Orientering om Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) efter afsluttet offentlig høring, fra indenrigs- og sundhedsministeren

10. januar 2023
Sagsnr. 05-0200-32
EBM
Til
Indenrigs- og Sundhedsministeren
Vedr. udvidet brug af donation efter cirkulatorisk død
(DCD) i Danmark
Til orientering fremsendes hermed Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger
for udvidet brug af donation efter cirkulatorisk død (DCD) til også at om-
fatte større indre organer.
Ved at udvide anvendelsen af DCD i Danmark kan flere potentielle donorer
give organer, og antallet af organer til transplantation kan øges i en situation
med fortsat mangel på organer til transplantation.
Baggrund
Sundhedsstyrelsen har sammen med de faglige miljøer løbende fulgt den
faglige udvikling på området. I vores nationale handlingsplan for orgando-
nation fra 2014 fandt vi på daværende tidspunkt ikke grundlag for at indføre
udvidet DCD. På baggrund af den faglige udvikling på området har stadig
flere lande dog siden udvidet anvendelsen af DCD.
På baggrund af en rapport fra en arbejdsgruppe med deltagelse af fagfolk fra
danske donations- og transplantationsafdelinger fra 2018 indstillede Sund-
hedsstyrelsen, at udvidet brug af DCD burde genovervejes i Danmark. Den
30. april 2019 blev der indgået en bred politisk aftale om styrkelse af trans-
plantationsområdet i Danmark, med fokus på bl.a. potentialet i udvidelse af
DCD.
Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger for en udvidet anvendelse af DCD i
Danmark hviler på et solidt fagligt grundlag og udspringer af et både poli-
tisk og fagligt ønske om at styrke transplantationsområdet. Med Sundheds-
styrelsens nye anbefalinger sikres en national ramme for udvidelse af DCD i
Danmark med understøttelse af høj kvalitet og ensartede procedurer på
tværs af landet.
Anbefalingerne er udarbejdet med inddragelse af en bredt sammensat faglig
arbejdsgruppe med førende danske eksperter, og der har i arbejdsgruppen
været bred opbakning til vurderinger og anbefalinger, herunder også vedr.
principper og procedurer for konstatering af død, organbevarende indgreb
m.v.
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 12
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2022-23 (2. samling)
Side 2
Udkast til anbefalinger har desuden været i en bred offentlig høring i efter-
året 2022, og der har været indhentet ekstern fagfællebedømmelse (peer re-
view) fra to nordiske eksperter. Bidrag fra høring og peer review er indar-
bejdet hvor relevant, se også vedhæftede høringsnotat.
Implementeringen af udvidet DCD kan ske i løbet af 2023, og Sundhedssty-
relsen har aftalt med regionerne, at det opstartes på Aalborg Universitetsho-
spital, Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigs-
hospitalet, som i forvejen har omfattende erfaring med organdonation.
Den udvidede brug af DCD i Danmark kan på sigt betyde, at organer fra
yderligere op til 40 afdøde donerer kan bruges til donation, udover de
ca.100 der i dag anvendes efter hjernedødskriteriet. Baseret på udenlandske
erfaringer må der dog forventes en gradvis stigning, således at det fulde po-
tentiale ikke realiseres det første år.
Som det fremgår af anbefalingerne vurderer Sundhedsstyrelsen, at den udvi-
dede brug af DCD i Danmark kan indføres indenfor gældende lov og uden
at der skal indhentes nyt samtykke fra de personer, der allerede har afgivet
samtykke i Organdonorregisteret eller ved udfyldelse af donorkort.
På baggrund af drøftelserne i den faglige arbejdsgruppe, og de indkomne
høringssvar, finder Sundhedsstyrelsen imidlertid, at ministeren bør være op-
mærksom på følgende forhold:
Irreversibilitetskravet i dansk lovgivning
Centralt i såvel dansk som udenlandsk lovgivning vedr. konstatering af cir-
kulatorisk død, jfr. Sundhedslovens §176 er, at der skal være tale om uopret-
teligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. Dette krav om irreversibilitet
er i overensstemmelse med Verdenssundhedsorganisationen, WHO’s defini-
tion af døden.
Ved udvidet brug af DCD skal denne konstatering af døden ske indenfor en
tidsramme, der tillader brug af organer til donation. Centralt i denne forbin-
delse er brugen af den såkaldte ’no touch’-periode på 5 minutter fra registre-
ring af ophørt hjertevirksomhed og indtil den kliniske undersøgelse, hvor
lægen konstaterer uopretteligt ophør af hjertevirksomhed og åndedræt. Ved
denne nye procedure, og nye kontekst for anvendelse af det traditionelle
’hjertedødskriterium’, bevæger man sig tæt på grænser, der udfordrer vores
forståelse af dødsprocessen.
I etiske overvejelser er det generelt accepteret som en ufravigelig regel, at
organdonation ikke skal være muligt, før patienten med sikkerhed er død,
den såkaldte ’dead-donor rule’.
Side 3
Det skal dog bemærkes, at der både i Danmark og internationalt er nogle,
der udfordrer om ’dead donor rule’ er overholdt ifm. indførelsen af en ’no
touch’-periode, jfr. således høringssvar fra Dansk Selskab for Medicinsk Fi-
losofi, Etik og Metode, som bl.a. foreslår, at man derfor forlader irreversibi-
litetskravet i dansk lovgivning, til fordel for en lovændring, der vil tillade
udtagelse af organer efter donors velinformerede ønske, hvis vedkommende
på det pågældende tidspunkt er i en tilstand, hvor livsbevarende behandling
skal afsluttes.
Sundhedsstyrelsen kan ikke støtte dette forslag, da vi på baggrund af både
udenlandske erfaringer, tilgængelig viden og de grundige drøftelser i ar-
bejdsgruppen, herunder den faglige konsensus om at fastsætte en ’no touch’-
periode på 5 minutter, finder at ’dead donor rule’ er overholdt med de prin-
cipper, der er indeholdt i vedhæftede anbefalinger.
Allerede afgivne samtykker
Som det fremgår af rapporten vurderer vi, at et allerede afgivet samtykke til
organdonation også vil gælde for udvidet brug af DCD, bl.a. fordi der er tale
om anvendelse af det oprindelige dødskriterium, som længe har været gæl-
dende, og da gældende samtykker er afgivet ift. spørgsmålet om donation el-
ler ej, og i givet fald hvilke organer man ønsker at donere, men aldrig har
været betinget af, hvilke lægefaglige kriterier og principper, der anvendes til
konstatering af døden. Det kan i den forbindelse bemærkes, at der løbende
er sket betydelige faglige udviklinger på området, herunder også ift. diagno-
stik og donationsprocedurer, uden at dette har begrundet genindhentning af
samtykker.
Vi medgiver, at der med udvidet brug af DCD sker en betydelig ændring af
den sammenhæng, hvori kriteriet for cirkulatorisk død anvendes med hen-
blik på donation. Det gælder særligt i forhold til procedurer for konstatering
af død efter kontrolleret kredsløbsstop og for de organbevarende kliniske
procedurer.
Fra flere sider f.eks. et mindretal i Det Etiske Råd fremhæves, at der med
den udvidede brug af DCD bør søges fornyet samtykke fra de borgere som
er tilmeldt Organdonorregistret. Der bliver peget på, at nogle af de borgere,
som i dag har registreret deres beslutning i Organdonorregistret, kan have
gjort det på baggrund af tidligere information om, at organdonation gennem-
føres efter hjernedød, hvilket kan have givet en forventning om, at tilladel-
sen til donation af organer alene er gældende ved hjernedød.
Da vi vurderer, at allerede afgivne samtykker er gældende finder Sundheds-
styrelsen ikke, at det er proportionalt at skulle genindhente samtykke fra de
ca. 1,3 mio. borgere, der allerede er registreret i Organdonorregisteret. Men
i forbindelse med implementeringen af den udvidede brug af DCD i Dan-
Side 4
mark finder vi, at der er behov for en styrket oplysningsindsats om orgando-
nation, som har fokus på også at informere befolkningen om DCD og stil-
lingtagen til organdonation generelt.
Ressourcer
Implementeringen af den udvidende brug af DCD i Danmark må forventes
at medføre et øget ressourceforbrug på de fire sygehuse, da der blandt andet
skal indføres nye procedurer som kræver oplæring, og da håndtering af op
til 40 yderligere donationsforløb kan kræve øget bemanding på bl.a. inten-
siv- og operationsafdelinger i et i forvejen presset sundhedsvæsen.
Dette forhold er bl.a. blevet fremhævet i høringsfasen fra både faglige mil-
jøer og fra Danske Regioner, som også ønsker sagen medtaget på Lov- og
Cirkulæreprogrammet med henblik på forhandling af lovforslagets konse-
kvenser for regionernes økonomi, jfr. Det Udvidede Totalbalanceprincip
(DUT) i henhold til VEJL nr. 63 af 09/10/2007.
Med venlig hilsen
Søren Brostrøm
Direktør


Oversigt over høringssvar og peer review – Anbefalinger for donation efter
cirkulatorisk død (DCD)
Høringssvar listet i indkommen rækkefølge:
1. Mads Sebbelov
2. Dansk Nefrologisk Selskab
3. Dansk Selskab for Medicinsk Filosofi, Etik og Metode
4. Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation – Ja
Tak
5. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin
6. Hjerteforeningen
7. Dansk Sygepleje Selskab
8. Det Etiske Råd
9. Danske Regioner
10. Dansk Selskab for Retsmedicin
11. Styrelsen for Patientsikkerhed
12. Lungeforeningen
13. Dansk Center for Organdonation
14. Lægeforeningen
15. National Videnskabsetisk Komite
Peer review
1. Markus Gäbel
2. Dag Wendelbo Sørensen
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 12
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2022-23 (2. samling)
Fra: info@msebbelov.dk <info@msebbelov.dk>
Sendt: 30. september 2022 12:20
Til: Sundhedsstyrelsen Evidensbaseret medicin <ebmsst@SST.DK>
Emne: Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død!
Til Sundhedsstyrelsen!
Indledningsvis vil jeg som lægmand og pårørende personligt sige tak for initiativet og det store arbejde der
ligger bag at indføre DCD i Danmark.
Jeg har bemærkninger/feedback til ”Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)”
Punkt 5. Etiske opmærksomhedspunkter
Citat: fra side 29 afsnit 4
 ”Herudover lægger Det Etiske Råd vægt på muligheden for at drøfte organdonation og DCD åbent i
befolkningen for herunder at sikre oplyst samtykke til organdonation”
Kilde: Organdonor.dk
 Mere end 650.000 danskere er i tvivl om ORGANDONATION - 2019.
 27% af alle danskere over 15år har registeret sig i donorregisteret (1.315.499) pr. 30. juni 2022
 17.346 unge (15-19årige) har taget stilling til organdonation i donorregisteret pr. 30. juni 2022
Min pointe ved at fremhæve ovenstående som det etisk råd så fint skriver,
der er behov for mere åbenhed i vores samfund omkring ritualerne for både organdonation og døden.
 Undlader vi som samfund at belyse og informere mere målrettet og bredt om ritualerne ved
organdonation/døden,
så er det mit perspektiv at konsekvensen vil være at vi som samfund svigter danskerne, især vores
unge generationer tallene bekræfter dette.
 Idet uvidenhed er en utømmelig kilde til en masse kreative fortolkninger, bekymringer,
forestillinger der medvirker til tvivl,
og hermed ubeslutsomhed om et emotionelt svært emne nemlig stillingtagen til organdonation og
døden.
Jeg finder derfor at sundhedsstyrelsen som positivt indspark bør involvere og retter kontakt til:
Landsforeningen Mistet Barn idet der er flere forældre/pårørende her i blandt mig selv,
der vil være i stand at dele deres personlige erfaringer ifm. akut stillingtagen til organdonation/døden samt
livet efter at havde doneret deres pårørendes organer eller ej,
gældende også for børn under 15år.
Personligt har jeg valgt bidraget via:
 Aktivt fravalg til organdonation fra det fyldte 18. år i Danmark! (borgerforslag.dk)
9.6.2 Hjertet, der aldrig kom | Når død giver liv - Organdonation (organdonor.dk)
 https://youtu.be/G4ZOy1Dym18
 https://youtu.be/e5lqART25T4
Punkt 5.5. Etiske opmærksomhedspunkter
Jeg finder det relevant at oplyse om vigtigheden af, at der bliver fulgt op og kommunikeret til de
pårørende der på deres pårørendes vegne har givet accept til organdonation.
Det giver mening og virker godt i sorg bearbejdelsen for de efterladte at vide at deres pårørende
organer lever videre godt i et andet mennesker.
Jeg håber mit indspark giver mening i det forsatte arbejde.
Tak for jeres opmærksom
Venlig hilsen
Mads Sebbelov
Lederudvikler
Tlf. 4081 8582
info@msebbelov.dk
www.msebbelov.dk
Kære Nadia,
Dansk Nefrologisk Selskabet takker for muligheden for at kommentere de Nationale anbefalinger.
DNS finder rapporten velgennemarbejdet med klare konklusioner og anbefalinger som vi til fulde støtter.
DNS har to bemærkninger:
1. Et centralt begreb i rapporten er ”udvidet anvendelse af DCD”. Begrebet anvendes mange gange i
rapporten, første gang øverst på side 5. DNS anerkender årsagen til anvendelsen af dette begreb i stedet
for blot DCD ud det faktum at donation efter DCD allerede nu foretages i forbindelse med donation af
hornhinder. Vi vil dog foreslå at begrebet tydeliggøres endnu mere i forbindelse med at det anvendes
første gang øverst på side 5. Vi vil foreslå at man her anvendes den udmærkede beskrivelse fra afsnit 2 på
side 29 hvor der er anført ”En udvidet brug af DCD til også at omfatte de større indre organer…”. Det vil
sikre en hurtig forståelse af begrebet for læseren
2. DNS vurderer at donation efter DCD i forhold til donation efter DBD forventeligt vil stille ekstra
organisatoriske, personalemæssige, lokalemæssige og dermed ikke mindst økonomiske krav til
sygehusvæsnet. Dette vil være tilfældet såvel i en opstartsfase men også når programmet er fuldt
implementeret. For at sikre at programmet bliver en succes er det afgørende nødvendigt disse behov
afdækkes og de nødvendige ressourcer allokeres eksplicit til programmet. DNS anerkender at rapportens
hovedfokus er på tekniske og etiske aspekter af DCD men mener også at det bør overvejes om der i selve
rapporten eller eventuelt i et bilag fokuseres på dette.
Bedste hilsner,
Henrik Birn
Formand for Dansk Nefrologisk Selskab
SST: Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død – kommentarer til udkastet i høring
Dansk Selskab for Medicinsk Filosofi, Etik og Metode (DSMFEM) anerkender manglen på donororganer og at
donation efter cirkulatorisk død (DCD) er blevet etableret praksis i mange andre lande, men har kommentarer
til det foreliggende forslag til vejledning.
DSMFEM ser to hovedproblemer ved SST's omtalte dokument om DCD. Det ene (1) vedrører det til grund lagte
dødsbegreb og det andet (2) kravet til donorens/de pårørendes oplysningsniveau.
I forhold til (1) pointerer SST, at ’udvidet’ DCD ikke skulle være væsensforskellig fra tidligere versioner af DCD
(ved fx donation af hornhinder) og at man skulle kunne forene det med irreversibilitetskravet og dead donor
rule (DDR).
Det mener DSMFEM ikke er muligt, da tidspunktet for dødens irreversibilitet på donationstidspunktet ligger i
fremtiden og fordi dets forudsigelse negeres af behovet for halskarintervention under normoterm regional per-
fusion (NRP). Den amerikanske neurolog James L. Bernat indførte et ’permanens-begreb’ for at undgå denne
selvmodsigelse. Det lykkedes ikke overbevisende for ham og DSMFEM mener heller ikke, at det lykkes for SST,
som nærmere, i modsætning til Bernat, synes at holde fast i irreversibilitetskravet. Hornhindedonation kan fin-
de sted mange timer efter døden og foretages sædvanligvis efter konstateringen af såkaldt sikre dødstegn (li-
vores, rigor mortis, cadaverositas).
DSMFEM ser her tre mulige udveje:
a) DCD opgives
b) Irreversibilitetskravet opgives
c) DDR opgives
b) ville ikke løse de konceptuelle selvmodsigelser, der opstår i forbindelse med NRP og den dermed forbundne
halskarokklusion, hvis anvendelse Bernat derfor også afviste.
 DSMFEM (som også andre) foreslår løsning c): det vil måske kræve en lovændring, som tillader, at
vitale organer udtages til transplantation, hvis det beror på donorens velinformerede ønske (patienten
har registreret sig som donor og skrevet et behandlingstestamente som indeholder beskrivelsen af
donationsprocessen) og hvis vedkommende på det pågældende tidspunkt er i en tilstand, hvor livsbe-
varende behandling skal afsluttes i respekt for patientens behandlingstestamente og patienten er uaf-
vendeligt døende (dette bekræftes ved 5 min stand-off ved asystoli efter indstilling af al aktiv behand-
ling indenfor 3 timer). Efter endt donation overdrages patienten til kapellet eller, i tilfælde af livstegn,
til terminal palliation på intensiv afsnit.
Det betyder, at DDR opgives, men det undgår Bernats krumspring med den kunstige semantiske separering af
dødsbegrebet fra irreversibilitetskravet - og NRP ville kunne anvendes uden okklusion af halskarrene. En rund-
spørge i USA har vist, at accepten var høj for donation af vitale organer uden anvendelse af DDR (Nair-Collins).
(2) SST skriver, at de ansvarlige skal være varsomme med ikke at overbebyrde de potentielle donorer/deres
pårørende/samfundet med information, da dette kunne provokere usikkerhed og vanskeliggøre deres beslut-
ning (side 34). Det mener DSMFEM er forkert. Grundig oplysning skal være præmis (derfor skal konceptet være
klart) og må ikke vige for andre hensyn. Selvom loven ikke foreskriver samtykke til tekniske detaljer men kun
til udtagningen af vitale organer som så, så anbefaler DSMFEM at sørge for let tilgængelig og forståelig
information af donationsproceduren.
 Den pågældende paragraf bør slettes eller omformuleres.
Prof. em. Gorm Greisen Prof. Janne Rothmar Herrmann
Københavns Universitet, Rigshospitalet Københavns Universitet
Prof. Karsten Juhl Jørgensen Prof. Ezio Di Nucci
Syddansk Universitet, Cochrane Danmark Københavns Universitet
Prof. Kirsten Møller Marc Sørensen
Københavns Universitet, Rigshospitalet Rigshospitalet
for DSMFEM
København d. 03.11.2022
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
Att.: Enhed for Evidensbaseret medicin
E-mail: ebmsst@sst.dk
København, 3. november 2022
Høringssvar vedr. anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død
Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation – Ja Tak takker for muligheden for
at afgive høringssvar til de nye anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD).
Som beskrevet i anbefalingerne bliver der ved anvendelse af kriteriet cirkulatorisk død, ikke indført nye
dødskriterier eller nye grundlæggende principper for donation. Samtidig vil de personer der efter deres død
kan give organer ved DCD, være patienter med svære og dødelige skader i hjernen, ligesom ved
hjernedødskriteriet (DBD). Potentielle DCD-donorer er således ikke en helt ny patientgruppe. Den
væsentligste grund til at udvide anvendelsen af DCD i Danmark er således ifølge anbefalingerne, at det kan
betyde, at flere potentielle donorer kan give organer, og at antallet af organer tilgængelig til
transplantation dermed kan øges i en situation med fortsat mangel på organer til transplantation
Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation – Ja Tak bakker om de centrale og
gennemgående principper, som er beskrevet i anbefalingerne for donation efter cirkulatorisk død.
Vi vil i den forbindelse henstille til Sundhedsstyrelsen, at kommunikationen om DCD sidestilles med
kommunikationen om hjernedødskriteriet, og at der bl.a. i kommunikationen lægges særlig vægt på:
• at forklare, at DCD og DBD minder om hinanden, og at man i kommunikationen gør opmærksom på
den forskel der er i forhold til hvordan patienten erklæres død
• at forklare, at DCD allerede er indført i en række lande, som Danmark normalt sammenligner os
med
• at der udarbejdes materiale, som alle interessenter og patientforeninger kan dele – sammen med
Sundhedsstyrelsen.
Vi finder med andre ord, at det er vigtigt at oplyse danskerne om indførelsen af DCD, så vi undgår
diskussioner, der er baseret på halve sandheder og ikke på fakta.
Venlig hilsen
Diabetesforeningen Foreningen 7liv Nyreforeningen Organdonation - ja tak!
Jørgen Andersen Karin Riis-Jørgensen Malene Deele Mads Peter Veiby
DASAIM – sekretariat v/ Tina Calundann
c/o Afdeling for Bedøvelse, Operation og TraumeCenter
Rigshospitalet, Inge Lehmanns Vej 6, opgang 6, afsnit 6011, 2100 København Ø
tlf. 3545 6602 - e-mail: sekretariat@dasaim.dk
Att. Sundhedsstyrelsen, Enhed for Evidensbaseret medicin
9. november 2022
Vedr.: Høringssvar på anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)
Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) takker for muligheden for at kommentere
høringsudkastet for de nationale anbefalinger vedr. Donation efter Cirkulatorisk Død, DCD.
DASAIM har ingen faglige forbehold overfor de i udkastet beskrevne forhold og vil gerne fortsat indgå
tværfagligt konstruktivt i en fremtidig implementering af DCD i Danmark.
Ved en evt. indførelse af DCD i Danmark skal man have stærkt fokus på netop at følge anbefalingerne for
at opnå en succesrig implementering. Som det anføres i udkastet, kan dette opnås bl.a. ved ”en koordine-
ret undervisningsindsats, så der opnås en ensartet og høj faglig standard”. DASAIM påskønner, at Dansk
Center for Organdonation kan og vil engagere sig målrettet i dette arbejde.
Der anbefales i udkastet, at man i Danmark både skal kunne udtage organer ved Rapid Procurement og
ved Normoterm Regional Perfusion, NRP. Især NRP-protokollen vil have stor indvirkning på kompetence-
/bemandingsbehovet i en DCD-situation, idét der skal være ledig perfusionist til stede og personale med
kompetence i anlæggelse af kanyler til ekstrakorporal cirkulation. Dette forhold bør erindres ved imple-
mentering.
Med venlig hilsen
Christian Wamberg, Formand, DASAIM
Jacob Madsen, Formand, Neuroanæstesi- og –intensivudvalget, DASAIM
Peter Blom Jensen, Formand, Thoraxanæstesi- og –intensivudvalget, DASAIM
D A S A I M
Dansk Selskab
for Anæstesiologi
og Intensiv Medicin
Dato: 11. november 2022
Direkte tlf.: 51 28 22 43
E-mail: tcmoerch@hjerteforeningen.dk
Høringssvar ang. anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død
Sundhedsstyrelsen har per mail d. 26. september bedt Hjerteforeningen om eventuelle bemærkninger og
kommentarer til ’Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)’.
Hjerteforeningen arbejder kontinuerligt for at implementere løsninger på organdonationsområdet, som
bidrager positivt til at øge antallet af organer. Ambitionen er, at ingen skal stå forgæves på venteliste til
et organ. Derfor er Hjerteforeningen også grundlæggende positive overfor de nye forlag, som vil gøre
det muligt at lave donation efter cirkulatorisk død (DCD) i Danmark. Initiativet vil ikke løse alle
udfordringer på organdonationsområdet men udgør et meget væsentligt skridt på vejen, hvis færre skal
vente forgæves fremadrettet.
Vi deler de grundige overvejelser og perspektiver, som der redegøres for i materialet. Her finder vi, at der
er blevet arbejdet i dybden med mange forskellige problemstillinger, som det er væsentligt at være
opmærksomme på ved indførelsen af DCD.
En af de væsentlige faktorer at være opmærksom på er, at man kommunikerer klart og tydeligt til
befolkningen om DCD. Vi har som forening modtaget spørgsmål fra borgere og patienter, hvor
ordningen har skabt tvivl og usikkerhed. Derfor ønsker vi, at der fra myndighedernes side bliver iværksat
en informationskampagne, som skal komme i forbindelse med, at ordningen bliver implementeret. Vi er
glade for, at lignende allerede er nævnt i materialet, men vil gerne understrege behovet herfor.
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
Side 2 af 2
Hjerteforeningen bakker samlet set op om initiativet.
Med venlig hilsen
Anne Kaltoft
Adm. direktør, Hjerteforeningen
Side 1 af 2
Sankt Annæ Plads 30 ● DK-1250 København K ● dasys@dasys.dk ● Tlf. +45 3315 1555 ● dasys.dk
København den 9/11 - 2022
Høringssvar fra DASYS vedr. Høring af anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død.
Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) har modtaget forespørgsel på overstående, og vi takker for muligheden
for at afgive høringssvar. Vi har sendt anbefalingerne til DASYS’ s medlemmer, som denne høring har
relevans for samtidig med at DASYS har haft repræsentant i arbejdsgruppen ved Helle Madsen.
Generelt
DASYS kan tilslutte sig den brede politiske aftale om at styrke transplantationsområdet i Danmark med det
formål at udvide muligheden for, at flere patienter kan modtage et donororgan. Det beskrives senere i
anbefalingerne, at der er et væsentligt potentiale i tilfælde af, at kriterierne for cirkulatorisk død
implementeres. Formålet med høringen er at indhente synspunkter og bidrag til anbefalingerne samt
kommentarer til en videre implementering.
Anbefalingerne er meget grundigt beskrevet og kommer rundt om mange relevante aspekter både fagligt
men også menneskelige aspekter i forhold til de pårørende. Der er tænkt tværfaglighed ind i det videre
arbejde med guidelines og hjælpeværktøj til sundhedspersonalet, hvilket er positivt. DASYS ser gerne, at
sygeplejen inddrages eksplicit i dette arbejde, da det oftest vil være sygeplejerskerne, der har omsorgen for
de efterladte. Det er meget vigtigt, at sygeplejen deltager i udarbejdelsen af guidelines og
kommunikationsmateriale, så de pårørende oplever en ensartet og professionel håndtering i en meget
vanskelig tid.
Specifikke kommentarer
Definitionerne på henholdsvis donation efter cirkulatorisk død (DCD) og donation after brain death (DBD),
giver en fin adskillelse og forståelse i et klinisk perspektiv, dog vi man fra DASYS’s side forvente en
usikkerhed og tvivl fra den brede befolkning om, hvad dette nye kriterie betyder og konsekvenser for deres
eget valg og samtykke i forhold til donation.
Der bør nok tilrettelægges en meget målrettet og tydelig kampagne for at forklare, at dette ikke er et nyt
dødskriterie og ikke en ny patientgruppe, som der anføres, samtidig med at det samtykke man evt. har
givet også dækker denne nye definition. Usikkerheden kan måske medføre at nogen trækker sit samtykke
tilbage.
På side 18 pkt. 4.4 nævnes procedurer når respiratorbehandlingen afbrydes og patienten dør, og i næst
sidste bullet står der:
”at ekstubation og konstatering af død vil foregå enten på patientstuen eller operationsstuen, afhængig af
hvordan det enkelte hospital er organiseret i forhold til intensiv og operationsgang.”
Side 2 af 2
Sankt Annæ Plads 30 ● DK-1250 København K ● dasys@dasys.dk ● Tlf. +45 3315 1555 ● dasys.dk
Er der her tænkt, at de pårørende skal med ind på operationsstuen og sige farvel, eller er man her nødt til
at tage afsked inden transporten. Nogle pårørende kan have et ønske om at være til stede i den sidste tid,
og man bør nok her indtænke dette i de kommende guidelines, hvad mulighederne er.
Det er meget positivt at man har rådført sig med Etisk Råd, da forståelsen er afgørende for, at man giver et
positivt samtykke. Igen som anført, skal man nok være meget præcis på kommunikationsstrategien, da
tvivlen om det nye – både hos befolkningen og hos det kliniske personale, kan give udfordringer og dermed
en mindre tilslutning. Som anført, så er der i forvejen usikkerhed omkring det at være ”helt død”, og DCE vil
kunne skabe en usikkerhed i befolkningen.
På s. 36 beskrives det hvordan, der nedsættes et tværfagligt ekspertteam til at skabe tryghed, gennemføre
og evaluere DCD-forløbene, dog er det væsentligt at ekspertteamet har den fornødne sygeplejefaglige
forankring, da det ikke kun handler om at identificere og udvælge patienter, men i lige så høj grad også at
tage vare på de efterladte pårørende og omsorgen for dem. Samtidig er det vigtigt, at arbejdet sikres bredt
ud til alle intensivafdelinger, da gruppen af donorpatienter ikke kun vil være at finde på hospitalerne med
transplantationsfunktion.
Endelig kan listen på s. 38, pkt. 6.3 ”Evaluering af DCD” suppleres med interview eller tilbagemeldinger fra
pårørende, der har været igennem et forløb med DCD.
Afslutningsvist
Det er et spændende arbejde, der ligger forude og også vanskeligt kommunikativt, og det vil nok
vanskeliggøre implementeringen samtidig med, at det vil få eksisterende spørgsmål omkring donation til at
blusse op.
Skulle høringssvaret give anledning til spørgsmål, står DASYS naturligvis til rådighed for yderligere
uddybning af ovenstående synspunkter.
Med venlig hilsen
For Dansk Sygepleje Selskab, DASYS
Pernille Olsbro
Bestyrelsesmedlem
M: kontakt@etiskraad.dk
W: www.etiskraad.dk
Side 1 / 26
P
Organdonation efter cirkulatorisk
død (DCD)
- Det Etiske Råds høringssvar
Indhold
Introduktion
Det Etiske Råds anbefalinger
Konstateringen af død som etisk spørgsmål
1. Den etiske krumtap i organdonation: The Dead Donor Rule
2. Døden: proces eller definitiv begivenhed
3. Donation efter hjernedød (DBD)
4. Donation efter cirkulatorisk død (DCD)
Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død:
Det Etiske Råds diskussion
1. Behandlingens udsigtsløshed
2. Dødsprocessens uafvendelighed
3. No Touch-perioden
4. Geniltning af organer
5. Oplysning og samtykke
Dato: 10-11-2022
Sagsnr.: 1907652
Dok.nr.: 2466440
Sagsbeh.: FBL.DKETIK
Side 2 / 26
Introduktion
I anledning af den planlagte introduktion af organdonation efter cirkulatorisk død
i Danmark (DCD) formulerede Det Etiske Råd i december 2019 en række
opmærksomhedspunkter, som det daværende råd mente man burde være særligt
opmærksom på i forbindelse med en indførelse af DCD.1
Opmærksomhedspunkterne forholdt sig i særdeleshed til rapporten ”DCD:
Donation efter cirkulatorisk død – vurdering af grundlaget i Danmark” og fandt, at
der var brug for en større opmærksomhed på de etiske udfordringer, end denne
rapport udviste.2
Bekymringen lød, at man påbegyndte udredelsen af en specifik
procedure for DCD uden først at drøfte DCD som en overordnet metode. Det
Etiske Råd var betænkelig ved denne rækkefølge og formulerede sine
opmærksomhedspunkter, ud fra en bekymring for den overordnede tilgang til
spørgsmålet om DCD.
Siden da har en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen arbejdet på et sæt af
nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død. Baggrunden for
udarbejdelsen af de aktuelle nationale anbefalinger for donation efter
cirkulatorisk død er, at samtlige daværende partier i Folketinget den 30. april 2019
meddelte, at de havde indgået en aftale om at genoptage organdonation fra
hjertedøde. Begrundelsen lød på et fortsat behov for organer og at organer fra
hjertedøde ville kunne forøge antallet af donorer med 20-40%, svarende til 18-35
donorer pr år.3
Det anføres i anbefalingerne, at formålet med at indføre DCD er at øge antallet af
donorer. Behovet for organer til transplantation overstiger til stadighed antallet af
organer, som er til rådighed fra både afdøde og levende donorer. Igennem de
seneste 10 år har der i Danmark kontinuerligt været 300-500 patienter aktivt på
venteliste til transplantation.4
Det er Det Etiske Råds udgangspunkt, at organdonation har ført til, at mange
mennesker, som ellers ville dø på grund af sygdom, har fået forlænget livet med
gode leveår. Det Etiske Råd anerkender således, som det også blev formuleret i
rådets opmærksomhedspunkter, behovet for flere organer til uhelbredeligt syge
som et tungtvejende hensyn i bedømmelsen af DCD, og medgiver, at DCD kan
spille en rolle i sikringen af disse organer og noterer sig, at det allerede er
besluttet, at DCD skal introduceres i Danmark.
