Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport
for jernbanen 2014
September 2015
Transportudvalget 2014-15 (2. samling)
TRU Alm.del Bilag 70
Offentligt
3 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Forord
Sikkerhedsrapporten for jernbanen
giver hvert år en samlet analyse af
udviklingen i antallet af ulykker og
hændelser og en gennemgang af Tra-
fikstyrelsens – nu Trafik- og Byggesty-
relsens – aktiviteter ift. jernbanesik-
kerhed. Rapporten giver dermed en
status for jernbanesikkerheden i Dan-
mark.
Igen i 2014 har jernbanesikkerheden
været meget høj og det danske sikker-
hedsmål er overholdt.
Til trods for dette har der i 2014 været
en stigning i væsentlige ulykker på
grund af et højere antal personpåkørs-
ler. Danmark ligger dog alligevel stadig
lavt, både når vi sammenligner os med
resten af Europa, og når vi ser på ud-
viklingen i jernbanesikkerheden i Dan-
mark over tid.
Hvis det høje danske sikkerhedsniveau
skal bevares på længere sigt, er det en
forudsætning, at virksomhederne har
velfungerende sikkerhedsledelsessy-
stemer, som sikrer, at virksomhederne
til enhver tid har styr på egne risici.
Grundet store udfordringer hos både
jernbanevirksomhederne og infrastruk-
turforvalterne med at få sikkerhedsle-
delsessystemerne til at fungere iværk-
satte Styrelsen en større vejlednings-
indsats i 2012 og 2013.
Der er fortsat udfordringer på visse
områder, og niveauet er stadig ikke
helt tilfredsstillende. Dog har flere virk-
somheder rykket sig i løbet af 2014.
Især har virksomhedernes ledelse en-
gageret sig mere i at få implementeret
fuldtudviklede sikkerhedsledelsessy-
stemer.
Det er Styrelsens håb, at rapporten
kan bidrage til erfaringsudveksling og
inspiration i den danske jernbanesek-
tor.
Rapporten anvendes desuden til erfa-
ringsudveksling i EU-landene og fore-
lægges det Europæiske Jernbaneagen-
tur (ERA).
God læselyst!
Jesper Rasmussen
Vicedirektør
5 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Indhold
Resumé 6
Summary 7
Kapitel 1. Udvikling i jernbanesikkerheden 9
Hændelser på jernbanen 9
Væsentlige ulykker 10
Sikkerhedsmål for jernbanen – er overholdt for 2014 11
Dræbte og tilskadekomne fordelt på persongrupper 13
Selvmord på jernbanen 14
Mindre ulykker – flest kollisioner 15
Andre sikkerhedsrelaterede hændelser 16
Jernbanesikkerhed i andre lande – Danmark ligger godt 17
Kapitel 2. Opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen og øvrige hændelser 20
Rekommandationer fra Havarikommissionen 20
Kollision mellem to IC4-togsæt på Esbjerg station 21
Personbil ramt af tog i overkørsel 115 – Stokholmvej ved Vinderup 22
Brand- og røgudvikling i IC3 togsæt 23
Godstog kollideret på Padborg station 24
Øvrige hændelser: Brud på aksellejekasser i IC4 25
Kapitel 3. Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2014 26
Styrelsen som tilsynsmyndighed 26
Effekten af tilsynet og modenhedsvurdering 26
Tilsynsplanlægning og -prioritering 28
Ressourceanvendelse 29
Kompetencestyring 30
Samarbejde med andre landes myndigheder vedrørende tilsynsaktiviteter 31
Øvrige resultater fra tilsynet 32
Korrigerende handlinger gennemført af virksomhederne 32
Kapitel 4. Tema: Tilsyn med særlige områder 33
Kompetencestyring 33
Kontrakthåndtering 34
Ophold i førerrum 35
Håndtering af ændringer i infrastruktur 35
Fokusområder for tilsyn i 2015 36
Kapitel 5. Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser 37
Styrelsens vejledning af virksomhederne 37
Klager 38
Væsentlige sikkerhedsmæssige tiltag 39
Kapitel 6. Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet samt ændringer i nationale
love og forskrifter på jernbanesikkerhedsområdet 40
Harmonisering af regler 40
Bekendtgørelse om sikkerhedscertificering af virksomheder på jernbaneområdet, der udfører
opgaver for jernbanevirksomheder 40
Bekendtgørelse om krav til akkreditering af assessorer på jernbaneområdet 41
Kapitel 7. Erfaringer med risikoevalueringsforordningen (CSM-RA) 42
Erfaringer på infrastrukturområdet 42
Erfaringer på køretøjsområdet 43
Erfaringer fra virksomhederne 44
Bilag A: Jernbanen i tal 45
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2014 46
Bilag C: Anvendte definitioner 51
6 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Resumé
Danmark har et højt jernbanesik-
kerhedsniveau…
Danmark har som mål, at det høje
sikkerhedsniveau (målt med udgangs-
punkt i 2004) skal opretholdes. Der må
maksimalt være 0,3 dræbte eller alvor-
ligt tilskadekomne personer pr. mio.
tog-km (FWSI). Målsætningen har
karakter af et loft over det antal af
personskader på jernbanen, der er
acceptabelt.
Danmark har i alle årene siden 2004
opfyldt målsætningen og også i 2014
ligger sikkerhedsniveauet væsentligt
under de 0,3 pr. mio. tog-km. I perio-
den 2010-2014 har antallet af væsent-
lige personulykker ligget på 0,13 pr.
mio. tog-km. Dette placerer Danmark
blandt de bedste lande i Europa.
… dog er der sket en lille stigning i
antallet af personpåkørsler…
Antallet af væsentlige ulykker er dog
steget fra 2013 til 2014, men ser man
på det 5-årige gennemsnit er det dog
alligevel et relativt stabilt antal. Stig-
ningen skyldes et større antal person-
påkørsler (en øgning fra seks i 2013 til
13 i 2014).
Disse væsentlige ulykker udgøres også
i 2014 primært af personpåkørsler
sammen med overkørselsulykker. An-
tallet af overkørselsulykker er dog på
samme niveau som i 2013. De fleste
ulykker, hvor nogen kommer til skade,
sker i situationer, hvor personer kryd-
ser sporene. Det er da også oftest per-
soner uden for toget, som kommer til
skade i jernbaneulykker. Passagerer og
ansatte kommer meget sjældent til
skade.
… men udviklingen i selvmord på
jernbanen er tilbage på et stabilt
niveau
Antallet af selvmord forbliver på ”nor-
maltallet” i 2014, som det også blev
observeret i 2013. Det høje antal i
2012 kan dermed forhåbentlig vurderes
til blot at have været for et enkeltstå-
ende år.
Styrelsen har efterlevet Havari-
kommissionens rekommandationer
I 2014 har Styrelsen modtaget fire
redegørelser fra Havarikommissionen
til opfølgning. Styrelsen har ført tilsyn
med disse hændelser samt implemen-
teret flere tiltag i henhold til rekom-
mandationerne, hvormed alle rekom-
mandationer er efterlevet.
Modenhedsmodellen, der blev ind-
ført i 2013, ser ud til at virke
Styrelsen har udviklet en model til at
måle virksomhedernes modenhedsni-
veau, hvad angår sikkerhedsledelse.
Niveauet er i 2014 samlet set nogen-
lunde stabilt i forhold til 2013. Det er
håbet, at de seneste års intense vej-
ledningsindsats vil slå positivt igennem
i målingerne i de kommende år.
Dette års Sikkerhedsrapport har
”særlige fokusområder” som tema
Hvert år udvælger Styrelsen fokusom-
råder for tilsynet. I 2014 er disse:
kompetencestyring, kontrakthåndte-
ring, ophold i førerrum og håndtering
af ændringer i infrastrukturen. Fælles
for alle fire områder er, at tilsynet har
vist, at virksomhederne fortsat oplever
problemer og udfordringer med disse
områder.
Bl.a. viste tilsynet med ’kompetence-
styring’, at mange virksomheder ikke
har tydeliggjort de krævede sikker-
hedsmæssige kompetencer ordentligt.
For ’kontrakthåndtering’ viste tilsynet,
at virksomhederne har udfordringer
med at udarbejde korrekt kontraktind-
hold, lave opfølgning på kontrakterne,
samt få overblik over kontrakterne og
sikre, at de er opdaterede. Styrelsen
vurderer på den baggrund, at dette
emne også bør være et fokusområde i
2015.
Anvendelsen af risikovurderings-
forordningen er blevet bedre
Styrelsen har i 2014 fortsat arbejdet
med at sikre korrekt anvendelse af de
nye krav i den nye risikovurderingsfor-
ordning (CSM-RA), der trådte i kraft i
2013. Både jernbanevirksomheder og
infrastrukturforvaltere er generelt ble-
vet bedre til at anvende metoderne i
CSM-RA-forordningen.
7 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Summary
Denmark has a high level of rail-
way safety …
Denmark’s safety target is to maintain
the high level of safety (based on the
safety performance of 2004). In order
to do so, the total number of fatalities
or severely injured people per million
train-km (FWSI) should not rise above
0.3. This target functions as a cap on
the acceptable number of injuries and
fatalities on the Danish railway.
Since 2004, Denmark has complied
with the cap and in 2014 the safety
level is once again considerably below
the target of 0.3 per million train-km.
In the period 2010-2014, the number
of fatalities and severely injured people
has been 0.13 per million train-km.
This places Denmark among the best
performing countries in Europe.
…however, there has been a small
increase in the number of acci-
dents to persons involving rolling
stock in motion…
The number of significant accidents has
increased from 2013 to 2014, but when
looking at the 5-year average the
number is still relatively stable. The
increase is caused by a higher number
of accidents to persons involving rolling
stock in motion (an increase from six in
2013 to 13 in 2014).
Again in 2014, significant accidents are
primarily accidents to persons involving
rolling stock in motion along with acci-
dents in level crossings. The number of
accidents in level crossings, however,
is at the same level as in 2013. Most
accidents with people involved regards
people crossing the rails and, there-
fore, it is mainly people outside the
train that are injured in railway acci-
dents. Passengers and staff are very
rarely injured.
…the number of suicides on the
railway is stable once again
The number of suicides remains at a
”normal level” in 2014 just as it was
observed in 2013. The high level in
2012 can therefore, hopefully, be seen
as an isolated occurrence.
The Danish Transport and Con-
struction Agency complies with all
recommendations of the Danish
Accident Investigation Board
In 2014, the Danish Transport and
Construction Agency has received four
accounts from the Danish Accident
Investigation Board for follow-up. All
four accounts have been supervised
and several initiatives have been im-
plemented in accordance with the rec-
ommendations. All recommendations
are considered to be complied by.
The maturity model used for the
first time in 2013 appears to be
working
The Danish Transport and Construction
Agency has developed a model to
measure the companies’ maturity level
in regards to the safety management
systems. The level is more or less sta-
ble in 2014 compared to the level in
2013. It is expected that the past
years’ intensive guidance of the com-
panies will have a positive effect on
their maturity level in the coming
years.
This year’s safety performance
report has ”special focus areas” as
a theme chapter
Each year, the Danish Transport and
Construction Agency chooses specific
focus areas for supervision. In 2014
these are: Competence management,
contract handling, stay in the driver's
cab, and management of changes in
the infrastructure.
Common for all four areas is that the
supervision has shown how the compa-
nies continue to experience problems
and challenges with these areas.
As an example, the supervision on
competence management showed that
several companies have not yet clari-
fied the required security related com-
petences properly.
For the handling of contracts, the su-
pervision showed that the companies
are experiencing challenges with the
development of correct contract con-
tent, conducting a proper follow-up on
the contracts and having a general
overview of the contracts as well as
making sure they are updated. On the
basis of this, the Danish Transport and
Construction Agency has decided that
this topic should be a focus area in
2015 as well.
8 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
The application of the Regulation
on the Common Safety Method on
risk evaluation and assessment has
improved
In 2014, the Danish Transport and
Construction Agency has continued the
work on securing the correct applica-
tion of the new requirements following
the new regulation on the Common
Safety Method on risk evaluation and
assessment that came into force in
2013. Both the railway companies and
infrastructure managers have in gen-
eral approved in their application of the
methods in the regulation.
OM DATA I RAPPORTEN:
Data i sikkerhedsrapporten er for 2014. Årsagen til det relativt sene udgivelsestids-
punkt er, at Styrelsen først modtager de sidste data fra virksomhederne i juni måned,
og at det er en omfattende proces at validere de oplysninger om hændelser og ulyk-
ker på jernbanen, som indrapporteres af virksomhederne.
Styrelsen er forpligtet til at udgive sikkerhedsrapporten og indsende den til Det Euro-
pæiske Jernbaneagentur (ERA), men Styrelsen har valgt at udforme rapporten, så
den også er interessant for danske aktører som infrastrukturforvaltere, jernbanevirk-
somheder, Havarikommissionen, politikere og pressen.
Rapporten omfatter derfor data fra hele det danske jernbanenet inklusiv afgrænsede
bybaner som metro og S-bane, som ellers ikke er omfattet af de europæiske indbe-
retningskrav. Læseren skal derfor være opmærksom på, at data i denne rapport vil
være forskellig fra data, som indberettes til brug for europæisk statistik.
9 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Kapitel 1. Udvikling i jernbanesikkerheden
Jernbanesikkerheden er generelt høj i Danmark. Antallet af væ-
sentlige ulykker ligger på det samme lave niveau som for de se-
nere par år. Det danske sikkerhedsmål for antallet af væsentlige
personulykker er overholdt i 2014.
En gang om året indberetter infrastruk-
turforvalterne og jernbanevirksomhe-
derne alle sikkerhedsrelaterede hæn-
delser til Styrelsen. Styrelsen analyse-
rer udviklingen i jernbanesikkerheden
på landsplan og fremlægger resultater-
ne i Sikkerhedsrapporten1
.
Hændelser på jernbanen
I Danmark er der ca. 2700 km bane-
strækning. En stor del er udstyret med
effektive togkontrolsystemer, der
sammen med kompetent driftspersona-
le væsentligt reducerer risikoen for
alvorlige ulykker. Udstyret findes pri-
mært på de strækninger, hvor der er
mest trafik2
.
Når der alligevel forekommer hændel-
ser, er jernbanevirksomheder og infra-
strukturforvaltere forpligtede til løben-
de at følge op på de hændelser, der
forekommer på deres område.
Det er en del af virksomhedernes sik-
kerhedsledelse at gennemføre en un-
dersøgelse, når noget går galt. I de
mest alvorlige tilfælde bidrager Havari-
kommissionen for Civil Luftfart og
Jernbane (HCLJ) med at klarlægge
hændelsesforløbet og mulige årsager til
fejl i systemet.
1
Jf. bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010, om
indberetning af data vedrørende ulykker, forløbere
til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssig-
heder mv. til Trafikstyrelsen med senere ændrin-
ger.
2
Se bilag A for oplysninger om jernbaneinfrastruk-
turen.
Hændelser opgøres i ulykker og andre
(sikkerhedsrelaterede) hændelser3
. For
ulykker skelnes der mellem væsentlige
ulykker og mindre ulykker4
.
I 2014 er kun en lille del af de indbe-
rettede hændelser deciderede ulykker.
Ni ud af 10 af de hændelser, som virk-
somhederne har indberettet, er andre
hændelser (se figur 1).
Figur 1: Oversigt over fordelingen af indbe-
rettede antal ulykker og andre hændelser i
2014
3
”Andre sikkerhedsmæssige hændelser” er både
forløbere til ulykker (som indberettes til EU) og
sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder, som ikke
skal indberettes til EU. I lovgivningen skelnes der
mellem disse, men af hensyn til læsbarheden
skelnes der ikke mellem disse to typer i nærvæ-
rende rapport.
4
Se bilag C for definitioner af diverse begreber
anvendt i denne rapport.
21 325
3123
Væsentlige ulykker
Mindre ulykker
Andre hændelser
10 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Væsentlige ulykker
For at adskille ulykker med og uden
større konsekvenser anvendes begre-
bet væsentlige ulykker. Væsentlige
ulykker betegner de ulykker, som har
medført alvorlige personskader, dræb-
te, skader for mere end 1.2 millioner
kroner eller mere end seks timers for-
sinkelse af togdriften. Mellem 5 og 10
% af jernbaneulykkerne i Danmark
betragtes som såkaldte væsentlige
ulykker.
Figur 2: Væsentlige ulykker 1999 – 2014 (pr. mio. tog-km)
Væsentlige ulykker er togulykker, hvor der enten er sket skade for mere end 1,2 mio. kr., personer er kommet
alvorligt til skade eller blevet dræbt, eller der er sket mere end seks timers forsinkelse af togdriften. De væ-
sentlige ulykker vises per år og mio. togkilometer.
I 2014 er der sket 21 væsentlige ulyk-
ker (0,24 pr. mio. tog-km jf. figur 2).
Antallet af væsentlige ulykker er højere
end sidste år, hvor der til sammenlig-
ning skete 14 væsentlige ulykker. Som
det ses på figur 2 ovenfor, er det fem-
årige gennemsnit5
dog relativt stabilt,
så selv om antallet af væsentlige ulyk-
ker er større i 2014 end i 2013, er ni-
veauet det samme som de seneste år.
Jernbaneulykker opgøres i kategorier-
ne: kollision, afsporing, ulykke i en
5
For at mindske den statistiske usikkerhed ved
opgørelser af relativt små datamænger anvendes
der femårige gennemsnit til at vurdere udviklingen
i jernbanesikkerheden.
jernbaneoverkørsel, personpåkørsel,
brand og ”andre ulykker”6
.
Der sker omkring 300-400 jernbane-
ulykker i Danmark om året. Langt stør-
steparten af disse ulykker har heldigvis
kun få eller ingen skadelige følger.
