Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske opmærksomhedspunkter i forbindelse med donation efter cirkulatorisk død (DCD)

M: kontakt@etiskraad.dk
W: www.etiskraad.dk
Side 1 / 7
Etiske opmærksomhedspunkter i forbindelse
med donation efter cirkulatorisk død (DCD)
30. april 2019 meddelte samtlige daværende partier i Folketinget, at de havde
indgået en aftale om at genoptage organdonation fra hjertedøde. Begrundelsen
lød på et fortsat behov for organer og at organer fra hjertedøde ville kunne forøge
antallet af donorer med 20-40%, svarende til 18-35 donorer pr år.1
I anledning af den planlagte introduktion af organdonation efter cirkulatorisk død
i Danmark (DCD) ønsker Det Etiske Råd at bidrage med sine synspunkter.
Rådet vil i dette notat præsentere en række punkter af etisk karakter, som man
bør være særligt opmærksom på i forbindelse med DCD. Rådet har med interesse
forholdt sig til rapporte DCD: Do atio efter irkulatorisk død – vurdering af
grundlaget i Danmark og fi der, at der er brug for en større opmærksomhed på
de etiske udfordringer, end rapporten udviser.2 Her har man påbegyndt
udredelsen af en specifik procedure for DCD uden først at drøfte DCD som en
overordnet metode. Det Etiske Råd er betænkelig ved denne rækkefølge.
Organdonation har ført til, at mange mennesker der ellers ville dø af deres
sygdom, har fået forlænget livet med gode leveår. Det Etiske Råd anerkender
således behovet for flere organer til uhelbredeligt syge. Når det gælder
introduktionen af DCD til dette formål, er der dog en række forhold, der bør
gennemtænkes.
Tilvejebringelsen af organer til donation inviterer til etiske dilemmaer. I
forbindelse med DCD skærpes disse dilemmaer på grund af et komprimeret
tidsvindue. Læger skal på den ene side vente så tilpas længe at de er sikre på, at
1 www.regeringen.dk/politisk-aftale-om-donation-fra-hjertedoede
2 Arbejdsgruppen for DCD i Danmark: DCD: donation efter cirkulatorisk død - vurdering af
grundlaget i Danmark , juli .
Sundheds- og Ældreudvalget, Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2019-20
SUU Alm.del - Bilag 236, UER Alm.del - Bilag 11
Offentligt
Side 2 / 7
donoren er uigenkaldeligt død, men de kan på den anden side ikke vente for
længe af hensyn til organernes kvalitet.
Etisk set stiller det komprimerede tidsvindue større krav til klarhed over, hvornår
man overgår fra at være patient til at være donor. Sundhedsprofessionelle skal
beslutte, hvornår videre behandling er udsigtsløs og behandling derfor bør
ophøre. DCD gør dermed den lægelige vurdering central, og åbner for fejlskøn i
fraværet af sikre diagnostiske kriterier, som de kendes fra donation på baggrund
af hjernedød (DBD).
Det Etiske Råd opfordrer til en bred offentlig debat om DCD, og vil i den
forbindelse fremhæve fem etiske opmærksomhedspunkter der alle bør gøres til
genstand for diskussion.
1. Dead Donor Rule
2. Ideen om en ’No Tou h’-periode.
3. Lægers skøn og udsigtsløs behandling.
4. Udvælgelsen af kandidater til DCD.
5. Organdonation og samtykke.
1) Dead Donor Rule
I dag anerkender vi, at det kan være etisk forsvarligt at afbryde mekanisk
livsforlængelse og derefter udtage organer. Omvendt er det også anerkendt, at
det vil være etisk uforsvarligt, hvis ikke patienten er død. Et grundprincip inden for
do atio setik er derfor The Dead-do or Rule (DDR). Princippet er simpelt. Det
kræver, at en donor skal være død førend vitale organer udtages.
Det vanskelige ved DCD er ikke at afgøre, om åndedrag og hjerteslag er ophørt.
Det svære består i at afgøre, om forholdet er irreversibelt. En person der
genoplives efter et hjertestop, har således ikke været død, men blot livløs.
Under almindelige omstændigheder kan man roligt vente en time eller mere og
derefter er diagnosen klar. Men når det drejer sig om transplantation bliver
dødsøjeblikket afgørende. Organer kan ikke udtages for hurtigt af frygt for at
bryde DDR, men på den anden side skal de udtages mens de stadig er i god stand.
