Talepapir fra samråd den 22/6-14 om anvendelse af tvang i psykiatrien, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

TALEPAPIR
Det talte ord gælder
Tak til § 71-tilsynet for samrådsspørgsmål A, der lyder:
”Ministeren bedes redegøre for anvendelsen af tvang i psykia-
trien, herunder for:
- Stigningen i anvendelsen af tvang overfor børn og unge,
herunder de såkaldte mørketal
- Stigningen i anvendelsen af tvang, herunder langvarige
bæltefikseringer af voksne patienter.”
[Rammer]
Lad mig starte med at sætte rammerne for dette korte samråd
med meget centrale grundsætninger om tvang i psykiatrien:
Det informerede samtykke er jo udgangspunktet for al behand-
ling på sundhedsområdet. Det informerede samtykke, der følger
af sundhedslovens § 15, fastslår, at ingen undersøgelse, behand-
ling eller pleje må indledes eller fortsætte uden patientens in-
formerede samtykke, med mindre andet følger af lov.
Når vi taler om tvang, taler vi altså om anvendelse af foranstalt-
ninger, for hvilke der ikke foreligger det informerede samtykke,
der efter sundhedsloven altid og for alle patienter skal foreligge.
Sådanne undtagelsessituationer er reguleret i lov om anvendel-
se af tvang i psykiatrien – psykiatriloven.
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
Enhed: Primær Sundhed
Sagsbeh.: DEPLWK
Sags nr.: 1402797
Dok. Nr.: 1468528
Dato: 6. juni 2014
Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2013-14
§71 Alm.del Bilag 86
Offentligt
Side 2
Her af fremgår blandt andet den grundsætning, at tvang ikke må
benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patien-
tens frivillige medvirken.
Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som man
ønsker at opnå. Det betyder, at hvor mindre indgribende foran-
staltninger er tilstrækkelige, så er det dem, man skal anvende.
Tvangen skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mu-
lig hensyntagen til patienten – patienten må naturligvis ikke ud-
sættes for unødig krænkelse eller ulempe. Dette mindste middel
princip er en anden vigtig grundsætning i psykiatriloven.
Når jeg nævner det her, er det for at understrege, at anvendelse
af tvang i psykiatrien er voldsomme indgreb i den enkeltes fri-
hedsrettigheder og selvbestemmelsesret. Og sådanne indgreb
skal være den absolut sidste udvej og en undtagelse til hoved-
reglen om patientens informerede samtykke.
Det er samtidig vigtigt også at være opmærksom på, at det i vis-
se tilfælde faktisk kan være udtryk for manglende omhu og sam-
vittighedsfuldhed ikke at anvende tvang. Det kan gælde situati-
oner hvor det at udøve omsorg for et menneske, der er svært
psykisk syg, har begrænset sygdomsindsigt, og hvor manglende
behandling eller indgreb vil skade patientens helbred eller bety-
de fare for patienten eller for andre.
[Børn og unge – informeret samtykke]
For børn og unge under 15 år samt for 15-17 årige, der ikke be-
sidder den fornødne modenhed til at varetage egne interesser,
Side 3
gælder, at forældremyndighedens indehaver ifølge sundhedslo-
vens kapitel 5 kan give informeret samtykke til behandlingen.
Det er den behandlende overlæges ansvar at sørge for, at disse
mindreårige patienter informeres og inddrages i drøftelserne
om behandling i det omfang, de kan forstå behandlingssituatio-
nen.
Vælger lægen at ordinere en behandling, som den mindreårige
modsætter sig, skal lægen altid opveje fordele og ulemper. Den
til enhver tid for barnet mest skånsomme løsning skal vælges –
uanset om forældrene samtykker. I lægens overvejelser indgår
også forholdet mellem forældrene og barnet.
Behandling af mindreårige, der sker MOD den mindreåriges vil-
je, men MED forældrenes samtykke sker altså i overensstem-
melse med sundhedsloven, og opfattes IKKE som tvang i psykiat-
rilovens forstand.
Det er også væsentligt, at forældremyndighedens indehaver in-
formeres om, at vedkommende har mulighed for at frasige sig at
tage stilling til anvendelsen af magt overfor den mindreårige.
[Sundhedsstyrelsen]
Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning fra januar 2011 blandt
andet beskrevet behandlingen af mindreårige psykiatriske pati-
enter mod deres vilje.
