EPI alm. del - svar på spørgsmål 230, om baggrunden for fravalget af multivalent influenzavacciner, fra sundhedsministeren

Folketingets Epidemiudvalg har den 9. september 2022 stillet følgende spørgsmål nr.
230 (Alm. del) til sundhedsministeren, som hermed besvares. Spørgsmålet er stillet
efter ønske fra Peder Hvelplund (EL) og Stinus Lindgreen (RV).
Spørgsmål nr. 230:
”Vil ministeren redegøre for baggrunden for fravalget af multivalent influenzavacci-
ner, jf. bl.a. artiklen i BT 7/9-22: ”Når influenzasæsonen rammer i denne omgang, bli-
ver det uden en supervaccine til de ældre”? https://www.bt.dk/politik/heunicke-lo-
vede-supervaccine-sidste-aar-nu-er-den-droppet”
Svar:
Sundhedsstyrelsen har i forbindelse med influenzaindkøbet til influenzasæsonen
2022/23 udarbejdet en indstilling om målgrupper for vaccinationsindsatsen, som ud-
gør det sundhedsfaglige grundlag for vaccinationsprogrammet. Sundhedsstyrelsen
oplyser følgende om indstillingen:
”Sundhedsstyrelsen udarbejdede indstillingen for sæsonen 2022/23 på bag-
grund af den medicinske teknologivurdering (MTV), som blev udarbejdet i
samarbejde med en arbejdsgruppe, der både havde del i arbejdet og rådgav
Sundhedsstyrelsen ifm. MTV’en. Deltagerne i arbejdsgruppen fremgår på side
165-166.”
Jeg kan henholde mig til Sundhedsstyrelsens svar. Sundhedsstyrelsens indstilling ved-
rørende målgrupper for influenzavaccination i sæsonen 2022-23 og Sundhedsstyrel-
sens medicinske teknologivurdering af influenzavaccination er vedlagt.
Med venlig hilsen
Magnus Heunicke
Folketingets Epidemiudvalg
Holbergsgade 6
DK-1057 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
M sum@sum.dk
W sum.dk
Dato: 03-10-2022
Enhed: BESS
Sagsbeh.: DEPETHO
Sagsnr.: 2211393
Dok. nr.: 2419593
. / .
Offentligt
EPI Alm.del - endeligt svar på spørgsmål 230
Epidemiudvalget 2021-22


Dato 25-01-2022 SUJA
Sagsnr. 05-0600-1422
Sundhedsstyrelsens indstilling vedr. målgrupper for influenzavaccination i
sæson 2022/23
Efter bestemmelserne i Sundhedslovens § 158 yder regionerne vederlagsfri vaccination mod
visse sygdomme. De nærmere regler fastsættes af sundhedsministeren, herunder hvilke syg-
domme der skal tilbydes vaccination imod, hvilke persongrupper der skal tilbydes vaccina-
tion, og hvilke læger der skal kunne foretage vaccinationen. Ministeren fastsætter disse regler
på baggrund af en faglig indstilling fra Sundhedsstyrelsen.
Sundhedsstyrelsen oversendte d. 9. november 2021 en foreløbig indstilling vedr. omfattede
målgrupper for næste års influenzavaccinationsprogram, og d. 13. december 2021 oversendte
vi estimater på størrelserne af målgrupperne og det nødvendige antal vaccinedoser givet en
tilslutning på 95 % for alle målgrupper, dog 85 % for børn.
Denne indstilling indeholder Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. et permanent tilbud om
influenzavaccination til børn på 2-6 år og sundheds- og plejepersonale samt et justeret estimat
på størrelsen af målgrupperne for næste sæson samt en beskrivelse af, hvordan tilslutningen til
programmet kan øges.
Sundhedsstyrelsen gør opmærksom på, at dele af evalueringen af dette års tilbud om influen-
zavaccination til de to målgrupper udestår, men forventningen er ikke, at fundene i disse æn-
drer på anbefalingerne i nærværende notat, men i højere grad skal bidrage til implementerin-
gen af programmerne, herunder kommunikationsindsatsen og proaktive indsatser, der skal øge
dækningen.
Baggrund og historik
Sundhedsstyrelsen offentligjorde d. 31. august 2021 en ny MTV for influenzavaccination1
.
Indstillingen for influenzasæson 2021/22 blev udarbejdet på baggrund af den nye MTV og tog
derudover udgangspunkt i den særlige situation med en igangværende COVID-19 epidemi og
risikoen for en særligt alvorlig influenzaepidemi grundet nedsat immunitet i befolkningen
som følge af få influenzatilfælde i sæson 2020/21.
Sundhedsstyrelsen anbefalede således i indstilling af 31. august 2021 vedr. influenzavaccina-
tion i sæson 2021/222
, at ældre aldersgrupper blev tilbudt en højdosis influenzavaccine i den
pågældende sæson med udgangspunkt i den igangværende covid-19 epidemi.
1
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2021/Influenza-2021-MTV/Medicinsk-teknologivurdering-_MTV_-af-
influenzavaccination_310821.ashx?la=da&hash=78C51C501E3DC81103F53D2514F95F91B5CBCB4A
2
Sundhedsstyrelsens-indstilling-vedr_-influenzavaccination-saeson-2021-22_310821.ashx
Offentligt
EPI Alm.del - endeligt svar på spørgsmål 230
Epidemiudvalget 2021-22
2
Desuden var anbefalingen, at børn på 2-6 år samt sundheds- og plejepersonale omfattes af in-
fluenzavaccinationsprogrammet. Også disse anbefalinger gjaldt foreløbigt sæson 2021/22.
Kriterier for indførsel af nye vacciner i nationale vaccinationsprogrammer
Sundhedsstyrelsen anvender en række kriterier i vurderingen af, om nye vacciner skal tilbydes
visse befolkningsgrupper. Grundlaget for Sundhedsstyrelsens anbefalinger baseres på en fag-
lig vurdering af, hvorvidt et generelt vaccinationstilbud til en eller flere givne målgrupper vil
fremme folkesundheden på en sikker, effektiv og retfærdig måde, dels i forhold til målgrup-
pen selv, dels i forhold til den brede befolkning. Dette gælder både anbefalinger til beslut-
ningstagere (ift. at indføre nye vacciner), til borgere (ift. at modtage vaccinationstilbud) og til
sundhedspersonale (ift. at give vaccinationstilbud til målgrupper).
Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke at vaccinere imod en sygdom, blot fordi der findes en vac-
cine på markedet eller alene af samfundsøkonomiske eller politiske hensyn.
De kriterier, som Sundhedsstyrelsen lægger til grund for en vurdering af en vaccine, er:
 Alvorlighed og hyppighed af sygdommen. Sygdommen, der vaccineres imod, skal
have en vis alvorlighed og hyppighed for at retfærdiggøre risikoen for eventuelle bi-
virkninger hos ellers raske børn.
 Bred erfaring med vaccinen blandt børn. Vaccinen skal være afprøvet på større
grupper af børn for at sikre vaccinens effekt og sikkerhed for den vaccinerede.
 Gavnlig virkning i forhold til eventuelle bivirkninger. Der skal være tilstrækkelig
dokumentation for, at fordelene ved den sygdomsforebyggende og sundhedsfrem-
mende effekt af vaccinen overstiger risiko for bivirkninger.
 Interaktioner og indpasning i vaccinationsprogrammet. Den nye vaccine i pro-
grammet må ikke påvirke andre vacciner negativt (give interaktioner) eller give
uønskede økologiske effekter (at den mikroorganisme, man vaccinerer imod, erstattes
af andre).
 Forældres accept. Den nye vaccine, såvel som det samlede børnevaccinationspro-
gram, skal være acceptabelt for forældrene.
 Økonomi. Indførelse af vaccinen skal være økonomisk rimelig, så udgifter til vaccina-
tion er rimelige sammenholdt med den potentielle gevinst.
Alvorlighedskriteriet vejer som udgangspunkt tungt. Det vil sige, at vacciner tilbydes med det
formål at forebygge sygdomme med en væsentlig sygelighed og evt. dødelighed, og de to kri-
terier – alvorlighed og hyppighed af sygdommen samt dokumentationen for gavnlig effekt og
skadevirkninger ved vaccination – vejer særligt tungt i den sundhedsfaglige vurdering. Alvor-
ligheden og hyppigheden af den sygdom, der vaccineres imod, er især relevant i forhold til
den målgruppe, der skal tilbydes vaccination. Effekten af at vaccinere den pågældende mål-
gruppe på forekomsten af sygdommen i den øvrige befolkning, herunder eventuelt specifikke
sårbare grupper, vil imidlertid også blive tillagt vægt, såfremt der findes et væsentligt potenti-
ale for at fremme folkesundheden.
3
Nedenfor vurderes ovenstående kriterier i relation til målgrupperne børn på 2-6 år og sund-
heds- og plejepersonale.
Vaccination af børn 2-6 år
Anbefalinger for sæson 2021/22
Sundhedsstyrelsen anbefalede i indstillingen af 31. august 2021, at børn på 2-6 år i sæson
2021/22 tilbydes influenzavaccination. Anbefalingen tog udgangspunkt i, at man ved vaccina-
tion af denne gruppe kan opnå en estimeret reduktion på næsten 50 % af det samlede antal in-
fluenzatilfælde i befolkningen i en sæson. Sundhedsstyrelsen vurderer således, at influenza-
vaccination af børn vil have en gavnlig effekt på opbyggelsen af immunitet i befolkningen og
dermed mindske smittespredningen til risikogrupper og personer med høj alder, hos hvem
vaccination typisk har lavere effekt.
Derudover kan vaccination af målgruppen reducere forekomsten af influenza hos børnene selv
og dermed fremme trivslen i børnefamilier Sundhedsstyrelsen lagde i vurderingen til grund, at
COVID-19 epidemien fortsat er i gang, og at vi står over for en influenzasæson, der muligvis
kan blive hårdere end sædvanligt, fordi der som følge af de omfattende restriktioner var et
meget lavt niveau af smitte med influenza i den foregående sæson.
Gennemgang af Sundhedsstyrelsens kriterier for indførelse af nye vacciner
Nedenfor gennemgås Sundhedsstyrelsens kriterier for indførelse af nye vacciner på baggrund
af fundene i den medicinske teknologivurdering.
Alvorlighed og hyppighed
Risikoen for at blive smittet med influenza varierer meget fra sæson til sæson og afhænger af
graden af samfundssmitte og hvilke influenzatyper, der cirkulerer. Børn rammes oftere af in-
fluenza end voksne, og det vurderes, at det i høj grad er smitte blandt børn, der holder influ-
enza i omløb i befolkningen. Det skyldes, at børnene har en lavere immunitet over for influ-
enza, da de ikke i samme grad har været eksponeret for influenzavirus som voksne.
Førskole- og skolebørn smittes hyppigst, og det vurderes, at 30-50 % af dem bliver smittet un-
der en epidemi. Samtidig udskiller børnene virus i længere tid og i større mængder end
voksne, og de udgør derfor en væsentlig smittekilde i forhold til overførsel af smitte til resten
af befolkningen.
Hos langt de fleste børn er influenza en mild infektion med et ukompliceret forløb, men hos
en lille andel af de smittede børn kan der opstå respiratoriske komplikationer i form af akutte
nedre luftvejsinfektioner (viruslungebetændelse eller sekundær bakteriel lungebetændelse) el-
ler forværring af astma. I værste fald kan barnet udvikle akut lungesvigt (Akut Respiratorisk
Distress Syndrom, ARDS) eller blodforgiftning (sepsis), og influenza kan derfor i ganske få
tilfælde udvikle sig til en livstruende sygdom hos børn.
4
Risikoen for influenzakomplikationer er størst hos børn under 2 år, især hos børn under 6 må-
neder, og hos børn med sygdomme, der øger risiko for alvorlig influenzasygdom. Hyppighe-
den af alvorlig influenzasygdom hos børn i en given sæson vil primært afspejle sig i antallet
af influenzarelaterede indlæggelser blandt børn og sekundært i antallet af influenzarelaterede
dødsfald.
Bred erfaring med brug af vaccinen
WHO anbefaler, at børn under to år vaccineres med en 3-valent inaktiveret vaccine i to doser,
og til børn i aldersgruppen to til fem år foretrækkes vaccination med en levende svækket vac-
cine.
Storbritannien er et af de få lande, hvor man har et nationalt influenzavaccinationsprogram til
børn, og i sæsonen 2020/21 fik alle børn i alderen to til 11 år tilbudt influenzavaccination,
men en trinvis implementering af et vaccinationsprogram til børn begyndte allerede i 2013.
Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) anbefaler vaccination med en le-
vende svækket 4-valent influenzavaccine på baggrund af en formodet bedre effekt hos små
børn, samt formodet bedre beskyttelse mod influenzastammer, som muterer.
I Finland har man siden 2007 tilbudt vaccination med en inaktiveret influenzavaccine til børn
i alderen seks måneder til tre år. I 2015 skiftede man strategi på baggrund af et ønske om at
øge vaccinationsdækningen, og man introducerede en levende svækket 4-valent influenzavac-
cine til programmet, således at alle børn over to år enten kunne få en levende svækket vaccine
som næsespray eller den traditionelle inaktiverede vaccine. Muligheden for at vælge en le-
vende svækket vaccine som næsespray førte forventeligt til en øget vaccinationsdækning.
I USA anbefaler the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), at alle børn
over seks måneder vaccineres, og at særligt aldersgruppen fra seks måneder til fem år priorite-
res.
Ud over den netop afsluttede influenzavaccinationssæson har vi i Danmark udelukkende erfa-
ring med influenzavaccination af børn i øget risiko for alvorligt sygdomsforløb som følge af
influenza. Fra børnevaccinationsprogrammet er der dog bred, generel erfaring med vaccina-
tion af børn i alderen 0-5 år.
Gavnlig virkning i forhold til eventuelle bivirkninger
MTV’en viste, at den anbefalede vaccine er sikker og effektiv, og at influenzavaccination af
børn på 2-6 år vil have en væsentlig gavnlig effekt på opbyggelsen af immunitet i befolknin-
gen og markant reducere antallet af influenzatilfælde generelt, hvilket også vil have en positiv
effekt blandt risikogrupper og personer med høj alder, hos hvem vaccination typisk har lavere
effekt.
5
Analyserne viste desuden en estimeret reduktion på 154 tilfælde af laboratorieverificeret in-
fluenza per 1.000 influenzavaccinerede børn på 2-6 år og en estimeret reduktion af nedre luft-
vejsinfektioner med 19 færre per 1.000 influenzavaccinerede børn på 2-6 år.
Der var ikke evidens for, at hverken influenzavaccination af børn i alderen 6 måneder til 2 år
eller børn på 2-6 år fører til en øget risiko for alvorlige hændelser (SAE), og i overensstem-
melse med lægemiddelmyndighedernes vurdering anses vaccinerne derfor for sikre.
I MTV’ens modellering af forskellige vaccinationsscenarier, fandt man, at det samlede antal
influenzatilfælde i befolkningen ville falde 48,6 % ved vaccination af børn på 2-6 år, naturlig-
vis afhængigt af tilslutning til vaccinationsprogrammet blandt børn.
For yderligere data og baggrund henvises til MTV og til baggrundsnotat for vurdering af
grundlaget for at indføre et gratis tilbud om influenzavaccination af børn i alderen 0-6 år3
.
Interaktioner og indpasning i eksisterende programmer
Influenzavaccination kan indpasses i børnevaccinationsprogrammet, men vil på grund af nød-
vendigheden af at time vaccination med den årlige influenzasæson og behovet for årlige vac-
cinationer kræve selvstændige, tilbagevendende besøg hos egen læge eller anden vaccinatør,
der kun i nogle tilfælde vil kunne kombineres med andre børnevaccinationer.
Målgruppens accept
I de fokusgrupper, der blev udført i forbindelse med MTV’en, fandt man, at forældre overord-
net set har behov for grundig og målrettet information fra myndighederne, da de er skeptiske i
forhold til at lade deres børn vaccinere mod influenza. De opfatter ikke influenza som en livs-
truende sygdom eller som en sygdom, der kan give alvorlige følger på sigt og derfor er der be-
hov for tydelige argumenter og en klar anbefaling fra Sundhedsstyrelsen.
Med en anbefaling om vaccination mod en sygdom, som forældre sjældent oplever som alvor-
lig for børn, kan der være en risiko for, at forældre fremover i højere grad stiller spørgsmåls-
tegn ved nødvendigheden af at lade deres børn følge børnevaccinationsprogrammet, eller at
forældre betragter det som et tilbud, man i højere grad kan vælge til og fra alt afhængig af
hvilken vaccination, der er tale om. Dette bør der være opmærksomhed på ved indførslen af et
permanent tilbud.
Fokusgrupperne viste, at forældre med børn, som ofte er syge, eller som har svage eller kro-
nisk syge tætte familiemedlemmer, i højere grad vil overveje, om deres børn skal influenza-
vaccineres. Forældrene mener ikke, at ambitionen om flokimmunitet er et overbevisende ar-
gument, og de mener, at de primære grunde til at lade børn vaccinere burde være, at det kom-
mer dem selv til gode.
3
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2021/Influenza-2021-MTV/Baggrundsnotat-vedr_-influenzavaccina-
tion-af-boern_310821.ashx?la=da&hash=A2CC98D5AC477259CE3337800AB217A92DBA6351
6
Nogle forældre foretrækker en næsespray frem for injektion, da barnet dermed vil undgå nåle
og stik. Andre har forbehold over for administrationsformen med næsespray, fordi de tror, det
kan være mere ubehageligt for barnet, og at effekten måske er mindre end ved en injektion.
Fundene fra MTV’en suppleres nedenfor med hovedpunkter fra de analyser blandt forældre
og praktiserende læger, som blev gennemført på bagkant af dette års tilbud om influenzavac-
cination til børn.
Økonomi
Den sundhedsøkonomiske analyse viste, at et tilbud om vaccination af børn på 2-6 år med en
levende svækket vaccine formentlig vil være omkostningseffektivt, hvilket er i overensstem-
melse med den eksisterende litteratur på området. En væsentlig årsag er til dette er, at vacci-
nation af børn medfører et kraftigt fald i antallet af influenzatilfælde i den samlede befolkning
grundet børnenes kontaktmønstre.
Et tilbud om vaccination til børn blev vurderet som værende omkostningseffektivt, selv ved
en vaccinationsdækning på kun 50 % i målgruppen.
Erfaringer fra udrulning af tilbuddet til børn i sæson 2021/22
Vaccinationsdækningen blandt børn på 2-6 år i den netop afsluttede influenzavaccinationssæ-
son var på 28,4 % for mindst én dosis (det kræver to doser at være færdigvaccineret). Dette er
langt fra Sundhedsstyrelsens ambition om, at 85 % af børnene i målgruppen blev vaccineret.
Sundhedsstyrelsen fik henover jul og nytår gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt
forældre til børn på 2-6 år, hvis resultater blandt andet kan sammenlignes med en tilsvarende
undersøgelse gennemført i september 2021 forud for lanceringen af programmet. Fundene var
blandt andet:
- Andelen af forældre, der er i tvivl om, hvorvidt deres barn skal vaccineres, er reduce-
ret siden undersøgelsen i september (fra 32 % til 12 %), men andelen af forældre, der
er skeptiske over for tilbuddet, er blevet større (fra 14 % til 29 %).
- Forældre, der i år takkede ja til tilbuddet, forventer at gøre det igen til næste sæson,
hvis der kommer et tilbud.
- Der er sket et fald i andelen af forældre, der bekymrer sig for bivirkninger (fra 51 % til
30 %), men også en stigning i andelen af forældre, der ikke tror, at vaccinerne effekter
forebygger influenza (fra 14 % til 20 %).
- Langt størstedelen af forældrene oplevede Sundhedsstyrelsens kommunikation som
troværdig (81 %) og nem at forstå (84 %), mens 63 % mente, at den gjorde det lettere
at tage stilling til influenzavaccination. 86 % mener, at sundhedsmyndighederne kan
påvirke deres beslutning om vaccination.
- Praktiske omstændigheder omkring vaccination, fx at det foregår med næsespray eller
om det opleves som besværligt at få barnet vaccineret, påvirker vaccinationsvillighe-
den hhv. positivt og negativt.
7
Foreløbige resultater fra en endnu igangværende undersøgelse blandt praktiserende læger vi-
ser, at 72 % af de adspurgte angiver at føle sig godt i stand til at vejlede forældre, mens hele
40 % af dem ikke mener, at det er nødvendigt at vaccinere børn imod influenza.
Sundhedsstyrelsens anbefaling vedr. et permanent tilbud om influenzavaccination til børn
Sundhedsstyrelsens anbefalinger om influenzavaccination af børn på 2-6 år i sæson 2021/22
var delvist baseret et ønske om at mindske sygdomsbyrden i samfundet generelt i en tid med
fortsat pandemi og på bekymringen om en hård influenzasæson.
Væsentlige andre parametre, som er uafhængige af den specifikke kontekst, lå imidlertid også
til grund for anbefalingen, og vil fortsat være gældende uafhængigt af pandemi og variationer
i sæsoninfluenzas alvorlighed.
Der er tale om følgende udslagsgivende parametre:
- Der er et meget stort forebyggelsespotentiale i befolkningen ved vaccination mod in-
fluenza af de 2-6-årige børn. Således kan man opnå en estimeret reduktion på op mod
50 % af det samlede antal influenzatilfælde i befolkningen i en sæson ved vaccination
af denne aldersgruppe afhængigt af tilslutning. Influenzavaccination af børn vil såle-
des have en gavnlig effekt på opbyggelsen af immunitet i befolkningen og dermed
mindske smittespredningen til risikogrupper og personer med høj alder, hos hvem vac-
cination typisk har lavere effekt.
- Influenzavaccination af børn på 2-6 år reducerer barnets risiko for at få influenza og
for nedre luftvejsinfektioner, fx lungebetændelse og bronkitis.
- Der er tale om en sikker vaccine, der allerede benyttes til børn i andre lande.
- Et influenzasygt barn kan smitte andre, ikke mindst sårbare ældre slægtninge og helt
små søskende. Børn under 2 år og især under 6 måneder har således størst risiko for
influenzakomplikationer og indlæggelser som følge heraf.
- Et influenzasygt barn, der kan smitte forældre og søskende, kan føre til højt sygefra-
vær i institution og på arbejdsplads og må forventes at påvirke en families trivsel ne-
gativt.
Sundhedsstyrelsen forventer, at vi også i den kommende efterårs- og vintersæson vil få en
stigning i antallet af smittede med covid-19, på samme måde som influenza blusser op sæson-
mæssigt. Der vil således forventeligt være en risiko for alvorlig sygdom med både influenza
og covid-19, hvilket øger nødvendigheden af dels at beskytte sårbare borgere bedst muligt,
dels at forebygge overbelastning af sundhedsvæsenet. Influenzavaccination af børn vil bi-
drage til begge dele.
Sundhedsstyrelsen anbefaler således, at børn på 2-6 år permanent omfattes af influenzavacci-
nationsprogrammet.
8
Sundhedsstyrelsen vil, på baggrund af de erfaringer der er gjort i år, og af de analyser, der
netop er afsluttet eller fortsat er i gang, tilpasse indsatsen og igangsætte nye initiativer, der
skal bidrage til at sikre høj tilslutning til programmet, blandt andet ved at adressere nogle af
de opmærksomhedspunkter, der er i de ovenfor omtalte analyser, og ved at imødegå udfor-
dringerne ved udrulningen af programmet i sæson 2021/22, og som forventes at have haft ind-
flydelse på den lave tilslutning. Det drejer sig dels om, at programmet blev sent bekendtgjort i
forhold til selve udrulningen af det, hvilket gav kort tid til at kommunikere til både målgrup-
pen af forældre og læger, mv., dels at nogle forældre har oplevet det svært at nå at tage imod
tilbuddet i den korte periode det gjaldt, svær tilgængelighed i almen praksis eller andre prakti-
ske barrierer. Sundhedsstyrelsen forventer, at forudsætningerne for udrulningen af program-
met til børn i næste sæson bliver væsentligt anderledes, fordi tilbuddet alene i kraft af videre-
førelsen af de regionale vaccinationscentre vil være mere tilgængeligt og fleksibelt.
Desuden arbejder Sundhedsstyrelsen allerede nu på en række initiativer i forhold til næste sæ-
son, der skal bidrage til dels at mobilisere forældre til at få deres børn vaccineret, jf. notat om
initiativer til at øge tilslutningen til influenzavaccinationsprogrammet af 14. januar 2022 (ved-
lagt denne indstilling). Vi vil således udbygge og målrette den årlige kommunikationsindsats,
i langt højere grad arbejde med interessenter på området, herunder sundhedsprofessionelle,
faglige selskaber, fagforeninger, mv., og bidrage til planlægningen og implementeringen af
lokale initiativer, der skal øge opmærksomheden på og tilgængeligheden af tilbuddet. Det vil
fx være i form af mere lokale initiativer, der bringer sundhedsplejersker og andre lokale aktø-
rer i spil og via mobile tilbud med mulighed for vaccination af børn i forbindelse med afhent-
ning i daginstitution.
En forstærket kommunikationsindsats vil blandt andet have et endnu stærkere fokus på at for-
klare forældre baggrunden for anbefalingen om influenzavaccination af børn, herunder effek-
ten for både barnet og familien selv og på samfundsniveau.
9
Vaccination af sundheds- og plejepersonale
Anbefalinger for sæson 2021/22
Sundhedsstyrelsen fandt det i indeværende sæson relevant at vaccinere sundhed- og plejeper-
sonale med den aktuelle COVID-19 situation og med en risiko for en influenzasæson med høj
forekomst af influenza. På den baggrund anbefalede Sundhedsstyrelsen influenzavaccination
til udvalgt sundheds- og plejepersonale i sæson 2021/22. Tilbuddet via det nationale influen-
zavaccinationsprogram gælder sundheds- og plejepersonale i alle sektorer, såfremt de har op-
gaver, der involverer længerevarende tæt kontakt til sårbare borgere, der er i risiko for et al-
vorligt sygdomsforløb, hvis de smittes med influenza.
Gennemgang af Sundhedsstyrelsens kriterier for indførelse af nye vacciner
Nedenfor gennemgås Sundhedsstyrelsens kriterier for indførelse af nye vacciner på baggrund
af fundene i den medicinske teknologivurdering.
Alvorlighed og hyppighed
For langt de fleste i øvrigt raske mennesker er der kun en lille risiko for alvorlig sygdom ved
influenza, hvilket som udgangspunkt også gælder sundheds- og plejepersonale, som dog alli-
gevel er en særlig gruppe i kraft af deres beskæftigelse.
Der er således en øget risiko for infektion med influenza blandt sundheds- og plejepersonale,
og vurderingen er, at hovedparten af dem vil være smittede uden at have symptomer. Dermed
øges også risikoen for, at sundhedspersonale- og plejepersonale overfører smitte til sårbare
patienter og borgere.
Bred erfaring med brug af vaccinen
Sundheds- og plejepersonale er de seneste to sæsoner blevet tilbudt influenzavaccination som
en del af det nationale vaccinationsprogram, men allerede inden da er en stor del af personalet
blevet tilbudt vaccination af deres arbejdsgivere i regioner og kommuner.
Personalet tilbydes samme type velkendte inaktiverede influenzavaccine som øvrige voksne
risikogrupper.
Gavnlig virkning i forhold til eventuelle bivirkninger
Analyserne i MTV’en viste, at personale, som blev influenzavaccineret, havde en mindre ri-
siko for laboratorieverificeret influenza svarende til 118 færre influenzatilfælde per 1.000 per-
soner, og at vaccination af sundhedspersonale nedsætter patienternes risiko for død med 40
færre dødsfald per 1000 patienter og influenzalignende sygdom med 58 færre tilfælde per
1000 patienter.
Hvad angår vaccinens sikkerhed, kunne der ikke påvises en forskel i risikoen for død eller al-
vorlige hændelser som følge af vaccination.
10
Den epidemiologiske model viste, at vaccination af sundhedspersonale reducerer influenzafo-
rekomsten med 4 % blandt alt personale og 10 % blandt det personale, der er vaccineret. Fore-
komsten blandt personer fyldt 65 år reduceres med knap 4 %.
Interaktioner og indpasning i eksisterende programmer
Da der er tale om et vaccinationstilbud til voksne, er der ikke umiddelbart stor risiko for inter-
aktion med andre vacciner eller programmer. Dog vil personer over 65 år eller i øvrigt i risiko
for alvorlig sygdom være omfattet af vaccinationsprogrammet mod pneumokokker (som dog
foreløbigt er midlertidigt). De to vacciner kan problemfrit administreres samtidigt.
Målgruppens accept
MTV’en fandt, at sundhedspersonalet umiddelbart var positive over for at blive inkluderet i
vaccinationsprogrammet, og de fleste har hidtil fået et tilbud igennem deres arbejdsplads. Det
er dog meget vigtigt for dem, at det er tydeligt, at det er et frivilligt tilbud. Hvis de skal takke
ja til tilbuddet, bør det – som de fleste allerede har tilbuddet om i dag – være nemt at deltage
og foregå på deres arbejdsplads, fx på faste vaccinationsdage. Argumentet om flokimmunitet
tiltaler sundhedspersonalet, men de fleste tænker på deres eget helbred først og mener, at det
primært bør være for deres egen skyld, at de skal vaccineres.
Økonomi
Et tilbud om vaccination til sundheds- og plejepersonale er omkostningseffektivt i de scena-
rier, hvor man medregner produktivitetstab, det vil sige det reducerede sygefravær blandt per-
sonalet som følge af vaccination.
Sundhedsstyrelsens anbefaling vedr. et permanent tilbud om influenzavaccination til
sundheds- og plejepersonale
Sundhedsstyrelsens anbefalinger om influenzavaccination af sundheds- og plejepersonale i
sæson 2021/22 var delvist baseret et ønske om at mindske sygdomsbyrden i samfundet og
dermed presset på sundhedsvæsenet i en tid med fortsat pandemi og på bekymringen om en
hård influenzasæson.
Ligesom for 2-6-årige børn gør sig imidlertid andre parametre gældende, som er uafhængige
af den specifikke kontekst, og som er væsentlige for anbefalingen om influenzavaccination af
sundheds- og plejepersonale.
Der er tale om en sikker vaccine, der effektivt forebygger influenza hos personalet og indi-
rekte forebygger influenzalignende sygdom og død hos de patienter, de har kontakt til.
På baggrund af en forventning om at kunne forebygge influenzasygdom blandt personalet
selv, hvilket dels vil komme den enkelte medarbejder til gode, dels vil øge sammenhængs-
kraften på de enkelte arbejdspladser og mindske presset i sundheds- og plejesektoren på grund
af reduceret sygefravær, og om at kunne forebygge både sygdom og død blandt de patienter,
personalet tilser, anbefaler Sundhedsstyrelsen således, at sundheds- og plejepersonale med tæt
kontakt til sårbare borgere permanent omfattes af influenzavaccinationsprogrammet.
11
Dertil kommer som også nævnt i forhold til vaccination af børn, at vi fremover må forvente,
at covid-19 cirkulerer i samfundet og på samme måde som influenza blusser op sæsonmæssigt
og skaber en øget risiko for alvorlig sygdom for de samme sårbare borgere, som er i risiko
ved influenzasmitte. Influenzavaccination af personale vil bidrage til at reducere denne syg-
domsbyrde og vil desuden bidrage til at robustgøre sundhedsvæsenet i en tid, hvor meget per-
sonale risikerer at blive smittet og dermed ikke kunne gå på arbejde.
Erfaringen fra den netop afsluttede influenzavaccinationssæson er, at kun knap 30 % af den
samlede estimerede population tog imod tilbuddet4
. På trods af, at mange af de adspurgte i
målgruppeanalysen således var positive over for at blive influenzavaccineret, bør der altså ar-
bejdes på at øge tilslutningen de kommende år. Sundhedsstyrelsen vil således, ligesom hvad
angår børn, tilpasse indsatsen og allerede i løbet af foråret igangsætte nye initiativer, der skal
bidrage til netop dette, herunder med fokus på øget mobilisering via et forstærket samarbejde
med arbejdsgivere, fagforeninger, mv. Desuden vil programmet til personale i forbindelse
med næste sæson blive udrullet langt mere ensartet og systematisk end tilfældet var i år med
fokus på følgende:
o sikring af et fleksibelt og let tilgængeligt tilbud til personale med så vidt muligt
mulighed for at blive vaccineret i arbejdstiden.
o fokus på ledelsesopbakning til tilbuddet om influenzavaccination.
o opbakning fra og mobilisering via fagforeninger.
o lokale kommunikationsindsatser målrettet relevant personale.
Vaccination af øvrige målgrupper i programmet
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at de traditionelle målgrupper i vaccinationsprogrammet – per-
soner over 65 år, personer med kronisk sygdom og svær overvægt, mv. samt gravide – vacci-
neres med en inaktiveret 4-valent influenzavaccine.
I de seneste to sæsoner er ældre og i denne sæson også plejehjemsbeboere blevet tilbudt vac-
cination med en såkaldt højdosisvaccine, der indeholder mere antigen end de sædvanlige vac-
ciner og på den baggrund forventes at give en bedre effekt.
Sundhedsstyrelsens anbefaling om brug af højdosisvacciner i den seneste sæson baserede sig i
høj grad på den igangværende pandemi.
Nedenfor beskrives fundene fra MTV’en vedr. brug af en højdosisvaccine til en ældre mål-
gruppe.
4
Den samlede estimerede population kan dog være overestimeret, hvilket vil føre til en underestimering af til-
slutningen. Sundhedsstyrelsen arbejder på at få tallet kvalificeret.
12
Resultater vedr. højdosisvaccine i den medicinske teknologivurdering
MTV’en viste, at der er evidens for, at højdosisvaccinen sandsynligvis forebygger flere influ-
enzatilfælde og hospitalsindlæggelser blandt målgruppen end den inaktiverede 4-valente vac-
cine, og at der ikke er øget risiko for død og alvorlige hændelser efter vaccination. En højdo-
sisvaccine reducerer således sandsynligvis antallet af influenzatilfælde (laboratorieverificeret)
hos personer, som er fyldt 65 år sammenlignet med en standarddosis vaccine. I absolutte tal
svarer dette til 4 færre tilfælde (2 færre til 6 færre) per 1.000 personer. Der var desuden indi-
kationer af, at højdosisvaccinen reducerer risikoen for indlæggelser med 14 færre (6 færre til
22 færre) per 1000 indlæggelser og risikoen for lungebetændelse med 3 færre (1 færre til 5
færre) per 1000.
Den sundhedsøkonomiske analyse pegede imidlertid på, at vaccination med en højdosisinflu-
enzavaccine ikke er omkostningseffektivt sammenlignet med en 4-valent vaccine, uanset om
man medtager produktivitetsgevinster og ændrer tærskelværdien for, hvornår noget opfattes
som omkostningseffektivt. Det skyldes, at vaccinen med den antagne pris er væsentligt dyrere
end de andre vacciner.
På trods af, at der sandsynligvis vil være en vis reduktion af influenzatilfælde i gruppen af
personer, der er fyldt 65 år, hvis den pågældende gruppe tilbydes højdosisvaccinen, finder
Sundhedsstyrelsen således ikke, at udgifterne står mål med den mindre gevinst på befolk-
ningsniveau, og vi kan således ikke generelt anbefale vaccinen.
Adjuveret vaccine til ældre målgruppe
Sundhedsstyrelsen har for nyligt opdateret litteratursøgning og evidensprofil for den adjuve-
rede influenzavaccine, der også er potentielt mere effektiv blandt den ældre population, og
som indgik i vurderingerne i MTV’en. Heller ikke her er der imidlertid fundet grundlag for at
anbefale vaccinen til en ældre målgruppe.
Indsatser der skal øge tilslutningen til vaccination blandt risikogrupper
Sundhedsstyrelsen vil, som beskrevet nærmere i det føromtalte notat om indsatser til at øge
tilslutningen til influenzavaccination for sæson 2022-2023, arbejde målrettet på at sikre en
øget tilslutning til influenzavaccinationsprogrammet i de kommende sæsoner. En af de væ-
sentligste parametre, der forventeligt vil være markant anderledes i den kommende influenza-
sæson, er videreførelsen af de regionale vaccinationscentre, der også vil skulle være centrum
for influenzavaccinationsudrulningen, hvilket vil sikre dels en mere systematisk og kontrolle-
ret udrulning, dels fordelen ved at tilbyde vaccination mod influenza samtidigt med vaccina-
tion mod covid-19.
Desuden vil vi i Sundhedsstyrelsen blandt andet iværksætte følgende:
- En udbygget og skærpet kommunikationsindsats med fokus på at udbrede kendskabet
til og viden om vaccinationsprogrammet og at motivere målgrupperne til vaccination.
Dette skal bl.a. ske ved i langt højere grad og på et meget tidligere tidspunkt at ind-
13
drage relevante interessenter, såvel patientforeninger som faglige selskaber, fagfor-
eninger og etniske foreninger, i planlægningen og udrulningen af vaccinationspro-
grammet.
- En lokalt målrettet indsats, både i form af et mere tilgængeligt vaccinationstilbud og i
form af indsatser i særligt selekterede områder med lav vaccinationsdækning, fx ud-
satte boligområder.
Forventet tilslutning til vaccinationsprogrammet
Som det fremgår af nedenstående tabel, er der en forventning om en tilslutning på 95 % i de
ældre målgrupper og blandt kronikere, på 80 % blandt gravide og sundheds- og plejepersonale
og på 75 % blandt børn på 2-6 år. Sundhedsstyrelsen understreger dog i den forbindelse, at det
fortsat er ambitionen, at vi over en årrække når 95 % tilslutning for alle målgrupper.
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle målgrupper tilbydes en 4-valent inaktiveret vaccine, bort-
set fra børn på 2-6 år, der tilbydes en 4-valent levende svækket vaccine i form af en næse-
spray.
Sundhedsstyrelsen har i føromtalte notat om indsatser til at øge tilslutningen til influenzavac-
cination for sæson 2022-2023 beskrevet initiativer, der skal bidrage til, at tilslutningen til pro-
grammet når de målsætninger, som de fremgår af tabellen.
Målgruppe
Estimeret
populations-
størrelse
Forven-
tet tilslut-
ning
Antal perso-
ner svarende
til forventet
tilslutning Note
82+ 217.552 95 % 206.674
65-81 975.157 95 % 926.399
Personer 7-64 år og
< 2 år i særlig risiko 550.000
95 %
522.500
Gravide 2. + 3. trim-
ester 45.468 80 % 36.374
Sundheds- og plejeper-
sonale 351.836 80 % 281.469
Børn 2-6 år 328.407 75 % 246.305 Ikke tidligere vaccinerede
børn skal have to doser. Lige
nu er lidt mere end 100.000
børn vaccineret, og de skal,
såfremt de vaccineres næste
år, således kun have én dosis.
Sammenfatning
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der indføres et permanent tilbud om influenzavaccination til
2-6-årige børn og sundheds- og plejepersonale med tæt kontakt til sårbare borgere. Anbefalin-
gerne baserer sig på fund i den MTV om influenzavaccination, som Sundhedsstyrelsen udgav
14
i efteråret 2021. De er desuden i overensstemmelse med WHO’s anbefalinger for, hvilke mål-
grupper der bør omfattes af sæsoninfluenzavaccination5
.
Sundhedsstyrelsen anbefaler derimod ikke, at ældre aldersgrupper tilbydes en højdosisvac-
cine, idet effekten vurderes at være begrænset i forhold til de ekstra omkostninger ved indkøb
af en sådan vaccine.
Sundhedsstyrelsen vil fremadrettet iværksætte yderligere initiativer, der skal sikre, at både
disse relativt nye målgrupper og de eksisterende målgrupper informeres tilstrækkeligt om til-
buddet, herunder fordelene ved at blive vaccineret, og at tilbuddet er så tilgængeligt og fleksi-
belt som muligt for de pågældende grupper, ikke mindst via videreførelsen af de regionale
vaccinationscentre, der forventes fremover også at varetage influenzavaccination. Sundheds-
styrelsen vil desuden allerede i foråret igangsætte arbejdet med en styrket kommunikations-
indsats, herunder etableringen af et tættere samarbejde med relevante interessenter, bl.a. pati-
entforeninger samt regioner og kommuner samt planlægningen af lokale, målrettede indsatser.
5
https://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/vaccination


2021
Medicinsk
teknologivurdering
(MTV) af
influenzavaccination
Offentligt
EPI Alm.del - endeligt svar på spørgsmål 230
Epidemiudvalget 2021-22
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 2/184
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination
© Sundhedsstyrelsen, 2021.
Publikationen kan frit refereres
med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
www.sst.dk
Sprog: Dansk
Version: 1.0
Versionsdato: 21.10.2021
Format: pdf
ISBN nummer: 978-87-7014-374-5
Udgivet af Sundhedsstyrelsen
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 3/184
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse............................................................................................................ 3
Sammenfatning ................................................................................................................... 5
Summary............................................................................................................................ 16
Ordliste og forkortelser.................................................................................................... 28
1. Introduktion ................................................................................................................... 30
1.1. Formål .......................................................................................................................... 30
1.2. Opbygning.................................................................................................................... 31
1.3. Afgrænsning................................................................................................................. 32
1.4. Metode ......................................................................................................................... 33
1.5. Influenzavaccinationsprogram sæson 2020/2021...................................................... 33
2. Influenzarelateret sygdomsbyrde i Danmark............................................................ 35
2.1. Influenzavirus............................................................................................................... 35
2.2. Influenzasygdom.......................................................................................................... 36
2.3. Influenzarelateret sygelighed og dødelighed i Danmark ............................................ 40
2.4. Forebyggelse af influenzasygdom .............................................................................. 46
3. Teknologi: Vaccination mod influenza ...................................................................... 53
3.1. Vaccinetyper ................................................................................................................ 53
3.2. Godkendte vacciner..................................................................................................... 54
3.3. Baggrund for godkendelsen ........................................................................................ 56
3.4. Virkning af vaccinerne påvist i kliniske forsøg ............................................................ 56
3.5. Bivirkninger................................................................................................................... 57
3.6. Sikkerhed ved vacciner til personer, der er fyldt 65 år ............................................... 62
3.7. Sikkerhed ved vaccination af gravide og nyfødte....................................................... 62
3.8. Sikkerhed ved vaccination af børn .............................................................................. 63
4. Effekt og sikkerhed – influenzavaccination af målgrupperne................................ 64
4.1. Metode til vurdering af evidensen ............................................................................... 64
4.2. Litteratursøgning .......................................................................................................... 67
4.3. Sortering og udvælgelse af litteratur ........................................................................... 68
4.4. GRADE vurdering af den overordnede tiltro til estimaterne....................................... 70
4.5. Resultater..................................................................................................................... 70
4.6. Sammenfatning af resultaterne ................................................................................. 111
4.7. Influenzavaccinens kliniske effekt ved brug i befolkninger....................................... 114
5. Økonomi....................................................................................................................... 116
5.1. Generelt om sundhedsøkonomiske modeller ........................................................... 117
5.2. Opsummering af litteraturgennemgang .................................................................... 117
5.3. Sundhedsøkonomisk analyse af influenzavaccination............................................. 120
5.4. Resultater af den sundhedsøkonomiske analyse..................................................... 126
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 4/184
6. Målgruppeanalyse....................................................................................................... 140
6.1. Metodebeskrivelse..................................................................................................... 140
6.2. Viden om influenzavaccination.................................................................................. 142
6.3. Kanaler til viden og troværdige aktører..................................................................... 143
6.4. Holdning til differentieret vaccine .............................................................................. 144
6.5. Eksisterende målgrupper........................................................................................... 145
6.6. Potentielle nye målgrupper........................................................................................ 147
6.7. Opsamling på konklusioner ....................................................................................... 152
7. Etik ................................................................................................................................ 154
7.1. Mulige skadevirkninger.............................................................................................. 155
7.2. Retfærdighed og ulighed ........................................................................................... 157
7.3. Ansvar og ansvarliggørelse....................................................................................... 158
7.4. Paternalisme og autonomi......................................................................................... 159
7.5. Opsamling .................................................................................................................. 160
8. Organisation ................................................................................................................ 161
8.1. Praktiske forhold ........................................................................................................ 161
8.2. Information til målgrupperne...................................................................................... 164
9. Projektorganisation .................................................................................................... 165
9.1. Sundhedsstyrelsens sekretariat og projektgruppe ................................................... 166
9.2. Bidragsydere til kapitler ............................................................................................. 167
Referenceliste.................................................................................................................. 168
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 5/184
Sammenfatning
Denne medicinske teknologivurdering (MTV) skal danne grundlag for Sundhedsstyrel-
sens faglige vurdering af, om det kan anbefales at udvide tilbuddet om gratis influenza-
vaccination til nye målgrupper, og om valget af vaccinetype bør differentieres for de for-
skellige målgrupper.
I Danmark tilbydes årlig gratis influenzavaccination med en 4-valent influenzavaccine til
alle personer, der er fyldt 65 år, personer med svær overvægt (BMI > 40), gravide i 2. el-
ler 3. trimester, personer med visse kroniske og alvorlige sygdomme, førtidspensionister,
og husstandskontakter til personer med et svært nedsat immunforsvar.
På grund af COVID-19 epidemien er tilbuddet om gratis influenzavaccination i sæson
2020/21 midlertidigt udvidet til også at omfatte sundheds- og plejepersonale. Der er des-
uden indført et tilbud om, at ældre personer over 85 år bliver tilbudt vaccination med en
3-valent højdosis influenzavaccine for at opnå en bedre beskyttelse hos de ældste bor-
gere. Den midlertidige udvidelse af vaccinationsprogrammet i sæson 2020/21 er blandt
andet sket på baggrund af evidensvurderingen fra denne MTV.
Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefaler en vaccinationsdækning på mindst 75
% blandt personer, der er fyldt 65 år, samt personer med kronisk sygdom. I de senere år
har der været en stigende tilslutning til tilbuddet om gratis influenzavaccination i Dan-
mark, og i sæsonen 2020/2021 var tilslutningen til influenzavaccination blandt personer,
der er fyldt 65 år, på 75 %.
I denne MTV undersøges det, om der er fagligt grundlag for at inkludere to nye målgrup-
per i det årlige vaccinationsprogram. De to målgrupper er hhv. raske børn i alderen 0 til 6
år samt sundheds- og plejepersonale. Derudover undersøges det, om der er fagligt
grundlag for at anbefale, at specifikke målgrupper tilbydes en anden type vaccine end
den nuværende 4-valente standardvaccine. Her fokuseres særligt på ældre personer, der
er fyldt 65 år, personer med kronisk sygdom og gravide.
Til at rådgive Sundhedsstyrelsen i arbejdet med MTV’en har der været nedsat en ar-
bejdsgruppe bestående af relevante myndigheder og repræsentanter udpeget af rele-
vante faglige selskaber.
Influenzarelateret sygdom i Danmark
I Danmark smittes flest personer med influenza i perioden fra december til marts – den
såkaldte sæsoninfluenza. Tidspunktet, omfanget og alvorligheden af sæsoninfluenzaen
varierer fra år til år og afhænger bl.a. af hvilke subtyper og varianter af influenzavirus,
som cirkulerer i den pågældende sæson, og befolkningens immunitet overfor disse.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 6/184
Influenza er et ustabilt virus, som hyppigt forandrer sig på grund af mutationer i virussets
arvemateriale. På den måde kan der opstå ændringer i virussets overfladeprotein, som
betyder, at immunforsvaret kan få svært ved at genkende og bekæmpe virus. Ved større
ændringer kan der opstå helt nye subtyper af influenzavirus, som kan sprede sig uhindret
og være årsag til influenzapandemier, fordi den immunitet, der findes i befolkningen, ikke
beskytter mod de nye subtyper. Netop fordi der hele tiden opstår nye varienter af influen-
zavirus, overvåger man den globale udbredelse af influenza, og hvert år udsender WHO
anbefalinger til hvilke influenzavarianter, man bør vaccinere imod i den kommende sæ-
son.
Influenzavirus smitter fra person til person ved dråbe- eller kontaktsmitte. For de fleste
mennesker er der kun en meget lille risiko for alvorlig sygdom eller død i forbindelse med
influenza. I ukomplicerede tilfælde er de typiske symptomer høj feber, kulderystelser, ho-
vedpine, muskelsmerter og symptomer fra øvre luftveje. Ved alvorlig influenzasygdom
kompliceres forløbet oftest af primær influenzalungebetændelse eller sekundær bakteriel
lungebetændelse, hvilket kan påvirke vejrtrækningen, men også føre til en belastning af
hjertet. Komplikationerne kan potentielt forekomme hos alle, men indlæggelser er mest
almindelige hos personer, der er fyldt 65 år. Derudover har personer med visse kroniske
sygdomme og gravide også en øget risiko for alvorlig influenzasygdom. Børn under 5 år,
og særligt børn under 2 år, er i øget risiko for influenzakomplikationer sammenlignet med
ældre børn. Børn under 6 måneder har den højeste risiko for alvorlige komplikationer. De
hyppigste komplikationer hos børn er viruslungebetændelse eller sekundær bakteriel lun-
gebetændelse, mellemørebetændelse og forværring af astma.
Omfanget af alvorlig influenzasygdom i befolkningen afspejler sig i antallet af indlæggel-
ser og sekundært i den influenzarelaterede dødelighed. Omfanget varierer betydeligt fra
sæson til sæson.
I sæsonen 2017/18 blev der f.eks. registreret 8106 indlagte personer med influenza (fra
uge 40 i 2017 til og med uge 20 i 2018), mens der i sæsonen 2019/20 blev registreret
2290 indlagte. Svarende til tidligere år havde 87 % af de indlagte i 2019/20 underlig-
gende risikofaktorer, f.eks. havde 59 % kronisk lungesygdom, 37 % havde hjertekar-syg-
dom, og 47 % var over 64 år. Blandt de indlagte var 69 % ikke blevet vaccineret mod in-
fluenza.
I de seneste fem sæsoner har den estimerede influenzarelaterede dødelighed været hø-
jest i sæsonen 2017/18 med ca. 44 (39 til 49) dødsfald per 100.000 person-år og lavest i
2019/20 med ca. 1 (-2 til 3) dødsfald per 100.000 person-år. I totale tal svarer dette til
1608 dødsfald i 2017/18 og 27 dødsfald i 2019/20. I alle sæsoner er der flest dødsfald
blandt personer, der er fyldt 65 år. Dødeligheden øges i takt med stigende alder (Tabel 2
side 32). Den lave dødelighed i 2019/20 tilskrives effekten af smittereducerende tiltag i
forbindelse med COVID-19 epidemien.
Hos børn i Danmark er antallet af influenzaindlæggelser og den estimerede dødelighed
generelt lav sammenlignet med den ældre del af befolkningen, men hos børnene ses der
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 7/184
også en betydelig sæsonvariation. Hos børn i alderen 0-4 år blev der i de seneste fem
sæsoner også registreret flest indlæggelser med influenza i sæsonen 2017/18 med 367
indlagte børn, men færrest i 2016/17 med 107 indlagte børn.
Den estimerede influenzarelaterede dødelighed hos børn beregnes for aldersgruppen
0-14 år, da usikkerheden omkring estimatet ellers bliver for stort. I de sidste fem sæso-
ner blev den højeste dødelighed hos børn estimeret i 2016/17 med i alt 28 (12 til 45)
dødsfald og den laveste dødelighed i 2018/19 med 0 (-1 til 1) dødsfald (Tabel 2 side Fejl!
Bogmærke er ikke defineret.). Tallene illustrerer, at sygdomsbyrden i form af antallet af
indlæggelser og den estimerede dødelighed hos børn ikke nødvendigvis følges ad en gi-
ven influenzasæson.
Efter hver sæson udregnes effektiviteten af influenzavaccinen. Effektiviteten afhænger
blandt andet af, om de varianter af influenzavirus, som er inkluderet i vaccinen, svarer til
de varianter, som ender med at cirkulere i befolkningen i en given sæson. I sæsonen
2019/20 var vaccineeffektiviteten relativt høj og blev beregnet til hhv. 56 % blandt patien-
ter, som kontaktede egen læge, og 40 % blandt patienter indlagt på hospital. Effektivite-
ten var forventeligt højest blandt yngre personer, fordi de reagerer bedre på vaccinen.
Teknologi
Influenzavacciner kan grupperes i forskellige typer afhængigt af sammensætning, dyrk-
ningsmetode af virus og hvor mange influenzatyper, de er virksomme overfor (valens).
WHO udsender hvert år anbefalinger for, hvilke influenzastammer der bør være indeholdt
i vacciner til den efterfølgende influenzasæson på den nordlige halvkugle. Sammensæt-
ningen af vaccinerne bliver derfor ajourført hvert år i overensstemmelse med WHO’s an-
befalinger. Nedenfor er angivet vaccinetyper, som er beskrevet i denne MTV.
 Inaktiverede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner: indeholder bestanddele
(antigener) fra tre eller fire forskellige virusstammer.
 Inaktiverede 3-valente eller 4-valente adjuverede influenzavacciner: vacciner, der
ud over virusantigener også indeholder hjælpestof (adjuvans), der forstærker im-
munresponset.
 Inaktiverede 3-valente eller 4-valente højdosis influenzavacciner: vacciner, der
indeholder en højere mængde af virusantigener og dermed kan forstærke im-
munresponset.
 Inaktiverede cellebaserede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner: vacciner,
der er dyrket i celler i stedet for hønseæg, hvilket medfører, at virus ændrer sig
mindre i dyrkningsprocessen og dermed stemmer bedre overens med de influen-
zavirus, som cirkulerer i befolkningen.
 Levende svækkede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner: indeholder le-
vende svækkede viruspartikler fra tre eller fire forskellige virusstammer.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 8/184
For at en vaccine kan godkendes og markedsføres, kræver det, at den er afprøvet i klini-
ske forsøg med frivillige forsøgspersoner, hvor virkning og bivirkninger dokumenteres sy-
stematisk. Vacciner kan kun godkendes, hvis lægemiddelmyndighederne vurderer, at for-
delene ved brug af vaccinen opvejer bivirkningerne.
Flere forskellige typer af sæsoninfluenzavacciner er godkendt til markedsføring i Dan-
mark, se Tabel 6 side 54.
Effekt og sikkerhed - evidensvurdering
Til MTV’en er der foretaget en systematisk litteratursøgning for at undersøge effekten
af influenzavaccination hos hhv. raske børn i alderen 0-6 år og sundhedspersonale.
Desuden undersøges muligheden for at tilbyde en differentieret vaccine (dvs. en poten-
tielt mere effektiv vaccine end standardvaccinen) til personer, der er fyldt 65 år, perso-
ner med kronisk sygdom og gravide. Effekten af vaccination undersøges i forhold til en
række prioriterede udfald og med udgangspunkt i nedenstående spørgsmål.
Fokuserede spørgsmål
1) Hvad er effekten af vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-valent influen-
zavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til personer,
der er fyldt 65 år, til personer med kronisk sygdom og til gravide?
2) Hvad er effekten af vaccination med en adjuveret inaktiveret influenzavaccine
sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til persomer, der er fyldt
65 år?
3) Hvad er effekten af vaccination med en højdosis inaktiveret influenzavaccine
sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til personer, der er fyldt
65 år?
4) Hvad er effekten af vaccination med en inaktiveret influenzavaccine til raske børn
under 2 år?
5) Hvad er effekten af vaccination med en levende svækket influenzavaccine til ra-
ske børn i alderen 2-6 år?
6) Hvad er effekten af influenzavaccination af sundhedspersonale?
De udfald, som vurderes, er: dødelighed, alvorlige hændelser, alle indlæggelser, influ-
enzarelaterede indlæggelser, laboratorieverificeret influenza, influenzalungebetæn-
delse, antibiotikaforbrug, sygefravær og reduktion i indlæggelser og dødelighed relate-
ret til de andre risikogrupper (indirekte effekt).
Evidensgennemgangen udarbejdes på baggrund af en systematisk litteratursøgning.
Relevante videnskabelige studier udvælges, og data fra studierne ekstraheres og sam-
les i metaanalyser, som danner et mål for effekten af de spørgsmål, som undersøges,
samtidig med at de enkelte studier bliver kvalitetsvurderet. Den samlede vurdering af
evidensen inkluderer således både selve de data, som findes i studierne, og en kvali-
tetsvurdering af den samlede litteratur. Til vurdering af evidensens kvalitet anvendes
værktøjet GRADE, hvor man opererer med fire niveauer for kvaliteten af evidensen, hvor
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 9/184
tiltroen til estimaterne vurderes til at være enten høj, moderat, lav eller meget lav. Evi-
densgennemgangen baserer sig primært på randomiserede kliniske forsøg, men hvis
disse ikke er tilgængelige, inkluderes observationelle studier.
1) Vaccination med en 4-valent cellebaseret vaccine sammenlignet med en ægba-
seret standardvaccine til personer, der er fyldt 65 år, personer med
kroniske sygdomme og til gravide.
For personer på 65 år eller derover finder et observationelt studie ingen forskel i antallet
af influenzarelaterede indlæggelser, når de to vacciner sammenlignes, om end der er
meget lav tiltro til estimatet. Der er ikke fundet data, som kan belyse, om der er en forskel
i risiko for død, alvorlige hændelser eller øvrige udfaldsmål.
For personer med kronisk sygdom og gravide er det ikke muligt at finde litteratur, som
kan besvare spørgsmålet om effekt og sikkerhed af vaccination med en 4-valent celle-
baseret vaccine.
2) Vaccination med en adjuveret 3-valent influenzavaccine sammenlignet med en
standardvaccine til personer, der er fyldt 65 år.
I evidensgennemgangen findes studier, som svarer på de kritiske udfaldsmål: dødelig-
hed, alvorlige hændelser og alle indlæggelser, samt de vigtige udfaldsmål: influenzarela-
terede indlæggelser og laboratorieverificeret influenza. Det er ikke muligt at finde evidens
vedrørende udfaldsmålene influenzalungebetændelse eller antibiotikaforbrug.
Der kan ikke påvises en forskel i dødelighed eller alvorlige hændelser ved vaccination
med den adjuverede 3-valente vaccine sammenlignet med en standardvaccine. Resulta-
tet skal tages med forbehold, da der er lav tiltro til estimatet (risiko for bias og upræcise
effektestimater).
Risikoen for indlæggelse (alle indlæggelser) er muligvis mindre hos personer, der vacci-
neres med en adjuveret influenzavaccine sammenlignet med en standard vaccine. I ab-
solutte tal svarer estimatet til én indlæggelse mindre per 1.000 personer (1 færre til 1
færre). Tiltroen til estimatet er meget lavt på grund af risiko for bias og upræcist effektesti-
mat. Resultaterne for laboratorieverificerede influenzaindlæggelser kan ikke bekræfte
tendensen, om end tiltroen til dette effektestimat også er meget lavt.
Risikoen for at få influenza (laboratorieverificeret) er muligvis mindre hos personer, der
vaccineres med en adjuveret vaccine sammenlignet med en standardvaccine. I absolutte
tal svarer estimatet dog til at nul færre per 1.000 personer får influenza (1 færre til 0
færre), og det er derfor usikkert om der er tale om en klinisk målbar effekt. Tiltroen til esti-
matet er desuden meget lavt.
3) Vaccination med en højdosis influenzavaccine sammenlignet med en standard
inaktiveret influenzavaccine til personer, der er fyldt 65 år.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 10/184
I evidensgennemgangen findes der studier, som svarer på de kritiske udfaldsmål: døde-
lighed, alvorlige hændelser samt alle indlæggelser og de vigtige udfaldsmål laboratorie-
verificerede influenzaindlæggelser, influenzarelaterede indlæggelser, laboratorieverifice-
ret influenza og influenzalungebetændelse. Det har ikke været muligt at finde evidens
vedrørende antibiotikaforbrug.
Der kan ikke påvises en forskel i risikoen for død eller alvorlige hændelser når højdosis
vaccinen sammenlignes med en standardvaccine. Tiltroen til resultaterne er høje, hvorfor
vi vurderer, at resultatet er validt.
Højdosis vaccinen reducerer sandsynligvis antallet af influenzatilfælde (laboratorieverifi-
ceret) hos personer, der er fyldt 65 år, sammenlignet med en standarddosis vaccine. I
absolutte tal svarer dette til fire færre influenzatilfælde per 1.000 personer (6 færre til 2
færre). Tiltroen til estimatet er højt.
Resultaterne indikerer desuden, at højdosis vaccinen reducerer risikoen for indlæggelser
samt indlæggelse på grund af lungebetændelse. Målt i absolutte tal svarer dette til 14
færre indlæggelser per 1000 personer (22 færre til 6 færre) og 3 færre indlæggelser på
grund af lungebetændelse per 1000 (5 færre til 1 færre). Tiltroen til estimaterne er mode-
rat.
Resultaterne kan ikke påvise en effekt af højdosis vaccinen på risikoen for influenzalun-
gebetændelse, om end tiltroen til dette estimat er lavt.
4) Inaktiveret influenzavaccine til raske børn under 2 år sammenlignet med
placebo eller en anden vaccine
Der er fundet studier, som svarer på de kritiske udfaldsmål: dødelighed, forekomst af al-
vorlige hændelser og alle indlæggelser, samt de vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret
influenza, brug af antibiotika og tilfælde af anden sygdom hos familiemedlem. Der er ikke
fundet evidens vedrørende laboratorieverificerede influenzaindlæggelser eller influenza-
lungebetændelse.
Der kan ikke påvises en sandsynlig forskel i risikoen for død eller alvorlige hændelser,
når børn under to år vaccineres med en inaktiveret influenzavaccine sammenlignet med
placebo eller en anden ikke-influenza vaccine. Tiltroen til resultaterne er lav på grund af
upræcise effektestimater, og de skal derfor tolkes med forsigtighed.
Risikoen for laboratorieverificeret influenza mindskes hos børn under to år, der vaccine-
res med en inaktiveret influenzavaccine, sammenlignet med børn, der vaccineres enten
med placebo eller med en anden vaccinetype. I absolutte tal svarer dette til henholdsvis
50 færre influenzatilfælde (59 færre til 40 færre) per 1.000 børn, når man sammenligner
med placebo, og 33 færre influenzatilfælde (49 færre til 13 færre) per 1.000 børn, når
man sammenligner med en anden vaccinetype. Tiltroen til estimatet er moderat til høj.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 11/184
Der kan ikke påvises en forskel i antallet af indlæggelser hos børn under to år, som influ-
enzavaccineres, hverken når der sammenlignes med placebo eller en anden vaccine.
Der er dog en vis usikkerhed omkring tolkningen på grund af lav til moderat tiltro til esti-
materne.
Effekten på brug af antibiotika er vurderet i ét studie som sammenligner med placebo og
ét studie som sammenligner med en anden vaccine. I det første studie kan der ikke påvi-
ses en effekt på antibiotikaforbruget, mens der i det andet studie ses en effekt, som i ab-
solutte tal svarer til at 33 færre per 1000 børn (44 færre til 2 færre) behandles med antibi-
otika. Tiltroen til resultaterne er dog i begge tilfælde lav, og tolkningen derfor usikker.
Effekten af influenzavaccination af børn under to år på sygdom hos familiemedlemmer er
kun undersøgt i et enkelt studie, hvor der ikke kan ses en effekt. Tiltroen til resultatet er
dog lavt.
