Henvendelse af 26/5-20 fra Dignity og Kriminalforsorgsforeningen om brug af strafceller i danske fængsler

info@dignityinstitute.dk
www.dignityinstitute.dk
Folketingets Retsudvalg
København, den 26. november 2018
Vedr. Retsgrundlaget for anvendelse af disciplinærstraf mod indsatte i
fængsler i Sverige og Norge
DIGNITY – Dansk Institut mod Tortur har som sit formål at medvirke til at udrydde
tortur og umenneskelig behandling m.v. i verden. Det sker bl.a. ved tilvejebringelse
af tværfaglig viden om aktuelle problemstillinger og formidling heraf. DIGNITY er en
interesseorganisation, som ønsker at sikre, at rettigheder under FNs Konvention mod
Tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf
(FNs Torturkonvention) respekteres af Danmark.
Dette notat opridser retsgrundlaget for anvendelse af disciplinærstraf i Sverige, som
afskaffede isolation som disciplinærstraf for over 40 år siden (A), og den tilsvarende
problematik i Norge (B).
Notat er afgrænset på følgende møde:
 Fokus på disciplinærstraf besluttet af fængselspersonalet (andre former for
indgreb, herunder forebyggende reaktioner, er ikke inddraget).
 Fokus på indsatte (afsoning af straf) og ikke varetægtsarrestanter.
 De i ter atio ale defi itio af isolatio a e des: For the purpose of these
rules, solitary confinement shall refer to the confinement of prisoners for 22
hours or ore a day ithout ea i gful hu a co tact (rule 44 i FN-
standard minimum regler for behandling af indsatte - Mandela Rules).
A: Sverige
Med Oluf Palme som regeringsleder blev isolation som disciplinærstraf afskaffet ved
lov i Sverige i 1976.1 To af hovedargumenterne for denne lovændring var en
erkendelse af de alvorlige sundhedsmæssige skadevirkninger af isolation og de
retssikkerhedsmæssige betænkeligheder ved en sådan indgribende administrativ
1
Se lovforslag 1975/76:165 som senere blev vedtaget, tilgængelig på https://data.riksdagen.se/fil/82CE5B0C-
0C10-4954-AE54-C5D7FC166CA8
Retsudvalget 2019-20
B 71 Bilag 1
Offentligt
2
beslutning truffet af fængselsmyndighederne uden kontrol af domstolene, jf.
betænkning SOU 1993:76 (sektion 14), vedhæftet som Bilag 1.
I dag anvendes to disciplinære foranstaltninger over for indsatte, som ikke overholder
fængselsreglementet: advarsel og udskydelse af prøveløsladelsen, jf. fängselslagen
(2010:610), Kap. 12, § 1. Under begge procedurer har den indsatte ret til en bisidder
og krav på at blive hørt inden afgørelsen træffes – typisk af en af fængslets jurister,
der behandler disciplinærsager, jf. fängselslagen (2010:610), Kap. 12, § 4-5.
Udskydelse af en indsats prøveløsladelse i max. 6 mdr. er den mest indgribende
foranstaltning, som dog ikke anvendes, hvis der rejses almindelig straffesag for
samme handling.2 Den træffes af Kriminalvårdens hovedkontor - efter anmodning fra
det pågældende fængsel, jf. fängselslagen (2010:610), Kap. 12, § 2, - og bygger på en
konkret helhedsvurdering af den indsattes forhold under hele afsoningsperioden,
herunder antal advarsler og alvorlig overtrædelse af fængselsreglementet (f.eks.
nægtelse af at afgive urinprøve eller at indgå i arbejde, vold mod personale eller
andre indsatte, eller forsøg på flugt fra fængslet).3 Afgørelsen kan påklages til en
lokale forvaltningsdomstol, jf. fängselslagen (2010:610), Kap. 14, § 1.
I øvrigt anvender Kriminalvården i Sverige forskellige incitamenter til god opførsel og
overholdelse af fængselsreglementet, herunder at jo bedre de indsatte opfører sig,
desto hurtigere har de mulighed for at blive overflyttet fra et lukket fængsel
(udgangspunkt) til et åbent fængsel med bedre vilkår.
B: Norge
Anvendelse af isolation som disciplinær foranstaltning blev afskaffet i Norge i 2001,
jf. lov nr. 21 af 18 maj 2001 om gjennomføring af straff mv.
(straffegjennomføringsloven). Dette skete på baggrund af en erkendelse af
isolationens skadelige virkninger4 og dens negative indvirkning på
resocialiseringstiltag i fængslerne, herunder deltagelse i arbejdsoplæring,
undervisning og programaktiviteter.5
2
En dom for strafbart forhold udelukker disciplinær reaktion (udskydelse af prøveløsladelsen) for samme forhold,
jf. Hans Jørgen Engbo og Peter Scharff Smith, Fængsler og menneskerettigheder (2012), s. 223.
3
Som hovedregel er en enkelt overtrædelse af reglementet ikke tilstrækkelig til at ifalde denne straf, men det kan
efter en konkret vurdering blive konklusionen, såfremt der er begået en alvorlig foreteelse.
4
For en mere generel diskussion om de skadelige helbredsmæssige konsekvenser af isolaiton, se
Bilag 2.
5
Se Ot.prp. nr. 5 (2000-2001) om lov om gjennemføring av straff m.v. (straffegjennomføringsloven)
tilgængelig på https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/otprp-nr-5-2000-2001-/id162307/sec1
3
Disciplinærstraf anvendes i dag i form af udelukkelse fra fællesskab med andre
indsatte i op til 20 dage (tab af fritidsfællesskab), en skriftlig irettesættelse,
fratagelse af dagpenge eller andre privileger i en periode og fratagelse af retten til
udgang i en periode, der ikke overstiger 4 måneder, jf. straffegjennomføringsloven §
40.6 Fængselslederen træffer beslutningen om anvendelse af disciplinære
sanktioner, og den indsatte får mulighed for at blive hørt inden afgørelsen træffes.
Udgangspunktet er en konkret skønsmæssig vurdering, men over tid udvikles en fast
praksis lokalt i fængslerne, og en national praksis tilstræbes. Den indsatte har
mulighed for at klage over afgørelsen til regionskontoret.
Udelukkelse fra fællesskabet, jf. straffegjennomføringsloven § 40, andet led, litra d,
indebærer, at den indsatte er udelukket fra fællesskab med andre indsatte i fritiden
(dvs. tab af fritidsfællesskab), men han/hun har fortsat mulighed for at deltage i
arbejde, undervisning eller programaktiviteter. Den indsatte indgår således i
relationer med fængselsansatte, sundhedsarbejdere, præster, skolelærere, sociale
konsulenter, bibliotekarer m.fl.
Konklusion
Vi må således konkludere, at i Sverige og Norge anvendes isolation ikke som
disciplinærstraf, og at erkendelsen af de meget alvorlige sundhedsmæssige
skadevirkninger af isolation var en af hovedårsagerne til afskaffelse af denne meget
indgribende foranstaltning. I dag anvender begge nabolande mildere disciplinære
reaktioner – i tillæg til forebyggende foranstaltninger - til at regulere de indsattes
adfærd og sikre sikkerheden i fængslerne.
Bilag 1: Uddrag af svensk betænkning SOU 1993:76 Verkställighed av
fängelsesstraff: huvudbetänkande
Bilag 2: Konklusioner fra DIGNITY konference om isolation, april 2017
6 Se også Kriminalomsorgsdirektoratets (KDI) særskilte retningslinjer til straffegjennomføringsloven § 40 og de
relevante forskriftsbestemmelsene, tilgængelige på
http://www.kriminalomsorgen.no/getfile.php/3980200.823.wwikjazpzalz7a/%C2%A7%C2%A7%C2%A7%C2%A
7%C2%A7+40+-+Reaksjon+p%C3%A5+brudd.pdf)


SÆRSKILT MELDING TIL STORTINGET
OM ISOLASJON OG MANGEL PÅ MENNESKELIG
KONTAKT I NORSKE FENGSLER
Dokument 4:3 (2018/19)
Retsudvalget 2019-20
B 71 Bilag 1
Offentligt
2
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
SÆRSKILT MELDING TIL STORTINGET
OM ISOLASJON OG MANGEL PÅ MENNESKELIG
KONTAKT I NORSKE FENGSLER
Dokument 4:3 (2018/19)
Innhold
7 Fengselets oppfølging av isolerte 48
7.1 Manglende meningsfull menneskelig kontakt 50
7.2 Begrenset aktivitetstilbud til isolerte innsatte 51
8 Innsatte med økt sårbarhet 54
8.1 Innsatte som selv velger isolasjon 56
8.2 Isolasjon av innsatte med psykiske helseutfordringer og lavt funksjonsnivå 56
8.3 Isolasjon av mindreårige og unge innsatte 59
9 Isolasjon på sikkerhetscelle og i sikkerhetsseng 60
9.1 Inngripende form for isolasjon 61
9.2 Oppfølging av innsatte på sikkerhetscelle og i sikkerhetsseng 64
9.3 Bruk av sikkerhetscelle ved psykiske kriser 66
9.4 Bruk av sikkerhetsseng 67
9.5 Kontroll av bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng 68
10 Helsetjenestenes oppfølging av isolerte 70
10.1 Organisering av fengselshelsetjenesten 72
10.2 Varsling til helsepersonell 72
10.3 Helseoppfølging av isolerte 73
10.4 Behov for økt kunnskap og opplæring av helsepersonell 75
11 Tilsyn og klageordninger 76
11.1 Tilsyn 76
11.2 Klage- og overprøvingsmuligheter 79
12 Forebygging av isolasjon 82
12.1 Overordnede myndigheters ansvar 84
12.2 Fengslenes ansvar 85
DEL 3 Anbefalinger 88
I Om Sivilombudsmannens forebyggingsmandat 7
II Sammendrag 8
DEL 1 Metode og kunnskapsgrunnlag 10
1 Metode 12
1.1 Forberedelser før besøk 12
1.2 Gjennomføring av besøk 12
1.3 Analyse og etterarbeid 14
1.4 Innhenting av informasjon til særskilt melding 14
2 Definisjon av isolasjon 16
3 Menneskerettslige standarder 20
3.1 Hva er menneskerettslige standarder? 20
3.2 Forbudet mot tortur og annen grusom, umenneskelig og nedverdigende behandling eller straff 20
3.3 Isolasjon og fellesskap 22
4 Isolasjon er inngripende og helseskadelig 24
4.1 Skadelige elementer ved isolasjon 24
4.2 Helsemessige konsekvenser av isolasjon 27
4.3 Skader hos særlig sårbare 28
4.4 Senskader og rehabilitering etter isolasjon 29
DEL 2 Funn 30
5 Manglende styringsinformasjon om isolasjon 32
5.1 Svikt ved registrering av vedtak 32
5.2 Feilkilder i dagsmålinger 34
5.3 Usikre tall om bruk av sikkerhetscelle 35
6 Omfattende isolasjon og manglende fellesskap 36
6.1 Faktisk isolasjon 38
6.2 Isolasjon som kontrolltiltak 43
6.3 Selvvalgt isolasjon 44
6.4 Langvarig isolasjon 45
6 7
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
I
Om Sivilombudsmannens
forebyggingsmandat
1 Sivilombudsmannsloven § 3 a.
Forbudet mot tortur og annen grusom, umenneskelig
eller nedverdigende behandling eller straff er slått fast
i en rekke internasjonale konvensjoner som er bindende
for Norge.
Sentralt står FNs konvensjon mot tortur og annen
grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling
eller straff (torturkonvensjonen), som ble vedtatt i 1984.
Det samme forbudet er også nedfelt i blant annet FNs
konvensjon om sivile og politiske rettigheter (artikkel 7),
FNs barnekonvensjon (artikkel 37), FNs konvensjon om
rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne
(artikkel 15) og Den europeiske menneskerettighets-
konvensjonen (artikkel 3). Norge har sluttet seg til alle
disse konvensjonene.
Mennesker som er fratatt friheten, er sårbare for brudd
på forbudet mot tortur og umenneskelig behandling.
Dette er bakgrunnen for at en tilleggsprotokoll til FNs
konvensjon mot tortur og annen grusom, umenneskelig
eller nedverdigende behandling eller straff (OPCAT) ble
vedtatt av FN i 2002.
Norge sluttet seg til tilleggsprotokollen i 2013. Den
pålegger statene å ha et organ som skal forebygge
at personer som er fratatt friheten, utsettes for tortur
og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende
behandling eller straff.1
Sivilombudsmannen fikk denne
oppgaven, og det ble opprettet en egen forebyggings-
enhet ved ombudsmannens kontor i 2014.
Under OPCAT-mandatet har Sivilombudsmannen
adgang til alle steder for frihetsberøvelse og tilgang
til alle nødvendige opplysninger av betydning for
hvordan frihetsberøvelsen gjennomføres. Forebyggings-
enheten besøker steder der mennesker er fratatt
friheten, som for eksempel fengsler, politiarrester,
psykisk helseverninstitusjoner og barneverns-
institusjoner. Besøkene kan skje med eller uten
forhåndsvarsel.
I arbeidet med å ivareta forebyggingsmandatet
har Sivilombudsmannen også utstrakt dialog med
nasjonale myndigheter, forvaltningens tilsynsorganer,
sivilt samfunn og internasjonale menneskerettighets-
organer.
Til Stortinget,
Det er bred enighet om at isolasjon og manglende menneskelig kontakt kan
medføre alvorlige skader og må begrenses. Likevel er minst hver fjerde innsatt
i norske fengsler innelåst på sin egen celle 16 timer eller mer i døgnet på
hverdager. I helgene er omfanget enda høyere.
Norske myndigheter har over flere år fått internasjonal kritikk for bruken av
isolasjon. Senest i juni 2018 uttalte FNs torturkomité at de var sterkt bekymret
for omfanget av langvarig isolasjon, og at vilkårene for bruk av isolasjon ikke var
tilstrekkelig klare. Den europeiske torturforebyggingskomiteen (CPT) besøkte
Norge samme år, og anbefalte i sin rapport at isolerte innsatte bør ha et strukturert aktivitetstilbud og
daglig meningsfull menneskelig kontakt, noe som varierer i dag. Komiteen var spesielt bekymret for
isolasjon av innsatte med psykiske helseutfordringer.
I tidsrommet 2014–2018 har Sivilombudsmannens forebyggingsenhet gjennomført 20 besøk til 19 fengsler
med høyt sikkerhetsnivå. Formålet med besøkene har vært å forebygge umenneskelig eller nedverdigende
behandling av innsatte i tråd med mandatet ombudsmannen har fått under FNs tilleggsprotokoll til
torturkonvensjonen.
Et gjennomgående funn har vært omfattende bruk av isolasjon, og det som fremstår som en økende grad
av innlåsing på egen celle. Funnene er av en så alvorlig karakter, at vi har valgt å samle dem i en egen
særskilt melding til Stortinget. Hensikten er å gjøre Stortinget oppmerksom på den risiko for brudd på
forbudet mot tortur og umenneskelig behandling som isolasjon i fengslene representerer. Funnene og
anbefalingene i meldingen berører flere deler av forvaltningen. For at norske myndigheter skal overholde
sitt statsansvar, er det helt nødvendig at tiltak for å redusere bruken av isolasjon samordnes. Slik
situasjonen er i dag, overholder ikke norske myndigheter internasjonale menneskerettighetsstandarder,
og mennesker påføres isolasjonsskader.
Denne meldingen har tre deler. Del 1 gir en oversikt over metodebruk, definisjoner og kunnskaps­
grunnlaget om skadevirkninger av isolasjon. Del 2 er meldingens hoveddel og presenterer
en sammenfatning og utdypning av våre funn under forebyggingsmandatet om isolasjon og
begrenset fellesskap. Del 3 gir anbefalinger om tiltak for å redusere bruken av isolasjon.
Oslo 18.06.2019
Aage Thor Falkanger
sivilombudsmann
8 9
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
II
Sammendrag
Det er grundig dokumentert i både eldre og nyere
forskningslitteratur at isolasjon kan gi helsemessige
skader. En stor andel av de som isoleres, opplever
en eller annen form for fysiske eller psykiske plager.
Skadevirkninger kan komme umiddelbart, og risikoen
øker med varigheten av isolasjonen.
Norske myndigheter har i mange år fått internasjonal
kritikk for bruken av isolasjon i våre fengsler. Senest
i juni 2018 uttrykte FNs torturkomité sterk bekymring
for omfanget av langvarig isolasjon, og at vilkårene
for bruk av isolasjon ikke er tilstrekkelig klare.
Den europeiske torturforebyggingskomiteen (CPT)
besøkte Norge samme år og anbefalte i sin rapport
at isolerte innsatte har et strukturert aktivitetstilbud
og daglig meningsfull menneskelig kontakt. Komiteen
var spesielt bekymret for isolasjon av innsatte med
psykiske helseutfordringer.
Sivilombudsmannen har siden 2014 besøkt 19 norske
fengsler med høy sikkerhet. Våre funn om isolasjon
samles her i en særskilt melding. Hensikten er å gjøre
Stortinget oppmerksom på den risiko for brudd på
forbudet mot tortur og umenneskelig behandling som
isolasjon i fengslene representerer.
Det er store svakheter ved myndighetenes styring
av fengslenes bruk av isolasjon. Meldingen
dokumenterer alvorlig svikt i kvalitet på styrings-
informasjon. I årevis har det manglet pålitelige og
relevante tall som gir oversikt over det totale omfanget
av isolasjon. Våre funn fra besøk viser samtidig at
omfanget av isolasjon i fengslene er omfattende.
Særlig gjelder dette isolasjon som skjer uten at det
skyldes innsattes egen atferd.
Lovgivningen reflekterer ikke at isolasjon kun skal
benyttes i ekstraordinære tilfeller og for så kort tid som
mulig. I en del tilfeller pågår isolasjon over svært lang
tid, i strid med menneskerettslige standarder.
Meldingen dokumenterer også svak oppfølging av
innsatte som blir isolert. Oppfølging er nødvendig for
alle som blir isolert, men noen er mer sårbare enn
andre. I sistnevnte kategori er særlig unge, mindreårige,
mennesker med traumebakgrunn og språkproblemer,
og innsatte med psykiske helseutfordringer. I meldingen
dokumenteres det at innsatte med store psykiske
helseutfordringer sitter isolert under kritikkverdige
forhold i uker, måneder, og i noen tilfeller flere år.
Det mangler lovgivning og sentrale føringer om ansattes
oppfølging av og tilsyn med isolerte innsatte. Videre
mangler det lovregler og sentrale faglige føringer som
sikrer at helsepersonell følger opp isolerte innsatte på
en forsvarlig måte. Det er også klare mangler i helse-
personells kompetanse om skadevirkninger av mangel
på menneskelig kontakt, og manglende kompetanse om
oppfølging for å forebygge eller avhjelpe slike skader.
De eksisterende ordningene for myndighetenes kontroll
av isolasjonsbruk har store svakheter. Tilsynsrådene
har ikke et tilstrekkelig klart mandat, ressurser eller
kompetanse til å sikre et systematisk og jevnlig tilsyn
for å kunne ivareta innsattes rettssikkerhet.
Mangelen på menneskelig kontakt i norske fengsler er
dels forårsaket av forhold som kontrolleres av over-
ordnet myndighet, og dels av forhold fengslene selv kan
kontrollere. Våre funn tilsier at det er behov for å styrke
arbeidet i kriminalomsorgen for å forebygge situasjoner
og hendelser som resulterer i isolasjon.
10 11
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Del I
Metode og
kunnskapsgrunnlag
12 13
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
‹1
1
Metode
2 OPCAT artikkel 20 og sivilombudsmannsloven § 7 første ledd.
Denne meldingen tar utgangspunkt i funn og
anbefalinger fra Sivilombudsmannens besøk til fengsler
under OPCAT-mandatet. I perioden 2014 til 2018 har
Sivilombudsmannens forebyggingsenhet gjennomført
20 besøk til 19 fengsler med høy sikkerhet:
› Tromsø fengsel
› Bergen fengsel – to besøk
› Ringerike fengsel
› Bjørgvin fengsel, ungdomsenheten
› Trondheim fengsel
› Telemark fengsel, avdeling Skien
› Kongsvinger fengsel
› Bredtveit kvinnefengsel
› Vadsø fengsel
› Drammen fengsel
› Stavanger fengsel
› Norgerhaven fengsel
› Telemark fengsel, avdeling Kragerø
› Ullersmo fengsel, Ungdomsenhet øst
› Ila fengsel og forvaringsanstalt
› Ullersmo fengsel
› Åna fengsel
› Arendal fengsel
› Oslo fengsel
Sivilombudsmannen har tilgang til alle nødvendige
opplysninger av betydning for forholdene for
mennesker som er fratatt friheten.2
1.1 Forberedelser før besøk
Før hvert besøk innhentes det dokumentasjon fra
fengselet og andre relevante kilder. Dette inkluderer
rutiner og prosedyrer, lokale retningslinjer, tvangs-
vedtak, protokoller, planer og helsedokumentasjon.
Dokumentasjonen analyseres og legger grunnlag for
utarbeiding av besøksnotat og intervjuguider.
1.2 Gjennomføring av besøk
Besøkene gjennomføres av seks til åtte personer,
avhengig av fengselets størrelse. Gruppen er flerfaglig
sammensatt og består alltid av personale med
profesjonsbakgrunn fra jus, samfunnsvitenskap og
helsefag. I tillegg kan Sivilombudsmannen benytte
eksterne eksperter for å dekke spesielle behov for
kompetanse knyttet til det relevante besøksstedet.
Besøkene varer fra to til fire dager, og de består
av befaring, samtaler med innsatte og ansatte og
dokumentgjennomgang. Samtalene med innsatte
gjennomføres i egnede lokaler, og uten at ansatte
fra kriminalomsorgen skal kunne overhøre innholdet.
14 15
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
1.3 Analyse og etterarbeid
Basert på analyser og funn utarbeides en rapport med
anbefalinger til stedet om eventuelle endringer som bør
gjøres for å redusere risikoen for at mennesker som
er fratatt friheten, skal bli utsatt for tortur og annen
grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling
eller straff. Fengslene som er besøkt, gis en frist til
å orientere ombudsmannen om hvordan de har fulgt
opp anbefalingene.
Risiko for tortur eller umenneskelig behandling
påvirkes av faktorer som rettslige og institusjonelle
rammer, fysiske forhold, opplæring, ressurser, ledelse
og institusjonskultur.3
Effektivt forebyggingsarbeid
krever derfor en bred tilnærming, som ikke utelukkende
fokuserer på om situasjonen er i overensstemmelse
med norsk lov.
1.4 Innhenting av informasjon til særskilt
melding
I forbindelse med utarbeidelsen av denne meldingen
er det innhentet informasjon i form av tall og annen
skriftlig informasjon fra Kriminalomsorgsdirektoratet,
Helsedirektoratet og tilsynsrådene for fengslene.
Informasjonen fra Kriminalomsorgsdirektoratet
inkluderer oversikt over vedtak om utelukkelser og bruk
av sikkerhetscelle, isolasjon fra retten og dagsmålinger
om antall timer i fellesskap:
› Antall vedtak og varighet for hel utelukkelse etter
straffegjennomføringsloven § 37 i tidsrommet
september–desember 2018.
› Antall vedtak om langvarige utelukkelser i perioden
2015–2018.
› Dagsmålinger av mindre enn to timer utetid fra cella
per døgn for perioden 2012–2018, og dagsmålinger
av mindre enn åtte timer utetid fra cella per døgn
for perioden 2015–2018.
3 FNs underkomité for forebygging av tortur (SPT), The approach of the Subcommittee on Prevention of Torture to the concept of prevention
of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment under the Optional Protocol to the Convention against Torture and
Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, 30. desember 2010 CAT/OP/12/6.
4 Kriminalomsorgsdirektoratet, Svar på henvendelse fra Sivilombudsmannen vedrørende behov for informasjon til særskilt melding til Stortinget,
brev 20. februar 2019 til Sivilombudsmannen.
5 Helsedirektoratet, Svar på Sivilombudsmannens henvendelse om isolasjon og manglende fellesskap i fengsel, brev 11. februar 2019
til Sivilombudsmannen.
› Antall vedtak om sikkerhetscelle og sikkerhetsseng
for 2008–2018 og informasjon om varighet av
sikkerhetscellevedtak og sikkerhetsseng for
2013–2018.
› Antall vedtak om og varighet av isolasjon etter
straffeprosessloven § 186a for perioden 2001–2018.
› Utelukkelser av mindreårige som overstiger 3 døgn og
5 døgn for perioden 2014—2018.
› Antall overføringer til observasjon/døgnopphold
i psykisk helsevern etter straffegjennomføringsloven
§ 13 for perioden 2014—2018.
Det ble også bedt om absolutte tall om vedtak om hel
og delvis utelukkelse fra fellesskapet for perioden 2014
–2018, men pålitelige tall for dette finnes ikke.
Kriminalomsorgsdirektoratet har beskrevet
kjente og potensielle feilkilder i tallmaterialet.4
Sivilombudsmannen har også selv identifisert en
rekke svakheter ved tallene, og det er innhentet
supplerende data. Det er i tillegg kommet fram at noen
typer isolasjon ikke vedtaksføres, eller dokumenteres
på en slik måte at det er mulig å få en oversikt over
den faktiske situasjonen. Tall som benyttes i denne
meldingen, må derfor anses som minimumsestimater.
Dette er også beskrevet i kapittel 5 Manglende styrings­
informasjon om bruk av isolasjon.
Vi ba også om tall fra Helsedirektoratet om antall
overføringer fra kriminalomsorgen til helsevesenet,
og lengden på innsattes opphold i psykiatriske
døgnenheter. Direktoratet opplyste at de ikke hadde
tilgjengelig statistikk over dette, og de var heller ikke
kjent med om dette var tilgjengelig i kommunene
eller ved de regionale helseforetakene.5
Celledør.
Forebyggingsenheten på besøk.
16 17
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
2
Definisjon av isolasjon
6 Straffegjennomføringsloven § 17 første ledd.
7 Se bl.a. Rt. 1995 s. 530 (Fjordlaksdommen).
8 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 10. november 2011, CPT/Inf (2011) 28.
9 FNs standard minimumsregler for behandling av innsatte (Mandelareglene), vedtatt av FNs generalforsamling 17. desember 2015, regel 45 nr. 1.
10 Mandelareglene, regel 44 jf. regel 43 nr. 1 bokstav b.
11 The Istanbul statement on the use and effects of solitary confinement, vedtatt 9. desember 2007 på det internasjonale symposium
om psykologiske traumer i Istanbul, Tyrkia.
12 Se Essex Paper 3, Initial Guidance on the interpretation and implementation of the UN Nelson Mandela Rules, utarbeidet av en ekspertgruppe
organisert av Penal Reform International og Essex Human Rights Centre 7.– 8. april 2016, s. 88–89.
Det er et grunnleggende prinsipp at utover konse-
kvensene av selve frihetsberøvelsen, har innsatte
i fengsel de samme menneskerettighetene som andre.
De innsatte skal tilbys aktiviteter og tilbud som legger
til rette for at de kan leve et lovlydig liv etter løslatelse.
Dette inkluderer anledning til å tilbringe tid i fellesskap
med andre innsatte hver dag. Straffegjennomførings-
loven slår fast at hovedregelen er at innsatte skal ha
adgang til fellesskap under arbeid, opplæring, program
eller andre tiltak, og i fritiden.6
Adgangen til fellesskap
kan bare begrenses i samsvar med prinsipper om
lovmessighet, nødvendighet og forholdsmessighet.
Legalitetsprinsippet, som fastsatt i Grunnloven § 113,
innebærer at myndighetenes inngrep overfor borgerne
må ha grunnlag i lov. Bruk av isolasjon er svært
inngripende overfor den enkelte. Dette skjerper kravet
til en klar og presis lovhjemmel.7
Internasjonalt finnes det ulike definisjoner av begre-
pet isolasjon. Alle tar utgangspunkt i at isolasjon
er et alvorlig, inngripende og helseskadelig tiltak.
Den europeiske torturforebyggingskomité (CPT)
beskriver isolasjon slik:
«The CPT understands the term solitary confinement
as meaning whenever a prisoner is ordered to be held
separately from other prisoners...A prisoner subject to
such a measure will usually be held on his/her own;
however, in some States he/she may be accommodated
together with one or two other prisoners, and this section
applies equally to such situations».8
FNs standard minimumsregler for behandlingen av
innsatte, Mandelareglene, etablerer særlige tidsgrenser
for å begrense de mest skadelige formene for isolasjon.
I Mandelareglene slås det fast at:
«For the purpose of these rules, solitary confinement
shall refer to the confinement of prisoners for 22 hours
or more a day without meaningful human contact».9
Ifølge Mandelareglene skal denne formen for isolasjon
være forbudt utover 15 sammenhengende dager.10
Istanbul-erklæringen om bruken og skadevirkningene
av isolasjon, som ble vedtatt av en ekspertgruppe
i 2007, utdyper hva som er typisk for isolasjon:
«Meaningful contact with other people is typically
reduced to a minimum. The reduction in stimuli is not
only quantitative but also qualitative. The available
stimuli and the occasional social contacts are seldom
freely chosen, are generally monotonous, and are often
not empathetic».11
Det sentrale ved isolasjonen er med andre ord at
den innsatte holdes adskilt fra andre innsatte, og
at meningsfull menneskelig kontakt reduseres til et
minimum. For at kontakten skal anses som meningsfull,
bør den være empatisk og foregå ansikt til ansikt.
Kommunikasjonen bør ikke ha en kortvarig og tilfeldig
karakter, eller skje som et ledd i utførelse av andre
oppgaver, slik som utdeling av mat eller medisinsk
tilsyn.12
I denne meldingen bruker vi isolasjon om situasjoner
hvor innsatte er innelåst på en celle store deler av
døgnet, på grunn av sikkerhets- eller kontrollhensyn,
etter eget ønske, eller på grunn av bygnings- og
bemanningsmessige eller andre forhold i fengselet.
‹2
18 19
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Hjemler for isolasjon i norsk lovgivning
Norsk lovgivning har en rekke bestemmelser som
gir adgang til å isolere eller begrense fellesskapet til
innsatte.13
Isolasjon kan bestemmes administrativt
av kriminalomsorgen eller av domstolene.14
Denne
meldingen konsentrerer seg om isolasjon som
en konsekvens av beslutninger tatt av kriminal-
omsorgen eller faktiske forhold i fengslene.
Domstolenes adgang til å fastsette «full isolasjon»
ved varetektsfengsling etter vilkårene i straffe­
prosessloven § 186, vil ikke bli inngående behandlet.
1) Isolasjon som kontrolltiltak
Straffegjennomføringsloven § 37 første ledd gir
fengselet adgang til å beslutte at en innsatt helt
eller delvis skal «utelukkes fra fellesskapet» med
andre. Dette kan gjøres dersom det er nødvendig
for å hindre at innsatte fortsetter å påvirke miljøet
i fengselet på en særlig negativ måte, hindre inn­
satte i å skade seg selv eller øve vold eller fremsette
trusler mot andre, hindre betydelig materiell skade,
hindre straffbare handlinger, eller for å opprettholde
ro, orden og sikkerhet i fengselet.15
Fellesskapet til
innsatte som er på særskilt tilrettelagte avdelinger,
kan etter straffegjennomføringsloven § 17 andre
ledd helt eller delvis begrenses av hensyn til ro,
orden og sikkerhet, eller dersom hensynet til
innsatte selv eller andre innsatte tilsier det.
Ifølge Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer
betyr «hel utelukkelse» fra fellesskapet at innsatte
overhodet ikke har noe fellesskap med andre inn-
satte.16
Hel utelukkelse utgjør dermed i alle normal-
tilfeller isolasjon slik dette er definert i Mandela­
reglene.17
Delvis utelukkelse betyr ifølge direktoratet
at innsattes adgang til fellesskap innskrenkes delvis,
f. eks. ved at innsatte fratas adgangen til å ta del
i arbeids­ eller skolefellesskapet der dette fremstår
som nødvendig, men gis adgang til å delta i fritids-
fellesskapet senere på dagen.