1 Etiske opmærksomhedspunkter i forbindelse med donation efter cirkulatorisk død (etiskraad.dk)
2 Arbejdsgruppen for DCD i Danmark: ”DCD: donation efter cirkulatorisk død - vurdering af
grundlaget i Danmark”, juli 2018.
3 www.regeringen.dk/politisk-aftale-om-donation-fra-hjertedoede
4 Tal: 2012-2021 - Dansk Center for Organdonation
Side 3 / 26
Med dette høringssvar ønsker Det Etiske Råds at reflektere over og tage stilling til
DCD i lyset af den internationale diskussion og de af Sundhedsstyrelsen fremlagte
nationale anbefalinger.
DCD er ikke nogen ’nyhed’ inden for organdonation og er i brug i en række
europæiske lande. Det har dog ikke forhindret metoden i at være omstridt inden
for den etiske forskning. Her har diskussionerne været omfattende og pågået
siden antallet af organdonationer voksede i 1960’erne og 1970’erne. Her skal blot
nævnes to eksempler på mere aktuelle kontroverser:
 American College of Physicians udgav i 2021 et ’statement of concern’.
heri udtrykte man bekymring for, om DCD efterlader for stor usikkerhed
om, hvorvidt Dead Donor Rule i alle tilfælde kan overholdes.5
 I Norge udspandt der sig i 2018-19, i forbindelse med et pilotprojekt om
udrulning af DCD, en større offentlig uenighed blandt sundhedspersonale
og en del polemik i offentligheden, som førte til et stop for udrulningen af
DCD. Efter en såkaldt ’fullstendig metodevurdering’ i 2019 er det siden
besluttet at fortsætte implementeringen af DCD i Norge.6
Da udgangspunktet for en introduktion af DCD i Danmark er et ønske om en
forøgelse af antallet af donorer til rådighed, søger høringssvaret at belyse og
bedømme DCD i lyset heraf. Hvis antallet af tabte donorer, fx som følge af
kontroverser om DCD, overgår de nyvundne donorer i kraft af DCD, vil indsatsen
ikke alene være forgæves, men også risikere at udgøre en svækkelse af tilliden til
organdonation i Danmark.
Det Etiske Råd har set det som sin opgave at sikre etikken en stemme i
vurderingen af DCD, så denne donationsmulighed ikke kun vurderes ud fra en
medicinsk-faglig vinkel. En sådan vinkel udgør selvfølgelig en væsentlig
bestanddel, men er ikke det eneste relevante bedømmelsesgrundlag for
introduktionen af DCD, eftersom hele emnet ’organdonation’ involverer juridiske,
eksistentielle og etiske overvejelser.
Det er derfor væsentligt, hvorledes diskussionen om disse emner føres og at der
tilstræbes en åbenhed over for hvordan juridiske og etiske traditioner arbejder
med mere håndfaste regler for hvornår døden indtræder. Vigtigt for
bedømmelsen af DCD er også, om der på troværdig vis efterstræbes åbenhed og
inddragelse i kommunikationen med befolkningen.
5 Ethics, Determination of Death, and Organ Transplantation in Normothermic Regional Perfusion
(NRP) with Controlled Donation after Circulatory Determination of Death (cDCD): American College
of Physicians Statement of Concern (acponline.org)
6 Organdonasjon med bruk av normoterm regional perfusjon hos pasienter som dør av hjerte- og
åndedrettsstans når livsforlengende behandling avsluttes (fhi.no), Folkehelseinstituttet, 2019.
Side 4 / 26
Dette høringssvar vil som det første fremlægge Det Etiske Råds anbefalinger
vedrørende organdonation efter cirkulatorisk død, for derefter at fremlægge og
diskutere hvad Det Etiske Råd anser for at være de afgørende etiske udfordringer
ved DCD. Høringssvaret vil derfor kort gennemgå den overordnede baggrund, som
har spillet en rolle for rådets stillingtagen, for derefter på mere indgående vis at
diskutere de temaer og problematikker fra Sundhedsstyrelsens nationale
anbefalingerne, som har været væsentlige for rådets stillingtagen.
Side 5 / 26
Det Etiske Råds anbefalinger
Et mindretal på 6 medlemmer af Det Etiske Råd kan anbefale indførslen af DCD i
Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.
Medlemmerne finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør
et tungtvejende hensyn, og at der desuden er truffet rimelige forholdsregler til
sikring af, at Dead Donor Rule overholdes.
Medlemmerne lægger endvidere vægt på, at
1. Der ikke indføres et nyt dødskriterium. Der er tale om et velkendt
dødskriterium, som på grund af udviklingen i transplantationspraksis nu
kan anvendes i særlige tilfælde forud for donation af vitale organer.
2. Potentielle donorer alle har omfattende hjerneskader, og at videre
behandling derfor er udsigtsløs. Beslutninger om behandlingsophør er en
afprøvet og genkendelig del af intensiv-praksis og bør derfor ikke opfattes
som kontroversiel.
3. Man kan og bør have tillid til sundhedspersoners faglige standarder og
erfaringer med behandlingsophør, når patienters behandlingsmuligheder
er udtømte og døden er forestående. Den danske lægestand har hidtil
levet op til sin etiske forpligtelse på patienten frem for en uidentificeret
anonym modtager af organer.
4. Indførelsen af en sikkerhedsmargen i form af en No Touch-periode er
frem for alt et lægefagligt spørgsmål. Eksisterende studier synes at
underbygge den valgte periode, men nærmere udmåling af dens længde
må anses for at være et empirisk spørgsmål, som vanskeligt kan vurderes
uden lægefaglig ekspertise.
Et flertal på 9 medlemmer af Det Etiske Råd kan anbefale indførslen af DCD i
Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.
Medlemmerne finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør
et tungtvejende hensyn.
Medlemmerne kan tilslutte sig punkterne 1-3 – og altså ikke punkt 4 - i den
ovennævnte anbefaling, men ønsker dertil at udtrykke en bekymring for den
overordnede tilgang til introduktionen af DCD samt at understrege, at de
nationale anbefalinger kun med en vis anstrengelse holder sig inden for
rammerne af Dead Donor Rule. Medlemmernes bekymring angår således ikke de
medicinsk-faglige indsigter bag DCD, men håndteringen af mødet mellem Dead
Donor Rule som et afgørende etisk princip og de mange fint kalibrerede tilstande,
som der opereres med i argumentationen for DCD.
Medlemmerne lægger derfor vægt på, at:
Side 6 / 26
1. Der juridisk set ikke er tale om et nyt dødskriterium, men at den
sammenhæng i hvilken et cirkulatorisk kriterium for død og efterfølgende
organdonation optræder, må siges at være ny.
2. Særligt indførelsen af en No Touch-periode på fem minutter udgør et
nybrud. Perioden er muligvis fagligt underbygget, derved at ingen
foreliggende studier har kunnet påvise autoresuscitation efter fem
minutter, og at det kun er hos et fåtal af patienterne overhovedet, at
cirkulationen spontant reetableres. Vurderingen af en No Touch-periode
er dog ikke alene et lægefagligt spørgsmål, da selve eksistensen af en No
Touch-periode tydeliggør, hvor tæt man bevæger sig på grænsen mellem
liv og død, i en kort zone som der kun har været forsket lidt i. I forsøget på
at overholde Dead Donor Rule, risikerer man at give det indtryk, at man
har et instrumentelt syn på Dead Donor Rule, siden man er villig til at
arbejde med en fem-minutters grænse på kanten af dødens indtræden.
3. Anbefalingerne bærer præg af, at introduktionen af DCD er en bunden
opgave, og at hensynet til en forøgelse af antallet af donationer fungerer
som et meget dominerende hensyn. Diskussionen af evt. etiske
betænkeligheder ved DCD bliver derfor ikke gennemført med den
fornødne grundighed.
Et mindretal på 1 medlem af Det Etiske Råd kan ikke anbefale indførslen af DCD i
Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.
Medlemmet finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør et
væsentligt hensyn, men ikke et, som kan opveje hensynet til Dead Donor Rule,
som ikke må blive overtrådt. Medlemmet lægger vægt på, at:
1. Der findes langt mindre indgribende måder at opnå flere organdonorer.
Fx ved at stille krav om stillingtagen til organdonation i forbindelse med
udstedelsen af et kørekort.
2. DCD i det hele taget - uagtet hvilken protokol man tager i anvendelse -
vanskeligt lader sig forene med DDR på grund af vanskeligheder med at
fastslå døden med absolut sikkerhed.
1. Et ensidigt fokus på omfanget af patienters skader og dødens
uafvendelighed flytter opmærksomheden bort fra nødvendige objektive
kriterier for dødens indtræden, i retning af det uafvendelige ved
patientens dødsproces og dermed forbundne intentioner om at ophøre
med behandling.
2. Det er vigtigt med faste, begrebslige distinktioner og definitioner i form af
Dead Donor Rule. Hvis man fra et klinisk perspektiv accepterer, at man er
nødt til at holde sig inden for dem og henviser til dem som en etisk
ramme, så presser DCD som praksis disse distinktioner hinsides grænsen
for, hvad de kan rumme.
3. Argumentationen ud fra et princip om godgørenhed (at man handler ud
fra donors bedste) eller et autonomiprincip (at hjertedøde også skal
Side 7 / 26
kunne donere) som ledsager DCD, er uantagelig. Ved at understrege, at
behandlingsophør kan være i patientens interesse, eller at det er vigtigt at
respektere patienters ønske om at donere, udfordrer man Dead Donor
Rule og antager principper, der ikke ville blive betragtet som gangbare på
andre områder. Fx ville vi aldrig acceptere et princip om godgørenhed
eller autonomi, når det kommer til aktiv dødshjælp eller assisteret
selvmord. De principper der bruges til at begrunde DCD kommer derfor i
konflikt med DDR som et hidtil bærende princip inden for organdonation.
Sundhedsstyrelsens anbefalinger fremhæver, at befolkningens tillid til
organdonation skal opretholdes, og at DCD i Danmark indføres på en måde, så
den generelt positive indstilling til organdonation bevares. Dette kan et samlet
Etisk Råd uden videre tilslutte sig.
Alle medlemmer af Det Etiske Råd ønsker at understrege vigtigheden af, at der på
troværdig vis efterstræbes åbenhed og inddragelse i kommunikationen med
befolkningen. Rådet anbefaler derfor, at der gøres en forstærket indsats for at
formidle, hvilke procedurer der ligger til grund for organdonation, herunder
forskelle på DBD og DCD. Det er vigtigt, at en sådan information både findes i en
lettilgængelig form og i en længere og mere detaljeret form. Alle skal have
mulighed for et informeret valg om organdonation – både når der anvendes et
kriterium om hjernedød og når der anvendes et kriterium om cirkulatorisk død.
Rådet er dog delt i spørgsmålet om, hvorvidt indførelsen af DCD kræver et fornyet
samtykke, fra de borgere som allerede har afgivet samtykke til organdonation.
Et flertal på 9 medlemmer af Det Etiske Råd finder ikke, at der er grund til at
indhente et nyt samtykke i forbindelse med DCD. I tråd med Sundhedsstyrelsens
vurdering finder disse medlemmer ikke, at er tale om nye regler eller kriterier for
død og donation, og at den udvidede brug af DCD ikke ændrer grundlæggende på
sikkerheden i forbindelse med konstatering af død.
Et mindretal på 7 medlemmer af Det Etiske Råd ønsker at fremhæve, at
indførslen af DCD er bedst tjent med en åben og fyldestgørende information om
DCD - inklusive de kontroverser og udfordringer som metoden indebærer. Hvis
ikke, er der en risiko for, at man mister opbakning fra de allerede tilmeldte
donorer og kommende donorer, for hvem en klar sondring mellem liv og død
betyder meget, men også dem, for hvem transparens er vigtig.
Medlemmerne finder det problematisk at tolke samtykke til organdonation
foretaget i perioden 1990-2021, som et informeret samtykke til DCD, når vi i
Danmark i mere end 30 år har haft en dødsdefinition ved organdonation, som
medicinsk-fagligt set har betydet, at donor har været hjernedød. Befolkningen har
muligvis, formelt set, ikke taget stilling til organdonation på baggrund af et
Side 8 / 26
bestemt dødskriterie, men det ville være uforsigtigt ikke at tage højde for, at dele
af den, i praksis og i egen selvforståelse, har. Ved introduktionen af DCD bør der
således søges fornyet samtykke fra de borgere som er tilmeldt
Organdonorregistret.
Et enkelt rådsmedlem har ikke haft mulighed for at deltage i arbejdet med
anbefalingerne og afstår derfor fra at udtale sig.
Side 9 / 26
Konstateringen af død som etisk spørgsmål
1. Den etiske krumtap i organdonation: The Dead Donor Rule
Erklæres en person for at være død er der tale om en konsekvensrig sproglig
handling. Hermed skifter individets moralske og retlige status drastisk. Det er
næsten for oplagt at bemærke, men personer som er erklæret for døde, kan
herefter begraves, deres livsforsikringer kan udbetales, deres ejendom kan arves
osv. Juridisk er der tale om ”den største rettighedsfortabelse for individet i
retssystemet” idet man ikke længere råder over egne rettigheder. På grund af
disse store retsvirkninger er der et stærkt juridisk behov for, at fastlægge et
entydigt punkt, hvorfra personer med sikkerhed kan regnes for døde.7
Væsentligt for denne sammenhæng er, at erklæringen af en person som værende
død, også fungerer som den absolut vigtigste adgang til organdonation. Er der
givet samtykke, åbner dødserklæringen for, at vitale organer kan udtages med
henblik på transplantation.
Dette moralske og juridiske statusskifte, som altså opererer med en klar og
identificerbar grænse mellem at være i live og død, har i den etiske diskussion om
organdonation fundet sit udtryk med betegnelsen ”Dead Donor Rule” (herefter
DDR), som skal beskytte patienter mod utidig benyttelse af organer. Det vigtige
ved DDR er i denne sammenhæng, at den udgør en ufravigelig regel, der sikrer
den enkeltes kropslige integritet og beskytter de svageste i samfundet. DDR er
med til at sikre offentlighedens tiltro til organdonation og udgør ”den etiske
krumtap i et donationssystem baseret på frivillighed”, som det er blevet
formuleret.8
Det er værd at bemærke, at DDR i grunden tillader meget, derved at den åbner for
noget så drastisk som udtagningen af organer fra afdøde, så længe det foregår
med deres eller pårørendes samtykke. På samme tid er der også tale om en
restriktiv regel, idet den kategorisk forbyder udtagning af organer fra levende
personer. DDR får altså sin værdi som en sikker grænse, der aldrig overskrides og
derfor gør udtagningen af organer etisk forsvarlig.9
DDR har derfor som en
utematiseret forudsætning, at personers status som levende eller døde faktisk
lader sig entydigt bestemme.
7 Herrmann, Janne Rothmar: Retten om de døde. Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 2016, s. 12,
27.
8 Bernat, James: “Life or Death for the Dead-Donor Rule?” The New England Journal of Medicine
369; 14, 2013, s. 1290. Se også Robertson, John A.: “The Dead Donor Rule” i Hastings Center Report
29, nr. 6, 1999, s. 6-14.
9 Childress, James F.: “Difficulties of Determining Death” i Public Bioethics. Principles and Problems.
Oxford University Press, 2020, s. 157.
Side 10 / 26
2. Døden: proces eller definitiv begivenhed
En regel som DDR, der sætter en ufravigelig grænse for, hvornår udtagning af
organer kan påbegyndes, harmonerer ikke uden videre med hvorledes den
specialiserede medicin ser på dødens indtræden.
Det er således vigtigt at gøre sig klart, at debatten om organdonation i væsentlig
grad har to forskellige syn på døden som baggrundstæppe: et syn på døden som
proces og et syn på døden som et endegyldigt resultat.
Vi kender alle til forskellen på at dø og at være død. Vi kan fx omtale en person
som døende og senere hen som død. Den døende er ofte ramt af sygdom, som
gør, at døden er nært forestående, blot har den ikke indfundet sig. Døden kan
således betegnes som både begivenhed, som overgang mellem liv og død, og som
den biologiske proces, hvor kroppens vitale funktioner sættes ud af kraft og livet
gradvist ophører. Sådanne almindelige begreber har udviklet sig i hverdagslivet og
kan, for en videnskabelig betragtning, savne præcision.
En årsag hertil er, at moderne lægevidenskab er gennemsyret af et processuelt
syn på kroppen, som består af fysiologiske processer, der hele tiden er i gang. Der
er ikke samme klare adskillelse mellem det levende og det døde – noget der i
særdeleshed bliver tydeligt i de kritiske tilfælde som drejer sig om organdonation,
hvor særligt brugen af respirator skaber mellemformer af liv og død, hvor
patienter kan være hjernedøde, mens andre vitale organer er velfungerende.
Personen er juridisk set død, men personens organer er i funktion i kraft af en
understøttet cirkulation. Det skaber en vis tvetydighed, da den pågældende
person på denne måde rummer træk fra forskellige tilstande.10
Dertil kommer, at
en række nøjeregnende begreber, brugt til at stille skarpt på forskellige tilstande i
processen hen mod at være uigenkaldeligt død (permanent, uoprettelig,
udsigtsløs, irreversibel), er formuleret inden for et højt specialiseret
sundhedsvæsen med en medicinsk viden og måleinstrumenter, der tillader at
registrere anderledes subtile helbredstilstande hos terminale patienter eller
personer med alvorlig hjerneskade.
Dette processuelle syn på kroppen støder i tilfældet organdonation sammen med
hverdagssprogets mere ’grove’, eksistentielle forståelse af liv og død, samt et
juridisk behov for relativt faste og entydige grænser for liv og død. Der skal, af
praktiske, juridiske og eksistentielle grunde, sættes en grænse, også selv om den
fra et processuelt, biologisk perspektiv ikke kan undgå at virke som et mere eller
mindre vilkårligt nedslag i en kompliceret proces.
10 Bernat, James L.: “On Noncongruence between the Concept and Determination of Death”.
Hastings Center Report 43, nr. 6, 2013.
Side 11 / 26
Centralt for et mere processuelt perspektiv er, om videre behandling er udsigtsløs
og hvornår skader viser sig permanente og uoprettelige. Det afgørende for
forståelsen af døden som proces, kan man argumentere, er at en uafvendelig
dødsproces er veletableret, og så betyder det - for en sådan vinklet etisk
betragtning - mindre om de sidste faser i den døendes liv styres og tilrettelægges
således at det også sikres, at der er flere gode, brugbare organer til donation.
Anlæggelsen af et sådant perspektiv er rimeligt og velbegrundet. Det er
understøttet af vores medicinske viden om hjernen og hjertets gensidige
afhængighed og et dermed forbundet cirkulatorisk kriterium for dødens
indtræden. En måde at forstå dette på, er ved at anskue den menneskelige
organisme som et system, hvor tre organer – hjerte, lunger og hjerne – har en
særlig betydning. Dels fordi det er de vitale organer med henblik på at opretholde
liv, dels fordi deres indbyrdes sammenhæng er meget tæt, således at den enes
uoprettelige ophør relativt hurtigt vil medføre, at de andre to mister evnen til at
fungere.
Fordi hjerte og lunger historisk har været nemmest at observere og dermed
’måle’, er de også blevet anset for, at være de fundamentale. De to organer
udtømmer dog ikke selve det at være i live. De er i en vis forstand kun tegn på liv.
Som det er blevet formuleret, så udgør de ”et vindue, igennem hvilket man kan få
øje på en dybere og mere kompleks virkelighed: en trekant af indbyrdes
forbundne systemer med hjernen i centrum”.11
Et sådant syn på den systemiske sammenhæng mellem vitale organer og hele
personen eller organismens fungeren optræder fx i Sundhedsstyrelsens nationale
anbefalinger for cirkulatorisk død. Her hedder det, at ”langt de fleste menneskers
død konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, dvs.
cirkulatorisk død. Efter konstatering af cirkulatorisk død vil man efterfølgende
kunne konstatere, at der er også er uopretteligt ophør af al hjernefunktion, da det
følger af den cirkulatoriske død, at der ikke kommer blod til hjernen, når
cirkulationen stopper. På samme måde vil en person, som konstateres død efter
kriteriet om uopretteligt ophør af al hjernefunktion, dvs. hjernedød, ikke have
åndedræt eller hjertevirksomhed umiddelbart efter ophør af
respiratorbehandlingen, da funktion af hjernestammen er en forudsætning for
vejrtrækning og hjerteaktivitet.”12
Det er dette sammenhængende og processuelle syn på den menneskelige
organisme der gør, at forskellige organers særskilte funktionsevne og særskilte
kriterier for død, kan udgøre forskellige veje til at konstatere den samme tilstand,
11 Benjamin, Martin: ”Determining Death” i Philosophy and This Actual World. Rowman & Littlefield,
2003, s. 154.
12 Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD). Sundhedsstyrelsen, 2022, s. 13.
Alle referencer til dette nøgledokument vil herefter være i paTrentes.
Side 12 / 26
nemlig organismens død som et hele og derigennem åbner for, at der kan udtages
organer fra personer som er erklæret døde.
3. Donation efter hjernedød
I 1990 blev hjernedødskriteriet indført i Danmark som et supplerende
dødskriterie. Sundhedslovens §176 lyder som konsekvens heraf: ”En persons død
kan konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed eller
ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion”.13
Dette yderligere dødskriterium
tillod at patienter med hjerteslag og respiration, men et komplet tab af
hjernefunktion, kunne blive erklæret for døde. Ved at anvende hjernedøden som
et supplerende dødskriterium, åbnede der sig nye muligheder på
transplantationsområdet, idet man ville kunne udtage hjerte, lunger og lever
mens der stadig var cirkulation i kroppen.
Hjernedødskriteriet muliggjorde det skifte i moralsk og juridisk status, som tillod
udtagning af organer, uden at den vigtige cirkulation var ophørt. Ved alene at
forholde sig til hjernen som kriterium for dødens indtræden, var et mellemrum i
processen hen imod døden etableret, hvor velpræserverede organer kunne
udtages.
Et nyt dødskriterium var således en forudsætning for, at man kunne gøre brug af
den nye transplantationsteknologi. Man omdefinerede kriterierne af død, både
medicinsk og juridisk, til også at omfatte et kriterium om hjernens ’død’. På
omvendt vis kan man også konstatere, at DDR var en forudsætning for
introduktionen af et kriterium om hjernedød. Vitale organer kan kun fjernes fra
afdøde personer – og derfor var der brug for et supplerende dødskriterium, hvis
antallet af donationer skulle forøges betragteligt. I den sammenhæng er det værd
at bemærke, at hjernedødskriteriet er et ret begrænset kriterium, som kun er
ligeværdigt med kriteriet for ophør af hjerte- og åndedræt når det gælder
transplantation. Alle andre indgreb må først foretages, når åndedræt og
hjertevirksomhed er uopretteligt ophørt. Forsøg på hjernedøde i respirator er fx
forbudt.14
I Folketingets diskussion i 1990 var der stor opmærksomhed på, at
hjernedødskriteriet måtte være et lige så sikkert kriterium som det hidtil alene
gældende hjertedødskriterium. Der var også stor opmærksomhed på, at der var
tale om patienter med svære hjerneskader, hvor blodtilførslen til hjernen var
uopretteligt stoppet, og alene kunne fortsætte cirkulationen på grund af
respiratorbehandling. Fokus var på, at når en person var hjernedød, så var
hjertedødens indtræden uafvendelig, selv om der blev gjort brug af respirator.
Hjertedøden, måtte man forstå, var således blot udsat eller kunstigt udskudt for
13 Sundhedsloven (retsinformation.dk).
14 Herrmann, s. 33, note 21.
Side 13 / 26
en periode. I bemærkningerne lød det videre, at man uanset forholdsregler og
behandlingsformer ikke kunne forhindre, at ophøret af hjernefunktion vil blive
fulgt af hjertestandsning. Behandling af hjernedøde var således udsigtsløs og ville
blot forlænge en igangværende dødsproces.15
4. Donation efter cirkulatorisk død
En konsekvens af hjernedødskriteriet som den eneste adgang til organdonation
har vist sig at være, at en række patienter med svære hjerneskader, ikke kan blive
organdonorer efter den gældende praksis, fordi hjernedøden ikke kan konstateres
forud for ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. Selv om der kan konstateres
omfattende hjerneskader, er der fortsat en lille blodtilførsel til hjernen som gør, at
døden ikke kan konstateres efter hjernedødskriteriet. Som praksis er i dag kan
sådanne patienter derfor ikke blive organdonorer, men vil få frakoblet
respiratoren, hvorefter døden konstateres efter det almindelige kriterium efter
Sundhedslovens § 176 om uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.
Det er sådanne patienter som kan blive organdonorer ved en introduktion af DCD,
idet de via en anden registrering af dødens indtræden kan donere organer uden
at hjernen først er død. Der er således en række fællestræk mellem donation efter
hjernedød, men også en række forskelle, som illustreret i figur 2. De væsentligste
forskelle er fortsat hjernestammeaktivitet efter behandlingsophør, introduktionen
af en No Touch-periode og geniltningen af organer efter at cirkulatorisk død er
konstateret.
Figur 1: Forskelle på donation efter hjernedød og donation efter cirkulatorisk død
15 Dette historiske rids ifølge Herrmann, Janne Rothmar: Retten om de døde. Jurist- og
Økonomforbundets Forlag, 2016, s. 33.
Donation efter hjernedød
(DBD)
Donation efter cirkulatorisk
død (DCD)
Døende patient pga.
hjerneskade. I respirator som
sikrer cirkulationen. Videre
behandling erklæres
udsigtsløs
↓
Døende patient pga.
hjerneskade. I respirator som
sikrer cirkulationen. Videre
behandling erklæres udsigtsløs
↓
Klinisk undersøgelse af
hjernefunktion, dvs. en række
hjernestammereflekser og evt.
angiografi
↓
Klinisk undersøgelse af
hjernefunktion, dvs. en række
hjernestammereflekser og evt.
angiografi
↓
Ingen aktivitet i
hjernestammen
Fortsat aktivitet i
hjernestammen
Side 14 / 26
Som det kan ses af figur 1, er der nogle klare procedureforskelle mellem DBD og
DCD. Det afgørende er så, om der også er tale om væsentlige etiske forskelle.
Som tidligere nævnt har DDR, som en slags utematiseret forudsætning, at
personers status som levende eller døde faktisk lader sig entydigt bestemme. Et
spørgsmål er, om den forudsætning lader sig opretholde i tilfældet DCD.
Set i forhold til DDR er det vanskelige ved DCD nemlig ikke at afgøre, om åndedrag
og hjerteslag er ophørt. Det svære består i at afgøre, om forholdet er uopretteligt.
En person der genoplives efter et hjertestop, har således ikke været død, men blot
livløs. Under almindelige omstændigheder kan man roligt vente en time eller
mere, og derefter er diagnosen klar. Men når det drejer sig om transplantation
bliver dødsøjeblikket afgørende. Organer kan ikke udtages for hurtigt af frygt for
at bryde DDR, men på den anden side skal de udtages mens de stadig er i god
stand.
↓ ↓
Respiratorbehandling stoppes.
Når åndedræt og
hjertevirksomhed sætter ud
(inden for tre timer efter
behandlingsophør) afventes
der i 5 minutter. Herefter
konstateres cirkulatorisk død
↓
Konstatering af hjernedød:
dvs. juridisk set død.
Funktioner knyttet til
åndedræt og
hjertevirksomhed fortsætter i
kraft af respirator
↓
Konstatering af cirkulatorisk
død: dvs. juridisk set død.
Klinisk erfaring og kliniske
undersøgelser tilsiger at
hjernen er ophørt med at
fungere
↓
Organbevarende tiltag:
normoterm regional perfusion
(iltning af organer). Blokering
af ilttilførsel til hjernen
↓
Organer udtages Organer udtages
Side 15 / 26
DCD er i denne sammenhæng et forsøg på at etablere procedurer, som
sandsynliggør hinsides al tvivl, at døden er uigenkaldelig.16
Og dette er den etiske
problematik i forbindelse med DCD: sikrer protokollen fuldt ud, at ingen patienter
fejlagtigt erklæres for døde i strid med DDR, men i overensstemmelse med
protokollen? Og som et tillægsspørgsmål: er det nok, at en sådan protokol blot
sandsynliggør eller på tilstrækkelig vis sikrer at DDR overholdes? Hvor kategorisk
bør DDR i den forbindelse tolkes?
Medicinsk-fagligt er konstateringen af døden - særligt når det involverer en
hjerneskade, som ikke har resulteret i hjernens totale ødelæggelse - et spørgsmål
om gradsforskelle. De retningslinjer som de nationale anbefalinger fremfører, kan
i denne sammenhæng ses som et forsøg på at etablere procedurer, som skal sikre,
at døden er uigenkaldelig.17
Man tager Dead Donor Rule på sig som den
grundlæggende regel, man ikke må overtræde. I den sammenhæng er det værd at
understrege, at Dead Donor Rule netop er en regel og dermed et udtryk for en
mere regel- og principorienteret tilgang til, hvad der er etisk relevant når det
gælder organdonation. Regler skal overholdes. Spørgsmålet er så, om de
fremlagte procedurer kan sikre at DDR ikke overtrædes, eller om der fortsat
består en usikkerhed - og hvis der gør, om denne usikkerhed er acceptabel og
uundgåelig.
Det er også blevet påpeget ovenfor, at hjernedødskriteriet til dels blev indført for
at kunne leve op til Dead Donor Rule. Dette problemkompleks lever videre i
spørgsmålet om DCD. Sundhedsstyrelsens anbefalinger bestræber sig da også
løbende på at vise, at den foreslåede udvidelse af den nuværende praksis for
organudtagelse efter cirkulatorisk død, kan rummes inden for DDR. Som sådan
tager anbefalingerne de etiske udfordringer alvorligt. Der er dog konsekvenser af,
at man tænker i et processuelt-medicinsk perspektiv, samtidig med at man
forsøger at overholde en juridisk-etisk regel, som er tænkt fra et andet perspektiv.
Forskellene i betragtningsmåder bør selvfølgelig ikke overdrives, men når det
angår de finere detaljer bag protokoller for DCD, såsom beslutningen om
behandlingens udsigtsløshed, cirkulationens uafvendelige ophør, konstateringen
af dødens indtræden og reetableringen af iltforsyningen til afdøde, så tegner der
sig konturerne af to forskellige forståelser af døden, som ikke uden videre finder
en balance i spørgsmålet om DCD.
16 Munson, Ronald: Raising the Dead. Organ Transplants, Ethics, and Society. Oxford U.P., 2002, s.
172-191.
Zeiler, K. et. al.: ”The Ethics of Non-Heart-Beating Donation: How New Technology can Change the
Ethical Landscape”. Journal of Medical Ethics, 2008.
17 Munson, Ronald: Raising the Dead. Organ Transplants, Ethics, and Society. Oxford U.P., 2002, s.
172-191.
Zeiler, K. et. al.: ”The Ethics of Non-Heart-Beating Donation: How New Technology can Change the
Ethical Landscape”. Journal of Medical Ethics, 2008.
Side 16 / 26
Efter således at have beskrevet konstateringen af død som etisk problem vil
udvalgte temaer og problematikker omkring DCD, sådan som de beskrives i
Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger, nu blive fremhævet og diskuteret.
Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger for
donation efter cirkulatorisk død: Det Etiske Råds
diskussion
1. Behandlingens udsigtsløshed
Det første skridt hen mod organdonation efter DCD er, at den videre behandling
af patienten konstateres udsigtsløs. Herom hedder det i anbefalingerne: ”Er
sygdom eller skade så alvorlig, at fortsat behandling ikke gavner patienten, vil det
efter grundig lægefaglig vurdering og drøftelse med de pårørende blive besluttet
at stoppe den livsforlængende behandling. Beslutning om ophør af
livsforlængende behandling varetages med stor rutine på landets
intensivafdelinger” (16).
Beslutningen om, at yderligere behandling er udsigtsløs og derfor bør fravælges,
handler naturligt nok ikke om at personen er død, men at døden er forestående,
og at der ikke er nogen udsigt til, at patienten vil vende tilbage til livet.
