Henvendelse fra Henrik Moesgaard Thorup vedr. foretræde om at danske læger ikke vil tage imod viden fra udlandet

1
RAPPORT MED EKSPERTVURDERING
Speciale
Urologi
Sagsnr.
C309123
Sagsbehandlende læge
Dr. Sofie Boye
Lægefaglig ekspert
Dr. Ramesh Thurairaja
6. september 2022
Offentligt
SUU Alm.del - Bilag 155
Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
2
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
INDHOLDSFORTEGNELSE
Udvælgelsesprocess vedrørende ekspert.......................................................... 3
Resumé af sygehistorie......................................................................................... 4
Materiale tilgængeligt for gennemgang........................................................... 7
Spørgsmål til eksperten....................................................................................... 31
Rapport fra, Dr. Thurairaja, MD .......................................................................... 32
Original rapport fra, Dr. Thurairaja, MD............................................................. 34
Ekspertens Curriculum Vitae .............................................................................. 36
Juridisk ansvarsfraskrivelse.................................................................................. 44
3
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Udvælgelsesprocess vedrørende ekspert
TELADOC’s medicinske komité har analyseret sagen og de medicinske filer,
der er vedhæftet frigivelsesformularen, for at identificere den afgørende
dokumentation, der er nødvendig for at kunne udarbejde en omfattende
lægefaglig vurdering.
Kommentarer vedrørende de medicinske filer
Det anses, at sagen var tilstrækkeligt dokumenteret til at kunne udarbejde
en rapport med lægefaglig ekspertvurdering.
Den kliniske komité har foreslået, at sagen gennemgås af:
Dr. Ramesh Thurairaja, BM MD FRCS
Consultant Urological Surgeon
Guy’s & St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust
4
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Resumé af sygehistorie
Patientdata:
Alder: 33 år
Køn: Mand
Bopæl: Jylland,
Danmark
Etnicitet: Dansk
Vægt: 79
Højde: 174
BMI: 26,1
Sygehistorie og symptomer:
Patienten angiver debut af helt blodig urin i oktober 2021. Tilset via vagtlæge
senere samme dag, her fortsat blod i urinen. Blev henvist i kræftpakkeforløb
og opstartet i profylaktisk antibiotika. Næste morgen havde pt urinretention.
Kørte på sygehuset og fik anlagt kateter og havde fortsat med blodig urin.
Senere samme dage tilkom koagler og efterfølgende smerter i højre flanke,
som næsten har været konstante siden. Blev indlagt og fik foretaget
cystoskopi, men denne kunne ikke gennemføres fuldt grundet blod. Fik
anlagt højresidigt JJ-kateter og KAD, hvilket blev udskrevet med. Angiver
siden da henvisning i kræftpakke 1-2 gange yderligere, fulgt i flere regi,
scannet gange flere med eksempelvis CT-abdomen, renografi og PET-
scanning, anlæggelse af JJ-kateter højresidig x flere, koloskopi samt fået
taget biopsi fra højre nyre. Angiver fund af svamp i biopsi fra nyre og
behandlet herfor.
Derudover fortæller pt at han i starten af 2021 var på udflugt med sit
uddannelsessted til et kloster, der angiveligt lukkede grundet skimmelsvamp
flere år tilbage. Havde under udflugten influenza og blev efter følgende
dårligere. Blev CT-scannet og fik påvist nodulus i højre lunge. Endvidere fulgt
grundet påvirkede levertal i Lever-, Mave-, Tarm medicinsk regi i samme
periode og forinden.
Pt har fortsat konstante smerter i højre flanke, som behandles med Contalgin
og smerterne forværres i perioder med blod i urinen. Derudover fortsat
intermitterende blod i urinen. Ingen svie eller smerter ved vandladning.
5
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Behandlinger (indtil nu):
JJ-kateter og KAD x flere, antibiotisk behandling samt svampebehandling x
2 (Fluconazol og Voriconazol) samt smertebehandling.
Gennemgang af øvrige organsystemer:
Centralnervesystemet: Af og til svimmel, angivelig opstået efter opstart af
medicin ellers ingen klager.
Cardio-pulmonalt: Ingen klager.
Gastro-intestinalt: Ingen klager.
Urogenitalt: Se venligst sygehistorie.
Bevægeapparat: Ingen klager.
Tidligere medicinsk anamnese:
• 2021/2022, Lever-, Mave- og Tarm medicinsk grundet forhøjede
levertal. Steatosis hepatitis.
Tidligere kirurgisk anamnese:
• 2022, Koloskopi. Polypfjernelse. Inflammatorisk polyp.
• 2020, Operation på skillevæg i næsen grundet tidligere brækket
næse.
• 2010, Spontan pneumothorax, sin. Bulla resektion.
• 2009, Spontan pneumothorax, sin.
Andre væsentlige sygdomme:
Ingen komorbiditeter
Medicin:
• Contalgin 20 mg x 3, er under nedtrapning.
• Duloxitin 30 mg x 1, nylig opstartet mod smerter.
Tager Panodil pn ellers ingen håndkøbsmedicin eller kosttilskud.
Allergi overfor medicin:
Ingen kendte medikamentelle allergier.
Baggrund:
Alarmmontør. Bor med hustru og 3 børn.
6
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Rygning:
Tidligere ryger. Stop 12 år siden. 2,5 pakkeår.
Alkohol:
Intet forbrug siden sygdomsdebut i oktober 2021 og intet overforbrug før.
Dispositioner:
Ingen nyresygdom i familien.
7
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Materiale tilgængeligt for gennemgang
Journalnotater:
9. oktober 2021, urinvejskirurgi
32-årig mand indlægges med makroskopisk hæmaturi og urinretention på
510 ml.
Pt. har fået smertestillende i Akutmodtagelsen mhp. undersøgelse af
prostata og skylning på kateter.
Jeg har skyllet med 350 ml steril saltvand. Efterfølgende kommer klar urin i
slangen, grad 1 hæmaturi.
Pt. ville ved udskrivelsen ikke beholde sit kateter, så derfor er der opstartet
Omnic, og katetret er seponeret. Pt. observeret ca. 1½ time. Efterfølgende
haft pt. tisset frit med grad 3 hæmaturi.
Lige herefter har han fået voldsomme smerter over højre flanke, som stråler
frem til højre fossa. Pt. vil slet høre tale om at få genanlagt kateter. Pt. får
smertestillende i form af Diclosup 50 mg + 2,5 mg Morfin som i.v. Forbliver
indlagt mhp. observation og CT-skanning, obs. højresidig uretersten.
Øvrige organsystemer: Systematisk adspurgt, ingen klager.
Objektivt:
AT, ET, Orientering, bevidsthedsniveau: Orienteret i tid, sted og egne data.
Alderssvarende udseende. Middel ET. Akut påvirket pga. smerter i højre
flanke.
St. c.: I.a.
St. p.: I.a.
Abdomen: Blød. Lidt direkte ømhed sv.t. højre fossa samt direkte ømhed
ved palpation i højre flanke. Ingen slipømhed.
Expl. rectalis: Prostata føles normal og glat i overfladen. Frit til siderne. Ikke
suspekt.
Plan:
rp. CT-urografi obs. uretersten
rp. faste indtil videre
rp. smertestillende i form af Diclosup 50 mg x 4 p.n.
rp. Omnic 0,4 mg
rp. Morfin tablet 5 mg x 6 p.n.
Pt. skal forblive indlagt til observation for makroskopisk hæmaturi, da pt. slet
ikke vil have genanlagt KAD.
8
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
10. oktober 2021, urinvejskirurgi
Operation: Retrograd ureteronefroskopi, højresidig
Operation: Translum. indsættelse af temporær ureterstent, højresidig
Operation: Cystoskopi
Beskrivelse: Patienten har haft makroskopisk hæmaturi og CT-skanningen
påviste koagler i urinblæren og der ses nogle koagler i højre side af pelvis.
Der er ikke nogen forklaring på, hvorfor patienten har haft makroskopisk
hæmaturi. Patienten har smerter og kreatinin er stigende. Derfor er
patienten meldt på OP mhp. udtømning af koaglerne i urinblæren. Inden
indgrebet er patienten informeret om risici og bivirknigner i form af urosepsis
og postoperativ blødning samt JJ-katetergener. Han accepterer og
samtykker.
I GA gøres ovenstående.
Patologi. Ved cystoskopi findes der ikke nogen koalger, blæren ses normal
ud. Efterfølgende gøres højresidig retrograd pyelografi. Ureter er slank. Højre
nyrepelvis er fuld med koagler.
Ved flexureteroskop kigges calyxgrupper igennem, men der er meget store
koagler, som fylder meget i højre nyrepelvis. Det lykkes dog at kigge
mellemste og nederste calyxgruppe igennem. Umiddelbart er der ikke
nogen polyp. En af de store koagler er fanget med ZeroTip kurv, er fjernet.
Når man forsøger 2. gang, at komme til nyrepelvis, er der en lille smule
modstand omkring ureteropelvine overgang. Derfor har man anlagt et JJ-
kateter og patienten får også anlagt blærekateter.
Procedure: Patienten suppleres med 1,5 Zinacef.
Skopet indføres, men patienten har meatus stenose. Meatus er dilateret
med meatus-dilatator. Efterfølgende indføres skopet. Man kommer op i
blæren. Der findes ikke nogen koagler og blæren ses normal ud.
Efterfølgende findes højre ostium, der anlægges et ureterkateter og der
gøres højresidig retrograd pyelografi. Ureter er slank, men nyrepelvis er fuld
med koalger. Efterfølgende skiftes arbejdselementet til stiv ureteroskop og
der kigges hele vejen til ureteropelvin overgang. Ingen patologi.
Efterfølgende lægges en ekstra guide-wire. Over den ekstra guide-wire
avanceres access sheet, men access sheet stopper svarende til nederste
del af proksimale ureter. Arbejdselementet skiftes til flexureteroskop, som
9
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
avanceres videre til nyrepelvis. Der er en lille smule modstand omkring
ureteropelvine overgang. Bagefter kommer man til nyrepelvis. Her findes
meget store koagler og ved siden af disse ses stenlignende,
velorganiserede koagler, som ikke er sten, men i stedet gamle koagler.