5) Levende svækket influenzavaccine til børn mellem to til seks år
Der er fundet studier, som svarer på de kritiske udfaldsmål: dødelighed, forekomst af al-
vorlige hændelser og alle indlæggelser samt de vigtige udfaldsmål: laboratorieverificeret
influenza, forekomst af infektioner i de nedre luftveje og antibiotikaforbrug. Det er ikke mu-
ligt at finde evidens vedrørende laboratorieverificerede influenzaindlæggelser eller reduk-
tion i indlæggelser og dødelighed relateret til andre risikogrupper.
Der kunne ikke påvises en øget risiko for alvorlige hændelser hos børn mellem 2 og 6 år,
som vaccineres med en levende svækket vaccine, om end tiltroen til estimatet er moderat,
og tolkningen derfor er med forbehold.
Vaccination med en levende svækket influenzavaccine nedsætter sandsynligvis risikoen
for laboratorieverificeret influenza hos børn i alderen 2-6 år, hvilket i absolutte tal svarer til
154 færre (185 færre til 50 færre) tilfælde per 1000 influenzavaccinerede børn. Tiltroen til
estimatet er moderat.
Et enkelt randomiseret studie undersøger brugen af antibiotika efter influenzavaccination,
og studiet kan ikke påvise en effekt på antibiotikaforbruget. Tiltroen til estimatet er dog
lavt, og det skal derfor tolkes med forbehold.
Resultaterne vedrørende dødsfald og alle indlæggelser er usikre, og der kan ikke drages
konklusioner om disse.
6) Influenzavaccination af sundhedspersonale
Der findes studier, som svarer på de kritiske udfaldsmål: alvorlige hændelser (personale),
forekomst af hospitalsindlæggelser (personale), dødelighed (patienter), indlæggelser (pa-
tienter), influenzalignende sygdom (patienter) og laboratorieverificeret influenza (patien-
ter). Af de vigtige udfaldsmål er det muligt at få belyst sygefravær og laboratorieverificeret
influenza hos personalet.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 12/184
Der kan ikke påvises en øget risiko for alvorlige hændelser hos personale, som bliver in-
fluenzavaccineret. Tiltroen til resultatet er moderat.
Influenzavaccination af personale nedsætter muligvis antallet af influenzatilfælde hos per-
sonalet (i absolutte tal 118 færre (128 færre til 79 færre)) tilfælde af laboratorieverificeret
influenza per 1.000 personer. Tiltroen til resultatet er lavt. Der kunne ikke drages enty-
dige konklusioner vedrørende sygefravær hos personalet på grund af meget lav tiltro til
resultaterne.
Vaccination af sundhedspersonale nedsætter sandsynligvis risikoen for død hos patien-
terne. I absolutte tal svarede dette til 40 færre (53 færre til 25 færre) dødsfald per 1000
patienter. Resultatet er behæftet med usikkerhed på grund af alvorlig risiko for bias (lav
tiltro til estimatet).
Desuden viser resultaterne, at vaccination af sundhedspersonale muligvis medfører min-
dre risiko for influenzalignende sygdom hos patienterne. I absolutte tal svarer dette til 58
færre (76 færre til 35 færre) tilfælde per 1000 patienter. Tiltroen til estimaterne er dog me-
get lav og skal derfor tolkes med forbehold.
Der kan derimod ikke påvises en effekt på risikoen for indlæggelse eller laboratorieverifi-
ceret influenza hos patienterne, om end der er usikkerhed omkring tolkningen af data på
grund af lav tiltro til estimaterne.
Økonomi
Den sundhedsøkonomiske analyse bygger på en dynamisk model, som inkluderer hele
den danske population inddelt i aldersgrupper og kontaktmønstre, og som simulerer an-
tallet af influenzatilfælde blandt befolkningen i Danmark i løbet af en influenzasæson. Der
er anvendt et basisscenarie, som er et gennemsnit af sæsonerne 2015/16 til 2017/18, og
modellen fremskrives dernæst til hhv. 2020 og 2040. Modellen inddrager antallet af vacci-
nerede, vaccineeffektivitet og en kontaktmatrix, som udtrykker antallet af daglige kontak-
ter mellem forskellige alders- og risikogrupper. Den sundhedsøkonomiske analyse viser,
at flere scenarier for udvidelse af influenzavaccinationsprogrammet formentlig er omkost-
ningseffektive. Det vil sige, at man får en øget livskvalitet blandt befolkningen for en rime-
lig betaling fra samfundets side.
Den sundhedsøkonomiske analyse viser, at et udvidet tilbud om vaccination af børn i al-
dersgrupperne 0-2 år med en inaktiveret vaccine og 2-6 år med en levende svækket vac-
cine formentlig vil være omkostningseffektiv. Dette er i overensstemmelse med litteratur-
gennemgangen, hvor influenzavaccination af børn ligeledes vurderes at være en omkost-
ningseffektiv intervention. En væsentlig årsag er, at vaccination af børn, særligt i alders-
gruppen 2-6 år, medfører et kraftigt fald i antallet af influenzatilfælde i den samlede be-
folkning grundet børnenes kontaktmønstre.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 13/184
Hvis der tilbydes en differentieret vaccine til personer, som er fyldt 65 år, viser den
sundhedsøknomiske analyse, at et tilbud om en 3-valent adjuveret vaccine er omkost-
ningseffektivt. Under visse antagelser vil det formentlig også være omkostningseffektivt
med tilbud om en cellebaseret 4-valent vaccine til personer over 65 år. Det er efter alt at
dømme ikke omkostningseffektivt at tilbyde en 3-valent højdosisvaccine til personer over
65 år, da prisen er højere end den sædvanligt anvendte vaccine. Konklusionen afhænger
i høj grad af, hvor meget en ny vaccine koster i forhold til forventet reduktion i antallet af
influenzatilfælde (dvs. vaccinens effektivitet) sammenlignet med standardvaccinen. Vac-
cination af personer, der er fyldt 65 år, med en anden type vaccine har kun begrænset
effekt på antallet af influenzatilfælde i andre målgrupper, hvilket også har stor betydning
for den samlede omkostningseffektivitet.
Tilbud om vaccine til sundheds- og plejepersonale er kun omkostningseffektivt i de sce-
narier, hvor man medregner produktivitetstab (dvs. reduceret sygefravær) eller ikke med-
regner genen ved selve influenzavaccination. Dette resultat svarer til resultatet fra littera-
turgennemgangen.
Følsomhedsanalyser viser, at resultaterne er robuste over for væsentlige ændringer i de
indgående parametre for vaccination af børn og vaccination med den 3-valente adjuve-
rede vaccine til personer over 65 år. For disse scenarier holder omkostningseffektiviteten
på trods af udsving i f.eks antal vaccinerede, vaccinepriser og QALY-værdier.
Det er vigtigt at pointere, at den sundhedsøkonomiske analyse har visse svagheder, idet
der er usikkerhed omkring flere af de parametre, som er inkluderet i modellen. Dette gæl-
der især estimater for effektiviteten af flere af vaccinerne, hvor litteraturen giver begræn-
set eller mangelfuld information, og hvor estimaterne er behæftet med statistiske usikker-
heder. I evidensgennemgangen vurderes det, hvor stor tiltro, der er til estimaterne base-
ret på kvaliteten af litteraturen, men denne kvalitetsvurdering kan ikke inkluderes i den
sundhedsøkonomiske analyse.
En væsentlig usikkerhedsfaktor er tillige, at antallet af personer, der får influenza,
svinger betydeligt fra år til år. Beregningerne har taget udgangspunkt i, at ca. 10 % af be-
folkningen får influenza på en normal sæson. I nogle år kan op imod 20 % af befolknin-
gen få influenza. Selvom der således er store udsving, betyder det ikke det store for kon-
klusionerne i denne rapport, der er fremkommet ved sammenligning af forskellige scena-
rier med samme influenzaniveau som udgangspunkt.
Målgruppeanalyse
I målgruppeanalysen blev det undersøgt, hvordan forskellige målgrupper forholder sig til
tilbuddet om gratis influenzavaccination: henholdsvis de eksisterende målgrupper (perso-
ner, der er fyldt 65 år, personer med kronisk sygdom og gravide) og de eventuelle nye
målgrupper (børn på 0-6 år repræsenteret af deres forældre samt sundhedspersonale).
Eksisterende viden om influenzavaccination blev afdækket, og overvejelser for og imod
tilbuddet om influenzavaccination blev undersøgt. Der blev foretaget kvalitative interviews
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 14/184
med fokusgrupper på to forskellige geografiske lokalisationer og individuelle interviews
med personer i de forskellige målgrupper.
Målgruppeanalysen viser, at deltagerne kender til de overordnede fakta om influenza og
influenzavaccination, men de har ikke en dybdegående viden, og der er forskellige me-
ninger om, hvor effektiv vaccination er. Kendskabet og tilslutningen er størst blandt de
ældre. Personer med kroniske sygdomme kender også til det gratis tilbud, og mange ser
gode grunde til at tage imod det, men her adskiller de svært overvægtige sig fra de øv-
rige personer med kroniske sygdomme ved i mindre grad at kende til tilbuddet. Desuden
ser de svært overvægtige ikke umiddelbart sig selv som en del af målgruppen. Der er
stor forskel på de gravides kendskab til tilbuddet og viden om argumenterne for at blive
vaccineret, og mange af de gravide oplever, at de selv skal være opsøgende for at få in-
formation.
De potentielle nye målgrupper består af børn mellem 0-6 år og
sundhedspersonale. Forældrene til børnene er generelt meget skeptiske over for
idéen om at få vaccineret deres børn imod noget, de ikke ser som en livstruende
sygdom. Hvis de skal overbevises om at gøre dette, kræver det grundig
information om argumenterne fra Sundhedsstyrelsen.
Sundhedspersonalet er umiddelbart positive over for at blive inkluderet i
vaccinationsprogrammet, og de fleste får allerede i dag tilbuddet igennem deres
arbejdsplads. Det er dog langt fra alle, der ønsker at tage imod det, da de ikke selv
vurderer, at de har et behov for at blive vaccineret.
Det er fælles for de to grupper, at selvom det er et fint argument, at man ved vaccination
af børn og sundheds- og plejepersonale kan skabe flokimmunitet over for svage familie-
medlemmer eller patienter, bør det primært være for den vaccineredes egen skyld, at
man bliver vaccineret.
På tværs af alle målgrupper er der enighed om, at et differentieret
vaccinationsprogram kun vil være en positiv ting, hvis der er evidens for, at det
skaber større effekt. Sundhedspersonalet i privat praksis har en bekymring
for, at flere forskellige vacciner vil gøre det sværere at estimere, hvor mange
vacciner der skal købes ind i de enkelte år.
Etik
I det etiske afsnit berøres følgende etiske problemstillinger: mulige skadevirkninger, ret-
færdighed og ulighed, ansvar og ansvarliggørelse, spørgsmålet om paternalisme og au-
tonomi.
Skadevirkninger i forbindelse med et tilbud om vaccination kan potentielt omfatte sygelig-
gørelse, bekymringsskabelse og stigmatisering hos målgrupperne. Potentielle skadevirk-
ninger kan eventuelt modvirkes ved en øget informationsindsats og en normalisering af
deltagelse i vaccinationsprogrammet. Vaccination af målgrupper som i udgangspunktet
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 15/184
er raske stiller særligt høje krav til sikkerheden ved vaccination og grundig information
om bivirkninger.
I et etisk perspektiv findes forskellige former for ulighed. Vaccination af sundheds- og ple-
jepersonale kan øge flokimmuniteten og dermed beskytte befolkningen som helhed og
bidrage til at mindske ulighed i sundhed. Der kan dog også peges på en ulighed i forde-
ling af skadevirkninger, da de forventede fordele især vil tilkomme bl.a. ældre personer i
form af nedsat risiko for smitte, mens risikoen for bivirkninger ligger hos alle vaccinerede,
også de raske børn og sundheds- og plejepersonale. Indførslen af et udvidet vaccinati-
onsprogram risikerer at tage ressourcer fra andre områder i sundhedsvæsnet og føre til
en ulighed i fordelingen af ressourcer. Det skal derfor overvejes, om den opnåede redu-
cerede sygelighed og dødelighed ved udvidelse af vaccinationsprogrammet er større end
effekten ved i stedet at prioritere andre forebyggende indsatser.
Udgangspunktet for tilbud om influenzavaccination skal altid være det informerede og frie
samtykke til vaccination, og der skal bibeholdes en etisk korrekt balance mellem det fæl-
les bedste og den enkeltes autonomi. Ved implementeringen af et vaccinationsprogram
bør frivillighed understreges som et vigtigt princip for at undgå, at det frie valg påvirkes af
socialt pres og stigmatisering af personer, som fravælger vaccination. Desuden skal de
positive og negative konsekvenser for både individet og samfundet altid opvejes.
Organisation
Et eventuelt differentieret vaccinationsprogram til eksisterende målgrupper samt inklusion
af nye målgrupper kan organisatorisk bygges op omkring den eksisterende vaccinations-
praksis: influenzavaccination hos egen læge, på plejehjem via kommunerne eller på apo-
tekerne, som en del af børnevaccinationsprogrammet for børnene og vaccination af
sundheds- og plejepersonale på deres arbejdsplads. Hvis influenzavaccination af børn
inkluderes i børnevaccinationsprogrammet kræver det dog nogle organisatoriske ændrin-
ger og flere besøg hos egen læge, både fordi vaccinen skal gives på et bestemt tidspunkt
i forhold til influenzasæsonen, men også fordi man skal vaccineres en gang om året.
Ved en vurdering af omkostninger og effekter ved udvidelsen af influenzavaccinations-
programmet bør både de praktiske og finansielle rammer overvejes. En udvidelse kan
bl.a. resultere i flere konsultationer hos de praktiserende læger og på apotekerne, øget
tidsforbrug til oplysning af især småbørnsforældre, øget tidspres på personale der skal
vaccineres og vaccinere andre, øget behov for information til både læger og personer i
risiko, hvis der indføres et differentieret vaccinationsprogram samt færre sygedage og
færre tilfælde af influenza hos målgrupperne og deres kontakter.
Målgruppeanalysen påviser flere tvivlspunkter hos særligt småbørnsforældre. Især foræl-
dre er kritiske over for influenzavaccination af børn. Der er i denne gruppe stor reserva-
tion overfor endnu en vaccine, og det kan derfor være nødvendigt med en målrettet op-
lysningskampagne, hvor fordelene for barnet og familien tydeligt fremgår, hvis influenza-
vaccination af børn inkluderes i vaccinationsprogrammet.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 16/184
Summary
This Health Technology Assessment (HTA) is to provide the basis for the Danish Health
Authority’s expert assessment of whether to recommend that the offer of free influenza
vaccination be expanded to new target groups, and whether different types of vaccines
should be made available to different target groups.
Influenza vaccination with a quadrivalent influenza vaccine is offered for free in Denmark
to everyone from age 65 and over, people with severe obesity (BMI > 40), pregnant
women in the 2nd or 3rd trimester, people with specific chronic and severe illness, disa-
bility pensioners and household contacts of severely immunosuppressed individuals.
In response to the COVID-19 epidemic, the free influenza vaccine for the 2020/2021 sea-
son was temporarily expanded to healthcare staff and care workers. A trivalent high-dose
influenza vaccine was also made available to people aged 85 and over for better protec-
tion among the oldest age groups. This HTA formed part of the decision basis to tempo-
rarily expand the vaccination programme for the 2020/21 season.
The World Health Organization (WHO) recommends a vaccination coverage of at least
75% among people aged 65 and over and people with chronic disease. The uptake of in-
fluenza vaccination in Denmark has increased in recent years, and 75% of those aged 65
and over took up the offer of influenza vaccination in the 2020/2021 season.
This HTA examines whether there is a scientific rationale to support the inclusion of two
new target groups in the annual immunization programme, namely healthy children from
0 to 6 years of age as well as healthcare staff and care workers. The HTA also examines
if there is a scientific rationale to support a recommendation that specific target groups be
offered another type of vaccine than the currently offered quadrivalent standard vaccine.
The specific target groups in mind are older people aged 65 and over, people with
chronic disease and pregnant women.
To facilitate the Danish Health Authority’s work with this HTA, a working group was
formed consisting of relevant authorities and representatives appointed by relevant scien-
tific societies.
Flu-related diseases in Denmark
In Denmark, the period from December to March is when most people catch the so-called
seasonal flu. The timing, extent and severeness of the seasonal flu vary from year to year
depending, for instance, on the current season’s circulating subtypes and variants of in-
fluenza viruses and the population's immunity to these.
Influenza is an unstable virus that changes rapidly due to mutations in the virus’ genetic
material. This can lead to changes in the protein on the surface of the virus, which can
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 17/184
make it difficult for the body’s immune system to recognise and fight off the virus. Some-
times major changes can lead to the emergence of novel subtypes of influenza capable
of spreading easily and causing influenza pandemics because the population does not
have immunity to the new subtypes. Since new variants of influenza virus emerge con-
stantly, a close watch is being kept on how the flu spreads globally. Each year, the WHO
recommends which influenza variants to vaccinate against for the coming season.
Influenza virus is transmitted from person to person by droplets or contact. For most peo-
ple, the risk of severe influenza-related disease or death is very small. In uncomplicated
influenza, the common symptoms are a high fever, chills, headache, muscle pain and
symptoms from the upper airways. In severe influenza, the disease is often complicated
by primary influenza pneumonia or secondary bacterial pneumonia. While this can affect
breathing, it can also put a strain on the heart. These complications could potentially hap-
pen to anyone, but hospital admissions are most common in people aged 65 and over.
People with certain chronic diseases and pregnant women are also at increased risk of
severe influenza. Children younger than 5 years, and especially those younger than 2
years, are at higher risk of having flu complications than older children. Infants younger
than 6 months have the highest risk of severe complications. The most common compli-
cations in children are viral pneumonia or secondary bacterial pneumonia, middle ear in-
fection and asthma exacerbation.
The incidence of severe influenza in the population is reflected in the number of hospital
admissions, secondarily in influenza-related mortality. The incidence fluctuates consider-
ably from season to season.
In the 2017/2018 season, 8,106 people were admitted to hospital with influenza (from 2
October 2017 to 20 May 2018) compared to 2,290 recorded hospital admissions in the
2019/2020 season. In line with previous years, 87% of the patients admitted in
2019/2020 had underlying risk factors, e.g. 59% suffered from chronic lung disease, 37%
from cardiovascular disease and 47% were older than 64 years. 69% of the admitted pa-
tients were not vaccinated against the flu.
Over the last five seasons, the estimated influenza-related mortality was highest in the
2017/2018 season with about 44 (39 to 49) deaths per 100,000 person years, and lowest
in the 2019/2020 season with about 1 (-2 to 3) per 100,000 person years. In total figures,
this corresponds to 1,608 deaths in the 2017/2018 season and 27 deaths in the
2019/2020 season. All seasons recorded the highest mortality among people aged 65
and over. Mortality increases with age (Table 2 on page 32) The low mortality in the
2019/2020 season is ascribed to the effect of the measures implemented to prevent the
COVID-19 epidemic from spreading.
In Denmark, the number of influenza-related admissions and estimated mortality among
children are generally low compared to the older population, but considerable seasonal
variation is also seen for children. Over the last five seasons, the highest number of influ-
enza-related admissions among the 0 to 4-year-olds were recorded in the 2017/2018
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 18/184
season with 367 admitted children, but the fewest admissions were recorded in the
2016/2017 season with 107 admitted children.
The estimated influenza-related mortality in children is based on the 0 to 14-year-olds as
the estimate would otherwise be too uncertain. In the last five seasons, the estimated in-
fluenza-related mortality in children was highest in the 2016/2017 season with a total of
28 (12 to 45) deaths and lowest in the 2018/2019 season with about 10 (-1 to 1) deaths
(Table 2 on page per Fejl! Bogmærke er ikke defineret.). The figures show that the dis-
ease burden in terms of number of hospital admissions and the estimated mortality in
children do not necessarily follow the same path in a given flu season.
After every flu season, the influenza vaccine effectiveness is calculated. The effective-
ness depends on whether the variants of influenza virus included in the vaccine corre-
spond to those that actually circulate in a given season. In the 2019/2020 season, the
vaccine effectiveness was relatively high and estimated to be 56% among patients who
consulted their doctor and 40% among patients who were admitted to hospital. As ex-
pected, the effectiveness was highest among younger persons since they respond better
to the vaccine.
Technology
Influenza vaccines are categorised into types according to their composition, virus culti-
vation method and number of targeted influenza types (valence). Each year, the WHO
recommends the influenza strains to be included in the vaccines for the subsequent flu
season in the northern hemisphere. Accordingly, the composition of the vaccines is
brought in line with the WHO’s recommendations every year. The following vaccine types
are described in this HTA:
 Inactivated trivalent or quadrivalent influenza vaccines: Vaccines that contain
components (antigens) from three or four different virus strains.
 Inactivated trivalent or quadrivalent adjuvanted influenza vaccines: Vaccines that,
in addition to virus antigens, contain an excipient (adjuvant) that increases the
body’s immune response.
 Inactivated trivalent or quadrivalent high-dose influenza vaccines: Vaccines that
contain a higher quantity of virus antigens and thus may increase the body’s im-
mune response.
 Inactivated cell-based trivalent or quadrivalent influenza vaccines: Vaccines that
have been cultured in cells instead of chicken eggs, the result being that the virus
changes less during the culture process and thus better reflects the flu virus cir-
culating in the population.
 Live attenuated trivalent or quadrivalent influenza vaccines: Vaccines that contain
live attenuated virus particles from three or four different virus strains.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 19/184
Before a vaccine can be authorised and marketed, it must first be tested in clinical trials
with voluntary trial participants in which the efficacy and side effects are documented sys-
tematically. Vaccines are authorised only if the drug regulatory authorities find that the
benefits of using the vaccine outweigh the side effects.
Several different types of seasonal influenza vaccines have been authorised for market-
ing in Denmark, see Table 6 on page 54.
Efficacy and safety – evidence assessment
A systematic literature search was conducted for this HTA to investigate the effect of in-
fluenza vaccination in healthy children from 0 to 6 years of age and healthcare staff. The
HTA also examines the possibility of offering a differentiated vaccine (i.e. a vaccine that is
potentially more effective than the standard one) to people aged 65 and over, people with
chronic disease and pregnant women. Vaccine efficacy is examined against a number of
prioritised outcomes and based on the questions below.
Key questions
7) What is the effect of vaccination with a cell-based inactivated quadrivalent influ-
enza vaccine compared to other inactivated influenza vaccines in people aged
65 and over, people with chronic disease and pregnant women?
8) What is the effect of vaccination with an adjuvanted inactivated influenza vaccine
compared to other inactivated influenza vaccines in people aged 65 and over?
9) What is the effect of vaccination with a high-dose inactivated influenza vaccine
compared to other inactivated influenza vaccines in people aged 65 and over?
10) What is the effect of vaccination with an inactivated influenza vaccine in healthy
children under 2 years of age?
11) What is the effect of vaccination with a live attenuated influenza vaccine in
healthy children of 2-6 years of age?
12) What is the effect of influenza vaccination in healthcare staff?
The following outcomes are assessed: mortality, serious adverse events, all hospital ad-
missions, influenza-related admissions, laboratory-confirmed influenza, influenza pneu-
monia, antibiotic consumption, sickness absence, and reduction in hospital admissions
and mortality related to the other risk groups (indirect effect).
The review of evidence is prepared based on a systematic literature search. Relevant sci-
entific studies are selected, and data from the studies are extracted and pooled into
meta-analyses to provide a measure of efficacy of the questions being examined, and the
individual studies are quality-assessed concurrently. The overall assessment of evidence
thus includes both the data contained in the studies and a quality assessment of the liter-
ature as a whole. The GRADE approach is used to classify the quality of evidence in one
of four levels according to which confidence in the estimates is assessed as either high,
moderate, low or very low. The review of evidence is based primarily on randomised clini-
cal trials if available, secondarily on observational studies.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 20/184
1) Vaccination with a quadrivalent cell-based vaccine compared to an egg-based
standard vaccine in people aged 65 and over, people with chronic disease and
pregnant women.
An observational study found no difference in the number of influenza-related admissions
in people aged 65 and over when comparing the two vaccines, although confidence in
the estimate is very low. The review found no data to elucidate whether there is any dif-
ference in the risk of death, serious adverse events or other outcome measures.
The review found no literature that could answer the question about the efficacy and
safety of giving a quadrivalent cell-based vaccine to people with chronic disease and
pregnant women.
2) Vaccination with an adjuvated trivalent cell-based influenza vaccine compared
to a standard vaccine in people aged 65 and over.
The review of evidence includes studies that answer the following critical outcome
measures: mortality, serious adverse events and all hospital admissions; and the follow-
ing important outcome measures: influenza-related admissions and laboratory-confirmed
influenza. The review was unable to find evidence for the outcome measures of influenza
pneumonia and antibiotic consumption.
It was not possible to establish a difference in mortality or serious adverse events when
comparing vaccination with the adjuvated trivalent vaccine with a standard vaccine. This
result needs to be interpreted with caution as confidence in the estimate is low (risk of
bias and imprecision of efficacy estimates).
The risk of hospital admissions (all hospital admissions) may be smaller in people receiv-
ing an adjuvated influenza vaccine compared to people receiving a standard vaccine. In
absolute figures, the estimate corresponds to one fewer hospital admission per 1,000
people (1 fewer to 1 fewer). Confidence in this estimate is very low due to risk of bias and
imprecision of the efficacy estimate. The results of laboratory-confirmed influenza admis-
sions cannot confirm this trend, and confidence in this efficacy estimate is also very low.
The risk of catching influenza (laboratory-confirmed) could be smaller in people receiving
an adjuvated vaccine compared to people receiving a standard vaccine. However, in ab-
solute figures, the estimate corresponds to 0 fewer per 1,000 who catch influenza (1
fewer to 0 fewer), which makes it uncertain if the effect is clinically measurable. On top of
that, confidence in the estimate is very low.
3) Vaccination with a high-dose influenza vaccine compared to a standard
inactivated influenza vaccine in people aged 65 and over.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 21/184
The review of evidence includes studies that answer the following critical outcome
measures: mortality, serious adverse events and all hospital admissions; and the follow-
ing important outcome measures: laboratory-confirmed influenza admissions, influenza-
related admissions, laboratory-confirmed influenza and influenza pneumonia. It was not
possible to find evidence concerning antibiotic consumption.
It is not possible to establish a difference in the risk of death or serious adverse events
when comparing the high-dose vaccine with a standard vaccine. Confidence in these re-
sults is high, and we therefore consider it a valid result.
The high-dose vaccine is likely to reduce the number of influenza cases (laboratory-con-
firmed) in people aged 65 and over compared to a standard-dose vaccine. In absolute
figures, the estimate corresponds to four fewer influenza cases per 1,000 people (6 fewer
to 2 fewer). Confidence in the estimate is high.
The results also indicate that the high-dose vaccine reduces the risk of hospitalisation
and hospitalisation due to pneumonia. In absolute figures, this corresponds to 14 fewer
hospital admissions per 1,000 people (22 fewer to 6 fewer) and 3 fewer hospital admis-
sions due to pneumonia per 1,000 people (5 fewer to 1 fewer). Confidence in the esti-
mates is moderate.
The results were unable to establish an effect of the high-dose vaccine on the risk of in-
fluenza pneumonia. Nonetheless, confidence in this efficacy estimate is low.
4) Inactivated influenza vaccine in healthy children under 2 years of age compared
to placebo or other vaccine.
Studies have been found to answer the following critical outcome measures: mortality,
occurrence of serious adverse events and all hospital admissions; and the following im-
portant outcome measures: laboratory-confirmed influenza, antibiotic consumption and
cases of other illness in a family member. No evidence was found regarding laboratory-
confirmed influenza hospitalisations and influenza pneumonia.
It was not possible to establish any likely difference in the risk of death or serious adverse
events in children younger than 2 years of age receiving an inactivated influenza vaccine
compared to placebo or other non-influenza vaccine. Since confidence in the results is
low due to imprecise efficacy estimates, they need to be interpreted with caution.
The risk of laboratory-confirmed influenza is reduced in children younger than 2 years of
age receiving an inactivated influenza vaccine compared to children receiving either a
placebo or other type of vaccine. In absolute figures, this corresponds to 55 fewer influ-
enza cases (59 fewer to 40 fewer) per 1,000 children compared to placebo, and 33 fewer
influenza cases (49 fewer to 13 fewer) per 1,000 children compared to another type of
vaccine. Confidence in the estimate is moderate to high.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 22/184
No difference can be established in the number of hospitalised children younger than 2
years of age receiving an influenza vaccine, neither compared to placebo nor another
vaccine. However, it is somewhat uncertain how this is to be interpreted as confidence in
the estimates is low to moderate.
The effect on antibiotic consumption has been assessed in one study comparing the vac-
cine with a placebo and one study comparing it with another vaccine. While the first study
established no effect on antibiotic consumption, the other study observed an effect corre-
sponding, in absolute figures, to 33 fewer per 1,000 children (44 fewer to 2 fewer) being
treated with an antibiotic. However, in both cases, confidence in the results is low, mak-
ing the interpretation uncertain.
Only one study has examined the effect of influenza vaccination in children younger than
2 years of age on the disease of family members. No effect was observed in this study.
However, confidence in the result is low.
5) Live attenuated influenza vaccine in children from 0 to 6 years of age.
The review found studies to answer the following critical outcome measures: mortality, oc-
currence of serious adverse events and all hospital admissions; and the following important
outcome measures: laboratory-confirmed influenza, occurrence of infections in the lower
airways and antibiotic consumption. The review was unable to find evidence concerning
laboratory-confirmed influenza admissions or reduction in hospital admissions and mortal-
ity related to other risk groups.
It was not possible to establish an increased risk of serious adverse events in children from
0 to 6 years of age receiving a live attenuated vaccine, although confidence in the estimate
is moderate and the interpretation thus needs to be taken with caution.
Vaccination with a live attenuated influenza vaccine is likely to reduce the risk of laboratory-
confirmed influenza in children from 0 to 6 years of age, corresponding, in absolute figures,
to 154 fewer (185 fewer to 50 fewer) cases per 1,000 children given the influenza vaccine.
Confidence in the estimate is moderate.
One randomised study has examined the use of antibiotics after influenza vaccination;
this study did not establish an effect on antibiotic consumption. However, confidence in
the estimate is low and needs to be interpreted with caution.
The results related to death and all hospital admissions are uncertain, and no conclusions
can be drawn based on these data.
6) Influenza vaccination of healthcare staff.
The review found studies that answer the following critical outcome measures: serious
adverse events (staff), occurrence of hospital admissions (staff), mortality (patients), hos-
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 23/184
pital admissions (patients), influenza-like illness (patients) and laboratory-confirmed influ-
enza (patients). Of the important outcome measures, it was possible to elucidate sick-
ness absence and laboratory-confirmed influenza among staff.
It is not possible to establish an increased risk of serious adverse events among influ-
enza-vaccinated staff. Confidence in the result is moderate.
Influenza vaccination of staff may reduce the number of influenza cases among staff – in
absolute figures 118 fewer (128 fewer to 79 fewer) cases of laboratory-confirmed influ-
enza per 1,000 people. Confidence in the result is low. No clear conclusions could be
drawn about sickness absence among staff because confidence in the results is very low.
Vaccination of healthcare staff is likely to reduce the risk of deaths in patients. In absolute
figures, this corresponded to 40 fewer (53 fewer to 25 fewer) deaths per 1,000 patients.
The result is subject to uncertainty due to a serious risk of bias (low confidence in the es-
timate).
The results also show that vaccinating healthcare staff may reduce the risk of influenza-
like illness in patients. In absolute figures, this corresponds to 58 fewer (76 fewer to 35
fewer) cases per 1,000 patients. However, confidence in the estimates is very low and
needs to be interpreted with caution.
It was not possible to establish an effect on the risk of hospitalisation or laboratory-con-
firmed influenza in patients, although the interpretation of data is uncertain as confidence
in the estimates is low.
Finances
The health economic analysis is based on a dynamic model that includes the entire Dan-
ish population divided by age groups and patterns of contact. The model simulates the
number of influenza cases in the Danish population during a flu season. An average of
the seasons of 2015/2016 to 2017/2018 is used as a basic scenario, and the model is ex-
trapolated to 2020 and 2040, respectively. The model incorporates the number of vac-
cinated people, vaccine effectiveness and a contact matrix that reflects the number of
daily contacts between different age and risk groups. The health economic analysis
shows that several scenarios of expanding the influenza vaccination programme are
probably cost-effective, implying that the population’s quality of life is increased at a rea-
sonable price for society.
The health economic analysis shows that expanding the vaccination programme by offer-
ing children aged 0-2 years an inactivated vaccine and children aged 2-6 years a live at-
tenuated vaccine is probably cost-effective. This is consistent with the literature review,
which also considers influenza vaccination of children a cost-effective intervention. One
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 24/184
of the main reasons is that vaccination of children, especially the 2 to 6-year-olds, signifi-
cantly reduces the number of influenza cases in the total population given the patterns of
contact of children.
If a differentiated vaccine is offered to people aged 65 and over, the health economic
analysis shows that offering a trivalent adjuvated vaccine is cost-effective. Under certain
assumptions, it would probably also be cost-effective to make a cell-based quadrivalent
vaccine available to people aged 65 and over. It appears that it would not be cost-effec-
tive to offer a trivalent high-dose vaccine to people aged 65 and over because it costs
more than the commonly used standard vaccine. The conclusion largely depends on the
price of a new vaccine compared to the expected reduction in the number of influenza
cases (i.e. the vaccine’s effectiveness) compared to the standard vaccine. Vaccinating
people aged 65 and over with another type of vaccine only has a limited effect on the
number of influenza cases in other target groups, and that has a great impact on the
overall cost-effectiveness.
Offering the vaccine to healthcare staff and care workers is only cost-effective in the sce-
narios factoring in loss of productivity (i.e. reduced sickness absence) or excluding the
discomforts of the influenza vaccination itself. This result corresponds to the result of the
literature review.
Sensitivity analyses show that the results are robust to significant changes in the included
parameters for vaccination of children and vaccination of people aged 65 and over with
the trivalent adjuvated vaccine. For these scenarios the cost-effectiveness is sustained
despite fluctuations in, for example, the number of vaccinated people, vaccine prices and
QALY values.
It is important to point out that the health economic analysis has certain weaknesses as
several of the parameters included in the model are subject to uncertainty. This particu-
larly concerns the estimates of effectiveness for several of the vaccines for which the lit-
erature provides limited or inadequate information, and for which the estimates have cer-
tain statistical uncertainties. The review of evidence assesses the confidence level of the
estimates based on the quality of the literature, but this quality assessment cannot be in-
cluded in the health economic analysis.
Another significant uncertainty is the fact that the number of people who catches influ-
enza varies greatly from year to year. The calculations assume that about 10% of the
population will catch the flu in a normal season. In some years, up to 20% of the popula-
tion may catch the flu. While these fluctuations may be great, this has no significant effect
on the conclusions of this report, which have been reached by comparing different sce-
narios based on the same rate of influenza.
Target group analysis
The target group analysis examined how different target groups respond to the offer of a
free influenza vaccine: 1) the current target groups (people aged 65 and over, people
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 25/184
with chronic disease and pregnant women), and 2) the potential new target groups (chil-
dren from 0-6 years of age represented by their parents as well as healthcare staff). The
analysis revealed how much the target groups know about influenza vaccination and ex-
amined their thoughts for and against the offer of influenza vaccination. Qualitative inter-
views were carried out with focus groups at two different geographical locations, and indi-
vidual interviews were held with persons from the different target groups.
The target group analysis showed that while the respondents know the general facts
about influenza and influenza vaccination, they have no in-depth knowledge, and their
opinions vary as to how effective vaccination is. Vaccine knowledge and uptake are high-
est among the older target groups. People with chronic diseases are aware that the vac-
cine is available for free, and many of them see good reasons to take up the offer of vac-
cination. Here, the severely obese are not as aware of the offer and thus stand out from
other chronically ill people. In fact, the severely obese do not consider themselves as part
of this target group. It varies greatly how much pregnant women know about the offer and
the arguments for vaccination. Many of them find that they have to look for the infor-
mation themselves.
The potential new target groups are children from 0-6 years of age and healthcare staff.
The parents of children tend to be more sceptical about the idea of vaccinating their chil-
dren for something they do not consider a life-threatening disease. Convincing them do
so would require thorough information about the arguments from the Danish Health Au-
thority.
Healthcare staff seems to be positive about being included in the vaccination pro-
gramme, and most of them have already been offered the vaccine from their employer.
Nonetheless, far from everyone take up the offer because they do not consider them-
selves in need of the vaccine.
These two groups share the view that, despite the plausible argument of vaccinating chil-
dren and healthcare staff and care workers to achieve herd immunity for frail family mem-
bers or patients, vaccination should primarily be for your own good.
All target groups agree that a differentiated vaccination programme is a positive move
only if it is supported by evidence that it will achieve a greater effect. The healthcare staff
in private practices are concerned that several different vaccines will make it more difficult
to estimate the quantities of vaccines to procure from year to year.
Ethics
The ethics section explores the following ethical concerns: possible harmful effects, jus-
tice and inequality, responsibility and accountability, the question of paternalism and au-
tonomy.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 26/184
Harmful effects in connection with an offer for vaccination could potentially involve medi-
calisation, anxiety and stigmatisation among the target groups. The potential harmful ef-
fects may be counteracted through information campaigns and by making it normal to
participate in the vaccination programme. The vaccination of basically healthy target
groups places particularly high demands on the safety of vaccination and requires thor-
ough information about side effects.
From an ethical viewpoint, there are different forms of inequality. By vaccinating
healthcare staff and care workers, we can increase herd immunity and thus protect the
population as a whole and reduce health inequalities. However, claims can also be made
that harmful effects are unequally distributed since the expected benefits are especially
aimed at older people whose risk of infection is reduced. In contrast, the risk of side ef-
fects is borne by everyone vaccinated, also healthy children and healthcare staff and
care workers. By expanding the vaccination programme, there is a risk that resources
might be moved from other areas of the healthcare sector, leading to an unequal distribu-
tion of resources. Consequently, it should be considered if the reduced morbidity and
mortality achieved by expanding the vaccination programme are greater than the effect of
prioritising other preventive measures instead.
The offer of influenza vaccination should always be based on an informed and free con-
sent to vaccination, and an ethically correct balance between the common good and the
autonomy of the individual should be maintained. The implementation of a vaccination
programme should emphasize voluntariness as an important principle to prevent the indi-
vidual’s free choice from being influenced by social pressures and vaccine non-acceptors
from being stigmatised. In addition, the positive and negative consequences for both the
individual and society should always be balanced against each other.
Organisational matters
A potential differentiated vaccination programme for existing target groups and inclusion
of new target groups can be structured around the existing vaccination practice: influenza
vaccination at one’s doctor, in nursing homes via the municipalities or at the pharmacies,
as part of the childhood immunisation programme for children, and vaccination of health
staff and care workers at their workplace. Introducing influenza vaccination for children in
the childhood immunisation programme would require certain structural changes and
more visits at the doctor. This is because the vaccine must be given at a certain time rel-
ative to the flu season, but also because vaccination is required each year.
When assessing the costs and effects of expanding the influenza vaccination pro-
gramme, both the practical and economic frameworks will need to be considered. An ex-
pansion could lead to more consultations for practising doctors and pharmacies, more
time needed to inform especially parents with young children, increased time pressure on
staff to be vaccinated and staff to vaccinate others, increased need for information to
both doctors and people at risk if a differentiated vaccination programme is to be intro-
duced as well as reduced sickness absence and fewer influenza cases among the target
groups and their contacts.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 27/184
The target group analysis highlights several doubts particularly among parents with
young children. Especially parents are critical of influenza vaccination for children. This
group in particular has serious reservations about yet another vaccine, and it may there-
fore be necessary to launch a targeted information campaign to clearly highlight the ben-
efits for children and their families if the influenza vaccine is made available to children in
the vaccination programme.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 28/184
Ordliste og forkortelser
Adjuvans Hjælpestof, der øger en vaccines evne til at stimulere im-
munforsvarets reaktion mod antigenet.
ACIP Advisory Committee on Immunization Practices.
Antigen Molekyle på overfladen af virus, bakterier eller fremmede
vævstypeproteiner, som fremprovokerer immunforsvarets
produktion af antistof.
aTIV Adjuveret 3-valent inaktiveret vaccine.
Bivirkning (adverse
drug reaction)
Ved en bivirkning til et lægemiddel forstås en skadelig og
utilsigtet reaktion på et lægemiddel.
Alvorlige bivirkninger defineres som enhver uønsket medi-
cinsk hændelse, som resulterer i død, er livstruende, kræ-
ver indlæggelse eller forlængelse af indlæggelse, resulterer
i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtig-
hed eller medfødt anomali/fødselsdefekt.
CI Konfidensinterval
DDV Det Danske Vaccinationsregister
Diskonteringsrate Definerer, hvilken vægt man tillægger værdien
af en bestemt genstand i nutiden, i forhold til hvilken værdi
den samme genstand tillægges i fremtiden.
ECDC Det Europæiske Center for Forebyggelse af og Kontrol med
Sygdomme (European Center for Disease Prevention and
Control)
EMA Det Europæiske Lægemiddelagentur
EUnetHTA European Network for Health Technology Assessment
GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development,
and Evaluation. Et internationalt brugt systematisk og trans-
parent system til at vurdere kvaliteten af evidens og til at
give anbefalinger.
HD-TIV Højdosis 3-valent inaktiveret vaccine
ICER Se Inkrementel Omkostningseffektivitetsratio
ILS Influenzalignende sygdom
Inkrementel Om-
kostningseffektivi-
tetsratio (ICER)
Forholdet mellem meromkostninger og mereffekter, der ud-
trykker den ekstra omkostning, der er forbundet med at
opnå én ekstra enhed af resultatmålet, eksempelvis om-
kostningen i kroner per ekstra leveår.
JCVI Joint Committee on Vaccination and Immunization
Kvalitetsjusterede
leveår
Et effektmål, der dels inkorporerer ændringer i restlevetid
(dødelighed) og livskvaliteten af denne restlevetid (sygelig-
hed).
LAIV Levende svækket vaccine
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 29/184
Metaanalyse En kvantitativ analyse, der samler og analyserer data fra
forskellige uafhængige studier, der alle har undersøgt det
samme.
MiBa Den Danske Mikrobiologidatabase
MRP Mutual Recognition Procedure. Den gensidige anerkendel-
sesprocedure, hvor markedsføringstilladelsen for et læge-
middel, der allerede er godkendt efter national procedure i
ét EU- eller EØS-land (referencelandet), danner grundlag
for godkendelse i et andet EU- eller EØS-land.
Observationelt stu-
die
I denne type studie observerer man studiepersonerne
i et ikke-kontrolleret miljø uden at intervenere eller manipu-
lere med dele af studiet. Eksempler på observationelle stu-
dier er kohortestudier og case-kontrol studier.
Primær litteratur Publikation af originale forskningsresultater.
QALY Se Kvalitetsjusterede leveår
QIV Standard dosis 4-valent inaktiveret vaccine
QIVc Cellebaseret 4-valent inaktiveret vaccine
Randomiseret kon-
trolleret forsøg
(RCT)
Et eksperimentelt studiedesign, hvor man
ved lodtrækning tilfældigt inddeler studiepersoner
i grupper. Anvendes blandt andet til at sammenligne en gi-
ven behandling med en kontrol.
RCT Se Randomiseret kontrolleret forsøg
SAE Se Serious Adverse Events
Sekundær litteratur Publikation, der indeholder bearbejdet data fra allerede
publicerede studier.
Serious Adverse
Events (SAE)
Alvorlige hændelser defineret som enhver uønsket medi-
cinsk hændelse, som resulterer i død, er livstruende, kræ-
ver indlæggelse eller forlængelse af indlæggelse, resulterer
i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtig-
hed eller medfødt anomali/fødselsdefekt.
TIV 3-valent inaktiveret vaccine
Valens En vaccines valens angiver antallet af typer eller strenge af
virus eller bakterier, som vaccinen beskytter imod. Den 4-
valente influenzavaccine beskytter således mod fire typer af
influenza.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 30/184
1. Introduktion
Denne medicinske teknologivurdering (MTV) skal danne grundlag for Sundhedsstyrel-
sens faglige vurdering af et udvidet og differentieret influenzavaccinationsprogram. Sund-
hedsstyrelsen forholder sig løbende til udviklingen på området for influenzavaccination,
og i disse år udvikles der flere nye vacciner. Derfor har Sundhedsstyrelsen vurderet, at
grundlaget nu er tilstede for at vurdere, om målgrupperne for det gratis influenzavaccina-
tionstilbud bør udvides, og om valget af vaccine bør differentieres for de forskellige per-
songrupper i øget risiko for alvorlig sygdom (også kaldet målgrupper).
Til at rådgive Sundhedsstyrelsen i arbejdet med denne MTV er der nedsat en arbejds-
gruppe med repræsentanter udpeget af relevante faglige selskaber og øvrige myndighe-
der. Arbejdsgruppens sammensætning fremgår af kapitel 9.
I dette kapitel følger en beskrivelse af formålet med og indholdet i denne MTV efterfulgt
af en beskrivelse af opbygningen af rapporten og afgrænsning af området samt en be-
skrivelse af det nuværende influenzavaccinationsprogram i Danmark.
1.1. Formål
Sundhedsstyrelsen udarbejder traditionelt MTV’er som et fagligt grundlag for vurdering af
vacciner i vaccinationsprogrammer. En MTV er en grundig gennemgang af bl.a. eviden-
sen, økonomien og borgernes holdninger til et evt. nyt tilbud om vaccination.
Formålet med denne MTV er at etablere det faglige grundlag for en vurdering vedrørende
udvidelse af målgrupperne for det nuværende gratis tilbud om influenzavaccination og
differentieringen af vaccinetype til forskellige målgrupper med henblik på bedre beskyt-
telse. De mulige ændringer i det gratis tilbud om influenzavaccination, der vurderes i
denne MTV, er:
1) inklusion af børn i alderen 0-6 år
2) inklusion af sundheds- og plejepersonale
3) et differentieret vaccinationsprogram, hvor specifikke målgrupper tilbydes en an-
den type vaccine end den 4-valente standardvaccine, som tilbydes på nuvæ-
rende tidspunkt. Her fokuseres særligt på personer, der er fyldt 65 år, personer
med kronisk sygdom og gravide.
På baggrund heraf har Sundhedsstyrelsen i samarbejde med arbejdsgruppen defineret
otte specifikke fokuserede spørgsmål, som undersøges i MTV’ens evidensgennemgang.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 31/184
Fokuserede spørgsmål
1) Hvad er effekten af vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-valent influen-
zavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til ældre som
er fyldt 65 år?
2) Hvad er effekten af vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-valent influen-
zavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavaccine til personer
med kronisk sygdom?
3) Hvad er effekten af vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-valent influen-
zavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til gravide?
4) Hvad er effekten af vaccination med en 3-valent adjuveret inaktiveret influenza-
vaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til ældre som er
fyldt 65 år?
5) Hvad er effekten af vaccination med en højdosis inaktiveret influenzavaccine
sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til ældre som er fyldt 65
år?
6) Hvad er effekten af vaccinationen med en inaktiveret influenzavaccine til raske
børn under to år?
7) Hvad er effekten af vaccination med en levende svækket influenzavaccine til ra-
ske børn i alderen to til seks år?
8) Hvad er effekten af influenzavaccination af sundheds- og plejepersonale?
MTV’en er udarbejdet for at sikre det bedst mulige, videnskabelige grundlag for vurderin-
gen af influenzavaccinationsprogrammet. MTV’en dækker de aspekter Sundhedsstyrel-
sen normalt lægger vægt på i sine faglige vurderinger af vaccinationstilbud, herunder ef-
fekt og sikkerhed af vaccinen og den pågældende sygdoms alvorlighed og forekomst.
1.2. Opbygning
Denne MTV bygger på EUnetHTA’s core model (1) for opbygning og udarbejdelse af
MTV’er, men er tilpasset MTV’ens formål og opbygningen varierer derfor på nogle punk-
ter fra modellen.
MTV’en er opdelt i seks overordnede emner: 1) influenzaepidemiologi i Danmark, 2) tek-
nisk vurdering af influenzavacciner, 3) økonomiske overvejelser, 4) målgruppeanalyser,
5) etiske overvejelser og 6) organisatoriske forhold. Inden for disse emner belyses føl-
gende punkter:
Influenzaepidemiologi i Danmark og tekniske vurderinger
 Influenzarelateret sygdomsbyrde i Danmark
 Tilgængelige influenzavacciner og brug af disse i Danmark
 Effekten og sikkerheden ved influenzavaccination af udvalgte målgrupper
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 32/184
Økonomiske
 Generelt om sundhedsøkonomiske analyser og hovedbegreber
 Sundhedsøkonomisk analyse af de vurderede nye tiltag i influenzavaccinations-
programmet i Danmark
 Vurdering af den økonomiske analyse, herunder styrker og svagheder
Målgruppeanalyse
 Eksisterende og nye målgruppers viden om influenzavaccinen, og hvilke kanaler
de får denne viden fra
 Eksisterende og nye målgruppers holdning til et differentieret vaccinationspro-
gram
Etik
 Etiske perspektiver ved udvidelse af målgrupper i influenzavaccinationsprogram-
met, og en differentiering af vaccinetype mellem disse målgrupper
Organisation
 Praktiske forhold omkring vaccination af målgrupperne. Herunder om influenza-
vaccination kan inkluderes i børnevaccinationsprogrammet, og organiseringen af
vaccination af sundhedspersonale
 Information til målgrupperne bl.a. med henblik på at øge deltagelsen
1.3. Afgrænsning
De spørgsmål, som Sundhedsstyrelsen i samarbejde med arbejdsgruppen har valgt at
fokusere på i denne MTV, er identificeret på baggrund af:
 En antagelse om, at vaccination af børn, udover at reducere sygeligheden i grup-
pen, kan bidrage til den største forskel i forhold til at mindske smittetrykket.
Denne vurdering bygger bl.a. på, at børn er kendte smittebærere og har kontakt
til mange mennesker både i deres familie og i dagtilbud.
 Sundheds- og plejepersonale har tæt kontakt til mange personer, som er i øget
risiko for et alvorligt sygdomsforløb, hvis de bliver smittet med influenza. Det an-
tages derfor, at vaccination af relevant personale vil føre til en bedre beskyttelse
af personer i øget risiko for at alvorligt sygdomsforløb.
 Et differentieret vaccinationsprogram kan potentielt forbedre udvalgte målgrup-
pers respons på vaccinen. Dette indebærer bl.a., at en influenzavaccine med hø-
jere dosis til ældre forventes at medføre et forbedret immunrespons og dermed
bedre effekt af vaccination.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 33/184
1.4. Metode
MTV’ens evidensvurdering er baseret på en systematisk litteraturgennemgang. Søge-
strategien er fastlagt af Sundhedsstyrelsens informationsspecialist og en fagkonsulent i
samarbejde med projektgruppen. I litteraturgennemgangen er der søgt efter rapporter,
MTV’er, guidelines samt primær og sekundær litteratur og igangværende kliniske forsøg.
Den fundne litteratur bliver vurderet vha. bl.a. Grading of Recommendations Asses-
sment, Development and Evaluation (GRADE)(2) og Risk of Bias (RoB) (3) (jf. kapitel 4.1).
Den sundhedsøkonomiske analyse er udført af konsulenthuset Incentive. Sundhedssty-
relsen har ønsket en budget-, sundheds- og samfundsøkonomisk analyse. Da der er be-
tydelige overlap mellem disse metoder, har Incentive udført en samlet gennemgang med
elementer fra de tre typer af analyser, der herefter betegnes som en sundhedsøkonomisk
analyse (jf. kapitel 5). I Danmark anlægger en almindelig sundhedsøkonomisk analyse af
en intervention typisk et sundhedssektorperspektiv og medtager derfor udelukkende øko-
nomiske effekter i sundhedssektoren. En samfundsøkonomisk analyse indeholder samt-
lige kvantificerbare effekter af interventionen både for borgere, virksomheder og det of-
fentlige. I den sundhedsøkonomiske analyse supplerer man ofte sundhedssektorper-
spektivet med patienternes transportudgifter og det produktionstab, der opstår ved fravær
fra arbejdet på grund af sygdom, og dette er også gjort i denne MTV.
Målgruppeanalysen er udført af Advice A/S, der har lavet en undersøgelse af synet på
influenzavaccination blandt borgere i de nuværende og nye målgrupper (jf. kapitel 0).
Kapitlerne om sygdomsbyrde, teknologi, etik og organisation er udarbejdet af Sundheds-
styrelsens projektgruppe efter standarder som er beskrevet i EUnetHTA’s core model(1)
for opbygning og udarbejdelse af MTV’er.
1.5. Influenzavaccinationsprogram sæson 2020/2021
I Danmark tilbydes årlig gratis influenzavaccination med en 4-valent influenzavaccine til
særlige persongrupper (jf. bekendtgørelse om gratis influenzavaccination til visse person-
grupper (4). Tilbuddet gælder:
 personer over 65 år
 personer med svær overvægt (BMI > 40)
 gravide i 2. eller 3. trimester
 personer med visse kroniske og alvorlige sygdomme
 førtidspensionister
 husstandskontakter til svært immunsupprimerede
Grundet COVID-19 epidemien er sundheds- og plejepersonale, der har opgaver indenfor
pleje, omsorg og behandling af borgere i særlig høj risiko for alvorligt forløb af influenza,
også blevet omfattet af tilbuddet om gratis influenzavaccination i sæson 2020/2021.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 34/184
Desuden har man i sæsonen 2020/2021 valgt at tilbyde en 3-valent højdosis influenza-
vaccine til personer på 85 år og derover. Dette er blandt andet sket på baggrund af evi-
densgennemgangen i denne MTV, som peger på at højdosis vaccinen er mere effektiv
end standard-vaccinen hos ældre personer.
Vaccination skal gentages hvert år, da influenzavirus løbende ændrer sig, og det derfor
er forskellige typer af influenza, som cirkulerer i hver sæson. I Danmark, såvel som i re-
sten af verden, anvendes der normalt inaktiverede influenzavacciner, dvs. vacciner, som
indeholder dele fra dræbt virus. Vaccinerne udvikles på baggrund af en anbefaling fra
Verdenssundhedsorganisationen (WHO), der hvert år vurderer, hvilke virusstammer vac-
cinen bør indeholde det pågældende år (5)
Der findes overordnet tre typer af influenza: A, B og C, og influenzavacciner produceres
som enten 3- eller 4-valente, afhængigt af om de indeholder tre eller fire typer influenza.
3-valente vacciner indeholder to influenza A virus og én influenza B virus, mens 4-valente
vacciner indeholder yderligere én influenza B virus (5)
WHO anbefaler nu, at man tilbyder de 4-valente vacciner og derfor blev alle i målgrup-
perne tilbudt denne fra influenzasæsonen 2019/20 (6).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 35/184
2. Influenzarelateret sygdoms-
byrde i Danmark
Bliver man syg med influenza, skyldes det en infektion i luftvejene med influenzavirus.
Den tilbagevendende vinterinfluenza kaldes sæsoninfluenza og optræder typisk i bølger
af seks til ti ugers varighed, oftest i perioden fra december til marts. Tidspunktet, omfan-
get og alvorligheden af sæsoninfluenzaen varierer fra år til år og selvom sæsoninfluen-
zaen vender tilbage hver vinter, bliver man ikke syg hvert år.
I dette kapitel beskrives karakteristika for influenzavirus og sygdommen influenza, samt
den influenzarelaterede sygdomsbyrde i Danmark. Herefter beskrives forebyggelse og
behandling af influenzasygdom, herunder influenzavaccinen og dens forventede kliniske
effekt ved brug i befolkninger.
2.1. Influenzavirus
Der findes overordnet tre forskellige typer influenzavirus hos mennesker: A, B og C. Det
er hovedsageligt influenza A og influenza B, som forårsager sygdom hos mennesker, og
som er årsag til den årlige sæsoninfluenza, mens influenza C kun giver anledning til al-
mindelige forkølelseslignende infektioner. Influenza A har været årsag til de fleste større
epidemier.
Influenza A har to overfladeproteiner: hæmagglutinin (H) og neuramidase (N), som fore-
kommer i forskellige varianter, hvorved influenza A kan inddeles i subtyper afhængigt af
hvilken variant af H og N som findes på overfladen. Der kendes aktuelt 18 varianter af H
og 11 varianter af N. De influenza A-subtyper, der typisk giver sæsoninfluenza blandt
mennesker, er influenza A H1N1 og influenza A H3N2.
Influenzavirus er en ustabil virus og forandrer sig derfor hyppigt. Forandringer i overflade-
proteinerne H og N er årsag til influenzaepidemier, fordi forandringerne betyder, at der
ofte opstår nye antigene varianter, som befolkningen ikke er immun overfor(4) .
Mutationer i virussens arvemateriale kan ske både i influenza A og B. Disse mutationer
kaldes for drift og medfører ændringer i virussens overfladeprotein. Drift giver anledning
til de ovenfornævnte antigene varianter. Indimellem kan der ske større ændringer i arve-
materialet. Dette fænomen kaldes for shift, og resulterer i helt nye subtyper, hvor H og N
er fundamentalt forandrede. De antistoffer og den immunitet, der findes i befolkningen,
beskytter ikke mod sådanne helt nye typer af influenzavirus, og disse kan derfor sprede
sig uhindret og være årsag til influenzapandemier.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 36/184
WHO overvåger den globale udbredelse af influenzavirus i samarbejde med de enkelte
lande og udsender hvert år i februar anbefalinger for, hvilke influenzavirus man bør vacci-
nere imod i den kommende influenzasæson. Anbefalinger for hvilke typer influenzavirus
vaccinen bør indeholde for den nordlige halvkugle i den aktuelle sæson 2020/21 kan ses
på WHO’s hjemmeside(7).
2.2. Influenzasygdom
Da influenzavirus hele tiden forandrer sig, forårsager sæsoninfluenzaen hvert år betyde-
lig sygdom. Særligt blandt ældre personer, børn, gravide og personer med kronisk syg-
dom er der en øget risiko for, at influenza kan udvikle sig til en alvorlig sygdom eller med-
føre komplikationer. Under en influenzaepidemi ses typisk en stigning i hospitalsindlæg-
gelser og overdødelighed, særligt blandt ældre personer med kroniske sygdomme.
Influenzavirus smitter fra person til person ved dråbe- eller kontaktsmitte. Dråbesmitte
sker via små dråber fra luftvejene, som spredes via f.eks. hoste og nys. Kontaktsmitte
sker ved berøring af overflader med virus på, og derefter berøring af næse, øjne eller
mund.
På verdensplan skønner man, at influenza hvert år er årsag til alvorlig sygdom hos 3-5
millioner mennesker og forårsager 290.000 - 650.000 dødsfald på grund af luftvejskom-
plikationer(8). Det Europæiske Center for Forebyggelse af og Kontrol med Sygdomme
(ECDC, European Center for Disease Prevention and Control) vurderer, at sæsoninflu-
enza hvert år forårsager 15.000-70.000 dødsfald i Europa (9).
I Danmark estimerer Statens Serum Institut (SSI) hvert år antallet af dødsfald, som sker
på grund af influenzasygdom. I de seneste fem sæsoner har den estimerede influenzare-
laterede dødelighed været højest i sæsonen 2017/18 med 1608 dødsfald og lavest i
2019/20 med 27 dødsfald. I alle sæsoner er der flest dødsfald blandt personer, der er
fyldt 65 år (Tabel 3 side 45) (10). Antallet af dødsfald varierer betydeligt fra år til år og af-
hænger blandt andet af de influenzavirus typer og subtyper, der florerer, og befolknin-
gens immunitet overfor disse.
Influenza er således en sygdom, som har store sundhedsmæssige konsekvenser, særligt
i situationer, hvor der opstår nye subtyper, der kan forårsage pandemier. WHO har udvik-
let en global influenza-strategi for perioden 2019-2030 med henblik på at styrke det natio-
nale og globale pandemiberedskab, samt at forbedre forebyggelsen og monitoreringen af
sæsoninfluenza i alle lande (6).
Sygdomsforløb og komplikationer til influenzasygdom
For langt de fleste mennesker er der kun en lille risiko for alvorlig sygdom ved influenza. I
ukomplicerede tilfælde er varigheden af influenzasygdom typisk op til én uge, men følges
ofte af én til to uger med træthed og almen utilpashed. De typiske symptomer er høj fe-
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 37/184
ber, kulderystelser, hovedpine, muskelsmerter og symptomer fra øvre luftveje såsom for-
kølelsessymptomer, tør hoste og halssmerter. Hos børn er mavesmerter og opkastninger
desuden hyppige symptomer.
De mere alvorlige forløb af influenza skyldes oftest infektion i de nedre luftveje enten på
grund af primær influenzalungebetændelse eller på grund af bakteriel lungebetændelse,
som kan opstå som en komplikation til influenza. Belastningen af lungefunktionen kan
være farlig i sig selv, men kan også føre til en belastning af hjertet. Dette kan være kritisk
for personer, der i forvejen er svækkede, herunder f.eks. ældre personer eller personer
med kronisk lunge- eller hjertesygdom. Hos børn er mellemørebetændelse en hyppig
komplikation til influenza. I sjældne tilfælde kan influenzasygdom medføre påvirkning af
hjernen i form af hjernebetændelse (encephalitis) eller hjernehindebetændelse (meningi-
tis).
Sygdomsbyrden relateret til sæsoninfluenza afhænger både af den cirkulerende influen-
zavirus, faktorer hos det enkelte individ, og andre udefrakommende faktorer, f.eks. ad-
gang til sundhedsydelser. Komplikationerne kan potentielt forekomme hos alle, men ind-
læggelser er mest almindelige hos ældre personer, der er fyldt 65 år samt hos børn un-
der et år. Omfanget af alvorlige komplikationer afspejler sig i væsentlige stigninger i antal-
let af hospitalsindlæggelser og influenzarelaterede dødsfald i løbet af influenzasæsonen,
hvor der især ses en overdødelighed hos ældre personer, der er fyldt 65 år (11,12).
Personer med øget risiko for et alvorligt sygdomsforløb
Der kan være mange forskellige årsager til, at nogle personer har en øget risiko for at ud-
vikle alvorlig influenzasygdom og komplikationer i sygdomsforløbet. WHO udgav i 2012
en statuspublikation, som beskriver, hvilke kroniske sygdomme og helbredsforhold, der
medfører øget risiko. Publikationen er udarbejdet på baggrund af rådgivning fra WHO's
strategiske rådgivende ekspertgruppe om immunisering (SAGE) og eksterne eksper-
ter(13). Følgende grupper er defineret:
 Ældre personer (normalt 65 år og ældre)
 Personer med kroniske sygdomme
o kroniske luftvejssygdomme (f.eks. KOL eller astma)
o hjerte-kar-sygdom (f.eks. iskæmisk hjertesygdom)
o metaboliske sygdomme (f.eks. diabetes)
o leversygdomme
o kronisk nyresygdom (f.eks. nyresvigt)
o kroniske neurologiske sygdomme (f.eks. cerebral parese)
o svær overvægt (BMI over 40)
o andre sygdomme som medfører svækket immunitet (medfødt eller erhver-
vet), f.eks. behandling med kemoterapi
 Raske gravide
 Børn under fem år (særligt under to år).