Med et fokus på, at der er tale om en beslutning om, at ophøre med behandling,
således at patienten kan dø, fylder spørgsmålet om intentionen med det videre
forløb en del. Her er det af betydning, at beslutninger om behandlingsophør
involverer et team bestående af flere medicinske specialer, og at den
behandlingsansvarlige læge som konstaterer døden ikke er den samme, som
gennemfører transplantationsindgrebet. Beslutningen om at ophøre med
livsforlængende behandling på baggrund af patientens ringe udsigter, sætter dog
en ramme om hele processen herfra: patientens død er forventet og forudset.
I den sammenhæng er spørgsmålet, om DCD stiller større krav til klarhed over,
hvornår man overgår fra at være patient til at være donor. I fraværet af entydige
tegn på helhjernedød skal sundhedsprofessionelle beslutte, hvornår videre
behandling er udsigtsløs, og behandling derfor bør ophøre. Intentionen om ikke at
viderebehandle - set i lyset af fraværet af sikre dødstegn på samme måde som ved
DBD - gør den lægelige vurdering central.
Et yderligere spørgsmål lyder, om kriterierne for at fastslå døden efter objektive
standarder, sådan som den megen tale om No Touch-perioder signalerer,
overhovedet udgør den moralske kerne ved DCD. Lige så vigtigt i begrundelsen for
Side 17 / 26
DCD forekommer udsigtsløsheden for patienten og den dermed forbundne
intention og beslutning om ikke fortsætte behandlingen (se fig. 2).
Figur 2: udgør beslutningen om behandlingsophør et moralsk statusskifte for personen?
1. Intention 2. Beslutning 3. Intention
Interessen for patienten
har intet med donation
at gøre, men handler om
at sikre patienten den
bedste behandling
Om at videre behandling
er udsigtsløs
Interessen for patienten
har intet med
behandling at gøre, men
handler om at sikre
organernes kvalitet
Som en illustration af denne pointe peger anbefalingerne fx på, at ”Hvis donation
er en mulighed, kan det være nødvendigt at fortsætte en del af den
livsforlængende behandling for at bevare organernes funktion” (16). Hvis der,
efter beslutningen om behandlingsophør, gøres brug af livsforlængende
behandling, så er det altså med henblik på donation, ikke med henblik på
patientens situation.
Det er derfor relevant at spørge om, hvorvidt behandlingsophøret konkurrerer
med DDR og erklæringen af død, om at udgøre den egentlige etiske nøglesituation
i DCD. Et sådant perspektiv kaster et særligt lys over tiltag som fx en No Touch-
periode, som risikerer at blive anset for at være en mere formel end reel
sikkerhedsmargen, i et forløb hvor den teknologi og de definitioner som tillader
organdonation tilrettelægges af os med henblik på at øge antallet af organer, som
står til rådighed for udtagning.18
2. Dødsprocessens uafvendelighed
De nationale anbefalinger understreger, at døden er en proces. Biologisk og
medicinsk-fagligt er dødens indtræden et forløb, der strækker sig over tid. Jo
længere tids cirkulationsstop hos en patient, desto større skader kan der opstå på
hjernestammen, som igen reducerer hjertets evne til at slå og patientens evne til
at trække vejret. Der er således ’flere stadier’ af funktionsduelighed på vejen mod
at dø.
I anbefalingerne beskrives denne proces således: ” Dødsprocessen starter når,
cirkulationen til hjernestammen ophører. Reaktionerne fra hjernestammen
ophører mindre end et minut herefter. Hos den uafvendeligt døende patient er
denne tilstand permanent (en tilstand som ikke vil blive ændret) og efterfølges
hurtigt og uundgåeligt af en uoprettelig tilstand (en tilstand som ikke kan
ændres). (19).
18 Verheijde, J.L. et.al.: “Recovery of transplantable organs after cardiac or circulatory death:
Transforming the paradigm for the ethics of organ donation”. Philosophy, Ethics, and Humanities in
Medicine 2:8, 2007.
Side 18 / 26
Det kan være vanskeligt af klargøre hvad der er på færde her. Er det, at
genoplivning ikke vil blive forsøgt (ikke når cirkulationen ophører, men heller ikke
når der senere reperfusioneres), eller er det at der ikke kan foretages et forsøg på
genoplivning?
Der foretages her muligvis en sondring mellem hvad patientens krop spontant,
eller af sig selv, kan bevirke og hvad sundhedspersoner aktivt vil gøre, jf
diskussionen oven for om intentionen med patienten efter behandlingsophør.
Formuleret i mindre tekniske vendinger, bør det sandsynligvis forstås således, at
den behandlende læge konstaterer, at personen er uafvendeligt døende og al
videre behandling udsigtsløs. Man stopper derfor behandlingen, og venter på at
cirkulationen ophører. Herefter venter man fem minutter og konstaterer, at
personen er død i overensstemmelse med hjertedødskriteriet, fordi 1) kroppen
ikke selv kan genoplive sig og 2) sundhedspersoner ikke vil forsøge at genoplive
personen (cirkulationen), da man jo har besluttet, at al videre behandling er
udsigtsløs og patienten uafvendeligt døende.
En afklaring er af betydning, fordi et meget dominerende fokus på ’proces-
forståelsen’ af døden risikerer, at flytte vægtningen af dødens objektivt
registrerbare og derfor uoprettelige karakter, i retning af lige så meget at fokusere
på det uafvendelige ved patientens dødsproces.
Det kan forekomme som en strid om ord, men en meget stærk bevidsthed om
døden som proces risikerer også at indebære et dødskriterie, som rummer en
betragtelig gråzone. Inden for det samme kontinuum af dødens uafvendelige
komme, kommer det sig ikke så nøje, om nålen lander på uafvendelig eller
uoprettelig hjerne- og hjertedød, for det er stadier i en og samme proces, og det
vigtigste er dens uafvendelighed.
Sundhedsstyrelsens anbefalinger er da også opmærksomme på problemstillingen,
og appellerer til, at man har tillid til sundhedspersoners faglige etos, til deres
”iboende trang […] til at føle en stærkere forpligtelse til patienten foran dem end
til samfundsnytte eller at kunne hjælpe en uidentificeret anonym recipient”. Man
henviser til den førnævnte norske redegørelse om DCD og sammenfatter i tråd
med denne, ”at den helt klare adskillelse mellem behandling, konstatering af død
og muligheden for organdonation ikke er mulig at opnå organisatorisk, men at
man ligesom i mange andre behandlingssituationer må sætte sin lid til lægers
professionalitet, moral, egen bevidsthed om interessekonflikten og overholdelse
af lovgivningen”. (32)
3. No Touch-perioden
Med tanke på beslutningen om, at ophøre med udsigtsløs behandling samt
lovgivningens og Dead Donor Rules krav om en uoprettelig tilstand, så er det frem
for alt en No Touch-periode, der som en sikkerhedsmargen skal sikre, at gråzonen
Side 19 / 26
mellem liv og død ’formindskes’ mest muligt, og at donorer ikke blot er døende,
men døde.
Anbefalingerne fremhæver, at ”’No Touch’-perioden i forbindelse med DCD
beskriver det tidsrum, der skal gå fra åndedrættet og hjertevirksomheden
ophører, til man konstaterer dødens indtræden efter hjertedødskriteriet”, og at
man anbefaler ”at konstatering af død i forbindelse med DCD afventes i mindst
fem minutter fra ophørt åndedræt og hjertevirksomhed, mens man observerer for
evt. spontan genetablering af cirkulationen” (19).
Den uafvendelige udvikling bliver i kraft af No Touch-perioden uoprettelig, således
at dødsprocessen er tilstrækkeligt fremskreden, noget som lader sig konstatere
ved hjælp af kliniske undersøgelser. Det procesperspektiv, som tillader os at forstå
de to størrelser ’uafvendelig’ og ’uoprettelig’ som led i en overordnet bevægelse,
suppleres således af en No Touch-periode, med det eksplicitte formål at sikre
overholdelsen af Dead Donor Rule.
Diskussionen om No Touch-periodens længde er vigtig, og som anbefalingerne
fremfører, peger et nyere studie fra 2021 på, at det kun er hos et fåtal af
patienterne, at cirkulationen spontant reetableres. Studiet understøtter således
det tidsinterval på fem minutter, som flertallet af protokoller internationalt har
lagt sig fast på, om end man derved holder sig lige på kanten af 4 minutter og tyve
sekunder, som er det længste observerede forløb uden puls der resulterede i
fornyet kredsløbsaktivitet.19
Det er værd at bemærke, at ingen af de patienter,
som oplevede en spontan genstart af kredsløbet, genvandt bevidstheden eller
overlevede. Studiet diskuterer derfor det retvisende i, at bruge termer som
’autoresuscitation’ eller det mere hverdagslige ’genoplivning’, hvis det fortolkes
som en tilbagevenden til et almindeligt liv.
Det er dog også væsentligt, at sætte sig ind i hvorledes det fremstår, at der er
behov for en No Touch-periode. Ved siden af at diskutere antallet af minutter,
som sandsynligvis vil være påkrævet for at forvisse sig om dødsprocessens
endegyldighed, står, at No Touch-perioden i sig selv er designet til, at lade
personer fuldende en dødsproces.
Selve ideen om en No Touch-periode tydeliggør, hvor tæt man bevæger sig på
grænsen mellem liv og død, i en kort zone som der kun har været forsket lidt i. Set
fra en mere hverdagslig, regelorienteret tilgang, det være sig Dead Donor Rule
eller Sundhedslovens §176, kan det være vanskeligt at ’rumme’ det anbefalede
forløb. I bestræbelsen på at respektere DDR, gøres der noget, der tages skridt som
skal sikre dødens vished. Behandlingen trækkes tilbage, man afventer
19 Dhanani, S. et.al.: “Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures”.
New England Journal of Medicine 2021; 384:345-52.
Side 20 / 26
cirkulationens ophør og efterlader derefter til en No Touch-periode, som er
motiveret af et etisk hensyn, men som også kan virke kalkuleret i sine diskussioner
af antallet af minutter. I forsøget på at overholde DDR, kan det se ud som om man
har et instrumentelt syn på Dead Donor Rule, siden man er villig til at køre lige på
kanten af dødens indtræden.
Dette er en af årsagerne til, at Deutscher Ethikrat i 2015 forholdt sig til DCD med
den anbefaling ikke at anvende metoden. Her lød en af flertallets begrundelser
netop, at en ’No Touch’-periode på ti minutter eller mindre ville efterlade for stor
usikkerhed om dødens indtræden.20
Som anbefalingerne fremhæve,r er det centralt i kriteriet for konstatering af
cirkulatorisk død, at tilstanden er uoprettelig, altså at hjertevirksomhed og
vejrtrækning ikke kan genoprettes. En person, der genoplives efter hjertestop, har
ikke været død, men kun livløs. Endvidere fremhæves det, at det i den forbindelse
er ”altafgørende, at der anvendes en fagligt begrundet ’no touch’-periode, der
fastlægger hvor længe, der skal være ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, før
man med sikkerhed kan fastslå, at der er tale om en uoprettelig tilstand” (31).
Det centrale omdrejningspunkt for No Touch-periodens længde må være, hvad
der empirisk er dokumenteret. Her fremhæver anbefalingerne følgende om en
fem minutters No Touch-periode ”Det er ikke længere muligt for hjertet spontant
at genetablere cirkulationen (autoresuscitation)” (19). Her har det været
afgørende for rådets stillingtagen, om autoresuscitation ikke længere er muligt,
fordi det er påvist, at autoressucitation efter 5 minutter ikke kan finde sted, eller
om sandsynligheden blot må regnes for uendeligt lav, fordi der endnu ikke er
registreret tilfælde hinsides de 5 minutter.
4. Geniltning af organer
Når det gælder spørgsmålet om geniltningen af organer udpeget til udtagning,
spiller procesperspektivet også en fremtrædende rolle. Hjernens og hjertets
gradvist forfaldende tilstand påvirker løbende hinanden, så man, figurligt set, går
fra 100% funktionsduelighed, faldende til mindre og mindre procenttal. DCD-
kandidater når aldrig ned til hjernedød, til 0% aktivitet om man vil. De vil ligge på
et ukendt %-tal, som vil kunne resultere i aktivitet, når man i forbindelse med
Normoterm Regional Perfusion (NRP) genetablerer iltforsyningen.
Anbefalingerne støtter sig her til en fælles, international redegørelse for
elementerne i et DCD-forløb. Anbefalingerne fremfører, ”at det vigtigste i hele
processen er, at der ikke hersker tvivl om, at patienten er uafvendeligt døende,
når organdonation overvejes”, I samklang med artiklen anbefales det, ”at man af
20 ”Hirntod und Entscheidung zur Organspende”. Deutscher Ethikrat, 24. februar 2015, s. 113-117.
https://www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Stellungnahmen/deutsch/stellungnahme-
hirntod-und-entscheidung-zur-organspende.pdf
Side 21 / 26
hensyn til organernes kvalitet anvender perfusion af organerne enten i eller uden
for donorkroppen. Der er dokumentation for, at organernes levedygtighed efter
transplantation kan genoprettes ved in situ perfusion til et niveau, der er
sammenligneligt med donation efter hjernedød samtidig med, at der skabes en
mulighed for evaluering af organfunktionen før donoroperationen. Det fremgår,
at det først og fremmest har betydning, når hjerte og lever skal doneres. Det
understreges også i artiklen, at man ikke bør genskabe cirkulation, med mindre
man sikrer, at processen og dermed det uoprettelige ophør af hjernefunktioner
fastholdes ved ikke at reetablere kredsløbet til hjernen. Det anbefales, at både RP
og NRP bør være muligt at anvende i Danmark ud fra det udgangspunkt, at der er
tale om procedurer efter dødens indtræden og, at 'dead-donor rule' således
overholdes.” (33)
Begrundelsen for at afklemme for blodforsyningen til hjernen i forbindelse med
reperfusion kan være vanskelig at gennemskue. Procesmæssigt befinder vi os der,
hvor personen er erklæret død efter DCD, men hvor muligheden for
hjerneaktivitet ved reperfusion, ikke kan udelukkes. Processen frem mod døden
er nu er så fremskreden, at der på ingen måde er en vej tilbage til livet. Blot er
den heller ikke så fremskreden, at der ikke vil være en risiko for registrerbare tegn
på liv. Spørgsmålet er selvfølgelig, hvad man skal forstå ved sådanne tegn. For en
processuel betragtning af døden giver det mening at spørge: er der tale om ’tegn
på liv’, noget som er en del af en ’livsproces’, eller er der blot tale om ’rester af
liv’, forbundet med de sidste faser af en dødsproces?
Dette bliver tydeligst når det drejer sig om hjertedonation, hvor man i forbindelse
med geniltning af organer, er interesseret i at hjertefunktionen starter igen.
Hvordan kan dette være i overensstemmelse med et dødskriterie, som kræver
uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed? Hvis man ved
hjertedonation ikke kan sikre, at der ikke kommer blod til hjernen, uden at aflukke
forbindelsen, og hvis man samtidig har et hjerte der slår, er man så ikke i en
situation, hvor to af de tre organer med særlig betydning for liv er ”fungerende”?
Den fælles, internationale redegørelse for elementerne i et DCD-forløb, som
anbefalingerne støtter sig til, fremhæver selv, at beslutningen om at afklemme
blodårer ikke bør forstås som et genoplivningsforsøg og slet ikke anses som en
dødsårsag. Denne skal findes i den underliggende sygdom eller i beslutningen om
behandlingsophør. Det understreges, at “lægen, som aflukker thorax aorta eller
aortabuekar for at perfusionere de transplanterbare organer, forårsager ikke
donors død mere, end den læge som udtager et hjerte til transplantation, efter at
en donor er blevet erklæret død”.21
Logikken synes klar: hvis dødsdiagnosen er
21 Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination
of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).
Side 22 / 26
korrekt, så vil alle senere procedurer udføres på en afdød og Dead Donor Rule vil
være overholdt.
Dette forhindrer dog ikke samme gruppe af forfattere fra at understrege, at det er
etisk problematisk, hvis cirkulationen reetableres ved NRP, noget som “retroaktivt
vil negere diagnosen død efter cirkulatoriske kriterier”.22
Forfatterne anbefaler
således, at det sikres, at der ikke kan reetableres forbindelse til hjernen i
forbindelse med geniltning: ”at reetablere cirkulationen til hjernen ville
ugyldiggøre dødserklæringen fordi et enhedsligt begreb om døden kræver at
cirkulationen til hjernen er ophørt for stedse, med det resultat, at
hjernefunktionen ophører permanent”. De danske anbefalinger tilslutter sig som
nævnt artiklens betragtninger, og påpeger flere gange, at afklemning skal tjene til
at ”fastholde det uoprettelige ophør af hjernefunktioner” (21, 33).
Det kan dog være vanskeligt at udrede de nærmere begrundelser for denne
praksis, både i Sundhedsstyrelsens anbefalinger og hos det store hold af
forfattere, som anbefalingerne i dette spørgsmål læner sig op ad. Visse
formuleringer hos Dominguez-Gil et.al.23
, giver indtryk af, at man blot ønsker at
være konsistente i forhold til definitionerne, altså at diagnosticeringen af død med
henblik på donation må være ud fra et enten-eller-princip, hvis Dead Donor Rule
skal overholdes.
Et yderligere argument, som dog ikke formuleres i anbefalingerne, kunne være at
den genoprettede cirkulation ikke er en funktion af den nu afdødes egne organer,
eller en funktion etableret med henblik på livsunderstøttende behandling, men en
funktion alene etableret med henblik på organernes præservering. Hvis dette er
tilfældet, er der vel tale om afgørende etiske forskelle? Det kan igen forekomme
at være en strid om ord, men der er forskel på, at argumentere for at begrænse et
NRP-kredsløb til bugorganer med en begrundelse, der lyder, at de alene har et
behov for blod, og så at begrunde selvsamme NRP-kredsløb med, at hjernen ikke
må gennemstrømmes af blod. Det sidste vil være problematisk, idet det risikerer,
at sætte spørgsmålstegn ved DCD-procedurens integritet og hvad der har
motiveret behandlingsophøret.
En anden måde at forstå rimeligheden i ”at fastholde det uoprettelige ophør af
hjernefunktioner” ved hjælp af afklemning, er at vende tilbage til den
ovennævnte problematik om, hvor i processen det springende etiske punkt ligger:
er det i virkeligheden i beslutningen om behandlingsophør, og dermed en
intention om ikke at ville genoplive, eller er det ved dødens indtræden og det
22 Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination
of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).
23
Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination
of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).
Side 23 / 26
dermed forbundne spørgsmål om hvorvidt det kan sikres, at åndedrættet og
hjertevirksomhedens ophør vitterligt er uopretteligt?
Når der i begrundelsen for DCD trækkes store veksler på uopretteligheden af
cirkulationen, kan det synes påfaldende, at man ikke er mere forvisset om denne
uoprettelighed, end at man ikke er villig til at reetablere blodforsyningen til
hjernen, og at man specifikt henviser til, at en sådan reetablering vil udfordre
dødsdiagnosen.
Rent juridisk er det ikke et problem, hvis hjernen ikke egentlig er død, da det rent
juridisk-formelt er nok, at døden er blevet konstateret i overensstemmelse med ét
af de to gyldige dødskriterier. Men for de der ikke har en rent juridisk forståelse af
hvad Dead Donor Rule går ud på, kan spørgsmålet om, hvorvidt hjernen stadig kan
tænkes at have funktionsrester give anledning til overvejelser om, hvorvidt Dead
Donor Rule rent faktisk overholdes.
Dertil skal lægges, at anbefalingerne selv understreger, at den overordnede
pointe i artiklen er, ” at det vigtigste i hele processen er, at der ikke hersker tvivl
om, at patienten er uafvendeligt døende, når organdonation overvejes” (21). Her
kan det være relevant at gøre opmærksom på, at dette ikke er hvad DDR går ud
på. Denne fokuserer på, at det vigtigste i hele donationsprocessen må være, at
patienten, som donerer, er død. Den principielle indvending lyder derfor, at hvis
man insisterer på, at dødens komme er en proces, og at det ikke lader sig gøre at
udpege det bestemte tidspunkt for uoprettelighedens indtræden, så bør man
måske overveje at ophøre med at referere til en Dead Donor Rule, og medgive, at
man i tilfældet DCD gør brug af en ’Dying Donor Rule’?
For hvad betyder handlingen ’afklemning’? Har den overhovedet nogen
meningsfuld relation til ’genoplivning’, eller er der alene tale om en del af de
organbevarende tiltag? For så vidt man forudgående har besluttet sig for, at man
ikke vil behandle, giver handlingen mening som et organbevarende tiltag. Det
bidrager til gengæld til fornemmelsen af, at det er beslutningen om at trække
behandlingen tilbage fra den døende patient, der markerer det moralske
statusskifte for personen, og dermed åbner for at DCD stiltiende involverer en
Dying Donor Rule, i tråd med den praksis der kendes fra etikken omkring
udsigtsløs behandling, snarere end en Dead Donor Rule. En sådan tilgang er
muligvis etisk forsvarlig. Der findes en række argumenter for, hvorfor
bedømmelsen ’udsigtsløs behandling’, og beslutningen om behandlingsophør
med døden som konsekvens, er forsvarlig. Vi regner det for eksempel for
problematisk, at behandle uafvendeligt døende, uden hensyn til kvaliteten af
deres sidste tid.
5. Oplysning og informeret samtykke
Side 24 / 26
Sundhedsstyrelsens anbefalinger vurderer, at det allerede afgivne samtykke i
Organdonorregistret vil være tilstrækkeligt, og at der ikke er behov for at
indhente fornyet samtykke til DCD. Som det fremføres, ”forholder man sig i
juridisk forstand ikke til dødskriterier, når man giver samtykke til organdonation,
men udelukkende til samtykke til selve udtagningen af organer eller andet
biologisk materiale. Dette er almindeligvis fortolket juridisk således, at et
samtykke til organdonation samtidig er et samtykke til de procedurer, der gør
organdonation mulig” (33-34).
Sundhedsstyrelsen finder derfor ikke, ”at det i juridisk forstand er nødvendigt at
indhente nyt samtykke i forbindelse med en udvidelse af brugen af DCD i
Danmark, da der dels ikke er tale om indførelse af nye regler eller kriterier for død
og donation, og da den udvidede brug af DCD ikke ændrer grundlæggende på
sikkerheden i forbindelse med konstatering af død”. (35)
Det er således rigtigt, at der i juridisk forstand næppe kan insisteres på et krav om
fornyet samtykke. Spørgsmålet er dog, om en rent juridisk betragtning ikke taler
forbi sagens kerne, som er, at befolkningen fra 1990 frem til 2019 er blevet bedt
om at forholde sig til donation som mulighed ud fra en bestemt praksis. En
praksis, der fra 1990 og frem, blev etableret i samklang med indførslen af et nyt
eller supplerende dødskriterie.
At fremhæve lovmedholdelighed, og at befolkningen ikke samtykker til
dødskriterier, er således ikke forkert i juridisk forstand, men kalder måske på et
yderligere spørgsmål om hvad det vil sige at samtykke. Afhænger dette ikke også
af den sammenhæng hvorunder man samtykker?
For nogle vil det således kunne være problematisk at tolke samtykke til
organdonation, i hvad der i alle praktiske henseender har været en ’eksklusiv
DBD-æra (1990-2021’), som et samtykke til DCD, når vi i Danmark i 30 år har haft
en dødsdefinition ved organdonation, som medicinsk-fagligt set har betydet, at
donor har været hjernedød. Et argument for at konteksten for et samtykke er af
betydning, lyder således, at selv om befolkningen muligvis ikke har forstået alle
detaljerne i forbindelse med et tidligere afgivet samtykke til organdonation, så har
de ikke desto mindre levet i et samfund med en medicinsk tilnærmet konsensus
om dette. Befolkningen har muligvis, formelt set, ikke taget stilling til
organdonation på baggrund af et bestemt dødskriterie, men ville det ikke være
uforsigtigt ikke at tage højde for, at dele af den, i praksis og i egen selvforståelse,
har?
Når det gælder spørgsmålet om oplysning til borgerne, og hvad introduktionen af
DCD gør for allerede afgivne samtykker til organdonation, fremhæver
anbefalingerne, at det generelt er ”vigtigt, at borgere har mulighed for at tage
stilling til organdonation på et oplyst grundlag, hvor der sikres en optimal balance
Side 25 / 26
i information og budskaber ved potentialet i organdonation samt spørgsmål om
død og donationsforløb. For den store gruppe af befolkningen, som allerede har
taget aktivt stilling til donation, er det vigtigt at sikre information om betydningen
af deres tilkendegivelse, også ved udvidet brug af DCD, samtidigt med at det
understreges at samtykke altid kan ændres eller tilbagekaldes” (34).
Eftersom flest mulige donorer har en selvstændig etisk værdi, er det respektabelt
at ville arbejde for en positiv indstilling til donation. Spørgsmålet er dog, hvorledes
’optimal balance’ mellem nødvendige oplysninger til brug for at foretage en
kvalificeret beslutning, og hensynet til flest mulige donorer, bør se ud.
Overordnet set kan der peges på to tilgange. Den ene fokuserer på, at patienter,
pårørende og befolkningen er bedst tjent med en åben og sandfærdig information
om DCD - inklusive de kontroverser og udfordringer som metoden indebærer. Den
anden tilgang fokuserer i stedet på, at de involverede spørgsmål rummer så
komplicerede medicinske og etiske betragtninger, at befolkningen har ringe
muligheder for at forstå disse i et tilstrækkeligt omfang. Det sidste perspektiv kan,
for en umiddelbar betragtning, forekomme etisk problematisk, men er reelt nok,
idet en alt for detaljeret information kan have en negativ eller skræmmende
effekt på befolkningen, som muligvis vil være ubegrundet og i sidste ende
medvirke til, at personer træffer valg, som er i modstrid med deres egne værdier.
Således fremfører anbefalingerne flere argumenter for, at oplysningsniveauet kan
blive for stort og kompliceret og derigennem modvirke intentionen om at
fastholde en positiv indstilling til organdonation. Med udgangspunkt i
Sundhedsstyrelsens egne undersøgelser (ingen ref.) fremhæves det, at teknisk-
medicinsk sprogbrug kan skabe en barriere for at kunne tage stilling og kan give
distance og mistro til sundhedssystemet, og at ”den mistro risikerer at blive
bekræftet ved at lægge det op til den enkelte, som ingen medicinske
forudsætninger har for, at vurdere de kriterier, lægerne skal lægge til grund for, at
man er død” (34).
Der peges også på, ”at det at tage stilling til organdonation er forbundet med
vanskelighed og ubehag ved at skulle forholde sig til sin egen død.
Masseformidling om kliniske arbejdsgange på hospitalet risikerer derfor at skabe
flere spørgsmål end svar, og kan gøre at man udskyder stillingtagen til
organdonation, eller aldrig får taget stilling, fordi problemstillingen bliver for
kompleks”. (34)
Sundhedsstyrelsens anbefalinger fremhæver, at befolkningens tillid til
organdonation skal opretholdes. Det er vigtigt, påpeges det, ”at en udvidet brug
af DCD i Danmark indføres på en måde, hvor den generelt positive indstilling til
organdonation bevares. En forudsætning herfor er en stærk tillid til, at
organdonation foregår ordentligt og etisk forsvarligt” (34).
Side 26 / 26
Det kan et samlet Etisk Råd uden videre tilslutte sig. Det er straks vanskeligere at
afgøre, hvordan dette skal sikres, når man betænker, at den internationale debat
om emnet hidtil har fulgt som en konsekvens af grundlæggende træk ved DCD-
metoden. Der bør derfor ikke herske tvivl om, at spørgsmålet om kommunikation
og samtykke udgør en selvstændig udfordring for, hvorledes der med
introduktionen af DCD sikres fortsat opbakning til organdonation. Spørgsmålet er
– og er i en vis forstand hvad rådsmedlemmernes stillingtagen reflekterer – om en
underspilning af diskussionerne ved DCD vil tjene tilliden til organdonation i det
lange løb? Eller, om en overspilning af de etiske kontroverser om DCD vil
underminere tilliden til organdonation i det lange løb?
DANSKE REGIONER
DAMPFÆRGEVEJ 22
2100 KØBENHAVN Ø
+45 35 29 81 00
REGIONER@REGIONER.DK
REGIONER.DK
08-11-2022
EMN-2022-01180
1587536
Jane Brodthagen
Sundhedsstyrelsen
embsst@sst.dk
Svar på anmodning om bidrag til høring over anbefalinger for
donation efter cirkulatorisk død (DCD)
Danske Regioner har modtaget anmodning om bidrag til høring over anbefalin-
ger for donation efter cirkulatorisk død (DCD). Regionerne har bidraget til be-
svarelsen.
Overordnet hilses anbefalingerne for DCD og dermed også implementering
af DCD velkommen, da det er et vigtigt element ift. at øge mulighederne
for transplantation.
Derudover er der kommet en teknisk bemærkning:
Vejledningen side 17:
Fra Neurokirurgisk side nævnes, at man som neurokirurger ved, hvor van-
skelig prognosticeringen af hjerneskader kan være, og derfor bør dette
aspekt have høj prioritet bl.a. afholdelse af tværfaglige MDT samråd. Be-
slutningen om ophør af livsforlængende behandling varetages med stor ru-
tine på landets intensivafdelinger i dag og træffes af de behandlingsansvar-
lige speciallæger og i tæt teamsamarbejde mellem flere specialer. Anbefa-
lingerne refererer derfor bl.a. til DNKS vejledning om overvejelser vedrø-
rende ophør af behandling ved kritiske neurokirurgiske tilstande. Derfor
kunne det have fremgået mere klart af vejledningen, at når DCD overvejes
hos patienter med en svær hjerneskade og dermed ophør af respiratorbe-
handling, så skal de behandlingsansvarlige speciallæger overveje, om pati-
enten ikke kunne gennemgå et incarcerationsforløb mht. at foretage en kli-
nisk hjernedødsundersøgelse mht. et DBD forløb. Førnævnte overvejelser
kunne beskrives mere konkret end tilfældet er på side 17, bl.a. ved at fast-
sætte en minimumstidsgrænse for at afvente tegn på klinisk hjernedød.
Økonomiske konsekvenser
Danske Regioner forventer, at der vil være økonomiske konsekvenser som
følge af anbefalingen. Sagen ønskes derfor medtaget på Lov- og Cirkulære-
programmet med henblik på forhandling af lovforslagets konsekvenser for
regionernes økonomi, jfr. Det Udvidede Totalbalanceprincip (DUT) i hen-
hold til VEJL nr. 63 af 09/10/2007.”
Venlig hilsen
Jane Brodthagen
seniorkonsulent, cand. jur.
Dansk Selskab for Retsmedicin
Formand
Statsobducent, professor, ph.d.
Lene Warner Thorup Boel
Institut for Retsmedicin, Retslægelig Afdeling
Aarhus Universitet
e-mail: lwb@forens.au.dk
tlf. +45 87 16 83 01
Kasserer
Speciallæge i retsmedicin
Chris Andersen
Institut for Retsmedicin, Retslægelig Afdeling
Aarhus Universitet
e-mail: chra@forens.au.dk
Tlf +45 87 16 83 23
Sekretær
Speciallæge, ph.d.
Martin Roest Christensen
Institut for Retsmedicin, Retslægelig Afdeling
Aarhus Universitet
e-mail: mrch@forens.au.dk
tlf. +45 87 16 83 54
Høringssvar på udkast til ”Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)”.
Dansk Selskab for Retsmedicin (DSFR) ønsker at få mulighed for at bidrage til høringsprocessen vedrørende
ovennævnte anbefalinger. DSFR bifalder, at der iværksættes tiltag mhp. at øge muligheden for at foretage
organdonation i Danmark.
I samarbejde med de tre statsobducenter har DSFR følgende kommentarer og forslag til tilføjelser (sidstnævnte
markeret med kursiv):
Under Baggrund pkt. 2.3 er det anført, at ”Ved udvidet brug af DCD i Danmark (kontrolleret DCD dvs.