Derfor skylles nyrepelvis grundigt. Man forsøger at kigges til calyxgrupperne.
Koaglerne i nyrepelvis fylder meget, så det lykkes kun at kigge nederste og
midterste calyxgruppe igennem. 1 af de store koagler er fanget med
ZeroTip kurv.
Bagefter prøver man at komme igennem ureteropelvine overgang, der er
meget modstand, så derfor er der anlagt et JJ-kateter 24 cm og 6 French. I
slutningen af operationen, er der lagt et blærekateter.
Plan: Han skal således udskrives med JJ-kateter. Jeg bestiller en CT-oversigt
med urografi til ca. om 4 uger.
11. oktober 2021, urinvejskirurgi
Febril med kulderystelser i nat efter gårsdagens NUS, hvor det højresidige
pyelogram er delvist efterset, men ikke sufficient, idet der var koagler og
ingen oversigt til øvre calyx. Har JJ-kateter og et åbentstående
blærekateter, som fungerer med en grad 2 blodig urin uden koagler.
Idet patienten har makrohæmaturi og koagler og insufficient efterset
pyelogram, grundet stor koagel, er behandlingen drøftet med en
overlæge. På den baggrund ændres lidt på planen til at vi kan fremrykke
urografien til om ca. 4 uger mhp. om koaglet har opløst sig, og har den det,
er der indikation for en fornyet NUS. Patienten er orienteret om, at vi skal
forvente, at vi under alle omstændigheder vil lave en fornyet NUS, idet han
har haft makroskopisk hæmaturi med koagler fra pelvis, hvor det er
insufficient efterset grundet dårligt overblik.
Objektivt: AT, ET, Orientering, bevidsthedsniveau: Ved stuegangen ømhed i
den højre nyreloge, men ellers helt upåvirket, varm og tør.
Plan: cont. i.v. Cefuroxim grundet febrilia i nat og kulderystelser
Nye væske- og infektionstal i morgen.
Mhp. optimering af smertebehandling
rp. Pamol 1 g x 4 fast samt
rp. Ibuprofen 400 mg x 3 fast samt
rp. profylaktisk Pantoprazol 40 mg x 1
Fornyet henvisning til Røntgenafdelingen mhp. at fremrykke opfølgende
urografi til om ca. 2 uger.
10
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
12. oktober 2021, urinvejskirurgi
Resumé: CRP 58. Øvrige tal normale. cont. i.v. antibiotika
13. oktober 2021, urinvejskirurgi
Resumé: Velbefindende. Afebril. CPR 23. Normal nyrefunktion. Udskrives
med Penomax.
2.november 2021, akutmodtagelse
Resumé: Sygdomsfornemmelse og febrilia 38-39 grader. Målt i
akutmodtagelsen tp 38.1 (Fået panodil tidligere på dagen). CRP 26 og
leukocytter 10,3. Neutrofile 7,62. Urinstix foretaget via egen læge med
protein, erytrocyt og 3 for leukocytter. Ingen nitrit. Sendes hjem med
Penomax.
3. november 2021, akutmodtagelse
Resumé: Pt ses I akutmodtagelsen. Er I hæmaturipakkeforløb. Har tid til NUS
5. november 2021. Har JJ-kateter. Set I går aftes I skadestuen grundet
febrilia og hjemsendt med Penomax. Kommer her til morgen grundet
febrilia 39 grader. Har taget pinex og tp ved ankomst 37.2. Begyndende
kulderygselse. Urinstix ved egen læge I går med leukocytter og uden nitrit.
Trods opstart I Penomax vedvarende temp. stigning og stigende
infektionstal. Inlægges grundet UVI, efter aftale på universitetshospital
andet steds. Der ordineres panodil og Tazocin som engangsordination.
3. november 2021, urinvejskirurgisk
Reusmé: Indlægges grundet feber og flankesmerter. Har endvidere
kulderystelser, ledsmerter og muskelsmerter. Tp 37.9 ellers pæne vitale
parametre. CRP 43 (26 I går). Leukocytter 13,9. Kreatinin 69 (97 I går).
Urinundersøgelse med Blod 3+, Protein 3+. Nitrit negativ og Leucocytter 1+.
Objektivt: Let akut præget. Bevæger sig frit. VKO. Abdomen: Fladt og blødt.
Lidt smertereaktion ved palpation i højre side af abdomen, specielt i højre
fossa. Bankeøm på højre side, ikke på venstre. Ingen smerter ved tryk over
blæren. I øvrigt upåfaldende undersøgelse.
Opstartes i iv Antibiotika med Pip/Tazo og panodil pn.
5. november 2021, urinvejskirurgi
Operation: Retrograd ureteronefroskopi med biopsi. Tillægskoder: Antegrad
og retrograd pyelografi
Operation: Translum. indsættelse af temporær ureterstent, højresidig
11
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Operation: Cystoskopi
Operation: Uretroskopi
Beskrivelse: I GA efter information og samtykke gøres ovenstående:
Pt. kommer til planmæssig højresidig nefroureteroskopi +/- biopsi i
pakkeforløb grundet spontan makroskopisk hæmaturi. Tidligere skopi
mangelfuld grundet fortsat blødning og koagelmasse fra pelvis. Pt. er
aktuelt indlagt på afdeling her i huset til i.v. antibiotika, afebril og har det
langt bedre end blot for et par dage siden.
Patologi: Urethra lidt snæver med stram pars prostatica, veldefineret
sphincter, blæren med irritation omkring højre ostie, hvor JJ-kateter ses
velplaceret. Op gennem højre ureter er der lidt diskret fibrin klæbende til
urotel, men ingen tumores. 2 cm under ureteropelvine overgang ses
koncentrisk tynd striktur, der uproblematisk brydes med skopet. I pelvis ses
der diskret siveblødning og lidt irritation, intet der lyser op ved brug af clara
crom. Ingen oplagte tumores og heller ikke nogen fløjlsagtige belægninger.
På samtlige papiller set lidt Randalls plaque, men ikke nogle frie sten eller
forkalkninger.
På den retrograde pyelografi lavet efter skopi og
cytologi+histologiopsamling ikke længere tegn til striktur og den genfindes
heller ikke ved afslutning af indgrebet.
Procedure: Cystoskop føres til blæren, hvor der gøres oversigts cystoskopi.
Fatter det gamle JJ-kateter, trækker det udenfor meatus og herigennem
guiden lige netop til pelvis. Fjerner det gamle JJ-kateter.
Går langs guiden med det semirigide og tynde 4,8 skop.
Lidt dårlige oversigtsforhold i distale ureter, men ellers fine forhold op til
strikturen kort før ureteropelvine overgang, men kan dog passere strikturen.
Tager cytologi fra pelvis. Herefter skiftes til det fleksible nefroureteroskop,
dette føres over guiden til pelvis ubesværet. Guiden fjernes og der findes
ved skopi lidt koagler i yderste calyx grupper både øverst og nederst.
Dette fattes lidt med dormia, men kan ikke ødelægges nok til at blive skyllet
ud, vælger derfor at anlægge guide til pelvis igen og over denne acces
sheat 10/12-35 uden modstand til proksimale ureter. Igen ind med det
fleksible skop, gør færdig skopi, fjerner de små koagler med dormia og
slutteligt biopteres de mest suspekte steder svarende til et mindre område
ved øvre calyx og lidt nupret væv i pelvis, formentligt på baggrund af JJ-
kateter.
12
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Der skylles og skabes god oversigt over alle calyx grupper.
Slutteligt laves pyelografi, og alle calyx grupper gennemgås en sidste gang.
Trækker skopet tilbage og ser ikke længere striktur eller egentlige tegn på
afløbshindring. Igen gang til pelvis, over denne anlægges JJ-kateter 6/24
percuflex, korrekt beliggende.
Snoren beholdt, blæren skylles, får et enkelt koagel og slutteligt lægges
KAD ch. 16 med 6 ml. i ballonen.
Plan: Pt. går på opvågningen, hvor han vil blive informeret om dagens
indgreb.
14. november 2021, urinvejskirurgi
Resumé: Pt kontakter afdelingen grundet feber og sygdomsfornemmelse.
Målt 38,5 til eftermiddag og 38,8 til aften. Haft blod I vandet siden 8
november 2021. Fortsat smerter I højre flanke. Via egen læge I går målt CRP
20.
Objektivt: Ikke akut eller kronisk medtaget. Temp 38.0. RF 20. Abdomen øm
og tillader dårlig palpation af højre flanke. Abdomen blødt og uden
palpatoriske smerter fra det øvrige abdomen. Ingen smerter sv. til blærens
plads. Leukocytter 8,6.
Patologisvar: Urincyt. uden neoplastiske celler men med fund af
gærsvampe. Hist. svar haves endnu ikke.
Indlægges til observation og fornyede blodprøver. Cont Bioclavid.
14. november 2021, urinvejskirurgisk
Patienten er her til morgen noget frustreret over det forløb, som han har
haft. Man har nu målt hans temperatur, og denne er 36,8. Han har fortsat
smerter i højre flanke. Er fuldt mobiliseret. Spiser og drikker. Ingen kvalme
eller opkast. Angiver, at han har fornemmelse af ubehag on/off.
Ydermere har han haft kulderystelser her til morgen. Kom som sagt ind i går
med temperatur på 38,0, og er for nuværende i behandling med tablet
Bioclavid 1 stk. x 3. Han angiver, at han stort set har haft det sådan de
seneste par dage, siden man udskrev ham herfra, hvor han forud herfor
blev behandlet med i.v.-Tazocin.Vi gennemgår hans tidligere urin- samt
bloddyrkninger. Ingen af disse har vist vækst.