I tilfælde, hvor forældremyndighedens indehaver, ikke ønsker at
tage stilling til behandlingen af den mindreårige, er der ikke tale
om informeret samtykke. Forældrene skal i den situation infor-
meres om, at psykiatriloven vil finde anvendelse, hvis de øvrige
betingelser for anvendelse af de enkelte tvangsforanstaltninger
Side 4
er opfyldt. Det betyder fx, at barnet får klagemuligheder og får
beskikket patientrådgiver.
Sundhedsstyrelsen har i en senere vejledning fra december 2011
udtalt, at der skal foretages registrering i tvangsprotokol, når
der over for patienter under 15 år og umodne 15-17-årige
iværksættes tvangsforanstaltninger i medfør af psykiatriloven.
Det vil sige i de tilfælde, hvor foranstaltningerne iværksættes
MOD patientens vilje og UDEN informeret samtykke fra foræl-
dremyndighedens indehaver.
Som jeg nævnte før, betragtes foranstaltninger, der bliver
iværksat MOD den mindreåriges vilje, men MED informeret
samtykke fra forældremyndighedens indehaver, ikke som tvang i
psykiatrilovens forstand. Der er derfor ikke i lovgivningen krav
om registrering i afdelingens tvangsprotokol. Men Sundhedssty-
relsen henstiller i sin vejledning, at foranstaltninger i denne situ-
ation registreres i afdelingens tvangsprotokol og indberettes til
Sundhedsstyrelsen. Formålet med indberetningen er at få be-
lyst, hvor mange foranstaltninger, der finder sted for denne pa-
tientgruppe. Styrelsen har efterfølgende oplyst, at den elektro-
niske tvangsprotokol i det elektroniske indberetningssystem si-
den medio 2013 har haft en særlig rubrik til registrering af tvang
over for mindreårige MED forældresamtykke.
§ 71-tilsynet har tilbage i 2011 anmodet om at få kvartalsmæssi-
ge opgørelser over de samlede indberetninger vedrørende be-
handling af mindreårige, psykiatriske patienter mod deres vilje,
men med samtykke fra forældremyndighedens indehaver.
Det har voldt nogle tekniske startvanskeligheder, men ministeri-
et har løbende sendt opgørelserne over til Folketinget - sidste
gang var den 27. januar 2014, med reviderede tal for 1. og 2.
kvartal 2013 samt nye tal for 3. kvartal 2013. Tallene for tvang
Side 5
med forældrenes samtykke for hele 2013 samt 1. kvartal 2014
har i foråret været udsendt til høring i regionerne, og de mest
korrekte data for ”tvang” med forældresamtykke blev leveret til
ministeriet sidst i april måned. Det viste sig imidlertid, at der var
fejl i tallene; de er nu korrigeret og oversendt til § 71-tilsynet og
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget.
Jeg skal understrege, at der er stor usikkerhed ved disse tal, ale-
ne fordi der som nævnt ikke er et egentligt lovkrav om registre-
ring af denne tvang. Hertil kommer, at registreringerne i praksis
kan være forsinkede, og der finder derfor løbende efterregistre-
ringer sted.
Jeg har bedt om Sundhedsstyrelsens kommentarer til dagens
samrådsspørgsmål. Styrelsen konstaterer på baggrund af de fo-
religgende tal, at der er sket en svag stigning i anvendelsen af
tvang generelt, og gør opmærksom på, at det blandt andet kan
skyldes, at der er øget fokus på tvang og registreringen heraf.
Mørketal er altid et problem i statistik. Styrelsen oplyser, at man
i sagens natur ikke har oplysninger om eventuelle mørketal.
Når dette er sagt, er der næppe nogen her, der er i tvivl om, at vi
må arbejde på at forbedre behandlingen i psykiatrien og ned-
bringe anvendelsen af tvang.
Mindreåriges retsstilling skal præciseres, og som jeg har gjort
opmærksom på ved flere lejligheder, skal Folketinget til efter-
året behandle lovforslag til ændring af psykiatriloven. Jeg vil ef-
ter sommerferien indkalde partierne til en drøftelse af et forslag
til ændring af lov om tvang i psykiatrien, som blandt andet vil
indeholde forslag til, at mindreårige psykiatriske patienters rets-
stilling tydeligere vil fremgå af psykiatriloven.
Side 6
[Ombudsmanden]
Når vi taler om behandlingen af børn og unge i psykiatrien, vil
jeg for god ordens skyld også nævne sagen fra Ombudsmandens
tilsynsbesøg på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispe-
bjerg. Besøget gav Ombudsmanden anledning til at udtale kritik
af anvendelsen af tvang overfor en 9-årig dreng, der var dagpa-
tient på centret. - Jeg bemærker, at psykiatriloven gælder for
tvangsindlagte patienter på psykiatriske afdelinger. For dagpati-
enter på psykiatriske afdelinger er der ingen lov, der giver mu-
lighed for at bruge tvang – hverken mod børn eller voksne. Her
kan personalet udelukkende bruge tvang i tilfælde af nødværge
eller nødret.