F.eks. vil kollisionen mellem et tog og
et rådyr eller et tog og en indkøbsvogn,
som er blevet efterladt på skinnerne,
kun sjældent have konsekvenser for
materiel og passagerer.
De fleste væsentlige ulykker på jern-
banen sker, hvor personer uautoriseret
befinder sig på banen eller i overkørs-
6
Selvmord, som sker på banen, betragtes ikke
som en jernbaneulykke. Læs mere herom på side
13. Se i øvrigt bilag C for yderligere anvendte
definitioner.
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
Årligt
5-årigt
gennemsnit
11 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
ler. Der sker sjældent væsentlige ulyk-
ker af typen: Kollisioner, brande eller
afsporinger – som er de ulykker, som
har størst potentiale for at forårsage
mange personskader.
Også i 2014 har der været flest per-
sonpåkørsler og overkørselsulykker
blandt de væsentlige ulykker. Der har
dog også været en afsporing, som
medførte så store omkostninger, at
den er væsentlig, ligesom der er sket
to ulykker med kørestrøm, som er væ-
sentlige pga. de afstedkomne person-
skader.
Som det kan ses på figur 3 skyldes
stigningen i antallet af væsentlige
ulykker i 2014 primært en lille stigning
i antallet af personpåkørsler.
Figur 3: Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestype (pr. mio. tog-km)
Ulykkestyper er opgjort i antal pr. mio. tog-km for 2014 og som femårigt gennemsnit i perioden 2010-2014.
Selvmord er ikke medtaget.
Sikkerhedsmål for jernbanen
– er overholdt for 2014
Mens væsentlige ulykker er betegnel-
sen for ulykker med større konsekven-
ser, er væsentlige personulykker en
betegnelse for ulykker med større per-
sonskade.
Ulykkerne vægtes ift. konsekvenser.
F.eks. er væsentlige personulykker en
sammenvejning af antal dræbte (væg-
tes 1/1) og alvorligt tilskadekomne
(vægtes 1/10) over året på jernbanen7
.
Det danske sikkerhedsmål er, at antal-
let af væsentlige personulykker på
jernbanen i Danmark skal ligge under
0,3 pr. mio. tog-km i forhold til det
femårige gennemsnit.8
Dette er fastlagt
i forhold til alvorlige personulykker, det
7
Enheden antal dræbte og vægtet alvorligt tilska-
dekomne forkortes på engelsk FWSI: fatalities and
weighted serious injuries.
8
Det danske sikkerhedsmål er fastsat i ”Den
fælleseuropæiske jernbane. En strategi for høj
sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark”
Februar 2009.
0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 0,18
Kollision
Brand
Afsporing
Anden væsentlig ulykke
Ulykke i overkørsel
Personpåkørsel
5-årigt gennemsnit
2014
12 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
vil sige med baggrund i antal dræbte
og alvorligt tilskadekomne.
Vurderingen af, om sikkerhedsmålet
overholdes, foretages ud fra udviklin-
gen i antallet af væsentlige person-
ulykker samlet for alle jernbanestræk-
ninger i Danmark.
Væsentlige personulykker opgøres som
et femårigt gennemsnit og skaleres op
imod kørte tog-km. Figur 4 nedenfor
viser, at det femårige gennemsnit har
ligget stabilt lavt i de sidste fire år.
Antallet af væsentlige personulykker i
perioden 2010-2014 (5-årigt gennem-
snit for perioden) ligger på 0,13 pr.
mio. tog-km. Det er på niveau med de
foregående år og under det nationale
sikkerhedsmål på 0,3 væsentlig ulykke
pr. mio. tog-km.
Figur 4: Væsentlige personulykker 1999-2014 (dræbte/skadede pr. mio. tog-km).
Den røde linje indikerer det danske sikkerhedsmål.
”Væsentlige personulykker” er en sammenvejning af antal dræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne
(vægtes 1/10). Statistikken omfatter alle persongrupper. Den røde linje markerer det danske sikkerhedsmål.
Fordelingen af personulykker -
flest personpåkørsler
Antallet af personulykker i 2014 ligger
over antallet de foregående år. Det
skyldes, at antallet af personpåkørsler
er steget fra seks personpåkørsler i
2013 til 13 personpåkørsler i 2014. Se
tabel 1 nedenfor.
De persongrupper, der er mest udsatte
for jernbaneulykker, er dem, der befin-
der sig uautoriseret på jernbanens
arealer. Dernæst følger brugere af
overkørsler. Medarbejdere og passage-
rer kommer meget sjældent alvorligt til
skade i forbindelse med jernbaneulyk-
ker.
I 2014 er der dog sket en ulykke, hvor
en passager er kommet alvorligt til
skade. Det drejer sig om en kvinde
som faldt i toget, da det bremsede op.
I alt har der været 20 ulykker med
dræbte eller alvorligt tilskadekomne i
2014. Dette dækker over fem overkør-
selsulykker, 13 personpåkørsler og to
’andre ulykker’.
De fleste ulykker var soloulykker, hvor
en enkelt person blev dræbt eller kom
alvorligt til skade. Kun ved en enkelt
ulykke blev to personer dræbt. Det
drejer sig om en overkørselsulykke,
hvor der var to personer i bilen.
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
Årligt
5-årigt gennemsnit
13 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Dræbte og tilskadekomne fordelt
på persongrupper
I 2014 blev 14 personer dræbt ved
jernbaneulykker, mens syv personer
kom alvorligt til skade.
Ud af de 14 personer, der i 2014 blev
dræbt ved jernbaneulykker, var seks
personer brugere af overkørsler, én
person ’andre personer’, mens de re-
sterende syv personer befandt sig uau-
toriseret på jernbanens arealer.
Af de syv personer som kom alvorligt
til skade ved en jernbaneulykke i 2014,
var én person passager, én person var
’andre personer’, mens fem personer
befandt sig uautoriseret på jernbanens
arealer.
Tabel 1: Fordelingen af ulykker i 2014 med dræbte eller alvorlig personskade ift. persongruppe og
ulykkestype9
.
Passagerer Medarbej-
dere
Brugere af
overkørsler
Uautori-
serede
Andre I alt
dræbte
alv.tilskade
dræbte
alv.tilskade
dræbte
alv.tilskade
dræbte
alv.tilskade
dræbte
alv.tilskade
dræbte
alv.tilskade
Kollision - - - - - - - - - - - -
Afsporing - - - - - - - - - - - -
Ulykke i over-
kørsel
- - - - 6 - - - - - 6 -
Personpåkørsel - 1 - - - - 6 4 1 1 7 6
Brand - - - - - - - - - - - -
Anden ulykke - - - - - - 1 1 - - 1 1
Farligt gods - - - - - - - - - - - -
i alt 0 1 0 0 6 0 7 5 1 1 14 7
I 2014 blev 14 personer dræbt og 7 personer kom alvorligt til skade ved jernbaneulykker
9
Bemærk, at kategorien ”personpåkørsler” omfatter alle ulykker med rullende materiel i bevægelse, som ikke
sker i en overkørsel. De fleste af disse ulykker vil være personpåkørsler, men kategorien omfatter også f.eks.
passagerer, som falder i toget pga. togets bevægelse. Af hensyn til overskuelighed kaldes de alle for personpå-
kørsler i sikkerhedsrapporten. Se i øvrigt bilag C for yderligere anvendte definitioner.
14 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Selvmord på jernbanen
Selvmord betragtes ikke som en jern-
baneulykke i traditionel forstand. Det
skyldes, at årsagerne til selvmord ikke
er direkte relaterede til jernbanen.
Selvmord på jernbanen adskiller sig
ikke fra selvmord, der foregår andre
steder og bør forebygges på lige fod
med selvmord generelt.
Alligevel er det interessant at overvåge
antallet af selvmord på jernbanen. Ud
over at selvmord og selvmordsforsøg
naturligvis har meget store konsekven-
ser for dem, der vælger at tage livet af
sig, og deres pårørende, så har selv-
mord også alvorlige konsekvenser for
lokomotivførerne og eventuelle tilskue-
re til selvmordet samt en generel nega-
tiv effekt på jernbanen.
Der er derfor mange grunde til, at det
er vigtigt i videst mulige omfang at
forebygge selvmord – også på jernba-
nen.
I EU er antallet af selvmord på jernba-
nen steget med ca. 100 personer om
året siden 2008. I 2008 var der ca.
2500 selvmord på jernbanen, mens der
i 2012 var næsten 3000 selvmord.
I Danmark har udviklingen i selvmord
været mere jævn. I de sidste fem år
har antallet af selvmord typisk ligget
omkring 25 - 30 selvmord om året. I
2012 var antallet af selvmord på jern-
banen dog usædvanligt højt, hvor 44
personer begik selvmord. Både i 2013
og 2014 er antallet af selvmord dog
faldet til 31 selvmord i 2014 og 29
selvmord i 2013 (se figur 5).
Antallet af selvmord på jernbanen i
Danmark er, når det sættes i forhold til
antallet af kørte kilometer på jernba-
nen, stadig forholdsvis lavt sammenlig-
net med andre europæiske lande.
Figur 5: Antal selvmord på jernbanen i perioden 1999-2014
Selvmord som har resulteret i en dræbt person. Selvmord registreres på baggrund af vidneforklaringer og
politiets afgørelser.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
Dræbte årligt
Dræbte 5-årigt gennemsnit
15 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Figur 6: Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper 2014 (pr. mio. tog-km)
Ved mindre ulykker kan der være sket mindre skade i form af lettere tilskadekomne personer og materielle
skader under 1,2 mio. kr. Ulykkestyperne er opgjort pr. mio. tog-km og som femårigt gennemsnit for perioden
2009-2014.
Mindre ulykker – flest kolli-
sioner
I 2014 blev der registreret 325 ”mindre
ulykker” (se figur 6 ovenfor). En ulykke
betragtes i denne statistik som ”min-
dre”, når der ikke er væsentlige mate-
rielle skader eller alvorlige personska-
der. Antallet er nogenlunde konstant i
forhold til de foregående år.
I 2014 er der sket en stigning i antallet
af mindre kollisioner, og kollisioner
udgør derfor stadig den største del af
de mindre ulykker. Flere virksomheder
beskriver i deres sikkerhedsrapporter
for 2014, at de oplever, at der i højere
grad er problemer med hærværk på
skinnerne i form af bunker af skærver
eller andet efterladt materiale, som
togene kolliderer med. Dette kan være
en af årsagerne til stigningen.
Der har tidligere været en fejlkilde i
indberetningen, eftersom visse ulykker
på rangerområder og klargøringsområ-
der er blevet kategoriseret forkert så-
ledes at,
de har talt med som kollisioner eller
afsporinger i statistikken10
.
I de sidste par år er virksomhederne
blevet mere opmærksomme på denne
fejlkategorisering, og det er sandsyn-
ligvis derfor, vi ser en stigning i antallet
af ulykker i kategorien anden ulykke.
Antallet af brande i rullende materiel er
i øvrigt faldet.
10
Afsporinger og kollisioner, der foregår ved
rangerbevægelser, registreres i Sikkerhedsrappor-
ten som ’andre ulykker’. Årsagen er, at ulykkesty-
perne kollision og afsporing har meget forskelligt
potentiale for ødelæggelse afhængigt af, om de
foregår på et område, hvor der kommer passage-
rer eller et område, hvor der ikke kommer passa-
gerer (f.eks. rangerområde/-klargøringsområde
eller lignende). For at skelne mellem ulykker med
et stort farepotentiale og dem med et lille farepo-
tentiale kategoriseres afsporinger og kollisioner,
som foregår på rangerområder, som anden ulykke.
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80
Afsporing
Ulykke i overkørsel
Personpåkørsel
Brand
Anden ikke væsentlig ulykke
Kollision
5-årigt
gennemsnit
Årligt
16 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Ulykker og hændelser med
farligt gods
I 2014 har der kun været indberettet
én ulykke med farligt gods. Det drejer
sig om en afsporing i forbindelse med
rangering, hvor bl.a. en tom vogn, som
havde været brugt til at transportere
farligt gods, og som endnu ikke var
blevet renset, afsporede. Der skete
ikke noget udslip af farligt gods i for-
bindelse med ulykken.
Figur 7: Forløbere til ulykker fordelt på typer 2014 (pr. mio. kørte tog-km)
Forløbere til ulykker er opgjort i forhold til mio. kørte tog-km og som femårigt gennemsnit for perioden 2010-
2014. Forløbere til ulykker medfører ikke skade.
Andre sikkerhedsrelaterede
hændelser
De andre sikkerhedsrelaterede hændel-
ser, som virksomhederne registrerer,
kan opdeles i forløbere til ulykker og
sikkerhedsmæssige uregelmæssighe-
der.
Fælles for de to kategorier af hændel-
ser er, at de er sikkerhedsbrister, som
ikke har medført skade. Forskellen på
de to kategorier er, at Styrelsen kun er
forpligtet til at videreindberette data
om forløbere til ulykker til EU.
Forløbere til ulykker
Forløbere til ulykker opdeles i fem ty-
per: skinnebrud, solkurver, signalforbi-
kørsler, signalfejl, defekte hjul og aks-
ler.
Signalforbikørsler udgjorde igen i 2014
langt den største andel af forløberne til
ulykker (142 tilfælde), som det kan ses
på figur 7. Antallet ligger dog et godt
stykke under det femårige gennemsnit.
Opgørelsen i figur 7 viser kun signal-
forbikørsler, som er foretaget med tog.
Derudover registreres signalforbikørsler
foretaget med rangerende materiel
eller arbejdskøretøjer. De to typer sig-
nalforbikørsler vil ofte have meget for-
skelligt farepotentiale, da signalforbi-
kørsler med rangerende materiel og
arbejdskøretøjer ofte foretages i et
område, hvor der ikke køres med pas-
sagerer og hvor hastigheden er lavere.
I figur 7 er medtaget signalforbikørsler
som er foretaget med et tog, i alt 142
signalforbikørsler. I 2014 blev der der-
udover foretaget 238 signalforbikørsler
med rangerende materiel eller arbejd-
skøretøjer.
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50
Solkurver
Defekte hjul og aksler
Skinnebrud
Signalfejl
Signalforbikørsler
5-årgt
gennemsnit
I alt
17 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Figur 8: Antal registrerede episoder med ’risiko for personpåkørsel’ i årene 2009-2014.
Virksomhederne registrerer en Risiko for personpåkørsel i situationer, hvor der er risiko for, at en eller flere
personer rammes af rullende materiel eller et objekt, der er forbundet med det rullende materiel, (bortset fra
selvmordsforsøg).
Sikkerhedsmæssige uregelmæs-
sigheder
Udover forløbere til ulykker indberetter
virksomhederne også sikkerhedsmæs-
sige uregelmæssigheder til Styrelsen.
Sikkerhedsmæssige uregelmæssighe-
der opgøres i følgende kategorier: risi-
ko for personpåkørsel, uregelmæssig-
hed i en overkørsel, ikke-tekniske sig-
nalfejl, problemer med profilforhold,
bremsefejl, spordeformation, profilfor-
hold, hærværk og anden uregelmæs-
sighed.
Mindre respekt for banen?
Ligesom sidste år er der på nationalt
plan sket en stigning i antallet af regi-
strerede situationer med risiko for per-
sonpåkørsel (se figur 8).
Virksomhederne oplever da også, at
der sker en stigning i antallet af situa-
tioner, hvor personer opholder sig uau-
toriseret på banen.
Styrelsen har i 2014 drøftet problem-
stillingen med de sikkerhedsansvarlige
i virksomhederne.
Virksomhederne pegede på, at en del
af årsagen til stigningen skal findes i,
at de er blevet bedre til at registrere
hændelser, hvor der er risiko for per-
sonpåkørsel.
De oplever dog også, at der faktisk er
sket en stigning i antallet af episoder
med nærved-påkørsler. Problemet med
uautoriserede personer på sporene er
derfor fortsat et område, som branchen
må have fokus på.
Jernbanesikkerhed i andre
lande – Danmark ligger godt
EU's sikkerhedsmål
Det europæiske jernbaneagentur (ERA)
offentliggør sikkerhedsindikatorer og
sikkerhedsniveauer for EU’s medlems-
lande11
. Sammenligningen mellem lan-
dene viser, at Danmark har en meget
høj sikkerhed, der ligger på niveau
med de nabolande, vi normalt sam-
menligner os med.
11
Railway Safety Performance in the European
Union 2014, European Railway Agency.
www.era.europa.eu. Samt på siden: ERAIL (Euro-
pean Railway Information):
https://erail.era.europa.eu/
0
100
200
300
400
500
600
700
2009 2010 2011 2012 2013 2014
18 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Tallene i figur 9 nedenfor er fra perio-
den 2008-2013. Vær opmærksom på,
at hvor tallene i resten af dette kapitel
omhandler hele det danske jernbane-
net, så indeholder tallene i opgørelsen i
figur 9 det danske jernbanenet undta-
gen metroen og S-banen. Det skyldes,
at metroer samt baner, der i funkti-
onsmæssig henseende er adskilt fra
resten af jernbanenettet, og som kun
anvendes til persontrafik i lokalområ-
der, byområder og forstadsområder,
ikke indgår i den officielle europæiske
statistik12
.
For den samlede jernbane er sikker-
hedsniveauet i perioden 0,14 dræbte
og vægtede alvorligt tilskadekomne pr.
mio. tog-km i den femårige periode,
mens sikkerhedsniveauet for nettet
eksklusiv metroen og S-tog var 0,15
dræbte og vægtede alvorligt tilskade-
komne pr. mio. tog-km i den femårige
periode.
12
I perioden 2008 – 2013 var der dog ikke den
store forskel i sikkerhedsniveauet for det samlede
danske jernbanenet inklusiv metroen og S-banen,
og sikkerhedsniveauet for den danske jernbane
eksklusiv S-banen og metroen.
