallet i vissa invandrargrupper. En ung
muslimsk kvinna kan till exempel uppleva information om sexuella
förhållningsregler och frågor om smittvägar som mycket kränkande. En
man som har sexuella kontakter med andra män kan på en fråga om han
är homosexuell sanningsenligt svara nej eftersom han inte alls känner
igen sig i den beskrivningen. Uttrycket "som man frågar får man svar"
har stor relevans för den som arbetar med kontaktspårning.
Det är av olika skäl inte alltid möjligt att spåra alla kontakter till en
nyupptäckt hivpositiv person. Bristfälliga eller alltför gamla uppgifter,
anonyma kontakter eller att patienten har glömt, är några av orsakerna.
Ifråga om patienter som vid diagnostillfället konstaterats ha varit smit-
tade under många år kan kontaktspårningsarbetet vara än mer kompli-
cerat. Det försvåras eller omöjliggörs kanske helt om patienten har svå-
ra sjukdomssymtom vid diagnosen.
De partners som patienten väljer att själv informera erbjuds läkar-
samtal och kuratorsstöd i samband med test. Övriga sexuella kontakter
och personer som delat sprutor med den hivpositive kallas av kuratorn.
Personen får ett brev där han/hon ombeds höra av sig i ett angeläget
ärende, men det framgår inte av brevet vad ärendet gäller. Först när
personen tar telefonkontakt med kuratorn lämnas besked om att det
föreligger risk för hivinfektion. Detta tillvägagångssätt har sin grund i
att det vanligen finns ganska sparsamma uppgifter om kontakten vid
utredningstillfället och att det är angeläget att informationen om risken
för smitta inte kommer i orätta händer.
Vid utskick av brev följs särskilda rutiner för att så långt det är möj-
ligt försäkra sig om att kontakten kan bli omhändertagen snabbt efter
att brevet har kommit fram. Det gäller att se till att brevet inte når ad-
ressaten i anslutning till en helg utan i början av veckan, liksom att
kunna vara tillgänglig på telefon och för besök samma dag. Det måste
även finnas provtagningstid, återbesökstid och läkartid i anknytning till
provsvar som gardering vid positivt utslag på testet.
Varje test som tas kan ge upphov till ett hivpositivt besked, varför
det är av stor vikt att ge utrymme för rådgivningssamtal i lugn och ro,
samt att provsvar ges vid personligt återbesök och inte per brev eller
telefon. Den som testas måste ges möjlighet till åtminstone någon grad
av känslomässig förberedelse inför väntan på provsvar och ett even-
tuellt positivt prov.
Den som själv efter moget övervägande beslutar sig för att ta ett
hivtest har i allmänhet gjort en riskbedömning och en prövning av sina
Side 945 af 1375
106%LODJD SOU 1999:51
möjligheter att klara av att få ett positivt provsvar. Situationen ser ofta
helt annorlunda ut för den som får besked av kurator eller patient om
att man haft sexuell kontakt eller delat sprutor med en hivinfekterad
person. Den psykologiska beredskapen är låg hos dessa personer.
Beskedet orsakar starka krisreaktioner, rädsla och förtvivlan. Det kan
ha gått lång tid sedan den aktuella kontakten, nya relationer har upp-
stått, barn har blivit till och fötts. Möjligheten att man skulle kunna
vara hivinfekterad innebär också en risk att andra närstående kan vara
smittade.
Kontaktspårning kräver ett varsamt handlag och bör utföras av per-
sonal med kompetens för krissamtal och stödjande kontakter. Den som
på detta sätt får besked om att han/hon är i riskzonen för att vara smit-
tad av hiv är oftast mycket oförberedd på denna möjlighet. Hos infor-
merande personal krävs förmåga att kunna trösta och lindra ångesten
samt att bedöma och påkalla mer omfattande stödinsatser vid behov.
Intervjuerna
Undersökningen har utförts bland kontakter till nydiagnosticerade hiv-
positiva personer på Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus och
Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus under perioden 970801–
971130.
Intervjupersonerna har kontaktats via sedvanlig kontaktspårning. I
samband med eller efter ett negativt hivtest har de informerats om un-
dersökningen och tillfrågats om de vill delta. De har även fått en
skriftlig information (bil. 1). I tre fall har intervju skett i direkt an-
slutning till att provsvar lämnats ut. I sex fall har personerna kontaktats
i efterhand och kommit särskilt för att bli intervjuade.
Önskemålet från Smittskyddskommittén var deltagande av minst 10
personer, i huvudsak kvinnor. Nio personer har accepterat att delta i
intervjuundersökningen. De är fem kvinnor och fyra män. Den yngsta
personen är 26 år, den äldsta 53 år. Samtliga har svenskt eller nordiskt
ursprung. Fem kvinnor har varit utsatta för risk för smitta genom sexu-
ell kontakt med en man, en bisexuell man genom sexuell kontakt med
en man eller en kvinna, två homosexuella män genom kontakt med en
man samt en man genom sprutdelning.
Intervjupersonernas relation till indexpatienten var i fyra fall okänd
för dem själva på grund av att de kallats av kurator. I ett fall trodde
kontakten att det rörde sig om en tillfällig relation och i övriga fyra fall
var det en fast relation vid det tillfälle då risk för smittoöverföring
fanns. Av de sistnämnda fyra hade tre fått besked av indexpatienten
och en hade själv räknat ut vem som uppgivit hans namn.
Side 946 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD107
Under den aktuella tidsperioden har 31 nyupptäckta hivpositiva
patienter knutits till Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus och
Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus. Av dessa var 10 kvinnor
och 21 män. 25 personer har svenskt ursprung. De övriga kommer ifrån
Eritrea, Etiopien, Finland, Marocko, Ryssland, Somalia, Sydafrika,
Thailand och Zambia. Sju personer är smittade i annat land och har
inga svenska kontakter. 24 personer har tillsammans uppgivit 37
kontakter i Sverige. Kontakterna fördelade sig på följande sätt:
4 var positiva vid testning
6 var positiva vid tidigare testning
1 var negativ vid tidigare testning
3 testades på annan mottagning
1 var ännu ej spårad
4 tillfrågades men avböjde
4 överlämnades till Smittskyddskyddsläkaren på grund av bristfälliga
adressuppgifter
5 tillfrågades ej: 1 nyanländ till Sverige, 2 på grund av psykisk insuf-
ficiens, 2 av okänd orsak
9 deltar
Intervjuerna bygger på ett formulär med både strukturerade och öppna
frågor (bil. 2). Frågorna i intervjuformuläret bygger till större delen på
specifika önskemål från Smittskyddskommittén. Utgångspunkten för
rapporten är de osmittades perspektiv. Vår tolkning av detta begrepp
innebär att kontakten är testad och har fått sitt provsvar när intervjun
utförs, vilket medför att frågor av typen " Hur stor bedömer han risken
är att han är smittad nu?" då inte blir tilllämpliga. Vi ansåg det inte
försvarbart att utföra intervjuerna innan kontakterna hade fått svar på
hivtestet med tanke på den press personerna ändå var utsatta för. En så-
dan intervju skulle sannolikt inte heller ha givit svar på något annat än
hur människor kan bete sig i kris.
Varje intervju tog mellan 45 och 90 minuter att genomföra. Anled-
ningen till den stora skillnaden i tidsåtgång är att vi lämnat möjlighet
att ta upp frågor och reflexioner som väckts av den uppkomna
situationen. Vi har också lämnat erbjudande att vid behov ta kontakt
med den kurator som ursprungligen kallat via kontaktspårningen.
Side 947 af 1375
108%LODJD SOU 1999:51
Resultat
Test
Samtliga nio intervjupersoner var tidigare testade. Fem hade testat sig
en gång tidigare, fyra mer än en gång. Flest test hade en man som testat
sig sju gånger.
Orsaken till att test tagits var i 12 fall allmän försiktighetsåtgärd och
i tre fall screening. Två tester erbjöds i samband med hälsokontroll.
Fyra tester togs på grund av upplevd risk för hiv, samt en test för miss-
tänkta sjukdomssymtom. Den man som testat sig sju gånger hade i
samtliga fall gjort detta som allmän försiktighetsåtgärd. Ingen var tidi-
gare kallad via kontaktspårning.
Nio test var gjorda på hivmottagning, två på företagshälsovård, tre
på mödravårdscentral, två på STD-mottagning, en på alkoholmottag-
ning, en på akutmottagning, tre på vårdcentral samt en på läkarmottag-
ning i annat land.
Rådgivning
Av 22 gjorda test har nio skett i samband med rådgivning och i samt-
liga fall på en specialistmottagning för hiv. Ingen rådgivning har skett i
samband med tester tagna inom företagshälsovård, mödravårdscentral,
vårdcentral eller annan läkarmottagning. Den man som testat sig sju
gånger på hivmottagning hade i samtliga fall fått rådgivning och var
nöjd med denna. Han hade dock utsatt sig för risk efter den senaste råd-
givningen och uppger att detta berodde på att han och den nya partnern
båda hade ganska nytagna test. Han tror inte att rådgivningen skulle ha
kunnat innehålla något som fått honom att inte ta risken, eftersom han
gjorde ett val att lita på sin partners muntliga uppgifter om negativt
provsvar. En annan man som vid två av fyra testtillfällen varit på hiv-
mottagningar var nöjd med dessa rådgivningar. Han menade att han
inte utsatt sig för risk efter dessa tillfällen.
Kontaktspårningen
Sex personer blev kallade genom kurator och övriga tre genom index-
patienten. De sex som kallades av kurator fick första kontakt genom
brev. Av de övriga tre fick två besked genom personligt samtal och en
per telefon.
Side 948 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD109
Samtliga som blivit kontaktade av indexpatienten var nöjda med det
förfaringssättet. De som kallats av kurator var i princip nöjda med
sättet att bli kontaktade på: %UDEUHYEUDRPKlQGHUWDJDQGH±%OHY
VNlUUDG QlU MDJ ILFN EUHYHW PHQ KDGH UHDJHUDW OLND VWDUNW KXU
NDOOHOVHQ lQ JnWW WLOO I två fall fick personerna inte kontakt med
kuratorn genast och upplevde detta som mycket stressande. %UDRFK
GnOLJW 3n JUXQG DY DWW MDJ YDU ERUWD ILFN MDJ EUHYHW HQ IUHGDJ RFK
NXQGHLQWHInWDJSnNXUDWRUQJHQDVW0LVVWlQNWHLQWHKLYGnPHQQnJRW
DQQDWREHKDJOLJW
Åtta av nio skulle inte vilja bli kontaktade på något annat sätt. En
person skulle däremot inte ha velat få besked på telefon att hon varit ut-
satt för risk att bli smittad av hiv utan istället ha blivit kallad till
mottagningen och där fått veta vad saken gällde: 7HOHIRQ lU Vn
RSHUVRQOLJW RFK MDJ YLOO EOL OHGVHQ RFK RUROLJ WLOOVDPPDQV PHG
NXUDWRUQ
Testa sig eller inte
Om valet varit fritt att testa sig eller inte skulle samtliga ha testat sig.
En kvinna skulle dock ha väntat ett tag på grund av att hon var extremt
spruträdd. 0nVWHInWDGHWLPLQHJHQWDNWDe övriga ville testa sig.
Det främsta skälet var att de själva ville veta. En annan synpunkt var att
de vill förhindra smittspridning: )|UDWWEU\WDNHGMDQ±)|UDWWIn
YHWDLI|UVWDKDQGI|UPLQHJHQVNXOOLDQGUDKDQGI|UPLQSRMNYlQV
±5LVNHQYDUVWRUDWWMDJYDUVPLWWDGRFKEHK|YGHPHGLFLQ± 0HG
WDQNHSnQ\DUHODWLRQHU9LOOLQWHXWVlWWDQnJRQDQQDQI|UULVN±)|U
DWWInEHNUlIWHOVH±)UlPVWI|UPLQHJHQVNXOOI|UDWWNXQQDWDLWX
PHGGHWVnWLGLJWVRPP|MOLJW0HQlYHQI|UDQGUDV±9LOOVMlOYYHWD
±KDUYlQQHUVRPLQWHYnJDUWHVWDVLJRFKGHQRURQGRPNlQQHUKHOD
WLGHQYLOOMDJLQWHJnLJHQRP
Uppfattning om hivpositiva
Sju av intervjupersonerna tror att hivpositiva kan tänkas ha sex med nå-
gon annan utan att berätta om sin infektion: +DUI|UVWnWWDWWDOODLQWH
J|UGHWIUnQWLGQLQJDURFK79±'HlUUlGGDI|UDWWEOLERUWVW|WWD
IRONKDUVnP\FNHWI|UGRPDU'HIOHVWDKDUQRJVlNHUVH[I|UDWWGHW
LQWHVNDGUDEEDDQGUD0HQGHWILQQVMXVMXNDSHUVRQHU±7URUDWW
MlYOLJWPnQJDOMXJHULHWWVnQWOlJHI|UGnEOLUGHWMXLQJHQWLQJ
Två personer utgår ifrån att alla berättar om sin diagnos: 5lNQDU
PHGDWWPlQQLVNRUlU|SSQDRFKUDND
Side 949 af 1375
110%LODJD SOU 1999:51
Fyra tror att den som missbrukar narkotika inte talar om att han/hon
är hivpositiv vid sprutdelning: .QDUNHWVW\U'HWKDULQJHQSULRULWHW
I|UGRP
Tre tror emellertid att man i detta läge berättar om sin hiv då det
finns en tanke att missbrukare är ärligare mot varandra: 0LVVEUXNDUH
lUlUOLJDUHPRWYDUDQGUD±/lWWDUHlUYDUDlUOLJPHGVSUXWGHOQLQJ
lQPHGVH[
Två av de tillfrågade hade ingen uppfattning i frågan.
Skyldighet att informera
Sju av nio anser att den hivpositive skall vara skyldig att informera om
sin hiv i ovanstående exempel: 'HWILQQVlQGnHQULVNRFKYDURFKHQ
PnVWHInDYJ|UDRPPDQYLOOWDGHQULVNHQ±'HWYHWPDQMXKXUGHW
lUPHGSDVVLRQRFKOXVW±GHWlUYLNWLJWDWWEnGDYHW
De övriga två personerna, båda homosexuella män, ansåg emellertid
inte att man som hivpositiv var tvungen att informera om detta i ovan-
stående fall. Den ene menar att det synsättet inte påverkar honom i
hans eget beteende. Den andre säger: 7LGLJDUHKDUGHWYDULWVnDWWMDJ
KDIWVN\GGGH I|UVWD JnQJHUQD VHGDQ WDJLW XSS IUnJDQ PHG SDUWQHUQ
PHQVHGDQVOlSSWGHWHIWHUHQOlQJUHUHODWLRQQlUPDQWURWWDWWSDUWQHUQ
YDULWQHJDWLY
Testning av kontakter
På frågan om alla sexuella kontakter till en hivpositiv person skall tes-
tas svarade samtliga ja: %lVWI|UDOODLQEODQGDGHDWWlQGnInYHWD±
)|UDOODVVNXOO±)|UDWWVN\GGDRFKJHKMlOSVnWLGLJWVRPP|MOLJW
±%UDVlWWDWWVQDSSDXSSYLVVDSnYlJHQ%UDYlJDWWJn
Samma resultat gav frågan om alla som delat spruta med en hivposi-
tiv person skall testas: bQQX YLNWLJDUH Gn GHW lU VW|UUH VPLWWRULVN
HOOHUKXU"±6DPPDVRPRYDQ±I|UKLQGUDVPLWWVSULGQLQJ
Fem intervjupersoner anser att man skall kunna tvinga en person att
testa sig som trots upprepade kallelser inte gör detta: 0DQ E|U Jn
YLGDUHI|UDWWWYnQJVWHVWDSHUVRQHQI|UDWWI|UKLQGUDYLGDUHVSULGQLQJ
±'HWlUVYnUW.DOODGWLOOQnJRWVDPWDO0DQVNDOONXQQDWYLQJDVWLOO
DWWWHVWDVLJPHQGHWlUHQP\FNHWVYnUIUnJDDWWVYDUDSnHIWHUVRPGHW
NDQVHVnROLNDXW
Tre uttryckte en avvikande mening: ,QWHWYLQJD±HUEMXGDVDPWDO
RFKJHI|UHVNULIWHUWLOOVYLGDUH-lWWHVYnUWRPSHUVRQHQYlJUDUVDPDU
EHWD 7\FNHU LQWH DWW PDQ NDQ VSlQQD IDVW RFK WYLQJD 'HW PnVWH In
Side 950 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD111
PRJQD KRV LQGLYLGHQ VMlOY ± $QWLQJHQ NUlYD DWW PDQ OHYHU VRP
KLYSRVLWLYHOOHUDWWPDQE|WIlOOV7\FNHULQWHDWWPDQVNDOONXQQDWHVWDV
XQGHUWYnQJ
En person tror att man mår bättre av att veta, men vet inte någon
lösning på problemet.
Sju kunde inte se några skäl att undanhålla sexuella kontakter i sam-
tal med läkare/kurator i samband med kontaktspårning. Syftet står här i
förgrunden.
En person kunde dock tänka sig att undanhålla sådana uppgifter:
-DNDQVNHHQNRQWDNWVRPMDJVNlPVI|UDWWMDJKDIWWH[PHGHQXQ
GHUnULJHOOHUSURVWLWXHUDGNLOOH
En person svarade både ja och nej: -DJVNXOOHXSSJHGRPMDJYHW
QDPQHWSn6NXOOHLQWHLQIRUPHUDRPDWWGHWWH[IXQQLWVQnJRQDQRQ\P
NRQWDNWXWRPODQGV
Uppfattning om smittorisker
Stor Liten Ingen
Vaginalsex 7 2
Oralsex, hivpositiv aktiv* 6 3
Oralsex, hivpositiv passiv* 6 3
Analsex, hivpositiv aktiv* 9
Analsex, hivpositiv passiv* 7 2
Sex med kondom vid utlösning 7 2
Sex med kondom hela tiden 8 1
Kyssar 1 5 3
*) se Ordförklaringar sid. 122
En av kvinnorna ansåg att båda formerna av analsex innebar stor risk,
medan annan sex innebar liten eller ingen risk. En av männen som har
sex med män ansåg att oralsex, där den hivpositive är aktiv och anal-
sex, där den hivpositive är passiv innebär liten risk. En person visste
inte vad som gäller vid kyssar, men trodde att det borde vara en liten
risk om ingen blöder i munnen.
Side 951 af 1375
112%LODJD SOU 1999:51
Frågor om hivtest till ny partner
Två personer frågar alltid efter hivtest hos ny partner och fyra aldrig
(varav en lever i en pågående långvarig relation).
Tre frågar ibland och två av dessa menar att de i framtiden skulle
göra det i en ny relation.
Fyra säger att de också frågar om resultatet på testet. En person me-
nar att hon ibland skulle fråga om resultatet på testen.
Om en blivande partner säger sig vara hivpositiv
Sju av nio säger sig aldrig varit med om att en blivande partner sagt sig
vara hivpositiv. Av dessa menar tre att de i en sådan situation skulle av-
stå helt från sex och tre att de skulle avstå från penetrerande sex: 6NXO
OHWDDYVWnQGI|UDWWMDJVNXOOHYDUDI|UUlGGDWWEOLVPLWWDG±6NXOOH
NQDSSDVWLQOHGDHQUHODWLRQRPMDJIUnQE|UMDQYLVVWHDWWKDQYDUSRVL
WLY ± 6NXOOH LQWH NXQQD IXQJHUD VH[XHOOW VNXOOH HUEMXGD PLQ
YlQVNDS En säger sig ämna kräva kondom i framtiden.
Två personer, båda kvinnor, hade varit med om den situationen och
de hade då krävt kondomanvändning: .DQLQWHDYVWnWRWDOWIUnQVDP
ODJ±$YVWnUHMIUnQVDPODJPHQVnVlNHUVH[VRPP|MOLJW
Reaktioner på att en partner säger sig vara negativ
Sex intervjupersoner har varit med om att partnern sagt att han testat
sig och är negativ. Av dessa gick fyra med på sex utan kondom och de
två övriga krävde kondom i alla fall.
Två personer hade inte varit med om en sådan situation men tror att
de skulle gå med på sex utan kondom om det skulle ske.
Den tredje personen som aldrig varit med om en sådan situation tror
att hon skulle kräva kondom i alla fall. Hon tillade: 6YnUW DWW YHWD
HIWHUVRPGHWlUHQK\SRWHWLVNIUnJD
Möjligheten att en partner skulle kunna vara positiv
Fem av de nio hade inte kunnat tänka sig att en sådan situation skulle
kunna uppstå: 'HWGUDEEDULQWHPLJbQGnNlQQHUMDJPlQQLVNRUVRP
G|WWLDLGV±(JHQWOLJHQLQWH-DJKDUJRGDYlQQHUVRPlUE|JDURFK
YHWDWWKLYILQQV|YHUDOOWPHQKDUlQGnLQWHUlNQDWPHGP|MOLJKHWHQ±
$OGULJWlQNWDWWGHWVNXOOHNXQQDKlQGD Trots denna inställning hade
Side 952 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD113
två av dessa personer, båda kvinnor, testat sig som allmän försiktighets-
åtgärd.
De övriga fyra har tänkt tanken att partnern skulle kunna vara posi-
tiv. Samtliga av dem hade också testat sig på grund av upplevd risk för
hiv alternativt som allmän försiktighetsåtgärd.
Kunskap om skyldighet att testa sig
Endast två personer kände till att man som uppgiven kontakt till någon
hivpositiv måste testa sig enligt smittskyddslagen.
Ansvarsfördelningen i den enskilda relationen
Samtliga anser att det är ett delat ansvar men fem menar att huvud-
ansvaret ligger hos den hivpositive (M = man, K = kvinna):
M:– 'HODW DQVYDU ± 'HQ SRVLWLYH VNDOO VH WLOO DWW GHW LQWH VSULGV
YLGDUH'HQQHJDWLYHVNDOOVN\GGDVLJRPKDQYHWRPDWWGHQDQGUHlU
KLY SRVLWLY
M:– 9HWEnGDRPGHWKDUEnGDVDPPDDQVYDU6NLOOQDGRPGHQSRVL
WLYHLQWHEHUlWWDU'nKDUGHQQHHWWVW|UUHDQVYDU
M:–'HQVRPlUVPLWWDG'RFNKDUGHQVRPLQWHlUVPLWWDGHWWDQVYDU
I|UVLJVMlOY
M:– 2PHQYHWDWWKRQKDUKLYlUGHWKHQQHVMlYODVN\OGLJKHWDWWWDOD
RPGHWRFKDWWVHWLOODWWVN\GGDQYlQGV
K:–'HQVRPlUVPLWWDGKDUKXYXGDQVYDUHW'HQRVPLWWDGHPnVWH
GRFNRFNVnKDHWWDQVYDU±'HWlUI|UVWRUODVWKHOWNODUWDWWGHQ
KLYSRVLWLYHVNDGUDKHODODVVHW
K:– %nGD±-DJPnVWHVHRPPLQHJHQKlOVDRFKPLQPDQVNXOOHDOG
ULJYLOMDDWWMDJEOHYVPLWWDG
K:– , I|UVWD KDQG I|U GHQ VRP lU KLYSRVLWLY PHQ lYHQ I|U GHQ
QHJDWLYD VRPPnVWHWDVLWWDQVYDU±+XYXGDQVYDUHWPnVWHOLJJD
SnGHQ VPLWWDGH 'HQ RVPLWWDGH PnVWH RFNVn WD DQVYDU I|U DWW PDQ
VNDOO |NDFKDQVHQDWWVPLWWDQLQWHVSULGV9lOMHUPDQDWWOHYDLHWW
I|U KnOODQGHPHGQnJRQVRPlUKLYSRVLWLYPnVWHPDQRFNVnYlOMDDWW
WDDQVYDU
K:–%nGDPHQGHQSRVLWLYHKDUPHVWDQVYDU±)|UDWWGHQlUPHVWLQ
IRUPHUDG0\QGLJKHWVPlVVLJWVHWWVNDOODQVYDUHWOlJJDVKHOWSn
GHQVPLWWDGHI|UDWWSRlQJWHUDYLNWHQ
Side 953 af 1375
114%LODJD SOU 1999:51
K:– %nGD'HQSRVLWLYHKDUVN\OGLJKHWDWWVN\GGDVLQSDUWQHU'HQQH
JDWLYDKDUVN\OGLJKHWDWWVN\GGDVLJ±0LQGUHULVNDWWVPLWWDQ
VSULGVYLGDUHRPEnGDWDUDQVYDU
Hur minska spridningen av hiv
Sex personer anser att det behövs mer och riktad information. Fyra av
dessa framhåller vikten av information till unga i skolorna. En person
förespråkar hivtestning i samband med hälsokontroller:
M:– 6XQGDLQIRUPDWLRQVILOPHULEOD79(MVNUlPVHOWDNWLN
M:– ,QIRUPDWLRQRFK79SURJUDP8QJGRPVXSSO\VQLQJLVNRORUQD(Q
UHIOH[LRQ0HGLFLQHUNDQVNHNDQLQQHElUDDWWIRONWlQMHUSnJUlQ
VHUQD3nYHUNDUGRFNLQWHPLJVMlOYDWWWDVW|UUHULVNHU
M±,QJHQ9HWHM
M:–9HWLQWHRPGHWJnUDWWJ|UDVnP\FNHWPHU,QIRUPDWLRQHQEODQG
KRPRVH[XHOODKDUJnWWIUDP±PDQYHWULVNHUQD7URUGlUHPRWDWW
GHW NUlYV PHU LQIRUPDWLRQ WLOO KHWHURVH[XHOOD VRP WURU DWW GHWWD
LQWH GUDEEDUGRP'HWVRPJnUIUDPlUQlUKHWHQWLOOKLYVQDUDUHlQ
LQIRUPDWLRQ
K:– 0HULQIRUPDWLRQRPULVNHU-DJKDUInWWKHOWDQGUDYlUGHULQJDU
HI WHUGHWKlU0HULQIRUPDWLRQLVNRORUWH[-DJILFNYlOGLJWOLWH
VMlOY'HWlUDOOWI|UP\FNHWYLQNOLQJSnQDUNRPDQHURFKSURVWLWXH
UDGH±ULVNJUXSSHU±LQWHSnYDQOLJDPlQQLVNRU
K:– ,QIRUPDWLRQEHK|YVWLOOXQJGRPDUIUDPI|UDOOW'HWKDUEOLYLWI|U
WDPW6DWVDSnXQJGRPDUVRPlUPHUSnYHUNEDUD)RONLPLQnOGHU
KDUVYnUWDWWlQGUDVLWWEHWHHQGHRPPDQLQWHUnNDUXWI|UQnJRW
OLNQDQGHVRPMDJ,QJHQDYPLQDNRPSLVDUDQYlQGHUNRQGRPYLG
WLOOIlOOLJVH[
K:– 0\FNHWLQIRUPDWLRQRFKDWWPDQWDODURPGHW
K:–,QIRUPDWLRQElVWDYDSQHW0HGLDUDGLR79I|UXQJGRPDULVNR
ODQ1DUNRPDQHUNDQVNHNDQInIULDVSUXWRU
K:–$OODERUGHKLYWHVWDVLVDPEDQGPHGKlOVRNRQWUROOHU7\FNHULQWH
DWWPDQVNDOOInYDUDQRQ\PQlUPDQWHVWDUVLJ6HNUHWHVVPnVWH
ILQQDV7UHGMHSHUVRQE|UVN\GGDVPHUlQGHQVRPlUSRVLWLY
Samhällets ansvar
Två personer förespråkar fria alternativt billiga kondomer. Tre önskar
information och ytterligare två nämner samhällets möjligheter att ingri-
pa. En förespråkar testning i samband med hälsokontroller:
Side 954 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD115
M:– )ULDNRQGRPHURFKIULDVSUXWRU,QIRUPDWLRQ.RQWDNWVSnUQLQJlU
EUD
M:–,QIRUPDWLRQHQVNDOOYDUDDNWLY9LNWLJWPHGXQJGRPDU$NWLYWOl
UDV,QJULSDQlUQnJRQPLVVN|WHUVLJ
M:– 7HVWDLVDPEDQGPHGYDQOLJDKlOVRNRQWUROOHU7HVWDRIWDUH0HU
nWDOOPlQWHVWQLQJDYEHIRONQLQJHQ
M:–(WWVWRUWDQVYDU.RQWDNWVSnUQLQJlUHWWEUDVlWWDWWInQJDXSS
IRONPHQERUGHLQWHYDUDVW\UWDYODJHQ%DVWXNOXEEVODJHQKDU
WH[HQPRWYHUNDQGHHIIHNW)|UEXGRFKODJDUlUHMHQIUDPNRPOLJ
YlJ0DQKLWWDUSDUWQHUVLDOODIDOO
K±/LWHVYnUWDWWVYDUDSnGHQIUnJDQ
K:– 6DPKlOOHWKDUHWWDQVYDUPHQGHWlUYLNWLJWDWWLQWHXWVlWWDPlQQL
VNRUI|U|YHUJUHSS9LNWLJWPHGKlQV\QWLOOGHQSHUVRQOLJD
LQWHJULWHWHQ
K:–'HWPnVWHILQQDVHQVPLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJRFKP|MOLJKHWHUDWWWD
KDQGRPPlQQLVNRUVRPVPLWWDUDQGUD
K:– ,QIRUPDWLRQGHWYLNWLJDVWH6HWLOODWWNRQGRPHUlUELOOLJWRFK
OlWWLOOJlQJOLJW
K:– 6W|GWLOOGHQVRPLQWHYnJDUWHVWDVLJ,QGLYLGXHOOWSV\NRORJLVNW
VW|GEnGHWLOOGHQVRPlUKLYSRVLWLYRFKGHQVRPlULULVN]RQHQ
0HUVW|GVlUVNLOWWLOONYLQQRU
Tre anser att samhället tagit sitt ansvar, två svarar både ja och nej, två
personer vet inte och två svarar nej:
M:– -D)|UXWRPQlUGHWJlOOHUVSUXWRURFKNRQGRPHU
M:– -D6DPKlOOHWJ|UHQEUDLQVDWVXWLIUnQGHPHGHOVRPWLOOKDQGD
KnOOV
M:– 1HM6QDUDUHWYlUWRP
M:– -D2PMDJVMlOYVNXOOHEOLVPLWWDGlUMDJWDFNVDPDWWMDJERUL
6YHULJH
K:–.lQQHULQWHWLOOVnP\FNHWRPGHW
K:–-DRFKQHM6YnUWDWWVYDUDSnPHQHIWHUVRPMDJLQWHW\FNHUDWWMDJ
ERUGHEHU|UDVERUGHMXQnJRWPHUKDJMRUWV9HWGRFNLQWHYDG
K:– 7\FNHUGHWlUVYnUWDWWYHWD7\FNHUDWWPlQQLVNRUYHWI|UOLWHRFK
ERUGHLQIRUPHUDVElWWUH
K:–%nGHMDRFKQHM'HWEHK|YHUJ|UDVPHU'HWlUI|UGnOLJWPHG
LQIRUPDWLRQQXPHUD9LInULQWHYHWDDOOW
K:– 1HM,QWHSnRPUnGHWVW|GWLOONYLQQRULPLQVLWXDWLRQRPMDJYDULW
KLYSRVLWLY
Side 955 af 1375
116%LODJD SOU 1999:51
Efterkommentarer
Två intervjupersoner hade efterkommentarer till intervjun:
±6WRUDIUnJRUVRPMDJLQWHULNWLJWWlQNWSn
±$OODERUGHI\OODLHWWVnGDQWKlUIUnJHIRUPXOlU
Diskussion
Utifrån det begränsade material som intervjuerna representerar är det
viktigt att vara observant på faran med att göra generaliseringar. Inter-
vjuerna får tala för sig själva och ger en uppfattning om hur man kan se
på dessa frågeställningar. Det är dock inte möjligt att automatiskt dra
slutsatsen att de är representativa för någon större grupp. I de fall där
intervjupersonernas uppfattningar sammanfaller med den erfarenhet vi
fått i vår professionella verksamhet kommenteras detta.
I intervjugruppen om nio personer har alla hivtestat sig minst en
gång. Det kan knappast sägas vara representativt för den svenska
befolkningen i stort inom motsvarande åldersgrupper. Trots detta ger
resultatet en indikation på att många svenskar i fertil ålder testas i ett
flertal olika sammanhang, i synnerhet om man är bosatt i storstadsre-
gionerna. Tre personer, en kvinna och två homosexuella män, är testade
mer än två gånger. Underlaget för rapporten är förvisso för litet för att
det skall vara möjligt att generalisera, men ifråga om homosexuella
män är vår uppfattning att dessa ofta har en hög riskmedvetenhet och
att många därför testar sig regelbundet. Motsvarande är inte fallet ifrå-
ga om kvinnor. De testas dock rutinmässigt i samband med graviditeter
i det screeningprogram på mödravårdscentraler som funnits under någ-
ra år, samt vid abort och blodgivning.
De två personer som fått rådgivning i samband med test har båda ut-
satt sig för risk efter den senaste rådgivningen. Detta skulle ju kunna
tolkas som att rådgivningen varit verkningslös eller att det inte spelar
någon roll om rådgivning ges eller inte. Det är naturligtvis angeläget att
inte dra denna slutsats utifrån det begränsade material som här förelig-
ger. Även ifråga om människor som fortsätter att utsätta sig för risk kan
omfattningen av risktagning påverkas av rådgivning. Den som tidigare
ofta utsatte sig för riskfylld sex, kanske efter rådgivning istället gör det-
ta endast vid enstaka tillfällen eller ägnar sig åt aktiviteter med lägre
risknivå. Utifrån vår erfarenhet påverkar bra rådgivning personen att
tänka över sitt eget sätt att fungera och förhålla sig till hiv. Frågan "Hur
gör du?" är central i rådgivningen och innebär att personen tvingas
lämna det allmänna tyckandet och titta närmare på sig själv. Med detta
Side 956 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD117
som bakgrund är det oroande att så många av sjukvårdens enheter inte
använder sig av sin möjlighet att påverka i samband med hivtester.
Samtliga personer är nöjda med att ha blivit kontaktade oavsett om
detta skett genom indexpatienten eller kurator. Samtliga skulle dess-
utom ha testat sig om valet varit fritt. Man föredrar vetskap framför
ovetskap, i första hand för sin egen skull, men också utifrån känslor av
ansvar mot andra. Det är intressant att notera att endast en person i
detta sammanhang nämner tillgången på medicin som skäl till test. Det
vore annars rimligt att anta att den ökade möjligheten att få medicin
skulle avspegla sig mer i intervjupersonernas svar. Tydligen är det vet-
skapen i sig som man ser som det primära.
Man är mycket positiv till kontaktspårning som företeelse över hu-
vudtaget. Alla svarar ja på frågan om alla kontakter till en hivpositiv
ska testas. De flesta tror också att de skulle uppge alla kontakter om de
själva visade sig vara hivpositiva.
På frågan om vad man ska göra från samhällets sida om någon som
utsatt sig för risk inte kommer till test hade man delade uppfattningar.
Huvuddelen ansåg att det skulle vara möjligt att testa med tvång, men
mer än hälften var också klara över att det är en etiskt mycket svår frå-
geställning. Man hade olika förslag på alternativ. Någon föreslog att
man skulle kunna bötfällas eller att man skulle avkrävas att leva som
hivpositiv. En annan menade att man skulle erbjudas samtal och få
föreskrifter. Ett par tyckte att frågan var för svår att ta ställning till. En-
dast två visste att man som uppgiven kontakt till en hivpositiv är tvung-
en att testa sig enligt smittskyddslagen.
Frågan om hur man löser den konfliktsituation som ibland uppstår
när personer inte vill testa sig är enligt vår erfarenhet en av de situatio-
ner där det är mycket angeläget att ha ett handlingsutrymme. Bakgrun-
den till en persons vägran kan vara mycket varierande, men har oftast
sin grund i en stark rädsla för att få veta att man är hivpositiv eller för
hur man ska klara att bära ett sådant besked. Att tvinga en person att
testa sig innebär alltid ett övergrepp hur vällovligt syftet än må tyckas
vara. Alla andra vägar måste ha prövats innan man tar till detta medel.
En annan aspekt är att samhället självklart måste kunna ställa motkrav
på den som varit utsatt för risk men inte testat sig. Man skall under den
tid man befinner sig i ovetskap leva på ett sådant sätt att man inte riske-
rar smitta någon annan och även ha skyldighet att hålla kontakt med lä-
kare och/eller kurator för att få information och hjälp att bearbeta sin
rädsla. Med tanke på de möjligheter till medicinering och symtomlind-
ring som finns inom dagens hivsjukvård finns också en möjlighet att på
sikt nå även svårmotiverade personer. Den som börjar få sjukdomssym-
tom tar kontakt med sjukvården förr eller senare, hur rädd han/hon än
är. De personer som sökt hjälp för sin hivinfektion sent och som kom-
Side 957 af 1375
118%LODJD SOU 1999:51
mit i kontakt med hivvården som så kallade "aids från gatan" är påfal-
lande ofta personer som misstänkt att de är hivbärare men som varit
skräckslagna för att få sina misstankar bekräftade. De har vanligen haft
olika symtom under en lång tid utan att söka vård. Ibland har de sökt på
andra sjukvårdsenheter utan att uppge att de är i riskzonen för hivinfek-
tion och utan att bli adekvat diagnosticerade.
De flesta i intervjugruppen tror att hivpositiva personer kan tänkas
ha sex eller dela sprutor utan att tala om att de är smittade. Man har
noterat massmediabevakningen av brott mot smittskyddslagen och man
gör också en egen bedömning av vad som är mänskligt beteende. Ifråga
om missbrukares sprutdelning tror man att det är lättare att vara ärlig
med detta än ifråga om sexuell kontakt. Vår erfarenhet som hivkurato-
rer stöder intervjupersonernas uppfattning avseende drogmissbrukares
beteende. Under slutet av 80-talet och början av 90-talet har samhälls-
organisationen fört en intensiv informationskampanj om hivrisker rik-
tad till intravenösa missbrukare. Dessa har testats i alla sammanhang
där det varit möjligt och resultat har visat sig ifråga om sjunkande siff-
ror vad gäller nysmitta. Det visar sig dock att det är betydligt svårare
att nå fram med budskap om kondomanvändning än om att undvika
dela sprutor (Käll 1995).
Huvuddelen av intervjupersonerna var entydiga i sin uppfattning att
den hivpositive skall vara skyldig att berätta för sina partners om hivin-
fektionen. De två som inte anser detta är båda homosexuella män. Det
har tidigare framhållits att det inte går att dra några generella slutsatser
av materialet, men ändock avspeglar svaren den skillnad i sättet att se
på denna fråga som tidvis varit framträdande i debatten. Det tycks fin-
nas en stark önskan hos en del homosexuella män att inte behöva ta på
sig hela ansvaret i detta hänseende, vilket framförts bland annat genom
deras intresseorganisationer (RFSL: Hiv – ett virus att leva med).
Drygt hälften av intervjupersonerna frågade ny partner om hivtest
åtminstone ibland, av dessa frågade två alltid. Har man frågat efter tes-
tet tycks det vara så att man också frågar efter testresultatet. Får man då
svaret att det är negativt litar man på detta och går med på sex utan
kondom. Två säger att de i framtiden alltid kommer att se till att de
själva eller partnern använder kondom.
På frågan om hur man skulle reagera om en blivande partner berät-
tade att han/hon var hivpositiv var reaktionen blandad. Två hade varit
med om att ha en partner som var hivpositiv (pågående relationer) där
man gick med på eller hade bestämt sig för att gå med på samlag med
kondom. Bland övriga som aldrig hade varit med om det trodde en att
han skulle kräva kondom, tre att de skulle avstå från penetrerande sex
och tre att de skulle avstå helt från sex.
Side 958 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD119
Det är enligt vår erfarenhet ytterst sällsynt att en hivnegativ partner
tar sexuellt avstånd från en aktuell partner som visar sig vara hivposi-
tiv. De känslomässiga banden tar överhanden, liksom viljan att lindra i
den svåra situationen. Enstaka väljer att inte ha penetrerande sex. Ett
fåtal väljer att ha samlag utan skydd ibland eller alltid. Det senare kan
bero på oro över att skyddet mot smitta ska förväxlas med avståndsta-
gande mot den älskade. I de fall där vi givits möjlighet att bedriva bear-
betande samtal med paret gemensamt eller var för sig visar det sig dess-
utom ofta att det finns en inneboende oförmåga hos båda parter att
värna om sig själva. I den hivpositives fall har det lett till en hivinfek-
tion. I partnerns fall är risken hela tiden överhängande att detta skall
hända även denne. I vissa relationer ligger ansvaret tungt på den som är
smittad att ständigt vara den som bevakar att kondom används. Det blir
en omöjlighet att ge sig hän i samlaget eftersom han/hon måste se till
att partnern har kondomen på. Skuldbördan blir också tung om det
visar sig att partnern blivit smittad.
På frågan om vem som har ansvaret för att hiv inte sprids vidare i en
relation där en är känt hivpositiv och en negativ ges i lagtexten ett tyd-
ligt svar. Där tas inga hänsyn till känslomässiga komplikationer eller
bristande samarbete från en partner. Bland intervjupersonerna var åsik-
terna mer nyanserade och de flesta framhöll att även den negative mås-
te ta ett ansvar, även om de flesta trots allt anser att det största ansvaret
ligger hos den hivpositive.
Rörande intervjupersonernas uppfattning om vad som är riskfyllt el-
ler inte vid sexuella kontakter är intervjugruppen tämligen entydig.
Man lägger risknivåerna högt ifråga om såväl oral, anal och vaginal
sex. En tredjedel av gruppen anser dock att oralsex innebär liten risk
och de flesta anser det som nästan säkert att ha kondom på hela tiden.
Underlaget är dock inte tillräckligt stort för att det ska gå att dra några
slutsatser angående samhällsinformationens genomslagskraft i denna
fråga.
Nästan alla efterlyser mer upplysningsverksamhet kring hiv. Man
tycks i flertalet fall aldrig ha tänkt sig att det skulle handla om dem
själva och tror då att lösningen på problemet är mer information.
Intervjupersonerna uppfattar också samhällets ansvar som ansvaret
för att informera befolkningen. På frågan hur man ska kunna minska
spridningen av hiv talar ingen om det individuella ansvaret att skydda
sig och andra mot sjukdomen, istället efterlyser man förutom informa-
tion fler allmänna tester vid hälsokontroller och liknande. När intervju-
personerna fick frågan om de ansåg att samhället har tagit sitt ansvar
för att förhindra spridningen av hiv tyckte flera att det var svårt att sva-
ra på detta, vilket kan förklara de spridda och litet otydliga åsikterna.
Side 959 af 1375
120%LODJD SOU 1999:51
Under vårt arbete med nydiagnosticerade hivpositiva personer och
med kontaktspårning av dessa har vi noterat att många heterosexuella
är påfallande oförberedda på möjligheten att kunna bli smittade av hiv.
De intervjuer vi gjort med personer ur denna grupp stöder våra tidigare
iakttagelser. Trots all information som givits under åren tycks det fin-
nas stora svårigheter att förstå att man faktiskt kan drabbas av sjukdo-
men. Fortfarande är övertygelsen att hiv enbart är en risk bland männis-
kor som är homosexuella eller missbrukare så dominerande att den
tycks vara svår att bryta igenom. Sannolikt har det faktum att de perso-
ner som framträtt i massmedia i huvudsak varit just homosexuella eller
missbrukare bidragit till att bibehålla missuppfattningen. Informationen
att ett mindre antal heterosexuella smittas i Sverige och att en stor del
smittas utomlands eller flyttar in med smittan är visserligen helt riktig.
Det tycks dock medföra att man mentalt flyttar det hela till en nivå där
man själv inte kan beröras, inte ens om man har sex utomlands.
Riskuppfattning
Vid ett par tillfällen i samband med intervjuerna framfördes
synpunkten att man trott att faran var över i och med att det inte längre
talas så mycket om hiv i massmedia. Man tolkar i detta läge frånvaron
av information som ett tecken på att man inte längre behöver vara
försiktig.
Det finns enligt vår mening en skillnad i heterosexuellas och homo-
sexuellas riskuppfattningar. Heterosexuellas riskuppfattning påverkas i
hög grad av det faktum att risken för smittoöverföring inom landet är
låg i denna grupp och att man sällan kommer i kontakt med hiv i sin
vardagliga miljö. För homosexuella och även för missbrukare kan det
vara så att man efter att ha levt med denna risk under en längre tid an-
passat sig till den, på det sätt vi gör med kända risker som till exempel
risken att råka ut för en olycka vid bilkörning. Vi tar risken, den får oss
inte att avstå från att köra bil. Beroende på individens psykologiska för-
hållningssätt till risker tar man större eller mindre risk. I fallet med bil-
körning kan detta innebära att vissa inte använder bilbälte, ständigt
överskrider hastighetsgränser osv. Ifråga om hiv kan det innebära att
vissa utesluter anala samlag utan skydd, men utsätter sig för möjlighe-
ten att smittas genom oral sexuell kontakt eller genom att använda
skydd bara ibland. I vårt dagliga arbete stöter vi ständigt på de personer
som hävdar att de skyddar sig vid tillfälliga kontakter, men som regel-
mässigt utsätter sig för risk att smittas genom att uppfinna undantag
från denna regel, som t.ex. det homosexuella paret som skyddade sig
vid tillfälliga sexuella kontakter utanför förhållandet men inte de gång-
Side 960 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD121
er de delade partner. Om riskkällan är välkänd sker en anpassning till
den och det innebär i sin tur att den bedöms som mindre farlig. Man
skulle även kunna tolka den debatt som förekommit angående vad som
kan kallas för säkrare sex som ett utslag av dessa mekanismer. Från
RFSL:s sida har i olika sammanhang framförts åsikten att oralsex (utan
att ta sperma i munnen) skall anses som säkrare sex, med motiveringen
att man hellre accepterar en låg risknivå än riskerar att människor helt
struntar i att skydda sig.
Individens bedömning av risk påverkas av vad som faktiskt har in-
träffat (Riskkollegiet 1993) vilket rimligen måste innebära att den som
underrättats om att han/hon varit i riskzonen för att smittas av hiv också
i framtiden har lättare att inse att risken ändå finns och måste
kalkyleras med. Denna vinst måste dock balanseras mot den psykiska
stress personen utsätts för i samband med kontaktspårningen, vilken
endast får initieras med reella fakta som grund. Det bör även framhållas
att individens förmåga att tillgodogöra sig information och faktisk
erfarenhet är beroende av olika psykiska faktorer. Att man varit utsatt
för risk och blivit medveten om detta innebär naturligtvis inte alltid att
man slutar med sin riskfyllda aktivitet. En del människor använder
sexualiteten som ett medel att bemästra ångest och desperation (Linder
& Strandberg 1997). En beteendeförändring kan i dessa fall sannolikt
inte uppnås utan djupare känslomässig bearbetning av personens
problematik.
Side 961 af 1375
122%LODJD SOU 1999:51
Ordförklaringar
$NWLY L GHQ VH[XHOOD DNWHQ – den person som utför den penetrerande
handlingen
3DVVLYLGHQVH[XHOODDNWHQ – den mottagande personen
,QGH[SDWLHQW – den patient som kontaktspårningen utgår ifrån
6P/ – smittskyddslagen
5)6/ – Riksförbundet för sexuellt likaberättigande
67' – Sexually Transmitted Diseases, sv. sexuellt överförbara sjuk-
domar
Side 962 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD123
Referenser
Käll, K. (1995)6H[XDOEHKDYLRXURILQFDUDFHUDWHGLQWUDYHQRXVGUXJ
XVHUV LQ 6WRFNKROP LQ UHODWLRQ WR +XPDQ ,PPXQRGHILHQF\
9LUXV DQG+HSDWLWLV%9LUXVWUDQVPLVVLRQ Forskningsrapport
Linder, P. och Strandberg, M. (1997). $YQ|GRFKOXVW Forsknings-
rapport
RFSL: +LYHWWYLUXVDWWOHYDPHG Informationsbroschyr
Riskkollegiet, skrift nr 5, 19938SSOHYGULVN
Side 963 af 1375
124%LODJD SOU 1999:51
Bilagor
PATIENTINFORMATION (bil. 1)
Den som får besked om att han/hon är hivpositiv skall enligt Smitt-
skyddslagen uppge för sin läkare vilka sexuella kontakter han/hon haft
eller vilka man delat injektionsverktyg med. Dessa kontakter kallas se-
nare för testning och rådgivning, antingen genom att den som är hivpo-
sitiv själv informerar personen ifråga eller genom att kurator hör av sig.
Inom Socialdepartementet har `1996 års Smittskyddskommitté´ fått i
uppdrag att se över den nuvarande smittskyddslagstiftningen. Kommit-
tén ser det angeläget att få en uppfattning om hur lagens bestämmelser
upplevs av den som varit i riskzonen för att smittas, d.v.s. den som kal-
lats som kontakt till en hivpositiv person. En intervjuundersökning
skall därför genomföras på Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus
och Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus. Vi som har fått detta
uppdrag heter Christina Persson och Gunilla Östlund.
'XKDUNDOODWVWLOOHQDYGHDNWXHOODPRWWDJQLQJDUQDPHGDQOHG
QLQJDYDWWGXXSSJLYLWVVRPNRQWDNWRFKYLlUGlUI|UDQJHOlJQD
RPDWWWDGHODYGLQDV\QSXQNWHU'HQNXUDWRUVRPGXP|WWLVDP
EDQGPHGNRQWDNWVSnUQLQJHQKDURPEHWWVIUnJDGLJRPGXYLOOGHO
WDLXQGHUV|NQLQJHQ2PGXDFFHSWHUDUDWWPHGYHUNDYLOOQnJRQDY
RVVWUlIIDGLJI|UHQLQWHUYMXVRPEHUlNQDVWDFDPLQXWHU
'LQNXUDWRUNDQKMlOSDGLJDWWNRPPDLNRQWDNWPHGGHQDYRVV
VRP J|U LQWHUYMXHUQD Sn GLQ PRWWDJQLQJ ,QJD SHUVRQXSSJLIWHU
VNDOO I|UHNRPPD L LQWHUYMXPDWHULDOHW RFK GX EHK|YHU LQWH XSSJH
GLWWQDPQI|URVV'LWWGHOWDJDQGHlUQDWXUOLJWYLVKHOWIULYLOOLJW
Har du frågor är du välkommen att vända dig direkt till oss på
nedanstående telefonnummer.
Stockholm 1997-08-31
Christina Persson Gunilla Östlund
kurator, Infektionsmottagning 2 kurator, Infektionsmottagning 3
Huddinge Sjukhus Danderyds Sjukhus
tel. 585 818 93 tel. 655 72 59
Side 964 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD125
INTERVJUFORMULÄR (bil. 2)
1. Födelseår ........................
Kön Man Kvinna
2. Risk för smitta genom sexuell kontakt med man
sexuell kontakt med kvinna
sprutdelning
3. Relationen till indexpat. fast relation
tillfällig relation
vet ej
4. Tidigare hivtest? Ja Antal ggr ................
Nej
Om ja:
Har du testat dig p.g.a. upplevd risk för hiv Ja Nej
allm. försiktighetsåtgärd Ja
Nej
kallad via KSP Ja Nej
screening Ja Nej
vilken ...................................................
..............................................................
annat .....................................................
..............................................................
Var har du testat dig? vårdcentral
(markera med siffror inf.mottagning
ordningsföljden) mödravård
häkte
Std-mottagning
annat .....................................................
..............................................................
Side 965 af 1375
126%LODJD SOU 1999:51
5. Fick du någon rådgivning i samband med testet?
Ja Nej Minns ej
Om ja:
Var och omdöme a/ ..........................................................
(referera till ovan- ..............................................................
stående siffror) b/ ..........................................................
..............................................................
c/ ..........................................................
..............................................................
6. Har du utsatt dig för risk att smittas med hiv efter senaste råd-
givningen?
Ja Nej Har ej fått någon rådgivning
Om ja:
Kunde den rådgivningen innehållit något som fått dig att inte ta
den risken?
Ja Nej
Om ja:
Vad? ............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
7. Av vem blev du nu kallad till test? indexpatient
läkare
kurator
smittskyddsläkare
8. På vilket sätt? brev
telefon
personligt samtal
annat ..............................................................
Side 966 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD127
9. Hur upplevde du att bli kallad på detta sätt?
Bra Dåligt Ingen synpunkt
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
10. Skulle du ha föredragit att bli kontaktad på något annat sätt?
Ja Nej Ingen synpunkt
Om ja:
Hur? .............................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Varför? ........................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
11. Om du haft möjlighet att välja mellan att testa dig eller inte i
samband med att du kallades, hur tror du att du hade valt?
Testat dig i alla fall Inte testat dig Vet ej
Varför? ........................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
12.
a/ Hur ser din uppfattning ut om hivpositiva personer? Talar de
alltid om att de har hiv innan de har sex med någon annan?
Ja Nej Ingen uppfattning
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Side 967 af 1375
128%LODJD SOU 1999:51
b/ Tror du att den som missbrukar narkotika talar om att han/hon
har hiv om de delar spruta?
Ja Nej Ingen uppfattning
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
13. Tycker du att den hivpositive skall vara skyldig att berätta om
sin hivinfektion i dessa fall?
Ja Nej I det ena fallet ...............................................
Varför? ........................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
14. Om nej:
Hur påverkar detta ditt sätt att förhålla dig till sex med en ny
partner?
alt.
Hur påverkar detta ditt sätt att förhålla dig till sprutdelning
med någon annan?
Svar .............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
15. Anser du att alla sexuella kontakter till en hivpositiv person
skall testas?
Ja Nej
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
Side 968 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD129
Om nej:
Anser du att de skall informeras om att det kan finnas risk för
att de blivit smittade?
Ja Nej
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
16. Anser du att alla som delat spruta med en hivpositiv person
skall testas?
Ja Nej
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
Om nej:
Anser du att de skall informeras om att det kan finnas risk för
att de blivit smittade?
Ja Nej
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
17. Vad anser du att man bör göra från samhällets sida om någon
inte kommer till test trots upprepade kallelser?
Svar .............................................................................................
.....................................................................................................
18. Kan du tänka dig en eller flera situationer där du inte skulle
uppge en sexuell kontakt för läkare eller kurator om du vore
hivpositiv?
Vilka? ..........................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Varför? ........................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Side 969 af 1375
130%LODJD SOU 1999:51
19. Hur är din uppfattning om smittorisken i följande situationer?
Vaginalsex Stor Liten Ingen
Oralsex hivpos. aktiv Stor Liten Ingen
Oralsex hivpos. passiv Stor Liten Ingen
Analsex hivpos. aktiv Stor Liten Ingen
Analsex hivpos. passiv Stor Liten Ingen
Sex med kondom på vid utlösn. Stor Liten Ingen
Sex med kondom på hela tiden Stor Liten Ingen
Kyssar Stor Liten Ingen
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
20. Frågar du en ny partner om han/hon är hivtestad?
Alltid Aldrig Ibland
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
Om ja:
Frågar du då också om resultatet av testet?
Alltid Aldrig Ibland
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
21. Om en blivande partner säger att han/hon är hivpositiv, hur
reagerar du då?
a/ Har aldrig varit med om det, men tror att jag skulle ...............
b/ Har varit med om det och gjorde följande ..............................
Kräver kondom Avstår från samlag/penetrerande sex
Avstår helt från sex Går med på sex utan kondom
Side 970 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD131
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
22. Om en blivande partner säger att han testat sig och är negativ,
hur reagerar du då?
a/ Har aldrig varit med om det, men tror att jag skulle ...............
b/ Har varit med om det och gjorde följande ..............................
Kräver kondom Avstår från samlag/penetrerande sex
Avstår från all sex Går med på sex utan kondom
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
23. Innan du kallades till test, tänkte du dig möjligheten att någon
av dina tidigare eller nuvarande partners skulle kunna vara hiv-
positiv?
Ja Nej
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
24. Om du blir uppgiven som en kontakt måste du testa dig enligt
smittskyddslagen. Visste du om det?
Ja Nej
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
25. Vem/Vilka har enligt din uppfattning ansvaret för att hiv inte
sprids i den enskilda relationen, där en är hivpositiv och en är
hivnegativ?
Svar .............................................................................................
Side 971 af 1375
132%LODJD SOU 1999:51
.....................................................................................................
Varför? ........................................................................................
.....................................................................................................
26. Har du någon uppfattning om hur man kan minska spridningen
av hiv i vårt land – i så fall hur?
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
27. Hur ser samhällets ansvar eller uppgift ut vad gäller att begrän-
sa smittspridning av hiv enligt din uppfattning?
Svar .............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
28. Anser du att samhället hittills har tagit det ansvaret?
Ja Nej
Kommentarer ..............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Side 972 af 1375
SOU 1999:51 133
Bilaga 6
Utvärdering av smittskyddslagens
påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia
7DQMD7\GpQ
OHJEDUQPRUVND'U0HG9HW
Side 973 af 1375
134%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
1 Uppdragstagare....................................................................135
2 Uppdragets syfte..................................................................135
3 Metod och genomförande....................................................135
4 Resultat................................................................................136
'HOWDJDQGHNOLQLNHU.....................................................136
'HPRJUDILVNNDUDNWHULVWLN...........................................136
6H[XHOONDUDNWHULVWLN....................................................136
67'..............................................................................137
(IIHNWDYWLGLJDUHLQIRUPDWLRQ.....................................137
3UHYHQWLYPHGHO............................................................138
'URJHURFKSnYHUNDQSnGHWVH[XHOODEHWHHQGHW.........138
$NWXHOONODP\GLDLQIHNWLRQ............................................139
.RQWDNWVSnUQLQJ..........................................................140
0|WHWPHGNXUDWRUQ.............................................140
$QWDOXSSJLYQDNRQWDNWHURFKNRQWDNWP|QVWHU ...141
,QIRUPDWLRQRPI|UKnOOQLQJVVlWW ...............................141
6\QSXQNWHUSnVPLWWVN\GGVODJHQ ...............................142
$OOPlQQDIUnJRURP+,9 ..........................................143
5 Kommentar..........................................................................143
6 Appendix, enkäten...............................................................145
Side 974 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD135
1 Uppdragstagare
Tanja Tydén, leg. barnmorska och doktor i medicinsk vetenskap
Döbelnsgatan 32 C, 752 37 UPPSALA
2 Uppdragets syfte
Att ur patientperspektiv belysa hur smittskyddslagens (SmL) bestäm-
melser påverkar personer med diagnosticerad klamydia. Målsättningen
var att få en bild av
− hur patienter uppfattar SmL:s bestämmelser om bl.a. smittspårning
och förhållningsregler
− om och i så fall hur SmL påverkar patienterna när det gäller bete-
ende som har betydelse för smittspridningen
− SmL:s inverkan på relationen mellan behandlande läkare och
patient.
3 Metod och genomförande
Undersökningen genomfördes genom anonyma enkäter till konsekutiva
patienter med konstaterad klamydia på fyra SESAM- (sex och samlev-
nadsmottagning) mottagningar inom Stockholms läns landsting. Ut-
formningen av enkäten gjordes i samråd med uppdragsgivaren och om-
fattade 23 frågor (appendix) som bedömdes kunna ge svar på fråge-
ställningarna. En pilotstudie på 20 patienter genomfördes innan den
slutliga enkäten utformades.
Kuratorerna på dessa mottagningar spelade en nyckelroll genom att
muntligen och skriftligen informera patienterna (n = 240) vid kontakt-
spårningsutredningen om den pågående studien och motivera dem till
att besvara frågeformuläret. Patienterna informerades om att deltagan-
det var frivilligt och anonymt, men att det var viktigt att så många som
möjligt deltog för att få ett så litet bortfall som möjligt.
Efter kontaktspårningssamtalet fick patienterna välja mellan att ta
med sig frågeformuläret och ett frankerat svarskuvert hem eller att be-
svara enkäten på mottagningen och stoppa formuläret i ett förslutet ku-
vert i en för undersökningen avsedd brevlåda.
Undersökningen påbörjades under sommaren 1997 och avslutades i
december 1997.
I stort sett tillfrågades samtliga patienter under denna tidsperiod, med
undantag för någon enstaka patient som inte bedömdes kunna besvara
Side 975 af 1375
136%LODJD SOU 1999:51
formuläret p.g.a. språksvårigheter. Under denna tid inkom 192 enkäter,
som bearbetades med Statview för Macintosh.
Tillstånd att genomföra undersökningen inhämtades från samtliga
klinikchefer och projektplanen godkändes av etisk kommitté.
4 Resultat
4.1 Deltagande kliniker
Mottagning Kontaktperson Antal
tillfrågade
Antal ifyllda
enkäter
Danderyds sjukhus Camilla Nilsson 65 51
Huddinge sjukhus Berit Lindström 54 38
Södersjukhuset Ursula Grönberg 62 60
Karolinska sjukhuset Elisabeth Lagerstedt 59 43
7RWDOW  
Av totalt 240 tillfrågade patienter svarade 192 stycken, vilket ger en
svarsfrekvens på 80 %. Könsfördelningen skilde sig mellan mottag-
ningarna. 55 % av de svarande var kvinnor i Danderyd, 70 % i Hud-
dinge, 33 % på Karolinska samt 62 % på Södersjukhuset.
4.2 Demografisk karakteristik
46 % av de svarande var män och 54 % kvinnor. En ville inte uppge sitt
kön. Medelåldern var 25 år med en spridning från 16 till 52 år.
4.3 Sexuell karakteristik
92 % uppgav sig vara heterosexuella, 1 % homosexuella och 3 % bi-
sexuella. 4 % svarade ej.
Den sexuella livsstilen under de senaste månaderna beskrevs enligt
följande givna svarsalternativ (v.g. se appendix för den exakta formu-
leringen av frågan).
Side 976 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD137
Totalt Män Kvinnor
Antal Procent Procent Procent
F.n. fast partner
- ej samlag med annan
52 27 21 31
Förut fast
- ej samlag med annan
30 16 15 16
Nu fast
- samlag med tillfällig
38 20 20 20
Nu fast
- men partner med annan
10 5 3 7
Ej fast
- men ”tillfälliga” partners
52 29 40 21
Ej fast
- ingen tillfällig
5 3 0 5
Ej svar 1 1 1 0
7RWDOW    
Som framgår av tabellen hade 60 % av männen haft samlag med "till-
fällig" partner mot 41 % av kvinnorna.
4.4 STD
189 svarade på frågan om tidigare sexuellt överförbar sjukdom. Av
dessa hade 28 % haft en könssjukdom förut, varav 11 % uppgav kla-
mydia, 8 % gonorré, 7 % kondylom och 2 % herpes. Ingen könsskillnad
framkom.
4.5 Effekt av tidigare information
Om patienten svarade att han/hon hade haft en STD tidigare
tillfrågades om något kunde gjorts från sjukvårdens sida förra gången
och som kunde förhindrat att de fått denna klamydiainfektion.
Axplock ur fri text.
− Nej. (detta har de flesta skrivit)
− Kanske en mer hård attityd från sjukhusets sida så att säga.
− Kanske att poängtera att detta är allvarligt. När man är ung ser man
kanske inte detta.
− Förmodligen inte. Jag hade nog all information men hade inte tagit
till mig den eller brydde mig inte särskilt mycket.
Side 977 af 1375
138%LODJD SOU 1999:51
− Nej, informationen når inte över "köttets lustar". Jag var medveten
om risken men tänkte inte på det.
4.6 Preventivmedel
Vid det senaste samlaget använde 35 % kondom, 27 % p-piller och av-
brutet/inget av 44 %. Vid första samlaget med senaste partner användes
kondom av 40 %, p-piller av 24 % och avbrutet/inget av 40 %. För
båda dessa frågor framkom en markant könsskillnad. P-piller var kvin-
nornas förstahandsval (p = 0,006 resp. < 0,0001) och kondom männens
(p = 0,05) men enbart vid det senaste samlaget. I övrigt framkom inga
skillnader.
4.7 Droger och påverkan på det sexuella beteendet
Två frågor berörde om patienten under de senaste sex månaderna hade
använt alkohol och droger i samband med sexuell kontakt och hur de i
så fall ansåg att det inverkade på det sexuella beteendet de hade.
Alkohol Inverkan Droger Inverkan
Nej % 20 50 91 4
Ja % 80 30 7 3
Ej svar/ej relevant % - 20 2 93
Samtliga svarade på frågorna och fler män (88 %) än kvinnor (73 %)
hade druckit alkohol och 30 % av alla ansåg att detta inverkade på ty-
pen av sexuellt umgänge. 7 % uppgav att de varit påverkade av narko-
tika. I denna grupp ansåg nära hälften att det inverkade på sexualbete-
endet.
Axplock ur fri text från de som druckit alkohol.
− Utan känslor.
− Sämre om man druckit för mycket.
− Mer oförsiktigt, man agerar först och tänker sen.
− Oskyddat.
− Man har sämre omdöme.
− Vildare.
− Misslyckat.
Side 978 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD139
De som rapporterade (alla skrev inte vilken drog de använt) att de an-
vänt någon annan drog än alkohol hade använt hasch, amfetamin och
ecstasy.
Axplock ur fria kommentarer från de som använt droger.
− Bättre.
− Den fungerade inte riktigt som den skulle.
− Sämre sex.
4.8 Aktuell klamydiainfektion
Beskedet om den aktuella klamydiainfektionen gavs enligt nedanstå-
ende fasta svarsalternativ, som i fri text kunde kommenteras. Dessa
kommentarer kategoriserades och anges i den högra delen av tabellen.
Antal Procent Kommentar Antal Procent
Återbesök 37 19 Inga 133 70
Brev 50 26 Positiva 29 15
Telefon 89 46 Negativa 26 14
Annat 16 9 Både och 4 2
7RWDOW  
Axplock ur fri text om QHJDWLYD V\QSXQNWHU på klamydiasvaret (som
regel har varje mottagning ett standardiserat svarsbrev, som skickas
hem till de med en klamydiainfektion).
− Något kallt och opersonligt.
− De sa bara att jag hade klamydia och var tvungen att gå till kuratorn.
Hej då!
− Det blir alltid lite för rakt på i telefonen.
− Jag fick två olika svar och det är ju inte alls bra.
Axplock ur fri text om SRVLWLYD synpunkter på klamydiasvaret.
− Telefon är effektivt.
− Jag tycker att det var bra med ett telefonsamtal i stället för brev.
− Jag tycker att sjukhuset sköter informationen bra. Personligt och
diskret.
− Allt väl. Enkelt och okomplicerat.
På frågan om man visste när man blev smittad, svarade 43 % ja, 42 %
nej, 15 % visste ej och 1 % svarade ej.
Side 979 af 1375
140%LODJD SOU 1999:51
4.9 Kontaktspårning
0|WHWPHGNXUDWRUQ
Patienterna tillfrågades i fri text om hur man upplevde uppgiftslämnan-
det om namn på samlagspartners till kuratorn. Svaren grupperades och
anges i tabellen.
Kommentar Antal Procent
Positiva 131 68
Negativa 21 11
Både och 31 17
Inget svar 8 4
7RWDOW  
70 % av männen och 67 % av kvinnorna tyckte mötet var positivt.
Axplock ur fri text om QHJDWLYD upplevelser.
− Lite generande.
− Det var kanske nödvändigt, men jag skulle aldrig ta kontakt med ti-
digare partner om denne var ovetande om sjukdomen.
− Jobbigt!
− Lite obehagligt.
− Pinsamt, men dom flesta är från utlandet.
Axplock ur fri text om SRVLWLYD upplevelser.
− Bra! Det finns ju en anledning.
− Helt ok!
− Inga problem!
− Bra att det görs, viktigt för samhället.
− Helt ok, eftersom jag var förberedd på detta.
− Mycket bra. Varm omtänksam personal som var kunniga och trevliga.
− Positivt. Kuratorn som jag träffade var mycket trevlig. Hon gjorde
det på ett vis, som fick mig att känna mig väl till mods.
Side 980 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD141
$QWDOXSSJLYQDNRQWDNWHURFKNRQWDNWP|QVWHU
Utredningen om antalet partners omfattade minst 6 månader tillbaka och
utföll enligt tabellen nedan.
Antal
svarande
Totalt antal
partners
Antal partner
/patient
Män 83 198 2,4
Kvinnor 102 214 2,1
7RWDOW   
Av dessa angavs att kuratorn skulle kalla 1.6 partner/patient med en
spridning från 1 till 8 partners (antal svarande = 88) och patienten skul-
le själv (antal svarande = 117) kontakta 1.6 partners/patient (spridning
1 till 6 partners).
34 patienter (18 %) uppgav att man undvek att uppge någon partner.
20 % av alla kvinnor (n = 20) undvek att uppge 29 partners och 16 %
av alla män (n = 14) undvek att uppge 21 partners. Orsaker gavs i fri
text. Endast 12 av dessa 34 patienter planerade att kontakta sina part-
ners.
Axplock ur fri text över vad som var orsak till att man undvek att
informera kuratorn om alla partner.
− Kom ej ihåg namn och var dom bor, pinsamt!
− På grund av säkerhet och att de ej var de som smittade mig.
− Det känns bättre att prata själv. Blir annars opersonligt.
− Kan ej kontaktas. Vet ej namn och telefonnummer.
− Jag vill själv informera då det handlar om en arbetskollega, som har
ett fast förhållande.
Således uppgav 185 patienter totalt 412 partners till kuratorn medan 34
av dessa underlät att uppge 50 partners. 12 av dessa patienter avsåg
emellertid att säga till sin partner att söka på egen hand, vilket innebär
att 90 % av alla partners blev ombedda att söka läkare.
4.10 Information om förhållningssätt
96 % uppgav att de fått råd om hur de ska förhålla sig sexuellt tills
klamydiainfektionen färdigbehandlats och informationen gavs enbart
skriftligt i 8 %, enbart muntligt i 41 % eller både muntligt och skriftligt
i 50 %. 2 % svarade ej på frågan. 90 % avsåg att följa instruktionerna
medan 9 % inte visste.
Side 981 af 1375
142%LODJD SOU 1999:51
78 % uppgav att man också fick råd om hur man kan undvika att
återinsjukna i en könssjukdom och av dessa var 95 % positiva till råd-
givningen.
På frågan om informationen som gavs kommer att påverka det sexu-
ella beteendet i framtiden, utföll svarsalternativen enligt nedan.
Antal Procent
Kommer att bete mig som tidigare 30 16
Kommer att skydda mig bättre 140 73
Kommer att skydda mig mindre 0 0
Vet ej 22 11
7RWDOW  
På samtliga dessa frågor framkom ingen skillnad mellan könen.
4.11 Synpunkter på smittskyddslagen
Det var en överväldigande positiv respons (90 %) på frågan om smitt-
skyddslagsreglering av klamydia med skyldighet till kontaktspårning.
Endast 3 % svarade nej och 1 % visste ej. Av de, som uppgav alla part-
ners till kuratorn, var 92 % positiva mot 78 % bland dem, som av nå-
gon anledning inte ville uppge alla partners.
Om en före detta partner ej vill infinna sig för kontroll trots upp-
repade kallelser, kan 45 % tänka sig polishämtning som sista utväg me-
dan 24 % utesluter detta alternativ. 27 % föredrog "annat" och några
gav kommentarer till vad "annat" kunde vara.
Ingen könsskillnad framkom.
Axplock ur fria kommentarer om "annat".
− Ta till böter. Polishämtning vid HIV.
− Skrämma upp personen. Skriva eller ringa och berätta om följdsjuk-
domar.
− Polisanmälan.
− Mycket svårt att svara på. Polisen är fel. Kanske annan myndighets-
person eller kuratorn som gör ett personligt besök.
− Hembesök av läkare.
− Genom att betala straffavgift.
− Mer information om att den kan leda till sterilitet.
Side 982 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD143
4.12 Allmänna frågor om HIV
På frågor om HIV utföll svaren på följande sätt utan skillnad mellan
könen.
Ja Nej
Antal Procent Antal Procent
Känner du någon som har
HIV?
19 10 172 90
Tror du att alla som har
HIV berättar detta när de
skall ha samlag
16 8 173 90
Om du har samlag med
någon ny – frågar du då
om personen har HIV?
54 28 134 70
5 Kommentar
Klamydia är en infektion där smittskyddslagen tycks fungera mycket bra.
Att sitta hos en kurator och bli utfrågad om vilka partners man har haft
de senaste 6–12 månaderna upplevdes som negativt av endast en av tio
patienter. Kontaktspårning är alltid inkluderad i det psykosociala om-
händertagandet, vilket säkert haft betydelse. Patienterna tycks finna sig
i att bli utredda på detta sätt. De flesta upplevde det som något nödvän-
digt ur samhällssynpunkt och föreföll att vara mycket samarbetsvilliga.
Den positiva inställningen kan eventuellt bero på att smittskyddslagen
är välkänd för allmänheten. Den har en lång tradition och allmänheten
förstår innebörden av den. Tre av fyra ansåg att de skulle skydda sig
bättre i framtiden, vilket talar för att kuratorssamtalet är viktigt och ger
en ökad insikt om vikten av att använda kondom vid samlag med ny
partner.
Den andel (18 %), som ej uppgav samtliga partners till kurator gjorde
detta bl.a. på grund av att personen var "okänd" för dem. De kände bara
till personens förnamn och de tyckte att det var pinsamt att erkänna
detta inför personalen. Någon undvek att ange en partner p.g.a. hänsyn
till personen ifråga och någon ansåg att de säkert visste att de ej hade
blivit smittade av denna person.
Förvånansvärt många, 45 %, ansåg att polishämtning kunde använ-
das som en sista utväg att hämta en "före detta" partner som vägrar att
infinna sig för provtagning trots att de fått upprepade kallelser från per-
sonal och från länets smittskyddsläkare. De patienter, som gav förslag
Side 983 af 1375
144%LODJD SOU 1999:51
på andra åtgärder än polishämtning, föreslog t.ex. att någon annan myn-
dighetsperson än polisen skulle inkopplas som en sista utväg. Det kan
förefalla rimligt att klamydiainfektion och HIV-infektion, som båda
regleras i smittskyddslagen, inte bör handläggas på exakt samma sätt.
En av fyra i denna undersökning hade haft en eller flera STD tidi-
gare. I en undersökning om studenters (medelålder 23 år) sexualvanor,
som gjordes i Uppsala i början av 1989, hade var fjärde sexuellt aktiv
student också haft en eller flera STD (Tydén et al. 1991). Detta talar
för att de som behandlas för en STD kan vara "vem som helst".
Främst alkohol men även andra droger kan dock vara en orsak till
oplanerat sexuellt umgänge, då omdömet grumlas och kondomen glöms
bort. Fyra av fem i denna undersökning uppgav att de under de senaste
sex månaderna använt alkohol i anslutning till sexuellt umgänge. Få
hade använt någon annan drog.
Trots att Sverige är ett land där preventivmedelsrådgivning är kost-
nadsfri och lättillgänglig hade knappt hälften av deltagarna i denna un-
dersökning inget preventivmedel alls YLGGHWVHQDVWHVDPODJHW. Motsva-
rande siffra i en uppföljande studentundersökning var 16 % år 1994
(Tydén et al. 1996).
Huvudfynden i denna undersökning om hur smittskyddslagen upp-
fattas av personer med en diagnosticerad klamydiainfektion är, som
framkommit i resultatredovisningen, att de flesta patienter hade en po-
sitiv uppfattning om omhändertagandet vid en klamydiainfektion. Ku-
ratorer och andra personalgrupper, som har en nyckelroll i kontaktspår-
ningsutredningen, utför detta väl, och bidrar till patienternas positiva
uppfattning om smittskyddslagen. Samtlig personal, som dessa patien-
ter möter i vårdkedjan från provtagningstillfället till uppföljningen, har
också en viktig roll i att förmedla "regelverket" kring denna sjukdom.
Referenser till kommentar
Tydén, T., Björkelund, C., Olsson S-E. (1991). Sexual behaviour and
sexually transmitted diseases among Swedish university students. $FWD
2EVWHW*\QHFRO6FDQG±
Tydén, T., Björkelund, C., Odlind V., Olsson S-E. (1996). Increased
use of condoms among female university students: A five year follow
up of sexual behaviour. $FWD2EVWHW*\QHFRO6FDQG±
Side 984 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD145
6 Appendix
.U\VVDI|UGHWDOWHUQDWLYVRPVWlPPHUI|UGLJ2PVNULYXWU\PPHW
LQWHUlFNHUWLOONDQGXVNULYDSnEDNVLGDQDYIRUPXOlUHW
1. Är du ~ Man
~ Kvinna?
2. Hur gammal är du? ........ år
3. Hur fick du ditt klamydia-svar? ~ Personligt återbesök
~ Brev
~ Telefon
~ På annat sätt
.................................................
4. Vet du när du blev smittad? ~ Ja
~ Nej
~ Vet ej
5. Har du några synpunkter på det sätt du fick ditt klamydia-svar på?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
6. Har du haft en sexuellt överförbar
sjukdom förut? ~ Nej
~ Ja,vilken/vilka
.................................................
Side 985 af 1375
146%LODJD SOU 1999:51
Om "ja" kunde något gjorts (t. ex. bättre information) från sjukvårdens
sida när du då behandlades som skulle förhindrat dig från att få denna
klamydia-infektion, som du fått behandling för i dag?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
7. Du har nu pratat med personal som gjort en kontaktspårning, och de
har bett dig lämna uppgifter på senaste och före detta samlagspartner.
Hur upplevde du det?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
8. Hur många partners/kontakter uppgav du till sjukvårdspersonalen vid
denna kontaktspårning? ........................................................................
8b. Hur många av dessa kallar sjukvårdspersonalen?.........., och hur
många kommer du själv att kontakta?..............
9. Undvek du att informera personalen om någon partner?
~ Nej (gå till fråga 10)
~ Ja, antal .............
9b. Vad var anledningen att du undvek att uppge vissa partners i
kontaktspårningen?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
9c. Kommer du själv att ta kontakt med dessa, som du undvek att
informera personalen om?
~ Nej ~ Ja
Side 986 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD147
10. Har du fått information om hur du bör förhålla dig sexuellt tills
klamydia-infektionen är färdigbehandlad?
~ Nej ~ Ja
10b.Var informationen ~ Skriftlig
~ Muntlig
~ Både muntlig och skriftlig?
10c. Tror du att du kommer att följa reglerna?
~ Nej
~ Ja
~ Vet ej
11.Tycker du det är bra att klamydia lyder under smittskyddslagen i
avseendet att en uppgiven partner därmed kan tvingas till klamydia-
testning?
~ Nej
~ Ja
~ Vet ej
12.Vad tycker du man skall göra när en före detta partner till dig inte
vill söka läkare trots upprepade kallelser från personalen och från
länets smittskyddsläkare?
~ Använda polishämtning som den sista utvägen
~ Aldrig använda polishämtning
~ Annat Vad?.......................................................
Side 987 af 1375
148%LODJD SOU 1999:51
13. Hur vill du beskriva din sexuella livsstil de senaste sex månaderna?
2EVVälj HWW av alternativen
~ Jag har för närvarande fast partner – och har ej haft
samlag med någon annan
~ Jag har haft fast partner – och har ej haft samlag med
någon annan
~ Jag har för närvarande fast partner – men jag har haft
samlag med "tillfällig" partner
~ Jag har för närvarande fast partner – men han/hon
har haft samlag med "tillfällig" partner
~ Jag har ingen fast partner utan har "tillfälliga" sam-
lagspartners
~ Jag har varken fast partner eller haft "tillfälliga"
samlagspartners
14. Vilket/vilka preventivmedel använde du vid ditt senaste samlag?
6WU\NXQGHUSDVVDQGHDOWHUQDWLY.
Inget / avbrutet / p-piller / kondom / pessar / spiral / annat
(ange vad) ..........................................................................
15. Vilket/vilka preventivmedel använde du vid ditt första samlag med
senaste partner? 6WU\NXQGHUSDVVDQGHDOWHUQDWLY.
Inget / avbrutet / p-piller / kondom / pessar / spiral / annat
(ange vad) ..........................................................................
Side 988 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD149
16. Tror du att den information du fick av personalen kommer att
påverka ditt sexuella beteende i framtiden?
~ Kommer att bete mig som tidigare
~ Kommer att skydda mig bättre
~ Kommer att skydda mig mindre
~ Vet ej
17. Har du fått råd av personalen om hur du kan undvika att få en
könssjukdom igen? ~ Ja ~ Nej
17b. Hur upplevde du den rådgivningen?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
18. Har du senaste sex månaderna, då du varit tillsammans med någon
sexuellt druckit alkohol? ~ Nej ~ Ja
18b. Om ja - hade det någon inverkan på vilken typ av sex ni hade?
~ Nej ~ Ja
Om ja - hur?
.................................................
19. Har du senaste sex månaderna, då du varit tillsammans med någon
sexuellt tagit någon drog (t.ex. ecstasy, amfetamin, kokain eller annat)?
~ Nej ~ Ja
Om ja - vilken drog?
.................................................
Side 989 af 1375
150%LODJD SOU 1999:51
19b. Om ja - hade det någon inverkan på vilken typ av sex ni hade?
~ Nej ~ Ja
Om ja - hur?
.................................................
20. Uppfattar du dig som ~ Heterosexuell
~ Bisexuell
~ Homosexuell?
1XI|OMHUQnJUDIUnJRURP+,9
21. Känner du någon, som har HIV? ~ Ja ~ Nej
22.Tror du att alla som har HIV berättar detta när de skall ha samlag?
~ Ja ~ Nej
23.Om du har samlag med någon ny - frågor du då om personen har
HIV?
~ Ja ~ Nej
'LQ PHGYHUNDQ lU P\FNHW YlUGHIXOO 7DFN I|U DWW GX EHVYDUDW
IUnJHIRUPXOlUHW
Side 990 af 1375
SOU 1999:51 151
Bilaga 7
”Inte har väl doktorn tid med sånt...?”
91 hiv-positiva personers erfarenheter
av att leva med hiv
0LNDHO:HVWUHOO
6RFLRQRP
Side 991 af 1375
152%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
Sammanfattning......................................................................153
Bakgrund och Syfte................................................................155
Metod .....................................................................................155
Infektionsmottagning 3...........................................................157
Resultat...................................................................................158
+LYEHVNHGHW.................................................................158
bUPDQLQI|UVLQRPJLYQLQJ|SSHQ
PHGVLQKLYVWDWXV".......................................................160
7UROLJWVPLWWRWLOOIlOOHRFKVPLWWYlJ...............................160
6H[XHOOOLYVVWLORFKVH[XHOOWEHWHHQGH ...........................161
bQGUDWVH[XHOOWEHWHHQGH..............................................162
7LOOIUHGVVWlOOGPHGQXYDUDQGHVH[OLY".........................163
$WWPLVVO\FNDVPHGNRQGRP164
9HPWDODUPDQPHGRPHWWVH[XHOOWSUREOHP"..............165
%UXNHW DYDONRKRORFKDQGUDGURJHU
YLGVH[XHOONRQWDNW........................................................166
,QIRUPDWLRQVSOLNWHQ......................................................167
%UXNDU'XIUnJDHQQ\VH[XDOSDUWQHU
RPKDQKRQKDUKLY" ....................................................168
6H[XHOONRQWDNW±KHOOUHPHGHQKLYSRVLWLY
lQPHGHQKLYQHJDWLYSDUWQHU"...................................169
.RQWDNWVSnUQLQJ169
6PLWWVN\GGVODJHQ..........................................................171
+XUVNDOOPDQPLQVNDGHQIRUWVDWWD
VPLWWVSULGQLQJHQ?.........................................................174
Diskussion ..............................................................................175
Referenser...............................................................................180
Bilaga......................................................................................181
Side 992 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD153
Sammanfattning
För att kunna erbjuda personer med hiv-infektion ett bra medicinskt
och psykosocialt omhändertagande, krävs en utökad kunskap om hiv-
positivas livssituation. Likaså är det av betydelse att skaffa sig en upp-
fattning om hur personer med hiv uppfattar de bestämmelser som finns
i Smittskyddslagen gällande hiv-infektion. Syftet med den här studien
har varit att inhämta denna kunskap. Studien är beställd av den parla-
mentariskt tillsatta 1996 års Smittskyddskommitté, och den baseras på
en enkätundersökning, genomförd under perioden juli–december 1997.
Enkäten delades ut till hiv-positiva patienter på infektionsmottagning 3,
Danderyds sjukhus i Stockholm.
Av 224 utdelade enkäter har 91 stycken besvarats. Andelen män och
kvinnor som besvarat enkäten motsvarar andelen manliga och kvinnliga
patienter på mottagning 3. Däremot är andelen invandrare som svarat
på enkäten mindre än motsvarande grupps andel på mottagningen. Pati-
enternas medelålder vid undersökningstillfället var 41 år.
95 % av patienterna hade fått sitt hiv-besked i Sverige, och det hade
gått i genomsnitt 6 år sedan de fick sin diagnos. Nästan samtliga av de
som fått sitt hiv-besked vid ett personligt återbesök var nöjda med
sättet de fick sitt besked på. Mindre nöjda var de som fått sitt besked
per telefon eller via brev. Den sistnämnda gruppen har i så gott som
samtliga fall fått sitt besked på annan mottagning än på
infektionsmottagning 3. Bland de 40 patienter som uppger att de är
heterosexuella tycks de flesta ha blivit smittade genom vaginalsex. En
mindre andel tror sig ha blivit smittade genom blodtransfusion eller att
man delat spruta vid injektionsmissbruk. Patienter med en homosexuell
preferens uppger i de flesta fall att de blivit smittade vid analsex.
När det gäller sexuell livsstil uppger 44 % att GH LQWH KDU QnJUD
VH[XHOODNRQWDNWHU. En lika stor andel, 44 %, uppger att GHKDUHQIDVW
SDUWQHURFKLQJDVH[XHOODNRQWDNWHUXWDQI|UI|UKnOODQGHW och 3 % säger
att GHKDUHQIDVWSDUWQHURFKLEODQGWLOOIlOOLJDVH[XHOODNRQWDNWHUYLG
VLGDQRP. 8 % av patienterna uppger att GHLQWHKDUQnJRQIDVWSDUWQHU
PHQKDUHQHOOHUIOHUDWLOOIlOOLJDVH[SDUWQHU.
De flesta som uppger att de har en fast partner beskriver att de med
denne har någon typ av inträngande sex, vaginal-, anal-, och/eller oral-
sex, med kondom. De enda som uppger att de inte använder kondom är
de med en hiv-positiv partner. Så gott som samtliga av dem som har
tillfälliga sexuella kontakter, beskriver att de alltid använder kondom
vid inträngande sex. 85 % av patienterna uppger att de har ändrat sitt
sexuella beteende sedan de fick veta att de är hiv-positiva. Föränd-
ringen tycks bestå i att man antingen slutat helt att ha sex eller att man
börjat använda kondom vid sexuell kontakt.
Side 993 af 1375
154%LODJD SOU 1999:51
Det är 29 patienter som säger sig ha haft någon typ av hiv-relaterat
sexuellt problem, efter det att de fick sitt hiv-besked. Samtliga utom en
hade kunnat prata med sin läkare eller kurator om sitt problem. På
frågan om vem eller vilka patienterna kan tänka sig tala med vid ett
eventuellt kommande sexuellt problem, så är det endast 10 stycken som
uppger att de inte kan tänka sig tala med någon sjukvårdspersonal. Skä-
len som angavs till detta var bl.a. språksvårigheter, att man inte trodde
doktorn skulle ha tid, smittskyddslagen samt att man hellre pratade med
sin partner om ett sexuellt problem.
Många av patienterna i undersökningen har synpunkter på smitt-
skyddslagen. Genomgående är att flertalet tycks känna sig mycket bes-
värade av den s.k. informationsplikten, även om det inte innebär att
man kan tänka sig att frångå denna skyldighet att informera. Patien-
terna tycks ha både positiva och negativa erfarenheter av att ha berättat
om sin hiv för en sexualpartner.
Kontaktspårning har 38 % av patienterna varit med om i samband
med sin hiv-diagnos. Två tredjedelar av patienterna uppgav 1 partner,
övriga uppgav i genomsnitt 5 partner. 7 patienter säger att de själva tog
kontakt med en eller flera tidigare partner, utan att berätta om detta för
den som utförde kontaktspårningen. Patienternas erfarenhet av kontakt-
spårning kan sägas vara blandad, med en viss övervikt för negativa
synpunkter. 44 % säger sig inte ha varit med om kontaktspårning. Den
vanligaste anledningen till att det inte ägt rum uppges vara att patienten
bott utomlands vid tidpunkten för diagnos, eller att man enbart haft
anonyma sexkontakter och därför inte bedömt det som meningsfullt att
medverka i en kontaktspårning. 18 % uppger att de inte minns om kon-
taktspårning genomfördes i samband med att de fick sitt hiv-besked.
70 patienter har av sin läkare fått s.k. förhållningsregler enligt smitt-
skyddslagen. Nästan samtliga av patienterna anser inte att relationen
till läkaren påverkats p.g.a. av detta. 26 patienter anser att
smittskyddslagen påverkar deras livssituation, inklusive sexuella
beteende, och merparten tycker att lagen har en negativ påverkan. Den
s.k. informationsplikten tycks genomgående vara det tydligaste
exemplet på detta.
Två tredjedelar av patienterna har lämnat en kommentar om hur de
anser att man skall förhindra en fortsatt smittspridning av hiv. Den van-
ligaste kommentaren är att informationen bör fortsätta, "så att hiv inte
glöms bort". Vidare anser några att det bör finnas möjlighet till sprut-
bytesprogram för narkomaner.
Side 994 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD155
Bakgrund och Syfte
I Sverige finns idag en relativt omfattande klinisk kunskap om hiv-
positiva personers livssituation. Det vi bl.a. känner till är att för många
medför hiv-beskedet en akut krisreaktion, som inte sällan övergår i pe-
rioder av varierande grad av medicinskt och psykosocialt välbefin-
nande, likväl känslor av overklighet och ovisshet. Beskedet om att man
bär på en dödlig sjukdom innebär oftast inte att symtom på sjukdomen
omedelbart visar sig. Detta kan leda till intellektuella och psykologiska
svårigheter med att acceptera att man har hiv. En person med hiv har
också en skyldighet att efterleva de bestämmelser som är relaterade till
hiv och som finns reglerade i smittskyddslagen, SmL. Klinisk erfaren-
het och forskning (Westrell, 1997) visar att dessa regler påverkar hiv-
positiva personer på olika sätt.
För att kunna erbjuda patienter med hiv ett bra medicinskt och psy-
kosocialt omhändertagande och stöd, krävs en utökad och vetenskapligt
sammanställd kunskap om hiv-positivas livssituation, inklusive sexuel-
la livsstil. Av lika stor vikt är att ta reda på hur personer som bär på hiv
uppfattar och upplever de hiv-relaterade bestämmelserna i SmL. Den
här studien syftar till att inhämta och dokumentera den kunskap som
kan utgöra ett viktigt komplement till vad vi idag känner till om hiv-
positiva personers livssituation.
Studien har beställts av den parlamentariskt tillsatta 1996 års Smitt-
skyddskommitté. Dess uppgift är att utvärdera det svenska smittskyd-
det, med tonvikt på den svenska smittskyddslagen. När det gäller hiv,
innebär detta bl.a. en kartläggning och analys av hur smittskyddslagens
bestämmelser angående förhållningsregler och kontaktspårning funge-
rar. I det sammanhanget skall också "relationen patient och behand-
lande läkare behandlas". Föreliggande studie syftar till att också kart-
lägga och ge svar på dessa frågeställningar.
Metod
Denna studie baserar sig på en enkät, se bilaga. Enkäten, som är god-
känd av etisk kommitté, är utarbetad i samråd med personalen på Dan-
deryds sjukhus infektionsmottagning 3, representanter från ovan nämn-
da 1996 års Smittskyddskommitté samt representanter från Posithiva
gruppen. Avsikten har varit att samtliga hiv-positiva patienter på Dan-
deryds sjukhus infektionsmottagning 3, 320 stycken vid studiens start i
juli 1997, skulle erbjudas att besvara enkäten. Enkäten har för patien-
terna funnits att tillgå i en svensk respektive engelsk version. Persona-
len på mottagning 3 har utifrån personlig kännedom om varje patient
Side 995 af 1375
156%LODJD SOU 1999:51
beslutat om vilken version patienten erhållit. Den svenskspråkiga enkä-
ten trycktes i 250 exemplar och den engelskspråkiga i 50 exemplar. När
patienterna har kommit till infektionsmottagningen på ett ordinarie
läkarbesök, har de erhållit enkäten tillsammans med ett frankerat och
adresserat kuvert. Patienternas deltagande i studien har varit anonymt,
dvs. svaren har skickats till projektledaren utan att några namnuppgifter
eller nummer har förekommit i enkäterna.
På mottagningen fanns vid studiens start 320 patienter. 29 patienter
besökte inte mottagningen under den aktuella undersökningsperioden
och har därför inte erhållit någon enkät. 67 patienter har besökt mottag-
ningen men inte erhållit, eller tagit emot, någon enkät. Personalen, i
enstaka fall patienten själv, har skriftligen meddelat varför så har skett.
De vanligaste orsakerna till detta tycks vara att patienten avböjt att del-
taga, eller att läkaren, som skulle delat ut enkäten, bedömt att det inte
varit lämpligt att erbjuda patienten vara med i studien. Detta har oftast
förklarats med en kommentar, t.ex. att "patienten för svårt fysiskt sjuk"
eller "oetiskt att fråga om patient vill fylla i enkäten". Ibland har läka-
ren ansett att patientens språkkunskaper i svenska eller engelska inte
varit tillräckliga. Från en man kom följande skriftliga kommentar: "I´m
very sorry that I cant´t answer the questions because they are touche-
ring my mind. I have no life at all that I can talk about after knowing
my hiv-infection. But I have a very strong faith to let me live healthy
for ever. I trust in God, not science".
Under perioden 1997-07-15--1997-12-01 delades 224 enkäter ut. 
EHVYDUDGHHQNlWHUKDULQNRPPLW, vilket motsvarar en svarsfrekvens på
42 %. Av den totala andelen patienter på mottagningen, 320 stycken, är
det 28 % som svarat på enkäten.
Många av de 91 enkäterna är ofullständigt ifyllda. Flera faktorer kan
ha betydelse för detta. För det första tycks det vara så att patienter som
bättre hade klarat av en engelsk version av enkäten har erhållit en
svensk. Motsatsen förekommer också, dvs. att patienter som bättre
kunnat svara på svenska har fått en engelsk enkät. Att så har varit fallet
går att utläsa av på vilket språk patienterna svarat på de öppet ställda
frågorna i enkäten. Många har uppenbarligen också missuppfattat frå-
gor och därmed inte givit svar på den ställda frågan utan på något helt
annat. Ibland tycks det istället som om patienten sett det som ett
tillfälle att få kommentera sin situation som hiv-positiv i allmänhet.
Sannolikt har det också hos vissa funnits en ovilja till att svara på en
del frågor.
Det finns ett ERUWIDOO på 133 patienter, vilka hämtat ut en enkät men
inte skickat in den och inte heller meddelat anledning härtill. Det kan
finnas ett flertal olika anledningar till bortfallet.
Side 996 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD157
Bland patienterna på mottagning 3 har det under de senaste åren
genomförts ett flertal olika studier och enkätundersökningar. Eventuellt
har patienterna därför känt sig lågt motiverade att ånyo deltaga i en
undersökning. Sannolikt är också att enkäten kan hos en del patienter
väcka oro och funderingar kring tystnadsplikt, sekretess och smitt-
skyddslagen. Naturligtvis kan det även vara psykiskt påfrestande att
konfronteras med frågor som rör den egna sexualiteten och hur man
blivit smittad. Bland mottagningens patienter finns också många in-
vandrare som varken behärskar det svenska eller engelska språket. Per-
sonalen uppger att dessa patienter av förklarliga skäl är svåra att infor-
mera samt motivera till att delta i olika undersökningar. En annan fak-
tor av betydelse för den låga svarsfrekvensen kan vara att personalen på
mottagningen inte varit tillräckligt motiverade att uppmuntra patienter
till att deltaga i studien. I ett tidigt skede av planeringen av studien
medverkade projektledaren vid flera personalmöten på mottagning 3, i
syfte att informera om studien. Av olika skäl deltog inte samtliga perso-
nal vid dessa tillfällen. Har det brustit i den vidare informationen till
dessa? Eventuellt kan det ha sin betydelse att projektledaren, som tidi-
gare dock var känd bland personalen, inte har varit eller är anställd på
infektionsmottagning 3. Slutligen kan man naturligtvis inte heller bort-
se ifrån att en del patienter helt enkelt glömt bort, eller av en eller an-
nan anledning inte haft lust till, att fylla i enkäten. Kanske har man en
allmän negativ inställning till forskning och/eller frågeformulär.
Infektionsmottagning 3 på Danderyds sjukhus
På Infektionskliniken på Danderyds sjukhus har man sedan 1982 vårdat
patienter med hiv. Sedan 1986 har omvårdnaden av dessa patienter ägt
rum på en speciell hiv-mottagning, infektionsmottagning 3. I samarbete
med vårdavdelning 3 på infektionskliniken har man behandlingsansva-
ret för cirka 320 hiv-positiva patienter, 105 kvinnor, 33 %, och 215
män, 67 %. Personalen på mottagning 3 uppskattar antalet patienter
med icke svenskt ursprung till cirka hälften av det totala antalet patien-
ter. Två tredjedelar av patienterna med utländsk bakgrund bedöms
komma från s.k. högendemiskt område, företrädesvis från Afrika. Det
har varit svårt för personalen att uppskatta hur stor andel homosexuella
män som är patienter på mottagningen. För att i föreliggande undersök-
ning bilda sig en uppfattning om detta, har utgångspunkten varit antalet
patienter som i samband med sin hiv-diagnos uppgivit en homosexuell
smittväg.
I tabell 1 redovisas antal patienter uppdelat på respektive smittväg.
Side 997 af 1375
158%LODJD SOU 1999:51
7DEHOO









+H
+V
,Y
7UDQVI
)DNWRU
2NlQW
Resultat
Av de 91 patienter som svarat på enkäten är 63 män, 69 %, varav 11 är
invandrare. 28 kvinnor, 31 %, har svarat på enkäten, varav 16 är in-
vandrare. Andelen män och kvinnor som svarat på enkäten motsvarar
andelen manliga och kvinnliga patienter på mottagningen. Av de 27/91
patienter, 30 %, med icke svensk bakgrund som svarat på enkäten,
kommer hälften från s.k. högendemiskt område, övriga från Europa
samt två från annan världsdel. Andelen invandrare som svarat på enkä-
ten, 30 %, stämmer inte överens med motsvarande andel patienter med
icke svensk bakgrund på mottagningen, vilken bedöms vara nära 50 %.
Det förefaller som om andelen homosexuella män som svarat på enkä-
ten är större, än vad motsvarande grupp förekommer på mottagningen.
Patienternas medelålder vid undersökningstillfället var 41 år, 21–67.
När det gäller sexuell orientering uppger 40 stycken, 27 kvinnor och 13
män, att de är heterosexuella, 9 bisexuella, samtliga män och 34 homo-
sexuella, 33 män och 1 kvinna. 8 personer har inte svarat på frågan om
sexuell orientering.
Hiv-beskedet
Det har i genomsnitt gått 6 år sedan patienterna fick sin hiv-diagnos,
vilken 95 % av patienterna fick i Sverige. Nästan hälften av patienterna
Side 998 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD159
har fått sitt hiv-besked på Danderyds sjukhus. Övriga patienter har bli-
vit diagnosticerade på andra hiv-mottagningar i Stockholm, mödra-
vårdscentraler, privatläkare samt på olika infektionskliniker runt om i
Sverige. 68 % av patienterna fick sitt hiv-besked vid ett personligt åter-
besök på den mottagning de hiv-testat sig, 12 % via telefon, 2 % per
brev och 18 % SnDQQDWVlWW, vilket i nästan samtliga fall betyder att de
fick sitt hiv-besked då de var inlagda på sjukhus.
Bland de 53 patienter som lämnat en skriftlig kommentar om hur de
upplevde GHWVlWW som de fick sitt hiv-besked på, framkommer att per-
sonligt återbesök, samt besked då man var inlagd på sjukhus, var så
gott som samtliga nöjda med. En del av kommentarerna som lämnats
till denna fråga vittnar om detta. "Ett väl omhändertagande av såväl lä-
kare som övrig personal", kan sägas vara en representativ erfarenhet
många av patienterna tycks ha. "Allt var alldeles utmärkt, raka besked,
inga krumbukter eller gissningslekar. Mycket kunnig och serviceinrik-
tad personal. Tack Danderyd", skriver en man som testades hiv-positivt
i samband med inläggning på infektionskliniken. Men alla är inte nöj-
da. En man som fått sitt hiv-besked då han satt i häkte, skriver följande:
"När man sitter häktad borde det finnas stödpersoner som man kan tala
med, jag var helt ensam...". En svenskfödd kvinna som fick sitt besked
utomlands, beskriver en psykiskt mycket påfrestande situation i sam-
band med sitt hiv-besked: "Fick besked på en lördag, det var hemskt,
ingenstans att vända sig. Fick bara ett journummer...". En kvinna berät-
tar följande: "Jag har inga synpunkter på personalen på mottagning 3,
men personalen på gyn, där jag fick mitt besked, framförde beskedet
klumpigt och frågade om jag var sprutnarkoman. Jag har aldrig någon-
sin använt droger...". "Läkaren var mer skrämd än mig, vilket var
mycket olustigt" säger en man som fick sitt besked på mottagning 3. En
man som diagnosticerades på en av de större hiv-mottagningarna i
Stockholm, skriver: "Min läkare var helt ok, men när han berättade så
fick jag hela tiden frågan – Hur känns det? Ungefär som om det för-
väntades att jag skulle bryta ihop. Klart att man inte är glad efter ett
sånt besked, men man behöver ju inte tjata...".
De patienter som fått svar per brev eller telefon förefaller vara
mindre nöjda med sättet som de fick sitt svar på. Det tycks i vissa fall
vara så att man i efterhand anser ett personligt återbesök skulle ha varit
bättre. En kvinna som fick sitt hiv-besked per telefon skriver: "Ett
mycket dåligt sätt, det skulle naturligtvis aldrig lämnats ut i telefon".
En kvinna som fick sitt besked per telefon från MVC, säger: "Det var
ett grymt sätt att få reda på det genom ett telefonsamtal. Jag hade ingen
att prata med...". En svenskfödd man som fick sitt besked utomlands,
per telefon, skriver följande: "Läkarmottagningen som lämnade svaret
hade mycket dåliga rutiner. Två och en halv vecka efter testet fick jag
Side 999 af 1375
160%LODJD SOU 1999:51
beskedet per telefon, vilket var mycket smärtsamt. De hade lovat lämna
besked efter en vecka".
Är man inför sin omgivning öppen med sin hiv-status?
Hur många personer i patientens närhet, t.ex. familj, släkt, vänner,
arbets/studiekamrater, bortsett från sjukvårdspersonalen, känner till att
patienten är hiv-positiv? Av de 87 stycken som svarat på frågan är det
9, 10 %, som uppger att DOOD är informerade. Så många som 53 stycken,
58 %, uppger att ingen, eller endast en fjärdedel, av de närmaste känner
till patientens hiv-infektion. Om man ser till patienternas ursprungsland
verkar det vara så att de som är födda i Sverige samt i annat Europeiskt
land, lever mer öppet med sin hiv än dem som kommer ifrån ett
afrikanskt land. Personalens erfarenhet från infektionsmottagning 3 är
att det för många afrikaner är mycket svårt att inför sina landsmän leva
öppet med sin hiv. Många känner varandra på annat sätt, genom bl.a.
invandrarföreningar, och oron tycks vara stor för ryktesspridning. Detta
tycks ha sin motsvarighet bland en del homosexuella män i Stockholm
(Westrell, 1997), där det fanns en oro för ryktesspridning inom den
egna gruppen. En afrikansk kvinna skriver i enkäten: "Om mina vänner
från mitt hemland skulle veta att jag hade hiv skulle de aldrig vela
träffa mig igen och jag skulle aldrig få en man...".
Troligt smittotillfälle och smittväg
I vilken utsträckning är det egna smittotillfället, och därmed också
smittväg, känt för en person med hiv? Klinisk erfarenhet samt annan
forskning (Westrell, 1997) visar att de flesta hiv-positiva inte känner
till när de blev smittade. I en undersökning bland hiv-positiva
homosexuella män i Stockholm, var det endast drygt en tredjedel,
34 %, som kunde ange exakt smittotillfälle (Westrell, 1997). I
föreliggande studie är motsvarande andel något större. 37/91, 41 %,
säger sig veta exakt vid vilket tillfälle de blev smittade, 20/63 män,
varav 2 invandrare, och 17/28 kvinnor, varav 4 invandrare.
I en uppföljande fråga får patienterna markera på vilket sätt de tror
sig ha blivit smittade. "Tror Du att Du blev smittad genom...", varvid
ett antal olika smittvägar finns angivna. Fler än ett alternativ kunde
markeras. Bland de KHWHURVH[XHOOD, 40 stycken, uppger 30 av dem att de
tror sig ha blivit smittade genom vaginalsex. Ingen av dem har angett
någon annan trolig smittväg. 6 personer tror att de blivit smittade då de
delat
Side 1000 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD161
spruta med annan missbrukare, 3 av dem har även angett munsex som
trolig smittväg. 3 säger sig ha blivit smittade då de fick en blodtransfu-
sion. 5 patienter som angett en trolig smittväg har även markerat att de
inte vet när de kan ha blivit smittade.
Hos de 9 män som uppger sig vara ELVH[XHOOD, verkar mottagande
analsex vara den vanligaste smittvägen, vilket 5 stycken har angett. En
man tror sig ha blivit smittad genom vaginalsex. En man har skrivit att
han blev smittad via ett blodpreparat och 2 män har angett att de inte
vet när de kan ha blivit smittade. Bland de KRPRVH[XHOOD, 33 män och
1 kvinna, är det 31 män som uppger att de troligen blivit smittade vid
någon typ av analsex. De flesta har markerat att de kunnat få hiv både
som mottagande och inträngande part. 8/31 män har även angett att de
kan ha blivit smittade vid munsex, varav 6 stycken uppger att de tog
sperma i munnen. 1 man som angett munsex som trolig smittväg har
även markerat att han kan ha blivit smittad då han delat spruta. En man
har som den enda troliga smittvägen markerat mottagande munsex, då
han också tog sperma i munnen. 6 män har, en del av dem tillsammans
med ett eller flera andra alternativ, även kryssat i att de inte vet när de
kan ha blivit smittade. Den homosexuella kvinnan uppger att hon tror
sig ha blivit smittad via munsex.
Sexuell livsstil och sexuellt beteende
Hur beskriver patienterna sin nuvarande, "under den senaste månaden",
sexuella livsstil? Samtliga patienter utom en har svarat på frågan.
- 40 stycken, 44 %, (33 män, varav 19 är homosexuella. 7 kvinnor.
12 invandrare, varav är 8 män och 4 kvinnor) uppger att GHLQWHKDU
QnJUDVH[XHOODNRQWDNWHU.
- 40 stycken, 44 %, XSSJHUDWWGHKDUHQIDVWSDUWQHURFKLQJDVH[X
HOODNRQWDNWHUXWDQI|UI|UKnOODQGHW. 20 stycken är kvinnor, varav 7 är
invandrare. 10/20 har en partner som också är hiv-positiv. 8/40 är
homosexuella män, varav en man lever med en hiv-positiv partner.
12/40 är heterosexuella män, varav 3 är invandrare. 4/12 har en partner
som är hiv-positiv.
35/40 har uppgett vilken typ av sex de har. Det stora flertalet beskri-
ver att de har någon typ av inträngande sex med kondom, vaginal-,
anal- och/eller oralsex. Tre homosexuella män uppger att de enbart har
ömsesidig onani med sin negativa partner. Ett par kvinnor uppger att de
är mottagande part vid oralsex med sin hiv-negativa man, och att de då
inte använder kondom. Däremot har de kondom vid vaginalsex. De en-
Side 1001 af 1375
162%LODJD SOU 1999:51
da som uppger s.k. osäker sex, dvs. sex utan kondom, är de som har en
hiv-positiv partner.
- 3 patienter, 3 %, samtliga homosexuella män, uppger att GHKDUHQ
IDVWSDUWQHURFKLEODQGWLOOIlOOLJDVH[XHOODNRQWDNWHUYLGVLGDQRP. En
av männen har en partner som också är hiv-positiv, men anger att han
inte har sex med denne. Däremot har han ibland tillfälliga sexuella kon-
takter, då han oftast inte har kondom när han är mottagande part vid
anal- och/eller oralsex. Av de två andra männen uppger en att han inte
har sex med sin fasta partner och den andra beskriver att han endast har
ömsesidig onani med sin partner. Båda uppger att de har "säkrare sex"
vid tillfälliga sexuella kontakter.
- 7 patienter, 8 %, samtliga män,KDULQJHQIDVWSDUWQHUPHQHQHOOHU
IOHUDWLOOIlOOLJDVH[SDUWQHU. 4/7 är homosexuella, 1 är bisexuell och 2 är
heterosexuella. Ingen av dem är invandrare. Samtliga uppger att de har
någon typ av inträngande sex med kondom.
Ändrat sexuellt beteende
Det är 86 av patienterna som svarat på frågan om de har ändrat sitt
sexuella beteende sedan de fick veta att de är hiv-positiva. 73 av dem,
85 %, uppger att de har ändrat sitt sexuella beteende. 20 är kvinnor,
varav 8 är invandrare. 53 är män, varav 30 är homosexuella och 8 bi-
sexuella. 9 av männen är invandrare. 13 personer uppger att de inte har
ändrat sitt sexuella beteende efter det att de fått sitt hiv-besked. 6/13 är
män, varav 2 homosexuella. 7/13 är kvinnor.
Nästan samtliga har kommenterat på vilket sätt de ändrat, eller icke
ändrat, sitt sexuella beteende. Oavsett kön och sexuell orientering tycks
de vanligaste förändringarna vara att man KHOW VOXWDW DWW KD VH[ PHG
DQGUD HOOHU DWWPDQE|UMDWDQYlQGDNRQGRPYLGVH[XHOONRQWDNW. En del
beskriver hur de under de första åren efter hiv-beskedet levde i "celi-
bat", men nu åter börjat att söka sexuella kontakter. I det samman-
hanget är det många som beskriver att detta upplevs som mycket svårt,
med anledning av den s.k. informationsplikten. "Jag har mycket sällan
sex längre då jag inte orkar gå igenom den jobbiga processen med att
berätta om min hiv för en partner", beskriver en homosexuell man sin
situation. "Sex har blivit svårt, det är jobbigt att berätta för någon att
man är smittad, vilket gör att man låter hellre bli att ha sex", säger en
annan homosexuell man som enbart har "tillfälliga säkrare sexuella
kontakter". En kvinna som lever med sin make uppger att hon numer
"aldrig har tillfälliga sexuella kontakter, eftersom jag inte klarar av att
berätta om min hiv". Bland de som börjat använda kondom, kan föl-
jande kommentar sägas vara representativ – "Använder kondom, mer
Side 1002 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD163
återhållsam, försiktig, kontrollerad vid sex av rädsla för att smitta min
partner", sagt av kvinna som lever med en hiv-negativ man. En
utländsk kvinna beskriver att efter beskedet använder hennes hiv-
negativa man dubbla kondomer vid vaginalsex, och dessutom använder
båda parter glidmedel, vilket de inte hade tidigare. "Sexlivet har blivit
mer spänt, romantiken och spänningen har minskat" säger en kvinna
som lever med en hiv-positiv man. En homosexuell man säger – "Jag
får det inte att fungera, dvs. ingen erektion. Har heller ingen större lust,
egentligen ingen alls". Att en förändring också kan vara till det
positiva, kan följande kommentarer vara ett uttryck för. "Till skillnad
från förr så har jag ett sexliv nu, då jag lever med en hiv-negativ man
och inte missbrukar längre". "Jag har numer bara sex med min fru, och
det är bra", säger en man som lever med en kvinna som är hiv-negativ.
Några som inte ändrat sitt sexuella beteende lever med en hiv-posi-
tiv partner, och uppger att de därför inte ser någon anledning till för-
ändring. Andra har valt att kommentera sin icke förändring på följande
sätt. "Jag har praktiserat safe sex sedan mitten av 80-talet, med undan-
tag av anonymt sex under alkoholpåverkan vid ett fåtal tillfällen under
åren 90–93", säger en homosexuell man. En utländsk kvinna skriver –
"Jag hade ingen sexlust de första 2 åren efter beskedet, men nu är det
normalt igen". "Jag lever i en trygg relation sedan mitt hiv-besked", sä-
ger en kvinna som uppger att hon har samlag utan kondom med sin hiv-
negativa man.
Tillfredsställd med nuvarande sexliv?
Det är 82/91 patienter som svarat på frågan "Hur upplever Du Ditt nu-
varande sexualliv vara?" Fyra svarsalternativ fanns att välja på, Till-
fredsställande, Ganska tillfredsställande, Ganska otillfredsställande och
Otillfredsställande. Patienterna kan delas upp i två nästan lika stora
grupper, där den något större består av dem som uppger sig vara RWLOO
IUHGVVWlOOGD eller JDQVNDRWLOOIUHGVVWlOOGD med sitt sexualliv. Det tycks
vara så att ju längre man känt till sin hiv-infektion desto mer otillfreds-
ställd är man med sitt sexualliv. När det gäller grad av tillfredsställelse
råder det ingen signifikant skillnad mellan kön, sexuell orientering och
om man är invandrare eller svensk. De patienter som har en partner
som också är hiv-positiv är i högre grad tillfredsställda med sitt sexual-
liv än de med en hiv-negativ partner eller de som inte har någon partner
alls.
67/91, 74 %, patienter beskriver att upplevelsen av hur man har det
sexuellt, dvs. graden av tillfredsställelse, är påverkad av hiv. Ett fåtal
av dem har lämnat en skriftlig kommentar, och så gott som samtliga be-
Side 1003 af 1375
164%LODJD SOU 1999:51
skriver den negativa påverkan hiv haft. Återigen framkommer svårig-
heter med den s.k. informationsplikten, vilken flera lämnar kommen-
tarer om även i övriga delar av enkäten. En heterosexuell man skriver
följande – "Jag har haft flera möjligheter till tillfälliga samlag, vilket
varit frestande. Men eftersom jag anser att min sexpartner själv måste
ta ställning till om hon vill ha sex med en hiv-sjuk, måste man ju berät-
ta. Det vill jag inte. Hur stor är chansen att en tjej vill ha sex med en
hiv-sjuk?" "Känns svårt att söka sexpartner eftersom jag blivit avvisad
när jag upplyst om att jag är hiv-positiv", säger en homosexuell man.
En kvinna säger – "Jag har f.n. ingen sexpartner, att ta kontakt försvå-
ras av hiv". Andra kommenterar själva upplevelsen av att ha sex, som
t.ex. kvinnan som uttrycker följande – "Jag saknar mun mot könsorgan
och saknar känslan av en naken penis". En annan kvinna säger att "min
smitta hämmar mitt sexliv av rädsla för att smitta min partner...". En
homosexuell man skriver att han "blivit mer försiktig, sex har blivit
tråkigt och mindre viktigt...". En afrikansk man uppger – "You can
never enjoy your partner the way a man and woman ought to...". En
kvinna som blivit smittad av sin man skriver – "Lusten har minskat och
någonstans är det lite äckligt...". En enstaka kommentar av en homo-
sexuell man vittnar om att hiv medfört en positivare upplevelse av
sexuallivet: "Jag har fått en annan närvaro, känner en mer medveten
närhet till min sexualitet".
Att misslyckas med kondom
I den mån de tillfrågade patienterna brukar använda kondom då de har
sex, vad har de för erfarenhet av att kondomen gått sönder eller glidit
av? Av de 66 patienter som svarat på frågan uppger de flesta att de
aldrig misslyckats vid kondomanvändning, oavsett kön, sexuell oriente-
ring eller sexuell teknik. De sex personer som uppgivit misslyckande
med kondom QnJRQJnQJ vid analsex är samtliga homo- eller bisexu-
ella män. 18 personer har svarat att de har misslyckats QnJRQJnQJ vid
vaginalsex, 11 kvinnor och 7 män. 1 man och 1 kvinna, båda hetero-
sexuella, uppger att de RIWD misslyckats med kondom.
Återkommande bland de fåtal som valt att lämna en kommentar, är
att de antingen anser att kondomen haft för dålig kvalité eller att den
använts på ett felaktigt sätt. "Kondomtillverkaren gör dåliga kondo-
mer", "Kondomen gick sönder därför att den var för liten", "Vi var för
ivriga och många, kondomer alltså, är för små", "Dålig kvalité eller att
kådisen var för gammal", "För lite glidmedel", "Fel på kondomen eller
att den blev fel påsatt".
Side 1004 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD165
Vem talar man med om ett sexuellt problem och var får
man psykosocialt stöd?
Att WDOD om sitt sexliv är för de flesta personer ingen självklarhet. Det
är kanske få saker i livet som berör människan så djupt, och därför
finns risken att man i ett samtal kan känna sig utlämnad och blottlagd.
Det är av stor vikt att en patient som tar upp ett sexuellt problem be-
möts med respekt och förståelse, likväl en öppenhet. Detta gäller inte
minst för personer med hiv, vilka inte sällan kan uppleva sin sexualitet
som stigmatiserande, just med anledning av hiv. Därav desto större an-
ledning till att hiv-positiva personer bereds möjlighet att diskutera sin
sexualitet och sitt sexuella beteende. För en person med hiv kan ett
sexuellt problem dessutom innebära att man t.ex. inte följt de förhåll-
ningsregler man fått av sin behandlande läkare. Kan detta innebära
ytterligare svårigheter och hinder för en diskussion om ett eventuellt
sexuellt problem? Det här utgjorde bakgrunden till att det i enkäten
ställdes en fråga om var patienterna i förekommande fall fann stöd i ett
eventuellt problem relaterat till sitt sexuella beteende.
Men det behöver naturligtvis inte bara vara patienterna som kan ha
svårt att tala om sex med t.ex. sin läkare. Inom all typ av svensk vårdut-
bildning i Sverige föreligger stora brister vad gäller undervisning i
grundläggande klinisk sexologi. Mot den bakgrunden kan man eventu-
ellt också förstå vilka svårigheter det kan finnas hos personalen när det
gäller att prata med patienterna om sex.
29 patienter, 8 kvinnor och 21 män, ansåg sig KDKDIW någon typ av
hiv-relaterat sexuellt problem, efter det att de fick sitt hiv-besked. Bort-
sett från en enstaka person, uppgav ungefär hälften att de hade kunnat
prata med sin behandlande läkare, de övriga med sin kurator. Ett par
patienter hade pratat både med sin läkare och kurator. Några personer
sade sig också ha pratat med, förutom läkare och/eller kurator, även an-
nan sjukvårdspersonal. Kommentarerna vittnar oftast om en positiv
erfarenhet patienterna har av att ha pratat med någon om sitt problem.
Några har bara skrivit "bra" eller"ok". "Bra, konstruktivt", säger en
homosexuell man som talat med sin läkare. En annan homosexuell man
uppger: "Jag har under alla 11 år som jag varit smittad kunnat diskutera
problematiken utan förbehåll". En heterosexuell man som är mycket
nöjd med sin behandlingskontakt på mottagning 3, skriver följande:
"Personalen på Danderyd ligger högt ovan landstingssnittet. De inger
förtroende". "Bra att prata med en doktor men bättre med en kurator...",
skriver en afrikansk kvinna. "Det kändes pinsamt, det är så privat och
intimt" skriver en man som talat med sin läkare. En bisexuell man som
uppger att han haft problem, men inte kunnat diskutera detta med
någon på mottagningen, skriver: "Jag har inte vågat öppna mig till-
Side 1005 af 1375
166%LODJD SOU 1999:51
räckligt". En heterosexuell man som säger sig vara mycket nöjd med
sin läkare men "det sexuella problemet berördes mycket ytligt...".
Om man VNXOOH få ett problem relaterat antingen till det sexuella
beteendet eller till förhållningsreglerna som givits enligt SmL, ställdes
frågan med vem eller vilka patienten skulle kunna tänkas prata– sin
behandlande läkare, sin kurator eller annan sjukvårdspersonal? 64 pati-
enter kunde tänka sig tala med sin behandlande läkare, 35 med sin ku-
rator och 17 med annan sjukvårdspersonal. 32 stycken kunde tänka sig
tala med EnGH sin läkare och kurator eller annan sjukvårdspersonal.
10 patienter, 8 män och 2 kvinnor, har angett att de inte kan tänka
sig att tala med någon av ovanstående yrkeskategorier. En afrikansk
man säger att språksvårigheter hindrar honom från att prata med sin
läkare. En kvinna lämnar följande kommentar till att hon inte anser sig
kunna vända sig till sin läkare – "inte har väl doktorn tid med sånt". En
homosexuell man säger – "kan och vill inte prata p.g.a. lagen och smitt-
skyddsläkaren". Några andra anger att de hellre talar med sin partner
om ett eventuellt sexuellt problem eller att de "inte ser någon anledning
och prata, vad ska doktorn eller kuratorn göra åt mina problem".
Det är endast 16 patienter som uppger att de, förutom från mottag-
ning 3, får psykosocialt stöd från annan mottagning eller frivilligorga-
nisation. De organisationer och mottagningar som nämns är Stiftelsen
Noaks Ark–Röda Korset, Ph-center, Familjesociala mottagningen på
Huddinge sjukhus, Metadonmottagningen, Posithiva Gruppen, Spiral-
projektet, Toxikomanimottagningen.
Bruket av alkohol och andra droger vid sexuell kontakt
Det är 30 patienter som uppger att de under den senaste månaden
druckit alkohol i samband med att de haft sex. 7 av dem säger att alko-
holen hade någon typ av inverkan på vilken typ av sex de hade, 3 anger
en positiv inverkan och 4 anger en negativ inverkan.
Det är 4 patienter som uppger att de under den senaste månaden i
samband med att de haft sexuell kontakt, tagit någon annan drog, t.ex.
extacy, amfetamin, kokain, LSD. "Amfetamin ökar sexlusten" säger en
man. En man uppger att han använt poppers – "Man gör ju allt, släpper
alla hämningar, och det gäller både vid alkohol och poppers".
Side 1006 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD167
Informationsplikten
Enligt SmL är varje person som känner till sin hiv-infektion skyldig att
informera sin sexualpartner om sin hiv-status. Klinisk erfarenhet samt
forskning (Westrell, 1997) visar att många hiv-positiva upplever den
s.k. informationsplikten som ett hinder, när det gäller att söka sexuell
kontakt. Många tycks ha erfarenhet av att ha blivit avvisade och blivit
bemötta med fördomar då de för en presumtiv sexualpartner berättat
om sin hiv-infektion. I enkäten får patienterna svara på frågan om det
finns situationer där de LQWH VNXOOH NXQQD WlQND VLJ DWW LQIRUPHUD HQ
VH[XDOSDUWQHU RP GHQ HJQD KLYLQIHNWLRQHQ. 54 stycken har svarat på
den öppet ställda frågan. De flesta har bara svarat -D eller 1HM, några
har lämnat en kommentar till sitt svar.
