Henvendelse af 26/10-23 fra Klemens Kappel, Københavns Universitet m.fl. om bemærkninger til Det Etiske Råds afvisning af en legalisering af aktiv dødshjælp

1
Bemærkninger til Etisk Råds afvisning af en legalisering at
aktiv dødshjælp
Til Folketingets sundhedsudvalg
1. Opsummering
Et markant flertal på 16 ud af Etisk Råds 17 medlemmer er enige om at afvise en
legalisering af aktiv dødshjælp. Hovedsynspunktet er, at det i ’princippet er umuligt at
etablere en forsvarlig regulering af dødshjælp’. Af sammenhængen fremgår, at flertallet
desuden også mener, at spørgsmålet hermed er undersøgt grundigt nok, og flertallet kan
derfor heller ikke tilslutte sig, at der igangsættes en grundig udredning. Flertallets
begrundelser kan læses i Etisk Råds udtalelse af 21. september 2023 (Anbefaling 1, s. 7-
9), og den fylder knap 2 ud af 90 sider i den i øvrigt grundige redegørelse.
Flertallets begrundelser er, at en legalisering af aktiv dødshjælp vil:
(a) være i konflikt med hensynet til sårbare individer, og vil føre til, at vi
ikke længere kan beskytte ’livet hos og agtelsen for’ de mest sårbare og at
der vil opstå et forventningspres mod de mest sårbare.
(b) føre til en uacceptabel ændring af fundamentale normer og forestillinger
om ’alderdom, dødens komme, livskvalitet, og hvad det vil sige at tage
hensyn til andre’, ligesom en legalisering vil være i konflikt med en norm
om lige ’krav på respekt og værdighed’ og sende et signal om af ’nogle liv
ikke er værd at leve’.
(c) vil stille sundhedsprofessionelle overfor den umulige opgave at afgøre,
hvornår et ’ønske om dødshjælp har den fornødne dybde og vedholdenhed’ ,
eller om en person har ’tilstrækkeligt gode grunde til at ønske dødshjælp’.
Sundhedsprofessionelle bør ikke stilles overfor at skulle fortage sådanne
vurderinger.
(d) være overflødigt. Hvis man bliver bedre til at undgå overbehandling,
bedre til at hjælpe patienter til at træffe nødvendige beslutninger i tide, og
hvis den palliative behandling udbygges tilstrækkeligt, så vil der ikke være
behov for aktiv dødshjælp.
Overordnet mener vi, at flertallets grunde hverken er klare, veldokumenterede eller
overbevisende. Ligeledes er det svært at se, hvordan flertallets begrundelser har en
forankring i Etisk Råds egen redegørelse for forholdene omkring legalisering af aktiv
dødshjælp, herunder de faktuelle forhold:
Ad (a)
Etisk Råds redegørelse fremlægger ingen evidens, der taler for, at sundhedsprofessionelle
ikke er i stand til at tage vare på sårbare individer, hverken i den nuværende situation,
hvor en række former for livsforkortende medicinske beslutninger er fuldt legale, eller
hvis aktiv dødshjælp blev legaliseret. En legalisering af aktiv dødshjælp vil kræve, at
sundhedsprofessionelle vurderer, at en person er fornufthabil, udtrykker et oprigtigt
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 6
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2023-24
2
ønske, og er i en tilstand af ubærlig lidelse. Sundhedsprofessionelle fortager sådanne
vurderinger hver dag, både hos sårbare og hos ikke-sårbare. Medicinsk behandling kræver
informeret samtykke fra fornufthabile personer, og personale vurderer derfor hele tiden,
om patienter er fornufthabile, og de forsøger hele tiden at vurdere, hvad patienters
oprigtige ønsker til behandling er. Hvis en patient tilbydes palliativ behandling, så er det
fordi sundhedsprofessionelle har vurderet, patienten er i en tilstand af lidelse, der
berettiger palliativ behandling. Flertallet og Etisk Råds redegørelse fremlægger ingen
som helst grunde til at tro, at sundhedsprofessionelle ikke kan foretage disse vurderinger
på en betryggende måde, også når det gælder sårbare individer. Flertallet fremlægger
heller ingen evidens for, eller grunde til at mene, at sundhedsprofessionelle ikke netop
ved at vurdere, om sårbare mennesker er fornufthabile, er i en tilstand af ubærlig lidelse,
og oprigtigt ønsker den ene eller den anden eller slet ingen form for hjælp i døden, kan
yde sårbare mennesker præcist den respekt og beskyttelse, der er brug for.
Ad (b)
Flertallet angiver ikke, hvilke fundamentale normer, menneskesyn eller forestillinger, der
vil forandres eller undermineres, hvis aktiv dødshjælp legaliseres. Det er nærliggende at
antage, at et liberalt demokratisk samfund som det danske er baseret på en familie af
normer og værdier, der vægter autonomi, frihed, lighed, samt en norm om, at staten
skylder sine borgere transparente, forståelige og rationelle begrundelser, hvis den ønsker
at indskrænke deres frihed. Det er denne familie af værdier, der ligger til grund for
princippet om informeret samtykke til medicinsk behandling, men også for vores
demokrati, retsstat og for vores gængse forestillinger om, hvad det vil sige at behandle
mennesker respektfuld og værdigt. Disse værdier synes i den forstand fundamentale for
vores samfund. Men ingen af dem er truet af en legalisering af aktiv dødshjælp; tværtimod
er det jo netop disse værdier, der taler for en legalisering.
Ad (c)
Som nævnt kræver en legalisering af aktiv dødshjælp, at sundhedsprofessionelle tager
stilling til, om en person er fornufthabil, oprigtigt ønsker aktiv dødshjælp, og er i en
tilstand af ubærlig lidelse. I lande hvor aktiv dødshjælp er legaliseret foretager
sundhedsprofessionelle disse vurderinger. Den tilgængelige videnskabelige evidens
gennemgås i Etisk Råds egen redegørelse, og den viser, at der ikke er noget, der tyder på,
at det ikke kan lade sig gøre, eller at det skulle være en urimelig svær byrde for
sundhedsprofessionelle.
Ad (d)
Flertallets antager, at uden overbehandling, med flere samtaler, og med en fuldt udbygget
palliativ behandling, så vil der ikke være behov for aktiv dødshjælp. Dette synes baseret
på anekdotisk evidens. Etisk Råds egen redegørelse peger i den modsatte retning, idet
redegørelsen fremlægger videnskabelig evidens for, at der er en signifikant efterspørgsel
på adgang til legal aktiv dødshjælp også i lande, hvor der tilbydes palliativ behandling af
et omfang og kvalitet som den danske eller bedre.
Konklusion må blive, at det er meget svært at se, at flertallet har fremlagt begrundelser,
der berettiger en afvisning af en legalisering af aktiv dødshjælp, for slet ikke at tale om
en afvisning af, at der iværksættes en grundig udredning.
3
2. Uddybende bemærkninger
I det følgende gennemgår vi flertallets begrundelser i detaljer.
2.1 Generelle bemærkninger
Som Etisk Råds redegørelse forklarer, så har man set nærmere på to modeller for
legalisering af forskellige former for dødshjælp:
(A) Assisteret selvmord på begæring af en person, der er fornuftshabil, har
en kendt og sikker terminal tilstand, og som ikke har psykisk sygdom
(Oregon-modellen).
(B) Aktiv dødshjælp på begæring af en person, der er fornufthabil,
vedvarende og oprigtigt ønsker aktiv dødshjælp, og som har en tilstand af
ubærlig lidelse (den Nederlandske model).