Nedenfor følger en nærmere beskrivelse af de enkelte grupper.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 38/184
Ældre personer, der er fyldt 65 år
Ældre personer har en øget risiko for indlæggelse og influenzarelateret død i influenza-
sæsonen. En systematisk oversigtsartikel viser, at ældre personer, der er fyldt 65 år, har
4,65 gange øget risiko for at blive indlagt på grund af influenza (OR: 4,65 (95 % CI: 1,74-
12,41)) og 2,95 gange øget risiko for at dø af influenza sammenlignet med personer un-
der 65 år (OR: 2,95 (95 % CI: 1,53-5,70)) (14). Den øgede risiko blev tydelig i influenzasæ-
sonen i 2017/2018, hvor den influenzarelaterede dødelighed i Europa var på 118 døds-
fald per 100.000 personer, der var fyldt 65 år, sammenlignet med en influenzarelateret
dødelighed på 25 dødsfald per 100.000 personer i baggrundsbefolkningen (12) . Den influ-
enzarelaterede dødelighed varierer dog betydeligt over influenzasæsoner og mellem
lande (11,12,15).
Det er især luftvejskomplikationer, som forårsager den øgede dødelighed blandt ældre.
Yderligere har ældre på plejehjem en øget sygelighed og dødelighed ved influenzasyg-
dom, og de udgør derfor en særlig risikogruppe (16). Det estimeres, at det årlige gennem-
snitlige antal influenzarelaterede dødsfald på grund af luftvejskomplikationer i Europa er
på 6.566 antal dødsfald for personer mellem 65 til 74 år, og 27.509 for personer over 74
år. Risikoen er således stigende med alderen og markant forøget hos den ældste del af
befolkningen (8).
Personer med kronisk sygdom
Kroniske sygdomme kan medføre en øget risiko for alvorlig influenzasygdom, og blandt
disse udgør personer med kronisk lunge- og hjertesygdom én af de største risikogrupper
i befolkningen. Der er påvist øget risiko for influenzarelateret hospitalsindlæggelse og in-
tensiv behandling hos personer med kronisk lungesygdom. I en metaanalyse har man
dog ikke kunnet påvise en signifikant øget dødelighed blandt personer med kronisk lun-
gesygdom (14). I samme metaanalyse finder man desuden, at personer med kronisk hjer-
tekarsygdom har øget influenzarelateret dødelighed, øget risiko for lungebetændelse og
øget risiko for indlæggelse og respiratorbehandling på sygehus (14).
Gravide
Gravide har en øget risiko for alvorlig influenzasygdom (17), og influenza kan medføre
komplikationer hos fostret såsom for tidlig fødsel og nedsat fødselsvægt (18). Et dansk
studie fra 2019 viser, at gravide reducerer deres risiko for at få influenza med 64 % (95 %
CI: 29 % til 82 %) ved at blive influenzavaccineret, og at spædbørn under seks måneder
af mødre, der er blevet influenzavaccineret under graviditeten, har 57 % (95 % CI: 25 %
til 75 %) lavere risiko for at blive syge af influenza (19). Virkningen hos spædbørn kan
både skyldes, at antistoffer overføres fra moderen til spædbarnet, samt at moderens ri-
siko for at få influenza og smitte sit barn efter fødslen er mindre, når hun er vaccineret.
Børn
Børn rammes oftere af influenza end voksne, og det er i høj grad smitte blandt børn, der
menes at holde influenzaen i omløb i befolkningen. Det skyldes, at børnene har en lavere
immunitet over for influenza, da de har været mindre eksponeret for influenzavirus end
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 39/184
voksne. Førskole- og skolebørn smittes hyppigst, og det vurderes, at 30-50 % af dem bli-
ver smittet under en epidemi. Samtidig udskiller børnene virus i længere tid og i større
mængder end voksne, og de udgør derfor en væsentlig smittekilde i forhold til overførsel
af smitte til resten af befolkningen (20).
Influenza er oftest en godartet infektion hos i øvrigt raske børn, men hos en lille andel af
de smittede børn ses influenzarelaterede komplikationer. De hyppigste komplikationer er
primær viruslungebetændelse eller sekundær bakteriel lungebetændelse og mellemøre-
betændelse samt forværring af astma (21).
I influenzasæsonen ses der blandt børn en stigning i antallet af ambulante besøg og hos-
pitalsindlæggelser, og både retrospektive og prospektive undersøgelser viser, at en bety-
delig del af sygdomsbyrden er influenzarelateret (22-26). I en systematisk oversigtsartikel
fra 2012 konkluderes ligeledes, at den influenzarelaterede sygdomsbyrde hos børn i
vesteuropæiske lande er betydelig, men på grund af store forskelle i studierne var det
ikke muligt at foretage en metaanalyse (27).
Risikoen for alvorlig influenzasygdom hos børn er størst hos børn under seks måneder.
De mest alvorlige komplikationer er lungebetændelse, sepsis, og akut respiratorisk di-
stress syndrome (ARDS). I USA har man overvåget den influenzarelaterede børnedøde-
lighed gennem en længere årrække (28). I perioden 2010-2016 finder man hos børn under
18 år en gennemsnitlig årlig influenzarelateret dødelighed på 0,15 dødsfald per 100.000
børn. Hos børn under seks måneder er dødeligheden 0,66 per 100.000 børn, og hos
børn i alderen seks til 23 måneder er dødeligheden 0,33 per 100.000 børn. Sammenlig-
net med børn i alderen 13-17 år, har børn under seks måneder i studier fra USA således
en mere end seks gange øget risiko og børn i alderen seks til 23 måneder en mere end
tre gange øget risiko for at dø af influenza. Halvdelen af børnene var ikke i øget risiko.
Det skal understreges, at resultater vedrørende influenzarelateret dødelighed hos børn i
USA ikke direkte kan overføres til danske forhold, men en øget influenzarelateret døde-
lighed hos små børn sammenlignet med større børn vurderes også at gøre sig gældende
i Danmark. Den influenzarelaterede dødelighed hos børn i Danmark estimeres i hver sæ-
son af SSI (se Tabel 3 s. 45).
Sundhedspersonale
Blandt sundheds- og plejepersonale er der en øget risiko for infektion med influenzavirus
(29,30), og det vurderes at hovedparten vil være smittede uden at have symptomer (31). Der-
med øges også risikoen for, at sundhedspersonale- og plejepersonale overfører smitte til
sårbare patienter og borgere. WHO anbefaler derfor, at alle lande har nationale influen-
zavaccinationsprogrammer målrettet sundhedspersonale.
Et nyligt systematisk oversigtsstudie viser, at studier af influenza og vaccinationseffekt
blandt sundhedspersonale er meget forskellige og ofte af lav kvalitet, men at resultaterne
samlet set understøtter, at der er evidens for en effekt af influenzavaccination af sund-
hedspersonale (29).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 40/184
2.3. Influenzarelateret sygelighed og dødelighed i Danmark
SSI varetager overvågningen af influenzarelateret sygelighed og dødelighed i Danmark,
og på baggrund af denne er det muligt at vurdere alvorligheden af hver enkel influenza-
sæson. Overvågningen består af registrering af:
1) Influenzalignende sygdom (ILS) i befolkningen
2) Laboratorieverificerede influenzatilfælde
3) Antal indlæggelser og dødsfald forårsaget af influenza
Udover at vurdere alvorligheden af influenzasæsonen, har overvågningen også til formål
at vurdere, hvornår influenzasæsonen starter og slutter og at undersøge hvilke typer,
subtyper og antigene varianter af influenzavirus, som cirkulerer i den pågældende sæ-
son. Derudover er det muligt at vurdere effektiviteten af influenzavaccinen i hver enkelt
influenzasæson samt at identificere særlige risikogrupper ved at koble data fra forskellige
registre.
Nedenfor følger en beskrivelse af de tre forskellige typer influenzaovervågninger.
Influenzalignende sygdom (ILS)
Information om ILS i befolkningen indsamles via indberetninger fra de praktiserende læ-
ger og gennem overvågning af vagtlægernes aktivitet inkl. akuttelefonen 1813. På denne
måde fås et bredt billede af sygdomsbyrden i befolkningen – også i den del af befolknin-
gen, der ikke kontakter egen læge ved ILS.
Forekomsten af ILS i den generelle befolkning overvåges ved hjælp af Influmeter, hvor
frivillige borgere hver uge i influenzasæsonen rapporterer om de har haft ILS. Derudover
rapporterer de praktiserende læger via den såkaldte sentinelovervågning hver uge i influ-
enzasæsonen antallet af patienter med ILS. Kriterier for indberetning af ILS er pludselig
opstået sygdom med feber, muskelsmerter og symptomer fra luftvejene. Lægerne foreta-
ger også podninger fra personer med klinisk mistanke om influenza, som bruges til at iso-
lere og karakterisere sæsonens influenzavirus. Sentinelovervågningen er baseret på fri-
villig deltagelse fra praktiserende læger. Overvågning af ILS via vagtlægerne og akuttele-
fonen 1813 fungerer året rundt.
I Figur 1 ses forekomsten af ILS indrapporteret via sentinelovervågningen i influenzasæ-
sonen 2019/20 sammenlignet med de seneste fem sæsoner (32). Sammenlignet med tidli-
gere sæsoner er influenzaaktiviteten lav i hele sæsonen indtil uge 11-12, hvorefter der
ses en kraftig stigning i aktiviteten samtidig med at sentinelsystemet er blevet udvidet til
at omfatte COVID-19 symptomer. Stigningen fra uge 11-12 skyldes derfor ikke influenza,
men formentlig i højere grad smitte med COVID-19.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 41/184
Figur 1. Influenzaaktivitet i sentinelovervågning i sæson 2019/2020 sammenlignet med de fem forrige sæsoner1
.
I Figur 2 vises en opgørelse over influmeterovervågningen i influenzasæson 2019/2020. I
perioden oktober til marts 2020 har ca. 900 personer deltaget, men i de efterfølgende
måneder er influmeter blevet udvidet til også at omfatte rapportering af COVID-19 symp-
tomer, og deltagerantallet er steget til ca. 35.000 personer. Sæsonvariationen er den
samme som i de foregående år, og det højeste antal tilfælde af ILS blev rapporteret i uge
52, hvor ca. 4 % rapporterede om symptomer svarende til ILS. På baggrund af de smitte-
reducerende tiltag i forbindelse med COVID-19, er der sket et markant fald i indrapporte-
ringen hen mod slutningen af sæsonen, og sæsonen ender med det laveste antal delta-
gere med ILS, set inden for de seneste seks år.
Figur 2. Andelen af Influmeterdeltagere med influenzalignende sygdom i sæson 2019/2020, den højeste og la-
veste rapporterede forekomst i de forrige 5 sæsoner, fordelt på uge, samt grænseværdi.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 42/184
Laboratorieverificerede influenzatilfælde
Forekomsten af laboratorieverificerede influenzatilfælde overvåges via Den Danske Mi-
krobiologidatabase (MiBa), hvor antallet af patienter, der er testet positive for influenza A
eller B virus, registreres fra alle landets mikrobiologiske afdelinger.
Figur 3 viser antallet af laboratorieverificerede influenzatilfælde i sæsonen 2019/2020
sammenlignet med de foregående fem sæsoner (10). Sæsonen 2019/2020 har været aty-
pisk sammenlignet med tidligere influenzasæsoner grundet effekten af smittereduce-
rende tiltag og en generel nedlukning af samfundet på grund af COVID-19. I 2019/20
blev der konstateret 7.575 laboratorieverificerede tilfælde af influenza, svarende til 11 %
af de testede (10 % influenza A og 1 % influenza B), men antallet af influenzatilfælde fal-
der meget pludseligt fra 20% influenzapositive i uge 11 til under 1 % i uge 14, hvilket illu-
strerer den markante effekt de smittereducerende tiltag havde. Til sammenligning er der i
2018/19 fundet 11.645 laboratorieverificerede tilfælde af influenza, svarende til 20 % af
de testede, og i 2017/18 var 29 % af de testede personer positive for influenzavirus.
Figur 3. Laboratoriepåvist influenza i sæson 2019/20 sammenlignet med de fem forrige sæsoner(33)
.
Influenzaindlæggelser og dødsfald
I Danmark overvåges forekomsten af influenzarelaterede indlæggelser og dødsfald via
samkørsel af forskellige registre. Patienter med laboratorieverificeret influenza identifice-
res i MiBa og efterfølgende kan oplysninger om hospitalsindlæggelse, intensiv terapi og
andre sygdomme hentes fra Landspatientregisteret. Oplysninger om dødsfald 30 dage
efter påvisning af influenza hentes fra CPR-registret. SSI overvåger også den generelle
dødelighed i befolkningen sammenholdt med oplysninger om influenzaaktiviteten, da bor-
gere kan dø af influenza uden at komme i kontakt med sundhedsvæsnet. Ved hjælp af
statistiske modeller kan det vurderes, hvor stor en del af overdødeligheden der skyldes
influenza. Endelig er det muligt at sammenholde ovenstående oplysninger om laborato-
riepåvist influenza, influenzarelaterede indlæggelser og dødsfald med oplysninger om in-
fluenzavaccination via Det Danske Vaccinationsregister (DDV).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 43/184
I Figur 4 ses antallet af indlagte patienter med påvist influenza i sæson 2019/20 sammen-
holdt med de fem forrige sæsoner (10). Igen er det en usædvanlig influenzasæson – i hele
sæsonen er der få indlagte patienter med influenza, og fra uge 11 ses et drastisk fald i
antallet af influenzaindlæggelser som en effekt af smittereducerende tiltag i forbindelse
med COVID-19. En opgørelse fra SSI viser, at den mediane alder blandt indlagte patien-
ter med influenza er 62 år. I alt har 87 % underliggende risikofaktorer; f.eks. har 59 %
kronisk lungesygdom, 47 % er over 64 år, 37 % har hjertekar-sygdom, og 13 % havde di-
abetes. Størstedelen af de indlagte patienter (69 %) er ikke registreret som influenzavac-
cinerede forud for sæsonen.
Figur 4a. Patienter med påvist influenza indlagt på hospital i sæson 2019/20 sammenholdt med de fem forrige
sæsoner(33)
.
Af Tabel 1 ses det, at flertallet af influenzarelaterede indlæggelser i Danmark forekommer
blandt personer, der er fyldt 65 år. Hyppigheden af influenzarelaterede indlæggelser hos
de 0-4 årige børn i de seneste fem sæsoner varierer fra 36 til 141 indlæggelser per
100.000 børn (eller i totale antal fra 107 til 429 indlagte børn), og flere børn i aldersgrup-
pen 0-4 år indlægges sammenlignet med ældre børn samt voksne under 65 år. Figur 4a
viser, at hyppigheden af influenzarelaterede indlæggelser hos de 0-4 årige og 65+ årige i
nogle sæsoner er relativt tæt på hinanden, men oftest er hyppigheden af indlæggelser
væsentligt højere hos de 65+ årige.
Tabel 1: Antallet af indlagte med influenza i Danmark i de seneste 5 influenzasæsoner (positiv influenzatest fra 4
dage før eller under indlæggelse)
Indlagte
per sæ-
son
0-4 årige 5-14 årige 15-64 årige +65 årige
Antal
(%)
per
100.000
Antal (%) per
100.000
Antal (%) per
100.000
Antal (%) per
100.000
2015/16 273
(0,09)
93 127
(0,02)
19 1167
(0,03)
32 968
(0,09)
90
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 44/184
2016/17 107
(0,04)
36 59 (0,01) 9 841 (0,02) 23 1803
(0,16)
165
2017/18 338
(0,11)
112 215
(0,03)
33 2782
(0,08)
75 4771
(0,44)
436
2018/19 429
(0,14)
141 147
(0,02)
23 1896
(0,05)
51 2415
(0,21)
213
2019/20 238
(0,08)
77 152
(0,02)
24 834 (0,02) 22 1068
(0,09)
90
Data på antallet af indlagte personer med influenza (laboratorieverificeret) i de seneste 5 sæsoner (uge 40 til uge 20) er leve-
ret af SSI d. 4/5 2021. Til beregning af incidensen dvs. antal influenzarelaterede indlæggelser i en sæson i forhold til hele
populationen (angivet i % og antal tilfælde per 1000 personer) benyttes aldersinddelt befolkningstal fra Danmarks statistik fra
første kvartal i hhv. 2016, 2017, 2018, 2019 og 2020.
Figur 4b: Antal indlæggelser per 100.000 personer fordelt på sæson og aldersgrupper
Den influenzarelaterede dødelighed i en given sæson udregnes som observeret dødelig-
hed i befolkningen fratrukket den forventede dødelighed. Dette sammenholdes med op-
lysninger om influenzaaktiviteten og antallet af laboratorieverificerede influenzatilfælde i
sæsonen. På den måde kan det estimeres, hvor stor en del af dødeligheden, som er re-
lateret til influenza. Fordelen ved denne beregningsmetode er, at uregistrerede influenza-
relaterede dødsfald dermed også indgår i beregningen.
93
36
112
141
77
19 9
33 23 24
32 23
75
51
22
90
165
436
213
90
2015/16 2016/17 2017/18 2018/19 2019/20
0-4 årige 5-14 årige 15-64 årige 65+ årige
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 45/184
I Danmark har den influenzarelaterede dødelighed været svingende i de seneste sæso-
ner. Den influenzarelaterede dødelighed for sæson 2019/2020 blev estimeret til 0,74 (-
1,6; 3,1) per 100.000 person-år eller i alt 27 (-59; 113) dødsfald, hvilket er en meget mild
sæson med meget få dødsfald sammenlignet med tidligere sæsoner (Tabel 2). I sæso-
nen 2017/18 blev der registreret en øget influenzaoveroverdødelighed i store dele af Eu-
ropa sammenlignet med de foregående år (12).
I Tabel 3 fremgår den influenzarelaterede dødelighed for sæson 2015/16 til 2019/20 op-
gjort på aldersgrupper, og det ses at dødeligheden er markant større blandt personer, der
er fyldt 65 år. Særligt i sæson 2017/18 ses en markant øget influenzarelateret dødelig-
hed, hvilket er uventet, fordi sæsonen var domineret af influenza B som ofte menes at
forårsage mindre alvorlig sygdom og primært rammer børn. Overdødeligheden blandt
personer over 64 år blev registreret i hele Europa (12).
Tabel 2: Den kumulerede influenzarelaterede dødelighed for vintersæsonerne 2015/16 til 2019/20.
Sæson Dominerende virus
Antal dødsfald (± 2 z-
scores)
Antal dødsfald per
100.000 person-år (± 2 z-
scores)
2015/16 A (H1N1) + B 442 (342; 647) 11,9 (6,4; 17,5)
2016/17 A(H3N2) 372 (159; 584) 10,3 (4,4; 16,2)
2017/18 B + A(H1N1) 1608 (1422; 1795) 44,2 (39,1; 49,4)
2018/19 A(H1N1) + A(H3N2) 309 (164; 454) 8,5 (4,5; 12,45)
2019/20 A(H1N1) + A(H3N2) 27 (-59; 113) 0,7 (-1,6; 3,1)
Den estimerede influenzarelaterede dødelighed er beregnet af Statens Serum Institut (SSI), og er tilgæn-
gelige på SSI´s hjemmeside (https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsovervaag-
ning/d/overvaagning-af-doedelighed). En influenzasæson defineres som uge 40 til uge 20 det efterføl-
gende år (baseret på data opgjort i uge 26).
Tabel 3. Den kumulerede influenzarelaterede dødelighed for vintersæsonerne 2015/16 til 2019/20, fordelt på
aldersgruppe
Sæson 0-14 år 15-44 år
Antal dødsfald
(± 2 z-scores)
Antal dødsfald per
100.000 person-år
(± 2 z-scores)
Antal døds-
fald
(± 2 z-scores)
Antal dødsfald per
100.000 person-år
(± 2 z-scores)
2015/16 14 (0; 27) 2,2 (0,1; 4,3) 5 (-9; 19) 0,4 (-0,7; 1,4)
2016/17 28 (12; 45) 4,7 (2,0; 7,4) 1 (-3; 5) 0,0 (-0,3; 0,3)
2017/18 17 (4; 30) 2,8 (0,6; 5,0) 24 (3; 45) 1,8 (0,2; 3,3)
2018/19 0 (-1; 1) 0,0 (-0,1; 0,1) 10 (-2; 22) 0,7 (-0,2; 1,6)
2019/20 5 (-6; 15) 0,8 (-1,0; 2,6) 12 (0; 25) 0,9 (0,0; 1,8)
Sæson 45-64 år 65-74 år
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 46/184
Antal dødsfald
(± 2 z-scores)
Antal dødsfald per
100.000 person-år
(± 2 z-scores)
Antal døds-
fald
(± 2 z-scores)
Antal dødsfald per
100.000 person-år
(± 2 z-scores)
2015/16 94 (36; 153) 9,7 (3,7; 13,2) 68 (11; 125) 16,4 (2,7; 30,0)
2016/17 11 (-26; 47) 1,1 (-2,7; 13,3) 65 (6; 124) 15,9 (1,4; 30,4)
2017/18 156 (94; 218) 16,3 (9,8; 22,7) 161 (92; 229) 39,2 (22,5; 56,0)
2018/19 77 (25; 129) 8,0 (2,6; 5,0) 167 (116; 217) 40,8 (28,4; 53,2)
2019/20 76 (24; 127) 7,8 (2,5; 15,6) 30 (-10; 70) 7,4 (-2,5; 17,4)
Sæson 75-84 år ≥ 85 år
Antal dødsfald
(± 2 z-scores)
Antal dødsfald per
100.000 person-år
(± 2 z-scores)
Antal døds-
fald
(± 2 z-scores)
Antal dødsfald per
100.000 person-år
(± 2 z-scores)
2015/16 156 (75; 237) 74,3 (35,5; 113,1) 128 (25; 231) 11,9 (6,4; 17,5)
2016/17 186 (98; 274) 88,0 (46,2; 129,7) 188 (73; 303) 10,3 (4,4; 16,2)
2017/18 575 (488; 661) 260,0 (221,0; 299,0) 655 (548; 762) 44,2 (39,1; 49,4)
2018/19 82 (15; 148) 35,1 (6,4; 63,9) 83 (20; 145) 8,5 (4,5; 12,5)
2019/20 13 (-21; 48) 5,3 (-8,7; 19,4) 33 (-17; 83) 0,7 (-1,6; 3,1)
Den estimerede influenzarelaterede dødelighed er beregnet af Statens Serum Institut (SSI), og er til-
gængelige på SSI´s hjemmeside (https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsover-
vaagning/d/overvaagning-af-doedelighed). En influenzasæson defineres som uge 40 til uge 20 det efter-
følgende år (baseret på data opgjort i uge 26).
2.4. Forebyggelse af influenzasygdom
Influenza smitter ved dråber og kontakt. Hygiejniske tiltag som, at vaske hænder, holde
afstand, hoste i ærmet og holde sig hjemme i tilfælde af symptomer på sygdom er effek-
tive tiltag i forhold til at reducere smitteoverførsel.
Vaccination mod influenza er et af de vigtigste forebyggende tiltag mod influenzasygdom.
Den vaccine som benyttes i Danmark består af fire forskellige komponenter af inaktive-
rede influenzavirus, som er fremstillet ved dyrkning af virus i hønseæg. Der findes også
en vaccine, som består af levende svækkede stammer af influenzavirus, og som gives
via spray i næseborene. Denne vaccine er godkendt til vaccination af børn fra to år til og
med 17 år, men anvendes på nuværende tidspunkt ikke i Danmark. Denne type vaccine
må ikke gives til patienter med et svækket immunforsvar, da den indeholder levende
svækket virus, og dermed kan forårsage influenzasygdom hos immunsvækkede. Der kan
findes mere information om de influenzavacciner, som denne MTV omhandler i kapitel 3.
Hvert år i februar måned udgiver WHO anbefalinger for, hvilke influenzatyper sæsonens
vaccine bør indeholde for, at man med størst mulig sandsynlighed rammer de influenza-
typer, som vil cirkulere i den kommende influenzasæson. I sæsonen 2020/21 har WHO
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 47/184
anbefalet en inaktiveret 4-valent influenzavaccine for den nordlige halvkugle, som beskyt-
ter mod følgende virusstammer: A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1),
A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2), B/Washington/02/2019 (B/Victoria), B/Phu-
ket/3073/2013 (B/Yamagata) (5). Anbefalingerne er baseret på en analyse af, hvilke influ-
enzatyper der cirkulerer globalt, og hvordan det forventes, at udbredelsen af disse vil
være. Da der hvert år må foretages ændringer af vaccinen for, at den er tilpasset til de
aktuelle cirkulerende virus, og da den beskyttende virkning af vaccinen begynder at af-
tage efter seks måneder, er det nødvendigt at gentage influenzavaccinationen hvert år
inden influenzasæsonen starter for at sikre den bedste forebyggelse.
Ud over vaccination har visse antivirale midler, de såkaldte neuraminidase-hæmmere,
også vist sig at have en forebyggende effekt over for influenzavirus (34). Dette anbefales
ikke som generelt forebyggende tiltag i Danmark. Dansk Infektionsmedicinsk Selskab har
i samarbejde med andre faglige selskaber udarbejdet retningslinjer for håndtering af influ-
enza (35). Heri anbefales behandling med neuramidase-hæmmere kun i visse tilfælde ved
verificeret eller mistænkt influenzasygdom enten hos personer, der er indlagt på hospital
eller personer, der har et svækket immunforsvar, mens forebyggende antiviral behand-
ling af asymptomatiske personer, der har været udsat for smitte ikke anbefales.
Influenzavaccination i Danmark
Influenzasæsonen i Danmark forløber typisk i perioden december til marts, og det anbe-
fales derfor at vaccinere i oktober-november lige før influenzasæsonen starter. Sund-
hedsstyrelsen anbefaler at følgende målgrupper vaccineres:
 Ældre personer, der er fyldt 65 år.
 Personer med kroniske sygdomme der kan give øget risiko for alvorligt forløb af
influenzasygdom (f.eks. KOL eller astma).
 Personer med svær overvægt med BMI over 40.
 Gravide efter 12 uge.
 Personer med andre alvorlige sygdomme som på baggrund af en lægelig vurde-
ring har øget risiko for et alvorligt forløb af influenzasygdom.
 Personer som er i husstand med svært immunsupprimerede patienter hvor der
på baggrund af en lægelig vurdering er indikation for influenzavaccination.
I bekendtgørelse om gratis influenzavaccination fremgår de specifikke målgrupper, der er
omfattet af tilbuddet om gratis influenzavaccination(35). Disse inkluderer personer med:
 lungesygdom f.eks. KOL eller astma,
 hjerte-kar-sygdomme (undtaget isoleret forhøjet blodtryk),
 diabetes 1 eller 2 (sukkersyge),
 medfødt eller erhvervet immundefekt,
 påvirket respiration på grund af nedsat muskelkraft,
 kronisk lever- og nyresvigt
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 48/184
 andre kroniske eller alvorlige sygdomme, hvor tilstanden ifølge en lægelig vurde-
ring medfører, at influenza udgør en alvorlig sundhedsrisiko.
WHO udgav i 2012 anbefalinger for, hvilke persongrupper man anbefaler, at de respek-
tive lande inkluderer i de nationale influenzavaccinationsprogrammer. De danske anbefa-
linger på området er i overensstemmelse med WHO’s anbefalinger, bortset fra at WHO
også anbefaler vaccination af børn i alderen seks måneder til 5 år (13). I Danmark tilbydes
fra sæsonen 2020/21 også vaccination af sundhedspersonale for at forebygge influenza-
relateret sygdom under COVID-19 epidemien. WHO overvåger medlemslandenes natio-
nale influenzavaccinationsprogrammer og en opgørelse viser, at en stor del af de euro-
pæiske lande ikke har anbefalinger for influenzavaccination af børn (36), mens hovedpar-
ten anbefaler vaccination af sundheds- og plejepersonale (37). WHO betragter sundheds-
personale som en vigtig prioriteret gruppe for influenzavaccination, både med henblik på
selvbeskyttelse og opretholdelse af sundhedsydelser under influenzaepidemier, men
også for at reducere smitteoverførsel til personer i øget risiko for et alvorligt sygdomsfor-
løb, hvis de rammes af influenza (13).
Der er i nogle tilfælde forskel på, hvilke vaccinetyper sundhedsmyndigheder i de forskel-
lige lande anbefaler. Tidligere har de fleste lande primært anbefalet vaccination med in-
aktiverede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner. Anbefalingen af, hvilken vaccina-
tion der skal gives til de enkelte risikogrupper, bygger på en vurdering om, hvordan det
bedste immunrespons opnås hos den enkelte gruppe. Nogle lande er nu også begyndt at
anbefale brug af nyere vaccinetyper, som potentielt kan forbedre immuniteten hos visse
risikogrupper. Det drejer sig om følgende:
 Inaktiverede 3-valente eller 4-valente adjuverede influenzavacciner, der ud over
virusantigener også indeholder hjælpestof (adjuvans), der forstærker immunre-
sponset.
 Inaktiverede 3-valente eller 4-valente højdosis influenzavacciner: vacciner, der
indeholder en højere mængde af virusantigener, og dermed kan forstærke im-
munresponset.
 Inaktiverede cellebaserede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner: vacciner,
der er dyrket i celler i stedet for hønseæg, hvilket medfører at virus ændrer sig
mindre i dyrkningsprocessen, og dermed stemmer bedre overens med de influ-
enzavirus som cirkulerer i befolkningen.
 Levende svækkede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner: indeholder le-
vende svækkede viruspartikler og gives typisk som næsespray.
For yderligere information om de enkelte vacciner henvises til kapitel 3.
WHO anbefaler, at alle ældre personer vaccineres mod influenza, samt at man stiler mod
en vaccinationsdækning på mindst 75 %. De fleste lande anbefaler som i Danmark, vac-
cination af ældre personer, der er fyldt 65 år, men anbefalede vaccinetyper varierer mel-
lem landene. Mens man i Danmark tilbyder vaccination med en 4-valent inaktiveret influ-
enzavaccine, anbefaler man f.eks. i Storbritannien, at ældre personer, der er fyldt 65 år
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 49/184
enten vaccineres med en 3-valent højdosis eller adjuveret inaktiveret influenzavaccine
(38). En oversigt over anbefalede vaccinationstyper i udvalgte lande til ældre personer kan
ses i Tabel 4.
I Danmark tilbydes øvrige risikogrupper på nuværende tidspunkt en 4-valent inaktiveret
vaccine, mens man f.eks. i England vurderer, at den 4-valente inaktiverede standardvac-
cine er ligeværdig med den cellebaserede 4-valente inaktiverede vaccine til personer
mellem 9 og 64 år i risikogrupperne (38).
WHO anbefaler, at børn under to år vaccineres med en 3-valent inaktiveret vaccine i to
doser, og til børn i aldersgruppen to til fem år foretrækkes vaccination med en levende
svækket vaccine (6). I USA anbefaler the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), at alle børn over seks måneder vaccineres og, at særligt aldersgruppen fra seks
måneder til fem år prioriteres (39). Storbritannien er et af de få lande, hvor man har et nati-
onalt influenzavaccinationsprogram til børn. I sæsonen 2020/21 tilbydes influenzavacci-
nation til alle børn i alderen to til 11 år, men en trinvis implementering af et vaccinations-
program til børn begyndte allerede i 2013. JCVI anbefaler vaccination med en levende
svækket 4-valent influenzavaccine på baggrund af en formodet bedre effekt hos små
børn, samt formodet bedre beskyttelse mod influenzastammer, som muterer.
I Finland har man siden 2007 tilbudt vaccination med en inaktiveret influenzavaccine til
børn i alderen seks måneder til tre år (40). I 2015 skiftede man strategi på baggrund af et
ønske om at øge vaccinationsdækningen, og man introducerede en levende svækket 4-
valent influenzavaccine til programmet således, at alle børn over to år enten kunne få en
levende svækket vaccine som næsespray eller den traditionelle inaktiverede vaccine.
Muligheden for at vælge en levende svækket vaccine som næsespray førte forventeligt til
en øget vaccinationsdækning (41).
Tabel 4: Anbefalede vaccinetyper for henholdsvis ældre som er fyldt 65 år og børn i udvalgte lande
Land Anbefalede vaccinationer til ældre Anbefalede vaccinationer til børn
England(38)
>65 år: Adjuveret eller højdosis 3-valent
inaktiveret influenzavaccine
2-16 år: Levende svækket influenza-
vaccine anbefales.
USA >50 år: Alle inaktiverede vacciner inkl.
højdosis og adjuverede vacciner anbefa-
les som ligeværdige.
Alle børn >6 måneder (især 6 måneder
til 5 år): 4-valent inaktiveret vaccine an-
befales til børn i alderen 6 måneder til
2 år. Inaktiveret vaccine eller levende
svækket vaccine til børn over 2 år.
Australien(42)
>65 år: Adjuveret eller højdosis 3-valent
inaktiveret influenzavaccine.
6 måneder til 6 år: 4-valent inaktiveret
vaccine.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 50/184
Udbredelse af influenzavaccination i Danmark
I Danmark har der de seneste år været en stigende tilslutning til sæsonvaccination mod
influenza. Antallet af borgere, der vaccineres, registreres i Det Danske Vaccinationsregi-
ster (DDV). Fra den 15. november 2015 har alle læger haft pligt til at indberette alle givne
vaccinationer i DDV, og per 1. februar 2017 er rettighederne blevet ændret således, at
alle autoriserede sundhedspersoner kan registrere givne vaccinationer. Derudover er det
muligt at indhente oplysninger om influenzavaccinationer fra ydelsesregisteret i Sund-
hedsdatasstyrelsen. Dette register modtager data angående influenzavaccinationer, der
er givet til risikogrupper som en del at det gratis influenzavaccinationsprogram og som er
afregnet elektronisk med regionerne. Vaccinationerne er registreret på individniveau og
kan være givet af både praktiserende læger, apoteker eller vaccinationsklinikker.
Figur 5. Andel af befolkningen som blev vaccineret mod sæsoninfluenza i perioden 2010/11 til 2020/21
(47)
https://statistik.ssi.dk/. Aflæst d. 16/2-21.
Fejl! Henvisningskilde ikke fundet.Figur 5 viser, at vaccinationsdækningen blandt ældre per-
soner, der er fyldt 65 år har været svingende, men over en 10-årig periode er der regi-
streret stigende tilslutning fra 44 % i 2015/16 til 52 % i 2019/20 (10). Der ses geografiske
forskelle i tilslutningen til vaccinen blandt de ældre, og i sæsonen 2019/20 er der på kom-
muneplan registreret en tilslutning svingende fra 40 % til 59 %, med generelt størst tilslut-
ning blandt ældre, der bor i eller tæt på større byer.
I 2020/2021 ses en markant stigning i vaccinationsdækningen til 75 %, hvilket formentlig
skyldes en øget informationsindsats fra sundhedsmyndighederne samt fokus på risikoen
for alvorlig sygdom og død ved samtidig infektion med influenza og COVID-19.
Canada(43)
>65 år: Inaktiveret højdosis influenzavac-
cine.
2-5 år: 4-valent inaktiveret vaccine an-
befales til børn i alderen 6 måneder til
2 år. Inaktiveret vaccine eller levende
svækket vaccine til børn over 2 år.
Sverige(44)
>65 år: 4-valent inaktiveret influenzavac-
cine tilbydes
Kun børn i risikogruppe (4-valent inak-
tiveret vaccine)
Norge(45)
>65 år: 4-valent inaktiveret vaccine tilby-
des
Kun børn i risikogruppe (4-valent inak-
tiveret vaccine)
Finland(46)
) >65 år: 4-valent inaktiveret vaccine tilby-
des
6 måneder til 6 år: 4-valent inaktiveret
vaccine anbefales til børn i alderen 6
måneder til 2 år. Levende svækket
vaccine til børn over 2 år.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 51/184
WHO anbefaler en vaccinationsdækning på 75 % hos ældre personer, der er fyldt 65 år
og personer med kronisk sygdom, og i sæsonen 2020/21 er det således for første gang
lykkedes at opnå denne målsætning i Danmark. Effekten af en højere vaccinationsdæk-
ning på forekomsten af influenza i sæsonen 2020/21 bliver vanskelig at isolere, idet sæ-
sonen grundet COVID-19 også er påvirket af restriktioner, en markant ændret adfærd i
befolkningen, samt flere forskellige smittereducerende tiltag.
I Tabel 5 ses det, at der også er flere der bliver vaccineret mod influenza i de øvrige risi-
kogrupper som f.eks. kronisk syge og gravide gennem de forrige fem sæsoner (47).
Tabel 5. Antal personer i udvalgte risikogrupper som er vaccineret mod sæsoninfluenza i de seneste sæsoner.
Sæsonen 2020/21 er endnu ikke opgjort for alle grupper, og sæson 2019-2020 er derfor den seneste sæson
som fremgår af tabellen. https://statistik.ssi.dk/. Aflæst d. 16/2-21.
Effektivitet af influenzavacciner
Effektiviteten af en influenzavaccine afhænger af flere ting, bl.a. egenskaber ved influen-
zavirus, selve vaccinen (f.eks. højdosis eller adjuveret vaccine) og faktorer hos de perso-
ner som bliver vaccineret (f.eks. alder, tidligere immunitet, kroniske sygdomme og be-
handling med visse lægemidler). Når der vurderes estimater over effektiviteten af en vac-
cine afhænger det desuden af, hvordan vaccinestudier designes og gennemføres. Den
estimerede effektivitet kan også afhænge af, hvordan man definitorisk vælger at regi-
strere influenzasygdom – den såkaldte case definition. I nogle studier benyttes laborato-
rieverificeret influenzasygdom som mål for influenzavaccineeffektivitet, mens andre stu-
dier benytter mere uspecifikke mål som f.eks. influenzalignende sygdom.
Den variation, man ser i vaccineeffektiviteten mellem sæsonerne, kan i mange tilfælde
forklares med, at der i nogle influenzasæsoner vil være uoverensstemmelse mellem de
influenzavirus varianter og/eller subtyper som man vaccinerer imod, og de varianter og
subtyper som ender med at cirkulere blandt befolkningen i den givne sæson (48). Graden
af overensstemmelse mellem virus i vaccinen og cirkulerende virus defineres som ”vacci-
nematch”. Jo bedre match der er, des bedre effektivitet af vaccinen.
Fyldt 65 år Kronisk syge Gravide Kontakter til im-
munsvækkede
2014-2015 448.894 105.130 5.551 2.114
2015-2016 434.196 104.400 7.467 2.102
2016-2017 428.684 108.315 8.058 2.255
2017-2018 554.242 111.605 13.384 3.094
2018-2019 588.078 131.387 16.912 4.021
2019-2020 601.220 102.403 8.038 2.779
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 52/184
I Danmark beregnes influenzavaccineeffektiviteten ved at koble oplysninger om prøver
undersøgt for influenza fra den mikrobiologiske database MiBa (dvs. laboratorieverificeret
influenza) med vaccinationsdata fra DDV og influenzavirustypedata fra Det Nationale In-
fluenza Center. Estimaterne bliver justeret for alder, køn, underliggende sygdom og ka-
lendermåned, hvorved man forsøger at minimere påvirkningen fra andre faktorer, som
kan have betydning for influenzavaccineeffektiviteten.
I sæsonen 2019/20 blev vaccineeffektiviteten beregnet til 56 % (95 % CI: 46-65%) blandt
patienter, der kontaktede en praktiserende læge, og 40 % (95 % CI: 27-51%) blandt pati-
enter der blev indlagt på hospital (49). Effektiviteten var forventeligt højere blandt de yngre
aldersgrupper, der har kontaktet en praktiserende læge med 95 % vaccineeffektivitet (95
% CI: 67-99 %) blandt de nul til 17 årige og 40 % (95 % CI: 18-67 %) blandt personer,
der er fyldt på 65 år. Vaccineeffektiviteten varierer desuden efter type af influenza. Effek-
tiviteten er generelt høj sammenlignet med tidligere sæsoner.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 53/184
3. Teknologi: Vaccination mod in-
fluenza
I dette kapitel beskrives først de forskellige typer influenzavacciner samt erfaringerne
med brug af dem, herunder hvilke vacciner, der er godkendt på verdensplan samt hvilke,
der er markedsført i Danmark. Herefter følger en beskrivelse af virkningen af vaccinerne
og sikkerheden ved brug af de enkelte vacciner blandt risikogrupperne.
3.1. Vaccinetyper
Vacciner mod influenza kan grupperes i forskellige typer afhængig af sammensætning,
dyrkningsmetode af virus og hvor mange influenzatyper, de er virksomme overfor (va-
lens). Nedenfor er angivet vaccinetyper som er beskrevet i denne MTV.
 Inaktiverede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner: indeholder bestanddele
(antigener) fra tre eller fire forskellige virusstammer (en influenza A subtype
H1N1-stamme, en influenza A subtype H3N2-stamme og stammer af én eller to
influenza B virus linjer (B/Yamagata og B/Victoria).
 Inaktiverede 3-valente eller 4-valente adjuverede influenzavacciner: vacciner, der
ud over virusantigener også indeholder hjælpestof (adjuvans), der forstærker im-
munresponset.
 Inaktiverede 3-valente eller 4-valente højdosis influenzavacciner: vacciner, der
indeholder en højere mængde af virusantigener, og dermed kan forstærke im-
munresponset.
 Inaktiverede cellebaserede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner: vacciner,
der er dyrket i celler i stedet for hønseæg, hvilket medfører at virus ændrer sig
mindre i dyrkningsprocessen, og dermed stemmer bedre overens med de influ-
enzavirus som cirkulerer i befolkningen.
 Levende svækkede 3-valente eller 4-valente influenzavacciner: indeholder le-
vende svækkede viruspartikler.
De inaktiverede vacciner indeholder ikke hele funktionelle viruspartikler, men kun be-
standdele af virus (antigener). Der kan være tale om enten hele og ødelagte viruspartikler
(split virion) eller oprensede overfladeproteiner (overfladeantigener). Inaktiverede vacci-
ner indeholder ikke arvemateriale (RNA) og kan således ikke dele sig og forårsage influ-
enzainfektion. Levende svækkede vacciner indeholder hele viruspartikler, der er behand-
let således, at de ikke kan forårsage infektion hos raske individer. Hos personer med
svært nedsat immunforsvar kan levende svækkede vacciner dog i sjældne tilfælde forår-
sage infektion. Levende svækkede vacciner må desuden generelt ikke gives til gravide
pga. en mulig risiko for påvirkning af fosteret. De cellebaserede vacciner er dyrket i celler,
mens alle de øvrige vacciner er dyrket i hønseæg.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 54/184
3.2. Godkendte vacciner
Sæsoninfluenzavacciner der er godkendt til markedsføring i Danmark fremgår af Tabel 6
sammen med oplysninger om sammensætning, dosis og hvilke aldersgrupper, de er god-
kendt til brug hos. Det er kun enkelte af vaccinerne, som aktuelt markedsføres i Dan-
mark.
Den 3-valente adjuverede influenzavaccine Fluad® er godkendt til markedsføring i Dan-
mark, men vaccinen markedsføres ikke aktuelt. Den 4-valente adjuverede influenzavac-
cine (Fluad Tetra®) blev godkendt til markedsføring i Danmark i maj 2020.
I Danmark findes der ingen 3-valente højdosis vacciner, som har markedsføringstilla-
delse, men en 3-valente højdosis vaccine (Fluzone high dose®) har været godkendt til
brug i USA siden 2010 og i Storbritannien siden 2019. Den 3-valente højdosis influenza-
vaccine, er blevet tilbudt til personer i Danmark, der er fyldt 85 år, i influenzasæsonen
2020/2021. Efluelda® er en 4-valent højdosis vaccine, som blev godkendt til markedsfø-
ring i Danmark i april 2020. Det forventes dog først at den 4-valente højdosis influenza-
vaccine bliver tilgængelig og markedsført i Europa fra sæsonen 2021/22.
Tabel 6. Influenzavacciner med markedsføringstilladelse i Danmark
Vaccine Dosis Aldersgrupper Bemærkninger
3-valente influenzavacciner (standarddosis)
Afluria® 0,5 mL i.m./s.c.* 5 år og derover Markedsføres ikke p.t.
Godkendt til gravide.
Agrippal® 0,5 mL i.m./s.c.*
(0,25 mL til børn på 6-
35 mdr.)
6 mdr. og derover Markedsføres ikke p.t.
Godkendt til gravide.
Influvac® 0,5 mL i.m./s.c.*
(0,25 mL til børn på 6-
35 mdr.)
6 mdr. og derover Markedsføres ikke p.t.
Godkendt til gravide.
Adjuverede 3-valente influenzavacciner
Fluad® 0,5 mL i.m. 65 år og derover Markedsføres ikke p.t.
Fluad Tetra® 0,5 mL i.m. 65 år og derover Markedsføres ikke p.t.
Højdosis 4-valente influenzavacciner
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 55/184
Efluelda® 0,7 mL i.m. 65 år og derover Markedsføres ikke p.t.
Godkendt til gravide.
4-valente influenzavacciner (standarddosis)
Fluarix Tetra® 0,5 mL i.m.* 6 mdr. og derover Markedsføres ikke p.t.
Godkendt til gravide.
Flucelvax Tetra® 0,5 mL i.m. 9 år og derover Markedsføres ikke p.t.
Influenzavirus dyrket i
cellekulturer.
Godkendt til gravide.
InfluvacTetra® 0,5 mL i.m./s.c.* 3 år og derover Markedsføres i Dan-
mark.
Godkendt til gravide.
Supemtek® 0,5 mL i i.m.* 18 år og derover Markedsføres ikke p.t.
Influenzavirus dyrket i
cellekulturer.
VaxigripTetra® 0,5 mL i.m.* 6 mdr. og derover
Også godkendt til
passiv immunisering
af spædbørn op til
en alder på 6 måne-
der fra fødslen efter
vaccination af gra-
vide
Markedsføres i Dan-
mark.
Godkendt til gravide.
Levende svækkede influenzavacciner
Fluenz tetra® (nasal-
spray)†
0,2 mL (0,1 mL i hvert
næsebor)*
2-17 år Markedsføres ikke p.t.
*Hos børn under 9 år, der ikke tidligere er blevet vaccineret mod influenza, skal der gives en ekstra do-
sis mindst 4 uger senere.
†
4-valent
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 56/184
i.m.: intramuskulær administration (indsprøjtes i en muskel)
s.c.: subkutan administration (indsprøjtes i underhuden)
I alle vaccinerne anvendes influenzavirus dyrket i hønseæg, undtagen Preflucel og Flucelvax Tetra, hvor
der anvendes cellekulturer.
3.3. Baggrund for godkendelsen
De vacciner, der er godkendt til brug i Danmark, er enten vurderet af Det Europæiske
Lægemiddelargentur (EMA) og efterfølgende godkendt af Europa-Kommissionen eller
vurderet og godkendt af Lægemiddelstyrelsen gennem EU’s mutual recognition proce-
dure (MRP). Ved MRP opnår producenten primært markedsføringstilladelse i ét EU-land
og kan efter ansøgning få godkendelsen anerkendt i andre lande.
For at et lægemiddel kan godkendes, kræver det, at lægemidlet er afprøvet i kliniske for-
søg med frivillige forsøgspersoner, hvor virkning og bivirkninger dokumenteres systema-
tisk. Lægemidler kan kun godkendes, hvis lægemiddelmyndighederne vurderer, at forde-
lene ved brug af lægemidlet opvejer bivirkningerne.
3.4. Virkning af vaccinerne påvist i kliniske forsøg
Når myndigheder skal evaluere en ny vaccine og vurdere vaccinens effekt, bygger det på
en vurdering af, hvor god vaccinen er til at forebygge den sygdom eller infektion, som
man gerne vil vaccinere imod. I forsøg med vacciner er det dog i praksis ofte ikke muligt
direkte at måle vaccinens beskyttende effekt over for den sygdom, der vaccineres imod.
Man benytter derfor indirekte mål, de såkaldte surrogatmål, hvor det skal være dokumen-
teret eller sandsynliggjort, at der er en klar sammenhæng mellem surrogatmålet og den
kliniske effekt.
Som surrogatmål i vaccinestudier anvendes ofte gennemsnitsniveauer af antistoffer efter
vaccination (geometric mean titre, GMT) eller andelen af forsøgspersoner, der opnår en
signifikant stigning i antistofniveau (serokonversionsrate). Der er ikke entydigt dokumen-
teret en sammenhæng mellem disse surrogatmål og risikoen for udvikling af influenza,
men det antages, at der er en sådan sammenhæng, da dannelsen af antistoffer er et væ-
sentligt element i immunresponset.
Da influenza er en hyppigt forekommende sygdom, er det dog også muligt at gennem-
føre forsøg, hvor den kliniske beskyttelse mod influenza dokumenteres direkte i randomi-
serede kontrollerede forsøg. I disse forsøg sammenlignes forekomsten af influenza over
en hel (eller flere) influenzasæson(er), i en gruppe forsøgsdeltagere, der er blevet vacci-
neret med forekomsten i en kontrolgruppe, der ikke er blevet vaccineret.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 57/184
Resultaterne af de kliniske forsøg er opsummeret i produktresumeerne for de enkelte
vacciner (50,51). Generelt antages den beskyttende effekt at indtræde to til tre uger efter
vaccination, og at den varer i seks til 12 måneder.
3.5. Bivirkninger
I de kliniske forsøg, der ligger til grund for godkendelsen af vaccinerne, er der sket en sy-
stematisk dokumentation af de reaktioner og symptomer forsøgspersonerne oplever un-
der forsøget. Ved at sammenligne med kontrolgruppen kan man vurdere omfanget af bi-
virkninger relateret til vaccinen. Bivirkningerne, der er registreret i de kliniske forsøg, er
opgjort i vaccinernes produktresumeer (ref.EMA europe. 35139, LMST, godkendelse.
35138) efter hvor hyppigt de optræder hos forsøgsdeltagerne:
 Meget almindelige (≥1/10)
 Almindelige (≥1/100 til <1/10)
 Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100)
 Sjældne (≥1/10.000 til <1/1.000)
 Meget sjældne (<1/10.000)
Ud over de bivirkninger der er observeret i de kliniske forsøg, er der også beskrevet for-
modede bivirkninger observeret i den øvrige befolkning, der er indrapporteret efter vacci-
nerne er blevet markedsført.
Kliniske forsøg udføres på en afgrænset og relativt velkarakteriseret population og forsøgs-
deltagerne i vaccinestudier er ofte raske personer. Når vaccinerne på den baggrund god-
kendes og markedsføres og efterfølgende gives til større dele af befolkningen, herunder
personer med forskellige kroniske sygdomme, kan der opstå bivirkninger, som ikke viste
sig under de kliniske forsøg. Derfor er nye vacciner, ligesom alle andre nye lægemidler,
underlagt skærpet indberetningspligt. Det betyder, at læger, tandlæger, behandlerfarma-
ceuter og jordemødre i de første to år fra faktisk markedsføring af et godkendt lægemiddel,
bortset fra generiske lægemidler, er påbegyndt, skal indberette alle formodede bivirkninger
(bortset fra formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl) hos patienter, som de
har i behandling eller har behandlet, til Lægemiddelstyrelsen. For generiske lægemidler er
der pligt til at indberette alle alvorlige eller uventede formodede bivirkninger. Lægemiddel-
styrelsen kan dog beslutte, at et generisk lægemiddel skal være omfattet af skærpet ind-
beretningspligt.
Herefter omfatter indberetningspligten alle alvorlige eller uventede formodede bivirkninger.
Regler om indberetning af formodede bivirkninger er beskrevet i bekendtgørelse nr. 1823
af 15. december 2015 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m., som ændret
ved bekendtgørelse nr. 1771 af 18. december 2018.
Spontant anmeldte bivirkninger kan ikke umiddelbart opgøres efter hyppighed, da oplys-
ningerne ikke indsamles systematisk, og man ofte ikke kender størrelsen på den popula-
tion, der har fået lægemidlet. De er derfor angivet som ”spontane indberetninger efter
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 58/184
godkendelse og markedsføring”. Indberetningsdata kan bruges til at sandsynliggøre sam-
menhængen mellem formodede bivirkninger og lægemidlet, men kan ikke bruges til at
konkludere en årsagssammenhæng.
I Tabel 7 er anført bivirkningsprofiler for de vacciner, som på nuværende tidspunkt mar-
kedsføres i Danmark, samt vacciner som indgår i den medicinske teknologivurdering. For
yderligere oplysninger henvises til produktresumeerne og indlægssedlerne for de enkelte
vacciner (52-54).
Tabel 7. Bivirkningsprofiler for de vacciner som på nuværende tidspunkt markedsføres i Danmark
Bivirkninger ved InfluvacTetra®* (4-valent influenzavaccine)
(voksne)
Meget almindelige (≥1/10) Hovedpine1
, træthed, smerter ved indstiksstedet.
Almindelige (≥1/100 til <1/10) Svedeture, muskelsmerter, ledsmerter, utilpashed, kulderystelser,
lokale reaktioner ved indstiksstedet (rødme, hævelse, blodud-
trædning, hård infiltration (induration)).
Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100) Feber.
Spontane indberetninger efter godken-
delse og markedsføring
Forbigående nedsat antal blodplader, forbigående lymfekirtelhæ-
velse, allergiske reaktioner der i sjældne tilfælde har ført til shock,
lokal blodkarshævelse (angioødem), nervesmerter, føleforstyrrel-
ser, feberkramper, neurologiske forstyrrelser (såsom hjerne-ryg-
marvsbetændelse, nervebetændelse og Guillain-Barré syndrom),
blodkarsbetændelse (vaskulitis) i meget sjældne tilfælde med for-
bigående nyrepåvirkning, generaliserede hudreaktioner omfat-
tende kløe, nældefeber eller uspecifikt udslæt.
* Bivirkningsprofilen er delvist baseret på studier og erfaring efter markedsføring med den tilsvarende 3-va-
lente vaccine Influvac
1
Almindelig hos ældre ≥ 61 år
Bivirkninger ved InfluvacTetra®*
(børn og unge 3-17 år)
Meget almindelige (≥1/10) 3-5 år: døsighed, appetitløshed, irritabilitet, lokale reaktioner ved
indstiksstedet (smerter, rødme, hævelse, hård infiltration (indura-
tion)).
6-17 år: hovedpine, mave-tarm symptomer, muskelsmerter, træt-
hed, utilpashed, lokale reaktioner ved indstiksstedet (smerter,
rødme, hævelse, hård infiltration (induration)).
Almindelige (≥1/100 til <1/10) 3-5 år: feber, diarré, opkastning, svedeture, blodudtrædning ved
indstiksstedet.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 59/184
6-17 år: feber, ledsmerter, kulderystelser, svedeture, blodudtræd-
ning ved indstiksstedet.
Spontane indberetninger efter godken-
delse og markedsføring
Forbigående nedsat antal blodplader, forbigående lymfekirtelhæ-
velse, allergiske reaktioner der i sjældne tilfælde har ført til shock,
lokal blodkarshævelse (angioødem), nervesmerter, føleforstyrrel-
ser, feberkramper, neurologiske forstyrrelser (såsom hjerne-ryg-
marvsbetændelse, nervebetændelse og Guillain-Barré syndrom),
blodkarsbetændelse (vaskulitis) i meget sjældne tilfælde med for-
bigående nyrepåvirkning, generaliserede hudreaktioner omfat-
tende kløe, nældefeber eller uspecifikt udslæt.
* Bivirkningsprofilen er delvist baseret på studier og erfaring efter markedsføring med den tilsvarende 3-va-
lente vaccine Influvac.
Bivirkninger ved VaxigripTetra® (4-valent influenzavaccine)
(voksne)
Meget almindelige (≥1/10) Hovedpine, muskelsmerter, smerter på indstiksstedet, utilpas-
hed1
.
Almindelige (≥1/100 til <1/10) Feber2
, kulderystelser, reaktioner ved indstiksstedet (rødme, hæ-
velse, hård infiltration (induration)).
Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100) Hævelse af lymfekirtler3
, svimmelhed4
, hedeture5
, diarré, kvalme6
,
træthed, reaktioner på indstiksstedet (blodudtrædning, kløe,
varme).
Sjældne (≥1/10.000 til <1/1.000) Overfølsomhed, allergiske reaktioner (udslæt, nældefeber3
, kløe2
,
generaliseret kløe3
, allergisk eksem3
, lokal blodkarshævelse (an-
gioødem)3
), døsighed, føleforstyrrelser, åndenød3
, svedtendens,
ledsmerter3
, fysisk og psykisk træthed (asteni), influenzalignende
sygdom, ubehag på indstiksstedet3
.
Spontane indberetninger efter godken-
delse og markedsføring
Ingen data, men bivirkninger som observeret ved Vaxigrip kan fo-
rekomme.
1
Almindelig hos ældre > 60 år
2
Ikke almindelig hos ældre > 60 år
3
Rapporteret hos voksne 18-60 år
4
Sjælden hos voksne
5
Hos ældre > 60 år
6
Sjælden hos ældre
Bivirkninger ved VaxigripTetra®
(børn og unge 6 måneder-17 år)
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 60/184
Meget almindelige (≥1/10) 3-17 år: Hovedpine, muskelsmerter, utilpashed, skælven1
, reakti-
oner på indstiksstedet (smerter, hævelse, rødme1
, hård infiltration
(induration)1
.
6-35 måneder: Hovedpine2
, muskelsmerter3
, opkastning, irritabili-
tet4
, appetitløshed4
, reaktioner på indstiksstedet (smerter, rødme),
feber, unormal gråd5
, døsighed5
.
Almindelige (≥1/100 til <1/10) 3-17 år: Feber, blodudtrædning ved indstiksstedet
6-35 måneder: Kulderystelser2
, reaktioner ved indstiksstedet
(blodudtrædning, hævelse, hård infiltration (induration)).
Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100) 3-17 år: Nedsat antal blodplader6
, stønnen7
, rastløshed7
, svim-
melhed7
, diarré, opkastning7
, øvre mavesmerter7
, ledsmerter7
,
træthed7
, reaktioner på indstiksstedet (varme7
, kløe8
).
6-35 måneder: Overfølsomhed, diarré.
Sjældne (≥1/10.000 til <1/1.000) 6-35 måneder: Allergiske reaktioner (som generaliseret hudkløe,
udslæt), reaktioner ved indstiksstedet (udslæt, kløe), influenzalig-
nende sygdom.
Spontane indberetninger efter godken-
delse og markedsføring
Ingen data, men bivirkninger som observeret ved Vaxigrip kan fo-
rekomme.
1
Almindelig hos børn 9-17 år
2
Rapporteret hos børn ≥ 24 mdr.
3
Sjælden hos børn < 24 mdr.
4
Sjælden hos børn ≥ 24 mdr.
5
Rapporteret hos børn < 24 mdr.
6
Rapporteret hos et barn på 3 år
7
Rapporteret hos børn 3-8 år
8
Rapporteret hos børn 9-17 år
Bivirkninger ved Fluad®* (adjuveret 3-valent influenzavaccine)
Meget almindelige (≥1/10) Hovedpine, muskelsmerter, ømhed, smerter på indstiksstedet,
træthed.
Almindelige (≥1/100 til <1/10) Kvalme, diarré, opkastning, svedeture, ledsmerter, feber, utilpas-
hed, kulderystelser, lokale reaktioner (rødme, hævelse, blodud-
trædning, hård infiltration (induration)).
Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100) Udslæt.
Spontane indberetninger efter godken-
delse og markedsføring
Nedsat antal blodplader (enkelte meget sjældne tilfælde var alvor-
lige), lymfekirtelhævelse, fysisk og psykisk træthed, influenzalig-
nende sygdom, cellulitislignende reaktion på indstiksstedet (hæ-
velse, smerter og rødme > 10 cm varende mere end 1 uge), aller-
giske reaktioner (inklusive anafylaktisk shock i sjældne tilfælde),
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 61/184
lokal blodkarshævelse (angioødem), smerter i lemmerne, muskel-
svaghed, nervesmerter, føleforstyrrelser, kramper, hjerne-ryg-
marvsbetændelse, nervebetændelse, Guillain-Barré syndrom, be-
svimelse, nærbesvimelse, blodkarsbetændelse (vaskulitis) med
forbigående nyrepåvirkning, generaliserede hudreaktioner inklu-
sive erythema multiforme, kløe, nældefeber og uspecifikt udslæt.
* Der er blevet konstateret en højere hyppighed af milde reaktioner (både lokale og systemiske) ved Fluad® i
forhold til influenzavacciner uden adjuvans. De fleste reaktioner rapporteret i kliniske studier er milde eller
moderate og ophører spontant indenfor 1-2 dage.
Bivirkninger ved Fluzone high-dose®* (3-valent højdosis influenzavaccine)
(Der tages forbehold for denne, da det er baseret på den amerikanske produktinformation)
Meget almindelige (≥1/10) Hovedpine, muskelsmerter, smerter på indstiksstedet, reaktioner
ved indstiksstedet (rødme), muskelsmerter, træthed
Almindelige (≥1/100 til <1/10) Feber
Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100)
Meget sjældne (<1/10.000)
Spontane indberetninger efter godken-
delse og markedsføring
Trombocytopeni, lymfadenopati, anafylaksi, urticaria, angioødem,
Okulær hyperæmi, Guillain-Barré-syndrom (GBS), kramper, fe-
berkrampe, myelitis (herunder encephalomyelitis og tværgående
myelitis), ansigtsparese (Bell's parese), optisk neuritis / neuropati,
brachial neuritis, synkope (kort efter vaccination), svimmelhed,
paræstesi, vasculitis, vasodilatation / rødmen, dyspnø, faryngitis,
rhinitis, hoste, tæthed i halsen, Stevens-Johnson syndrom, pruri-
tus, asteni / træthed, smerter i ekstremiteter, brystsmerter, kulde-
rystelser, Opkast, kvalme, diarré, arthralgi
Bivirkninger ved Fluenz Tetra®* (levende svækket 4-valent influenzavaccine)
Meget almindelige (≥1/10) Nedsat appetit, hovedpine, tilstoppet næse/næseflåd, almen syg-
domsfølelse
Almindelige (≥1/100 til <1/10) Muskelsmerter, feber.
Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100) Overfølsomhedsreaktioner (inklusive ansigtshævelse og nælde-
feber), næseblødning, udslæt.
Meget sjældne (<1/10.000) Anafylaktiske reaktioner.
Spontane indberetninger efter godken-
delse og markedsføring
Guillain-Barré syndrom, forværring af symptomer ved Leigh syn-
drom (en medfødt neurodegenerativ sygdom).
* Bivirkningsprofilen er delvist baseret på studier og erfaring efter markedsføring med den tilsvarende triva-
lente vaccine Fluenz®.
Bivirkninger ved Flucelvax Tetra® (cellebaseret 4-valent influenzavaccine)*
Meget almindelige (≥1/10) Hovedpine1
, muskelsmerter1
, lokale reaktioner ved indstiksstedet
(smerter, rødme, hård infiltration (induration)1
), træthed1
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 62/184
Almindelige (≥1/100 til <1/10) Appetitløshed, kvalme, diarré, opkastning2
, ledsmerter, hudblødnin-
ger (ekkymoser), kulderystelser
Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100) Feber
Spontane indberetninger efter god-
kendelse og markedsføring
Allergiske eller umiddelbart indsættende overfølsomhedsreaktioner
(inklusive anafylaktisk shock), føleforstyrrelser, generaliserede
hudreaktioner (inklusive hudkløe, nældefeber og uspecifikt udslæt),
udtalt hævelse af den injicerede ekstremitet.
* Børn 9-17 år havde generelt højere forekomst af lokale og systemiske bivirkninger end voksne ≥ 18 år.
