Henvendelse af 20/5-15 fra Øfeldt Centrene

1
Den 20.5.2015
Att.: Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg
Vedr.: Øfeldt Centrenes kommentarer til ministerens svar på spørgsmål 2 (B 127).
Kære udvalgsmedlemmer
Ministeren har afgivet svar på udvalgets spørgsmål 2 (B 127) ang. ”Fakta om Øfeldt Centrene” indsendt af
patienttalsmand Peter Hansen 9. april 2015.
Ministeren mener ikke, at der har fundet en besparelse sted af Øfeldt Centrenes økonomiske ramme.
Ministerens argumentation vidner imidlertid om manglende kendskab til Centrenes forhold.
Endvidere henviser ministeren til udtalelser fra Sundhedsstyrelsen, som desværre heller ikke har det
nødvendige kendskab til Centrene.
Øfeldt Centrene fremsender derfor følgende kommentarer til ministerens svar:
1. Den økonomiske ramme før og efter overflytningen af Øfeldt Centrene til sundhedslovens § 79, stk. 3:
Ministeren mener ikke, der er sket indskrænkning af Øfeldt Centrenes (ØC’s) basisøkonomiramme med
begrundelsen, at der, inden overflytningen, ikke var en præcis og objektiv økonomisk ramme for behand-
lingen af vederlagsfrie patienter, og at der ikke var tendens til et stigende antal vederlagsfri patienter.
Øfeldt Centrenes kommentarer:
Historik: Før overflytningen af ØC til § 79, stk. 3 havde ØC en samlet ramme, inden for hvilken ØC måtte
behandle både vederlagsfrie patienter og tilskudspatienter. Hele rammen (på 22,6 mio. kr. i 2011-tal 1
)
måtte udgøres af vederlagsfrie patienter.
Efter overflytningen fastsatte ministeren en ny økonomisk ramme (på 16,6 mio. kr. i 2012-tal), inden for
hvilken vederlagsfri patienter måtte behandles. Rammen for vederlagsfrie patienter blev således reduceret
med 6 mio. kr.
Til trods herfor mener ministeren ikke, der er blevet gennemført en besparelse. Ministeren begrunder
dette med, at der (frem til overflytningen) dels ikke har været et stigende antal vederlagsfri patienter og et
tilsvarende fald i antal patienter med tilskud, og at der dels ikke er noget, der tyder på, at der i de år, hvor
der har været færre patienter med tilskud, har været flere vederlagsfri patienter eller omvendt (figur 1).
1)
Rammen blev administrativt reguleret i en praksisoverenskomst indgået i 2000 mellem daværende Sygesikringens Forhand-
lingsudvalg og ØC, hvor der var aftalt en kapacitet på 22 behandlere, hvilket med en normal arbejdsuge på 37 timer muliggjorde
42.328 ydelsestimer, svarende til en beløbsramme på 22,6 mio. kr. (beregnet ud fra ØC’s timepris i 2011). Beregningsmetoden,
som ligger til grund for den meget præcise udregning af ØC’s daværende økonomiske ramme, fremgår af skriftlig korrespon-
dance mellem ØC og Sygesikringens Forhandlingsudvalg. Iht. overenskomsten har ØC hvert kvartal indrapporteret ikke blot
udgiften pr. patient, men også de samlede behandlingsudgifter til Sygesikringen for at sikre overholdelse af rammen.
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15
B 127 Bilag 7
Offentligt
2
Figur 1 kan imidlertid ikke tolkes så simpelt, som ministeren gør, idet antallet af hhv. tilskuds- og veder-
lagsfri patienter på ØC er styret af helt andre forhold.
For forståelsen af den indbyrdes sammenhæng mellem antal vederlagsfri patienter og tilskudspatienter
skal oplyses, at vederlagsfri patienter, qua deres handicap, modtager mere behandling end tilskudspa-
tienter, dels ugentligt og dels periodemæssigt. Det anslås, at ca. 3 tilskudspatienter (med smerter i bevæ-
geapparatet) kan behandles i det tidsrum, en enkelt vederlagsfri patient behandles indenfor.