De to modeller kan siges at være yderpoler. Det er afgørende for analysen, at man
sammenholder disse to modeller med den række af potentielt livsforkortende praksisser,
der i årtier har været legaliserede i Danmark (jf. s. 27):
(C) Behandlingsophør på begæring af en patient. Her kræves hverken, at
der er en sikker terminal diagnose eller at læger eller andre verificerer
ubærlig lidelse. Der kræves nok, at patienten ikke er akut psykotisk, men
ikke, at patienten ikke har en psykisk lidelse. Der kræves blot, at en juridisk
myndig person ikke giver sit samtykke til behandling. Det kan også ske ved
hjælp af forhåndsdirektiver, hvor en person frabeder sig behandling.
(D) Medicinsk begrundet handlingsophør. Hvis en behandling ikke skønnes
at give medicinsk mening (fordi den f.eks. kun vil forlænge livet ganske
kort eller fordi det faglige skøn er, at den ikke gør gavn), så kan den
behandlingsansvarlige læge beslutte ikke at iværksætte den, uanset hvor
meget patienten ønsker den.
(E) Behandling, der har som kendt mulig effekt, at døden fremskyndes,
f.eks. smertebehandling. Det skal ske efter patientens samtykke, og der et
krav om, at patienten er uafvendeligt døende.
(F) Palliativ sedering, som er, at man ’sænker bevidsthedsniveauet med
beroligende og angstdæmpende midler med henblik på, at patienten ikke
længere skal opleve svære symptomer.’ Patienten er bevidstløs, med andre
ord. Palliativ sedering bruges, når det faglige skøn er, at en patients ’fysiske,
psykiske og eksistentielle symptomer’ ikke kan lindres på andre måder (s.
28). I praksis vil det ofte nok ikke være muligt at indhente samtykke til
palliativ sedering, ligesom der ikke er noget krav om, at patienten ikke er
psykisk syg. Behandlingen består i, at patienten holdes permanent
bevidstløs, indtil han eller hun dør.
4
Der er altså en række fuldt lovlige medicinske praksisser i Danmark, som i nogle tilfælde
kan være livsforkortende. I flere af disse praksisser, er der ikke krav om patienters
samtykke (D), ikke krav om, at patienten ikke har en historie med psykisk sygdom, og
ikke noget krav om ubærlige lidelser eller at patienten er uafvendeligt døende (C). Men
hvad måske er vigtigst at bemærke er, at i lande, der har legaliseret A og B, kræves en
indrapportering af hver enkelt tilfælde af dødshjælp i disse kategorier. Tallene er derfor
offentligt tilgængelige. Desuden gælder det, som det hedder i Etisk Råds redegørelse, at
’I Nederlandene skal hvert enkelt tilfælde af dødshjælp indrapporteres til en særlig
bedømmelseskomite, der undersøger, om loven er blevet overholdt, og som udgiver årlige
rapporter på baggrund heraf’ (s. 22). I Nederlandene er der altså både en
indrapporteringspligt samt et krav om monitorering af hvert enkelt tilfælde i kategorien
B.
Til sammenligning er der i Danmark journalpligt, dvs. pligt til, at vigtige
momenter i behandlingen noteres i patientens journal. Mens der ikke er nogen pligt til at
indrapportere tilfælde af livsforkortende praksisser, der falder under C, D og E, F til
nogen instans Der er heller ikke nogen monitorering, af hvad der foregår. Man ved derfor
ikke, hvor mange tilfælde af disse praksisser, der er, eller hvad der i øvrigt karakteriserer
dem. Man ved heller ikke, hvor mange tilfælde af A og B, der faktisk forekommer i
Danmark. At de er ulovlige, betyder jo ikke, at de ikke forekommer, men blot, at de næppe
vil blive registreret endsige monitoreret, hvis de forekommer. Og videre: hvis der
forekommer misbrug eller glidning af praksisser som C, D, E og F, så vil det være svært
at opdage, da der jo ikke er nogen rapportering eller særlig monitorering.
Helt overordnet kan man undre sig over, at flertallet finder, at transparente
og omhyggeligt monitorerede livsforkortende praksisser som A og B slet ikke lader sig
regulere på forsvarlig vis, mens tilsyneladende meget beslægtede praksisser, der er langt
mindre transparente og som ikke monitoreres, ikke udgør noget som helst problem,
hverken praksisserne som sådan eller den retlige regulering af dem. Flertallet forklarer
ikke på nogen forståelig måde, hvordan det hænger sammen.
2.2 Bemærkninger til de enkelte grunde
Flertallet anfører sine begrundelser for en afvisning af en legalisering af aktiv dødshjælp
i en kort tekst på to sider. Hovedsynspunktet er som sagt, at der ikke kan laves en
forsvarlig lovgivning, der legaliserer aktiv dødshjælp. I det følgende kommenteres hver
af de angivne grunde, som for overskuelighedens skyld gengives i nummereret og let
sprogligt tilrette form:
(1) Det eneste, som vil kunne beskytte livet hos og agtelsen for de, som er mest
sårbare i samfundet, vil være et undtagelsesløst forbud.
Ideen er nok følgende. Ser man på gruppen af de mest sårbare (uanset hvordan det i øvrigt
defineres nærmere), så vil der selvfølgelig her være mennesker, der kommer i en situation,
hvor der oprigtigt ønsker aktiv dødshjælp på grund af ubærlige lidelser. Den situation kan
sårbare mennesker stå i, lige som alle andre. Problemet er, at i gruppen af de mest sårbare
vil der også være individer, som faktisk ikke oprigtigt ønsker aktiv dødshjælp, eller som
på anden måde ikke lever op til kriterierne, men som alligevel får tilbudt og tager imod
aktiv dødshjælp. Den eneste måde at forhindre denne situation i at opstå, er at ingen gives
adgang til legaliseret aktiv dødshjælp.
5
Ideen med agtelse er beslægtet. I gruppen af de mest sårbare, hvordan den
end defineres, vil der være mennesker, der oprigtigt ønsker aktiv dødshjælp på grund af
ubærlige lidelser. Det er ikke her problemet ligger. Men blandt de mest sårbare vil også
være individer, der tilbydes og måske tager imod aktiv dødshjælp, selvom de ikke
oprigtigt ønsker det, eller selvom de ikke har ubærlige lidelser. Agtelsen for denne sidste
gruppe kræver ifølge (1), at ingen overhovedet får adgang til legaliseret aktiv dødshjælp,
hverken sårbare eller ikke sårbare, og uanset at de faktisk oprigtigt ønsker aktiv dødshjælp
og har ubærlige lidelser.
Hvis man ser på den Nederlandske model, så er forudsætningen, at personer
har legal adgang til aktiv dødshjælp når de er fornufthabile, vedvarende og oprigtigt
ønsker sig aktiv dødshjælp, og er i en tilstand af ubærlig lidelse. Sundhedsprofessionelle
skal vurdere, at disse betingelser er opfyldt. Ideen i (1) kan være, at når det drejer sig om
sårbare personer, så kan læger og andre sundhedsprofessionelle i det danske
sundhedsvæsen ikke foretage de relevante vurderinger, dvs. vurderingen af, om en person
er fornufthabil, vedvarende og oprigtigt ønsker sig aktiv dødshjælp og er i en tilstand af
ubærlig lidelse. Sårbare personer vil derfor blive tilbudt aktiv dødshjælp, selvom de
faktisk ikke er fornuftshabile, ikke oprigtigt ønsker aktiv dødshjælp, eller ikke er i en
tilstand af ubærlig lidelse.
