Opfølgning fra Det Etiske Råds konference om retfærdig prioritering i sundhedsvæsenet den 8. oktober 2018

Ørestads Boulevard 5
Bygning 37K, st.
2300 København S
M: kontakt@etiskraad.dk
W: www.etiskraad.dk
Side 1 / 4
Jane Heitmann: ”Tre konkrete bud på, hvordan vi får mere sundhed for
pengene?”
Flere af de centrale debatter handlede om dette, og der fremkom således mere
end tre konkrete bud:
- Større effektivitet kan opnås på flere måder og flere fremhævede
ulighede for f at egræ se ”spild”, f i for af utilsigtede hæ delser.
Der var enighed om, at der fortsat skal være fokus på dette, men også at
det ikke rykker det store ved behovet for prioritering
- Tvært imod blev det påpeget, at prioritering direkte begrænser spild: Det
er fx dokumenteret, at tre fjerdedele af den nye medicin, der godkendes
ud fra dokumenteret effekt, viser sig at være uden effekt. Der er tale om
et kolossalt spild af penge, som vil blive endnu større i takt med, at
medicinen bliver dyrere som følge af bl.a. udviklingen inden for personlig
medicin. Det skyldes ofte, at de kliniske afprøvninger sker på en gruppe,
der ikke svarer til patienterne, som medicinen siden bruges på. Hvis man
hæver evidenskravene for, hvilken medicin man vil bruge penge på,
begrænser man med andre ord også decideret spild. Det står endvidere
allerede klart, at Medicinrådet har gjort det muligt at forhandle en bedre
pris på medicin
- En vurdering af, hvor man får mest sundhed for pengene, forudsætter, at
man kan sammenligne effekter og at effekterne rent faktisk afspejler den
værdi, patienterne oplever. Disse krav er pt ikke indfriet i Medicinrådets
arbejde. Dermed er det uigennemskueligt, om indsatser, der giver mindre
udbytte fortrænger indsatser, der giver mere udbytte. Ifølge
sundhedsøkonomerne er værktøjer som QALY- åli g ”de i dst ri ge”
løsning her
- Et behandlingsråd, der skal sikre retfærdig prioritering (og herunder mere
sundhed for pengene), forudsætter, at der indsamles bedre viden om,
hvad man i sundhedsvæsenet får for pengene. Megen af denne viden
fi des i forveje og skal ” are” s ste atiseres, såda som etisk råds
eksempler viser.
Dato: 12. oktober 2018
Sagsnr.: 1804010
Dok.nr.: 721605
Sagsbeh.: MOA.DKETIK
Sundheds- og Ældreudvalget, Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2018-19
SUU Alm.del Bilag 55, UER Alm.del Bilag 2
Offentligt
Side 2 / 4
Fle i g Møller Morte se : ”Hvilke kommentarer har I til den norske model?”
Flere debattører udtrykte sympati for den norske model, men der var samtidig en
vis enighed om, at andre landes modeller for prioritering ikke uden videre kan
kopieres. Der må tages højde for betingelserne i det danske sundhedsvæsen. Og
samtidig skaber det også demokratisk legitimitet, at landspolitikerne aktivt
bidrager til at skabe de rammer, prioriteringen skal foregå under. Flere udtrykte
tvivl om, hvilken nytte et prioriteringsorgan kan gøre, hvis politikerne ikke formår
at lade det arbejde uafhængigt.
Liselott Blixt: ”Hvad ka vi gøre for at u dgå, at ogle patie tgrupper liver
gle t?”
Lungeforeningen pegede på, at der er behov for lungepakker, ligesom der findes
hjerte- og kræftpakker. Andre pegede dog på, at mange andre også aktuelt
forekommer nedprioriterede. Så længe man bliver ved med at løfte de grupper,
man får øje på, vil andre blive glemt og sakke bagud. Hvis man vil fremme
retfærdighed, er det på tide at få et overblik over prioriteringen og bruge denne
viden, når der fordeles midler/besparelser.
Me s det lev a erke dt, at pri ippet o ” est su dhed for pe ge e” er et
afgørende element i retfærdig prioritering, var der også enighed om, at det ikke
kan stå alene. Alvorlighedskriteriet og kravet om retfærdig proces (fx åbenhed) er
andre vigtige principper. Det sikrer fx individer med sjælden sygdom rimelig
adgang til behandling. Men hvis alle grupper af fx patienter med sjældne
diagnoser skal behandles nogenlunde lige, kræver det mere gennemskuelighed i
prioriteringen.
Lotte Rod:
”Bør vi udvide Medicinrådet eller oprette et separat behandlingsråd?”
Mange gav udtryk for, at der skal oprettes et separat behandlingsråd. Mens man
med Medicinrådet har kunnet lade sig inspirere meget direkte af andre landes
metoder, kræver et behandlingsråd en del nytænkning.
”Hvorda sikrer vi, at pleje og o sorg prioriteres på lige fod ed f
edi i ?”
Det blev pointeret, at det forudsætter, at man bliver bedre til at måle og
sammenligne effekter inden for forskellige indsatsområder og med udgangspunkt
heri foretager en prioritering på ensartede vilkår på tværs af sundhedsvæsenet, jf.
tankerne bag et behandlingsråd.
Udgangspunktet for prioritering har indtil nu i høj grad været medicinske
evidensovervejelser, men dette udgangspunkt favoriserer bestemte typer af
indsatser, særligt medicinsk behandling. En række andre relevante fokuspunkter
er det sværere at skabe evidens for virkningen af, fx omsorg og nærvær. Det er
derfor nødvendigt at se tingene i en helhed og tillade andre former for
” ålepu kter” end rent medicinske evidensvurderinger. Generelt er der derfor
Side 3 / 4
behov for forskning for at blive bedre til at prioritere, herunder ikke mindst
forskning med henblik på at finde frem til andre målepunkter end medicinsk
evidens.