Som jeg skrev i mit svar til spørgsmål 685 fra Sundheds- og Fo-
rebyggelsesudvalget, har Ombudsmanden bedt Region Hoved-
staden om at sikre, at de ansatte på det psykiatriske center ken-
der reglerne for anvendelse af tvang. Og Sundhedsstyrelsen har
oplyst, at man vil følge op på Ombudsmandens kritik ved at an-
mode Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg om at
redegøre for de tiltag, afdelingen har iværksat for fremadrettet
at sikre, at lignende hændelser med brug af tvang ikke fore-
kommer på afdelingen.
Uden at gå yderligere ind i den konkrete sag vil jeg sige, at ledel-
se og kultur har stor betydning for hvor meget tvang, der an-
vendes. Men der er flere ting, der spiller ind, og hvor vi skal mål-
rette indsatsen, når vi vil forebygge og nedbringe tvang – OG
DET VIL VI.
Nationale og internationale gennembrudsprojekter har nemlig
vist, at anvendelsen af tvang kan nedbringes, når der er fokus på
tvangsanvendelsen; omvendt har de også vist, at det er svært at
fastholde de gode resultater – at nedbringe tvangen varigt.
Side 7
Erfaringerne fra projekterne viser også, at det er en forudsæt-
ning for gode resultater, at der sættes ind på flere områder på
samme tid:
Vi skal derfor have fokus på
 øget patient- og pårørendeinddragelse
 varierede og målrettede aktivitetstilbud som fx fysisk akti-
vitet
 kompetenceudvikling af personalet og
 organisering og ledelse
 fysiske rammer
Jeg er meget glad for regeringens nylig offentliggjorte hand-
lingsplan, som er både ambitiøs og langsigtet. Heraf fremgår og-
så de aftaler vi har gjort med hovedparten af Folketingets parti-
er om initiativer og forbedringer på det psykiatriske område. Fx
det partnerskab vi nu etablerer med regionerne. Her vil vi sam-
men arbejde for en væsentlig reduktion i anvendelsen af tvang
frem mod 2020 ikke mindst nedbringelsen af fysisk tvang - fikse-
ringer.
[Voksne psykiatriske patienter]
Det bringer mig videre til samrådsspørgsmålets anden del – om
stigningen i anvendelsen af langvarige bæltefikseringer af voks-
ne patienter.
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget har i sidste måned stillet
spørgsmål 680 om samme emne. Jeg oplyste i mit svar til udval-
get, at det samlede antal bæltefikseringer, der varer over 48 ti-
mer, har været stigende i de senere år.
Imidlertid er det også vigtigt at være opmærksom på, at tvangs-
registrering dybest set er en videnskab for sig. Og det kan være
vanskeligt at tolke på tallene – hvordan sker registreringen,
Side 8
hvornår kan man tale om en stigning, hvornår kan man sige, at
tallene viser en tendens frem for at være udtryk for tilfældig va-
riation?
Og her vil jeg igen – med glæde – nævne finanslovsaftalen for
2014. Og vores - regeringens, Venstres og Det Konservative Fol-
kepartis enighed om at Blandt andet at afsætte 50 mio. kr. årligt
til at indgå partnerskaber med regionerne for at opnå en mål-
sætning om halvering af tvang i psykiatrien frem mod 2020.
Danske Regioner, de enkelte regioner og de psykiatriske syge-
husafdelinger spiller en afgørende rolle i opfyldelse af målsæt-
ningen.
Regionerne er samtidigt forskellige, hvad angår fysiske rammer,
personalets kompetencer, erfaringer og organisering, og vil have
forskellige behov for initiativer og strategier for en varig ned-
bringelse af den tvang, der foregår på psykiatriske afdelinger.
Partnerskaber med de enkelte regioner skal sikre fokus på re-
duktion af tvang lokalt.
I forlængelse heraf har Sundhedsstyrelsen etableret en Task
Force på Psykiatriområdet. Task Forcen skal følge udviklingen i
anvendelsen af tvang i psykiatrien og i øvrigt bidrage til spred-
ning af den bedste praksis på området.
Som led i overvågningen skal Task Forcen vurdere eksisterende
data med henblik på at sikre, at de meningsfuldt understøtter
kvalitetsarbejdet. Når vi ser på målet om halvering af tvang, skal
andelen af personer, som tvangsfikseres, være halveret i 2020
og den samlede tvang i psykiatrien skal samtidig reduceres.