Etisk Råds redegørelse fremlægger ingen særlige dokumentation for, at
dette skulle være en reel risiko. Der henvises heller ikke til empiriske undersøgelser af
sundhedsvæsenets generelle evne til at tage vare på sårbare mennesker. Enhver medicinsk
behandling af fornufthabile personer kræver som udgangspunkt informeret samtykke, og
derfor vil sundhedspersonale jo helt rutinemæssigt vurdere, om en patient faktisk er
fornuftshabil (hvad de fleste jo er). Det gælder også sårbare mennesker. Det er svært at
se, hvorfor en vurdering af, om en person er fornuftshabil ikke kan foretages, når det
drejer sig om en sårbar person.
En vurdering af, om en person oprigtig har et ønske om aktiv dødshjælp er
i praksis en vurdering af, om personen formulerer dette ønske, fastholder det gennem
længere tid, og fastholder det også, hvis man nævner andre muligheder, og at ønsket i
øvrigt virker meningsfuldt givet personens situation. Hvis en sårbar person gennem
længere tid fastholder sit ønske om aktiv dødshjælp, og det i øvrigt er et ønske, der giver
mening i forhold til personens situation, hvad kan der så være af grunde til at antage, at
vedkommende alligevel ikke mener det?
En vurdering af, om en person er i ubærlig lidelse, vil i noget omfang være
en vurdering af, om personen har voldsomme smerter eller andre fysiske lidelser. Det er
selvfølgelig vanskeligt for fagpersoner at foretage disse vurderinger. Men igen: det gør
man hele tiden i sundhedsvæsenet. Og vurderingen af, om en person har voldsomme
smerter eller andre fysiske lidelser vil være af samme karakter, uanset om personen er
sårbar eller ikke-sårbar. Man kan selvfølgelig være sårbar alene fordi man er i ubærlige
lidelser. Men det virker mærkværdigt at hævde, at netop når en person er sårbar på grund
af ubærlige lidelser, så kan sundhedspersonale slet ikke foretage den vurdering, at der
foreligger ubærlige lidelser, fordi der nu er tale om en sårbar person.
En vurdering af, hvor alvorlige et menneskes lidelse er, bør nok normalt
tage et væsentligt hensyn til dette menneskes eget perspektiv på sin situation. Ét
menneske kan anlægge det perspektiv på sit eget liv, at terminal sygdom med svære
smerter bundet til en seng, er en ubærlig tilstand. Et andet menneske i samme situation
kan anlægge et andet perspektiv og måske mene, at tilstanden ikke er ubærlig. Når vi
prøver at forholde os til, hvordan et andet mennesker har det, så er vi nødt til at inddrage
6
dette menneskes eget perspektiv på sit liv. Sårbare mennesker har et perspektiv på deres
eget liv på samme måde som ikke-sårbare har det, og det er selvfølgelig afgørende vigtigt
for sundhedsprofessionelle at sætte sig ind i, hvad dette perspektiv er.
Mener flertallet, at sundhedsprofessionelle står overfor et sårbart menneske,
så kan de ikke afkode, hvad dette menneskes eget perspektiv er, og derfor ikke beskytte
dette individ? Eller er ideen, at når vi har med sårbare mennesker at gøre, så behøver man
ikke tage deres eget perspektiv for gode varer? Er ideen, at når vi har med sårbare
mennesker at gøre, så ved sundhedsprofessionelle hvad den rigtige løsning er, uden at de
behøver at sætte sig ind i, hvad dette menneskes eget perspektiv er?
En lidt anden motivation for (1) kunne være følgende. Flertallet angiver
’efter at have konsulteret fagmiljøer ’(s. 8), at patienter i palliativ behandling ofte skifter
perspektiv på deres liv (eller hvad der udgør et værdigt liv). De starter måske med at
mene, at deres liv er uværdigt og ønsker oprigtigt en mulighed for aktiv dødshjælp. Men
når de modtager den rigtige palliative behandling og har samtaler med palliative
behandlere, så ender de altså nærmest uden undtagelse med at oprigtigt at mene, at netop
palliativ behandling er den rigtige måde at tackle deres ubærlige lidelse på (se også
diskussionen af (11) nedenfor). Dette kunne motivere den meget ligefremme betragtning,
at når kontakt med palliativ behandling får sårbare patienter til oprigtigt at ønske sig
palliativ behandling, så vil en legalisering af aktiv dødshjælp, og kontakt med behandlere,
der er åbne for denne mulighed, måske få sårbare patienter til oprigtigt at ønske sig aktiv
dødshjælp.
Vanskeligheden med denne begrundelse for at mene, at en legalisering af
aktiv dødshjælp ikke er forsvarlig, er, at synspunktet egentlig blot er, at en legalisering
vil føre til, at nogle mennesker (sårbare som andre) vælger aktiv dødshjælp, hvor de ellers
ville have valgt palliativ behandling. Det er klart, at denne begrundelse har som
forudsætning, at aktiv dødshjælp på en eller anden måde er et moralsk forkerte valg at
træffe.
En tredje motivation for (1) kunne måske være den antagelse, at
omgivelserne lægger mere pres på sårbare end på ikke-sårbare individer om at anmode
om aktiv dødshjælp, og at sårbare er dårligere i stand til at modstå dette pres end ikke-
sårbare. Eller at sundhedsprofessionelle ikke kan hjælpe sårbare mennesker med at
dæmme op for dette pres, eller måske udgår presset faktisk fra de sundhedsprofessionelle
selv.
Men Etisk Råds redegørelse angiver ingen dokumentation for, at
sundhedsprofessionelle skulle være dårlige til at tage vare om sårbare individer, hverken
i forbindelse med en legalisering af aktiv dødshjælp eller i andre svære valgsituationer.
Det er også svært at se for sig. Antag, at en borger med funktionsnedsættelser og behov
for hjælpemidler får den besked fra en kommunal sagsbehandler, at det kan der ikke blive
tale om, men at borgeren jo bare kan anmode sin læge om aktiv dødshjælp. I sin
fortvivlelse henvender borgeren sig til lægen og anmoder om aktiv dødshjælp. Hvis det
skete i praksis, så ville der ikke gå mange minutter før den praktiserende læge ville
afdække sagens sammenhæng, afvise anmodningen om aktiv dødshjælp og i øvrigt
indberette sagsbehandleren.
Måske - vi ved det ikke - er flertallet i et eller andet omfang motiveret af
udviklingen i Nederlandene, hvor aktiv dødshjælp har været legaliseret under forskellige
former i flere årtier. Etisk Råds redegørelse gennemgår retstilstanden i Nederlandene (s.
35 ff.). Bekymringen kan være, at indikationsområdet for aktiv dødshjælp udvides, så det
ikke kun gælder voksne fornuftshabile mennesker med ubærlige fysiske lidelser, men
7
også andre grupper, særligt børn og mindreårige, demente borgere eller mennesker med
psykisk sygdom (se også s. 69). Præcist disse grupper er, som Etisk Råds redegørelse
forklarer, nu omfattet af reglerne i Nederlandene.
Fra 2024 gælder det i Nederlandene, at aktiv dødshjælp til børn i alderen 0-
12 er ulovligt, men også at anklagemyndigheden vil undlade at rejse tiltale mod en læge
der udfører dette, forudsat at der er ’vished om diagnose og prognose, en tilstand af håbløs
og ubærlig lidelse, samtykke fra begge forældre og en bekræftelse fra en uafhængig læge’
(s. 36-7). For at forstå betydningen af dette, er man nødt til at sammenligne med den
danske tilstand. Hvis et barn i alderen 0-12 år efter bedste faglige skøn er i en tilstand af
håbløs og ubærlig lidelse, og der er vished om diagnose og prognose, så vil man normalt
skride til behandlingsophør eller til palliativ sedering, fuldstændig uanset om det forkorter
barnets liv eller ej, og nok også uanset om forældrene er enige eller ej. Ikke bare vil man
gøre dette, det vil også blive anset som et alvorligt fagligt svigt, hvis man ikke gør det.
