Beretning nr. 8 om tilsynets virksomhed i folketingsåret 2023-24 afgivet af § 71-tilsynet den 18. september 2024

Beretning afgivet af § 71-tilsynet den 18. september 2024
Beretning
om
tilsynets virksomhed i folketingsåret 2023-24
Indholdsfortegnelse:
1. § 71-tilsynets virksomhed generelt
1.1 Det retlige grundlag
1.2 Opgaver
1.3 Udtalelser
2. Indledning
3. Konkrete sager
4. Spørgsmål til ministre
4.1 Rettigheder og muligheder for patienter med behand-
lingsbehov og medicinafhængighed
4.2 Regionale forskelle og årsager til tvang
4.3 Personalenormering og uddannelsesmæssige kvalifi-
kationer på psykiatriske afdelinger
4.4 Tiltag til at forebygge tvang mod børn og unge
4.5 Sagsbehandling og patientrådgivere
5. Tilsynsbesøg i folketingsåret 2023-24
5.1 Alderdomshjemmet i Tasiilaq (anmeldt tilsynsbesøg)
5.2 Prinsesse Margrethes Børnehjem i Tasiilaq (anmeldt
tilsynsbesøg)
5.3 Institutionen Angerlarsimaffik Aja i Nuuk (anmeldt
tilsynsbesøg)
5.4 Alderdomshjemmet Utoqqaat Illuat i Nuuk (anmeldt
tilsynsbesøg)
5.5 Børnehjemmet Tupaarnaq (anmeldt tilsynsbesøg)
5.6 Psykiatrisk afdeling A1, Dronning Ingrids Hospital i
Nuuk (anmeldt tilsynsbesøg)
5.7 Døgninstitutionen Angerlarsimaffik Ivaneq i Nuuk
(anmeldt tilsynsbesøg)
5.8 Døgninstitutionen Aqisseq i Nuuk (anmeldt tilsyns-
besøg)
5.9 Nuuk Outdoor i Kapisillit (anmeldt tilsynsbesøg)
5.10 Døgninstitutionen PITU i Kapisillit (anmeldt tilsyns-
besøg)
5.11 Den sikrede døgninstitution Sølager, Hundested (an-
meldt tilsynsbesøg)
5.12 Psykiatrisk Center Nordsjælland, Hillerød (anmeldt
tilsynsbesøg)
5.13 Den sikrede institution Stevnsfortet, Rødvig-Stevns
(anmeldt tilsynsbesøg)
5.14 Den sikrede døgninstitution for børn og unge Bakke-
gården, Nykøbing Sjælland (uanmeldt tilsynsbesøg)
6. Opfølgning på tidligere tilsynsbesøg
6.1 Bryghuset
6.2 Dybbøl Plejecenter
6.3 Psykiatrisk Afdeling Aabenraa
7. Møder
7.1 Møde med Folketingets Ombudsmand
7.2 Møde med Landsforeningen af Patientrådgivere og
Bistandsværger i Danmark, LPD
8. Samråd
9. Oplysning om tilsynets arbejde
1. § 71-tilsynets virksomhed generelt
1.1 Det retlige grundlag
§ 71-tilsynet er udtrykkeligt nævnt i grundloven.
Grundlovens § 71, stk. 6 og 7, har følgende ordlyd:
»Stk. 6. Uden for strafferetsplejen skal lovligheden af
en frihedsberøvelse, der ikke er besluttet af en dømmende
myndighed, og som ikke har hjemmel i lovgivningen om
udlændinge, på begæring af den, der er berøvet sin frihed,
eller den, der handler på hans vegne, forelægges de alminde-
lige domstole eller anden dømmende myndighed til prøvel-
se. Nærmere regler herom fastsættes ved lov.
Stk. 7. Behandlingen af de i stk. 6 nævnte personer un-
dergives et af Folketinget valgt tilsyn, hvortil de pågældende
skal have adgang til at rette henvendelse.«
Bestemmelserne er baggrunden for, at man taler om Til-
synet i henhold til grundlovens § 71 eller i daglig tale §
71-tilsynet.
§ 71-tilsynet består af 9 medlemmer.
1.2 Opgaver
§ 71-tilsynets opgaver adskiller sig fra de opgaver, som
Folketingets stående udvalg varetager. På tilsynets møder
Beretning nr. 8 Folketinget 2023-24
AX030317
behandles en række generelle og konkrete sager, hvorimod
tilsynet ikke behandler lov- og beslutningsforslag.
Tilsynet modtager henvendelser fra og om enkeltperso-
ner, som administrativt er berøvet deres frihed. Henvendel-
serne kan både sendes til det enkelte medlem eller til tilsynet
som helhed.
En del af henvendelserne vedrører spørgsmål, som lig-
ger uden for tilsynets kompetence. Andre sager henvises
til de administrative klage- eller tilsynsmyndigheder på det
pågældende retsområde. Tilbage er et antal sager vedrøren-
de selve behandlingen under frihedsberøvelsen. Tilsynet be-
handler disse sager, som bl.a. giver anledning til at stille
spørgsmål til de ansvarshavende myndigheder og til tilsyns-
besøg på bl.a. psykiatriske afdelinger og anbringelsessteder
for tvangsanbragte børn og unge. § 71-tilsynets besøg på
psykiatriske afdelinger og andre steder med administrativt
frihedsberøvede personer kan være anmeldte eller uanmeld-
te, det vil sige, at tilsynsbesøgene er et væsentligt element i
tilsynets virksomhed. Som led i de almindelige bestræbelser
på at følge med i, hvad der sker i regioner og kommuner på
tilsynets område, kan tilsynet også besøge væresteder, skoler
m.v.
Ud over ordinære møder holder § 71-tilsynet også mø-
der med Folketingets Ombudsmand, foreninger, ministerier
m.v., ligesom § 71-tilsynet deltager i konferencer, studieture
m.v. med henblik på at få belyst emner inden for tilsynets
område.
Både de generelle og de konkrete sager er sammen med
tilsynsbesøg, møder, konferencer m.v. med til at oplyse til-
synet om, hvad der set fra den administrativt frihedsberøve-
de persons, dennes pårørendes eller personalets synsvinkel
er af problemstillinger på tilsynets område. Det giver ofte
anledning til, at tilsynet retter henvendelse til og stiller
spørgsmål til bl.a. ministre, regioner og kommuner.
§ 71-tilsynet bestræber sig i hele sin virksomhed på at
føre tilsyn med behandlingen af de personer, som admini-
strativt er berøvet deres frihed, på en sådan måde, at behand-
lingen af de administrativt frihedsberøvede personer til sta-
dighed forbedres på såvel det konkrete som på det generelle
plan.
1.3 Udtalelser
§ 71-tilsynet kommer med sin vurdering af forhold,
der vedrører behandlingen af administrativt frihedsberøvede
personer. F.eks. kan tilsynet udtale kritik og komme med
anbefalinger og henstillinger. Typisk sker det enten i forbin-
delse med behandlingen af en konkret sag eller på baggrund
af et tilsynsbesøg på f.eks. en psykiatrisk afdeling eller et
anbringelsessted for børn og unge, hvor der er administrativt
frihedsberøvede personer.