Figur 9 viser også det europæiske gen-
nemsnit, som ligger på 0,33 væsentlige
personulykker pr. mio. tog-km i opgø-
relsesperioden. Dette er ca. dobbelt så
højt som det danske gennemsnit i peri-
oden og en anelse over det danske
sikkerhedsmål.
Fælles sikkerhedsmål for hele EU er
blevet vedtaget i 2010 og revideret i
201213
. Sikkerhedsmålene bygger på
de første fire års indsamling af data på
fællesskabsplan (2004-2009).
Formålet med de europæiske sikker-
hedsmål er at sikre et højt niveau for
jernbanesikkerheden i hele EU. EU’s
indsats vil i de kommende år i stigende
grad være fokuseret på de lande, som
har de største udfordringer.
13
De fælles sikkerhedsindikatorer (CSI) rapporte-
res jf. Sikkerhedsdirektivets bilag I. Bekendtgjort i
Danmark i Bekendtgørelse nr. 1293 af 23. novem-
ber 2010.
19 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Figur 9: Væsentlige personulykker i EU fra 2008-2013
Sikkerhedsniveauet er opgjort som antallet af dræbte og vægtede alvorligt tilskadekomne for en femårig perio-
de. Kilde: ERAIL (European Railway Accident Information Links) erail.era.europa.eu. Railway Safety Perfor-
mance in the European Union 2014, European Railway Agency. www.era.europa.eu.
0,33
0,15
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00
Litauen
Rumænien
Polen
Slovakiet
Grækenland
Estland
Letland
Ungarn
Bulgarien
Kroatien
Portugal
Slovenien
EU gennemsnit
Belgien
Spanien
Østrig
Italien
Tjekkiet
Finland
Sverige
Frankrig
Tyskland
Danmark
Holland
Storbritannien
Irland
Antal pr. mio. tog-km
20 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Kapitel 2. Opfølgning på rekommandatio-
ner fra Havarikommissionen og øvrige
hændelser
I 2014 har Styrelsen modtaget fire redegørelser fra Havarikom-
missionen til opfølgning. Styrelsen har ført tilsyn med disse
hændelser samt implementeret flere tiltag i henhold til rekom-
mandationerne. Styrelsen anser alle rekommandationer for efter-
levet.
Rekommandationer fra Ha-
varikommissionen
Hvert år sker der hændelser på jernba-
neområdet, der påkalder sig særlig
opmærksomhed og behov for opfølg-
ning. Det kan være konkrete anbefa-
linger fra Havarikommissionen (HCLJ)
eller konkrete hændelser, der (endnu)
ikke er undersøgt af HCLJ.
Det overordnede formål med HCLJ’s
arbejde er at afdække mulighederne
for at forbedre sikkerheden og fore-
bygge ulykker. HCLJ placerer ikke skyld
og ansvar.
HCLJ leverer med ulykkesundersøgel-
serne en uafhængig vurdering af de
bagvedliggende årsager til en ulykke,
og giver dermed virksomhederne mu-
lighed for at rette op på eventuelle fejl
og uhensigtsmæssigheder.
Styrelsen skal som modtager af en
anbefaling sikre, at der sker en pas-
sende opfølgning. En eventuel indsats
foregår i samarbejde med de relevante
ansvarlige aktører.
HCLJ har i 2014 offentliggjort fire rede-
gørelser med rekommandationer til
Styrelsen (se tabel 2).
I det følgende gennemgås Styrelsens
opfølgninger på disse redegørelser fra
HCLJ. Slutteligt i dette kapitel gennem-
gås øvrige hændelser som i 2014 om-
handler brud på IC4-togs aksellejekas-
ser.
Tabel 2: Rapporter fra Havarikommissionen som Styrelsen har lavet opfølgning på i 2014.
Rapportdato Hændelse Hændelsesdato
11-06-2014 Kollision mellem to IC4-togsæt på Es-
bjerg station
09-12-2013
10-07-2014 Personbil ramt af tog i overkørsel 115 –
Stokholmvej ved Vinderup
05-05-2013
19-12-2014 Brand- / røgudvikling i IC3 togsæt fra
den 8. juli 2009 og frem til 31. december
2013
08-07-2009 til 31-
12-2013
22-12-2014 Godstog kollideret på Padborg station 30-11-2013
21 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Kollision mellem to IC4-
togsæt på Esbjerg station
Hændelsen skete den 9. december
2013 på Esbjerg Station. Under range-
ring i forbindelse med kobling kollide-
rede toget med et andet IC4-togsæt.
Togsættet skulle være stoppet ca. 10
meter før det holdende togsæt, men
lokomotivføreren kunne ikke standse
toget i tide og kolliderede derfor med
det holdende togsæt. Der skete kun
lettere materielle skader i forbindelse
med hændelsen. Personalet i toget
bestod ved kollisionen af to lokomotiv-
førere og en tekniker fra DSB Vedlige-
hold.
Der blev ikke konstateret skinnemæs-
sige forhold eller tidligere registreringer
vedrørende fejl på togsættet, der kun-
ne have indflydelse på togets bremse-
evne.
Lokomotivføreren indledte bremsnin-
gen 120 meter før forventet bremse-
sted og hastigheden var 40 km i timen,
da bremsningen blev iværksat. Ved
kollisionen var hastigheden 15 km i
timen. Lokomotivføreren havde 10 års
erfaring med kørsel af IC4-togsæt og
havde lokalkendskab til Esbjerg stati-
on.
Det er i forbindelse med havarikom-
missionens undersøgelse konstateret
at:
- der manglede registrering af
kørt distance
- der var unøjagtig registrering
af faktuel hastighed
- der var vedvarende registrering
af hjulblokering
- der ikke tidligere ved hændel-
sen var registreret problemer
med bremsning eller glatte
skinner
- materiellet ikke kunne bremse
som lokomotivføreren forven-
tede
- den manglende bremseevne
kunne optræde i forskellige ha-
stighedsområder.
Rekommandationer
På baggrund af Marslev rapporten
(rapport HCLJ611-2011-23 af
30.08.2013: IC4-togsæt passeret sig-
nal i ”stop” ved Marslev) kombineret
med Esbjerg hændelserne konkluderer
Havarikommissionen, at den forringede
bremseevne, der blev konstateret, kan
optræde uafhængigt af hastigheden.
Som tilføjelse til de anbefalinger som
fremgår af Marslev hændelsen, anbefa-
ler Havarikommissionen, at:
Styrelsen sikrer, at IC4 togtypen lit-
ra MG under alle forhold, som må
forventes i daglig drift, har en for-
udsigelig bremsefunktionalitet. Det-
te betyder, at fremføringspersonalet
kan forvente, at toget kan bringes
til standsning efter en på forhånd
kendt procedure og funktionalitet.
Styrelsens opfølgning
Styrelsen har, på baggrund af hændel-
sen i Marslev og efterfølgende anbefa-
linger fra Havarikommissionen, sat
følgende vilkår for den generelle ibrug-
tagningstilladelse til IC4:
- ”Togsættene må maksimalt
fremføres med 140 km/t i peri-
oden 1. oktober til 30. novem-
ber14
.”
Hvilket begrundes således:
- ”Hastighedsbegrænsningen til
maksimalt 140 km/t i løvfalds-
perioden kan bortfalde, når der
til Styrelsen er fremsendt do-
kumentation, der viser, at tog-
sættet bremser i henhold til
gældende international norm
indenfor materiellets anvendel-
sesområde, herunder ved de
adhæsionsforhold som må
kunne forventes at optræde i
normal drift.”
På baggrund af overstående afgjorde
Styrelsen, at IC4-tog skulle testes i
henhold til de gældende internationale
normer for igen at opnå tilladelse til at
14
Dette er et vilkår rettet mod en periode, der
forekommer hvert år. Derfor er der ikke påført
årstal.
22 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
køre med maksimal hastighed i perio-
den 1. oktober til 30. november. Test
af IC4-tog er blevet fortaget i 2014, og
Styrelsen modtog den 24. november
2014 ansøgning om ophævelse af vil-
kår om, at IC4-tog maksimalt må
fremføres med 140 km/t i perioden 1.
oktober til 30. november.
Den 12. februar 2015 traf Styrelsen
afgørelse om ophævelse af vilkår om
hastighedsrestriktion for IC4-tog i løv-
faldsperioden.
Styrelsen har, på baggrund af en orien-
tering fra DSB om ”dødt togsæt15
” ved
kørsel med to sammenkoblede togsæt
sammenholdt med anbefaling fra Hava-
rikommissionens rapport om kollision
mellem to IC4-togsæt på Esbjerg stati-
on den 9. december 2014, vurderet, at
forholdet vedrørende ”dødt togsæt”
udgør en risiko for jernbanesikkerhe-
den. Styrelsen har den 10. juli 2014
fremsendt afgørelse om påbud om
følgende:
- DSB Sikkerhed skal dokumen-
tere, at IC4-tog i dobbelt konfi-
guration (Multipel 2) har en
forudsigelig bremsefunktionali-
tet under alle forhold, som må
forventes i daglig drift.
- IC4-tog må ikke anvendes til
kørsel med passagerer i dob-
belt konfiguration (Multipel 2)
før, Styrelsen har modtaget og
accepteret ovenstående doku-
mentation.
Styrelsen anser med dette Havari-
kommissionens rekommandation for
efterlevet.
Den 6. juli 2015 er der i øvrigt truffet
afgørelse om ophævelse af påbud af
den 10. juli 2014, idet det er dokumen-
teret med tilstrækkelig sikkerhed, at
IC4 har en forudsigelig bremsefunktio-
nalitet under de forhold, som kendes i
daglig drift for multipel kørsel. Begrun-
delsen blev blandt andet baseret på
typegodkendelsen af 6. juli 2015 til IC4
i multipel 3 konfiguration.
15
Det tilfælde hvor kommunikationen mellem
sammenkoblede togsæt ikke fungerer.
Personbil ramt af tog i over-
kørsel 115 – Stokholmvej
ved Vinderup
Ulykken skete den 5. maj 2013 i en
overkørsel på strækningen mellem
Langå og Struer. Under passage af
overkørslen kolliderede toget med en
personbil med tre dødsfald til følge
(passagerer). Personbilen befandt sig
på ulykkestidspunktet i overkørslen.
Der var ingen tilskadekomne i toget.
Overkørslen, der var under ombygning
til anlæg med halvbomme, var forsynet
med advarselssignalanlæg med seks
vejsignaler (pga. vejforløb). Sikrings-
anlægget var aktiveret ved ulykken og
signalerne mod vejen blinkede rødt. I
forbindelse med ombygningen var lys-
signalet vendt mod den kørende bils
retning, så det fokuserede mod det
kommende vejforløb.
Sikringsanlægget er konstrueret såle-
des, at rødt lys i varslingsanlæggets
signaler er en forudsætning for, at tog
kan få signal til gennemkørsel af over-
kørslen.
Den igangværende ombygning af over-
kørselsanlægget, der bl.a. bestod af
ændring af vejens forløb, medførte, at
det lyssignal, der var rettet mod den
forulykkede personbil var opsat med
fokus på det ændrede vejforløb. Det
medførte, at lyssignalet var drejet i en
vinkel, der medførte reduceret synlig-
hed på 50 meters afstand.
Rekommandationer
På baggrund af den manglende sam-
menhæng mellem vejsignal V1’s opstil-
ling rettet mod det nye vejforløb i ste-
det for det eksisterende og det forhold,
at risikoanalyser mv. var rettet mod
anlæggets endelige udformning,
anbefaler Havarikommissionen, at:
Styrelsen sikrer, at jernbaneinfra-
strukturforvaltere også vurderer og
håndterer risici ved ændringer, som
sker løbende i ombygningsfasen.
23 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Styrelsens opfølgning
Styrelsen fører løbende tilsyn med
infrastrukturforvalternes håndtering af
ændringsprojekter.
Ved ikke-signifikante ændringer fører
Styrelsen tilsyn med, at virksomheder-
nes sikkerhedsledelsessystemer sikrer,
at alle risici håndteres både før, under
og efter gennemførelsen af en æn-
dring.
Ved signifikante ændringer fører Sty-
relsen i forbindelse med godkendelses-
processen tilsyn med, at assessor har
sikret, at virksomhederne håndterer
risici før, under og efter gennemførel-
sen af en ændring.
Styrelsen fulgte bl.a. op på rekomman-
dationen i forbindelse med tilsyn hos
Banedanmark i 2014. Det blev ved
tilsynet konstateret, at Banedanmark i
2013 og 2014 har ændret i processerne
for ændringsstyrring og har fokus på,
at sikkerheden vurderes løbende i om-
bygningsfasen.
Styrelsen anser med dette Havari-
kommissionens rekommandation for
efterlevet.
Brand- og røgudvikling i IC3
togsæt
I perioden 1. januar 2014 til 5. novem-
ber 2014 har DSB indrapporteret 21
hændelser vedrørende brand eller røg-
udvikling i IC3-togsæt. Ingen af disse
hændelser har udviklet sig til større
brande, og Havarikommissionen har
ikke gennemført egentlige undersøgel-
ser af de enkelte indrapporteringer. I
10 ud af 17 af de indrapporterede
hændelser er det konstateret, at røg-
detekteringsanlægget ikke har været
aktiveret. Ved de sidste fire hændelser
er aktivering ikke oplyst.
Samtlige IC3-togsæt er udstyret med
et røgdetekteringsanlæg og i forbindel-
se med godkendelsen af dette, udar-
bejdede DSB i 2006 en risikoanalyse,
der beskrev en række hændelsesscena-
rier med de potentielle konsekvenser
og med den hyppighed, som det for-
ventedes at indtræffe. En del af de
hasarder og farer, der blev beskrevet i
risikoanalysen blev håndteret med
indførsel af røgdetekteringsanlægget,
der ved detektering af røg skal lukke
for brændstoftilførslen til den aktuelle
motor. På baggrund af hændelser i
perioden 2006 til 2012 blev risikoana-
lysen opdateret i 2012 med fokus på,
om det eksisterende røgdetekterings-
anlæg var virksomt. Konklusionen i
risikoanalysen beskriver et ønske om at
analysere røgdetekteringsanlæggets
reducerede evne til at reagere på ud-
stødningsgasser.
Der har i perioden fra 8. juli 2009 til
31. december 2013 været indrapporte-
ret 90 hændelser vedrørende røg- og
brandudvikling i de 96 dieseldrevne
IC3-togsæt. Hændelserne kan opdeles i
tre hovedtyper: turbolader (21 stk.),
Olieutæthed (21 stk.) og ”andre” (48
stk.). Flere af disse tilfælde har med-
ført, at passagerer er blevet evakueret
og enkelte har været på hospitalet til
observation for røgforgiftning. Der er
ikke registreret egentlige tilfælde af
røgforgiftning eller anden tilskade-
komst.
Rekommandationer
Havarikommissionen anfører i rappor-
ten, at idet der fortsat er tilfælde, hvor
røgdetekteringsanlægget ikke har væ-
ret aktiveret ved brand eller røgudvik-
ling, og med baggrund i bl.a. at røgde-
tekteringsanlægget er sidste barriere i
16 af de 39 hasarder, som ligger til
grund for godkendelsen af remotorise-
ringen, bør røgdetekteringsanlæggets
funktionalitet revurderes.
Havarikommissionen anbefaler, at:
Styrelsen, sammen med DSB, re-
vurderer behovet for brand- og røg-
detektering, røgdetekteringsanlæg-
gets funktionalitet og anvendelse
som sikkerhedsbarriere.
Styrelsens opfølgning
Styrelsen gennemførte den 8. januar
2015 en inspektion på DSB’s værksted
i Århus, hvor vedligehold af IC3-tog
foregår. I forbindelse med inspektionen
gennemgik Styrelsen funktionaliteten
af røgdetekteringsanlægget, anlæggets
selvkontrol, overholdelse af vedligehol-
delsesterminer samt en visuel inspekti-
on af anlægget.
Det er Styrelsens vurdering, at DSB
kan påvise, at røgdetekteringsanlægget
kan anvendes og virker som sikker-
hedsbarrierer på IC3-togsæt.
24 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Endvidere har Styrelsen i februar 2015
anmodet DSB om at gennemføre en
fornyet vurdering af risici forbundet
med jernbanedriften af bl.a. IC3 tog-
sæt.
Styrelsen anser med dette Havari-
kommissionens rekommandation for
efterlevet.
Godstog kollideret på Pad-
borg station
Hændelsen skete den 30. november
2013 på Padborg station. Under ind-
kørsel til stationen kolliderede et gods-
tog, der kom fra syd, med et godstog,
der afventede signal til kørsel mod syd.
Ved hændelsen skete større materiel
skade samt skade på infrastrukturen.
Den ene lokomotivfører kom lettere til
skade.
Hændelsen skyldtes, at det afventende
tog trillede utilsigtet forbi et signal og
befandt sig på ulykkestidspunktet i et
sporskifte, der var indstillet til det
modkørende tog.
Padborg station har en hældning på
mellem 1,11 ‰ og 2,55 ‰. Begge
lokomotivførere havde nødvendig ud-
dannelse og var lokalkendte også ift.
Padborg station. Kommunikationen
mellem stationsbestyrer og lokomotiv-
førere skete i henhold til reglerne.
Det indkørende tog var udstyret med
tysk kontrolanlæg (PZB) og med dansk
kontrolanlæg (ATC). På hændelsestids-
punktet var PZB virksomt. Det holden-
de (trillende) tog var udstyret med PZB
men ikke med ATC. Padborg station er
udstyret med dansk kontrolanlæg
(ATC), der hvis det havde kunnet
kommunikere med det ”trillende” tog,
kunne have afbremset dette, så hæn-
delsen ikke var sket.