Sådanne lægelige beslutninger er ikke ulovlige og skal heller ikke rapporteres eller
monitoreres.
Hvad angår demente eller andre patienter, der ikke længere kan udtrykke
deres vilje, så er det i Nederlandene tilladt at give aktiv dødshjælp, forudsat at der findes
en forudgående skriftlig instruktion og reglerne i øvrigt overholdes (s. 37). Det skal igen
sammenlignes med danske regler om et behandlingstestamente, hvor man forudgående
kan afvise behandling, hvilket er juridisk bindende for personalet (s. 29). Selve ideen om,
at man kan lave en forudgående beslutning vedrørende medicinsk behandling, som vil
være gældende efter at man selv er blevet dement eller på anden er ude af stand til at
træffe beslutninger, er altså den samme i Danmark og i Nederlandene. Hovedforskellen
er, at mens man i Danmark kun kan frasige sig behandling, så kan man i Nederlandene
også vælge aktiv dødshjælp til.
Endelig er det efter en højesteretsdom i 1994 tilladt i Nederlandene at yde
aktiv dødshjælp til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, hvor det altså er den
psykiske sygdom og de medfølgende lidelser, der er grundlaget for at bede om aktiv
dødshjælp. Lidelserne skal være så alvorlige, at de opfylder lovens krav, og det skal
’sikres, at patientens dømmekraft ikke er påvirket af sygdommen.’, og ifølge
anbefalingerne skal ’to uafhængige læger konsulteres i disse tilfælde, herunder en
psykiater. ’Hvis en patient blot nægter at ’modtage rimelige behandlingstilbud, kan
tilstanden ikke betragtes som håbløs’. (s. 37). En beslægtet situation Danmark opstår, hvis
en person med en historie med psykiske lidelser, eller måske en aktuel psykisk lidelse,
modsætter sig medicinsk behandling, herunder livsnødvendig behandling. Hovedreglen
vil her være, at dette ønske skal respekteres, uanset om det betyder, at patienten dør. Hvis
der er mistanke om akut psykisk lidelse, så skal det undersøges nærmere, og finder man,
at patienten er akut psykotisk, så kan man tvangsbehandle mod patientens ønske. På den
måde minder praksis i Nederlandene og i Danmark om hinanden. Som udgangspunkt kan
mennesker med en historie med psykisk lidelse frasige sig livsnødvendig behandling.
Men hvis den lægefaglige vurdering er, at en patient ikke er i stand til at træffe
beslutninger på grund af akut psykisk sygdom, så annulleres patientens ret til at frasige
sig behandling. Forskellen er, at det i Danmark kun gælder beslutninger om ikke at
modtage livsvigtig behandling.
Børn, mindreårige, demente og psykisk syge er sårbare grupper, der nu har
legal adgang til aktiv dødshjælp i Nederlandene. Det er forståeligt nok, at denne udvidelse
af den legale adgang til aktiv dødshjælp, kalder på overvejelser. Men det er også vigtigt
at bemærke, at de beskyttelsesmekanismer, man bruger i Nederlandene, fundamentalt set
8
er de samme, som dem man bruger i Danmark, når børn, mindreårige, demente eller
psykisk syge har ubærlige lidelser, der kræver en beslutning om, hvad der skal ske. Det
er derfor ikke klart, hvorfor lovgivningen i Nederlandene skulle udgøre en særlig trussel
mod disse sårbare grupper.
(2) Dødshjælp risikerer at medføre uacceptable ændringer af grundlæggende
normer for samfund, sundhedsvæsen og menneskesyn.
Det er ikke klart, hvilke normer, flertallet sigter til. De fundamentale normer for
sundhedsvæsenet, som i dag synes meget bredt accepterede af både befolkning og af
sundhedsprofessionelle, er ideen om det informerede samtykke, og selvfølgelig den ide,
at sundhedsprofessionelle inden for rammerne af deres faglighed skal tilstræbe at hjælpe
mennesker til et bedre liv. Det er svært at se, at disse normer skulle ændre sig, hvis man
legaliserer aktiv dødshjælp, for det er præcist disser normer, der motiverer at aktiv
dødshjælp legaliseres.
Det synes forudsat i (2), at der findes et grundlæggende menneskesyn, som
er uforeneligt med legalisering af aktiv dødshjælp. Men hverken flertallet eller Etisk Råds
redegørelse gør klart, hvilket menneskesyn, der er tale om, hvorfor det er forpligtende for
os, eller hvorfor det i øvrigt skulle være fundamentalt for samfundet.
Udtrykket ’menneskesyn ’er et almindeligt anvendt dansk ord, men uden
nogen præcis betydning, og det er ikke længere et almindeligt brugt udtryk i filosofisk
faglitteratur. Det er ikke klart fra Etisk Råds redegørelse, hvad ordet betyder i denne
sammenhæng. Måske kan man sige, at et menneskesyn er normativt perspektiv på, hvad
mennesker er og hvordan mennesker bør leve og behandle hinanden. Hvis det er et
menneskesyn, så er det vel i dag et udbredt menneskesyn, at mennesker er
selvbestemmende individer, der samtid er sårbare og afhængige af andre, og at vi derfor
skal respektere menneskers eget perspektiv på deres eget liv og tage vare om hinandens
sårbarhed. Et gæt er, at dette faktisk er et udbredt menneskesyn. Men igen: man kan nok
med god ret sige, at det er præcist dette menneskesyn, der motiverer et ønske om at
legalisere aktiv dødshjælp. Der er ingen grund til at tro, at dette menneskesyn skulle
ændre sig eller blive mindre udbredt, hvis man legaliserer aktiv dødshjælp. I en bredere
forstand kan man nok sige, at vores liberale demokratiske samfund er baseret på normer
om autonomi, frihed, lighed, og en norm om, at staten skal give gode begrundelser til sine
borger, hvis den ønsker at indskrænke deres frihed. Ingen af disse værdier er truet af en
legalisering af aktiv dødshjælp; tværtimod er det jo netop disse værdier, der taler for en
legalisering.
Måske mener flertallet, at vores samfund er baseret på et absolut forbud
mod at slå et menneske ihjel, og at en legalisering af aktiv dødshjælp vil medføre en
ændring af dette princip om livets ukrænkelighed (se også diskussionen af ’retten til liv’
og princippet om ’livets ukrænkelighed’, s. 48 ff.). Men problemet er, at om vores
samfund i nogen som helst klar forstand er baseret på et princip om livets ukrænkelighed
af den karakter. Igen, hverken hos flertallet eller i Etisk Råds redegørelse kan man finde
evidens eller grunde til at mene, at det skulle være tilfældet. Det synes meget mere
nærliggende at antage, at det danske samfund, i lighed med andre liberale demokratier, er
organiseret omkring en familie af ideer om respekt for mennesker som frie, ligeværdige
og autonome individer. Det er denne familie af ideer, der motiverer demokrati, retsstat,
adskillelse af stat og religion, pressefrihed og ytringsfrihed, ligestilling af kønnene,
forbud mod diskrimination og racisme, samt naturligvis reglerne om informeret samtykke
9
i sundhedsvæsenet. Det også er disse ideer, der er giver en central motivation for en
version af princippet om livets ukrænkelighed. Et princip om livets ukrænkelighed er til
for at beskytte fri og lige mennesker mod at blive slået ihjel af andre eller af staten. Men
det er klart, at når princippet gives denne motivation, så er en legalisering af aktiv
dødshjælp ikke i konflikt med et princip om livets ukrænkelighed, men tværtimod en
naturlig konsekvens den måde, det motiveres på.