1
Almindelig hos ældre ≥ 65 år
2
Ikke almindelig hos ældre ≥ 65 år
3.6. Sikkerhed ved vacciner til personer, der er fyldt 65 år
De adjuverede 3-valente (Fluad®) og højdosis 3-valente (Fluzone high-dose®) influenza-
vacciner er godkendt til brug hos ældre personer, der er fyldt 65 år. Vaccinerne er udvik-
let med henblik på at opnå en øget immunitet og forbedret effektivitet, da standarddosis-
vacciner har en lav effektivitet hos ældre. I kapitel 4 gennemgås evidensen for forekomst
af alvorlige bivirkninger ved henholdsvis adjuverede og højdosis vacciner sammenlignet
med standard vacciner. I gennemgangen er der ikke fundet øget forekomst af alvorlige
bivirkninger. Det fremgår dog af produktresuméerne, at man i studier, som ligger til grund
for godkendelsen, finder at forekomsten af reaktioner på injektionsstedet (smerter, rødme
og hævelse) og systemiske bivirkninger (muskelømhed, træthed, hovedpine, feber) er
højere hos forsøgsdeltagere, der bliver vaccineret med den adjuverede og højdosis vac-
cinen sammenlignet med standarddosis vaccinen (55,56). I et nyligt publiceret studie fra Au-
stralien undersøgs forekomsten af bivirkninger hos ca. 50.000 personer, der er blevet
vaccineret i sæsonen 2018/19, og man finder, at personer, der er blevet vaccineret med
højdosis-vaccinen rapporterer flere bivirkninger end personer, der er blevet vaccineret
med den adjuverede vaccine. Forekomsten af bivirkninger var ens for personer som blev
vaccineret med hhv. en adjuveret og en standard 4-valent vaccine (57). Antallet af perso-
ner, der har søgt lægehjælp på grund af bivirkninger er dog lav for begge vacciner, og
man finder ingen forskel mellem grupperne.
3.7. Sikkerhed ved vaccination af gravide og nyfødte
Større studier har ikke vist en øget forekomst af skadelige virkninger hos vaccinerede
gravide eller deres fostre (58). Vaccinernes sikkerhed er mest veldokumenteret ved vacci-
nation i 2. og 3. trimester, hvor risikoen for influenzarelaterede komplikationer også er hø-
jest, men alle de nævnte inaktiverede standardvacciner er godkendt til brug i hele gravidi-
teten.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 63/184
Nyfødte har øget risiko for at få influenza. Ingen af vaccinerne er godkendt til brug hos
børn under seks måneder, men vaccination af gravide beskytter den nyfødte. Vaxigrip og
VaxigripTetra er specifikt godkendt til passiv immunisering af nyfødte ved vaccination af
moderen i graviditeten.
3.8. Sikkerhed ved vaccination af børn
De 4-valente vacciner InfluvacTetra® og VaxigripTetra® er godkendt i Danmark til vacci-
nation af børn, der er fyldt tre år. Sikkerhedsstudierne for vaccinerne er beskrevet i pro-
duktresuméerne. For alle aldersgrupper er smerte på vaccinationsstedet den hyppigste
lokale bivirkning, mens døsighed, irritabilitet og tab af appetit er de mest almindelige ge-
nerelle bivirkninger for børn i alderen fra tre til fem år, og træthed og hovedpine er den
mest almindelige bivirkning hos børn i alderen fra seks til 17 år.
Den levende svækkede 4-valente vaccine (Fluenz Tetra®) er godkendt til vaccination af
børn i alderen to til under 18 år. Vaccinen må ikke gives til børn, der er allergiske over for
de aktive stoffer eller et af de andre indholdsstoffer i vaccinen, gentamicin (en type antibi-
otika) eller for æg eller æggeproteiner. Vaccinen bør desuden ikke gives til børn med al-
vorligt svækket immunforsvar (f.eks. børn med akut leukæmi) eller børn, der behandles
med immunhæmmende medicin (f.eks. højdosis kortikosteroider), eller med salicylater.
Fluenz Tetra® bør desuden ikke gives til børn med svær astma eller kompromitteret vejr-
trækning (53).
Den mest almindelige bivirkning ved Fluenz Tetra® observeret i kliniske studier er tilstop-
pet næse/forkølelse, og sikkerhedsprofilen ved vaccinen svarer til den 3-valente levende
svækkede vaccine (Fluenz®).
I kapitel 4 gennemgås evidensen for forekomst af alvorlige bivirkninger hos børn på to år
og derover, der vaccineres med en levende svækket vaccine sammenlignet med en stan-
dard vaccine og hos børn under to år, der vaccineres med en inaktiveret standardvac-
cine.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 64/184
4. Effekt og sikkerhed – influenza-
vaccination af målgrupperne
I dette kapitel beskrives effekten og sikkerheden af influenzavaccination i de enkelte mål-
grupper. Kapitlet tager udgangspunkt i en systematisk litteratursøgning og afslutningsvis
opsummeres evidensvurderinger på de enkelte udfaldsmål.
4.1. Metode til vurdering af evidensen
Den proces der anvendes til at gennemgå og vurdere kvaliteten af evidensen i indevæ-
rende MTV, bygger på GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Develop-
ment, and Evaluation) metoden (2). Det er den samme metode, som anvendes til udarbej-
delsen af Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinjer. GRADE metoden bygger
på en systematisk og transparent proces, der gør det muligt for læseren at følge forløbet
fra udvælgelsen af litteratur, til den samlede vurdering af de endelige resultater. Proces-
sen starter med formuleringen af fokuserede spørgsmål, som man ønsker besvaret ved
en evidensgennemgang. De fokuserede spørgsmål beskriver den population, interven-
tion og sammenligningsgrundlaget, der belyses i evidensgennemgangen, samt hvad man
ønsker at måle effekten på (udfaldsmål). De udvalgte udfaldsmål opdeles i kritiske og vig-
tige, ud fra en vurdering af, hvilke udfaldsmål der er hhv. afgørende (kritiske) og under-
støttende (vigtige) for en beslutningstagning.
De fokuserede spørgsmål danner grundlag for en systematisk litteratursøgning, i databa-
ser relevante for det pågældende spørgsmål. Ligeledes danner de fokuserede spørgsmål
rammerne for inklusion og eksklusion af den fremsøgte litteratur. Data ekstraheres fra
den udvalgte litteratur, og de enkelte studier bliver kvalitetsvurderet (risiko for bias, jf. af-
snit 4.3.4). Data samles herefter i metaanalyser således, at hvert udfaldsmål får sin egen
metaanalyse, og dermed sit eget overordnede resultat (effektestimat). Samtidig er risi-
koen for bias for hver af de inkluderede studier præsenteret i metaanalysen ved brug af
farvekoder.
Tilsidst foretages selve GRADE vurderingen, hvor tiltroen til de fremfundne effektestima-
ter for hvert udfaldsmål vurderes. I GRADE vurderingen opereres med 4 niveauer for
kvaliteten af evidensen, hvor tiltroen til estimaterne vurderes til at være enten høj, mode-
rat, lav eller meget lav. Som udgangspunkt har man høj tiltro til evidens fra randomise-
rede forsøg, men GRADE vurderingen kan nedgraderes (se kapitel 4.4.) hvis der er risiko
for bias, hvis der er inkonsistens af resultater på tværs af studier, hvis effektestimatet er
upræcist (dvs. konfidensintervallet er for bredt), hvis studierne kun svarer indirekte på det
fokuserede spørgsmål, eller hvis der er risiko for publikationsbias.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 65/184
Som udgangspunkt har man lav tiltro til observationelle studier, men GRADE vurderingen
kan opgraderes, hvis der for eksempel er store effekter eller dosis-respons sammen-
hænge.
GRADE vurdering
HØJ Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt
MODERAT Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis
tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes.
LAV Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt
anderledes end den estimerede effekt
MEGET LAV Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis
være væsentligt anderledes end den estimerede effekt.
For yderligere beskrivelse af GRADE metoden, henvises til publikationer af GRADE-ar-
bejdsgruppen (2) samt til Sundhedsstyrelsens metodehåndbog for de Nationale Kliniske
Retningslinjer (59).
Fokuserede spørgsmål
I kommisoriet fremgår det, at MTV´en skal udgøre det faglige beslutningsgrundlag for en
vurdering af, om målgrupperne for det nuværende influenzavaccinationsprogram skal ud-
vides og om valg af vaccinetype bør differentieres for de forskellige målgrupper. Sund-
hedsstyrelsens projektgruppe har på baggrund heraf defineret, at MTV´en skal vurdere
evidensen for effekt og sikkerhed af nyere inaktiverede sæsoninfluenzavacciner til ældre
personer, der er fyldt 65 år eller til andre risikogrupper, for influenzavaccination til raske
børn, og for influenzavaccination til sundhedspersonale. Dernæst har Sundhedsstyrel-
sens projektgruppe udarbejdet otte fokuserede spørgsmål sammen med arbejdsgruppen.
Fokuserede spørgsmål
1) Hvad er effekten af vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-valent influen-
zavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til ældre per-
soner, der er fyldt 65 år?
2) Hvad er effekten af vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-valent influen-
zavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavaccine til personer
med kronisk sygdom (60)?
3) Hvad er effekten af vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-valent influen-
zavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til gravide?
4) Hvad er effekten af vaccination med en 3-valent adjuveret inaktiveret influenza-
vaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til ældre perso-
ner, der er fyldt 65 år?
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 66/184
5) Hvad er effekten af vaccination med en højdosis inaktiveret influenzavaccine
sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til ældre personer, der
er fyldt 65 år?
6) Hvad er effekten af vaccinationen med en inaktiveret influenzavaccine til raske
børn under to år?
7) Hvad er effekten af vaccination med en levende svækket influenzavaccine til ra-
ske børn i alderen to til seks år?
8) Hvad er effekten af influenzavaccination af sundheds- og plejepersonale?
Nogle af de nyere influenzavacciner er produceret med henblik på enten at øge immuni-
teten hos den, der bliver vaccineret (adjuverede eller højdosis vacciner) eller undgå, at
virus ændrer sig under produktionen (cellebaserede vacciner). Det er kendt at traditio-
nelle 3- og 4-valente influenzavacciner har lavere effektivitet hos ældre personer og hos
personer med et svækket immunforsvar sammenlignet med raske yngre personer. Det
blev derfor besluttet, at evidensen for effekten af disse vacciner skulle vurderes i forhold
til udvalgte målgrupper, med henblik på at besvare spørgsmålet om, hvorvidt der er
grundlag for et differentiere influenzavaccinationsprogrammet.
Med hensyn til influenzavaccine til raske børn har Sundhedsstyrelsen i samarbejde med
arbejdsgruppen besluttet, at vurdere evidensen for effekten af at vaccinere mindre børn
op til seks år. Aldersgruppen op til seks år er valgt fordi børn i denne gruppe (især børn
under to år) har større risiko for at få et alvorligt forløb af influenzasygdom end ældre
børn, samt at WHO anbefaler vaccination af børn mellem seks måneder og op til seks år
(61). Specifikt bliver det besluttet at vurdere evidensen for effekt og sikkerhed af en inakti-
veret influenzavaccine til børn under to år, og en levende svækket influenzavaccine til
børn i alderen to til seks år. Aldersinddelingen ved to år bliver valgt fordi den levende
svækkede vaccine kun er godkendt til børn over to år. Baggrunden for valget af en le-
vende svækket vaccine er desuden, at man allerede har erfaringer med at implementere
vaccinen i børnevaccinationsprogrammet i Storbritannien, samt at vaccinen muligvis yder
en bedre beskyttelse af mindre børn end den traditionelle inaktiverede vaccine, særligt
hvis der kun gives en enkelt dosis. Derudover bliver det vurderet, at måden vaccinen gi-
ves på (næsespray) vil være lettere, og en mere acceptabel løsning for både forældre og
børn end en årlig injektionsvaccine.
Udfaldsmål
I samarbejde med arbejdsgruppen er følgende udfaldsmål valgt:
 Dødelig (overdødelighed eller verificerede enkeltstående dødsfald).
 Alvorlige hændelser (serious adverse events (SAE)).
 Alle indlæggelser.
 Influenzarelaterede indlæggelser (laboratorieverificeret eller kodning ved indlæg-
gelse).
 Laboratorieverificeret influenza
 Influenzalungebetændelse (laboratorieverificeret influenza og lungebetændelse).
 Antibiotikaforbrug.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 67/184
 Sygefravær.
 Reduktion i indlæggelser og dødelighed relateret til andre risikogrupper (indirekte
effekt).
 Reduktion i sygelighed og dødelighed relateret til risikogrupper med kontakt til
sundhedspersonale (indirekte effekt).
Udfalsmålene opdeles i kritiske og vigtige, afhængigt af om de er henholdsvis kritiske el-
ler vigtige for en beslutningstagning.
Opdelingen af hvad der anses som kritiske og vigtige udfaldsmål varierer for de enkelte
fokuserede spørgsmål (bilag 2). De inkluderede udfaldsmål bliver gennemgået systema-
tisk i resultatafsnittet for de enkelte fokuserede spørgsmål.
4.2. Litteratursøgning
Litteratursøgning til denne MTV er foretaget i henhold til Metodehåndbogen for Udarbej-
delse af Nationale Kliniske Retningslinjer (59) og EunetHTA model vers.3.0. (1). Indled-
ningsvis er der søgt efter såkaldt sekundærlitteratur, som omfatter eksisterende MTV-
rapporter, kliniske guidelines, konsensusrapporter samt systematiske reviews og meta-
analyser. Dernæst er der søgt efter såkaldt primærlitteratur, som omfatter randomiserede
kontrollerede forsøg (RCT) samt kohorte og observationelle studier. For de udfaldsmål,
hvor der er fundet data i sekundærlitteraturen, er der kun søgt efter yderligere primærlit-
teratur som er publiceret efter den tidsperiode som er dækket af den sekundære littera-
tur. Kriterier for litteratursøgningen, herunder årstal, udfaldsmål, population med videre er
udvalgt i samarbejde med arbejdsgruppen. Søgetermer samt inklusions- og eksklusions-
kriterier er tilpasset de enkelte databaser. De specifikke søgestrenge kan tilgås i bilag 1.
Litteratursøgning efter sekundærlitteratur
Første litteratursøgning omfatter sekundærlitteratur, hvor der er søgt efter eksisterende
MTV-rapporter, retningslinjer og konsensusrapporter publiceret fra 2008 til 2019, publice-
ret på enten engelsk, dansk, norsk eller svensk. Herefter er der søgt efter systematiske
reviews og meta-analyser. Der er ved brug af relevante søgetermer søgt systematisk ef-
ter relevant litteratur i følgende databaser:
- G-I-N international
- NICE (UK)
- TRIP
- SIGN
- HTA Database
- SBU, Sverige
- Socialstyrelsen, Sverige
- Folkhälsomyndigheten, Sverige
- Helsedirektoratet, Norge
- FHI, Norge
- Netpunkt
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 68/184
- Medline (OVID platform)
- Embase (OVID platform)
- Cinahl (EBSCO platform)
Søgning efter systematiske reviews og metaanalyser er foretaget i Medline og Embase,
der også inkluderer en søgning efter litteratur publiceret af The Cochrane Collaboration.
Søgningen er foretaget i Medline og Embase i perioden 22. maj til 17. juli 2019. For nær-
mere detaljer, jf. søgeprotokollerne for hhv. eksisterende guidelines og systematiske re-
views i bilag 1.
Litteratursøgning efter primærlitteratur
I forbindelse med søgning efter primærlitteratur, er der søgt efter både randomiserede
kontrollerede forsøg samt kohorte studier og observationelle studier publiceret på enten
engelsk, dansk, norsk eller svensk. Søgningen inkluderer de relevante søgeord ”MTV” og
”influenza”, samt relevante filtre, der begrænser søgningen til randomiserede kontrolle-
rede forsøg, kohorte og obervationelle studier. Den systematiske søgning efter primærlit-
teratur er foretaget i følgende databaser:
- Medline (OVID platform)
- Embase (OVID platform)
- ClinicalTrials.gov (online register over kliniske forsøg)
Søgning efter primærlitteratur er som udgangspunkt foretaget i Medline og i Embase i pe-
rioden fra 5. til 30. september 2019. Hvis der i forbindelse med søgning efter sekundærlit-
teratur er fundet anvendelige systematiske reviews, som dækker en del af den relevante
søgeperiode, er tidsperioden for den efterfølgende søgning efter primærlitteratur tilsva-
rende blevet justeret. Ovenstående søgning er senere opdateret med en supplerende
søgning efter randomiserede kontrollere forsøg for perioden 2019 til 29. august 2020.
4.3. Sortering og udvælgelse af litteratur
Første trin i sorteringen af sekundær- og primærlitteratur er foretaget på baggrund af titel
og abstract, hvorefter der er hentet fuldtekstartikler på alle umiddelbart relevante referen-
cer. Alle fuldtekstartikler er gennemgået af to uafhængige fagpersoner, og de enkelte re-
ferencer er vurderet på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterier for det pågæl-
dende fokuserede spørgsmål. Ved uenighed er dette blevet drøftet, indtil der er opnået
konsensus. Der er taget stilling til relevansen af de fremsøgte artikler ud fra det enkelte
fokuserede spørgsmål. Inklusion af primære studier er som udgangspunkt fokuseret om-
kring data rapporteret i randomiserede forsøg. Observationelle studier eller kohorte stu-
dier er inkluderet i de tilfælde, hvor det ikke var muligt at få svar på udfaldsmålene ud fra
de randomiserede forsøg.
Inklusionskriterier
Artikler er inkluderet, hvis de opfylder følgende kriterier:
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 69/184
 Artiklen matcher kravene for population, intervention og sammenligning, specifi-
ceret i de enkelte fokuserede spørgsmål.
 Artiklen rapporterer resultater for mindst ét af de specificeret udfaldsmål for det
pågældende fokuserede spørgsmål.
 Artiklen er skrevet på engelsk eller et af de skandinaviske sprog.
Eksklusionskriterier
Artikler er ekskluderet, hvis de opfylder et af følgende kriterier:
 Det er et eksperimentelt studie udført på dyr.
 Artiklen matcher ikke det pågældende fokuserede spørgsmål.
 Artiklen rapporterer ikke resultater i et format, der tillader at ekstrahere data der
er relevant for det pågældende fokuserede spørgsmål.
 Artiklen rapporterer ikke nogle af de specificerede udfaldsmål for det pågæl-
dende fokuserede spørgsmål.
 Artiklen er et observationelt eller kohorte studie, der ikke bidrager med yderligere
data på udfaldsmål, som ikke allerede er identificeret i de randomiserede forsøg.
Dataekstrahering
Hvert enkelt studie er gennemgået for relevant data. Data er ekstraheret af én fagperson
og efterfølgende verificeret af mindst én anden fagperson. Hvis muligt er data samlet i
metaanalyser og efterfølgende præsenteret i evidenstabeller. I de tilfælde, hvor data er
afrapporteret på en måde, der ikke kan inkluderes i metaanalyser, er resultaterne beskre-
vet narrativt.
Risiko for bias - vurdering af kvaliteten af de enkelte studier
Kvaliteten af hvert enkelt studie er vurderet af to personer, der uafhængigt af hinanden
vurderer risikoen for bias i de enkelte studier. Bias henviser bl.a. til metodiske fejl, såsom
(men ikke afgrænset til) mangelfuldt studiedesign og/eller ufuldstændig data formidling og
analyser. Bias kan i sidste ende medføre en forvrængning af resultaterne, hvormed påli-
deligheden af resultaterne bliver usikker og dermed påvirkes kvaliteten af evidensen ne-
gativt. For randomiserede forsøg er risiko for bias vurderet ved brug af Cochrane ´risk of
bias´- værktøj (3), hvor risikoen for bias vurderes til at være enten høj, lav eller usikker.
Observationelle studier er vurderet ud fra Cochrane ´risk of bias in non-randomized stu-
dies – of intervention (ROBINS-I) værktøj (62), hvormed risikoen for bias bliver vurderet
som værende enten lav, moderat, alvorlig eller kritisk.
I de tilfælde, hvor risiko for bias i de enkelte studier allerede er vurderet i den fremsøgte
sekundærlitteratur, er denne vurdering anvendt efter at være blevet valideret af en enkelt
fagperson.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 70/184
4.4. GRADE vurdering af den overordnede tiltro til estimaterne
Alle resultater er samlet i såkaldte evidenstabeller. Tiltroen til de endelige resultater i me-
taanalyserne, er blevet vurderet ved brug af GRADE (2). I GRADE vurderingen tages der
stilling til følgende domæner:
 Graden af risiko for bias: Dette er en samlet vurdering af bias, hvilket bygger
på den vurdering, der er foretaget tidligere i processen ved brug af Cochrane risk
of bias værktøjet eller ROBINS-I (punkt 4.3.4).
 Inkonsistente resultater: Dette vurderes på hvorvidt data fra de enkelte studier,
peger i samme retning i forhold til en given effekt (for/imod).
 Manglende overførbarhed: Her overvejes det, om der er studier inkluderet i
analysen, som ikke direkte besvarer det pågældende fokuserede spørgsmål.
 Upræcist effektestimat: Dette bliver bl.a. vurderet ud fra bredden af konfiden-
sintervallerne samt ud fra en statistisk test kaldet I2. Hvis data kun beror på et
enkelt studie, vil dette ligeledes have betydning for præcisionen af estimatet.
 Publikationsbias: Her vurderes om der kan foreligge en skævvridning i publice-
ringen af artikler, og om der er én type resultater der hyppigere bliver udgivet
frem for andre (oftest negative) resultater.
Ud fra en samlet vurdering af disse nævnte domæner, bliver tiltroen til estimaterne kate-
goriseret som værende enten meget lav, lav, moderat eller høj.
4.5. Resultater
I det følgende beskrives resultaterne for de enkelte fokuserede spørgsmål. Resultaterne
beskrives først for de randomiserede forsøg, herefter for de observationelle studier hvor-
efter der følger en beskrivelse af effekten, tiltro til estimaterne, hvorefter evidenstabeller
præsenteres. Hvert afsnit sluttes af med en sammenfatning for det enkelte fokuserede
spørgsmål.
Cellebaseret inaktiveret 4-valent influenzavaccine til ældre personer, der er
fyldt 65 år
Her ønskes det belyst, hvad effekten er af vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-
valent influenzavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner blandt
ældre personer, der er fyldt 65 år.
Resultatet af litteratursøgningen
Der er ikke fundet systematiske reviews eller eksisterende metaanalyser, som kan be-
svare spørgsmålet, men i søgningen efter primærlitteratur er der identificeret to brugbare
randomiserede forsøg (63,64) samt to observationelle studier (65,66) (se flowchart i bilag 4).
Begge randomiserede forsøg sammenligner den cellebaserede 4-valente vaccine med
cellebaserede 3-valente vacciner, og der er ikke identificeret brugbare randomiserede
forsøg som sammenligner den cellebaserede 4-valente vaccine med ægbaserede vacci-
ner. Arbejdsgruppen har derfor besluttet at supplere med en litteratursøgning på den 3-
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 71/184
valente cellebaserede vaccine sammenlignet med ægbaserede vacciner, idet den 3-va-
lente cellebaserede vaccine har været på markedet i længere tid. Der er ikke fundet brug-
bare data ifm. den supplerende søgning. Evidensgrundlaget består således af fire stu-
dier.
I gennemgangen af studierne, er det muligt at finde data på de kritiske udfaldsmål døde-
lighed og alvorlige hændelser, og på det vigtige udfaldsmål influenzarelaterede indlæg-
gelser (kodning ved indlæggelse). Det er ikke muligt at finde data på det kritiske udfalds-
mål alle indlæggelser. Desuden er der ingen data på de vigtige udfaldsmål influenzarela-
terede indlæggelser (laboratorieverificeret), laboratorieverificeret influenza, influenzalun-
gebetændelse eller antibiotikaforbrug.
Randomiserede forsøg
Studiet af Bart et al. (2016) er et multicenter studie (fase 3), og inkluderer 2.680 personer,
der er fyldt 18 år. Deltagerne inddeles i to aldersgrupper (18-64 år og ≥ 65 år). Delta-
gerne vaccineres med én dosis af enten en cellebaseret 4-valent influenzavaccine eller
én af to forskellige cellebaserede 3-valente influenzavacciner. Studiet forløber fra 2013 til
2014, og der rapporteres på immunogenitet (dvs. antistofrespons hos de vaccinerede),
bivirkninger samt dødsfald. Studiet af Choi et al. (2017) er ligeledes et multicenter studie
(fase 3), og inkluderer 1.503 personer som er fyldt 19 år. Deltagerne inddeles i to alders-
grupper (19-59 år og ≥ 60 år). Deltagerne vaccineres med én dosis af enten en celleba-
seret 4-valent vaccine eller én af to forskellige cellebaserede 3-valente vacciner. Studiet
rapporterer på immunogenitet samt bivirkninger og alvorlige hændelser.
Begge studier vurderes til at have lav risiko for bias (Tabel 8).
Observationelle studier
Studiet af Izurieta et al. (2018) er et stort retrospektivt studie, der sammenligner effekten
af forskellige typer influenzavaccine blandt mere end 13 millioner personer, der er fyldt 65
år (hhv. 4-valente celle- eller ægbaserede vacciner samt 3-valente ægbaserede højdo-
sis-, adjuverede- eller standarddosis vacciner). Studiet forløber over influenzasæsonen
2017/18. Studiet rapporterer på influenzarelaterede hospitalsbesøg og indlæggelser samt
influenzarelaterede besøg hos egen læge.
Studiet af Izurieta et al. (2020) svarer til ovenstående studie, hvor effekten af vaccinerne
sammenlignes for influenzasæsonen 2018/19. Der rapporteres på influenzarelaterede
hospitalsbesøg samt indlæggelser.
Begge studier vurderes til at have alvorlig risiko for bias (bilag 5).
Effekt af influenzavaccinen og tiltro til estimaterne
Dødelighed
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 72/184
Resultatet vedrørende det kritiske udfaldsmål dødelighed stammer fra ét randomiseret
forsøg. Analysen viser, at der er én færre per 1000 personer, som dør efter vaccination
med en cellebaseret 4-valente vaccine (95 % CI: 7 færre til 16 flere) sammenlignet med
en cellebaseret 3-valent vaccine. Bart et al. (2016) rapporterer, at de observerede døds-
fald ikke menes at være vaccine-associerede. Resultatet er baseret på et upræcist effekt-
estimat (RR: 0,86, 95 % CI: 0,26-2.80, p = 0,80, bilag 3), og forskellen er ikke signifikant.
I den samlede GRADE vurdering er tiltroen til estimaterne moderat, fordi der er nedgra-
deret for upræcise effektestimater (Tabel 8).
Samlet set kan studiet ikke bekræfte en forskel i dødelighed hos personer som er vacci-
neret med en 4-valent cellebaseret vaccine sammenlignet med en cellebaseret 3-valent
vaccine. Der findes ingen randomiserede forsøg som undersøger forskel i dødelighed
hos personer som er fyldt 65 år, som vaccineres med en 4-valent cellebaseret vaccine
sammenlignet med en ægbaseret standard-vaccine.
Alvorlige hændelser
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål alvorlige hændelser stammer fra to
randomiserede forsøg. Analysen viser, at der er 12 flere per 1.000 personer, der oplever
alvorlige hændelser efter vaccination med en cellebaseret 4-valent influenzavaccine (95
% CI: 6 færre til 41 flere) sammenlignet med en cellebaseret 3-valent influenzavaccine.
Kun ét af studierne (63) finder alvorlige hændelser blandt deltagerne, hvorimod det andet
studie rapporterer, at der ikke er observeret alvorlige hændelser i hverken kontrol eller in-
terventionsgruppen. Bart et al. (2016) rapporterer, at de alvorlige hændelser ikke menes
at være associeret med vaccinen.
Resultatet er baseret på et usikkert effektestimat, hvilket afspejles i et bredt konfidensin-
terval (RR: 1,32, 95 % CI: 0,84-2,07, p = 0,22), og forskellen er ikke signifikant. I den
samlede GRADE vurdering er tiltroen til estimaterne moderat, fordi der er nedgraderet for
upræcise effektestimater (Tabel 8).
Samlet set kan studierne ikke påvise en øget risiko for alvorlige hændelser ved vaccina-
tion med den 4-valente cellebaserede vaccine sammenlignet med den 3-valente celleba-
serede vaccine. Der findes ingen randomiserede forsøg som undersøger forskellen i al-
vorlige hændelser hos personer, der er fyldt 65 år, som vaccineres med en 4-valent celle-
baseret vaccine sammenlignet med en ægbaseret standard-vaccine.
Influenzarelaterede indlæggelser
Resultaterne for det vigtige udfaldsmål influenzarelaterede indlæggelser, stammer fra to
observationelle studier af Izurieta et al. Det er ikke muligt at inkludere data fra studiet
publiceret i 2018 i en metaanalyse, grundet det format resultaterne er afrapporteret i. Stu-
diet finder, at der er færre influenzarelaterede indlæggelser i gruppen som vaccineres
med en cellebaseret 4-valent vaccine sammenlignet med dem som vaccineres med en 4-
valent ægbaserede standard-vaccine. Til gengæld er det muligt at inkludere resultaterne
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 73/184
fra det nyere studie af Izurieta et al. (2020), og her ses der ingen forskel i forekomsten af
indlæggelser, når den cellebaserede 4-valente vaccine sammenlignes med den ægbase-
rede 4-valente vaccine (RR 0.98 95 % CI 0,92 – 1,04, p= 0.47). I den samlede GRADE
vurdering er tiltroen til estimaterne i begge tilfælde meget lavt, pga. stor risiko for bias,
samt at resultaterne stammer fra ét enkelt studie (Tabel 9).
Evidenstabeller
Tabel 8: Randomiserede forsøg vedr. effekten af den cellebaserede inaktiverede 4-va-
lente influenzavaccine til ældre personer, der er fyldt 65 år.
Udfaldsmål Resultater
Relativ risiko
(95 % CI)
Effektestimater Tiltro til esti-
matet (at det
afspejler den
sande effekt i
populationen)
Sammendrag
Inaktive-
rede
vacciner
Celleba-
seret 4-
valent
vaccine
Dødelighed
(kritisk)
0.86 (95 % CI:
0,26 – 2,8)
Baseret på
data fra 1.339
deltagere i 1
studie1
9 per
1.000
8 per
1.000
MODERAT
På grund af al-
vorligt upræ-
cist effektesti-
mat2
Den celleba-
serede 4-va-
lente vaccine
påvirker sand-
synligvis ikke
dødeligheden
sammenlignet
med den celle-
baserede 3-
valente vac-
cine.
Forskel: 1 færre per
1.000 (95 % CI: 7
færre til 16 mere)
Alvorlige
hændelser
(kritisk)
1.32 (95 % CI:
0,84 – 2,07)
Baseret på
data fra 1.639
deltagere i 2
studier3
39 per
1.000
51 per
1.000
MODERAT
På grund af al-
vorligt upræ-
cist effektesti-
mat4
Den cellebase-
rede 4-valente
vaccine påvirker
sandsynligvis
ikke antallet af
personer med al-
vorlige hændel-
ser sammenlig-
net med den cel-
lebaserede 3-va-
lente vaccine.
Forskel: 12 mere per
1.000 (95 % CI: 6
færre til 42 mere)
1. Bart 2016 [2]
2. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie, brede konfidensintervaller
3. Choi 2017 [2], Bart 2016 [1].
4. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 74/184
Tabel 9: Observationelle studier vedr. effekten af den cellebaserede inaktiverede 4-va-
lente influenzavaccine til ældre personer, der er fyldt 65 år.
Udfaldsmål Resultater
Relativ risiko
(95 % CI)
Effektestimater Tiltro til esti-
matet (at det
afspejler den
sande effekt i
populationen)
Sammendrag
Inakti-
verede
vacciner
Celleba-
seret 4-
valent
vaccine
Influenzarela-
terede ind-
læggelser
(vigtig)
Sæson 2017-
2018
Baseret på
data fra
ca.13.000.000
personer i 1
studier5
"The cell-cultured
quadrivalent vaccine
was significantly more
effective than the egg-
based quadrivalent
vaccine in preventing
influenza related hos-
pital encounters"
MEGET LAV
På grund af
meget alvorlig
risiko for bias6
Data blev ikke
rapporteret på
en måde der
tillod bereg-
ning af et ef-
fektestimat.
Influenzarela-
terede ind-
læggelser
(vigtig)
Sæson 2018-
2019
0.98 (95 % CI:
0,92 – 1,04)
Baseret på
data fra
12.777.214
personer i 1
studie7
2 per
1000
2 per
1000
MEGET LAV
På grund af
meget alvorlig
risiko for bias8
Den celle-ba-
serede 4-va-
lente vaccine
påvirker mulig-
vis ikke fore-
komsten af in-
fluenzarelate-
rede indlæg-
gelser
Forskel: 0 færre per
1.000 (95 % CI: 0-0)
5. Izurieta 2018 [3]
6. Risiko for bias: Meget alvorlig. Residual confounding kan ikke udelukkes; der er ikke redegjort for bort-
fald (missing data); mulig misklassifikation af outcome; Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét
studie
7. Izurieta 2020 [4]
8. Risiko for bias: Meget alvorlig. Residual confounding kan ikke udelukkes; der er ikke redegjort for bort-
fald (missing data); mulig misklassifikation af outcome; Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét
studie
Referencer
1. Bart S : Immunogenicity and safety of a cell culture-based quadrivalent influenza vaccine in adults: A
Phase III, double-blind, multicenter, randomized, non-inferiority study.. Hum Vaccin Immunother.
2016;
2. Choi W : Immunogenicity and safety of a cell culture-derived inactivated quadrivalent influenza vac-
cine (NBP607-QIV): A randomized, double-blind, multi-center, phase III clinical trial in adults and el-
derly subjects.. Hum Vaccin Immunother 2017;
3. Izurieta HS : Relative Effectiveness of Cell-Cultured and Egg-Based Influenza Vaccines Among El-
derly Persons in the United States, 2017-2018.. J. Infect. Dis 2019;
4. Izurieta HS, Chillarige Y, Kelman J, et al. Relative effectiveness of influenza vaccines among the U.S.
elderly, 2018-19. J Infect Dis. 2020
Sammenfatning
Evidensgennemgangen baserer sig på 4 studier, heraf to randomiserede forsøg som
sammenligner den cellebaserede 4-valente vaccine med en tilsvarende 3-valent vaccine,
og to observationelle studier som sammenligner den cellebaserede 4-valente vaccine
med andre inaktiverede vacciner. I de randomiserede forsøg finder vi data på de kritiske
udfaldsmål hhv. dødelighed og alvorlige hændelser, og i de observationelle studier finder
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 75/184
vi data på influenzarelaterede indlæggelser (kodning ved indlæggelse). Det er ikke muligt
at finde data på de kritiske udfaldsmål: alle indlæggelser og influenzarelaterede indlæg-
gelser (laboratorieverificeret), samt de vigtige udfaldsmål: laboratorieverificeret influenza,
influenzalungebetændelse eller antibiotikaforbrug.
Der kan ikke påvises en forskel i dødelighed og alvorlige hændelser hos personer, der er
fyldt 65 år, som er vaccineret med en 4-valent cellebaseret vaccine, sammenlignet med
en cellebaseret 3-valent vaccine. Vi finder ingen data, der kan besvare, om der er en for-
skel i dødelighed og alvorlige hændelser, når den cellebaserede 4-valente vaccine sam-
menlignes med en standard-vaccine.
Der kunne ligeledes ikke påvises en forskel i influenzarelaterede indlæggelser blandt per-
soner, der er blevet vaccineret med den cellebaserede 4-valente vaccine, sammenlignet
med dem, der er blevet vaccineret med en ægbaseret 4-valent vaccine.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 76/184
Cellebaseret inaktiveret 4-valent influenzavaccine til personer med kronisk
sygdom
I dette fokuserede spørgsmål ønskes det belyst, hvad effekten er af vaccination med en
cellebaseret inaktiveret 4-valent influenzavaccine sammenlignet med andre inaktiverede
influenzavacciner blandt personer med kronisk sygdom.
Resultatet af litteratursøgning
Der er ikke fundet hverken eksisterende systematiske reviews eller primær litteratur, der
kan besvare det pågældende fokuserede spørgsmål (se flowchart i bilag 4). Arbejdsgrup-
pen har derfor besluttet at supplere med en søgning på den 3-valente cellebaserede in-
aktiverede vaccine, da den har været på markedet i længere tid. Der findes et enkelt
randomiseret forsøg, som undersøger effekten af vaccination med den 3-valente celleba-
serede vaccine til børn med øget risiko for influenzarelaterede komplikationer.
Evidensgrundlaget for dette fokuserede spørgsmål er således én reference.
Randomiseret forsøg
Studiet af Diez-Domingo et al. (2016) undersøger brugen af celle- versus ægbaserede,
inaktiverede 3-valente influenzavacciner til børn med øget risiko for influenzarelaterede
komplikationer (n = 430). Børn i alderen tre til under ni år modtog i forsøget én dosis, hvis
de tidligere var vaccineret, og to doser hvis ikke. Børn i alderen ni til under 18 år modtog
alle én dosis. Der er rapporteret på bivirkninger, alvorlige hændelser og dødelighed.
Studiet vurderes til at have lav risiko for bias (Tabel ).
Effekt af influenzavaccinen og tiltro til estimaterne
Dødelighed
I studiet af Diez-Domingo et al. (2016) er der ikke blevet registreret dødsfald i løbet af for-
søgsperioden. Tiltroen til estimatet er moderat, idet der kun er data fra ét studie.
Alvorlige hændelser
Resultaterne kan ikke påvise, at der er forskel i forekomsten af alvorlige hændelser
blandt personer som vaccineres med den cellebaserede vaccine sammenlignet med den
ægbaserede vaccine (RR: 1,60, 95 % CI: 0,52-4,87, p = 0,41). Tiltroen til estimatet er
lavt, eftersom der nedgraderes for et upræcist effektestimat (brede konfidensintervaller),
samt at data kun stammer fra ét studie (Tabel 10). I studiet vurderes det, at de observe-
rede alvorlige hændelser ikke kan associeres med vaccinen.
Evidenstabeller
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 77/184
Tabel 10: Randomiserede studier vedr. effekt af den cellebaseret inaktiverede 4-valente
influenzavaccine til personer med kronisk sygdom
Udfaldsmål Resultater
Relativ risiko
(95 % CI)
Effektestimater Tiltro til esti-
matet (at de
afspejler den
sande effekt i
populationen)
Sammendrag
Alle in-
aktive-
rede
vacciner
Celleba-
seret 4-
valent
vaccine
Dødelighed
(kritisk)
Baseret på
data fra 426
personer i 1
studie1
Ingen døde blev rap-
porteret i studieperio-
den.
MODERAT
På grund af
alvorligt upræ-
cist effektesti-
mat2
Den cellebase-
ret 4-valente
vaccine påvir-
ker sandsyn-
ligvis ikke dø-
deligheden
Alvorlige
hændelser
(kritisk)
1.6 (95 % CI:
0,52 – 4,87)
Baseret på
data fra 426
patienter i 1
studie3
27 per
1.000
43 per
1.000
LAV
På grund af
meget alvor-
ligt upræcist
effektestimat4
Den cellebase-
ret 4-valente
vaccine påvir-
ker muligvis
ikke forekom-
sten af alvor-
lige hændel-
ser.
Forskel: 16 mere per
1.000 (95 % CI: 13
færre til 104 mere)
1. Diez-domingo 2016.
2. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Kun data fra ét studie, Brede konfidensintervaller;
3. Diez-domingo 2016.
4. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller
Referencer
1. Diez-Domingo, Javier, et al. "Safety and tolerability of cell culture-derived and egg-derived trivalent
influenza vaccines in 3 to< 18-year-old children and adolescents at risk of influenza-related complica-
tions." International Journal of Infectious Diseases 49 (2016): 171-178.
Sammenfatning
Vi finder et enkelt randomiseret forsøg som sammenligner forekomsten af alvorlige hæn-
delse og dødelighed hos børn med kronisk sygdom som vaccineres med en cellebaseret
3-valent vaccine sammenlignet med en ægbaseret vaccine. Der findes ikke nogen signifi-
kant forskel i forekomsten af alvorlige hændelser grupperne imellem. Der er ikke rappor-
teret dødsfald i løbet af studieperioden.
Vi finder ingen studier, som undersøger effekten af en 4-valent cellebaseret vaccine hos
voksne personer med kronisk sygdom, og det vurderes derfor, at vi ikke kan besvare det
fokuserede spørgsmål.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 78/184
Cellebaseret inaktiveret 4-valent influenzavaccine til gravide
I dette fokuserede spørgsmål ønskes det belyst, hvad effekten er af vaccination med en
cellebaseret inaktiveret 4-valent influenzavaccine sammenlignet med andre inaktiverede
influenzavacciner til gravide.
Resultatet af litteratursøgning
Der er ikke fundet hverken eksisterende systematiske reviews eller primær litteratur, der
kan besvare det pågældende spørgsmål (bilag 3). I en supplerende søgning vedrørende
den cellebaserede 3-valente influenzavaccine, blev der ligeledes ikke fundet brugbar evi-
dens.
Adjuveret 3-valent influenzavaccine til ældre personer, der er fyldt 65 år
I dette fokuserede spørgsmål ønskes det belyst, hvad effekten er af en adjuveret 3-valent
influenzavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til ældre per-
soner, der er fyldt 65 år.
Resultater af litteratursøgningen
Ud fra den systematiske litteratursøgning er det muligt at få svar på de kritiske udfalds-
mål: dødelighed, forekomst af alvorlige hændelser og alle indlæggelser, samt de vigtige
udfaldsmål: influenzarelaterede indlæggelser (laboratorieverificeret) og laboratorieverifi-
ceret influenza. Det har ikke været muligt at finde evidens vedrørende de vigtige udfalds-
mål influenzalungebetændelse eller antibiotikaforbrug.
Søgningen efter sekundærlitteratur identificerer to relevante systematiske reviews (67,68).
Reviewet fra Domnich et al. (2017) baserer sig på ni publikationer, hvoraf fire af de ob-
servationelle studier er relevante for det pågældende fokuserede spørgsmål (69-72). Re-
viewet fra Baay (2018) baserer sig på 12 studier, hvoraf seks af de randomiserede forsøg
er relevante (73-78). En søgning efter primær litteratur identificerede yderligere to randomi-
serede forsøg (79,80) samt ét observationelt studie (Izurieta et al. 2018) (bilag 3).
Det samlede evidensgrundlag for det pågældende spørgsmål bygger således på 13 pub-
likationer – i alt otte randomiserede forsøg og fem observationelle studier .
Randomiserede forsøg
De syv inkluderede randomiserede forsøg undersøger alle brugen af MF59-adjuveret
(MF59 er en immunologisk adjuvans, der tilsættes influenzavacciner for at hjælpe med at
stimulere immuresponset) influenzavaccine hos ældre personer over 60 år. I studierne af
Frey et al. (2014), Li et al. (2008) samt De donato et al. (1999) er brugen af én dosis
MF59-adjuveret vaccine sammenlignet med brugen af én dosis ikke-adjuveret vaccine.
I studiet af Frey et al. er effekten af vaccinen undersøgt i løbet af én influenzasæson
(2010-2011) (n = 7.082). Der er rapporteret på forekomst af bivirkninger og alvorlige
hændelser, død, immunogenitet samt forekomst af influenzalignende sygdom.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 79/184
Studiet af Li et al. består af et præliminært fase I forsøg (open label), hvor fokus er på bi-
virkninger og alvorlige hændelser. Dette er efterfulgt af et randomiseret forsøg, som forlø-
ber over én influenzasæson (2005-2006), hvor der rapporteres på immunogenitet, bivirk-
ninger og alvorlige hændelser.
I studiet af de Donato er effekten af vaccinen undersøgt over tre influenzasæsoner
(1993-1994, 1994-1995, 1995-1996). Personer modtager én dosis af vaccinen i løbet af
den første sæson, og hvis muligt er de revaccineret i de efterfølgende to sæsoner (n =
211). Den samlede bivirkningsprofil samt alvorlige hændelser og immunogenitet over alle
tre influenzasæsoner er rapporteret.
I studiet af Della Cioppa G. et al. (2012) sammenlignes brugen af MF59-adjuveret vac-
cine med en anden variant af MF59-vaccinen, indeholdende varierende doser af H3N2
eller mængde af adjuvant (n = 450). Studiet er udført i influenzasæsonen 2008-2009.
Deltagerne modtager én dosis af de undersøgte vacciner og der er målt på immunogeni-
tet samt forekomst af bivirkninger.
Studiet af Gasparini et al. (2001) undersøger brugen af MF59-adjuveret vaccine sam-
menlignet med en standard-vaccine (n = 308). Deltagerne modtager én dosis, hvorefter
bivirkninger, alvorlige hændelser samt immunogenitet rapporteres.
Studiet af Scheifele et al. (2013) sammenligner tre forskellige 3-valente vacciner: en in-
tradermal vaccine, en MF59-adjuveret vaccine og en standard-vaccine (n = 911). Der er
rapporteret på immunogenitet samt bivirkninger, alvorlige hændelser og død.
Studiet af Levin et al. (2016) inkluderer seks forskellige vacciner, bestående af hhv. tre
forskellige doser af en virosomal vaccine, hvilket er sammenlignet med enten en MF59-
adjuveret vaccine eller to andre inaktiverede vacciner (n = 370). Studiet foregår under in-
fluenzasæsonen 2012-2013 og der er rapporteret på immunogenitet og bivirkninger samt
alvorlige hændelser.
Studiet af Cowling et al (2020) undersøger brugen af fire forskellige vacciner; en MF59-
adjuveret vaccine (n= 508), én standarddosis inaktiveret 4-valent vaccine (n= 508); én
højdosis 3-valent vaccine (n= 510) og en 4-valent recombinant vaccine (n= 335). Studiet
foregår under influenzasæsonen 2017-2018. Deltagerne modtager én dosis, og immuno-
genitet, bivirkninger og alvorlige hændelser rapporteres.
Studierne af Scheifele et al., Cowling et al og Frey et al. er alle vurderet til at have lav ri-
siko for bias. De resterende studier er vurderet til at have høj risiko for bias, grundet ge-
nerel mangelfuld beskrivelse af randomisering samt manglende blinding og ufuldstændig
afrapportering af data (bilag 3).
Observationelle studier
Studiet af Puig-Barbera et al. (2013) er et retrospektivt kohortestudie, der ved brug af re-
gisterdata sammenligner forekomsten af laboratorieverificerede influenzaindlæggelser
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 80/184
blandt ældre over 65 år (n= 373.398), der har modtaget enten en MF59-adjuveret eller en
ikke-adjuveret vaccine i løbet af én influenzasæson (2010-2011).
Studiet af Mannino et al. (2012) er et prospektivt studie, som ved brug af registerdata
sammenligner forekomsten af hospitalsindlæggelser grundet lungebetændelse eller influ-
enza blandt ældre over 65 år (n = 170.988), der har modtaget enten en MF59-adjuveret
eller en ikke-adjuveret 3-valent vaccine. Dette er vurderet i løbet af tre influenzasæsoner
(2006-2007, 2007-2008 og 2008-2009).
Studiet af Van Buynder et al. (2013) (n = 282) er et case-control studie, baseret på regi-
sterdata, undersøger effekten af en MF59-adjuveret vaccine sammenlignet med en ikke-
adjuveret 3-valent vaccine. Studiet forløber i influenzasæsonen 2011-2012, og der rap-
porteres på forekomsten af laboratorieverificeret influenza.
Studiet af Spadea et al. (2014) er tilsvarende et case-control studie, der undersøger ef-
fekten af adjuveret vaccine versus ikke-adjuveret inaktiveret 3-valent vaccine. Forekom-
sten af indlæggelser relateret til influenza og pneumoni undersøges i løbet af to influen-
zasæsoner (2010-2011, 2011-2012).
Studiet af Izurieta et al. (2018) er det samme studie som blev identificeret under det før-
ste fokuserede spørgsmål. Der henvises til dette fokuserede spørgsmål for gennemgang
af studiet (bilag 2)
Alle nævnte studier er vurderet til at have alvorlig risiko for bias ud fra ROBINS-I værktø-
jet (bilag 5).
Effekt af interventionen og tiltro til estimaterne
Dødelighed
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål dødelighed bygger på to randomiserede
forsøg. Effektestimatet er upræcist, hvilket afspejles i det meget brede konfidensinterval
(RR: 2,42, 95 % CI: 0,14-41,94, p = 0,09) (Tabel 11). I absolutte tal, at der blandt personer
der vaccineres med den adjuverede vaccine sammenlignet med andre inaktiverede vacci-
ner, ét dødsfald mere per 1000 personer (95 % CI: 1 færre til 47 flere). Tiltroen til estimatet
er meget lavt grundet risiko for bias, heterogene resultater og upræcise effektestimater.
I studiet af Frey et al. (2014) vurderes, at ét dødsfald ud af i alt 98 rapporterede dødsfald,
potentielt var associeret med den ikke-adjuverede 3-valente vaccine. I studiet af Levin et
al. (2016) vurderes, at ingen af de tre rapporterede dødsfald er forbundet med vaccinen.
Studiet af Scheifele et al. (2013) rapporterer, at der i løbet af studiet er tre dødsfald (et
grundet traume og to grundet kardiopulmonal sygdom), men uden at nævne hvilken
gruppe dette forekommer i. Dette tal indgår derfor ikke i den samlede metaanalyse.
Samlet set vurderes det ikke, at effektestimatet afspejler vaccinerelaterede dødsfald.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 81/184
Alvorlige hændelser
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål alvorlige hændelser bygger på otte
randomiserede forsøg. Der kan ikke påvises en forskel i forekomsten af alvorlige hændel-
ser mellem de to grupper (RR: 1,02, 95 % CI: 0,48-2,17, p = 0,20). Tiltroen til dette esti-
mat er lavt, grundet alvorlig risiko for bias samt upræcist effektestimat (Tabel 11).
Alle indlæggelser
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål alle indlæggelser, stammer fra ét obser-
vationelt studie (71). Resultaterne indikerer, at der er færre indlæggelser blandt personer,
der vaccineres med den adjuverede vaccine sammenlignet med personer som vaccine-
res med en ikke-adjuveret vaccine (RR: 0,75, 95 % CI: 0,57-0,99, p = 0,04). I absolutte
tal svarer dette til, at én færre per 1.000 personer (95 % CI: én færre til én færre) indlæg-
ges blandt dem som vaccineres med den adjuverede vaccine. Tiltroen til estimatet er me-
get lavt, grundet risiko for bias, og upræcist effektestimat eftersom data kun stammer fra
ét studie.
Der er flere observationelle studier som undersøger udfaldsmålet alle indlæggelser, men
hvor det ikke er muligt at inkludere data i en metaanalyse, pga. det format som data er
præsenteret i. I studiet af Izurieta et al. (2018) rapporteres, at en adjuveret 3-valent vac-
cine er forbundet med færre influenzarelaterede indlæggelser sammenlignet med en
standardvaccine. I studiet af Spadea et al. rapporteres, at den 3-valente standardvaccine
(justeret vaccineeffektivitet: 0,53, 95 % CI: 0,03-0,78) er mere effektiv end den adjuve-
rede vaccine (justeret vaccineeffektivitet: 0,34, 95 % CI: -0,24-0,65) til at reducere ind-
læggelser hos personer i alderen 65-74 år. Til gengæld er den adjuverede vaccine mere
effektiv (justeret vaccineeffektivitet: 0,53, 95 % CI: 0,33-0,68) end den 3-valente vaccine
(justeret vaccineffektivtet: 0,46, 95 % CI: 0,24-0,62) hos ældre personer, der er fyldt 75
år.
Laboratorieverificerede influenzaindlæggelser
Resultater vedrørende det vigtige udfaldsmål laboratorieverificerede influenzaindlæggel-
ser stammer fra ét observationelt studie (69). Resultaterne kan ikke påvise en forskel i an-
tallet af influenzaindlæggelser mellem grupperne, hvilket blandt andet afspejles i det
brede konfidensinterval (HR: 0,75, 95 % CI: 0,46-1,22, p = 0,25) (Tabel 12). Tiltroen til
estimatet er meget lavt, grundet risiko for bias samt upræcise effektestimater (kun data
fra ét studie).
Laboratorieverificet influenza
Resultater vedrørende det vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret influenza stammer fra
ét observationelt studie (81). Resultaterne indikerer, at der var færre influenzatilfælde
blandt personer, der modtager den adjuverede vaccine sammenlignet med den inaktive-
rede vaccine (OR: 0,37, 95% CI: 0,14-0,98, p = 0,04). Målt i absolutte tal svarer dette dog
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 82/184
til, at der er nul færre per 1.000 personer som får influenza (95% CI: én færre til nul
færre), hvorfor det er usikkert i hvor høj grad der er tale om en klinisk målbar effekt. Til-
troen til estimatet er meget lavt, grundet risiko for bias samt upræcise effektestimater
(kun data fra ét studie).
Evidenstabeller
Tabel 11: Randomiserede studier vedr. effekten af den adjuverede 3-valent influenzavac-
cine til personer som er fyldt 65 år
Udfaldsmål Resultater
Relativ risiko
(95 % CI)
Effektestimater Tiltro til esti-
materne
(at de afspejler
den sande ef-
fekt i populati-
onen)
Sammendrag
Inaktive-
rede influ-
enzavac-
ciner
Adjuve-
ret 3-
valent
vaccine
Dødelighed1
(kritisk)
2.42 (95 % CI:
0.14 – 41,91)
Baseret på
data fra 6903
patienter i 2
studier2
1 per
1.000
2 per
1.000
MEGET LAV
På grund af
meget alvorlig
risiko for bias,
alvorlige in-
konsistente re-
sultater samt
alvorligt upræ-
cist effektesti-
mat3
Den adjuve-
rede 3-valent
påvirker mulig-
vis ikke fore-
komsten af
død.
Forskel: 1 mere per
1.000 (95 % CI: 1 færre
til 41 mere)
Forekomst af
alvorlige
hændelser
(kritisk)
1.02 (95 % CI:
0,48 – 2,17)
Data fra 10250
personer i 8
studier4
6 per
1.000
6 per
1.000
LAV
På grund af al-
vorligt upræ-
cist effektesti-
mat samt al-
vorlig risiko for
bias5
Den adjuve-
rede 3-valente
vaccine påvir-
ker muligvis
ikke forekom-
sten af alvor-
lige bivirknin-
ger.
Forskel: 0 færre per
1.000 (95 % CI: 3
færre til 7 mere)
1. Tal ikke inkluderet i metaanalysen: Studiet af Scheifele et al (7) rapporterer at der har været 3 dødstil-
fælde, men uden at nævne hvilken gruppe dette forekom i.
2. Levin 2016 [5], Frey 2014 [3]
3. Risiko for bias: Meget alvorlig. Utilstrækkelig skjult randomisering, Manglende blinding, manglende
blinding i evalueringen, Inkomplet data/eller stort frafald; Inkonsistente resultater: Alvorlig. Den sta-
tistiske heterogenicitet er høj. I2= 68%; Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller;
4. De Donato [1], Frey 2014 [3], Della Cioppa 2012 [2], Levin 2016 [5], Gasparini 2011 [4], Scheifele
2013 [7], Li 2008 [6] Cowling 2020 [13]
5. Risiko for bias: Alvorlig. Manglende blinding, Utilstrækkelig skjult randomisering, Mangelfuld gene-
rering af allokeringssekvens, manglende blinding i evalueringen, Selektiv rapportering af outcome,
Inkomplet data/eller Stort frafald; Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 83/184
Tabel 12: Observationelle studier vedr. effekten af den adjuverede 3-valente influenza-
vaccine til personer som er fyldt 65 år
Udfaldsmål Resultater Effektestimater Tiltro til estima-
terne
(at de afspejler den
sande effekt i popu-
lationen)
Sammendrag
Inaktiverede
influenza-
vacciner
Adjuveret
3-valent
vaccine
Alle indlæggel-
ser6
(kritisk)
Relativ risiko
0,75 (95 % CI:
0,57 – 0,99)
Data fra 170.988
personer i 1 stu-
die7
Forskel: 1,0 færre (95 %
CI: 1,0 færre – 1,0
færre)
MEGET LAV
På grund af meget
alvorlig risiko for
bias samt alvorligt
upræcist effektesti-
mat8
Den adjuverede 3-
valente vaccine
påvirker muligvis
antallet af indlæg-
gelser i mindre
grad.
Laboratorieverifi-
cerede influenza-
indlæggelser
(vigtig)
Hazard ratio: 0,75
(95 % CI: 0,46 –
1,22)
Data fra 373.398
personer i 1 stu-
dier9
Forskel: 1,0 færre (95 %
CI: 1,0 færre – 0,0
færre)
MEGET LAV
På grund af meget
alvorlig risiko for
bias samt alvorligt
upræcist effektesti-
mat10
Den adjuverede 3-
valente vaccine
påvirker muligvis
ikke laboratorieve-
rificeret influenza-
indlæggelser i be-
tydelig grad.
Laboratorieverifi-
ceret influenza
(vigtig)
Odds ratio: 0,37
(95 % CI: 0,14 –
0,98)
Data fra 282 per-
soer i 1 studie11
Forskel: 0,0 færre (95 %
CI: 1,0 færre – 0,0
færre)
MEGET LAV
På grund af meget
alvorlig risiko for
bias samt alvorligt
upræcist effektesti-
mat12
Den adjuverede 3-
valente vaccine
påvirker muligvis
ikke laboratorieve-
rificeret influenza i
betydelig grad.
6. Ikke inkluderet i metaanalysen: Spadea et al (11): i aldersgruppen 54-74 år, er den 3-valente vaccine
(justeret OR: 0,53 (CI: 95 % 0,03-0,78)) mere effektiv til at reducere indlæggelser (pga. pneumoni el-
ler influenza) sammenlignet med den adjuverede vaccine (justeret OR: 0,34 (CI: 95 % -0,24-0,65),
imens den adjuverede vaccine (justeret OR: 0,53 (CI: 95 % 0,33-0,68)) er mere effektiv end den 3-
valente vaccine (justeret OR: 0,46 (CI: 95 % 0,24-0,62) til at reducere indlæggelser i aldersgruppen >
75 år. Izurieta at el (12): den adjuverede 3-valente vaccine er forbundet med færre influenza-relate-
rede indlæggelser sammenlignet med en standardvaccine.
7. Mannino 2012 [9]
8. Risiko for bias: Meget alvorlig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie, Brede
konfidensintervaller;
9. Puig-Barbera 2013 [8]
10. Risiko for bias: Meget alvorlig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun
data fra ét studie,
11. Van Byender 2013 [10]
12. Risiko for bias: Meget alvorlig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun
data fra ét studie, observationelt studie.
Referencer
1. De Donato S, Granoff D, Minutello M, Lecchi G, Faccini M, Agnello M, et al. Safety and immunogenic-
ity of MF59-adjuvanted influenza vaccine in the elderly. Vaccine. 1999;17(23-24):3094-101.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 84/184
2. Della Cioppa G, Nicolay U, Lindert K, Leroux-Roels G, Clement F, Castellino F, et al. Superior immu-
nogenicity of seasonal influenza vaccines containing full dose of MF59 ((R)) adjuvant: results from a
dose-finding clinical trial in older adults. Hum Vaccin Immunother. 2012;8(2):216-27.
3. Frey SE, Reyes MR, Reynales H, Bermal NN, Nicolay U, Narasimhan V, et al. Comparison of the
safety and immunogenicity of an MF59(R)-adjuvanted with a non-adjuvanted seasonal influenza vac-
cine in elderly subjects. Vaccine. 2014;32(39):5027-34.
4. Gasparini R, Pozzi T, Montomoli E, Fragapane E, Senatore F, Minutello M, et al. Increased immuno-
genicity of the MF59-adjuvanted influenza vaccine compared to a conventional subunit vaccine in el-
derly subjects. Eur J Epidemiol. 2001;17(2):135-40.
5. Levin, Yotam, et al. "A phase 1, open-label, randomized study to compare the immunogenicity and
safety of different administration routes and doses of virosomal influenza vaccine in elderly." Vaccine
34.44 (2016): 5262-5272.
6. Li R, Fang H, Li Y, Liu Y, Pellegrini M, Podda A. Safety and immunogenicity of an MF59-adjuvanted
subunit influenza vaccine in elderly Chinese subjects. Immun Ageing. 2008;5:2.
7. Scheifele DW, McNeil SA, Ward BJ, Dionne M, Cooper C, Coleman B, et al. Safety, immunogenicity,
and tolerability of three influenza vaccines in older adults: results of a randomized, controlled compari-
son. Hum Vaccin Immunother. 2013;9(11):2460-73.
8. Puig-Barbera J, Natividad-Sancho A, Calabuig-Perez J, Lluch-Rodrigo JA, Pastor-Villalba E, Martinez-
Ubeda S, et al. MF59-adjuvanted and virosomal influenza vaccines for preventing influenza hospitali-
zation in older people: comparative effectiveness using the Valencia health care information system.
Vaccine. 2013;31(37):3995-4002.
9. Mannino S, Villa M, Apolone G, Weiss NS, Groth N, Aquino I, et al. Effectiveness of adjuvanted influ-
enza vaccination in elderly subjects in northern Italy. Am J Epidemiol. 2012;176(6):527-33.
10. Van Buynder PG, Konrad S, Van Buynder JL, Brodkin E, Krajden M, Ramler G, et al. The compara-
tive effectiveness of adjuvanted and unadjuvanted trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) in the
elderly. Vaccine. 2013;31(51):6122-8.
11. Spadea, A., et al. "Is the adjuvanted influenza vaccine more effective than the trivalent inactivated
vaccine in the elderly population? Results of a case–control study." Vaccine 32.41 (2014): 5290-5294.
12. Izurieta, Hector S., et al. "Relative effectiveness of cell-cultured and egg-based influenza vaccines
among elderly persons in the United States, 2017–2018." The Journal of infectious diseases 220.8
(2019): 1255-1264.
13. Cowling, Benjamin J., et al. "Comparative Reactogenicity of Enhanced Influenza Vaccines in Older
Adults." The Journal of Infectious Diseases (2020).
Sammenfatning
Evidensgennemgangen baserer sig på 13 studier, heraf otte randomiserede forsøg og
fem observationelle studier. I de randomiserede forsøg finder vi brugbare data på ud-
faldsmålet dødelighed og alvorlige hændelser, og i de observationelle studier finder vi
data på alle indlæggelser, influenzarelaterede indlæggelser (laboratorieverificeret) og la-
boratorieverificeret influenza. Vi finder ingen brugbare data for udfaldsmålet influenza-
pneumoni eller antibiotikaforbrug.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 85/184
Hos ældre personer, der er fyldt 65 år, kan der ikke påvises en forskel i dødelighed eller
alvorlige hændelser ved vaccination med den adjuverede 3-valente vaccine sammenlig-
net med en stadard vaccine. Tiltroen til resultaterne er dog lavt på grund af risiko for bias
i studierne og upræcise effektestimater (brede konfidensintervaller).
Resultaterne peger på, at personer som vaccineres med den adjuverede vaccine har
færre indlæggelser end personer som vaccineres med en standardvaccine (RR: 0,75, 95
% CI: 0,57-0,99, p = 0,04), hvilket svarer til at én færre per 1.000 personer indlægges.
Tiltroen til resultaterne er dog meget lavt, på grund af risiko for bias og fordi effektestima-
tet er upræcist (kun data fra ét studie). Resultaterne vedrørende laboratorieverificerede
influenzaindlæggelser kunne ikke bekræfte denne tendens, idet der ikke kunne påvises
en forskel i antallet af indlæggelser mellem de to grupper (HR: 0,75, 95 % CI: 0,46-1,22,
p = 0,25). Tiltroen til resultaterne er dog også her meget lavt, på grund af risiko for bias
samt upræcise effektestimater (kun data fra ét studie).
