Temarapport om tilsynsbesøg på voksenområdet i 2021, fra Folketingets Ombudsmand

Side 1 | 1
Til orientering sender jeg ombudsmandens temarapport 2021 om tvang og
ulovbestemte indgreb i psykiatrien.
Tvang og ulovbestemte indgreb i psykiatrien var temaet for de tilsynsbesøg,
som ombudsmanden i samarbejde med Institut for Menneskerettigheder og
DIGNITY – Dansk Institut Mod Tortur gennemførte på voksenområdet i 2021.
I rapporten sammenfattes og formidles de væsentligste resultater af temaet.
Jeg lægger en nyhed på ombudsmandens hjemmeside om temarapporten.
Jeg har sendt et enslydende brev til Folketingets Retsudvalg og Folketingets
Sundhedsudvalg.
Med venlig hilsen
6. juli 2022
Dok.nr. 22/00492-6/JE
Bedes oplyst ved
henvendelse
+ bilag
Folketingets
Ombudsmand
Gammeltorv 22
1457 København K
33 13 25 12
www.ombudsmanden.dk
post@ombudsmanden.dk
Oplysning om telefontid
og mulighed for personlig
henvendelse findes på
ombudsmanden.dk/kontakt
Folketinget, Tilsynet i henhold til grundlovens § 71
Christiansborg
1240 København K
Temarapport om tilsynsbesøg på
voksenområdet i 2021
Offentligt
§71 Alm.del - Bilag 102
Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2021-22
Temarapport
Tvang og ulovbestemte
indgreb i psykiatrien
Side 2 | 19
Indhold
1. Indledning..................................................................................................3
2. Generelle anbefalinger og opfølgning ....................................................3
2.1. Tvang efter psykiatriloven........................................................................3
2.2. Ulovbestemte foranstaltninger og indgreb ...............................................4
2.3. Opfølgning ...............................................................................................6
3. Baggrunden for valg af undersøgelsens tema.......................................6
4. Undersøgelsesmetode .............................................................................7
4.1. Hvordan var undersøgelsen tilrettelagt?..................................................7
4.2. Hvordan blev forholdene undersøgt under tilsynsbesøgene? .................8
5. Tvang efter psykiatriloven .......................................................................8
5.1. Er der fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang? .................8
5.1.1. Udgangspunkt for undersøgelsen.........................................................8
5.1.2. Resultat af undersøgelsen..................................................................10
5.2. Er der fokus på at sikre, at reglerne om tvang overholdes? ..................11
5.2.1. Udgangspunkt for undersøgelsen.......................................................11
5.2.2. Resultat af undersøgelsen..................................................................12
5.3. Er der dokumentation for overholdelse af reglerne om tvang?..............13
5.3.1. Udgangspunkt for undersøgelsen.......................................................13
5.3.2. Resultat af undersøgelsen..................................................................14
6. Ulovbestemte foranstaltninger og indgreb ..........................................15
6.1. Foranstaltninger og indgreb i husordener og praksis.............................15
6.1.1. Udgangspunkt for undersøgelsen.......................................................15
6.1.2. Resultat af undersøgelsen..................................................................16
6.2. Indhentes og dokumenteres samtykke i overensstemmelse med
gældende regler?..........................................................................................18
6.2.1. Udgangspunkt for undersøgelsen.......................................................18
6.2.2. Resultat af undersøgelsen..................................................................19
6. juli 2022
Dok.nr. 22/00492-2/NMR
Side 3 | 19
1. Indledning
Ved 10 tilsynsbesøg på psykiatriske afdelinger undersøgte ombudsmanden i
2021 brugen af forskellige former for foranstaltninger over for psykiatriske
patienter. Undersøgelsen omfattede både tvangsforanstaltninger efter
psykiatriloven og ulovbestemte foranstaltninger.
Indlæggelse, ophold og behandling på en psykiatrisk afdeling sker som
udgangspunkt frivilligt, det vil sige på baggrund af et informeret samtykke fra
patienten.
Tvangsindlæggelse og tvangsbehandling kan dog ske under visse
betingelser efter reglerne i psykiatriloven, der samtidig giver mulighed for at
benytte særlige tvangsforanstaltninger under indlæggelsen i form af bl.a.
fastholdelse af patienten og bæltefiksering.
Ombudsmanden havde ved sin undersøgelse af tvang efter psykiatriloven
fokus på, om betingelserne for at anvende tvang blev overholdt, og om dette
blev dokumenteret tilstrækkeligt. Herudover undersøgte ombudsmanden, om
der var fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang.
Patienter på psykiatriske afdelinger kan i praksis også blive underlagt
foranstaltninger, som ikke er reguleret af psykiatriloven. I nogle tilfælde
fremgår sådanne ulovbestemte foranstaltninger af afdelingens husorden.
Ombudsmandens undersøgelse havde fokus på, om ulovbestemte
foranstaltninger, der indgik i husordener eller i øvrigt blev anvendt i praksis,
havde det fornødne retlige grundlag, herunder om foranstaltningerne
udgjorde indgreb, der forudsatte, at patienterne havde givet et gyldigt
samtykke hertil.
2. Generelle anbefalinger og opfølgning
2.1. Tvang efter psykiatriloven
De psykiatriske afdelinger havde generelt fokus på at forebygge og nedbrin-
ge brugen af tvang gennem bl.a. de initiativer, som Sundhedsstyrelsen
anbefaler at anvende i arbejdet hermed.
Flere af afdelingerne var dog endnu ikke i mål med at få gennemført de
relevante initiativer eller med at få nedbragt brugen af tvang.
Side 4 | 19
Ombudsmanden anbefaler generelt, at regionerne sikrer fortsat fokus på at
forebygge og nedbringe brugen af tvang i psykiatrien.