Maastricht-klassifikation III) vil der således være tale om patienter med omfattende hjerneskader ved for
eksempel hjerneblødninger, blodprop i blodkar til hjernen, iltmangel efter hjertestop, kvælning eller drukning
samt skader efter trafikulykker m.v., som er uafvendeligt dø- ende.” DSFR må påpege, at det er vigtigt at være
opmærksom på, at en del af disse dødsfald er omfattet af indberetningspligten til politiet jfr. Sundhedslovens §
179, som det også er nævnt kort i pkt. 3.1. I forløbsbeskrivelsen side 15 kunne med fordel indsættes en boks
umiddelbart efter den første (”Patienten er døende…”) med teksten ”Stillingtagen til, om dødsfaldet er omfattet af
indberetningspligten til politiet jfr. Sundhedslovens § 179”, da dette skal afklares, uanset om der er ønske om
foretagelse af organdonation eller ej. Til pkt. 4.2 bør derfor også tilføjes, at ”I tilfælde af at dødsfaldet er omfattet
af indberetningspligten til politiet, skal de pårørende yderligere informeres herom.”
Til pkt. 4.3 bør der, i henhold til Sundhedsloven §54 stk. 4 og Vejledning om ligsyn, indberetning af dødsfald til
politiet og dødsattester pkt. 10.1, efter første afsnit tilføjes: ”Beslutningen om retslægeligt ligsyn og evt.
retslægelig obduktion kan have betydning for, om der kan foretages organdonation. Organdonation forud for et
retslægeligt ligsyn og evt. retslægelig obduktion kan være muligt men bør kun foretages efter, at politiet har
rådført sig med vagthavende retsmediciner. Det kan således være påkrævet, at der ved udtagelsen af organer skal
være en retsmediciner til stede.”
I Skema for konstatering af cirkulatorisk død anbefales det at indsætte et afsnit med stillingtagen til, om
”dødsfaldet er omfattet af indberetningspligten til politiet jfr. Sundhedslovens § 179 (ja/nej)” Og hvis der krydses
af i ”ja”, da om ”1) Har politiet givet tilladelse til organdonation (ja/nej) og 2) skal der foretages retslægelig
obduktion (ja/nej)”.
Med venlig hilsen,
Lene Warner Thorup Boel
Formand for Dansk Selskab for Retsmedicin
Professor, ph.d.
Statsobducent
Styrelsen for Patientsikkerhed
Islands Brygge 67
2300 København S
Tlf. +45 7228 6600
Email stps@stps.dk
www.stps.dk
11. november 2022
Sagsnr. 35-4211-2/
Reference AMBP
T
E
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
Høringssvar vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter
cirkulatorisk død (DCD)
Sundhedsstyrelsen har den 26. september 2022 sendt udkast til Nationale anbe-
falinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) i offentlig høring.
Styrelsen for Patientsikkerheden har i den forbindelse nedenstående bemærk-
ninger.
Generelle bemærkninger
Entydig angivelse af dødstidspunkt på dødsattest
- Afsnit 4.6, side 20. Det har afgørende betydning, at det er tydeligt, hvil-
ket dødstidspunkt, der skal noteres på dødsattesten. Af udkastet til de
nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) er det
uklart hvilket dødstidspunkt, der skal noteres på dødsattesten. Af nota-
tets side 20 fremgår det, at ’tidspunktet for den kliniske undersøgelses
afslutning anføres som tidspunktet for dødens indtræden’, men af ek-
semplet på side 45 fremgår det, at døden konstateres, når kredsløb og
vejrtrækning er ophørt, og at dødens konstatering bekræftes efter en 5
minutters no touch-periode. Styrelsen finder, at dødstidspunktet på død-
sattesten skal registreres som det tidspunkt, hvor døden konstateres
’første gang’ og ikke efter ’no touch-perioden’. Konsekvenserne ved at
vælge dødstidspunkt efter ’no touch-perioden’ vil være, at der ved cir-
kulatorisk død vil være et dødstidspunkt for organdonorer og et andet
dødstidspunkt for alle andre. Dette er ikke hensigtsmæssigt. Vi er enige
i at indføre en ’no touch-periode’, men vi foreslår, at det tydeliggøres,
at det egentlige dødstidspunkt er tidspunktet for første konstatering af
dødens indtræden.
Indberetningspligt til politiet efter sundhedslovens § 179
- Styrelsen for Patientsikkerhed foreslår, at det i de nationale anbefalin-
ger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) beskrives, hvordan sund-
hedspersoner skal forholde sig i forhold til organdonation, hvis der er
tale om en situation efter sundhedslovens § 179, hvor der skal ske ind-
beretning til politiet. Det kan være af afgørende betydning for om or-
gandonation kan gennemføres, at der så tidligt som muligt er planlagt
politiinvolvering med henblik på iværksættelse af retslægeligt ligsyn, jf.
sundhedslovens § 180 og eventuel retslægelig obduktion, jf. sundheds-
lovens § 184. Retslægeligt ligsyn og eventuelt obduktion er som ud-
Side 2
gangspunkt ikke en hindring for organdonation, men det vil kræve ko-
ordinering, fx at retsmedicineren er tilstede ved udtagelsen af orga-
nerne.
Tekstnære bemærkninger
- Afsnit 3.1, side 11: Det fremgår, at det følger af sundhedslovens § 178,
at dødens konstatering som udgangspunkt skal foretages af en læge.
Styrelsen for Patientsikkerhed gør opmærksom på, at dødens konstate-
ring ikke følger af sundhedslovens § 178. § 178 handler derimod om
ligsyn. Hvem der skal konstatere dødens indtræden er, som I beskriver,
præciseret i vejledning nr. 10101 af 19. december 2006 om ligsyn, ind-
beretning af dødsfald til politiet og dødsattester m.v. Vi foreslår derfor,
at sætningen ’Det følger af sundhedslovens § 178 at dødens konstate-
ring som udgangspunkt skal foretages af en læge’ udgår.
- Afsnit 4.5, side 19, sidste afsnit: Styrelsen foreslår, at ’må’ erstattes
med ’skal’ i sætningen ’Det er dokumenteret, at der ikke må gennemfø-
res hjertelungeredningsforsøg’.
Med venlig hilsen
Ane Poulsen
Specialkonsulent, cand.jur.
Strandboulevarden 49, B-8 : DK-2100 København Ø : T +45 38 74 55 44 : info@lunge.dk : www.lunge.dk : www.facebook.com/lungeforeningen
Sundhedsstyrelsen
Enhed for Evidensbaseret Medicin
ebmsst@sst.dk
Att Marie-Louise Kirkegaard Mikkelsen
mkmk@sst.dk
Østerbro, 11. november 2022
Høringssvar fra Lungeforeningen angående anbefalinger for donation efter cirkulatorisk
død.
Lungeforeningen takker hermed for muligheden for at bidrage med følgende bemærkninger til
”Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død”.
Lungeforeningen bakker samlet set op om forslaget.
Lungeforeningen arbejder for at implementere løsninger på organdonationsområdet, som bidrager positivt
til at øge antallet af organer, så flere alvorligt syge får mulighed for at blive transplanteret. Ved at indføre
donation efter cirkulatorisk død (DCD) vil flere alvorligt syge mennesker få mulighed for at blive
transplanteret med et nyt organ, som kan redde deres liv. Samtidig mener vi, at man også efterkommer
flere danskeres ønske om at donere organer efter deres død. Indtil nu har det kun været muligt at donere
organer efter hjernedød.
Ambitionen er, at ingen skal stå forgæves på venteliste til et organ. Derfor er Lungeforeningen positiv over
for nye forslag, som vil gøre det muligt at lave donation efter cirkulatorisk død (DCD) i Danmark og ser det
som et vigtigt skridt på vejen, hvis færre mennesker skal vente forgæves fremadrettet.
Vi deler de grundige overvejelser og perspektiver, som der redegøres for i materialet. Vi værdsætter, at der
er arbejdet grundigt med de mange forskellige problemstillinger, som er væsentlige at være
opmærksomme på ved indførslen af DCD.
I Lungeforeningen anser vi det som uhyre væsentligt, at man kommunikerer klart og tydeligt til
befolkningen omkring DCD. Der skal være fuldstændig transparens både generelt, men også over det
konkrete forløb med de pårørende. Vi bakker derfor op om, at der skal iværksættes en målrettet
informationsindsats i forbindelse med indførslen af DCO.
Venlig hilsen
Torben Mogensen Anne Brandt
Bestyrelse formand Direktør
1
Palle Juul-Jensens Boulevard 82
8200 Aarhus N
Tlf.: +45 3092 2430
Mail: skejby.dco@rm.dk
For alle: Organdonor.dk
For fagfolk: Organdonation.dk
Dato:11.11.2022
Høringssvar til 'Nationale anbefalinger til donation efter
cirkulatorisk død (DCD)
Dansk Center for Organdonation (DCO) har modtaget 'Nationale anbefalinger til donation efter cirkulatorisk
død (DCD)' med opfordring til at kommentere anbefalingerne samt eventuelle udfordringer med
implementeringen.
DCO har deltaget i den nationale arbejdsgruppe og har herunder løbende bidraget til Sundhedsstyrelsens
udarbejdelse af anbefalingerne.
DCO støtter op om at udvide brugen af DCD til også at omfatte vitale organer som nyrer, lever, lunger og
hjerter, da det vil give flere alvorligt syge mennesker mulighed for at blive transplanteret med et nyt organ,
som kan redde deres liv. Samtidig kan man også efterkomme flere danskeres ønske om at donere organer
efter deres død.
National arbejdsgruppe skal sikre implementering af DCD i praksis
For at sikre en god og sikker implementering af DCD i praksis anbefaler DCO, at der – som ved
udarbejdelsen af de nationale anbefalinger til donation efter cirkulatorisk død - nedsættes en national
arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen kan med fordel sammensættes både tværgeografisk og tværfagligt.
Arbejdsgruppen kan bidrage til, at der implementeres ensartede procedurer og vejledninger, som det
sundhedsfaglige personale kan anvende i de enkelte organdonationsforløb. Arbejdsgruppen kan desuden
være med til at sikre, at monitoreringen og evalueringen af de enkelte DCD-forløb forgår på samme måde på
de hospitaler, hvor DCD implementeres. Dette er en forudsætning for, at det på sigt er muligt at supplere den
nuværende Best Practice for organdonation til også at omfatte DCD. Derudover er det selvfølgelig
altafgørende, at det sundhedsfaglige personale bliver klædt på til at kunne praktisere DCD.
Oplysning om organdonation og DCD til befolkningen
Sundhedsstyrelsen fremhæver, at det er vigtigt, at indførelsen af DCD i Danmark foregår på en måde, så
den generelt positive indstilling til organdonation bevares i befolkningen. En forudsætning herfor er at
befolkningen har tillid til, at organdonation foregår ordentligt og etisk forsvarligt. Samtidig er det afgørende, at
befolkningen (både de som allerede har taget stilling til organdonation, og de som ikke har) har vished om,
hvad et tilsagn til organdonation indebærer. Derfor er det nødvendigt, at der gennemføres en
informationskampagne til befolkningen, der skal sikre, at de kan få viden om både tilsagn og hvad
gennemførelse af organdonation og herunder DCD på hospitalet indebærer.
DCO uddyber gerne ovenstående, ligesom centret gerne deltager aktivt i både faciliteringen af en eventuel
national arbejdsgruppe og i oplysningsindsatsen.
Venlig hilsen
Sign.
Helle Haubro Andersen
Centerleder, Dansk Center for Organdonation
Formanden
DomusMedica
Kristianiagade 12
DK-2100 København Ø
Tlf.: +45 3544 8500
Tlf.: +45 3544 8201 (direkte)
E-post: dadl@dadl.dk
E-post: cnr@dadl.dk
www.laeger.dk
Høringssvar
HØRING OM ANBEFALINGER FOR DONATION EFTER CIRKULA-
TORISK DØD
Dialog med borgerne og fastholdelse af tilliden er afgørende for imple-
mentering af donation efter cirkulatorisk død
Lægeforeningen støtter iværksættelsen af organdonation efter circulatorisk
død (DCD). DCD er et skridt i retningen af at sikre de nødvendige organer og
forbedre livskvaliteten for de patienter, der i dag står på ventelisten. DCD vil
dog langt fra løse problemet med mangel på organer, og derfor er det nødven-
digt, at der sideløbende med implementering af DCD arbejdes videre med an-
dre tiltag for at forbedre donationsraten i Danmark.
Tilliden skal fastholdes hos alle parter
Lægeforeningen finder det helt afgørende, at implementeringen af DCD ikke
skader tilliden til donationspraksis i Danmark. Patienternes villighed til at
donere kan kun fastholdes, hvis alle berørte parter stoler på, at organdonation
aldrig sker i modstrid med den afdødes ønsker, og at donation ikke er til skade
for de pårørendes mulighed for at tage en værdig afsked den afdøde.
Derudover skal det fortsat være helt utvetydigt, at donation aldrig kan være til
skade for donor, herunder at der er faglig sikkerhed omkring vurderingen af,
hvornår en hjerneskade, som ikke forårsager hjernedød, er så alvorlig, at pati-
entens behandling er udsigtsløs og DCD kan komme på tale.
Behov for dialog med borgerne
Implementeringen af DCD udvider den patientgruppe, som kan blive orgando-
norer i Danmark, og DCD åbner for donation på baggrund af et dødskriterium
og en klinisk praksis, som indtil nu ikke har været anvendt som grundlag for
organdonation.
Dette kan rimeligvis blive opfattet som en væsentlig ændring i forudsætnin-
gerne for at give samtykke til organdonation, og derfor er der behov for dialog
med de borgere, der på baggrund af den eksisterende praksis for organdona-
tion har meldt sig som donorer.
16. november 2022
Sagsnr: 2022 - 8962
2/2
Dialogen skal oplyse borgerne om, hvordan praksis ændres, og hvad det bety-
der for dem og deres nærmeste, ligesom den bør minde borgene om, hvor og
hvordan de kan træffe valg om deres donorstatus.
Lægeforeningen anbefaler ikke, at de borgere, som allerede har meldt sig som
organdonorer, skal afgive et fornyet samtykke for at fastholde deres donorsta-
tus.
Det er afgørende, at ovennævnte dialog finder balancen mellem på den ene
side at sikre borgerne et oplyst grundlag for at fastholde eller ændre deres
holdning til organdonation, og på den anden side ikke at få præsenteret im-
plementeringen af DCD som en grund til at miste tilliden til den danske dona-
tionspraksis. Dette er en vanskelig opgave, og Lægeforeningen opfordrer til, at
Sundhedsstyrelsen inddrager alle de nødvendige kompetencer til at sikre, at
de kommende kommunikationsaktiviteter finder den rigtige balance.
Endeligt foreslår Lægeforeningen, at den evaluering af DCD-ordningen, som
planlægges til at finde sted efter højst 2 år, ikke kun fokuserer på ordningen
isoleret set, men også undersøger, om DCD-ordningen har påvirket dansker-
nes forhold til organdonation mere generelt.
Med venlig hilsen
Camilla Noelle Rathcke
Formand for Lægeforeningen
National Videnskabsetisk Komite (NVK) takker for muligheden for at kommentere på anbefalingerne for
donation efter cirkulatorisk død. Anbefalingerne har i første omgang ikke været forelagt for komiteen, da
anbefalingerne ikke umiddelbart anses som direkte forskningsmæssige relevante. Svaret er således afgivet
at sekretariatet i Enheden for Videnskab og Etik, National Center for Etik, efter drøftelse med NVKs
formand. Vores bemærkninger relaterer sig således ikke til selve anbefalingerne, men konsekvenserne
heraf for reglerne om forskning i forbindelse med transplantation.
Vi vil gerne henlede opmærksomheden på de gældende bestemmelser om forskning i forbindelse med
transplantation/donation af organer, som i dag er følgende :
1. Forskning ved transplantation ved hjertedød: Der kan gennemføres sundhedsvidenskabelig
forskning ved brug af væv og biologisk materiale udtaget i forbindelse med transplantation efter
sundhedslovens kapitel 12, jf. sundhedslovens § 55 (komitélovens § 8, stk. 1). Sundhedslovens § 55,
stk. 2, nævner, at der kun må gennemføres indgreb i forbindelse med donation (forskning i
forbindelse med hjertedød), når der er indtrådt uoprettelig ophør af åndedræt og
hjertevirksomhed er indtrådt.
2. Forskning i forbindelse med translation ved hjernedøde: Det blev i 2019 åbnet op for forskning i
forbindelse med transplantation af organer efter hjernedød. Sundhedslovens § 54a regulerer
således transplantationsrelateret forskning på personer, som er erklærede hjernedøde i medfør af
sundhedslovens § 176, jf. komitélovens § 8, stk. 2. Der er ret omfangsrige krav til gennemførelse af
denne forskning, jf. sundhedslovens § 54 a, komitelovens § 8, stk. 2, og bemærkningerne hertil.
Ved indførelse af reglerne i 2019 om forskning i forbindelse med transplantation fra hjernedøde afgav NVK
og Det Etiske råd efter anmodning en fælles udtalelse til Sundhedsministeriet, hvor følgende overvejelser
fremgår: ”Eksempelvis kan man mene, at der alt andet lige bør være en forskel på forskningsmulighederne i
forbindelse med henholdsvis hjerne- og hjertedød, fordi mange mennesker faktisk oplever en væsentlig
forskel på disse to dødskriterier og anser forskning efter hjernedød som mere indgribende end forskning
efter hjertedød. Omvendt kan man mene, at forskning efter hjernedød bør sidestilles med forskning efter
hjertedød for at fremme de samfundsmæssige interesser i forskning”.
Det fremgår af lovbemærkninger fra L110, 2018/1, at lovgiver ved indførelsen af sundhedslovens § 54 a har
lagt vægt udtalelser fra NVK og Etisk råd, der mener, at forbuddet mod forskning på hjernedøde bør
opretholdes, dog således at der bør indføres en undtagelse for forskningsprojekter, der har til hensigt at
optimere transplantationsresultater.
Som vi har forstået det, har Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet ikke til hensigt at ændre i ordlyden i
sundhedslovens § 176. Der vil derfor som udgangspunkt ikke være nødvendigt at ændre i de bestemmelser
i sundhedslov og komitelov, der i dag regulerer forskning i forbindelse med transplantation (§ 55 og § 54 a)
eller komitélovens § 8, stk. 1 og 2, da de henviser til begreberne i § 176 ”uopretteligt ophør af åndedræt og
hjertevirksomhed eller ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion”.
Udvidelsen af begrebet og konstatering af cirkulatorisk (kredsløb)død ser dog ud til at medføre, at der vil
kunne komme flere potentielle donorer og dermed organer, der kan gennemføres transplantationsrelateret
forskning på efter bestemmelserne i § 55 (ved hjerte/kredsløbsdød).
Der ses ikke at være tale om donorer, der ellers ville kunne konstateret hjernedøde (og som ellers var
omfattet af § 54 a), da der er tale om donorer, hvor der fortsat er en (vis) blodtilførsel til hjernen.
Vi er blevet opmærksomme på, at denne gruppe donorer vil udgøre en potentiel ny subgruppe af
”kredsløbsdøde”, men som donerer samme type organer, som ved donation efter hjernedødskriteriet
(organer, som ellers normalt kun kan anvendes efter konstatering af hjernedød, hvor organerne får
tilstrækkelig ilt op til udtagning – fx nyrer og lunger, men også levere, hjerter og bugspytkirtler).
Ved en indførelse af anbefalingerne om udvidet cirkulatorisk død kan man sige, at der derved utilsigtet vil
ske en ”lempelse” af muligheden og rammerne for forskning i forbindelse med transplantation af organer i
denne subgruppe af ”kredsløbsdøde”(som skal ske efter sundhedslovens § 55), hvis man sammenligner
med de skærpede regler i sundhedslovens § 54 a for forskning i forbindelse med transplantation af organer
fra hjernedøde.
Begge bestemmelser vil efter en gennemførelse af anbefalingerne for donation efter cirkulatorisk død
kunne rumme forskning i forhold til organdonation af samme type organer – men ud fra forskellige
dødskriterier. Vi vil derfor anbefale, at regelsættet for forskning i forbindelse med transplantation fra
afdøde gennemgås i lyset af ovennævnte problemstilling.
Afslutningsvist skal bemærkes, at transplantationsrelateret forskning på hjernedøde anses som et særligt
komplekst område, som skal anmeldes til National Videnskabsetisk Komité efter reglerne i bkg. nr. 825 af 4.
juni 2020. Vi dog bemærke, at efter indførelse af reglerne i sundhedslovens § 54 a, jf. komitelovens § 8, stk.
2, der har givet mulighed for transplantationsrelateret forskning ifm. hjernedød (efter skærpede kriterier
ift. øvrig forskning på afdøde), har NVK ikke modtaget sådanne forskningsprojekter. NVK har modtaget 3-4
henvendelser om regelsættet, der dog ikke førte til anmeldelse.
Med venlig hilsen
Susanne Pihl Jakobsen
Chefkonsulent, Cand. Jur.
Enhed for Videnskab og Etik
Nationalt Center for Etik
Ørestads Boulevard 5
Bygning 37K, st.
2300 København S
M: +45 72 21 68 50
spj@dketik.dk
www.nationaltcenterforetik.dk
Peer review:
Nationale anbefalinger for donation efter
cirkulatorisk død (DCD)
Bakgrund
Jag har av Sundhetsstyrelsen fått i uppdrag att granska Nationale anbefalinger for donation
efter cirkulatorisk død (DCD). Jag har erfarenheter från introduktionen av DCD i Sverige där
jag ingick i ett nationellt projekt som ansvarade för införandet. Jag är verksam som
överläkare i transplantationskirurgi på Transplantationscentrum, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg där jag är medicinskt ansvarig för frågor som rör
organdonation. Det är utifrån dessa erfarenheter jag lämnar synpunkter på
rekommendationerna.
Övergripande synpunkter och kommentarer
Jag finner rekommendationerna väl genomtänkta och fullt genomförbara.
Rekommendationerna baseras till stora delar på de erfarenheter som gjorts i andra länder
med liknade sjukvårdssystem. Det vetenskapliga underlaget är väl underbyggt med adekvata
referenser.
Relevanta etiska aspekter belyses på ett utförligt sätt.
Man redogör tydligt för de lagliga förutsättningarna för DCD i Danmark samt ger en
uppskattning av antalet potentiella donatorer.
Man ger i rekommendationerna utrymme för olika tillvägagångssätt när det gäller det
praktiska utförandet. Man ger bland annat utrymme för premortala interventioner, olika
lokaler för avbrytande av livsuppehållande åtgärder samt olika tillvägagångsätt för
tillvaratagandet av organen på operationsavdelningen. Jag tror att detta är bra då jag tror att
man inte ska vara för detaljerad i sina rekommendationer då praxis med största sannolikhet
kommer förändras över tid.
Jag tror, som man skriver i rekommendationerna, att det är av stor vikt att man har
nationella guidelines för DCD med tydliga riktlinjer och vägledning för hur proceduren ska
genomföras. Att sedan rekommendera att börja implementeringen på fyra utvalda sjukhus
med stor erfarenhet av organdonation och transplantation tror jag är bra och att man på
dessa sjukhus skapar dedikerade team som ges tid och resurser för att utarbeta lokala
rutiner.
I rekommendationerna beskriver man tydligt hur man tänker sig uppföljning och evaluering
vilket skapar trygghet.
Specifik synpunkt
Man nämner i rekommendationerna, som jag uppfattar det, att endast patienter med
omfattande hjärnskador kan bli aktuella som DCD-donatorer (sidan 5, 8, 23). Detta skulle
utesluta patienter där man avbryter livsuppehållande behandling av andra orsaker som till
exempel respirationssvikt. Jag tror att det är olyckligt.
Slutsats
Jag finner att dessa rekommendationer är väl genomtänkta och förankrade i rådande praxis i
andra länder samt vetenskapligt väl underbyggt. Relevanta etiska aspekter tas upp och
bemöts. Rekommendationen beskriver de lagliga och organisatoriska förutsättningarna för
ett införande av DCD i Danmark.
Min bedömning bir således att om Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk
død (DCD) följs så finns goda förutsättningar för ett, både för givare och mottagare, säkert
införande av DCD i Danmark. Vidare så tror jag även att förtroendet för organdonation från
avlidna från både allmänhet och den medicinska professionen kommer vara bevarad.
Markus Gäbel, överläkare
Transplantationscentrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg
Sverige
Takk for at jeg fikk anledningen til å lese rapporten deres. Det er alltid spennende å se hvordan andre
forstår cDCD. Jeg har skrevet mine kommentarer fortløpende, og de er ikke knyttet til spesifikke
punkter. Dette valget er gjort fordi de momentene jeg har kommentert kan plasseres forskjellige
steder, og de griper også over flere punkter i rapporten.
Mine generelle betraktninger er:
-Rapporten er godt skrevet, og den er dekkende for fagfeltet cDCD.
-Referanselisten er godt dekkende, og den er overlappende med den vi brukte i Norge.
-Rapporten fokuserer på hvordan man skal utføre cDCD praktisk, og hvordan man vil implementere
cDCD. Det er etter mitt syn en styrke ved rapporten.
-Jeg kan ikke finne noen faktafeil.
-Meget godt pedagogisk grep med tidslinjer for de forskjellige forløp.
Spesifikke forhold:
-Angi hvilke spesifikke yrkesgrupper/personer rapporten retter seg mot
-Beskrive kort at tilbaketrekking av intensivbehandling er hyppig forekommende i
intensivavdelingene, og at de i nær 100% av tilfellene er det som skjer før et donasjonsforløp. For
DBD vil man trekke tilbake nevrointensiv behandling, mens for cDCD vil være tilbaketrekking av all
intensivbehandling. Siden rapporten er skrevet for mange personellgrupper så er det nok ikke så godt
kjent.
-Det som skiller DBD fra cDCD er om pasienten tamponerer eller ikke. Vi ble kritisert for at vi ikke
beskrev hvordan man kunne prognostisere om pasienten tamponerer eller ikke. Det kan styrke
rapporten om man omtaler hvilke forhold som øker/reduserer den statistiske mulighet for
hjernetamponade slik at dette kan hjelpe helsepersonell til å håndtere denne utfordringen.
-Det samme gjelder om/når eventuelt for pasienten vil få hjertestans etter tilbaketrekking av
intensivbehandling. Vår erfaring er at tap av luftveier/grad av redusert bevissthetsnivå som avgjør
hvor fort pasienten mister luftveier og deretter får hjertestans.
-Tydeliggjøre at DBD og cDCD er en sekvensiell prosess hvor DBD blir vurdert først, og deretter blir
det eventuelt mulig med cDCD. I Norge har vi hatt et problem med at mange ikke har forstått
hvordan DBD og cDCD skal forholde seg til hverandre.
-Praktisk beskrive hvordan man skal unngå konvertering fra DBD til cDCD. (Bruke nok tid for utvikling
av tamponade, bruk av angiografi, TCD). Dette henger sammen med punktet overfor.
-Jeg fikk ikke helt klarhet i om dere tenker at man skal også kunne transplantere hjerter eller ikke.
-Anbefaling om bruk av NRP ved leverdonasjon?
-Meget bra at dere påpeker at det er forskjell på juridisk og medisinsk beskrivelse av døden, og at
dette påvirker tenkning når dødstidspunktet inntreffer.
-Angivelse av hvor lenge man skal bruke NRP før uttak av organer?
Monitorering av organfunksjon under NRP kjøring, laktat ALAP, ASAT?
-Hvordan definere funksjonell varm ischemitid?
-Beskrive/tydeliggjøre roller/oppgaver/samhandling til de forskjellige rollene i en cDCD prosess?
(Behandlende personell/donasjonspersonell/transplantasjonspersonell). Organdonasjonslege og
transplantasjonspersonell i Norge snakker ikke med pårørende før behandlere har kommunisert til
pårørende at man vil trekke tilbake all intensivbehandling.
-Punkt 2.4 Vi har nå i Norge hatt 5 cDCD etter at vi fikk lov til oppstart.
-Krav til dokumentasjon/journalføring av behandlende lege/leger med beskrivelse av anatomisk og
fysiologisk grunnlag for tilbaketrekking.
-Anbefaling om at ekstubasjon og dødserklæring skjer på intensiv. Det er vår helt klare oppfatning at
dødsprosesser blir best håndtert på intensiv.
-Hvordan skal man praktisk håndtere hvis det skulle oppstå autoresucitering? Vi har sagt ny
venteperiode.
-Har dere tenkt å bruke aortaokklusjonskateter eller andre tiltak for å hindre reperfusjon av
hjerte/hjerne ved NRP? Premortale tiltak (Heparin?).
Takk for meg. Hivs det er uklarheter så ta kontakt. Tlf +47 95251059
Dag


30. april 2019
REGERINGEN
SOCALDEMOKRATIET
DANSK FOLKEPARTI
ENHEDSLISTEN
ALTERNATIVET
DET RADIKALE VENSTRE
SOCIALISTISK FOLKEPARTI
Aftale om at genoptage donation fra hjertedøde (hjertedødskriteriet)
Regeringen (Venstre, Liberal Alliance og Det Konservative Folkeparti), Socialdemokratiet, Dansk
Folkeparti, Enhedslisten, Alternativet, Det Radikale Venstre og Socialistisk Folkeparti er enige om,
at der er behov for at styrke transplantationsområdet.
I 2018 var der i Danmark 100 afdøde donorer, hvor donoroperation blev påbegyndt. I alt 329 fik
transplanteret et eller flere organer – heraf fik 77 transplanteret et organ (nyre) fra en levende
donorer. Ved udgangen af 2018 var der 477 personer, som stod på venteliste til et nyt organ.
1.078.794 personer var ved udgangen af 2018 registreret i Donorregistret.
Aftalepartierne har allerede i fællesskab taget en række initiativer på området. Men er enige om
at styrke transplantationsområdet yderligere ved at give mulighed for transplantation af organer
fra afdøde, hvor døden er konstateret på baggrund af uopretteligt ophør af åndedræt og
hjertevirksomhed (hjertedøde).
Det er forventningen, at antallet af donorer her i landet over tid vil kunne øges med mellem 20
og 40 % ved at genoptage donation fra hjertedøde. Det svarer til 18 - 35 donorer årligt, ved
uændret antal hjernedøde donorer. I den indledende opstartsfase, må man nok forvente, at der
vil blive tale om forholdsvis få donorer.
Det forventes, at muligheden for at donere organer til transplantation fra hjertedøde vil blive
muligt primo 2020.
Genoptagelsen af organdonation fra hjertedøde etableres i regi af specialeplanlægningen, og
Sundhedsstyrelsen indkalder nu de faglige miljøer, så arbejdet kan igangsættes.
Aftaleparterne er enige om, at der forinden genoptagelsen af organdonation fra hjertedøde skal
iværksættes en informationsindsats herom.
Aftalepartierne vil gøre status på området efter 2 år, dvs. primo 2022.
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 12
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2022-23 (2. samling)


Indenrigs- og sundhesministeren
Orientering om Nationale anbefalinger for donation efter
cirkulatorisk død (DCD) efter afsluttet offentlig høring
Til Folketingets Sundhedsudvalg, Folketingets Udvalg vedr. Det Etiske Råd og § 71-tilsynet.
Hermed fremsendes Sundhedsstyrelsens færdige faglige anbefalinger for udvidet brug af
donation efter cirkulatorisk død (DCD), jf. bilag 1, efter afsluttet offentlig høring.
Anbefalingerne skal ses i lyset af, at et bredt flertal af Folketingets partier (V, LA, K, S, DF,
EL, ALT, R og SF) den 30. april 2019 indgik aftale om styrkelse af transplantationsområdet
ved at give mulighed for transplantation af organer fra afdøde, hvor døden er konstateret
på baggrund af uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed (donation efter
cirkulatorisk død (DCD)), jf. bilag 6.
Det fremgår også af den politiske aftale af 2019, at der forinden genoptagelsen af DCD skal
iværksættes en informationsindsats. Det betyder også, at anbefalingerne for DCD ikke
implementeres ved nærværende orientering. Jeg har således indkaldt Folketingets partier
til en drøftelse af anbefalingerne den 21. marts 2023 i regi af Etisk Kreds som en del af de
igangværende drøftelser om styrkelse af organdonationsområdet. Vi skal bl.a. drøfte
anbefalingerne, udkommet af høringen, den videre implementering og
informationsindsatser. Som et led i drøftelserne vil der være oplæg fra Sundhedsstyrelsen.