Lokomotivføreren i det holdende tog
var ikke opmærksom på hældningsfor-
holdet på Padborg station og havde
ikke afbremset toget i nødvendig grad
til at holde toget. Der var heller ikke et
kontrolanlæg, der kunne afbremse
toget. Lokomotivføreren i det holdende
tog observerede ikke, at toget trillede
og så på hændelsestidspunktet ikke ud
af vinduet.
Rekommandationer:
Med baggrund i:
1. samspil mellem mobilt og fast
togkontrolanlæg på øvrige sta-
tioner med fast togkontrolan-
læg (ATC), der anses at bidra-
ge væsentligt til at undgå bl.a.
kollisioner og dermed øge tog-
trafiksikkerheden betydeligt, og
2. at Padborg station er fuldt ud-
rustet med fast togkontrolan-
læg ATC,
anbefaler Havarikommissionen, at:
Styrelsen vurderer behovet for sta-
tionsdækkende virksomt togkontrol-
anlæg, hvor der er fuldt samspil
mellem faste og mobile anlæg, så-
ledes at der på Padborg station op-
nås samme sikkerhedsniveau som
på øvrige fjernbanestationer med
fast togkontrolanlæg.
Eftersom jernbanevirksomhederne er
ansvarlige for instruktion af eget per-
sonale, så en virksomheds medarbej-
dere kan blive opmærksom på forhold
af sikkerhedsmæssig betydning for
flere virksomheder,
anbefaler Havarikommissionen at:
Styrelsen vurderer behovet for en
struktur til at sikre formaliseret ud-
veksling af sikkerhedsrelevant in-
formation – herunder oplysninger
om lokale forhold som f.eks. fald på
stationen, der kan forårsage igang-
sætning af ikke (tilstrækkeligt) af-
bremsede tog mellem jernbanevirk-
somheder indbyrdes og med infra-
strukturforvalteren.
Styrelsens opfølgning
Styrelsen har på baggrund af Havari-
kommissionens rapport igangsat et
tematilsyn. I den forbindelse har Sty-
relsen vurderet det væsentligt, at det
af virksomhedernes driftsinstruktioner
fremgår, hvordan køretøjer skal af-
bremses i de forskellige driftssituatio-
ner. Styrelsen har den 27. februar
2015 anmodet samtlige jernbanevirk-
somheder og infrastrukturforvaltere om
at fremsende oplysninger om virksom-
hedernes regler for sikring af køretøjer
i forbindelse med standsning under
drift, klargøring til drift og ved henstil-
25 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
ling, samt angive hvor reglerne er be-
skrevet.
Den 2. marts 2015 har Styrelsen af-
holdt et møde med Banedanmark, hvor
Havarikommissionens rapport blev
drøftet. Styrelsen og Banedanmark var
enige om, at der ikke er behov for sta-
tionsdækkende virksomt togkontrolan-
læg på Padborg station.
Vedrørende oplysninger om lokale for-
hold på stationer, opfordrede Styrelsen
på mødet Banedanmark til at foretage
en screening/risikovurdering omkring
faldforhold på stationer med henblik på
at udpege de stationer, der hælder
mere end forventeligt, således at disse
oplysninger kan komme til at indgå i
det materiale, der ligger til grund for
undervisning i lokalkendskab.
Styrelsen anser med dette Havari-
kommissionens rekommandation for
efterlevet.
Øvrige hændelser: Brud på
aksellejekasser i IC4
I perioden 3. februar 2014 – 27. maj
2014 identificerede DSB seks hændel-
ser med brud på aksellejekasser på
DSB IC4-tog (litra MG). I forbindelse
med første hændelse d. 3. februar
fandt DSB også tidligere hændelser af
samme type ved at granske DSB Vedli-
geholds arkiver.
Da første hændelse blev indberettet af
DSB i midten af marts 2014, blev et
større arbejde med at udrede proble-
met indledt af DSB. Styrelsen anmode-
de DSB om en redegørelse for, hvorfor
de vurderede, det var sikkerhedsmæs-
sigt forsvarligt fortsat at anvende de
pågældende IC4-togsæt og hvilke bar-
rierer16
, der var blevet etableret for at
eliminere problemet.
Trafikstyrelsen foretog inspektion af et
IC4-tog i Kastrup d. 24. marts 2014,
hvilket førte til, at Styrelsen bad DSB
om at foretage en risikovurdering af
den fortsatte drift af IC4-tog i forhold
16
Disse barrierer kan både være af teknisk art
eller deciderede procedurer, der skal forhindre
hændelser eller mindske konsekvenserne af sam-
me.
til de identificerede hændelser, samt
hvorvidt eventuelle opsatte barrierer
ansås for værende tilstrækkelige.
DSB indleverede en risikovurdering d.
7. april 2014, hvori det blev konklude-
ret, at den fortsatte drift af litra MG
kunne opretholdes, såfremt der løben-
de blev gennemført inspektioner af
akselejehuse, hjulløbeflader samt
svingningsdæmpere. Styrelsen tog
risikovurderingen til efterretning og
afventede den endelige version. Toge-
ne fortsatte derfor den normale drift
med et krav om, at DSB foretog in-
spektion af alle litra MG hvert syvende
driftsdøgn, og at tog med defekter blev
taget ud af drift.
D. 15. maj 2014 modtog Styrelsen
både den endelige risikovurdering fra
DSB samt sikkerhedsvurderingsrappor-
ten udarbejdet af en assessor (en uvil-
dig 3. part). Assessoren vurderede, at
de sikkerhedsmæssige barrierer var
implementeret på tilfredsstillende vis,
og at det var sikkert at fortsætte drif-
ten af IC4-tog med det eksisterende
overvågnings-setup. I DSB’s egen risi-
kovurdering blev det også fastholdt, at
driften kunne fortsætte under forud-
sætning af en fastholdelse af de førom-
talte tilsyn.
På baggrund af rapporten fandt Styrel-
sen, at DSB varetog sikkerheden i den
daglige drift med IC4-tog tilfredsstil-
lende, og driften af IC4-tog kunne fort-
sætte under ovenstående forudsætnin-
ger.
26 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Kapitel 3. Tilsyn med jernbanesikkerheden
i 2014
Flere virksomheder har fået større fokus på sikkerhedsledelse og
dens betydning og flere har dermed opnået bedre forståelse for
sikkerhedsledelsessystemer. Generelt er virksomhederne blevet
bedre til at følge op på afvigelser, men de har fortsat udfordrin-
ger med bl.a. de systemmæssige krav omkring jernbanesikker-
heden.
Styrelsen som tilsynsmyn-
dighed
Styrelsen er tilsynsmyndighed på jern-
baneområdet og fører tilsyn med alle
aktører i jernbanebranchen. En række
bekendtgørelser sætter krav til virk-
somhederne indenfor blandt andet
områder som jernbanesikkerhed, be-
redskab, uddannelse og ibrugtagnings-
tilladelser17
.
Styrelsen skal gennem tilsyn med virk-
somhederne sikre, at de overholder
regler for f.eks. sikkerhedsledelsessy-
stemer, og at relevante sikkerhedskrav
efterleves.
Styrelsen benytter sig af dialogbasere-
de tilsyn, hvor der er mulighed for at
indhente erfaringer og oplevelser fra
virksomhederne, men hvor der også er
mulighed for vejledning.
Tilsyn planlægges på baggrund af en
risikobaseret vurdering af virksomhe-
derne således, at indsatsen koncentre-
res der, hvor risici vurderes at være
størst.
17
Udgangspunktet for Center for Jernbanes tilsyn
er kravene til virksomhedernes sikkerhedsledel-
sessystemer, som er formuleret i ”Bekendtgørelse
13 af 04/01/2007 om sikkerhedsgodkendelse af
jernbaneinfrastrukturforvaltere” samt i ”Bekendt-
gørelse 14 af 04/01/2007 om sikkerhedscertifikat
til jernbanevirksomheder”.
Effekten af tilsynet og mo-
denhedsvurdering
Styrelsen udarbejdede i 2011 en til-
synsstrategi18
, hvor kriterierne for prio-
riteringen af tilsynsindsatsen beskrives.
Styrelsen har fastsat to mål for tilsyne-
ne:
Det langsigtede effektmål for tilsynsak-
tiviteterne er, at det nationale sikker-
hedsmål skal overholdes.
Dette mål er dog for bredt til at kunne
avendes ved prioriteringen af tilsyns-
indsatsen år for år. Derfor har Styrel-
sen i sin tilsynsstrategi også identifice-
ret et kortsigtet effektmål:
Det kortsigtede effektmål for tilsynsak-
tiviteterne er at opretholde og gerne
øge virksomhedernes evne til at styre
egne risici.
I 2012 og 2013 opstillede og udviklede
Styrelsen en metode, der kan måle
effekten af det kortsigtede mål. Styrel-
sen har taget udgangspunkt i, at en
virksomheds evne til at styre egne
risici kan vurderes ved at føre tilsyn
med regelefterlevelse samt med læring
i virksomheden.
På baggrund heraf har Styrelsen identi-
ficeret seks centrale områder (indikato-
rer) i virksomhedernes sikkerhedsle-
delsessystemer (se i øvrigt tabel 3):
18
Strategi og praksis for tilsyn med jernbanesik-
kerhed, Version 2, december 2011.
27 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
1. Mål og handlingsplaner
2. Implementering af lovkrav
3. Hændelsesregistrering
4. Håndtering af korrigerende og
forebyggende handlinger
5. Intern revision
6. Ledelsens evaluering
For hvert område har Styrelsen formu-
leret fem modenhedsniveauer (niveau
1 til 5), som virksomhederne vurderes
ud fra. Det laveste niveau (1) betyder,
at virksomheden ikke har implemente-
ret sikkerhedsledelse.
Det mellemste niveau (3) betyder, at
virksomheden har implementeret sik-
kerhedsledelse, der netop modsvarer
Styrelsens krav. En score på minimum
3 er derfor det ønskede niveau.
Det højeste niveau (5) betyder, at virk-
somheden via sit sikkerhedsledelsessy-
stem proaktivt forbedrer sikkerheden i
hele organisationen.
Gennem årlige tilsyn har Styrelsen
siden 2013, hvor metoden blev an-
vendt for første gang, således vurderet
udviklingen i virksomhedernes evne til
at styre egne risici. Vurderingen indike-
rer også, hvorvidt Styrelsens tilsynsak-
tiviteter ”virker” og viser virksomhe-
derne deres egen udvikling set i forhold
til branchen.
Modenhedsvurdering af virksom-
heder
Den første modenhedsvurdering af
jernbanevirksomheder og infrastruktur-
forvaltere blev gennemført i 2013, og
der er i 2014 således foretaget en vur-
dering af udviklingen fra 2013 til 2014
(se tabel 3 nedenfor).
Evalueringen er foretaget i forbindelse
med tilsynsbesøg hos virksomhederne,
enten ved opfølgning eller fornyelse af
certifikat / godkendelse.
Nedenstående tabel 3 er en samlet op-
gørelse for virksomhederne, hvor hver
virksomhed er medtaget én gang, også
selvom den både er jernbanevirksom-
hed og infrastrukturforvalter. I 2013
indgik ni virksomheder i modenheds-
vurderingen og i 2014 indgik 11 virk-
somheder i vurderingen, idet Ba-
nedanmark og Øresundsbroen først er
blevet vurderet i forbindelse med for-
nyelse af deres sikkerhedsgodkendelser
i 2014.
Den samlede score for 2014 er stort set
uændret (0,1 point lavere end i 2013).
At den samlede score er gået marginalt
tilbage skyldes altovervejende, at en
enkelt virksomhed er scoret et helt po-
int lavere end i 2013.
Denne virksomhed var en af de første,
der fik vurderet høj modenhed på et
tidspunkt, hvor metoden ikke var helt
færdigudviklet samtidig med, at virk-
somheden på et opfølgningstilsyn ikke
levede op til de forventninger, der var
til sikkerhedsledelsessystemet.
Endvidere har Styrelsen i 2014 ændret
på anvendelsen af modellen, således at
en virksomhed ikke, som tidligere, har
kunnet gå direkte fra niveau 4 til niveau
5 indenfor samme år. Virksomhederne
skal nu kunne demonstrere, at de ligger
stabilt over niveau 4 i mere end 1 år,
inden de kan løftes til niveau 5.
Styrelsen har ligeledes arbejdet på at
blive bedre til at bedømme virksomhe-
derne ensartet, således at der ikke er
store udsving i vurderingerne. Dette
kalibreres internt, inden resultatet vide-
regives til virksomheden. Dette kan
ligeledes have betydet, at vurderingerne
er blevet lidt lavere end tidligere.
Samlet vurderes det, at niveauet gene-
relt set er uændret i 2014 sammenlignet
med 2013.
28 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Tabel 3: Udvikling i modenhedsvurdering – 2013-2014. Alle virksomheder, samlet.
Resultat af modenhedsvurdering til
opfølgning i 2015
I 2015 vil resultaterne af modenheds-
vurderingen ligesom i 2014 blive an-
vendt på to måder. Der vil blive ført
yderligere tilsyn med de områder, der
udgør en generel udfordring i bran-
chen, samt med de virksomheder, der
ligger under det gennemsnitlige ni-
veau.
Tallene for 2014 viser, at tre indikato-
rer fortsat ligger under den ønskede
score på 3, nemlig:
 Implementering af lovkrav
 Håndtering af korrigerende og
forebyggende handlinger
 Intern revision
Styrelsen vil have særligt fokus på at
understøtte virksomhedernes indsats
på disse tre områder, således at ni-
veauet løftes til niveau 3 eller derover.
Der vil endvidere være fokus på de virk-
somheder, som ligger under gennem-
snittet.
Tilsynsplanlægning og -
prioritering
Styrelsen har siden 2010 årligt planlagt
audits baseret på en samlet, systema-
tisk og gennemskuelig risikovurdering
af virksomhedernes forhold. Metoden
er beskrevet i Styrelsens tilsynsstrate-
gi.
Vurderingerne baseres på en grund-
læggende vurdering af virksomheder-
nes art, samt den erfaring Styrelsen
har gjort sig med virksomhederne i
løbet af året.
På baggrund af den samlede vurdering
af den enkelte virksomhed fastlægges
antallet af auditdage for det kommende
år. Tallet kan reduceres for virksomhe-
der, der både har sikkerhedscertifikat
og sikkerhedsgodkendelse, idet der er
et væsentligt overlap mellem tilsyns-
emnerne for disse. Antallet af dage kan
ligeledes forøges i forbindelse med
fornyelser af sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser.
Styrelsens tilsynsplan for jernbanen
2014 blev offentliggjort den 21. januar
2014.
3,1
2,4
2,7
3,4
2,9
3,1
2,9
3,1
2,7
2,6
3,7
3,1
3,1
3,0
1 2 3 4 5
Ledelsens evaluering (1-5)
Intern revision (1-5)
Håndtering af korrigerende og
forebyggende handlinger (1-5)
Hændelsesregistrering (1-5)
Implementering af lovkrav (1-4)
Mål og handlingsplaner (1-5)
Samlet Score (1-5)
Score 2013
Score 2014
29 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Tilsynsplanen giver en oversigt over i
hvilke kvartaler, Styrelsen har planlagt
både opfølgningstilsyn i sikkerhedscer-
tifikatet hhv. sikkerhedsgodkendelsens
løbetid samt tilsyn, der skal afholdes i
forbindelse med fornyelse af sikker-
hedscertifikater hhv. sikkerhedsgod-
kendelser.
Der har i 2014 ikke været foretaget
større ændringer i tilsynsplanen.
Imidlertid har der i løbet af året været
en række nedjusteringer i antallet af
tilsynsdage, både grundet virksomhe-
dernes forhold og ressourcemæssige
forhold.
En del af tilsynene, som var planlagt
hos en enkelt virksomhed, har været
erstattet af opfølgningsmøder, og en-
kelte af de planlagte tilsyn har været
rykket til 2015 på grund af uklarhed
omkring ændringer i virksomheden.
Endvidere har der måtte nedjusteres i
antal tilsynsdage hos en række mindre
virksomheder, idet et enkelt større
tilsyn har krævet flere ressourcer til
planlægning og opfølgning end ventet.
Endelig er tre tilsyn blevet aflyst, idet
emnerne, som var planlagt til disse
tilsyn, blev behandlet på andre gen-
nemførte tilsyn.
På baggrund af evalueringen af det
foregående års tilsyn, som blev gen-
nemført i forbindelse med den årlige
tilsynsplanlægning, blev følgende em-
ner meldt ud som fokusområder for
2014 i Styrelsens tilsynsplan:
 Kompetencestyring
 Kontrakthåndtering
 Ophold i førerrum19
 Håndtering af ændringer i in-
frastruktur
Disse fokusområder er genstand for
denne Sikkerhedsrapports kapitel 4,
som er et temaafsnit omhandlende
tilsyn med særlige områder.
19
Dette emne var ikke oprindeligt meldt ud i
tilsynsplanen som et særligt fokusområde. Men på
baggrund af flere indberetninger om netop ophold
i førerrum, er dette område taget med i denne
Sikkerhedsrapports temaafsnit.
Ressourceanvendelse
Tidsforbrug anvendt på tilsyn i
2014
Styrelsen har i 2014 gennemført 96
tilsyns/audit dage, der relaterer sig til
virksomhedernes sikkerhedsledelsessy-
stem i forbindelse med sikkerhedscerti-
ficering og sikkerhedsgodkendelser
samt opfølgning på disse.
Til sammenligning blev der i 2013 gen-
nemført 39 tilsyns/audit dage.
Nedenstående tabel 4 viser timer an-
vendt på tilsyn i Styrelsen. Timeantal-
let viser udviklingen fra 2013 til 2014
og dækker både tid forbrugt på audit-
dage samt tid forbrugt på inspektioner.
Tilsynsomfanget er steget betydeligt
fra 2013 til 2014. Dette skyldes bl.a.,
at der i 2014 er gennemført et stort
tilsyn i forbindelse med fornyelse af
Banedanmarks sikkerhedsgodkendelse.