Med baggrund i dette forhold og for at sikre større flow i ØC’s venteliste besluttede ØC tilbage i 2005 at
lade tilskudspatienter (med smerter i bevægeapparatet) komme i behandling uden ventetid. Dette er for-
klaringen på den pludselige og meget markante stigning i antallet af tilskudspatienter, som netop sætter
ind i årene efter 2005 (figur 1). Forskellen i behandlingsomfanget, de to patientgrupper imellem, forklarer,
hvorfor kurven med tilskudspatienter stiger ca. 3 gange så hurtigt, som kurven med vederlagsfri patienter
falder, idet det samlede antal ydelsestimer i øvrigt var nogenlunde konstant i denne periode.
Figur 2 viser, hvorledes antallet af ydelsestimer på ØC nøje afhænger af behandlingskapaciteten. Som det
fremgår, følger indekset 2)
for antal ydelsestimer nærmest minutiøst indekset for antal behandlere, således
at antallet af ydelsestimer stiger i takt med en øget behandlingskapacitet og falder i takt med faldende ka-
pacitet. Kun i 2006 kunne det se ud som om, der ikke er denne snævre sammenhæng. Forklaringen er
imidlertid, at der dette år var mærkbart mindre fravær blandt behandlerne. På denne baggrund lykkedes
det, til trods for et fald i behandlingskapaciteten dette år, at opretholde et nogenlunde uændret antal be-
handlingstimer i 2006 sammenlignet med 2005 og 2007.
2)
Basistallet for ydelsestimerne og behandlingskapaciteten i 2004 er begge sat til indeks 100, og de efterfølgende års talværdier
er udtrykt som procenter af basistallene. Derved kan udviklingen over årene for hhv. ydelsestimer og behandlingskapacitet
sammenlignes, selvom talstørrelserne er forskellige.
3
Den snævre sammenhæng mellem behandlingskapacitet og antal ydelsestimer forklarer også et andet
forhold i figur 1. Nemlig det bratte fald i antal tilskudspatienter, som finder sted fra 2008-2009, idet der,
som det fremgår af figur 2, netop fra 2008-2009 sker en væsentlig reduktion i behandlingskapaciteten.
Denne pludselige reduktion i behandlingskapaciteten (som skyldtes, at der i forlængelse af kommunalre-
formen blev skabt tvivl om de fremtidige tilskudsforhold på ØC, med deraf følgende fratrædelser blandt
behandlerne) gik navnlig ud over antallet af nye tilskudspatienter, fordi ØC forsøgte at opretholde en
nogenlunde uændret behandlingskapacitet for de igangværende vederlagsfrie patienter (som typisk har et
længerevarende forløb) for at undgå at afbryde deres behandling.
De følgende 2 år (2010 og 2011) stiger behandlingskapaciteten på ny (figur 2), og antallet af både
tilskudspatienter og vederlagsfrie patienter øges tilsvarende (figur 1).
Ved overflytningen af ØC til § 79, stk. 3 etableres transportmulighed for vederlagsfrie patienter, hvorved
antallet af vederlagsfrie patienter i 2012 øges (figur 1). Selvom behandlingskapaciteten samtidig blev øget
i 2012 (figur 2), var det ikke nok til at kunne opretholde et uændret antal tilskudspatienter (figur 1).
Faldet i behandlingskapaciteten i 2013 (figur 2) medførte et (forventeligt) fald i antallet af både tilskuds- og
vederlagsfri patienter (figur 1).
Ministerens konklusion, at der ikke er sket besparelse af rammen, blot fordi antallet af vederlagsfri patien-
ter har ligget nogenlunde stabilt fra 2004-2013, hviler på et forkert grundlag, idet patientsammensætnin-
gen på ØC, som ovenfor beskrevet, styres af andre forhold - navnlig ØC’s behandlingskapacitet i de en-
kelte år (antal behandlere). Derved havde patienterne adgang til vederlagsfri behandling, i det omfang
ØC’s kapacitet gjorde det muligt (i mere eller mindre grad) at udnytte rammen. Sådan er det ikke mere.