Resultaterne peger desuden på, at der er færre laboratorieverificerede influenzatilfælde
blandt personer, der bliver vaccineret med en adjuveret vaccine sammenlignet med en
standardvaccine (OR: 0,37, 95% CI: 0,14-0,98, p = 0,04), hvilket i absolutte tal dog svarer
til at nul færre per 1.000 personer får influenza. Det er derfor usikkert om der er tale om
en klinisk målbar effekt. Der er også her en meget lav tiltro til estimatet, på grund af risiko
for bias samt upræcise effektestimater (kun data fra ét studie).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 86/184
Højdosis influenzavaccine til ældre personer, der er fyldt 65 år
I dette fokuserede spørgsmål belyses, hvad effekten er af en højdosis influenzavaccine
sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner til ældre personer, der er fyldt
65 år.
Resultatet for litteratursøgningen
Ud fra en systematisk litteratursøgning er det muligt at få svar på de kritiske udfaldsmål;
dødelighed, forekomst af alvorlige hændelser (herunder gastrointestinale hændelser)
samt alle indlæggelser og de vigtige udfaldsmål laboratorieverificerede influenzaindlæg-
gelser, influenzarelaterede indlæggelser (grundet lungebetændelse), laboratorieverifice-
ret influenza og influenzalungebetændelse. Det har ikke været muligt at finde evidens
vedrørende det vigtige udfaldsmål antibiotikaforbrug.
Søgningen efter sekundærlitteratur identificerer fire systematiske reviews (82-85). Søgnin-
gen efter primærlitteratur identificerer seks randomiserede forsøg (80,86-90). De reviews der
er inkluderet bidrager ikke med yderligere relevante studier.
Det samlede evidensgrundlag bygger således på seks randomiserede forsøg.
Randomiserede forsøg
Studiet af Diazgranados et al. (2014) er et multicenter, fase 3b-4 forsøg, der sammenlig-
ner én administration af en 3-valent højdosis influenzavaccine med en 3-valent standard-
dosis influenzavaccine til personer over 65 år (n = 31.989). Data er indsamlet i influenza-
sæsonerne 2011/12 og 2012/13. Studiet rapporterer på immunogenitet, forekomsten af
død, indlæggelser, laboratorieverificeret influenza og lungebetændelse, brug af medicin,
besøg hos egen læge, besøg på skadestuen og forværring af eksisterende hjerte- eller
lunge-sygdomme.
Studiet af Keipp Talbot et al. (2019) er en opfølgning på studiet af Diazgranados et al.
(2014), der undersøger forekomsten af efterfølgende alvorlige gastrointestinale hændel-
ser i den samme studiepopulation.
Studiet af Diazgranados et al. (2013) er et multicenter, fase 3b studie (n = 9.172), der
sammenligner én dosis 3-valent højdosis influenzavaccine med en standarddosis vac-
cine. Deltagerne er ældre personer, der er fyldt 65 år og forsøget foregår i influenzasæ-
sonen 2009-2010. Der rapporteres på bivirkninger og alvorlige hændelser, immunogeni-
tet og laboratorieverificeret influenza.
Studiet af Gravenstein et al. (2017) er et klyngerandomiseret studie, der inkluderer 823
plejehjem med beboere, der er fyldt 65 år. De enkelte plejehjem er randomiseret til at ad-
ministrere en højdosis vaccine eller en standarddosis vaccine i influenzasæsonerne
2012/13 og 2013/14. Der rapporteres på immunogenitet, funktionsniveau, forekomst af
død, alle indlæggelser samt indlæggelser relateret til influenza og lungebetændelse.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 87/184
Studiet af Cowling et al (2020) undersøger brugen af fire forskellige vacciner; en MF59-
adjuveret vaccine (n= 508), en 4-valent standarddosis vaccine (n= 508), en 3-valent høj-
dosis vaccine (n= 510) og en 4-valent rekombinant vaccine (n= 335). Studiet foregår un-
der influenzasæsonen 2017/18. Deltagerne modtager én dosis og immunogenitet, bivirk-
ninger og alvorlige hændelser rapporteres.
Studiet af Sanchez et al 2020 er et fase 1-2 forsøg som undersøger brugen af en 4-va-
lent højdosis vaccine, administeret enten intramuskulært (n= 60) eller subkutant (n= 60),
sammenlignet med en 4-valent standarddosis vaccine administreret subkutant (n= 55).
Bivirkninger, alvorlige hændelser og immunogenitet rapporteres.
Alle nævnte studier er vurderet til at have lav risiko for bias (Tabel ).
Effekt af interventionen og tiltro til estimaterne
Dødelighed
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål dødelighed bygger på fire randomise-
rede forsøg. Resultaterne kan ikke påvise nogen forskel i dødelighed ved vaccination
med en højdosis vaccine sammenlignet med en standarddosis vaccine (RR: 0,98, 95 %
CI: 0,94-1,03, p = 0,48). Tiltroen til estimatet er højt (Tabel 13).
Alvorlige hændelser (inklusiv gastrointestinale)
For det kritiske udfaldsmål alvorlige hændelser er der tilsvarende ikke fundet nogen for-
skel i antallet af personer, der oplever minimum én alvorlig hændelse når de to typer vac-
ciner sammenlignes (RR: 0,94, 95 % CI: 0,87-1,02, p = 0,16) (baseret på fire randomise-
rede forsøg). Tiltroen til estimatet er højt (Tabel 13).
Studiet af Keipp Talbot et al. (2019) er det eneste studie der rapporterer på forekomst af
det vigtige udfaldsmål gastrointestinale symptomer. Der er ikke fundet nogen forskel i fo-
rekomsten af gastrointestinale bivirkninger (RR: 0,91, 95 % CI: 0,59-1.40, p = 0,66). Til-
troen til estimatet er moderat (kun data fra ét studie).
Alle indlæggelser
For det kritiske udfaldsmål alle indlæggelser viser resultaterne fra ét randomiseret forsøg
(88), at en højdosis vaccine reducerer det samlede antal indlæggelser. Målt i absolutte tal
svarer dette til 14 færre indlæggelser per 1000 personer (95% CI: 22 færre til seks færre)
(RR: 0,93, 95 % CI: 0,89-0,97, p = 0,003). Tiltroen til estimatet er moderat (kun data fra ét
studie).
Indlæggelser grundet lungebetændelse
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 88/184
Samme randomiserede studie som ovenstående viser, at for det vigtige udfaldsmål ind-
læggelser grundet lungebetændelse (baseret på ICD-9 koder) er der 3 færre per 1000
(95 % CI: 5 færre - 1 færre) personer som indlægges i gruppen som vaccineres med en
højdosis vaccine sammenlignet med gruppen som vaccineres med en standarddosisvac-
cine (RR: 0,80, 95 % CI: 0,68-0,94, p = 0,008). Tiltroen til estimatet er moderat (kun data
fra ét studie).
Laboratorieverificerede influenzaindlæggelser
Data vedrørende det vigtige udfaldsmål laboratorieverificerede influenzaindlæggelser
stammer fra ét randomiseret forsøg (87). Der er her ikke fundet nogen forskel i antallet af
laboratorieverificerede influenzaindlæggelser (RR: 0,60, 95% CI 0,22-1,65, p = 0,32). Til-
troen til estimatet er lavt på grund af det brede konfidensinterval og da data stammer fra
ét studie (Tabel 13).
Laboratorieverificeret influenza
Resultaterne for det vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret influenza stammer fra to
randomiserede forsøg. Resultaterne viser, at en højdosis vaccine reducerer forekomsten
af laboratorieverificeret influenza. I absolutte tal svarer dette til en reduktion på 4 færre
per 1.000 personer (95 % CI: 6 færre - 2 færre) (RR: 0,76, 95 % CI: 0,64-0,90, p =
0,001). Tiltroen til estimatet er højt.
Influenzalungebetændelse
For det vigtige udfaldsmål influenzalungebetændelse kan det ikke påvises at højdosis
vaccinen reducerer forekomsten af influenzalungebetændelse (RR: 0,43, 95 % CI: 0,11-
1,66, p = 0,22). Tiltroen til estimatet er lavt på grund af et upræcist effektestimat (bredt
konfidensinterval og data fra ét studie).
Evidenstabeller
Tabel 13: Randomiserede studier vedr. effekten af en højdosis influenzavaccine til ældre
som er fyldt 65 år
Udfaldsmål Resultater
Relativ risiko
(95 % CI)
Effektestimater Tiltro til estima-
terne
(at de afspejler
den sande ef-
fekt i populatio-
nen)
Sammendrag
Stan-
darddo-
sis vac-
cine
Højdo-
sis
vac-
cine
Dødelighed
(Kritisk)
0,98 (95 % CI:
0,94 - 1,03)
Data fra
79.375 perso-
ner i 4 studier1
83 per
1.000
81 per
1.000
HØJ Højdosis vacci-
nen påvirker
ikke dødelighed i
betydelig grad.
Forskel: 2 færre per
1.000 (95 % CI: 5
færre - 2 mere)
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 89/184
Mindst 1 al-
vorlig bivirk-
ning (kritisk)
0,94 (95 % CI:
0,87 – 1,02)
Data fra
42.135 perso-
ner i 4 studier2
84 per
1.000
79 per
1.000
HØJ Højdosis vacci-
nen påvirker
sandsynligvis
ikke forekomst
af alvorlige bi-
virkninger i bety-
delig grad.
Forskel: 5 færre per
1.000 (95 % CI: 11
færre - 2 mere)
Gastrointesti-
nale hændel-
ser (vigtig)
0,91 (95 % CI:
0,59 – 1,4)
Data fra
31.983 perso-
ner i 1 studie3
3 per
1.000
3 per
1.000
MODERAT
På grund af al-
vorligt upræcist
effektestimat4
Højdosis vacci-
nen påvirker
sandsynligvis
ikke forekom-
sten af gastroin-
testinale hæn-
delser i betydelig
grad.
Forskel: 0 færre per
1.000 (95 % CI: 1
færre - 1 mere)
Alle indlæg-
gelser (kri-
tisk)
0,93 (95 % CI:
0,89 - 0,97)
Data fra
38.256 perso-
ner i 1 studie5
198 per
1.000
184 per
1.000
MODERAT
På grund af al-
vorligt upræcist
effektestimat6
Højdosis vacci-
nen nedsætter
sandsynligvis
antallet af ind-
læggelser i no-
gen grad.
Forskel: 14 færre per
1.000 (95 % CI: 22
færre - 6 færre)
Laboratorie-
verificeret in-
fluenzaind-
læggelser
(vigtig)
0,6 (95 % CI:
0,22 – 1,65)
Data fra
31.983 perso-
ner i 1 studie7
1 per
1.000
1 per
1.000
LAV
På grund af me-
get alvorligt
upræcist effekt-
estimat8
Højdosis vac-
cine påvirker
muligvis ikke la-
boratorieverifice-
ret influenzaind-
læggelser i bety-
delig grad.
Forskel: 0 færre per
1.000 (95 % CI: 1
færre - 1 mere)
Indlæggelser
grundet lun-
gebetæn-
delse - ICD
koder (vigtig)
0,8 (95 % CI:
0,68 – 0,94)
Data fra
38.256 perso-
ner i 1 studie9
16 per
1.000
13 per
1.000
MODERAT
På grund af al-
vorligt upræcist
effektestimat10
Højdosis vacci-
nen nedsætter
sandsynligvis
indlæggelser
grundet lunge-
betændelse i no-
gen grad.
Forskel: 3 færre per
1.000 (95 % CI: 5 færre
- 1 færre)
Laboratorie-
verificeret
lungebetæn-
delse (Vigtig)
0,43 (95 % CI:
0,11 – 1,66)
Data fra
31.983 perso-
ner i 1 studie11
0 per
1.000
0 per
1.000
LAV
På grund af me-
get alvorlig upræ-
cist effektesti-
mat12
Høj-dosis vacci-
nen påvirker mu-
ligvis ikke labo-
ratorieverificeret
pneumoni i bety-
delig grad.
Forskel: 0 færre per
1.000 (95 % CI: 0 færre
- 0 færre)
0,76 (95 % CI:
0,64 – 0,9)
16 per
1.000
12 per
1.000
HØJ Høj-dosis vac-
cine nedsætter
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 90/184
Laboratorie-
verificeret in-
fluenza (Vig-
tig)
Data fra
41.141 perso-
ner i 2 studier
Forskel: 4 færre per
1.000 (95 % CI: 6
færre - 2 færre)
laboratorieverifi-
ceret influenza i
nogen grad.
1. DiazGranados 2014 [1], Diazgranados 2013 [2] Cowling 2020, Sanchez 2020
2. Keipp Talbot [3]
3. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie;
4. Gravenstein 2017 [4]
5. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie;
6. DiazGranados 2014 [1]
7. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie;
8. Gravenstein 2017 [4]
9. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie;
10. DiazGranados 2014 [1]
11. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie;
Referencer
1. DiazGranados, Carlos A., et al. "Efficacy of high-dose versus standard-dose influenza vaccine in older
adults." New England Journal of Medicine 371.7 (2014): 635-645.
2. DiazGranados, Carlos A., et al. "High-dose trivalent influenza vaccine compared to standard dose
vaccine in elderly adults: safety, immunogenicity and relative efficacy during the 2009–2010 season."
Vaccine 31.6 (2013):861-866.
3. Talbot, H. Keipp, et al. "Gastrointestinal Events in High-Dose vs Standard-Dose Influenza Vaccine
Recipients." Open forum infectious diseases. Vol. 5. No. 6. US: Oxford University Press, 2018.
4. Gravenstein, Stefan, et al. "Comparative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza
vaccination on numbers of US nursing home residents admitted to hospital: a cluster-randomised
trial." The Lancet Respiratory Medicine 5.9 (2017): 738-746
5. Cowling, Benjamin J., et al. "Comparative Reactogenicity of Enhanced Influenza Vaccines in Older
Adults." The Journal of Infectious Diseases (2020).
6. Sanchez, Leilani, et al. "Immunogenicity and safety of high-dose quadrivalent influenza vaccine in
Japanese adults≥ 65 years of age: a randomized controlled clinical trial." Human vaccines & immuno-
therapeutics 16.4 (2020): 858-866.
Sammenfatning
Evidensgennemgangen baserer sig på i alt seks randomiserede forsøg, hvori der findes
brugbare data på alle udfaldsmål undtagen antibiotikaforbrug.
Hos ældre personer, der er fyldt 65 år, kan der ikke påvises en forskel i dødelighed eller
alvorlige hændelser ved vaccination med en højdosis influenzavaccine sammenlignet
med en standarddosis vaccine. Tiltroen til estimaterne er høje.
Evidensgennemgangen viser desuden, at en højdosis vaccine reducerer antallet af influ-
enzatilfælde (laboratorieverificeret) hos ældre personer, der er fyldt 65 år sammenlignet
med en standarddosis vaccine (RR: 0,76, 95 % CI: 0,64-0,90, p = 0,001), svarende til fire
færre tilfælde per 1.000 personer (seks færre – to færre). Tiltroen til estimatet er højt.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 91/184
Derudover tyder data på, at vaccination med en højdosis vaccine sandsynligvis reducerer
det samlede antal indlæggelser (RR: 0,93, 95 % CI: 0,89-0,97, p = 0,003) og indlæggel-
ser på grund af lungebetændelse (RR: 0,80, 95 % CI: 0,68-0,94, p = 0,008). Dette svarer
i absolutte tal til 14 færre indlæggelser ialt per 1000 personer (22 færre til seks færre).
Det skal dog understreges at tiltroen til estimaterne kun er moderate, idet data kun stam-
mer fra et enkelt studie. Resultaterne kan derimod ikke påvise en effekt på influenzalun-
gebetændelse, men da der er tale om et upræcist effektestimat, er tiltroen til dette estimat
lavt.
Inaktiveret influenzavaccine til raske børn under to år
I dette fokuserede spørgsmål ønskes det belyst hvad effekten er af en inaktiveret influen-
zavaccine til raske børn under to år sammenlignet med enten ingen vaccine eller en an-
den kendt vaccine.
Resultat af litteratursøgningen
Ud fra en systematisk litteratursøgning er det muligt at få svar på de kritiske udfaldsmål:
dødelighed, forekomst af alvorlige hændelser og alle indlæggelser, samt de vigtige ud-
faldsmål laboratorieverificeret influenza, brug af antibiotika og tilfælde af anden sygdom
hos familiemedlem. Det har ikke været muligt at finde evidens vedrørende det vigtige ud-
faldsmål laboratorieverificerede influenzaindlæggelser eller influenzalungebetændelse.
Søgningen efter sekundærlitteratur identificerer syv systematiske reviews (34,91-96). Studiet
af Jefferson et al. (2018) er et Cochrane review, der bidrager med ét randomiseret forsøg
(97), imens reviewet af Lusik et al. (2013) bidrager med yderligere ét randomiseret forsøg
(98). En efterfølgende søgning på primærlitteratur identificerer fem randomiserede forsøg
(99-103) (Tabel ).
Det samlede evidensgrundlag for det pågældende fokuserede spørgsmål bygger således
på syv randomiserede forsøg.
Ud af disse syv studier er to studier placebo-kontrollerede, imens de resterende fem stu-
dier undersøger effekten af en inaktiveret influenzavaccine sammenlignet med en anden
type vaccine.
Randomiserede forsøg
Studiet af Hoberman et al. (2003) er et placebo-kontrolleret studie, der undersøger bru-
gen af en inaktiveret influenzavaccine til raske børn i alderen seks til 24 måneder (n =
765). Studiet forløber over to influenzasæsoner (1999-2000 og 2000/01). Deltagerne
modtog to doser af enten en inaktiveret 3-valent vaccine eller placebo med fire ugers
mellemrum. Der er rapporteret på forekomst af mellemørebetændelse, brugen af sund-
hedsydelser, immunogenitet, indlæggelser, alvorlige hændelser, laboratorieverificeret in-
fluenza samt antibiotikaforbrug. Studiet vurderes til at have lav til moderat risiko for bias
(Tabel 14).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 92/184
Studiet af Pepin et al (2019) er et placebo-kontrolleret, fase 3 studie (n = 3226). Studiet
undersøger brugen af en 4-valent inaktiveret influenzavaccine til børn i alderen seks til 35
måneder. Studiet forløber over to influenzasæsoner (2014/15 og 2015/16). Der rapporte-
res på alvorlige hændelser, død og laboratorieverificeret influenza. Studiet vurderes til at
have lav til moderat risiko for bias (Tabel ).
Studiet af Li-Kim-Moy et al. (2017) sammenligner effekten af én dosis af enten en 3-va-
lent inaktiveret influenzavaccine eller en hepatitis A vaccine i løbet af sæsonen 2011/12
(n = 6.969). Populationen er børn mellem seks måneder til under fire år. Der rapporteres
på laboratorieverificeret influenza bivirkninger og alvorlige hændelser.
Studiet af Rolfes et al. (2017) sammenligner effekten af en 3-valent inaktiveret influenza-
vaccine med en inaktiveret poliovaccine til børn under to år (n=4081). Studiet forløber i
sæsonen 2010/13. Deltagerne får to doser med én måneds interval og der er rapporteret
på laboratorieverificeret influenza, bivirkninger og alvorlige hændelser, død samt indlæg-
gelser.
Studiet af Vesikari et al. (2011) undersøger effekten af en adjuveret og ikke-adjuveret in-
aktiveret influenzavaccine, sammenlignet med en ikke-influenza kontrolvaccine (me-
ningokok C eller tick-borne encephalitis vaccine) (n = 4707). Deltagerne modtog to doser
med 28 dages mellemrum og studiet forløb over to influenzasæsoner (2007-2008 og
2008-2009). I studiet rapporteres på laboratorieverificeret influenza, immunogenitet og
alvorlige hændelser.
Studiet af Sullender et al. (2019) undersøger effekten af en inaktiveret 3-valent influenza-
vaccine sammenlignet med en inaktiveret poliovaccine (n = 4345). Studiet løb over tre
sæsoner fra 2009 til 2011. Studiet rapporterer på laboratorieverificeret influenza og på bi-
virkninger samt alvorlige hændelser.
Studiet af Danier et al. (2019) er et fase 3 studie, der undersøger effekten af en 4-valent
inaktiveret influenzavaccine sammenlignet med en kontrolvaccine (hepatitis A vaccine,
varicella eller konjugeret pneumokokvaccine) (n = 12.018). Studiet forløb over fem influ-
enzasæsoner (2011-2014). Der blev rapporteret på laboratorieverificeret influenza, ind-
læggelser, antibiotikaforbrug, bivirkninger samt alvorlige hændelser.
Alle studier som sammenligner influenzavaccinen med en kontrolvaccine er vurderet til at
have lav til moderat risiko for bias (Tabel 15).
Effekt af interventionen og tiltro til estimaterne
Dødelighed
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål dødelighed baserer sig på i alt tre stu-
dier, herunder ét studie som sammenligner influenzavaccinen med placebo (Tabel 14),
og to studier som sammenligner med en kontrolvaccine (Tabel 15).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 93/184
Inaktiveret influenzavaccine versus placebo
I studiet af Pepin et al. (2019) kan der ikke påvises en forskel i dødelighed mellem børn,
der vaccineres med en influenzavaccine sammenlignet med en placebo-vaccine (RR:
4,00, 95 % CI: 0.45 – 35.70, p= 0.22). Tiltroen til estimatet er dog lavt, fordi effektestima-
tet er upræcist og usikkert (brede konfidensintervaller og data fra ét studie). Pepin et al.
anfører, at de observerede dødsfald (n = 4 i interventionsgruppen; n = 1 i kontrolgruppen)
ikke vurderes at være vaccine-relaterede.
Inaktiveret influenzavaccine versus anden vaccine type
Resultaterne for inaktiverede influenzavacciner sammenlignet med en anden vaccine vi-
ser, at der for det kritiske udfaldsmål dødelighed ikke er nogen forskel i forekomsten af
dødsfald (RR:1,01, 95 % CI: 0,20-4,98, p = 0,99). Dette estimat bygger på to randomise-
rede forsøg. Tiltroen til estimatet er lavt grundet et upræcist effektestimate (brede kon-
fidensintervaller).
Alvorlige hændelser
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål alvorlige hændelser baserer sig på to
randomiserede forsøg som sammenligner med en placebovaccine (Tabel 14) samt tre
randomiserede forsøg som sammenligner med en anden type vaccine (Tabel 15).
Inaktiveret influenzavaccine versus placebo
Resultaterne fra de to randomiserede forsøg som sammenligner med en placebovaccine
kunne ikke påvise en forskel i forekomsten af alvorlige hændelser mellem grupperne
(RR: 0,88, 95 % CI: 0,64-1,21, p = 0,45). Tiltroen til estimatet er dog lavt grundet risiko for
bias samt et upræcist effektestimat (brede konfidensintervaller). I studiet af Hobermann
et al. (2003) anføres, at de tre observerede alvorlige hændelser i vaccinegruppen, poten-
tielt alle kan være vaccine-relaterede (et barn med to tilfælde af epilepsi efter første vac-
cination, et barn med indtrækninger mellem ribbenene og hvæsende vejrtrækning efter
revaccination, et barn med akut mavetarminfektion efter første vaccination). I studiet af
Pepin et al. vurderes, at ud af de observerede alvorlige hændelser er kun én event poten-
tielt vaccine-relateret (godartede feberkramper).
Inaktiveret influenzavaccine versus anden vaccine type
Resultaterne fra de tre randomiserede forsøg som sammenligner med en anden vaccine
kan ligeledes ikke påvise en forskel i forkomsten af alvorlige hændelser mellem grup-
perne (RR: 0,95, 95 % CI: 0,78-1,14, p = 0,56). Tiltroen til estimatet er lavt grundet risiko
for bias samt et upræcist effektestimat (bredt konfidensinterval).
Ud af tre inkluderede randomiserede forsøg forekommer der alvorlige hændelser i to af
studierne. I studiet af Vesikari et al. (2011) nævnes, at forekomsten af alvorlige hændel-
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 94/184
ser er ligeligt fordelt mellem grupperne og, at der er tre alvorlige hændelser i hver af grup-
perne, som kunne relateres til vaccinen. I studiet af Rolfes et al. (2017) vurderes, at fore-
komsten af alvorlige hændelser ikke menes at være relateret til vaccinen.
Alle indlæggelser
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål alle indlæggelser er baseret på i alt tre
studier: ét randomiseret forsøg som sammenligner med en placebovaccine og to rando-
misere forsøg som sammenligner med en anden vaccinetype.
Inaktiveret influenzavaccine versus placebo
Resultaterne fra Hoberman et al. (2003) kan ikke påvise, at der er en forskel i antallet af
indlæggelser mellem børn, der vaccineres med influenzavaccine sammenlignet med
dem, der vaccineres med placebo (RR: 1,35, 95 % CI: 0,87-2,10, p = 0,18). I absolutte tal
viser estimatet, at der er 33 flere per 1.000 børn, derindlægges i gruppen som modtager
influenzavaccinen, men konfidensintervallet er meget bredt (95% CI: 12 færre til 104
flere). Tiltroen til estimatet er lavt på grund af et usikkert effektestimat (bredt konfidensin-
terval og kun data fra ét studie). Hoberman et al. vurderer selv, at studiet ikke var tiltræk-
kelig stort til at kunne detektere reelle forskelle i antallet af indlæggelser.
Inaktiveret influenzavaccine versus anden vaccine type
Her viser analysen, at der umiddelbart ikke er nogen forskel i antallet af indlæggelser
(RR: 1,02, 95 % CI: 0,79-1,32, p = 0,87). Tiltroen til estimatet er moderat, grundet et
upræcist effektestimat (bredt konfidensinterval).
Laboratorieverificeret influenza
Resultaterne vedrørende det vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret influenza er baseret
på i alt syv randomiserede forsøg. To studier sammenligner med placebo (Tabel 14),
mens fem studier sammenligner med en anden vaccinetyper (Tabel 15).
Inaktiveret influenzavaccine versus placebo
Resultaterne fra Hoberman et al. (2003) og Pepin et al.(2019) viser, at der ses en reduk-
tion i antallet af laboratoriebekræftede influenzatilfældehos børn der vaccineres med en
influenzavaccine sammenlignet med børn, som vaccineres med placebo (RR: 0,49, 95 %
CI: 0,40-0,59, p< 0.00001). I absolutte tal svarer dette til, at der er 50 færre influenzatil-
fælde (95 % CI: 59 færre til 40 færre) per 1.000 børn som influenzavaccineres sammen-
lignet med dem, som vaccineres med placebo. Tiltroen til estimatet er højt.
Inaktiveret influenzavaccine versus anden vaccine type
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 95/184
Resultaterne fra studierne som sammenligner med andre vaccinetyper viser ligeledes, at
influenzavaccination reducerer antallet af laboratorieverificerede influenzatilfælde (0,69
(95 % CI: 0,55 – 0,88, p = 0.002). I absolutte tal svarer dette til 33 færre (CI: 95 % 49
færre til 13 færre) tilfælde per 1.000 børn som influenzavaccineres. Tiltroen til estimatet
er moderat på grund af inkonsistente resultater, da den statistiske heterogenicitet er høj.
Brug af antibiotika
Resultaterne vedrørende det vigtige udfaldsmål brug af antibiotika baserer sig på to
randomiserede studier, ét studiet (97) som sammenligner med placebo og ét studie (99)
som sammenligner med en anden vaccinetype.
Inaktiveret influenzavaccine versus placebo
Studiet af Hoberman et al. (2003) kan ikke påvise en forskel i antibiotikaforbrug mellem
de to grupper (MD: 0,11, 95 % CI: -0,23-0,45, p = 0,52). Tiltroen til estimatet er lavt, grun-
det et upræcist effektestimat (brede konfidensintervaller, kun data fra ét studie).
Inaktiveret vaccine versus anden vaccine type
Her viser analysen, at der ses en reduktion i brugen af antibiotika blandt børn som influ-
enzavaccineres sammenlignet med børn som vaccineres med en anden vaccinetype
(RR: 0,49, 95 % CI: 0,25-0,96, p= 0.04). I absolutte tal svarer det til, at der er 33 færre
per 1000 børn (95 % CI: 44 færre til 2 færre) som behandles med antibiotika i gruppen af
børn som influenzavaccineres. Tiltroen til estimatet er lavt grundet et upræcist estimat
(bredt konfidensinterval, kun data fra ét studie).
Sygdom hos familiemedlem
Evidensgennemgangen bygger på ét randomiseret studie (97). Der kan ikke påvises en
effekt af influenzavaccination (MD: 0,15, 95 % CI: -0,13-0,42, p = 0,29). Tiltroen til esti-
matet er dog lavt, grundet et upræcist effektestimat (bredt konfidensinterval, kun data fra
ét studie).
Evidenstabeller
Tabel 14: Randomiserede studier vedr. effekten af inaktiveret influenzavaccine til raske
børn under to år sammenlignet med placebo.
Udfaldsmål Resultater
Relativ risiko
(95 % CI)
Effektestimater Tiltro til esti-
materne
(at de afspejler
den sande ef-
fekt i populatio-
nen)
Sammendrag
Placebo Inaktive-
ret influ-
enzavac-
cine
Dødelighed
(kritisk)
4.00 (95 % CI:
0,45 – 35,70)
1 per
1.000
4 per 1.000 LAV
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 96/184
Data fra 3226
patienter i 1
studie1
Forskel: 3 færre per
1.000 (95 % CI: 1 færre
- 35 mere)
På grund af
meget alvorligt
upræcist effekt-
estimat2
Effekten på dø-
delighed er usik-
ker.
Alvorlige
hændelser
(kritisk)
0.88 (95 % CI:
0,64 – 1,21)
Data fra 3991
patienter i 2
studier3
42 per
1.000
37 per
1.000
LAV
På grund af al-
vorlig risiko for
bias, på grund
af alvorligt
upræcist effekt-
estimat4
Influenzavaccina-
tion påvirker mu-
ligvis ikke fore-
komsten af alvor-
lige hændelser.
Forskel: 5 færre per
1.000 (95 % CI: 15
færre - 9 mere)
Alle indlæggel-
ser (kritisk)
1,35 (95 % CI:
0,87 – 2,1)
Data fra 765
patienter i 1
studie5
95 per
1.000
128 per
1.000
LAV
På grund af
meget alvorligt
upræcist effekt-
estimat6
Effekten på alle
indlæggelser er
usikker.
Forskel: 33 mere per
1.000 (CI: 95 % 12
færre - 104 mere)
Laboratorie
verificeret in-
fluenza (vig-
tig)
0,49 (95 % CI:
0,40 – 0,59)
Data fra 5766
patienter i 2
studier7
98 per
1.000
48 per
1.000
HØJ Influenzavacci-
nation nedsætter
sandsynligvis la-
boratorie verifi-
ceret influenza i
nogen grad.
Forskel: 50 færre per
1.000 (95 % CI: 59
færre - 40 færre)
Brug af anti-
biotika (Cour-
ses of antibi-
otics) (vigtig)
Data fra 765
patienter i 1 stu-
dier8
Forskel: MD 0.11 højere
(95 % CI: 0,23 lavere -
0,45 højere)
LAV
På grund af
meget alvorligt
upræcist effekt-
estimat9
Influenzavacci-
nation påvirker
muligvis ikke
brugen af antibi-
otica i betydelig
grad.
Tilfælde af
anden syg-
dom hos fa-
miliemedlem
(vigtig)
Data fra 765
patienter i 1
studier10
Forskel: MD 0.15 højere
(95 % CI: 0,13 lavere -
0,43 højere)
LAV
På grund af
meget alvorligt
upræcist effekt-
estimat11
Influenzavacci-
nation påvirker
muligvis ikke til-
fælde af anden
sygdom hos fa-
miliemedlem i
betydelig grad.
1. Pepin 2019 [5]
2. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie
3. Hoberman 2003 [1] Pepin 2019 [5]
4. Risiko for bias: Alvorlig. Allocation concealment, manglende blinding Upræcist effektestimat: Me-
get alvorlig. Brede konfidensintervaller
5. Hoberman 2003 [1]
6. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie;
7. Hoberman 2003 [1] Pepin 2019 [5]
8. Hoberman 2003 [1]
9. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie;
10. Hoberman 2003 [1]
11. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie;
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 97/184
Tabel 15: Randomiserede studier vedr. effekten af inaktiveret influenzavaccine til raske
børn under to år sammenlignet med en anden vaccine
Udfaldsmål Resultater
Relativ risiko
(95 % CI)
Effektestimater Tiltro til estima-
terne
(at de afspejler
den sande effekt
i populationen)
Sammendrag
Anden
vaccine
Inaktive-
ret influ-
enza-
vaccine
Dødelighed
(kritisk)
1,01 (95 % CI:
0,2 – 4,98)
Data fra 6.276
patienter i 2
studier1
1 per
1.000
1 per
1.000
LAV
På grund af me-
get alvorligt
upræcist effekt-
estimat2
Influenzavac-
cine påvirker
muligvis ikke
dødeligheden i
betydelig grad.
Forskel: 0 færre per
1.000 (95 % CI: 1
færre - 4 mere)
Alvorlige
hændelser
(kritisk)
0,95 (95 % CI:
0,78 – 1,14)
Data fra 6.969
patienter i 3
studier3
57 per
1.000
54 per
1.000
LAV
På grund af al-
vorlig risiko for
bias, på grund af
alvorligt upræ-
cist effektesti-
mat4
Influenzavac-
cine påvirker
muligvis ikke
forekomsten af
alvorlige hæn-
delser i bety-
delig grad.
Forskel: 3 færre per
1.000 (95 % CI: 13
færre - 8 mere)
Alle ind-
læggelser
(kritisk)
1,02 (95 % CI:
0,79 – 1,32)
Data fra 6218
patienter i 2
studier5
33 per
1.000
34 per
1.000
MODERAT
På grund af al-
vorligt upræcist
effektestimat6
Influenzavac-
cine påvirker
sandsynligvis
ikke forekom-
sten af indlæg-
gelser i bety-
delig grad.
Forskel: 1 mere per
1.000 (95 % CI: 7
færre – 1 mere)
Laboratorie
verificeret
influenza
(vigtig)
0,69 (95 % CI:
0,55 – 0,88)
Data fra 8190
patienter i 5
studier7
108 per
1.000
75 per
1.000
MODERAT
På grund af al-
vorligt inkonsi-
stente resultater8
Influenzavac-
cine nedsætter
muligvis fore-
komsten af la-
boratorie verifi-
ceret influenza
i betydelig
grad.
Forskel: 33 færre per
1.000 (95 % CI: 49
færre - 13 færre)
Brug af an-
tibiotika
(vigtig)
0,49 (95 % CI:
0,25 – 0.96)
Data fra 1049
patienter i 1
studie9
58 per
1.000
28 per
1.000
LAV
På grund af me-
get alvorligt
upræcist effekt-
estimat10
Influenzavac-
cine nedsætter
muligvis bru-
gen af antibio-
tika i nogen
grad.
Forskel: 30 færre per
1.000 (95 % CI: 44
færre - 2 færre)
1. Rolfes 2017 [2], Vesikari 2011 [14].
2. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller;
3. Li-KIm-Moy 2017 [3], Vesikari 2011 [4], Rolfes 2017 [2]
4. Risiko for bias: Alvorlig. Manglende blinding, manglende blinding i evalueringen; Upræcist
effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller;
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 98/184
5. Rolfes 2017 [2] Danier 2019
6. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller,
7. Rolfes 2017 [2], Li-KIm-Moy 2017 [3], Vesikari 2011 [4] Sullender 2019, Danier 2019
8. Inkonsistente resultater: Alvorlig. Den statistiske heterogenicitet er høj. I2=33
9. Danier 2019
10. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller; kun data fra ét studie
Referencer
1. Hoberman, Alejandro, et al. "Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis
media in young children: a randomized controlled trial." Jama 290.12 (2003): 1608-1616.
2. Rolfes MA, Goswami D, Sharmeen AT, Yeasmin S, Parvin N, Nahar K, et al. Efficacy of trivalent influ-
enza vaccine against laboratory-confirmed influenza among young children in a randomized trial in
Bangladesh. Vaccine. 2017;35(50):6967-76.
3. Li-Kim-Moy JP, Yin JK, Heron L, Leask J, Lambert SB, Nissen M, et al. Influenza vaccine efficacy in
young children attending childcare: A randomised controlled trial. J Paediatr Child Health.
2017;53(1):47-54.
4. Vesikari, Timo, et al. "Oil-in-water emulsion adjuvant with influenza vaccine in young children." New
England Journal of Medicine 365.15 (2011): 1406-1416.
5. Pepin, Stephanie, et al. "Efficacy, immunogenicity, and safety of a quadrivalent inactivated influenza
vaccine in children aged 6–35 months: a multi-season randomised placebo-controlled trial in the
Northern and Southern Hemispheres." Vaccine 37.13 (2019): 1876-1884.
6. Sullender, Wayne M., et al. "Efficacy of inactivated trivalent influenza vaccine in rural India: a 3-year
cluster-randomised controlled trial." The Lancet Global Health 7.7 (2019): e940-e950.
7. Danier, Jasur, et al. "Clinical presentation of influenza in children 6 to 35 months of age: findings from
a randomized clinical trial of inactivated quadrivalent influenza vaccine." The Pediatric infectious dis-
ease journal 38.8 (2019): 866-872.
Sammenfatning
Det samlede evidensgrundlag for spørgsmålet om effekten af influenzavaccination til
børn under to år baseres på syv randomiserede forsøg. Det var muligt at få svar på de
kritiske udfaldsmål; dødelighed, forekomst af alvorlige hændelser og alle indlæggelser,
samt de vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret influenza, brug af antibiotika og tilfælde
af anden sygdom hos familiemedlem. Vi fandt ikke brugbare data på de vigtige udfalds-
mål laboratorieverificerede influenzaindlæggelser og influenzalungebetændelse.
Resultaterne bekræfter, at der ses en reduktion i antallet af laboratoriebekræftede influ-
enzatilfælde hos børn under to år, der vaccineres med en influenzavaccine sammenlig-
net med børn, som vaccineres enten med placebo (RR: 0,49, 95 % CI: 0,40-0,59, p<
0.00001) eller med en anden vaccinetype (0,69 (95 % CI: 0,55 – 0,88, p = 0.002. I abso-
lutte tal svarer dette til, at der i studierne hvor der sammenlignes med placebo er 50
færre influenzatilfælde (59 færre til 40 færre) per 1.000 børn og i studierne som sammen-
ligner med en anden vaccinetype er 33 færre (CI: 95 % 49 færre til 13 færre) tilfælde per
1.000 børn som influenzavaccineres. Tiltroen til estimatet er moderat til højt.
Der kan ikke påvises en forskel i dødelighed eller alvorlige hændelser mellem børn som
vaccineres med en inaktiveret influenzavaccine sammenlignet med en placebo eller en
anden vaccinetype. Tolkningen af resultaterne bør dog tages med forbehold, idet tiltroen
til estimaterne generelt var lavt på grund af upræcise effektestimater, herunder primært
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 99/184
på grund af brede konfidensintervaller. Resultaterne kunne ligeledes ikke påvise en for-
skel i antallet af indlæggelser, men også her er der usikkerhed omkring tolkningen på
grund af upræcise effektestimater.
Resultaterne vedrørende antibiotikaforbrug er usikre, idet der i studiet som sammenligner
influenzavaccination med placebo ikke kan påvises en forskel, mens resultaterne fra stu-
diet som sammenligner med en anden vaccinetype tyder på, at færre af de influenzavac-
cinerede børn behandles med antibiotika. Tiltroen til estimaterne er dog lavt, og tolknin-
gen derfor usikker.
Levende svækket influenzavaccine til raske børn mellem to til seks år
I dette fokuserede spørgsmål ønskes det belyst, hvad effekten er af vaccination med en
levende svækket influenzavaccine til raske børn mellem to til seks år sammenlignet med
ingen vaccine.
Resultatet for litteratursøgningen
Ud fra en systematisk litteratursøgning er det muligt at få svar på de kritiske udfaldsmål:
dødelighed, forekomst af alvorlige hændelser og alle indlæggelser samt de vigtige ud-
faldsmål laboratorieverificeret influenza, forekomst af infektioner i de nedre luftveje og an-
tibiotikaforbrug. Det har ikke været muligt at finde evidens vedrørende det vigtige udfalds-
mål laboratorieverificerede influenzaindlæggelser eller reduktion i indlæggelser og døde-
lighed relateret til andre risikogrupper.
Søgning efter sekundærlitteratur identificerer fire reviews (104-107). Studiet af Jefferson et
al. (2018) er et Cochrane review der bidrager med fem relevante randomiserede forsøg
(108-112) mens reviewet af Andersohn et al. (2004) bidrager med ét relevant observationelt
studie (113). Der er ikke identificeret yderligere studier på baggrund af en søgning efter pri-
mærlitteratur.
Det samlede evidensgrundlag for det pågældende fokuserede spørgsmål bygger således
på seks publikationer.
Randomiserede forsøg
Studiet af Belsche et al. (1998) er et multicenter studie, der undersøger effekten af en le-
vende svækket 3-valent vaccine, givet som næsespray (n = 1.602). Populationen inklu-
derer børn i alderen et til seks år, og studiet er udført i perioden fra 1996-1997. En andel
af deltagerne modtager én dosis næsespray, mens de resterende modtager to doser
med 60 dages mellemrum. Der er rapporteret på forekomsten af alvorlige hændelser, im-
munogenitet, antibiotikaforbrug i forbindelse med feber og mellemørebetændelse samt
laboratorieverificeret influenza. Studiet af Piedra et al. (2002) er en udvidelse af studiet af
Belsche et al. (1998), der bidrager med yderligere informationer omkring bivirkninger
samt antibiotikaforbrug for de deltagere, der er inkluderet i det oprindelige studie af Bels-
che et al. (1998).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 100/184
Studiet af Belsche et al. (2000) er et multicenter studier, der over to influenzasæsoner
(1996/97 og 1997/98) undersøger effekten af en levende svækket, 3-valent vaccine givet
som næsespray. Populationen inkluderer børn i alderen fra to til syv år (26-85 måneder).
I løbet af den første influenzasæson inkluderes 1.070 børn i interventionsgruppen, imens
532 børn inkluderes i placebogruppen. Hhv. 86 % og 83 % af disse børn bliver revaccine-
ret i løbet af den anden influenzasæson. Der er rapporteret data vedrørende immunoge-
nitet, forekomsten af laboratorieverificeret influenza, forekomst af alvorlige hændelser, fo-
rekomst af nedre luftvejsinfektioner samt brug af antibiotika i forbindelse med feber.
Studiet af Clover et al. (1991) sammenligner effekten af én dosis af en 2-valent levende
svækket influenzavaccine med enten en 3-valent inaktiveret vaccine eller placebo (n =
192). Studiet inkluderer børn og unge i alderen tre til 19 år, hvor deltagerne inddeles i al-
dersgrupperne tre til ni år og 10 til 19 år. Der er i metaanalysen kun ekstraheret data fra
de tre- til ni-årige. Der er rapporteret om immunogenitet, forekomst af nedre luftvejsinfek-
tioner og laboratorieverificeret influenza.
Studiet af Brooks et al. (2016) undersøger ligeledes effekten af en levende svækket vac-
cine eller placebo givet som næsespray til børn i alderen to til fire år i influenzasæsonen
2012-2013 (n = 1761). Der rapporteres på bivirkninger, alvorlige hændelser samt labora-
torieverificeret influenza.
Observationelt studie
Studiet af Toback et al. (2013) er et prospektivt obervationelt studie, der undersøger ef-
fekten af en levende svækket influenzavaccine sammenlignet med en 3-valent inaktiveret
vaccine og ikke-vaccinerede deltagere. Populationen inkluderer børn i alderen to til fem
år (24 til 59 måneder). Der rapporteres på forekomsten af lungebetændelse, indlæggel-
ser og alvorlige bivirkninger.
Effekt af interventionen og tiltro til estimaterne
Dødelighed og hospitalsindlæggelser
Rapportering af de to kritiske udfaldsmål hospitalsindlæggelser samt dødelighed stam-
mer fra ét observationelt studie (113). Grundet mangelfuld rapportering i selve studiet er
det ikke muligt at inkludere data i en metaanalyse. Toback et al. anfører at der er en re-
duktion af hospitalsindlæggelser efter vaccination, samt at der ikke er registreret dødsfald
i vaccinegruppen. Tiltroen til begge estimater er meget lav grundet alvorlig risiko for bias
samt at disse estimater stammer fra ét studie (Tabel 17).
Alvorlige hændelser
Resultaterne vedrørende det kritiske udfaldsmål alvorlige hændelser stammer fra to
randomiserede forsøg. Resultaterne kan ikke bekræfte en forskel mellem grupperne (RR:
1,99, 95 % CI: 0,22-17,74, p = 0,54). Tiltroen til estimatet er moderat på grund af et
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 101/184
upræcist effektestimat (bredt konfidensinterval). Ud af de to inkluderede studier forekom-
mer alvorlige hændelser kun i ét af disse (108). I studiet vurderes, at forekomsten af alvor-
lige hændelser ikke er relateret til vaccinen.
Laboratorieverificeret influenza
Resultaterne vedrørende det vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret influenza bygger på
data fra fire randomiserede forsøg. Resultaterne viser en reduktion i forekomsten af labo-
ratorieverificeret influenza hos børn, som blev vaccineret med den svækkede levende vac-
cine sammenlignet med dem, som ikke blev influenzavaccineret (RR: 0,23, 95 % CI: 0,07-
0,75, p = 0,02). I absolutte tal svarer dette til, at der er 154 færre tilfælde per 1.000 børn af
laboratorieverificeret influenza (95 % CI: 185 færre til 50 færre) som influenzavaccineres,
sammenlignet med børn som ikke vaccineres. Tiltroen til estimatet er moderat på grund af
inkonsistende resultater og høj statistisk heterogenitet.
Forekomst af nedre luftvejsinfektioner
Der er to randomiserede forsøg, som rapporterer data vedrørende det vigtige udfaldsmål
forekomst af nedre luftvejsinfektioner. Analysen påviser en reduktion i forekomsten af
nedre luftvejsinfektioner (samlet estimat for pneumoni, bronkitis og hvæsende vejrtræk-
ning) (RR: 0,07, 95 % CI: 0,01-0,43, p = 0,004). I absolutte tal svarer dette til, at der er 19
færre per 1.000 børn med nedre luftvejsinfektioner blandt dem, der bliver vaccineret sam-
menlignet med dem, der ikke gør (95 % CI: 20 færre til 12 færre). Tiltroen til begge esti-
mater er moderat, grundet heterogenitet.
Brugen af antibiotika
Der er ét randomiseret studie som rapporterer data vedrørende det vigtige udfaldsmål
brugen af antibiotika. Her kan resultaterne ikke bekræfte, at der er en sikker effekt af in-
fluenzavaccination på antibiotikaforbruget (RR: 1,38, 95 % CI: 0,81-2,34, p = 0,23). Esti-
matet viser, at der i absolutte tal er 13 flere per 1.000 personer (95 % CI: sek færre - 45
flere), der gør brug af antibiotika efter at være blevet vaccineret med den levende svæk-
kede vaccine. Tiltroen til estimatet er lavt, på grund af et upræcist effektestimat (brede
konfidensintervaller, data kun fra ét studie).
Studiet af Belsche et al. (2000) rapporterer ligeledes på anvendelsen af antibiotika, men
uden at det er muligt at inkludere data i en metaanalyse. Belsche et al. rapporterer, at
brugen af antibiotika i forbindelse med feber samt mellemørebetændelse er reduceret
med hhv. 27 % og 28 % i de grupper som har modtaget vaccinen. Samlet set vurderes
det, at effekten på antibiotikaforbrug er usikker.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 102/184
Evidenstabeller
Tabel 16: Randomiserede forsøg vedr. levende svækket influenzavaccine til raske børn
mellem to og seks år
Udfaldsmål Resultater
Relativ ri-
siko (95 %
CI)
Effektestimater Tiltro til estima-
terne
(at de afspejler
den sande effekt
i populationen)
Sammendrag
Ingen
vac-
cine
Levende
svækket
influenza-
vaccine
Alvorlige
hændelser
(kritisk)
1,99 (95 %
CI: 0,22 -
17,75)
Data fra
2.960 per-
soner i 2
studier1
1 per 1.000 2 per
1.000
MODERAT
På grund af alvor-
ligt upræcist ef-
fektestimat2
Levende svæk-
ket vaccine på-
virker sandsyn-
ligvis ikke fore-
komst af alvor-
lige hændelser i
betydelig grad.
Forskel: 1 mere per
1.000
(95 % CI: 1 færre - 17
mere)
Laboratorie-
verificeret in-
fluenza (Vig-
tig)
0,23 (95 %
CI: 0,07 -
0,75)
Data fra
4.675 per-
soner 4 stu-
dier3
199
per
1.000
46 per
1.000
MODERAT
På grund af alvor-
ligt inkonsistente
resultater4
Levende svæk-
ket influenzavac-
cine nedsætter
sandsynligvis la-
boratorieverifice-
ret influenza væ-
sentligt.
Forskel: 153 færre per
1.000 (95 % CI: 185
færre - 50 færre)
Forekomst af
infektion i de
nedre luftveje
(Vigtig)
0,07 (95 %
CI: 0,01 -
0,43)
Data fra
1.436 per-
soner i 2
studier5
20 per
1.000
1 per
1.000
MODERAT
På grund af alvor-
ligt inkonsistente
resultater6
Levende svæk-
ket influenzavac-
cine nedsætter
sandsynligvis fo-
rekomst af infek-
tion i de nedre
luftveje i nogen
grad.
Forskel: 19 færre per
1.000 (95 % CI: 20
færre - 12 færre)
Brug af anti-
biotika7
(vig-
tig)
1,38 (95 %
CI: 0,81 -
2,34)
Data fra
1.602 per-
soner i 1
studie8
34 per
1.000
47 per
1.000
LAV
På grund af meget
alvorligt upræcist
effektestimat9
Effekten på anti-
biotika forbrug er
usikker.
Forskel: 13 mere per
1.000 (95 % CI: 6 færre
- 46 mere)
1. Belshe 2000 [1], Belshe 1998 [2]
2. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller;
3. Clover 1991 [4], Brooks 2016 [3], Belshe 2000 [1], Belshe 1998 [2]
4. Inkonsistente resultater: Alvorlig. Den statistiske heterogenicitet er høj. I2=96 %;
5. Clover 1991 [4], Belshe 2000 [1]
6. Inkonsistente resultater: Alvorlig. Den statistiske heterogenicitet er høj. I2=36 %;
7. Tal ikke inkluderet i metaanalysen: studiet af Belsche et al (1) nævner at tilfældet af feber syge samt
otitis media hvortil der var udskrevet antibiotika, blev reduceret med hhv. 27% og 28% i vaccinegrup-
pen.
8. Piedra 2002 [5]
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 103/184
9. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie;
Tabel 17: Observationelle studier vedr. levende svækket influenzavaccine til raske børn
mellem to og seks år.
Udfaldsmål Resultater Effektestimater Tiltro til estima-
terne
(at de afspejler
den sande effekt
i populationen)
Sammendrag
Ingen
vac-
cine
Levende
svækket
influenza-
vaccine
Alle ind-
læggelser
(kritisk)
Baseret på
data fra pati-
enter i et stu-
die10
"The rate of any hospi-
talization within 180
days postvaccination
was significantly de-
creased after vaccina-
tion with LAIV in 3
comparisons; 1 vs un-
vaccinated control in
the 24-35 months co-
hort, and 2 vs TIV re-
cipits for all ages, 3
and for the 24-35
months cohort"
MEGET LAV
På grund af meget
alvorlig risiko for
bias, på grund af
meget alvorligt
upræcist effekt-
estimat11
Data ikke blev
rapporteret på
en måde der
tillod bereg-
ning af et ef-
fektestimat.
Dødelighed
(kritisk)
Baseret på
data fra pati-
enter i et stu-
die12
“There were no deaths
in the vaccination
group. There is no in-
formation regarding the
unvaccinated group.”
MEGET LAV
På grund af meget
alvorlig risiko for
bias, på grund af
meget alvorligt
upræcist effekt-
estimat13
Data ikke blev
rapporteret på
en måde der
tillod bereg-
ning af et ef-
fektestimat.
10. Toback 2013 [6]
11. Risiko for bias: Meget alvorlig. Probably misclassification of outcome, missing data, selective out-
come reporting and possible residual confounding; Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. No CI
available;
12. Toback 2013 [6]
13. Risiko for bias: Meget alvorlig. Probably misclassification of outcome, missing data, selective out-
come reporting and possible residual confounding; Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. No CI
available;
Referencer
1. Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, Cho I, Reisinger K, Block SL, et al. Efficacy of vaccination
with live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenza virus vaccine against a variant
(A/Sydney) not contained in the vaccine. J Pediatr. 2000;136(2):168-75.
2. Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, King J, Gruber WC, Piedra P, et al. The efficacy of live attenu-
ated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in children. N Engl J Med.
1998;338(20):1405-12.
3. Brooks WA, Zaman K, Lewis KD, Ortiz JR, Goswami D, Feser J, et al. Efficacy of a Russian-back-
bone live attenuated influenza vaccine among young children in Bangladesh: a randomised, double-
blind, placebocontrolled trial. Lancet Glob Health. 2016;4(12):e946-e54.
4. Clover RD, Crawford S, Glezen WP, Taber LH, Matson CC, Couch RB. Comparison of heterotypic
protection against influenza A/Taiwan/86 (H1N1) by attenuated and inactivated vaccines to
A/Chile/83-like viruses. J Infect Dis. 1991;163(2):300-4.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 104/184
5. Piedra, Pedro A., et al. "Safety of the trivalent, cold-adapted influenza vaccine in preschool-aged chil-
dren." Pediatrics 110.4 (2002): 662-672.
6. Toback SL, Ambrose CS, Eaton A, Hansen J, Aukes L, Lewis N, et al. A postlicensure evaluation of
the safety of Ann Arbor strain live attenuated influenza vaccine in children 24-59 months of age. Vac-
cine. 2013;31(14):1812-8.
Sammenfatning
Det samlede evidensgrundlag for spørgsmålet vedrørende effekten af en levende svæk-
ket influenzavaccine til børn i alderen to til seks år bygger på fem randomiserede forsøg
og ét observationelt studie, hvor der findes data på de kritiske udfaldsmål; dødelighed,
forekomst af alvorlige hændelser og alle indlæggelser samt de vigtige udfaldsmål labora-
torieverificeret influenza, influenzalungebetændelse og antibiotikaforbrug. Det er ikke mu-
ligt at finde evidens vedrørende det vigtige udfaldsmål laboratorieverificerede influenza-
indlæggelser eller reduktion i indlæggelser og dødelighed relateret til andre risikogrupper.
Resultaterne viser, at vaccination med en levende svækket influenzavaccine sandsynligvis
nedsætter risikoen for laboratorieverificeret influenza hos børn i alderen to til seks år (RR:
0,23, 95 % CI: 0,07-0,75, p = 0,02), hvilket i absolutte tal svarer til 154 færre tilfælde af
laboratorieverificeret influenza (95 % CI: 185 færre til 50 færre) per 1.000 influenzavacci-
nerede børn. Tiltroen til estimatet er moderat på grund af heterogenitet imellem studierne.
Resultaterne kunne ikke påvise en øget risiko for alvorlige hændelser hos børn som vac-
cineres med en levende svækket vaccine sammenlignet med børn som ikke vaccineres
(RR: 1,99, 95 % CI: 0,22-17,74, p = 0,54). Tiltroen til estimatet er dog kun moderat på
grund af et upræcist effektestimat (bredt konfidensinterval). Resultaterne vedrørende
dødsfald, alle indlæggelser og antibiotikaforbrug er usikre, og der kan ikke drages konklu-
sioner om disse.
Influenzavaccination af sundheds- og plejepersonale
I dette fokuserede spørgsmål ønskes det belyst, hvad effekten er af influenzavaccination
til sundheds- og plejepersonale sammenlignet med ingen vaccination.
Resultat af litteratursøgningen
Ud fra den systematiske litteratursøgning er det muligt at få svar på de kritiske udfalds-
mål alvorlige hændelser (personale), forekomst af hospitalsindlæggelser (personale) dø-
delighed (patienter), indlæggelser (patienter), influenzalignende sygdom (patienter), labo-
ratorieverificeret influenza (patienter). Af de vigtige udfaldsmål har det været muligt at få
belyst sygefravær og laboratorieverificeret influenza hos personalet.
Søgningen efter sekundærlitteratur identificerer fem relevante reviews (114-118). Reviewet
af Ahmed et al. (2014) bidrager med fire randomiserede forsøg(119-122), mens reviewet fra
Imai et al. (2018) bidrager med tre randomiserede forsøg (123-125) og ét observationelt stu-
die (126). Der er ikke identificeret yderligere studier på baggrund af en søgning efter pri-
mærlitteratur.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 105/184
Det samlede evidensgrundlag for det pågældende fokuserede spørgsmål bygger således
på otte publikationer.
Randomiserede forsøg
Tre af de inkluderede randomiserede forsøg er klyngerandomiserede studier, hvor det
enkelte plejehjem/sygehus er randomiseret til enten at tilbyde eller ikke tilbyde influenza-
vaccination til personalet. Studiet af Carmen et al. (2000) inkluderer således personale
fra 20 forskellige hospitaler, der huser langtidssyge ældre. Forekomsten af død og labo-
ratorieverificeret influenza efter vaccination er monitoreret blandt patienterne i perioden
1996-1997. Af de 1.437 patienter inkluderet i studiet er 527 af disse vilkårligt udtaget til at
blive laboratorietestet for influenza. Studiet af Hayward et al. (2006) inkluderer 44 pleje-
hjem med 2.604 beboere samt 1.703 personale. Forekomsten af død, influenzalignende
symptomer og indlæggelser hos patienterne vurderes i influenzasæsonerne 2003-2004
og 2004-2005. Studiet af Lemaitre et al. (2009) inkluderer 40 plejehjem med beboere
over 60 år. Studiet forløber i perioden fra 2006-2007, hvor der løbende er rapporteret på
forekomsten af død, influenzalignende symptomer og indlæggelser hos beboerne. Der-
udover er sygefraværet hos personalet rapporteret.
De resterende tre randomiserede forsøg anvender randomisering af personalet. Studiet
af Potter et al. (1997) inkluderer 12 hospitaler, der tilsammen huser 1.059 langtidssyge
ældre. Personalet er randomiseret til enten at blive eller ikke blive influenzavaccineret i
sæsonen 1994/95. Der er rapporteret på mortalitet og laboratorieverificeret influenza hos
patienterne. Studiet af Saxen et al. (1999) inkluderer i alt 800 personer, der arbejder på
pædiatriske sygehuse. Personalet modtager enten en influenzavaccine eller placebo ind-
sprøjtning. Der er rapporteret på sygefravær hos personalet. Studiet af Weingarten et al.
(1988) inkluderer i alt 179 hospitalsmedarbejdere, der er randomiseret til enten at blive
influenzavaccineret eller modtage placebo indsprøjtning. Der er rapporteret på sygefra-
vær samt forekomst af alvorlige bivirkninger hos personalet. Studiet af Wilde et al. (1999)
inkluderer 264 medarbejdere fra to universitetshospitaler. Personalet er randomiseret til
at modtage enten placebo eller influenzavaccine. Studiet forløb i influenzasæsonerne
1992/93 og 1994/95. Der er rapporteret på laboratorieverificeret influenza, bivirkninger og
sygefravær hos personalet.
Wilde et al. er vurderet til at have lav risiko for bias, mens de resterende studier er vurde-
ret til at have høj risiko for bias (Tabel 18).
Observationelt studie
Studiet af Chan et al. (2008) er et retrospektivt observationelt studie. Populationen udgø-
res af hospitalspersonalet, der alle modtager tilbud om at blive influenzavaccineret i sæ-
sonen 2004/05. Ud af de 2.644 der modtager tilbuddet om vaccination, modtager 500
personer derudover også et spørgeskema. Ud fra svar på spørgeskemaet er personalet
inddelt i en gruppe, der er vaccineret og en gruppe, der ikke er vaccineret. Studiet rap-
porterer på forekomst af hospitalsindlæggelser hos personalet (Tabel 19).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 106/184
Effekt af interventionen og tiltro til estimaterne
Alvorlige hændelser
For det kritiske udfaldsmål alvorlige hændelser rapporterer tre af de randomiserede for-
søg, at der ikke er observeret alvorlige hændelser i forbindelse med vaccination af perso-
nalet. Tiltroen til resultatet er moderat (Tabel 18).
Indlæggelse blandt personalet
Resultatet vedrørende det kritiske udfaldsmål indlæggelse af personalet stammer fra ét
observationelt studie. Resultatet viser her ingen forskel i antallet af indlæggelser som
følge af vaccinationen (RR 0,33 95 % CI: 0,01-8,07, p = 0,50). Tiltroen til estimatet er me-
get lavt grundet alvorlig risiko for bias samt upræcist effektestimat (Tabel 19).
Dødelighed blandt patienter
Fire randomiserede forsøg rapporterer data vedrørende det kritiske udfaldsmål mortalitet
blandt patienter. Her viser resultaterne, at vaccination af personalet reducerede dødelig-
heden (RR: 0,69, 95 % CI: 0,59-0,81, p < 0,00001), hvilket i absolutte tal svarer til, at der
er 40 færre dødsfald per 1000 patienter (95 % CI: 53 færre til 25 færre). Tiltroen til esti-
matet er lavt grundet risiko for bias (Tabel 18).
Indlæggelser blandt patienter
To randomiserede forsøg rapporterer data på det vigtige udfaldsmål indlæggelser blandt
patienterne. Der kan ikke påvises en sikker effekt på antallet af indlæggelser hos patien-
ter når personalet vaccineres (RR: 0,89, 95 % CI: 0,68-1,17, p = 0,42). Tiltroen til estima-
tet er dog lavt på grund af et usikkert effektestimat, risiko for bias samt inkonsistente re-
sultater, og tolkningen er derfor usikker (Tabel 18).
Patienter med influenzalignende symptomer
Tre af de randomiserede forsøg rapporterer på det kritiske udfaldsmål influenzalignende
sygdom hos patienter. Her viser analysen at vaccination af sundhedspersonale reducerer
influenzalignende sygdom hos patienter (RR: 0,59, 95 % CI: 0,46-0,75, p < 0,0001), hvil-
ket i absolutte tal svarer til 58 færre tilfælde af influenzalignende sygdom per 1000 pati-
enter (95 % CI: 76 færre til 35 færre). Tiltroen til estimatet er dog meget lavt grundet al-
vorlig risiko for bias samt statistisk heterogenitet.
Laboratorieverificeret influenza hos patienterne
Der er to randomiserede forsøg, der rapporterer data vedrørende det kritiske udfaldsmål
laboratorieverificeret influenza hos patienterne. Der kan ikke påvises en forskel i fore-
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 107/184
komsten af laboratorieverificerede influenzatilfælde hos patienterne, når personalet vacci-
neres mod influenza (RR: 0,73, 95 % CI: 0,44-1,19, p = 0,21). Tiltroen til estimatet er
doglavt på grund af et upræcist effektestimat, og tolkningen er derfor usikker.