Dette tilsyn blev afholdt over sammen-
lagt ni måneder med besøg i tre etaper
(dokumentgennemgang, funktionstil-
syn af støtteprocesser samt funktions-
tilsyn af linjeprocesser) og med delta-
gelse af alle tilsynsmedarbejdere samt
brug af fagspecialister.
I 2014 har der været anvendt fagspe-
cialister ved ca. 30 % af systemtilsy-
nene. I forbindelse med det gennem-
førte fornyelsestilsyn hos Banedanmark
har der været anvendt fagspecialister i
særlig høj grad. Til sammenligning
anvendtes fagspecialister ved ca. 50 %
af de gennemførte inspektioner. Årsa-
gen til dette er, at inspektioner ofte er
en mere dybdegående evaluering af et
bestemt emne, ofte af mere teknisk
eller jernbanefaglig karakter.
Det er Styrelsens forventning at til-
synsindsatsen fortsat vil stige i de
kommende år i takt med, at der kom-
mer stadig flere aktører til, samt i for-
længelse af omlægningen af ansvars-
fordelingen. Virksomhederne får ek-
sempelvis øgede muligheder for at
agere selv gennem signifikansvurderin-
ger, hvor de ikke længere skal opnå
godkendelse fra Styrelsen. Dette med-
fører, at Styrelsen skal føre et vist til-
syn med, at virksomhederne forvalter
deres ansvar korrekt.
30 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Tabel 4:Tidsforbrug på tilsyn
2013
(timer)
2014
(timer)
Audits (opfølgning) 968 1683
Inspektion 1387 1381
Certificering / godkendelse* 1846 3982
Timer i alt anvendt 4201 7046
*Både fornyelser og ændringer
Kompetencestyring
Personalesammensætning
Styrelsens tilsyn hos jernbanevirksom-
heder og infrastrukturforvaltere udfø-
res som hovedregel af to personer med
auditorbaggrund. Den ene varetager
rollen som lead auditor og den anden
varetager rollen som medauditor (se
faktaboks).
Hvor det er relevant deltager jernbane-
specialister i forbindelse med gennem-
førelse af tilsyn.
Tilsyn gennemføres således altid af
mindst to personer fra Styrelsen.
Kompetencekrav
Styrelsen stiller krav om, at medarbej-
dere, der beskæftiger sig med tilsyns-
aktiviteter, er uddannet til at varetage
opgaven. Medarbejdernes kompetencer
vurderes årligt.
Således skal medarbejdere, der vare-
tager rollen som lead auditor, have
indgående viden om og erfaring med
ledelsessystemer samt have bestået
eksamen fra en godkendt uddannelse
som Certificeret Lead Auditor.
Endvidere har Styrelsen fastlagt en
kompetenceprofil, der skal sikre at lead
auditorerne har tilstrækkelig baneviden
samt juridisk kendskab indenfor:
- færden på og ved jernbanen
- normer og sikkerhedsregler
- grundlæggende infrastruktur-
kendskab
- risikovurdering
- forvaltningsret og lovgivning
FAKTABOKS
Lead auditor
Den ledende auditor er ansvarlig for forberedelse, gennemførelse og opfølgning på
tilsynet og er Styrelsens kontaktperson til virksomheden. Den ledende auditor leder
det enkelte tilsyn og beslutter sammensætningen af tilsynsteamet for at sikre de
nødvendige kompetencer i tilsynsteamet. Den ledende auditor sagsbehandler og
gransker den nødvendige dokumentation samt sikrer, at tilsynets formål opfyldes.
Medauditor
Medauditorens rolle er at bistå den ledende auditor i alle tilsynets aspekter. Medau-
ditor deltager i sagsbehandlingen og granskningen af dokumentationen og er be-
hjælpelig med notater og supplerende spørgsmål.
31 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Afgørelser om udstedelse af sik-
kerhedscertifikater og sikkerheds-
godkendelser
Afgørelser om nyudstedelse, fornyelse
eller ændring af et sikkerhedscertifikat
eller sikkerhedsgodkendelse træffes af
en intern certificeringskomité på bag-
grund af en indstilling udarbejdet af
lead auditor.
I indstillingen skal lead auditor doku-
mentere at audit med tilstrækkelig
sikkerhed har fundet overensstemmel-
se mellem alle krav til et sikkerhedsle-
delsessystem og virksomhedens sy-
stem.
Certificeringskomitéen nedsættes til
lejligheden og består af kontorchefen
med ansvar for tilsyn samt mindst én
tilsynsmedarbejder, der ikke har delta-
get i tilsynsteamet ved det pågældende
certificeringstilsyn.
På baggrund af certificeringskomitéens
gennemgang af den fremlagte doku-
mentation og eventuelt afklarende
møde, tager certificeringskomitéen
beslutning om indstillingen kan imøde-
kommes og om, der skal knyttes særli-
ge vilkår til godkendelsen.
Certificeringskomitéen sikrer således
kvalitet og ensartethed i sagsbehand-
lingen og afgørelserne.
Samarbejde med andre lan-
des myndigheder vedrøren-
de tilsynsaktiviteter
Danmark har ikke indgået formelle
skriftlige aftaler med nationale sikker-
hedsmyndigheder i andre lande vedrø-
rende tilsynsaktiviteter på jernbaneom-
rådet, men udveksler erfaringer med
myndighederne i Sverige og Norge,
ligesom der gives gensidig orientering i
forbindelse med eventuelle problemer
med fælles operatører.
Danmark deltager ligeledes årligt i
møder med myndighederne i Sverige
og Norge. Formålet med disse møder
er at udveksle information om aktuelle
emner vedrørende f.eks. jernbaneope-
ratører, ny lovgivning samt at opnå en
fælles forståelse og fortolkning af EU-
lovgivningen.
Emnerne for mødet i 2014 var udste-
delse af certifikater til de virksomhe-
der, som ikke har jernbanevirksomhed
som deres hovedaktivitet, samt hvor-
dan ændringer til sikkerhedsgodken-
delser og sikkerhedscertifikater hånd-
teres i de tre lande.
Endvidere aftaltes, at landene løbende
skal orientere hinanden om tilsynsakti-
viteter hos virksomheder, der opererer
på tværs af landegrænserne.
32 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Øvrige resultater fra tilsynet
Generelt oplever Styrelsen, at virk-
somhederne er gode til de ”gamle
jernbanedyder”. Dette drejer sig f.eks.
om uddannelse af lokomotivførere,
dokumentation af sikkerhedsregler,
trafikstyring, registrering af hændelser,
samt at anvende de rette kompetencer
til vedligeholdelse.
Styrelsen oplever, at virksomhederne
fortsat har udfordringer med de sy-
stemmæssige krav omkring jernbane-
sikkerheden. Dette drejer sig om:
- Opbygning af risikoprofil, samt
anvendelse af risikoprofilen
som udgangspunkt og omdrej-
ningspunkt for sikkerhedsledel-
sessystemet
- Dokumentation af sikkerheds-
ledelsessystemet på et passen-
de niveau således, at det an-
vendes naturligt i virksomhe-
den
- Dokumentation af krav til de
funktioner, der udfører sikker-
hedsmæssige opgaver, og do-
kumentation af, at disse krav
er opfyldt
- Intern revision
- Årsagsanalyse af sikkerheds-
mæssige forhold samt opstilling
af korrigerende handlinger
- Anvendelse af trendanalyser
- Implementering af ny og æn-
dret lovgivning
- Implementering af ændrings-
styring i henhold til CSM-RA
(Forordning om den fælles sik-
kerhedsmetode til risikoevalue-
ring og -vurdering)
- Kontraktstyring
I enkelte virksomheder er sikkerheden
fortsat i høj grad båret af enkeltperso-
ner med høj kompetence og stor erfa-
ring, uden at dette er understøttet af et
velfungerende sikkerhedsledelsessy-
stem.
Det er dog Styrelsens vurdering, at en
række virksomheder gennem de sene-
ste år har opnået en større forståelse
for sikkerhedsledelsessystemer samt
deres formål og anvendelse.
Tidligere havde virksomhederne pro-
blemer med at udarbejde en klar risi-
koprofil, som er det helt centrale i et
sikkerhedsledelsessystem. Men efter-
som flere virksomheder er i gang med
større ændringer og forbedringer af
deres sikkerhedsledelsessystemer,
tyder alt på, at omlægningen af tilsynet
og det øgede fokus på virksomheder-
nes styring af egne risici fra 2013 har
virket.
Det er endvidere Styrelsens vurdering,
at også ledelsen i flere virksomheder
har fået større fokus på sikkerhedsle-
delse og dens betydning for en sikker
jernbanedrift.
Denne udvikling kan endnu ikke spores
i modenhedstallene (se s. 28). Forhåb-
ningen er, at udviklingen vil kunne ses
i tallene i 2015 og frem.
Korrigerende handlinger
gennemført af virksomhe-
derne
Generelt er virksomhederne blevet
bedre til at følge op på afvigelserne, og
flere håndterer dem i de samme sy-
stemer som deres egne afvigelser fra
intern revision og/eller hændelses-
håndtering.
Et andet generelt træk er, at virksom-
hederne opstiller korrigerende handlin-
ger for at lukke afvigelserne, men at de
korrigerende handlinger ikke i tilstræk-
kelig grad er baseret på en tilbundsgå-
ende årsagsanalyse af problemet. Det-
te kan medføre, at kun symptomerne
bliver afhjulpet og ikke de bagvedlig-
gende årsager til problemerne.
Dette forhold har derfor været et tema
i dialogen med virksomhederne, hvilket
har medført at flere virksomheder er
ved at implementere konkrete metoder
til årsagsanalyse.
33 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Kapitel 4. Tema: Tilsyn med særlige områ-
der
I 2014 er der blevet ført tilsyn med fire særlige fokusområder,
der er blevet valgt ud på baggrund af bl.a. erfaring fra tidligere
tilsyn. Det drejer sig om kompetencestyring, kontrakthåndtering,
ophold i førerrum og håndtering af ændringer i infrastrukturen.
Fælles for alle fire er, at tilsynet har vist, at virksomhederne
fortsat oplever problemer og udfordringer med disse områder.
Hvert år udvælger Styrelsen tværgå-
ende fokusemner, der vil blive ført
tilsyn med hos alle virksomhederne i
løbet af året. Fokusområderne udvæl-
ges med udgangspunkt i den årlige
risikoanalyse, erfaringer fra godkendel-
sesprocesser, den generelle udvikling
og trends i branchen samt erfaringer
fra tilsyn, hvor Styrelsen konstaterer,
at virksomheder har problemer med
disse særlige områder.
Kompetencestyring
Styrelsen har ved de senere års tilsyn
konstateret, at virksomhederne har
forskellige tilgange til at definere og
dokumentere de kompetencekrav, der
skal stilles til de sikkerhedsmæssige
funktioner samt sikre, at disse krav
opfyldes. Styrelsen ønskede derfor at
føre tilsyn med virksomhedernes prak-
sis for kompetencestyring, med henblik
på efterfølgende at udnytte dette til
gensidig læring for virksomhederne og
Styrelsen.
Begrebet ”kompetence” kan inddeles i
3 facetter, som tilsammen udgør en
persons evne til at udføre handlin-
ger/arbejdsopgaver inden for et be-
stemt område:
Viden (kvalifikationer): består af teo-
retisk og kontekstafhængig viden inden
for specifikke faglige arbejdsområder.
Erfaring (færdigheder): udgøres af
opsamlet praktisk erfaring i at anvende
den føromtalte viden i arbejdet.
Adfærd (holdninger): er personlige
egenskaber, der er afgørende for,
hvordan viden og erfaring anvendes i
forbindelse med opgaverne.
Tilsynet med virksomhedernes kompe-
tencestyring tager udgangspunkt i føl-
gende elementer, som alle er beskrevet
i Styrelsens ”Vejledning i Sikkerhedsle-
delse” (07.10.2013):
- At virksomheden har udarbejdet
funktionsbeskrivelser (eller tilsva-
rende) for roller og funktioner med
ansvar for jernbanesikkerhedsmæs-
sige opgaver.
- At funktionsbeskrivelserne indehol-
der ansvarsområder, beføjelser og
krævede kompetencer til at bestri-
de funktionen.
- At kompetenceniveauet for med-
arbejdere der bestrider de pågæl-
dende funktioner vurderes, og at
der iværksættes en plan for efter-
uddannelse, hvis manglende kom-
petence identificeres.
- At virksomhederne kontinuerligt
følger op på, om der er tilstrække-
lige kompetencer til stede til de
krævede arbejdsopgaver.
Styrelsen har i 2014 gennemført tilsyn
med ”kompetencestyring” som fokus-
område hos i alt 14 besøgte virksom-
heder.
Alle besøgte virksomheder har udar-
bejdet funktionsbeskrivelser (eller til-
svarende) for roller og funktioner inden
for og i relation til sikkerhedsorganisa-
tionen. Ved enkelte virksomheder er
det konstateret, at der mangler en eller
flere funktionsbeskrivelser.
Hos op mod halvdelen af virksomhe-
derne er det konstateret, at de kræve-
de kompetencer til at varetage givne
roller for alle funktioner med sikker-
hedsmæssigt indhold ikke er blevet
identificeret eller tydeliggjort.
34 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Flere virksomhederne har i funktions-
beskrivelserne taget udgangspunkt i de
kompetencer den person, der for nær-
værende varetager den pågældende
funktion i sikkerhedsorganisationen, i
stedet for at tage udgangspunkt i, hvil-
ke kompetencer selve funktionen kræ-
ver.
I forbindelse med de gennemførte til-
syn har et mindre antal virksomheder
tilkendegivet, at de er i gang med en
revision af deres system til kompeten-
cestyring, som griber ind i ét eller flere
af de berørte tilsynselementer.
Det kan på baggrund af de gennemfør-
te tilsyn konkluderes, at et antal virk-
somheder har udfordringer med:
- At fastsætte relevante kompetence-
krav til definerede roller og funktio-
ner i jernbanesikkerhedsorganisati-
onen og i relation til øvrige opgaver
med jernbanesikkerhedsmæssigt
indhold.
- At dokumentere hvordan personers
kompetencer (både viden, erfaring
og adfærd) er vurderet op mod de
fastsatte kompetencekrav.
- At dokumentere hvordan det løben-
de sikres, at de rette kompetencer
erhverves og fortsat er til stede i
virksomheden.
Der vil i 2015 blive fulgt op på disse
udfordringer i forbindelse med tilsyn hos
virksomhederne.
Kontrakthåndtering
Styrelsen har i 2014 haft fokus på virk-
somhedernes praksis for kontrakthånd-
tering med henblik på at få et samlet
overblik over virksomhedernes måde at
håndtere kontrakter på, herunder krav-
specifikationer og sikring af, at leve-
randørerne opfylder kravene.
Årsagen til dette er, at Styrelsens vur-
derer, at virksomhederne i dag - i høje-
re grad end tidligere - anvender under-
leverandører til mange typer af opga-
ver med sikkerhedsmæssigt indhold,
som f.eks. vedligeholdelse af kompo-
nenter, rullende materiel eller infra-
struktur.
Tilsynet med virksomhedernes kontrak-
ter tog udgangspunkt i, at virksomhe-
derne skal have dokumentation for, at
samarbejde om og køb af ydelser med
et sikkerhedsmæssigt indhold hos en
leverandør er fastsat i en skriftlig afta-
le, som definerer ydelsernes indhold og
ansvaret herfor.
Styrelsen har ikke direkte adgang til at
foretage tilsyn med sådanne underle-
verandører. Det er derfor virksomhe-
derne, der skal sikre at:
- kontrahenternes/
underleverandørernes kompetencer
kontrolleres af den indkøbende
virksomhed
- resultaterne af de tjenester og
produkter, der er indgået kontrakt
om, verificeres/kontrolleres med
henblik på at sikre, at betingelser-
ne i kontrakten er opfyldt
- ansvarsfordelingen og opgaverne
er tydeligt definerede (klart fast-
lagte, kendte og fordelte)
- sporbarheden af dokumenter og
kontrakter er sikret
- sikkerhedsopgaverne, herunder
udveksling af oplysninger af sik-
kerhedsmæssig karakter, er be-
skrevet så præcist, at der kan føres
tilsyn med, at de leveres i overens-
stemmelse med kravene til et sik-
kerhedsledelsessystem.
Det betyder, at virksomhederne skal
tage stilling til, hvilke dele af en kon-
trakt der skal styres af leverandørens
ledelsessystem og hvilke dele, der skal
styres af virksomhedens sikkerhedsle-
delsessystem.
Kontrakter skal således indeholde en
klar definition af ansvar, grænseflader
samt hvilke procedurer, der skal udfø-
res leverandørtilsyn med.
Der er i 2014 ført tilsyn med emnet
”kontrakthåndtering” hos i alt 16 virk-
somheder (samtlige virksomheder med
en enkelt undtagelse).
Resultaterne af tilsynene har givet et
overordnet billede af virksomhedernes
praksis for kontrakthåndtering og har
samtidig vist, at nedenstående områ-
der er en udfordring for en række virk-
somheder.
Kontrakternes indhold
Ydelser med et sikkerhedsmæssigt
indhold er i mange tilfælde ikke be-
skrevet i tilstrækkelig grad i kontrak-
terne med hensyn til bl.a. indhold,
ansvarsfordeling, kompetencer, resul-
tater af tjenester og produkter, kom-
munikation, udveksling af information
35 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
og dokumentation. Når ydelserne ikke
er beskrevet i tilstrækkelig grad, er
ansvaret ikke klart placeret. Endvidere
er det ikke muligt at føre tilsyn med
kontraktens indhold.
Opfølgning på kontrakter
Flere virksomheder har ikke i tilstræk-
kelig grad ført tilsyn med kontrakter
med sikkerhedsmæssigt indhold.