De psykiatriske afdelinger havde generelt fokus på at sikre, at reglerne om
tvang overholdes. Ombudsmanden afgav dog nogle steder anbefalinger, som
havde til formål at sikre, at reglerne om anvendelse af tvang efterleves i
praksis. Anbefalingerne vedrørte især
• ændring af interne retningslinjer, så de svarer til reglerne om, hvornår en
tvangsfiksering skal bringes til ophør, og instruktion af personalet herom
• iagttagelse af tidsmæssige krav til de lægelige vurderinger af, om en
tvangsfiksering skal opretholdes
• sikring af, at fastholdelser ikke udstrækkes i mere end 30 minutter.
Ombudsmanden anbefaler generelt, at regionerne sikrer fokus på, at reglerne
om tvang overholdes.
Ombudsmandens besøgshold gennemgik som led i tilsynsbesøgene en ræk-
ke eksempler på journalmateriale om tvangsfikseringer, som ikke indeholdt
tilstrækkelig dokumentation for, at tvangsfikseringerne var i
overensstemmelse med reglerne. Det gjaldt særligt med hensyn til
dokumentation for, at betingelserne for at opretholde tvangsfikseringer i mere
end nogle få timer var opfyldt.
På baggrund af drøftelser med ledelsen på de pågældende psykiatriske
afdelinger kunne besøgsholdene ikke lægge til grund, at betingelserne for at
foretage de konkrete tvangsfikseringer ikke havde været opfyldt.
Besøgsholdene pegede i stedet på behovet for at forbedre dokumentationen.
Ombudsmanden anbefaler generelt, at regionerne sikrer fokus på en præcis
og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder i
forhold til begrundelsen for at iværksætte og opretholde fiksering med bælte,
som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav
i psykiatrilovens § 14, stk. 3.
På baggrund af oplysninger fra flere af de psykiatriske afdelinger har
ombudsmanden endvidere rejst en sag af egen drift over for
Sundhedsministeriet om den retlige ramme for private vagters brug af magt
på psykiatriske afdelinger.
2.2. Ulovbestemte foranstaltninger og indgreb
Ombudsmandens besøgshold så en række eksempler på praksis og regler i
husordener på afdelingerne, som ikke havde hjemmel i psykiatriloven, og
hvor det var tvivlsomt, om praksis eller regler kunne opretholdes uden
lovhjemmel.
Side 5 | 19
Nogle af eksemplerne var forud for temaundersøgelsen behandlet i
ombudsmandens sager om ulovbestemte foranstaltninger og indgreb og var
blevet drøftet på møder med ressortministeriet og Danske Regioner. Sagerne
er beskrevet i punkt 6.1.1 nedenfor.
Andre eksempler, f.eks. regler om, at patienterne ikke måtte tale med
hinanden om bestemte emner, var forud for temaundersøgelsen ikke
behandlet i ombudsmandens sager eller på møder med ressortministeriet og
Danske Regioner. Under et møde i 2021 med Sundhedsministeriet
orienterede ombudsmanden om disse eksempler.
Siden den 1. januar 2022 har nye regler i psykiatriloven gjort det muligt at
anvende nogle af de iagttagede foranstaltninger og indgreb uden forinden at
indhente patientens samtykke.
Ombudsmanden anbefaler generelt, at regionerne sikrer, at husordener og
praksis på afdelingerne er i overensstemmelse med de gældende regler.
Nogle af de eksempler på regler og praksis, som ombudsmandens besøgshold
så på afdelingerne, er ikke omtalt (udtrykkeligt) i forbindelse med den nævnte
ændring af psykiatriloven eller i den tilknyttede bekendtgørelse. Patienterne
kunne f.eks. få begrænset deres adgang til usund mad og usunde drikkevarer.
Der var også eksempler på, at patienterne fik begrænset deres adgang til at
modtage besøg udefra, f.eks. af pårørende, eller at besøgene var overvåget.
Ombudsmanden vil drøfte den retlige ramme for disse eksempler med
Sundhedsministeriet.
Ombudsmandens besøgshold kunne desuden konstatere, at indgrebet
”skærmning til stue” anvendes flere steder (f.eks. kaldet ”miljøskærmning”,
”arealbegrænsning” eller ”refleksionstid”). Indgrebet er generelt kendetegnet
ved, at en patient isoleres på egen stue eller et andet afgrænset areal med
ulåst dør og eventuelt med ansatte som vagt uden for døren. På tidspunktet
for tilsynsbesøgene var det i ombudsmandens sag FOB 2020-25 (på
ombudsmandens hjemmeside) blevet afklaret, at sådanne indgreb alene
kunne anvendes med patientens samtykke. Se mere herom i pkt. 6.1.
Ved seks tilsynsbesøg anbefalede ombudsmanden, at ledelsen sikrer, at der
ikke uden patientens samtykke foretages indgreb i form af skærmning til stue
(eller anden arealbegrænsning).
Ombudsmanden har efterfølgende rejst en sag af egen drift over for en
retspsykiatrisk afdeling og Sundhedsministeriet om, hvorvidt der – efter den
ovennævnte ændring af psykiatriloven den 1. januar 2022 – er hjemmel til at
foretage skærmning til stue uden patientens samtykke.
Side 6 | 19
Ved samtykke til et ulovbestemt indgreb gælder der krav til, hvordan
samtykket indhentes og dokumenteres. F.eks. skal patienten vejledes om, at
vedkommende til enhver tid kan tilbagekalde sit samtykke, og personalet skal
vurdere, om patienten er i stand til at afgive et samtykke. I en række tilfælde
blev kravene med hensyn til samtykket ikke overholdt. Det gjaldt i forhold til
både skærmning til stue og andre indgreb. Ved ni tilsynsbesøg anbefalede
ombudsmanden ledelsen at sikre, at samtykke til skærmning til stue og andre
indgreb indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med kravene hertil i
gældende regler og praksis.