Der er ét randomiseret forsøg, der rapporterer på laboratorieverificeret influenza hos pati-
enter der er afgået ved døden. Her kunne man ligeledes ikke påvise en effekt af influen-
zavaccination af personale (RR: 0,13, 95 % CI: 0,01-2,22, p= 0,16), og tiltroen til estima-
tet er meget lavt på grund af et upræcist effektestimat samt få inkluderede patienter. Det
vurderes derfor også her særdeles usikkert, hvorvidt vaccination af personalet reducerer
forekomsten af laboratorieverificeret influenza hos afdøde patienter.
Sygefravær hos personale
Resultaterne vedrørende det vigtige udfaldsmål sygefravær hos personalet bygger på fire
randomiserede forsøg. Der kan ikke påvises en effekt af influenzavaccination på sygefra-
været hos personalet (RR: 0,99, 95 % CI: 0,37-2,61, p = 0,98). Tiltroen til estimatet er
dog meget lavt grundet alvorlig risiko for bias, heterogenitet studierne imellem samt et
upræcist effektestimat (Tabel 18).
Laboratorieverificeret influenza hos personale
Et randomiseret forsøg rapporterer på det vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret influ-
enza hos personalet. Resultatet viser, at influenzavaccination fører til en reduktion af la-
boratorieverificeret influenza hos personalet (RR: 0,12, 95 % CI: 0,04-0,41, p = 0,0005).
Målt i absolutte tal svarer dette til, at der er 188 færre per 1.000 personer, der udvikler la-
boratorieverificeret influenza når de selv har modtaget en vaccine (95 % CI: 129 færre til
79 færre). Tiltroen til estimatet er lavt grundet alvorlig risiko for bias samt et upræcist ef-
fektestimat (Tabel 18).
Evidenstabeller
Tabel 18: Randomiserede forsøg vedr. effekt af vaccination af sundhedspersonale
Udfaldsmål Resultater
Relativ risiko
(95 % CI)
Effektestimater Tiltro til esti-
materne
Sammendrag
Ingen
vaccine
Vaccine
Alvorlige
hændelser
hos perso-
nalet (kri-
tisk)
Baseret på data
fra 1169 patienter
i 3 studier1
Der blev ikke rappor-
teret alvorlige bivirkin-
ger.
MODERAT
På grund af al-
vorlig risiko for
bias2
Vaccinen påvir-
ker sandsynlig-
vis ikke forekom-
sten af alvorlige
hændelser hos
personalet.
0,69 (95 % CI:
0,59 - 0,81)
130 per
1.000
90 per
1.000
LAV
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 108/184
Mortalitet
hos patien-
ter (kritisk)
Data fra 8.468
patienter i 4 stu-
dier3
Forskel: 40 færre per
1.000 (CI 95% 53
færre - 25 færre)
På grund af
meget alvorlig
risiko for bias4
Vaccine til per-
sonalet nedsæt-
ter muligvis mor-
talitet hos pati-
enter i nogen
grad.
Indlæggel-
ser hos pa-
tienter (kri-
tisk)
0,89 (95 % CI:
0,68 - 1,17)
Data fra 5.972
patienter i 2 stu-
dier5
96 per
1.000
85 per
1.000
LAV
På grund af al-
vorlig risiko for
bias, på grund
af alvorligt in-
konsistente re-
sultater6
Vaccine nedsæt-
ter muligvis ikke
indlæggelser
hos patienter i
nogen grad.
Forskel: 11 færre per
1.000 (95 % CI: 31
færre - 16 mere)
Influenza-li-
gende syg-
dom hos
patienter
(kritisk)
0,59 (95 % CI:
0,46 - 0,75)
Data fra 7.031
patienter i 3 stu-
dier7
141 per
1.000
83 per
1.000
MEGET LAV
På grund af
meget alvorlig
risiko for bias,
på grund af al-
vorligt inkonsi-
stente resulta-
ter8
Vaccine nedsæt-
ter muligvis influ-
enza-ligende
sygdom hos pa-
tienter i nogen
grad.
Forskel: 58 færre per
1.000 (95 % CI: 76
færre - 35 færre)
Laborato-
rieverifice-
ret influ-
enza hos
patienter
(kritisk)
0,73 (95 % CI:
0,44 – 1,19)
Data fra 1.127
patienter i 2 stu-
dier9
64
per
1.000
47
per
1.000
LAV
På grund af
meget alvorlig
risiko for bias10
Det er usikkert
hvilken effekt,
vaccine af per-
sonalet har på
laboratorieverifi-
ceret influenza
hos patienterne.
Forskel: 17 færre per
1.000 (95 % CI: 36
færre - 12 mere)
Laborato-
rieverifice-
ret influ-
enza hos
afdøde pa-
tienter (kri-
tisk)
0,13 (95 % CI:
0,01 - 2,22)
Data fra 47 pati-
enter i 1 studier11
200 per
1.000
26 per
1.000
MEGET LAV
På grund af
meget alvorlig
risiko for bias,
på grund af
meget alvorligt
upræcist ef-
fektestimat12
Det er usikkert
hvilken effekt,
vaccine af per-
sonalet har på
laboratorieverifi-
ceret influenza
hos afdøde pati-
enter.
Forskel: 174 færre per
1.000 (95 % CI: 198
færre -244 mere)
Laboratorie-
verificeret
influenza
hos perso-
nale (vigtig)
0,12 (95 % CI:
0,04 - 0,41)
Data fra 359 pati-
enter i 1 studier13
134 per
1.000
16 per
1.000
LAV
På grund af
meget alvorligt
upræcist ef-
fektestimat14
Vaccine nedsæt-
ter muligvis fore-
komsten af labo-
ratorieverificeret
influenza hos
personalet.
Forskel: 118 færre per
1.000 (95 % CI: 129
færre - 79 færre)
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 109/184
Sygefravær
hos personale
(vigtig)
0,99 (95 % CI:
0,37 – 2,61)
Data fra 1.528
patienter i 4 stu-
dier15
149 per
1.000
148 per
1.000 MEGET LAV
På grund af al-
vorlig risiko for
bias, på grund
af meget al-
vorlig inkonsi-
stente resulta-
ter, på grund
af alvorligt
upræcist ef-
fektestimat16
Vaccine påvirker
muligvis ikke an-
tallet af personer
med sygefravær
hos personalet i
betydelig grad.
Forskel: 1 færre per
1.000 (95 % CI: 94
færre - 240 mere)
1. Saxen 1999 [2], Lemaitre 2009 [1], Weingarten 1988 [3]
2. Risiko for bias: Alvorlig. Manglende blinding, Manglende blinding i evalueringen;
3. Carman 2000 [5], Lemaitre 2009 [1], Hayward 2006 [6], Potter 1997 [7]
4. Risiko for bias: Meget alvorlig. Manglende blinding, Manglende blinding i evalueringen, Selektiv rappor-
tering af outcome;
5. Lemaitre 2009 [1], Hayward 2006 [6]
6. Risiko for bias: Alvorlig. Manglende blinding, Utilstrekkelig/manglende blinding i evalueringen; Inkonsi-
stente resultater: Alvorlig. Den statistiske heterogenicitet er høj. I2= 65%;
7. Lemaitre 2009 [1], Hayward 2006 [6], Potter 1997 [7].
8. Risiko for bias: Meget alvorlig. Manglende blinding, Utilstrekkelig/manglende blinding i evalueringen, Se-
lektiv rapportering af outcome; Inkonsistente resultater: Alvorlig. Den statistiske heterogenicitet er høj.
I2= 58%;
9. Potter 1997 [7], Carman 2000 [5]
10. Risiko for bias: Meget alvorlig. Manglende blinding, Manglende blinding i evalueringen, Selektiv rappor-
tering af outcome;
11. Carman 2000 [5]
12. Risiko for bias: Meget alvorlig. Manglende blinding i evalueringen, Manglende blinding, Selektiv rappor-
tering af outcome; Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét
studie;
13. Wilde 1999 [4]
14. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie;
15. Lemaitre 2009 [1], Weingarten 1988 [3], Saxen 1999 [2], Wilde 1999 [4]
16. Risiko for bias: Alvorlig. Manglende blinding, manglende blinding i evalueringen; Inkonsistente resulta-
ter: Meget alvorlig. Den statistiske heterogenicitet er høj. I2=92 %; Upræcist effektestimat: Alvorlig.
Brede konfidensintervaller;
Tabel 19: Observationelle studier vedr. effekt af vaccination af sundhedspersonale
Outcome
Tidsramme
Resultater
og målin-
ger
Effektestimater Tiltro til estima-
terne
(at de afspejler den
sande effekt i po-
pulationen)
Sammendrag
Ingen
vaccine
Vaccine
Hospitalsind-
læggelser hos
personalet
(Kritisk)
0,33 (95 %
CI: 0,01 -
8,07)
Data fra 407
patienter i 1
studier17
0 per
1.000
0 per
1.000
MEGET LAV
På grund af meget
alvorlig risiko for
bias, på grund af
meget alvorligt
upræcist effektesti-
mat18
Influenzavac-
cination påvir-
ker muligvis
ikke hospitals-
indlæggelser
hos personalet
i betydelig
grad.
Forskel: 0 færre per
1.000 (95 % CI: 0
færre - 0 færre)
17. Chan 2008 [8]
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 110/184
18. Risiko for bias: Meget alvorlig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun
data fra ét studie;
Referencer
1. Lemaitre, Magali, et al. "Effect of influenza vaccination of nursing home staff on mortality of residents: a
cluster‐randomized trial." Journal of the American Geriatrics Society 57.9 (2009): 1580-1586.
2. Saxen, Harri, and Martti Virtanen. "Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of
influenza immunization on absenteeism of health care workers." The Pediatric infectious disease journal
18.9 (1999): 779-783.
3. Weingarten, Scott, et al. "Do hospital employees benefit from the influenza vaccine?." Journal of General
Internal Medicine 3.1 (1988): 32-37.
4. Wilde, James A., et al. "Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial."
Jama 281.10 (1999): 908-913.
5. Carman, William F., et al. "Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly
people in long-term care: a randomised controlled trial." The Lancet 355.9198 (2000): 93-97.
6. Hayward, Andrew C., et al. "Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to pre-
vent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial." Bmj
333.7581 (2006): 1241.
7. Potter, Jan, et al. "Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mor-
tality of elderly patients." Journal of Infectious Diseases 175.1 (1997): 1-6.
8. Chan, Agnes LF, et al. "The evaluation of free influenza vaccination in health care workers in a medical
center in Taiwan." Pharmacy World & Science 30.1 (2008): 39-43.
Sammenfatning
Det samlede evidensgrundlag på spørgsmålet om effekten af influenzavaccination af
sundhedspersonale bygger på syv randomiserede forsøg og ét observationelt studie,
som dækkede de kritiske udfaldsmål alvorlige hændelser (personale), forekomst af hos-
pitalsindlæggelser (personale), dødelighed (patienter), indlæggelser (patienter), influen-
zalignende sygdom (patienter), laboratorieverificeret influenza (patienter), samt de vigtige
udfaldsmål sygefravær og laboratorieverificeret influenza hos personalet.
Der kan ikke påvises en øget risiko for alvorlige hændelser hos personale som er blevet
influenzavaccineret. Der kan heller ikke påvises en forskel i antallet af indlæggelser hos
personale som er blevet influenzavaccineret sammenlignet med gruppen som ikke blev
vaccineret, omend tiltroen til resultaterne er meget lav på grund af risiko for bias og et
bredt konfidensinterval.
Resultaterne peger på, at vaccination af sundhedspersonale nedsætter risikoen for død
hos patienterne (RR: 0,69, 95 % CI: 0,59-0,81, p < 0,00001), hvilket i absolutte tal svarer
til, at der er 40 færre dødsfald per 1000 patienter (95 % CI: 53 færre til 25 færre). Tiltroen
til estimatet er dog lavt grundet risiko for bias, og data skal derfor tolkes med forbehold.
Derudover indikerede resultaterne, at vaccination af sundhedspersonale reducerer risi-
koen for influenzalignende sygdom hos patienterne (RR: 0,59, 95 % CI: 0,46-0,75, p <
0,0001), hvilket i absolutte tal svarer til 58 færre tilfælde af influenzalignende sygdom per
1000 patienter (95 % CI: 76 færre til 35 færre). Tiltroen til estimatet er dog meget lavt
grundet alvorlig risiko for bias samt statistisk heterogenitet.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 111/184
Der kan ikke påvises en effekt af influenzavaccination på risikoen for indlæggelse eller
laboratorieverificeret influenza hos patienterne. Tiltroen til estimaterne er lave eller meget
lave blandt andet på grund af upræcise effektestimater, og tolkningen af resultaterne er
derfor usikker.
Hos personalet som blev vaccineret mod influenza var der en mindre risiko for laborato-
rieverificeret influenza (RR: 0,12, 95 % CI: 0,04-0,41, p = 0,0005), hvilket i absolutte tal
svarer til 118 færre tilfælde af laboratorieverificeret influenza per 1.000 personer (95 %
CI: 129 færre til 79 færre). Tiltroen til estimatet er dog lavt grundet alvorlig risiko for bias
samt et upræcist effektestimat, og resultaterne skal derfor tolkes med forbehold.
Der kunne ikke drages éntydige konklusioner vedrørende sygefravær hos personalet på
grund af meget lav tiltro til resultaterne grundet alvorlig risiko for bias, heterogenitet samt
et upræcist effektestimat.
4.6. Sammenfatning af resultaterne
Cellebaseret 4-valent influenzavaccine til personer der er fyldt 65 år, kronisk syge
og gravide
I observationelle studier er der ingen forskel i antallet af influenzarelaterede indlæggelser
blandt ældre som er blevet vaccineret med en cellebaseret 4-valente vaccine sammenlig-
net med en ægbaseret 4-valent vaccine. Vi finder ingen data som kan belyse om der er
en forskel i risiko for død, alvorlige hændelser eller i de øvrige udfaldsmål.
Vi finder ingen studier vedrørende effekten af en 4-valent cellebaseret vaccine hos
voksne personer med kronisk sygdom eller gravide, og det vurderes derfor ikke at vi kan
besvare det fokuserede spørgsmål.
Adjuveret 3-valent influenzavaccine til personer der er fyldt 65 år
Evidensgennemgangen baserer sig på ialt 13 studier, som rapporterer på de kritiske ud-
faldsmål dødelighed og alvorlige hændelser, samt de vigtige udfaldsmål influenzarelate-
rede indlæggelser og laboratorieverificeret influenza.
Der kan ikke påvises en forskel i dødelighed eller alvorlige hændelser ved vaccination
med den adjuverede 3-valente vaccine sammenlignet med en standardvaccine, om end
resultatet skal tages med forbehold på grund af risiko for bias og upræcise effektestima-
ter.
Resultaterne indikerer, at risikoen for indlæggelse (alle indlæggelser) er mindre hos per-
soner, der vaccineres med en adjuveret influenzavaccine sammenlignet med en standard
vaccine. I absolutte tal svarer dette til én indlæggelse mindre per 1.000 personer. Tiltroen
til resultaterne er dog meget lav. Resultaterne vedrørende laboratorieverificerede influen-
zaindlæggelser kan ikke bekræfte tendensen.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 112/184
Resultaterne viste desuden, at risikoen for at få influenza (laboratorieverifiveret) er min-
dre hos personer, der vaccineres med en adjuveret vaccine sammenlignet med en stan-
dard vaccine. I absolutte tal svarer dette dog til at nul færre per 1.000 personer får influ-
enza, og det er derfor usikkert om der er tale om en klinisk målbar effekt.
Højdosis influenzavaccine til personer som er fyldt 65 år
Evidensgennemgangen baserer sig på i alt seks randomiserede forsøg, hvori vi finder
brugbare data på alle udfaldsmål undtagen antibiotikaforbrug.
Der kan ikke påvises en forskel i risikoen for død eller alvorlige hændelser, og tiltroen til
estimaterne er høje, hvorfor vi vurderer at resultatet er validt.
Evidensgennemgangen viser, at en højdosis vaccine sandsynligvis reducerer antallet af
influenzatilfælde (laboratorieverificeret) hos ældre personer, der er fyldt 65 år sammenlig-
net med en standarddosis vaccine. I absolutte tal svarer dette til fire færre tilfælde per
1.000 personer (seks færre – to færre). Tiltroen til estimatet er højt.
Resultaterne indikerer desuden, at højdosis vaccinen reducerer risikoen for indlæggelser
samt indlæggelse på grund af lungebetændelse. Det skal dog understreges at tiltroen til
estimaterne kun er moderate, hvorfor tolkningen af data skal tages med forbehold. Resul-
taterne kan ikke påvise en effekt af højdosis vaccinen på risikoen for influenzalungebe-
tændelse, om end tiltroen til estimatet var lavt.
Inaktiveret influenzavaccine til raske børn under to år
Evidensgennemgangen baserer sig på syv randomiserede forsøg, hvor data dækker de
kritiske udfaldsmål; dødelighed, forekomst af alvorlige hændelser og alle indlæggelser,
samt de vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret influenza, brug af antibiotika og til-
fælde af anden sygdom hos familiemedlem.
Resultaterne viser, at risikoen for influenza (laboratorieverificeret) mindskes hos børn un-
der to år som vaccineres med en inaktiveret influenzavaccine, sammenlignet med børn
som vaccineres enten med placebo eller med en anden vaccinetype. I absolutte tal sva-
rer dette til, henholdsvis 50 færre influenzatilfælde (59 færre til 40 færre) per 1.000 børn
når man sammenligner med placebo, og 33 færre influenzatilfælde (49 færre til 13 færre)
per 1.000 børn, når man sammenligner med en anden vaccinetype. Tiltroen til estimatet
er moderat til højt.
Der kan ikke påvises en forskel i risikoen for død eller alvorlige hændelser, men tolknin-
gen skal tages med forbehold, idet tiltroen til estimaterne generelt er lave. Resultaterne
kunne ligeledes ikke påvise en forskel i antallet af indlæggelser, men også her er der
usikkerhed omkring tolkningen på grund af lav tiltro til estimaterne.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 113/184
Levende svækket influenzavaccine til raske børn mellem to til seks år
Evidensgennemgangen baserede sig på fem randomiserede forsøg og ét observatio-
nelt studie, hvor vi fandt data på de kritiske udfaldsmål;, dødelighed, forekomst af alvor-
lige hændelser og alle indlæggelser samt de vigtige udfaldsmål laboratorieverificeret
influenza, influenzalungebetændelse og antibiotikaforbrug.
Resultaterne viste, at vaccination med en levende svækket influenzavaccine sandsynligvis
nedsætter risikoen for laboratorieverificeret influenza hos børn i alderen to til seks år, hvil-
ket i absolutte tal svarer til 154 (185-50) færre tilfælde af laboratorieverificeret influenza
per 1.000 influenzavaccinerede børn. Tiltroen til estimatet er moderat.
Der kunne ikke påvises en øget risiko for alvorlige hændelser hos børn som vaccineres
med en levende svækket vaccine, om end tiltroen til estimatet er moderat, og tolkningen
derfor er med forbehold. Resultaterne vedrørende dødsfald, alle indlæggelser og antibioti-
kaforbrug er usikre, og der kan ikke drages konklusioner om disse.
Influenzavaccination af sundhedspersonale
Evidensgennemgangen baserer sig på syv randomiserede forsøg og ét observationelt
studie, og vi finder data på de kritiske udfaldsmål alvorlige hændelser (personale), fore-
komst af hospitalsindlæggelser (personale), dødelighed (patienter), indlæggelser (patien-
ter), influenzalignende sygdom (patienter), laboratorieverificeret influenza (patienter),
samt de vigtige udfaldsmål sygefravær og laboratorieverificeret influenza hos personalet.
Resultaterne indikerer, at vaccination af sundhedspersonale nedsætter risikoen for død
hos patienterne. I absolutte tal svarede dette til 40 (53 - 25) færre dødsfald per 1000 pati-
enter. Desuden viser resultaterne, at vaccination af sundhedspersonale medfører mindre
risiko for influenzalignende sygdom hos patienterne. I absolutte tal svarer dette til 58 (76 -
35) færre tilfælde per 1000 patienter. Tiltroen til estimaterne er dog lave, og data skal der-
for tolkes med forbehold. Der kan derimod ikke påvises en effekt på risikoen for indlæg-
gelse eller laboratorieverificeret influenza hos patienterne, om end der er usikkerhed om-
kring tolkningen af data på grund af lav tiltro til estimaterne.
Der kan ikke påvises en øget risiko for alvorlige hændelser eller en effekt på antallet af
indlæggelser hos personale som blev influenzavaccineret. Tiltroen til resultaterne er dog
meget lavt, og tolkningen er derfor usikker.
Hos personale som er blevet vaccineret mod influenza var der en mindre risiko for labo-
ratorieverificeret influenza, hvilket i absolutte tal svarer til 118 (129–79) færre tilfælde af
laboratorieverificeret influenza per 1.000 personer. Tiltroen til estimatet er dog lavt, og re-
sultaterne skal derfor tolkes med forbehold. Der kan ikke drages éntydige konklusioner
vedrørende sygefravær hos personalet på grund af meget lav tiltro til resultaterne.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 114/184
4.7. Influenzavaccinens kliniske effekt ved brug i befolkninger
I dette afsnit beskrives udvalgte epidemiologiske studier, som enten undersøger hvor ef-
fektivt et differentieret vaccinationsprogram har været i forhold til at mindske influenzare-
lateret sygdom i befolkningen, eller som undersøger effekten af at indføre et tilbud om in-
fluenzavaccination til børn.
I lande, hvor influenzavaccination tilbydes til store dele af befolkningen via et nationalt
vaccinationsprogram, er det ved hjælp af epidemiologiske studier (dvs. kohorte- eller po-
pulationsstudier) muligt at undersøge, hvor effektiv vaccination er til at forebygge influen-
zarelateret sygdom i den samlede befolkning. Evidensgennemgangen i denne MTV foku-
serer på randomiserede studier, og kun i de tilfælde hvor der ikke findes randomiserede
studier, er epidemiologiske studier inddraget.
Da det kun er enkelte lande, som på nuværende tidspunkt har indført et differentieret
vaccinationsprogram til ældre samt tilbud om influenzavaccination af alle raske børn, er
erfaringerne begrænsede, og konklusioner om vaccinernes kliniske effekt på populations-
niveau skal derfor tages med forbehold.
Influenzavacciner til ældre personer, der er fyldt 65 år
I USA har man gennem en årrække tilbudt ældre personer, der er fyldt 65 år, muligheden
for at vælge mellem hhv. en adjuveret, en højdosis, en cellebaseret eller en standarddo-
sis vaccine. Det har derfor været muligt i flere studier at evaluere den kliniske effekt af de
forskellige vacciner i større populationer. I et retrospektivt kohortestudie fra USA fra sæ-
sonen 2017/18, som inkluderer mere end 13 millioner ældre personer, der er fyldt 65 år,
sammenlignes den forebyggende effekt af hhv. en cellebaseret, en højdosis og en adju-
veret vaccine, med en standarddosis 3-valent eller 4-valent vaccine. Effektmålet er influ-
enzarelaterede hospitalskontakter. Studiet estimerer, at der i en parvis sammenligning
med den 4-valente standarddosis vaccine, er en relativt øget forebyggende effekt af vac-
cination med den cellebaserede vaccine på 11 % (95 % CI: 8 % - 14 %), vaccination med
højdosis vaccinen på 9 % (95 % CI: 7 % - 11 %), og vaccination med den adjuverede
vaccine på 4 % (95 % CI: 1 % - 6 %) (ref. Izurieta 2018). I et nyligt publiceret opfølgende
kohortestudie, som bruger data fra sæsonen 2018/19, finder man derimod, at højdosis
vaccinen og den adjuverede vaccine er marginalt mere effektive end den 4-valente stan-
darddosis vaccine (relativ vaccineeffektivitet på hhv. 5 % og 8 %), mens den cellebase-
rede vaccine ikke er mere effektiv end standdarddosis vaccinen (66). Resultaterne peger
på, at der kan være betydelig sæsonvariation, og at det derfor er nødvendigt at evaluere
de kliniske effekter af nye vacciner over flere influenzasæsoner.
Flere kohortestudier fra USA har undersøgt den forebyggende effekt af højdosis vacci-
nen til ældre personer, der er fyldt 65 år over flere influenzasæsoner. Et retrospektivt ko-
hortestudie undersøger sæsonerne 2012-2018 og finder, at højdosisvaccinen er mere ef-
fektiv end standarddosis vaccinen til at forebygge influenzarelaterede hospitalskontakter i
fire ud af seks sæsoner og mindst lige så effektiv i alle sæsoner. Desuden viser studiet,
at højdosisvaccinen konsekvent er mere effektiv blandt ældre personer, der er fyldt 85 år
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 115/184
i alle sæsoner (127). Et andet studie undersøger effekten af højdosis vaccinen til forebyg-
gelse af alle typer af hospitalsindlæggelser i sæsonerne 2010-2015 blandt militære vete-
raner, der er fyldt 65 år, og finder en gennemsnitlig højere effekt på 10 % (95 % CI: 8 –
12 %) sammenlignet med standarddosis vaccinen (128).
I en nylig rapport fra ECDC har man foretaget en systematisk vurdering af evidensen for
den kliniske effekt af vacciner til ældre personer, der er fyldt 65 år. I rapporten inkluderes
både randomiserede studier samt kohortestudier. Man finder samlet set en signifikant for-
skel i effekt til fordel for højdosis vaccinen i alle influenzasæsoner både for influenzarela-
terede indlæggelser (vaccineeffektivitet 12 % (6 - 17 %) og for alle henvendelser til hospi-
tal (vaccineeffektivitet 13 % (8 - 18 %)) (129). Opgørelserne baserer sig dog kun på få stu-
dier. I rapporten fra ECDC har man også inkluderet kohortestudier som beskriver den kli-
niske effekt af den adjuverede 3-valente vaccine sammenlignet med standarddosis vacci-
ner. På grund af studiernes forskellighed er det ikke muligt at foretage en samlet analyse
af effekten af den adjuverede vaccine.
Børn
Storbritannien og Finland er nogle af de eneste europæiske lande, der har indført influen-
zavaccination i børnevaccinationsprogrammet, og hvor man har haft mulighed for at eva-
luere effekten over flere sæsoner (130-133). I Storbritannien er influenzavaccination med en
levende svækket vaccine gradvist blevet indført i børnevaccinationsprogrammet siden
sæson 2013/14 og i Finland siden sæson 2015/16.
Da man i Finland tilbyder enten en levende svækket 4-valent vaccine eller en 3-valent in-
aktiveret vaccine til børn, der er fyldt to år, har man i registerbaserede kohortestudier
kunnet sammenligne effekten af de to vacciner i populationen målt på vaccinens evne til
at forebygge laboratorieverificeret influenza (134). Man finder som forventet, at effektivite-
ten varierer fra sæson til sæson bl.a. afhængigt af, hvor godt vaccinen matcher de influ-
enzatyper som cirkulerer i den pågældende sæson. I sæsonerne 2015/16 til 2017/18 bli-
ver effektiviteten af den levende svækkede vaccine estimeret til hhv. 54 %, 20 % og 31
%, mens effektiviteten af den inaktiverede vaccine bliver estimeret til 77 %, 25 % og -20
%. Man finder desuden, at den 3-valente inaktiverede vaccine beskytter bedre mod influ-
enza A end den 4-valente levende svækkede vaccine, mens den levende svækkede vac-
cine giver en bedre beskyttelse mod influenza B. Dette kan forklares med, at den levende
svækkede vaccine indeholder en ekstra influenza B-subtype sammenlignet med den 3-
valente inaktiverede vaccine. Det er ikke muligt på baggrund af resultaterne at konklu-
dere, hvilken af vaccinerne som giver den bedste beskyttelse af børn. I Finland tilbyder
man derfor nu enten en levende svækket 4-valent vaccine eller en 4-valent inaktiveret
vaccine som ligeværdige valg i børnevaccinationsprogrammet.
I Storbritannien tilbydes børn som er fyldt to år en levende svækket 4-valent influenza-
vaccine som en del af vaccinationsprogrammet, og effekten af vaccinen er også her ble-
vet evalueret gennem flere sæsoner. Effektiviteten af vaccinen i forhold til at beskytte
mod alle typer af laboratorieverificeret influenza er i sæsonerne fra 2015/16 til 2018/19
hhv. 58 %, 66 %, 27 % og 49 % (135-137). I 2018/19 er effektiviteten i forhold til beskyttelse
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 116/184
mod influenzarelaterede hospitalsindlæggelser desuden på 53 % (135). I USA finder man i
sæsonen 2015/16 en lav beskyttende effekt af den levende svækkede vaccine, hvilket
resulterede i at man midlertidigt suspenderer anbefalingen om at bruge den levende
svækkede vaccine til børn. Resultater fra Storbritannien og Finland kan ikke bekræfte re-
sultaterne fra USA, hvorfor man vælger at fastholde anbefalingen om, at den levende
svækkede vaccine kan indgå i vaccinationsprogrammet til børn (138). Resultater fra Ca-
nada har heller ikke kunne påvise en sikker øget effekt af den inaktiverede vaccine frem-
for den levende svækkede vaccine (139). Generelt er der store variationer i effektiviteten af
vaccinerne mellem studier, lande og sæsoner, hvilket illustrerer, at der er mange forskel-
lige faktorer, som kan påvirke effekten af en vaccine i en given sæson.
I USA har influenzavaccination til børn været anbefalet gennem en længere periode, og
flere studier har derfor undersøgt de kliniske effekter ved vaccination af børn. Et case-
kontrol studie i perioden 2010-2014 peger eksempelvis på, at influenzavaccination fører
til en væsentlig reduktion af risikoen for influenzarelaterede dødsfald hos børn i alderen
seks måneder til 17 år (140), og flere studier peger også på betydningen af den indirekte
effekt af at vaccinere børn, altså øget flokimmunitet (141). Der er dog behov for flere store
populationsbaserede studier, som undersøger den forebyggende effekt af at indføre influ-
enzavaccination i børnevaccinationsprogrammet, særligt i forhold til de alvorlige udfalds-
mål såsom hospitalsindlæggelse, lungebetændelse og dødelighed.
5. Økonomi
Formålet med dette kapitel er at belyse de sundhedsøkonomiske konsekvenser ved at
udvide eller ændre influenzavaccinationsprogrammet i Danmark med inklusionen af børn
og sundhedspersonale eller differentierede vacciner mellem målgrupperne.
For at give en bredere forståelse af problemstillingen er der gennemført en gennemgang
af den eksisterende litteratur på området. Gennemgangen af den eksisterende litteratur
perspektiverer den efterfølgende sundhedsøkonomiske analyse i denne MTV.
Kapitlet er således opbygget i to dele. Første del er en opsummering af eksisterende
økonomiske analyser af influenzavaccine baseret på en systematisk litteraturgennem-
gang. Anden del er en ny selvstændig dansk analyse af de sundhedsøkonomiske konse-
kvenser ved at udvide influenzavaccinationsprogrammet.
I analysen estimeres de omkostninger og effekter, der er forbundet med at udvide influ-
enzavaccinationsprogrammet. Således opgøres både meromkostningerne og mereffek-
terne af at udvide influenzavaccinationsprogrammet. Dette danner grundlag for at vur-
dere omkostningseffektiviteten af de otte forskellige mulige udvidelser (fokuserede
spørgsmål), der forklares i afsnit 5.2.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 117/184
5.1. Generelt om sundhedsøkonomiske modeller
Sundhedsøkonomiske modeller bruges til at forudsige konsekvenserne af en given inter-
vention som for eksempel en vaccine. I modellerne opgør man både meromkostninger og
mereffekter af en given intervention, som man overvejer at implementere. Forholdet mel-
lem meromkostninger og mereffekter præsenteres sædvanligvis som en såkaldt inkre-
mentel omkostningseffektivitetsratio (ICER), der udtrykker den ekstra omkostning, der er
forbundet med at opnå én ekstra enhed af resultatmålet, f.eks. omkostningen i kroner per
ekstra leveår eller som i denne analyse i kr. per ekstra kvalitetsjusteret leveår (QALY).
Fakta QALY
Begrebet en QALY, ”a quality-adjusted life year” eller på dansk: et kvalitetsjusteret leveår, er et mål mellem 0 og
1, der udtrykker en persons livskvalitet set over 1 leveår. Set over et menneskes levetid er QALY et mål, der
kombinerer levetid og livskvalitet over tid. QALYs, eller QALY-gevinster eller QALY-tab, bruges i mange lande,
ud over i Danmark også i f.eks. England, Sverige og Norge, til at måle effekt af forskellige sundhedsmæssige
interventioner.
Efterfølgende bliver output fra den epidemiologiske model i form af antal vaccinerede og
antal med influenza på tværs af alders- og risikogrupper anvendt i en sundhedsøkono-
misk model. Her indgår også enhedspriser på vaccine, enhedsomkostninger ved behand-
ling af influenza på hospitalet og effekter på livskvalitet både af at blive vaccineret og at få
influenza. Output fra den sundhedsøkonomiske model er de samlede økonomiske effek-
ter og effekter på livskvalitet af en given intervention i forhold til det nuværende vaccinetil-
bud.
En epidemiologisk model simulerer et patient- eller populationsforløb under forskellige
scenarier. Den epidemiologiske model, der er anvendt til denne MTV, simulerer influen-
zasmittespredning i den danske befolkning.
5.2. Opsummering af litteraturgennemgang
Der er gennemført en litteraturgennemgang for at få et overblik over den eksisterende lit-
teratur og viden på området. Relevante økonomiske studier er identificeret gennem en
systematisk litteratursøgning. Søgningen omfatter en gennemgang af publikationer, der
er udgivet i perioden januar 2009 til november 2019.
Litteratursøgningen identificerede 667 artikler publiceret mellem 2009 og 2019. Ved den
efterfølgende gennemgang af abstracts blev 41 artikler vurderet til at være relevante til
fuldtekst gennemlæsning. Efter gennemlæsning af de 41 artikler blev otte artikler inklude-
ret i reviewet, herunder fire systematiske litteraturreviews og fire primærstudier.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 118/184
Litteratursøgningen har to formål. Dels at identificere litteratur omhandlende omkost-
ningseffektiviteten ved influenzavaccination og dels at identificere litteratur omhandlende
QALY tabet forbundet med influenzavaccination og det at have influenza. Gennemgan-
gen af resultaterne er derfor delt op i disse to kategorier. Se bilag 6 for en uddybende for-
klaring.
Omkostningseffektiviteten ved influenzavaccination
De systematiske reviews inkluderer både studier, der sammenligner omkostningseffekti-
viteten i scenarier med og uden vaccinationsprogram, og studier, der sammenligner for-
skellige vaccinationsprogrammer eller typer af vaccinationer.
Fakta Betydningen af omkostningseffektivitet (ICER)
I de inkluderede artikler estimeres den såkaldte ICER (incremental cost-effectiveness ratio (inkrementel
omkostningseffektratio)), som udtrykkes som ekstra omkostninger per vundet kvalitetsjusteret leveår (QALY). Når
det f.eks. estimeres, at influenzavaccination er forbundet med en inkrementel omkostningseffektratio på 500.000
kr./QALY betyder det, at det koster 500.000 kr. at vinde et kvalitetsjusteret leveår blandt de patienter, der får tilbudt
influenzavaccination.
Det varierer fra land til land og mellem sygdomsområder, hvor stor et samfunds betalingsvillighed er for at opnå et
ekstra kvalitetsjusteret leveår. Som tommelfingerregel er en intervention omkostningseffektiv, hvis den
inkrementelle omkostningseffektratio er under 150-750.000 kr. I Danmark er der dog ikke fastsat en tærskelværdi
for, hvornår en intervention er omkostningseffektiv. WHO har foreslået at bruge en tærskelværdi relateret til landets
BNP per capita4
.
I gennemgangen af cost-effectiveness-analyser af influenzavaccination rapporteres flere gange, at forfatterne
finder, at influenzavaccination er omkostningseffektiv (cost-effective). Denne formulering er taget direkte fra de
identificerede artikler, og rapporteringen af omkostningseffektivitet baserer sig på, at:
• Influenzavaccination enten er en dominant strategi (dvs. vaccination er forbundet med både en QALY-gevinst og
lavere omkostninger – ”bedre og billigere”)
eller
* Influenzavaccination er forbundet med en ICER under landets tærskelværdi - ”bedre, men dyrere” eller ”dårligere,
men billigere”.
I præsentationen af resultaterne har vi omregnet de rapporterede beløb til danske kroner med kurs i december
2019 fra Nationalbanken og afrundet til hele 10.000 kr. (142)
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 119/184
Langt de fleste studier, der har estimeret omkostningseffektiviteten af influenzavaccina-
tion, finder, at influenzavaccination er omkostningseffektiv. Studierne finder altså, at det
godt kan betale sig for samfundet at vaccinere mod influenza, specielt i subpopulationer
som børn, ældre og sundheds- og plejepersonale. I flere af studierne pointeres, at det er
specielt omkostningseffektivt at vaccinere børn, idet de ofte er smittebærere(143,144).
Effekter på kvalitetsjusterede leveår (QALY) af vaccinationer og influenza
I litteratursøgningen blev der identificeret fire primærstudier (145-148) som undersøger, hvil-
ket QALY-tab der er forbundet med at have influenza. De fire studier var alle nyere stu-
dier publiceret mellem 2011 og 2018 fra henholdsvis England, Belgien og Spanien, og de
estimerer QALY-tab i forbindelse med influenzatilfælde.
Fakta Nytte (eller en persons livskvalitet på et givent tidspunkt) estimeres ved brug af forskellige instrumenter, som
indeholder spørgsmål til personen vedr. dennes fysiske og psykiske funktion og velbefindende på
besvarelsestidspunktet. Der er altså tale om selvrapporteret livskvalitet vha. et instrument. Et af de mest udbredte
instrumenter er EQ-5D (149)
. Vha. en landespecifik algoritme er det muligt at omregne EQ-5D-besvarelsen til en
nytteværdi og efterfølgende ved at tilføje tidsdimensionen en QALY-værdi. Algoritmen er landespecifik, da der kan
være forskelle i sygdomsopfattelse i forskellige lande. Den resulterende værdi er velegnet til sammenligning af
interventioner både inden for det samme land og på tværs af lande.
QALY
En QALY er et mål mellem 0 og 1, svarende til den gennemsnitlige nytte i ét år. Ved influenza er QALY-tab typisk
kortlagt ved at undersøge, hvor dårligt man har det, når man har influenza (nyttetab), og hvor lang tid man har det
dårligt. Hvis en person med perfekt helbred (nytte=1) f.eks. har en 20% nedgang i livskvalitet i 14 dage (nytte på 0,8
i de 14 dage), svarer det til et QALY-tab set over et år på 0,00767, beregnet som 20%*14/365. QALY-tabet bliver
større, jo dårligere man får det af influenza, og jo længere tid man har det dårligt. Set over et helt år er et QALY-tab
på 0,00767 relativt beskedent sammenlignet med andre mere alvorlige lidelser, men et tab i livskvalitet på 20% i en
koncentreret periode (f.eks. 14 dage) er mærkbart tab i den pågældende periode.
De inkluderede primærstudier, der har estimeret, hvilket nyttetab der er forbundet med at
have influenza, har estimeret QALY-tabet set over et år til mellem 0,0048 og 0,009 blandt
voksne, som ikke er indlagt, og et enkelt studie estimerer QALY-tabet blandt børn til at
være en smule lavere (0,0029). Yderligere estimerer studierne, at influenza medfører et
fravær på mellem to og syv dage.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 120/184
5.3. Sundhedsøkonomisk analyse af influenzavaccination
Dette afsnit består af en selvstændig økonomisk analyse af de sundhedsøkonomiske
konsekvenser ved at udvide det nuværende influenzavaccinationsprogram i Danmark på
forskellig vis.
Fokuserede spørgsmål
Med analysen besvarer vi følgende otte fokuserede spørgsmål:
1. Hvad er omkostningseffektiviteten ved vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-
valent influenzavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner
blandt ældre på 65 år eller derover?
2. Hvad er omkostningseffektiviteten ved vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-
valent influenzavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner
blandt personer med en kronisk sygdom?
3. Hvad er omkostningseffektiviteten ved vaccination med en cellebaseret inaktiveret 4-
valent influenzavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner
blandt gravide?
4. Hvad er omkostningseffektiviteten ved vaccination med en 3-valent adjuveret influen-
zavaccine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner blandt ældre på
65 år eller derover?
5. Hvad er omkostningseffektiviteten ved vaccination med en high-dose influenzavac-
cine sammenlignet med andre inaktiverede influenzavacciner blandt ældre på 65 år
eller derover?
6. Hvad er omkostningseffektiviteten ved vaccination med en levende svækket influen-
zavaccine til raske børn mellem 2-6 år?
7. Hvad er omkostningseffektiviteten ved vaccination med en inaktiveret influenzavac-
cine til raske børn under 2 år?
8. Hvad er effekten af vaccination af sundhedspersonale?
Overordnet metode
De fokuserede spørgsmål er analyseret separat. For hvert fokuseret spørgsmål sammen-
ligner vi to scenarier i 2020 og fremskrevet til 2040: Den nuværende situation sammenlig-
net med en situation, hvor influenzavaccinationsprogrammet er udvidet på den måde, der
er beskrevet i det fokuserede spørgsmål.
Den anvendte epidemiologiske model
Omfanget og konsekvenserne af de årlige influenzaepidemier bestemmes af et kom-
plekst samspil mellem mange faktorer. Disse faktorer vedrører blandt andet baggrundbe-
folkningens immunitet, kontaktmønstre, vaccineeffektivitet og de cirkulerende virusser.
Nogle af disse faktorer varierer meget fra én sæson til en anden (150).
Effekten af forskellige influenzavaccinationsprogrammer vurderes og evalueres typisk
vha. modelsimulationer. Alternativet til modelsimulationer vil være store randomiserede
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 121/184
forsøg, som skulle løbe over flere år for at tage højde for de årlige fluktuationer og for at
inkludere forskellige vaccinationsprogrammer (151).
En epidemiologisk model simulerer et sygdomsforløb for en enkelt patient eller sygdoms-
udbredelse for en population over tid. Typisk simuleres der over diskrete perioder (cy-
klusser), og modellen inkluderer flere stadier (f.eks. rask, influenzaramt eller død). Dyna-
miske modeller, som simulerer influenzaudbredelse, bygger på antagelser og data fra for-
skellige kilder vedrørende immunitet, kontaktmønstre, smittespredning/overførbarhed,
højrisikogrupper m.m.(150). Dynamiske modeller (modsat statiske modeller) er at fore-
trække ved simulering af vaccinationsscenarier, da denne type modeller blandt andet ta-
ger højde for flokimmunitet.
Til denne analyse har vi anvendt en dynamisk model af typen SEIR (Susceptible, Expo-
sed, Infectious og Recovered). Modellen bygger på det grundlæggende princip, at befolk-
ningen opdeles efter, om personen er modtagelig, smittet eller immun. Modellen er op-
bygget efter samme grundlæggende principper, som anvendes i internationale modeller.
Den er baseret på en open source-model, fluEvidenceSynthesis (152), og er videreudviklet
specifikt til at afspejle danske forhold og kørt med danske data specifikt til arbejdet med
denne MTV. Modellen beskriver hele den danske population inddelt i aldersgrupper og
kontaktmønstre, og forløbet af influenzaepidemien simuleres startende med et lille antal
individer, der er smittet med influenza. Herefter gør modellens antagelser det muligt at
simulere, hvordan influenza under givne præmisser spreder sig i befolkningen, og hvor
mange der kommer i kontakt med sundhedsvæsenet på forskellig vis.
Scenarieanalyse i modellen
Modelarbejdet har fulgt en række trin. Først blev modellens dimensioner aftalt, og data til
modellen blev identificeret og indhentet af Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut
(SSI). Antallet af influenzatilfælde varierer fra år til år afhængig af influenzatypen, og det
vurderes derfor, at det er bedst at anvende et gennemsnit af sæsonerne 2015/16-
2017/18 i analysen. Dette gennemsnit kaldes i det følgende for basisscenariet. Det er
dette scenarie, som alle analysescenarierne, præsenteret i de fokuserede spørgsmål,
sammenlignes med.
Dernæst er modellen blevet kalibreret, så den som resultat rammer det gennemsnitlige antal influenzatilfælde i
basisscenariet. I
Figur 6 er vist de elementer, der indgår i modellen i basisscenariet. Risikogruppen i ba-
sissituationen er den gruppe mennesker, der i dag får tilbud om gratis influenzavaccina-
tion (4). Vaccinenationskalenderen er en tabel over, hvor mange i hver aldersgruppe og
risikogruppe der modtager vaccination i hvilke uger i influenzasæsonen, der går fra uge
40 til uge 20. Vaccineeffektiviteten beskriver den procentvise reduktion i influenzasygdom
for den vaccinerede gruppe i forhold til den ikke-vaccinerede gruppe. Kontaktmatricen
udtrykker antallet af daglige kontakter mellem personer i forskellige alders- og risikogrup-
per.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 122/184
Figur 6 Modellering af basisscenariet i modellen
Efterfølgende er hvert fokuseret spørgsmål analyseret separat på basis af de konkrete
parametre, som det fokuserede spørgsmål omhandler. I praksis blev modellen kalibreret
en række gange for at kunne analysere de forskellige fokuserede spørgsmål. Det har in-
gen praktisk betydning for resultaterne, da modellen hver gang blev kalibreret til at
ramme antallet af influenzatilfælde i basissituationen.
For de fokuserede spørgsmål 1-5 indebærer scenariet en uændret vaccinationskalender
og en højere vaccineeffektivitet. For de fokuserede spørgsmål 6-8 er det omvendt, idet
vaccinationskalenderen ændres, så flere får vaccinen, men vaccineeffektiviteten er uæn-
dret.
Figur 7 illustrerer, hvordan analysen af hvert analysescenarie foregår i modellen. Kas-
serne med orange kanter bliver ændret fra scenarie til scenarie.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 123/184
Figur 7 Modellering af analysescenarierne i modellen
Hvert analysescenarie resulterer altså i et antal influenzatilfælde.
Modelantagelser og parameterestimater for influenzamodellen
Til modellen er anvendt en lang række antagelser. Nedenfor har vi opsummeret de vigtig-
ste:
 Befolkningen er opdelt i følgende aldersgrupper: [0,2), [2,6), [6,15), [15,45),
[45,65) og +65-årige. I det følgende benævner vi for enkelthedens skyld børneal-
dersgrupperne 0-2- og 2-6-årige.
 Modellen er kørt for år 2020 og år 2040, og resultaterne for de mellemliggende år
er beregnet ved ekstrapolation. Befolkningstal for 2040 er baseret på Danmarks
Statistiks fremskrivninger. Der er foretaget en fremskrivning af antallet af perso-
ner med en kronisk sygdom baseret på det nuværende antal personer med en
kronisk sygdom og udviklingen af antallet med hver sygdom (personer over 65 år,
gravide og personer under 65 år med KOL, luftvejsinfektioner, type 1-diabetes,
type 2-diabetes, hjertesygdom og med et BMI > 40.) i de seneste 10-20 år.
 Det nuværende tilbud om influenzavaccine udvides til at omfatte nye grupper el-
ler nye vacciner, men den nuværende vaccinepraksis bibeholdes. Det vil sige, at
andelen i risikogruppen, der bliver vaccineret, er uændret. I følsomhedsanalyser
undersøger vi konsekvensen af en ændret vaccinationsdeltagelse.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 124/184
 Kontaktmatricen er baseret på en kontaktmatrix fra Holland (153)(ref. Mossong
2008). Dog er de yngste børns kontakter øget efter dialog med Sundhedsstyrel-
sen. Det skyldes, at danske børn i langt højere grad end hollandske børn bliver
passet i institution. Det gælder både andelen af børn og antallet af timer per barn
i pasningsordning.
 Data for vaccineeffektiviteten i basisscenariet er baseret på Statens Serum Insti-
tuts (SSI) data, ligesom data for kontakter og influenzaforekomst i basisscenariet
er baseret på SSI’s influenzaovervågning.
 Data for vaccineeffektivitet for de nye vacciner i analysespørgsmål 1-5 er baseret
på data fra Sundhedsstyrelsen.
Input til modellen fremgår af bilag 8, hvor vi også har angivet kilder for estimaterne.
Den anvendte sundhedsøkonomiske model
Resultater fra den beskrevne epidemiologiske model er efterfølgende anvendt i den
sundhedsøkonomiske model, hvor de inkrementelle omkostninger og de inkrementelle
effekter mellem scenarie 1-8 og basisscenariet estimeres.
De inkrementelle omkostninger består af:
 Øgede vaccinationsomkostninger (hvis flere vaccineres).
 Sparede behandlingsomkostninger (hvis antallet af influenzatilfælde reduceres).
 Produktivitetsgevinster som følge af reduceret sygefravær (hvis antallet af influ-
enzatilfælde reduceres).
 Transportomkostninger
De inkrementelle effekter består af:
 Tabte QALYs (hvis flere vaccineres), idet der er et ubehag ved at få selve vacci-
nen.
 Vundne QALYs (hvis antallet af influenzatilfælde reduceres), idet der er et ube-
hag ved at have influenza og et ekstra ubehag ved hospitalsindlæggelse.
De inkrementelle omkostninger og de inkrementelle effekter på livskvalitet er derefter be-
nyttet til at beregne en inkrementel omkostningseffektratio (også kaldet ICER).
I Danmark har man ikke en officiel grænse for, hvornår en intervention betegnes som
værende omkostningseffektiv, men vi har lagt os op ad England (154), Sverige (155) og
Norge (156), som bruger værdier for ICER i størrelsesordenen 150.000-750.000 kr. per
QALY som tærskelværdier.
Figur 8 viser hovedkomponenterne i modellen.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 125/184
Figur 8 Elementer i den sundhedsøkonomiske model
Modelantagelser og parameterestimater for den sundhedsøkonomiske model
Til modellen er anvendt en lang række antagelser. Nedenfor har vi opsummeret de vigtig-
ste:
 Priser på vacciner er baseret på information fra Statens Serum Institut. Visse af
vaccinerne er ikke på markedet endnu, og derfor er priserne forbundet med usik-
kerhed. Hertil er lagt et honorar til egen læge for vaccinationen. Der skal tages
forbehold for, at modellen er baseret på priser fra Statens Serum Institut samt
pris på honorar fra PLO. Dette kan variere i fremtiden.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 126/184
 Vaccineeffektiviteten, som udtrykker den procentvise reduktion i sygdom for den
vaccinerede gruppe ift. den ikke-vaccinerede, er baseret på tilgængelig informa-
tion, litteratursøgning og antagelser. Vaccineeffektiviteten varierer mellem 23 %
og 55 % afhængig af alders- og risikogruppe.
 Når en person har influenza, kan vedkommende komme i kontakt med sund-
hedssystemet på flere måder. Følgende aktiviteter er medtaget i analysen: Kon-
takt til egen læge, kontakt til vagtlægen, indlæggelse på hospital, indlæggelse på
intensivafdeling på hospital og død. Bemærk, at der jf. kapitel 4 kun findes få stu-
dier vedrørende hospitalsindlæggelser, hvorfor der er anvendt historiske alders-
betingede indlæggelsesrater i scenarierne. Alle anvendte honorarer og takster for
disse aktiviteter er baseret på de seneste honoraroversigter (primærsektoren) og
DRG-takster (hospitalssektoren). Medtager man alle influenzatilfælde, også de
der ikke kræver kontakt med sundhedsvæsnet, koster ét influenzatilfælde gen-
nemsnitligt sundhedsvæsenet 210 kr. Heri er medregnet, at omkring 70 % af
personer med influenza ingen kontakt har til sundhedsvæsenet. Denne pris er
beregnet på baggrund af den eksisterende viden om andelen af personer med
influenza, der søger læge, andelen, der bliver indlagt, og andelen heraf, der ligger
på intensiv. Beløbet kan ikke overføres til andre influenzatyper end sæsoninflu-
enza.
 Udgifter til transport til egen læge og hospital er antaget at være 100 kr.(157).
 Produktivitetstabet ved influenza – dvs. tabt produktion som følge af sygefravær
– er beregnet ud fra en antagelse om, at et tilfælde af influenza medfører fem
fuldtidssygedage for voksne og én fuldtidssygedag (barns første sygedag) for
børn. En times sygefravær er værdisat med en gennemsnitlig bruttotimeløn for de
forskellige aldersgrupper.
 QALY-værdier er baseret på den præsenterede litteratursøgning.
 Alle værdier for omkostninger og livskvalitet opgøres i både år 2020 og 2040, og i
analysen ekstrapoleres der lineært mellem disse år.
 Der udregnes en nutidsværdi i 2020 for effekterne mellem 2020 og 2040. Der an-
vendes en diskonteringsrente på 4 % jf. Finansministeriet.
 Desuden udregnes de 5-årige budgetkonsekvenser for sundhedssektoren.
De detaljerede input til modellen fremgår af bilag 8, hvor vi også har angivet kilder for
estimaterne.
5.4. Resultater af den sundhedsøkonomiske analyse
I det følgende præsenteres resultatet af den sundhedsøkonomiske analyse. Der er foku-
seret på at præsentere detaljerede resultater for antallet af vaccinerede og antallet af in-
fluenzatilfælde i 2020. Resultater om omkostningseffektivitet er præsenteret som de sam-
lede resultater i 2020 for perioden 2020-2040.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 127/184
På grund af at det har været vanskeligt at identificere valide data for vaccination af gra-
vide og personer med en kronisk sygdom, vises ikke resultater for et ændret vaccinati-
onstilbud for disse to grupper (fokuserede spørgsmål 2 og 3). Resultaterne vises således
kun for de tilbageværende seks fokuserede spørgsmål.
Først vises resultater for, hvor mange der vaccineres i hvert scenarie. Disse resultater
stammer fra antagelser om, hvor store målgrupperne er, og hvilken vaccinationsdelta-
gelse de formodes at have.
Dernæst vises resultater for, hvor mange der får influenza i Danmark. Disse tal er bereg-
net i modellen. De tager både højde for, hvor mange der er vaccineret, vaccineeffektivite-
ten, og hvor mange kontakter de forskellige befolkningsgrupper har med hinanden. Når
man f.eks. vaccinerer børn mellem to og seks år, falder antallet af personer med influ-
enza både blandt børn og voksne, fordi børnene ikke længere smitter hverken andre
børn eller voksne i samme grad.
Endelig vises effekterne på danskernes livskvalitet og samfundsmæssige omkostninger,
og omkostningseffektivitets-ratioen (ICER) beregnes. Denne udtrykker, hvor meget sam-
fundet skal betale for en livskvalitetsgevinst på én QALY. Jo lavere ICER, jo bedre for
samfundet.
Hovedresultater
I Figur 9 er vist antallet af personer, der henholdsvis vaccineres og får influenza i basis-
scenariet. Aktuelt vaccineres ca. 675.000 personer årligt. I et almindeligt år får ca. 10 %
af befolkningen influenza, det vil sige ca. 580.000 personer. Dette antal varierer i øvrigt
betydeligt fra år til år, hvilket betyder, at der er en væsentlig usikkerhed ved resultaterne i
denne analyse. Usikkerheden mindskes dog af, at resultaterne beregnes som en forskel
mellem to scenarier.
Figur 9 Antal personer, der vaccineres og får influenza i 2020 i basisscenariet.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 128/184
Figur 10 og Figur 11 viser antal vaccinerede og antal med influenza i hvert analysescena-
rie for 2020.
De sorte søjler i figuren angiver, hvor mange der vaccineres i de seks analysescenarier. I
de første tre scenarier vaccineres det samme antal personer i 2020 som i dag, det vil
sige ca. 675.000 personer. Disse scenarier er baseret på en antagelse om samme vacci-
nationsdeltagelse som hidtil.
I de sidste tre scenarier vaccineres flere personer, idet det nuværende tilbud udvides til at
omfatte børn og sundhedspersonale. På baggrund af et ønske om en vaccinationsdelta-
gelse, der er på linje med den, der ønskes for de øvrige målgrupper, antages en vaccina-
tionsdeltagelse på 75 % for begge børnealdersgrupper og sundhedspersonale. Der er
også gennemført følsomhedsanalyser med 50 % og 95 % for børn og 75 % for personer
over 65 år.
Figur 10 Antal personer i befolkningen, der vaccineres i 2020 i analysescenarierne. Procentsatserne angiver
stigningen i antal i forhold til dagens tilbud om vaccination.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 129/184
Figur 11 angiver, hvor mange personer der ifølge SEIR-modellen i gennemsnit får influ-
enza i 2020 i de seks scenarier. Der er taget højde for både, at de vaccinerede mindre
hyppigt får influenza, og at de smitter andre personer i mindre grad.
Figur 11 Antal personer i befolkningen, der får influenza i 2020 i analysescenarierne, hvor der anvendes en
mere effektiv vaccine. Procentsatserne angiver det relative fald i antal personer der får influenza i forhold til ba-
sisscenariet.
Figur 11 viser, at antallet af influenzatilfælde reduceres med mindre end 2,5 % for samt-
lige analysescenarier, hvor der vaccineres med en bedre vaccine. Procentsatserne i figu-
ren er for hele befolkningen. De bagvedliggende tal viser, at antallet af influenzatilfælde
blandt personer over 65 år, som er en af målgrupperne for influenzavaccinationstilbuddet,
i 2020 falder med henholdsvis 2 %, 26 % og 5 %. Alle tal er tilgængelige i bilag 9.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 130/184
Figur 12 Antal af personer, der får influenza i 2020 i analysescenarierne, hvor målgruppen for vaccination udvi-
des med børn (<2 år og 2-6år) og sundhedspersonale . Procentsatserne angiver faldet i forhold til basisscenariet
Figur 12 viser, at blandt de scenarier, hvor flere personer vaccineres, er det især vaccina-
tion af børn i aldersgruppen to til seks år, der giver et kraftigt fald i antal influenzatilfælde i
den samlede befolkning. Det skyldes, at børn efter influenzavaccination ikke bærer smit-
ten videre til deres mange kontakter. Der ses en positiv effekt hos alle målgrupper når de
to- til seksårige vaccineres. De bagvedliggende resultater viser således, at antallet af in-
fluenzatilfælde falder for alle aldersgrupper, når børnene i aldersgruppen to til seks år
vaccineres. Antallet af tilfælde i aldersgruppen to til seks år falder med 58 %. I modsæt-
ning hertil er det primært antallet af influenzatilfælde blandt børn under to år, der falder,
når denne aldersgruppe vaccineres (influenzatilfælde falder med 31 %). Når sundheds-
personalet vaccineres, falder antallet af influenzatilfælde blandt sundhedspersonalet med
4 % i alt og 10 % blandt dem, der bliver vaccineret. Vaccination af sundhedspersonalet
påvirker også de andre aldersgrupper f.eks. ældre.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 131/184
Fremskrivningen til 2040 viser tilsvarende resultater. Dog er der lidt flere, der bliver vacci-
nerede, og lidt flere influenzatilfælde i alle scenarierne. Bemærk, at effekten af at vacci-
nere børn må formodes at falde over tid, da der må påregnes en vis rest-immunitet fra de
tidligere vaccinationer givet i årene forud.
Nedenfor vises hovedresultater for de seks analysescenarier. Først forklarer vi kort de
mulige kombinationer af ændring i livskvalitet og omkostninger og den farvekodning, der
er anvendt i resultattabellerne.
Tabel 20 Mulige udfald af resultater for analysescenarier
Farvekod-
ning
Højere
livskva-
litet
Lavere
livskva-
litet
Højere
omkost-
ninger
Lavere
omkost-
ninger
Kommentar
   Scenariet er klart bedre end basis-
scenariet (dominant)
   Konklusionen afhænger af ICER-
værdien
   Konklusionen afhænger af ICER-
værdien
   Scenariet er klart dårligere end ba-
sisscenariet (domineret)
Tabellen neden for viser analysens hovedresultater.
Tabel 21 Vundne QALYs og omkostninger ved udvidelse af influenzavaccinationsprogram, nutidsværdi i 2020
for perioden 2020-2040 ekskl. produktionstab og transport
QALYs (1)
Netto omkostnings-
stigning ekskl. pro-
duktionstab og
transport, mio. kr.
(2)
ICER ekskl. pro-
duktionstab og
transport, kr. per
QALY Beregnet
som (2)/(1)
Cellebaseret 4-valent, +65 år 156 81 521.000
Adjuveret 3-valent, +65 år 2.239 -32 
Højdosis 3-valent, +65 år 421 714 1.696.000
Inaktiveret 4-valent, <2 år 1.144 -66 
Levende svækket 4-valent,
2-6 år 28.495 -750 
Sundhedspersonale -248 605 
Note: Tallene for ICER er afrundede.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 132/184
Tabel 22 Vundne QALYs og omkostninger ved udvidelse af influenzavaccinationsprogram, nutidsværdi i 2020
for perioden 2020-2040 inklusive produktionstab og transport
QALYs (1)
Netto omkostnings-
stigning inkl. pro-
duktionstab og
transport, mio.
kr.(2)
ICER inkl. produkti-
onsgevinster og
transport, kr. per
QALY. Beregnet
som (2)/(1)
Cellebaseret 4-valent, +65 år 156 27 172.000
Adjuveret 3-valent, +65 år 2.239 -817 
Højdosis 3-valent, +65 år 421 567 1.347.000
Inaktiveret 4-valent, <2 år 1.144 -1.076 
Levende svækket 4-valent,
2-6 år 28.495 -38.122 
Sundhedspersonale -248 -185 746.000
Note: Tallene for ICER er afrundede.
Tabellerne viser, at resultaterne i nogen grad afhænger af, hvorvidt man tager produktivi-
tetsgevinster og transport med i beregningen. Tre analysescenarier er forbundet med
både reducerede omkostninger og stigende livskvalitet (). Vaccination af sundhedsper-
sonalet giver et QALY-tab, grundet at mange oplever gener ved vaccinationen. Da denne
målgruppe er stor bliver mange vaccineret, men uden at det giver en stor reduktion i
dette samlede antal influenzatilfælde. Det samlede QALY-tab, der ses ved vaccination af
sundhedspersonalet, opvejes derfor ikke af QALY-gevinsten ved reduktion i antal influen-
zatilfælde.
Livskvalitetsgevinsterne for de ældre stammer ligeligt fra reduceret dødelighed og redu-
ceret infuenzasygdom. For børn er skyldes hovedparten af livskvalitetsgevinsten reduce-
ret influenzasygdom. For sundhedspersonale opvejer gevinsten ved reduceret influenza-
sygdom og død ikke genen ved selve influenzavaccinationen.
Som beskrevet i kapitel 4, så er der forskel på, hvor stor tiltro, der er til sikkerheden af
vaccineeffektiviteten. Således er der større tiltro til estimaterne for højdosis-vaccinen, for
vaccinen til børn under 2 år, vaccinen til børn på 2-6 år end til vaccineeffektiviteten for
den cellebaserede 4-valente vaccine, den adjuverede 3-valente vaccine og vaccinen til
sundhedspersonale.
I tabellen nedenfor angives, hvilke scenarier der er omkostningseffektive, afhængig af
hvilken tærskelværdi man anvender for omkostninger per vunden QALY (0 kr./QALY
(svarende til et dominant alternativ, 150.000 kr./QALY eller 750.000 kr./QALY). Tabellen
angiver med ja eller nej, om scenarierne er omkostningseffektive under de viste forud-
sætninger. Jo højere tærskelværdi, jo flere scenarier vil være omkostningseffektive.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 133/184
Tabel 23 Hvilke udvidelser af influenzavaccinationsprogrammet er omkostningseffektive afhængig af forskellige
forudsætninger? ICER nutidsværdi i 2020 for perioden 2020-2040.