§ 71-tilsynet kan ikke træffe afgørelse i konkrete sager,
træffe afgørelse i en klage eller tage stilling til, om en
beslutning om administrativ frihedsberøvelse er rigtig eller
forkert.
2. Indledning
§ 71-tilsynet har i løbet af folketingsåret 2023-24 holdt 7
møder.
Tilsynet har i folketingsåret 2023-24 haft fokus på forhol-
dene for anbragte børn og unge på sikrede døgninstitutioner
og patienter på psykiatriske afdelinger.
Tilsynet har gennemført 4 tilsynsbesøg i folketingsåret
2023-24.
Derudover har tilsynet behandlet de 10 anmeldte tilsyns-
besøg i Grønland, som blev gennemført i perioden fra den 4.
september til 11. september 2023.
3. Konkrete sager
§ 71-tilsynet udfører bl.a. sin kompetence ved at tage
imod og behandle henvendelser om forholdene for admini-
strativt frihedsberøvede personer fra enten den pågældende
person selv, deres pårørende eller andre personer, der er i
kontakt med den administrativt frihedsberøvede person, og
tilsynet har i løbet af folketingsåret 2023-24 behandlet en
række af disse henvendelser. Tilsynet har i det forgangne
folketingsår både behandlet sager om forholdene for tvangs-
indlagte psykiatriske patienter og tvangsanbragte børn og
unge. Tilsynet har behandlet disse sager fortroligt.
4. Spørgsmål til ministre
4.1 Rettigheder og muligheder for patienter med
behandlingsbehov og medicinafhængighed
Det er et tilbagevendende tema for § 71-tilsynet at have
fokus på forholdene i psykiatrien. § 71-tilsynet har også i
folketingsåret 2023-24 stillet en række spørgsmål til inden-
rigs- og sundhedsministeren om emnet.
Tilsynet har bl.a. spurgt ind til, hvilke rettigheder og
muligheder aktuelle og tidligere patienter i psykiatrien har
efter gældende ret, når de har et behandlingsbehov, det være
sig psykosocialt og/eller medicinsk, under eller efter en ind-
læggelse i psykiatrien eller anden behandlingskontakt med
psykiatrien. Dette gælder især i forhold til etableret afhæn-
gighed af diverse medicin ordineret i psykiatrien såsom ben-
zodiazepiner, opioider, antidepressiva og antipsykotika. Der
ønskes en redegørelse for rettigheder og muligheder ved
både behov for medicinsk stabilisering og ved ønske om
nedtrapning eller udtrapning.
Indenrigs- og sundhedsministeren henviser indlednings-
vis til, at Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at »der ikke forelig-
ger særlige rettigheder eller forhold under behandling af af-
hængighed af lægeordineret medicin gældende for patienter
med kontakt til psykiatrien«. Sundhedsstyrelsen henviser til
Sundhedsstyrelsens vejledninger på området, der beskriver
de forhold, som alle patienter i behandling med afhængig-
hedsskabende lægemidler bør behandles under.
I svaret fremhæver indenrigs- og sundhedsministeren
Sundhedsstyrelsens vejledning af 19. juni 2019 om ordina-
tion af afhængighedsskabende lægemidler med de nævnte
lægemiddelgrupper. Her fremgår det, at en læge skal tilby-
de patienter hjælp til udtrapning af en behandling, når der
ikke længere er indikation for en tidligere iværksat behand-
ling. Lægen skal hjælpe med at lægge en plan og tilbyde
nødvendig medicinsk behandling og psykosocial støtte. Vej-
ledningen er generel og gældende for alle patienter. Lægen
har pligt til at journalføre sine overvejelser i forbindelse
2
med den fortsatte ordination, hvis udtrapningen ikke lyk-
kes. Desuden skal information til patienten og patientens
samtykke tillige journaliseres.
Derudover fremgår det, at hvis der er tvivl om den fort-
satte indikation for behandling eller om muligheden for at
gennemføre ned- eller udtrapning, skal lægen konferere med
eller henvise patienten til en relevant speciallæge for en
vurdering, som kan indgå i beslutningen om den fortsatte
behandling. Patienten skal løbende revurderes i tilfælde af
langvarig behandling. Patienten skal mindst en gang årligt
grundigt revurderes.
I svaret fremhæver indenrigs- og sundhedsministeren og-
så Sundhedsstyrelsens vejledning af 11. november 2014 om
behandling af voksne med antidepressive lægemidler. Her
fremgår det, at lægen skal sikre en gradvis nedtrapning af
det antidepressive lægemiddel for at undgå mulige alvorlige
seponeringssymptomer.
Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 1.
4.2 Regionale forskelle og årsager til tvang
Tilsynet har spurgt ind til, hvad årsagen er til, at der i åre-
ne 2022-2023 fortsat ses regionale forskelle i, hvor mange
voksne der udsættes for en eller flere typer tvangsforanstalt-
ninger pr. 100.000.
Indenrigs- og sundhedsministeren svarer bl.a., at ministe-
riet ikke har den fornødne viden om årsagen til de i perioden
2022-2023 fortsatte regionale forskelle i, hvor mange voks-
ne der udsættes for en eller flere typer tvangsforanstaltnin-
ger pr. 100.000.
Indenrigs- og sundhedsministeren bemærker desuden i
svaret, at flere forskellige forhold imidlertid kan have ind-
flydelse på, at der forekommer regionale variationer i an-
vendelsen af tvang i psykiatrien generelt, også i forhold til
brugen af enkelte tvangsforanstaltninger, som der er hjem-
mel til at anvende i medfør af psykiatriloven. Ministeren
peger bl.a. på, at forskellen i patientsammensætningen i
regionerne i forhold til antallet af patienter med alvorlige
psykiske lidelser kan have haft en indvirkning. Herudover
fremhæver ministeren, at tvangsindlagte patienter kan have
en øget risiko for tvangsindgreb under indlæggelse. Antallet
af tvangsindlagte patienter kan af den grund også have haft
en indvirkning på de regionale variationer.
Herudover peger ministeren på, at Sundhedsstyrelsen i
2020 foretog ændringer af vejledningerne om anvendelse af
tvang og registrering af tvang i psykiatrien. Disse ændringer
kan have påvirket regionernes registreringspraksis og derved
influeret de regionale forskelle i årene 2022-2023.
Ministeren fremhæver i svaret, at Sundhedsdatastyrelsen
og regionerne samarbejder for at sikre ensartethed i registre-
ringspraksis på tværs af regionerne ud fra Sundhedsstyrel-
sens vejledninger om anvendelse af tvang og registrering af
tvang i psykiatrien. Samtidig erkender ministeren, at der ik-
ke er en enkeltstående indsats eller et enkeltstående indgreb,
som er udslagsgivende i forhold til at forebygge og reduce-
re anvendelsen af tvang i psykiatrien. Indsatsen heroverfor
forudsætter et kontinuerligt arbejde med en række gensidigt
supplerede indsatser på flere planer og på tværs af sektorer.
Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 2.