Baggrund:
De nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) har været i bred
offentlig høring i perioden 26. september 2022 til 11. november 2022, og der er indhentet
ekstern fagfællebedømmelse (peer review) fra to nordiske eksperter. Brev fra
Sundhedsstyrelsen, høringsnotat, oversigt over høringssvar og peer review, samt
tilrettede anbefalinger er vedlagt, jf. bilag 1-5.
Sundhedsstyrelsen oplyser, at deres anbefalinger for udvidet anvendelse af DCD i
Danmark hviler på et solidt fagligt grundlag. Sundhedsstyrelsen oplyser samtidig, at
anbefalingerne er udarbejdet af en bredt sammensat faglig arbejdsgruppe med førende
danske eksperter, og at der i arbejdsgruppen har været bred opbakning til vurderinger og
anbefalinger, herunder også vedrørende principper og procedurer for konstatering af død,
organbevarende indgreb m.v.
På baggrund af drøftelserne i den faglige arbejdsgruppe, og de indkomne høringssvar,
fremhæver Sundhedsstyrelsen bl.a. opmærksomhed på irreversibilitetskravet i dansk
lovgivning og allerede afgivne samtykker – nærmere uddybning heraf er beskrevet i bilag 1
og bilag 2. Sundhedsstyrelsen vurderer, at den udvidede brug af DCD i Danmark kan
indføres indenfor gældende lov, og uden at der skal indhentes nyt samtykke fra de
Indenrigs- og
Sundhedsministeriet
Enhed: SPOLD
Sagsbeh.: DEPTLAN
Koordineret med:
Sagsnr.: 1806654
Dok. nr.: 2551411
Dato: 06-03-2023
. / .
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 12
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2022-23 (2. samling)
Side 2
personer, der allerede har afgivet samtykke i Organdonorregisteret eller har udfyldt
donorkortet. Sundhedsstyrelsen begrunder dette med, at der blandt andet er tale om
anvendelse af det oprindelige dødskriterium, som længe har været gældende, og da
gældende samtykker er afgivet i forhold til spørgsmålet om donation, men aldrig har
været betinget af, hvilke lægefaglige principper der anvendes til konstatering af døden.
Sundhedsstyrelsen bemærker i den forbindelse, at der løbende er sket betydelige faglige
udviklinger på området, herunder også i forhold til diagnostik og donationsprocedurer,
uden at dette har begrundet genindhentning af samtykker.
Ved at udvide brugen af DCD i Danmark forventer Sundhedsstyrelsen, at flere potentielle
donorer kan give organer, og at antallet af organer tilgængelig til transplantation dermed
kan øges.
Med venlig hilsen
Sophie Løhde


Offentligt
UER Alm.del - Bilag 12
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2022-23 (2. samling)
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 1/54
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)
© Sundhedsstyrelsen, 2023.
Publikationen kan frit refereres
med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
www.sst.dk
Elektronisk ISBN: 978-87-7014-515-2
Sprog: Dansk
Version: 1
Versionsdato: 19.01.23
Format: pdf
Udgivet af Sundhedsstyrelsen,
Januar 2023
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 2/54
Indholdsfortegnelse
1. Introduktion................................................................................................................................................ 3
2. Baggrund.....................................................................................................................................................6
2.1 Faglig udvikling...................................................................................................................................................................6
2.2 Forskellige former for DCD........................................................................................................................................7
2.3 Potentielle donorer til DCD.......................................................................................................................................8
2.4 Internationale erfaringer med DCD....................................................................................................................8
3. Gældende regler................................................................................................................................... 11
3.1 Konstatering af død........................................................................................................................................................11
3.2 Samtykke til organdonation....................................................................................................................................11
4. Donation efter cirkulatorisk død ...................................................................................................13
4.1 Forudsætninger for donation................................................................................................................................13
4.2 Ophør af livsforlængende behandling..........................................................................................................16
4.3 Tilrettelæggelse af den sidste tid.....................................................................................................................16
4.4 Ophør af livsforlængende behandling..........................................................................................................18
4.5 Forudsætninger for konstatering af dødens indtræden................................................................19
4.6 Konstatering af død ved DCD.............................................................................................................................20
4.7 Kliniske procedurer ved DCD............................................................................................................................... 21
4.8 Pårørendeomsorg og afskedsforløb..............................................................................................................23
4.9 Potentialet ved udvidet brug af DCD.............................................................................................................24
4.10 Organernes antal og kvalitet ved DCD ......................................................................................................27
5. Etiske opmærksomhedspunkter...................................................................................................29
5.1 Ophør af behandling og brug af lindrende medicin...........................................................................29
5.2 Kriterier for konstatering af dødens indtræden....................................................................................30
5.3 ’No-touch’-perioden.....................................................................................................................................................31
5.4 Adskillelse mellem behandling og transplantation...........................................................................32
5.5 Etiske overvejelser ved de kliniske procedurer....................................................................................33
5.6 Pårørendeomsorg..........................................................................................................................................................34
5.7 Oplysning og informeret samtykke.................................................................................................................34
6. Implementering.....................................................................................................................................37
6.1 Lokal organisering..........................................................................................................................................................37
6.2 Rapportering af DCD-forløb................................................................................................................................. 38
6.3 Evaluering af DCD......................................................................................................................................................... 39
7. Arbejdet med anbefalingerne........................................................................................................40
7.1 Arbejdsgruppe..................................................................................................................................................................40
7.2 Høring og peer review................................................................................................................................................41
8. Referencer................................................................................................................................................42
9. Bilag - Patientcases .............................................................................................................................48
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 3/54
1. Introduktion
Transplantation af større organer har været en mulighed i Danmark siden 1964, hvor den
første vellykkede nyretransplantation blev gennemført på Århus Kommunehospital. Frem til
1990 blev der i Danmark kun transplanteret nyrer, bugspytkirtel og hornhinder fra afdøde
donorer, da øvrige organer, som for eksempel hjertet, ikke kunne sikres tilstrækkelig tilførsel
af ilt under forløbet fra konstatering af død til udtagelse af organer. Efter de dengang
gældende regler var der alene tale om donorer, som blev konstateret døde efter uopretteligt
ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, populært kaldet ’hjertedød’.
Med indførelsen i 1990 af yderligere et dødskriterium - om uopretteligt ophør af al
hjernefunktion, såkaldt ’hjernedød’ - blev det muligt at transplantere flere organer, herunder
også hjerte, lunge og lever. Dette skyldtes, at cirkulation og dermed ilttilførslen til
donororganer kunne opretholdes hos den afdøde gennem behandling med respirator og
kredsløbsunderstøttende medicin, frem til udtagelse af organerne. Den første danske
hjertetransplantation blev foretaget i oktober 1990 på Rigshospitalet. Siden da har
transplantation af større organer fra afdøde udelukkende fundet sted, når en donor er
konstateret hjernedød.
Donation af hornhinder efter ’hjertedød’ er fortsat i Danmark siden 1990, da hornhinder ikke på
samme måde er afhængig af ilttilførslen, og derfor kan udtages til donation længe efter
dødens indtræden. Derudover foretages også donation af nyrer eller en del af leveren fra
levende donorer.
Den faglige udvikling på området betyder, at der i dag er bedre muligheder for at anvende
større organer fra donorer, som ikke kan konstateres hjernedøde, men hvor døden
konstateres efter det oprindelige dødskriterium med uopretteligt ophør af åndedræt og
hjertevirksomhed, det såkaldte ’hjertedødskriterium’.
Fremadrettet vil vi dog undlade at anvende betegnelserne ’hjertedød’ og ’hjertedødskriterium’
til at betegne død, der konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed,
da det er misvisende, fordi døden indtræder ved ophør af blodcirkulationen, og ikke fordi
hjertet dør. Tidligere har betegnelsen nonheart-beating donor også været anvendt, men er
heller ikke præcis.
Det er derfor mere præcist at tale om ’kredsløbsdød’ eller ’cirkulatorisk død’, hvorfor vi
fremadrettet ved donation af større organer fra personer, der er konstateret døde efter
uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, vil anvende betegnelsen donation efter
cirkulatorisk død (DCD). Tilsvarende kan den internationalt accepterede betegnelse donation
after brain death (DBD) anvendes til at betegne donation efter død konstateret ved
uopretteligt ophør af al hjernefunktion.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 4/54
Ved udvidet anvendelse af DCD, til at omfatte donation af større indre organer som nyrer,
lunger med videre, er der således ikke tale om, at der indføres et nyt dødskriterium eller nye
grundlæggende principper for donation. Men der sker en betydelig ændring af den
sammenhæng, hvori kriteriet for cirkulatorisk død anvendes med henblik på donation. Det
gælder særligt i forhold til procedurer for konstatering af død efter kontrolleret kredsløbsstop
og for de organbevarende kliniske procedurer.
Personer, der efter deres død kan give organer ved DCD i Danmark, vil i starten udelukkende
være patienter med svære og dødelige skader i hjernen, ligesom ved DBD. Potentielle DCD-
donorer er således ikke en helt ny patientgruppe. I udlandet har man også erfaring med at
inkludere andre patienter med svære og dødelige tilstande, hvor behandling er udsigtsløs, og
den livsforlængende behandling derfor stoppes. De udenlandske erfaringer bør følges med
henblik på, om vi i Danmark på sigt skal inkludere flere patientgrupper som potentielle DCD-
donorer.
Den væsentligste grund til at udvide anvendelsen af DCD i Danmark er, at flere får mulighed
for at donere deres organer, og at antallet af organer tilgængelige til transplantation dermed
kan øges i en situation med fortsat mangel på organer til transplantation.
Sundhedsstyrelsen har sammen med de faglige miljøer løbende fulgt den faglige udvikling
på området for at vurdere muligheder og potentialer for en udvidet brug af DCD i Danmark. I
den nationale handlingsplan for organdonation fra 2014 var der enighed om, at der på
daværende tidspunkt ikke var potentiale i udvidelsen af DCD.
På baggrund af den fortsatte faglige udvikling på området har stadig flere lande dog udvidet
anvendelsen af DCD. Derfor nedsatte Dansk Center for Organdonation i 2017 en
arbejdsgruppe med deltagelse af fagfolk fra donations- og transplantationsafdelinger, som
udarbejdede en rapport(10)
med anbefaling om, at DCD skulle være et tilbud og et supplement
til transplantation af organer fra hjernedøde.
Efter Sundhedsstyrelsens vurdering af rapporten og indstilling til Sundhedsministeriet blev
der den 30. april 2019 indgået en bred politisk aftale om styrkelse af transplantationsområdet i
Danmark, med fokus på bl.a. potentialet i udvidelse af DCD(1)
. Sundhedsstyrelsens
anbefalinger for en udvidet anvendelse af DCD i Danmark hviler således på et solidt fagligt
grundlag samt både et politisk og fagligt ønske om at styrke transplantationsområdet.
Denne rapport beskriver Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger for, hvordan brugen af DCD
kan udvides i Danmark til også at omfatte de indre organer og ikke kun hornhinder, og
dermed udvide potentialet for donation ud over de rammer der for nuværende er i forhold til
donation efter hjernedød. I dag findes der allerede procedurer for donation af hornhinder efter
uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. Hornhinder vil ikke blive berørt
yderligere i denne rapport.
Formålet med rapporten er at sikre en national ramme for udvidelse af DCD i Danmark med
understøttelse af høj kvalitet og ensartede procedurer på tværs af landet. Rapporten
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 5/54
henvender sig primært til sundhedspersonale på sygehusene, som arbejder med
organdonation og transplantation.
I forlængelse af anbefalingerne vil den Nationale Guideline for Organdonation(2)
blive
revideret. Guidelinen er et praktisk hjælpeværktøj til sundhedspersonalet i forbindelse med
organdonationsforløb. Anbefalingerne skal også suppleres af faglige vejledninger om blandt
andet de kirurgiske procedurer samt lokale instrukser med beskrivelse af praktiske forhold på
de hospitaler, der skal implementere den udvidede anvendelse af DCD.
Anbefalingerne er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen med rådgivning fra en faglig
arbejdsgruppe (se afsnit 7.1) og fra Dansk Center for Organdonation. Anbefalingerne har været
i en bred offentlig høring i efteråret 2022, og bidrag herfra er indarbejdet hvor relevant.
Udarbejdelsen af anbefalingerne har været forsinket pga. opgaver i forbindelse med
håndtering af covid-19.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 6/54
2. Baggrund
I Danmark og i resten af verden overstiger behovet for organer til transplantation til stadighed
antallet af organer, som er til rådighed fra både afdøde og levende donorer. Igennem de
seneste 10-15 år har der i Danmark kontinuerligt været 400-500 patienter aktivt på venteliste
til transplantation. Langt de fleste, som er på venteliste til transplantation, er patienter med
kronisk nyresvigt.
I forlængelse af den nationale handlingsplan(3)
har der været et vedvarende fokus på
initiativer, som kan medvirke til at øge antallet af transplantationer og nedbringe antallet af
patienter på venteliste til et nyt organ. Dansk Center for Organdonation varetager i
samarbejde med landets hospitaler og Sundhedsstyrelsen en vedvarende indsats for at sikre
en optimal anvendelse af det nuværende potentiale blandt hjernedøde donorer. Selvom der
er udsving fra år til år, har indsatsen øget antallet af afdøde donorer fra 65 i 2008 til
henholdsvis 124 i 2020, 105 i 2021 og 84 i 2022. Indsatsen har således bidraget til, at stadig flere
organer er tilgængelige til transplantation, og i 2022 blev 338 patienter transplanteret i
Danmark med organer fra både danske og udenlandske donorer.
For at øge antallet af nyrer til transplantation er der desuden iværksat indsatser for at forbedre
mulighederne for donation af nyrer fra levende donorer. Der er etableret et udvidet program
for udveksling af donornyrer inden for det eksisterende nordiske samarbejde, det såkaldte
ScandiaTransplant kidney Exchange Program (STEP)(4)
samt oprettet en national
vurderingsenhed Dansk Center for Anonym Levende Nyredonation for at fremme brugen af
anonym nyredonation fra levende donorer(5)
. I perioden 2019-2022 modtog 17 danskere en
nyre igennem STEP, og ved udgangen af 2021 havde Dansk Center for Anonym Levende
Nyredonation haft ni henvendelser, og én donation var blevet foretaget.
Siden 2020 har det desuden igen været muligt i Danmark for forældre til leversyge børn at
donere en del af deres lever til barnet(6)
. Således var der i 2022 78 patienter som fik en nyre fra
en levende donor, og i 2021 en enkelt som fik en leverdel fra en levende donor.
DCD er således ét blandt flere initiativer, der skal medvirke til at øge donorpotentialet i
Danmark, så der bliver flere organer til transplantation, og så flere uhelbredeligt syge på
venteliste får mulighed for at overleve med et nyt organ.
2.1 Faglig udvikling
I arbejdet med den nationale handlingsplan fra 2014 var der bred enighed om, at der på
daværende tidspunkt ikke var potentiale i udvidelse af DCD. Siden har de faglige muligheder
på området dog udviklet sig betydeligt, så stadigt flere organer fra afdøde i dag kan anvendes
til transplantation med gode resultater. Kvaliteten af de transplanterede organer efter DCD er
stort set på niveau med kvaliteten af organer transplanteret efter DBD.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 7/54
Således er det nu muligt at optimere udtagne organer i såkaldte perfusionsmaskiner, inden
de bliver transplanteret. Der er desuden sket en generel udvikling på organdonationsområdet.
En lever udtaget fra en afdød donor kan splittes i to dele, så to patienter får gavn af én
donorlever, og de tekniske muligheder for levende organdonation er generelt blevet
væsentligt styrket med brug af skånsom kirurgi med videre. Endelig har ny lovgivning fra juli
2019 åbnet mulighed for, at der i forbindelse med organdonation kan udføres forskning, som
kan forbedre transplantationsresultaterne.
2.2 Forskellige former for DCD
Siden 1995 har der internationalt været anvendt en opdeling af DCD i forskellige kategorier,
den såkaldte Maastricht-klassifikation(7)
, som er betinget af, hvor i et forløb donor dør.
Den faglige udvikling på området, med øget anvendelse af DCD i en række lande, har
medført en løbende revidering af klassifikationen, senest i 2013(8)
, som omfatter følgende fire
kategorier: I/ dødfundet, II/ overværet hjertestop, III/ ophør af livsunderstøttende behandling,
og IV/ hjertestop hos hjernedød.
Ud over klassifikation efter hvor i forløbet donor er død, arbejdes der også med en opdeling af
DCD i to hovedtyper:
• ukontrolleret DCD, som omfatter I/, II/ og dele af IV/
• kontrolleret DCD, som omfatter III/ og dele af IV/
Ved kontrolleret DCD gennemføres organdonation, efter man afslutter livsforlængende
behandling hos en patient, hvor al videre behandling er udsigtsløs, og hvor patienten dør af
hjerte- og respirationsstop. Der er således tale om Maastricht-klassifikation III(8)
.
Ved ukontrolleret DCD gennemføres organdonation fra patienter, hvor hjerte- og
respirationsstop optræder uventet. I denne gruppe indgår både patienter som indbringes til
hospital med hjerte- og respirationsstop, samt patienter, hvor hjerte- og respirationsstop
optræder uventet under indlæggelse på hospital. Her er der tale om Maastricht-klassifikation I
& II(8)
.
De danske anbefalinger tager alene sigte på udvidet brug af DCD i en situation, hvor det
lægefagligt vurderes, at videre behandling er udsigtsløs, og det er besluttet at afslutte
livsforlængende behandling, som det også er praksis ved donation efter hjernedød. De
nationale anbefalinger handler derfor om kontrolleret DCD jævnfør ovenstående
klassifikation.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 8/54
2.3 Potentielle donorer til DCD
I dag vil der være patienter med svære og dødelige skader i hjernen, som enten selv eller
gennem deres pårørende har udtrykt ønske om at donere organer efter deres død, men som
ikke får mulighed for det efter den gældende praksis, fordi der – trods omfattende
hjerneskade – fortsat kan være en beskeden blodtilførsel til hjernen som gør, at døden ikke
kan konstateres efter hjernedødskriteriet. Efter den aktuelle praksis i Danmark vil disse
patienter derfor ikke blive donorer, da de vil få afsluttet den livsforlængende behandling ved
frakobling fra respiratoren, hvorefter døden konstateres efter kriterierne for cirkulatorisk død,
altså ved ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.
Ved udvidet brug af DCD i Danmark (kontrolleret DCD dvs. Maastricht-klassifikation III) vil der
således være tale om patienter med omfattende hjerneskader efter for eksempel
hjerneblødninger, blodprop i blodkar til hjernen, iltmangel efter hjertestop, kvælning eller
drukning samt skader efter trafikulykker med videre, som er uafvendeligt døende. Når den
livsforlængende behandling afsluttes hos disse patienter, vil de således dø som følge af
skaderne i hjernen, også selvom de ikke kan konstateres døde efter hjernedødskriteriet.
De faglige drøftelser, som ligger til grund for udarbejdelsen af anbefalingerne, har ikke belyst
særlige forhold ved DCD, hvor donor er et barn eller ung under 18 år. Der foreligger kun
beskeden international erfaring med DCD-donation i denne aldersgruppe, men noget mere
erfaring med aldersgruppens modtagelse af DCD-organer(62)
. Anbefalingerne vil derfor indtil
videre kun gælde for donorer over 18 år, men internationale erfaringer bør følges tæt med
henblik på revision af anbefalingerne. Det bemærkes i øvrigt, at potentialet for DCD-donation
hos børn og unge under 18 år formentlig vil være ganske beskedent.
2.4 Internationale erfaringer med DCD
Stadig flere lande har udvidet brugen af DCD, og DCD blev i 2021 anvendt i 15 europæiske
lande, se figur 1 nedenfor. Derudover anvendes udvidet DCD også i blandt andet USA og i
Australien.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 9/54
Figur 1: Antal afdøde donorer pr. mio. indbyggere fordelt på europæiske lande i 2021(9)
.
DBD: Donation efter hjernedød; DCD: Donation efter cirkulatorisk død
Norge anvender DCD men havde ingen DCD-donorer i 2021.
Især i Spanien, Belgien, Storbritannien, og Holland udgør DCD en stor andel af de samlede
donationer fra afdøde. Fælles for disse lande er, at udvidet brug af DCD har været praksis i
mange år, og at DCD-raten er øget gennem årene.
Der har internationalt været fokus på, om udvidet brug af DCD tilsvarende kunne reducere
antallet af donationer fra hjernedøde donorer på grund af konvertering af donationsforløb til
DCD. I Dansk Center for Organdonations rapport fra 2018(10)
konkluderes dog på de
internationale erfaringer, at udvidet brug af DCD ikke ser ud til medføre færre donationer efter
hjernedød.
Nordiske erfaringer
I et pilotprojekt gennemførte Norge i perioden 2014-2015 i alt otte forløb med DCD af større
organer på Oslo Universitetshospital. Herefter blev der udført yderligere ti forløb med DCD,
hvor tre af dem blev udført på andre hospitaler end Oslo Universitetshospital. I alt blev der
transplanteret otte levere og 32 nyrer efter DCD. Den udvidede brug af DCD i Norge blev dog
herefter sat på pause, blandt andet fordi der fra læger, som ikke var involveret i pilotprojektet,
blev rejst bekymringer om sikkerheden for dødens konstatering, og fordi der havde været en
mangelfuld drøftelse i fagkredse forud for implementeringen. Der blev herefter gennemført
en større udredning af området, som beskrevet i en rapport fra 2019, med fokus på både
medicinske, juridiske og etiske udfordringer(11)
. På denne baggrund blev udvidet brug af DCD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
DBD donorrate DCD donorrate
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 10/54
taget i generel anvendelse i Norge i 2021(12)
. Siden da er der gennemført syv DCD-forløb i
Norge(13)
.
I Sverige blev der i 2018 - 2019 gennemført et pilotprojekt med brug af DCD på seks udvalgte
hospitaler, som medførte ti donationsforløb med 17 nyretransplantationer og en
lungetransplantation. Udvidet brug af DCD blev efterfølgende indført på de seks hospitaler,
der var en del af pilotprojektet, og planen er at flere hospitaler skal indføre det. Siden efteråret
2019 er der blevet gennemført 89 DCD-forløb i Sverige(13)
.
Også i Finland er udvidet DCD blevet taget i brug for nyligt. I 2021 og 2022 har der således
været 14 DCD-forløb i Finland(13)
.
Data for transplantation har siden 2015 været opgjort separat for DBD og DCD i regi af det
nordiske samarbejde Scandiatransplant. Den seneste opgørelse herfra viser, at der i 2022 blev
gennemført i alt 64 DCD-forløb og 493 DBD-forløb i de nordiske lande og Estland, med
hovedparten (47) af DCD-forløbene i Sverige(13)
.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 11/54
3. Gældende regler
3.1 Konstatering af død
Reglerne om transplantation efter død følger af sundhedslovens § 53 og § 176, hvor døden
kan konstateres på to måder:
• ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, eller
• ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion.
Bestemmelserne for konstatering af død er præciseret i vejledning om ligsyn, indberetning af
dødsfald til politiet og dødsattester m.v. fra 2006(14)
. De procedurer som lægen skal følge for
med sikkerhed at fastslå hjernedød, er præciseret i bekendtgørelse om dødens konstatering
ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion fra 2006(15)
.
3.2 Samtykke til organdonation
Det følger af sundhedslovens § 53(16)
, at udtagelse af organer til behandling af sygdom eller
legemsskade hos et andet menneske, dvs. til transplantation, kan foretages hos personer, der
er døde på et sygehus, eller indbragt døde på et sygehus, såfremt afdøde efter sit fyldte 15. år
skriftligt har truffet bestemmelse herom, eller mundtligt har udtalt sig for et sådant indgreb
forud for sin død.
Pårørende til afdøde kan ikke modsætte sig indgrebet, hvis afdøde skriftligt har truffet
bestemmelse herom, medmindre afdøde har bestemt, at beslutningen er givet under
forudsætning af de pårørendes accept. Er afdøde under 18 år, må indgrebet dog kun
foretages, såfremt forældremyndighedens indehaver giver samtykke, uanset afdødes egen
tilkendegivelse.
Hvis der ikke er tilkendegivelse fra afdøde imod indgrebet kan afdødes nærmeste give
samtykke til indgrebet. Efterlader afdøde sig ingen nærmeste, må indgrebet ikke foretages.
Samtykket til organdonation efter gældende lov forudsætter ikke, at den enkelte tager stilling
til bestemte kriterier for død, som følger af lovgivning, eller at den enkelte tager stilling til
bestemte procedurer i forbindelse med udtagning af organer. Samtykket er udelukkende et
samtykke til selve udtagningen af organer med henblik på donation efter sin død.
Det følger af bestemmelser i sundhedslovens § 53 og § 208, at organdonation og
transplantation kun kan foretages på sygehuse godkendt hertil af Sundhedsstyrelsen.
Reglerne for samtykke til organdonation, herunder også reglerne for samtykke til
transplantationsrelateret forskning, er yderligere præciseret i vejledning om samtykke til
transplantation fra afdøde personer og til transplantationsrelateret forskning fra 2019(17)
.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 12/54
Det følger af reglerne, at organdonation efter en persons død kan ske ved, at personen forud
for sin død og efter det fyldte 15. år enten skriftligt har tilkendegivet sin holdning til
organdonation eller mundtligt har udtalt sig for et sådant indgreb. Afdødes tilkendegivelse må
i øvrigt ikke kunne anses for tilbagekaldt eller ugyldig. Der findes umiddelbart ingen formkrav
til tilkendegivelsesform, men nedenstående tre ligeværdige måder er de mest almindeligt
forekomne og er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning:
• ved at personen tilmelder sig Organdonorregisteret, hvilket kan gøres via
www.sundhed.dk,
• ved at personen udfylder og bærer et donorkort på sig, eller
• ved at personen tilkendegiver sin holdning over for sine nærmeste pårørende.
Såfremt behandling vurderes at være udsigtsløs, skal lægen forud for behandlingsophør
undersøge den pågældende patients og/eller de pårørendes eventuelle tilkendegivelser
vedrørende organdonation, så det sikres, at organdonation kan finde sted, såfremt de
nødvendige betingelser for samtykke er til stede.
Foreligger der ikke skriftlig eller mundtlig tilkendegivelse fra afdøde, eller må der i øvrigt
antages at være tvivl om afdødes vilje, er organdonation kun en mulighed, såfremt afdødes
nærmeste pårørende har givet udtrykkeligt samtykke til indgrebet.
Den læge, der er ansvarlig for at foretage transplantationsindgrebet og eventuelt
forskningsindgrebet, må ikke være den læge, der har behandlet donor under dennes sidste
sygdom eller har konstateret personen død(17)
.
Endelig følger det af sundhedslovens § 179, at der i visse tilfælde kan være indberetningspligt
til politiet. Såfremt der foretages retslægeligt ligsyn på baggrund af indberetning til politiet, er
det en betingelse for at udtage transplantationsmateriale fra den afdøde, at politiet forinden
har erklæret sig indforstået hermed, jf. sundhedslovens § 54, stk. 3(14)
.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 13/54
4. Donation efter cirkulatorisk død
Ved udvidet anvendelse af DCD i Danmark til også at omfatte større indre organer er det
vigtigt at afdække blandt andet forhold vedrørende konstatering af døden, procedurer for
donation og omsorg for de pårørende.
I det følgende beskrives DCD med udgangspunkt i et forløb med en potentiel donor indlagt
på intensiv afdeling med en svær hjerneskade.
4.1 Forudsætninger for donation
Langt de fleste menneskers død konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og
hjertevirksomhed dvs. cirkulatorisk død. Efter konstatering af cirkulatorisk død vil man
efterfølgende kunne konstatere, at der også er uopretteligt ophør af al hjernefunktion, da det
følger af den cirkulatoriske død, at der ikke kommer blod til hjernen, når cirkulationen stopper.
På samme måde vil en person, som konstateres død efter kriteriet om uopretteligt ophør af al
hjernefunktion, dvs. hjernedød, ikke have åndedræt eller hjertevirksomhed efter ophør af
respiratorbehandlingen, da funktion af hjernestammen er en forudsætning for åndedræt og
hjerteaktivitet.
Ved konstatering af hjernedød er personen død, fordi hjernen har fået så stor skade, at der
ikke længere kan komme blod og dermed ilt til hjernen. Er man hjernedød, kan visse
kropsfunktioner opretholdes ved hjælp af en respirator og medicin som understøtter
åndedræt og kredsløb, der sikrer iltforsyning til kroppens organer, så deres funktion bevares i
en periode indtil udtagelse med henblik på transplantation.
For at kunne konstatere, at hjernedøden er indtrådt, kræver det efter gældende regler, at to
læger, med minimum en times mellemrum, foretager de kliniske undersøgelser af
hjernefunktionen. Den ene skal være en læge, som har behandlet patienten i den sidste tid,
og den anden skal være speciallæge i neurokirurgi, neurologi eller klinisk neurofysiologi(15)
.
Desuden skal årsagen til hjernelidelsen være kendt, være af strukturel natur, utilgængelig for
behandling og fastslået som dødelig, og andre, eventuelt blot medvirkende årsager til
bevidstløshed og reaktionsløshed, skal være udelukket.
Hvis der ved de kliniske undersøgelser konstateres bortfald af alle hjernestammens reflekser,
betyder det at al hjernefunktion er ophørt, og at hjernen er død(15)
. Procedurer vedrørende
konstatering af hjernedød understøttes af tjeklister i den Nationale Guideline for
Organdonation(2,18)
.
Efter den aktuelle praksis vil der være nogle potentielle donorer, som ikke under nogen
omstændigheder kan overleve deres store hjerneskade, men som ikke kan konstateres døde
efter hjernedødskriteriet, fordi der, trods den omfattende hjerneskade, stadig er beskeden
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 14/54
blodforsyning til hjernen så længe respiratorbehandlingen fortsætter, hvorved hjerte og
blodforsyning holdes kunstigt i gang. Sådanne patienter vil dog kunne blive donorer ved en
udvidet brug af DCD, da cirkulatorisk død efter ophør af respiratorbehandling vil kunne
konstateres før hjernedøden indtræffer.
Forløbsbeskrivelsen på næste side illustrerer det overordnede forløb for DCD, og hvor
forløbet adskiller sig fra DBD. Ved både DBD og DCD er udgangspunktet, at patienten er
indlagt på intensiv afdeling med en svær hjerneskade. Formålet med behandlingen vil initialt
være overlevelse, men på et tidspunkt i forløbet kan det vise sig, at sygdommen eller skaden
er så alvorlig, at behandlingen viser sig udsigtsløs, dvs. uden gavn for patienten, hvorfor det
besluttes at stoppe den livsforlængende behandling.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 15/54
Figur 2: Forløbsbeskrivelse af donation efter både DCD og DBD
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 16/54
4.2 Ophør af livsforlængende behandling
Ophør af livsforlængende behandling skal håndteres på samme måde, uanset om der er tale
om et donationsforløb eller ej, og uanset om det i givet fald vil være tale om et DBD- eller et
DCD-forløb, da beslutning om ophør ligger forud for beslutningen om donation.
Er sygdom eller skade så alvorlig, at fortsat behandling ikke gavner patienten, vil beslutning
om at stoppe en livsforlængende behandling ske efter grundig lægefaglig vurdering af
patientens tilstand samt efter grundig information af de pårørende. Beslutning om ophør af
livsforlængende behandling varetages med stor rutine på landets intensivafdelinger.
Beslutningen træffes af de behandlende speciallæger i et tæt teamsamarbejde mellem flere
specialer og uafhængigt af organdonation eller ej.
Som grundlag for de faglige overvejelser og beslutninger findes der vejledninger(19)
og
konkrete retningslinjer(20,21)
, som beskriver ophør af livsforlængende behandling uafhængigt af
eventuel organdonation. Her understreges det, hvor afgørende det er, at personalet sørger for
fyldestgørende information til de pårørende, så de forstår, hvad der skal ske og forstår
rationalet bag beslutningen. De pårørende skal derfor informeres om, hvordan ophør af den
livsforlængende behandling kommer til at foregå, og de skal orienteres løbende om forløbet.