Slik begrepet er definert av direktoratet, kan delvis
utelukkelse innebære alt fra noen minutter daglig
fellesskap med andre innsatte til noen minutters
innskrenkning av det normale fellesskapet på den
enkelte fengselsavdeling. I praksis vil delvis ute-
lukkelse derfor også kunne utgjøre isolasjon slik det
er definert i Mandelareglene.
2) Isolasjon på grunn av bygnings- og
bemanningsmessige forhold
Begrensninger i fellesskapet kan helt unntaksvis
besluttes av årsaker som er utenfor den innsattes
egen kontroll. Kravene for dette er strenge. Etter
straffegjennomføringsloven § 37 niende ledd kan
en innsatt utelukkes helt eller delvis fra fellesskapet
dersom akutte bygningsmessige eller bemannings-
messige forhold gjør det nødvendig.18
Dette er også
helt unntaksvis tillatt som et kollektivt tiltak.19
Tilfeller
der slik begrensning kan være aktuelt, er hvor brann
eller vannskader gjør det uforsvarlig å oppholde
seg i fellesskapsområder. At forholdene må være
akutte, betyr at utelukkelse ikke kan skje på grunn
av en generelt vanskelig ressurssituasjon, og at
utelukkelsen må være kort.
3) Selvvalgt isolasjon
Utelukkelse kan også besluttes dersom den innsatte
selv ønsker det.20
Slik selvisolasjon kan ha flere
grunner, og betyr ikke nødvendigvis at innsatte ikke
ønsker sosial kontakt med andre innsatte. Årsaken
til selvisolasjon kan være f.eks. dårlig helsetilstand,
utrygghet eller frykt for andre innsatte.
4) Isolasjon på sikkerhetscelle eller
i sikkerhetsseng
Isolasjon kan også være et resultat av at innsatte
plasseres i sikkerhetscelle. Dette kan skje dersom
det er strengt nødvendig for å avverge alvorlig
angrep eller skade på person, hindre iverksettelse
av alvorlige trusler eller betydelig skade på eiendom,
eller for å hindre rømning fra fengsel, under
transport eller fra bestemmelsessted.21
Opphold på
sikkerhetscelle utgjør en særlig inngripende form for
isolasjon, fordi den innsatte da plasseres alene i en
glatt celle uten innredning, bortsett fra en plast-
madrass og et toalett i gulvet. Sikkerhetsceller er
ofte plassert et stykke unna resten av cellene.
Der det er strengt nødvendig for å hindre den
innsatte å skade seg selv, kan den innsatte spennes
fast i en sikkerhetsseng (belteseng).22
Opphold
i sikkerhetsseng kan utgjøre en form for isolasjon
på grunn av manglende menneskelig kontakt.
Tiltaket medfører også en sterk begrensning
i bevegelsesfrihet og tilgang til sanseinntrykk.23
13 Etter straffegjennomføringsloven § 17 første ledd kan kriminalomsorgen «beslutte hel eller delvis utelukkelse fra fellesskapet etter
bestemmelsene i § 29 annet ledd og §§ 37, 38, 39 og 40 annet ledd bokstav d.» Etter samme lov § 17 andre ledd, kan fellesskapet også
begrenses helt eller delvis i en avdeling tilrettelagt for innsatte med særlige behov, inkludert personer som er idømt en strafferettslig særreaksjon
eller forvaring, eller i en avdeling med særlig høyt sikkerhetsnivå. Straffeprosessloven § 186a gir også adgang til hel utelukkelse fra fellesskapet.
14 I tillegg er det adgang til bruk av isolasjon ved disiplinærbrudd etter straffegjennomføringsloven § 39, adgang til bruk av delvis isolasjon etter
§ 40 andre ledd bokstav d, og bruk av isolasjon ved plassering i enerom med spesialtoalett, etter § 29 andre ledd. Disse isolasjonsformene
er mindre utbredt i omfang og varighet, og nevnes kun der det er særlig relevant.
15 Straffegjennomføringsloven § 37 første ledd, bokstav a–e.
16 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 37.4. Versjon revidert 2.april 2019.
17 Det kan helt unntaksvis tenkes at ansatte eller andre uavhengige aktører kan gi innsatte meningsfull menneskelig kontakt i Mandelareglenes
forstand. Dette er likevel utfordrende, fordi maktforholdet mellom ansatte og innsatte ofte vanskeliggjør en slik relasjon, og ansattes andre
oppgaver gjør det praktisk vanskelig. Unntak kan tenkes for særlige regimer der det er satt av betydelige bemanningsmessige ressurser og
egne ansatte.
18 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 37.17. Versjon revidert 2.april 2019.
19 Straffegjennomføringsloven § 37 åttende ledd.
20 Straffegjennomføringsloven § 37 niende ledd.
21 Straffegjennomføringsloven § 38 og Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer, som begrenser bruk av sikkerhetscelle til de tilfeller som er
nevnt i straffegjennomføringsloven § 38 første ledd bokstav a, b og d.
22 Straffegjennomføringsloven § 38 og Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer, punkt 38.7. Retningslinjene begrenser bruk av sikkerhetsseng
til tilfeller der det brukes for å hindre en innsatt i å skade seg selv.
23 Det er ingen krav i lov eller forskrift om oppfølging fra ansatte eller tilgang til menneskelig kontakt. Ifølge Kriminalomsorgsdirektoratets
retningslinjer, punkt 38.7, skal innsatt i sikkerhetsseng ha kontinuerlig tilsyn.
Dør til sikkerhetscelle med skader fra innsatte.
20 21
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
3
Menneskerettslige
standarder
24 Se særlig FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs generalforsamling, 2011, A/66/268.
25 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 10. november 2011, CPT/Inf (2011) 28.
26 Ministerkomiteens anbefaling Rec (2006)2 til medlemsstatene om de europeiske fengselsreglene, vedtatt av ministerkomiteen 11. januar 2006
(heretter De europeiske fengselsreglene).
27 Se blant annet EMD 20. oktober 2016 Mursic mot Kroatia avsnitt 133, og dissens fra dommer De Gaetano.
28 FNs torturkonvensjon artikkel 2 nr. 2 og Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK) artikkel 15 nr. 2.
29 FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter artikkel 7. Se også FNs barnekonvensjon artikkel 37 a) og FNs konvensjon om rettighetene
til mennesker med nedsatt funksjonsevne artikkel 15.
30 Nowak, M. & McArthur, E. (2008). The United Nations Convention Against Torture, A Commentary. Oxford: Oxford University Press.
3.1 Hva er menneskerettslige standarder?
Norge er tilsluttet en rekke internasjonale menneske-
rettskonvensjoner som forplikter medlemsstatene.
Mange av disse rettighetene er tatt inn i Grunnloven,
menneskerettighetsloven og andre lover.
I tillegg har Europarådet og FN vedtatt menneske-
rettslige standarder som gir viktige begrensninger for
bruk av isolasjon og liknende tiltak. FNs spesiarapportør
mot tortur har også gitt relevante anbefalinger.24
Den europeiske torturforebyggingskomité (CPT) har
gjennom mange års besøk til fengsler i Europarådets
medlemsstater utviklet standarder for behandling av
innsatte.25
De europeiske fengselsreglene, som etablerer
minstestandarder for europeisk behandling av innsatte,
er også sentrale.26
Disse standardene og reglene er ikke juridisk bindende
i seg selv, men er utviklet gjennom mellomstatlig
samarbeid og på grunnlag av internasjonal rettspraksis.
Den europeiske menneskerettighetsdomstolen har ved
flere anledninger vist til menneskerettslige standarder
om isolasjon, og benyttet disse som rettskilder.27
Reglene anses som internasjonalt aksepterte minste-
standarder for behandlingen av innsatte, og er viktige
for å sikre at behandling av innsatte ikke er i strid med
torturforbudet.
3.2 Forbudet mot tortur og annen grusom,
umenneskelig og nedverdigende
behandling eller straff
Rett til frihet fra tortur, umenneskelig eller ned-
verdigende behandling eller straff regnes blant de
helt sentrale menneskerettighetene. Forbud mot bruk
av tortur er nedfelt i Grunnloven § 93 andre ledd og
i en rekke konvensjoner som Norge har sluttet seg til.
Forbudet er absolutt og kan aldri fravikes.28
Flere av FNs konvensjoner om menneskerettigheter
inneholder forbud mot tortur og umenneskelig
behandling, blant annet FNs konvensjon om sivile og
politiske rettigheter (1966).29
FNs konvensjon mot tortur
og annen grusom, umenneskelig og nedverdigende
behandling eller straff (FNs torturkonvensjon) som
Norge ratifiserte i 1986, ble vedtatt fordi verdens­
samfunnet anså at slike krenkelser var særlig skadelige
og man ønsket å styrke innsatsen for å forhindre og
straffe dem.
Etter FNs torturkonvensjon artikkel 1 defineres tortur
som situasjoner der en offentlig ansatt (eller en
privatperson på vegne av det offentlige) bevisst utsetter
noen for sterk fysisk eller psykisk smerte eller lidelse, og
denne handlingen gjennomføres for å skaffe opp-
lysninger eller tilståelser, eller for å straffe, skremme,
true, diskriminere eller tvinge til underkastelse.30
Forbudet gjelder både handlinger og unnlatelser.
‹3
22 23
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Også forbudet mot annen grusom, umenneskelig eller
nedverdigende behandling eller straff er absolutt og
rammer grove integritetskrenkelser, ofte i situasjoner
der myndighetene har direkte kontroll over den enkelte,
slik som i fengsel.31
Forbudet mot umenneskelig
behandling kan være brutt selv om mishandlingen ikke
skjer for å oppnå et forbudt formål (f.eks. om å straffe
eller true), og selv om mishandlingen ikke skjer med
vilje.32
Forbudet kan derfor ramme uforholdsmessig
makt- eller tvangsbruk. Handlinger der hensikten er
å ydmyke offeret, kan utgjøre nedverdigende behandling
i tilfeller der smerten eller lidelsen ikke er like sterk som
ved tortur. Terskelen for handlinger eller unnlatelser
som rammes, er lavere der noen er fratatt friheten.33
Årsaken er at frihetsberøvede er helt avhengige av
beskyttelse fra myndighetene for å kunne ivareta sine
rettigheter.
FNs torturkonvensjon pålegger medlemsstatene
å iverksette effektive tiltak for å forebygge tortur og
annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende
behandling.34
I dette ligger det blant annet en plikt til
å iverksette effektive lovgivningstiltak.35
Mennesker som
fratas friheten, er særlig utsatte for integritetskrenkelser.
Derfor er statene forpliktet til å sikre at nasjonale
fengselsregler oppfyller minstestandarder for hvordan
innsatte skal behandles.36
Statene har også plikt til
å sørge for at alle som er involvert i behandlingen av
mennesker som er fratatt friheten, gis opplæring om
forbudet mot tortur og umenneskelig behandling.37
31 FNs torturkonvensjon artikkel 16.
32 Kravet om at krenkelsen skal være bevisst («intentionally inflicted») gjelder kun forbudet mot tortur, jf. FNs torturkonvensjon artikkel 1.
Forbudet mot grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling rammer også uaktsomhet og tilfeller med svikt på flere myndighetsnivå.
33 FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs menneskerettskommisjon, 2006, E/CN.4/2006/6, avsnitt 34–41 og Den europeiske
menneskerettighetsdomstolen (EMD) dom 28. september 2015 Bouyid mot Belgia.
34 FNs torturkonvensjon artikkel 2. jf. artikkel 16; FNs torturforebyggingskomité, generell kommentar nr. 2, Implementation of article 2 by States
parties, 24. januar 2008, CAT/C/GC/2; FNs underkomité for forebygging (SPT), The approach of the Subcommittee on Prevention of Torture
to the concept of prevention of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment under the Optional Protocol to
the Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, 30. desember 2010, CAT/OP/12/6.
35 FNs torturkonvensjon pålegger statene en rekke andre forpliktelser, bl.a. krav om å bruke nasjonal straffelovgivning for å straffeforfølge
tortur (i samsvar med artiklene 4–9), gi oppreising og rehabilitering til ofre av tortur (artikkel 14) samt å etterforske tortur og annen grusom,
umenneskelig og nedverdigende behandling eller straff (artikkel 12 og 13).
36 FNs torturkonvensjon artikkel 11, jf. artikkel 16. FNs torturkomité har ved flere anledninger vist til FNs minimumsregler for behandling av innsatte
(Mandelareglene) ved tolkningen av artikkel 11.
37 FNs torturkonvensjon artikkel 10, jf. artikkel 16.
38 EMDs dom 18. januar 1978 Irland mot Storbritannia, avsnitt 162, og 1. juni 2010 Gäfgen mot Tyskland (storkammerdom), avsnitt 88.
39 EMDs dom 6. mars 2001 Dougoz mot Hellas, avsnitt 46.
40 FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs generalforsamling, 2011, A/66/268, avsnitt 73.
41 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT). Report to the Norwegian government on the visit to Norway 1993, CPT/Inf (94) 11, avsnitt 13
og 60.
42 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT). Report to the Norwegian government on the visit to Norway 1999, CPT/Inf (2000) 15, avsnitt 41.
43 EMD 17. april 2012 Piechowitz mot Polen; 9. oktober 2012 X mot Tyrkia; 17. april 2010 Onoufriou mot Kypros. Se også FNs
menneskerettskomité, 6. november 1997 Polay Campos mot Peru.
Forbudet mot tortur og annen grusom, umenneskelig el-
ler nedverdigende behandling eller straff er også nedfelt
i Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK)
artikkel 3. Den europeiske menneskerettighetsdom-
stolen (EMD) har blant annet slått fast at inngrepet må
overstige en minsteterskel av alvorlighet. Dessuten har
inngrepets varighet, de fysiske og psykiske virkningene
og i noen tilfeller offerets helsetilstand, betydning.38
I saker om frihetsberøvelse skal det tas hensyn til de
samlede virkningene av soningsforholdene.39
3.3 Isolasjon og fellesskap
Internasjonale menneskerettighetsorganer har gjennom
sin praksis utviklet standarder om bruk av isolasjon og
manglende fellesskap.
Isolasjon kan innebære en krenkelse av forbudet mot
tortur, f.eks. dersom det brukes som pressmiddel
for å oppnå en tilståelse.40
Den europeiske tortur-
forebyggingskomiteen (CPT) avdekket under besøk
til Norge på 90-tallet informasjon som tydet på at
isolasjon eller trusler om isolasjon, ble brukt for å få inn-
satte til å tilstå.41, 42
Siden dette er det gjort systematiske
endringer i politiets avhørsteknikker som gir redusert
risiko for bruk av isolasjon som tilståelsespress.
Bruk av isolasjon kan også utgjøre et brudd på forbudet
mot grusom, umenneskelig eller nedverdigende
behandling eller straff. Internasjonale menneske-
rettighetsorganer har i flere enkeltsaker konkludert med
krenkelse av denne delen av forbudet.43
Den europeiske
menneskerettighetsdomstolen har omtalt isolasjon slik:
«Solitary confinement is one of the most serious
measures which can be imposed within a prison (...)
and, as the Committee for the Prevention of Torture
has stated, all forms of solitary confinement without
appropriate mental and physical stimulation are likely,
in the long term, to have damaging effects, resulting in
deterioration of mental faculties and social abilities. (...)
Indeed, as the Committee’s most recent report makes
clear, the damaging effect of solitary confinement can
be immediate and increases the longer the measure
lasts and the more indeterminate it is».44
Om isolasjon utgjør umenneskelig eller nedverdigende
behandling avhenger av varighet, intensitet, formål
og effekt på den berørte.45
Fordi det skal foretas en
helhetsvurdering, har domstolen ikke fastlagt presise
grenser for når isolasjonens varighet innebærer en
krenkelse av artikkel 3.46
Den har påpekt at skader kan
oppstå umiddelbart, understreket at isolasjon ikke
kan pågå i det uendelige,47
og vært særlig kritisk til
begrensninger mot innsatte som ikke er farlige eller
forstyrrende for fellesskapet.48
Domstolen har også slått
ned på isolasjon som ikke fremstår som rimelig i lys
av formålet,49
og på at isolasjon opprettholdes etter at
den innsatte ikke lenger ble vurdert som en sikkerhets-
risiko.50
Det er også i økende grad lagt vekt på om det er
på plass rettssikkerhetsgarantier som ivaretar innsattes
velferd og sikrer at inngrepet er forholdsmessig.51
I saker der terskelen for krenkelse av artikkel 3 ikke er
overtrådt, kan isolasjon eller begrensninger i fellesskap,
eller manglende helseoppfølgning, utgjøre en krenkelse
av retten til privatliv etter Den europeiske menneske-
rettighetskonvensjonens artikkel 8.52
FN og Europarådet har også vedtatt en rekke
menneskerettslige standarder som direkte omhandler
bruken av isolasjon og begrensninger i fellesskapet.53
Dette inkluderer Mandelareglene og De europeiske feng-
selsreglene.54
Den europeiske torturforebyggingskomité
(CPT) har gjennom mange års besøk til fengsler
44 EMD 10. april 2012 Babar Ahmad mot Storbritannia, avsnittene 206–207. Vår utheving.
45 EMD 21. juli 2005 Rohde mot Danmark, avsnitt 93.
46 EMD 4. juli 2006 Ramirez Sanchez mot Frankrike, avsnitt 138, storkammerdom 12. mai 2005 Öcalan mot Tyrkia, avsnitt 191.
47 EMD 4. juli 2006 Ramirez Sanchez mot Frankrike, avsnittene 136 and 145.
48 EMD 14. oktober 2010 A.B. mot Russland, 14. oktober 2010, avsnitt 105 og 7. juni 2011 Csüllög mot Ungarn, avsnitt 36.
49 EMD 7. juni 2011 Csüllög mot Ungarn, avsnitt 34.
50 EMD 9. juli 2009 Khider mot Frankrike, avsnittene 118 og 119.
51 EMD 10. april 2012 Babar Ahmad mot Storbritannia, avsnitt 212, 17. april 2010 Onoufriou mot Kypros.
52 EMD 26. november 2009 Dolenec mot Kroatia, avsnitt 128 og 165 og 17. juli 2012 Munjaz mot Storbritannia, avsnitt 78–82; avvisningsavgjørelse
31. mars 2005 Schneiter mot Sveits, side 14. Se også kommisjonsavgjørelse 15. mai 1980 McFeeley og andre mot Storbritannia, avsnitt 82.
53 FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs generalforsamling om bruk av isolasjon, 2011, A/66/268.
54 FNs standard minimumsregler for behandling av innsatte (Mandelareglene), vedtatt av FNs generalforsamling 17. desember 2015.
55 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 10. november 2011, CPT/Inf (2011) 28.
56 FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs generalforsamling om bruk av isolasjon, 2011, A/66/268.
i Europarådets medlemsstater utviklet standarder for
aktivisering og utetid fra cella for innsatte, og for å
begrense isolasjon.55
I tillegg har FNs spesialrapportør
mot tortur gitt tydelige anbefalinger.56
De menneskerettslige standardene som gjelder bruk
av isolasjon og fellesskap, blir nærmere beskrevet
innledningsvis under hvert kapittel i meldingens del 2.
Mandelareglene – FNs standard minimumsregler
for behandling av innsatte
FNs standard minimumsregler for behandling av
innsatte (Mandelareglene) ble revidert i 2015 og
inneholder de nyeste reglene om bruk av isolasjon.
Mandelareglene slår fast at isolasjon kun kan
skje i ekstraordinære tilfeller som en siste utvei,
for så kort tid som mulig, og være gjenstand for
uavhengig etterprøving (regel 45 nr. 1). Isolasjon
der innsatte tilbringer 22 timer i døgnet eller mer
uten meningsfull menneskelig kontakt, skal ifølge
reglene være forbudt hvis den pågår i over 15 dager
sammenhengende (regel 44).
Mandelareglene er utviklet gjennom mellom-
statlig samarbeid og på grunnlag av internasjonal
rettspraksis. De er ikke juridisk bindende i seg
selv, men er uttrykk for enighet om minste-
standarder for behandlingen av innsatte.
Internasjonale domstoler som Den europeiske
menneskerettighetsdomstolen har ved flere
anledninger benyttet disse menneskerettslige
standardene som kilder i sine avgjørelser om
isolasjon.
Etterlevelsen av Mandelareglene er derfor viktig
for å sikre at behandlingen av innsatte skjer i tråd
med menneskerettighetene, særlig for å forebygge
krenkelser av det absolutte forbudet mot tortur og
umenneskelig behandling.
24 25
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
4
Isolasjon er inngripende
og helseskadelig
57 Istanbulerklæringen (2007). Hentet fra: http://solitaryconfinement.org/istanbul, s. 2.
58 Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer helse slik: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the
absence of disease or infirmity.” WHO (1948), Official Records of WHO, no. 2, p. 100.
59 F.eks.: Maslow, A. H. (1943). A theory of Human Motivation. Psychological Review, 50, 370-396.
60 Holt-Lundstad, J. et al. (2015). Loneliness and Social Isolation as Risk Factors for Mortality: A Meta-analytic Review. Perspectives
on Psychological Science, 10, 227-237.
Å begrense noens mulighet til å ha sosial kontakt
med andre mennesker, er et omfattende inngrep
i menneskers personlige integritet og autonomi.
Mulighetene til å ta egne beslutninger om grunn-
leggende forhold som måltider, hygiene, sosial kontakt,
bevegelse eller helsehjelp innskrenkes. Innsatte blir mer
avhengige av ansatte og mister mulighet til å ivareta
egen trygghet. Isolasjon reduserer også muligheten til
å beskytte seg selv mot overgrep, fordi en blir overlatt til
mennesker som både kan fatte beslutninger og utøve
handlinger overfor en. Risikoen for integritetskrenkelser,
nedverdigende behandling og misbruk vil øke.
Noen ganger vil personer som blir isolert, allerede
ha en atferd som utfordrer ansattes evne til å utføre
jobben på en etisk god måte. Isolasjon kan imidlertid
også utløse aggresjon og voldelig atferd, som igjen gjør
at isolasjonen trappes opp, og at den menneskelige
kontakten ytterligere forringes. I kombinasjon med lite
innsyn fra omverdenen utgjør slike situasjoner en risiko
for krenkelser fra ansatte.57
I tillegg til å være et omfattende inngrep i den enkeltes
autonomi, kan begrensninger av menneskelig kontakt
medføre både fysiske og psykiske helseskader.
4.1 Skadelige elementer ved isolasjon
Kontakt med andre mennesker er et av de mest
grunnleggende behov vi mennesker har, og det er en
forutsetning for god psykisk helse.58, 59
Ensomhet og
sosial isolasjon har blitt beskrevet som en stor helse-
utfordring i vår tid. Forskning har vist at det kan føre
til økt risiko for tidlig død i enda større grad enn for
eksempel overvekt.60
Både omfanget av og kvaliteten på den menneskelige
kontakten er viktig. I fengsel er omfanget av sosial
kontakt i utgangspunktet sterkt redusert. Samtidig
påvirker maktforholdet mellom innsatte og betjenter
kvaliteten på den sosiale kontakten. Den menneskelige
kontakten blir ofte monoton og overfladisk, og den
mister dermed elementer som er viktige for helsen.
‹4
26 27
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Sosial isolasjon synes å ha en selvforsterkende
effekt. Det er funnet at innsatte, som følge av å bli
isolert, trekker seg tilbake fra sosial kontakt, både
under isolasjonen og etter at isolasjonen i fengsel er
over.61
På denne måten kan pålagt isolasjon gå over
i selvisolasjon. Dette stiller strenge krav til fengselets
kapasitet til å forebygge isolasjon, og til å kompensere
for skadevirkninger når isolasjon er strengt nødvendig.
Dette gjelder ikke bare i tidsbruk, men også ansattes
kompetanse til å ivareta innsatte som isoleres fra
andre.62
Under isolasjon er det svært begrensede muligheter
til aktivitet og til å få sanseinntrykk fra omverdenen.
Forskning viser at lengre perioder uten aktivitet og ytre
inntrykk fører til passivitet, utmattelse og apati. Man
får redusert evne til oppmerksomhet, konsentrasjon,
planlegging og motivasjon, og beveger seg og snakker
mindre. Parallelt går hjerneaktiviteten betydelig ned.63
Forklaring på denne virkningen av manglende stimuli
og aktivitet, kan man blant annet finne i studier av
sanseberøvelse (sansedeprivasjon), der mangelen
på ytre stimulering fører til en letargisk tilstand og
passivisering.64, 65
Passivisering og tilbaketrekning gjør
det vanskelig for personen å ivareta egen helse og
velferd, og kan være starten på en negativ utvikling med
tilbaketrekning og depresjon.
61 Shalev, S. (2008). A Sourcebook on Solitary Confinement. London: Mannheim Centre for Criminology, London School of Economics.
Se også: http://solitaryconfinement.org/uploads/sourcebook_web.pdf.
62 University of Essex & Penal Reform International (2016). Essex paper 3. Initial guidance on the interpretation and implementation of the UN
Nelson Mandela Rules, s. 88-89.
63 Scott, G.D. & Gendreau, P. (1969). Psychiatric Implications of Sensory Deprivation in a Maximum-Security Prison. Canadian Psychiatric
Association Journal, 14, 337-341.
64 Letargi er en tilstand med endret bevissthetsnivå som ligner på søvn, og som pasienten automatisk faller tilbake i etter å være ristet våken.
65 Smith, P. S. (2006). The effects of solitary confinement on prison inmates: A brief history and review of the literature. Crime and Justice, 34, 441-528.
66 Nolen, J. L. (2009). Learned helplessness. Encyclopedia Britannica.
67 Benight, C.C. & Bandura, A. (2004). Social cognitive theory of posttraumatic recovery: the role of perceived self-efficacy. Behavior Research and
Therapy, 42, 1129-1148.
68 Shalev, S. & Edgar, K. (2015). Deep custody: segregation units and close supervision centers in England and Wales. London: Prison Reform Trust.
69 Haney, C. (2003). Mental Health Issues in Long-Term Solitary and “Supermax” Confinement. Crime & Delinquency 49, 138.
70 Coid, J. et al. (2003). Psychiatric morbidity in prisoners and solitary cellular confinement, 1: Disciplinary segregation. Journal of Forensic
Psychiatry & Psychology, 14, 310-315.
Tap av forutsigbarhet og mangel på kontroll er
stressende også for personer som ikke er frihets-
berøvet eller isolert.66
Personer som isoleres har langt
mindre kontroll over sitt eget liv og hverdag. En kjent
konsekvens av dette er at vedkommende mister troen
på at han eller hun selv kan påvirke sin situasjon.67
Resultatet har vist seg å være tilbaketrekning, opplevd
hjelpeløshet og depresjon. Også det å ikke vite hvor
lenge man skal isoleres, er en risikofaktor.68
Dette
kan blant annet forklares med tap av kontroll over
situasjonen.
Innsatte som isoleres kan ha dårlig innsikt i egen
psykiske helsetilstand og kan undervurdere og under-
kommunisere de skadelige effektene isolasjon har
på dem.69
Videre er det dokumentert at de kan være
skeptiske til å ta imot psykisk helsehjelp, og at de ikke
selv oppsøker slik hjelp. Dette kan blant annet være
uttrykk for et forsøk på å mestre situasjonen, heller enn
å fokusere på plager. Det kan også være tegn på at de
ikke selv er klar over, eller har innsikt i, sin egen utvikling
av symptomer.70
Skader av isolasjon kan dermed være
vanskelige å oppdage. Både fengselet og helsevesenet
har derfor ansvar for å vurdere skadevirkninger
uavhengig av innsattes egne beskrivelser.
4.2 Helsemessige konsekvenser av
isolasjon
At isolasjon kan føre til helsemessige skader, er grundig
dokumentert i både eldre og nyere forskningslitteratur.71,
72, 73, 74
Funnene tyder på at en stor andel som isoleres,
opplever en eller annen form for fysiske eller psykiske
plager eller symptomer som følge av isolasjonen.
Skadevirkninger fra isolasjon kan komme umiddelbart,
men antallet innsatte som utvikler skader og graden
av alvorlighet, øker med varigheten av isolasjonen.
De vanligste symptomene er psykiske, men det er også
dokumentert fysiske symptomer og plager. I sin kilde-
bok om isolasjon oppsummerer Sharon Shalev at de
psykiske skadevirkningene kan være angst, depresjon,
kognitive vanskeligheter, persepsjonsforstyrrelser,
paranoiditet og psykose.75
Symptomene kan variere
fra lett engstelighet, konsentrasjonsvansker, hyper-
sensitivitet for lyder og «tankekjør», til alvorlig depresjon,
panikklidelse og akutt psykose. Det rapporteres
også om økt grad av aggresjon, sinne, selvskading
og selvmordsforsøk. Av fysiske symptomer har det
særlig blitt trukket fram hjertebank, svette, søvnløshet,
smerter i ledd og rygg, synssvekkelser, dårlig appetitt og
fordøyelsesplager, utmattelse/svakhetsfølelse, skjelving
og kuldefølelse. Slike eksisterende plager og tilstander
kan lett bli forverret ved isolasjon.
«Isolasjon kan føre til angst,
depresjon, tankeforstyrrelser,
sanseforstyrrelser, søvn­
problemer, vrangforestillinger,
psykose, selvskading og selv­
mordsforsøk.»
71 Shalev, S. (2008). A Sourcebook on Solitary Confinement. London: Mannheim Centre for Criminology, London School of Economics.
Se også http://solitaryconfinement.org/uploads/sourcebook_web.pdf.
72 Smith, P. S. (2006). The Effects of Solitary Confinement on Prison Inmates: A Brief History and Review of the Literature. Crime and Justice,
34, 476-487.
73 Howard, F. F. (2018). The effect of segregation. Prison Service Journal, 236, 4-11.
74 Smith, P. S. (2008). Solitary confinement. And introduction to the Istanbul Statement on the Use and Effects of Solitary Confinement.
Torture Journal, 18, 56-62.
75 Shalev, S. (2008). A Sourcebook on Solitary Confinement. London: Mannheim Centre for Criminology, London School of Economics.
Se også http://solitaryconfinement.org/uploads/sourcebook_web.pdf.
76 Shalev, S. & Edgar K. (2015). Deep custody: segregation units and close supervision centers in England and Wales.
London: Prison Reform Trust.
77 Edgar, K. (2018). Segregation by choice. Prison Service Journal, 236, 38-42.
78 Brodsky, S. & Scogin, F. (1988). Inmates in protective custody: First data on emotional effects. Forensic Reports, 1, 267-280.
«Isolasjon har gitt meg skader
jeg aldri blir kvitt. Jeg satt
fullstendig isolert i 5–6 måneder
uten TV. Jeg kommer aldri til
å bli meg selv igjen.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Graden av psykiske og fysiske symptomer hos isolerte
vil variere og avhenger av flere faktorer, både hos
personen selv og etter hvordan isolasjonen gjennom-
føres.76
Dette inkluderer blant annet graden av og
kvaliteten på menneskelig kontakt, graden av aktiviteter
og de fysiske forholdene isolasjonen skjer under.
Kortere varighet og klar tidsavgrensning er beskyttende
faktorer. Begrunnelsen for isolasjonen og hvem som
har bestemt at isolasjonen skal finne sted, har også
noe å si – selv om risiko for skader også er tilstede hos
personer som selv velger å isolere seg.77, 78
28 29
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
4.3 Skader hos særlig sårbare
Personer som fra før har psykiske plager eller
psykisk utviklingshemming, er særlig sårbare for
å utvikle skader fra isolasjon.79
Både nasjonal og
internasjonal forskning viser at fengselsbefolkningen
i utgangspunktet er en gruppe som er mer utsatt for
dårlig psykisk helse. Størsteparten av alle innsatte har
psykiske helseproblemer.80
En norsk undersøkelse fra
2014 av forekomst av psykiske lidelser hos innsatte
viste at tilsammen 65 prosent av dem som deltok,
hadde en primærlidelse som klassifiseres som
angst- eller stemningslidelse.81
Dette inkluderer blant
annet panikklidelser, sosial fobi, depresjoner og post-
traumatisk stresslidelse. Den samme undersøkelsen
viste at en langt større andel enn i normalbefolkningen
har rusmiddelrelaterte lidelser. I en kartlegging
i 2018 ba Kriminalomsorgsdirektoratet alle fengslene
rapportere inn hvor mange innsatte
79 Shalev, S. (2008). A Sourcebook on Solitary Confinement. London: Mannheim Centre for Criminology, London School of Economics.