Ydermere er der kommet svar på skyllevæske fra højre nyrepelvis taget i
forbindelse med nefroureteroskopi den 05. november 2021. Der viser sig at
være urotelceller uden høj malignitetsgrad. Endvidere inflammation samt
"svampe påvist".
13
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Til morgen er der målt en CRP på 30. Normale leukocytter på 7,7. Normale
væsketal.
Patienten er konfereret med mikrobiologisk vagthavende der angiver, at
såfremt der skulle have været svampe til stede, ville man have haft påvist
dette i det blod og urin, der er undersøgt nu efterhånden nogle gange
siden starten af november.
Objektivt:
AT, ET, Orientering, bevidsthedsniveau: God AT. Patienten er orienteret i tid,
sted og egne data.
St. c.: Regelmæssig aktion = perifer puls, ingen hørbare mislyde.
St. p.: Vesikulær respiration bilateralt, ingen bilyde.
Abdomen: Blødt og indolent, fraset direkte smerter i højre flanke.
Hud: Ingen sår sv.t. denne.
Vurdering/konklusion: Hvorvidt patienten har en eller anden lavpatogen
bakterie, der giver ham subfebilia, men ikke rigtigt kan manifestere sig i
diverse dyrkninger, er uvist. Han har ydermere tidligere været udredt både
for nogle forandringer sv.t. lungerne, hvor man har fundet normale forhold
samt angiver, at han er henvist til udredning for påvirkede levertal. Når jeg
går tilbage i hans journal kan jeg se, at han har haft ALAT på op til 341 og
basisk fosfatase på omkring 112. Der har tillige med været påvist let forhøjet
TSH. Hans levertal har været forhøjede i det seneste års tid. Der er på de CT-
skannininger, som vi har lavet, ikke beskrevet nogle forandringer sv.t.
leveren, fraset uændret, svært steatotisk udseende.
Plan:
Sep Bioclavid
Sep Pamol
Sender patienten på Patienthotellet med termometer. Såfremt han får
temperatur på over 38,5, skal han kontakte afdelingen, og vi vil så screene
ham med nye urin- og bloddyrkninger.
18. november 2021, urinvejskirurgi
Pt. møder ambulant med hustru til svar efter nefroureteroskopi med biopsi d.
5. november. Biopsierne viser som forventet blot inflammation men også
faktisk svampe. Det samme med cytologien der viser PARIS grad II, dvs
højmaligne celler og svampe. Længere snak med pt. og hustru om forløbet.
Det starter med at han tisser en eller anden udefinerbar klump ud.
14
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Efterfølgende bliver febril og skoperet i hø. nyre, hvor man blot finder
koagelmasse. Bliver videresendt her til, hvor vi den 5 november igen er
oppe og kigge i hø. nyre, finder inflammation, men ingen tumores, hvilket
histologi og cytologi også bekræfter. Efterfølgende JJ-kateter i 3 dage. Efter
4 dage genindlagt febril, 38.5, hvilket behandles med i.v. antibiotika igen.
Således faktisk langvarig antibiotisk behandling. Pt. havde inden dette
forløb også et forløb ved levermedicinerne grundet uprovokerede høje
levertal og CT juni 2021 viser også svær steatohepatis.
Opstartet Atorvastatin og biokemisk ses også fald i Alat til nu nær normale
værdier, sidst 103 16 november. Lille stigning i basisk fosfatase, hvilket kan
forklares af vores behandling.
Grundet svampene synes jeg egentlig man bør opstarte ham i en måneds
lavdosis Fluconazol, dvs. 50 mg x 1. Dette dog også potentielt levertoksisk,
hvorfor vi bestiller nye leverprøver d.d. Pt. afsluttes herfra Urinvejskirurgisk
Afd.
26. november 2021, skadestue
Pt. tilses akut efter opkald af vagtlægen. Pt. har den 5. november 2021 fået
foretaget biopsi grundet hæmaturi. Disse viser inflammation, men også
svampe, og pt. opstartes i lavdosis Fluconazol 50 mg x 1 med efterfølgende
afslutning fra urinvejskirurgisk regi. Har siden været febril og gennem de
sidste 3 dage tiltagende smerter af jagende karakter sv.t. hø. nyreloge. Har
derudover haft on/off hæmaturi.
Trods fast Panodil temp. 38, især om aften og natten. Grundet de
tiltagende smerter og de faktum, at pt. er byldøm i nyrelogen gøres akut
CT, hvor de tidligere områder med reduceret kontrastopladning vurderede
som pyelonefrit forandringer hø.sidigt genfindes og et lille området dorsal
apikalt i hø. nyre syntes antydningsvis marginal tiltaget. Ingen subkapsulær
hæmatom. Ingen absces.
Paraklinisk: Fuldstændig normale tal inkl. levertal, nyretal og CRP 5,9.
Svampe-infektion konstateret ved mikroskopi, og det er ikke beskrevet
nærmere hvad type, det kunne dreje sig om. Efterfølgende urindyrkning
d.03. november 2021 uden vækst, og den 13 november 2021 med Klebsiella
resistent for ampicillin. Pt. skulle angivet have gennemført Selexid-kur
herefter. Urindyrkning fra d.15.november 2021 uden vækst, og bloddyrkning
uden vækst.
Pt. er naturligvis frusteret over forløbet. Ønsker udredning for, hvorfor han
har fået en svampeinfektion, ligeledes hvilken type af
15
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
svamp/resistentbestemmelse og konfirmering af succesfuld
infektionssanering.
Jeg har umiddelbart ikke nogen god forklaring på, hvorfor den 32-årig i det
væsentligste tidligere sund og rask mand har pådraget sig en
svampeinfektion sv.t. nyren. Det er angiveligt beskrevet fra
urinvejskirurgerne, at denne har været årsag til hæmaturi, og dermed
tilstede før JJ-kath. blev anlagt. Vi enes om følgende plan:
cresc. Fluconazol 200 mg x 1 (ifølge up to date er dette
behandlingsforlag for candida pyelonefrit)
16. december 2021, infektionsmedicinsk
32-årig mand, henvist fra Urologisk til opfølgning for mulig svampenefritis.
Møder til kons. iflg. partner.
Ekspositioner: Forår 2021 ophold i bolig med mistanke om skimmelsvamp,
havde kortvarige luftvejsgener efterfølgende ligesom flere andre personer
havde med ophold i hustanden.
Resume af forløb:
Længere forløb siden initielt indl. 9-13. Oktober 2021, der startede Urologisk
med makroskopisk hæmaturi og urinretention. CT abdomen fra samme dag
med: Koagler i højresidige nyrecalyces, pelvis og helt proksimalt i højre
ureter samt i urinblæren. Koagler ekstraheres og der anlægges JJ. Udskr.
med KAD. Antibiotikabeh med cefur 10.-13. oktober og pivmecillinam
13. oktober -1. november Urin uden patogene bakterier og bloddyrkninger
uden vækst.
På grund af utilfredshed med forløb viderehenvises til Urologisk på
Universitetshospital.
26. oktorber 2021 CT urografi med stedvist let reduceret kontrastopladning
ren dx. in prim kaudalt, antageligt pyelonefritsequelae, anlagt JJ-kateter
dextri og blærekateter sammenholdt med CT 9. oktober 2021.
28. oktober 2021 ses på Urinvejskir. Henv. til nefroureteroskopi i pakkeforløb.
KAD sep.
2. november 2021 Kontakt til Urinvejskir pga. feber og smerter i flanker. Ses
efterfølgende Urinvejskir. Let leukocytose og CRP 26. Der opstartes
pivmecillam 400 mg x 3 på mistanke og urinvesjinfektion.
3. november 2021 indl. Urinvejskir med feber og kulderystelse og stigende
leuk og CRP, skiftes til pip-taz
5. november 21 ureteronefroksopi med biopsi, indl. til 08. november 2021.
feber og kulderystelser efter udskrivelse.
16
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
18. november 2021 møder til svar på biosi, der viser "svampeceller" uden
nærmere specifikation. Efterfølgende lavet PAS og Grocot farvning der viser
svampecellerne. Ikke fundet malignitetsuspekteceller.
Fået kaps. fluconazol 50 mg x 1 fra 18. - 27. november, efterfølgende 200
mg x 1 til 11. december på lille mistanke om Candidanefrit. Ikke på noget
tidspunkt oplevet bedring i symptomer på antimykotisk beh.
Sideløbende fund af let forhøjede levertal og henv til opf. på LMT. Afsluttes
fra Urologisk på Universitetshospital.
Siden afslutning fortsatte mange smerter i især hø. flanke, ind i mellem også
ve. side. Intermitt. temperatur forhøjelse og nattesved. Meget frustreret over
forløbet hvilket også ytres gentagne gange ved dagens konsultation.
Gennemgår øvrige organsystemer. Ingen klager over åndenød, hoste eller
smerter ved vejtrækning. Ikke hovedpine. Ikke mavesmerter eller diare
aktuelt, diare under antibiotika beh. Ikke længere dysuri. Vægttab på 2-3
kg i forløb.
Objektivt:
AT, ET, Orientering, bevidsthedsniveau: God AT, ikke akut eller kronisk
medtaget. Vågen og klar. Pæne farver og varm og tør. Rolig ubesværet
resp.
St. c. og st.p: Ia
Abdomen: Let ømt i nedre kvadranter, ikke peritoneal, ikke pat.
udfyldninger.
Hud: Intet udslæt.
Supplerende: Inflammationstal fouldt normaliserede siden 26. november.
Iøvrig biokemi også normal fraset let forhøjet ALAT 97, der dog også er
aftagende.
CT abdomen med hø. pyelonefrit forandringer.
CT thorax fra juni og sep med aftagende matglasforandringer, tolket som
seq. efter infektion. Samt nodulus 5 mm.