Vi kan selvfølgelig alle have forskellige opfattelser af, hvordan den rette
version af et princip om livets ukrænkelighed skal formuleres. Men det, som flertallet
siger i (2) er, at det danske samfund faktisk afhænger af normer og værdier, som er i
konflikt med legaliseringen af aktiv dødshjælp. Etisk Råds redegørelse og flertallets
udtalelse angiver ikke, hvad disse normer og værdier er, og giver ingen som helst grund
til at tro, at det skulle være rigtigt. Det er snarere sådan, at det danske samfund er baseret
på en familie af normer og værdier, der tilsiger en legalisering af aktiv dødshjælp.
(3) Selve eksistensen af et tilbud om dødshjælp vil afgørende forandre vores
forestillinger om alderdom, dødens komme, livskvalitet, og hvad det vil sige
at tage hensyn til andre.
Det er svært at se, hvad problemet mere præcist skulle være. Etisk Råds redegørelse
angiver ikke, hvilke forestillinger om ‘alderdom, dødens komme, livskvalitet og hvad det
vil sige at tage hensyn til andre’, flertallet har i tankerne. Det angives heller ikke, hvad
disse forestillinger vil forandre sig til, hvis aktiv dødshjælp legaliseres, eller hvorfor de
overhovedet vil forandres.
Den almindelige forestilling om alderdom er vel, at alderdommen er en
epoke i livet, hvor man har levet en stor del af den normale livsbane og hvor man i øvrigt
prøver at holde sig rask og rørig, mens man i varierende omfang døjer med tab, sygdom
og funktionsnedsættelser. Hvorfor skulle denne opfattelse af, hvad alderdom er, ændre
sig, hvis man legaliserer aktiv dødshjælp, og dermed skaber en mulighed, der ikke
specifikt gælder ældre mennesker, men derimod mennesker med ubærlige lidelser, uanset
om de er unge eller gamle?
Det samme med livskvalitet. De fleste ser nok livskvalitet som et spørgsmål
om følelse af lykke og tilfredshed, samt et spørgsmål om at kunne leve på en måde, så
ens ønsker til tilværelsen opfyldes. Hvorfor skulle det ændre sig, hvis vi legaliserer aktiv
dødshjælp? Som Etisk Råds redegørelse også beskriver det, så kan en svær og lidelsesfuld
sidste tid for nogen være forbundet med et stort tab i livskvalitet, mens det for andre
måske er en smuk og meningsfuld tid. Dette er helt forståeligt i forhold til vores normale
forståelse af livskvalitet. Hvorfor skulle dette ændre sig, hvis vi legaliserer aktiv
dødshjælp?
Måske er ideen bag (3), at vi bør se den sidste del af livet på en særlig måde.
Det er en form for livskvalitet i at tåle lidelsen, også i den sidste fase af livet. Eller måske
er der en særlig form for opgave i at tage livets tildragelser på sig, også når de er
lidelsesfulde. Dette syn på hvad det vil sige at leve et godt liv er velkendt i vores kultur.
Men Etisk Råds redegørelse giver intet belæg for at sige, at det er det eneste rigtige
perspektiv, endsige at det er et perspektiv, som mange faktisk har. Flertallet forklarer
ikke, hvorfor netop dette særlige perspektiv på lidelse skal lægges til grund for et liberalt
demokratis lovgivning. Redegørelsen giver heller ikke noget belæg for at sige, at
mennesker ikke udmærket kan have dette perspektiv på deres egen lidelse og død, selvom
aktiv dødshjælp gøres legalt. Mennesker, der ser et særligt formål i lidelse, kan jo bare
10
lade være med at søge aktiv dødshjælp (eller palliativ behandling for den sags skyld), hvis
de ikke vil.
Et sidste element i (3) er den ide, at en legalisering af aktiv dødshjælp vil
forandre vores forestilling om, hvad det vil sige at tage hensyn til andre. Igen er det ikke
nærmere karakteriseret, hvad flertallet lægger i at tage hensyn til andre, eller hvad de
mener, der er ’vores’ syn på den sag.
En nærliggende forståelse er følgende: at tage hensyn til et andet menneske
er at forsøge at gøre det, som dette menneske oprigtigt og dybfølt ønsker, at man gør,
eller at gøre det, som set fra dette menneskes perspektiv, virker meningsfuldt og rigtigt.
Det er meget svært at se, at en lovliggørelse af aktiv dødshjælp skulle medføre nogen
ændring i dette syn på, hvad der ligger i at tage hensyn til andre. Det er snarere sådan, at
denne ligefremme og naturlige forståelse af, hvad det vil sige at tage hensyn til andre
mennesker klart indebærer, at vi nogle gange skal bistå med aktiv dødshjælp, og en
lovliggørelse vil derfor styrke denne almindelige opfattelse af, hvordan man kan tage
hensyn til andre.
Måske er flertallets præmis i (3), at ’vores forestilling’ om hensyn
indebærer, at det at imødekomme et ønske om aktiv dødshjælp aldrig kan være en måde
at tage hensyn på. Men flertallet eller Etisk Råds redegørelse forklarer ikke på mindste
måde, hvad dette særegne begreb om hensyn nærmere består i, hvor det kommer fra, eller
hvad der motiverer det. Flertallet giver heller ikke nogen som helst evidens for, at dette
særlige begreb om hensyn skulle være ’vores forestilling’, for eksempel i den forstand, at
det er et udbredt begreb om hvad hensyn er, eller et begreb om hensyn, der har nogen
særlig rolle i et fælles værdisæt.
(4) Hvis først dødshjælp bliver en mulighed, så er der for stor risiko for, at det
bliver til en forventning rettet mod særlige grupper i samfundet.
Det synspunkt, at legalisering af aktiv dødshjælp vil medføre et uimodståeligt
forventningspres er gennem årene fremført igen og igen af enkelte markante debattører i
den danske debat. Men der er i Etisk Råds gennemgang af evidensen ikke noget der tyder
på, at det er en vigtig faktor bag menneskers valg af aktiv dødshjælp, der hvor aktiv
dødshjælp er legaliseret. Redegørelsen gennemgår evidens vedrørende motivationer og
grunde hos de mennesker, der benytter sig af aktiv dødshjælp eller hjælp til selvmord i
Oregon, Nederlandene og andre steder. Undersøgelser fra Nederlandene peger - ikke
overraskende – på, at almindelige grunde er ’uudholdelig lidelse, tab af værdighed, ingen
udsigt til forbedring, meningsløs lidelse, afhængighed af andre for at klare dagligdagen,
generel træthed samt smerte.’ (s. 40). Etisk Råds redegørelse fremlægger ikke nogen
evidens for, at en legalisering af aktiv dødshjælp fører til, at mennesker, der egentlig ikke
ønsker aktiv dødshjælp, alligevel vælger det, fordi omgivelserne har denne forventning
til dem. Der fremlægges heller ikke evidens for, at mennesker, der fravælger aktiv
dødshjælp føler, at de er oppe imod et pres for at vælge aktiv dødshjælp. Rådets
redegørelse fremhæver flere gange, at nogle videnskabelige undersøgelser peger på, det
ofte er individer, der sætter deres selvbestemmelse og uafhængighed højt, der først
fremmest er interesseret i et legalt tilbud om aktiv dødshjælp. Hvis noget, så taler det jo
for, at det ikke er en social forventning, der får mennesker til at vælge aktiv dødshjælp,
men derimod det, at de ser sig selv som selvbestemmende og uafhængige mennesker.