Vi skal ikke risikere, at et ensidigt fokus på én type tvang med-
virker til en stigning i andre tvangsindgreb. Det er derfor nød-
Side 9
vendigt, at vi sikrer os, at et mål for en enkelt tvangsform under-
støttes af en række indikatorer, som tilsammen udgør målet, og
dermed definerer, om målet er nået.
Jeg vil også gerne benytte lejligheden til – igen – at nævne det
store arbejde, som Regeringens Udvalg om Psykiatri lagde i rap-
porten fra oktober 2013 om en moderne, åben og inkluderende
indsats for mennesker med psykiatriske lidelser. Udvalget anbe-
falede, at anvendelsen af tvang i psykiatrien nedbringes betyde-
ligt, og at der opstilles mål for nedbringelsen.
Vi har allerede gang i flere ting i arbejdet for at reducere tvan-
gen. Vi har fx afsat 62 mio. kr. i alt over fire år i satspuljeaftalen
for 2013-16 til pilotprojekter om brugerstyrede senge. Borgere
med psykiske lidelser og ofte mange og langvarige indlæggelser
bag sig har mulighed for at indlægge sig selv. Formålet er natur-
ligvis at forebygge tvangsindlæggelser og samtidig sikre et så
smidigt forløb for patienten som muligt.
Og med den seneste satspuljeaftale, har vi afsat 74 mio. kr. over
de kommende fire år til forsøg med bæltefri / tvangsfri afdelin-
ger. I forsøgsperioden vil der blive afprøvet metoder, der giver
de psykiatriske afdelinger erfaringer med at afskaffe fysisk tvang
på udvalgte, lukkede afsnit.
Som jeg nævnte tidligere, er det selvfølgelig en forudsætning, at
forsøgene ikke resulterer i anvendelsen af andre former for
tvang, og at medicinforbruget ikke stiger. Men disse forsøg er
vigtige skridt mod det langsigtede mål om at halvere anvendel-
sen af tvangsfiksering frem mod 2020.
Jeg vil ikke undlade at nævne de 100 mio. kr., som vi har udmøn-
tet til forbedring af de fysiske rammer i psykiatrien. Også på det-
te punkt har vi fulgt Psykiatriudvalgets anbefalinger. Udvalget
Side 10
har gjort opmærksom på, at konflikter kan forebygges, hvis den
enkelte patient kan trække sig tilbage til sit personlige rum, og
hvis der er sociale rum, hvor patienter kan trænes i relationer.
Uhindret adgang til uderum og rekreative aktiviteter har også
betydning, ligesom fysisk aktivitet er vigtig. De 100 mio. kr. til de
fysiske rammer kan blandt andet bruges til etablering af be-
handlings- og samtalerum, motionsrum, sanserum og attraktive
udearealer på lukkede afsnit, der giver mulighed for fysisk ud-
foldelse, sociale relationer og så videre. Disse tiltag skal medvir-
ke til at nedbringe antallet af situationer, hvor tvang bliver nød-
vendig.
Jeg nævnte før, at forslag til ændring af psykiatriloven vil blive
fremsat efter sommerferien. Regeringen vil modernisere loven,
og formålet er at forbedre patienternes retsstilling, at øge selv-
bestemmelsesretten og patientinddragelsen og – ikke mindst –
at nedbringe anvendelsen af tvang.
Som det er fremgået, har vi fokus på og prioriterer det psykiatri-
ske område. Men det kræver det også, hvis vi skal vende udvik-
lingen med anvendelsen af tvang i psykiatrien. Vi er i gang med
en omstilling til en mere ligeværdig indsats.
Tak for ordet.


Ministeren for sundhed og forebyggelse
Holbergsgade 6
DK-1057 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
M sum@sum.dk
W sum.dk
Dato: 12. juni 2014
Enhed: Primær Sundhed
Sags nr.: 1402797
Dok. nr.: 1475776
Til udvalgets orientering fremsendes talepapir fra gårdsdagens samråd – sam-
rådsspørgsmål A:
Ministeren bedes redegøre for anvendelsen af tvang i psykiatrien, herunder
for: – stigningen i anvendelsen af tvang over for børn og unge, herunder de
såkaldte mørketal, – stigningen i anvendelsen af tvang, herunder langvarige
bæltefikseringer af voksne patienter.
Med venlig hilsen
Nick Hækkerup
Tilsynet i henhold til grundlovens § 71
Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2013-14
§71 Alm.del Bilag 86
Offentligt