Vurdering/konklusion: Usædvanligt forløb med initiel hæmaturi og koagel i
nyrer hos yngre mand uden oplagte risikofaktorer for invasiv
svampeinfektion. Ingen kendt immundefekt eller modtaget
immundæmpende behandling. Ikke større operative gastrointestinal
indgreb eller langvrige iv- adgange. Mærkværdigvis fund af uspec.
svampeceller i biopsi af præp. udtaget 05. november 2021. Alligevel
modtaget 14 dages systemisk fluconazol. Ingen subjektiv effekt heraf.
17
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Fortsatte smerter i hø. flanke og feber. Klinisk uden oplagte fund. Aldrig i
urindyrkninger eller bloddyrkninger fundet gærsvampe.
Ikke overbevist om at det drejer sig om invasiv svampeinfektion. Kan dog
ikke 100% på det foreliggende udelukke skimmelinfektion efter anamnestisk
mulig massiv sporeeksposition forår 2021, men virker samlet set meget
usandsynligt med dissemineret invasiv skimmelinfektion i lys af klinisk
præsentation og fuldt normaliserede inflammationsmarkører. Vil jo også
langovervejende give lungeinfektion som der ikke har været/er kliniske tegn
på. Dog set matglasforandringer på CT thorax fra juni og sep. Endnu mindre
sandsynligt den skulle give lokaliseret infektion i nyrer. Overvejer om fortsatte
symptomer kunne være pga. af fortsat endnu ikke fuldt absorberet koagel i
hø. nyre.
Plan: 1) Skal følges i Inf amb til nærmere afklaret. Ikke
indlæggelseskrævende.
2) I første omgang tages bloddyrkninger x 2, Candida mannan ag og
Aspergillus galactomman og SR, gentager ikke inflammationtal da de er
normale og lige taget.
3) Henv. til PET-CT med fokus på FDG optag lunger, lever og nyrer.
4) Rp melatonin 2 mg pn til natten som sovepille (har efterfpurgt ikke
vanedannende)
23. december 2021, infektionsmedicinsk
Subjektivt status quo. Uændrede, primært hø.sidige nedre flankesmerter,
intermitterende rødfarvning af urin. Ikke regelret blod. Intermitterende
febrilia.
PET-CT fra den 21.december 2021 med FDG-optag ved visdomstænder i
undermund, tonsiller bilat., formentlig reaktivt og så som et bifund og nyt:
Betydelig FDG-optagelse i hø. colonfleksur. Ingen suspekte infiltrater i lunger.
Upåfaldende forhold ved lever. Begge nyrer beskrevet normale men med
fysiologisk FDG-optag. Der er ikke tegn på hydronefrose, ingen
knogledestruktioner.
Udkommer med betydeligt forhøjet s-Aspergillus galaktomannan > 7,7.
Vurdering/konklusion: Samlet set et påfaldende forløb. Mulig invasiv
Aspergillus infektion.
Plan: 1) Drøfter med svampeekspert, KMA: Vi aftaler, at vi påny prøver at få
fremskaffet vævsmaterialet fra patologerne. Det vil svampeekspert tage sig
18
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
af med henblik på at få materialet af-paraffiniseret og få lavet en målrettet
Aspergillus PCR på materialet.
2) Drøfter historien med infektionsmedicinsk kollega. Forløbet gennemgåes.
Alt i alt usædvanligt forløb.
I lyset af de foreliggende fund ved PET-CT afsøges anden genese til
tarminflammation, og i lyset af de fortsatte symptomer med intermitterende
febrilia og massivt forhøjet Aspergillus galaktomannan i blod opstartes i
empirisk anti-Aspergillus behandling med
rp. Voriconazol 400 mg x 2.
Vi gentager ny biokemi dags dato:
rp. væsketal, infektionstal, levertal samt
rp. Aspergillus galaktomannan samt Aspergillus antistoffer, specifikt
IgG og IgE samt
rp. CMV-RNA og antistoffer
3) I lyset af fund ved PET-CT drøftes med gastromedicinerne med henblik på
koloskopi, evt. med biopsi.
4) P.g.a. fortsat mulig intermitterende mikroskopisk hæmaturi drøftes med
urologerne, men i første omgang afventes med henvisning til ny biopsi, før vi
har svar på specifik Aspergillus PCR på det allerede udtagne væv. Hvis
dette er bortkommet, bør vi nok eftersøge med forsøg på ny biopsi, som pt
er meget interesseret. Understreger at p.g.a. en betydelig angstproblematik
skal invasiv procedure foregå i anæstesi.
11. januar 2022, infektionsmedicinsk
Opringning med henblik på svar på blodprøver og urinstix. Overordnet
uændret symptomatologi med hvad, der lyder som intermitterende
makroskopisk hæmaturi. Smerter i nedre hø. del af af maven.
Biokemi fra den 06. januar 2022 med uændret helt normale
inflammationsmarkører og normal procalcitonin. Normal nyrefunktion og
elektrolytstatus, normal Hb. Normale koagulationstal. Let stigende ALAT men
i øvrigt normal basisk fosfatase og bilirubin. Urinstix fra samme dato blank,
hverken påvist leukocytter, nitrit eller blod.
Nu også svar på foretaget direkte Aspergillus og Candida PCR på
autoparaffiniseret væv, udtaget fra hø. nyre. Der er ikke påvist hverken
Aspergillus eller Candida.
Siden første kraftigt positive Aspergillus galactomannan fra den 16.
December 2021, har vi fra den 23. december 2021 og igen fra den 30.
december 2021 negative Aspergillus galactomannan prøver.
19
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Har nu været i antimykotisk behandling med Voriconazol (omend i lavere
dosis end først påtænkt) siden 23.december 2021, og udfra de resterende
prøvesvar der er kommet ind vurderes ikke grund til at opretholde denne
behandling. Således uklart om det egentlig har været en svampeinfektion,
der har været tilstede.
Levertalspåvirkningen forventes klinget af efter ophør med Voriconazol.
Plan: 1) Fortsætter udredning i urologisk regi og afventer CT-urografi i
morgen og videre opfølgning ved urologerne. 2) Afventer koloskopi i lys af
fund på PET-CT med opladning ved hø. fleksur.
13. januar 2022, mavetarm
32-årig mand med Aspergillus bakteriæmi, i udredning. (This is not consistent
with earlier notes, but this is exact wording of this doctors note) Kommer til
koloskopi grundet opladning ved PET CT sv.t. højre fleksur.
Koloskopi med biopsi: Skopet føres gennem udrenset tarm til coecums
bund, identificeret ved terminale ileum. Her ses normale slimhindeforhold.
Ligeledes under tilbagetrækning incl. højre fleksur. Der biopteres til histologi.
Sv.t. venstre fleksur findes en 8 mm stor kirsebærrød kugleformet polyp, som
løftes og fjernes med varm slynge. Ukompliceret.
Plan: Biopsisvar og evt. videre kirurgisk forløb ad polyppen, når dette
foreligger.
4. februar 2022, urinvejskirurgi
Operation: Retrograd ureteronefroskopi, højresidig
Operation: Translum. indsættelse af temporær ureterstent, højresidig
Operation: Cystoskopi
Operation: Uretroskopi
Beskrivelse: I GA under dække af antibiotika gøres ovenstående:
Pt. kommer til nefroureteroskopi dx. med baggrund i gentagende
blødningsepisoder.
Er blevet skoperet i november uden fund af patologi fraste en
svampeinfektion, som han har fået behandling for. Pt. er inden indgrebet
informeret om operationen samt blødnings- og infektionsrisiko og
efterfølgende JJ-kateter. Han spørger til bioptering, og jeg fortæller, at hvis
der er noget at bioptere fra, vil vi selvfølgeligt bioptere, men hvis slimhinden
20
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
er upåfaldende, laves ikke biopsier. Det er aftalt, at vi alene kigger i højre
side.
Patologi: Urinleder og nyrepelvis uden patologi. Slimhinden fuldstændigt
upåfaldende.
Procedure: Glat oplægning af skopet gennem upåfaldende urethra til
blæren. Oversigt cystoskopi uden anmærkninger. Indfører guidewire helt
distalt i højre ureter. Derefter det semirigide ureteroskop som føres
ubesværet gennem ureter. Der er ingen patologi. Der er et let snævert
område i midtureter, ikke nogen striktur, egentligt bare kaliber der er
snæver. Derefter videre op i en fuldstændigt upåfaldende ureter til
ureteropelvine overgang. Trækker langsomt skopet tilbage og kigger igen
slimhinden efter, og der er ingen patologi.
Derefter anlægges sheat 10/12, længde 35. Ubesværet anlæggelse og
derefter indføres det fleksible ureteroskop. Gennemgår nyrepelvis, sikrer at
man har set i alle calyces og finder ikke nogen patologi. Slimhinden ikke
inflammeret. Derefter trækkes skopet tilbage under synets vejledning. Der
indføres guidewire og over denne anlægges nu JJ-kateter ch. 6/24.
Plan: JJ i 5 dage. Hjem ved fri vandladning. Ikke patologi i nyrer/ureter dxt.
eller i blæren.
31. marts 2022, urinvejskirurgi
Resumé: Translum. endoskopisk fjernelse af ureterstent. Ukompliceret.
4. april 2022, infektionsmedicinsk
Resumé: Planlagt telefonkonsultation. Pt angiver uændret utilpas,
fornemmer feber om aftenen. Fortsat smerter, især hø. flankeregion og
oplever fortsat at der er blod ved vandladning.
Vurdering/konklusion: Samlet set infektionsmæssigt vældig godt udredt og
der er umiddelbart ikke mistanke om en pågående svampeinfektion.
Biokemisk er inflammationsmarkørerne fuldstændig normale. Hb er i normalt
niveau, og nyretal og elektrolytstatus er helt normale.
29. april 2022, infektionsmedicinsk
Planlagt kontrol efter længere forløb. Siden sidst overordnet set bedring.
Længere perioder uden feber og nok let aftagende smerter samt også
længere perioder, hvor der ikke har været anamnestisk makroskopisk
21
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
hæmaturi. Dog et enkelt tilfælde for et par dage siden. Har fortsat forløb
hos urologerne, og der er planlagt opfølgning med bl.a. renografi.