Se også http://solitaryconfinement.org/uploads/sourcebook_web.pdf, s. 30.
80 Fazel, S. & Danesh J. (2002). Serious mental disorder in 23 000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. The Lancet, 359, 545-550.
81 Cramer, V. (2014). Forekomst av psykiske lidelser hos domfelte i norske fengsler (Kompetansesenterets prosjektrapport 2014-1).
Oslo: Oslo universitetssykehus.
82 Kriminalomsorgsdirektoratet, Tillegg nr. 4 til tildelingsbrev for 2018 – oppfølging av kritikk vedrørende psykisk syke og isolasjon i fengsel,
brev 25. september.2018 til Justisdepartementet.
83 Pr. 28 august 2018 var det totalt 3357 innsatte i norske fengsler.
84 Søndenaa, E. (2009). Intellectual disabilities in the criminal system. Trondheim: NTNU.
«som kan oppleves å ha særlige behov ut fra sin psykiske
tilstand utover hva som med rimelighet kan forventes
håndtert av enhetene, og som ikke kan imøtekommes
ved hjelp av ordinære tiltak. Det ble presisert at enheten
ikke skulle innhente medisinske diagnoser eller
vurderinger i denne sammenheng, og at det således
er den opplevelse kriminalomsorgen har av de innsatte
i sine enheter som søkes kartlagt».82
Fengslene rapporterte om 848 innsatte i denne
kategorien, det vil si rundt en fjerdedel av alle innsatte
i norske fengsler.83
Forskning tyder samtidig på at én
av ti innsatte i norske fengsler har lærevansker som
tilsvarer en lett grad av utviklingshemming.84
Mindreårige og unge mennesker er også særlig sårbare
for å utvikle skader fra isolasjon.85, 86
FNs tidligere
spesialrapportør Juan E. Méndez har frarådet bruk
av isolasjon for barn. I sin rapport om frihetsberøvede
barn påpekte han at fordi barn fremdeles er under
utvikling, både fysisk og mentalt, har de andre behov
enn voksne. De vil også kunne oppleve smerte og
lidelse annerledes enn voksne. Krenkelser av barn vil
kunne gi større eller mer irreversible skader enn hos
voksne. En normalutvikling kan ødelegges av over-
dreven og langvarig stressbelastninger i kroppen. Dette
kan føre til vansker med læring, atferdsproblemer og
helseproblemer, også på lengre sikt.87
Unge lovbrytere
har høy forekomst av psykiske plager, lærevansker
og vanskelig bakgrunn med omsorgssvikt og traumer
i form av mishandling og overgrep.88
Hjernen er
i utvikling også i ung voksen alder, fram til langt ut
i 20­årene.89
Normalutvikling er avhengig av tilstrekkelig
relasjonell trygghet, sosial kontakt, modell-læring og
aktivisering.90
Ved isolasjon fra omverdenen settes
denne utviklingen i fare. Det har også blitt trukket fram
at isolasjon i stor grad svekker muligheten for en positiv
utvikling, ved at aggresjon og kriminalitet forsterkes.91
«Jeg tror ikke alle føler seg tryg­
ge. Første gang jeg sonte, følte
ikke jeg meg heller trygg. Ser jo
masse unge folk som kommer,
kanskje de skjermer seg.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
85 NOU 2008:15 (2008). Barn og straff – utviklingsstøtte og kontroll. Oslo: Departementenes servicesenter.
86 American Psychiatric Association (2017, 8. juni). Solitary confinement of juvenile offenders.
https://www.apa.org/advocacy/criminal-justice/solitary.pdf
87 FNs menneskerettighetsråd, Rapport fra FNs spesialrapportør for tortur, 5. mars 2015, A/HRC/28/68.
88 I NOU 2008:15 sies det: «Barn som har begått straffbare handlinger er i utgangspunktet en belastet og sårbar gruppe som vil være spesielt
sårbar for skadefølger.» NOU (2008). Barn og straff – utviklingsstøtte og kontroll. Oslo: Departementenes servicesenter.
89 Lee, J. (2016). Lonely Too Long – Redefining and Reforming Juvenile Solitary Confinement. Fordham Law Review, 85, 846–870.
90 Se for eksempel Tetzchner, S. v. (2012). Utviklingspsykologi. Oslo: Gyldendal akademisk.
91 Meritt, J. (2018). Is there a good justificaton for the segregation of young people? Prison Service Journal, 236, 27-32.
92 Leong, F.T. & Kalibatzeva, Z. (2011). Cross-cultural barriers to mental health services in the United States. Cerebrum, 2011, 5.
93 Erdal, K. et al. (2011). Attitudes about depression and its treatment among mental health professionals, lay persons and immigrants and
refugees in Norway. Journal of Affective Disorder, 133, 481-488.
94 Smith, P. S. (2006). The Effects of Solitary Confinement on Prison Inmates: A Brief History and Review of the Literature. Crime and Justice, 34, 494.
95 Dohrenwend, B. P. (1998). Adversity, Stress and Psychopathology. New York: Oxford Press.
96 Berge, T. & Repål, A. (2015). Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal akademisk.
97 Cramer, V. (2014). Forekomst av psykiske lidelser hos domfelte i norske fengsler (Kompetansesenterets prosjektrapport 2014-1).
Oslo: Oslo universitetssykehus.
98 Sweeney, A., Filson, B., Kennedy, A., Collinson, L., & Gillard, S. (2018). A paradigm shift: relationships in trauma-informed mental health services.
BJ Psych Advances, 24, 319–333.
Kulturelle og språklige barrierer kan hindre personer
i å søke hjelp for plager som oppstår under isolasjon.92,
93
Språkbarrierer kan i tillegg forringe den sosiale kon-
takten og forsterke opplevelsen av isolasjon. Vi har un-
der våre besøk også sett at språkbarrierer har resultert
i misforståelser, kommunikasjonsvansker og konflikter
som igjen har ført til isolasjon. Kriminalomsorgens tall
tyder på at personer med annet statsborgerskap enn
norsk er overrepresentert blant dem som isoleres lenge
i sikkerhetscelle.
4.4 Senskader og rehabilitering etter
isolasjon
Jo lenger isolasjonen varer, jo større er faren for
vedvarende plager og skader etter at isolasjonen
opphører.94
Vi vet at psykiske lidelser kan utløses av vanskelige
livshendelser, og at lidelsene kan utvikle seg i selv-
forsterkende prosesser og være vanskelig å bli frisk fra
selv om livssituasjonen bedrer seg.95, 96
For eksempel
kan økt tilbaketrekning i etterkant av at en person
kommer ut fra isolasjon eller fra fengsel, gjøre at
en depresjon eller angstlidelse utvikler seg videre.
Som beskrevet over kan isolasjon oppleves som svært
belastende, særlig når gjennomføringen innebærer
lite sosial kontakt, lite ytre stimuli og aktivitet, lite
forutsigbarhet, og stort tap av autonomi. I tillegg har
mange innsatte tidligere vært utsatt for traumatiske
opplevelser, og en betydelig andel innsatte lider av
posttraumatisk stresslidelse.97
Situasjoner som
innebærer stort tap av kontroll og autonomi kan utløse
retraumatisering og forverring av traumelidelser og
andre psykiske lidelser.98
Oppslag på vegg i restriktiv avdeling.
30 31
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Del II
Funn
32 33
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
5
Manglende styrings­
informasjon om isolasjon
99 Innstilling til Stortinget nr. 6 (1998–99), spørsmål 25 vedrørende bruk av daværende fengselsreglementet § 53.4, som tilsvarer
straffegjennomføringsloven § 37.
100 FNs torturkomités avsluttende merknader til Norges 5. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon CAT/C/NOR/CO/5,
avsnitt 8; til Norges 6./7. rapport CAT/C/NOR/CO/6-7, avsnitt 11 og til Norges 8. rapport CAT/C/NOR/CO/8, avsnitt 17-18.
101 FNs torturkomités konkluderende merknader til Norges 6.-7. rapport om gjennomføring av FNs torturkonvensjon, CAT/C/NOR/CO/6-7, avsnitt 11.
102 FNs torturkomité avsluttende merknader til Norges 8. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon CAT/C/NOR/CO/8, avsnitt 17-18.
103 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Bergen fengsel 4.–6. november 2014, s. 13.
I en årrekke har det totale omfanget av isolasjon
i norske fengsler vært ukjent. Allerede på 1990­tallet
etterspurte Stortingets justiskomité oversikt over
hvor ofte og hvor lenge ulike typer isolasjon ble brukt
i fengsel.99
Norske myndigheter har gjentatte ganger blitt kritisert
av FNs torturkomité for manglende oversikt over
omfanget av isolasjon.100
Komiteen anbefalte i 2012
norske myndigheter å sikre detaljert og offentlig
statistikk om bruk av isolasjon.101
Komiteen tok på nytt
opp mangelen på statistikk under høringen av Norge
i 2018.102
Helt fra Sivilombudsmannens første fengselsbesøk
under forebyggingsmandatet, har det vært en utfordring
at man både sentralt og lokalt har manglet pålitelig
oversikt over omfanget av isolasjon. Under et besøk
til Bergen fengsel i 2014, opplyste fengselsledelsen
at man ikke var i stand til å gi statistikk for bruk av
straffegjennomføringsloven § 37 om utelukkelse fra
fellesskapet som forebyggende tiltak for 2014 på
grunn av omlegginger i kriminalomsorgens datasystem
KOMPIS.103
5.1 Svikt ved registrering av vedtak
Kriminalomsorgen har i mange år hatt utfordringer med
å føre korrekte registreringer av vedtak i sitt IKT-system.
I 2015 fikk man på plass endringer som skulle gjøre
det mulig å få bedre oversikt over vedtak om ute-
lukkelser. Våren 2018 ble det imidlertid avdekket nye feil
i systemet som gjør at Kriminalomsorgsdirektoratet ikke
lenger anser tidligere offentliggjorte tall om vedtak om
utelukkelser fra fellesskap som pålitelige. I påvente av at
feilene rettes opp skal alle fengslene, fra og med høsten
2018, manuelt innrapportere vedtak om hel utelukkelse
til direktoratet. Denne rapporteringen omfatter ikke
delvis utelukkelse, som også kan innebære isolasjon
(se kapittel 2 Definisjon av isolasjon).
I tillegg har et uklart lovverk ført til at vedtak om
utelukkelser registreres ulikt ved forskjellige fengsler.
Dette skyldes blant annet at det ikke er definert hvor
mange timer utenfor cella innsatte normalt skal ha, og at
kriteriene for hel og delvis utelukkelse er uklare (se kapittel
2 Definisjon av isolasjon). Dermed kan det som regnes
som en delvis utelukkelse fra fellesskapet i ett fengsel,
regnes som normalt fellesskap i et annet. Det er også
en rekke situasjoner der enkelte fengsler ikke fatter
vedtak om isolasjon av innsatte. Dette inkluderer
innsatte som isolerer seg selv uten å ha signert en egen
erklæring om dette, og situasjoner der det alminnelige
daglige fellesskapet er sterkt begrenset på grunn av
bygnings- eller bemanningsmessige hensyn som ikke
er akutte. Disse inngår dermed ikke i tallene.
‹5
34 35
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Mangelen på pålitelige tall gjør at vi i denne meldingen
har måttet utelate tidligere offentliggjort statistikk som
gjelder vedtak om hel og delvis utelukkelse. Unntaket
er informasjon om særlig langvarige utelukkelser fra
fellesskapet for tidsrommet 2015–2018 og oversikt
over vedtak om hel utelukkelse i perioden september–
desember 2018. Dette tallmaterialet er innhentet
på grunnlag av egne rapporteringsordninger.104
5.2 Feilkilder i dagsmålinger
For å få et mer reelt bilde av hvor ofte og lenge innsatte
er innelåst, har kriminalomsorgen siden 2012 gjennom-
ført nasjonale dagsmålinger. I perioden 2012–2018
er det gjennomført 19 målinger på tilfeldig utvalgte
ukedager én gang per tertial. I 2018 ble det også
gjennomført en måling på en helgedag. Arbeidet med
dagsmålingene er styrt av Kriminalomsorgen region
sør, og regionskontorene har ansvar for å innhente og
kvalitetssikre tall fra fengslene i sin region.
Målingene innebærer at hvert enkelt fengsel rapporterer
inn antall innsatte som den aktuelle dagen ikke har
fellesskap og som har mindre enn to timer fellesskap.
Fra 2015 er også antallet som har mellom to og åtte
timer fellesskap rapportert inn.
Kriminalomsorgsdirektoratets dagsmålinger har en
rekke feilkilder. Metodesvakheter, som et lavt antall
målepunkter (tre i året), gir større rom for tilfeldige
variasjoner, og gjør også at tallene ikke gir et dekkende
bilde av isolasjon og utelukkelser i norske fengsler.
104 Langvarige utelukkelser innrapporteres etter lovpålagte frister, jf. straffegjennomføringsloven § 37 femte ledd. Tallene om antall vedtak etter § 37
i perioden september–desember 2018 er basert på manuell rapporteringsordning.
Det er ikke gjort systematiske målinger på helgedager,
og målingskategorien to–åtte timer utenfor cella
gir ingen informasjon om fordelingen innad i denne
kategorien. Det er vesentlig mer inngripende og skadelig
å tilbringe to–tre timer utenfor cella daglig, enn sju–åtte
timer.
I vår gjennomgang av dagsmålingene har vi funnet at
det mangler tilstrekkelige rutiner for kvalitetssikring.
Vi har blant annet oppdaget at det mangler inn­
rapporterte data fra enkelte fengsler. Flere fengsler
har også meldt inn et klart lavere tall på innsatte med
begrenset fellesskap enn det vi, på bakgrunn av funn
fra våre besøk, har grunn til å anta er reelt.
5.3 Usikre tall om bruk av sikkerhetscelle
Når det gjelder vedtak om sikkerhetscelle, har
vi gjennomgått tall for perioden 2008–2018 og
opplysninger om varighet på vedtak i tidsrommet
2013–2018. Under dette arbeidet er det oppdaget flere
feilregistreringer, og tallene samsvarer heller ikke med
de funn vi har gjort om bruken av sikkerhetscelle under
besøk til enkeltfengsler. Dette gjør at det er rimelig
å anta at også antallet vedtak om bruk av sikkerhets­
celle er usikkert, og at det reelle tallet trolig er høyere.
Skilt for å merke celledører.
Hovedfunn
Innhenting og gjennomgang av tall viser at det ikke
finnes en pålitelig oversikt over omfanget av isolasjon
i norske fengsler. Det er betydelige feilkilder og mangler
i tallene som foreligger.
Dette innebærer at ansvarlige myndigheter ikke har
tilgang til styringsinformasjon som er nødvendig for
å kunne vurdere tiltak for å redusere bruken av isolasjon
og begrense skadevirkningene.
Det er sterkt kritikkverdig at forvaltningen, mer enn 20
år etter at Stortingets justiskomité etterlyste slike tall,
mangler en pålitelig oversikt over omfanget av isolasjon
i norske fengsler.
Tallene som brukes i denne meldingen, må derfor
gjennomgående sees som minimumsestimater.
36 37
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
6
Omfattende isolasjon og
manglende fellesskap
105 Målingene ble foretatt i fengsler med høyt sikkerhetsnivå og i et fåtall av fengslene med lavere sikkerhetsnivå som har mulighet til å utelukke
innsatte fra fellesskapet og/eller har en mottaksavdeling uten fellesskapslokaler.
106 Mandelareglene, regel 4.
107 Mandelareglene, regel 5.
108 De europeiske fengselsreglene, regel 25 nr. 1 og 2 og Mandelareglene regel 4 og 5.
109 Mandelareglene, regel 23, 104 og 105.
110 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 2nd General Report, 1992, CPT/Inf (1992) 3, avsnitt 47.
111 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 26th General Report, 2017, CPT/ Inf (2017) 5, avsnitt 58.
112 Kommisjonsavgjørelse 15. mai 1980 McFeeley og andre mot Storbritannia, avsnitt 82; EMDs dommer 17. juli 2012 Munjaz mot Storbritannia,
avsnitt 80 og 31. mars 2005 Schneiter mot Sveits, side 14.
113 EMD 17. juli 2012 Munjaz mot Storbritannia, avsnitt 80 (“even a minor such interference must be regarded as an interference with the right
to respect for private life under Article 8 if it is carried out against the individual’s will”).
114 EMK, artiklene 8–10; De europeiske fengselsreglene, regel 4.
Som vist i kapittel 5 Manglende styringsinformasjon
om isolasjon er det store svakheter ved tallmaterialet.
Det er imidlertid klart at isolasjon og begrenset
fellesskap er et utbredt problem i norske fengsler.
Kriminalomsorgsdirektoratets tre dagsmålinger i 2018
(hverdager) angir at gjennomsnittlig 33 prosent av de
innsatte ved de fengslene som deltok i målingen, satt
innelåst på sin egen celle 16 timer eller mer i døgnet.105
Dette utgjorde i overkant av 880 personer.
Av disse satt over 200 innelåst på sine egne celler i mer
enn 22 timer av døgnet. I overkant av halvparten av
disse var isolert uten vedtak.
I 2018 ble det for første gang også gjort en måling
på en helgedag. Denne viser at graden av innlåsing og
isolasjon er svært høy i helgen. Tallene viste at opp
mot 50 prosent av de innsatte i fengslene som deltok
i målingen, var innelåst på cella 16 timer eller mer.
Menneskerettslige standarder om fellesskap, aktivisering og utetid fra cella
Formålet med fengselsstraff er å beskytte samfunnet og forhindre gjentakelse av straffbare forhold.106
Derfor
bør fengselsoppholdet brukes til å legge til rette for at innsatte kan tilbakeføres til samfunnet og et liv uten
kriminalitet.107
Alle innsatte, både domfelte og varetektsfengslede, skal ha et tilfredsstillende daglig aktivitetstilbud som består av
arbeid, utdanning, yrkesfaglig opplæring og sport.108
Innsatte skal ha sosial- og helseoppfølging og tilbys kultur- og
fritidsaktiviteter og minst én times opphold utendørs hver dag.109
Den europeiske torturforebyggingskomiteen (CPT)
har anbefalt at innsatte som et minimum bør ha mulighet til å tilbringe åtte timer utenfor cella hver dag, og til å drive
med meningsfulle og varierte aktiviteter.110, 111
Retten til å ha sosial kontakt med andre mennesker er beskyttet av Den europeiske menneskerettighets-
konvensjonens artikkel 8.112
For de som er fratatt friheten, vil ytterligere begrensninger i denne muligheten under
en frihetsberøvelse vurderes strengt, og det skal ikke mye til før tiltaket anses som et inngrep.113
Inngrep i innsattes
fellesskap som ikke har tilstrekkelig grunnlag i nasjonal lov, eller som skjer på en unødvendig eller uforholdsmessig
måte, kan komme i strid med artikkel 8.114
‹6
38 39
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Menneskerettslige standarder om isolasjon
Isolasjon skal kun benyttes i ekstraordinære tilfeller, som en siste utvei og for så kort tid som mulig.115
Dette
innebærer at tiltaket må være strengt nødvendig og forholdsmessig. Isolasjonen må stå i et rimelig forhold til den
skaderisikoen den innsatte utgjør, eller til skaderisikoen den innsatte selv er utsatt for.116
Ifølge Mandelareglene skal
isolasjon i 22 timer eller mer per døgn være forbudt utover 15 sammenhengende dager.117
Enhver form for isolasjon bør være presist angitt i lovgivning, og det bør fremgå at isolasjon kun skal brukes
i ekstraordinære tilfeller.118, 119
Rettssikkerhetsgarantier må sikre innsattes velferd, og at inngrepet er forholdsmessig. Etter Den europeiske
menneskerettighetsdomstol sin praksis må beslutninger om isolasjon begrunnes på en måte som viser at den
innsattes omstendigheter, situasjon og atferd er tatt hensyn til, og det må fremgå av begrunnelsen at hensynene
er grundig vurdert.120
Begrunnelsen bør bli mer detaljert og overbevisende jo lenger vedtaket varer.
115 Mandelareglene, regel 45 nr.1; De europeiske fengselsreglene regel 53 nr. 1; utdrag fra CPTs 21. årsrapport med temaet isolasjon (2011), CPT/
Inf(2011) 28-part2; EMDs rettspraksis, bl.a. Babrar Ahmad og andre mot Storbritannia [full referanse over], avsnitt 212; FNs spesialrapportør mot
tortur, årsrapport til FNs generalforsamling, 5. august 2011, A/66/268, avsnitt 89.
116 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 2011, CPT/Inf (2011) 28.
117 Mandelareglene, regel 44 jf. regel 43 nr. 1 bokstav b.
118 De europeiske fengselsreglene, regel 53.3.
119 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 2011, CPT/Inf (2011) 28, avsnitt 55 b.
120 EMDs dom 10. april 2012 Babar Ahmad mot Storbritannia, avsnitt 212; 4. juli 2006 Ramirez Sanchez mot Frankrike, avsnitt 145; og 14. oktober
2010 A.B. mot Russland, avsnitt 111.
121 Straffegjennomføringsloven § 37, åttende og niende ledd.
122 Kriminalomsorgsdirektoratet, Dagsmålinger og manglende vedtak om utelukkelser, brev 8. april 2015 til kriminalomsorgsregionene;
Kriminalomsorgsdirektoratet, Tillegg nr. 4 til tildelingsbrev for 2018 – Oppfølging av kritikk vedrørende psykisk syke og isolasjon i fengsel, brev
25. september 2018 til Justis- og beredskapsdepartementet.
123 FNs torturkomité, konkluderende merknader til Norges 8. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon, 5. juni 2018, CAT/C/NOR/CO/8,
avsnittene 17 a), b) og avsnitt 18 a).
124 FNs torturkomité, konkluderende merknader til Norges 8. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon, 5. juni 2018, CAT/C/NOR/CO/8,
avsnittene 17 b). Vår oversettelse.
6.1 Faktisk isolasjon
Isolasjon og begrensninger i fellesskapet skjer i stort
omfang uten at det skyldes de innsattes egen atferd.
Dersom årsaken til isolasjonen er akutte bygnings- eller
bemanningsmessige forhold, slik som for eksempel
oversvømmelse eller brann, kan det fattes vedtak om
utelukkelse fra fellesskapet.121
Kriminalomsorgens
egne tall viser imidlertid at en betydelig andel av
innsatte i norske fengsler er isolert på grunn av mer
strukturelle og varige forhold, uten vedtak.122
I noen av
disse tilfellene fattes det vedtak, men på grunnlag av
en bestemmelse som kun åpner for utelukkelse i akutte
situasjoner (se kapittel 2 Definisjon av isolasjon).
FNs torturkomité uttrykte i 2018 bekymring over
den faktiske isolasjonen i norske fengsler, som i stor
grad skyldes bygningsmessige forhold og mangel på
personell. Komiteen anbefalte norske myndigheter
å sikre at infrastruktur og bemanning ikke brukes som
grunnlag for å utelukke noen fra fellesskapet.123
Komiteen pekte også på at:
«forhold som tilsvarer de facto isolasjon og som likner
isolasjon, er ikke basert på en individuell administrativ
beslutning som hjemler utelukkelse og kan derfor ikke
påklages eller ankes».124
CPT uttrykte etter sitt besøk til Norge i 2018 at de er
kritiske til at straffegjennomføringsloven § 37 tillater
at innsatte kan utelukkes helt fra fellesskapet «dersom
bygnings- eller bemanningsmessige forhold gjør det
påkrevet». CPT påpekte at det ikke er akseptabelt at
innsatte kan utelukkes fullstendig fra fellesskap med
andre, i mange dager på grunn av logistikk (dvs. mangel
på personell eller bygningenes utforming). Komiteen
anbefalte norske myndigheter å innføre tiltak i Ila
fengsel og forvaringsanstalt, og i alle andre fengsler
i Norge, for å forhindre slike tilfeller i fremtiden.125
Den europeiske menneskerettighetsdomstolen har
understreket at medlemsstatene må organisere sine
fengselssystemer på en måte som sikrer de innsattes
verdighet, uavhengig av økonomiske eller praktiske
utfordringer.126
Dagsmålingene tyder på at isolasjon som skyldes
økonomiske eller praktiske utfordringer, er den mest
utbredte formen for isolasjon. I perioder har dette
utgjort over halvparten av det totale omfanget av målt
isolasjon. Også Sivilombudsmannens egne funn tyder
på at en klar overvekt av tilfellene der innsatte har
mindre enn åtte timer fellesskap, skyldes slike forhold.
125 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt
69. Vår oversettelse.
126 Se EMDs storkammerdom 20. oktober 2016 Muršić v. Croatia, avsnitt 100, med videre henvisninger. Se også De europeiske fengselsreglene der
det fremgår at: «Ressursmangel rettferdiggjør ikke soningsforhold som krenker de innsattes menneskerettigheter.» (grunnprinsipp 4).
127 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven avsnitt 17.1. Versjon revidert 27. oktober 2008.
128 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Bredtveit fengsel 15.–16. mars 2016, s. 24 og rapport etter besøk til Drammen fengsel 24. – 25. mai
2016, s. 24–25.
129 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 37.3. Versjon revidert 2.april 2019.
130 Se Grl. § 113 og EMK artikkel 8 nr. 2.
Det kan i hovedsak pekes på tre årsaker til faktisk
isolasjon:
1) Manglende nasjonale regler for fellesskap
Det finnes ikke nasjonale regler for når og hvor lenge
innsatte normalt skal kunne ha sosialt fellesskap.
Ifølge Kriminalomsorgsdirektoratet skal det «på forhånd
være fastsatt ved den enkelte avdeling i fengselet når
muligheten for fellesskap mellom innsatte skal ta til
og når dette skal være avsluttet».127
Så lenge dette er
fastsatt i et dagsprogram, er det opp til hvert enkelt
fengsel og hver avdeling hvor mye sosialt fellesskap
de innsatte får ha hver dag.
Vi har under våre besøk funnet at fengslene opererer
med svært ulike inn- og utlåsingstider, både mellom
fengslene og mellom de ulike avdelingene innad
i fengslene.128
I enkelte fengsler har vi funnet avdelinger som
omtales som fellesskapsavdeling selv om de innsatte
i gjennomsnitt sitter isolert mer enn 22 timer på cella
per dag. Bakgrunnen for dette er også at Kriminal-
omsorgsdirektoratet har fastsatt særlige regler
i retningslinjene for såkalte mottaksavdelinger.129
Retningslinjene åpner for at fengslene kan bruke
avdelinger som ikke er tilrettelagt for fellesskap uten
at det fattes vedtak.
Mangelen på tydelige krav i lov eller forskrift om hvor
mye fellesskap innsatte skal ha rett til, skaper uklarhet
om når det har skjedd en begrensing i fellesskapet som
krever vedtak om utelukkelse fra fellesskapet. Dette er
problematisk i lys av legalitetsprinsippet og menneske-
rettslige krav om klar lovhjemmel for inngripende
tiltak.130
I tillegg til å være inngripende, helseskadelig og
uheldig for en god tilbakeføring til samfunnet, svekker
dette de innsattes rettssikkerhet, blant annet ved å frata
dem mulighet til å klage. Det svekker også overordnet
myndighets kunnskap om den reelle graden av isolasjon
og utelukkelse.
40 41
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Både Sverige og Danmark har nasjonale minste-
standarder for fellesskap. I begge land er det slått
fast at innsatte ikke skal være mer innelåst på cella
enn 12 timer i døgnet. I Danmark er dette etablert
i egen forskrift: «I lukkede fængsler kan indsattes
egne opholdsrum låses i højst 12 timer i perioden
mellem kl. 20.00 og kl. 09.00.»131
I Sverige kan innsatte
i lukkede fengsler være innelåst på cella mellom
kl. 19:00 og kl. 08:00. Det kreves vedtak om «avskildhet»
(utelukkelse fra fellesskapet) dersom innlåsingstiden
overstiger tolv timer per døgn.132
2) Begrenset aktivitetstilbud
Kriminalomsorgen skal legge forholdene til rette for at
domfelte kan gjøre en egen innsats for å motvirke nye
straffbare handlinger. Som ledd i dette skal fengselet
sikre at innsatte får et aktivitetstilbud på dagtid, f.eks.
skole eller jobb. Varetektsfengslede kan ikke pålegges
aktivitet bortsett fra vanlig renhold, men har adgang til
å delta «så langt praktisk mulig».
Våre funn viser at manglende aktivitetstilbud er en av de
viktigste årsakene til at en stor andel innsatte er innelåst
på egen celle store deler av døgnet.
131 Justisministeriet i Danmark, Bekendtgørelse nr. 866 om indsattes adgang til fællesskab m.v. med andre innsatte i kriminalforsorgens
institusjoner, 25. juni 2018, § 6.
132 Kriminalvården i Sveriges föreskrifter och allmänna råd om fängelse, 2011, kap. 6.
133 Kriminalomsorgsdirektoratet skal i løpet av 2019 utarbeide nye retningslinjer for registrering av aktivitet.
De som ikke har tilbud om aktivitet, er i all hovedsak
innelåst på egen celle i 16 timer eller mer i døgnet.
I enkelte avdelinger er de innsatte i praksis isolert på
egen celle i 22 timer eller mer i flere av ukens dager
fordi de ikke har et aktivitetstilbud.
Ifølge tall fra kriminalomsorgen var det i snitt 19 prosent
som ikke var i daglig aktivitet i 2017. Dette tallet sier
imidlertid lite om det faktiske omfanget av innlåsing
som følge av manglende aktivitet. En av årsakene
til dette er at det kun kreves fire timer aktivitet for at
den innsatte skal være registrert i kriminalomsorgens
system som fullt ut aktivisert. Er den innsatte aktivisert
i to timer, regnes vedkommende som delvis aktivisert.
I tillegg til arbeid og skolegang kan også fritidsaktiviteter
som varer over to timer, registreres som aktivitet.133
Dette medfører at også mange av de innsatte som har
et aktivitetstilbud, er innelåst mer enn 16 timer i døgnet
fordi tilbudet er svært begrenset. Under våre besøk har
vi sett en rekke eksempler på dette.
Flere fengsler forklarer lang innlåsingstid delvis
med manglende midler til å øke bemanningen
etter omlegging til ny turnus i 2014. En annen årsak
synes å være redusert bruk av vikarer. Dette har
ombudsmannen funnet dokumentert ved flere fengsler.
I flere tilfeller blir arbeidsdriften stengt slik at verks­
betjentene kan dekke opp sykefraværet på de ordinære
fengselsavdelingene. De innsatte som skulle vært på
arbeid, blir da låst inne på egen celle i den tiden de
skulle arbeidet. I et fengsel der arbeidsdriften ikke hadde
vært stengt i hele 2016, skjedde dette 18 ganger i 2017.
Et annet fengsel rapporterte om at verksdriften var
stengt under ferieavvikling i sommermånedene. I alle
disse tilfellene økte dette isolasjonen av de innsatte.
I enkelte fengsler er hele avdelinger tidvis stengt ned,
slik at samtlige innsatte må oppholde seg på cellene
sine i perioder hvor det normalt var anledning til å være
i aktivitet eller ha fritidsfellesskap. Fengsler opplyser
at de har mistet stillinger blant annet i arbeidsdriften
og fritidsavdelingen. Det opplyses også om at de som
hadde særlige behov og de som var isolerte, ble gitt
et dårligere aktivitetstilbud enn før nedbemanningen.
Våre funn tyder også på at lite aktivisering og få ansatte
i fellesmiljøet kan bidra til å forsterke risikoen for at
innsatte isolerer seg selv (se kapittel 6.3 Selvvalgt
isolasjon).
«Det er ikke så mye aktivitet her.
To til tre timer ute av cella. Folk
blir ikke sånn psykisk syk av det
de har gjort, men av å være her.
Jeg har merket det selv også.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
134 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Arendal fengsel 7.–8. februar 2018, s. 17.
135 Til tross for dette, viser tall fra Kriminalomsorgen at etter en nedgang på 21 prosent fra 2014 til 2016 ble deltakelsen i programaktiviteter nesten
fordoblet fra 2016 til 2017. En årsak til dette synes å være et rundskriv fra Kriminalomsorgsdirektoratet i 2015 som senket terskelen for hva som
skal registreres som program. Ifølge ansatte i fengslene tolkes dette nå betraktelig videre enn den tidligere definisjonen av programvirksomhet.