Ombudsmanden anbefaler generelt, at regionerne sikrer, at der ikke
foretages ulovbestemte indgreb uden et samtykke, som er indhentet og
dokumenteret i overensstemmelse med kravene hertil i gældende regler og
praksis.
2.3. Opfølgning
Ombudsmandens generelle anbefalinger i temarapporten er rettet til
regionerne – herunder de psykiatriske afdelinger – der i første række forestår
den daglige administration og opgavevaretagelse med hensyn til de anførte
forhold på psykiatriområdet.
De generelle anbefalinger er dog herved samtidig rettet til
Sundhedsministeriet, der som ressortministerium har et overordnet ansvar på
området.
Ombudsmanden vil drøfte opfølgningen på de generelle anbefalinger med
Sundhedsministeriet og Danske Regioner. Ombudsmanden vil også følge op
på de generelle anbefalinger under fremtidige tilsynsbesøg.
3. Baggrunden for valg af undersøgelsens tema
Ombudsmanden ønskede med temaet for 2021 at få opdateret viden om
forholdene for indlagte patienter i psykiatrien med fokus på anvendelsen af
tvang samt at følge op på, at ombudsmanden gennem en periode i
forbindelse med tilsynsbesøg var blevet opmærksom på, at forskellige former
for ulovbestemte foranstaltninger og indgreb indgik i husordener eller i øvrigt
blev anvendt i praksis på psykiatriske afdelinger.
Tvang i psykiatrien udgør et indgreb i patientens frihed og forudsætter, at den
i det enkelte tilfælde er nødvendig og proportional. Unødig tvang kan udgøre
en krænkelse af den europæiske menneskerettighedskonventions artikel 3
om umenneskelig og nedværdigende behandling.
Side 7 | 19
Som følge af en aftale i 2014 mellem (dengang) Ministeriet for Sundhed og
Forebyggelse og Danske Regioner indgik hver region en partnerskabsaftale
med ministeriet, der udmøntede fælles målsætninger om, at antallet af
patienter, der blev tvangsfikseret, skulle være halveret i 2020, og at der
samtidig skulle ske en reduktion i den samlede anvendelse af tvang.
Sundhedsstyrelsens monitorering af tvang i psykiatrien 2020 viste, at det
overordnet set var lykkedes regionerne at nedbringe antallet af personer, der
blev bæltefikseret, betydeligt. Generelt var anvendelsen af tvang dog steget i
perioden siden aftalen i 2014.
Danmark har endvidere fået kritik af Europarådets Torturkommission (CPT)
for brugen af bæltefikseringer, herunder især langvarige bæltefikseringer,
senest i forbindelse med et besøg i 2019. I efteråret 2020 afsagde
Menneskerettighedsdomstolen dom i en sag mod Danmark, hvor domstolen
fandt, at en konkret bæltefiksering på en psykiatrisk afdeling indebar en
krænkelse af menneskerettighedskonventionens artikel 3.
Endvidere havde ombudsmanden gennem en periode som opfølgning på
flere tilsynsbesøg på psykiatriske afdelinger behandlet en række sager om
brug af forskellige ulovbestemte foranstaltninger og indgreb. Anvendelsen
heraf var bl.a. blevet drøftet på møder med ressortministeriet – nu
Sundhedsministeriet – og Danske Regioner.
4. Undersøgelsesmetode
4.1. Hvordan var undersøgelsen tilrettelagt?
Temaet blev undersøgt ved 10 tilsynsbesøg på psykiatriske afdelinger, hvor
nogle af besøgene omfattede flere afsnit. Besøgene dækkede både afsnit
inden for almenpsykiatrien og retspsykiatrien, herunder Sikringsafdelingen
ved Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, hvor der gælder særlige
regler.
Tilsynsbesøgene blev gennemført som led i ombudsmandens almindelige
tilsynsvirksomhed efter ombudsmandslovens § 18 og som led i
ombudsmandens arbejde med at forebygge, at personer, der er eller kan
blive berøvet deres frihed, udsættes for f.eks. umenneskelig eller
nedværdigende behandling, jf. den valgfri protokol til FN’s Konvention mod
Tortur og Anden Grusom, Umenneskelig eller Nedværdigende Behandling
eller Straf (”OPCAT”).
Ombudsmandens arbejde med at forebygge nedværdigende behandling mv.
i henhold til protokollen udføres i samarbejde med Institut for
Menneskerettigheder og DIGNITY – Dansk Institut Mod Tortur. Institut for
Side 8 | 19
Menneskerettigheder bidrager med særlig menneskeretlig ekspertise.
DIGNITY bidrager i samarbejdet med lægefaglig ekspertise. Det betyder
bl.a., at personale med disse ekspertiser fra de to institutter deltager i
planlægning og gennemførelse af samt opfølgning på tilsynsbesøg.
4.2. Hvordan blev forholdene undersøgt under tilsynsbesøgene?
I åbningsbrevet vedrørende det enkelte tilsynsbesøg blev ledelsen på den
besøgte psykiatriske afdeling anmodet om oplysninger om en række forhold
og kopi af materiale herom.
Det drejede sig om bl.a. statistiske oplysninger om anvendelsen af forskellige
former for tvang, retningslinjer for anvendelse af tvang samt tvangsprotokoller
og journalmateriale om et antal tilfælde af tvangsfiksering. Derudover modtog
ombudsmanden afsnittenes husorden og oplysninger i øvrigt om
anvendelsen af ulovbestemte foranstaltninger og indgreb samt eksempler på
dokumentation af en patients samtykke til ulovbestemte indgreb.
