Endelig rapport om § 71-tilsynets uanmeldte besøg på Bakkegårdens sikrede afdelinger den 13. juni 2016
Tilhører sager:
- Hovedtilknytning: § 71-tilsynet alm. del (Bilag 166)
Aktører:
Endelig rapport for tilsynsbesøg på Bakekgården 2016
https://www.ft.dk/samling/20161/almdel/§71/bilag/166/1915172.pdf
ENDELIG RAPPORT, BAKKEGÅRDEN § 71-TILSYNET, FOLKETINGSÅRET 2015/16 Endelig rapport om § 71-tilsynets uanmeldte besøg på Bakkegårdens sikrede afdelinger den 13. juni 2016 1. Indledning Den 13. juni 2016 aflagde § 71-tilsynet et uanmeldt besøg på Bakkegårdens sikrede afdelinger. Fra tilsynet deltog formand Karina Adsbøl (DF), næstformand Karen J. Klint (S), Carl Holst (V) og Peder Hvelplund (EL). Desuden deltog udvalgssekretær Birgitte Dengsø Toft-Petersen og udvalgsassistent Lene Gregersen Kaasgaard. Tilsynet mødte op ved Bakkegårdens indgang og blev mødt af en husfaglig (køkkenmedhjælper). Formanden præsenterede sig og orienterede om, at tilsynet var kommet på uanmeldt tilsynsbesøg. Den husfaglige kendte ikke § 71-tilsynet. Tilsynets formand gjorde den husfaglige opmærksom på, at beboerne skulle orienteres om tilsynets tilstedeværelse og om, at de var velkomne til at tale med tilsynet under besøget. Samtidig foreslog formanden, at den husfaglige køkkenmedhjælper gjorde afdelingens ledelse opmærksom på, at § 71-tilsynet var tilstede. Den husfaglige køkkenmedhjælper orienterede beboerne, som var på deres værelser, og forstanderen, mens tilsynet ventede. Tilsynet mødte i mellemtiden en faglærer (metal), som var tilstede på afdelingen for, at den husfaglige køkkenmedhjælper ikke skulle være alene, da den ledende pædagog på afdelingen var ude at handle til beboerne. Efterfølgende påbegyndte den husfaglige køkkenmedhjælper rundvisningen på afdelingen. Pædagogen, som kom hjem efter at have handlet, sluttede sig til. Efter kort tid stødte forstanderen Bente 17. august 2017 Ref. 16-000466 Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2016-17 (Omtryk - 22-06-2018 - Skrivefejl i rapporten) §71 Alm.del Bilag 166 Offentligt 2/11 Kermenoglou og viceforstander Pia Jørgensen til og overtog rundvisningen. Tilsynet havde i løbet af besøget lejlighed til at tale med en beboer på afdelingen Elmehus Vest. Efter tilsynsbesøget har § 71-tilsynet modtaget faktuelle oplysninger om antallet af beboere, personalenormering, aflåsning af beboernes værelser, planer for renovering m.v. fra Region Sjælland og Socialtilsyn Øst. 2. Tilsynet udtaler Tilsynet finder det meget beklageligt, at Bakkegården ikke havde en generel godkendelse til aflåsning af beboernes værelse om natten. Tilsynet har stillet opfølgende spørgsmål til Region Sjælland, Socialtilsyn Øst, social- og indenrigsministeren og børne- og socialministeren herom. Tilsynet finder det særdeles kritisabelt, at beboerne var på deres værelser, da tilsynet ankom kl. 10 til trods for, at det af husordnerne fremgår, at de unge skal være oppe og omklædte kl. 8.45. Tilsynet oplevede endvidere, at værelserne var aflåste kl. 10, selvom personalet oplyste, at dørene åbnes kl. 8. Såfremt det var tilfældet finder tilsynet det uacceptabelt. Region Sjælland har dog efter besøget skriftligt oplyst tilsynet om, at det ikke var tilfældet. Tilsynet noterer sig, at faciliteterne på Elmehuset generelt fremstod fine med gode farvevalg og at der generelt var rent og pænt. Tilsynet finder det beklageligt, at flere rum i afdelingerne Huset og Gården samt Linden fremstod beskidt, nedslidt og uindbydende og indstiller, at faciliteterne opdateres og renoveres og bringes til samme stand som faciliteterne på Elmehuset. Tilsynet finder det