24 personer säger att det finns situationer när de kan tänka sig från-
gå informationsplikten. Andelen män, kvinnor och invandrare stämmer
överens med motsvarande andel som svarat på enkäten. "Ja, vid safe
sex, utan risk för att smitta", "Kanske utomlands" säger två homo-
sexuella män. "Ja, om jag kommit tillräckligt långt i ett förspel",
uppger en bisexuell man. "Vid sex i parker och på videoklubbar, men
jag har alltid säkrare sex", skriver en homosexuell man. En utländsk
kvinna säger: "Han kommer att bli rädd för mig, kanske också berätta
för andra, och det är inte bra för jag vill leva hemligt med min hiv".
"Om man har sex som en lek, då är det inte önskvärt från någon sida att
prata överhuvudtaget, det förstör bara leken. Vem pratar om sin snuva
när han skall spela poker?", skriver en heterosexuell man.
30 personer säger sig inte kunna frångå informationsplikten. 13 av
dem är kvinnor, vilket är procentuellt fler än motsvarande andel som
svarat på enkäten. Någon enstaka har lämnat en kommentar. "Nej,
eftersom det är viktigt att informera, men jag är osäker på om det är
någon som är hiv-negativ som vill ha samlag med mig som är hiv-
positiv", skriver en utländsk man.
När det gäller patienternas erfarenheter av att ha berättat om sin hiv-
infektion för en sexualpartner, är det 15 stycken som säger sig ha fått
en SRVLWLY reaktion, 8 en QHJDWLY och 17 uppger att de varit med om En
GH positiva och negativa erfarenheter av att ha berättat. Återigen är det
bara ett fåtal som lämnat en skriftlig kommentar till sitt svar.
När det gäller dem som fått en positiv reaktion, kan följande kom-
mentar av en utländsk kvinna sägas vara representativ. "Jag har fått res-
pekt för att jag har berättat, men också ledsnad, ömhet och värme". En
annan kvinna säger: "He was very close to me, and he was there for
me, thats why we fell in love...". Ytterligare en kvinna kommenterar:
"Jag blev i alla fall inte avvisad, han är min nuvarande partner". Två
Side 1007 af 1375
168%LODJD SOU 1999:51
heterosexuella män säger följande: "Ofta mycket förstående, inget hys-
teriskt...", "Sympati".
Några patienter som fått erfara en negativ reaktion då de berättat om
sin hiv-smitta, uttrycker följande: "Naturligtvis blev han inte glad, han
gick omedelbart och testade sig", säger en utländsk kvinna. "Upprörd-
het, rädsla, ängslan, oro, försiktighet, avståndstagande..." är en homo-
sexuell mans erfarenhet. Patienter som varit med om både negativa som
positiva reaktioner, uttrycker följande: "Alltifrån sorg och ilska till öm-
kan", "För det mesta har det inte spelat nån roll men ibland fått av-
slag...", "Några har accepterat, andra dragit sig undan och vi har aldrig
mer haft kontakt..."säger tre homosexuella män. "Blandade reaktioner,
en del blir hysteriska, andra är hur coola som helst...", har en bisexuell
man erfarit.
Brukar Du fråga en ny sexualpartner om han/hon har
hiv?
För att få en uppfattning om huruvida hiv-positiva personer själva frå-
gar en partner om dennes hiv-status, ställdes i enkäten en fråga om just
detta. Det var 8 patienter som svarade att de brukar fråga en sexualpart-
ner om dennes hiv-status. Lika många säger att de LEODQG brukar ställa
frågan. 34 patienter svarar nej på frågan, dvs. de brukar inte fråga en
partner om denne är hiv-positiv eller ej.
33 patienter har lämnat en skriftlig kommentar till frågan, varav en
del kommentarer inte direkt berör den ställda frågan. Istället tycks det
som man återigen har passat på tillfället att berätta i allmänhet om sin
situation och sina upplevelser som hiv-positiv. Men flera har kommen-
terat hur det var när de själva berättat om sin hiv för en sexpartner, vil-
ket de flesta tycks ha en negativ erfarenhet av.
Många berättar om att de inte frågar om partners hiv-status, efter-
som de själva berättar om sin hiv, "och då blir det naturligt att de berät-
tar om sig själva", som en kvinna uttryckte det. "Jag talar om att jag är
hiv-positiv, därför frågar jag inte dem", säger en homosexuell man. En
heterosexuell man skriver följande: "Vi kommer naturligt in på det
eftersom jag alltid berättar om att jag har hiv". "Jag berättar om min
hiv-situation och sen är det upp till honom och säga om han är smittad
eller ej...", säger en homosexuell man. En utländsk kvinna uppger föl-
jande: "Jag frågar inte eftersom jag inte berättar om min egen hiv".
Denna kvinna säger sig sällan ha sex, men då det sker ser hon alltid till
att kondom används. På annan plats i formuläret säger hon att det skul-
le vara omöjligt att berätta eftersom hennes landsmän "snabbt skulle få
veta och då skulle jag bli utfryst från gemenskapen och aldrig skulle
Side 1008 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD169
jag kunna skaffa mig en man...". Två män som inte brukar fråga en bli-
vande sexpartner om dennes hiv-status säger följande: "Jag förmodar
av någon anledning att de inte har hiv...". "Man skall tänka som om alla
var hiv-positiva och använda skydd jämt".
Sexuell kontakt – hellre med hiv-positiv än med hiv-
negativ partner?
Om en person med hiv får välja, föredrar han/hon en hiv-positiv sexuell
partner före någon som är hiv-negativ? 30/70 patienter, 43 %, uppger
att inför en valsituation har partners hiv-status LQJHQEHW\GHOVH. Det är
23 män, varav 16 är homosexuella, samt 7 kvinnor som uppger detta.
8/30 är invandrare, hälften av dem är kvinnor. Är det så att man bedö-
mer andra egenskaper hos en presumtiv sexpartner som viktigare, än
vederbörandes hiv-status?
22/70, 31 %, säger däremot att om de får välja, föredrar de DOOWLG
sexuell kontakt med annan hiv-positiv person. Det är 7 kvinnor, 15
män, varav 7 är homosexuella, som uppger detta. 3/22 är invandrare, 2
kvinnor och 1 man. De kommentarer som förekommer på annan plats i
enkäten, angående hur svårt många har med den s.k. informations-
plikten, kan eventuellt förklara varför en tredjedel av patienterna före-
drar en hiv-positiv sexpartner.
7/70 säger att de QnQJnQJ föredrar en hiv-positiv sexuell partner
före en hiv-negativ, och 11/70 uppger att de DOGULJ gör det.
Kontaktspårning
Enligt SmL skall kontaktspårning ske med en person som diagnosti-
ceras med hiv. Syftet är att försöka göra en kartläggning av tidigare och
nuvarande sexualpartner, för att därigenom förhindra vidare smittsprid-
ning. Den hiv-positiva personen uppmanas att uppge namn på sexual-
partner, med vilken eller vilka sexuell kontakt förekommit på ett sådant
sätt att smitta kan ha överförts. Därefter kontaktas dessa partner och
informeras om att de skall söka läkare för rådgivning och eventuell hiv-
test. Kontaktspårning utförs oftast av en kurator, på uppdrag av patien-
tens behandlande läkare.
Det är 87 patienter som svarat på frågan om kontaktspårning. 33 av
dem har varit med om kontaktspårning i samband med sin hiv-diagnos.
38 har inte varit med om det och 16 patienter uppger att de inte minns
om kontaktspårning utfördes i samband med att de fick sitt hiv-besked.
Side 1009 af 1375
170%LODJD SOU 1999:51
De 33 patienter, 38 %, som uppger att de varit med om kontaktspår-
ning i samband med att de fick sin hiv-diagnos, stämmer överens med
motsvarande andel män och kvinnor samt invandrare som svarat på
enkäten. Genomsnittsåret för hiv-diagnos för dem som blivit kontakt-
spårade är 1992. 22/33 har svarat på frågan om på vilken mottagning de
fått sitt hiv-besked, vilket 10 av dem har fått på infektionsmottagning 3.
Övriga fördelar sig relativt jämt mellan andra hiv-mottagningar i Stock-
holm, kriminalvården och privatläkare.
Hos drygt hälften av de 33 patienterna har kontaktspårningen utförts
av en kurator, i övriga fall av en läkare. Samtliga har svarat på frågan
hur många kontakter de uppgav i kontaktspårningen. Det finns ingen
signifikant skillnad mellan uppgivna partner för kurator respektive lä-
kare. Två tredjedelar av patienterna hade uppgett namn på 1 partner, de
övriga uppgav i genomsnitt 5 partner (2–16). Någon enstaka patient har
skrivit "åtskilliga".
14 patienter, 42 % av de som svarat, har angett att de undvek att
uppge namn på partner/kontakter. Några av dem lämnade en kommen-
tar om detta. "Jag ville inte att en läkare skulle ringa upp dem och be-
rätta att jag var hiv-bärare". Denne homosexuella man uppgav 1 part-
ner, men lät bli att uppge namn på "5–10" tidigare sexuella kontakter.
En man uppger att han "inte minns" hur många tidigare sexpartner han
undvek att berätta om i kontaktspårningen. En annan man som uppgav
namn på "2–3" partner, men undvek att namnge en enstaka tidigare
sexualpartner, säger följande – "Jag ville inte att han skulle misstänka
att det rörde sig om mig, även om jag mycket sällan har kontakt med
honom...". Några andra som inte namngivit tidigare sexualpartner i
kontaktspårningen, lämnar följande kommentarer: "Visste inte
namnet", "3 tillfälliga partner i utlandet", "Det var så svårt, osäkert,
tänk om han var helt oskyldig...", "Visste bara förnamnet och det hade
ägt rum utomlands så det var svårt med spårning...", "Hade inte namnet
på dem, de flesta bodde utomlands...". En man som säger sig ha
undvikit att i kontaktspårningen uppge "åtskilliga" partner, säger att
han tycker "kontaktspårning är för jävligt taskigt...".
7 av patienterna uppger att de själva tog kontakt med tidigare part-
ner/kontakter, utan att berätta om detta för kuratorn eller läkaren. 5 av
dem uppger att de tog kontakt med 1 partner, 2 av dem kontaktade 5
partner.
Bland de som lämnat en kommentar om hur de upplevde kontakt-
spårningen, förekommer både positiva och negativa erfarenheter och
uppfattningar, dock med en viss övervikt för de negativa kommenta-
rerna. "Jobbigt, förstås...", "Upplevde det som obehagligt, valde därför
att inte uppge några partner med anledning av att det skulle skapa
oro...", "Jag tycker inte att det kändes bra, samarbetade inte. Denna
Side 1010 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD171
information kan nog i de flesta fall skötas bäst av den hiv-positiva
själv", "Pinsamt", "Omtumlande", "Förjävligt, ville inte alls egentli-
gen...", "Det var jobbigt, jag oroade mig för att de som jag uppgav skul-
le kunna misstänka mig...", "Svårt och obehagligt, mitt sexliv är en pri-
vatsak, men självklart förstår jag vikten av att spåra smittan", "Me-
ningslöst".
Bland de lite mer positiva kommentarerna som förekommer, kan
följande sägas vara representativa: "Naturligt", "Läkaren var mjuk och
hänsynsfull", "Mycket positivt, jag hade haft en viss tid på mig att för-
bereda mig...", "Det var ok att tala om det". Följande synpunkter åter-
ger också en erfarenhet av kontaktspårningen: "Det var svårt att komma
ihåg namn under press, namn dök upp under en period efteråt och läm-
nades då till kurator", "Jag förstod att det var nödvändigt", "Jag före-
drog att kontakta själv de som jag känner. Tillfälliga kontakter, vilket
ju är de flesta, går ju inte att kontakta...",
För de 38 patienter, 44 %, som säger sig inte ha varit med om kon-
taktspårning, stämmer andelen män och kvinnor överens med motsva-
rande andel som svarat på enkäten. 10/38 är invandrare. Genomsnittsår
för hiv-diagnos är 1992 även för dem som inte blivit kontaktspårade.
27/38 har svarat på vilken mottagning de fick sitt hiv-besked på, och
nästan hälften av patienterna har fått det på mottagning 3. Övriga för-
delar sig relativt jämnt mellan flyktingförläggningar, kriminalvård, pri-
vatläkare, MVC och andra hiv-mottagningar i Stockholm. 28 patienter
har lämnat en kommentar om varför kontaktspårning ej utfördes i sam-
band med hiv-diagnosen. De vanligaste orsakerna uppges vara att pa-
tienten bott utomlands vid tidpunkten för hiv-diagnostisering, och en-
dast varit hemma på kort besök i Sverige, och då hiv-testat sig. Flera
anger också att de haft anonyma sexkontakter och därför inte bedömt
kontaktspårning som "meningsfull". Någon säger. "Jag kände inte till
smittkällan, därför var det ingen idé med smittspårning. Jag blev smit-
tad utomlands på semestern". Vad som inte framgår är om det var pa-
tienten ensam som tog beslutet om att kontaktspårning inte skulle ske,
eller om det skedde i samråd med kurator/läkare.
16 patienter, 18 %, uppger att de inte minns om kontaktspårning
genomfördes i samband med att de erhöll sin hiv-diagnos. Genom-
snittsår för hiv-diagnos för dessa patienter är 1989.
Smittskyddslagen
70/85, 82 %, av patienterna säger att de av sin läkare fått s.k. förhåll-
ningsregler enligt SmL. Andelen män, kvinnor och invandrare är i stort
sett densamma som motsvarande andel som svarat på enkäten. 7 patien-
Side 1011 af 1375
172%LODJD SOU 1999:51
ter säger sig inte ha fått det, 8 svarar att de inte vet om de fått det och 6
patienter har inte svarat på frågan. 6/70 uppger att de tror att relationen
till läkaren har påverkats av att han/hon givit dessa regler. Det går inte
att säga om relationen påverkats i positiv eller negativ riktning, efter-
som ingen av patienterna har valt att lämna en skriftlig kommentar.
Några av de 64 patienter som LQWH tror att relationen till behandlande
läkare påverkats av att denne givit förhållningsregler, kommenterar föl-
jande: "Det är mycket viktigt att ha en god relation till min läkare dr
NN, hon är fantastisk, inkännande och god", "Det är läkarens plikt att
informera, jag har fullt förtroende för min läkare", "Min relation är bra
och han (läkaren) gör sina uppgifter", "Varför skulle relationen påver-
kas?", "Jag har en bra relation till min läkare och han har förtroende för
mig".
Anser Du att reglerna i smittskyddslagen påverkar Din livssituation,
inklusive Ditt sexuella beteende, på något sätt? Det är 26 patienter som
svarat ja på denna fråga. Merparten beskriver i sina kommentarer den
negativa påverkan de anser lagen har. Återigen har patienterna tagit
tillfället att lämna generella synpunkter på lagen.
Flera anger att informationsplikten känns "besvärande" och har en
inverkan på deras livssituation. "Att vara tvungen att redogöra för min
hiv har lett till att jag har anonym sex, och det är psykiskt tungt att allt
ansvar vilar på mig som positiv...", säger en homosexuell man. "Jag
skulle antagligen ha fler tillfälliga sexuella kontakter om inte regeln om
att jag måste informera om min hiv fanns", säger en annan homosexuell
man, som uppger att han har "få säkra tillfälliga sexkontakter", och som
upplever sitt sexualliv som "otillfredsställande" och "lever mycket iso-
lerat p.g.a. min hiv". Ytterligare en annan homosexuell man, som lever
helt utan sexuella kontakter och är "otillfredsställd" med detta, säger att
"hela lagen" påverkar honom negativt. En kvinna uttrycker följande:
"Att man måste informera om sin hiv, att man själv bär på hela ansva-
ret, känns mycket tungt. Folk borde faktiskt vara rädda om sig själva
och tänka sig för. Båda måste ta ansvar". "Att även om man informerat
sin partner och det skulle ske en olycka, t.ex. att kondomen gick sön-
der, så är man den skyldige. Även om båda parter är överens om att det
är tråkigt, men ändå inte vill anmäla, så måste min läkare göra det.
Skulle man ha oskyddat sex med en person som vet att man är hiv-
positiv, och man kommit överens om att det är ok så blir det ändå jag
som åker dit", funderar en homosexuell man när det gäller lagens inver-
kan på hans livssituation. "Man kan ju ha sex på ett säkert sätt, varför
skall man då behöva berätta för sin partner, det handlar ju om kärlek i
första hand, inte sex.", säger en annan homosexuell man.
En utländsk heterosexuell man lämnar följande kommentar:
"Before, one could get wild for a change. Now it is no longer possible.
Side 1012 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD173
Things like kissing and the natural stimulation you experiment by not
using condom is greatly missed. I just wish I could turn the clock
backwards again". En kvinna skriver "Självklara regler att man skall
skydda sig och sin partner, men påverkar det sexuella naturligtvis att
man måste använda kondom". "En råtaskig lag som lägger allt ansvar
på den hiv-positiva", säger en heterosexuell man.
Det är 58 patienter som uppger att de inte anser att lagen påverkar
deras livssituation. Få av dem har lämnat en kommentar om detta. "Jag
skulle bete mig på samma sätt även utan lagen" säger en kvinna som
alltid använder kondom med sin fasta partner. "Det känns rätt att följa
lagen" säger en annan kvinna. En homosexuell man som lever med en
fast partner, med vilken han inte har sex, utan enbart enstaka tillfälliga
kontakter, och som upplever sitt sexliv som "otillfredsställande", säger
följande: "Lagen borde påverka mig men jag lever tyvärr inte efter det,
fast jag skulle vilja, men det är svårt. Det är inte lagen som påverkar
livsituationen utan sjukdomen". En kvinna lämnar följande kommentar:
"Naturligtvis måste lagen finnas, eftersom alla kanske inte följer läka-
rens råd och information".
I SmL finns bestämmelser om att en person som på något sätt utsatts
för risk att ha blivit smittad av hiv, skall uppsöka läkare för informa-
tion, rådgivning och hiv-test. I enkäten fick patienterna svara på följan-
de fråga: $QVHU'XDWWDOODHIWHUDWWGHLQIRUPHUDWVRPDWWGHXWVDWWV
I|U ULVN DWW EOL VPLWWDGH DY KLY WH[ KDIW VH[ HOOHU GHODW VSUXWD PHG
QnJRQ VRP lU KLYSRVLWLY DOOWLG VNDOO V|ND OlNDUH I|U UnGJLYQLQJ
LQIRUPDWLRQ RFK KLYWHVW" 74 stycken har svarat att de anser
bestämmelsen äger sin riktighet. Följande kommentarer till sitt svar har
lämnats av patienterna: "Självklart". "Ja, men så länge vi har en
lagstiftning kommer ingen vilja att vara tillmötesgående". "Ja, för att
man inte skall smitta andra, få mediciner och behandling tidigt och
möjlighet att få tala med en kurator". "Man bör ha rätt att göra det
anonymt på annat ställe än därifrån man fått informationen om att man
utsatt sig för en smittrisk". "För att själva sätta sig i en säker situation.
Ovissheten är mer betungande än visshet". "Personer som kommit i
kontakt med något av ovanstående situationer måste få veta om han
eller hon är smittad innan de fortsätter och smittar andra. Viruset kan
också utvecklas till svår sjukdom". "Ja, men det måste vara frivilligt".
"Viktigt få vetskap om att man utsatts för smitta, annars kan det bli
problem senare...". "Det är bra för en person att veta, så han eller hon
kan skydda sig själv och andra i framtiden". "Ja, eftersom det idag
finns bra mediciner att sätta in".
Det är endast 9 stycken som svarat nej på ovanstående fråga. "Varje
individ måste själv få ta ställning". "Upp till var och en att avgöra".
"Det är lättare sagt än gjort. Det är mycket svårt och traumatiskt att
Side 1013 af 1375
174%LODJD SOU 1999:51
göra ett hiv-test, speciellt om man misstänker att man är smittad. Oro
bättre än bekräftelse".
9LONHQnWJlUGDQVHUGXDWWPDQVNDOODQYlQGDVLJDYGnHQSHUVRQ
VRPWURWVXSSUHSDGHNDOOHOVHUYlJUDULQILQQDVLJI|UUnGJLYQLQJLQIRU
PDWLRQRFKKLYWHVW" Det är 74 patienter som valt att svara på denna frå-
ga, som hade fyra svarsalternativ.
9 stycken anser att LQJHQnWJlUG alls skall tillgripas. "Jag tror på fri-
villigt tillvägagångssätt, poliser skrämmer. Risken är att personen räds
för att komma åter för behandling". 32 stycken uppger att de tycker att
SROLVKlPWQLQJVRPVLVWDXWYlJ är en åtgärd att använda sig av. "Polis
endast när en person sprider smitta". "Polis skall man bara använda sig
av i minsta möjliga utsträckning, bara om det är flera personer som pe-
kat ut en person". "Snarare någon mer initierad person än polis borde
uppsöka och återigen försöka få personen förstå konsekvenserna och
att dessa konsekvenser faktiskt skulle kunna innebära mordförsök!".
7 personer anser att man DOGULJVNDOODQYlQGDVLJDYSROLVKlPWQLQJ.
"Polishämtning kan bidra till en skräckupplevelse som påverkar perso-
nen psykiskt". "I don´t think the police should be used, because it´s not
a criminal offence to be hiv-positive, but it´s necessary to have infor-
mation in order not to infect others".
26 stycken har lämnat förslag på DQQDQnWJlUG som de anser skall
användas för att få personer till information och hiv-test. Den vanli-
gaste kommentaren handlar om att vederbörande bör erbjudas "motiva-
tionssamtal", men också att "hembesök" bör ske, "övertalning", "någon
typ av civilpolis" samt "tvångsvård".
En del har lämnat allmänna kommentarer och synpunkter till ovan-
stående fråga. "Det är ok med de åtgärder som används idag". "Det
finns alltid extremfall, man kan nog inte göra generella bedömningar.
När det gäller t.ex. missbrukare som saknar normalt omdöme kan man
ju inte tillämpa annat än tvångsomhändertagande". "Om någon inte vill
ha rådgivning ska var och en få bestämma själv, så länge den inte smit-
tar andra". "Hiv-positiva skall med tvång behandlas om de inte vill fri-
villigt och om de lever fritt med sitt sexliv. Fängelse kan användas".
"Vården måste innehålla ett skräddarsytt program med mycket terapi
och bestämda men ändå mjuka omsorger. Lära ut ödmjukhet och res-
pekt och ge självförtroende framförallt".
Hur skall man minska den fortsatta smittspridningen?
Till denna fråga har 61 patienter valt att lämna en kommentar. De flesta
har uttryckt sig mycket kortfattat, ofta med ett enstaka ord. "Informa-
tion" är genomgående den vanligaste kommentaren. En del har utveck-
Side 1014 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD175
lat sina funderingar kring detta tema: "Information, sprutor och kanyler
till narkomaner, gratis kondomer till studenter...". "Skapa bra mötes-
platser för oss homosexuella, där information kan ges, smygandet i
mörker är livsfarligt". "Informationen måste fortsätta, det går inte att
blåsa faran över än...". En man som är injektionsmissbrukare säger föl-
jande: "Låt oss narkomaner få hämta sprutor och kanyler på sjukhuset,
så vi slipper dela med varandra...". "Eftersom en hel del av dem som är
hiv-positiva också är missbrukare, så borde myndigheterna för länge
sedan delat ut fria sprutor även i Stockholm. Jag är övertygad om att en
hel del människor hade sluppit bli smittade om detta skett för 10 år
sedan".
Ansvarsfrågan tas upp i några av kommentarerna: "Få folk förstå att
många vanliga människor är smittbärare och att det är allas ansvar att
skydda sig. Det går inte att se på folk om de har hiv. Man måste alltid
skydda sig, inte lita på någon. En del tror att om man bara undviker en
viss typ av människor så är man säker. Som vi vet är det ju inte så...".
"Jag tror att det är nödvändigt att på något sätt kolla upp vissa yngre
män som av olika skäl bedöms vara ansvarslösa". Några andra kom-
mentarer som innehåller förslag till specifika åtgärder: "Skulle önska
att det fanns något annat sorts skydd än kondom, t.ex. en salva som dö-
dar...". "Genom information ytterligare reducera fördomar kring hiv,
oavsett sexuell läggning och social grupptillhörighet".
Diskussion
Hur skall man förstå att en så stor del som 72 %, av de patienter som
var tänkta att deltaga i studien, inte svarat på enkäten? Är det ett
uttryck för den utsatthet och stigmatisering personer med hiv kan
känna? Inledningsvis i rapporten diskuteras en del av de faktorer som
eventuellt kan ligga bakom den låga svarsfrekvensen. Låg motivation
hos patienter som redan varit ansatta av diverse olika forskningsstudier,
oro och rädsla för att dela med sig av sina erfarenheter som har med
hiv, sex och partnerval att göra... Sannolikt kan bortfallet betraktas ur
många olika perspektiv. Viktigt är dock att man tar hänsyn till
bakomliggande hiv-specifika faktorer. Att ha fått besked om att man
bär på hiv, innebär otvetydigt en existensiell kris. Hur den hanteras
beror, som all krisbearbetning, på den enskilda personens intrapsykiska
likväl sociokulturella förutsättningar. En kvinna från Afrika med ett
begränsat nätverk i Sverige, en homosexuell man smittad sent i
epidemin, en injektionsmissbrukare med ett starkt beroende till sin drog
– tre hiv-positiva personer med till synes olika situationer och
upplevelser, men som sannolikt har beröringspunkter och delar
Side 1015 af 1375
176%LODJD SOU 1999:51
erfarenheter som har mer eller mindre betydelse för att man väljer att
inte deltaga i en enkätundersökning.
Andelen patienter med en icke svensk bakgrund som svarat på enkä-
ten förefaller vara färre än motsvarande andel på mottagning 3. Det lig-
ger nära till hands att förklara detta utifrån de utländska patienternas
eventuella språksvårigheter, och att det bl.a. därför har varit svårt för
personalen att motivera patienten att deltaga. Det är också 67 patienter,
flertalet av dem invandrare, som inte blivit erbjudna att fylla i enkäten,
eftersom personalen, oftast en läkare, inte har ansett det lämpligt att
fråga patienten. "Olämpligt att fråga patient", "Utländsk kvinna, inte
lämplig att tillfråga...". Hur skall man förstå detta? Kan det vara så att
en invandrarkvinna med ett dåligt socialt nätverk och som uppvisar en
psykisk instabilitet, automatiskt bedöms som olämplig att deltaga i
studien? Vad skulle kunna hända? Är det uteslutet att kvinnan even-
tuellt skulle kunna se det som en möjlighet och ett tillfälle att diskutera
en del av enkätens frågeställningar med sin läkare? Är det så att man
vill skona personen från ytterligare en studie, som kanske tar både tid
och psykisk kraft i anspråk, både för patient och personal?
När man tar del av föreliggande rapport är det viktigt att ha i åtanke
att studien omfattar 91 hiv-positiva personer. Huruvida de 91 perso-
nerna är representativa för andra hiv-positiva, är svårt att säga. Det är
en begränsad grupp, som dessutom består av olika delgrupper, bl.a.
kvinnor, män, invandrare, homosexuella män. Det gör att det kan bli
svårt med jämförelser med andra liknande undersökningar, som helt el-
ler delvis består av andra patientkategorier.
En liknande enkätundersökning (Westrell, 1997) som denna, har ti-
digare genomförts bland 212 hiv-positiva män, de flesta av dem homo-
och bisexuella. Samtliga var vid undersökningstillfället patienter på
Venhälsan, en specialvenerelogisk mottagning på Södersjukhuset i
Stockholm. De två studierna har vissa beröringspunkter. Vad som löper
som en röd tråd genom samtliga enkäter, både på Danderyd och Ven-
hälsan, är sorgen och saknaden efter ett liv som varit. En kvinna skri-
ver, vilket kan sägas representera vad många av patienterna både på
Danderyd och Venhälsan uttrycker – "Jag orkar inte tänka på hur det
var innan jag fick veta att jag var hiv-smittad. Men jag tror det var lät-
tare för mig då...". Oavsett om det kanske ligger nära till hands att bara
minnas det som var bra tidigare i livet, så är det uppenbart att många av
patienterna saknar ett friare sexliv. De skulle önska såväl en mindre
komplicerad situation då man skall söka partner som en större öppenhet
med sig själv och hiv, i relation till familj och vänner.
Nästan hälften av patienterna i undersökningen uppger att de under
den senaste månaden levt helt utan sexuella kontakter med andra. Vid
en närmare studie av dessa patienters enkäter, visar det sig att den
Side 1016 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD177
sexuella avhållsamheten i allra högsta grad är ofrivillig, och hos de
flesta har den existerat i en mycket längre period än en månad tillbaka.
Den sexuella nöd som patienterna uppvisar, bör uppmärksammas som
det allvarliga problem det är för dessa individer. Personal som möter
dessa patienter måste ha en ständigt pågående dialog, både sinsemellan
och med patienterna, om frågor som berör hiv-positiva personers
sexuella välbefinnande. Vidare bör problemet finnas med i en
fortlöpande hiv-preventiv diskussion, där konsekvenserna av ett
ackumulerat sexuellt behov bör beaktas.
Ju längre man känt till sin hiv-infektion, desto mindre tillfredsställd
tycks man vara med sitt sexliv. Samma resultat visar Venhälsestudien.
Otillfredsställelsen kan naturligtvis ha andra än hiv-relaterade orsaker.
Men det är svårt att bortse ifrån att hiv sannolikt har sin betydelse för
grad av sexuell tillfredsställelse. Minskad sexuell lust och förmåga kan
vara ett resultat av hiv-relaterade symtom, både medicinska och psyko-
sociala. Likväl kan biverkningar av långvarig hiv-medicinering ha be-
tydelse. Återigen ser man behovet av att personalen initierar en diskus-
sion med patienterna om förekomst eller avsaknad av ett sexuellt välbe-
finnande. Att sådana samtal skulle kunna äga rum tycks det finnas goda
förutsättningar för. En mycket stor andel av patienterna uttrycker ett
stort förtroende för sin läkare samt för övrig personal på mottagning 3.
Uppgiften bekräftas på flera ställen i enkätsvaren. Patienterna uppger
att de vid ett eventuellt hiv-relaterat sexuellt problem, känner förtroen-
de för att tala med sin läkare. Likaså anser patienterna inte att de för-
hållningsregler som givits, och som kan sägas begränsa individens
sexuella frihet, påverkar relationen till läkaren. Kan detta vara ett ut-
tryck för att reglerna förmedlats i ett förtroendegivande tonläge? I så
fall bör det vara personalens skyldighet med en fortlöpande uppföljning
av hur patienterna hanterar förhållningsreglerna. Uppföljningen bör
läggas upp som ett förtroligt samtal, där syftet är att läkare och patient
gemensamt skall komma fram till hur ett sexuellt välbefinnande kan
uppnås för patientens del.
Hur kan man förstå att så många som 54 patienter säger att de inte, i
samband med sin diagnos, varit med om kontaktspårning eller att de in-
te minns om kontaktspårning ägt rum? Till viss del kan detta handla om
en definitionsfråga. Kanske har man deltagit i en kontaktspårning utan
att man haft det klart för sig. För vad innebär egentligen en kontakt-
spårning? För många patienter betyder det säkert att man uppger namn
på tidigare sexpartner, och att kurator eller läkare sedan tar kontakt
med dessa. Men om patienten bara har haft anonyma sexuella
kontakter, eller att samtliga kontakter ägt rum utomlands, sker då ingen
kontaktspårning? Jo, just genom att uppgiften om anonyma kontakter
framkommit, och den som utför kontaktspårningen tillsammans med
Side 1017 af 1375
178%LODJD SOU 1999:51
patienten kommit fram till att man inget kan göra för att nå dessa
partner. Även detta är att betrakta som en kontaktspårning, även om det
inte ledde fram till att tidigare partner kunnat informeras om att de
eventuellt utsatts för en smittrisk. Genomsnittsåret för hiv-diagnos
ligger längre tillbaka för dem som inte minns, 1989, jämfört med dem
som blivit kontaktspårade, 1992. Således kan tiden göra att man helt
enkelt inte kan dra sig till minnes allt som skedde i samband med att
man fick sitt hiv-besked.
Det finns uppgifter i studien som pekar på att många av patienterna
har tagit ett ansvar när det gäller att begränsa den fortsatta smittsprid-
ningen av hiv. En mycket stor andel har ändrat sitt sexuella beteende
till förmån för s.k. säkrare sex, vilket är en uppgift som överensstäm-
mer med vad som framkom i undersökningen på Venhälsan. Parallellt
med detta ansvarstagande finns i många av enkäterna ett ganska mora-
liskt tonläge. Trots kritiken mot informationsplikten, ser många som sin
plikt och skyldighet att informera en presumtiv sexpartner om att man
är hiv-positiv, i annat fall är man beredd att avstå helt från att ha sex.
Vad man dock kan notera är att det hos de homosexuella männen finns,
förutom en sorg och saknad, en ilska och frustration över ett förlorat
sexliv, vars motsvarighet inte riktigt går att finna hos övriga patienter.
Här liknar de homosexuella männen patienterna på Venhälsan, vilka
också på olika sätt gav uttryck för sin frustration och vanmakt, inte
minst riktat mot SmL och dess bestämmelser som har med hiv att göra.
Hiv har varit känt i Sverige i över 15 år. Man måste dock konstatera
att det för hiv-positiva personer fortfarande är förknippat med svårighe-
ter att leva öppet med sin hiv. Här liknar patienterna på Danderyd och
Venhälsan varandra. Är man dessutom invandrare, tycks det föreligga
ytterligare risk för isolering och stigmatisering. Avsaknaden av natur-
liga nätverk, som t.ex. familj och släkt, är uppenbar. Man har att förlita
sig på landsmän, som man kanske lärt känna enbart utifrån att man
kommer från samma land. Flera patienter, kanske främst kvinnor, be-
rättar om hur svårt det är för dem att lita på sina landsmän och hur oro-
lig man är för att andra skall få kännedom om deras hiv. Känslor av
skuld och skam samt en oro för att bli bemött med okunskap och fördo-
mar, gör också att många väljer att inte berätta om sin hiv. Det här pe-
kar på hur viktigt det är med ett kulturkompetent omhändertagande och
en förtrogenhetskunskap om de specifika levnadsförhållanden hiv-
positiva invandrare har att hantera. Det är en kunskap som inte minst är
nödvändig i ett fortlöpande hiv-preventivt arbete, både på ett indivi-
duellt plan som på ett samhälleligt. Olika hiv-organisationer, Riksför-
bundet För Hiv Positiva (RFHP), Posithiva Gruppen, Stiftelsen Noaks
Ark–Röda Korset, samt klinisk erfarenhet, vittnar om diskriminering av
hiv-positiva personer inom t.ex. arbetslivet. Under våren 1998 planerar
Side 1018 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD179
RFHP en studie angående diskriminering av hiv-positiva inom arbets-
livet.
För personer med hiv-infektion har det under de senaste två åren
gjorts stora framsteg inom den kliniska behandlingen. Det är mediciner
som tycks öppna nya möjligheter till ett längre och friskare liv för hiv-
positiva. Men det har visat sig att de nya behandlingarna också medför
svårigheter och påfrestningar av olika slag, inte minst medicinska bi-
verkningar. Dessutom innebär de nya medicinerna att det blir nödvän-
digt med psykosocial rehabilitering för personer med hiv. Det handlar
om att på olika sätt få hjälp med att komma tillbaka till livet. Skaffa ett
arbete, planera en framtid, som man bara för en kort tid sedan inte trod-
de att man hade tillgång till. Det är en process som inte sällan tycks
vara förknippad med stora psykologiska påfrestningar. Den här studien
har inte haft som uppgift att belysa de problem och frågeställningar
som kan uppstå till följd av de nya behandlingarna. Men det är av störs-
ta vikt och intresse att ägna kommande forskning åt att studera de psy-
kosociala konsekvenser som uppstår i farvattnen av de nya behand-
lingarna.
Side 1019 af 1375
180%LODJD SOU 1999:51
Referenser
Bratt G., Berglund T., Glantzberg B-L., Albert J., Sandström E. (1997)
7ZRFDVHVRIRUDOWRJHQLWDO+,9WUDQVPLVVLRQ. International Journal
of STD & AIDS, 1997;8 522-525
Giesecke J., Ramstedt K., Ripa T., Rådö G., Westrell M. (1991) $WW
I|UHE\JJD KLY ± SV\NRVRFLDOW RPKlQGHUWDJDQGH YLG NRQWDNWVSnUQLQJ.
Studentlitteratur, Stockholm.
Kulick D. (1996) 2UDOVH[ FHQWUDOW I|U VYHQVND E|JDUV LGHQWLWHW. Hiv-
aktuellt 5/96.
Westrell M. (1997) 9DUW WRJ GHQ OXVWI\OOGD VH[XDOLWHWHQ YlJHQ" ±
+RPR RFK ELVH[XHOOD PlQV HUIDUHQKHW DY DWW OHYD PHG KLY. Forsk-
ningsrapport.
Westrell M. (1997) /LYVVWLORFKVH[XDOLWHWKRVKRPRVH[XHOODPlQ±HQ
EHVNULYQLQJRFKDQDO\VDY9HQKlOVHNRKRUWHQ±. Forsknings-
rapport
Side 1020 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD181
Bilaga
Patientinformation
Studie av Hiv-positiva personers sexuella livsstil
För att vi som arbetar med hiv-positiva patienter skall kunna erbjuda ett
bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande och stöd, krävs att vi
skaffar oss en samlad NXQVNDS om hiv-positivas livssituation, inklusive
sexuell livsstil. Detta är inte minst viktigt utifrån vår erfarenhet att
många upplever svårigheter med att ha sex när man är hiv-positiv.
Kunskap är också viktig för att vidareutveckla det hiv-förebyggande ar-
betet, likväl för att upprätthålla en seriös diskussion, baserad på fakta,
om hiv-positivas livssituation och sexuella livsstil.
Som ett led i att inhämta kunskap, har vi sammanställt en frågeen-
kät. Den delas ut till samtliga hiv-positiva patienter på infektionsmot-
tagning 3. Det språkbruk vi ibland använder oss av i enkäten hoppas vi
inte skall uppfattas som stötande. Undersökningen finansieras med
anslag från Socialdepartementet.
Om Du väljer att svara på enkäten gör Du detta utan att uppge namn
eller personnummer och Du garanteras full anonymitet. Ingen koppling
kan ske till Din behandlingskontakt här på infektionsmottagning 3. Re-
dovisning av svaren kommer att ske i form av en skriftlig rapport. Ditt
deltagande är självklart helt frivilligt, och skulle Du avstå kommer det
naturligtvis inte få någon betydelse för Din fortsatta kontakt här på
mottagningen.
Om Du väljer att fylla i enkäten är vi tacksamma om Du snarast
skickar den till Mikael Westrell i det bifogade frankerade kuvertet.
Även om Du väljer att inte svara på alla frågor vill vi gärna att Du
skickar in enkäten. Har Du funderingar, frågor eller vill prata om enkä-
ten är Du välkommen att höra av Dig till Mikael Westrell på Ph-center,
tel. 08-616 55 10 eller till kurator Gunilla Östlund, inf mott 3, tel. 08-
655 72 59.
Frågeenkäten har granskats och godkänts av Forskningsetisk kom-
mitté.
Mikael Westrell Knut Lidman Gunilla Östlund
Projektledare, kurator Docent, överläkare 1:e kurator
Ph-center Inf mott 3 Inf mott 3
Side 1021 af 1375
182%LODJD SOU 1999:51
.U\VVDI|UGHWDOWHUQDWLYVRPVWlPPHUI|UGLJ2PVNULYXWU\PPHW
LQWHUlFNHUWLOONDQGXVNULYDSnEDNVLGDQDYIRUPXOlUHW
1. Är Du Man
Kvinna
2. Hur gammal är Du? .....................................................................
3. I vilket land är Du född? .............................................................
4. Om Du har sexuella kontakter, sker det med
Enbart män
Enbart kvinnor
Både män och kvinnor
Har inga sexuella kontakter
5. Hur skulle Du beskriva Din nuvarande (den senaste månaden)
sexuella livsstil?
Välj ett av alternativen a–d
a) -DJKDULQJDVH[XHOODNRQWDNWHUPHGDQGUD.
b) -DJKDUHQIDVWSDUWQHURFKKDULQJDVH[XHOODNRQWDNWHU
XWDQI|UI|UKnOODQGHW
Beskriv vilken typ av sex Du har med Din fasta partner och om
kondom används eller ej.
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
c) -DJKDUHQIDVWSDUWQHURFKKDULEODQGWLOOIlOOLJDVH[XHOOD
NRQWDNWHUYLGVLGDQRP
Beskriv vilken typ av sex Du har med Din fasta partner och om
kondom används eller ej.
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Side 1022 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD183
Beskriv vilken typ av sex Du har med Dina tillfälliga sexuella
partner och om kondom används eller ej.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
..................................................................................................
d) -DJ KDU LQJHQ IDVW UHODWLRQ PHQ KDU HQ HOOHU IOHUD
VH[SDUWQHU.
Beskriv vilken typ av sex som Du har med den eller dessa och
om kondom används eller ej.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
..................................................................................................
6. Om Du har en fast partner, är han/hon
Hiv-positiv
Hiv-negativ
Vet ej
7. Uppfattar Du Dig som
Heterosexuell
Bisexuell
Homosexuell
8. Vilket år fick Du besked om att Du var hiv-positiv? ..................
Fick Du Ditt besked i
Sverige Vilken mottagning? ..............................
Annat land Vilket land? ..........................................
9. Hur fick Du Ditt hiv-svar?
a) Personligt återbesök
Brev
Telefon
På annat sätt ............................................................................
Side 1023 af 1375
184%LODJD SOU 1999:51
b) Har Du några synpunkter på det sätt som Du fick Ditt hiv-svar
på?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
10. Vet Du exakt vid vilket tillfälle Du blev smittad?
Ja Vilket år? ......................
Nej
11. Tror Du att Du blev smittad genom
(Fler än ett alternativ kan markeras)
Vaginalsex (samlag i slidan)
Analt samlag
Du var mottagande part
Du var inträngande part
Munsex
Du stimulerade Din partners könsorgan med
munnen
tog utlösning (sperma) i munnen
tog inte utlösning (sperma) i munnen
Din partner stimulerade Ditt könsorgan med
munnen
Sprutdelning
På annat sätt. Vilket? .................................................
Vet ej
Kommentar: ...................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
I samband med att en person får besked om att han/hon är hiv-positiv,
skall enligt Smittskyddslagen läkare/kurator utföra NRQWDNWVSnUQLQJ.
Syftet är att kartlägga samt förhindra vidare smittspridning av hiv.
Kontaktspårning innebär att den hiv-positiva ombeds berätta om
pågående och tidigare sexpartner/kontakter, med vilka sexuell kontakt
eller sprutdelning ägt rum på ett sätt som kan ha medfört att hiv-smitta
Side 1024 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD185
har överförts. Dessa personer skall därefter informeras om att de måste
söka läkare för information, rådgivning och hiv-test.
12. Genomfördes kontaktspårning i samband med att Du fick Ditt
hiv-besked?
Ja
Nej
Minns inte
Om ja
a) Hur upplevde Du det?
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
b) Utfördes kontaktspårningen av
Kurator
Läkare
Annan sjukvårdspersonal ...........................................
c) Hur många partner/kontakter uppgav Du i kontaktspår-
ningen? ..........................
d) Undvek Du att uppge namn på några partner/kontakter?
Nej
Ja Antal? ....................
Vad var anledningen? .......................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Om ja Hur många partner/kontakter tog Du själv kon-
takt med, utan att berätta om dessa för den som
utförde kontaktspårningen?
Antal? ..........................
Side 1025 af 1375
186%LODJD SOU 1999:51
e) Om kontaktspårning ej utfördes, vilken var anled-
ningen?
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
13. Hur många personer i Din närhet (familj, släkt, vänner, arbets/
studiekamrater etc), bortsett från sjukvårdspersonalen,
bedömer Du känner till att Du är hiv-positiv?
Alla
Ca tre fjärdedelar
Ca hälften
Ca en fjärdedel
Ingen
14. a) Har Du ändrat Ditt sexuella beteende sedan Du fick
veta att Du är hiv-positiv?
Ja På vilket sätt?
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Nej Kommentar:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
b) Om Du använder eller har använt narkotika och/eller
alkohol, har bruket av detta förändrats sedan Du fick
veta att Du är hiv-positiv?
Narkotika
Ja På vilket sätt? ....................................................
Nej
Alkohol
Ja På vilket sätt? ....................................................
Nej
Jag använder inte Narkotika Alkohol
Side 1026 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD187
15. Hur upplever Du Ditt nuvarande sexualliv vara?
a) Tillfredsställande
Ganska tillfredsställande
Ganska otillfredsställande
Otillfredsställande
b) Anser Du att upplevelsen av Ditt sexualliv är påverkad
av hiv?
Ja
Nej
Kanske
Vet ej
Kommentar:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
16. Om Du får välja, föredrar Du att ha sex med någon som Du
känner till är hiv-positiv, framför att ha sex med någon som är
hiv-negativ?
Ja, alltid
Ja, någon gång
Nej, aldrig
Det har ingen betydelse för mig
17. Brukar Du fråga en ny sexualpartner om han/hon har hiv?
Ja
Ibland
Nej
Kommentar:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Side 1027 af 1375
188%LODJD SOU 1999:51
18. a) Finns det någon/några situationer som skulle kunna få Dig
att inte informera en sexualpartner om Din hiv-infektion?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
b) Om Du berättat för en sexualpartner om Din hiv-infektion,
vilken/vilka reaktioner har Du fått?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
19. Har Du varit tillsammans med någon sexuellt under den
senaste 3-månadersperioden?
Ja
Nej Om Nej, gå vidare till fråga 20
Om Ja
a) Har Du då vid något tillfälle druckit alkohol?
Ja
Nej
Om Ja
Hade det någon inverkan på vilken typ av sex som ni
hade?
Ja Hur? ..................................................................
Nej
b) Har Du vid något tillfälle, om Du haft sex under de
senaste 3 månaderna, tagit någon drog ( t ex extacy,
amfetamin, kokain, LSD)?
Ja
Nej
Side 1028 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD189
Om Du svarat ja på fråga 19 b
Hade det någon inverkan på vilken typ av sex som ni
hade?
Ja Hur? ..................................................................
Nej
20. Om Du eller Din partner använt kondom, har Du varit med om
att den gått sönder eller glidit av?
(Sätt kryss i rutan. Fler än ett alternativ kan markeras.)
Aldrig Någon gång Ofta Alltid
Vid vaginalsex
Vid analsex
Vid munsex
Jag har inte haft någon av ovan nämnda sexuella beteenden.
Om kondomen gick sönder/gled av, vad tror Du var anled-
ningen?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
21. a) Har Du av Din läkare fått s k förhållningsregler enligt Smitt-
skyddslagen? (t ex Du får inte ha samlag med icke hiv-smittad
person utan att berätta att Du är hiv-positiv, och utan att kon-
dom används under hela samlaget).
Ja
Nej
Vet ej
Kommentar: ...................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Side 1029 af 1375
190%LODJD SOU 1999:51
b) Tror Du att relationen till Din läkare är påverkad av att han/
hon givit Dig dessa regler?
Ja
Nej
Kommentar: ...................................................................
........................................................................................
........................................................................................
22. Har Du, efter Ditt hiv-besked, KDIW problem som varit relate-
rade till Ditt sexuella beteende och/eller till förhållningsreg-
lerna?
Ja
Nej Om Du svarat Nej, gå vidare till fråga 23
Om Ja
Kunde Du då prata med någon av följande:
(Fler än ett alternativ kan markeras)
Din hiv-behandlande läkare
Din Kurator
Annan sjukvårdspersonal än ovanstående
Hur upplevde Du det?
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Nej, inte med någon av dem. Varför? ........................
........................................................................................
........................................................................................
23. Om Du VNXOOH få problem som var relaterade till Ditt sexuella
beteende, och/eller till förhållningsreglerna, skulle Du då
kunna prata med någon av följande:
(Fler än ett alternativ kan markeras)
Din hiv-behandlande läkare
Din Kurator
Annan sjukvårdspersonal än ovanstående
Nej, inte med någon av dem. Varför? ........................
........................................................................................
........................................................................................
Side 1030 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD191
24. Får Du psykosocialt stöd från annan mottagning eller frivillig-
organisation, än från mottagning 3?
Nej
Ja Mottagning/Organisation? ................................
25. Anser Du att reglerna i Smittskyddslagen påverkar Din livs-
situation, inklusive Ditt sexuella beteende, på något sätt?
Ja
Nej
Om Ja, vilka regler är det Du tänker på?
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Kommentar: ...................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
26. a) Anser Du att alla, efter att de informerats om att de utsatts
för risk att bli smittade av hiv, t ex haft sex eller delat spruta
med någon som är hiv-positiv, DOOWLG skall söka läkare för råd-
givning, information och hiv-test?
Ja
Nej
Kommentar: ...................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
b) Vilken åtgärd anser Du att man skall använda sig av, då en
person, som trots upprepade kallelser, vägrar infinna sig för
rådgivning, information och hiv-test?
Ingen alls
Polishämtning som sista utväg
Side 1031 af 1375
192%LODJD SOU 1999:51
Aldrig använda sig av polishämtning
Annan åtgärd. Vilken? ...............................................
Kommentar: ...................................................................
........................................................................................
........................................................................................
27. Har Du någon uppfattning eller idé om hur man skulle kunna
minska smittspridningen av hiv i Sverige?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Om du har några funderingar eller frågor efter att ha fyllt i detta
formulär, är Du välkommen att kontakta:
Mikael Westrell på Ph-center, tel. 08-616 55 10
Gunilla Östlund, kurator inf mott 3, 08-655 72 59
Side 1032 af 1375
SOU 1999:51 193
Bilaga 8
Beskrivning och analys av
smittsamma sjukdomar
Ett underlag för 1996 års
Smittskyddskommitté
'RF$QGHUV7KRUpQ
Side 1033 af 1375
194%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
Inledning.................................................................................195
Begreppet virulens. Sjukdomars uppgång och fall.................196
Multiresistens och Multiresistenta bakterier (MRB):
bakterier med motståndskraft mot stort antal antibiotika.......199
Epidemisk diarré. Matförgiftningsutbrott ..............................201
Smitta på barndaghem............................................................205
Sjukhusinfektioner (nosokomiala infektioner).......................207
Blod- och sexsmitta................................................................208
Strikta veneriska sjukdomar (Sexually Transmitted
Diseases, STD).......................................................................210
Importsjukdomar ....................................................................211
Strikta zoonoser......................................................................213
Sjukdomar i det öppna samhället ...........................................214
Klassifikation av smittämnen.................................................214
Anmälningspliktiga sjukdomar i alfabetisk ordning ..............216
Epidemiska sjukdomar som inte omfattas av
anmälningsplikt idag ..............................................................293
Skyndsamhetsaspekten vid epidemiska sjukdomar................305
Framtida hot ...........................................................................307
Ordlista...................................................................................309
Tabell. Anmälningspliktiga sjukdomar 1986–1996...............311
Litteratur och referenser.........................................................312
Side 1034 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD195
Inledning
Den nuvarande smittskyddslagen innefattar 52 anmälningspliktiga sjuk-
domar. Dessa, liksom ytterligare ett antal smittsamma sjukdomar med
betydelse för folkhälsan beskrivs nedan. Framställningen innehåller en
systematisk beskrivning av sjukdomarna som för överskådlighetens
skull är uppställd i alfabetisk ordning. Den nuvarande, vid en interna-
tionell jämförelse ganska digra listan förutsätter en prioritering av de
sjukdomar som motiverar en mer utförlig beskrivning och analys. För
utförligheten i sjukdomsbeskrivningarna har hänsyn tagits till bland
annat:
• Allvarligt sjukdomsförlopp (klinik) såsom till exempel hög dödlig-
het eller bestående men.
• Smittsamhet och spridningsbenägenhet.
• Vanlighet.
Hänsyn har också tagits till huruvida smittspridningen är påverkbar av
medicinsk intervention – till exempel vaccinering eller medicinsk be-
handling av smittbärare – eller andra smittskyddsförebyggande åtgär-
der.
Epidemiberedskap kräver mer än en lagfäst lista preciserade infek-
tionssjukdomar. Förståelse av sjukdomarnas och smittämnenas förän-
derliga karaktär, uppgång och fall är viktig varför ett särskilt avsnitt äg-
nats åt detta.
Avgörande för ett framgångsrikt smittskyddsarbete är att V\QOLJJ|UD
HSLGHPLRORJLVND VDPPDQKDQJ, dvs. de praktiska situationer där en
smittöverföring sker. Vissa smittämnen kan höra hemma i till exempel
matförgiftningsutbrott, andra vara associerade till intravenöst missbruk
och en tredje grupp till barndaghem. Givetvis kan vissa smittämnen
uppträda i flera olika situationer. Framställningen upptar de viktigaste
epidemiologiska situationerna, diskuterar mekanismerna för smittsprid-
ning inom dessa och grupperar i möjligaste mån smittämnena efter de-
ras spridningsmönster.
6PLWWVN\GGVDUEHWH kan bedrivas som SULPlUSUHYHQWLRQ eller VHNXQ
GlUSUHYHQWLRQ. Primärprevention innebär att förebygga uppträdandet av
smittsamma sjukdomar genom bl.a. övervakning av potentiella smitt-
härdar eller genom vaccination. Sekundärprevention innebär att bryta
en pågående smittkedja genom individinriktade åtgärder. Beroende på
spridningsmekanismer för respektive sjukdom kan en eller båda dessa
strategier vara tillämpliga.
I slutet av framställningen återfinns en RUGOLVWD med centrala medi-
cinska termer.
Side 1035 af 1375
196%LODJD SOU 1999:51
Begreppet virulens. Sjukdomars uppgång och fall
Kliniken, dvs. sjukdomsförloppet med symtom, utgång etc. av en smitt-
sam sjukdom är resultatet av värdens (patientens) UHDNWLRQ på smittäm-
net. Detta förklarar varför en given smitta inom t.ex. en familj kan
resultera i allt från inga eller lindriga symtom till dödlig utgång. (Q
enkel förklaring till detta är förvärvad immunitet (motståndskraft) via
t.ex. skyddande vaccination eller tidigare genomgången infektion. Men
även mindre uppenbara orsaker finns till att även allvarliga infektions-
sjukdomar såsom pest, smittkoppor etc. kunde skona vissa individer i
en grupp under epidemier. Ett aktuellt exempel är att vissa individer är
naturligt skyddade mot HIV-infektion genom en genetisk mutation.
I globalt sammanhang har historien gett exempel på katastrofala
konsekvenser av nya smittämnen hos en tidigare ej utsatt befolkning.
Mässling blev förödande för urinvånarna i Amerika och Grönland, i
retur från Nya världen fick vi syfilis som hade ett mycket aggressivt
förlopp i Europa de första seklen. Så småningom stabiliseras situatio-
nen, en allt större del av befolkningen förvärvar en immunitet. Kanske
är det också så att särskilt känsliga individer slogs ut när aggressiva
infektionssjukdomar som pesten på 1300-talet skördade upp till en fem-
tedel av befolkningen i Europa. De våldsamma vågrörelserna, epidemi-
erna, mattas av och sjukdomen lever vidare i s.k. HQGHPLVN form dvs.
ströfall uppträder hela tiden. När sedan nya icke immuna årsklasser
växer upp återkommer nya epidemier som dock aldrig når den omfatt-
ning smittan fick på jungfrulig mark.
9lUGHQV reaktion på ett smittämne har alltså stor betydelse för
individens sjukdomsbild och för epidemisk spridning. 6PLWWlPQHW kan å
sin sida ha eller sakna egenskaper av avgörande betydelse för infek-
tionens svårighetsgrad, detta återspeglar smittämnets YLUXOHQV. Virulens
betyder ordagrant giftighet.
Faktorer hos smittämnet
Vår vanliga tarmbakterie, Escherichia coli, belyser frågan. E. coli är en
del i vår naturliga tarmflora men vissa stammar är ibland sjukdoms-
framkallande. Det finns sålunda coli-stammar som är benägna att ge
urinvägsinfektioner, ibland till och med förenade med allmän blodför-
giftning (sepsis). Andra coli-stammar ger upphov till GLDUUp genom
olika mekanismer varav vissa är associerade till spädbarnsdiarré, andra
till s.k. turistdiarré med olika fantasifulla namn såsom Montezumas
hämnd etc. En tredje nyligen uppmärksammad coli-infektion är entero-
Side 1036 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD197
hemorragiska E. coli där sjukdomen börjar med blodig diarré och i
olyckliga fall kan åstadkomma njurskada.
Historiskt togs ett första steg till förståelsen av colibakteriernas
svårförklarade sjukdomsbilder genom att man lyckades gruppera stam-
marna efter antikroppsreaktioner mot deras cellvägg, s.k. O-serotyper.
Man observerade att vissa O-serotyper gav upphov till elakartad epide-
misk spädbarnsdiarré medan andra var associerade till turistdiarré hos
vuxna.
Senare forskning lyckades klarlägga att förutsättningen för colibak-
teriernas virulenta egenskaper låg dels i förmåga att haka fast vid slem-
hinnan i t.ex. tarm eller urinvägar dels i produktion av olika bakterie-
gifter, toxiner. Virulensfaktorerna är genetiskt styrda och arvsmassan
för dessa kan ibland överföras till nya bakterier, ibland till och med nya
arter av bakterier som helt oväntat kan ge upphov till tidigare okända
aggressiva sjukdomsförlopp.
Dessa till synes sofistikerade mekanismer har skapat praktiska prob-
lem för smittskyddslagstiftningen. En tidigare version av smittskydds-
lagen innehöll som anmälningspliktig sjukdom s.k. "elakartad gastro-
enterit hos barn under 2 års ålder". På den tiden var det underförstått att
denna elakartade epidemiska spädbarnsdiarré var orsakad av s.k. ente-
ropatogena Escherichia coli, colibakterier som tillhörde ett begränsat
antal serotyper. När dessa elakartade spädbarnsepidemier ebbade ut i
Sverige under 1960-talet fortsatte man av bara farten att anmäla fynd
av colibakterier med dessa serotyper oavsett om sjukdomsbilden var
allvarlig eller om det förekom någon epidemisk spridning.
Även i dagens smittskyddslag har man specificerat att de farliga
njurskadande colibakterierna, EHEC, skall vara av serotyp O157 som
visserligen är vanligast men även andra serotyper av E. coli kan vara
enterohemorragiska och njurskadande.
Difteribakterien orsakar förlamningar och hjärtskador genom ett
toxin. Difteribakterier som saknar detta toxin är ofarliga.
För vissa bakterier är förekomst av NDSVHO en viktig virulensfaktor.
Kapslade varianter av pneumokocker och Haemophilus influenzae bak-
terier kan ge upphov till s.k. invasiv sjukdom med hjärnhinneinflam-
mation och allmän blodförgiftning. Dessa kliniska uttrycksformer av
sjukdomen (invasiva) är anmälningspliktiga beträffande Haemophilus
influenzae. Numera finns också vaccin mot flera kapslade farliga bak-
terier. Okapslade varianter av de nämnda luftvägsbakterierna kan istäl-
let ge mindre dramatiska sjukdomsbilder såsom öroninfektioner hos
barn.
Streptokocker ger idag mest besvär i form av halsfluss och de tidi-
gare fruktade skadorna på hjärta och njurar i samband med scharla-
kansfeber har blivit ovanliga. Ibland kan dock streptokockerna oväntat
Side 1037 af 1375
198%LODJD SOU 1999:51
ge dödligt förlöpande sjukdomsförlopp med allmän blodförgiftning,
t.ex. i bilden av barnsängsfeber hos nyförlösta kvinnor eller som kött-
ätarbakterier som snabbt bryter ner muskulaturen. Toxinproduktion
spelar en roll, men exakt vilka virulensfaktorer eller omständigheter
som ligger bakom förloppet av dessa allvarliga streptokockinfektioner
är okänt och laboratoriet ger oss för närvarande ingen vägledning för
att skilja en farlig streptokock från en mindre farlig.
0|UGDUEDNWHULHU NLOOHU EXJV  är ett löpsedelsfenomen som oftast
används om invasiva streptokocker när de t.ex. uppträder som "kött-
ätarbakterier". Beteckningen har dock också använts för bakterier med
utbredd motståndskraft mot flertalet använda antibotika. Dessa bakte-
rier, t.ex. enterokocker och stafylokocker medför visserligen stora be-
kymmer som sjukhussmitta men behöver därför inte ge aggressiva
sjukdomsymtom.
Även virussjukdomarna som t.ex. influensa har såväl förr (spanska
sjukan!) som idag gett exempel på aggressivt förlöpande sjukdoms-
bilder och epidemisk spridning där såväl immunitetsläget i befolk-
ningen men kanske även virulensfaktorer hos viruset ligger bakom.
Faktorer hos värden
Hud och slemhinnor är en yttre barriär mot smittämnen. Små sår kan
bli ingångsport för livshotande blodförgiftning orsakad av t.ex. strepto-
kocker. Mikroorganismerna kan också samverka: Influensa kan skada
slemhinnan i luftvägarna och röja väg för bakterier som ger lunginflam-
mation.Vissa könssjukdomar kan på samma sätt luckra upp slemhinnan
i könsorganen och öka mottagligheten för HIV-smitta.
Saltsyran i vår magsäck är en barriär mot mag–tarm-smitta och pa-
tienter som saknar syra (genom sjukdom eller läkemedel) utvecklar sal-
monellainfektion vid lägre smittdoser än normala individer.
Det VSHFLILNDLPPXQI|UVYDUHW kan också vara skadat genom ärftliga
sjukdomar, uttalad allmän svaghet, cellgiftsbehandling eller AIDS-
sjukdom. Smittämnen som annars sällan eller aldrig orsakar sjukdom
får nu sin chans och ger upphov till s.k. RSSRUWXQLVWLVND infektioner.
Smittskyddslagen upptar exempel på opportunistiska infektioner: s.k.
anonyma mykobakterier som i motsats till de besläktade vanliga tuber-
kulosbakterierna (Mycobacterium tuberculosis) knappast är något hot
för friska människor.
Side 1038 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD199
Sammanfattning
Människan lever således i ett dynamiskt förhållande till sina parasite-
rande smittämnen vilket förklarar att vissa infektionssjukdomar med
tiden tappar fotfästet och minskar i betydelse och andra kan komma till.
Genetiska förändringar av smittämnen (mutationer) kan möjliggöra att
bakterier eller virus som IUnQ E|UMDQ HQGDVW I|UHNRPPLW KRV GMXU får
möjlighet att infektera människan. Nu återuppträder den historiskt kän-
da situationen med en oskyddad befolkning som är jungfrulig mark för
ett smittämne. Därmed kan inte bara nygamla utan även nya smittäm-
nen uppträda, (HIV!). Nya förfinade diagnostiska metoder gör också att
för oss tidigare okända smittämnen upptäcks på löpande band. Ett
exempel på snabb sådan utveckling är upptäckten av ett flertal nya
gulsotsvirus som sprids med blod.
En förståelse av – och PHQWDO EHUHGVNDS för – ett föränderligt
panorama av smittsamma sjukdomar är således viktigt för möjligheten
till aktiv bekämpning av smittspridning.
Multiresistens och Multiresistenta bakterier
(MRB): bakterier med motståndskraft mot stort
antal antibiotika
Bakterier har funnits på jorden i minst 3 miljarder år. I sin inbördes
konkurrens använder mikroorganismerna (bakterier, svampar osv.) ke-
miska vapen som styrs av deras arvsmassa, gener. Det övertag som föl-
jer bärarskapet av en framgångsrik gen kan spridas mycket snabbt då
bakterierna delar sig ned till var 20:e minut.
Under cirka 50 år, alltså en försvinnande bråkdel av mikroorganis-
mernas utvecklingshistoria, har läkarvetenskapen blandat sig i detta
spel genom att låna vissa mikroorganismers kemiska vapen (penicillin
m.fl.) och förfina dem genom syntesutveckling. I läkemedelsforsk-
ningens kapplöpning med bakterierna bör vi därför inte förvånas över
att de senare har många trumf på hand. En enda mutation som för-
medlar resistens mot t.ex. penicillin får snabb spridning genom selek-
tion (urval) där endast en penicillinresistent bakterie förökar sig under
penicillinbehandling. Dessutom kan bakterier sinsemellan utbyta gener
som bl.a. kodar för resistens mot många antibiotika samtidigt. Vi har
fått multiresistenta bakterier.
Resistens mot läkemedel utvecklas inte bara hos bakterier utan även
hos andra mikroorganismer såsom t.ex. svampar, urdjur (malaria), och
virus, t.ex. HIV. Vissa faktorer gynnar uppträdandet av multiresistens:
Side 1039 af 1375
200%LODJD SOU 1999:51
• många och långvariga kontakttillfällen mellan mikroorganism och
läkemedel
Detta åstadkommes dels genom utbredd användning av läkemedlet,
dels genom långsam avdödning av mikroorganismen. En långsam av-
dödning kan i sin tur bero på:
• läkemedlet ges i för låg dos eller har i sig (som ensam behandling)
otillräckligt avdödande effekt: exempel profylax mot malaria
• patientens sviktande immunförsvar medverkar inte till en snabb av-
dödning av mikroorganismen. Exempel: svältsituationer i u-länder,
opportunistiska infektioner vid AIDS
MRB kan alltså i ett typiskt exempel uppträda vid hårt belastade inten-
sivvårdsavdelningar där optimala sjukhushygieniska förutsättningar
saknas (t.ex. trångboddhet och bristande isoleringsmöjligheter), anti-
biotikatrycket är högt och patienterna har dålig motståndskraft till följd
av sina grundsjukdomar.
Ett annat exempel är okritisk användning av antibiotika i öppen vård
som har bäddat för spridning av penicillinresistenta pneumokocker.
Ett tredje exempel är antibiotika-inblandning i djurfoder i "tillväxt-
befrämjande syfte".
Uppträdandet av multiresistenta tuberkulosbakterier där man prak-
tiskt taget saknar behandlingsmöjligheter, har väckt stor oro. Sådana
stammar har rapporterats från Östeuropa och från USA i HIV-epide-
mins spår. Behandling av tuberkulos belyser mycket väl problematiken
med multiresistens.
1. Patientens PRWVWnQGVNUDIW skall stärkas genom god omvårdnad och
näringsriktig kost: jämför den gamla sanatoriebehandlingen!
2. 0lQJGHQ tuberkulosbakterier måste snabbt nedbringas för att ge så
få kontakttillfällen med läkemedlen enligt det tidigare resonemang-
et. Detta åstadkommes genom en kombination av flera tillsammans
effektivt avdödande läkemedel i första behandlingsfasen.
3. (IWHUVOlFNQLQJ måste pågå under tillräckligt lång tid med minst två
läkemedel. Tidigare rörde sig behandlingstiden om upp till 1,5 år,
med dagens läkemedel kan man komma ner mot 6 månader i gynn-
samma fall.
0XOWLUHVLVWHQWD WXEHUNXORVEDNWHULHU uppkommer således när de tre
ovanstående omständigheterna havererar:
Side 1040 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD201
1. patientens egen motståndskraft och medverkan kan vara utslagen
genom HIV-infektion
2. de effektivaste läkemedlen är för dyra i de fattiga länder där tuber-
kulosen har sin huvudsakliga utbredning
3. patientens medverkan sviktar och kuren avbryts för tidigt, framför
allt i fattiga länder med dålig infrastruktur och svag sjukvårdssektor
Liknande verkningsmekanismer är i spel beträffande resistensutveck-
ling hos HIV-viruset och mer eller mindre uppenbart beträffande
många andra mikroorganismer också.
Denna ganska utförliga beskrivning av faktorer bakom multiresis-
tensutveckling med flera hänvisningar till internationella förhållanden
motiveras av LPSRUWDVSHNWHQ.
Penicillinresistenta – ofta samtidigt multiresistenta – pneumokocker
är ett aktuellt exempel. Antibiotikaanvändningen torde vara mer rest-
riktiv i Norden än i t.ex. Ungern och Spanien där förekomsten av mul-
tiresistenta pneumokocker är hög. Trots detta fick man på Island sprid-
ning av en resistent pneumokock av spanskt ursprung och tvingades i
vissa situationer behandla barn med så triviala infektioner som öronin-
flammation inneliggande på sjukhus med vancomycin i droppbehand-
ling. När samma stammar började dyka upp i Sverige blev oron av för-
klarliga skäl stor och man har framför allt i Skåne sett sig föranledd att
vidtaga energiska motåtgärder syftande till dels att minska förutsätt-
ningen för bakteriens spridning genom skärpta indikationer för antibio-
tika i öppen vård och dels genom traditionellt smittskyddsarbete med
kontaktspårning och isolering av bärare.
Kontroll
Sammanfattningsvis krävs en sund antibiotikaanvändning i såväl sluten
som öppen vård. Sunda sjukhushygieniska förhållanden utan över-
belagda salar etc. Övervakning, framför allt gentemot import av multi-
resistenta stammar från utlandet, t.ex. från patienter som legat på sjuk-
hus utomlands. Spårning och isoleringsmöjligheter av patienter som
bär multiresistenta bakterier.
Epidemisk diarré. Matförgiftningsutbrott
Smittsam diarré räknas till gruppen mag–tarm-smitta (faeko–oral smitta
betyder egentligen avföring–mun-smitta). För att bli sjuk måste man så-
ledes svälja smittämnet och/eller dess toxiner. Vid klassisk matförgift-
Side 1041 af 1375
202%LODJD SOU 1999:51
ning orsakad av t.ex. stafylokocker behöver inte levande bakterier fin-
nas närvarande i maträtten, det räcker med deras toxiner som dessutom
är motståndskraftiga mot upphettning. Symtomen på en sådan klassisk
matförgiftning är häftigt insättande kräkningar och diarréer inom några
timmar efter måltiden. Den drabbade patienten för inte smittan vidare
eftersom ju i detta fall färdigbildat toxin i maträtten låg bakom. Julbord
med t.ex. ris à la Malta är ett klassiskt exempel.
I flertalet fall måste smittämnet föröka sig i vår mag–tarmkanal in-
nan symtom och smittspridning kan etableras. Därigenom uppkommer
en längre inkubationstid jämfört med toxinutlöst sjukdom.
Vissa tarmsmittämnen har stor anslagskraft, dvs. få organismer
krävs för att etablera sig och ge sjukdom. De kan då överföras genom
vanlig kontakt, t.ex. handslag vid bristfällig handhygien efter toalettbe-
sök. Exempel är bland annat shigella och virusdiarréer. Andra smittäm-
nen kräver större doser för att slå an, t.ex. salmonella. I praktiken krävs
då att smittämnet får tillfälle att växa till i ett livsmedel, dvs. kontakt-
smitta fungerar ej.
I det enskilda hushållet kan smittsam diarré orsakas av skämd mat
eller att en familjemedlem infört smittan från barndaghem eller
utlandsresa. Felaktig livsmedelshantering i enskilda hushåll kan i
sällsynta fall också ge mycket allvarliga sjukdomar som botulism (ofta
via kryddsill) eller trichinos.
Större utbrott av diarré som drabbar flera hushåll och därmed har
epidemisk karaktär kan ha sitt upphov dels i distributionsledet och dels
i tillagningsledet.
Enligt en uppskattning från /LYVPHGHOVYHUNHW 1994 drabbas 
svenskar årligen av matförgiftning. I hälften av fallen angavs smittkäl-
lan till "utanför hemmet". SMI har konstaterat en stor ökning av livs-
medelsburna utbrott efter 1994.
Distributionsledet
/LYVPHGHOVEXUQDXWEURWW
Salmonella är det klassiska exemplet på tarmsmitta genom distribution
av smittade livsmedel. Exempel på detta är importerat kött som aktuali-
serats genom den praktiska tillämpningen av de svenska salmonella-
bestämmelserna i EG-sammanhang. En av subtyperna, Salmonella
enteritidis, har ökat kraftigt i Europa och har påvisats i bl.a. ägg där
smittöverföringen har skett från hönans äggstockar till ägget, således
inte p.g.a. felaktig hantering av ägg eller äggprodukter, utan via smittat
foder.
Side 1042 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD203
Ibland kan smittkällan vara mycket svår att spåra p.g.a. nyckfullt
och sporadiskt uppträdande fall. Ett exempel på detta är salmonella i
svartpeppar.
Campylobacter är också ett smittämne som förekommer i och distri-
bueras via livsmedelsråvaran, framför allt fjäderfä har utpekats. Trots
att andelen smittat fjäderfä i Sverige har minskat genom producen-
ternas ansträngningar har vi hittills inte sett något motsvarande säkert
trendbrott i form av minskat antal fall av campylobacter-diarré hos
människan.
9DWWHQEXUHQVPLWWD
Större vattenburna epidemier uppträder ofta genom att avloppsvatten
kommit in i dricksvattensystemet framför allt vid översvämningssitua-
tioner med icke fungerande bräddavlopp. Typiskt för vattenburen smit-
ta är en lång rad olika smittämnen som ibland kan uppträda med olika
inkubationstider och därmed ge flera insjuknanden hos samma individ.
Exempel på detta kan vara olika diarréframkallande virus, campylo-
bacter, giardia och epidemisk gulsot (hepatit A-virus). Toxiner från
blågröna alger har också uppmärksammats som orsak till vattenburen
epidemisk diarré.
Tillagningsledet
Kökspersonal kan vid bristande hygien förorena mat som ger utbrott
inom t.ex. institutioner, vid festmiddagar, julbord etc. Salmonella är ett
klassiskt exempel som dock numera inte är särskilt vanligt. Istället har
virusutlösta diarréer, framför allt av gruppen calicivirus blivit den vik-
tigaste orsaken i Sverige.
Kontaktsmitta
Epidemisk diarré orsakad av kontaktsmitta får sin största effekt inom
institutioner med vårdkrävande individer. Barndaghem och sjukhus är
typiska miljöer med smittämnen som calicivirus, giardia, shigella.
Många faeko–orala smittämnen kan överföras genom flera olika
mekanismer. Ett exempel är den s.k. ostronepidemin i januari 1997 då
calicivirus gav upphov till diarréer hos nyårsfirande svenskar som ätit
irländska ostron. Detta var ju exempel på smitta i distributionsledet
Side 1043 af 1375
204%LODJD SOU 1999:51
men samma virus har som nämnts också stor betydelse i tillagnings-
ledet.
Kontroll
Såväl primärprevention som sekundärprevention är betydelsefullt. Ans-
var för smitta i distributionsledet åvilar givetvis producenter och
importörer samt distributionsleden fram till den enskilde konsumenten.
Säkert GMXUIRGHU är betydelsefullt i ett europeiskt perspektiv. Tillsyn
regleras via livmedelslagen och utövas av Livsmedelsverket samt
lokala hälsovårdsnämnder.
,QIRUPDWLRQ till den enskilde konsumenten har dock stor betydelse
och kan förhindra insjuknande i t.ex. campylobacter- eller salmonella-
diarré då även smittade livsmedel blir ofarliga efter korrekt tillagning.
Genomstekta/kokta livsmedel är säkra, vilket är särskilt viktigt för fjä-
derfä. Rå köttsaft kan, t.ex. via skärbrädor, förorena färdiglagad mat.
Mikrovågsugnar använda vid upptining kan tänkas ge problem med
infekterad köttsaft. Om mikrovågsugnen används vid tillagning, kan en
ojämn temperaturfördelning teoretiskt ge problem.
I storkök motverkas smittspridning i tillagningsledet genom skärpt
hygien vid livsmedelshantering. Livsmedelslagen reglerar bl.a. perso-
nalens skyldigheter i samband med utlandsresor respektive pågående
diarrésjukdom.
Institutionssmitta motverkas genom god allmän hygien och tillgång
till isoleringsmöjligheter vid utbrott. Överbelagda sjukhus och andra
institutioner gynnar smittspridningen.
6SnUQLQJ av smittbärare är mycket viktigt inom storkök och institu-
tioner.
6MXNGRPDU
A Vanliga: Calicivirusinfektioner och andra virusorsakade diarréer,
campylobacter-infektion, salmonellos, toxinutlöst matförgiftning
(stafylokocker, Bacillus cereus, Clostridium welchii), yersinia-
infektion, shigellos, toxoplasmos, listerios, giardia, hepatit A.
B Övriga: Tyfoid och paratyfoid, EHEC-infektion, amöbadystenteri,
kolera, bovin tuberkulos, botulism, trichinos.
Side 1044 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD205
Smitta på barndaghem
Barnens infektionsförsvar
Under de första sex månaderna skonas barnet helt eller delvis mot
många infektioner genom skyddande antikroppar från modern som
överförs i slutet av graviditeten och via amningen. När detta skydd bör-
jar ebba ut efter det första halvåret ökar mottagligheten för att nå en
topp mellan 9 och 18 mån. ålder. Från 2-årsåldern minskar åter mottag-
ligheten när barnets eget immunsystem kommit igång ordentligt.
Många angelägna vaccinationer ger också ett dåligt anslag om de
ges för tidigt, innan barnets immunförsvar är kapabelt att svara fullt ut
på vaccinationen. Därmed har optimismen dämpats beträffande möjlig-
heten att effektivt kunna vaccinera barnen mot t.ex. öroninfektioner or-
sakade av pneumokocker och Haemophilus influenzae. Den mest ange-
lägna åldersgruppen är just barn under 2 års ålder.
Cirkulation av smittämnen
Den direkta kontakten mellan dagisbarnen, personalen och den indi-
rekta kontakten med andra familjer utgör ett mycket effektivt nätverk
för utbyte av allehanda smittämnen. Det gäller såväl luft- och kontakt-
smitta som överför bl.a. luftvägsinfektioner, dvs. våra vanliga förkyl-
ningar. Dessvärre kan förkylningar inte förebyggas genom att barnen
stannar hemma eftersom smittsamheten är på sin topp just innan sym-
tomen utbryter. Utöver förkylningsvirus byter barnen också bakterier
t.ex. streptokocker som kan ge upphov till halsfluss/scharlakansfeber
respektive pneumokocker och Haemophilus influenzae som framför allt
är orsak till öroninfektioner. Dessa bakterier ger långt ifrån alltid upp-
hov till sjukdomssymtom, många barn blir istället NRORQLVHUDGH, dvs.
bärare.
Om det nu dyker upp nya problem såsom t.ex. PXOWLUHVLVWHQWD
SQHXPRNRFNHU där penicillin eller andra vanliga antibiotika inte funge-
rar kan man såsom skett på Island bli tvungen att lägga in barn på sjuk-
hus för att behandla en så trivial och vanlig infektion som öroninflam-
mation.
När ett oroväckande stort antal barn i Skåne blev bärare av multi-
resistenta pneumokocker beslöt man sig för att, utöver allmänna åtgär-
der som information och kampanjer mot felaktig antibiotikaförskriv-
ning, även isolera förskolebarn i hemmet vid påvisat bärarskap. Detta
var inget problemfritt ställningstagande eftersom många föräldrar hade
Side 1045 af 1375
206%LODJD SOU 1999:51
svårt att förstå varför de måste stanna hemma veckovis med symtom-
fria barn.
Bekymren med de klassiska barnsjukdomarna (mässling, röda hund
etc.) har minskat drastiskt sedan man utvecklat effektiva vacciner mot
praktiskt taget samtliga. Allmän vaccinering har dock nätt och jämnt
börjat mot kikhosta och ännu inte påbörjats mot vattenkoppor.
Virusorsakade diarréer, framför allt rotavirus, har sin naturliga miljö
på barndaghem. Ett effektivt vaccin skulle kunna få stor socioekono-
misk betydelse.
Adoptivbarn och blodbunden smitta
Bl.a. utomeuropeiska adoptivbarn är ibland bärare av blodsmitta såsom
hepatit B och någon gång HIV. Smittskyddsproblematiken är mer psy-
kologisk än reell och handlar till stor del om information.
Kontroll
• Primärpreventiva åtgärder i första hand.
• Effektiva vacciner har kommit till användning och fler kan väntas
förebygga många infektionssjukdomar på barndaghem.
• Information, t.ex. att stanna hemma vid diarrésymtom, är viktig.
• Smittspårning och avstängning i speciella situationer.
Sjukdomar
A Vanliga: Virusutlösta diarréer, framför allt rotavirus. Giardias.
(Vanligast, men ej anmälningspliktiga, är ju dock triviala förkyl-
ningar (virusutlösta luftvägsinfektioner) och ibland streptokock-
infektioner.
B Övriga: Infektion eller bärarskap av penicillinresistenta pneumo-
kocker respektive (invasiva) Haemophilus influenzae, mässling,
påssjuka, röda hund, shigellos, hepatit A.
Side 1046 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD207
Sjukhusinfektioner (nosokomiala infektioner)
Blodsmitta
Blodsmitta var tidigare ett stort problem genom förorenad medicinsk–
teknisk utrustning, särskilt utsatta var njurdialysavdelningar. En alltmer
konsekvent genomförd användning av engångsmateriel har reducerat
problemet. Det återstår dels en yrkesmedicinsk risk, dvs. personal som
sticker sig på infekterade nålar, dels en risk för patienter som behöver
transfusion med blod eller blodprodukter. En särskilt utsatt grupp är
blödarsjuka som regelbundet behandlas med blodkoncentrat. Blodpro-
dukter genomgår en omfattande testning och säkerhetskontroll men
testningen kräver kännedom om vilka smittämnen man skall leta efter.
Under senare år har alltfler gulsotsvirus upptäckts och det pågår en
kapplöpning mellan nyupptäckta blodsmittevirus och forskarna som sö-
ker metoder att påvisa dem och därmed sortera undan smittat blod. Vid
planerade operationer, t.ex. höftledsoperationer, kan man kringgå prob-
lemet genom att patienten i förväg får lämna sitt eget blod som lagras
fram till operationsdagen.
Multiresistenta bakterier
Bakgrunden till multiresistenta bakterier beskrevs ovan. I sjukhussam-
manhang gäller således att en koncentration av svårt sjuka patienter –
som ofta har nedsatt motståndskraft mot infektioner och som till följd
av komplicerade sjukdomar kräver intensiv och tung antibiotikabe-
handling – är i riskzonen.
En korrekt antibiotikabehandling har stor betydelse: rätt preparat, i
rätt mängd, vid rätt tillfälle! God allmänhygien som måste omfatta den
medicinsk–tekniska utrustningen är viktig. Dessvärre kan farliga sjuk-
husstammar LPSRUWHUDV utifrån och spridas på en avdelning även om
man arbetar efter sunda principer. Tillgång till infektionsmedicinsk
specialitet och isoleringsmöjligheter är avgörande.
De viktigaste exemplen på multiresistenta sjukhusbakterier är s.k.
meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) dvs. gula stafylo-
kocker som bär motståndskraft mot ett stort antal antibiotika. I nuläget
har man endast tillgång till HWW pålitligt preparat vid infektioner
orsakade av MRSA, vankomycin, ett dyrbart preparat som ges
intravenöst på sjukhus. Vankomycin är också det sistahandsmedel som
finns att tillgripa vid de ovan nämnda multiresistenta pneumokockerna
som bl.a. kan ge öroninfektion hos barn. Det har därför vållat stor oro
när det börjat dyka upp importerade fall av vankomycinresistenta
Side 1047 af 1375
208%LODJD SOU 1999:51
enterokocker. Dessa bakterier är i sig mindre aggressiva och störst oro
orsakar de genom risken att vankomycinresistensen skall spridas till
mer vanliga och aggressiva bakterier som just stafylokocker.
Även andra former av multiresistenta bakterier ställer till problem
på sjukhusen, t.ex. multiresistenta tarmbakterier. Hittills har det dock
varit ett större problem i utlandet än i Sverige.
Clostridium difficile
Clostridium difficile är en bakterie som via toxiner kan ge diarré.
Infektionen uppträder till följd av en ekologisk störning i den naturliga
tarmfloran orsakad av antibiotikabehandling, i princip vilken
behandling som helst för diverse olika infektioner. Clostridium-
difficilebakterien tar över och patienten drabbas av diarré som ofta kan
vara mycket långvarig och svårbehandlad. Bakterien är dessutom
sporbildande vilket gör att den är svår att sanera från en smittad
omgivning. Särskilt stora bekymmer uppkommer om infektionen får
fäste på sjukhemsavdelningar med diarré hos sängliggande hjälplösa
gamlingar. Att stoppa sådana utbrott kan kräva stora resurser i form av
isoleringsvård.
Smittämnen
A Vanliga: Multiresistenta bakterier, framför allt Staphylococcus au-
reus. Vankomycinresistenta bakterier är det stora hotet och denna
egenskap har hittills uppträtt hos enterokocker. Clostridium
difficile. Virus som orsakar diarrésjukdomar.
B Övriga: Legionella. Blodsmittevirus som hepatit C och B. HIV.
Blod- och sexsmitta
Många smittämnen överförs såväl genom blodkontakt som sexuell kon-
takt i vissa riskgrupper och de behandlas därför här i ett sammanhang.
Det centrala är att smittan förekommer i EORG och dessutom ibland,
men i mindre mängd, i vissa andra kroppsvätskor såsom bröstmjölk,
sperma eller slidsekret. Att smittan sprids sexuellt kan utöver utbyte av
smittsamma kroppsvätskor bero på mindre blödningar, smittsamheten
är större vid anala samlag och samtidig förekomst av annan könssjuk-
dom som kan luckra upp slemhinnan. Heterosexuell smittspridning är
vanligast i u-länderna medan homosexuell spridning hittills haft större
Side 1048 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD209
betydelse i västvärlden. Det är viktigt att understryka att normal VRFLDO
kontakt HM överför smitta. Särskilt utsatta grupper är:
Intravenösa missbrukare
Smittan överförs här dels genom att man delar infekterade nålar men
också genom att man delar en färdigberedd narkotikalösning som in-
fekterats av en smittad nål. I det senare fallet överförs en större mängd
blod/smittämne. Den pågående HIV-epidemin i Kaliningrad är ett spek-
takulärt exempel. Dessa tekniska aspekter kan ha avgörande betydelse
för framgång i motåtgärder som sprutbytesprogram. Sprutnarkoma-
nerna kan också utgöra en bro till det övriga samhället genom att ha
sexualkontakter. Bland de intravenösa missbrukarna återfinns ofta
SURVWLWXHUDGH.
Homosexuella och bisexuella män
Samlagsteknik (se ovan) och multipla tillfälliga partners gjorde att den-
na grupp tidigt drabbades av blodsmitta såsom hepatit B och HIV. Bi-
sexuella män kan utgöra en bro till den heterosexuella befolkningen.
Mor–barnsmitta
Blodsmitta kan överföras under graviditet men vanligen sker den i sam-
band med förlossningen och ibland vid amning (HIV). Mor–barnsmitta
är den bakomliggande mekanismen till att barn i u-länderna, framför
allt i Asien, ofta föds med hepatit B och därefter blir livslånga bärare
av denna infektion. I Sverige möter vi dem som adoptivbarn. HIV kan
överföras på samma sätt.
Invandrare
Mor–barnsmitta och den heterosexuella spridningen av blodsmittevirus
i u-länderna är bakgrunden till att invandrare utgör en riskgrupp för
blodsmitta. För Asien gäller för närvarande mest hepatit B, HIV är
störst problem hos afrikanska invandrare.
Side 1049 af 1375
210%LODJD SOU 1999:51
Kontroll
Vaccinering av riskgrupper kan i nuläget ske mot hepatit B (och vid
behov mot hepatit A). I övrigt får smittskyddsarbetet en socialmedi-
cinsk karaktär med testning, information och rådgivning till riskgrup-
perna. På de större sjukhusen har man organiserat detta i form av spe-
ciella blodsmittemottagningar som tar hänsyn till de olika riskgrupper-
nas behov.
Strategin har varit ett I|UWURHQGHIXOOW VDPDUEHWH såväl med patienten
som erbjuds medicinsk och psykosocial hjälp som patienternas organi-
sationer för att nå ut med information om t.ex. säker sex (avgörande för
den homosexuella gruppen), testning – sprutbytesprogram – narkotika-
avvänjning: intravenösa missbrukare. Framgångsrikt smittspårningsar-
bete kan endast ske i medverkan med patienten.
Mödravårdskontroller ger möjligheter att bryta smittöverföringen av
hepatit B genom vaccination vid förlossningen och HIV genom antivi-
ral behandling under graviditet. Testning och rådgivning till invandrare
har varit viktigt men svårt på grund av kulturella skillnader.
I sista hand återstår isolering av smittbärare med riskfyllt beteende
som inte går att påverka genom information och rådgivning.
Sjukdomar
• HIV-infektion, hepatit B och D, hepatit C (huvudsakligen hos sprut-
narkomaner). Infektion med HTLV I och II.
• Hepatit B och C överförs lättare vid stick än HIV. Hepatit C över-
förs mer sällan sexuellt eller som mor–barnsmitta.
• Även hepatit A förekommer epidemiskt hos sprutnarkomaner trots
att viruset i första hand betraktas som faeko–oralt (kontakt och
födoämnessmitta). Man är osäker på om hepatit A bland narkoma-
ner sprids via blod eller bristande hygien.
Strikta veneriska sjukdomar (Sexually
Transmitted Diseases, STD)
Härmed avses sjukdomar där blodsmitta spelar en underordnad roll.
Syfilis spreds förr som mor till barnsmitta och kunde även överföras
via blodtransfusioner. I dagens Sverige har denna överföringsmekanism
upphört.
Klassiskt smittskyddsarbete med NRQWDNWVSnUQLQJ RFK EHKDQGOLQJ
VDPWLQIRUPDWLRQRPVlNHUVH[ har kraftigt minskat förekomsten av ve-
Side 1050 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD211
neriska sjukdomar såsom syfilis och gonorré. Klamydiainfektioner upp-
märksammades senare och har ännu stor utbredning men även klamy-
diainfektionerna har minskat, (se vidare det avsnittet). Ett nyare be-
kymmer är uppträdandet av multiresistenta stammar av gonorré, fram-
för allt från Sydostasien men även Östeuropa. Dessa sprids genom
prostitution.
Sjukdomar
A Vanliga: Klamydiainfektion, gonorré. Dessutom infektion med geni-
tal herpes simplex typ 2 och genital papillomavirus-infektion vilka
inte är anmälningspliktiga.
B Övriga: Syfilis, ulcus molle.
Importsjukdomar
Många smittämnen är endemiska (har fast fot) endast i utlandet och när
de uppträder i Sverige kan man därför utgå från att smittkällan förelåg
utomlands. I andra sammanhang, inte minst diarrésjukdomar såsom sal-
monella och framför allt campylobacterinfektioner, förekommer visser-
ligen en inhemsk smittspridning men en stor andel av sjukdomsfallen
är smittade utomlands. Importsjukdomar uppträder i huvudsak till följd
av
• turism – varav charterturismen dominerar – och andra korttidsresor
• invandring, inte minst utomeuropeisk
• hemvändande utlandssvenskar
Turism/resande
Korttidsresenärerna från Medelhavsregionen återvänder med diarré-
sjukdomar varav turistdiarré orsakad av toxinbildande E. coli-stammar
(ETEC) är viktigast följt av campylobacterinfektioner och salmonella.
Shigellainfektioner är ovanliga men farliga när de förekommer till följd
av hög smittsamhet och ofta besvärlig sjukdomsbild.
Legionärsjuka (lunginflammation orsakad av s.k. legionellabakte-
rier) kan smitta genom dusch-aerosol när tappvarmvattnet håller för låg
temperatur, t.ex. till följd av felkonstruktion av systemet. Legionella
kan också överföras via klimatanläggningar.
Utomeuropeiska turister kan återvända med malariainfektion.
Side 1051 af 1375
212%LODJD SOU 1999:51
Veneriska sjukdomar såsom HIV, gonorré etc. har särskilt uppmärk-
sammats i samband med s.k. sexresor till Sydostasien.
(Utomeuropeisk) invandring
Invandrarnas sjukdomar återspeglar ju sjukdomspanoramat i deras
hemländer. Störst betydelse har sjukdomar inom gruppen blod-sex-
smitta (se det också) dvs. hepatit B och HIV. En annan viktig sjukdom
är tuberkulos, i värsta fall orsakad av multiresistenta tuberkulosbak-
terier.
När de Sverige-födda barnen hälsar på i ursprungsmiljön är de i
samma grad som övriga svenskar mottagliga för infektioner som däri-
genom kan spridas bl.a. på barndaghem i Sverige. Exempel är hepatit A
och shigellos.
Hemvändande utlandssvenskar
Dessa utgör ett mindre problem. Hälsomedvetandet är i regel högt och
organiserad hälsovård är vanlig såväl på stationeringsorten som vid
hemkomsten.
Kontroll
Beträffande specifika medicinska profylax- och behandlingsmöjlighe-
ter, se respektive sjukdom. För invandrare och hemvändande utlands-
svenskar är en välorganiserad hälsokontroll avgörande. För korttidsre-
senärer kan en god medicinsk rådgivning tillsammans med eventuella
vaccinationer minska riskerna. .YDOLWHWHQ på sådan rådgivning är idag
emellertid mycket skiftande. Bristfällig rådgivning och profylax mot
framför allt malariainfektion kan resultera i onödiga dödsfall.
Vid organiserade resor borde risken för t.ex. salmonellasmitta från
hotellkök eller legionellainfektion på grund av bristfälliga rör- och kli-
matsystem beaktas som en kvalitetsaspekt.
Sjukdomar
A Vanliga: Campylbacter-infektion, salmonellos, shigellos, giardias,
hepatit A, malaria och legionellainfektion. Infektion/kolonisation
med multiresistenta bakterier av olika arter.
Side 1052 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD213
B Övriga: Tyfoid och paratyfoid, amöbadysenteri, tuberkulos, hepatit
E, pest, kolera, gula febern, rabies, fläckfeber, återfallsfeber, difteri,
polio, virala haemorrhagiska febrar.
Strikta zoonoser
Zoonos betyder sjukdom inom djurvärlden. Vissa zoonoser av human-
patogent intresse ingår också i epizootilagstiftningen, nämligen mjält-
brand, rabies och filovirusinfektion hos primater (motsvaras i smitt-
skyddslagen av Virala hemorragiska febrar). Sjukdomar av humanpato-
gen betydelse som föreslås tillkomma i epizootilagstiftningen är bru-
cellos och BSE (bovin spongiform encefalopati: "galna kosjukan").
Vissa zoonoser, som t.ex. salmonella, har sin KXYXGVDNOLJD sprid-
ning inom djurvärlden, men kan efter överföring till människa spridas
vidare från människa till människa.
Med VWULNWD zoonoser menas i denna framställning sjukdomar där
PlQQLVNDQlUHQnWHUYlQGVJUlQG: ingen vidare spridning förekommer
från individ till individ. Sjukdomsfall hos människa är därmed beroen-
de av direkt eller indirekt kontakt med ett smittat djur. Exempel på di-
rekt kontakt är jägare som handhar villebråd. Indirekt kontakt kan ske
genom exposition för t.ex. smittsam urin från gnagare (nephropathia
epidemica) eller förmedlas via en YHNWRU: oftast blodsugande insekter.
Borrelia sprids genom fästingar på detta sätt.
Epidemiskt uppträdande av strikta zoonoser beror i första hand på
spridningen inom och numerären av den djurpopulation som fungerar
som sjukdomens reservoar. Sambandet mellan gnagarår och förekomst
av nephropathia epidemica är ett tydligt exempel. Teoretiskt kan natur-
ligtvis ändrade vanor hos befolkningen i form av ökad jakt eller fri-
luftsliv öka smittotillfällena.
Kontroll
Endast primärpreventiva åtgärder är aktuella.
Beträffande vaccin och behandling, se de enskilda sjukdomarna. På
grund av sjukdomarnas sällsynthet. t.ex. rabies, är allmän vaccinering
sällan aktuell.
Då reservoaren finns hos vilda djur, t.ex. gnagare för sorkfeber eller
rådjur för borrelia blir smittskyddsarbete en HNRORJLVN fråga. Avsaknad
av en livskraftig rovdjursstam kan medföra en ökning av de bytesdjur
som fungerar som sjukdomens reservoar.
Side 1053 af 1375
214%LODJD SOU 1999:51
Sjukdomar
A Vanliga: Borrelia-infektion (ej anmälningspliktig), nephropathia epi-
demica, tularemi, ornithos.
B Övriga: Rabies.
Det finns OLYVPHGHOVEXUQD zoonoser med ingen – eller sällsynt sprid-
ning mellan människor. Exempel är listerios, toxoplasmos, trichinos
och – sannolikt – yersinia- och campylobacterinfektion. Dessa sjukdo-
mar har förts till livsmedelsburna sjukdomar i avsnittet (SLGHPLVNGLDU
UpRFKPDWI|UJLIWQLQJ
Sjukdomar i det öppna samhället
Med detta avses smittsamma sjukdomar som i mindre grad är knutna
till speciella överföringsmekanismer. Genom luftburen smitta och kon-
taktsmitta kan de cirkulera: i hemmet, arbetsplatser, skolor osv.
De klassiska barnsjukdomarna har minskat genom allmän vacci-
nering.
Kontroll
Det är svårt att ange gemensamma riktlinjer för nedanstående sjukdo-
mar. Möjlighet till vaccinering och andra kontrollåtgärder beskrivs där-
för i anslutning till respektive sjukdom.
Sjukdomar
A Vanliga: Influensa (ej anmälningspliktig). Infektion/bärarskap av
pneumokocker respektive Haemophilus influenzae, meningokock-
sjukdom.
B Övriga: Difteri, tuberkulos, mässling, påssjuka, röda hund, polio.
Klassifikation av smittämnen
3URWR]RR: encelligt urdjur som kan uppträda som parasit i t.ex. röda
blodkroppar (malaria) eller tarm (amöba).
Side 1054 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD215
%DNWHULH: encellig organism som närmast klassas till växtriket. Till
skillnad från djurcellen har flertalet bakterier cellvägg, vilken kan ut-
nyttjas som angreppspunkt för antibiotikabehandling, t.ex. penicillin.
Bakterier klassas traditionellt efter form och färgbarhet. Stavfor-
made bakterier kallas stavar och runda bakterier kallas kocker. Om
bakterien tar upp (blå) färg vid s.k. JUDPIlUJQLQJ kallas de gramposi-
tiva, om inte gramnegativa. Indelningen har visat sig ha en praktisk
funktion. Sålunda är luftvägs- och hudinfektioner ofta orsakade av
penicillinkänsliga grampositiva kocker medan gramnegativa stavar of-
tare svarar för infektioner i tarm och urinvägar och har annan anti-
biotikakänslighet.
Bakterier kan härbärgera och sinsemellan utbyta genetiskt material
som styr bildningen av bl.a. antibiotikaresistens och sjukdomsframkal-
lande toxiner. Exempel ges i avsnittet %HJUHSSHWYLUXOHQV6MXNGRPDUV
XSSJnQJRFKIDOO
Vissa bakterier är VSRUELOGDUH vilket innebär att de under ogynnsam-
ma miljöbetingelser kan överleva i inaktiv form, t.ex. i damm eller jord
under decennier.
9LUXV: upptäcktes sent då de till följd av storleken inte är synliga i
vanliga ljusmikroskop. Viruspartiklar kan ses som ett paket av arvs-
massa (DNA eller RNA) som endast kan föröka sig genom att utnyttja
maskineriet i en värdcell, t.ex. i djur eller bakterier.
3ULRQHU: se avsnittet 3ULRQVMXNGRPDU.
Övriga smittämnen som t.ex. inälvsmaskar, svamp etc. har mindre
beröringspunkter med epidemiska sjukdomar och smittskyddslagstift-
ningen.
'LDJQRVWLN av smittämnen sker med en rad olika metoder. Vanlig
ljusmikroskopi används bl.a. för vissa protozooer och bakterier. Bakte-
riologisk odling på diverse olika odlingssubstrat är rutinförfarande vid
flertalet vanliga bakteriella infektioner. Även många virus kan odlas på
levande cellkulturer men den diagnostiken är mer sofistikerad.
,PPXQRORJLVND metoder har stor användning vid infektionssjuk-
domar. Värdens svar på en infektion kan avläsas i form av antikropps-
bildning, framför allt i blodserum, därav namnet serologi. Värdens im-
munologiska minne utnyttjas både för att påvisa pågående eller nyligen
genomgångna infektioner såväl som infektioner tidigare i livet.
Därigenom kan man bl.a. bilda sig en uppfattning om förekomsten av
infektioner i befolkningen fördelat på olika åldrar.
Genom att immunisera djur kan man omvänt skaffa sig tillgång till
antikroppar och därmed påvisa själva smittämnet från olika provtag-
ningslokaler (s.k. antigendiagnostik). Denna diagnostik kan göras
snabb.
Side 1055 af 1375
216%LODJD SOU 1999:51
Med PROHN\OlUELRORJLVND metoder, t.ex. PCR-diagnostik (polyme-
rase chain reaction) påvisar man närvaro av ett smittämne genom att på
artificiell väg mångfaldiga delar av dess arvsmassa och därigenom indi-
rekt synliggöra smittämnet. Denna teknik används även vid kriminal-
tekniska undersökningar.
Anmälningspliktiga sjukdomar i alfabetisk
ordning
AIDS/HIV
6PLWWlPQH
HIV (humant immunbristvirus), ett s.k. retrovirus. Den allmänt spridda
och aggressiva varianten kallas HIV 1. En mindre aggressiv variant
kallad HIV 2 finns huvudsakligen i Västafrika. De särdrag som gäller
HIV 2 beskrivs samlat sist i detta avsnitt.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Med en inkubationstid på veckor till månader kan ibland symtom på en
s.k. SULPlULQIHNWLRQ uppträda. Denna liknar körtelfeber med ett feber-
tillstånd som kan vara några veckor, förenat med svullna lymfkörtlar
och eventuellt utslag. Med eller utan tecken på primärinfektion uppträ-
der antikroppar mot HIV-viruset som tecken på smitta. Denna anti-
kroppsreaktion visar sig i regel inom två månader efter smittotillfället.
HIV-viruset söker sig till mottagliga ställen i kroppen, med förkär-
lek till s.k. CD4-celler. För att penetrera värdcellen och etablera smitta
krävs bl.a. receptorn CKR5. Individer, som helt saknar denna receptor
(genom en mutation i dubbel upplaga) undgår smitta. Denna egenskap
anges förekomma hos cirka 10 % av vita i USA och 1,7 % hos svarta.
CD4-cellerna har en central roll i kroppens immunförsvar, dvs. förs-
var mot infektioner men även mot elakartade tumörer. Virus söker sig
också till andra organ, inte minst hjärnvävnad vilket har betydelse för
sjukdomsutvecklingen och för behandlingsmöjligheter då hjärnan är
svår att nå med läkemedel. Sedan viruset tagit sig in i sina målceller
integreras det i värdcellens arvsmassa och kan därefter föröka sig och
infektera nya celler.
Infektionen är nu symtomfri, i flertalet fall under många år alltme-
dan den leder till en pågående nedbrytning av immunförsvaret. Efter en
inkubationstid på ett antal år börjar symtomen på denna immunbrist
Side 1056 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD217
uppträda i form av AIDS: Acquired Immuno-Deficiency Syndrome =
förvärvad immunbrist. AIDS-utbrottet kan föregås av viktminskning,
långvarig feber och lymfkörtelförstoring samt trötthet.
Virusmängden i blod – och därmed smittsamhet – är störst under
primärinfektionen och AIDS-stadiet, dvs. innan värdens immunförsvar
hunnit aktiveras respektive till slut kollapsa.
Definierande för AIDS är uppträdandet av s.k. RSSRUWXQLVWLVND in-
fektioner: Den AIDS-sjuke drabbas av smittämnen som en normal im-
munkompetent individ kan kontrollera. Exempel på sådana smittämnen
är Pneumocystis carinii, en mikroorganism (ibland klassificerad som
urdjur ibland som svamp) som orsakar långdragen och svår lungin-
flammation. Svampinfektion (jästsvamp) i övre magtarmkanalen kan ge
sväljningssvårigheter med accelererad avmagring. Tuberkulos i olika
former och även tuberkulosens släkting, s.k. anonyma mykobakterier
med långdragen feber. Toxoplasmos (ett urdjur) kan ge infektioner i
hjärnan med symtom som påminner om hjärntumör. Cytomegalvirus
kan utöver långdragen feber drabba näthinnan och ge blindhet. Ett fler-
tal smittämnen kan ge långdragen och mycket svårbehandlad diarré.
Utöver opportunistiska infektioner uppträder ibland också vissa ud-
da elakartade WXP|UHU, t.ex. Kaposis sarkom, en blodkärlstumör som
kan synas som missfärgning i huden men även angriper inre organ.
Dessutom vissa former av lymfkörteltumörer. Man har starka skäl att
misstänka att dessa tumörer är orsakade av speciella virus varigenom
AIDS-sjukdomen indirekt har belyst sambandet mellan infektioner och
cancer.
Utöver att ge upphov till opportunistiska infektioner angriper HIV-
viruset självt hjärnvävnad och kan ge en GHPHQVELOG.
AIDS är en "ny" sjukdom som erkändes som självständigt syndrom
först 1981. Det innebär att uppfattningar, definition och behandling
ständigt omprövas. Sålunda kom själva definitionen om AIDS till att
börja med att knytas till uppträdandet av opportunistiska infektioner.
Senare har man i USA vägt in bl.a. graden av nedbrytning av immun-
försvaret mätt som antalet CD4-celler (<200 är förenligt med AIDS)
och definitionen fortsätter att utvecklas, ibland är USA och Europa i
otakt.
WHO:s och den i Sverige använda lista på AIDS-definierande
opportunistiska infektioner och tumörer bifogas i nedanstående tabell.
Side 1057 af 1375
218%LODJD SOU 1999:51
$,'6GHILQLHUDQGHWLOOVWnQGKRVYX[QDRFKEDUQ
7DEHOO $,'6GHILQLHUDQGHWLOOVWnQGKRVYX[QD &HQWHUVIRU'L
VHDVH &RQWURO   $VWHULVN PDUNHUDU Q\D NULWHULHU L
nUVGHILQLWLRQGHVVDNUlYHUGHVVXWRPSnYLVDG+,9
SRVLWLYLWHWI|UDWW$,'6GLDJQRVHQVNDOONXQQDVWlOODV
Candidabronkit, -tracheit eller -pneumoni
Candidaoesophagit
Cervixcancer, invasiv*
Coccidioidomykos, spridd eller extrapulmonell
Cryptokockos, extrapulmonell
Cryptosporidios, kronisk intestinal
Cytomegalvirusinfektion (ej i lever, mjälte eller lymfknutor)
Cytomegalvirusretinit (med synbortfall)
Encephalopati, sannolikt HIV-relaterad
Herpes simplex: kroniska sår (>1 månad); eller bronkit, pneumonit eller
oesophagit
Histoplasmos, spridd eller extrapulmonell
Isosporiasisinfektion, kronisk intestinal
Kaposis sarkom
Lymfom, Burkitts
Lymfom, immunoblastiskt
Lymfom, primärt cerebralt
0\FREDNWHULXPDYLXP komplex eller 0NDQVDVLL, spridd eller extrapulmonell
0WXEHUFXORVLV, alla lokalisationer (pulmonell* eller extrapulmonell)
Mykobakterier, andra eller oidentifierade arter, spridd eller extrapulmonell
3QHXPRF\VWLVFDULQLL pneumoni
Pneumoni, recidiverande bakteriell*
Progressiv multifokal leukoencephalopati
Salmonellasepsis, recidiverande
Toxoplasmos, cerebral
"Wasting" syndrom orsakat av HIV-infektion
Bakteriella infektioner, utbredda eller recidiverande hos barn under 13 år
Lymfoid lunginflammation hos barn under 13 år
Ospecificerade opportunistiska infektioner
Ospecificerade lymfom
Behandling fick till att börja med helt inriktas på bekämpandet av
opportunistiska infektioner och tumörer. Detta uppehållande försvar
kunde inte hindra att flertalet AIDS-patienter dog inom ett år efter diag-
nosen.
Side 1058 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD219
Före upptäckten av HIV-viruset trevade man också i mörker beträf-
fande sjukdomens uppkomst varvid man hade funderingar om huruvida
en promiskuös livsstil hos t.ex. homosexuella män förenat med ett stort
antal förvärvade infektioner och eventuellt bruket av vissa stimulerande
droger (s.k. poppers, amylnitrit) kunde ge en uttröttning av kroppens
immunförsvar ledande till AIDS. När så HIV-viruset upptäcktes väck-
tes frågan om detta virus ursprung. Spåren ledde till Afrika. Det finns
besläktade HIV-lika retrovirus hos apor. Från andra sammanhang är det
känt att virus hos djur kan mutera och bli sjukdomsalstrande hos män-
niska (jämför avsnittet ,QIOXHQVD!). Dessa teorier togs illa upp från afri-
kanskt håll och ledde till motanklagelser om att HIV-viruset är en
manipulerad produkt från CIA:s laboratorier. Stora epidemier har
historiskt alltid varit förenade med frågan om skuld och HIV-epidemins
ursprung, utbredning och orsaker är mycket politiskt känslig vilket
visar sig bl.a. i att det fortfarande finns debattörer som ifrågasätter
sambandet mellan HIV och AIDS.
%HKDQGOLQJ
Medicinsk behandling och profylax av opportunistiska infektioner har
senare kunnat kompletteras med antiviral behandling mot HIV-viruset
självt. Liksom definitionen av AIDS har även indikationen för HIV-
behandling varit glidande från att tidigare ha givits endast vid etablerad
AIDS eller vid mycket lågt antal CD4-celler till att på ett tidigare stadi-
um försöka förhindra utvecklingen mot AIDS.
Syftet är således att bromsa immunförsvarets nedbrytning mot AIDS
som slutstadium och de antivirala medlen kallas därför "bromsmedici-
ner". Dessa utvecklas nu snabbt och man talar om en smärre revolution
av AIDS-behandlingen. De antivirala medlen består dels av s.k. nukleo-
sidanaloger varav AZT (Retrovir®) är det först använda. Man tillför
falska byggstenar till virusets arvsmassa vilket stoppar virusförök-
ningen. Den andra huvudgruppen är s.k. proteashämmare som förstör
virusets livscykel genom att blockera ett av deras enzymer.
Tillkomsten av flera olika antivirala preparat – och framför allt med
två principiellt olika verkningsmekanismer har för första gången med-
fört ett effektivt sätt att få ner virusmängden och undvika läkemedels-
resistens: mekanismerna beskrivs i avsnittet 0XOWLUHVLVWHQV.
En annan hörnsten har blivit känsliga diagnostiska metoder där man
nu NYDQWLWDWLYW kan mäta virusmängden i blod ner till låga nivåer och
därmed följa behandlingseffekten på ett helt annat sätt än tidigare.
AIDS-insjuknandet kan därmed fördröjas, hur länge vet man ännu inte,
men med nuvarande läkemedelsarsenal är det framför allt toleransen/
Side 1059 af 1375
220%LODJD SOU 1999:51
biverkningarna mot bromsmedicinerna som sätter den praktiska grän-
sen. Biverkningarna är emellertid högst reella t.ex. hämning av ben-
märgs- och njurfunktionen, och långt ifrån alla patienter tål eller lyckas
underkasta sig en effektiv läkemedelskombination.
Indikation idag för antiviral behandling är framför allt: primärinfek-
tion, för att reducera den initiala virusmängden och därmed fördröja
AIDS-utvecklingen. Sen graviditet, för att försöka förhindra mor–barn-
smitta, snabb ökning av virusmängden mätt med PCR, sjunkande CD4-
nivå under 400. Antiviral behandling ges också efter stickskada (inom
sjukvården) och NDQ eventuellt bli aktuell för att försöka förebygga
smitta även vid annan tillfällig HIV-exposition.
3URJQRV
Obehandlad brukar HIV-infektionen leda till döden inom 10 år, obser-
vera dock att HIV 2 är mindre aggressiv. Även vid behandling innebär
dock HIV/AIDS-infektionen ett svårt medicinskt, psykologiskt och so-
cialt handikapp.
'LDJQRV
Diagnosen HIV-infektion ställs i första hand genom att påvisa antikrop-
par med ett enkelt serologiskt test. Positiva resultat, dvs. tecken på
HIV-infektion verifieras med kompletterande tester. I speciella situatio-
ner kan man dessutom påvisa smittämnet själv med framför allt mole-
kylärbiologisk teknik (s.k. PCR-reaktion). Denna har nyligen förfinats
till kvantitativ bestämning av mängden viruspartiklar i blod, se ovan.
AIDS-diagnosen är väsentligen klinisk enligt ovan. Skadan på immun-
systemet bestäms genom ett antal CD4-celler där mindre än 200 cel-
ler/mm3
är typiskt för AIDS.
Specificering av HIV-diagnostik i Sverige
'HILQLWLRQHU
6HQVLWLYLWHWHQ på ett test anger i hur många procent testet kan påvisa det
som man letar efter.
6SHFLILFLWHWHQ av ett test anger i hur många procent ett positivt fynd
är rättvisande, således inte falskt positivt.
Ett idealiskt test skall naturligtvis ha 100 %-ig sensitivitet och spe-
cificitet. Detta är ett teoretiskt idealtillstånd.
Side 1060 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD221
Närvaro av HIV-infektion kan påvisas med alla gängse virologiska
metoder. Viruset kan t.ex. odlas i lymfocyter, vilket dock inte används i
diagnostiska sammanhang. HIV-viruset uppvisar Kocks postulat i djur-
modeller dvs. ett isolat kan framkalla sjukdom när man exponerar nästa
individ för det. Viruset kan iakttas i elektronmikroskopi. Med immuno-
logiska metoder kan man i ett tidigt skede av infektionen påvisa det s.k.
p24 antigenet (se antigen i ordlista).
De GLDJQRVWLVND metoder som används i rutinbruk är:
• Antikroppstest av screeningtyp respektive konfirmationstyp.
• PCR-test.
$QWLNURSSVWHVWHU
6nOOQLQJVWHVWHU
Den i Sverige (och världen) mest använda screening- (sållnings)meto-
den är ELISA-tester av olika fabrikat. På SMI kollas ELISA-testen mot
en s.k. panel av testsera dvs. en samling referenssera som skall utfalla
på ett visst sätt. Testpaneler finns från såväl svenska patienter som från
olika håll i Afrika.
Sensitiviteten av förekommande ELISA-tester anges på såväl svens-
ka som afrikanska sera till 100 %.
Specificiteten ligger på svenska sera mellan 99 och 100 %. På afri-
kanska sera ligger specificiteten några procent lägre (varierar mellan
olika fabrikat av tester).
.RQILUPDWLRQVWHVWHU
Positiva ELISA-test testas om med ett konfirmationstest kallat western
blot som ger ett antal band i ett visst mönster. Sverige tillämpar den av
WHO standardiserade tolkningen. Skulle något prov hamna i en gråzon
testas patienten om tills utfallet blir klart positivt eller negativt. Vid be-
hov kan patientprov också konfirmeras med PCR-test.
Upprepad provtagning eliminerar också risken för provförväxling.
Den ovan givna beskrivningen bör göra det uppenbart att HIV-
testning under svenska förhållanden är säker med en praktiskt taget
100 %-ig specificitet av positiva svar. Även sensitiviten är i samma
storleksordning, dock krävs det ju att prov tas i ett skede där man hun-
nit bilda antikroppar!
Beträffande HIV-testning i andra länder kan man visserligen ifråga-
sätta individuella resultat från fall till fall beroende på de resurser som
Side 1061 af 1375
222%LODJD SOU 1999:51
finns tillgängliga. Det är dock helt uteslutet att eventuella fel skulle
kunna ge utslag i LQWHUQDWLRQHOOHSLGHPLRORJLVNVWDWLVWLN.
)|UHNRPVW
Globalt. Särskilt tropiska Afrika, Karibien, Sydostasien. Även om ett
trendbrott i den svenska HIV-epidemin antyds av statistiken så fortsät-
ter epidemin med oförminskad kraft i u-länderna inte minst Afrika och
under senare år Indien. Av världens 28 miljoner HIV-smittade anses
75–85 % ha smittats sexuellt, merparten vid heterosexuell smitta i u-
länderna.
Anmälda fall av HIV i Sverige toppade 1986 p.g.a. att sjukdomen då
var nyupptäckt. Efter en ny smärre topp 1993 (se nedan) med 390 an-
mälda fall motsvarande cirka 4/100 000 invånare har incidensen varit
långsamt sjunkande, se diagram.
Side 1062 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD223
På grund av latensen mellan HIV-infektion och AIDS förväntas nyin-
sjuknande i AIDS öka även många år efter det att en eventuell minsk-
ning av HIV-infektionerna har börjat. Att även nyinsjuknandet i AIDS
minskar beror på tillkomsten av de s.k. bromsmedicinerna.
Fördelat på riskgrupper ser man att utländska invandrare svarade för
toppen 1993. Sedan 1988 ser man en långsamt sjunkande tendens hos
homosexuella män och invandrare medan nysmitta bland heterosexu-
ella svenskar har legat oförändrad
De opportunistiska infektionerna skiljer sig åt i olika delar av värl-
den eftersom de återspeglar ett återinsjuknande i områdets endemiska
sjukdomar.
6SULGQLQJ
HIV är en blod- och sexsmitta och spridningsfaktorer beskrivs samlat i
det avsnittet. HIV har lägre smittsamhet än gulsotsvirus vid blodsmitta.
En detaljerad redogörelse för VPLWWVDPKHW redovisas nedan. Siffror in-
om parentes är referenser som återfinns i litteraturlistan.
Smittsamhet av HIV-infektion
Liksom för alla infektionssjukdomar beror smittsamheten hos HIV på:
egenskaper hos smittämnet, mängden överfört smittämne och faktorer
hos mottagaren.
6PLWWNlOODQ
A 9LUXVHW. HIV 1-viruset kan subtypas i minst 10 olika subserotyper
betecknade med A, B, C osv. A, C, D är vanligast i subsahariska
Afrika, C i Indien, E i Thailand. Subtyp B är vanligast i USA och
Västeuropa. Då spridningen i Afrika och Asien huvudsakligen sker
heterosexuellt har man föreslagit att t.ex. subtyp E är mer benägen
att smitta heterosexuellt jämfört med subtyp B. Det finns också
experimentellt belägg för detta (1, 2).
B 9LUXVPlQJGHQ. Mängden cirkulerande HIV-partiklar hos smittkällan
beror på:
1 Sjukdomens stadium. Vid primärinfektionen innan kroppens im-
munsystem har aktiverats är mängden cirkulerande viruspartiklar
hög. Under det följande asymtomatiska stadiet när antikropps-
produktionen kommit igång sjunker mängden cirkulerande virus
Side 1063 af 1375
224%LODJD SOU 1999:51
i blod för att återigen kraftigt öka när immunförsvaret kollapsar i
samband med AIDS-utvecklingen. Man kan förvänta sig en pa-
rallell utveckling i andra kroppsvätskor men vissa studier talar
för att så inte är fallet när det gäller HIV-koncentration i sädes-
vätska (3). Vissa studier talar för en tiofaldig riskökning vid
AIDS-stadium p.g.a. ökad viruskoncentration (4).
2 Ospecifik retning av immunsystemet, t.ex. vaccination, kan öka
mängden HIV-virus (4).
3 Antiviral behandling kan sänka mängden cirkulerande virus och
därmed smittsamheten (4, 5). Det finns inga aktuella studier som
visar resultatet av modern antiviral kombinationsbehandling. I en
given situation beror också effekten på bl.a. patientens följsam-
het gentemot behandlingen och huruvida HIV-viruset utvecklar
resistens mot läkemedlet. 6PLWWDPHGOlNHPHGHOVUHVLVWHQWD+,9
YLUXV VWlOOHU PRWWDJDUHQ L HQ H[WUD SUHNlU VLWXDWLRQ (personl.
medd.: Jan Albert, SMI).
0RWWDJDUHQ
Naturlig resistens mot HIV-infektion har visats bero på en mutation i
den för HIV-viruset nödvändiga receptorn CKR5. Om denna mutation
föreligger i dubbel upplaga (homozygoti) kan mottagaren inte bli infek-
terad. Föreligger mutationen i enkel upplaga (heterozygoti) anses det
att överlevnaden förbättras genom senare AIDS-utveckling. Homozy-
goti för mutation i CKR5 beräknas i USA föreligga hos 10 % av den
vita befolkningen och 1,7 % i den svarta befolkningen (4, 6).
Beträffande andra faktorer hos mottagaren: se respektive smittväg.
6PLWWVDPKHWDY+,9LROLND|YHUI|ULQJVVLWXDWLRQHU
%ORGWUDQVIXVLRQ
Här beräknas smittsamheten p.g.a. den stora mängden överförda HIV-
partiklar till närmare 100 %.
6WLFNVNDGRU
Risken vid stickskador på smittade nålar beror bl.a. på nålens grovlek,
huruvida man använder handskar (blodet stryks bort av handsken), om
nålen var apterad på spruta med blod från patienten och om man i så
fall lyckas injicera blod etc. Den JHQRPVQLWWOLJD risken vid stickskada
Side 1064 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD225
anges till 0,3 %/tillfälle. Smittrisken för blodstänk på slemhinnor anges
till cirka 0,1 % och på oskadad hud till mindre än 0,1 % (7, 8).
,QWUDYHQ|VWPLVVEUXN
Som tidigare påpekats beror smittrisken vid intravenöst missbruk på
huruvida endast nålspetsen är förorenad eller om en blodhaltig narkoti-
kalösning injiceras. Det senare har varit fallet vid epidemin i Kalinin-
grad där man misstänker en överföringsrisk i storleksordningen 10 %/
tillfälle (personl. medd.: Jan Albert, SMI). I övrigt anges den genom-
snittliga risken vid intravenöst missbruk till 0,67 %/tillfälle (8).
0RU±EDUQVPLWWD
I en studie angavs överföring till barnet mätt som påvisad smitta vid 18
månaders ålder till 25,5 %. Risken kunde reduceras med 2/3-delar till
8,3 % med AZT-behandling (9).
+HWHURVH[XHOOVPLWWD
Risken varierar med ett flertal faktorer hos mottagaren: om slemhinnan
är uppluckrad genom en könssjukdom, framför allt vid öppna sår, pågå-
ende menstruation, graviditet, spiral, andra slemhinneskador t.ex. vid
våldtäkt (4).
Vid oskyddade vaginala samlag anges den genomsnittliga smittris-
ken för kvinnan till mellan 0,05–0,15 %/tillfälle. Vid omvänd smittväg
(kvinna till man) anges risken istället till 0,03-0,09 %. I Thailand anges
smittrisken kvinna till man i storleksordningen 5,6 % (4)! Man har
även i Sverige sett exempel på omfattande heterosexuell spridning som
är oförenlig med de låga risktal, som de statistiska genomsnitten ger ut-
tryck för.