Under tilsynsbesøgene blev ledelsen, de ansatte, patienter, patientrådgivere
og bistandsværger, værger og pårørende interviewet om forholdene for
patienterne, herunder navnlig om de forhold som var i fokus ved
ombudsmandens besøg i 2021.
5. Tvang efter psykiatriloven
5.1. Er der fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang?
5.1.1. Udgangspunkt for undersøgelsen
Ombudsmandens besøgshold undersøgte, om der var fokus på at forebygge
og nedbringe brugen af tvang på de besøgte afsnit.
Undersøgelsen tog navnlig udgangspunkt i rapporten ”Anbefalinger for
nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser”, udgivet af
Sundhedsstyrelsen i januar 2021.
I rapporten anbefaler Sundhedsstyrelsen bl.a., at arbejdet med at forebygge
eller nedbringe brugen af tvang i psykiatrien tager udgangspunkt i seks
såkaldte kernestrategier.
De seks kernestrategier:
1. Ledelse med henblik på organisationsændringer
2. Anvendelse af data til informationsbaseret praksis
3. Udvikling af personalets kompetencer og faglighed
4. Anvendelse af tvangsforebyggelsesværktøjer
Side 9 | 19
5. Patientens rolle i psykiatriske afdelinger
6. Anvendelse af debriefing-teknikker
Sundhedsstyrelsen anbefaler også, at tvangsindlæggelser forebygges. Det
forudsætter et samarbejde med aktører uden for de psykiatriske afdelinger.
Derudover indeholder psykiatriloven regler om forskellige tiltag i forhold til
den enkelte patient bl.a. med henblik på at forebygge tvang. Besøgsholdene
undersøgte, om disse tiltag anvendes i praksis.
Eksempler på tiltag i psykiatriloven, som har til formål at
forebygge tvang:
1. Forhåndstilkendegivelser
Patienten skal høres om eventuelle tilkendegivelser af
præferencer i forhold til behandling, herunder hvis anvendelse af
tvang kommer på tale.
2. Eftersamtaler
Under en eftersamtale gennemgår patienten og personalet
deres oplevelse af den anvendte tvang. Formålet er at
forebygge og reducere brugen af tvang over for patienten.
3. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner
Der skal laves aftaler eller planer for visse patienter, der
modtager støtte efter serviceloven. Aktører, som er relevante
efter udskrivelsen, skal inddrages. F.eks. patienten, psykiatrien,
kommunen og et eventuelt socialt tilbud. Aftalerne og planerne
skal understøtte en god overgang til hverdagen efter
indlæggelse.
Besøgsholdene undersøgte den statistiske udvikling i brugen af tvang på de
besøgte psykiatriske afdelinger.
Det nationale fokus på at få halveret antallet af bæltefikseringer kan ifølge
Sundhedsstyrelsen medføre, at andre tvangsforanstaltninger iværksættes i
stedet. Besøgsholdene så på, om udviklingen på besøgsstedet kunne indike-
re en substitution mellem tvangsforanstaltninger, f.eks. at bæltefikseringer
var erstattet af langvarige fastholdelser eller øget brug af akut beroligende
medicin med tvang.
Side 10 | 19
5.1.2. Resultat af undersøgelsen
Ombudsmandens besøgshold kunne konstatere, at de psykiatriske afdelinger
generelt havde fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang. De
besøgte afsnit havde typisk iværksat eller var i færd med at iværksætte en
række af de initiativer, som Sundhedsstyrelsen anbefaler at bruge i arbejdet
med at forebygge og nedbringe brugen af tvang. Flere afsnit var dog endnu
ikke i mål med at gennemføre de relevante initiativer eller med at få nedbragt
brugen af tvang.
Generelt pegede afdelingerne på, at det krævede en kulturændring, som det
tog tid at gennemføre. Flere af de psykiatriske afdelinger udpegede for lidt
(fast) personale og patienternes problemer med misbrug af rusmidler som
nogle af de væsentligste årsager til, at der kunne opstå situationer, hvor der
var behov for tvang. Afdelingerne pegede også på, at der oftere er behov for
at anvende magt over for patienter med en udadreagerende eller grænseløs
adfærd. Desuden blev der peget på de fysiske rammers betydning for
forebyggelsen af tvang.
Ombudsmanden anbefalede seks afdelinger, at ledelsen sikrer fortsat fokus
på at forebygge og nedbringe brugen af tvang. Herudover blev én afdeling
anbefalet at sikre, at der løbende foreligger valide og aktuelle tal for tvang, og
at overveje, om der er grundlag for at udarbejde konkrete målsætninger for
nedbringelse af tvang.
Nogle steder var enten brugen af fastholdelser, beroligende medicin ved
tvang eller begge dele steget, samtidig med at brugen af tvangsfikseringer
var faldet.
På baggrund af de indhentede oplysninger og drøftelser med de pågældende
psykiatriske afdelinger kunne besøgsholdene ikke konkludere, at der forelå
en substitution af tvangsfikseringer med fastholdelser (over 30 minutter) eller
beroligende medicin ved tvang. Disse forhold udgjorde i stedet en del af
grundlaget for anbefalingerne om at sikre et fortsat fokus på at forebygge og
nedbringe brugen af tvang.
Ombudsmanden afgav ikke anbefalinger om, at ledelsen skulle sikre, at der
blev indhentet forhåndstilkendegivelser eller lavet udskrivningsaftaler og
koordinationsplaner. De nævnte tiltag er beskrevet i punkt 5.1.1. Nogle af de
psykiatriske afdelinger oplyste, at det kan være svært at få udarbejdet
forhåndstilkendegivelser umiddelbart efter indlæggelsen, hvor patienten
typisk har det dårligst.