uheldigt, at husordenerne ikke var hængt op på afdelingen Gården. Tilsynet noterer sig antallet af magtanvendelser, herunder at to beboere til sammen har været udsat for stort set alle tilfælde af magtanvendelse i 2016. Der er efter tilsynets opfattelse ikke særlige tilbud til de unge under 15 år. 3. Kort om Bakkegården Bakkegården har fire sikrede afdelinger (Huset, Gården, Elmehuset Vest, Elmehuset Øst) og herunder en særskilt afdeling til afskærmning af en enkelt beboer (Linden). Afdelingerne er fordelt på to huse (Annebergparken 45 og 34). 3/11 Bakkegårdens sikrede afdelinger er for unge 14 til 17-årige, som anbringes i surrogatvaretægt, ungdomssanktion, til pædagogisk- psykologisk observation, til længerevarende behandling samt unge anbragt efter farlighedskriteriet m.m. Fordelingen af beboernes anbringelsesgrunde kan ses af nedenstående tabel: Type af anbringelse 2014 2015 2016 Farlighedskriteriet 0 1 1 Pædagogisk observation 4 4 5 Længerevarende behandling 0 0 0 Varetægtssurrogat 58 38 16 Ungdomssanktion 1 4 2 0 Ungdomssanktion 2 4 2 0 Øvrige 0 0 0 Afsoning 2 0 0 Tabel 1. Oversigt over årsag til anbringelse Der er i alt 21 sengepladser og et tilsvarende antal værelser, der alle er udstyret med eget bad og toilet. Bakkegården har et undervisningscenter og en række beskæftigelsestilbud blandt andet metal-, træ- og sølvværksted samt mulighed for at deltage i multimedie- og musikaktiviteter. På besøgsdagen var der ti beboere (fem på Gården og fem på Elmely Vest). Desuden har Bakkegården en åben afdeling, som tilsynet ikke besøgte. 4. Tilsynets rundgang Tilsynet besøgte først afdelingerne Huset og Gården samt Linden (Annebergparken 45) og derefter Elmehuset Øst og Vest (Annebergparken 34). Tilsynet oplevede faciliteterne i de to huse som meget forskellige. Af hensyn hertil vil nærværende afsnit være delt op i to afsnit: først om rundgang i Huset og Gården og sidst om Linden; dernæst om rundgang i Elmehuset Øst og Vest. 4.1. Huset, Gården og Linden På afdelingerne Huset og Gården havde tilsynet ikke adgang til beboernes værelser, da beboerne opholdte sig her, og den husfaglige køkkenmedhjælper og viceforstanderen oplyste, at beboerne ikke ønskede at møde tilsynet. Da tilsynet ikke overhørte dialogen mellem 4/11 beboere og personalet, vides det ikke præcist, hvordan formidlingen har været. På Linden havde tilsynet adgang til den for nuværende ubeboede afskærmningslejlighed. Lokalerne fremstod generelt rodede og beskidte, og interiøret var nedslidt. Gangareal Stueetagen er bygget op om en gang, hvor der på højre side er døre til de fem værelser, mens der på venstre side er adgang til fitnessrum og køkken. For enden ligger fællesrummet med det dertilhørende fællesspisningsareal. Gangen fremstod nedslidt med huller i væggene og tusch på væggene. Der var opslagstavler, som stod på gulvet. Personalet oplyste, at det skyldtes, at en beboer havde revet dem ned. Af de nedrevne opslagstavler fremgik en vagtplan og skemaer for beboerne og personalet. I den forbindelse bemærkede tilsynet, at der var ”huller” i vagtplanen, hvor der kun var én navngiven medarbejder på afdelingen. Personalet oplyste, at der er skemaer for de unges aktiviteter og tilføjede, ”hvis de formår at komme op”. Der var dårlig belysning, primært hvide og grå farver, ingen kunst eller planter, og luften var indelukket. Der var et vindue ind til fitnessrummet, som personalet oplyste var brudsikkert. Værelser Det blev oplyst, at der er adgang til bad og toilet på samtlige værelser, men tilsynet havde som tidligere skrevet ikke adgang til værelserne. Dog bemærkede tilsynet, at beboerne var på