+RPRVH[XHOOVPLWWD
Som påpekats ger anala samlag större blödningsrisk men detta varierar
givetvis från tillfälle till tillfälle. Den genomsnittliga smittrisken för
oskyddat receptivt ("mottagande part") analt samlag anges till 0,8–
3,2 % och vid omvänd homosexuell smittväg till 0,03–0,09 % (8).
Side 1065 af 1375
226%LODJD SOU 1999:51
2UDOVH[
HIV kan påvisas i saliv, dock i genomsnittligt lägre mängder än i blod
och sädesvätska. Smitta mun–penis anses förekomma, men risken är in-
te kvantifierad (8).
Förekomst av HIV i saliv är bakgrund till rådet att undvika s.k. dju-
pa kyssar.
6DPPDQIDWWQLQJ
Riskbedömning vid blodtransfusion är således ganska säker men för
övrigt är de siffror som citeras endast statistiska uppskattningar som
kan utnyttjas vid epidemiologiska beräkningar men DOGULJ extrapoleras
till en smittsamhetsprognos för den exponerade individen.
Rakt uttryckt innebär det att smittsamheten hos en HIV-positiv indi-
vid aldrig kan negligeras.
Referenslista till avsnittet – Smittsamhet av HIV-infektion – åter-
finns i litteraturförteckningen.
*
.RQWUROO
Vaccin finns ännu ej tillgängligt. Antiviral behandling kan minska
smittsamheten men är i det avseendet ett tveeggat verktyg vilket be-
skrivs under VPLWWVDPKHW ovan.
HIV/AIDS har varit den hittills största utmaningen för modernt
svenskt och internationellt smittskyddsarbete. Såväl primärprevention,
med information om säker sex, sjukhushygien, åtgärder mot spridning
vid narkomani osv., som sekundärprevention med individinriktade åt-
gärder har stor betydelse. De särskilda riskgrupperna kommenteras i
avsnittet %ORGRFKVH[VPLWWD och utgörs av: Intravenösa missbrukare,
homo- och bisexuella män och vissa utomeuropeiska invandrare.
HIV-epidemin har tvingat fram de speciella blodsmittemottagningar
som finns i de större städerna där smittspridningen är störst. Strategin
har varit att upprätta ett förtroendefullt samarbete med de smittade för
att undvika att dessa går under jorden och sprider infektionen okontrol-
lerat. Tillkomsten av behandlingsmöjligheter har blivit ett värdefullt
verktyg i denna strategi.
Side 1066 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD227
+,9LQIHNWLRQ
HIV 2-smitta förekommer således i Västafrika där viruset tros ha sitt
ursprung. I Guinea-Bissau har man funnit HIV 2-infektion hos ca 6 %
av gravida kvinnor och 12 % av polismän. Dessa siffror har emellertid
legat väsentligen RI|UlQGUDGH mellan 1987 och 1994 medan samtidigt
HIV 1-infektion ökat i samma grupper.
Mängden cirkulerande HIV 2-virus I|UH$,'6VWDGLXP är lägre än
för HIV 1, vilket torde bidraga till den betydligt lägre smittsamheten.
Som exempel förekommer mor–barnsmitta vid HIV 2 endast i någon
procent, jämfört med över 25 % för HIV 1. Övrig smittspridning är inte
kvantifierad men torde alltså vara betydligt lägre än för HIV 1.
HIV 2 är sammanfattningsvis väsentligt mindre aggressivt och
AIDS-stadium nås först efter decennier. I Sverige har endast enstaka
patienter med HIV 2-smitta påvisats.
HIV/AIDS klassas idag som Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Amöbadysenteri
6PLWWlPQH
Entamoeba histolytica, en protozoo (urdjur).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
I typiska fall en långvarig kronisk diarré med perioder av försämringar
och förbättringar. Dysenterisymtom, dvs. blodiga diarréer och buk-
smärtor är karaktäristiskt och har gett namnet. Amöbadysenteri kan
därmed bl.a. förväxlas med shigellos samtidigt som förekomst av andra
tarmsmittämnen är vanligt. Förloppet är snarlikt icke infektiös kronisk
inflammatorisk tarmsjukdom, t.ex. ulcerös colit. Komplikationer kan
bestå i blindtarmsinflammation och i sällsynta fall perforation av tarm-
väggen med bukhinneinflammation. Utsådd av amöbor till framför allt
levern kan ge stora bölder (amöba abscess).
Behandling är effektiv med specialpreparat, t.ex. metroniadazol.
6\PWRPO|VD fall är vanliga, men hur vanliga är egentligen svårt att
värdera p.g.a. GLDJQRVWLVNDVYnULJKHWHU.
Side 1067 af 1375
228%LODJD SOU 1999:51
'LDJQRV
I första hand morfologisk genom mikroskopi. Redan att urskilja typiska
Entamoeba histolytica från besläktade amöbor bjuder på svårigheter.
Därtill kom att man ganska nyligen upptäckt en morfologiskt identisk
variant kallad Entamoeba dispar som endast kan urskiljas med immu-
nologiska specialundersökningar. Denna variant är vida spridd men ej
sjukdomsframkallande.
)|UHNRPVW
Amöbadysenteri förekommer huvudsakligen i tropiska områden och är
associerad till dåliga sanitära förhållanden. Flykting- och fångläger i
tropikerna är typexempel och amöborna är då ofta åtföljda av en rad
andra sjukdomar i bl.a. tarmen. Amöbor återfinns ofta hos homo-
sexuella män men det förefaller som om merparten av dessa är av
varianten Entamoeba dispar, se ovan. Detta bör beaktas vid all statistik
inklusive den kliniska anmälningen enligt smittskyddslagen där man
rapporterat en årlig förekomst på upp till 3 830 fall under den senaste
10-årsperioden (1992). Det året anmäldes färre fall enligt den parasito-
logiska laboratorierapporten, 2 624.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar. Även om kontaktsmitta förekommer, t.ex.
mellan homosexuella män, anses livsmedelsburen smitta vara vanligast,
vilket antyder att smittsamheten är måttlig.
.RQWUROO
Livsmedelshygien. Då amöba är en importsjukdom kan den avslöjas
vid hälsokontroll av invandrare. Behandling av bärare motverkar sprid-
ning.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Side 1068 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD229
Botulism
6PLWWlPQH
Clostridium botulinum. En anaerob (kräver syrefri miljö) sporbildande
grampositiv bakterie. Bakterien bildar ett toxin som är ett av världens
mest potenta gifter.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Den klassiska formen av botulism är en matförgiftning med
färdigbildat toxin. Inkubationstiden är vanligen 12–36 timmar varefter
kräkningar och diarré kan förekomma. Typiskt är därefter slappa
förlamningar som vanligen börjar i ögonmuskulaturen, därefter
sväljningsvårigheter och eventuellt andningsförlamning. Behandlingen
är i huvudsak symtomatisk även om antiserum finns. Sjukdomen kan
leda till döden om intensivvård inte sätts in.
6SlGEDUQVERWXOLVP drabbar endast barn under 1 års ålder. I deras
fall är det frågan om en riktig infektion, dvs. sporer utvecklas till levan-
de bakterier i barnets tarm varefter toxinet produceras på plats. Symto-
men blir därefter i princip likartade som för den vuxne. Inkubations-
tiden för spädbarnsbotulism är svår att fastställa, se nedan.
'LDJQRV
Klinisk och eventuellt bakteriologisk genom odling eller påvisande av
toxin.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Bakterien är allestädes närvarande i jord och sporer är därmed ofta
förekommande i livsmedel. Klassisk botulism kräver anaerob tillväxt
vilket i regel förekommer vid felaktig hemkonserveringsteknik eller
inläggningar. Ett klassiskt svensk exempel är kryddsill där sillfiléerna
behandlas otillräckligt i ättika. Nitrittillsats motverkar botulism från
köttvaror. Person–till–person-smitta förekommer ej.
Uppkomstmekanismen för spädbarnsbotulism är mindre känd då
som nämnts ovan sporer inte sällan återfinns i olika sorters livsmedels-
produkter. Då man bl.a. påvisat sporer i honung rekommenderas barn
under 1 års ålder att avstå från honung.
Side 1069 af 1375
230%LODJD SOU 1999:51
I Sverige rapporteras ströfall, under den senaste 10-årsperioden
sammanlagt 7 st.
.RQWUROO
Försiktighetsåtgärder vid matlagning enligt ovan. Vaccin saknas.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Campylobacter-infektion
6PLWWlPQH
Campylobacter-bakterien med undertyperna jejuni (vanligast) och coli.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är vanligen 2–5 dagar. Med varierande svårighetsgrad
följer därefter i regel feber ofta förenat med muskelvärk och ibland
intensiva buksmärtor som kan missuppfattas som blindtarmsinflamma-
tion. Den åtföljande diarréen är ibland blodig.
Sjukdomsförloppet är i regel godartat och eventuella komplikationer
kan, liksom för andra tarmbakterier också, bestå i ledsymtom för dispo-
nerade individer (jämför 6DOPRQHOORVHU). Behandlingen är i första hand
symtomatisk, vid svårare sjukdomsförlopp antibiotika.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling av avföringsprov är rutin sedan mitten av 1970-
talet.
)|UHNRPVW
Campylobacter är den vanligaste bakteriella diarrésjukdomen i Sverige
varav cirka 40 % är inhemsk. Även globalt hör campylobacterdiarré till
de vanligaste orsakerna av smittsam diarré. Under den senaste 5-års-
perioden har cirka 5 000 fall anmälts årligen.
Side 1070 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD231
6SULGQLQJ
Utöver bl.a. vattenburen smitta och opastöriserad mjölk har alltid kyck-
ling utpekats som en väsentlig smittkälla. I Sverige har emellertid fler-
talet kycklingbesättningar på senare år blivit campylobacterfria. Det
återstår därmed att se om den minskade andelen inhemska fall 1996:
1 814 jämfört med 2 551 1995 och 2 538 1994, kan vara ett trendbrott
eller en tillfällighet. Person–till–person-smitta anses sällsynt.
.RQWUROO
Se avsnittet (SLGHPLVN GLDUUp RFK 0DWI|UJLIWQLQJ 'LVWULEXWLRQVOHGHW
RFKNRQWUROO. Kontroll av distributionsledet är viktigast för campylobac-
terdiarré. Vaccin saknas.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Difteri
6PLWWlPQH
Difteribacillen (Corynebacterium diphtheriae). En grampositiv stavbak-
terie. Endast toxinbildande bakterier ger upphov till sjukdom.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Difteri förekommer i form av hud-difteri, framför allt i u-länderna men
mest betydelsefullt som svalgdifteri. Sjukdomen ger bilden av en hals-
fluss med fastsittande membraner på halsmandlarna. I detta stadium
kan den förväxlas med halsfluss eller körtelfeber (mononucleos). Infek-
tionen kan därefter vandra ner i luftvägarna. En fruktad komplikation är
s.k. äkta krupp som drabbar struphuvudet och kan blockera andningen.
Inom ett par veckor kan difteritoxinet ge skador på njurar, hjärta, ofta
med dödlig utgång, samt förlamningar, främst i svalget.
Inkubationstiden anges till 2–5 dygn. Mortaliteten är svår att ange
idag p.g.a. bristande erfarenheter. Fram till 1920 låg den i Sverige på
cirka 10 %. Behandlingen består av antibiotika.
Side 1071 af 1375
232%LODJD SOU 1999:51
'LDJQRV
Bakteriologisk diagnostik av svalgprov. Svårigheten är att kliniskt vara
beredd att känna igen denna i Sverige sällsynta sjukdom!
)|UHNRPVW
Fram till 1920 uppträdde i Sverige 10 000–20 000 fall/år med 10 %
mortalitet. Förekomsten har därefter drastiskt minskat sedan allmän
vaccinering införts. Senaste epidemin uppträdde i Sverige 1984, mest
hos alkoholmissbrukare. Senast rapporterade fall i Sverige var 1988
med tre sjukdomsfall och fyra smittbärare.
Vid upplösningen av Sovjetimperiet ökade difterin p.g.a. sviktande
vaccinationsprogram och man har haft stora bekymmer i S:t Peters-
burg-området och Baltikum.
6SULGQLQJ
Kontaktsmitta. Smittsamheten kan vara jämförbar med halsfluss.
.RQWUROO
I första hand primärprevention: Ett effektivt vaccin finns riktat mot
toxinet vilket förhindrar kliniska symtom på svalgdifteri. I praktiken
minskar vaccineringen också utbredningen av difteribacillen. Vaccinet
brukar ges i kombination med stelkrampsvaccin och kikhostevaccin.
Man får vara uppmärksam på importfall, framför allt från Östeuropa.
Svårigheten består inte minst i att kliniskt känna igen sjukdomen som
således kan ge liknande symtom som halsfluss.
Vid etablerad spridning: Sekundärprevention med spårning, isole-
ring och antibiotikabehandling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
EHEC (Enterohaemorrhagiska E. coli) infektion
6PLWWlPQH
Verotoxinbildande E. coli varav serotyp O157 är vanligast och den en-
da formellt anmälningspliktiga.
Side 1072 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD233
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är uppskattad till 3–8 dagar. Man insjuknar i diarré
som i karaktäristiska fall är blodig utan att vara åtföljd av feber.
Via en gen som kodar för produktion av s.k. verotoxin (VT) kan
bakterien liksom vissa shigellabakterier framkalla haemolytiskt ure-
miskt syndrom (HUS). Haemolys innebär sönderfall av röda blodkrop-
par och uremin innebär njurskada som kan vara dialyskrävande vilket
ger sjukdomen sin allvarliga innebörd. Njuren kan vara utslagen under
veckor till månader.
Det är inte säkerställt hur antibiotikabehandling påverkar förloppet
av sjukdomen. Man har dock tillämpat behandling i Sverige.
'LDJQRV
Odling av avföringsprov och identifikation av VT-genen med moleky-
lärbiologisk teknik.
)|UHNRPVW
EHEC av olika serotyper har sedan decennier varit känd i USA och
främst associerats till hamburgare. Denna nygamla sjukdom fick epide-
misk spridning i Sverige fr.o.m. 1995. Se diagram.
Side 1073 af 1375
234%LODJD SOU 1999:51
6SULGQLQJ
Sökandet efter reservoar och spridningsvägar har i Sverige varit motigt
men det förefaller nu som om Q|WERVNDS är huvudreservoaren via tarm-
smitta. I Sverige, t.ex. Halland, har man påvisat EHEC O157 i kobe-
sättningar och kunnat knyta smitta till mjölk. Utbrott från badsjöar är
känt från USA och nu också i Västsverige varvid man misstänker att
smittan kommit via betesmark. Det anses att den nödvändiga infek-
tionsdosen för EHEC är mycket låg varför förutsättningar finns för per-
son–till–person-smitta via kontakt (jämför shigella). Sekundärfall före-
kommer nämligen.
.RQWUROO
Smittspårning, livsmedelshygien, antibiotikabehandling av bärare.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Fläckfeber
Sjukdomen finns i två former, A lusburen och B loppburen.
A lusburen fläckfeber
6PLWWlPQH
Rickettsia prowazekii, en primitiv bakterie som saknar cellvägg.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 1–2 veckor följer influensaliknande symtom
med tillkomst av fläckformade utslag. Febern varar i cirka 2 veckor och
mortaliteten utan behandling ligger på 10–40 %. Sjukdomen behandlas
med antibiotika varvid prognosen är gynnsam. Vid obehandlad sjuk-
dom förekommer senare och mera godartade återfall (Brill-Symmers
sjukdom).
'LDJQRV
Bakteriologisk odling och serologi.
Side 1074 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD235
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Den epidemiskt uppträdande lusburna varianten har människan som
reservoar och sprids med löss. Den blir därmed associerad till krig och
katastrofer, skyttegravsfeber. Inga fall är rapporterade i Sverige under
de senaste 10 åren.
.RQWUROO
Sjukdomskontroll avser framför allt lusbekämpning. Ett vaccin som an-
vändes under andra världskriget förhindrade dödsfall men inte sjuk-
domsutbrott.
B loppburen fläckfeber
Smittämnet heter här Rickettsia typhii. Sjukdomen förekommer fläck-
vis i stora delar av världen och är bunden till riklig förekomst av råttor
och möss. Den sprids därifrån med loppor. Sjukdomen uppträder inte i
epidemier. Kliniken är som vid den ovanstående lusburna sjukdomen
men mildare och mortaliteten understiger 1 %. Sjukdomen har inte rap-
porterats de senaste 10 åren.
Fläckfeber klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Giardiasis
6PLWWlPQH
Giardia lamblia, en protozoo (urdjur).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är längre än för flertalet bakteriella och virala tarm-
sjukdomar, 1–2 veckor varför giardiasis kan uppträda som en andra
diarréepisod vid dubbelsmitta. Sjukdomen karaktäriseras av långvarig
och envis diarré kombinerad med aptitlöshet och uppspändhet. Den kan
förväxlas med kronisk magkatarr eller gallbesvär. Många fall är dock
symtomfria, detta gäller majoriteten av bärare i u-länderna. Komplika-
tioner är mycket sällsynta.
Behandling är effektiv med specialpreparat. I enklaste fall endos-
behandling med tinidazol.
Side 1075 af 1375
236%LODJD SOU 1999:51
'LDJQRV
Morfologisk genom mikroskopi av avföringsprov.
)|UHNRPVW
Mycket utbredd i tropiska områden men även i Östeuropa: "Leningrad-
sjukan!". Adoptivbarn är därmed ofta bärare. Inhemsk smitta förekom-
mer dock också. I Sverige rapporterades 1995 och 1996 1 500 fall år-
ligen, topp 1992 med 7 468 fall. Variationer sammanhänger bl.a. med
antal asylsökande.
6SULGQLQJ
Människan är i första hand reservoar. Möjligen även sällskapsdjur som
hund och katt. Sjukdomen är ganska smittsam och kan spridas genom
kontakt. Därvid förekommer utbrott inom familjer, barndaghem och
andra institutioner. Vattenburen smitta är vanlig via faekal förorening
av vattentäkter. I Östeuropa är detta vanligt beroende på ofiltrerat vat-
ten, endast klorering dödar nämligen ej smittämnet. Vattenburen smitta
förekommer också i Sverige, t.ex. ett utbrott i Blekinge 1983 som
drabbade 450 personer.
.RQWUROO
Framför allt uppspårning och behandling av smittbärare. Hälsokontroll
av invandrare. Uppsikt över vattentäkter.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Gonorré
6PLWWlPQH
Neisseria gonorrhoeae, en s.k. gramnegativ diplokock.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Gonorré är den klassiska könssjukdomen. Efter en inkubationstid på 2–
7 dagar uppträder sveda och flytningar från könsorganen eller ändtar-
Side 1076 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD237
men. Symtomen är vanligast från mannens urinrör. Infektionen är oftast
symtomfri hos kvinnor vilket underlättar spridningen och komplikatio-
nerna hos kvinnor: äggledarinflammation med sterilitetsproblem och
ibland utomkvedshavandeskap. Obehandlad gonorré kan leda till en
mild form av sepsis (allmän blodförgiftning) som ofta är förenad med
ledbesvär. Barn kan smittas i samband med förlossningen och få en
ögoninfektion som obehandlad kan leda till blindhet. När gonorré var
vanligt i Sverige föranledde detta den s.k. credéprofylaxen varvid alla
nyfödda droppades med silvernitrat i ögonen.
Okomplicerad gonorré har varit lättbehandlad med engångsdos
penicillin. Förutsättningar för uppkomst av PXOWLUHVLVWHQWD stammar (se
avsnittet 0XOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU) uppkom i Sydostasien i samband
med Vietnamkriget. Dessa kräver mer sofistikerad behandling och ut-
gör ett hot för framtiden.
'LDJQRV
Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.
)|UHNRPVW
I Sverige kulminerade gonorré under 1970-talet med 40 000 fall årli-
gen. Det sammanföll med friare sexualvanor och ökad P-pilleranvänd-
ning hos yngre kvinnor. Propaganda för säker sex och på senare år ris-
ken för HIV samt ett effektivt smittskyddsarbete har åstadkommit en
kraftig minskning under den senaste 10-årsperioden, se diagram.
Side 1077 af 1375
238%LODJD SOU 1999:51
1996 anmäldes 211 fall i Sverige. I cirka 20 % av fallen var bakterierna
okänsliga för penicillin. 41 % var smittade utomlands, huvudsakligen i
Asien eller i Östeuropa.
Globalt är gonorré vanligast i fattiga socioekonomiska förhållanden
och i tider av social oro såsom efter Sovjetimperiets fall. Import av
multiresistenta stammar från Sydostasien och Östeuropa är det största
hotet.
6SULGQLQJ
Venerisk. Smittsamheten är påtaglig vid oskyddat sex.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Information om säker sex. Spårning och behandling av
smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Gula febern
6PLWWlPQH
Gula feber-viruset.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Gula febern kan stå som modellsjukdom för de s.k. virala haemorrha-
giska febrarna som alla har en likartad sjukdomsbild. Efter en inkuba-
tionstid på 3–6 dygn insjuknar man i influensaliknande symtom följt av
ikterus (gulsot) därav namnet. Samtidiga tecken på njurpåverkan. Efter
ett par dygns förbättring kan i värsta fall en försämring inträda med all-
män blödningstendens och tecken på allmän organsvikt som leder till
döden. Den totala mortaliteten är i endemiska områden mindre än 5 %,
om gulsot uppträder är den 20–50 %. Specifik behandling finns inte.
Genomgången sjukdom ger livslång immunitet.
'LDJQRV
Virologisk med påvisande av virus eller antikroppar.
Side 1078 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD239
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Gula febern uppträder i två former, dels djungelformen där apor är
reservoaren och moskiter kan sprida den vidare till skogsarbetare. I sin
andra, urbana form är människan reservoaren, mellan människor sprids
sjukdomen av moskiter. Sjukdomen är endemisk i västra och centrala
Afrika samt Sydamerika. Inga svenska fall är rapporterade den senaste
10-årsperioden.
.RQWUROO
Ett effektivt vaccin finns med minst 10 års varaktighet. Det är obligato-
riskt vid resor till tropiska områden. I endemiska områden tillgrips
myggbekämpning vid epidemier.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). S.k.
karantänssjukdom.
Haemophilus influenzae (invasiva infektioner)
6PLWWlPQH
Smittämne är Haemophilus influenzae, serotyp B (Hib), en gramnega-
tiv stavformad bakterie.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Allmänt sett uppträder Haemophilus influenzae ofta parallellt med
pneumokocker, drabbar samma patientgrupper och ger liknande infek-
tionstyper. Sålunda är den näst pneumokockerna den vanligaste orsa-
ken till en bakteriell komplikation av vanliga övre luftvägsinfektioner
(förkylningar) med bl.a. bihåleinflammation hos vuxna och öroninflam-
mation hos barn. Dessa godartade infektioner orsakas av bakterier som
saknar kapsel.
De farliga, LQYDVLYD, infektionerna orsakas liksom hos pneumokock-
erna av kapselbärande bakterier. Kapslade Haemophilus influenzae-
bakterier kan ge upphov till hjärnhinneinflammation (meningit) och
struplocksinflammation (epiglottit). Båda tillstånden är ett led i en all-
män blodförgiftning, sepsis. Båda tillstånden har också hög dödlighet,
prognosen är beroende på hur snabbt patienten kommer under behand-
ling. Dessa allvarliga infektioner drabbar i huvudsak förskolebarn.
Barn med meningit får ofta framtida men, t.ex. i form av kramper eller
Side 1079 af 1375
240%LODJD SOU 1999:51
hörselnedsättning. Behandling består av intravenös antibiotika på sjuk-
hus med beredskap till intensivvård.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling.
)|UHNRPVW
Bakterien som sådan är allmänt spridd i samhället. Invasiva fall av
sjukdomen är däremot lyckligtvis sällsynta, 15 fall rapporterades i Sve-
rige 1996.
6SULGQLQJ
Kontaktsmitta, ffa mellan yngre barn liksom för pneumokocker. Jämför
%DUQGDJKHPVVPLWWD. Benägenheten att utveckla invasiv sjukdom är så-
ledes sällsynt.
.RQWUROO
Ett effektivt vaccin, som i detta fall har skyddande effekt även på de
små barnen föreligger och har internationellt haft mycket god effekt på
incidensen av LQYDVLYD infektioner av Haemophilus influenzae.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Hepatiter (smittsam gulsot)
6PLWWlPQHQ
Fem smittämnen är hittills kända, betecknade A till E. A och E sprids
som magtarm-smitta, de övriga som blod/sexsmitta. Människan är
reservoar. Ett sjätte smittämne "hepatit G" är föremål för studier.
Subkliniska, mer eller mindre symtomfria, infektioner är vanliga
med avsaknad av gulsot inte minst beträffande hepatit C. De DNXWD bes-
vären orsakas annars av virusinvasion i leverceller och yttrar sig i
varierande grad av feber, aptitlöshet och buksmärtor följt av gulsot.
Vid massiv, VNIXOPLQDQW, infektion kan leverns syntesförmåga släckas
ut och därmed produktionen av bl.a. blodkoagulationsproteiner. Döden
Side 1080 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD241
kan då följa genom massiva blödningar. Denna yttring är dock relativt
sällsynt.
'LDJQRV
Den virologiska diagnostiken sker rutinmässigt genom serologi, ibland
kompletterat med molekylärbiologisk metodik.
Samtliga hepatiter klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Hepatit A – tidigare kallad epidemisk gulsot
6PLWWlPQH
Hepatit A-virus (HAV) ett s.k. picornavirus, släkt med enterovirus.
(Polio är ett enterovirus).
Inkubationstiden är 2–6 veckor. Även om sjukdomen i regel är god-
artad förekommer dödsfall i Sverige i samband med fulminant infek-
tion. Barn är mindre benägna att utveckla symtom. Kroniskt bärarskap
förekommer ej. Specifik behandling finns ej.
)|UHNRPVW
Importsmitta, numera ofta från avlägsna resmål med låg hygienisk stan-
dard. Inhemsk spridning förekommer också via sekundärfall och im-
porterade livsmedel. Under den senaste 10-årsperioden rapporteras årli-
gen normalt knappt 300 fall. Återkommande toppar med inhemsk
spridning, t.ex. 1995 med 600 fall orsakas av spridning bland narko-
maner.
6SULGQLQJ
I första hand magtarm-smitta, särskilt förorenat vatten som kan drabba
dricksvattentäkter. Råa skaldjur, importerade grönsaker och färsk eller
frusen frukt (hallon och jordgubbar har spritt smitta t.o.m. via glass).
Kontaktsmitta förekommer också varvid patienten är mest smittsam
veckan innan gulsoten bryter ut. Risken för person–till–person-smitta
är påtaglig i barnkollektiv. Adoptivbarn liksom invandrarbarn som be-
sökt hemlandet kan sprida smitta på barndaghem. I övrigt anses hepatit A
smitta individer inom samma hushåll.
Side 1081 af 1375
242%LODJD SOU 1999:51
En särskild grupp utgörs av narkomanerna som nu svarar för den
största inhemska spridningen. Huruvida HAV här överförs via blod
eller dålig hygien är inte säkerställt.
.RQWUROO
Smittspårning är viktig och kan försvåras av den långa inkubations-
tiden. Reseprofylax med gammaglobulin ger ett kortvarigt skydd och
kommer troligen i ökad utsträckning att ersättas av aktiv immunisering
med ett specifikt hepatit A-vaccin. Detta skulle också kunna användas
till andra riskgrupper: narkomaner.
Hepatit B
6PLWWlPQH
Hepatit B-virus (HBV).
Inkubationstiden är 2–6 månader. Upp till hälften av sjukdomstill-
fällena är subkliniska. 5–10 % blir kroniska bärare, vid etablerad mor–
barn-smitta blir upp emot 100 % kroniska bärare.
Kronisk infektion kan utveckla sig till levercirrhos (skrumplever)
och i slutstadiet levercancer, en av de vanligaste cancerformerna i Syd-
ostasien och Västafrika. Man anger att 15–25 % av patienter med kro-
nisk hepatit B dör en för tidig död. Med hänsyn till detta förekommer
EHKDQGOLQJ av kroniska bärare med bl.a. interferon. Behandlingen är
långvarig, dyrbar och påfrestande för patienten. Den leder till utläkt
infektion och smittfrihet vid knappt hälften av fallen.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Infektionen är utbredd i delar av Afrika och Asien med bärarskap upp
till 20 % av befolkningen till följd av heterosexuell smitta och mor–
barn-smitta. I Sverige sprids hepatit B som blod/sexsmitta och är myck-
et smittsam vid såväl blodöverföring som sexuell kontakt. Hepatit B
drabbar därmed homosexuella män, intravenösa missbrukare och in-
vandrare/adoptivbarn. Man rapporterar normalt 200–300 fall årligen.
Fördelningen av akut hepatit B respektive bärare framgår av diagram.
Side 1082 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD243
.RQWUROO
Åtgärder som vid blod- och sexsmitta. Sjukhushygienisk kontroll. Vac-
cin finns tillgängligt för riskgrupper. Vaccin och s.k. specifikt immun-
globulin används också för att förebygga mor–barn-smitta när gravida
bärare har diagnosticerats vid mödravårdscentral och också vid yrkes-
mässig exposition för blodsmitta: t.ex. sjukvårdspersonal eller poliser:
Allmänna råd finns från Socialstyrelsen.
Hepatit C
6PLWWlPQH
Hepatit C-virus (HCV).
Inkubationstiden är 2–12 veckor. I Sverige är flertalet infektioner
subkliniska. Över 60 % av infekterade individer blir kroniska bärare
med liknande konsekvenser för individen som kroniskt bärarskap av
hepatit B. Även bärarskap av hepatit C kan i utvalda fall bli föremål för
liknande behandling som vid hepatit B. Pågående missbruk omöjliggör
dock ofta detta i praktiken.
Side 1083 af 1375
244%LODJD SOU 1999:51
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Förekomsten är global och kan vid t.ex. bristande sterilitet inom sjuk-
vården leda till katastrofala konsekvenser. T.ex. har ett stort antal blod-
givare och därmed deras mottagare smittats i Litauen. Spridningen för-
värras av att flertalet blir kroniska bärare med bestående smittsamhet.
I Sverige sker huvudsakligen smitta bland intravenösa missbrukare
med sekundärfall därifrån. Praktiskt taget alla i.v. missbrukare blir
smittade med tiden. Sexsmitta och framför allt mor–barn-smitta är
betydligt mindre vanligt jämfört med hepatit B.
I Sverige rapporteras årligen 2 000–4 000 fall. 1996: 2 613 fall var-
av intravenöst missbruk angavs för 1 663, sexuell smitta för 35, blod-
transfusion (före 1992) för 104. Ofullständiga uppgifter eller oklar
smittväg förelåg för återstående 811 fall.
.RQWUROO
Åtgärder som vid blod- och sexsmitta. Sjukhushygienisk kontroll. Vac-
cin och specifik immunglobulinprofylax saknas.
Hepatit D (delta)
6PLWWlPQH
Hepatit D (tidigare delta) -virus. Ett ofullständigt virus som endast or-
sakar sjukdom i närvaro av hepatit B.
Inkubationstiden är 2–8 veckor. Viruset kan förekomma tillsam-
mans med en akut hepatit B-smitta eller orsaka uppblossande symtom
hos kronisk bärare av hepatit B. Inte minst i denna situation förekom-
mer ibland fulminant hepatit. Även D hepatit kan bli kronisk i sig.
)|UHNRPVWVSULGQLQJRFKNRQWUROO
Hepatit D är således helt associerat till HBV-infektion. I Sverige an-
mäls 5–10 fall årligen. Vaccin eller annan profylax saknas.
Side 1084 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD245
Hepatit E
6PLWWlPQH
Hepatit E-virus (HEV) ett nyupptäckt virus.
Inkubationstiden, kliniken och smittvägarna som hepatit A.
)|UHNRPVW
Således födoämnesburen smitta, fläckvis endemisk i tropikerna t.ex. i
Indien. I Sverige som importfall, cirka 5 årligen.
6SULGQLQJ
Liksom för hepatit A livsmedels- och kontaktsmitta. Smittsamheten
okänd, troligen låg.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Resenärer får iakttaga försiktighet som gentemot annan
födoämnesburen smitta.
HTLV I- och II infektion
6PLWWlPQH
HTLV står för Human T-cell Leucemia Virus. Ett retrovirus, släkt med
HIV, se nedan.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Som namnet antyder har man lyckats koppla HTLV I till en sällsynt
form av leukemi. Sedermera har också framkommit koppling till en
neurologisk sjukdom med tilltagande förlamningar. Prognosen för des-
sa tillstånd är dålig.
När man senare beskrev HTLV II har man varit observant på liknan-
de konsekvenser som för I och man misstänker att det viruset orsakar
en annan sällsynt leukemiform, s.k. hårcellsleukemi.
Side 1085 af 1375
246%LODJD SOU 1999:51
Nästa besläktade virus i ordningen var HTLV III. Detta virus är
senare omdöpt till +,9, vilket förklarar uppmärksamheten även beträf-
fande HTLV I och II.
'LDJQRV
Serologisk.
)|UHNRPVWVSULGQLQJRFKNRQWUROO
Virus förekommer naturligt bl.a. hos vissa indianstammar i Nordame-
rika samt i Karibien och Japan. Det har sedan spritt sig som en blod-
smitta till framför allt intravenösa missbrukare. I Sverige har man inrik-
tat kontrollåtgärder på att förhindra virusspridning via blodtransfusion.
Föreskrifter finns från Socialstyrelsen.
Sex fall rapporterades i Sverige 1996.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Infektioner med atypiska mykobakterier
6PLWWlPQH
En omfattande grupp s.k. atypiska eller anonyma mykobakterier, som
är släkt med tuberkulosbakterien. De intressantaste ur humanpatogen
synpunkt är Mycobacterium avium intracellulare komplexet (MAC),
Mycobacterium Kansasii och möjligen Mycobacterium paratubercu-
losis.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Anonyma mykobakterier är typiska s.k. opportunister, dvs. de ger en-
dast i undantagsfall sjukdom hos vuxna immunfriska personer och då
med en sjukdomsbild som ibland kan likna tuberkulos, gäller t.ex.
Mycobacterium Kansasii. Hos barn har man angett en viss ökning av
infektionsfrekvensen efter upphörandet av den allmänna tuberkulos-
vaccineringen, BCG vaccinering.
Det stora nytillskottet av immunbristpatienter till följd av HIV-
epidemin har gett ett uppsving för atypiska mykobakterieinfektioner
hos människa. Detta gäller inte minst MAC-komplexet, ibland kallat
Side 1086 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD247
fågeltuberkulos. Hos de AIDS-sjuka yttrar det sig framför allt i form av
en ihållande feber vars orsak kan vara svår att skilja från andra oppor-
tunistiska infektioner.
M. paratuberculosis har veterinärmedicinskt intresse och omfattas
av epizootilagen. I rapporten gYHUV\QDYHSL]RRWLODJVWLIWQLQJHQ (sid. 63)
påtalar man de indicier som antyder att bakterien kan ha humanmedi-
cinskt intresse, nämligen som möjlig orsak till Crohns sjukdom hos
människa. Crohns sjukdom är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom.
I den mån behandling av atypisk mykobakterieinfektion hos män-
niska anses nödvändig i det individuella fallet, kan den vara mycket
problematisk eftersom bakterierna ofta är multiresistenta mot vanliga
tuberkulospreparat.
'LDJQRV
Bakteriologisk. Atypiska mykobakterier är ofta ett bifynd vid vanlig tu-
berkulosdiagnostik och den kliniska betydelsen av fyndet är ofta tvek-
sam i det individuella fallet.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Atypiska mykobakterier är allmänt förekommande i miljön. Infektioner
drabbar, förutom barn enligt ovan, således i första hand patienter med
nedsatt infektionsförsvar varav AIDS-patienter dominerar. I Sverige
rapporteras den senaste 5-årsperioden 100–200 fall årligen.
.RQWUROO
Kontrollen är i första hand avhängig av förloppet av HIV-epidemin.
Något specifikt vaccin finns inte.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Klamydia (genital infektion)
6PLWWlPQH
Chlamydia trachomatis. Kunskapen om klamydiainfektioner är under
utveckling. Chlamydia psittaci ger upphov till ornithos (papegojsjuka)
(se detta också). Chlamydia pneumoniae, ofta kallad TWAR, ger lik-
Side 1087 af 1375
248%LODJD SOU 1999:51
som papegojsjukan lunginflammation. Chlamydia trachomatis förelig-
ger av flera serotyper varav vissa ger könssjukdomen lymfogranuloma
venerium, andra den klassiska ögonsjukdomen trachom, åter andra van-
lig genital klamydia.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Genital klamydiainfektion uppträder efter en förmodad inkubationstid
på en till flera veckor. Symtomen är så snarlika gonorré att man före
tillkomst av specifik diagnostik kallade sjukdomen icke gonorroisk
uretrit (urinrörsinflammation). Därtill kom att dubbelinfektion med go-
norré tidigare var vanligt. En viktig skillnad mot gonorré är dock att
klamydiainfektion oftare är V\PWRPIUL lYHQ KRV PlQ. Symtomfria
smittbärare har därför ännu större betydelse för spridning av klamydia.
Liksom för gonorré är den allvarligaste innebörden av genital kla-
mydia äggledarinflammation hos kvinnor följd av sterilitetsproblema-
tik. Män, inte minst homosexuella män, kan drabbas av inflammation i
prostatakörteln. Bekymret är att de allvarliga komplikationerna kan
uppträda utan påtagliga varningssymtom.
Sjukdomen behandlas med antibiotika, ej vanligt penicillin. Endos-
behandling har utvecklats.
'LDJQRV
Bakteriologisk undersökning av direktprov. Den känsliga PCR-meto-
den möjliggör också provtagning från urin, vilket kan förenkla mass-
undersökningar i t.ex. manliga riskgrupper.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Människan är reservoar och förekomsten är global. 1987 laboratorie-
anmäldes cirka 38 000 fall. Liksom för gonorré har infektionen därefter
minskat, se diagram: cUVUDSSRUW  60,: *RQRUUp RFK NODP\GLD.
(VLG) Som synes av diagrammet har denna minskning avstannat de
senaste åren. I laboratorierapporten anmäls nu cirka 14 500 fall årligen.
Orsaken till skillnaden i utveckling mellan gonorré och klamydiainfek-
tion är inte säkerställd men reservoaren av klamydiainfektion är uppen-
barligen fortfarande så stor att förutsättningar för inhemsk spridning är
betydligt större än för gonorré. Klamydiainfektioner är också överlag
mer symtomfattiga än gonorré och detta gäller då särskilt symtomfria
Side 1088 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD249
män som antas vara en viktig smittkälla. Infektionen har varit mer svår-
behandlad än gonorré.
Den kvarvarande klamydiaspridningen är en källa till oro då kla-
mydia kan ses som en markör för venerisk smittrisk i allmänhet.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Information om säker sex, kontaktspårning och behand-
ling av bärare. Allmänna råd finns från Socialstyrelsen. Riktad under-
sökning med moderna provtagningsmetoder av yngre män i speciella
riskgrupper skulle kunna vara av värde.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Kolera
6PLWWlPQH
Kolerabacillen, Vibrio cholera av olika serotyper såsom klassisk kolera
O1 och El Tor. Sedan 1992 även serotyp O139.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på vanligen 2–3 dagar (timmar till 5 dygn) in-
sjuknar patienten i våldsamma vattentunna diarréer. I typiska fall är
kräkning, buksmärta och feber föga framträdande. Kolerabacillen bil-
dar ett toxin som tvingar tarmcellerna att aktivt pumpa ut salter och
vatten. De åtföljande vätskeförlusterna på 10-tals liter/dygn leder till
uttorkning, chock och död.
Om man idag ställer den tidigare retoriska frågan "att välja mellan
pest och kolera" torde man dock slippa lindrigare undan som kolera-
patient. Koleraforskningen har nämligen dels lett till framsteg beträf-
fande vaccin, se nedan, men framför allt upptäckten av förvånansvärt
enkla behandlingsprinciper som förbättrat prognosen för kolerasjuk-
domen radikalt och, ännu viktigare, kunnat tillämpas i behandlingen av
smittsam diarré i allmänhet.
Diarrésjukdomar är globalt, framför allt hos barn, ett av jordens
största folkhälsoproblem. Den numera accepterade behandlingsprinci-
pen är att ersätta vätske- och saltförlusterna genom GU\FN av vätske-
ersättningsmedel som innehåller salter och VRFNHU. Den nya upptäckten
var att just sockertillsatsen möjliggjorde för tarmcellerna att aktivt kun-
na pumpa tillbaka vätska. Denna behandling är t.o.m. effektivare än
Side 1089 af 1375
250%LODJD SOU 1999:51
den tidigare enda tillgängliga, vätskeersättning genom dropp. Den glo-
bala betydelsen ligger givetvis i enkelheten.
Utöver vätskeersättning ges också antibiotika som avkortar sjuk-
domsförloppet något dygn. Mortaliteten som vid obehandlad symtom-
givande sjukdom ligger över 50 %, är vid korrekt behandling mindre än
1 %.
'LDJQRV
Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.
)|UHNRPVW
Om prognosen vid kolerasjukdom har förbättrats så har bakterien i mo-
dern tid, jämfört med pesten, varit desto mer framgångsrik beträffande
utbredningen.
Sydasien med Gangesbäckenet har historiskt varit smitthärden för
kolera i sin klassiska form. Med bl.a. pilgrimsresor, sjöfart etc. har
sjukdomen därifrån gjort framstötar emot Europa, även Sverige vilket
1800-talets kolerakyrkogårdar påminner om.
Nytt är att alltsedan 1961 har koleran etablerat sig fast i andra
världsdelar, Afrika och Latinamerika, i form av varianten El Tor. Från
Sverige rapporteras under den senaste 10-årsperioden 5 st. ströfall.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar och smittspridningen är faeko–oral, påfallande
ofta som vattenburen smitta, t.ex. från förorenade brunnar. I Nord- och
Sydamerika förekommer smittspridning via råa skaldjur. Kontaktsmitta
kan förekomma, men risken torde vara lägre än för shigellos.
.RQWUROO
Det tidigare använda helcellsvaccinet som gavs i injektionsform hade
dålig skyddseffekt trots att det var obligatoriskt vid resor mellan tro-
piska länder. Genom framför allt svenska forskningsinsatser har man
nu tagit fram ett levande försvagat vaccin som delvis är direkt riktat
mot själva koleratoxinet och ges som dryck.
Koleratoxinet är kemiskt och immunologiskt nära släkt med det s.k.
LT-toxinet hos ETEC: toxinbildande E. colibakterier vilka är den van-
Side 1090 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD251
ligaste orsaken till banal turistdiarré. Härigenom öppnar sig möjlighe-
ten att genom koleravaccinering också minska risken att insjukna i
turistdiarré.
Övrig kontroll innebär smittspårning och isolering av smittade pati-
enter samt sanitära åtgärder, vatten- och livsmedelshygien.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). Den är
en s.k. Karantänssjukdom.
Legionellos
6PLWWlPQH
Legionella pneumophila. En bakterie som normalt förekommer i jord
och vatten. Namnet legionärsjuka kommer av att det första kända större
utbrottet drabbade kongressdeltagare inom den s.k. American Legion,
Philadelphia, USA.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 2–10 dygn insjuknar man i influensaliknande
allmänsymtom i regel följt av torrhosta som tecken på uppseglande
lunginflammation. Samtidig diarré är vanlig. Äldre män samt patienter
med generellt nedsatt immunförsvar är mer utsatta. Lunginflammatio-
nen kan vara svår och långdragen, inte sällan krävande respiratorvård.
Sjukdomen behandlas med antibiotika, dock ej vanligt penicillin.
I USA där infektionen först uppmärksammades anges sjukhusmor-
talitet på upp till 39 %. Svenska siffror torde ligga avsevärt lägre men
är beroende på grundsjukdomen.
'LDJQRV
Bakteriologisk/serologisk. I intensivvårdssammanhang sker detta ofta
via s.k. bronkoskopi där man via instrument går ner i lungorna och tar
prover. En urinanalys har sedermera utvecklats.
)|UHNRPVW
Global men smittämnet måste anrikas, se VSULGQLQJ nedan. I Sverige
har sedan 1989 anmälts cirka 40–70 fall/årligen.
Side 1091 af 1375
252%LODJD SOU 1999:51
6SULGQLQJ
Legionellabakterien som således är en jord/vattenbakterie anrikas i kli-
matanläggningar och tappvarmvatten som håller för låg temperatur. En
vanlig orsak till det senare är felbyggda rörsystem där vattnet kan bli
stående längre perioder och kylas ner under kritiska 50–55°. Bakte-
rierna kan därefter spridas i en vattenaerosol via duschar eller klimat-
anläggningar.
Ett aktuellt exempel från 1997 är spridning av legionärsjuka på
Akademiska sjukhuset i Uppsala som just berodde på felbyggda
rörsystem. Spridning på sjukhus underlättas givetvis av en ansamling
av mottagare med nedsatt immunförsvar. Legionärsjuka förekommer
således i Sverige dels som inhemsk smitta men också som
importsjukdom hos hemvändande utlandsresenärer.
Person–till–person-smitta är ej säkerställd.
.RQWUROO
Vaccin finns ej. Kontroll riktas därför mot tillsyn av rörsystem och kli-
matanläggningar. Genom övervakning och anmälning kan infektions-
härdar avslöjas, även vid importerade fall.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Listerios
6PLWWlPQH
Listeria monocytogenes. En grampositiv stavbakterie.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden antas i genomsnitt vara 3 veckor. Listerios är en
febersjukdom som främst drabbar immunsvaga individer däribland JUD
YLGD kvinnor. Hos den gravida kvinnan kan sjukdomen gå som en gans-
ka okaraktäristisk och mild febersjukdom trots att hon har en bakterie
cirkulerande i blodet. Därigenom kan fostret smittas och resultera i
missfall, dödfött barn eller smitta i nyföddhetsperioden. Vid smitta i
nyföddhetsperioden är sjukdomsbilden svår i form av sepsis eller hjärn-
hinneinflammation och prognosen för det nyfödda barnet mycket dålig.
Side 1092 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD253
Efter nyföddhetsperioden går sjukdomen antingen såsom allmän
blodförgiftning (sepsis) eller hjärnhinneinflammation. Med korrekt
antibiotikabehandling är prognosen i denna situation betydligt bättre.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling från blod, ryggmärgsvätska, moderkaka etc.
)|UHNRPVW
Enligt den kliniska smittskyddsrapporten förekommer i genomsnitt 31
fall årligen i Sverige (13–60) enligt laboratorierapporten 40 (28–60).
6SULGQLQJ
Listeria är en jord/vattenbakterie med utbredd förekomst i djurriket,
dvs. en zoonos. Smittvägen till människa är fortfarande ofullständigt
känd men de viktigaste infektionerna sker sannolikt via livsmedel. Man
har kunnat knyta listeria till dessertostar gjorda på opastöriserad mjölk
och i vacumförpackad lax. Bortsett från mor–barn-smitta torde person–
till–person-smitta ej förekomma.
.RQWUROO
Livsmedelshygienisk. Se GLVWULEXWLRQVOHGHW(SLGHPLVNGLDUUpoch0DW
I|UJLIWQLQJ. Observans är viktig vid oklar feber hos gravida kvinnor då
tidig antibiotikabehandling kan rädda barnet. Vaccin saknas.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Malaria
6PLWWlPQH
Malariaparasiten (plasmodium). En protozoo, urdjur, av fyra olika ar-
ter: vivax, falciparum, ovale och malariae.
Side 1093 af 1375
254%LODJD SOU 1999:51
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är vanligen 1–2 veckor men kan förlängas framför allt
genom intag av profylax med otillräcklig effekt. Under inkubations-
tiden når så småningom parasiten röda blodkroppar. När dessa sprängs
sönder uppträder symtomen i form av frossa och feber, ibland symtom
även från andra organ framför allt magtarmkanalen. Febern är till en
början oregelbunden för att så småningom uppträda cykliskt varannan
dag (vivax, ovale och ibland falciparum) eller var tredje dag (malariae).
Elakartad form med komplikationer gäller i första hand falciparum-
formen. Exempel på sådana är infektion av centrala nervsystemet (ce-
rebral malaria) eller massivt sönderfall av röda blodkroppar följt av
njursvikt och eventuellt allmän organsvikt. Samtliga dessa former kan
leda till döden. Vid kronisk malaria ses mjältförstoring och ibland ut-
talad blodbrist.
Individens LPPXQLWHWVOlJH har stor betydelse. Invånare i eller från
endemiska områden har åtminstone partiell immunitet mot sjukdomen
och drabbas mer sällan av elakartad form, motsatsen gäller UHVHQlUHU
från icke endemiska områden som helt saknar specifik immunitet.
Särskilt allvarligt är det om immunförsvaret är nedsatt såsom t.ex. vid
JUDYLGLWHW eller avsaknad av mjälte.
%HKDQGOLQJ sker med specialpreparat t.ex. klorokin som tidigare var
det mest använda och välfungerande preparatet. Klorokinresistens, ofta
även i kombination med resistens mot andra preparat, har i hög grad
komplicerat såväl behandling som profylax: vilket beskrivs i avsnittet
0XOWLUHVLVWHQV.
Vivax och ovale har också en cykel utanför de röda blodkropparna
som kräver specialpreparat (primakin) för att undvika sena återfall.
Resistens har börjat dyka upp även mot detta medel.
'LDJQRV
Mikroskopisk undersökning av blodutstryk är grundläggande och ger
en artdiagnos. Serologi används i vissa situationer och molekylärbio-
logisk teknik är under utveckling.
)|UHNRPVW
Falciparumformen är bunden till tropikerna, vanligast i Afrika men
även övriga tropikerna. .ORURNLQUHVLVWHQW falciparummalaria uppträdde
först i Sydostasien och Östafrika men ökar alltmer globalt. Ovale-
infektionen och malariae är ganska ovanliga med fläckvis utbredning i
Side 1094 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD255
tropikerna. Vivax är kosmopolitisk och fanns t.ex. inhemsk i Sverige så
sent som 1933. 1875–1908 registrerades över 60 000 fall av vivax
malaria i Sverige.
Globalt är malarian i ökning till följd av havererade
kontrollprogram med bl.a. resistens mot insekticider. Denna ökning kan
få genomslag även i Sverige i form av importsmitta, framför allt vid
ökat resande. Under den senaste 10-årsperioden har antalet anmälda
fall legat mellan 100 och 200 årligen. 1996 drabbades 111 svenskar och
78 individer av utländsk härkomst. Drygt hälften av malariafallen var
falciparum malaria.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar. Anophelesmyggan, som biter från och med
skymningen, är vektor. Malarian är i Sverige således numera en im-
portsjukdom. En speciell form av import är s.k. flygplatsmalaria som
förekommer på några håll i Europa där moskiter liftat med flygplan och
bitit inhemsk befolkning. Malaria förekommer också sällsynt som blod-
smitta på sjukhus.
.RQWUROO
Insektsbekämpning är ett ekologiskt problem som i tropikerna drabbats
av bakslag. Den traditionella reseprofylaxen har varit läkemedel fram-
för allt klorokin. Detta vapen börjar nu glida oss ur händerna till följd
av ökande resistens och annan kemoprofylax är inte heller problemfri.
Till följd av detta har SURI\OD[PRWP\JJEHWW blivit allt viktigare och
man har bl.a. lanserat speciella myggnät impregnerade med insekts-
medel.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Meningokocksjukdom
6PLWWlPQH
Neisseria meningitidis är en s.k. gramnegativ diplokock där serotyperna
A, B och C är viktigast.
Side 1095 af 1375
256%LODJD SOU 1999:51
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Sjukdomen kallades tidigare epidemisk hjärnhinneinflammation. Efter
en inkubationsperiod på en till några dagar utvecklas ofta inom loppet
av bara några timmar en svår sjukdomsbild med feber, huvudvärk,
kräkningar och allmänpåverkan, eventuellt sänkt medvetande. Hud-
blödningar, till att börja med diskreta punktformiga, är karaktäristiskt.
Beroende på patientens reaktion kan sjukdomen antingen utveckla sig
till en klassisk hjärnhinneinflammation med nackstelhet och medve-
tandepåverkan eller till en allmän blodförgiftning (sepsis) där blodkoa-
gulationsrubbningar och chock följt av allmän organsvikt dominerar.
Barn och ungdomar är mest utsatta även om infektionen förekom-
mer i alla åldrar. Behandling måste sättas in urakut på sjukhus, första-
handsbehandlingen är penicillin. Vid tidigt insatt behandling är progno-
sen trots allt ganska god för PHQLQJLW där flertalet patienter räddas till
livet och bestående men från centrala nervsystemet i form av t.ex. döv-
het eller kramper är ganska ovanliga. Obehandlad meningit leder i regel
till döden och försenad diagnos är därför mycket farlig.
Om patienten däremot insjuknar i sepsis utan meningitsymtom är
prognosen trots modern intensivvård mycket allvarlig med en mortalitet
runt 50 %. Denna sjukdomsvariant hör till de mest skrämmande infek-
tionssjukdomarna i dagens Sverige när unga tidigare friska människor
trots intensiv behandling kan avlida inom ett dygn efter insjuknandet.
'LDJQRV
På grund av sjukdomens snabba förlopp måste diagnosen vara klinisk
om patienten skall räddas till livet. Även allmänheten måste ha känne-
dom om innebörden av hög feber förenat med hudblödningar. Bakterio-
logisk odling bekräftar diagnosen.
)|UHNRPVW
Ett känt högendemiskt område är det s.k. meningitbältet söder om Sa-
hara. Förekomsten är i övrigt global. I Sverige rapporteras cirka 100
fall av meningokocksjukdom årligen. Numera ser man i regel smärre
anhopningar av fall eller ströfall. I Sverige motsvaras incidensen av
meningokocksjukdom av ett ElUDUVNDS på knappt 10 %. Man anser att
dessa bärare inte riskerar sjukdom. Under epidemitider stiger bärarfrek-
vensen upp till 50 % av t.ex. en drabbad militärförläggning.
Side 1096 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD257
6SULGQLQJ
Människan är reservoar. Förutsättning för epidemisk spridning har varit
framför allt militärförläggningar där unga män i mottaglig ålder från
olika delar av samhället tvingas leva tätt ihop. Smittsamheten är mått-
lig, man räknar med sekundärfall endast hos individer som lever "under
samma tak".
.RQWUROO
Ett vaccin finns mot serotyp A och C. Det är emellertid av mindre vär-
de då den dominerande serotypen idag är B och vidare att barn under 2
års ålder inte kan svara på C-komponenten i vaccinet. Allmän vaccine-
ring kommer därför inte att bli aktuell.
På grund av sjukdomens i huvudsak endemiska och nyckfulla upp-
trädande måste en skärpt observans hos sjukvårdspersonal och allmän-
het vara grundläggande för att rädda liv. Sjukdomsfall skall in för tidig
behandling och nära kontakter, i praktiken familjemedlemmar, få före-
byggande behandling med antibiotika (för närvarande ciprofloxacin) i
engångsdos.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Mjältbrand
6PLWWlPQH
Antraxbacillen, Bacillus anthracis. Bakterien är sporbildare och kan i
den formen överleva decennier i jord. I rapporten |YHUV\QDYHSL]RRWL
ODJVWLIWQLQJHQ framhålls att utbrott i Sverige knutits till sporer från
gamla epizootigravar.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Smitta via hud är vanligast och ger upphov till karaktäristiska bölder
som obehandlade kan spridas vidare och ge allmän blodförgiftning och
död. Smitta via luftvägar och tarm med åtföljande organsymtom före-
kommer också. Inkubationstiden anges till cirka 48 timmar i typiska
fall. Behandling sker med antibiotika och prognosen är god vid tidigt
insatt behandling.
Side 1097 af 1375
258%LODJD SOU 1999:51
'LDJQRV
Bakteriologisk med odling.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Reservoaren är djur, i första hand växtätare. Som framgår av ovan kan
smittan överleva länge i jord. Mjältbrand är främst en yrkessjukdom
hos personal som arbetar med ull och hudar, inte minst från getter.
Person–till–person-smitta är teoretiskt tänkbar.
Inga fall från Sverige är rapporterade den senaste 10-årsperioden.
Mjältbrand kan vara aktuell i bakteriologisk krigföring. I Sovjet,
1979 dog 66 individer genom luftburen smitta som misstänks vara orsa-
kad från ett militärt forskningslaboratorium.
.RQWUROO
Veterinärmedicinsk kontroll och försvarsmedicinsk beredskap. Upp-
märksamhet/information till riskpersonal enl. ovan. Spårning av smitt-
källor.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Mässling (morbilli)
6PLWWlPQH
Mässlingviruset tillhör gruppen paramyxovirus.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Vår tidigare vanligaste och mest smittsamma barnsjukdom. Efter en
inkubationstid på 7–14 dagar insjuknar barnet i luftvägssymtom med
besvärlig hosta och röda ögon. I detta stadium kan man se de mässling-
typiska kopliska fläckarna (av utseende saltkorn) på kindens insida. På
femte dagen tillstöter mässlingutslaget.
Små, undernärda barn drabbas hårdast och i u-länderna är mässling
den stora barnadödaren som ger en övergående utsläckning av immun-
försvaret vilket kan bädda för diverse bakteriella komplikationer inklu-
sive tuberkulos och dessutom utbrott av malaria. Även hos oss gav
mässlingen bakteriella komplikationer i form av öroninfektion, bihåle-
inflammation etc.
Side 1098 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD259
Allvarligare var en hjärninflammation (encephalit) hos 1/2 000.
Denna läkte ut med några procents risk för bestående men i form av
psykiska eller motoriska skador. En betydligt sällsyntare encephalit-
komplikation kallad SSPE uppträdde efter flera år i en frekvens på 1 på
100 000 mässlingsfall. Den tillskrivs kvardröjande mässlingvirus och
leder till döden.
Genomgången mässling leder till livslång immunitet.
'LDJQRV
Diagnosen ställs kliniskt men kan vid tveksamhet bekräftas med sero-
logi.
)|UHNRPVW
Genom allmän vaccination är mässling på reträtt över hela världen. I
Sverige insjuknar i huvudsak ovaccinerade individer. Mässling som är
anmälningspliktig från 1996 rapporterades det året till 44 fall.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar. Mässling är kanske vår mest smittsamma
infektionssjukdom över huvud taget och sprids genom luft och kontakt-
smitta. Det innebär att mässling i första hand är en barnsjukdom och i
ovaccinerade områden har över 90 % av befolkningen genomgått mäss-
ling vid 20 års ålder.
.RQWUROO
I Sverige ges allmän vaccinering mot mässling i kombination med röda
hund och påssjuka vid 18 månaders ålder. Immuniteten är därefter god.
Svenska utbrott har som nämnts i första hand drabbat ovaccinerade
individer där, liksom beträffande polio, grupper som av ideologiska
skäl vägrat vaccinering drabbats.
Hos en ovaccinerad individ som utsatts för smitta kan mässlings-
sjukdom förhindras genom s.k. passiv immunisering vilket innebär till-
försel av gammaglobulin.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Side 1099 af 1375
260%LODJD SOU 1999:51
Nephropathia epidemica
6PLWWlPQH
Puumalavirus. Ett s.k. hantavirus som är släkt med andra gnagarburna
s.k. haemorrhagiska febrar såsom koreansk haemorrhagisk feber.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 1–8 veckor insjuknar patienten med feber
och ryggsmärtor följt av tecken på njurskada i form av initialt minskade
urinmängder samt utsöndring av äggvita i urinen. Under läkningsfasen
ökar istället urinmängderna. Njurskadan kan ge blodtrycksstegring.
Ingen specifik behandling finns och prognosen brukar vara god med
tillfrisknande utan bestående men. Sällsynt förekommer svårare blöd-
ningskomplikationer.
'LDJQRV
Serologisk.
)|UHNRPVW
Huvudsakligen i norra Sverige. Se karta.
Side 1100 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD261
6SULGQLQJ
Reservoaren är gnagare framför allt skogssorkar. Smittvägen anses vara
inhalation av torkad urin från gnagare t.ex. vid hantering av hö etc.
Förekomsten av nephropathia epidemica är starkt knuten till gnagarnas
cykliska uppträdande med toppar mellan 3 och 4 år.
Person–till–person-smitta förekommer ej.
.RQWUROO
Som framhålls i avsnittet Strikta zoonoser är kontroll avhängig av eko-
logiska faktorer. Speciellt vaccin finns ej.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Ornithos (papegojsjuka)
6PLWWlPQH
Chlamydia psittaci. En bakterie som endast förekommer inuti värdens
celler.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges till 1–4 veckor. Symtomen är
influensaliknande, ofta med kraftig huvudvärk och ibland omtöckning
som tecken på påverkan av centrala nervsystemet. Detta följs av
torrhosta som tecken på lunginflammation med ett segdraget förlopp.
Komplikationer förekommer i form av hjärninflammation (encephalit)
och hjärtinflammation (myocardit). Prognosen är trots detta ganska god
med en mortalitet på ett fåtal procent. Behandling sker med antibiotika,
ej penicillinpreparat.
'LDJQRV
Serologi är viktigast varvid diagnosen fås i efterhand.
Side 1101 af 1375
262%LODJD SOU 1999:51
)|UHNRPVW
Hos tam- och viltfåglar världen över. Papegojsjuka är således en zoo-
nos. I Sverige rapporteras cirka ett 50-tal humana fall årligen. Framför
allt tidigare har dock serologiska korsreaktioner lett till en överdiag-
nostik då många fall i själva verket har varit andra klamydiainfektioner
som ej har haft att göra med fågelsjuka.
6SULGQLQJ
Från fågelreservoaren sker sporadiska utbrott till människa medan
person–till–person-spridning sannolikt ej förekommer.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Kontroll riktas mot reservoaren, framför allt importe-
rade burfåglar.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Paratyfoid
6PLWWlPQH
Salmonella paratyphii som finns i undergrupperna A, B och C.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Paratyfoid intar en mellanställning mellan tyfoidfeber och övriga sal-
monelloser och kan därför gå antingen som en sepsis (allmän blodför-
giftning) eller en diarrésjukdom respektive blandbild. Se därför mot-
svarande avsnitt.
'LDJQRV
Som vid tyfoidfeber: Bakteriologisk odling från blod och avföring.
Side 1102 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD263
)|UHNRPVW
Huvudsakligen importsmitta. Cirka 30–40 fall rapporteras årligen.
6SULGQLQJ
Livsmedelsburen smitta. Smittsamheten är därmed lägre än för typhoid.
.RQWUROO
Livsmedelshygienisk kontroll och spårning av smittbärare som beskrivs
i avsnittet (SLGHPLVNGLDUUp och 0DWI|UJLIWQLQJ. Effektivt vaccin sak-
nas.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Penicillinresistenta pneumokocker, infektion och
bärarskap
6PLWWlPQH
Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) med nedsatt känslighet för
penicillin och ofta andra antibiotika.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Pneumokocken upptäcktes redan av bakteriologins fader, Robert Koch,
som orsak till lunginflammation (pneumoni). Obehandlad pneumo-
kockpneumoni har fortfarande hög dödlighet även hos yngre tidigare
friska. Därtill kommer att pneumoni är en dominerande dödsorsak hos
äldre, framför allt under influensaepidemier. Särskilt känsliga för pneu-
mokockinfektioner är bl.a. alkoholister och patienter som saknar
mjälte. De är särskilt utsatta för de allvarligaste pneumokock-
infektionerna i form av allmän blodförgiftning (sepsis) eller hjärn-
hinneinflammation (meningit). Sådana invasiva infektioner kan dock
ibland nyckfullt även drabba yngre, tidigare friska individer.
Utöver allvarliga infektioner svarar också pneumokocker för de
vanligaste bakteriella komplikationerna till triviala förkylningar. Hos
vuxna yttrar sig dessa i form av bihåleinflammation eller luftrörskatarr,
hos barn öroninflammation.
Side 1103 af 1375
264%LODJD SOU 1999:51
%HKDQGOLQJ
Trots sin vanlighet och ofta farlighet betraktades pneumokocken till
helt nyligen som ett problem under kontroll eftersom bakterierna alltid
var känsliga för vanligt penicillin. Penicillinnedsatta pneumokocker vi-
sade sig först i två olika områden med svåra socioekonomiska förhål-
landen: Sydafrikas gruvor och Nya Guinea. De förutsättningar som
beskrivs i avsnittet PXOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU uppfylldes i dessa
områden och därefter har penicillinresistenta pneumokocker spridit sig
över världen. Antibiotika får ges efter resistensprövning från fall till
fall. Det hittills säkraste preparatet har varit vancomycin som endast
kan ges på sjukhus i injektionsform.
Immunitet efter genomgången pneumokockinfektion kan ej påräk-
nas, bl.a. på grund av att bakterien föreligger i ett stort antal olika sero-
typer.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling och resistensbestämning.
)|UHNRPVW
Penicillinnedsatta pneumokocker har nu fått en global spridning. Särs-
kilt höga andelar hittar man i Sydeuropa, framför allt Spanien och i
Ungern där drygt en tredjedel av stammarna kan vara penicillin-
nedsatta. Från Sverige anmäldes 1996 362 fall. Även hos oss ser man
en korrelation till antibiotikaförskrivningen, högst andel har Skåne
haft.
6SULGQLQJ
Pneumokocker i allmänhet sprids i hela samhället men vanligast hos
förskolebarn där också de penicillinnedsatta pneumokockerna i första
hand fått fäste. Jämför avsnittet 6PLWWDSnEDUQGDJKHP.
.RQWUROO
Vaccin finns vars effektivitet diskuteras. Det finns anvisningar från So-
cialstyrelsen om vissa målgrupper för vaccinet inklusive äldre männis-
kor. Primärprevention i form av ökad restriktivitet med antibiotika-
Side 1104 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD265
behandling samt sekundärprevention med spårning som beskrivs i 6PLW
WD Sn EDUQGDJKHP där det också framgår att vaccinet har ännu mer
begränsat värde i den mest angelägna gruppen, små barn.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Pest
6PLWWlPQH
Pestbacillen (Yersinia pestis).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Pest står som själva symbolen för allmänfarlig smittsam sjukdom. Pes-
ten har direkt påverkat världshistorien, man beräknar att en femtedel av
Europas befolkning föll offer för digerdöden på 1300-talet med djup-
gående sociala och ekonomiskt-historiska konsekvenser. Det är därför
inte konstigt att fruktan för pest lever kvar i det allmänna medvetandet
vilket senast manifesterade sig i de panikreaktioner som rykten om
pestutbrott i Indien medförde 1996.
Pest förekommer i två kliniska uttrycksformer. Den vanligaste har
varit böldpest. Efter en inkubationstid på 1–7 dagar insjuknar man i
influensaliknande symtom följt av svullna lymfkörtlar som senare
smälter till varbölder, därav namnet. Allmän blodförgiftning leder till
döden. Den totala mortaliteten vid obehandlad böldpest är 50–60 %.
Den andra kliniska huvudformen, lungpest, sprids som droppsmitta
och ger en hastigt förlöpande lunginflammation som obehandlad har en
mortalitet på närmare 100 %.
Sjukdomen behandlas med antibiotika. Vid tidig behandling är
prognosen god.
'LDJQRV
Klinisk i epidemiska sammanhang. I övrigt bakteriologisk odling.
Side 1105 af 1375
266%LODJD SOU 1999:51
)|UHNRPVW
Pesten är idag en endemisk zoonos bunden till vissa lokala gnagarstam-
mar bl.a. i västra USA (jordekorrar), samt Sydamerika, Afrika och
Asien. Inga fall har rapporterats i Sverige den senaste 10-årsperioden.
6SULGQLQJ
Böldpest via gnagare med eller utan hjälp av loppor. Reservoaren är
gnagare. Lungpest sprids luftburet vid direktkontakt mellan människor.
.RQWUROO
Vaccin finns. Övrig kontroll ekologisk inkluderande vid behov be-
kämpning av loppor och råttor (I nämnd ordning!).
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). Pest är
en s.k. Karantänssjukdom.
Polio
6PLWWlPQH
Polioviruset. Ett s.k. enterovirus med undergrupperna 1, 2 och 3.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på några dagar uppträder eventuellt helt okarak-
täristiska primärsymtom med feber och illabefinnande. I över 90 % av
fallen läker sjukdomen ut efter detta stadium som således i praktiken
går spårlöst förbi. Hos någon procent av individerna utvecklas dock ef-
ter några dagar asymmetriska slappa förlamningar, vanligast i nedre
extremiteterna. Mer uttalade förlamningar blir i regel bestående. Om
andningsmuskulaturen drabbas leder polio till döden såvida inte respi-
ratorvård sätts in.
Någon specifik behandling finns ej. Förlamningar är vanligare när
man insjuknar i vuxen ålder.
Sjukdomens betydelse ligger således i bestående motoriska handi-
kapp. Man har därtill observerat en tendens till återfall i motorisk svag-
het decennier efter insjuknandet, ett fenomen som benämnts post-polio
syndrom.
Side 1106 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD267
'LDJQRV
Smittämnet påvisas genom virusodling från framför allt avföring.
)|UHNRPVW
Polio, eller på svenska barnförlamning, har varit en välkänd sjukdom i
hela världen fram till dess att allmän vaccinering fått genomslag. Kli-
niska sjukdomsfall har nu blivit sällsynta i utvecklade länder och WHO
har satt upp polio på sitt utrotningsprogram. Bland annat genom import
förekommer dock poliovirus även hos oss och kan ibland påvisas i
avloppsvatten.
Klinisk polio i Sverige och andra industriländer förekommer
numera nästan uteslutande bland grupper som vägrar vaccination av
ideologiska skäl. Det senaste rapporterade fallet i Sverige var 1992.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar och spridningen är s.k. faeko–oral varvid viru-
set avsöndras via avföring. Kontakt- och livsmedelsburen smitta före-
kommer. Idag är spridning helt avhängig av RYDFFLQHUDGHLQGLYLGHU.
.RQWUROO
Fortsatt allmän vaccination är helt avgörande fram till dess sjukdomen
möjligen och förhoppningsvis kan utrotas från jordens yta liksom tidi-
gare smittkoppor.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Påssjuka (parotitis epidemica)
6PLWWlPQH
Påssjukeviruset.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Tidigare en av våra mest välkända barnsjukdomar vars namn kommer
sig av svullna spottkörtlar där i första hand öronspottkörteln (parotis)
brukar drabbas av svullnad. Inkubationstiden är 2–3 veckor.
Side 1107 af 1375
268%LODJD SOU 1999:51
Sjukdomen är mest känd för sina talrika men i regel ganska lindriga
komplikationer. En lindrig retning på hjärnhinnan är mycket vanlig me-
dan en mera allvarlig hjärninflammation (encephalit) uppträder i en
frekvens på 1–2 per 10 000. En godartad retning på bukspottkörteln
(pancreatit) förekommer. Mest uppmärksammad är RUNLW (testikel-
inflammation) som kan drabba 20–30 % av pojkar efter puberteten och
i händelse av dubbelsidig infektion i oturliga fall kan leda till sterilitet.
'LDJQRV
Klinisk, kan bekräftas serologiskt.
)|UHNRPVWVSULGQLQJRFKNRQWUROO
6 fall rapporterade i Sverige 1996. Påssjuka sprids vid person–till–
person-kontakt men är betydligt mindre smittsam än mässling och den
naturliga immuniteten efter genomgången infektion inte lika pålitlig.
Vaccin ges vid 18 månaders ålder i kombination med mässling och
röda hund. Vaccin och ev. specifikt immunglobulin kan ges (tidigt) ef-
ter smitta för att förhindra sjukdom.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Rabies
6PLWWlPQH
Rabiesviruset.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid som vanligen ligger mellan 3 och 8 veckor un-
der vilken infektionen sprider sig via nervvävnad insjuknar man med
symtom från centrala nervsystemet, bl.a. förlamningar och krampten-
dens vid sväljning, därav namnet vattuskräck. Sjukdomens slutstadium
är delirium och kramper följt av döden som är 100 %-ig vid symtomgi-
vande rabies! Då viruset sprider sig via nervvävnad mot hjärnan har
Side 1108 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD269
ingångsporten betydelse för inkubationstiden och därmed de motåtgär-
der man kan vidtaga. Ansiktsskador är farligast då avståndet till
hjärnan är kortast.
Specifik behandling mot symtomgivande rabies saknas men före-
byggande behandling finns även vid infekterat bett, se nedan.
'LDJQRV
Virologisk med bl.a. odling och mikroskopisk undersökning av hjärn-
vävnad. Man strävar efter att fånga in husdjur som bitit och observera i
karantän under 10 dygn. Om djuret då fortfarande lever är det inte
rabiessmittat.
)|UHNRPVW
Rabies är en zoonos med spridning över stora delar av världen, vissa
länder är dock rabiesfria såsom Sverige. Rabies har 1997 rapporterats
från 'DQPDUN hos fladdermöss.
6SULGQLQJ
Reservoaren är framför allt hunddjur, räv och fladdermöss även om
rabies kan förekomma hos andra såväl vilda som tama djur. Människan
kan smittas genom bett, möjligen slickning på skadad hud.
Spridning från människa till människa har endast påvisats vid (horn-
hinne) transplantation av smittad vävnad.
.RQWUROO
Vaccin finns tillgängligt för riskgrupper. Speciellt för rabies är att vac-
cin kan utnyttjas som s.k. post expositionsprofylax för att förhindra
sjukdomsutbrott hos människa. Detta innebär att man vid befarad
rabiessmitta kan genomföra en snabbvaccination som förhindrar sjuk-
domsutbrott.
Vaccinering kan också vid behov utföras på sällskapsdjur och t.o.m.
delar av vildfaunan (räv) genom vaccinbetade åtlar (Används inte i
Sverige).
Kontrollen är i övrigt beroende av ekologiska förhållande som på-
verkar sjukdomsreservoaren.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Side 1109 af 1375
270%LODJD SOU 1999:51
Röda hund (rubella)
6PLWWlPQH
Rubellaviruset.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Tidigare en av våra klassiska och mest kända barnsjukdomar. Efter en
inkubationstid på cirka 2–3 veckor uppträder eventuellt lindrig feber
och allmänsymtom följt av ett utslag som kan ha mycket skiftande ut-
seende. Utslaget kan också helt saknas varför sjukhistorien är betydligt
mer osäker beträffande genomgången röda hund jämfört med t.ex.
mässling.
Röda hund är i första hand av betydelse för den IRVWHUVNDGDQGH
effekten på kvinnor som drabbas under tidig graviditet. Fostret smittas i
över 90 % av fallen om modern insjuknar under graviditetens tre första
månader. Frekvensen fosterskador är då också mycket hög vilket kan
yttra sig bl.a. i form av hjärnskador och hjärtmissbildningar. Risken för
fosterinfektion och skada avtar därefter successivt för att inte vara helt
borta förrän 20:e graviditetsveckan.
'LDJQRV
Utöver klinisk misstanke är denna framför allt serologisk.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Röda hund sprids som en barnsjukdom och är mycket smittsam. Från
1983 ges allmän vaccinering mot sjukdomen vid 18 månaders ålder till-
sammans med mässling och påssjuka. Endast 10 fall per år rapporte-
rades enligt den virologiska laboratorierapporteringen sedan 1987.
.RQWUROO
Syftet med rubellakontrollen är i första hand att förebygga den foster-
skadande effekten och serologi ingår i P|GUDYnUGVNRQWUROOHQ. Om en
icke immun gravid kvinna utsätts för rubella tillämpas ett noggrant
regelverk för att fastställa eventuell indikation för abort.
Effektiv kontroll är i övrigt helt beroende av ett fungerande vaccina-
tionsprogram.
Side 1110 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD271
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Salmonellos
6PLWWlPQH
Salmonellabakterier, gramnegativ stavbakterie. Finns i över 2 000 olika
serotyper som bär olika namn, ofta geografiska namn efter första fynd-
orten.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är vanligen 1–7 dagar. Patienten insjuknar i regel med
feber åtföljt av diarré och buksmärtor. I det febrila skedet kan bakterien
cirkulera i blod såsom vid tyfoidfeber men när det gäller vanliga salmo-
nelloser har detta inte samma allvarliga innebörd för patienten. Gene-
rellt ger salmonella mer långvariga och intensiva symtom än andra
magtarm-sjukdomar. Hos individer med vävnadstyp HLAB27 (upptäckt
i spåren av organtransplantation) kan salmonella och även andra
bakteriella tarmsmittor ge långvariga ledbesvär. Dödlighet respektive
allvarliga komplikationer i övrigt är sällsynta hos immunfriska indi-
vider.
Symtomen åtföljs av ett ElUDUVNDS där man brukar ange att 90 % av
patienterna blivit kvitt sina salmonellabakterier inom 6 veckor. Samma
förhållande gäller för övrigt andra bakteriella tarmsjukdomar i Sverige.
En del salmonellabärare blir kroniska vilket innebär att de bär
bakterierna i månader till år. Detta är ett psykosocialt handikapp.
Behandling är i första hand symptomatisk. Antibiotikabehandling
riskerar att förlänga bärarskapet vid okritisk användning.
'LDJQRV
Odling från avföring.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Salmonelloser har stor spridning i djurvärlden och är således en zoo-
nos, människan kan emellertid också vara bärare. De viktiga sprid-
ningsmekanismerna sammanfattas i avsnittet (SLGHPLVN GLDUUp och
Side 1111 af 1375
272%LODJD SOU 1999:51
0DWI|UJLIWQLQJ. Genom sin förmåga att tillväxa i livsmedel är salmo-
nella den bakterie som har störst kapacitet att ge livsmedelsburna ut-
brott. Ett exempel är den i Sverige hittills största epidemin, 1953, med
över 8 000 anmälda fall, se stapeldiagram.
Side 1112 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD273
Smittan utgick från ett slakteri och exemplet illustrerar att epidemisk
spridning av salmonella kräver en existerande infrastruktur med bl.a.
livsmedelsindustrier, storkök etc. Det innebär att salmonellainfektioner
är mindre betydande i de fattigaste länderna där istället shigellos är vik-
tigare. Klassiska födoämnessmittor har varit mjölkprodukter, äggpulver
och kokt skinka. Mer udda smittkällor som rapporterats på senare år
har bl.a. innefattat böngroddar och svartpeppar.
Utöver livsmedelssmitta förekommer också spridning från sälls-
kapsdjur, framför allt reptiler som ofta är salmonellabärare. Det är ett
ökande problem, som f.n. svarar för 13 % av inhemsk salmonellos.
Kontaktsmitta mellan människor anses ovanlig.
Varianten Salmonella enteritidis (fagtyp 4) har varit på stark tillväxt
i Europa under senare år. Man har kunnat konstatera att denna variant
infekterat ägg via hönans äggstockar i sin tur via kontaminerat foder.
Innebörden av detta är att äggburen salmonellasmitta kan förekomma
även vid korrekt hygienisk hantering.
Flertalet svenska fall är importfall, cirka 15 % orsakas av inhemsk
spridning. Under den senaste 10-årsperioden uppträdde en topp i klinis-
ka anmälningar 1990 med 5 700 fall. Antalet smittade fall beror bl.a. på
resestatistiken då flertalet fall importeras av resenärer. En minskning
har skett från 1995 då antalet anmälda fall understiger 4 000. Bättre
kontroll av äggburen salmonella i Europa har haft betydelse.
Något statistiskt belägg för ökning av salmonellainfektioner efter
EU-inträdet föreligger inte, trots den uppmärksammade importen av
smittat kött. Se diagram, sid 275.
Side 1113 af 1375
274%LODJD SOU 1999:51
Side 1114 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD275
.RQWUROO
Primär- och sekundärprevention som beskrivs i avsnitt(SLGHPLVNGLDU
Up och 0DWI|UJLIWQLQJ. Det innefattar livsmedelshygienisk kontroll,
smittspårning och restriktioner avseende smittbärare som arbetar inom
vård och livsmedelsyrken.
Vaccin finns ej. Antibiotikabehandling används ibland vid långva-
rigt bärarskap.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Shigellos (dysenteri)
6PLWWlPQH
Dysenteribacillen, shigella, som finns av fyra serotyper: dysenteriae
(sällsynt men mest elakartad), boydei, flexneri och sonnei (vanligast
och mest godartad).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är vanligen 1–3 dygn. Därefter följer feber, buk-
smärtor och diarréer som utvecklas till blodiga varav namnet dysenteri
eller på svenska rödsot. Shigella hör till de mer ilskna diarrésjuk-
domarna och kan vara farlig för barn och åldringar. Värst är formen
Shigella dystenteriae (Shigas bacill) som via toxin kan ge upphov till
s.k. haemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). HUS innebär blodkropps-
sönderfall och njurskada. Samma mekanism opererar för den anmäl-
ningspliktiga sjukdomen EHEC O157. Mortalitet på upp till 20 % har
rapporterats vid utbrott av Shigas bacill.
%HKDQGOLQJ
Är symtomatisk. Sjukdomen svarar bättre på antibiotikabehandling än
t.ex. salmonella och antibiotika används i Sverige också för att be-
gränsa spridning.
'LDJQRV
Odling från avföring.
Side 1115 af 1375
276%LODJD SOU 1999:51
)|UHNRPVW
Global. Sjukdomen är associerad till dåliga hygieniska förhållanden,
krig och katastrofer varför den spelar en viktig roll i fattiga u-länder. I
Sverige nåddes toppar under depressionsåren på 30-talet och under
andra världskriget. Under den senaste 10-årsperioden har mellan 500
och 1 000 fall rapporterats årligen, lägst 1995 och 1996 med drygt 560
fall varav cirka 20 % är inhemska.
6SULGQLQJ
Människan är enda reservoar. 6PLWWGRVHQ är extremt låg för shigella
vilket innebär att ner till 10 bakterier kan orsaka smitta. Det gör sjuk-
domen extremt smittsam vilket innebär att den kan överföras genom
NRQWDNW, t.ex på barndaghem som sekundärfall. Detta är bakgrunden till
den epidemiologiska skillnaden gentemot salmonella som i regel kräver
tillväxt i livsmedel för att överföras och därmed är bunden till
hygieniska brister inom storkök och industrier.
Venerisk smittspridning förekommer mellan homosexuella män.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Smittspårning och isolering, eventuellt antibiotika-
behandling av smittbärare. Livsmedelshygien.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Syfilis
6PLWWlPQH
Treponema pallidum. En spiroket (spiralformad bakterie).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på vanligen 2–3 veckor uppträder vid ingångs-
porten ett fast, vätskande och oömt sår, s.k. hård schanker. Såret kan
vara dolt i t.ex. ändtarmen hos homosexuella män eller livmoderhalsen
hos kvinnor. Obehandlad sjukdom läker efter 6–8 veckor varefter 1/3-
del av fallen går vidare till ett VHNXQGlUVWDGLXP med allmänsymtom
och utslag. Även detta läker i obehandlade fall så småningom men i
1/3-del av sekundärstadiefallen går syfilisinfektionen vidare till sin
Side 1116 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD277
tredje fas som betecknas som VHQV\ILOLV (fr.o.m. 2 år efter smittotill-
fället). Sen syfilis kan drabba samtliga inre organ i kroppen inkl.
centrala nervsystemet med förlamningar och demens, hjärta, blodkärl
osv. Dessa former kan vara svåra att upptäcka och kan leda till en för
tidig död.
I samband med infektion hos gravid kvinna kan barnet drabbas av
PHGI|GG syfilis. Smittan kan överföras såväl under graviditeten som i
samband med förlossningen med olika svårighetsgrad som följd.
Behandling med penicillin under 2–3 veckor är effektiv. Prognosen
är helt avhängig av när infektionen upptäcks.
'LDJQRV
Utöver klinisk diagnostik är framför allt serologisk diagnostik viktig
och massundersökningar med s.k. screeningtester t.ex. på mödravårds-
centraler är och har varit vanliga. Positiva utslag i screeningtester mås-
te dock alltid bekräftas med mer sofistikerad teknik.
)|UHNRPVW
Människan är reservoar. Sjukdomen är bunden till fattiga socioeko-
nomiska förhållanden globalt. I Sverige förekom 6 000 fall årligen
under första världskriget. På 70-talet förekom en epidemi hos homo-
sexuella män med cirka 400 fall/år. Idag är syfilis en importsjukdom.
Under den senaste 10-årsperioden anmäldes 11 fall av medfödd syfilis
och mellan 50 och 120 fall årligen av förvärvad syfilis.
6SULGQLQJ
I första hand venerisk. Smittrisken är påtaglig vid förekomst av syfili-
tiska sår och oskyddade samlag. Mor–barn-smitta förekommer således.
.RQWUROO
Vaccin finns ej. Serologisk övervakning av riskgrupper. Information
om säker sex. Spårning och behandling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Tetanus (stelkramp)
Side 1117 af 1375
278%LODJD SOU 1999:51
6PLWWlPQH
Clostridium tetani. En anaerob (kräver syrefri miljö) sporbildande
grampositiv stavbakterie. Verkar via sitt gift, stelkrampstoxinet.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Sjukdomen finns i två former, stelkramp i nyföddhetsperioden (neo-
natal) och vanlig stelkramp. Sjukdomen utvecklas endast hos ovac-
cinerade individer.
Den vanliga stelkrampsinfektionen har en inkubationstid på 3–21
dagar. I typiska fall har infektionen introducerats genom en stickskada
med liten ingångsport som ger den syrefria miljö som krävs. Patienten
insjuknar i kramper som i tur och ordning drabbar framför allt ansikte,
hals och senare bålmuskulatur. Kramperna är smärtsamma och utlöses
gärna vid ljud- och ljusstimulering. Det leder till svårighet att äta,
dricka och i värsta fall utslagning av andningsfunktionen. Mortaliteten
i USA anges till 20–50 %, den högre siffran hos åldringar.
Behandling består i sårrengöring, penicillin, specifikt immunglo-
bulin mot stelkramp och intensivvård med beredskap till respiratorvård.
Den QHRQDWDOD formen drabbar således nyfödda vars mödrar saknar
immunitet och där navelsträngen delas under osterila betingelser eller
t.o.m. av sedvana behandlas med dyng-omslag.
Efter en inkubationstid på 3–28 dagar tillstöter andningssvårigheter.
En massiv infektion ger en inkubationstid på under 7 dagar och där är
dödligheten närmast 100 %-ig.
'LDJQRV
Klinisk.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Den naturliga reservoaren är tarminnehåll hos bl.a. husdjur och
människan. Därifrån kan jord förorenas och introduceras enligt ovan.
Sprids således ej mellan människor.
Då sjukdomen endast drabbar ovaccinerade individer är den sällsynt
i Sverige med cirka 1 fall per år. Ofta drabbas äldre kvinnor (som ej
blivit vaccinerade i militärtjänst).
Side 1118 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD279
.RQWUROO
Allmän vaccinering. Vaccinet är riktat mot bakterietoxinet och brukar
kombineras med difteri- och eventuellt kikhostevaccin.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.1).
Toxoplasmos
6PLWWlPQH
Toxoplasma gondii, en protozoo (urdjur).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges till vanligen 1–3 veckor. Flertalet infektioner
förlöper XWDQV\PWRP. Vid symtomgivande infektion hos immunfriska
vuxna uppträder långvarig feber och lymfkörtelförstoring men bilden är
alltid godartad. Efter genomgången primärinfektion kvarstannar orga-
nismen i kroppen och kan bryta ut vid nedsatt immunförsvar. Det vanli-
gaste exemplet på detta är toxoplasmos hos AIDS-patienter som vanli-
gen ger symtom från centrala nervsystemet med en klinisk bild som lik-
nar hjärntumör. Sådan cerebral toxoplasmos kan kräva ständig antibio-
tikabehandling.
Den andra allvarliga sjukdomsmanifestationen drabbar foster vid
primärinfektion hos den gravida kvinnan. Som alltid vid fosterinfektio-
ner är skadorna mer uttalade ju tidigare i graviditeten som infektionen
uppträder. Exempel på fosterskador är hjärnskador och ögonskador
som kan ge blindhet. Primärinfektion av toxoplasmos under tidig gravi-
ditet är därför anledning till abort.
Toxoplasmos kan behandlas med kombination av bredspektrumanti-
biotika vilket framför allt är aktuellt hos AIDS-patienter. Försök med
behandling av gravida kvinnor som inte vill genomgå abort förekom-
mer ibland men resultatet av en sådan behandling kan aldrig garanteras.
'LDJQRV
Framför allt serologisk.
Side 1119 af 1375
280%LODJD SOU 1999:51
)|UHNRPVW
Cirka 1/3-del av den vuxna befolkningen i västvärlden har serologiska
tecken på genomgången infektion. Infektionen förekommer i hela värl-
den.
I Sverige anmäldes mellan 6 och 27 fall/år de senaste 10 åren enligt
den kliniska rapporteringen. Såväl den kliniska som den parasitologiska
rapporteringen är otillförlitlig då fr.o.m. 1991 endast fall av medfödd
toxoplasmos skall rapporteras men andra fall också har kommit med.
6SULGQLQJ
Organismen har olika utvecklingsstadier varvid infektion hos NDWWVOlN
WHW är central. Katter infekteras av inaktiva cystformade toxoplasma-
organismer i sina bytesdjur och utsöndrar därefter via avföringen cystor
som kläcks i fuktig jord. Därifrån kan t.ex. barn smittas i sandlådor. För
vuxna är förtäring av ofullständigt upphettat kött sannolikt den vikti-
gaste smittvägen.
Person–till–person-smitta förekommer ej.
.RQWUROO
Man kan inte statistiskt belägga ökad risk för toxoplasmos hos katt-
ägare. Sannolikt beror det på att de viktigaste smittvägarna går via jord
(t.ex. dåligt sköljda grönsaker) och dåligt upphettat kött vilket tillsam-
mans innebär att toxoplasmos är en livsmedelssmitta. Från denna ut-
gångspunkt kan man rekommendera gravida kvinnor att iakttaga försik-
tighet med sådana livsmedel. Rekommendationen gäller inte kvinnor
där man via serologisk test har påvisat genomgången toxoplasmainfek-
tion.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Trichinos
6PLWWlPQH
Trichinella spiralis. En rundmask.
Side 1120 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD281
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges vanligen till 8–15 dagar efter förtäring av smit-
tat kött. Larver vandrar ut i muskulaturen vilket ger symtom i form av
feberreaktioner, muskelömhet och svullnad speciellt svullnad runt ögo-
nen. Varierande grad av allmänsymtom beroende på graden av infek-
tion och den allergiska reaktion som maskarna ger upphov till. Kompli-
kationer kan uppträda från ögon, hjärna och hjärta, det senare leder till
döden (jämför Andréexpeditionen!).
Behandling sker med maskmedel (mebendazol) och ofta i kombina-
tion med cortison för att dämpa den allergiska reaktionen.
'LDJQRV
Klinisk och serologisk. Ökning av s.k. eosinofila blodkroppar.
)|UHNRPVW
Numera sällsynt i Sverige med ett fall den senaste 10-årsperioden. 1961
orsakades ett epidemiskt utbrott av korv i Blekinge med 84 fall.
6SULGQLQJ
Den klassiska smittkällan har varit svinkött. I Sverige är denna nu
ovanlig till följd av väl fungerande livsmedelskontroll. Av aktuellt
intresse kan vara kött från vildsvin och björn.
.RQWUROO
Livsmedelshygienisk. Specifikt för trichinos är att en månads djupfrys-
ning med högst 15 minusgrader dödar trichinos liksom genomstekning/
kokning.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Side 1121 af 1375
282%LODJD SOU 1999:51
Tuberkulos (Tbc)
6PLWWlPQH
Tuberkulosbacillen, Mycobacterium tuberculosis. En s.k. syrafast stav-
bakterie. Tbc hos människa kan också orsakas av Mycobacterium bo-
vis, nötkreaturens tuberkulos.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 4–12 veckor drabbas individen av en vanli-
gen symtomfri SULPlULQIHNWLRQ som i regel läker ut och eventuellt
lämnar en diskret förändring på lungröntgen t.ex. i form av en förkal-
kad körtel. I 5 % av fallen kan tuberkulosen dock utvecklas till sym-
tomgivande sjukdom. För övriga räknar man med ett livslångt bärar-
skap där symtomgivande sjukdom kan bryta ut senare i livet, framför
allt vid försämring av immunitetsläget.
Genomgången primärinfektion ger omslag i den s.k. WXEHUNXOLQ
UHDNWLRQHQ. Denna ingår av tradition i hälsokontrollsundersökningar
under namnet Mantoux, PPD etc. Tuberkulinreaktionen slår också om
efter vaccinering mot tbc, s.k. BCG-vaccinering.
Tbc är välkänd som de underpriviligierades sjukdom och 80 % av
dagens fall återfinns i u-länderna. Före välfärdssamhället hade tbc en
liknande skräckartad innebörd som cancer i dagens samhälle. Likhe-
terna var också flera, efter månader eller år av tärande sjukdom gick
man mot döden. Tuberkulosen kunde och kan också ge en mängd olika
sjukdomsmanifestationer genom att tuberkuloshärdarna satte sig i skif-
tande organ liksom cancertumörer. Det händer fortfarande att dagens
svenska läkare, som är mindre vana vid tuberkulos, förväxlar tuberku-
los i skelett, bukorgan etc. med cancer.
Den vanligaste formen av symtomgivande tuberkulos är emellertid
lungtuberkulos som svarar för cirka 3/4-delar av fallen. Smygande (ofta
nattlig) feber, avmagring och blodig hosta är klassiska symtom. Tbc är
liksom cancer en destruktiv sjukdom som löser upp normala organ-
strukturer i anslutning till härdar. I lungorna uppkommer därmed hål,
s.k. kaverner. Obehandlad lungtuberkulos innebär en 50 %-ig mortalitet
inom loppet av 5 år. Även vid behandling sker läkningen med ärrbild-
ning som efterlämnar mer eller mindre uttalade permanenta lungskador
med nedsatt livslängd och livskvalitet.
Mycobacterium tuberculosis kan också ge andra sjukdomsbilder
varav praktiskt taget alla kan förväntas ge mer eller mindre bestående
men efter utläkning. Som exempel kan nämnas tuberkulös meningit
(hjärnhinneinflammation), miliartuberkulos: en utsådd av tuberkulos i
Side 1122 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD283
hela kroppen – ett svårdiagnosticerat tillstånd som oftast leder till dö-
den. Skelettuberkulos med deformiteter i exempelvis ryggraden. Tuber-
kulos i äggledarna som kan leda till sterilitet etc.
Mycobacterium bovis kunde via smittsam opastöriserad mjölk ge
tuberkulos i magtarmkanalen alltifrån s.k. skrofler, tuberkulösa lymf-
körtlar på halsen, till tarmtuberkulos.
7EF±LPPXQVYDU
Symtomgivande tuberkulos kan bero på ny smitta, s.k. reinfektion. Ofta
är det istället den latenta tuberkulosen som blommar upp, en s.k. reakti-
vering. Denna reaktivering är helt beroende av värdens bristande för-
måga att försvara sig mot infektionen, immunförsvaret. Exempel på
svackor i immunförsvaret är graviditet, mässling i u-länderna, alkoho-
lism och diverse kroniska sjukdomar samt cortisonbehandling.
HIV-infektion är emellertid idag den i särklass viktigaste bakgrun-
den till en immunsvikt som lämnar fältet fritt för tuberkulosbacillen
och som globalt sett drastiskt har ändrat fundamenta inom
tuberkulosepidemiologi och behandling. Genom HIV-epidemin har tbc
ryckt fram i Afrika och i bl.a. USA har tbc hos AIDS-sjuka gett upphov
till mycket svårbehandlade multiresistenta stammar, se avsnittet
0XOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU. Här beskrivs också principerna bakom
EHKDQGOLQJ.
'LDJQRV
Mikroskopi av upphostningar (sputum) kan ge en snabb diagnos. Före-
komst av syrafasta bakterier i sputum är tecken på smittsam lungtuber-
kulos. Bakteriologisk odling är annars grunden och ger anvisning om
behandlingsmöjligheter. Den är dock tidsödande, veckor. Inte ens till-
komst av molekylärbiologisk diagnostik har hittills motsvarat förvänt-
ningar om snabb och säker diagnos vid oklara fall.
)|UHNRPVW
Global fattigmanssjukdom. Från 1989 har multiresistenta stammar bör-
jat breda ut sig och finns bland annat i Östeuropa där tbc är på fram-
marsch. 500–600 fall anmäls årligen i Sverige, de flesta av dem är hit-
tills känsliga för standardbehandling.
Side 1123 af 1375
284%LODJD SOU 1999:51
6SULGQLQJ
Människan är reservoar för Mycobacterium tuberculosis. Bovin tuber-
kulos i Sverige har tidigare förekommit hos nötkreatur men kreaturs-
tuberkulos är nu utrotad. Istället har bovin tbc dykt upp bland impor-
terade hjortar som uppföds i hägn.
Bortsett från bovin tuberkulos som spreds med opastöriserad mjölk
är tuberkulos en luftburen droppsmitta men kräver i regel nära och
långvariga kontakter, hushållssmitta. Observera att flertalet fall med
V\PWRPJLYDQGH tbc är reaktiverade fall där smittan förvärvats i barn-
domen, se ovan.
.RQWUROO
Ett levande försvagat vaccin finns, det s.k. Calmette-vaccinet eller
BCG (Bacillus Calmette-Guérin). I Sverige gavs detta allmänt till ny-
födda fram till 1975. Den allmänna vaccineringen upphörde då dels
p.g.a. diskussion om effektiviteten och behovet, dels vaccinbiverk-
ningar där själva vaccinstammen gav upphov till en behandlingskrä-
vande infektion.
Hälsokontroll med lungröntgen av riskgrupper, t.ex. invandrare är
viktig. Isolering och behandling av smittsamma fall samt kontaktspår-
ning. Skärpt uppmärksamhet angående risken för introduktion av multi-
resistenta stammar som kan utgöra ett formidabelt behandlingsproblem.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Tularemi (harpest)
6PLWWlPQH
Francisella tularensis, en gramnegativ stavbakterie. I Sverige typ B:
Francisella tularensis palearctica som är mildare än den nordameri-
kanska typ A.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges vara 2–4 dygn. Efter ett häftigt influensalik-
nande insjuknande med hög feber beror de följande symtomen på in-
gångsporten. Vanligast är via hud där ett utslag omvandlas till en krater
och åtföljs av svullnad av motsvarande lymfkörtel. Symtom från sval-
Side 1124 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD285
get kan förekomma om man fått i sig smittämnet via dryck och från
lungorna via inandning.
Liksom för pest är lungformen farligast och har i obehandlade fall
minst 50 % mortalitet, i genomsnitt är mortaliteten 5–10 % i obehand-
lade fall. Siffrorna gäller här USA, den skandinaviska varianten är
mindre aggressiv. Med korrekt antibiotikabehandling är mortaliteten
försumbar och prognosen god.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling (är dock farlig för personalen) och serologi.
)|UHNRPVW
Infektionen finns i stora delar av norra halvklotet. I Sverige har den en
utpräglat epidemisk karaktär till stor del beroende på den cykliska
förekomsten av gnagare. Sålunda anmäldes den senaste 10-årsperioden
allt mellan 0 fall 1990 och 133 fall 1995. 1967 anmäldes 2 739 fall,
flertalet från Norrland. se karta: Utbredning i Sverige av ockelbosju-
kan, nehpropathia epidemica och tularemi, sid 261.
6SULGQLQJ
Tularemi är således en zoonos där reservoaren är flera arter av gnagare
bl.a. fjällämlar, sorkar, kaniner och harar. Spridning kan ske genom
direktkontakt med smittat djur eller via vatten, hö eller dylikt som kon-
taminerats av djuren. I Sverige sprids smittan med insekter i över 85 %
av fallen, framför allt via mygg, men också fästingar och bromsar.
Laboratoriesmitta är välkänd.
Person–till–person-smitta anses ej förekomma.
.RQWUROO
Ett vaccin finns för speciella riskgrupper, t.ex. laboratoriepersonal.
Strikt zoonos: Kontroll är i övrigt beroende av ekologiska faktorer:
reservoarens numerär.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Side 1125 af 1375
286%LODJD SOU 1999:51
Tyfoid
6PLWWlPQH
Tyfoidbacillen, Salmonella typhii. En gramnegativ stavbakterie.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Namnet tyfoid(feber) används numera för att undvika begreppsförvir-
ring med engelskans "typhus" som betecknar fläckfeber. Den äldre
svenska beteckningen nervfeber antyder att sjukdomen, trots att det är
en salmonellos, inte räknas bland diarrésjukdomarna.
Efter en inkubationstid som vanligen ligger mellan 1 och 3 veckor
sker ett gradvis insjuknande i en långvarig feber som åtföljs av skiftan-
de grad av allmänpåverkan, eventuell omtöckning (tyfus betyder moln).
Pulsen kan vara förlångsammad och ganska sällan uppträder utslag.
Tyfoidfeber är en VHSVLV dvs. allmän blodförgiftning och som sådan all-
varlig med en mortalitet på 10 % i obehandlade fall. Med snabb anti-
biotikabehandling kan mortaliteten reduceras till under 1 %. Febern är
ofta, även vid behandling, långvarig och kan pågå i veckor med avmag-
ring, eventuellt håravfall. Utsådd av bakterier kan ge nerslag i bl.a. ske-
lettet.
Initialt är patienten snarast förstoppad. Eventuell diarré uppträder
mest som ett sensymtom men har då betydelse för smittspridningen.
'LDJQRV
Odling från blod ger diagnosen vid sjukdom. Odling från avföring av-
slöjar smittbärare.
)|UHNRPVW
I Sverige importsjukdom med cirka 20–30 rapporterade fall årligen. Of-
ta från Mellanöstern eller Sydostasien.
6SULGQLQJ
Tyfoid är PlQQLVNDQV salmonella och förekommer ej hos djur. Den
sprids i första hand som livsmedelssmitta, men då infektionsdosen är
låg kan kontaktsmitta också förekomma. Genomgången sjukdom kan
Side 1126 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD287
ge långvarigt, ibland kroniskt bärarskap vilket hos livsmedelsarbetare
kan starta smittspridning.
.RQWUROO
Nya vacciner har utvecklats med något bättre effekt än det gamla ty-
foid/paratyfoid-vaccinet (TAB). Bl.a. förekommer ett levande försvagat
vaccin som tas som dryck.
I övrigt livsmedelshygienisk kontroll, kontaktspårning, isolering och
ev. behandling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Ulcus molle
6PLWWlPQH
Bakterien Haemophilus ducreyi.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Ulcus molle betyder "mjukt sår". I läroböcker kallad mjuk schanker,
allt för att skilja sjukdomen från syfilis: "hård schanker". Symtomen är
således på de yttre könsorganen ett mjukt VPlUWVDPW sår med åtföljande
lymfkörtelsvullnad. Inkubationstiden är vanligen 3–5 dagar. Slemhin-
neskadan vid ulcus molle, liksom även vid andra könssjukdomar, ökar
mottagligheten för HIV infektion.
Sjukdomen är behandlingsbar med antibiotika.
'LDJQRV
Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.
)|UHNRPVW
Framför allt i tropikerna. I Sverige sällsynt och då huvudsakligen som
importsmitta. Cirka 2 fall rapporterade årligen.
Side 1127 af 1375
288%LODJD SOU 1999:51
6SULGQLQJ
Venerisk. Särskild via prostituerade.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Information om säker sex. Kontaktspårning och be-
handling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Virala haemorrhagiska febrar
6PLWWlPQH
Bland annat Lassafeber-viruset, ett s.k. arenavirus. Ebolaviruset och
Marburgviruset, tillhör gruppen filovirus. Gula febern-viruset skulle
kunna räknas hit också.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Detta är således ett samlingsbegrepp för en grupp tropiska virussjukdo-
mar med likartad klinik. Gula febern kan stå som modellsjukdom, se
beskrivning av denna. Allvaret i sjukdomsbilden består framför allt i
uppträdandet av blödnings- och koagulationsrubbningar med allmän
organsvikt varav döden följer. Mortaliteten i Lassafeber anges till
15 %, Marburgvirus till 25 % och Ebola till 50–90 %. Inkubationstiden
varierar från ett par dagar till högst tre veckor.
'LDJQRV
Klinisk misstanke kan verifieras med virologisk odling och serologi.
)|UHNRPVW
Endemisk i tropiska Afrika. Ett fall rapporterat i Sverige sedan 1990.
Side 1128 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD289
6SULGQLQJ
Gnagare är reservoar för Lassafeber och bl.a. apor för filovirus. Sprid-
ning mellan människor förekommer framför allt via blodkontakt och
kroppsvätskor. I västvärlden har sjukdomsfall orsakats av infekterade
laboratoriedjur (apor) och som laboratoriesmitta via infekterade blod-
prover. Dödlighet och smittsamhet under svenska förhållanden är
mycket svårvärderade då befintliga erfarenheter vunnits ur en helt an-
nan miljö.
Man anger att blodsmitterisken är extremt hög, möjligen även via
oskadad hud. Man befarar att en aerosol av blod- eller kroppsvätskor
kan ge luftburen smitta. Patienten är mest smittsam i ett blödnings-
stadium, sent i sjukdomsfasen.
Specifik behandling saknas. Intensivvård med behandling av bl.a.
blödningskomplikationer krävs i avancerade fall.
.RQWUROO
I endemiska områden är sjukdomen en zoonos och beroende av ekolo-
giska faktorer. Epidemisk spridning hotar under flyktingkatastrofer.
I västvärlden gäller kontroll av importerade försöksdjur: filovirus
omfattas av epizootilagen.
I Sverige är en nationell beredskapsstyrka och en enhet för högrisk-
smitta under uppbyggnad för att kunna bistå med råd och omhänderta-
gande av misstänkta fall. Spårning och isolering av kontaktfall planeras
för att hindra spridning i samhället.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Yersinios
6PLWWlPQH
Yersinia enterocolitica av serotyp 3, 8 och 9. En gramnegativ stavbak-
terie.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges till 4–5 dagar. Den akuta sjukdomsbilden är
jämförbar med campylobacter men förväxlingsrisken med akut blind-
tarmsinflammation är här ännu större hos barn.
Side 1129 af 1375
290%LODJD SOU 1999:51
Yersiniainfektioner är särskilt benägna att ge immunologiska sen-
reaktioner från bl.a. leder och njurar samt knölros (speciella hudutslag).
Någon gång, framför allt hos immunsvaga individer, kan infektionen gå
som sepsis, allmän blodförgiftning.
Behandling är i flertalet fall symptomatisk. Antibiotikabehandling
påverkar ej förekomst av senreaktioner.
'LDJQRV
Odling från avföringsprov. Vid ledbesvär etc. serologi.
)|UHNRPVW
Framför allt Europa och USA, inte minst Skandinavien. Utbredningen
kan dels hänga samman med att bakterien anrikas i kyla (tillgång till
kylskåp!) och dels att svin tycks vara en viktig reservoar vilket uteslu-
ter stora delar av u-ländernas befolkning. Enligt laboratorierapporten
förekommer cirka 1 000 fall årligen i Sverige.
6SULGQLQJ
Reservoaren är djur varvid svin brukar utpekas i första hand. Då bakte-
rien anrikas i kyla kan man tänka sig att dåligt tillagade vakuumför-
packade produkter kan vara en smittkälla. Person–till–person-smitta är
ovanlig.
.RQWUROO
Livsmedelshygienisk. Vaccin saknas.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar
(A.2).
Återfallsfeber
6PLWWlPQH
Borrelia recurrentis är en s.k. spiroket liksom även syfilisbakterien.
Smittämnet skall inte förväxlas med vår inhemska fästingburna bor-
reliasjukdom.
Side 1130 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD291
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 5–15 dagar insjuknar man i feber med 2–9
dagars varaktighet följt av en feberfri period på 2–4 dagar och därefter
återfall. Sjukdomen har en varaktighet på cirka 2 veckor. Behandling
sker med antibiotika varvid prognosen är god. Vid obehandlad sjukdom
ligger mortaliteten fortfarande under 10 %.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling och serologi.
)|UHNRPVW
Begränsade delar av Afrika, Asien och Latinamerika. Inga fall från
Sverige den senaste 10-årsperioden.
6SULGQLQJ
Sjukdomen uppträder i två former. En epidemisk lusburen form där
människan är reservoaren och en endemisk fästingburen form där gna-
gare är reservoar. Spridning sker endast via vektorn (lusen eller fäs-
tingen).
.RQWUROO
Lusbekämpning vid epidemier.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Side 1131 af 1375
292%LODJD SOU 1999:51
Epidemiska sjukdomar som inte omfattas av
anmälningsplikt idag
Borrelios
6PLWWlPQH
Borrelia burgdorferi. En spiroket (liksom syfilisbakterien).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Fästingburen borrelios blev allmänt känd i Sverige först via ameri-
kanska upptäckter på 80-talet. Inom ett dygn efter fästingbettet överförs
smittämnet varefter de första symtomen brukar visa sig inom några
veckor. De består i typiska fall av en blåröd hudrodnad som sakta spri-
der sig ringformigt, kallad erythema migrans. I det stadiet är sjukdomen
lätt att bota med antibiotika, t.ex. en enkel penicillinkur. Obehandlat
försvinner hudutslaget så småningom varefter andra symtom kan dyka
upp efter månader till år (jämför syfilis).
De sena och allvarliga sjukdomsformerna är i första hand engage-
mang av centrala nervsystemet QHXURERUUHOLRV. Vanligen består sym-
tomen i huvudvärk, kanske bilden av en lindrig
hjärnhinneinflammation samt, – mest typiskt – förlamningsymtom från
en av de s.k. kranialnerverna varav halvsidig DQVLNWVI|UODPQLQJ är
vanligast. Svår och envis nervsmärta är ett annat vanligt symtom. En
bild av GHPHQV har också beskrivits.
Andra yttringar av sen borrelios kan bestå i kroniska hudföränd-
ringar, engagemang av hjärta eller ledsjukdom. Svårigheten med alla
dessa senstadier är att ställa rätt diagnos och därmed möjliggöra rätt be-
handling som består av antibiotika i högdos. Prognosen vid sena ytt-
ringar av borrelios från framför allt centrala nervsystemet är i huvudsak
god men beroende på när behandlingen sätts in och även vid utläkning
är långa konvalescensperioder vanliga, vissa patienter får bestående
men.
'LDJQRV
Den första hudmanifestationen, erythema migrans, är en klinisk diag-
nos. Diagnos på senstadiet ställs med serologiska metoder, ofta genom
s.k. lumbalpunktion (ryggmärgsprov).
Side 1132 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD293
)|UHNRPVW
Borrelios är ingen anmälningspliktig sjukdom och förekomsten är
därför behäftad med osäkerhet. Borrelios förekommer i hela Götaland,
Svealand och Norrlandskusten. Det uppskattade antalet är 5 000–
10 000 kliniska fall/år varav den första hudmanifestationen, erythema
migrans, svarar för minst 75 %. Förekomsten är markant högre i
Sydöstra Sverige dvs. Blekinge och Kalmar län. Enligt studier på
blodgivare har 10–15 % av 50–60-åringar antikroppar mot sjukdomen i
Blekinge jämfört med hälften så många i riket i övrigt.
Av de kliniska borreliafallen är cirka 15 % QHXURERUUHOLRV. Cirka
hälften av dessa har fått sin diagnos genom lumbalpunktion.
6SULGQLQJ
Den s.k. vektorn är i Sverige huvudsakligen vår vanliga fästing, Ixodes
ricinus. Mellan 5 och 40 % av fästingarna är bärare av borrelia. Bärar-
skapet är vanligast i högendemiska områden. Fästingpopulationens
storlek är i sin tur beroende av värddjuren där inte minst UnGMXUVVWDP
PHQ har stor betydelse. Man har belägg för att det tar åtskilliga timmar
innan smittan överförs från det fästingen har börjat suga blod.
Person–till–person-smitta förekommer ej.
.RQWUROO
Ett YDFFLQ finns för klinisk prövning i USA mot den amerikanska va-
rianten av borrelios. Förhoppningsvis kan även ett svenskt vaccin fram-
ställas på sikt men arbetet försvåras av att vi här i landet har tre olika
stammar av borreliabakterien. Hälsoupplysning har mycket stor bety-
delse med korrekt rådgivning om åtgärder vid fästingbett. Ekologiska
förhållanden har som nämnts stor betydelse, jämför avsnittet 6WULNWD
]RRQRVHU.
5HJLVWUHULQJ av borrelios saknas idag. Den allvarligaste och därmed
angelägnaste sjukdomsmanifestationen, QHXURERUUHOLRV är lättast att
definiera och därmed eventuellt registrera.
Genital herpes simplex
6PLWWlPQH
Herpes simplexvirus typ 2.
Side 1133 af 1375
294%LODJD SOU 1999:51
Herpesfamiljens virus till vilka hör bl.a. körtelfeber (mononukleos
virus), cytomegalvirus, vattenkoppsvirus och herpes simplex-virus har
vissa gemensamma egenskaper. Efter den s.k. SULPlULQIHNWLRQHQ stan-
nar viruset kvar i kroppen, t.ex. i nervvävnad, för att ibland ge senare
återfall som då kallas UHDNWLYHUDGLQIHNWLRQ.
De reaktiverade infektionerna är ibland lokala t.ex. vid infektion av
herpes simplex virus typ 1 (HSV 1), (munsår) eller utbrott av bältros
som är ett resultat av en tidigare vattenkoppsinfektion, ofta som en
följd av svikt i immunförsvaret. Herpes virus 6 har nyligen påvisats
vara orsak till tredagarsfeber och herpes virus 8 tycks ligga bakom
Kaposis sarkom, en elakartad tumör hos AIDS-patienter.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Denna framställning handlar således om JHQLWDO herpes simplex infek-
tion som i flertalet fall orsakas av herpesvirus 2 (HSV 2). Det besläk-
tade herpesviruset, HSV 1, drabbar i första hand munslemhinnan men
en viss överlappning förekommer i lokalisationen av HSV 1 och 2.
Eftersom genital herpes sprids som en venerisk smitta uppträder pri-
märinfektionen i typiska fall såsom blåsor i och på könsorganen, särs-
kilt hos kvinnor. Blåsorna kan vara mycket smärtsamma och ibland
förenade med smärtutstrålning i kringliggande nerver. Risken för nWHU
IDOO, dvs. reaktiverad infektion enl. ovan kan för vissa kvinnor medföra
ett periodvis återkommande svårt lidande. Under primärinfektionen och
även i samband med återfallen är patienten smittsam.
Genital herpes drabbar också i hög utsträckning homosexuella män
varvid blåsorna och smärtan lokaliserar sig till ändtarmen.
I samband med primärinfektionen förekommer ibland en godartad
hjärnhinneinflammation. Den allvarligaste komplikationen till genital
herpes simplex är mortillbarn-smitta i samband med förlossning.
Risken är störst vid primärinfektion varvid barnet kan drabbas av en
dödligt förlöpande sjukdomsbild alternativt svåra bestående skador.
Tecken på aktiv genital herpes inför en förlossning är därför indikation
för kejsarsnitt.
0|MOLJKHW WLOO EHKDQGOLQJ av allvarliga sjukdomsmanifestationer
finns numera med ett säkert men dyrt läkemedel. Läkemedelsbehand-
ling trycker ner aktiv infektion och förhindrar återfall under pågående
behandling men kan inte utrota viruset ur kroppen.
Side 1134 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD295
'LDJQRV
Klinisk. Kan bekräftas med virusodling och serologi.
6SULGQLQJ
Genital herpes är således i första hand en venerisk smitta. Som framgår
av nedan är smittsamheten sannolikt lägre än för många andra veneris-
ka infektioner.
)|UHNRPVW
Människan är reservoar och förekomsten är global. Sjukdomen är ju in-
te anmälningspliktig och utbredning mäts genom studier av DQWLNURSSDU
(serologi). Förekomsten av HSV 2 antikroppar kan ses som en modell
för hur antikroppsstudier används överhuvud taget:
Amerikanska studier visar att genital herpes är beroende av socio-
ekonomisk status och sexuell aktivitet. Antikroppsförekomsten hos
nunnor är 3 % och prostituerade 70 %. Det är vanligt att PDNDU efter
flera års samliv fortfarande har olika antikroppsstatus vilket då tas som
ett tecken på låg smittsamhet.
I svenska studier på 80-talet fann man tecken på genomgången
herpes 2-infektion hos 24–34 % av ett mödravårdsklientel.
.RQWUROO
Primärprevention med information om säker sex. Vaccin finns ej.
Speciell uppmärksamhet i mödravårdssammanhang.
Humant papillomavirus (vårtvirus)
6PLWWlPQH
Humant papillomavirus (HPV) av drygt 70 olika typer.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Vårtor på hud och slemhinnor är virusbetingade, varje djurart har sina
specifika vårtvirus varför människans vårtvirus kallas humant papil-
lomavirus (HPV). Virusutlösta vårtor förekommer på såväl hud som
Side 1135 af 1375
296%LODJD SOU 1999:51
slemhinnor och man har sedan länge noterat att vårtor i könsorganen –
kondylom – sprids sexuellt.
En annan observation av äldre datum är att cancer i livmoderhalsen
(cervix) är relaterad till antalet sexuella partners under livstiden. Man
har nu kunnat visa att vissa undergrupper av HPV ger banala hudvårtor,
andra genitala vårtor (t.ex. grupp 6 och 11) och ytterligare andra, fram-
för allt grupp 16 är associerade till cervixcancer. Eftersom virus endast
kan påvisas och typas med sofistikerad molekylärbiologisk teknik är
dessa infektioner svåra att studera i stor skala.
Specifik antiviral behandling saknas. Såväl vårtor som förstadier till
cancer respektive etablerad cancer behandlas "destruktivt" dvs. genom
etsning, laser, operation etc.
'LDJQRV
Molekylärbiologisk teknik (s.k. PCR-diagnostik) av direktprov från liv-
moderhals, urinrör och eventuellt urin. Typning med andra molekylär-
biologiska metoder.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
I Sverige har HPV-infektion studerats i Malmö och Umeå bl.a. vid
gynekologiska ungdomsmottagningar. Sammanfattningsvis kan sägas
att såväl förekomst av synliga genitala vårtor som laboratoriemässigt
påvisade genitala HPV-infektioner är relaterade till sexuell aktivitet
och antalet direkta och indirekta sexualpartners på ett snarlikt sätt som
för genital herpes simplex infektion. HPV-infektion är vanligast hos
yngre vuxna.
Långtidsuppföljning visar att flertalet kvinnor kan läka ut sin infek-
tion inom ett par år, även de farliga former som är cancerframkallande.
Hos vissa kvinnor fortskrider emellertid infektionen av okänd anled-
ning vilket kan avläsas i form av cellförändringar på cervix där cervix-
cancer kan bli slutstadiet.
HIV-infekterade patienter kan som förväntat inte göra sig kvitt
papillomavirusinfektionen.
.RQWUROO
Vaccin och specifik antiviral behandling saknas. Säker sex minskar
infektionsrisken.
Side 1136 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD297
Influensa
6PLWWlPQH
Influensavirus A, B (och C).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på en till några dagar uppkommer de allmänt
kända influensasymtomen i form av feber, frossbrytningar, muskelvärk
och torrhosta. I godartade fall är infektionen överspelad inom 7–10 da-
gar men långdragna luftrörskatarrer och/eller lunginflammationer orsa-
kar hög dödlighet hos framför allt äldre nedsatta individer samt patien-
ter med lung- och hjärtsjukdom. Till följd av detta kan man statistiskt
se ett nära samband mellan den totala dödligheten i samhället och
influensaepidemierna.
De ovan beskrivna komplikationerna anses ofta bero på bakteriella
infektioner som lagrar sig ovanpå influensasjukdomen. Emellertid kan i
vissa fall influensaviruset självt ge en allvarlig och ibland dödligt förlö-
pande lunginflammation som mest drabbar yngre vuxna. Denna variant
är således inte tillgänglig för behandling med vanliga antibiotika, inten-
sivvård med beredskap för respiratorvård krävs. Specifika antivirala
influensaläkemedel finns men är effektivast som förebyggande medi-
cinering.
Sjukdomsbeskrivningen gäller i huvudsak såväl influensa A som B.
C-varianten är föga känd i Sverige. Influensa $ är dock mest betydelse-
full, se nedan.
'LDJQRV
Klinisk diagnos bekräftas med virologisk odling och serologi. Möjlig-
het till snabbdiagnostik finns.
)|UHNRPVW
Endast influensa A ger upphov till större epidemier som är historiskt
belagda sedan åtminstone 400 år. Epidemiernas omfattning och infek-
tionens svårighetsgrad beror på befolkningens immunitetsläge. Influen-
sa uppträder epidemiskt under den kalla årstiden på såväl norra som
södra halvklotet. I tropikerna finns inte denna säsongsvariation.
Side 1137 af 1375
298%LODJD SOU 1999:51
För att influensa A skall kunna ge upphov till återkommande epide-
mier krävs att virus förändrar sin ytstruktur (virusantigen) för att und-
slippa värdens antikroppar som är ett minne av tidigare infektioner. Om
antigenförändringen är måttlig uppträder "måttliga"
influensaepidemier. Om antigenförändringen är radikal uppkommer
förutsättningar för en världsomfattande epidemi s.k. SDQGHPL.
Influensaviruset är utvecklingshistoriskt tidigast anpassat till sim-
fåglar (t.ex. ankor och gäss) som har sina egna influensastammar utan
påtagliga symtom. Man tror att virusets arvsmassa kan omkombineras
mellan fågelinfluensavirus och människoinfluensavirus via en tredje
djurart t.ex. gris. Därigenom uppkommer förutsättning för det om-
nämnda radikala skiftet av antigen som gör influensaviruset kapabelt
till SDQGHPLVNVSULGQLQJ. Konkreta förutsättningar för virusets evolu-
tionära anpassning föreligger i Kina där befolkningstätheten är stor och
bybefolkningen lever i mycket nära kontakt med sina husdjur inkl.
ankor och svin. Mekanismen kan ses som ett exempel på uppkomsten
av "nya smittämnen" dvs. hur smittämnen anpassade till djur lyckas
anpassa sig till människan: jämför avsnittet 6MXNGRPDUVXSSNRPVWRFK
IDOO.
Pandemierna bär ofta geografiska namn varifrån de först uppmärk-
sammas. Den senaste pandemin kallas Hong Kong och uppträdde 1968.
De influensaepidemier som årligen uppträder i Sverige är i huvudsak
varianter på Hong Kong-viruset med gradvis ändrade ytegenskaper.
1957 gick en pandemi under beteckningen Asiaten.
Den mest kända pandemin var emellertid Spanska sjukan 1918–
1919. Man beräknar att denna pandemi skördade 21 miljoner dödsfall,
till stor del i Europa. Som en jämförelse anges antal stupade soldater i
det samtidigt pågående 1:a världskriget enligt nationalencyklopedin till
8,5 miljoner. De fasansfulla minnena av spanska sjukan lever kvar hos
den äldre generationen där hela familjer kunde utraderas.
I Sverige uppskattas 37 500 personer ha avlidit juli 1918–juni 1919.