I danske vejledninger om ophør af behandling ved kritiske tilstande(20,21)
fremgår, at
beslutningen vil være bestemt af mange forhold, herunder biologisk alder, hidtidig sundhed
og sygehistorie, inklusive samtidig anden sygdom (komorbiditet), sværhedsgrad af den akutte
hjerneskade og eventuelle sekundære skader, samt resultatet af kliniske undersøgelser og
forhold i det samlede sygdomsforløb. Derfor anbefales det også, at beslutningen træffes ud
fra drøftelse med kolleger i eget og/eller samarbejdende specialer.
4.3 Tilrettelæggelse af den sidste tid
Efter beslutning om ophør af livsforlængende behandling hos den uafvendeligt døende
patient, skal det afklares, hvorledes den sidste tid skal tilrettelægges. Herunder skal det også
afklares, om den døende patient er en potentiel donor.
Hvis donation er en mulighed, kan det være nødvendigt at fortsætte dele af den iværksatte
behandlingsindsats, som dermed skifter formål fra at være livsforlængende til at bevare
organernes funktion, indtil det er afklaret, om donation ønskes gennemført, og om organerne
er egnede hertil.
Det undersøges om patienten har afgivet samtykke til donation. Hvis dødsfaldet skyldes et
eventuelt strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde, skal det indberettes til
politiet. Retslægeligt ligsyn og obduktion udelukker sjældent muligheden for organdonation,
men det bør før eventuelt organdonation afklares, om politiet vil nedlægge forbud imod
organudtagning.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 17/54
Hvis der er givet samtykke til donation, enten i Organdonorregisteret eller gennem de
pårørende, foretager hospitalet en række undersøgelser for at afklare om patientens organer
er egnede til donation. Der tages blodprøver for at bestemme vævstypen, som bruges til at
matche donor og modtager. Der foretages også undersøgelser af organerne for at se, om de
er velfungerende.
Hvis der ikke er samtykke til organdonation eller organerne vurderes uegnede til donation,
afbrydes al behandling udover lindrende behandling, som fortsætter mens dødens indtræden
afventes.
Disse procedurer vil være ens i forbindelse med både DBD og DCD.
Som det fremgår af forløbsbeskrivelsen i figur 2, er det først efter, at muligheden for
opfyldelse af hjernedødskriteriet er vurdereret, at et DBD- og et DCD-forløb adskiller sig fra
hinanden, og det reelt kan afgøres, om der er tale om et potentielt DCD-forløb. Det betyder,
at såfremt patienten er potentiel donor, så skal der altid foretages en vurdering af, hvorvidt
døden kan forventes konstateret efter hjernedødskriteriet.
Hvis hjernedøden forventes indenfor en fast tidshorisont drøftes med de pårørende, hvor
længe man vil afvente hjernedødens indtræden. Dette vil være en individuel vurdering for
hvert forløb. Hvis hjernedøden fortsat ikke indtræder efter dette tidsinterval kan forløbet
fortsættes som et DCD-forløb, idet det dog skal vurderes, om døden kan forventes at
indtræffe indenfor et tidsinterval, som er foreneligt med DCD.
I et DCD-forløb vil behandling med det formål at opretholde kroppens funktioner via
respirator og anden intensiv behandling således også fortsætte i den tid, der går med at
gøre klar til selve organdonationen. Efter ophør af den livsforlængende behandling og frem
til dødens konstatering vil organerne typisk blive udsat for en nedsat blod- og iltforsyning,
hvilket kan skade organerne og dermed deres potentiale for transplantation.
Ved udvidelse af brugen af DCD i Danmark til også at omfatte større indre organer
fastsættes en maksimal grænse på tre timer fra ophøret af livsforlængende behandling og
frem til konstatering af cirkulatorisk død, som forudsætning for gennemførelse af DCD.
Såfremt døden indtræder efter de tre timer, bør der således afstås fra brug af indre organer
til donation ud fra et forsigtighedsprincip i forhold til muligheden for organskade.
Baggrunden for valget af en øvre grænse er, at organer, der potentielt skal bruges til
transplantation under et DCD-forløb, kan være udsat for varierende grad af iltmangel uden
nedkøling, såkaldt ’varm iskæmi’, som kan skade organet. Generelt kan organer som lever
og hjerte tåle op til 20-30 minutters iskæmi, lunger og bugspytkirtel kan tåle op til 60
minutters iskæmi, mens nyrerne kan tåle op til 90-120 minutters iskæmi. Ved fastsættelse af
en tre timers grænse kan det derfor godt ske, at man i nogle tilfælde må opgive planen om
donation allerede efter en time, hvis der er tegn på, at organerne allerede har taget for
meget skade.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 18/54
En række studier har vist, at ex vivo perfusion af organer til transplantation kan bedre
funktionen og formodentligt bidrage til en mere individualiseret selektion af egnede
organer(22)
. På den baggrund er det muligt, at tidsgrænsen, ud fra nye faglige vurderinger,
kan øges på et senere tidspunkt.
Det er vigtigt, at de pårørende grundigt informeres om, at organdonation ikke vil være en
mulighed, hvis døden ikke indtræder inden for den fastsatte tid, samt at det kan være
nødvendigt at afbryde donationsforløbet allerede før de tre timer, hvis der er tegn på at
organerne på grund af svært nedsat blod- og iltforsyning har lidt så stor skade, at de ikke
længere er egnede til transplantation.
Ved både DBD- og DCD-forløb er det vigtigt, at de pårørende sikres god tid og ro til at
modtage information om donationsforløbet, til at stille spørgsmål, til at planlægge, hvordan
der skal tages afsked og til at forberede eventuelle afskedsritualer eller ceremonier. Det giver
desuden personalet tid og ro til at planlægge forløbet vedrørende såvel omsorgen for
patienten og de pårørende som procedurerne under donationsforløbet.
4.4 Ophør af livsforlængende behandling
Uanset om en patient skal være organdonor, skal den lindrende og beroligende del af
behandlingen fortsætte, selvom den livsforlængende behandling afbrydes, idet patienten er
uafvendeligt døende. Dette gælder indtil patienten kan konstateres død.
Når tidspunkt, sted og procedurer for ophør af livsforlængende behandling er fastsat, skal de
pårørende informeres om, hvordan ophøret af den livsforlængende behandling kommer til at
foregå, herunder:
• at de kan vælge at være til stede frem til konstatering af døden,
• hvad der kommer til at ske, og hvad de kan forvente at se,
• at det ikke med sikkerhed kan loves, at patienten kommer til at donere,
• at der gives lægemidler som lindrende behandling, og at denne lindrende behandling
fortsætter uændret, uanset om mulighed for donation ikke længere er til stede,
• at der kan være mange mennesker på stuen, og at der vil være kommunikation
indbyrdes mellem dem,
• at der inden ophør af behandling kan foretages forskellige forberedelser til
donoroperationen, for eksempel blodprøver og skanninger, for at finde ud af hvilke
organer, der kan doneres samt eventuelt anlæggelse af perfusionskatetre,
• at afkobling af respirator (ekstubation) og konstatering af død vil foregå enten på
intensivafdelingen eller på operationsafdelingen, hvor de pårørende i begge tilfælde
kan være med og tage afsked, og
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 19/54
• at donor vil blive flyttet til operationsafdelingen med henblik på direkte udtagning af
organer eller etablering af lokal perfusion af de organer, der skal doneres for bedst at
bevare disse.
4.5 Forudsætninger for konstatering af dødens indtræden
De danske kriterier for både cirkulatorisk død og hjernedød jfr. sundhedslovens § 176 -
uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed eller uopretteligt ophør af al
hjernefunktion - følger Verdenssundhedsorganisationen, WHO’s definition af døden som en
tilstand med "permanent tab af bevidsthed og alle hjernestammefunktioner som følge af
enten irreversibelt tab af cirkulation eller cerebral katastrofe"(23)
.
Dødsprocessen starter når cirkulationen til hjernestammen ophører. Reaktionerne fra
hjernestammen ophører mindre end et minut herefter. Hos den uafvendeligt døende patient
er denne tilstand permanent, forstået på den måde, at der ud fra både omstændigheder og
trufne beslutninger er tale om en tilstand som ikke vil blive ændret. Uden indgriben vil denne
permanente tilstand hurtigt og uundgåeligt blive efterfulgt af en uoprettelig tilstand, forstået
på den måde, at der er tale om en tilstand, som ikke kan ændres. Denne forståelse og
beskrivelse af dødsprocessen er i overensstemmelse med både WHOs irreversibilitetskriterie
og dansk lovs krav om uoprettelighed.
En central faglig, etisk og juridisk udfordring i forbindelse med en udvidet anvendelse af DCD
til også at omfatte større indre organer er i det konkrete tilfælde at afgøre om ophøret af
åndedræt og hjertevirksomhed er uopretteligt, samtidigt med at konstateringen af døden sker
indenfor en tidsramme, der tillader brug af organer til donation. Derved bevæger den
udvidede brug af DCD sig tæt på grænser, der udfordrer vores forståelse af dødsprocessen.
I meget sjældne tilfælde kan cirkulationen genetableres spontant efter hjertestop, såkaldt
autoresuscitation, hvor hjertet uden ydre stimuli begynder at pumpe igen. For med sikkerhed
at kunne konstatere døden i forbindelse med DCD, så kravet om uoprettelighed overholdes,
må man derfor være sikker på, at der ikke kan forekomme autoresuscitation.
Autoresuscitation senere end fem minutter efter hjertet er ophørt med at slå er aldrig blevet
beskrevet i faglige rapporter med videre hos patienter, der er uafvendeligt døende, og hvor
respiratorbehandling og anden livsforlængende behandling stoppes(24-27)
. Der er på den
baggrund faglig konsensus om, at der med netop dette tidsvindue hos denne type af
uafvendeligt døende patienter, altid vil være tale om uoprettelighed fra fem minutter efter
ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.
Det er baggrunden for at en lang række lande, herunder Holland, Frankrig, Spanien, Belgien,
Tjekkiet, Israel, Letland, Litauen, Polen, Storbritannien, Sverige, Norge og Schweiz har fastlagt
en såkaldt ’no touch’-periode på fem minutter(28)
.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 20/54
’No touch’-perioden i et DCD-forløb beskriver således det tidsrum, der skal gå, fra man
registrerer at åndedrættet og hjertevirksomheden ophører, og til man ved den kliniske
undersøgelse påviser uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed og dermed
konstaterer dødens indtræden efter det cirkulatoriske dødskriterium. I forbindelse med
udvidet anvendelse af DCD i Danmark fastsættes det tilsvarende, at konstatering af død i
forbindelse med DCD afventes i fem minutter fra registrering af ophørt åndedræt og
hjertevirksomhed, mens man observerer for eventuel spontan genetablering af
cirkulationen.
Forudsætningen for konstatering af død, når livsforlængende behandling afbrydes og DCD er
mulig, kan sammenfattes således:
• Patientens tilstand fører uafvendeligt til døden, og den livsforlængende behandling er
ophørt. Det er dokumenteret, at der ikke skal gennemføres hjerte-
lungeredningsforsøg.
• Åndedræt og hjertevirksomhed er ophørt.
• Det er ikke længere muligt for hjertet spontant at genetablere cirkulationen
(autoresuscitation).
4.6 Konstatering af død ved DCD
Ved udvidet anvendelse af DCD i Danmark anbefales det, at døden konstateres ved en klinisk
undersøgelse, som bekræfter at åndedræt og hjertevirksomhed er ophørt, og viser, at
hjernestammen er ophørt med at fungere.
Følgende betingelser skal være opfyldt:
• Legemstemperaturen er ≥ 35 grader.
• Der er gået 5 minutter fra registrering af ophørt åndedræt og hjertevirksomhed (’no
touch’-periode) uden, at der er observeret spontan genetablering af åndedræt eller
hjertevirksomhed. Tidspunktet for cirkulationsstop defineres som det tidspunkt, hvor
der ikke længere er pulsatilt flow på en velfungerende intraarteriel trykmåler. I ’no
touch’-perioden må der ikke foretages intervention på patienten.
• Der foreligger en beslutning om, at forsøg på genoplivning (resuscitation, hjerte-
lungeredning) eller andet aktivt forsøg på at genetablere blodforsyningen til hjernen
er formålsløst.
Når ovenstående betingelser er opfyldt, kan døden konstateres ved en klinisk undersøgelse,
der med stetoskopi af hjerte og lunger bekræfter fravær af åndedræt og hjertevirksomhed, og
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 21/54
som bekræfter fravær af reflekser, som udgår fra hjernestammen, herunder ophævede
pupilreflekser for lys, ophævede reaktioner på berøring af hornhinden samt manglende
svælg-reflekser.
Jævnfør gældende regler angives dødstidspunktet på dødsattesten som det tidspunkt, hvor
den kliniske undersøgelse er afsluttet(14)
.
Undersøgelsen skal foretages af en speciallæge i anæstesiologi. Som det også er tilfældet
ved donation efter hjernedød, må den læge, der er ansvarlig for transplantationsindgrebet,
ikke være den samme som har behandlet donor under dennes sidste sygdom eller har
konstateret døden(17)
.
4.7 Kliniske procedurer ved DCD
De procedurer, som kan foretages før dødens indtræden, adskiller sig ikke fra procedurerne i
forbindelse med donation efter hjernedød. Der vil blive lavet undersøgelser for at afgøre hvilke
organer, der er egnede til transplantation, og indtil det er afklaret, kan den organbevarende
behandling fortsætte med det formål at opretholde og optimere organfunktionen.
Når patienten er konstateret død, udføres forskellige procedurer, før donoroperationen
indledes. Baggrunden for de forskellige procedurer er at sikre den bedst mulige kvalitet og
funktion af de donerede organer. Der er forskel på, i hvilket omfang de forskellige organer
tåler at være uden blod- og iltforsyning efter cirkulationens ophør.
Erfaringer fra udlandet viser, at nyrer og lunger bedre tåler en kort periode uden blod- og
iltforsyning og derfor kan udtages hurtigst muligt efter, at døden er konstateret uden at
genetablere blod- og iltforsyning. For leverens og hjertets vedkommende viser erfaringer
imidlertid, at der med fordel kan tilføres blod og ilt til organerne før udtagning, for at disse
organer kan transplanteres med et godt resultat.
På den baggrund anvendes der internationalt følgende procedurer:
• Rapid procurement (RP)
• Normoterm regional perfusion (NRP)
Rapid procurement (RP)
Ved denne procedure flyttes donor til operationsstuen, og organerne udtages hurtigst muligt,
idet de under udtagningsproceduren perfunderes med en kold organbevarende opløsning.
Denne procedure anvendes hovedsageligt, når der er tale om transplantation af nyrer og
lunger.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 22/54
Normoterm regional perfusion (NRP)
Ved denne procedure tilføres iltet blod til udvalgte organer inden udtagning. For at sikre dette
etableres med eksternt udstyr en lokal eller regional blodforsyning til de organer, der skal
bruges ved transplantation. Der er hermed tale om kunstig tilført cirkulation, som alene har til
formål at optimere organer til donation. Personen er forinden konstateret død og har ikke
naturlig blodforsyning til hjernen.
I den situation vil det være forkert at genetablere den allerede ophørte cirkulation til hjernen,
da det er uforeneligt med liv, hvorfor en del af NRP-procedurerne er at aflukke de tilførende
blodkar til hjernen og andre organer. Ved etablering af NRP anvendes kendt apparatur, som
er almindeligt brugt i intensiv regi til perfusion. Denne procedure anvendes hovedsageligt, når
der også skal transplanteres hjerte og lever.
Der er omfattende praktiske, videnskabelige og etiske erfaringer internationalt med begge
procedurer. Se afsnit 5.5 for de etiske overvejelser ved de kliniske procedurer.
Selvom svenske undersøgelser viser, at der hviler et pres på personalet, når RP anvendes,
fordi donoroperationen skal iværksættes hurtigst muligt efter konstateringen af dødens
indtræden(29)
, så viser erfaringerne også, at pårørende til donorer, der har givet organer efter
RP-proceduren, ikke synes, at forløbet er mere stressfyldt sammenlignet med forløbet for
pårørende til donorer, hvor NRP-proceduren er anvendt. Det afgørende for de pårørende er,
at de er grundigt informerede(30)
.
I Sverige anvendte man indledningsvist kun RP men har nu udvidet med NRP. I Norge
anvender man udelukkende NRP. Det anbefales, at både RP og NRP anvendes i Danmark,
hvilket giver mulighed for at transplantere både hjerte, lever, lunger og nyrer efter DCD.
Hvornår man anvender hvilken procedure vil være afhængig af den konkrete situation. De
nærmere faglige beskrivelser af i hvilke situationer regional perfusion af de enkelte organer
anvendes, vil blive udarbejdet af de relevante faglige miljøer under hensyn til den bedst
mulige kvalitet af de enkelte organer med samtidig mulighed for transplantation af flest
mulige organer.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 23/54
Figur 3: Tidslinje over et DCD-forløb
4.8 Pårørendeomsorg og afskedsforløb
For de pårørende er et donationsforløb også et afskedsforløb, og dette skal varetages med
stor opmærksomhed i DCD-processen. Omsorgen for de pårørende vil på de fleste områder
ligne den sædvanlige og kendte omsorg i et afskedsforløb. Der er dog områder, der kræver
en særlig opmærksomhed, når patienten skal være organdonor.
Der skal for hvert enkelt DCD-forløb lægges en plan, som familien skal informeres om og
guides igennem. For at kunne varetage samtaler med pårørende om DCD er det vigtigt at
kende til hvert enkelt led i donationsforløbet. Opgaven skal derfor varetages af særligt
uddannet personale.
Indledningsvis er der behov for tydelig kommunikation om, at beslutningen om at ophøre den
livsforlængende behandling er uafhængig af en eventuel beslutning om organdonation. Det
skal sikres, at pårørende kan være sammen med deres døende familiemedlem i det omfang,
de ønsker det. Et DCD-forløb strækker sig over mange timer, og de pårørende skal vejledes i
forhold til hvornår, hvordan og hvor, de kan tage afsked med den døende.
I de tilfælde, hvor det er relevant, og de pårørende ønsker det, skal de informeres om de
indgreb og tiltag, der vil blive foretaget med henblik på organbevarelse. Efter
donationsforløbet skal de pårørende tilbydes en opfølgende samtale med personalet på
donationsafdelingen, ligesom det er er tilfældet ved øvrige organdonationsforløb.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 24/54
4.9 Potentialet ved udvidet brug af DCD
Helt overordnet er en potentiel donor en patient med store skader i hjernen, som vil føre til, at
patienten dør. Det kan være patienter, som indlægges med store hjerneblødninger eller
patienter, som har fået behandling i forbindelse med et længerevarende hjertestop, men hvor
hjernen har været uden ilt i længere tid og af den grund har taget skade i et omfang, så
patienten vil dø. På sigt kan det være muligt at inkludere andre patienter, hvor videre
behandling er vurderet udsigtsløs og den livsforlængende behandling stoppes.
I den akutte situation, hvor patienten er bevidstløs og ikke selv er i stand til at trække vejret
tilstrækkeligt, og hvor der kan være usikkerhed omkring omfanget af skaden i hjernen, skal
patienten respiratorbehandles, først og fremmest for at afklare, hvilke behandlingsmuligheder
der er med henblik på overlevelse. Behandlingsforløbet kan begynde allerede i ambulancen
eller i akutmodtagelsen på hospitalet.
Når videre behandling med henblik på overlevelse er udsigtsløs, kan organdonation blive en
mulighed. For at organdonation kan blive en mulighed, når patienten dør, skal patienten
forinden være tilkoblet en respirator på en intensivafdeling. Det gælder for alle potentielle
donorer uanset, hvilket dødskriterium man anvender til at erklære patienten død.
Donorpotentialet ved udvidet brug af kontrolleret DCD i Danmark skal findes blandt de
patienter, som dør på hospitalet af deres skader i hjernen, men hvor hjernedødskriteriet ikke
kan opfyldes.
Der er ikke publiceret nyere udenlandske studier, som har undersøgt donorpotentialet for
kontrolleret DCD. I Sverige og Norge er DCD blevet indført på baggrund af pilotprojekter, hvor
man har gennemført et bestemt antal donationer og derefter evalueret de gennemførte
donationsforløb. Det betyder, at der endnu ikke foreligger undersøgelser derfra, som viser det
reelle DCD-donorpotentiale, og i hvilket omfang potentialet anvendes.
For nuværende kan der alene foretages et skøn over donorpotentialet i Danmark. I det skøn
kan data fra Organdonationsdatabasen indgå(31)
. I Organdonationsdatabasen indgår de
registrerede dødsfald på danske intensivafdelinger.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 25/54
Organdonationsdatabasen 2021
Figur 4: Indberetninger til Organdonationsdatabasen fra intensivafdelingerne i 2021
I 2021 var der 592 tilfælde ud af i alt 2.000 dødsfald på landets intensivafdelinger, hvor
patienterne havde pådraget sig en dødelig skade i hjernen. 343 af disse patienter opfyldte
ikke betingelserne for, at hjernedøden kunne konstateres. Disse patienter kan udgøre et
potentiale i forhold til udvidet brug af DCD.
En del af disse patienter vil dog ikke kunne blive donorer. Det kan for eksempel være, fordi de
ikke er egnede som organdonorer som følge af sygdom, der gør organerne uegnede til
transplantation, eller fordi der ikke foreligger samtykke.
Det er transplantationscentrene, som ved en donorevaluering skal afgøre, om organerne er
egnede til transplantation. Det gælder uanset, hvilket dødskriterium, der vil blive anvendt.
Erfaringerne fra transplantationscentrenes evaluering af de potentielle hjernedøde donorer
viser et stort frafald blandt de umiddelbare potentielle donorer, hvilket der også vil være
blandt de umiddelbare potentielle DCD-donorer.
Herudover skal der ved DCD være opfyldt et fastlagt tidskriterium for dødens indtræden efter
ophør af respiratorbehandling. Der findes ikke metoder, som med sikkerhed kan forudse
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 26/54
tidspunktet for dødens indtræden, og der vil derfor også være et større frafald af potentielle
DCD-donorer, fordi tidsgrænsen på de tre timer overskrides.
På baggrund af en samlet afvejning af antallet af realiserede DCD-donorer i de øvrige
europæiske lande, som har flere års erfaring med udvidet brug af DCD og de danske
erfaringer vedrørende frafald af potentielle hjernedøde donorer, anses det for realistisk at
anslå, at ca. 10 % af de patienter, som dør af deres store skader i hjernen, og hvor
betingelserne for at anvende hjernedødskriteriet ikke er opfyldt, vil kunne donere organer
efter kriteriet om uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.
Med det nuværende potentiale svarer det til omkring 35 yderligere afdøde donorer årligt ved
fuld implementering. Ved en gradvis implementering på få hospitaler må man dog forvente,
at der indledningsvist vil blive tale om forholdsvis få DCD-forløb.
Mulighederne for at optimere funktionen af de enkelte organer i
perfusion/ventilationsmaskiner, efter de er taget ud, men inden de transplanteres, har som
nævnt tidligere udviklet sig inden for de seneste år og kan medvirke til, at flere organer i
fremtiden kan anvendes til transplantation og dermed, at flere afdøde, herunder også
cirkulatorisk døde, vil kunne blive organdonorer.
I tabellen nedenfor ses det, hvor mange anvendte DBD- og DCD-organdonorer, der har været
i Sverige siden implementering i 2019 (13)
.
Tabel 1. Antal organdonorer i Sverige
Årstal DBD-donorer DCD-donorer Total
2015 167 0 167
2016 185 0 185
2017 188 0 188
2018 172 10 182
2019 187 4 191
2020 163 11 174
2021 165 27 192
2022 159 47 206
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 27/54
DCD-donorer i Sverige er altså steget fra at udgøre 2,1 % procent af de samlede organdonorer
i 2019 til 6,3 %, 14,1 % og 22,8 % i henholdsvis 2020, 2021 og 2022. Der er således i Sverige set
en gradvis stigning i antal DCD-donorer. Sammenligner man 2020, 2021 og 2022 lader det ikke
til, at en stigning i DCD-donorer medfører et fald i hjernedøde donorer. Det skal bemærkes, at
covid-19 har været medvirkende til et fald i donorer i de senere år.
4.10 Organernes antal og kvalitet ved DCD
De internationale erfaringer viser, at antallet af transplantationer med organer fra afdøde
samlet set øges ved udvidet brug af DCD. Især antallet af nyre- og lungetransplantationer kan
øges, men i de senere år er også lever- og hjertetransplantationer øget. Erfaringerne viser
også, at kvaliteten af organer fra DCD-donorer i dag stort set er på niveau med organer fra
hjernedøde donorer.
Organernes følsomhed over for iltmangel har en væsentlig betydning for, hvilke, og dermed
hvor mange organer, der kan anvendes fra den enkelte donor. Lunger og nyrer er mindre
følsomme over for iltmangel end hjerte og lever. Derfor afhænger valget af procedurer for
den organbevarende behandling, efter døden er konstateret, også af hvilke organer, der
påtænkes anvendt ved DCD.
I det følgende beskrives potentialet for de enkelte organer efter DCD.
4.10.1 Nyrer
I Danmark udføres mellem 150 og 200 nyretransplantationer årligt med nyrer fra afdøde
donorer, og antallet har været stigende de seneste år. Nyren er også det organ, hvor flest
patienter står på venteliste. Ved udgangen af 2022 stod 388 patienter således aktivt på
venteliste til en nyretransplantation. Forventningen er, at nyretransplantationsområdet kan
tilføres det største antal nye donororganer i forbindelse med DCD, når der sammenlignes
med andre organer. Andelen af donornyrer fra DCD målt i forhold til det samlede antal
nyredonationer fra afdøde udgjorde i 2020 ca. 35 % i Spanien, 45 % i Belgien, 35 % i
Storbritannien, og 59 % i Holland (estimater baseret på data fra International Registry in Organ
Donation and Transplantation(32)
).
Resultaterne af transplantation med nyrer fra donorer efter DCD er sammenlignelige med
resultaterne af transplantation efter DBD, både hvad angår patientoverlevelsen og levetiden
af den transplanterede nyre. Dog er risikoen for, at nyren først går i gang lidt tid efter
transplantation, større efter DCD(33-35)
.
4.10.2 Lunger
Kun omkring 15 – 25 % af alle donationsforløb med afdød donor fører til transplantation af
lunger, og dødeligheden på ventelisten til lungetransplantation er relativt konstant i Danmark
på omkring 10 % årligt(13)
. Der er således et potentiale ved udvidet brug af DCD, og i
Storbritannien udgjorde DCD-donorer omkring 25 % af lungetransplantationsforløbene fra
afdøde donorer i perioden 2019-2021(36)
.
Resultaterne for transplantation med lunger fra donorer efter DCD er sammenlignelige med
resultaterne for transplantation efter DBD(37)
. Det samme gør sig gældende for
patientoverlevelsen ved henholdsvis 1, 5 og 10 år(38-40)
, hvor nogle opgørelser har rapporteret
bedre overlevelse efter anvendelsen af DCD donorer end DBD donorer, mens dette har
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 28/54
udlignet sig i andre. Der ser ikke ud til at være øget forekomst af kronisk afstødning (CLAD)
efter anvendelse af DCD-donorer, men tallene er små(40)
.
Der er mulighed for at evaluere lungernes funktion inden transplantation ved at anvende ex
vivo lung perfusion (EVLP) efter udtagning fra donor(41)
.
4.10.3 Hjerte
Den største erfaring med at udtage hjerter efter DCD kommer fra transplantationscentre i
Australien og Storbritannien, men også centre i Østrig, Belgien, Holland og USA har nu indført
hjertetransplantation efter cirkulatorisk død(42)
. I Storbritannien udgjorde DCD 14 % af de
transplanterede hjerter i 2019-2020(36)
.
Der er sammenlignelig 1 og 5 års patientoverlevelse efter hjertetransplantation fra
henholdsvis DCD- og DBD-donorer. Dog er der en øget forekomst af behov for behandling
med kortvarig postoperativ ekstrakorporal membranoxygenering (ECMO) efter DCD(43)
.
4.10.4 Lever
Levertransplantation efter DCD udgør en mindre andel af det samlede antal DCD-donorer. I
Storbritannien er det således kun 19 % af det samlede antal transplanterede levere, der
kommer fra DCD-donorer, selvom disse udgør ca. 40% af det samlede antal donorer(44)
.
Tidligere studier har vist, at risikoen for leverdysfunktion, galdevejskomplikationer og
nyrepåvirkning var øget efter DCD sammenlignet med DBD, resulterende i dårligere
patientoverlevelse og levetid af den transplanterede lever (45-48)
. Brug af ex vivo perfusion af
leveren og/eller normoterm perfusion har imidlertid øget kvaliteten af levere fra DCD-
donorer. NRP giver mulighed for at vurdere kvaliteten af donorleveren, herunder hvor stor
iskæmisk skade leveren har taget som følge af cirkulatorisk død. I flere af de lande med størst
erfaring med DCD er det efterhånden standard eller obligatorisk at benytte NRP, når leveren
skal anvendes til transplantation(49-51)
.
4.10.5 Bugspytkirtel
Der er aktuelt flere isolerede bugspytkirtler tilgængelige fra DBD-donorer, end der bliver
anvendt til transplantation og således ikke absolut mangel på isolerede bugspytkirtler til
transplantation.
Oftest gennemføres bugspytkirteltransplantationer imidlertid som dobbelttransplantation
med samtidig indsættelse af bugspytkirtel og nyre til patienter med sukkersyge og nyresvigt,
og da der er mangel på nyrer, kan bugspytkirteltransplantation fra DCD-donorer blive aktuelt
som led i en dobbelttransplantation med både nyre og bugspytkirtel, specielt hvis det kan
bedre muligheden for det rette match af donor og recipient.
Der er således fra Storbritannien nyligt rapporteret gode resultater med
dobbelttransplantation med både nyre og bugspytkirtel, hvor der i en opgørelse af 400
transplantationer efter DCD ikke ses en forskel i overlevelse af de donerede bugspytkirtler
sammenlignet med transplantationer efter DBD(52)
.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 29/54
5. Etiske opmærksomhedspunkter
Organdonation har altid medført etiske diskussioner, som især omhandler samtykke og
konstatering af død. Inden hjernedødskriteriet blev indført i 1990, var der flere debatter om det
etiske og eksistentielle ved kriteriet, såvel som det økonomiske, fordelingsmæssige og
sundhedspolitiske(53)
.
Man diskuterede især, om hjernedødsdiagnosen var en lige så sikker dødsdiagnose som
konstatering af død efter det cirkulatoriske dødskriterium, og om det ville være etisk
forsvarligt at holde organfunktionerne på en hjernedød i gang, mens man planlagde
donationsforløb(53)
. Efterforløbet har vist, at der i almindelighed er tryghed ved
dødskonstateringen, også ved hjernedød.
En udvidet brug af DCD til også at omfatte de større indre organer indebærer en væsentlig
udvidelse af nuværende kliniske praksis, som vil betyde, at det bliver muligt at donere
organer, også selvom patienten ikke kan konstateres hjernedød. Udvidet brug af DCD
imødekommer behovet for at sikre flere organer til kritisk syge patienter, men vil naturligt
afføde nye diskussioner af de tilknyttede etiske udfordringer.
I et etisk perspektiv er det væsentligt ikke kun at betragte organdonation ud fra medicinsk-
faglige og juridiske tilgange, men også inddrage eksistentielle og etiske overvejelser. I den
forbindelse er der særligt behov for etiske vurderinger af de anvendte principper, procedurer
og kriterier for konstatering af dødens indtræden, herunder kontrasten mellem forståelsen af
døden som proces kontra døden som en definitiv begivenhed.
Endelig er det vigtigt i et etisk perspektiv at sikre muligheden for at drøfte organdonation og
DCD bredt og åbent i befolkningen.
Nogle af de etiske aspekter ved organdonation generelt og DCD specifikt er drøftet i dette
kapitel.
5.1 Ophør af behandling og brug af lindrende medicin
At fastsætte en prognose for udvikling af sygdom er vanskelig og vil altid være baseret på et
lægeligt skøn. Det bliver ikke mindre vanskeligt, når det er den forventede død, der skal stilles
en prognose for. Der findes prognostiske scoresystemer som kan bruges som lægefaglig
beslutningsstøtte, men de er generelt for usikre til at kunne forudsige resultatet for hver
enkelt patient.