Ombudsmanden afgav i alt seks anbefalinger om eftersamtaler, i to af
tilfældene om, at ledelsen skulle sikre, at patienterne bliver tilbudt
eftersamtaler. De øvrige fire anbefalinger vedrørte dokumentation af
Side 11 | 19
eftersamtalerne, bl.a. fordi det kan være svært at følge op på en afholdt
eftersamtale, hvis der ikke er dokumentation for indholdet af samtalen.
5.2. Er der fokus på at sikre, at reglerne om tvang overholdes?
5.2.1. Udgangspunkt for undersøgelsen
Ombudsmandens besøgshold undersøgte, om de psykiatriske afdelinger
havde fokus på at sikre, at reglerne om tvang overholdes.
Psykiatriloven indeholder en række generelle regler, som gælder ved alle
tilfælde af tvang. F.eks. må tvang ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er
muligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Er mindre indgribende
foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes i stedet.
Det følger desuden af de generelle regler, at patientens
forhåndstilkendegivelse (se herom i punkt 5.1.1) skal inddrages, når det skal
vurderes, hvad der i en konkret situation er mindst indgribende over for
patienten. Ifølge Sundhedsministeriet kan det f.eks. ikke generelt lægges til
grund, at fastholdelser er mindre indgribende end tvangsfikseringer.
Ud over de generelle regler gælder der særlige betingelser for den enkelte
type indgreb. F.eks. må tvangsfikseringer som udgangspunkt kun anvendes
kortvarigt og i det omfang, det er nødvendigt for at afværge, at patienten
f.eks. udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på
legeme eller helbred.
Desuden er der regler om genvurderinger af opretholdelsen af
længerevarende tvangsindgreb. F.eks. skal tvangsfikseringer som
udgangspunkt genvurderes tre gange i døgnet. Der er herudover regler om
eksterne vurderinger af opretholdelsen af tvangsfikseringer.
Flere regler i psykiatriloven har til formål at sikre patienternes efterfølgende
retssikkerhed, når der er anvendt tvang. Bl.a. er der mulighed for at klage, og
der skal beskikkes en patientrådgiver, som skal vejlede og rådgive patienten
samt bistå med iværksættelse og gennemførelse af klager.
Som led i undersøgelsen gennemgik besøgsholdene lokale retningslinjer om
tvang og talte med de psykiatriske afdelinger om, hvordan de følger op på
sager, hvor patienten har klaget over brugen af tvang, og hvor afdelingerne
ikke har fået medhold. De psykiatriske afdelinger oplyste også om, hvordan
det sikres, at personalet har kendskab til reglerne. Endelig blev oplysninger
fra journalmateriale om tvangsfikseringer inddraget i denne del af
undersøgelsen.
Side 12 | 19
5.2.2. Resultat af undersøgelsen
Besøgsholdene kunne konstatere, at de psykiatriske afdelinger generelt
havde fokus på at sikre, at reglerne om tvang overholdes. Der var således
mange steder fokus på (efter)uddannelse og supervision af personalet,
ajourføring af interne retningslinjer samt på, at der blev lavet analyser af Det
Psykiatriske Patientklagenævns underkendelser af anvendt tvang.
Besøgsholdene kunne også konstatere, at patienterne generelt modtog
underretning om tvang, fik beskikket patientrådgivere og blev vejledt om
muligheden for at klage.
Der blev dog også afgivet anbefalinger, som havde til formål at sikre, at
reglerne om anvendelse af tvang efterleves i praksis. Det skyldes især tre
forhold.
For det første var der flere steder lokale retningslinjer eller action cards om,
hvornår en tvangsfiksering skulle bringes til ophør, som ikke var i
overensstemmelse med de gældende regler. Desuden manglede personalet
nogle steder kendskab til, at plejepersonalet kan bringe en tvangsfiksering til
ophør, når der ikke længere er behov for at opretholde fikseringen.
I fire tilfælde blev ledelsen anbefalet at sikre, at de lokale retningslinjer eller
action cards om tvang blev ajourført, så de blev bragt i overensstemmelse
med de gældende regler. Ombudsmanden anbefalede i to tilfælde, at
ledelsen sikrede, at personalet er instrueret i plejepersonalets adgang til at
bringe en tvangsfiksering til ophør. I ét tilfælde anbefalede ombudsmanden,
at ledelsen sikrede, at der hurtigst muligt bliver taget stilling til, om en patient
kan løsnes, når en ekstern læge har vurderet, at der ikke længere er
grundlag for at fiksere patienten.
For det andet kunne der gå lang tid mellem de lægelige vurderinger af, om en
bæltefiksering skulle opretholdes (bæltetilsyn). Besøgsholdene så mange
eksempler, hvor der gik 11 til 17 timer mellem disse genvurderinger. Efter de
dagældende regler skulle lægen foretage tre bæltetilsyn, som skulle være
jævnt fordelt over et døgn.
Ved syv tilsynsbesøg anbefalede ombudsmanden, at ledelsen sikrer, at der
sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering i
overensstemmelse med de gældende regler. I ét tilfælde blev ledelsen
desuden anbefalet at sikre, at der ved langvarige fikseringer foretages
eksterne lægetilsyn.
Efter en lovændring den 1. januar 2022 fremgår det nu af psykiatriloven, hvor
lang tid der som udgangspunkt må gå mellem to bæltetilsyn.