DCD er i denne sammenhæng et forsøg på at etablere procedurer, som
sandsynliggør hinsides noget nær al tvivl, at døden er uigenkaldelig.3 Heroverfor
understreger DDR, at døden er et enten-eller, og at patienter må beskyttes mod
3 Munson, Ronald: Raising the Dead. Organ Transplants, Ethics, and Society. Oxford U.P., 2002, s.
172-191.
Zeiler, K. et. al.: The Ethics of Non-Heart-Beating Donation: How New Technology can Change the
Ethi al La ds ape . Journal of Medical Ethics, 2008.
Side 3 / 7
utidig benyttelse af organer. DDR er i denne sammenhæng at forstå som en regel,
der sikrer den enkeltes kropslige integritet og de svageste i samfundet.
DDR er med til at sikre offe tlighede s tiltro til orga do atio og udgør det
etiske fikspu kt i et do atio ssyste aseret på frivillighed .4
Rådet ser med bekymring på dele af den argumentation, der ledsager DCD. Ved at
understrege, at behandlingsophør kan være i patientens interesse, eller at det er
vigtigt at respektere patienters ønske om at donere, kommer man tæt på at
udfordre ’Død donor-regle ’.
Hvis man i argumentationen for DCD lægger for stor vægt på et princip om den
døendes autonomi, og erklærer donation for at være i den døendes egen
interesse, kommer henvisningen til patienters selvbestemmelsesret alt for let i
konflikt med DDR – et hidtil bærende princip inden for organdonation.5
2) Idee o e No Touch -periode
Kriterierne for, hvornår behandling er udsigtsløs, og døden derfor må følge, hviler
på et lægefagligt skøn, der bygger på medicinske observationer og erfaringer.
Ved DCD opereres der således med en praktisk definition af døden, der aldrig kan
ophæve den principielle mulighed for at patienten ikke er død. Der eksisterer
således ikke en ubestemmelig zone mellem liv og død, den skabes af os med
henblik på at øge antallet af organer til rådighed.6
Rådet finder dette element ved DCD iøjnefaldende. Det bør åbne for en diskussion
af, om man ved at i dføre e såkaldt ’No Tou h’-periode risikerer at overtræde
Dead Donor Rule.
En ’No Tou h’-periode på et givet antal minutter er formuleret som en sikring af,
at patienten ikke blot antages at være død, men vitterligt er det. Samtidig er det
dog også en løsning der går så tæt på DDR som overhovedet muligt i et forsøg på
at etablere retningslinjer med kriterier der erklærer patienten for død, mens
organer stadig er levedygtige.
Rådet noterer sig, at der ingen international konsensus findes om en sådan
periode. I Belgien opereres der med 2 minutter, i Italien anvendes 20 minutter.
Samtidig har man i Norge netop gennemført et større udredningsarbejde om DCD,
4 Bernat, Ja es: Life or Death for the Dead-Do or Rule? The New England Journal of Medicine
369; 14, 2013, s. 1290.
5 Truog, Ro ert et.al.: The Dead-Do or Rule a d the Future of Orga Do atio . The New England
Journal of Medicine 369; 14, 2013, s. 1288.
6 Verheijde, J.L. et.al.: Re overy of tra spla ta le orga s after ardia or ir ulatory death:
Tra sfor i g the paradig for the ethi s of orga do atio . Philosophy, Ethics, and Humanities in
Medicine 2:8, 2007.
Side 4 / 7
der ikke har ført til nogen endegyldig konklusion om procedurens etiske
holdbarhed.7
Endvidere har Tyskland fravalgt brugen af DCD. Den tyske donationslov fra 1996
undlader specifikt at inddrage DCD. Deutscher Ethikrat har i 2015 forholdt sig til
DCD med den anbefaling ikke at anvende det. Her lyder en af flertallets
egru delser etop, at e ’No Tou h’-periode på ti minutter eller mindre
efterlader for stor usikkerhed om dødens indtræden.8
3) Lægers skøn og udsigtsløs behandling
Et iøjnefaldende punkt ved DCD er, at man skal indrette sig på organdonation før
hjerte- og hjernedød er indtrådt, i forventning om at patienten ikke kommer sig og
at hjertedøden vil indtræde når respirator frakobles. Eller sagt på en anden måde:
på baggrund af en prognose træffer man en beslutning om behandlingens ophør,
mhp. kort efter at diagnosticere patienten død for at påbegynde udtagning af
organer.