Flere virksomheder har givet udtryk
for, at de er usikre på, hvordan aftaler
om ydelser med sikkerhedsmæssigt
indhold skal auditeres. Dette gælder
særligt, når det drejer sig om specialy-
delser, hvor virksomheden ikke selv
har kompetencerne til at vurdere ydel-
sens indhold. Dette understreger vig-
tigheden af, at kontrakterne beskriver
resultaterne af de tjenester og produk-
ter, der er indgået kontrakt om.
Overblik over kontakter
Enkelte virksomheder har udfordringer
med at bevare overblikket over indgå-
ede kontrakter med sikkerhedsmæssi-
ge ydelser samt sikre, at kontrakterne
holdes opdaterede og er tilgængelige
for relevante parter i virksomheden.
Styrelsen vurderer på baggrund af de
gennemførte tilsyn, at der er behov for
at gå mere i dybden med emnet ”kon-
trakthåndtering” i forbindelse med køb
af sikkerhedsmæssige ydelser, hvorfor
kontrakthåndtering også er et fokus-
område i 2015.
Ophold i førerrum
Ved et tilsyn blev det konstateret, at
der var problemer med uautoriseret
ophold i førerrum.
Det blev derfor besluttet at gennemfø-
re en række inspektioner for at under-
søge, om de jernbanevirksomheder,
der transporterer passagerer, overhol-
der henholdsvis Banedanmarks sikker-
hedsregler og egne sikkerhedsregler
vedrørende hvem, der, udover lokomo-
tivføreren, må opholde sig i førerrum-
met.
I henhold til Banedanmarks sikker-
hedsregler gælder følgende:
- Andre sikkerhedsuddannede
skal repetere restriktive signa-
ler, såfremt det ikke er en
strækning, der er fuldt overvå-
get af togkontrolanlæg
- Kun lodsen samt personer der
skal varetage sikkerhedsmæs-
sigt ansvar og/eller repræsen-
tere infrastrukturforvalteren på
tilstandsinspektion samt perso-
ner, der har tilladelse fra jern-
banevirksomheden, må ophol-
de sig i førerrummet.
Udover Banedanmarks regler har de
fleste jernbanevirksomheder interne
regler, der beskriver, at der ikke må
opholde sig andre end lokomotivføre-
ren i et førerrum, med mindre de har
et lovligt ærinde.
Der blev i efteråret 2014 gennemført
en række inspektioner. Her kunne det
konstateres, at der i flere tilfælde blev
observeret en eller flere personer, der
opholdt sig i førerrummet uden tjenst-
lig grund.
I den efterfølgende dialog har virksom-
hederne oplyst, at de selv fremadrettet
vil gøre en ekstra indsats for at højne
sikkerhedskulturen.
Styrelsen vil i de kommende år gen-
nemføre tilsvarende inspektioner for at
sikre, at virksomhederne løfter deres
ansvar for at opretholde en god sikker-
hedskultur, herunder overholdelse af
egne regler vedrørende ophold i fører-
rum.
Håndtering af ændringer i
infrastruktur
Styrelsen har i 2014 haft fokus på virk-
somhedernes ”håndtering af ændringer i
infrastruktur” for at følge op på, om
virksomhederne har de fornødne kom-
petencer og systemer, der er nødvendi-
ge til at sikre, at bestemmelserne i
CSM-RA20
bliver efterlevet.
Fra 1. januar 2014 har virksomhederne
kun skullet indsende ændringer i infra-
strukturen til godkendelse hos Styrel-
sen, såfremt ændringerne vurderes at
være signifikante. Dette betyder, at alle
ændringer, der af virksomhederne vur-
20
Den fælles europæiske sikkerhedsmetode til
risikoevaluering og -vurdering nr. 402/2013.
36 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
deres som en ikke-signifikant ændring,
kan håndteres i virksomhedernes eget
sikkerhedsledelsessystem.
Resultaterne af tilsynene har givet
Styrelsen et overordnet billede af, at
virksomhederne faktisk har implemen-
teret CSM-RA i virksomhedernes pro-
cedurer og processer. Dog har tilsyne-
ne også vist, at flere af de mindre in-
frastrukturforvaltere har begrænset
erfaring med brug af processerne, idet
flere virksomheder endnu ikke har fo-
retaget signifikante ændringer i infra-
strukturen. Fælles for alle gælder det,
at der fortsat skal arbejdes med at
forbedre flere forhold omkring proces-
serne. En enkelt infrastrukturforvalter
har fået et vilkår om, at virksomheden
ikke må gennemføre signifikansvurde-
ringer for så vidt angår ændringer i
infrastrukturen eller ændret brug af
infrastrukturen, uden at disse forelæg-
ges Styrelsen, inden ændringen imple-
menteres.
Tilsynene har endvidere vist, at virk-
somhederne generelt selv har identifi-
ceret et behov for at øge kompeten-
cerne hos personalet. Flere virksomhe-
der har derfor øget kompetencerne hos
personalet i 2014 primært ved delta-
gelse i kurser gennemført af Banedan-
mark. Dog er der fortsat flere mindre
virksomheder, der ikke har de fornødne
kompetencer og erfaring til selv at
håndtere ændringer i infrastrukturen,
hvilket gør dem afhængige af rådgiver-
kompetencer.
Styrelsen har i øvrigt hos flere virksom-
heder konstateret, at definitionen på en
ændring godt kunne være mere klar, så
det tydeligere fremgår hvilke kriterier,
der skal vurderes for de forskellige typer
ændringer (ændringer af organisatio-
nen, drift og teknik). Styrelsen vil over-
veje, om dette skal tydeliggøres.
Styrelsen vil fortsat føre tilsyn med
infrastrukturforvalternes håndtering af
ændringer i infrastrukturen med hen-
blik på at vurdere om virksomhederne
efterlever bestemmelserne i CSM-RA21
.
21
Læs mere om håndtering af CSM-RA i kapitel 7
”Erfaringer med risikoevalueringsforordningen”.
Fokusområder for tilsyn i
2015
Udover generel opfølgning på de særli-
ge fokusområder beskrevet ovenfor, vil
Styrelsens tilsyn særligt fokusere på
følgende i 2015:
 Risikoprofil, herunder hvorledes
denne bliver omdrejningspunkt
for sikkerhedsledelsessystemet
 Kontrakthåndtering
 Evaluering af virksomhedernes
modenhed
Endvidere vil Styrelsen fokusere på
udformning af lokomotivførercertifika-
ter, idet der trådte nye regler i kraft på
dette område i 2013, som ved tilsyn i
2014 viste sig ikke at være opfyldt i en
række tilfælde.
37 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Kapitel 5. Sikkerhedscertifikater og sikker-
hedsgodkendelser
I 2008 og 2009 blev en række jernbanevirksomheder og infra-
strukturforvaltere i Danmark sikkerhedscertificeret og/eller sik-
kerhedsgodkendt. Et sikkerhedscertifikat/sikkerhedsgodkendelse
har normalt en løbetid på 5 år. Derfor har også 2014 været præ-
get af fornyelser af især sikkerhedsgodkendelser.
Styrelsens vejledning af
virksomhederne
Styrelsen lægger vægt på dialog med
virksomhederne. Det er Styrelsens
vurdering, at dialog og vejledning har
en større positiv effekt end envejs-
kommunikation og sanktioner.
Det har givet anledning til, at Styrelsen
i 2013 tilrettede den måde fornyelser
håndteres på – bl.a. har Styrelsen til-
budt virksomhederne individuelle intro-
duktionsmøder, hvor formålet med og
potentialet i sikkerhedsledelsessyste-
met er blevet gennemgået.
Skriftlig vejledning
På Styrelsens hjemmeside findes be-
tingelser og fremgangsmåde for opnå-
else af et sikkerhedscertifikat og en
sikkerhedsgodkendelse.
Her kan virksomhederne finde skemaer
med tilhørende vejledninger til ansøg-
ning om henholdsvis sikkerhedscertifi-
kat og sikkerhedsgodkendelse. Det
samme skema anvendes ved nyudste-
delse, fornyelse og ændring af sikker-
hedscertifikat eller -godkendelse.
”Vejledning i Sikkerhedsledelse efter
bekendtgørelse 13 og 14 af 4. januar
2007 og Kommissionens Forordning
(EU) Nr. 1078/2012” findes ligeledes
på Styrelsens hjemmeside.
Møder
Styrelsen gennemførte i 2013 en ræk-
ke virksomhedsrettede sessioner af 1
dags varighed for alle virksomheder
med et sikkerhedscertifikat A og/eller
en sikkerhedsgodkendelse i Danmark.
Formålet med disse møder var at af-
stemme forventningerne til virksomhe-
dernes sikkerhedsledelsessystemer.
I 2014 blev der afholdt en tilsvarende
session for alle virksomheder, som kun
har B-certifikat i Danmark.
Formålet med mødet var at synliggøre,
hvordan man opbygger et sikkerheds-
ledelsessystem med udgangspunkt i
virksomhedens aktiviteter og risikopro-
fil.
Der er særligt fokuseret på emnerne:
- Opbygning / indhold af sikker-
hedsledelsessystem
- Sikkerhedsledelsessystemets do-
kumentation
- Systemdefinition og Risikoprofil
- Sikkerhedsmål
- Overvågning og korrigerende
handlinger, herunder intern revi-
sion
- Ledelsens evaluering
Hvis en ny virksomhed overvejer at
ansøge om sikkerhedscertifikat eller
sikkerhedsgodkendelse, tilbyder Styrel-
sen at afholde et indledende møde med
virksomheden.
På mødet informeres om krav til doku-
mentation for sikkerhedsledelsessy-
stemet og dokumentation for opfyldel-
se af de øvrige sikkerhedskrav.
Endvidere informeres om det forestå-
ende certificeringsforløb, herunder
omfang af tilsyn og terminer for afleve-
ring af dokumentation.
Når virksomheden har taget beslutning
om at ansøge om sikkerhedscertifikat
eller sikkerhedsgodkendelse, vil virk-
somheden endvidere blive tilbudt en
virksomhedsrettet session, som omtalt
ovenfor.
38 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
CSM-RA: Risikoevaluering ved æn-
dringer i grundlaget for sikker-
hedscertifikater / godkendelser
Siden juli 2012 har det været et krav,
at CSM-RA også bliver anvendt i for-
bindelse med ændringer indenfor drift
og organisation. Dette kan f.eks. dreje
sig om ændringer i hvilke strækninger,
virksomheden kører på eller ændringer
i organisationens størrelse eller sam-
mensætning.
Der har i 2012 og 2013 været en ræk-
ke overvejelser vedrørende i hvilket
omfang, virksomhederne skal anvende
CSM-RA i forbindelse med ændringer af
drift og organisation.
Konklusionen er, at virksomhederne
skal anvende CSM-RA ved alle ændrin-
ger, således også ændringer i grundla-
get for sikkerhedscertifikatet eller sik-
kerhedsgodkendelsen.
Dokumentation af tilsynsproces-
serne
De dokumenterede processer, som
Styrelsens Center for Jernbane anven-
der i forbindelse med gennemførelse af
tilsyn, er i 2014 blevet revideret og
integreret i et IT-baseret sagsstyrings-
system.
Sagsstyringssystemet skal fra 2015
sikre, at alle trin i forbindelse med et
tilsyn gennemføres gennem automatisk
generering og arkivering af den doku-
mentation, der skal anvendes ved et
tilsyn.
Klager
Indtil den 10. juli 2015 kunne virksom-
heder, der ønskede at klage over en
afgørelse på jernbanesikkerhedsområ-
det stile denne enten direkte til Styrel-
sen eller til Jernbanenævnet. Jernba-
nenævnets afgørelser har været ende-
lige, dvs. at man ikke kan klage til
andre forvaltningsmyndigheder over
afgørelserne. Hvis man er utilfreds med
en afgørelse fra Jernbanenævnet, har
man kunnet anlægge retssag mod
nævnet ved domstolene.
I 2014 har Styrelsen modtaget én
skriftlig klage i forbindelse med en
virksomhed, der havde ansøgt om sik-
kerhedscertifikat.
Jernbanenævnet har i 2014 ikke mod-
taget klager fra virksomhederne vedrø-
rende sikkerhedscertificering eller sik-
kerhedsgodkendelse.
Som følge af den nye jernbanelov[1]
er
klageadgangen til Jernbanenævnet
blevet afskåret. Afskæringen af klage-
adgang er sket ved ændring af sikker-
hedsgodkendelses- og sikkerhedscerti-
fikatbekendtgørelse. De nye regler
trådte i kraft den 10. juli 2015.
Afgørelser vedrørende sikkerhedscerti-
fikater og sikkerhedsgodkendelser kan
dermed ikke påklages til Transport- og
Bygningsministeren eller anden admi-
nistrativ myndighed.
Med hensyn til afslag på ansøgning om
sikkerhedscertifikat eller sikkerheds-
godkendelse eller ansøgninger som kun
delvist imødekommes, f.eks. ved fast-
sættelse af vilkår, er der mulighed for
en fornyet vurdering. Ansøger skal
inden 4 uger efter modtagelsen af af-
gørelsen anmode Styrelsen om at fore-
tage en ny vurdering af sagen. Styrel-
sen vil inden for to måneder bekræfte
eller ændre sin afgørelse. Denne afgø-
relse kan heller ikke påklages til Trans-
port- og Bygningsministeren eller an-
den administrativ myndighed.
Endeligt, hvis man er utilfreds med en
afgørelse, kan denne altid prøves ved
domstolene, jf. grundlovens § 63. Dog
skal en prøvelse af en afgørelse i med-
før af § 115 i jernbaneloven indbringes
for domstolene senest 8 uger efter, at
afgørelsen er kommet frem til klage-
ren, og en afgørelse kan ikke indbrin-
ges for domstolene, før evt. admini-
strativ klageadgang er udnyttet. Hvis
en afgørelse ikke indbringes for dom-
stolene inden for fristen, er afgørelsen
endelig.
[1]
Lov nr. 686 af 27. maj 2015:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.asp
x?id=170457
39 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
FAKTABOKS:
Reaktionsmuligheder i tilfælde af uoverensstemmelse med kriterier
Hvis Styrelsen vurderer, at en virksomhed ikke opfylder kravene til gældende love og
regler mv., har Styrelsen forskellige reaktionsmuligheder, som afhænger af forholdets
karakter og omfang. Bl.a. afhænger reaktionen af, om forholdet kan have konsekvenser
for jernbanesikkerheden.
Afvigelser
Styrelsen benytter sig af afvigelser, når det konstateres, at virksomheden ikke overhol-
der enten egne procedurer eller gældende regler og krav.
Afvigelser benyttes, når sikkerheden ikke umiddelbart er truet. Tilsynsteamet (Lead audi-
tor, medauditor og evt. fagspecialist) kan tage beslutning om de enkelte afvigelser.
Afvigelser er et dialogværktøj, hvor virksomheden inden for en given periode skal doku-
mentere overfor Styrelsen, at forholdene er bragt i orden samt, hvordan virksomheden
har sikret, at en lignende afvigelse ikke opstår i fremtiden.
Afvigelser er ikke en myndighedsafgørelse men et procesledende skridt til at sikre, at
virksomheden har et sikkerhedsledelsessystem, der sikrer, at gældende regler og be-
stemmelser overholdes.
Påbud og forbud
Hvis afvigelsen kan have konsekvenser for jernbanesikkerheden, har Styrelsen beføjelser
til at udstede påbud eller forbud.
F.eks. kan Styrelsen udstede påbud om, at en virksomhed straks eller inden for en fast-
sat tidsfrist skal foretage de nødvendige foranstaltninger for, at virksomheden opfylder
gældende sikkerhedskrav. Styrelsen kan nedlægge forbud mod drift på en nærmere an-
givet strækning eller mod drift med nærmere angivet rullende materiel.
Derudover kan manglende forbud eller påbud føre til tilbagekaldelse af sikkerhedscertifi-
kat hhv. sikkerhedsgodkendelse eller politianmeldelse.
Væsentlige sikkerhedsmæs-
sige tiltag
Nordisk samarbejde
Styrelsen har sammen med søster-
myndighederne i Sverige og Norge
styrket samarbejdet. Dette er gjort
dels for generelt at udnytte de erfarin-
ger, der gøres i andre lande, dels for
konkret at styrke samarbejdet i forhold
til de virksomheder, der opererer i
mere end ét af de tre lande. Samarbej-
det udmøntes gennem møder og dialog
mellem de enkelte sagsbehandlere.
Smidiggørelse af grænseoverskri-
dende trafik i Padborg
For at gøre passagen af grænsen ved
Padborg mere smidig er der truffet
afgørelse om, at lokomotiver, der er
optaget i et nationalt køretøjsregister,
ikke behøver dansk ibrugtagningstilla-
delse for at befare Padborg station,
hvis der ikke anvendes dansk køre-
strøm.
Tilsvarende er kravene til lokomotivfø-
reren lempet, idet der ikke stilles krav
om dansk sprog. Lokomotivføreren
(eller lodsen) skal dog fortsat have
certifikat fra en virksomhed med dansk
sikkerhedscertifikat eller sikkerheds-
godkendelse samt strækningskendskab
til Padborg station.
40 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Kapitel 6. Implementering af Jernbanesik-
kerhedsdirektivet samt ændringer i natio-
nale love og forskrifter på jernbanesikker-
hedsområdet
Jernbanesikkerhedsdirektivet er den europæiske lovgivning, som
udgør rammen for harmoniseringen af sikkerhedsreguleringen i
Europa. Styrelsen har i 2014 fortsat arbejdet med at sikre kor-
rekt anvendelse af de nye krav efter den nye CSM-RA forordning
trådte i kraft i 2013.