Man kan også undre sig over, at flertallet end ikke overvejer, om der kunne være et
tilsvarende forventningspres mod særlige grupper for at frasige sig livsforlængende
11
behandling, og at det i så fald kunne være en tungtvejende grund til at ophæve
legaliseringen af muligheden for at frasige sig livsforlængende behandling.
(5) En institutionalisering af dødshjælp risikerer [derfor] at true princippet
om, at vi har samme krav på respekt og værdighed uafhængigt af, hvor
meget vi lider, og hvor høj livskvaliteten vurderes til at være.
Uafhængigt af, om der er særlige grupper, der oplever pres eller forventninger i den ene
eller anden retning, så kan bekymringen her være, at en legalisering af aktiv dødshjælp er
i konflikt med et etisk princip om, at alle mennesker har lige krav på respekt og
værdighed, uanset køn, alder, livssyn, seksuel orientering, religiøs eller etnisk baggrund,
sundhedstilstand osv.
Er en legalisering af aktiv dødshjælp i konflikt med princippet om, at alle
har lige krav på respekt og værdighed? Det kommer selvfølgelig an på, hvad man lægger
i et krav om respekt og værdighed. Hvad vil det sige at respektere et menneske? Hvad vil
det sige at behandle et andet menneske med værdighed? Flertallet angiver ikke, hvad de
mener. Den mest nærliggende forståelse er nok den, der har sit udspring i den familie af
ideer, som filosoffen Immanuel Kant (1724-1804) formulerede i sine enormt
indflydelsesrige filosofiske arbejder. Den almindelige forståelse af Kant er, at det at
behandle et menneske respektfuld og værdigt er, at behandle dette menneske som mål i
sig selv, hvilket igen er at behandle mennesket i overensstemmelse med dennes eget
perspektiv på sig selv og sit liv. Det betyder kort sagt, at respekt for andre og deres
værdighed er, at man respekterer de valg, den anden træffer, så længe valgene ikke er
udtryk for manifest irrationalitet og ikke skader eller krænker andre. Hvis et menneske
ønsker at leve med sin ubærlige lidelser, så er en værdig og respektfuld behandling, af
man hjælper dette menneske med palliativ behandling, der måske kan gøre lidelsen
mindre ubærlig. Hvis et menneske som følge af ubærlig lidelse ønsker aktiv dødshjælp,
så vil en respektfuld og værdig behandling af dette menneske være, at man forsøger at
imødekomme ønsket. Det vil omvendt være en uværdig behandling, hvis man
mistænkeliggør eller udskammer ønsket. Det er svært at se, at en legalisering af aktiv
dødshjælp skulle true denne helt gænge forestilling om, hvad det vil sige at behandle
mennesker respektfuldt og værdigt, tværtimod.
Flertallet antager tydeligvis noget andet. Flertallet mener selvfølgelig, at
respektfuld og værdig behandling af et menneske med ubærlig lidelse kan kræve, at man
imødekommer dets ønske om palliativ behandling. Men hvis et menneske med samme
ubærlige lidelse i stedet ønsker aktiv dødshjælp, så er det på en eller anden måde ikke en
respektfuld og værdig behandling at imødekomme dette ønske. Det er svært at se, hvad
det er for forestillinger om respekt og værdighed, flertallet lægger til grund her. Det
fremgår ikke af Etisk Råds redegørelse og det forudsatte begreb om respekt og værdighed
synes ikke genkendelig fra den filosofiske litteratur.
(6) Hvis vi tilbyder dødshjælp, så siges det, direkte eller indirekte, at nogle liv
ikke er værd at leve.
Efter den Nederlandske model forudsætter lovlig adgang til aktiv dødshjælp, at man er
fornufthabil, vedvarende ønsker sig dødshjælp, og at man har ubærlige lidelser.
Fagpersoner skal derfor vurdere, at disse betingelser er opfyldt. I den forstand skal
fagpersoner vurdere, at et menneske, der ser sit liv som ubærligt lidelsesfyldt, faktisk er i
12
en tilstand, der kan berettige denne vurdering. Mennesker, der vurderer, at deres liv ikke
er værd at leve, fordi de ikke kan få deres yndlingspizza denne lørdag aften, vil blive
underkendt. Et menneske, der vurderer, at hans liv er meningsløst, fordi hans kone forlod
ham i sidste uge, vil også blive underkendt. Et menneske, hvis lidelser let kan behandles
eller som er forventes at gå over, vil blive underkendt af fagpersoner.
Men fagpersoner kan også vurdere, at mennesker har lidelser, der er meget
svære og uafhjælpelige lidelser. Vurderingen kan være, at hvis et menneske i denne
situation ikke ønsker at igangsætte en ny behandling, ikke ønsker fortsætte en behandling,
eller ønsker livsforkortende smertelindring, så er dette forståelige ønsker på baggrund
menneskets situation. Men i sådanne situationer kan det også være en helt forståelig
reaktion, at man ønsker aktiv dødshjælp. Hvis et andet menneske med samme lidelse i
stedet vurderer, at det for ham eller hende er meningsfuldt og værdigt at forsøge alt eller
stå lidelser igennem, så vil denne vurdering selvfølgelig heller ikke blive underkendt.
Også her vil vurderingen være, at det kan være en forståelig reaktion på svær lidelse.
Der er altså ikke tale om, at myndigheder, fagpersoner eller lovgivning
udpeger sygdomstilstande eller lidelser, som nogle, der ikke er værd at leve med. Signalet
i en legalisering af aktiv dødshjælp er derfor ikke, at nogle lidelser eller nogle liv ikke er
værd at leve. Signalet er i stedet det fundamentalt anderledes, at man anerkender
menneskers perspektiv på deres eget liv: at mennesker kan have ubærlige lidelser og selv
se disse lidelser som en grund til, at livet ikke længere er værd at leve. Signalet med en
legalisering er, at mennesker, der ser sådan på deres liv i en situation med svær lidelse,
ikke er skøre, irrationelle eller afstumpede. Vi kan forstå deres perspektiv, uanset om de
så vælger at afstå fra behandling, palliativ behandling eller foretrækker aktiv dødshjælp
eller et helt andet svar på lidelse, hvis de kan finde et.
Sammenlign også med de øvrige beslutninger ved livets afslutning, som er
betingede af en lægelig vurdering af, at behandling er udsigtsløs eller at lidelser er
ubærlige. Det vil være et fagligt skøn, at en behandling er udsigtsløs, og man derfor kan
eller bør stoppe eller undlade at iværksætte behandlingen, også selvom det betyder, at
patienten dør før end ellers. Men det forudsætter selvfølgelig det faglige skøn, at den
resterende del af livet ikke er værd at leve. En læge stopper ikke af egen drift en medicinsk
behandling, hvis lægens vurdering er, at der er et liv, der er værd at leve. En læge lægger
heller ikke en patient i palliativ sedering, hvis lægen vurderer, at patienten uden sedering
har et liv, der er værd at leve. Palliativ sedering er derfor også baseret på en lægefaglig
vurdering af, om lidelser er alvorlige og liv er værd at leve.
(7) Det vil være umuligt at afgøre med tilstrækkelig sikkerhed, hvornår et ønske
om dødshjælp har den fornødne dybde og vedholdenhed.
Som Rådets redegørelse forklarer, så kræver reglerne i Nederlandene, at en læge (typisk
en patients egen praktiserende læge) sikrer sig, at patienten fremsætter en frivillig og
velovervejet anmodning, at patientens lidelse er uudholdelig og uden mulighed for
forbedring, og at patienten er informeret om hans eller hendes situation og prognose.