Det er derfor ikke til at komme uden om, at der har fundet en besparelse sted. Før overflytningen
kunne vederlagsfrie patienter modtage vederlagsfri behandling for 22,6 mio. kr. (2011-tal). Efter
overflytningen skal udgifterne holdes inden for en ramme på 16,6 mio. kr. (2012-tal).
Denne besparelse blev Folketinget ikke gjort opmærksom på i bemærkningerne til L 48 (2011/12), og L 48
var således ikke udgiftsneutralt for det offentlige. Tværtimod lovede lovbemærkningerne, at den økonomi-
ske ramme, som var aftalt i den gældende overenskomst mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn
og ØC, kunne fastholdes.
4
2. Øfeldt Centrenes behandling versus fysioterapi:
Sundhedsstyrelsen udtaler at:
- Den behandling/træning, som Glostrup Hospital gav til patienter med ryglidelser ifm. det (omtalte)
klinisk kontrollerede forsøg, uproblematisk vil kunne gives på større fysioterapeutiske klinikker i
praksissektoren.
- Den af ØC givne behandling niveaumæssigt er at sammenligne med andre træningstilbud i
praksissektoren, herunder fysioterapi, og at behandlingen kan administreres af en hvilken som
helst fysioterapeut efter kort oplæring.
Øfeldt Centrenes kommentarer:
Det er muligt, at det gruppebaserede, tværfaglige tilbud (rygskole) på rheumatologisk afd., Glostrup
Hospital, uproblematisk kan praktiseres i praksissektoren.
Det er derimod en alvorlig misforståelse, at ØC’s behandling kan administreres af en hvilken som helst
fysioterapeut efter kort oplæring. Sundhedsstyrelsens udtalelse vidner desværre om manglende kendskab
til ØC’s behandling og terapeutuddannelse.
Behandlingen på ØC adskiller sig afgørende fra fysioterapi, dels hvad angår indhold, men også ved at
være betydelig mere målrettet og intensiv. På ØC opstilles individuel behandlingsplan for hver eneste
patient ud fra grundige (nedskrevne og igennem mange år reviderede) manualer for hhv. undersøgelse,
behandling og øvelsesudførelse. Dette indebærer, at øvelser, som opfattes som én og samme øvelse
andre steder, på ØC kan tilpasses efter den ønskede virkning i op til 25 forskellige varianter ved ændring
af lejring og fixering under øvelserne.
Uddannelsen er baseret på betydelig mere praktik end beslægtede uddannelser og giver i kraft af sin
specialisering i intensiv optræning terapeuten et solidt grundlag for behandling.
Terapeuten oparbejder således igennem den 3-årige uddannelse indgående kendskab til ØC’s 450
øvelser og de mange forskellige øvelsesudgaver af disse og når bl.a. at udføre ½ mio. gentagelser af de
forskellige rygøvelser, der benyttes på ØC. Terapeuten lærer dermed præcist at afpasse hjælpens stør-
relse og kende tidspunktet for dennes iværksættelse, samt hvor stort bevægelsesudslaget skal være hos
den enkelte patient, således at der tages hensyn til diagnose og symptomer. Terapeuterne på ØC har
dermed en betydelig mere aktiv rolle under udførelsen af behandlingen, end det opleves andre steder.
Efter endt uddannelse kan terapeuten igennem et 1½-års forløb videreuddanne sig til seniorassistent,
hvorved terapeuten bliver i stand til at undersøge patienter og udarbejde individuelle behandlingsplaner.
ØC har udviklet specialredskaber, som ikke er at finde i fysioterapien, ligesom der ikke har fundet
vidensdeling sted mellem ØC og fysioterapien. Derfor har fysioterapien ikke fået del i den specialviden,
der er oparbejdet på ØC igennem mere end 40 år.
ØC udviklede, 15 år før andre terapeuter i sundhedsvæsenet, en behandlingsform, som indebar langt
større aktiv deltagelse fra patienten. Dette forhold, kombineret med 500 ugentlige patienter og 40.000
årlige behandlingstimer, har givet ØC et afgørende forspring og ligger til grund for ØC’s specialisering
inden for intensiv og målrettet optræning.