Faglige vejledninger på området (20,21)
beskriver de lægefaglige overvejelser i forbindelse med
den vanskelige beslutning om ophør af behandling for netop den type patienter som er
potentielle organdonorer.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 30/54
Ophør af livsforlængende behandling er altså i forvejen en etisk problemstilling, som lægerne
er bevidste om og er trænet i at håndtere. Det udgør i sig selv ikke en selvstændig
problemstilling, når der er tale om DCD. Det er uundgåeligt, at der ligger et stort ansvar hos
lægerne, når der skal træffes beslutning om ophør af behandling. Derfor er det også vigtigt, at
beslutningen drøftes lægefagligt på tværs af specialer, og med inddragelse af en lang række
faktorer, som beskrevet i nuværende vejledninger og instrukser for ophør af behandling.
Som det beskrives i den norske etiske gennemgang af DCD(11)
er der udbredt enighed i både
medicinske og etiske miljøer om, at når behandlingen er udsigtsløs, handler det om at kende
medicinens begrænsninger, og hvorvidt fortsat behandling er til patientens bedste. Man
forårsager derfor ikke patientens død ved at ophøre behandling, men lader sygdommen tage
sin naturlige gang, som her betyder at døden vil indtræffe.
Brug af lindrende medicin til døende patienter er ofte årsag til diskussion i forhold til
grænserne for over- og underbehandling, fordi medicinen i sig selv kan være årsag til, at
døden fremskyndes. Dette aspekt forstærkes, når der skal være organdonation, da der kan
gøres overvejelser om lægens hensigt med behandlingen.
Det er her afgørende, at beslutningen om at videre behandling er udsigtsløs, og at den
livsforlængende behandling skal afbrydes, ligger forud for overvejelser om donation. På
samme måde har den organbevarende behandling, som fortsættes efter beslutning om
behandlingsophør er truffet, til hensigt at bevare organernes funktionalitet indtil udtagning, og
er netop ikke en behandling, som kan eller vil forbedre patientens tilstand.
En international undersøgelse viser, at selvom læger på intensiv afdeling generelt følger
samme retningslinjer for palliation hos alle patienter uanset donationsspørgsmålet, kan der i
forbindelse med DCD være en risiko for, at nogle læger ikke giver en tilstrækkelig lindrende
behandling, fordi de ikke ønsker, at der stilles tvivl om motivet for at give medicinen(54)
. Det er
således meget vigtigt, at den beroligende og smertestillende behandling af den døende
patient bliver givet efter samme principper, uanset om der skal være donation eller ej.
5.2 Kriterier for konstatering af dødens indtræden
Det er generelt accepteret som en ufravigelig regel, at organdonation ikke er en mulighed, før
patienten med sikkerhed er død, den såkaldte ’dead-donor rule’. Over for princippet om ’the
dead-donor rule’ står ønsket om at reducere den tid, hvor organerne er uden blodcirkulation.
Der skal således ske en afvejning i forhold til, at organer ikke må udtages førend patienten er
død, men på den anden side kan man ikke vente for længe efter ophør af blodcirkulation, da
det skader organets kvalitet.
I et etisk perspektiv kan der være en modsætning mellem på den ene side den medicinsk-
faglige tilgang til døden som en proces, der kan strække sig over tid med flere stadier, og
som i et højt specialiseret sundhedsvæsen kan måles og registreres, og på den anden side
det etiske og juridiske behov for et fast tidspunkt for dødens indtræden.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 31/54
I et juridisk eller etisk perspektiv er døden enten/eller: enten er man i live eller også er man
død. Det er formodentlig også sådan man i hverdagslivet ser det. Man kan også se dødens
indtræden som afslutningen af en proces, som har ført frem til det endegyldige punkt, hvor
der er et uopretteligt ophør af hjernefunktion. Det uoprettelige ophør af hjernefunktion kan
være en følge af iltmangel på grund af, at hjertet og åndedrættet stopper, hvorved der opstår
iltmangel i hjernen, eller at en skade i hjernen medfører manglende gennemstrømning af iltet
blod i hjernen, hvorved hjerte og åndedræt stopper. I begge situationer er resultatet
uopretteligt ophør af hjernefunktion, og dermed uopretteligt tab af evnen til at trække vejret,
som er grundlaget for hjerteaktivitet, som er betingelsen for at kunne konstatere cirkulatorisk
død.
Forståelsen af død har været under udvikling i mange år. Historisk erklærede man en person
død baseret på ydre karakteristika. Den afdøde var blå, stiv og kold. Efterfølgende har man
konstateret døden ved reaktionsløshed og ophør af åndedræt(11)
. Med opfindelsen af
stetoskopet blev hjerteaktivitet tilføjet i dødsdiagnosen(55)
. I 1947 blev den første succesfulde
hjertedefibrillering foretaget, hvilket betød, at et hjertestop kunne være reversibelt(56)
. Derefter
fulgte opfindelsen af respiratoren, og patienter med ophør af åndedræt kunne holdes i live.
Det var denne udvikling, der ledte til definitionen af hjernedøden. Allerede dengang forstod
man i de medicinske fællesskaber døden som en proces på cellulært niveau, og med et højt
specialiseret sundhedsvæsen er der med tiden kommet flere og flere muligheder for at
undersøge og konstatere denne proces(56)
.
Gældende dansk lov med angivelse af at døden konstateres ved ’uopretteligt ophør af
åndedræt og hjertevirksomhed’ præciserer ikke, hvad der skal forstås ved hjertevirksomhed,
og hvordan dette påvises. Lovgivningen definerer heller ikke, hvordan døden skal
konstateres(55)
. Principper for konstatering af død er derfor op til lægelig vurdering og
fortolkning. Også hjernedødskriterierne er til stadig diskussion. I de fleste lande anvender man
et helhjernedødskriterium, mens man i enkelte andre lande anvender et
hjernestammedødskriterium. Også de undersøgelser og test der udføres til konstatering af
hjernedøden varerier fra land til land(55)
.
Døden er endelig, men hvordan den konstateres, er kontekstafhængig og har altid været, og
vil sikkert altid være, et områdepunkt til diskussion og udvikling. Donation efter konstatering af
cirkulatorisk død er en fortsættelse af denne udvikling.
5.3 ’No-touch’-perioden
Ved DBD kan man, fordi organers funktion holdes kunstigt i gang ved hjælp af respirator,
vente flere timer efter konstatering af død før organerne tages ud. Ved donation af hornhinder
ved den nuværende brug af DCD kan man også vente timer efter dødens konstatering, da
hornhinder ikke tager skade af den manglende cirkulation. Ved udvidelse af DCD til også at
omfatte de større indre organer kan man ikke vente flere timer fra dødens konstatering til
organerne tages ud.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 32/54
Selvom man derfor ved DCD kan argumentere for, at man bevæger sig tæt på tidsgrænsen
mellem dødens konstatering og udtag af organer, skal man se det i lyset af den kontekst,
hvori DCD indføres. Når man i et DCD-forløb vurderer, at en ’no-touch’-periode på fem
minutter er lang nok til med sikkerhed at sige, at tilstanden er uoprettelig, er det i den
specifikke kontekst af en patient med en svær og dødelig skade i hjernen, hvor al videre
behandling er vurderet udsigtsløs.
Det er centralt i det lovfastsatte kriterium for konstatering af cirkulatorisk død, at tilstanden er
uoprettelig, altså at hjertevirksomhed og åndedræt ikke kan genoprettes. En person, der
genoplives efter hjertestop, har derfor ikke været død, men kun livløs. Det er altafgørende, at
der anvendes en fagligt begrundet ’no touch’-periode, som alene kan danne baggrund for
organdonation, når de andre faglige begrundelser for DCD er opfyldt.
5.4 Adskillelse mellem behandling og transplantation
Et aspekt som ofte bliver diskuteret i forbindelse med organdonation er rollefordelingen
blandt de læger der henholdsvis behandler den døende patient, og dem som er en del af
transplantationen.
I et notat fra 2019(57)
fremhæver Det Etiske Råd, at der efter deres opfattelse vil være et
betydeligt pres på lægens faglige vurdering i forbindelse med DCD, da man skal overveje
organdonation inden patienten er konstateret død, men i forventning om at døden vil
indtræffe. De fremhæver, at lægen både skal respektere ’the dead-donor rule’ og samtidig
skal tage højde for muligheden og ønsket om organdonation. Dette er dog ikke forskelligt fra,
hvordan det foregår i dag i forbindelse med konstatering af hjernedød og donation.
I gældende danske regler er det præciseret, at den læge, der er ansvarlig for at foretage et
transplantationsindgreb ikke må være den læge, der har behandlet donor under dennes
sidste sygdom, eller som har konstateret personen død(17)
.
I praksis vil den behandlende læge altid først tage kontakt til transplantationskoordinatoren,
når alle behandlingsmuligheder med henblik på overlevelse er udtømte(2)
. Det Etiske Råd
fremhæver en mulig risiko for at læger kan komme til at fokusere mere på
organdonationsmuligheden end på patientens overlevelse, når man skal tage stilling til om
behandling er udsigtsløs, og om dette eventuelle pres kan blive større ved DCD, hvor tiden
også er en faktor(57)
.
I den norske redegørelse af DCD(11)
har man berørt denne problematik, og kommer til den
konklusion, at den fuldstændige adskillelse mellem behandling, konstatering af død og
muligheden for organdonation ikke er mulig at opnå organisatorisk, men at man ligesom i
mange andre behandlingssituationer må sætte sin lid til lægers professionalitet, moral, egen
bevidsthed om interessekonflikten og overholdelse af lovgivningen. Derudover fremhæves
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 33/54
den iboende trang hos sundhedspersoner til at føle en stærkere forpligtelse til patienten foran
dem end til samfundsnytte eller at kunne hjælpe en uidentificeret anonym recipient(11)
.
5.5 Etiske overvejelser ved de kliniske procedurer
American College of Physicians har udgivet en udtalelse i 2021(58)
, hvor de udtrykker
bekymring for, om man aktivt inducerer hjernedød ved at afbryde kredsløbet til hjernen, fordi
man ønsker at genskabe cirkulationen til for eksempel hjertet i forbindelse med NRP, og om
det derfor er etisk forsvarligt at anvende denne procedure. Udtalelsen er kommet på
baggrund af etiske drøftelser vedrørende indførelse af NRP i USA med henblik på at få flere
hjerter til transplantation. Drøftelserne førte til, at det blev anbefalet at pausere indførelsen af
NRP.
Metoden er imidlertid fundet etisk forsvarlig at anvende, og der er blandt andet indledt et
kontrolleret studie af transplantation af hjerter efter DCD ved at anvende NRP(59)
. Bekymringen
kan også findes hos sundhedsprofessionelle, der ikke er involveret i organdonation eller
transplantation. Det er vigtigt, at drøftelser vedrørende disse spørgsmål pågår. Med ophør af
åndedræt og hjertevirksomhed vil kredsløbet til hjernen også blive afbrudt som en del af
dødsprocessen. Når man senere i forbindelse med NRP aflukker karrene til hjernen, er det på
et tidspunkt, hvor der ikke er naturlig cirkulation til hjernen. Dette gøres som en forudsætning
for at kunne etablere ekstern kunstig perfusion til de organer i donor, som ønskes anvendt til
transplantation.
Der er i 2021 udgivet en fælles international redegørelse om DCD på baggrund af et
samarbejde mellem donations- og transplantationseksperter fra Spanien, USA, England,
Canada, Holland, Belgien og Australien(51)
. I denne artikel anbefales ikke en metode frem for
en anden. Her lægges der meget vægt på, at det vigtigste i hele processen er, at der ikke
hersker tvivl om, at patienten er uafvendeligt døende, når organdonation overvejes.
Det anbefales, at man af hensyn til organernes kvalitet anvender perfusion af organerne enten
i eller uden for donorkroppen. Der er dokumentation for, at organernes levedygtighed efter
transplantation kan genoprettes ved in-situ perfusion til et niveau, der er sammenligneligt
med DBD samtidig med, at der skabes en mulighed for evaluering af organfunktionen før
donoroperationen. Det fremgår, at det først og fremmest har betydning, når hjerte og lever
skal doneres. Det understreges også i artiklen, at man ikke bør genskabe cirkulation,
medmindre man sikrer, at processen og dermed det uoprettelige ophør af hjernefunktioner
fastholdes ved ikke at reetablere kredsløbet til hjernen.
I forbindelse med NRP kan det virke kontrafaktisk at karrene til hjernen afklemmes for ikke at
afbryde dødsprocessen, når personen jo allerede er konstateret død. Der er her tale om en
biologisk dødsproces, hvor dens modsætning ikke betyder liv. Processen frem mod døden er
nu er så fremskreden, at der på ingen måde er en vej tilbage til livet. Blot er den heller ikke så
fremskreden, at der ikke vil være en risiko for registrerbar aktivitet i hjernens celler.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 34/54
Beslutningen om at afklemme karrene til hjernen skal altså ikke forstås som et forsøg på at
undgå tilbagevenden til liv. Dette vil aldrig kunne lade sig gøre. På samme måde forårsager
afklemningen ikke døden. Dødsårsagen er personens sygdom.
Både RP og NRP bør være muligt at anvende i Danmark ud fra det udgangspunkt, at der er
tale om procedurer efter dødens indtræden og, at 'dead-donor rule' således overholdes. Det
vil vanligvis være transplantationscentret, der med udgangspunkt i at sikre flest mulige og
bedst mulige organer til donation, afgør hvilken procedure, der skal anvendes, efter døden er
konstateret. Beslutningen træffes på baggrund af de indledende organevaluerende
undersøgelser og på en måde, så de pårørende kan få en grundig og rettidig information om,
hvordan forløbet kommer til at være.
5.6 Pårørendeomsorg
Erfaringerne med DBD-forløb har vist, at der er gode muligheder for at udvise omsorg ved
livets afslutning. Tilsvarende erfaringer med pårørendeomsorg er rapporteret i forbindelse
med DCD-forløb i Sverige og Norge(29,30)
.
Da lægerne i lang tid, måske over flere dage, har undersøgt alle behandlingsmuligheder og
respiratorbehandlingen holder organernes funktion i gang, er der god tid for de pårørende at
forberede sig på, at overlevelse ikke er en mulighed. Hverken DCD eller DBD bør derfor
opleves som hastværk for de pårørende.
Et DCD-forløb vil dog adskille sig fra andre afskedsforløb, hvor man slukker for respiratoren,
da man i forløbet måler tiden fra ophør af respiratorbehandling til åndedræt og
hjertevirksomhed ophører, som kan vare fra minutter til timer, og derefter måler tiden på ’no
touch’-perioden. Erfaringer fra Sverige tyder dog på, at sådanne forløb ikke føles forhastede
for de pårørende, så længe det sikres, at de pårørende er godt forberedt på, hvad der skal
ske, har haft mulighed for at tage afsked inden man slukker respiratoren og kan være til stede
under hele forløbet, hvis de ønsker det.
Det kan for de pårørende være en fordel, at den afdøde konstateres død efter kriteriet om
uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, da patienten dør på en måde, som kan
føles mere naturlig. Det kan være svært at forstå, at en person er død, når vedkommende er
tilkoblet en respirator, som holder hjerte og åndedræt i gang, og kroppen stadig er varm. Det
er i forskningen vist, at hjernedøden kan være forvirrende for de pårørende(11)
, og i
Sundhedsstyrelsens holdningsundersøgelse fra 2021 fremgår det, at mange stadig ikke helt
forstår hjernedødskriteriet(60)
. Det er derfor vigtigt, at de pårørende inddrages løbende i hele
forløbet.
5.7 Oplysning og informeret samtykke
Som det beskrives i kapitel 3 om lovgivningen, forholder man sig i juridisk forstand ikke til
dødskriterier, når man giver samtykke til organdonation, men udelukkende til samtykke til
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 35/54
selve udtagningen af organer eller andet biologisk materiale. Dette er almindeligvis fortolket
juridisk således, at et samtykke til organdonation samtidig er et samtykke til de procedurer,
der gør organdonation mulig.
Indtil 2019 blev hjernedød beskrevet i donorfolderen fra Sundhedsstyrelsen, og der er
udarbejdet en pjece, som omhandler hjernedød og organdonation(61)
.
I 2019 blev donorfolderen præciseret, så det fremgår, at organdonation kun kan gennemføres,
når personen er erklæret død – uden de kliniske detaljer om proceduren for
dødskonstateringen. Revisionen skete på baggrund af et analysearbejde i 2018(63)
som viste, at
teknisk-medicinsk sprogbrug kan skabe en barriere for at kunne tage stilling og kan give
distance og mistro til sundhedssystemet. Den mistro kan bekræftes ved at lægge det op til
den enkelte, som ingen medicinske forudsætninger har for, at vurdere de kriterier, lægerne
skal lægge til grund for, at man er død.
Analysearbejdet pegede desuden specifikt på, at det at tage stilling til organdonation er
forbundet med vanskelighed og ubehag ved at skulle forholde sig til sin egen død.
Masseformidling om kliniske arbejdsgange på hospitalet risikerer derfor at skabe flere
spørgsmål end svar, og kan medføre at man udskyder stillingtagen til organdonation, eller
aldrig får taget stilling, fordi problemstillingen bliver for kompleks.
I 2021 har Sundhedsstyrelsen gennemført en holdningsundersøgelse blandt 1096 danskere
over 15 år, hvor der er spurgt til deres kendskab og holdning til organdonation(60)
. Otte ud af ti
er positive over for organdonation og to ud af tre danskere over 15 år har taget aktiv stilling til,
om de vil donere eller ej.
Det er vigtigt, at en udvidet brug af DCD i Danmark indføres på en måde, hvor den generelt
positive indstilling til organdonation bevares. En forudsætning herfor er en stærk tillid til, at
organdonation foregår ordentligt og etisk forsvarligt.
Generelt er det derfor vigtigt, at borgere har mulighed for at tage stilling til organdonation på
et oplyst grundlag, hvor der sikres balance i information og budskaber ved potentialet i
organdonation samt spørgsmål om død og donationsforløb. For den store gruppe af
befolkningen, som allerede har taget aktivt stilling til donation, er det vigtigt at sikre
information om betydningen af deres tilkendegivelse, også ved udvidet brug af DCD,
samtidigt med at det understreges, at samtykke altid kan ændres eller tilbagekaldes.
I 2018 undersøgte Sundhedsstyrelsen barrierer for at tage stilling til organdonation og
registrere sig i Organdonorregistret(63)
. Erfaringerne fra denne undersøgelse peger på, at den
kliniske information om hjernedød og procedurer på hospitalet ikke nødvendigvis fører til
afklaring og forståelse af, hvad det vil sige at være hjernedød – og at det betyder, at man er
’helt død’.
I holdningsundersøgelsen fra 2021 tilkendegav hver tredje af de adspurgte, at de enten er
uenige i eller ikke ved, om man er død, når hjernen er død. I relation til organdonation generelt
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 36/54
svarer 15 %, at de er enige i, at den afdøde ikke er helt død når organerne fjernes, og 34 %
svarer, at de er i tvivl herom. Til samme spørgsmål i relation til DCD svarer 18 %, at de er enige
og 36 % at de er i tvivl. Dette tyder på, at information om DCD ikke ændrer folks opfattelse af,
om man er helt død, når organerne fjernes.
Kendskabet til DCD i befolkningen synes lavt, og i holdningsundersøgelsen fra 2021 svarer 62
%, at de kender begrebet dårligt. Der har endnu ikke været information og diskussion om DCD
i befolkningen, så resultatet er ikke overraskende. Imidlertid viser undersøgelsen også, at efter
at have læst en beskrivelse af DCD har to ud af tre en positiv holdning til DCD, og 69 % siger,
at oplysningerne om DCD ikke har ændret deres stillingtagen til organdonation, mens 15 %
svarer, at de er blevet mere sikre på, at de vil være organdonorer.
Det har været fremført, at nogle af de borgere, som i dag har registreret deres beslutning i
Organdonorregistret, har gjort det på baggrund af tidligere information om, at organdonation
gennemføres efter hjernedød, hvilket kan have givet en forventning om, at tilladelsen til
donation af organer alene er gældende ved hjernedød. Dog har muligheden for at donere
hornhinder altid været muligt efter cirkulatorisk død, uden at dette har været specificeret i
forhold til samtykket.
Ud fra en ren juridisk betragtning vurderer Sundhedsstyrelsen ikke, at det er nødvendigt at
indhente nyt samtykke i forbindelse med en udvidelse af brugen af DCD i Danmark til også at
omfatte de større indre organer. Dette begrunder vi i, at der ikke er tale om indførelse af nye
regler eller kriterier for død og donation, og da den udvidede brug af DCD ikke ændrer
grundlæggende på sikkerheden i forbindelse med konstatering af død.
Sundhedsstyrelsen finder derfor heller ikke at det nødvendigt eller hensigtsmæssigt at
rammerne for samtykke til organdonation ændres, så der specifikt skal samtykkes til om
donation kun kan finde sted efter det ene eller andet dødskriterie. Sundhedsstyrelsen noterer
i den forbindelse, at kriterier for konstatering af død følger af gældende lovgivning, mens
samtykket er til donation efter død, ikke til hvilken lovhjemmel, der skal bruges til dødens
konstatering.
Sundhedsstyrelsen anerkender dog, at der ved udvidet brug af DCD til at omfatte større indre
organer, herunder indførelse af ’no touch’-periode, RP/NRP med videre er tale om at
organdonation og cirkulatorisk dødskriterium indgår i anderledes og nye sammenhænge. Det
understreger blot, at det generelt er vigtigt, at borgerne har mulighed for løbende at tage
stilling til organdonation på et oplyst grundlag, uanset hvilke principper, procedurer og
dødskriterier der anvendes i forbindelse med organdonation. Sundhedsstyrelsen finder derfor,
at der skal være en styrket oplysningsindsats om organdonation, som har fokus på også at
informere befolkningen om DCD og stillingtagen til organdonation generelt. Informationen
skal være lettilgængelig og forståelig for alle.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 37/54
6. Implementering
Efter bestemmelserne i sundhedslovens § 208 kan Sundhedsstyrelsen regulere varetagelsen
af specialiserede sygehusfunktioner i forbindelse med organdonation og –transplantation,
den såkaldte specialeplanlægning, hvor der stilles en række sundhedsfaglige krav for at
varetage funktionerne. Ved indførelsen af udvidet brug af DCD vil Sundhedsstyrelsen rådgive
regionerne vedrørende den mest hensigtsmæssige indplacering, med inddragelse af
styrelsens rådgivende udvalg for specialeplanlægning.
Sundhedsstyrelsen vil i den forbindelse anbefale regionerne, at den udvidede brug af DCD, til
også at omfatte større indre organer, opstartes på Aalborg Universitetshospital, Aarhus
Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet, som i forvejen har
omfattende erfaring med organdonation.
Sundhedsstyrelsen anerkender i den forbindelse, at indførelsen af nye principper og
procedurer, herunder ’no touch’-periode, RP/NRP, kan udfordre organisatoriske og faglige
rammer, kompetencer, personaleressourcer med videre i et i forvejen presset sygehusvæsen.
Sundhedsstyrelsen vil, i lyset af dette, aftale rammer og frister for implementering med
regionerne og Indenrigs- og Sundhedsministeriet.
Sundhedsstyrelsen vil løbende følge erfaringerne med DCD i forhold til, om der senere skal
ske en bredere implementering på flere intensive afdelinger i landet.
Der skal udarbejdes detaljerede lokale instrukser, tjeklister, procedurebeskrivelser med mere
for arbejdsgangen i de enkelte led i DCD-processen og for de enkelte faggruppers
ansvarsområde. De faglige selskaber har et særligt ansvar for at beskrive DCD-processen ud
fra den ramme, som er skitseret i denne rapport.
6.1 Lokal organisering
Erfaringer fra blandt andet Sverige og England viser, at det har stor betydning for en
succesfuld implementering, at der nedsættes et tværfagligt ekspert-team, der har forståelse
for og indsigt i hinandens opgaver i forbindelse med DCD. Det fremhæves især, at
dybdegående kendskab til og indsigt i hele forløbet skaber tryghed i den nye proces. Det
anbefales derfor, at der nedsættes et ekspert-team for DCD på de enkelte hospitaler. Teamet
nedsættes på tværs af donations- og transplantationsforløbet og får ansvar for gennemførsel
og evaluering af DCD-forløbene.
Inden opstart af DCD anbefales det, at teamet undervises og trænes intensivt i forløbet, for
eksempel i form af simulationstræning. Når teamet har oparbejdet erfaring og viden om DCD,
kan de varetage undervisning og information af kollegaer. Alt personale, der er involveret i
DCD-processen, skal være uddannet til at varetage de specifikke opgaver i DCD-forløbet.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 38/54
Erfaringer fra andre lande viser, at hospitalspersonale, der ikke direkte er involveret i DCD-
processen, også har brug for information omkring DCD. Der bør være en koordineret
undervisningsindsats, så der opnås en ensartet og høj faglig standard. Dansk Center for
Organdonation kan varetage denne nationale koordination i lighed med de øvrige nationale
koordineringsopgaver på området for organdonation.
Det anbefales også, at hospitalerne sikrer løbende information generelt på hospitalet om DCD
for at skabe tryghed om processen og samtidig sikre størst mulig åbenhed om, at DCD-forløb
foregår på en respektfuld og værdig måde i lighed med donation efter hjernedød.
Som en del af indførelse af DCD skal det sikres, at hospitalet råder over de fysiske rammer,
der er egnede til DCD. Herunder rammer, der gør det muligt at flytte den afdøde hurtigt og
samtidig respektfuldt til en operationsstue efter 5 minutters ’no touch’-periode samt adgang
til NRP.
6.2 Rapportering af DCD-forløb
6.2.1 Transplantationscentrene
Transplantationscentrene følger de fastlagte retningslinjer for registrering af data vedrørende
donorer og anvendte organer til transplantation i Scandiatransplant.
Disse data vil også vedrøre de donorer, som bliver vurderet egnet til DCD, og hvor
donoroperationen påbegyndes. Scandiatransplant fastlægger hvilke data, der registreres
vedrørende DCD-donorerne i Scandiatransplants egen database. Arbejdet med at fastlægge
hvilke data, der skal registreres, foretages i regi af Scandiatransplant.
Herudover følger transplantationscentrene de fastlagte retningslinjer for registrering af data
vedrørende potentielle og anvendte donorer i Den Danske Donordatabase, som hver af de tre
transplantationscentrene har ansvar for.
Her vil data vedrørende de potentielle DCD-donorer, som intensivafdelingen melder til
transplantationscentrene, blive registreret også for de potentielle DCD-donorer, hvor forløbet
afsluttes, inden donoroperationen påbegyndes. Det vil på den baggrund være muligt at
udarbejde en analyse af årsagerne til, at potentielle DCD-donorer ikke bliver donorer. Dette
gøres i dag for de potentielle hjernedøde donorer. Disse data vil også vedrøre de donorer,
som bliver vurderet egnet til DCD, og hvor donoroperationen påbegyndes. Arbejdet med at
fastlægge, hvilke data der skal registreres foretages i regi af Scandiatransplant.
6.2.2. Afrapportering til Dansk Center for Organdonation
Dansk Center for Organdonation driver den kliniske kvalitetsdatabase
Organdonationsdatabasen(31)
.Databasens overordnede formål er at sikre, at der på
intensivafdelingerne foretages en vurdering af alle afdødes egnethed som organdonorer. For
den enkelte intensivafdeling er databasen et kvalitetsudviklingsredskab, som afdelingen kan
bruge til at overvåge, evaluere og forbedre kvaliteten af den sundhedsfaglige indsats på
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 39/54
organdonationsområdet. Monitoreringen via data fra Organdonationsdatabasen er i dag alene
koncentreret om hjernedøde donorer.
Data vedrørende DCD-donorer indberettes til Dansk Center for Organdonation og behandles
sundhedsfagligt af Organdonationsdatabasens styregruppe. Dansk Center for Organdonation
står i samarbejde med Organdonationsdatabasens styregruppe for følgende:
• Beskrivelse af omfanget af data, der skal registreres
• Udvikling af den registreringsform, som skal anvendes vedrørende potentielle DCD-
donorer
• Fastlæggelse af hvilke procedurer hospitalerne skal anvende i forbindelse med
indberetningerne
6.3 Evaluering af DCD
Sundhedsstyrelsen vil i samarbejde med regionerne, Dansk Center for Organdonation og de
faglige miljøer senest 2 år efter implementering af udvidet brug af DCD udarbejde en status,
som bl.a. skal omfatte:
• Antallet af potentielle DCD-donorer på de hospitaler, hvor DCD er indført.
• Antal realiserede DBD og DCD-donerer.
• Analyse af årsager til at potentielle DCD-donorer ikke donerede organer.
• Beskrivelse af hospitalernes erfaringer med de nationale anbefalinger for DCD og
eventuelle forslag til opdateringer.
• Resultater fra undersøgelser af hospitalspersonalets viden og holdning til DCD.
• Oplysning om organdonation til befolkningen, herunder også oplysning om DCD. Der
evalueres her på, om befolkningen får den information, de har brug for, samtidig med
de bevarer deres positive holdning til organdonation, og om flere bliver i stand til at
tage stilling.
• Beskrivelse af pårørendes oplevelser med DCD-forløbene.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 40/54
7. Arbejdet med anbefalingerne
Dansk Center for Organdonation nedsatte i 2017 en arbejdsgruppe med deltagelse af fagfolk
fra donations- og transplantationsafdelinger, der udsendte en rapport i 2018(10)
. Med rapporten
anbefalede arbejdsgruppen, at organdonation efter cirkulatorisk død skulle være et tilbud og
et supplement til transplantation af organer fra hjernedøde.
Efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen blev der, med en bred politisk aftale i 2019 enighed om
at styrke transplantationsområdet yderligere ved at give mulighed for transplantation af
organer fra afdøde, hvor døden er konstateret på baggrund af uopretteligt ophør af åndedræt
og hjertevirksomhed.
De nationale anbefalinger skal sætte de nationale rammer for implementeringen af DCD på
de fire universitetshospitaler (Aalborg Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital,
Odense Universitetshospital og Rigshospitalet) efterfølgende.
7.1 Arbejdsgruppe
Arbejdsgruppen bestod ved det afsluttende møde af:
Christina Rosenlund Sørensen, Odense Universitetshospital
Cengiz Akgül, Odense Universitetshospital
Henrik Birn, Aarhus Universitetshospital
Lars Ilkjær, Aarhus Universitetshospital
Hans Eiskjær, Aarhus Universitetshospital
Mette Juul Kofoed, Aarhus Universitetshospital
Preben Sørensen, Aalborg Universitetshospital
Lars Kjærsgaard, DASAIM, Aalborg Universitetshospital
Karen-Lise Welling, Rigshospitalet
Christian Joost Holdflod Møller, Rigshospitalet
Nicolai Aagaard Schultz, Rigshospitalet
Peter Hasse Møller-Sørensen, Rigshospitalet
Michael Perch, Dansk Transplantationsselskab
Lise Korbo, Dansk Neurologisk Selskab
Niels Agerlin, Dansk Neurokirurgisk Selskab
Charlotte Daugbjerg, DASYS
Helle Madsen, DASYS
Helle Haubro Andersen, Dansk Center for Organdonation
Lone Bøgh, Dansk Center for Organdonation
Sekretariat:
Maria Herlev Ahrenfeldt, Sundhedsstyrelsen
Camilla Krogh, Sundhedsstyrelsen
Marie-Louise Kirkegaard Mikkelsen, Sundhedsstyrelsen
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 41/54
Der har været afholdt syv møder i arbejdsgruppen, henholdsvis den 12. november 2019, 4.
februar, 26. maj, 13. oktober 2020, 17. august 2021, 14. oktober 2021 og 6. december 2022.
Sundhedsstyrelsens direktør Søren Brostrøm deltog ved det afsluttende møde i
arbejdsgruppen.
7.2 Høring og peer review
Anbefalingerne har været i bred offentlig høring og peer review i perioden 26. september
2022 til 11. november 2022.