deres værelser, da tilsynet ankom ca. kl. 10 på trods af, at det bl.a. af husordenen fremgår, at de unge skal være oppe og omklædte kl. 8.45. Desuden oplevede tilsynet værelserne som aflåste, trods personalet oplyste, at dørene åbnes kl. 8. Det blev oplyst, at der er nataflåst, og at aflåsningen er godkendt ved Regionsrådet, og at der for beboerne er adgang til at tilkalde nattevagten under aflåsningen. § 71-tilsynet har efter besøget stille en række opfølgende spørgsmål vedrørende aflåsning af beboernes værelse til både Region Sjælland 5/11 og Socialtilsyn Øst. Region Sjælland har skriftligt orienteret tilsynet om, at dørene til værelserne ikke er aflåst efter kl. 8. Region Sjælland har endvidere skriftligt oplyst, at der på tidspunktet for tilsynets besøg ikke forelå en særskilt og generel tilladelse til aflåsning af døre til beboernes værelser om natten fra Socialtilsyn Øst, idet det var Bakkegårdens opfattelse, at tilladelsen var givet i forbindelse med re- godkendelsen af Bakkegården. Socialtilsyn Øst har skriftligt uddybende orienterede tilsynet om, at Regionsrådet i 2010 gav tilladelse til, at Bakkegården kunne aflåse værelserne i tidsrummet 22:30-08:00, og at der ikke efterfølgende har været søgt om en tilladelse til nataflåsning fra Bakkegården, da institutionen havde den forståelse, at denne tilladelse indgik i re-godkendelsen af institutionen som sikret institution i 2014. Socialtilsyn Øst har dog i juni 2017 oplyst tilsynet om, at Bakkegården efter Socialtilsyn Øst’s driftstilsyn i 2017 har fået en generel tilladelse til aflåsning af døre om natten. Tilsynet har endvidere stillet en række spørgsmål til først social- og indenrigsministeren og senere børne- og socialministeren, heriblandt § 71-tilsynet alm. del spørgsmål 45, folketingsåret 2016-17. Køkken Køkkenet fremstod rent og ryddeligt, og det blev oplyst, at beboernes mad laves på afdelingerne af det tilknyttede personale. Den husfaglige oplyste i øvrigt, at de forsøger at involvere de unge i køkkenet med de nødvendige hygiejniske forbehold. Personalet oplyste, at knivene ligger aflåst på kontoret, og at der er en fast procedure for optælling af knive hver aften. Fællesrum Fællesrummene bestod af en stue med fjernsyn, sofa og sofabord samt en spisestue til fællesspisning. Begge virkede beskidte og uindbydende, og der var ikke billeder på væggene. Gårdmiljø Gården bestod af en gård med grill, klatretårn og bål-sted samt en boldbane. Begge var aflåste og kunne tilgås fra en sluse i huset. Besøgsrum Besøgsrummet var beskidt og med en institutionsagtig indretning. Der var telefon, som beboeren kunne ringe ud fra, når besøget var afsluttet. Rygning i besøgsrummet er ikke tilladt. Isolationsrum En stor sikret dør ledte ind til isolationsrummet. Overvågning foretages gennem døren og ved et kamera placeret i loftet. 6/11 I rummet var en bænk i lyst træ, som havde brændemærker. Personalet oplyste, at det var lykkedes en beboer at smugle en lighter med ind i rummet på trods af, at de kropsvisiterer forud for isolation. Der var ikke adgang til toilet. Det blev af tilsynet bemærket, at alarmknappen sad højt, og at den ikke var mærket. Forstanderskabet oplyste, at magtanvendelsesmappen findes på Elmely. Tilsynet blev informeret om, at det er forstanderen eller viceforstanderen, der tager stilling til isolation, herunder omfanget. Værksteder Der er adgang til blandt andet smykke- og metalværksted, som tilsynet tilså. På smykkeværkstedet var en medarbejder og en beboer i gang med at lave et armbånd til beboerens søster. Værkstedet oplevedes som rart, roligt og indbydende med en god og tillidsfuld