Umiddelbart svært at binde alle enderne sammen i dette usædvanlige
forløb. Kan være at der helt initielt har været svampenefrit men har fået en
helt relevant behandling, både dækkende for bakterier, gær og
skimmelsvamp og vurderes nu ikke længere at have nogen aktiv infektion.
Biokemi fra 11.04.22 med helt normale inflammationstal.
Objektivt: AT, ET, Orientering, bevidsthedsniveau: Fremstår i noget bedre AT
end sidst undertegnede tilså pt. Fuldstændig vågen og relevant. Pæne
farver, varm og tør. Helt ubesværet respiration. Virker ikke forpint.
Plan: 1. For nuværende ikke grund til yderligere kontrol i Klinik for
Infektionssygdomme.
2. Hvis der fortsat findes mistanke om en pågående infektion, er man
selvfølgelig altid velkommen til at kontakte os/genhenvise.
3. Pt. informeret om ovenstående, og vi har gennemgået forløb. Sagt at det
har været et usædvanligt forløb. At vi ikke fuldstændig kan bevise, hvad
der har været den egentlige årsag til mulig svampeinfektion, men denne nu
efter bedste overbevisning udfra klinik, blodprøver og foretagne andre
undersøgelser færdigbehandlet og ikke mistanke om pågående infektion.
At vi AFSLUTTER forløbet her i Infektionsklinikken men, at vi selvfølgelig altid
kan kontaktes igen, hvis der vurderes behov herfor.
19. maj 2022, urinvejskirurgi
Jeg tager telefonisk kontakt til patienten med svar på renografi, udført d.
11. maj 2022.
Her ses ligelig funktionsandel og upåfaldende afløb bilateralt, således at
højre står for 45 %, venstre 55 %. Patienten er forventlig frustreret over
forløbet, har været sygemeldt i nu et halvt år. Tager fortsat Contalgin
dagligt. Har forsøgt uden, men så går det helt galt med smerterne. Han har
stadigvæk makroskopi hæmaturi, og er selv ved at nå frem til, at vi ikke
bare kan fjerne den nyre, da det på mange måder ødelægger
livskvaliteten for ham. Han vil bare gerne være rask og tilbage i arbejde,
helt normalt, hvilket selvfølgelig er forståeligt.
Snak her fra, om at vi jo desværre ikke rigtig ved, hvad han fejler. Vi tror ikke
på, at der er nogen ondartet sygdom, der er ikke længere svampe. Han
har faktisk fortsat lidt forhøjet levertal, men er afsluttet fra Lever-, Mave- og
Tarmkirurgisk Afdeling.
22
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Plan: Vi enes derfor om, at han nu må komme med på både nyrer- og
UTUC-MDT, ved næstkommende lejlighed.
24. maj 2022 Urinvejskirurgisk, Blære-MDT
Vi gennemgår patientens sygdomshistorik helt tilbage fra de spontane
pneumothoraxer, bulla resektion, næse-operationer med længerevarende
antibiotika og i efteråret forhøjet ALAT og fund af steatosis hepatis. Kort
herefter spontan opstået makroskopisk hæmaturi og urinretention.
Patienten får KAD og udtømt retention. Da dette seponeres, får han
højresidige flankesmerter, men ønsker ikke genanlæggelse af KAD. Dagen
efter gøres udtømning af koagler fra blæren + skopi af det højre system,
hvor man blot finder koagler og lægger JJ-kateter. Patienten ønsker sig
udskrevet fra afdelingen og hjemsendes den 13. oktover 2021 med både
JJ-kateter og KAD. Indlægges febril igen den 3. november 2021, opstarter
relevant behandling. Henvises til universitetshospital og ses til højresidig
nefroureteroskopi med biopsi den 5. november 2021. Biopsierne herfra viser
svampeinfektion med candida. Efterfølgende skoperet endnu en gang, da
der kom makroskopisk hæmaturi uden yderligere fund. Der er lavet flere
CT´er og også renografi, der alle sammen viser fuldstændigt normale nyrer
og urinveje. Det bliver understreget til dagens MDT, at svampeinfektionen
ikke er startet i nyren, men må være kommet til hæmatogent. Patienten har
jo været under udredning i infektionsmedicinsk regi, og menes her
færdigbehandlet for svampen. Patienten selv er tyndslidt og frustreret, men
MDT mener ikke, at det er en god løsning at fjerne nyren, som -som sagt- er
fuldt fungerende og objektivt ikke burde give problemer. Vi hører gerne
indspark fra nyre-MDT.
Det har kort været vendt, om man skulle spørge nyremedicinerne, om en
regelret nyrebiopsi vil kunne bringe os yderligere.
Plan: Vi afventer
Rp Nyre-MDT
8. juni 2022, Urinvejskirurisk klinik
Patienten er primært udredt der på lokal sygehus pga. spontan hæmaturi i
oktober 2021. CT-skanning og ureteronefroskopi på højre side påviser store
mængder koagler, men uden oplagt blødningskilde.
Efterfølgende udredt med renografi og CT-skanning igen i januar, som ser
normal ud.
Har haft et par gode måneder, hvor der ikke har været nogen blødning,
men specielt her hen over Kristi Himmelfarts ferie og pinsen har han haft
23
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
mindst tre episoder med kraftig hæmaturi, har taget billeddokumentation,
hvor man ser mørk, blodig urin hæmaturi-grad 6.
Patienten døjer med daglige, højresidige flankesmerter, tager
smertestillende, som han nu opgraderer til Contalgin.
Er tidligere kendt med spontan pneumothorax med drænanlæggelse for
ca. 10 år siden.
Nylig konstateret simpel leversteatose, men er afsluttet til egen læge mhp.
Kontrol.
Har været i forløb hos infektionsmedicinerne, da man har konstateret en
formentlig svampeinfektion i nyren, som de havde styr på.
Der har været rejst spørgsmål om, om patienten skal nefrektomeres, men
både MDT i UTUC-teamet og Nyreteamet finder ikke indikation for højresidig
nefrektomi/nefroureterektomi.
Patienten har heller ikke noget ønske om nefrektomi, men er selvfølgelig
bekymret og har fuldstændig ret i, at det ikke er normalt, at han bløder på
den måde som en ung, 33-årig mand.
Beskrivelse: Har det aktuelt godt, døjer dog fortsat med nogle smerter under
højre ribbenskurvatur.
Objektivt: Abdomen: Ved palpation finder jeg ikke noget at mærke.
Punktum maximum for smerter ligger lige under højre ribbenskurvatur, men
ikke sv.t. nyrelogen.
Supplerende: Biokemi fra 9. maj 2022: Fuldstændig normale nyretal,
hæmoglobin og andre ting, kun forhøjet ALAT.
Plan: Vi enes om, at vi bliver nødt til at lave
Rp Kontrol CT-urografi
30. juni 2022, Urologisk
Han informeres telefonisk om, at man i venstre nyre har fundet der ligner
følgerne efter en lille blodprop. Dette kan muligvis være forklaringen på
hans blødningsepisoder. Han undrer sig selvfølgelig over, at man ikke har set
dette før, men jeg forklarer, at sådan noget ofte skal have tid til at
konsolidere sig, så man ikke nødvendigvis har kunne se det repræsentere
sig før nu.
Under alle omstændigheder fejler han ikke noget alvorligt, han skal blot
have foretaget en kontrol-CT om 3 mdr, dette vil han gerne have gjort her i
huset.
24
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Derudover er der på mistanke om, at han kan have små galdesten. CT er
ikke specielt velegnet til undersøgelse for dette. Vi vil anmode egen læge
om at iværksætte undersøgelsesprogrammet for dette, formentlig
startende med en UL-skanning af leveren.
Der er ikke noget til hinder for, at han udfører fysisk krævende arbejde eller
sport. Det vil ikke øge blødningsrisikoen.
25
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Radiologiske undersøgelser:
9. oktober 2021, CT-urografi
Indikation: 32 årig mand, som er indlagt med makr. hæmaturi og
urinretension. under indlæggelse har han fået pludslig smerter i hø. flank.
obs. nyresten
Beskrivelse: Der sammenlignes med tidligere CT abdomen fra den 7. juni 21.
Tomskanning viser ingen konkrementer svarende til nyrer eller fraførende
urinveje. På tomskanning finder man hyperdense forandringer i højresidige
nyrecalyces, pelvis og helt proksimalt i ureter, uden opladning efter
kontrastindgift og med tilsvarende kontrastfyldningsdefekter i nedløbsfase,
mest forenelig med koagler. Der er også koagler i urinblæren. Der er ingen
patologiske kontrastfyldningsdefekter i pyelogrammet på venstre side. Der
er ingen tumorsuspekte forandringer. Begge nyrer ses af normal form og
størrelse, uden rumopfyldende processer med samtidig og rettidig
kontrastopladning og udskillelse. Ingen tegn på afløbshindring. Uændret
steatotisk lever uden fokale forandringer eller galdestase. Normale forhold
svarende til milt, pankreas og binyrer. Der er ingen patologiske forstørrede
lymfeknuder i abdomen eller ingvinalt. Ingen ascites. Lidt luft i urinblæren,
mest sandsynligt cystoskopi ifølge. Colon og tyndtarm er normalt
kalibrerede. Intet suspekt ossøst. Ingen hvirvelsammenfald.
Konklusion: Koagler i højresidige nyrecalyces, pelvis og helt proksimalt i højre
ureter samt i urinblæren. Steatosis hepatis.
26. oktober 2021, CT-urografi
Indikation: Kontrol. Venligst indkalde pt. til CT-urografi om 4 uger. Patientne
er indlagt med makroskopisk hæmaturi. Der var nogle afløbsproblemer og
nyrepelvis var fuld med koagler. Nu har patienten JJ-kateter. Der skal laves
en CT med kontrast ca. om 4 uger.