4.3 Personalenormering og uddannelsesmæssige
kvalifikationer på psykiatriske afdelinger
Tilsynet har i et spørgsmål under alm. del bedt indenrigs-
og sundhedsministeren om at oplyse, om personalenorme-
ring og uddannelsesmæssige kvalifikationer på de psykiatri-
ske afdelinger spiller en rolle i forhold til anvendelse af
tvang over for indlagte patienter generelt, herunder valg af
specifikke tvangsformer i de konkrete situationer.
Ministeren fremhæver i svaret, at nedbringelsen af tvang
er et prioriteret indsatsområde, men at det er et kompliceret
og kontinuerligt arbejde på flere niveauer og med supple-
rende indsatser. Ministeren peger på, at regionerne har for-
skellige fysiske rammer, rekrutteringsmuligheder, personale-
sammensætninger og kompetencer, hvormed de relevante
indgreb vil være forskellige.
Yderligere fremgår det af ministerens svar, at medarbej-
dernormeringen og personalet med patientkontakts kompe-
tencer har betydning for forebyggelsen og nedbringelsen af
tvang i psykiatrien. Ministeren fremhæver, at dette er en pri-
oritet for regionerne, der sætter fokus på kompetenceudvik-
ling og videreuddannelse af medarbejdere. Dette skal frem-
me en deeskalerende konflikthåndtering, forebyggelse af
tvangsindgreb og medarbejdernes såvel som patienternes
tryghed og sikkerhed.
Endelig understreger ministeren, at arbejdet med fore-
byggelsen og nedbringelsen af tvang skal ses i sammenhæng
med den generelle kapacitet i psykiatrien og kapacitetsop-
bygningen. Ministeren pointerer, at kapacitetsopbygningen
blev igangsat med »Aftale om en 10-årsplan for psykiatrien«
fra 2022 og fortsætter med den igangværende og kommende
prioritering af et samlet løft af psykiatrien frem mod 2030
som følge af »Aftale om en bedre psykiatri« fra november
2023 og finansloven for 2024 med henblik på en fuldt finan-
sieret 10-årsplan frem mod 2030, hvor der vil være 3,2 mia.
kr. ekstra til psykiatrien, end da regeringen trådte til.
Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 3.
4.4. Tiltag til at forebygge tvang mod børn og unge
Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren
om at redegøre for, hvilke tiltag ministeren vil iværksætte
for at tilvejebringe mere viden om årsagerne til den høje
grad af anvendelse af tvang over for børn og unge og viden
om forebyggelse af tvang over for børn og unge, herunder
mere viden om, hvilke konsekvenser det har, at børn og
unge i en tidlig alder udsættes for tvang.
Ministeren indleder svaret med at understrege, at tvang
i psykiatrien kun skal tages i brug, når patienten er til fare
for sig selv eller andre. Desuden påpeger ministeren, at når
brugen af tvang er nødvendig, skal det ske skånsomt og med
hensyntagen til den enkelte patient og psykiatriloven. Mini-
steren fastslår, at brugen af tvang kun må benyttes efter
psykiatrilovens mindste middel-princip. Hermed skal tvang
kun bruges, når der ingen mulighed er for at få patientens
frivillige medvirken. Ministeren tilføjer, at »derudover skal
anvendelse af tvang stå i rimeligt forhold til det, som søges
opnået herved, hvormed at i tilfælde af, at mindre indgri-
bende foranstaltninger er tilstrækkelige, så skal disse anven-
des«. Ydermere pointerer ministeren, at tvang over for børn
3
og unge kan opleves endnu mere indgribende sammenlignet
med udøvelse af tvang over for voksne.
Herudover fremhæver ministeren vigtigheden af at få af-
klaret årsagerne til anvendelsen af tvang over for børn og
unge under 18 år, der er steget de seneste år. Ministeren
tilføjer hertil, at »Sundhedsstyrelsen anfører også, at tallene
for de enkelte regioner fsva. børn og unge er små, hvor-
med ændringer fra år til år, kan være udtryk for tilfældige
variationer, og dermed ikke nødvendigvis er en signifikant
ændring«.
Det fremgår af »Aftale om en bedre psykiatri« fra no-
vember 2023, at der skal fastlægges en ny, konkret målsæt-
ning for mindre tvang i psykiatrien. Denne skal have et
særligt fokus på børn og unge og indebære, »at anvendelsen
af de tvangsformer, der opleves mest indgribende og opstår i
akutte situationer (bæltefiksering, fastholdelse og akut bero-
ligende medicin med tvang), nedbringes med op til 40 pct.
og ikke under 30 pct. frem mod 2030«. Der er igangværende
forhandlinger med Danske Regioner og KL om en ny part-
nerskabsaftale vedrørende mindre tvang i psykiatrien. Disse
forhandlinger forventes afsluttet i marts måned.
Taskforce for Psykiatriområdet er med »Aftale om en
bedre psykiatri« fra november 2023 styrket for at forbedre
den systematiske videndeling, læring og udbredelse af god
praksis. Denne taskforce skal bl.a. grundigt holde øje med
udviklingen i anvendelsen af tvang i psykiatrien, iværksæt-
te analyserer herom, sætte retningen for konkrete tiltag og
komme med oplæg til beslutninger om tiltag, regionerne kan
vælge at følge og implementere.
Den 29. februar 2024 fremsatte regeringen et forslag om
ændring af psykiatriloven. Forslaget vil bl.a. styrke rettighe-
derne for patienter under 15 år. Ministeren bemærker, at
»forslaget indebærer, at mindreårige patienter under 15 år
får mulighed for at givet informeret samtykke til behand-
ling på psykiatriske afdelinger, uanset om den mindreårige
patients forældre giver samtykke til behandlingen. Såfremt
den mindreårige patient ikke giver informeret samtykke, er
der tale om tvang, og den mindreårige patient får således
ret til at få beskikket en patientrådgiver, og til at klage til
Det Psykiatriske Patientklagenævn«. Ministeren pointerer,
at det med dette forslag er forventeligt, at anvendelsen af
tvang over for børn og unge vil stige, idet behandling uden
den mindreåriges samtykke ikke længere vil blive registreret
som magtanvendelse, men som tvang.
Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 4.
4.5 Sagsbehandling og patientrådgivere
Et tilbagevendende tema for § 71-tilsynet er at have
fokus på sagsbehandlingen og patientrådgiverne i psykiatri-
en. § 71-tilsynet har derfor også i folketingsåret 2023-24
stillet spørgsmål 5-8 til indenrigs- og sundhedsministeren
om emnet.
Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren
om at redegøre for sagsbehandlingstiden på klager efter psy-
kiatriloven.
Ministeren har indhentet bidrag fra Styrelsen for Pa-
tientklager, der har oplyst, at den gennemsnitlige sagsbe-
handlingstid i Det Psykiatriske Patientklagenævn i 1. halvår
2024 var 35 dage. Herefter oplister ministeren de tre forskel-
lige sagstyper i psykiatrilovens § 36, stk. 3, klagefrister og
gennemsnitlig sagsbehandlingstider herfor.
Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 5
Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren
om at redegøre for, hvornår en beskikket patientrådgiver i
henhold til lovgivningen skal modtage alle relevante oplys-
ninger og sagsakter i forbindelse med en tvangsforanstalt-
ning over for en patient.
Ministeren redegør for psykiatrilovens regler om pa-
tientrådgivere og slutter med at konkludere, at der i psykia-
trilovgivningen ikke er fastsat en konkret frist for, præcis
hvornår patientrådgiveren skal modtage de pågældende op-
lysninger.
Ministeren slutter dog med at bemærke, at det følger af
psykiatrilovens § 27, at patientrådgiveren dog skal modtage
de pågældende oplysninger, tids nok til at patientrådgiveren
forsvarligt kan varetage sit hverv, hvilket bl.a. vil være i
situationer, hvor en patient ønsker bistand til at klage til Det
Psykiatriske Patientklagenævn.
Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 6
Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren
om at redegøre for, om det er muligt at ændre Det Psykiatri-
ske Patientklagenævns hjemmeside, så det bliver muligt at
vedhæfte dokumenter i forbindelse med en klage.
Ministeren oplyser i sit svar til tilsynet, at det allerede
er muligt at vedhæfte dokumenter, når der klages til Det
Psykiatriske Patientklagenævn.
Ministeren har endvidere oplyst, at Styrelsen for Pa-
tientklager desuden indhenter relevante oplysninger om pa-
tienten, som er nødvendige for at kunne behandle klagen.
Afslutningsvis oplyser ministeren, at man som patient
altid har mulighed for at indsende supplerende materiale
undervejs i sagens behandling, ligesom man mundtligt i for-
bindelse med nævnsmødet kan tilkendegive, at man ønsker
at indsende supplerende materiale med relevans for sagen,
som efterfølgende vil indgå i vurderingen af sagen.
Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 7
Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren
om at redegøre for, om der er afsat midler til at styrke
indsatsen i forhold til patientrådgivere og administrationen
heraf og i bekræftende fald hvor mange.
Ministeren lægger til grund, at baggrunden for spørgsmå-
let er de midler til informations- og uddannelsesaktiviteter
til patientrådgivere, som udløber med udgangen af 2024.
Ministeren bemærker herefter, at ministeren er opmærk-
som på, at informations- og uddannelsesaktiviteter til patie-
ntrådgivere er SSA-finansieret, og at midlerne udløber. Mi-
nisteren vil derfor i forbindelse med de kommende SSA-for-
handlinger foreslå en drøftelse af spørgsmålet om midler til
informations- og uddannelsesaktiviteterne.
Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 8
5. Tilsynsbesøg i folketingsåret 2023-24
§ 71-tilsynet tager i løbet af et folketingsår på både uan-
meldte og anmeldte tilsynsbesøg på forskellige psykiatriske
afdelinger, institutioner m.v., hvor personer er anbragt ved
tvang.
4
Efterfølgende skriver tilsynet en faktuel rapport og stiller
en række opfølgende spørgsmål til den pågældende institu-
tion eller afdeling (eventuelt til driftsherren). Når disse er
besvaret, skriver § 71-tilsynet en endelig rapport, hvor tilsy-
net giver sin vurdering af konkrete forhold det pågældende
sted.
De endelige tilsynsrapporter er offentligt tilgængelige på
Folketingets hjemmeside.
Den 4. september 2023 rejste tilsynet til Grønland
og gennemførte 10 anmeldte tilsynsbesøg. Det efterfølgen-
de arbejde med tilsynsrapporterne er sket i folketingsåret
2023-24, hvorfor disse tilsynsbesøg er beskrevet i denne
årsberetning, jf. nedenfor.
5.1 Alderdomshjemmet i Tasiilaq (anmeldt tilsynsbesøg)
Tirsdag den 5. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg på alderdomshjemmet i Tasiilaq. I den
endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at alderdomshjemmet
i Tasiilaq ikke har de nødvendige fysiske rammer til at
understøtte beboernes individuelle behov, herunder særligt
gruppen af demente beboere. Det er helt afgørende for den
generelle trivsel, at det sikres, at man kan imødekomme de
helt basale behov for tryghed blandt beboerne på stedet.
Tilsynet finder det også bekymrende, at der på tidspunk-
tet for tilsynsbesøget var flere ældre borgere, der var indlagt
på byens sygehus grundet pladsmangel på alderdomshjem-
met.
Tilsynet finder det endvidere bekymrende, at der ikke er
tilstrækkelig faglighed tilstede til at håndtere beboere med
svær demens. Derudover finder tilsynet det bekymrende, at
det blev oplyst, at der er lang ventetid på at få beboerne
udredt.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet på al-
derdomshjemmet formår at give de ældre beboere en god
og rolig hverdag under de stærkt begrænsede fysiske for-
hold. Det var tydeligt at mærke, at beboerne var glade for
personalet.
Tilsynet finder det også særdeles positivt, at der er fokus
på de ældres seksualitet, og at dette italesættes af personalet
på alderdomshjemmet.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 42.
5.2 Prinsesse Margrethes Børnehjem i Tasiilaq (anmeldt
tilsynsbesøg)
Tirsdag den 5. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg på Prinsesse Margrethes Børnehjem i
Tasiilaq. I den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at der igennem en læn-
gere periode ikke har været en forstander og souschef på
Prinsesse Margrethes Børnehjem. Det er afgørende for den
generelle trivsel blandt de anbragte børn og unge samt per-
sonalet, at der er en ledelse, der kan udtrykke klare forvent-
ninger til de opgaver, som personalet skal løse, og som
samtidig sætter en retning og mål for arbejdet med børnene
og de unge.
Tilsynet finder det også bekymrende, at personalet nogle
gange oplever, at børnene bliver hjemgivet for tidligt. I så-
danne tilfælde er det vigtigt, at der bliver fulgt ordentligt op
i form af ekstra understøttende ressourcer til familien.
Tilsynet finder det også helt afgørende, at de anbragte
børn og unge kan opretholde kontakten med deres forældre,
når de er anbragt uden for hjemmet. Derfor er det vigtigt, at
myndighederne iagttager reglerne om besøgsrejser. Tilsynet
medgiver dog, at der kan være forskellige årsager til, at
en besøgsrejse ikke kan gennemføres. Det er dog tilsynets
vurdering, at økonomiske hensyn ikke må tillægges vægt.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at der er tilknyttet
en fast psykolog på børnehjemmet, der kan tale med både
børnene og forældrene.
Derudover finder tilsynet det positivt, at der en rådgiv-
ningsenhed i kommunen, som forældrene kan benytte, hvis
de har det svært med forældrerollen.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 43.
5.3 Institutionen Angerlarsimaffik Aja i Nuuk (anmeldt
tilsynsbesøg)
Torsdag den 7. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg på Angerlarsimaffik Aja i Nuuk. I den
endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at personalet har oplyst,
at de i nogle tilfælde finder det nødvendigt, at lægge børne-
ne og de unge ned på gulvet, da dette er et meget voldsomt
fysisk indgreb over for børnene og de unge. Tilsynet opfor-
drer til, at man bør ændre denne praksis.