atmosfære. På metalværkstedet talte tilsynet med tidligere omtalte faglærer. Værkstedet fremstod ryddeligt. Personalet (faglærerne) er på værkstederne alene med beboerne, men der er oftest kun en beboer ad gangen. Linden Tilsynet blev vist op til 1. sal, hvor enmandslejligheden, Linden, findes. Den tidligere beboer er imidlertid flyttet, da lejligheden er forsøgt brændt ned af samme, og lejligheden står derfor over for en større renovering. Det blev i den forbindelse oplyst, at beboeren er flyttet til Bakkegårdens åbne afdeling. Værelset fremstod i særlig dårlig stand, både hvad angår badeværelse og værelse. Sengen udgøres af en madras på gulvet, og der er ikke yderligere genstande i værelset. Øvrige bemærkninger 7/11 Bakkegårdens forstanderskab oplyste, at beboerne flyttes til Elmehuset inden for nærmest fremtid, da der er planlagt renovering af Huset og Gården. Region Sjælland har efter besøget skriftligt redegjordt for renoveringsplanerne for afdelingen Gården og Huset samt Linden. Tilsynet så ikke afdelingens medicinrum eller vaskerum. Det blev oplyst, at personalet under normale omstændigheder ikke har overfaldsalarm på. Forstanderen oplyste, at de har oplevet, at alarmsystemet ikke fungerer, blandt andet fordi de unge stjal alarmerne. Dog arbejder de på et system, hvor medarbejdernes almindelige telefoner udstyres med en udvendige alarmknap. Forstanderskabet oplyste, at personalet generelt føler sig trygge. Det blev oplyst, at indsmugling af blandt andet telefoner og hash opleves ofte. Samtidig mener forstanderskabet ikke, at yderligere sikring er hensigtsmæssigt. I stedet ønsker man at arbejde videre med stedets stofafvænningsprojekter. Forstanderen oplyste, at det ikke altid er hensigtsmæssigt med pædagogisk anbragte og straffede beboere sammen, da de ikke er underlagt samme regler om eksempelvis udgang. Dog understregede forstanderen også, at de oplever beboernes personlighedsstruktur som ens, trods de er anbragt af forskellige årsager. 4.2. Elmely Øst og Vest Tilsynet oplevede generelt faciliteterne på Elmehuset som fine med gode farvevalg, og der var rent og ryddeligt. Køkken Knivene blev opbevaret på kontoret, og personalet oplyste, at knivene ikke er tilgængelige for beboerne. Beboerne inddrages i madlavningen, hvis de har lyst, og der er fællesspisning. Tilsynet så forberedelserne til frokost, og maden så sund og indbydende ud. Fællesrum Det fælles spiserum og stuen var hyggelige, og der var spil og bordfoldboldbord til rådighed for beboerne. Gårdmiljø 8/11 Beboerne har adgang til en gård, hvor princippet om opsyn men ikke overvågning er herskende. Det betyder, at beboerne kan tilgå gården, og personalet meddelte, at det er til stor glæde for beboerne. Værelserne Tilsynet besøgte et af værelserne. Værelserne var udstyret med eget bad, tv og dvd. Beboerne har mulighed for at gøre deres værelser personlige og medbringe personlige ejendele til værelset. Tilsynet talte med værelsets beboer, som udtrykte, at han er glad for både værelse, fællesrum og madordning. Biograf Beboerne har adgang til ”biograf”. Isolationsrum Rummet er lyst og fremstår mindre totalsikret end rummet på Huset og Gården med eksempelvis stikkontakter. Overvågning sker fra døren og via kamera i loftet, og der var en synlig tilkaldeknap. Medicinrum Beboernes medicin opbevares aflåst på kontoret. Medicinen er lægeordineret, men der er en medicinkoordinator tilknyttet, som tilsynet mødte. Øvrige kommentarer Forstanderen understregede, at Elmehusets standard bør være standard på hele Bakkegården. Tilsynet så Bakkegårdens magtanvendelsesmappe på 1. sal på Elmely, hvor viceforstanderen har kontor. Mappen opbevares aflåst. 