Det motsvarar 0,6 % av den dåtida totalbefolkningen. +lOIWHQDYG|GV
IDOOHQYDUPHOODQRFKnU. Spanska sjukan uppvisar därmed vikti-
ga särdrag mot andra influensaepidemier, dels den snabba spridningen
under VRPPDUWLG dels den höga mortaliteten hos yngre. Dessa särdrag
är svåra att förklara endast med hänsyn till den dåtida befolkningens
allmänna mottaglighet till följd av näringstillstånd, trångboddhet etc.
Frågan har sitt intresse eftersom virologisk expertis räknar med att en
ny pandemi bör vara nära förestående.
Side 1138 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD299
6SULGQLQJ
Smittsamheten är hög hos mottagliga individer och sjukdomen sprids i
det öppna samhället. Viruset respekterar inga nationsgränser!
.RQWUROO
Vaccin finns men måste kontinuerligt uppdateras för att anpassas till
rådande influensastammar. Vid normala influensaepidemier används
det i huvudsak till medicinska riskgrupper, i andra hand för att
förhindra socialt negativa konsekvenser av epidemisk spridning.
Vaccinet ger dock betydligt sämre immunitet än en naturlig
influensainfektion.
I övrigt är influensa uppenbarligen inte en sjukdom som går att stäv-
ja med traditionellt smittskyddsarbete. Farhågorna för en ny pandemi
har dock en EHUHGVNDSVDVSHNW där bl.a. tillgång till vaccin och anti-
virala medel är viktig.
Prionsjukdomar
6PLWWlPQH
Enligt nuvarande vetenskapliga uppfattning infektiösa proteiner (prio-
ner) ofta förkortade PrP.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Man har sedan länge känt till och beskrivit s.k. långsamma infektioner i
centrala nervsystemet hos djur och människa och förmodat att smitt-
ämnen var hittills okända virus. 1997 års Nobelpristagare, Prusiner,
lanserade 1982 en då omstridd teori som nu i ökande utsträckning blivit
accepterad. Denna går ut på att ett äggviteämne, prioner, som saknar
arvsmassa är ansvarigt för sjukdomarna. Några av de mera kända är
Kuru och Creutzfeldt-Jakobs sjukdom hos människa samt Scrapie hos
får och BSE hos nötkreatur. Antropologisk forskning har sedan länge
klarlagt att sjukdomen Kuru i Nya Guinea överfördes till kvinnor och
barn som åt hjärnvävnad i rituell kannibalism.
Den hittills kända varianten av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom är
ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak men har också visats
kunna smitta vid kontakt med hjärnvävnad eller närliggande organ
Side 1139 af 1375
300%LODJD SOU 1999:51
såsom transplantation av hornhinnor, hypofysextrakt eller med icke
sterila neurokirurgiska instrument.
Samtliga sjukdomar attackerar centrala nervsystemet och bryter ner
nervceller efterlämnande hålrum som ger hjärnvävnaden ett svampigt
(spongiformt) utseende. Jämför BSE: Bovin Spongiform Encephalo-
pathi. Såväl djur som människor drabbas av snabbt förlöpande symtom
på såväl psykiska som motoriska funktioner vilket leder till döden i
100 % av fallen inom några månader till något år.
'LDJQRV
Preliminär diagnos ställs kliniskt med bl.a. stöd av EEG. Man håller på
att utveckla antikroppstester mot prioner också. Definitiv diagnos ställs
med mikroskopisk undersökning av hjärnvävnad, i regel vid obduktion.
)|UNODULQJVPRGHOO
I hjärnan finns normalt prioner. Vid den ärftliga formen av Creutzfeldt-
Jakobs sjukdom föreligger en mutation i genen som styr tillverkningen
av dessa och ger ett prion med avvikande uppbyggnad. Man tänker sig
att detta avvikande prion rent kemiskt igångsätter en strukturförändring
av kroppens normala friska prioner vilket slår ut deras funktion med
slutresultatet undergång av nervvävnad. En bildlig jämförelse skulle
kunna vara att man lägger ut en rad av spelkort som delvis täcker var-
andra och därefter sticker in ett kort i raden, vänder på det och får hela
raden av spelkort att vända sig åt fel håll.
Slutsatsen är att prionsjukdomar kan vara ärftliga genom att den
muterade genen överförs från generation till generation (förutsätter att
insjuknandet sker i hög ålder vilket är det normala vid klassisk Creutz-
feldt-Jakobs sjukdom) men också att det sjuka prionet kan överföras
från individ till individ.
För BSE har man kunnat konstatera att en prionsjukdom överförts
IUnQHQDUWWLOOHQDQQDQ, nämligen scrapiesmittämnet från får till nöt-
kreatur via kadavermjöl. Man fruktar därför att nästa artbarriär också
skall kunna överskridas nämligen nötkreatur till människa och detta
skulle vara förklaringsmodellen för nya atypiska varianter av Creutz-
feldt-Jakobs sjukdom som drabbat yngre människor i framför allt Stor-
britannien, enstaka också på kontinenten, sammanlagt drygt ett 20-tal
fall. Oron för denna överföringsmekanism kvarstår men definitiva be-
vis föreligger inte ännu.
Side 1140 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD301
Individer som drabbats av den nya varianten av Creutzfeldt-Jacobs
sjukdom tillhör en särskild genetisk typ.
)|UHNRPVW
Den klassiska formen av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom inträffar i Sverige
i cirka ett fall per 1 miljon invånare årligen. BSE respektive atypisk
Creuzfeldt-Jakobs sjukdom förekommer LQWH i Sverige. Frekvensen
BSE hos husdjur är också starkt på retur, inte minst i Storbritannien.
6SULGQLQJ
Se ovan.
.RQWUROO
Kontrollåtgärder handlar om förbud mot användning av kadavermjöl
som djurfoder samt försiktighet mot att förtära livsmedel som inne-
håller nervvävnad från djurgrupper där prionsjukdomar förekommer.
Prioner är mycket motståndskraftiga mot fysikalisk och kemisk påver-
kan och kräver för destruktion långvarig autoklavering.
Virusorsakade mag–tarmsjukdomar
6PLWWlPQHQ
Ett antal olika grupper av virus som har kartlagts från och med 1972.
Den sena upptäckten betingas av att flertalet diarrévirus inte kan odlas
med sedvanliga metoder utan påvisas med elektronmikroskopi varefter
man kan utveckla immunologiska eller molekylärbiologiska tester.
Nu kända smittämnen är: 5RWDYLUXV varav typ A är viktigast för
människan. Vissa serotyper inom grupp A samt de mera sällsynt före-
kommande grupperna B och C ger också sjukdom hos djur. (QWHULVND
DGHQRYLUXV av typ 40 och 41. $VWURYLUXV. &DOLFLJUXSSHQVYLUXV där man
nu skiljer mellan klassiska calicivirus och undergrupperna Nor-
walkvirus respektive Norwalk-liknande virus. För diarré hos människan
är 1RUZDON1RUZDONOLNQDQGHYLUXVYLNWLJDVWPHQLGHQQDIUDPVWlOOQLQJ
NDOODVGHWLOOVDPPDQVPHGNODVVLVNDFDOLFLYLUXVI|UFDOLFLYLUXV
Side 1141 af 1375
302%LODJD SOU 1999:51
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Vissa skillnader mellan grupperna finns framför allt med avseende på
ålderspreferens, i viss mån även svårighetsgrad och varaktighet.
*HPHQVDPW är dock en kort inkubationstid på en till ett par dagar
följt av varierande grad av feber, kräkningar och diarré. I svåra fall kan
sjukdomen leda till uttorkning som framför allt hos barn kan kräva
sjukhusvård och vid sent insatta åtgärder kan leda till döden.
Problemen är givetvis allvarligast i u-länderna när diarrésjukdomar-
na drabbar undernärda barn och sjukvårdsstrukturen är bristfällig.
Behandling innebär ersättning av vätskeförluster. Efter folkhälso-
kampanjer kan detta ofta genomföras i hemmet med vätskeersättnings-
medel som av dryck. I svåra fall ges behandling på sjukhus med dropp.
Globalt sett upptar diarrésjukdomar en tredjedel av barnsjukvårdens
vårdplatser.
'LDJQRV
Virus påvisas i avföringsprov enligt VPLWWlPQHQ ovan. Rotavirusdiag-
nostiken är bäst etablerad. Calicivirusdiagnostik förekommer endast på
SMI.
Nedan beskrivs särdrag för de olika infektionerna.
5RWDYLUXV
Rotavirus är globalt – och även i Sverige den viktigaste orsaken till
diarré hos barn under två års ålder. I Sverige förekommer infektionen
under vinterhalvåret och svarar då för upp mot hälften av alla barn-
diarréer enligt sjukhusbaserade undersökningar. Genom att infektionen
orsakar skador på tarmslemhinnan kan efterförloppet ibland kompli-
ceras av malabsorption (svårigheter att bryta ned och ta hand om födo-
ämnen).
)|UHNRPVWVSULGQLQJRFKNRQWUROODYURWDYLUXV
Även om rotavirus således är vanligast hos barn under två års ålder så
sprids de även som familjesmitta från t.ex. barndaghem. Därigenom är
rotavirus även en viktig orsak till vuxendiarré. Genom sin vanlighet har
rotavirusinfektioner avsevärd socioekonomisk betydelse.
Side 1142 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD303
Spridningen anses vara faekaloral, framför allt som kontaktsmitta,
och viruset är mycket smittsamt. Nosokomial spridning på barnkliniker
är vanlig.
På grund av rotavirusinfektionernas kvantitativa betydelse har WHO
prioriterat YDFFLQXWYHFNOLQJ. Vaccinkandidater finns ute i klinisk pröv-
ning. För alla barndiarréer utgör DPQLQJ ett skydd mot svåra former
hos de minsta barnen.
(QWHULVNDDGHQRYLUXV
Anges som nummer två i vanlighet hos barn. Jämfört med rotavirus
drabbar enteriska adenovirus lite äldre barn. Symtomen är lindrigare
och ofta mer långvariga. Spridning såsom rotavirus men några vaccin-
kandidater är ej på gång.
$VWURYLUXV
Det minst kända av gruppen diarréframkallande virus. Symtomen anges
som lindriga i typiska fall. Epidemisk spridning förekommer på skolor
och barndaghem, dock i väsentligt mindre omfattning än för rotavirus.
&DOLFLYLUXV
Sjukdomsbilden är godartad men den viktiga innebörden av calicivirus-
infektioner är XWEUHGQLQJHQ. Calicivirusinfektioner drabbar alla ålders-
grupper och har en uttalad tendens till epidemisk spridning. Smittvägen
är faekal–oral men man misstänker att även luftburen smitta kan
förekomma i vissa situationer. Enligt en undersökning vid SMI var
1994–1995 64 av 83 utbrott av epidemisk diarré virusbetingade. 56 av
de 63 fallen orsakades av calicivirus.
Som NRQWDNWVPLWWD har calicivirus sin stora betydelse vid epidemier
på institutioner. Calicivirus ger nämligen en hög andel sekundärfall dvs.
smittan går från person till person. Sjukhus och sjukhemsavdelningar
har vid flera tillfällen slagits ut av calicivirusinfektioner med svåra
resursproblem och lidanden inte minst hos äldre sängbundna patienter.
Som OLYVPHGHOVEXUHQ epidemi har calicivirus på de senaste åren
blivit alltmer uppmärksammat och SMI anger att under 1994–1995
orsakades 16 av 22 vatten- och livsmedelsburna utbrott av calicivirus.
Ett exempel är det ostronburna utbrottet nyår 1997. Ett sådant utbrott
kan i princip fortplanta sig till institutioner och sjukhus via kontakt-
smitta.
Side 1143 af 1375
304%LODJD SOU 1999:51
.RQWUROODYFDOLFLYLUXVLQIHNWLRQHU
Specifik behandling och vaccin saknas. Livsmedelshygien. Smittspår-
ning är viktig men försvåras av begränsade diagnostiska möjligheter.
Jämför också avsnitten (SLGHPLVNGLDUUpRFK0DWI|UJLIWQLQJVDPW6MXN
KXVLQIHNWLRQHU.
Skyndsamhetsaspekten vid epidemiska
sjukdomar
Smittskyddsarbete syftar till att skydda de friska från smitta. För att
begreppet skall vara meningsfullt krävs därför att sjukdomen har för-
måga till epidemisk spridning. För individen är en skyndsam diagnos
viktig beträffande stelkramp (anmälningspliktig) liksom för hjärtin-
farkt, men ingendera sjukdomen är smittsam i gängse mening.
Av epidemiska sjukdomar har t.ex. de YHQHULVND ett mindre stor-
mande förlopp. Smittspårning är mycket viktig men kan inte inledas in-
nan en specifik diagnos ställts med hjälp av laboratoriet. För de vene-
riska – liksom för många andra idag anmälningspliktiga sjukdomar kan
därför laboratorierapporteringen, UlWWXWQ\WWMDG, kompensera luckor och
brister i den kliniska rapporteringen.
Andra sjukdomar har ett för individen stormande förlopp och/eller
tendens till snabb spridning. Laboratoriediagnos fungerar här som en
specifikation och bekräftelse till den kliniska diagnosen, men kommer
för sent som utgångspunkt för praktiskt, ibland livräddande smitt-
skyddsarbete.
6N\QGVDPKHWVDVSHNWHQ är således ett viktigt motiv för en välfunge-
rande klinisk rapportering av epidemiska sjukdomar. Nedan följer ex-
empel på sjukdomar där klinisk rapportering av skyndsamhetsskäl bör
föregå laboratorieverifierad diagnos. Idag icke anmälningspliktiga sjuk-
domar markeras med DVWHULVN.
Meningokocksjukdom
Inkubationstiden är kort. Smittsamheten är visserligen måttlig men
VMXNGRPVI|UORSSHW så stormande att varje förebyggt fall kan innebära
ett räddat liv.
Side 1144 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD305
* Anhopade fall av elakartade streptokock- och
pneumokockinfektioner: Se figur.
Dessa infektioner antar ibland ett förlopp som är jämförbart med
meningokocksjukdom.
Side 1145 af 1375
306%LODJD SOU 1999:51
* Anhopade fall av elakartad influensa
Motiveringen är den samma som föregående. Se även spanska sjukan
under rubriken ,QIOXHQVD.
* Epidemiskt utbrott av mag-tarm sjukdom
Smittspårning är här av utomordentlig betydelse och sker i kapplöpning
med tiden för att förhindra stora utbrott av exempelvis salmonella eller
calicivirus.
Det är också tänktbart att I|UJLIWQLQJDU kan avslöjas inom ramen för
ett sådant utbrott.
Virala haemorrhagiska febrar
Dessa är visserligen sällsynta men sjukdomsförloppet så allvarligt och
smittsamheten så hög att man förbereder ett specialiserat och centrali-
serat omhändertagande av dessa patienter.
Naturligtvis är det önskvärt att även alla andra av dagens anmäl-
ningspliktiga smittsamma sjukdomar rapporteras tidigt. Många allvar-
liga sjukdomar som t.ex. pest, kolera, gula febern, rabies, fläckfeber,
återfallsfeber, mjältbrand, difteri, polio och trichinos har emellertid bli-
vit så sällsynta att det i praktiken kan vara svårt att ställa en klinisk
diagnos och rapportera före laboratorieverifikation.
Framtida hot
I beskrivningen av de enskilda infektionerna och i avsnittet 6N\QGVDP
KHWVDVSHNWHQ framgår att många infektioner blivit mycket sällsynta i
Sverige. Vissa av dem kan dock få en renässans i tider av social oro i
vår omvärld. Beträffande Östeuropa får man vara observant på difteri,
veneriska sjukdomar inklusive HIV, multiresistent gonorré. Även tu-
berkulos, särskilt multiresistent sådan.
Ökat resande till och migration från tredje världen aktualiserar HIV
och malaria som båda är på frammarsch.
Risken för importerad salmonella från Väst- och Sydeuropa måste
fortfarande beaktas, särskilt om de svenska särbestämmelserna upphör.
Spridningen av multiresistenta bakterier i öppen och sluten vård är
ett klart växande problem.
Side 1146 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD307
En ny influensapandemi av spanska sjukans magnitud skulle få för-
ödande konsekvenser för hela samhället.
Slutligen vill jag anknyta till avsnittet 6MXNGRPDUV XSSNRPVW RFK
IDOO. Naturen har gång på gång lyckats överraska med nya infektioner,
ofta djursmitta som lyckats anpassa sig till människan och vi måste ha
en mental beredskap inför sådana överraskningar.
Side 1147 af 1375
308%LODJD SOU 1999:51
Ordlista
Antigen Struktur i smittämnets hölje som stimulerar värden till
bildning av antikroppar. Att påvisa ett antigen är där-
med ofta likvärdigt med att påvisa smittämnet självt.
Antikroppar Se antigen. Oftast studeras förekomst av antikroppar i
serum vilket därför kallas serologi. Vissa antikroppar
indikerar en pågående eller nyligen genomgången in-
fektion. Andra antikroppar är ett minne av tidigare
genomgångna infektioner och kan användas för epide-
miologiska studier, dvs. förekomst och utbredning av
en smitta i samhället.
Delirium Psykisk omtöckning.
DNA Den nukleinsyra som fungerar som cellens "hårddisk",
dvs. lagrar den genetiska koden.
Endemisk Används om en infektion som är ständigt förekomman-
de i ett samhälle och uppträder utan stora svängningar i
förekomst. Således motsatsen till epidemisk.
Enzym Äggviteämne som styr kemiska reaktioner i cellens
maskineri.
Faeko–oral Ordagrant: Avföring till mun. Motsvaras av beteck-
ningen mag–tarm-smitta.
Fulminant Elakartat förlöpande.
Incidens Antalet nyinsjuknade individer i en viss sjukdom per
t.ex. 100 000 invånare och år.
Indikation Indikation för en medicinsk åtgärd, t.ex. behandling el-
ler diagnostik, föreligger om åtgärden är motiverad i
enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Inkubationstid Den tid som förflyter från att man blivit exponerad för
ett smittämne till att de första symtomen uppträder.
Side 1148 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD309
Klinik/klinisk Kliniken eller det kliniska förloppet av en sjukdom be-
tyder förekomst av iakttagbara symtom och yttringar.
Klinisk diagnos sätts utan hjälp av (mer avancerade)
laboratoriemässiga eller tekniska hjälpmedel.
Mortalitet Dödlighet i en viss sjukdom.
Oral Via mun (föda). Oral behandling sätts därmed i motsats till
injektionsbehandling (parenteral).
Parenteral Se oral.
Patogen Sjukdomsframkallande.
Prognos Utfallet av en sjukdom avseende t.ex. dödlighet eller
framtida men.
Receptor Struktur på värdcellen som smittämnet utnyttjar för att
haka sig fast och därmed etablera infektion.
Recidiv Återfall.
RNA Liksom DNA en nukleinsyra. Förmedlar genetisk in-
formation från DNA i cellens maskineri. Viruspartiklar
kan innehålla antingen DNA eller RNA.
Subklinisk Sjukdomen ger inga märkbara symtom.
Syndrom En konstellation av olika symtom.
Toxin Gift producerat av mikroorganismer som avfallspro-
dukt eller som konkurrensmedel.
Årsrapport 1996, SMI
Side 1149 af 1375
310%LODJD SOU 1999:51
Litteraturlista
Benenson AS. &RQWURORI&RPPXQLFDEOH'LVHDVHV0DQXDO. American
Public Health Association 1995.
Berglund J. (SLGHPLRORJ\DQGFOLQLFDOPDQLIHVWDWLRQVRI/\PHERUUH
OLRVLV. Avhandling. Lund 1996. Dessutom personligt meddelande av
författaren.
Cronberg S. ,QIHNWLRQHU±PLNURELRORJLNOLQLNWHUDSL. Liber 1997.
Forslund O. *HQLWDO+XPDQ3DSLOORPDYLUXVHV6WXGLHVRIWKHLURFFXU
UHQFHW\SHVSHFWUXPDQGH[SUHVVLRQ. Avhandling. Malmö 1997.
Iwarson S, Norrby R. ,QIHNWLRQVPHGLFLQ ± HSLGHPLRORJL NOLQLN RFK
WHUDSL. Säve Förlag 1995.
Mandell GL, Bennett Je, Dolin R. 3ULQFLSOHVDQG3UDFWLFHRI,QIHFWLRXV
'LVHDVHV, volume 1–2. Churchill Livingstone 1995.
SMI. Periodisk tidskrift; Smittskydd. 1997.
SMI. Personlig information; Jan Albert, Yvonne Andersson, Birgitta de
Jong, Bo Niklasson.
SMI. Årsrapport; Smittsamma sjukdomar i Sverige.1994, 1995, 1996.
Socialstyrelsens Allmänna råd avseende smittsamma sjukdomar (För-
fattningssamling).
Svensson L. 9DFFLQ PRW GLDUUp 6QDUW HQ UHDOLWHW PRW YLUXVRUVDNDG
JDVWURHQWHULWLEnGHLRFKXODQG. Läkartidningen 1996; 93: 353-358.
Svensson L. 9DWWHQ RFK OLYVPHGHOV|YHUI|UGD YLUXVVMXNGRPDU. Smitt-
skyddsinstitutet.
Åman M. 6SDQVNDVMXNDQ. Avhandling. Uppsala 1990.
Side 1150 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD311
Referenser till avsnittet Smittsamhet av HIV
infektion
1. Soto-Ramierez LE, Renjifo B, McLane MF et al. +,9 /DQJHU
KDQV¶ FHOO WURSLVP DVVRFLDWHG ZLWK KHWHURVH[XDO WUDQVPLVVLRQ RI
+,9. Science 1996; 271: 1291-1293.
2. Janssens W, Buvé A, Nkengasong JN. 7KHSX]]OHRI+,9VXEW\SHV
LQ$IULFD. AIDS 1997; 11: 705-712.
3. Liuzzi G, Chirianni A, Clementi M, Bagnarelli P, Valenza A, Tullo
Cataldo P, Piazza M. $QDO\VLVRI+,9ORDGLQEORRGVHPHQDQG
VDOLYD HYLGHQFH IRU GLIIHUHQW YLUDO FRPSDUWPHQWV LQ D FURVV
VHFWLRQDODQGORQJLWXGLQDOVWXG\. AIDS 1996; 10: F51-F56.
4. Royce RA, Seña A, Cates W, Cohen MS. 6H[XDO WUDQVPLVVLRQ RI
+,9. N Engl J Med 1997; 336: 1072-1078.
5. Musicco M, Lazzarin A, Nicolosi A et al. $QWLUHWURYLUDOWUHDWPHQW
RIPHQLQIHFWHGZLWKKXPDQLPPXQRGHILFLHQF\YLUXVW\SHUHGXFHV
WKHLQFLGHQFHRIKHWHURVH[XDOWUDQVPLVVLRQ. Arch Intern Med 1994;
154: 1971–1976.
6. Dean M, Carrington M, Winkler C et al. *HQHWLF UHVWULFWLRQV RI
+,9LQIHFWLRQDQGSURJUHVVLRQWR$,'6E\DGHOHWLRQDOOHOHRIWKH
&.5VWUXFWXUDOJHQH.Science 1996; 273: 1856-1862.
7. Update: Provisional Public Health Service recommendations for
chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR
1996; 45: 468–473.
8. Katz MH, Gerberding JL. 3RVWH[SRVXUH WUHDWPHQW RI SHRSOH
H[SRVHG WR WKH KXPDQ LPPXQRGHILFLHQF\ YLUXV WKURXJK VH[XDO
FRQWDFWRULQIHFWLRQGUXJXVH. N Engl J Med 1997; 336: 1097-1100.
9. Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al. 5HGXFWLRQRIPDWHUQDO±LQ
IDQW WUDQVPLVVLRQ RI KXPDQ LPPXQRGHILFLHQF\ YLUXV W\SH  ZLWK
]LGRYXGLQHWUHDWPHQW. N Engl J Med 1194; 331: 1173-1180.
Side 1151 af 1375
312%LODJD SOU 1999:51
Referens beträffande HIV 2:
Andersson S, Nauclér A, Norrgren H, Biberfeld G. 7YnVLQVHPHOODQROL
ND+,9NlQGD2OLNKHWHUQDNDQI|UNODUDLQIHNWLRQHQVPHNDQLVPHU. Lä-
kartidningen 1996; 23: 2230–2236.
Referens till avsnitt specificering av HIV
diagnostik i Sverige:
Thorstensson, Rigmor, chefsmikrobiolog, SMI.
Side 1152 af 1375
SOU 1999:51 315
Bilaga 9
Utlåtande om psykiatriskt perspektiv på
situationen för de personer som
tvångsisolerats enligt smittskyddslagen
$QGHUV$QQHOO
6RFLDOOlNDUH
Side 1153 af 1375
316%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
Uppdraget...............................................................................318
Uppdragstagaren.....................................................................318
Underlag.................................................................................319
Beskrivning av de isolerade ...................................................319
Antal.......................................................................................319
Hemmahörighet i landet.........................................................319
Kön.........................................................................................320
Ålder.......................................................................................320
Isoleringens varaktighet .........................................................320
Nationalitet.............................................................................321
Sexualitet................................................................................321
Speciella problem av sexuell art.............................................322
Huvudgrupper.........................................................................323
Missbruk.................................................................................323
Urinprovskontroller................................................................324
Metadonunderhållsbehandling ...............................................326
Försörjning .............................................................................326
Kriminella män.......................................................................326
Brottsbalken sive smittskyddslagen .......................................327
Prostituerade...........................................................................329
Legal evidens..........................................................................330
Bostad.....................................................................................331
Familjerelationer ....................................................................333
Känsliga relationer .................................................................333
Tolkar .....................................................................................333
Kultur .....................................................................................334
Avlidna...................................................................................335
Hiv/aids-relaterade symptom..................................................335
Somatisk vårdnivå..................................................................336
Anledning till isolering...........................................................337
LVM.......................................................................................338
Problem i psykiatrisk vård......................................................339
Psykiatriska diagnoser............................................................340
Botbarhet ................................................................................341
Styrfaktorer för risktagande ...................................................342
Prediktion ...............................................................................344
Side 1154 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD317
Avgränsning mot LPT och LRV ............................................345
Psykiatrins roll........................................................................346
Etik .........................................................................................347
Intyg........................................................................................348
Side 1155 af 1375
318%LODJD SOU 1999:51
Uppdraget
Uppdraget är att avge ett självständigt utlåtande för att i ett psykiatriskt
perspektiv belysa situationen för de personer, som tvångsisolerats en-
ligt bestämmelserna i smittskyddslagen. Avsikten är att utlåtandet skall
ge 1996 års Smittskyddskommitté insikt i denna problematik och ut-
göra underlag för kommitténs överväganden när det gäller behov och
utformning av smittskyddsåtgärder. Utlåtandet skall kunna bifogas
kommitténs betänkande som ett självständigt expertutlåtande.
Uppdragstagaren
Författaren till utlåtandet har följande bakgrund av betydelse för upp-
draget. Han har varit verksam inom allmänpsykiatrin som psykiater
omkring femton år och har arbetat med missbruksfrågor sedan 60-talet,
särskilt rörande narkomanvård. Sedan 1980 är han socialläkare i Stock-
holms stad, sedan 1983 med placering på Behandlingsgruppen i City,
en psykoterapeutisk specialmottagning för tidigare eller aktiva narkoti-
kamissbrukare och deras anhöriga. Det senaste decenniet har han varit
1/2-tidstjänstledig därifrån för att bestrida följande befattningar.
Januari 1986–november 1989 var han överläkare för Narkoman-
hälsan på Sabbatsbergs sjukhus, en öppenvårdsmottagning då helt
inriktad på hivantikroppstestningar, hivinformation och psykiatriskt
stöd åt hivsmittade narkomaner och sådana under risk att smittas.
November 1989–januari 1994 var han konsultläkare i narkomanfrågor
vid Epidemiologiska avdelningen på dåvarande Statens Bakteriologiska
Laboratorium. Januari 1994–juli 1996 var han överläkare för den psy-
kiatriska mottagningen vid infektionskliniken på Danderyds sjukhus
och hade som ett uppdrag att vara psykiaterkonsult åt Den särskilda
enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen på Danderyds
och Beckomberga sjukhus. Han har arbetat nationellt och
internationellt i övergripande frågor om hiv/aids och
narkotikamissbrukare. Han har fungerat som konsult och handledare på
detta område åt personal inom narkomanvård, inklusive LVM-vård
(tvångsvård) och var överläkare för avgiftningsavdelningen på Serafens
LVM-hem 1986–88. I klinisk öppen vård har han arbetat
huvudsakligen med hivsmittade narkomaner men även med andra
hivsmittade.
Side 1156 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD319
Underlag
Erfarenheterna från Den särskilda enheten för omhändertagande enligt
smittskyddslagen utgör den väsentliga basen för uppdraget men er-
farenheter från de övriga nämnda positionerna tillför viktiga
perspektiv. Exempelvis hade överläkaren vid Narkomanhälsan som
ansvarig för hivprovtagningarna på narkomanvårdskliniken vid
Sabbatsbergs sjukhus delvis samma ansvar enligt SmL som
behandlande läkare på infektionsklinker.
I förutsättningarna för uppdraget ingår inte att penetrera domstols-
handlingar eller journaler rörande patienter, som isolerats enligt smitt-
skyddslagen (SmL). Det kan minska exaktheten i enstaka uppgifter
men inverkar inte på uppdragets huvudsyfte. Sekretesskrav och integri-
tetshänsyn nödvändiggör ibland en viss vaghet eller att olika uppgifter
om en och samma patient förekommer på olika ställen i texten men inte
sammankopplas.
Synpunkter har inhämtats från samtliga de psykiaterkollegor, som
tjänstgjort som psykiaterkonsulter åt Den särskilda enheten för omhän-
dertagande enligt SmL, nämligen överläkare Birgitta Alexius, biträ-
dande överläkare Sören Axelson och överläkare Peter Nordström.
Beskrivning av de isolerade
Antal
Fram till och med juli 1996 har 50 personer isolerats på Den särskilda
enheten för omhändertagande enligt SmL vid 56 vårdtillfällen.
Hemmahörighet i landet
42 av dem har varit hemmahörande i Stockholms län och 8 i andra län.
Två har flyttat till Stockholm mellan respektive under omhänderta-
gandetillfällena. I Stockholmstrakten har bättre möjlighet till rehabilite-
ring under kontroll kunnat vara en tillgång men betänkligt har varit, att
storstadens anonymitet och kontaktutbud attraherat sidor hos de iso-
lerade som inbjudit till fortsatt smittfarligt leverne. Enheten har hela
riket som upptagningsområde men ytterligare några personer har isole-
rats på andra sjukhuskliniker ute i landet.
Side 1157 af 1375
320%LODJD SOU 1999:51
Kön
Könsfördelningen har varit 18 kvinnor och 32 män.
Ålder
Åldersgenomsnittet har legat på 32 år vid intagningen. Kvinnorna har i
genomsnitt varit två år yngre än männen. Den yngste har varit 20 år
gammal och den äldste 48 år. I stort sett har åldersfördelningen stämt
överens med den hos de vuxna hivsmittade i landet.
Isoleringens varaktighet
Omhändertagandeperiodernas längd har varierat mellan 24 och 2 717
dagar.
Som grupp har de schizofrena och de mentalt retarderade narkotika-
missbrukarna varit svårplacerade i andra vårdformer och utgjort en pa-
tientrest med de längsta omhändertagandetiderna.
Generellt men med vissa bestämda undantag kan sägas, att ju bättre
psykiskt integrerade patienterna varit, desto snabbare har isoleringen
kunnat upphöra.
Av dem med omhändertagandetid understigande ett halvt år har sju
varit personer utan missbruksproblematik och ungefär dubbelt så mån-
ga personer med narkotikamissbruk, de flesta mentalt relativt välinteg-
rerade, samt en alkoholmissbrukare.
Denna grupp har innefattat två personer med psykotiskt respektive
gränspykotiskt tillstånd, vilka efter misshandel och hot mot personal
respektive anhöriga dömts och överförts till fängelse och senare utvi-
sats. En annan person har insjuknat så svårt i aids, att förmågan att
sprida hiv bedömts upphöra, och avlidit ett halvår senare. I kontrast till
detta fall har en aidsdement och svårt medtagen narkotikamissbrukare
omhändertagits enligt SmL endast ett par månader innan han avlidit,
fortfarande omhändertagen. Ytterligare en annan person har lidit av ett
förvirringstillstånd till följd av toxoplasmos i hjärnan och har kunnat
utskrivas återställd efter infektionsmedicinsk behandling av toxoplas-
mosinfektionen, en känd komplikation till hivinfektion, och symptom-
lindrande psykiatrisk medicinering.
Som exempel på upprepat omhändertagande kan nämnas den man,
som har lidit av epilepsi och personlighetsförändringar efter ett allvar-
ligt skalltrauma med skada på hjärnans pannlob och även ett tidigare
alkoholmissbruk. Han har omhändertagits tre gånger efter slagsmål
Side 1158 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD321
med rikligt blodvite och smittrisk. Omhändertagandetidens längd har
varierat mellan 90 och 278 dagar.
Nationalitet
Nationaliteten har inte heller visat någon stor avvikelse från vad som
gäller för de smittade i landet. 26 har varit födda och uppväxta i Sve-
rige. Av de övriga har en kommit från Asien, två från Sydamerika, tre
från Finland, tre från Europa utom Skandinavien och 15 från Afrika.
Endast ett par kvinnor har förekommit bland dem som kommit från ut-
landet.
Samtliga utom-européer har varit män. Det stämmer inte alls med
könsfördelningen hos hivinfekterade av utländsk extraktion i Sverige.
De har i allmänhet vistats i Sverige något eller ett par år men flera har
levt under osäkra uppehållsbetingelser. Flertalet har berättat om tortyr
och förföljelse i hemlandet eller har haft erfarenhet av krigshändelser
och bar fysiska eller psykiska spår av det.
Sexualitet
Alla utom tre har varit heterosexuella. Av de tre har två varit pedofiler
och en tredje har varit transsexuell. Ingen har i vanlig mening manifes-
terat sig som vuxenhomo- eller bisexuell. Ett par män har haft samlag
med andra män utan att vara psykiskt identifierade som homosexuella.
Majoriteten har haft grava svårigheter att etablera och upprätthålla
varaktiga och ömsesidiga relationer till andra människor och det har
även präglat sexualumgänget. Få har beskrivit sitt sexualliv som ordi-
närt eller tillfredsställande. Många av dem från främmande länder har
haft svårigheter att anpassa sig till svenska vanor och normer, inte bara
på sexualitetens område, och har därtill i flera fall ägt en charm och
attraktionsförmåga, som de både haft att vara stolta över och att tygla.
Sexuella relationer har ofta varit färgade av utnyttjande, förnedring,
känslokyla, objektifiering, destruktivitet och brist på empati och närhet.
För en del har sexuella förbindelser tjänat syftet att reparera en misera-
bel självbild eller att motverka en djup inre identitetsosäkerhet. Inte
bara kvinnorna utan även en del av männen har själva utsatts i sina
tidigare liv för hänsynslöshet och sexuella övergrepp eller varit närva-
rande vid sådana. Dessa upprepade traumata har disponerat för en för-
vrängd syn på sexualiteten och isolering, frustrering, otrygghet och
misstro i förhållandet till andra människor.
Side 1159 af 1375
322%LODJD SOU 1999:51
Inte bara ogifta utan även ett par av de gifta männen har anklagats
för att ha misshandlat kvinnor respektive sina hustrur i sexuellt sam-
manhang. Omvänt har en man och ett par kvinnor hävdat att de själva
varit offer för något som legat nära våldförande och att de saknat hand-
lingsutrymme vid den handling, som legat till grund för domslut om
isolering enligt SmL. De har dock av egen vilja givit sig in i riskabla
situationer.
Speciella problem av sexuell art
Vissa beslut rörande rätten till vissa företeelser av sexuellt slag under
omhändertagandet har inte varit självklara och får här tjäna att belysa
karaktären hos vissa intagna. En patient onanerade excessivt. Det be-
dömdes vara hans rättighet och vore svårt att förhindra i praktiken,
även om det innebar ett obehag för personalen att ta hand om de ner-
kladdade lakanen. En kvinnas massagestav omhändertogs mot hennes
vilja dels av hygieniska skäl, dels som en av flera pedagogiska åtgärder
för att göra tydligt för henne att hon måste ändra sina överaktiva
sexualvanor, som inte i detta men väl i andra avseenden innebar smitt-
risker. Samlag mellan de isolerade förekom men förbjöds och förhind-
rades i möjligaste mån av personalen, då det inte stod i överensstäm-
melse med generella ordningsregler inom sjukvården. Besöksrum med
möjlighet till samlag mellan isolerade och besökare inrättades aldrig
men har varit efterfrågat endast av någon enstaka patient. Mot persona-
lens inrådan gifte sig ett par patienter, som var isolerade under samma
tidsperiod och lärde känna varandra då. Smittskyddsskäl kunde inte
gärna anföras mot det.
Rätt betydande telefonrestriktioner fick för en tid införas för att för-
hindra en patient från att använda avdelningstelefonen till att ta emot
svar på sina kontaktannonser. Det bedömdes olämpligt och i strid med
isoleringens syfte, om Den särskilda enheten för omhändertagande en-
ligt SmL skulle fungera som kontaktcentral för prostitutionskunder och
därmed i detta enskilda fall eventuellt medverka till smittfarliga sexu-
ella förbindelser.
Piercing och epilering (hårborttagning med hårfin brännål) förut-
sätter enligt smittskyddsläkarens föreskrifter att den hivinfekterade in-
formerar utföraren om blodsmitta. Det har uppfattats som särskilt svårt
dels därför att det så nära förknippats med självkänsla och en rätt att
göra sig attraktiv, dels därför att personal på skönhetssalonger inte
uppfattats ha med de intimiteter och medicinska frågor att göra, som
föreskrifterna väsentligen rör. Härvidlag kan man fråga sig om de iso-
lerades svårigheter och inställning skilt sig från vad hivsmittade i all-
Side 1160 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD323
mänhet beaktat. Inte endast psykiskt sköra personer skulle vara betjänta
av stödet att få aktiva frågor om blodsmitta från personal på studios och
salonger men får det uppenbarligen sällan.
Huvudgrupper
Huvudgrupperna har utgjorts av invandrare/flyktingar och missbrukare.
En tredjedel av fallen har varit bådadera. Ingen har inte tillhört någon
av dessa båda kategorier. Över tid skedde en förskjutning från en stor
andel prostituerade narkotikamissbrukare de första åren till psykiskt
sjuka narkotikamissbrukare under senare år.
De har i allmänhet varit väl kända och observerade av olika myn-
digheter i åratal och dessutom varit relativt lättidentifierade, när miss-
tankar om smittfarligt beteende riktats mot dem. Det innebär med störs-
ta sannolikhet, att en betydligt vidare krets av hivinfekterade människor
har fyllt kriterierna för omhändertagande enligt SmL utan att ha kunnat
nås med nuvarande lagstiftning.
Med andra ord är de hittills isolerade personerna säkerligen inte de
enda eller ens de mest smittfarliga i samhället.
Missbruk
Missbruk förekom hos 43 patienter. I fem av dessa fall rörde det sig
enbart eller huvudsakligen om alkoholmissbruk. 14 missbrukade amfe-
tamin och 24 heroin. Oftast men inte alltid rörde det sig om intravenöst
missbruk hos dessa. Jämfört med narkomanpopulationen i Stockholm
höll sig de flesta av dem till ett av dessa preparat. Ett samtidigt miss-
bruk av hasch var i allmänhet av låg intensitet och inverkade endast i
ett par fall påtagligt på missbrukarens förmåga att följa föreskrifterna i
SmL. Däremot hade omkring hälften av kvinnorna ett komplicerande
och svårt bensodiazepinberoende, som påverkade deras benägenhet att
vara oförsiktiga med smittrisker, när de befann sig i aktivt missbruk.
Flera av de prostituerade har beskrivit det som en förutsättning att
vara narkotikapåverkad för att tolerera vämjeliga odörer och förnedring
i prostitutionsakten.
Även om personen inte alltid har kunnat rubriceras som alkohol-
missbrukare, har alkoholpåverkan förekommit vid åtskilliga av de till-
fällen av smittfarligt beteende, som utgjort grund för isoleringen enligt
SmL. Denna påverkan har i olika mån menligt inverkat på förmågan att
följa smittskyddsföreskrifter. Vanligen har patienterna beskrivit hur de
regredierat och därmed blivit mindre nogräknade i sina partnerval och
Side 1161 af 1375
324%LODJD SOU 1999:51
mindre anvarskännande för sig själva och andra. Alkoholen har också
dämpat ångest, osäkerhet och otillfredsställelse över livssituationen,
som alla burit på. Det har inte varit ovanligt att de rapporterat om att de
varit alkoholpåverkade, när de själva blev smittade.
En öppen fråga har varit hur långt behandlande läkare och smitt-
skyddsläkare har befogenhet enligt SmL att ställa som föreskrift att så-
dana patienter utan påvisbart alkoholmissbruk underkastar sig alkohol-
kontroll och alkoholpreventiv behandling i syftet att de ska leva i total
alkoholabstinens.
Urinprovskontroller
Inom psykiatri och missbruksvård har lagstiftning och integritetshänsyn
tydligt anvisat att toxikologiska urinprov i syfte att kontrollera att miss-
brukare förhåller sig drogfria ska kunna motiveras av särskilda skäl i
varje individuellt fall vid varje tillfälle. Det kan finnas skäl att reglera
vad som gäller i detta stycke vid åtgärder enligt SmL både före, efter
och under isolering enligt SmL.
Generellt sänker påverkan av narkotika eller alkohol tröskeln för att
en hivpositiv person ska bryta mot föreskrifter givna enligt SmL. En
varaktig drogfrihet har i allmänhet varit en målsättning under omhän-
dertagandet. Oftast har den kunnat understödjas eller vidmakthållas
efter det att omhändertagandet upphört genom placering i familjevård
eller institution för vård och boende för missbrukare eller genom stöd
och kontroll i öppen vård. I flera fall har under dessa omständigheter
kravet på absolut drogfrihet eftergivits och ett begränsat missbruk kun-
nat tolereras utan att risk för fortsatt smittspridning bedömts föreligga.
Fler faktorer än själva missbruket i sig har avgjort benägenheten att ta
risker att sprida smittan vidare. Ibland har missbruket haft en underord-
nad betydelse. För förtroendet för lagen hos de berörda patienterna är
det av vikt att dess roll värderas rätt.
På senare år har basenhetschefen och smittskyddsläkaren i Stock-
holms län överenskommit om en regel att urinprovskontroll för analys
av narkotika ska avges av de isolerade efter varje utomhusvistelse till-
sammans med eller utan sällskap av personal. Regeln har berört även
patienter utan missbruksproblem. Uteblivet eller positivt urinprov har
medfört att utegång dragits in för två veckor.
Som ordningsåtgärd kan den generella regeln synas begriplig men
det är tveksamt om den i sig minskat den vissa tider bekymmersamma
införseln av narkotika på Den särskilda enheten för omhändertagande
enligt SmL. Som pedagogisk åtgärd för att komma till rätta med patien-
ternas missbruk är den tvivelaktig, då den snarast fråntar missbrukarna
Side 1162 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD325
eget ansvar och avhänder personalen ett instrument att i rätt samman-
hang påverka missbrukaren. Annorlunda ställer det sig vid riktade
provtagningar. Som smittskyddsåtgärd saknar den mening och berätti-
gande och förflyttar fokus från bearbetning av det smittfarliga beteen-
det till divideranden om proverna. Som stel rutinåtgärd har den berört
personal och patienter illa och är integritetskränkande. Som kvalitets-
säkrande åtgärd får den en skeneffekt, kan bli missvisande och skapar
misstroende mot innehållet i omhändertagandet. Som säkerhetsåtgärd
är den missriktad, dyr och belastar laboratoriet med akutsvar och perso-
nalen med en besvärande uppgift, som tar tid från väsentligheter. Som
åtgärd för att visa vem som bestämmer föder den maktkamp.
Ur psykiatrisk synpunkt har åtgärden medfört att patienter onödigt-
vis blivit pressade av provtagningen och berövade en behövlig rörelse-
frihet. Frihetsinskränkningarna har provocerat fram aggressivitet och
konflikter men även uttalade depressiva reaktioner. Härigenom har
psykiatrisk behandling motverkats och förtroendet i behandlingsrela-
tionen mellan personal och patienter undergrävts.
Det sagda utesluter inte att en sådan generell åtgärd tillfälligtvis har
kunnat vara indicerad för en mycket kort period för att stävja ett under
vissa perioder frekvent missbruk inom isoleringsenheten och vid ute-
gångar. Bestämda missbrukande patienter har då varit pådrivande och
manipulerande. Under en sådan period har exempelvis vissa patienter
ideligen begärt att akut få bedömning på infektionsmottagning. I taket
på den eller i blomkrukor har de fått narkotika levererad utifrån vid be-
söket trots att personal medföljt och försökt övervaka dem. Narkotikan
har de fört med sig till isoleringsenheten för att bruka där. Urinprover
har dock inte kunnat avslöja detta.
Det har förekommit en övertro på värdet av urinprover, som i annat
sammanhang kan fylla en tydlig funktion. Det är emellertid väsentligt
att lagstiftaren tydligt anger att en sådan åtgärd, som för de redan
tvångsisolerade patienterna är ingripande, ska utföras endast om det
föreligger tydliga skäl strikt utifrån syftet med omhändertagandet att
förhindra smitta. Samma sak bör gälla utegångsrestriktionerna som
motiverats av narkotika- och alkoholpåverkan. Varken omedelbart eller
på längre sikt har de rutinmässigt beslutade restriktionerna förhindrat
smitta generellt sett. Ibland har de dock varit motiverade av en risk att
patienten ska avvika. Liksom nekad utegång motiveras skriftligen kan
det finnas skäl att göra detsamma om urinprover ska tagas mot den iso-
lerades vilja.
Side 1163 af 1375
326%LODJD SOU 1999:51
Metadonunderhållsbehandling
Tre omhändertagna har stått på reguljär metadonunderhållsbehandling
eller har just avstängts från sådan, när omhändertagandet enligt SmL
påbörjats. En handfull patienter har inställts på sådan behandling mot
heroinmissbruk under eller i nära anslutning till omhändertagandet. De
flesta av dem har inte förmått sköta denna behandling ordentligt utan
har avstängts och i ett par fall åter omhändertagits enligt SmL. I ett fall
har metadonbehandling kunnat genomföras under längre tid i kombina-
tion med familjeplacering. Övriga heroinmissbrukare bland de isole-
rade har inte fyllt kriterierna för metadonbehandling och har blivit före-
mål för andra behandlingsformer mot missbruket.
Försörjning
Som helhet har de isolerade saknat fast förankring i arbetslivet. Endast
någon enstaka har haft arbete. Ett fåtal har tidigare haft erfarenhet av
arbetslivet men de flesta inte alls. Ett par har gått i basal utbildning
som led i arbetsrehabilitering. Detta gäller i fråga om dem från utlandet
den del av livet de tillbringat i Sverige. I hemländerna har en del av
dem gått i utbildningar eller arbetat i yrken med andra krav och
förutsättningar än vad de möter i arbetslivet i Sverige. Ett par av dem
har haft en diffus eller suspekt bakgrund i hemlandet.
Oberoende av nationalitet har de flesta försörjt sig på socialbidrag,
några få på sjukbidrag och ytterligare några på förtidspension, då i all-
mänhet på psykiatrisk grund. I missbrukargruppen har förekommit ett
par män som enbart försörjt sig kriminellt och även i sin övriga sociala
normering skilt sig från resten av de isolerade.
Kriminella män
Dessa män har varit gravt kriminellt belastade och demonstrerat en
fullständig hänsynslöshet mot medmänniskor i fråga om våld. En av
dem utgjorde en skräck för även härdade medpatienter, när han tidigare
fick vård på avgiftningsklinik, till den grad att halva avdelningen töm-
des ett par gånger. En annan var så kallad torped.
Det vore närmast otroligt att sådana individer skulle vara
anvarsfulla och hänsynsfulla i sitt sexuella leverne, som deras isolering
gällde. Det ena målet gällde även smittfarligt delande av
injektionsverktyg. I narkomankretsar var de kända för att dela sprutor
oansvarigt och tillhörde den mindre krets på ett tjugotal
Side 1164 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD327
narkotikamissbrukare som är ökända och delvis fruktade för
smittfarligt beteende sexuellt och vid injicerande.
Ur psykiatrisk synpunkt har de företett grava personlighetsstör-
ningar med uttalade psykopatiska och antisociala drag men inte psykisk
sjukdom av det konfusionella, psykotiska eller depressiva slag, som
många av de övriga isolerade patienterna lidit av. De har varit normal-
begåvade och verklighetsanknutna och inte haft några problem att rent
intellektuellt lära sig smittskyddsföreskrifter och ordningsregler. Däre-
mot har de inte internaliserat dem, dvs. gjort dem till sina egna inre
regler, utan levt efter dem endast så långt som myndigheterna kunnat
kontrollera efterlevnaden.
De har varit skickligt undanglidande och förljugna och samtidigt
duperande och manipulerande gentemot omgivningen. Vanan att via ett
trängre kontaktnät utöva hot i juridiska trångmål och "ouppklarade af-
färer" har varit väletablerad. I ett smittskyddsmål i länsrätten rörande
en av dem tvekade även en erfaren narkotikapolis att vittna fullt ut.
Överläkaren på Narkomanhälsan vittnade om uppgifter från narkoman-
vårdspersonal och andra patienter om upprepade smittfarliga beteenden
och om mannens oförbätterliga antisociala personlighetsstörning, men
direktuppgifter stod inte att få, då ingen vågade vittna. Mannen friades
denna gång från brott mot SmL och isolerades inte. De anförda farhå-
gorna besannades och han smittade ytterligare en kvinna. Isolering kom
dock till stånd vid ett annat tillfälle.
Brottsbalken sive smittskyddslagen
Likartade problem har förekommit då det gällt att föra mål i domstol
mot den typen av personer enligt brottsbalken. De drabbade, i allmän-
het kvinnor, har hotats och inte vågat vittna i domstol om de uppgifter
de lämnat i förundersökningen, inte ens om de varit en handfull i antal
till stöd för varandra. Ett problem har också varit att bevisa intentionen
att smitta.
Det rör sig inte sällan om svårutredda och intrikata relationer mellan
de inblandade i smittriskabla handlingar. Flera av männens kvinnliga
partners har varit synnerligen omogna och impulsstyrda. De har ambi-
valent, under stark beroendepåverkan eller provocerande aktivt med-
agerat i smittfarligt beteende. Vissa relationer har framstått som
exploaterande eller sado-masochistiska. Att som offer tvingas smälta
lagens tillkortakommanden har hos en del efterlämnat ohanterliga
självdestruktiva och aggressiva känslostormar. Exempelvis har en
kvinna, som själv smittats vid ett sådant juridiskt obevisbart
våldssamlag, senare kommit att själv isoleras enligt SmL. Det gav
Side 1165 af 1375
328%LODJD SOU 1999:51
henne tillfälle att utreda sina känslor på ett sätt som inte hade lyckats
tidigare i LVM-vård och psykiatrisk vård men som kunde ske på en
relativt kort tid på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt
SmL.
Till följd av deras utstuderade sätt har det varit svårt att binda de
kriminellt identifierade männen till brott enligt SmL och de har lyckats
få avbryta isoleringen efter en anmärkningsvärt kort tid. De har sken-
anpassat sig och skött sig formellt väl under isoleringen men har varit
och förblivit opåverkade av den och har saknat förutsättningar att bli
det. Även om de då inte har varit öppet aggressiva har de skapat en
obehaglig hemlighetsfull och osäker atmosfär omkring sig. De har inte
medgivit några för dem ofördelaktiga tankar och handlingar annat än
om de kunnat överbevisas om dem.
För att åstadkomma inkapacitering från ett smittfarligt leverne skul-
le i deras fall tidsbestämd påföljd enligt brottsbalken och kriminalvård
ha varit mer adekvat. Emellertid har rekvisit saknats för sådan vid den
aktuella tidpunkten. I ett av fallen har det kommit till stånd senare för
våldtäkt med smittöverföring. Samme man har smittat en besökande
kvinna med hiv genom samlag inom lokalerna på Den särskilda enheten
för omhändertagande enligt SmL medan han var intagen där.
Hos personal i kriminalvården finns på vissa håll en god kunskap
om hiv och smittrisker men man kan inte tillhandahålla den specialise-
rade kunskap, som personal på Den särskilda enheten för omhänder-
tagande enligt SmL äger. Inte heller är de yttre omständigheterna och
tvånget lika fokuserade på smittrisker. Även om dessa beskrivna män
och andra, som dömts enligt brottsbalken för hiv-relaterade brott, sak-
nar förutsättningar att tillgodogöra sig innehållet i ett omhändertagande
enligt SmL, kan det inte uteslutas att någon form av lagstadgad och
systematiserad sådan information och påverkan under tiden kriminal-
vården pågår i någon mån kan minska deras benägenhet att i framtiden
ta risker att överföra smitta. Att inte ålägga dem det skapar utrymme
för att man förbiser en viktig aspekt i brottet.
Även om hittills såväl smittskyddsläkare som kriminalvårdens fri-
vård har försökt hålla dem under observation och nå dem i hivavse-
ende, har det visat sig svårt. De lagförda männen har varit dåligt moti-
verade och har uttalat hot inte bara mot privatpersoner utan även mot
myndigheter. En bidragande orsak till det synes ha varit att dessa män
inte uppfattat att myndigheterna haft tillräckligt lagstöd för sitt intresse
för dem.
I ett par andra fall har gränsdragningen gentemot karaktären hos de
nyss beskrivna männen varit flytande. De två mest "lyckade" fallen i
bemärkelsen att de verkligen tagit till sig erfarenheterna från isole-
ringen och fortsättningsvis avhållit sig från smittfarligt leverne i ett
Side 1166 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD329
självständigt boende utgöres av en man och en kvinna, som båda får
betecknas som kriminellt mycket erfarna narkotikamissbrukare. Till det
goda resultatet bidrog deras egen förmåga till reflektion och förändring
samt fortsatt flerårig tät och fortroendefull kontakt med psykoterapeut
respektive socialsekreterare och dåvarande basenhetschef för Den särs-
kilda enheten för omhändertagande enligt SmL.
Smittskyddsläkare har uttalat bekymmer över att domare i SmL-mål
förefallit fästa för stort avseende vid de isolerades formella kunskaper
om hiv och om föreskrifter enligt SmL och ha svårigheter att bedöma
de tilltalades förmåga att också följa föreskrifterna i enlighet med
lagens prospektiva avsikt. Det har förefallit som om smittskyddsläkare
funnit att en ordinär människobedömning klart talat för att vissa till-
talade saknat den förmågan medan domstolen haft ett mer stringent
juridiskt krav att motivera ett beslut om omhändertagande. Smitt-
skyddsläkaren kan under sina upprepade kontakter med den smittade ha
övertygats om att denne inte är tillförlitlig, avsiktligt eller ej, men kan
ha haft svårt att övertygande och konkret visa det inför domstolen.
Nästan samtliga isolerade har intellektuellt klart kunnat redogöra för
föreskrifter enligt SmL men deras problem har varit att emotionellt fullt
ut ta dem till sig och aktivt göra dem till sina egna inre övertygade på-
bud.
Fyra fall har överförts direkt från isolering enligt SmL till kriminal-
vård efter misshandelsdomar för att på ett flagrant och medvetet sätt ha
utsatt oinformerad sexualpartner för smitta eller risk att smittas med
hiv samt i något fall för våld. Ett par av dem har senare utvisats ur
landet. Ett par fall har överförts från kriminalvård för narkotikabrott till
isolering enligt SmL. Deras smittfarliga beteende har tydligt uppdagats
under tiden de suttit i fängelse.
Prostituerade
Av kvinnorna har drygt hälften försörjt sig genom prostitution. I ett par
fall har det rört sig om gränsfall med åtminstone en problematisk pro-
miskuitet. De har till följd av egen hjälplöshet eller promiskuitet utnytt-
jats gravt sexuellt i alkohol- eller narkotikamissbrukarkretsar och indi-
rekt kunnat leva på det eller tas om hand. Deras egen upplevelse har
överlag varit att de själva kunnat styra sina sexuella förbindelser och
eventuella försiktighetsmått vid samlag, men i praktiken har de fått
underordna sig män i svårbemästrade beroenderelationer och i ett par
fall närmast fungerat som slavinnor åt gravt kriminella män. Exempel
har också funnits på mer varsamt men dubbelbottnat omhändertagande
från männens sida, inte sällan äldre män. Sådana män i deras närhet har
Side 1167 af 1375
330%LODJD SOU 1999:51
i flera fall mer eller mindre bidragit till att underhålla missbruket men
också tidvis erbjudit bostad. För båda parter har det kunnat tillgodose
vissa behov av en far–dotter-relation, som de inte fått möjlighet att
uppleva på annat sätt.
Kvinnornas tidiga sexualliv har merendels präglats av incest och
sexuella övergrepp, som bidragit till att sabotera deras möjligheter att
utveckla en social normering. Även om de varit intensiva i sitt yttre
agerande och i flera fall mycket verbala, har självkänslan sviktat gravt
och inte räckt till för att kunna eller våga sikta mot ett socialt ordnat
liv.
Smärtsamma och på annat sätt obehagliga underlivsåkommor lik-
som olika former av huvudvärk och andra spänningsbetingade smärt-
tillstånd har varit vanligare i denna grupp än bland övriga. Det har bi-
dragit till att föra in dem mer än övriga i missbruk av smärtstillande
medel.
Främst dessa kvinnor har berörts av oklarheter i de krav och före-
skrifter de fått som hivinfekterade och har framhävt behovet av att de
formuleras mer distinkt i lag, bestämmelser eller råd och anvisningar.
Som grupp är det de som varit mest insatta i smittrisker och formella
föreskrifter. Vidare har de tagit del av undervisningsmaterial och tid-
skrifter om hiv/aids, som har funnits på isoleringsavdelningarna och
aktivt gåtts igenom tillsammans med personal.
Legal evidens
De prostituerade har reagerat över att de ställts inför högre krav än
andra i fråga om bl.a. oralsex. Under omhändertagandet enligt SmL har
de fått lära sig att oskyddad fellatio och cunnilingus innebär en viss
men svårbestämd risk för att hiv överföres, detta i enlighet med de be-
sked som infektionsläkare och epidemiologer givit enskilt och i mass-
media. Det skall alltså undvikas. I det enskilda fallet påverkas smitt-
risken av faktorer, som inverkar på slemhinnornas vulnerabilitet hos
båda parter. Å andra sidan har de i sådana tidskrifter som Folkhälso-
institutets "Hiv-aktuellt" kunnat läsa om tillåtande hållningar med lite
olika valörer och infallsriktningar både i fråga om oralsex och allmän-
mänskliga rättigheter till ett fritt sexualliv även som hivsmittad.
De har varit illa berörda av att prostituerade utpekats som särskilda
smittspridare och påpekat att det är promiskuiteten och inte i sig prosti-
tutionen, betalningsaspekten, som ökar smittriskerna. Promiskuösa
människor upplever sig ofta som värdelösa, övergivna och tomma i sitt
inre och har problem i relation till andra människor. De försöker lösa
dessa problem genom att sexualisera sina olustkänslor och få ett värde.
Side 1168 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD331
Det kan i somliga fall ligga något beaktansvärt i de prostituerades upp-
fattning att de själva med en yrkesmässig attityd bättre förmår vara för-
siktiga med smittrisker än de promiskuösa, som helt upptas av sitt sexu-
ella utlevande. Inte minst vid gruppsamlag är det svårt att vara försik-
tig. Smittrisker kan relateras inte bara till antalet sexualpartners och
samlag utan även till psykologiska behärskningsmekanismer före och
under själva samlaget.
Flera av de omhändertagna prostituerade har hävdat att de kon-
sekvent använt kondom och informerat sexualpartners och "kunder" om
sin hivsmitta och att endast indirekta bevis anförts mot dem till grund
för isolering enligt SmL, såsom att de stigit in i bilar på prostitutions-
stråk. Det har varit oklart för dem huruvida de varit totalt förbjudna att
prostituera sig.
Ansvaret hos ännu inte hivsmittade människor har också diskuterats
i medier. Det har naturligt fört in de isolerade kvinnorna på frågan om
delaktigheten i smittriskansvar hos "prostitutionskunderna". I motsva-
rande mån har de isolerade, både män och kvinnor, emellanåt varit be-
nägna att skjuta ifrån sig sin egen del av det ansvar lagen ålägger dem.
Många har haft svårt att förstå distinktionen mellan praktik, moral och
lag. Ett orättvisetänkande har legat nära till hands och de isolerade har
inte undgått att ta intryck av kritiken utifrån mot SmL.
För trovärdigheten och effektiviteten i arbetet under omhänder-
tagandet att förmå den isolerade till att avstå från ett smittfarligt
leverne synes det vara av vikt att budskapet om vad som är smittfarligt
eller ej harmonierar mellan lagens bokstav och vad som förmedlas från
ansvariga myndigheter och organisationer.
Samma sak gäller det smittpreventiva arbetet i allmänhet och, i
fråga om de hivsmittade, i tidigare legala skeden, innan isolering blir
aktuell. En större tydlighet i fråga om vad lagen kräver av den hiv-
smittade skulle vara ägnat att öka respekten och toleransen för lagen.
En vanlig övertolkning av lagen är att man som smittad inte skulle våga
anförtro sin behandlande läkare sina svårigheter att, framför allt i
sexuellt hänseende, leva enligt lagen och föreskrifter utan att riskera att
bli isolerad. Förmågan till det kan variera beroende av personlighet och
i vilket skede man befinner sig i den traumatiska reaktionen, när man
fått besked om att man är hivinfekterad. Det är väsentligt att lagen ger
utrymme för bearbetning av denna reaktion. Nu gällande SmL gör det
men det behöver tydligare klargöras.
Side 1169 af 1375
332%LODJD SOU 1999:51
Bostad
Majoriteten av invandrargruppen och drygt hälften av missbrukarna har
haft fast bostad. Några har fått hjälp att ordna det under omhänderta-
gandet men ett par av dem har visat sig inte kunna sköta bostaden vad
gäller hygien, ekonomi, mathållning, relationer och allmänna ordnings-
regler trots långvarig inskolning med hjälp av personal. I stället har det
mestadels handlat om att finna familjevårdsplaceringar eller boende-
institutioner, där den boende dagligen eller ständigt står under uppsikt
av personal. Syftet med det ordnade boendet har varit att förhindra åter-
fall i missbruk, som i sin tur skulle kunna medföra att missbrukaren
ånyo gav sig in i smittfarliga sexuella kontakter. För många har drogfri-
heten räckt för att åstadkomma en självkontroll och förmåga att följa
föreskrifterna i SmL
Vid institutionsplaceringarna har man haft att överväga patienternas
benägenhet att ge sig in i oskyddade eller oinformerade samlag med
medboende. Där man bedömt den risken föreligga har familjeplace-
ringar varit ett bättre alternativ. Flera patienter har placerats på ett stör-
re familjehem för enbart hivpositiva narkomaner.
Vårdapparatens brist på utbud av boendeinstitutioner för psykiskt
svårt störda narkotikamissbrukare har påtagligt begränsat möjligheterna
att placera de långtidsomhändertagna i andra vårdformer än Den sär-
skilda enheten för omhändertagande enligt SmL.
1993 planerade dåvarande basenhetschefen en utslussningsenhet
med halvövervakat boende men planerna realiserades inte. För att
minska steget mellan den yttersta åtgärden tvångsisolering och lagens
möjligheter till frivilliga åtgärder för att hindra smittspridning före och
efter isolering vore en utrednings- och observationsenhet i form av en
boendeenhet väl indicerad.
I ett fall har en patient på egen begäran och efter tillstånd av sjuk-
husledningen fått stanna kvar några månader på Den särskilda enheten
för omhändertagna enligt SmL efter det att isoleringen enligt SmL juri-
diskt upphört. Detta undantag beviljades mot bakgrund av att hon hade
multipla sjukdomsyttringar av aids och i det närmaste hade blivit blind
samtidigt som hon var synnerligen adapterad till personal och lokaler.
Successivt kunde hon flytta till ett hospice för aidssjuka.
En annan kuriositet var en narkotikamissbrukande man, som falske-
ligen uppgav sig bete sig smittfarligt för att få tak över huvudet, då
socialvården och annan narkomanvård enligt hans förmenande inte
kunde erbjuda ens nattlogi i anständig form. Han stannade kvar någon
vecka men smittskyddsläkarens utredning gav inte underlag för att yrka
på isolering enligt SmL.
Side 1170 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD333
Dessa båda exempel kan tyckas ge ett gott betyg åt omhändertagan-
det men bör främst uppfattas som tecken på brister inom vårdapparaten.
Ur psykiatrisk synpunkt kan det noteras att den ena patienten var psy-
kotisk och den andre svårt personlighetsstörd. Ett resursstarkare och
mer omsorgsfullt omhändertagande av invandrare och narkotikamiss-
brukare och ett bättre beaktande av deras kulturella, psykiska och
sociala svårigheter inom invandrarmyndigheter, infektionssjukvård och
narkomanvård skulle sannolikt ha onödiggjort flera av isoleringsfallen.
I en del fall har det brustit i samordning mellan myndigheter men i and-
ra fall har de kommit till korta trots ett mycket gott samarbete.
Familjerelationer
Kontakten med familj och närmaste släktingar har varit bruten eller
problematisk för nästan alla. Få missbrukare har haft kontakt med sina
föräldrar. I de fall den förekommit har den nästan undantagslöst varit
konfliktfylld eller symbiotisk. En del av dem har haft en något bättre
men sällan stabil kontakt med något syskon.
Ett par av invandrarna har varit gifta men hivinfektionen har frestat
på partnerns tolerans och även lett till separation, särskilt om hustrun
smittats. De flesta invandrare har haft familjen, hustru och barn eller
vanligare föräldrar och syskon, kvar i hemlandet men har haft kontakt
med och fått ett visst stöd av landsmän. Ibland har de haft kontakt-
svårigheter och levt isolerade i sitt nya land.
Känsliga relationer
Språkligt har det varit svårt i vissa fall att utröna om uppgivna kontak-
ter i Sverige eller andra länder de vistats i rört sig om släktingar eller
vänner, eftersom även närmare vänner har kallats för syster eller bror.
I en del fall har den isolerade varit skräckslagen inför risken att lands-
män skulle få vetskap om hivinfektionen och frysa ut honom. Ofta har
man känt till varandra rätt väl i de mindre invandrargrupperna på ont
och gott. Invandrarna har i allmänhet för sitt privata stöd varit hän-
visade till sina landsmän men saknar integritet där. Ibland har toleran-
sen där dock visat sig oväntat stor. Skepsis och rädsla hos de isolerade
har primärt ändå varit legio. Professionellt samtalsstöd har varit svårt
att arrangera för dem, som kommit från små språkgrupper.
Side 1171 af 1375
334%LODJD SOU 1999:51
Tolkar
Representanter för olika språkgrupper bland personalen har minskat be-
hovet av tolkar. I några fall har de behövts vid åtminstone viktigare
samtal och vid rättegångar, där språkprecisionen är extra viktig. Erfa-
renheterna av tolk har varierat. Ämnet hiv, sexualitet och tvång har för
vissa varit betydligt mer laddat än ämnet vid exempelvis ett vanligt
sjukhusbesök och har lett till att tolken låst sig eller lierat sig med den
isolerade. I andra fall har språkliga ord eller uttryck saknats för de ny-
anser man behöver beröra. Det har i vissa fall varit svårt att avgöra om
det beror på tolken eller den isolerade att förklaringar om infektions-
symptom, smittrisker eller legala villkor inte nått fram.
I flera fall har det varit uppenbart att patienterna språkligt inte kun-
nat tillgodogöra sig information om hivinfektionens natur och smitt-
skyddsföreskrifter, när de i Sverige fått besked om att de burit på hiv-
smitta. De har varit kritiska mot att behandlande läkare inte försäkrat
sig om att de förstått innebörden av beskeden. De har visserligen fått
tolkhjälp och skriftlig information på något av de större språken men
det har gått dem förbi antingen därför att deras modersmål varit ett
minoritetsspråk som inte kunnat tolkas nyansrikt, därför att de varit
funktionella analfabeter eller därför att de befunnit sig i någon form av
krisreaktion. De hade med hänsyn till detta varit i behov av en lång se-
rie klargörande samtal.
Kultur
Nära sammanhängande med de språkliga svårigheterna har kulturella
skillnader haft betydelse för förståelsen av medicinska budskap. Det
har varit svårt att förstå att man bär på en infektion, som inte ger några
symptom och inte de närmaste åren hotar livet, när man i sitt hemland
haft erfarenhet av ett antal förödande och direkt märkbara infektions-
sjukdomar, som synbarligen skördar många offer. Ännu obegripligare
har det varit att man är smittsam fastän man är frisk. Begreppsmässigt
har detta för många varit alltför abstrakt. De har inte varit vana vid väs-
terländska symboler, termer och föreställningar.
Över hälften av de isolerade från utlandet har haft kliniskt manifesta
kulturella anpassningssvårigheter med oro, stress, anspändhet, ångest
och nedstämdhet. Tillstånden har medfört en försämrad förmåga att
fungera socialt och ta ansvar för sig själv och andra. Hos en hel del
individer har anamnestiskt en omogen eller på annat sätt sårbar grund-
personlighet förelegat redan i hemlandet och disponerat för uttalade
reaktioner i ett nytt land.
Side 1172 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD335
Hos hälften av den utomeuropeiska gruppen har samtidigt med an-
passningsreaktioner eller som ensam psykiatrisk diagnos posttrauma-
tiska stresstillstånd förelegat. Det innebär att de efter extremt livsho-
tande upplevelser fått långvariga och återkommande ångestyttringar i
form av plågsamma minnesbilder, mardrömmar, repetitiva traumarela-
terade handlingar och fysiologiska reaktioner, minnessvårigheter för
traumat, nedsatt vitalitet, främlingsskap, överspändhet och nedsatt social
funktionsförmåga.
Avlidna
Tre patienter har avlidit under vistelse på Den särskilda enheten för
omhändertagande enligt SmL, samtliga av aidsrelaterade orsaker. Det
ena dödsfallet inträffade akut i en oväntad komplikation, som ledde till
döden inom ett par timmar. Dessförinnan hade patienten mått relativt
bra. I det andra fallet insjuknade patienten brant inom loppet av några
dagar från att tidigare ha varit uppegående och vissa dagar trött och
medtagen. Det tredje fallet vårdades i terminalt tillstånd på omhänder-
tagandeenheten sista månaden.
Ytterligare fyra patienter har avlidit i nära anslutning till isolering-
en, två av infektioner, två till följd av narkotikainjektion. Flera än så
har avlidit flera månader eller år efter det att isoleringen upphört. Det
har då i nästan alla fall rört sig om död orsakad av hiv/aidskomplika-
tioner.
Veterligen har ingen av dem begått självmord. Inte heller har själv-
mordsförsök förekommit under själva isoleringen. Flera självdestruk-
tiva handlingar, såsom överdoseringar med insmugglad narkotika eller
läkemedel, får ses i ljuset av hopplöshetskänslor inför utdragen isole-
ring och mycket svår psykosocial och medicinsk belägenhet. Var tionde
isolerad har haft allvarliga suicidfunderingar.
Ofullständiga uppgifter föreligger om de utländska medborgare som
utvisats eller frivilligt återvänt till sina hemländer, men åtminstone ett
par av dem har avlidit.
Hiv/aids-relaterade symptom
Många har varit medicinskt märkta av ett hårt liv i utvecklingsländer
eller i missbruk. Psykosomatiska besvär har varit vanliga och speciellt
för afrikanernas del uttryck för depressiva reaktioner.
Skedet i hivinfektionen har varierat från nydiagnosticerade
seropositiva till döende i aids vid tiden för domen om isolering enligt
Side 1173 af 1375
336%LODJD SOU 1999:51
SmL. Omkring hälften har saknat symptom på hivinfektionen eller
endast haft dem i lindrig form, exempelvis som torr hud och klåda.
Tillsammans med avstängningen från ett socialt liv har även sådana
besvär kunnat vara plågsamma. Inte sällan har sådana besvär öppnat
vägen för en avslappnande kroppskontakt, som patienterna aldrig fått
erfarenhet av i sitt tidigare liv, när personalen vårdat om patienterna
med salvbehandlingar eller massage.
För övriga har det varit en glidande skala av olika grader av gene-
rella hivrelaterade besvär och opportunistiska infektioner, som krävt
kontinuerlig eller tillfällig infektionsmedicinsk behandling. Infektions-
läkare har ansvarat för den när den har kunnat ges på Den särskilda
enheten för omhändertagande enligt SmL, vilket inneburit en vårdnivå
motsvarande den i hemsjukvård.
En femtedel av de isolerade har haft CD4-cellstal understigande
200 milj/l, under vilket värde risken för aids stiger brant.
Somatisk vårdnivå
Vid tillstånd som krävt intensivvård på infektionsklinik har den isole-
rade överförts till sådan. Personal från Den särskilda enheten för om-
händertagande enligt SmL har då i allmänhet stationerats där hos den
sjuke, inte så mycket av kustodiella skäl som av humanitära. Det har
varit viktigt för dessa utsatta och sköra människor att ha någon de kän-
ner väl vid sin sida.
1996 dömdes en man till isolering enligt SmL och överfördes från
en infektionsklinik till Den särskilda enheten för omhändertagande en-
ligt SmL, fastän han var gravt aidsdement och döende i aids. Han var i
behov av dropp och annan somatisk intensivvård, som han inte kunde
erbjudas på isoleringsenheten, och föll i sin förvirring och kraftlöshet
ur sängen och blev uttorkad, något som är plågsamt och särskilt när
man som denne man hade torsk i munnen. Patienten avled efter om-
kring två månaders isolering. Skälet för isoleringen var att han uppre-
pade gånger i pockande ton begärt att få lämna och då också fått lämna
den i och för sig låsta infektionsavdelningen och då på sannolika grun-
der kunde misstänkas för att bete sig smittriskabelt. Hans mentala klar-
hetsgrad fluktuerade och han var förvirrad i alla kvaliteter. Han kunde
knappt stå på benen och blev sur och rastlös, när han inte hade personal
hos sig.
Nuvarande enhetschef har förordat att Den särskilda enheten för
omhändertagande enligt SmL bör få sådana sjukvårdsresurser att även
infektionsmedicinsk intensivvård skall kunna bedrivas inom enheten.
Det anförda fallet och ett par andra fall illustrerar att den med
Side 1174 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD337
hittillsvarande resurser inte förmår erbjuda vård av den kvalitet som
krävs enligt HSL och anvisningar från Socialstyrelsen.
Inom ramen för lagar och förordningar borde den nämnda patienten
i första hand ha kunnat få fortsatt vård på den infektionsavdelning där
han befann sig. I andra hand hade patienten kunnat överföras för fort-
satt infektionssjukvård till infektionsavdelning 3 på Danderyds
sjukhus, där fyra specialplatser finns reserverade för samlokaliserad
infektionsmedicinsk och psykiatrisk vård. Legalt kan dessa platser
disponeras för vård både enligt HSL, SmL och LPT. Rummen är
försedda med vissa extra säkerhetsanordningar. Genom åren har endast
ett fåtal patienter kommit i fråga för vård på dessa dubbla premisser.
Det kan ifrågasättas om SmL verkligen är avsedd för personer i
terminalt skede av aids och tillämplig på ett fall som detta. Etiskt och
humanitärt ter sig användning av SmL här malplacerad.
Anledning till isolering
Oskyddat och/eller oinformerat sexualumgänge har utgjort huvudskälet
för isolering i majoriteten av fallen. I några av dessa fall har dessutom
förelegat en viss men inte styrkt misstanke om att personerna överlåtit
sina blodförorenade injektionsverktyg till någon annan.
Fyra manliga och en kvinnlig narkotikamissbrukare har överfört
hivinfektion till sina sexualpartners och då bevisligen eller sannolikt på
sexuell väg. I ett fall skedde det genom formlig våldtäkt. Drygt hälften
av de utländska medborgarna har bedömts bevisligen eller med stor
sannolikhet ha smittat mellan en och fem sexualpartners. Många av
dem har varit landsmaninnor. I ett fall rörde det sig om homosexuell
prostitution. Det smittfarliga beteendet hos männen har vanligen kom-
mit fram genom kontaktspårning, när kvinnornas infektion upptäckts.
Smittöverföring har inte kunnat fastställas för de återstående, dvs.
alla kvinnor utom en, flertalet manliga missbrukare och knappt hälften
av dem från utlandet.
I två fall har huvudskälet för isolering varit att missbrukare miss-
tänkts för att ha delat sprutor. Båda har varit psykotiska. Det hade inte
lett till någon känd eller bevisad överföring av hiv till annan person. I
dessa liksom i en del andra fall rörande missbrukare har det varit andra
missbrukare som påtalat deras smittriskabla beteende för smittskydds-
läkaren eller för narkomanvårdare i sjukvården eller socialvården. De
senare har tvekat om sin rättighet med hänvisning till sekretesslagen att
på eget initiativ föra sådana uppgifter vidare till smittskyddsläkaren
och det kan behöva tydliggöras i lagen. De har funnit det oansvarigt att
Side 1175 af 1375
338%LODJD SOU 1999:51
inte förfara så och hade redan en god kontakt med smittskyddsläkaren,
vilket inte alltid är fallet.
I ett fall har en man, en av de kriminella, både delat sprutor och haft
oskyddade samlag med sin osmittade hustru.
Tre fall har gällt aggressivt beteende med smittrisk. En alkohol-
missbrukare med hjärnskada tappade ofta besinningen och råkade i
slagmål, varvid han blodade ner kombattanterna. En narkotikamissbru-
kare med dålig impulskontroll hade smetat blod i ansiktet på en vårdare
på en behandlingsinstitution. En ytterligare narkotikamissbrukare om-
nämnes nedan.
LVM
Tre fjärdedelar av de missbrukare som isolerats har tidigare erhållit
LVM-vård utan att uppnå bestående drogfrihet. Inte heller har de på
kortare sikt tillgodogjort sig den vården. LVM-vård har inte utgjort en
lämplig utslussningsform, då det tett sig angeläget att finna frivilliga
och långvariga former för eftervård till isoleringen enligt SmL och bi-
behålla det samarbete som etablerats med den isolerade.
Två missbrukare har däremot överförts direkt från pågående LVM-
vård till isolering enligt SmL. I det ena fallet framkom uppgifter under
pågående LVM-vård om att vederbörande strax dessförinnan fört ett
smittfarligt leverne. I det andra fallet betedde sig den LVM-vårdade
smittfarligt gentemot personal och medintagna.
En aidssjuk narkoman med blödande hudutslag hade provocerat per-
sonal och medintagna på ett LVM-hem genom att smuggla in sprutor,
kanyler, heroin och annan narkotika i sina kryckor, i skorna och insytt i
kläderna och utstuderat blodat ner omkring sig när han injicerade detta.
Personal kunde inte utan risk ta ifrån honom attiraljerna och preparaten
eller hejda honom på annat sätt. Metadonbehandling på tveksamma
grunder kunde inte heller dämpa beteendet. Han uppträdde arrogant
och hotfullt mot personal och medintagna och regerade omgivningen
med sitt blod. Han kliade sig och blödde mer och smetade blodet på
väggar, kylskåp och andra ställen. Han gick omkring halvklädd och
ovårdad och väckte äckelkänslor omkring sig. Han stod under
utredning för misstänkt tuberkulos.
Psykiatriskt var han paranoiker och starkt provocerad av inlås-
ningen. Under omhändertagandet enligt SmL i två månader anpassade
han sig successivt till avdelningens regler, kunde umgås någorlunda
normalt med medpatienter och personal, förbättrade sin hygien och
skötte utegångar. Den viktigaste orsaken till förändringen var det hiv-
sakkunniga, orädda, bestämda och respektabla bemötande han fick till-
Side 1176 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD339
sammans med hjälp att bearbeta den dödsskräck, som låg bakom myck-
et av beteendet. Han kunde utskrivas för fortsatt vård på hemlands-
tingets infektionsklinik.
Vård enligt LPT övervägdes men bedömdes dels inte indicerad, dels
meningslös, eftersom LPT inte skulle ha givit ytterligare befogenheter
att stävja beteendet. Varken tvångsmedicinering, fastspänning eller av-
skiljande från medpatienter framstod som motiverbara alternativ. För
att få en mening skulle sådana åtgärder behövt vara kontinuerlig i ett
antal dagar och det vore tveksamt om det hade kunnat motiveras av
synnerliga skäl. Omsorgen om patienten skulle ha motverkats. Situatio-
nen kunde bemästras på annat sätt, sedan patienten omhändertagits en-
ligt SmL i en annan miljö. Patienten motsatte sig inte heller psykiatrisk
behandling men skulle förmodligen ha intagit en negativ inställning till
sådan om LPT hade kommit att tillämpas. På en psykiatrisk avdelning
skulle hans beteende ha inneburit samma smittrisker som på LVM-
hemmet.
Problem i psykiatrisk vård
En av de psykotiska isolerade männen har försökt idka oskyddat sexu-
alumgänge med en åldrig förvirrad kvinna på en psykiatrisk klinik. En
psykotisk man med viss missbrukskomplikation har varit sexuellt odif-
ferentierad och haft oskyddade samlag med medpatienter av båda kö-
nen under vistelse på psykiatrisk klinik.
I ett par fall har likartade problem framkommit utan att de därför ut-
gjort anledning till isoleringen. I ett fall inledde en av de redan isole-
rade ett fast förhållande med en ung labil kvinnlig osmittad patient på
en allmänpsykiatrisk avdelning på Beckomberga sjukhus och detta
föranledde smittskyddsläkaren att fortsättningsvis följa förhållandet
noga. Kontakten mellan några av de isolerade och patienter på de all-
mänpsykiatriska klinikerna på Danderyds och Beckomberga sjukhus
har ingivit vissa farhågor och föranlett särskild observation. I den psy-
kiska sjukdomsgemenskapen har de dragits till varandra och har haft
samma ställen att vistas på under utegångar.
Det skulle ha inneburit avsevärd risk för sexuell smittöverföring till
medpatienter, därest några av de gravt psykiskt störda isoleringsfallen
skulle ha erhållit vård på allmänpsykiatrisk vårdavdelning.
Det sagda belyser en av de praktiska svårigheterna med att vårda
dem, som isoleras enligt gällande SmL, inom psykiatrin. En av de
smittskyddsisolerade hade under ett tidigare vårdtillfälle på psykiatrisk
avdelning fått isoleras en längre tid på enkelrum som smittskyddsåtgärd
för medpatienterna. Det är en ovan och osäker situation för personalen
Side 1177 af 1375
340%LODJD SOU 1999:51
inom psykiatrin att vårda en hivpositiv patient och då och då har för-
frågningar gjorts om hur man ska förfara. Det har då varit de sexuella
smittriskerna som bekymrat. Denna aspekt är av organisatorisk och ad-
ministrativ art men illustrerar en vinst med separat smittskyddslagstift-
ning och psykiatrisk tvångslagstiftning.
Psykiatriska diagnoser
Det bör först betonas att den psykiatriska diagnosen i sig inte har något
prediktionsvärde för framtida smittfarligt beteende. Vi vet ingenting
om det psykiska tillståndet hos dem som lever smittfarligt och sprider
hivsmitta men aldrig blir föremål för vare sig isolering eller psykiatrisk
penetrering av myndighet involverad i smittskydd. Diagnoserna som de
isolerade har fått innebär inte automatiskt att andra smittade med sam-
ma diagnoser för ett smittfarligt leverne.
Tio av missbrukarna har varit kroniskt eller periodiskt psykotiska
med vanföreställningar, hallucinationer, uppbrutet tänkande, inadekvat
kontakt, hotfullhet, misstänksamhet, distanslöshet, stereotypt och obe-
räkneligt beteende, bristande realitetsförankring och svårigheter att rätt
värdera information och omsätta den i följdriktigt handlande. Två av
dem har haft maniska psykoser, två paranoida psykoser och två bland-
psykoser. Fyra har varit schizofrena.
En annan grupp bestående av tio av missbrukarna har haft bestående
psykiska störningar och åsatts psykiatrisk diagnos. Dessa patienter har
varit realitetsanpassade och har långa stunder kunnat te sig tämligen
normala men har haft kraftiga humörsvängningar och varit självcentre-
rade och utagerande. Två har företett lätt utvecklingsstörning och
främst varit mentalt torftiga. Två har haft grav hjärnskada efter
skalltrauma med epilepsi och varit flacka och haft minnesstörningar. I
det ena fallet fanns också en grav hjärnskada med i bilden. En
narkotikamissbrukare var intensiv och vidhäftande som uttryck för en
hjärnskada ådragen i tonåren. Fem har haft personlighetsstörningar av
olika art och grad med en övervikt för paranoida och affektivt färgade
typer med labilitet och dålig impulskontroll. Mönstret har kunnat
spåras tillbaka till tonåren före missbruksdebuten.
Sju missbrukare har lidit av kulturella anpassningsstörningar och
posttraumatiska krisreaktioner i klinisk psykiatrisk mening. De har be-
skrivits ovan. Bland dem inkluderas en, som diagnosticerades som
pressad av hälsoproblem i familjen. Enstaka fall av krisreaktioner har
förekommit hos personer uppväxta i Sverige.
16 missbrukare har fått missbruksdiagnos men ingen annan psykiat-
risk diagnos. Ett par av dem har i avgiftat tillstånd betett sig normalt.
Side 1178 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD341
De flesta har varit märkta av ett långvarigt missbruksliv och har upp-
trätt med en missbrukarjargong och på ett sätt som skulle kunnat rubri-
ceras som lätta personlighetsstörningar, om inte missbruket hade beslö-
jat diagnosen. Många av dem visade neurotiska, ängsliga, beroende,
omogna och tvångsmässiga drag, som både funnits före missbruks-
debuten och framkallats eller förstärkts av missbruket. Dessa drag eller
symptom var inte av den digniteten att de föranledde psykiatrisk diag-
nos. Hälften av dem hade varit i kontakt med den öppna barn- och
ungdomspsykiatrin under uppväxten.
De sju som inte haft missbruksproblem har lidit av anpassningsstör-
ningar och posttraumatiska krisreaktioner. I några fall har de legat på
gränsen till lätta förvirringstillstånd. En person med ett manifest förvir-
ringstillstånd visade sig ha toxoplasmos i hjärnan.
Botbarhet
Den första diagnosgruppen innehåller de klassiska psykiatriska sjuk-
domarna. De kan behandlas psykiatriskt med medicin och professio-
nellt omhändertagande på annat sätt och kan då gå tillbaka i varierande
grad. De periodiskt förlöpande sjukdomarna kan gå tillbaka helt men
återkommer ofta i nya skov. Vid de kroniskt förlöpande kan en bety-
dande förbättring ske men i allmänhet kvarstår vissa restsymptom. I en
mindre andel av fallen kvarstår sjukdomen endast obetydligt påverkad i
kronifierad form, såsom hos de långtidsomhändertagna patienterna
ovan. Ett komplicerande missbruk försämrar prognosen. Aktiv behand-
ling på psykiatrisk klinik brukar endast behövas vid försämringsskov
och man har i modern psykiatri och organisatoriskt efter psykiatrirefor-
men mer och mer kunnat upphöra med förvaringen inom den psykiat-
riska vården av långtidssjuka patienter med dessa sjukdomar. I stället
har olika former av boendestöd tillkommit. Det hade varit det adekvata
placeringsalternativet, om inte de aktuella isolerade patienterna burit på
hivinfektion och saknat förmåga att hindra överföring av den. De flesta
av dem hade egen bostad före omhändertagandet enligt SmL.
Den andra gruppen omfattar i princip stationära tillstånd, vars ytt-
ringar i viss mån kan mildras genom medicinering, ordnad social till-
varo, psykosocialt stöd, sunt leverne och professionellt bemötande i
vård, behandling och omsorg, om sådan kommer till stånd i kriminal-
vård, socialvård eller genom annans försorg. Tillstånden förvärras på-
tagligt av alkohol- och narkotikamissbruk. Denna typ av patienter kom-
mer inte sällan i kontakt med akutpsykiatrin men brukar inte erhålla
vård på psykiatrisk avdelning mer än ett par dagar eller veckor, om så-
dan vård alls kommer till stånd.
Side 1179 af 1375
342%LODJD SOU 1999:51
Den tredje och femte gruppen gäller tillstånd, som tonar av med
tiden men fortare lindras, om patienten får tillfälle till psykosocialt stöd
och bearbetning. Inom loppet av månader kan en återhämtning ofta ske
till en yttre godtagbar social funktionsnivå men många gånger åter-
kommer besvärande efterreaktioner under många år. Inom psykiatrin
behandlas dessa tillstånd i regel i öppen vård. Medikamentellt har i
första hand medel mot depression varit aktuella. De isolerade har varit
multipelt stigmatiserade genom hivinfektionen, invandrar/flyktingsitua-
tionen, brutna familjerelationer, missbruk och social utslagning. Deras
osäkerhet och ovisshet inför framtiden har varit betydande. Dessa fak-
torer har återverkat på takten i tillfrisknandet.
Den fjärde gruppen behöver behandling riktad i första hand mot
missbruket. Psykologiska, sociala och psykiatrisk–medicinska insatser
får anpassas till den enskildes behov. De isolerade missbrukarna har
överlag blivit föremål för åtskilliga sådana insatser i åratal före isole-
ringen. Deras missbruk har varit avancerat och långvarigt. Målsätt-
ningen under den har inriktats på att bringa missbruket under kontroll i
framtiden. Ett par av missbrukarna har klarat det och ett liv ute i sam-
hället med strukturerat stöd. Gruppen har inte haft samma omedelbara
och nödvändiga behov av psykiatrisk hjälp som de andra men har efter-
frågat och reagerat gynnsamt på såväl psykofarmakologisk behandling
som stödjande och bearbetande samtal.
Styrfaktorer för risktagande
Det går inte att ange någon enskild och gemensam faktor som för-
klaring till varför de isolerade saknat förmåga att beakta riskerna för
spridning av hivinfektion till andra människor. De skulle kunna beteck-
nas som oansvariga, hänsynslösa eller obetänksamma i en grad som
lagstiftaren förmodar att inte andra hivsmittade personer i samhället är.
Deras ådagalagda beteende ger åtminstone stöd för att dessa personer
brutit mot SmL.
Generellt har de isolerade karakteriserats av låg självkänsla, mellan-
mänskliga tillkortakommanden och social utsatthet. Som faktorer mer
specifikt disponerande för ett beteende utan ansvar kan man möjligen
utkristallisera omogenhet, rigiditet, brist på symboliseringsförmåga och
självspeglande (narcissistiska) drag i personligheten. Det har dock varit
först i den normativa och relaterande kontext som dessa personer levat
som dessa faktorer ihop med hivinfektionen lett till att det smittriskabla
beteendet manifesterats.
Vare sig en viss art eller en viss grad av psykisk störning leder spe-
cifikt till att personen blir ansvarslös. Däremot är det inte ovanligt att
Side 1180 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD343
störningar tillfälligtvis eller mer varaktigt kan nedsätta förmågan att ta
ansvar för sig själv och andra. Det kan ses som en tillbakagång till tidi-
gare utvecklingsstadium i emotionellt avseende, när den störde sviktar i
ett alltför stort belastningstillstånd för hela organismen. Vanligen hand-
lar det då om att man åsidosätter vardagliga behov men det kan lika väl
eller i första hand handla om att individen inte förmår att handskas med
mer speciella och komplicerade mentala uppgifter, såsom att hantera
smittrisker.
De nämnda personlighetsdragen har sekundärt medfört sämre förut-
sättningar än hos en stabil och välintegrerad person att bearbeta sådana
känslor av sorg, förlust, kaos, resignation, orättvisa, skam, skuld, själv-
ömkan, frustration och aggression som vanligen ingår i reaktionen på
att få vetskap om att man är hivpositiv. I sin tur har sådana känslor
reducerat ansvarsförmågan, underminerad redan genom den kroniska
stressen av att tillhöra en marginaliserad grupp. Hämndlystnad har spe-
lat en roll endast i ett par fall.
Det förekommer att personer med maniska tillstånd ger sig in i eko-
nomiska och sexuella utsvävningar, som är dem helt främmande i deras
vanliga tillstånd före och efter manin. Om personen dessutom är hiv-
positiv eller har sexualumgänge med någon hivpositiv ökar risken för
oinformerat och oskyddat sex och därmed risken för överföring av hiv-
infektionen.
Många schizofrena människor saknar sexualumgänge, något som i
viss mån kan betraktas som sammanhängande med deras tillbaka-
dragenhet. Åter andra blir passivt utnyttjade sexuellt som uttryck för
störningar på viljeområdet. Vissa förlorar förmågan att hålla en avvägd
distans till andra människor och det kan då även innefatta sexualiteten
på så sätt att de inte sållar med vem de har sexualumgänge.
Det hör till sjukdomen att symboliseringsförmågan går förlorad. Det
medför att föreställningen om tid, om en latent virusinfektion i kroppen
och om hur virus överföres mellan människor får överdrivna eller rent-
av groteska proportioner eller inte alls blir gripbar. Å ena sidan kan det
upplevas som ett omedelbart förintelsehot, å andra sidan som något
som endast finns i ordens värld men inte i den egna verkligheten.
Skräck och aggressiva känslor filtreras inte och destruktivitet riktad
mot den egna personen och mot andra får ett ohämmat spelrum. Kom-
munikationsförmågan med omgivningen är störd. Det gör det nästan
omöjligt att berätta om hivinfektionen och företa försiktighetsåtgärder
vid sexualumgänge. Det är nog så svårt redan för en människa utan
psykiska problem.
Det bör betonas, att flera hivinfekterade schizofrena personer lever i
samhället och iakttar en mycket konsekvent försiktighet mot smittsprid-
ning just i kraft av den stereotypi, som hör till sjukdomen. I bjärt kont-
Side 1181 af 1375
344%LODJD SOU 1999:51
rast mot exempelvis de kriminellt identifierade männen har de schizof-
rena omhändertagna varit ohöljt uppriktiga och ärliga i att berätta för
personal och smittskyddsläkare om sina misstag i fråga om smittris-
kabla handlingar, eftersom det ligger i sjukdomens natur att de inte för-
mått se sammanhangen och sålla bort sådant från vad de delger andra.
Depressioner förknippas med sänkt libido. Över hälften av de iso-
lerade har visat tecken på mångåriga förstämningstillstånd i någon me-
ning även om de själva inte alltid definierat det så. De gemensamma
ingredienserna har bestått i dåligt självförtroende, relationssvårigheter,
brist på energi och vilja, hopplöshetskänslor och identitetsproblem. En
del har haft det så sedan tidig barndom och fosterhemsplacerats, mob-
bats och haft grava skolsvårigheter. Förmågan att vara rädd om sig
själv och andra har inte kunnat utvecklas. Liksom hos andra med likar-
tade mycket långvariga problem har kompensatoriska mekanismer lett
många av dem att söka en pseudoidentitet och tillfällig lättnad från dis-
harmonin i missbruk och sexualumgänge, där ansvarsgränserna luckrats
upp.
Prediktion
Såväl svensk som internationell forskning har visat på dålig konsistens
i de farlighetsbedömningar av våldsbenägna personer som utförs och
förväntas av psykiatrer, särskilt rättspsykiatrer. Det är inte psykiatriska
diagnoser eller undersökningar som utgör prediktorer med någon grad
av precision utan demografiska variabler tillsammans med uppgifter
om tidigare våld och våld under observerande förhållanden.
Man bör vara försiktig med att dra paralleller mellan våldsbenägen-
het och dålig ansvarsförmåga i smittskyddshänseende. Det är endast
hos ett fåtal individer de förekommit samtidigt. De bakomliggande psy-
kiska och sociala faktorerna skiljer sig åt även om det finns gemen-
samma komponenter.
Det preventiva syftet hos SmL implicerar en bedömning av den hiv-
smittades framtida benägenhet att utsätta andra människor för risk att
hiv överföres till dem. Smittskyddsläkare och domstolar har ett intresse
av att få den smittades situation allsidigt belyst. En psykiatrisk beskriv-
ning av det psykiska tillståndet har därvid kunnat komplettera uppgifter
inhämtade från andra källor men har i strikt mening, alltså som sakligt
välunderbyggt samband mellan psykisk bild och ett framtida sannolikt
brott mot smittskyddslagens föreskrifter, endast i ett par fall kunnat
tjäna till avgörande ledning för bedömning av framtida riskbeteende.
Psykiaterns professionella beskrivning av hur personen i fråga fungerar
Side 1182 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD345
har varit av värde i förening med andra observationer och uppgifter och
kunnat belysa hur personens deklarationer inför rätten bör förstås.
Det väsentliga underlaget för bedömning i smittskyddsmål består i
smittskyddsläkarens samlade uppgifter om den tilltalades tidigare bete-
ende och observerade beteende på Den särskilda enheten för omhän-
dertagande enligt SmL. Källorna kan utgöras av den tilltalade själv,
sexualkontakter, privata och professionella personer med god person-
kännedom, myndigheter och rapporter från isoleringsenheten.
Psykiatern kan ha varit i kontakt med en eller flera källor men då i
primärt syfte att på bästa sätt sörja för den smittades psykiatriska be-
handling och med patientens medgivande. Undantag från principen om
patientens samtycke har undvikits men vore inte omöjligt med beak-
tande av sekretesslagen. Omsorg om patienten och samhällets smitt-
skyddsintresse måste vägas mot varandra men har praktiskt taget alltid
sammanfallit. Vid något enstaka tillfälle av överhängande smittskydds-
intresse har patientens intresse fått stå tillbaka.
Avgränsning mot LPT och LRV
Ingen av konsultpsykiatrerna har erfarit någon svårighet att hålla dis-
tinktionen mellan SmL å ena sidan och LRV och LPT å andra sidan
klar.
Två patienter har under pågående omhändertagande enligt SmL un-
der begränsade tidsperioder överförts till samtidig psykiatrisk vård en-
ligt LPT. I ena fallet handlade det om maniska skov hos en manodep-
ressiv patient och i det andra fallet om en aggressiv period hos en schi-
zofren patient. Den senare återfördes till Den särskilda enheten för om-
händertagande enligt SmL den sista månaden innan vården enligt LPT
kunde upphöra. I dessa fall ansvarade överläkare på de psykiatriska kli-
nikerna för beslut enligt LPT men rådgjorde med isoleringsenhetens
psykiaterkonsult. Den psykiatriska behandlingen före och efter vårdtill-
fällena enligt LPT kunde ske i samförstånd med patienterna. Två pati-
enter har direkt överförts från pågående psykiatrisk vård enligt LPT till
omhändertagande enligt SmL på isoleringsenheten. Båda har varit schi-
zofrena och befann sig i tillfälliga försämringsskov av denna sjukdom.
Båda hade smittriskabla sexuella förbindelser. Dessa hade inte kunnat
bromsas trots att de under åratal ägnats stor uppmärksamhet från både
psykiatrins och socialtjänstens sida och trots att patienterna skötte ordi-
nerad medicinering och annan behandling. Även med adekvat behand-
ling var patienterna svårt splittrade, distanslösa, impulsstyrda och
fyllda av vanföreställningar samt saknade realitetsanknytning. Deras
smittfarliga oskyddade sexualumgänge styrdes inte av hallucinationer,
Side 1183 af 1375
346%LODJD SOU 1999:51
vilket däremot inte är ovanligt med utbrott hos våldsamma psykiatriska
patienter, som därigenom är tillgängliga för psykiatriska
behandlingsmetoder. LPT kunde i ena fallet hävas omgående och i det
andra fallet efter det att hon vårdats ett par veckor parallellt enligt SmL
och LPT. De har därefter accepterat ordinerad psykiatrisk behandling.
Båda har varit mycket svårplacerade i annan vårdform. En av dem har
bakom sig bortåt 30 vårdtillfällen inom psykiatrin, flertalet frivilliga,
och massiva stödinsatser från socialvårdens sida. Utan stöd av
omhändertagande enligt SmL skulle de återgå till en utslagen tillvaro
och smittriskabelt leverne i missbrukarkretsar.
En patient har överförts på motsvarande sätt från psykiatrisk klinik,
där han vårdades enligt LRV för en kronisk psykos med sexuell dis-
tanslöshet, hotfullhet och annat smittfarligt beteende, som omöjlig-
gjorde fortsatt vård där. Han har däremot inte utan tvånget enligt denna
lag accepterat nödvändig psykiatrisk medicinering och har i högre grad
än de båda föregående patienterna saknat sjukdomsinsikt. Hallucina-
tioner och aggressionsyttringar har varit mer framträdande. Vård enligt
LRV bestod därför fram till hans död parallellt med omhändertagandet
enligt SmL. De begränsningar i hans frihet, som hade kunnat motiveras
enligt LRV, hade inte varit tillräckliga för att hindra smittfarligt bete-
ende. Vissa dagar kunde han gå ut på egen hand utan att bli våldsam
medan fortfarande risken för smittriskabla handlingar kvarstod. De
begränsningar i hans frihet, som hade kunnat motiveras enligt SmL, ha-
de inte varit tillräckliga för att hindra honom från aggressionshand-
lingar, som betingades av hans psykiska sjukdom.
Av samtliga isolerade har det alltså endast varit fyra patienter som
under någon tid under omhändertagandet enligt SmL fyllt rekvisiten för
vård enligt LPT.
Tre av dessa fyra har under huvuddelen av tiden för omhänder-
tagandet enligt SmL accepterat eller direkt efterfrågat den psykiatriska
behandling som varit indicerad. Samtliga övriga isolerade har accep-
terat sådan behandling hela tiden. En patient har kontinuerligt kvarhål-
lits med tvång enligt LRV och SmL parallellt.
Psykiatrins roll
De isolerade har med ett undantag kunnat erhålla psykiatrisk behand-
ling under frivilliga förutsättningar enligt HSL oberoende av isole-
ringen enligt SmL. Frivilligheten har varit av väsentligt värde för kvali-
teten i denna behandling, särskilt som patienterna varit föremål för ett
mycket speciellt tvång, som gällt få människor i samhället. Det har
också varit av vikt för utrymmet och konfidentialiteten i psykiater–
Side 1184 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD347
patientrelationen att tvånget enligt SmL definierats så snävt och tydligt,
nämligen till att gälla att hindra smittspridning. Majoriteten av de isole-
rade har haft ett deciderat behov av psykiatrisk behandling.
Bortsett från patienterna vårdade enligt LPT och LRV vore det en-
dast enstaka patienter som skulle ha varit i behov av vård på psykiatrisk
klinik och i så fall endast för kortare perioder, om de inte hade varit
omhändertagna enligt SmL. För många av missbrukarna skulle troligen
upprepad vård på avgiftningsklinik av en eller ett par veckors varaktig-
het kommit i fråga.
Det har varit en fördel att den psykiatriska behandlingen har kunnat
meddelas under ordnade och i stort sett missbruksfria förhållanden un-
der isoleringen. Så som vårdapparaten sett ut i Stockholm har psykiskt
störda missbrukare haft stora svårigheter att komma i åtnjutande av
systematiska psykiatriska insatser. Om de inte varit isolerade, hade
troligen flertalet missbrukare inte uppsökt eller inte kunnat nås för
psykiatrisk behandling. Med tanke på deras hivinfektion har det varit
angeläget att hjälpa dem till bästa möjliga psykiska och sociala
funktionsnivå.
Andra tillgängliga resurser i Stockholm kan nämnas. Vid infektions-
klinikerna finns fasta psykiaterkonsulter. Till den särskilda vårdav-
delningen för narkotikamissbrukare vid infektionskliniken på Huddinge
sjukhus är narkomanvårdsläkare och annan narkomanvårdspersonal
knuten.
När det gäller att påverka de isolerade till att bättre kunna axla sitt
ansvar att inte överföra hivinfektionen vidare, kan den psykiatriska be-
handlingen medverka till men inte ensam åstadkomma en allmän psy-
kisk roborering, som indirekt skapar bättre förutsättningar för patienter-
na att fungera ansvarigt. De mer specifika faktorerna, som disponerar
för risktagande, hör ihop med personlighetsutvecklingen och är inte åt-
komliga med psykiatriska behandlingsmetoder. Härvidlag krävs peda-
gogiska och sociala metoder för att om möjligt hjälpa patienterna att
kompensera för sina brister och svårigheter. Behandlingsmetodiken kan
hämta kunskaper från medicinsk psykologi, som klart måste åtskiljas
från psykiatri.
Tvångets distinkta syfte att hindra smittspridning har underlättat för
de isolerade att urskilja, förstå och acceptera innehåll och målsättning
med isoleringen. Att SmL inte ålägger dem vård och behandling eller är
straffpåföljd för deras handlingar, har för många inneburit en lättnad,
även om de inte haft det klart för sig initialt. Sedan de insett det har
samarbetet underlättats. Som jämförelse har många däremot haft svårt
att fördra tvånget enligt LVM, som för dem inte haft samma självklara
legitima syfte som tvånget enligt SmL.
Side 1185 af 1375
348%LODJD SOU 1999:51
Etik
Som en garanti mot sådant maktmissbruk av psykiatrin, som skedde i
diktaturländer och Sovjetunionen, antog Världspsykiatriska föreningen
1977 Hawaiideklarationen, som angav etiska riktlinjer för psykiatrisk
verksamhet. Deklarationen uppdaterades i Wien 1983 och i Madrid
1996.
Sammanfattningsvis förbjuder deklarationerna psykiatrer att admi-
nistrera tvångsåtgärder mot någon patient om inte psykisk sjukdom
föreligger och patienten eller någon annan riskerar att komma till skada
till följd av denna sjukdom. Psykiatrer har endast att ansvara för tvång
som syftar till att avhjälpa eller lindra patientens psykiska sjukdom.
Den svenska psykiatrilagstiftningens principer sammanfaller nära
med dessa tankegångar. Den medger ett tvång, där skaderekvisitet är
betydligt mer omedelbart föreliggande än rekvisiten för isolering enligt
SmL. Det psykiatriska vårdbehovet mot patientens vilja ska vara ound-
gängligt och direkt förknippat med det psykiska tillståndet, vilket inte
varit fallet med de smittskyddsisolerade.
Skälet till att de isolerats har varit deras smittfarlighet och inte deras
psykiska störning, även om sådan ofta förelegat samtidigt. Även i så-
dana fall har smittfarligheten varit avhängig flera faktorer än den psy-
kiska störningen. Att definiera alla med smittfarligt beteende som psy-
kiskt störda, vore att utvidga begreppet till något vidare än det finns ve-
tenskapliga belägg för och tangera ett moraliserande och psykiatrice-
rande av bakomliggande faktorer vid normbrott. Detta motsäger inte att
det är onormalt att utsätta andra människor för risken att få en dödlig
sjukdom.
Det tvång, som kan vara nödvändigt för att förhindra ett sådant le-
verne, har ibland implementerats betydande tid efter den handling, som
föranlett dom enligt SmL. Tvånget har ett långsiktigt förebyggande syf-
te och har kunnat upphöra efter självförtroendestärkande åtgärder och
socialt stöd under en tidrymd sällan understigande en månad. Det skil-
jer från akut karaktär och omedelbarhet i psykiatriskt tvång.
Ett 20-tal av de isolerade har lidit av allvarlig psykisk störning av
den art som avses i lagarna om psykiatriskt tvång. Hos dessa har den
aktuella graden av den psykiska störningen endast i ett fåtal fall varit
sådan att förutsättning för psykiatrisk tvångsvård förelegat.
Intyg
De psykiatriska lagavgränsningsproblem som har förekommit har gällt
omfånget av sekretess gentemot smittskyddsläkare och ett par av bas-
Side 1186 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD349
enhetscheferna för Den särskilda enheten för omhändertagande enligt
SmL och handlar om psykiatriska journaler och intyg. I praktiken har
samarbetet varit gott mellan konsultpsykiatrerna och smittskyddslä-
karna med något enstaka undantag.
Smittskyddsläkarna har avstått från att begära in själva de psykiat-
riska journalerna och har i stället begärt och fått skriftliga utlåtanden. I
dessa har innehållet kunnat begränsas till det som äger relevans för
tillämpningen av SmL medan andra integritetskänsliga uppgifter
kunnat utelämnas. Denna sedvänja i samarbetet står i samklang med
lagar och förordningar men är inte specifikt reglerad.
Det som behöver regleras närmare genom lag och av Socialstyrelsen
gäller vad psykiatrer är skyldiga respektive får eller inte har rättighet
att uppge i intyg, som begärs av smittskyddsläkare i syfte att utröna
smittfarlighet. Särskilt gäller det vid utredning innan yrkande eller
beslut om isolering skett. I likhet med vad som förekommer vid
intygsutfärdande till andra myndigheter vore ett alternativ att begäran
om intyg skulle ske skriftligt och att utlåtande skulle utfärdas på
fastställt formulär med distinkta frågeställningar inom ramen för
smittskyddsläkares befogenheter, åligganden och kompetensområde att
bedöma.
Vidare behöver rätten för verksamhetschefen vid den enhet, där om-
händertagande enligt SmL sker, att ta del av fullständiga psykiatriska
journalen rörande de intagna patienterna utredas och tydligare regleras.
Här står skyldigheten att bereda bästa möjliga kvalitet i omhänderta-
gandet mot patientens rätt att mot sin vilja endast omhändertagas ur
smittskyddssynpunkt utan att behöva ge avkall på sin rätt till psykiat-
risk integritet. I begreppet kvalitet i omhändertagandet innefattas både
samhällets intresse av effektivitet och säkerhet och patientens intresse
av att kunna erhålla behövliga medicinska specialinsatser oberoende av
och separerade från omhändertagandet enligt SmL.
Side 1187 af 1375
SOU 1999:51 351
Bilaga 10
Hänsyn och dilemman
vid kulturanpassad prevention
/LVEHWK6DFKV
GRFHQWPHGLFLQVNVRFLDODQWURSRORJ
Side 1188 af 1375
352%LODJD SOU 1999:51
Innehåll
Inledning.................................................................................353
Bakgrund ................................................................................354
Erfarenhetsvärlden .................................................................356
Orsaker till olyckor, sjukdom och död...................................358
Smitta och kultur ....................................................................360
Individen som ansvarig för sjukdom......................................361
Diagnosens betydelse .............................................................363
Tre slags sjukdomsbegrepp ....................................................364
AIDS: två ansikten .................................................................366
Rationalitet och sexualitet ......................................................370
Forskning och intervention i Zambia .....................................372
Den kulturanpassade preventionens dilemman......................375
Referenser...............................................................................377
Side 1189 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD353
Inledning
Uppdraget jag fått gäller: att belysa frågor om den kulturella tillhörig-
hetens eventuella betydelse när det gäller smittskyddsåtgärder som rik-
tar sig till människor med ursprung i andra länder med särskild hänsyn
tagen till spridningen av HIV.
För mig som antropolog innebär detta uppdrag ett antal grundläg-
gande hänsyn. Det är exempelvis avgörande för mig att utgå från vissa
teoretiska grunder där en relativistisk hållning finns som bas. Om jag
ska kunna belysa övergripande och generella kulturella aspekter som
kan vara relevanta för invandrade personer i Sverige måste det handla
om kulturberoende överhuvud taget. Det innebär att vissa viktiga
utgångspunkter vad gäller inställning och kunskap kring orsaksfrågor
och begrepp såsom sjukdom, smitta, prevention, ansvar och skuld mås-
te belysas. Vidare går det – efter en litteratursökning – att konstatera att
kulturantropologisk forskning rörande speciella gruppers sätt att han-
tera HIV-smitta i Sverige inte finns. Det konkreta underlaget för min
problematisering och diskussion av kulturella aspekter kring HIV-
smitta och prevention blir därför i huvudsak svensk forskning och
intervention bland drabbade samhällen i Afrika, projekt som bedrivits
vid Institutionen för Folkhälsovetenskap (IHCAR) vid Karolinska Insti-
tutet i Stockholm.
I det följande kommer jag att lägga vikten vid en genomgång av så-
dana teoretiska utgångspunkter som hjälper läsaren att se på kulturens
betydelse för hur smittsamma sjukdomar kan tolkas och hanteras. Jag
kommer att introducera en helhetsbild av människors erfarenhetsvärld
som har betydelse för förståelsen av hur kunskap och inlärning konti-
nuerligt skapas och förändras. Jag tar också upp sådana utgångspunkter
som har med orsaksförklaringar i samband med sjukdom att göra. Ett
par fallbeskrivningar får utgöra konkreta exempel på hur människor i
en annan värld än vår ser på orsaker till sjukdomar som STD och HIV.
I dessa fall finns också beskrivning av försök till kulturanpassad pre-
vention och de speciella problem som finns inbyggda i ett sådant arbe-
te. Problemen rör framförallt att man ställs inför så kulturellt centrala
områden som sexualitet, liv och död.
Genomförandet av uppdraget måste ses som en socialantropologs
försök att reda ut och ge en belysning av de problemställningar som
tillsammans med mycket annat ska ligga till grund för kommitténs
överväganden när det gäller behov och utformning av smittskyddsåt-
gärder över kulturgränser.
Den absolut viktigaste utgångspunkten enligt min mening är det fak-
tum att oavsett hur smittskyddsåtgärder utformas i olika delar av värl-
den bygger de alltid på en viss kunskapsbas skapad av människor som
Side 1190 af 1375
354%LODJD SOU 1999:51
ingår i speciella kulturella sammanhang. I det här fallet är kunskapen
om sjukdomars uppkomst och spridning grundad i en naturvetenskaplig
och biomedicinsk kunskapstradition i västvärlden som i sin tur är starkt
beroende av den medicinska teknologins utveckling. Denna kunskap
måste även i vår värld, bland dem som anses ha gemensam kulturell
bakgrund, tolkas och kommuniceras för att bli begriplig. Detta sker
bl.a. genom hälsoinformation av olika slag såväl i kliniska-, som utan-
för dessa i mera massmediala sammanhang. Men detta är inte nog. Den
kunskap som skapats utanför gemene mans tankevärld ska överföras
och "översättas" till ett språk som går att tolka och förstå in i det levan-
de livet och varje enskild människas speciella livserfarenhet och värld.
För kommunikationsforskare som arbetar med hur "samma" kunskap
får olika betydelse i olika sammanhang brukar denna process kallas för
"rekontextualisering" av kunskap (Linell 1996, Adelswärd & Sachs
1997). Kommunikation av kunskap från en institutionell nivå till en
individnivå innehåller alltid överföring av kunskap från ett samman-
hang till ett helt annat, och kräver tolkning och förståelse på andra vill-
kor än vad som är känt för den som informerar. Det följande ger en bild
av detta.
9HWHQVNDSOLJNXQVNDS
VNDSDGLHWWVSHFLHOOWVDPPDQKDQJ


NRPPXQLFHUDGJHQRPROLNDNDQDOHU


WRONDGLQLHQHQVNLOGPlQQLVNDVOLY
Bakgrund
Tankar och handlingar som inriktas mot att förebygga skada finns in-
byggda i varje samhälle och kultur. Å ena sidan söker enskilda perso-
ner utifrån sina speciella förutsättningar att hålla hot mot den egna per-
sonen och familjegruppen på avstånd, å den andra institutionaliseras
den förebyggande verksamheten för att samhällets medlemmar ska
kunna hållas friska och bidra till ett samhälle i hälsa. Det är inte själv-
klart att dessa två former för att hålla sjukdom och skada på avstånd
har samma innehåll eller budskap.
Side 1191 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD355
Sjukdom är med säkerhet något oönskat i mänskliga samhällen.
Sjukdom måste förebyggas och bekämpas för att inte konsekvenserna
ska bli för stora. Föreställningarna om hur vi ska leva för att förbli fris-
ka människor och därmed indirekt bidra till ett friskt samhälle har ofta
med undvikande att göra, undvikande av konflikt och obalans men ock-
så med kontroll av kroppen. Undvikande av exempelvis det vi uppfattar
som orent, tabun, föroreningar och smitta innebär restriktioner i män-
niskors liv. Antropologen Mary Douglas (1966) säger att det vi uppfat-
tar som orent, såsom exempelvis smuts, aldrig är en unik, isolerad före-
teelse. Där det finns smuts finns det alltid ett system. Smuts är bipro-
dukten av ett systematiskt ordnande och klassificerande av saker och
ting. På samma sätt ser människor i sin omgivning vissa saker som far-
liga för hälsan. Det kan gälla vissa djur, andra människor eller just den
omgivande miljön.
Vi påverkar också varandras beteenden genom att hänvisa till vad
det är som är farligt. Idéer om ordningsideal för ett samhälle upprätt-
hålls i och med att de faror som hotar överträdaren blir medvetande-
gjorda. Tron på dessa faror är lika mycket ett hot som man använder
för att betvinga en annan människa, som de är ett hot när man själv
oroar sig för att drabbas av sjukdom vid egna eventuella överträdelser.
Ordningsidealen utgör ett starkt språk, ofta som underliggande och inte
uttalade budskap, vad man brukar kalla en undertext, av förmaningar
vilka såväl skapar som upprätthåller de moraliska koder som finns
bland en viss grupp människor eller i ett samhället i sin helhet. Männis-
kor kan komma att se det så att en viss sjukdom förorsakas av otrohet,
en annan av stress, en tredje av homosexualitet, ett visst dödsfall föror-
sakas av att man brutit mot ett visst tabu, ett liv i överflöd på andras be-
kostnad, vällevnad, sprit, rökning och för litet motion. På detta sätt kan
vissa moraliska värderingar upprätthållas och vissa sociala regler defi-
nieras genom föreställningar om faror och hot.
Hos oss i västvärlden har en förebyggande hälso- och sjukvård i nå-
gon form funnits under lång tid. Preventionsbegreppet har vuxit fram
på ett speciellt sätt i västvärlden där valmöjligheterna när det gäller
livsstil och livsmönster finns inbyggda och där den medicinska
teknologin gjort det möjligt att söka efter ej upplevda patologiska
förändringar (Sachs 1995, 1996a,b, 1997, Adelswärd & Sachs 1994,
1996a,b). I begreppet prevention så som det används inom medicinsk
praktik finns inbyggt en vetenskapligt grundad kunskap om risker och
faror som ofta är omöjliga för den enskilda lekmannen att förutse men
som ändå alltid tolkas och får någon sorts mening. En av orsakerna till
att det kan vara svårt för lekmannen att förutse faror av det slag som
man vill förebygga inom den medicinska institutionen är att
kunskaperna befinner sig på en nivå där medicinsk teknologi är
Side 1192 af 1375
356%LODJD SOU 1999:51
oumbärlig. Men i och med att man på en samhällsnivå önskar hålla
människor fria från sjukdom och skador måste det preventiva
budskapet förmedlas och gå att tolka så att den enskilda individen
förstår. Att få människor att ändra sina invanda handlingar mot något
som utifrån ses som bättre för att förebygga skada är emellertid en
utomordentligt svår bedrift oavsett kulturell bakgrund. Det preventiva
budskapet utgör en av de mest komplexa kommunikativa processer som
finns eftersom det har ambitionen att leda till förändring av invanda
och ofta omedvetna handlingsmönster som inte sällan styrs av starka
känslor.
Jag kommer att ta upp de bakgrundsfaktorer som kan ha avgörande
betydelse inte bara när man vill förmedla preventiva budskap inom
samma samhälle utan också när man vill gå till andra världar där
utgångspunkterna för förståelse kan se helt annorlunda ut.
Erfarenhetsvärlden
Att hålla det onda på avstånd är bland det viktigaste för samhällsgrup-
pers överlevnad. Vad som uppfattas som ont är det avgörande. För att
kunna sätta sig in i hur människor i andra världar uppfattar sin omgiv-
ning och de hot som den innehåller måste man naturligtvis komma den
mycket nära. Men det finns några generella drag som man kan ta upp
för att förstå på vilka nivåer det går att spåra kunskaper och föreställ-
ningar som människor har om sin omvärld. Uppdelningen i tre nivåer
av människors erfarenhetsvärld är en konstruktion som bara är till för
att vi ska kunna utveckla tänkandet inför någon slags strategi kring
kulturanpassad prevention.
(.2/2*,6.
$13$661,1*
62&,$/
25*$1,6$7,21
,'(2/2*,
.816.$3
.8/785
PlQQLVNDQV
I|UKnOODQGHWLOOQDWXU
RFKPLOM|
PlQQLVNDQV
I|UKnOODQGHWLOODQGUD
PlQQLVNRU
PlQQLVNDQV
I|UNODULQJDUWLOODOOW
VRPKlQGHULOLYHW
(Sachs 1987)
Människors HNRORJLVND DQSDVVQLQJ, dvs. anpassningen till den omgi-
vande miljön, är en av grunderna för hur man lär sig undvika faror.
Man lär sig vad en röd gubbe symboliserar eller hur miljön ser ut där
Side 1193 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD357
giftormarna håller till. Att utmana gränserna för hur farligt det är att
exempelvis gå mot rött eller komma nära kobrans boning är något som
förekommer inom varje samhälle, men kunskapen om att det kan vara
farligt är inbyggd i samhällsmedlemmarnas medvetande. Symbolerna
som man lär sig i sin miljö blir reflexmässigt styrande för hur man age-
rar i sitt vardagsliv. Överträdelser kan resultera i olyckor som
förstärker faran. Inlärningen sker till största del omedvetet men
kontinuerligt genom att man är närvarande och får erfarenhetsmässig
kunskap genom det dagliga livet. Det som sker direkt och blir synligt
och påtagligt får därmed starkast effekt.
Människors liv i mindre eller större grupper har också betydelse för
hur man håller faror på avstånd och hur smitta sprids. Gruppen kan va-
ra ett stöd men också en orsak till hot i samband med konflikt eller epi-
demier. I de små jägar/samlarsamhällena där grupper om kanske högst
100 personer lever tillsammans kan knappast de stora epidemisjukdo-
marna som smittkoppor och mässling ha funnits eftersom dessa känne-
tecknas av hög smittsamhet och dödlighet och kräver tillskott av nya
icke-immuna individer för att kunna fortleva. Den VRFLDOD RUJDQLVD
WLRQHQ blir resultatet av hur människor av olika hänsyn till sin eko-
logiska anpassning väljer att leva i mer eller mindre stora grupper.
Johan Giesecke har i boken Epidemiernas historia och framtid
(Evengård red. 1992) beskrivit hur storleken på samhället i historia och
nutid fått och alltjämt får betydelse för epidemiernas utbrott och över-
levnad. Samhällens funktion och storlek har därför betydelse för vilka
sjukdomar som sprids och hur människor kommer att överleva dessa.
Om människor tillåts ta sig partners inom släktgruppen eller ej, om
man lever i polygama förhållanden eller ej har också stor betydelse för
hur exempelvis sexuellt överförda sjukdomar får sin spridning och
därmed kommer att förstås och tolkas.