Muligheten til å være i sosialt fellesskap med andre
innsatte er ofte særlig begrenset i helgene. Kriminal-
omsorgsdirektoratet gjennomførte i desember 2018
sin første dagsmåling av fellesskap på en helgedag.
Målingen viste at nesten halvparten (46 prosent) av de
innsatte denne dagen hadde mindre enn åtte timers
fellesskap. Som nevnt tidligere må dette tallet anses
som et minimumsestimat (se kapittel 5.2 Feilkilder i
dagsmålinger). Ved flere fengsler vi har besøkt, var alle
innsatte ute mindre enn fem timer i døgnet i helgene.
I Arendal fengsel var alle innsatte på avdelingen for
domfelte innelåst 20 timer og 45 minutter i døgnet fra
fredag ettermiddag til mandag morgen.134
Dette preget
et stort flertall av de innsatte sterkt. Også ved ett av
ungdomsfengslene var innsatte utlåst mindre enn de
anbefalte minimum åtte timene i helgene.
«Jeg jobber ikke, så jeg ligger
jo stort sett her i senga. Er ute
i den ene timen vi har om dagen.
Det er en halv time fellesskap
på morgenen, en halv time til
middag og en og en halv time
på kvelden.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Fengslenes programvirksomhet er en del av aktivitets-
og rehabiliteringsarbeidet, og har bidratt til å øke den
enkeltes tid ute fra cella. Både innsatte og ansatte
i de aller fleste fengslene vi har besøkt, forteller om
en drastisk nedgang i programaktiviteter de siste
ti år. Ved flere fengsler er tilbud om programmer som
«Brottsbrytet», «Pappa i fengsel» og «Sinnemestring
(Brøset)» ikke lenger tilgjengelig. Både innsatte og
ansatte i flere fengsler etterspør programaktivitet.
Ledelsen i fengslene viser til at det ikke lenger er midler
til å gjennomføre programmene.135
Korridor ved celler som brukes til lufting av isolerte innsatte.
42 43
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
3) Fengselsavdelinger uten lokaler for fellesskap
Mange fengsler har avdelinger som mangler lokaler
der innsatte kan ha sosialt fellesskap. Slike avdelinger
brukes ofte av innsatte som er isolert av retten, ute-
lukket som kontrolltiltak, selvisolert, eller innsatte med
mer omfattende tilsynsbehov. Avdelingene brukes også
til kartlegging av nye innsatte.
Det er vanlig praksis at slike såkalte mottaks-, varetekts-
eller restriktive avdelinger uten fellesskapslokaler brukes
som en ordinær del av fengselets kapasitet og derfor
av innsatte som skulle hatt fellesskap. I ett fengsel var
51 av totalt 155 plasser lokalisert i avdelinger uten,
eller med svært begrenset, fellesskap. Et annet fengsel
hadde 77 slike plasser av en total kapasitet på 281
plasser. Høy kapasitetsutnyttelse øker ytterligere antall
innsatte som sitter isolert, fordi det oppstår en «kø»
på mottaksavdelingene som venter på plass ved en
fellesskapsavdeling. Denne sammenhengen har også
Kriminalomsorgen pekt på.136
I flere fengsler vi har
besøkt, måtte for eksempel innsatte som hadde fått et
utelukkelsesvedtak og var blitt plassert på en restriktiv
avdeling, vente flere uker etter at vedtaket var opphørt
før vedkommende kunne komme tilbake til en vanlig
fellesskapsavdeling.
136 Kriminalomsorgen region sør, Kartlegging av innsattes adgang til fellesskap, brev 2. mai 2014 til Sivilombudsmannen.
Noen fengsler er bygget på en slik måte at også de
såkalte fellesskapsavdelingene mangler fellesskaps-
rom. Ved flere fengsler måtte innsatte enten følges over
i andre lokaler eller ha fellesskap i fengselets korridorer.
Fellesskap i korridorene skaper store utfordringer for
sikkerheten til ansatte og innsatte. Ved et annet fengsel
var det eneste fellesskapet som ble gitt (utover felles
måltider, trening enkelte dager og tid i luftegård) en
og en halv time fellesskap i fengselets loftsetasje,
fire dager i uken. De øvrige tre dagene (fredag, lørdag,
søndag) var dette ikke et tilbud.
Sivilombudsmannen har i flere rapporter dokumentert
at kvinnelige innsatte har måttet sitte på restriktiv
avdeling fordi det ikke var ledig plass på kvinne-
avdelingen, eller fordi det ikke finnes en egen kvinne­
avdeling. Ved høyt sykefravær, eller ved mange frem-
stillinger, er det flere steder funnet at kvinneavdelingen
oftere ble låst ned fordi den var mindre. Dette innebærer
at kvinnelige innsatte ved disse fengslene oftere
risikerer isolasjon, utelukkende fordi de er kvinner.
6.2 Isolasjon som kontrolltiltak
Isolasjon som kontrolltiltak kan etter straffegjennom-
føringsloven § 37 første ledd skje for å forebygge
en rekke ulike hendelser, alt fra skade på seg selv
eller andre, vold, trusler eller straffbare handlinger,
til betydelig materiell skade, ordensforstyrrelser og
negativ påvirkning på miljøet.137
Sivilombudsmannen har ved flere anledninger pekt på
problematiske sider ved lovgivningen om isolasjon som
kontrolltiltak.138
Straffegjennomføringsloven § 37 første
ledd bokstav e, som gir hjemmel for isolasjon der det
vurderes som «nødvendig for å opprettholde ro, orden
og sikkerhet i fengselet», er særlig problematisk. Den
fremstår som en sekkebestemmelse som gjør det
uklart hva slags atferd som kan medføre isolasjon.
Utelukkelser etter § 37 første ledd setter terskelen for å
iverksette isolasjon til der det vurderes som «nødvendig».
Dette vilkåret for isolasjon er mindre strengt enn det
som følger av menneskerettslige standarder («i ekstra-
ordinære tilfeller når det er strengt nødvendig»).
137 Straffegjennomføringsloven § 37 første ledd bokstav a) – e).
138 Sivilombudsmannens høringsuttalelse 1. november 2016 om retningslinjer om utelukkelse fra fellesskapet etter straffegjennomføringslovens
§ 37; Sivilombudsmannens skriftlige innspill til FNs torturkomite 22. mars 2018.
139 FNs torturkomité, konkluderende merknader til Norges 6.–7. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon, 13. desember 2012, CAT/C/
NOR/CO/6-7, avsnitt 11.
140 FNs torturkomité, konkluderende merknader til Norges 8. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon, 5. juni 2018, CAT/C/NOR/CO/8,
avsnitt 17 og 18. Vår oversettelse.
141 FNs torturkomité, konkluderende merknader til Norges 8. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon, 5. juni 2018, CAT/C/NOR/CO/8,
avsnitt 17 og 18. Vår oversettelse.
Også FNs torturkomité har påpekt at en så uklar
inngrepshjemmel gjør det krevende med rettslig
kontroll i etterkant, og at lovgivningen om isolasjon
bør strammes inn.139
I sine avsluttende merknader
etter høringen av Norge i 2018 gjentok komiteen
sin bekymring om at
«Lovgrunnlaget for bruk og lengde av isolasjon er
fremdeles ikke tilstrekkelig presist. Dette kan resultere
i skjønnsmessige avgjørelser som ikke tar hensyn
til prinsippet om proporsjonalitet, noe som hindrer
muligheten for administrativ eller rettslig etterprøving
og kan føre til brudd på konvensjonen».140
Komiteen anbefalte Norge å
«Redusere bruken av isolasjon til situasjoner der det er
strengt nødvendig, og endre det rettslige rammeverket
slik at bruken av isolasjon begrenses til helt særskilte
omstendigheter».141
Mottaks- og varetektsavdeling. Celle.
44 45
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Den uklare inngrepshjemmelen er også problematisk
i lys av Grunnlovens legalitetsprinsipp.142
Våre funn tyder på at omfanget av isolasjon som
kontrolltiltak er stort. Ifølge kriminalomsorgens målinger
ble det iverksatt nesten 600 vedtak om hel utelukkelse
etter denne bestemmelsen i perioden september–
desember 2018 (fire måneder). Til sammenlikning
hadde Danmark registrert ca. 400 vedtak om ute-
lukkelse som kontrolltiltak i hele 2017.143
I forbindelse med besøket til Bergen fengsel i 2018
rapporterte fengselet at det ble fattet 446 vedtak om hel
utelukkelse fra fellesskapet etter straffegjennomførings-
loven § 37 i 2017.144
Over 90 prosent av vedtakene
skyldtes utelukkelser for å «opprettholde ro, orden og
sikkerhet». Gjennomgang av vedtak fra de fleste andre
fengsler viser samme tendens.
6.3 Selvvalgt isolasjon
Dersom en innsatt isoleres etter eget ønske, skal
fengselet fatte et vedtak om dette etter straffe-
gjennomføringsloven § 37 niende ledd.
Våre erfaringer fra besøk er at mange innsatte isolerer
seg fordi de ikke opplever å være trygge i fellesskapet.
Kriminalomsorgsdirektoratets dagsmålinger i 2018
viste at det i snitt satt 33 innsatte per målingsdag isolert
etter eget ønske. Det reelle tallet er trolig mye høyere,
fordi kategorien «eget ønske» forutsetter at det er fattet
vedtak om utelukkelse fra fellesskapet etter § 37 niende
ledd. Kriminalomsorgsdirektoratet har vurdert det slik
at det kun skal fattes vedtak når den innsatte uttrykkelig
har erklært ønske om å ikke delta i fellesskapet.145
Lite tilstedeværelse av ansatte i fellesmiljøet kan
gjøre sårbare innsatte ekstra utrygge og bidra til
selvisolasjon. Slike forhold kan også bidra til å forsterke
isolerte innsattes sosiale tilbaketrekning ved at det
oppleves utrygt å komme tilbake til fellesskapet.
142 Grunnloven § 113.
143 Kriminalforsorgen i Danmark, statistikk 2017, tabell 5.3. Se den danske Lov om fullbyrdelse av straf, § 63.
Dansk lovgivning skiller ikke mellom hel og delvis utelukkelse.
144 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Bergen fengsel 2.–4. mai 2018, s. 22 flg.
145 Kriminalomsorgsdirektoratet, brev 3. april 2019, til Kriminalomsorgens region vest.
146 EMD 3. juni 2003 Pantea mot Romania, avsnitt 188–196; 10. februar 2011 Premininy mot Russland, avsnitt 70–74.
147 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 10. november 2011, CPT/Inf (2011) 28, s. 4 og 6.
148 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Åna fengsel, 13.–15. november 2017, s. 31–32.
Dette er forhold vi har erfart under flere besøk
(se kapittel 8.1 Innsatte som selv velger isolasjon
for en nærmere beskrivelse av dette). Passivisering
og tilbaketrekning kan også gjør det vanskelig for
personen å ivareta egen helse og velferd, og kan
være starten på en negativ utvikling med mer tilbake-
trekning og depresjon (se kapittel 4.2 Helsemessige
konsekvenser av isolasjon).
Norske myndigheter har plikt til å ivareta sikkerheten
til mennesker som fratas friheten, og manglende
beskyttelse kan medføre brudd på forbudet mot
umenneskelig eller nedverdigende behandling.146
Det skal legges til rette for så mye sosialt fellesskap
mellom innsatte som mulig, innenfor trygge rammer.
Isolasjon for å beskytte innsatte bør kun skje når det
ikke er noen annen måte å ivareta sikkerheten på.147
Sivilombudsmannen har uttrykt bekymring over
at enkelte fengsler har et særlig høyt omfang av
selvisolasjon, og påpekt betydningen av at fengslene
jobber aktivt med å sikre et trygt fengselsmiljø også
for sårbare innsatte.
«På besøkstidspunktet var over
fem prosent av alle innsatte
utelukket etter eget ønske. Ifølge
statistikk fra fengselet var det
fattet 90 vedtak om utelukkelse
etter eget ønske i 2016. (...) Det
kom frem at flere som var, eller
hadde vært, utelukket etter eget
ønske, følte seg utrygge, og at de
led av angstlidelser».148
6.4 Langvarig isolasjon
Etter menneskerettslige standarder skal isolasjon
benyttes i så kort tid som mulig. Ifølge Mandelareglene
bør isolasjon som innebærer innlåsing i 22 timer eller
mer, være forbudt lenger enn 15 sammenhengende
dager. Bakgrunnen for den strenge tidsgrensen er
risikoen for at skadevirkningene av isolasjonen kan bli
permanente etter så lang tid.149
Straffegjennomføringsloven § 37 femte ledd tillater
at isolasjon kan pågå i inntil ett år av gangen.150
En ny
ettårsperiode kan ifølge lovforarbeidene påbegynnes
etter at innsatte er «prøvd ut i fellesskapet», uten at det
er nærmere angitt hva dette innebærer.151
For avdelinger
tilrettelagt for innsatte med særlige behov, eller for
innsatte i avdeling med særlig høyt sikkerhetsnivå,
finnes heller ingen øvre tidsgrense, bortsett fra at
inngrepet ikke må fremstå som «uforholdsmessig».152
Det mangler også øvre tidsgrense for innsatte som
selv ønsker isolasjon,for bruk av isolasjon av ressurs-
messige hensyn og for bruk av sikkerhetscelle.153
Sivilombudsmannen har gjentatte ganger pekt på at
norsk lovgivning åpner for langvarig isolasjon som er
i strid med menneskerettslige minstestandarder.154
Internasjonale menneskerettsorganer har også kritisert
Norge for dette.
FNs torturkomité uttrykte i 2018 bekymring for at det
ikke er satt en øvre grense for antall dager en innsatt
kan være fullstendig utelukket, og anbefalte at en
maksimal grense for bruk av utelukkelse fra fellesskapet
angis i lovgivningen.155
149 FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs generalforsamling, 2011, A/66/268, avsnitt 26.
150 § 37 femte ledd gjelder kun isolasjon etter § 37 første ledd.
151 Justis- og politidepartementet (2000). Om straffegjennomføringsloven (Ot. prp. nr.5 2000–2001), s. 104, pkt. 7.6.3.5. Oslo: Justis- og
politidepartementet.
152 For denne gruppen innsatte gjelder egne regler etter straffegjennomføringsloven § 17 andre ledd, jf. § 37 tiende ledd. Se forskrift 22. februar
2002 nr. 183 om straffegjennomføring, se § 6-3 tredje ledd (utelukkelse i avdeling for særlig høyt sikkerhetsnivå). Se også forskrift 5. mars 2004
nr. 481 om gjennomføring av særreaksjonen forvaring, § 13 (2) siste punktum (utelukkelse i ressursavdeling).
153 Ettårsfristen gjelder uttrykkelig kun hel og delvis utelukkelse etter § 37 første ledd, jf. femte ledd. Tidsfristen på tre dager, med mulig forlengelse
ved regionens beslutning med ytterligere tre dager, gjelder kun kollektiv utelukkelse etter § 37 åttende ledd. Se Kriminalomsorgsdirektoratet,
Dagsmålinger og manglende vedtak om utelukkelser, brev 8. april 2015 til kriminalomsorgsregionene.
154 Sivilombudsmannens høringsuttalelser om retningslinjer til utelukkelser etter straffegjennomføringsloven § 37 (1. november 2016) og skriftlig
innspill til FNs torturkomité 22. mars 2018.
155 FNs torturkomités avsluttende merknader til Norges 8. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon CAT/C/NOR/CO/8, avsnitt 17 og 18.
156 Straffegjennomføringsloven §§ 37 første ledd og 17 andre ledd (Beregningen omfatter også noen innsatte som senere ble flyttet over på eget
ønske etter § 37 åttende ledd). Fem av de 78 vedtakene var ikke avsluttet per 11. februar 2019.
Tall innhentet fra Kriminalomsorgsdirektoratet bekrefter
at mange innsatte hvert år sitter isolert i 22 timer eller
mer, i perioder som overstiger Mandelareglenes forbud
mot isolasjon utover 15 sammenhengende dager.
I perioden 2014–2018 angir tallene at totalt 754 vedtak
om hel utelukkelse etter § 37 varte over 14 dager.
Hel utelukkelse betyr at den innsatte ikke har noe
som helst fellesskap med andre innsatte i løpet av
et døgn. Tall fra Kriminalomsorgsdirektoratet angir
at det i perioden 2015–2018 ble fattet 83 vedtak om
hel utelukkelse som kontrolltiltak, som varte over 42
døgn.156
Det lengste vedtaket varte i hele 760 døgn.
I samme tidsrom angis det også 73 vedtak om hel ute-
lukkelse etter eget ønske som oversteg 42 døgn. 25 av
vedtakene varte 100 døgn eller mer, to vedtak varte over
200 døgn og tre vedtak varte over 300 døgn. Vedtaket
med lengst varighet var ikke avsluttet per 11. februar
2019 og hadde da vart i 487 døgn. Isolasjon som får
pågå i så lang tid som dette, innebærer høy risiko for
å gi permanente helseskader. Risikoen for brudd på
forbudet mot umenneskelig behandling er derfor særlig
høy ved langvarig isolasjon.
Funn fra våre besøk bekrefter også at innsatte sitter
isolert over lang tid. Under et besøk i 2017 fant vi at det
i dette fengselet to år på rad hadde vært 19 tilfeller av
isolasjon etter straffegjennomføringsloven § 37 som
varte over 15 sammenhengende dager.
46 47
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Under besøk til et annet fengsel samme år fant vi at to
innsatte hadde vært tilnærmet uavbrutt isolert siden juli
2013 og april 2014.157
Vi har også funnet innsatte som har sittet isolert i svært
lang tid fordi avdelingen ikke hadde aktiviteter eller
lokaler for fellesskap. I et fengsel fant vi innsatte som
hadde oppholdt seg på en avdeling med så begrenset
fellesskap at dette utgjorde mer enn 22 timer isolasjon
i døgnet, fire av sju dager i uken. Innsatte vi snakket
med på denne avdelingen, hadde sittet der i flere uker,
enkelte i måneder og én i over ett år.158
Denne praksisen
er ikke synlig i kriminalomsorgens tall fordi det ikke
fattes vedtak om utelukkelse. Det samme gjelder
innsatte som i realiteten isolerer seg selv, men som
ikke har undertegnet en særskilt erklæring om dette og
som det da ikke fattes vedtak for. Konsekvensen er at
fengslene heller ikke innrapporterer isolasjonen som
hel eller delvis utelukkelse etter de lovpålagte fristene
i straffegjennomføringsloven § 37 femte og sjette ledd.
157 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Ila fengsel- og forvaringsanstalt, 6.–9. mars 2017, s. 28.
158 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Bergen fengsel 2.–4. mai 2018, s. 25–27.
159 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Ullersmo fengsel 29.–31. august 2017, s. 25 flg.
Dermed blir oversikten over det reelle omfanget av lang-
varig isolasjon verken tilgjengelig for allmennheten eller
overordnede myndigheter. Dette hindrer også regionen
og direktoratets mulighet til å følge opp omfanget av
isolasjon overfor det enkelte fengsel.
En del innsatte er også isolert på sikkerhetscelle
over svært lang tid. Dette er en spesielt inngripende
form for isolasjon. I tidsrommet 2015–2018 viser
Kriminalomsorgsdirektoratets tall 18 tilfeller der inn-
satte oppholdt seg på sikkerhetscelle over seks døgn.
Det lengste oppholdet var i 2016 og varte i 32 døgn.
Den samme innsatte ble 1 ½ måned senere plassert
på sikkerhetscelle i ytterligere ti døgn. I 2018 var det
fire vedtak med en varighet over seks døgn, det lengste
varte i 16 døgn. Vi har også sett tilfeller av langvarig
isolasjon på sikkerhetscelle under våre besøk. Ved ett
fengsel vi besøkte var det lengste oppholdet hele tolv
døgn. Ved flere andre fengsler har vi funnet opphold
på sikkerhetscelle som har vart i fire–seks døgn.
«I minst ett av tilfellene i inneværende år hadde en innsatt vært isolert
på avdeling Z-Øst sammenhengende i flere måneder. Ved et annet
tilfelle var det en innsatt som nylig var blitt midlertidig overført til
sykehus etter et lengre opphold i isolasjon på avdeling Z­Øst. Det kom
frem at begge disse hadde svært lav fungering og gradvis hadde fått
en forverret helsetilstand. En annen innsatt hadde på besøkstids­
punktet vært isolert av retten i nærmere seks uker sammenhengende
på avdeling Z­Øst. Ingen av disse hadde mulighet for å ha meningsfull
menneskelig kontakt på en måte og i et omfang som tilsa at isolasjo­
nen var brutt eller i nevneverdig grad forsøkt kompensert».159
Hovedfunn
Isolasjon og begrensninger i fellesskapet skjer i et stort
omfang i norske fengsler. Deler av denne praksisen er i
strid med internasjonale menneskerettighetsstandarder.
Dette gjelder spesielt når isolasjonen ikke skyldes den
innsattes egen adferd, men utelukkende skjer på grunn
av praktiske eller økonomiske utfordringer i fengselet.
Utfordringene har sammenheng med at norsk lovgiv-
ning mangler regler som gir innsatte rett til å ha minst
åtte timer utenfor cella hver dag, og til å kunne drive
med meningsfulle aktiviteter i lokaler som er tilrettelagt
for fellesskap.
Lovgivningen setter i noen tilfeller for lav terskel for å
bruke isolasjon. Isolasjon som kontrolltiltak kan skje
der det er nødvendig for å opprettholde «ro, orden og
sikkerhet». Dette reflekterer ikke at isolasjon kun skal
skje i ekstraordinære tilfeller.
Det er bekymringsverdig høy forekomst av selviso-
lasjon i enkelte norske fengsler, og det arbeides ikke
tilstrekkelig systematisk og målrettet for å forhindre
isolasjon som er forårsaket av frykt og utrygghet blant
de innsatte. Et stort omfang av selvisolasjon blir ikke
registrert som vedtak, og dette gir mørketall.
Norsk lovgivning åpner for langvarig isolasjon som
er i strid med menneskerettslige minstestandarder.
At det mangler strenge og klare frister for hvor lenge
isolasjon kan pågå, er svært alvorlig fordi skaderisikoen
ved langvarig isolasjon er spesielt høy. Våre funn viser
at flere innsatte sitter isolert i måneder og enkelte over
flere år. Langvarig isolasjon når innsatte plasseres på
avdelinger uten fellesskapslokaler, fremkommer ikke i
offentlige tall fordi det ofte ikke fattes vedtak.
48 49
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
7
Fengselets oppfølging
av isolerte
160 Mandelareglene, regel 38 nr. 2. Denne regelen skiller ikke mellom isolasjon («solitary confinement» – dvs. mer enn 22 timer uten meningsfull
menneskelig kontakt) og ulike grader av utelukkelser fra fellesskapet.
161 Essex paper 3: Initial guidance on the interpretation and implementation of the Nelson Mandela Rules, side 92 flg.
162 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 10. november 2011, CPT/Inf (2011) 28, avsnitt 61.
De europeiske fengselsreglene, regel 4.
163 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 82.
164 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 10. november 2011, CPT/Inf (2011) 28, avsnitt 75 c.
165 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 37.20. Versjon revidert 2.april 2019.
Som vist i kapittel 6 Omfattende isolasjon og manglende
fellesskap er det et stort antall innsatte som tilbringer
store deler av døgnet på egen celle. Det er statens plikt
å sikre disse tilstrekkelig fellesskap, aktivisering og
meningsfull menneskelig kontakt. For den gruppen av
innsatte som allerede er isolert, er det statens ansvar å
sikre at nødvendige tiltak blir iverksatt for å hindre
skader som følge av isolasjonen, og å sikre at den blir
avsluttet så raskt vilkårene ikke lenger er oppfylt. Både
kriminalomsorgen og helsetjenesten har et ansvar
for å sikre at innsatte ikke utsettes for umenneskelig
eller nedverdige behandling. Helsetjenestens ansvar
behandles i kapittel 10.3 Helseoppfølging av isolerte.
Menneskerettslige standarder om oppfølging av isolerte innsatte
Fengselet skal iverksette tiltak for å lette de potensielt skadelige virkningene for alle innsatte som er, eller har vært,
isolert eller på annen måte utelukket fra fellesskapet.160
Dette inkluderer å gi innsatte tilgang til økt meningsfull
menneskelig kontakt, for eksempel gjennom besøk, sosiale aktiviteter med enkeltinnsatte, samtaler med ansatte
som sosialarbeidere, psykolog, prest/imam eller representanter fra lokale besøks- og støtteordninger.161
Innsatte som er isolert, skal ikke utsettes for større restriksjoner enn nødvendig for å ivareta orden og sikkerhet.162
I tilfeller der innsatte er langvarig isolert, bør det iverksettes særlige tiltak for å styrke oppfølgingen av disse for
å begrense skadevirkningene av isolasjonen og for å sikre at isolasjonen avbrytes så raskt som mulig. Dette ble
påpekt av Europarådets torturforebyggingskomité (CPT) etter deres besøk til Norge i 2018:
«The longer the measure of complete exclusion from company continues, the more resources should be made
available to attempt to (re)integrate the prisoner into the main prison community».163
For innsatte som isoleres av fengslene som et forebyggende tiltak, bør det lages en individuell plan som tar
utgangspunkt i hvorfor den innsatte er isolert og som legger til rette for tilbakeføring til fellesskapet.164
Planen bør
legge til rette for så mye kontakt med andre som mulig, først med ansatte, men så snart som mulig også med
enkelte andre innsatte. Planen bør også legge opp til så mange aktiviteter som mulig, og ansatte bør oppmuntre
innsatte til å delta. Det bør også legges til rette for kontakt med omverdenen. Kriminalomsorgens retningslinjer
nevner blant annet kontakt med prest og besøkende som slike tiltak.165
‹7
50 51
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Innsatte som isoleres av beskyttelsesgrunner (inkludert etter eget ønske), skal bli forsøkt tilbakeført så snart som
mulig.166
Dersom det oppstår behov for langtidsbeskyttelse og ingen andre muligheter er tilgjengelig, må det gjøres
en særlig innsats for å styrke tilbudet til den isolerte. Eksempler på dette kan være å identifisere enkeltinnsatte som
vedkommende kan ha samvær med, og finne situasjoner hvor det er mulig at den isolerte kan oppholde seg utenfor
cella for å få andre sanseinntrykk, meningsfull menneskelig kontakt og fysisk aktivitet.
166 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 10. november 2011, CPT/Inf (2011) 28, avsnitt 75 d.
167 Se Essex Paper 3, Initial Guidance on the interpretation and implementation of the UN Nelson Mandela Rules, utarbeidet
av en ekspertgruppe organisert av Penal Reform International og Essex Human Rights Centre 7.– 8. april 2016, s. 88–89.
168 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 37.14.
Versjon revidert 2. april 2019.
7.1 Manglende meningsfull menneskelig
kontakt
Den mest effektive måten å redusere skadevirkninger
av isolasjon på, er gjennom meningsfull menneskelig
kontakt. For at kontakten skal være meningsfull, bør den
være empatisk og foregå ansikt til ansikt. Kommunika-
sjonen bør ikke ha en kortvarig og tilfeldig karakter, eller
skje som et ledd i utførelse av andre oppgaver, slik som
utdeling av mat eller medisinsk tilsyn.167
Lovens krav er at innsatte som er utelukket fra felles-
skapet skal sees til flere ganger daglig, og retnings­
linjene spesifiserer at tilsyn som utgangspunkt skal skje
én gang i timen. Det slås også fast i retningslinjene at
innsatte kan få utvidet adgang til lufting, samvær med
ansatte, besøk av venner og familie, fysisk aktivitet
eller andre tiltak som kan forebygge skadevirkninger av
å være utelukket fra fellesskapet.168
Dette er imidlertid tiltak som vi under våre besøk finner
begrenset bruk av. For mange innsatte er betjentenes
tilsyn den eneste kontakten de har med andre
mennesker. I tillegg finner vi at tilsyn hver time sjeldent
følges i praksis, og at tilsynene ofte preges av korte
beskjeder eller spørsmål. Det ujevne maktforholdet kan
også gjøre det utfordrende for betjentene å etablere en
god relasjon til isolerte innsatte.
Ved de aller fleste fengslene vi har besøkt, opplever
isolerte innsatte at betjentene sjelden tar seg tid til
lengre samtaler. Vi finner i mindre grad systematisert
arbeid for å få innsatte tilbake til fellesskap.
Blant annet gjelder dette innsats for å få selvisolerte
tilbake til fellesskap. Mange innsatte vi møter på
restriktive avdelinger, sitter på celler der gardinene er
trukket for, lyset er slått av midt på dagen og renhold
og hygiene er dårlig. Dette er forhold som gir bekymring
for negative virkninger av isolasjon, men som vi i noen
fengsler ser liten bevissthet om.
«Det kommer en betjent om
morgenen og sier god morgen, så
til frokost, så en til lufting og så
til middag og så en som sier god
natt. Ingenting utover det.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Isolerte innsatte deltar ikke ved fellesmåltider, men
spiser på egen celle. I mange tilfeller leveres mat i
korridoren der de innsatte henter den fra en tralle. I noen
tilfeller, og for varetektsfengslede som er isolert for å
hindre bevisforspillelse, leveres maten inn på cella. Ved
enkelte avdelinger har vi erfart at mat rutinemessig
leveres gjennom luka i celledøren. Ved ett fengsel
ble det opplyst at dette var fast praksis og gjaldt alle
innsatte uavhengig av årsaken til at de var blitt flyttet
til avdelingen. Denne rutinen bidro til å redusere den
menneskelige kontakten for de isolerte ytterligere, og
kunne oppleves som dehumaniserende og forsterke
følelsen av isolasjon. Rutinen gjorde også at ansatte
gikk glipp av en viktig mulighet til å observere og
komme i tale med innsatte. På avdelinger med lite
eller ingen fellesskap og der cellene er blitt utstyrt med
kjøleskap, er kontakten med ansatte ytterligere redusert.
Den innsatte får da mat til andre måltider enn middag
utdelt for flere dager om gangen.
«Tv er bestekompisen.
De sier at alle innsatte skal
få aktivitetstilbud, men det
er ikke sånn.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Til tross for at det er mange fengsler hvor ansatte i liten
grad klarer å sikre meningsfull menneskelig kontakt
med isolerte innsatte, har vi sett eksempler på det mot-
satte. Under et besøk så vi at både fengselsbetjentene
og helseavdelingen hadde en høy grad av bevissthet
om betydningen av oppfølging av isolerte innsatte, og
de innsatte fortalte at de ble ivaretatt på en god måte.
Oppfølgingen fra betjentene omfattet lengre samtaler,
ekstra treningstid og tid i biblioteket utenom fellestidene.
Helseavdelingen hadde daglig helseoppfølging og
samtaler med de isolerte innsatte.
169 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), The CPT standards, 8. mars 2011, CPT/Inf/E (2002) 1 – Rev 2010.
Se også Mandelareglene, regel 38.2
170 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 82.
7.2 Begrenset aktivitetstilbud til isolerte
innsatte
Lengre perioder uten aktivitet og ytre inntrykk fører til
at mennesker passiviseres og preges av utmattelse,
apati, redusert evne til oppmerksomhet, konsentrasjon,
planlegging og motivasjon, og man beveger seg og
snakker mindre. Parallelt går hjerneaktiviteten betydelig
ned. Innsatte som oppholder seg i lang tid på egen celle
med begrenset menneskelig kontakt, kan derfor lett
også bli passiviserte.
Å sikre at den innsatte er i både fysisk og mental
aktivitet, er derfor svært viktig. Den europeiske tortur-
forebyggingskomiteen (CPT) anbefaler at innsatte
som er utelukket fra fellesskapet, skal ha en individuell
tiltaksplan som i tillegg til å sørge for menneskelig
kontakt også skal sikre så mye aktivitet som mulig.169
Dette ble også påpekt i rapporten etter komiteens
besøk til Norge i 2018.170
I de aller fleste fengslene vi har besøkt, er det få tilbud til
isolerte innsatte. Som regel er tilbudet begrenset til bruk
av luftegård, trening og aktiviteter den innsatte kan gjøre
på egen celle.