Beskrivelse: Sammenholdt med CT 9. oktober 2021 ses højre nyreparenkym
som tidligere med mindre områder med let reduceret kontrastopladning
(image 145, 152, 154) in prim modsvarende nedre nyrepol, antageligt
pyelonefrit sequelae?; der kan ikke erkendes koagler i slanke urinveje /
urinblære, anlagt velplaceret JJkateter dextri samt blærekateter. Uændret
upåfaldende forhold ren sin. Intet tilkommet abdominalt.
26
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
RD: Stedvist let reduceret kontrastopladning ren dx. in prim kaudalt,
antageligt pyelonefritsequelae, anlagt JJ-kateter dextri og blærekateter
sammenholdt med CT 9. oktober 2021
22. juni 2022, CT-urografi
Indikation: Kontrol CT urografi ønskes indenfor næste 2 uger. Vi har
overtaget pt. fra Vesten, hvor han primært udredet for spontan hæmaturi
fra hø. nyre og urinretention. Fik konstateret svampeinfektion i nyren, som
inf.mediciner havde styr på, og som var eneste forklaring på
hæmaturi.Havde et par gode måneder uden blod i vandet. Nu i løbet af
Kristihimmelfart og Pinse ferie havde mindst 3 episoder med makroskopisk
hæmaturi, fortsat hø. sidig flanke smerter. I øvrigt er kendt med tidl. spontan
pneumothorax og nykonstateret simpel leversteatose. Pt. vil gerne
kontroleres/behandles her, derfor må ikkeomvisiterets til Gødstrup
Beskrivelse: Undersøgelsen udført før og efter indgivelse af i.v.kontrast.
Sammenholdt med CT-urografi fra 12. januar 2022. På oversigtsbilledet ses
ingen konkrementer i nyrerne eller fraførende urinveje. Ingen konkrementer i
urinblæren. Efter kontrastindgift ses et trekantet område i venstre nyres øvre
pol med nedsat kontrastopladning,mest sandsynlige infektion sequelae.
Normal kontrastudskillelse og frit nedløb gennem slanke ureteres til blæren.
Ingen hydronefrose eller hydroureter. Ingen fokale forandringer i nyrerne.
Blæren er uden vægstillet patologi. Diffus nedsat densitet svarende til
leveren, ligner steatose, uændret fra tidl. undersøgelse januar 22.
Upåfaldende forhold ved øvrige parenkymatøse abdominalorganer.
Normalt dimensioneret tarmgebetet. Ingen patologisk forstørrede
lymfeknuder infradiafragmalt. Ingen fri væske i abdomen. Medskannede
nedre lungeafsnit ses uden infiltrater eller pleuraekssudat. Ossøst ses ingen
malignsuspekte destruktioner.
Konklusion: Trekantet område med nedsat kontrastopladning apikalt i
venstre nyres øvre pol, mest sandsynlige infektion sequelae. Diffus nedsat
densitet svarende til leveren, ligner steatose, uforandret I øvrigt
upåfaldende forhold.
27
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Patologisvar:
5. november 2021
Diagnose: [1]: Cytologi, højre nyrepelvis - - - Urotelceller uden høj
malignitetsgrad. - Paris kategori II- blodigt materiale- inflammation- svampe
påvist
Materiale [1]: skyllevæske hø pelvis
5. november 2021
Diagnose: [1]: Højre nyrepelvis - inflammation- svampe påvist- ingen tegn
på malignitet- sparsomt materiale- biopsi
Mikroskopi: [01] HE-farvet snit af 4 ganske små slimhindebiopsier, som består
af fibrin, koagel, inflammatoriske celler, svampe og enkelte urotelcelleøer
uden overbevisende tegn på malignitet. Suppleret den 03. deccember
2021: Efter aftale med klinikeren udføres yderligere histokemiske farvninger
af Grocot og PAS, som bekræfter tilstedeværelsen af et stort antal
svampesporer i biopsimaterialet.
29. december 2021
Diagnose: [1]: Højre nyrepelvis - inflammation- svampe påvist- materiale
totalopskåret- DNA-oprensning
13. januar 2022
Diagnose: [1]: Højre colon fleksur slimhinde - normalt væv- biopsi.
[2]: Venstre colon fleksur slimhinde - inflammatorisk polyp- polyp- /
adenomdiameter 8 mm- polypektomi
Konklusion: 1: Normal højre colon fleksur slimhinde.
Materiale: [1]: Højre fleksur. [2]: Polyp venstre fleksur
Mikroskopi: [01] To velegnede biopsier af colonslimhinde, hvor
slimhindehøjden er normal, og overfladen er intakt. Basalmembranen har
normal tykkelse. Kryptarkitekturen er regelmæssig, og der er ingen kryptitis
eller kryptabscesser, og der er ikke øget antal intraepitelielle lymfocytter.
Cellulariteten i lamina propria er normal. Underliggende submucosa
fremtræder upåfaldende. Der er suppleret med PAS og Grocott, og der er
ikke påvist svampe i slimhinden. Der er ingen granulomer og ingen
dysplastiske eller maligne forandringer. Der foreligger biopsier af normal
28
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
colonslimhinde fra højre fleksur. /BBA1 [02] Polypøst vævsstykke beklædt
med fortykket colonslimhinde, hvor en del af overfladen er eroderet.
Underliggende krypter er forlængede og danner enkelte forgreninger.
Overflade- og kryptepitel fremtræder let reaktivt ændret med let
forstørrede kerner, og der er indhold af stort set normalt antal bægerceller.
Enkelte krypter findes med kryptabscesser. Der er granulationsvævslignende
reaktion superficielt i slimhinden med karproliferation og blandet akut og
kronisk inflammation, og mere profund i slimhinden er cellulariteten forøget
med dominans af plasmaceller og lymfocytter. Der er større nodulære
lymfoide ansamlinger, som strækker sig ned i underliggende submucosa.
Der er suppleret med histokemiske farvninger for svampe, og der er ikke
påvist svampesporer- og hyfer. Foreliggende er foreneligt med
inflammatorisk polyp. Største polypdiameter er 8 mm. Forhold ved
resektionsranden kan ikke vurderes.
29
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Laboratorieundersøgelser:
Mikrobiologi
2. november 2021 og 3.november 2021: Urindyrkning uden vækst.
13. november 2021: Urindyrkning med fund af Klebsiella pneumoniae
complex (10.000 kolonier pr ml)
15. november 2021 og 16. november 2021: Urindyrkning uden vækst
13. december 2021: Urindyrkning uden vækst
16. december 2021: Candida mannan(ag)-P 31.3 pg/mL (Negativ) og
Candida mannan-antistof-P 7.4 (Intermediær)
16. december 2021: Aspergillus galactomannan antigen: Positiv 7,7
23. december 2021: Aspergillus galactomannan antigen: Negativ 0,5
23. december 2021:CMV-DNA ikke påvist. CMV-IgG og CMV-IgM negativ.
30. december 2021: Biospi. Oprenset DNA fra vævsbiopsi, højre
nyrebækken: Aspergillus DNA/RNA ikke påvist.
30. december 2021: Biopsi. Oprenset DNA fra vævsbiopsi, højre
nyrebækken. Candida (Gærsvampe) DNA/RNA ikke påvist.
30.december 2021: Aspergillus Galactomannan antigen negativ.
06. januar 2022: Urindyrkning og bloddyrkning uden vækst
07. marts 2022: Urindyrkning uden vækst
24. marts 2022: Urindyrkning uden vækst
Biokemi
9. oktober 2021: Normal hæmatologi, væsketal, hæmostase, glukose og
infektiontal.
10. oktober 2021: Normal hæmoglobin, normale væsketal fraset kreatinin
108.
11. oktober 2021: Normal hæmatologi fraset monocytter 0,92. Normale
væsketal, inkl. kreatinin 88. CRP 59.
12. oktober 2021: Normal hæmatologi og væsketal. CRP 58.
13. oktober 2021: Normal hæmatologi med normal Hgb 8,4 og væsketal.
CRP 23
2. november 2021: Hæmatologi med leukocytter 10,3 og neutrofile 7,62.
Normale væsketal, laktat, koagulationstal. Levertal normale fraset ALAT 103.
Normal glukose og CRP 26.
4. november 2021: Hgb 8,0, leukocytter 13,2. CRP 83,2. Normale væsketal.
30
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Overordnet set normal/nærnormal biokemi. CRP normal over flere målinger
og maksimal 82,3. Leukocytter samme billede, dog enkelt lav måling på 2,87
og ellers maksimal målt til 13,9. Kreatinin i normalområdet fraset en enkelt
måling på 108. Derudover ALAT svingende mellem 64 og 162 fra oktober og
frem til nu
31
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Spørgsmål til eksperten
1. Har eksperten nogle behandlingsforslag af den mistænkte tilstand?
2. Har eksperten yderligere udredningsforslag?
32
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Rapport fra, Dr. Thurairaja, MD
Resume af patientens sygdomshistorik
33-årig dansk mand, som tidligere generelt har været sund og rask med en
anamnese med spontan pneumothorax, set på hospital i oktober 2021 med
synlig hæmaturi og urinretention. Efterfølgende anlagt kateter og blære
skyllet indtil der blev set klar urin. Patienten ønskede ikke at blive udskrevet
med kateter, så kateteret blev seponeret og han blev sendt hjem med
smertestillende medicin. Han blev efterfølgende set ved akut opfølgning,
hvor en CT-scanning bekræftede koalger i blæren med koalger set i højre
nyrebækken. Grundet disse fund fik han foretaget en cystoskopi, en
højresidig retrograd pyelografi samt en højresidig ureteronefroskopi den 10.
oktober 2021, hvor en højresidig proksimal ureter forsnævring tæt på den
ureteropelvine overgang blev forsøgt tilgået med en vis modstand, før den
med succes passerede ind i højre nyrebækken, hvor koalgerne var set. Nogle
koalger blev fjernet, men på grund af et vedvarende dårligt udsyn endte
proceduren med en højresidig JJ-kateter, og indsættelse af et blærekateter.