Tilsynet finder det endvidere bekymrende, at det er svært
at rekruttere kompetent og faguddannet personale til institu-
tionen, da der er tale om meget udsatte børn og unge, der
har et særligt behov for hjælp og støtte. Det er dog tilsynets
opfattelse, at personalet på Angerlarsimaffik Aja gør, hvad
de kan, for at give børnene og de unge en tryg og stabil
hverdag, indenfor de rammer, som er til rådighed.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet er me-
get opmærksomme på, hvordan de sammensætter de unge
på institutionen, da flere af de unge har forskellige psykiske
diagnoser. Det er helt afgørende for den generelle trivsel på
et anbringelsessted, at personalet gør sig sådanne overvejel-
ser.
Tilsynet finder det ligeledes positivt, at personalet på
institutionen løbende gør sig nogle overvejelser om, hvordan
de skal tilgå børnene og de unge, så de ikke føler sig pres-
sede, da det er helt afgørende, at der bliver opbygget den
nødvendige tillid, før personalet kan arbejde socialpædago-
gisk med et barn eller en ung.
Endelig finder tilsynet det særdeles positivt, at persona-
let har et særligt fokus på de børn og unge, som ikke har
kontakt med deres familier af forskellige årsager, når der er
højtider m.v.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 49.
5
5.4 Alderdomshjemmet Utoqqaat Illuat i Nuuk (anmeldt
tilsynsbesøg)
Torsdag den 7. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg på alderdomshjemmet Utoqqaat Illuat i
Nuuk. I den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at alderdomshjemmet
ikke har de nødvendige fysiske rammer til at understøtte
beboernes individuelle behov, herunder særligt gruppen af
demente beboere. Det er helt afgørende for den generelle
trivsel, at det sikres, at man kan imødekomme de helt basale
behov for tryghed blandt beboerne på stedet.
Tilsynet finder der derudover bekymrende, at det tager
lang tid at få diagnosticeret en borger med demens.
Derudover er det vigtigt, at personalet føler sig klædt
ordentlig på i forhold til at varetage omsorgen over for grup-
pen af demente, herunder også i forhold til aktiviteter.
Derudover finder tilsynet det afgørende, at personalet
bliver undervist i anvendelse af magt over for de demente
beboere.
Tilsynet finder det også bekymrende, at der ikke er sek-
sualpolitik på stedet, og finder det helt afgørende, at perso-
nalet modtager vejledning og rådgivning i, hvordan de kan
italesætte de ældres seksuelle behov og lyster.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet sørger
for at gøre indflytningen på alderdomshjemmet så nem og
tryg for beboerne som muligt, og at personalet bruger tid
på at sætte sig ind i den ældres liv og historie. Det gør
overgangen nemmere.
Tilsynet finder det endvidere særdeles positivt, at alder-
domshjemmet er i gang med at indkøbe alarm- og pejlesy-
stemer, som de vil anvende over for de demente beboere,
som er dørsøgende, da dette understøtte trygheden og frihe-
den for den enkelte.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 54.
5.5 Børnehjemmet Tupaarnaq (anmeldt tilsynsbesøg)
Torsdag den 7. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg på Børnehjemmet Tupaarnaq i Nuuk. I
den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at der er anbragt børn
på Tupaarnaq på grund af, at forældrene er hjemløse. Til-
synet har naturligvis forståelse for, at der kan lægge an-
dre årsager til grund for en anbringelse, men hjemløshed
hos forældrene kan besværliggøre opretholdelsen af kontakt
mellem det anbragte barn og dets familie, og det er vigtigt,
at det undersøges, om der kan findes andre løsninger for
familien. En anbringelse uden for hjemmet er meget indgri-
bende over for barnet og forældrene.
Tilsynet finder det også bekymrende, at det er svært at
få udredt børnene og de unge i Psykiatrien. Målet med
udredningen er at finde ud af, om barnet har en sygdom
eller forstyrrelse, og hvilken behandling der i så fald er den
rigtige. Det er også afgørende for den socialpædagogiske
indsats, som skal iværksættes over for barnet.
Derudover er det vigtigt, at personalet har den nødvendi-
ge viden og får supervision i forhold til at understøtte de
udsatte børn og unge. Det er afgørende, at personalet hele
tiden bliver opdateret i deres viden om, hvordan man bedst
møder børn, der f.eks. er blevet krænket, sultet og udsat for
vold.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at Tupaarnaqs ak-
tivitetsniveau er højt, og at de gør rigtig meget ud af at
aktivere børnene og de unge, lige som de tager på ture om
sommeren.
Tilsynet finder det ligeledes positivt, at der er meget fo-
kus på forældresamarbejdet. Det er vigtigt, at forældrene
inddrages i barnets dagligdag og trivsel, og det styrker mu-
ligheden for, at barnet kan hjemgives på sigt, hvis det vurde-
res at være forsvarligt.
Endelig finder tilsynet det særdeles positivt, at der sjæl-
dent anvendes magt over de anbragte børn på Tupaarnaq,
men at personalet altid sørger for at følge op, hvis det er
sket.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 55.
5.6 Psykiatrisk afdeling A1, Dronning Ingrids Hospital i
Nuuk (anmeldt tilsynsbesøg)
Fredag den 8. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg på Psykiatrisk afdeling A1, Dronning
Ingrids Hospital i Nuuk. I den endelige tilsynsrapport udtal-
te tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at retspsykiatrien pres-
ser kapaciteten på hospitalet, og at de retspsykiatriske pa-
tienter er indlagt sammen med de øvrige patienter på den
psykiatriske afdeling. Tilsynet er enig med personalet i, at
dette ikke er optimalt, da det kan forværre situationen for de
øvrige patienter i forhold til utryghed, da det er svært at give
den nødvendige tryghed og omsorg. Tilsynet vil opfordre til,
at der tages hånd om dette i forbindelse med opførelsen af
en ny psykiatrisk afdeling.
Tilsynet finder det også bekymrende, at der ikke er en
egentlig børnepsykiatrisk afdeling på hospitalet. Det er dog
oplyst efterfølgende til tilsynet, at man er opmærksom på
udfordringerne, og at børn og unge under 18 år, som er til
fare for sig selv eller andre, bliver indlagt på børneafsnittet
på medicinsk område med fast vagt fra Psykiatrisk afdeling
A1. Hvis der opstår særlige udfordringer med håndteringen
af patienterne under 18 år, kan de indlægges på en skærmet
enhed på A1, men dette forekommer sjældent og forsøges
undgået, hvilket tilsynet finder positivt af hensyn til barnet
eller den unge. Tilsynet vil opfordre til, at der tages hånd om
denne problemstilling i forbindelse med opførelsen af en ny
psykiatrisk afdeling.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at der er to social-
rådgivere ansat på hospitalet, der bruger meget af deres tid
på den psykiatriske afdeling. Det er vigtigt, at der laves
nogle gode og brugbare patientforløb, og der spiller social-
rådgiverne også en vigtig rolle. I den forbindelse er det også
vigtigt at have for øje, at der ikke udskrives patienter til
hjemløshed.