Side 13 | 19
For det tredje drøftede ledelserne på de psykiatriske afdelinger og
besøgsholdene overholdelsen af de gældende retningslinjer om brugen af
fastholdelser. En afdeling oplyste, at de slet ikke brugte fastholdelser,
medmindre patienten konkret havde ønsket dette i f.eks. sin
forhåndstilkendegivelse. En anden afdeling anså generelt fastholdelser for at
være mindre indgribende end tvangsfikseringer. Nogle afdelinger anvendte
fastholdelser i mere end 30 minutter.
I tre tilfælde blev ledelsen anbefalet at sikre, at langvarige fastholdelser i
mere end 30 minutter undgås, og i ét tilfælde blev ledelsen anbefalet at sikre,
at kortvarige fastholdelser alene sker efter en konkret vurdering, hvor
patientens forhåndstilkendegivelse inddrages.
Ombudsmanden afgav desuden enkeltstående anbefalinger om at sikre
dokumentation for klagevejledning eller om at sørge for en systematisk
opfølgning på underkendelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn og gøre
personalet bekendt med praksis.
Herudover fik besøgsholdene under flere tilsynsbesøg oplyst, at afdelingerne
brugte private vagter. Vagterne skulle typisk gribe ind, hvis patienterne udsat-
te personalet for vold. I nogle tilfælde kunne vagterne anvende fysisk magt
over for patienterne. Ombudsmanden afgav ikke anbefalinger over for de
besøgte psykiatriske afdelinger, men har rejst en sag af egen drift over for
Sundhedsministeriet om den retlige ramme for private vagters brug af magt
på psykiatriske afdelinger.
5.3. Er der dokumentation for overholdelse af reglerne om tvang?
5.3.1. Udgangspunkt for undersøgelsen
Ombudsmandens besøgshold undersøgte, om der forelå dokumentation for
overholdelse af reglerne om tvang.
Som led i undersøgelsen gennemgik besøgsholdet to til fire tvangsprotokoller
fra hver psykiatrisk afdeling vedrørende tvangsfiksering med bælte og
eventuelle remme og handsker med tilhørende journalmateriale. Materialet
blev sammenholdt med reglerne i psykiatriloven med tilhørende
bekendtgørelser og vejledninger samt praksis fra domstolene og Det
Psykiatriske Patientklagenævn.
Hvad er formålet med dokumentation af
tvangsforanstaltninger?
Dokumentation af tvangsforanstaltninger, som f.eks.
tvangsfikseringer, tjener flere formål. Dokumentationen kan
således danne grundlag for analyser og opfølgning på
Side 14 | 19
konkrete tvangsepisoder og dermed indgå i arbejdet med at
forebygge tvang. Herudover sikrer dokumentation, at
patienten eller dennes repræsentant kan få indblik i, hvad
der er foregået. Dokumentation kan også understøtte
overholdelse af regler og indgår i sager ved klageorganer
og domstolene, som tager stilling til, om et indgreb er
berettiget.
Se mere om notatpligt på ombudsmandens hjemmeside og
mere om data om tvangsindgreb og analyse af de enkelte
tvangsindgreb i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for
nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser.
I praksis fra Det Psykiatriske Patientklagenævn og domstolene findes der
flere eksempler på, at utilstrækkelig dokumentation af f.eks. patientens farlige
adfærd har spillet en rolle, når tvangsfikseringer bliver underkendt.
5.3.2. Resultat af undersøgelsen
Det modtagne dokumentationsmateriale blev ikke gennemgået med henblik
på at vurdere, om der var grundlag for at udtale kritik af den enkelte
tvangsfiksering. Derimod blev materialet gennemgået med det forebyggende
sigte at sikre dels, at der generelt ikke foretages tvang, uden at kravene i
psykiatriloven er opfyldt, dels at dokumentationen lever op til kravene i loven.
Besøgsholdene så en række eksempler på, at journalmateriale om
tvangsfikseringer ikke indeholdt tilstrækkelig dokumentation for, at
tvangsfikseringerne var i overensstemmelse med reglerne.
Der var enkelte eksempler på, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for,
at patienten ved fikseringen var til fare for sig selv eller andre. F.eks. stod der
i en journal, at patienten ”lagde sig roligt ned”, da patienten blev fikseret.
Endvidere var der eksempler på, at der manglede en særskilt begrundelse for
anvendelse af hånd- eller fodremme og opretholdelsen af brugen af disse.
Herudover var der en række eksempler på, at der ikke var tilstrækkelig
dokumentation for at opretholde en fiksering for et tidsrum af mere end nogle
få timer. Efter psykiatrilovens § 14, stk. 3, kan en patient kun tvangsfikseres i
længere tid end nogle få timer, når hensynet til patientens eller andres liv,
førlighed eller sikkerhed tilsiger dette.
Eksempelvis blev en patient beskrevet som ”vredladen”, ”udskældende” og
”med mange behov”. En anden patient blev beskrevet som ”tydeligt vred og
udskældende – skruer mægtigt højt op for sin radio og lægger sig med
Side 15 | 19
ryggen mod UT og ansigtet lige ind i højtaleren. Beordrer herefter, at UT skal
gå.” Der var også flere eksempler, hvor der blev lagt vægt på bl.a., om
patienten var i stand til at indgå en aftale om f.eks. at samarbejde med
personalet, når det skulle vurderes, om patientens tvangsfiksering kunne
ophøre. Ledelserne oplyste, at der i alle tilfælde foretages en vurdering af
patientens farlighed.
På baggrund af drøftelser med de pågældende psykiatriske afdelinger kunne
besøgsholdene ikke lægge til grund, at betingelserne for at foretage de
konkrete tvangsfikseringer ikke havde været opfyldt. Besøgsholdene pegede
i stedet på behovet for at forbedre dokumentationen.