I den sociala organisationen överförs också kunskap mer eller mind-
re medvetet till kommande generationer. Överföring av kunskap sker
både praktiskt och teoretiskt. Kunskapen om de vilda djuren som den
unge jägaren bland masajerna får av sin far när han praktiskt deltar i
jakten, sitter djupare än om han fått lära sig om djuren i en bok. Att
komma nära en starkt trafikerad led i en av västvärldens storstäder gör
antagligen ett starkare intryck av fara än att se trafiken på bild. Konkret
kunskap som överförs genom att man praktiskt deltar i vissa situationer
och handlingar i det dagliga livet ger erfarenheter som oftast får en
stark påverkan. Abstrakt kunskap om faror förmedlas i vår värld oftast
till människorna genom media av olika slag. Sådan kunskap kan vara
lättare att hålla ifrån sig och glömma bort om den inte samtidigt går att
förankra i någon konkret situation där den kan bli "verklig" på en erfa-
renhetsmässig nivå.
Side 1194 af 1375
358%LODJD SOU 1999:51
Inom samhällets sociala organisation på mikro- och makroplanet,
inom familjen eller inom institutioner av skilda slag, överförs på detta
sätt abstrakta och konkreta NXQVNDSHU. Människor får del i olika LGHR
ORJLVNDV\VWHP; religion, politik, medicinsk prevention m.m. Det med-
vetet och omedvetet inlärda utgör en slags grammatik för hur man ska
bete sig. Det är helt enkelt den som man kan kalla för mänsklig NXOWXU.
Det är ju också så att man lär sig tolka sin omvärld och få den
bekräftad för sig genom sina trosföreställningar. Den unge muslimske
pojken som i en religiös handling går in i en folkmassa med en bomb
har lärt sig att han kommer till paradiset och där får ett underbart liv
därför att han fått det beskrivet för sig under sin uppväxt och fått se
bevis på hur sådana handlingar haft stark påverkan för den sak den ska
gynna. Kulturellt skapade trosföreställningar om faror kan därför se
mycket olika ut oavsett ekologisk omgivning och social organisation.
Religionen, synen på människan och livets gränser, avgör också hur
man tänker och handlar för att hålla faror och hot på avstånd. I stora
delar av världen finns en fatalistisk tro som gör att människor ser på det
som sker som Guds vilja. I dessa samhällen har man en annan inställ-
ning till prevention. Ofta gäller där att skydda sig från ond påverkan
med hjälp av symboler och rituella beteenden. I en annan kultur kan
sättet att dö vara viktigare än hur man lever. Att utmana ödet utgör inte
sällan positiva ingredienser i unga människors liv i skilda delar av
världen.
Orsaker till olyckor, sjukdom och död
Frågor om varför människor blir sjuka och dör, varför regnet förstör
skörden och varför ett hus brinner ned besvaras mycket olika av män-
niskor i olika kulturer. Det finns flera olika fenomen som kan påverka
människors liv och hälsa. Något som är gemensamt för människor i
samhällsgrupper där vetenskapliga förklaringar saknas är exempelvis
att de ser på orsakerna till det som sker i krafter som finns utanför män-
niskan. Det är onda krafter som av olika anledningar drabbar en viss
person vid ett visst tillfälle. Jag har kommit att kalla sådana krafter för
PHGLHUDGH krafter eftersom dessa aldrig är utan social betydelse och
alltid förklaras i förhållande till någon handling eller företeelse (Sachs
1983). Medierade krafter omfattar sådant ont som drabbar genom mål-
inriktade handlingar från någon människa eller något väsen men kan
också utgöras av onda krafter som överförs av människor mera omed-
vetet genom att de visar beundran inför ett vackert barn och utsätter
barnet för avund (vi tar i trä när vi förhäver oss – jantelagen), till sist
den kraft som finns i Guds vilja och de gudomliga makternas out-
Side 1195 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD359
grundliga vägar. De LFNHPHGLHUDGH krafter som kan komma att påverka
människor däremot har att göra med naturen och klimatet såsom sol,
värme, kyla, fukt och vind.
När ett barn blir sjukt på vintern, när det är kallt, eller på sommaren,
när solen är het, vet man att det är en omedierad kraft, dvs. kölden eller
hettan, som kommit in i barnet så att det blivit sjukt. Men det finns
många barn som under vintern och sommaren inte blir sjuka av kölden
och hettan. Dessutom blir inte det egna barnet sjukt varje vinter och
sommar. Det innebär att man också måste fråga sig varför kölden och
hettan drabbade just detta barn vid just denna tidpunkt. Frågan varför
något händer som inte händer för alla vid alla tidpunkter, besvaras
alltid med de i livet ständigt närvarande medierade orsakerna såsom
ond magi, onda ögat, väsen av olika slag eller Guds vilja.
Barnet som blivit sjukt av kölden kunde inte ha blivit sjukt av köl-
den om inte också en kraft av detta slag försvagat barnet. Onda ögat har
förmedlats till barnet genom någon människa och gjort det mottagligt
för kölden. Om man behandlar barnet med medicin eller ger annan be-
handling måste man också se till att undanröja den medierade orsaken.
Utan behandling av denna orsak kan inte barnet bli bra. Medicin och
behandling kan inte lyckas om den onda kraften som från början fick
barnet att drabbas av t.ex. kölden, fortfarande finns kvar.
Såväl medierade som icke medierade orsaker är naturliga delar av
människors liv och kan förklara alla slags olyckor och händelser i var-
dagen. Enbart de medierade orsakerna kan inte förklara KXU eller
JHQRPYDG en människa blir sjuk. Det kan den icke medierade orsaken,
som t.ex. kölden eller hettan göra. Människorna vet att vintern är kall
och att solen på sommaren är het, inte på grund av att någon ond kraft
gjort dem så. Det är deras natur att vara på detta sätt. Det är först i
frågan YDUI|U en person blivit sjuk av kylan respektive hettan som dessa
orsakers natur inte räcker till som förklaring.
De medierade orsakerna som svarar på frågan varför, förser männis-
kor med den felande länken mellan två av varandra oberoende feno-
men. Det är när saker och ting som alltid brukar fungera samvarierar på
ett sätt som inte tillhör ordningen som förklaringen genom medierade
orsaker får sin logiska funktion. Tron på de medierade orsakerna mot-
säger inte på något sätt kunskaper om orsak och verkan. Den ena orsa-
ken kan vara opersonlig och därför inte social medan en annan som har
med något medium att göra är social och får en annan betydelse (för
några exempel kring detta område se exempelvis Evans-Pritchard 1937,
Young 1976, Sachs 1996b).
Jag har gått igenom orsaksförklaringarnas betydelse här för att
konstatera att alla människor har behov av att förklara händelser som
oroar och känns främmande. När sjukdom drabbar någon i gruppen
Side 1196 af 1375
360%LODJD SOU 1999:51
söker man efter orsaken till sjukdomen. Där man inte har en naturve-
tenskaplig syn på människan och kroppen blir förklaringarna förank-
rade i andra orsaker. Det som här beskrivits har bärighet när jag kom-
mer att tala om vissa försök hos människor som drabbas av HIV i Afri-
ka att finna förklaringar till varför just de har blivit sjuka. Oavsett om
man vet att en sjukdom kan överföras i samband med ett samlag måste
frågan om varför just den egna personen drabbats behöva sin speciella
förklaring, oftast med fokus på de medierade orsakerna. Och vad inne-
bär då detta för hur man söker hjälp mot sina obehag eller sitt lidande?
Beroende av vem eller vad som får skulden för att man drabbats av
sjukdom agerar man också olika för att söka undanröja det onda och få
en bot. Detta gäller naturligtvis alla människor oavsett kulturell tillhö-
righet och bakgrund. Det är viktigt att påpeka att den ovan beskrivna
relationen mellan medierade och icke-medierade orsaker till olyckor,
sjukdom och död har en generell giltighet i samhällen där naturveten-
skapliga förklaringar inte i huvudsak ligger till grund för prevention.
Samtidigt måste man vara försiktig i sina tolkningar av varje enskilt
samhälle och varje enskild grupp människor i varje samhälle eftersom
en epidemi som HIV kan få tankar och handlingar att förändras på helt
olika sätt.
Smitta och kultur
Det känns viktigt att också få ett historiskt perspektiv på det som här
avhandlas för att även på det sättet få en känsla av det relativa i kuns-
kaper om smittspridning över tid. För att se tillbaka på smittans histo-
riska uppkomst och utveckling i medvetandet hos människorna i Sveri-
ge kan man exempelvis läsa idé-historikern Karin Johannissons böcker
(1990, 1994, 1997). Vad som är viktigt att förstå är ju hur man i vår
västvärld, innan den snabba utvecklingen inom biomedicin och medi-
cinsk teknologi, haft stora problem med att förstå sig på och häva epi-
demiska utbrott.
Johannisson beskriver bl.a. hur den veneriska smittan blev epide-
misk i Sverige fr.o.m. 1700-talets sista decennier. Den drabbade alla
samhällsgrupper men i första hand de fattiga, kvinnor mer än män. En
bit in på 1800-talet var läget katastrofalt. Johannisson beskriver hur de
lidande människorna som stigmatiserades med sjukdomens avskyvärda
märken såsom sår och frätande bölder i knappt fattbar utsträckning
måste ha präglat tidens samhälle. Många måste gömmas i hemmen eller
vandra runt som utstötta tiggare på vägar och marknader och vägrades
ofta hjälp även på hospitalen. Och det var kanske just den sociala ut-
stötningen som var den värsta. Den innebar också att man i det längsta
Side 1197 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD361
försökte hemlighålla att man var drabbad av den veneriska smittan.
Folk upplystes om att smittvägarna var samlag, mor till barn eller barn
till amma, sängkläder, mat- och dryckeskärl, pipor, kyssar, svett m.m.
Smittan kunde överföras utan egen skuld men också medvetet. Flera
myter kring smittspridning grasserade såsom exempelvis att man kunde
bli av med smittan genom att överföra den på någon annan. Hur folk
skulle förmås att yppa sin smitta var det största problemet. Det var en
klassfråga. Medan de priviligierade uppsökte läkare så snart en individ
var smittad, gjorde vanligt folk det bara om många var sjuka och sym-
tomen inte längre kunde hemlighållas. Under tiden hade smittan kunnat
sprida sig ytterligare.
Om vi sätter in epidemiernas framfart i Europa under århundradena
kan vi idag foga HIV till dessa. Vi kan också säga oss det att när
människor som inte delar vår medicinska orsaksmodell när det gäller
smittvägar konfronteras med vårt samhälles regelsystem och allmänna
hållning kan deras egna värderingar och förklaringar förstärkas snarare
än blekna bort (se exempelvis Sachs 1983, Yamba 1997). Det svåraste
för oss, som har tillgång till vår moderna teknologiskt utvecklade medi-
cinska värld, är att förstå hur tilltron till helt andra förklaringar och sätt
att hantera sjukdom och dess spridning kan leva kvar hos människor
som får tillgång till det vår sjukvård kan erbjuda. Exempel finns dock
på hur människor från andra delar av världen som invandrat till Sverige
reser hem för dyra pengar för att bli behandlade av sina egna folkläkare
och magiker när de insjuknat i Sverige. Detsamma finns beskrivet om
hur forskaren, antropologen reser hem vid sjukdom för att få behand-
ling och välkänd medicinsk vård (Sachs 1983).
Om den viktigaste frågan gäller varför just jag drabbats och förkla-
ringarna söks utanför eget handlande, är smitta inte ens ett relevant be-
grepp i sammanhanget. Ordet smitta, i betydelsen överföring av sjuk-
dom från en individ till en annan, finns inte på alla språk.
Individen som ansvarig för sjukdom
Det moderna samhället har utvecklats åt ett håll där individen har fått
allt större betydelse i förhållande till kollektivet. Detta har förändrat
utgångsläget för hur ansvar och skuld ser ut i förhållande till exem-
pelvis smittspridning.
Många av vår tids föreställningar i västvärlden utgår från begreppet
individ. Begreppet präglar både upplevelse och handlande i vår värld.
Individen är basen för det ekonomiska och politiska tänkandet liksom
för det psykologiska och medicinska. Detta är så självklart att man inte
Side 1198 af 1375
362%LODJD SOU 1999:51
alltid tänker på att vår tids syn på individen har vuxit fram i en
historisk process (Sachs & Uddenberg 1984).
Under tidig medeltid var man till exempel inte intresserad av att av-
bilda individer. Porträtt som konstform växte fram först under slutet av
medeltiden och renässansen. Det var då det blev viktigt att framstå som
individ, inte enbart som medlem i en grupp eller ett kollektiv. Så före-
kom exempelvis porträtt i vår mening inte i så många samhällen. Inga
samhällen har i så hög grad som de västerländska intresserat sig för
denna konstform. Intresset för individen hänger naturligtvis samman
med samhällsformerna. Penninghushållningens och kapitalismens ut-
veckling, som tog sin början på 1400–1500-talen och skapade ett rörli-
gare samhälle där varje individ – åtminstone i vissa samhällsklasser –
fick möjlighet att forma sitt eget liv. Detta medförde ett ökat intresse
för den enskilda personen. Uppfattningen att individen är basen för sin
egen existens har sedan blivit bestående i västerlandet – ja, till och med
förstärkts (Sachs & Uddenberg 1984). Vårt samhälle har blivit indivi-
dualistiskt.
Ett utmärkande drag i det individualistiska samhället är att det mar-
kerar tydliga gränser mellan individer (Sachs & Uddenberg 1984). Att
sova i var sin säng, äta på var sin tallrik, dricka ur var sitt glas, borsta
tänderna med var sin tandborste och stänga dörren om sig vid toalett-
besök är exempel på de handlingar som markerar sådana gränser. Kan
vi genom att se på begreppet smitta i relation till det individualistiska
samhällets framväxt lära oss något om sätten att se på smitta i andra
samhällen?
I det individualistiska samhället upprätthålls gränserna mellan indi-
viderna. Bakterierna och smittorisken får ibland tjäna som motiv.
Kunskapen om bakterierna passar det individualistiska samhället som
hand i handske. Det är inte en slump att föreställningarna om bakterier
och smitta är en av de medicinskt grundade idéer som har kommit att
genomsyra de vanliga samhällsmedborgarnas tänkande på ett mycket
genomgripande sätt. Bakteriernas osynlighet gör dem extra svåra och
extra viktiga att kontrollera. Även om de flesta av oss aldrig har sett en
bakterie styr de våra handlingar på så sätt att vi anses kunna påverka
om vi blir utsatta för dem eller ej. Oftast har vi ansvar för om vi blir
sjuka genom att vi kan ha slarvat med hygienen, varit för närgångna när
en annan människa varit sjuk, eller utsatt oss för försvagning genom
kyla m.m. Vad är det som på samma påtagliga sätt kan komma att styra
människor i andra samhällen?
Att individen är den viktigaste enheten i ett samhälle är en i mycket
västerländsk konstruktion medan man i vissa andra delar av världen
inte är någonting utan sitt kollektiv, sin släktgrupp, sin klan eller kast.
Att vara ensam kan där vara det farligaste och mest onaturliga som
Side 1199 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD363
finns. När någon i gruppen blir sjuk eller förändrad måste alla finnas
där. Man måste vaka över att det onda inte tar överhanden. Man måste
också visa att man själv inte bidragit till att släktingen blivit sjuk, ge-
nom att vara närvarande. Sjukdomsorsakerna söks oftast i medierade
samband och därmed också i spänningar inom gruppen. Någon kan bli
utpekad som den som genom sin häxkraft har påverkat situationen och
få ta ansvar för sjukdom eller död i gruppen. Här kan man finna en
uppsättning monografier från olika delar av Afrika och Asien där kol-
lektivets stora betydelse finns beskrivet (se en sådan beskrivning i t.ex.
Sachs 1996: sid. 105 och framåt).
Det är givetvis så att man för att göra framställningen möjlig måste
tala om en viss grad av idealsamband. Det finns givetvis kombinationer
av orsaksförklaringar i många samhällen som blandar medierade och
icke-medierade krafter som utgångspunkt för sina förklaringar. I sam-
band med beskrivningen av ett konkret exempel från Zambia kommer
dessa frågor att problematiseras ytterligare och få relevans för inställ-
ningen till HIV och AIDS som speciella problem vad gäller tankarna på
en preventiv insats mot fortsatt smittspridning.
Diagnosens betydelse
För att ta ytterligare ett steg mot en nyanserad bild av hur komplicerat
det är att ta in och förstå hur sjukdomar sprids genom osynliga proces-
ser, vill jag i detta avsnitt ta upp själva sjukdomsbegreppets komplexi-
tet. Som en inre kamp har vi lärt oss klassificera sjukdom. Det är oftast
den patologiska processen som ger sjukdomen dess namn. Oftast är det
just det som människor i andra samhällen utanför västvärlden inte alls
sysselsätter sig med när de förklarar sjukdom. I figuren finns tre ingre-
dienser som alltid finns med i den klassifikation eller den diagnos som
vi känner igen; EHYLV, SURFHVV och RUVDN.
EHYLV symtom, känsla, tecken
SURFHVV inre kamp, patologisk process
RUVDN svar på frågan: hur?
vem?
med hjälp av vad?
varför just jag?
(Glick 1976)
Side 1200 af 1375
364%LODJD SOU 1999:51
De allra flesta människor utan speciella medicinska kunskaper om
kroppens inre klassificerar sjukdomar efter bevis och orsak. Den inre
kampen som pågår är utanför deras synfält och blir abstrakt. Orsaksfrå-
gorna kan också uppfattas som abstrakta men har alltid en mening som
gör dem hanterbara och igenkända i sitt sociala sammanhang. Att klas-
sificera fysiska och psykiska tillstånd är ett sätt att bemöta oroande
händelser och få ett handlingsschema. En diagnos innebär alltid minst
fyra väsentliga steg på vägen mot en socialt accepterad etikett; sjuk.
'LDJQRVHQ EHQlPQHU
EHNUlIWDU
EHKDQGODU
OHJLWLPHUDU
I och med att man har ett namn på det inträffade kan man benämna
sjukdomen vid dess namn. Man bekräftar därmed att den drabbade fak-
tiskt är sjuk och inte bara inbillar sig detta. När man väl bekräftar att en
person i ens omgivning är sjuk kan man börja göra något åt det och
behandla personen i fråga med det som står till buds. I och med att man
så behandlar den sjuka personen för den bekräftade sjukdomen legiti-
merar man samtidigt den sjuka som sjuk ur en social synvinkel. Den
sjuka behöver inte upprätthålla sina dagliga sysslor utan kan intaga en
sjukroll där vissa rättigheter finns men också skyldigheter. Den sjuka
behöver inte sörja för andra människor utan får tas om hand av andra.
Han eller hon måste kanske till exempel hålla sig i stillhet och gå med
på vissa behandlingar och restriktioner när det gäller att umgås med
andra människor. Allt detta är reglerat i det kulturella sammanhang
som omger den sjuka.
Tre slags sjukdomsbegrepp
Epidemier är väl sjukdomar som både känns och syns? I så fall är de
subjektivt påtagliga och kan uppfattas både av den som är sjuk och om-
givningen. Kanske har sjukdomen också påtagliga bevis eller tecken
som gör att man omedelbart kan se vad det rör sig om. Sjukdomar som
alltid förekommer och som drabbar vissa åldrar eller under vissa tider
på året är alltid igenkända och namngivna även i folkliga termer. När
sjukdom på detta sätt känns igen och finns med i allas begreppsvärld
talar man som antropolog om sjukdomen som en LOOQHVV. ,OOQHVV är upp-
Side 1201 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD365
levd och kommunicerad på ett kulturellt inlärt sätt. Bland många grup-
per av människor utanför västvärlden är detta det huvudsakliga sjuk-
domsbegreppet.
När den sjuka vill få bekräftat av sin läkare här i Sverige att det är
mässling i stället för kanske nässelutslag är det inte bara en LOOQHVV som
är intressant. Det är intressant att få veta om det går att uttala sig om
den patologiska processen; det som händer inne i kroppen. När medici-
naren tar sina prover och analyserar dessa ser han eller hon att det är en
viss namngiven sjukdom som då får sin identitet i biomedicinska ter-
mer och då talar man om en GLVHDVH. Det är naturligtvis så att den sjuka
själv också kan misstänka att det är en GLVHDVH men helt och hållet
säker kan man inte vara förrän man med hjälp av vissa diagnostiska
analyser kunnat konstatera vad som pågår inne i kroppen – den
patologiska processen.
Vissa epidemier är förknippade med ytterligare ett begrepp nämli-
gen VLFNQHVV. 6LFNQHVV är den del av en sjukdomsprocess som blir soci-
alt besvärande för den drabbade och dennes anhöriga. När vissa köns-
sjukdomar sprids kan det vara viktigt att hålla det hemligt vilka som har
blivit drabbade. Könssjukdomarna känns bara för den drabbade och
kanske inte alltid ens för denne, och kan därför inte bli direkt stigmati-
serande genom de tecken som sjukdomen ger. Bara när det upptäcks
genom att en partner blir smittad kommer det sociala stigmat, VLFNQHVV.
6LFNQHVV kan vara det största lidandet i samband med sjukdomar som
ger skam i ett samhälle. Uteslutning, isolering och begränsningar av
skilda slag kan göra en människa helt socialt utstött.
Alla sjukdomar som klassificeras som epidemiska omfattas inte av
dessa tre begrepp samtidigt. För ett barn med mässling med sina påtag-
liga prickar är det aldrig tal om en VLFNQHVV på så sätt att han eller hon
blir utpekad eller socialt utstött. Barnet hade dock en LOOQHVV och en
GLVHDVH.
Men om epidemier är så olika när det gäller dessa tre begrepp vad
har de då gemensamt? Jag vill först schematiskt redogöra för hur be-
greppen LOOQHVV, GLVHDVH och VLFNQHVV relaterar till varandra. Jag vill se-
dan diskutera epidemin HIV/AIDS i relation till dessa begrepp och
problematisera detta ytterligare genom att ge två fallbeskrivningar ur
den medicinskt antropologiska litteraturen.
Side 1202 af 1375
366%LODJD SOU 1999:51
LOOQHVV
VLFNQHVV
GLVHDVH
HSLGHPL+,9
Sachs 1992:59
Oftast sammanfaller LOOQHVV och GLVHDVH vid epidemier. Människor har
påtagliga symtom som de känner igen och har namn för men deras till-
stånd kan också benämnas och legitimeras av biomedicinsk utövande
läkare. I vissa fall är dessa tillstånd osynliga (HIV) för andra människor
men ändå stigmatiserande om de blir kända. Andra tillstånd syns och
upplevs tydligt men behöver ändå inte vara stigmatiserande eller leda
till sickness (influensa).
HIV är under lång tid osynlig för såväl den drabbade som för
omgivningen. Det är bara den biomedicinska experten som med hjälp
av sina diagnostiska instrument kan konstatera att en person är HIV-
smittad. Det vill säga i västvärlden är detta möjligt – inte alls i samma
utsträckning i andra delar av världen. En HIV-infekterad person måste
bli omtalad som en sådan för att bli klassificerad som sjuk. Eftersom
HIV blivit förknippat med stigma av skilda slag i olika delar av världen
kan en person som har bara en disease som inte känns och inte syns
ändå ha en socialt stigmatiserande sjukdom, sickness. Detta är i mycket
stor utsträckning en västerländsk företeelse. I de flesta delar av världen
blir människor först sjuka eller uppmärksammade som sjuka när de får
bevis eller tecken på att något förändrats med kroppen. När det gäller
HIV är det då redan ett tillstånd som vi känner till som AIDS. AIDS
har många namn i andra delar av världen därför att det är bevisen
(symtomen) och orsakerna (varför just jag–vi?) som givit sjukdomen
dess namn. En artikel som behandlar folkliga beskrivningar av AIDS i
Zambia ger insikter i hur man beskriver sjukdomen genom dess
symtom (Bond & Ndubani 1997). En kort beskrivning av hur just AIDS
kan tolkas och behandlas olika i två skilda sammanhang får ge
konkretion åt detta resonemang.
AIDS: två ansikten
Det här avsnittet är en komprimerad sammanfattning av två längre fall-
beskrivningar som analyseras och diskuteras av författarna Farmer och
Kleinman (1989). Beskrivningarna har relevans här eftersom de utkris-
Side 1203 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD367
talliserar två världar som vi här söker förstå och hantera i ett speciellt
sammanhang. Vår kunskap om AIDS i våra skilda samhällen styr vårt
sätt att möta människor med sjukdomen men påverkar också hur vi
resonerar i samband med smittskydd och prevention.
*
Robert är en ung man som redan varit sjuk i AIDS ett antal månader.
Han har redan drabbats av olika infektioner som är vanliga för männis-
kor med låg immunitet. Senast drabbades han av en organism som lik-
nar den som orsakar tuberkulos men som i vanliga fall är ofarlig för
människor med sitt immunsystem intakt. Infektionen och den uppsätt-
ning läkemedel som användes för att behandla den lämnade Robert
svag och deprimerad. Han for därför till sin syster i en annan stad för
att återfå litet av sin kraft. När han skulle resa tillbaka hem blev han
vägrad plats på planet "av medicinska skäl". Han led av feber, hosta
och andningssvårigheter när han sökte sig till närmaste akutmottagning
vid ett undervisningssjukhus. Robert hoppades att man där skulle
kunna häva det akuta tillståndet så att han kunde resa hem.
Läkarna på akutmottagningen blev medvetna om att Robert led av
AIDS men såg som sin uppgift att identifiera orsaken till Roberts sym-
tom och om möjligt behandla dem. I medicinsk praktik i detta fall bety-
der det att om man ska identifiera orsaken till andningssvårigheter för
en patient följer man ett vedertaget undersöknings- och behandlings-
program som kan åskådliggöras med en algoritm. Denna algoritm är en
serie på varandra följande val som hjälper läkaren att ställa en diagnos
och välja behandling. I de flesta sammanhang blir den algoritmen och
den verkliga behandlingsplanen faktiskt ganska olika. I Roberts fall
blev det så att en lungröntgen och ett laboratorieprov visade att en mik-
rob, SQHXPRF\VWLVFDULQL var orsak till hans andnöd. Han flyttades till
avdelningen där man påbörjade behandling mot lunginfektionen; den
patologiska processen. Robert fick medicin som inte hade någon effekt.
Hans feber steg och han blev sämre. Läkarna avvaktade förloppet.
Efter ett antal dagar blev man varse att Roberts käkar hade låst sig.
Eftersom Robert inte kunde öppna munnen kunde man inte närmare be-
kräfta den misstänkta diagnosen FDQGLGDRHVRIDJLW, (en svampinfektion
som Robert haft tidigare och som kunde förklara hans munläsa). Läkar-
na försökte sätta en sond i magsäcken för att ge näring men Robert väg-
rade. Efter nästan två års kamp hade han givit upp. Detta oroade läkar-
na. Var han egentligen vid sina sinnens fulla bruk? Hade HIV angripit
hjärnan? Läkarna föreslog nu fler provtagningar med bl.a. blodprover,
remiss till neurolog och röntgen av huvud och nacke. Robert fick in i
det sista genomgå plågsamma undersökningar och behandlingar. Han
Side 1204 af 1375
368%LODJD SOU 1999:51
dog inom några timmar efter en sådan behandling. Hans läkare kände
att de inte kunde vägra honom alla ansträngningar som kunde leda till
bättre insikt om vad som höll på att ske – om den patologiska pro-
cessen.
Inom den biomedicinska diskursen hade Roberts läkare konfronte-
rats med ett diagnostiskt dilemma. De såg inte på utvecklingen av Ro-
berts tillstånd som ett moraliskt dilemma utan diskuterade det som ett
compliance-problem. De gjorde allt som stod i deras makt för att in i
det sista assistera en sjuk människa medicinskt.
*
Det andra ansiktet av AIDS kommer från en liten by i Haiti. Anita, en
ung kvinna, hade kommit till sjukhuset för besvär med en envis hosta.
Hon fick diagnosen att hon led av TBC. Hon hade mist sin mor i TBC
när hon var tretton år och sedan rest till staden för att försörja sig. Hon
fann en familj som behövde hjälp och hon arbetade för ett mål mat per
dag och en bit torrt golv att sova på samt en liten summa pengar. Efter
någon tid blev hon avskedad och gick omkring för att söka sig något
nytt. Hon fick ett rum i slummen men var tvungen att betala hyra. Efter
en tid av sökande efter arbete mötte hon Vincent; en man som bar väs-
kor på flygplatsen. Anita flyttade till Vincent och inledde sitt första och
enda sexuella förhållande med honom. Hon lagade mat, skötte hans
kläder och det lilla rummet där de bodde.
När Vincent blev sjuk blev Anita hans sköterska och hjälp. Han ha-
de svettningar på nätterna, tappade aptiten och hade svullna lymfkört-
lar. Sedan fick han diarré under flera månader. De försökte allt; läkare,
charlataner, örtmediciner, injektioner och böner. Efter ett års förfall tog
Anita med Vincent till hans hemby i södra Haiti. Där uppdagades det
att Vincents sjukdom var ett resultat av ond magi. En man på flygplat-
sen hade gjort det, han var ute efter Vincents arbete och han sände
därför AIDS-döden på honom.
Magikern som hört deras historia och dechiffrerat tecknen var upp-
riktig och direkt. Han sade till Anita och Vincents familj att den sjuke
mannen hade mycket små chanser att överleva. Man kunde göra det så
bra som möjligt för den sjuke och han beskrev hur det kunde ske. Fa-
miljen genomförde vad han hade föreslagit och när Vincent dog kände
de att de gjort allt de kunde för honom. Anita kände sig spänd och svag
efter allt detta. Hon ville åka hem till sin hemby. Hon kom till en mind-
re stad vid den stora marknadsplatsen när hon kollapsade och togs om
hand av en kvinna som sökte rätt på Anitas far som hämtade hem hen-
ne. Hans lilla skjul läckte från taket och det ordnades så att dotterns
Side 1205 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD369
gudmor tog över ansvaret och gjorde iordning en torr bädd åt den sjuka
unga kvinnan.
Anita hade diagnostiserats som drabbad av TBC och reagerade posi-
tivt på antituberkulosterapi. Men sex månader efter påbörjad behand-
ling blev hon allt sämre. Man tog ett blodprov och det konstaterades att
Anita hade AIDS. Hennes gudmor tog hand om henne och ville inte att
hon skulle få reda på diagnosen. Det skulle bara leda till mera lidande.
Och hon vägrade att sända henne till kliniken eftersom hon visste att
flickan inte skulle överleva i alla fall. Hon ville ha hand om Anita och
göra det bästa för henne under hennes sista tid. Gudmodern satte henne
upp varje dag och gav henne varm och närande soppa som hon beskrev
skulle "göra henne frisk". Hon insisterade på att sköta flickan själv och
tvättade omväxlande de två lakan som fanns, gav henne den enda sköna
kudden och tiggde om en filt från sjukhuset. Hon sa att för vissa perso-
ner är en värdig död lika viktig som ett värdigt liv.
*
De två beskrivningarna visar hur en viss epidemi får ett ansikte och hur
ansiktet är beroende av de kulturella värderingar som människor har.
I de sammanhang där man lärt att förlita sig på tekniska svar på medi-
cinska frågor kan det vara svårt att lämna människor i fred och ändå
känna att man gör sitt bästa. I ett annat sammanhang är just att lämna
människor i fred att dö i värdighet, det som gör att man känner att man
gör sitt bästa. Det som skiljer de två unga människornas delaktighet i
epidemin åt är att den ena har LOOQHVV, eget lidande, GLVHDVH, konstaterad
patologisk process under aggressiv intervention, och VLFNQHVV ett socialt
stigma som hade inneburit att vännerna hade flytt honom, den älskade
kastat ut honom på gatan, hans arbetsgivare sagt upp honom från arbe-
tet och från de rum som han hyrde. Lidandet gällde framförallt skuld
och skam genom VLFNQHVV, stigma. I det andra fallet hade den drabbade
en LOOQHVV och en konstaterad GLVHDVH men man höll henne fri från VLFN
QHVV genom att inte ge henne själv skulden till att ha drabbats och hålla
den medicinska sanningen på avstånd. Framförallt är det när orsaksfrå-
gan: varför just jag, just nu? är viktig. Magi och häxeri som kommer
utifrån och som drabbar utan egen skuld förklarar varför man har drab-
bats. Den patologiska processen är inte viktig i det sammanhanget.
Efter beskrivningen av hur människor uttrycker, uppfattar och för-
klarar sin sjukdom vid HIV/AIDS måste man som antropolog konsta-
tera att det man kallar för epidemi ur biomedicinsk synpunkt inte mot-
svaras av samma enhetliga kvalitet bland lekmän i västvärlden och
människor i andra delar av världen. Det beror bland annat på hur man
förklarar symtom och huruvida det finns stigma i diagnosen eller ej.
Side 1206 af 1375
370%LODJD SOU 1999:51
Att söka efter upplevelserna av smittsamma sjukdomar på detta sätt
med hjälp av fallbeskrivningar är antropologernas uppgift. Sådana be-
skrivningar kan berika epidemiologin och ge nya kunskaper om dolda
kulturella och sociala samband. Sådana kunskaper kan få stor betydelse
för vård och behandling av sjuka människor och deras anhöriga. Det
kan också få betydelse för hur man försöker bedriva preventiv verk-
samhet och ge hälsoinformation till en heterogen befolkning. De dilem-
man som finns inbyggda i en sådan verksamhet ska här nedan disku-
teras.
Rationalitet och sexualitet
Förutom att det kan vara svårt att känna till hur människor ser på syn-
liga och osynliga hot mot hälsan, finns det också inbyggda problem när
det gäller vad som går att kontrollera och vad som inte går att kontrol-
lera av risker och orsaker till sjukdom.
Medicinsk vetenskap och dess forskningsresultat uppfattas av all-
mänheten i västerlandet som rationell. När man använder sig av sådan
kunskap för att söka minska smittspridning av vissa sjukdomar infor-
merar man ofta på ett sätt som också kräver ett visst rationellt sätt att
tänka och fungera. Sådana frågor som finns inbyggda i hälsoinforma-
tion kring HIV/AIDS rör bl.a. beteendeförändringar. För att kunna in-
formera människor om risker måste riskerna bli medvetandegjorda på
ett sådant sätt att de berör. Begreppet risk är, såsom tidigare antytts, en
tolkningsfråga. Dessutom undrar man hur riskerna vid HIV/AIDS defi-
nieras. Hur mycket vetenskaplig osäkerhet finns fortfarande när det
gäller spridningen av HIV? Vad är det som utgör adekvata och ratio-
nella bevis? Vems bedömning ska gälla när det handlar om att bedöma
risk? Vilka personer ska involveras i besluten kring risk-kontroll?
Alltsedan begynnelsen av HIV/AIDS-epidemin har sexuellt beteen-
de omtalats i termer av risk. Man har försökt konstruera nya sätt att ut-
trycka sexuell lust. Den dominerande beskrivningen av sexuellt bete-
ende i litteraturen kring hälsobefrämjande information är att sådant be-
teende är rationellt, eftertänksamt, omgivet av medvetna beslut och ett
sammanvägande av alternativ.
Men i hälsobefrämjande litteratur som för fram hur rationellt sexu-
ellt beteende minskar risken för HIV/AIDS, har man inte tagit hänsyn
till det omedvetna, den starka driften och njutningen som finns inbygg-
da i de sexuella uttrycken. Man har inte heller tagit hänsyn till hur
sexualitet kan vara ett sätt att utöva makt och att människor, särskilt
kvinnor, inte alltid kan välja hur och när sexhandlingar ska ske. För
vissa människor är risktagning förknippad med njutning och
Side 1207 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD371
sexualiteten ett sätt att komma bort från en trist vardag. Hälso-
informationen kring HIV/AIDS och säkrare sex som ger intryck av ett
underliggande antagande att njutning och drift kan omorganiseras som
svar på beskrivningar av hälsorisker blir i detta sammanhang alltför
enögd. Vissa beteenden såsom exempelvis vid homosexuella samlag
kallas över huvud taget inte sex om de inte genomförs på rätt sätt. Om
det är så att människor förstår sexualitetens drift och lust med ut-
gångspunkt från den okontrollerade delen av passionen blir en rationell
diskussion kring riskbeteende meningslös (Lupton 1995). Den kom-
plexitet som omger sexualitetens område måste tas in och tas på allvar
om en kulturanpassad preventiv verksamhet ska bli viktig för dem den
gäller såväl bland människor med annan kulturell bakgrund som bland
traditionella svenskar.
Jag vill ta upp några tankar kring situationen i vårt moderna demo-
kratiska samhälle där våra egna regler för ordning och reda gäller. Att
dessa regler också är kulturellt skapade och ett resultat av vår historis-
ka, sociala, politiska och ekonomiska process innebär att vi i likhet med
människor i alla andra samhällen utgår från de egna reglerna som norm.
I just detta kulturella beroende ligger naturligtvis ett av de största di-
lemman när våra regler ska användas för andra människors anpassning.
Sexualiteten har som sagt i västvärldens medicinska verksamhet mer
och mer associerats med ohälsa och risk. Men samtidigt som den ses
som en del i vårt välbefinnande utgör den ett hot mot samma välbefin-
nande. Risk, hälsa och sexualitet smälter samman i relationen till HIV
och AIDS. Risk och riskhantering har alltmer kommit att handla om
preventionsproblem (Scott & Williams 1992).
I de flesta moderna samhällen i västvärlden där man inte ser på per-
sonen i sig som risken för HIV-infektion utan personens beteende, gäl-
ler idag den liberala preventionsmodellen. Den innebär att man i och
med tron på större frihet, rationalitet och ansvar söker ändra personers
beteende med hjälp av information, utbildning och rådgivning
samtidigt som man erbjuder frivillig HIV-testning. Detta har varit en
form av politiskt svar på AIDS inom de demokratier som vi känner i
Europa och USA.
I denna svåra balansövning mellan rättigheter och skyldigheter för
individ och stat, individuell autonomi och social ordning, och inte
minst mellan det offentliga och det privata, ligger ytterligare ett dilem-
ma. Huvudfrågan rör att när man fokuserar på individuellt riskbeteende
glömmer man ofta bort att både sexuella relationer och i samband med
AIDS också droganvändning bygger på sociala relationer och social
identitet som i mycket stor utsträckning påverkar individens beteende
spontant, ibland helt omedvetet och i komplexa samband.
Side 1208 af 1375
372%LODJD SOU 1999:51
För att få syn på några av de frågor som kan ligga till grund för
svårigheter och kanske rena misslyckanden i den preventiva verksam-
heten kring HIV vill jag beskriva ett antal studier där forskare bl.a. ar-
betat med att söka spåra partners till personer som drabbats av sexuellt
överförda sjukdomar (STD) för att därigenom indirekt också kunna
stoppa vidare spridning av HIV. Jag redovisar också hur en annan fors-
kare arbetat med att göra en beskrivande analys av människors orsaks-
förklaringar såsom de framträder och delvis förstärks i samband med
västerländska forskningsinsatser. En tredje forskare har gjort en delstu-
die som rör ett försök att med hjälp av video skapa möjligheter till en
kulturanpassad intervention genom att explorativt och gemensamt få
kunskaper på erfarenhetsmässig grund.
Forskning och intervention i Zambia
De tre studier som jag valt att presentera i detta sammanhang är utförda
inom ett större projekt rörande "Community Capacity to Prevent,
Manage and Survive HIV/AIDS", ett tvärvetenskapligt projekt finansie-
rat av SAREC (Swedish Agency for Research Co-operation with
Developing Countries). Den första studien (en doktorsavhandling) tar
fasta på partnerspårning som ett sätt att preventivt kunna möta STD
och därmed HIV bland befolkningen i ett par urbana miljöer i Zambia
(Faxelid 1997).
Det är inte studiens resultat vad gäller en viss optimism inför att
partnerspårning går att utveckla i dessa samhällen som är av intresse
för oss här. Det är några andra fynd som inte på samma sätt behandlas i
avhandlingen som jag vill peka på.
För det första framgår att befolkningen är kulturellt sammansatt av
ett 15-tal etniska grupper och att det förutom skillnader i sätt att bosätta
sig och leva tillsammans finns polygama äktenskapsarrangemang med
patrilinjär inriktning. Det innebär att män tar sig fler än en hustru och
lever i storfamiljer med sina hustrur och barn där släktskap bara räknas
på faderns sida. När resultaten visar att män har fler partners än
kvinnor kan detta säkert förklaras bl.a. av dessa samlevnadsförhållan-
den men också med att män ofta har som tradition att visa sin man-
lighet genom sexualiteten och att män sinsemellan utbyter erfarenheter
kring kvinnor som inte kvinnor i samma utsträckning gör.
En upptäckt som inte får avgörande betydelse i avhandlingen men
som jag ser som viktig i vårt sammanhang är att såväl män som kvinnor
fortsätter att ha sex under det att de har symtom på STD och även
under själva behandlingen av symtomen. När det gäller kvinnor i dessa
samhällen och familjesammanhang kan man tänka sig att de inte kan
Side 1209 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD373
råda över sin situation och delvis påtvingas samlag. När det gäller män
med symtom är detta naturligtvis tänkvärt. Här finns en fråga som
härrör till tidigare resonemang om smittspridning och uppfattningarna
om smitta i samband med tecken på sjukdom. Avhandlingen gör inga
som helst försök att svara på dessa frågor och vi måste söka svaren på
annat håll.
En antropolog som samtidigt studerat människors sätt att se på
orsakerna till den sjukdom som dödar många har bedrivit fältarbete i
Chiawa. I en just utkommen artikel av antropologen Bawa Yamba
(1997) framgår sålunda att bilden av STD/HIV i Zambia är än mer
komplex. Han menar att de flesta grupper av människor i såväl urbana
som rurala områden i Afrika idag är i fokus för preventiva åtgärder
beträffande HIV/AIDS. Han problematiserar detta faktum genom att
tala om att människorna är utsatta för tre olika sorters kunskapspåver-
kan (han använder sig av diskursbegreppet som innebär att människor
får budskap i samhället på olika sätt). Den första påverkan är den som
representeras av det biomedicinska paradigmet där man påstår sig ha
kunskap om orsak och verkan vid AIDS, något som backas upp av
samhällsvetare och forskare som säger "behandla din STD, använd
kondom och ändra på ditt sexuella beteende för att överleva". Den
andra påverkan kommer från kyrkan och missionärerna som motsätter
sig användande av kondom och råder människor att avstå från sex. Här
försöker man också anknyta till äldre kulturella föreställningar kring ta-
bun att ha samlag med en menstruerande kvinna eller med grannens
hustrur som ansågs leda till mystiska sjukdomar som på flera sätt på-
minner om utvecklad AIDS. När kyrkans män informerar och ger råd
om hur man skyddar sig söker man tala i dessa termer. Den tredje på-
verkan är just den traditionella synen på hur saker och ting hänger sam-
man. Eftersom biomedicinsk expertis säger sig vara säkra på vad som
orsakar AIDS men inte har någon bot och heller inte säkert kan säga
varför en viss person drabbas och en annan inte, återknyter man till det
som i alla fall verkar handla om chans och olycka, häxeri och utövandet
av magi.
Yamba beskriver hur man trots stora ansatser att hälsoinformera och
ge råd från biomedicinskt håll ändå ser häxerianklagelserna utvecklas.
Han beskriver hur män som är betrodda vad gäller att finna orsaken i en
viss persons onda avsikter, häxeri, får nytt förtroende i en tid då unga
människor dör av en sjukdom som ingen vet boten för och som verkar
slå till godtyckligt bland män. Dessa s.k. "häx-finnare" (witch-finders)
har sätt att avtäcka vem som orsakat sjukdom och död och därmed ock-
så kunna bota från det onda. Yamba beskriver hur en betrodd sådan tra-
ditionell läkeman använder ett gift i en dryck som personer får dricka
för att bevisa att de inte bedrivit häxeri. Om personen i fråga drabbas
Side 1210 af 1375
374%LODJD SOU 1999:51
av giftet är han eller hon en häxa, om ej är han eller hon oskyldig.
Under endast ett par månader hade han på detta sätt tagit livet av
sexton personer som druckit hans förgiftade te därför att de ansåg sig
oskyldiga. Detta hände 1995, flera år efter det att man från svensk och
annan västerländsk sida arbetat med att hälsoinformera kring STD och
HIV. (För detaljerad beskrivning se Yamba 1997.)
Det som blir syntesen av dessa konkreta exempel från dagens forsk-
ning och försök till intervention bland HIV-drabbade samhällen i Afri-
ka är egentligen hur svårt det är att nå människor med ett enhetligt bud-
skap eftersom man inte kan se sjukdomen, inte vet när den drabbar, om
den drabbar eller varför den drabbar vissa och inte andra samt att man
trots att man vet orsaken till sjukdomen som dödar så många inte har
någon bot. Tilltron till det som är välkänt tar överhanden framför det
som man inte har traditionen att förstå.
Ett lovvärt exempel på en ansats att diskutera orsakerna bakom
AIDS finns hos en antropolog som under ett antal år arbetat med video
i Zambia. Zambia som tidigt drabbades av AIDS och där man befarar
mörkertal som innebär att var femte sexuellt aktiv vuxen bär på HIV
(National AIDS Prevention and Control Programme, 1991). Forskaren
har använt sig av mediet video för att där tillsammans med människor
som har AIDS-hotet nära inpå sig skapa en situation där det blir möjligt
att förmedla kunskap om smittspridning och skydd så att en förändring
mot en minskad smittspridning ska kunna resultera (Freudenthal 1997).
Freudenthal beskriver ambitionen med sitt projekt på följande sätt:
"The way to go about this task of behaviour change is to involve the
community in the process. People have to internalize the new
information, see it in the light of their own situation and assess its
usefulness to their own needs and aspirations"
Förutom att Freudenthal har haft en kulturkänslig ansats när hon
närmat sig detta samhälle har hon förstått det viktiga i att människor
själva känner sig delaktiga i en lärandeprocess. Hon har bl.a. låtit
människor själva vara aktiva i produktionen av en video där de ska
såväl utforma frågorna kring HIV/AIDS som att åskådliggöra vad det
handlar om och till sist använda detta material för att informera den
egna gruppen. Inför kameran men också inför visning av den färdiga
produkten, visar det sig att människor "ser" saker och ting som de tagit
för självklara på ett annat sätt när de befunnit sig mitt i händelserna. De
börjar reflektera över vad som sker och varför. Sessionerna med
videofilmerna är under analys för att resultera i en doktorsavhandling.
Andra studier där man använt sig av video som ett "interaktivt"
medium har visat sig leda till "ögonöppnare" och nya insikter som lett
Side 1211 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD375
till att människorna i fråga tagit den egna situationen i egna händer
(exempelvis Stuart 1989, Ogan 1989).
AIDS har kommit att exemplifiera en process även i västvärlden där
stat och expertsystem, såsom det medicinska, ses som inkapabla och
där man istället alltmer måste lägga ansvaret för hanterandet av risk
och prevention på individen. Man har utvecklat en slags personifiering
av riskhantering och policy. Detta kan göra att människor som är vana
vid en helt annan samhällsstruktur där makt över människorna också
kan ha en strukturerande betydelse i positiv mening, dvs. där samhälls-
regler också leder till avlastning av skuld, har svårt att agera på ett rätt
sätt inför våra förväntningar på individuell kraft. Hur man ska nå män-
niskor med helt andra bakgrundsvärldar när det gäller det svenska sam-
hällets "frihet under ansvar" är därför en komplex fråga i försöken att
arbeta med prevention som är kulturanpassad.
Den kulturanpassade preventionens dilemman
Avslutningsvis vill jag ge några sammanfattande tankar med utgångs-
punkt från min redogörelse. De komplexa samband som avtecknar sig i
min skrivelse kan vid ett första betraktande te sig förlamande. Men
hänsyn till kulturens betydelse för preventiva ansatser över kulturgrän-
ser kan ändå vara en förberedelse inför dilemman som man otvivelak-
tigt kommer att möta.
Sammanfattningsvis är det insikter kring vad kultur är som jag sökt
förmedla. Erfarenhetsvärlden där allt hänger samman och där männis-
kor i sin miljö och i sin relation till andra får sin förståelse och kunskap
kring händelser i livet, har varit utgångspunkten. Man kan säga att kul-
tur är för beteendet och handlingarna vad grammatiken är för språket.
Den är omedvetet styrande som normer för det människor gör och för
de förklaringar till händelser som kommer spontant. Detta innebär dock
inte att kulturer inte förändras. Ständigt står man inför nya utgångs-
punkter för förståelse av tingens ordning. Inte minst kan vi se i vår
värld hur den medicinska teknologin indirekt fått oss att se på gränser-
na för liv och död på nya sätt. Sådana förändringar där konkreta synliga
bevis på att liv går att förlänga, att hot om framtida ohälsa går att elimi-
nera, får människor på sikt att känna tilltro. Problemet med HIV har
hittills varit att västerländsk medicin ej mäktat nå fram till en effektiv
behandling och bot. Att dilemmat med smittskydd är större i detta fall
är ju uppenbart. Eventuell bristande tilltro till medicinsk intervention
kan också indirekt leda till att andra budskap som rör risk och hot tas
mindre på allvar. Och oron måste vara konkret och mycket stor om den
ska rå på sexuell drift och kulturellt skapad sexuell identitet.
Side 1212 af 1375
376%LODJD SOU 1999:51
Det är viktigt tror jag att se på det egna samhällets utveckling och
söka påminna oss om hur alla tider haft smittskyddsproblem att brottas
med. Det ger perspektiv på den egna verksamheten. Var ansvaret ligger
för att rå på dessa svåra avgränsningar, på individen eller på samhället
har under historiens gång varit en kärnfråga. Att man i andra samhällen
varifrån människor kommer till vårt land upplevt helt andra relationer
till makthavare och stat gör också att våra liberala idéer kring männis-
kors eget ansvar kan ge andra budskap än de vi förväntar oss.
För att kunna tala om dessa komplexa sammanhang med utgångs-
punkt från något konkret, några ansikten och händelser, har jag sökt
finna exempel som skulle göra att det levande livet kom närmare. Såväl
jämförelsen mellan två unga människors död i AIDS, där framför allt
det sociala stigmat skilde sig markant men också själva den omvårdan-
de behandlingen, som exemplen från Zambia, är lärorika. De visar på
hur kultur påverkar sätten att behandla och förklara samma sjukdom i
olika sammanhang. Det leder helt logiskt till en eftertanke och en öd-
mjukhet inför uppgiften att finna de rätta vägarna när det gäller prob-
lemen i Sverige.
De dilemman man möter i all slags preventiv verksamhet har, oav-
sett kulturella hänsyn, dessutom alltid med kommunikation av budskap
att göra. Det är inte bara orden som ska översättas. Det ska också gå att
översätta kunskap från en sfär till en helt annan. Det gäller framför allt
här sådan kunskap som är skapad inom medicinsk forskning och som är
beroende av ett precist och abstrakt språk – ofta i form av kvantifie-
ringar. Jag har sökt beskriva hur den vetenskapliga kunskapen måste
förstås in i ett livssammanhang och hur mycket av det som idag kom-
municeras i kliniska möten mellan människor tolkas på sätt som par-
terna inte görs medvetna om i sin interaktion.
Att arbeta med konkreta metoder där människor ges möjlighet att
tolka berättelser, filmer och bilder av olika slag har visat sig fruktbart i
andra sammanhang. Fantasi och tid är resurser som inte går att kvanti-
fiera men som hittills fått de största resultaten. Redan finns många se-
riösa försök att arbeta med hälso-information inom bl.a. invandrarför-
valtningar runt om i landet. Rent konkret kan man i sådant arbete ut-
veckla sina insatser genom att söka ta hjälp av människor med erfa-
renhet av dessa frågor i sin forskning och sin praktik och som därmed
besitter viss kulturkompetens i skilda länder varifrån människor kom-
mit för att leva i Sverige. Den kartläggning som jag genomfört kan ock-
så, hoppas jag, fungera som en kunskapsbas och ett vidgat perspektiv
vid fortsatt smittskyddsverksamhet.
Side 1213 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD377
Referenser
Adelswärd & Sachs 1994. Den preventiva medicinens dilemman.
/lNDUWLGQLQJHQ 39, 3524.
Adelswärd & Sachs 1996a. The meaning of 6,8: Numeracy and
normality in health information talks. 6RF6FL 0HG
43;8:1179–1187.
Adelswärd & Sachs 1996b. A nurse in preventive work: dilemmas in
health information talks. 6FDQG-&DULQJ6FL 10, 45.
Adelswärd & Sachs 1997. Risk discourse: re-contextualization of
numerical values. 'LVFRXUVHDFURVVSURIHVVLRQDOERXQGDULHV,
Linell, P. red. (under utgivning)
Armstrong, D. 1993. Public health spaces and the fabrication of
identity. 6RFLRORJ\, 27;393–410.
Bond, V. & Ndubani, P. 1997. The difficulties of compiling a glossary
of diseases associated with sexual intercourse in Chiawa, rural
Zambia. 6RF6FL0HG. 44;8:1211–1220.
Douglas, M. 1966. 3XULW\DQG'DQJHU. London: Routledge & Kegan
Paul.
Douglas, M. & Calvez, M. 1990. The self as risk-taker: a cultural
theory of contagion in relation to AIDS. 6RFLRORJLFDO5HYLHZ,
38,445–464.
Evengård, E. (red) 1992. (SLGHPLHUQDV+LVWRULDRFK)UDPWLG. Stock-
holm Natur & Kultur.
Evans-Pritchard, EE. 1937. :LWFKFUDIW2UDFOHVDQG0DJLFDPRQJWKH
$]DQGH. London: Oxford University Press.
Farmer, P. & Kleinman, A. 1989. Aids as Human Suffering. 'DHGDOXV.
Faxelid, E. 1997. 4XDOLW\RI&DUHIRU3DWLHQWVZLWK6H[XDOO\
7UDQVPLWWHG 'LVHDVHV LQ =DPELD. Doktorsavhandling Karo-
linska Institutet.
Side 1214 af 1375
378%LODJD SOU 1999:51
Freudenthal, S. 1997. Visualizing Health: the exploration of video as a
tool in health education (manuskript till kapitel i kommande
avhandling).
Glick, L.B. 1967. Medicine as an Ethnographic Category: The Gimi of
the New Guinea Highlands. (WKQRORJ\, 6:31–56.
Johannisson, K. 1990. 0HGLFLQHQVgJD. Stockholm Norstedts.
Johannisson, K. 1994. 'HQ0|UND.RQWLQHQWHQ. Stockholm Norstedts.
Johannisson, K. 1997. .URSSHQV7XQQD6NDO. Stockholm Norstedts.
Lupton, D. 1995. 7KH,PSHUDWLYHRI+HDOWK. London: Sage.
Ogan, C. 1989. Video´s great advantage – decentralised control of
technology. 0HGLD'HYHORSPHQW .
Sachs, L. 1983. 2QGDgJDWHOOHU%DNWHULHU. Malmö: Liber.
Sachs, L. 1987. 0HGLFLQVN$QWURSRORJL. Stockholm: Almqvist &
Wiksell.
Sachs, L. 1992. En sjukdom som drabbar alla? Epidemin sedd inifrån
sitt sammanhang. , (SLGHPLHUQDV +LVWRULD RFK )UDPWLG.
Evengård, B. red. Stockholm: Natur och Kultur.
Sachs, L. 1995. Is There a Pathology of Prevention. &XOWXUH0HGLFLQH
DQG3V\FKLDWU\, 19:503–525.
Sachs, L. 1996a. Causality, Responsibility and Blame – core issues in
the cultural construction and subtext of prevention. 6RFLRORJ\
RI+HDOWKDQG,OOQHVV, 5:632–652.
Sachs, L. 1996b. 6MXNGRPVRP2RUGQLQJ. Stockholm: Gedin.
Sachs, L. & Uddenberg, N. 1984. 0HGLFLQ0\WHU0DJL. Stockholm:
Natur och Kultur.
Scott, S. & William G. 1992. 3ULYDWH5LVNVDQG3XEOLF'DQJHUV.
Aldershol: Avebury.
Side 1215 af 1375
SOU 1999:51 %LODJD379
Stuart, S. 1989. Access to media: placing video in the hands of the
people. 0HGLD 'HYHORSPHQW
Wight, D. 1993. Constants of cognition: factors affecting young men´s
practice of safer heterosexual sex. $,'67KH6HFRQG'HFDGH.
Aggleton, P. et al red. London: Falmer.
Yamba, B. 1997.Cosmologies in turmoil: witch-finding and AIDS in
Chiawa, Zambia. $IULFD 67;2:200–223.
Young, A. 1976. Some implications of medical beliefs and practices
for social anthropology. $PHULFDQ$QWKURSRORJLVW 78:5–24.
Side 1216 af 1375
SOU 1999:51 381
Referenslista till kapitel 14, del A
Andersson-Ellström A. Sexuality and sexually transmitted diseases in
young women. Avhandling Göteborgs Universitet 1996
Andersson SO. Vanskliga patient–läkarrelationer en mångfasetterad
utmaning. Läkartidningen 1998;95:182–188
Backe-Nylund U., Pursche L. Avhållsamhet eller... Rapport från en
studie om aspekter av sexuallivet hos kvinnor och män med hiv-
diagnos. Rapport, 1998, Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus
Barnard MA., McKeganey NP., Leyland AH. Risk behaviours among
male clients of female prostitutes. BMJ 1993 Aug 7;307(6900):361–
362
Bayer R., Toomey K. Health law and ethics: Hiv infection and the two
faces of partner notification. Am J Public Health 1992;82:1158–1164
Bayer R. Sounding Board. Aids prevention – sexual ethics and
responsibility. The New Engl Journal of Med, 1996 Jun:1540–1542
Berglund T. Hiv bland män som har sex med män i Stockholm.
Perspektiv på hiv 1996:4
Berglund T. Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex. Delrapport från en
enkätstudie vid två mottagningar för hiv-rådgivning och hiv-testning
Stockholm 1998
Bortolotti F., Stivanello A., Noventa F., Forza G., Pavanello N.,
Bertolini A. Sustained aids education campaigns and behavioural
changes in Italian drug abusers. Eur J Epidemiol 1992 Mar;8(2):264–
267
Boyer C., Barrett D., Peterman T., Bolan G. Sexually transmitted
disease and hiv risk in heterosexual adult attending a public STD
clinic: evaluation of a randomized controlled behavioral risk
reduction intervention trial. AIDS 1997, 11:359–367
Casadonte P., Des Jarlais D., Friedman S., Rotrosen J. Psychological
and behavioral impact among intravenous drug users of learning hiv
test result. The intern Journal of the Addictions, 1990; 25 (4): 409–
426
Centers for Disease Control. Publicly funded hiv counseling and testing
– United States 1985–1989. Morbidity and Mortality Weekly Report
1990;39(9):137–140
Side 1217 af 1375
382 Bilaga 11 SOU 1999:51
Choi KH., Coates TJ. Prevention of hiv-infection. AIDS 1994;8:1371–
1389
Cleary PD., Van Devanter N., Rogers TF., Singer E., Shipton-Levy R.,
Steilen M., Stuart A., Avorn J., Pindyck J. Behavior changes after
notification of hiv infection. Am J Public Health 1991
Dec;81(12):1586–1590
Coates T., McKusick L., Kuno R., Stites D. Stress reduction training
changed number of sexual partners but not immune function in men
with hiv. Am J Public Health 1989 Jul;79(7):885–887
Colon HM., Robles RR., Marrero CA., Reyes JC., Sahai H. Behavioral
effects of receiving hiv test results among injecting drug users in
Puerto Rico. AIDS 1996, 10:1163–1168
Danziger R. Hiv testing and hiv prevention in Sweden. BMJ
1998;316:293–296
Dawson JM., Fitzpatrick RM., Reeves G., Boulton M., McLean J., Hart
GJ., Brookes M. Awareness of sexual partners hiv status as an
influence upon high-risk sexual behaviour among gay men. AIDS
1994; 8(6):837–841
DiClemente R., Peterson J. Preventing AIDS. Theories and methods of
behavioral interventions. Plenum Press, New York 1994
Des Jarlais D., Wish E., Friedman SR., Stoneburner R., Yancovitz SR.,
Mildvan D., El-Sadr W., Brady E., Cuadrado M. Intravenous drug
use and the heterosexual transmission of the human immunodefi-
ciency virus. Current trends in New York City. N Y State J Med 1987
May;87(5):283–286
Des Jarlais D., Friedman SR. Hiv epidemiology and interventions
among injecting drug users. Int J STD AIDS 1996;7 suppl 2:57–61
Donoghoe MC., Stimson GV., Dolan KA. Sexual behaviour of injecting
drug users and associated risks of hiv infection for non-injecting
sexual partner. AIDS Care 1989;1(1):51–58
Donoghoe MC. Sex, hiv and the injecting drug user. Br J Addict 1992
Mar;87(3):405–416
Ehrhardt AA., Meyer-Bahlburg T., Guen R., Lorenz G., Goetz R.,
El-Sadr W., Sorrell S., Gorman J. Women´s sexual risk behaviour
among parenteral drug users. Sixth Intern Conf on AIDS, San
Francisco June, 1990
Eich-Hochli D., Niklowitz M., Clement U., Luthy R., Opravil M.
Predictors of unprotected sexual contacts in hiv-infected persons in
Switzerland. Arch Sex Behav 1998 Feb;27(1):77–90
Eisen M., Zellman GL., McAlister AL. Evaluating the impact of a
theory-based sexuality and contraceptive education program. Fam
Plann Perspect 1990 Nov;22(6):261–271
Side 1218 af 1375
SOU 1999:51 Bilaga 11 383
Faber M. Man åker bort från sig själv, det är det som är grejen!
Folkhälsoinstitutet 1997:13
Faber M. Men sedan kom det känslor med i bilden. Folkhälsoinstitet
1996:103
Giesecke J., Ramstedt K., Granath F., Ripa T., Rådö G., Westrell M.
Efficacy of partner notification for hiv infektion. Lancet
1991;338:1096–100
Gold R. Why we need to rethink AIDS education for gay men. AIDS
care 1995;7 suppl 1:S11–S19
Hays RB., Mc Kusick L., Pollack L., Hilliard R., Hoff C., Coates TJ.
Disclosing hiv seropositivity to significant others. AIDS 1993
Mar;7(3):425–431
Henriksson B. Risk factor Love. Avhandling Göteborgs Universitet
1995
Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och vanor
1986–1997. Rapport Folkhälsoinstitutet 1997
Higgins DL., Galavotti C., O`reilly KR., Schnell DJ. et al. Evidence for
the effects of hiv antibody counseling and testing on risk behaviors.
JAMA 1991 Nov;6(266):2419–2429
Hoff CC., Stall R., Paul J., Acree M., Daigle D., Phillips K., Kegeles S.
et al. Differences in sexual behavior among hiv discordant and
concordant gay men in primary relationships. Journal of AIDS and
Human retrovirology 1997;14:72–78
Hunter GM., Donoghoe MC., Stimson GV., Rhodes T., Chalmers CP.
Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in
London, 1990–1993. AIDS 1995 May;9(5):493–501
Kalichman S., Rompa D., Coley B. Experimental component analysis
of a behavioral hiv/aids prevention intervention for inner-city women.
Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996;64:687–693
Kassler W., Zenilman J., Erickson B., Fox R., Peterman T., Hook E.
Seroconversion in patients attending sexually transmitted disease
clinics. AIDS 1994, 8:351–355
Katz BP., Danos CS., Quinn TS., Caine V., Jones RB. Efficiency and
cost-effectivenes of field follow-up for patients with Chlamydia
trachomatis infection in a sexually transmitted disease clinic. Sex
Transm Dis 1988; 15:11–16
Kelly JA., Lawrence JS., Hood HV., Brasfield T. Behavioral
intervention to reduce Aids risk activities. J Consult Clin Psychol
1989 Feb;57(1):60–67
Kelly JA., Lawrence JS., Betts R., Brasfield T., Hood H. A skills-
training group intervention model to assist persons in reducing risk
behaviors for hiv infection. AIDS Educ Prev 1990;2(1):24–35
Side 1219 af 1375
384 Bilaga 11 SOU 1999:51
Kelly JA., Lawrence JS., Diaz Y., Stevenson L. et al. Hiv risk behavior
reduction following intervention with key opinion leaders of
population: An experimental analysis. Am J Public Health
1991;81:168–171
Kelly JA. Sexually transmitted disease prevention approaches that
work. Sexually transmitted diaeses 1994; 21(suppl 2) S73–S75
Kelly JA., Murphy D., Washington C., Wilson T., Koob J., Davis D.,
Ledezma G., Davantes B. The effects of hiv/aids intervention groups
for high-risk women in urban clinics. Am J Public Health
1994;84:1918–1922
Kim N., Stanton B., Dickersin K., Galbraith J. Effectiveness of the 40
adolescent aids-risk reduction interventions: A quantitative review.
Journal of adolescent health 1997;20:204–215
Kindeberg T. Undervisningens möjligheter att förändra elevernas
tänkande inom området aids och sex. Akad avhandling Lunds
Universitet 1997
Kingsley LA., Detels R., Kaslow R., Polk BF., Rinaldo CR., Chmiel J.
et al. Risk factors for seroconversion to human immunodeficiency
virus among male homosexuals. Results from the multicenter AIDS
cohort study. Lancet 1987 14;1 (8529):345–349
Kusseling FS., Shapiro MF., Greenberg JM., Wenger NS.
Understanding why heterosexual adults do not practice safer sex: a
comparison of two samples. AIDS Educ Prev 1996 Jun; 8(3):247–257
Käll K. Sexual behaviour of incarcerated intravenous drug users in
Stockholm in relation to human immunodeficiency virus and hepatitis
B virus transmission. Avhandling Karolinska institutet 1995
Lantz Inger. "Torsken i flickstimmet" Om prostitutionskunder i
Stockholm. Rapport Stockholms Stad 1994
Landis S., Earp J., Koch G. Impact of hiv testing and counseling on
subsequent sexual behavior. AIDS education and prevention 1992;
4(1):61–70
Landis S., Schoenbach V., Weber D., Mittal M., Krishan B., Lewis K.,
Koch G. Result of a randomized trial of partner notification in cases
of hiv infection in North Carolina. The New England Journal of
Medicin 1992, 326: 101–106
Larsson LO. Tuberkulos och smittskyddslagen. Rapport för
Smittskyddskommittén 1998
Lawrenc J., Jefferson K., Alleyne E., Brasfield T. Comparison of
education versus behavioral skills training interventions in lowering
sexual hiv risk behavior of substance-dependent adolescents. Journal
of Consulting and Clinical Psychology 1995;63:154–157
Side 1220 af 1375
SOU 1999:51 Bilaga 11 385
Linder P., Strandberg M. Av nöd och lust. Varför utsätter man sig idag
för risk att smittas med hiv? Rapport, Infektionskliniken, Huddinge
sjukhus 1997
Magura S., Shapiro JL., Siddiqi Q., Lipton DS. Variables influencing
condom use among intravenous drug users. Am J Public Health 1990
Jan;80(1):82–84
Mann J., Carbello M. Social, cultural and political aspect. AIDS 1989,
3 (suppl 1):S221–S223
Mansegh G., Marks G., Simoni JM. Self-disclosure of hiv-infection
among men who vary in time since seropositive diagnosis and
symptomatic status. AIDS 1995 Jun;9(6):639–644
Marks G., Richardsson JL., Maldonado N. Self-disclosure of hiv
infection to sexual partners. Am J Public Health 1991
Oct;81(10):1321–1322
Marks G., Ruiz MS., Richardsson JL., Reed D., Mason HR., Sotelo M.,
Turner PA. Anal intercourse and disclosure of hiv infection among
seropositive gay and bisexual men. J Acquir Immune Defic Syndr
1994 Aug;7(8):866–869
McCusker J., Stoddard A., Zapka J., Morrison C., Zorn M., Lewis B.
Aids education for drug abusers: evaluation of short-term
effectiveness. Am J Public Health 1992 Apr;82(4):533–540
Miller KS., Hennessy M., Wendell DA., Webber MP., Schoenbaum EE.
Behavioral risks for hiv infection associated with hiv-testing
decisions. AIDS Educ Prev 1996 Oct;8(5):394–402
Månson SA., Hilte M. Mellan hopp och förtvivlan. En studie om hiv
och homosexualitet. Lund Studentlitteratur 1990
Månsson SA. Sexuella möten och sexuella förhandlingar. Socionomen
1992; 3:3–11
Nilsson Schönnesson L. Hiv-infektion: Trauma, metabolisering och
välbefinnande. En studie om 29 hiv-positiva homosexuella män.
Rapport 1992
Nilsson Schönnesson L. Faktorer av betydelse för spridning av hiv
bland män som har sex med män. Rapport 1996
Odets W. Life in the shadow. Being hiv-negative in the age of aids. San
Francisco 1993
Otten M., Zaidi A., Wroten J., Witte J., Peterman T. Changes in
sexually transmitted diseases rates after hiv testing and posttest
counseling, Miami, 1988 to 1989. Am J Public Health. 1993;83:529–
533
Otten M., Zaidi A., Peterman T., Rolfs R., Witte J. High rate of hiv
seroconversion among patients attending urban sexually transmitted
disease clinics. AIDS 1994, 8:549–553
Side 1221 af 1375
386 Bilaga 11 SOU 1999:51
Oxman A., Scott E., Sellors J., Clarke J., Millson., Rasooly I., Frank J.,
Naus M., Goldblatt E. Partner notification for STD: An overview of
the evidence. Canadian Journal of Public Health 1994;(suppl 1):S 41–
S47
Oxman GL., Doyle L. A comparison of the case-finding effetiveness
and average costs of screening and partner notification. Sex Transm
Dis 1996; 23:51–57
Padian NS., Obrien TR., Chang Y. Prevention of heterosexual
transmission of hiv infection through couple counseling. Journal of
AIDS 1993;6:1043–1048
Perry SW., Card CA., Moffatt M., Ashman T., Fishman B., Jacobsberg LB.
Self-disclosure of hiv infection to sexual partners after repeated
counseling. AIDS Educ Prev 1994 Oct;6(5):403–411
Persson C., Östlund G. "Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna
hända mig". Rapport för Smittskyddskommittén 1998
Pinkerton SD., Holtgrave DR., Valdiserri RO. Cost-effectivenes of hiv-
prevention skills training for men who have sex with men. AIDS 1997
Mar; 11(3):347–357
Plant ML., Plant MA., Peck DF., Setter J. The sex industry, alcohol
and illicit drugs: implication for the spread of hiv infection. Br J
Addict 1989 Jan;84(1):53–59
Philips KA., Paul J., Kegeles S., Stall R., Hoff C., Coates TJ. Predic
tors of repeat hiv-testing among gay and bisexual men. AIDS 1995
Jul, 9(7):769–775
Prier Annick. Kjerlighet mellom menn i aidsens tider. Pax forlag A.s.
Oslo, 1988
Ramstedt K., Forssman L., Johannisson G. Contact tracing in the cont-
rol of genital Chlamydia trachomatis infection. Int J STD AIDS
1991;2:116–118
Ramstedt K., Hallhagen G., Karlsson A-C., Lundin L. Säkrare sex efter
samtal inför utlandsresan. Läkartidningen 1996,93(9):789–792
Ramstedt K., Ribacke M. Alltför varierande praxis i klamydiavården.
Vårdprogram en lösning? Läkartidningen 1996, 93(25);2440–2443
Rothenberg KH., Paskey SJ. The risk of domestic violence and women
with hiv infection: implication for partner notification, public policy,
and the law. Am J Public Health 1995 Nov;85(11):1569–1576
Ross MW., Channon-Little LD. Discussing sexuality. 1991 MacLennan
& Petty Pty Limited
Rudén AK., Jonsson A., Lidbrink P., Allebeck P., Bygdeman S.
Endemic versus non-endemic gonorrhoea in Stockholm: result of
contact tracing. Int J STD AIDS 1993 Sep;4(5):284–292
Side 1222 af 1375
SOU 1999:51 Bilaga 11 387
Rådö G. Hiv-infektion bland heterosexuella. Uppsats, Socialhögskolan,
Stockholm 1993
Schilling RF., el Bassel N., Schinke SP., Gordon K., Nichols S.
Building skills of recovering women drug users to reduce
heterosexual aids transmission. Public Health Rep 1991 May;
106(3):297–304
Schnell DJ., Higgins DL., Wilson RM., Goldbaum G., Cohn DL.,
Wolitski RJ. Men´s disclosure of hiv test results to male primary sex
partners. Am J Public Health 1992; 82:1675–1676
Seidel G. Hiv, confidentiality, gender, and support in rural South
Africa. Lancet,1996;347:469
Simon P., Weber M., Ford W., Cheng F., Kerndt P. Reason for hiv
antibody test refusal in a heterosexual sexually transmitted disease
clinic population. AIDS 1996, 10:1549–1553
Stein MD., Freedberg KA., Sullivan LM., Savetsky J., Levenson SM.,
Hingson R., Samet JH. Sexual ethics. Disclosure of hiv-positive status
to partners. Arch Intern Med. 1998; 158:253–257
Sterk C. Cocaine and hiv seropositivity. Lancet 1988 May
7;1(8593):1052–1053
Simoni JM., Mason HR., Marks G., Ruiz MS., Reed D., Richardsson
JL. Women´s self-disclosure of hiv infection: rates, reason and
reactions. J Consult Clin Psychol 1995 Jun;63(3):474–478
Skoglösa I., Lindgren E., Lundberg M. Projekt STD-SYD. Rapport maj
1993
Strandel LR. Några slutsatser efter difteriutbrottet i Göteborg: Bättre
epidemiberedskap behövs. Grundskyddet i befolkningen bör höjas.
Läkartidningen 1984, 61(49): 4621–4625
Stempel RR., Moulton JM., Mos AR. Self disclosure of hiv-1 antibody
test results: the San Francisco General Hospital Cohort. AIDS Educ
Prev 1995 Apr;7(2):116–123
Strathdee S. Gay men who suffer from sexual abuse are more likely to
get aids. Vancouver 1996
Sumartojo E., Carey J., Doll L., Gayle H. Targeted and general
population interventions for hiv prevention: towards a comprehensive
approach. AIDS 1997, 11:1201–1209
Temmerman M., Ndinya-Achola J., Ambani J., Piot P. The right not to
know hiv-test results. Lancet 1995 Apr 15;345(8955):969–970
Thelin I., Wennström AM., Mårdh PA. Contact tracing in patient with
genital chlamydial infection. Br J Vener Dis 1980 Aug;56(4):259–262
Toomey K., Cates W. Partner notification for prevention of hiv
infection. AIDS 1989;3 (suppl 1): S57–S62
Side 1223 af 1375
388 Bilaga 11 SOU 1999:51
Tydén T. It will not happen to me. Akad avhandling, Uppsala
Universitet 1996
Tydén T. Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia. Rapport för Smittskyddskommittén 1998
Valdeserri R., Lyter D., Leviton L., Callahan C., Kingsley L., Rinaldo
C. Aids prevention in homosexual men: results of a randomized
trial evaluating two risk reduction interventions. AIDS 1989,3:21–
26
Walter HJ., Vaughan RD. Aids risk reduction among a multiethic
sample of urban high school students. JAMA 1993 Aug
11;270(6):725–730
Van Ameijden E., van den Hoek A., Haastrecht H., Coutinho R. Trends
in sexual behaviour and the incidence of sexually transmitted
diseases and hiv among drug-using prostitutes, Amsterdam
1989–1992
Van Griensven G., de Vroome RA., Goudsmit J. et al. Effect of hiv
antibody knowledge on high-risk behavior with steady and nonstaedy
sexual partners among homosexual men. Am J Epidemiol 1989 Mar;
129(3):596–603
Wenger NS., Kusseling FS., Beck K., Shapiro MF. Sexual behavior of
individuals infected with the human immunodeficiency virus. The
need for intervention. Arch Intern Med 1994 Aug; 154(16):1849–
1854
Wenger NS., Kusseling FS., Shapiro MF. Misunderstanding of safer
sex by heterosexually active adults. Public Health Rep 1995 Sep; 110
(5):618–621
Westrell M. Livsstil och sexualitet hos homosexuella män – En
beskrivning och analys av Venhälsekohorten 1983–1993
Westrell M., Hansson A. Pojkarna i skåpet – en retrospektiv kvalitativ
journalstudie. Rapport 1995.
Westrell M. "Vart tog den lustfyllda sexualiteten vägen?" Rapport
1997.
Westrell M. "Inte har väl doktorn tid med sånt..?" Rapport för
Smittskyddskommittén 1998
WHO Statement from the consultation on testing and counselling for
hiv infection. Geneva 1992. (WHO/GPA/INF/93.2)
White D., Philips K., Mulleady G., Cupitt C. Sexual issues and condom
use among injecting drug users. AIDS Care 1993;5(4):427–437
Wingood G., DiClemente R. Hiv sexual risk reduction intervention for
women: a review. Am J Prev Med 1996;12(3):209–217
Wykoff RF., Jones JL., Longshore ST., Hollis SL., Quiller CB., Dowda H.,
Gamble WB. Notification of sex and needle-sharing partners of
individuals with human immunodeficiency virus in rural South
Side 1224 af 1375
SOU 1999:51 Bilaga 11 389
Carolina: 30-month exprience. Sex Transm Dis 1991 Oct;18(4):217–
222
Zenilman J., Erickson B., Fox R., Reichart C., Hook E. Effect of hiv
posttest counseling on STD incidence. JAMA 1992;267:843–845
Åsander A., Berglund T., Persson C., Ramstedt K. Prevention mot hiv
med kontaktspårning. Läkartidningen, 1996, vol 93 nr 44, 3907–3910
Sexualvanestudier
Seksualvanerapport, seksjon for epidemiologi, Statens Institutt for
folkehelse 15.06.93
Sex i Sverige FHI 1997
Sexual pleasures. Enhancement of sex Life in Finland, 1971–1992
Sexual attitudes and lifestyles, Ann M Johnson, Jane Wadsworth, Kaye
Wellings, Julia Field
Side 1225 af 1375
Regeringens proposition
2003/04:158
Extraordinära smittskyddsåtgärder Prop.
2003/04:158
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 27 maj 2004
Göran Persson
Morgan Johansson
(Socialdepartementet)
Propositionens huvudsakliga innehåll
Smittskyddslagen (2004:168) kompletteras med vissa bestämmelser om
extraordinära smittskyddsåtgärder. De sjukdomar som skall omfattas av
möjligheterna till extraordinära smittskyddsåtgärder skall betecknas
samhällsfarliga sjukdomar och anges i en särskild bilaga till smittskydds-
lagen. De samhällsfarliga sjukdomarna skall uppfylla kriterierna för all-
mänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen. Därutöver skall sjuk-
domen kunna få en spridning i samhället som innebär en allvarlig stör-
ning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhälls-
funktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder.
Med hänsyn till nuvarande epidemiologiska läge skall enbart smitt-
koppor och svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) anses vara samhälls-
farliga sjukdomar. Om riksdagens beslut inte kan avvaktas får emellertid
regeringen föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar
skall tillämpas på annan allmänfarlig sjukdom eller på smittsam sjukdom
på vilken bestämmelserna om allmänfarliga sjukdomar skall tillämpas
enligt föreskrift som meddelats med stöd av 9 kap. 2 § smittskyddslagen.
En sådan föreskrift skall snarast underställas riksdagens prövning. De
samhällsfarliga sjukdomarna skall dessutom omfattas av bestämmelserna
om karantänssjukdomar i karantänslagen (1989:290). Smittkoppor förs
även in som allmänfarlig sjukdom i smittskyddslagen.
1
Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till Sverige har
smittats av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren besluta att
denne samt andra personer som anländer med samma transportmedel
skall genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Om det i ett visst
geografiskt område skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom får Social-
styrelsen besluta att personer som anländer till Sverige från detta område
samt andra personer som anländer med samma transportmedel skall
Side 1226 af 1375
genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Smittskyddsläkaren skall
verkställa Socialstyrelsens beslut. Hälsokontroll vid platsen för inresan
får inte vara förenad med frihetsberövande eller innefatta provtagning
eller annan åtgärd som innebär kroppsligt ingrepp.
Prop. 2003/04:158
Om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig sjukdom får smitt-
skyddsläkaren besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för
smitta av sjukdomen skall hållas i karantän i en viss byggnad, i en av-
gränsad del av en byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut
innebär förbud att lämna byggnaden, del av byggnaden eller området
samt förbud att ta emot besök där. Om det kan ske utan risk för spridning
av sjukdomen får smittskyddsläkaren i det enskilda fallet medge undan-
tag från förbudet att ta emot besök. Begär den som hålls i karantän att be-
slutet skall upphöra skall smittskyddsläkaren utan dröjsmål pröva frågan.
Finns inte längre skäl för karantän skall smittskyddsläkaren omedelbart
häva beslutet. Smittskyddsläkarens beslut om karantän får överklagas till
allmän förvaltningsdomstol.
Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått spridning
inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittspridningen är
fullständigt klarlagd får Socialstyrelsen besluta att ett visst område skall
vara avspärrat. Ett beslut om avspärrning innebär förbud för den som
vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utan-
för området att besöka det. Finns inte längre skäl för avspärrning skall
Socialstyrelsen omedelbart häva beslutet. Om det kan ske utan risk för
spridning av sjukdomen får Socialstyrelsen i det enskilda fallet medge
undantag från beslutet om avspärrning. Ansöker någon om undantag från
beslutet om avspärrning skall Socialstyrelsen omedelbart pröva frågan.
Socialstyrelsens beslut om att avslå en begäran om undantag för beslut
om avspärrning får överklagas till allmän förvaltningsdomstol.
Den som måste avstå från förvärvsarbete på grund av beslut om
karantän har rätt till smittbärarpenning enligt lagen (1989:225) om er-
sättning till smittbärare.
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2005.
2
Side 1227 af 1375
Prop. 2003/04:158
Innehållsförteckning
1 Förslag till riksdagsbeslut..................................................................5
2 Lagtext...............................................................................................6
2.1 Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen
(2004:168)...........................................................................6
2.2 Förslag till lag om ändring i karantänslagen
(1989:290).........................................................................15
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1989:225) om
ersättning till smittbärare ..................................................16
2.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1997:238) om
arbetslöshetsförsäkring .....................................................18
3 Ärendet och dess beredning.............................................................19
4 Rättslig reglering .............................................................................19
4.1 Smittskyddslagen (2004:168) ...........................................20
4.2 Karantänslagen (1989:290)...............................................24
4.3 Lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller
krigsfara och lagen m.m. (1942:723) om
skyddsympning inom försvarsväsendet............................26
4.4 Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare ..............26
4.5 Förordning (1956:296) om ersättning från staten i
vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning
av en smittsam sjukdom....................................................28
4.6 Övrig lagstiftning..............................................................29
4.7 Straffrättsliga regler ..........................................................38
5 Utländsk rätt ....................................................................................39
6 Mänskliga rättigheter i internationella överenskommelser och i
regeringsformen...............................................................................41
6.1 Inledning ...........................................................................41
6.2 Europakonventionen .........................................................42
6.3 Konventionen om barnets rättigheter................................45
6.4 Regeringsformen...............................................................46
7 Allmänna utgångspunkter................................................................46
8 Sjukdomarna i smittskyddslagen och karantänslagen.....................52
9 Extraordinära smittskyddsåtgärder..................................................60
9.1 Hälsokontroll vid inresa....................................................60
9.2 Karantän............................................................................67
9.3 Avspärrning.......................................................................71
9.4 Processuella frågor............................................................74
9.5 Överväganden med anledning av förslagens
förhållande till mänskliga rättigheter................................76
10 Tvångsbehandling, tvångsvaccinering och andra åtgärder..............81
10.1 Tvångsbehandling och tvångsvaccinering ........................81
10.2 Andra åtgärder ..................................................................83
11 Straffbestämmelse ...........................................................................87
3
12 Ersättningsfrågor .............................................................................89
Side 1228 af 1375
13 Ansvaret för smittskyddsåtgärder samt planering,
samordning och samverkan, m.m....................................................94
Prop. 2003/04:158
14 Ekonomiska konsekvenser ............................................................101
15 Författningskommentarer ..............................................................103
15.1 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen
(2004:168).......................................................................103
15.2 Förslaget till lag om ändring i karantänslagen
(1989:290).......................................................................109
15.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1989:225) om
ersättning till smittbärare ................................................109
15.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1997:238) om
arbetslöshetsförsäkring ...................................................111
Bilaga 1 Sammanfattning av betänkandet Extraordinärt
smittskydd (SOU 2003:83 .................................................112
Bilaga 2 Författningsförslag i betänkandet Extraordinärt
smittskydd (SOU 2003:83)................................................115
Bilaga 3 Lagrådsremissens författningsförslag................................117
Bilaga 4 Lagrådets yttrande .............................................................130
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 27 maj 2004.........133
4
Side 1229 af 1375
Prop. 2003/04:158
1 Förslag till riksdagsbeslut
Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168),
2. lag om ändring i karantänslagen (1989:290),
3. lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare,
4. lag om ändring i lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkring.
5
Side 1230 af 1375
Prop. 2003/04:158
2 Lagtext
Regeringen har följande förslag till lagtext.
2.1 Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen
(2004:168)
Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168)
dels att nuvarande bilagan till lagen skall betecknas bilaga 1,
dels att 1 kap. 3 §, 2 kap. 5 §, 8 kap. 1, 2, 5, 9 och 12 §§, 9 kap. 2 §
samt den nya bilaga 1 skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 3 kap. 8–11 §§,
och närmast före den nya 3 kap. 8 § en ny rubrik, samt en ny bilaga,
bilaga 2, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 kap.
3 §
Med smittsamma sjukdomar avses i denna lag alla sjukdomar som kan
överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa
hot mot människors hälsa.
Med allmänfarliga sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som kan
vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller
medföra andra allvarliga konsekvenser och där det finns möjlighet att
förebygga smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade.
Med samhällsfarliga sjukdomar
avses allmänfarliga sjukdomar
som kan få en spridning i samhäl-
let som innebär en allvarlig stör-
ning eller överhängande risk för
en allvarlig störning i viktiga
samhällsfunktioner och som krä-
ver extraordinära smittskydds-
åtgärder.
De allmänfarliga sjukdomarna och vissa andra smittsamma sjukdomar
skall anmälas eller bli föremål för smittspårning enligt bestämmelserna i
denna lag. Sådana sjukdomar benämns anmälningspliktiga sjukdomar
respektive smittspårningspliktiga sjukdomar.
De allmänfarliga sjukdomarna
anges i bilaga till denna lag.
De allmänfarliga sjukdomarna
anges i bilaga 1 och de samhälls-
farliga sjukdomarna i bilaga 2 till
denna lag.
6
Side 1231 af 1375
2 kap. Prop. 2003/04:158
5 §
En behandlande läkare som
misstänker eller konstaterar fall av
allmänfarlig sjukdom eller annan
anmälningspliktig sjukdom, skall
utan dröjsmål anmäla detta till
smittskyddsläkaren i det landsting
där den anmälande läkaren har sin
yrkesverksamhet och till Smitt-
skyddsinstitutet.
Anmälningsskyldigheten gäller
även
– läkare vid laboratorium som
utför mikrobiologisk diagnostik,
– den som är ansvarig för ett
sådant laboratorium, och
– läkare som utför obduktion.
En behandlande läkare som
misstänker eller konstaterar fall av
allmänfarlig sjukdom eller annan
anmälningspliktig sjukdom, skall
utan dröjsmål anmäla detta till
smittskyddsläkaren i det landsting
där den anmälande läkaren har sin
yrkesverksamhet och till Smitt-
skyddsinstitutet. Anmälan skall
göras även beträffande annan
sjukdom som är eller som miss-
tänks vara smittsam, om sjuk-
domen har fått en anmärknings-
värd utbredning inom ett område
eller uppträder i en elakartad
form.
Anmälningsskyldigheten enligt
första stycket första meningen
gäller även
– läkare vid laboratorium som
utför mikrobiologisk diagnostik,
– den som är ansvarig för ett
sådant laboratorium, och
– läkare som utför obduktion.
3 kap.
Extraordinära smittskyddsåtgärder
8 §
Om det finns skäl att misstänka
att någon som anländer till
Sverige har smittats av en sam-
hällsfarlig sjukdom, får smitt-
skyddsläkaren besluta att denne
samt andra personer som anländer
med samma transportmedel skall
genomgå hälsokontroll på platsen
för inresan.
Om det i ett visst geografiskt
område skett utbrott av en sam-
hällsfarlig sjukdom får Social-
styrelsen besluta att personer som
anländer till Sverige från detta
område samt andra personer som
anländer med samma transport-
medel skall genomgå hälsokontroll
på platsen för inresan.
7
Side 1232 af 1375
Prop. 2003/04:158
Hälsokontroll enligt första och
andra stycket får inte vara förenad
med frihetsberövande eller inne-
fatta provtagning eller annan åt-
gärd som innebär kroppsligt in-
grepp.
Smittskyddsläkaren skall verk-
ställa Socialstyrelsens beslut en-
ligt andra stycket.
9 §
Om det finns risk för spridning
av en samhällsfarlig sjukdom får
smittskyddsläkaren besluta att den
som har eller kan antas ha varit
utsatt för smitta av sjukdomen
skall hållas i karantän i en viss
byggnad, i en avgränsad, del av en
byggnad eller inom ett visst om-
råde. Ett sådant beslut innebär
förbud att lämna byggnaden, del
av byggnaden eller området samt
förbud att ta emot besök där.
Om det kan ske utan risk för
spridning av sjukdomen får smitt-
skyddsläkaren i det enskilda fallet
medge undantag från förbudet att
ta emot besök.
10 §
Om en samhällsfarlig sjukdom
har eller misstänks ha fått sprid-
ning inom ett avgränsat område
utan att smittkällan eller smitt-
spridningen är fullständigt klar-
lagd, får Socialstyrelsen besluta
att ett visst område skall vara av-
spärrat. Ett beslut om avspärrning
innebär förbud för den som vistas i
området att lämna det och förbud
för den som befinner sig utanför
området att besöka det.
Om det kan ske utan risk för
spridning av sjukdomen får Social-
styrelsen i det enskilda fallet
medge undantag från beslutet om
avspärrning.
8
11 §
Begär den som på grund av be-
slut enligt 9 § första stycket skall
Side 1233 af 1375
Prop. 2003/04:158
hållas i karantän att beslutet inte
längre skall gälla är besluts-
myndigheten skyldig att utan
dröjsmål pröva frågan. Detsamma
gäller om någon ansöker om
undantag enligt 9 § andra stycket
från förbud att besöka den som
hålls i karantän eller enligt 10 §
andra stycket från beslut om av-
spärrning.
Finns inte längre skäl för beslut
enligt 9 § första stycket eller 10 §
första stycket skall beslutsmyndig-
heten omedelbart häva beslutet.
8 kap.
1 §
Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän
förvaltningsdomstol om beslutet gäller
1. förhållningsregler enligt 4 kap. 3 §,
2. tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §,
3. avslag på begäran om upphörande av isolering enligt 5 kap. 7 §,
4. avslag på begäran om till-
stånd att vistas utanför vårdinrätt-
ningens område eller meddelande
av villkor i samband med sådan
vistelse enligt 5 kap. 18 §, eller
5. återkallelse av tillstånd att
vistas utanför vårdinrättningens
område enligt 5 kap. 18 §.
4. avslag på begäran om till-
stånd att vistas utanför vårdinrätt-
ningens område eller meddelande
av villkor i samband med sådan
vistelse enligt 5 kap. 18 §,
5. återkallelse av tillstånd att
vistas utanför vårdinrättningens
område enligt 5 kap. 18 §,
6. karantän enligt 3 kap. 9 §,
7. avslag på ansökan om att
karantän skall upphöra enligt
3 kap. 11 §, eller
8. avslag på ansökan om undan-
tag från förbud att besöka den som
hålls i karantän enligt 3 kap. 11 §.
Chefsöverläkares beslut enligt 5 kap. 16 § får överklagas hos allmän
förvaltningsdomstol. Detsamma gäller beslut enligt 5 kap. 11 § i fråga
om den som isolerats enligt 5 kap. 1 §.
Socialstyrelsens beslut att avslå
en ansökan om undantag från be-
slut enligt 3 kap. 10 § om avspärr-
ning får överklagas hos allmän
förvaltningsdomstol.
Andra beslut av smittskydds-
läkare eller chefsöverläkare enligt
denna lag får inte överklagas.
Andra beslut av smittskydds-
läkare, chefsöverläkare eller
Socialstyrelsen enligt denna lag får
inte överklagas.
9
Side 1234 af 1375
2 § Prop. 2003/04:158
I andra mål än sådana som av-
ser tvångsundersökning enligt
3 kap. 2 §, isolering enligt 5 kap.
1 §, tillfällig isolering enligt 5 kap.
3 §, fortsatt isolering enligt 5 kap.
5 § eller upphörande av isolering
enligt 5 kap. 7 § krävs prövnings-
tillstånd vid överklagande till kam-
marrätten.
Prövningstillstånd krävs vid
överklagande till kammarrätten i
andra mål än sådana som avser
1. tvångsundersökning enligt
3 kap. 2 §,
2. isolering enligt 5 kap. 1 §,
3. tillfällig isolering enligt 5 kap.
3 §,
4. fortsatt isolering enligt 5 kap.
5 §,
5. upphörande av isolering en-
ligt 5 kap. 7 §,
6. karantän enligt 3 kap. 9 §
första stycket,
7. undantag från avspärrning
enligt 3 kap. 10 §, eller
8. upphörande av karantän en-
ligt 3 kap. 11 §.
5 §
10
Länsrätten skall ta upp mål om
tvångsundersökning enligt 3 kap.
2 §, förhållningsregler enligt
4 kap. 3 §, isolering enligt 5 kap.
1 §, fortsatt isolering enligt 5 kap.
5 § och upphörande av isolering
enligt 5 kap. 7 § till avgörande
inom en vecka från den dag då
ansökan eller överklagandet kom
in. Länsrätten får dock förlänga
denna tid om det finns särskilda
skäl.
Länsrätten skall inom en vecka
från den dag då ansökan eller
överklagandet kom in till dom-
stolen ta upp till avgörande mål
om
1. tvångsundersökning enligt
3 kap. 2 §,
2. förhållningsregler enligt 4 kap.
3 §,
3. isolering enligt 5 kap. 1 §,
4. fortsatt isolering enligt 5 kap.
5 §,
5. upphörande av isolering en-
ligt 5 kap. 7 §, eller
6. undantag från förbud att be-
söka den som hålls i karantän en-
ligt 3 kap. 9 §.
Länsrätten får dock förlänga
tidsfristen enligt första stycket om
det finns särskilda skäl.
Ett mål om tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § vari beslutet underställts
länsrätten skall tas upp till avgörande snarast och senast fyra dagar från
den dag underställningen skedde. Om beslutet om tillfällig isolering inte
är verkställt när det underställs, skall målet tas upp till avgörande inom
fyra dagar från den dag beslutet verkställdes.
Mål om karantän enligt 3 kap.
9 §, mål om undantag från av-
spärrning enligt 3 kap. 10 § samt
mål om upphörande av karantän
enligt 3 kap. 11 § skall länsrätten
Side 1235 af 1375
Prop. 2003/04:158
ta upp till avgörande senast inom
fyra dagar från det överklagandet
kom in.
I mål om isolering enligt 5 kap. 1 §, tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §
och fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 § får länsrätten fatta beslut i målet i
avvaktan på att målet slutligt avgörs.
9 §
I mål i allmän förvaltningsdom-
stol om isolering enligt 5 kap. 1 §,
tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §,
fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 §
eller upphörande av isolering en-
ligt 5 kap. 7 § skall offentligt bi-
träde förordnas för den som åt-
gärden avser, om det inte måste
antas att behov av biträde saknas.
Offentligt biträde skall förord-
nas för den som åtgärden avser i
mål i allmän förvaltningsdomstol
om
1. isolering enligt 5 kap. 1 §,
2. tillfällig isolering enligt
5 kap. 3 §,
3. fortsatt isolering enligt 5 kap.
5 §,
4. upphörande av isolering en-
ligt 5 kap. 7 §,
5. karantän enligt 3 kap. 9 §
första stycket,
6. beslut att inte medge undan-
tag från avspärrning enligt 3 kap.
10 §, eller
7. upphörande av karantän en-
ligt 3 kap. 11 §.
Offentligt biträde skall dock inte
förordnas om det måste antas att
behov av biträde saknas.
12 §
11
Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskyddsläkaren
1. för att genomföra tvångsundersökning enligt 3 kap. 2 §,
2. för att föra den som skall
isoleras enligt 5 kap. 1 § eller iso-
leras tillfälligt enligt 5 kap. 3 § till
vårdinrättningen, eller
2. för att föra den som skall
isoleras enligt 5 kap. 1 § eller iso-
leras tillfälligt enligt 5 kap. 3 § till
vårdinrättningen,
3. för att återföra den som har
avvikit från en vårdinrättning, där
han eller hon enligt beslut skall
vara tillfälligt isolerad eller isole-
rad, eller den som inte har återvänt
till vårdinrättningen sedan hans
eller hennes tillstånd att vistas
utanför vårdinrättningens område
har gått ut eller återkallats.
3. för att återföra den som har
avvikit från en vårdinrättning, där
han eller hon enligt beslut skall
vara tillfälligt isolerad eller isole-
rad, eller den som inte har återvänt
till vårdinrättningen sedan hans
eller hennes tillstånd att vistas
utanför vårdinrättningens område
har gått ut eller återkallats,
4. för att genomföra hälso-
kontroll vid inresa enligt 3 kap.
8 § och därvid upprätthålla ord-
ningen,
5. för att föra den som skall
Side 1236 af 1375
Prop. 2003/04:158
hållas i karantän enligt 3 kap. 9 §
till vårdinrättning eller annan
plats där karantänsvistelsen skall
äga rum, eller
6. för att återföra den som olov-
ligen har avvikit från vårdinrätt-
ning eller annan plats för karan-
tänsvistelsen till denna plats.
Polismyndigheten skall lämna
biträde på begäran av Social-
styrelsen för att spärra av om-
råden enligt 3 kap. 10 § och för att
upprätthålla dessa avspärrningar.
9 kap.
2 §
Om riksdagens beslut om änd-
ring i bilagan inte kan avvaktas,
får regeringen föreskriva att be-
stämmelserna om allmänfarliga
sjukdomar skall tillämpas från den
tidpunkt som regeringen bestäm-
mer på en viss smittsam sjukdom
som förekommer eller inom kort
kan förekomma här i landet, om
sjukdomen bedöms uppfylla krite-
rierna i 1 kap. 3 § andra stycket.
Om riksdagens beslut om änd-
ring i bilaga 1 eller bilaga 2 inte
kan avvaktas, får regeringen före-
skriva att bestämmelserna om all-
mänfarliga sjukdomar eller sam-
hällsfarliga sjukdomar skall
tillämpas från den tidpunkt som
regeringen bestämmer på en viss
smittsam sjukdom som förekom-
mer eller inom kort kan före-
komma här i landet, om sjuk-
domen bedöms uppfylla kriterier-
na i 1 kap. 3 § andra eller tredje
stycket.
En sådan föreskrift får meddelas
endast om det vid lagens ikraft-
trädande inte var känt
– att sjukdomen uppfyller krite-
rierna i 1 kap. 3 § andra stycket,
eller
– att smittspridning av sjuk-
domen skulle kunna förekomma i
landet.
En sådan föreskrift får meddelas
endast om det vid lagens ikraft-
trädande inte var känt
– att sjukdomen uppfyller krite-
rierna i 1 kap. 3 § andra eller
tredje stycket, eller
– att smittspridning av sjuk-
domen skulle kunna förekomma i
landet.
Föreskrifter som meddelas med stöd av denna paragraf skall snarast
underställas riksdagens prövning.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
12
Side 1237 af 1375
Prop. 2003/04:158
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Allmänfarliga sjukdomar
– campylobacterinfektion
– difteri
– infektion med enterohemorra-
gisk E.coli (EHEC)
– giardiainfektion
– gonorré
– hepatit A-E
– hivinfektion
– infektion med HTLV I eller II
– klamydiainfektion
– kolera
– infektion med meticillinresis-
tenta gula stafylokocker
(MRSA)
– mjältbrand
– paratyfoidfeber
– pest
– infektion med pneumokocker
med nedsatt känslighet för
penicillin G
– polio
– rabies
– salmonellainfektion
– shigellainfektion
– svår akut respiratorisk sjukdom
(SARS)
– syfilis
– tuberkulos
– tyfoidfeber
– virala hemorragiska febrar
exkl. denguefeber och sork-
feber (nefropathia epidemica)
Bilaga 1
Allmänfarliga sjukdomar
– campylobacterinfektion
– difteri
– infektion med enterohemorra-
gisk E.coli (EHEC)
– giardiainfektion
– gonorré
– hepatit A-E
– hivinfektion
– infektion med HTLV I eller II
– klamydiainfektion
– kolera
– infektion med meticillinresis-
tenta gula stafylokocker
(MRSA)
– mjältbrand
– paratyfoidfeber
– pest
– infektion med pneumokocker
med nedsatt känslighet för
penicillin G
– polio
– rabies
– salmonellainfektion
– shigellainfektion
– smittkoppor
– svår akut respiratorisk sjukdom
(SARS)
– syfilis
– tuberkulos
– tyfoidfeber
– virala hemorragiska febrar
exkl. denguefeber och sork-
feber (nefropathia epidemica)
13
Side 1238 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 2
Samhällsfarliga sjukdomar
– smittkoppor
– svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
14
Side 1239 af 1375
Prop. 2003/04:158
2.2 Förslag till lag om ändring i karantänslagen
(1989:290)
Härigenom föreskrivs att 2 och 14 §§ karantänslagen (1989:290) skall
ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §
Med karantänssjukdom avses i
denna lag gula febern, kolera och
pest.
Med karantänssjukdom avses i
denna lag gula febern, kolera, pest
samt de sjukdomar på vilka be-
stämmelserna om samhällsfarliga
sjukdomar i smittskyddslagen
(2004:168) är tillämpliga.
14 §1
Den som på grund av en karan-
tänssjukdom har
1. tagits in på sjukhus,
2. isolerats enligt 5 kap. 1 §
smittskyddslagen (2004:168), eller
3. tillfälligt isolerats enligt
5 kap. 3 § smittskyddslagen får
inte resa ut ur landet. Smitt-
skyddsläkaren skall vidta de åt-
gärder som behövs för att hindra
den smittade från att lämna landet.
Den som på grund av en karan-
tänssjukdom
1. har tagits in på sjukhus,
2. har isolerats enligt 5 kap. 1 §
smittskyddslagen (2004:168),
3. har tillfälligt isolerats enligt
5 kap. 3 § smittskyddslagen,
4. skall hållas i karantän enligt
3 kap. 9 § smittskyddslagen, eller
5. har förbjudits att lämna av-
spärrat område enligt beslut om
avspärrning enligt 3 kap. 10 §
smittskyddslagen får inte resa ut
ur landet. Smittskyddsläkaren
skall vidta de åtgärder som behövs
för att hindra den smittade från att
lämna landet.
I andra fall än som avses i första stycket får den som för smitta av en
karantänssjukdom inte vägras att lämna landet. Han skall dock i god tid
före avresan meddela den smittskyddsläkare som underrättats om sjuk-
domsfallet enligt smittskyddslagen om tidpunkten för avresan och målet
för resan. Smittskyddsläkaren skall underrätta hälsovårdsmyndigheten på
ankomstorten om avresan och andra omständigheter av betydelse för att
förhindra smittspridning.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
15
1
Senaste lydelse 2004:181.
Side 1240 af 1375
Prop. 2003/04:158
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1989:225) om
ersättning till smittbärare
Härigenom föreskrivs att 1, 3 och 8 §§ lagen (1989:225) om ersättning
till smittbärare skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Denna lag innehåller föreskrifter om ersättning av allmänna medel till
smittbärare.
Med en smittbärare förstås i lagen
1. den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha för-
lorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen,
2. den som för eller kan antas
föra smitta utan att vara sjuk i en
smittsam sjukdom.
2. den som för eller kan antas
föra smitta utan att vara sjuk i en
smittsam sjukdom, och
3. den som i annat fall än som
avses i 1 eller 2 har eller kan an-
tas ha varit utsatt för smitta av en
samhällsfarlig sjukdom enligt
smittskyddslagen (2004:168) utan
att vara sjuk i en sådan sjukdom.
3 §2
En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, om han måste avstå från
förvärvsarbete på grund av
1. beslut enligt smittskyddslagen (2004:168) eller livsmedelslagen
(1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda
lag, eller
2. läkarundersökning eller hälsokontroll som smittbäraren genomgår
utan att beslut enligt 1 har fattats men som syftar till att klarlägga om han
är smittad av en allmänfarlig sjukdom eller har en sjukdom, en smitta, ett
sår eller en annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjän-
ligt till människoföda.
Första stycket gäller inte när
fråga är om hälsokontroll vid in-
resa enligt 3 kap. 8 § smittskydds-
lagen eller beslut som avser av-
spärrning enligt 3 kap. 10 § smitt-
skyddslagen.
8 §3
Smittbärarpenning får sättas ned
eller dras in om smittbäraren inte
följer förhållningsregler som har
beslutats med stöd av smitt-
skyddslagen (2004:168) eller sär-
Smittbärarpenning får sättas ned
eller dras in om smittbäraren
1. inte följer förhållningsregler
som har getts med stöd av smitt-
skyddslagen (2004:168) eller
2
Senaste lydelse 2004:180.
16
3
Senaste lydelse 2004:180.
Side 1241 af 1375
Prop. 2003/04:158
skilda villkor i samband med ett
beslut enligt livsmedelslagen
(1971:511) eller föreskrifter som
har meddelats med stöd av sist-
nämnda lag.
överträder förbud enligt 3 kap. 9 §
nämnda lag, eller
2. åsidosätter särskilda villkor i
samband med ett beslut enligt
livsmedelslagen (1971:511) eller
föreskrifter som har meddelats
med stöd av sistnämnda lag.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
17
Side 1242 af 1375
Prop. 2003/04:158
2.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1997:238) om
arbetslöshetsförsäkring
Härigenom föreskrivs att 16 § lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäk-
ring skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
16 §4
När ramtid skall bestämmas enligt 12 § räknas inte den tid då den
sökande varit hindrad att arbeta på grund av
1. styrkt sjukdom,
2. avslutad heltidsutbildning som den sökande har avslutat efter fyllda
25 år eller som har föregåtts av sammanhängande förvärvsarbete på hel-
tid i minst 5 månader,
3. tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa
fall,
4. frihetsberövande på kriminalvårdens område,
5. vård av eget barn som inte har fyllt 2 år eller vård av adoptivbarn i 2
år efter barnets ankomst i familjen,
6. beslut enligt smittskyddslagen (2004:168) eller livsmedelslagen
(1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livs-
medelslagen,
7. utlandsvistelse till följd av att den sökande följt med sin make eller
maka vid dennes arbete i utlandet under förutsättning att makens eller
makans arbetsgivare har sitt säte i Sverige och att lönen utbetalas från
Sverige, varvid med make eller maka jämställs person med vilken den
sökande sammanbor under förhållanden som liknar makars, eller
8. vård av närstående när hel ersättning lämnats enligt lagen
(1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård.
Första stycket 6 gäller dock inte
när fråga är om hälsokontroll vid
inresa enligt 3 kap. 8 § eller av-
spärrning enligt 3 kap. 10 § smitt-
skyddslagen.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
4
Senaste lydelse 2004:184.
18
Side 1243 af 1375
Prop. 2003/04:158
3 Ärendet och dess beredning
Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade folkhälso- och social-
tjänstministern i januari 2003 en särskild utredare med uppdrag att göra
en översyn av behovet av sådana extraordinära smittskyddsåtgärder som
är nödvändiga för att förhindra att en spridning av en allvarlig smitta hos
människor leder till en svår påfrestning på samhället i fred (dir. 2003:12).
Utredningen antog namnet Utredningen om extraordinära smittskydds-
åtgärder (S 2003:01).
Utredaren lade i september 2003 fram betänkandet Extraordinärt smitt-
skydd (SOU 2003:83). En sammanfattning av förslagen i betänkandet
finns i bilaga 1. De författningsförslag som lades fram i betänkandet finns i
bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats. En sammanställning av remiss-
yttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (S2003/7258/FH).
Denna proposition bygger på en överenskommelse mellan den social-
demokratiska regeringen, vänsterpartiet och miljöpartiet.
Lagrådet
Regeringen beslutade den 22 april 2004 att inhämta Lagrådets yttrande
över de förslag som finns i bilaga 3. Lagrådet har i huvudsak godtagit
förslagen men också föreslagit vissa ändringar. Regeringen har på de
flesta punkter följt Lagrådets förslag. Regeringens överväganden beträf-
fande Lagrådets yttrande återfinns i avsnitt 9.1, 9.3, 9.5 och i författ-
ningskommentaren. Dessutom har vissa redaktionella ändringar gjorts i
lagtexten. Lagrådets yttrande finns i bilaga 4.
I förhållande till lagrådsremissens lagförslag föreslår regeringen i pro-
positionen ett tillägg i 2 kap. 5 § smittskyddslagen (2004:168) av inne-
börd att behandlande läkare i vissa fall har att göra anmälan även be-
träffande andra sjukdomar än anmälningspliktiga sjukdomar. Tillägget är
av enkel beskaffenhet. Ifrågavarande anmälningsskyldighet överens-
stämmer dessutom med vad som gäller enligt 22 § första stycket andra
meningen i nu gällande smittskyddslag (1988:1472) och har varit föremål
för Lagrådets granskning vid beredningen av sist nämnda lag. Lagrådets
hörande över det nu föreslagna tillägget skulle därför sakna betydelse.
4 Rättslig reglering
I november 2003 presenterade regeringen propositionen Ny smitt-
skyddslag m.m. (prop. 2003/04:30). I propositionen föreslås att en ny
smittskyddslag skall införas. Smittskyddslagen skall ges en klarare in-
riktning på smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor. De smitt-
skyddsåtgärder som riktar sig till objekt eller djur skall i sin helhet regle-
ras i andra lagar. Vid behandlingen av propositionen den 31 mars 2004
har riksdagen i huvudsak beslutat att anta regeringens förslag (bet.
2003/04:SoU6, rskr. 2003/04:178). Den nya smittskyddslagen och övriga
författningsändringar kommer att träda i kraft den 1 juli 2004.
19
Side 1244 af 1375
Bestämmelser om smittskydd finns även i ett antal andra lagar och för-
ordningar. I detta avsnitt ges en översiktlig redogörelse för de viktigaste
författningarna på smittskyddsområdet.
Prop. 2003/04:158
4.1 Smittskyddslagen (2004:168)
Smittskyddslagens (2004:168) syfte är att tillgodose befolkningens behov
av skydd mot smittsamma sjukdomar. Den nya smittskyddslagen skall
till skillnad mot den gällande endast reglera smittskyddsåtgärder som
riktar sig till människor. Det objektinriktade smittskyddet skall i sin hel-
het regleras i annan lagstiftning.
Bestämmelserna i lagen skall omfatta alla sjukdomar som kan över-
föras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot
mot människors hälsa. Möjligheterna till tvångsåtgärder är begränsade
till s.k. allmänfarliga sjukdomar som anges i en bilaga till lagen. För att
en sjukdom skall betecknas som allmänfarlig sjukdom krävs enligt en
uttrycklig definition i 1 kap. 3 § att den kan vara livshotande, innebära
långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga kon-
sekvenser. Härutöver krävs att man genom åtgärder som riktas till den
smittade kan förebygga smittspridning. Bland de allmänfarliga sjuk-
domarna, som är 24 till antalet, ingår bl.a. difteri, hepatit A-E, hivinfek-
tion, klamydiainfektion, kolera, mjältbrand, polio, rabies, svår akut respi-
ratorisk sjukdom (SARS), salmonellainfektion, tuberkulos och virala
hemorragiska febrar (exkl. denguefeber och sorkfeber).
De allmänfarliga sjukdomarna liksom vissa andra smittsamma sjuk-
domar skall anmälas till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet.
Dessa sjukdomar benämns anmälningspliktiga sjukdomar. Vidare skall
vissa sjukdomar göras till föremål för smittspårning; de betecknas i den
nya lagen som smittspårningspliktiga sjukdomar. Hit avses höra, förutom
de allmänfarliga sjukdomarna, bl.a. vissa sjukdomar som sprids via livs-
medel såsom t.ex. botulism. Enligt 9 kap. 3 § bemyndigas regeringen att
meddela föreskrifter om vilka andra sjukdomar än allmänfarliga som
skall vara anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga. Beträffande de
smittspårningspliktiga sjukdomarna ger paragrafen också en möjlighet
till subdelegation till Socialstyrelsen.
Regeringen kan enligt 9 kap. 2 § under vissa förutsättningar föreskriva
att bestämmelserna om allmänfarliga sjukdomar skall tillämpas på en
viss smittsam sjukdom som förekommer eller inom kort kan förekomma
här i landet, om sjukdomen bedöms uppfylla kriterierna för allmänfarliga
sjukdomar. Sådana föreskrifter skall snarast underställas riksdagen.
I den nya lagen tydliggörs ansvaret för smittskyddet. Socialstyrelsen
ansvarar enligt 1 kap. 7 § för samordning av smittskyddet på nationell
nivå och skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt
smittskydd medan Smittskyddsinstitutet enligt samma lagrum som
expertmyndighet skall följa och analysera det epidemiologiska läget
nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smitt-
skydd skall fungera effektivt.
20
Landstinget skall även fortsättningsvis ha ansvaret för att behövliga
smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Undantag skall lik-
som i dag gälla för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur. I likhet
Side 1245 af 1375
med nuvarande reglering skall det enligt 1 kap. 9 § i varje landsting fin-
nas en smittskyddsläkare som skall ha det samlade ansvaret för smitt-
skyddet inom det område där han eller hon verkar. Av paragrafen fram-
går vidare att smittskyddsläkaren skall kunna delegera uppgifter som
denne har enligt lagen till en erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller
vid en infektionsklinik.
Prop. 2003/04:158
Vidare föreskrivs om krav på samverkan mellan myndigheter, läkare
och annan sjukvårdspersonal för att förebygga och begränsa utbrott eller
spridning av smittsamma sjukdomar (1 kap. 10 §).
Den enskildes rättigheter och skyldigheter
Den enskilde har liksom i dag vissa lagfästa skyldigheter. I 2 kap. 1 §
smittskyddslagen slås fast att var och en genom uppmärksamhet och
rimliga försiktighetsåtgärder skall medverka till att förhindra spridning
av smittsamma sjukdomar. Enligt 2 § samma kapitel är vidare den som
vet eller har anledning misstänka att han eller hon bär på en smittsam
sjukdom skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot
smittrisk. Den som vet att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom
är även skyldig att lämna information om smittan till andra människor
som han eller hon kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för
smittoöverföring kan uppkomma.
Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på
en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom är
dessutom enligt 3 kap. 1 § skyldig att utan dröjsmål söka läkare för
undersökning. Om en patient som misstänks bära på en allmänfarlig
sjukdom inte samtycker till undersökning och provtagning skall liksom i
dag detta anmälas till smittskyddsläkaren. Enligt 3 kap. 4 § skall vidare
en patient som konstaterats eller misstänks vara smittad av en allmänfar-
lig eller annan smittspårningspliktig sjukdom lämna de upplysningar som
han eller hon förmår om vem eller vad som kan ha överfört smittan och
om andra personer som kan ha smittats.
Vissa smittskyddsåtgärder
21
Den behandlande läkaren är enligt 4 kap. 1 § smittskyddslagen skyldig
att ge den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom som
omfattas av bestämmelserna i smittskyddslagen individuellt utformade
medicinska och praktiska råd om hur han eller hon skall undvika att ut-
sätta andra för smittrisk. Om det är fråga om en allmänfarlig sjukdom
skall den behandlande läkaren enligt 4 kap. 2 § besluta om individuellt
utformade förhållningsregler som får avse ett eller flera av de moment
som anges i paragrafen såsom t.ex. inskränkningar när det gäller arbete,
skolgång eller annan verksamhet, förbud mot att donera blod och organ
samt skyldighet att iaktta skärpta hygienrutiner. Liksom i dag skall läka-
ren så långt möjligt se till att förhållningsreglerna följs. Smittskydds-
läkaren kan enligt 4 kap. 3 § på eget initiativ eller på begäran av patien-
ten ändra förhållningsreglerna. Smittskyddsläkarens beslut om förhåll-
ningsregler får överklagas till länsrätten. Vid kännedom eller misstanke
om att patienten inte iakttar förhållningsreglerna skall enligt 4 § samma
Side 1246 af 1375
kapitel den behandlande läkaren anmäla detta till smittskyddsläkaren.
Sådan anmälan kan enligt förslaget dock underlåtas om läkaren bedömer
att han eller hon kan själv se till att patienten får det stöd som behövs för
att ändra sitt beteende.
Prop. 2003/04:158
Genom bestämmelsen i 4 kap. 8 § införs en möjlighet att underrätta en
närstående som löper påtaglig risk att smittas när den som bär på en all-
mänfarlig smittsam sjukdom inte själv informerat om sjukdomen.
I 4 kap. 6 § stadgas bl.a. att den som har en allmänfarlig sjukdom skall
erbjudas den vård och behandling som behövs för att eliminera eller
minska risken för smittspridning. Enligt 7 § samma kapitel skall den be-
handlande läkaren anmäla till smittskyddsläkaren om han eller hon får
veta eller misstänker att patienten inte följer erbjuden medicinsk behand-
ling och detta innebär en risk för andra människor att smittas. Anmälan
behöver inte ske om läkaren bedömer att patienten i fortsättningen kom-
mer att följa behandlingen.
Tvångsåtgärder
Tvångsåtgärder mot enskild kan enligt den nya smittskyddslagen på
samma sätt som i dag tillgripas endast såvitt gäller de allvarligaste sjuk-
domarna. Om någon som med fog kan misstänkas bära på en allmänfar-
lig sjukdom motsätter sig den undersökning som behövs för att konsta-
tera om smittsamhet föreligger får länsrätten enligt 3 kap. 2 § på ansökan
av smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning. Beslut om sådan
undersökning får meddelas endast om det finns påtaglig risk för att andra
människor kan smittas.
Att det är länsrätten – och inte som i dag smittskyddsläkaren – som
föreslås besluta om denna tvångsåtgärd motiveras i propositionen med
den vikt som den europeiska konventionen angående skydd för de
mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonven-
tionen) och regeringsformen tillerkänner den kroppsliga integriteten och
med att tvångsundersökning även kan innebära ett frihetsberövande i
konventionens mening. Länsrätten skall pröva målet skyndsamt. Av be-
stämmelsen i 8 kap. 5 § framgår att domstolen, om det inte finns sär-
skilda skäl, skall pröva målet senast inom en vecka från det att ansökan
kom in.
Enligt 5 kap. 1 § får den som bär på en allmänfarlig sjukdom isoleras
om det av omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är beredd
eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att
hindra eller så långt möjligt minska risken för spridning av sjukdomen
eller om det finns grundad anledning anta att han eller hon inte följer de
förhållningsregler som har beslutats. För den som frivilligt medverkar till
nödvändiga åtgärder för att hindra smittspridning kan isolering enligt
denna bestämmelse inte bli aktuell. Beslut om isolering får vidare med-
delas endast om det finns en påtaglig risk för att andra personer kan
smittas.
22
Liksom i dag fattas beslut om isolering av länsrätten efter ansökan av
smittskyddsläkaren (5 kap. 2 §). Isoleringen får bestå i högst tre månader.
Det är emellertid på samma sätt som i dag möjligt för länsrätten att efter
begäran av smittskyddsläkare besluta om förlängning med högst sex
månader åt gången om det finns särskilda skäl (5 kap. 5 §). I mål om
Side 1247 af 1375
isolering och fortsatt isolering skall en sakkunnig höras vid den muntliga
förhandlingen. En stödperson skall utses för den som isolerats om den
isolerade begär det (5 kap. 19 §). En stödperson skall även utses i annat
fall om den isolerade inte motsätter sig det.
Prop. 2003/04:158
I brådskande fall får smittskyddsläkaren enligt 5 kap. 3 § besluta om
tillfällig isolering av en person som bär på eller misstänks bära på en
allmänfarlig sjukdom. Som förutsättning gäller att den smittade eller
misstänkt smittade genom sitt beteende utsätter någon annan för omedel-
bar risk att smittas. Ett beslut om tillfällig isolering får bestå i högst två
veckor. Beslutet förfaller om det inte underställs länsrätten senast inom
fyra dagar. Både isolering och tillfällig isolering skall ske på vårdinrätt-
ning som drivs av ett landsting, 5 kap. 4 §.
Övriga bestämmelser
Den nya smittskyddslagen innehåller i likhet med gällande smittskydds-
lag bestämmelser om kostnadsfria läkemedel och kostnadsfri undersök-
ning, vård och behandling, 7 kap. 1 och 2 §§. Kostnadsfriheten är be-
gränsad till de allmänfarliga sjukdomarna och landstinget svarar enligt
4 § samma kapitel för kostnaderna för dessa förmåner.
Tillsynen över smittskyddet utövas av Socialstyrelsen. Regeringen
eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får meddela de
ytterligare föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt
till skydd för enskilda. Vidare får regeringen meddela särskilda före-
skrifter om smittskyddet om landet kommer i krig eller krigsfara eller om
det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig
eller av krigsfara som landet har befunnit sig i eller om det vid en freds-
tida kris som har betydande inverkan på möjligheterna att upprätthålla ett
effektivt smittskydd finns behov av samordnade nationella åtgärder eller
ur ett nationellt perspektiv av andra särskilda insatser inom smittskyddet.
Liksom i dag finns bestämmelser om biträde av polismyndighet. Hjälp
av polismyndighet kan enligt 8 kap. 12 § begäras för att genomföra be-
slut om läkarundersökning, isolering och tillfällig isolering samt för att
till vårdinrättningen återföra bl.a. personer som avvikit från isolering.
Smittskyddsförordningen (2004:255)
I en bilaga till smittskyddsförordningen anges de smittsamma sjukdomar,
utöver allmänfarliga sjukdomar, som skall vara anmälningspliktiga och
som därmed skall anmälas enligt smittskyddslagen. Vidare får Social-
styrelsen enligt förordningen föreskriva om vilka av de anmälningsplik-
tiga sjukdomarna, utöver allmänfarliga sjukdomar som skall vara smitt-
spårningspliktiga och som därmed skall bli föremål för smittspårning
enligt smittskyddslagen. Härutöver finns i förordningen bl.a. komplette-
rande bestämmelser om anmälan och om anmälningsskyldigheten samt
om smittspårningen. Förordningen innehåller även ett bemyndigande till
Socialstyrelsen att meddela de ytterligare föreskrifter som krävs för ett
ändamålsenligt smittskydd och till skydd för enskilda.
23
Side 1248 af 1375
Prop. 2003/04:158
4.2 Karantänslagen (1989:290)
Den svenska karantänslagstiftningen har tillkommit mot bakgrund av
bestämmelserna i det internationella hälsoreglementet (IHR). Dessa be-
stämmelser är resultatet av ett arbete, som påbörjades strax efter Världs-
hälsoorganisationens (WHO) tillkomst år 1948, med att samordna och
rationalisera ett stort antal tidigare hälsovårdskonventioner och överens-
kommelser. De första internationella bestämmelserna antogs år 1951 och
ersattes år 1969 av nu gällande IHR, som i sin tur reviderats vid två till-
fällen. Sverige har liksom de flesta andra länder anslutit sig till IHR.