Tilsynet finder det også særdeles positivt, at de ansatte
har stor viden om misbrug og følgerne heraf.
Endelig finder tilsynet det positivt, at personalet fra psy-
kiatrisk område er repræsenteret arbejdsgruppen omkring
6
byggeriet af en ny psykiatrisk afdeling i Nuuk, og at der
fortsat er fremdrift i projektet.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 56.
5.7 Døgninstitutionen Angerlarsimaffik Ivaneq i Nuuk
(anmeldt tilsynsbesøg)
Fredag den 8. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg på døgninstitutionen Ivaneq i Nuuk. I
den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at de anbragte børn på
Ivaneq, hvis forældre er bosiddende uden for Grønland i
f.eks. Danmark, ikke har mulighed for at se deres forældre,
da dette besværliggør muligheden for at opretholde kontak-
ten. Tilsynet vil opfordre til, at der findes en løsning på
dette.
Tilsynet finder det endvidere bekymrende, hvis børn og
unge anbringes uden for hjemmet, alene fordi forældrene
har mistet deres hjem, men tilsynet anerkender, at der også
kan være andre årsager, der ligger til grund for en anbringel-
se uden for hjemmet.
Tilsynet finder det også bekymrende, at det tager lang tid
at få børnene og de unge udredt i psykiatrien. Målet med
udredningen er at finde ud af, om barnet har en sygdom
eller forstyrrelse, og hvilken behandling der i så fald er den
rigtige. Det er også afgørende for den socialpædagogiske
indsats, som skal iværksættes over for barnet.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet på Iva-
neq undervises i konflikthåndtering af konflikthåndterings-
instruktør i samarbejde med Socialstyrelsen.
Tilsynet finder det endvidere positivt, at personalet på
Ivaneq prioriterer at have et godt samarbejde med forældre-
ne. Det er helt centralt, at forældrene inddrages i børnenes
dagligdag, da det er nemmere for børnene at finde ro i
anbringelsen uden for hjemmet, når forældrene accepterer
anbringelsen og bakker op.
Endelig finder tilsynet det særdeles positivt, at personalet
på Ivaneq har fokus på at forebygge kriminalitet, og at de
samarbejder med forældrene, kommunen og skolen.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 57.
5.8 Døgninstitutionen Aqisseq i Nuuk (anmeldt
tilsynsbesøg)
Fredag den 8. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg på døgninstitutionen Aqisseq i Nuuk. I
den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at nogle af de unge
ikke havde set deres familier i lang tid, og at enkelte af
dem slet ikke havde kontakt med deres familier. Det var
tydeligt at mærke, at det påvirkede de unge i høj grad. Det er
derfor vigtigt, at der er fokus på at gennemføre de to årlige
besøgsrejser hjem til familien, som de unge har krav på.
Derudover finder tilsynet det bekymrende, at hjemløshed
blandt nogle forældrene er et stort problem, da det besvær-
liggør muligheden for at opretholde den nødvendige kon-
takt. Det er dog tilsynets vurdering, at personalet på Aqisseq
gør, hvad de kan for at inddrage de unges familier, i det
omfang det er muligt.
Tilsynet finder det endvidere bekymrende, at personalet
på Aqisseq fortæller, at det er svært at få de unge udredt
i psykiatrien, da personalet ikke har de nødvendige kompe-
tencer til at understøtte dem.
Tilsynet finder, at det er særdeles positivt, at der ikke er
problemer med at rekruttere personale til Aqisseq. Det er
meget positivt, at ledelsen har stort fokus på medarbejdernes
trivsel, da dette også smitter af på de anbragte unge på insti-
tutionen. Det var tydeligt at mærke, at de unge følte sig godt
tilpas på Aqisseq, og personalet virkede meget dedikerede.
Tilsynet finder det ligeledes positivt, at der er stort fokus
på anvendelsen af magt på Aqisseq, og at magt anvendes i et
meget begrænset omfang.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 78.
5.9 Nuuk Outdoor i Kapisillit (anmeldt tilsynsbesøg)
Lørdag den 9. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg hos Nuuk Outdoor i Kapisillit. I den
endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det stærkt bekymrende, at Nuuk Outdoor
ikke er godkendt som anbringelsessted for børn og unge,
men erfarer at der er opmærksomhed på dette, og at der
arbejdes på en løsning.
Det er tilsynets vurdering, at mange af de anbragte børn
og unge, der opholdt sig i tilbuddet under Nuuk Outdoor
var meget dårlige, og flere af dem fortalte, at de ikke brød
sig om at være så langt væk fra deres familier, og at de
følte sig meget isoleret i Kapisillit. I den forbindelse finder
tilsynet det ligeledes bekymrende, at meget af personalet var
ufaglærte og unge, hvilket ikke er optimalt i forhold til de
udfordringer, som børnene og de unge har.
Tilsynet finder det også særdeles bekymrende, at perso-
nalet og de anbragte børn og unge oplyste, at der har været
en række alvorlige hændelser. Brugstyverier, rømninger og
snifning af gas er blot nogle af eksemplerne.
Derudover fortalte personalet og de unge om selvmords-
forsøg, selvmordstanker og overfald blandt de anbragte børn
og unge. Tilsynet vil derfor gerne opfordre til, at der findes
løsninger, som kan sikre gode og trygge rammer for de
anbragte børn og unge, som er anbragt under Nuuk Outdoor.
Tilsynet finder det også bekymrende, at nogle af børnene
har opholdt sig længe i Kapisillit under Nuuk Outdoor, selv
om anbringelsen var tænkt som en kort midlertidig løsning.
Tilsynet finder det også stærkt bekymrende, at børnene
og de unge bor i små hytter, som ikke er egnet som anbrin-
gelsessted for børn og unge. Der var meget beskidt, og plad-
sen var meget begrænset. Derudover bemærkede tilsynet,
at pigerne ikke havde deres egne personlige skabe til deres
personlige hygiejne.
Endelig finder tilsynet det bekymrende, at der ikke er
etableret et blivende og vedvarende undervisningstilbud til
børnene og de unge, der er anbragt på stedet.
Tilsynet finder det positivt, at personalet virkede dedike-
rede i arbejdet med børnene og de unge. Det er positivt, at
personalet har fokus på at lave en masse aktiviteter sammen
7
med børnene og de unge, herunder at tage på sejlture og gå
på jagt.
Tilsynet finder det også positivt, at der siden tilsynsbesø-
get har været overvejelser omkring husregler på stedet, og at
personalet også har haft en dialog med de anbragte børn og
unge omkring reglerne på stedet.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 79.
5.10 Døgninstitutionen PITU i Kapisillit (anmeldt
tilsynsbesøg)
Lørdag den 9. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et
anmeldt tilsynsbesøg i døgninstitutionen PITU’s hus i Kapi-
sillit. I den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det bekymrende, at personalet på PITU
har oplyst, at de ofte modtager børn, hvor der ikke er ud-
arbejdet handleplaner. En handleplan er et vigtigt koordine-
ringsredskab, der skal tydeliggøre indsatsen i en børnesag.