Sundhedsstyrelsen har modtaget høringssvar til anbefalingen fra nedenstående parter, listet i
indkommen rækkefølge:
• Mads Sebbelov
• Dansk Nefrologisk Selskab
• Dansk Selskab for Medicinsk Filosofi, Etik og Metode
• Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation – Ja Tak
• Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin
• Hjerteforeningen
• Dansk Sygepleje Selskab
• Det Etiske Råd
• Danske Regioner
• Dansk Selskab for Retsmedicin
• Styrelsen for Patientsikkerhed
• Lungeforeningen
• Dansk Center for Organdonation
• Lægeforeningen
• National Videnskabsetisk Komite
Anbefalingerne er desuden blevet vurderet af to peer reviewere udpeget af
Sundhedsstyrelsen:
• Markus Gäbel, overlæge i transplantationskirurgi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sverige
• Dag Wendelbo Sørensen, overlæge i anæstesi,
Oslo Universitetssykehus, Norge
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 42/54
8. Referencer
(1) Regeringen Sundheds- og Ældreministeriet. Aftale om at genindføre hjertedødskriteriet
som kriterie ved organdonation. Opdateret: 30. april 2019. Senest hentet: 18. august.2022. Link:
https://www.regeringen.dk/aktuelt/publikationer-og-aftaletekster/aftale-om-at-
genindfoere-hjertedoedskriteriet-som-kriterie-ved-organdonation.
(2) Dansk Center for Organdonation, DCO. National Guideline for Organdonation. . Senest
hentet: 18.august.2022. Link: https://www.organdonation.dk/guideline/.
(3) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. National handlingsplan for organdonation.
Opdateret: juli 2014. Senest hentet: 18.august.2022. Link:
https://organdonor.dk/media/ym0nihqx/national-handlingsplan_for-organdonation.pdf.
(4) ScandiaTransplant. . STEP-programme ScandiaTransplant kidney E-xchange P-rogramme
(STEP). Opdateret: Version 1.11 February 26, 2019. Senest hentet: 18. august.2022. Link:
http://www.scandiatransplant.org/organ-allocation/ScandiaKPDProgram1.11.pdf.
(5) Dansk Center for Anonym Levende Nyredonation, DK. Dansk Center for Anonym Levende
Nyredonation. . Senest hentet: besøgt 041121. Link: https://anonymdonation.dk/.
(6) Rigshospitalet. Rigshospitalet. Presse og nyt – Mor donerer lever til etårig søn.2020. . Senest
hentet: 18. august.2022. Link: https://www.rigshospitalet.dk/presse-og-
nyt/nyheder/nyheder/Sider/2020/februar/mor-donerer-lever-til-etaarig-soen.aspx.
(7) Kootstra G, Daemen JH, Oomen AP. Categories of non-heart-beating donors. Transplant
Proc 1995;27(5):2893-2894.
(8) Thuong M, Ruiz A, Evrard P, Kuiper M, Boffa C, Akhtar MZ, et al. New classification of
donation after circulatory death donors definitions and terminology. Transpl Int 2016;29(7):749-
759.
(9) EDQM, European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare of the Council of
Europe. Newsletter Transplant : International figures on donation and transplantation 2021.
2022;27:106 p.
(10) Dansk Center for Organdonation, DCO. DCD: Rapport om donation efter cirkulatorisk død i
Danmark. 2018. . Senest hentet: 11. januar 2023. Link:
https://ipaper.ipapercms.dk/RM/DanskCenterforOrgandonation/rapport-om-donation-
efter-cirkulatorisk-doed-i-dcd-i-danmark/.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 43/54
(11) Folke Helse Instituttet, FHI. Organdonasjon med bruk av normoterm regional perfusjon
hos pasienter som dør av hjerte- og åndedrettsstans når livsforlengende behandling avsluttes
(FULLSTENDIG METODEVURDERING)2019. 194 s.
(12) Beslutningsforum for nye metoder Innkalling og saksdokumenter. Opdateret: 30.08.2021.
Senest hentet: 18. august.2022. Link:
https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/Beslutningsforum%2030.08.2021%20-
%20Offentlige%20sakspapirer.pdf.
(13) ScandiaTransplant. Scandiatransplant figures. Opdateret: 4. oct.2021. Senest hentet: Senest
hentet 11. januar 2023. Link: http://www.scandiatransplant.org/data/scandiatransplant-
figures
(14) SST, Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ligsyn, indberetning af dødsfald til politiet og
dødsattester m.v. VEJ nr 10101 af 19/12/2006, Opdateret: 2006. Senest hentet: 18. august.2022.
Link: https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2006/10101.
(15) SST, Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om dødens konstatering ved uopretteligt ophør
af al hjernefunktion. BEK nr 1249 af 06/12/2006. Opdateret: 2006. Senest hentet: 18.
august.2022. Link: , https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2006/1249.
(16) Sundhedsministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr 210 af 27/01/2022, .
Opdateret: 2022. Senest hentet: 18.august 2022.2022. Link:
https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2022/210.
(17) STPS, Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledning om samtykke til transplantation fra
afdøde personer og til transplantationsrelateret forskning. VEJ nr 10099 af 05/12/2019,
. Opdateret: 2019. Senest hentet: 18. august.2022. Link:
https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/10099.
(18) Dansk Neurokirurgisk Selskab. Hjernedødsudvalget
. Opdateret: 2021. Senest hentet: 18. august.2022. Link:
https://www.organdonation.dk/siteassets/2.-national-guideline/dokumentsamling---
ng/hjernedoedsundersoegelse_skema_og_vejledning_2021.pdf.
(19) STPS,Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledning om fravalg og afbrydelse af
livsforlængende behandling. VEJ nr 9935 af 29/10/2019. Opdateret: 2019. Senest hentet:
18.august.2022. Link: https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/9935).
(20) DASAIM, Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Vejledning, Etiske
overvejelser ved begrænsning eller ophør af intensiv terapi. Opdateret: 2015. Senest hentet:
18. august.2022. Link: http://www.dasaim.dk/wp-
content/uploads/2015/09/vejledning_etiske_forhold_ophoer_ver6_2015.pdf.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 44/54
(21) DNKS DNS, DASAIM,Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Vejledning,
Overvejelser vedrørende ophør af behandling ved kritiske neurokirurgiske tilstande. 2013:23 s.
(22) Smith M, Dominguez-Gil B, Greer DM, Manara AR, Souter MJ. Organ donation after
circulatory death: current status and future potential. Intensive Care Med 2019;45(3):310-321.
(23) Simpson P, Bates D, Bonner S, Costeloe K, Doyal L, Falvey S. A code of Practice for the
Diagnosis and Confirmation of Death. 2008. 41 p.
(24) Sheth KN, Nutter T, Stein DM, Scalea TM, Bernat JL. Autoresuscitation after asystole in
patients being considered for organ donation. Crit Care Med 2012;40(1):158-161.
(25) Cook DA, Widdicombe N. Audit of ten years of donation after circulatory death experience
in Queensland: observations of agonal physiology following withdrawal of cardiorespiratory
support. Anaesth Intensive Care 2018;46(4):400-403.
(26) Dhanani S, Hornby L, van Beinum A, et al. Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal
of Life-Sustaining Measures. N Engl J Med 2021;384(4):345-352.
(27) Hornby K, Hornby L, Shemie SD. A systematic review of autoresuscitation after cardiac
arrest. Crit Care Med 2010;38(5):1246-1253.
(28) Lomero M, Gardiner D, Coll E, et al. Donation after circulatory death today: an updated
overview of the European landscape. Transpl Int 2020;33(1):76-88.
(29) Vävnadsrådet. BILAGA 4 TILL SLUTRAPPORT DCDPROJEKTET
Rapport personal Fokusgrupper med intensivvårdsoch operationspersonal efter avslutat
pilotår för donation efter cirkulationsstillestånd 2020-02-13 LINDA GYLLSTRÖM KREKULA &
ULLA FORINDER FÖR DET NATIONELLA DCD-PROJEKTET VÄVNADSRÅDET SVERIGES
KOMMUNER OCH REGIONER. Opdateret: 2020. Senest hentet: 18. august.2022. Link:
https://vavnad.se/wp-content/uploads/2020/03/bilaga-4-slutrapport-dcd-
sammanfattning-fokusgrupper.pdf.
(30) Vävnadsrådet. BILAGA 5 TILL SLUTRAPPORT DCDPROJEKTET
rapport närstående Djupintervjuer med närstående till donatorer som donerat organ efter död
till följd av cirkulationsstillestånd. Opdateret: 2020. Senest hentet: 18. august.2022. Link:
https://vavnad.se/wp-content/uploads/2020/03/bilaga-5-slutrapport-dcd-djupintervjuer-
narstaende.pdf.
(31) Dansk Center for Organdonation, DCO. Organdonationsdatabasen. . Senest hentet: 18.
august.2022. Link: https://www.organdonation.dk/tal/organdonationsdatabasen/.
(32) Irodat, International Registry in Organ Donation and Transplantation. International Registry
in Organ Donation and Transplantation - Preliminary numbers 2020June 2021. 15 pp.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 45/54
(33) Summers DM, Watson CJ, Pettigrew GJ, Johnson RJ, Collett D, Neuberger JM, et al.
Kidney donation after circulatory death (DCD): state of the art. Kidney Int 2015;88(2):241-249.
(34) Summers DM, Ahmad N, Randle LV, O'Sullivan AM, Johnson RJ, Collett D, et al. Cold
Pulsatile Machine Perfusion Versus Static Cold Storage for Kidneys Donated After Circulatory
Death: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Transplantation 2020;104(5):1019-1025.
(35) Rijkse E, Ceuppens S, Qi H, IJzermans JNM, Hesselink DA, Minnee RC. Implementation of
donation after circulatory death kidney transplantation can safely enlarge the donor pool: A
systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2021;92:106021.
(36) NHS, National Health Service, England. NHS annual Report, 2020. ANNUAL REPORT ON
CARDIOTHORACIC OR-GAN TRANSPLANTATION REPORT FOR 2019/20202020. 157 p.
(37) Palleschi A, Rosso L, Musso V, Rimessi A, Bonitta G, Nosotti M. Lung transplantation from
donation after controlled cardiocirculatory death. Systematic review and meta-analysis.
Transplant Rev (Orlando) 2020;34(1):100513.
(38) van Raemdonck DE, Keshavjee S, Levvey B, et al. 5-year results from the ISHLT DCD lung
transplant registry confirm excellent recipient survival from donation after circulatory death
donors. J Heart Lung Transplant 2019;38(4):S103.
(39) Chambers DC, Cherikh WS, Harhay MO, Hayes D,Jr, Hsich E, Khush KK, et al. The
International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and
Lung Transplantation: Thirty-sixth adult lung and heart-lung transplantation Report-2019;
Focus theme: Donor and recipient size match. J Heart Lung Transplant 2019;38(10):1042-1055.
(40) Ehrsam JP, Benden C, Immer FF, Inci I. Current status and further potential of lung
donation after circulatory death. Clin Transplant 2021;35(7):e14335.
(41) Erasmus ME, van Raemdonck D, Akhtar MZ, Neyrinck A, de Antonio DG, Varela A, et al.
DCD lung donation: donor criteria, procedural criteria, pulmonary graft function validation, and
preservation. Transpl Int 2016;29(7):790-797.
(42) Scheuer SE, Jansz PC, Macdonald PS. Heart transplantation following donation after
circulatory death: Expanding the donor pool. J Heart Lung Transplant 2021;40(9):882-889.
(43) Dhital K, Ludhani P, Scheuer S, Connellan M, Macdonald P. DCD donations and outcomes
of heart transplantation: the Australian experience. Indian J Thorac Cardiovasc Surg
2020;36(Suppl 2):224-232.
(44) Kubal C, Roll GR, Ekser B, Muiesan P. Donation after circulatory death liver transplantation:
What are the limits for an acceptable DCD graft? Int J Surg 2020;82S:36-43.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 46/54
(45) Lee KW, Simpkins CE, Montgomery RA, Locke JE, Segev DL, Maley WR. Factors affecting
graft survival after liver transplantation from donation after cardiac death donors.
Transplantation 2006;82(12):1683-1688.
(46) Jay CL, Lyuksemburg V, Ladner DP, Wang E, Caicedo JC, Holl JL, et al. Ischemic
cholangiopathy after controlled donation after cardiac death liver transplantation: a meta-
analysis. Ann Surg 2011;253(2):259-264.
(47) O'Neill S, Roebuck A, Khoo E, Wigmore SJ, Harrison EM. A meta-analysis and meta-
regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac death liver
transplantation. Transpl Int 2014;27(11):1159-1174.
(48) Blok JJ, Detry O, Putter H, Rogiers X, Porte RJ, van Hoek B, et al. Longterm results of liver
transplantation from donation after circulatory death. Liver Transpl 2016;22(8):1107-1114.
(49) Watson CJE, Hunt F, Messer S, Currie I, Large S, Sutherland A, et al. In situ normothermic
perfusion of livers in controlled circulatory death donation may prevent ischemic
cholangiopathy and improve graft survival. Am J Transplant 2019;19(6):1745-1758.
(50) Hessheimer AJ, Coll E, Torres F, et al. Normothermic regional perfusion vs. super-rapid
recovery in controlled donation after circulatory death liver transplantation. J Hepatol
2019;70(4):658-665.
(51) Domínguez-Gil B, Ascher N, Capron AM, et al. Expanding controlled donation after the
circulatory determination of death: statement from an international collaborative. Intensive
Care Med 2021;47(3):265-281.
(52) Callaghan CJ, Ibrahim M, Counter C, Casey J, Friend PJ, Watson CJE, et al. Outcomes after
simultaneous pancreas-kidney transplantation from donation after circulatory death donors: A
UK registry analysis. Am J Transplant 2021;21(11):3673-3683.
(53) Aarhus universitet. Danamarks Historien. Senest hentet: 13.september 2022. Link:
https://danmarkshistorien.dk/vis/materiale/indfoerelsen-af-hjernedoedskriteriet-1990
(54) Lee YY, Ranse K, Silvester W, Mehta A, Van Haren F. Attitudes and self-reported end-of-
life care of Australian and New Zealand intensive care doctors in the context of organ
donation after circulatory death. Anaesth Intensive Care 2018;46(5):488-497.
(55) Sørensen P, Andersen H. Den sikre død. Ugeskr Læger 2018;180(V0318018):3s.
(56) De Georgia MA. History of brain death as death: 1968 to the present. J Crit Care
2014;29(4):673-678.
(57) Det Etiske Råd. Etiske opmærksomhedspunkter i forbindelse med donation efter
cirkulatorisk død (DCD). Opdateret: 29. december 2019. Senest hentet: 18. august 2022. Link:
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 47/54
https://www.etiskraad.dk/~/media/Etisk-Raad/Etiske-
Temaer/Organer/Publikationer/Etiske-opm%C3%A6rksomhedspunkter-i-forbindelse-med-
donation-efter-cirkulatorisk-d%C3%B8d.pdf.
(58) ACP, American College of Physicians. Ethics, Determination of Death, and Organ
Transplantation in Normothermic Regional Perfusion (NRP) with Controlled Donation after
Circulatory Determination of Death (cDCD):American College of Physicians Statement of
Concern, Approved by the Board of Regents on April 17, 2021. Opdateret: 2021. Senest hentet:
18. august.2021. Link:
https://www.acponline.org/acp_policy/policies/ethics_determination_of_death_and_organ
_transplantation_in_nrp_2021.pdf
(59) Clinicaltrials.gov. Heart Transplantation Using Normothermic Regional Perfusion Donation
After Circulatory Death, NCT04284319. Recruitment Status : Active, not recruiting Last Update
Posted : January 13, 2022 Contact: Nader Moazami. Opdateret: January 13, 2022. Senest
hentet: 18. august.2022. Link: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04284319.
(60) SST Sundhedsstyrelsen. Holdningsundersøgelse om organdonation 2021. Undersøgelse
af danskernes viden, holdning og stillingtagen. Opdateret: version: 1,0. 23 august 2022. Senest
hentet: 31. august 2022. Link: https://www.sst.dk/-
/media/Udgivelser/2022/Organdonation/Holdningsundersoegelse-om-organdonation-
2021.ashx.
(61) SST Sundhedsstyrelsen. Til pårørende - om hjernedød og organdonation. Pjece.
Opdateret: 1. juli 2019 version 2. Senest hentet: 18. august.2022. Link:
https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2019/Til-paaroerende---om-hjernedoed-og-
organdonation.
(62) Hwang CS, MacConmara M, Dick ASA. Use of DCD organs: Expanding the donor pool to
increase pediatric transplantation. Pediatr Transplant. 2022 Jan 30;e14234. doi:
10.1111/petr.14234. Online ahead of print
(63) SST Sundhedsstyrelsen. Adfærds- og kommunikationsanalyse, Design Psychology.
Rapport, version 1.0. August 2018. Senest hentet: 19. januar 2023. Link: https://www.sst.dk/-
/media/Viden/Sundhedsvæsen/Organdonation/Tilmelding-som-organdonor/2018---
Organdonation_-Adfaerds--og-
kommunikationsanalyse.ashx?sc_lang=da&hash=20381BDBAFBD8CB91C261EC18B8864FC
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 48/54
9. Bilag - Patientcases
Nedenstående eksempler skal illustrere, hvorledes et forløb med DCD kan se ud.
Eksemplerne skal desuden illustrere, hvorledes et DCD-forløb adskiller sig fra andre forløb,
herunder et forløb, hvor behandlingen afsluttes og patienten dør uden, at der er
organdonation, samt et forløb med organdonation efter konstatering af hjernedød.
Alle eksempler tager udgangspunkt i den samme sygehistorie:
En midaldrende mand får pludseligt hjertestop. Et vidne til hændelsen ringer efter
hjælp og yder hjerte-lungeredning. Der går 35 minutter, før hjertet igen slår.
Patienten lægges i respirator og bringes til hospitalet. Han indlægges på en
intensivafdeling, og familien informeres om situationen. Der laves undersøgelse for
at afdække årsagen til hjertestop og mulighederne for behandling. Efter et døgn
tages han ud af sovemedicin. Han vågner desværre ikke op og reagerer ikke på
stimuli.
Der bliver foretaget en CT-scanning, som viser begyndende tegn på hjerneskade
efter iltmangel. En elektroencefalografi-undersøgelse (EEG), som måler den
elektriske aktivitet fra nerveceller i hjernebarken, viser svært, supprimeret aktivitet.
Efter yderligere nogle timer er han fortsat reaktionsløs.
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 49/54
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 50/54
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 51/54
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 52/54
Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) Side 53/54
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
www.sst.dk


1
Dato 19-01-2023 EBM
Sagsnr. 05-0000-35
Høringsnotat: Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død
(DCD)
De nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) har været i bred offentlig
høring og peer review i perioden 26. september 2022 til 11. november 2022.
Sundhedsstyrelsen har modtaget høringssvar til anbefalingen fra nedenstående parter, listet i
indkommen rækkefølge:
• Mads Sebbelov
• Dansk Nefrologisk Selskab
• Dansk Selskab for Medicinsk Filosofi, Etik og Metode
• Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation – Ja Tak
• Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin
• Hjerteforeningen
• Dansk Sygepleje Selskab
• Det Etiske Råd
• Danske Regioner
• Dansk Selskab for Retsmedicin
• Styrelsen for Patientsikkerhed
• Lungeforeningen
• Dansk Center for Organdonation
• Lægeforeningen
• National Videnskabsetisk Komite
Anbefalingerne er desuden blevet vurderet af to peer reviewere udpeget af Sundhedsstyrelsen:
• Markus Gäbel, overlæge i transplantationskirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Sverige
• Dag Wendelbo Sørensen, overlæge i anæstesi, Oslo Universitetssykehus, Norge
Sundhedsstyrelsen takker for alle bidrag i høringen. Høringssvarene er systematisk gennemgået
og rapporten er justeret, hvor relevant. De enkelte høringssvar, peer review og dette sammen-
fattende notat er offentliggjort på Høringsportalen og på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.
Dette notat opsummerer hovedlinjerne i høringssvar og peer reviews.
Offentligt
UER Alm.del - Bilag 12
Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2022-23 (2. samling)
2
Dead donor rule og no-touch perioden
Inden for organdonation findes en generelt accepteret regel, at donor skal være død før organer
tages ud, eller sagt på en anden måde; udtagning af organer må ikke forårsage en persons død.
Et par høringssvar udtrykker bekymring for, om dette er overholdt ved DCD. Det nævnes blandt
andet, at nødvendigheden af at have en no-touch periode efter dødens indtræden fremhæver,
hvor tæt man bevæger sig på grænsen mellem liv og død, hvilket kan udfordre forståelsen af
dødsprocessen.
I høringen er der desuden blevet argumenteret for, at kravet om uoprettelighed ved konstatering
af død i den danske lovgivning ikke er overholdt, når det kommer til DCD, da høringsparten
mener, at ved donationstidspunktet ligger tidspunktet for tilstandens uoprettelighed i fremtiden.
Dermed mener høringsparten også, at den såkaldte ’dead donor rule’ ikke er overholdt. Det
fremsættes yderligere, at man bør opgive ’dead donor rule’, hvilket vil betyde en lovændring,
som tillader, at vitale organer udtages til transplantation inden dødens uoprettelighed er ind-
trådt. Dermed skal donation bero på donorens velinformerede ønske (patienten har registreret
sig som donor og skrevet et behandlingstestamente, som indeholder beskrivelsen af donations-
processen), og hvis vedkommende på det pågældende tidspunkt er i en tilstand, hvor livsbeva-
rende behandling skal afsluttes i respekt for patientens behandlingstestamente, og patienten er
uafvendeligt døende.
Sundhedsstyrelsens svar
Dødsprocessen starter når cirkulationen til hjernestammen ophører. Reaktionerne fra hjerne-
stammen ophører mindre end et minut herefter. Hos den uafvendeligt døende patient er denne
tilstand permanent, forstået på den måde, at der ud fra både omstændigheder og trufne beslut-
ninger er tale om en tilstand som ikke vil blive ændret. Uden indgriben vil denne permanente
tilstand hurtigt og uundgåeligt blive efterfulgt af en uoprettelig tilstand, forstået på den måde,
at der er tale om en tilstand som ikke kan ændres. Denne forståelse og beskrivelse af dødspro-
cessen er i overensstemmelse med både WHOs irreversibilitetskriterie og dansk lovs krav om
uoprettelighed.
I meget sjældne tilfælde kan cirkulationen genetableres spontant efter hjertestop, såkaldt auto-
resuscitation, hvor hjertet uden ydre stimuli begynder at pumpe igen. For med sikkerhed at
kunne konstatere døden i forbindelse med DCD, så kravet om uoprettelighed overholdes, må
man derfor være sikker på, at der ikke kan forekomme autoresuscitation. Autoresuscitation
senere end fem minutter efter hjertet er ophørt med at slå er aldrig blevet beskrevet i faglige
rapporter m.v. hos patienter, der er uafvendeligt døende, og hvor respiratorbehandling og an-
den livsforlængende behandling stoppes. Der er på den baggrund faglig konsensus om at der
med netop dette tidsvindue hos denne type af patienter, der er uafvendeligt døende, altid vil
være tale om uoprettelighed fra fem minutter efter ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.
Her er det vigtigt at huske på, hvilke patienter der er tale om. Når man i et DCD-forløb vurde-
rer, at en no-touch periode på fem minutter er lang nok til med sikkerhed at sige, at tilstanden
er uoprettelig, er det i den specifikke kontekst af en patient med en svær og dødelig skade i
hjernen, hvor al videre behandling er vurderet udsigtsløs. Selv hvis autoresuscitation skulle
forekomme inden for de fem minutter, vil der hos disse patienter ikke være tale om genopliv-
ning, hvor en person genvinder bevidstheden eller overlever, men at hjerteslag kort tid efter
igen vil ophøre.
3
Således mener Sundhedsstyrelsen, at man med DCD bevæger sig indenfor de nuværende juri-
diske rammer for konstatering af døden ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksom-
hed. Der er derfor ikke behov for en lovændring.
Ophør af behandling
I høringen er lægernes beslutning om, hvornår behandling er udsigtsløs og ophør af livsforlæn-
gende behandling blevet kommenteret. Det er fremhævet, at den vurdering bliver central, når
der er tale om fravær af entydige regn på hjernedød. Derudover er der blevet efterspurgt yder-
ligere beskrivelse af prognosticeringen af, om hjernedøden vil indtræffe.
Sundhedsstyrelsens svar
Ophør af livsforlængende behandling skal håndteres på samme måde, uanset om der er tale
om et donationsforløb eller ej, og uanset om det vil være et DBD- eller et DCD-forløb, da be-
slutning om ophør ligger forud for beslutningen om donation. Beslutning om ophør af livsfor-
længende behandling varetages med stor rutine på landets intensivafdelinger. Beslutningen
træffes af de behandlende speciallæger og i et tæt teamsamarbejde mellem flere specialer uaf-
hængig af organdonation eller ej. I rapporten er det blevet uddybet, hvilke forhold der kan
lægge til grund for beslutningen om ophør af livsforlængende behandling. Ophør af livsfor-
længende behandling er i forvejen en etisk problemstilling, som lægerne er bevidste om, og er
trænet i at håndtere. Det udgør i sig selv ikke en selvstændig problemstilling, når der er tale
om DCD. Det er uundgåeligt, at der ligger et stort ansvar hos lægerne, når der skal træffes be-
slutning om ophør af behandling. Derfor er det også vigtigt, at beslutningen drøftes lægefag-
ligt på tværs af specialer, og med inddragelse af en lang række faktorer, som beskrevet i eksi-
sterende vejledninger og instrukser for ophør af behandling.
Konstatering af død
Det er blevet kommenteret, at dødstidspunktet på dødsattesten bør være tidspunkt, hvor døden
konstateres ’første gang’ ved cirkulationsophør og ikke efter ’no touch-perioden’. Konsekven-
serne, argumenterer høringsparten, ved at vælge dødstidspunkt efter ’no touch-perioden’ vil
være, at der ved cirkulatorisk død vil være ét dødstidspunkt for organdonorer og et andet døds-
tidspunkt for alle andre.
Sundhedsstyrelsens svar
Rent juridisk fremgår det, at dødstidspunktet er det tidspunkt, hvor dødens indtræden er kon-
stateret enten efter hjertedødskriteriet eller efter hjernedødskriteriet. Når man ved DCD kon-
staterer døden efter no-touch perioden, er det for at sikre at tilstanden er uoprettelig og der-
med lever op til det lovfastsatte kriterium. Sagt på en anden måde, døden kan ikke konstateres
før det er sikret, at tilstanden er uoprettelig.
DCD adskiller sig fra andre tilfælde af cirkulatorisk død i den forstand, at ved andre dødsfald
er dødstidspunktet, det tidspunkt, hvor det konstateres, at der er cirkulationsophør. I nogle til-
fælde vil denne registrering ske på samme tidspunkt, som cirkulationen faktisk ophører og dø-
den indtræffer, i andre tilfælde vil konstateringen ske senere. Ved DCD observeres cirkulati-
onsophøret, men døden konstateres fem minutter senere. Konstatering af død i forbindelse med
organdonation adskiller sig i forvejen fra andre dødsfald. Ved DBD konstateres døden efter den
anden af de to hjernedødsundersøgelser. Døden konstateres altså heller ikke her den første gang,
det observeres, at al hjernefunktion er ophørt.
4
Procedurer
En peer reviewer har stillet flere relevante spørgsmål til detaljerne i dele af et DCD-forløb, som
blandt andet omhandler, hvor længe man anvender NRP, før organer udtages og en beskrivelse
af rollefordelingen blandt personalet i et DCD-forløb.
Sundhedsstyrelsens svar
Sundhedsstyrelsen opfordrer de faglige selskaber og den nationale koordinationsgruppe for im-
plementering af DCD i regi af Dansk Center for Organdonation at tage disse betragtninger med
i udviklingen af de fagspecifikke vejledninger og instrukser.
Samtykke
I nogle høringssvar fremgår det, at ikke alle er enige i Sundhedsstyrelsen vurdering af, at et
allerede afgivet samtykke til organdonation også vil gælde for udvidet brug af DCD. Nogle
mener, at der med DCD bør søges fornyet samtykke fra de borgere, som er tilmeldt Orgando-
norregistret. Der bliver peget på, at nogle af de borgere, som i dag har registreret deres beslut-
ning i Organdonorregistret, kan have gjort det på baggrund af tidligere information om, at or-
gandonation gennemføres efter hjernedød, hvilket kan have givet en forventning om, at tilla-
delsen til donation af organer alene er gældende ved hjernedød.
Sundhedsstyrelsens svar
Sundhedsstyrelsen anerkender, at der ved udvidet brug af DCD er tale om, at organdonation og
det cirkulatoriske dødskriterium indgår i væsensforskellige og nye sammenhænge. Ud fra en
ren juridisk betragtning vurderer Sundhedsstyrelsen ikke, at det er nødvendigt at indhente nyt
samtykke i forbindelse med en udvidelse af brugen af DCD i Danmark til også at omfatte de
større indre organer. Dette begrunder vi i, at der ikke er tale om indførelse af nye regler eller
kriterier for død og donation, og da den udvidede brug af DCD ikke ændrer grundlæggende på
sikkerheden i forbindelse med konstatering af død. Sundhedsstyrelsen finder således ikke, at
det er proportionalt at skulle genindhente samtykke fra de ca. 1,3 mio. borgere, der allerede er
registreret i Organdonorregisteret.
Desuden har DCD været anvendt kontinuerligt også siden indførelse af et yderligere dødskrite-
rium i 1990, da donation af hornhinder altid har været muligt efter cirkulatorisk død, uden at
dette har været specificeret i forhold til samtykket. Det er dog generelt vigtigt, at borgerne har
mulighed for løbende at tage stilling til organdonation på et oplyst grundlag, uanset hvilke prin-
cipper, procedurer og dødskriterier der anvendes i forbindelse med organdonation. Sundheds-
styrelsen vil derfor have fokus på at informere befolkningen om DCD og stillingtagen til or-
gandonation generelt.
Informationsindsats
Mange af høringssvarene fremhæver behovet for en informationsindsats til befolkningen så det
er muligt at tage stilling til organdonation på et oplyst grundlag. Derudover bliver det foreslået,
at den evaluering af DCD, som planlægges til at finde sted ikke kun fokuserer på ordningen
isoleret set, men også undersøger, om DCD har påvirket danskernes forhold til organdonation
mere generelt.
Sundhedsstyrelsens svar
5
Sundhedsstyrelsen er enig i dette og finder, at der i forbindelse med implementeringen af den
udvidede brug af DCD i Danmark er behov for en styrket oplysningsindsats om organdonation,
som har fokus på at informere befolkningen om DCD og stillingtagen til organdonation gene-
relt. Sundhedsstyrelsen er derfor i gang med udarbejdelsen af en informationsindsats.
Sundhedsstyrelsen udfører jævnligt holdningsundersøgelser blandt danskerne om organdona-
tion. I undersøgelsen fra 2021 blev der inkluderet spørgsmål om DCD (ikke udgivet). Det plan-
lægges, at disse spørgsmål skal gentages i en kommende holdningsundersøgelse et par år efter
implementering af DCD.
Ressourcer og økonomi
I et par høringssvar bliver der kommenteret, at DCD vil medføre et øget behov for ressourcer.
Der bliver specifikt fremhævet de organisatoriske, personalemæssige, lokalemæssige og øko-
nomiske aspekter, og at NRP vil have stor indvirkning på kompetence-/bemandingsbehovet i
en DCD-situation.
Sundhedsstyrelsens svar
Sundhedsstyrelsen anerkender i den forbindelse, at indførelsen af nye principper og procedurer,
herunder no touch periode, RP/NRP kan udfordre organisatoriske og faglige rammer, kompe-
tencer, personaleressourcer med videre i et i forvejen presset sygehusvæsen. Sundhedsstyrelsen
vil, i lyset af dette, drøfterammer og frister for implementering med regionerne og Indenrigs-
og Sundhedsministeriet.
Implementering
I høringen har Dansk Center for Organdonation anbefalet, at der nedsættes en national koordi-
nationsgruppe som skal sikre en god og sikker implementering af DCD samt monitorering og
evaluering. Dansk Center for Organdonation har efterfølgende foreslået, at de står for at facili-
tere arbejdet og varetage sekretariatsfunktionen.
Sundhedsstyrelsens svar
Sundhedsstyrelsen bakker op om Dansk Center for Organdonations forslag, og bakker op om
at faciliteringen foretages i deres regi. Derudover bakker Sundhedsstyrelsen op om, at gruppen
skal være tværregional og tværfaglig.