Regleringen medger att två eller flera länder ingår särskilda överens-
kommelser för att underlätta tillämpningen av bestämmelserna. Sverige
har ingått sådana överenskommelser med Danmark, Finland och Norge.
Syftet med IHR är att ge största möjliga skydd mot att vissa sjukdomar
sprids internationellt med minsta möjliga hinder för den internationella
trafiken. IHR avsågs vid sin tillkomst att ge regler beträffande sex all-
varliga smittsamma sjukdomar: gula febern, kolera, pest, smittkoppor,
återfallsfeber och tyfus. Numera har de tre sistnämnda sjukdomarna ut-
mönstrats. Härutöver finns några särskilda stadganden om malaria. Den
senaste revisionen av bestämmelserna ägde rum år 1981 varvid smitt-
koppor uteslöts ur regleringen med anledning av att WHO året dessför-
innan förklarat sjukdomen utrotad.
Bestämmelserna i IHR är av olika karaktär. Vissa är av tvingande natur
– det gäller t.ex. skyldigheten att rapportera fall av karantänssjukdomarna
till WHO – medan andra bestämmelser behandlar åtgärder som kan vid-
tas av det enskilda landet och som anger det mest restriktiva förfarande
som får tillämpas till skydd mot dessa sjukdomar.
IHR är för närvarande föremål för en översyn inom WHO, ett arbete i
vilket Sverige deltar. Det pågående revisionsarbetet har bl.a. givit för
handen att IHR:s nuvarande roll bör ändras och utvidgas, särskilt för att
bättre täcka in aktuella allvarligare hälsohot och ett effektivare rapporte-
ringssystem. Vid Världshälsoförsamlingen i maj 2003 antogs en deklara-
tion som bl.a. uppmanar WHO att inrätta en särskild arbetsgrupp med
uppgift att ta fram ett förslag till ny reglering.
Närmare om karantänslagens bestämmelser
I karantänslagen (1989:290) finns vissa bestämmelser till skydd mot att
s.k. karantänssjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet genom
land-, luft- och sjötrafik. Till karantänslagen ansluter karantänsförord-
ningen (1989:302). Närmare föreskrifter rörande tillämpningen av för-
ordningen har utfärdats av Socialstyrelsen. Med karantänssjukdom avses
enligt 2 § karantänslagen gula febern, kolera och pest, dvs. de sjukdomar
som anges som karantänssjukdomar i IHR.
24
Den kommunala nämnd som fullgör miljö- och hälsoskyddsuppgifter
ansvarar för att sanitära åtgärder vidtas beträffande laster, bagage och
annat gods, transportmedel och djur medan smittskyddsläkaren svarar för
övriga smittskyddsåtgärder (3 §). I smittskyddsläkarens uppgifter ingår
också att samordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar och
karantänsflygplatser samt att biträda den kommunala nämnden i dess
uppgifter (6 §).
Side 1249 af 1375
Med hänsyn till att det inte är möjligt för smittskyddsläkarna och de
kommunala nämnderna att i praktiken kontrollera alla transportmedel,
gods, passagerare etc. finns bestämmelser om ansvar för tullpersonal och
andra som på olika sätt tar del i kontroll av gods och resande. Enligt 19 §
skall bl.a. polis-, passkontroll- och tullpersonal samt trafikpersonal vid
internationella flygplatser vara uppmärksamma på efterlevnaden av lagen
och de föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. Polis- och pass-
kontrollpersonal åläggs vidare enligt samma lagrum att medverka vid
kontroll av vaccinationsbevis vid karantänsflygplatser. Någon sådan
kontroll görs emellertid inte för närvarande.
Prop. 2003/04:158
Socialstyrelsen har enligt 18 § tillsynen över karantänsverksamheten.
Styrelsen skall också föreskriva vilka hamnar och flygplatser som skall
vara karantänshamnar respektive karantänsflygplatser. Beträffande dessa
hamnar och flygplatser har berörda landsting och kommuner ansvar för
att det finns tillgång till den personal och den utrustning som behövs för
kontroll av trafiken så att karantänssjukdomar inte förs in i landet eller
sprids till utlandet (5 §). Socialstyrelsen har föreskrivit att nio hamnar
bl.a. hamnarna i Göteborg, Stockholm och Malmö skall vara karantäns-
hamnar och att fem flygplatser skall vara karantänsflygplatser (SOSFS
1996:20).
Om ett område – utom eller inom landet – är att betrakta som smittat
av en karantänssjukdom enligt de internationella hälsovårdsbestämmel-
serna (IHR) och det finns risk att sjukdomen förs in i landet eller sprids
härifrån till utlandet skall Socialstyrelsen enligt 7 § förklara området
smittat av sjukdomen. Området skall anses som smittat till dess Social-
styrelsen förklarat det fritt från smitta.
Ett fartyg eller ett luftfartyg får inte av smittskyddsskäl vägras tillträde
till hamn (10 §). Enligt 9 § skall befälhavaren på ett fartyg i vissa fall
senast vid ankomsten till första svenska hamn lämna uppgift till Tullver-
ket om hälsotillståndet ombord, en s.k. hälsodeklaration. Motsvarande
skyldighet gäller för befälhavare av luftfartyg (12 §). Tullverket skall
omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om uppgifternas innehåll.
De fall då en s.k. hälsodeklaration skall avges är
1. om befälhavaren har anledning anta att smitta av karantänssjukdom
kan finnas ombord,
2. om fartyget kommer från ett smittförklarat område och ankomsten
sker inom inkubationstiden för sjukdomen eller
3. om det ombord finns en person som vistats inom ett smittförklarat
område och inkubationstiden för sjukdomen inte har gått ut.
Hälsodeklaration behöver dock inte avges om fartyget anländer direkt
från Danmark, Finland eller Norge. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter
erfordras inte heller sådan deklaration om fartyget de senaste 21 dagarna
endast besökt hamnar i Europa. Skyldigheten att avlämna hälsodeklara-
tionen är straffsanktionerad. Om befälhavaren underlåter att lämna så-
dana uppgifter eller lämnar oriktiga uppgifter kan han dömas till böter
(21 §).
Karantänslagen innehåller inte några bestämmelser om tvångsåtgärder
utan sådana får enligt en uttrycklig bestämmelse i lagen vidtas endast om
det finns stöd härför i smittskyddslagen eller någon annan lag (3 §).
25
Utöver det allmänna ansvaret för smittskyddsåtgärder enligt 3 § har
smittskyddsläkaren enligt karantänslagen skyldigheter i två särskilda fall.
Side 1250 af 1375
Smittskyddsläkaren eller den till vilken uppgiften delegerats är enligt 6 §
skyldig att vid behov genomföra läkarundersökning och vaccination samt
att utfärda ett skriftligt intyg om vidtagen åtgärd. Mot den enskildes vilja
kan läkarundersökning genomföras endast om grund finns för tvångsun-
dersökning enligt 3 kap. 2 § den nya smittskyddslagen.
Prop. 2003/04:158
Vidare skall smittskyddsläkaren i vissa fall förhindra att en smittad
person lämnar landet. Enligt 14 § skall så ske när en person på grund av
en karantänssjukdom antingen tagits in på sjukhus eller isolerats eller
tillfälligt isolerats med stöd av 5 kap. 1 § respektive 3 § smittskydds-
lagen. I andra fall får en person som smittats av en karantänssjukdom inte
vägras utresa.
Karantänslagen innehåller vidare bestämmelser om sanitära åtgärder
beträffande laster, bagage och annat gods samt om transportmedel och
djur. Det finns också särskilda regler om råttbekämpning i hamnområ-
den. I sammanhanget kan noteras att karantänslagen inskränker möjlig-
heterna att med stöd av annan lagstiftning inom smittskyddsområdet
tvångsvis vidta sanitära åtgärder. Om den kommunala nämnden har be-
slutat om sanitära åtgärder får åtgärden enligt 11 § inte vidtas mot befäl-
havarens vilja om farkosten omedelbart fortsätter sin resa. Farkosten får
då inte anlöpa någon hamn eller gå ned på någon annan flygplats här i
landet. Om det kan ske utan risk för smittspridning får dock farkosten om
det behövs förses med bränsle, vatten och andra förnödenheter.
Beslut som den kommunala nämnden fattat med stöd av karantäns-
lagen får enligt 22 § överklagas hos länsrätten.
4.3 Lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller
krigsfara och lagen m.m. (1942:723) om
skyddsympning inom försvarsväsendet
Enligt 1 § lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara
m.m. kan regeringen, då riket befinner sig i krig eller krigsfara eller eljest
när utomordentliga förhållanden påkallar det, till förekommande av
smittsam sjukdom förordna att envar som vistas i riket eller viss del
därav skall undergå skyddsympning. Förordnande om skyddsympning
kan begränsas till att avse endast vissa befolkningsgrupper som är eller
kan bli särskilt utsatta för smitta. I 3 § samma lag föreskrivs penning-
böter för den som underlåter att fullgöra sådan ympningsplikt.
I lagen (1942:723) om skyddsympning inom försvarsväsendet finns i
huvudsak motsvarande bestämmelser med inriktning på personal som är
anställd inom försvarsväsendet.
4.4 Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare
26
En smittbärare har under vissa förutsättningar rätt till ersättning av all-
männa medel. Bestämmelser härom finns i lagen (1989:225) om ersätt-
ning till smittbärare. Med smittbärare förstås enligt 1 § den som har eller
kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga
till följd av sjukdomen eller den som för eller kan antas föra smitta utan
att vara sjuk i en smittsam sjukdom. Ersättning kan enligt 2 § utges dels
Side 1251 af 1375
för inkomstbortfall (smittbärarpenning), dels för resekostnader. För-
månen är tillgänglig för både svenska och utländska medborgare, oavsett
om de är bosatta i landet eller är här på tillfälligt besök.
Prop. 2003/04:158
Som förutsättning för rätt till smittbärarpenning gäller enligt 3 § att
personen i fråga måste avstå från förvärvsarbete antingen på grund av
beslut enligt smittskyddslagen (2004:168), livsmedelslagen (1971:511)
eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag eller på
grund av viss läkarundersökning eller hälsokontroll. Läkarundersök-
ningen eller hälsokontrollen skall syfta till att klarlägga om smittbäraren
ifråga är smittad av en allmänfarlig sjukdom eller har en sjukdom, en
smitta, ett sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar
otjänligt till människoföda.
De beslut enligt smittskyddslagen som kan grunda rätt till ersättning är
de som rör en allmänfarlig sjukdom. Besluten kan gälla t.ex. förhåll-
ningsregler om isolering eller avstängning från arbete. De kan också avse
tvångsundersökning, tillfälligt isolering eller tvångsisolering. De beslut
enligt livsmedelslagstiftningen som det kan vara fråga om är t.ex. skyl-
dighet att genomgå läkarundersökning eller förbud att arbeta inom livs-
medelshanteringen.
Hur smittbärarpenning skall beräknas framgår av 4–9 §§ lagen om er-
sättning till smittbärare. Smittbärarpenning utges enligt 4 § med belopp
som motsvarar smittbärarens sjukpenning och sjukpenningtillägg enligt
lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). För den som inte är sjuk-
penningförsäkrad bestäms smittbärarpenningen till det belopp som sjuk-
penningen skulle ha utgjort om den hade beräknats enligt föreskrifterna i
AFL. Ersättningen kan enligt 5 § utgå som hel, tre fjärdedels, halv eller
en fjärdedels smittbärarpenning. Någon karensdag gäller inte utan ersätt-
ning utgår från första dagen i ersättningsperioden.
Bestämmelserna i 6 och 7 §§ lagen om ersättning till smittbärare syftar
till att undvika dubbel kompensation för inkomstbortfallet. Smittbärar-
penning skall sålunda minskas med vissa i lagen angivna förmåner t.ex.
sjukpenning och sjukpenningtillägg enligt AFL eller sjukpenning eller
livränta enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring i den utsträck-
ning förmånerna utges för samma tid. Dessutom skall avräkning göras
mot motsvarande förmåner som utges på grundval av utländsk lagstift-
ning. Vidare finns i 8 § en bestämmelse som medger nedsättning eller
indragning av smittbärarpenning om smittbäraren inte följer förhållnings-
regler som getts med stöd av smittskyddslagen eller villkor som upp-
ställts i samband med ett beslut enligt livsmedelslagstiftningen.
27
I 9 § lagen om ersättning till smittbärare anges vissa sjukpenningregler
i AFL som skall tillämpas i fråga om smittbärarpenning. Tillämpningen
av dessa bestämmelser innebär bl.a. att smittbärarpenning inte kan utges
till den som uppbär hel sjukersättning eller hel aktivitetsersättning eller
hel särskild efterlevandepension (3 kap. 3 § AFL), att den som gör an-
språk på smittbärarersättning skall anmäla ändrade inkomstförhållanden
som kan påverka rätten till ersättning (3 kap. 6 § AFL), och att smitt-
bärarersättning i vissa fall inte utgår då smittbäraren är omhändertagen
på det allmännas bekostnad (3 kap. 15 §). Hänvisningen avser också be-
stämmelserna i 3 kap. 10 § tredje stycket om tid som jämställs med för-
värvsarbete, i 3 kap. 16 § om arbetsgivarinträde och i 3 kap. 17 § om in-
dragning och nedsättning av ersättning.
Side 1252 af 1375
Den andra formen av ersättning enligt lagen om ersättning till smitt-
bärare är resekostnadsersättning. En smittbärare har enligt 10 § rätt till
skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning,
hälsokontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker
på grund av bestämmelserna i smittskyddslagen eller livsmedelslagstift-
ningen. Resekostnadsersättning utges inte till den del motsvarande er-
sättning kan utges enligt AFL eller viss annan lagstiftning.
Prop. 2003/04:158
Bestämmelser om förfarandet i ersättningsärenden, återbetalningsskyl-
dighet, överklagande m.m. finns i 11–15 §§. Ärenden om ersättning till
smittbärare prövas av försäkringskassan. I fråga om behörig försäkrings-
kassa hänvisas i 12 § till 5 kap. socialförsäkringslagen (1999:799). Av
11 § framgår bl.a. att ansökan skall ske skriftligen och att till ansökan
skall fogas kopia av beslut enligt 3 § 1 eller intyg om beslutets innehåll.
Enligt 14 § lagen om ersättning till smittbärare tillämpas i ärenden om
smittbärarersättning föreskrifterna i 20 kap. 10–13 §§ AFL om ompröv-
ning och ändring av försäkringskassans beslut och om överklagande av
försäkringskassans och domstols beslut. I 15 § lagen om ersättning till
smittbärare hänvisas till vissa allmänna regler i AFL som skall tillämpas i
fråga om smittbärarersättning. Hänvisningen avser bl.a. bestämmelser
om Riksförsäkringsverkets tillsyn (18 kap. 46 och 47 §§) samt ett antal
bestämmelser i 20 kap. nämligen regler om provisoriska beslut (2 a §),
om indragning och nedsättning av ersättning (3 §), om preskription (5 §),
om förbud mot utmätning och om överlåtelse (6 §), om skadestånd (7 §),
om skyldighet att lämna uppgifter (8 § första–tredje styckena och 9 §),
om utredningsåtgärder (8 § fjärde stycket), om undantag från sekretess
(9 a §) samt om verkställighetsföreskrifter (16 §).
4.5 Förordning (1956:296) om ersättning från staten i
vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning
av en smittsam sjukdom
I förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingri-
panden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom finns bestäm-
melser om ersättning för kostnader och förluster inom företagsamhet vid
vissa ingripanden för att förhindra smittspridning. Förordningen skiljer
sig från lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare bl.a. i det avseen-
det att den inte skapar en rätt utan öppnar en möjlighet till ersättning i
vissa fall där det ansetts oskäligt att den enskilde själv skall svara för
kostnaden eller förlusten. Vad som ersätts är i huvudsak förluster för för-
störda varor och förluster på grund av driftsavbrott eller annat intrång i
näringen.
28
En grundläggande förutsättning för att ersättning skall kunna utges en-
ligt 1 § att ingripandet skett antingen enligt smittskyddslagen (2004:168),
miljöbalken eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som med-
delats med stöd av den lagen. Av 2 § framgår att ersättning kan lämnas
för värdeförstöring och kostnader till följd av ett beslut att ett visst varu-
parti skall förstöras eller förändras. Vidare kan kostnader i samband med
en sådan åtgärd ersättas, exempelvis kostnader för personal, transport-
medel eller lagerlokaler. Som värdeförstöring anses också att en myndig-
hets beslut haft till direkt följd att varor inte kunnat säljas eller användas
Side 1253 af 1375
Prop. 2003/04:158
t.ex. när ett förbud medfört att ett försäljningsställe måste stängas och
varor till följd därav förfarits. För indirekta kostnader utgår dock inte
någon ersättning. Värderingen skall göras enligt den s.k. återanskaff-
ningsprincipen och ersättning kan komma i fråga endast för värdeför-
luster och kostnader överstigande 100 kr.
Vidare kan ersättning under vissa förutsättningar lämnas för kostnad
för utbetalda löner till personal som på grund av stängning av rörelsen
inte kunnat beredas arbete (3 §). Kostnaden får ersättas intill 80 procent
av lönebeloppet, dock att ersättning inte får beräknas på lönebelopp som
överstiger 78 kr per dag. Från ersättningen skall avräknas vad arbetstaga-
ren under tiden för avstängningen är berättigad till enligt lagen om er-
sättning till smittbärare. Ersättning kan också lämnas för utgifter som
blivit onyttiga till följd av ingripandet, t.ex. arrende eller hyra för område
eller lokal som inte kunnat utnyttjas. Under vissa förutsättningar kan
kostnader för laboratorieundersökning också ersättas om de överstiger
1 000 kr (4 §). Om särskilda skäl föreligger kan den som genom påbud
eller förbud vållats väsentligt intrång i näring eller avsevärd minskning i
arbetsförtjänst få ersättning även i andra hänseenden (5 §). Ersättning kan
enligt samma lagrum också utgå för kostnader som uppkommit för vakt-
hållning och andra åtgärder för avspärrning av ett område.
Hittills redovisade bestämmelser avser ersättning till företagare för
kostnader och förluster av olika slag. Emellertid kan ersättning utgå även
till arbetstagare som på grund av driftsavbrott gått miste om arbetsin-
komst om förlusten inte täcks genom ersättning enligt annan lag, t.ex.
lagen om ersättning till smittbärare eller genom gottgörelse från arbets-
givare. Ersättningen är begränsad på samma sätt som ersättningen för
kostnaden för utbetald lön i 3 §, dvs. ersättning utgår med 80 procent av
inkomstbortfallet i den mån detta inte överstiger 78 kr per dag (6 §).
Ersättning enligt förordningen skall enligt 7 § minskas med det belopp
som kan utgå på grund av försäkringsavtal. Enligt 8 § skall ersättning
inte utbetalas till den som avsiktligt eller genom grov vårdslöshet orsakat
förlusten eller medvetet lämnat oriktig uppgift till stöd för en ansökan om
ersättning. Vidare gäller enligt samma paragraf vissa ytterligare begräns-
ningar i rätten till ersättning.
Frågor om ersättning enligt förordningen prövas av Kammarkollegiet
(9 §). Ansökan skall emellertid ges in till länsstyrelsen i det län där rörel-
sen drivs eller, beträffande en anställd, där han har sin hemvist. Läns-
styrelsen har därvid att se till att erforderlig utredning görs varefter ären-
det med styrelsens yttrande skall överlämnas till Kammarkollegiet.
Kammarkollegiets beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol
(11 §).
4.6 Övrig lagstiftning
Livsmedelslagen (1971:511)
Livsmedelslagen innehåller bl.a. bestämmelser som syftar till att före-
bygga uppkomst och förhindra spridning av smitta via livsmedel. Med
livsmedel avses matvara, dryckesvara, njutningsmedel eller annan vara
som är avsedd att förtäras av människor med undantag av vara på vilken
29
Side 1254 af 1375
läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig (1 §). Till livsmedel räknas
även dricksvatten.
Prop. 2003/04:158
Lagens bestämmelser gäller i princip all livsmedelshantering utom
hantering av livsmedel i enskilt hushåll samt i mindre förskolor eller fri-
tidshem (2 och 3 §§). I lagen och de bestämmelser som utfärdats med
stöd av lagen finns detaljerade föreskrifter om bl.a. livsmedels beskaf-
fenhet, hantering och saluhållande. Vidare finns bestämmelser om per-
sonalhygien och om livsmedelslokaler.
I lagen föreskrivs bl.a. att livsmedel som saluhålls inte får ha sådan
sammansättning eller beskaffenhet i övrigt att det kan antagas vara skad-
ligt att förtära, smittförande eller eljest otjänligt till människoföda (5 §).
Vidare stadgas i 21 § att en person som har eller kan antas ha en sjuk-
dom, en smitta, ett sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han
hanterar otjänligt till människoföda inte får vara sysselsatt inom livs-
medelshanteringen. Överträdelse av bestämmelsen är straffsanktionerad
(30 §). Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer ges enligt
21 § rätt att meddela föreskrifter om bl.a. läkarundersökning eller annan
hälsokontroll av personal som är sysselsatt med livsmedelshantering.
Närmare bestämmelser om personalhygien finns i 29–34 §§ livsmedels-
förordningen (1971:807) och i Livsmedelsverkets föreskrifter och all-
männa råd om personalhygien (SLVFS 1996:36).
Enligt 29 § livsmedelsförordningen skall den som sysslar med livs-
medelshantering och som har anledning misstänka att han har sådan
sjukdom eller smitta, sår eller annan skada som anges i 21 § livsmedels-
lagen snarast underrätta den som driver eller förestår verksamheten. Om
det behövs av livsmedelshygieniska skäl är enligt 33 § förordningen den
som sysslar med livsmedelshantering skyldig att på uppmaning av till-
synsmyndigheten genomgå läkarundersökning.
Livsmedel får som huvudregel inte hanteras yrkesmässigt i annan lokal
än livsmedelslokal (23 § livsmedelslagen). Denna måste godkännas in-
nan den tas i bruk. Bestämmelser om godkännande finns i 37–44 §§
livsmedelsförordningen. Ett godkännande får återkallas bl.a. om verk-
samheten inte längre uppfyller kraven i livsmedelslagstiftningen.
Livsmedelsverket utövar den centrala tillsynen över efterlevnaden av
livsmedelslagstiftningen medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet.
Den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och
hälsoskyddsområdet utövar tillsynen inom kommunen i den mån rege-
ringen inte föreskrivit att den skall utövas av Livsmedelsverket (24 §
livsmedelslagen). Inom Försvarsmakten har generalläkaren uppgifter
som en tillsynsmyndighet annars har (47 § livsmedelsförordningen).
För att tillse att livsmedelslagstiftningen efterlevs får tillsynsmyndig-
heten bl.a. meddela de förelägganden och de förbud som uppenbart be-
hövs (25 § livsmedelslagen). Med stöd av denna befogenhet kan myn-
digheten förbjuda verksamhet som inte uppfyller föreskrivna krav.
Beslut som den kommunala nämnden fattar med stöd av livsmedels-
lagen får enligt 33 § livsmedelslagen överklagas hos länsstyrelsen. Läns-
styrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol (34 §).
Detsamma gäller Livsmedelsverkets beslut i enskilda fall (35 §).
30
Side 1255 af 1375
Miljöbalken Prop. 2003/04:158
Miljöbalken, som trädde i kraft den 1 januari 1999, har ersatt ett antal
lagar som berör miljö- och hälsoskyddsområdet, däribland hälsoskydds-
lagen (1982:1080), miljöskyddslagen (1969:387) och renhållningslagen
(1979:596).
Syftet med miljöbalken är att främja en hållbar utveckling som innebär
att nuvarande och kommande generationer tillförsäkras en hälsosam och
god miljö. I 2 kap. finns allmänna hänsynsregler som skall gälla all verk-
samhet enligt balken. Hänsynsreglerna innebär bl.a. att alla som bedriver
eller avser att bedriva en verksamhet eller vidta en åtgärd skall utföra de
skyddsåtgärder, iaktta de begränsningar och vidta de försiktighetsmått i
övrigt som behövs för att förebygga, hindra eller motverka att verksam-
heten eller åtgärden medför skada eller olägenhet för människors hälsa
eller miljön (3 §). Med åtgärd avses sådan åtgärd som inte är av försum-
bar betydelse i det enskilda fallet.
Av betydelse för smittskyddet är främst reglerna i 9 kap. om hälso-
skydd. Bestämmelserna tar främst sikte på olägenheter som har anknyt-
ning till användning av fast eller lös egendom, dvs. olägenheter som har
koppling till den fysiska miljön.
Enligt 9 kap. 9 § skall bostäder och lokaler för allmänna ändamål bru-
kas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa inte uppkom-
mer och de skall hållas fria från ohyra och andra skadedjur. Vidare skall
ägare eller nyttjanderättshavare till berörd egendom vidta de åtgärder
som skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller undanröja
olägenheter för människors hälsa. Med uttrycket ”olägenhet för männi-
skors hälsa” – som ersatt hälsoskyddslagens begrepp ”sanitär olägenhet”
avses enligt definitionen i 9 kap. 3 § störning som enligt medicinsk eller
hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa
eller helt tillfällig. I förarbetena till balken anges bl.a. buller, kyla, drag,
lukt, ohyra och andra skadedjur som exempel på sådana störningar. Med
egendom avses i 9 § såväl lös som fast egendom. Som exempel på loka-
ler för allmänna ändamål nämns i förarbetena samlingslokaler och loka-
ler för vård, undervisning och hygienisk behandling, idrottsanläggningar,
badanläggningar, hotell och liknande.
Kapitlet innehåller vidare bestämmelser som medger möjlighet att
meddela föreskrifter i olika hänseenden; bl.a. stadgas i 9 kap. 12 § en rätt
för regeringen att meddela de föreskrifter som behövs till skydd mot olä-
genheter för människors hälsa. Regeringen får även överlåta åt kommu-
nen att meddela sådana föreskrifter. De kommunala föreskrifterna som
meddelas i detta syfte får inte medföra onödigt tvång eller annan obefo-
gad inskränkning i den enskildes frihet.
När det gäller miljöbalken är det i egenskap av tillsynsmyndighet som
den kommunala nämnden i dag har att ingripa mot störningar som inne-
bär olägenhet för människors hälsa. Tillsynsansvaret innebär att myndig-
heten skall svara för kontrollen av att reglerna i den berörda lagstift-
ningen följs. Detta innebär en skyldighet att ingripa när ägare eller nytt-
janderättshavare av berörd egendom inte vidtar de åtgärder som skäligen
kan krävas för att förhindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter
för människors hälsa.
31
Side 1256 af 1375
För att ta ställning till om ett ingripande skall ske måste en skälighets-
avvägning göras. Ingripanden kan ske också med stöd av miljöbalkens
allmänna hänsynsregler. Även vid tillämpningen av dessa bestämmelser
skall dock en avvägning göras. I propositionen Ny smittskyddslag m.m.
(prop. 2003/04:30) konstaterar regeringen dock att smittspridning eller
befarad smittspridning inte torde kunna utgöra en sådan olägenhet som
man på grund av t.ex. tekniska och ekonomiska avvägningar får accep-
tera. Vidare bör det enligt regeringen inte vara möjligt för kommunen att
vid smittspridning eller befarad smittspridning avvakta att en ägare eller
nyttjanderättshavare av berörd egendom vidtar åtgärder. För att de åtgär-
der som smittskyddet kräver skall kunna vidtas snabbt och effektivt före-
slog regeringen att en direkt skyldighet för kommunen att vidta åtgärder
för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning skall införas
i 9 kap. miljöbalken. I samma bestämmelse i 9 kap. miljöbalken före-
slogs även en särskild befogenhet för kommunen att låta förstöra föremål
av personlig natur och avliva sällskapsdjur som innehas av privatper-
soner införas. De nya bestämmelserna i miljöbalken motsvarar i stort de
som finns i den gällande smittskyddslagen och föreslogs införas i miljö-
balken för att undanröja frågan om balkens tillämplighet i dessa avseen-
den. Riksdagen beslutade i mars 2004 att anta regeringens förslag (bet.
2003/04:SoU6, rskr. 2003/04:178). Bestämmelserna kommer att träda i
kraft den 1 juli 2004.
Prop. 2003/04:158
Enligt 26 kap. 1 § skall tillsynsmyndigheten kontrollera efterlevnaden
av miljöbalken och föreskrifter, domar och andra beslut som har med-
delats med stöd av balken samt vidta de åtgärder som behövs för att
åstadkomma rättelse. Den närmare fördelningen av tillsynsansvaret reg-
leras i förordningen (1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken. Det fram-
går där bl.a. att ett stort antal centrala myndigheter har ett ansvar. När det
gäller tillsynen inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet enligt
9 kap. anges dock direkt i balken att den, med vissa undantag, skall ut-
övas av den eller de nämnder som kommunen bestämmer (26 kap. 3 §).
För att kunna utöva tillsyn har myndigheterna rätt till tillträde och att
göra undersökningar. En tillsynsmyndighet får enligt 26 kap. 9 § med-
dela de förelägganden och förbud som behövs för att balken och an-
slutande föreskrifter skall efterlevas. Mer ingripande åtgärder än vad som
behövs i det enskilda fallet får därvid inte tillgripas. Om ett föreläggande
eller förbud inte blir åtlytt kan myndigheten ansöka om verkställighet hos
kronofogdemyndigheten (26 kap. 17 §). Det finns även möjlighet att i
stället förordna om rättelse på den enskildes bekostnad (26 kap. 18 §).
Arbetsmiljölagen (1977:1160)
32
Arbetsmiljölagen har till syfte att förebygga bl.a. att de anställda drabbas
av ohälsa i sitt arbete. Till de faktorer som kan orsaka ohälsa räknas
smittämnen. Arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön inom sin
egen verksamhet. Enligt 3 kap. 2 § skall arbetsgivaren vidta alla åtgärder
som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller
olycksfall. Det innebär att arbetsgivaren om det finns risk för exponering
för smittämnen i arbetsmiljön skall undersöka vilka situationer som
skulle kunna leda till en sådan exponering och göra en bedömning av den
risk som kan förekomma. På grundval av denna bedömning skall arbets-
Side 1257 af 1375
givaren vidta de åtgärder som behövs för att i möjligaste mån undanröja
smittriskerna. Det kan vara fråga om att begränsa tillträde till en arbets-
plats eller att föreskriva att de anställda skall använda viss skyddsutrust-
ning.
Prop. 2003/04:158
Vidare kan regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbets-
miljöverket enligt 4 kap. 5 § föreskriva om skyldighet för arbetsgivaren
att föranstalta om läkarundersökning, eller vaccinering eller annan före-
byggande behandling mot smitta av dem som sysselsätts eller skall sys-
selsättas i arbete som innebär risk för ohälsa. Föreskrifter kan också
meddelas om förbud att till arbetet anlita den som vid läkarundersökning
har företett sjuklighet eller svaghet som gör honom särskilt mottaglig för
sådan risk.
Arbetsmiljöverket har enligt 7 kap. 1 § tillsyn över att arbetsmiljölagen
och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen efterlevs och har där-
vid enligt 7 kap. 7 § befogenhet bl.a. att meddela de förelägganden och
förbud som behövs. Något missförhållande i skyddshänseende behöver
inte ha inträtt vid tiden för ingripandet utan verket kan om det behövs
även ingripa i förebyggande syfte. Möjlighet finns således att med ome-
delbar verkan stänga en arbetsplats om det finns påtaglig risk för smitta
just där och det behövs för att förebygga ohälsa eller olycksfall.
Arbetsmiljölagen innehåller inte några bestämmelser om ersättning till
den som blir avstängd från arbetet av smittskyddsskäl.
Ordningslagen (1993:1617)
Syftet med ordningslagen är bl.a. att trygga ordningen och säkerheten i
sådana allmänt tillgängliga områden och utrymmen som används för
samfärdsel i vid mening. I ordningslagen finns bl.a. de begränsningar i
den grundlagsskyddade rätten till demonstrationsfrihet och mötesfrihet
som är motiverade av ordnings- och säkerhetsskäl. Lagen innehåller
också föreskrifter till skydd för allmänheten när det gäller typiskt risk-
fyllda anläggningar och företeelser liksom bestämmelser om ordning och
säkerhet vid trafik med tunnelbana och spårväg samt vid annan yrkes-
mässig kollektiv persontrafik.
I 2 kap. ordningslagen ges regler om allmänna sammankomster och
offentliga tillställningar. Med allmän sammankomst avses enligt 2 kap. 1 §
1. sammankomster som utgör demonstrationer eller som annars hålls för
överläggning, opinionsyttring eller upplysning i allmän eller enskild
angelägenhet,
2. föreläsningar och föredrag som hålls för undervisning eller för att
meddela allmän eller medborgerlig bildning,
3. sammankomster som hålls för religionsutövning,
4. teaterföreställningar, biografföreställningar, konserter eller andra
sammankomster för att framföra konstnärliga verk, samt
5. andra sammankomster vid vilka mötesfriheten utövas.
En offentlig tillställning skiljer sig från en allmän sammankomst med
avseende på syftet med evenemanget. I 2 kap. 3 § ordningslagen anges
att med offentlig föreställning skall förstås
1. tävlingar och uppvisningar i sport och idrott,
2. danstillställningar,
33
3. tivolinöjen och festtåg,
Side 1258 af 1375
4. marknader och mässor, samt Prop. 2003/04:158
5. andra tillställningar som inte är att anse som allmänna samman-
komster eller cirkusföreställningar.
För att en sammankomst skall anses som allmän eller en tillställning
som offentlig krävs vidare att den har anordnats för allmänheten eller att
allmänheten har tillträde till den.
I ordningslagen regleras de av ordnings- och säkerhetsskäl motiverade
inskränkningarna i den mötes- och demonstrationsfrihet som är tillför-
säkrad medborgarna enligt 2 kap. 1 § regeringsformen. Begränsningarna
i dessa friheter får enligt 2 kap. 14 § regeringsformen göras av hänsyn till
ordning och säkerhet vid sammankomsten eller demonstrationen eller till
trafiken. I övrigt får dessa friheter begränsas endast med hänsyn till rikets
säkerhet eller för att motverka farsot.
För att få anordna allmänna sammankomster och offentliga tillställ-
ningar på offentliga platser krävs tillstånd enligt huvudregeln i 2 kap. 4 §
ordningslagen. För vissa av de angivna offentliga tillställningarna krävs
tillstånd även i andra fall än då tillställningen anordnas på offentlig plats.
Det gäller t.ex. offentliga danstillställningar, tivolinöjen, marknader och
andra liknande nöjestillställningar. Uttrycket offentlig plats används i
ordningslagen som en sammanfattande beteckning för allmänt tillgäng-
liga trafikområden av skilda slag. Hit hör bl.a. allmänna vägar samt
gator, torg, parker och andra platser som redovisats som allmän plats i
detaljplan och som upplåtits för sitt ändamål. Till offentlig plats räknas
som regel också s.k. innetorg.
Ansökan om tillstånd att anordna en allmän sammankomst eller en
offentlig tillställning görs enligt 2 kap. 6 § hos polismyndigheten som
med visst undantag också prövar frågan om tillstånd.
I 2 kap. 10 § regleras förutsättningarna för att vägra tillstånd till all-
männa sammankomster och offentliga tillställningar. Enligt detta lag-
rums första stycke får tillstånd till allmän sammankomst vägras endast
om det är nödvändigt med hänsyn till ordningen eller säkerheten vid
sammankomsten eller dess omedelbara omgivning eller till trafiken eller
för att motverka en epidemi. Beträffande offentliga tillställningar har inte
angivits i lagen vilka hänsyn som får beaktas vid tillståndsgivningen. Det
skall emellertid ske en objektiv prövning där i allt väsentligt samma hän-
syn som vid allmänna sammankomster skall vägas in.
Enligt 2 kap. 15 § första stycket ordningslagen får regeringen före-
skriva att allmänna sammankomster och offentliga tillställningar inte får
hållas inom ett visst område om förbudet är nödvändigt med hänsyn till
att Sverige är i krig eller krigsfara eller för att motverka epidemi. Enligt
paragrafens andra stycke får en länsstyrelse efter bemyndigande från
regeringen – för länet eller del därav – föreskriva att allmänna samman-
komster inte får hållas om förbudet är nödvändigt t.ex. för att motverka
en epidemi.
Polisen får enligt 2 kap. 22 § ordningslagen inställa eller upplösa en
allmän sammankomst eller offentlig tillställning som hålls i strid med ett
beslut om avslag på ansökan enligt 6 § eller i strid med en föreskrift en-
ligt 15 § eller ett förbud enligt 25 §; den sistnämnda paragrafen ger poli-
sen möjlighet att under vissa förutsättningar förbjuda allmänna samman-
komster och offentliga tillställningar bl.a. om det vid tidigare samman-
34
Side 1259 af 1375
komst eller tillställning av samma slag förekommit något som medfört
allmän fara för de närvarande.
Prop. 2003/04:158
I 2 kap. 23 § stadgas också om viss möjlighet för polis att upplösa en
allmän sammankomst eller en offentlig tillställning bl.a. om den innebär
en fara för de närvarande. Som en sådan fara torde kunna räknas risken
att smittas av en allvarlig sjukdom. Av 2 kap. 24 § framgår att upplös-
ning får dock ske endast om mindre ingripande åtgärder har visat sig vara
otillräckliga.
Epizootilagen (1999:657)
Epizootilagen gäller enligt 1 § sådana allmänfarliga djursjukdomar som
kan spridas genom smitta bland djur eller från djur till människa (epizoo-
tiska sjukdomar). Med allmänfarliga sjukdomar avses i lagen sådana
sjukdomar som kan utgöra ett allvarligt hot mot människors eller djurs
hälsa eller medföra stora ekonomiska förluster för samhället. Sjukdomar-
na finns normalt inte i landet och samhällets åtgärder med anledning av
ett sjukdomsutbrott syftar till att befria landet från sjukdomarna. De
sjukdomar som omfattas av lagen anges i verkställighetsföreskrifter som
meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.
För närvarande finns 30 sådana sjukdomar enligt Statens Jordbruksverks
föreskrifter, däribland mjältbrand och rabies (SJVFS 2002:97). Sjuk-
domarna som omfattas av lagen är dels sådana sjukdomar för vilka EG
har tvingande bekämpningslagstiftning, dels vissa ytterligare sjukdomar
som Sverige valt att bekämpa.
I 2 § anges vad den enskilde har att göra om han har anledning miss-
tänka att en epizootisk sjukdom drabbat ett djur i hans vård. Bland annat
skall anmälan omedelbart göras till distriktsveterinären eller annan vete-
rinär. Vidare gäller till dess besked av en veterinär föranleder något annat
att den som har djuren i sin vård skall göra vad som rimligen kan begäras
av honom för att förhindra eller begränsa smittspridning. I 3 § stadgas
bl.a. att veterinären är skyldig att omedelbart göra en undersökning samt
att den som har djuren i sin vård är skyldig att tåla det intrång och under-
kasta sig de åtgärder och lämna den hjälp som behövs för undersök-
ningen.
Om en veterinär har grundad anledning att anta att fall av en epizootisk
sjukdom inträffat skall veterinären enligt 4 §, i den utsträckning som be-
hövs för att motverka smittspridning, besluta om förbud att besöka eller
lämna eller utföra transporter till eller från det område där sjukdomsfallet
inträffat eller där smitta annars kan antas förekomma (spärrförklaring).
Ett sådant beslut skall snarast underställas den myndighet som regeringen
bestämmer (Jordbruksverket), som snarast skall pröva om beslutet skall
fortsätta att gälla.
35
I 5 § föreskrivs för det fall att det är klarlagt att ett fall av epizootisk
sjukdom inträffat att myndigheten skall besluta om förbud enligt 4 § för
de områden där smitta förekommer eller om andra begränsningar i han-
teringen av djur och varor, allt i den utsträckning det behövs för att mot-
verka smittspridning (smittförklaring). Under samma förutsättningar
skall regeringen eller Jordbruksverket meddela föreskrifter eller i det en-
skilda fallet besluta om förbud mot transporter av djur eller varor till,
från eller inom områden som gränsar till områden där smitta förekommer
Side 1260 af 1375
eller om andra begränsningar i hanteringen av djur eller varor inom så-
dana angränsade områden samt om förbud mot tillträde till vissa djur-
stallar eller andra anläggningar där djur hålls (tillträdesförbud). Beslut
enligt 4 och 5 §§ skall upphävas så snart det blivit klarlagt att det inte
längre finns förutsättningar för beslutet (7 §).
Prop. 2003/04:158
För att förebygga eller bekämpa epizootiska sjukdomar får vidare rege-
ringen eller Jordbruksverket meddela föreskrifter eller i det enskilda fal-
let besluta om t.ex. slakt eller annan avlivning av djur, smittrening och
undersökning i kontrollsyfte (8 §).
Den centrala tillsynen över efterlevnaden av lagen och föreskrifter och
beslut som har meddelats med stöd av lagen utövas enligt 11 § av Jord-
bruksverket. Länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Tillsynsmyndig-
heten får bl.a. meddela de förelägganden och förbud som behövs för att
lagen eller föreskrifter eller beslut som meddelats med stöd av lagen skall
efterlevas samt får under vissa förutsättningar även besluta om rättelse på
den enskildes bekostnad.
Enligt 15 § skall staten ersätta den som på grund av föreskrifter eller
beslut som har meddelats med stöd av lagen har drabbats av vissa slag av
förluster eller kostnader. Ersättningsreglerna innebär i huvudsak att full
ersättning lämnas för förlust på grund av att ett husdjur avlivas eller dör
till följd av skyddsympning eller annan behandling, för kostnader för
saneringsåtgärder och för inkomstbortfall medan ersättning för produk-
tionsbortfall i regel lämnas med femtio procent av förlusten.
Den som bryter mot lagen eller föreskrifter eller beslut meddelade med
stöd av lagen kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år.
Zoonoslagen (1999:658)
Zoonoslagen, som ersatte lagen (1983:738) om bekämpande av salmo-
nella hos djur, innehåller bestämmelser om sjukdomar och smittämnen
hos djur som kan spridas naturligt från djur till människa (zoonoser) och
som inte omfattas av epizootilagen (1 §). De smittämnen som avses be-
höver inte ge upphov till sjukdom hos djur, men väl hos människa. Till
skillnad från de sjukdomar som omfattas av epizootilagen är det här fråga
om sjukdomar eller smittämnen som finns i landet och det saknas i prin-
cip realistiska möjligheter till utrotning. Samhällets åtgärder med anled-
ning av sjukdomarna eller smittämnena sker i förebyggande och begrän-
sande syfte.
En förutsättning för att en zoonos skall omfattas av lagen är att det
finns tillräckliga kunskaper om den för effektiv kontroll och bekämp-
ning. Zoonoserna anges i verkställighetsföreskrifter av Statens jordbruks-
verk. För närvarande omfattas endast salmonella av lagen. Tillsynen ut-
övas enligt lagen centralt av Jordbruksverket och inom länet av länssty-
relsen (8 §).
I zoonoslagen regleras bl.a. vilka åtgärder som skall vidtas när det
finns misstanke om att en zoonos har inträffat. Lagens bestämmelser
motsvarar till stora delar dem som finns i epizootilagen. Bestämmelser
om smittförklaring och avspärrning finns dock inte.
36
Bestämmelser om ersättning till den som drabbats av kostnader eller
förluster med anledning av statens åtgärder enligt lagen finns i zoonos-
förordningen (1999:660). Principen om ersättning skiljer sig från princi-
Side 1261 af 1375
pen enligt epizootilagen. Skillnaden motiveras bland annat med att risken
för zoonoser som t.ex. salmonella är något som den enskilde djurägaren
måste ta hänsyn till som beaktansvärd risk ingående i företagarrisken.
Prop. 2003/04:158
Enligt zoonosförordningen kan ersättning av statsmedel lämnas för
vissa kostnader och förluster som någon drabbas av på grund av före-
skrifter eller beslut som har meddelats med stöd av zoonoslagen. Det
gäller bl.a. kostnad eller förlust genom att ett djur avlivas eller att djur
och djurprodukter samt avfall och annat material oskadliggörs, kostnader
på grund av smittrening utöver normal rengöring, kostnader för särskilda
åtgärder i samband med slakt och produktionsbortfall. I princip ersätts
50 procent av kostnaden eller förlusten. Ersättningsnivåerna grundas i
övrigt på djurslag, produktionens omfattning och produktionsformen.
Vidare undantas vissa produktionsformer helt från möjligheten till ersätt-
ning av statsmedel.
Zoonoslagen innehåller en straffbestämmelse motsvarande den som
finns i epizootilagen.
Lagen (1992:1683) om provtagning på djur m.m.
Lagen om provtagning på djur m.m. avser bl.a. kartläggning och kontroll
av smittsamma djursjukdomar och smittämnen hos djur, som ger upphov
till sjukdom hos människor, i syfte att hindra smittspridning. Lagen om-
fattar bl.a. zoonoser. Jordbruksverket får föreskriva eller i det särskilda
fallet besluta om provtagning eller undersökning. Verket får vidare be-
sluta bl.a. om avlivning av djur, isolering av djur eller andra begräns-
ningar i hanteringen av djur. Om inte annat föreskrivits utövar Jord-
bruksverket tillsynen över efterlevnaden av sådana föreskrifter och beslut
som meddelats med stöd av lagen. Möjlighet finns att delegera viss till-
syn. Tillsynsmyndigheten får meddela förelägganden och förbud.
Luftfartslagen (1957:297)
Av 1 kap. 1 § luftfartslagen (1957:297) framgår att luftfart i Sverige bara
får äga rum på de villkor som anges i den lagen och i vissa andra författ-
ningar. Enligt 2 § får luftfart äga rum med svenska luftfartyg. Vidare
framgår av paragrafen bl.a. att luftfart med luftfartyg som har nationalitet
i en annan stat får äga rum endast om avtal med den andra staten har
träffats. Sådana avtal har träffats med ett stort antal stater. Dessa avtal
grundar sig som regel på 1944 års konvention angående civil luftfart
(Chicagokonventionen). Inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet
gäller dock särskilda regler.
Enligt 3 § får regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm-
mer av militära skäl föreskriva inskränkningar av eller förbud mot luft-
fart inom en viss del av riket. Sådana föreskrifter får också meddelas i
samma ordning om det behövs av hänsyn till allmän ordning och säker-
het eller till natur- eller miljövård. Under utomordentliga förhållanden
eller när det i övrigt krävs av hänsyn till allmän säkerhet får regeringen
tillfälligt föreskriva inskränkningar eller förbud mot luftfartyg inom hela
riket.
37
Side 1262 af 1375
Lagen (1975:88) med bemyndigande att meddela föreskrifter om
trafik, transporter och kommunikationer
Prop. 2003/04:158
Enligt 1 § lagen (1975:88) med bemyndigande att meddela föreskrifter
om trafik, transporter och kommunikationer kan regeringen meddela
föreskrifter bl.a. om spårbunden trafik som är avsedd för allmänheten
och om trafik på väg eller i terräng.
Lagen (2003:778) om skydd mot olyckor
Lagen om skydd mot olyckor, som sedan den 1 januari 2004 ersatt rädd-
ningstjänstlagen (1986:1102), syftar till att i hela landet bereda männi-
skors liv och hälsa samt egendom och miljö ett med hänsyn till de lokala
förhållandena tillfredsställande och likvärdigt skydd mot olyckor.
Med räddningstjänst avses enlig 1 kap. 2 § de räddningsinsatser som
staten eller kommunerna skall ansvara för vid olyckor och överhängande
fara för olyckor för att hindra och begränsa skador på människor, egen-
dom eller miljön. Till räddningstjänst hänförs också räddningsinsatser
som görs enligt 4 kap. 1–4 §§ i fjällräddningstjänst, flygräddningstjänst,
sjöräddningstjänst och vid efterforskning av försvunna personer utan att
det har inträffat någon olycka eller föreligger överhängande fara för en
olycka. Staten eller en kommun skall dock ansvara för en räddningsinsats
endast om detta är motiverat med hänsyn till behovet av ett snabbt ingri-
pande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och omstän-
digheterna i övrigt.
En kommun skall, enligt 3 kap. 7 §, ansvara för räddningstjänst inom
kommunen om det inte är fråga om sådan räddningstjänst som staten an-
svarar för enligt 4 kap. 1–6 §§. En räddningsinsats är enligt 3 kap. 9 §
avslutad när den som leder insatsen (räddningsledaren) fattar beslut om
detta. Den som leder en räddningsinsats (räddningsledaren) har stora be-
fogenheter. Bland annat kan han eller hon, under vissa förutsättningar,
göra ingrepp i annans rätt. Om fara för liv, hälsa eller egendom eller för
skada i miljön inte lämpligen kan hindras på något annat sätt, får rädd-
ningsledaren enligt 6 kap. 2 § vid en räddningsinsats bereda sig och
medverkande personal tillträde till annans fastighet, avspärra eller ut-
rymma områden, använda, föra bort eller förstöra egendom samt göra
andra ingrepp i annans rätt, i den mån ingreppet är försvarligt med hän-
syn till farans beskaffenhet, den skada som vållas genom ingreppet och
omständigheterna i övrigt.
Tillsyn över lagen utövas enligt 5 kap. 1 § av en kommun inom kom-
munens område och av länsstyrelsen inom länet. Statens räddningsverk
eller, i fråga om statlig räddningstjänst, den myndighet som regeringen
bestämmer, utövar den centrala tillsynen.
4.7 Straffrättsliga regler
38
Svensk rätt saknar särskilda straffbestämmelser som tar sikte på hand-
lingar som medför att smittsamma sjukdomar överförs från en person till
en annan. Detta innebär dock inte att ett överförande av smitta, eller risk
för detta, inte träffas av andra straffbestämmelser. Sådana bestämmelser
Side 1263 af 1375
finns bl.a. i brottsbalkens 3 kap. (om brott mot liv och hälsa) och 13 kap.
(om allmänfarliga brott). Brottsbalkens bestämmelser kan, allt efter om-
ständigheterna i det enskilda fallet, vara tillämpliga då smitta har över-
förts eller riskerat att överföras. I 3 kap. finns bestämmelser om mord,
dråp, misshandel, grov misshandel, vållande till annans död, vållande till
kroppsskada eller sjukdom och framkallande av fara för annan. Mord,
dråp och misshandelsbrotten är också kriminaliserade på försöksstadiet.
Straffansvar kan därmed uppkomma redan när risk för smittspridning
förelegat. Detsamma gäller för framkallande av fara för annan. Om nå-
gon framkallat allmän fara för människors liv eller hälsa kan bestämmel-
serna i 13 kap. om spridande av gift eller smitta och vårdslöshet med gift
eller smittämne vara tillämpliga.
Prop. 2003/04:158
5 Utländsk rätt
En jämförelse mellan svensk och utländsk smittskyddslagstiftning är svår
att göra, eftersom hänsyn måste tas både till de grundläggande skillna-
derna mellan de olika staternas rättsordningar samt andra faktorer som ett
lands klimat, ekonomi, drog- och sexualpolitik, flyktingpolitik m.m. Ut-
redningen om extraordinära smittskyddsåtgärder genomförde emellertid
en kartläggning av smittskyddslagstiftningen i Danmark, Norge, Finland,
Island och Nederländerna. Utifrån denna kartläggning kan vissa iakt-
tagelser göras.
Vid sin granskning konstaterade utredningen att det i de nordiska län-
derna och Nederländerna finns övergripande lagar som reglerar smitt-
skyddet samt att det i dessa författningar finns bestämmelser som kan
tillämpas för att förhindra att en allvarlig smittsam sjukdom får bety-
dande samhällskonsekvenser. I Norge finns en lag om skydd mot smitt-
samma sjukdomar och en särskild lag om åtgärder vid ankomst till och
avresa från landet till skydd mot att smittsam sjukdom förs in i eller ut
från landet. I övriga länder finns bestämmelserna samlade i en lag. För
närvarande pågår i Nederländerna en översyn av möjligheterna att an-
vända vissa nya tvångsåtgärder i syfte att förebygga spridning av smitt-
koppor. Dessa bestämmelser skall emellertid på vissa villkor kunna
tillämpas även på svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) och andra
svåra sjukdomar.
Smittskyddslagstiftningen i de nordiska länderna och i Nederländerna
är samtliga begränsade till vissa sjukdomar som uppräknas i lag eller
förordning. Behandlingen av enskilda sjukdomar i de övergripande
lagarna varierar dock starkt. Gemensamt för samtliga lagar är att vissa
virala hemorragiska febrar omfattas. SARS omfattas av lagarna i Danmark,
Finland och Norge. Lagarna i Danmark och Norge är tillämpliga på
smittkoppor, däremot omfattas smittkoppor inte av den finska smitt-
skyddslagstiftningen. I Nederländerna håller lagstiftningen som nämnts
ovan på att kompletteras med vissa särskilda bestämmelser om smitt-
koppor, SARS och andra allvarliga sjukdomar.
39
En möjlighet att snabbt föra upp nya sjukdomar i respektive smitt-
skyddslagstiftning återfinns i de flesta länder. I Danmark, Norge och
Finland är det respektive regering som fastställer vilka smittsamma sjuk-
Side 1264 af 1375
domar som skall omfattas av lagens bestämmelser. I Nederländerna fast-
ställs sjukdomarna i lagen. Under vissa förutsättningar kan hälsominis-
tern dock besluta att lagen tillfälligt skall vara tillämplig även på en
smittsam sjukdom som inte återfinns i uppräkningen. Ett sådant beslut
måste i likhet med i Sverige fastställas av parlamentet.
Prop. 2003/04:158
Möjligheter att i särskilda fall vidta tvångsåtgärder för att förhindra
smittspridning finns i samtliga staters smittskyddsreglering. Det kan t.ex.
röra sig om tvångsundersökning, tvångsvaccinering, stängning av verk-
samheter eller övervakning.
I de flesta länder finns någon form av skyldighet att uppsöka läkare
och låta sig undersökas om man misstänker att man är smittad av en all-
varlig sjukdom. I samtliga länder finns också en möjlighet att under vissa
förutsättningar genomföra hälsoundersökning utan den enskildes sam-
tycke eller att besluta att den som motsätter sig undersökning skall iso-
leras. I Danmark, Norge och Nederländerna finns möjlighet att lägga in
smittade personer för observation på sjukhus eller annan medicinsk över-
vakning. I Finland ger lagen möjlighet att förordna om obligatorisk
hälsoundersökning om sådan är nödvändig för att förhindra spridning av
allmänfarlig smittsam sjukdom. I Norge och Island finns särskilda be-
stämmelser om möjlighet att besluta om hälsoundersökning i samband
med inresa.
Tvångsisolering är en åtgärd som i de flesta länder förekommer i
någon form. I samtliga de nordiska länderna och i Nederländerna finns
möjligheter att under vissa förutsättningar besluta att en person som bär
på en allvarlig sjukdom och som inte frivilligt underkastar sig de åtgärder
som krävs skall isoleras på sjukhus eller i bostaden.
Möjlighet att spärra av byggnader eller geografiska området förekom-
mer i någon form i Danmark, Norge, Island och Nederländerna. I
Danmark, Finland och Norge finns möjligheter att förbjuda offentliga
möten eller folksamlingar inom vissa områden eller möjligheter att införa
begränsningar avseende möten eller folksamlingar. I Danmark, Norge,
Finland och Nederländerna finns möjlighet att stänga av personer som är
smittade av vissa allvarliga sjukdomar från arbete eller skola. I vissa
länder, bl.a. Danmark och Norge, förekommer också förbud för personer
som lider av vissa sjukdomar att använda allmänna kommunikations-
medel eller möjligheter att besluta om avbrott eller begränsningar i
kommunikationerna. I Danmark, Norge och Nederländerna finns be-
stämmelser om smittrening eller förstöring av produkter.
I Norge, Island och Finland finns möjlighet att ge föreskrifter om obli-
gatorisk vaccinering av befolkningen eller delar av den om det krävs för
att förhindra spridning av allvarlig smittsam sjukdom. I Danmark finns
möjlighet att besluta om tvångsvaccinering inom ett närmare avgränsat
område eller av en närmare avgränsad personkrets om utbredning av en
allmänfarlig sjukdom inte kan förhindras med mindre ingripande åtgär-
der.
40
I flera länder, däribland Danmark, Finland och Norge, finns även möj-
lighet att besluta om tvångsbehandling i någon form. I Danmark finns
möjlighet att i extraordinära situationer om utbredning av allmänfarlig
sjukdom inte kan hindras genom isolering besluta att tvångsbehandling
skall tillgripas. I Finland kan den som insjuknat oberoende av sin vilja
ges sådan vård som är nödvändig för att förhindra smittspridning.
Side 1265 af 1375
Bestämmelser om rätt till ersättning för den som drabbats av förlust på
grund av en smittskyddsåtgärd förekommer i någon form i de flesta län-
der, däribland Danmark, Norge, Finland och Nederländerna.
Prop. 2003/04:158
I de flesta länder finns möjlighet att begära polishandräckning för att
verkställa beslut om tvångsåtgärder.
I många länder använder sig domstolarna av bestämmelserna i respek-
tive lands strafflag om misshandel och motsvarande brott för att bedöma
gärning som inneburit överföring eller risk för överföring av allvarlig
sjukdom. Den danska, norska och österrikiska strafflagen har däremot
särskilda ansvarsbestämmelser som tar sikte på gärningar som innebär att
smittsam sjukdom överförs eller riskerar att överföras från en person till
en annan. I vissa länder, t.ex. Danmark och Norge, finns bestämmelser
om straff för den som inte följer ett beslut enligt smittskyddslagstift-
ningen, t.ex. underlåter att undersöka eller isolera sig eller bryter mot ett
beslut om avspärrning.
Sammanfattningsvis kan konstateras att skillnaderna mellan de kart-
lagda ländernas smittskyddslagstiftning är betydande. I flera länder finns
emellertid någon möjlighet att besluta om hälsokontroll vid platsen för
inresan, karantän av personer som varit utsatta för smittrisk samt avspärr-
ning av geografiska områden. Flera länder har även möjligheter att för-
bjuda eller införa begränsningar för offentliga möten eller folksamlingar,
stänga arbetsplatser, skolor och dylikt, förbjuda personer som lider av
vissa sjukdomar att använda allmänna kommunikationsmedel eller be-
sluta om avbrott eller begränsningar i kommunikationerna. Vidare finns
möjlighet att besluta om tvångsbehandling eller tvångsvaccinering i ett
par länder.
6 Mänskliga rättigheter i internationella
överenskommelser och i regeringsformen
6.1 Inledning
Genom att tillträda olika internationella överenskommelser om mänsk-
liga rättigheter har Sverige gjort åtaganden som har betydelse bl.a. på
smittskyddsområdet. Sålunda är Sverige bundet av två FN-konventioner
om mänskliga rättigheter som trädde i kraft år 1976. Den internationella
konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter innehåller såvitt
här är av intresse bl.a. visst skydd mot godtyckligt frihetsberövande och
regler om rätten till rörelsefrihet och rätten till domstolsprövning. Den
internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rät-
tigheter har karaktären av en målsättningskonvention. Enligt regleringen
där åtar sig staterna bl.a. att vidta sådana åtgärder som är nödvändiga för
att förhindra uppkomsten av, behandla och kontrollera epidemier, folk-
och yrkessjukdomar och andra sjukdomar.
41
Sveriges mest vittgående åtaganden när det gäller mänskliga rättigheter
framgår emellertid av den europeiska konventionen av den 4 november
1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläg-
gande friheterna (Europakonventionen). Konventionen intar en särställ-
ning på området i det avseendet att konventionen och ett antal tilläggs-
Side 1266 af 1375
protokoll sedan den 1 januari 1995 är införlivad i svensk rätt (se lagen
[1994:1219] om den europeiska konventionen angående skydd för de
mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna). Konventionen
innehåller bestämmelser om medborgerliga och politiska rättigheter.
Prop. 2003/04:158
I regeringsformen (RF) finns också bestämmelser som har betydelse i
sammanhanget. I 2 kap. 23 § RF fastslås att lag eller annan föreskrift inte
får meddelas i strid med Sveriges åtaganden enligt Europakonventionen.
6.2 Europakonventionen
Europakonventionen undertecknades år 1950 och trädde i kraft år 1953.
Den innehåller bestämmelser om medborgerliga och politiska rättigheter.
Sedan den 1 januari 1995 är konventionen och ett antal tilläggsprotokoll
införlivade i den svenska rättsordningen (se lagen [1994:1219] om den
europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna
och de grundläggande friheterna). Från och med samma tidpunkt gäller
en bestämmelse i 2 kap. 23 § regeringsformen som föreskriver att lag
eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden
enligt konventionen.
De särskilda fri- och rättigheterna regleras i artiklarna 2–14. Konven-
tionens skydd har utvidgats genom tilläggsprotokollen bl.a. rörande rät-
ten till personlig rörelsefrihet. Enligt artikel 15 får avvikelser göras från
åtagandena enligt konventionen och tilläggsprotokollen då särskilda om-
ständigheter föreligger. Så är fallet under krig eller i annat allmänt nöd-
läge som hotar nationens existens. Från vissa absoluta rättigheter såsom
t.ex. rätten till liv och förbud mot tortyr får avvikelser dock aldrig göras.
Frågor huruvida en stat uppfyller sina förpliktelser enligt konventionen
prövas vid en särskild domstol, den europeiska domstolen för de mänsk-
liga rättigheterna (Europadomstolen) i Strasbourg. Denna domstol svarar,
genom den ändrade ordning som fastställdes i det elfte tilläggsprotokollet
som trädde i kraft den 1 november 1998, numera ensam för de uppgifter
som tidigare var fördelade mellan Europakommissionen och Europadom-
stolen. Domstolens beslut är rättsligt bindande för berörd medlemsstat.
När det gäller tolkningen av konventionen följer av internationella be-
stämmelser (1969 års Wienkonvention om traktaträtten) att konventionen
skall tolkas med hänsyn till dess ändamål och syfte. Domstolen har bl.a.
slagit fast att konventionen är ett levande dokument som måste tolkas
enligt rådande förhållanden.
Artikel 5 – Rätten till frihet och säkerhet
I artikel 5 garanteras rätten till frihet och personlig säkerhet. Artikeln
reglerar alla slags frihetsberövanden men inte andra begränsningar i
rörelsefriheten. Skydd mot andra former av begränsningar i rörelsefri-
heten finns i artikel 2 i fjärde tilläggsprotokollet.
42
Artikel 5 innehåller en uttömmande uppräkning under sex punkter av
fall där frihetsberövande är tillåtet. Enligt Europadomstolens praxis skall
uppräkningen ges en restriktiv tolkning. För samtliga fall gäller att fri-
hetsberövandet skall äga rum i den ordning lagen föreskriver och dess-
utom vara lagligt. Vad som avses härmed är att frihetsberövandet skall
Side 1267 af 1375
stå i överensstämmelse med bestämmelserna i den nationella lagen och
med bestämmelserna i konventionen samt att det inte får vara godtyck-
ligt. Ett frihetsberövande anses vara godtyckligt om det inte står i över-
ensstämmelse med det i artikeln godtagna ändamålet eller med artikeln i
övrigt. Även om frihetsberövandet är lagligt i konventionens mening kan
det ändå anses godtyckligt om det inte anses proportionerligt i förhål-
lande till ändamålet.
Prop. 2003/04:158
Av de sex punkterna är främst punkt 1 e av intresse i förevarande
sammanhang. Under denna punkt anges ett antal omständigheter som gör
ett frihetsberövande tillåtet. Frihetsberövande medges för att förhindra
spridning av smittsam sjukdom eller därför att personen ifråga är psy-
kiskt sjuk, alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare.
I praxis har den berörda punkten aktualiserats främst såvitt gäller psy-
kiskt sjuka. Enligt Law of the European Convention on Human Rights av
Harris D.J. m.fl. kan det presumeras att de principer som gäller för psy-
kisk sjukdom med relevanta modifikationer också skall tillämpas när det
gäller fall rörande smittsam sjukdom. Enligt deras bedömning innebär
kraven att det bör vara belagt att spridningen av sjukdomen kommer att
hindras av en policy som innebär frihetsberövande.
I artikel 5 punkterna 2–4 finns vissa rättssäkerhetsgarantier för den en-
skilde. Den som berövats friheten har bl.a. rätt att få lagligheten av fri-
hetsberövandet snabbt prövat av domstol. Som domstol har i Europa-
domstolens praxis godtagits även annat organ som uppfyller kraven på
oberoende och judiciell procedur. Domstolsprövningen skall omfatta
lagligheten av frihetsberövandet varvid domstolen måste göra en pröv-
ning av de faktiska omständigheterna som ligger till grund för frihets-
berövandet. Däremot omfattar prövningen inte rena lämplighetsöver-
väganden. Utöver vad som nu nämnts ställs inte något uttryckligt krav på
förfarandet i övrigt. Av Europadomstolens praxis framgår emellertid att
proceduren måste uppfylla rimliga rättssäkerhetskrav. Domstolen har
uttalat krav på att förfarandet skall vara kontradiktoriskt, dvs. att beslut
inte får fattas på uppgifter eller bevis som den berörde inte fått ta del av
och bemöta. När det gäller frihetsberövanden på grund av psykisk sjuk-
dom har domstolen slagit fast att personen i fråga har rätt att bli hörd per-
sonligen eller, om det är nödvändigt, genom någon form av representant.
Vidare har domstolen beträffande fall där frihetsberövanden kan komma
att omfatta en längre tid uttalat att den rättsliga proceduren måste ge
rättssäkerhetsgarantier som inte är märkbart mindre än vad som krävs vid
prövning i brottmål.
43
I sammanhanget kan noteras att tvångsundersökning enligt 3 kap. 2 §
smittskyddslagen (2004:168) också kan innebära ett frihetsberövande
enligt artikel 5, närmare bestämt ett frihetsberövande i syfte att tvinga
personen att fullgöra en i lag föreskriven skyldighet (punkt 1 b). Så har
t.ex. kommissionen i ett mål rörande beslut av domstol om tagande av
blodprov i ett faderskapsmål varit av den åsikten att genomförandet av
blodprovstagning under tvång utgör ett berövande av friheten även om
åtgärden är mycket kortvarig (Mål 8278/78 mot Österrike, DR 18 s. 154).
Enligt artikel 5 har den som berövats friheten rätt att få lagligheten av
beslutet prövat av domstol. I ett fall har emellertid kommissionen uttalat
att när frihetsberövandet är så kortvarigt att det upphör före den tid som
krävs för en snabb prövning vid domstol står det förhållandet att möj-
Side 1268 af 1375
ligheten till domstolsprövning saknas inte i strid med bestämmelsen i
artikel 5.
Prop. 2003/04:158
Artikel 6 – Rätten till domstolsprövning
Enligt artikel 6 i Europakonventionen skall var och en vid prövningen av
hans civila rättigheter och skyldigheter vara berättigad till en rättvis och
offentlig förhandling inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk
domstol som upprättats enligt lag.
Begreppet civil rättighet skall enligt Europadomstolen ges en autonom
tolkning. För att artikeln skall bli tillämplig är det inte nödvändigt att
parterna i tvisten är enskilda personer. Det är av ringa betydelse vilket
slags lag som reglerar avgörandet av frågan (civillag, handelslag, förvalt-
ningslag osv.) och vilket slags myndighet som är behörig (allmän dom-
stol, förvaltningsmyndighet osv.) (Ringeisen mot Österrike). Beslut om
extraordinära tvångsåtgärder torde därför omfattas av bestämmelsen.
Artikel 8 – Rätten till skydd för privat- och familjeliv
Enligt artikel 8 har var och en rätt till respekt för sitt privat- och familje-
liv, sitt hem och sin korrespondens. Skyddet enligt artikeln är inte absolut
utan kan begränsas under tre förutsättningar: inskränkningen måste ha
stöd i lag, den måste tillgodose något av de ändamål som anges i artikeln
och den måste vara nödvändig i ett demokratiskt samhälle för att till-
godose detta ändamål. De ändamål för vilka inskränkningar får göras är
statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd,
förebyggande av oordning eller brott, skyddande av hälsa eller moral
eller av andra personers fri- och rättigheter. Vad gäller laglighetskriteriet
krävs förutom att inskränkningen skall grundas på nationell lag, att den
åberopade lagen uppfyller vissa minimikrav i fråga om kvalitet och tyd-
lighet; den skall vara tillgänglig och förutsebar. Detta innebär att grun-
derna för inskränkningen bör vara tillräckligt preciserade i lagen. Hur
detaljerat förutsättningarna måste anges beror enligt Europadomstolen på
vad inskränkningen avser.
Europadomstolen avgör vad som kan anses nödvändigt för att tillgodo-
se ett i och för sig legitimt syfte. Att inskränkningen skall vara nödvändig
i ett demokratiskt samhälle innebär enligt domstolens praxis att den skall
vara motiverad av ett starkt samhällsbehov och att skälen för inskränk-
ningen är relevanta och tillräckliga. Vidare måste inskränkningen stå i
rimlig proportion till det syfte som skall tillgodoses. Staterna har till-
erkänts viss frihet att bedöma nödvändigheten, en ”margin of apprecia-
tion”. Bedömningsmarginalens storlek är beroende av målets karaktär.
44
I rätten till privatliv ingår bl.a. den fysiska integriteten. Artikel 8 om-
fattar bl.a. skydd mot medicinska undersökningar, även sådana av mindre
betydelse. Något avgörande av Europadomstolen rörande frågor om
medicinska tvångsundersökningar föreligger inte. Kommissionen har
dock prövat ett antal fall som rört tvångsundersökningar som ägt rum på
straffrättens område och därvid accepterat de skäl som staterna uppgivit
för ingripandena. Så har t.ex. kommissionen godtagit blodprovstagning
vid trafiknykterhetsbrott med hänsyn till skyddet för andras rättigheter
Side 1269 af 1375
liksom psykiatrisk undersökning i brottmål med hänsyn till förebyggande
av oordning eller brott och skyddet för hälsa samt provtagning i fader-
skapsmål med hänsyn till skyddet för andras rättigheter
Prop. 2003/04:158
Skyddet mot insamlande och användning av information om en person
omfattas också av rätten till privatliv. De mål som behandlats har främst
rört utlämnande av uppgifter. Europadomstolen har därvid uttalat att
skyddet av personliga uppgifter, inte minst medicinska uppgifter, är av
fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för
privat- och familjelivet. Domstolen har samtidigt konstaterat att andra
intressen kan utgöra skäl för inskränkningar i skyddet för personliga
uppgifter.
Skyddet för familjeliv har främst omfattat frågor om vårdnaden och
umgänge med barn m.m. Skyddet för familjeliv kan emellertid också
aktualiseras när någon är frihetsberövad och det föreligger inskränk-
ningar i rätten att mottaga besök eller på annat sätt upprätthålla kontakt
med familjen. Europadomstolen och kommissionen har i ett antal mål
framhållit att frihetsberövanden i form av häktning eller intagning på
kriminalvårdsanstalt nödvändigtvis måste medföra vissa inskränkningar
men också att begränsningarna i kontakten med familjen inte får vara
oproportionerliga. I en rapport den 14 april 1994 har den europeiska
kommissionen för de mänskliga rättigheterna uttalat att Sverige kränkt
konventionen genom att besöksrestriktioner i ett fall meddelats en besö-
kare på ett vårdhem för utvecklingsstörda samt att det saknats lagstöd för
beslutet och möjlighet för besökaren att överklaga det. Rapporten för-
anledde en lagreglering av möjligheten att föreskriva besöksrestriktioner
(se lag [1996:981] om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård).
Artikel 2 i fjärde tilläggsprotokollet – Rätt att fritt röra sig
Enligt artikel 2 punkt 1 i det fjärde tilläggsprotokollet till Europakonven-
tionen har var och en som lagligen befinner sig inom en stats territorium
rätt att fritt röra sig där och att fritt välja sin bosättningsort. I punkt 2 an-
ges att var och en är fri att lämna varje land, inbegripet sitt eget. Av
punkt 3 framgår emellertid att dessa rättigheter får inskränkas under vissa
förutsättningar. Inskränkningarna måste föreskrivas i lag och de skall i ett
demokratiskt samhälle vara nödvändiga av hänsyn till statens säkerhet
eller den allmänna säkerheten, för att upprätthålla den allmänna ord-
ningen eller förhindra brott eller för att skydda hälsa eller moral eller
annans fri- och rättigheter. Även punkt 4 medger vissa inskränkningar i
rätten till rörelsefrihet enligt punkt 1. Det sägs där att rättigheterna enligt
punkt 1 får inom vissa bestämda områden också bli föremål för inskränk-
ningar som är angivna i lag och som är försvarliga av hänsyn till det all-
männas intresse i ett demokratiskt samhälle.
6.3 Konventionen om barnets rättigheter
45
Konventionen om barnets rättigheter förenar medborgerliga och politiska
rättigheter med ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. De
grundläggande allmänna principerna i barnkonventionen som också skall
genomsyra alla andra artiklar i barnkonventionen är förbud mot diskri-
Side 1270 af 1375
minering, principen om barnets bästa, rätten till liv och utveckling samt
rätten att uttrycka sina åsikter. Barnkonventionen erkänner barnets rätt att
åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård. Den principiella
skillnaden mellan barnkonventionen och andra internationella konven-
tioner är att barnkonventionen kräver mer än enbart en hälso- och sjuk-
vård som är inriktad på att bota sjukdomar. Den definition av hälsa som
används följer WHO:s helhetssyn, dvs. hälsa definieras inte enbart som
avsaknad av sjukdom utan innebär också en möjlighet för individen att
utvecklas fysiskt, psykiskt och socialt.
Prop. 2003/04:158
Av 1 kap. 4 § andra stycket i den nya smittskyddslagen framgår att när
åtgärder rör barn skall det särkilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa
kräver. Härigenom har ett särskilt barnperspektiv införts i smittskydds-
lagen. Bestämmelsen svarar mot innehållet i artikel 3 i FN:s barnkon-
vention.
6.4 Regeringsformen
I regeringsformen (RF) finns också bestämmelser som har betydelse i
sammanhanget och vars skyddsintresse sammanfaller med bestämmel-
serna i Europakonventionen.
Av 2 kap. 6 § RF framgår att varje medborgare gentemot det allmänna
är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Som kroppsligt ingrepp
räknas bland annat läkarundersökning och tagande av blodprov. Skyddet
enligt bestämmelserna ovan kan begränsas för att tillgodose ändamål som
är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningarna skall stå i
proportion till dess syfte.
Enligt 2 kap. 8 § RF är varje medborgare gentemot det allmänna skyd-
dad mot frihetsberövande. Han är även i övrigt tillförsäkrad frihet att för-
flytta sig inom riket och att lämna detta. Skyddet enligt bestämmelserna
ovan kan begränsas enligt 2 kap. 12 § RF för att tillgodose ändamål som
är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningarna skall stå i
proportion till dess syfte.
Enligt 2 kap. 9 § andra stycket RF skall medborgare som blivit om-
händertagen tvångsvis av annan anledning än brott eller misstanke om
brott, få saken prövad av domstol utan oskäligt dröjsmål. Med prövning
av domstol likställes prövning av nämnd med viss sammansättning.
7 Allmänna utgångspunkter
Regeringens förslag: Smittskyddslagen (2004:168) skall komplette-
ras med vissa bestämmelser om extraordinära smittskyddsåtgärder.
Regeringens bedömning: Åtgärder som riktar sig mot objekt eller
djur bör regleras i andra lagar.
Utredningens förslag och bedömning: En ny lag om extraordinära
smittskyddsåtgärder skall införas som komplement till smittskyddslagen.
Överensstämmer i övrigt med regeringens förslag och bedömning.
46
Side 1271 af 1375
Remissinstanserna: En betydande majoritet av remissinstanserna,
däribland Svea hovrätt, Länsrätten i Stockholms län, Rikspolisstyrelsen,
Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Kris-
beredskapsmyndigheten, Landstingsförbundet och flertalet landsting,
instämmer i behovet att komplettera smittskyddslagstiftningen med vissa
bestämmelser om extraordinära smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläkar-
föreningen och Sveriges läkarförbund välkomnar att smittskyddet i
Sverige förses med effektiva verktyg för att förhindra spridning av
mycket allvarliga smittämnen. Socialstyrelsen konstaterar att utredningen
väl belyser de frågeställningar som aktualiseras vid sådana extraordinära
smittskyddsåtgärder som är nödvändiga för att förhindra spridning av en
allvarlig smitta hos människor. Landstinget Halland konstaterar att det
varit anmärkningsvärt att långtgående smittskyddsåtgärder kunnat vidtas
när det gäller smitta bland djur men inte på motsvarande sätt bland män-
niskor.
Prop. 2003/04:158
Flera rättsliga insatser, t.ex. Riksdagens ombudsmän (JO), Svea hovrätt
samt länsrätterna i Stockholms och Göteborgs län, förordar att lagbe-
stämmelserna inarbetas i ett nytt kapitel i smittskyddslagen för att åstad-
komma en mer överskådlig reglering. Vårdförbundet stödjer däremot
tanken på en särskild lag då det är frågan om bestämmelser som endast
kommer att gälla i extrema undantagsfall.
En del instanser, däribland Statens veterinärmedicinska anstalt, Läns-
styrelsen i Uppsala län och Värnamo kommun, framhåller att utred-
ningen med tanke på att många allvarliga sjukdomar kan spridas mellan
djur och människor borde ha belyst det objektinriktade smittskyddet och
samordningen mellan det personinriktade och det objektinritade smitt-
skyddet i större utsträckning.
Skälen för regeringens förslag och bedömning
Behov av förstärkt smittskyddslagstiftning
I november 2003 presenterade regeringen propositionen Ny smittskydds-
lag m.m. (prop. 2003/04:30). I propositionen föreslogs att en ny smitt-
skyddslag skall ersätta den i dag gällande smittskyddslagen (1988:1472).
Vidare föreslogs att smittskyddslagen skall ges en klarare inriktning på
smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor. De smittskyddsåt-
gärder som riktar sig till objekt eller djur skall i sin helhet regleras i
andra lagar. I övrigt täcker den nya lagen samma område som den gamla.
De flesta bestämmelserna i den nya lagen är tillämpliga endast när fråga
är om s.k. allmänfarliga sjukdomar. Vilka sjukdomar som är allmänfar-
liga anges i en bilaga till lagen.
47
Möjligheterna att ingripa med tvång mot den enskilde är i stort sett de-
samma i den nya smittskyddslagen som i den gällande smittskyddslagen.
Enligt den nya smittskyddslagen är det sålunda möjligt för länsrätten att
efter ansökan från smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning av
personer som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom
och som motsätter sig den undersökning som behövs för att konstatera
om smittsamhet föreligger. Ett sådant beslut förutsätter att det finns på-
taglig risk för att andra människor kan smittas om undersökningen inte
kommer till stånd. Vidare kan smittskyddsläkaren under vissa förutsätt-
Side 1272 af 1375
ningar i brådskande fall fatta beslut om tillfällig isolering av en person
som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom. Den mest
ingripande åtgärden är tvångsisolering. Med tvångsisolering avses att
länsrätten under vissa förutsättningar får fatta beslut om att en person
som bär på en allmänfarlig sjukdom skall isoleras om det av omständig-
heterna klart framgår att den enskilde inte frivilligt är beredd att under-
kasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så långt möjligt
minska risken för spridning av sjukdomen. Ett sådant beslut kan även
fattas om det finns grundad anledning att anta att den enskilde inte följer
de förhållningsregler som har beslutats. Ett beslut om isolering förutsät-
ter bl.a. att det är fullständigt klarlagt att den som berörs av åtgärden är
smittad. Vidare får beslut om isolering endast meddelas om det finns på-
taglig risk för att andra människor kan smittas. Några ytterligare tvångs-
åtgärder kan varken komma i fråga enligt den nya smittskyddslagen eller
gällande smittskyddslag. Sålunda saknas det bl.a. möjligheter att obe-
roende av den enskildes vilja undersöka och isolera en person enbart på
den grunden att han eller hon kan ha utsatts för smitta av en allmänfarlig
sjukdom. Det är inte heller möjligt att genomföra läkarvård eller vacci-
nation med tvång.
Prop. 2003/04:158
I januari 2003 beslöt regeringen att tillsätta en särskild utredare med
uppdrag att göra en översyn av behovet av sådana extraordinära smitt-
skyddsåtgärder som är nödvändiga för att förhindra att en spridning av en
allvarlig smitta hos människor leder till en svår påfrestning på samhället i
fred (dir. 2003:79). Bakgrunden var att det uppkommit ett behov av att
ytterligare komplettera utredningsarbetet för det fall att ett utbrott av en
allvarlig smittsam sjukdom i Sverige eller i Sveriges omvärld kunde vara
så allvarligt eller så omfattande att det inte kunde hanteras inom samhäl-
lets normala smittskydd. Vid sin granskning av smittskyddslagstiftningen
i de nordiska länderna och Nederländerna konstaterade utredningen att
det i samtliga dessa länder finns bestämmelser som kan tillämpas för att
förhindra att en allvarlig smittsam sjukdom får betydande samhällskon-
sekvenser. I flera länder finns möjlighet att besluta om hälsokontroll vid
platsen för inresan, karantän av personer som varit utsatta för smittrisk
samt avspärrning av geografiska områden. Flera länder har även möjlig-
heter att förbjuda eller införa begränsningar för offentliga möten eller
folksamlingar, stänga arbetsplatser och skolor, förbjuda personer som
lider av vissa sjukdomar att använda allmänna kommunikationsmedel
eller besluta om avbrott eller begränsningar i kommunikationerna. Vidare
finns möjlighet att besluta om tvångsbehandling eller tvångsvaccinering i
ett par länder.
48
Utifrån ett internationellt perspektiv kan man konstatera att situationen
i Sverige under de senaste årtiondena varit gynnsam när det gäller sprid-
ningen av svårare smittsamma sjukdomar. Den inhemska spridningen av
mera allvarliga smittsamma sjukdomar har varit begränsad. Några all-
varligare epidemier har inte förekommit och antalet fall av svårare sjuk-
domar har varit lågt. Människors alltmer omfattande resande, den ökade
invandringen och handeln med livsmedel bidrar emellertid till att infek-
tionssjukdomar som blossar upp i en del av världen i dag har en mycket
större spridningspotential än tidigare. Nya allvarliga infektionssjukdomar
har även uppträtt och kunnat identifieras samtidigt som redan kända
sjukdomar återuppstått eller uppträtt i nya former eller på förändrat sätt.
Side 1273 af 1375
Vidare finns risk för terrorhandlingar i form av avsiktlig spridning av
biologisk smitta, särskilt efter terrorhandlingarna i USA den 11
september 2001. Mot denna bakgrund är det nödvändigt att ha en bered-
skap mot förändringar i karaktären eller spridningen av smittsamma
sjukdomar som gör att dessa på nytt kan bli ett allvarligt hot mot befolk-
ningen i Sverige. I vissa sådana extrema situationer kan det vara nödvän-
digt att samhället har möjlighet till ett snabbt ingripande med extraordi-
nära smittskyddsåtgärder. Enligt regeringens bedömning finns det därför
skäl att överväga om vissa av de möjligheter att ingripa med extraordi-
nära smittskyddsåtgärder som för närvarande finns i andra länder bör
införas även i Sverige.
Prop. 2003/04:158
Mot denna bakgrund tar regeringen vid övervägandena i denna propo-
sition upp vissa möjligheter att förstärka smittskyddet. De sjukdomar
som så vitt är känt kan vålla stora påfrestningar på samhället är smitt-
koppor och svår akut respiratorisk sjukdom (SARS). Av detta skäl sker
övervägandena i första hand med tanke på smittkoppor och SARS. Båda
sjukdomarna är i hög grad smittsamma och har en mycket hög dödlighet.
I propositionen föreslås att både smittskyddslagen och karantänslagen
(1989:290) bör kunna tillämpas på smittkoppor och SARS. Enligt rege-
ringens bedömning är det också nödvändigt att lagstiftningen förstärks
med tanke på dessa sjukdomar. Framför allt behövs möjligheter att utföra
hälsokontroller vid platsen för inresan och att hålla personer som kan ha
utsatts för smitta i karantän till dess det klarlagts om de verkligen har
blivit smittade. Det är emellertid också angeläget att det öppnas möjlig-
heter till avspärrning av områden där smittkoppor och SARS fått sprid-
ning. Regeringen berör emellertid även frågan om de diskuterade åt-
gärderna skulle kunna vara av värde för att förebygga spridning av andra
smittsamma sjukdomar.
Beträffande frågan om smittskyddslagstiftningen bör kompletteras med
ytterligare möjligheter till ingripanden finns skäl att understryka att ut-
gångspunkten för lagstiftningen i dag är att det huvudsakliga smitt-
skyddsarbetet bör genomföras på frivillighetens väg. De tvångsregler
som finns är inte avsedda att spela någon framträdande roll. Detta synsätt
har också slagit igenom vid tillämpningen av gällande regler. När beho-
vet av kompletteringar av lagstiftningen övervägs bör utgångspunkten i
princip vara densamma. Man bör dock vara öppen för att tvångsmedel
kan behöva användas i en något större utsträckning i vissa extrema un-
dantagssituationer. I de fall då ingrepp i den enskildes frihet eller integ-
ritet anses befogade måste ingreppet vara nödvändigt och proportioner-
ligt med hänsyn till andra människors liv och rättigheter. Alla rimliga
krav på rättssäkerhetsgarantier för enskilda, inbegripet avgränsningar av
hur mycket tvång som får tillgripas och villkoren därför, måste också
tillgodoses.
Lagteknisk utformning
När det gäller den lagtekniska utformningen av den reglering som behövs
för att införa den ordning med hälsokontroll, karantän och avspärrning
som föreslås i denna proposition övervägde utredningen i första hand två
möjligheter. Den ena möjligheten var att föra in bestämmelserna i smitt-
49
Side 1274 af 1375
skyddslagen. Den andra var att samla de bestämmelser som behövs i en
särskild lag som kompletterar smittskyddslagen.
Prop. 2003/04:158
Utredningen stannade vid att en ny lag om extraordinära smittskydds-
åtgärder skall införas som komplement till smittskyddslagen. Skälen till
detta var främst att det är fråga om bestämmelser som gäller extrema
undantagssituationer och som därför sannolikt inte kommer att tillämpas
särskilt ofta. Följaktligen kan det hävdas att överblicken över de regler
som vanligen tillämpas främjas av att de särskilda nya reglerna inte be-
lastar lagen. Det kan också sägas att överblicken över de nya reglerna blir
bättre om de samlas i en särskild lag. Vid remissbehandlingen har
emellertid flera rättsliga insatser, däribland Riksdagens ombudsmän (JO),
Svea hovrätt och länsrätterna i Stockholms och Göteborgs län, förordat
att lagbestämmelserna inarbetas i ett nytt kapitel i smittskyddslagen i
syfte att åstadkomma en mer överskådlig och överblickbar reglering.
Vidare uttalade Lagrådet i samband med behandlingen av regeringens
förslag till en ny smittskyddslag att det bör vara naturligt att pröva om de
lagregler som kan behövas för att förhindra att en spridning av en allvar-
liga smitta hos människor leder till svår påfrestning på samhället i fred
kan inordnas i den grundläggande författningen på smittskyddsområdet.
Allmänt sett är det oftast lämpligt att sammanföra lagbestämmelser
som har ett nära samband med varandra i en enda lag. I regel innebär en
sådan lösning att det blir lättare att få en överblick över regleringen och
att tillämpningen därigenom kan bli säkrare. Vidare har bestämmelserna
om extraordinära smittskyddsåtgärder, även om de enbart är tillämpliga i
undantagssituationer, ett nära samband med möjligheterna till tvångs-
ingripanden enligt smittskyddslagen. Om det vid en hälsokontroll vid
inresa klarläggs att en passagerare verkligen är smittad eller med fog kan
misstänkas vara smittad kan åtgärder enligt smittskyddslagen bli aktuella.
Detsamma gäller om en person som befinner sig i karantän insjuknar
eller uppvisar sjukdomssymtom. I dessa fall tar alltså smittskyddslagens
bestämmelser vid när bestämmelserna om extraordinära smittskydds-
åtgärder upphör att vara tillämpliga. Vidare ansåg utredningen att det
fanns skäl att föra över vissa bestämmelser i smittskyddslagen till den
föreslagna lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder, t.ex. bestämmel-
ser om tillsyn, möjlighet för smittskyddsläkaren att delegera uppgifter till
en erfaren läkare samt skyldighet för polismyndighet att lämna biträde
vid verkställighet av hälsoundersökning, karantän och avspärrning. En-
ligt regeringen bedömning finns det emellertid även vissa andra bestäm-
melser i den nya smittskyddslagen som bör kunna tillämpas i samband
med extraordinära smittskyddsåtgärder. En del sådana bestämmelser
gäller dock samhällets smittskydd och skulle därför kunna tillämpas även
beträffande en ny lag om extraordinära smittskyddsåtgärder. Flera be-
stämmelser är emellertid begränsade till bestämmelserna i den nya smitt-
skyddslagen, t.ex. möjligheten för regeringen att meddela särskilda före-
skrifter om smittskyddet, om det vid en fredstida kris som har betydande
inverkan på möjligheterna att upprätthålla ett effektivt smittskydd finns
behov av samordnade nationella åtgärder eller ur ett nationellt perspektiv
av andra särskilda insatser inom smittskyddet. Det är uppenbart att vissa
av dessa bestämmelser bör vara tillämpliga även på möjligheterna att
vidta extraordinära smittskyddsåtgärder. Vid en samlad bedömning
50
Side 1275 af 1375
finner regeringen att övervägande skäl talar för att inarbeta bestämmel-
serna om extraordinära smittskyddsåtgärder i den nya smittskyddslagen.
Prop. 2003/04:158
Smittskyddsåtgärder riktade mot djur och objekt
Mot bakgrund av att många allvarliga sjukdomar kan spridas mellan djur
och människor framhöll vid remissbehandlingen några instanser, där-
ibland Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA), Länsstyrelsen i
Uppsala län och Värnamo kommun, att utredningen borde ha belyst det
objektinriktade smittskyddet och samordningen mellan det personinrik-
tade och det objektinritade smittskyddet i större utsträckning. SVA kon-
staterar exempelvis att utredningen borde ha utrett hur smittskyddet fun-
gerar för sjukdomar som kan spridas mellan djur och människor för att få
ett bättre underlag om hur det objektinritade smittskyddet fungerar i en
skarp situation.
Enligt den gällande smittskyddslagen svarar kommunen för att åtgär-
der vidtas mot objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma
sjukdomar. Samtidigt finns bestämmelser om smittskyddsåtgärder som
rör djur, livsmedel och andra objekt i miljöbalken, livsmedelslagen
(1971:511), lagen (1992:1683), om provtagning på djur m.m., epizooti-
lagen (1999:657) och zoonoslagen (1999:658). Den gällande regleringen
av ansvaret i olika lagar medför att ansvaret för att ingripa i bland kan
åvila olika myndigheter samtidigt och att problem därvid kan uppstå bl.a.
rörande ledningsansvar. I propositionen Ny smittskyddslag m.m. (s. 145 ff)
konstaterade regeringen att den dubbelreglering som finns i nuvarande
lagstiftning av objektinriktade åtgärder så långt det är möjligt bör und-
vikas för att inte skapa oklarhet om ansvaret för åtgärder. Av detta skäl
föreslog regeringen att smittskyddslagen bör ges en klarare inriktning på
att förhindra att smitta sprids från person till person och på åtgärder som
riktar sig till människor. Åtgärder mot objekt och djur som sprider smitta
bör således i sin helhet regleras i andra lagar. Vidare föreslogs att ett
direkt ansvar för kommunerna för att vidta åtgärder för att spåra smitt-
skällan och undanröja risken för smittspridning skall införas i 9 kap.
miljöbalken. För att tydliggöra förhållandet mellan miljöbalken samt
epizootilagen, zoonoslagen och lagen om provtagning på djur m.m.
föreslogs även att kommunernas ansvar för smittskyddsåtgärder riktade
mot djur enligt miljöbalken uttryckligen skall begränsas till sådana säll-
skapsdjur som innehas av privatpersoner. Riksdagen har ställt sig bakom
de förslag beträffande det objektinriktade smittskyddet som återfinns i
propositionen (bet. 2003/04:SoU6, rskr. 2003/04:178). Regeringen ser
ingen anledning att i nuläget göra en annan bedömning än den som då
redovisades.
51
Side 1276 af 1375
Prop. 2003/04:158
8 Sjukdomarna i smittskyddslagen och
karantänslagen
Regeringens förslag: De sjukdomar som skall omfattas av möjlig-
heterna till extraordinära smittskyddsåtgärder skall betecknas sam-
hällsfarliga sjukdomar och anges i en särskild bilaga till smittskydds-
lagen (2004:168). De samhällsfarliga sjukdomarna skall uppfylla kri-
terierna för allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen. Därut-
över skall sjukdomen kunna få en spridning i samhället som innebär
en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i
viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskydds-
åtgärder.
Med hänsyn till nuvarande epidemiologiska läge skall enbart smitt-
koppor och svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) anses vara sam-
hällsfarliga sjukdomar. Om riksdagens beslut inte kan avvaktas får
emellertid regeringen föreskriva att bestämmelserna om samhällsfar-
liga sjukdomar skall tillämpas på annan allmänfarlig sjukdom eller på
smittsam sjukdom på vilken bestämmelserna om allmänfarliga sjuk-
domar skall tillämpas enligt föreskrift som meddelats med stöd av
9 kap. 2 § smittskyddslagen. En sådan föreskrift skall snarast under-
ställas riksdagens prövning.
Smittkoppor skall föras in som allmänfarlig sjukdom i smitt-
skyddslagen. De samhällsfarliga sjukdomarna skall även omfattas av
bestämmelserna om karantänssjukdomar i karantänslagen (1989:290).
En behandlande läkare skall vara skyldig att göra anmälan till smitt-
skyddsläkaren och till Smittskyddsinstitutet även beträffande annan
sjukdom än anmälningspliktig sjukdom som är eller som misstänks
vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning
inom ett område eller uppträder i en elakartad form.
Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för-
slag. I utredningens förslag ingick varken beteckning eller definition av
de sjukdomar som skall kunna omfattas av möjligheterna till extraordi-
nära smittskyddsåtgärder.
52
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker förslagen be-
träffande de sjukdomar som skall omfattas av möjligheterna till extra-
ordinära smittskyddsåtgärder. De flesta instanser instämmer även i för-
slaget att föra in smittkoppor som allmänfarlig sjukdom i smittskydds-
lagen samt smittkoppor och SARS som karantänssjukdomar i karantäns-
lagen. Sjöfartsverket konstaterar att den nuvarande begränsningen i
karantänslagen inte tillgodoser det moderna samhällets behov av skydd
med hänsyn till den ökade rörligheten globalt och att det därför är befo-
gat att se över och komplettera lagstiftningen på detta område. Total-
försvarets forskningsinstitut framhåller dock att botulism och en viss typ
av harpest (tularemi typ A) bör föras in som allmänfarliga sjukdomar i
smittskyddslagen. Flera instanser, bl.a. Smittskyddsläkareföreningen,
Sveriges läkarförbund, Sjöfartsverket och flera landsting, instämmer i
utredningens uppfattning om behovet av att snabbt kunna besluta att de
extraordinära smittskyddsåtgärderna skall vara tillämpliga på nya sjuk-
domar.
Side 1277 af 1375
Skälen för regeringens förslag Prop. 2003/04:158
Bestämmelserna i den nya smittskyddslagen (2004:168) omfattar alla
sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan
innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. Möjligheterna till ingri-
panden med stöd av lagen är dock i de flesta fall begränsade till de all-
mänfarliga sjukdomar som anges i en bilaga till lagen. De allmänfarliga
sjukdomarna utgörs av smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande,
innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra all-
varliga konsekvenser och där möjlighet finns att förebygga smittsprid-
ning genom åtgärder som riktas till den smittade. Vid fall av allmänfarlig
sjukdom skall förhållningsregler meddelas, tvångsundersökning, isole-
ring och tillfällig isolering kunna komma i fråga samt de övriga bestäm-
melser som rör allmänfarliga sjukdomar kunna tillämpas. Bland de all-
mänfarliga sjukdomarna som är 24 till antalet ingår bl.a. difteri, hepatit
A–E, hivinfektion, klamydiainfektion, kolera, mjältbrand, paratyfoid-
feber, polio, rabies, salmonellainfektion, SARS, tuberkulos, tyfoidfeber
och virala hemorragiska febrar (exkl. denguefeber och sorkfeber). Enligt
9 kap. 2 § i den nya smittskyddslagen kan regeringen under vissa förut-
sättningar föreskriva att bestämmelserna om allmänfarliga sjukdomar
skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom som förekommer eller inom
kort kan förekomma här i landet, om sjukdomen bedöms uppfylla krite-
rierna för allmänfarliga sjukdomar. Sådana föreskrifter skall snarast
underställas riksdagen.
Karantänslagen (1989:290) kompletterar smittskyddslagen med vissa
bestämmelser till skydd mot att s.k. karantänssjukdomar förs in i landet
eller sprids till utlandet genom land-, luft- eller sjötrafik. Den svenska
karantänslagstiftningen har tillkommit mot bakgrund av bestämmelserna
i det internationella hälsoreglementet (IHR) som utarbetats inom Världs-
hälsoorganisationen (WHO). Med karantänssjukdom avses gula febern,
kolera och pest, dvs. de sjukdomar som anges som karantänssjukdomar i
IHR.
I avsnitt 7 har regeringen tagit upp behovet av att förstärka smittskyd-
det genom att införa möjligheter för samhället att ingripa med extraordi-
nära smittskyddsåtgärder. Infektionssjukdomar som blossar upp i en del
av världen i dag har en mycket större spridningspotential än tidigare, nya
allvarliga infektionssjukdomar har uppträtt och kunnat identifieras sam-
tidigt som redan kända sjukdomar återuppstått eller uppträtt i nya former
eller på förändrat sätt. Dessutom finns risk för terrorhandlingar i form av
avsiktlig spridning av biologiska ämnen. Det är mot denna bakgrund
nödvändigt att ha en beredskap mot förändringar i karaktären eller sprid-
ningen av smittsamma sjukdomar som gör att dessa på nytt kan bli ett
allvarligt hot mot befolkningen i Sverige.
De sjukdomar som så vitt är känt kan vålla stora påfrestningar på sam-
hället är smittkoppor och SARS. När det gäller smittkoppor kan konsta-
teras att sjukdomen var känd i Kina och Indien redan för cirka 3 000 år
sedan. I Sverige var skyddsympning obligatorisk från början av 1800-
talet till och med år 1977. Det senaste kända fallet av smittkoppor i värl-
den inträffade på 1970-talet. År 1980 förklarade WHO att sjukdomen var
utrotad. Samtidigt beslutade organisationen att allt smittkoppsvirus utom
två depositioner i USA och dåvarande Sovjetunionen skulle förstöras.
53
Side 1278 af 1375
Även de två depositionerna skulle med tiden destrueras. Under år 2002
beslöt emellertid WHO att detta inte skulle ske. Orsaken var att man inte
kunde vara säker på att virus inte kommit i händerna på stater eller orga-
nisationer som planerar att använda det för bioterrorism och att man
måste ha tillgång till virus för att utveckla nya läkemedel mot smittkop-
por. Sjukdomen smittar genom att virus överförs via luften vid närkon-
takt med den smittförande. Dödligheten kan uppgå till 30 procent av de
insjuknade. Cirka 60 procent av dem som överlever kan få någon form av
bestående men. Sjukdomen kan hejdas med hjälp av vaccin. Vaccinet
kan dock ha allvarliga biverkningar.
Prop. 2003/04:158
Beträffande SARS inträffade de första fallen i november 2002 i
Guangdong-provinsen i södra Kina. Från början nåddes omvärlden av
mycket bristfällig information om vad som man trodde var ett flertal fall
av lunginflammation. I slutet av februari 2003 stod det klart dels att man
i Hong Kong hade ett utbrott av en tidigare okänd akut infektionssjuk-
dom, dels att detta med stor sannolikhet hade sitt ursprung i Guangdong.
Från en spridning i åtminstone 11 städer i Guangdong i november 2002
fick sjukdomen sedan global utbredning med sannolika fall rapporterade
från 30 länder, varav Kina har varit värst drabbat. Utanför Kina rapporte-
rades sjukdomen främst från Toronto i Kanada, Singapore och Hanoi i
Vietnam. Genom ett av WHO välorkestrerat samarbete kunde forskar-
världen på dryga två månader i detalj beskriva denna nya sjukdom, dess
klinik, smittvägar och epidemiologi samt identifiera ett helt nytt smitt-
ämne. Detta nya smittämne – ett tidigare okänt coronavirus – har med
säkerhet kunnat knytas till den nya sjukdomen, det fullständiga genomet
sekvenserats och snabbdiagnostik utvecklats. Såvitt framkommit har
smittan i de flesta fall spritts från patienter till sjukvårdspersonal och
anhöriga. Överföring av smitta sker troligen via saliv och andra sekret.
Något vaccin mot sjukdomen finns inte för närvarande. I takt med att
tidigare misstänkta fall har kunnat avskrivas har beräkningarna av det
totala antalet fall kommit att revideras. I september 2003 fanns rapporter
om fall av SARS i 26 länder i samtliga världsdelar. Det totala antalet fall
beräknades vid denna tidpunkt till drygt 8 000 och antalet dödsfall till
närmare 800.
Enligt regeringens mening är det uppenbart att både smittkoppor och
SARS kan vålla mycket svåra problem om dessa sjukdomar skulle spri-
das bland befolkningen. De är mycket smittsamma vid kontakter mellan
människor och de har en hög dödlighet. Därutöver kan de få en spridning
i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för
en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner. Mot denna bakgrund
framstår det som högst tveksamt om de möjligheter att ingripa som smitt-
skyddslagstiftningen i dag medger är tillräckliga. Mycket talar alltså för
att vidgade möjligheter behövs. I denna proposition behandlas såväl be-
hovet av att kunna tillämpa befintlig lagstiftning, främst smittskydds-
lagen och karantänslagen, på smittkoppor och SARS som behovet av att
införa vidgade möjligheter att ingripa med särskilda smittskyddsåtgärder
i vissa fall.
54
Side 1279 af 1375
Prop. 2003/04:158
Särskilt om smittskyddslagen
Vad först beträffar frågan om smittskyddslagen bör kunna tillämpas på
smittkoppor och SARS kan konstateras att flertalet bestämmelser i smitt-
skyddslagen är tillämpliga endast på sjukdomar som räknas upp i en
bilaga till lagen. Efter en lagändring som trädde i kraft förra året är gäl-
lande smittskyddslag redan fullt tillämplig när det gäller SARS och i den
nya smittskyddslagen har sjukdomen tagits in i bilagan till lagen. För
närvarande ingår däremot inte smittkoppor i den uppräkningen. Detta
beror på att sjukdomen sedan mitten på 1970-talet ansetts utrotad. Med
hänsyn bl.a. till vad som numera framkommit om den risk för spridning
av sjukdomen som ändå föreligger kan det finnas skäl att på nytt föra upp
smittkoppor i smittskyddslagstiftningen. Utredningen förordade därför att
smittkoppor bör föras in som allmänfarlig sjukdom i den nya smitt-
skyddslagen.
Enligt den nya smittskyddslagen är det i likhet med gällande smitt-
skyddslag möjligt för regeringen att föreskriva att bestämmelserna om
allmänfarliga sjukdomar skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom
som förekommer eller inom kort kan förekomma här i landet, om sjuk-
domen bedöms uppfylla kriterierna för allmänfarliga sjukdomar. En för-
utsättning är dock att det vid lagens ikraftträdande inte var känt att den
uppfyller kriterierna för allmänfarliga sjukdomar eller det inte var känt
att smittspridning av sjukdomen skulle kunna förekomma i landet. I för-
arbetena till den nya smittskyddslagen anges att det som åsyftas i första
hand är sådana sjukdomar som, såvitt är känt, har utrotats men som om
de skulle återuppträda skulle omfattas av kriterierna för allmänfarliga
sjukdomar (prop. 2003/04:30, s. 246). Vidare konstateras att ett sådant
exempel är smittkoppor. Följaktligen finns det redan i dag möjligheter
för regeringen att besluta om att bestämmelserna om allmänfarliga sjuk-
domar skall tillämpas på smittkoppor och först därefter underställa denna
föreskrift riksdagens prövning. Ett sådant beslut av regeringen kan
emellertid träda i kraft först efter ett par dagar. Vid bedömningen av om
en sjukdom skall klassificeras som allmänfarlig bör man enligt proposi-
tionen utgå från förutsättningarna för smittspridning i Sverige. Det kan
därför anföras att sjukdomar som har alltför låg sannolikhet att spridas i
Sverige inte bör vara att beteckna som allmänfarliga. Emellertid omfattar
förteckningen över allmänfarliga sjukdomar redan i dag vissa sjukdomar
som normalt sett inte sprids i landet, t.ex. rabies och virala hemorragiska
febrar. Det faktum att smittkoppor har en mycket låg sannolikhet att
spridas i Sverige kan därför inte anses utgöra ett hinder för att föra upp
den som allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen. För att vinna tid i
en akut situation anser regeringen följaktligen att smittkoppor redan nu
bör föras upp som allmänfarlig sjukdom i smittskyddslagen.
Vid remissbehandlingen framhöll Totalförsvarets forskningsinstitut
(FOI) att smittskyddslagen bör kunna omfatta även sjukdomar som vid
bioterrorism skulle kunna lamslå samhället. FOI föreslog därför att botu-
lism och en viss typ av harpest (tularemi typ A) skall föras in i smitt-
skyddslagen som allmänfarliga sjukdomar. I propositionen Ny smitt-
skyddslag m.m. föreslog regeringen att smittskyddslagen bör inrikta sig
på åtgärder som syftar till att förhindra spridning av smitta från person
till person och på åtgärder som riktar sig till människor. Mot denna bak-
55
Side 1280 af 1375
grund föreslog regeringen att allmänfarliga sjukdomar skall definieras
som smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära lång-
varig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konse-
kvenser och där möjlighet finns att förebygga smittspridning genom åt-
gärder riktade till den smittade. Regeringen föreslog därför att vissa
sjukdomar som inte kan spridas mellan människor inte längre bör om-
fattas av bestämmelserna om allmänfarliga sjukdomar, t.ex. fläckfeber
och återfallsfeber. Däremot föreslog regeringen att rabies och mjältbrand
bör betraktas som allmänfarliga. Vid dessa två sjukdomar kan möjlig-
heten till smittspridning mellan människor inte uteslutas och individin-
riktade åtgärder i syfte att förhindra smittspridning kan i sådana fall
komma att behöva vidtas. I frågan om botulism och harpest rör det sig
emellertid om sjukdomar där smitta mellan människor inte bedöms före-
komma och sjukdomarna kan inte heller förebyggas genom åtgärder som
riktas till den smittade. Varken botulism eller harpest kan därför anses
uppfylla de kriterier för allmänfarliga sjukdomar som anges i 1 kap. 3 § i
den nya smittskyddslagen. I stället är det möjligt att tillämpa bestämmel-
serna i 9 kap. miljöbalken i nu berörda fall.
Prop. 2003/04:158
Särskilt om karantänslagen
Vad beträffar karantänslagen ser regeringen stora fördelar med att föra
upp smittkoppor och SARS i lagens uppräkning över karantänssjuk-
domar. Med hänsyn till att det inte är möjligt för smittskyddsläkarna och
de kommunala nämnderna att i praktiken kontrollera alla transportmedel,
gods, passagerare etc. är det nödvändigt att det finns bestämmelser om
ansvar för tullpersonal och andra som på olika sätt tar del i kontroll av
gods och resande samt att polis- och passkontrollpersonal är skyldiga att
medverka vid kontroll av vaccinationsbevis vid karantänsflygplatser.
Vidare är det många gånger nödvändigt att befälhavare på fartyg och
luftfartyg är skyldiga att lämna uppgift om hälsotillståndet ombord för att
det skall vara möjligt för smittskyddsläkaren att bedöma behovet av häl-
sokontroll vid platsen för inresan (se avsnitt 9.1).
En särskild fråga rör emellertid vilka möjligheter som finns att föra
upp nya sjukdomar i karantänslagen med tanke på Sveriges åtaganden
enligt det internationella hälsoreglementet (IHR). Vid införlivandet av
IHR i svensk rätt konstaterades att det är en självklarhet att den nya
karantänslagen endast skall avse de tre karantänssjukdomarna gula
febern, kolera och pest (prop. 1988/89:123). Med hänsyn till bestämmel-
serna i IHR konstaterades att det inte torde vara möjligt att inskränka
tillämpningsområdet eller att vidga det till att gälla andra smittsamma
sjukdomar. Vidare bedömdes det inte nödvändigt att i lagen ta in en be-
stämmelse som gör det möjligt för regeringen att i brådskande fall be-
sluta att bestämmelserna i lagen skall tillämpas på en ny sjukdom som
dyker upp.
56
Mot bakgrund av uppkomsten av SARS och de senaste årens utbrott av
fågelinfluensa är det enligt regeringens bedömning uppenbart att be-
stämmelserna i karantänslagen bör kunna tillämpas på andra sjukdomar
än de tre karantänssjukdomarna. Inte heller finns det några bestämmelser
i IHR som uttryckligen begränsar staternas möjligheter att införa lik-
nande bestämmelser för andra sjukdomar. Det faktum att åtgärderna i
Side 1281 af 1375
IHR enbart är tillämpliga på de tre karantänssjukdomarna kan visserligen
tolkas som att liknande bestämmelser inte bör förekomma för andra
sjukdomar. Mot detta talar dock det faktum att karantänslagen enbart
utgör ett komplement till smittskyddslagen i fråga om att införliva IHR i
svensk rätt. Om det inte är möjligt att upprätthålla vissa bestämmelser i
karantänslagen på grund av bestämmelserna i IHR torde detsamma även
gälla för liknande bestämmelser i smittskyddslagen. Mot en sådan tolk-
ning av IHR talar också det faktum att en del stater, bl.a. Norge och
Danmark, valt att ha kvar smittkoppor i sin smittskyddslagstiftning även
efter att sjukdomen förklarats utrotad och tagits bort ur IHR. Även
Världshälsoorganisationens (WHO) agerande vid utbrotten av SARS och
fågelinfluensa talar emot att IHR skulle utgöra en begränsning i fråga om
möjligheterna att införa andra sjukdomar i karantänslagen. Vid dessa
utbrott har WHO rekommenderat de berörda staterna att vidta åtgärder
som delvis liknar de åtgärder som återfinns i IHR. Detta torde inte ha
varit möjligt om IHR utgjorde en begränsning beträffande vilka åtgärder
som får vidtas för att kontrollera andra sjukdomar. Mot denna bakgrund
kan regeringen inte se några hinder mot att föra in SARS och smittkop-
por i karantänslagen.
Prop. 2003/04:158
I detta sammanhang bör det framhållas att en översyn av nuvarande
IHR har inletts i syfte att utvidga IHR:s tillämpningsområde och förändra
reglementet i riktning mot en mer flexibel och mindre detaljstyrd regle-
ring (se avsnitt 4.2). I samband med att det reviderade IHR införlivas i
svensk rätt kommer det att finnas skäl att återkomma till frågan om
karantänslagens utformning och vilka sjukdomar som skall omfattas av
denna reglering. I avvaktan på att revideringen av IHR skall slutföras
anser regeringen emellertid att det är nödvändigt att föra in smittkoppor
och SARS som karantänssjukdomar i karantänslagen.
Extraordinära smittskyddsåtgärder och samhällsfarliga sjukdomar
57
I denna proposition föreslås att smittskyddslagstiftningen skall förstärkas
med tanke på i första hand smittkoppor och SARS. Mot denna bakgrund
föreslås att smittskyddslagen skall kompletteras med vissa bestämmelser
om extraordinära smittskyddsåtgärder. I den nya smittskyddslagen är
möjligheterna till ingripanden med stöd av lagen i de flesta fall begränsad
till de allmänfarliga sjukdomar som anges i en bilaga till den nya smitt-
skyddslagen. Då de extraordinära smittskyddsåtgärderna utgör ett kom-
plement till de möjligheter att ingripa som redan i dag finns i den nya
smittskyddslagen är det uppenbart att de sjukdomar för vilka extraordi-
nära smittskyddsåtgärder skall kunna komma i fråga bör uppfylla krite-
rierna för allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen. Därutöver
skall sjukdomen kunna få en spridning i samhället som innebär en all-
varlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga
samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder.
Detta innebär att smittsamma sjukdomar som i det enskilda fallet har hög
dödlighet eller andra allvarliga konsekvenser men som har en begränsad
spridningsförmåga inte bör kunna komma i fråga. Inte heller bör smitt-
samma sjukdomar som effektivt kan förebyggas genom andra smitt-
skyddsåtgärder omfattas av möjligheterna till extraordinära smittskydds-
åtgärder. För att skilja de sjukdomar som skall kunna bli föremål för
Side 1282 af 1375
extraordinära smittskyddsåtgärder från de allmänfarliga sjukdomarna bör
de betecknas samhällsfarliga sjukdomar. De samhällsfarliga sjukdomarna
skall anges i en särskild bilaga till lagen.
Prop. 2003/04:158
I detta sammanhang kan noteras att begreppet samhällsfarliga sjuk-
domar i den gällande smittskyddslagen används i en betydelse som när-
mast motsvarar de allmänfarliga sjukdomarna enligt den nya smitt-
skyddslagen. Enligt regeringens bedömning ger begreppet emellertid
uttryck för de samhällskonsekvenser som kan bli följden av en spridning
av de nu aktuella sjukdomarna.
Inledningsvis har regeringen konstaterat att övervägandena i denna
proposition i huvudsak har skett med utgångspunkt i vad som kan vara
lämpligt för att hindra spridning av smittkoppor och SARS. Mot denna
bakgrund är det en självklarhet att smittkoppor och SARS bör föras upp i
bilagan över samhällsfarliga sjukdomar. Både smittkoppor och SARS
uppfyller de kriterier som skall gälla för samhällsfarliga sjukdomar enligt
regeringens förslag. Enligt regeringens mening är det emellertid möjligt
att de föreslagna åtgärderna skulle kunna vara ändamålsenliga även för
att bekämpa andra sjukdomar än de båda nämnda. I detta sammanhang
finns det därför skäl att överväga om de föreslagna åtgärderna skulle
kunna vara av värde för att förebygga spridning av andra i dag kända
sjukdomar. Det finns flera andra sjukdomar som i likhet med smittkoppor
och SARS smittar vid kontakt mellan människor och som har en förhål-
landevis hög dödlighet. Som exempel kan nämnas difteri, tuberkulos och
vissa virala hemorragiska febrar. Av flera skäl är emellertid risken för att
dessa sjukdomar skall få en epidemisk spridning här i landet förhållande-
vis begränsad. När det gäller terrorhandlingar i form av avsiktlig sprid-
ning av smitta har det ansetts att smittkoppor för närvarande utgör det
största hotet. Emellertid har också nämnts bl.a. mjältbrand, pest, botulism
och harpest. För dessa sjukdomar finns emellertid inte lika starka skäl att
införa de föreslagna smittskyddsåtgärderna. De är inte lika smittsamma
från person till person som smittkoppor och regeringens bedömning är
därför att smittskyddslagens och miljöbalkens regelsystem för närvaran-
de erbjuder tillräckliga möjligheter att bekämpa sjukdomsutbrott. Mot
den nu angivna bakgrunden finns det enligt regeringens mening för när-
varande inte tillräcklig anledning att låta tillämpningsområdet för de
föreslagna smittskyddsåtgärderna omfatta andra sjukdomar än smittkop-
por och SARS.
Möjligheter att ingripa vid plötsliga förändringar av smittskyddsläget
58
Det kan givetvis inträffa ändrade förhållanden som motiverar ett vidgat
tillämpningsområde av bestämmelserna om extraordinära smittskydds-
åtgärder. Exempelvis kan det tänkas att en redan känd allmänfarlig sjuk-
dom utvecklas så att den utgör en större fara än tidigare. Det kan också
tänkas att någon hittills okänd sjukdom visar sig utgöra ett tillräckligt
allvarligt hot. Det bör under sådana omständigheter vara en uppgift för
riksdagen att ta ställning till frågan om tillämpningsområdet bör vidgas.
Lagstiftningen bör emellertid utformas så att tillämpningsområdet kan
ändras snabbt vid ändrade förhållanden om det nya hotet är så över-
hängande att riksdagens beslut inte kan avvaktas. Enligt 9 kap. 2 § i den
nya smittskyddslagen finns det en möjlighet för regeringen att i bråds-
Side 1283 af 1375
kande lägen föreskriva att lagens bestämmelser angående allmänfarliga
sjukdomar skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom som inte redan
omfattas av dessa bestämmelser. En sådan föreskrift skall snarast under-
ställas riksdagens prövning. Enligt regeringen mening bör samma system
kunna användas för att vid behov snabbt utvidga tillämpningsområdet för
de extraordinära smittskyddsåtgärderna. Följaktligen bör regeringen, om
riksdagens beslut inte kan avvaktas, kunna föreskriva att bestämmelserna
om samhällsfarliga sjukdomar skall tillämpas på annan allmänfarlig
sjukdom eller på smittsam sjukdom på vilken bestämmelserna om all-
mänfarliga sjukdomar skall tillämpas enligt föreskrift som meddelats
med stöd av 9 kap. 2 § smittskyddslagen. Även en sådan föreskrift skall
snarast underställas riksdagens prövning.
Prop. 2003/04:158
En särskild fråga rör möjligheterna att på ett liknande sätt snabbt föra
in nya sjukdomar i karantänslagen. I praktiken är det en förutsättning att
befälhavare på fartyg och luftfartyg är skyldiga att lämna uppgift om häl-
sotillståndet ombord för att det skall vara möjligt för smittskyddsläkaren
att bedöma behovet av hälsokontroll vid platsen för inresan. Av detta
skäl har regeringen ovan konstaterat att det är viktigt att bestämmelser i
karantänslagen blir tillämpliga på smittkoppor och SARS. För det fall att
regeringen i ett brådskande läge bedömt att det finns skäl att föreskriva
att lagens bestämmelser angående samhällsfarliga sjukdomar skall till-
lämpas på en viss smittsam sjukdom som inte redan omfattas av dessa
bestämmelser är det angeläget att också den sjukdomen förs upp bland
karantänssjukdomarna i karantänslagen. Till skillnad från möjligheterna
för regeringen att i vissa särskilda fall föreskriva om att bestämmelserna
om allmänfarliga sjukdomar också skall tillämpas på samhällsfarliga
sjukdomar bedömer regeringen att en sjukdom som klassificeras som
samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen alltid skall vara att be-
trakta som karantänssjukdom enligt karantänslagen. Mot denna bakgrund
anser regeringen att det i karantänslagen bör göras en hänvisning till de
sjukdomar för vilka bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar är
tillämpliga. På så sätt hänvisas såväl till de samhällsfarliga sjukdomar
som återfinns i bilagan till smittskyddslagen som till de sjukdomar som
regeringen föreskrivit att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar
tillfälligtvis skall vara tillämpliga på.
Anmälan beträffande vissa sjukdomar
59
Enligt 20 § i nu gällande smittskyddslag (1988:1472) skall en läkare som
i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en samhällsfarlig
sjukdom anmäla detta till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet.
Motsvarande anmälningsskyldighet gäller beträffande annan anmäl-
ningspliktig sjukdom än en samhällsfarlig sjukdom (22 § första stycket
första meningen) men även annan sjukdom som är eller misstänks vara
smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom
ett område eller uppträder i en elakartad form (22 § första stycket andra
meningen). I den nya smittskyddslagen (2004:168) föreskrivs anmäl-
ningsskyldighet beträffande dels allmänfarliga sjukdomar, dels andra
anmälningspliktiga sjukdomar. Någon skyldighet för en behandlande
läkare att göra anmälan beträffande andra sjukdomar som är eller miss-
tänks vara smittsamma har inte tagits in i lagen, jfr 2 kap. 5 §. Avsikten
Side 1284 af 1375
har emellertid aldrig varit att sådana sjukdomar inte skulle vara anmäl-
ningspliktiga. Tvärtom avsågs en sådan anmälningsskyldighet före-
skrivas i den nya smittskyddsförordning som varit föremål för beredning
i anledning av den nya lagen. Regeringen finner emellertid nu att en
sådan anmälningsskyldighet för behandlande läkare lämpligen bör ges en
författningsteknisk utformning motsvarande den som gäller i dag och
därför tas in i den nya smittskyddslagen.
Prop. 2003/04:158
9 Extraordinära smittskyddsåtgärder
9.1 Hälsokontroll vid inresa
Regeringens förslag: Om det finns skäl att misstänka att någon som
anländer till Sverige har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, får
smittskyddsläkaren besluta att denne samt andra personer som an-
länder med samma transportmedel skall genomgå hälsokontroll på
platsen för inresan.
Om det i ett visst geografiskt område skett utbrott av en samhälls-
farlig sjukdom får Socialstyrelsen besluta att personer som anländer
till Sverige från detta område samt andra personer som anländer med
samma transportmedel skall genomgå hälsokontroll på platsen för in-
resan. Smittskyddsläkaren skall verkställa Socialstyrelsens beslut.
Hälsokontroll vid platsen för inresan får inte vara förenad med fri-
hetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som
innebär kroppsligt ingrepp.
Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för-
slag. I utredningens förslag ingick dock ingen möjlighet för Socialstyrel-
sen att besluta att personer som anländer till Sverige från ett visst geogra-
fiskt område där det skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom samt de
personer som anländer till Sverige med samma transportmedel skall
genomgå hälsokontroll på platsen för inresan.
60
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget att
smittskyddsläkaren skall ges möjlighet att besluta att den som anländer
till Sverige från utlandet skall genomgå hälsokontroll vid platsen för in-
resan om det finns risk för spridning av en sjukdom som omfattas av
möjligheterna till extraordinära smittskyddsåtgärder. Några insatser, däri-
bland Sveriges läkarförbund, Smittskyddsläkarföreningen, Landstinget
Västmanland och Gotlands kommun, framhåller att det finns risk för att
olika smittskyddsläkare gör skilda bedömningar och att beslut i stället
bör tas av ansvarig myndighet på nationell nivå. Landstinget Halland
betonar behovet av att nationella myndigheter snabbt intar en nationell
hållning som underlag för smittskyddsläkarnas åtgärder. Stockholms läns
landsting framhåller att passagerarna på samtliga internationella flyg vid
en global risksituation kommer att behöva kontrolleras på en flygplats
som Arlanda vilket kommer att medföra en omfattande verksamhet för
smittskyddsläkarna. En del instanser, t.ex. Sveriges läkarförbund, Smitt-
skyddsläkarföreningen och Landstinget Västmanland, anser att smitt-
skyddsläkaren bör kunna besluta om hälsokontroll ombord på flygplan
Side 1285 af 1375
eller fartyg och inte enbart vid platsen för inresan. Ett par instanser, t.ex.