Lægen skal drøfte situationen med patienten og lægen skal ’sammen med patienten nå
frem til den konklusion, at der ikke er andre rimelige alternativer i patientens situation’
p. 36). Derudover skal lægen konsultere med mindst én anden uafhængig læge, som også
skal mødes med patienten, og som skriftligt skal bekræfte, at ovennævnte betingelser er
opfyldt.
13
Enhver, der kender til sundhedsvæsenets måde at fungere på, kan se, at dette
er en langt mere forsigtig beslutningsprocedure, end den, man normalt bruger. Flertallet
forklarer ikke, hvorfor det så alligevel ikke er sikkert nok, eller hvor usikkerheden
overhovedet kommer ind. Som Etisk Råds redegørelse forklarer, så efterspørges aktiv
dødshjælp i Nederlandene typisk af patienter med medicinske tilstande som kræft,
neurologiske sygdomme (f.eks. ALS), hjerte-kar-sygdomme eller luftvejssygdomme.
Med sådanne medicinske diagnoser i fremskredne stadier er der ikke nogen som helst
faglig tvivl om, at patienter faktisk har den diagnose, som man tror de har. Der er heller
ingen faglig tvivl om, at de er forbundet med store lidelser. Der vil heller ikke være faglig
tvivl om, hvad behandlingsmulighederne er. Der er ikke nogen faglig usikkerhed om,
hvad der venter en ALS-patient.
Mennesker, med disse kliniske tilstande og de tilhørende lidelser, kan
selvfølgelig anlægge forskellige perspektiver på dem. Nogen ønsker sig palliativ
behandling. Hvis en patient efter nøjere overvejelser udtrykker og fastholder et ønske om
palliativ behandling, så vil der jo normalt ikke være nogen faglig tvivl om, at dette faktisk
er patientens ønske. Andre ønsker aktiv dødshjælp. I den situation bliver ønsket drøftet
med en læge fastholdt. Det bliver derefter drøftet med en anden læge og igen fastholdt.
Kan der stadig i denne situation være en reel fagligt motiveret tvivl om, at en patient, der
siger at han eller hun ønsker aktiv dødshjælp, faktisk har et dybt og vedholdende ønske
om aktiv dødshjælp? Det er meget svært at se.
(8) Mange terminale patienter oplever et meningsskifte i forbindelse med
dødshjælp, når den rette hjælp i form af palliativ behandling bliver givet,
og ændrer deres syn på, hvad et værdigt liv er.
Der angives ikke nogen systematisk evidens for denne observation, men den er givetvis
rigtig, afhængigt af, selvfølgelig hvad man mener med ’mange’. Men der er altså også
mange, der ikke skifter mening og hele vejen igennem foretrækker legal adgang til aktiv
dødshjælp (se også s. 81ff). Og blandt dem, der som udgangspunkt ønsker palliativ
behandling, er det også nogen, der skifter mening den anden vej. Dertil kommer, at der
givetvis er patienter i palliativ behandling, der foretrækker at både palliativ behandling
og aktiv dødshjælp er muligheder, der er legale og af personalet anses som fuldt ud
legitime svar på ubærlig lidelse. Flertallet mener, at med en fuldt udbygget palliativ
behandling, så vil der i praksis ikke være nogen, der ønsker andet. Men Etisk Råds egen
redegørelse gør det klart, at selvom adgangen til palliativ behandling i Danmark og
Nederlandene er nogenlunde på samme niveau, så er der mange, der alligevel ønsker aktiv
dødshjælp i Nederlandene (se også diskussionen af (11) nedenfor).
(9) Det er vanskeligt at afgøre, hvornår der er tilstrækkeligt gode grunde til at
ønske dødshjælp, til at sundhedsprofessionelle bør stilles over for den slags
afgørelser.
Alle er enige om, at ubærlig lidelse selvfølgelig kan være en god grund til at frasige sig
livsforlængende behandling eller til at ønske sig palliativ behandling. På samme måde, så
kan ubærlig lidelse være en meningsfuld grund til at ønske sig aktiv dødshjælp. Påstanden
i (9) er, at det for sundhedsprofessionelle er for vanskeligt at afgøre, om en person faktisk
har lidelse af en sådan karakter, at det er en god grund til at ønske sig aktiv dødshjælp.
Det centrale er her, at en persons lidelse skal have en tilstrækkelig intensitet, varighed og
14
uafhjælpelig for ellers er lidelsen ikke en god grund til at anmode om aktiv dødshjælp.
Det er denne afgørelse, der er vanskelig, ifølge flertallets synspunkt, og derfor mener
flertallet, at sundhedsprofessionelle ikke skal stilles overfor at skulle foretage den slags
afgørelser.
Det er klart, at den slags vurderinger kan være svære. Men det er jo netop
den slags vurderinger, som sundhedsprofessionelle synes fuldt ud i stand til at foretage.
Man tilbyder ikke en patient palliativ behandling, medmindre den professionelle
vurdering er, at patienten faktisk har alvorlige lidelser. Man lægger ikke en patient i
palliativ sedering, medmindre det faglige skøn er, at patientens lidelser er så alvorlige, at
der ikke er nogen anden udvej. Etisk Råds redegørelse giver intet belæg for at sige, at
disse vurderinger ikke kan foretages. Etisk Råds redegørelse forklarer tværtimod, at
tilgængelige empiriske undersøgelser af oplevelser hos læger, der har erfaringer med
legaliseret aktiv dødshjælp, entydigt peger på, at disse læger finder at de godt kan foretage
de relevante faglige vurderinger.
(10) Dødshjælp står i et modsætningsforhold til den palliative indsats og
hensynet til en palliativ indsats taler derfor imod en lovliggørelse af
dødshjælp.
Flertallet giver ikke nogen nærmere begrundelse for, at palliativ behandling og
legalisering af aktiv dødshjælp er i et modsætningsforhold til hinanden. Man kan ikke
læse nogen klar, endsige overbevisende, begrundelse for synspunktet ud af Etisk Råds
redegørelse. Det synes tværtimod oplagt at se palliativ behandling og aktiv dødshjælp
som to tilbud, der udmærket kan eksistere side om side og supplere hinanden. Det er den
situation, man har i lande, hvor aktiv dødshjælp er legaliseret, og også det, som Etisk
Råds redegørelse synes at lægge op til (se s. 82ff). Etisk Råds redegørelse fremlægger
desuden empirisk dokumentation for, at der netop ikke er nogen sammenhæng mellem
legalisering af aktiv dødshjælp og omfang og kvalitet af palliativ behandling. Hvis der er
en sammenhæng, så er den snarere, at i takt med at aktiv dødshjælp legaliseres, så
forbedres den palliative indsats. Som Etisk Råds redegørelse forklarer, så har der i
Nederlandene været ’en markant udvidelse af den palliative pleje målt i strukturelle
ressourcer siden legaliseringen’ (s. 84). Det er meget svært at se, hvad der kan være af
belæg for at mene, at der er et modsætningsforhold mellem palliativ behandling og aktiv
dødshjælp.
Flertallets synspunkt er måske et lidt andet. Som palliativ behandling
beskrives i Etisk Råds redegørelse, synes det at være en slags værdimæssigt grundlag for
palliativ behandling, at netop palliativ behandling er det rigtige svar på ubærlige lidelse:
’Palliativ medicin er bygget op rundt om dette forhold, at lidelse kalder på et svar, på en
reaktion, og når det kan lade sig gøre, på lindring’ (s. 26). Videre hedder det: ’Den
palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som
står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom. Og det skal ske ved
at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og
behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig
art’. Dette kan forstås som det synspunkt, at palliativ behandling er det eneste etisk rigtige
svar på ubærlig lidelse, mens aktiv dødshjælp på en eller anden måde er et moralsk forkert
svar.