Dette lægger efter rådets opfattelse et ikke ubetydeligt pres på lægens faglige
vurdering. Lægen skal på samme tid respektere død-donor reglen og tage højde
for en donationsmulighed og endda et donationsønske. Hvis man vil være sikker
på dødens indtræden risikeres organernes kvalitet. Hvis man vil være sikker på
organernes kvalitet risikeres dødens vished.
Traditionelt søges dette problem løst ved, at den behandlende læge og den
transplantationsansvarlige er strengt adskilte. En række kritikere sætter dog
spørgsmålstegn ved denne adskillelse i praksis. Geir Bjørsvik, som har været kritisk
over for det norske forsøg med DCD, peger på, at personen der beslutter at
stoppe behandlingen, selvom man ikke varetager transplantation, udmærket er
bekendt med mulighederne og tidsproblematikkerne ved donation.9
I skiftet fra
prognose til diagnose kan det være vanskeligt at holde fokus på den døende som
døende og ikke som snarlig donor. Spørgsmålet er, om ikke det komprimerede
tidsvindue forøger denne vanskelighed i urimelig grad?
7 Organdonasjon med bruk av normoterm regional perfusjon hos pasienter som dør av hjerte- og
å dedrettssta s år livsforle ge de eha dli g avsluttes . Folkehelsei stituttet, .
https://fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2019/organdonasjon-med-bruk-av-
normoterm-regional-perfusjon-mm-rapport-2019.pdf
8 Hir tod u d E ts heidu g zur Orga spe de . Deuts her Ethikrat, . fe ruar , s. 113-117.
https://www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Stellungnahmen/deutsch/stellungnahme-
hirntod-und-entscheidung-zur-organspende.pdf
9 Thu old, Astri: Når er du ege tlig død ok? . NRK, 21. juni.
Side 5 / 7
4) Udvælgelsen af kandidater til DCD
Ved DCD bliver nye patienttyper kandidater til et donationsforløb. Disse er ikke
hjernedøde, men i princippet alt fra hjerneskadede i et alvorligt omfang til relativt
ubeskadigede hjerner så længe de er i en udsigtsløs og irreversibel tilstand.
Hjernedød diagnosticeres ved, at der foreligger kliniske tegn på totalt ophør af
hjernefunktionerne. Selve dødsdiagnosen baserer sig på at dødskriteriet er
opfyldt. Dette gør hjernedød til en enklere diagnose at forholde sig til. Den bygger
på påvisningen af, at et fænomen – ’hjer edød’ – foreligger.
Fraværet af et hjerteslag derimod, er ikke nogen præcis indikator for om
hjerneaktiviteten er ophørt. DCD bygger på antagelsen om, at fænomenet
’hjer edød’ år at fuld yrdes i de udtag i ge af orga er.
Patienter der lever op til et kredsløbsbaseret dødskriterie lever derfor ikke
nødvendigvis op til et neurologisk hjernedødskriterie. Rådet savner i den
forbindelse en afklaring af, hvilke typer af patienter der er relevante i forhold til
DCD.
Er hjernen uden cirkulation i et halvt minut, er chancen for at overleve uden
hjerneskade rimelig. Hvis hjernen er uden cirkulation i en time, vil ingen patienter
kunne overleve. Ved DCD formoder man, at løsningen på dette dilemma består i
at i dføre e ’No Tou h’-periode der skal sikre at døden vitterligt er indtruffet.
Ideen med et fikseret tidsinterval kan forekomme plausibel, men hvor længe skal
hjernen være uden cirkulation, før der er opstået en så udtalt hjerneskade, at
kriteriet for totalt og irreversi elt ophør af hjer efu ktio e er i dtruffet?
Spørgsmålet er om der kan etableres en standard, der gælder ligeligt for alle
potentielle DCD-kandidater?
Givet patienters forskellighed forekommer en generel 5- i utters ’No Tou h’-
periode ikke særligt velbegrundet.
Det Etiske Råd vil gerne gøre opmærksom på, at tidsintervallet med
cirkulationssvigt før hjernen er ødelagt, kan tænkes at variere afhængigt af graden
af hjerneskade forud for cirkulationsstandsningen. Er hjernen i udgangspunktet
stærkt ødelagt, så må den antages at tåle cirkulationsstandsningen dårligere end
en på forhånd frisk hjerne.