Tilsynet finder det positivt, at personalet på PITU er
opmærksomme på at imødekomme børnenes behov i forbin-
delse med en anbringelse.
Tilsynet finder det endvidere positivt, at der er fokus på,
at søskende så vidt det er muligt anbringes sammen, og at
der, i de tilfælde hvor dette ikke er muligt, er fokus på at
understøtte samværet mellem søskende, der er anbragt på
forskellige anbringelsessteder.
Endelig finder tilsynet det positivt, at der laves mange
kurser for personalet, så de får nogle brugbare redskaber til
at afværge konflikter, der kan føre til magtanvendelse.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 48.
5.11 Den sikrede døgninstitution Sølager, Hundested
(anmeldt tilsynsbesøg)
Den 1. marts 2024 aflagde § 71-tilsynet et anmeldt til-
synsbesøg på de sikrede afdelinger på Sølager i Hundested. I
den endelige rapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det stærkt kritisabelt, at de unge, der er
anbragt af socialretlige årsager på Sølager, får begrænset
deres ret til kontakt og digitalt samvær med deres netværk,
herunder venner, da personalet er nødt til at håndhæve reg-
lerne over for gruppen af unge, der er anbragt af retslige
årsager. Tilsynet bemærker, at det er en problemstilling, der
går igen på andre anbringelsessteder, og at der bør findes en
løsning.
Tilsynet finder det endvidere kritisabelt, at det med jævne
mellemrum forekommer, at der bliver kastet effekter ind
over hegnet på Sølager, men noterer, at personalet er op-
mærksom på problemstillingen. Det er dog afgørende, at de
fysiske rammer understøtter, at ordens- og sikkerhedsmæssi-
ge hensyn kan iagttages på bedst mulig vis på institutionen.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at der er fokus på
fysisk og kreativ udfoldelse på Sølager, og at de unge moti-
veres til at være aktive.
Tilsynet finder det også særdeles positivt, at de unge
har indflydelse på dagligdagen på stedet, og fortæller at de
passer på hinanden. Det er positivt, at personalet har fokus
på at understøtte dette.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 80.
5.12 Psykiatrisk Center Nordsjælland, Hillerød (anmeldt
tilsynsbesøg)
Den 1. marts 2024 aflagde § 71-tilsynet et anmeldt til-
synsbesøg på Psykiatrisk Center Nordsjælland i Hillerød. I
den endelige rapport udtalte tilsynet bl.a.:
»Tilsynet finder det stærkt kritisabelt, at de retsanbrag-
te patienter er indlagt på de samme afsnit som de øvrige
patienter. Det er tilsynets vurdering, at dette kan skabe unø-
dig utryghed blandt patientgrupperne, ligesom det kan være
svært for personalet at give den nødvendige tryghed og om-
sorg over for den enkelte.
Tilsynet finder det kritisabelt, at der på tidspunktet for til-
synsbesøget igennem nogen tid havde været store problemer
med det elektroniske låsesystem. Det er helt afgørende for
patienternes og personalets sikkerhed, at systemerne funge-
rer optimalt. Tilsynet har dog noteret, at problemet efter det
oplyste er blevet løst.
Tilsynet finder det bekymrende, at personfølsomme op-
lysninger omkring patienterne kan tilgås, hvis uvedkom-
mende, herunder patienter eller øvrige, uretmæssigt får ad-
gang til personalekontorerne. Tilsynet bemærker dog, at
Psykiatrisk Center Nordsjælland senere har oplyst, at perso-
nalekontorene altid er aflåst.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet har
fokus på at nedbringe anvendelsen af tvang på afsnittene.
Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet har
fokus på, at visitering altid sker af en person af samme
køn.«
Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –
bilag 81.
5.13 Den sikrede institution Stevnsfortet, Rødvig-Stevns
(anmeldt tilsynsbesøg)
Den 27. august 2024 gennemførte § 71-tilsynet et an-
meldt tilsynsbesøg på den sikrede døgninstitution Stevnsfor-
tet. Det efterfølgende arbejde med tilsynsrapporterne og den
videre opfølgning er endnu ikke afsluttet.
5.14 Den sikrede døgninstitution for børn og
unge Bakkegården, Nykøbing Sjælland (uanmeldt
tilsynsbesøg)
Den 27. august 2024 gennemførte § 71-tilsynet et uan-
meldt tilsynsbesøg på den sikrede døgninstitution Bakkegår-
den. Det efterfølgende arbejde med tilsynsrapporterne og
den videre opfølgning er endnu ikke afsluttet.
6. Opfølgning på tidligere tilsynsbesøg
Det er tilsynets praksis, at der cirka 1 år efter offentliggø-
relse af den endelige rapport fra et tilsynsbesøg følges op
på rapporten over for det pågældende sted og den ansvarlige
region eller kommune. § 71-tilsynet har i indeværende fol-
ketingsår spurgt til en opfølgende status på de kritikpunkter,
som fremgik af den endelige rapport for en række tilsyns-
besøg. 1-årsopfølgningen var ved årsberetningens afgivelse
afsluttet for følgende tilsynssteder:
8
6.1 Bryghuset
Den 3. marts 2023 var tilsynet på et anmeldt tilsynsbe-
søg på Bryghuset – Svendborg Demenslandsby. Den 28.
maj 2024 har tilsynet anmodet Bryghuset og Svendborg
Kommune om oplysninger om udviklingen siden tilsynsbe-
søget. Den 4. juni 2024 modtog tilsynet et svar fra Svend-
borg Kommune.
Hvor mange magtanvendelser der er foretaget siden
tilsynets besøg
»– Der er 1 sag med § 136C Kortvarig fastholdelse i per-
sonlige hygiejnesituationer.
– Der er 1 sag med § 125 Anvendelse af særlige døråbne-
re på yderdøren til en demensafdeling.
– Der er 2 sager med § 136F Flytning uden samtykke«.
Se besvarelsen fra Svendborg Kommune på § 71-tilsynet
alm. del – bilag 70.
6.2 Dybbøl Plejecenter
Den 31. marts 2023 var tilsynet på et anmeldt tilsynsbe-
søg på Dybbøl Plejecenter. Den 24. maj 2024 har tilsynet
anmodet Sønderborg Kommune og Dybbøl Plejecenter om
oplysninger om udviklingen siden tilsynsbesøget. Den 5.
juni 2024 modtog tilsynet et svar fra Sønderborg Kommune
og Dybbøl Plejecenter.
I hvilket omfang og på hvilken måde plejecenteret har fokus
på at aflæse de ældres ønsker og behov, således at de
vejledes i at kunne forlade afdelingerne og boligerne, hvis
de f.eks. ønsker frisk luft el.lign.
»– Vores beboer har individuelle behov, det aftales derfor
med den enkelte beboer og pårørende, hvad deres øn-
sker er. Her er det vigtigt for os, at de pårørende kan
hjælpe, hvis ikke beboer selv kan give udtryk for, hvad
de gerne vil eller kan lide at lave.