Länsrätten i Stockholms län, tar upp praktiska svårigheter med att
genomföra hälsokontrollen. Stockholms läns landsting framhåller att häl-
sokontrollerna vid en global risksituation kommer att kräva betydande
personalinsatser och stora kostnader. Luftfartsverket påpekar att genom-
förandet av hälsokontroller på flygplatser, om de sker utan adekvata re-
surser, kan leda till avsevärda kostnadsökningar för flygbolag och flyg-
platser.
Prop. 2003/04:158
Skälen för regeringens förslag
Hälsokontroll vid platsen för inresa
De senaste svenska fallen av insjuknande i smittkoppor inträffade på
1960-talet. Den gången inleddes serien av fall genom att en person som
blivit smittad utomlands reste till Sverige och smittade ett antal personer
i landet. Om nya fall skulle påträffas i dag skulle det med största sanno-
likhet visa sig att smittan på samma sätt förts hit från utlandet. Även en
spridning av svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) skulle sannolikt ske
på det sättet. Mot denna bakgrund finns det skäl att överväga en ordning
som innebär att smittskyddsläkaren kan anmoda personer som anländer
till Sverige med t.ex. flyg eller fartyg att stanna kvar på flygplatsen eller i
hamnen för att undergå en hälsokontroll med inriktning på smittkoppor
eller SARS. Om det vid en sådan hälsokontroll påträffas någon som är
eller kan antas vara sjuk i någon av dessa sjukdomar blir det möjligt att
vidta åtgärder för att förebygga att smittan sprids. Detta kan i så fall i
första hand ske genom att den som är sjuk eller som uppvisar sjukdoms-
symtom undersöks eller isoleras antingen frivilligt eller med tvång enligt
smittskyddslagens regler. För närvarande är det däremot inte möjligt att
isolera personer som kan antas ha utsatts för smitta men som inte upp-
visar tecken på sjukdom. Frågan om en sådan möjlighet bör införas be-
handlas emellertid i avsnitt 9.2.
61
I den nya smittskyddslagen (2004:168) finns det, i likhet med den gäl-
lande smittskyddslagen (1988:1472), inte möjlighet att framtvinga en
hälsokontroll vid platsen för inresan. I bägge lagarna finns regler om
skyldighet i vissa fall för den enskilde att låta sig undersökas av läkare
och om tvångsundersökning för det fall den enskilde inte går med på att
undersökas (se bl.a. 36 § gällande smittskyddslag och 3 kap. 1 och 2 §§ i
den nya smittskyddslagen). I dessa regler förutsätts emellertid att det
finns anledning att misstänka att den enskilde bär på en viss sjukdom.
När det gäller inresande flygpassagerare eller resenärer som anländer
med fartyg är denna förutsättning i de allra flesta fall inte uppfylld. Vida-
re gäller enligt den nya smittskyddslagen att det är länsrätten som fattar
beslut om tvångsundersökning. Beslut kan alltså inte meddelas omgåen-
de. I stället finns möjlighet för smittskyddsläkaren att omedelbart besluta
om tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § om någon bär på eller misstänks
bära på en allmänfarlig sjukdom och genom sitt beteende utsätter någon
annan för omedelbar risk att smittas. Även i detta fall förutsätts emeller-
tid att den enskilde bär på eller misstänks bära på en viss sjukdom. Inte
heller i detta fall finns således möjlighet att ingripa enbart på den
grunden att en person utsatts för risk att smittas.
Side 1286 af 1375
Enligt regeringens mening är det mycket som talar för att en särskild
regel om hälsokontroll vid inresa behövs. Bestämmelser av den innebör-
den finns i andra länder, bl.a. i Danmark och Norge. En grundläggande
förutsättning för att en tvångssanktionerad hälsokontroll skall få genom-
föras bör vara att det finns risk för spridning av någon av de aktuella
sjukdomarna. En sådan risk kan föreligga när särskild anledning finns att
räkna med att en sådan sjukdom förekommer bland passagerarna, t.ex.
om någon eller några av dem kommer från ett område där sjukdomen
vunnit spridning. Ett annat exempel är när besättningen på flygplanet
eller fartyget gjort iakttagelser som tyder på att passagerare bär på sjuk-
domen.
Prop. 2003/04:158
Även när det gäller personer som reser in i landet med t.ex. tåg, buss
eller bil kan det finnas skäl att anordna hälsokontroll för att klarlägga om
någon har smittats med smittkoppor eller SARS. Med tanke på att det i
sådant fall rör sig om personer som kommer från våra närmaste grann-
länder kan det visserligen antas att behovet är betydligt mindre. Enligt
regeringens mening bör möjligheten dock finnas. Samma ordning som
föreslås för inresande med båt eller flyg bör kunna tillämpas.
Mot denna bakgrund förordar regeringen att det införs en särskild regel
om hälsokontroll vid platsen för inresan. Det är självfallet angeläget att
hälsokontroller kommer till stånd när det är påkallat men också att så-
dana kontroller inte företas i onödan. Vidare är det önskvärt att tillämp-
ningen av en regel om hälsokontroll präglas av ett enhetligt synsätt hos
de olika smittskyddsläkarna. Vid remissbehandlingen har några insatser,
däribland Smittskyddsläkarföreningen, framhållit att det finns risk för att
olika smittskyddsläkare gör skilda bedömningar och att beslut i stället
bör tas av ansvarig myndighet på nationell nivå. Av flera skäl bedömer
regeringen emellertid att det är lämpligt att smittskyddsläkaren fattar be-
slut i de fall då en sådan risk bedöms föreligga på grund av omständig-
heter i det enskilda fallet, t.ex. om någon eller några av passagerarna
kommer från ett område där sjukdomen vunnit spridning eller när besätt-
ningen på flygplanet eller fartyget gjort iakttagelser som tyder på att
någon passagerare bär på sjukdomen. I många fall är smittskyddsläkaren
den instans som först får information om sjukdomsfall och därför i tid
kan bedöma behovet av åtgärder. Vidare är smittskyddsläkaren den in-
stans som enligt den nya smittskyddslagen har det samlade ansvaret för
smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. I detta ligger
bl.a. att smittskyddsläkaren är skyldig att se till att nödvändig smittspår-
ning kommer till stånd. Smittskyddsläkaren är även den instans som har
att bedöma behovet av tvångsundersökning, tillfällig isolering och
tvångsisolering. Enligt regeringens bedömning är således smittskydds-
läkaren den instans som har bäst förutsättningar att i det enskilda fallet
bedöma behovet av hälsokontroll vid platsen för inresa samt att följa upp
ett sådant beslut och bedöma behovet av ytterligare åtgärder.
62
Beslutet om hälsokontroll vid platsen för inresan bör som framhållits
ovan fattas av smittskyddsläkaren om frågan är om fartyg eller flygplan i
det enskilda fallet. Smittskyddsläkaren bör som regel själv fatta beslutet
om hälsokontroll. Han eller hon bör dock ha möjlighet att vid hård ar-
betsbelastning delegera denna uppgift till en erfaren läkare med särskilda
kunskaper angående infektionssjukdomar. En sådan möjlighet för smitt-
skyddsläkaren att uppdra åt en erfaren läkare vid en smittskyddsenhet
Side 1287 af 1375
eller vid en infektionsklinik inom landstinget att fullgöra smittskydds-
läkarens uppgifter finns i 1 kap. 9 § i den nya smittskyddslagen.
Prop. 2003/04:158
En särskild fråga rör emellertid de fall då en allvarlig sjukdom har fått
en sådan spridning inom ett visst geografiskt område att det kan finnas
skäl att besluta att samtliga personer som vistats inom detta område un-
der en viss tidsperiod skall bli föremål för hälsokontroll vid platsen för
inresan. En sådan långtgående åtgärd aktualiseras främst i fall då Världs-
hälsoorganisationen rekommenderat att hälsokontroll skall genomföras
för inresande från vissa länder eller om en sådan åtgärd har rekommen-
derats inom EU. Vid en sådan situation ställs det särskilda krav på lik-
artade bedömningar oavsett i vilken hamn eller på vilken flygplats som
inresan sker. Om det är frågan om ett geografiskt område från vilket det
finns ett stort antal flygförbindelser till Sverige kan det även uppkomma
svårigheter för smittskyddsläkaren att hinna fatta samtliga beslut i tid. En
möjlighet att fatta beslut på nationell nivå om att samtliga inresande som
vistats inom ett visst geografiskt område under viss tidsperiod samt de
personer som anländer till Sverige med samma transportmedel skall
genomgå hälsokontroll vid platsen för inresan bör därför införas. Sådana
beslut bör enligt regeringen läggas på en central myndighetsnivå där
både medicinsk och rättslig kompetens är företrädd. Följaktligen anser
regeringen att det skall ankomma på Socialstyrelsen att på nationell nivå
fatta beslut om att personer som anländer till Sverige från ett visst geo-
grafiskt område där det skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom skall
genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Ansvaret för att verkställa
Socialstyrelsens beslut bör dock vila på respektive smittskyddsläkare.
63
Lagrådet har anfört att Socialstyrelsens beslut om hälsokontroll enligt
3 kap. 8 § andra stycket torde utgöra normgivning. Lagrådet har fram-
hållit att ett sådan beslut har generell tillämplighet och tar sikte på alla
som anländer hit från ett visst område. Syftet med de extraordinära smitt-
skyddsåtgärderna är att på ett tidigt stadium få grepp om spridningen av
de samhällsfarliga sjukdomarna. Av verksförordningen (1995:1322)
framgår att innan en myndighet beslutar om föreskrifter skall myndig-
heten som huvudregel bereda frågan med statliga myndigheter, kommu-
ner, landsting, organisationer och andra som på ett betydande sätt berörs.
Vidare skall föreskriften kungöras enligt lagen (1976:633) om kungöran-
de av lagar och andra författningar. En ordning som innebär att Social-
styrelsen skulle bereda och meddela föreskrifter inför ett påtagligt hot om
smittspridning skulle avsevärt försvåra möjligheterna att uppnå syftet
med de nu föreslagna lagändringarna. Den av regeringen föreslagna ord-
ningen är inte heller främmande i svensk rätt. Ett beslut om hälsokontroll
har exempelvis stora likheter med beslut om särskild kontroll enligt 28 §
lag (2000:1225) om straff för smuggling. Enligt nämnda lagrum får Tull-
verket besluta om kroppsvisitation av varje resande som med ett visst
transportmedel eller under viss angiven, kortare tidsrymd ankommer till
eller avreser från en viss gräns- eller kustort eller annan plats som har
förbindelse med utlandet. Tullverkets beslut utgör ett förvaltningsbeslut.
Rätten för Socialstyrelsen att fatta beslut om hälsokontroll grundas bl.a.
på att myndigheten många gånger är den instans som först får informa-
tion om att en epidemi av en samhällsfarlig sjukdom har brutit ut inom
ett visst geografiskt område. Socialstyrelsen kan därför snabbt fatta ett
beslut om hälsokontroll vid inresa.
Side 1288 af 1375
En annan aspekt att väga in i sammanhanget är den tid under vilket ett
beslut skall gälla. Denna fråga behandlades i prop. 1975/76:112 om
kungörande av lagar och andra författningar. Där anfördes bl.a. att den
tid för vilken en föreskrift gäller har betydelse för huruvida en föreskrift
är av generell natur eller är ett beslut avseende en viss konkret situation.
Föreskrifter som avser bara en kort tidsrymd torde i bland ses som beslut
i särskilda fall och därför falla utanför författningsbegreppet. Ett beslut
om hälsokontroll måste kontinuerligt omprövas av styrelsen dels av-
seende om behovet av hälsokontroller kvarstår och dels avgränsningen av
det eller de områden som skall omfattas. Ett beslut om hälsokontroll
torde därför endast kunna bestå under en kortare tidsperiod. Med
anledning av det ovan anförda anser regeringen att beslut om hälso-
kontroll i nu aktuella fall bör kunna meddelas genom förvaltningsbeslut.
Prop. 2003/04:158
Liksom övriga beslut enligt den nya smittskyddslagen bör beslutet om
hälsokontroll vid platsen för inresan gälla omedelbart. Varken smitt-
skyddsläkarens eller Socialstyrelsens beslut om hälsokontroll bör kunna
överklagas.
Hälsokontrollen bör begränsas till att sjukvårdspersonal samtalar med
envar av passagerarna och under samtalen gör iakttagelser beträffande
förekomsten av eventuella sjukdomssymptom. Någon mer ingripande
undersökning av varje resenär bör alltså inte komma i fråga. I lagråds-
remissen konstaterade regeringen att vissa resenärer bör kunna bli före-
mål för en något närmare undersökning, i första hand feberkontroll, be-
siktning av hud och av munhålan och kontroll av hjärt- och lungstatus,
om iakttagelserna ger anledning till det. Vid granskningen av remissen
har Lagrådet framhållit att en hälsokontroll inte får vara förenad med
frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan undersöknings-
åtgärd som innebär kroppsligt ingrepp. Regeringen instämmer i Lag-
rådets bedömning i detta avseende och föreslår av detta skäl att en ut-
trycklig hänvisning till att hälsokontrollen inte skall få vara förenad med
frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som inne-
bär kroppsligt ingrepp skall föras in i 3 kap. 8 §. Om den som utför
hälsokontrollen anser att en mer ingripande undersökning bör genom-
föras och detta inte kan genomföras på frivillig väg, kan smittskydds-
läkaren, om förutsättningarna i 3 kap. 9 §, 5 kap. 3 § respektive 3 kap.
2 § är uppfyllda, besluta om karantän eller tillfällig isolering eller hos
länsrätten ansöka om tvångsundersökning.
64
När det gäller genomförandet av hälsokontroller bör andra läkare än
smittskyddsläkare kunna anlitas, t.ex. läkare vid vårdcentraler. Hälso-
kontrollen bör i normalfallet kunna genomföras av ett team bestående av
en läkare och en sjuksköterska. Beroende på omständigheterna kan dock
flera läkare och sjuksköterskor behöva engageras. En hälsokontroll som
inte leder till att några misstänkta sjukdomsfall påträffas torde i regel inte
behöva bli särskilt tidskrävande. Vid remissbehandlingen har ett par in-
stanser tagit upp att praktiska svårigheter med att genomföra hälso-
kontrollen, bl.a. att genomförandet av hälsokontroller på flygplatser, om
de sker utan adekvata resurser, kan leda till avsevärda kostnadsökningar
för flygbolag och flygplatser. Regeringen bedömer dock att det i de flesta
fall bör vara möjligt att genomföra hälsokontroll vid platsen för inresan
med relativt begränsade resurser. Vid en global risksituation kan
emellertid hälsokontrollen som bl.a. Stockholms läns landsting påpekat
Side 1289 af 1375
komma att kräva betydande personalinsatser på flygplatser med en be-
tydande internationell trafik. I de fall som antalet inresande är så stort att
hälsokontrollen inte kan genomföras av en läkare och en sjuksköterska
faller det inom landstingets ansvar att se till att erforderliga resurser sätts
in. I det ansvar som smittskyddsläkaren har att planera, organisera och
leda smittskyddet inom sitt landstingsområde samt att samordna smitt-
skyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser ligger
självfallet även ett ansvar för att se till att nödvändiga förberedelser görs
för nu berörda fall.
Prop. 2003/04:158
Det är tydligt att personer som på grund av beslut om hälsokontroll vid
inresa måste avstå från förvärvsarbete kan drabbas av ekonomisk förlust.
Frågan om denna förlust och eventuellt också annan ekonomisk förlust
på samma grund bör ersättas av det allmänna behandlas i avsnitt 12.
Sveriges åtaganden enligt Schengensamarbetet
Sverige är liksom de övriga nordiska länderna och flertalet EU-länder
anslutet till det s.k. Schengensamarbetet. Detta innebär bl.a. att Sverige
med verkan från och med den 25 mars 2001 tillträtt den s.k. Schengen-
konventionen. Syftet med regleringen där är att inom Schengenområdet
förverkliga EG:s målsättning om fri rörlighet för personer. I en av de
inledande artiklarna (artikel 2) slås också som huvudregel fast att de inre
gränserna får passeras utan att någon personkontroll genomförs. Med
inre gräns menas Schengenstaternas gemensamma landgränser samt
deras flygplatser respektive hamnar för reguljära färjeförbindelser när det
sker trafik till eller från andra Schengenstater. Med yttre gräns avses
land- eller sjögränser samt hamnar och flygplatser som inte räknas som
inre gräns (jfr. 5 kap. 1 § utlänningsförordningen [1989:547]). Rege-
ringen har övervägt vilken betydelse föreskrifterna i artikel 2 kan ha för
förslaget om hälsokontroll.
Artikel 2 har i de delar som är av intresse i detta sammanhang följande
lydelse:
1. De inre gränserna får passeras överallt utan att någon personkon-
troll genomförs.
2. Då den allmänna ordningen eller statens säkerhet så kräver, kan
emellertid en avtalsslutande part, efter samråd med de övriga av-
talsslutande parterna, besluta om att vid de inre gränserna, under en
begränsad tidsperiod, genomföra nationella gränskontroller som är
anpassade till det aktuella läget. Om den allmänna ordningen eller
statens säkerhet kräver ett omedelbart ingripande, skall den berörda
parten vidta nödvändiga åtgärder och snarast möjligt underrätta
övriga avtalsparter om detta.
3. - - -
4. Kontrollen av varor skall ske i enlighet med relevanta bestämmel-
ser i denna konvention.
65
Varken i konventionens artiklar eller i de kommentarer till konventionen
som redovisas i de propositioner angående Schengensamarbetet som
förelagts riksdagen (prop. 1997/98:42 och 1999/2000:64) ges några klar-
görande besked angående frågan vilken betydelse artikel 2 kan ha i före-
varande sammanhang. Någon definition av begreppet personkontroll
förekommer inte. Däremot finns i artikel 1 en definition av begreppet
Side 1290 af 1375
gränskontroll. Det sägs där att med gränskontroll avses den kontroll vid
gränserna som utan hänsyn till andra skäl enbart avser en avsikt att pas-
sera gränsen. Vidare finns i artikel 6 ett antal exempel på vad som skall
ingå i en personkontroll som utförs vid en yttre gräns. Dessa exempel har
en inriktning på helt andra omständigheter än de kontrollerades hälsa. De
rör väsentligen frågor om de kontrollerades identitet, om deras rätt att
passera gränsen och om brottsförebyggande åtgärder. Hälsokontrollen tar
inte sikte på förhållanden av detta slag och kan inte heller leda till att den
kontrollerade hindras att passera en inre gräns. Mot den nu angivna bak-
grunden gör regeringen bedömningen att den föreslagna hälsokontrollen
inte kan anses som en personkontroll enligt artikel 2 och att artikeln där-
för inte är tillämplig. Det kan tilläggas att förslaget knappast strider mot
grundtankarna bakom målsättningen om fri rörlighet inom Schengen-
området.
Prop. 2003/04:158
För den händelse hälsokontrollen ändå skulle anses som en person-
kontroll enligt artikel 2 bör undantaget enligt artikelns punkt 2 kunna
tillämpas. Det bör nämligen i så fall kunna göras gällande att ”den all-
männa ordningen eller statens säkerhet” kräver att hälsokontroller
genomförs när det finns risk för spridning av någon av de aktuella sjuk-
domarna.
Hälsoundersökningar i andra fall
Den nu föreslagna regeln om hälsokontroll med inriktning i första hand
på smittkoppor och SARS möjliggör viss tvångsundersökning genom
läkares försorg i samband med inresor till landet. Det kan ifrågasättas om
det inte bör vara möjligt att utföra tvångssanktionerade hälsokontroller
även utan samband med inresor till landet. Regler av den innebörden
finns i Finland och Norge. Sådana hälsokontroller skulle i så fall kunna
utföras t.ex. när ett eller flera fall av någon av de aktuella sjukdomarna
påträffats utan att man lyckats spåra smittkällan. Denna ordning är dock
inte invändningsfri. Det skulle bl.a. erbjuda betydande svårigheter att
klart definiera de situationer där kontroller skulle få genomföras. Det
finns därför också en risk att ett stort antal resultatslösa kontroller skulle
komma att utföras. Mot denna bakgrund vill regeringen inte förorda den
nu diskuterade utvidgningen av den föreslagna möjligheten till hälso-
kontroll.
66
Vid remissbehandlingen har ett par instanser, däribland Sveriges
Läkarförbund och Smittskyddsläkarföreningen, framhållit att smitt-
skyddsläkaren bör kunna besluta om hälsokontroll ombord på luftfartyg
eller fartyg och inte enbart vid platsen för inresan. En sådan ordning
skulle emellertid enligt regeringens bedömning medföra betydande prak-
tiska svårigheter. För det första finns det vid resor med luftfartyg van-
ligtvis inga möjligheter att se till att läkare och annan hälso- och sjuk-
vårdspersonal kan komma ombord för att genomföra hälsokontrollen.
Vidare måste hänsyn tas till huruvida fartyget eller luftfartyget faktiskt
befinner sig på svenskt territorialvatten eller luftrum. Om så inte är fallet
finns inte heller några möjligheter att tillämpa svensk lagstiftning i nu
berörda fall. I de fall som en sådan bestämmelse skulle kunna aktuali-
seras, dvs. i första hand vid smittutbrott på fartyg, torde vinsterna med en
sådan ordning vara små. I sådana situationer bör smittutbrott ombord på
Side 1291 af 1375
ett fartyg kunna förhindras på frivillig väg. Om det finns konkreta skäl att
misstänka sjukdomsfall kan emellertid smittskyddslagens bestämmelser
om tvångsundersökning tillämpas även i nu berörda fall. Mot denna bak-
grund anser regeringen att det inte finns skäl att utvidga den föreslagna
möjligheten till hälsokontroll vid inresa till att även omfatta hälsokontroll
ombord på fartyg eller luftfartyg.
Prop. 2003/04:158
En annan fråga är om bestämmelserna om tvångsundersökning i 3 kap.
2 § i den nya smittskyddslagen är lämpligt utformade när det är fråga om
misstanke om smittkoppor eller SARS. Bestämmelserna möjliggör
tvångsundersökning av personer som med fog kan misstänkas bära på en
allmänfarlig sjukdom. Beslut om en sådan undersökning fattas av läns-
rätten på ansökan av smittskyddsläkaren. Det kan givetvis ifrågasättas
om denna ordning är lämplig när det gäller någon av de nämnda sjuk-
domarna. I sådana fall är det ju mycket angeläget att undersökning kom-
mer till stånd utan dröjsmål. Frågan är därför om det bör införas en snab-
bare ordning för dessa fall. Det skulle t.ex. kunna föreskrivas att smitt-
skyddsläkaren fattar beslutet om tvångsundersökning. En sådan bestäm-
melse finns enligt 36 § i den nu gällande smittskyddslagen.
Det är tydligt att skäl kan åberopas för att en specialregel om tvångs-
undersökning bör gälla för fall där en välgrundad misstanke om sjukdom
gäller smittkoppor eller SARS. Enligt regeringens mening kan emellertid
en sådan särreglering undvaras. Det måste nämligen i de allra flesta fall
kunna antas att den som med fog kan misstänkas vara smittad av någon
av de aktuella sjukdomarna låter sig undersökas frivilligt. Om det i något
fall skulle inträffa att den enskilde som misstanken gäller motsätter sig
undersökning finns det möjlighet för smittskyddsläkaren att med stöd av
5 kap. 3 § i den nya smittskyddslagen besluta om tillfällig isolering.
Redan att denna möjlighet finns gör för övrigt att risken för att den en-
skilde motsätter sig en undersökning framstår som förhållandevis liten.
9.2 Karantän
Regeringens förslag: Om det finns risk för spridning av en samhälls-
farlig sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att den som har eller
kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen skall hållas i karantän
i en viss byggnad, i en avgränsad del av byggnaden eller inom ett visst
område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden, del av
byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där.
Finns inte längre skäl för karantän skall smittskyddsläkaren omedel-
bart häva beslutet. Begär den som hålls i karantän att beslutet skall
upphöra skall smittskyddsläkaren utan dröjsmål pröva frågan. Smitt-
skyddsläkarens beslut om karantän får överklagas till allmän förvalt-
ningsdomstol. Om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen
får smittskyddsläkaren i det enskilda fallet medge undantag från för-
budet att ta emot besök.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. I utredningens förslag fanns det ingen möjlighet för smitt-
skyddsläkaren att medge undantag från förbudet att ta emot besök.
67
Side 1292 af 1375
Remissinstanserna: De flesta remissinstanser, bl.a. flertalet landsting,
tillstyrker förslaget att smittskyddsläkaren skall kunna fatta beslut om att
den som kan antas ha varit utsatt för smittkoppor eller svår akut respira-
torisk sjukdom (SARS) skall hållas i karantän i en viss byggnad eller
inom ett visst område. Några landsting, t.ex. Stockholms läns landsting,
Landstinget i Värmland och Landstinget Dalarna, kommenterar en del
praktiska frågor som rör beslut om karantän. Stockholms läns landsting
konstaterar exempelvis att det är svårt att tro att kursgårdar kommer att
vara villiga att inhysa personer med SARS eller smittkoppor och att möj-
liga karantänsplatser i stället är t.ex. militära förläggningar. Landstinget i
Värmland påpekar att det finns svårigheter att kunna tillhandahålla
karantänsplatser på infektionsklinik men att det är annorlunda med de
andra typer av isoleringslokaler som kan användas. Landstinget Dalarna
konstaterar att en fråga som inte belysts är vilka resurser som krävs vid
karantänshållning. Stockholms läns landsting och Göteborgs kommun
framhåller att det bör klargöras vem det är som skall stå för kostnader för
sanering av lokaler som inhyst smittade.
Prop. 2003/04:158
Skälen för regeringens förslag: I den nya smittskyddslagen
(2004:168) finns, i likhet med gällande smittskyddslag (1988:1472), be-
stämmelser som ger vissa möjligheter till isolering av smittbärare obe-
roende av samtycke. Denna möjlighet gäller inte enbart personer som
bevisligen är smittade utan också i fråga om potentiella smittbärare. I
detta avsnitt behandlas frågan om vidgade möjligheter till sådan isolering
av potentiella smittbärare behövs, närmast med tanke på hotet om sprid-
ning av smittkoppor eller SARS.
I 5 kap. 3 § i den nya smittskyddslagen finns bestämmelser om att
smittskyddsläkaren får besluta om tillfällig isolering om någon bär på
eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och denne genom sitt
beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Beslutet
förfaller om det inte senast inom fyra dagar underställs länsrätten. Till-
fällig isolering får bestå i högst 14 dagar. Den skall ske på en vårdinrätt-
ning som drivs av landstinget. Det kan här tilläggas att likartade regler
finns i den gällande smittskyddslagen och dessutom återfanns mot-
svarande bestämmelser i de lagar som föregick 1988 års lag. I gällande
smittskyddslag föreskrivs för det fall att det av särskilda skäl behövs för
att förhindra befarad smittspridning att smittskyddsläkaren får besluta att
den som kan antas ha blivit smittad av någon av vissa samhällsfarliga
sjukdomar skall tillfälligt tas om hand på sjukhus (se 37 §). Vidare sägs
bl.a. att omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida
denne har smittats, dock högst sju dagar. I de lagar som föregick 1988 års
lag saknades däremot maximitider för isoleringen. Vidare gällde att iso-
leringen inte behövde genomföras på sjukhus (se 3 § 3 mom. epidemi-
lagen [1919: 443] och 7 § smittskyddslagen [1968:231]).
Som framgått av det föregående är det främst farhågor för att smitt-
koppor kan komma att spridas och de många fallen av SARS förra året
som aktualiserat frågan om det bör införas vidgade möjligheter att hålla
potentiella smittbärare isolerade. Vad först beträffar smittkoppor skulle
ett tänkbart scenario kunna vara att besättningen på ett flygplan eller ett
fartyg som kommer till Sverige under färden har upptäckt att en passa-
gerare företer symptom på sjukdomen. Det är emellertid också tänkbart
68
Side 1293 af 1375
att ett sjukdomsfall uppmärksammas först sedan den sjuke har kommit in
i landet och passerat eventuellt förekommande gränskontroll.
Prop. 2003/04:158
När det gäller det förstnämnda fallet kan först konstateras att det aktua-
liserar den i avsnitt 9.1 föreslagna möjligheten att genomföra hälsokon-
troll vid platsen för inresan. Vid en sådan hälsokontroll kan klarläggas
om passageraren verkligen är sjuk. Om detta är fallet är det med tanke på
smittrisken nödvändigt att den sjuke omedelbart tas om hand och förs till
sjukhus och isoleras där. Lagstöd för tillfällig isolering under den tid som
kan behövas och därefter tvångsisolering av en person som är eller miss-
tänks vara smittad av en allmänfarlig sjukdom finns i 5 kap. 1–5 §§ i den
nya smittskyddslagen.
Från smittskyddssynpunkt är det emellertid inte tillräckligt att den som
insjuknat i smittkoppor tas om hand och isoleras på sjukhus. Det torde i
regel också vara nödvändigt att hålla de personer som under färden vis-
tats i närheten av honom eller henne och därför kan ha smittats isolerade
i karantän under viss tid. Denna tid bör normalt motsvara den längsta
kända inkubationstiden för sjukdomen, dvs. sjutton dagar. Om ingen av
de isolerade har insjuknat under denna tid är det tydligt att isoleringen i
karantän omedelbart bör hävas.
I detta sammanhang kan inskjutas att begreppet karantän i smitt-
skyddssammanhang i regel reserverats just för isolering av personer som
kan antas ha utsatts för smitta. Däremot har det normalt inte använts när
det gällt isolering av bevisligen smittade personer. Regeringen ansluter
sig i det följande till denna terminologi.
Eftersom det är fråga om personer som inte nödvändigtvis är sjuka bör
karantänsvistelsen kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrättningar,
t.ex. i för ändamålet anskaffade lokaler såsom mindre hotell, pensionat
eller kursgårdar. Landstinget bör ha ansvaret för att sådana lokaler finns
tillgängliga. I regel bör eftersträvas att de som isoleras inte anvisas att
vistas tillsammans under karantänstiden. Därigenom kan risken för smitt-
spridning minskas för det fall att någon skulle insjukna under pågående
isolering.
I viss utsträckning bör även vistelse i egen bostad kunna ses som en
form av karantän. Denna möjlighet bör dock kunna användas endast när
särskilda omständigheter föreligger. Det bör framstå som uppenbart att
den som beslutet gäller har bostadsförhållanden som möjliggör isolering
och att han eller hon avser att respektera beslutet om karantän. Denne bör
även vara beredd att dagligen hålla smittskyddsläkaren informerad om
sitt hälsotillstånd.
De som sätts i karantän bör omgående erbjudas vaccination mot smitt-
koppor. En vaccination inom de tre första dagarna efter smittillfället
innebär nämligen i de flesta fall att den som utsatts för smitta inte insjuk-
nar. Det är emellertid givet att vaccination inte bör erbjudas personer
som ingår i någon av de riskgrupper som löper ökad risk för att drabbas
av biverkningar.
Det kan tilläggas att beslut om karantän i regel kan underlåtas beträf-
fande personer som kan visa att de nyligen genomgått en framgångsrik
vaccination mot smittkoppor, t.ex. medlemmar av flygplanets besättning.
Bland passagerarna torde emellertid sådana fall inte bli vanliga inom den
närmaste framtiden eftersom allmän vaccination mot smittkoppor inte
69
Side 1294 af 1375
har förekommit under de senaste årtiondena vare sig i Sverige eller i
andra länder.
Prop. 2003/04:158
Bestämmelserna i den nya smittskyddslagen om tillfällig isolering är
avfattade med tanke på andra fall än de som redogjorts för ovan. De tar
sikte på fall där någon som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig
sjukdom utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Vidare kan
de föreskrivna maximitiderna för isoleringen inte tillämpas när fråga är
om smittkoppor. Mot denna bakgrund finns det skäl att införa en särskild
bestämmelse som möjliggör beslut om karantän för personer som utan att
vara sjuka kan antas ha varit utsatta för smitta av smittkoppor. Det bör av
bestämmelsen framgå att beslutet måste anses nödvändigt för att för-
hindra spridning av sjukdomen.
Det är givetvis angeläget att beslut av detta slag meddelas utan onödigt
dröjsmål. När det gäller inresande med flyg eller fartyg bör det kunna
meddelas redan innan någon av passagerarna lämnat flygplatsen eller
hamnen. Mot denna bakgrund bör ansvaret för att fatta beslut läggas på
smittskyddsläkaren. Liksom när det gäller hälsokontroll enligt förslaget i
det föregående bör smittskyddsläkaren som regel själv fatta beslut om
karantän. Men även här bör möjligheten till delegation stå öppen.
Liksom övriga beslut enligt den nya smittskyddslagen bör beslutet om
karantän gälla omedelbart. Det bör kunna överklagas till länsrätten. Vid
överklagande bör gälla att målet skall tas upp till skyndsamt avgörande,
senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in till domstolen.
Till skillnad från utredningens förslag anser regeringen att det bör vara
möjligt för enskilda att hos smittskyddsläkaren begära undantag från för-
budet att besöka den som satts i karantän. Ett sådant undantag får enbart
medges när besöket kan ske utan risk för smittspridning. Så kan t.ex. vara
fallet då den som vill göra besöket har låtit vaccinera sig och vaccinet
bedöms tillräckligt effektivt mot sjukdomen i fråga, som t.ex. vad gäller
smittkoppor. Beslut om att inte medge undantag bör kunna överklagas till
länsrätten.
Den nu förordade ordningen ligger i princip inte långt ifrån vad som
gällde generellt innan 1988 års smittskyddslag trädde i kraft. Såvitt gäller
grunddragen ligger den i sak också nära de regleringar som är tillämpliga
i Danmark och Norge.
I det föregående har som ett tänkbart scenario också nämnts att ett fall
av insjuknande i smittkoppor uppmärksammas först sedan den sjuke
kommit in i landet och passerat förekommande gränskontroll. Även i den
situationen bör givetvis omgående ombesörjas att den sjuke förs till sjuk-
hus och isoleras i enlighet med gällande rättsregler. Därefter bör ett
smittspårningsarbete påbörjas. Regler om smittspårning finns i 3 kap.
4 och 5 §§ i den nya smittskyddslagen. Man bör sålunda försöka få upp-
lysningar av patienten om vem som kan ha överfört smittan och om även
andra personer kan ha smittats. Om det då kommer fram att en eller flera
personer varit i nära kontakt med patienten sedan denne insjuknat bör
möjlighet finnas att besluta att dessa personer skall hållas i karantän
under inkubationstiden i enlighet med vad som förordats i det före-
gående. Vad som sagts om vaccination är tillämpligt även i dessa fall.
70
Enligt regeringens bedömning är det mycket som talar för att en möj-
lighet att besluta om karantän skulle vara av värde även när det gäller att
bekämpa spridning av SARS. Denna sjukdom är liksom smittkoppor
Side 1295 af 1375
mycket smittsam och spridningen av smitta sker på ett likartat sätt. Det är
också högst sannolikt att smittan i förekommande fall förs hit från utlan-
det. Visserligen kan svårigheterna vara större att känna igen sjukdoms-
symptomen vid SARS än de symptom som karaktäriserar smittkoppor.
Det är därför troligt att eventuella fall i regel inte uppmärksammas redan
vid den sjukes inresa utan först någon eller några dagar senare. Det är
emellertid viktigt även när det gäller SARS att smittspårning omgående
påbörjas när ett sjukdomsfall konstaterats och att de som varit i nära
kontakt med den sjuke kan hållas i karantän under inkubationstiden.
Prop. 2003/04:158
När det gäller SARS är inkubationstiden i de allra flesta fall högst tio
dagar eller kortare. När tio dagar har förflutit utan att någon av dem som
satts i karantän insjuknat får det därför antas att skälet för karantänen har
upphört. Beslut bör då omedelbart meddelas att åtgärden inte längre skall
bestå.
Till skillnad från vad som är fallet med smittkoppor finns för när-
varande inte något vaccin som kan förhindra att en person som smittats
av SARS också drabbas av sjukdomen. Mot den bakgrunden finns det
särskild anledning att se till att de som sätts i karantän med anledning av
kontakt med någon som insjuknat i SARS i möjligaste mån isoleras på
skilda håll. Därigenom kan man förebygga att en person som insjuknar
under karantänstiden smittar de övriga.
Den utformning av en ny karantänsreglering som i det föregående har
förordats med tanke på smittkoppor är enligt regeringens mening lämplig
även när det gäller SARS. Frågan om denna ordning bör kunna tillämpas
även vid andra allmänfarliga sjukdomar som smittar vid kontakt mellan
människor berörs i avsnitt 8.
Det är tydligt att personer som på grund av beslut om karantän måste
avstå från förvärvsarbete kan drabbas av ekonomisk förlust. Frågan om
denna förlust och eventuellt också annan ekonomisk förlust på samma
grund bör ersättas av det allmänna behandlas i avsnitt 12.
9.3 Avspärrning
Regeringens förslag: Om en samhällsfarlig sjukdom har eller miss-
tänks ha fått spridning inom ett avgränsat område utan att smittkällan
eller smittspridningen är fullständigt klarlagd får Socialstyrelsen be-
sluta att ett visst område skall vara avspärrat. Ett beslut om avspärr-
ning innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och
förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Om
det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen får Socialstyrelsen i
det enskilda fallet medge undantag från beslutet om avspärrning.
Ansöker någon om undantag från beslutet om avspärrning skall
Socialstyrelsen omedelbart pröva frågan. Finns inte längre skäl för av-
spärrning skall Socialstyrelsen omedelbart häva beslutet. Socialstyrel-
sens beslut om att avslå en begäran om undantag för beslut om av-
spärrning får överklagas till allmän förvaltningsdomstol.
Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för-
slag.
71
Side 1296 af 1375
Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för-
slaget att Socialstyrelsen skall få fatta beslut om att ett visst område skall
vara avspärrat om det behövs för att förhindra spridning av sjukdom som
omfattas av möjligheterna till extraordinära smittskyddsåtgärder. Statens
jordbruksverk konstaterar att det bör framgå av bestämmelsen om det
skall vara klarlagt att sjukdom förekommer inom ett område eller om det
räcker med att det finns grundad anledning att anta att så är fallet. Flera
instanser, däribland Sveriges Läkarförbund, Smittskyddsläkarföreningen,
Landstinget Västernorrland, Landstinget Halland och Landstinget
Västmanland, framhåller att beslut om avspärrning bör ta hänsyn till
lokala förhållanden och att Socialstyrelsen därför bör samråda med den
lokale smittskyddsläkaren och den lokala polismyndigheten.
Prop. 2003/04:158
Skälen för regeringens förslag: Enligt den nya smittskyddslagen
(2004:168) är det, i likhet med gällande smittskyddslag (1988:1472), inte
möjligt att av smittskyddsskäl fatta beslut om avspärrning av ett visst
område. Sådana möjligheter finns däremot i andra länder, bl.a. i
Danmark och Norge. Tidigare kunde avspärrning förekomma även i
Sverige enligt 11 och 30 §§ i 1968 års smittskyddslag. Dessa regler ut-
mönstrades emellertid vid tillkomsten av 1988 års lag. Att detta skedde
skall ses mot bakgrund av att WHO år 1980 hade förklarat att smitt-
koppor hade utrotats men även andra faktorer medverkade, bl.a. hade vid
den tidpunkten antalet fall av insjuknande i allmänfarliga sjukdomar en
längre tid varit lågt.
Regler som gör det möjligt att spärra av ett visst område syftar till att
förhindra dels att personer som kan vara smittade lämnar området och
sprider smittan utanför detta, dels att personer utifrån kommer in i områ-
det och löper risk att bli smittade. En sådan ordning kan vara av värde
t.ex. i det fallet att en eller flera personer som insjuknat i en livshotande
sjukdom påträffas inom ett begränsat område utan att man lyckas full-
ständigt utreda av vem och när de smittats. I ett sådant fall finns givetvis
en risk att ytterligare smittade personer finns inom området. Enligt
regeringens mening bör en möjlighet till avspärrning nu återinföras i
svensk lagstiftning. Redan risken för att en smittkoppsepidemi kan
komma att drabba vårt land talar för detta. Även risken för att svår akut
respiratorisk sjukdom (SARS) får spridning i Sverige måste beaktas.
Av praktiska skäl bör endast begränsade områden kunna bli föremål
för avspärrning. När det gäller större städer bör i regel endast något eller
några bostadskvarter kunna komma i fråga. En avspärrning bör t.o.m.
kunna begränsas till att avse enstaka större byggnader. Någon tidsgräns
för hur länge åtgärden får bestå bör inte gälla. Det är emellertid givet att
avspärrningen bör upphöra så snart som den risk för smittspridning som
föranlett beslutet inte längre kan anses föreligga. Vid bedömningen av
denna risk är uppenbarligen sjukdomens inkubationstid en viktig faktor.
Om en tid som motsvarar inkubationstiden har förflutit efter det att den
som senast insjuknat tagits om hand och isolerats och inget nytt fall har
blivit känt bör i regel smittrisken anses ha upphört.
72
En avspärrning av ett område kan, även om den avser ett begränsat
område, vara en mycket ingripande åtgärd. Beslut om avspärrning bör
därför läggas på en central myndighetsnivå där både medicinsk och
rättslig kompetens är företrädd. Utredningen förordade därför att det
skall ankomma på Socialstyrelsen att besluta om avspärrning. Rege-
Side 1297 af 1375
ringen instämmer i denna bedömning. Självfallet bör ett sådant beslut
alltid föregås av samråd med i första hand Smittskyddsinstitutet och
smittskyddsläkaren men också med polismyndigheten och berörd kom-
mun. Beslutet bör gälla omedelbart och bör inte kunna överklagas. Där-
emot bör det vara möjligt för enskilda som berörs av avspärrningen att
hos styrelsen begära undantag från de förbud som avspärrningen innebär.
Beslut att inte medge undantag bör kunna överklagas till länsrätten.
Prop. 2003/04:158
I lagrådsremissen anförde regeringen i likhet med utredningen att be-
slut om avspärrning i regel torde vara att anse som en författning enligt
lagen (1976:633) om kungörande av lagar och andra författningar. Lag-
rådet har inte riktat invändningar i sak mot denna bedömning, men har
pekat på att reglerna i 8 kap. regeringsformen om normgivningsmaktens
fördelning förbjuder riksdagen att med förbigående av regeringen direkt-
delegera normgivningsmakt till en förvaltningsmyndighet under rege-
ringen, se 8 kap. 7 och 11 §§ regeringsformen. Frågan om normgivnings-
eller förvaltningsbeslut har behandlats i avsnitt 9.1. I det nu aktuella
sammanhanget måste emellertid beaktas liknande bestämmelser om av-
spärrning i polislagen (1984:387) och lagen (2003:778) om skydd mot
olyckor. Beslut om avspärrning i dessa lagar är förvaltningsbeslut, se
23 § polislagen och 6 kap. 2 § lagen om skydd mot olyckor. Ett avspärr-
ningsbeslut enligt lagen om skydd mot olyckor har delvis samma
skyddsintresse som ett avspärrningsbeslut enligt den nu föreslagna be-
stämmelsen, nämligen skyddet för liv och hälsa. Härtill kommer effekti-
vitetshänsynen. Ett beslut om avspärrning måste kunna fattas och verk-
ställas med kort varsel för att möjligheten att kontrollera spridningen av
de samhällsfarliga sjukdomarna inte skall gå förlorad. En föreskrift med-
delad av en myndighet bör beredas samt kungöras innan beslutet verk-
ställs. Med anledning av det ovan anförda anser regeringen att ett beslut
om avspärrning bör kunna fattas genom förvaltningsbeslut.
Frågor om avspärrning bör handläggas skyndsamt. Ansöker någon om
undantag från ett beslut om avspärrning bör frågan prövas utan dröjsmål.
I regel bör prövningen ske senast dagen efter det att ansökan nått Social-
styrelsen. Normalt bör styrelsen samråda med berörd smittskyddsläkare
angående förutsättningarna för undantag i det enskilda fallet. Vid över-
klagande av ett beslut om avslag på en ansökan om undantag bör samma
krav på skyndsamhet gälla i länsrätten som föreslås beträffande hand-
läggningen av mål angående karantän. Prövningen bör sålunda ske senast
inom fyra dagar från det överklagandet kom in.
Som redan sagts kan ett beslut om avspärrning vara en mycket ingri-
pande åtgärd. Ett sådant beslut kan drabba många människor både på det
personliga planet och ekonomiskt. Innan ett sådant beslut fattas måste
därför mycket noga övervägas om värdet av åtgärden för smittskyddet är
tillräckligt stort. Det förefaller inte troligt att förutsättningar för att med-
dela beslut om avspärrning kommer att föreligga i något större antal fall.
I en del fall, främst om flera sjuka skulle påträffas inom ett begränsat
område, kan det emellertid finnas starka skäl för att spärra av området.
Liksom när det gäller beslut om karantän kan beslut om avspärrning
leda till ekonomisk förlust för dem som på grund av beslutet får sin rörel-
sefrihet begränsad. Frågan om förlusten bör ersättas av det allmänna be-
handlas i avsnitt 12.
73
Side 1298 af 1375
Prop. 2003/04:158
9.4 Processuella frågor
Regeringens förslag: Smittskyddsläkarens beslut om karantän, avslag
på ansökan om att beslut om karantän skall upphöra och avslag på an-
sökan om undantag från förbud att besöka den som hålls i karantän
samt Socialstyrelsens beslut att avslå en ansökan om undantag från
beslut om avspärrning får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
Prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten krävs inte i
mål om karantän, undantag från beslut om avspärrning och upp-
hörande av karantän.
Länsrätten skall ta upp mål om ansökan om undantag från förbud att
besöka den som hålls i karantän till avgörande inom en vecka från den
dag då överklagandet kom in. Mål om karantän, upphörande av karan-
tän samt mål om undantag från avspärrning skall länsrätten ta upp till
avgörande senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in.
I mål i allmän förvaltningsdomstol om karantän, beslut att inte
meddela undantag från avspärrning och upphörande av karantän skall
offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte
måste antas att behov av biträde saknas.
Polismyndighet skall lämna biträde vid verkställighet av hälso-
kontroll vid inresa, karantän och avspärrning.
Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för-
slag. Utredningen föreslog bestämmelser med krav på skyndsam hand-
läggning, rätt till överklagande av vissa beslut samt att polismyndigheten
skall lämna biträde vid verkställighet av beslut om extraordinära smitt-
skyddsåtgärder. Utredningen föreslog däremot inte uttryckligen någon
bestämmelse om prövningstillstånd. Av vad som sägs i betänkandet
framgår dock att det skall krävas prövningstillstånd till kammarrätten.
Vidare föreslog utredningen inte någon bestämmelse om rätt till offent-
ligt biträde.
Remissinstanserna: Flera rättsliga remissinstanser har haft synpunkter
på det processuella området. Sundsvalls tingsrätt anser att det bör över-
vägas om inte även besluten om hälsokontroll och avspärrning bör kunna
överklagas. Länsrätten i Stockholms län delar utredningens uppfattning
att det bör gälla krav på prövningstillstånd vid överklagande till kammar-
rätten, men detta bör uttryckas i lagtexten. Även Kammarrätten i
Stockholm och Domstolsverket anser att det bör uttryckas i lagtexten att
prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Svea hov-
rätt, Länsrätten i Stockholms län och Domstolsverket ifrågasätter om inte
en möjlighet att bevilja offentligt biträde bör finnas i mål i allmän för-
valtningsdomstol om karantän och beslut att inte meddela undantag från
beslut om avspärrning. Länsrätten i Stockholms län delar utredningens
bedömning att bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen om muntlig
förhandling är tillräckliga. Rikspolisstyrelsen framhåller att det av lag-
texten bör framgå att polisens medverkan får begäras endast om det finns
ett klart behov av polisiära befogenheter för åtgärdernas genomförande.
74
Skälen för regeringens förslag: För handläggning av mål och ären-
den enligt smittskyddslagen gäller förvaltningslagen (1986:223), förvalt-
ningsprocesslagen (1971:291) och lagen (1971:289) om allmänna för-
valtningsdomstolar. Bestämmelserna i de två förstnämnda lagarna gäller
Side 1299 af 1375
dock endast i den mån avvikande bestämmelser inte meddelats i andra
författningar. Vissa sådana avvikande bestämmelser finns i den nya
smittskyddslagen (2004:168). Dessa bestämmelser överensstämmer till
viss del med handläggningsreglerna i lagen (1990:52) med särskilda be-
stämmelser om vård av unga samt lagen (1988:870) om vård av miss-
brukare i vissa fall, och reglerar bl.a. besluts överklagbarhet, tidsfrister,
rättens sammansättning och möjlighet att begära biträde av polismyndig-
het. Flera av de ovan nämnda reglerna kommer att bli tillämpliga även
för handläggningen av extraordinära smittskyddsåtgärder. För att garan-
tera en särskilt snabb handläggning vid beslut om karantän och avspärr-
ning erfordras bl.a. lagfästa tidsfrister utöver det generella kravet på
skyndsam handläggning av mål enligt lagen.
Prop. 2003/04:158
75
I 8 kap. 6 § smittskyddslagen regleras bl.a. domstolarnas skyldighet att
hålla muntlig förhandling i mål om isolering, fortsatt isolering och upp-
hörande av isolering. Enligt bestämmelsen skall länsrätten och kammar-
rätten hålla muntlig förhandling, om detta inte är uppenbart obehövligt.
Kravet på muntlig förhandling motiveras av att isolering är ett betydande
ingrepp i den enskildes integritet. Det är därför angeläget att domstols-
förfarandet utformas så att rättssäkerhetskraven kan tillgodoses. Ett om-
händertagande av en person för att hålla denne i karantän samt ett förbud
att inte få lämna ett avspärrat område är också betydande ingrepp i den
enskildes integritet. Mycket talar därför för att huvudregeln skall vara att
såväl länsrätt som kammarrätt skall hålla muntlig förhandling även i
dessa mål. Det som talar mot muntlig förhandling är de praktiska aspek-
terna. Det är naturligtvis inte lämpligt att en person som hålls i karantän
eller befinner sig inom ett avspärrat område, därför att denne befaras ha
blivit utsatt för smitta av en samhällsfarlig sjukdom, personligen inställer
sig till förhandling i länsrätt eller kammarrätt. I de här aktuella målen
finns inte samma möjligheter som vid mål om isolering att hålla en ur
smittskyddssynpunkt säker förhandling på den plats klaganden befinner
sig. Vid isolering befinner sig klagande ofta på ett sjukhus och rättens
ledamöter kan hålla förhandlingen på sjukhuset. Vid behov kan klagan-
den befinna sig på andra sidan av en ur smittskyddssynpunkt skyddande
barriär, såsom en glasvägg. I många fall rör det sig inte ens om en all-
mänfarlig sjukdom som sprids luftburet. I mål om karantän och avspärr-
ning kan klaganden befinna sig t.ex. i sitt hem. De säkerhetsbarriärer som
finns på sjukhusens infektionskliniker kan inte erbjudas generellt i denna
miljö. I de aktuella målen kan domstolen givetvis i de allra flesta fall
hålla förhör med klaganden per telefon eller till och med genom en
videokonferens. Ett av domstolen förordnat offentligt biträde kan också
företräda klaganden vid en muntlig förhandling. Ett offentligt biträde har
dock möjlighet att ta till vara sin klients rätt även vid skriftlig handlägg-
ning. På grund av de speciella omständigheter som föreligger i mål om
karantän och avspärrning väljer regeringen att inte förorda muntlig för-
handling som huvudregel, utan förfarandet skall i stället regleras av 9 §
förvaltningsprocesslagen (1971:291). Enligt första stycket i denna be-
stämmelse är förfarandet vid förvaltningsdomstolarna i princip skriftligt.
I andra stycket föreskrivs emellertid att det i handläggningen får ingå
muntlig förhandling beträffande viss fråga, när det kan antas vara till för-
del för utredningen eller främja ett snabbt avgörande av målet. Av tredje
stycket framgår att muntlig förhandling skall hållas i kammarrätt och
Side 1300 af 1375
länsrätt, om enskild som för talan i målet begär det samt förhandlingen
inte är obehövlig och inte heller särskilda skäl talar mot det. Ett skäl som
talar för att muntlig behandling bör hållas är att klaganden vill åberopa
vittnesförhör. För att tillgodose rättssäkerhetskravet förordar dock rege-
ringen att offentligt biträde skall förordnas för den som åtgärden avser
vid mål om karantän eller beslut att inte meddela undantag från avspärr-
ning, om det inte måste antas att behov av biträde saknas (se 8 kap. 9 §).
Prop. 2003/04:158
Regeringens förslag till bestämmelser på detta område i övrigt framgår
av författningsförslaget samt författningskommentaren.
För att bl.a. genomföra beslut om hälsokontroll vid inresa, karantän
och avspärrning skall polismyndighet lämna biträde, om smittskydds-
läkaren eller Socialstyrelsen begär det. Innan biträde av polismyndighet
begärs bör försök göras att finna en annan lösning. Handräckning är
resurskrävande för polismyndigheterna och bör endast användas då det
bedöms vara nödvändigt för att genomföra en åtgärd enligt smittskydds-
lagen. Ett beslut om avspärrning kommer dock sannolikt alltid att kräva
biträde av polis.
Det finns också arbetsmiljöaspekter på handräckningsåtgärder i smitt-
skyddsärenden som självfallet måste beaktas. Det innebär bl.a. att de
poliser som skall utföra transporter av människor som bär på smitta
måste få tillräcklig information om hur man undviker att risk för smitto-
överföring uppkommer. I detta sammanhang har bl.a. smittskyddsläkare
och berörda nationella myndigheter en viktig funktion i fråga om att
förse polisen med information om hur smitta sprids samt hur smittrisker
kan förebyggas.
9.5 Överväganden med anledning av förslagens
förhållande till mänskliga rättigheter
Regeringens bedömning: De föreslagna bestämmelserna om hälso-
kontroll, karantän och avspärrning är förenliga med bestämmelserna i
den internationella konventionen om medborgerliga och politiska
rättigheter, den europeiska konventionen angående skydd för de
mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, konven-
tionen om barnets rättigheter samt regeringsformen.
Utredningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med rege-
ringens bedömning vad gäller förenligheten med konventionen om med-
borgerliga och politiska rättigheter och den europeiska konventionen an-
gående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande fri-
heterna. Konventionen om barnets rättigheter och regeringsformen har
emellertid inte berörts av utredaren.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanser har inte haft något att
anföra i denna del. Riksdagens ombudsmän (JO) har inga invändningar
mot förslaget men framhåller att de föreslagna åtgärderna är mycket in-
gripande och oundvikligen leder – i större eller mindre utsträckning – till
praktiska problem för enskilda samt att förslagets förhållande till
Europakonventionen bör analyseras ytterligare.
76
Side 1301 af 1375
Skälen för regeringens bedömning Prop. 2003/04:158
Rätten till frihet och säkerhet
I artikel 5 i Europakonventionen garanteras rätten till frihet och personlig
säkerhet. Artikeln reglerar alla slags frihetsberövanden men inte andra
begränsningar i rörelsefriheten. Skydd mot andra former av begräns-
ningar i rörelsefriheten finns i artikel 2 i fjärde tilläggsprotokollet.
Artikel 5 innehåller en uttömmande uppräkning under sex punkter av
fall där frihetsberövande är tillåtet. För samtliga fall gäller att frihets-
berövandet skall äga rum i den ordning lagen föreskriver och dessutom
vara lagligt. Av de sex punkterna är främst punkt 1 e av intresse i före-
varande sammanhang. Under denna punkt anges bl.a. att frihetsberö-
vande medges för att förhindra spridning av smittsam sjukdom.
I artikel 5 punkterna 2–4 finns vissa rättssäkerhetsgarantier för den en-
skilde. Den som berövats friheten har bl.a. rätt att få lagligheten av fri-
hetsberövandet snabbt prövat av domstol. Kommissionen har uttalat att
blodprovstagning under tvång utgör ett frihetsberövande även om åtgär-
den är mycket kortvarig (Mål 8278/78 mot Österrike, DR 18 s. 154).
Vidare har kommissionen i ett annat mål uttalat att när frihetsberövandet
är så kortvarigt att det upphör före den tid som krävs för en snabb pröv-
ning vid domstol står det förhållandet att möjligheten till domstolspröv-
ning saknas inte i strid med bestämmelsen i artikel 5.
Enligt artikel 2 punkt 1 i det fjärde tilläggsprotokollet till Europakon-
ventionen har var och en som lagligen befinner sig inom en stats terri-
torium rätt att fritt röra sig där och att fritt välja sin bosättningsort. Av
punkt 3 framgår emellertid att denna rättighet får inskränkas under vissa
förutsättningar. Inskränkningarna måste föreskrivas i lag och de skall i ett
demokratiskt samhälle vara nödvändiga av hänsyn till bl.a. skydd för
hälsa. Även punkt 4 medger vissa inskränkningar i rätten till rörelsefrihet
enligt punkt 1. Det sägs där att rättigheterna enligt punkt 1 får inom vissa
bestämda områden också bli föremål för inskränkningar som är angivna i
lag och som är försvarliga av hänsyn till det allmännas intresse i ett
demokratiskt samhälle.
Enligt 2 kap. 8 § regeringsformen (RF) är varje medborgare gentemot
det allmänna skyddad mot frihetsberövande. Han är även i övrigt tillför-
säkrad frihet att förflytta sig inom riket och att lämna detta. Skyddet en-
ligt bestämmelserna ovan kan begränsas enligt 2 kap. 12 § RF för att till-
godose ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begräns-
ningarna skall stå i proportion till dess syfte.
Enligt 2 kap. 9 § andra stycket RF skall medborgare som blivit om-
händertagen tvångsvis av annan anledning än brott eller misstanke om
brott, få saken prövad av domstol utan oskäligt dröjsmål. Med prövning
av domstol likställes prövning av nämnd med viss sammansättning.
De extraordinära smittskyddsåtgärderna kan innebära att den enskilde
berövas sin frihet. Syftet med de föreslagna tvångsåtgärderna är att för-
hindra spridning av samhällsfarliga sjukdomar, vilket enligt regeringen är
ett godtagbart ändamål i ett demokratiskt samhälle. Enligt artikel 5 punkt
1 e i Europakonventionen anses ett frihetsberövande för att förhindra
spridning av en smittsam sjukdom uttryckligen vara ett godtagbart
ändamål.
77
Side 1302 af 1375
De aktuella tvångsåtgärderna är relativt begränsade i tiden och kan
som längst pågå under en tidsperiod motsvarande inkubationstiden för
den aktuella sjukdomen. Karantänsvistelsen kan i många fall verkställas i
den misstänkt smittades hem om så önskas och avspärrningsbeslutet bör
endast vidtas då samhället inte med andra medel kan kontrollera
spridningen av en samhällsfarlig sjukdom. Tvångsåtgärderna skall enligt
3 kap. 11 § nya smittskyddslagen (2004:168) upphöra så snart det inte
längre finns skäl för dem. Hälsokontrollen får inte vara förenad med
frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som
innebär kroppsligt ingrepp. Detta har på inrådan av Lagrådet införts i
lagtexten. Regeringen anser att bestämmelserna uppfyller de krav som
ställs i Europakonventionen och i regeringsformen avseende rätten att
begränsa en individs rörelsefrihet.
Prop. 2003/04:158
När det gäller rätten att få ett beslut som innebar ett frihetsberövande
prövat av domstol kan följande anföras. Själva grundbeslutet om
avspärrning går inte att överklaga. Dock har både den som vill ta sig in i
ett avspärrat område och den som vill ta sig ut ur området möjlighet att få
ett undantag från avspärrningsbeslutet. Regeringen bedömer att rätten för
den enskilde att begära undantag från beslutet om avspärrning ger den
enskilde rätt till domstolsprövning av frihetsberövandet. Karantäns-
beslutet går att överklaga.
Rätten till domstolsprövning
Enligt artikel 6 i Europakonventionen skall var och en vid prövningen av
hans civila rättigheter och skyldigheter vara berättigad till en rättvis och
offentlig förhandling inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk
domstol, som upprättats enligt lag. Beslut om extraordinära tvångsåt-
gärder torde omfattas av bestämmelsen.
Syftet med ett beslut om hälsokontroll är att försöka fastställa att per-
soner som har för avsikt att resa in i landet inte är smittade av någon
samhällsfarlig sjukdom. Om smittade personer kan diagnostiseras och
relevanta åtgärder vidtas på ett tidigt stadium, kan en spridning av sjuk-
domen i Sverige undvikas. Hälsokontrollen är normalt av mindre in-
gripande karaktär och bör i regel kunna begränsas till att sjukvårds-
personal samtalar med varje passagerare samt gör iakttagelser av even-
tuella sjukdomssymptom under samtalen. Den får inte vara förenad med
frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som
innebär kroppsligt ingrepp. Det är av stor vikt att hälsokontrollen görs så
snart som möjligt efter inresan för att dess syfte inte skall gå förlorat. En
prövning av domstol skulle med stor sannolikhet bli aktuell först efter det
att hälsokontrollen redan har genomförts. Regeringen anser därför att det
inte strider mot artikel 6 att ett beslut om hälsokontroll inte går att
överklaga. Kommissionens uttalande om kortvariga frihetsberövanden
som inte går att överklaga (se föregående avsnitt), har enligt regeringen
bäring även vad gäller möjligheten att överpröva beslutet som sådant.
78
Enligt regeringens förslag går inte heller själva grundbeslutet om av-
spärrning att överklaga. Dock har både den som vill ta sig in i ett avspär-
rat område och den som vill ta sig ut ur området möjlighet att få ett un-
dantagsbeslut från avspärrningsbeslutet. Regeringen bedömer att rätten
för den enskilde att begära undantag från beslutet om avspärrning är till-
Side 1303 af 1375
räcklig för att ta till vara den enskildes rätt. Den enskilde kan härigenom
ges tillstånd att lämna området. Dock kan en näringsverksamhet som den
enskilde bedriver innanför det avspärrade området påverkas negativt ur
en ekonomisk synvinkel.
Prop. 2003/04:158
I polislagen (1984:387) finns bestämmelser om att en polisman – i
syfte att avvärja ett brott som innebär allvarlig fara för liv eller hälsa –
under vissa förhållanden får avstänga, utrymma eller förbjuda tillträde till
ett ställe (23 §). Vidare får polismyndigheten under vissa förutsättningar
för att upprätthålla ordning och säkerhet förbjuda tillträde till visst om-
råde eller utrymme (24 §). Även dessa beslut kan drabba enskilda eko-
nomiskt på samma sätt som ett beslut om avspärrning enligt föreslagen
bestämmelsen i smittskyddslagen. Ett avspärrningsbeslut enligt polis-
lagen går inte heller att överklaga. Beslutens riktighet kan dock prövas
t.ex. inom ramen för en talan om tjänstefel eller en skadeståndstalan på
grund av fel eller försummelse vid myndighetsutövning.
Beslut om karantän och undantag från beslut om avspärrning går att
överklaga.
Med anledning av det ovan anförda anser regeringen att föreslagna
tvångsåtgärder uppfyller kraven i Europakonventionen och regerings-
formen.
Rätten till skydd för privat- och familjeliv
Enligt artikel 8 i Europakonventionen har var och en rätt till respekt för
sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Skyddet enligt
artikeln är inte absolut utan kan begränsas under tre förutsättningar: in-
skränkningen måste ha stöd i lag, den måste tillgodose något av de
ändamål som anges i artikeln och den måste vara nödvändig i ett demo-
kratiskt samhälle för att tillgodose bl.a. skyddande av hälsa.
I rätten till privatliv ingår bl.a. den fysiska integriteten. Artikel 8 om-
fattar därför bl.a. skydd mot medicinska undersökningar, även sådana av
mindre betydelse. Något avgörande av Europadomstolen rörande frågor
om medicinska tvångsundersökningar föreligger inte. Kommissionen har
dock prövat ett antal fall som rört tvångsundersökningar som ägt rum på
straffrättens område och därvid accepterat de skäl som staterna uppgivit
för ingripandena. Så har t.ex. kommissionen godtagit blodprovstagning
vid trafiknykterhetsbrott med hänsyn till skyddet för andras rättigheter
liksom psykiatrisk undersökning i brottmål med hänsyn till förebyggande
av oordning eller brott och skyddet för hälsa samt provtagning i fader-
skapsmål med hänsyn till skyddet för andras rättigheter
Skyddet för familjeliv har främst omfattat frågor om vårdnaden och
umgänge med barn m.m. Skyddet för familjeliv kan aktualiseras vid ett
beslut om karantän då det föreligger inskränkningar i rätten att mottaga
besök eller på annat sätt upprätthålla kontakt med familjen.
Av 2 kap. 6 § RF framgår att varje medborgare gentemot det allmänna
är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Som kroppsligt ingrepp
räknas bland annat läkarundersökning och tagande av blodprov. Skyddet
enligt bestämmelserna ovan kan begränsas för att tillgodose ändamål som
är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningarna skall stå i
proportion till dess syfte.
79
Side 1304 af 1375
De föreslagna tvångsåtgärderna syftar till att begränsa spridningen av
mycket allvarliga sjukdomar, vilket regeringen anser är ett godtagbart
ändamål. Angående proportionaliteten hos föreslagna tvångsåtgärder kan
följande anföras. Hälsokontrollen är av summarisk karaktär och utgörs i
första hand av att sjukvårdspersonal intervjuar resenären samt gör iakt-
tagelser. Ett karantänsbeslut kan, om den person som misstänks vara
smittad av en samhällsfarlig sjukdom medverkar, verkställas i dennes
hem. Detta minskar generellt skadan för den enskilde. Ett beslut om av-
spärrning fattas inte förrän i ett senare skede av en epidemi och då enbart
i situationer då samhället inte med andra medel kan kontrollera sprid-
ningen av sjukdomen. En sådan situation är närmast att jämställa med
förhållanden i ofred. Vidare framgår av lagtexten att beslutsmyndigheten
skall häva beslut om karantän och avspärrning så snart det inte längre
finns skäl till beslutet. Regeringen anser att föreslagna tvångsåtgärder
under dessa förutsättningar uppfyller kraven i ovan nämnda bestämmel-
ser.
Prop. 2003/04:158
Barnets rättigheter
Av 1 kap. 4 § andra stycket i den nya smittskyddslagen framgår att när
åtgärder rör barn skall det särkilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa
kräver. Härigenom har ett särskilt barnperspektiv införts i smittskydds-
lagen. Bestämmelsen svarar mot innehållet i artikel 3 i FN:s barnkon-
vention.
Med anledning av de föreslagna tvångsåtgärderna bör bl.a. artikel 37 b
i barnkonventionen beaktas. Enligt denna bestämmelse får inget barn
olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Frihetsberövande av ett barn
skall ske i enlighet med lag och får endast användas som en sista utväg
och för kortast lämpliga tid. Ett barn som sätts i karantän berövas sin fri-
het. Ett karantänsbeslut motiveras av att allvarliga sjukdomar inte skall få
spridning i samhället. För det fall att barnets vårdnadshavare och syskon
har ett fullgott vaccinationsskydd mot sjukdomen ifråga, bör barnet
kunna hållas i karantän i sitt hem. I motsatt fall kan det många gånger
vara lämpligt att barnet får vistas på en vårdinrättning med utbildad per-
sonal som kan säkerställa barnets rätt till tillgång av hälso- och sjukvård
(artikel 24). Det är viktigt att smittskyddsläkaren ser till omständig-
heterna i det enskilda fallet när denne skall besluta var barnet skall hållas
i karantän. Karantänsvistelsen måste för barnet bli så skonsam som möj-
ligt. Ett beslut om karantän är av begränsad varaktighet och skall enligt
bestämmelsen i 3 kap. 11 § smittskyddslagen hävas så snart det inte
längre finns skäl för beslutet. Regeringen anser därför att det är förenligt
med FN:s barnkonvention att sätta barn i karantän om förutsättningarna
härför enligt smittskyddslagen är uppfyllda.
80
Om barnet eller någon av barnets föräldrar sätts i karantän berövas
barnet temporärt sin rätt till en eller båda sina föräldrar. Enligt artikel 9
får barnet inte skiljas från sina föräldrar om det inte är nödvändigt för
barnets bästa. Att ett barn inte i onödan utsätts för risken att smittas av en
dödlig sjukdom är enligt regeringen en åtgärd som i högsta grad vidtas
med barnets bästa i åtanke. Vidare får det anses vara till barnets bästa på
lite längre sikt att dess föräldrar inte utsätts för smitta av en samhälls-
farlig sjukdom, genom att barnet sätts i karantän. Om barnets föräldrar
Side 1305 af 1375
insjuknar i en samhällsfarlig sjukdom kommer barnet sannolikt att skiljas
från sina föräldrar under betydligt längre tid.
Prop. 2003/04:158
Av betydelse i sammanhanget är också artiklarna i konventionen om
barnets rätt till liv och överlevnad (art. 6), skydd, bistånd och omvårdnad
(art. 28), utbildning (art. 28) samt lek och kreation (art. 31).
10 Tvångsbehandling, tvångsvaccinering och
andra åtgärder
10.1 Tvångsbehandling och tvångsvaccinering
Regeringens bedömning: De möjligheter att ingripa som finns i
lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m. och
lagen (1942:723) om skyddsympning inom försvarsväsendet är till-
räckliga.
Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm-
ning.
Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig instämmer i ut-
redningens bedömning.
Skälen för regeringens bedömning: I 8 § i 1968 års smittskyddslag
(1968:231) föreskrevs att den som led av eller förde smitta av allmänfar-
lig sjukdom och intagits på sjukvårdsanstalt fick kvarhållas och ges nöd-
vändig vård till dess han med hänsyn till faran att han skulle sprida smit-
tan vidare kunde behandlas i öppen vård. I 12 och 16 §§ samma lag fanns
dessutom bestämmelser om tvångsvård i samband med veneriska sjuk-
domar. Enligt 13 § gällande smittskyddslag (1988:1472) är den som har
anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att
låta sig undersökas av läkare. Om han inte gör detta utan dröjsmål kan
smittskyddsläkaren enligt 36 § besluta om tvångsundersökning. Enligt
3 kap. 1 och 2 §§ i den nya smittskyddslagen (2004:168) kan länsrätten
besluta om en sådan undersökning. Däremot innehåller varken den nya
smittskyddslagen eller nu gällande smittskyddslag några regler om
tvångsvård.
Reglerna om tvångsbehandling i 1968 års smittskyddslag utmönstrades
genom tillkomsten av 1988 års lag. När det gäller dessa regler framhöll
dåvarande departementschef i propositionen Ny smittskyddslag m.m.
(prop. 1988/89:5 s. 83 ff.). bl.a. följande:
Som utredaren påpekar är medicinsk behandling i de allra flesta fall
det utan jämförelse bästa sättet att få någon smittfri och därigenom
hindra vidare smittspridning; vilket ju är det främsta syftet med smitt-
skyddet. Ofta räcker det med en läkemedelsbehandling av t.ex. ett an-
tibiotikum. Sådana behandlingar är okomplicerade och med ytterst få
undantag helt ofarliga för patienten. Det finns emellertid också läke-
medelsbehandlingar där effekten är tveksam eller som är förenade
med betydande biverkningar för patienten. Som ett exempel kan jag
nämna de försök med behandling med läkemedlet AZT vid infektion
av HIV som pågår både i vårt land och på andra håll i världen.
81
Medicinsk behandling vid smittsamma sjukdomar är emellertid inte
begränsad till läkemedelsbehandling utan kan också inrymma kirur-
Side 1306 af 1375
giska ingrepp, som kan vara obehagliga och ibland riskfyllda för pa-
tienten.
Prop. 2003/04:158
En annan aspekt som måste beaktas är huruvida tvångsbehandling
under dessa förutsättningar och för detta syfte står i överensstämmelse
med den etiska uppfattning som finns i hälso- och sjukvården. En av
grundprinciperna inom all hälso- och sjukvård innebär att det är pa-
tienten själv som avgör om han vill ta emot den vård och behandling
som han erbjuds. Han har således rätt att acceptera eller avstå från en
behandling, men i princip inte rätt att själv bestämma vilken behand-
ling som skall väljas.
Avsteg från principen om patientens självbestämmande kan dock
ske i vissa fall. Om patienten till följd av en psykisk sjukdom eller en
jämställd psykisk abnormitet inte själv kan ta ställning till frågan
huruvida han är i behov av vård och behandling, anses det allmänt
etiskt försvarbart att vårda och behandla patienten utan att denne läm-
nat sitt samtycke till åtgärden eller kanske till och med motsatt sig
den. Bestämmelser om vård och behandling i sådana fall finns i den
psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Däremot har från främst visst
läkarhåll ifrågasatts om det kan anses etiskt försvarbart att tvångsvis
vårda och behandla patienter som inte lider av psykisk sjukdom. Bl.a.
har hävdats, att det skulle strida mot de etiska reglerna för läkaryrket
att tvångsvis behandla en patient för en smittsam sjukdom.
Flera skäl kan anföras till stöd för att det bör finnas bestämmelser
om tvångsbehandling i smittskyddslagen, i första hand effektivitets-
skäl. Man kan också med fog hävda att normalt innebär en medicinsk
behandling i dessa fall ett så begränsat intrång i den enskildes integri-
tet att detta måste tålas med hänsyn till smittskyddsintresset.
I likhet med utredaren är jag dock tveksam till om det är nödvändigt
för smittskyddet att kunna behandla smittade mot deras vilja. Såvitt
jag känner till har man under de senaste årtiondena inte använt sig av
denna tvångsåtgärd. Mot detta kan man dock göra gällande, att det kan
vara befintligheten av tvångsbestämmelser som lett till att tvångs-
åtgärder inte behövt tillgripas. Hur det förhåller sig med detta torde
vara svårt att få reda på. För egen del är jag övertygad om att andra
skäl väger tyngre när den smittade söker läkare för behandling, än
skyldigheten att göra det. Sjukdomssymptomen är ofta så obehagliga,
att den smittade har ett starkt egenintresse av att bli behandlad. Härtill
kommer att de flesta människor är angelägna om att inte föra smittan
vidare till andra. Om man i smittskyddslagen tar in en bestämmelse
som möjliggör tvångsbehandling, måste man rimligtvis också ange
vilka former av behandling till smittfrihet som kan komma i fråga vid
de olika sjukdomarna. En sådan precisering kan vara svår att göra. Det
går inte heller att bortse från de etiska betänkligheter mot tvångsbe-
handling i dessa fall som finns främst hos hälso- och sjukvårdsperso-
nalen.
Vid en samlad bedömning har jag funnit att övervägande skäl talar
för att en ny smittskyddslag inte bör innehålla några bestämmelser om
tvångsbehandling.
Utredningen övervägde om det finns skäl att förorda lagändringar som
gör det möjligt att av smittskyddsskäl ge medicinsk behandling oberoen-
de av patientens samtycke. Utredningen stannade dock vid att det är
mycket som talar för att gällande rätts ståndpunkt bör behållas. Rege-
ringen ansluter till denna bedömning. De skäl som anfördes vid till-
komsten av 1988 års lag får fortfarande anses ha bärkraft.
82
Regler om tvångsvaccination finns för närvarande i lagen (1952:270)
om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m. och lagen (1942:723)
om skyddsympning inom försvarsväsendet. Enligt 1952 års lag kan
regeringen när riket befinner sig i krig eller krigsfara eller när eljest ut-
omordentliga förhållande påkallar det till förekommande av smittsam
sjukdom förordna att envar som befinner sig i riket skall undergå
Side 1307 af 1375
skyddsympning. 1942 års lag innehåller ett likartat bemyndigande med
inriktning på personal inom försvarsmakten. Dessa båda lagar gäller fort-
farande. Tidigare fanns också bestämmelser om obligatorisk vaccination
i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor. Dessa bestämmelser
upphävdes emellertid i samband med att WHO år 1980 förklarade denna
sjukdom utrotad.
Prop. 2003/04:158
Det kan här tilläggas att det i de övriga nordiska ländernas lagar finns
regler som möjliggör tvångsbehandling och obligatorisk vaccination.
Någon begränsning av dessa reglers tillämplighet till krig eller krigsför-
hållanden eller liknande gäller inte. Såvitt framkommit finns för närva-
rande inga planer på att ändra reglerna.
Frågan om obligatorisk vaccination är såvitt nu kan överblickas aktuell
endast när det gäller smittkoppor. I fråga om den sjukdomen måste be-
aktas att vaccinet visserligen anses ge ett gott skydd i de flesta fall.
Emellertid är vaccinet numera för många människor förknippat med
mycket allvarliga biverkningar. Det anses i dag troligt att 10–25 procent
av befolkningen i Sverige av det skälet inte bör vaccineras. Till detta
kommer att erfarenheterna från andra länder visar att tvångsregler på
detta område i regel inte visat sig särskilt effektiva.
Med hänvisning till det anförda gör regeringen bedömningen att det
inte bör införas några nya regler om tvångsbehandling eller obligatorisk
vaccination.
10.2 Andra åtgärder
Regeringens bedömning: De möjligheter att ingripa mot smittsprid-
ning som finns i livsmedelslagen (1971:511), arbetsmiljölagen
(1977:1160), ordningslagen (1993:1617), luftfartslagen (1957:297),
lagen (1975:88) med bemyndigande att meddela föreskrifter om trafik,
transporter och kommunikationer och lagen (2003:778) om skydd mot
olyckor är tillräckliga.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. Utredningen kommenterade dock inte lagen om skydd mot
olyckor.
Remissinstanserna: En klar majoritet av de remissinstanser som yttrat
sig instämmer i utredningens bedömning om att de möjligheter att
ingripa som finns i andra lagar är tillräckliga. Arbetsmiljöverket bedömer
exempelvis att det i arbetsmiljölagstiftningen finns tillräckligt stöd för att
kräva förebyggande åtgärder för att skydda personal mot smitta från an-
nan person samt för att skydda personal som i sitt arbete kommer i kon-
takt med smittat material. Gotlands kommun konstaterar emellertid att
det kan finnas behov av ytterligare materiella regler vid andra extraordi-
nära situationer inom smittskyddet, t.ex. krig, pandemier eller massflykt.
Totalförsvarets forskningsinstitut framhåller att det är nödvändigt att in-
föra annan lagstiftning för att i extraordinära situationer i samband med
bioterrorism ge möjligheter till tvångsåtgärder för smittutredning och för
att spärra av geografiska områden.
83
Skälen för regeringens bedömning: I livsmedelslagen (1971:511)
finns flera föreskrifter som gäller det personinriktade smittskyddet. Så-
Side 1308 af 1375
lunda föreskrivs i 21 § att en person, som har eller kan antas ha en sjuk-
dom eller smitta, sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han
hanterar otjänligt till människoföda, inte får vara sysselsatt i livsmedels-
hantering. Vidare framgår av paragrafen bl.a. att regeringen eller myn-
dighet som regeringen bestämmer kan meddela föreskrifter om läkar-
undersökning eller annan hälsokontroll av personal som är sysselsatt i
sådan hantering. Av intresse är också 25 § som föreskriver att tillsyns-
myndigheterna får meddela de förelägganden eller förbud som behövs
för att lagen och vissa andra föreskrifter på området skall efterlevas. Häri
ligger en möjlighet att förbjuda verksamheter som inte uppfyller före-
skrivna krav.
Prop. 2003/04:158
Vid underhandskontakt med utredningen uppgav företrädare för Livs-
medelsverket att det är svårt att nu se något behov av förstärkning av
smittskyddet enligt de nu berörda bestämmelserna. Utredningen konsta-
terade att det inte fanns underlag för att göra en annan bedömning och
föreslog därför inte några åtgärder på området.
Även i arbetsmiljölagen (1977:1160) finns bestämmelser som kan an-
ses hänförliga till det personinriktade smittskyddet. Sålunda kan Arbets-
miljöverket meddela föreskrifter om skyldighet för arbetsgivare att för-
anstalta om läkarundersökning eller vaccinering eller annan förebyg-
gande behandling mot smitta av dem som sysselsätts i arbete som innebär
risk för ohälsa (4 kap. 5 §). Vidare gäller att verket kan meddela de före-
läggande och förbud som behövs för att lagen och föreskrifter som med-
delats med stöd av lagen skall efterlevas. Detta innebär bl.a. att verket
med omedelbar verkan kan bestämma att en arbetsplats skall stängas om
det finns påtaglig risk för smitta just där och det behövs för att förebygga
ohälsa eller olycksfall (7 kap. 7 §).
Enligt utredningens mening framstod det inte som sannolikt att det
finns behov av att genom författningsändringar förstärka möjligheterna
för Arbetsmiljöverket att ingripa med smittskyddsåtgärder på det nu be-
rörda området. Vid underhandskontakter med verket framkom ingenting
som föranledde utredningen att göra en annan bedömning. Utredningen
lämnade därför inga förslag till ändringar i arbetsmiljölagstiftningen.
I ordningslagen (1993:1617) finns föreskrifter om allmänna samman-
komster och offentliga tillställningar. Med allmänna sammankomster
avses bl.a. sammankomster som utgör demonstrationer men också t.ex.
teaterföreställningar, biografföreställningar och konserter (2 kap. 1 §).
Med offentlig tillställning förstås bl.a. tävlingar och uppvisningar i sport
och idrott, danstillställningar, marknader och mässor (2 kap. 3 §). Före-
skrifterna innebär bl.a. att det i viss utsträckning krävs polismyndighets
tillstånd för att få anordna sådana evenemang. Vidare framgår av reg-
lerna att tillstånd får vägras endast om det är nödvändigt med hänsyn till
ordning eller säkerhet eller till trafiken eller för att motverka en epidemi
(2 kap. 10 §). Enligt en särskild bestämmelse (2 kap. 15 §) får regeringen
föreskriva att allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar
inte får hållas inom ett visst område om det är nödvändigt för att mot-
verka en epidemi. Även länsstyrelserna kan efter bemyndigande från
regeringen förbjuda allmänna sammankomster eller offentliga tillställ-
ningar om det är nödvändigt för att motverka en epidemi.
84
De nu nämnda bestämmelserna i ordningslagen ger uppenbarligen
myndigheterna goda möjligheter att i krislägen förebygga att många
Side 1309 af 1375
människor samlas och därigenom utsätts för smittrisk. Under utrednings-
arbetet framkom det inte något som gav anledning för utredningen att
föreslå ändringar i bestämmelserna.
Prop. 2003/04:158
Av 1 kap. 1 § luftfartslagen (1957:297) framgår att luftfart i Sverige
bara får äga rum på de villkor som anges i den lagen och i vissa andra
författningar. Enligt 2 § får luftfart äga rum med svenska luftfartyg.
Vidare framgår av paragrafen bl.a. att luftfart med luftfartyg som har
nationalitet i en annan stat får äga rum endast om avtal med den andra
staten har träffats. Sådana avtal har träffats med ett stort antal stater.
Dessa avtal grundar sig som regel på 1944 års konvention angående civil
luftfart (Chicagokonventionen). Inom Europeiska ekonomiska sam-
arbetsområdet gäller dock särskilda regler. Enligt 3 § får regeringen eller
den myndighet som regeringen bestämmer av militära skäl föreskriva
inskränkningar av eller förbud mot luftfart inom en viss del av riket.
Sådana föreskrifter får också meddelas i samma ordning om det behövs
av hänsyn till allmän ordning och säkerhet eller till natur- eller miljövård.
Under utomordentliga förhållanden eller när det i övrigt krävs av hänsyn
till allmän säkerhet får regeringen tillfälligt föreskriva inskränkningar
eller förbud mot luftfartyg inom hela riket.
I förarbetena till dessa bestämmelser berörs inte frågan om de medger
att inskränkningar av eller förbud mot luftfart meddelas av smittskydds-
skäl. Varken avfattningen av bestämmelserna eller Sveriges åtaganden
enligt Chicagokonventionen torde emellertid utgöra något hinder mot att
sådana åtgärder beslutas. En förutsättning för restriktioner eller förbud är
emellertid att smittskyddssituationen bedöms så allvarlig att sådana åt-
gärder behövs av hänsyn till allmän ordning och säkerhet. Att en sådan
situation skulle inträffa kan inte helt uteslutas men förefaller inte särskilt
sannolikt. Någon anledning att i detta sammanhang göra ändringar i de
nu diskuterade bestämmelserna kan inte anses föreligga.
Enligt 1 § lagen (1975:88) med bemyndigande att meddela föreskrifter
om trafik, transporter och kommunikationer kan regeringen meddela
föreskrifter bl.a. om spårbunden trafik som är avsedd för allmänheten
och om trafik på väg eller i terräng. Denna bestämmelse torde ge rege-
ringen vissa möjligheter att föreskriva begränsningar i berörd trafik om
detta påkallas av smittskyddsskäl. Liksom när det gäller luftfart kan det
inte helt uteslutas att möjligheterna till inskränkningar i trafiken kan ha
ett visst värde i en kritisk smittskyddssituation. Tillräcklig anledning att
nu överväga ändringar i eller tillägg till 1975 års lag kan emellertid inte
anses föreligga.
85
När det gäller skolor, daghem och andra institutioner som drivs i all-
män regi kan det tänkas situationer där det från smittskyddssynpunkt
framstår som angeläget att verksamheten tillfälligt begränsas eller stängs
av. Som framgått kan visserligen tillsynsmyndigheterna enligt livs-
medelslagen och arbetsmiljölagen i vissa fall besluta om inskränkningar.
Dessa möjligheter täcker emellertid inte i alla situationer det behov som
kan föreligga. Däremot har institutionerna möjlighet att själva besluta om
inskränkningar av smittskyddsskäl. Detta torde följa av myndigheternas
allmänna ansvar för den verksamhet de bedriver. Självfallet bör de i
förekommande fall samråda med smittskyddsläkaren innan de fattar så-
dana beslut. Enligt regeringens mening finns inte skäl att införa en sär-
skild författningsreglering för nu berörda fall.
Side 1310 af 1375
Enligt 4 kap. 1 § i den norska lagen LOV 1994-08-05 nr 55: Lov om
vern mot smittsomme sykdommer kan kommunstyrelsen besluta att
stänga verksamheter som samlar flera människor, t.ex. barndaghem, sko-
lor, simhallar, flygplatser, butiker, hotell och andra företag och arbets-
platser eller att begränsa aktiviteterna där. I vissa allvarligare fall kan
även Sosial- og helsedirektoratet som är en central myndighet fatta beslut
om åtgärder av detta slag. Utredningen har övervägt om det finns skäl att
i den svenska lagstiftningen införa liknande bestämmelser. Utredningens
slutsats var emellertid att några bestämmelser av detta slag inte bör in-
föras. Beträffande skolor och daghem i det allmännas regi har regeringen
för sin del redan konstaterat att det inte finns skäl att införa en särskild
författningsreglering. Inte heller när det gäller friskolor och privata dag-
hem kan det anses motiverat att införa särskilda bestämmelser. Det före-
faller inte sannolikt att dessa institutioner skulle göra andra bedömningar
än skolmyndigheterna. Vad beträffar andra företag som drivs i enskild
regi torde det kunna förutsättas att allmänheten i en krissituation rättar
sig efter rekommendationer från de myndigheter som har ansvar för
smittskyddet om att undvika att besöka sådana företag.
Prop. 2003/04:158
Statens och kommunernas ansvar för räddningstjänst regleras i lagen
(2003:778) om skydd mot olyckor. Begreppet räddningstjänst definieras i
1 kap. 2 §. Med räddningstjänst avses de räddningsinsatser som staten
eller kommunerna skall ansvara för vid olyckor och överhängande fara
för olyckor för att hindra och begränsa skador på människor, egendom
eller miljön. Staten eller en kommun skall ansvara för en räddningsinsats
endast om detta är motiverat med hänsyn till behovet av ett snabbt in-
gripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och omstän-
digheterna i övrigt. Således måste en olycka föreligga. Med olycka avses
plötsligt inträffade händelser som har medfört eller kan befaras medföra
skada. Dit räknas händelser som beror på företeelser i naturen, som in-
träffar utan människors handlande eller som beror på människors hand-
lande eller underlåtenhet att handla. Exempel på olyckor i denna mening
är bränder, explosioner, skred, ras, översvämningar, oväder och utflöden
av skadliga ämnen. Räddningstjänst kan också föreligga när en olycka
ännu inte inträffat, men det föreligger en överhängande fara för att den
inträffar.
Dock förhåller det sig annorlunda om andra samhällsorgan har fått i
uppdrag att avvärja händelser som kan leda till skador. Till polisens upp-
gifter hör enligt 2 § 1 polislagen (1984:387) att förebygga brott och andra
störningar av den allmänna ordningen eller säkerheten. Om det befaras
att ett brott, som innebär allvarlig fara för liv eller hälsa eller för omfat-
tande förstörelse av egendom är omedelbart förestående, är det polisens
uppgift att avvärja brottet och bereda skydd mot det. Räddningstjänstens
uppgifter är då att ingripa om en olycka inträffar. I många sådana fall är
det nödvändigt att den kommunala räddningstjänsten kommer till platsen
för att förbereda ett ingripande. Den kan då ha möjlighet att biträda polisen
i arbetet med att bereda skydd mot det befarade brottet (se vidare prop.
2002/03:119 s. 109 med hänvisning till prop. 1985/86:170 s. 65–66).
86
För att en insats med anledning av en olycka eller överhängande fara
för en sådan skall företas måste det vara angeläget att så sker. Skyldighet
att ingripa föreligger endast om det med hänsyn till behovet av ett snabbt
ingripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och om-
Side 1311 af 1375
ständigheterna i övrigt är påkallat att staten eller kommun ansvarar för
insatsen. Var och en av dessa förutsättningar måste föreligga för det all-
männa skall vara skyldigt att ingripa.
Prop. 2003/04:158
För att förutsättningarna för en räddningsinsats skall anses föreligga
måste således ett antal tämligen snäva kriterier vara uppfyllda. Vid en
prövning av dessa kriterier torde man endast undantagsvis kunna komma
fram till att lagen om skydd mot olyckor är tillämplig vid olika fall av
smittspridning eller befarad sådan. En bedömning får givetvis göras från
fall till fall om kriterierna för räddningstjänst är uppfyllda. Av lagen om
skydd mot olyckor framgår även att lagen inte gäller hälso- och sjukvård
som avses i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Vid en räddningsinsats har den som leder denna, räddningsledaren,
långtgående befogenheter. Bland annat kan han eller hon göra ingrepp i
annans rätt med stöd av 6 kap. 2 § lagen om skydd mot olyckor. Med
stöd av bestämmelsen kan räddningsledaren exempelvis under vissa för-
utsättningar spärra av eller utrymma ett område eller föra bort eller för-
störa egendom.
Regeringen ansluter till utredningens bedömning enligt ovan. Sam-
mantaget bedömer regeringen att de möjligheter att ingripa mot smitt-
spridning som finns i livsmedelslagen, arbetsmiljölagen, ordningslagen,
luftfartslagen, lagen med bemyndigande att meddela föreskrifter om tra-
fik, transporter och kommunikationer och lagen om skydd mot olyckor är
tillräckliga.
11 Straffbestämmelse
Regeringens bedömning: En ny straffbestämmelse för gärningar som
innebär att man undandrar sig beslut om hälsokontroll eller överträder
beslut om karantän eller avspärrning bör inte införas.
Utredningens förslag: Den som överträder beslut om avspärrning
skall dömas till böter. I ringa fall skall inte dömas till ansvar.
Remissinstanserna: Riksåklagaren stödjer förslaget till straffbestäm-
melse och bestämmelsens utformning. Uppsala läns landsting stödjer
förslaget till straffbestämmelse. Svea hovrätt ifrågasätter däremot om ett
bötesstraff kommer att ha en avhållande effekt.
Skälen för regeringens bedömning: Förslagen i avsnitt 9 angående
hälsokontroll, karantän och avspärrning ger anledning till frågan om
dessa nya smittskyddsåtgärder för sin effektivitet är beroende av att de
förses med en straffsanktion. Det har redan nämnts att 1968 års smitt-
skyddslag innehöll regler både om avspärrning och om isolering av per-
soner som misstänktes lida av någon allmänfarlig sjukdom. I lagen fanns
emellertid inga bestämmelser om straff som riktade sig mot överträdelser
av dessa regler. I de lagar som gäller i Danmark och Norge är däremot de
bestämmelser som gäller karantän och avspärrning straffsanktionerade.
Beträffande alla de tre nämnda smittskyddsåtgärderna föreslår rege-
ringen att polismyndigheten vid behov skall biträda med verkställigheten,
se avsnitt 9.4. Frågan är sålunda om detta är tillräckligt för att garantera
87
Side 1312 af 1375
att besluten om åtgärderna respekteras eller om det därutöver krävs något
ytterligare påtryckningsmedel.
Prop. 2003/04:158
Såvitt gäller hälsokontroll och karantän utgick utredningen från att
möjligheten till medverkan av polis i de allra flesta fall utgör en tillräck-
lig garanti för att åtgärderna kommer till stånd. Regeringen delar denna
bedömning.
När det gäller beslut om avspärrning tedde sig däremot enligt utred-
ningen situationen något annorlunda. Att ett sådant beslut respekteras
måste typiskt sett vara betydligt svårare att kontrollera än vad som är
fallet med beslut om hälsokontroll eller karantän. Dessutom kunde det
enligt utredningen antas att åtminstone en del av dem som på grund av
beslutet om avspärrning inte får lämna det berörda området kan känna en
mer eller mindre stark oro med tanke på smittrisken. Utredningens slut-
sats var att det är tveksamt om avspärrningen kan bli en effektiv åtgärd
om inte en överträdelse kan leda till någon påföljd.
I sammanhanget måste emellertid enligt regeringen beaktas att det
redan idag finns bestämmelser som direkt, eller mer indirekt, kan aktuali-
sera ett straffansvar när ett beslut om avspärrning inte följs. I 3 och
13 kap. brottsbalken finns ett antal bestämmelser som kan leda till straff
för den som sprider smitta eller framkallar fara för smittspridning. När
det gäller 3 kap. kan det bli fråga om tillämpning av bestämmelserna om
mord (1 §), dråp (2 §), misshandel respektive grov misshandel (5 och
6 §§) eller försök till nu nämnda brott, vållande till annans död (7 §), vål-
lande av sjukdom (8 §) och framkallande av fara för annan (9 §) och i
13 kap. kan bestämmelserna om spridande av smitta (7 §) och vårdslös-
het med smittämne (9 §) aktualiseras. Enligt samtliga dessa bestämmel-
ser gäller i och för sig att det för straffbarhet krävs att smitta överförts
eller att fara för spridning av smitta uppkommit. Härtill kommer emeller-
tid, som tidigare nämnts, att polismyndigheten vid behov skall biträda
vid verkställigheten även av beslut om avspärrning.
En polisman får enligt 10 § polislagen (1984:387), i den mån andra
medel är otillräckliga och det med hänsyn till omständigheterna är för-
svarligt, använda våld för att genomföra vissa tjänsteåtgärder, bl.a. i fall
då polismannen har att biträda någon annan i myndighetsutövning som
t.ex. innebär avspärrning av ett område. Straffansvar vid ohörsamhet mot
polisman vid verkställande av sådant beslut, liksom vid verkställande av
beslut om hälsokontroll och karantän, kan följa av bestämmelser i
17 kap. brottsbalken (våld eller hot mot tjänsteman – 1 § eller våldsamt
motstånd – 4 §). Med hänsyn härtill finner regeringen vid en samlad
bedömning att det saknas tillräckliga skäl för en ny straffbestämmelse för
gärningar som innebär att man överträder beslut om avspärrning.
88
Side 1313 af 1375
Prop. 2003/04:158
12 Ersättningsfrågor
Regeringens förslag: Den som måste avstå från förvärvsarbete på
grund av beslut om karantän har rätt till smittbärarpenning enligt lagen
(1989:225) om ersättning till smittbärare. En följdändring i lagen
(1997:238) om arbetslöshetsförsäkring görs.
Regeringens bedömning: Förordningen (1956:296) om ersättning
från staten i vissa fall vid ingripande för att förhindra spridning av
smittsam sjukdom behöver inte ändras. Följdändringar i vissa förord-
ningar bör göras.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Ett flertal instanser instämmer med förslaget att
den som måste avstå från förvärvsarbete på grund av beslut om karantän
skall kunna få ersättning. En del instanser, däribland Svea hovrätt,
Vårdförbundet, Länsrätten i Stockholms län, Kammarrätten i Stockholm
och Riksförsäkringsverket konstaterar att avspärrning för den enskilde är
en lika ingripande åtgärd som karantän och att ersättning bör utgå för
förlorad arbetsinkomst även i sådana fall. Riksdagens ombudsmän (JO)
framhåller att det i vissa fall kan finnas skäl att medge enskild rätt till
ersättning vid avspärrning. Riksförsäkringsverket föreslår att smittbärar-
penning även bör utges till den grupp som drabbas av inkomstförlust till
följd av avspärrning. Vårdförbundet anser att rätt till ersättning skall
gälla för den enskilde även vid hälsokontroll. JO anser att fråga om er-
sättning vid hälsokontroll vid inresa bör belysas ytterligare i det fortsatta
arbetet. Länsrätten i Stockholms län anser att företag som drabbas av
förlust på grund av avspärrning också bör vara berättigat till ersättning.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Regeringen har i av-
snitt 9 föreslagit bl.a. att personer som kan antas ha blivit utsatta för
smitta av vissa särskilt svårartade sjukdomar skall kunna hållas i karan-
tän, att smittade områden skall kunna avspärras samt att hälsokontroll
skall kunna ske vid platsen för inresan. I samtliga dessa fall förutsätts att
den beslutade åtgärden bedöms nödvändig för att förhindra spridning av
den aktuella sjukdomen. Det är uppenbart att beslut om karantän, av-
spärrning eller hälsokontroll enligt dessa förslag i vissa fall kan leda till
ekonomisk förlust för den eller dem som drabbas av åtgärden. Det finns
därför anledning att överväga om det allmänna bör svara för förlusten
och i så fall i vilken utsträckning och efter vilka normer.
I svensk rättsordning finns sedan lång tid tillbaka bestämmelser som
innebär att det allmänna påtagit sig ett ansvar för enskilda personers för-
luster på grund av samhällsingripanden av smittskyddsskäl. De bestäm-
melser som främst är av intresse i detta sammanhang finns i dag i lagen
(1989:225) om ersättning till smittbärare, förordningen (1956:296) om
ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra sprid-
ning av en smittsam sjukdom (ersättningsförordningen), epizootilagen
(1999:657) och zoonosförordningen (1999:660). En närmare redogörelse
för dessa författningar finns i avsnitt 4.
Enligt lagen om ersättning till smittbärare har den enskilde rätt till en
s.k. smittbärarpenning som i allt väsentligt motsvarar sjukpenningen en-
ligt lagen (1962:381) om allmän försäkring och till viss resekostnads-
89
Side 1314 af 1375
ersättning. Med smittbärare förstås enligt lagen den som har eller kan
antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till
följd av sjukdomen och den som för eller kan antas föra smitta utan att
vara sjuk i en smittsam sjukdom. Förutsättningen för att ersättning skall
kunna komma i fråga är enligt huvudregeln att den enskilde måste avstå
från förvärvsarbete på grund av beslut enligt smittskyddslagen eller livs-
medelslagstiftningen. Frågor om ersättning prövas av försäkringskas-
sorna. Som argument för ersättningsrätten framhölls i lagens förarbeten
bl.a. att det sedan den obligatoriska sjukförsäkringen genomförts tedde
sig inkonsekvent att det inte förelåg rätt till ersättning vid isolering på
grund av smittfara (prop. nr. 126 år 1956, s. 25). Vidare har i senare lag-
stiftningssammanhang framhållits att ingripande mot smittbärare sker i
det allmännas intresse och att såväl preventiva skäl som skälighets-
aspekter talar för att ersättning skall utges (se t.ex. prop. 1988:112, s. 20).
Prop. 2003/04:158
Ersättningsförordningen är främst inriktad på att ersätta kostnader och
förluster för företagare. Den skiljer sig från lagen om ersättning till
smittbärare bl.a. därigenom att den inte skapar en rätt till ersättning utan
öppnar en möjlighet till ersättning i vissa fall. En grundläggande förut-
sättning för att ersättning skall kunna utges är att kostnaden eller förlus-
ten förorsakats av ett myndighetsingripande enligt smittskyddslagen eller
miljöbalken. Som regel kan endast kostnader eller förluster som är en
direkt följd av myndighetens åtgärd ersättas. Ersättningsbeloppen är i
viss utsträckning maximerade, bl.a. genom beloppsgränser. Hand-
läggande myndighet beträffande ersättningsfrågor är Kammarkollegiet.
Till stöd för att det skulle införas möjligheter för staten att utge ersättning
anfördes vid förordningens tillkomst bl.a. att det många gånger kunde te
sig obilligt att företagaren skulle få bära hela förlusten (prop. nr. 126 år
1956, s. 25).
Med stöd av epizootilagen kan Statens jordbruksverk för att förebygga
eller bekämpa epizootiska sjukdomar (djursjukdomar) fatta beslut om
slakt av djur, smittrening m.m. Den som till följd av ett sådant beslut
drabbas av viss förlust eller kostnad har enligt lagen rätt till ersättning av
staten. Huvudregeln är att full ersättning skall betalas utom när det gäller
produktionsbortfall där ersättningsnivån i princip motsvarar 50 procent
av förlusten. Ersättningsfrågor prövas av Jordbruksverket. Vid tillkoms-
ten av lagen anfördes bl.a. att det är rimligt att sjukdomsbekämpningen
till stor del finansieras med skattemedel eftersom konsumenterna har
nytta av att Sverige har ett gott djurhälsoläge och därmed en hög kvalitet
på livsmedlen (prop. 1998/99:88, s. 24).
90
Zoonoslagen (1999:658) och zoonosförordningen är för närvarande
tillämpliga endast i fråga om salmonella. Enligt lagen kan Jordbruks-
verket eller länsstyrelserna fatta vissa beslut för att förebygga eller be-
kämpa denna sjukdom. Besluten kan avse slakt av djur, smittrening,
djurhållning m.m. Den som drabbas av kostnad eller förlust på grund av
ett sådant beslut kan få ersättning enligt förordningen. Ersättning lämnas
i princip med högst 50 procent av kostnaden eller förlusten. Även här
prövas ersättningsfrågor av Jordbruksverket. Avsikten med reglerna är
enligt ett förarbetsuttalande endast att i skälig omfattning mildra de eko-
nomiska konsekvenser som en salmonellainfektion kan innebära för de
enskilda djurägarna (prop. 1982/83:172, s. 8). Att man här valt en annan
ordning än den som gäller enligt epizootilagen beror bl.a. på att salmo-
Side 1315 af 1375
nella, till skillnad från de sjukdomar som regleras i epizootilagen, är
något som den enskilde djurägaren måste ta hänsyn till som en beaktans-
värd risk ingående i företagarrisken, eftersom salmonella alltid finns i
den omgivande miljön (prop. 1998/99:88, s. 40).
Prop. 2003/04:158
När frågan om rätt till ersättning av allmänna medel för dem som
drabbats av en tvångsåtgärd enligt regeringens förslag om extraordinära
smittskyddsåtgärder övervägs finns det givetvis skäl att beakta vad som
gäller enligt de nu redovisade författningsbestämmelserna. Även motiven
till bestämmelserna är av intresse. Vad beträffar beslut om karantän är
det tydligt att en sådan åtgärd i första hand meddelas i det allmännas in-
tresse. Redan mot den bakgrunden kan det framstå som skäligt att det
allmänna ikläder sig ett ansvar för eventuella förluster för den enskilde. I
sammanhanget finns det också anledning att beakta att smittbärare enligt
gällande lagstiftning har rätt till ersättning om de på grund av vissa myn-
dighetsbeslut måste avstå från förvärvsarbete. De skäl som föranlett
denna ordning kan enligt regeringens mening åberopas även för en er-
sättningsrätt för personer som måste avstå från förvärvsarbete på grund
av ett beslut om karantän. Ett sådant beslut grundas ju på att den som be-
slutet avser kan antas ha blivit utsatt för smitta. Det kan tilläggas att det
torde underlätta för smittskyddsläkaren att agera kraftfullt och konse-
kvent om han eller hon vet att den enskilde har rätt till ersättning. Vidare
är det tydligt att den enskildes vilja att respektera beslutet påverkas posi-
tivt av en rätt till ersättning. Regeringens slutsats är att de som på grund
av beslut om karantän enligt regeringens förslag drabbas av ekonomisk
förlust bör ha rätt till ersättning av allmänna medel.
När det gäller frågan vad ersättningsrätten skall omfatta bör utgångs-
punkten enligt regeringens mening vara att den som hållits i karantän bör
ha samma rätt till ersättning som en smittbärare har enligt lagen om er-
sättning till smittbärare. Ersättningsrätten bör alltså bero av om han eller
hon på grund av karantänsbeslutet tvingats avstå från förvärvsarbete. En
sådan ordning skulle i de allra flesta fall leda till att den isolerade enligt
regeringens bedömning får en godtagbar ekonomisk kompensation. En-
ligt utredningens bedömning torde en sådan ordning knappast erbjuda
några större praktiska tillämpningsproblem.
Den enskilde skulle sannolikt i en del fall kunna drabbas av andra
kostnader än sådana som beror på att han eller hon avstått från förvärvs-
arbete. Sådana kostnader bör enligt regeringens mening inte bäras av det
allmänna. I regel torde de bli av mindre betydelse för den enskilde och en
rätt till ersättning skulle sannolikt komplicera handläggningen av ersätt-
ningsfrågorna.
Med hänvisning till det anförda föreslår regeringen att den som på
grund av beslut om karantän måste avstå från förvärvsarbete skall ha en
viss rätt till ersättning av allmänna medel. Ersättningen bör beräknas i
enlighet med bestämmelserna om smittbärarpenning i lagen om ersätt-
ning till smittbärare. Frågor om ersättning bör handläggas av försäkrings-
kassorna.
91
Även ett beslut om avspärrning skulle kunna leda till att personer som
berörs av beslutet måste avstå från förvärvsarbete och därmed eller av
någon annan anledning drabbas av ekonomiska skada. Det kan röra sig
om personer som har bostad inom det avspärrade området och arbetsplats
utanför men också om personer som bor utanför men har sin arbetsplats
Side 1316 af 1375
inom området. Det är dock långt ifrån självklart att staten skall vara strikt
ersättningsansvarig för skador som har uppkommit på detta sätt. Ett be-
slut om avspärrning är till skillnad från ett beslut om karantän inte riktat
mot särskilt angivna personer och leder inte till samma kraftiga begräns-
ning i den individuella rörelsefriheten. Mot den nu angivna bakgrunden
ansåg utredningen inte tillräckligt starka skäl föreligga för att föreslå en
rätt till ersättning för enskilda personer som drabbas av olägenheter på
grund av beslut om avspärrning. Vid remissbehandlingen har en del in-
stanser, däribland Svea hovrätt, Vårdförbundet, Länsrätten i Stockholms
län och Sundsvalls tingsrätt, konstaterat att avspärrning för den enskilde
är en lika ingripande åtgärd som karantän och att ersättning bör utgå för
förlorad arbetsinkomst även i sådana fall.
Prop. 2003/04:158
I denna fråga kan anmärkas att beslut om avspärrning även behandlats
av Kommittén för översyn av det allmännas skadeståndsansvar i betän-
kandet Det allmännas skadeståndsansvar (SOU 1993:55). Kommitténs
övervägande tar framförallt sikte på avspärrningar som beslutats av poli-
sen med stöd av polislagen (1984:387). I betänkandet anförs bl.a. att det
inte torde föresväva någon att ersätta skador som träffar alla möjliga per-
soner som på ena eller andra sättet blir lidande på avspärrningen, t.ex.
kunder till en bank vars lokaler avstängts på grund av ett begånget bank-
rån (s. 231). En regel om kompensation till en sådan obegränsad krets
skulle ha svåröverskådliga konsekvenser och för övrigt strida mot vår
inställning till den allmänna frågan om vilken personkrets som bör vara
berättigad till ersättning på grund av myndighetsingrepp. Vad som enligt
kommittén kunde övervägas var däremot att ersättning skulle utgå till
ägare eller innehavare av den egendom som avspärrats, inte till andra.
Utredningen ansåg emellertid att invändningarna mot att man på detta
sätt skulle särbehandla en del av ersättningsfrågorna vid lagliga rådig-
hetsinskränkningar vägde så tungt att man borde avstå från en sådan lös-
ning. Till detta kan enligt kommittén läggas att det förutom avspärrningar
som har samband med utredning om brott förekommer att polisen och
även andra myndigheter spärrar av t.ex. en viss gata, vilket komplicerar
en tänkt regel.
Kommittén har alltså noga övervägt frågan att införa en rätt till ersätt-
ning för skador som uppkommit på grund av polisens avspärrningar men
ansett att invändningarna mot en rätt till ersättning för sådana fall är så
stora att man bör avstå från en sådan lösning. Någon annan bedömning
har inte gjorts vid ärendets fortsatta behandling hos regering och riksdag
(prop. 1997/98:105, bet. 1997/98:LU27, rskr. 1997/98:277).
92
De avspärrningar som det nu är fråga om kan, när det gäller effekterna
för den enskilde, i allt väsentligt jämföras med dem som beslutats av
polisen och för vilket det alltså inte finns något strikt ersättningsansvar
för det allmänna. En utgångspunkt måste därför vara att en rätt till ersätt-
ning för nu aktuella fall kan komma i fråga endast om det kan motiveras
av särskilda skäl. Här kan inledningsvis nämnas att sådana beslut inte
leder till samma kraftiga begränsning i den individuella rörelsefriheten
som beslut om karantän. Dessutom kan beslut om karantän komma att
fattas i ett relativt tidigt stadium av en epidemi då Sverige drabbats av
enstaka sjukdomsfall. Ett beslut om avspärrning fattas däremot inte för-
rän i ett senare skede av en epidemi och då enbart i situationer då sam-
hället inte med andra medel kan kontrollera spridningen av sjukdomen.
Side 1317 af 1375
En sådan situation är närmast att jämställa med förhållanden i ofred och
enskilda får därmed räkna med att tåla betydlig större ingrepp än vid mer
normala förhållanden. Enligt regeringens bedömning är sammantaget
omständigheterna inte sådana att det inom detta område finns skäl att
införa en särskild rätt till ersättning för avspärrningar. Detta innebär dock
inte att ersättning aldrig kan komma i fråga. Här, som för övriga fall,
gäller den generella bestämmelsen i skadeståndslagen (1972:207) om det
allmännas skadeståndsansvar för skador som vållas genom fel eller för-
summelse vid myndighetsutövning (3 kap. 2 §).
Prop. 2003/04:158
Som tidigare nämnts finns det i 1956 års ersättningsförordning bestäm-
melser som gör det möjligt att betala ersättning av allmänna medel till
den som drabbats av kostnader eller förluster på grund av ett myndig-
hetsingripande enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagstiftningen.
Bestämmelserna är väsentligen inriktade på att ersätta företag för kostna-
der och förluster i rörelsen. Vid remissbehandlingen framhöll Länsrätten
i Stockholms län att företag som går i förlust på grund av avspärrning
också bör vara berättigat till ersättning. Utredningen övervägde om det
finns anledning att införa en möjlighet för företag att få ersättning för
kostnader eller förluster som kan uppkomma på grund av tvångsåtgärd
men fastnade vid att de ekonomiska konsekvenserna av ett sådant beslut
inte blir så betungande för företaget att ersättning på den grunden bör
kunna komma i fråga. Regeringen ansluter till denna bedömning.
Ett beslut om karantän som drabbar en anställd i ett företag kan givet-
vis vålla olägenhet för företaget genom att den anställde uteblir från sin
arbetsplats under karantänstiden. Enligt regeringens mening kan emel-
lertid de ekonomiska konsekvenserna av ett sådant beslut inte bli så be-
tungande för företaget att ersättning på den grunden bör kunna komma i
fråga. Ett beslut om avspärrning skulle i och för sig kunna leda till inte
bara att anställda uteblir från sina arbetsplatser utan också att ett företags
kontakter med kunder försvåras eller förhindras. Även i detta samman-
hang bör emellertid beaktas att avspärrningsbesluten – till skillnad från
besluten enligt ersättningsförordningen – inte har någon individuell
adressat. De drabbar en obestämd krets av personer och företag. Såvitt
gäller företagen kan det hävdas att sådana beslut utgör en företagarrisk
bland andra. På grund av det anförda anser regeringen inte heller här att
tillräckliga skäl för en rätt till ersättning föreligger.
Ett par instanser har även förordat att rätt till ersättning skall gälla för
den enskilde även vid hälsokontroll vid platsen för inresan. Ett beslut om
hälsokontroll kan möjligen någon gång vålla ekonomisk förlust för den
som omfattas av ett sådant beslut. Det kan emellertid antas att förlusten i
så fall inte blir större än att den skäligen kan bäras av den enskilde. Vid
remissbehandlingen har Luftfartsverket påpekar att genomförandet av
hälsokontroller på flygplatser kan leda till avsevärda kostnadsökningar
för flygbolag och flygplatser. Även i detta sammanhang bör emellertid
beaktas att besluten om hälsokontroll drabbar en obestämd krets av före-
tag och därför kan betraktas som en företagarrisk bland andra. Mot denna
bakgrund anser regeringen inte heller att det beträffande hälsokontroll
vid inresa finns tillräckliga skäl för en rätt till ersättning.
93
Till följd av regeringens förslag om rätt till ersättning vid beslut om
karantän behöver emellertid vissa följdändringar i lagen (1997:238) om
arbetslöshetsförsäkring, studiestödsförordningen (2000:655), förord-
Side 1318 af 1375
ningen (1995:938), om utbildningsbidrag till doktorander, förordningen
(1996:1100) om aktivitetsstöd samt förordningen (2002:744) om rekry-
teringsbidrag för vuxenstuderande göras.
Prop. 2003/04:158
13 Ansvaret för smittskyddsåtgärder samt
planering, samordning och samverkan, m.m.
Regeringens bedömning: Bestämmelserna i smittskyddslagen
(2004:168) om ansvar för att vidta smittskyddsåtgärder, planering,
samordning och samverkan, m.m. är tillräckliga.
Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i samverkan med berörda myn-
digheter se till att det finns en nationell planering för att förebygga och
kontrollera epidemier som kan få allvarliga samhällskonsekvenser.
Utredningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med rege-
ringens bedömning. Utredningen föreslog att vissa av smittskyddslagens
bestämmelser skulle föras in i den nya lagen, t.ex. möjlighet för smitt-
skyddsläkare att delegera uppgifter.
Remissinstanser: Flertalet av de remissinstanser som yttrat sig in-
stämmer i utredningens bedömning. Flera instanser, t.ex. Arbetsmiljö-
verket, Statens veterinärmedicinska anstalt, Sjöfartsverket, Länsstyrelsen
i Uppsala län och Värnamo kommun, framhåller behovet av samordning
och samverkan på nationell, regional och lokal nivå. Statens veterinär-
medicinska anstalt konstaterar exempelvis att det bör klarläggas vilken
instans som har det övergripande ansvaret för att olika myndigheters
smittskyddsåtgärder, både personinriktade och objektinriktade, samord-
nas på ett optimalt sätt vid krissituationer. Arbetsmiljöverket framhåller
även att det är nödvändigt att klarlägga ansvarsförhållanden mellan myn-
digheter om inte objektsinriktade åtgärder längre är med i smittskydds-
lagen. Flera instanser, bl.a. Rikspolisstyrelsen samt vissa kommuner och
landsting, framhåller att ansvariga myndigheter måste ges möjlighet att
vidta nödvändiga förberedelser i fråga om bl.a. samverkan och utbild-
ning. Statens folkhälsoinstitut framhåller att informationsinsatser till all-
mänheten är en viktig komponent i smittskyddsarbetet i händelse av epi-
demier av extremt farliga sjukdomar och att ansvaret för dessa insatser
bör tydliggöras. Krisberedskapsmyndigheten konstaterar att förslagen
överensstämmer väl med de prioriteringar som görs i planeringsinrikt-
ningen för samhällets krisberedskap samt med den verksamhet som be-
drivs inom samverkansområdet spridning av allvarliga smittämnen, gif-
tiga kemikalier och radioaktiva ämnen. Statens folkhälsoinstitut anser att
de av riksdagen antagna folkhälsopolitiska målen bör omnämnas efter-
som en effektiv lagstiftning med syfte att begränsa förekomsten av smitt-
ämnen i befolkningen är en viktig folkhälsopolitisk åtgärd.
94
Side 1319 af 1375
Skälen för regeringens bedömning Prop. 2003/04:158
Ansvaret för smittskyddsåtgärder
Varje landsting ansvarar enligt den nya smittskyddslagen (2004:168) för
att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet.
Undantag gäller för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur för vilka
kommunerna och vissa nationella myndigheter har ansvaret. Ansvaret för
att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas omfattar ett mycket brett spektra
av sjukdomar; allt från mycket allvarliga sjukdomar med hög dödlighet
till mera ordinära sjukdomar. Följaktligen omfattar landstingets ansvar
för att vidta behövliga smittskyddsåtgärder redan i dag de situationer som
enligt denna proposition skulle kunna föranleda extraordinära smitt-
skyddsåtgärder. Om smittkoppor eller svår akut respiratorisk sjukdom
(SARS) i dag skulle få spridning i landet faller det inom landstingets an-
svar att vidta de smittskyddsåtgärder som behövs för att i möjligaste mån
förebygga och kontrollera ett sådant utbrott. Ansvaret för att vidta smitt-
skyddsåtgärder behöver således inte förtydligas för att det skall vara
tillämpligt vid de situationer som diskuteras i denna proposition.
I varje landsting skall det enligt den nya smittskyddslagen finnas en
smittskyddsläkare. Smittskyddsläkaren skall ha det samlade ansvaret för
smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. Vidare skall
smittskyddsläkaren planera, organisera och leda smittskyddet och verka
för effektivitet, samordning och likformighet. I smittskyddsläkarens upp-
gifter ingår vissa uppgifter av allmän karaktär och av myndighetskarak-
tär. I de allmänna uppgifterna ingår bl.a. att se till att allmänheten har
tillgång till den information som behövs för att var och en skall kunna
skydda sig mot smittsamma sjukdomar. Smittskyddsläkaren skall vidare
stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt
andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma
sjukdomar och när det behövs ge råd om lämpliga åtgärder. Härutöver
skall smittskyddsläkaren se till att förebyggande åtgärder vidtas. Ett
exempel på förebyggande åtgärder är arbetet kring vaccinationer. Till
förebyggande åtgärder hör också upprättandet av epidemiplaner. Till de
uppgifter av myndighetskaraktär som ligger på smittskyddsläkaren hör
bl.a. att pröva och ändra meddelade förhållningsregler och besluta om
vissa tvångsåtgärder.
Det är uppenbart att de uppgifter som främst skulle kunna bli aktuella i
de situationer som diskuteras i denna proposition ingår i smittskydds-
läkarens nuvarande ansvarsområden. Av särskild betydelse i detta sam-
manhang är smittskyddsläkarens samlade ansvar för smittskyddet inom
det område där han eller hon verkar samt uppgift att planera, organisera
och leda smittskyddet. Vidare är arbetet med att upprätta pandemiplaner
och planer för andra utbrott av allvarliga sjukdomar som kräver en sär-
skild beredskap av stor vikt i detta sammanhang.
I den nya smittskyddslagen har en uttrycklig möjlighet för smitt-
skyddsläkaren att uppdra åt erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller
vid en infektionsklinik inom landstinget att fullgöra smittskyddsläkarens
uppgifter förts in. Denna möjlighet till delegation bör som framhållits i
avsnitt 9.1 och 9.2 vara tillämplig även i fråga om extraordinära smitt-
skyddsåtgärder.
95
Side 1320 af 1375
Även läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal åläggs enligt den
nya smittskyddslagen en rad skyldigheter inom smittskyddet, bl.a. att
genomföra hälsoundersökningar och smittspårning samt att meddela för-
hållningsregler. Liksom för övriga bestämmelser enligt smittskyddslagen
bör dessa skyldigheter även vara tillämpliga för extraordinära smitt-
skyddsåtgärder.
Prop. 2003/04:158
Vid remissbehandlingen har Statens folkhälsoinstitut framhållit att in-
formationsinsatser till allmänheten är en viktig komponent i smittskydds-
arbetet i händelse av epidemier av extremt farliga sjukdomar och att an-
svaret för dessa insatser bör tydliggöras. I propositionen Ny smitt-
skyddslag m.m. (prop. 2003/04:30) föreslog regeringen att ansvaret för
att förebyggande åtgärder vidtas skall anges i den nya smittskyddslagen.
I propositionen föreslås att en uttrycklig bestämmelse om att landstinget
och under landstinget smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten har
tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en
skall kunna skydda sig mot smitta skall införas (2 kap. 3 §). På mot-
svarande sätt framgår det att smittskyddsläkaren skall se till att förebyg-
gande åtgärder vidtas (6 kap. 2 §) samt att läkare och annan hälso- och
sjukvårdspersonal vid behov skall upplysa patienterna om åtgärder för att
förebygga smittsamma sjukdomar (2 kap. 3 §). På det nationella planet
har Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen och andra berörda nationella
myndigheter viktiga roller i fråga om att informera allmänheten i hän-
delse av epidemier av extremt farliga sjukdomar. Regeringen bedömer att
ansvaret för att informera allmänheten inte behöver förtydligas ytter-
ligare.
Enligt karantänslagen (1989:290) ansvarar berörda landsting och
kommuner för att det vid karantänshamnar och karantänsflygplatser finns
tillgång till den personal och den utrustning som behövs för kontroll av
trafiken så att karantänssjukdomar inte förs in i landet eller sprids till
utlandet (5 §). Av karantänslagen framgår även att smittskyddsläkaren
har till uppgift att samordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar
och karantänsflygplatser (6 §) samt att svara för smittskyddsåtgärder som
inte riktar sig mot laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur
(3 §).
Mot denna bakgrund bedömer regeringen att det inte är nödvändigt att
förtydliga det ansvar som landsting, smittskyddsläkare, behandlande
läkare och hälso- och sjukvårdspersonal i dag har enligt den nya smitt-
skyddslagen eller karantänslagen för att det skall vara fullt tillämpligt i
situationer som kan föranleda extraordinära smittskyddsåtgärder.
Samordning och samverkan
96
Smittskyddsverksamheten omfattar ett stort antal olika huvudmän på
central, regional och lokal nivå. Eftersom ansvaret för det samlade smitt-
skyddet i samhället är uppdelat på många aktörer och huvudmän och att
dessa i förhållande till varandra har ett självständigt ansvar krävs väl ut-
vecklad samverkan och samarbete mellan dessa. Detta är naturligtvis
särskilt angeläget beträffande sjukdomar som kan få sådan spridning i
samhället att de kan medföra allvarliga störningar eller överhängande
risk för allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner. Vid remiss-
behandlingen har flera instanser framhållit behovet av samordning och
Side 1321 af 1375
samverkan på nationell och lokal nivå och då särskilt behovet av sam-
ordning mellan det personinriktade och objektinriktade smittskyddet.