3. Gennemførte klinisk kontrollerede undersøgelser af behandlingen på Øfeldt Centrene:
Sundhedsstyrelsen udtaler, at der kun er gennemført én klinisk kontrolleret undersøgelse, der sammen-
ligner behandlingen på ØC med gruppebaseret, tværfagligt tilbud (rygskole) på rheumatologisk afd.,
Glostrup Hospital, som viste statistisk signifikant effekt af begge behandlinger, dog med en lille gevinst til
den på Glostrup Hospital leverede behandling/træning. Samt at ØC brugte flere terapeuttimer end
Glostrup Hospital, idet patienterne dér også trænede alene.
5
Øfeldt Centrenes kommentarer:
ØC har af flere omgange oplyst, at der er gennemført tre klinisk kontrollerede undersøgelser, hvilket bl.a.
fremgår af bilag 84 (L 46), som indgik i Folketingets vedtagelse om overflytning af ØC til sundhedslovens
§ 79, stk. 3.
Undersøgelsens konklusion var, at den mindre forskel, i Glostrupgruppens favør, næppe var statistisk
signifikant.
Samtidig bør det, for forståelsens skyld, nævnes, at undersøgelsen omfattede den gruppe (population) af
rygpatienter, som normalt henvises til og behandles på Glostrup Hospital, og dermed ikke undergruppen
af rygpatienter som normalt henvises til behandling på ØC, og som for 8 ud af 10 patienters vedkommen-
de ikke har oplevet effekt af fysioterapi.
Patienterne, som normalt henvises til ØC, adskiller sig fra patienter, der behandles i fysioterapien, derved
at ØC’s patienter på den ene side har haft så kompliceret et sygdomsbillede, at de ikke har kunnet finde
hjælp i fysioterapien, men på den anden side besidder den nødvendige motivation og energi til at kunne
gennemføre den relativt krævende øvelsesbehandling på ØC.
Undersøgelsen viser således, at ØC’s behandling har stort set samme effekt som fysioterapi over for de
patienter, som Glostrup Hospital har specialiseret sig i at behandle, mens undersøgelsen ikke viser, hvor-
dan det ville gå patienterne, hvis effekten af de 2 behandlingsformer skulle sammenlignes over for den
patientgruppe, som normalt henvises til ØC, og som ØC har specialiseret sig i at behandle.
Selvom behandling på ØC indebærer flere terapeuttimer pr. patient, viste undersøgelsen også, at ØC på
blot ¼ af den tid, som patienterne i alt skulle bruge på behandlingen på Glostrup Hospital (24 versus 95
timer), kunne fremvise stort set samme langvarige bedring hos patienterne. Tidsforbruget, som patienten
skal bruge på behandling, har betydning, hvis patienten sideløbende skal bevare tilknytning til arbejde.
Sundhedsstyrelsen anfører, at der ikke foreligger sammenlignelige undersøgelser af ØC’s behandling
med andre behandlingsformer vedr. patienter med svært, fysisk handicap, og at ØC ikke har offentlig-
gjort data vedr. denne patientgruppe. Styrelsen anbefaler, at dette bliver iværksat.
Øfeldt Centrenes kommentarer:
ØC’s ledelse og bestyrelse deler Sundhedsstyrelsens ønske om sammenlignende undersøgelser mhp.
dokumentation af behandlingseffekten.
Der er imidlertid en række udfordringer, idet ØC behandler mange forskellige diagnoser under samme tag,
eksempelvis apoplexi, tværsnitslæsion, cerebral parese, dissemineret sclerose og muskelsvind. Herud-
over smertetilstande i knæ, skulder, nakke m.m.
De skærpede krav til klinisk kontrollerede undersøgelser indebærer, at man er nødt til at gennemføre en
klinisk kontrolleret undersøgelse for hver diagnosegruppe.