– Vi har fokus på det ved kontraktskrivninger og daglige
tavlemøder hvor medarbejder, daglig leder og sygeple-
jerske deltager og drøfter problemstillinger. Vi har lø-
bende opfølgninger med beboer og pårørende, hvor be-
boers ønsker og behov er en af flere punkter, vi drøfter.
– Vi sørger altid for at dokumentere løbende i EOJ, hvor
handleanvisninger udfyldes med ønsker og behov den
enkelte beboer måtte have.
– Vi dokumenterer i beboers besøgsplan den sociale- og
plejefaglige indsats i forhold til hjælp, pleje og om-
sorg. Desuden beskriver vi, når beboeren har behov for
en særlig pædagogisk tilgang.
– Vi har et aktivitetscenter som er med til at få den enkel-
te beboer med til aktiviteter. Gerne ud i naturen i bus
og på parcykel, dette også med stor hjælp fra vores
frivillige.
– Vi har enkelte beboer som selvstændigt kan færdes ude
for plejecenterets område. Vi vurderer løbende, om det
er sikkert for beboer at færdes alene i trafikken. Alt
foregår i tæt samarbejde med beboer og pårørende.
– Vi har det sidste år ændret tidspunktet for spisetid, både
til middag og aften. Det har frigivet tid til personalet,
så de kan følges ud med de beboere som har behov
for en ledsager, når de gerne vil ud at gå. Vi har flere
gårdhaver som benyttes flittigt.
– Vi har ikke nogen låste døre, så beboer kan frit gå ud i
alle timer af døgnet.«
Se besvarelsen fra Sønderborg Kommune og Dybbøl Ple-
jecenter på § 71-tilsynet alm. del – bilag 71.
6.3 Psykiatrisk Afdeling Aabenraa
Den 31. marts 2023 var tilsynet på et uanmeldt tilsynsbe-
søg på Psykiatrisk Afdeling Aabenraa. Den 28. maj 2024
har tilsynet anmodet Psykiatrisk Afdeling Aabenraa og Re-
gion Syddanmark om oplysninger om udviklingen siden til-
synsbesøget. Den 7. juni 2024 svarede psykiatrien i Region
Syddanmark.
Om der er foretaget ændringer i indretningen på afdelingen,
herunder i sanserummene
»Med baggrund i erfaringer fra andre psykiatriske afde-
linger og anbefalinger fra Region Syddanmarks Psykiatri-
plan 2020-2024 har Psykiatrisk Afdeling Aabenraa gennem
det sidste år udrullet konceptet ’FrontOffice’.
Overordnet handler det om, at medarbejderne bruger så
meget af arbejdstiden som muligt der, hvor patienterne er (i
fællesarealer og på patientstuer) og således løser så mange
opgaver som muligt tæt på/med patienten – også dokumen-
tation.
Formålet er, at medarbejderne er nærværende og tilgæn-
gelige mhp at øge tryghed, forebygge konflikter og eventu-
elle tvangsindgreb.
’BackOffice’ skal som udgangspunkt kun benyttes til at
udføre opgaver, hvor medarbejderen ikke kan overholde tav-
shedspligten eller ikke bør forstyrres.
At kunne arbejde efter konceptet indebærer ændring af
kultur/’mindset’ og arbejdsgange, men det kræver også æn-
dring af de fysiske rammer. Alle sengeafsnit er derfor om-
bygget. Ombygningen har bestået i, at kontorområde, kaldet
’back office’ er reduceret i størrelse, hvilket bevirker, der er
et større fællesområde, hvor patienter og medarbejdere kan
opholde sig.
I nogle afsnit er nicher ombygget, så arealet er øget. Der
er foretaget indretning af nicher, så de i højere grad indbyder
til at opholde sig der.
Der er indkøbt møbler, der gør det muligt at indrette
zoner til fx hygge, kreative aktiviteter og computerarbej-
de. Der er også udført malerarbejde på udvalgte vægge, så
farver understøtter miljø og inviterer til at opholde sig i fx
fællesarealet«.
Hvor mange tvangsindgreb der er foretaget på afdelingen
siden tilsynets besøg, og om der er sket en ændring i
tendenserne, i forhold til hvilke typer af tvangsindgreb der
er de mest typiske på afdelingen siden besøget
»Af nedenstående opgørelse ses, at der overordnet er en
stigning i antal tvangsindgreb fra 2022 til 2023. Særligt
brugen af beroligende medicin og bælte stiger fra 2022 til
2023 og igen til 2024. Ift. brugen af bælte kan stigningen ses
i sammenhæng med et større antal patienter i 2023 i forhold
9
til 2022. Dog er brugen af bælte faldet fra 2023 til 2024, det
samme gælder tvangsindlæggelser.«
Se besvarelsen fra Psykiatrisk Afdeling Aaabenraa og
Psykiatrien i Syddanmark på § 71-tilsynet alm. del – bilag
72.
7. Møder
7.1 Møde med Folketingets Ombudsmand
§ 71-tilsynet holdt et møde med Folketingets Ombuds-
mand den 9. april 2024.
På mødet fik tilsynet og Ombudsmanden lejlighed til at
drøfte samarbejdet mellem ombudsmandsinstitutionen og §
71-tilsynet.
Ombudsmanden og Ombudsmandens ansatte orientere-
de bl.a. om, hvordan Ombudsmandens tilsynsbesøg og fo-
kusområder i 2023 var forløbet, og om fokusområderne for
2024. Tilsynet og Ombudsmanden drøftede endvidere emner
af fælles interesse.
7.2 Møde med Landsforeningen af Patientrådgivere og
Bistandsværger i Danmark, LPD
§ 71-tilsynet holdt et møde med Landsforeningen af
Patientrådgivere og Bistandsværger i Danmark den 7. maj
2024.
På mødet blev konkrete problemstillinger og sager drøf-
tet, herunder forhold vedrørende Det Psykiatriske Patient-
klagenævn og lange sagsbehandlingstider på de klagesager,
hvor der ikke er en 7-dagesfrist. Derudover blev forholdene
på nogle psykiatriske afdelinger drøftet, herunder anvendel-
sen af tvang i psykiatrien og registreringen heraf.
8. Samråd
Der har ikke været afholdt samråd i folketingsåret
2023-24.
9. Oplysning om tilsynets arbejde
Tilsynet har en folder, som orienterer om tilsynets kom-
petence og arbejde. Målet er, at folderen skal medvirke til at
oplyse om fokus på forholdene for administrativt frihedsbe-
røvede personer og dermed være med til at skabe opmærk-
somhed om, at administrativt frihedsberøvede personer, hvor
end de befinder sig, skal tilbydes rimelige forhold.
Folderen udleveres efter anmodning og i forbindelse med
tilsynsbesøg.
Folderen og orientering om tilsynets arbejde kan også
findes på § 71-tilsynets hjemmeside under www.ft.dk.
Camilla Fabricius (S), Maria Durhuus (S), næstformand,
Rasmus Horn Langhoff (S), Peter Juel-Jensen (V), formand,
Nanna W. Gotfredsen (M), Kim Edberg Andersen (DD),
Louise Brown (LA), Theresa Berg Andersen (SF) og Stinus
Lindgreen (RV)
10