Tærskelværdi 0 0 150.000 150.000 750.000 750.000
Produktionstab og transport Inklusiv Eksklusiv Inklusiv Eksklusiv Inklusiv Eksklusiv
Cellebaseret 4-valent, +65 år Nej Nej Nej Nej Ja Ja
Adjuveret 3-valent, +65 år Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Højdosis 3-valent, +65 år Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Inaktiveret 4-valent, <2 år Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Levende svækket 4-valent, 2-6
år Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Sundhedspersonale Nej Nej Nej Nej Ja* Nej
*Bemærk, at dette scenarie er omkostningseffektivt på den måde, at man sparer omkostninger men får en redu-
ceret livskvalitet. I alle de øvrige scenarier markeret med et ”Ja” er det omvendt: Man får en livskvalitetsgevinst,
men også øgede omkostninger.
Tabellen viser, at udvidelsen af influenzavaccinationsprogrammet med en 3-valent adju-
veret vaccine til personerne over 65 år og vaccination af børn i aldersgrupperne nul til to
år og to til seks år er omkostningseffektive interventioner uafhængigt af antagelse om
tærskelværdi og medtagelse af produktivitetgevinster og transport. Vaccination af ældre
med en højdosis 3-valent vaccine er ikke en omkostningseffektiv intervention uanset an-
tagelser om produktivitetsgevinster og tærskelværdi. Det skyldes, at denne vaccine, ud
fra det nuværende kendskab til prisen for vaccinen, er dyrere end den eksisterende vac-
cine.
For de øvrige udvidelser afhænger konklusionen af antagelserne om produktivitetsgevin-
ster og transport samt tærskelværdi.
Bemærk, at der er forskellige grader af usikkerhed forbundet med disse vurderinger. Som
beskrevet i kapitel 4 er tiltroen til estimatet for laboratorieverificeret influenza fundet i litte-
raturen højt for højdosis vaccinen til ældre, moderat for vaccinerne til børn og meget lavt
for den adjuverede 3-valente vaccine til ældre.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 134/184
Budgetkonsekvenser for sundhedsvæsenet
I tabellen nedenfor har vi angivet de samlede økonomiske effekter for sundhedsvæsenet
i de forskellige scenarier.
Tabel 24 5-årige budgetkonsekvenser i sundhedssektoren
Mio. kr.*
Cellebaseret 4-valent, +65 år 24
Adjuveret 3-valent, +65 år -15
Højdosis 3-valent, +65 år 214
Inaktiveret 4-valent, <2 år 52
Levende svækket 4-valent, 2-6 år -179
Sundhedspersonale 207
*Rundet af til nærmeste million.
De faktorer, der driver budgetkonsekvenserne i sundhedssektoren er på den ene side
vaccineprisen (gør det dyrere for sundhedssektoren) og reducerede behandlingsomkost-
ninger, herunder primært hospitalsindlæggelser (gør det billigere for sundhedssektoren).
I scenariet, hvor børn i aldersgruppen to til seks år tilbydes vaccinen, sparer sundheds-
sektoren penge samlet set, da antallet af influenzatilfælde falder betydeligt og dermed
også de relaterede omkostninger til behandling. Også anvendelse af den 3-valente adju-
verede vaccine til ældre sparer omkostninger til behandling på 5-års sigt. Der er dog en
betydelig usikkerhed forbundet med disse tal, jf kapitel 4. De øvrige scenarier koster mel-
lem 24 og 214 mio. kr. over fem år, fordi den ekstra udgift til vaccinen ikke opvejes af
sparede omkostninger til behandling. Bemærk, at flere regioner og kommuner allerede i
dag har et tilbud om gratis influenzavaccine til sundhedspersonale. Omkostningen til et
generelt tilbud om vaccine til denne gruppe bliver samlet set formentlig lavere.
Følsomhedsanalyser
Følsomhedsanalyser viser, hvordan resultater ændres, når man ændrer på forudsætnin-
ger for en analyse. Der er her foretaget en række følsomhedsanalyser, hvor effekten af at
ændre på en række parametre er undersøgt. Tabellen neden for viser parametrene og de
valgte variationer på disse. Der er 16 følsomhedsanalyser i alt, hvor der er anvendt både
et højt og et lavt skøn for otte parametre.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 135/184
Tabel 25 Følsomhedsanalyser: parametre og variation
Parameter Lavt skøn Højt skøn
Influenzatilfælde 5% af befolkningen (sva-
rer til en sæson med få
influenzatilfælde)
15% af befolkningen
(svarer til en sæson med
mange influenzatilfælde)
Vaccinepris -20% +20%
QALY-værdier -20% +20%
Indlæggelsesomkostninger -20% +20%
Andel, der tager kontakt egen læge -20% +20%
Andel, der er indlagt på hospital -20% +20%
Andel intensive indlæggelser -20% +20%
Andel døde af influenza -20% +20%
Tabellen nedenfor viser andelen af de 18 følsomhedsanalyser udført for hvert vaccinati-
onsscenarie, hvor scenariet er omkostningseffektivt afhængig af tærskelværdi.
Tabel 26 Hvor stor en andel af de 18 følsomhedsscenarier er omkostningseffektive?
Tærskelværdi kr./QALY
0 0
150.000 150.000 750.000 750.000
Produktionstab og trans-
port
Inkl. Ekskl.
Inkl. Ekskl. Inkl. Ekskl.
Cellebaseret 4-valent, +65
år 6% 0% 19% 0% 94% 94%
Adjuveret 3-valent, +65 år 100% 75% 100% 100% 100% 100%
Højdosis 3-valent, +65 år t0% 0% 0% 0% 0% 0%
Inaktiveret 4-valent, < 2 år 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Levende svækket 4-valent,
2-6 år 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sundhedspersonale 6% 0% 6% 0% 56% 0%
Følsomhedsanalyserne viser, at tilbud om en 3-valent adjuveret vaccine til personer over
65 år og tilbud om en vaccine til både de nul til to årige og de to til seks årige er omkost-
ningseffektive scenarier uanset realistiske variationer i inputparametrene. Derimod er til-
buddet om en 3-valent højdosis vaccine til personer over 65 år ikke en omkostningseffek-
tiv intervention, uanset hvilke realistiske antagelser der anvendes i analysen. Vaccination
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 136/184
af sundhedspersonalet er kun omkostningseffektivt (ved en tærskelværdi på 750.000
kr./QALY)i 56 % af følsomhedsanalyserne, hvis man medtager produktionstab og trans-
port. Det skyldes, at mange vaccineres, uden at der er en betydelig effekt på antal influ-
enzatilfælde, selvom man tager højde for, at sundhedspersonalet smitter færre kontakter.
Herudover er der for tre parametre gennemført følsomhedsanalyser ved at variere på in-
putdata mere specifikt. Det er for sygedage, der varieres mellem 2 og 7, for diskonte-
ringsrente, der nedsættes til 0% og endelig er der gennemført en følsomhedsanalyse,
hvor ubehaget ved influenzastikket for samtlige, der vaccineres, ikke er medregnet.
Tabel 27 Følsomhedsanalyser: parametre og variation
Parameter Min Max
Produktivitetsgevinster, dage, voksne 2 7
Diskonteringsrente 0%
Medregnes tet nyttetab ved influenza-
stikket?
Nej
At ændre diskonteringsrenten betyder ikke noget for resultatet. Det skyldes, at effekterne
for 2020 og 2040 er relativt ens, og at diskonteringen ikke har væsentlig betydning. Jo
højere antallet af sygedage er for voksne med influenza, jo højere gevinst er der ved at
reducere antallet af personer med influenza. Variationen i sygedage ændrer imidlertid
ikke ved vurderingen af omkostningseffektivitet for nogle af vaccinerne.
Hvis man ikke medregner ubehaget og dermed nyttetabet ved selve det at få stikket, på-
virker det kun de scenarier, hvor et forskelligt antal personer vaccineres, det vil sige de
tre sidste scenarier. Alle disse tre scenarier bliver da dominante, det vil sige, at de både
er forbundet med sparede omkostninger og øget livskvalitet. Denne sidste følsomheds-
analyse ændrer således resultatet for vaccination af sundhedspersonale.
Endvidere er der foretaget følsomhedsanalyser i forhold til vaccinedeltagelse for både
børn og ældre. For børn, fordi det er uvist, hvor stor vaccinationsdeltagelsen bliver i et in-
fluenzavaccinationsprogram (der er anvendt 75 % i hovedanalysen). For ældre, for at un-
dersøge, om det er en fordel at forsøge at øge deltagelsen fra de ca. 50 %, den er i dag.
Resultaterne ses i tabellen nedenfor.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 137/184
Tabel 28 Konklusion af følsomhedsanalyser på ændrede forudsætninger for vaccinationsdeltagelse for børn og
ældre
Konklusion (ekskl. pro-
duktionstab og transport)
Konklusion (inkl. pro-
duktionstab og trans-
port)
Vaccinationsdeltagelse ældre 75%  
Vaccinationsdeltagelse børn 0-2 år 50% 386.000  
Vaccinationsdeltagelse børn 0-2 år 95%  
Vaccinationsdeltagelse børn 2-6 år 50%  
Vaccinationsdeltagelse børn 2-6 år 95%  
Uanset antagelser om vaccinedeltagelse hos børn i aldersgruppen to til seks år giver det
værdi for pengene at tilbyde vaccination til denne aldersgruppe. Det samme gælder for
børn under to år, hvis man medtager produktionstab og transport, eller hvis man har en
tærskelværdi på ca. 400.000 kr./QALY. Omvendt er det ikke en omkostningseffektiv inter-
vention at forøge vaccinationsdeltagelsen blandt personer over 65 år til 75 %. Det skyl-
des, at rigtig mange flere personer over 65 år vaccineres, uden at antallet af influenzatil-
fælde falder mere end ca. 11 % i gruppen af personer over 65 år.
Styrker og svagheder ved analysen
En væsentlig styrke ved den sundhedsøkonomiske analyse er, at den bygger på en mo-
del, der simulerer influenzaaktiviteten i Danmark baseret på danske tal. I vores basissce-
narie simuleres en forekomst af influenza, som svarer til den forekomst af influenza, der
gennemsnitligt har været de seneste sæsoner. Modellen bliver desuden kørt for både år
2020 og 2040, hvilket øger resultaternes robusthed.
Analysen har imidlertid også visse svagheder. For det første er der usikkerheder forbun-
det med flere af inputparametrene til modellen. Det gælder især vaccineeffektiviteterne
for flere af de nye vacciner, hvor det har vist sig, at litteraturen giver begrænset informa-
tion. Forskelle i vaccineeffektiviteter (se bilag 8) betyder meget for forskellene i resulta-
terne mellem scenarier i denne analyse.
Det bør også nævnes, at analyserne er gennemført før COVID-19-epidemien, og den in-
deholder dermed de kontaktmønstre, der var til stede før epidemien. Givet, at dansker-
nes kontaktmønstre vender tilbage til det tidligere niveau, betyder dette på lang sigt ikke
så meget for konklusionerne. Hvis ikke, vil antallet af personer med influenza være la-
vere, end hvad der er set de seneste år, og resultaterne i denne analyse være overvur-
derede.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 138/184
Desuden bygger analysen på estimater, hvor usikkerheden kan være svær at kvantifi-
cere. Af disse årsager er der gennemført omfattende følsomhedsanalyser, hvor disse in-
put-estimater er varieret med ±20 %, og hvor andre udvalgte input-estimater er justeret.
Følsomhedsanalyserne demonstrerede, at resultaterne er robuste for hovedparten af
scenarierne.
Opsamling på den sundhedsøkonomiske analyse
Den sundhedsøkonomiske analyse bygger på en model, der simulerer antallet af influen-
zatilfælde blandt befolkningen i Danmark.
Resultater
Resultatet er, at flere scenarier for udvidelse af influenzavaccinationsprogrammet for-
mentlig er omkostningseffektive. Det vil sige, at man får en øget livskvalitet blandt befolk-
ningen for en betaling, som man fra samfundets side vurderer som rimelig.
Det drejer sig især om et udvidet tilbud om vaccination af børn i aldersgrupperne nul til to
år og to til seks år, samt tilbud om en 3-valent adjuveret vaccine til personer over 65 år.
Under visse antagelser vil det formentlig også være omkostningseffektivt med tilbud om
en cellebaseret 4-valent vaccine til +65-årige. Det er efter alt at dømme ikke omkost-
ningseffektivt at tilbyde en 3-valent højdosisvaccine til +65-årige, da prisen er højere end
den sædvanlige anvendte vaccine. Tilbud om vaccine til sundhedspersonale er omkost-
ningseffektivt i de scenarier, hvor man medregner produktivitetsgevinster (reduceret sy-
gefravær) eller ikke medregner genen ved selve influenzavaccinen.
Følsomhedsanalyser
Følsomhedsanalyser demonstrerede, at resultaterne er robuste over for væsentlige æn-
dringer i de indgående parametre for vaccination af børn og vaccination med den 3-va-
lente adjuverede vaccine til personer over 65 år. For disse scenarier holder omkostnings-
effektiviteten på trods af udsving i f.eks. antal vaccinerede, vaccinepriser og QALY-vær-
dier.
Sammenligning med litteraturen
Resultaterne af den økonomiske analyse stemmer overordnet set overens med resulta-
terne af den præsenterede litteraturgennemgang. Bemærk dog, at en del af litteraturen
omhandler tilbud om vaccination sammenlignet med intet tilbud om vaccination. Det er
dog kun i de tre af de otte analysescenarier, der er analyseret i denne MTV, hvor mål-
gruppen for tilbud om gratis influenzavaccination udvides.
Influenzavaccination af børn vurderes i litteraturen at være en omkostningseffektiv inter-
vention. Det samme konkluderes i denne analyse. Hvis man medtager reduceret sygefra-
vær (produktivitetsgevinst), er vaccination af sundhedspersonale også omkostningseffek-
tivt, hvilket svarer til resultatet fra litteratursøgningen.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 139/184
Når det gælder tilbud om mere effektive vacciner til personer over 65 år, afhænger kon-
klusionen af, hvor meget de nye vacciner koster ekstra i forhold til deres effektivitet. Visse
interventioner er omkostningseffektive, visse er ikke.
Usikkerhedsfaktorer
En væsentlig usikkerhedsfaktor er tillige, at antallet af personer, der får influenza, svinger
betydeligt fra år til år. Beregningerne i denne rapport har taget udgangspunkt i, at ca. 10
% af befolkningen får influenza på en normal sæson. I nogle år kan op imod 20 % af be-
folkningen få influenza. Selvom der således er store udsving, betyder det ikke det store
for konklusionerne i denne rapport, der er fremkommet ved sammenligning af forskellige
scenarier med samme influenzaniveau som udgangspunkt.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 140/184
6. Målgruppeanalyse
Dette kapitel beskriver, hvordan forskellige målgrupper forholder sig til tilbuddet om gratis
influenzavaccination. Målgruppeanalysen er udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af kom-
munikationsbureauet Advice, som fik til opgave via kvalitative interviews og fokusgrupper
at undersøge hvordan nuværende og potentielle udvidede målgrupper for influenzavacci-
nation forholder sig til risikoen for influenza og muligheden for at blive vaccineret. De
overordnede spørgsmål som Sundhedsstyrelsen definerede var:
- Hvad er holdningen til influenzavaccination blandt de enkelte grupper?
- Hvilke overvejelser gør de sig for og imod influenzavaccinationen?
- Hvordan oplever de risikoen for at blive smittet med influenza og eventuelle føl-
ger heraf?
- Forstår grupperne, hvad formålet med influenzavaccination er?
Målgruppeanalysen beskriver : henholdsvis de eksisterende målgrupper (ældre personer,
der er fyldt 65 år, personer med kronisk sygdom og gravide) og de eventuelle nye mål-
grupper (børn på nul til seks år repræsenteret af deres forældre samt sundhedsperso-
nale).
Kapitlet er struktureret således, at det empiriske grundlag for undersøgelsen først gen-
nemgås i metodebeskrivelsen. Herefter afrapporteres der tematisk, samlet på tværs af
alle målgrupperne, deres vidensniveau, tilgang til kanaler og holdninger til en differentie-
ret influenzavaccine. Endeligt gennemgås tilgangen og holdningerne for og imod selv at
blive vaccineret enkeltvis for hver af målgrupperne.
6.1. Metodebeskrivelse
Den kvalitative undersøgelses empiriske grundlag består af samtaler med fem fokusgrup-
per samt 19 individuelle interviews fordelt på de forskellige målgrupper – i alt har 53 per-
soner deltaget i undersøgelsen. Advice har i samarbejde med Sundhedsstyrelsens udar-
bejdet interviewguides til brug i både fokusgrupper og individuelle interviews.
Fokus har været på at udfolde de personlige nuancer i vidensniveau, relevansopfattelse
og holdninger til influenzavaccination. Fokusgrupperne er blevet afholdt dels i København
og dels i Vejle, og interviewene er blevet foretaget via telefonen. Således har det været
muligt at skabe geografisk spredning på tværs af landet. Interview er blevet optaget og
transskiberet. Data er blevet tematisk analyseret ud fra en induktiv metodetilgang, hvor
de enkelte tilfælde er observeret og der på baggrund af dette bliver draget generelle kon-
klusioner.
Alle respondenter er blevet rekrutteret gennem Userneeds’ Danmarkspanel. Det gør sig
her gældende, at man skal være opmærksom på selektionsbasis, når man rekrutterer
gennem et panel, og der har inden for rammerne af undersøgelsen været fokus på at
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 141/184
skabe så bred en demografisk spredning som muligt på køn, alder, uddannelse og geo-
grafi inden for hver målgruppe.
Der er blevet afholdt fem fokusgrupper i alt: to grupper med ældre, to grupper med foræl-
dre til børn i alderen nul til seks år og én med gravide. Møderne med fokusgrupperne va-
rede 1,5 time. Grupperne med ældre har haft en spredning på køn og alder inden for al-
dersspændet 65-81 år, og forældregruppen har haft en spredning på forældrenes køn og
børnenes alder i aldersspændet nul til seks år.
Interviewene er fordelt således: fem interviews med gravide, seks med personer med
kronisk sygdom og otte med sundhedspersonale. De gravide (fra både fokusgruppe og
interviews) var alle i 2. eller 3. semester med termin mellem november 2019 og april
2020. Fokusgruppen mødtes i København, og interviewene var med gravide fra resten af
landet. Interviewene med personer med kroniske sygdomme har haft en spredning mel-
lem de forskellige grupper, der i dag giver adgang til det gratis influenzavaccinationspro-
gram, og sundhedspersonalet har været spredt imellem forskellige sundhedsfaglige pro-
fessioner – SOSU-assistenter, sygeplejersker og læger – fra både plejehjem, hospital og
privat praksis. En udførlig oversigt over, hvilke kroniske sygdomme og erhverv der er re-
præsenteret, findes i Tabel9.
Hver deltager i undersøgelsen er blevet rekrutteret på baggrund af at være en del af én
af de valgte målgrupper. Det viste sig dog i løbet af interviewene, at én respondent ofte
er med i mere end én målgruppe: en forælder kunne have en kronisk sygdom, en gravid
være sundhedspersonale eller have små børn i forvejen og mødrene til børn på nul til
seks år kunne huske tilbage på deres tid som gravide. Således har nogle respondenter
kunne give perspektiver fra flere målgrupper, og derfor er der altså flere personer i mål-
gruppen end antallet af rekrutterede deltagere. Oversigten over, hvor mange personer i
hver målgruppe der i alt har deltaget i undersøgelsen, ses også i Tabel9.
Tabel 29. Oversigt over fokusgrupper
Målgruppe Rekrutterede
deltagere
I alt
i målgruppen
Forældre til raske 0-6 årige
Spredning på forældres køn og børns alder
15 20
Ældre 65+ år
Spredning på alder 65-81 år
14 15
Gravide i 2. og 3. trimester
*Inkluderer mødre til 0-6 årige
10 18*
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 142/184
Personer med kronisk sygdom
• 3 med svær overvægt
• 2 med astma
• 3 med hjertesygdom
• 5 med diabetes
• 1 med immunsygdom
• 1 KOL-patient
6 15
Sundhedspersonale
• 2 praktiserende læger
• 2 læger på sygehus
• 2 sygeplejersker på klinik
• 1 sygeplejerske på sygehus
• 1 sygeplejerske i hjemmeplejen
• 2 sosu-assistenter på plejehjem
• 1 jordemoder
8 11
Samlet antal: 53 78
Da der netop har været fokus på at skabe en spredning på de ovenstående parametre,
har fokusgruppedeltagernes vidensniveau og umiddelbare tilgang til influenzavaccination
også været forskellig. For at kunne afdække forskellighederne, inden fokusgruppedelta-
gerne blev påvirket af både andre deltageres viden og tilgang og af gruppedynamikken i
det hele taget, har moderatoren gjort brug af forskellige interviewmetodiske teknikker,
som har sikret, at det individuelle vidensniveau og den individuelle tilgang er blevet kort-
lagt, inden gruppediskussionen er gået i gang. På den måde har det gennem fokusgrup-
perne været muligt hele tiden at kunne holde deltagernes udtalelser op imod det afsæt,
de kom ind med, og det er dette afsæt, som analyseresultaterne er afrapporteret ud fra.
6.2. Viden om influenzavaccination
Næsten alle undersøgelsens deltagere ved, at det er muligt at vaccinere mod influenza,
og at nogle målgrupper bliver tilbudt denne vaccine gratis. Flest kender til, at det er et
gratis tilbud til ældre personer, der er fyldt 65 år og anerkender også vigtigheden af, at
denne målgruppe får tilbuddet. Dette er også en konsekvens af, at de fleste vurderer, at
vaccinen har en større betydning for målgrupper, som har et svækket immunforsvar, da
disse har større risiko for at blive ramt af influenza og vil have værre følger heraf. Nogle
nævner, at der kan opstå dødsfald ved influenza – men dette ses primært som en risiko
for ældremålgruppen.
De fleste ved, at der findes forskellige typer af influenzavirus. De ved også, at vaccinen
bliver udviklet på ny hvert år og kun virker mod én eller enkelte typer af de virus, som der
bliver vurderet til at være dem der florerer det pågældende år. Vaccinen bliver af under-
søgelsens deltagere vurderet til at have potentiale til at være effektiv – men kun, hvis
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 143/184
man rammer den rigtige influenzatype. Chancen for at gøre dette vurderes meget forskel-
ligt af de forskellige respondenter: fra meget usandsynligt til meget sandsynligt. Mange
har hørt historier i medierne om, at vaccinen har indeholdt den ”forkerte” type influenza i
et eller flere tidligere år, og dette har for nogle ført til en generel mistillid til vaccinens ef-
fekt.
”Det er en vaccine, man håber rammer den type influenza, der rammer lan-
det lige præcis i år. Den er lavet til at beskytte de svage i samfundet. Jeg
antager, at vaccinen virker lige godt til alle. Men jeg tror ældre har højere ri-
siko for at få influenza, og det rammer dem hårdere.” – Forælder
”Det er en vaccine mod de typer af influenza, man regner med, bliver de
værste den sæson. Man giver den til gravide og ældre, fordi de er en mere
udsat gruppe i forhold til fysiske sygdomme eller påvirkninger.” – Gravid
”Jeg tror ikke, den er så effektiv. Det er derfor, jeg fravælger den. Hvert år
omkring foråret, når det hele damper af, har man fundet ud af, at influen-
zaen har muteret og vaccinen ikke dækker særligt godt. Jeg synes ikke den
plejer at slå an, som man har håbet, bagefter.” – Person med kronisk syg-
dom
Bivirkninger ved influenzavaccination opfattes ikke som et stort problem. Disse beskrives
generelt som ubehag ved at blive stukket eller influenzalignende symptomer i én eller
flere dage efter vaccinen – men ingen nævner længerevarende, værre bivirkninger. Alt i
alt ses bivirkninger ikke som et argument for ikke at få vaccinen.
6.3. Kanaler til viden og troværdige aktører
Kanaler til viden
Der er mange kanaler til viden om influenzavaccination. Medierne er den mest udbredte,
og alle respondenter nævner at have læst eller hørt om influenzavaccination i aviser, tv,
radio og lignende igennem de sidste mange år. Mange har også talt med venner og be-
kendte om vaccinen, særligt hvis de er ældre og har yngre pårørende, eller de er yngre
og har ældre pårørende. Hvis ens arbejdsplads tilbyder gratis influenzavaccination, er det
også noget, mange taler med deres kolleger om.
Derudover har mange set opslag og læst foldere hos deres læge, og flere har talt med
deres læge om vaccinen – dog oftest på deres eget initiativ. Kun få af de gravide har talt
med deres jordemoder om vaccinen og ingen på jordemoderens eget initiativ. De gra-
vide, som har spurgt deres jordemoder om vaccinen, er enten blevet opfordret til at tale
med deres læge om det eller frarådet at tage den.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 144/184
”Man læser vel om det i medierne, og jeg har set nogle opslag ved lægen.
Det er sådan noget, man kan huske man har set, men jeg ved ikke præcis
hvor.” – Gravid
Særligt i ældremålgruppen har respondenterne læst om tilbuddet om gratis influenzavac-
cination i Ugeavisen og i medlemsblade eller mails fra ÆldreSagen. Flere har også mod-
taget breve i deres digitale postkasse fra deres kommune, region eller egen læge, der
har informeret dem om det gratis tilbud.
Troværdige aktører i forhold til influenzavaccination
Sundhedsstyrelsen bliver nævnt af stort set alle respondenter som den instans, de stoler
mest på i forhold til influenzavaccination. Enten hvis der kommer udmeldinger, som de
hører om f.eks. igennem medierne, eller hvis de selv skal opsøge information om emnet
f.eks. via internettet. Efter Sundhedsstyrelsen er egen læge den mest troværdige kilde til
information. De fleste nævner dog, at de ikke vil lytte ”blindt” til hverken Sundhedsstyrel-
sen eller egen læge – de vil lytte til de officielle anbefalinger og herefter selv sætte sig ind
i emnet og læse op på argumenter for og imod.
”Jeg følger helt klart, hvad Sundhedsstyrelsen melder ud. Og selvfølgelig
egen læge. En kombi af de ting, det er dem jeg stoler mest på. Og så vil jeg
lige lave min egen research bagefter.” – Gravid
6.4. Holdning til differentieret vaccine
I interviewene er respondenterne blevet bedt om at forholde sig til, hvorvidt det vil påvirke
deres holdning til at tage imod tilbuddet om gratis influenzavaccination, at vaccinetyperne
var differentierede. Dvs. at borgerne modtager den type vaccine, der vurderes at give det
bedste immunrespons i hver målgruppe. Hvis det vil gøre vaccinen mere effektiv, opfat-
tes dette som en positiv ting på tværs af alle målgrupper. Men det bliver også opfattet
meget teknisk og som noget, som man ikke har behov for at sætte sig yderligere ind i –
man har tillid til, at Sundhedsstyrelsen vælger den vaccine, der bliver vurderet til at være
bedst og mest effektiv.
”En vaccine udelukkende mod diabetikere? Det er vel fint nok, men der sto-
ler jeg på, Sundhedsstyrelsen har styr på det, de laver. Så meget går jeg
heller ikke op i det.” – Kronisk syg med diabetes
”Det lyder da smart og fornuftigt. Hvis det er muligt at gøre det sådan, kan
det da kun være en god idé.” – Ældre
Sundhedspersonalet er også positivt indstillede over for differentierede vacciner. Medar-
bejderne fra privat praksis påpeger dog, at flere forskellige vacciner vil gøre det mere be-
sværligt i estimering af indkøb, og at man i så fald risikerer at løbe tør for én vaccinetype
midt i sæsonen, eller omvendt, at købe for mange af en slags, som man så ikke vil kunne
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 145/184
komme af med bagefter. Nogle nævner også en mulighed for, at patienterne kan blive
mere utrygge over, om de får den ”rigtige” vaccine – især hvis de f.eks. falder inden for to
målgrupper.
6.5. Eksisterende målgrupper
Ældre personer, der er fyldt 65 år
Næsten alle ældre kender til tilbuddet om, at de kan få en gratis, årlig influenzavaccina-
tion og opfatter dette som et positivt tilbud.
Størstedelen af de ældre tager allerede imod tilbuddet – eller tænker, at de vil tage imod
det inden for de næste par år. Hvis man har en kronisk sygdom eller er blevet lidt ældre
(f.eks. over 70 år), tager de fleste imod vaccinationen. Og hvis man har oplevet at have
influenza som ældre (over 65 år), har man mærket, at det har medført meget større ge-
ner, end når man har haft influenza tidligere i livet. Mange har f.eks. oplevet, at det har
taget flere uger, op til en måned, at komme helt ovenpå igen efter et influenzaforløb. Efter
sådan en oplevelse begynder de fleste at tage imod tilbuddet om vaccinen, hvis de ikke
gjorde det i forvejen.
”Jeg plejede at have en holdning om, at mit helbred var godt, og jeg blev
sjældent syg. Men så fik jeg influenza for et par år siden. Det blev jeg sim-
pelthen forskrækket over. Jeg havde svært ved at komme mig over det og
havde høj feber i mange uger. Jeg havde ikke nogen forventning om at blive
så syg – men det var vel fordi, jeg var blevet ældre. Det kan være sådan lidt
underligt, for man føler sig jo ikke svagelig, men fagkundskaben siger det
jo.” – Ældre
Der er dog også flere ældre, som endnu ikke føler behov for at tage vaccinen. De føler
sig sunde og raske, eller mener at de ”aldrig får influenza”. Det kan være svært for nogle i
denne gruppe at identificere sig med, at de nu er i kategorien ”ældre”, da de ikke føler sig
sådan.
”Jeg har et godt helbred. Jeg kan næsten ikke huske, jeg har haft en influ-
enza. Jeg går i den grad ind for at vaccinere mod børnesygdomme, men jeg
ser ingen grund til at vaccinere mod noget, jeg aldrig får.” – Ældre
Mange ældre har set opfordringer til faste influenzavaccinationsdage på f.eks. ældrecen-
tre, opslag fra ÆldreSagen, på apoteket osv. De ser apoteket som det mest oplagte sted
at blive vaccineret, og det er et stort plus, at det kan gøres på denne hurtige og nemme
måde, hvor de slipper for at bestille tid til lægen.
Personer med kronisk sygdom
De fleste personer med kronisk sygdom ved, at de får tilbuddet om at modtage gratis in-
fluenzavaccination – dog med undtagelse af de svært overvægtige som ofte ikke kender
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 146/184
til tilbuddet. Nogle i denne gruppe bliver direkte overraskede over at være en del af det
gratis program, da de ikke identificerer sig som ”syge” og ikke kan se, hvorfor de er ud-
valgte til det gratis program. Dette stemmer også overens med nogle af de andre perso-
ner med kronisk sygdom, der mener, de er sunde og raske ”på trods” af deres sygdom
eller BMI og derfor vurderer, at de ikke har behov for vaccinen.
”Det undrer mig, at jeg kan få den gratis, for jeg er jo helt rask. Det er jo nok
fordi, når man har så højt et BMI, mener de, at man er mere udsat. Men jeg
identificerer mig ikke med en syg person. Jeg føler mig rask og sund.” –
Person med kronisk sygdom og svær overvægt
De fleste personer med kronisk sygdom ser det dog som en positiv ting at modtage vac-
cinen og tager også allerede imod tilbuddet. Mange nævner også, at de på grund af de-
res sygdom har et svækket immunsystem og/eller vil få særligt slemme gener ved at få
influenza sammenlignet med personer uden kroniske sygdomme.
”Jeg får den gratis, fordi folk med kroniske sygdom har et såkaldt svækket
immunforsvar. Om jeg så reelt har det ved jeg ikke – men jeg er bare glad
for, at jeg kan få den. Så bliver jeg ikke syg.” – Person med kronisk sygdom,
diabetes
”For mig er det gratis. Det er et argument for, at jeg bare kan gøre det. Hvis
jeg ville blive ramt af influenza, ville det nok være værre, fordi mit immunfor-
svar er svækket.” – Person med kronisk immunsygdom
Gravide
Kun cirka halvdelen af de gravide, som har deltaget i undersøgelsen, tager imod tilbuddet
om gratis influenzavaccination – og ikke alle ved, at de er en del af det gratis program.
Influenzavaccination ses som mindre vigtigt end kighostevaccination, som mange kender
og vil tage imod. Ønsker de gravide viden om influenzavaccination skal de i høj grad selv
opsøge dette og spørge ind til vaccination hos lægen. Kun få af de gravide bliver opfor-
dret til at tage vaccinen af deres egen læge og stort set ingen af deres jordemoder – som
mange tværtimod oplever anbefaler ikke at tage den.
”Jeg har selv læst om det, så jeg vidste, det var et tilbud, men hverken min
læge eller jordemoder har nævnt det specifikt.” – Gravid
Den mest kendte grund til at man vaccinerer gravide er, at immunforsvaret er svækket
under graviditeten. Det er kun cirka halvdelen af de gravide, som ved eller har overvejet,
at man giver immunitet imod influenza videre til barnet igennem blodet, også efter det er
født – selvom dette opleves som det stærkeste argument for at få vaccinen.
”Når jeg hører, at det også hjælper barnet i de første måneder, så tænker
jeg, at det er smart. Det kunne nok overbevise mig om at få det.” – Gravid
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 147/184
De gravide er kun i lille grad bekymrede for bivirkninger ved vaccinen, eller at det kan på-
virke barnet negativt, at de bliver vaccineret.
”I forhold til at have et barn i maven ville jeg nok tænke lidt over bivirkninger,
men jeg har egentlig ret stor tillid til, at vi lever i et land, hvor ting er gennem-
testet inden det kommer ud på markedet.” – Gravid
6.6. Potentielle nye målgrupper
Børn nul til seks år
Overordnet holdning til vaccine
Langt størstedelen af forældrene til børn på nul til seks år er kritiske over for at vaccinere
deres børn mod influenza. Dette er til trods for, at alle de forældre, som har deltaget i un-
dersøgelsen, følger og støtter MFR-programmet, og langt de fleste også er positive over
for andre vacciner til deres barn som f.eks. HPV-vaccinen. De fleste forældre har den
grundlæggende holdning, at hvis en sygdom ikke er livstruende eller kan medføre kroni-
ske mén, er det ikke nødvendigt at vaccinere for den, særligt hos børn. Og det er netop
deres umiddelbare vurdering af influenza, at den ikke har disse risici.
”I og med det ikke påvirker dem senere eller er livstruende, at de er syge
med influenza, synes jeg måske ikke, der er grund til det.” – Forælder
Grunde til ikke at vaccinere
Overordnet set er forældrene enige om, at de på nuværende tidspunkt ikke har nok viden
om, hvilke konsekvenser det kan have for deres børn at få influenza, og hvilke bevæg-
grunde det offentlige, herunder Sundhedsstyrelsen, ville have for at vaccinere børn mod
influenza. Dette er naturligt nok, da denne målgruppe på nuværende tidspunkt ikke har
været en del af influenzavaccinationsprogrammet – men forældrene understreger, at hvis
det bliver en officiel anbefaling, har de brug for omfattende information fra Sundhedssty-
relsen med argumenterne for hvorfor.
”De skal komme med noget mere information, før jeg nogensinde ville over-
veje det her. Jeg vil vide, hvad det gør og hvorfor jeg skal gøre det. Nogle
tal fra Sundhedsstyrelsen.” – Forælder
Som det står i dag, er den generelle holdning, at man ikke tager skade af at være syg
med influenza, og at det er en del af det at være barn at være syg. Nogle forældre mener
også, at det er bedre for kroppen at blive syg og opbygge immunitet ”naturligt”, hvilket de
mener også styrker immunforsvaret på den lange bane.
”Det er det der med, at man kan blive udsat for noget, der ikke er nødven-
digt. Jeg er også af den overbevisning om, at hvis de er syge som små, så
styrker det immunforsvaret.” – Forælder
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 148/184
”Jeg tror også, at kroppen danner noget immunitet automatisk, når de er
syge. Jeg forestiller mig, det er naturligt, at de bliver syge, så det synes jeg
ikke, man skal pille ved.” – Forælder
Derudover føler forældrene, at der er i det moderne samfund er et pres på mennesker,
og i særdeleshed forældre, på at være så effektive som muligt og arbejde så meget som
muligt – og ikke at lægge sig syge. Dette er et pres, som de er meget imod, da de netop
mener, at sygdom og sygedage – både blandt dem selv og deres børn – burde være en
accepteret konsekvens af at være menneske og at have familie samtidig med, at man er
en del af arbejdsmarkedet.
”Jeg er vokset op med, at alt det der hørte med til at være barn. En uge i
sengen, det klarer vi jo nok. Man skal vel ikke vaccineres, bare fordi det er
besværligt at være syg. Det er jo en del af livet, og vi kan ikke være 100%
effektive altid.” – Forælder
Endeligt nævner nogle forældre mere praktiske grunde til ikke at ville vaccinere deres
børn. F.eks. at det tager tid og er besværligt først at skulle at bestille tid og herefter at få
børnene op til lægen. Og at det kan være ubehageligt eller traumatisk for børnene at
blive stukket unødvendigt mange gange, hvilket kan skabe lægefrygt. Og dette især i ly-
set af den generelle tvivl om, om vaccinen virker det pågældende år.
”Det er lidt besværligt. Man skal bestille en tid, og så er der nålen. Det
kunne også bare skabe endnu mere lægefrygt.” – Forælder
Grunde til at vaccinere
Nogle forældre har børn, som de selv vurderer, er ”sårbare”, dvs. ikke har kroniske syg-
domme, men som ofte ligger syge i kortere perioder med forskellige midlertidige syg-
domme. I disse tilfælde er der større sandsynlighed for, at forældrene overvejer at tage
imod et tilbud om gratis influenzavaccine.
Enkelte forældre synes, at det er praktisk at slippe for unødvendige sygedage – både for
barnets og forældrenes skyld – og synes derfor, at en vaccine mod influenza lyder fornuf-
tigt.
”Jeg ville lige sætte mig ind i det, men umiddelbart ville jeg da tage imod det
– hvis vi kan slippe for syge børn, så vil man da altid gøre det.” – Forælder
Derudover er der enkelte forældre, som synes, at flokimmunitet er et godt argument – det
er særligt dem, som selv har svage eller kronisk syge forældre eller bedsteforældre, som
de ønsker at beskytte. Men alt i alt er flokimmunitet ikke et overbevisende argument. For-
ældrene kan ikke se, hvorfor deres børn skulle vaccineres for at beskytte andre og me-
ner, at de primære grunde burde være, at det kom barnet selv til gode.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 149/184
Næsespray ift. injektion
Nogle forældre ville foretrække en vaccine i næsesprayform frem for en injektion – da de
på den måde undgår nål og stik, som kan være en ubehagelig oplevelse for barnet. Men
andre forældre mener, at næsespray vil være værre end en injektion, fordi deres barn vil
opleve det som mere ubehageligt at få noget i næsen, og fordi det vil være sværere at
holde barnet stille under vaccination med næsespray end ved injektion. Nogle forældre
udviser derudover bekymring over, om en næsespray er lige så effektivt som en injektion.
Enten fordi, der er en større risiko for, at dosen ryger ved siden af, hvis barnet f.eks. er
uroligt, eller fordi en næsespray ikke ”føles” lige så rigtigt som en injektion, når det kom-
mer til en vaccine.
”Umiddelbart tænker jeg næsespray ville være rarest og uden stik. Det er jo
ikke så rart. Jeg ville vælge næsesprayen, men hvis jeg kun kunne få stikket
ville jeg tage det.” – Forælder
”Jeg tror virkelig min 4-årige ville flippe ud ved at få noget op i næsen.”
– Forælder
”Det virker usikkert med næsespray. Jeg tænker, det kan jo ikke være det
samme. Jeg er usikker på, hvor meget man optager gennem næsemembra-
nen.” – Forælder
Der ses samme tendens hos lægerne, hvor nogle ser en næsespray som en fordel mens
andre som noget, der kan gøre det mere besværligt, igen hvis børnene f.eks. er urolige.
Input fra sundhedspersonale
Ud over forældrene til børnene er det interviewede sundhedspersonale også blevet
spurgt ind til deres holdninger til at tilføje børn i alderen nul til seks år til influenzavaccina-
tionsprogrammet.
Sundhedspersonalet har et ambivalent forhold til, hvorvidt de synes, at dette er en god
idé. De fleste har den holdning, at de danske vaccinationsprogrammer udelukkende bør
være for livstruende eller meget alvorlige sygdomme – så hvis influenzavaccinationspro-
grammet skal inkludere børn, skal der være evidens for, at det også redder liv.
”I det danske vaccinationsprogram har man holdt fast ved, at det skal være
alvorlig sygdom. Her tænker jeg egentlig – det er måske meget fornuftigt at
holde fast i, at man vaccinerer ikke, fordi forældrene ikke kan komme på ar-
bejde. Det er problematisk, at man vaccinerer for noget til børn, som ikke er
farligt.” – Læge
Den flokimmunitet, der skabes for de svage i børnenes omgangskreds, anerkendes som
et argument. Men der er skepsis over, om vaccinationsdækningen vil blive høj nok til at
gøre en forskel – og alt i alt mener sundhedspersonalet, at fokus bør være på at få de
svage selv vaccineret.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 150/184
”Jeg tror det er rigtigt, at det er bedre at vaccinere børn end de ældre, hvis
man vil holde spredningen nede. Men det er en vanskelig kommunikations-
opgave at sige, det er ikke for dit barns skyld, det er for samfundets skyld.” –
Læge
”Hvis det er på grund af flokimmunitet man vil vaccinere børnene, så må de
svage selv blive vaccineret.” – Læge
Nogle er bekymrede over, at vaccinationsdækningen til det generelle vaccinationspro-
gram kan risikere at falde, hvis man indfører yderligere vacciner. De frygter, at nogle for-
ældre, højst sandsynligt dem med færre ressourcer, vil risikere at glemme aftalerne til de
”vigtigere” vacciner i mængden af vacciner, man skal huske på i en travl hverdag.
”Det må være vigtigere, at børnene bliver vaccineret til de vigtigere vaccina-
tioner, end at man giver dem til influenza. Men selvfølgelig, hvis småbørns-
forældre har overskuddet til det, er det fint, men det må ikke blive på bekost-
ning af det, som er mere alvorligt.” – Sygeplejerske
Sundhedspersonale
Opsøgende arbejde i vaccinationsprogram
Der er generel opbakning blandt sundhedspersonalet om, at det nuværende vaccinati-
onsprogram til ældre, personer med kronisk sygdom og gravide er en god idé.
Der er dog meget forskel på, hvor opsøgende sundhedspersonalet er i forhold til at få de-
res patienter eller beboere vaccineret. En enkelt læge sender sms’er ud til ældre og per-
soner med kronisk sygdom, men generelt er holdningen, at patienterne og beboerne skal
komme til dem og spørge. Særligt SOSU-assistenterne og sygeplejerskerne er tilbage-
holdende med at anbefale eller opfordre til vaccinen, og mange i denne gruppe mener, at
det er lægens opgave – og henviser derfor deres beboere eller patienter til egen læge,
hvis de bliver spurgt om deres holdning.
Nuværende praksis på den sundhedsfaglige arbejdsplads
Langt størstedelen af medarbejderne på hospitaler, kommunale arbejdspladser og pleje-
hjem får allerede i dag tilbudt gratis influenzavaccination via deres arbejdsplads. Tilbud-
det bliver kommunikeret via opslag på arbejdspladsen både fysisk og via mail og evt. ved
en opfordring fra lederen til et fælles møde.
I privat praksis er tilbuddet om gratis influenzavaccination mere håndholdt – lægerne og
det øvrige personale må gerne få vaccinen gratis, hvis de vil, men der er ikke en syste-
matiseret praksis for tilbuddet, og medarbejderne skal selv være opsøgende og spørge
ind til det.
Størstedelen af sundhedspersonalet tager i dag ikke imod vaccinen af samme årsager
som de andre befolkningsgrupper: de er sunde og raske, og/eller de får aldrig influenza.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 151/184
Og hvis de endelig skulle få influenza, ser de det ikke som et stort problem at blive
hjemme og tage et par dage i sengen.
”Jeg er sund og rask, og måske lidt gammeldags – det er meget godt med
et gammeldags immunforsvar, så jeg synes ikke man behøver at vaccinere
mod noget, der ikke er livsfarligt.” – Læge
”Jeg er aldrig blevet vaccineret, og det vil jeg heller ikke nu – så nemt er det.
Jeg vil ikke udsætte min krop for at få en vaccine som måske gør, at jeg bli-
ver mere syg af det, fordi det er så sjældent, jeg får det. Jeg kunne ikke
drømme om at blive vaccineret.” – SOSU-assistent
”Altså – man bliver jo bare hjemme, hvis man har influenza. Så får man no-
get immunitet der rækker længere end en influenzavaccine.” – Sygeplejer-
ske
Det sundhedspersonale, der tager imod vaccinationen i dag, gør det for deres egen skyld
og af praktiske årsager – simpelthen for at de så slipper for at få influenza og ligge syge
hjemme.
”Det er vel lidt convenience. Der er jo den der holdning, arbejdsgiveren skal
bare betale. Men for mit vedkommende, jeg gider altså ikke være rigtig influ-
enzasyg.” – Læge
Vaccinationsprogram til sundhedspersonale
Overordnet set synes sundhedspersonalet, at det er i orden at inkludere dem som fag-
gruppe i vaccinationsprogrammet. Det er dog ekstremt vigtigt, at det er tydeligt, at det er
et frivilligt tilbud – det må under ingen omstændigheder minde om tvang.
Hvis de skal inkluderes i programmet, bør det – som de fleste allerede har tilbuddet om i
dag – være nemt at deltage og foregå på deres arbejdsplads, f.eks. på faste vaccinati-
onsdage.
Argumentet om flokimmunitet er ikke noget, sundhedspersonalet i stor grad har overvejet
eller vægter i forvejen. De fleste tænker på deres eget helbred først og mener, at det pri-
mært bør være for deres egen skyld, at de skal tage vaccinen. Men mange, særligt dem,
der er i kontakt med ældre, synes det er et godt argument, som kunne påvirke deres ind-
stilling til at tage imod influenzavaccinen. Nogle er dog skeptiske over for, om vaccinati-
onsdækningen blandt sundhedspersonalet vil være høj nok til reelt at styrke flokimmuni-
teten hos de ældre – og understreger igen, at fokus bør være på at få de svage selv vac-
cineret.
”Jeg tror ikke, der er nogen, der tænker på flokimmunitet. Så flinke er vi hel-
ler ikke. Der synes jeg nok, man skal vægte sit eget helbred. Og hvis man
tror, at det er bedre at få influenza, så må det være det, der tæller.” – Læge
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 152/184
”Flokimmunitet – det er faktisk et meget godt argument. Det er egentlig ikke
et, jeg overhovedet har tænkt over selv – jeg har aldrig hørt det før. Det
kunne måske være med til at overtale en til at gøre det.” – Læge
”Hvis jeg var på en afdeling, hvor patienterne var meget sårbare, kan det
måske være, jeg ville få det.” – Sygeplejerske
Betydning af en anbefaling fra Sundhedsstyrelsen
Det er forskelligt alt efter faggruppe, hvorvidt en officiel anbefaling fra Sundhedsstyrelsen
vil have betydning for deres valg om at tage imod en gratis influenzavaccine.
Lægerne er de mest skeptiske over for Sundhedsstyrelsens anbefalinger. De lytter mest
til sig selv eller deres interesseorganisationer, og flere nævner, at de anser Sundhedssty-
relsens udmeldinger for i højere grad eller i lige så høj grad at være politiske som fagligt
funderede.
”En anbefaling fra Sundhedsstyrelsen vil ikke gøre den store forskel. Jeg
tror, at vi som læger lytter mest til os selv.” – Læge
”Hvis jeg skal være ærlig, tror jeg ikke, de fleste læger har meget høje tan-
ker om Sundhedsstyrelsen. Det er primært en politisk organisation. Man be-
slutter noget politisk, og så opfinder de nogle faglige argumenter. Men hvis
det var selskaber som Infektionsmedicinsk Selskab eller Lungemedicinsk
Selskab, der meldte det ud, tror jeg, fagpersonalet ville have mere respekt
for det.” – Læge
Sygeplejerskerne og SOSU-assistenterne er mere åbne over for anbefalinger fra Sund-
hedsstyrelsen og ville i højere grad lytte til en sådan, ligesom de i højere grad ville lytte til
anbefalinger fra deres ledelse.
”Jeg kunne godt forestille mig, at der ville være en del af mine kolleger, der
ville tage det. Også hvis man havde den vinkel, at man er sammen med
flere ældre borgere, og Sundhedsstyrelsen anbefalede det. Og hvis der stod
en leder der talte for det. Specielt hvis man kom ud på arbejdspladsen og
gjorde det på nogle faste tidspunkter.” – SOSU-assistent
6.7. Opsamling på konklusioner
Alt i alt er de nuværende målgrupper, som i dag er en del af influenzavaccinationspro-
grammet, glade for tilbuddet. De kender til de overordnede fakta om influenza og influen-
zavaccinen men har ikke en dybdegående viden, og der er forskellige meninger om, hvor
effektiv vaccinen er. De modtager løbende information om influenzavaccination igennem
medierne og opsøger selv viden hos lægen. De har tillid til Sundhedsstyrelsens anbefa-
linger på området men ønsker også selv at fremskaffe deres egen viden.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 153/184
Kendskabet og tilslutningen er størst blandt de ældre, som også bredt set på tværs af re-
spondenterne vurderes til at være den vigtigste målgruppe, hvor der kan reddes flest liv.
Personerne med kroniske sygdomme kender også til det gratis tilbud, og mange ser
gode grunde til at tage imod det, men her adskiller de svært overvægtige sig fra de øv-
rige personer med kroniske sygdomme ved i mindre grad at kende til tilbuddet og mene,
at de burde være i målgruppen af syge. Der er stor forskel på de gravides kendskab til
tilbuddet og viden om argumenterne for at blive vaccineret, og mange af de gravide ople-
ver, at de selv skal være opsøgende for at få information.
De potentielle nye målgrupper består af børn mellem nul og seks år og sundhedsperso-
nale. Forældrene til børnene er generelt meget skeptiske over for idéen om at vaccinere
deres børn imod noget, de ikke ser som en livstruende sygdom. Hvis de skal overbevises
om at gøre dette, kræver det grundig information om argumenterne fra Sundhedsstyrel-
sen.
Sundhedspersonalet er umiddelbart positive over for at blive inkluderet i vaccinationspro-
grammet, og de fleste får allerede i dag tilbuddet igennem deres arbejdsplads. Det er dog
langt fra alle, der ønsker at tage imod det, da de ikke selv vurderer, at de har et behov for
at blive vaccineret. Det er fælles for de to grupper, at selvom det er et fint argument, at
man ved vaccination af børn og sundhedspersonale kan skabe flokimmunitet over for
svage familiemedlemmer eller patienter, bør det primært være for den vaccineredes egen
skyld, at man bliver vaccineret.
På tværs af alle målgrupper er der enighed om, at et differentieret vaccinationsprogram
kun vil være en positiv ting, såvidt der er evidens for, at det skaber større effekt. Sund-
hedspersonalet i privat praksis har dog en bekymring for, at flere forskellige vacciner vil
gøre det sværere at estimere, hvor mange vacciner der skal købes ind i de enkelte år.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 154/184
7. Etik
Dette kapitel indeholder en etisk analyse, hvor etiske problemstillinger som kan opstå i
relation til et udvidet og differentieret influenzavaccinationsprogram identificeres og disku-
teres. Formålet med kapitlet er ikke at komme med etiske anbefalinger, men at diskutere
de vigtigste etiske spørgsmål.
Den etiske analyse fokuserer på de overordnede spørgsmål, som MTV´en har til formål
at besvare, og indeholder derfor en gennemgang af etiske problemstillinger i relation til:
 Et differentieret vaccinationsprogram, hvor ældre personer, der er fyldt 65 år eller
andre risikogrupper, tilbydes en potentielt mere effektiv influenzavaccine end den
aktuelle 4-valente standardvaccine.
 Inklusion af raske børn i alderen nul til seks år i influenzavaccinationsprogram-
met.
 Inklusion af sundheds- og plejepersonale i influenzavaccinationsprogrammet.
Analysen er udarbejdet på baggrund af Sundhedsstyrelsens rapport ”Etik i forebyggelse
og sundhedsfremme”(158) som indeholder anbefalinger til, hvordan man på en systematisk
måde kan identificere etiske problemstillinger i relation til forebyggelse og sundhedsfrem-
mende indsatser samt principper angivet i Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivur-
dering(159). I analysen berøres følgende:
 Mulige skadevirkninger
 Retfærdighed og ulighed
 Ansvar og ansvarliggørelse
 Paternalisme og autonomi
Når Sundhedsstyrelsen skal vurdere om en vaccine bør indføres eller ej f.eks.. i børne-
vaccinationsprogrammet, vurderes vaccinen udfra nogle overordnede principper (alvorlig-
hed og hyppighed af sygdommen, dokumentation og afvejning af effekt og bivirkninger,
accept i befolkningen, organisering og indpasning i allerede eksisterende vaccinations-
programmer, og samfundsøkonomiske aspekter). I den sammenhæng har man lagt sær-
lig vægt på alvorlighedskriteriet, og Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke vaccination mod
en sygdom blot fordi en vaccine er tilgængelig eller af samfundsøkonomiske hensyn.
Det vil sige, at sygdommen, der vaccineres mod, skal have en vis alvorlighed og hyppig-
hed for at retfærdiggøre, at vaccinen indføres. Alvorlighedskriteriet f.eks. i forhold til nye
vacciner i børnevaccinationsprogrammet er blevet tolket således, at sygdommen skal
være alvorlig for det enkelte barn og derfor vigtig at forebygge. Der er dog ikke fastlagt
specifikke kriterier for, hvornår en sygdom vurderes at være hyppig og alvorlig.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 155/184
Alvorlighedskriteriet skal vejes op imod, om forebyggelse af sygdommen via vaccination
retfærdiggør risikoen for eventuelle bi- og skadesvirkninger. Dette er særligt vigtigt i for-
bindelse med influenza, hvor vurderingen af en mulig udvidelse af influenzavaccinations-
programmet inkluderer vaccination af raske børn i alderen nul til seks år. De etiske over-
vejelser omkring vaccination af børn er specielt følsomme, da forældrene tager stilling på
vegne af deres børn. De påtager sig dermed ansvaret for at træffe den rigtige beslutning
og de bekymringer, der følger med den forpligtelse.
For en offentlig myndighed er der større etiske overvejelser ved at indføre et nyt initiativ,
som nye målgrupper og et differentieret vaccineprogram, end ved at undlade at ændre
på de nuværende, testede procedurer (158). Det skyldes at offentlige myndigheder har en
særlig rolle, idet en intervention ofte kræver en bedre bevisbyrde end en undladelse. Der-
med kan man argumentere for, at evidensen for fordelene ved et differentieret program
skal være betydelige for, at det er etisk forsvarligt at anbefale forskellige vacciner til for-
skellige målgrupper. En relevant diskussion her er sandsynligheden for negative og posi-
tive konsekvenser, og hvordan disse spiller ind på de etiske overvejelser omkring et diffe-
rentieret program. Her skal både de positive effekter for den enkelte og samfundet – bl.a.
beskyttelse mod sygdom og flokimmunitet – sættes over for f.eks. bekymringer, bivirknin-
ger og øget sygefravær. En vurdering af vigtigheden af hver konsekvens vil spille ind på
hvor stærk evidensen forventes at være. Dvs. en svagere evidens kan accepteres hvis
fordelene vurderes til langt at overstige ulemperne og omvendt. Hvis denne tilgang væl-
ges, ligger ansvaret hos Sundhedsstyrelsen og dennes anbefalinger. Evidensen skal der-
for, som altid, være grundigt vurderet således at befolkningens tiltro til sundhedsmyndig-
hedernes anbefalinger fortsat kan være høj.
7.1. Mulige skadevirkninger
Når sundhedsfremmende indsatser iværksættes fokuseres ofte på hele befolkningens
sundhed, men i et etisk perspektiv skal en intervention med en oplagt positiv sundhedsef-
fekt på befolkningen afvejes i forhold til mulige skadevirkninger på livskvaliteten hos det
enkelte individ. Eksempler på centrale begreber relateret hertil er sygeliggørelse, bekym-
ringsskabelse eller stigmatisering(158).
Det gælder særligt for vaccinationsprogrammer, at der kan opstå etiske problemstillinger i
forhold til afvejningen af hensynet til befolkningen som helhed eller til risikogrupper i for-
hold til skadevirkninger hos det enkelte individ. Dette såkaldte forebyggelsesparadoks
betyder, at en indsats som bringer store fordele til samfundet, ikke altid bringer lige så
store fordele til det enkelte individ. En rask person kan måske ikke se en fordel i at blive
vaccineret, men den nedsatte smittespredning vil hjælpe befolkningen som helhed. Fore-
byggelsesparadokset kan gøre det svært at motivere folk til at deltage i vaccinationspro-
grammet, især småbørnsforældre, der ikke vil udsætte deres børn for eventuelle bivirk-
ninger uden, at der er en klar fordel i sigte.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 156/184
Skadevirkningerne rammer ikke nødvendigvis de samme mennesker, som gavnes af et
vaccinationsprogram. Et eksempel kan f.eks. være anbefaling om influenzavaccination af
sundhedspersonale, hvor hensigten med vaccinationen i særlig grad er at beskytte pati-
enter som har en øget risiko for at få et alvorligt forløb af influenza.
Sygeliggørelse
I forbindelse med udvælgelsen af målgrupper for influenzavaccination, er der en risiko for
at sygeliggøre borgere, der føler sig sunde og raske. F.eks. kan ældre eller personer med
kroniske sygdomme, der ikke føler sig syge, få en opfattelse af at være syge eller i en ri-
sikogruppe for at blive alvorligt syge, hvilket potentielt kan påvirke deres livskvalitet. I
målgruppeanalysen fremgår det, at de overvægtige ikke umiddelbart ser sig selv som
værende i en øget risiko, og et øget fokus på risikofaktorer kan derfor være med til at sy-
geliggøre en gruppe af personer som i udgangspunktet føler sig raske.
Bekymringsskabelse
Udvælgelse af målgrupper på baggrund af en risikovurdering kan føre til en generel be-
kymring hos den samme målgruppe, hvis de hermed gøres opmærksomme på risici, der
tidligere var ukendte for dem. Konsekvensen kan være uhensigtsmæssig bekymring for
sygdom, men omvendt kan et tilbud om vaccination til borgere i en risikogruppe også
modvirke bekymringsskabelse, idet vaccinen medvirker til at den enkelte kan føle sig be-
skyttet mod sygdom. Det kan også være et problem, at personer har svært ved at sige
nej til et tilbud om vaccination, hvis de føler, at de må påtage sig skylden for eventuel
sygdom hos sig selv eller hos andre.
Ved at differentiere tilbuddet om influenzavaccination således, at nogle målgrupper tilby-
des en anden vaccine risikeres det, at der opstår en bekymring hos borgeren om, om
man får den rette vaccine. Her lægges ansvaret for at vælge den rigtige vaccine så over
på lægen og kan derfor også tilføje en bekymring til lægens hverdag. Der kan også være
øget risiko for utilsigtede hændelser, hvor der gives en vaccine tiltænkt en anden mål-
gruppe. Disse bekymringer skal vejes op mod, om det er etisk forsvarligt ikke at differenti-
ere vaccinerne, hvis der kan opnås en bedre beskyttelse af de enkelte målgrupper.
Eventuelle bivirkninger kan for den enkelte give anledning til bekymringer, især hvis der
er tvivl i befolkningen om effekten af vaccinen. Dette gælder i særlig grad, hvis vaccinati-
onsprogrammet udvides til at omfatte børn, der er raske og i udgangspunktet har en rela-
tivt lav risiko for alvorlig influenzasygdom. Dette tydeliggøres i målgruppeanalysen i
denne MTV, hvor forældrene til børnene er skeptiske over for idéen om at vaccinere de-
res børn imod noget, de ikke ser som en livstruende sygdom for det enkelte barn.
Selvom påvirkningen af den enkelte ikke skal misagtes i et etisk perspektiv, så kan be-
kymringen bunde i manglende oplysning og viden om vaccinens sikkerhed. Der rapporte-
res meget sjældent om alvorlige bivirkninger ved influenzavaccinen (kapitel 3 og 4), og
ved at sikre en bedre information til borgerne kan den etiske uligevægt mellem bekymrin-
ger og oplevet effekt reduceres.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 157/184
Stigmatisering
En anden mulig skadevirkning er stigmatisering. Et eksempel på stigmatisering kunne i
dette tilfælde være, at fokus på vaccination af overvægtige, og dermed på overvægt som
risikofaktor for alvorlig sygdom, kunne bidrage til stereotype opfattelser og fordømmelse
fra omverdenen. Målgruppeanalysen i denne MTV viser dog, at de svært overvægtige i
mindre grad end personer i øvrige målgrupper kender til tilbuddet om influenzavaccina-
tion og heller ikke ser sig selv i målgruppen af syge.
Hvis flere personer i samme situation som en selv og som man identificerer sig med ta-
ger imod et tilbud om vaccination – det kan være ældre, personer med samme kroniske
sygdom eller de andre forældre – er man på den anden side måske mere tilbøjelig til at
anse det som normen og det kan medvirke til en normalisering af deltagelse i vaccinati-
onsprogrammet, som kan betyde at fokus ændres fra risiko til forebyggelse. En normali-
sering kan medvirke til at stigmatiseringen og sygeliggørelsen af de udvalgte målgrupper
potentielt mindskes. Denne tilgang kan være en brugbar pointe i fremtidige målrettede in-
formationsindsatser for på den måde at opretholde en etisk balance og aktivt afhjælpe
nogle af de nævnte skadevirkninger.
7.2. Retfærdighed og ulighed
Man kan skelne mellem forskellige former for ulighed – f.eks. ulige udbytte af forebyg-
gende indsatser, ulighed med hensyn til fordeling af skadevirkninger og ulighed i den
samlede fordeling af sundhed i samfundet (social ulighed). Ulighed i sundhed kan betrag-
tes ud fra et retfærdighedsprincip om at alle i samfundet skal have lige adgang til sund-
hedsydelser.
Et argument for at udvide influenzavaccinationsprogrammet til også at inkludere raske
børn og sundheds- og plejepersonale er at flokimmuniteten i befolkningen øges, hvilket
medvirker til at beskytte immunsupprimerede og ældre borgere, der enten ofte har meget
kontakt med sundhedsvæsenet eller børn. Men den etiske situation er mere kompleks
end som så, da det omhandler vaccination af raske individer for at beskytte de udsatte i
andet led. Der er en ulighed i denne udvidelse af programmet, da de forventede fordele
hovedsageligt vil tilkomme bl.a. ældre i form af nedsat risiko for smitte, mens risikoen for
bivirkninger ligger hos alle vaccinerede, også de raske børn og sundheds- og plejeperso-
nale. En risiko hos raske individer vejer tungt i de etiske overvejelser, og derfor er sikker-
heden af vaccinen særlig vigtig. Et argument for udvidelsen af vaccinationsprogrammet
er dog, at de raske vaccinerede også får fordele, da de beskyttes mod influenza, som
især kan give et alvorligt forløb hos små børn. Selv i tilfælde hvor influenza ikke medfører
alvorlig sygdom hos den enkelte, vil vaccinen alligevel beskytte mod øget sygdomsbyrde.