Harmonisering af regler
Formålet med Jernbane-
sikkerhedsdirektivet22
, som blev vedta-
get i 2004, er at sikre, at jernbanesik-
kerheden i EU opretholdes, og at ad-
gangen til markedet forbedres. Sikker-
hedsdirektivet udgør en ramme for
harmoniseringen af nationale sikker-
hedsregler, sikkerhedscertifikater til
jernbanevirksomheder, opgaver og
roller for den nationale sikkerhedsmyn-
dighed og den nationale undersøgel-
sesmyndighed.
Formålet med at harmonisere disse
regler er, at den administrative byrde
for virksomhederne lettes og, at det
bliver lettere og billigere at køre på
tværs af Europa i tog.
Følgende retsakter fra 2014 implemen-
terer eller supplerer Sikkerhedsdirekti-
vet eller underliggende retsakter som
f.eks. forordning 402/2013 om risiko-
evaluering (CSM-RA):
- Bekendtgørelse nr. 408 af 25.
april 2014 om sikkerhedscerti-
ficering af virksomheder på
jernbaneområdet, der udfører
opgaver for jernbanevirksom-
heder.
22
Direktiv 2004/49/EF som ændret ved direktiv
2008/110/EF, 2009/149/EF, 2012/34/EU, og
2014/88/EU 2014.
- Bekendtgørelse nr. 359 af 8.
april 2014 om krav til akkredi-
tering af assessorer på jernba-
neområdet
Bekendtgørelse om sikker-
hedscertificering af virk-
somheder på jernbaneområ-
det, der udfører opgaver for
jernbanevirksomheder
Bekendtgørelse nr. 408 gør det muligt
for virksomheder, der udfører opgaver
for jernbanevirksomheder at opnå sik-
kerhedscertifikat til at køre på jernba-
nenettet.
Virksomheder, der i forbindelse med
udførelsen af arbejde for jernbanevirk-
somhede, der selv vil kunne køre på
jernbaneområdet, er i henhold til jern-
banesikkerhedsdirektivet defineret som
jernbanevirksomheder, hvilket betyder,
at de skal have sikkerhedscertifikat for
at kunne køre på jernbanenettet.
EU systemet anvender to forskellige
definitioner af jernbanevirksomheder.
1. De såkaldte ’klassiske’ jernba-
nevirksomheder, som kører
med passagerer eller gods
2. Virksomheder som alene udfø-
rer opgaver for andre jernba-
nevirksomheder f.eks. range-
ring
De typer af virksomheder, der omfattes
af denne nye bekendtgørelse hører til
gruppe 2 og er vedligeholdelses-
virksomheder, rangeringsvirksomhe-
41 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
der, værksteder, virksomheder, der
udfører testkørsel, m.fl.
I jernbaneloven er der skelnet og fast-
sat, at disse virksomheder skal regule-
res særskilt herunder, at de ikke skal
dokumentere finansiel kapacitet og
vandel.
Bekendtgørelse om sikkerhedscertifice-
ring af virksomheder på jernbaneom-
rådet, der udfører opgaver for jernba-
nevirksomheder trådte i kraft den 1.
maj 2014.
Bekendtgørelse om krav til
akkreditering af assessorer
på jernbaneområdet
CSM-RA erstatter forordning nr.
352/2009, som blev udstedt af Kom-
missionen i 2009.
Den nye forordning trådte i kraft den
23. maj 2013. Forordningen anvendes
fra 21. maj 2015.
Forordningen retter sig mod jernbane-
virksomhederne og infrastrukturforval-
terne samt enheder med ansvar for
vedligehold (ECM). Forordningen giver
virksomhederne fælles retningslinjer
for at foretage ændringer, som kan
være af teknisk, driftsmæssig eller
organisatorisk art. For så vidt angår
organisatoriske ændringer, tages der
kun hensyn til de ændringer, som kun-
ne få indflydelse på driftsvilkårene.
De væsentligste ændringer i forordnin-
gen er:
- Nyt krav om at assessorer skal
være enten akkrediterede eller
anerkendte (art. 7)
- Nye krav til hvad der skal med
i assessors sikkerhedsvurde-
ringsrapport (art. 15)
- En udbygning af de eksisteren-
de krav til assessors kompe-
tencer (bilag II)
I 2014 har Styrelsen fortsat arbejdet
fra 2013 angående det nye krav om, at
assessor enten skal være akkrediteret
eller anerkendt, herunder hvilken ord-
ning der skal gælde i Danmark. Samti-
dig har Styrelsen beskæftiget sig med,
hvilken national godkendelsesordning
af ikke-akkrediterede assessorer, der
skal finde anvendelse efter den 21. maj
2015, samt kravene hertil for assesso-
rerne i den ordning.
Styrelsen har udstedt bekendtgørelse
nr. 359 af 8. april 2014 om krav til
akkreditering af assessorer på jernba-
neområdet med ikrafttrædelsesdato
den 21. maj 2014. I denne bekendtgø-
relse fastslås det, at assessorer etable-
ret i Danmark skal være akkrediterede.
Bekendtgørelsen vedrører, hvordan en
virksomhed kan opnå akkreditering
som assessor i Danmark, samt hvilke
krav assessorer skal opfylde for at blive
akkrediteret assessor.
42 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Kapitel 7. Erfaringer med risikoevaluerings-
forordningen (CSM-RA)
Der er forskel på, hvor megen erfaring de enkelte virksomheder
har med risikovurdering. Det skyldes store forskelle i virksomhe-
dernes størrelse og omfang af ændringsaktiviteter. Styrelsen har
i 2014 vejledt afhængigt af virksomhedernes behov. Både jern-
banevirksomheder og infrastrukturforvaltere er generelt blevet
bedre til at anvende metoderne i risikovurderingsforordningen
(CSM-RA). Dog har der i 2014 vist sig fortsat at være brug for
dialog mellem Styrelsen og de forskellige parter, og flere virk-
somheder har sendt vurderinger af ændringer til Styrelsen, som
de ikke selv har haft ressourcer til at håndtere.
Erfaringer på infrastruktur-
området
Signifikansvurderinger
2013 var det sidste år, hvor Styrelsen
modtog alle signifikansvurderinger fra
infrastrukturforvalterne til vurdering.
På baggrund af en vurdering af, at
signifikansvurderingerne generelt var
på et acceptabelt niveau, har der i
2014 i stedet været enkelte ad hoc
tilsyn med vurderingen af signifikans.
Tilsynet viser, at der generelt er gode
takter i infrastrukturforvalternes egne
vurderinger af signifikans, men også at
der fortsat er behov for dialog og vej-
ledning fra Styrelsens side i forhold til,
hvorvidt en ændring er signifikant eller
ej.
Særligt har Styrelsen oplevet, at pro-
jektafgrænsningen af ændringer har
forandret sig i løbet af 2014. Dvs. at
ændringer, som tidligere ville være
blevet set som én signifikant ændring,
nu i stedet optræder som flere separa-
te ændringer, som enkeltvis kan være
signifikante eller ikke-signifikante. En
sådan tilgang stiller store krav til hånd-
tering af grænseflader mellem projek-
terne, såvel hos projektet som hos
assessor. Endvidere gælder en regel
om ”akkumulation”, dvs. at flere små
ikke-signifikante projekter samlet kan
vise sig at være et signifikant projekt.
Ved udgangen af året indledte Styrel-
sen en særskilt dialog om dette fæno-
men med Banedanmark.
På de meget store anlægsprojekter,
der løber over mange år, har Styrelsen
været i dialog med projekterne om,
hvordan særligt repetitive ændringer
eller ændringer med ringe påvirkning
af sikkerheden i anlægsfasen kan
håndteres. Der har været ønske om, at
disse ændringer skulle kunne vurderes
som ikke-signifikante og dermed und-
tages assessors vurdering. På et kon-
kret projekt er den endelige løsning
blevet, at projektet i anlægsfasen kan
behandle enkelte konkrete ændringer
som ikke-signifikante, men at ændrin-
gerne skal indgå i den endelige ansøg-
ning om ibrugtagningstilladelse for hele
strækningen og dermed i den endelige
ibrugtagning figurere som signifikante.
Indførelse af Tillæg 1 og 2
Styrelsen indførte ved årets begyndelse
en ny arbejdsgang i forhold til ibrug-
tagningstilladelser for infrastruktur.
Siden 1. marts 2014 skal alle projekter
som modtager en ibrugtagningstilladel-
se senest fire uger efter ibrugtagning
indsende et såkaldt assesseret ’Tillæg
1’ om sikker udførsel og integration af
ændringen og senest seks måneder
efter ibrugtagning indsende et assesse-
ret ’Tillæg 2’ med endelig dokumenta-
tion til Styrelsen.
Formålet med indførsel af Tillæg 1 og
Tillæg 2 er at stramme op om indsen-
delse af slutdokumentation for ændrin-
gen til Styrelsen, da denne dokumenta-
tion tidligere ofte indkom forsinket, og
Styrelsen derfor reelt ikke havde bevis
for den sikre udførsel og integration af
den ændrede infrastruktur.
43 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Der er ingen tvivl om, at det har været
en udfordring for projekterne at skulle
efterleve de nye tidsfrister. Der har
været en løbende opfølgning, som vi-
ser, at projekterne generelt overholder
tidsfristerne i tilfredsstillende grad, om
end der fortsat er brug for opfølgning
og dialog om overholdelse af fristerne.
Der har f.eks. været problemer med
overholdelse af tidsfrister i forbindelse
med ferieafholdelse eller udskiftning af
nøglepersoner. I yderste konsekvens
kan fraværet af rettidigt indsendt tillæg
medføre bortfald af ibrugtagningstilla-
delsen til den givne ændring.
Godkendelse og anvendelse af as-
sessorer
2014 har været præget af en fortsat
modning af assessormarkedet i Dan-
mark. På markedet findes store inter-
nationale, mellemstore, og enkelt-
mands virksomheder. Typisk vil en-
keltmandsvirksomheder indgå i asses-
sorteams hos de øvrige virksomheder.
Markedet er i disse år under fortsat
forandring. Dels er der i forbindelse
med store infrastrukturprojekter i
Danmark (Femern kyst-kyst, Signal-
programmet, Metro Cityringen m.fl.)
kommet nye europæiske virksomheder
til Danmark, dels har den nye CSM-RA
forordning medført spørgsmål fra bran-
chen om i hvilken udstrækning, der vil
blive stillet krav om, at assessorer er
akkrediteret.
Styrelsen har særligt på de store pro-
jekter løbende tilsyn/dialog med asses-
sorerne, ligesom der på mindre projek-
ter kan afholdes tilsyn med assessor.
Styrelsen har i de seneste år organise-
ret et Assessorforum, hvor der jævnligt
afholdes møder mellem assessorer og
Styrelsen med henblik på drøftelse af
aktuelle problematikker og afklaring af
spørgsmål. Tilslutningen til Assessorfo-
rum er generelt høj.
Erfaringer på køretøjsområ-
det
I 2014 har Styrelsen primært stiftet
bekendtskab med virksomhedernes
foreløbige systemdefinitioner og signi-
fikansvurderinger i større projekter. De
foreløbige systemdefinitioner har varie-
ret meget i kvalitet. Det er vurderin-
gen, at det afhænger meget af, hvilken
person der har udformet den, til trods
for at virksomhederne har udarbejdet
skabeloner for at sikre både ensartet
tilgang og bedre kvalitet. Det primære
problem for virksomhederne har været
at udforme systemdefinitionerne, så de
reelt kunne anvendes til formålet i
forhold til CSM, dvs. at identificere
farer og risikoaspekter.
Tilsvarende har virksomhedernes signi-
fikansvurderinger varieret meget i kva-
litet. Også her har det været afhængigt
af, hvilken person der har udformet
den. Især ved ekspertvurderingerne,
der bærer tydeligt præg af at være
udarbejdet af enkeltpersoner i virk-
somheden og ikke et ekspertvurde-
ringsteam. Hertil kommer, at virksom-
hederne fortsat har store problemer
med udarbejdelsen af signifikansvurde-
ringerne på grund af manglende for-
ståelse af signifikanskriterierne og
dermed anvendelsen af de seks vurde-
ringskriterier.
På baggrund af ovenstående gik Styrel-
sen i sommeren 2014 i dialog med
nogle af de store aktører om forståel-
sen af vurderingskriterierne samt gen-
nemgang af ”klassiske” fejl ved vurde-
ring af signifikans.
I 2014 har Styrelsen haft krav om, at
flere jernbanevirksomheder skulle fore-
lægge alle ændringer tiltænkt virksom-
hedens køretøjer for Styrelsen og ikke
kun de signifikante ændringer. Styrel-
sens overordnede vurdering er, at virk-
somhedernes foreløbige systemdefiniti-
oner og signifikansvurderinger har væ-
ret personpræget og, at kvaliteten har
været meget svingende. Især blandt
signifikansvurderingerne har der været
plads til forbedringer. Flere ændringers
signifikansvurdering synes at være
præget af en frygt for at lave signifi-
kante ændringer og, der har derfor
ikke været overbevisende argumenta-
tion for ikke at være signifikante. Det
er således Styrelsens vurdering, at der
er et stykke vej endnu, før det ønskede
niveau for signifikansvurderingernes
kvalitet er på plads.
Godkendelse og anvendelse af as-
sessor
I forbindelse med godkendelse og an-
vendelse af assessorer er det indtryk-
ket, at de godkendte assessorers kom-
petencer har været gode, men kvalite-
ten af assessorrapporterne har været
afhængig af hvem og hvilken virksom-
44 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
hed, der stod bag. Det har især været
svært for assessor at kommunikere via
dennes sikkerhedsvurderingsrapport,
hvor følgende har været udfordrende
for myndigheden:
 Kritiske emner er ikke altid
formuleret klart
 Rapporterne har generelt me-
gen tekst og gentagelser, hvil-
ket kan gøre, at de vigtige in-
formationer ikke fremstår klart
 Der er ikke en ensartet struktur
i rapporterne vedrørende jern-
banesikkerhed, og det kan der-
for være vanskeligt at udtræk-
ke konklusionerne.
Styrelsen vil se på, om de krav der i
dag stilles i den reviderede forordning
til assessors rapport i tilstrækkelig grad
har afhjulpet dette problem, eller om
der f.eks. er behov for at udarbejde et
standardformat, hvor disse forhold
klarificeres.
Erfaringer fra virksomheder-
ne
Alle jernbanevirksomheder og infra-
strukturforvaltere indsender årligt sik-
kerhedsrapporter til Styrelsen. Sikker-
hedsrapporterne indeholder bl.a. virk-
somhedernes overvejelser om håndte-
ring af metoderne i CSM-RA.
Styrelsen har behandlet 16 sikkerheds-
rapporter for året 2014. Langt de fleste
virksomheder vurderer, at de har op-
nået erfaring med forordningen i løbet
af året.
15 virksomheder har i løbet af 2014
anvendt metoderne og har gennem den
dialog, der har været med Styrelsen
og/eller assessor, opnået øget forståel-
se for processen. Flere anfører, at de
har forbedret deres processer i forbin-
delse med dette.
En række virksomheder anfører dog, at
de stadig har udfordringer med at an-
vende processen. Flere har endvidere
oplevet, at Styrelsen ikke har været
enig i virksomhedens fremsendte signi-
fikansvurderinger, og en enkelt har
oplevet, at forskellige assessorer har
forskellige forventninger til processen.
Nogle af virksomhederne oplever stadig
processen som tung at gennemføre og
dokumentere. En enkelt virksomhed
udtrykker bekymring om forøgede om-
kostninger i forbindelse med anvendel-
sen af CSM-RA, herunder både interne
omkostninger i forbindelse med myn-
dighedsbehandling og omkostninger i
forbindelse med assessors arbejde.
Tre virksomheder anvender fortsat
ekstern bistand i forbindelse med
håndtering af ændringer.
Fem virksomheder nævner specifikt, at
de har fokus på uddannelse af medar-
bejderne i anvendelsen af metoderne.
I forbindelse med tilsyn er det vurde-
ret, at tre virksomheder fortsat ikke
har de fornødne kompetencer til selv at
håndtere ændringer. To af disse virk-
somheder gennemfører få ændringer
og har derfor valgt at indsende alle
ændringer til vurdering hos Styrelsen i
stedet for selv at uddanne deres per-
sonale. Virksomhederne har beskrevet
denne procedure i deres sikkerhedsle-
delsessystem. Den tredje virksomhed
anvender rådgivere til håndtering af
ændringer og sender alle ændringer til
vurdering hos Styrelsen.
Styrelsen vil i 2015 fortsætte arbejdet
med at vejlede virksomhederne i bru-
gen af risikovurderingsforordningen.
Vejledningen sker dels i forbindelse
med tilsyn med virksomhedernes sik-
kerhedsledelsessystemer og dels i for-
bindelse med tilsyn med assessor.
45 Sikkerhedsrapport for jernbanen
2014
Bilag A: Jernbanen i tal
Tabel 5. Oplysninger om jernbaneinfrastrukturen
Jernbaneinfrastruktur 2014
Antal infrastrukturforvaltere 9
Total banelængde (km)* 2636
Total sporlængde (km) 4070
Elektrificeret banelængde (km)* 642
Bane med ATC, ATC-togstop/HKT udstyr (km) 1438
Samlede antal overkørsler 1338
- Automatisk overkørsel med advarselsanlæg, halv- eller helbomme og beskyttelse på
banesiden i form af detektering i vejen eller lignende
96
- Automatisk overkørsel med advarselsanlæg og halv- eller helbomme 652
- Automatisk overkørsel med advarselsanlæg 162
- Manuelt betjent overkørsel med advarselsanlæg 3
- Manuelt betjent overkørsel med bomanlæg 11
- Overkørsel uden beskyttelse 414
Opgørelser fra jernbaneinfrastrukturforvaltere. Kilde: infrastrukturforvalternes sikkerhedsrapporter for 2014.