Ved ni tilsynsbesøg anbefalede ombudsmanden, at ledelsen sikrede fokus på
præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder
i forhold til begrundelsen for at iværksætte og opretholde fiksering med bæl-
te, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede
krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3.
6. Ulovbestemte foranstaltninger og indgreb
6.1. Foranstaltninger og indgreb i husordener og praksis
6.1.1. Udgangspunkt for undersøgelsen
Under tilsynsbesøg på psykiatriske afdelinger i 2014 og de følgende år blev
ombudsmanden opmærksom på, at der var stor forskel på indholdet af regler
om foranstaltninger og indgreb over for patienterne i afdelingernes
husordener. Reglerne kunne bl.a. indebære, at patienterne fik begrænset
deres adgang til mobiltelefon eller til at modtage besøg. Der kunne efter
ombudsmandens opfattelse være tvivl om det retlige grundlag for flere af
reglerne i afdelingernes husordener og deres praksis.
Dette gav ombudsmanden anledning til i forlængelse af tilsynsbesøgene at
rejse flere sager om ulovbestemte foranstaltninger og indgreb, ligesom
ombudsmanden under møder med ressortministeriet – nu
Sundhedsministeriet – og Danske Regioner drøftede disse spørgsmål.
I ombudsmandens udtalelse FOB 2020-43 (på ombudsmandens
hjemmeside) blev det konstateret, at nogle indgreb ikke havde hjemmel i
psykiatriloven, f.eks. rutinemæssig visitation af patienterne. Der var
herudover tvivl om hjemmelsgrundlaget for andre foranstaltninger og indgreb,
f.eks. begrænsning af patienters adgang til mobiltelefon og til at modtage
besøg. Ministeriet – på det tidspunkt Sundheds- og Ældreministeriet – ville
derfor arbejde for, at der blev skabt et klart hjemmelsgrundlag, så der
fremadrettet ikke ville opstå tvivl om rammerne for at fastsætte
Side 16 | 19
begrænsninger i husordener på de psykiatriske afdelinger.
Sundhedsministeriet oplyste i forlængelse af dette i marts 2021 over for
regionerne, at de skulle justere husordenerne, så de ikke længere indeholdt
regler om foranstaltninger og indgreb uden hjemmel eller med et tvivlsomt
hjemmelsgrundlag, og at justeringen ikke kunne afvente en præcisering af
hjemmelsgrundlaget i psykiatriloven.
I den ovenfor nævnte FOB 2020-25 tog ombudsmanden stilling til såkaldt
”skærmning til stue” (også kaldet f.eks. ”miljøskærmning”,
”arealbegrænsning” eller ”refleksionstid”). Indgrebet er generelt kendetegnet
ved, at en patient isoleres på egen stue eller et andet afgrænset areal med
ulåst dør og eventuelt med ansatte som vagt uden for døren.
Ombudsmanden udtalte, at han var enig med Sundheds- og Ældreministeriet
i, at et krav om, at en patient skal forblive på sin stue, uden at patienten
samtykker hertil, må betragtes som en tvangsforanstaltning uden hjemmel i
psykiatriloven. Indgrebet kunne kun iværksættes med patientens samtykke.
I FOB 2016-32 (på ombudsmandens hjemmeside) udtalte ombudsmanden,
at der ikke var hjemmel til at begrænse patienters adgang til at købe usund
mad.
Besøgsholdene undersøgte i forbindelse med tilsynsbesøgene i 2021, om
ulovbestemte foranstaltninger, der indgik i husordener eller i øvrigt blev
anvendt i praksis, havde et retligt grundlag, herunder om de ulovbestemte
foranstaltninger udgjorde indgreb, der forudsatte, at patienterne havde givet
et gyldigt samtykke hertil.
6.1.2. Resultat af undersøgelsen
Besøgsholdene så en række eksempler på foranstaltninger i afdelingernes
husordener og praksis, som ikke havde hjemmel i psykiatriloven. Da der var
tale om foranstaltninger, der kunne udgøre indgreb over for patienterne, var
det tvivlsomt, om de kunne anvendes uden lovhjemmel, jf. den ovenfor
nævnte FOB 2020-43 om indgreb uden hjemmel i psykiatriloven.
De psykiatriske afdelinger oplyste, at de observerede foranstaltninger og
indgreb typisk blev brugt for at sikre orden og sikkerhed på afdelingerne og
for at gavne behandlingen af den enkelte patient. F.eks. kunne en patient få
begrænset adgangen til sin mobiltelefon, så patienten ikke udstillede sig på
en nedværdigende måde, skadede sit forhold til pårørende eller led alvorlig
økonomisk skade.
Afdelingerne pegede også på, at der kunne være behov for rutinemæssige
visitationer af patienter og besøgende på afdelingen for at sikre, at
patienterne ikke fik adgang til rusmidler på afdelingen.
Side 17 | 19
Som nævnt ovenfor havde Sundhedsministeriet i marts 2021 oplyst
regionerne om, at regler i husordenerne om visse foranstaltninger og indgreb
uden hjemmel i psykiatriloven eller med et tvivlsomt hjemmelsgrundlag skulle
justeres, og at justeringen ikke kunne afvente en eventuel præcisering af
hjemmelsgrundlaget i psykiatriloven. Ombudsmanden anbefalede derfor over
for ni psykiatriske afdelinger, at husorden og praksis blev ændret, så de
afspejlede de dagældende regler.