Alle innsatte som er utelukket fra fellesskapet, skal få
tilbud om minst én time ute i friluft daglig. Dette følger
av internasjonale standarder og i norsk rett av straffe-
gjennomføringsloven § 22.
«Å sitte her er som å sitte på en
øde øy, det er beintøft. Tror ikke
folk skjønner det. Synes ikke
dette er den rette måten, om du
har gjort noe gærent eller ikke.
De som har satt oss her burde
prøve det selv.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Aktivitetstilbud.
52 53
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Loven pålegger videre kriminalomsorgen å prioritere
tiltak for å avhjelpe negative virkninger av isolasjon etter
straffeprosessloven § 186 annet ledd og § 186 a.172
Dette særskilte lovkravet ser ut til å ha hatt konkrete
konsekvenser for oppfølgingen av varetektsfengslede
som er isolert etter en beslutning av en domstol.
I fengslene vi har besøkt, har det gjennomgående
vært mer systematiserte tiltak overfor isolerte i denne
gruppen. I de fleste fengslene er det denne gruppen det
siktes til når det refereres til innsatte i isolasjon. Noen
fengsler har egne rutinebeskrivelser for oppfølgning av
varetektsfengslede isolerte, som tilbud om bibliotek,
trening og å komme ut av cella i perioder hvor andre
innsatte er innelåst. En knapp ressurs som aktivitører
og fritidsavdeling er mange steder avgrenset til å følge
opp varetektsfengslede som er isolerte etter beslutning
av en domstol. Samtidig får disse ofte ikke tilbud om å
være ute i lufteområdene eller på treningsrom sammen
med andre innsatte, av hensyn til bevisforspillelses-
faren. Den menneskelige kontakten er derfor helt
avhengig av ansattes oppfølgning. Oftest vil innsatte
som isoleres på dette grunnlaget, tilbringe både tiden
i luftegård og på treningsrom helt alene. Isolasjonen kan
derfor være spesielt inngripende for denne gruppen.
I sin rapport fra besøket til Norge i 2018 understreker
CPT risikoen for skadevirkninger av isolasjon, og
komiteen anbefaler at alle som er isolert får tilbud om
aktiviteter utenfor cella og minimum to timer menings-
full menneskelig kontakt hver dag.173
172 Straffegjennomføringsloven § 46.
173 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 82.
Hovedfunn
Isolerte innsatte har gjennomgående svært lite
meningsfull kontakt med andre mennesker. Ansatte
i kriminalomsorgen er ofte de eneste som har kontakt
med isolerte innsatte. Deres mulighet til å følge dem
opp begrenses av andre oppgaver. Maktforholdet
mellom ansatte og innsatte, gjør også at dette ikke
kan erstatte den menneskelige kontakten ved å være
i fellesskap.
I en del fengsler er det for lav bevissthet om
betydningen av å følge opp alle isolerte innsatte
uavhengig av årsak til at de er isolert, og om å arbeide
systematisk med å få innsatte tilbakeført til fellesskapet.
Isolerte innsatte får svært begrenset mulighet til
å drive med meningsfulle aktiviteter, og de må ofte
tilbringe opphold utendørs alene i små lufteområder.
Den begrensede oppfølgingen medfører at isolerte
innsatte blir utsatt for risiko for umenneskelig eller
nedverdigende behandling.
Oppslag om rengjøring av egen celle.
Isolerte innsatte har normalt ikke anledning til å være
i fengslenes ordinære luftegårder, men må benytte
såkalt «stråleluft». Dette er små luftegårder med høye
betongvegger og gittertak (i enkelte tilfeller helt tak uten
utsyn til himmel). Disse gir begrenset utsyn og minimalt
med mulighet til fysisk aktivitet. I flere fengsler har de
innsatte brukt betegnelsen «hundebur» om strålelufte-
gårdene, og mange sier de ikke ønsker å benytte seg
av dem. Noen steder er disse luftegårdene så små
som 12–13 kvadratmeter. I enkelte fengsler er det flere
innsatte i stråleluftegården av gangen, men lufting
foregår ofte alene uten kontakt med andre innsatte eller
ansatte.
For innsatte som sitter innelåst det meste av døgnet,
er det særdeles viktig å få mulighet til frisk luft,
bevegelse og variasjon i hverdagen. Luftegårdene for
isolerte innsatte tilfredsstiller sjelden disse behovene.
«Vi hadde mulighet til å være én
time ute i et rom som er lite med
gittertak. Synes det var kleint å
stå i sånt bur. Jeg var ikke ute på
to uker.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
171 Straffegjennomføringsloven § 2.
«De lar meg også bruke trenings­
rommet nesten hver dag, selv om
det egentlig ikke er lov. Jeg liker å
slite meg ut, selv om jeg vanligvis
ikke trener.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Flere fengsler tilbyr de innsatte å låne spinningsykler
til egen celle, mens andre har mulighet til å ta innsatte
med til et treningsrom eller gymsal. I enkelte fengsler er
det egne rom med spinningsykkel og/eller tredemølle
på avdelinger uten fellesskap. De fleste steder er denne
ressursen imidlertid knapp fordi den skal dekke mange
innsatte, og ansatte har begrenset kapasitet til å låse ut
og inn.
I flere fengsler fortalte de ansatte at de på grunn av
begrensninger i bemanningen sjelden hadde tid til å
gjennomføre aktiviteter i det omfang de ønsker. For
de aller fleste er et av få tilbud på egen celle utover
TV, lån av bøker, blader eller filmer fra biblioteket. Ved
enkelte avdelinger følges innsatte til biblioteket, mens
de fleste isolerte innsatte er henvist til å låne bøker
gjennom bruk av samtalelapper. Ved enkelte fengsler
oppsøker bibliotekstjenesten spesielt innsatte som er
utelukket fra fellesskapet. Vi har også sett eksempler på
at innsatte får arbeide med håndarbeid eller tilrettelagt
skole på egen celle. Dette er imidlertid unntak.
For varetektsfengslede følger det av straffegjennom-
føringslovens formålsbestemmelse at kriminal-
omsorgen skal legge forholdene til rette for å avhjelpe
negative virkninger av isolasjon.171
Luke i celledør.
Stråleluftegård for isolerte innsatte.
54 55
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
8
Innsatte med økt sårbarhet
174 Mandelareglene, regel 45 nr. 2.
175 EMDs dom 4. mars 2001 Keenan mot Storbritannia, avsnitt 109–116. Se også 9. juli 2007 Khider mot Frankrike, avsnitt 119–122; 21. juli 2005
Rohde mot Danmark, avsnitt 99; 25. juli 2013 Riviere mot Frankrike, avsnitt 63, 16. oktober 2008 Renolde mot Frankrike, avsnitt 120.
176 26. november 2009 Dolenec mot Kroatia, avsnitt 170.
177 26. november 2009 Dolenec mot Kroatia, avsnitt 170.
178 FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs generalforsamling, 2011, A/66/268, avsnitt 66.
179 FNs menneskerettighetsråd, rapport fra FNs spesialrapportør for tortur, 5. mars 2015, A/HRC/28/68, avsnitt 69 og 70.
180 FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs generalforsamling, 2011, A/66/268, avsnitt 69.
181 Yogyakarta-prinsippene, prinsipp 9 d) og Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 2011, CPT/Inf (2011)
28, avsnitt 57 d.
182 Europarådet: Recommendation CM/Rec (2012) 12 of the Committee of Ministers to member States concerning foreign prisoners,
10. oktober 2012, regel 32.4 og 33.1.
Funn fra våre besøk viser at antatt psykisk friske
personer raskt kan utvikle symptomer når de isoleres.
Enkelte innsatte er imidlertid særlige utsatte for
skadevirkninger av isolasjon og innlåsing.
Våre funn viser i tillegg at spesielle grupper er særlig
utsatte for å havne i isolasjon. Begge disse forholdene
øker risikoen for umenneskelig behandling.
Menneskerettslige standarder om isolasjon av innsatte i særlig utsatte situasjoner
Innsatte med nedsatt fysisk eller mental funksjonsevne (f.eks. med psykiske utviklingshemminger eller psykiske
helseutfordringer) skal ikke isoleres dersom tilstanden forverres av isolasjonen.174
Mangelfullt tilsyn med, og
medisinsk oppfølging av, isolerte innsattes helsetilstand kan føre til krenkelse av Den europeiske menneske-
rettighetskonvensjonens artikkel 3, og behandlingen av innsatte med store psykiske helseutfordringer vurderes
strengt.175
Den europeiske menneskerettighetsdomstolen har uttalt at staten har et særskilt ansvar for å sikre
forsvarlig helsehjelp til innsatte. Dette er viktig fordi innsatte i fengsel er under myndighetenes kontroll. De er
derfor ikke selv i stand til å sikre seg psykisk helsehjelp, men er avhengig av de ansatte i fengselet for å få hjelp.176
Domstolen uttalte videre at det er åpenbart at innsatte som har psykiske helseutfordringer lettere kan oppleve
mindreverdighet og hjelpeløshet. På bakgrunn av dette kreves særlig årvåkenhet for å vurdere om konvensjonen
er overholdt.177
FNs spesialrapportør mot tortur har anbefalt at bruk av isolasjon helt avskaffes overfor mindreårige og innsatte
med nedsatt mental funksjonsevne.178
Spesialrapportøren har også understreket at barn og unge er spesielt sårbare
når det gjelder menneskerettighetsbrudd, og han påpeker at barns sårbarhet gjør at terskelen for når behandling
eller straff er tortur eller mishandling, er lavere enn for voksne.179
Homofile, lesbiske, bifile og transpersoner som er innsatt i fengsel, kan være ekstra utsatt for bruk av isolasjon som
beskyttelse mot vold eller trusler fra andre innsatte.180
Tiltak for å beskytte disse mot vold og trusler må iverksettes
på en slik måte at de så langt som mulig unngår isolasjon.181
Innsatte med utenlandsk bakgrunn kan også være
særlig utsatte for isolasjon, blant annet på grunn av språkbarrierer.182
‹8
56 57
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
8.1 Innsatte som selv velger isolasjon
Under våre besøk møter vi ofte innsatte som har valgt
å utelukke seg fra fellesskap. Mange av disse er utrygge
i fellesskapsavdelinger, enten fordi de har psykiske
plager, fordi de opplever miljøet som utrygt eller på
grunn av trusler fra andre innsatte. Vi har erfart at det er
stor variasjon mellom de ulike fengslene når det gjelder
omfanget av selvisolering.
Som beskrevet i kapittel 4.3 Skader hos særlig sårbare,
har en svært stor andel av innsatte i norske fengsler
psykiske helseplager. Mange innsatte forebyggings-
enheten snakker med, viser til at de på grunn av
psykiske plager velger å isolere seg selv. Det fremstår
som om flere av dem som isolerer seg, har et udekket
behandlingsbehov. Manglende oppfølging av denne
sårbare gruppen kan medføre ytterligere belastning for
den enkelte (se kapittel 8.2 Isolasjon av innsatte med
psykiske helseutfordringer og lavt funksjonsnivå).
«Jeg følte meg utrygg i lufte­
gården. Jeg følte meg truet og vil
ikke bli slått. Vil bare sone ferdig.
Har litt med fortiden min å gjøre,
og angsten min. Føler jeg må
følge med hele tiden.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Vi har også funnet at noen innsatte ikke tør delta
i fellesskapet fordi de opplever flere andre innsatte som
aggressive og uforutsigbare, og enkelte har opplevd
trakassering eller voldsepisoder i fellesskapsavdelinger.
Sedelighetsdømte blir ofte referert til som spesielt
utsatte for slike hendelser. I enkelte fengsler har vi også
funnet at transpersoner isolerer seg fordi de er utrygge
i fellesskapsavdeling. Enkelte innsatte beskriver at lite
menneskelig kontakt gjør dem utrygge ute i avdelingen.
For å kontrollere situasjonen velger de i stedet full
isolasjon.
183 FNs torturkomités avsluttende merknader til Norges 8. rapport om gjennomføringen av FNs torturkonvensjon CAT/C/NOR/CO/8, avsnitt 19-20.
184 Forebyggingsenheten har egne helsefaglige ansatte og ofte også helsefaglige eksterne eksperter med på besøk. Enheten diagnostiserer ikke
innsatte under besøk, men har samlet kompetanse til å si noe om både nåværende situasjon og utvikling av tilstand over tid, både når vi møter
innsatte og når vi gjennomgår dokumentasjon.
Selv om isolasjonen formelt sett er selvvalgt, er den
valgt fordi alternativet oppleves som umulig eller svært
vanskelig. Derfor vil også innsatte som isolerer seg fordi
de er utrygge, være utsatt for å utvikle skader på grunn
av isolasjonen. Se også kapittel 6.3 Selvvalgt isolasjon,
om fengselets ansvar for å skape fellesskapsavdelinger
som oppleves trygge nok til at innsatte kan avbryte
selvisolasjon.
8.2 Isolasjon av innsatte med psykiske
helseutfordringer og lavt funksjonsnivå
Etter høringen i FNs torturkomité i 2018 konkluderte
komiteen med at for mange innsatte med psykiske
lidelser ble isolert i norske fengsler, og at dette ledet
til at deres tilstand forverret seg.183
Under våre besøk
til høysikkerhetsfengsler opplever vi jevnlig at det er
innsatte med så lavt funksjonsnivå at de i liten grad
er i stand til å være i et ordinært fellesskap. De flyttes
derfor til restriktive avdelinger med lite eller intet
fellesskap. For mange er utviklingen av deres tilstand
urovekkende, og flere fungerer gradvis dårligere under
soning på denne typen avdelinger. De seneste årene
har det kommet fram urovekkende informasjon om
situasjonen for en gruppe særlig utsatte mennesker
med omfattende psykiske helseutfordringer som sitter
i isolasjon over måneder og år. Det har spesielt vært vist
til Ila fengsel og forvaringsanstalt. Våre funn bekrefter
den prekære situasjonen disse er i. Samtidig har vi sett
at slike forhold omfatter mennesker i en rekke andre
fengsler.
Vi har truffet innsatte med nedsatt kommunikasjons-
evne og evne til å ivareta egen hygiene og renhold
av cella. Enkelte har et høyt aggresjonsnivå som
vanskeliggjør kontakt med betjenter og andre innsatte.
I noen tilfeller er atferden klart uvanlig eller bisarr, med
symptomer som ved en alvorlig psykisk lidelse. Flere av
disse har blitt isolert over svært lang tid, i flere tilfeller
mange måneder og i noen tilfeller år. I noen av sakene
har vi sett at vedkommende likevel ikke har noen
fastsatt diagnose fra helsevesenet.184
For flere kan det
stilles spørsmål ved om den egentlige årsaken til at de
sitter utelukket over lengre tid, er en forverring av deres
psykiske tilstand som følge av isolasjonen.
Funn fra våre besøk gir også grunnlag for bekymring
om at flere av de innsatte som isoleres over tid, har
lettere grad av psykisk utviklingshemming. Dette gjør
dem spesielt utsatt både for å havne i isolasjon, og for
isolasjonsskader (se kapittel 4.3 Skader hos særlig sår­
bare). I tillegg tyder våre funn på at flere av de innsatte
som isoleres over tid med psykiske helseutfordringer og
lavt funksjonsnivå, har minoritetsbakgrunn og dårlige
norsk- og engelskkunnskaper. Dette skaper egne utfor-
dringer for å sikre ivaretakelse, som må håndteres både
av fengsel og helsetjenesten. I tillegg skaper funnene
sterk bekymring for at språkproblemer og andre forhold
som knytter seg til den innsattes minoritetsbakgrunn,
øker risikoen for isolasjon. I noen tilfeller gir dette
bekymring om at det er for lav kunnskap om den inn-
sattes mulige krigs-, tortur- og annen traumebakgrunn.
Vi har ved en rekke tilfeller besøkt celler der isolerte
innsatte lever under svært kritikkverdige forhold.
«Har vært rundt på ulike
avdelinger. Men jeg sliter med
PTSD og angst. Klarer ikke store
avdelinger. (...) Jeg klarer ikke å
føle meg trygg, klarer ikke å slå
meg til ro.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
«Både vegger og gulv var ned­
griset. Matrester og sigarett­
stumper fra flere uker lå på
gulvet, radiatoren og i vindus­
karmen. Lukten indikerte også
at det ikke var rengjort over
lengre tid».185
185 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Ullersmo fengsel, 29.–31. august 2017, s. 26.
186 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), The CPT standards, 8. mars 2011, CPT/Inf/E (2002) 1 – Rev. 2010.
Innsatte er pålagt å vaske sin egen celle, men noen
innsatte er ikke i stand til å utføre normal rengjøring.
Disse er avhengig av bistand fra andre innsatte eller
av fengselsbetjenter. Flere steder har vi besøkt celler
til isolerte innsatte som verken syntes å ha fått til-
strekkelig oppfølging og ivaretakelse av fengselet
eller helsetjenesten når det gjaldt renhold og hygiene.
Resultatet er at innsatte soner under svært uverdige og
potensielt helseskadelige forhold.
Fengslenes vanlige tiltak fungerer dårlig på disse
innsatte. Det synes ikke som innsatte er i stand til å
endre atferd, samtidig som fengselet stadig hever
sikkerhetstilnærmingen når de skal ha kontakt med
den innsatte. For eksempel kan det kreves et bestemt
antall betjenter utstyrt med ulike former for verneutstyr
hver gang en celle åpnes. Dette gjør kontakten med den
innsatte svært ressurskrevende og bidrar i flere tilfeller
til at personen blir isolert ytterligere.
Den europeiske torturforebyggingskomiteen (CPT)
poengterer i sine standarder for bruk av sikkerhets-
avdelinger at noen innsatte kan utgjøre en særlig
sikkerhetsrisiko. Dette på bakgrunn av det de er domfelt
for, måten de takler livet i fengsel, eller på bakgrunn av
deres psykologiske profil. Nettopp fordi de har denne
profilen, vil de være særlig utsatt for krenkelser. CPT
understreker at dette er en gruppe komiteen er spesielt
opptatt av, fordi behovet for å sette inn spesielle tiltak
medfører høyere risiko for umenneskelig behandling.186
8.3 Manglende helsehjelp til langvarig isolerte
med svært nedsatt funksjonsevne
Innsatte med psykiske helseutfordringer og lavt
funksjonsnivå har et særlig behov for oppfølging fra
fengselets helsetjeneste.
Vi har imidlertid sett at oppfølgingen av innsatte
kompliseres av at den innsatte ofte trekker seg tilbake
og ikke ønsker kontakt fra betjenter eller helsetjeneste.
Helsepersonell formidler at de har problemer med
å tilby helsehjelp til disse innsatte til tross for gjentatte
forsøk. Som beskrevet i kapittel 4.1 Skadelige elementer
ved isolasjon, er det ikke uvanlig at innsatte selv ikke
har innsikt i eller ønsker hjelp for sine plager knyttet til
isolasjon, og trekker seg tilbake fra tilbud om kontakt i
løpet av isolasjonen.
58 59
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Noen av disse situasjonene kan starte med utelukkelse
for ordensforstyrrelser, men gå over i isolasjon etter
eget ønske.
Når innsatte vurderes å kunne ha en alvorlig psykisk
lidelse med et behov for helsehjelp fra psykisk helse-
vern, vil overføring til innleggelse ved døgnavdeling
i psykisk helsevern være aktuelt. Tvungen innleggelse
for observasjon og behandling i spesialisthelsetjenesten
kan også benyttes dersom vilkårene for dette er til
stede.187
Vi har sett at innsatte fremstilles for innleggelse
i psykisk helsevern, for eksempel ved en lokal akutt­
psykiatrisk avdeling, men at de sendes tilbake til
fengselet, enten med én gang eller etter få dager.
Gjennomgang av vedtak, logger og rapporter viser at
det er mange som overføres fram og tilbake mellom
fengsel og spesialisthelsetjenesten. Etter korte opphold
i psykisk helsevern kommer disse innsatte ofte tilbake
til isolasjon i fengslene uten behandlingstilbud. Tall
fra Kriminalomsorgsdirektoratet viser at den største
andelen av overføringer til psykisk helsevern fra
fengsel varer i under tre døgn.188
Også CPT observerte
slike problemer under sitt besøk til Norge i 2018.
Delegasjonen var særlig bekymret da den nok en gang
observerte store problemer med overføring av innsatte
med alvorlige psykiske helseutfordringer til psykiatriske
sykehus (særlig for langtidsbehandling). CPT under-
streket at det ikke var uvanlig at denne gruppen innsatte
ble tilbakeført fra akuttpsykiatrisk avdeling til fengselet
etter kun få dager, uten at de fikk den behandlingen og
omsorgen de trengte. Blant annet ved Oslo fengsel var
det flere innsatte med svært alvorlige psykiske helse-
plager som hadde blitt sendt fram og tilbake mellom
fengselet og psykisk helsevern.189
Det er en rekke forhold som fører til at innsatte med
psykiske lidelser enten ikke overføres til spesialisthelse-
tjenesten, eller at de raskt blir tilbakeført til fengselet.
Én barriere synes å være kapasiteten i det psykiske
helsevernet. Ved en del tilfeller har vi fått forklart at den
innsatte må vente på overføring til psykiatrisk døgn-
avdeling, fordi det er mangel på plass.
187 Lov om psykisk helsevern, §§ 3-2 og 3-3.
188 Kriminalomsorgsdirektoratet, Svar på henvendelse fra Sivilombudsmannen vedrørende behov for informasjon til særskilt melding til Stortinget,
brev 20. februar 2019 til Sivilombudsmannen.
189 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 97.
190 Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Tromsø fengsel, 10.–12. september 2014.
191 Under CPT sitt besøk til Norge i 2018 påpekte også de at en innsatt ble skrevet ut tilbake i fengsel av denne grunnen, se Europarådet:
Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 80.
I mellomtiden soner den innsatte i et regime som
innebærer mye isolasjon, og dermed er det fare for
negativ utvikling og at sykdomstilstanden blir langvarig.
Under noen av forebyggingsenhetens besøk har vi
funnet eksempler på innsatte som sendes tilbake til
fengselet direkte til sikkerhetscelle på grunn av alvorlig
bekymring for den innsattes farlighet eller selvmords-
risiko. Taushetsplikt og risiko for identifisering gjør at vi
ikke har beskrevet disse i de enkelte besøksrapportene.
I én rapport påpekte vi at:
«Forebyggingsenheten var særlig bekymret for en innsatt
som ble utskrevet fra sykehuset og tilbakeført til fengselet
selv om spesialisthelsetjenesten samtidig uttalte at
fengselsmiljøet kunne forverre den innsattes alvorlige helse­
tilstand. Fengselets ledelse ga uttrykk for at vedkommende
hadde behov for behandling og oppfølgning som verken
fengselet eller fengselshelsetjenesten kunne gi».190
I forbindelse med besøk til psykisk helsevern har flere
behandlere informert oss om at én årsak til de korte
oppholdene for innsatte har vært at sykehuset er
uenig i de diagnostiske vurderingene til innleggende
spesialist. Pasienten skrives ut fordi kriteriene for
innleggelse i tvungent psykisk helsevern vurderes ikke
å være tilfredsstilt. Flere opplyser også at atferden
eller symptomene som i fengselet har vært vurdert
som psykose eller «psykosesuspekt», av innleggende
spesialist og av fengselet selv, etter kort tid avtar når
den innsatte er innlagt.191
Pasienten vurderes derfor ikke
som akutt psykotisk eller på annen måte akutt psykisk syk.
Vår bekymring er at innsatte kan ha skader som
kommer av isolasjonen, som avtar når denne brytes,
for å så sendes tilbake til det som var skadelig.
Ved enkelte av våre besøk til høysikkerhetsfengsler har
vi funnet innsatte som har et tvangsmedisinerings-
vedtak samtidig som de soner i fengselet. Et vilkår
for at det kan fattes et slikt vedtak, er at personen er
underlagt tvungent psykisk helsevern. Dette forutsetter
at pasienten har en alvorlig sinnslidelse. I tillegg
er det et vilkår for både tvungent helsevern og for
tvangsmedisinering at pasienten «åpenbart mangler
samtykkekompetanse» (dette etter lovendringene
i psykisk helsevernloven som trådte i kraft 1. september
2017). Samlet tilsier disse vilkårene, dersom de er opp-
fylt, at den innsatte har svært nedsatt funksjonsevne
i perioden vedtaket skal gjelde. Dette vekker bekymring
for om den innsatte burde overføres til helsevesenet, og
ikke sone i fengsel.192
8.4 Isolasjon av mindreårige og unge
innsatte
Isolasjon av unge innsatte er et svært inngripende
tvangstiltak og kan ha stort skadepotensiale. Mindre-
årige og unge innsatte er en gruppe med høy forekomst
av psykiske plager, lærevansker, en vanskelig bakgrunn
med omsorgssvikt, og traumer i form av mishandling
og overgrep. Normalutvikling innebærer blant annet
at hjernen ikke er ferdig utviklet før et stykke opp
i 20­årene, og risikoen for skader vil være større også
for unge over 18 år. Se også en nærmere beskrivelse av
den økte risikoen for isolasjonsskader hos mindreårige
og unge innsatte i kapittel 4.3 Skader hos særlig sårbare.
Våre funn og tall fra Kriminalomsorgsdirektoratet viser
imidlertid at både mindreårige og unge innsatte isoleres
i norske fengsler, og noen ganger over lenger tid.
192 Se også Helsedirektoratets tolkningsuttalelse til Regjeringsadvokaten 3. februar 2010 om Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold
for innsatt i fengsel.
I perioden 2014–2018 har det ifølge Kriminalomsorgs-
direktoratet vært 14 utelukkelser av innsatte under 18 år
som har vart i mer enn tre døgn. Åtte av disse varte over
fem døgn, og det lengste i 15 døgn.
For unge innsatte mellom 18 og 23 år viser tall fra
Kriminalomsorgsdirektoratet at flere utelukkes fra
fellesskap i svært lang tid. I perioden 2015–2018 ble
det fattet 14 vedtak om utelukkelse som varte i 42 døgn
eller mer, fordelt på elleve innsatte mellom 18 og 23 år.
Fire av vedtakene var på over 100 døgn, hvorav ett varte
i over to år (760 døgn). Sju av utelukkelsene var etter
eget ønske, seks av disse var i Åna fengsel.De øvrige
vedtakene var fengselsbesluttet. Langvarig isolasjon
av unge innsatte setter normalutvikling og rehabilitering
i fare. Denne risikoen gjelder selv om personene er over
18 år (se kapittel 4.3 Skader hos særlig sårbare).
Det foreligger ingen tall på utelukkelser fordelt på alder
for de som har sittet isolert opptil 42 døgn. Vi har under
besøk til ett fengsel funnet at en rekke av de innsatte
som selv valgte å isolere seg, var under 23 år. Innsatte
og ansatte fortalte at dette blant annet skyldtes at
enkelte ønsket å skjerme seg fra andre innsatte,
ofte som følge av angstlidelser. Vi møtte blant annet
en ung innsatt med åpenbare psykiske helseplager som
i realiteten hadde vært isolert over lang tid.
Hovedfunn
Noen innsatte er særlig sårbare for å bli isolert og mer
utsatte for isolasjonsskader enn andre. Økt sårbarhet
for isolasjon kan blant annet skyldes store psykiske
helseutfordringer, ung alder, krigs- eller annen traume-
bakgrunn og språkproblemer. I mange fengsler er det
for lav bevissthet om slik sårbarhet.
Vi har sett innsatte som har utviklet stadig dårligere
funksjonsevne på de fleste områder mens de sitter
i isolasjon. Flere av disse har hatt et klart udekket
behov for helseoppfølging. Vi har også møtt innsatte
som er isolert etter eget ønske fordi de opplever
fellesskapsavdelingene som utrygge. Mindreårige og
unge blir isolert, i noen tilfeller over lang tid. Dette er
bekymringsfullt i lys av den risikoen isolasjon utgjør for
unge menneskers kognitive utvikling og mulighet til å bli
tilbakeført til samfunnet uten ny kriminalitet.
Enkelte isolerte har åpenbart svært alvorlige psykiske
lidelser. Flere av disse har vært isolert over veldig lange
perioder, i noen tilfeller flere måneder, og til og med år.
Det er ofte utfordrende å få helsehjelp i spesialisthelse-
tjenesten til disse innsatte. I flere tilfeller sendes de
tilbake fra innleggelse i psykiatrisk døgnavdeling etter
korte opphold uten å ha mottatt behandling, og i flere
tilfeller tilbake til fortsatt isolasjon.
Fengslenes gradvise oppskalering av sikkerhetstiltak
som en konsekvens av uønsket atferd, ser ut til
å fungere svært dårlig overfor enkelte innsatte.
Konsekvensen blir ofte et svært strengt sikkerhets-
nivå som vanskeliggjør meningsfull kontakt og øker
isolasjonen ytterligere.
60 61
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
9
Isolasjon på sikkerhets-
celle og i sikkerhetsseng
193 EMD 10. april 2012 Babar Ahmad mot Storbritannia, avsnitt 205–209 og 21. juli 2005 Rohde mot Denmark, avsnitt 93.
194 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), 21st General Report, 10. november 2011, CPT/Inf (2011) 28, avsnitt 56 og 60.
195 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1,
avsnitt 107-110.
196 Sivilombudsmannens rapporter etter besøk til Bergen fengsel 4.–6. november 2014, s. 9; Telemark fengsel, Skien avdeling 2.–4. juni 2015
s. 9–10 og besøk til Ullersmo fengsel, 29.–31. august 2017, s. 20 flg.
Menneskerettslige standarder om bruk av spesielle sikkerhetsregimer
Ved vurdering av om artikkel 3 om tortur, og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller
straff er krenket, legger Den europeiske menneskerettighetsdomstolen blant annet vekt på graden av menneskelig
kontakt, sansedeprivasjon, de fysiske forholdene, varighet og hvordan den innsatte reagerer på isolasjonen (se
kapittel 3.3 Isolasjon og fellesskap).193
Sikkerhetsceller innebærer en spesielt inngripende form for isolasjon med
spesielt høy grad av sansedeprivasjon. Dette er forhold som øker risikoen for at forbudet mot tortur og umenneske-
lig behandling blir krenket.
Den europeiske torturforebyggingskomité (CPT) har utviklet standarder særlig for de materielle forholdene på slike
celler, samt retten til helsehjelp.194
Etter sitt besøk til Norge i 2018 kom komiteen også med konkrete anbefalinger om
størrelse på cellene, utdeling av mat til innsatte i sikkerhetsceller, bekledning og daglig oppfølging fra helsetjenesten.195
Straffegjennomføringsloven § 38 andre ledd fastsetter
at tvangsmidler kun kan brukes «dersom forholdene
gjør det strengt nødvendig, og mindre inngripende
tiltak forgjeves har vært forsøkt eller åpenbart vil være
utilstrekkelig».
Tall fra Kriminalomsorgsdirektoratet angir at det i
2018 ble fattet 334 vedtak om sikkerhetscelle. I flere
av fengslene vi har besøkt, har tilsynsloggen avdekket
at noen innsatte har vært plassert på sikkerhetscelle
uten at det er fattet vedtak.196
Det reelle tallet må derfor
antas å være noe høyere.
I 2018 angir tallene at det var fire vedtak med en
varighet over seks døgn, det lengste i 16 døgn. Vi har
også funnet tilfeller av langvarig isolasjon på sikkerhets-
celle under våre besøk. Ved ett fengsel vi besøkte, var
det lengste oppholdet hele tolv døgn. Ved flere andre
fengsler har vi funnet opphold på sikkerhetscelle som
har vart i fire–seks døgn.
For mindreårige er kravene enda strengere;
sikkerhetscelle skal kun benyttes dersom det er
tvingende nødvendig, for kortest mulig tidsrom og med
kontinuerlig tilsyn.
‹9
62 63
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Ifølge tall fra Kriminalomsorgsdirektoratet ble det
i årene 2014 til 2018 brukt sikkerhetscelle for mindre­
årige totalt ti ganger, de siste årene primært ved
ungdomsfengslene. I følge direktoratet varte ett tilfelle
i over 24 timer. Disse tallene er usikre siden de ikke
synes å inkludere seks vedtak Sivilombudsmannen
fant ved dokumentgjennomgang ved Bergen fengsel
i 2018. Det lengste av disse oppholdene varte i 15 timer.
