L 63 - svar på spm. 8 om at gennemføre en analyse af årsagerne til fejl og utilsigtede hændelser som følge af dosisdispensering, fra sundhedsministeren

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 11. oktober 2018 stillet følgende
spørgsmål nr. 8 (L 63 – Forslag til lov om ændring af lov om autorisation af sundheds-
personer og om sundhedsfaglig virksomhed, lov om apoteksvirksomhed, sundhedslo-
ven og forskellige andre love. (Autorisation af ambulancebehandlere og registrering
af ambulancebehandlere med særlig kompetence (paramedicinere), opgavespecifik
autorisation af behandlerfarmaceuter, genordination af receptpligtig medicin, ordina-
tion af dosisdispensering med tilskud, organisatorisk ansvar m.v.), som hermed be-
svares. Spørgsmålet er stillet efter ønske fra Stine Brix (EL).
Spørgsmål nr. 8:
”Vil ministeren tage initiativ til at der gennemføres en analyse af årsagerne til fejl og
utilsigtede hændelser som følge af dosisdispensering med henblik på en opfølgende
handlingsplan til nedbringelse af fejl og utilsigtede hændelser?”
Svar:
Ministeriet kan oplyse, at der i 2017 blev det rapporteret ca. 72.000 utilsigtede hæn-
delser vedrørende medicin generelt. Af de samlede medicineringshændelser er ca. 70
pct. kategoriserede til at være hændt i administrationsprocessen, mens ca. 18 pct.
finder sted i dispenseringsprocessen.
Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed har ved rapport af september 2012
foretaget en analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret
medicin, hvor medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin er
blevet undersøgt.
I rapporten fremgår det, at de sikkerhedsproblemer, som resulterer i de hyppigste og
alvorligste medicineringsfejl ved dosisdispensering, er relateret til: mangelfuld kom-
munikation og koordinering mellem sundhedsprofessionelle, håndtering af dosisdi-
spensering i sektorovergange og det kommunale plejepersonales medicinudlevering.
Den igangværende implementering af det Fælles Medicinkort (FMK) på alle apoteks-
enheder og udvikling af det nye dosisdispenseringsmodul har netop til formål at løse
udfordringer med sektorovergange og skal sikre en bedre kommunikation mellem de
relevante sundhedspersoner i systemet.
Jeg kan bemærke, at der i rapporten fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed og
Pharmakon også opstilles en anbefaling om, at apotekspersonalet sidestilles med an-
dre sundhedsfaglige personer i adgangen til det Fælles Medicinkort (FMK), idet apo-
teket er en central aktør i håndteringen af processerne ved dosisdispensering.
Med lovforslaget gives behandlerfarmaceuter en tilsvarende adgang som andre sund-
hedspersoner, og vil derfor også give apotekerne bedre mulighed for at konstatere
Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg
Holbergsgade 6
DK-1057 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
M sum@sum.dk
W sum.dk
Dato: 01-11-2018
Enhed: MEDINT
Sagsbeh.: DEPENS
Sagsnr.: 1804374
Dok. nr.: 728972
Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19
L 63 endeligt svar på spørgsmål 8
Offentligt
Side 2
medicineringsfejl, som behandlerfarmaceuten vil kunne reagere på inden dosisdi-
spensering iværksættes.
Ministeriet vil løbende følge udviklingen på området for medicinhåndtering, men har
ikke på nuværende tidspunkt planer om at iværksætte en undersøgelse af medicinfejl
og utilsigtede hændelse relateret til dosisdispensering.
Med venlig hilsen
Ellen Trane Nørby / Emilie Norré Sørensen