Besøgsholdene så desuden eksempler på regler og praksis, som ikke indgik i
ombudsmandens tidligere sager om ulovbestemte foranstaltninger og
indgreb, og som heller ikke var drøftet med Sundhedsministeriet eller Danske
Regioner. Det gjaldt f.eks. regler om, at patienterne ikke måtte tale med
hinanden om bestemte emner. Under et møde i 2021 med
Sundhedsministeriet orienterede ombudsmanden om disse eksempler.
Ombudsmandens tidligere sager om ulovbestemte foranstaltninger og
indgreb er omtalt oven for i punkt 6.1.1.
En ændring af psykiatriloven den 1. januar 2022 har gjort det muligt at
iværksætte nogle af de observerede foranstaltninger og indgreb uden
forinden at indhente patientens samtykke.
Der er dog fortsat ikke adgang til f.eks. fast at gennemgå patienters post eller
at visitere patienter, uden at der er mistanke om, at der er medikamenter,
rusmidler eller farlige genstande i afdelingen. Der gælder særlige regler
herom på Sikringsafdelingen, retspsykiatriske afdelinger og afdelinger for
personer anbragt i varetægtssurrogat.
Herudover så ombudsmandens besøgshold eksempler på regler og praksis,
som blev behandlet i de ovennævnte sager FOB 2016-32 og FOB 2020-43.
Patienterne kunne f.eks. få begrænset deres adgang til usund mad og usun-
de drikkevarer. Der var også eksempler på, at patienterne fik begrænset
deres adgang til at modtage besøg udefra, f.eks. af pårørende, eller at
besøgene var overvåget. Disse eksempler er ikke omtalt (udtrykkeligt) i den
nævnte ændring af psykiatriloven eller i den tilknyttede bekendtgørelse.
Besøgsholdene kunne desuden konstatere, at indgrebet ”skærmning til stue”
anvendes flere steder (f.eks. kaldet ”miljøskærmning”, ”arealbegrænsning”
eller ”refleksionstid”). Indgrebet er generelt kendetegnet ved, at en patient
isoleres på egen stue eller et andet afgrænset areal med ulåst dør, eventuelt
med ansatte som vagt uden for døren. På tidspunktet for tilsynsbesøgene var
det i ombudsmandens sag ovennævnte FOB 2020-25 afklaret, at sådanne
indgreb alene kunne anvendes med patientens samtykke.
Side 18 | 19
Ved seks tilsynsbesøg anbefalede ombudsmanden, at ledelsen sikrer, at der
ikke uden patientens samtykke foretages indgreb i form af skærmning til stue
(eller anden arealbegrænsning).
Ombudsmanden har efterfølgende rejst en sag af egen drift over for en
retspsykiatrisk afdeling og Sundhedsministeriet om, hvorvidt der – efter den
ovennævnte ændring af psykiatriloven den 1. januar 2022 – er hjemmel til at
foretage skærmning til stue uden patientens samtykke.
6.2. Indhentes og dokumenteres samtykke i overensstemmelse med
gældende regler?
6.2.1. Udgangspunkt for undersøgelsen
Ombudsmanden tog i sagerne FOB 2020-15 og FOB 2020-25 (på
ombudsmandens hjemmeside) stilling til, hvordan personalet skal indhente
og dokumentere en patients samtykke til indgreb i form af såkaldt udslusning
fra døraflåsning på Sikringsafdelingen og skærmning til stue.
I forbindelse med besøgene i 2021 gennemgik besøgsholdene
journalmateriale om samtykke til skærmning til stue eller andre ulovbestemte
indgreb og sammenholdt journalmaterialet med kravene til et gyldigt
samtykke til skærmning til stue mv. Besøgsholdene drøftede også forholdene
med de psykiatriske afdelingers ledelse, personale og patienter.
Hvornår foreligger der et gyldigt samtykke til skærmning til stue
og andre ulovbestemte indgreb?
• Samtykket skal være frivilligt og må ikke være afgivet under tvang
eller trussel om tvang.
• Samtykket skal være baseret på fyldestgørende information. Der
må som minimum informeres om følgende, idet der ikke heri ligger,
at en sådan information nødvendigvis er fyldestgørende:
 indholdet og betydningen af aftalen, herunder aftalens
konsekvenser (altså at patienten ikke må forlade sin stue eller et
afgrænset areal uden forudgående aftale med personalet),
 det behandlings- eller sikkerhedsmæssige formål med aftalen,
samt
 at aftalen kun er gældende, fordi patienten har samtykket, og at
patienten til enhver tid kan trække sit samtykke tilbage.
• Informationen skal gives på en sådan måde og i et sådant omfang,
at patienten i den nødvendige udstrækning forstår indholdet og
betydningen af informationen.
Side 19 | 19
• Personalet skal have vurderet patientens beslutningshabilitet.
• Patienten skal have adgang til at drøfte sit samtykke med en
patientrådgiver eller en bistandsværge.
6.2.2. Resultat af undersøgelsen
Ombudsmandens besøgshold kunne konstatere, at der i mange tilfælde ikke
blev indhentet et gyldigt samtykke til skærmning til stue og andre indgreb.
Flere psykiatriske afdelinger anførte, at skærmning til stue bl.a. anvendtes i
tilspidsede situationer, hvor det ikke var muligt at indhente et samtykke fra
patienten. Det kunne f.eks. blive iværksat for at undgå at skulle tvangsfiksere
patienten.
Afdelingerne pegede også på, at der kunne være tilfælde, hvor der ikke
kunne indhentes et samtykke til f.eks. skærmning til stue, fordi patienten var
for syg til at kunne forholde sig til dette spørgsmål.
Ved ni tilsynsbesøg anbefalede ombudsmanden ledelsen at sikre, at
samtykke til skærmning til stue og andre indgreb indhentes og dokumenteres
i overensstemmelse med kravene hertil i gældende regler og praksis.
Med venlig hilsen