De mindreårige det gjaldt var overført fra Ungdoms­
enheten ved Bjørgvin fengsel, som da ikke hadde egen
godkjent sikkerhetscelle. I gjennomgang av protokollene
for sikkerhetscellene ble det funnet at fengselet ikke
gjennomførte kontinuerlig tilsyn, slik det er påkrevet for
mindreårige. Minst én ufrivillig kroppsvisitasjon av en
kvinnelig mindreårig innsatt ble gjennomført med en
mannlig betjent til stede. I et annet tilfelle manglet det
protokoll som kunne dokumentere hvordan den mindre-
årige innsatte ble behandlet i løpet av de 13 timene på
sikkerhetscella.
Sikkerhetsseng ble ifølge tall fra Kriminalomsorgs-
direktoratet benyttet 13 ganger i norske fengsler i 2018.
Ti av disse gangene varte belteleggingen under ett
døgn, en gang to døgn og to ganger i tre døgn.
9.1 Inngripende form for isolasjon
En sikkerhetscelle har egenskaper som forsterker alle
de skadelige elementene av isolasjon. Plassert på
sikkerhetscelle blir innsatte fratatt det aller meste av
egenkontroll og autonomi, og er prisgitt ansatte for
å ivareta sin egen helse og velferd.
Bruk av sikkerhetscelle vil som regel skje i tilspissede
situasjoner og innebærer i mange tilfeller høy grad av
maktbruk ved pågripelse, transport og visitasjon ved
full avkledning. Dette oppleves traumatisk av mange
innsatte, og kan øke risikoen for psykiske og fysiske
skader. Det kan også øke belastningen av den etterføl-
gende isolasjonen.
Sikkerhetsceller er utformet i betong, med glatte
vegger, plastmadrass og et nedsenket toalett i gulvet.
Utformingen av cellene kan medføre at den innsatte
etter kort tid mister tidsbegrep og blir desorientert.
Mange sikkerhetsceller mangler fortsatt klokke som
er synlig for den innsatte og fargekontraster mellom
vegger, gulv og tak.
Etter sitt besøk til Ullersmo fengsel i 2018 uttalte CPT
at celler under seks kvadratmeter ikke skulle benyttes
i mer enn noen få timer.197
Under våre besøk har vi
funnet flere sikkerhetsceller som er slitte og svært
små.198
Det er også gjennomgående svært dårlig tilgang
til utsyn eller naturlig lys. Mange sikkerhetsceller har
vinduer for høyt på veggen til at man kan se ut av dem,
de er frostet, eller gir ikke dagslys fordi de ikke vender
ut, men inn mot tilstøtende korridor.
Mange sikkerhetsceller har full belysning hele døgnet.
Døgnkontinuerlig belysning utgjør åpenbart en risiko
for umenneskelig behandling og kan være en stor
belastning for den innsattes helse ved å svekke
muligheten for søvn. For mennesker i psykisk krise er
dette ekstra belastende. Det er kjent at søvn er helende
og viktig blant annet ved selvmordsfare. Mandela-
reglene forbyr bruk av konstant belysning i isolasjons-
celler.199
Sikkerhetsceller er oftest plassert i en egen korridor
avskjermet fra andre avdelinger og noen ganger i en
egen etasje.
197 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 108.
198 Kriminalomsorgsdirektoratet utga i 2016 krav til utforming av sikkerhetscelle. Kriminalomsorgsdirektoratet skal inspisere og godkjenne
sikkerhetsceller før de tas i bruk.
199 Mandelareglene, regel 43.
200 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 109.
I ett fengsel var ringeklokken på sikkerhetscellene
koblet ut fordi de ansatte syntes det hadde vært for mye
ringing til vaktrommet. At innsatte på sikkerhetscelle
ikke har anledning til å benytte callingsystemet for å få
kontakt med betjenter, vil forsterke følelsen av å være
forlatt og hjelpeløs, og kan fremkalle angst hos innsatte.
Mulighetene til å ivareta personlig hygiene er svært
begrenset i sikkerhetscelle. Toalettet er nedfelt i gulvet
og ansatte må skylle ned med en knapp fra utsiden av
cella. Det finnes ikke servant eller dusj, og den innsatte
blir kun tatt ut av cellen for dusjing i helt spesielle
tilfeller.
Mat til innsatte på sikkerhetscelle blir alltid skjøvet inn
gjennom en luke ved gulvet. Dette begrenser muligheten
til å snakke med den innsatte i forbindelse med ut-
leveringen, og utgjør et hygieneproblem siden matluken
ofte er lokalisert nært toalettet i gulvet. CPT uttalte etter
sitt besøk til Norge at mat og drikke, så langt som mulig,
ikke skulle leveres gjennom slike luker.200
Av tilsynsprotokoller har vi sett flere eksempler på at
innsatte har vært fratatt alle klær. I de fleste tilfeller er
dette begrunnet med selvmordsfare. Ved ett fengsel var
det rutine at innsatte på sikkerhetscellene skulle være
nakne, og kun hadde mulighet til å dekke seg med et
teppe.
Toalett og luke hvor mat skyves inn.
Klokke synlig fra cellen.
64 65
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Etter sitt besøk til Oslo fengsel i 2018 skrev CPT at
innsatte med akutt fare for selvskading eller selvmord
hadde blitt plassert nakne på sikkerhetscelle. Komiteen
anbefalte at dette aldri burde finne sted, og påpekte at:
«etter CPTs oppfatning, kan en slik praksis innebære
nedverdigende behandling».201
Også ombudsmannen har i en rekke besøksrapporter
understreket at innsatte med selvmordsrisiko ikke må
settes nakne på sikkerhetscelle. Der det er akutt risiko
for selvskading eller selvmord, har ombudsmannen
anbefalt at rivesikre klær er tilgjengelig. Rivesikre
klær kan være ubehagelige å ha på og oppleves som
stigmatiserende. Disse bør derfor aldri benyttes
rutinemessig som erstatning for vanlige klær, men kun
som en siste utvei for å hindre at noen settes nakne på
en sikkerhetscelle.
De fleste fengsler ombudsmannen har besøkt de siste
årene har nå tilgjengelig rivesikker kjortel.
Til tross for CPTs anbefaling og ombudsmannens
påpekninger om det samme, har Kriminalomsorgs-
direktoratet etter komiteens besøk endret retnings-
linjene til straffegjennomføringsloven slik at det nå
godtas at innsatte kan plasseres naken på sikker-
hetscelle dersom «sikkerhetsmessige forhold gjør det
uforsvarlig å la innsatte beholde tøy i forbindelse med
oppholdet».202
Dette er en endring som ikke ivaretar
svært sårbare innsattes rett til å bli behandlet med
verdighet. Endringen strider med Sivilombudsmannens
gjentatte anbefalinger og den mangler en rimelig
begrunnelse fordi sikkerheten kan ivaretas med
rivesikre plagg.
Utformingen av sikkerhetsceller innebærer samlet en
høy grad av sansedeprivasjon og innskrenkning av den
innsattes autonomi. Dette medfører også en klar risiko
for helseskader.
201 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 110.
Vår oversettelse.
202 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 38.7.2.
Versjon revidert 15. mars 2019.
203 Stang, J. & Østberg, B. (2006). Innsattes forslag til å forebygge isolasjon i sikkerhetscelle. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 43, 30–33.
Se tabell 2, s. 32.
204 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 38.7.
Versjon revidert 15. mars 2019.
9.2 Oppfølging av innsatte på sikkerhets-
celle og i sikkerhetsseng
Forholdene beskrevet over viser at de skadelige
elementene ved isolasjon er spesielt sterkt frem-
tredende når en innsatt blir plassert på sikkerhetscelle.
Tidligere i denne meldingen er skadelig virkninger av
isolasjon beskrevet (se kapittel 4 Isolasjon er inn­
gripende og helseskadelig).
Kunnskapen som foreligger om isolasjon og risiko for
selvmord, selvskading og utvikling av alvorlige psykiske
lidelser, tilsier at det må være gode rutiner for hyppige
tilsyn og ivaretakelse av mennesker som er satt på
sikkerhetscelle. Også plikten til å avslutte plasseringen
på sikkerhetscelle tidligst mulig innebærer at det må
stilles høye krav til oppfølgning av den innsatte.203
Straffegjennomføringsloven inneholder ikke krav om
oppfølging og tilsyn fra fengselsansatte ved bruk av
sikkerhetscelle eller sikkerhetsseng. Det fremgår
imidlertid av § 38 at tiltaket må være strengt nødvendig
og det «skal fortløpende vurdere[s] om det er grunnlag
for å opprettholde tiltaket». I dette ligger en plikt til
jevnlig og tett oppfølging av den innsatte.
I Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer heter det at:
«Sikkerhetscelle og sikkerhetsseng må ikke brukes over
lengre tidsrom enn absolutt påkrevet, og den innsatte
skal få nødvendig tilsyn og pleie så lenge tiltaket opp­
rettholdes. Den innsatte skal ha tilsyn av ansatte minst
én gang per time. Kontinuerlig tilsyn skal iverksettes om
situasjonen tilsier det. Ved bruk av sikkerhetsseng skal
det gjennomføres kontinuerlig tilsyn».204
Våre besøk viser at de aller fleste tilsyn ved bruk av
sikkerhetscelle kun innebærer at den ansatte ser etter
livstegn fra den innsatte gjennom vindu eller luke. Både
interne regler og tilsynsprotokoll tyder mange steder
på at tilsynet er begrenset til å kontrollere bevegelse
eller pust. Utover dette fremgår det oftest kun kortere
samtaler om praktiske gjøremål som mat eller
medisiner i tilsynsprotokollene.
Det er få eksempler i tilsynsprotokollene på at den
innsatte er fulgt aktivt opp med motivasjonssamtaler,
eller på andre måter gitt menneskelig støtte og tiltak
for å komme ut av sikkerhetscella. Blant annet har vi
i flere rapporter påpekt at innsatte på sikkerhetscelle
bør, hvor det er sikkerhetsmessig forsvarlig, få mulighet
til å komme ut i friluft, særlig der oppholdet varer
lenger enn 24 timer.205
Muligheten til å være ute i friluft
vil også bidra til å skape normalitet, etablere god
kommunikasjon og sikre raskest mulig tilbakeføring til
ordinær fengselscelle.
«De kom hvert 30. minutt, men når
du har vært der lenge så mister du
alt av tidsbegrep. Jeg lærte meg
å høre etter steg, og beregne når
de ville komme igjen.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Som regel er det kun førstebetjenter som har tillatelse
til å åpne celledøren. En eventuell samtale med innsatt
under tilsyn skjer derfor gjennom luken eller luftehullet
i døren. Enkelte fengsler har en enda strengere praksis
ved at det kun er førstebetjent som har adgang til
å åpne luken. Kommunikasjon mellom ansatte som
gjennomfører tilsynet og den innsatte, må da skje
gjennom tegn eller roping gjennom sikret glass.
12:10: lå på sin høyre side.
Spurte innsatte om han vil ha en
brødskive. Innsatte svarte ikke på
spørsmålet.
Utdrag fra tilsynsprotokoll
205 Sivilombudsmannens rapporter etter besøk til Vadsø fengsel 10.– 11. mai 2016 s.14, besøk til Trondheim fengsel 17.–19. mars 2015, s. 9,
besøk til Åna fengsel 13.–15. november 2017, s. 28.og besøk til Ullersmo fengsel, 29.–31. august 2017, s. 23.
«De kommer bare og ser
igjennom et glass, men de
snakker ikke med deg. De spør
ikke hvordan det går.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Våre funn viser at fengslene har ulik praksis for hvor
ofte førstebetjenter går til sikkerhetscellene. Som regel
er dette én til to ganger per vaktskift. Det vil uansett
gå flere timer mellom hver gang. Ved ett fengsel viste
protokoll at samtaler med førstebetjent oftest skjedde
én gang i døgnet. Dette innebar at det gikk et helt døgn
mellom hver gang det ble foretatt en vurdering av om
tiltaket skulle opphøre.
Både ved egen observasjon og ved gjennomgang av
tilsynsprotokoller for sikkerhetscellene har vi erfart at
mangelen på menneskelig kontakt og positive sanse-
inntrykk kan skape prekære situasjoner for den innsatte
på sikkerhetscelle. I ett fengsel viste tilsynsprotokollen
at en innsatt etter lenger tid hadde smurt avføring på
vinduet på sikkerhetscella. Til tross for dette, ble den
innsatte nektet å dusje inntil det hadde gått cirka ett
døgn. Det fremgikk av tilsynsloggen at innsatte både
spiste og sov inne på cella med egen avføring og urin
smurt på vindu og dør. Sikkerhetscellen gir ingen mulig-
het til å vaske hendene. De samme alvorlige forholdene
er funnet i flere andre fengsler. I noen av disse tilfellene
har det gått lang tid før sikkerhetscella ble vasket til
tross for at den innsatte har bedt om at dette ble gjort.
13:47: Innsatte ligger på ryggen
på høyre side i cella. Skrevet på
veggen med avføring, kastet litt
avføring under døra. Generelt mye
avføring på veggene. 26 grader.
Utdrag fra tilsynsprotokoll
66 67
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
«Fordi jeg smører avføring så setter
de meg på denne avdelingen. Med
de som bråker, sloss og er slemme.
Da jeg spurte hvorfor, sa de «fordi
du er syk». Men jeg sier at jeg
trenger hjelp. Ikke å bli låst inne.
Her er det innlåsing 24 timer
i døgnet. Ingen luft, ingenting.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
I ett tilfelle ble en innsatt satt på sikkerhetscelle etter
å ha kommet med det som fremstår som en mindre
alvorlig kommentar til en betjent. Han forholdt seg
rolig i sikkerhetscella før han etter et døgn griset cella
til med avføring. Han syntes å bli stadig sykere under
oppholdet. Først etter tolv døgn ble den innsatte tatt ut
av sikkerhetscella og overført til et annet fengsel.
I andre tilfeller har tilsynsloggene beskrevet innsatte
som har skadet seg selv alvorlig.
Eksemplene viser hvilken voldsomt negativ innvirkning
sikkerhetscelleplassering kan ha, selv etter relativt kort
tid. De viser også at det kan ta altfor lang tid før innsatte
blir hjulpet ut av slike uverdige forhold.
Etter det ombudsmannen er kjent med, inneholder ikke
fengselsbetjentutdanningen opplæring i oppfølging
av innsatte som sitter på sikkerhetscelle eller er lagt
i sikkerhetsseng. Opplæringen er begrenset til hvordan
selve overføringen til sikkerhetscelle eller belteseng
skal gjennomføres. Vi har heller ikke sett at ansatte mer
systematisert får veiledning i dette. Heller ikke de nylig
reviderte retningslinjene fra Kriminalomsorgsdirektoratet
inneholder konkret veiledning i hvordan de ansatte skal
forholde seg til innsatte for å sikre et så skånsomt og
kort opphold som mulig. Dette er en alvorlig mangel.
For at det skal kunne gjennomføres etterfølgende
kontroll med ivaretagelsen av den innsatte, skal det
føres protokoll for hvert tilsyn. Retningslinjene har
tidligere ikke spesifisert hva protokollene skal inne-
holde, og det har flere steder vært mangelfull føring.
Vi har også funnet flere eksempler på at tilsyn ikke er
dokumentert, eller at det mangler sider i protokollen.
I tillegg har vi ved flere anledninger sett at innsatte
på sikkerhetscelle ikke har mulighet til å kontakte
advokat. Slik forespørsel er ved flere tilfeller proto­
kollført, men den innsatte har fått beskjed om å vente
til vedkommende er ute av sikkerhetscella igjen. At den
innsatte ikke har mulighet til å kontakte advokat under
et så inngripende tiltak som bruk av sikkerhetscelle,
medfører forhøyet risiko for integritetskrenkelser, og en
svekking av den innsattes rettssikkerhet.
«De fant ut at jeg hadde selv­
mordstanker. Jeg ble påført
håndjern og ble fraktet ned. Var
på kvelden etter at helsetjenesten
hadde gått. Det at de velger å sette
en på sikkerhetscelle som er så
depressiv vil jeg aldri kunne forstå.
Sitter der med lyset på hele tiden
fordi du kan ikke slå det av. Blir
bare tre ganger så dårlig i hodet.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
9.3 Bruk av sikkerhetscelle ved psykiske
kriser
Ombudsmannen har etter flere besøk erfart at innsatte
som vurderes til å ville ta sitt eget liv, plasseres på
sikkerhetscelle. Ved Åna fengsel var rundt 35 prosent
av alle innsettelsene i sikkerhetscelle i 2017 på grunn
av selvmordsrisiko eller selvskading. I Bergen fengsel
var det tilsvarende tallet 25 prosent. Plasseringer på
sikkerhetscelle ved selvmordsrisiko skjer både på natt-
og dagtid.
Isolasjon kan øke risiko for selvmord, selvskading og
utvikling av alvorlige psykiske lidelser (se også kapittel
4.2 Helsemessige konsekvenser av isolasjon). Å bruke
sikkerhetscelle som tiltak ved selvmordsfare er derfor
svært problematisk. Selv om den akutte faren for
selvmord og selvskading kan begrenses når en innsatt
plasseres på en naken celle, er det åpenbart at bruken
av sikkerhetscelle helt mangler helende eller hjelpende
elementer. Graden av lidelse og bekymringsfulle
symptomer kan øke, og det kan ikke utelukkes at
risikoen for selvmord kan øke både på kort og lang sikt.
Selvmordsnære mennesker trenger å være i kontakt
med empatiske, lyttende og ikke-dømmende personer
som viser forståelse og evner å skape en god relasjon.
Det er vanskelig å se dette ivaretatt på en sikkerhets-
celle. I kriminalomsorgens egen forskning kommer det
fram at samtaler med innsatte trolig er det viktigste
forebyggende tiltaket mot selvmord.206
I ett fengsel var belteseng plassert i den trange
korridoren mellom de to sikkerhetscellene, og innsatte
som ble plassert på sikkerhetscelle, måtte passere
beltesengen. I dette fengselet var også et høyt antall
plassert på sikkerhetscelle på grunn av selvmordsrisiko,
og flere tidligere innsatte hadde erfaringer fra opphold
i psykisk helsevern. En ferdig montert belteseng like
utenfor sikkerhetscellen kan gi økt utrygghet i en
allerede sårbar akutt fase. Flere innsatte vi snakket
med, hadde sett sikkerhetssengen, og reagert på at den
var plassert der.
«Jeg ble overrasket over å se
sikkerhetssenga der. Synes det var
ubehagelig med tanke på hvordan
jeg hadde det. Når jeg så den
senga med reimer, så skjønte jeg at
jeg kunne bli straffet enda litt mer.»
Innsatt i samtale med forebyggingsenheten
Vår gjennomgang av tilsynslogger for sikkerhetsceller
når innsatte overføres ved selvmordsfare eller selvska-
ding, har avdekket at innsatte ofte reagerer på situasjo-
nen med å bli helt stille og apatisk. Andre forsøker
206 Hammerlin, Y. (2009). Selvmord og selvmordsnærhet i norske fengsler. Selvmordsforebyggende arbeid i fengsel, s. 109. Lillestrøm:
Kriminalomsorgens utdanningssenter (KRUS).
207 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 38.7. Versjon revidert 15. mars 2019.
å skade seg selv ved å dunke hodet gjentatte ganger i
veggen. Både protokoller og samtaler med innsatte som
hadde vært på sikkerhetscelle, viser at mange hadde
hatt en følelse av å være forlatt og at de sterkt hadde
ønsket mer menneskelig kontakt med ansatte.
Dette har i flere tilfeller særskilt dreiet seg om innsatte
som hadde gitt utrykk for at de ønsket å ta sitt liv eller
som hadde utført selvskading. Selv når det gjelder
innsatte med akutt selvmordsrisiko, viser loggene at det
er begrenset menneskelig kontakt under disse tilsynene,
og at det sjeldent gjennomføres lengre samtaler.
9.4 Bruk av sikkerhetsseng
CPT har anbefalt at Norge stopper bruk av sikkerhets-
senger i fengsel. Til tross for dette har de fleste av
fengslene som benytter sikkerhetscelle, også belte-
senger.
Innsatte som beltelegges i sikkerhetsseng er utsatt for
et inngrep med høy risiko for å bli påført traumer under
det som er en akutt livskrise. De har derfor behov for
tett oppfølging. Til tross for faren for både fysiske og
psykiske skader er det ikke krav om tilsyn fra ansatte
i straffegjennomføringsloven eller i forskrift. Tidligere
var det spesifisert i kriminalomsorgens interne retnings-
linjer at det kun var krav om tilsyn av fengselsbetjenter
minst én gang i timen når innsatte lå fastspent i belter.
Etter endringer i retningslinjene i mars 2019 er det nå
pålagt kontinuerlig tilsyn fra fengselsansatte.207
Ved ett fengsel var sengen plassert slik at den belte-
lagte ikke kunne se om noen passet på ham (hodet
var plassert slik at den beltelagte så rett inn i et trangt
avlukke). Vi har også noen steder fått høre at ansatte
instrueres om å ikke snakke med beltelagte innsatte.
Begrunnelsen for dette er at den innsatte ikke skal
oppleve det som mer attraktivt å ligge i sikkerhetsseng
enn å være på sikkerhetscelle. Slike forhold kan
forsterke følelsen av hjelpeløshet og isolasjon under et
allerede svært inngripende tvangstiltak. Det vitner også
om manglende kunnskap om hvordan mennesker i en
slik krise bør møtes.
68 69
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
9.5 Kontroll av bruk av sikkerhetscelle og
sikkerhetsseng
Fengselsleder skal motta rapport når tvangsmidler
er besluttet brukt. All bruk av tvangsmidler skal
årlig rapporteres til Kriminalomsorgsdirektoratet.
For sikkerhetscelle skal det fortløpende meldes til
regionalt nivå om opphold over tre døgn, og til Kriminal-
omsorgsdirektoratet ved bruk over seks døgn.208
Bruk
av sikkerhetsseng som overstiger 24 timer skal meldes
til regionalt nivå, og til Kriminalomsorgsdirektoratet når
bruken overstiger tre døgn.
Det skal føres en egen protokoll for all bruk av tvangs-
midler. Fram til det kom nye retningslinjer fra Kriminal-
omsorgsdirektoratet i mars 2019, var det ikke krav til
innholdet i protokollene. Dette er nå endret, og det er
innført krav til protokollføring av en rekke viktige forhold,
inkludert bekledning, alle tilsyn, motivasjonssamtaler
og vurdering av om tiltaket skal fortsette.209
Det er også
innført krav til protokollføring av klokkeslett for alle
tilsyn fra helsetjenesten. Vi har blant annet flere steder
sett at det har manglet informasjon om tidspunkt for
helsetjenestens tilsyn.
208 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 38.7. Versjon revidert 15. mars 2019.
209 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 38.7.4. Versjon revidert 15. mars 2019.
210 Dette skal begrunnes i vedtaket, jf. forvaltningsloven § 25.
211 Sivilombudsmannens rapporter etter besøk til Bergen fengsel 2. – 4. mai 2018, s. 16; Trondheim fengsel, 17.–19. mars 2015 s. 8.
Dette gjorde det vanskelig både for fengselets ledelse
og for tilsynsmyndigheter å kontrollere om den innsatte
hadde fått helseoppfølgning.
Et gjentakende funn fra våre besøk er at vedtak om
bruk av sikkerhetscelle mangler en beskrivelse av hvilke
mindre inngripende tiltak som er forsøkt eller vurdert.210
Ved enkelte fengsler har ombudsmannen funnet vedtak
som var begrunnet på en så mangelfull måte at det var
tvilsomt om lovens strenge krav for bruk av sikkerhets-
celle, var oppfylt.211
Under ombudsmannens besøk til fengslene er det
funnet svakheter ved innholdet i flere av protokollene.
Mange steder er informasjonen mangelfull. Det er for
eksempel notert at vedkommende ligger i samme
stilling, uten at det fremgår om man har sett etter tegn
til pust eller bevegelse. Mange protokoller mangler
beskrivelser av hvordan den innsatte følges opp med
samtaler. Dette er spesielt viktig for å kunne vurdere
hvordan den innsatte følges opp, hvor mye menneskelig
kontakt den innsatte har, og hvordan fengselet jobber
systematisk med å få innsatte ut av sikkerhetscella.
I tillegg til svakheter i innholdet, har vi også funnet
store mangler i systemet for loggføring. Det er blant
annet funnet flere ulike systemer for protokollføring.
Den vanligste formen synes å være at tilsynet føres
fortløpende i en egen bok. I flere fengsler har sider
vært revet ut av tilsynsbøkene, eller det har manglet
sidetall slik at det var vanskelig å vurdere om loggen
var komplett. Noen steder er det usikkert hvor mange
dager den innsatte har vært i sikkerhetscella fordi
det mangler tidspunkt for avslutning. Vi har også sett
protokoller der absolutt alle tilsyn har vært gjennomført
nøyaktig på minuttet hver halvtime. Dette gir inntrykk av
at protokollen er forhåndsutfylt og ikke reflekterte det
reelle tilsynet.
I noen tilfeller føres protokoll på løse ark som settes
i ringperm sammen med en kopi av selve vedtaket.
Andre steder føres protokollen i et eget Word-dokument
for det enkelte oppholdet som gjøres om til en PDF­fil
når oppholdet er avsluttet.
Enkelte fengsler fører tilsynet i saksbehandlings-
verktøyet KOMPIS. Når en innsatt ikke lenger sitter
i fengselet det gjelder, vil hverken fengselet selv eller
tilsynsrådet ha tilgang til informasjonen. I ett fengsel
førte noen ansatte tilsynet i KOMPIS, mens andre førte
tilsynet i en egen bok, flere førte begge steder, men ikke
alltid samme informasjon. 212
Alle disse løsningene har klare svakheter for muligheten
til å føre internt og eksternt tilsyn. Ombudsmannen har
blant annet påpekt at:
«Loggføring av tilsyn på sikkerhetscelle og sikker­
hetsseng bør skje på en måte som sikrer korrekt og
fullstendig dokumentasjon og hindrer etterfølgende
korrigeringer».213
212 Kriminalomsorgsdirektoratets oppdaterte retningslinjer, krever nå at føringer skal kvalitetssikres av fengselsleder og at protokollen skannes og
arkiveres i kriminalomsorgens arkivsystem Doculive. Det er imidlertid fortsatt uklart om de nye retningslinjene vil imøtekomme de bekymringer
sivilombudsmannen har hatt i forbindelse med protokollføring.
213 Sivilombudsmannens rapporter etter besøk til Telemark fengsel, Skien avdeling 2.–4. juni 2015 s.12 og besøk til Ullersmo fengsel, 29.–31.
august 2017, s. 21.
214 Etter endringer i retningslinjene i mars 2019 er det pålagt kontinuerlig tilsyn fra fengselsansatte. Se Kriminalomsorgsdirektoratet (2002).
Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 38.7. Versjon revidert 15. mars 2019.
Mangelfulle rutiner og et uklart system for proto-
kollføring har vanskeliggjort fengselets kontroll av
egen praksis, og gjort det umulig for tilsynsorganer
og Sivilombudsmannen å fullt ut utføre sine kontroll-
oppgaver. I flere av fengslene ombudsmannen har
besøkt, har tilsynsprotokollen avdekket at innsatte har
vært plassert på sikkerhetscelle uten at det er fattet
vedtak om dette. Andre steder har det manglet protokoll
fra oppholdet på sikkerhetscelle. Dette er svært alvorlig.
Det er sentrale myndigheters ansvar å få på plass
et etterprøvbart system for protokollføring av
sikkerhetscellebruk.
Hovedfunn
Bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng innebærer
en svært høy grad av sansedeprivasjon og risiko for
helseskader. Våre funn viser flere eksempler på at
sikkerhetscelleplassering kan ha en voldsomt negativ
innvirkning, selv etter relativt kort tid. De viser også at
det kan ta altfor lang tid før innsatte blir hjulpet ut av
uverdige og uhygieniske forhold.
Funn fra våre besøk viser at innsatte mange steder ikke
gis den hjelpen de trenger av fengselet for å komme
seg ut av cella så raskt som mulig. Opphold på sikker-
hetscelle kan dermed bli lenger enn strengt nødvendig.
Det mangler opplæring og veiledning i hvordan ansatte
skal følge opp innsatte for å sikre et så skånsomt og
kort opphold som mulig.
Det er spesielt kritikkverdig at personer som er i en akutt
livskrise, og som ønsker å skade seg selv eller ta sitt
eget liv, plasseres på sikkerhetscelle uten betryggende
oppfølging.
Funnene våre, sett i lys av forskning, viser at risikoen
for skade er større der bakgrunnen for innsettelse er
en psykisk krise.
Innsatte som beltelegges i sikkerhetsseng, risikerer
å bli påført traumer under det som er en akutt livskrise.
De har derfor behov for tett oppfølging. Til tross for
faren for både fysiske og psykiske skader ved bruk av
sikkerhetscelle og belteseng er det ikke fastsatt krav
til tilsyn fra ansatte i straffegjennomføringsloven eller
i forskrift.214
Mangelfulle rutiner og et uklart system for protokoll-
føring vanskeliggjør fengselets kontroll av egen praksis,
og hindrer tilsynsorganer og Sivilombudsmannen
i å utføre sine kontrolloppgaver.
Sikkerhetsseng.
70 71
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
10
Helsetjenestens
oppfølging av isolerte
215 Helsedirektoratet (2013). Veileder for helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel, s. 12.
216 EMDs dom 4. mars 2001 Keenan mot Storbritannia, avsnitt 109–116. Se også 9. juli 2007 Khider mot Frankrike, avsnitt 119–122; 21. juli 2005
Rohde mot Danmark, avsnitt 99; 25. juli 2013 Riviere mot Frankrike, avsnitt 63, 16. oktober 2008 Renolde mot Frankrike, avsnitt 120.
217 EMD 10. april 2012 Babar Ahmad mot Storbritannia, avsnitt 212. Se også FNs spesialrapportør mot tortur, rapport til FNs generalforsamling,
5. august 2011, A/66/268, avsnitt 100.
218 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Extract from 21st General report, Solitary confinement, 2011, CPT/Inf (2011) 28, avsnitt 62-63.
219 Mandelareglene, regel 46 nr. 1.
220 Mandelareglene, regel 46 nr. 1; De europeiske fengselsreglene, regel 43.2–42.3
221 FNs spesialrapportør mot tortur, 2011, A/66/268, avsnitt 100.
I Norge er helsetjenesten i fengselet drevet av
kommunene som primærhelsetjenesteyter, selv om den
er lokalisert inne i fengselet. Noen fengsler har også
tilstedeværende spesialisthelsetjeneste. Den såkalte
«importmodellen», der helsetjenesten er uavhengig av
kriminalomsorgen, legger til rette for helsepersonells
uavhengighet av kriminalomsorgen.215
Importmodellen
skal sikre at helsepersonell aldri tar del i beslutninger
om, eller utøvelse av, straff.
Innsatte i fengsel har rett til et likeverdig tilbud om
helse- og omsorgstjenester som befolkningen ellers,
men vil i utgangspunktet ha større helseutfordringer og
hjelpebehov. For å være likeverdig må tjenesten derfor
tilfredsstille behov som kan være både kvantitativt og
kvalitativt annerledes.
Som beskrevet tidligere i denne meldingen, har staten et
særlig ansvar å sikre helsehjelp til innsatte (se kapittel
3.3 Isolasjon og fellesskap og kapittel 8 Innsatte med økt
sårbarhet). Dette er fordi de som er fratatt friheten, ikke
i samme grad som andre kan skaffe helsehjelp selv. Når
innsatte sitter i isolasjon, begrenses muligheten til selv
å oppnå kontakt med helsetjenesten ytterligere.
Det er et samlet ansvar for kriminalomsorgen og
helsetjenesten å sikre at innsatte mottar den helse-
hjelpen vedkommende trenger og har rett på. Det er
viktig at dette ansvaret ikke pulveriseres som følge av
ansvarsfordelingen mellom dem.