Dette vil i praksis være både særdeles kostbart og tidskrævende. Hertil kommer logistikken omkring
etablering af kontrolgrupper med op til 100-150 patienter i hver og tilknytning af en uafhængig læge til at
forestå undersøgelse af de mange patienter. Da der således er tale om op imod 15 klinisk kontrollerede
undersøgelser, som vil koste op til 2-3 mio. kr. pr. stk., er det vanskeligt at omsætte ønsket til praksis.
Endelig giver det mest mening at undersøge effekten af ØC’s behandling over for den gruppe patienter,
der normalt henvises til ØC og ikke over for en anden gruppe patienter, som ØC ikke normalt vil få hen-
vist. Dette vil kræve, at der foretages ”lodtrækning” blandt de patienter, der henvises til ØC, hvorefter
halvdelen modtager behandling på ØC og den anden halvdel behandling andetsteds i sundhedsvæsenet.
6
Dette indebærer imidlertid et etisk problem, idet næsten alle ØC’s patienter i forvejen har fået fysioterapi
uden virkning. Man kan vanskeligt bede patienter indgå i en lodtrækningsundersøgelse, hvor halvdelen
allokeres til fysioterapi, hvis manglende virkning netop er baggrunden for lægehenvisning til ØC.
Og det kan påvirke undersøgelsens kvalitet, hvis et meget stort antal patienter insisterer på kun at ville
modtage behandling på ØC og på denne baggrund nægter at ville deltage i undersøgelsen. Så vil det ikke
længere være den undergruppe, der normalt henvises til ØC, der indgår i undersøgelsen.
ØC finder det nødvendigt at beskrive disse udfordringer, idet Sundhedsstyrelsens udtalelse kan give
indtrykket, at ØC er tilbageholdende med at få de nødvendige undersøgelser gennemført.
Behandlingen på ØC er tværtimod særdeles velundersøgt og veldokumenteret specielt sat i forhold til
ØC’s begrænsede antal terapeuter. Herudover har ØC fra start, og som en del af overenskomsten med
Sygesikringens Forhandlingsudvalg, filmet hver eneste patient (før, under og efter behandling) sideløben-
de med de grundige og regelmæssige funktionsundersøgelser, der finder sted af alle patienterne for at
dokumentere behandlingseffekten for den enkelte patient. En sådan rutinemæssig filmdokumentation
benyttes ØC bekendt ikke inden for anden optræning/genoptræning.
Når den, under pkt. 4, beskrevne kliniske database til dato alene omfatter patienter med rygsmerter, skyl-
des det, at den stramme økonomiske regulering af ØC har gjort det umuligt at udvide systemet til også at
omfatte andre diagnoser.
4. Øfeldt Centrenes kvalitetssikring (klinisk database):
Sundhedsstyrelsen omtaler ØC’s kliniske database og refererer til ØC’s fremsendelse af materiale ifm.
behandlingen af L 46 vedr., at omkring 50 pct. af de patienter, som henvises til ØC, har positiv effekt af
behandlingen. Sundhedsstyrelsen anfører ikke at have adgang til databasen og derfor ikke at have
grundlag for at vurdere data, herunder om en succesrate på 50 pct. er rimelig.
Øfeldt Centrenes kommentarer:
Det er korrekt, at det af det omtalte materiale fremgår, at omkring 50 pct. af patienter, som henvises til ØC
med rygsmerter, har positiv effekt af behandlingen. Tallet stammer fra en opgørelse, som ØC indsendte til
Sygesikringens Forhandlingsudvalg i 2001 (og til Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren).
Af opgørelsen fremgår, at tallet er opgjort ud fra princippet om ”intention to treat”, hvilket indebærer, at kun
patienter, som er genundersøgt på ØC, indgår i dette tal (50 pct.).
ØC har således valgt at opgøre behandlingseffekten ekstremt kritisk ved at lægge til grund, at patienter,
som ikke er genundersøgt, enten har haft dårlig effekt eller ingen effekt af behandlingen. Dermed kan
denne opgørelsesmetode give et dårligere billede af behandlingseffekten, fordi opgørelsen ikke tager
højde for patienter, som har haft gode behandlingsresultater, men som ikke kan eller vil bruge tid/penge
på en afsluttende undersøgelse.
Øfeldt Centrene