Der er også tidligere indført vaccinationer i børnevaccinationsprogrammet, hvor hensig-
ten til dels var beskyttelse af andre målgrupper, f.eks. pneumokokvaccinen som har med-
ført et fald i tilfælde af invasiv pneumokoksygdom hos både børn og ældre (160).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 158/184
Yderligere er et argument for et udvidet vaccinationsprogram og dermed en øget flokim-
munitet, at dette potentielt kan mindske en social ulighed i hvem der rammes af influ-
enza. Borgere der f.eks. ikke har overskud til at opsøge læge enten på vegne af sig selv
eller deres børn, ikke har råd til at betale for vaccinationen, hvis de ikke er i en mål-
gruppe, der kan få gratis vaccination eller responderer dårligt, vil være bedre beskyttet
hvis andelen af influenzavaccinerede i landet er høj.
Ulighed i brugen af ressourcer er også værd at overveje. Et udvidet program vil optage
ressourcer i systemet, der dermed ikke kan bruges andre steder. Her kan det diskuteres
om andre forebyggelsesmetoder er mere effektive, såsom adfærdstiltag i forhold til hygi-
ejne og smitteforebyggelse. Men med til de overvejelser hører også, at vaccinen er sik-
ker, effektiv og kun kræver et aktivt valg en enkel gang, modsat f.eks. god håndhygiejne.
En vaccination er også en hurtigt overstået konsultation, der beskytter i op til et år (161),
uden at borgeren behøver gøre mere.
7.3. Ansvar og ansvarliggørelse
Spørgsmålet om personligt ansvar og ansvarliggørelse handler om, hvorvidt det er ret-
færdigt at stille personer ansvarlige for deres egen sundhedstilstand. I den sammenhæng
kan man også inddrage spørgsmålet om solidaritet som en del af ansvarliggørelsen, hvor
spørgsmålet kunne være, om man har en samfundsmæssig pligt til at bidrage til forebyg-
gelse af sygdomme, som en del af en fælles ”samfundskontrakt”. Vi vil her primært foku-
sere på begrebet ”solidaritet”.
En nytteetisk tilgang, hvor de raske vaccinerede gør en god gerning for det fælles bedste,
er ikke tilstrækkelig nuanceret i forhold til, hvilke argumenter der normalt skal til for at det
etisk vurderes rimeligt at tilføje en ny vaccine eller nye målgrupper til det eksisterende
vaccinationsprogram. Det pligtetiske argument for at lade sig vaccinere er, at den vacci-
nerede også selv undgår at blive ramt af influenza.
Et eksempel på spørgsmålet om ansvarliggørelse og solidarisk vaccination findes i
MTV´ens målgruppeanalyse, hvor nogle forældre har kommenteret, at tilbuddet om vac-
cination kan føles som et pres for en øget samfundseffektivitet. At solidarisk vaccination
ikke kan stå alene understreges af, at både forældre og sundhedspersonale mener, at
det primært bør være for den vaccineredes egen skyld, at man bliver vaccineret. Fælles
for de to grupper er dog, at de også støtter argumentet om, at man ved vaccination af
børn og sundhedspersonale kan skabe flokimmunitet over for svage familiemedlemmer
eller patienter. Både forældre og sundhedspersonale nævner, at vaccinationen af børn
skal understøttes af stærk evidens for, at vaccinen kan redde liv.
Det er værd at overveje, om man kan risikere, at der kommer en modreaktion på et følt
pres fra samfundet og et krav om solidarisk vaccination, som kan betyde at tilslutningen
til et evt. tilbud om influenzavaccineation til børn ikke vil blive så høj som i andre målgrup-
per.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 159/184
7.4. Paternalisme og autonomi
Vaccinationsprogrammer kan være paternalistiske, da de ofte iværksættes ud fra hensyn
til målgruppens eget bedste på lang sigt uden at målgruppen har givet eksplicit samtykke.
Paternalisme er generelt ikke accepteret i behandling, men bruges gerne i forebyggelse,
men skal altid afvejes i forhold til spørgsmålet om autonomi.
Særligt når der diskuteres solidarisk vaccination, er det vigtigt at overveje paternalisme
over for autonomi – dvs. handlinger der udføres uden den påvirkedes direkte accept ver-
sus individets ret til selvbestemmelse.
I forbindelse med influenzavaccinationsprogrammet er dette særligt tydeligt i den etiske
diskussion omkring vaccination af sundhedspersonalet. Medarbejdere i sundhedssyste-
met kan føle et pres til at lade sig vaccinere, da der kan være en holdning blandt kolle-
gaer, patienter og patienters pårørende om, at beskyttelsen af de svage går frem for
medarbejderens selvbestemmelse. Et vaccinationstilbud skal baseres på frivillighed og
skal inkludere oplysning, således at målgrupperne så vidt muligt kan træffe et oplyst valg.
Dermed kan tilslutningen øges uden, at det går ud over de sundhedsprofessionelles selv-
bestemmelse.
En særlig etisk problemstilling kan opstå omkring, hvorvidt sundhedspersonale kan und-
lade at tage imod vaccination og fortsat passe sårbare patienter. Udgangspunktet for til-
bud om influenzavaccination skal være det informerede og frie samtykke til vaccination,
og det er i den sammenhæng vigtigt at fokuserede på, at også andre smittereducerende
foranstaltninger kan anvendes for at forebygge smittespredning samt at der i forvejen er
et stort fokus på smittereducerende tiltag i hele sundhedsvæsnet, hvilket også nedbringer
risikoen for at sundhedspersonale smitter deres patienter.
Et nationalt vaccinationsprogram til sundhedspersonale kan måske øge tilslutningen til-
strækkeligt til at beskytte både borgere, der er i kontakt med sundhedssystemet og de
medarbejdere der ikke ønsker at blive vaccineret – og dermed bibeholde en etisk korrekt
balance mellem det fælles bedste og den enkeltes autonomi. En rundspørge i regionerne
foretaget af Sundhedsstyrelsen indikerer, at der er stor opbakning fra ledelserne på lan-
dets hospitaler til kampagner og vaccination i arbejdstiden, og også at antallet af delta-
gere stiger år for år når disse initiativer igangsættes. Målgruppeanalysen i denne MTV
klarlægger også en generel opbakning fra de sundhedsprofessionelle selv til at indgå i
vaccinationsprogrammet. Ved implementeringen af et vaccinationsprogram bør frivillig-
hed understreges som et vigtigt princip, for at undgå at det frie valg påvirkes af socialt
pres og stigmatisering af personer, som fravælger vaccinen.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 160/184
7.5. Opsamling
I den etiske analyse berøres følgende etiske problemstillinger: mulige skadevirkninger,
retfærdighed og ulighed, ansvar og ansvarliggørelse samt spørgsmålet om paternalisme
og autonomi. Når Sundhedsstyrelsen skal vurdere om en vaccine bør indføres, vurderes
vaccinen udfra nogle overordnede principper (alvorlighed og hyppighed af sygdommen,
dokumentation og afvejning af effekt og bivirkninger, accept i befolkningen, organisering
og indpasning i allerede eksisterende vaccinationsprogrammer, og samfundsøkonomiske
aspekter). I den sammenhæng har man lagt særlig vægt på, at sygdommen, der vaccine-
res mod, skal have en vis alvorlighed og hyppighed for at retfærdiggøre, at vaccinen ind-
føres i vaccinationsprogrammet.
Skadevirkninger i forbindelse med et tilbud om vaccination kan potentielt omfatte sygelig-
gørelse, bekymringsskabelse og stigmatisering hos målgrupperne. Eventuelle skadevirk-
ninger i form af f.eks. bekymringsskabelse kan eventuelt modvirkes ved en øget informa-
tionsindsats og en normalisering af deltagelse i vaccinationsprogrammet. Bekymrings-
skabelse kan opstå både i forbindelse med et differentieret vaccinationsprogram og i for-
bindelse med vaccination af henholdsvis børn og sundheds- og plejepersonale, som i ud-
gangspunktet er raske. Sidstnævnte stiller særligt høje krav til sikkerheden ved vaccinen
og grundig information om bivirkninger.
I et etisk perspektiv findes forskellige former for ulighed. Vaccinationen af børn mellem
nul til seks år samt sundheds- og plejepersonale vil øge flokimmuniteten og dermed be-
skytte befolkningen som helhed og kan bidrage til at mindske ulighed i sundhed. Der kan
dog også peges på en ulighed i fordeling af skadevirkninger, da de forventede fordele ho-
vedsageligt vil tilkomme bl.a. ældre i form af nedsat risiko for smitte, mens risikoen for bi-
virkninger ligger hos alle vaccinerede, også de raske børn og sundheds- og plejeperso-
nale. Indførslen af et udvidet og differentieret vaccinationsprogram mod influenza risike-
rer at tage ressourcer fra andre områder i sundhedsvæsnet, og føre til en ulighed i forde-
lingen af ressourcer. Det skal derfor overvejes, om den opnåede reducerede sygelighed
og dødelighed ved udvidelse af vaccinationsprogrammet er større end effekten ved i ste-
det at prioritere andre forebyggende indsatser.
Men det er vigtigt at overveje paternalisme over for autonomi, nytteetik over for pligtetik
samt ulighed i gavnlige og skadelige virkninger når raske individer vaccineres for det fæl-
les bedste. Det gælder både for børn og sundhedspersonale. Udgangspunktet for tilbud
om influenzavaccination skal altid være det informerede og frie samtykke til vaccination,
og der skal bibeholde en etisk korrekt balance mellem det fælles bedste og den enkeltes
autonomi. Ved implementeringen af et vaccinationsprogram bør frivillighed understreges
som et vigtigt princip, for at undgå at det frie valg påvirkes af socialt pres og stigmatise-
ring af personer, som fravælger vaccinen.
For en offentlig myndighed er der større etiske overvejelser ved at indføre et nyt initiativ,
som nye målgrupper og et differentieret vaccineprogram, end ved at undlade at ændre
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 161/184
på de nuværende, testede procedurer. Evidens skal derfor være tilsvarende overbevi-
sende når procedurerne ændres. De positive og negative konsekvenser for både indivi-
det og samfundet skal opvejes.
8. Organisation
I dette kapitel beskrives de organisatoriske overvejelser om, hvordan man bedst muligt
kan implementere de foreslåede ændringer til influenzavaccinationsprogrammet, skulle
disse blive anbefalet. Der diskuteres med fokus på de nye målgrupper, da de organisato-
riske rammer for de eksisterende målgrupper allerede er på plads.
8.1. Praktiske forhold
Influenzavaccination gives hvert år forud for influenzasæsonen, dvs. fra sent efterår og
indtil efter årsskiftet. Antallet af vaccinerede i de nuværende målgrupper har længe ligget
på ca. 550.000 om året, men har siden 2014/15 sæsonen været støt stigende, og der
blev registreret næsten 850.000 vaccinerede i 2018/19 sæsonen (162).
Ifølge bekendtgørelse om gratis influenzavaccination til visse målgrupper (4), skal vacci-
nationen foretages af en læge med tilladelse til selvstændigt virke eller en anden person
på dennes ansvar. Dermed kan andet sundhedspersonale, på f.eks. apoteker eller vacci-
nationsklinikker, få delegation af en læge og efterfølgende ret til at vaccinere borgere.
I perioden før influenzasæsonen kan borgere i de nuværende målgrupper gå til egen
læge eller andet autoriseret sundhedspersonale og bede om at blive vaccineret. Dette
kræver, at borgerne er opsøgende og klar over, at de er berettiget til en gratis vaccina-
tion.
Inklusionen af de nye målgrupper kan bygges op omkring eksisterende vaccinationsprak-
sis: børnevaccinationsprogrammet og vaccination af sundheds og plejepersonalet på de-
res arbejdsplads. Det er vigtigt at bemærke, at den nuværende praksis for personalet er
arrangeret af arbejdspladserne selv.
Det er lovpligtigt at indberette givne vacciner (163), og dette overvåges af Statens Serum
Institut via Det Danske Vaccinationsregister. Tilslutningen til f.eks. børnevaccinationspro-
grammet er offentligt tilgængeligt via www.ssi.dk.
Formodede bivirkninger efter vaccination kan indberettes til Lægemiddelstyrelsen på
www.meldenbivirkning.dk.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 162/184
Ved en vurdering af omkostninger og effekter ved udvidelsen af influenzavaccinations-
programmet bør både de praktiske og finansielle rammer overvejes. En udvidelse kan
bl.a. resultere i følgende:
 Flere konsultationer hos de praktiserende læger og apotekerne, inkl. øget tidsfor-
brug til informering af især småbørnsforældre.
 Øget tidspres på sundhedsfaglige der skal vaccineres og vaccinere andre. Dette
kan lede til nedprioritering af andre opgaver.
 Øget behov for information til både læger og risikogrupper hvis der indføres et
differentieret vaccinationsprogram.
 Færre sygedage hos målgrupperne og deres kontakter.
Inklusion af influenzavaccination i børnevaccinationsprogrammet
Den danske børnevaccinationsprogram fastlægges af Sundhedsstyrelsen. Programmet
anno 2021 beskytter mod 12 sygdomme, og der gives injektioner når barnet er 3-, 5-, 12
og 15 måneder samt 4- 5- og 12 år (Tabel 30). Vaccinationerne er frivillige og gives hos
egen læge. Der er generelt stor tilslutning til programmet (164).
Tabel 30: Oversigt over det danske børnevaccination- og undersøgelsesprogram.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 163/184
Ved inklusion af influenzavaccinen kan denne indgå i det frivillige program, hvor foræl-
drene selv tager initiativ til at komme til lægen på det rette tidspunkt, f.eks. ved børneun-
dersøgelser. Med influenzavaccinationen er der ikke risiko for ”spildte” vaccinationer, hvis
den glemmes eller fravælges et år, som det er tilfældet med nogle af de andre booster-
vacciner i programmet. Ved manglende tidsbestilling til vaccination kan forældrene mod-
tage en påmindelse i e-Boks og får dermed mulighed for at nå vaccinationen det pågæl-
dende år. Det kan dog være en ulempe i forhold til planlægningen, at influenzavaccinen
skal gives på et bestemt tidspunkt inden influenzasæsonen starter, og dermed ikke nød-
vendigvis kan tilpasses til de andre vaccinationer i børnevaccinationsprogrammet eller
deplanlagte børneundersøgelser. Da vaccinen skal gives én gang om året, vil inklusion af
vaccination mod influenza også medføre flere kontakter til egen læge.
Influenzavaccination kræver et besøg hos lægen, på apoteket eller på en vaccinationskli-
nik hvert år, hvilket kan opfattes som en gene. Det bør overvejes hvorvidt inkluderingen
af influenzavaccinationen i børnevaccinationsprogrammet risikerer at udtrætte foræl-
drene. Der er en risiko for, at den relativt hyppige påmindelse om lægebesøg ifm. influen-
zavaccination øger antallet af forældre, der glemmer eller fravælger vaccinationerne for
de alvorlige sygdomme, der allerede er inkluderet i børnevaccinationsprogrammet. Der-
udover kan inkluderingen af en sygdom som influenza, der ikke anses som synderligt al-
vorlig blandt især småbørnsforældre, risikere at mindske troværdigheden til børnevacci-
nationsprogrammet og dermed resultere i en faldende deltagelse. Disse risici skal opve-
jes mod et eventuelt fald i svære influenzatilfælde, indlæggelser og komplikationer relate-
ret til influenzasygdom.
Muligvis kan tilslutningen øges, hvis andre administrationsveje udnyttes. Dette kunne
være sundhedsplejersker tilknyttet daginstitutioner og dagplejer, vaccinationsbusser eller
vaccination i f.eks. forsamlingshuse uden for forældrenes normale arbejdstider.
Vaccination af sundheds- og plejepersonale
Sundheds- og plejepersonale i målgruppen for influenzavaccination vil omfatte personale
i den regionale, kommunale og private sektor. Det vil bl.a. omfatte praktiserende læger,
sygeplejersker, SOSU-assistenter, fysioterapeuter m.v., der alle har tilopgave med pleje,
omsorg og behandling af personer, der er i øget risiko for et alvorligt sygdomsforløb, hvis
de blive syge med influenza.
En rundspørge blandt regionerne foretaget af Sundhedsstyrelsen viser, at der allerede nu
er mange sundhedsprofessionelle, der lader sig vaccinere. Som målgruppeanalysen
også viser, vaccineres de sundhedsprofessionelle oftest på arbejdet. De ønsker, at
denne praksis skal fortsætte, da det er nemt i en travl hverdag, og dette er vigtigt for de-
res deltagelse til influenzavaccinationsprogrammet. Sundhedsstyrelsens rundspørge vi-
ser også, at der er stor opbakning blandt ledelsen på landets hospitaler til at få vaccineret
deres ansatte. Denne opbakning er essentiel for at sikre nem tilgang til vaccination i ar-
bejdstiden og dermed øget opbakning til programmet. Et enkelt hospital nævner, at
manglen på en utvetydig opbakning fra Sundhedsstyrelsen er en forhindring for tilslutnin-
gen hos dem.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 164/184
Ved inklusion af sundheds- og plejepersonale i influenzavaccinationsprogrammet bør det
overvejes, om ansvaret fortsat skal ligge hos arbejdspladsen, eller om dette med fordel
kan flyttes ud til den enkeltes læge. Der kan blive brug for et veldefineret samarbejde
mellem Sundhedsstyrelsen, kommunerne, regionerne og de private aktører, hvor ar-
bejdsopgaverne, finansieringen m.m. er klare for alle aktører.
8.2. Information til målgrupperne
De udførte målgruppeanalyser giver os et indblik i borgernes grunde til at tilslutte sig eller
fravælge influenzavaccinationen. Dette kan bruges i fremtidige informationskampagner,
hvor man adresserer de specifikke bekymringer målgrupperne har.
Målgruppeanalyserne påviser flere tvivlspunkter hos modtagere af vaccinen og små-
børnsforældre. Dermed kunne fremtidig formidling om programmet med fordel omhandle:
 Effektiviteten af vaccinen og hvorfor denne er bedre end ingen beskyttelse. Her-
under også information til lægerne om hvordan denne snak kan tages med en
patient.
 Alvorligheden af influenza.
 Hvorfor ældre og personer med kroniske sygdomme er i målgruppen, og at man
ikke nødvendigvis skal være syg for at få gavn af vaccinen.
 Hvordan vaccination af gravide beskytter barnet.
 Hvordan vaccination øger flokimmuniteten og dermed kan bidrage til mindre
smittespredning. Dette kunne være særligt målrettet sundhedspersonale, der
sjældent synes at overveje dette aspekt.
Målgruppeanalyserne viser, at især forældre er kritiske over for influenzavaccination af
børn. Der er i denne gruppe stor reservation overfor endnu en vaccine, og det kan være
nødvendigt med en målrettet oplysningskampagne, hvor fordelene for barnet og familien
tydeligt fremgår.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 165/184
9. Projektorganisation
Arbejdsgruppen, der haft del i arbejdet og rådgivet Sundhedsstyrelsen i forbindelse med
denne MTV, er som følger:
Repræsentant Udpeget af
Thomas Benfield
Overlæge, professor
Infektionsmedicinsk Afdeling
Hvidovre Hospital
Dansk Selskab for Infekti-
onsmedicin
Kristian Schønning
Overlæge, dr.med.
Klinisk Mikrobiologisk Afdeling 445
Amager og Hvidovre Hospital
Dansk Selskab for
Klinisk Mikrobiologi
Rikke Bek Helmig
Overlæge, ph.d.
Afdelingen for Kvindesygdomme og fødsler
Aarhus Universitetshospital
Dansk Selskab for
Obstetrik og Gynækologi
Katja Majlund Harder
Afdelingslæge, ph.d.
Børneonkologisk Afdeling
BørneUngeKlinikken
Rigshospitalet
Dansk Pædiatrisk Selskab
Rune Munck Aabenhus
Praktiserende læge
Klinikken Finne, Riise og Aabenhus
Dansk Selskab for Almen
Medicin
Tyra Grove Krause
Afdelingschef, overlæge, ph.d.
Infektionsepidemiologi og Forebyggelse
Statens Serum Institut
Palle Valentiner-Branth
Afdelingslæge og sektionsleder
Infektionsepidemiologi & Forebyggelse
Statens Serum Institut
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 166/184
Ramona Trebbien
Seniorforsker
Virus & Mikrobiologisk Specialdiagnostik
Statens Serum Institut
Heidi Koch Andreasen
Akademisk medarbejder
Lægemiddelsikkerhed & Medicinsk
udstyr, Lægemiddelovervågning
Lægemiddelstyrelsen
Kirstine Moll Harboe
Overlæge
Medicinsk Evaluering og Biostatistik
Lægemiddelstyrelsen
Gitte Kronborg
Overlæge
Infektionsmedicinsk afdeling, Københavns
universitet, Hvidovre Hospital.
Sundhedsstyrelsens sagkyndig i infektions-
medicin
Sundhedsstyrelsen
9.1. Sundhedsstyrelsens sekretariat og projektgruppe
Bolette Søborg, overlæge, enhedschef for Enhed for Beredskab og Smitsomme syg-
domme.
Birgitte Holm Petersen, informationsspecialist, Enhed for Evidensbaseret medicin
Stine Ulendorf Jacobsen, chefkonsulent, Enhed for Beredskab og Smitsomme syg-
domme
Nanna Svejborg, fuldmægtig, Enhed for Beredskab og Smitsomme sygdomme
Vibe Cecilie Ballegaard, læge, ph.d., fagkonsulent
Henriette Callesen, MSc, ph.d., fagkonsulent
Annette de Thurah, lektor og klinisk specialist, metodekonsulent
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 167/184
9.2. Bidragsydere til kapitler
Kapitel 2 om influenzarelateret sygdomsbyrde i Danmark:
- Vibe Cecilie Ballegaard, læge, ph.d., fagkonsulent
Kapitel 3 om tilgængelige influenzavacciner og deres brug i Danmark
- Gideon Ertner, læge
- Vibe Cecilie Ballegaard, læge, ph.d., fagkonsulent
Kapitel 4 om effekt og sikkerhed ved influenzavaccination af udvalgte målgrupper
- Henriette Callesen, MSc, PhD, fagkonsulent
- Vibe Cecilie Ballegaard, læge, ph.d., fagkonsulent
Kapitel 5 om økonomiske konsekvenser ved influenzavaccination af udvalgte målgrupper
- Mette Bøgelund, managing partner, Incentive ApS
- Jens Olesen, Director og partner, Incentive ApS
- Peter Juul Egedesø, konsulent, Incentive ApS
Kapitel 6 om analyse blandt målgrupper
- Caroline Petrovska, senior advisor, Kommunikationsbureauet Advice A/S
Kapitel 7 om etiske overvejelser ved et udvidet og differentieret vaccinationsprogram
- Vibe Cecilie Ballegaard, læge, ph.d., fagkonsulent
Kapitel 8 om organisering af vaccinationsprogrammet ved inklusion af nye målgrupper
- Katrine Finderup Nielsen, fuldmægtig, Sundhedsstyrelsen
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 168/184
(1) EUnetHTA, European Network for Health Technology Assessment. . Joint Action on
HTA 2012-2015 HTA Core Model Version 3.0 (The HTA Core Model® is a methodologi-
cal framework for production and sharing of HTA information. ) Opdateret: 25 jan 2016.
Senest hentet: 010920.2019. Link: https://eunethta.eu/wp-content/uploads/2018/03/HTA-
CoreModel3.0-1.pdf.
(2) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al.
GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recom-
mendations. BMJ 2008;336(7650):924-926.
(3) Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Moher D, Oxman AD, et al. The
Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ
2011;343:d5928.
(4) Sundheds- og Ældreministeriet. . Bekendtgørelse om gratis influenzavaccination til
visse persongrupper. Senest hentet: 13.april 2021. Link: https://www.retsinfor-
mation.dk/eli/lta/2020/1429.
(5) World Health Organisation W. Recommended composition of influenza virus vac-
cines for use in the 2020-2021 northern hemisphere influenza season 2020.
(6) WHO World Health Organisation. . Global influenza strategy 2019-2030. Geneva:
World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Cataloguing-in-Publi-
cation (CIP) data. Opdateret: 2019. Senest hentet: 19/2-2020. Link:
https://apps.who.int/iris/handle/10665/311184.
(7) WHO World Health Organisation. . Recommended composition of influenza virus vac-
cines for use in the 2019-2020 northern hemisphere influenza season, 21 February 2019
Opdateret: (updated on 21 March 2019). Senest hentet: 230320.2020. Link:
https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2019_20_north/en/.
(8) Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, Muscatello DJ, Palekar R, Tempia S, et al. Esti-
mates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study.
Lancet 2018;391(10127):1285-1300.
(9) European Centre for Disease Prevention and Control, An agency of the European Un-
ion, ECDC. . Factsheet about seasonal influenza (ECDC factsheet) Opdateret: [2015].
Senest hentet: 5/2-2020. Link: https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influ-
enza/facts/factsheet.
Referenceliste
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 169/184
(10) SSI Statens Serum institut. . Influenzasæsonen - opgørelse over sygdomsforekomst
2019/20
Senest redigeret den 24. juni 2020 Opdateret: Senest redigeret den 24. juni 2020. Senest
hentet: 8.okt.2020. Link: https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/syg-
domsovervaagning/i/influenzasaesonen---opgoerelse-over-sygdomsforekomst-2019-20.
(11) Vestergaard LS, Nielsen J, Krause TG, Espenhain L, Tersago K, Bustos Sierra N, et
al. Excess all-cause and influenza-attributable mortality in Europe, December 2016 to
February 2017. Euro Surveill 2017;22(14):30506. doi: 10.2807/1560-
7917.ES.2017.22.14.30506.
(12) Nielsen J, Vestergaard LS, Richter L, Schmid D, Bustos N, Asikainen T, et al. Euro-
pean all-cause excess and influenza-attributable mortality in the 2017/18 season: should
the burden of influenza B be reconsidered? Clin Microbiol Infect 2019;25(10):1266-1276.
(13) World Health Organisation W. Vaccines against influenza WHO position paper - No-
vember 2012. Wkly Epidemiol Rec 2012;87(47):461-76.
(14) Mertz D, Kim TH, Johnstone J, Lam PP, Science M, Kuster SP, et al. Populations at
risk for severe or complicated influenza illness: systematic review and meta-analysis.
BMJ 2013;347:f5061.
(15) Nielsen J, Mazick A, Glismann S, Mølbak K. Excess mortality related to seasonal in-
fluenza and extreme temperatures in Denmark, 1994-2010. BMC Infect Dis 2011;11:350-
2334-11-350.
(16) Gaillat J, Chidiac C, Fagnani F, Pecking M, Salom M, Veyssier P, et al. Morbidity
and mortality associated with influenza exposure in long-term care facilities for dependent
elderly people. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28(9):1077-1086.
(17) Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Impact of influenza on
acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol
1998;148(11):1094-1102.
(18) Nunes MC, Aqil AR, Omer SB, Madhi SA. The Effects of Influenza Vaccination dur-
ing Pregnancy on Birth Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Peri-
natol 2016;33(11):1104-1114.
(19) Mølgaard-Nielsen D, Fischer TK, Krause TG, Hviid A. Effectiveness of maternal im-
munization with trivalent inactivated influenza vaccine in pregnant women and their in-
fants. J Intern Med 2019;286(4):469-480.
(20) Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS, Glezen WP, Simonsen L, Tashiro M. The Japa-
nese experience with vaccinating schoolchildren against influenza. N Engl J Med
2001;344(12):889-896.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 170/184
(21) Poehling KA, Edwards KM, Weinberg GA, Szilagyi P, Staat MA, Iwane MK, et al.
The underrecognized burden of influenza in young children. N Engl J Med
2006;355(1):31-40.
(22) Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P, Shay DK, Davis RL, DeStefano F, et al. In-
fluenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young
children. N Engl J Med 2000;342(4):232-239.
(23) Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF,Jr, Griffin MR. The effect of influenza
on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med
2000;342(4):225-231.
(24) Ploin D, Liberas S, Thouvenot D, Fouilhoux A, Gillet Y, Denis A, et al. Influenza bur-
den in children newborn to eleven months of age in a pediatric emergency department
during the peak of an influenza epidemic. Pediatr Infect Dis J 2003;22(10 Suppl):S218-
22.
(25) Grijalva CG, Craig AS, Dupont WD, Bridges CB, Schrag SJ, Iwane MK, et al. Esti-
mating influenza hospitalizations among children. Emerg Infect Dis 2006;12(1):103-109.
(26) Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V, Ziegler T, Vainionpaa R, Vuorinen T, et al.
Burden of influenza in children in the community. J Infect Dis 2004;190(8):1369-1373.
(27) Antonova EN, Rycroft CE, Ambrose CS, Heikkinen T, Principi N. Burden of paediat-
ric influenza in Western Europe: a systematic review. BMC Public Health 2012;12:968-
2458-12-968.
(28) Shang M, Blanton L, Brammer L, Olsen SJ, Fry AM. Influenza-Associated Pediatric
Deaths in the United States, 2010-2016. Pediatrics 2018;141(4):e20172918. doi:
10.1542/peds.2017-2918. Epub 2018 Feb 12.
(29) Jenkin DC, Mahgoub H, Morales KF, Lambach P, Nguyen-Van-Tam JS. A rapid evi-
dence appraisal of influenza vaccination in health workers: An important policy in an area
of imperfect evidence. Vaccine: X 2019;2:100036.
(30) Lietz J., Westermann C., Nienhaus A., Schablon A. The occupational risk of influ-
enza A (H1N1) infection among healthcare personnel during the 2009 pandemic: A sys-
tematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS ONE 2016;11(8) (pagi-
nation):Arte Number: e0162061. ate of Pubaton: August 2016.
(31) Kuster S.P., Shah P.S., Coleman B.L., Lam P.P., Tong A., Wormsbecker A., et al.
Incidence of influenza in healthy adults and healthcare workers: A systematic review and
meta-analysis. PLoS ONE 2011;6(10) (pagination):Arte Number: e26239. ate of Pubaton:
18 Ot 2011.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 171/184
(32) SSI Statens Serum institut. . Influenzasæsonen - opgørelse over sygdomsforekomst
2018/19 Opdateret: Senest redigeret den 5. juni 2019. Senest hentet: 010920. Link:
https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsovervaagning/i/influen-
zasaesonen---opgoerelse-over-sygdomsforekomst-2018-19.
(33) SSI Statens Serum Institut. . Influenzasæsonen - opgørelse over sygdomsfore-
komst 2019/20 Opdateret: 2020. Senest hentet: 08/09.2020. Link: https://www.ssi.dk/syg-
domme-beredskab-og-forskning/sygdomsovervaagning/i/influenzasaesonen---opgoe-
relse-over-sygdomsforekomst-2019-20.
(34) Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al. Neu-
raminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children.
Cochrane Database Syst Rev 2014;2014(4):CD008965.
(35) Dansk Selskab for Infektionsmedicin. Retningslinjer for håndtering af influenza.
(Udarbejdet af Dansk Selskab for Infektionsmedicin i samarbejde med Dansk Selskab for
Klinisk Mikrobiologi, Dansk Hæmatologisk Selskab, Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk
Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Trans-
plantationsselskab, Dansk Selskab for Klinisk Onkologi & Fagligt Selskab for Hygiejnesy-
geplejersker)
. 12. dec 2018 v. 7.0.2018.
(36) WHO World Health Organisation. . National influenza vaccination policies for chil-
dren Opdateret: 13.03.2019. Senest hentet: 11.09.2020. Link: https://gate-
way.euro.who.int/en/indicators/infl_5-influenza-vaccination-recommendation-children/vis-
ualizations/#id=31647.
(37) WHO World Health Organisation. . National influenza vaccination policies for health
care workers Opdateret: 13.03.2019. Senest hentet: 11.09.2020. Link: https://gate-
way.euro.who.int/en/indicators/infl_3-influenza-vaccination-recommendation-health-care-
workers/.
(38) Joint Committee on Vaccination and Immunisation. Advice on influenza vaccines for
2020/21. 2019 (Influenza Advice·Updated Sep 24, 2019).
(39) Grohskopf L.A., Alyanak E., Broder K.R., Walter E.B., Fry A.M., Jernigan D.B. Pre-
vention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advi-
sory Committee on Immunization Practices - United States, 2019-20 Influenza Season.
MMWR Recomm Rep 2019;68(3):1-21.
(40) Salo H, Kilpi T, Sintonen H, Linna M, Peltola V, Heikkinen T. Cost-effectiveness of
influenza vaccination of healthy children. Vaccine 2006;24(23):4934-4941.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 172/184
(41) National Institute for Health and Welfare, Finland. . Influenza vaccination coverage.
Senest hentet: 6.okt 2020. Link: https://www.thl.fi/roko/rokotusrekisteri/atlas/atlas-
en.html?show=influenza.
(42) Australian Goverment Department of Health. . The Autralian Immunisation Hand-
book Opdateret: 12. april 2019. Link: https://immunisationhandbook.health.gov.au/about-
the-handbook.
(43) National Advisory Committee on Immunization (NACI). .
National Advisory Committee on Immunization (NACI), Canadian Immunization Guide
Chapter on Influenza and Statement on Seasonal Influenza Vaccine for 2020–2021
Opdateret: 2020. Senest hentet: 05/19.2020. Link: https://www.canada.ca/en/public-
health/services/publications/vaccines-immunization/canadian-immunization-guide-state-
ment-seasonal-influenza-vaccine-2020-2021.html.
(44) Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer om influensavaccination till riskgrupper.
Fjärde revideringen. Folkhälsomyndigheten, Sverige, november 2018. 22 s.
(45) Norge Folkehelseinstituttet. . Influensavaksine - veileder for helsepersonell Opdate-
ret: 2019. Senest hentet: 05/19.2020. Link: https://www.fhi.no/nettpub/vaksi-
nasjonsveilederen-for-helsepersonell/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/influen-
savaksinasjon---veileder-for/.
(46) Finnish Institute for Health and Welfare, THL. . Influenza vaccine Opdateret: Up-
dated: 14 Aug 2020. Senest hentet: 010920. Link: https://thl.fi/en/web/infectious-disea-
ses-and-vaccinations/vaccines-a-to-z/influenza-vaccine.
(47) SSI Statens Serum Institut. . Andel vaccineret med Sæsoninfluenza-vaccination (al-
dersgruppe), Sæson: 2009/2010-20192020 Opdateret: 2020. Senest hentet: 11/09.2020.
Link: https://statistik.ssi.dk/sygdomsdata#!/?vaccination=14&sex=3&agegroup=10&lands-
del=100&xaxis=Season&yaxis=Vaccination&show=Table&datatype=Vaccination.
(48) Osterholm M.T., Kelley N.S., Sommer A., Belongia EA. Efficacy and effectiveness of
influenza vaccines: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Dis-
eases 2012;12(1):36-44.
(49) Rose A, Kissling E, Emborg HD, Larrauri A, McMenamin J, Pozo F, et al. Interim
2019/20 influenza vaccine effectiveness: six European studies, September 2019 to Janu-
ary 2020. Euro Surveill 2020;25(10):2000153. doi: 10.2807/1560.
(50) EMA European Medicines Agency. . . Senest hentet: 6.okt.2020. Link:
https://www.ema.europa.eu/en.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 173/184
(51) LMST Lægemiddelstyrelsen. . Godkendelse og kontrol - godkendelse af medicin.
Senest hentet: 6.okt.2020. Link: https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/godken-
delse-af-medicin/.
(52) Dansk Lægemiddel Information A/S. . Indlægssedler. Senest hentet: 8.okt.2020.
Link: https://www.indlaegssedler.dk/.
(53) EMA European Medicines Agency. . ANNEX, I SUMMARY OF PRODUCT CHAR-
ACTERISTICS
Fluenz Tetra nasal spray suspension Influenza vaccine (live attenuated, nasal). Senest
hentet: 29.sep.2020. Link: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-infor-
mation/fluenz-tetra-epar-product-information_en.pdf.
(54) Heads of Medical Agencies, HMA. . the Human MRIndex. Senest hentet: 8.okt
2020. Link: https://mri.cts-mrp.eu/Human/.
(55) Sanofi Pasteur Medical Information. . Trivalent Influenza Vaccine (Split Virion, Inacti-
vated) High Dose, suspension for injection in pre-filled syringe (Sanofi Pasteur). Senest
hentet: 29.sept.2020. Link: https://www.medicines.org.uk/emc/product/10012/smpc.
(56) HMA. . Summery of product characteristics, labelling and package leaflet.T
Fluad, suspension for injection in pre-filled syringe Influenza Vaccine, Surface Antigen,
Inactivated, Adjuvanted with MF59C.1 (2014/2015 SEASON). Senest hentet:
29.sep.2020. Link: https://mri.cts-mrp.eu/Human/Downloads/IT_H_0104_001_Fi-
nalPI.pdf.
(57) Pillsbury AJ, Fathima P, Quinn HE, Cashman P, Blyth CC, Leeb A, et al. Compara-
tive Postmarket Safety Profile of Adjuvanted and High-Dose Influenza Vaccines in Indi-
viduals 65 Years or Older. JAMA Netw Open 2020;3(5):e204079.
(58) Tamma PD, Ault KA, del Rio C, Steinhoff MC, Halsey NA, Omer SB. Safety of influ-
enza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2009;201(6):547-552.
(59) Sundhedsstyrelsen S. Metodehåndbogen. Model for udarbejdelse af nationale klini-
ske retningslinjer. version 3. Sundhedsstyrelsen, 2018. 57 s.
(60) SST Sundhedsstyrelsen. . Vaccination - influenzavaccination - kronisksyge. Senest
hentet: 29.sep.2020. Link: https://www.sst.dk/da/Viden/Vaccination/Influenzavaccina-
tion/Kronisk-syge.
(61) WHO World Health Organization. . Vaccination. Senest hentet: 29.sep.2020. Link:
https://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/vaccination.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 174/184
(62) Sterne JA, Hernan MA, Reeves BC, Savovic J, Berkman ND, Viswanathan M, et al.
ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions.
BMJ 2016;355:i4919.
(63) Bart S., Cannon K., Herrington D., Mills R., ForleoNeto E., Lindert K., et al. Immuno-
genicity and safety of a cell culture-based quadrivalent influenza vaccine in adults: A
Phase III, double-blind, multicenter, randomized, non-inferiority study. Human Vaccines
and Immunotherapeutics 2016;12(9):2278-2288.
(64) Choi W.S., Noh J.Y., Song J.Y., Cheong H.J., Wie S.H., Lee J.S., et al. Immunogen-
icity and safety of a cell culture-derived inactivated quadrivalent influenza vaccine
(NBP607-QIV): A randomized, double-blind, multi-center, phase III clinical trial in adults
and elderly subjects. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2017;13(7):1653-1660.
(65) Izurieta HS, Chillarige Y, Kelman J, Wei Y, Lu Y, Xu W, et al. Relative effectiveness
of cell-cultured and egg-based influenza vaccines among the U.S. elderly, 2017-18. J In-
fect Dis 2018.
(66) Izurieta HS, Chillarige Y, Kelman J, Wei Y, Lu Y, Xu W, et al. Relative Effectiveness
of Influenza Vaccines Among the United States Elderly, 2018-2019. J Infect Dis
2020;222(2):278-287.
(67) Baay M., Bollaerts K., Verstraeten T. A systematic review and meta-analysis on the
safety of newly adjuvanted vaccines among older adults. Vaccine 2018;36(29):4207-
4214.
(68) Domnich A, Arata L, Amicizia D, Puig-Barbera J, Gasparini R, Panatto D. Effective-
ness of MF59-adjuvanted seasonal influenza vaccine in the elderly: A systematic review
and meta-analysis. Vaccine 2017;35(4):513-520.
(69) Puig-Barbera J, Natividad-Sancho A, Calabuig-Perez J, Lluch-Rodrigo JA, Pastor-
Villalba E, Martinez-Ubeda S, et al. MF59-adjuvanted and virosomal influenza vaccines
for preventing influenza hospitalization in older people: comparative effectiveness using
the Valencia health care information system. Vaccine 2013;31(37):3995-4002.
(70) Van Buynder PG, Konrad S, Van Buynder JL, Brodkin E, Krajden M, Ramler G, et al.
The comparative effectiveness of adjuvanted and unadjuvanted trivalent inactivated influ-
enza vaccine (TIV) in the elderly. Vaccine 2013;31(51):6122-6128.
(71) Mannino S, Villa M, Apolone G, Weiss NS, Groth N, Aquino I, et al. Effectiveness of
adjuvanted influenza vaccination in elderly subjects in northern Italy. Am J Epidemiol
2012;176(6):527-533.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 175/184
(72) Spadea A, Unim B, Colamesta V, Meneghini A, D'Amici AM, Giudiceandrea B, et al.
Is the adjuvanted influenza vaccine more effective than the trivalent inactivated vaccine in
the elderly population? Results of a case-control study. Vaccine 2014;32(41):5290-5294.
(73) De Donato S, Granoff D, Minutello M, Lecchi G, Faccini M, Agnello M, et al. Safety
and immunogenicity of MF59-adjuvanted influenza vaccine in the elderly. Vaccine
1999;17(23-24):3094-3101.
(74) Della Cioppa G, Nicolay U, Lindert K, Leroux-Roels G, Clement F, Castellino F, et al.
Superior immunogenicity of seasonal influenza vaccines containing full dose of MF59
((R)) adjuvant: results from a dose-finding clinical trial in older adults. Hum Vaccin Immu-
nother 2012;8(2):216-227.
(75) Frey SE, Reyes MR, Reynales H, Bermal NN, Nicolay U, Narasimhan V, et al. Com-
parison of the safety and immunogenicity of an MF59(R)-adjuvanted with a non-adju-
vanted seasonal influenza vaccine in elderly subjects. Vaccine 2014;32(39):5027-5034.
(76) Gasparini R, Pozzi T, Montomoli E, Fragapane E, Senatore F, Minutello M, et al. In-
creased immunogenicity of the MF59-adjuvanted influenza vaccine compared to a con-
ventional subunit vaccine in elderly subjects. Eur J Epidemiol 2001;17(2):135-140.
(77) Scheifele DW, McNeil SA, Ward BJ, Dionne M, Cooper C, Coleman B, et al. Safety,
immunogenicity, and tolerability of three influenza vaccines in older adults: results of a
randomized, controlled comparison. Hum Vaccin Immunother 2013;9(11):2460-2473.
(78) Li R, Fang H, Li Y, Liu Y, Pellegrini M, Podda A. Safety and immunogenicity of an
MF59-adjuvanted subunit influenza vaccine in elderly Chinese subjects. Immun Ageing
2008;5:2-4933-5-2.
(79) Levin Y., Kochba E., Shukarev G., Rusch S., HerreraTaracena G., van Damme P. A
phase 1, open-label, randomized study to compare the immunogenicity and safety of dif-
ferent administration routes and doses of virosomal influenza vaccine in elderly. Vaccine
2016;34(44):5262-5272.
(80) Cowling BJ, Thompson MG, Ng TWY, Fang VJ, Perera RAPM, Leung NHL, et al.
Comparative Reactogenicity of Enhanced Influenza Vaccines in Older Adults. J Infect Dis
2020.
(81) Van Buynder PG, Konrad S, Kersteins F, Preston E, Brown PD, Keen D, et al.
Healthcare worker influenza immunization vaccinate or mask policy: strategies for cost
effective implementation and subsequent reductions in staff absenteeism due to illness.
Vaccine 2015;33(13):1625-1628.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 176/184
(82) DiazGranados CA, Robertson CA, Talbot HK, Landolfi V, Dunning AJ, Greenberg
DP. Prevention of serious events in adults 65 years of age or older: A comparison be-
tween high-dose and standard-dose inactivated influenza vaccines. Vaccine
2015;33(38):4988-4993.
(83) Feng S, Cowling BJ, Kelly H, Sullivan SG. Estimating Influenza Vaccine Effective-
ness With the Test-Negative Design Using Alternative Control Groups: A Systematic Re-
view and Meta-Analysis. Am J Epidemiol 2018;187(2):389-397.
(84) Lee J.K.H., Lam G.K.L., Shin T., Kim J., Krishnan A., Greenberg D.P., et al. Efficacy
and effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccination for older
adults: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Vaccines
2018;17(5):435-443.
(85) Wilkinson K, Wei Y, Szwajcer A, Rabbani R, Zarychanski R, Abou-Setta AM, et al.
Efficacy and safety of high-dose influenza vaccine in elderly adults: A systematic review
and meta-analysis. Vaccine 2017;35(21):2775-2780.
(86) DiazGranados CA, Dunning AJ, Jordanov E, Landolfi V, Denis M, Talbot HK. High-
dose trivalent influenza vaccine compared to standard dose vaccine in elderly adults:
safety, immunogenicity and relative efficacy during the 2009-2010 season. Vaccine
2013;31(6):861-866.
(87) DiazGranados CA, Dunning AJ, Kimmel M, Kirby D, Treanor J, Collins A, et al. Effi-
cacy of high-dose versus standard-dose influenza vaccine in older adults. N Engl J Med
2014;371(7):635-645.
(88) Gravenstein S, Davidson HE, Taljaard M, Ogarek J, Gozalo P, Han L, et al. Compar-
ative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccination on numbers
of US nursing home residents admitted to hospital: a cluster-randomised trial. Lancet
Respir Med 2017;5(9):738-746.
(89) Keipp Talbot H., Dunning A.J., Robertson C.A., Landolfi V.A., Greenberg D.P., Di-
azGranados CA. Gastrointestinal events in high-dose vs standard-dose influenza vaccine
recipients. Open Forum Infectious Diseases 2018;5(6) (pagination):ate of Pubaton: 2018.
(90) Sanchez L., Matsuoka O., Inoue S., Inoue T., Meng Y., Nakama T., et al. Immuno-
genicity and safety of high-dose quadrivalent influenza vaccine in Japanese adults >=65
years of age: a randomized controlled clinical trial. Hum Vaccines Immunother
2020;16(4):858-866.
(91) LiKimMoy J., Yin J.K., Rashid H., Khandaker G., King C., Wood N., et al. Systematic
review of fever, febrile convulsions and serious adverse events following administration of
inactivated trivalent influenza vaccines in children. Eurosurveillance 2015;20(24) (pagina-
tion):Arte Number: 21159. ate of Pubaton: 18 Jun 2015.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 177/184
(92) Luksic I, Clay S, Falconer R, Pulanic D, Rudan I, Campbell H, et al. Effectiveness of
seasonal influenza vaccines in children -- a systematic review and meta-analysis. Croat
Med J 2013;54(2):135-145.
(93) Maglione M.A., Das L., Raaen L., Smith A., Chari R., Newberry S., et al. Safety of
vaccines used for routine immunization of US children: A systematic review. Pediatrics
2014;134(2):325-337.
(94) Manzoli L., Ioannidis J.P.A., Flacco M.E., De Vito C., Villari P. Effectiveness and
harms of seasonal and pandemic influenza vaccines in children, adults and elderly: A crit-
ical review and re-analysis of 15 meta-analyses. Human Vaccines and Immunotherapeu-
tics 2012;8(7):851-862.
(95) Norhayati MN, Ho JJ, Azman MY. Influenza vaccines for preventing acute otitis me-
dia in infants and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017;10:010089.
(96) Osterhus SF. Influenza vaccination: a summary of Cochrane Reviews. European
Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2014;34(2):205-213.
(97) Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, Rockette HE, Lave JR, Kearney DH, et
al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young
children: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290(12):1608-1616.
(98) Vesikari T, Knuf M, Wutzler P, Karvonen A, Kieninger-Baum D, Schmitt HJ, et al. Oil-
in-water emulsion adjuvant with influenza vaccine in young children. N Engl J Med
2011;365(15):1406-1416.
(99) Danier J, Rivera L, Claeys C, Dbaibo G, Jain VK, Kosalaraksa P, et al. Clinical
Presentation of Influenza in Children 6 to 35 Months of Age: Findings From a Random-
ized Clinical Trial of Inactivated Quadrivalent Influenza Vaccine. Pediatr Infect Dis J
2019;38(8):866-872.
(100) Li-Kim-Moy J,P., Yin JK, Heron L, Leask J, Lambert SB, Nissen M, et al. Influenza
vaccine efficacy in young children attending childcare: A randomised controlled trial. J
Paediatr Child Health 2017;53(1):47-54.
(101) Pepin S, Dupuy M, Borja-Tabora C, Montellano M, Bravo L, Santos J, et al. Effi-
cacy, immunogenicity, and safety of a quadrivalent inactivated influenza vaccine in chil-
dren aged 6-35months: A multi-season randomised placebo-controlled trial in the North-
ern and Southern Hemispheres. Vaccine 2019;37(13):1876-1884.
(102) Rolfes MA, Goswami D, Sharmeen AT, Yeasmin S, Parvin N, Nahar K, et al. Effi-
cacy of trivalent influenza vaccine against laboratory-confirmed influenza among young
children in a randomized trial in Bangladesh. Vaccine 2017;35(50):6967-6976.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 178/184
(103) Sullender WM, Fowler KB, Gupta V, Krishnan A, Ram Purakayastha D, Srungaram
Vln R, et al. Efficacy of inactivated trivalent influenza vaccine in rural India: a 3-year clus-
ter-randomised controlled trial. Lancet Glob Health 2019;7(7):e940-e950.
(104) Ambrose CS, Wu X, Knuf M, Wutzler P. The efficacy of intranasal live attenuated
influenza vaccine in children 2 through 17 years of age: a meta-analysis of 8 randomized
controlled studies. Vaccine 2012;30(5):886-892.
(105) Andersohn F, Bornemann R, Damm O, Frank M, Mittendorf T, Theidel U. Vaccina-
tion of children with a live-attenuated, intranasal influenza vaccine - analysis and evalua-
tion through a Health Technology Assessment. GMS Health Technology Assessment
2014;10:o03.
(106) Caspard H, Mallory RM, Yu J, Ambrose CS. Live-Attenuated Influenza Vaccine Ef-
fectiveness in Children From 2009 to 2015-2016: A Systematic Review and Meta-Analy-
sis. Open Forum Infectious Diseases 2017;4(3):of111.
(107) Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influ-
enza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;2:004879.
(108) Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, King J, Gruber WC, Piedra P, et al. The ef-
ficacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in chil-
dren. N Engl J Med 1998;338(20):1405-1412.
(109) Piedra PA, Yan L, Kotloff K, Zangwill K, Bernstein DI, King J, et al. Safety of the tri-
valent, cold-adapted influenza vaccine in preschool-aged children. Pediatrics
2002;110(4):662-672.
(110) Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, Cho I, Reisinger K, Block SL, et al. Effi-
cacy of vaccination with live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenza virus
vaccine against a variant (A/Sydney) not contained in the vaccine. J Pediatr
2000;136(2):168-175.
(111) Brooks WA, Zaman K, Lewis KD, Ortiz JR, Goswami D, Feser J, et al. Efficacy of a
Russian-backbone live attenuated influenza vaccine among young children in Bangla-
desh: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Glob Health
2016;4(12):e946-e954.
(112) Clover RD, Crawford S, Glezen WP, Taber LH, Matson CC, Couch RB. Compari-
son of heterotypic protection against influenza A/Taiwan/86 (H1N1) by attenuated and in-
activated vaccines to A/Chile/83-like viruses. J Infect Dis 1991;163(2):300-304.
(113) Toback SL, Ambrose CS, Eaton A, Hansen J, Aukes L, Lewis N, et al. A postlicen-
sure evaluation of the safety of Ann Arbor strain live attenuated influenza vaccine in chil-
dren 24-59 months of age. Vaccine 2013;31(14):1812-1818.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 179/184
(114) Ahmed F, Lindley MC, Allred N, Weinbaum CM, Grohskopf L. Effect of influenza
vaccination of healthcare personnel on morbidity and mortality among patients: system-
atic review and grading of evidence. Clinical Infectious Diseases 2014;58(1):50-57.
(115) Imai C, Toizumi M, Hall L, Lambert S, Halton K, Merollini K. A systematic review
and meta-analysis of the direct epidemiological and economic effects of seasonal influ-
enza vaccination on healthcare workers. PLoS ONE [Electronic Resource]
2018;13(6):e0198685.
(116) Kliner M, Keenan A, Sinclair D, Ghebrehewet S, Garner P. Influenza vaccination for
healthcare workers in the UK: appraisal of systematic reviews and policy options. BMJ
Open 2016;6(9):e012149.
(117) Ng ANM, Lai CKY. Effectiveness of seasonal influenza vaccination in healthcare
workers: a systematic review. J Hosp Infect 2011;79(4):279-286.
(118) Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare work-
ers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016:(6)-2016 Jun 02.
(119) Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, Walker A, Murray GD, et al. Ef-
fects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-
term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9198):93-97.
(120) Hayward AC, Harling R, Wetten S, Johnson AM, Munro S, Smedley J, et al. Effec-
tiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbid-
ity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ
2006;333(7581):1241.
(121) Lemaitre M, Meret T, Rothan-Tondeur M, Belmin J, Lejonc JL, Luquel L, et al. Ef-
fect of influenza vaccination of nursing home staff on mortality of residents: a cluster-ran-
domized trial. J Am Geriatr Soc 2009;57(9):1580-1586.
(122) Potter J, Stott DJ, Roberts MA, Elder AG, O'Donnell B, Knight PV, et al. Influenza
vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of el-
derly patients. J Infect Dis 1997;175(1):1-6.
(123) Saxen H, Virtanen M. Randomized, placebo-controlled double blind study on the
efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect
Dis J 1999;18(9):779-783.
(124) Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, O'Riordan MA, Steinhoff MC. Effective-
ness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA
1999;281(10):908-913.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 180/184
(125) Weingarten S, Staniloff H, Ault M, Miles P, Bamberger M, Meyer RD. Do hospital
employees benefit from the influenza vaccine? A placebo-controlled clinical trial. J Gen
Intern Med 1988;3(1):32-37.
(126) Chan AL, Shie HJ, Lee YJ, Lin SJ. The evaluation of free influenza vaccination in
health care workers in a medical center in Taiwan. Pharm World Sci 2008;30(1):39-43.
(127) Lu Y, Chillarige Y, Izurieta HS, Wei Y, Xu W, Lu M, et al. Effect of Age on Relative
Effectiveness of High-Dose Versus Standard-Dose Influenza Vaccines Among US Medi-
care Beneficiaries Aged ≥65 Years. J Infect Dis 2019;220(9):1511-1520.
(128) Young-Xu Y, Snider JT, van Aalst R, Mahmud SM, Thommes EW, Lee JKH, et al.
Analysis of relative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccines
using an instrumental variable method. Vaccine 2019;37(11):1484-1490.
(129) ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control, An agency of the Eu-
ropean Union. Systematic review of the efficacy, effectiveness and safety of newer and
enhanced seasonal influenza vaccines for the prevention of laboratory-confirmed influ-
enza in individuals aged 18 years and over
ECDC TECHNICAL REPORT. European Centre for Disease Prevention and Control,
Stockholm, 2020. 144 (Catalogue number TQ-02-20-772-EN-N).
(130) Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P, Vainionpää R, Ziegler T, Heikkinen T. Ef-
fectiveness of inactivated influenza vaccine in children aged 9 months to 3 years: an ob-
servational cohort study. Lancet Infect Dis 2011;11(1):23-29.
(131) Caspard H, Gaglani M, Clipper L, et al. Multicenter study of live-attenuated influ-
enza vaccine effectiveness in children, 2014–15. Open Forum Infect Dis 2015;2(1352).
(132) Heikkinen T, Tsolia M, Finn A. Vaccination of healthy children against seasonal in-
fluenza: a European perspective. Pediatr Infect Dis J 2013;32(8):881-888.
(133) Pebody R, Warburton F, Andrews N, Ellis J, von Wissmann B, Robertson C, et al.
Effectiveness of seasonal influenza vaccine in preventing laboratory-confirmed influenza
in primary care in the United Kingdom: 2014/15 end of season results. Euro Surveill
2015;20(36):10.2807/1560-7917.ES.2015.20.36.30013.
(134) Baum U, Kulathinal S, Auranen K, Nohynek H. Effectiveness of two influenza vac-
cines in nationwide cohorts of Finnish two-year-old children in the seasons 2015/16-
2017/18. Clin Infect Dis 2020.
(135) Pebody R, Djennad A, Ellis J, Andrews N, Marques DFP, Cottrell S, et al. End of
season influenza vaccine effectiveness in adults and children in the United Kingdom in
2017/18. Euro Surveill 2019;24(31):1800488. doi: 10.2807/1560.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 181/184
(136) Pebody R, Warburton F, Ellis J, Andrews N, Potts A, Cottrell S, et al. Effectiveness
of seasonal influenza vaccine for adults and children in preventing laboratory-confirmed
influenza in primary care in the United Kingdom: 2015/16 end-of-season results. Euro
Surveill 2016;21(38):10.2807/1560-7917.ES.2016.21.38.30348.
(137) Pebody R, Warburton F, Ellis J, Andrews N, Potts A, Cottrell S, et al. End-of-sea-
son influenza vaccine effectiveness in adults and children, United Kingdom, 2016/17.
Euro Surveill 2017;22(44):17-00306. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.44.17-00306.
(138) Pebody R, McMenamin J, Nohynek H. Live attenuated influenza vaccine (LAIV):
recent effectiveness results from the USA and implications for LAIV programmes else-
where. Arch Dis Child 2018;103(1):101-105.
(139) Buchan SA, Booth S, Scott AN, Simmonds KA, Svenson LW, Drews SJ, et al. Ef-
fectiveness of Live Attenuated vs Inactivated Influenza Vaccines in Children During the
2012-2013 Through 2015-2016 Influenza Seasons in Alberta, Canada: A Canadian Im-
munization Research Network (CIRN) Study. JAMA Pediatr 2018;172(9):e181514.
(140) Flannery B, Reynolds SB, Blanton L, Santibanez TA, O'Halloran A, Lu PJ, et al. In-
fluenza Vaccine Effectiveness Against Pediatric Deaths: 2010-2014. Pediatrics
2017;139(5):e20164244. doi: 10.1542/peds.2016-4244. Epub 2017 Apr 3.
(141) Yin JK, Heywood AE, Georgousakis M, King C, Chiu C, Isaacs D, et al. Systematic
Review and Meta-analysis of Indirect Protection Afforded by Vaccinating Children
Against Seasonal Influenza: Implications for Policy. Clin Infect Dis 2017;65(5):719-728.
(142) Nationalbanken. . Nationalbanken - Valutakurser. Senest hentet: 8.okt.2020. Link:
https://www.nationalbanken.dk/valutakurser.
(143) D'Angiolella LS, Lafranconi A, Cortesi PA, Rota S, Cesana G, Mantovani LG. Costs
and effectiveness of influenza vaccination: a systematic review. Ann Ist Super Sanita
2018;54(1):49-57.
(144) Dabestani NM, Leidner AJ, Seiber EE, Kim H, Graitcer SB, Foppa IM, et al. A re-
view of the cost-effectiveness of adult influenza vaccination and other preventive ser-
vices. Prev Med 2019;126:105734.
(145) Fragaszy EB, Warren-Gash C, White PJ, Zambon M, Edmunds WJ, Nguyen-Van-
Tam JS, et al. Effects of seasonal and pandemic influenza on health-related quality of
life, work and school absence in England: Results from the Flu Watch cohort study. Influ-
enza Other Respir Viruses 2018;12(1):171-182.
(146) Bilcke J, Coenen S, Beutels P. Influenza-like-illness and clinically diagnosed flu:
disease burden, costs and quality of life for patients seeking ambulatory care or no pro-
fessional care at all. PLoS One 2014;9(7):e102634.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 182/184
(147) van Hoek AJ, Underwood A, Jit M, Miller E, Edmunds WJ. The impact of pandemic
influenza H1N1 on health-related quality of life: a prospective population-based study.
PLoS One 2011;6(3):e17030.
(148) Hollmann M, Garin O, Galante M, Ferrer M, Dominguez A, Alonso J. Impact of in-
fluenza on health-related quality of life among confirmed (H1N1)2009 patients. PLoS One
2013;8(3):e60477.
(149) EuroQol Research Foundation. . EQ-5d - instruement. Senest hentet: 8.okt.2020.
Link: https://euroqol.org/eq-5d-instruments/.
(150) Baguelin M, Flasche S, Camacho A, Demiris N, Miller E, Edmunds WJ. Assessing
optimal target populations for influenza vaccination programmes: an evidence synthesis
and modelling study. PLoS Med 2013;10(10):e1001527.
(151) Baguelin M, Camacho A, Flasche S, Edmunds WJ. Extending the elderly- and risk-
group programme of vaccination against seasonal influenza in England and Wales: a
cost-effectiveness study. BMC Med 2015;13:236-015-0452-y.
(152) van Leeuwen E, Klepac P, Thorrington D, Pebody R, Baguelin M. fluEvidenceSyn-
thesis: An R package for evidence synthesis based analysis of epidemiological out-
breaks. PLoS Comput Biol 2017;13(11):e1005838.
(153) Mossong J, Hens N, Jit M, Beutels P, Auranen K, Mikolajczyk R, et al. Social con-
tacts and mixing patterns relevant to the spread of infectious diseases. PLoS Med
2008;5(3):e74.
(154) McCabe C., Kirchner C., Zhang H., Daley J., Fisman DN. Guideline-concordant
therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired
pneumonia: Playing by the rules. Arch Intern Med 2009;169(16):1525-1531.
(155) Tandvårds- och Läkemedelsförmansverket. . Introduktion till hälsoekonomisk utvär-
dering Opdateret: Senast uppdaterad 12 maj 2020. Senest hentet: 9.okt.2020. Link:
https://www.tlv.se/lakemedel/halsoekonomi.html.
(156) Norge Statens Legemiddelverk. . Guidelines for the submission of documentation
for single technology assessment (STA) of pharmaceuticals Opdateret: May 20th 2020.
Senest hentet: 9.okt.2020. Link: https://legemiddelverket.no/english/public-funding-and-
pricing/documentation-for-sta/guidelines-for-the-submission-of-documentation-for-single-
technology-assessment-sta-of-pharmaceuticals.
(157) Keilman LJ. Seasonal Influenza (Flu). Nurs Clin North Am 2019;54(2):227-243.
(158) Sundhedsstyrelsen S. Etik i forebyggelse og sundhedsfremme. Sundhedsstyrelsen,
København, 2009. 59 s.
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 183/184
(159) Sundhedsstyrelsen S. Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. 2. ud-
gave. Sundhedsstyrelsen, Køvenhavn, 2007. 188 s.
(160) SSI Statens Serum institut. . Invasiv pneumokoksygdom - opgørelse over syg-
domsforekomst 2017
Senest redigeret den 11. oktober 2018 Opdateret: Senest redigeret den 11. oktober
2018. Senest hentet: 8.okt.2020. Link: https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-
forskning/sygdomsovervaagning/i/invasiv-pneumokoksygdom---opgoerelse-over-syg-
domsforekomst-2017.
(161) SSI Statens Serums Institut. . Influenzavaccination Opdateret: Senest redigeret den
10. oktober 2019.010920. Link: https://www.ssi.dk/vaccinationer/influenzavaccination.
(162) SSI Statens Serum Institut. . Overvågning af vaccinationer
Opdateret: Senest redigeret den 22. december 2017. Senest hentet: 9.okt 2020. Link:
https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsovervaagning/v/vaccina-
tionsovervaagning.
(163) Sundheds- og Ældreministeriet,. . Bekendtgørelse om adgang til og registrering
m.v. af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger. Senest hentet: 8.okt.2020. Link:
https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2018/1615.
(164) Sundhedsstyrelsen S. Børnevaccinationsprogrammet 2018 Årsrapport 2018. Sund-
hedsstyrelsen, 2019. 98 s. (version 1, 23.04.2019).
Medicinsk teknologivurdering (MTV) af influenzavaccination Side 184/184
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
www.sst.dk