Menneskerettslige standarder om helsepersonells rolle og ansvar
Mangelfullt tilsyn og medisinsk oppfølging av isolerte innsattes helsetilstand kan føre til krenkelse av Den
europeiske menneskerettighetskonvensjonens artikkel 3.216
Det må derfor være etablert et system med jevnlig
overvåking av isolerte innsattes fysiske og psykiske helsetilstand av helsepersonell i fengselet.217
Mandelareglene
gir detaljerte standarder om helsepersonells rolle overfor frihetsberøvede personer som utsettes for isolasjon,
utelukkelse eller andre liknende inngrep.218
Helsepersonell skal ikke ha noen rolle i beslutningen om bruk av restriktive tiltak.219
Deres oppgave er å sikre jevnlig
medisinsk kontroll av den innsattes fysiske og psykiske helse så lenge isolasjonen varer. Helsepersonell skal tilse
isolerte allerede ved plassering i isolasjon og deretter daglig, og skal gi rask medisinsk hjelp og behandling.220
Isolerte
innsatte bør vurderes av helsepersonell med særlig opplæring i å foreta vurderinger av psykisk helsetilstand.221
‹10
72 73
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Enhver skadelig virkning på den innsattes fysiske eller psykiske helse skal straks rapporteres til ledelsen. Helse-
personellet skal gi råd til ledelsen dersom de anser det nødvendig å avslutte tiltaket av helsemessige årsaker.222
De skal også ha myndighet til å gjennomgå regimet til innsatte som er ufrivillig utelukket fra fellesskapet for å sikre
at utelukkelsen ikke forverrer en medisinsk tilstand eller funksjonsnedsettelse.223
Helsepersonell bør også under-
søke de fysiske omgivelsene for isolerte innsatte, inkludert hygiene og renhold på cella, temperatur, lysforhold og
ventilasjon samt innsattes mulighet til å ha fysisk aktivitet.224
222 Mandelareglene, regel 46 nr. 2.
223 Mandelareglene, regel 46 nr. 3.
224 FNs spesialrapportør mot tortur, 2011, A/66/268, avsnitt 101.
225 Helse- og omsorgstjenesteloven §3-9 og lov om spesialisthelsetjenesten § 2-1.
226 For en oversikt over tilgjengelig helsetilbud, se Helsedirektoratet (2017). Årsrapport 2017.
227 Straffegjennomføringsloven § 37 sjuende ledd. Menneskerettslige standarder bygger på at helsepersonell må få kunnskap om all bruk av
isolasjon, se Mandelareglene, regel 46 og De europeiske fengselsreglene, regel 42.2.
228 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 38.7. Versjon revidert 15. mars 2019.
229 Se blant annet Sivilombudsmannens rapport etter besøk til Åna fengsel, 13.–15. november 2017, s. 37 flg.
10.1 Organisering av fengselshelsetjenesten
Det er kommunen der fengselet er plassert som har
ansvar for å gi de innsatte primærhelsetjenester, mens
det er de regionale helseforetakene som har ansvar for
å tilby spesialisthelsetjenester.225
Våre erfaringer fra besøk til fengsler viser at ulik
organisering av helsetjenesten fra fengsel til fengsel
får konsekvenser for oppfølgningen og ivaretakelsen
av innsatte som er isolert. Der de større fengslene ofte
har flere sykepleiere og leger tilgjengelig, kan mindre
fengsler være avhengige av legevakt eller leger som går
i turnus og bare sjelden er i fengselet.
Det kan være en fordel at leger som er tilknyttet en
fengselshelsetjeneste, også utøver deler av sin praksis
utenfor fengselet for å sikre generell fagutvikling og
oppdatering. Samtidig er det viktig at den innsatte får
oppfølgning av en ansatt som er faglig oppdatert om
de særegne helsemessige forholdene som gjelder for
innsatte.226
Leger som bare sjelden jobber i et fengsel,
vil ha dårligere forutsetninger for å avdekke og følge
opp isolasjonsskader.
10.2 Varsling til helsepersonell
Varsling av helsetjenesten skal sikre at helsetjenesten
kan bistå med forsvarlig helsehjelp, at eventuelle skader
påført under pågripelse eller overføring til restriktiv
avdeling eller sikkerhetscelle blir avdekket, og sørge
for at den innsatte ikke påføres helsemessige skader
av isolasjon. Spesielt viktig er det å sikre at mennesker
i akutte psykiske kriser, slik som ved selvmordsfare,
får umiddelbar helsefaglig vurdering og hjelp. Ett aktuelt
tiltak kan være overføring til psykisk helsevern, men
også annen helsehjelp uten overføring til et sykehus
kan være aktuelt. Denne vurderingen og hjelpen bør
komme raskt.
Straffegjennomføringsloven slår fast at lege uten
ugrunnet opphold skal varsles om utelukkelser fra
fellesskapet.227
Før innsettelse i sikkerhetscelle eller
sikkerhetsseng sier loven at en uttalelse fra lege «så
vidt mulig» skal innhentes og tas i betraktning ved
vurderingen av om disse tvangsmidlene skal brukes.
I motsetning til ved utelukkelser fra fellesskapet er det
ingen lovpålagt plikt til å varsle lege etter at den innsatte
er plassert i sikkerhetscelle. Dette følger nå av de
reviderte retningslinjene til loven.228
Til tross for at det
er lege som skal varsles, er det vanligvis sykepleiere ved
helsetjenesten som kontaktes. Dersom plasseringen
i isolasjon skjer utenfor helsetjenestens kontortid, blir
helsetjenesten normalt først varslet neste dag.
Sivilombudsmannen har i flere rapporter kritisert
denne praksisen.229
Helsepersonells fagetiske ansvar
Helsepersonell som har tilsyn med isolerte
innsatte, må være bevisst på at deres oppgave
er å følge opp den innsatte som pasient, og at de
ikke skal ha noen rolle i beslutningen om å bruke
isolasjon. Helsepersonells ansvar er utelukkende
å ivareta pasientens helse og velferd, i samsvar
med prinsippet om «primum non nocere»
– først av alt ikke skade.
Ifølge straffegjennomføringsloven § 38 andre ledd
skal «uttalelse fra lege (...) så vidt mulig innhentes
og tas i betraktning ved vurderingen av om det
skal besluttes bruk av sikkerhetscelle eller sikker-
hetsseng». Formuleringen kan bidra til å skape
inntrykk av at en lege bør være involvert i selve
beslutningen om å bruke tvangsmidler.
I ett fengsel fant vi at en legevaktlege hadde an-
befalt å opprettholde beltefiksering av en innsatt,
i strid med sin rolle som helsepersonell. Liknende
funn ble gjort under besøk til to andre fengsler.
Helsepersonellet bør alltid identifisere seg som
helsepersonell, og tydelig informere om sin rolle
og sitt ansvar overfor den innsatte som pasient.
Note: Sivilombudsmannens rapport etter besøk til
Telemark fengsel, Skien avdeling 2.–4. juni 2015,
s. 30. Sivilombudsmannens rapport besøk til
Stavanger fengsel. 16.–18. august 2016, s. 33–34.
10.3 Helseoppfølging av isolerte
Innsatte som er isolerte er i en særlig sårbar situasjon,
som krever grundig og uavhengig oppfølging av
helsetjenesten. Dette skyldes både de skadevirkningene
isolasjonen kan medføre, og at den innsatte er innelåst
på en celle uten mulighet til å kontakte helsetjenesten
selv. Noen innsatte er på grunn av helsetilstanden
ikke selv i stand til å be om hjelp. Helsetjenesten har
derfor en avgjørende rolle overfor disse. I tillegg til
å ivareta helsen til den innsatte, har helsetjenestenes
oppsøkende virksomhet også en preventiv funksjon.230
Deres tilsyn og tilstedeværelse kan bidra til å redusere
mulighetene for at innsatte utsettes for integritets-
krenkelser.
Ifølge menneskerettslige standarder skal helsetjenesten
se til isolerte innsatte minst én gang per dag, Norsk
lovgivning mangler imidlertid krav om dette.231
230 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Extract from 3rd General report, Health care services in prisons, 1993, CPT/Inf (1993) 12,
avsnitt 30.
231 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 38.7. Versjon revidert 15. mars
2019. Disse sier at innsatte på sikkerhetscelle eller i sikkerhetsseng «så vidt mulig skal ha tilsyn av helsepersonell minst én gang om dagen.
Når det gjelder innsatte som er utelukket fra fellesskapet, sier retningslinjene at fengselslegen «oppfordres til å se til den innsatte snarest»,
dersom opplysninger tyder på at innsatte er syk eller forøvrig trenger legehjelp.
232 Helsedirektoratet (2013). Veileder for helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel, s. 44.
Straffegjennomføringsloven pålegger kriminalomsorgen
å varsle helsepersonell om noen former for isolasjon
(se over), men helsepersonellets oppfølgingsansvar
overfor isolerte er verken regulert i lov eller forskrift.
Helsedirektoratet har i en veileder om helse- og
omsorgstjenester til innsatte i fengsel gitt føringer
til helsepersonell om oppfølging av isolerte innsatte.232
Helsedirektoratet anbefaler at helsepersonellet
«skal se til en innsatt på isolasjon når det er medisinske
grunner for tilsyn. Det kan være når den innsatte ber om
det, eller når opplysninger fra kriminalomsorgen eller
andre gir grunn til å tro at den innsatte har behov for
tilsyn».
74 75
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
For innsatte i sikkerhetscelle eller sikkerhetsseng sier
veilederen tilsvarende at helse- og omsorgstjenesten
bør gi den innsatte helse- og omsorgstjenester dersom
hun/han eller kriminalomsorgen anmoder om det.233
Dette er verken i tråd med De europeiske fengsels-
reglene eller FNs Mandelaregler.234
Det er problematisk
fordi helseoppfølgning gjør den innsatte avhengig av at
fengselets ansatte formidler kontakt til helsetjenesten.
Veilederen tar ikke hensyn til at den innsatte er fratatt
muligheten til selv å si ifra. Vi har funnet eksempler i
flere fengsler på at helsetjenesten, til tross for doku-
mentert forespørsel fra innsatt på sikkerhetscelle og
sikkerhetsseng, ikke har oppsøkt den innsatte for å
vurdere behovet for helsehjelp.
De aller fleste fengselshelsetjenestene mangler rutiner
som sikrer at alle innsatte som er isolert får slikt tilsyn
minst én gang daglig, uavhengig av tilkalling fra feng-
selets ansatte. Det er særlig begrenset helseoppfølging
av isolerte utenfor fengselshelsetjenestens kontortid på
kveldstid og i helgene. Også i fengselshelsetjenestens
kontortider har vi sett at det ikke gjennomføres sys-
tematisk helsetilsyn av isolerte innsatte. Manglende
tilsyn fra helsepersonell ved bruk av sikkerhetscelle ble
kritisert av Europarådets torturkomité etter deres besøk
til Norge i 2018. CPT anbefalte innføring av tiltak for
å sikre at en ansatt i helsetjenesten alltid besøker de
som er innsatt på sikkerhetscelle eller sikkerhetsseng
så snart som mulig etter at han/hun er informert om
plasseringen, og minst daglig fram til plasseringen
avsluttes. Dette bør være systematisk og aldri være
avhengig av fengselsansattes vurderinger. Anbefalingen
gikk til i alle fengslene komiteen hadde besøkt, samt
andre fengsler der tiltak er nødvendig.235
233 Helsedirektoratet (2013). Veileder for helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel, s. 47.
234 Se Mandelareglene, regel 46 nr. 1 og De europeiske fengselsreglene 42.2.
235 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the Norwegian Government on the visit to Norway 2018, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 107.
Manglende helsetilsyn
I Åna fengsel var legevakt i Hå kommune ansvarlig
for oppfølgning alle dager etter klokken 1500 og
i helger. Fengselet hadde kun lege tre dager i uken.
De ansatte kunne ikke huske at legevakten i noe
tilfelle hadde kommet til sikkerhetscellene når
disse var i bruk utenfor helsetjenestens kontortid.
En gjennomgang av tilsynsprotokollene viste
en rekke tilfeller der innsatte hadde klaget over
smerter eller skader, men der det ikke var notert
at helsepersonell hadde vært tilkalt. Tvert imot
hadde innsatte fått melding om at de måtte vente
til helsepersonell var tilbake på jobb. I enkelte
tilfeller var det gått flere døgn mellom hvert tilsyn,
også i tilfeller der den innsatte åpenbart hadde
store psykiske plager eller hadde meldt fra om
fysiske skader. I ett tilfelle ba den innsatte flere
ganger om tilsyn fra helsepersonell. Det var ikke
notert tilsyn fra helsetjenesten før personen ble
overført til et annet fengsel seks dager senere.
Ved et annet tilfelle var en innsatt plassert i
sikkerhetscelle etter å ha satt fyr på sin egen celle.
Den innsatte hadde luftveisproblemer etter å ha
inhalert røyk og gasser fra brannen og gjennom-
gikk kontroll på legevakt. Det ble ikke protokollført
tilsyn fra helsepersonell de neste fire dagene etter
brannen på grunn av ferieavvikling.
Legekontor.
10.4 Behov for økt kunnskap og opplæring
av helsepersonell
Mange innsatte har sammensatte helsemessige utfor-
dringer som krever særlig kompetanse. Ansvaret for
fengselshelsetjenester er et kommunalt ansvar. Mange
kommuner har ikke faste leger tilknyttet fengselshelse-
tjenesten, mens andre har leger som er tilknyttet
fengselet i en lav stillingsprosent eller kun i kort tid. Det
er i dag svært lite kontakt mellom helsetjenestene i de
ulike fengslene, og ingen felles plattform verken i form
av nasjonalt kompetansesenter eller faglige nettverk, for
erfaringsutveksling eller faglig kvalitetsutvikling. Både
erfarne fengselsleger og de mer uerfarne er ofte enige
om at kunnskapen og kompetansen om fengselshelse
bør styrkes. Dette er spesielt viktig når det gjelder
kunnskap om skadevirkninger av isolasjon og helse-
personells oppgaver med å ivareta isolertes helse.
Sivilombudsmannens erfaringer fra besøk er at det er
behov for økt kunnskap og opplæring av helsepersonell
som er ansatt i fengselshelsetjenesten. Dette gjelder i
enda større grad ansatte ved kommunal legevakt, som
har ansvar for helseoppfølging av isolerte innsatte
utenfor fengselshelsetjenestens kontortider.
Hovedfunn
Våre funn viser at det er svært ulik praksis mellom ulike
fengsler for hvordan helsetjenesten følger opp isolerte
innsatte. Dette skyldes blant annet ulik organisering.
Det er viktig at helsetjenesten varsles og holdes
oppdatert om isolerte innsatte. Det er svakheter ved
varslingsrutinene i flere fengsler.
Norsk regelverk og praksis er ikke i samsvar med
internasjonale menneskerettighetsstandarder når det
gjelder krav til daglig helsetilsyn av isolerte innsatte. Vi
har i en rekke tilfeller avdekket at innsatte med til dels
alvorlige helseplager har vært isolert i lang tid uten
tilsyn fra helsetjenesten.
Det er et stort behov for økt kunnskap og opplæring av
helsepersonell som skal ivareta isolerte innsatte.
76 77
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
11
Tilsyn og klageordninger
236 Mandelareglene, regel 83, 84 og 85. De europeiske fengselsreglene, regel 9, 92 og 93.
237 Essex paper 3: Initial guidance on the interpretation and implementation of the Nelson Mandela Rules, s. 92.
238 Forskrift om straffegjennomføringsloven § 3-7. Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer (Kriminalomsorgsdirektoratet (2002).
Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 9.1.Versjon revidert 27. oktober 2008.
239 Eskeland, S. (1989). Fangerett: en studie av rettssikkerhet ved fullbyrdelse av fengselsstraff, s. 458. Oslo: TANO.
240 NOU 1988:37 (1988). Ny fengselslov, s. 95. Oslo: Justis- og politidepartementet.
Effektive systemer og rutiner bør forebygge at innsatte
fratas fellesskap og isoleres unntatt i ekstraordinære
tilfeller og for så kort tid som mulig.
For at innsattes rettigheter skal ivaretas før, under og
etter isolasjon er det avgjørende at det finnes gode
kontrollsystemer.
11.1 Tilsyn
Menneskerettslige standarder om tilsyn
Mandelareglene og De europeiske fengselsreglene slår fast at det skal føres jevnlig tilsyn med fengslene. Begge
regelverk legger til grunn at det er nødvendig både med et internt system for jevnlige inspeksjoner som er underlagt
fengselsmyndighetene, og et system for tilsyn av et eller flere organer som er uavhengige av forvaltningen. Enhver
form for slik inspeksjon eller uavhengig tilsyn av fengsel og soningsforhold skal ha en omfattende tilgang til steder,
personer og informasjon for å kunne fungere som forutsatt.236
Fordi bruk av isolasjon og tiltak som innebærer at innsatte er innelåst store deler av døgnet, utgjør en risiko for
umenneskelig og nedverdigende behandling, er det avgjørende at tilsynsorganer har bred tilgang til og informasjon
om alle forhold som kan innebære slik mangel på menneskelig kontakt.237
Slik tilgang er av stor betydning for å
kunne vurdere om menneskerettslige krav og standarder er etterfulgt.
11.1.1 Tilsynsrådene
Etter straffegjennomføringsloven § 9 skal det opp-
rettes tilsynsråd som skal føre tilsyn med fengsler og
friomsorgskontor og med behandlingen av de domfelte
og innsatte. I henhold til retningslinjene til loven skal
det være tilsynsråd i hver av kriminalomsorgens fem
regioner. Disse skal føre tilsyn med fengslene og se til at
behandlingen av innsatte skjer i samsvar med gjeldende
rett. Det er Justis- og beredskapsdepartementet som
skal oppnevne tilsynsrådenes leder, nestleder og minst
to medlemmer med varamedlemmer. Oppnevnelsen
gjelder for to år.238
Det har i over 20 år vært diskutert om tilsynsråds-
ordningen i tilstrekkelig grad ivaretar domfelte og
innsattes rettssikkerhet.239
I 1988 pekte fengselslov-
utvalget på tilsynsrådenes mangelfulle sammensetning,
at de foretok få besøk og at de manglet myndighet.
Ordningen ble i NOU 1988:37 Ny fengselslov, foreslått
opphevet.240
Tilsynsrådene ble også omtalt i St.meld.
nr. 37 (2007—2008) Straff som virker.
‹11
78 79
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Departementet anbefalte der at tilsynsordningen burde
gjennomgås for å se i hvilken grad den er
«en aktiv kontrollinstans med kompetanse og ressurser
som sikrer tilstrekkelig innsyn i Kriminalomsorgens
virksomhet. Både praktiske og prinsipielle sider av
tilsynsvirksomheten bør vurderes».241
Departementet signaliserte i etterkant av stortings-
meldingen at det skulle igangsettes en vurdering av
tilsynsrådene. Det har etter dette pågått en prosess på
departements- og direktoratsnivå, men denne har ikke
resultert i endringer i tilsynsrådsordningen. I Norges
sjuende rapport til FNs torturkomité, som ble oversendt
i 2011, skrev myndighetene at ordningen med tilsynsråd
ikke fungerte tilfredsstillende, og at ordningen måtte
gjennomgås.242
Sivilombudsmannen opprettet i 2011 en sak av eget
tiltak for å se nærmere på tilsynsrådene.243
I sin uttalelse
i 2013 konkluderte Sivilombudsmannen med at ordnin-
gen og tilsynsrådenes mandat hadde flere svakheter.244
Gjennomgangen avdekket store forskjeller i hvordan de
ulike tilsynsrådene fungerte, og at mange av forskjellene
ikke syntes å være saklig begrunnet. Blant annet var det
forskjeller i hyppighet i besøk til de enkelte fengslene
og hvordan tilsynene ble gjennomført. Det ble pekt
på at det ikke syntes å være noe systematisk arbeid
fra sentralt hold med sikte på opplæring og erfarings-
overføring mellom nye og gamle medlemmer. Flere
tilsynsråd ble også oppnevnt for sent til at de kom
i gang med sine oppgaver ved periodens start. Det er
ikke gjort endringer i tilsynsrådsordningen i etterkant
av uttalelsen og dagens regelverk gir ikke klare rammer
for mandatet. Det gis heller ingen tydelige rammer for
hvordan tilsyn skal gjennomføres eller hvordan konkrete
henvendelser fra innsatte skal håndteres, selv om dette
er de mest sentrale delene av arbeidet til et tilsynsråd.
241 Justis- og politidepartementet (2008). Straff som virker, s. 199. (St.meld.nr. 37 2007–2008) Oslo: Justis- og politidepartementet.
242 Combined sixth and seventh periodic reports of States parties due in 2011, submitted in response to the list of issues (CAT/C/NOR/Q/7)
transmitted to the State party pursuant to the optional reporting procedure (A/62/44, paras. 23 and 24), s 12.
243 Sivilombudsmannen, Tilsynsrådene inne kriminalomsorgen, brev 3. oktober 2011, Kriminalomsorgens sentrale forvaltning. Off.ref.nr. 2011/225.
244 Sivilombudsmannens uttalelse (2013): Undersøkelse av tilsynsrådsordningen i kriminalomsorgen. Sak 2011/225.
245 Justis- og beredskapsdepartementet (2016). Proposisjon til Stortinget med forslag til lovvedtak – Prop. 105 L (2015–2016).
246 Kriminalomsorgsdepartementet, brev 24. mai 2017 til Justis- og beredskapsdepartementet.
247 Sivilombudsmannens uttalelse (2013): Undersøkelse av tilsynsrådsordningen i kriminalomsorgen. Sak 2011/225.
248 Årsmeldinger tilsendt Sivilombudsmannen: Tilsynsrådet for kriminalomsorgens region sør-vest: Årsmelding 2016 og 2017; Tilsynsrådet for
kriminalomsorgens region sør: Årsmelding 2016 og 2017; Tilsynsrådet for kriminalomsorgen region nord: Årsmelding 2016 og 2017.
249 Justis- og politidepartementets undersøkelse av tilsynsrådene for kriminalomsorgen for årene 2007–2009 – anmodning om redegjørelse brev
12. januar 2012 til Sivilombudsmannen. Sak 2011/225.
Tilsynsrådenes organisering ble igjen vurdert i
forbindelse med omorganisering av kriminalomsorgen
i 2016.245
I lovproposisjonen og i senere dialog mellom
Kriminalomsorgsdirektoratet og Justis- og beredskaps-
departementet reises det også spørsmål ved ordnin-
gens uavhengighet. Kriminalomsorgsdirektoratet har
informert Sivilombudsmannen om at de i mai 2017
oversendte et utkast til nye retningslinjer for tilsyns-
rådene til Justis- og beredskapsdepartementet.246
Direktoratet redegjorde i januar 2019 for tilsynsrådene,
etter bestilling fra departementet.
Besøkene ombudsmannen har gjennomført til fengsler
med høyere sikkerhet i perioden 2014–2018 og
dialog med tilsynsrådene, bekrefter svakhetene ved
tilsynsrådsordningen. Uklart mandat, sen oppnevning,
manglende opplæring og ulike arbeidsmetoder
karakteriserer fortsatt disse.
11.1.2 Tilsyn av fengselshelsetjenesten og deres
ivaretakelse av isolerte
Tilsynsrådene oppgir at svært mange av henvendelsene
til dem handler om forhold knyttet til helsetjenesten.247
Dette fremgår også av tilsynsrådenes årsrapporter.248
Det er imidlertid ikke tilsynsrådenes oppgave å føre
tilsyn med fengslenes helsetjenester.249
Det er kommunen som har det administrative og faglige
ansvaret for helse- og omsorgstjenesten i fengsel. Hel-
setjenesten i fengslene har en svært viktig rolle i opp-
følgingen av innsatte som er isolerte eller utelukket fra
fellesskap. Som beskrevet i kapittel 10 Helsetjenestenes
oppfølging av isolerte, har Sivilombudsmannen ved flere
anledninger kritisert fengselshelsetjenestens oppfølging
av isolerte, utelukkede eller andre som i svært liten grad
har tilgang til fellesskap med andre innsatte. Dette gjel-
der blant annet at innsatte på sikkerhetscelle ikke har
fått tilsyn av helsepersonell minst én gang daglig, som
er kravet som følger av Kriminalomsorgsdirektoratets
retningslinjer og som gjelder for alle isolerte i henhold til
Mandelareglene.
Det også ved flere fengsler påvist manglende
prosedyrer for at fengselslegen varsles uten ugrunnet
opphold ved vedtak om utelukkelse fra fellesskapet,
eller at tilsyn fra eller kontakt med helsetjenesten ikke
er mulig utenfor «kontortid».
Det er Fylkesmannen som skal føre tilsyn med helse-
og omsorgstjenestene, alt helsepersonell og personell
som yter helse- og omsorgstjenester i fylket. Statens
helsetilsyn er overordnede faglige tilsynsmyndighet.
250 Helsetilsynet (2002). Fylkeslegenes tilsyn med helsetjenestene i fengsler 2001 – oppsummeringsrapport. https://www.helsetilsynet.no/
globalassets/opplastinger/publikasjoner/rapporter2002/fylkeslegenes_tilsyn_helsetjenesten_fengsler2001_oppsummeringsrapport_
rapport_042002.pdf
251 Mandelareglene, regel 45 nr. 1: «Solitary confinement shall ... be subject to independent review”.
252 EMK art 6, 9 og 13. De europeiske fengeselreglene regel. 70.1, 92 og 93. Mandelareglene, regel 56, 57 og 84.
253 De europeiske fengselsreglene, regel 53 nr. 7.
254 EMD 12. mars 2008 Rodic og tre andre mot Bosnia og Herzegovina, avsnitt 58.
255 Revised commentary to Recommendation CM/Rec (2006) 2 of the Committee of Ministers to Member States on the European Prison Rules,
European Committee on Crime Problems (CDPC), Council for Penological Co-operation, Strasbourg 22. Mai 2018, PC-CP (2018) 1 rev 2, s.58.
256 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT), Report to the United Kingdom Government on the visit to United Kingdom 1994, CPT/Inf
(1996) 11, og Report to the Dutch Government on the visit to the Netherlands 1992, CPT/Inf (1993) 15, avsnitt 55.
257 Europarådet: Komiteen for torturforebygging (CPT) 27th General report 2017, CPT/Inf (2018) 4.
258 De europeiske fengeselreglene, regel 70.7.
Det gjennomføres imidlertid ikke regelmessig tilsyn
med fengselshelsetjenesten i Norge. Fylkeslegene
gjennomførte sist et landsomfattende tilsyn for 18 år
siden (2001). Oppfølging av innsatte som var isolerte
eller utelukket fra fellesskapet, var ikke del av denne
systemrevisjonen.250
11.2 Klage- og overprøvingsmuligheter
Menneskerettslige standarder om klageordning
Ifølge Mandelareglene skal bruk av isolasjon være underlagt uavhengig kontroll.251
Det stilles også krav om effektive
eksterne systemer for klage og overprøving av enkeltsaker.252
De europeiske fengselsreglene fastsetter at alle
innsatte som utsettes for sikkerhets- og trygghetstiltak som isolasjon, har klagerett.253
Dersom klagen ikke tas til
følge, skal innsatte gis en begrunnelse og ha rett til å påklage vedtaket til en uavhengig myndighet. Reglene bygger
på Den europeiske menneskerettighetsdomstolens praksis om retten til et effektivt rettsmiddel i Den europeiske
menneskerettighetskonvensjonens artikkel 13.254
Det sentrale er at klageprosessen avsluttes med en endelig
bindende avgjørelse tatt av en myndighet som er uavhengig av fengselsvesenet.255
Ved vurderingen av medlemsstatenes eksterne klageordninger har Den europeiske torturforebyggingskomiteen
(CPT) blant annet lagt vekt på uavhengighet og innsattes mulighet til deltakelse i klageprosessen.256
Uavhengige
klageorganer må være «frakoblet og separate» fra de myndighetene som har ansvar for frihetsberøvelsen. Det er
ifølge komiteen «særlig viktig at de er, og oppfattes som, uavhengige». Klageordninger for frihetsberøvde bør gi
mulighet for direkte, trygg og konfidensiell kontakt og ivareta krav til rask, grundig og effektiv behandling.257
Ifølge De europeiske fengselsreglene har innsatte rett til å søke juridisk veiledning vedrørende klagesaker, og
til å motta juridisk bistand når det er «nødvendig av rettferdighetshensyn».258
80 81
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
11.2.1 Klageordning
Det har tidligere vært diskutert om det bør opprettes en
uavhengig klageinstans for innsatte i Norge. Fengsels-
lovutvalget anbefalte i NOU 1988:37 at det skulle
opprettes en uavhengig klagenemd. Departementet
henviste den gang til at flere av høringsinstansene
støttet forslaget, men avviste dette ved å referere til at
en slik løsning ville «være kostnadskrevende og til dels
upraktisk» å etablere. Det ble istedenfor opprettet en
klageordning der den innsatte klager til det nærmest
overordnede organ til det som har truffet vedtaket.
I saker om isolasjon vil det normalt være til regionalt
nivå. Vedtak om isolasjon som i første instans blir
truffet på regionalt nivå, kan påklages til Kriminal-
omsorgsdirektoratet.
Vi går i denne meldingen ikke nærmere inn på klage-
ordningen, men understreker at det under samtaler
med innsatte ofte kommer fram at de kjenner godt
til klageadgangen, men at mange oppfatter det som
nytteløst å klage fordi sjansen for å få medhold er liten.
En effektiv klageordning er en sentral garanti for at man
skal kunne ivareta sine rettigheter.
259 Lov om fri rettshjelp § 16 og psykisk helsevernloven § 7-1.
260 Engbo, H. J., & Scharff, P. S. (2012): Fængsler og menneskerettigheder, s. 219. København: Djøf Forlag.
261 EMD 9. oktober 1979 Airey mot Irland, avsnitt 26.
Ombudsmannens gjennomgang av vedtak om
hel og delvis utelukkelse fra fellesskapet og bruk
av sikkerhetscelle i tidsrommet 2014–2018 viser
at begrunnelsene sjelden inneholder tilstrekkelig
informasjon om konkrete tiltak som har vært forsøkt,
eller om hvorfor disse ikke har vært betryggende. Dette
svekker den innsattes reelle mulighet til å gjøre seg
kjent med avgjørelsens innhold, og til eventuelt å kunne
påklage avgjørelsen på et opplyst grunnlag. Det er også
kortere klagefrister i kriminalomsorgen enn de tre ukene
som følger av forvaltningsloven. For vedtak om hel
utelukkelse fra fellesskapet eller bruk av tvangsmidler
er klagefristen sju dager.
11.2.2 Domstolsprøving
I prinsippet kan et vedtak overprøves ved en ordinær
domstol. Dette er imidlertid et virkemiddel som
benyttes i svært liten grad. En domstolsprosess er
økonomiske belastende og tidkrevende. Innsatte har
ikke, ved overprøving av administrative tvangsvedtak i
helse- og sosialsektoren, krav på fri rettshjelp ved over-
prøving av administrative tvangsvedtak for retten.259
Den europeiske menneskerettighetsdomstol har slått
fast at en effektiv domstolsprøving kan innebære at
staten må sikre den innsatte advokatbistand.260, 261
Vi går ikke nærmere inn på ordningen for domstols-
prøving i denne meldingen.
Hovedfunn
Tilsynsrådsordningen tilfredsstiller ikke standardene
fastlagt i De europeiske fengselsreglene eller Man-
delareglene. Det er ikke en ordning som sikrer et
systematisk og jevnlig tilsyn, med de rammer som er
nødvendig for å kunne ivareta innsattes rettsikkerhet
etter internasjonale menneskerettighetsstandarder.
At Norge mangler tilstrekkelige tilsynsordninger for
fengslene, har store konsekvenser for ivaretakelsen av
og muligheten for kontroll med forholdene for isolerte
innsatte.
Det gjennomføres heller ikke jevnlige tilsyn med
fengselshelsetjenesten, som har en viktig rolle i arbeidet
med isolerte innsatte.