5. Tvang De sikrede afdelingers generelle magtanvendelsesstatistikker fremgår af nedenstående tabel. Type fordelt pr. år 2014 2015 2016 Magtanvendelser 39 192 67 Undersøgelser 40 37 3 Tabel 2. Magtanvendelsesstatistikker for 2014-2016 Tilsynet har ligeledes udbedt sig magtanvendelsesstatistikker for 2014, 2015 og 2016 opgjort pr. person. Her fremgår det, at stigningen i antallet af magtanvendelser 2015 blandt andet skyldtes, at en enkelt beboer var udsat for 169 magtanvendelser i dette år. Af de foreløbige statistikker for 2016 9/11 fremgår det, at en beboer var udsat for 38 magtanvendelser, mens en anden var udsat for 26 magtanvendelser af de i alt 67 magtanvendelser. 6. Beboersammensætning Som det fremgår af det indledende afsnit, er beboerne på Bakkegårdens anbringelsesgrunde forskellige. Region Sjælland oplyser, at de unges forskellige anbringelsesgrunde ikke opleves som problematisk, også selvom de unge har forskellige vilkår under deres anbringelse. Regionen nævner dog også, at der er eksempler på meget sårbare unge, der anbringes af pædagogiske årsager, som det er nødvendigt at afskærme for at kunne varetage den unges behov bedst muligt. Region Sjælland oplyser desuden, at alle nyankomne, der ikke er screenet/psykiatrisk undersøgt, får tilbuddet herom. Screeningen foregår tidligst efter 14 dage på Bakkegården, og starttidspunktet afhænger af, hvornår den unge og forældremyndighedsindehaverne har givet deres samtykke til screening. 6.1. Unge beboere Der har været anbragt én ung under 14 år på Bakkegårdens sikrede afdelinger i årene 2014-2016. Beboeren var 13 år ved indflytning i 2014. Derudover har der været anbragt tre unge på 14 år i samme periode. Om aktiviteter for de yngre beboer oplyser Region Sjælland, at de tilbydes skole som alle andre beboere i den undervisningspligtige alder. Undervisningen er individuelt tilrettelagt, og undervisningen foregår ofte som eneundervisninger. Desuden har de unge mulighed for at deltage i værkstedstilbud. Der er efter tilsynets opfattelse ikke særlige tilbud til de unge, som umiddelbart synes at modtage samme tilbud som de øvrige beboere. 7. Personale Bakkegårdens sikrede afdelinger er kun en del af Bakkegården, og Region Sjælland oplyser, at det pædagogiske personale fra både de sikrede afdelinger, den åbne afdeling og fra projekt afdelingen kan varetage opgaver på tværs af hele organisationen og kan flytte rundt til afdelinger, hvor der er særligt behov for deres specielle kompetencer. Personalet på Bakkegårdens afdelinger udgøres derfor samlet af 44 pædagoger, 15 lærere og faglærere, 42 omsorgshjælpere, to psykologer, en social rådgiver og to pædagogiske konsulenter. 10/11 Bakkegården oplyser, at der på en sikret afdeling med fem unge er normeret; ti pædagogiske medarbejdere, en husfaglig (uddannet kok eller anden tilsvarende uddannelse), en afdelingsleder og to nattevagter. Derudover er der på skolen normeret fire lærerstillinger og på værkstederne fire faglærte faglærere. Det oplyses desuden, at der er 0,7 psykolog tilknyttet, ligesom der købes ekstern psykologbistand, når der er behov, og der er 1 socialrådgiver. Derudover er der tilknyttet 1 deltids misbrugskonsulent samt en medarbejder til kognitive forløb i forbindelse med projektet ”Vejen frem”. Derudover bruges der faste og timelønnede vikarer. Forstanderen oplyser, at når der er fem unge på en afdeling, er der to medarbejdere i dagtimerne, hvor de unge er i skole eller på værksted. Der er tre medarbejdere i aftentimerne på hver afdeling. Når der er færre end fem unge på en afdeling, laves