Efterfølgende udviklede patienten postoperativ feber, som han blev
behandlet for med intravenøs antibiotika. Dette gik efterfølgende i sig selv,
og han blev udskrevet den 13. oktober 2021. Patienten fik endnu en gang
sepsis sekundært til højresidig pyelonefritis, hvilket krævede endnu en
antibiotikakur den 2. november 2021. Den 5. november 2021 gennemgik han
endnu en procedure, hvor det tidligere højresidige ureter kateter blev fjernet,
og ureteroskopien igen passerede det forsnævrede punkt lige distalt for den
højre ureteropelvine overgang ind i bækkenet, her skyllede man, og fandt
efterfølgende steder med betændelse. Både histologi og mikrobiologi
biopsier blevet taget, og der blev indsat et nyt højresidigt kateter.
Postoperativt efter udskrivelsen udviklede han igen episoder med feber og
smerter i højre side af lænden. Ved opfølgning på klinikken den 18. november
blev han informeret om, at der ikke var tegn på kræft i de histopatologiske
fund, men der var tegn på svampe-candida-infektion i den mikrobiologiske
prøve taget fra højre nyre. Det er også beskrevet at han havde en Klebseilla
infektion den 13. november 2021, hvilket han blev behandlet for med
antibiotika. Han blev behandlet for Candida-infektionen med Fluconazol
anti-svampemiddel i 2 uger. Han lider fortsat af smerter i højre flanke, hvilket
han tager regelmæssigt analgetika for og han har fået foretaget flere CT-
skanninger, som alle har bekræftet, at der ikke findes nogle signifikante
abnormiteter eller tegn på kryptabscesser. Han har også fået foretaget en
renografi af sine nyrer, der bekræfter ligelig funktionsandel og upåfaldende
33
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
afløb bilateralt, således at højre står for 45 %, venstre 55 %. Han har været
under udredning i infektionsmedicinsk regi, og hans sygdomshistorik er blevet
gennemgået på nyre-MDT, hvor man har diskuteret om en højresidig
nefrektomi/nefroureterektomi bør foretages, men urologerne mener med
rette ikke, at der findes indikation for denne procedure uden kræft eller
anden funktionel abnormitet. Patienten er diagnosticeret med højresidig
nyrecandida nefritis, og man diskuterer nu (juni 2022) om, man bør overveje
højresidig nyrebiopsi. Siden januar 2022 har urin- og bloddyrkning været
normale, og nyrefunktionen har lagt inden for normalområdet.
1. Har eksperten nogle behandlingsforslag af den mistænkte tilstand?
Ud fra ovenstående resumé er den klinisk mistænkte diagnose Candida-
urinvejsinfektion/Candida-nephritis, diagnosen stilles på baggrund af flere
CT-skanninger og renografier, som bekræfter at der ikke er tale om nogle
åbenlyse underliggende anatomiske abnormiteter. Forslag til behandling
kan kun gives, når patient har fået stillet en konkret diagnose. Jeg vil anbefale
at patienten får foretaget biopsi af højre nyre. Hvis Candida bekræftes, bør
yderligere behandling med antisvampemiddel overvejes i en
længerevarende periode. For nuværende vil jeg ikke anbefale, at man
fjerner højre nyre, da den fungerer fuldt ud og er uden tegn på kræft eller
obstruktion. Se venligst referencer.
2. Har eksperten yderligere udredningsforslag?
Jeg vil anbefale at man fortsætter med en nyrebiopsi samt at man gentager
ureterorenoskopi og biopsi til mikrobiologisk vurdering samt MR af nyrerne
med kontrast.
34
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Original rapport fra, Dr. Thurairaja, MD
Summary of patient’s history:
33 year old Danish male who has previously been generally fit and well
with a previous history of spontaneous pneumothorax presented in
October 2021 to the hospital with visible haematuria and urinary
retention. He was initially catheterized and his bladder was washed
out until clear urine was seen. The patient did not wish to have a
catheter to be discharged with so the catheter was removed and he
was sent home with pain-killers. He was subsequently seen as an urgent
follow-up where a CT scan had confirmed blood clots in the bladder
with clots seen in the right renal pelvis. Based on these signs he
underwent a cystoscopy right retrograde pyelography and a right
ureterorenoscopy on the 10th October 2021 where a right proximal
ureteric stricture close to the uretero-pelvic junction was encountered
with some resistance before successfully passing into the right renal
pelvis where blood clots were seen. Some clots were removed but due
to ongoing poor views the procedure ended with a right JJ ureteric
stent deployed and a catheter inserted. Subsequently the patient
developed a post-operative temperature for which he was treated
with intravenous antibiotics. This resolved and he was discharged on
the 13th October 2021. The patient once again presented with sepsis
secondary to right sided pyelonephritis for which he required a further
course of antibiotics on the 2nd November 2021. He subsequently
underwent a second procedure on the 5th November 2021 where the
previous right ureteric stent was removed and the ureteroscopy once
again passed this narrow point just distal to the right uretero-pelvic
junction into the pelvis where a washout was performed and revealed
points of inflammation. Biopsies were performed for both histology and
microbiology and a new right sided stent was inserted. Post operatively
following discharged he once again developed episodes of fever and
right sided loin pain. On the 18th November he was follow-up in clinic
where he was informed there was no sign of cancer on the
histopathology findings but there were signs of fungal candida
infection from the microbiology sample taken from the right kidney. He
was also noted to have a Klebseilla bacterial infection noted from 13th
November 2021 for which he was treated with appropriate antibiotics.
For the Candida infection he was treated with Fluconazole anti-fungal
35
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
treatment for 2 weeks. He has continued to suffer with right sided flank
pain for which he is on regular analgesics and has multiple CTs all of
which have confirmed no significant abnormalities nor any evidence
of obstruction of abscess. He has also had a functional radionuclide
scan of his kidneys confirming no obstruction with a split function of
right side 45% and left side 55%. He has been reviewed by the infectious
disease team and his case has been reviewed by the renal MDT where
although there has been discussions about a right nephrectomy or
nephron-ureterectomy, the urologists rightly do not feel that this
procedure is indicated without cancer or any functional abnormality.
A diagnosis of right sided renal candida nephritis has been made and
there are now discussions (June 2022) about the patient being
considered for a right renal biopsy. Urine and blood cultures since
January 2022 have not identified any abnormalities and renal function
has remained within the normal range.
1. Does the expert have any suggestions for treatment of the suspected
condition?
Based on the above summary, the clinical suspected diagnosis of a
Candida Urinary Tract Infection / Candida Nephritis has been made
after no obvious underlying anatomical abnormality was confirmed
based on multiple CT scans and functional radionuclide study.
Treatment can only be recommended once a definite diagnosis is
made. I would recommend that this patient be considered for a renal
biopsy of the right kidney. If Candida is confirmed then further anti-
fungal therapy for a longer period should also be considered.
Presently I would not recommend removal of this right kidney which is
fully functioning without cancer or obstruction. Please see references.
2. Does the expert have any suggestions regarding further
investigations?
I would recommend proceeding with a renal biopsy and repeat
uretero-renoscopy and repeat biopsy for microbiological assessment
as well as an MRI of the kidneys with contrast.
36
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Ekspertens Curriculum Vitae
QUALIFICATIONS
Dr. Ramesh Thurairaja, BM MD FRCS
Consultant Urological Surgeon
Guy’s & St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust
2011 May FEBU (European Board of Urology)
2010 May FRCS (Urol)
2006 Jun MD (University of London)
2002 Jun MRCS (Ed)
1998 Jun BM (University of Southampton Medical School)
PRIZES
2008 Best Oral Presentation, European Association of Urology
Annual Meeting
2004 1st Prize British Society of Sexual Medicine
2003 David Telling Trust Grant for £7000
37
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
PRIVATE MEDICAL PRACTICE
2022 Jan Cleveland Clinic London
2016 Mar London Bridge Hospital, HCA
2015 Sep London Urologica Group Practice, Harley Street, London
Clinic
SUMMARY OF TRAINING / CAREER SUMMARY
May 14
(current)
Consultant Urological Surgeon – Open and Robotic Uro-
oncology
Department of Urology, Guy’s & St Thomas’ Hospital NHS
Foundation Trust
Sep 12 –
Apr 14
Consultant Urological Surgeon – Open and Robotic Uro-
oncology
Department of Urology, Kent & Canterbury Hospital,
Canterbury
Jul 11 –
Jul 12
Uro-oncology Senior Fellow– Open and Robotic Uro-
oncology
Department of Urology, Southmead Hospital, Bristol (Prof
Gillatt, and Messrs Rowe, Koupparis, Dickerson, Persad,
Wright, Whittlestone)
Apr 06 –
Jun 11
South-West Deanery SpR Urology Rotation
10/10-06/11: Uro-oncology and Female Urology &
Reconstruction
Southmead Hospital, Bristol (Mr Rowe and Profs Abrams
and Drake)
10/09-09/10: Laparoscopy, Endourology, General Urology
Royal United Hospital, Bath (Messrs Gallegos, Howell,
Bates, McFarland)
38
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
10/08-09/09: Uro-oncology, General Urology
Bristol Royal Infirmary (Messrs Persad, Whittleston, Wright)
10/07-09/08: Uro-oncology, General Urology
Inselspital, Bern, Switzerland (Profs Studer, Thalmann,
Burkhard)
10/06-09/07: Uro-oncology, General Urology, Paediatric
Urology
Royal Devon & Exeter Hospital (Messrs Pocock, Stott,
Crundwell)
04/06-09/06: General Urology
Torbay Hospital, Torquay (Messrs MacDermott, Mason,
Kirollos)
Aug 02 –
Mar 06
Post Membership Training
10/05-03/06: General Urology (LAT)
Torbay Hospital, Torquay (Messrs MacDermott, Mason,
Kirollos)
04/05-09/05:Uro-concology, General Urology (Clinical
Fellow)
St George’s Hospital, London (Messrs Watkin, Anderson,
Bailey, Anson, Lee)
12/04-03/05: General Urology (Clinical Fellow)
Weston General Hospital, Weston-Super-Mare (Messrs
Dickerson, Probert)
01/03-03/05: Research Registrar
Bristol Royal Infirmary (Mr R Persad)
08/02-12/02: Uro-oncology & Female Urology &
Reconstruction (Senior SHO)
Churchill Hospital, Oxford (Messrs Crew, Reynard)
39
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Aug 99 –
Jul 02
Basic Surgical Training
02/02-07/02: Breast, Endocrine and Colorectal Surgery
Royal United Hospital, Bath (Messrs Umpelby, Maddox)
08/01-01/02: Urological Surgery
Royal United Hospital, Bath (Messrs Gallegos, Howell,
Bates, MacFarland)
02/01-07/01: Upper Gastrointestinal Surgery
Royal United Hospital, Bath (Messrs Tate, Holbrook)
08/00-01/01: Accident and Emergency Medicine
Royal United Hospital, Bath (Mr Watson)
02/00-07/00 Orthopaedic Surgery
Royal United Hospital, Bath (Messrs Bishay, Pozo)
08/99-01/00: Accident and Emergency Medicine
Southampton General Hospital (Mr Clancy)
Aug 99 –
Aug 00
Pre-Registration House Officer
02/99-07/99: General Medicine (Renal Medicine)
Southampton General Hospital (Drs Rogerson, Dathan)
08/98-01/99: General Surgery (Heptobilary & Pancreatic)
and Urology
Southampton General Hospital (Prof Primrose and Messrs
Johnson, Birch, Smart, Cummings)
40
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
FELLOWSHIP EXPERIENCE
I completed a one-year uro-oncology fellowship at the Department of
Urology Inselspital Hospital in Bern, Switzerland from October 2007 to
September 2008 working with world-renowned urologist Professor Urs Studer.