Data markeret med * er dog fra tabellen BANE41 fra Danmarks Statistik.
Tabel 6. Oplysninger om jernbanevirksomhederne
Jernbanevirksomhed 2014
Antal jernbanevirksomheder 15
Antal lokomotiver* 129
Antal togsæt (Persontransport)* 736
Antal lokomotivførere 2353
Omfang passagertransport (mio. passager-km.)* 7098
Omfang af godstransport (mio. ton-km.)* 2453
Omfang af passagertransport (mio. passager-tog-km.)* 80,6
Omfang af godstransport (mio. ton-tog.km.) 3,4
Samlede antal kørte kilometer (mio. tog-km.)* 84,0
Opgørelser fra jernbanevirksomheder. Kilde: jernbanevirksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2013 og 2014.
Data markeret med * er dog fra Danmarks Statistik.
46 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2014
Datamateriale
De statistiske data i bilaget er registreret af jernbanevirksomheder og jernbaneinfra-
strukturforvaltere i perioden 2009-2014. Nogle af rapportens figurer bygger på data,
der går tilbage til 1999, mens data for privat- og lokalbanerne kun findes i begrænset
omfang før 2003.
Data er rapporteret i overensstemmelse med indberetningsbekendtgørelsen23
. Anvend-
te definitioner fremgår af bilag C og er nærmere beskrevet i vejledning om indberet-
ning af ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder, som
kan findes på Trafikstyrelsens hjemmeside.
Nogle kategorier af data indeholder forholdsvis små datamængder, og kan give anled-
ning til store udsving i statistikken fra år til år. Derfor anvendes beregninger af fem-
årige løbende gennemsnit til sammenligning med de årlige opgørelser.
Oversigt over nationale sikkerhedsindikatorer
Tabel 7. Sikkerhedsindikatorer for 2014
Indikatorer Total i 2014 Total i 2014/mio.
tog-km
Femårigt gennem-
snit/mio. tog-km.
Væsentlige ulykker 21 0,25 0,24
Mindre ulykker 325 3,84 4,36
Forløbere til ulykker 471 5,57 6,67
Sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder
2652 31,36 30,39
Dræbte* 14 0,17 0,12
Alvorligt tilskadekomne 7 0,08 0,11
Selvmord (dræbte) 31 0,37 0,36
Sikkerhedsindikatorer for jernbanen. Væsentlige ulykker er ulykker, hvor der er sket alvorlig personskade,
skader for mere end 1,2 mio. kr. eller væsentlig trafikforsinkelse. * Opgørelsen af ”dræbte” er ekskl. selvmord,
da selvmord opgøres separat.
23
Bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010 med senere ændringer
47 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Tabel 8. Indikatorer vedrørende væsentlige ulykker
Væsentlige ulykker Total i
2014
Total i 2014/mio.
tog-km.
Femårigt gennemsnit/mio.
tog-km.
Togkollision 0 0,00 0,01
Afsporing 1 0,01 0,01
Ulykker i jernbane-
overkørsler
5 0,06 0,06
Personpåkørsel 13 0,15 0,14
Brand 0 0,00 0,00
Andre væsentlige
ulykker
2 0,02 0,02
Væsentlige ulykker i
alt
21 0,24 0,24
Væsentlige ulykker er ulykker, hvor der er sket alvorlig personskade, skader for mere end 1,2 mio. kr. eller
væsentlig trafikforsinkelse.
Tabel 9. Indikatorer vedrørende dræbte
Dræbte Total i
2014
Total i 2014/mio.
tog-km.
Femårigt gennem-
snit/mio. tog-km.
Passagerer 0 0,00 0,00
Personale 0 0,00 0,00
Brugere af jernbaneoverkørs-
ler
6 0,07 0,04
Personer der uautoriseret
befinder sig på jernbanearea-
ler
7 0,08 0,07
Andre 1 0,01 0,01
Dræbte i alt 14 0,16 0,12
Opgørelsen af antallet af dræbte indeholder ikke selvmord. *nulværdien er udtryk for at det femårige gennem-
snit er meget lille (værdi < 0,01).
48 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Tabel 10. Indikatorer vedrørende alvorligt tilskadekomne
Alvorligt tilskadekomne Total i
2014
Total i
2014/mio. tog-
km.
Femårigt gennem-
snit/mio. tog-km.
Passagerer 1 0,01 0,02
Personale
0 0,00 0,01
Brugere af jernbaneoverkørsler 0 0,00 0,03
Personer der uautoriseret befinder
sig på jernbanearealer
5 0,06 0,04
Andre 1 0,01 0,01
Alvorligt tilskadekomne i alt 7 0,08 0,11
Opgørelsen af alvorligt tilskadekomne indeholder ikke selvmordsforsøg.
Tabel 11. Indikatorer vedrørende mindre ulykker
Mindre ulykker Total i
2014
Total i 2014/ mio.
tog- km.
Femårigt gennemsnit/mio.
tog-km.
Togkollision 137 1,62 1,57
Afsporing 1 0,01 0,23
Ulykker i jernbaneover-
kørsler
3 0,04 0,10
Personpåkørsel 43 0,51 0,63
Brand 63 0,74 0,95
Andre mindre ulykker 78 0,92 0,88
Mindre ulykker i alt 325 3,84 4,36
Mindre ulykker er ulykker, der ikke har medført alvorlige tilskadekomne eller dræbte, og hvor eventuelle mate-
rielle skader udgør mindre end 1,2 mio. kr.
49 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Tabel 12. Ulykker og hændelser med farligt gods
Ulykker og hændelser
med farligt gods
Total i
2013
Total i 2013/
mio. tog- km.
Femårigt gennemsnit/mio.
tog-km.
Ulykker med farligt gods 0 0,00 0,02
Hændelser med farligt gods 0 0,00 0,03
Her opgøres enhver hændelse eller ulykke, der skal opgøres ifølge 1.8.5 i RID/ADR
Tabel 13. Indikatorer vedrørende forløbere til ulykker
Forløbere til ulykker Total i
2014
Total i 2014/
mio. tog- km.
Femårigt gennem-
snit/mio. tog-km.
Skinnebrud 35 0,41 0,49
Solkurver og andre fejl i den
relative sporbeliggenhed
3 0,04 0,03
Signalfejl 48 0,57 0,59
Signalforbikørsler 142 1,68 2,32
Defekte hjul og aksler 5 0,06 0,10
Forløbere til ulykker i alt 233 2,76 3,53
Forløbere til ulykker har ikke skadelige følger.
50 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Tabel 14. Indikatorer vedrørende sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder
Sikkerhedsmæssige uregel-
mæssigheder
Total i
2013
Total i 2013/
mio. tog- km.
Femårigt gennem-
snit/mio. tog-km.
Risiko for personpåkørsel 642 7,59 5,59
Uregelmæssighed i jernbane-
overkørsel
191 0,46 0,54
Deformation af sporene 13 2,26 1,45
Ikke-tekniske signalfejl 271 0,15 0,12
Profilforhold på spor 124 3,20 2,97
Hærværk 99 1,47 1,87
Anden uregelmæssighed 1273 1,17 2,03
Sikkerhedsmæssige uregelmæs-
sigheder i alt
2613 16,31 14,58
Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder har ikke skadelige følger.
51 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
Bilag C: Anvendte definitioner
Ulykker
– Ved ulykke forstås en uønsket eller utilsigtet pludselig hændelse eller en specifik
kæde af sådanne hændelser, der har skadelige følger. Ulykker opdeles i følgende kate-
gorier: togsammenstød, togafsporinger, ulykker i jernbaneoverkørsler, personskade
som følge af rullende materiel i bevægelse, brand og andet24
.
– Ved togsammenstød forstås togsammenstød, herunder sammenstød med forhindrin-
ger inden for fritrumsprofilen (kollision), frontalt sammenstød mellem to tog eller
sammenstød mellem front og bagende af to tog eller et sideværts sammenstød mellem
en del af et tog og en del af et andet tog, eller et tog i sammenstød med rangerende
rullende materiel eller genstande, som er fast anbragt eller midlertidigt befinder sig på
eller nær sporet, undtagen ved jernbaneoverkørsler, hvis genstande er tabt af kryd-
sende køretøjer eller personer.
– Ved afsporing forstås enhver hændelse, hvor mindst ét af et togs hjul løber af spo-
ret.
– Ved ulykker i jernbaneoverkørsler forstås ulykker i jernbaneoverkørsler, der involve-
rer mindst ét jernbanekøretøj og et eller flere krydsende køretøjer, andre krydsende
brugere, f. eks. fodgængere, eller genstande der midlertidigt befinder sig på eller nær
sporet, hvis de er tabt af krydsende køretøjer eller brugere.
– Ved personskade forårsaget af rullende materiel i bevægelse forstås skader på en
eller flere personer, som enten rammes af et jernbanekøretøj eller af en genstand, der
er fastgjort til eller har løsrevet sig fra køretøjet. Definitionen omfatter også personer,
som falder ud af jernbanekøretøjer, og personer, som falder eller rammes af løse gen-
stande under befordring i jernbanekøretøjer.
– Ved brand i rullende materiel forstås brande og eksplosioner, inklusive deres last,
undervejs mellem afgangsstation og bestemmelsessted, herunder når de holder på
afgangsstationen, bestemmelsesstedet eller ved mellemstop samt under omrangering.
– Ved andre typer ulykker forstås alle andre ulykker end togsammenstød, afsporinger,
ulykker i jernbaneoverkørsler, personskader forårsaget af rullende materiel i bevægel-
se samt brand i rullende materiel.
Væsentlige ulykker versus mindre ulykker
– Ved væsentlig ulykke forstås enhver ulykke, hvori der er involveret mindst ét jern-
banekøretøj i bevægelse, og som resulterer i mindst én dræbt eller alvorligt tilskade-
kommet person, eller i omfattende ødelæggelser af materiel, spor eller andre anlæg
eller miljøet eller i omfattende forstyrrelser af trafikken. Ulykker i værksteder, lagre og
depoter medregnes ikke.25
Mindre ulykker er ulykker, der ikke har medført alvorlige tilskadekomne eller dræbte,
og hvor eventuelle materielle skader udgør mindre end 1,2 mio. kr.
24
§3 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere for
ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv.. med senere ændringer
25
Kommissionens direktiv 2009/149/EF af 27. november 2009. bilag 1. Gennemført ved BEK nr. 1293 af
23/11/2010.
52 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
– Ved omfattende ødelæggelse af materiel, spor eller andre anlæg eller miljøet forstås
ødelæggelser for mindst 1,2 mio. kr.
– Ved omfattende forstyrrelse af trafikken forstås, at togtrafikken er indstillet i 6 timer
eller mere på en hovedbanestrækning.
Selvmord
– Ved selvmord forstås handling, hvormed en person forsætlig tager livet af sig selv,
og som registreres som sådan af de kompetente myndigheder.
Farligt gods
– Ved farligt gods forstås stoffer og genstande, som ikke må transporteres i henhold til
RID, eller kun må transporteres i henhold til betingelser, der er fastsat i RID.
– Ved ulykker i forbindelse med transport af farligt gods forstås enhver ulykke eller
hændelse, der skal indberettes i henhold til kapitel 1.8.5 i RID/ADR.
Forløbere til ulykker
– Ved forløbere til ulykker forstås skinnebrud, solkurver, signalfejl, forbikørsel af stop-
signal, defekte hjul og aksler på rullende materiel i drift.26
– Ved skinnebrud forstås enhver skinne, som er gået i to eller flere stykker, eller en-
hver skinne, hvorfra der løsriver sig et stykke metal, der efterlader et hul på mere end
50 mm længde og mere end 10 mm dybde på kørefladen.
– Ved solkurver eller andre fejl i den relative sporbeliggenhed forstås fejl i sporkonti-
nuum eller – geometri, som af sikkerhedshensyn kræver omgående lukning af sporet
eller nedsættelse af den tilladte hastighed.
– Ved signalfejl forstås enhver fejl i signalsystemet, enten på infrastrukturen eller på
det rullende materiel, som medfører et mindre restriktivt signal end krævet.
– Ved forbikørsel af stopsignal forstås enhver situation, hvor en hvilken som helst del
af toget kører længere frem end tilladt.
– Ved defekte hjul og aksler forstås brud, der påvirker hjulets eller akslens væsentlig-
ste dele, og dermed skaber risiko for ulykker i form af afsporing eller sammenstød.
Personskade
Personskade registreres efter fem forskellige persontyper (passager, personale, bruge-
re af jernbaneoverkørsler, personer, der uretmæssigt befinder sig på jernbanearealer
og andre) samt efter skadens alvorlighed (dræbte, alvorligt tilskadekomne og lettere
tilskadekomne).
– Ved passager forstås enhver, der foretager en rejse med jernbane, eksklusiv togper-
sonale. I ulykkesstatistikker omfatter dette også personer, der prøver at stige på eller
af et tog i bevægelse.
26
§3 stk.2 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere
for ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..
53 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
– Ved personale, herunder kontrahenters personale forstås enhver person, der er be-
skæftiget i tilknytning til en jernbane, og som er på arbejde på ulykkestidspunktet.
Definitionen omfatter togpersonalet og personer, der betjener rullende materiel og
infrastrukturanlæg.
– Ved brugere på jernbaneoverkørsler forstås enhver, der bruger en jernbaneoverkør-
sel til at krydse jernbanen ved hjælp af et transportmiddel eller til fods.
– Ved personer, der uretmæssigt befinder sig på jernbanearealer, forstås alle, der
opholder sig på en jernbanes område, hvor det er forbudt, undtagen brugere af jern-
baneoverkørsler.
– Ved andre personer forstås alle, der ikke er omfattet af definitionen på passager,
personale, brugere af jernbaneoverkørsler eller personer, der uretmæssigt befinder sig
på jernbanearealer.
– Ved dræbt forstås en person, der dræbes på stedet eller dør inden for 30 dage som
følge af en ulykke. Selvmord medregnes ikke.
– Ved alvorligt tilskadekommen person forstås en person, som har været indlagt på
sygehus i mere end 24 timer som følge af en ulykke. Selvmordsforsøg medregnes
ikke.
– Ved lettere tilskadekommen person forstås personer, der er påført skade. Dræbte og
alvorligt tilskadekomne medregnes ikke.
Omkostninger
– Ved omkostninger ved miljøskader forstås omkostninger, der skal afholdes af jern-
banevirksomhederne og infrastrukturforvalterne, anslået på grundlag af disses erfarin-
ger med at føre et skadet område tilbage til tilstanden før jernbaneulykken.
– Ved omkostninger ved materiel skade på rullende materiel eller infrastruktur forstås
omkostningerne ved at anskaffe nyt rullende materiel eller anlægge ny infrastruktur
med samme funktionalitet og tekniske parametre som det uopretteligt beskadigede,
samt omkostningerne ved at føre rullende materiel eller infrastruktur, der kan repare-
res, tilbage til tilstanden før ulykken. Begge dele skal anslås af jernbanevirksomheder-
ne og infrastrukturforvalterne på grundlag af deres erfaringer. Omkostninger til leje af
rullende materiel til erstatning for skadede køretøjer, der ikke står til rådighed, er også
omfattet af denne definition.
Jernbaneoverkørsler
– Ved jernbaneoverkørsel forstås enhver krydsning i niveau mellem jernbane og veje
og stier, der er anerkendt af jernbaneinfrastrukturforvalteren, og som er åben for al-
mindelig færdsel. Perronovergange og passager over spor, som kun må anvendes af
ansatte, er ikke omfattet af denne definition.27
– Ved jernbaneoverkørsel med automatisk beskyttelse eller advarselsanlæg på bru-
gersiden forstås en jernbaneoverkørsel, hvor beskyttelsen eller advarselssignalet akti-
veres af det tog, der nærmer sig.
27
BEK nr. 1142 af 07/12/2011. Bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger i jernbaneoverkørsler, som
forvaltes af Banedanmark, og er åbne for almindelig færdsel
54 Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2014
– Ved beskyttelse på banesiden forstås et signal eller andet driftsikringssystem, som
kun tillader tog at køre frem, hvis jernbaneoverkørslen er beskyttet på brugersiden, og
der ikke er nogen i færd med at passere den; sidstnævnte kontrolleres ved hjælp af
overvågning eller detektion af hindringer.
– Ved jernbaneoverkørsel med manuelt betjent beskyttelse eller advarselsanlæg for-
stås en jernbaneoverkørsel, hvor beskyttelse eller advarselsanlægget aktiveres manu-
elt og ikke er koblet til et jernbanesignal, som kun giver toget lov til at køre frem, hvis
beskyttelsen eller advarselssignalet er aktiveret.
– Ved usikret jernbaneoverkørsel forstås en jernbaneoverkørsel, hvor der ikke aktive-
res nogen form for advarselssystem eller beskyttelse, når brugerne ikke kan benytte
overkørslen i sikkerhed.
Trafik- og Byggestyrelsen
Edvard Thomsens Vej 14
DK-2300 København S
info@tbst.dk
www.tbst.dk
Sikkerhedsrapport for jern-
banen 2014
ISBN Skriv ISBN her


MINISTEREN
Dato
J. nr.
Frederiksholms Kanal 27 F
1220 København K
Telefon 41 71 27 00
Folketingets Transportudvalg
Christiansborg
1240 København K
5. oktober 2015
2015-5770
Trafik- og Byggestyrelsen offentliggjorde den 30. september 2014 sin sikker-
hedsrapport for jernbanen 2014.
Rapporten er udarbejdet af styrelsen som uafhængig sikkerhedsmyndighed på
jernbaneområdet og fremsendes, i lighed med tidligere år, til udvalgets oriente-
ring.
Med venlig hilsen
Hans Chr. Schmidt
Transportudvalget 2014-15 (2. samling)
TRU Alm.del Bilag 70
Offentligt