Statens veterinärmedicinska anstalt konstaterar exempelvis att det bör
klarläggas vilken instans som har det övergripande ansvaret för att olika
myndigheters smittskyddsåtgärder, både personinriktade och objektin-
riktade, samordnas på ett optimalt sätt vid krissituationer.
Prop. 2003/04:158
I propositionen Ny smittskyddslag m.m. (prop. 2003/04:30) uppmärk-
sammas behovet av samordning mellan olika landsting och kommuner
samt mellan det personinriktade och det objektinriktade smittskyddet.
Med tanke på behovet av en effektiv samordning och samverkan mellan
olika huvudmän förslog regeringen att särskilda bestämmelser om sam-
verkan och samarbete skall föras in i den nya smittskyddslagen. Enligt
1 kap. 10 § den nya smittskyddslagen skall myndigheter inom smitt-
skyddet, andra berörda myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjuk-
vårdspersonal samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller
spridning av smittsamma sjukdomar. Vidare konstateras i propositionen
att det i smittskyddsläkarens ansvar för det regionala smittskyddet bl.a.
ligger en skyldighet att verka för samordning av smittskyddsåtgärderna
oberoende av om dessa är personinriktade eller objektinriktade. Det är
härvid av stor vikt att han eller hon samverkar med andra aktörer inom
smittskyddet, t.ex. andra smittskyddsläkare och ansvariga kommunala
nämnder. Ofta behövs också samverkan och samarbete med myndigheter
som ansvarar för åtgärder mot smittsamma sjukdomar som rör djur. I
propositionen återfinns vidare förslag på att ytterligare stärka den
skyldigheten för smittskyddsläkaren, andra berörda myndigheter och
kommunen att informera och samråda med varandra genom att införa en
särskild bestämmelse i den nya smittskyddslagen (6 kap. 7 §). På
motsvarande sätt föreslog regeringen att en liknande skyldighet för andra
myndigheter och kommuner skall föras in i de lagar och förordningar där
en sådan skyldighet inte redan finns.
För att förbättra förutsättningarna för en nationell samordning föreslog
regeringen i propositionen att Socialstyrelsen skall ha det övergripande
nationella ansvaret för att befolkningen ges ett gott skydd mot smitt-
samma sjukdomar (1 kap. 7 §). Genom att ansvaret regleras i lagen ges
Socialstyrelsen ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smitt-
skyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera lands-
ting. I ansvaret för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att
Socialstyrelsen skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett
effektivt smittskydd. I detta ligger även att styrelsen skall initiera ut-
vecklings- och planeringsinsatser i syfte att öka samarbetet och samord-
ningen mellan olika huvudmän.
Även Smittskyddsinstitutet har en central roll i det nationella smitt-
skyddsarbetet i egenskap av nationellt expertorgan. Enligt 1 kap. 7 § den
nya smittskyddslagen skall institutet som expertmyndighet på smitt-
skyddsområdet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt
och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall
fungera effektivt. Ett viktigt led i detta arbete bör vara att stödja landsting
och kommuner vid större eller ovanliga smittutbrott och att bistå Social-
styrelsen med kunskapsunderlag av betydelse för samordningen av smitt-
skyddet i landet.
97
Side 1322 af 1375
I propositionen konstaterade regeringen vidare att det kan ifrågasättas
om statens möjligheter till nationell samordning och styrning i nuläget är
tillräckliga, särskilt med hänsyn till att en hotande allvarlig epidemi kan
tänkas uppkomma som kräver snabba samordnade åtgärder. Mot denna
bakgrund föreslog regeringen att rätten för regeringen att meddela sär-
skilda föreskrifter om smittskyddet vid krig eller krigsfara skall utvidgas
till att även gälla vid kriser i fredstid. Härigenom kan regeringen besluta
om samordnade nationella åtgärder och andra särskilda insatser inom
smittskyddet.
Prop. 2003/04:158
Regeringen bedömer att dessa bestämmelser om samordning och sam-
verkan för de myndigheter som har ansvar för att personinriktade och
objektinriktade smittskyddsåtgärder är fullt tillräckliga även med tanke
på de situationer som berörs i denna proposition.
Planering, utbildning och övning
Mot bakgrund av att utbrott av smittkoppor och SARS är händelser med
låg sannolikhet finns det av naturliga skäl en begränsad erfarenhet av att
genomföra sådana insatser. Vid remissbehandlingen har flera instanser,
bl.a. Rikspolisstyrelsen och flera kommuner och landsting, framhållit att
ansvariga myndigheter måste ges möjlighet att vidta nödvändiga förbere-
delser i fråga om bl.a. samverkan och utbildning. De åtgärder som före-
slås i propositionen är i stor utsträckning en förutsättning för att det i
Sverige skall kunna gå att på ett effektivt sätt kontrollera ett utbrott av en
samhällsfarlig sjukdom. Utan en fungerande planering på såväl nationell
som regional och lokal nivå finns det en betydande risk för att ett allvar-
ligt smittutbrott inte kommer att kunna hanteras på ett samordnat och
effektivt sätt. Dessutom ställs krav på att bl.a. hälso- och sjukvårdsper-
sonal, polis, räddningstjänst och socialtjänst har tillräcklig kunskap samt
har givits möjlighet att gemensamt öva sådana insatser. I det ansvar för
att vidta åtgärder vid utbrott av allvarlig smitta som vilar på respektive
huvudmän ligger självfallet även ett ansvar för att se till att det finns en
planering för en sådan händelse och att berörd personal har fått den ut-
bildning som behövs, getts möjlighet till övning samt har tillgång till den
utrustning som behövs. Kostnaderna för sådana förberedelser bärs av
respektive huvudman.
98
I händelse av utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar som har en
spridningsbenägenhet som medför att de kan leda till allvarliga stör-
ningar i viktiga samhällsfunktioner finns det enligt regeringens bedöm-
ning ett särskilt behov av att det finns en planering på nationell nivå. I
fråga om smittkoppor har Socialstyrelsen redan tagit initiativ till att i
samarbete med berörda myndigheter och smittskyddsläkarna utarbeta en
nationell plan. Emellertid saknas i nuläget nationella planer för andra
allvarliga smittutbrott, t.ex. en influensapandemi. Ett ansvar för att en
sådan planering kommer till stånd ligger redan i Socialstyrelsens ansvar
för samordningen av smittskyddet på nationell nivå. Regeringen anser
emellertid att det är ytterst angeläget att en sådan nationell planering
kommer till stånd. Följaktligen avser regeringen att ge Socialstyrelsen i
uppdrag att i samverkan med berörda nationella myndigheter och
smittskyddsläkarna säkerställa att det finns nödvändig nationell planering
för att kunna förebygga och kontrollera epidemier som kan få allvarliga
Side 1323 af 1375
samhällskonsekvenser. Denna planering bör naturligtvis inriktas på
sådana utbrott där extraordinära smittskyddsåtgärder kan behöva vidtas.
Planeringen bör emellertid även avse andra utbrott som kan få allvarliga
samhällskonsekvenser men för vilka extraordinära smittskyddsåtgärder
inte är fullt lika verkningsfulla, t.ex. influensapandemier.
Prop. 2003/04:158
På motsvarande sätt ligger det i smittskyddsläkarens samlade ansvar
för smittskyddet inom landstingsområdet att se till att det finns en plane-
ring på regional nivå för denna typ av händelser samt att verka för att
nödvändig utbildning och övning kommer till stånd.
Samhällets krisberedskap och extraordinära händelser i kommuner och
landsting i fred
I propositionen Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158)
redovisade regeringen ett nytt planeringssystem för beredskap vid svåra
påfrestningar på samhället i fred samt vid höjd beredskap. Vidare lämnas
en redogörelse för hur strukturen för krishanteringen skall förstärkas. I
propositionen preciseras ansvarsförhållanden gällande krishantering,
planering och vidtagande av åtgärder för att möta svåra påfrestningar på
samhället i fred och inför höjd beredskap. Vidare beskriver regeringen ett
förändrat finansieringssystem för svåra påfrestningar på samhället i fred
och vid höjd beredskap. Investeringar inom det civila försvaret bör enligt
propositionen finansieras över utgiftsområde 6 Försvar samt beredskap
mot sårbarhet. Åtgärder för att motstå svåra påfrestningar på samhället i
fred bör i huvudsak finansieras över andra utgiftsområden.
Ofta innebär åtgärder för att förbättra förmågan vid höjd beredskap
samtidigt en förbättring vid en svår påfrestning på samhället i fred. Så är
t.ex. fallet vid smittämnen som kan spridas naturligt men som också
skulle kunna komma till användning som ett biologiskt stridsmedel. I
propositionen framhåller regeringen att utgiftsområde 6 Försvar samt
beredskap mot sårbarhet bör finansiera bl.a. investeringar avseende svåra
påfrestningar på samhället i fred som samtidigt i hög grad stärker förmå-
gan vid höjd beredskap samt övnings- och utbildningsverksamhet som
syftar till att ge samhället tillräcklig krishanteringsförmåga på lokal,
regional och nationell nivå för såväl på svåra påfrestningar på samhället i
fred som höjd beredskap. Riksdagen beslutade i maj 2002 att anta
regeringens förslag (bet. 2001/02:Fö10, rskr. 2001/02:261).
Huruvida vissa av de investeringar och utbildnings- och övningsinsat-
ser som kan föranledas av denna proposition faller inom de finansie-
ringsmöjligheter som beskrivits ovan beror på om de överensstämmer
med ovan angivna kriterier och i vad mån det finns utrymme för att
finansiera dem inom denna ram. Detta får bedömas av Krisberedskaps-
myndigheten inom ramen för den sedvanliga planeringsprocessen inom
detta område. I sammanhanget kan nämnas att chefen för Försvars-
departementet den 14 november 2003 beslutade att det inom Försvars-
departementet skulle tillsättas en arbetsgrupp med uppgift att inför 2004
års försvarsbeslutsproposition och den särskilda propositionen om sår-
barhets- och krishanteringsfrågor år 2005 utarbeta ett underlag om hante-
ringen av vissa finansiella frågor inom beredskapen mot svåra påfrest-
ningar på samhället i fred och det civila försvaret.
99
Side 1324 af 1375
I propositionen Extraordinära händelser i kommuner och landsting
(prop. 2001/02:184) föreslog regeringen bl.a. en ny lag om extraordinära
händelser i fredstid hos kommuner och landsting. Med extraordinär hän-
delse avses en sådan händelse som avviker från det normala, innebär all-
varlig störning eller överhängande risk för en allvarlig samhällsstörning i
viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser i en kom-
mun eller ett landsting. I propositionen föreslogs att det i kommuner och
landsting skall finnas en nämnd för att fullgöra uppgifter under extra-
ordinära händelser. Denna nämnd ges rätt att överta verksamhetsområden
från andra nämnder. Kommuner och landsting föreslås vidare bli skyl-
diga att en gång per mandatperiod anta en plan för hur extraordinära
händelser skall hanteras. I propositionen lämnades även förslag som ger
kommuner och landsting vidgade möjligheter att biträda varandra vid en
extraordinär händelse. Riksdagen beslutade i november 2002 att anta
regeringens förslag (bet. 2002/03:KU11, rskr. 2002/03:10). Lagen
(2002:833) om extraordinära händelser i fredstid hos kommuner och
landsting trädde i kraft den 1 januari 2003.
Prop. 2003/04:158
Uppföljning av de nationella folkhälsomålen och insatser inom
smittskyddet
I propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) presenterade
regeringen grunderna för mål och uppföljning av den samlade folkhälso-
politiken. I propositionen föreslog regeringen att det övergripande natio-
nella folkhälsomålet skall vara att skapa samhälleliga förutsättningar för
en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. I syfte att följa upp
insatserna inom folkhälsopolitiken presenterades elva målområden för
den samlade folkhälsopolitiken. I propositionen framhölls att insatser för
att förebygga smittspridning är en viktig del av folkhälsoarbetet och
därmed viktiga för att det skall gå att nå det övergripande folkhälsomålet.
Gott skydd mot spridning skall därför utgöra ett särskilt målområde inom
folkhälsopolitiken. Liksom Statens folkhälsoinstitut framhållit vid
remissbehandlingen bedömer regeringen att en effektiv lagstiftning med
syfte att begränsa förekomsten av smittämnen i befolkningen är en viktig
folkhälsopolitisk åtgärd. Det är därför angeläget att insatserna inom detta
område integreras i den samlade uppföljningen av det nationella folk-
hälsomålet.
100
I propositionen Mål för folkhälsan konstaterar regeringen att uppfölj-
ningen och utvärderingen av insatserna för en bättre folkhälsa bör bedri-
vas inom ramen för den befintliga ansvarsfördelningen mellan myndig-
heterna. Statens folkhälsoinstitut skall ha till uppgift att stödja och sam-
ordna arbetet. Samtidigt konstaterar regeringen i propositionen Ny smitt-
skyddslag m.m. att den samlade uppföljningen av det övergripande folk-
hälsomålet syftar till att ge en övergripande bild av utvecklingen på folk-
hälsoområdet. Den uppföljningen har därför inte förutsättningar att i
egentlig mening ge något samlad underlag för beslut om smittskydds-
verksamheten. Det är enligt regeringens bedömning angeläget att vid
sidan av den mer övergripande uppföljningen av den samlade folkhälso-
politiken få till stånd en fördjupad uppföljning av smittskyddsverksam-
heten i syfte att åstadkomma ett samlat underlag för beslut om lagstift-
ning och verksamhet inom smittskyddsområdet. I Socialstyrelsens ansvar
Side 1325 af 1375
för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att därför att styrel-
sen i samråd med berörda myndigheter, kommuner och landstingen har
ett ansvar att initiera ett utvecklingsarbete i syfte att utveckla metoder
och rutiner för en nationell uppföljning och utvärdering av landets smitt-
skydd.
Prop. 2003/04:158
14 Ekonomiska konsekvenser
Regeringens förslag innebär bl.a. att det blir möjligt att vidta vissa smitt-
skyddsåtgärder som inte kan komma i fråga i dag. Om det finns risk för
spridning av smittkoppor eller svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
kan smittskyddsläkaren sålunda besluta att viss hälsokontroll skall
genomföras. Vidare ges Socialstyrelsen möjlighet att besluta om personer
som anländer till Sverige från ett geografiskt område där det förekommer
smitta av samhällsfarlig sjukdom samt personer som anländer till Sverige
med samma transportmedel skall genomgå hälsokontroller på platsen för
inresan. Smittskyddsläkaren kan också under närmare angivna förutsätt-
ningar besluta att personer som kan antas ha varit utsatta för smitta av
någon av dessa sjukdomar skall hållas i karantän. En annan nyhet är att
Socialstyrelsen skall kunna avspärra vissa områden av smittskyddsskäl.
Förslaget innehåller också bestämmelser om rätt att överklaga och om
rätt till ersättning i form av smittbärarpenning för personer som hållits i
karantän.
Det är i regel svårt att göra samhällsekonomiska beräkningar på smitt-
skyddsområdet. De beräkningar som tidigare gjorts i olika sammanhang
avseende kostnader för att förebygga smittsamma sjukdomar och kostna-
der för dem som blivit smittade, t.ex. kostnader för vård och behandling,
sjukskrivning och produktionsbortfall, anses mycket osäkra (se exempel-
vis betänkandet (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ, Del A
s. 295 ff). När det gäller att beräkna ekonomiska konsekvenser av de
regler om extraordinära smittskyddsåtgärder som regeringen föreslår till-
kommer den svårigheten att det är osäkert om den situation som förut-
sätts för reglernas tillämpning kommer att uppstå. Regeringen anser
alltså att det är förenat med stora svårigheter att presentera någon egent-
lig kostnadsberäkning. Regeringen vill emellertid här något beröra vilka
kostnader som kan antas uppstå.
Vad beträffar den beredskap som krävs för att föreslagna smittskydds-
åtgärder vid behov skall kunna tillgripas torde den knappast föranleda
några nya kostnader. Den epidemiberedskap som landstingen redan en-
ligt gällande ordning skall ha torde i huvudsak täcka de krav som den nya
ordningen ställer.
101
Inte heller torde genomförandet av enstaka hälsokontroller kunna leda
till annat än försumbara kostnadsökningar. Detta arbete bör kunna skötas
med hjälp av personal som också under normala förhållanden deltar i
smittskyddsarbetet. Några kostnader för de lokaler som kan komma att
behövas kan knappast antas uppstå. Sådana lokaler torde i regel finnas
tillgängliga på de flygplatser eller de hamnar där åtgärden i första hand
kan aktualiseras. Om situationen däremot blir sådan att många hälso-
kontroller måste utföras under en längre tid kan särskilda personalkost-
Side 1326 af 1375
nader troligen uppstå. Såväl omfördelning som förstärkning av persona-
len kan då komma att behövas. Om det inte blir fråga om en mycket lång
tid bör emellertid kostnadsökningen kunna bli begränsad.
Prop. 2003/04:158
Vad beträffar kostnader som kan antas uppstå med anledning av ett be-
slut om karantän är det i första hand kostnader för lokaler, personal och
måltider som kan komma i fråga. Alla dessa poster är svåra att beräkna.
När det gäller karantänslokaler har såväl utredningen som regeringen
förordat i första hand användning av mindre hotell, pensionat eller kurs-
gårdar. Beträffande den möjligheten kan anmärkas att kostnaden kan bli
beroende av i vilken utsträckning hotell- eller kursverksamhet kan be-
drivas i den akuta situationen och vilken ersättning som landstinget och
näringsidkaren kommer överens om. Det kan tilläggas att kostnaderna
också kan påverkas av om det blir möjligt att utan kostnad ta i anspråk
militära förläggningar. Efter ett beslut om karantän aktualiseras också
kostnader för den ersättning som enligt regeringens förslag skall utgå till
den som på grund av karantänsbeslutet måste avstå från förvärvsarbete.
Osäkerhetsfaktorerna är givetvis många även vid en beräkning av dessa
kostnader. Givetvis kan också samhället drabbas av ett produktionsbort-
fall på grund av att en del av dem som hålls i karantän genom frihets-
berövandet hindras att utföra förvärvsarbete som de annars skulle ha ut-
fört.
Beslut om avspärrning kan föranleda ett antal olika kostnader som blir
i hög grad beroende av det avspärrade områdets storlek och beskaffenhet
i övrigt. Sålunda finns det till att börja med anledning att räkna med
kostnader för att åstadkomma fysiska hinder för trafik till och från områ-
det och för polisbevakning. Det kan också uppstå kostnader för olika
specialarrangemang för att tillgodose skilda slag av service till dem som
vistas inom området, t.ex. livsmedelsleveranser. Liksom när det gäller
beslut om karantän kan vidare en samhällskostnad i form av produk-
tionsbortfall uppstå på grund av att en del av dem som får sin rörelse-
frihet begränsad inte kan utföra något förvärvsarbete.
Regeringens förslag innebär bl.a. att polismyndigheten skall lämna bi-
träde vid verkställighet, förutom vid beslut om avspärrning, även vid be-
slut om hälsokontroll och karantän. När det gäller dessa beslut får
emellertid kostnaderna antas bli försumbara. Detsamma torde gälla
regeringens förslag till överklagandebestämmelser. Antalet överklagan-
den kan inte antas bli så stort att domstolarnas arbetsbelastning påverkas
i någon nämnvärd grad.
Vidare innebär regeringens förslag att Socialstyrelsen ges i uppgift att
se till att det finns en nationell planering för situationer då extraordinära
smittskyddsåtgärder kan behöva vidtas samt att styrelsen skall fatta be-
slut om avspärrning av geografiska områden samt i vissa fall om att
hälsokontroll skall genomföras vid platsen vid inresan. Dessa förslag är
emellertid nära sammankopplade med det ansvar för nationell samord-
ning av smittskyddet i landet som styrelsen ges enligt den nya smitt-
skyddslagen och kan därför inte antas leda till några betydande kostna-
der.
Regeringen har också föreslagit ändringar i smittskyddslagen av inne-
börd att denna lag skall bli tillämplig på smittkoppor och dessutom en
ändring i karantänslagen som innebär att de samhällsfarliga sjukdomarna
102
Side 1327 af 1375
skall anses som karantänssjukdomar. Dessa förslag kan inte antas leda till
några nämnvärda kostnader som inte redan berörts.
Prop. 2003/04:158
Det är tydligt att en tillämpning av de föreslagna bestämmelserna i ett
krisläge skulle kunna leda till en betydande ökning av kostnaderna för
smittskyddet. Mot en tänkbar kostnadsökning skall emellertid ställas de
kostnader för samhället som skulle kunna uppstå vid en epidemisk sprid-
ning av någon av de aktuella sjukdomarna. Det finns en uppenbar risk att
dessa kostnader skulle kunna bli mycket stora.
Sammantaget gör regeringen bedömningen att förslagen ryms inom
nuvarande finansiella ramar för smittskyddsarbetet för såväl stat som
kommun och landsting.
15 Författningskommentarer
15.1 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen
(2004:168)
1 kap.
3 §
Förslaget har behandlats i avsnitt 8. Ett nytt tredje stycke införs i paragra-
fen. I detta ges en definition av begreppet samhällsfarliga sjukdomar.
Med samhällsfarliga sjukdomar avses allmänfarliga sjukdomar som kan
få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller över-
hängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och
som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder.
Allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner kan uppkomma vid
utbredd spridning av en samhällsfarlig sjukdom genom att merparten av
sjukhusens vårdplatser behöver erbjudas personer som insjuknat i denna
sjukdom. Hela sjukvårdssystemet utsätts härigenom för en stor påfrest-
ning vilket får till följd att personer som insjuknar i andra allvarliga
sjukdomar eller som skadas i trafiken riskerar att bli utan vårdplats.
Eftersom smittgraden för de samhällsfarliga sjukdomarna är hög, kan
även andra viktiga samhällsfunktioner störas på grund av omfattande
sjukskrivningar och dödsfall.
De samhällsfarliga sjukdomarna skall kräva extraordinära smitt-
skyddsåtgärder. Det innebär att smittsamma sjukdomar som i det en-
skilda fallet har hög dödlighet eller andra allvarliga konsekvenser men
som har en begränsad spridningsförmåga inte bör kunna komma att
definieras som samhällsfarliga. Inte heller bör smittsamma sjukdomar
som effektivt kan förebyggas genom andra smittskyddsåtgärder omfattas
av möjligheterna till extraordinära smittskyddsåtgärder.
Vidare görs ett tillägg i det femte stycket. I detta införs en upplysning
om att de samhällsfarliga sjukdomarna anges i bilaga 2. De sjukdomar
som anges i bilagan är smittkoppor och SARS. För att lagen skall kunna
tillämpas på någon annan allmänfarlig sjukdom krävs i princip att bilaga
2 ändras genom lag. I 9 kap. 2 § stadgas emellertid att för det fall riks-
dagens beslut inte kan avvaktas får regeringen föreskriva att lagens be-
stämmelser skall tillämpas även på annan allmänfarlig sjukdom eller på
103
Side 1328 af 1375
sjukdom som anges i föreskrift som regeringen meddelat med stöd av
bestämmelsen.
Prop. 2003/04:158
Till skydd mot de samhällsfarliga sjukdomarna får smittskyddsläkaren
eller Socialstyrelsen vidta extraordinära smittskyddsåtgärder, såsom häl-
sokontroll, karantän och avspärrning, se 3 kap. 8–10 §§.
2 kap.
5 §
Bakgrunden till tillägget i paragrafen framgår av avsnitt 8. Den anmäl-
ningsskyldighet som föreskrivs i vissa fall även för andra sjukdomar än
anmälningspliktiga sjukdomar överensstämmer med vad som gäller
enligt nu gällande smittskyddslag (1988:1472).
3 kap.
8 §
Enligt denna paragraf får smittskyddsläkaren eller Socialstyrelsen besluta
att den som anländer till Sverige från utlandet skall genomgå hälsokon-
troll på platsen för inresan. Förutsättningen är att det finns risk för sprid-
ning av en samhällsfarlig sjukdom. Förslaget har behandlats i avsnitt 9.1.
Att bestämmelsen är tillämplig på personer som anländer till Sverige
innebär att även personer som passerar gränsen till Sverige till fots om-
fattas då övriga förutsättningar är uppfyllda. Det bör understrykas att
möjligheten att besluta om hälsokontroll inte är avsedd att användas i
något större antal fall. Även en begränsad hälsokontroll kan visa sig både
tids- och resurskrävande. Beslut att utföra hälsokontroll bör därför med-
delas bara när det finns särskild anledning att räkna med att det bland de
inresande finns någon som bär på en samhällsfarlig sjukdom. Såsom an-
förts i den allmänna motiveringen skall hälsokontrollen i första hand be-
stå av att läkare eller annan sjukvårdspersonal intervjuar passagerarna
och i samband härmed gör iakttagelser. På Lagrådets inrådan har i be-
stämmelsens tredje stycke fastslagits att en hälsokontroll inte får vara
förenad med frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan
åtgärd som innebär kroppsligt ingrepp. Om den som utför hälso-
kontrollen anser att en mer ingripande undersökning bör genomföras och
detta inte kan genomföras på frivillig väg, kan smittskyddsläkaren, om
förutsättningarna i 3 kap. 9 §, 5 kap. 3 § eller 3 kap. 2 § är uppfyllda,
besluta om karantän eller tillfällig isolering eller hos länsrätten ansöka
om tvångsundersökning.
104
Ett beslut om hälsokontroll får omfatta såväl den som misstänks ha
smittats av en samhällsfarlig sjukdom som andra personer som anländer
med samma transportmedel som denne. Smittskyddsläkaren har be-
fogenhet att fatta beslut då iakttagelser gjorts eller upplysningar erhållits
i ett konkret fall. Enligt karantänslagen (1989:290) har befälhavare på
fartyg och luftfartyg skyldighet att rapportera till Tullverket om befäl-
havaren har anledning att anta att smitta av en karantänssjukdom kan
finnas ombord, om fartyget kommer från en hamn i ett område som har
förklarats smittat av en karantänssjukdom och ankomsten sker inom
inkubationstiden samt om det ombord på fartyget finns en person som
har vistats inom ett smittförklarat område under sådan tid att inkuba-
tionstiden för sjukdomen inte har gått ut vid fartygets ankomst till svensk
hamn (se 9 och 12 §§ karantänslagen). Tullverket skall därefter omedel-
Side 1329 af 1375
bart underrätta smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren kan även på
frivillig basis få information om misstänkt fall av en samhällsfarlig sjuk-
dom från ledningen på andra transportmedel såsom t.ex. tåg och bussar.
Denna information bör ligga till grund för smittskyddsläkarens beslut.
Prop. 2003/04:158
Enligt 1 kap 10 § skall myndigheter inom smittskyddet, andra berörda
myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal samverka
för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma
sjukdomar. Det är landstingen som enligt huvudregeln har det yttersta
ansvaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom varje lands-
tingsområde, se 1 kap. 8 §.
Av bestämmelsens andra stycke framgår att om det i ett visst geogra-
fiskt område skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom får Socialstyrel-
sen besluta att personer som anländer till Sverige från detta område samt
andra personer som anländer med samma transportmedel skall genomgå
hälsokontroll på platsen för inresan.
Enligt fjärde stycket skall smittskyddsläkaren verkställa Socialstyrel-
sens beslut om hälsokontroll. Stadgandet innebär inte att smittskydds-
läkaren personligen behöver genomföra hälsokontrollen. Snarare förut-
sätts det att smittskyddsläkaren, eventuellt med stöd av Socialstyrelsens
föreskrifter, ansvarar för att berörd sjukvårdshuvudman har beredskap att
vid behov anvisa läkare och annan sjukvårdspersonal som kan genomföra
hälsokontrollen. Smittskyddsläkaren ansvarar dessutom för att hälsokon-
trollen och andra åtgärder i anslutning till denna i praktiken också kom-
mer till stånd i enlighet med Socialstyrelsens beslut.
9 §
Motiven till bestämmelserna finns i avsnitt 9.2. I paragrafen finns
grundläggande bestämmelser om karantän. I första meningen i första
stycket föreskrivs att om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig
sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att den som kan antas ha varit
utsatt för smitta av sjukdomen skall hållas i karantän i en viss byggnad,
en avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område. I andra
meningen klargörs att beslutet innebär förbud att lämna byggnaden, del
av byggnaden eller området samt att där ta emot besök. Som framgår av
den allmänna motiveringen är det avsett att paragrafen skall möjliggöra
isolering av personer som inte är sjuka men kan antas ha varit utsatta för
smitta av en samhällsfarlig sjukdom. Den är däremot inte avsedd för fall
då någon företer sjukdomssymptom som ger anledning till misstanke om
att han smittats. I sådana fall kan i stället bestämmelsen om tillfällig iso-
lering i 5 kap. 3 § bli tillämplig. Ett särskilt fall som kan uppkomma är
att någon sätts i karantän med stöd av förevarande paragraf. Efter någon
eller några dagar visar det sig dock att han insjuknat i en samhällsfarlig
sjukdom. Han bör då inte längre hållas i karantän utan omgående isoleras
på sjukhus. För det fall den insjuknade personen inte frivilligt låter sig
isoleras, får isoleringen ske med stöd av bestämmelserna i 5 kap.
105
I den allmänna motiveringen har framhållits att karantänsvistelsen
normalt bör kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrättningar. I fall då
flera personer sätts i karantän samtidigt bör man i görligaste mån undvika
att anvisa dem att vistas tillsammans. Isoleras de var för sig kan smitt-
risken helt elimineras för det fall att någon av dem skulle insjukna under
karantänsvistelsen. Lagrådet har anfört att med beaktande av att karantän
Side 1330 af 1375
avses som en åtgärd för att förebygga eller begränsa sjukdomar med
mycket stor spridningsrisk kan ifrågasättas om inte ett karantänsbeslut
ibland skulle behöva bestämmas att avse endast ett mindre utrymme, t.ex.
ett rum eller annan avgränsad del av en byggnad. För att klargöra att en
person kan hållas i karantän i en avgränsad del av en byggnad, bör en
komplettering av lagtexten övervägas. Regeringen delar Lagrådets syn-
punkter i frågan. I lagtexten har därför gjorts ett tillägg med innebörd att
en person kan hållas i karantän i en avgränsad del av en byggnad.
Prop. 2003/04:158
Regeringen föreslår inte någon särskild bestämmelse för det fall att den
som enligt beslutet om karantän skall vistas i den egna bostaden inte
respekterar beslutet eller underlåter att på begäran av smittskyddsläkaren
lämna erforderlig information om sitt hälsotillstånd. Smittskyddsläkaren
kan då istället meddela ett nytt beslut om karantän där vederbörande
åläggs att vistas i en för karantänsvistelsen lämpligare byggnad.
Med begreppet besök i bestämmelsen avses besök av privat karaktär.
Besök i tjänsten av personal från hälso- och sjukvården, hemtjänsten
m.m. omfattas inte. Naturligtvis är det av största vikt att arbetstagare
inom vården och socialtjänsten följer de riktlinjer som finns för de
aktuella sjukdomarna så att de inte riskerar att smittas. Misstänkt
smittade personer med ett stort vårdbehov bör hållas i karantän på en
vårdinrättning, där möjligheterna generellt är bättre att förhindra att per-
sonal smittas.
I bestämmelsens andra stycke ges möjlighet att göra undantag från be-
söksförbudet. En förutsättning för att smittskyddsläkaren skall kunna
medge undantag är att besökaren inte riskerar att smittas av den aktuella
sjukdomen och att det inte heller finns risk att besökaren sprider sjuk-
domen vidare. I dag är det t.ex. möjligt att vaccinera sig mot smittkop-
por. Det kan därför finnas skäl att bevilja en smittkoppsvaccinerad per-
son att besöka en svårt sjuk nära anhörig som kan antas ha varit utsatt för
smitta av smittkoppor. Smittskyddsläkaren skall i samband med beslutet
informera besökaren om hur denne skall agera för att inte sprida smitta
vidare.
10 §
I paragrafen regleras möjligheten att besluta om avspärrning av områden
där en samhällsfarlig sjukdom förekommer eller misstänks förekomma.
Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått spridning inom
ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittspridningen är full-
ständigt klarlagd, får Socialstyrelsen besluta att ett visst område skall
vara avspärrat. I fråga om de allmänna överväganden som ligger till
grund för bestämmelserna hänvisas till avsnitt 9.3.
Enligt andra meningen i första stycket innebär ett beslut om avspärr-
ning förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den
som befinner sig utanför området att besöka det.
106
I andra stycket föreskrivs att Socialstyrelsen får medge undantag från
beslutet om avspärrning om det kan ske utan risk för spridning av sjuk-
domen. Bestämmelsen om möjlighet till undantag ger utrymme för att
Socialstyrelsen redan i beslutet om avspärrning medger de undantag som
då kan förutses bli nödvändiga. Dessa undantag kan avse främst personer
som ombesörjer särskilt viktig service för dem som vistas i området, t.ex.
sjukvårdspersonal och personer som sköter livsmedelsförsörjningen eller
Side 1331 af 1375
renhållningen. Bestämmelserna möjliggör också undantag på andra
grunder, t.ex. när starka personliga skäl kan åberopas. Ett beslut om av-
spärrning utgör naturligtvis inte hinder för samhällets räddningstjänst,
sjuktransporter, polisstyrkor och liknande utryckningsstyrkor att utföra
akuta insatser inom det avspärrade området när fara hotar liv, hälsa,
egendom eller något annat viktigt av rättsordningen skyddat intresse.
Prop. 2003/04:158
11 §
Enligt första stycket är beslutsmyndigheterna skyldiga att utan dröjsmål
pröva vissa framställningar. Detta gäller när någon som skall hållas i
karantän begär att beslutet inte längre skall gälla, när någon ansöker om
undantag från förbudet att besöka den som hålls i karantän eller när
någon ansöker om undantag från beslut om avspärrning.
I regel bör beslut meddelas senast dagen efter det framställningen nått
myndigheten. I paragrafens andra stycke föreskrivs att beslutsmyndig-
heten omedelbart skall häva beslut om karantän eller avspärrning om det
inte längre finns skäl för beslutet. Här är det tydligt att beslutet i regel
måste meddelas samma dag som det kan konstateras att skälen för be-
slutet upphört att gälla.
8 kap.
1 §
Paragrafen reglerar rätten att överklaga de beslut som enligt smitt-
skyddslagen fattats av smittskyddsläkare, chefsöverläkare eller Socialsty-
relsen. I bestämmelsens första stycke införs tre nya punkter (punkterna
6–8). Vidare införs ett nytt tredje stycke. Slutligen görs en viss följdänd-
ring i sista stycket.
I punkterna 6-8 föreskrivs att smittskyddsläkarens beslut enligt lagen
får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol om beslutet gäller karan-
tän, upphörande av karantän eller avslag på ansökan om undantag från
förbudet att besöka den som hålls i karantän. Det är den som vill besöka
någon som hålls i karantän som har talerätt i frågan.
Som framhålls i avsnitt 9.3 är det inte avsett att beslut om avspärrning
skall kunna överklagas. Emellertid framgår av 3 kap. 10 § att Socialsty-
relsen på ansökan av någon som berörs av ett sådant beslut skall kunna
medge undantag från beslutet.
I bestämmelsen nämns inte beslut om hälsokontroll. Sådana beslut kan
alltså inte överklagas. Hänvisningen till allmän förvaltningsdomstol in-
nebär enligt 14 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar
att överklagandet skall ske hos länsrätten.
2 §
107
Bestämmelsen behandlar vilka mål som kräver prövningstillstånd i
kammarrätten. En redaktionell ändring görs av paragrafen för att öka läs-
barheten. De måltyper som inte kräver prövningstillstånd i kammarrätten
anges nu i punktform. Vidare görs ett tillägg i bestämmelsen genom tre
punkter med innebörd att det inte heller krävs prövningstillstånd i kam-
marrätten för mål som avser beslut om karantän, upphörande av karantän
eller undantag från beslut om avspärrning. Det krävs däremot prövnings-
tillstånd i mål som avser undantag från besöksförbudet enligt 3 kap. 9 §
andra stycket.
Side 1332 af 1375
5 § Prop. 2003/04:158
I paragrafen finns bestämmelser som rör förfarandet vid domstol. En
redaktionell ändring görs i bestämmelsens första stycke. De måltyper för
vilka länsrätten skall ta upp en ansökan eller ett överklagande till avgö-
rande inom en vecka anges genom ändringen i punktform. Vidare görs
ett tillägg med innebörd att länsrätten även skall ta upp mål om undantag
från förbud att besöka den som hålls i karantän till avgörande inom en
vecka från den dag då ansökan eller överklagandet kom in. Detta tillägg
framgår av punkt 6.
Av andra stycket framgår möjligheten för länsrätten att förlänga tids-
fristen om det finns särskilda skäl. Denna möjlighet framgick tidigare av
bestämmelsens första stycke.
Ett nytt fjärde stycke införs i paragrafen. Av detta framgår att länsrät-
ten skall ta upp mål om karantän, upphörande av karantän eller undantag
från beslut om avspärrning till avgörande senast inom fyra dagar från det
överklagandet kom in. Att särskild skyndsamhet är påkallad vid länsrät-
tens handläggning av berörda målgrupper beror i första hand på att de
överklagade besluten rör viktiga begränsningar i grundlagsskyddade rät-
tigheter. Härtill kommer att överklagandena rör åtgärder som har mycket
kort varaktighet. En prövning först efter det att åtgärderna upphört skulle
i regel inte vara meningsfull.
9 §
Bestämmelsen ändras redaktionellt så att de mål i vilka offentligt biträde
skall förordnas anges i punktform. I paragrafen görs vidare ett tillägg
med innebörd att även den som vill överklaga smittskyddsläkarens beslut
om karantän eller upphörande av karantän skall ha rätt till offentligt bi-
träde. Denna rätt gäller dock inte för den som vill överklaga ett beslut om
begäran att få besöka en person som hålls i karantän. Även den som vill
överklaga smittskyddsläkarens beslut att inte medge undantag från av-
spärrning har rätt till offentligt biträde.
12 §
I paragrafen föreskrivs att polismyndighet skall lämna biträde på begäran
av smittskyddsläkaren vid verkställighet av beslut om hälsokontroll vid
inresa enligt 3 kap 8 § eller karantän enligt 3 kap 9 § och på begäran av
Socialstyrelsen vid verkställighet av beslut om avspärrning enligt 3 kap
10 §. I fråga om beslut om karantän kan biträdet i första hand bestå av
hjälp med att föra den som skall hållas i karantän till den plats där
karantänsvistelsen skall äga rum eller med att återföra honom dit om han
avvikit. När det gäller hälsokontroll kan det någon gång bli fråga om att
bistå sjukvårdspersonalen med att upprätthålla ordningen. Vid beslut om
avspärrning kan det främst bli aktuellt med att avspärra områden, upp-
rätthålla avspärrningar samt hålla vakt i anslutning till det avspärrade
området och därvid förhindra att personer innanför avspärrningarna tar
sig ut ur området och förhindra att personer utanför avspärrningarna tar
sig in i det avspärrade området.
108
Side 1333 af 1375
9 kap. Prop. 2003/04:158
2 §
I bestämmelsen görs vissa tillägg i första och andra stycket. För att lagen
skall kunna tillämpas på någon annan allmänfarlig sjukdom krävs som
huvudregel att bilaga 1 och/eller bilaga 2 ändras genom lag. Regeringen
får dock genom denna bestämmelse ett bemyndigande att även meddela
föreskrifter om att en allmänfarlig sjukdom som anges i bilaga 1 nu
också skall definieras som en samhällsfarlig sjukdom och därför tas upp i
bilaga 2. Vidare får regeringen föreskriva att en sjukdom som tidigare
inte har definierats som en allmänfarlig sjukdom skall tas upp i bilaga 1
alternativt i såväl bilaga 1 som bilaga 2.
Förutsättningen för att regeringen skall ha rätt att föreskriva att lagens
bestämmelser skall tillämpas även på annan allmänfarlig sjukdom eller
på sjukdom som anges i föreskrift som regeringen meddelat, är att riks-
dagens beslut om ändring i bilagan inte kan avvaktas. Bestämmelserna
om regeringens rätt att meddela föreskrifter är avsedda att tillämpas en-
dast när smittrisken är förhållandevis hög. En sådan föreskrift skall
snarast underställas riksdagens prövning.
Bilagorna till smittskyddslagen (2004:168)
Nuvarande bilaga benämns bilaga 1. Smittkoppor förs in som allmän-
farlig sjukdom. Den nya bilaga 2 innehåller de samhällsfarliga sjuk-
domarna, se avsnitt 8.
15.2 Förslaget till lag om ändring i karantänslagen
(1989:290)
2 §
Förslaget har behandlats i avsnitt 8.
Ändringen innebär att de samhällsfarliga sjukdomarna enligt smitt-
skyddslagen (2004:168) förs in i uppräkningen av karantänssjukdomar.
14 §
I denna paragraf föreskrivs bl.a. att den som på grund av karantänssjuk-
dom tvångsisolerats enligt smittskyddslagen inte får resa ut ur landet.
Två punkter har lagts till i bestämmelsens första stycke med innebörd att
samma regel skall gälla för den som skall hållas i karantän enligt 3 kap.
9 § smittskyddslagen och för den som genom beslut om avspärrning
enligt 3 kap. 10 § smittskyddslagen har förbjudits att lämna avspärrat
område.
15.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1989:225) om
ersättning till smittbärare
1 §
I bestämmelsen regleras den enskildes rätt till ersättning av statliga
medel då han eller hon tvingats avstå från förvärvsarbete på grund av
109
Side 1334 af 1375
beslut om extraordinära smittskyddsåtgärder. Förslaget har behandlats i
avsnitt 11.
Prop. 2003/04:158
I paragrafens första stycke konstateras att lagen innehåller föreskrifter
om ersättning av allmänna medel till smittbärare. I andra stycket definie-
ras begreppet smittbärare. Det föreskrivs där att med en smittbärare för-
stås i lagen dels den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan
att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen, dels den som för
eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom. En
grundläggande förutsättning för att någon skall ha rätt till ersättning är
sålunda att han eller hon skall anses vara smittbärare.
En ny tredje punkt införs i andra stycket. Härigenom utvidgas
definitionen av begreppet smittbärare. Med smittbärare förstås i lagen
även den som, utan att tillhöra någon av de kategorier som i dag anses
som smittbärare, har eller kan antas ha varit utsatta för smitta av en sam-
hällsfarlig sjukdom utan att vara sjuk i en sådan sjukdom. De sjukdomar
som enligt utredningens förslag har omedelbar aktualitet är som framgått
av tidigare avsnitt smittkoppor och SARS. Bestämmelsen har utformats
enligt Lagrådets förslag.
3 §
Av 2 § i lagen framgår att ersättning utges i form av smittbärarpenning
och resekostnadsersättning. Enligt 3 § har en smittbärare rätt till
smittbärarpenning om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
antingen beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen eller före-
skrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag (punkt 1) eller
vissa typer av läkarundersökning eller hälsokontroll som smittbäraren
genomgår utan att beslut enligt punkt 1 har fattats (punkt 2).
Ett nytt andra stycke införs i paragrafen. Enligt detta undantas den som
omfattas av beslut om hälsokontroll enligt 3 kap. 8 § smittskyddslagen
eller beslut om avspärrning enligt 3 kap. 10 § smittskyddslagen från rät-
ten till smittbärarpenning.
8 §
I denna paragraf föreskrivs att smittbärarpenning får sättas ned eller dras
in om smittbäraren inte följer förhållningsregler som har getts med stöd
av smittskyddslagen eller särskilda villkor i samband med beslut enligt
livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda
lag.
Genom ett tillägg i bestämmelsen får smittbärarpenningen även sättas
ned om smittbäraren överträder förbud om karantän enligt 3 kap 9 §
smittskyddslagen. Vidare har paragrafen undergått en redaktionell för-
ändring. Ett fall som kan föranleda tillämpning av paragrafen i karantäns-
fallen är att den som beslutet avser håller sig undan så att verkställig-
heten inte kan påbörjas utan dröjsmål. Ett annat är att han genom att av-
lägsna sig från anvisad vistelseplats fördröjer eller förhindrar verkställig-
heten.
110
Side 1335 af 1375
Prop. 2003/04:158
111
15.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1997:238) om
arbetslöshetsförsäkring
16 §
Enligt 12 § i denna lag gäller bl.a. som förutsättning för rätt till ersättning
vid arbetslöshet att sökanden under en ramtid av tolv månader omedel-
bart före arbetslöshetens inträde haft förvärvsarbete i viss angiven om-
fattning. I 16 § finns en bestämmelse om vad som gäller när ramtid skall
bestämmas enligt 12 §. Enligt punkt 6 i bestämmelsen gäller bl.a. att den
tid då den sökande varit förhindrad att arbeta på grund av beslut enligt
smittskyddslagen eller livsmedelslagen eller föreskrifter som har med-
delats med stöd av livsmedelslagen inte skall räknas.
Ett nytt andra stycke införs i paragrafen, varigenom den tid då en ar-
betssökande varit förhindrad att arbeta på grund av beslut om hälso-
undersökning eller avspärrning enligt smittskyddslagen, dock inte undan-
tas vid beräkningen av ramtiden.
Side 1336 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 1
Sammanfattning av betänkandet Extraordinärt
smittskydd (SOU 2003:83)
I mars 1999 lade 1996 års Smittskyddskommitté fram betänkandet
(SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ. Betänkandet innehål-
ler bl.a. ett antal lagförslag på smittskyddsområdet. Efter ytterligare ut-
redningsarbete beslöt regeringen i april innevarande år att begära Lag-
rådets yttrande över bl.a. ett förslag till ny smittskyddslag. Lagrådet av-
gav sitt yttrande i juni månad. Utlåtandet innebar bl.a. att Lagrådet inte
hade några invändningar beträffande lagens uppläggning och systematik.
Det kan antas att regeringen inom kort i en proposition föreslår riksdagen
att med vissa jämkningar i fråga om detaljer anta det granskade förslaget
och att de nya reglerna skall träda i kraft den 1 juli 2004.
I januari innevarande år beslöt regeringen att ytterligare komplettera
utredningsarbetet genom att tillsätta en enmansutredning. I direktiven för
utredningen hänvisades bl.a. till att infektionssjukdomar som blossar upp
i en del av världen i dag har en mycket större spridningspotential än tidi-
gare. Vidare betonades risken för terrorhandlingar i form av avsiktlig
spridning av biologisk smitta. Det framhölls också att ett utbrott av en
allvarlig smittsam sjukdom i Sverige eller i Sveriges omvärld kunde vara
så allvarligt eller så omfattande att det inte kunde hanteras inom sam-
hällets normala smittskydd. I en sådan extrem situation kunde samhället
vara i behov av ett snabbt ingripande med extraordinära smittskydds-
åtgärder.
Utredningen har i enlighet med sina direktiv koncentrerat sitt arbete på
det personinriktade smittskyddet, dvs. på smittskyddsåtgärder som syftar
till att förhindra spridning av smitta från person till person och på åtgär-
der som riktar sig till människor. Det objektinriktade smittskyddet, dvs.
det som rör åtgärder som riktar sig mot objekt eller djur, har inte ingått i
utredningsuppdraget.
För att få underlag för utredningsarbetet har utredningen inhämtat
upplysningar och synpunkter från myndigheter som har centrala uppgif-
ter på smittskyddsområdet. Sålunda har vid sammanträden med företrä-
dare för Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet (SMI) och Smittskydds-
läkaren i Stockholm diskuterats bl.a. behovet av ökade möjligheter att
vidta tvångsåtgärder mot enskilda. Vid kontakter med Riksförsäkrings-
verket och Kammarkollegiet har uppgifter erhållits bl.a. om tillämp-
ningen i praxis av gällande regler om ersättning av allmänna medel till
enskilda som drabbats av smittskyddsåtgärder. Livsmedelsverket, Arbets-
miljöverket, Krisberedskapsmyndigheten och Landstingsförbundet har
lämnat upplysningar angående smittskyddsarbetet inom sina respektive
områden.
112
De sjukdomar som stått i förgrunden under utredningsarbetet är smitt-
koppor och SARS. När det gäller smittkoppor har sjukdomen visserligen
ansetts utrotad alltsedan 1970-talet. Det har emellertid framkommit far-
hågor att sjukdomen kan komma att spridas på nytt genom smittkopps-
virus som utvecklas till ett biologiskt stridsmedel. I fråga om både smitt-
koppor och SARS har utredningen gjort den bedömningen att dessa sjuk-
domar f.n. utgör de allvarligaste hoten såvitt gäller epidemisk spridning
av extremt farliga sjukdomar.
Side 1337 af 1375
Både enligt gällande smittskyddslag (1988:1472) och enligt den före-
slagna nya smittskyddslagen har de myndigheter som ansvarar för smitt-
skyddet möjlighet att i vissa situationer genomföra smittskyddsåtgärder
mot den enskildes vilja. Vid ett antal särskilt svåra smittsamma sjuk-
domar kan sålunda myndigheterna på vissa villkor besluta om bl.a.
tvångsundersökning och isolering av personer som kan antas vara smit-
tade. I karantänslagen (1989:290) finns kompletterande bestämmelser
som är avsedda att bl.a. ge skydd mot att vissa sjukdomar förs in i landet
genom land-, luft- eller sjötrafik. I dag är smittskyddslagen tillämplig på
SARS men inte på smittkoppor. Karantänslagen omfattar f.n. inte någon
av dessa sjukdomar. Utredningen föreslår nu lagändringar som innebär
att smittskyddslagen skall vara tillämplig även på smittkoppor och att
karantänslagen skall omfatta både smittkoppor och SARS. Vidare före-
slår utredningen vidgade möjligheter till tvångsingripanden när det gäller
smittkoppor och SARS.
Prop. 2003/04:158
Bilaga 1
I dag och enligt den nya smittskyddslagen gäller som förutsättning för
att en tvångsundersökning skall få genomföras att den enskilde har an-
ledning att misstänka att han bär på någon av de allvarliga sjukdomar
som anges särskilt i lagen. Utredningen föreslår nu för det fallet att det
finns risk för spridning av smittkoppor eller SARS att smittskyddsläkaren
skall få besluta att den som anländer till Sverige från utlandet skall
genomgå en hälsokontroll på platsen för inresan. För ett sådant beslut
krävs inte att var och en av dem som skall kontrolleras kan misstänkas
vara sjuk. Det är avsett att hälsokontroller av detta slag skall kunna
genomföras i första hand på flygplatser och i hamnar som har utrikes
trafik. De skall vara av summarisk natur. I regel skall de begränsas till att
sjukvårdspersonal samtalar med envar av passagerarna och under sam-
talen gör iakttagelser beträffande förekomsten av eventuella sjukdoms-
symptom. Om det vid en hälsokontroll påträffas någon som kan antas
vara sjuk i någon av de nämnda sjukdomarna blir det möjligt att före-
bygga att smittan sprids. Detta kan ske bl.a. genom att vederbörande om-
gående tas om hand och isoleras antingen frivilligt eller enligt smitt-
skyddslagens regler.
Enligt både gällande lag och den föreslagna nya smittskyddslagen
finns det möjlighet att på sjukhus omhänderta den som kan antas ha blivit
smittad av en av ett antal i lagen uppräknade sjukdomar. I regel förutsätts
att vederbörande företer tecken på sjukdom. Vidare gäller vissa maximi-
tider för omhändertagandet, enligt gällande lag sju dagar och enligt den
nya lagen två veckor. Utredningen föreslår nu en vidgning av möjlig-
heterna till tillfälligt omhändertagande genom en särskild bestämmelse
om karantän. Om det behövs för att förhindra spridning av smittkoppor
eller SARS skall smittskyddsläkaren kunna besluta att hålla personer i
karantän (isolering) redan på den grunden att de kan antas ha varit utsatta
för smitta av någon av dessa sjukdomar. Några formella maximitider
föreslås inte. I stället skall isoleringen upphöra så snart som det inte
längre finns skäl för åtgärden, dvs. i regel när inkubationstiden för sjuk-
domen gått till ända. Inkubationstiden för smittkoppor anses f.n. vara
högst 17 dagar och för SARS högst 10 dagar. Isoleringen skall ske i av
landstinget anvisade lokaler, t.ex. i hotell, pensionat eller kursgårdar eller
undantagsvis i den isolerades egen bostad.
113
Side 1338 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 1
114
Utredningen föreslår vidare en bestämmelse om avspärrning av be-
gränsade områden, t.ex. ett bostadskvarter, av smittskyddsskäl. Någon
sådan bestämmelse finns f.n. inte vare sig i gällande smittskyddslag eller
i regeringens lagförslag. Även när det gäller avspärrning är förutsätt-
ningen för åtgärden att den behövs för att förhindra spridning av någon
av de båda aktuella sjukdomarna. Ett beslut om avspärrning innebär för-
bud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som
befinner sig utanför området att besöka det. Det föreslås att Socialstyrel-
sen skall fatta beslut om avspärrning. Styrelsen skall också kunna medge
undantag från sådana beslut.
Enligt utredningens förslag skall det bli möjligt att överklaga beslut om
karantän och beslut att inte medge undantag från avspärrning. I båda fal-
len skall överklagandet ske hos länsrätten. För handläggningen i läns-
rätten gäller ett särskilt krav på skyndsamhet. Målet skall tas upp till av-
görande senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in.
Det föreslås bli en uppgift för polismyndigheten att på begäran lämna
biträde när beslut om hälsokontroll, karantän eller avspärrning skall
verkställas. Vidare föreslås en straffbestämmelse för den som handlar i
strid med ett beslut om avspärrning. Enligt bestämmelsen straffas över-
trädelsen med böter.
I utredningens förslag har de nya bestämmelserna samlats i en särskild
lag som skall komplettera smittskyddslagen. Den särskilda lagen skall
benämnas lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder. Den skall tilläm-
pas endast på sjukdomar som anges i en bilaga till lagen. Utredningen
föreslår att bilagan vid ikraftträdandet skall omfatta smittkoppor och
SARS. Det förutsätts emellertid att riksdagen skall kunna besluta att i
bilagan ta upp ytterligare sjukdomar. I brådskande fall skall regeringen
kunna fatta beslut att någon ytterligare sjukdom skall omfattas av lagens
bestämmelser. I sådana fall skall emellertid regeringens beslut snarast
underställas riksdagens prövning.
Utredningen har också övervägt om och i vilken utsträckning de som
drabbas ekonomiskt av beslut enligt den föreslagna lagen skall ha rätt till
ersättning av allmänna medel. Enligt utredningen finns det skäl att det
allmänna tar på sig ett ekonomiskt ansvar för dem som på grund av be-
slut enligt den föreslagna lagen har hållits i karantän och därför tvingats
att avstå från att förvärvsarbeta. Det föreslås därför att de som drabbats
på det sättet skall vara berättigade till ersättning enligt den särskilda
lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare. För andra kategorier
föreslås däremot ingen rätt till ersättning av allmänna medel. Grundläg-
gande regler om rätten till ersättning tas in i lagen om ersättning till
smittbärare. Därutöver föreslås vissa mindre följdändringar i ett antal
andra författningar.
Utredningen föreslår att lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder
och samtliga författningsändringar skall träda i kraft samtidigt med den
nya smittskyddslag som regeringen väntas föreslå, dvs. den 1 juli 2004.
Side 1339 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 2
Författningsförslag i betänkandet Extraordinärt
smittskydd (SOU 2003:83)
1 Förslag till
lag om extraordinära smittskyddsåtgärder
Härigenom föreskrivs följande.
1 §
I denna lag ges som komplettering till smittskyddslagen (2003:000) 1
särskilda bestämmelser till skydd mot spridning av vissa allmänfarliga
sjukdomar. De sjukdomar som avses anges i en bilaga till lagen.
Om riksdagens beslut om ändring i bilagan inte kan avvaktas, får
regeringen föreskriva att lagens bestämmelser skall tillämpas från den
tidpunkt regeringen bestämmer även på annan allmänfarlig sjukdom eller
på sjukdom som anges i föreskrift som meddelats med stöd av 9 ap. 3 §
smittskyddslagen.
En föreskrift som meddelats med stöd av andra stycket skall snarast
underställas riksdagens prövning.
2 §
Om det finns risk för spridning av sjukdom som avses i 1 § får smitt-
skyddsläkaren besluta att den som anländer till Sverige från utlandet skall
genomgå hälsokontroll på platsen för inresan.
3 §
Om det behövs för att förhindra spridning av sjukdom som avses i 1 §
får smittskyddsläkaren besluta att den som kan antas ha varit utsatt för
smitta av sjukdomen skall hållas i karantän i en viss byggnad eller inom
ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden
eller området samt att där ta emot besök.
4 §
Om det behövs för att förhindra spridning av sjukdom som avses i 1 §
får Socialstyrelsen besluta att ett visst område skall vara avspärrat. Ett
beslut om avspärrning innebär förbud för den som vistas i området att
lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka
det. Om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen får Social-
styrelsen medge undantag från beslutet om avspärrning.
5 §
Begär den som på grund av beslut enligt 3 § skall hållas i karantän att
beslutet inte längre skall gälla eller ansöker någon om undantag från be-
slut enligt 4 § om avspärrning är beslutsmyndigheten skyldig att utan
dröjsmål pröva frågan.
Finns inte längre skäl för beslut enligt 3 eller 4 § skall beslutsmyndig-
heten omedelbart häva beslutet.
115
1
Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
Side 1340 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 2
116
6 §
Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän
förvaltningsdomstol om beslutet gäller karantän enligt 3 § eller upp-
hörande av karantän enligt 5 §.
Socialstyrelsens beslut att avslå en begäran om undantag från beslut
enligt 4 § om avspärrning får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
7 §
Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den läns-
rätt inom vars domkrets den som har beslutat i frågan har sin verksamhet.
Länsrätten skall ta upp mål om karantän, upphörande av karantän eller
undantag från beslut om avspärrning till avgörande senast inom fyra
dagar från det överklagandet kom in.
Vid delgivning med enskild i mål enligt denna lag gäller inte 12 och
15 §§ delgivningslagen (1970:428).
8 §
Beslut enligt denna lag gäller omedelbart.
9 §
Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskyddsläkaren
vid verkställighet av beslut om hälsokontroll enligt 2 § eller karantän
enligt 3 § och på begäran av Socialstyrelsen vid verkställighet av beslut
om avspärrning enligt 4 §.
10 §
Den som överträder förbud som avses i 4 § straffas med böter. Vid
ringa brott skall dock ej dömas till ansvar.
11 §
Smittskyddsläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid en smittskydds-
enhet eller vid en infektionsklinik inom landstinget att fullgöra uppgifter
som smittskyddsläkaren har enligt denna lag.
12 §
Om rätt till ersättning för den som på grund av beslut enligt 3 § måste
avstå från förvärvsarbete finns bestämmelser i lagen (1989:225) om er-
sättning till smittbärare.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2004.
Bilaga
Sjukdomar som avses i 1 §
− smittkoppor
− svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
Side 1341 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
Lagrådsremissens författningsförslag
1 Lagtext
Regeringen har följande förslag till lagtext.
1.1 Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen
(2004:168)
Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168)
dels att nuvarande bilagan till lagen skall betecknas bilaga 1,
dels att 1 kap. 3 §, 8 kap. 1, 2, 5, 9 och 12 §§, 9 kap. 2 § samt den nya
bilaga 1 skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 3 kap. 8–11 §§, och
närmast före den nya 3 kap. 8 § en ny rubrik, samt en ny bilaga, bilaga 2,
av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 kap.
3 §
Med smittsamma sjukdomar avses i denna lag alla sjukdomar som kan
överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa
hot mot människors hälsa.
Med allmänfarliga sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som kan
vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller
medföra andra allvarliga konsekvenser och där det finns möjlighet att
förebygga smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade.
Med samhällsfarliga sjukdomar
avses allmänfarliga sjukdomar
som kan få en spridning i samhäl-
let som innebär en allvarlig stör-
ning eller överhängande risk för
en allvarlig störning i viktiga
samhällsfunktioner och som krä-
ver extraordinära smittskydds-
åtgärder.
De allmänfarliga sjukdomarna och vissa andra smittsamma sjukdomar
skall anmälas eller bli föremål för smittspårning enligt bestämmelserna i
denna lag. Sådana sjukdomar benämns anmälningspliktiga sjukdomar
respektive smittspårningspliktiga sjukdomar.
De allmänfarliga sjukdomarna
anges i bilaga till denna lag.
De allmänfarliga sjukdomarna
anges i bilaga 1 och de samhälls-
farliga sjukdomarna i bilaga 2 till
denna lag.
117
Side 1342 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
3 kap.
Extraordinära smittskyddsåtgärder
8 §
Om det finns skäl att misstänka att
någon som anländer till Sverige
har smittats av en samhällsfarlig
sjukdom, får smittskyddsläkaren
besluta att denne samt andra per-
soner som färdats med samma
transportmedel skall genomgå
hälsokontroll på platsen för in-
resan.
Om det i ett visst geografiskt om-
råde skett utbrott av en samhälls-
farlig sjukdom får Socialstyrelsen
besluta att personer som anländer
till Sverige från detta område samt
andra personer som anländer med
samma transportmedel skall
genomgå hälsokontroll på platsen
för inresan.
Smittskyddsläkaren skall verk-
ställa Socialstyrelsens beslut en-
ligt andra stycket.
9 §
Om det finns risk för spridning av
en samhällsfarlig sjukdom får
smittskyddsläkaren besluta att den
som har eller kan antas ha varit
utsatt för smitta av sjukdomen
skall hållas i karantän i en viss
byggnad eller inom ett visst om-
råde. Ett sådant beslut innebär
förbud att lämna byggnaden eller
området samt förbud att ta emot
besök där.
Om det kan ske utan risk för
spridning av sjukdomen får smitt-
skyddsläkaren i det enskilda fallet
medge undantag från förbudet att
ta emot besök.
10 §
Vid konstaterad eller misstänkt
spridning av en samhällsfarlig
sjukdom inom ett avgränsat om-
råde och där smittkällan eller
smittspridningen inte är fullstän-
118
Side 1343 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
digt klarlagd får Socialstyrelsen
besluta att ett visst område skall
vara avspärrat. Ett beslut om av-
spärrning innebär förbud för den
som vistas i området att lämna det
och förbud för den som befinner
sig utanför området att besöka det.
Om det kan ske utan risk för
spridning av sjukdomen får Social-
styrelsen i det enskilda fallet
medge undantag från beslutet om
avspärrning.
11 §
Begär den som på grund av beslut
enligt 9 § första stycket skall
hållas i karantän att beslutet inte
längre skall gälla är besluts-
myndigheten skyldig att utan
dröjsmål pröva frågan. Detsamma
gäller om någon ansöker enligt 9 §
andra stycket om undantag från
förbud att besöka den som hålls i
karantän eller om undantag enligt
10 § andra stycket från beslut om
avspärrning.
Finns inte längre skäl för beslut
enligt 9 § första stycket eller 10 §
första stycket skall beslutsmyndig-
heten omedelbart häva beslutet.
8 kap.
1 §
119
Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän
förvaltningsdomstol om beslutet gäller
1. förhållningsregler enligt 4 kap. 3 §,
2. tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §,
3. avslag på begäran om upphörande av isolering enligt 5 kap. 7 §,
4. avslag på begäran om tillstånd
att vistas utanför vårdinrättningens
område eller meddelande av
villkor i samband med sådan vis-
telse enligt 5 kap. 18 §, eller
5. återkallelse av tillstånd att vistas
utanför vårdinrättningens område
enligt 5 kap. 18 §.
4. avslag på begäran om tillstånd
att vistas utanför vårdinrättningens
område eller meddelande av
villkor i samband med sådan vis-
telse enligt 5 kap. 18 §,
5. återkallelse av tillstånd att vistas
utanför vårdinrättningens område
enligt 5 kap. 18 §,
6. karantän enligt 3 kap. 9 §
7. avslag på ansökan om att beslut
om karantän skall upphöra enligt
3 kap. 11 §, eller
8. avslag på ansökan om undantag
Side 1344 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
från förbud att besöka den som
hålls i karantän enligt 3 kap. 11 §.
Chefsöverläkares beslut enligt 5 kap. 16 § får överklagas hos allmän för-
valtningsdomstol. Detsamma gäller beslut enligt 5 kap. 11 § i fråga om
den som isolerats enligt 5 kap. 1 §.
Socialstyrelsens beslut att avslå en
ansökan om undantag från beslut
enligt 3 kap. 10 § om avspärrning
får överklagas hos allmän förvalt-
ningsdomstol.
Andra beslut av smittskyddsläkare
eller chefsöverläkare enligt denna
lag får inte överklagas.
Andra beslut av smittskyddsläkare,
chefsöverläkare eller Socialstyrel-
sen enligt denna lag får inte över-
klagas.
2 §
I andra mål än sådana som avser
tvångsundersökning enligt 3 kap.
2 §, isolering enligt 5 kap. 1 §, till-
fällig isolering enligt 5 kap. 3 §,
fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 §
eller upphörande av isolering en-
ligt 5 kap. 7 § krävs prövnings-
tillstånd vid överklagande till kam-
marrätten.
Prövningstillstånd krävs vid över-
klagande till kammarrätten i
andra mål än sådana som avser
1. tvångsundersökning enligt
3 kap. 2 §,
2. isolering enligt 5 kap. 1 §,
3. tillfällig isolering enligt
5 kap. 3 §,
4. fortsatt isolering enligt
5 kap. 5 §,
5. upphörande av isolering enligt
5 kap. 7 §,
6. karantän enligt 3 kap. 9 § första
stycket,
7. undantag från avspärrning
enligt 3 kap. 10 §, eller
8. upphörande av karantän enligt
3 kap. 11 §.
5 §
120
Länsrätten skall ta upp mål om
tvångsundersökning enligt 3 kap.
2 §, förhållningsregler enligt
4 kap. 3 §, isolering enligt 5 kap.
1 §, fortsatt isolering enligt 5 kap.
5 § och upphörande av isolering
enligt 5 kap. 7 § till avgörande
inom en vecka från den dag då
ansökan eller överklagandet kom
in. Länsrätten får dock förlänga
denna tid om det finns särskilda
skäl.
Länsrätten skall inom en vecka
från den dag då ansökan eller
överklagandet kom in till dom-
stolen ta upp till avgörande mål
om
1. tvångsundersökning enligt
3 kap. 2 §,
2. förhållningsregler enligt
4 kap. 3 §,
3. isolering enligt 5 kap. 1 §,
4. fortsatt isolering enligt 5 kap.
5 §,
5. upphörande av isolering enligt
5 kap. 7 §, eller
6. undantag från förbud att besöka
Side 1345 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
den som hålls i karantän enligt 3
kap. 9 §.
Länsrätten får dock förlänga tids-
fristen enligt första stycket om det
finns särskilda skäl.
Ett mål om tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § vari beslutet underställts
länsrätten skall tas upp till avgörande snarast och senast fyra dagar från
den dag underställningen skedde. Om beslutet om tillfällig isolering inte
är verkställt när det underställs, skall målet tas upp till avgörande inom
fyra dagar från den dag beslutet verkställdes.
Mål om karantän enligt 3 kap. 9 §,
mål om undantag från avspärrning
enligt 3 kap. 10 § samt mål om
upphörande av karantän enligt
3 kap. 11 § skall länsrätten ta upp
till avgörande senast inom fyra
dagar från det överklagandet kom
in.
I mål om isolering enligt 5 kap. 1 §, tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §
och fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 § får länsrätten fatta beslut i målet i
avvaktan på att målet slutligt avgörs.
9 §
I mål i allmän förvaltningsdomstol
om isolering enligt 5 kap. 1 §,
tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 §,
fortsatt isolering enligt 5 kap. 5 §
eller upphörande av isolering en-
ligt 5 kap. 7 § skall offentligt bi-
träde förordnas för den som åt-
gärden avser, om det inte måste
antas att behov av biträde saknas.
Offentligt biträde skall förordnas
för den som åtgärden avser i mål i
allmän förvaltningsdomstol om
1. isolering enligt 5 kap. 1 §,
2. tillfällig isolering enligt 5 kap. 3
§,
3. fortsatt isolering enligt 5 kap.
5 §,
4. upphörande av isolering enligt
5 kap. 7 §,
5. karantän enligt 3 kap. 9 § första
stycket,
6. beslut att inte meddela undan-
tag från avspärrning enligt 3 kap.
10 §, eller
7. upphörande av karantän enligt
3 kap. 11 §.
Offentligt biträde behöver dock
inte förordnas om det måste antas
att behov av biträde saknas.
12 §
121
Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskyddsläkaren
1. för att genomföra tvångsundersökning enligt 3 kap. 2 §,
2. för att föra den som skall isole-
ras enligt 5 kap. 1 § eller isoleras
tillfälligt enligt 5 kap. 3 § till
vårdinrättningen, eller
2. för att föra den som skall isole-
ras enligt 5 kap. 1 § eller isoleras
tillfälligt enligt 5 kap. 3 § till
vårdinrättningen,
Side 1346 af 1375
3. för att återföra den som har av-
vikit från en vårdinrättning, där
han eller hon enligt beslut skall
vara tillfälligt isolerad eller isole-
rad, eller den som inte har återvänt
till vårdinrättningen sedan hans
eller hennes tillstånd att vistas
utanför vårdinrättningens område
har gått ut eller återkallats.
3. för att återföra den som har av-
vikit från en vårdinrättning, där
han eller hon enligt beslut skall
vara tillfälligt isolerad eller isole-
rad, eller den som inte har återvänt
till vårdinrättningen sedan hans
eller hennes tillstånd att vistas
utanför vårdinrättningens område
har gått ut eller återkallats,
4. för att genomföra hälsokontroll
vid inresa enligt 3 kap. 8 § och
därvid upprätthålla ordningen,
5. för att föra den som skall hållas
i karantän enligt 3 kap. 9 § till
vårdinrättning eller annan plats
där karantänsvistelsen skall äga
rum, eller
6. för att återföra den som olov-
ligen har avvikit från vårdinrätt-
ning eller annan plats för karan-
tänsvistelsen till denna plats.
Polismyndigheten skall lämna bi-
träde på begäran av Socialstyrel-
sen för att spärra av områden
enligt 3 kap. 10 § och för att upp-
rätthålla dessa avspärrningar.
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
9 kap.
2 §
Om riksdagens beslut om ändring i
bilagan inte kan avvaktas, får
regeringen föreskriva att bestäm-
melserna om allmänfarliga sjuk-
domar skall tillämpas från den
tidpunkt som regeringen bestäm-
mer på en viss smittsam sjukdom
som förekommer eller inom kort
kan förekomma här i landet, om
sjukdomen bedöms uppfylla krite-
rierna i 1 kap. 3 § andra stycket.
Om riksdagens beslut om ändring i
bilaga 1 eller bilaga 2 inte kan
avvaktas, får regeringen föreskriva
att bestämmelserna om allmänfar-
liga sjukdomar eller samhällsfar-
liga sjukdomar skall tillämpas från
den tidpunkt som regeringen be-
stämmer på en viss smittsam sjuk-
dom som förekommer eller inom
kort kan förekomma här i landet,
om sjukdomen bedöms uppfylla
kriterierna i 1 kap. 3 § andra eller
tredje stycket.
En sådan föreskrift får meddelas
endast om det vid lagens ikraft-
trädande inte var känt
– att sjukdomen uppfyller krite-
rierna i 1 kap. 3 § andra stycket,
eller
– att smittspridning av sjukdomen
skulle kunna förekomma i landet.
En sådan föreskrift får meddelas
endast om det vid lagens ikraft-
trädande inte var känt
– att sjukdomen uppfyller krite-
rierna i 1 kap. 3 § andra eller
tredje stycket, eller
– att smittspridning av sjukdomen
skulle kunna förekomma i landet.
122
Side 1347 af 1375
Föreskrifter som meddelas med stöd av denna paragraf skall snarast
underställas riksdagens prövning.
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
123
Side 1348 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
124
Allmänfarliga sjukdomar
campylobacterinfektion
difteri
infektion med enterohemorra-
gisk E.coli (EHEC)
giardiainfektion
gonorré
hepatit A-E
hivinfektion
infektion med HTLV I eller II
klamydiainfektion
kolera
infektion med meticillinresis-
tenta gula stafylokocker (MRSA)
mjältbrand
paratyfoidfeber
pest
infektion med pneumokocker
med nedsatt känslighet för
penicillin G
polio
rabies
salmonellainfektion
shigellainfektion
svår akut respiratorisk sjukdom
(SARS)
syfilis
tuberkulos
tyfoidfeber
virala hemorragiska febrar exkl.
denguefeber och sorkfeber
(nefropathia epidemica)
Bilaga 1
Allmänfarliga sjukdomar
campylobacterinfektion
difteri
infektion med enterohemorra-
gisk E.coli (EHEC)
giardiainfektion
gonorré
hepatit A-E
hivinfektion
infektion med HTLV I eller II
klamydiainfektion
kolera
infektion med meticillinresis-
tenta gula stafylokocker (MRSA)
mjältbrand
paratyfoidfeber
pest
infektion med pneumokocker
med nedsatt känslighet för
penicillin G
polio
rabies
salmonellainfektion
shigellainfektion
smittkoppor
svår akut respiratorisk sjukdom
(SARS)
syfilis
tuberkulos
tyfoidfeber
virala hemorragiska febrar exkl.
denguefeber och sorkfeber
(nefropathia epidemica)
Side 1349 af 1375
Bilaga 2
Samhällsfarliga sjukdomar
smittkoppor
svår akut respiratorisk sjukdom
(SARS)
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
125
Side 1350 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
1.2 Förslag till lag om ändring i karantänslagen
(1989:290)
Härigenom föreskrivs att 2 och 14 §§, karantänslagen (1989:290) skall ha
följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §
Med karantänssjukdom avses i
denna lag gula febern, kolera och
pest.
Med karantänssjukdom avses i
denna lag gula febern, kolera, pest
samt de sjukdomar på vilka be-
stämmelserna om samhällsfarliga
sjukdomar i smittskyddslagen
(2004:168) är tillämpliga.
14 §
Den som på grund av en karan-
tänssjukdom har
1. tagits in på sjukhus,
2. isolerats enligt 5 kap. 1 § smitt-
skyddslagen (2004:168), eller
3. tillfälligt isolerats enligt 5 kap. 3
§ smittskyddslagen får inte resa ut
ur landet. Smittskyddsläkaren skall
vidta de åtgärder som behövs för
att hindra den smittade från att
lämna landet.
Den som på grund av en karan-
tänssjukdom
1. har tagits in på sjukhus,
2. har isolerats enligt 5 kap. 1 §
smittskyddslagen (2004:168),
3. har tillfälligt isolerats enligt
5 kap. 3 § smittskyddslagen,
4. skall hållas i karantän enligt
3 kap. 9 § smittskyddslagen eller
5. har förbjudits att lämna av-
spärrat område enligt beslut om
avspärrning enligt 3 kap. 10 §
smittskyddslagen får inte resa ut
ur landet. Smittskyddsläkaren skall
vidta de åtgärder som behövs för
att hindra den smittade från att
lämna landet.
I andra fall än som avses i första stycket får den som för smitta av en
karantänssjukdom inte vägras att lämna landet. Han skall dock i god tid
före avresan meddela den smittskyddsläkare som underrättats om sjuk-
domsfallet enligt smittskyddslagen om tidpunkten för avresan och målet
för resan. Smittskyddsläkaren skall underrätta hälsovårdsmyndigheten på
ankomstorten om avresan och andra omständigheter av betydelse för att
förhindra smittspridning.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
126
Side 1351 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
1.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1989:225) om
ersättning till smittbärare
Härigenom föreskrivs att 1, 3 och 8 §§ lagen (1989:225) om ersättning
till smittbärare skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Denna lag innehåller föreskrifter om ersättning av allmänna medel till
smittbärare.
Med en smittbärare förstås i lagen
1. den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha för-
lorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen,
2. den som för eller kan antas föra
smitta utan att vara sjuk i en smitt-
sam sjukdom.
2. den som för eller kan antas föra
smitta utan att vara sjuk i en smitt-
sam sjukdom, och
3. den som i annat fall än som av-
ses i 1 eller 2 kan antas ha varit
utsatt för smitta av en samhälls-
farlig sjukdom enligt smittskydds-
lagen (2004:168).
3 §
En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, om han måste avstå från
förvärvsarbete på grund av
1. beslut enligt smittskyddslagen (2004:168) eller livsmedelslagen
(1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda
lag, eller
2. läkarundersökning eller hälsokontroll som smittbäraren genomgår utan
att beslut enligt 1 har fattats men som syftar till att klarlägga om han är
smittad av en allmänfarlig sjukdom eller har en sjukdom, en smitta, ett
sår eller en annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjän-
ligt till människoföda.
Första stycket gäller inte när
fråga är om hälsokontroll vid in-
resa enligt 3 kap. 8 § smittskydds-
lagen eller beslut som avser av-
spärrning enligt 3 kap. 10 § smitt-
skyddslagen.
8 §
127
Smittbärarpenning får sättas ned
eller dras in om smittbäraren inte
följer förhållningsregler som har
beslutats med stöd av smitt-
skyddslagen (2004:168) eller sär-
skilda villkor i samband med ett
beslut enligt livsmedelslagen
(1971:511) eller föreskrifter som
har meddelats med stöd av sist-
Smittbärarpenning får sättas ned
eller dras in om smittbäraren
1. inte följer förhållningsregler
som har getts med stöd av smitt-
skyddslagen (2004:168) eller
överträder förbud enligt 3 kap. 9 §
denna lag eller,
2. åsidosätter särskilda villkor i
samband med ett beslut enligt
Side 1352 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
nämnda lag. livsmedelslagen (1971:511) eller
föreskrifter som har meddelats
med stöd av sistnämnda lag.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
128
Side 1353 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 3
129
1.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1997:238) om
arbetslöshetsförsäkring
Härigenom föreskrivs att 16 § lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäk-
ring skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
16 §
När ramtid skall bestämmas enligt 12 § räknas inte den tid då den sökan-
de varit hindrad att arbeta på grund av
1. styrkt sjukdom,
2. avslutad heltidsutbildning som den sökande har avslutat efter fyllda 25
år eller som har föregåtts av sammanhängande förvärvsarbete på heltid i
minst 5 månader,
3. tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa
fall,
4. frihetsberövande på kriminalvårdens område,
5. vård av eget barn som inte har fyllt 2 år eller vård av adoptivbarn i 2 år
efter barnets ankomst i familjen,
6. beslut enligt smittskyddslagen (2004:168) eller livsmedelslagen
(1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedels-
lagen,
7. utlandsvistelse till följd av att den sökande följt med sin make eller
maka vid dennes arbete i utlandet under förutsättning att makens eller
makans arbetsgivare har sitt säte i Sverige och att lönen utbetalas från
Sverige, varvid med make eller maka jämställs person med vilken den
sökande sammanbor under förhållanden som liknar makars, eller
8. vård av närstående när hel ersättning lämnats enligt lagen (1988:1465)
om ersättning och ledighet för närståendevård.
Första stycket 6 gäller dock inte
när fråga är om hälsokontroll vid
inresa enligt 3 kap. 8 § eller av-
spärrning enligt 3 kap. 10 § smitt-
skyddslagen.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
Side 1354 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 4
Lagrådets yttrande
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2004-05-10
Närvarande: f.d. regeringsrådet Karl-Ingvar Rundqvist, justitierådet
Torgny Håstad och regeringsrådet Göran Schäder.
Enligt en lagrådsremiss den 22 april 2004 (Socialdepartementet) har
regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till
1. lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168),
2. lag om ändring i karantänslagen (1989:290),
3. lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare,
4. lag om ändring i lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkring.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av ämnessakkunniga
Helena Rosén.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:
Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen
3 kap. 8 §
Som extraordinär smittskyddsåtgärd föreslås enligt första stycket att
smittskyddsläkaren ges möjlighet att besluta om hälsokontroll av dem
som anländer till Sverige med visst transportmedel. En förutsättning är
att det finns skäl att misstänka att någon av de ankommande har smittats
av en samhällsfarlig sjukdom. Hälsokontroll skall företas på platsen för
inresan. Beslut om hälsokontroll avses gälla med omedelbar verkan och
skall inte kunna överklagas.
I motiveringen framhålls att hälsokontrollen är av summarisk karaktär
och i regel bör kunna begränsas till att sjukvårdspersonal samtalar med
varje passagerare och därvid gör iakttagelser beträffande förekomsten av
eventuella sjukdomssymtom. Om iakttagelserna ger anledning till det bör
vissa resenärer kunna bli föremål för en något närmare undersökning, i
första hand feberkontroll, besiktning av hud och munhåla samt kontroll
av hjärt- och lungstatus. Vidare påpekas att kontrollen svårligen kan
genomföras tvångsvis. En viktig skillnad sägs föreligga mellan hälso-
kontrollen, som inte utgör tvångsundersökning i egentlig mening, och en
påtvingad blodprovstagning, som av dåvarande Europakommissionen
bedömts innebära ett frihetsberövande. Situationen vid hälsokontroll på-
minner om den när Tullverket beslutar om kroppsvisitation enligt 28 §
lagen om straff för smuggling. Resonemanget utmynnar i att möjlighet
att överklaga till domstol inte av hänsyn till bestämmelser i Europakon-
ventionen eller regeringsformen behöver införas i anslutning till beslut
om hälsokontroll.
130
Förslaget väcker frågan om begreppet hälsokontroll är tillräckligt väl
avgränsat för att en skiljelinje, så som motiveringen antyder, skall kunna
dras mot undersökningsförfaranden som brukar uppfattas som mera in-
gripande för den enskilde. De kontrollåtgärder som enligt remissen skall
kunna vidtas på platsen för inresan förekommer naturligt också inom
Side 1355 af 1375
ramen för läkarundersökningar. I vissa författningssammanhang ses
läkarundersökning som en form av hälsokontroll (se t.ex. 21 § livs-
medelslagen, formuleringen ”läkarundersökning eller annan hälsokon-
troll”). Det kan oaktat motivuttalandena i remissen hävdas att den före-
slagna lagtexten alls inte utesluter att det som ett led i hälsokontrollen
utförs t.ex. kroppsliga ingrepp i provtagningssyfte med vissa tvångsin-
slag. Den begränsning som ligger i att kontrollen skall genomföras på
platsen för inresan synes inte vara tillräcklig. För att tvekan inte skall
råda om förslagets förenlighet med Europakonventionen och regerings-
formen när rätt till överklagande och domstolsprövning saknas kan en
komplettering behöva ske av lagtexten så att innebörden i förevarande
sammanhang av hälsokontroll ges ökad precision. En möjlighet skulle då
kunna vara att föreskriva att hälsokontroll inte får vara förenad med fri-
hetsberövande eller innefatta provtagning eller annan undersöknings-
åtgärd som innebär kroppsligt ingrepp. För Lagrådet finns dock inte
underlag för att närmare ange hur en kompletterande bestämmelse lämp-
ligast utformas.
Prop. 2003/04:158
Bilaga 4
Enligt det föreslagna andra stycket bemyndigas Socialstyrelsen att be-
sluta att personer som anländer till Sverige från ett visst geografiskt om-
råde i vilket det skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom samt andra
personer som anländer med samma transportmedel skall genomgå hälso-
kontroll på platsen för inresan.
De beslut som regleras av det första respektive det andra stycket är av
olika karaktär. Smittskyddsläkarens beslut tar sikte på ett konkret fall där
en enskild individ som anländer till Sverige kan misstänkas vara smittad.
Socialstyrelsens beslut däremot har generell tillämplighet och tar sikte på
alla som anländer hit från ett visst område.
Distinktionen mellan generella föreskrifter och beslut i enskilda fall
har avgörande betydelse för riksdagens möjligheter att i lag peka ut den
beslutande myndigheten. Ingenting hindrar att den myndighet, som be-
slutar i enskilda fall, anges i lagen. Reglerna i 8 kap. regeringsformen om
normgivningsmaktens fördelning förbjuder däremot riksdagen att med
förbigående av regeringen direktdelegera normgivningsmakt till en
förvaltningsmyndighet under regeringen, se 8 kap. 7 och 11 §§.
Mottagaren av den enligt andra stycket delegerade normgivnings-
makten bör därför anges vara ”regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer” eller ”regeringen eller efter regeringens bemyn-
digande Socialstyrelsen”.
3 kap. 9 §
I paragrafen föreslås regler som möjliggör beslut om karantän ”i en viss
byggnad eller inom ett visst område”. Med beaktande av att karantän
avses som en åtgärd för att förebygga eller begränsa sjukdomar med
mycket stor spridningsrisk kan ifrågasättas om inte ett karantänsbeslut
ibland skulle behöva bestämmas att avse endast ett mindre utrymme, t.ex.
ett rum eller annan avgränsad del av en byggnad. Som lagtexten före-
slagits utformad står det inte klart att detta skulle vara möjligt. En kom-
plettering kan därför behöva övervägas.
131
Side 1356 af 1375
Prop. 2003/04:158
Bilaga 4
132
3 kap. 10 §
Enligt det föreslagna första stycket skall Socialstyrelsen få besluta att
avspärra ett avgränsat område vid konstaterad eller misstänkt spridning
av en samhällsfarlig sjukdom. Regeringen gör i författningskommentaren
till paragrafen själv bedömningen att ett beslut om avspärrning torde vara
att anse som en författning. Lagrådet har inget att invända mot den be-
dömningen. Vad Lagrådet anfört om normgivningsmakten under 8 §
leder då till motsvarande förslag till förändrad lydelse av förevarande
paragraf.
Förslaget till lag om ändring i lagen om ersättning till smittbärare
1 §
I remissen föreslås, som en följd av ändringarna i smittskyddslagen, att
definitionen av smittbärare i andra stycket byggs ut. Enligt gällande
lydelse omfattas (punkterna 1 och 2) dels den som har eller kan antas ha
en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av
sjukdomen, dels den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk
i en smittsam sjukdom. Ett tillägg föreslås nu (i en ny punkt 3) om att
begreppet smittbärare skall omfatta också ”den som i annat fall än som
avses i 1 eller 2 kan antas ha varit utsatt för smitta av en samhällsfarlig
sjukdom”.
Som nuvarande bestämmelser är utformade görs undantag från lagens
smittbärarbegrepp, enligt punkt 1 för det fall arbetsförmågan har förlorats
till följd av sjukdomen och enligt punkt 2 för det fall den smittförande är
sjuk i en smittsam sjukdom. Dessa undantag beaktas inte med föreslagen
utformning av den nya bestämmelsen i punkt 3, vilket medför att undan-
tagen inte kommer att få genomslag när någon utsatts för smitta av en
samhällsfarlig sjukdom. Detta torde inte vara avsikten med förslaget.
Lagtexten behöver således förtydligas i berört hänseende. Vidare bör
övervägas en komplettering så att punkt 3 i kongruens med uttryckssättet
i punkterna 1 och 2 får avse även den som faktiskt har varit utsatt för
smitta (jfr även 3 kap. 9 § förslaget till lag om ändring i smittskydds-
lagen). Förslagsvis kan punkt 3 utformas enligt följande.
”3. den som i annat fall än som avses i 1 eller 2 har eller kan antas ha
varit utsatt för smitta av en samhällsfarlig sjukdom utan att vara sjuk i en
smittsam sjukdom.”
Övriga lagförslag
Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.
Side 1357 af 1375
Prop. 2003/04:158
Socialdepartementet
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 27 maj 2004
Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden Sahlin,
Pagrotsky, Östros, Messing, Engqvist, Lövdén, Ringholm, Bodström,
Sommestad, Karlsson, Nykvist, Andnor, Nuder, Johansson, Björklund,
Holmberg, Jämtin
Föredragande: statsrådet Johansson
Regeringen beslutar proposition 2003/04:158 Extraordinära smittskydds-
åtgärder.
133
Side 1358 af 1375
From: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sent: 23-11-2020 12:08:56 (UTC +01)
To: Annette Baun Knudsen <ANBK@sum.dk>
Cc: Bolette Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen <suja@SST.DK>; Jacob
Tornø Iversen <JTIV@SST.DK>; Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Subject: VS: Anmodning om supplerende bemærkninger på baggrund af faglige
bemærkninger til lov om epidemier: Frist torsdag den 19. november
Kære Annette
Beklager det sene svar!
Hermed lidt uddybning ift. IHR – International Health Regulation -
https://www.who.int/publications/i/item/9789241580496 .
Af IHR artikel 23 – 46 fremgår rammerne for sundhedsmæssigt begrundede restriktioner for international
rejse og handel. Derudover er det en lang række øvrige forhold, som IHR dækker.
Konkret ift. eksemplet om, at stater ved indførelse af indrejserestriktioner skal give oplysning til WHO om
det sundhedsfaglige grundlag, fremgår det af Art. 43, §§ 1-5:
- 1. These Regulations shall not preclude States Parties from implementing health measures, in accordance
with their relevant national law and obligations under international law, in response to specific public health
risks or public health emergencies of international concern, which:
(a) achieve the same or greater level of health protection than WHO recommendations; or
(b) are otherwise prohibited under Article 25, Article 26, paragraphs 1 and 2 of Article 28, Article 30,
paragraph 1(c) of Article 31 and Article 33, provided such measures are otherwise consistent with these
Regulations.
Such measures shall not be more restrictive of international traffic and not more invasive or intrusive to
persons than reasonably available alternatives that would achieve the appropriate level of health
protection.
2. In determining whether to implement the health measures referred to in paragraph 1 of this Article or
additional health measures under paragraph 2 of Article 23, paragraph 1 of Article 27, paragraph 2 of
Article 28 and paragraph 2(c) of Article 31, States Parties shall base their determinations upon:
(a) scientific principles;
(b) available scientific evidence of a risk to human health, or where such evidence is insufficient, the
available information including from WHO and other relevant intergovernmental organizations and
international bodies; and
(c) any available specific guidance or advice from WHO.
3. A State Party implementing additional health measures referred to in paragraph 1 of this Article which
significantly interfere with international traffic shall provide to WHO the public health rationale and
relevant scientific information for it. WHO shall share this information with other States Parties and shall
share information regarding the health measures implemented. For the purpose of this Article, significant
interference generally means refusal of entry or departure of international travellers, baggage, cargo,
containers, conveyances, goods, and the like, or their delay, for more than 24 hours.
Side 1359 af 1375
4. After assessing information provided pursuant to paragraph 3 and 5 of this Article and other relevant
information, WHO may request that the State Party concerned reconsider the application of the measures.
5. A State Party implementing additional health measures referred to in paragraphs 1 and 2 of this Article
that significantly interfere with international traffic shall inform WHO, within 48 hours of implementation,
of such measures and their health rationale unless these are covered by a temporary or standing
recommendation.
Art. 43, § 6 fastsætter endvidere pligt til at revidere beslutningen indenfor 3 mdr.:
6. A State Party implementing a health measure pursuant to paragraph 1 or 2 of this Article shall within
three months review such a measure taking into account the advice of WHO and the criteria in paragraph 2
of this Article.
Håber det afklarer lidt og kan bruges.
Bh
Simon
____________________
Simon Feldbæk Peitersen
Chefkonsulent
T (dir) +45 30 71 73 65
sifp@sst.dk
Sundhedsstyrelsen
Beredskab og Smitsomme sygdomme
T +45 72 22 74 00
sst@sst.dk
Fra: Annette Baun Knudsen <ANBK@sum.dk>
Sendt: 17. november 2020 07:44
Til: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Emne: Anmodning om supplerende bemærkninger på baggrund af faglige bemærkninger til lov om
epidemier: Frist torsdag den 19. november
Prioritet: Høj
Kære Simon
Jeg skriver vedr. jeres punkt 14 i høringssvaret:
Side 1360 af 1375
”14. Kriterier for restriktioner for indrejse og frit samvær fra skibe og fly (§§ 34-35)
Lovforslaget bemyndiger sundheds- og ældreministeren til at fastsætte regler om restriktioner for indrejse og frit
samvær fra skibe og fly fra områder hvor der er risiko for indførsel af alment farlige sygdomme. Det fremgår ikke
nærmere, hvornår dette vil være relevant. Det skal bemærkes, at dette område er reguleret ved internationale aftaler,
herunder det internationale sundhedsregulativ (IHR). Eventuelle restriktioner skal således tage hensyn til IHR, hvor det
bl.a. fastsættes, at stater ved indførelse af indrejserestriktioner skal give oplysninger til WHO om det sundhedsfaglige
grundlag.
I den nugældende bekendtgørelse om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme (BEK nr 220 af 17/03/2020)
fremgår, at der kan nægtes frit samkvem fra skibe og fly, når disse ankommer fra et område, der ifølge meddelelse fra
Sundhedsstyrelsen må anses for smittet af en sygdom, omfattet af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre
overførbare sygdomme. Det kan foreslås, at det på lignende vis indføjes, at regler for restriktioner mod indrejse sker på
baggrund af vurdering/indstilling fra Sundhedsstyrelsen.”
 Jeg vil høre, om du har mulighed for at sende mere præcise henvisninger til de internationale
regler, som skal overholdes i den forbindelse med henblik på, at vi kan få skrevet det ind i
lovbemærkningerne. Frist er torsdag i denne uge.
I forhold til forslaget om indstilling fra SST, så vil det – vil jeg vurdere – allerede med den nuværende
formulering være en mulighed at følge samme model i en bekendtgørelse, såfremt der i det konkrete
tilfælde er behov herfor. Men vi vender lige tilbage vedr. denne.
Venlig hilsen
Annette Baun Knudsen
Chefkonsulent
Sundheds- og Ældreministeriet
Tlf. 24786658
Fra: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Sendt: 13. november 2020 13:06
Til: Signe Lauge Bach <SLBA@SUM.DK>; Line Gravesen <LIGR@SUM.DK>
Emne: VS: Faglige bemærkninger til lov om epidemier
Fra: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sendt: 13. november 2020 10:49
Til: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Cc: Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Bolette Søborg <boso@SST.DK>;
Line Raahauge Hvass <LRM@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen <suja@SST.DK>; Jacob Tornø Iversen
<JTIV@SST.DK>; Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Emne: Faglige bemærkninger til lov om epidemier
Kære Frederik
Hermed fremsendes supplerende faglige bemærkninger til lov om epidemier.
Side 1361 af 1375
Med venlig hilsen
Simon
____________________
Simon Feldbæk Peitersen
Chefkonsulent
T (dir) +45 30 71 73 65
sifp@sst.dk
Sundhedsstyrelsen
Beredskab og Smitsomme sygdomme
T +45 72 22 74 00
sst@sst.dk
Side 1362 af 1375
From: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sent: 30-09-2020 12:31:56 (UTC +01)
To: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Cc: covidsundhed <covidsundhed@SST.DK>; Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Helene
Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Marlene Øhrberg Krag <mahk@SST.DK>; Dan Brun Petersen
<dabp@SST.DK>; Sigrid Paulsen <SPA@SST.DK>; Bolette Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen
<suja@SST.DK>; Charlotte Beierholm Olsen <CBO@SUM.DK>; Annette Baun Knudsen <ANBK@sum.dk>;
Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>; Kirstine F. Hindsberger <kfh@sum.DK>
Subject: SV: Udkast til ny epidemilov - frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
Kære Frederik / SUM
Hermed Sundhedsstyrelsens bemærkninger til udkast til ny epidemilov.
Beklager det forsinkede bidrag.
Bh
Simon
____________________
Simon Feldbæk Peitersen
Chefkonsulent
T (dir) +45 30 71 73 65
sifp@sst.dk
Sundhedsstyrelsen
Evidens, uddannelse og beredskab
T +45 72 22 74 00
sst@sst.dk
Fra: Frederik Rechenback Enelund
Sendt: 29. september 2020 03:24
Til: STPS ; Helle Borg Larsen ; Suzanne Camilla Lund Hansen ; Anette Lykke Petri ; stpk@stpk.dk;
Sundhedsstyrelsen Institutionspostkasse ; covidsundhed ; Søren Brostrøm ; Simon Feldbæk Peitersen ;
Helene Bilsted Probst ; Marlene Øhrberg Krag ; Dan Brun Petersen ; Sigrid Paulsen ; Bolette Søborg ; Stine
Ulendorf Jacobsen ; Hanne Vibjerg ; tgv@ssi.dk; Lizzi Krarup Jakobsen ; serum@ssi.dk
Emne: Udkast til ny epidemilov - frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
Prioritet: Høj
Kære alle
Side 1363 af 1375
Hermed version af vores udkast til en ny epidemilov, som netop er sendt i præhøring i andre ministerier, og
som vi skal anmode om jeres bemærkninger til.
Frist: tirsdag den 29/9 kl. 18. Beklager den ualmindeligt korte frist.
Med venlig hilsen
Frederik Rechenback Enelund
Specialkonsulent
Sundhedsjura
Mobil: 20 22 03 91
Mail: fre@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Fra: Frederik Rechenback Enelund
Sendt: 29. september 2020 03:15
Til: 'anlau@fm.dk' <anlau@fm.dk>; 'lnb@em.dk' <lnb@em.dk>; 'briwes@fm.dk' <briwes@fm.dk>;
'mfvm@mfvm.dk' <mfvm@mfvm.dk>; 'tebi@mfvm.dk' <tebi@mfvm.dk>; 'kum@kum.dk' <kum@kum.dk>;
'slu@kum.dk' <slu@kum.dk>; 'uvm@uvm.dk' <uvm@uvm.dk>; 'cecilie.brokner@uvm.dk'
<cecilie.brokner@uvm.dk>; 'uim@uim.dk' <uim@uim.dk>; 'hsa@uim.dk' <hsa@uim.dk>; 'bm@bm.dk'
<bm@bm.dk>; 'snr@bm.dk' <snr@bm.dk>; 'trm@trm.dk' <trm@trm.dk>; 'tjo@trm.dk' <tjo@trm.dk>;
'ufm@ufm.dk' <ufm@ufm.dk>; 'jzs@ufm.dk' <jzs@ufm.dk>; 'km@km.dk' <km@km.dk>; 'Pernille Esdahl'
<PE@KM.DK>; 'mdr@sim.dk' <mdr@sim.dk>; 'mve@sim.dk' <mve@sim.dk>; 'hbt@sim.dk' <hbt@sim.dk>;
'Camilla Marta Giordano' <cmg@jm.dk>; 'Mads Møller Langtved' <mml@jm.dk>; 'alj@jm.dk' <alj@jm.dk>;
'Julie Kiilerich (DEP) (EM-DEP)' <jlk@em.dk>; 'Anders Thusgaard (EM-DEP)' <ath@em.dk>; 'bgn@sim.dk'
<bgn@sim.dk>; 'Lea Torpegaard Kvistgaard (EM-DEP)' <leakvi@em.dk>; Rikke Regitze Nielsen
<riren@fm.dk>; 'arp@trm.dk' <arp@trm.dk>
Cc: Dorthe Eberhardt Søndergaard <des@sum.dk>; Charlotte Beierholm Olsen <cbo@sum.dk>; Kirstine F.
Hindsberger <kfh@sum.dk>; Annette Baun Knudsen <anbk@sum.dk>; Katrine Bisballe <katb@sum.dk>;
Sven Erik Bukholt <seb@sum.dk>; Camilla Rosengaard Villumsen <crv@sum.dk>
Emne: Udkast til ny epidemilov - frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
Prioritet: Høj
Kære alle
Jeg fremsender hermed vedhæftet foreløbigt udkast til forslag til en ny epidemilov, som vi skal bede om
jeres kommentarer og bemærkninger til.
Side 1364 af 1375
Jeg skal på forhånd beklage, at der fortsat i udkastet er en række udeståender, herunder afsnit, der endnu
ikke er færdige, ligesom der flere steder forekommer henvisninger m.v., der afventer at blive opdateret.
Vi har i udkastet forsøgt med kommentarbokse at udpege, hvilke bestemmelser de enkelte ministerier efter
vores umiddelbare opfattelse bør fokusere på.
I er naturligvis velkomne til at ringe, hvis I har spørgsmål.
Udkastet skal i offentlig høring allerede på onsdag den 30. september, hvorfor Sundheds- og
Ældreministeriet allerede skal anmode om jeres bemærkninger inden tirsdag den 29/9 kl. 18.
Beklager den ualmindeligt korte frist.
Med venlig hilsen
Frederik Rechenback Enelund
Specialkonsulent
Sundhedsjura
Mobil: 20 22 03 91
Mail: fre@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Side 1365 af 1375
30-09-2020
Sagsnr. 05-0601-342
Reference SIFP
Til Sundheds- og Ældreministeriet
Sundhedsstyrelsens bidrag til præhøring af udkast til ny epidemilov
Sundheds- og ældreministeriet har pr. mail af g.d. fremsendt udkast til lov-
tekst og lovebemærkninger mhp. styrelsens bidrag til præhøring. Vi skal be-
klage, at vi ikke har kunnet overholde fristen som var sat til kl. 18 g.d. Men
der er tale om en meget kort tidsfrist til at besvare et meget omfattende lov-
forslag, hvorfor vi også må tage forbehold for, at vi ikke har haft tilstrække-
lig tid til at gennemarbejdede nærværende bidrag.
Vi skal samtidigt henvise til tidligere fremsendte bemærkninger til udkast til
dele af epidemiloven:
- Vedr. sygdomsbegreber og national rådgivende epidemikommission
fremsendt d. 1. juli 2020
- Vedr. bestemmelser om omfattede sygdomme fremsendt d. 23. sept.
2020
- Vedr. bestemmelser i epidemilov vedr. restriktioner over for trans-
portmidler og smitteforebyggende midler i det offentlige rum frem-
sendt d. 23. sept. 2020
- Vedr. WHO’s karantæneregulativ og epidemilovens § 15, stk. 3
fremsendt d. 23. sept. 2020
- Vedr. anmodning om bemærkninger til epidemilovens del om foran-
staltninger mod enkeltpersoner fremsendt d. 23. sept. 2020
- Bemærkninger til udkast til bestemmelse om obduktion, håndtering
af smitstof og rensning for biologisk kampstof (F 28/9) fremsendt d.
29. sept. 2020
- Bemærkninger til ændring af lægemiddelloven fremsendt d. 29. sept.
2020
Vi bemærker samtidigt, at en række af vores tidligere fremsendte bemærk-
ninger ikke synes at være inddraget eller medtaget i det fremsendte revide-
rede lovudkast, og måske kan være overset i processen, hvorfor vi tillader os
at gentage en række bemærkninger.
Vi har på den baggrund følgende yderligere kommentarer til det fremsendte
samlede udkast til ny epidemilov:
Vedr. lovens titel
Da den nye lov udvides til at omfatte alle smitsomme sygdomme, og ikke
Side 1366 af 1375
Side 6
kun epidemisk forekommende sygdomme, skal vi foreslå at lovens titel sæt-
tes til f.eks. ’Lov om bekæmpelse af smitsomme sygdomme’, men at man
fastholder kortformen ”Epidemiloven”.
Vedr. § 3.
Vi vil foreslå, at det præciseres, at regionerne har ansvaret for varetagelse af
kliniske undersøgelser (f.eks. halspodninger, blodprøver m.v.) for alment
farlige sygdomme, mens Statens Serum Institut – og øvrige laboratorier,
herunder også regionale laboratorier – kan udføre de nødvendige laboratori-
eanalyser. Man kan desuden i lovbemærkningerne henvise til, at Varetagel-
sen af disse ydelser, både klinisk og laboratoriemæssige, skal følge Sund-
hedsstyrelsens gælden specialeplan jfr. Sundhedslovens §209.
Vedr. § 6
Vi finder ikke, at bestemmelserne i denne nye paragraf er tilstrækkeligt præ-
cise og bindende ift. at sikre en høj kvalitet og standard i de smitteforebyg-
gende indsatser.
I Sundhedslovens er bestemmelser er der allerede anført en række paragraf-
fer, som skal bidrag til smitteforebyggende tiltag, fx
- Vedr. hygiejneindsatser - Hygiejneindsatsen bør indgå i kommunens
forebyggelsesindsats, som er beskrevet i Sundhedslovens § 119. -
https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/903
- § 124 om Kommunalbestyrelsens pligt til at bistå skoler, dagtilbud
og den kommunalt formidlede dagpleje med vejledning om almene
sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende foranstaltninger.
Sndhedsloven: (LBK nr. 191 af 28/02/2018)
- Bek om planlægning af sundhedsberedskabet - https://www.retsin-
formation.dk/eli/lta/2016/971
Disse vurderes anvendelige i det daglige, men Sundhedsstyrelsen vurderer
samtidigt, at disse bestemmelse ikke i tilstrækkelig grad muliggør, at der na-
tionalt fastsættes bindende standarder og krav til det smitteforebyggende ar-
bejde i regioner, kommuner m.v.
På baggrund af ovenstående foreslår Sundhedsstyrelsen derfor, at §6 udvi-
des og udfoldes, særligt med fokus på hjemmel til, at Sundhedsstyrelsen kan
angive bindende standarder for de smitteforebyggende indsatser, ikke blot
for kommuner og regioner, men også øvrige offentlige og private institutio-
ner m.v., som vel er omfattet af stk. 2.
Vedr. §10
Vi vil forslå, at både ”isolation” og ”lader sig isolere” bliver yderligere defi-
neret. Betydningen er endvidere ikke tydeligt af de specifikke lovbemærk-
ninger side 122-124.
Side 1367 af 1375
Side 6
Det foreslås på den baggrund, at Sundhedsstyrelsen fremkommer med for-
slag til definition af bl.a. isolation og karantæne.
Sundhedsstyrelsen har fx tidligere noteret følgende omkring isolation og ka-
rantæne i forbindelse med pandemisk influenza:
- Isolation: I relation til smitsomme sygdomme forstås isolation, at
patienter holdes isoleret fra andre enten på enestue, på slusestue el-
ler lignende for at forebygge smittespredning.
- Karantæne: For at hindre mulig smittespredning fra personer som
har været udsat for smitte –men endnu ikke er blevet syge – kan fx
udsatte personer holdes samlet og afsondret fra den øvrige befolk-
ning, indtil det viser sig, om de bliver syge. Herom anvendes udtryk-
ket karantæne.1
WHO definerer bl.a. ”quarantine”:
- the restriction of activities and/or separation from others of
suspect persons (...) who are not ill in such a manner as to prevent
the possible spread of infection or contamination2
Vi skal i den forbindelse fremhæve, at brugen af begrebet ’isolation’ kan ud-
vides til mere end isolation på sygehus, og at man med fordel samtidigt kan
forlade brugen af begrebet ’karantæne’.
Vedr. §9, 10 of 13
Vi forudsætter, at de påbud som Styrelsen for Patientsikkerhed giver, ikke
begrænser det konkrete indhold i udredning, behandling m.v. som skal fast-
lægges af behandlingssansvarlig læge på sygehus, og at denne læge samti-
digt løbende tager stilling til om patienten kan ophøre behandling, skal ud-
skrives osv.
Det bør derfor præciseres i lovteksten og ikke kun i de tilhørende lovbe-
mærkninger, at såfremt patienten ud fra en konkret lægevurdering (som evt.
kan kræves varetaget på speciallægeniveau), erklæres rask og findes smitte-
fri, så må det forudsættes at betingelserne for indlæggelse umiddelbart er
bortfaldet, og at pålægget fra Styrelsen for Patientsikkerhed dermed også,
udfra sagens stilling, umiddelbart må bortfalde.
Det følger heraf, at man må tydliggeøre bestemmelserne således, at der ikke
er indeholdt krav om at Styrelsen for Patientsikkerhed først skal ophæve for-
buddet før patienten kan udskrives eller ophøre med et undersøgelsespro-
gram eller behandling.
1 https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2013/Publ2013/Beredskab-for-pandemisk-influ-
enza-del-1,-d-,-National-strategi-og-fagligt-grunnd-
lag.ashx?la=da&hash=2305CBE480C05DB1D70BA82E5C9E33C0945CA3AC
2 https://www.who.int/publications/i/item/considerations-for-quarantine-of-individuals-in-
the-context-of-containment-for-coronavirus-disease-(covid-19)
Side 1368 af 1375
Side 6
Vedr. §14
Idet vi kan henvise til vores tidligere fremsendte høringssvar af 23. septem-
ber, vil vi gerne fremhæve følgende ift. bestemmelser om vaccination:
Vi finder at det kun er i helt særlige tilfælde, med meget skærpede omstæn-
digheder og overhængende fare for enten enkeltpersoner eller folkesundhe-
den, at der kan være behov for at iværksætte foranstaltninger over for en-
keltpersoner, så som tvangsvaccination. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor,
at bestemmelse om tvangsvaccination fastholdes i epidemiloven,
Vil finder samtidigt, at da de ganske skærpede omstændigheder forudsætter
en konkret sundhedsfaglig vurdering, bør beslutning om iværksættelse af in-
dividuelle foranstaltninger, herunder tvangsvaccination, ske på baggrund af
faglig indstilling fra Sundhedsstyrelsen.
Vi skal på den baggrund foreslå, at bestemmelsen i §14 stk. 2 affattes som
følger:
Sundheds- og ældreministeren kan, når det er nødvendigt for at inddæmme
eller udrydde en alment farlig sygdom her i landet, og der at tale om særligt
skærpende omstændigheder med overhængende fare eller trussel af folkes-
undheden, efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen fastsætte regler om, at der
skal iværksættes tvangsmæssig vaccination af nærmere bestemte risikogrup-
per.
Vi kan i øvrigt henvise til vores tidligere fremsendte bemærkninger af 23.
september, med bidrag til lovbemærkning, hvoraf det fremgår, at det med
fordel præciseres, at der skal anvendes et mindstemiddels princip, hvor øv-
rige tiltag er forsøgt eller vurderet uegnede. I det tidligere fremsendte bidrag
har vi samtidigt givet en række eksempler på situationer, hvor vaccinations-
påbud kan være relevant, og vi kan foreslå at disse eksempler fremgår af
lovebemærkningerne.
Vedr. §21
Vi finder det bør overvejes om bestemmelserne kan gøres gældende, når det
gælde egen bolig med direkte adgang fra terræn (f.eks. en plejebolig), hvor
f.eks. en ægtefælle jo kan gå ind ad havedøren til sin ægtefælle, uden at be-
væge sig igennem fællesarealer m.v.
I den sammenhæng bør det overvejes om bestemmelserne i Grundlovens
§72 om boligens ukrænkelighed er relevante.
Ud fra et sundhedsfagligt perspektiv afspejler ovenstående en situation, som
kan ligestilles med at bo i samme husstand, hvor man jo heller ikke vil be-
grænse adgang for f.eks. ægtefæller.
Vedr, § 35
Side 1369 af 1375
Side 6
Det fremgår af noter til §35 stk. 2., at man afventer Sundhedsstyrelsen ift.
afklaring ift. IHR. Vi bidrager gerne, men vi har behov for præcisering af,
hvad vi skal bidrage med.
Vedr. §49, §51 og §53
Vi har g.d. fremsendt separate bemærkninger til lovbemærkningerne vedr.
disse tre paragraffer.
Øvrige kommentarer
I de almene lovbemærkninger er der en række steder hvor vi finder at man
med fordel kan præcisere tekst og eksempler.
Vi kan i den forbindelse henvise til vores tidligere fremsendte bidrag af 23.
september 2020, f.eks. ift. de almen lovbemærkninger side 21 vedr. eksemp-
ler på både ’smitsomme’, ’alment farlige’ og ’samfundskritiske’. Disse kan
med fordel nævnes, således loven ikke alene medtager ’COVID-19’-relate-
rede beskrivelser, da loven i øvrigt skal være relevant for kommende udbrud
og epidemier.
Vi vil samtidigt gerne henvise til det tidligere fremsendte bidrag af 1. juli
2020 vedr. mulige rammer for national rådgivning og styring. Vi kan i den
forbindelse foreslå, at der i loven fastsættes rammer for den faglige rådgiv-
ning på nationalt niveau ved etablering af en national struktur med involve-
ring af de rette aktører og organisationer og med relevant samarbejde med
decentrale myndigheder. I den forbindelse vil de fem regionale epidemi-
kommissioner kunne nedlægges.
For at sikre både bred faglig rådgivning og bredt tværsektorielt samarbejde i
indsatserne vil vi således foreslå, at loven foreskriver en nedsættelse af et
nationalt fagligt rådgivende udvalg, som Sundhedsstyrelsen varetager for-
mandskab og sekretariat for.
Efter gældende lovs § 3 stk. 3 har Sundhedsstyrelsen i dag nedsat en ’Epide-
migruppe’. Sammensætningen af den nuværende Epidemigruppe vurderes
imidlertid for bred og ikke tilstrækkelig-fokuseret til at kunne udfylde en rå-
dgivende rolle. Derudover ligger en række koordinerende opgaver (f.eks. i
relation til Told, Forsvar, Politi m.v.) i dag i regi af NOST.
Der foreslås derfor en national rådgivende struktur, der f.eks. kan benævnes
’Rådgivende udvalg for håndtering af smitsomme sygdomme’ eller evt.
’National epidemikommission’ og som hjemles i ny epidemilov på samme
vis som f.eks. de råd og udvalg, der fremgår af Sundhedslovens § 207 eller
Autorisationslovens § 33. Det forslås samtidig, at rammerne for dette udvalg
fastlægges i en bekendtgørelse, herunder pligt til at myndighederne indhen-
ter rådgivning i særlige situationer, f.eks. ved indplacering af ny sygdom
osv. Det bør dog understreges, at udvalget ikke tillægges selvstændige myn-
dighedsbeføjelser, men at udvalget udøver sin rådgivning via Sundhedssty-
relsen.
Side 1370 af 1375
Side 6
Sammensætningen af det foreslåede rådgivende udvalg bør i lovteksten be-
skrives lidt mere generelt end i gældende lovs § 3 stk. 3. Dette kunne f.eks.
være, at udvalget skal bestå af sundhedsfaglig sagkundskab med ekspertise
inden for smitsomme sygdomme, herunder epidemiologi, mikrobiologi, di-
agnose, behandling, pleje m.v. samt af beredskabsmyndigheder m.v.
Konkret kunne et udvalg bestå af repræsentanter for:
- Sundhedsstyrelsen
- Styrelsen for Patientsikkerhed
- Statens Serum Institut
- Lægemiddelstyrelsen
- Sundheds- og Ældreministeriet
- Faglige repræsentanter udpeget af faglige selskaber for hhv. mikrobiologi,
infektionsmedicin, pædiatri, almen medicin, hygiejnesygepleje, anæstesio-
logi og akutmedicin.
- Fødevarestyrelsen
- De fem regioner
- Danske Regioner
- KL
- Særlige sagkyndige udpeget af Sundhedsstyrelsen m.v.
Side 1371 af 1375
From: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sent: 02-10-2020 15:07:41 (UTC +01)
To: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Cc: Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Bolette Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf
Jacobsen <suja@SST.DK>; Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>; Sigrid Paulsen <SPA@SST.DK>; Dan
Brun Petersen <dabp@SST.DK>
Subject: SV: Udkast til ny epidemilov - frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
Kære Frederik
Hermed bidrag til dit spørgsmål.
Det vores vurdering, at sygdomme, som alene smitter fra mennesker, også bør fremgå, jf. beskrivelsen -
smitsom sygdom forstås en sygdom eller en tilstand, som er forårsaget af mikroorganismer eller andre
smittestoffer, som kan overføres fra, til eller imellem mennesker.
Zoonoser smitter ofte begge veje, men der kan være situationer, hvor sygdommen alene smitter den ene
vej, - fx fra mennesker. En sådan ”envejs”-zoonose vil ikke kunne blive ”alment farlig”, da definitionen
herfor er baseret på en række øvrige kriterier, fx trussel mod folkesundheden mv., jf. §2. stk.3.
God weekend, når du kommer så langt.
Bh
Simon
Fra: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Sendt: 1. oktober 2020 17:33
Til: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Cc: covidsundhed <covidsundhed@SST.DK>
Emne: SV: Udkast til ny epidemilov - frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
Kære Simon
I lovforslaget har vi på baggrund af jeres notat skrevet, at der ved en smitsom sygdom forstås en sygdom
eller en tilstand, som er forårsaget af mikroorganismer eller andre smittestoffer, som kan overføres fra, til
eller imellem mennesker.
Vi er nu blevet spurgt, om det også gælder sygdomme, som kun smitter fra, men ikke til mennesker?
Vil du undersøgelse det nærmere? Gerne et svar så hurtigt som muligt.
Med venlig hilsen
Frederik Rechenback Enelund
Specialkonsulent
Side 1372 af 1375
Sundhedsjura
Mobil: 20 22 03 91
Mail: fre@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Fra: Simon Feldbæk Peitersen <SIFP@SST.DK>
Sendt: 30. september 2020 12:32
Til: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Cc: covidsundhed <covidsundhed@SST.DK>; Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Helene Bilsted Probst
<hpr@SST.DK>; Marlene Øhrberg Krag <mahk@SST.DK>; Dan Brun Petersen <dabp@SST.DK>; Sigrid
Paulsen <SPA@SST.DK>; Bolette Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf Jacobsen <suja@SST.DK>;
Charlotte Beierholm Olsen <CBO@SUM.DK>; Annette Baun Knudsen <ANBK@sum.dk>; Simon Feldbæk
Peitersen <SIFP@SST.DK>; Kirstine F. Hindsberger <kfh@sum.DK>
Emne: SV: Udkast til ny epidemilov - frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
Kære Frederik / SUM
Hermed Sundhedsstyrelsens bemærkninger til udkast til ny epidemilov.
Beklager det forsinkede bidrag.
Bh
Simon
____________________
Simon Feldbæk Peitersen
Chefkonsulent
T (dir) +45 30 71 73 65
sifp@sst.dk
Sundhedsstyrelsen
Evidens, uddannelse og beredskab
T +45 72 22 74 00
sst@sst.dk
Side 1373 af 1375
Fra: Frederik Rechenback Enelund <fre@sum.dk>
Sendt: 29. september 2020 03:24
Til: STPS <stps@stps.dk>; Helle Borg Larsen <hbr@stps.dk>; Suzanne Camilla Lund Hansen <suha@stps.dk>;
Anette Lykke Petri <alp@stps.dk>; stpk@stpk.dk; Sundhedsstyrelsen Institutionspostkasse <SST@SST.DK>;
covidsundhed <covidsundhed@SST.DK>; Søren Brostrøm <sbro@sst.dk>; Simon Feldbæk Peitersen
<SIFP@SST.DK>; Helene Bilsted Probst <hpr@SST.DK>; Marlene Øhrberg Krag <mahk@SST.DK>; Dan Brun
Petersen <dabp@SST.DK>; Sigrid Paulsen <SPA@SST.DK>; Bolette Søborg <boso@SST.DK>; Stine Ulendorf
Jacobsen <suja@SST.DK>; Hanne Vibjerg <havi@SST.DK>; tgv@ssi.dk; Lizzi Krarup Jakobsen
<LIKJ@stpk.dk>; serum@ssi.dk
Emne: Udkast til ny epidemilov - frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
Prioritet: Høj
Kære alle
Hermed version af vores udkast til en ny epidemilov, som netop er sendt i præhøring i andre ministerier, og
som vi skal anmode om jeres bemærkninger til.
Frist: tirsdag den 29/9 kl. 18. Beklager den ualmindeligt korte frist.
Med venlig hilsen
Frederik Rechenback Enelund
Specialkonsulent
Sundhedsjura
Mobil: 20 22 03 91
Mail: fre@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Fra: Frederik Rechenback Enelund
Sendt: 29. september 2020 03:15
Til: 'anlau@fm.dk' <anlau@fm.dk>; 'lnb@em.dk' <lnb@em.dk>; 'briwes@fm.dk' <briwes@fm.dk>;
'mfvm@mfvm.dk' <mfvm@mfvm.dk>; 'tebi@mfvm.dk' <tebi@mfvm.dk>; 'kum@kum.dk' <kum@kum.dk>;
'slu@kum.dk' <slu@kum.dk>; 'uvm@uvm.dk' <uvm@uvm.dk>; 'cecilie.brokner@uvm.dk'
<cecilie.brokner@uvm.dk>; 'uim@uim.dk' <uim@uim.dk>; 'hsa@uim.dk' <hsa@uim.dk>; 'bm@bm.dk'
<bm@bm.dk>; 'snr@bm.dk' <snr@bm.dk>; 'trm@trm.dk' <trm@trm.dk>; 'tjo@trm.dk' <tjo@trm.dk>;
'ufm@ufm.dk' <ufm@ufm.dk>; 'jzs@ufm.dk' <jzs@ufm.dk>; 'km@km.dk' <km@km.dk>; 'Pernille Esdahl'
<PE@KM.DK>; 'mdr@sim.dk' <mdr@sim.dk>; 'mve@sim.dk' <mve@sim.dk>; 'hbt@sim.dk' <hbt@sim.dk>;
'Camilla Marta Giordano' <cmg@jm.dk>; 'Mads Møller Langtved' <mml@jm.dk>; 'alj@jm.dk' <alj@jm.dk>;
Side 1374 af 1375
'Julie Kiilerich (DEP) (EM-DEP)' <jlk@em.dk>; 'Anders Thusgaard (EM-DEP)' <ath@em.dk>; 'bgn@sim.dk'
<bgn@sim.dk>; 'Lea Torpegaard Kvistgaard (EM-DEP)' <leakvi@em.dk>; Rikke Regitze Nielsen
<riren@fm.dk>; 'arp@trm.dk' <arp@trm.dk>
Cc: Dorthe Eberhardt Søndergaard <des@sum.dk>; Charlotte Beierholm Olsen <cbo@sum.dk>; Kirstine F.
Hindsberger <kfh@sum.dk>; Annette Baun Knudsen <anbk@sum.dk>; Katrine Bisballe <katb@sum.dk>;
Sven Erik Bukholt <seb@sum.dk>; Camilla Rosengaard Villumsen <crv@sum.dk>
Emne: Udkast til ny epidemilov - frist tirsdag den 29/9 kl. 18.
Prioritet: Høj
Kære alle
Jeg fremsender hermed vedhæftet foreløbigt udkast til forslag til en ny epidemilov, som vi skal bede om
jeres kommentarer og bemærkninger til.
Jeg skal på forhånd beklage, at der fortsat i udkastet er en række udeståender, herunder afsnit, der endnu
ikke er færdige, ligesom der flere steder forekommer henvisninger m.v., der afventer at blive opdateret.
Vi har i udkastet forsøgt med kommentarbokse at udpege, hvilke bestemmelser de enkelte ministerier efter
vores umiddelbare opfattelse bør fokusere på.
I er naturligvis velkomne til at ringe, hvis I har spørgsmål.
Udkastet skal i offentlig høring allerede på onsdag den 30. september, hvorfor Sundheds- og
Ældreministeriet allerede skal anmode om jeres bemærkninger inden tirsdag den 29/9 kl. 18.
Beklager den ualmindeligt korte frist.
Med venlig hilsen
Frederik Rechenback Enelund
Specialkonsulent
Sundhedsjura
Mobil: 20 22 03 91
Mail: fre@sum.dk
Sundheds- og Ældreministeriet ● Holbergsgade 6 ●
1057 København K ● Tlf. 7226 9000 ● Fax 7226 9001 ● www.sum.dk
Side 1375 af 1375