Det er klart, at ser man palliativ behandling på den måde, så er der et
modsætningsforhold. Men det viser ikke, at vi ikke kan have både en legalisering af aktiv
15
dødshjælp og en fuldt udbygget palliativ behandling. Det viser bare, at palliativ
behandling bør baseres på et andet værdigrundlag. Tilsvarende er der ikke en konflikt i,
at sundhedsvæsenet både tilbyder både svangreomsorg og legal adgang til abort. Det er
to forskellige tilbud, som eksisterer ved siden af hinanden og i visse situationer supplerer
hinanden. Der er ikke noget modsætningsforhold mellem de to. Men ser man det som en
del af svangreomsorgens værdimæssige fundament, at abort er moralsk forkasteligt, så er
der naturligvis en konflikt. Igen: det betyder ikke, at vi ikke både skal have
svangreomsorg og legal adgang til abort. Det betyder bare, at vi skal have en
svangreomsorg, som ikke er er baseret på en værdimæssig antagelse om, at abort er
moralsk forkasteligt.
(11) Hvis man i sundhedsvæsenet bliver bedre til ikke at overbehandle døende
patienter og bliver bedre i stand til at tale med patienter om de nødvendige
beslutninger at træffe ved livets afslutning, og hvis den palliative indsats er
fuldt udviklet og fungerer tilfredsstillende, så vil det i høj grad være muligt
at skabe anstændige rammer for en værdig død for alvorligt syge mennesker
alene ved at have tilstrækkeligt fokus på den palliative omsorg.
At sundhedsvæsenet ’bliver bedre til ikke at overbehandle døende patienter ’henviser
formentlig til, at behandlingspersonalet bliver bedre til at beslutte ikke at iværksætte en
behandling eller at afbryde en igangværende behandling, også når det måske betyder, at
patienten dør tidligere end ellers. At man ’bliver bedre i stand til at tale med patienter om
de nødvendige beslutninger at træffe ved livets afslutning ’henviser nok til, at man skal
blive bedre til at gøre patienter opmærksom på, at man kan afstå fra behandling, også
selvom det medfører, at man dør tidligere end ellers. Formålet med disse tiltag må være,
at man oftere undlader at igangsætte eller afbryder behandlinger og at flere patienter
frasiger sig behandling.
Det er nok helt rigtigt, at hvis disse to former for livsforkortende praksisser
bliver mere anvendt, så bliver efterspørgslen på aktiv dødshjælp alt andet lige mindre.
Der er bare ingen grund til at tro andet, end at der stadig vil være mange, der efterspørger
en legal adgang til aktiv dødshjælp. Man må i øvrigt formode, at flertallets tilskyndelse
også vedrører behandlingen af de mennesker, som flertallet omtaler som sårbare grupper.
Også her skal personalet blive bedre til ikke at overbehandle og til at tale med patienter
om de beslutninger, det er nødvendigt at træffe.
Alle må selvfølgelig støtte, at den palliative indsats er fuldt udviklet og
fungerer tilfredsstillende. Men flertallet hævder derudover, at hvis den palliative
behandling er fuldt udviklet, så vil palliativ behandling alene gøre det ’muligt at skabe
anstændige rammer for en værdig død for alvorligt syge mennesker’.
Det kan forstås på forskellige måder. En kunne være, at hvis den palliative
behandling er fuldt udviklet, så vil der i praksis ikke være nogen, der efterspørger en legal
adgang til aktiv dødshjælp. Etisk Råds redegørelse giver ikke nogen evidens for, at det
skulle være rigtigt. Tværtimod peger redegørelsen på, at der er klar videnskabelig evidens
for, at der er en signifikant efterspørgsel på adgang til legal aktiv dødshjælp også i lande,
hvor der tilbydes palliativ behandling af et omfang og kvalitet som den danske eller bedre.
Flertallet mener noget andet. Flertallet ’noterer sig, efter at have konsulteret fagmiljøer,
at mange terminale patienter oplever et meningsskifte i forbindelse med dødshjælp, når
den rette hjælp i form af palliativ behandling bliver givet. Disse ændrer deres syn på, hvad
et værdigt liv er, efterhånden som de bliver mere syge og ændrer dermed den målestok,
16
de bedømmer livet med’ (s. 8). Man er her nødt til at bemærke, at den anekdotiske
evidens, som flertallet her lægger afgørende vægt på, kan være metodologisk
problematisk. Er der tale om erfaring indsamlet af fagmiljøer, der selv er dybt engageret
i palliativ behandling? Som Etisk Råds redegørelse forklarer, så synes palliativ
behandling i båret af en værdimæssig forestilling om, at palliativ behandling er det etisk
rigtige svar på ubærlig lidelse. Hvis terminale og svært lidende patienter bliver mødt med
den holdning, at palliativ behandling ikke bare er en tilstrækkelig mulighed, men også
den eneste moralsk forsvarlige mulighed, så er det måske ikke så mærkeligt, hvis
palliative behandlere finder, at deres patienter meget ofte i sidste ende er tilfredse med
palliativ behandling.
En anden måde at forstå påstanden om, at palliativ behandling alene vil
være tilstrækkeligt er følgende: hvis den palliative behandling er fuld udviklet, så kan
ingen længere have en rimelig grund til at ønske aktiv dødshjælp, fordi der jo i den
situation ikke længere er nogen ubærlig lidelse. Her er det centrale ikke, om nogen faktisk
ønsker aktiv dødshjælp, men om ønsket er rimeligt i kraft af at være baseret på ubærlig
lidelse. Det kan det netop ikke være, kunne synspunktet være, for når palliativ behandling
er fuldt udviklet, så findes der ikke længere ubærlig lidelse. Det er rigtigt, at mange
smerter kan dækkes. Det er også rigtigt, at den palliative behandling handler om omsorg
i bredere forstand, og ikke bare smertelindring. Hvis intet andet slår ti,l kan man i sidste
ende skride til palliativ sedering. Bevidstløse mennesker er ikke i en tilstand af ubærlig
lidelse. Men igen: denne måde at forstå (11) synes at have som uargumenteret antagelse,
at palliativ behandling er det etisk rigtige svar på lidelse og aktiv dødshjælp det forkerte.
Det er ikke en god grund til at mene, at en legalisering af aktiv dødshjælp er overflødigt.
København, 25.10.2023
Med venlig hilsen
Klemens Kappel, professor i filosofi, Københavns Universitet
samt som medafsendere:
Anne-Marie Søndergaard Christensen, professor i filosofi, Syddansk
Universitet
Asbjørn Steglich-Petersen, professor i filosofi, Aarhus Universitet
Charlotte Kroløkke, professor i kulturstudier, Syddansk Universitet
Ezio di Nucci, professor i medicinsk etik, Københavns Universitet
Jesper Ryberg, professor i filosofi, Roskilde Universitet
Kasper Lippert-Rasmussen, professor i filosofi, Aarhus Universitet
Morten Dige, lektor i anvendt etik, Aarhus Universitet
17
Morten EJ Nielsen, lektor i filosofi, Københavns Universitet
Nils Holtug, professor i filosofi, Københavns Universitet
Somogy Varga, professor i medicinsk filosofi, Aarhus Universitet
Søren Harnow, professor i filosofi, Syddansk Universitet
Thomas S. Petersen, professor etik, Roskilde Universitet