Disse uafklarede forhold er også af betydning for det forventede antal nye
donorer ved DCD. Center for Organdonation forventer i sin rapport, på baggrund
af et svensk estimat, at DCD i Danmark vil give 20-40% flere donorer. Dette afviger
Side 6 / 7
væsentligt fra et norsk estimat på 10%. Valget af det svenske estimat frem for det
norske er indtil videre ubegrundet.10
Endelig vil rådet gerne gøre opmærksom på, at vi endnu ikke har udtømt de ikke-
kliniske metoder til at forøge antallet af organer til rådighed for uhelbredeligt
syge. Der er stadig mange danskere der ikke har taget stilling til organdonation.
DCD efterlader således en række uafklarede spørgsmål, når det gælder det
forventede øgede antal organer til rådighed. Dette skal sammenholdes med
hvilken effekt DCD i Danmark vil have på antallet af organdonationer generelt. Et
sådant spørgsmål hænger sammen med den hidtidige praksis omkring
donorregistrering og samtykke. Fraviges den hidtidig praksis kan man frygte, at
dette får konsekvenser for den generelle opbakning til organdonation og dermed
antallet af fremtidige donorer.
5) Organdonation og samtykke
Det Etiske Råd anser uenigheden om, hvad der udgør en tilstrækkelig
dødsdiagnose for central. Der er tale om en legitim uenighed, som ikke blot er af
medicinsk karakter, men også berører komplicerede filosofiske, etiske, juridiske
og biologiske problemstillinger.
Etiske dilemmaer i forbindelse med organdonation skyldes til dels at en teknisk-
videnskabelig forståelse af døden kommer i konflikt med folkelig erfaring af
døden. Ved DCD skal der på kort tid tages hensyn til pårørende og den afdødes
respektkrævende krop og tages vare på organernes kvalitet ud fra et funktionelt
syn på kroppen.
For størstedelen af befolkningen vil døden forstås som en uigenkaldelig tilstand i
streng forstand. Døden er en singulær, permanent begivenhed og hvis en person
er død, er der ingen måde at livet kan vende tilbage. Over for denne strenge
forståelse af døden er det fortsat et åbent spørgsmål, hvordan offentligheden vil
reagere på DCD. Hvis man vælger protokoller med korte tidsintervaller og tilbyder
DCD til patienter med små eller ingen hjerneskader, skabes der en mulig kløft
mellem det befolkningen tror de har samtykket til, og det som foregår i praksis.
Hvordan man sikrer befolkningens inddragelse i diskussionen af en eventuel ny
donationspraksis, er derfor en etisk udfordring i sig selv. Åbenhed bør være
et ideal, og det er afgørende for tilliden til organdonation, at diskussionen om
DCD ikke foretages for lukkede døre. Vi vil gerne appellere til, at der støttes op om
en fri og offentlig debat om DCD.
10 Arbejdsgruppen for DCD i Danmark: DCD: donation efter cirkulatorisk død - vurdering af
grundlaget i Danmark , juli , s. .
Side 7 / 7
En offentlig debat er særligt uomgængelig, fordi man i forbindelse med indførelse
af en ny procedure for organdonation bør overveje, om dette kræver et fornyet
samtykke. Som det er nu har mere end en million danskere ladet sig registrere
som donorer, men under bestemte forudsætninger. De, der har givet forskellige
typer af samtykke til donation, har ikke også givet samtykke til donation efter
hjertedød.
Hidtil har samtykke til organdonation inkluderet en stillingtagen til typen af
donation. Beslutter man, at det samtykke som aktuelle donorregistrerede har
afgivet, også kan gælde for DCD, kan dette opleves som om, man de facto har
indført formodet samtykke for DCD. Det vil afvige fra nugældende praksis ved
organdonation, der bygger på et informeret samtykke.
Det Etiske Råd har historisk forholdt sig til etiske dilemmaer forbundet med
organdonation og har derfor fundet det naturligt at bidrage til processen omkring
DCD. Vi har derfor præsenteret ovenstående opmærksomhedspunkter i forhold til
indførelsen af DCD i Danmark.
Vi sætter pris på muligheden for at bidrage og ser frem til arbejdsgruppens
resultater. Vi ser desuden frem til at deltage i eventuelle offentlige debatter om
DCD i Danmark og stiller os gerne til rådighed for det fortsatte arbejde.
Anne-Marie Axø Gerdes
Formand for Det Etiske Råd
29. december 2019