The department provides state of the art, evidence-based healthcare
delivery to regional, provincial, national and international communities
through an integrated, multidisciplinary team. They also focus on
translational and clinical research in order to develop new and effective
treatments for cancer.
The Department of Urology is a high-volume tertiary centre receiving nation-
wide referrals from a population of 7.9 million people as well as from
overseas. During the fellowship I have gained a wealth of experience in
complex urological cancer surgery – including bladder, renal, prostate,
testicular and penile cancer. I was involved with and performed surgical
operations including over 40 cystectomies and Studer orthotopic
neobladder constructions, extended lymph node dissections, open radical
prostatectomies and ureteric reimplantations. This period has given me a
vast amount of experience in the specialist management of surgical
management of advanced and complicated pelvic uro-oncological
patients. During this period, I was also trained in and performed without
supervision, ultrasound scanning of kidneys and genitalia (logbook certified)
for 300 patients.
41
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
PUBLICATIONS
1) PelvEx Collaborative. Simultaneous pelvic exenteration and liver
resection for primary rectal cancer with synchronous liver metastases:
results from the PelvEx Collaborative. Colorectal Dis 2020
Oct;22(10):1258-1262.
2) Kotecha P, Moss CL, Enting D, Gillett C, Joseph M, Josephs D, Rudman
S, Hughes S, Cahil F, Wylie H, Haire A, Rosekilly J, Khan MS, Nair R,
Thurairaja R, Malde S, Van Hemelrijck M. Cohort profile: King’s Health
Partners bladder cancer biobank. BMC Cancer 2020 Sept; 20(1):920.
3) Khan O, Patsouras D, Ravindraanandan M, Abrar MM, Schizas A,
George M, Malde S, Thurairaja R, Khan MS, Sahai A. Total Pelvic
Exenteration for locally advanced and recurrent rectal cancer:
urological outcomes and adverse events. Eur Urol Focus 2020 Jul;
S2405-4569(20)30166-8.
4) Stroman L, Nair R, Russell B, Malik N, Desai A, Chandra A, Thurairaja R,
Dasgupta P, Khan MS, Malde S. The impact of non-urothelial variant
histology on oncological outcomes following radical cystectomy. BJU
Int. 2019 Feb 11. doi: 10.1111/bju.14704. [Epub ahead of print].
5) Bessa A, Maclennan S, Enting D, Bryan R, Josephs D, Hughes S, Amery
S, Khan MS, Malde S, Nair R, Cahill F, Wylie H, Thurairaja R, Chatterton
K, Kinsella N, Häggström C, Van Hemelrijck M. Consensus in Bladder
Cancer Research Priorities Between Patients and Healthcare
Professionals Using a Four-stage Modified Delphi Method. Eur Urol. 2019
Jan 31. pii: S0302-2838(19)30075-2. doi: 10.1016/j.eururo.2019.01.031.
[Epub ahead of print].
6) Tan TW, Nair R, Saad S, Thurairaja R, Khan MS. Safe transition from
extracorporeal to intracorporeal urinary diversion following robot-
assisted cystectomy: a recipe for reducing operative time, blood loss
and complication rates. World J Urol. 2019 Feb;37(2):367-372.
42
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
7) Stroman L, Nair R, Russell B, Malik N, Desai A, Chandra A, Thurairaja R,
Dasgupta P, Khan MS, Malde S. The impact of non-urothelial variant
histology on oncological outcomes following radical cystectomy. BJU
Int. 2019 Feb 11. doi: 10.1111/bju.14704. [Epub ahead of print].
8) Bessa A, Maclennan S, Enting D, Bryan R, Josephs D, Hughes S, Amery
S, Khan MS, Malde S, Nair R, Cahill F, Wylie H, Thurairaja R, Chatterton
K, Kinsella N, Häggström C, Van Hemelrijck M. Consensus in Bladder
Cancer Research Priorities Between Patients and Healthcare
Professionals Using a Four-stage Modified Delphi Method. Eur Urol. 2019
Jan 31. pii: S0302-2838(19)30075-2. doi: 10.1016/j.eururo.2019.01.031.
[Epub ahead of print].
9) Tan TW, Nair R, Saad S, Thurairaja R, Khan MS. Safe transition from
extracorporeal to intracorporeal urinary diversion following robot-
assisted cystectomy: a recipe for reducing operative time, blood loss
and complication rates. World J Urol. 2019 Feb;37(2):367-372.
10)Sihra N, Diasuke N, Thurairaja R, Khan MS, Malde S. Renal tuberculosis
following Bacillus Calmette-Guerin for high grade non-muslce invasive
bladder cancer. Urology 2017 Sep; 107:e3-e4.
11)Aning JJ, Thurairaja R, Gillatt DA, Kouparis AJ, Rowe EW, Oxley J.
Pathological analysis of lymph nodes in anterior prostatic fat excised
at robotic-assisted radical prostatectomy. J Clin Pathol 2014; 67(9): 787-
91.
12)Zehnder P, Dhar N, Thurairaja R, Ochsner K, Studer UE. Effect of urinary
tract infection on reservoir function in patients with ileal bladder
substitute. J Urol 2009; 181(6): 2545-9.
13)Thurairaja R, Studer UE. How to avoid clean intermittent catheterization
(CIC) in men with ileal bladder substitution. J Urol 2008; 180(6): 2504-9.
14)Thurairaja R, Pocock R, Crundwell M, Stott M, Rowlands C, Srinivasan R,
Sheehan D. Brachytherapy for advanced prostate cancer bleeding.
Prostate Cancer Prostatic Dis 2008; 11(4): 367-70.
43
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
15)Thurairaja R, Persad RA, Jefferson K, McFarlane JP, Iles RK. Serum
amino-terminal propeptide of type 1 procollagen (P1NP) in prostate
cancer: a potential predictor of bone metastases and prognosticator
for disease progression and survival. Urol Int 2006; 76(1):67-71.
44
Rapport med lægefaglig ekspertvurdering
Juridisk ansvarsfraskrivelse
1. Denne rapport er en udtalelse fra en medicinsk ekspert, baseret på de
medicinske oplysninger om din sag, som du har udleveret til os, og som
vi i givet fald indhenter fra dine læger med din tilladelse. Den læge,
der udarbejder rapporten med den lægefaglige ekspertvurdering,
har ikke den fordel personligt at kunne undersøge dig eller være i
stand til at bestille yderligere tests, eller at få yderligere oplysninger ud
over dem, du giver. Da den lægefaglige ekspert ikke kan undersøge
dig personligt eller bestille yderligere tests, er det ikke en lægefaglig
diagnose. Vores lægefaglige eksperter påtager sig intet ansvar og
kan ikke være personlig ansvarlig for din behandling udelukkende
baseret på de oplysninger, vi modtager. Lægefaglige beslutninger
bør kun træffes efter en personlig lægeundersøgelse og diagnostiske
tests, som angivet af undersøgelsen og din sygehistorie. Rapporten er
beregnet til at give dig oplysninger, der supplerer de oplysninger, du
allerede har modtaget fra de behandlende læger. Oplysningerne i
rapporten med den lægefaglige ekspertvurdering må ikke erstatte
din egen læges anbefalinger. Du bør diskutere rapporten med dine
egne læger, som er ansvarlige for din behandling.
2. TELADOC HEALTH fraskriver sig alle garantier, udtrykkelige eller
underforståede, herunder uden begrænsning enhver garanti for
salgbarhed eller egnethed til et bestemt formål, vedrørende
oplysninger, du modtager via eller fra TELADOC HEALTH.
3. Du friholder hermed TELADOC HEALTH, dets ledere, direktører,
medarbejdere og repræsentanter samt den/de meningsgivende
læge(r) for ethvert ansvar som følge af udarbejdelsen eller levering af
rapporten samt din anvendelse af rapporten. TELADOC HEALTH, dets
ledere, direktører, medarbejdere og repræsentanter og
meningsgivende læge(r) er under ingen omstændigheder ansvarlige
for særlige skader eller følgeskader, selv om disse skader på anden
måde kunne forudses, eller selvom nogen af dem er blevet
underrettet om muligheden for sådanne skader.
4. Denne rapport kan ikke anvendes som videnskabeligt bevis eller som
bevis i retten.