Kirsten Normann Andersen:
”Vi har prioriteret supersygehusene og specialiseringen rigtig højt – men har vi
også været gode nok til at tage stilling til, hvor øvrige opgaver løses bedst og
mest kvalificeret?”
Der var en vis enighed om, at udgangspunktet for prioritering et godt stykke af
vejen har været medicinske evidensovervejelser. Dette udgangspunkt favoriserer
imidlertid bestemte typer af indsatser, særligt medicinsk behandling. Af den grund
har der ikke været tilstrækkeligt fokus på, hvordan andre opgaver løses bedst og
mest kvalificeret.
”Har vi været gode ok til politisk at præ isere, o det er s gehuse e eller
ko u er e, der har a svaret for e give opgave?”
Det Etiske Råd peger på, at organisering naturligvis også har betydning for, hvilken
kvalitet af ydelser, sundhedsvæsenet får for pengene, men har ikke yderligere
fokuseret på dette aspekt. Opfattelse i sale var, jf. ove for o ”spild”, at
sådanne løbende diskussioner er vigtige, men ikke ændrer på behovet for at
prioritere.
Karen Klints spørgsmål i salen:
”Hvad er demokratisk forankring?”
Et synspunkt i debatten var, at en demokratisk forankring af
prioriteringsprocessen forudsætter, at det er Folketinget og dermed de
folkevalgte politikere der udformer de overordnede rammer omkring
prioriteringsprocessen. Dette bør dog ikke ske, uden at relevante aktører er blevet
hørt og inddraget i processen.
Samtidig blev det flere gange nævnt, at der er nogle indbyggede vanskeligheder
knyttet til dette:
- Landspolitikerne kender ikke nødvendigvis tilstrækkelig meget til den
virkelighed, de har med at gøre. Blandt andet blev det nævnt, at de i
modsætning til politikerne i regionerne ikke er opmærksomme på, hvor
”hårde” eslut i ger der træffes i su dhedsvæse et
- Prioritering foregår hele tiden og mange forskellige steder, ikke mindst
helt ude på de enkelte afdelinger. Samtidig påvirker de enkelte led i
prioriteringsprocessen hinanden, hvilket gør det vanskeligt at skabe et
overblik over processen og styre den. En del af prioriteringen kommer
derfor uundgåeligt til at foregå i det skjulte. Dette understøttes af, at
logikken knyttet til at prioritere de forskellige ressourcer kan være vidt
forskellig. Eksempelvis er prioriteringen knyttet til de menneskelige
Side 4 / 4
ressourcer ofte meget konkret og situationsbestemt, mens prioriteringen
af medicin er mere abstrakt.
”Behandlings- og udredningsgaranti gavner ikke alle, men hvilke andre relevante
prioriteringsværktøjer eksisterer der?”
- Den enkelte patients eller de enkelte patientgruppers præferencer og
behov bør i højere grad indgå som et prioriteringsværktøj, end tilfældet er
nu. Nogle patienter behandles forkert eller for meget. Det sidste gælder
eksempelvis terminale kræftpatienter. I fremtiden vil der generelt kunne
opnås store gevinster, fordi behandlingen i langt højere grad end nu vil
kunne blive skræddersyet til den enkelte patient, blandt andet på grund af
muligheden for genetiske analyser. Det er væsentligt at tage dette i
betragtning i forbindelse med overvejelserne om den fremtidige
prioriteringsproces, ligesom det er vigtigt at forholde sig til, at en større
del af behandlingen vil blive flyttet ud i den enkelte persons hjem. Der er
brug for viden om, hvad der behandlingsmæssigt virker godt i hjemmene
og på plejehjemmene.
- Man kan stille større krav til medicinalvirksomhederne, blandt andet i
forhold til at præcisere evidensen for virkningerne af medicinen.
- Sundhedssektoren bør opfattes som en helhed, hvor også plejehjem og
plejesektoren inddrages.
- Det blev nævnt, at man kunne operere med minimumsnormeringer, fx
angående antallet af sygeplejersker på de enkelte afdelinger. Det blev
påpeget, at det forekommer absurd, at der er minimumsnormeringer for
fx antal stewardesser på et fly, men ikke for antallet af sygeplejersker, der
tager sig af meget syge patienter. Der var dog også kritik af dette forslag.
Det blev således a ført, at ” i i u s or eri ger e” hurtigt ka live til
standardnormeringerne.
Andre diskussioner:
 Prioritering forudsætter afvejninger
Et generelt og gennemgående tema i debatten var herudover, at prioritering er
forbundet med afvejninger, som det kan være meget vanskelige at foretage, fordi
de værdier, der skal holdes op imod hinanden, er vidt forskellige og dermed
vanskelige at sammenligne. Spørgsmålet kan eksempelvis være, hvad der
overordnet set er vigtigst: tryghed og omsorg eller medicinsk behandling. Denne
afvejningsproblematik er også indeholdt i de syv principper i princippapiret om
prioritering for sygehuslægemidler. Eksempelvis er det ifølge princip nummer 7
” uligt ud fra e ko kret lægefaglig vurderi g at eha dle ed lægemidler, som
er afvist til sta dard eha dli g”. Dette pri ip vil i ogle tilfælde være va skeligt
at forene med flere af de andre principper, fx nummer 2, 3 og 4 om
uafhængighed, geografisk lighed og åbenhed. Lægen må finde de enkelt patienter
som skiller sig ud fra reglen. Hvis det bliver den enkelte læges ”nærhedsetik” –
dvs. følelse af forpligtelse over for den patient, vedkommende sidder over for –
som bliver afgørende, vil det kortslutte prioriteringen.