der en konkret risikovurdering, hvorudfra normeringen tilrettelægges. Ved ophold på Linden vil der normalt være to medarbejdere samt mulighed for at tilkalde yderligere assistance. Om natten er der en vågen nattevagt i hvert hus og en rådighedsvagt. Region Sjælland oplyser, at det faktum, at efterspørgslen stiger fra den ene dag til den anden medfører, at det kan være en særlig udfordring at få dækket alle vagter med medarbejdere med tilstrækkelig erfaring, viden og kompetence. Regionen forsøger dog at fordele erfarne medarbejdere ud på afdelingerne således, at der er erfarne og faglig kompetente medarbejdere sammen med nye medarbejdere eller timelønnede vikarer. Udskiftning i personalegruppen og den uddannelsesmæssige sammensætning Tilsynet spurgte efter besøget ind til omfanget af udskiftning i personalegruppen og ændringer i den uddannelsesmæssige sammensætning. Af regionens besvarelse fremgår det, at der bl.a. er 10 pædagoger og 14 omsorgsmedhjælpere, der har fratrådt deres stillinger i 2015 og 2016. Tilsvarende er der blevet ansat 8 pædagoger og 19 omsorgsmedhjælpere. I forhold til personalets uddannelsesmæssige baggrund for vagtplanlægningen oplyser Region Sjælland, at der ved vagtplanlægning tages hensyn til mange forskellige faktorer, herunder at sammensætningen af personale afspejler mange forskellige funktioner, kompetencer og erfaringer. Derudover lægges der i sammensætningen af personalet også vægt på den konkrete 11/11 kriminalpræventive indsats, sikkerhedsvurdering og udførelsen af pædagogisk arbejde. Tilrettelægning af arbejdet På baggrund af opfølgende spørgsmål fra tilsynet oplyser Region Sjælland, at morgenrapport (i besvarelsen kaldet overlap) sker med deltagelse af det personale, der er på arbejde. Overlappet foregår på den enkelte afdeling. Rådighedsvagten overlapper med nattevagten kl. 7.30 og briefer omkring eventuelle hændelser i løbet af natten. Nattevagten går hjem kl. 8. Der møder to-tre medarbejdere kl. 8.00 Det overordnede overlap og koordinering foregår derfor mellem kl. 8.00 og 8.30 på hver afdeling. Afdelingsleder eller koordinator deltager normalt i overlap. Der er lignede overlap igen fra kl. 15.00 til 15.30. 8. Øvrige kommentarer Bakkegården tilbyder selvudviklingskurset ”Vejen Frem”, som søger at give de unge bedre grundlag for at forvalte svære følelser og bedre forudsætninger for at kunne foretage valg i deres liv. Erfaringer med projekter er, at det virker både konfliktforebyggende og konfliktnedtrappende. Det oplyses, at Bakkegården har et aktivt samarbejde med de andre sikrede institutioner i landet om bl.a. fælles visitation, ledernetværk, socialrådgivernetværk og psykolognetværk og en årlig sikringskonference. Patientsamtaler Tilsynets medlemmer talte med en beboer på Elmely. Beboeren udtrykte tilfredshed med både mad, omgivelser og personale på Elmely. Han var tilfreds med muligheden for at gøre sit værelse personligt og for husets aktiviteter. Beboeren havde boet der flere år og skulle snart flytte fordi han fylder 18 år. Han udtrykte forhåbninger om at påbegynde en uddannelse et sted i landet. Yderligere opfølgning § 71-tilsynet har efter tilsynsbesøget på Bakkegården stillet en række spørgsmål til først social- og indenrigsministeren (§ 71-tilsynet alm. del spørgsmål 18, 19, 24, 25 og 26 i folketingsåret 2015-16 og spørgsmål 1 i folketingsåret 2016-17) og siden børne- og socialministeren (§ 71-tilsynet alm. del spørgsmål 21, 33, 34, 35, 44 og 45 i folketingsåret 2016-17) om reglerne for aflåsning, herunder nataflåsning af beboeres værelse og forholdene under anbragte børn og unge under isolation.