82 83
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
12
Forebygging av isolasjon
262 FNs torturkonvensjon artikkel 2 nr. 1 jf. 16 nr. 1. Se FNs torturkomité, generell kommentar nr. 2, Implementation of article 2 by States parties,
24. januar 2008, CAT/C/GC/2 og FNs underkomité for forebygging (SPT), The approach of the Subcommittee on Prevention of Torture to the
concept of prevention of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment under the Optional Protocol to the Convention
against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, 30. desember 2010, CAT/OP/12/6.
263 Valgfri protokoll til FNs konvensjon mot tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff.
264 Mandelareglene, regel 38 nr. 1.
265 Mandelareglene, regel 76 c.
Denne meldingen viser at mange innsatte er innlåst
på egen celle store deler av døgnet – med den risiko
for helsemessige skader dette medfører. Antallet som
utvikler skader og hvor alvorlige disse blir, øker som
nevnt med varigheten av isolasjonen. Det å bli utsatt
for isolasjon kan også føre til senere tilbaketrekking
og selvisolasjon (se kapittel 4 Isolasjon er inngripende
og helseskadelig). Den alvorlige skaderisikoen stiller
strenge krav til fengselets kapasitet til å forebygge
isolasjon.
Funnene avdekker at mangelen på menneskelig kontakt
i norske fengsler delvis er forårsaket av forhold som
kontrolleres av overordnet myndighet og delvis av
forhold fengslene selv kan kontrollere. Å sikre effektiv
forebygging er derfor en oppgave både for region,
direktorat og departementet, og for fengslene selv.
Våre funn tilsier at det er behov for å styrke arbeidet
i kriminalomsorgen for å forebygge situasjoner og
hendelser som resulterer i isolasjon.
Menneskerettslige standarder om forebygging
FNs torturkonvensjon pålegger medlemsstatene å iverksette effektive tiltak for å forebygge situasjoner som utgjør
risiko for tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff.262
Viktigheten av å forebygge krenkelser av det absolutte forbudet mot tortur og annen grusom, umenneskelig og
nedverdigende behandling eller straff var årsaken til at FNs medlemsstater i 2002 vedtok en egen tilleggsprotokoll
om forebygging. Tilleggsprotokollens fortale slår fast:
«at effektiv forebygging av tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff fordrer
opplæring og en kombinasjon av forskjellige lovgivningsmessige, forvaltningsmessige, rettslige og andre tiltak».263
Ifølge Mandelareglene bør fengslenes forebygging omfatte effektive tiltak for å forhindre konflikter og hendelser
som medfører uforholdsmessig isolasjon og innlåsing. Ledelsen i hvert enkelt fengsel bør bruke konfliktforebygging
eller andre tvisteløsningsordninger for å forhindre eller å løse konflikter.264
Ansatte bør også ha opplæring
i forebyggende tiltak som forhandling og mekling.265
‹12
84 85
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Både straffegjennomføringsloven §§ 37 og 38 kan
sies å inneholde implisitte krav om forebygging. Etter
§ 37 må tiltaket være «nødvendig». Dette innebærer
blant annet at det skal gjøres en vurdering av om
formålet kan oppnås ved hjelp av mindre inngripende
tiltak enn isolasjon.266
Etter § 38 må det være «strengt
nødvendig», og det er et direkte krav i loven om at
«mindre inngripende tiltak forgjeves har vært forsøkt
eller åpenbart vil være utilstrekkelig». Eksisterende
regelverk gir imidlertid ikke kriminalomsorgen en mer
overordnet plikt til systematisk å forebygge tvangstiltak
som isolasjon.267
Kriminalomsorgen er pålagt «å legge
forholdene til rette for å avhjelpe negative følger av iso-
lasjon», og til å «forebygge eller bøte på skadelige følger
av utelukkelse fra fellesskap». Dette er noe annet enn å
forebygge at isolasjon brukes. I lys av Norges folke-
rettslige forpliktelser til å forebygge situasjoner som
utgjør risiko for tortur og annen grusom, umenneskelig
eller nedverdigende behandling eller straff, er dette en
svakhet ved dagens lovverk.
266 Kriminalomsorgsdirektoratet (2002). Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og forskrift til loven, avsnitt 37.6. Versjon revidert 2.april 2019.
267 Se straffegjennomføringsloven § 3 og forskrift om straffegjennomføring § 3-35. For sammenlikning se Forskrift om rettigheter og bruk av tvang
under opphold i barnevernsinstitusjon (rettighetsforskriften) § 12.
268 En arbeidsgruppe er nedsatt av Kriminalomsorgsdirektoratet for å legge fram forslag til tiltaksplan for å forebygge bruk av isolasjon.
Innholdet i planen var ikke kjent da denne meldingen ble sluttført.
12.1 Overordnede myndigheters ansvar
Hovedoppgaven for overordnet myndighet når det
gjelder å forebygge bruk av isolasjon, er å gi det enkelte
fengsel rammer og vilkår som gjør det i stand til å
benytte isolasjon kun i ekstraordinære tilfeller (som
en siste utvei) og for så kort tid som mulig.268
Effektiv forebygging er avhengig av at man vet hvor
tiltak bør iverksettes og på hvilken måte. For å vite
det må man ha god styringsinformasjon. Kapittel 5
Manglende styringsinformasjon om isolasjon har vist at
det er store og alvorlige mangler i informasjonen om tall
for vedtak om utelukkelse fra fellesskapet, og at mange
i realiteten er fratatt fellesskap uten at det foreligger
vedtak. Dette gjelder blant annet innsatte som er isolert
av økonomiske eller praktiske årsaker (se kapittel 6.1
Faktisk isolasjon), og selvisolerte som Kriminalomsorgs-
direktoratet mener det ikke skal fattes vedtak for (se
kapittel 6.3 Selvvalgt isolasjon).
I kapittel 6 Omfattende isolasjon og manglende
fellesskap, vises det til at et stort antall innsatte som
er innelåst mer enn 16 timer på egen celle, sitter på
avdelinger som er definert som fellesskapsavdelinger.
En etablering av nasjonale minstestandarder for
fellesskap, etter mønster fra våre naboland, må antas
å ville forebygge mye av denne isolasjonen.
På samme måte mangler det sentrale føringer og
retningslinjer for hvordan det enkelte fengsel skal
arbeide for å forebygge selvisolasjon eller isolasjon som
konsekvens av selvmordsrisiko (se kapittel 9.3 Bruk av
sikkerhetscelle ved psykiske kriser). Kriminalomsorgens
retningslinjer for forebygging og håndtering av selv-
skading, selvmordsforsøk og selvmord i fengsel gir liten
veiledning i hva ansatte konkret skal gjøre for å hindre at
innsatte som vurderes som selvmordsnære, plasseres
i isolasjon. Det samme gjelder hvordan de kan følges
opp for å sikre menneskelig støtte og ivaretakelse.
Kriminalomsorgen mangler også pålitelige tall på
selvmordsforsøk i norske fengsler.269
Slike tall kan være
viktig styringsinformasjon for å få et helhetlig bilde av
situasjonen i et fengsel og den generelle helsen til de
innsatte. Dette har igjen betydning for forebygging av
isolasjon.
Vår gjennomgang av vedtak om hel og delvis ute-
lukkelse fra fellesskapet og bruk av sikkerhetscelle
i tidsrommet 2014–2018 viser at begrunnelsene sjelden
dokumenterer tiltak for å forebygge utelukkelse og
isolasjon. Begrunnelsene preges av standardfraser
som at «alternative tiltak har vært forsøkt/er åpenbart
umulig», uten at de konkrete tiltakene er beskrevet.
Dette tilsier behov for en mer systematisk tilnærming
fra overordnet myndighet, blant annet om når vilkårene
etter straffegjennomføringsloven § 37 er oppfylt og
hvordan vedtak begrunnes.
Fengslene er forpliktet til å rapportere langvarige
utelukkelser og sikkerhetscelleplasseringer til regionen
(etter henholdsvis fjorten og tre døgn) og til Kriminal-
omsorgsdirektoratet (etter henholdsvis 6 og 42
døgn). Sivilombudsmannen er ikke kjent med at disse
tallene brukes systematisk for å sikre at alle fengslene
overholder de samme strenge vilkår for vedtak etter
straffegjennomføringsloven §§ 37 og 38, og for at det
iverksettes alternative, mindre inngripende tiltak når det
er mulig. Disse tallene vil dessuten mangle for mange
som sitter isolert over lang tid, herunder selvisolerte
som det ikke er fattet vedtak for. Dette svekker
muligheten for systematisk forebygging.
269 Kriminalomsorgsdirektoratet, Informasjon om selvmord i fengsel – oppfølgende orientering knyttet til registrering av selvmordsforsøk, brev 8.
august 2018 til Sivilombudsmannen.
270 Behovet for at fengselsleder gis en klarere og mer sentral rolle, påpekes også i rapport tilsendt Sivilombudsmannen: Kriminalomsorgsdirektoratet
(2015). Rapport om utelukkelser i kriminalomsorgen, s. 11.
12.2 Fengslenes ansvar
God styringsinformasjon er viktig også for fore-
byggingsarbeidet i det enkelte fengsel. En forutsetning
for dette er imidlertid at registreringene av omfang gir
et reelt bilde av situasjonen. Også i denne sammenheng
er manglende kunnskap om omfanget av den reelle
isolasjonen, et klart problem.
I flere fengsler har vi funnet eksempler på at ledelsen
ikke er kjent med de faktiske innlåsingsrutinene for
fengselets avdelinger. Det synes videre å variere fra
fengsel til fengsel hvor kjent ledelsen er med omfanget
av utelukkelsesvedtak og hvordan disse fordeler seg på
de ulike avdelingene. Manglende registrering av selv-
isolasjon vil også gi ledelsen svekket informasjon om
den reelle situasjon. Dette medfører blant annet at det er
store variasjoner i hvor aktivt den lokale ledelsen arbeider
for å redusere omfanget av innlåsing på egen celle.
Våre funn viser at noen fengsler er overrepresentert
ved bruk av ulike former for isolasjon. Blant annet er
det store forskjeller mellom fengslene når det gjelder
antall innsatte som isolerer seg selv (se kapittel 8.1
Innsatte som selv velger isolasjon). Også tallene for
utelukkelser og plassering på sikkerhetscelle viser store
forskjeller mellom fengslene, der enkelte skiller seg klart
ut, også over tid. Årsakene kan være sammensatte.
Noen fengsler mottar flere krevende innsatte enn
andre, eller har en større andel fengselsplasser uten
tilrettelagt fellesskap. Imidlertid er utslagene så store at
det er sannsynlig at omfanget også påvirkes av lokalt
lederskap og kultur i det enkelte fengsel.270
86 87
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
En utfordring kan være at myndigheten til å beslutte
isolasjon i stor grad er delegert fra fengselsleder til
operativ førstebetjent, inspektør eller vaktleder.271
Selv om delegasjon av slike beslutninger kan være
nødvendig, må fengselsledelsen forventes å holde
seg løpende orientert om utviklingen i sitt fengsel
og vurdere tiltak.
Forebygging stiller også krav til at tiltak avsluttes med
en gang vilkårene for isolasjon ikke lenger er oppfylt,
og at det aktivt arbeides med å gå over til mindre inn-
gripende tiltak. I flere fengsler har vi funnet langvarige
sikkerhetscelleopphold, enkelte helt opp i 16 døgn.
Et flertall av tilsynsprotokollene for sikkerhetscelle har
store mangler når det gjelder å dokumentere løpende
arbeid for å opprette en god dialog eller på andre
måter skape forhold som gjør det mulig å overføre den
innsatte tilbake til egen celle (se kapittel 9.5 Kontroll av
bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng).
Sivilombudsmannen har blant annet anbefalt aktivt
å bruke samtale og mulighet for å gå ut i frisk luft for
å skape en god dialog med innsatte for å fremskynde
tilbakeføring til ordinær fengselscelle. Vi har også
anbefalt at det ved langvarig utelukkelse fra fellesskapet
bør utarbeides en plan for raskest mulig tilbakeføring.
271 Rapport tilsendt Sivilombudsmannen: Kriminalomsorgsdirektoratet (2015). Rapport om utelukkelser i kriminalomsorgen, tabell 2.4.
Oversikt over antall beslutningstakere og grad.
Storbritannia: veileder om isolasjon
Storbritannias nasjonale forebyggingsorgan
utga i 2017 en omfattende veiledning i hvordan
isolasjon burde forhindres av ansvarlige
myndigheter. Det ble spesielt lagt vekt på
forebygging av isolasjon:
Detaining authorities should aspire to prevent
or eliminate the use of isolation by focusing on
the root causes of incidents that lead to its use,
with a specific focus on repeated episodes and
self-isolation.
Note: UK NPM, Guidance: Isolation in detention,
januar 2017.
Hovedfunn
Våre funn viser at det er behov for å styrke arbeidet
i kriminalomsorgen for å forebygge situasjoner og
hendelser som resulterer i isolasjon. Eksisterende regel-
verk gir ikke kriminalomsorgen en plikt til systematisk
å drive slik forebygging. I lys av Norges folkerettslige
forpliktelser til å forebygge situasjoner som utgjør
risiko for tortur og annen grusom, umenneskelig eller
nedverdigende behandling eller straff, er dette en
svakhet ved dagens lovverk.
Mangelen på styringsinformasjon svekker både
fengslenes og overordnete myndigheters evne til
å forebygge bruk isolasjon på en effektiv måte.
På samme måte mangler det sentrale føringer og
retningslinjer for hvordan det enkelte fengsel forventes
å arbeide for å forebygge selvisolasjon eller isolasjon
som konsekvens av selvmordsrisiko. Manglende
nasjonale minstestandarder for fellesskap svekker
også muligheten til å forebygge isolasjon og isolasjons-
skader. Det samme gjør mangelen på opplæring og
veiledning i hvordan ansatte skal følge opp innsatte
på sikkerhetscelle for å sikre at oppholdet blir så kort
som mulig.
88 89
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Del III
Anbefalinger
90 91
Særskilt melding til Stortinget
Dokument 4:3 (2018/19)
Anbefalinger
De samlede funnene som er presentert i meldingen,
tegner et alvorlig bilde av bruken av isolasjon i norske
fengsler. Funnene viser at omfanget av isolasjon er
stort, og at det er en betydelig risiko for at de isolerte blir
utsatt for umenneskelig og nedverdigende behandling.
Helt siden våre første besøk til fengsler i 2014 har vi
sett at bruken av isolasjon i norske fengsler er meget
bekymringsfull. Vi har ved flere anledninger presentert
våre funn og anbefalinger for Justis- og beredskaps-
departementet, Helse- og omsorgsdepartementet
og underliggende direktorater. For å sikre en praksis
i samsvar med menneskerettslige standarder, mener
ombudsmannen at det er behov for mer gjennom-
gripende endringer enn de tiltakene som er iverksatt
av myndighetene så langt.
For å sikre at innsatte i norske fengsler ikke utsettes
for isolasjon som kan føre til krenkelse av forbudet
mot tortur og annen grusom, umenneskelig eller
nedverdigende behandling eller straff, anbefaler
Sivilombudsmannen at Stortinget ber regjeringen
iverksette følgende tiltak:
› Sikre pålitelige og offentlig tilgjengelige data over
omfanget av isolasjon i norske fengsler.
› Etablere en nasjonal standard som sikrer at innsatte
hver dag har mulighet til å tilbringe minst åtte timer
i sosialt fellesskap med meningsfulle aktiviteter.
› Endre straffegjennomføringslovens bestemmelser,
slik at disse sikrer at:
• isolasjon kun skal benyttes i ekstraordinære tilfeller
og for så kort tid som mulig
• alle som blir isolert, får oppfølging i samsvar med
menneskerettslige standarder
• isolasjon i 22 timer eller mer i døgnet forbys i de
tilfeller som angis i Mandelareglene
› Fremme forslag om en plikt i lov eller forskrift til
å forebygge bruk av isolasjon i fengslene.
› Styrke tilsynsordningen i kriminalomsorgen ved å
lovfeste et mandat som sikrer systematisk og jevnlig
tilsyn i tråd med internasjonale menneskerettighets-
standarder.
› Sørge for at det etableres felles faglige retningslinjer
for å sikre forsvarlig oppfølging av isolerte innsatte.
› Utarbeide en plan for nedstenging eller tilpassing
av alle fengselsavdelinger som i dag ikke er tilrettelagt
for fellesskap.
› Revidere nasjonal veileder for helse- og omsorgs-
tjenester for innsatte i fengsler, slik at denne sikrer
at isolasjonsskader identifiseres og isolerte innsatte
ivaretas.
› Lovfeste helsetjenestens oppfølgingsansvar av
isolerte, slik at innsatte som er isolert eller utelukket,
blir fulgt opp av helsepersonell daglig.
› Sørge for at fengselshelsetjenestene får en styrket
felles faglig plattform, med spesielt fokus på
kompetanse om innsattes særlige helseutfordringer,
isolasjon og isolasjonsskader.
Besøksadresse: Akersgata 8, Oslo
Postadresse: Postboks 3 Sentrum, 0101 Oslo
Telefon: 22 82 85 00
Grønt nummer: 800 80 039
Epost: postmottak@sivilombudsmannen.no
www.sivilombudsmannen.no
Design:
Miksmaster
Creative,
www.miksmaster.no


DIGNITY
Dansk Institut Mod Tortur
Bryggervangen 55
2100 København Ø
Tel. +45 33 76 06 00
Fax +45 33 76 05 10
info@dignityinstitute.dk
www.dignityinstitute.dk
CVR nr. 69735118
P-nr. 1002304764
EAN 5790000278114
LOK nr. 5790001376147
Danske Bank Nr.
4183-4310821209
Foretræde for Folketingets Retsudvalg d. 28. maj 2020
Tidssvarende brug af strafcelle
DIGNITY – Dansk Institut mod Tortur (herefter DIGNITY) og Kriminalforsorgsforeningen
takker venligst Folketingets Retsudvalg for mulighedenfor at fremføre vores synspunk-
ter om brug af strafcelle i danske fængsler og for at bidrage til de videre overvejelser i
kølvandet på de drøftelser, som fandt sted i sidste uge i Folketinget (beslutningsforslag
B71), i denne uge i forligskredsen bag flerårsaftalen for Kriminalforsorgen og tidligere
på måneden, da Folketingets Ombudsmand offentliggjorde sin temarapport 2019 om
strafcelle, udarbejdet i samarbejde med DIGNITY og Institut for Menneskerettigheder.1
Må vi indledningsvis understrege, at vi finder det positivt, at de seneste politiske drøf-
telser peger på en interesse i at finde et fælles vidensgrundlag om hvilke disciplinære
redskaber der virker ud fra en fængselsfaglig vinkel, og i at overveje at justere brugen
af strafcelle for at undgå de alvorlige sundhedsfaglige konsekvenser og risiko for brud
på menneskeretlige standarder.2
Vi ønsker at præsentere:
(A) Menneskeretlige problemstillinger.
(B) Forslag til justering af strafcelleregimet.
(C) Indførelse af alternative disciplinære redskaber.
A: Menneskeretlige problemstillinger
FN’s ”Sta dard Mi i u Rules for the Treat e t of Priso ers” Ma dela Rules fra
2015 og Europarådets Fængselsregler fra 2006, som den danske regering har tilsluttet
sig, foreskriver, at strafcelle kun må anvendes i exceptionelle tilfælde, som sidste udvej
og i korteste mulige perioder, og at brug af langvarig strafcelle (mere end 15 sammen-
hængende dage) bør afskaffes. FNs Mandela-reglerne anbefaler endvidere at afskaffe
isolation af unge under 18 år, gravide, indsatte med børn i fængslet, ammende kvinder
og indsatte med psykisk eller fysisk funktionsnedsættelse (hvis tilstand vil blive forvær-
ret under fuldbyrdelse af strafcelle).
Straffuldbyrdelseslovens regulering af strafcelle og den rutinemæssige brug af straf-
celle i danske fængsler er ikke i overensstemmelse med disse fængselsstandarder.
1 Vedhæftet som bilag 1 DIGNITYs notat forud for foretræde for Folketingets Retsudvalg 27. april 2017
og som bilag 2 brev af 26. november 2018.
2 Se endvidere DIGNITYs brev af 24. marts 2020 til Justitsministeriet, som redegør for sundhedsviden-
skabelig forskning om, at isolation har alvorlige negative sundhedsmæssige konsekvenser (bilag 3).
Retsudvalget 2019-20
B 71 Bilag 1
Offentligt
2
Den nuværende praksis rejser også menneskeretlige problemstillinger i forhold til
proportionalitetsprincippet, som foreskriver, at mindst indgribende foranstaltning
anvendes, og at indgrebet skal stå i rimeligt forhold til målet. I de senere år er brugen
af strafcelle udvidet til mindre forseelser, f.eks. rygning på egen celle og upassende
sprogbrug, og taksten er blevet højere (f.eks. førstegangs-besiddelse af ulovlig
mobiltelefon udløser automatisk 15 dage i strafcelle). Det indebærer en risiko for, at
proportionalitetsprincippet ikke er overholdt, f.eks. ved ikendelse af strafcelle på 10
dage for dårligt sprogbrug. Fratagelse af forhørslederens skøn om ikendelse af
disciplinærstraf kan gøre det sværere at implementere proportionalitetsprincippet.
Vi anbefaler, at straffuldbyrdelsesloven og praksis tilpasses til de internationale regler.
B: Forslag til justering af strafcelleregimet
Det nuværende strafcelleregime er af praktikere blevet kritiseret for ikke at virke.
Strafcelle forebygger ikke vold eller indsmugling af stoffer eller mobiler. Strafcelle gør
de indsatte gradvist psykisk dårligere. Strafcelle vanskeliggør det dialogbaserede rela-
tionsarbejde mellem de indsatte og de ansatte. Resocialisering modarbejdes. Der er
derfor mange gode grunde til at justere praksis.
Inspiration kan hentes fra andre europæiske lande, og de alvorlige skadevirkningerne
af isolation kunne begrænses på følgende måde:
1) Den tidsmæssige udstrækning af isolation begrænses til max. 14 dage og altid
med krav om at anvende den korteste mulige isolationsperiode.
2) Afskaffelse af isolation overfor mindreårige og andre sårbare grupper.
3) Begrænsning af forseelser i forhold til hvilke isolation må anvendes.
4) Differentiering (skøn) i brugen af strafcelle.
5) Øget adgang til fællesskab under strafcelleanbringelsen:
a. Øget adgang til fællesskab med andre.
b. Adgang til at følge et undervisnings- eller arbejdsforløb.
c. Længere gårdture og mere end 1 time dagligt.
d. Mere kontakt med fængselspersonale som kan holde fast i det vigtige
relationsarbejde.
Ovennævnte forslag sikrer, at fængselspersonalets vigtige relationsarbejde ikke tabes
på gulvet3
, og samtidig bevares strafcellen som et værktøj ved alvorlige forseelser.
3 Der kan også skeles til Norge: Stortinget drøftede isolation d. 14. januar 2020 og Sivilombudsmanden
anbefalede i 2019 bl.a. at ”etablere e asjonal standard som sikrer at innsatte hver dag har mulighet
til å tilbringe minst åtte timer i sosialt fellesskap med meningsfulle aktiviteter (se bilag 4).
3
C: Indførelse af alternative disciplinære redskaber
Vi foreslår endvidere at indføre flere alternative disciplinærstraffe for at sikre, at den
hårdeste straf - strafcelle - kun anvendes i exceptionelle tilfælde, som sidste udvej og
i korteste mulige perioder.
I tillæg til de to nuværende mildere former for disciplinærsanktion i det danske system
(bøde og advarsel) kan følgende eksempler fremhæves:
- England: Fratagelse af visse privileger, udelukkelse fra fællesskabet og
fratagelse eller reduktion af indtægter.
- Holland: Begrænsning af retten til at se TV.
- Island: Reduktion af betaling for arbejde (normalt 1 – 3 uger), skærmede besøg
frem for åbne besøg og fratagelse af visse privileger (f.eks. retten til at
opbevare forskellige ikke-standard genstande i cellen).
- Norge: Fratagelse af retten til udgang i en periode; fratagelse af arbejdspenge
eller andre privileger i en given periode; og udelukkelse fra fællesskab med
andre indsatte i op til 20 dage (tab af fritidsfællesskab).
- Skotland: Fratagelse af visse privileger i op til 14 dage.
26. maj 2020
Bilag:
1 DIGNITYs Foretræde for Folketingets Retsudvalg 27. april 2017.
2 DIGNITYs brev af 26. november 2018 til Folketingets Retsudvalg.
3 DIGNITYs brev af 24. marts 2020 til Justitsministeriet.
4 Sivilombudsmand: Særskilt melding til Stortinget om isolasjon
og mangel på menneskelig kontakt i norske fengsler (2019).


DIGNITY
Dansk Institut Mod Tortur
Bryggervangen 55
2100 København Ø
Tel. +45 33 76 06 00
Fax +45 33 76 05 10
info@dignityinstitute.dk
www.dignityinstitute.dk
CVR nr. 69735118
P-nr. 1002304764
EAN 5790000278114
LOK nr. 5790001376147
Danske Bank Nr.
4183-4310821209
DIGNITYs foretræde for Folketingets Retsudvalg d. 27. april 2017
Anvendelse af strafcelle
DIGNITY – Dansk Institut mod Tortur takker venligst Folketingets Retsudvalg for
muligheden for kort at drøfte spørgsmålet om brugen af strafcelle i danske fængsler og
arresthuse, dvs. anbringelse i isolation som en sanktion for overtrædelse af en række
ordensforseelser, jf. straffuldbyrdelsesloven § 68. stk. 2. Vi ønsker at præsentere:
(A) udviklingen i anvendelse af strafcelle i Danmark;
(B) konklusionerne fra DIGNITYs konference om strafcelle1
; og
(C) forslag til nye tiltag, som kunne bane vej for bedre løsninger af de
konkrete adfærdsproblemer i danske fængsler og arresthuse.
A: Anvendelse af strafcelle i Danmark
I Danmark anvendes disciplinærstraf overfor indsatte, som bryder en række
ordensforseelser, jf. straffuldbyrdelsesloven § 67-70. Anbringelsen i isolation (strafcelle)
er den alvorligste sanktion, som gennemføres overfor indsatte (også børn og psykisk
syge) 22-23 timer i døgnet i op til 4 uger ad gangen, jf. straffuldbyrdelsesloven § 70. 2
Anvendelsen af isolation som en disciplinærstraf efter straffuldbyrdelsesloven er mere
end fordoblet over de sidste 15 år fra 1.289 anbringelser i strafcelle i 2001 til 2.579 i
2015 og 2.995 i 2016.3
Antallet af langvarige isolation (15 dage og mere) er markant
steget siden lovændringen i 2016 vedrørende mobiltelefoner: 222 sager i 2016 (heraf
219 sager vedrørende ulovlig kommunikation) mod 7 sager i 2015.4
Mindreårige bliver
dog i mindre grad straffet med isolation (fald fra 25 sager i 2014 til 14 i 2016).
B: Konklusioner fra DIGNITYs internationale konference om anvendelse af strafcelle
Som kulmination på adskillige års forskning og praksis og i lyset af den internationale
retsudvikling afholdt DIGNITY d. 3. april 2017 en international konference om brugen af
strafcelle i Danmark og internationalt. Ved konferencen deltog 100 nationale og
internationale eksperter, bl.a. repræsentanter fra FN og Europarådets komité til
Forebyggelse af Tortur, Kriminalforsorgen, Fængselsforbundet i Danmark,
fængselsdirektører fra vores nabolande, Ombudsmanden, Institut For
Menneskerettigheder, forskere, læger, psykologer m.fl.
1 Se endvidere diskussionsoplæg til konferencen (bilag 1).
2 Se endvidere DIGNITYs fakta-ark (bilag 2).
3 Kriminalforsorgens tal for 2016 er foreløbigt. Belægningsgraden i 2001 var 3.236 og i 2015 3.421.
4Kriminalforsorgens præsentation på konferencen og pressemeddelelse, som er tilgængelig på
Kriminalforsorgens hjemmeside www.kriminalforsorgen.dk
Retsudvalget 2019-20
B 71 Bilag 1
Offentligt
2
De sundhedsfaglige eksperter konkluderede, at isolation ofte har alvorlige negative
sundhedsmæssige konsekvenser. Der er dokumentation for, at isolation kan medføre
angst, depressioner og en øget risiko for selvskade og selvmord. Skadevirkninger kan
opstå allerede efter kun et par dage og stige for hver dag i isolation. Forskningen har
vist, at indsatte efter isolation har alvorlige fysiske, psykiske og sociale problemer.
Juristerne konkluderede, at de internationale regler nu fastslår, at isolation bør afskaffes
overfor mindreårige, psykisk syge og andre sårbare grupper, og at langvarig isolation (15
dage eller mere) helt bør afskaffes. Isolation i op til 14 dage må kun anvendes helt
undtagelsesvist og i så kort tid som muligt. Der er en klar tendens blandt internationale
menneskerettighedsorganer i retning af afskaffelse af isolation som straf, hvilket blandt
andet kom til udtryk i FNs Torturkomites anbefalinger til Danmark i december 2015.
Fængselsdirektørerne konkluderede, at isolation som straf ikke virker! Det forebygger
ikke vold eller indsmugling af stoffer eller mobiler. Indsatte, som har siddet i isolation,
bliver gradvist psykisk dårligere. De får sværere ved at begå sig socialt både blandt
medfanger, og isolation modvirker den indsattes re-integration i samfundet, når
fængselsstraffen er overstået. Fængselspersonalet ønsker ikke mere isolation –
tværtimod! Men man har på samme tid brug for nogle styringsredskaber. Flere andre
lande – såsom Sverige, Norge og Canada - har afskaffet isolation som straf og fundet
alternative løsninger på de underliggende problemer. De arbejder motiverende og
terapeutisk med at påvirke de indsatte i en positiv retning for således at forebygge den
uønskede adfærd. Erfaringerne fra disse lande har været positive, og sikkerheden i
fængslerne er øget pga. færre fangeovergreb og selvmordsraten er faldet.
C: Nye tiltag – nye løsninger
Overordnet set mangler der viden om effekten af strafcelle – overfor indsatte, personale
og samfundet. Gør det fængslerne sikrere? Forebygger det vold og indsmugling? Der
mangler særligt viden om, hvorvidt intentionen bag loven om indførelse af strafcelle for
besiddelse af mobiltelefon opfyldte formålet: bl.a. at forhindre planlægning af ny
kriminalitet. Derfor anbefaler DIGNITY, at Retsudvalget iværksætter en nærmere
kortlægning eller undersøgelse af de 222 sager fra 2016, hvor strafcelle blev anvendt i
15 dage eller mere, og af et passende antal af sager vedrørende kortere isolation. En
kortlægning, der skal give svar på, om der f.eks. i de 219 tilfælde vedr. ulovlig
kommunikation var tale om besiddelse af mobiltelefon med henblik på planlægning af
ny kriminalitet, såsom terror, eller om de indsatte blot ønskede at tale med deres børn,
ægtefæller og familier. Undersøgelsen skal endvidere give bud på alternative løsninger
på de bagvedliggende adfærdsproblemer. DIGNITY stiller gerne ekspertise vedrørende
fængselsforhold og voldsforebyggelse til rådighed for en sådan undersøgelse.
3
DIGNITY foreslår endvidere, at man på lovgivningsniveau tager følgende skridt:
1) På kort sigt, at lovgivningen ændres, således at strafcelle afskaffes i forhold til
mindreårige, psykisk syge og sårbare grupper, og at den øvre grænse for
isolation sænkes fra fire til to uger, hvilket følger den internationalt anbefalede
norm.
2) På længere sigt, at strafcelle helt afskaffes. Metodens effekt er tvivlsom, og der
er dokumentation for de sundhedsmæssige skadevirkninger. I det omfang der
er behov for at straffe indsatte bør det ske gennem det almindelige strafferetlige
system. Formålet med strafcelle kan opnås med langt mindre indgribende
metoder, som erfaringer fra Sverige og Norge viser. Fængsler skal ikke være så
hårde, at de gør mennesker syge og ude af stand til at genindtræde normalt i
samfundet efter endt straf.
Bilag:
1 DIGNITYs diskussionsoplæg fra den internationale konference.
2 DIGNITYs fakta-ark om anvendelse af isolation som straf.


Retsudvalget 2019-20
B 71 Bilag 1
Offentligt